Guardia Médica - Parodi y Otros

PARODI-HIGANER-SOSA-GRE> ..
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ENFOQUE PRCTICO D
URGENCIAS Y
EMERGENCfAs>:;:
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CORPllf
Secretara de Material de Estudios
CECM
Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 1
IN DICE
Prlogo ................................................................................................ 17
(ARDIOLOGfA Y PATOLOGA-VASCULAR
~ 19
1. Dolor torcico
2. Sfndromes coronarios
agudos ....................................................... 24
3 Edema agudo de pulm6n ,.................................................~ 31
4 E~ergencias y urgencias hipertf;!nsivas .............................; 36
5 Arritmias. cardacas ~.~ 41
~ Reanimaci6n cardiopulmonar ~ ...... 46
7 Shocl<. -..~ . o~ 51
8~ Shock anafilctico ...........................................................~ .-. 56
9 Sincope ......................................................................... ;......... .-..... 59

10.
Isquemia arterial aguda ~ .......................................................... 65
DERMATOLOGfA
11.
Urgencias ................ ~ ..~.............................................
-'
.~~ 69
ENOOCRINO~OGfA Y MED.IO INTERNO
12. Cet~_ac:;idosis diabtica.~!'~ .. ~ ~ .................~;. ~ .~ ....... 79

:l3. Hipoglucem~a .- ~ ~'.83
14. Trastornos del equilibrio cldo~bas~ . .- ~~85
15. Trastornos del sodio ." : ~ ~ ............................................ 90
16. Trastornos
17. Trastornos
*~Jlt)
~el potasio ~ . ~ ~~~~~.99

del catcto .............. ~........ .-............ .-..................................106
18. Crisis tirotxica ... ~ .......................................................................... 112

19. Coma mixedematoso~...... ~ . 114
GASTROENTEROLOGA .
20.
Hemorragias digestivas~~~: ...... ,.............. .-....................... ._ ~ 1~7
21. 'Abdomen agudo ~ .... ~~:;..-~121

~2. Encefalopat~ heptica ......................... ~ ............. ~ ...... ~ .. .-... ~ .. ~.:~ . 131
CECM
23. Sndrome asctico edematoso .-................ .-.. :1)6
GINECOLOGA Y BSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo ... ~ .................................................... 143
25. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ........................... 147
26. Estados hipertensivos del embarazo.
Preectampsia/eclampsia ................................................ 154
27. Parto inminente ............................ ~ ............ .-......................._159
NEUROLOGA
49 Cefaleas............................................................... ~ 275
so. Meningitis aguda bacteriana .................................................... ~81
51. Estado de mal epilptico .............................................................. 286
52 Traumatismo encfalocraneano ........................ ~ ....... ~._... 294
Traumatismo raquimedular .....-....... .-................................... 30_7
53 Coma~ 312
54 Accidentes cere~rovasculares ........................................ 317
55 Sndrome confusional ........................... ~................... 325
56. Mielopatas no traumticas .......................................................... 331
INFECTOLOGA
28. Neutropen ia febril .......................... 163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado..........................169 _
30. Infecciones necrosantes de partes blandas ...................... 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA~~ 18o
..
l a sangre o fl u"d os orgamcos

3 2 . Exposic",;
1on ocupac1ona
...............
185
33 Mordeduras .............................................................194
34 Monoartritis aguda ........................................................ 201
OFTALMOLOGA
57 Trauma ocular ......................................_.... ~ ............ 343
58. Ojo rojo ........................................................ ~ ............ ~ ....... 346
ONCOLOGA
59 Sndrome mediastinal.-.. ~ ..._....... ~ .... 351
Sndrome de vena cava superior (SVCS)_ .... ~ .. 353
6o. Sndrome de lisis tumoral ........................................................... ~.356
61. Metstasis cerebrales ......... ~ ............................... ~ .... ~.~: .. 360
NEFROLOGA Y UROLOGA
35 Clic~s renales .................................... 207
36. Insuficiencia renal aguda ............... 211
37 Hematuria ..................................................................................... 217
38. Retencin aguda de orina ~ . ~ .... ~~.-.... ~ ... 222
................................................................... 225
39 1n~ecc1ones
ur1nar1as
40. Escroto agudo .. .-.......- ............ ~.231
OTORRINOLARINGOLOGA
62. Epistaxis _-~ .. ~ 365_.
PEDIATRA .
63. Introduccin ..... ~ ................ ~ .......................... .-.......... 369
64. Fiebre ........................................................................................... 370
65. Diarrea y deshidratacin ............................................................ 376
66. letargia, coma y convulsiones~ ..... 380
67. Tos y estridor .............................................................................. 385
68. Sndrome obstructivo bronquial ........................................ 390
.NEUMONOLOGA
41. Tromboem bolismo de pulmn ............. ~ ............... 237
42. Neumona aguda de la comunidad ............................................... 243
43 Derrames pleurales ...................................................................... 250
44 Neumotrax......................................... ~ .. 254
45 Ex~cerbacin de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica ~-- 258.
4~ Crisis asmtica ... ~ ................................. ~ ........................... 261
PSI-QUITRA
69. Sndrme neurolptico maligno .................................................... 397
o. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) ......................... 401
47 Hemoptisis...................................................... -~66
48. Insuficiencia respiratoria ............ ~ ............ ~ .... ~ 268

CECM
71. Crisis histrica .............................................................................. 406

72. 1ntento de suicidio ......... ~ ............................................................. 410
PRLOGO
TOXICOLOGf ;
13 Intoxicaciones agudas .............. ~.~.-.............-. .................................. 417
74 Sndrome de abstinencia alcohlica ............................................... 421
El escenario de la Guardia Mdica con la atencin de consultas de emergencias y urgencias, presenta particularidades que le otorgan caractersticas
propias y la diferencian de la actividad mdica en cualquier otro mbito.
La necesidad de tomar decisiones oportunas, de actuar rpidamente en
muchos casos de enfermedades graves y la poca disponibilidad de tiemp~
para estudiar el pro.blema, constituyen los fundamentos que dieron origen
a esta obra. Los tratados de Medicina, au.nque excelentes, 1?-0 se prestan por
su extensin para leer frente a la urgencia, con el paciente esperando en
la camilla.
Adems, en la mayora de estas situaciones, el porvenir del enfermo
queda sellado por la actitud, correcta o iBcorrecta, del primer mdico que
toma contacto con l, y este primer acercamiento a la atencin con frecuencia ocurre en la Guardia.
.
.
Con el afn de proveer alos colegas que enfrentan.da a da este tipo de
vivencias, como as tambin de ofrecer a los estudiantes avanzados de Medicina que llevan a cabo sus priiD:eras prcticas, un texto accesible y actualizado, .
es que hemos concebido GuardiaMdica.
.
Hemos contado con el aporte de gran nmero de colabo~adores, en su
mayora docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Mdicas
de la Universidad Nacional de .Rosario.
.
. . . . . ..
Se encontrar el lector con textos breves, concisos y abundantes en
esquemas y algoritmos de diagnstico y tratamiento. Las consideraciones
fisiopatolgicas son escuetas y slo tien~n la funcin de-hacer comprensibles-los cuadros clnicos y los esquemas teraputicos. _Tambin se describen brevemente las instrumenta<;iones 1p.s comunes que.se realizan ~n la
Guardia.
Esperamos una vez ms, como en obras presentads con anterioridad,
el juicio de nuestros lectores. Nuestra mayor satisfaccin sera que este libro
se convirtiera en un compaero inseparable del mdico en la Guardia.
TRAUMATOLOGfA
75 Manejo inicial del paciente politraumatizado ................................ 427
76. Fracturas expuestas ............. ~ ....................-..................................... 431
PRCTICAS BSICAS
11 Sondaje
nasogstrico~-435
78. Sondaje vesical............ ~-437

79 Puncin lumba~ u 439
So. Intubacin orotraqueal ...................................................... ~ ......... 442
81. Taponaje nasal .............................................. ~ ......................... ~ .... 444
82. Toracocentesis ............................ ~~445
83. Puncin arterial ................................. .-:.~ ...................................... 448
84. Accesos venosos centra.les .......................... ~:... :~ ............... ~~ .. ~ ..... 450
85. Paracen_tesis ................................................ ~~-454
86. Artrocentesis .................................................... ~ .......................... 456
FARMACO LOG fA
87. F~rmacos de uso frecuente en la gua.rdia ...... ;.................... ~ .......... 459
,
. lndice analtico .................................................. ~ .... u 469
Los autores
CECM
.....
. . . . . !,
1 y
R 1
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PATOL
UL
"1
~
lor t racaco
1.
411
ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI
El dolor localizado a nivel del trax representa uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica clnica. Generalmente es leve, transitorio,
y de etiologa benigna, pero en ocasiones requiere un manejo adicional
ya que sus implicancias pronsticas pueden poner en peligro la vida del
paciente.
Etiologa
Aproximadamente el 6o% de los episodios dolorosos nd"tiene origen
orgnico.
El dolor torcico msculo esqueltico es responsabl~ de un gran porcentaje
de los casos (36%), seguido de esofagitis por reflujo (13%)_.
" La angina de pecho estable origina el n% de los cuadros dolorosos, en
tanto que la angina inestable o el infarto de miocardio sor{.i-esponsables
de slo el 1,5%. La presencia de factores de riesgo y la edad del paciente
contribuyen de manera importante en la preyalencia de las enfermedades
coronarias.
.
m~4U4!1"''4*
Cardiovascutar isqumico
Cardiovascular no isqumico
Diseccin artica
Miocarditis
Pericarditis
Pared torcica
Discopata cervical
Costocondritis
Fibrosltis
Herpes zster
Dolor neuroptico
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psiquitrica
Depresin
Trastornos de ansiedad
CECM
Pulmonar
Pleuritis
Neumonfa.
Embolia pulmonar
Neumotrax a tensin
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofgico
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofgica
Pancreatitls
lcera pptica
Colangitis
toledstitls
Coldocolitlasis.
\:,0 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Cardiologay patologa vascular
circadiano, con tendencia a ocurrir con mayor frecuencia du,rante la

maana que durante la tarde, en relacin con el aumento del tono simptico.
Evaluacin
El objetivo inicial de la evaluacin del dol9rtorcico es excluir la enfer- .
medad arterial coronaria y otras condiciones potencialmente letales. Una'
vez que stas han sido descartadas, se debe tratar de identificar .la causa
especfica para el sntoma que refiere el paciente y' comenzar un tratamiento adecuado: Por lo tanto, la descripcin detallada del dolor por
parte del paciente constituye .el pri~er paso en e~ diagnstico. La utilidad
del examen fsico radica ~n apoyar 'o rechazar la impresin diagnstica
generada a travs de la historia clnica, ..por'lo que debe estar orientado
en ese sentido.
PROVOCACIN
La relacin con la deglucin o la ingestin es sugestiva de enfermed~d gastrointestinal, en tanto que la aparicin de dolor posprandial puede deberse.
tanto a trastornos digestivos como cardacos, siendo ep. esteltimo caso un
marcador de isquemia miocrdica severa.
.
.
El dolor provocado por el ejercicio es el sntoma clsi~o de la angina, si
bien el dolor esofgico puede presentarse de manera similar. Otros factores
capaces de desencadenar dolor isqumico incluyen fro, estrs emocional,
comidas o relaciones sexuales.
El dolor msculo esqueltico suele aumentar con determinadas posiciones o movimientos; b con larespiracin profunda, en tanto que el dolor
pleurtico se exacerb~ con la respiracin y al permanecer acostado.
CALIDAD
Los pacientes con isquemia miocrdica suelen referir sensacin de opresin, tirantez, peso, aplastamiento o quemazn, y no dolortorcico.
Por el contrario, el dolor msculo esqueltico suele ser insidioso y persistente, pudiendo durar horas o semanas. Puede ser de carcter agudo y localizarse
en un rea especfica o ser difuso y pobremente localizado; en ocasiones se relaciona con determinadas posiciones o se exacerl;nt con la respiracin profunda,
con movimientos de los brazos o giratorios del tronco.
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
El dolor que cede con anticidos es probablemente de ?rigen gastrointestinal_,

as corno la respuesta ala administracin de nitroglicerina sublingual orient.a
a etiologa cardaca o a espasmo esofgico ... Sin embargo, el alivio del dolor con
nitratos en el contexto agudo no demostr ser de utilidad para distinguir el
origen cardaco o no cardaco del dolor torcico. La cesacin del dolor con
la interrupcin de la actividad sugiere fuertemente origen isqumico .. ' .
LOCALIZACIN
El dolor isqu.mico es un dolor difuso, difcil de localizar, en tanto que el

dolor limitado a un rea peque~ del t~ax se origina ms probablemente
en la pared torcica o en la pleura y no en las estructuras viscerales.
IRRADIACIN
:.
SEVERIDAD
La se~eridad de la siritomato.loga no es un indif:ador de enfermedad co-.

ronaria.
El dolor de la isquemia miocrdica puede irradiar al cuello, mandbula,

dientes, hombros o a los miembros superiore~. El <:!olor torcico irradiado
hacia la espalda, particularmente a la regiD: interescapular, pu~de asociarse
con la diseccin artica. La colecistitis aguda puede acompaarse de dolor
en hombro derecho, si bien estos ~as~:n~,-su~len t~.existir con dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio.
sfNTOMAs AsociADos
FORMA DE COMIENZO
FACTORES DE RIESGO
. ..
. .
. .
La coexistencia de determ:1ados factores de riesgo puede orientar en la

evaluacin del paciente. En este sentido, cobr~ particular importancia
recabar informacin sobre edad~ presencia de hipertensin arterial
dislipidernia, hipertrofia del ventrculo izquierdo, historia familiar de
coronariopata prematura, hbito de fumar, uso de cocana, infecciones
recientes (principalmente virales), antecedentes de traumatismos torcicos,
infarto de miocardio reciente o ciruga cardaca; trastornos autoinrnunes~
enfermedad por reflujo gastro~sofgico sintomtico, lcera pptica, litiasis,
tr.as~o.rno de pnico, bronco espasmo o cncer.'
..
El dolor que dura, slo segundos o que se man,tiene por semanG~.s no se

debe a isquemia; ste suele durar minutos, siendo ms p.rolongado en
. el contexto del infarto agudo de miocardio y puede presentar un patrn
En general, Jos sntomas.asociados (vmitos, sudoracin,. disnea) n~ son

tiles para distinguir confiablemente entre origen crdaco y. no cardaco
.. del-dolor torCico.
El dolor aso ciado co.n neumotrax o con ev:entos vasculares como diseccin
artica o embolia pulmonar aguda es de comienzo abrupto, con intensidad
mxima desde el inici:o, a diferencia del dolor isqumico que generalmente
tiene;! un comienzo gradual, con aumento paulatino de la intensidad a lo
largo del tiempo. Finalmente, el dolor funcional o msculo esquelticq no
traumtico suelen ser de comienzo insidioso.
DURACIN
!/:
CECM
Cardiologay patologa vascular 2~
~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Estudios complementarios
La realizacin de un electrocardiograma (si la etiologa cardaca es factible)
y de una radiografa de trax (ante la posibilidad de enfermedad cardaca o

pulmonar), pueden confirmfl.r el diagnstico inicial y permiten descartar
causas infrecuentes pero serias como neumotrax y neumomediastino.
En determinadas ocasiones pueden requerirse estudios ms especficos
o ensayos teraputicos para ll~gar al diagnstico (ergometra, perfusin
miocrdica, gammagrafa pulmonar,"TAC, entre otros).
La diseccin artica, si bien es una enfermedad relativamente infrecuente, se presenta con dolor torcico y comprOmiso hernodinmico
y siempre debe ser tenida en cuenta ya que su diagnstico temprano 'es
crucial para la sobreyida del paciente. Generalmente se sospecha en base a
la historia y el examen fsico, pero puede presentarse con manifestaciones
atpicas, por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. La tomografa
axial computada de trax, la resonancia magntica por imgenes de trax y
el ecocardiograma transesofgico son los mtodos preferidos para evaluar
al paCiente con sospecha de diseccin artica.
Pericarditis
Neumotrax
Rotura esofgica
Abdomen agudo
Tratamiento
segn
etiologfa
Manejo inicial del paciente con dolor t~rcico .

Como fue mencionado previamente, el principal objetivo de la evaluacin
inicial es identificar aquellas patologas capaces de comprometer la vida
del paciente.
Los sujetos con bajo riesgo de enfermedad c~ronaria (como mujer
joven sin factores de riesgo y dolor atpico), generalmente no-requieren
evaluacin cardaca sin embargo, algunos pacientes, en especial aquellos
con historia familiar de enfermedad cardaca u otros factores de riesgo,
.. pue..den ne~esitar.~liha nvestigaeiri.Si se des~arta la presencia de enfer-' .
medad
cardiovascular.,
se debe tratar .. de identificar
cau~as no cardacas
.
...
.
.
. del
dolor torcico.
Los pacientes con riesgo intrmedio o alto de enfermedad coronaria
(corno hombre de edad media, fumador), suelen precis.ar evaluacin cardaca, incluso .si el dolor torcico es atpico, lo que incluye la consulta con el
servicio de cardiologa de la institucin o la derivacin a un centro especializado en la atencin de estos pacientes.
"'""""'"---i~ ~(Evaluar enfermedad gastrointestinal) . .

.
Sfntomas no clsicos de.AE

Factores de riesgo cardfaco significativos
Sntomas sugestivos de enfermedad
mustlo.es'cjueh~tlca
Sntomas sugestivos
de etiologa psicgena
Sntomas sugestivos de enfermedad
gastrointestinal
[ Ensayo conAINES)
Ensayo con ailtidepresivos
. . o referencia a psiquiatra
Ensayo con lnhlbidores
secrecin cida
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torcica (como zster, enfermedad
mamaria), patologa de parnquima, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
vescula, diafragma o de hernia dlsc:l
Tratamiento del dolor torcico no cardiaco

El tratamiento del dolor de causa cardaca ~er tr,a:tado en el <;aptulo pertinente (ver captulo sndromes coronarios agudos).
.
Las consultas por dolor torcico se asocian en frecuencia a sentim.ientos de angustia debido al temor de padecer tina enfermedad ~ardaca s~vera.
( Evaluar coronariopata )
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina Instable; AAS: cido acetll sallcflico; AE: angina estable;
. AINEs: antilnflamatorlos no esteroideos
CECM
~4 Guardia Mdica- Parodi~Ghiganer-Sosa-Greca
Cardiologay patologa vascular 2~
Estas s~nsaciones se increm~ntarn ele manera perjudicial si existen retrasos

en la investigacin, comentarios .o co~portamientos inapropiados por parte
de los mdicos o por comentarios cont~adictorios o inconsistentes. Los
pacientes con snto.mas leves o de corta duracin, generalmente. mejoran
tras la obte~cin de resultdos de la evaluad.ri. negativos y con la simple
explicacin del origen de su trastorno, de los ~ntomas asociados y del buen
pronstico del mism~.
Si el dolor es de origen msculo esqueltico puede ser tratado con
antii~flamator~os no esteroides, en tanto que. si son compatibles con. enfermedad p~r. reflujo gastroesofgico ~ s~rn efectivos. los inhibido res de
la bomba de protones, (omeprazol ~O mg/da, pantoprazol 40 mg/da,
lansoprazol30 mg/da).
En pacientes con sntomas continuos y gran dscapacidad, en particular
si se asocian a depresin, crisis de pnico u otros sntomas como fatiga o
palpitaciones, se debe considerarla derivacin a un especialista en salud
mental.
clsicos de angina inestable e infarto (con y sin elevacin del segm~nto

ST en el electrocardiograma).
Etiopatogenia y clasificacin
ANGINA INESTABLE 1
IMNQ
Bibliografia
La ruptura de la placa arteriosclertica se conside'ra el sustrato fisiopatolgico de los SCA. El proceso din,inico de -1~ rup'i:ura de la .placa puede
desarrollarse hacia un trombo oclusivo, produd.'ertdo tpicamen~ U.n.ascenso del segmento ST. El75% de estos pacientes termi~a desa~rollando
un IAM con onda Q (IMQ), mientras el ~5% restante des.rrolla i~f.~to.de
miocardio sin onda Q (IMNQ) ..
. . ..
'.: ..
Meisel J. Dlagnostic approach to chest pain in adults. Up t date. Edicin 13.3.

Meisei J. Differential diagnosis of chest.pain. Up to date. Edicin 13.3.
Lee, T. "Molestias torcicas". En: Harrison: Principios deMediina Interna. 15!! ed. Madrid:
McGraw-Hill-lnteramericana, 2002.
Bass e, R M~you. "ABC of psycho~ogical medicine: Chest pain''. BMJ 2002;325:588-591.

Nannini, D. "Cardiopata lsqumica". En: Battagliotti.C, Greca A ..-reraputict;~ Clfnica.1- ed.
Rosario: Corpus, 2005;42-50. .
2.
Los .tro~bos ~o oclusivo's y los constituidos por unatra:ma d~ f.tbr.ii:i.~ me~

nos co:ffipacta con mayor pr~p~rcin de.agregados .pla<:r~etariC~s p;roduc~Ii un
descenso d~l segmento ST e inversin de la onda Ten el ECG. La resoluci<Sn
del vasoespasino transitorio o la lisis espontnea.y restauracin defflujo en
.menos de ~o minutos no se asocia con necrosis. Los pacientes que no tienen
elevacin del segmento ST se evalan inicialmente como infarto de miocardio
sin elevacin del segmento ST (IMSEST) y angina inestable .
La distincin entre IMSEST y angina inestable se basa en la presencia
o ausencia de marcado:I_"es biolgicos de necrosis. Dado que la celeridad
para actuar es crucial para salvar miocardio y que las enzimas rio se elevan
por lo.general arites de las 6 horas del comienzo del dolor, se emplea esta
clasi:fi.cacin para tomar conductas en el menor tiempo posible.
En los casos mencionados existe una disminucin de la oferta de oxgeno a1
miocardio. Puede haber un aumento de la demanda generada por taquiarritmias, hipertensin arterial (HTA), tirotoxicosis, anemia, asociado agrados
variables de enfermedad coronaria, configurando ~nScAsecundario a estas
causas que deben ser corregidas como parte del tratamie.nto del mism.o. .
Sindromes, coronari()s
.agudos
CL\UDio
MARreo y
FAc:UNDO GALANT PRUNELL
Definicin
Es la aparicin reciente d~ angina de. pecho de reposo o a mnimos esfuerzos, con angina crnica previa o sin ella, debida a. insuficiencia coronaria agu.da. I a.ngor pu~de desencadenarse ante esfue~~os mayores,
pero si permanece ~n el rep()SO tambin estamos frente a la pres~ncia de
un sndrome coronario agudo (SOA). Es decir,. ste incluye los cu~dros
CECM
~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Ghiganet-Sosa-Greca
Gardiologay patologa vascuh:zr
Evaluacin inidal
!J.
3.ECG
En un paciente con dolor torcico el ECG debe ser realizado dentro de los IO
minutos; o tan pronto como sea posible si est asintomtico pero present
un dolor cuyas caractersticas hacen sospechar un SCA. Un ECG normal no
descarta un SCAante una clnica tpica, en especial si es obtenido fuera del
dolor. Es importante obtener un ECGintraclolor, tanto en la presentacin
como eri las recurrencias del mismo.
Las alteraciones que sumadas a un cuadro clnico compatible permiteJ;J.
hacer el diagnstico de SCAson:
e Ondas T negativas de ramas simtricas de una profundidad mayqr o igual
a0,2mV
Supra o infraclesnivel del ST mayor de O, 05 m V (siempre en 2 derivaciones
contiguas); especialmente si esas alteraciones son dinmicas en forma
espontnea o en respuesta al tratamiento (nitrito SL o EV).
.
o Puede haber alteraciones que impidan su normal interpret~dn (bloqueo
de rama izquierda, ritmo de marcapasos, hipertrona, necrosis previas),
dificultando el diagnstico. Es de utilidad contar con un ECGprevio para
evaluar cambios co.n el ECG actuaL
La evaluacin de un paciente con dolor torcico en el que no se puede descartar un SCAen el examen inicial, debe ser realizada por un cardilogo,
un intensivista o un clnico.
Incluye: r) interrogatorio minucioso 2) examen fsico; g) ECGde I2
derivaciones; 4) marcadores bioqumicos de injuria/necrosis miocrdica
1. INTERROGATORIO
Debe respondernos dos preguntas: a quin le duele?, cmo es el dolor?

Pa:ra ello, interrogar:
a) Factores de riesgo de enfermedad coronaria
Edad, sexo, dislipidemia, HTA, diabetes, tabaquismo, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura
b) Antecedentes de enfermedad cardiovascular previa
Angina inestable, IAM, angioplastia, ciruga de revascularizacin
miocrdica, enfermedad vascular en miembros inferiores, cartidas,
aneurisma de aorta abdominal
e) Caractersticas del dolor torcico (Tabla 2.I)
4
Retroesternat
Cuello, mandfbula, brazo izquierdo
Opresivo
Sf (especialmente en IAM)
2 a 20 mln. Mayor: sospechar IAM
en el IAM
Apex, hemiabdomen in
MARCADORES BIOQUMICOS
En un paciente con un SCA dennido por clnic~ y EGG no d~bemos

. esperar los resultados de las enzimas para definir la conducta; los marcadores ayudarn a poner un ttulo al SCA y aportarn info.rmaGin
pronstica.(Tabla 2.3)
,.
.
or
Pleurftlco, puntlforrpe
No
Fugaz (< 1 min). Horas o dfas
No
Eq:uiva.lentes al sntoma a:riginoso: dolor en sitios de irradiacin habitual

o en .C:'!pigastr.i?, disnea inexplicable, s.ncope, .nuseas~ vmitos, diaforesis,
especialmente en ancianos diabticos .
.
.
Valor anormal
Doble del mximo. normal , .
Significado del aumen~~ . Necrosis (IAM clsico), si se
descarta causa no cardfaca.
Ventana hasta elevarse
6 horas
S .
. .
. .
. ..
liJ\ayor dellfmite superior de lo.normal ...
.~on.CPI< normal: angina de altori.e~go .. ,
CPK alta: IAM
.
.
. ..
Hasta 8 horas
2. EXAMEN FSICO
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdlco (pericarditis). Aslmetrfa de pulso y

semiologa de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica
Disminucin pulsos perifricos. Soplo femoral o carotfdeo
De la evaluacin inicial surge la pro habilidad de que los sntomas constituyan unSGA. (Tabla 2.4)
Ante la sospecha de SCA, todo paciente deber recibir en la guardia:
~cido acetilsaliclico (AAS), dosis de carga de. r6o a 325 mg, va oral,
masticada; o pueden administrarse va endovenosa 500 mg.
\'J Dinitrato de isosorbide sublingual, 5 mg; especialmente si est con
dolor al momento de la ~onsult~ y la presi.n arterial (PA) es n1.ayor de
go/60 mmHg. Evaluar la respuesta clnica y del ECG al cabo ele 5 minutos,
controlando laPA. En el paciente asintomtico puede ser de utilidad para
detectar cambios dinmicos en el ECG.
Eval~ar probables precipltante.sdel SCA

HTA, taquiarritmlas, tirotoxicosis
Signos.de lnsud~ncia cardfca (rales, tercer ruido,
Evaluar el impacto hemodinmico
_....,..,..,.......,_ ~ipotensln)
lVP: Trombosis venosa profunda

TEP: Trombo embolismo de pulmn
CECM
Gardiologay patologa vascular
Beta-bloqueantes: titul~r dosis para 1nantener un doble producto adecuado

Nitrogli~eri~a (NTG): diluir I ampolla de ~5 mgen ~50 ce de dextrosa al5%;
iniciar a IO ug/minuto (7 ml/hora) hasta ~00 ug/mi:r~.uto
En base al ECG se defuiir la estrategia teraputica a seguir. Los pacientes con el~vacin persistente.del ST son candidatos a terapias de
reperfusin y los pacientes sin elevacin persistente del segtnento ST lo
sern para ~ecibir terapia antiisqumicay antitr?mbtica.
Dolor
o en
Dolor torcico o en brazo
brazo Izquierdo como
Izquierdo, similar a angina previa
Historia conocida de enfermedad sntoma principal;.
edad > 70 aos; sexo
coronarla
mascu!lno; diabetes
mellitus
Enfermedad vascular
Hipotensin, diaforesis,
extracardfaca
edema agudo de pulmn, rales
crepltantes pulmonares
Ondas Q
Desviacin transitoria del ST
(e:: 0,05 mV) o inversin de ondas T Anormalidades del ST
o de la T no claramente
(~ 0,2 mV} con sntomas
nuevas
Normales
2;j
Sntomas isqumicos
posibles en ausencia
de los otros factores
SCA POSIBLE
SfNTOMAS ATfPICOS +
ECG NO DIAGNSTICO
+ MARCADORES
INICIALES(-).
Dolor torcico
reproducible por la
palpacin
Inversin de la onda
Ten derivaciones con
R dominante
ECG normal
Normales
OBSERVACIN EN
GUARDIA
EVALUAR
REPERFUSIN .
RIESGO
INTERMEDIOALTO (1)
POR 812 HS.
GUARDIA
Aceleracin de los
. sntomas isqumicos en
ltimas 48 horas
Dolor en reposo
prolongado(> 20 minutos)
EAP*, hipotensin,
bradicardia, taquicardia,
3 ruido, edad >75 aos
Cambios de ST >o,os mV;
B.CRI nuevo; TVS*
ml
Antecedentes de,IAM*,
enfermedad vascular
perifrica, ACV*, CRM* o
uso ~AAS.
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
en la consulta) o no
prolongado que calm
con r~poso o nitritos
EVALUACIN
POR
CARDILOGO
uco
AAS
(LOPIDOGREL
BETABLOQUEANTES :
Nuevo dolor o progresivo

a CF* 111/IV en las ltimas
dos semanas sin ser
prolongado
NITRITOS
HEPARINA
ESTATINAS
Edad >70 aos

Inversin de la onda
T> 0,2 mV. Ondas Q
pat~lgicas
>0,01
ESPECIALISTA
DEFINIR INICIO DE
. TRATAMIENTO VfA
ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ

QUE REPITE DOLOR
CPK BASAL Y UN DOSAJE ENTRE
LAS 8 Y 12 HS.
TROPONINA: AL M~NOS 1 DOSAJE _
ENTRE LAS 8 Y 12 HS.
. si LA CPI<
.
ES NORMAL O ELEVADA CON
SOSP6CH~ DE FALSO (+)
ORAL Y EXTERNACrN
O INTERNACIN EN
SALA .GENERAL
Normal o sin cambios

d!Jrante el episodio de
dolor.
EVOLUTIVA
DEL ECG o
MARCADORES (+)
ro< 0,1
* ACC:American Coll~ge a{Cardiology; AHA:American HeartAssociation; IAM: infarto agudo
e miocrdlo; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: clrugfa de.revascularlzacin miocardlca; CF: capacidad
funcional; EAP: edema agudo de pulmn; TVS: taquicardia ventricular sostenida
DOLOR NO CORONARIO.
TRATAR SEGN
DIAGNSTICO
SCA DEFINIDO)
Tratamiento .SCA sin supradesnivel del ST

Controlar presin arterial.
l
Heparinaendovenosa (EV): diluir 5 ce 'de heparina sdica en 500 ce de solucin
fisiolgica; bolo de 8oUI/kgy ina:ntenimiento de r8 UI/kg/hora (I<.PTT
r, 5 a~, 5 veces el basal por 48 a 7~ horas); se pueden emplear heparinas
de bajo peso molecular si estn disponibles .
EN LA GUARDIA:
AAS (dosis de carga)

Nitrito sublingual (SL)
EN UNIDAD CORONARIA:
AAS: mantenimiento ele 75 a 16~ mgpor da

:....
CECM
~o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Estatnas (Sirri.vastatina QO a40 ingpor da)

Glopidogrel: dosis de carga de 300 mg (4 comprimidos); mantenimiento
ente
Antecedente de ACV isqumico en los ltimos
3 aos
a Neoplasia intracraneal conocida
Hemorragia activa o ditesis hemorrglca
Sospecha de diseccin artica
Trauma facial o craneal cerrado en los ltimos
3 meses
de 75 mg por da.
Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST

El S CA con supradesnivel del ST constituye una emergencia, dada la evolucin
inminerlte a la necrosis miocrdica; por ello hay que actuar antes de la elevacin
de los marcadores. As surge el concepto de sospecha de IAM, que se define como
la presencia de sntomas (angor o equivalentes) persistentes (ms de 20 minutos) que no ceden con nitritos, asociados a supra desnivel del ST de al menos 2
mm en VI a V3 y I min en el resto de las derivaciones, en 2 ms derivaciones
contiguas o la presencia de BRI nuevo o presumiblemente nuevo.
-Un paciente con estas caractersticas en la guardia debe recibir:
Aspirina en la dosis mencionada previamente (si no la recibi)
Nitrito SL
Suplemento de oxgeno si la saturacin arterial es menor delgo%
Se debe dar aviso al mdico de Unidad Coronaria para su traslado urgente a la misma.
El tratamiento de reperfusin se aplicar a los pacientes con sospecha
de IAM dentro de las'IQ horas de iniciados los sntomas y se realizar en el
mbito de la Unidad Coronaria. Puede ser farmacolgico (fi.brinolticos
como estre:ptoquinasa o RTPA) o mecnico (angioplastia primaria).
Trombolisis: estreptoquinasa (STK) I 500 000 UI en 150 ce de suero
fisiolgico o dextrosa al 5% EVa pasar e~ menos de tina hora. . ...
Angioplastia primaria: Segn la disponibili<:}ad de servicio de hemodinamia de urgencia en la institucin o la_posibilidad de trasldo rpido al
mismo, se pU:ede optar por la angioplastia como mtodo de.reperfusin,
. como altern~tiva al tratamiento trombo ltico, si se realiz~ .en los tiempos
adecuados y por operadores entrenados. Terier en cue~:lta esta forma de
tratamiento especialmente en casos ele:
.
.
o IAM complicado con shock cardiognico, en .los que la administracin del
trombo ltico suele ser dificultosa y las chances de xito en la reperfu~in
menores.
Pacientes con contraindicaciones absolutas para el uso de trombolticos.
Si se decide realizar angioplastia con stent, el paciente debe recibir previamente la dosis de carga de clopidogrel (300 mg).
3!f.
o severa
conocida
Historia de ACV
Alteraciones de la coagulacin o uso de
anticoagulacin oral
Trauma o cirugfa reciente (un mes)
Reanimacin cardlopulmonar prolongada(> 10
minutos) o traumtica
Punciones no compresibles
lcera pptica activa
Exposicin previa entre 5 dfas y un ao a STI< o
alergia a ella
Embarazo
Bibliografia
Doval H, C Tajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
Antman, E et al. "ACC/AHA Guidetines for the managment of patients with ST elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association" Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110(9):82-292.
Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction! a report of the
American college of Cardiology1American Heart Assoclatlon" Tasi<: Force 011 Practlce Guidelines Clrculation 2002;106:1893-900.
.
~=~ Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zfpes D, libby P.
Braunwald"s Cardiologa, Cap. 35. Madrid: Marbn, 2004.
Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald"s

Cardiologa, Cap. 36. Madrid: Marbn, 2004.
Sociedad Argentina de Cardiologa. ~consenso de sndromes coronarios agudos;. J?ev. Arg

Card 2005;73(3):1-62.
a a ud de ulmn
RoBERTO PARO DI Y ANnREA PLASENZOTTr
DefiD'IIicin
El edema agudo de pulmn se debe al movimiento de un exceso de fluidos a
los espacios alveolares secundario a la -alteracin de una o ms de las fuerzas
de Starling, pudiendo diferenciarse dos tipos.fundamentales: ..edemapt~lmonm!
carqiognico (tambin llamado hidrosttico o hemodinmico) yedemapulmonar
no cardiognico (o edema por incremento ~e permeabilidad,injuria pulmonar
aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo).
CECM
~2 Gua1dia Mdica-
?ard.iologay patologa vascular
Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
CAUSAS DE EDEMA NO CARDIOGNJCO.
Si bien ambos tienen diferentes causas, pueden ser difciles de distinguir

debido a que las manifestaciones clnicas son similares; sin embargo, el
diagnstico adecuado es importante ya que el tratamiento vara considerablemente dependiendo de los mecanismos fis~opatolgicos subyacentes.
Fisiopatologa
El edemacardiognico o por sobrecarga de volumen es debido a un rpido incremento en la presin hidrosttica de los capilare-s pulmonares, lo que
conduce al aumento de la filtracin transvascular de fluidos pobres en
protenas. Esta elevacin de la presin hidrosttica generalmente se debe
al aumento de la presin venosa pul'mona~, s~c~nda~ia a la elevacin de ia
presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y de la presin auricular. Elevaciones de presin auricular entre 18 a 25 1nmHg causan edema
de los espacios intersticiales p~rimicrovascul~res y peribroncovasculares,
en tanto que con aumentos mayores a 2 5 mrn.Hg, el lquido se abre paso
a travs del epitelio pulmonar alcanzando los espacios areos.
Por el contrario, el edemapulmonarno cardiognico es causado por un incremento
de la permeabilidad vascular, sin evidencia hemoclinmica que sugiera
etiologa cardaca (como presin dewedge < I8 mmHg), resultando en un
aumento del flujo de lquidos y protenas hacia el intersticio y los espacios
areos.
Neumona
Sepsis
Aspiracin del contenido gstrico
Traumatismos. severos
M-q.ltiples transfusiones
Inhalacin de toxinas
.
Coagulacin int~~vascular diseminada (CID)
. Diagnstico
Con respecto al examen fsico, los pacientes con ede.ma cardiognico
suelen tener alteraciones en la evaluacin cardaca como auscultacin
de un 3 4 ruidos o ambos, y soplos consistentes con estenosis o insuficiencia valvular. La elevacin de la presin venosacen~r.al (PVC)
puede manifestarse con distensin de las venas del cuello, con la presencia
de un hgado sensibley aumentado de tamao y de edemas perifricos. El exam~n
pulmonar no permite diferenciar ambas formas de edema, ya que
el llenado alveolar de cualquier causa suele manifestarse con rales
crepitantes y a menudo con roncus, en tanto que s resultan de utidad.
el examen abdominal, rectal y pelvi~no para excluir causas de edema
pulmonar no cardiognico.
Con respecto a los exmenes de laboratorio, se pU:ede obtener una
muestra de sangre arterial para evaluar gasoiT!etra, un he'!logr~lr(cicdinpleto
para identificar infecciones o anemia, funcin renal, ami/asa y lipasa sricas pra
desca:rtar pancreatitis aguda. En pacientes con cuadros confusionales,
las determinaciones de electrlitos, de.osmolarid~dsrica y de txicos pueden ser
tiles.para el diagnstico de ingestin de sustancias no sospechadas~ Ante
la sospecha de isquemia miocrdica se deben evaluar las enzimas cardfacas,
los niveles de troponina, se debe hacer un electl.'ocardiograma .. Los niveles
plasmticos de pptido natriurtico atrial (PNA) son usados frecuentemente
en la evaluacin del edema pulmonar. Este pptido es secreta:do en res- .
puesta al estiramiento parietal o al aumento de las presiones intra~ar
dacas. En pacientes con falla cardaca congestiva, los niveles del PNA se
correlacionan con la presin de fin de distole del veqtrculo izquierdo
y con la presin de o.clusin de la arteria pulmonar. Se acepta que, por lo
general, un PNA < 100 pg/ml indica que la falla cardaca es improbable,
mientras que un nivel> 500 pg/ml indica que sta es probable. Tanto el
valorpredictivo negativo (VPN) como el positivo (VPP) en estas situaciones es> go%. Sin embargo, valores entre roo y 500 pg/ml prov;;en
una discriminacin diagnstica inadecuada.
Cuedro dnico
,. Disnea
Taquipnea
Tos
Expectoracin espumosa
La presentacin dea.m.bas formas de edema pulmonar' es similar. El
edema intersticial causa disnea y taq11ipnea, en tanto que laacumulac.in de
lquido a nivel alveolar conduce a hipoxemia: arte.rial y puede asociarse a tos
y expectoracin espumosa. Por lo tanto, la distincin entr~ .ambos se basa
con frecuencia en determinar el trastorno clni~o subyacente que condujo
al edema de pulmn.
IEB:ioioga
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO
Isquemia con o sin infarto de miocardio

DescOmpensacin de la iisuficien.cia cardaca crnica sistlica o diastlica
Disfuncin val~lar mitra! o artica
.
Sobrecarga de voh+men
3;.L
CECM
~4 Guardia Mdica:- Pa'rodi-Chiganer-Sosa-Greca
.. Los hallazgo~ radiogrficos son similares en. edema cardiognico y no

cardiognico, si bien se han descripto algunas caractersticas que pueden
ser de utilidad en la d~stincin entre ambos.
Normal o >a normal

Normal o> a normal
Balanceada o invertida
Uniforme o central
Presente
Presentes
Generalmente
3?.J.
min. La nitroglicerina en goteo EV, en dosis de ro a 350 ug/kg/min

disminuye la precarga por venodilatacin mejorando los sntomas de
congestin pulmonar.
Generalmente normal
Generalmente normal o <
Normal o balanceada
Parcheado o perifrico
Generalmente ausente
GeneraJmente ause"ntes
resente
EDEMA PULMONAR NO
. CARDIOGNICO PROBAB
EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO PROBABLE
INFECCIN O HISTORIA DE
ASPIRACIN
HISTORIA DE INFARTO o ICC,
3Q RUIDO, EDEMA PERIFRICO,
ESTADO HIPERDINMICO
RECUENTO DE LEUCOCITOS,
DISTENSIN YUGULAR
LABORATORI DE RUTINA
EVIDENCIA DE PANCREATITIS
PERITONITIS
.. El ecocardiograma transtorcico permite evaluar la funcin miocrdica

y valvular, y puede ayudar a identificar la causa del edema pulmonar en
pacientes en quienes la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio
y la radiografa de trax no son concluyentes.
Por ltimo, la cateterizacin de la arteria pulmonar para determinar
la presin de oclusin de la misma (wedge) es considerada el gold standard
para diagnosticar la causa del edema pulmonar. Una presin de wedge
> r8 mmHg indica edema puhnohar cardiognico o por sobrecarga de
volumen.
PNA
SILUETA CARDfACA NORMAL

ANCHO PEDfCULO VASCULAR
s; A 70 MM
. INFILTRADOS PERIFRICOS
AUMENTO DE ENZIMAS
CARDfACAS
+i...__RA_D_I_O_G-RA-F-fA_D_E_T_-RA_x___,)-+
AUSENCIA LfNEAS B I<ERLEY

DIAGNSTICO INCIERTO?
CMARAS CARDfACAS
NORMALES O PEQUEAS
fUNCIN VI NORMAL
Tratamiento
ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORCICO O
TRANSESOFGICO
>500
PG/ML
AUMENTO SILUETA CARDfACA

ANCHO PEDfCULO VASCULAR
>70 MM
INFILTRADOS CENTRALES
PRESENCIA LfNEAS B ((ERLEY
AGRANDAMIENTO DE
CMARAS CARDfACAS
REDUCCIN FUN(:IN VI .
DIAGNSTICO INCIERTO?
1. EDEMA PULMONAR CARDIOGNIC:O:
El paciente debe estar sentado, en lo posible con las piernas colgando al

lado d~ la cama, lo que tambin reduce el retorno venoso.
.
..
.. O#genoterapia: con mscara, ve.ntil~cin no inya,siv.a (-yNI) (principal... m.e~te C~AP, presin positiv~ continua en va area)' o a travs .de tubo
. .end~traqueal.
.:
..

Sulfato de Morfina: en dosis de ~ a 4 mg endovenoso (EV) administrados
en 3 minutos aproximadamente, pudiendo repetirse a intervalos de 5
a I5 nlnutos. Reduce la .ansiedad, el dolor, el trabajo respiratorio y la
disnea del paciente. Produce dilatacin arteria lar y venosa reduciendo
la precarga y la poscarga.
" Diu.rticos: el ms usado es la furosemida a dosis endovenosa de ~o a 40
1ng. Tiene efecto inicial smil morfina en el edema agudo de pulmn, ya
que causa venpdilatacin y disminuye la congestiqn pulmonar antes del
comienzo del efecto diurtico.
Terapia vasodilatadora: la. reduccin dela poscarga se logra con la administracin EV de nitroprusiato de sodio en dosis de 0,3-10 ug/kg/
o
CECM
WEPGE S 18 MMHG
WEDGE
>18
MMHG
ARTERIA PULMONAR
t~. ';' :.
ICC:
insuf.iciencla cardac1 co_ngesti.v<;~
.. Agentes inotrpicos: los pacientes con disfuncin sistlica, que

persisten con edema pulmonar a pesar de las medidas anteriores,
pueden beneficiarse con soporte inotrpico con dopamina. (dosis
inotrpica 5-IO ug/kg/min) o dobutamina (acta primariamente
en receptores Br adrenrgicos y la dosis inicial es de 2, 5 ug/kghnin
en venoclisis, pudiendo incre.mentarse gradualmente si es tolerado
a 7-~0 ug/kg/min).
Otras medidas: Milrinona y amrinona son inhibidores de la fosfodiest~rasa que aumentan el in~ tropismo cardaco y dismiriuyen la resistencia vascular sistmica. Si bien los niveles de PNA estn aumerttados
eri pacientes con fallo cardaco, estos tienen tpiCamente avidez par el
sodio y un incremento de la resistencia vascular s~stinica; esta aparente
~6 Guardia Mdica-: Parod-Ghiganer-Sosa-Greca
hipertensiva se rene un grupo heterogneo de situac.~ones en las que un;;t

~levacin aguda de la presin arterial es capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. D.e acuerdo a su
presentacin se las divide en dos grandes grupos:
Exnergencia hipertensiva: Se caracteriza" por un cuadro de hipertensin
severa, cqn dao agudo de rganos bl~nco, a partir del cual la presin
:.
debe ser reducida en el trmino de minutos u horas.
. Urgencia hi.pertensiva: Representa un riesgo potencial, que an no ha
.causado dao a rganos blanco y permite que la presin pueda ser reducida progresivamente en el trmino de 24-48 hs.
paradoja se debe principalmente a los .niveles elevados de vasoconstrictores, particularmente noradrenalina y angiotensina.II. Se ha ensayado
la administracin exgena de nesiritide (pptido natriurtico cerebral
re"combinante) debido a su potente accin.- vasodilatado~a. La dosis inicial en bolo EV es de~ :ug/kg~eguido de.una infusin continua de O,OI
ug/kg/min.
..
.
Finalmerite, los pacientes con shock cardiognico deben recibir apoyo circtilato.rio mecnico con baln d~ cont~apulsacin intraarti~o mientras
se intentan. medidas de revascularizacin miocrdica.
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
El manejo clnico incluye el tratamiento de la causa subyacente (como

antibiticos en infecciones) y medidas de soporte para mantener la funcin celular y metablica mientras se espera la resolucin de la injuria
pulmonar aguda.
Dichas medidas incluyen el manteni~iento de una nutricin adecuada, el
correcto manejo de los lquidos y la ventilacin mecnica (ventilacin protectora pulmonar que se basa en mantene~ alvolos reclutados mediante la
. aplicacin de presin positiva de fin de espiracin (PEEP) y utilizar volmenes corrientesbajos de 6 ml/kg de peso, ideal para ventilar el pulmn en la
zona de mejor compliance, no permitiendo presiones plateau > 30 cm H~ O).
Bibliografa
Cla$ificacln
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cerebrovasculares
Encefalopata hipertensiva
.
A~cidentes cerebrovasculares (ver captulo Accidentes cerebrovasculares)
Oardacas
Diseccin artica aguda
.
Insuf:tciencia ventricular izquier~a aguda (ver capitulo Edema agud~ de
pulmn)
Infarto agudo de miocardio -Angina inestable (ver captulo Sndromes

.. coronarios agudos)
. .
.
Exceso de catecolamin.as cir'culantes

Crisis de feocr<,)Inoitoma .
~ Inteiacd~nes alimentarias-o medicamentos con inhibido res de la MO
:Abuso de drog~s ilclt~s (cocana).
.
. .
.
..
Ware L, M Matthay. "Acute Putmonary Edema". N EnglJ Med 2005;353:278896.

.:'.
Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To}':..
Date. Edicin 13.3.
Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edicin 13.3.

lasala F, Ludu~a G. "Insuficiencia cardaca". En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. 1 ed. Rosario: Corpus, 2005;3141.
. Edri~psia (ver captulo Eclampsia)

. Q~irrgicas
.
~ HTA pyrioperatoria .
. : Falla renal aguda (ver captulo Insuficiencia renal aguda)
... ~Anemia hemoltica microangioptica
4 Emergencias y urgencias
h i pertensivas
Evaluacin diagnstica
Las manifestaciones clnicas de la crisis_hipertensiva son el result.ado de la
lesin del rgano blanco. No existe u'na relacin estrecha entre los valores
de presin arterial (PA) y dao orgnico,.siendo raro con presiones arte. riales diastlicas (PAD) ::::;130 mmHg a menos que se trate de un nio o una
paciente embarazada. Sin embargo, el nivel absoluto de la presin arteri~l
puede no ser tan importante como la velocidad de aumento. En pacientes
.. con hipertensin crnica, elevaciones de la presin arterial sistlica (PAS)
ROBERTO GALLO
Definicin
La hipertensin arterial puede presentar diferentes complicaciones agudas que requieran atencin urgente. Bajo la definicin comn de crisis
3!J.
CECM
~8 Guardia Mdica- Parodi-C,hganer-Sosa-Greca
Gal'diologciy patologa vascular
hasta Q.OO mmHg o d~ PAD hasta I50 mmHg pueden no aco~paarse de

dao orgnico, mientras que en nios o mujeres embarazadas ste puede
ocurrir con PAD de IOO-IIO mmHg.
Comprobada la elevacin de laPA, la anamnesis y la exploracin
fsica nos orientarn en la bsqueda de sntbmas y signos hacia el rgano
afectado. Los sntomas y signos de la crisis hipertensiva varan de paciente a paciente. Cefaleas, alteracin del nivel de conciencia, y/o seales
neurolgicas focales sugieren encefalopata hipertensiva. En el examen
fsico, estos pacientes pueden tener.retinopata con cambios arteriolares,
hemorragias y exudados, as como papiledema. Aunque se ha pensado
que el papiledema representa una lesin ms severa, no parece connotar
un pronstico peor que las hemorragias y exudados en la hipertensin
acelerada, sino simplemente el compromiso de rganos en forma aguda
y rpidamente progresiva. En otros pacientes, las manifestaciones cardiovasculares pueden predominar en la crisis hipertensiva, con angina,
infarto agudo de miocardio o falla ventricular izquierda aguda. En raras
ocaciones, la lesin severa. de los riones puede llevar a la falla renal aguda
con oliguria y/o hematuria.
La diseccin artica debe ser considerada como un diagnstico probable en pacientes que se presentan en el servicio de emergencia con dolor
torcico (ver captulo Dolor torcico) y presin arterial elevada. La. propagacin
de la diseccin no slo es dependiente de la elevacin de la presin arterial
sino tambin de la velocidad de eyecdnventricular izquierda.
En la evah,tacin inicial debe establecerse el us~ de medicaciones pres-

criptas o no prescriptas, y drogas como cocana y anfetaminas .
3:.J.
... jarse gradualmente .en u.n perodo de Q4-48 horas, preferiblemente con
:._medicacin oral. En pacientes con verdaderas emergencias hipertensivas,
el control de laPA debe ser rpido, para limitar y prevenir dao extenso
del rgano. Sin embargo, la PAno debe descenderse a niveles normales.
.a mayora de los pacientes-con emergencias hipertensivas son hipertensos
:rnicos y tendrn un cambio de la relacin presin-flujo (cerebral, renal
.Y~oronario) y de la curva de autorregulacin. La reduccin rpida de la
PA debajo del rango de autorregulacin cerebral, renal, y/o coronario
. producir una marcada reduccin en el flujo sanguneo del rgano pro.. . vacando isquemia. Por esta razn debe manejarse a todos los pacientes con
6mergencia hipertensiva en una unidad de cuidados intensivos, donde el
p~ciente puede ser controlado estrechamente.
.
.Exmenes complementar~os
INELUDIBLES
Fondo de ojo
Electrocardiograma
Funcin renal
.. RxTrax
OPTATIVOS
.. Ecocardiograma transesofgico
TAC tracoabdominal
TAC de crneo
1.
Tratamiento
La mayora de los pacientes con hipertensin severa no tendr dao de
rgano agudo (urgencias hipertensivas). En estos pacientes laPA debe haSecretara de Material de Estudios
CECM
~O Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cardiologaypatologa vascular
Una variedad de drogas antihipertensivas est disponible para el uso en

pacientes con crisis hipertensiva. La eleccin de la(s) droga(s) depender
del rgano involucrado, as como el ambiente de control, describindose
en el algoritmo de actuacin. (Grfico 4.1). Generalmente se. recomienda
reducciop.es enlaPAD cerc~nas al 10-15% o a ;;._proximadamente IIO mmHg
(algunos autores consideran un descenso de la presin arterial media (PAM)
de n ~5%). Esto es logrado mejor por una infusin continua de un agente
parenteral antihipertensivo de accin corta. En pacientes con aneuris:m.a
disecante esta meta debe lograrse dentro de los 5-10 minutos; en todos los
dems pacientes con da.o de rgano blanco debe lograrse dentro de la hora.
Una vez conseguido ~1 objetivo, el paciente puede empezar con la terapia de
mantenimiento oral y suspenderse el agente intravenoso.
5100 .1g/mln (perfusin)
Cefaleas, nuseas, vmitos
0,52 ~lg/l<g/min (pefusin)
Hipotensin, nuseas, vmitos,

intoxicacin por tiocinato y cianuro
1 mg/min (mximo 510 mg) (bolo

lento)
Pasar a vfa oral lo antes posible
Hipotensin, nuseas, vmitos,

insuficiencia cardfaca, bradicardia,
bloqueo cardfaco, broncoespasmo,
fenmeno de Raynaud
SOO~tg/l<g en un minuto, 50 ~tg/l<g/

min (perfusin si no hay respuesta
aumentar 50 ~tg/kg/mln en perfusin
cad!'l4 min precedido de bolos 500
lg/kg
.
Oasis de carga 20 mg, seguidos

de 20-80 mg cada 510 m in hasta
alcanzar PAdeseada. Luego 0,22;5
mg/mln (perfusin) (mximo 300
mg/24 hs.)
Hipotensin
50100 mgVO
Broncoespasmo, bradicardia, fallo

cardfaco, hipoglucemia
en
l<aplan, NM. "Hypertensive Crises". En: Clinical Hypertension. Baltimore: William. y Willdns, 1994.
Va ron J, PE Marlf<. "The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises" ~ Chest
2000;118:214-227.
Varon
2003;7:374-384.
Somnolencia, mareos, sequedad de

boca, nuseas
...
5 Arritmias cardacas
Descender la.presinarterial en pacientes con accidentes c~rebrales

isqu:m.icos puede reducir el flujo de sangre cerebral debido a la alteracin
de la autorregulacin, pudiendo producirse lesin isqumica extensa. La
prctica comn de normalizar la presin arterial que sigue a un accidente
J, PE Marik. ''Clinical review: The management of hypertensive crises". Critica/ Care
"The Swenth report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treat. ment ofHigh Blood Pressu.re".JAMA 2003;289:2560-2S72.
. Semplini A, Maresca A, Boscolo G, et al. "Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism oran additional damagingfactor?'' ARCH INTERN MEo 2003;163:211-216.;
... Gallo, R. "Emergencias Hipertensivas". En: Battagliottl C, Greca A. Teraptlca Clfnlca. Ro.. . sario:crpus, 2005.
.
Lpez,. N. "l)rgE:mcias en la embarazada hipertensa". En: Fbregues G. Hipertensin. y em. barozo. Buenos Aires: Bayer; 1996.
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)

cada 6 hs.
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg

500 ce de solucin de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
Bibliograffa
Hipotensin; bloqueo cardfaco,

.
Insuficiencia cardfaca, broncospasmo,
nuseas, vmitos
Taquicardia, hipotensin ortos~tica,
cefalea, rubor
.perebro-vascular es potencialmente peligrosa. La recomendacin act1.1:a.l

de la American I-feart.Association en el ataque cerebral isqu:mico agudo e~
11
que la hipertensin slo debe tratarse rara y cautamente". Generalmente
s.e reserva y recomienda la terapia antihipertensiva para pacientes con una
PAD > I~0-130 mmHg, apuntando a reducir la presin no ms alldeun
10-15% enas primeras ~4 horas. Ep.lahe:m.orragia cerebral actualmente
se recomienda la reduccin controlada d.e1a PAslo cuando laPAS> ~00
mmHg o PAD > IIO mmHg (ver captulo Accidentes cerebrovasculares).
Las pacientes e:mbarazadas con crisis hipertensiva representan un grupo
especial. La terapia con drogas intravenosas es reservada para aqullas con
P AS > 180 mmHg o la P AD > IIO minHg (105 mmHg para otros). Antes del
parto es deseable mantener la.PAD p~r encima de go mmi-Ig, para asegurar
una adecuada perfusin tero-placentaria, y as, evitar el distrs fetal agudo y
su progresin a muerte en el ter~ o asfixia peri~atal (vercaptulo.Eclampsia).
La nifedipina de accin corta no es aceptada por la FDA para ~1 tra. tamiento de emergencias hip~rtensivas. Debido a sus riesgos de posibles
efectos adversos graves no recomendamos su u.So.
....
Hipotensin, bradicardia, bloqueo

AV, sfncope, !nsuficlencla cardaca,
sudoraci6n, mareos; nuseas; vmitos,
broncoespasmo, disnea
510 mg cada 1015 min O:lOlo)
4:J.
.:
ROBERTO GALLO
.Las palpitaciones son uno de los problemas ms comunes en enfermos

-.: ... alll.bulatorios que consultan a mdicos de guardia.. Aunque ~on frecuencia
CECM
so.n benignas, a ve~es constituyen una.manifestacin d~ arritmias potencialmente mortales. Como consecuencia de esto, se debe resolver con rapidez
qu arritmias deben tratarse de inmediato y en cules puede diferirse su
estudio y tratamient~. En el presente captulo, ~e desarrollar una gua
diagnstica y teraputica racional.
Cuando nos encontramos frente a un pacient~ que ~onsulta o es derivado a un servicio de guardia por alteracin del ritmo cardaco, es primordial
definir cua~to antes los pasos a seguir para actuar operativamente. stos
se limitan a tres: ..
El paso siguient~- es la identificaCin de 1~: arritmia. La observacin

de la configuracin del complejo Q.RS, la presencia o no de onda P y su
relacin con el complejo Q.RS permite definir rpidamente qu arritmia
afecta al paciente~
EXTRASfSTOLES VENTRIC.UlARES .
~
No
EL QRS ES DE
APARIENCIA NORMAL?
~
.. .
BLOQUEOS A~V
COMPLEJOS PREMATUROS DE lA UNIN
COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE lA.UNIN
TAQUICA~DIA SUPRAVENTRICUlAR
TAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
PRESENTA SIGNOS DE INESTABLrLIDAD?

DOLOR TORCICO/IAM . . . .
DIFICULTAD RESPIRATOA
INSUFICIENCIA CARDfAcA
HIPOTENSIN ARTERIAL
. DISMINUCIN DE~ NIVEL DE CONCIENCIA
SHOC.K
. LAF.RECUENCIACARDfACA:
..
.....Identificada la arritmia y evaluado el estado he m o dinmico del pacien -

. te, 's~podr precisar sise est f~.ente a un ritmo rp~do'.o lento, estable o.
hiestable, lo qU:epermitir definir la conducta teraputica.. En el siguiente
grfi.c~ s~ observa un algoritmo de d(;!cisin.
e.s RPIDA O~Ei-m~o?
~~----
Al evaluar al paciente, debemos asegurar la va rea, colocar una va venosa, controlar la presin arterial, conctarlo a un monitor ECGy realizar
un ECG ele !2 derivaciones.
EST INESTABLE?
SI
Es RPIDO O LENTO?
V"'REALlZARABE
V"' ASEGURAR VfA AREA
.i'CoLoCARV(A EV
V"'CoNECTAR MONITOR ECG
V"'QxfMETRO DE PULSO
v'PA AUTOMTICA
FIBRilACIN AURICUlAR
ALETEO AURICUlAR
HAY RELACIN NORMAL

ENTRE ONDA P Y QRS?
TAQUICARDIA, VENTRICUlAR
FIBRilACIN VENTRICUlAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
TORSADE DE POINTES ....
c;=t>
No
HAY ONDA P?
En la evaluacin del paciente debemos definir si hay signos de inestabilidad hemodinmica y si la fr~cuenci 'cardaca' es rpida: o lenta.
4'!1.
'f
TAQUIARRITMIA
.
: V"'EXPLORA'R SIGNSVITALES
V"'HISTORIA CLfNICAANTECEDENTES
./EXAMEN FfsiCO
v'ECG DE
D.ERIVACIONES
INESTABLE
BRADIARRITMIA
'INESTABLE
CVEo
DESFIBRilACIN
TRATAR E
IDENTIFICAR
12
..I'RXT9RAX
.
t
NO
Es RPIDO O LENTO?
TAQUIARRITMIA
ESTABLE
1
BRADIARRITMIA
EST~BLE
IDENTIFICAR ARRITMIA
Y LUEGO TRATAR
. l . !
CECM
4'!.J.
Si se est frente a una taquiarritmia estable, la conducta a seguir depen. der del tipo de arritmia presente, como se observa en el siguiente grfico.
Si se est_ frente a una taquiarrit:rnia inestable, se debe plantear la

cardioversin elctrica o la desfi.brilacin, de acuerdo a la arritmia, como
se observa en el siguiente.grfi.co:
.
TAQUIARRITMIA INESTABLE;
Y.
ANALGESIA Y SEDAI:IN: MIDAZOLAM, DIAZEPAM

1
~RDIOVERSIN EL}CTRICA: SICRONIZADA
DESFIBRILACIN:. No SINCRONIZADA
TV SIN
TPSV
fiBRIL. AURICULAR
ALETEO AURICULAR
.100)-3601
PULSO
PUEDEN UTILIZARSE:
DILTIAZEM
B-BLOQUEANTES
.VERAPAMIL
FV
200)-360)
TORSADES D.E POINTES

.
DIGOXINA
ANTICOAGULANTE
. LlDO
0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIN IV
HASTA UN TOTAL MXIMO
DE 3mg/l<g
Si el paciente presenta una bradiarritmia inestable la conducta se observa

en el grfico siguiente.
BRADIARRITMIA INESTABLE
i'
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
DOPAMINA
ADRENALINA
ISO!?ROTERENOL
+.
BLOQUEO A-V DE
2 GRADO
MOBITZ
11
o
BLOQUEO A-V DE
fNo
1 .
3 GRAD?
OBSERVAR
SI+
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
.
. Si la bradiarrib:riia -~s estable, 1~ d~ci~in: de colocarm_arcapasos transitorio u observar depender de !)i se est frente a un bloqueo AV de segundo
grado Mobitz II o de tercer grado.
Bibliografia
Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations". Am Fa m Physician 2005; 71(4):7 43-50.
"ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular.arrhythmias and
the prevention of sudden cardiac death-:executive summary". Eur Heartj 2006;27,2099-2140.
. Roden, DM. "Drug-lnduced Prolongation ofthe QT lnterval". N Eng/J Med. 2004;350:1013-22.
~ Wal<tare, JEP. "Atrial Fibrillation". Circulatlon. 2002;106:14-16.
Citta, N. "Arritmias cardfacas". En: Battagliotti e, Greca A. Teraputica Cllnica. Rosario:

"Corpus, 2005.
. Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. Rosario:
Corpus, 2007.
BRADIARRITMIA INESTABLE
BLOQUEO A-V DE
2 GRADO
MOBITZ
11
o
BLOQUEO AV DE 3" GRADO?
fNo
OBSERVAR
~~:;r.
..
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
CECM
Gardiologaypatologa vascular
6. eanimaci
min~to. Realizar ciclos. de
cardiopulm
JAVIER SosA ;
Los principios bsicos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) son es. tablecer una serie de maniobras que tienen c~mo objetivo el soporte vital
.bsico. En conjunto, estas medidas ~on denominadas elABCD.
. Primer ABCD
de~ respiraciones arfi-
ciales de rescate.
La reanimacin bsica no debe interrumpirse por un lapso mayor de ro
segundos, excepto para colocar un dispositivo avanzado para va area o
desfibrilar al paciente. Una vez colocado un dispositivo (tubo endotraqueal) se puede realizar la ventilacin durante las compresiones.
D. Desfihrilacin. Cuando se utilice el Desfi.brilador Externo Automtico (DEA) se aplicar una descarga seguida inmediatamente de RCP
que comenzar con compresiones cardacas. Se debe evaluar el ritm
cada~- minutos. Para intentar la desfibrilacin en un adulto, la cantidad
de carga liberada, utilizando un desfibriladot monofsico, debe ser de
3 60 J. Cuando un .reanimadorpresencia un paro cardacoy tiene disponible un DEA, debe

utilizarlo tan pronto como sea posible.
A. (Airw~) va area permeable

.
B. (Breathing) respiracin a presi~ positiva
C. ( Circulation) restablecer la circu,acin mediante compresiones torcicas
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
D. (Defibrillation) desfibrilacin
Colocar al paciente en posicin supina y sobre una superficie dura
Verificar la capacidad de respuesta moviendo suavemente a la vctima
Activar el sistema de emergencia local
A. Apertura de la va area. Utilizar la m~niobra de extensin de la cabezaelevacin del mentn para abrir la Va.area' a menos que se sospeche lesin
en la columna cervical, en cuyo caso se debe abrirla via area mediante la
maniobra de traccin de la mandbula:, sin extensinde la ~abeza.
. B. Respiracin. Verificar si la r~s~i;adn ~s adecuada. Si la respiracib._.
no es la adecuada, administrar dos respiraciones artificiales de. re~ca
te. Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. El volumen de cada
. r~spiracin artificial d.~ rescate debe ser s~ficiente como para logr<l,r
q~e el.trax se <;!leve. visibl~merite. Si ventil~ci.ri no .da result~co; s~
aplicarn. maniobras para . desobstruir la. va.are~. En. caso de p;:~s~n:ta:r.
obstruccin de la va area por cuerpo extrao; realizar 9mpresi.n
brusca del abdomen con el taln de la mano en el epigastr1o (Maniobra
de Heimlich).
C. Circulacin. Verificar el pulsoarterial mediante la palpacin de la

arteria cartida o femor~al.
Si la vctima no respira pero tiene pulso, se le administrar respinl.cin

artificial de rescate sin compresiones torCicas. De IO a I~ respiraciones
por minl.lto (una respiraci:r:...cada: 5 6 segundos)~ . . .
.
..
Masaje cardaco externo. El reanimador debe presionar fuerte y rpido,
permitiendo que el trax vuelva: a SU posiin original luego de cada
compresin. La frecuencia de las compresiones debe ser roo veces por
la
30 compresl.dhes y
-4!.J. .
CECM
La reanimacin cardiopulmonar avanzada es una ampliacin de la~rmedidas

bsicas y se aplica, por lo general, en equipo yen un medio intrahos:italario.
Sus acciones deben ser coordinadas por un jefe, por lo general mdicos
entrenados en reas crticas, responsable de la aplicacin correcta de las
medidas necesarias.
SEGUNDO ABCD
Aplicable a todos lospacientescon independencia del tipo de arritmia
A. (Ai1w~) establecer una va area artificial con intubacin orotraqueal o

mscara larngea
B. (Breathing) asistencia respiratoria
C. ( Girculation) identifi.cadn del ritmo, obtencin de acceso vascul~r y
. .
util~zacin de:drogas vasoac~ivas
D. (D~fibrillatic,n)" establecer diagnsticos difere!leia~es . . .
.
Par dis~inuir las "interrupciones entre las compresmesto-rcias, el jefe del equipo de he
planear la verificacin del ritmo, colocacin de un dispositivo avanzado
para va area (intubacin traqueal), colocaCin de un acceso venoso y
administrain de drogas, mientras se contina en forma constante con
laRCP.
La correcta ubicacin del tubo endotraqueal requiere una evaluacin
clnica y el uso de dispositivos <.detector de co~ exhalado, detector esofgico).
.. -"Si se inserta un d~spositivo .~vanzado para v~ area; las compresiones
torcicas se deben administrar en forma continua (I00 por. mihuto)
y la~ respiracio~es-artificiales de r-escate auna frecuenCia de 8 a IO por
:minuto.
Diagnstico de la arritmia y desfibriladn.

.
Debe efectuarse sin demoras, utiliz.ndo las paletas del desfibrilador. En el
paro sin pulso se incluye la fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV), asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP)
Tratamiento de la FV y TV sin p:ulso: la desfibrilacin inmediata es el tratamiento
de eleccin.
Continuar la RCP mientras llega el desfibrilador y se realiza la carga.
Tcnica para la colocaci(>n de las paletas del desfibrilador: colocar
una paleta en la parte alta del bor<:'le esternal derecho, y la otra lateral
al pezn izquierdo, y centrada sobre la lnea axilar media. Se.utiliza
gel conductor para disminuir la impedancia transtorcica. Asegu-
rarse que nadie est en contacto con la- cama o el paciente, previo a
la descarga.
La carga inicial para intentar desfibrilar con u~ DEAmanual bifsico es
de 150] a ~ooj.
La carga recomendada para la descarga inicial y las posteriores con unDEA
monofsico para tratar una FV/TV es de 360].
Luego de una descarga, continuar con compresiones torcicas. N o se deben
interrumpir las compresiones torcicas para verificar la circulacinhasta
no haber realizado 5 ciclos ~ minutos de RCP.
Taquicardi~ ventricular polimorfa (TV polimorfa)
Es posible que el paciente se encuentre inestable, por lo que debe tratarse
como un~ FV. Se deben admini~trar descargas de energa sin sincronizar. Si
existen dudas entre TV monomorf o polimorfa en un paciente .inestable,
no debe perderse tiempo en elanlisis del ritmo y administrar cargas altas
de energa sin sincronizar.
FV/TV refractarias a descargas iniciales

.. ..
Administrar adrenalina 1 mgcada 3 a 5 minutos por. va intravenosa (IV), si n.'o se
dispone de acceso vascular, puede emplearse1a Va eridotraqueal (VET)
-diluir la dosis recomendada en 5-IO mi de solucin salina nor~al .. Se
puede utilizar dosis nica de vasopresina (40 unidades IV).
.
SilaFV/TV sin pulso persisten luego de~ 3 descargas, RCPyvasopresores, se puede emplear antiarrtmicos. Se prefiere amiodarona (bolo de 300 mg
diluidos en 3D ml de solucin dextrosadaS% o.fisiolgica). Si no se dispone de amiodarona se puede utilizar lidocaina (bolo de 1 mglkg) .. Tanto para amiodarona
o lidocana continuar con dosis de mantenimiento cuando la medida
teraputica inicial fue efectiva.
Considerar la administraCin de sulfato de magnesio -2gen 100 ml de dextrosa al S% en 2 minutos) para la forsin de puntas con QT prolongado y
en TV/FV donde se sospeche o documente hipomagnesemia. De no
4!J.
presentarse estas situaciones, su uso rutinario en el paro cardaco no

est recomendado.
. .
.
Acti~dad elctrica sin pulso (AESP)
Est constituida por un grupo heterogneo de alteraciones que incluyen
ritmo idioventricular, ritmos de escape ventricular, ritmos posdesfi.brilacin y ritmos bradisistlicos, que se caracterizan por presentar atividad
. elctrica sin pulso.
Es frecuent~ que se originen por alteraciones reversibles, que a_l ser corregidas, permiten una evolucin favorable.
.
Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilacin. Lo ms importante
es la calidad de RGPj la correccin de las causas desencadenantes.
Causas reversibles: comienzanconH: hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones (acidosis), hipotermia~ hipo/hiperpotasemia, hipogluc~mia. Comienzan con T: txicas (sobredosis medicamentosa), taponamiento
cardaco, neumotrax a tensin, trombosis (arterias pulmonares y
coronarias).
.
Utilizar adrenalina (I mg IVIVET) cada .3 a 5 minutos para el tratamiento
de la asistolia o laAESP. Se puede sustituir la prhner.a o la segunda dosis
de adrenalina por una de vasopresina (40 U IVIVET).
Se puede utilizar atropina (I mg IVNET) hasta tres dosis en laAESP lenta.
N o interrumpir RGP mientras se administra cualquier medica.ci6n.
Asistolia
Suele ser originada por enfermedad cardaca grave.
Debe confirmarse en dos derivaciones perpendiculares entres, para diferenciarla de la fibrilacin ventricular fina. Si existen dudas; debe tratarse
. . ;- co:mofihrilacin ventricular fina y desfibrilar;.:
~
. Considerar etiologas de la asistolia: hipoxia; hip~rpotasemia/hipopotasemia, acidosis, sobredosis medicame:ritpsa,:hipotermia.
.
Utilizar adrenalina (I mg.TVIVET) cada 3 a 5 minutos para el tratamiento
de la asistolia o laAESP. Se puede sustituir la p:rimera o la segunda dosis
de adrenalina por una de vasopresina (40 U IV/VET)
Se puede utilizar atropina (I mg IVIVET) hasta tres dosis en la asistolia.

Considerar marcapasos transcutneo.
N o interrumpir RGP mientras se administra cualquier medicacin.

. Bradicardia
Siempre valorar el estado hemodinmico del paciente ..
Es ms importante considerar el estado clnico que la frecuencia cardaca
absoluta.
Identificar causas potenciahnente reversibles.

:~Actuar rpidamente ante deterioro del estado de conciencia, insuficiencia
CECM
~~Guardia Mdica- Pmodi-Chiganer-Sosa-Greca
cardaca congestiva, dolor torci~o, convulsiones U: otro signo de. shock

originado por la bradicardia.
Atropina es la droga de primera lnea. Dosis inicial de O, 5 mg IV cada 3 a 5
minutos, hasta llegar a un mximo de 3 mg.
Marcapaso transcutneo est indicado si el paciente no responde a la atropina.
Sin demora en pacientes sintomticos con bloqueo de alto grado (bloqueo
de segundo o tercer grado).
Como drogas de segunda lnea, cuando no hay respuesta a la atropina, se
pueden utilizar adrenalina en infusi? 2-IO p.g/min; dopamina 2-IO p.g/
kg/min o isoproterenol 2-20 p.g/min IV (esta ltima droga debe utilizarse
con precaucin en caso de que haya hipotensin diastlica o en caso de
que el paciente presente un evento coronario agudo).
Taquicardia
El estado hemodinmico y el tipo de arritmia determinan el tratamiento.
Obtener ECG, monitoreo de presin arterial y saturacin de oxihemoglobina. Identificar y tratar las causas reversibles de taquicardia.
Si el paciente se encuentra inestable (alteracin del estado mental, dolor
torcico, hipotensin u otros signos de shock) realizar cardioversin
elctrica sincronizada.
Lacardioversinsincronizadase inicia con rooJ y contina con 200, .300y 360
J si la taquicardia no responde. .
. .
.. .
.. Taquicardia con complejo Q,RS angosto y ritm.o regular (TPS)
Maniobras vasovagales (maniobra de Valsalva y masaje del seno ~arotdeo) y
adenosinc son los tratamientos iniciales. Adenosina 6mg intravenoso administrada en bolo rpido, administrando posteriormente 20 ml de solucin salina normal. Si no responde en. I-2 minutos, administrar 12 mg
en bolo. Si no revierte, administ,rar una segunda dosis de .I~ mg ...
Si la. a.denosina falla en la reversin d. e la arritmia, JlU~den utiliza:rs antago- .
~istas de los ~~n~les de calcio co~o veraparnilo o diltiazem. V~rapa milo: 2, 5 ~ 5
mg en bolo N en 2 minutos. Si no se obtiene respuesta, se puede repetir dosis
de 5-IO mgcada r5-30minutoshasta un total de 20mg.Diltiazem: 15-20 mg
IV en 2 minutos. Si es necesario se puede administrar 20-25 mg N en 15
minutos. Como segunda lnea pueden utilizarse E.- bloqueantes.
Taquicardia de com.plejo Q,RS ancho
Es conveniente consultar con un e:Jq)erto .

. Si el paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin inmediata.
~.Ritmo regular:.
Repetir si es ne~esario hasta una dosis mxima de 2, ~ g/ 24 horas.
TPS con conduccin aberrante

Administrar adenosina.
Ritmo irregular: es conveniente consultar con expertos.
BibUografia
Rea TD, Eisenberg Ms, Culley Ll, Becker l. ''Dispatcher-assisted. cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest";Circulatlon 2001;104:2513-2516.
o "American Heart Assoclation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005. Part 1: lntroductlon". Circulation 2005;112:1V-1.
"lnternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Ca re (ECC) Science With Treatmf:mt Recommendations 2005. Part 1: lntroduction".
Circulation 2005;112:111-1.
f) Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardlac resuscitation". N Engl] Med 2001;344:1304~1313.
7qj h ek
JuAN
CARLos PENDINO
Definicin
Es un proceso que puede comprometer la vida del paciente, caracterizado
por una :rp.ala distribucin delflujo sanguneo que implica U:n fracaso en
la entrega y/o utilizacin de 'cantidades adecuadas de oxgeno a los tejidos,
generando de ese.modo disoxia tis~ar.
..cti~~c:a
JQt~ ante~edente~ son importante;para el diagnstico de un paci~nte .en shock?

Hay-antecedentes inmediatos que son evidentes, como por ejemplo, la
presencia de un trauma abierto o cerrado para el diagnstico de shock
traum.tico e hipovol:mico; o un infarto agudo de miocardio (IAM) para
sospechar shock cardiognico.
En cuanto al shock sptico, el antecedente de un proceso infeccioso
parece obvio para su ~iagnstico. Sin embargo, en los pacientes ancianos o
en los inmunocomprometidos, es probable que este dato no sea claro. Por
ejemplo, en un an~ia11:o con ~emencia;. qtJ.e comienz~.'a manifestar mayor
. deterioro cognitivo, tiene cadas nis frecuentes o incontiiiertda U:rinaria,
puede ser la nica manifestacin de una infeccin. ne esto se deduce que
especialmente en sepsis, la sospec_ha clnica es de rigor.
. '-; .. rv o-ritmo incierto
Si el paciente se encuentra estable,: amida:rona 150 mg IV en IO

minutos.
'
S;J.
CECM
5?.J
es decir, la presencia de hipotensin so~tenida (PAS < g mmf?:g por al

menos 30 minutos), ndice cardaco menor a:~,~ Vmin/m~ y una presin
de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) mayor a I5 mmHg.
Examen fisico
Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock?
Los datos ms tiles son hipotensin, lleno capilar lento y dis:m.inucin
de la temperatura cutnea, principalmente en l<?s miembros.
La hipotensin es un requisito para el diagnstico de shock?

La hipotensin no debera ser un dato imprescindible para el diagnstico
de shock. Obviamente, es frecuente la hipotensin, pero" su ausencia no es
lim:itante para el diagnstico de shock.
.
dls~inucin en el retorno venoso y la precarga ventricular

.
.
causada por hipovolemfa (hemorragia, deshidratacin).

CARDIOGNICO: se define como la disminucin del gasto cardfaco con ev1denclas de hlpox1a t1sular en
presencia de un adecuado volumen intravascular.(IAM, complicacin mecnica .~eiiAM).
OBSTRUCTIVO: se define como un impedimentoextracardfaco a la normal func10n ?el c~razn
(tromboembolismo pulmonar masivo, neumotrax hipertensivo, taponamiento pen~rd~eo).
NEUROGNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema slmpatlco (~rdida ~el .
tono simptico, disminucin de la precarga y poscarga, disminucin del ga~to cardfaco, h1potension sm.
taquicardia).

HIPOVOLMICO: se relaciona con una severa
Cmo definimos la presencia de hipotensin?

Cuando.1a presin arterial sistlica (PAS) es< 90 mmHg, cuando disminuye 40 mmHg de los valores previos, o cuando la presin arterial media
(PAM) es< 65 mmHg.
.
.
.
Cules son los mecanismos por los que la clulay los. tejidos se daa~ en los estados de shock?
En parte depende de la severidad y el tiempo transcurrido desde la injuria. El metabolismo celular cambia de gliclisis aerobia a anaerobia, con
acumulacin de lactato, iones hidrgeno (H+) y fosfatos inorgni~os. El
nivel de ATP disminuye y se compromete la sntesis de protenas, con el
consiguiente dao mitocondriaL Se activa la apoptosis, aumenta el calcio
intracelular y acelera la deplecin de depsitos de ATP.
SPTICO: hay liberacin de mediadores inflamatorios a consecuencia ?e un proceso infeccioso .

que provocan una alteracin del tono vascular y la microci~culacl_n, ~on empeoramiento pr_?gresvo
de ta extraccin de ox(geno por los tejidos. Es un estado h1perdlnam1c? con alto g?sto cardmco ~
bajas resistencias perifricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del m1sm~). ~e a~oc1a
frecuentemente a hipovolemia y depresin miocrdica. Se denomina tam?in shock d1stnbu~1vo, porque
hay rganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenomeno puede ocurnr en un
mismo rgano.
'
p~ciEmte previamente sa~o. Puede haber

hemorragia (hlpovolmico), anemia (disminucin del aporte de oxfgeno), disminu~ln del tono
vascular (neurognlco), disminucin del gasto cardraco (f~lla cardfaca por tlberado.n de ~e~lac!ores
Inflamatorios).
TRAUMTICO: es provocado por una Injuria en un
Importancia del reconocimiento temprano del shocl' .

Est demostrado con un alto nivel de evidencia, que el tratam.iento tem.prano del shock, principalmente el sptico (dentro ~e las primeras seis horas
de sospechado el diagnstico), tiene un alto i~pacto en su evolucin, ya que
disminuye considerablemente la mortalidad. As como se acu el afo#smo
"tiempo es corazn", en relacin al beneficio del tratamiento temprano en
el inf.rto agudo de'miocardi~ (IAM), en el tratamiento. del shock estam:os
.autorizados a de~ir -c;ieJ?3.po es tejido.
Un enfoque prctic.o similar debe tenerse-~nte la so~pecha de sepsis..

Segn los criterios diagnsticos se considera sepsis cuando se det~ctan
una serie de elementos inespecfi.cos que en co~junto se denominan sndro. :me de..respuesta in:flan:~:atoria sistm.l.ca (SRtS) asociados a la sospecha de
una infeccin. (Tabla 7 . ~)Si adems ocurre deterioro. en la funcin de diferentes rgano~, se llama sepsis sever~y si existe hipotensin cori necesida,d
de drogas vasopresoras,"estaremos ante un shock sptico. Igualmente, no
.es necesaria la presencia de hipotensin para asumir que un paciente tiene
shock. En el caso de la sepsis, a esta situacin se la denomina shock crptico,
es decir, que se encuentra presin arterial normal y la presencia de shock se
sostiene por la deteccin de valores elevados de lactato, como expresin de
hipoperfu,sin tisular. Detectar estas situaciones permite un tratamiento
temprano y consecuente mejora en la sobrevida de los pacientes.
Este sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, si bien es inespecfico, ya que es habitual"encontrarlo en politraumatismos, grandes
quemados, pancreatitis severas y cirugas ~ayores, resulta til para sos pechar sepsis.
Clasificacin
Una clasificacin con base fisiopatolgica, s~ realiza de acuerdo a la entrega
de oxgeno a los tejidos o a la disponibilidad del mismo (DO,). (Tabla 7. I)
Criterios diagnsticos
En la sala de urgencias es necesario tener un alto nivel de sospecha y una
conducta operativa. As, por ~jemplo, un paciente con posibilidades de
haber padecido un IAM y con signos de hipo perfusin perifrica, desde el
punto de vista p1;~ctico, t:ne.unshoc~cardiognico, aunque la confirmacin diagnstica de rigor se realice luego en la unidad coronaria; segn los.
parmetros hem.odinmicos que definen a un shock como cardiognico,
CECM
Ga1'diologay patologa vascular

;~
o SHOCK SEPTICO
Temperatura: >38!!C < 36C

frecuencia cardaca:> 90 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria:> 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC0 2 ) <32 mmHg
leucocitos: >12 OOO/mm 3 <4 OOO/mm 3 >10% formas Inmaduras
*Se define por la presencia de dos o ms
Manejo hemodinmico ptimo en las primeras 6 horas. Cuando hay criterios de SRIS +. P AS < 9 O mmHg y/ o determinacin de lactato arterial _
4 mmOl/1, sospechar sepsis.
Inmediatamente comenzar a administrar fluidos y tener como objetivo
inicialla PAM entre 65-90 mmHg. Es necesario colocar un catter venoso
central para medir presin venosa central (PVC) y saturacin o presin
venosa centraldeoxgeno (SvcO~ o PvcO), que son marcadores deperLa PVC no debe
~er
< 8- I2 mmHg
ro-. I5 cm. H ~.O ..
.fusin tisular."
. .
.
.
. .
.
Colocar sonda ves.ical: la diuresis no debe ser< 0,5 ml/kg(hora.
La SvcO ~o PvcO ~deberan ser no <70% 40 :mmHg, respectivament~.
Si con la administracin de fluidos, no se consiguen estos objetivos, ver
el valor de hemoglobinemia; si es'menor de 8" g/dl, se dehe.transfundir
concentrado de glbulos rojos.
Ver saturacin arterial de la hemoglobina (SaO), si es < 93~, iniciarlas

medidas necesarias'para mejorar la oxigenacin. Si los obJetivos prefijados no se lograron (PAM, PVC, SvcO 2 o PvcO ~ , Hb, SaO
y diuresis),
. 2
(Grfico 7.I) . .
.
,
.
.
.
.
.
.
de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES:
La resucitacin debe. iniciarse tall. pronto como. ~1 cuadro sea reconocido. Las primeras seis horas son crticas para comenzar una
re~ni:r.nacin adecuada. Se encuentra bien demostrado eri el shock
sptico, y existe evidencia en otros tipos de sho.ck que si el paci~nte no
es correcta y tempranamente reanimado se produce una deuda de oxgeno tisular. Por supuesto que adems del control he~odinmico del
shock, de forma concomitante se deben tratar otros problemas como
la ventihl.cin, trastornos neurolgicos, inmovilizacin en politraumatismos, etc. Se debe colocar en forma inmediata, accesosvasculares
venosos perifricos de tefln (N I4 16 French), lo que permite el
paso de grandes volmenes de fluidos en forma rpida.
0
TIPO Y VOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR
S'!ml.
-:.
A excepcin del shock cardiognico, donde el aporte d~ grandes volmenes

de fluidos no ~st indicado, para los otros tipos de shock existen recomendaciones precisas. Enelshocksptic, se sugiere administrar 500 a IOOO ml
de soluciones cristaloides (solucin de .dorur~ de sodio al 0,9%) o coloides
300 a 500 ml en 30 minutos.
OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Shock hippvolmico por trauma e injuria pene:rantecon sangradO. no. controlado:- tole~ar
hipot~p.sin con un valor de presi:r;t arterial med.ia (PAM) no menor a.
40 mrnHg, hasta que la hemorragia sea co.:rltrlada. en quirfano. N o hay
consenso respecto de cul debera ser el valor de PAM en trauma cerrado. Si hay trauma encfalo craneal sin evidencia de sangrado sistmico,
la PAM no debera ser menor de go mmHg, para asegurar un adecuado
flujo sanguneo cerebral.
.
Shock cardiognico: se sugiere una PAS de al menos IOO mmHg cuando haya
elevacin del segmento ST. .
En el resto de los cuadros de shock, la P AM no debera ser menor de 65 mmHg (re. cordar que la: P AM s elparmetro qe mejor refleja la presin de perfusi6ii
tisular y semide diredam:erit con un att~r en una'arteda perifrfa o in....;
directamente a travs de un esfigmo manmetro) y con elsiguiente clculo:
presin arterial diastlica+ 1/3 parte de la presin diferencial).
CECM
Adems, en el shock sptico se debe obtener cultivos e ini~iar tratamiento

antibitico (ATB) emprico y remocin del foco. Debe considerarse
como una emergencia infecto lgica.- En un plazo no mayor a un,a hora
se deben re.alizarlos cultiyos. perth~e~tes e in.mediatam;et:lte se; cH.nie~~a
.. ....
~~ Gu~~di~ Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cardiologay patologa vascular 5!,.l
con el tratamientoATB de acuerdo al foco sospechado. Una indicacin.

apropiada del ATB se relaciona con una disminucin de la mortalidad.
Se drenar el foco sptico de acuerdo a su ubicacin y posibilidad de tratamiento quirrgico o drenaje bajo control imagenolgico.
Cuadro Clinico
PRDROMOS
-Prurito palmoplantar y perineal
- Parestesias peribucales
-Sensacin de calor
- Malestar, debilidad
CUTNEOS
Sntomas predominantes ................... >90%
- Urticaria y angioedema ................ 85-90%
-Eritema ....................................... 4555/o
-Prurito solamente ............................ 2-So/o
Bibliografa
Antonelli, Metal. "Hemodynamic monitoring In shock and implications for management".lntensive Care Medicine. Febrero 2007 (versin electrnica 00110.1007/s00134-007-0531-4).
Dellinger, PR et at "Survlving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep.
sis and septlcl< shock". Crlt Care Med. 2004;32:858873.
Rivers E, et al. "Early Goal Dlrected therapy in the .treatment of severe sepsi~ ld septic
shock". N Eng 1Med. 2001;345:1368-1377.
Russell, JA. "Mangement of sepsis''. N Eng 1Med. 2006;355:16991713.
Palizas, F. Generalidades del Shoci<:Terapia Intensiva. 3- ed . Buenos Aires: Panamericana,
2000.
RESPIRATORIOS ............................. 40-60/o

- Disnea y slbilancias .............. ;...... 4S50%
- Angioedema VAS* ......................... 50-60%
-Rinitis .......................................... 1520/o
MAREOS, SNCOPE, HIPOTENSIN 3035%
ABDOMINALES ............................... 2530/o
- Nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal
MISCELNEAS
-Cefalea ............................................. 58/o
- Dolor retroesternal ........................... 4-6%
- Convulsiones .................................... l.-2/o
*VAS: vas areas superiores
La aparicin de hipotensin o compromiso respiratorio es un indicador

y puede ocasionar la muerte en minutos.
En general los signos y sntomas comienzan' en 5 a 30 minutos, pero
pueden desarrollarse en hora~. Cuanto ms rpido es. el comienzo, es probable que mayor sea la severidad.
.
Los sntomas pueden llegar a durar de 5 a ~4 horas (anafilaxia persistente). Tambin pueden reaparecer tras 8 .a r~ horas del comienzo (anafilaxia
recurrente).
pronst~co
8. Shocl( a.nafilctic.o
GoNzALo.CHORZEPA
Agentes etiolgicos
Definicin
MEDICAMENTOS
Antibiticos betalactmicos
AntHnflamatorlos no esteroideos
Hormonas
Relajantes musculares
Medios de contraste radiolgicos
...
Opioldes
INMUNOGLOBUNA ENDOVENOSA
VENENOS DE HIMENPTEROS
Reaccin alrgica genera.zada, severa, .co~amenaza para la vida, mediada

la mayora de las veces por un me~a:nism.o alrgico dependien~e de Ig E. Est
desencadenada ppr ~1 contacto del pacient~, previam~nte sensibilizado, con
diferentes ag-eJ;:Ltes extern~s .:
. .
.
..
.
:'.
ALIMENTOS
Man
Nueces
Crustceos
leche
Huevo
Pescado:
CoLORANTES (tartrazin.a, .rojo carmfn, etc.)
ENZIMAS
.
LTEX
Diagnsticos Diferenciales
Reacciones vaga les
Sndrome carcinoide
Crisis de ansiedad
Crisis histrica
Fisiopatologia
Liberacin de mediadores de los masto citos y basfilos~ como histamina,
triptasa, prostaglandinas, etc.
Conducta
Si present.~ una reaccin generalizada el paciente debe se1 inte_rnado por al
menos. ~4 horas por la posibilid~d de que recurra.
.
Criteri~s ~~~gnsticos.
El dl.agnstic~ es clnico basndose en la combinacin de signos y" sntomas

que lo caracterizan.
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Shocl< sptico
Shock hipovolmico
CECM
~8 Guardia Mdica- Parodi-Ohiganer-Sosa-Greca
5?.J.
O;Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Wellesley: UpToDate, 2005.
Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactold Reactions". En: Adl<inson NF Jr, Yunginger
JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Middleton~s Allergy: Principies
and practice. 61h ed. St Louis: Mosby, 2003;1537-58.
Tratamiento
MEDIDAS INICIALES
Asegura~ va area, respiraciri, circulacin

Obtener dos vas perifricas calibre r8 al menos, 6 canalizacin de va
central para aporte de fluido~ y drogas vasoactivas
Colocar en decbito supino con piernas elevadas, para favorecer el retorno venoso
.,..
ancope
ROBERTO GALLO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Defirddn
Prdida transitoria de la conciencia que se recupera espontneamente y no
se acompaa de secuelas neurolgicas.
Oxgeno a 6-8litros/minuto por mscara

Suero fisiolgico: en la primera hora 500 a 2 000 ml segn nece~idad
Adrenalina dilucin I:I 000 (diluir una ampolla con 0,9 ml de agua
destilada), aplicar o, 3 ml intramuscular en cara lateral externa del muslo. Se puede repetir cada 15-20 minutos si fuera preciso. Paciente con
cardiopata isqumica o angina de pecho: aplicar dosis de O, 15 ml cada
I5 minutos
Clasificacin etiolgica
1. NEUROCARDIOGNICO (REFLEJO)
Sncope vasovagal
Sncope del seno carotdeo
Sncope situacional:
tos, estornudos
esmulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin, dolor visceral)
miccin (posmiccional)
posprandial
Otros (tocar instrumentos de viento, levantar pesas)
N euralgia-gl()sofar:J:lgea
Difenhidramina 50 mg cada 8 h.;r~s oral o EV

Ranitidina 50 mg cada 12 horas-, diluido en dextrosa al 5%; total20 ml,
administrar EVen 5 minutos .
. Salbutamol nebulizado~ 2,5-5 mg en 3 ml de s'uero-fisiolgico, par~
:tratamie~to del broncoespasmo
. .
. . . .. .
.
Metilprednisolona, r-~ mg/kgpor 24 horas; o hidr~cortiso:ha~ 500 mg
cada 8 horas va EV (previene reacciones prolongadas y recadas)
.
Am.inofilina, 5 mg/kg en 30 min EV. AJustar dosis en base a edad, me-.
dicacio.nes conco1nitantes, enfermedades y uso previo
Glucagn, I-5 mg EV ~n 5 minutos (en caso de tratamiento con beta
bloqueantes que dificultan la accin de la adrenalina)
Si tras el trata1niento administrado no mejora se trasladar a Unidad
de Terapia Intensiva.
.2~ HIPOTENS.ION ORTOSTTICA
Fallo autonnii~o
Primario (Sndrome de Shy-Drager, Sndrome de Bradbury-Eggleston)
Secundario (neuropata diabtica)
Posejercicio
P osprandial
o Sndrome ortosttico inducido por frmacos (y alcohol)
11 Deplecin de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison,
etc.)
Bibliografa
e
"The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter"./ Ailergy.

Clin /mmuno/2005;115:5483_-523.
RRh-MIAS CARDACAS COMO CAUS.A
P~iMARIA (Ei.~T~ICAS)
Disfuncin del nodo sinusal

Bradiarritmias
Taquiarritmias
CECM
~o G~ardia Mdica:- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Cardiologay patologa vascular 6:,
Sncop.~ vasovagal: Hay acontecimientos precipitantes como miedo,. dolor

intenso, angustia, instrumentacin, visualizar sangre o estar de pie en
forma prolongada. Est precedido por prdromos (mareos, nuseas) y
acompaado de palidez y sudoracin. Generalmente ocurre de pie, en
pacientes jvenes.
Sncope situacional: Ocurr~ durante .o inmediatamente despus de la
miccin, la defecacin, la tos o la deglucin.
Sncope ortosttico: Aparece al incorporarse <;le una posicin acostado o
sentado. Se diagnos~ica cuando hay certeza sobre hipotensin ortosttica
asociada al sncope. La medicin de la presin arterial en posicin de pie se
recomienda tras 5 minuts en decbito supino, seguida de mediciones cada
minuto, o ms frecuentemer1:te, tras estar de pie 3 minutos~ Las mediciones
pueden extenderse por ms tiempo si la presin. contina bajando a las 3
minutos. U na disminucin de la presin arterial sistlica~ Q OmmHg o :una
presin arterial sistlica < go mmHg se defi.ne conio hipotensin ortosttica
independientemente que de que existan o no sntomas.
Sncope relacionado con isquemia cardaca: Se diagnostica cuando
los sntomas estn presentes con evidencia electrocardiogrfica de
isquemia aguda con o sin infarto de miocardio (ver captulo Sndrom~s
Coronarios Agudos).
.
Sncope relacion:ldo con arritmias: Se diagnostica por. ECG cuando
hay bradicardia sinusal ( <40 latic;los/minuto), bloque(}s sino auriculares
repetitivos o pausas sinusales ( < 3 segundos en aus.encia de mediCacin
cronotrpica ~egativa), bloqueo AV de segun4o grado Mobitz II o de
tercer grado, bloq'!l-eo de raril. izquierda (BRI) y dere.cha (BRD) alternativos 1 taquicardia supraventrictilar paroxstica.o taquicardia ventricular'
funcionami~nto anmalo.del ~arcap~~os con pausas cardacas (vercaptulo
.
Arritmias Carda~as) ..
Si la evaluacin inicial no conduce ~ un diagnstico, la .estrategi\ vara.
de acuerdo con la gravedad y repeticin de los episodios. En pacientes.
con un nico episodio de sncope o con muy pocos episodios de causa
desconocida, el diagnstico ms probable es que sea neuromediado, y las
pruebas para su confirmacin habitualmente no son necesarias.
Enfermedad del sistema de conduccin aurculoventric;ular (BAV)

Taqu~cardias pa~oxstica~ supraventriculares y.ventriculares : .
Sndromes hereditarios (Sndrome de QT prolongado, Sndrome de
Brugada *)
.
Funcionamiento anmalo de dispositivos l.mplantables (marcapasos,
desfibriladores)
ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDfACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS)
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Infarto agudo de miocardio/isquemia
Mixoma auricular
mbolo pulmonar/Hipertensin pulmonar
s.CEREBROVASCULAR
Sndrome de robo vascular
Evaluacin diagnstica
La primera pregunta que se debe plantear en la evaluacin del paciente que
consulta por sncope es si ha tenido un sncope verdadero o ha sido una situacin
no sincopal. Las afecciones que con mayor frecuencia se diagnostican mal,
como sncope, son las que siguen.
ALTERACIONES SI N AFECTACIN DE LA CONCIENCIA
Cadas
Catapleja
Drop attacks
Seudosncope psicognico
Ataques isqumicos transitorios
ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA
Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con

hipocapnia)
Epilepsia
Intoxicaciones
Ataque isqu1nico transitorio vrtebrobasilar
Establecido que la prdida de conocimiento transitoria ha sido un
sncope verdadero, se debe investigar cul es su origen.
La evaluacin inicial es diagnstica en las siguientes circunstancias:
Exmenes complementarios
*El de Brugada es un sndrome arritmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha
(BRD)y alteracin de la repolarlzacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del punto Jy del
segmento ST de V1 a V2 V3, con QTc normal, episodios sincopales y/o paro cardlorrespiratrio con tendencia
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin ..
ventriculary muerte sbita. No se detectan alteraciones estructurales cardfacas durante su evaluac.ln diagnstica. ~s un cuadro de carcter gentico familiar autosmico dominante (50%), por mutacin, que afecta
uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn.
OBLIGATORIOS
Laboratorio: hemogram~, glucemia, electrlitos, en ocasiones estado

cido base.
Electrocardiograma de 12 deriva~iones. Aun cuando el ECG :muestra
anormalidades en aproximadamente el75% de los pacientes que han
CECM
~2 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
presentadC:, sncope, muy ~ara vez est~s alteraciones estn asociadas e~~
la causa del episodio sincopal.
Radiografa de trax
Ecocardiograr,na
'a
PTATIVO
. ;, ~asaje del seno carotdeo. Pese a ser un test simple, no se realiza habitualmente. El test consiste en realizar un registro simultneo de presin
arterial y frecuencia cardaca mientras se aplica presin sobre el seno
.carotdeo por 5 segundos. Clnicamente es de mayor Utilidad si se realiza
.. . con el paciente de pie y se reproducen los sntomas al existir una r~spuesta
:de asistolia mayor de 3 segundos. Est contraindicado si existe soplo carotdeo, antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) o infarto agudo
. de miocardio (IAM) reciente.
o.
( S[NCOPE
i"
HC EXAMEN FfSiCO ELECTROCARDIOGRAFfA
DIAGNSTICO
SUGESTIVO
(INCLUIDO VASOVAGAL,
SITUACIONAL,
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA Y
POLIFARMACIA
EN ANCIANOS
(INCLUIDO ESTENOSIS
ARTICA,EMBOLIA
PULMONAR, SfNTOMAS
NEUROLGICOS E
HISTORIA FAMILIAR
DE SfNCOPE
O MUERTE SBITA
(+)
SELECTIVOS: (Estudios que debern plantearse si no se ha logrado el diag. lstico)

.
.
Prueba con mesa oscilatoria (Tilttest). Consiste en inclinar alpacien~
te en una camilla, con soporte en los pies y mantenerlo indinado por
un lapso variable, con o sin administracin de frmacos. Si el paciente
desarrolla hipotensin y/o bradicardia sintomtica, se considera que
.:,desarroll una respuesta vasovagal.
,Monitorizacin electrocardiogrfica (sistema Holter)
=Estudio electrofisiolgico (EEF)
~Elecrocardiografa ambulatoria a largo plazo (loop recoder)
()
(TRATAMIENTO)
6:,_
PRUEBAS ESPECIFICAS
(ECOCAROIOGRAMA,
CATETERISMO CARDfACO,
EXAMEN PULMONAR,
Tratamiento
CONSIDERACIONES GENERALES:
.:~.Se recomienda la internacin por sncope frente
ala evidencia o lasspecha
de arritmias potencialmente malignas, cardiopata estructural, sospecha de

:::/ ::embolismo pulmonar o bien si el sncope ocurri durante el esfuerzo.
<:dViEDIDAS
NO
FARMACOLGICAS:
:,. ~ i>a:ra el tra:tamien to del sncope vasov~gal se deben evitar los facto,res de.sen :.;.. tii,de:J?.antes comop~riodos pr,lo:n,gados depie,.lugares muy.calu:r:os9s
t::>otros factor~s precipitantes.
.
~Existen otras medidas simples como el uso de medias elsticas para reducir
~lpool venoso y la terapia hdrica.
o Otros tratamientos que estn e1nergiendo como de primera lnea en el
:sndrome vasovagal, son los tratamientos fsicos, forzando la posicin
. erecta durante perodos progresivamente ms prolongados, .llamados
~ntrenamientos de basculacin.
, Las maniobras de contrapresin isomtrica de las piernas (cruzamiento
.. . de pie;r-nas) o de lo's brazos (to:mars~ de las manos y tensar los brazos) soB
c~paces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante ...
. la fase inminente del sncope vasovagal, evitand~ en. la mayora de los casos
Ja prdida de conocimiento. .
. ..
EVALUACIN
PSIQUITRICA
EOC: ENFERMEDAD ORGNICA CARDfACA
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFfA AMBULATORIA A LARGO PLAZO
AoA.PTADO DEAnn lntern
Med 1997; 127: 7686
CECM
:to. Isquemia arterial aguda
TRATAMIENTO FA.R.o/'ACOLGICO:
n, bloqueantes: si bien estudios pequeos no controlados indican

que pueden ser tiles, los r.esultados no fueron reproducidos en
ensayos clnicos controlados y randomizados. Los ms usados fueron
el atenolol, metoprolol y pindolol; este ltimo elegido por su actividad
simpaticomimtica intrnseca y menor- bradicardia. Aunque los datos
sobre su utilidad son escasos, el principio fisiopatolgico y su buena
tolerabilidad explican que sean las drogas ms utilizadas en el tratamiento
del sncope neuromediado.
Clonidina: ha sido ensayada por su accin agonista a2, con la consiguiente
reduccin en la capacitancia del territorio venoso.
Fludrocortisona: la terapia de.mantener el volumen intravascular es til,
sobre todo, cuando la deshidratacin puede jugar un rol importante,
como en atletas o en perodos prolongados de pie, en dosis de O,I mg/
da, provoca aumento en la retencin renal de sodio y agua, como tambin parece elevar la presin arterial a travs de un efecto vaso constrictor
indirecto por sensibilizacin de los receptores a perifricos. El aumento de
GONZALO GHORZEPA Y GASTN GHIGANER
:Deflnidn
Interrupcin sbita del aporte de sangre a las extremidades por la obstruc.:j_.n repentina de la arteria que las irriga.
. 8.-.se:.fisiopatolg&ca
~Embolia cardaca (fibrilacin aricular, yalvulopatas, prtesis valvulares,

...:.infarto agudo de miocardio)
.
.'o .Alteracin de la pared arterial con trombosis y desprendimiento de mbolos
Embolia grasa
Cuerposextraos
Trombosis arterial
-~Traumatismo arterial
c.~adro clnico
P~esenta variaciones segn la ubicacin de la obstruccin, su intensidad y
la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la Jludrocortisona tambin puede
~esultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por lo general como atrofia de sistemas mltiples (sndrome de S~- Drager) con evidencia de enformedad neurolgica
central, como enformedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sfndmme
deBradbury-Eggleston) sin manifestaciones del sistema nervioso centra[..
el tiempo transcurrido hasta la consulta. Se puede resumir en la regla de
las cinco P de Pratt:

)::.. Pain.(dolqr)
>~: Pallor (palid.ez)
:::3.~ P~r:~]y~is (parlisis)
i~4.::Puselessness (ausencia de pulsos)
c;:5'<f.~.res.the~ias (parestesias)
}/Y:<:'.::El.dolor .es de comienzo sbito, punzante. Luego se torna ms difuso,
.-.~.ristante e intolerable. La impotencia funcional puede oscilar desde dificul-
'taclpara movilizar los dedos hasta parlisis cori abolicin de los reflejos osteo. tt=!P,dinosos. Los pulsos en general estn abolidos por debajo de la obstru.ccin,
J~ _-que puede ayudar para hacer un diagnstico del niv~l de la misma.
Antidepresivos: a partir del rol de la serotonina en la regulacin central

de la presin arterial y la frecuencia cardaca, la paroxetina (20 mg/da)
y la sertralina (5O mg/ da), ambos antidepresivos inhibido res selectivos
de la recaptacin de serotonina, han sido usados para el tratamientp del
sncope vasovagal por un mecanismo no del todo' aclarado.
TRATAMI.ENTO ELCTRICO:
.Escapa al objetivo de este libro, debindose ampliar el tema e.n tratados de

la especialidad.
Bibliografa:
Brignole M, Alboni P, Benditt D.G, etal. "Guidelines on management (Diagnosis and treatment) of syncope". Eur Heartj. 2004;25:2054-2072.
Fitzpatricl< AP, A Zaidi. "Tilt methodology in reflex syncope: Emerging evidence''. JACC
2000;36:179-180.
Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, low PA, Shen Wl<. "Vasovagal Syncope". Ann lntern Med
2000;133:714-725.
~ Blalr P, BP Grubb. "Neurocardiogenic syncope". N fngl) Med 2005;352:1004.-1010..
linzer M, Yang EH, Estes M, Wang P, et al. ,Diagnosing Syncope: Part 2: Unexplained Syncope". Ann lntern Med 1997; 127(1): 76-86.

La anamnesis debe estar dirigida a buscar los sntomas caractersticos y
.:;.:;:adescubrir la fuente embolgena. Puede encontrarse una fibrilacin
/~:~::~uricular o soplo de estenosis mitra!.
:.~. Oom9 antecedentes: claudicacin intermitente, factores de riesgo vas:_ :_:cular, etc.
:~b:~hen palparse cuidadosamente los pulsos en busca de la ubicacin exacta
~\h;. :de la obstr.uccin.

CECM
Gardiologay patologa vascular 6?..J.

... J.
'Bibliografia
Exmenes comp~ementarios
Laboratorio: hernograma con frmula leucocitaria, uremia, creatininemia, ionograma srico, creatinfosfoquinasa, estudio de coagulacin,
estado cido base con gases en sangre arterial
Electrocardiograma
Radiografa de trax frente

Ecografa doppler arterial perifrico
Angiografa
Los estudios no deben demorar el inicio del tratamiento ni la consulta con el especialista (ciruga vascular, hematologa, etc.), ya que el
resultado final es funcin del tiempo de isque:rnia.
...
Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threatening

. , ischemia". En: UpToDate 13.1. Rose, BD (ed.), Wellesley: UpToDate, 2005.
: ..; Hirsch AT, Hasl<al ZJ, Hertzer NR, et al. "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the manage. ment of patients with perlpheral arterial disease". Circulation 2006;113:463-654.
: ~-Clagett GP, Sobel M, jacl<son MR, et al. "Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlu:sive disease: the Severtth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy".
.;Chest 2004;126:609-626.
.'':. Rutherford, RB. "Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting".
;: Semin Vasc Surg 1992;5:4.
Signos de alarma
, IVfs tardamente puede aparecer cianosis, que indica trombosis del lecho
vascular y significa una menor probabilidad de revascularizacin exitosa.
Tambin pueden aparecer ampollas, rigidez muscular o gangrena, otros
signos tardos que indican lesin irreversible.
Criterios de internacin
e
Deben internarse todos los pacientes con isquemia arterial aguda.
Tratamiento
Reposo en cama, colocando la extremidad afectada moderadamente en
declive y con apoyo.
.
e Hidratacin parenteral y analgesia.
Anticoagulacin sistmica con heparina sdica
Si el diagnstico es de embolia y el.miembro es viabl~,. el tnl.tamiento es la
em.bo~ectoma quirrgic~. _Muchas veces. puede._hacers:e cbn a:ri~stt:;si~ lo~al .
y el tratamientb tiene mejor resultado cuanto me~os tiempo tras"curra.
Cuando se sospecha trombosis se requieren procedi:n;lientos quirrgicos
ms Complejos. Si la isquemia no pone en riesgo la viabilidad del miembro, se prefiere anticoagular, realizar una arteriografa y revascularizar de
modo el~ctivo, mientras que si el miembro se encuentra comprometido
se debe intervenir ele urgencia.
El tratamiento con trombolticos, si est disponible, puede ser til en
trombosis sin compromiso de la viabilidad, ya que por lo general comienza
a s~.r efectivo a_las 24- _48 hs. de ser administrado.
CECM
DERMATOLOGA
11~
Urgencias
RAMN FERNNDEZ BussY

.. S.<Hl poco frecuentes los procesos dermatolgicos de inicio brusco y qu"e
.::~s-ponen un riesgo de vida, pero cada vez es mayor el nmero. de pacientes
. <q_U"~ acuden a servicios de urger.tcias demandando atencin por patologas

."inherentes. a la especialidad.
:El porcentaje de urgencias dermatolgicas vara mucho entre d-iferentes
. trabajos, pero se calcula que abarcan entre el 8 y el IO% de las urgencias
rildicas, por lo que los mdicos de atencin primaria deben estar en con.. 4iciones. de responder la demanda .inicial de estas patologas.
Siguiendo al Prof. Ferrandiz d Barcelona, se puede dasi:icar a las
urgencias en Dermatologa en:
.
: I. Dermatosis que requieren diagnstico y tratamie~to urgente
: ~. :permatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias
-~: .i)ermatosis que re_quieren diagnstico y tratamiento urgente

:..:::Q.ERMATOSIS AGUDAS MS FRECUENTES
;;\.-~)
rticaria
. .. :
~;~:-::b)::J~xantemas medicamentosos o farmacodermias
~::H:).~-~~~m"s agudos de contacto

zi:;d}Picaduras
!"::-:..,:.:: .:. . . .
.
r::.e.1.Que~aduras
:;;:f}.Pitiriasis rosada de Gibert.
::>. g)Infecciones cutneas agudas (bacterianas y virales)
:;'h) .Infecciones de transmisin sexual
Enfermedades ampollares (eritema multiforme, grupo de los pnfigos y
J:>enfigoides, herpes gestacional)
<i)
:..: Der~at~sis banales que son vistas con frecuencia en centl'os de urgencias
\~~;:~)Infecciones cutneas frecuentes (virales, bacterianas y micticas)

{q?--~eagudizacin de dermatosis crnicas (psoriasis, dermatitis atpica,
':'~r;:idermatitis seborreica, eczema_ dishidrtico palmo-plantar, prurito,
;:~ .:/'. . acn
. ..
' alopecia)
.
CECM
~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Dermatologa 1!;.L
e) Enfermedades sistmicas ( vasculitis, lupus eritematoso, eritema nudoso,

eritrodermia)
d) Neoplasias (car(!inomas baso celulares y espino celulares, melanomas)
e) Miscelneas (glositis, lengua geogrfica, neuralgia posherptica, mordeduras ele animales, etc.)
Dermatosis agudas ms frecuentes

1. URTICARIA:
Es una dermatosis caracterizada por una erupcin de lesiones edematosas

drmicas, denominadas ronchas. stas p~eden ser de color.rojo, rosado
o blanquecino, de forma variada (circular, anular, oval o ameboide) y con
tendencia a aumentar de tamao o unirse formando placas de tamao o formas diversas. En reas donde el tejido celular subcutneo es laxo (prpados,
labios, genitales) el edema es mayor produciendo graneles deformidades
(angioedema).
La roncha suele ser efmera (3 -4 horas) y en la forma comn desaparece
sin dejar rastros. Slo cuando excede las 48-7Q hs. debe pensarse en urticaria vascultica, frecuentemente asociada a una enfermedad sistmica (lupus
eritematoso sistmico, hepatitis B). Otro ele los diagnsticos diferenciales, si
persiste, es con el eritema polimorfo. De acuerdo a su evolucin, la urticaria
puede ser aguda o crnica. En el primer caso es de una duracin menor a 6
semanas, cuando la duracin es mayor se incluye dentro 'de las crnicas.
Urticaria y angioedema pueden ser la manifestacin clnica de varios
mecanismos inmunolgicos o inflamatorios, o puedenseridiopticos. Los
factores desencadenan tes ms frecuentes pueden ser exgenos (alimentos,
frmacos, inhalantes, agentes fsicos) y endgenos (focos spticos, tiroideopatas, neoplasias, emocionales y gastrointestinales).
.
Se deben evaluar los posibles factores desencaden~ntes mediante 1.,1n,.
minucioso interrogatorio; indagar acerca de:frmacos, factores fsicos,
al~mentos, focos spticos, agentes laborales, factores endocrinos, psicolgi~os y genticos. El hallazgo de alguno de ellos es de vital importancia para
orientarnos en el diagnstico etiolgico. En el75 a 8o% de los casos no se
encuentra el agente etiolgico.
Tratamiento
o Eliminar la causa desencadenante (alimentos, aditivos, f~rmacos, fro,
calor, presin, picaduras, inhalantes, factores emocionales)
e Dieta de .eliminacin: suspender por IO das alimentos que contienen
pptidos o haptenos altamente inmungenos como riueces, pescado,
mariscos y los que favorecen la liberacin de histanlina como el chocolate,
pescado, frutilla, mariscos, cerdo, huevos, sacarina, caf; lcteos, banana,
CECM
.tomate. A los IO das ~e ~omienza la incorporacin de un alimento nuevo

cada 3 das observando si existe recada.
:~Local: antipruriginosos (pastas mentoladas)
~Sist:m.ico: antihista~nicos anti-HI (cetirizina, difenhidramina, hi.0..,. droxicina, loratadina, epinastina)
:;~De opcin; en casos de reacciones anafilcticas o para las urticarias por
..;.:presin se reserva el uso de corticoides sistmicos de accin rpida y prolongada para obtener una mejora de los sntomas mucho ms rpida.
2 EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:
Las manifestaciones cutneas por efectos adversos de medicamentos son

fre~uentes. En ocasiones, los frmacos provocan reacciones por accin de
lgn metabolito derivado de su interaccin con el organismo. Cuando se
trata de reacciones adversas inmunolgicas, los medicamentos actan como
haptenos, requiriendo una previa sensibilizacin para manifestarlas.
. En un servicio de urgencias las farmacodermias ms frecuentes son:
a) Exantemas urticarianos: se caracterizan porla sbita aparicin de
. ronchas o de placas eritematopapulosas, muy pruriginosas y de carcter
fugaz, ya que desaparecen en algunas horas, aunque la recurrencia de las
lesiones puede perpetuar el cuadro. Los determinantes ms frecuentes
son los analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, pe... nidlinas, cefalosporinas y sulfas.
b) Exantemas morbiliformes: son mculo-ppulas eritematosas con ten. denda a la confluencia, frecuentemente simtricas, que suelen comeni.r
.en el tronco y luego se extienden a las extremidades (centrf'P.gos). Los
determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, peni,~:;, .dlinas, cefalosporina.s, eritroTI.licina, sulfas y alopurinol.
. (j Exantemasescarlati.nifor:.m,es: erupcin mculomicropapulosa co:ti:~
..... fluente, ~imezando ~~exantema micropapulos9 de la escarlatina, cl.e
la que se diferencia por la descamacin en placas que coexiste con zonas
.de eritema. Los determinantes son los mismos que aquellos que generan
los exantemas morbiliformes.
d) Frmacofotodermias: diversas drogas como las tetraciclinas, griseoful. vina, sulfonamidas, psoralenosytiacidas, actuando sinrgicamente con
la luz solar o con fuentes a:):'tificiales (cama solar o lmparas de rayos
ultravioleta) y producen reacciones cutneas, ms notorias en las regiones foto expuestas. El mecanismo de lesin puede ser foto txico o bien
. fo toalrgico. Ls derrrultosis sori eriterilatosas; del tipo de una quemadura
.. solar y se producen dos a seis horasTuego de la exposicin.
e) Exantemas purpricos: el petequial o la prpura franca se presenta en las
extremidades inferiores, son palpables y no se blanquean con la vitropre-
~2 Guardia Mdica-
Dermatologa 7:.J.
Parodi-Ghiganer-Sosa-G,.eca
varan desde un simple enrojecimiento con prurito o ardor hastales.iones

ampollares e incluso ulceraciones nec~ticas.
.
Ocurre con el contacto de todos los cidos y lcalis fuertes, los que difcilmente se usan excepto como custicos de lesiones o exfoliantes ..
.
Existen sin embargo irritantes dbiles. que pueden ocasionar. estos
~rastornos en alguna~ personas por su contacto repetitivo o por su alta concentracin. En tal situacin se hallan m-u-chos excipientes que integran las
frmulas de medicaciones tpicas (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y
t~mbin algunos principios activos como mercurio,yodo, a;:,.ufie, nitrato de plata,
sin, sugiriendo una vasculitis. Suelen comenzar con lesiones eritematosas

o urticariformes, que en pocas horas o algunos das evolucionan hacia prpura. La gentamicina y el piramidn suelen provocar estos exantemas.
f) Erupc;iones liquenoides: son clnica y mo;rfolgicamente indistinguibles
dellquen plano. En algunos casos, el estudio histopatolgico es til para
hacer la distincin. La isoniacida es una droga que las puede producir.
g) Eritema nudoso: son ndulos eritematosos de evolucin contusiforme que se distribuyen en miembros inferiores, desde la rodilla hacia
abajo. Entre los frmacos capaces de producirlo podemos mencionar
a los anticonceptivos, sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Puede
ser tambin manifestacin cutnea de un lupus eritematoso sistmico u
otras afecciones sist~micas.
h) Erupciones ampollares: se las denomina pnfigo medicamentoso y son produciclos por mecanismo autoinmune, principalmente por la penicilamina,
aunque tambin pueden aparecer por el uso de piroxicam, fenilbutazona,
tiacidas, furosemida, captpril, propranolol, barbitricos, rifampicina,
ampicilina, cido nalidxico y ofros. El eritema polimorfo ampollar suele ser
causado por antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos) y antiinflamatorios no esteroideos. ElsndromedeStevens-]ohnson y la necrolisisepidrmica
txica (sndrome de Iyell) obedecen casi siempre a una alergia medicamentosa,
codena, carbamacepina, piroxicam y otros diversos frmacos suelen ser
responsables de estos cuadros.
Tratamiento: Identificar y suprimir al agente sospechoso. En el caso del
eritema polimorfo menor, adems de los frmacos y el herpes, deberemos
tener en cuenta otros agentes ~nfecc.iosos, aditivos alimentarios, colagenopatas, etc. Pero en las formas mayores casi siempre se debe a la administra.. cin de frmacos. Recordar que este proceso no es dependiente de dsis.
Debemos inCluir dentro de las indicaciones una dieta libre de aditivos,
edulcorantes, conservantes y saborizantes.
I. En las formas menores, es suficiente ad1ninistrar por va oral algn antihistamnico slo o asociado con dosis bajas de corticoides.
.
~.En las fonnas mayores se debe internar al paciente, controlar el grado de
deshidratacin y, de ser necesario, rehidratarlo, reponer los electrlitos y
restaurar la funcin renal. Se deben administrar dosis altas de corticoides
por va intravenosa y tambin antibiticos.
3 En el caso del sndrome de Lyell, el tratamiento y la rehabilitacin del
paciente es similar al de un gran quemado.
. perxido de bem:.oilo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,

.alquitranes, resina de podofilino, resorcina, 5 -jluorouracilo, etc.
. .
,. . Debe recordarse adems que las curas oc;:lusivas y las fomentacio~es prolongadas, como as tambin procedimientos irritantes tales como fricciones,
. adems de producir por s mismos una dermatitis irritativa, potencian los
efectos de las medicaciones.
.
:..":. -El trat~miento es evitar el contacto d~ la sustancia y aplicar cremas con
. corticoides en forma local y un antihistamnico anti- HI si las lesiones son
. muy extendidas.
4: QUEMADURAS:
Lesin a la piel causada por diversos factores: las qemaduras trmicas se
. p1oducen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes
. Y otras fuentes de altas tempraturas; aunque el contacto con elementos a
:_~emperaturas extremadame~te bajas, tambin las produce. Tambin existen
J~~ quen1adurasqu:rnicas y quem.aduras elctricas..
. ..
:.phisificaciJ+ del Dr. Osvaldo Freddi:
.
''::,.:':;~)._Primer grado: erltema (enrojecimiento) sin formacin de fl.ictenas.,
.:'-; .. con dolor .
. .
.
,., 1;>) Segundo- grado: eritema ms .fli~tenas
: ~).Tercer grado: necrosis de la piel, escara sin dolor
.
::cO Cuarto grado: necrosis de-la piel ms lesin muscular subya~ente,

., sin dolor
. e) Quinto grado: necrosis de la piel, msculos hasta egar al hueso
a. Quemaduras de primer grado: las quemaduras de primer grado se
limitan a la capa superficial de la piel. La quemadura solar es en general
.-,_;.de-primer grado. Signos:
': Knroj ecimiento
~ Dolor al tacto
'~~ ::::, 7 Tumefaccin cutnea
:T~~ta:rniento :. En general no requieren tratamiento y se resuelven en pocos
:-~~~-~ siil. deja_r cicatriz. Es conveniente r:efrescarse con agua, beber lquidos
<
ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTo:
Constituye el 8o% de las dermatitis por contacto.' Muchas medicaciones

locales, adems de cosmticos, pueden provocarla. Las manifestaciones
:}
CECM
;.: ~~
\!_4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Dermatologa 7~
. :y evitar la exposicin solar durante un tiempo. Se pu~den aplicar cremas

hidratantes para nutrir la piel y, en ocasiones, si existe sensacin de ardor o
quemazn, se pueden aplicar cremas con corticoides locales por dos o tres
das para un alivio sintomtico.
b. Quemadura de segundo grado: afectan las dos primeras capas de la
piel. Signos:
Fuerte enrojecimiento de la piel
Dolor
Ampollas
Apariencia lustrosa por el lquido que supura
Posible prdida ele parte de la piel
Tratamient~: se debe pinchar la ampolla para que drene el contenido y evitar
infecciones, pero aconsejamos no desbridar o sacar toda la piel que forma la
ampolla porque sirve de prot~ccin. La ropa caliente puede seguir provocando quemaduras, por lo que es importante enfriarla con agua. Exponer
la zona lesionada rpidmnente al agua durante IO a 15 minutos. Si la zona es
extensa, podemos aplicar paos mojados. 'Despus de refrescar la zona, es
importante tratar de evitar la infeccin y cubrir la zona quemada con gasas o
compresas estrHes si disponemos de ellas o con paos limpios en su defecto
. para evitar la entrada de grmenes. N o se deben emplear antispticos que
tian la lesin (povidona iodada, mercromina), porque pueden ei_lmascarar
su aspecto. Tras la cicatrizacin se recomienda aplicar cremas hidratantes,
filtros solares y evitar la exposicin solar de la zona durante un ao.
c. Quemaduras de tercer, cuarto gradoyquinto gt'ado: requieren derivacin y atencin por especialistas y centro dedicado a quemaduras. Para
ampliar se recomienda el libro Tratado de quemaduras del Dr. Osvaldo E.
Fre<;ldi UNR Editpra- GoleccinAcad~ica 2006.~
INF.E.CC.!ONES CTN_EAS AGUDAS. (BAC"J:ERIANAS Y VIRALES). .
.....
Infecciones bacterianas ms'frecuentes en un-servic-io de urgencia:

Erisipela: causada generalmente por el Streptococcus }!yogenes del grupo A.
Compromete dermis, tejido celular subcutneo superficial y vasos linfticos. Ms frecuente en ancianos. En general se detecta una herida que sirve
de puerta de entrada para el ingreso del germen. Suele haber un perodo
de incubacin de ~ a 5 das, luego comienza la lesin como una pequea
placa er~tematosa que va aumentando de tamao, sobreelevada, de color
rojo parduzco, dolorosa, caliente y con bordes netos. Suele comprometer
_el estado general con:fiebre, malestar; cefaleasyvnlitgs. S~ locali~a ms a
menudo en miembros inferiores, luego en cara ynienos frecuentemente
en miembros superiores y tronco. El diagnstico es principalmente clnico, si se solicita anlisis puede observarse leucocitosis con neutrofilia
CECM
y una eritr~sedimentacin elevada en la primer hora. El tratamiento de

eleccin: Penicilina benzatnica ~ 400 000 Unidades intramuscular
una dosis al inicio del cuadro y otra a los 7 das, pudiendo continuarse el
tratamiento va oral. Si la forma clnica es leve puede instaurarse tratamiento oral con penicilina desde el principio. Como alternativa puede
utilizarse eritromicina o los nuevos macrlidos.
Si el cuadro es recurrente se indica profilaxis con penicilina benzat ~ica mensual~ 400 000 Unidades durante 3 a 6 meses. Entre sus com.. plicaciones podemos mencionar las supurativas, ellinfedema crnico
. secundario y la glomerulonefritis posestreptoccica.
Debe realizarse diagnstico diferencial con celulitis y flebitis.
. Celulitis: Cuadro infeccioso caracterizado por una inflamacin aguda
y supurativa del tejido celular subcutneo que se localiza con mayor
frecuencia en miembros inferiores y cara, afectando de preferencia la
. regin orbitaria, siendo esta localizacin potencialmente severa ya que
puede asociarse a enfermedades graves como meningitis.
...".,
De acuerdo a la edad y al estado inmunolgico_ del husped:;puede ser

causada:
a) En menores de 5 aos: Stapl]ylococcusaureus, Streptococcuspyogenes (grupo
A), Haemophilus influenza tipo B
.
.
. ..
h) En mayores de 5 aos: Stapl]ylococcusaureus, Streptococcuspyogenes (grupo A)
e) En pacientes inmunocomprometidos, adems de los anteriores:
enterobacterias, pseudomonas, Stap~lococcus coagulasa negativos,
cndidas.
...
Clnicamente se presenta como una placa de bordes difusos con eri::' .tema, calor, edema y aumento de la sensibilidad del rea afectada. Suele
. tornprometers_e el estado ge.p.eral con fiehre y pr,esentar adenoplas y
. linfangiti~ regional. ,,
_
.
.
. . El diagnstico es e~inentemente clnico, el laboratorio puede ser de
utilidad, mientras que el examen bacteriolgico de la lesin es positivo
en un bajo porcentaje de casos. Cuando se afecta la regin orbitaria se
solicita una radiografa de los senos paranasales, una TAC de rbita,
TAC de crneo si fuera necesario por la presencia de signos neurolgicos, e interconsulta a Oftalmologa o Neurologa segn el tipo de
complicacin.
Ante ~oda celulitis se debe considerar edad y estado in1nunolgico del
paciente, la localizain, si existen o no pl:!-ertas de entrada, signo's de
ba~triemia o presencia de otros focos infecciosos y si existe necrosis de
tejidos superficiales y profundos.
Dermatologa 1!.J.
que tienen sntqmas. Entre el quinto y sptimo da de vi.da ~parec~n ve-

siculas aisladas o agrupadas, variando la localizacin d~ acuerdo con la
presentacin fetal en el canal del parto (ceflica o pod~lica). Hay 3 tipos
clnicos de herpes neonatal: infeccin localizada en piel, mucosas y ojos
(50%); encefalitis (30%); infeccin diseminada con compromiso 4e piel
.y rganos como el sistema. n~rvioso central, pulmn, hgado, gl~dulas
suprarrenales (~o%). La infeccin primaria del feto durante el3 tri. m.estre de gestacin es poco frecuente (5% de los casos), de no resultar
mortinato, puede ocurrir prematurez o retardo en el crecimiento. Los .
diagnsticos diferenciales deben plantearse con se.psis, to:Xoplasmosis,
. infeccin por citomegalovirus.
Tratamiento:
Aciclovir:
Tpico: para lesiones orales, oculares o genitales (5 veces por da)
Va oral: ~00 mg, 5 veces por da por 7 das
Endovenoso: 5-30 mg/lcgcada 8 horas, durante ro a I4 das
Otros tratamientos: valaciclovir, ganciclovir, famciclovir
Herpes Zster (VVZ): la varicela constituye la primo infeccin y el herpes
zster corresponde a la reactivacin de la enfermedad. Es frecuente en
adultos mayores, aunque se pueda observar muy excepcionalmente en
nios cuya madre ha contrado varicela durante el embarazo. La primera
manifestacin del herpes zster es el dolor quemante que puede acompaarse de fiebre, cefalea, escalofros y sensibilidad cutnea &Iterada;
luego de ~-4 das aparecen ppulas o placas ..eritematosas que s~ trans. forman en vesculas distribuidas en lnea o en banda en el rea de una o
.:.fn,s dermatmeras (sector inervado por una raz nerviosa). Se acompaa
'd~ adenopat~s. Predomina la localizacin cervical, torcica, oftlmica y
.'t~igeminal, siendo muy rara la afeccin bilateral. En algunas p~rsonas,
sobre todo ancianos, luego de la desaparicin de las lesiones puede que.- .
. dar una neuritis remanente conocida como neuralgia posherptica. En
pacientes inmunocomprometidos el herpes zster puede ser disemina-.
do, he1no rrgico o necrtico y existir afeccin sistmica co~ neumona,
hepatitis o encefalitis. La curacin clnica aparece en~ a 4 semanas. Para
el tratamiento se utilizan aciclovir o valaciclovir que acortan la evolucin
y previenen complicaciones. En casos severos pueden utilizarse corticoides sistmicos, especialmente para limitar la neuritis, aunque su uso
p.ermanez<!.a discutido.
Tratamiento
Celulitis sin compromiso sistmico: cefalosporina de a generacin:
cefalexina 5o o mg cada 6 horas va .oral en el adulto y 5o mg/kg/ da en
el nio en 3 4 dosis diarias. Como alternativas: azitromicina: 500
mg/da durante 5 das o IO mg/kg/da por 5 das.
.
Celulitis con compromiso sistmico y celulitis orbitaria: internacin y .
antibiticoterapia por va endovenosa (cefalotina I-~ g/4.-6 horas).
Infecciones virales xns frecuentes e:ri un servicio de urgencia:
Herpes simple (VHS tipos I y II): causado por el herpes virus hominis tipo I y
~, comnmente el tipo I afecta la regin orof&cial y el tipo~ el rea genital.
Am.bos tipos o.riginan una primo infeccin y una o ms reactivaciones.
El virus puede ser eliminado en la saliva y en las secreciones genitales de
pacientes asintomticos. El contagio se produce por contacto directo o
por las microgotas de las secreciones infectadas: La primoinfeccin por
el tipo I se produce a edad temprana (nios); aparece como una infecCin
subclnica o inaparente, o como una erupcin localizada o generalizada,
segn el estado inmunolgico del paciente; ms raramente cursa como
una infeccin severa con encefalitis, hepatoesplenomegalia y secuelas serias. La primo infeccin del tipo ~ ocurre luego de la pubertad, a menudo
por transmisin sexual y suele ser asintomtica. Las reactivaciones se presentan en individuos previamente infectados,. clnica o subclnicamente,
en cuyos ganglios nerviosos el virus ha permanecido latente.
... Gingivoesto:m.atitis herptica: es la forma clnica ms comn de la infeccin primaria por el VHS tipo l. Predomina en nios de I a 5 aos.
Luego de un perodo de incubacin de ~I das aparecen vesculas en la
cavidad oral, labios, lengua, paladar, laringe, que al romper su techo
deja:U una pseudomembrana amarillenta. Se ~compaa de fiebre, odinofagia, halitosis y linfoadenopata regl.onal.. La enferme.dad se resuelve
en el curso de~ a 3.seman:as. Se localizan con ms frecuenci& en el borde
labial aunque pueden situarse en cualquier rea de la superficie cutnea. :
Los diagnsticos diferenciales incluyen lceras, aftas, .eritema polim~r-
fo, herpangina, pnfigo vulgar, enfermedad de Beh<;et y sndrome de
Stevens-J ohnson.
Herpes neonatal: es una infeccin seria, con alta mortalidad y graves
secuelas neurolgicas y oftalmolgicas; se adquiere durante el pasaje del
feto a travs del canal del parto previamente infectado. La infeccin prim.aria materna en el momento del-parto puede se~ transmitida al neo nato
en el 5O% de los casos y casi siempre resulta severa o incluso fatal. Para
evitar el contagio al neonato en el canal del parto est indicada la cesrea.
El compromiso cutneo-mucoso se observa en el 70% de los neonatos.
CECM
~8
Guardia Mdica-
Parodi-Chigan~r-Sosa-Greca
,
NDOCRIN LOGI Y
1 INT
O
12. Cetoaci OSI S- iabtica
.
Bibliografia
Fernndez Bussy RA, Porta Guardia CA. Enfermedades de la Piel: bases para su atencin
primaria. 3 ed. Rosario: UNR Editora, 2006.
Fernndez Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutneas medicamentosas. Barce~
lona: Signament S.L., 2003.
o Gonzlez Ruiz A, Bernal Ruiz A, Garca Muoz M, Miranda Romero A, Castrodeza J. "Urgen~
das Dermatolgicas en un hospital ~e referencia". Actas Dermatosifilogr. 2001 ;92:342-48.
Valvetinde Cavero F, Almela Tejedo T, Pitarch A. "Urgencias Dermatolgicas en atencin
primaria". Actas Dermatosifilogr. 1997;88:327-332.
o Hirviera Pianrd, M. "Urgencias en Dermatologa".Actas Dermatosifilogr. 1997;88:363-57.
Herrera Snchez M, Caliente M, Del Cerro .Heredero M. "Urgencias en Dermatologa. Estu~
dio Descriptivo''. Actas Dermatosi{ilogr. 1996;87:675-680.
Iglesias D~z L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL, editores. Tratado de Dermatologa, 2 ed.
Madrid: Me Graw~Hill/lnteramericana, 2004.
e Bologna jl, jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatology. Edinbugh: Mosby, 2003.
GASTN Cr-IIGANER
:DE!finidn
:La cetoacidosis (CAD) es una complicacin aguda de la diabetes mellitus pro.'ci~cida por un dficit importante en la actividad insulnica, con aumento de
. cuerpos cetnicos, que se caracteriza por la presencia de deshidratacin, hiper_glucemia y acidosis metablica, con o sin alteracin del nivel de conciencia .
. Criterios diagnsticos
.T.Hiperglucemia > 250 mg/dL
2.Disminucin del bicarbonato plasmtico < 15 mEq/L
3.Dism.inucin del pH sanguneo< 7,3
4~ Cetonemia positiva
.
:.,
..
: tiologa
:!~i.: Infecciones (siendo las ms frecuentes respiratorias yurinarias)
.;:~~
Omisi6n de dosis de insulina
?~~Transgresiones.dietarias importantes
;::4~: Debut de la cliabetes
/f$ ~ Complicacion~s agtidas (infart<) agud.6 de miocardi~, acCidente cere'. . brovascula:t; Cirugay traumatismos severos)
.
.
6 ~.Estrs psquico
7 Frmacos: glucocorticoides, difenilhidantona, tiazidas, etc.
_ 8. Endocrinopatas '! pancreatitis
.....
Clnica
En general, la CAD cursa en etapas progresivas que pueden ser muy rpidas,
~specialmente en nios.
.
': Sndrome hiperglicrnico: polidipsia, poliuria, polifagia
Cetosis qumica: hiporexia
.
Cetosis clnica- CAP: taquipnea (respiracin de Kussmaul), fetor cet. sico, nuseas, vmitos y dolor abdominal.
CECM
Endocrinologay medio interno
~O Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

1. MEDIDAS. GENERALES
Es conveniente valorar el grado de deshidratacin (signo del pliegue, sequedad de mucosas, sed).. Puede existir hipotermia a consecuencia de la prdida
de calor por la vasodilat~cin perifrica inducida por la acidosis.
La glucemia se determinar en forma horaria al principio, posteriormente

se individualizar en funcin de la evolucin.
Si el nivel de conciencia est disminuido, colocar sonda naso gstrica para
evitar la broncoaspiracin.
Sondaje vesical s~ se requiere control estricto de diuresis.
Profilaxis de trombosis venosa con heparina S.C en pacientes con riesgo
c~ntrol de la presin venosa central (PVC) si existe riesgo de insuficien. cia cardaca, especialmente en presencia de oliguria e insuficiencia renal
asociada.
Diagnstico diferencial
Con causas de acidosis metablica con anin GAP aumentado (normoclormica):
Cetoacidosis: alcohol, ayuno
Acidosis lctica
Insuficiencia renal crnica
Frmacos: salicilatos; metano!, etilenglicol, paraldehdo
2. FLUIDOTERAPIA
Se debe comenzar con suero salino, ya que corrigelahipoperfusin existente, y adems reduce la hiperosmolaridad.
Ritmo de infusin:
500-1000 ml/h durante las prime:r;as 4 horas
250-500 mVh durante las siguientes 4 horas..
Luego continuar segn el grado de deshidratacin
El volumen a infundir se debe seleccionar individU:~lmente para cada caso,
. segn antecec:lentes del paciente (insuficiencia cardaca o renal).
. Cuando la glucemia sea menor a 2 5o mg/ dL se sustituye por suero glu. .osado al5 ro%.
Exploraciones. complementarias
Obligatorias
Hemograma, glucemia, ionograma srico, creatininemia y estado
cido-base
Cetonemia y cetonuria
Radiografa de trax
Orina completa
Electrocardiograma (ECG)
~Optativas
Dirigidas segn antecedentes o causa d.esencadenante de la CAD sospechada (hemocultivos si existe fiebre, urocultivo si presenta.leucopiocitu.ria, puncin lumbar si hay sospecha de meningitis, ecografa de abdomen
si tiene dolor abdominal, amilasemia, laboratorio heptico si detectamos
abdomen !-gudo, test de embarazo en mujeres en edad frtil, etc.)
Algunas consideraciones sobre determinaciones de lahoratQrio
.
Es frecuente hallar leucocitosis, que no siempre .es manifestacin de un ..
proceso infeccioso.
.
.
. .. .
.
.
A pesar de que 1~ potaseniia se encuentr~ dentro de niveles n,ormales o
inclus~ elevados, el potasio corporal total est disminuidp por las prdidas
globales. Esto se debe a !~salida de potasio desde ~1 compartimiento intracelular al extracelular por la acidosis. La siguiente es una frmula til para
la correccin en esta situacin:
.
K real= K+ hallado- [6 x (7,4 -pHhallado)]
INSULINOTERAPIA
Se utilizar insulina rpi~a, a travs de un acceso venoso independiente

del de apo~te de los.sueros. Se preferir el uso de bomba de infusin
co.ntinua. Dosis:
.
.
. .
~ 6 U/h (o,I U/kg/h si el pesoes inferior a 50 kg) en infusin EV
. continua.
.
. ; :~Cuando el bicarbonato alcanza valores entre 15-20 mEq/L, es p~si.ble
disminuir la perfusi9n a 4 Q/h.
.
.
Si la gluce~ia llegase a ser inferior a 250 m:g/dL,.antes de corregir la
.l
..
acidosis debe administrarse suero dextrosado con aporte de glucosa
. entre 5 y IO g/h.
.
Una vez' corregida la acidosis y el dficit de bicarbonato, se debe sustituir
la perfusin EV por insulinoterapia subcutnea, administrando la primera dosis 30 minutos antes del cierre de la perfusin preestablecida.
:.4~. POTAS 1o
~'Si el potasio
Tratamiento
inicial es > 5 mEq/L, no administrar suplementos.

-~:Entre 3"""5 mEq/L, aadir 20 a 40 mEq/hora duran~e las primeras 2-4
....... ~9ras, si presenta diuresis y realizar ajustes posteriores segn valores de
laboratorio.
Los objetivos del tratamiento son la correccin d.~ la deshidratacin, la

insulinopenia, la hiperglucemia, las alteraciones hidroel~ctrolticas (especialmente del potasio) y la.acidosis.
8:J.
CECM
\!2 Guardia Mdica - Parodi- Chigane1-Sosa- Greca

. .
Si es < 3'mE1/L, esperar. una hora para la administracin de insulina,
e infundir potasio (20 a 40 mEq/hora) hasta.lograr niveles mayores de 3
mEq/L.
tucemia
GASTN CHIGANER
BICARBONATO
Indicaciones:
pH < 7 (shock, insuficiencia renal o alteraciones del ECG: pH < 7, 2)
Bicarbonato plasmtico < 5 mEq/L
Acidosis lctica asociada
Hiperpotasemia grave
Arritmias graves con riesgo de paro cardiorrespiratorio
Dosis:
Bicarbonato sdico diluido en suero salino a razn de 30 mEq/hora,
hasta obtener un pH > a 7' I
Definicin
Disminucin de la glucosa plasmtica por debajo de las posibilidades de
adaptacin del individuo, con manifestaciones adrenrgicas y neuropsi. quitricas variadas.
Manifestachmes dinicas
6.
Agitacin, nerviosismo
.. Aumento del apetito
Sudoracin, taquicardia, palpitaciones
Debilidad, confusin hasta el coma
FSFORO
Su uso rutinario no est indicado ya que las complicaciones de la hipofosfatemia son muy infrecuentes. Puede ocasionar hipocalcemia
secundaria.
Mayor y absoluto: glucemia inferior a 40 mg/ dL
Accesorio: cuadro clnico descripto que desaparece luego d~la administracin de glucosa.
DIETA
Una vez estabilizado el paciente y cuando la glucemia es inferior a 250 mg/

dL, se intentar restaurar la ingesta oral, ajustndose al horario de las
comidas y la administracin de insulina (cada 6 horas).
Se puede comenzar con 20 g de smola o similares junto a 200 ce de jugo
de frutas alternado con 200 ce de leche ( 2yogures) cada 3 horas, ae
modo que lo primero coincida con la insulina. Posteriormente se sustituye por una dieta blanda.
.
B~bliografia
Causas
Diabticos en tratamiento con insulina y/o agentes antidia~ticos orales

(AADO) (sulfonureas y inetiglinidas). con:
..
a. Ayuno prolongado
b. Ejercicio fsico intenso
.
c. Sobredosificacin medicamentosa
d. 'Consumo de alcohol
~-EJercicio intens9:ymante.ni.do.eJ:?..no diabticos
Etilismo agudo
.
4- Insulinoma y tumores productores de sustancias similares a la insulina

5. Enfermedades hepticas (hepatitis txicas. sndrome de Reye, insuficiencia heptica por otras causas, etc.)
6. Insuficiencia renal o cardaca
7- Sepsis
8. Frmacos (salicilatos, sulfamidas, etc.)
.. I.
American Diabetes Association. "Clinical practice recommendations.2004". Diabetes Care

200.4;27:594-102.
... ' .
3.
American Diabetes Association. "Standards of rnedical ca re for patients with diabetes mellitas". Diabetes Care 2005;28:51-36.
Estopian, V. "Algoritmo diagn'stico y teraputico de la cetoacidosis diabtica en el paciente adulto". Endocrino/ Nutr 2003;50:11-13.
o Fass, B. "Diabetes Ketoacidosis and hyperosmolar coma". En: lavin N. Manual ofEndocrinology and Metabolism, 3 1h ed. Boston: Lippinicoh Williams y Witkins. 2002;603-620.
( .. Diagnstico~ diferenciales
:{ ~Otras causas metablicas y estructurales de: coma
:.:>Shock
,; Cuadros pos comiciales
CECM
Endocrinologay medio intemo
BU
. Zammitt NN, BM Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Pathophysiology, frequency, and

effects of different treatment inodalities. Diabetes Ca re 2005;28:2948-2961.
: ~ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. "Hypoglycemia in the Diabe. tes Control and Compllcations Trial". Diabetes 1997;46:271-286.
Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. "Hypoglycemia in diabetes". Diabetes Care 2003;26:1902.1912.
Exploraiones'complementarias
Obligatorias: glucemia
Alternativas: laboratorio de rutina con reserva heptica, concentraciones
plasmticas y/ o urinarias de frmacos y/o txicos (alcoholemia)
Conducta
Siempre antes de iniciar el tratamiento se debe hacer una determinacin
de glucemia capilar y/o plasmtica.
~. Paciente consciente: administrar 3 O g de azcar por va oral, disuelto
en agua, y si alos 10 minutos el cuadro no ha resuelto, una segunda dos
de ~o g. Si a los 10 minutos de esta segunda dosis el cuadro-persiste, se
debe reconsiderar el diagnstico inicial.
3 Paciente en co:rna: adtninistrar en forma EV suero glucosado hipertnico al 5o% (roo g de glucosa en ~00 ml), en perfusin rpida a fin de
que el enfermo recupere la conciencia.
I.
. . .14. TrastornOs del equilibrio

cido-base
JuAN
CARLos PENDINO
Evolucin
. Interpretacin del informe del estado cido-base (EAB)
I. Recuperacin de la conciencia: Se debe repetir una segunda determi-
. El pH tiene un valor normal entre 7, 35 y 7,45. Hay una correl~dn.eD:

': f:re el pH y la concentracin de hidrogeniones ([H+]): pH de7;~o =4o
in.Eq/L de H+ (modificacin de 0,01 delpH por cada mEq/L de_H+)~- La
presin parcial de dixido de carbono (pCO ,) -valor normal e.rit_r.e.3!)_.,..45
:' mmHg-, se mide con un electrodo especfico. Estas dos determ:i:ria~i(n~s,
;. pH y pC0 2 , permiten ded{cii: ~1-valo~ del bicarbonato (BB C_.9, H~_)
;~~":.(valor normal i4 mEq/L).Se deduce que un aumento de co~:~jj~ci:voca
~:.elevacin de la [H+], es decir, ~isminudn del pH. La .disminj.t~-i~J;l. de
.es la situaCin inversa ... .Si el BB aum:e:nta p_rovocar clis.mth~C:in d.
(:~~ [H+] y elevacin del pH y la dismi~uein del BB lo c.or?-trari. El s~_fijo
: : e111(a define la rela.cin con la sang.rey est expresado p.or el valor d.el pl-I
. (~Cide:rnia () alcale:rnia) y el sufijo osis se refiere a-los procesos primados
.que generan protones o bases (acidosis, alcalosis). Lbs trastor~os meta:._blicos primarios desencadenan cambios respiratorios yviceversa(co:xnp"ensaci:ri). Conocer los lmites de la compensacin permite situarnos
ante la posibilidad de un trastorno mixto. Disponemos de frmulas a tal
ef~cto. (Tabla I4.I)
i: UnpHnor:rnal, conunapCO~yunBBanormalesyquevaranenla
\':_i-r,sma direccin indican la posibilidad de un trastorno mixto (excepcin
';::_,_las: alcalosis respiratorias crnicas). Si la p COz y el BB presen~an valores que
::exceden los.l:rnites de co:rnpensacin pensar e~ trast<?rno mixto~ Un pH
~-; normal no nos asegu+a que no haya exceso o dficit de cidos o bases. El BB
:,~::informado puede ser el real o el estndar. El BB real surge.de la ecuacin
nacin de glucemia. Si los valores son ~ormales, hay tres posibilidades:

a. Paciente diabtico conocido en tratamiento con insulina. Puede ir a su.
domicilio, con controles posteriores por su mdico de cabecera, siempre que haya una seguridad razonable de que seguir una alimentacin
por va oral. Si eso es incierto se debe pasar al apartado siguiente.
h. Diabticos conocidos en tratamiento conAADO. Se deben mantener
~4 horas en observacin por la gran frecuencia de aparicin de efecto
rebote. Se mantiene una venoc_lisis perifrica con aporte de solucin
glucosada isotnica de mantenimiento (500 nil en 1~ horas);_ segU.n
determinaciones de laboratorio.
c. Otras enfermedades en no diabticos: los alcohqliGos deben ser
derivados a un centro especializado. Corregir otras causas desen:.:..
cadena.ntes ..
~. Sin recuperacin de la conciencia: Si la glucemia inicial era inferior a
40 mg/ dL y se compru<:!ha una segunda.glucemia normal, se debe internar
con suero glucosado de mantenimiento para evaluar las posibles lesiones
neurolgicas secundarias a la hipoglucemia.
Bibliografa
.?,
:r_:QJ:\
~ Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. u A report_from. the. American Diabetes

Association Workgroup on Hypoglycemia". Diabetes Care 2005;28(5):1245-9.
Patricl< AW, G Will!ams. "Adverse effects of exogenous insulin. Clinical features, management and prevention". Drug Saf1993;8(6):427-44.
;\:i . :.
CECM
~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-"-Greca
de Henderson-Hasselbalch, y d~'un valor relacionado con 1~ situacin actual. El BB estndar es el valor del BB si la pC0 2 fuese de 40 mmHg. Este
ltimo mide con mayor exactitud el componente metablico. El exceso de
bases (EB) nos da la pauta del dficit o exceso de base buffer (cunto hay de
acidosis o alcalosis). Se expresa con un sig~o negativo cuando hay exceso
de cidos y con un signo positivo cuando hay un dficit de H+ y su valor
normal es de Q.
pC0 2 = 1,5 X
+8 +
La pC0 2 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1
mEq/L que disminuye el C0 3 H
Los dos ltimos dgitos del pH= pC0 2
C0 3 H
pC0 2
La pC0 2 aumenta 6 mmHg por cada 10 mEq/L 55-60 mmHg

que aumenta el C0 3 H
C0 3 H + 15 =dos ltimos dgitos del pH
pC0 2
C0 3 H
ElC0 3 Haumenta 1 mEq/Lporcada 10 mmHg

de aumento de la pC0 2
30 mEq/L
pC0 2
C0 3 H
El C0 3 H aumenta 3,5 mEq/L por cada 10

mmHg de aumento de la pC0 2
45 mEq/L
pC0 2
C0 3 H
El C0 3 H disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L

mmHg de disminucin de la pC0 2
pC0 2
C03 H
El C03 H disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L

mmHg de disminucin de la pC0 2
.. P;scs. pa~a: ~acilitar la. compr~~sin de 1~ situacin en. su totalidad
Paso I: un cor~eto ~nlisis dei'EAB comienza con una adecuada histo'ria ...
clnica. En general, el cuadro clnico estar determina.do por la causa
subyacente que precipite el desequilibrio cido base. (Tabla !4.2)
.. Paso ~: considerar la posibilidad de errores preanalticos (equipO de
determinacin de gases en sangre correctamente calibrado, extraccin y
transporte de la muestra de sangre realizada en forma adecuada).
Paso 3: identificar el trastorno primario, es decir, si hay acidosis o al..ca~osi~, si h~y acidexnia o alcalemia, si el proceso inicial es un dficit o
~xc~s_C? d~ B]3 o sihajr'una ~~~vaci~ o _descenso d.e la pC 2 Lueg eyaluar la
respuesta co:m.pensadora y establecer si se encuentra dentro de los lmites
de compensacin, y en caso de que sea superado, investigar la posibilidad
de un trastorno mixto. (Tabla 14.!)
G
CECM
Hipotensin
Vmitos
Diarrea
Cirrosis
Insuficiencia renal
. Sepsis
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Cetoacldosis diabtica (CAD)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
. Fstula biliar o pancretica
Uso de diurticos
8!1.
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Acidosis metablica+ alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis metablica: se define como un increme~to en la concentra.dn plasmtica de H+. La acidosis puede ser mineral-exceso d~ aniones
metabolizahles, p. ej. cloro (el-)- u orgriica -exceso de aniones
metabolizables, p. ej.lactato. Mecanismo fisibpatognieo: generad.n de
cidos en exceso (CAD, lactacidosis) o apor.te.exgeno, prdida de BB por
''.~1 tracto digestivo o el rin y dificultad en la excr~cin de cidos por el
rin. La acidemia severa puede provocar dete:doro de la funcin cardaca,
. hipotensin, aumento de las resisten~ias vasculares puhnonares, arritmias
,y depresin. del sensor~o.
. Alcalosis :m.etab~lica: se define por aumento del bica:r:bonato plasmtico. Se pueden clasificar en salino sensibles y salino resistentes. (Tabla
LI4~3) Mecanismo fisiop'atognico: prdida de .cidos, redistribucin d
({.entro de las clulas y concentracin del BB cua~d~ hay deplecin de
./fohtmen con prdida de fluidos pobres en BB, dismirtucin cle.Ia: excrecin
?~~e~~l.~e ~B ya~ci9n de .mineralocorticpi<fes (aldostero~a) q~e f~vorece
:ja:.~ecrecin de H+ y de potasio (K+). La 'deple.~irt seveia de K+ se soei~a
~:.a1C;al9sis m~tblia~ En esta situacin la al~alosis no re.sponde a la administracin de cloruro de sodio ( ClN a), pero s de cloruro de potasio ( ClK). La
>~calemia severa puede provocarvasoconstriccin arteriolar (disminuci~
' de la perfusin cerebral y miocrdica). Puede haber tetania, convulsiones
yalteraciones en.el contenido y en el nivel de la conciencia.
.
:' .... Cuando hay dficit de volumen puede haber alcalosis metablica. La
:/.R~erminacin del sodio (Na+) urinario (utilidad diagnstica en insufi,.,S~,ericia renal de causa prerrenal) no es til ya que el rin permitir que
:;;~~}~;1\-se pierda por orir1a acompa~.ndose de.Na+ . -En dicho caso puede s~r
t)tiL~luso del el-urinario.
. . .. . . .
.
..
no
!l3:
ii;f{.i{f;:\rAci~osis ~e~p~:~toria: se define por el aumer1to
de la pCO ~ conse-
;h?~~~v~ a h1poventilae1n alveolar. La causa del trastorno ven:tilatorio puede

~)~:;~~-.;~~!-~
...
deberse a: depresin del centro respiratorio, trastorn()s del parnquima

sndrome obstructivo de
apnea del sueo.
pulm~D.~';', enfermedacfes neurom~scuh\res
pacio extracelular (EEC).a cambio de iones H+. Lo.contrario ocurre con

la alcalosis metablica. Los principios de electroneutralidad establecen
:que el nmero de cationes debe ser igual al de aniones. La ecuacin
'Clsica utilizada es: AG =(Na+)- (el-+ e0 H-), siendo su valor normal .
3
.aproximado IO 4 mEq/L; El BB se reemplaza por el anin d~l cido
. involucrado. El reemplazo del BB por e1-.mantiene constante la suma
:,y ~aracteriza a las .acidosis. metablicas hiperclormicas con gap normal.
Eri la acidosis metablica conAG elevado, ste debe ser igual al descenso
:::del BB (la diferencia de aniones refleja el cido acumulado que titula el
:.. lcali). (Tabla r4.4)
.
.~!!~por cprltraccli:in
1. Variante normotensiva:
Alcalosis renal:
Sfndrome de Bartter
Diurticos (f)
2. Variantes hipertensivas:
Alcalosis gstrica:
Vmitos 1son?aje gstrico (f) ~j Exceso endgen.o de mineralocorticoides
, ~ Hiperaldosterorilsmo primario
.Alcalosis exgena:
Sndrome de Liddle
Citrato de Na+
b) Mlneralocortlcoides exgenos
Transfusiones
Carbenoxolona
Anticidos
Tratamiento
.Acidosis metablica: com,o cualquier otro desequilibrio del EAB, es un

sntoma de una enfermedad y, por lo tanto, hay que corregir la causa
que la desencaden. En las acidosis orgnicas, el cido involucrado, se .
regenerar a BB. En la acidosis severa o en las minerales (no hay rege-
neracin de BB), el tratamiento sintomtico puede estar indicado. El
dficit a corregir es el del EEe (r/3 parte del peso.corporal), parlo tanto
la frmula es: BB a administrar (mEq);:: EB X 0,3 :X peso corp'oral.
No debe administrarse en bolo, sino infundirlo en algunas horas. No se
. debe juzgar su efecto teraputico hasta que hayan transcurrido al menos
. 30 minutos. Efectos indeseables principales.de la tera,p~uticac_on BB:
., hipernatremia, hiperosmolaridady alcalosis de rebote.
. .
':~Acidosis respiratoria.: el tratmiento de la acidosis res:dratoria consiste

. .en mejorar la ve:O:tilacin. La forma de hacerlo es variabley depende de
~;;.. la.enfe~medad subyacente (colocacin de va ~rea arti;fi.cil,'ventilaci:ri
... mecnica, invasiva no nvasiva, eteJ. La liipoventiladn alveolar,
eventualmente puede acompaarse de hip6xemia~ Por lo tanto~ si se
. detecta estasitu~cin (p0 2 menor a 6o m.mHgO.unaSa0 de 9~-93%),
2
. la administracin de oxgeno a concentraciones variables
parte. del
tratamiento. Es de destacar la importancia del estricto control de la
cixigenoterapia en pacientes I:etenedores.de e0 2 COITIO los porfadores
de EPOC, por el riesgo de aumentar la hipercapnia.
. Alcalosis metablica: la mayor parte de las alcalosis metablicas pertenecen al grupo de las salinosensibles. Habitualmente el tratamiento es la
administracin de soluciones de ClNa y eiK. Se puede indicar acetazolamida (inhibidor de la a:phidrasa carbnica), especialmente si existel;l
' : limitaciones para el trataX:O:iento (insuficiencia cardaca)~
Alcalosis respiratoria: el tratamiento de la alcalosis respiratoria en general
. . es el de la causa subyacente.
(f): las ms frecuentes
Insuficiencia renal (f)

Cetoacidosis (f)
Acidosis tctica (f)
Toxinas (p. ej. etanol, metilenglicI)
Acidosis hipokalmica: (f)

Diarrea (f)
Acido.sis tubular renal (ATR) (tipo JI)
Acidosis posthipocapnica
lnhlbldores de la anhidrasa carbnica
Desviacin ureteral
Acidosis hip~rkatrnica: (f)
aInsuficiencia renal temprana .
ATR tipo 1
J!Ieoaldoste~oillsmo.
(f): las ms frecuentes
Alcalo.sis respir.atoria: se define por :u~a sJ.,ismin~cin de la pe O~

.relaci~nada a un aumento en.la. ventilacin alveolar (estimulacin del
cent;o respiratorio y d~ qunio o meca.no.receptores). Cau~as ms fre~
cuentes: trastornos de ansiedad, hipoxemia, anemia grave, neumoria,
asma, TEP, edema pulmonar, enfermedades del intersticio pulmonar,
encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis, fiebre,
hipertiroidismo.
.
.
Paso 4: establecer los patrones electrolticos. Solicitar N a+, K~ y e-.
Recordar que las acidosis se pueden acompaar de hiperkalemia y las
alcalosis de hipokalemia. Adems el Na+ y el-: sonti~es para determinar
los aniones no medidos o anin g:;tp (AG), tiles para ~stablecer el ~ipo
de acidosis m~tablica. Cua.ndo hay acidosis, ocurre unadistrf~ucin
interna del potasio, por lo que ste es transferido desde la clula al esSecretara de Material de Estudios
a:._
es
CECM
Bibliografia
Adrogu H}, NE Madias. "Management of Llfe~threatening Acid - Base disorders. First of
two parts". N Engl} Med, 1998;338:27~34.
Adrogu HJ, NE Madias. "Management of life-threatening Acid - Base disorders. Seconds
oftwo parts". N Engl} Med, 1998;338:107-111.
.
Levraut J, D Grimaud. "Treatment of metabolic acidosis". Current Opinion in Critica/ Care,
2003;9:260-265.
.
DuBose, TD. "Cliriica( approach to patients with a cid-base disorders". Med Clin North Am.
1983;67(4):799-813.'
Fall, PJ. "A stepwise approach to acid-base disorders". Postgraduate Medicine.
2000;107(3):249-263.
rnos del sodio
Hipoosmolalidad implica desequilibrios entre el agua los solutos. 'Sus

mecanismos pueden ser por:
..
a) deplecin de solutos ms que de agua corporal
b) dilucin de los solutos por aumento del agua ms que de solutos
Subyacente a todo estado hiponatrmico existe una limitacin en la
.dilucin urinaria.
. . Esto es ms comnmente debido a secrecin de ADH a pesar de la
ftipoosmolalidad, siendo su secrecin estimulada por mecanismos no. osmticos. Menos frecuentemente la dilucin urinaria se ve limitada por
llegada disminuida de lquidos al nefrn distal debida a filtrado glomerular
disminuido y/ o a un aumento ~n la reabsorcin proximal de sodio y agua,
o a un defecto en el transporte de ClNa en los segmentos diluyentes del
nefrn.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
.Se clasifican ~egn el volumen del lquido extracelular (LEC). (Tabla
I5.I)
RoBERTO PARO DI Y JAVIER MoNTERO
El principal determinante de la natremia (Na+p) es el agua. Por lo tanto,

los trastornos del sodio (Na+) se producen casi siempre por alteraciones
del balance hdrico.
Debido a que el sodio constituye ms del go% de. la osmolalidad
extracelular, los cambios en su concentr~cin plasmtica se reflejan en
variaciones equivalentes en la osmolalidad. La hipernatremia representa
hiperosmolalidad y la hiponatremia, en la mayora de los casos, refleja
. hipoosmolalidad.
HIIPONATREMH~
DEFINICIN
Es la concentracin plasmtica de sodio menor a I35 m.Eq/L.

BASES FISIOPATOLGICAS
Cuando se produce una prdida hidroelectroltica (diarrea o vmitos), la

mislna suele reenl.plazarse con agua produciendo un estado hipoosmolal
inicial que el rin compensa adecuadamente. Cuando esto no sucede, se
produce el estado hipoosmolal. Pueden ser responsables de esta situacin
un defecto en la excrecin renal de agua libre por secrecin adecuada o
.inade~tiada ae hormona intidiurtia :(AD H) ; na alteracin severa de la
funcin :teriaf excretora (insuficiencia. renal con creatinina >:: 4mg/ dL); o
por potomana intensa (cuando el rin no puede desembarazarse de la
intensa ingestin hdrica).
CECM
:~;::.
lntrodwHcdDl
9!1.
J.
.Osm P= 2 x Na+p (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal29.0 +/10 mQsm/l<g)

.
.
Os mu (mosm/kg) = (densidad urinaria- 1 000) x 3 5
. . Osmu (mosm/kg) =(Na\+ K) x 2 + UreaJ5.6
. :
li
tl"U'S:U
U B atGtrl m:W''R'Ji:SBtitiECd!Mn
.
UF'ilel: &eel I'DM ~'il:llil=slE
SM 31ZB
Wimi' Rl:r~Sill
.NOTA: La osmolalidad plasmtica efectiva (Osm El) resta la contribucin de la urea, debido a que es un
saluto que atraviesa libremente las membranas
. .
.
.
CUADRO CLfNICO
Depende del valor y del tiempo de instalacin de la hiponatremia.

rHiponatremia aguda (menos de 48 a 7?.. horas): los sntomas son expresin
. ~ qel edeJ!la cerebral y apare~en nusea-s y malestar.inictlmerite con Na+p
: < 127 ~Eq/L; entr~ 1~5-I?..O mEq/L lf>arece cefalea, letargi'~y obriuhi: !acin; yentre II-II5 mEq/L estupol;', coina yco:rivulsion:es. L~s signos
neurolgicos focales no son habituales, excepto que exista accidente
cerebrovascular previ.
En la hiponatremia crnica las manifestaciones son vagas (malestar, inatencin) y se deben a un mecanismo de adaptacin cerebral. Puede haber
pacientes con Na+p baja (p. ej. II?, mEq/L) asintomticos.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Para evaluar adecuadamente la hiponatremia, debe solicitarse:

~Anlisis ele sangrethemograma, glucemia; ion.ograma (Na+, K.\ Cl-),
:Uremia; c1~eatinl.nerriay estado cido-base (EAB).
.
-,.Orina aislada: para evaluar densidad, ionograma. urea y creatinina uri.. naria.
~2 Guardia Mdica-
Parodi-'Ghiganer-Sosa-Greca
Endacrinologay medio interno
Debe calcularse la Osmolalidad plasmtica y urinaria (OsmP y Osm). Lo

ideal es determinar ambas osniol~lidades por osmometra.
.
Algunas consideraciones sobr.e SIADH:

.
Avalan su diagnstico la presencia de Osmu). 200 mosm/kg, Nau > 40
mEq/L, hipouricemia. Adems, al ser un diagnstico de exclusin
requiere descartar el hipo tiroidismo, insuficiencia renal y suprarrenal,
todas causas de hiponatremia euvolmica.
PASOS EN LA EVALUACIN DE LA HIPONA:fREMIA
Confirmar que la hiponatremia indica il.n estado hipoosmolal

Esto se logra calculando la osmolalidad plasmtica (Tabla 15.1) y se deben
d_escartar causas de pseudohiponatremia, como hiperlipidemias o hiperproteinemias, o la pre~encia de hip_erglcemia. As, en circunstancias de
hiperglucemias se debe aplicar la siguiente frmula de correccin de la
natremia (por cada lQQmgldLdeglucemiaporencima de 100 mgldL, se debe adicionar
a la natremia 1. 6 mEq/L; ppr ejemplo si el paciente presenta una glucemia de
400 mg/ dL y una natremia de 131 mEq/L, se debe sumar 4, 8 mEq/L y la
natremia corregida sera de 135,8 mEq/L en este caso).
~; Determinar el estado de la volernia del paciente
La v.loracin del lquido extracelular es fundamental para la aproximacin
diagnstica y conducta teraputica de los estados hipoosmolales. As, se
clasifica en:
a. Hiponatre:~nia hipovol:m.ica: cuando se detectan signos de hipovolemia (deshidratacin, hipotensin postural, taquicardia, sequedad de
piel y mucosas, etc.). En general s~ produce por el uso de diurticos,
especialmente tiazdicos, y en pacientes aosos. En otros casos responde a prdidas digestivas (diarrea, vmitos, etc.) y_a prdidas renales~ La
determinacin del sodio urinario orientar a la causa, cuando ste es
menor de 20 mEq/L de orina, las pr-didas sern extrarrenales, salvo
ocasiones. donde se pueden encop.trar cifras superiores a los 20 mEq/L.
(Grfico 15.1)
b. Hiponatremia euvolmica: el ejemplo tpico de esta situacin es el
sndrome de secrecin inadecuada de hormonaantidiurtica (SIADH).
Para una aproximacin inicial se recomienda me~ir el sodio urinario
y la osmolalidad urinaria. Ya que un sodiouri~ario bajo, menor de 36
mEq/L de orina, indicara una probable hiponatremia por cl.eplecin que
no lleg a provocar cambios detectables en la volemia y debe plantearse
como una hiponatremia hipovolmica. Si la osmolalidad urinaria es
menor de roo mosm/kg, significa que existe una dilucin mxima y que
la probable causa de la hiponatremia puede ser la potomana o bien el
reajuste del homeostato (situacin comn en la desnutricin crnica,
embarazo y cuadripleja); .en cambio si la osmolalidad urinaria es mayor
de 200 mosmikg, la cal].~a ms, prol:>able ~_s e~ sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH).
I.
9!J.
.
NATREMIA < 130 MEQ/L:
[ CONFIRMAR ESTADO .HIPOO.SMOLAL.
.l
l
SMP< 275 MOSM/KG.
SMP> 275 MOSM/I<G
~[
PSEUDOHIPONATREMIA ]
'+'
y
HISTORIA DE PRDIDA
DIGESTIVA O RENAL (POLIURIA)
CON DISMINUCIN DE INGESTA
HfDRICA
INGESTA DE DIURTICOS
SIGNOS CL(NICOS SUTILES DE
HIPOVOLEMIA (TAQUICARDIA;
HIPOTENSIN POSTURAL,
SEQUEDAD DE MUCOSA ORAL)
. 'e Ex. COMPLEMENTARIOS:
:.. UR MS ELEVADA Q.UE CR
"- f
jl---...,...t--rll
HISTORIA CLfNICA COMPLETA, EXAMEN FfSICO.ADECUADO Y i<MENES COMPLEMENTARIOS .
HIPONATREMIA HIPOVOLMICA
Du >1.n5Y 0SM 11 >700

MOSM/KG
HIPONATREMIA NORMOVOLMICA
HIPONATREMIA HIPERVOLMICA
ANTECEDENTES DE INGESTA DE
DIURTICOS
ANTECEDENTES Y CUADRO
CLfNICO DE PATOLOGfA
CONOCIDA (CARDfACA, RENAL
O HEPTICA) .
ENFERMEDAD PSIQUITRICA
(POTOMANfA, MUY RARO)
ESTfMULO FISIOLGICO DE
ADH (ESTRS, DOLOR,
NUSEAS, ESTADO
POSQUIRRGICO, DROGAS
-CARBAMACEPINA,
ANTIDEPRESIVOS,
HALOPERI DOL,.
CICLOFOSFAMIDA-)
SIADW
NAU <20 MEQ/L, .EXCEPTO:

1) DIURTICOS Y VMITOS (SE
ASOCIAN A .HIPO!(+ Y Ale M);
NoRMOVOLEMIA (DESCARTAR
HIPOVOLEMIA PARCIALMENTE
C{JMPENSADA)
-
2) IRC, ISR Y CETONURIA (se

ASOCIAN A Ac M);
3) NEFROPATfAS PERDEDORAS DE
Ex COMPLEMENTARIOS:
OSMU <100 MOSM/KG, ADH
TOTALMENTE INHIBIDA
(POTOMANfA, REAJUSTE
OMEOSTATO)
SAL (NEFROPATfAS MEDULARES

CRNICAS): ENF. QUfSTICA, NI
POR AINE Y ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
PRESENCIA DE EDEMAS y
SIGNOS CL(NICOS DE LA:
PATOLOGf"c;AUSANTI;.
. Ex. COMPLEMENTARIOS:
RENA.L (IR o SNO): UR y CR,
.PROTEINURIA MARCADA,
~ HEPTICO: ALB0MINA, TP y
TASA DE PROTROMBINA,
FACTOR V, COLINESTERASA;
ETC.
.
. IC: Rx TRAX, ~-CG,
ECQCARDIOGRAMA
NAU:
< 20
>
MEQ/L: CARDfACA
O HEPTICA;
20 MEQ/L:.RENAL
SMU >" 200 MOSM/I<G, SIADH
Ur: uremia; Cr: creatlninemia; Hipof(+: hlpopotasemia; Du: densidad urinaria; Osm : osmolalidad urinaria
.Nau: natruria; IRC: insuficiencia renal crnica; ISR: Insuficiencia suprarrenal; Ale
alcalosis metablica:
Ac M: acidosis metablica; NI: nefropatfas intersticiales; AINE: antllnflamatorlos no esteroides; EAB: esta:
.. do cido-base; TP: tiempo de protrombina; IC:.insuficiencia cardfaca; Rx: radiograffa; ECG: electrocardio'
..
.
. grama; ADH: hormona antidlurtlca; SIADH: sfndromede secrecin inadecuada de ADH. .
~ ~IADH: Datos de l?borato~io diag~~ticos: Osmu >200 mosm/l<g, Nau >40 rnEq/L, hipouricemla e hipoure
. rn1a; EAB, 1<+, fundan de glandula t1ro1des, renal y suprarrenal normales.
M:
CECM
:~r.
~4 Gu~udia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Endocrnologay medio interno 9?;J
Es 1~ causa ms comn de hipoosmola:lidad euvolmica y la ca~sa ms

frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados.
10-20% de los pacientes que cumplen criterios, no presentan niveles
plasmticos elevados de AD H.
N o requiere que la osmolalidad urinaria sea mayor que la plasmtica.
Ni que la orina alcance su mxima concentracin, sino que orienta
su dignstico que la orina no se encuentre en su mxima dilucin
en presencia de un estado de hipoosmolalidad.
Si bien una excrecin alta de sodio urinario es la regla en la mayora
de los pacientes con SIADH, su presencia por s sola no confirma el
diagnstico ni su ausencia lo descarta.
Recordar que hasta un 3 5% de los pacientes con HIV/SIDA admitidos
en un hospital tendrn SIADH, por lo que se recomienda la solicitud
de estudio HIV en pacientes con SIADH.
c. Hiponatrenll.a hipervol:m.ica: corresponde a estados de hiponatremia
dilucional, con aumento del volumen del lquido extracelular. Se detecta
la presencia de edemas, ascitis y/o anasarca. Entre sus causas podemos
mencio:nar al sndrome nefrtico, la insuficiencia renal tanto aguda
como crnica, la insuficiencia cardaca, el sndrome asctico-edematoso
de los pacientes con cirrosis. En general, la causa subyacente es evidente
y no ofrece dificultades diagnsticas.
TRATAMIENTO
Con qu rapidez debe corregirse la, os:m.olalidad plas:mtica?

Depende de la severidad, del tiempo de instalacin de la hiponatremia y de
la.sintomatologa del paciente
Los casos de hiponatremia aguda ( < 48 hs.) y grave ( < 120 mEq/L) son los
que presentan el mximo riesgo de complicacions. ne.rolgicas p<:H la
.prqpia hiponatrernia y deben ser corregidos rpidamente.
.. En ca~bio, los casos de hiponatremia crnica (> 48 hs.) con sintomatologa neurolgica mnima presentan bajo riesgo de complicaciones
por la hiponatremia, pero pueden desarrollar desmielinizacin tras una
correccin rpida.
.
Entonces, requieren correccin urgente de la hiponatremia:
En caso de encefalopata moderada y severa (obnubilacin, respuesta inadecuada al estmulo verbal y/ o doloroso, alucinaciones, hipoventilacin,
estupor, coma y convulsiones).
e En caso de encefalopata-leve (cefalc;;a, deb~lidad, n~lseas) pero co:r:t hiponatrerri.ia < IIO mEq/L.
Con frecuencia resulta dificultoso determinar adecuadamente la duracin de la hiponatremia (mayor o menor a 48 horas); en estos casos, si
CECM
\:el paciente se encuentra ~sintomtico y sin manifestacione_s neurolgicas,

\:debe interpretarse que la duracin de la hiponatremia es de ms de 48 horas
.:yse han puesto en juego mecanismos de adaptacin cerebral, por lo que la
;:,:correccin debe realizarse con prudencia.
~~~L,{orreccin rpida de la hiponatremia con solucin hipertni~a de be
;:;~ializarse bajo :medidas de control intensivo.
.
debe calcular:
f_;~.j. .El dficit de Na+. Frmula: Dficit Na+= 0,5 x peso x (I20- Na+p)
.~.El volumen de solucinhipertnica ( CIN a 3%) requerido (solucin
~:~:~ . de ClNaal3% tiene 5I3 mEq de sodio por litro de solucin). Es decir,
del clculo del dficit de sodio, se obtuvo la cantidad de mEq necesarios
a.reponer, con una regla de tres simple se calcula elvolumen de solucin
hipertnica que deber ser infundido.
3. El tie:m.po de administracin del volu:m.en calculado .. Frmula:
Tiempo de administracin (hs.) = (l~o-Na+p) + 5. El resultado es la: cantid~d
de horas en las que debe administrarse el volumen de solucin al3%
que contiene el dficit calculado.
.
.
4 La velocidad de ~dministracin de dichovoh.1.:men. Frmula: Velo~
cidad de administracin =volumen calculado (mi) 1 tiemp~ de administracin (hs).
...
Es habitual que dicha velocidadvare entre 50 y 75 ml/hora porbomba
de infusin continua o, en su defecto, por microgotero.
. . . Habitualmente seinicia infusin de solucin. de ClNa al3%a 45~75 mi/
fh.ora por bomba de infusin c~nt~olando ionograma cad.a 2 h,ora,s..
. ..
~:;; . Con esta for:m.a de administracin ~uele:ri ~onseguirse a~ censos en
}.;la [Na+]p de I a~ :m.Eq/L/hora. Deben realizarse controles;conionograma
;;:~~r'i,co cada 2 horas y no permitir ascensos mayores de.2 mEq/Lde n~tre:r:p.ia
[iip:6r hora. S:l se supera esta cifra, depe di~minuirse la velocidad d(;! admi_:_
ionograma a la hora .del c:lmbio. Se
;:n:istraci.n 'al50-75% y controlar
:sugiere no superar los 6 mEq/L de aumento de la natremia en las primeras
i4honis y I2 mEq/L en las primeras 24 horas de reposicin.
. Cundo suspender la infusin de solucin hipertnica?
Mejora de los sntomas
CliSi el Na+p subi 6-8 mEq/L en 4 hs.
:.~~id Na ...p lleg a I20mEq/L. Enfatizar que slo es necesario corregir la
':<.osmolalidad de forma aguda hasta alcanzar un rango seguro, ms que
obtener la completa normonatremia.
Lu~go se indic n plan de hidratacin con solucin fisiolgca y el
:Y:?luinen va a depender del estado del LEG como n los pacientes asin'tc>mticos.
i:f,se
con
.~6 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Pacientes asintomticos (hiponatremia crnica)

El tratamiento depende exclusivamente de la causa y del estado del LEC.
Hiponatremia hipovolmica (reponer la volemia con solucin fisiolgica)
Corregir el dficit de volumen del LEC .
Evaluar el volumen a administrar segn los parmetros clnicos (bsicamente signos vitales y diuresis) y de laboratorio (urea y creatinina)
Cuando la hipovolemia es por enfermedad renal (p. ej. poliuria posterior
a necrosis tubular aguda o posobstructiva), el control del aporte de agua .
y sodio depender del peso y la natremia.
.
Hiponatremia hipervolmica
Estos pacientes tienen exceso de agua y Na+ corporal total, por lo que la
dieta hiposdica, la restriccin hdrica I ooo ml/da y los diurticos de
asa son el tratamiento.
Los diurticos de asa (furosemida a dosis variables segn el ritmo cliurtico conseguido, iniciando con 40-80 mg/da) aumentan elc{earence de
agua libre, adems de corregir el sodio corporal total en exceso. Deben
suspenderse las tiazidas y los antialdosternicos (espironolactona) que
producen prdida de solutos preferentemente.
Hiponatremia normovolmica (SIAD H)
Restriccin hdrica a 500 ml/da, Puede ser necesaria la combinacin
con diurticos.
Aporte de sodio diario de 75-150 mEq/da (requerimientos basales)
Si es secundaria a endocrinopatas (mixedema; Addison) ,: tratamiento
hormonal
Actualmente, se est estudiando la utilidad de los antagonistas de
la ADH o vasopresina, denominados acuarticos, como por ejemplo el_
tolvaptan para el tratamiento. de la hiponatremia crnica normo e hipervolmica.
.UADRO CLfNJCO
;Dependen de la velocidad de instalaci.n del trastorno electroltico y su

magnitud.
~: :f.Hpernatremia aguda: deterioro de la conciencia con somnolencia, es tu~6r;'~oma y convulsiones. Son comunes las alucinaciones visuales.
~:"l:J:ipernatremia crnica: irritabilidad, debilidad y cansancio.
TkATAM 1ENTO
l.trtam.iento depende del ct\dro clnico; presencia de sntomas neurol~ic.os y estado de la volemia (deshidratacin)' debe realizarse el tratamiento
~hl disbalance hidrosalino yde la.causa que lo produce si es posible.
i.>r~ltamiento del disbalance hidrosalino

~ihay sntom.as neurolgicos graves, el tratamiento debe realizarse de forma
~rgente segn el estado del LEC:
~.Si hay datos clnicos de deshidratacin e hipovolemia, con solucinflsiot:.lgica (OlNa O, g%).
~-$.i el paciente est normovolmico, debe realizarse l. sustitucin exclusiva

.::.de agua con dextrosa al5% o con agua destilada por ~a enteral (se prefiere
.\ esta ltima).
. .
; . . .
~Para esto se debe calcular el dficit de agua libre (en litros) ylueg~ calcular
1~ velocidad de administracin de dicho volumen en horas. Las frmulas
.:_$on las siguientes:
.
DFICIT ~E AGUA (l) =(Na+, ACTUALXACT/ N_o+p~ QBTENER)- ACT
.
EL Na~PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/1.., YELACT(AGUA coRPORAL TOTAL)," EL PESO EN KG
.VELOCIDAD DE ADM (H)
'
'..
xo,6
:.
= (Na+P ACTUAL'- Na+P A OBTENER)/ DESC~~SO DE Na+P DESEA~~
fLNO'"PA OBTENER DEBE SER 140 MEQ/LY EL DESCENSO N~~ DESEADO: O,S~ 1 _2 MciL/H ...
... ..
;::S.e debe realizar un descenso-rpido pero pequeo
HIPERNATRIEMBA
9!./.
de la natremia. El
<: ohj etivo es un descenso de la natremia de 3 a 6 mEq/L en la~ primeras 6

:.::horas -~ mEq/Lih).
DEFINICIN
.
.
.
el descenso N a +p deseado utilizado para el clculo .
~-_de la velocidad de administracin no debe superar los O, 7 mEq/L/h.
Se debe realizar ionograma cada ~-4 horas. hasta lograr el descenso de no
.:>ms de I-~ mEq/Uh en las primeras 3 horas; luego recalcular la velocidad
:para no descender el Na+p ms de IO mEq/L en las primeras ~4 hs.
~~pgrado el objetivo, si~~ paciente no recupera el sensorio tie1;1e dao er/. rtico por hipernatremia o hay otra causa del deterioro del sensorio.
<Si el paciente est asintomtico, debe corregirse el disbalance hidrosalino
j: ins lentamente.
Es la concentracin plasmtica de sodio 1nayor a 150 mEq/L.
i Enla hipernatremia crnica,
BASE FISJOPATOLGICA
Slo pude presentarse hipernatremia mantenida cuando existen anomalas

de la osmorregulacin de la sed o en la percepcin, o bien incapacidad de
acceder al agua.
Puede producirse por tres mecanismos: r) prdidas mixtas (agua y Na+
con pr"ed,ominio de la primera); ~)por prdidas exclusivas de agua; y 3) por
ganancia de Na+. (Grfico 15.~)
':_
CECM
~~" .
Debei1 realizarse los clculos del dficit de agua libre y la velocidad de

adm~nistracin. El descenso N a+p deseado utilizado para el clculo de la
velocidad de administracin debe ser de O, 5 mEq/L/h.
Se debe controlar el ionograma cada 4 horas.
El resto del volumen perdido se corrige con solucin fisiolgica o solucin
de cloruro de sodio al 0,45%
1!!; i:l'!1/JUUH<t:WMa.(!
( NA+> 150 MEQ/L
imi\'an
'
~f
~'
...
ST: TRATAMIENTO
PACIENTE SINTOMTICO?
URGENTE)
~
(NO: EVALUACIN DEL CUADRO CLfNICO, DIURESIS, DENSIDAD URINARIA Y OSMOLALIDAD URINARIA
V'
SM 0 >700 MOSM/I<G
DENSIDAD UR > 1 020
..f"
"Y
SM 300 700 MOSM/t<G
DENSlOAD UR 1 010 - 1 020
"Y
[CONCENTRACIN OE AGUA
CONSERVADA: Rlf\iN
NORMAL
HIPERNATREMIA POR DIURESIS

DE SOLUTOS
(GENERALMENTE CON POLIURIA)
PRDIDA DE LfQUIDOS
HIPOTNICOS: CON
OLIGURIA
DIARREA (OSMTICA,
MALABSORTIVA,
LACTULOSA), VMITOS,
FIEBRE, EJERCICIO
INTENSO, QUEMADOS,
RABDOMILISIS
IATROGNICA (SIGNOS DE
LEC AUMENTADO Y
DIURESIS NORMAL O
POLIURIA) .
DIABETES
INSfPIDA
PARCIAL
POLIURIA Pos NTA Y

POSOBSTRUCTIVA
IRC
DIURTICOS
NEFROPATfA PIERDE SAL
PRDIDA CEREBRAL DESAL
IATROGNICO
HIPOALOOSTERONISMO
AISLADO
CENTRAL
(RESPONDE A LA
DESMOPRESINA)
GLUCQSURIA
(ETONURIA
BICARBONATURIA ;
DESMOP~ESINA),
POSREANIMACIN
HIPODdPSIA PRIMARIA
~f.~;~:,;i.
r:aibUografia
5!t~6~e B, T. Post. "Introduccin a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
!~~~:is electrlitos y del equilibrio cido-base. Madrid: Marban libros, 2002;682-95.

M)!::~s~ B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de
~:~:t}ios'tectrlitos y del equilibrio cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;696-745.
f~;R()~~ B, T Post. "Situaciones de hiperosmolalidad-hipernatremla". En: Autor Trastornos de
(:/s electrlitos y del eqitilibrlo cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002; 746-793.
A, A Torras."Alteraciones del metabolismo hidrosalino". Eri: Farreras-Rozman.
DIABETES INSfPIDA
(EN GRAL. CON POLIURIA)
i.'l\ovesio, C. "Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad". En: Autor Medicina
':'intensiva. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2001;953973.
}~aazerque F, O Kairiyama. "Hiponatremia". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina
'~/>de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;630638.
,,
:~;J3azerque F, O l<alriyama. "Sndromes Hiperosmolares". En: Autor Terapia /ntensiva;.Socie::}:::dadArgentlna de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;638647.
CAUSA CENTRAL
DIURESIS OSMTICA
NEUROQUIRRGICOS
SEPSIS
99_1
.r~:/wedidna Interna. 13 ed. Madrid: Mosbi/Doyma Libros, 1995;18271~339.
y
SM 0 <300 MOSM/KG
DENSIDAD UR < 1 010
medio interno
j~:~En la diuresis osmdc~ debe corregirse la causa (hiperglucemia, cetonuria,

$~iV:.rnicropano, hiperalimentacin, bicarbonaturia, etc.).
i:!:;::Ert las prdidas extrarrenales, tratami~nto especfico de la patologa.
i;~{Niitnez
E~docrinologay
..
o
NEFROGNICA
(NO RESPONDE
A
'
NEUROQUIRRGICA
INFECCIONES. SNC
TUMORES SNC
o GRANULOMATOSA
PRUEBA DESMOPRES/NA
:~ ;"
~~E
+
(0SM 0 AUMENTA MS DE
150 MOSM/I<G LUEGO DE
4 UG DE DESMOPRESINA)
TrR~~R~?p~~DIY~A~R~~~EROta~i
:;anboducdn
CAUSA NEFROGNICA
~~~:~ot~sio plasmti<;:o (K+r) representa: el~% delpo1sio.corpor.al total (elg8%
HIPOPOTASEMIA
HIPERCALCEMIA
e LITIO
;r~stante est en el espacio intracelular). Por esto, pequeJ.as modificaciones

;:d.~rK+r suelen representar grandes cambios en el potasio corporal total.
y~::~: Una de sus principales funciones fisiolgicas es la gnesis y mante'Iiimiento del potencial elctrico transmembrana. Esto explica que sus
+a~ia:.ciones se expresen en tejidos excitables como el msculo estriado, liso
yfU:ndamentalmente, cardaco.
.
INSUFICIENCIA
RENAL
NEFRITIS
INTERSTICIAL
TRAS
PRUEBA DESMOPRES/NA
2. Tratamiento de la causa
Homeostasis dell(+
Debe realizarse en ambos casos (aguda y crnica) el tratamiento de la causa

simultneamente.: .. .. . . . . . .
. . . ... .
.
. . .
En la diabetes inspida centrai: dDAVP, anlogo sinttico de lavasopresina
de vida media m~ larga y con menos efecto vasoconstrictora dosis de I-4
Mg/dosis (~dosis por da)
~k~in: preserva el equilibrio entre la excrecin e ingesta de K+. La adapta-
\{~r;}in a la sobr:carga de K+ es r~pida (se prOduce ri 24 36 horas)~ rio as

:,~Wipfa la preservacin~
..
:+)~:i intestino, ms precisamente el colon, coopera en la eliminacin de K'~
;:/}:en situaciones de sobrecarga crnica. En la insuficiencia renal crnica

{0~\:i!:.'
CECM
Endocrinologay me~io interno
(IRC) 1. cuando el clearence de creatinina (Cl Cr) est entre 25-IO ml!min,
el colon aumenta su escasa excrecin diaria hasta eliminar entre el30 y
50% del K+ diario.
Translocacin de .Ir': se refiere a su desplazamiento desde el espacio extracelular.
al intracelular y viceversa. Se desarrolla eri minutos y .es transi_torio (hasta
que el rin logra su adaptacin).
:EXMENES .COMPLEMENTARIOS
p~be solicitarse un anlisis de sangre, orina, estado cido-base (EAB) y
~~l~ctrocardiograma (ECG): (ver grfico r6.r)

.-.Anlisis desangre: hemograma con plaquetas, glucemia, uremia, creatinine;{. mia, ionograma srico (natremia, potasemia, cloremia).
~\$.AB arterial: el p.allazgo de alcalosis puede ser inducido por diurti~os (de
:;Si:_.asa), vmitos, aspiracin del contenido gstrico o hiperl.ldosteronismo.
!'):k-La presencia de acidosis suele asociarse a prdidas digestivas bajas (dia~~.:/ ;r:r;ea)' cetoacidosis diabtica y acidosis. tubular renal.
\An_dlisis de orina aislada con i()nograma urinario: para evaluar el comporta,}{ miento del rin ante la hipopotasemia debe realizarse ionograma
_;~~:,urinario en orina de ~4 horas; sin e1nbargo, el clculo .del gr~d~ente
transtubular de potasio en orina aislada (GTTK = U/P potasio 1 U/P
:,_:: osmolar) puede ser til para este fin. Por otro lado, el ionograma
:.::urinario permite evaluar la natruria como marcador del. estado de la
::~::: .~olemia (por ejemplo: N a+ u< 2 o mEq/1 suele indicar hipovolemia).
~~:.Electrocardiograma (EGG): las alteraciones aparecen cuando la potasemia es
':i::.-'< 3 mEq/L:
. ~... Entre 3 y 2 mEq/L, se produce aplana:m.iento y posterior in:vers1n de
t~: : ~ -las ondas Ty aparicin de la onda U caracterstica. Con K+ < 2 mEq/L
.se observa ensanchamiento del complejo QRS y del intervalo PR con
HIPOPOTASIEMIA
DEFINICIN
Es la concentracin de K+ srico menor a 3, 5 mEq/L.

ETIOLOGA
Pueden dividirse en tres grupos: por prdidas extrarrenales (bsicamente

digestivas), renales o por translocacin intracelular de K+. (Tabla r6. r)
DISMINUCIN DEL APORTE EXGENO

POR REDISTRIBUCIN DE POTASIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
>: .
t.,
Alcalosis o recuperacin de una acidosis metablica (por cada aumento de 0,1 en el pH se

produce una disminucin de 0,6 mEq/L de J<+),
Tratamiento con beta-agonistas
.
Tratamiento con insulina
Aumento de la cltognesis (tratamiento con vitamina B12 y/o cido flico, recuperacin de
pancltopenia posquimioterapia)
Enfermedades mdicas agudas asociado a estado adrenrgico
Parlisis peridica hlpopotasmica
;_.:_.:_; ._;_ :_;,_: : . 'riesgo dule ar)ritm1d.as grdaves (torsin de punta, taquicardia y fibrilacin
.:,,.. ventric ar . Pu ien o provocar paro cardaco ens.~tole .. ::_
.~iY~F~: ~ 'La hipopotasemia tambin puede prQducir extras~t~les a~riculares o
~~1;.,;_.::: --~~ntriculares, bradi~ardia sinusal, taquicardia paroxstica auricular o
ff!lif:;.: rtodal, bloq~eo a~rcul().:.ventricularypotenciarla t.oxicidad digitlica.
r~;ff{:pbe tenerse en.cuenta que los.efect<?S de Iapotasemiasob;rela .fibra
(jii~cardica no slo dependen de su nivel srico sino un.bin defc~htext~
~~!-~ni~o delpaciente. Por ejemplo, una potasemia de 2, 2 mEq/Lpuede de,~~rminar slo una disminucin de la onda Ten un paciente joven, mientras
:q~e en un paciente con insuficiencia cardaca tratado con digo:x:ina puede
:~~sencadenar una arritmia grave.
POR P.RDIDAS EXTRARRENALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vmitos
Diarrea
Abuso de laxantes
Adenoma velloso
Ureterosigmoidostoma
Sudoracin excesiva
POR PRDIDAS RENALES
1.
2.
Diurticos
.
Diuresis osmtica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y

~~~~w~
3.
4.
5.
6.
10!J.
Acidosis tubular renal

.
.
.
Exceso de mlneralocortlcoides (hiperaldosteronismo primario y secundarlo, sndrome de
Cushing)
'
Sndromes Tubulares (Bartter, Liddle)
Drogas (anfotericina, aminoglucsidos)
:RiT:ERIOS DE INTERNACIN
:tf~bitualmente depende de la patologa subyacente, pero cuando el K+ es
;: 3_..mEq/L,
CUADRO CLNICO
Los sntomas son inespecficos y no suelen aparecer hasta que el K+ es < ~, 5

mEq/L. La manifestacin ms comn es la debilidad proximal. que puede ...
progresar a parlisis flcida en casos severos (K.+< I, 5 mEq!L). Adems pueden:
aparecer parestesias, rabdomilisis, constipacin, atona gstrica e leo.
debe realizarse tratamiento y ser evaluado por el especialista
;~;:Q:::Clnica Mdica.
;fRATAMI ENTO
i.~~J~ituaci~nes que requieren un tratamiento urgente son:

~i::J?..ot~semia < ~ mEq/L
~it~.~sencia de cambios electrocardiogrficos secundarios a hipopqtasemia

H~:ili~.~..
CECM
\.:,02 Gu.a1dia Mdica-

:~~;:_:~ :;
Paciente sintomtico
Paciente en tratamiento con digoxina
10'!,1
:;.!
(~~.Corregir la hipomagnesemia severa
:;'iE;..::.. ~ Sol. nsiolgica o dextosa 5% 200 ml + IO ml de sulfato de Mg++ al25%
?Wf./
a pasar en I5 minutos.
:iEn.aquellos pacientes asintomticos, sin alteraciones electrocardiogr:cas o con
NO
sf
REPOSICIN VfA ORAL
TRATAMIENTO URGENTE
~hipopotasemia leve (3 a 3,5 mEq/L), el tratamiento debe realizarse porva

~:ralcon solucin acuosa de gluconato "de K+.
:~.iilsoiudn acuosa de gluconato de K+ contiene 13 mEq cada ro ml.
~~:f;~ dOsis inicial es de 60-90 mEq/da y-debe ajustarse segn la etiologa y
{Lf~.severidad del dncit.
:.;_-:,.:_.-'"
:, '
:'HI~RPOTASEMIA
INVESTIGAR lAS CAUSAS MS FRECUENTES: DIURTICOS, VMITOS Y DIARREA ).
(NO?)
;bkflNICIN
.-~bo::ilcentracin de potasio srico mayor a 5, 5 mEq/L.

:tiOLOGfA
:pas causas de hiperpotasemia real (descartando la :fi.cticia o pseudohipr.S.tasemia) son por translocacin extracelualar de K+, por aport{ elevado
.:~>por dficit de eliminacin renal. .(Tabla r6.2)
ANTECEDENTES DE VMITOS O INGESTA

DE DIURTICOS? *(AMBOS CON ALCALOSIS
METABLICA)
~t::
~:~:r;:.
r-:
.PSEUDOH IPERPOTASEMIA
\t~. .. 1.
:. 2.
':~}::_, :.:3; ..
;~r".:
HIPOPOTASEMIA DE CAUSA EXTRARRENAL

DIARREA CRNICA, ADENOMA VELLOSO,
LAXANTES, FfSTULA INTESTINAL O BILIAR,
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA, TRANSFUSIN,
SUDORACIN PROFUSA
EAB NO CARACTERfSTICO
POLIURIA POS NTA Y
. POSOBSTRUCTIVA,
HIPOMG .... , HIPERCALCEMIA,
CISPLATINO, ANFOTERICINA,
AMINOGLUCSIDOS,
CARBOXI PENCI Ll NAS
HIPOMGH
BARTTER
GI!ELMAN
'ATR: acidosis: tubular renl; HTA: hipertensin arterla; PA: presl.n--arterlal; eje RAA: eje. tenina-~ligioten-
. sinaaldast~.rpna; EAB: estado clda-bas~ .
:~oR FEN.MENO DE TRANSLOCACIN

~!,~~~'~i~'. 1. Acidosis
lM~?-/'::;2; : Hlperglucemla grave (dficltde insulina)
~K~;!::, ..3 ... Parlisis peridica hlperpotasmlca
.
;g;~;~;;:~: 4.
Drogas (propranolal, intaxlcacin.digitlica, succinilcolimi) ...
'fl-9.~ A.PORTE ELEVADO . .
..
:~W:::t!<A: . .. Ex6ge0'0: iatr9.g~nico, transfusiones de sangre (almacenada durante msde 21 dfas), sales
;~;<~.:;':. :: de potasio, dietas hipersdii:as intensas. .
.
, . .. ' .
..
b;~,.:::: 2. Endgeno:"traumatlsl11o, lisis tum.oral, re~bson::ln de hematmas, hemlisls, rabdomillsls,
~::,_;,. quemados, ejercicio {sii::o extenuante
:
DEFICIT DE ELIMINACIN RENAL
El tratamiento urgente se realiza por va endovenosa con solucin de cloruro de K: ( ClK):

Cada ampolla de 5 ml contiene I5 mEq de ClK+.
Deben diluirse 2 ampollas (30 mEq) en 309 > 500 n:J.l d~ solucin ftsiolgica (SF) y se administra en 2 horas (el ritmo de infusin no debe superar
los 30 mEq/h). Nunca debe diluirse en dextrosa ya que esta ltima estimula la secrecin de insulina y puede profundizar la hipopotasemia.
Realizar controles cada 2 4 horas hasta lograr una potasemia de 3, 5
.. . tnEq/L (en pacientes digitaliz.d'os el objetivo es.4 mEq/L). . . . .
.:.
Ante arritmias graves o cua:driparesia, se d~be realizar'eltratamiento en
terapia intensiva (UTI), para aumentar la velocidad de administracin a:..
6o-roo mEq/h por bomba de infusin y acceso venoso central.
Torniquete excesivamente apretado

Muestra de sangre con hemlisis
Leucocitosis y trombacitosis intensas
CECM
,
' :.
1.
2.
...,~.:.~ .<~
Insuficiencia renal aguda (IRA) ollgoanrli:a e Insuficiencia renal crnica terminal (IRC1)
Hipoaldosteronismo (HA)
a.
HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addlson, heparlna, HA primario)
HA secundario (HA hiporreninmico por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
b.
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotenslna (lECA), SIDA,' clclosporina) . .
c. . Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hiperpotasmica, nefritis intersticial,
lupus, uropata obstructiva, amitoidosis, rin en esponja, ri.n transplantado; dlur. ticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorlda)
~~1. ~:~~~E~:~F;I~men efectivo
Endocrinologfay medio interno
~0 4 Guard~a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa- Greca
::TRATAMIENTO
CUADRO CLfN ICO
Debe solicitarse: (Grfico 16.2)

Anlisis de sangre: hemograma con plaquetas, glucemia, uremia, creatininemia, ionograma srico (na.tremia, potasemia, cloremia), creatinfosfoquinasa, transaminasas y EAB arterial.
o Anlisis de orina con ionograma urinario:.para evaluar el comportamiento del rin ante la hiperpotasemia, es til el ionograma urinario en 24 horas y
el clculo del GTTK.
., EGG: las alteraciones varan segn el grado de hiperpotasemia. Con valores
de 6-7 mEq/L aparecen T picudas y prolongacin del intervalo QT. Posteriormente hay aplanamiento de la onda P, prolongacin del intervalo
PR y se ensancha el complejo QRS. Cuando se exceden los 8 mEqiL, el
complejo QRS converge con la onda T dando el patrn de ondas sinusoidales seguido de fibrilacin ventricular cuando el K+ es mayor de IO
mEq/L, pudiendo provocar paro cardaco en distole.
TRATAMIENTO URGENTE
GLUCONATO DE CA++
DExTROSA/INSULINA
r~i,~t~~~~~~~
INCAPACIDAD RENAL DE
.
. EXCRETAR K.
>
K\ )
. . . ~ .. . ... ... .. . . . .. ..
~J~se B~ T Post. "l.ntrodccin a los trastornos del balance de potasio" En: Rose B, T P~st.
[jijr~stornos de los electrlitos y del equilibrio qcido"bCJse. Madrid: Marba~ Libros, .2002;
GTTK <7-10 K\< 15 MEQ/DA

ELIMINACIN RENAL INADECUADA
HA PRIMARIO, SECUNDARIO O RESISTENCIA
RENAL A LA ALDOSTERONA
CRITERIOS, DE INTERNACIN
Dep~ncen. de la, patologa de base, pero cuando el I<.+ es> 5, 5 mEq/Ly una;.
vez descartada la pseudohiperpotasemia, requiere una evaluacin por el
especialista en Clnica Mdica.
$Jhay signos electro~ardiogrfi.cos compatibles o la potasemia es mayor de

:;(),5 mEq/L, debe realizarse tratamiento urgente.
/~ Oluconatodecalcioallo% (ampollas de ro ml). Tiene slo efecto estabilizador
:L .de la membrana celular. Su inicio de accin es rpido en I a 3 minutos,
::::::pero breve (3 o minutos). Se diluyen I 2 ampollas en IO o ml de solucin
;}0.:;.. ::fl.,siolgica y se. administran en IO a 20 minutos, nunca ms rpido.
~! Dextrosa/Insulina. Produce descenso de la potasemia por translocacin'intra':::;\:celular de K+. Se indican 50 ml de dextrosa al 5o% ms IO U de insulina
~~{<:corriente combinadas, a pasar eri 3 O minutos. Su inicio de accin es a los 2 o
:'~,.'.::minutos y dura por 4 a 6 horas .. En pacientes con insuficiencia renal debe
.:,;-;_,utilizarse inicialmente el 5o% de la dosis de insulina (5 UI ms la dextrosa
;:.::;~,50%) y evaluar la respuesta ya que tienen ms riesgo de hipoglucemia.
:~Bicarbonato de sodio. Tiene dos formas de presentacin: solucin r/6M
~<(contiene 83 mEq en 500 ml 17 mEqlml) y solucin rM (contiene roo
H~i;~Eq en roo ml I mEq/ml.). Se administran en~re 50 yr5o mEq en 30
{;~.:minutosporvaEV. El comienzo de accin es a los 5....:ro minutos y el efecto
:;.~::.dura 2 horas. Tiene especial indicacin en la hiperpotasemi~ asociada a
)5)\J,laacidosis metablica hiperclormica.
~f::~a e~timulacin (3-adrenrgica por drogas~omo el salbutamol :n.ebulizado tiene

:}/un efecto pobre sobre la redistribucin del K+,
~~~~tilos casos refractarios a estas medidas (habitualmente insuficiencia renal ernii.~~Y~~~ terminal o aguda oligonrica), debe plantearse la hemodilisis de urgencia.
~~.~~sresinas de intercambio inico son efectivas per9 su efecto es.notod~ luego de
!~~Jr~a. 12. horas por lo que no tienen lugar en el tratamiento agudo ..
Los sntomas suelen ser tardos y consisten en debilidad muscular, parestesias,

fasciculaciones e hiporr~flexia. Es muy rara la parlisis muscular severa.
GTTIC: 71o.
15 MEQ/DiA
ELIMINACIN RENAL ADECUADA
HJPERPOTASEMIA POR REDI?TRJBUCIN Y/O ALTO
APORTE EXGENO O ENDGENO
10'!.J.
CECM
f:;(8i2-835.
..
.
.
:~:'R'(j~~.B~ T Post. "Hipopotasemia". En: Rose l3, T Post. Trastornos de los electrlitasy del
;}quilibriO. cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;836-887.

.
:.~}.Rose B;.T Post; "Hiperpotasemia".En: Rose B, T Post. Trastornos de lo~ electrlitos y del

:::;:equilibrio cido-base. Madrid: Marban Libros, 2002;888-930.
,~Montoiu, J. "Alteraciones del metabolismo de potasio;'. En: Farreras-Rozman. Medicina In:;.: terna. 13.!! ed. Madrid: Mosbi/Doyma libros, 1995; 1 839-44.
:~;:l<(liriyama O, D Caputo. "Hipopotasemia". En: Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Te:~\~~;t(jpla Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;648-653.
,.
~~~,~~iriy~ma'o, F. Bazerq~e. "Hiperpotasemi~" En: Terapia Intensiva.- So~ledad Argentina de
I?T~ra_pla lnf~nswa. Buenos Aires: Panamencana, 2000;653-659.
11~
.. .
;tr
;t.~
17@ Trastorn s d tcalcio
10!.J..
.... :_
f;,i}Sndrome de malabsorcin
i~{~:oiluga del tracto digestivo superior
f:{;_::E~fermedad hepatobiliar, especialmente con colestasis
ROBERTO PARO DI Y NATALlA EGRI
Introduccin
El calcio cumple un rol fisiolgico fundamental en la excitabilidad neuromuscular, la trans:J.TI.isin del impulso nervioso, la estabilizacin de las
membranas celulares, la respuesta inmune, la coagulacin, la divisin y.
motilidad celular.
.
Laconcentracinsricade calcio (calcemianormal = 8,5-10,5 mg/dL)
incluye la forma ionizada libre, que representa el5 O% del calcio total y es la
fisiolgicamente activa; el45% se encuentra unido a protenas plasmticas,
principalmente albmina, y el5% restante fo~mando complejos. Cuando
existe un descenso de la albuminemia, la concentracin srica de calcio total
se encuentra falsamente disminuida. As, para valorar adecuadamente la
calcemia, debemos corregir su valor incrementado o descendiendo, O, 8
mg/ dL por cada I g/ dL de disminucin o aumento de la albmina srica
sobre el valor normal (4 g/ dL), respectivamente.
Otra manera de corregir el valor de la calcemia segn el nivel de las
protenas totales es a travs de la siguiente frmula:
CALCIO CORREGIDO=
~";~:~!::~::r:~~o
z~1i'Anticonvulsivantes ( difenilhidanto na,
~f!.~/~aquitismo
barbitricos)
\f#g)Predpitacin de calcio en hueso o tejidos o unin a quelantes del calcio
~i~fK:::::::e.;!~.
;:J';~Lli~go de paratiroidectoma en el hiperparatiroidismo primario, en el .
:1;:~< secundario a insuficiencia renal o tras el transplante renal

;;~:;~ Quelantes del calcio:
cido etilendiamino tetra actico (EDTA)
;,,.:~;. :: . Citratos, politransfusiones de sangre o plasma
g(: .~Lactato, acidosis lctica
:\).: Tratamiento con foscarnet
:r.
:;;(:'L_NICA
)iQ'a:.aparicin de sntomas y signos est determinada porlos valores de la
tf~accin ionizada y por la velocidad de instauracin de la hipocalcemia.
::t~\Tabla 17. I)
Calcio total/ (0,55 + Protefnas totales/ 16)
~'l~i;,:,::'.: :Los signos iniciales ms frecuentes son las parestesias y la tetfni. Esta
(~~Jti!Ila puede presentarse espontneamente mediante espasmos carpope- .

Yf~~~l~s 6 ~travs de-la presencia de los signos de Chvostek y de Tr.ousseau.
~:~(signo de Chvostek consiste en la producciri de espasmos peribucales
HIPOCALCIEMIA
DEFINICIN
Es la concentracin s rica de calcio inferior a 8, 5 mg/ dL. En primer lugar

se realizar la correcciri del calcio. en funcin d~las prote~na.s plasmticas
. p~ra.d.es~artar la pseudohipocalcei:nia.
..
ETIOLOGfA
I) De:ficiencia de Hormona Paratiroidea (PTH): hipoparatiroidismo

Cohgnita: aplasia paratiroidea
e Quirrgica o por irradiacin: tras la ciruga o tratamiento con yodo radioactivo en diversas enfermedades tiroideas
Infiltracin: hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias
.. Enfermedades crticas: politraumatismo y grandes quemados
o Resistencia sea a la PTH-: pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia
. : . iP,tensa, insuficiencia ren.ll; intoxicacin p<;>r.flor .
-~ ~~:<~Idfptica
.
... .
.
.
i~~;{thdo se percute el nervio facial

2 cm. por
delante
del lbulo
de la ore.
.
.
. .
..
.
.
h......... ;:
~j'~f"Elsigno:de Troqssea se obtiene irisufhiddel mangu~tode presin

}Mfte.r\1 20 mmHg por encima de ll presin. arteril sistlica, lo que
\p'fbvoca una isquemia de los nervios distales, dando lugar a la aparicin.
~(il~lespasmo del carpo.
;.\;./:
..
Fatiga, debilidad
Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
parestesias, convulsiones
Ansiedad, depresin, irritabilidad, psicosis, demencia
Broncoespasmo, espasmo larfngeo, paro respiratorio
Sfncope, arritmias, prolongacin del intervalo. QT, insufidencia
. card(aca, hipotensin, prdida ~e la eficacia de los dlgltlkos
~) D efici~ncia de Vitamina D
Dieta o exposicin solar insuficientes
CECM
~oS Guardia M.dica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
e:Xtracelular (LEC) por resorcin sea o absorcin intestinal y/ o a menor
EXMENES COMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorio: gl~cemia, u~e~ia, creatininemia, natremia, potasemia, calce-
:,~liminacin renal.
ma, protenas totales, albmina, amilasemia, creatinfosfokinasa ( CPI<),

hemograma con frmula leucocitaria
Gasometra arterialy estado cido-base: la alcalosis metablica y respiratoria
puede producir un descenso del calcio inico, permaneciendo normal
la cal~emia total
.:ETIOLOGA
.~Ivfs delgo%
de los casos se deben a hiperparatiroidismoprimario o a neoplasias malignas.

~;;:piperparatiroidismoprimario: comprende la mayora de los casos de hipercalceF.::>.?mias en la prctica ambulatoria. Es un trastorno comn, especialmente
~{:.:;e~ mujeres ancianas. Causas: 85% adenoma de una glndula paratiroi:.i;;:;-~::~des, I4% hiperplasia de las cuatro glndulas y r% carcinom paratiroideo.
:r,.:.' Casi siempre asintomtico, puede formar parte del cuadro de neoplasia
;r(; endocrina mltiple (NEM).
~:-.~Ne~plasias malignas: abarca. la mayora de los casos de hipercalcemia en pacientes
.::>.-:internados. Cncer de mama y pulmn comprenden ms del 50% de los
,,..
i. casos de hipercalcemia asociada a neoplasias. Dos mecanismos principales:
. a} Osteolisis local: se produce slo cuando el tumor invade extensamente el
hueso (mama, linfoma, mieloma). b) Hipercalcemia humoral: los productos
.::tumorales actan en todo el oJ;'ganismo estimulando la resorcin sea y
disminuyendo la excrecin de calcio; el pptido relacionado con la PTH
~ :~ (PTHr), acta a travs de receptores para PTH; ~s indete<;.table por los
inmunoanlisis para PTH, y es un mediador importante en este cuadro.
Puede verse asociado a carcinoma epidermoide de p~mn, cabeza y cuello,
.:~-:: esfago, carcinoma renal, vesical u ovrico. Lospacientesconhipercalce;:./:: ;, i:nia maligna casi siempre tienen enfermedad avanzada ( 75% con metstasis
;;:~:::,.;.evidentes) y clnicament~ manifiestas (g8% neoplasia ya conocida) .. : .
~:i~:$.arcoidosis y otras granulqmatosis (coccidioidomicsis:; histoplasmosis,
t;;'i;;-::iberculosis, beriliosis)
~:iW:Oricidad por vitamina D
1:')fiper.tiroidismo
~:;: Sindroine alcalino-lcteo
,;.~.I~movizacin
::;~:6\r~s: hipercalcemia hipocalci.ric~ familiar, fe:lrmacos (litio, hidroclo. ':.. rotiazida, teofilina)
.
.
Electroca~diograma
Radiografa de traxfrentey perfil
CRITERIOS DE INTERNACIN
Hipocalc.emia agud~ sintomtica

. Hipocalcemia crnica con tetania .
Hipocalcemia asintomca, en caso de que la enfermedad de base sospe-chada amerite el ingreso hospitalario
TRATAMIENTO
Hipocalce.:m.ia aguda sinto1n.tica

Es una emergencia mdic;a que debe ser corregida de inmediatoy bajo controles intensivos.
I. Administrar gluconato de calcio al lO%:
Dosis: I a 3 gporva EV (ro-go ml) diluido en 150 ml de dextrosa al5%
a pasar en lb min. Debido a que los efectos de una dosis nica de calcio
persisten durante 2 horas, luego se debe continuar con una infusip.
continua de 6 g de gluconato de calcio en 500 ml de dextrosa al 5% a
lo largo de 4 a 6 horas (ro ml de gluconato de calcio ro%= r g) ..
Se debe medir l calcemia cada 4 a 6 horas y ajustar la velocidad de
infusin con el objetivo de. alcanzar una calcem.ia entre 8 y 9 mg/dl.
Recordar que no deben ser infUndidosjuntos en forma endovenosa el calcioy el bicarbonato.
~.Simultneamente con el inicio de la terapia EV; administrar:
.
.
Gluconato de calcio VO: 500.mg cada .6 hs. .
Caldtriol VO: 0,5 pg/24 hs.
3 Si a las 24 hs. de iniciada la perfusin de calcio no se.corrige la calcemia .
se debe determinar la magnesemia e. iniciar tratamiento con sulfato de
magnesio por va EV r 500 mg diluidos li tooml de dextrosa al 5% a
pasar en I5 minutos.
Hipocalcemia crnica
Se debeintentar corregir la causa si es posible. Como tratami~nto puede
utilizarse calcio VC: I 500-3 000 mg/da y calcitriol 0,25-0,50 pg/da.
Poliuria, nefrolltlasls, Insuficiencia renal

Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusin_. estupor, coma
Anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, lceras, pancreatltls
Debilidad de musculatura proximal
Prurito, calcificacin metastsica
Pseudogota (pirofosfato de caldo)
.
Acortamiento del i~tervalo QT, mayor sensibilidad a li;l dlgoxina, .
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de 1!! grado,
n arterial
. H'PERCALCEMIA .
DEfiNICiN
Calcemiasuperiorai0,5 mg/dL. Se debe a mayor ingreso de calcioallquido

10;
CECM
. MTODOS cOMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorio: glucemia, uremia, creatininemia, natremia, potasemia, calcema, protenas totales, ~buminemia, amilasemia, hemograma, determinacin de paratohormona (PTH)
Gasometra arteriary estado cido-base: la acidosis metablica produce un aumento
de la fracGin ionizada de calcio; sin embargo, la calcemia total suele ser
normal.
Electr~cardiograma
Radiografa de trax de frentey perfil
ORIENTACIN ETIOLGICA
Duracin: Si la hipercalcemia sin una causa evidente ha persistido por ms

de 6 meses, el hiperparatiroidismo primario es casi seguro.
Severidad: Cuanto ms alta la calcemia, ms probabilidad de que su origen sea

neoplsico (33% de causa neoplsica con calcemia < I2 mg/dL, mientras
que un 79% con calcemia > r6 mg/dL).
Medicin de PTH: siempre medirla aunque el diagnstico de neoplasia sea seguro,
porque se ha asociado la presencia de hiperaparatiroidismo y de neoplasias.
Evaluacin de funcin tiroideay niveles de vitamina D: en casos con PTH baja y sin
evidencia de neoplasia.
Si se sospecha neoplasia puede ser til la medicin de paratohormona
smil (PTHr).
11!/.
. el pico a os 7 das yel efecto dura hasta 2 semanas. Efectos indeseables::

hipomagnesemia, hipofosfatemia y fiebre.
3, Calcitonina: inhibe la resorcin sea y aumenta la excrecin renal de calcio.
. Dosis 4-8 UI/kgcada 6-12 hs. SC o IM.Accin rpida (en horas), pro. duce taquifi.laxia, menos potente, poco txico, seguro en insuficiencia
;;!).<.renal, efecto analgsico en metstasis seas, se usa junto con bifosfonatos
hipercalcemias graves, para tener accin rpida. Efectos indeseables:
~~;i:. rubefaccin, nuseas y reacciones alrgicas.
:f: 4~ Plicamicina (mitramicina): inhibidor de la resorcin sea, de ~a lnea, menos
;::> potenteypeortolerado que el pamidronato. Efectos secundarioshemato._, lgicos (plaquetopenia, disfibrogenemia), insuficiencia renal y heptica.
f)~ Corticoides: reducen la calcemia inhibiendo la liberacin de citoquinas, por
efecto cito ltico directo sobre algunas clulas tumorales, por inhibicin de la
absorcin intestinal del calcio y aumentando la excrecin renal. Eficaces en
la hipercalcemia del mieloma, otras neoplasias hematolgicas, sarcoidosis e
.: intoxicacin por Vitamina D. Prednisona 20-5 O mg cada I2 hs o equivalente,
.. . por 5- ro das hasta estabilizar la calcemia y luego reduccin graduaL
(; 6:. Fosfato oral: slo si la fosfatemia es < 3 mg/ dL y funcin renal normal.
t'L7~ Galio: potente agente antirresortivo, ~levado costo e infusin de 5 das.
!~::?8. -Ketoconazol: en sarcoidosis y enfermedades granulomatosas. .,..
;( 9 .Dilisis: en pacientes con insuficiencia cardaca o insuficiencia renal.
Paratiroidectoma: nico tratamiento eficaz para el hiperparatiroidsmo primario.
W;.)<Indicacionesparalat;iruga: a) hipercalcemiasintomtica, b) nefrolitiasis, e) dis~B(';.:: minucin de la masa sea (ostetis fibroqustica), d) calcemia > de :i2 m g/dL,
8f:~:-_~ ~)edad menor de 5O aos, f) imposibilidad de seguimiento a largo plazo, g)
~{??,enfermedad ulcerosa pptica refractaria, pancreatitis. Los pacientes asintoh,v ..-;...
:
~J.?;:y.mticos pueden ser seguidos con evaluaciones del estado clnico, calc::emia y
f.::;:~;: -cratininemia (cada: 6:-I2 ~eses) y ~e la maS. a sea (a~ual) ~
.,..::...
. ...
. .
. . . .
;\:::. en
;o.
CRITERIOS DE INTERNA<:IN
I-Iipercalcemia aguda sintomtica

Hipercalcemia crnica con sntomas neurolgic~s
Hipercalcemia asintomtica, en caso de que la enfermedad de base sospechada amerite el ingreso hospitalario.
TRATAMIENTO
. Medid~_pai~a aume11:tar 1~ excrecin ~enal de calc.ioy disminuirla res.or. cin sea:

calcemia > I2 mg/ dL o sintomtica tratamiento inmediato
I. Reposicin del volumen extracelular e hiperhidratacin: solucin fisiolgica a 3 o o500 ml/h inicialmente, 3 a 4litros en_24 hs. Buscar como objetivo una
diur~sis de 100-200 ml/h. Controles seriados cada 6-!2 horas de calcio,
potasio, sodio y magnesio plasmticos. Furosemida: se utiliza solamente
slo para la sobrecarga de volumen.
2. Pamidronato: bifosfonato que inhibe la resorcin sea. Dosis de 30-60go mg diluidos ~n4 horas endovenosb.
.
.. . . .
. . .
Si calcio> r3~5 rng/dL='90 mg diluidos en rooo cc dextrosa 5% o
solucin fisiolgica ep. 6 a 24 hs. Comienza a actuar a las 48 hs, alcanza
s.i
;:ibliografia
: Prendiville S, Burman 1<0, Wartofsky L, etal. "Evaluation and treatment of post-thyroidecto':: iiw hypocalcemia". The Endocrinologist 1998;8:34-40.
;,suki WN, Yium J), Van Minden M., et al. "Acute treatment of hypercalcemia with flirosemi~~ de". N Engl} Med 1970;283:836-840.
:'~_(lucal PR,Ritch P, Wiernik PH, et al. "Comparative study of pamidronate disodium and etidronate
'\ qisodiurn in the treatment of cancer- Related hypercalcemia". J Clin Onco/1992;1 0:134-42.
:~::aringhurst F, De May M, l<rne S, etal. "Metabolismo seo y mineral en las personas sanas
~;:_;_;y enfermas". En: l<asper O, Braun Waid E, Full A, Harrison et al. Harrison, Principios de
(i/)7eclicina Interna. Mxico. DF: Me Graw~HiU lnteramericana, 2006~:
,
i.{?;$.inger, G. "Tratamiento hidroe[ectrc:>lttico".- En: Shughada N, Kellie Flood, Subramanian
(\.P;aranjothi, et al. Manual Washington de teraputica mdica. 30 e d. Buenos Aires: Me
:;'};;-'~raw-Hilllnteramericana, 2001.
~,;~2~;L~-~
. : :.
~:~::~i!:' :::.
CECM
~[~:;
18. Crisis tirotxica
Endocrinologay medio interno 1~
Ioduro de sodio: 0,5-1 g/Is. EV
\ft(::: Carbonato de Litio:
300 mg/6 hs.
:~i;.pirigido a la descompensacin homeosttica:
GASTN CHIGANER
:.'\~'.. . a. Hipertermia: paracetamol, enfriamiento fsico
;,~t::~.: b~Deshidratacin: fluidos, electrlitos, glucosa, vitaminas
DEFINICIN
Acentuacin extrema de la tirotoxicosis, que. puede comprometer la vida, ..

con descompensacinmultisitmica.
:,
Generalmente se asocia a la enfermedad de Graves, as como tambin ::.
al bocio multinodular txico.
MANIFESTACIONES CLfNICAS
,:;
Propias del hipertiroidismo:

Bocio, proptosis, mirada fija, soplo, historia de intolerancia al calor,
prdida de peso, aumento del apetito, nerviosismo, insomnio
Propias de la tormenta tiroidea:
Fiebre, taquiarritmias (fibrilacin auricular, taquicardia sinusal,
taquicardia paroxstica supraventricular, etc.), nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal, deshidratacin, debilidad, delirio,
coma
~W((:. c. Soporte vital: oxgeno, pre.sores, corticoides, si es necesario' diur~;:f::::.: :. ticos o digital
.
;:;3:~ Pisminucin de la accin perifrica de las hormonas:
fi::'f::;: . a. Inhibicin de la conversi~ de T .. a T 3 : propanolol ( 6o- 12 o mg/6 hs.
~\,:.< .. VO 0,5-10 mg/I.0-15 :minJ:!:V), corticoides (hidrocor~isona: IOO
nig/8 h~ .. las primeras 24 hs. con reducCin gradual posterior)
"::.: .. b.Betabloqueo adrenrgico: propanolol,.atenolol (25-50 mg!I2 hs. VO)
,,,...
c. Remocin del exceso de hormona: plasmafr~sis, dilisis
:::
.: ...
TERMORREGULACIN (2C)
!!F = 2C {9/5)
+ 32
FACTORES PRECJ PITANTES
Infeccin, alteracin del estado mental, insuficiencia cardaca, cetoacidosis diabtica, trauma, ciruga, radioiodo
ALTERACIN SNC
(Tabla I8.I)
Alteracin en la termorregulacin
~. Alteracin en el sistema nervioso. central.
3. Disfuncin gastrointestinal.
4. Insuficiencia cardaca
5. Taquiarritmia (fibrilacin auricular)
6. Antecedente de evento precipitante
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DISFUNCIN GASTROINTESTINAL
l.
lABORATORIO
fRECUENCI~ CARDACA
Oatldos por minuto)
INSUFICJNCIA CARDiACA
El diagnstico es eminentemente clnico, por lo que no debe demorarse el .

irticio del tratamiento a la espera de los resultados de laboratorio.
T3.YT4 elevadasyTSH suprimida

. .
. .
.
Pueden existir leucocitosis y alteraciones del hep~tograma.
FIBRILACIN AURICULAR
EVENTO CLNICO PRECIPITANTE
TRATAMIENTO
I.
~~
Dirigido contra la glndula tiroides:

a. Inhibicin de la sntesis de nueva hormona:
Propiltiouracilo (PTU) 200-250 ~g/4 hs. VO (o rectal)
Metilmercaptoimidazol (.MMI) 20-25 mg/4 hs.
b. Inhibicin de la secr.ecin:
.
.
Yodo: solucin de Lugol: 5 gotas/8 hs. VO
37,2. 37,7
37,8-38,2
38,3-38,8
38,9. 39,3
39,4-39,9
>39,9'
Ausente
Moderada agitacin
Delirio, letargia, psicosis
Convulsiones, coma
Ausente
Diarrea, nuseas, vmitos o dolor ,
abdominal

Ictericia' Inexplicable
90-109 :
1109
.
120129'
.no-139
) 140
Ausente
Leve (edemas)
Moderada (rales bibasales)
Severa (EAP)
Ausente
Presente
Ausente
Presente
5 .
10
15
20
25
30
o
10
20
30.
o,
10
20
5 ..
10.
'15
20
25
o.
5
10
15
o
10
o
10
, EAP: edema agudo de pulmn

;~core total: Baja probabilidad: <25; Intermedio: 2644 y alta probabilidad: >45
ll.ibliograf~
..
..
Wartofsl<y; L.; "Thyrotoxi~ Storm". En: BravermarflE, R Utiger (Eds.). The. Thyrid: A. Funda' :: mental and Clinica/ Text; 9 1h ed. Philadelphia: J, B.lippincott Co., 2005;6S1-659.
CECM
~:-
~:14 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Endocrinologay medio interno 11~
:',.
Burch HB, L Wartofsl<y. "Llfe-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm". Endocrino[ Metab :

Clin North Am 1993;22(2):263-77.
Nayac B, K Burman. "Thyrotoxicosis and thy~oid storm". Endocrino/ Metab Clin North Am.
2006;3 5(4):663-86.
Pimentel, Letal. Thyroid disease In the emergency department: a clinicat and laboratory
review". J Emerg Med. 2005;28(2):201-9.
r:'FACTORS PRECfPfTANTES,
?:~>Infeccin,
exposicin al fro, sobredosis de drogas (diurticos, digital,
{j;.> sedantes, etc.), ciruga, accidentes cerebrovasculares, trauma, hemorragia
tt.<digestiva, hipoglucemia
~{:bA~ORATORIO
)~:,~:T3 y T 4libre descendidas y TSH elevada

1J:~.Puede existir hiponatremia, hipocloremia y elevacin de la CPK.
i!:T~ATAM 1ENTO
!1 Reemplazo hormonal:
a.i
19. Coma mixedematos
\;?.:::: a. Tiroxina:
ms lOO mcg/da EV, o
:t.:. .. h. Triiodotironina 20-40 mcg/6-8 hs., o
GASTN CriiGANER
DEFINICIN
Estado crtico, severo, de hipotiroidismo que puede comprometer la vida,

en pacientes con largos perodos de un severo hipotiroidismo no tratado,
en quienes fallan los mecanismos adaptativos encargados de mantener la
homeostasis.
La mayora de los pacientes, sin embargo, no se encuentra en estado de
coma y la enfermedad, en cambio, representa una forma de ~ipotiroi
dismo descompensada.
La enfermedad sti.ele progresar lent~mente en meses o aos, pero puede .\
ocurrir sbitamente en quienes suspenden la medicacin de reemplazo
hormonal tiroidea o postircdectoma.
. /:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Alteracin del estado mental (usualmente letargia y somnolencia estn ::i;:

presentes desde meses pr.evios, .~1 su e~ o p~ede o~upar ms de 20 hs .diarias . .:.;
e interferir con la alimentacin)
. ~Hipotermia (o ausencia d~ fiebre a~ te pro ces os infeccios~s, generalmente .
,se presenta en meses de invierno)
"
Edemas
.. Engrosamiento de la piel
Cada .del cabello
Bradicardia
.. Caquexia
o Distensin abdominal y vesical
.. Insuficien,cia ventilatoria
.. Acidosis respiratoria
Insuficiencia cardaca, s~ock
7 mcg/kg (350-500 mcg) EV,
CECM
'' :,.. c. Combinacin de ambas

d. Hidro cortisona IOO mg/8 hs. EV por 24 hs, luego descender
e. Se debe pasar a va oral una vez que el paciente se encuentre estabilizado
:.:,. . hemodinmicamente y recibiendo.otras medicaciones orales.
:>~~ Sustitutivo:
:;;:.
;f.:. Ventilacin mecnica, expansin de volumen, calentamieri.to con
:.frazadas (no activo)
ftf.:De los factores desencadenantes:
:;i::.:' .a . .Infeccin, insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas,.etc.
~,' h. Pueden utilizarse antibiticos profilcticos hasta poder descartar un
~K, _proceso infeccioso, principalmente respiratorio.
_
~;libliografa
~'Nr(ian, RM. "Myxedema coma. Pathophyslology, therapy, and factors affecting prognosis".
~:rMed Clin North Am 1995;79:185-194.
~r~~;flJ~rs E,.WM Wiersinga. "Myxedema coma". Rev Endocr Metb Dis 2003;4:137~141. .
.
!.~R~-gland E, Urbank RC, Ha1111iood-Nuss AL, et al. (eds). Thyrqld Emergencies. Philadelphia:
.
. .
. ...
\(tfppincott-Raven Pub, 1996;736-41.
,:~.:.Roberts CG, PW i..adenson~ ''Hypothyroidism". La~cet 2.004;363(9411):793.803
;y,Wogan, JM. "Endocrine disorders". En: Rosen P, Barldn RM, etal. (eds.). Emergency Medl_?;:clne: Concepts and.Clinical Practice. Harcourt Brace, St. Louis, MO, 1992:2242-59.
~Yainamoto T, Fulmyama J, Fujiyoshi A. uFactors associated with mortality of myxedema
:\.coma: report of eight cases and literatura survey... Thyroid 1999;(12):1167-74.
GASTROENTEROLOGA
>2o. Hemorragias digestivas
~~~,,
@J1
ROBERTO PARODIYPABLO CAMPI
/Dt!finicin
.;~E:~:t-da prdida de sangre originada en el tubo digestivo, clnicamente

.:,kp.arente o no. Se clasifica como:
;~:~Hemorragia digestiva alta: todo aquel sangrado debido a lesiones situadas
_;;:en el. tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.
/; Hexnorragia digestiva baja: sangrado proveniente de lesiones situadas
;::,;,;:por debajo de dicho reparo anatmico..
..
;~:~:Hemorragia digestiva oculta: sangrado gastrointes_tinal no visible para el.
{{\paciente o el mdico, manifestado por anemia ferropnica o prueba de
:C.: sangre oculta en materia fecal positiv.

.
.
~:+.lfernorragia digestiva oscura: sangr_ado gastrointestinal (evid.enteuoculr~:~:to) de fuente desconocida luego de una" evaluacin inicial (con endoscopi;.i
;~:!;.r._ru.ta y baja), que persiste o recurre.
.
):!:l~~~ate:mesis: vmitos de sangre o cogulos; puede ser sangre fresca roja
$;i;;~.utilante. 6 roja oscura, o restos.hemticos oscuros (borra de caf)~- Siempre
~i.f,J!l.dica un origen aito del sangrado ... . . , . . . . . . _. .. ,. , . :
~i;~Me~ena: eli~inacin- de heces pastosas_, negras., brillantes y malQlierites.
:!}~Kqe:p:erahnente de origen alto, pero no ~:i.empre.
. .. .
. .
~~:}J~:ri:iatoquezia: eliminacin de sangre roja y brillante o de hece~ con
}~:::t~-~ngre.pura, cogulos o diarrea sanguinolenta. Por lo general se. debe
(i\~:~-l.lna hemorragia baja, salvo en el-11 %, aproxiinadamente,-que es dt;!
lit:~::~
dlgestWa alh
;;;;:tncera pptica
;~;;Y.rices esofgicas
~~!Gastritis erosiva
f~~t~~::e Mallory-W
eis
:~~qyfalformaciones vasculares
~tit~~~.~: :.~~.
CECM
\!:.,1 8
Gastroenterologa 1~
Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
:,{~Jna vez alcanzada la estabiHd'ad hemodinniica: tacto reC:tal y colocacin
N eophlsias
Fstula aort_oduodenal postquirrgica
INTERROGAR ACERCA DE:
Consum<? de alcohol, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, anticoagula~tes y otros medicamentos; antecedentes de hemorragias
digestivas, antecedentes de gastritis y lceras gastroduodenales, epigastral-
gias previas, pirosis, antecedentes de hepatopatas, transfusiones, episodios
de ictericia, sndrome asctico-edematoso, hepatitis previa, antecedentes ' ::
personales y ~amiliares de coagulopatas, otros sangrados mucosos o cut- . '
neos, p~esencia de vmitos previos.
fACTORES PRONSTICOS:
Edad avanzada
Shock
o Comorbilidades (falla heptica o renal, cncer avanzado, otras)
o Hallazgos endoscpicos: lcera pptica F orrest I, Ila o de localizacin en
cara posterior del bulbo duodenal, vrices esofgicas grandes con puntos .
rojos
o Resangrado (aumenta la mortalidad IO veces)
Hemorragia en paciente crtico
MANEJO EN LA GUARDIA:
Admisin hospitalaria inmediata

Prioridad evaluacinhe.modin.mica: presin arterial, frecuencia cardaca
(considerar si el paciente recibe tratamiento con f3-bloqueantes, en diabticos y ancianos la ausencia de taquicardia refleja hipovolemia); Tilt test (se
considera positivo una cada de la presin arterial mayor de I5 mmHg o un .
aumento en la frecuencia del pulso mayora ~o latidos por minuto), presenCia .
de s~gn.osysntorrias de descompensacinheniC>dinmica (sncope, sudara-
cin~ frialdad cutnea, poereccin, mareos, ortst~ti_smo, papitacioiies,
palidez cutneo mucosa, disnea; angina de pecho, etc-.). Otros parmetros de
evaluacin hemodinmica se reservan para unidades de cuidados intensivos
como la rri~dicin de la presin venosa central o de la diuresis horaria.
o Reanitnacin inicial de pacientes con deterioro he.modin.mico: debe
ser agresivo con restitucin rpida, en minutos, de los parmetros he m odinmicos, a travs de vas perifricas (dos) de alto flujo o en ocasiones a
travs de una va venosa central; preferentemente con solucin fisiolgica
(Cloruro de Sodio o,g%) hasta conseguir niveles aceptables de presin
. arterial, .observari.d"o estriCtamente la aparici'n de sigrios. de . sobrecarga . :;,
hemodinmica (ingrgitacin yuguia:r\ rales crepitanteserilas bases puhno~- . "
nares, etc.), especialmente en pacientes ancianos, con insuficiencia cardaca ;;~
o insuficiencia renal, ms propensos a la sobrecarga de volumen.
CECM
('_>:de sonda nasogstrica. Permite confirmar el sangrado, lavar el estma~;... go previo a la endoscopia, y tener una id-ea de la actividad del sangrado
!:';>_digestivo segn el tipo de dbito. As podemos detectar dbito hemtico
~::,=:i ~ojo rutilante (indica sangrado alto activo); dbito hemtico en borradecaf
;;:;\-(sangrado alto sin actividad actual); bilioso (ofrece una seguridad c~rcana
{~~/:algo% de que no presenta un sangrado digestivo alto activo) y dbito del
;);'mismo lquid~ utilizado en el lavado, por ejemplo solucin fisiolgica;
;,:::: e~to ltimo podra indicar la presencia de un espasmo pilrico por un
;~::sangrado activo en el bulbo duodenal. Se destaca que estas inferencias son slo
,::::'.orientadorasy deben considerarse en el marco de la evaluacin global de cada paciente pero

:; :no por esto dejan de ser tiles.
~-Laboratorio: hematocrito-hemoglobina (pueden ser normales inicial. mente), uremia (su elevacin sin falla renal sugiere sangrado severo),
electrlitos, grupo sanguneo y factor Rh, pruebas de funcin heptica,
tiempo de protrombina, KPTTy recuento de plaquetas.
~Endoscopia digestiva alta: lo antes posible, dentro de las ~4 horas de la
' admisin; utilidad diagnstica, pronstica y teraputica.
~-~Transfusiones dehe:rnoderivados: no existe una conducta u~nime con
respecto a esto, como concepto general, deben limitarse a las situaciones
:.< absolutamente imprescindibles. As, se transfunden plaquetas ante la
;::. presencia de sangrado activo y menos de 50 000 plaquetas/mm3; plasma
:)fresco congelade en sangrado. activo y tasa de protrombina por deb,ajo del
~~;i:70%,yconcentrados de hemates con hemoglobinas por debajo-de 6 g/dl
:.~:;~-=P hematocrito menores de ~O%; mientras que se evitan las transfusiones
:};.:: ~uando el nivel de hemoglobina es mayor de 9 g/ dl o hematocrito mayor a
?~: so%; en caso devalares intermedios ~e dec~de en base alas caractersticas_y
;.':-:,estado del paciente (edad, presencia de insufiCiencia <:arda ca,. cardiopata
:;:i isqumic.a, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,_"etc.). .
' ..
TRATA M 1ENTO
S,e realiza una mencin general ya que su manejo excede el mbito de la

guardia.
F ar.maco lgico:
-~Sangrado no variceal: inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol: 40
:-=. . mg/I~ hs. inicialmente EV, luego va oral). Erradicar el H. pylori (luego
:::- _.del alta hospitalaria).
.
_iSangrado_variceal: te~Jipresina (o,4.U en bolo EV seg,.lido por 0,4-r U/min
f,- ~o~o infusin continua), octreotide (bolo endovenoso ~5-50 pg, se~
~0.:_,:,guido de ~5-50 p.g/hora) o somatostatina (~50 p.g en bolo seguido por
:.;?, Q50 p.g/hora).
~20 GuaJ:"dia Mdica-
Gastroenterologa
:z:L
~!: /. Si an ::p.o se detecta sangrado se puede realizar endoscopia alta con
Endoscpico:
.
No variceal: electrocoagul~cin ms inyeccin de adrenalina, polidocanol,
etanolamina o alcohol (fallo en 2 o% de los casos).
Variceal: inyeccin de esclerosantes (polidocanol, etanolamina), ligadura ..
con bandas (difcil ante sangrado activo).
Quirrgico: .. .
.
.
.
No variceal: alta morbimortalidad; slo cuando fallan los procedimientos
end6scpicos..
:
.Variceal: transaccin esofgica (poc<? usada); shunt portosistmico transyu..:. ..
guiar percutneo (difcil ante sangrado activo).
Otros:
Baln de Sengstaken Blakemore: ante la persistencia de un sangrado varice al y la
imposibilidad de tratamiento endoscpico (baln gstrico: 200~300 ml-
de aire y baln esofgico: 2 O -40 mmHg).
'::::.;:; enteroscopia (se observan los primeros 6o cm del yeyuno); estudios

:~ .: . .radiolgicos por enteroclisis (radi.ografa o TAC); o video cpsula en-
I>.~.:-.:.doscpica.
i1~:~ibliografia
.
;l'~. Dallal, HJ Y. col. "ABC of the upper' gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemo-
;;~~:;.;.rrliage". BMJ 2001;323:115-7.

.
:::~.':i~:Palmer, I<R. "Non-vrlceal upper gastrint~stinal haemorrhage: guidelines".Gut 2002;51:1-6.
' sh:arara, Al y col. "Gastroesophageal variceal hemorrhage". N Engl/ Med 2001;345:669-81.
~.Mitchell, SH y cot "A new vlew of occult and obscure gastrointestinal bleedlng". Am J Fa m
Physlcian 2004;69:875-81.
.
. Conrad, SA. "Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and
treatment modalities". Crlt Ca Med 2002;30:5365-8.

, Saab, S. "Approach to the path!nt with lower gastrointestinal bleeding". En: Rose, BD (ed.).
;... UpToDate, Wellesley, MA: UpToDate, 2004.
.~;,:_, .Saab, S. "Etlology of lower gastrointestinal bleedlng". En: Rose, BD (ed.). UpToDate,
~::.\. Wellesley, MA: UpToDate, 2004.
re
2. Hemorragia digestiva baja
:~:--: .:
CAUSAS:
::.
D iverticulosis
Ectasias vasculares
Cncer o poliposis
lceras/colitis (infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, ~olitis
isqumica o actnica, vasculitis)
Anorrectal (hemorroides, fisuras y lceras idiopticas)
Miscelneas (fstula aortocolnica, 4lcera estercoral, sangrado de anasto- '
mosis o pospolipectoma, etc.)
(:.
21.
Abdomen agudo
: ',
;:: -~.
RoBERTO PARo DI Y JAVIER MoNTERO
foefinicin
rib~adro
clnico caracterizado por dolor abdominal de aparicin reciente
t/(k~~os de 6 horas) asociado o ;no a otros sntoma~ y que requiere un diag~r*:~stico' rpido y preciso por el riesgo que este conlleva.
MANEJO DEL PACIENTE
Prioridad evaluacin hemodinmica

Reanimacin inicial de pacientes con deterioro hemodinmico
Descartar hemorragia digestiva alta mediante la: obtencin de dbito bilioso
por sonda nasogstrica y tacto rect~l
.
Colonoscopia: mtodo de estudio inicial; se visualiza hasta el ciego en
95%. Exactitud diagnstica de 72 a 86%. Permite una localizacin precisa
del sitio de sangrado~ btene1 muestr~s bipsicas y potencial intervencin
teraputica.
Si no se localiza sitio de sangrado o ste es de ;magnitud importante, realizar arteriografa (identifica sangrados de I a r, 5 ml/min). Se examina
inicialmente la arteria mesentrica superior (5O- 80% de los sangrados);
luego la mesentrica inferior y la .celaca.
Previo a angiografa se ha propuesto el uso de i:m.genes por radionucleidos

(detectan sangrados de o, I a O ,5 mllmin) para identificar sangrado activo.
>~~nsideraciones generales
,;~itJna de las respons.abilidades ms .cruciales que ha de afrontar un mdico es

:la interpretacin correcta del dolor abdominal. Existen muy pocqs situaie:iones clnicas que exijan ms experiencia y capaCidad de juicio que el'dolor
~bdominal. En ningn otro mbito de la medicina tiene ms importancia
tina historia clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa.
;: .. Es-esencial actuar con rapidez, ya que en casos de abdomen agudo qui;::trgico la mortalidad est en funcin directa del retraso en la intervencin.
;;.E~ importan~e intentar llegar a un diagnstico etiolgico e_xacto, ya que el
;.;roristico difiere considerablemente en relacin con la causa~
i/~ . A veces, disponiendo de todos los mtodos auxiliares y 'de la mxima
.\J>ericia clnica es imposible establecer un diagnstico seguro en el mamen-:-
~~{:: ..=
CECM
..
:..
~2 Guardia Mdica-
Gastroenterologa
to de la primera exploracin. Si bien ro existe una definicin clara, en la

prctica se denomina dolor abdominal indiferenciado y es el diagnstico
dado a los pacientes cuando no se puede-explicar su cuadro por etiologas
ms especficas. Es considerado un diagnstico de exclusin y segn algunos
estudios esto ocurre hasta en un 40% de los casos.
Me:anismos. fisiopatognicos
El dolor visceral se transmite por fibras nerviosas localizadas en la pared . :
de los rganos huecos y en la cpsula de rganos slidos, y se produce..
por distensin, inflamacin o isquemia. Como la inervacin visceral es
bilateral, el dolor su~le ser mal localizado y periumbilical.
El dolor parietal se transmite por fibras localizadas en msculos; nervios
y vasos sanguneos. Este dolor suele ser bien localizado debido a que la
inervacin somtica es unilateral. Por esto la irritacin del peritoneo .
parietal suele ser bien localizada.
.
.. El dolor referido es aquel que se produce eri un sitio distante del lugar de
mximo estmulo por la confluencia de las fibras aferentes de distintas
reas del cuerpo en la mdula espinal.
o
Causas (Tabla ~I.I)

La mayora de las causas de dolor abdominal que se evalan en una guardia (go%) son puramente mdicas. Las ms comunes son: dispepsia,
gastroenteritis, dismenorrea y otros trastornos inespecficos.
Las principales causas de abdomen agudo, que requieren un diagnstico
rpido y tratamiento urgente, y vamos a comentar ms en detalle son:
I. Perforacin de vscera hueca
.~. Isq"ll._emiaJn!stinal
3 Ruptura de a:Q.eurisma y diseGcin de aorta abdominal
4-.0bstruccin i'ntestinalcon o sin comprmiso vascular
5. Apendicitis aguda
6. Colecistitis y colangitis aguda
7. Abscesos intraabdominales
S.-Complicacin de embarazo ectpico
9. Ruptura heptica o esplnica
IO. Patologa extraabdominal: infarto de miocardio, cetoacidosis diabtica,
insuficiencia suprarrenal aguda, embolia de pulmn
o
.~
12'!.1.
~-
.:
CAUSAS ABDOMINALES
(: :-: GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropptica

_i.. INTESTINAL: rteo paraltico, sfndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria Intestinal,
::h:'diverticuiltis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
;:;;:};'peritonitis bacteriana espontnea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
:;r HEPTICA: hepatitis (viral, txica), congestin heptica .
;::;::PANCRETICA: pancreatitis aguda, pancreatltls ernica reagudizada
i;:r.: DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis
!M~::.,:.
~:'~: :. r
CAUSAS. EXTRAABDOMINALES
:K:?:f6RAciCA: infarto de miocardio, neumona, neumotrax, tromboembolismo pulmonar

~> REtROPERITONEAL: pielonefritls aguda, clico renal, hematoma retroperitoneales
':. PLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovulacin, dilatacin vesical (globo
:..vesical)
.
:;::/METABLICAS: uremia, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
.NEURGENAS: Herpes zster, tabes dorsal, compresin por tumores, hernia de disco, sfndrome de
compresin medular, .artrosis de columna, radlculltls por compresin, pslcgeno
: ,
" : "O
.. o
PERFORACIN DE VfSCERA HUECA:

lcera gastroduodenal
Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
Embarazo ectpico tubarlo complicado
OBSTRUCCIN INTESTINAL:
,
Intestino delgado: adherencias y bridas posquirrgJeas, tumoral, intususcepcln
Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresin extrfnseca
RUPTURA DE VfSCERA SLIDA:
.
o Ruptura heptica
Ruptura esplnica
'VASCULAR:
.o Infarto mesentrico
Vlvulo del colon slgmoldes y ciego
Hernia estrangulada
Torsin de quiste ovrico
.
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma dlseca,nte .de porta abdomhiai
. SITUA~IONE~ QUE REQ~IE~EN D~ENAJ~ QUIR0RGIC~:
Abscesos lntraabdomlnales
Cotangltls aguda
"Abscesos hepticos o esplnicos
Abscesos pantreticos pospancreatitls aguda
. Evaluacin del paciente con abdomen agudo.
;,;.~.:Una anamnesis detalla, da y un examen fsico exhaustivo son fundamentales
~::para el diagnstico. Si stos son realizados adecuadamente, los exmenes

j!:9cnriplementarios aumentan el rdito diagnstico tn slo en.un IO% .
;~:: . : Inicialmente; ante todo paciente con dolor abdominal de instalacin
~/J:"eciente como sntoma principal debe evaluarse la presencia de sig-
.~}:~()S de inestabilidad hexn.odinm.ica. El hallazgo de frialdad y palidez
i~;">.~.
CECM
~24 Guardia Mdica- Parodi-Ghganer-Sosa-Greca
Gastroenterologa
.:al examen fsico son la clave prin~ipal para llega;r a un diagnstico preciso.
!:.f\. travs de stos, debe diferericiarse los tres tipos de dolor abdominal
;que ms comnntente son expresin de patologas graves: el dolor por
:.:~ompromiso peritoneal inflamatorio (difuso o localizado) ,.aquel producido
~_:por oclusin de vscera hueca (intestino y va urinaria) y el desen,cadenado
por compromiso vascular. Esta disquisicin puede ser difcil porque el
:}~terrogatori.o y.el examenfsico-no siempre son sencillos y porque. los
,~:tiadrospueden ser mixtos o consecutivos.
.:;:~:~.:El dolor pertoneal difuso puede darse en la perforacin de vscera hueca
:f::.:.(por ejemplo:gstrica o duodenal), o por generalizacin de un proceso
;::;;;jnflaniatorio que inicialmente. estaba localizado (apendicitis, .colecistitis,
:<O:::diverticulitis). La perforacin de vscera hueca, habitualmente estmago
~.y duodeno por lesin ulcerosa, suele tener un inicio brusco del dolor en
. hemiabdom.en superior, muy intenso y continu.(); habitualmente no pre' senta vmitos y se acompaa de un abdomen tenso (vientre en tabla), muy
.doloroso a la palpacin y con signo de Blum.berg positivo (mayor dolor a la
descompresin). Los pacientes suelen estar.inmviles.en la cama porque
'el mnimo movimiento les exacerba el dolor. Los ancianos pueden no
,Oii:. presentar el tpico abdomen en tabla, 1() que suele retrasar el diagnstico:
~;:\_::.Es una situacin grave y <;on gran repercusin del estado general.:.
; :' La pancreatitis aguda es un cuadro grave con gran repercusin- del estado
}:_;_general que se presenta con dolor en he1niabdomen superior de aparicin
j~:;:~:. sub ita e intensidad progresiva, con irradiaci.:p. a espalda aso.cia.do a vmi~~~~";:~os, que empeora ~on el decbito. dorsal y se alivia .al sentarse. El abdom~n
([~:~~-:,~~.,dolqroso en la parte superior y en las formas graves suele haber signos
~jf~j:,4e reaccin per~toneal dif~saque aparecen con las horas. . ' . . . ;
~~f\~U.; ;,:;El dolor peritoneallocali~ado es aquel que se produ~e c:uando un
~~;:;::proceso inflamatorio-infeccioso c.ompro:r:n.ete a una regin del peri'":
:.;(;.torreo corno. ocurre en la apendicitis, colecistitis o divertimilitis. Estos
f~~;~:Spuadros tienen una instalacin progresiva .en.horas de inflamacin
:i:,:.-:.e infeccin de estas vsceras huecas. El dolor suele ser de intensidad
#,.::.moderada refirindolo corno malestar o pesadez inicialmente .mallo~:\/ calizados, periumbilical, hasta que compromete el peritoneo parietal
::_<:focalizndose, por ejemplo, en fosa ilaca derecha en la apendicitis aguda
;;;,;;;;_p :en el cuadrante inferior izquierdo en el caso de diverticulitis de sigmoifw;_~{de~, expresando las caractersticas del compromiso peritoneal parietal
~:&:~((rigidez de la regin afectada, dolor a la descompresin). La colecistitis
f[_~:i:.~g.uqa suele comenzar con el m.a11lam.ado clico biliar. El dolor, que
7.~~\};~s?.-.el_e alcanzar su acm en minutos, es continuo (no clico), se localiza
~~~,;~:::~ti epigastrio e hipocondrio derecho y se acompaa de nuseas y v~~~.
cutnea o mucosa, taquicardia, .pulso dbil--e hipotensin infiere que

se est ante un cuadro grave como la isquemia mesentrica, pancreatitis
o sepsis grave de probable origen abdominal (peritonitis generalizada secundaria a diverticulitis o apendicitis perforadas). En pacientes
politraumatizados o anticoagulados debe sospecharse hemoperitoneo
secundario a ruptura de vscera slidas (hgado y bazo) y en mujeres jvenes con amenorrea previa, embarazo ectpico. Cuando se trata de un ._,:
paciente hipertenso o anciano deben tenerse e_n cuenta el diagnstico de.. _.;
hematoma retroperitoneal secundario a ruptura de aneurisma o aneu- .
risma disecante de aorta abdominal que tambin pueden acompaarse ..
de shock hipovolmico.
Debe tenerse en cuenta que la is.quemia miocrdica (sndrome coro-.
nario agudo), sobre todo en ancianos y diabticos, puede manifestarse con
dolor epigstrico o sntomas inespecficos abdominales y estar acompaado
de shock, en este caso cardiognico.
U na vez descartada la inestabilidad hemodinmica debe iniciarse la
historia clnica completa. En la anamnesis debe tenerse en cuenta la
edad y el sexo ya qe en ancianos, por eje1nplo, los cuadros suelen ser
solapados y hay que tener un alto ndice de sosp~cha. Por otro lado, las
mujeres en edad frtil pueden tener patologas propias de este grupo
(embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico o enfermedad plvica
inflamatoria). Los antecedentes de intervenciones quirrgicas y enfermedades previas como enfermedad cardaca (coronar~a, insuficiencia .,
cardaca o arritmias), diabetes, dislipidemia, enfermedades inmunolgi-..
cas (por ejemplo: lupus eritematoso sistmico), re:J?-ales (l~tiasis urinaria,:_,
o insuficiencia renal) y hematolgicas son impo.rtantes. La cetoacidosi~ .:.i.
diabtica es una causa frecuente de abdomen agudo que slo requiere ~
reversin del trastorno metablico, al igual que el sndrome urm.ico. .:.;
En pacientes con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular :
(hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabe.tes) o enfermedad instalada (coronariopata, claudicacin-intermitente, etc.) debe.
pensarse en las complicaciones asociadas a stas (sndrome coronario
agudo, aneurisma disecante de ao~ta abdominal, isquemia mesentrica
de origen em.blico).
La medicacin que recibe el paciente debe ser interrogada exhaus"'"
tivamente. La ingesta de antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios y
antiespasmdicos pueden enmascarar la gravedad del ~uadro. Otras. veces, . recabar este dato nos puede hacer sospechar determinadas entidade~.
La combin~cin. del interrogatorio del dolor (localizacin, forma de
inicio, evolucin, intensidad, caractersticas y sntomas asociados) junto ."
CECM
Gastroentero/oga
mitos. El cuadro es consecuencia de la distens~n de la vescula biliar

por la obstruccin, generalmente litisica. Este cuadro puede ceder o
progresar a la inflamacin e infeccin vesicular; cu~ndo esto ocurre se ..
produce la colecistitis aguda con compromiso del peritoneo parietal a
nivel del hipocondrio derecho.
La complicacin ms temible es la perforacin de estas vsceras con
el consecuente vuelco a la cavidad abdominal del contenido infecta-
do, produciendo una peritonitis difusa (vientre en tabla, dolor a la
descompresin generalizado). Debe tenerse en cuenta que no siempre
estos procesos toman contacto con el peritoneo parietal, como en
la apendicitis retrocecal o en la diverticulitis del sigmoides, y que el
cuadro inicialmente mal localizado puede evolucionar a la peritonitis
difusa sin pasar por el paso previo (peritonitis localizada).
~.El dolor abdominal asociado a obstruccin mecnica de una vis-
cera hueca se caracteriza por ser un dolor intermitente (carcter clico)
aunque puede ser constante por dilatacin proximal ala obstruccin pero
siempre con exacerbaciones secundarias a la contraccin del msculo liso
para franquear la obstruccin. La obstruccin de intestino delgado, habitualmente producida por bridas o adherencias posc1uirrgicas, se acompaa de
distensin abdominal, vmitos y falta de eliminacin de heces y gases. La
obstruccin colnica de causa tumoral o por fecaloma rara vez va acompaada
de vmitos; si aparecen suelen ser tardos y con caractersticas fecaloides ..
El tacto rectal debe realizarse siempre en estos casos.
El dolor de la obstruccin liUsica de la va ur(naria (clico renoureteral)
tiene las mismas caractersticas intermitentes solo que suele iniciarse
en la regin lumbar e irradiar a flanco y regingenital homolateral. .
La retencin aguda de orina~ comn en ancianos~ puede ser ca~sa de
,.. dolor suprapbico y ser exp.1~es.in de infe.ccin. urinaria. El hipogastrio
. suele ser doloroso y se palpa el globo vesical.
3 Si bien. la embolia o trombosis de la arteria mesentrica puede p,roducir un cuadro
catastrfico de dolor abdominal intenso y' difuso con colapso vascular, con
la :rriisma frecuencia el cuadro puede ini~iarse con un dolor abdominal
leve durante 2 3 das antes ele la.aparicin del cuadro peritoneal difuso
con diarrea sanguinolenta. Es por esto que debe tenerse una alta sospecha
diagnstica ante todo paciente anciano o con enfermedad cardio~ascular
que presenta un dolor abdominal continuo y difuso sin signos de peritoni~rno inicialmente.
El conipromi.sovascularpuede aparecer tambin en otras situaciones.
El vlvulo de colon sigmoidey la hernia estrangulada son dos ejemplos de obstruccin
mecnica que luego se complican por isquemia intestinal. En estos casos
CECM
12!J.
.; un dolor que inicialmente era clico, se hace continuo y progresivam~~te

:;,:;: ms intenso con repercusin del estado general.
J~menas ~10mplementarios
;:,::$..~ha demostrado que los mtodos complementarios mejoran la renta~)>.i.~idad diagnstica en un 10%, de aqu se desprende la importancia de la
{,;~p:~:rinesis y el examen fsico en este punto. Sin embargo, son tiles para
~~~y~ltl.ar la repercusin del cuadro y su tratamiento.
.
~tfl-.ahoratorio: hemograma completo, glucemia, uremia, creatininemia,
l;n~,:'i.nograma, estado cido-base y orina completa.
rf::f"Iemograma. El recuento y frmula leucocitaria puede ser til para di.ferenciar cuadros inflamatorios como apendicitis, colecistitis, divert-:,'.'. culitis, peritonitis, isquemia intestinal, que se asocian con leucocitosis .
:~',:> (> I2 OOO/mm 3 ) y predominancia de polhnorfonucleares (desviacin
~::> ::d.e la frmula leucocitaria'a la izquierda) de otros. banales o inespec:hcos
!?,:,';.':(gastroenteritis, colon irritable) que no suelen alterar el recuento leu>i:.,,~ocitario. El anlisis delhematocrito, sobre todo de forma seriada, tiene
:t1tim.portancia ante la sospecha de hemorragia (por ejemplo, aneurisma
'~;/ Aisecante o ruptura de aorta abdominal).
i;.~::Bioqumica sangunea: la glucemia es til debido a que una causa comn.de

~;~.: .~bdomen agudo es la cetoacidosis diabtica y requiere tratamiento urgente.
fB':E.~ aumento de la urea y creatinina pueden dar cuenta de una alteracin
;~iLrel:lal aguda como manifestacin de hipoperfusin tisular, sobretodo si es
~~~t:;~ayor el aumento proporcional de la urea sobre la creatin.ina~ El ionograi~*;'.';;i.na y el anlisis del estado cido-base son herramientas tiles en pacientes
'?'' ;~o~ymitos o diarrea. El estado c;ido-base es l tambi~ para el anlisis
,?,:;,,.)i~Ja repercu~in sist~mica del cuadro~ La orina completa p'q.ede ser. til
~:w.:p,ar~evaluar ,la presenCia de lfecC!l de la viaurinaria o dei r~~n con
f::q~P..allazgo de piuria o cilindros leucodtarios, respe'ctivamente.
~i(Segn el cuadro clnico deben solicitarse otras determinaciones. En el caso
) :de sospecha de pancreatitis la amilasemia es muy til, sobre todo si es mayor
:l\:a l ooo UI/1; debe recordarse que tambin se eleva en la perforacin ele
::i. vscera hueca, peritonitis, trombosis mesentrica, cetoacidosis diabti~:::A~:t,.colecistitis y obstruccin intestinal aunque nunca en esas cifras. Si se
{i/~o~pecha patologa biliar el anlisis de transaminasas, fosfatasa alcalina,
(;:]:;:g;~rnaglutamiltranspeptidasa y bilirrubinemia es imprescindible . .El tes~ d
:KV~:mpa:razo debe solicita~se .en toda mujer en edad frtil con abdomen agudo,
f!:~~f.:~~peciahnente cuando se sospecha de embarazo ectpico complicado.
r,~:~J~ctrocardiograma: el infarto de miocardio debe ser descartado en todo
~~WR~~iente con abdomen agudo, sobretodo en aquellos con dolor en abdo&~~if~::~ .
:< .
el .
~t~;}{i,:::: ::.
-~28 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
~:~ .: '
men superior y ante cualquier dolo.r,.abdominal en-pacientes qu.e puedan

tener una presentacin atpica (ancianos, diabticos, etc.)
Estudios por imgenes:
Los estudios radiogrficos deben solicitars<:! segn la presuncin clnica. La.
radiografa de trax frente debe solicitarse en todo paciente con abdomen
agudo, especialmente en afeccin predominante del hemiabdomen supe--:- '
rior y ante la sospech~ de patologa torcica y perforacin de vscera huec~
(presencia de neumoperitoneo). La radiografa directa de abdomen tiene su' ;:
mayor utilidad en los cuadros de obstruccin intestinal (niveles hidroareos,
distensin de asas intestinales, nivel de la obstruccin); puede ser til en los
casos de isquemia intestinal (neumatosis intestinal) y perforacin de vscera .
hueca. La proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal puede ser ne....: .
cesara en aquellos que no puedan realizarla en bipedestacin.
La ecografa abdominal tiene su mxima utilidad en la evaluacin de la...
patologa hepatobiliar (colelitiasis, colecistitis), en el paciente politraumatizado o en aquel con signos de inestabilidad hemodinmica por la
sospecha de hemoperitoneo secundario a ruptura de vscera slida (hgado
o bazo) o aneurisma de aorta abdominal roto, respectivamente, y en el
abdomen agudo de causa ginecolgica (embarazo ectpico complicado, .
torsin de quiste folicular, etc.). Puede ser til ante la sospecha de pan- .
creatitis aguda, apendicitis aguda, patologa nefrourolgica (patologa
obstructiva), aneurisma artico, y para la deteccin de masas y abscesos
intraperitoneales. Debe tenerse en cuenta que es una tcnica cuyo anlisis .
depende de la experiencia del operador.
La tomografa axial computada de abdomen con contraste endovenoso es eJ' /::
estudio que mayor informacin. aporta en la sospecha de. patologa grave det_,;;
abdomen. Tiene un alto rdito. diagnstico en patologas d~l retroperitoneo ;_:::J
sobre todo articas (diseccin y ruptura de aneurisma), infarto intestinal~':";:
traumatismo abdominal y en la deteccin de colecciones intrabdoll:linales~: :; ?;
Ante un cuadro de abdomen agudo intenso desde el inicio, sobre todo.
en abdomen superior, debe descartarse infarto de miocardio (ECG), .
perforacin de vscera hueca (buscar neumoperitoneo semiolgicamente :
. -signo de Po per-y por radiografa), pancreatitis aguda (amilasemia y eco-
grafa abdominal o TAO), aneurisma disecante de aorta abdominal (hi- ::
pertensin, diferencia entre pulsos de miembros superiores e inferiores, '
ecografa abdominal) e isquemia mesentrica (ancianos con antecedente~. :.
de hipertensin, miocardiopata y fibrilacin auricular, tronibo:&lias,.:
TAO). Ante un dolor abdominal clico con niveles hidroareosen la
radiografa de abdomen que se hace continuo y de intensidad progresiva:
debe sospecharse compromiso vascular por estrangulacin.
:~::
CECM
Gastroenterologa
12!/.
"::_::::
''
Dentro de las causas .mdicas debe tenerse en cuenta a la cetoacidosis
;~:{Uabtica (antecedentes de diabetes, hiperglucemia, cetonemia, cetonuria
?ji';~ddosis metablica), clico renal (antecedentes de litiasis renal, dlor
'iC:lico lumbar que irradia a abdomen y testculo h.omolateral, hematuria),
{ri.~motrax,_tromboembolismo pulmonar. En ancianos, la obstruccin
l(;:~}nica por fecaloma y ~l desarrollo de obstruccin vesical aguda (globo
~~~~:~ial) son frecuentes.
.
1
Cfu4n<f.o debe solicitarse evaluacin por el servicio de Ciruga?
rroriior abdominal e inestabilidad hemodinmica
.
f~;:i)(;Ior abdominal difuso de inicio sbito e intolerable desde el comienzo
~E~:):q-p.e.no cede co.n analgsicos
~:;~':Qolor abdominal de inicio insidioso continuo que progresa hasta hacerse

:.~f_._:ihtolerable
.
.
:~}Dolor abdominal inicialmente clico que se transforma en continuo
~:~Dolor abdominal con signos localizados o. generalizados de inflamacin
~:!;~~:::p'eritoneal
\ti
. .' .
~~t~::~~ ~
~:tratamiento
:;~~;_a~alizar un acceso venoso perifrico e indicar un plan de hidratacin pa-.

i.i~~; -'renteral. El tipo de aporte hidro electroltico depende del cuadro clnico y
~{:.~-~:de las determinaciones del laboratorio. Se puede indicar un plan de~ 000
~J~K{?: 3 o o ml de aporte hdrico 'intercalando un frasco de solucin fisiolgica

~1~~Jy-~h frasco de solucin de dextrosa al5%. El aporte ele potasio estar en
~{~{reiadn con su nivel s~rico y el volumen de diuresis horaria. .
~t&\.yu~o absoluta..
. .
.
..
. :
;ln<'"',.,.,
.'
.
~i;;p,;re~enta vmitos, colocar sonda nasogstrica en aspiracin.
~~~J.p-~b intentarse no administrar analgsiCos hasta que no se obtenga el
t%!)tai~gn~tico definitivo _y.una conduc;ta clara.:
:

.
iZtJnterconsultar al servicio correspondiente.
. .
.
t~~:F::'.;:,Pude ser de utilidad, para el enfoq~e inicial del paciente con abdomen
;;~g:4do, el siguiente algoritmo (Grfico ~I.I).
:-::t.
~?:?>.:
..
~~"{
~o Guardia Mdica- Parodi-:Ghiganer-Sosa-Greca
. ..
Gastroentemlo~a 13;
;~:;:;IAM; infarto agudo de miocardio;: ECG: electrocardiograma: TAC: tomografa axial computada;
[
PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
DETECCIN DE INESTABILIDAD HEMODINMICA

PALIDEZ CUTNEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DBIL, HIPOTENSIN
sr
hfr.Jp:hipocondrio derecho: FID: fosa llfaca derecha; Fl: flanco izquierdo; Fll: fosa llfaca lzqulerpa;
}@
------------
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGfA ARTICA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA VfSCERA
SLIDA POSTRAUMTICA
a EMBARAZO ECTPICO
ANAMNESIS DETAllADA Y EXAMEN FfSICO QU TIPO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE

DOLOR VASCULAR
MXIMO DESDE EL INICIO?

a PANCRETITIS AGUDA
DIGESTIVO?
DISTENSIN
DOLOR
DE INICIO SOLAPADO
LCERA PERFORADA
ABDOMINAL-VMITOS-FALTA
INSTALACIN EN HORAS?
LOCALIZACIN?
DE EliMINACIN DE GASES
y HECES
e COLECISTITIS {HD)
"APENDICITIS (FID)
co fLEO MECNICO
o fLEO PARALfTICO
DISTENSIN ABDOMINJI
(PERITONISMO TARDfo:
DIVERTICULITIS (VARIABLE,
fl y Flf)
URINARIO?
DOLOR ABDOMINAL y
o VLVULO DE SIGMOIDI
INSTALACIN EN POCOS
LUMBAR-HEMATURIA
DfAS?
o CLICO RENAL
COLECCIONES INTRAABDOMINALES POSAPENDICITIS,
DOLOR ABDOMINAL
BAJO-GLOBO VESICAL
COMPLICADO
8
8
IAM
SEPSIS GRAVE DE
ORIGEN ABDOMINAL
(EJ.:
PERFORACIN COLNICA)
"t
CONDUCTA URGENTE
o HISTORIA CLfNICA BSICA
o REANIMACIN CON
FLUIDOS ISOTNICOS
e ECG y LABORATORIO
PREQUIRRGICO
'"EVALUACIN POR EL
SERVICIO DE CIRUGfA (O
0
GINECOLOGfA)
EVALUAR REALIZACIN
DE ECOGRAFfA (O TAC DE
ABDOMEN)
DIVERTICULITIS
SOSPECHAR ISQUEMIA
INTESTINALAVANZADA
CONTINUO y PROGRESIVO
INTENSIDAD HASTA.
INTOLERABLE
HERNIA ESTRANGLAC
(INICIALMENTE CLico;
..!..
V
0 lABORATORIO BSICO
lABORATORIO CON AMILASA
Y EAB (EVALUAR
DIGESTIVO
HEPATOGRAMA)
.. RADIOGRAFfA DE TRAX
(NEuSiloPERITONeo)
o EcoGRA.FfA ABDOMINAL .
RX DIRECTA ABDOMEN.
(NIVELES H!DROAReos) . .
URINAR.,o
ORIN COMPLETA
(PATOLOGfA
BILIOPANCRETICA O
COLEC;ONES)
RX O
ECOGRAFfA
RENOVESICAL
~~;W;i:zi.
~~f
~J~~'f.
.-.... .
W~::: 22 .. Encefal
a tia
heptic~ .
ANDREA PLASENZOTTI
-.,!1"
----- .
CORONARIO AGUDC
:
a lABORATORIO BSI.CQ.
EAB (EVALUAR
:.:':
HEPATOGRAMAy:.:;;:
Rx DIRECTA ABDoN~
(NEuMATdsrsINTEsTINA
.
VLVULO) . : -':
cql
e TAC DE ABDOMEN
CONTRASTE (SOSPf:CH [
INFARTO ;ESTINAL).',
INESTABILIDAD HEMODINMICA, PALIDEZ CUTNEOMUCOSA,TAQUI'CARDIA, PLSO DBIL, HIPOTENSIN
M;~;t:i991;77:6.1227-1243.
.
.
.
~~i~tl\ndrew BM, Michael Jl, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
~({;;tHelical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". kadiology, 2005;237:114-
li,';
RETENCIN AGUDA DE
ORINA
~
~
~ ~R DOLO~ ABDOMINAL SOSPECHAR SfNDROME
;WNi~'hrticaneurysms".J Vasc Surg 1992;16:1722.
:[t:~:h~mbal, FT. Diagnstico del dolor abdominal. 2- edicin., Masson-Salvat, 1993 .
e SQUEMIA INESTINAl
0
~!M!C2'oo6;74:1 537-44.
~~~':'Mrston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr., Meyer M. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
~~:~iMartin FR, R Rossi. "The acute abdomen;an overview and algorithms". Surg Clin North Am.
DOLOR OBSTRUCTIVO
DOLOR PERITONEAL
es-
~;t~torey l, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
No
_ji_
[
[
..
lil~:::::
EAB:
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
" PATOLOGfA ARTICA
INFARTO INTESTINAL
RUPTURA vrscERA SLIDA POSTRAUMTICA
~'EMBARAZO Ei::rr1co coMPLICADO
ECG Y LABORATORIO PREQUIRR~IC:::

ti EVALUACIN POR EL SERVICI. DE.:
e:,RUGfA
;.
IAM
o SEPSIS GRAVE DE ORIGEN ABDOMINAL (PERFORACIN COLNICA)
EvALUAR REALIZACIN DE ECoGr=Y.

(o TAC DE ABDOMEN) .
CONDUCTA URGENTE
REANIMACIN CON FLUIDOS
ISOTNICOS
\r
')i
... .<~~cefalopata heptica (EH) representa.una reduccin poteridan.ente

'~''s;:,-.:~:.~rsible de la funcin neuropsiquitrica causada por Uria enferin.edad
:-tica aguda o crnica y/ o comunicaciones portosistmicas. Est p~e~
;.:fe 'n hasta el8 o% de los pacientes con cirrosis, incluyendo aquellos con
i::.~~lasdemo~trabl<:~s s?lamente por testspsicomtricos. . . . . , .
~~~1tt::;.;::;~:t~ ~ -~.
~tF.lsiopa~ologia
:
. .
.
1
~..:.
.': ::
. , ~~'dicionalmerite se ha considerdo que l. acumulacin de amonaco no

i:w~tabolizaclo sec.nda:do a insuficiencia heptica o comunicaCiones porto..:.
~;J;~Isi:micas tiene un rol importante en la patogenia de la EH. La reduccin de
~~;{~'!asamuscular, comn en el paciente cirrtico, ta1nbin contribuye. ya que
;~~J'iiscUlo es un sitio extraheptico importante de remocin del amonaco.
~~;~~s mecanismos propuestos incluyen la produccin de falsos neurotrans~~#sores; cambios en aminocidos circulantes, neurotransmisin inhibitoria
?'l::r.~,:::.avs de receptores del cido gamma arnino but.rico ( GABA) en el sistema
;r:,,,...:~fY.i:so centr:al (SNC), alteracin del nietabolism6 energtico cerebral,
~~i}h:i~ntde la osmolaridad intracelular de astrdcitos~ecundaria a la ~ntesis
*~;:g{utamina. Estas hiptesis no son mutuamente excluyentes e incluso dife..:.
..~es mecanismos pueden c~existiry contribuir al desarrollo de la EH.
}Y~:.:~:.:.~.
CECM
Gastl'oenterologa
3"!.J.
,r>Cuadro clnico
Los pacientes con EH generalmente tienen una enfermedad heptica crni- .

ca avanzada y, por lo tanto, los hallazgos fsicos (emaciacin muscular, icte..,.
ricia, ascitis, edemas, eritema palmar, telangiectasias y fetor ~epaticus) y de
laboratorio, revelan disfuncin heptica sevra. Son comunes los trastornos
en el patrn de sueo (insomnio e hipersomnia), que tpicamente suele~ .
preceder al resto de los signos neurolgicos como asterixis, hiperreflexia y_
menos frecu-entemente, posturas de descerebracin transitorias. En algunos:
pacientes pueden observarse dficits neurolgicos focales.
A travs de la historia clnica se pueden detectar posibles factores des en..:.
cadenantes de la EH (Tabla 22 .I) y, a su vez, permite diferenciar el sndrom
de otros cuadros neurolgicos. (Tabla 22.2)
Hemorragia gastrointestinal
- Constipacin
- Dieta hiperproteica
- Psicofrmacos.
- Insuficiencia renal
Alteraciones electrolticas
-Infeccin
- Lesin heptica sobreaadida
-.~.:~:\._".Por otra parte, la realizacin de una TAC abdominal con contraste y
. .
. . truccin tridimensional permite detectar y cuantificar las colaterales

sistmicas.
:: E papel principal de las pruebas neu~opsicolgicas es el diagnstico
-.la EH mnima, siendo tambin tiles para controlar la evolucin en
. . tes con .encefalopata persistente.
:.Una vez realizado el diagnstico, resulta de utilidad realizar la gradua. de la EH. (Tabla 22.3)
Cia-nosis:, signos de insuficiencia respiratoria, gasoinetra

Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
Tratamiento diurtico, vmitos, ionograma
Tratamiento diurtico, vmitos; urea y creatinina plasmticas
Diabetes mellitus, glucemia
Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva

Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica, determinacin de frmacos en plasma u orina
Evaluacin de funcin renal, ecografa renal
Determinacin de electrlitos plasmticos
Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
Historia clfnlca, enzimas hepticas, imgenes, biopsia heptica
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes (rAC, RMI)

Cefalea, hipertensin arterial, puncin lumbar, neuroimgenes
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes

Alcoh_ollsmo, TEC, signos neurolglcos focal~s. neiJroirngenes
Diagnstico
.
.. : :=
En la prctica clnica, s~ fundamenta principalmente en las caractersticas{
clnicas descriptas, exmenes bsicos de laboratorio y en la exclusin de otrl:l(~
causas de alteracin del-estado mental. En el laboratorio suelen hallars})
datos de disfuncin hepti~_a.bioqumica y si~ttica y tr~stornos electroi~\~
tices. La realizacinqe. tests adicionales se justifica para excluir otras e~ usa~:.
de disfuncin cerebral (hipoglu~-emia, uremia, alteraciones electrol~ticas~>~
intoxicaciones). La determinacin de los niveles de amonaco, tanto arterial,.
como venos.o no se justifica en forma rutinaria.
_
,
La TAC de crneo est indicada en pacientes GOn diagnstico inciertO:;
de EI-I para excluir otras enfer~edades y para detectar la presencia de edema:
cerebral localizado o generalizado.
_ ~:
Con la RMI se observa en TI un aumento bilateral de la intensidad de_;
la seal en ganglios basales, especialmente el plido, que se considera ~~:-:';'i.{
cundaria al depsito de manganeso y- se as.ocia ala,presenc;ia de colater.ale.~:~
portosi~tmicas.
:.;{,t
~~/':::.~.- Conespectroscop~a por RMI, la EH se asocia a un patrn caracterizado._,

i;~6rel increm~nto de laglutamina y el descenso de mioinositol ycolina.
,.,
Antecedentes, determinaciones en sangre u orina

Fiebre; signos menngeos, puncin lumbar, neuroi~genes
Mordedu.ra'tengua, Incontinencia de esfnteres, EEG -.
_Aicoholismo,.altichiaciones visuales, agltacl6n psicomotriz;
Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a.
tlamina, RMI
. .Correccin de las causas precipitantes

~9::incluye la evacuacin de sangre del aparato digestivo, disminuir las
'::de diurticos, eliminar sedantes, evitar- constipaci-n, trata~iento
ciones presentes y correccin de disturbios hidroelectrol#icos,
~':-1-c;l.UJLI;:a..Lt.:.U.liJ.C:.L.LLe la hip0p0tasemia, ya que sta aumenta la praducci"u
CECM
IW
~4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer~Sosa-Greca
~-----
1
Cambio de personalidad,
inversin ritmo del sueo
Cambio de personalidad, y
concentracin
Temblor leve, apraxia,

incoordinacin
letargia, respuestas lentas
Hipersomne pero responde a

rdenes, confusin
Coma
Desorientacin, amnesia,
comportamiento Inadecuado
Comportamiento agresivo,
Prdida de la comunicacin
Ausente
Flapping, disartria, ataxia

reflejos hipoactivos
Flapping, Babinski, reflejos
hiperactivos, hipertona
Descerebracin
Hi'ftWtM ...
2. Medidas para descender el amonac~
..
.. Dieta: No existe evidencia clnica que avale la restriccin proteica en la EH

aguda. Habitualmente, los pacientes con EI-I grados 3 4 no reciben ali-.
mentacin oral, pero tan pronto como mejoran se debe probar la tolerancia
proteica comenzando con cantidades moderadas de protenas que se incre-
rrientan cada 3 a 5 das, tratando de no superar los 7O gramos diarios. La su- .
plementacin con protenas vegetales puede mejorar el balance nitrogenado.
sin precipitar o empeorar la EH, lo que estara relacionado con su mayor
contenido de fibras, que aumentara el trns.ito intestinal y disminuira el
pH de la luz colnica como consecuencia de su fermentacin bacteriana. N 0.:
se observaron beneficios clelasuplementacin con aminocidos de cadena,
ramifi.cada en pacientes con tolerancia a protenas, por lo que slo deben
indicarse en aquellos con intolerancia severa a las mismas.
.,
Disacridos no absorbibles como lactulosay lactitol: Debido a la ausencia de disacari:-:.::J
dasas especficas a nivel del intestino delgado, luego de ser administrados/~:!;
llegan intactos al colon; all son catabolizados por la flora bacterianaa:~
cidos grasos de cadena corta (cidos lctico y actico), que reduc~:n .~r~~
pH aproximadamen~e a 5, lo qp.e favor~ ceJa f9rmacin de amo ni~ n?.I:1
absorbiple.:Otros efectos de estas sustanci~s que co11..tribuyen a su 1.:!-till.dad:~l
son: a) aumento de la incorporacin de amonaco por las bacterias pc:t,ra,!{.
sntesis de compuestos nitrogenados, b) modificacin de la flora colnic~;.:
con desplazamiento de bacterias productoras de ureasa por Lactobacillus~)'.:
e) efectos catrticos de la carga hiperos:rnolar en c9lon, d) incremento de)
excrecin de nitrgeno fecal al aumentar el volumen de las heces, e) re::. '
duccin de la formacin de cidos grasos de cadena corta potencialmente;,~i
txicos (propionato, butirato, valerato). La dosis es de 15 a 30 ml entre,;:t
3 a 4 veces al da, la que debe ser ajustada para lograr la eliminacin de ~~
. a_.3 deposiciones:blandas por dfa., no habindqse demostrado ventajas?.~';?)
.la administracin rr.i.edia:D.te enemas en r~speCto ala\da oral. '
. . . -~~~l
.. Enemas: La limpieza del cofon es un mtodo rpido y efectivo para rerri.ov~r.:m
sustratos amoniognicos.
:ti~
Gastroenterologa 13:.J.
~~:t~
CECM
1i~-Antibiticos: Su e~pleo se limita tpicamente..a pacientes que no toleran o

son resistentes a los disacriclos. El ms utilizado es la, neomicina, cuya
es de 50 0 a 2 000 mg cada 6 a 8 horas, siendo su eficacia similar a la
:... de la lactulosa. Un pequeo porcentaje de la droga es absorbido del tracto
. <: dgestivo, pudiendo causar ototoxicidad y nefrotoxicidad en tratamientos
. largo plazo, por lo que no se recomienda su uso por perodos mayores a
-s 6 .meses. Otros antibiticos que han sido utilizados son metronidazol
::"'". . ._._,___ -.. omicina.
F'' .. ...
.:Podra ser de utilidad al aumentar1a conversin heptica de aminodd6s en u~ea, furidam:entalmente en pacientes malnutridos con escasa
'hisa m~scular .
:;::.JJstzmul antes del metabolismo del amonaco: El amonaco es removido por la forma..dnde urea en hepatocitos periportales y/o por la sntesis de glutamina
. . er:tliepatocitos perivenosos. En la cirrosis la actividad de las enzimas del
.~iclo ureico y de la glutamina estn reducidas. La L-ornitina-J;:::aspartato
. . dosis de 9 gramos tres veces al da por va oral, ha sido uizada para
dil~m.1nuir los niveles plasmticos de amonaco debido al a:ur.nento del
,-.:-~. . ,.,..,.,.,.t~ bolismo del mismo a glutamina. Tambin se ensayaron ~l'benzoato
sodio y el fenilacetato. Son necesarios estudios adicionales pra realizar
.comendaciones firmes.
.. ,.
ra.ta:mJi.eil.t(s basados en la hiptesis del GABA

<t;~:~:.t:;..,.,,....,..., ejo del receptor GABAenlamemhrana posinpticaes.l~.principal
. toria en SNC, con sitios de unin alGABA, parahe~zodiacepi

itricos. En.pacientes con EH se ha postulado la existe'nciade
'aulmer:Lto de los ligandos del receptor de benzodiacepinas, lo que ha
"....''"'""""'"'. eluso.de antagonistas de dichos receptores como el flumazenil.
. argo.,.la,mejora observada es slo transitoria, no pudie;ndo recoe como terapJa rutinaria. Por el contrario, :re~ultara .de utilidad
os pacientes que han recibido benzodiacepinas.
. . ambin se ha sugerido la existencia de una reduccin. de la actividad
.Ia.neurotransmisin dopaminrgica en la EH. Sin embargo, los ensyos
,_.".,..,..,....t.,..,.,
s fallaron en demostrar un efecto beneficioso del tratarniehto
levo dopa o' bromocriptina, excepto en pacientes con grados severos de
~~~:!on:lan S, R. Williams. "Treatment of hepatic encephalopathy". N Englf Med 1997;337:473-479
B, J Crdoba.':'Avances eri la patgenia yel diagn6sttcq:de la encefa(O'pata hep2006;29(Supl1):19-24.

'

P. "Pathogenesis of hepatic encephalopathy'._ En Rose, BD (ed.) Up to Dte 2.005,
MA.
.
'Ga.strt>~~nt~~rol Hepatol.
Gastroenterologa
13?..l.
:;~:. .. . En este sentido deber orientarse el interrogatorio y los sucesivos es('tu.dios complementarios.
Als Nielsen B, Gluud L, Gluud C. "Non"absorbable disa'ccharides .for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials" .BM/ 2004;328:1046"1050.
Ortiz M, Jacas e, Crdoba J. "Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recommendations". journal of Hepatology 2005;42:545-553.
::;_' INTERROGATORIO y EXAMEN F(SICO:..
23 .. Sndrome asctico
edematoso
:FACTORES DE RIESGO PARA CIRROS!.~ (AlCOHOLISMO, VHB; VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
.PARA ETS).
SIGNOS DE f(( (lA DISNEA Y lA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A lA MISMA ASCITIS SI STA ES
IMPORTANTE)
pAtOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATfAS
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPlASIAS (ANTECEDENTES NEOPLSICOS, PRDIDA DE PESO, CAMBIO DE
HBITO EVACUATORIO, ETC.)
.Foco EPIDEMIOLGICO PARA TBC
RoBERTO PARODI Y MARIANO GARCA
Definicin
Presencia de lquido en la cavidad peritoneal. Es la principal complicacin
de la cirrosis heptica y se asocia a una menor so brevida deterioro de la
calidad d~ vida.
Fisiopatologia
El principal determinante de la formacin de ascitis asociada a la cirrosis
heptica es la vaso dilatacin esplcnica,. que es ms marcada a medida que :;
progre~a el dao heptico. Esto, a su vez, produce un volumen circUlante
eficaz disminuido y pone en marcha todo~ los mecanismos para. retener .i
agua y sodio (sistema renina-angiotensina-aldosterona) producindose~
un hiperaldosteronismo secundario..
Q,u suele xn.otivar la consulta en Guardia?

I. Ascitis de rec;iente comienzo
~ ~ Aumento de su ascitis habitual
3 Sntomas abdominales (dolor)
4 Complicaciones hemodinmicas (hipotensin, oliguria, etc.)
E~ el paciente con ascitis de reciente comienzo, si bien la causa ms comn
es la cirrosis heptica, debern plantearse otros diagnsticos diferenciales.
[~ :,',
. .>250 PM N/ MM3.
(PBE)
.... :
. ) 1,1 G/DL
:;:;( HiPERTENSIN PORTAL
f:~~7i!.::.. :. . . :. ..
..
.. . .. .
. .
;vJis~ I!rus de la hepatitis B; VHC: virus de la. hepatitis C; ETS: enfermedades de. transmisin sexual; ICC:
)nsfidmcla cardfaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente :Sero ascftico de albmina;' PMN:
fpoli.inorfonudeares; PBE: peritonitis bacteriana espontnea
.
.. .
.~~!\SA =Albmina srlca -Albmina en lfquido ascftico (precaucin: que ambas estn en las mismas unl
;:dades). Evaluar la presencia o no de hlpertensin_portal y descartar 1~ PBE son los dos pasos ineludibles.
;.~~'.la evaluacin en la guardia.
.. .
~.~::;/ .:t
'
:;/_. El anlisis del lquido asctico tiene valor capital en la evaluacin de

:c~~lquier paciente con ascitis, tanto a nivel diagnstico como pronstico.
;En particular, el clculo del gradiente sero-asctico de albmina (GASA)
;~~ene gran importancia para dividir las ascitis debidas a hipertensin portal
i:\flTP) cuyo valor ser> I,I g/dl de las debidas a otras causas (valor< I,I g/
t~l!.:~ Otra utilidad del anlisis del lquido asctico reside en la psibilidad.
:;~~ . . desca~tar.la presencia de peritonitis bacteriana espontnea (entidad
fif~~cente en pacientes cirrticos) y ms raramente hemoperitoneo. .
Causas de Sndrome asdtico edematoso

Heptica (cirrosis)
Cardaca (ins~ficiencia cardaca congestiva)
Renal (sndrome nefrtico e insuficiencia renal)
N eoplsica (carcinomatosis peritoneal)
Infecciosa (infecciones peritoneales crnicas como la tuberculosis)
RECUENTO DE ELEMENTOS:
CECM
r:
~8 Guardia Mdica.., Parodi-:-Ghiganer-Sosa-Greca
Gastroenterologa
13'!.J.
diurticos pueden mantenerse si se comprueba que producen efecto.

Cirrosis heptica
Insuficiencia cardfaca
Carcinoma hepatocelular
Trombosis portal
Metstasis hepticas
Sfndrome
de1::11111
Budd-Chiarl
Ma3i1tt i
LA
&'INJI~#
ITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Pancreatitis
Infarto intestino mesentrico
Lupus eritematoso sistmico
Sfndromea nefrtlco
szm:mm
,...,.,.. r
En un pacient~ con ascitis previa que ~onsult~ por empeoramiento

su cuadro, esto puede deberse a mltiples causas. (Tabla 23.2)
d~:
Progresin de la enfermedad causal

Abandono de la medicacin
Transgresiones alimentarias
Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohlica)
Hepatocarclnoma
Peritonitis bacteriana espontnea
Hemoperitaneo (el lecho esplcnico varicoso tiene ms posibilidad de sangrar, tanto
espontneamente como par traumatismos)
1~ infeccin del lquido asctico que se pr~duce en ausencia de un foco

tdoso intraabdominal; si bien hay situaciones que pueden favorecerla,
,.., ....-~-....... ,,.la presencia de un bajo nivel de protenas en lquido asctico :n;1enor
, o la presencia de hemorragia digestiva, debe considerarse su diag;;.a~flsttco en todo paciente cirrtico con ascitis.
!.-.. ,..._JJ:...oa fisiopatologa se debera a traslocacin de bacterias, principal,~:L.l.L,........... ~.... intestinales (aunque tambin pueden provenir de otros focos, con
mia y colonizacin del lquido asctico). De acuerdo a los hallazgos
. .
asctico tradicionalmente se la clasifica de la siguiente manera .
._bla~33)
na
El interrogatorio deber investigar sobre transgresiones, abandono de

medicamentos, consumo de alcohol u otro txico, traumatismos o pro-:-.
cedimientos capaces de producir hemoperitoneo. En el caso de las trans-.:
gresiones dietticas, una excrecin urinaria de sodio > 70 mEq/ da puedf\,
apoyar esta hiptesis. N.uevamente la paracentesis y el an~lisis del lquido.::
asctico son trascendentales para descar.tar PBE, peritonitis secundaria~.;
hemoperitoneo (hematocrito del lquido> 50% del de la sangre).
:\
Cuando un paciente con ascitis consulta por dolor abdominal, a lo~;.
-diagnsticos._ que se_ plan,tean en ~ualquier paci<;!nte deber agr~garse la_::
posibllid,ad d~ PBE..
.
. .. :
TRATAMIENTO
I. Ascitis leve
o :moderada (ambulatorio):
~:Restriccin de Na+ en la dieta(< 50.mEq/da)yespironolactona (roo-~oomg/
da). Se pueden aUmentar o agregar dilll,'tico.s de asa segn la respuesta.
~. Ascitis de gran volumen:
.
Paracentesis teraputica total asociada a la administracin de albmina EV
(6-8 g/litro) o poligelina o Dextrn 70 (loo mi).
Posteriorment~ diurticos (espironolactona ~00 mg/da +1- furosemida:_~
40.mg/ da) . ..
.. .
, . . _. .
.. . . . . ..
. . . . ... y
3. Ascitis ref~actaria (no responde al tratamiento diurtico o presenta efectos adversos) Y:
.. Paracentesis teraputica con administracin de albmina, generalmente;
repetidas
....
>250 pollmorfonucleares/mm 3
con cultivo negativo; hoy prefiere
llamarse a esta situacin PBE con
cultivo negativo
<250 polimorfonucleares/ mm 3 y
cultivo positivo
Tratamiento antibitico y albmina
Repunzar a las 48 horas. -;.

-SI cultivo es negativo y PMN
<250/mm 3 : no tratamiento
-Si el recuento de PM >250/mm 3 :
tratamiento
. ..
- Si cultiva sigue positivo: tratamiento
..
. . tari:e:O.to consiste en la administracin de antibitic"os p9r cinco.
. Son de pr~rnera"eleccin: cefotaxima 2 g c/!.2 hs .. o ceftriaxon,a I g eh~
9:tras op cio:O.es; ~ztreonam; a~picilina -sulbactam ~ Hay algunas opcio para tratamiento oral en pacientes con muy buen estado general, sin
romiso hemodinmico y sin leo,-como ofloxacina y ciprofloxacina.
~~ control del tratamiento se hace con repuncin a las 48 horas de
:'Jr:at;:urr._lie_ nto. Si no disminuyeron al menos un 25% los PMN, se considera
de tratamiento al igual que si. aparecen signos clnicos de empeora. to (dolor, leo, etc.). En estos casos se recomienda cambiar antibiticos
. riendo grmenes gram positivos; ampicilina -sulbactam es una buena
,,n~"'-.,.. .. n...-.. ;__~-tinca hay cj_ueperderdevista la posibilidad de peritonitis bacteria..,.
I))P.;iEj..SteCll.n.aatrla a,algnn foco intraabdominal; en este caso debern.rali~arse
.......................'""s correspondientes (ecografa, tomografa: computada, etc.).
:::;
CECM
_:,
'l!4
Guardia Mdica-
Gastroenterologa
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
14!J.
?~l.~: ..
::N~vasa M, Casafont F, Clemente e, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea:

:;iif(agnstico, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepato/2001;24:37.
~-/Runyon, BA. "Management of adult patlent with ascites due to cirrhosis". Hepatology
f(i998;27:264-272.
.
l~;Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of sponta!:rrteous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol ioo0;32:142-153.
i~:aacc~uo ME, Ferrettl S, Yorobioff j. "Sndrome asctico". En: Battagllotti C, Greca A (Eds.).
~{'Teraputica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 205;24~258.
;~:Ferretti S, Baccaro ME, Yorobioff J. "Hipertensin portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
:w;re~apl,ltica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
El uso- de albmina durante la PB~. ha demostrado ser eficaz (I, 5 g/

kg el da I y I g/kg el da g) y es el otro pilar del tratamiento junto con los
antibiticos oportunamente indicados.
Algunas consideraciones sobre la he m.o dinamia del paciente cirr-
tic o: La cirrosis representa un estado anmalo de distribucin del volumen.
circulante eficaz, con vasodilatacin esplcnica e hipovolemia relativa al.f
resto de los rganos. ;Esto hace a estos pacientes muy lbiles a los cambios.::
hemodinmicos (deshidratacin, diurticos, antiinflamatorios no este...: :
roideos, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, drogas:~~
nefrotxicas, paracentesis evacu.adoras, etc.). Por este motivo se debe se~ :
muy prudente con el uso de estos medicamentos y tcnicas. El tratamien .....
to diurtico del cirrtico estable debe controlarse con el peso corporal~<
evitando sobrepasar una prdida de 500 gramos por da en el paciente sin.:
edemas y de I O 00 gramos por da en el paciente con edemas. Recordar que
el nico edema que pone en riesgo la vida es el pulmonar, por ende no hay.
ninguna urgencia en tratar edemas de miembros inferiores o la ascitis, sien~:
do mayores los perjuicios potenciales de tratamientos agresivos (sndrome:.~.
hepatorrenal, insuficiencia renal) que los beneficios de stos.
El sndron:1.e hepatorrenal no se discutir en este captulo; slo deb~:.:

tenerse en cuenta que se trata de un cuadro de ins~ficiencia renal en un;.
paciente con insuficiencia heptica ya sea aguda o crpica, en el que se ha~:::
. descartado otras posibles causas (diurticos, infecciones, n~frotxicos, etc.Y:
y que no mejora con la expansin del espacio intravascular. Presenta un~c~:
baja excrecin renal de sodio ya que se debe a una exagerada vasoconstricciJ1.::.:;:
renal, siendo su mortalidad muy elevada.
.<;:;_:
Como vimos, la paracentes~s diagnstica .r:esulta fundamental en e{:t,!
estudio del paciente cirrtico. Aqu se resumen sus indicaciones:
-: ;;;
I. En el paciente cirrtico, para descartar PBE
~. Ascitis de reciente comienz~3 Signos o sntomas de peritonitis
4 Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, etc.)
5 Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal
6. Hem.orragia digestiva, realizar la puncin antes de iniciar la profilaxis.
antibitica
7. Ascitis de difcil manejo o refractaria a tratamiento.
Bibliografa
Gines p, Crdenas A, Arroyo V, Ro des J. "Management of Cirrosis and Ascib~s".

2004;350:1646-54.
~;:,'.
~\:;:.~~;: .
:_:
?.:~: ::,
~:-.,;1
:....
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..
NEngl JMee/:;
. .'-"
<
CECM
GIN
L Gl y
ST. T 1 1
~~N~:M~~~L~~~: LO~:~E! !~ PA~I~~!REIRA

~!;;,;:::
..
~~.Qausas de hemorragias en el primer tri;mestre:

'>.Aborto
Embarazo ectpico
Mola
J.~ Cau,sas en el 2 y 3 trhnestr:
if:;~~:,,_ Desprendimiento normoplacentario
@!e Placenta previa

.\ABORTO
;;!.'':. .
\'Definicin
~\firializacin espontnea o
provocada del embarazo antes de que el feto als?.~P.ce edad gestacional de viabilidad. La OMS lo define como la expulsin
~6}&traccin uterina de un embrin o feto de menos de 500 grarrios;
~vrt'S . Debe diferenciarse entre:
..
.
.
~~~!:~(~:~:_::~ Temp~ano (8o-85%), el que sucede antes de his I~ semanas (est
~f,~JaCionado con causas embrionarias)
. .
.
(?~Y:~:;;y~ ~a::rd9, entre las I~ y ~~semanas (aso dacio a fa.ctores ;maternos).
_: . . .
if~~Zt:.~/ ~-
~- .
\{f.~ittores asociados
:.:
1N:q.hablamos de factores etiolg-Ico.~ ya que en un gran porcentaje de casos

':~_~:desconoce la etiologa.
.
NEdad materna avanzada: asociado a alteraciones cromosmicas
'~Antecedentes de abortos previos
.
::~:Malformaciones uterinas
:~.:;.; .. :...
.
~~;{fumores uterinos
tK!fl.~ompetencia stmico-cervical
r;::':Realizacion de tcnicas invasivas durante el embarazo:: amnioceritesis,
~~~LLiipsia corial
..
. .
. ..
..
[~;#.t.t_ctoi'es medioambientales: radiaciones ionizantes, metales pesados, ~te.

~~f;1:.J:so de prostaglandinas
mw?R:x,.
CECM
'2r'.
Ginecologlay Obstetricia
4!J
fit.Tamao uterino menor al esperado para la edad gestacional
~;:::~:Ecografa: no se realiz~ de rutina. Se observa persistencia de restos ovulares
Test de embarazo positivo

Presencia de vitalidad fetal.
Cualquiera de las formas clfnlcas de aborto

Fiebre, sin ningn otro foco
Mal estado general
Secrecin hemopurulenta
Dolor a la movilizacin de cerviz y tero
K~.';: 'en la cavidad uterina
::;';yal()rar el estado hemodinmico evaluando signos de shockhipovolmico

;~~\~~pescartar presencia de fiebre
[]t::;,~ealizar diagnstico diferencial con embarazo ectpico
Gin~corragla
Dolor tipo clico hipogstrico

Orificio cervical (OC) cerrado
.
Expulsin parcial del producto de concepcin
Glnecorragia y dolor hipog~strlco de magnitud variable
Dilatacin cervical
Expulsin comp"teta del producto de concepcin
Hemorragia leve
Frecunte ti.etre de! oc
i~\ff;~~~:~in
.. '
fii~'.:S.'olicitar laboratorio: hemograma, glucemia, uremia

.~:};:Tl.pificaci<?n (grupo sanguneo y factor) de todas las pacientes.
(::./:~- ---~-
~2
FORMAS CLNICAS
I. Anlenaza de aborto
tf,TRATAMIENTO
Se caracteriza por sangrado genital de pequea a moderada intensidad,

acompaado de dolor tipo clico. localizado en hipogastrio y fosas il~acas, ..
generalmente leve a moderado.
!{Evacuacin uterina, en quirfano y bajo anestesia, mediante:.

}.~.L.egrado evacuador
f;,;A.spiracin manual endouterina (AMEU)
~:~~::!':... Se administra oxitocina como uterotnico, para. facilitar la expulsin
1t4~1 material y disminuir la prdida sangt1nea, 30 unidades en 500 ml de
~hJ~xtrosa al5% a pasar 20 gotas por minuto.
~{:;:;Ab~rto completo
. - .
.
.
. ..
~~~~:;.~!'fl.ulsin en forma complt~ d~l material orular.
. :.
.
ti:f;~fdolor y las prdidas hemticas ce$an despus de la expulsin ..
~f:~~~J::or~:fi.cio. cervical interno puede estar abierto o .cerrado,y el'tamao
~;;f.f)'\ltenno es menor a lo esperado para la edad gestac1onal.
.
~;:::r,l ecografa se observa la cavidad vaca o con imgenes sugestivas de
DIAGNSTICO
Antecedente de atraso menstrual

Metrorragia y dolor hipogstrico
Examen genital: OC cerrado
Test de embarazo positivo
Evidencia eco grfica de gestacin: intrauterina con desarrollo .acorde a
edad gestacional.
.
CONDUCTA
N o requiere hospitalizacin, a menos que la metrorr8;gia sea moderada

Restriccin moderada de la actividad fsica
Abstinencia sexual
Col?-currir al control prenatal
Es importante el apoyo psicolgico y darle a la paciente la informacin
necesaria
~.Aborto
. .
~~::~~:s.
~~:E~ este caso es la observacin y seguimie~to, si existen dudas debe consi~

:{~/derarse como un aborto incompleto.
:4: Aborto sptico
incompleto
;:.: ..
Es la expulsin parcial de restos ovulares a travs del crvix.
.-; ~- :..
~~f,,
DIAGNSTICO
Diagnstico de embarazo (test de embarazo positivo)

~Dolores ms intensos que en la: amenaza d~ aborto
Metrorragia que puede ser leve, moderada o severa
Orificio cervical abierto
. .
... .... . .o. .
it:~i-;:{, .Generalmente se presenta tras manipulaciones mecnicas
'qumicas
~~~~~!intento de interrumpir la gestacin o en casos de ruptura prolongada
:;q~.membranas.
CECM
~~{:~:.::
La infeccin es poli:microbiana, en relacin a la flora ~agina~ endgena,' ..

y suelen aislarse Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo
hemoltico, Estafilococoy anerobios, incll:!J'endo Glostridium perfringens.

Si la sepsis se debe a este ltimo patgeno puede desencadenarse una::
hemlisis intravascular grave (anemia, anuria, ictericia, hemoglobinemia,. '.
hemoglobinuria) con trombocitopenia (Sndrome de Mondar).
CLfNICA
Fiebre con escalofros, mal estado general, sangrado vaginal difuso con o.
sin olor ftido
Si la pacient~ presenta dolor abdominal intenso y signos de peritonismo debe
descartarse la perforacin uterina, que se acompaa de drenaje purulento ..
a travs del crvix; o descartar la presencia de abscesos plvicos
Evaluar signos de sepsis: presin arterial, frecuencia cardaca, .frecuencia

respiratoria, diuresis y leucocitosis
CONDUCTA.
Medidas generales:
Hospitalizacin
Internacin en unidad de cuidados intensivos si presenta signos de sepsis
Monitoreo de signos vitales y control de diuresis
Estudio hematolgico completo: hemograma con recuento de plaquetas, coagulograma, bioqumica sangunea (funcin renal, electrlitos
y enzimas hepticas), orina completa para descartar infeccin urinaria_
asociada
Remo cultivos
Urocultivo
Ecografa pelviana en caso de no extraerse restos ovulares o para descartar ...
ab~ceso p.lvico
. Radiograf~ de abdomen cuando se ~ospecha pe:tf<?racin ut.erina

Profilaxis antitetnica
Administracin adecuada de lquidos intravenosos
...
Tratamiento antibitico:
"Penicilina G sdica 4 millones UI cada 4 horas, va IV
Gentamicina 240 rng/da va IV
Eri caso de que se sospeche manipulaciones o que sean gestaciones tardas
se agrega un tercer antibitico:
Cli~damicina goo mg cada 8 horas, va IV
'
Cuando la pa~ientc;; permanece 48 horas afebril se. rota- ava orat<
(amoxicilina-clavulnico) hasta completar IO"-I4 das.
.....
Tratamiento quirrgico:
Legrado evacuador, en pacientes de bajo riesgo

.)
'' .
~!~,
CECM
11?./.
Ginecologay Obstetricia
f.:{~ La laparotoma con eventual histerectoma debe reservarse para pacientes
~?<_ con infeccin uterina masiva, fracaso del tratamiento conservador, sos\;ni;i:pecha de abscesos _pelvianos o tromboflebitis. En este ltimo
[~~;;"~:,~yaluarse la necesidad de heparina.
~~'iJIGNSTICOS
c~so
debe
DIFERENCIALES:
!f~~m.barazo ec~pico: Debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva

1i~:H:~cpn dolor abdominal agudo. Se acompaa de metrorragi;;t. Se realiza test
fk de embarazo que resulta positivo.
;l_~'::J.!:nfer:rnedad del trofoblasto (mola): Se caracteriza clnicamente por la

~\<.:~presencia de un tero de mayor tamao al correspo.rtdiente a la ame-
;::,:) noi'rea. Se presenta con metrorragia y dilatacin del OCI por el que se
\;. <.puede extraer material de tipo vesculas. Ecografa en la que se demuestra
~:<:;:signo de panal de abejas.
(.:~.Lesiones benignas o malignas del tracto genital inferior: siempre se

!}.;:. . debe realizar una cuidadosa exploracin fsica con espculo para desear~.:.~~ tar lesiones vaginales y cervicales. Durante el embarazo el cUello uterinO
~:. ::. se vuelve ms friable y vascularizado y son relativamente fr~;~~entes los
(~;,:;>.sangrados causados por la ectopia cervical. Toda iesin deh~ ser cuida-
~fb::::~:ante
estudiada,
. .
..
~;:fit:abrero .Roura L. Abprto. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la reprodLic~';J~in~ Madrid: Mdica Panamericana, 2003;500-508. .
. . .
.
~~}~;Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua para el mejoramiento de la atenCin
;':Wf!fist~aborto. Buenos Aires, Agosto 2005.
;
. .. . : '. ,
t\i:_(irirnes DA. "Atencin del aborto". En: Te Linde: Ginecologa quirrgica 92 ed.-.Buenos Aires:
.~...". 1:e(IJ'ca.
Panamericana,
2006;527552~
.
..
... :; . . .
.
.
~~
~~t:t' .
~; ;_( :
~--~):
25. Hemorragias de: la

un a mitad del em arazo
tK$.e
sfRiN DI MNACO - LORENA DE LOS NGELES Tozzr y PATRICIA PEREIRA

~~)}~~l:.r:::
..!.
l:Deflnlcin
~\~::M'?ti
&ft~::I~ prdida de sangre por vagina, que ocurre a partir de las

~~~,[;stacin.
.
20 semanas
. Ginecologay Obstetricia
Causas
14:.J
{EXploracin fisica
;;~:tero blando e indoloro
I. Placenta previa
;.;:Jp~~dcin fetal anmala (ceflica mvil,
~. DesprendJmiento prematuro de la placenta normalmente inserta (abruptio .
4 Ruptura uterina
5 Lesiones crvicovaginales tumorales y no tumorales
podlica, transversa u oblicua)

!;;/Frecuencia cardaca fetal conservada, salvo q:ue la madre presente shock
iU~. ::hipovolmico.
f~~.Eftacto vaginal est contraindicado, dado que puede incrementar la
j;Ircnorragia.
6. Ruptura de~ seno circular
rX\!i};:;
placentae)
3 V asa previa
~~fl[men,es
complementarios
r~~-:Ecografa: es el mtodo complementario de eleccin para el diagnstico
PLACENTA PREVIA (PP) .
~~:4~ placenta previa, dada su rapidez, inoc~idad y seguridad.
Definicin
i.~! :~:
Es la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recu-:-.:

briehdo el crvix o cercano a l, pudiendo llegar a anteponerse totalmente
a la presentacin fetal.
;'~~gnstico diferencial
/,::l princip~.l diagnstico diferencial debe hacerse con el abruptio placentae.
{(fabla ~5.1)
factores de riesgo
M ultiparidad
Antecedente de placenta previa
Edad mayor de 35 aos
Antecedente de cesreas previas
Agudo, brusco, tormentoso
Clasificacin
Segn la relacin de la im.plantacin.d~ laplace~ta con el orificio cervi~a~:
in,terno (O CI).
.
. En general es lento
Rojo oscuro, serohemtica

A veces hemorragia severa desde
el inicio
Mal es~ado general,
.
desproporcionado en relacin a la
hemorragia
.Perslste.hasta el parto
Interna, externa o mixta
la ruptura de
Persistente luego
las membranas
Escasa durante la contraccin
Himiorraglarep!;!tlda
Siempre externa
.
Puede ceder tras la ruptura de las
membranas
Suele aumentar con las c"01tracclones .
sr
No
de
El.OCI est totalmente cubierto por la placenta.

El.OCI est parcialmente cubierto por la placenta.
La placenta llega justa~ente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
El borde placentario se Implanta. en el segmento uterino inferior, no
.llegando al OCI.
.
Rojo claro . .
.
El primer episodio suele ser leve
Buen estado general, buena qmel.acin .
con la prdida de sangre .
Hipertona
Tono uterino normal
No aumento. de la sensibilidad
Aumento de la sensibilidad .
Tamao frecuentemen.te aumentado Tama.o normal
Cuadro dnico
Normalmente difciles de palpar
Se palpan normalmente
El sntoma fundamental PP es la hemorragia, por eso toda hemorragia en la
Frecuentes
Si la hemorragia no es cuantiosa,
segunda mitad del embarazo es PP husta que se demuestre lo contrario.
:s~lasiflcacin clinlca.de la placenta previa
La sangre es lquida, roja y rutilante.

Indolora (la ausencia d contracCiones es fundamental para el diagnstico
diferencial con abruptio placentae)
.
Intermitente (producindose con interv~los cada vez menores Y. de mayor~

cantidad)
.
.
:il?lacenta previa asintomtica

~~J;rl:~centa previa sintomtica
i;,f;~tamiento
:
.
:,:~
i;~_E.ltratamiento de. la PP debe orientarse a:
De comienzo sin causa aparente, generalmente nocturno, pero puede estar'

relacionado con el coito, tactos vaginales o inicio del trabajo de parto. .
fis~.;:Prevenir el shock hipovolmico

CECM
~ilt:~.;~. ,
~o Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
~.
Prevenir el parto prematuro
15!1.
Etiologa
3 Lograr las mejores condiciones para el feto
:r. Patologa hipertensiva
Evaluacin inicial
:3. Anomalas de la implantacin (sobre miomas o tabiques en malforma-
2 Traumatismos
I. Evaluar el estado hemodinmico (nivel d~ conciencia, coloracin de la
:~,
piel y mucosas,. frecuencia cardaca y presin arterial) y cuantificar la.

hemorragia
~.Colocar una va de perfusin endovenosa (abbocat N r8) que permita

la administracin rpida de lquidos, Ringer lactato o Dextrn, par.
reponer la vol~niia hasta tanto se disponga de las unidades de sangre
necesarias, en lo posible.mantener una diuresis superior a 30 mi/hora
3 Realizar hemograma, estudios de coagulacin, y determinar el grup~
sanguneo y factor Rh
4 Evaluar el estado fetal mediante registro de la frecuencia.cardacafetal.
:,4. Ruptura de membranas en polihidramnios y embarazos mltiples
ciones uterinas)
=5. Iatrognico: luego de maniobras de versin,

..
amniocentesisy/o cordo-
centesis
-.
( ECOGRAFfA)
(PLACENTA PREVIA)
Conducta activa
Cuando la hemorragia es intensa y persistente, con repercusin hemodinm.ica m.aterna, debe tratarse como una urgencia obsttrica:
I. Administracin endovenosa de lquidos
l
2. Transfusin de sangre
3. Control de la funcin renal y del estado hemodinmico
4 Extraccin fetal mediante cesrea.
Conducta conservadora
Su objetivo es obtener la maduracin pulmonar fetal.
Est indicada cuando:
. La hemorragia es escasa y el estado hemodifi:~ico de la mad~e es .estable.
La edad gestac;>nal es menor d 3Bsemanas.
: .
La paciente no se encuentra en trabaj~ de parto.

El feto est vivo, sin signos de sufrimiento ni malformaciones irtcompa...:
tibies con la vida.
e N o existen otras complicaciones mdicas u obsttricas que contraindiquen
la prolongacin del embarazo.
.
.
Hay que valorar la posibilidad del uso de tocolticos, en caso de dinmica
uterina, slo hasta lograr la maduracin fetal.
DESPR{ENDIMDIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPIMI).
Definici6n
Es la separacin de la placenta, no previa, de su insercin decidual, en una::
gestacin de ms de 20 semanas y antes del terc~r perodo del parto.
.
CECM
['~~~d~o dn.ico
~:L~ .trada clsica de sntomas es:
:;'Hemorragia: escasa y oscura. No guarda relacin con la afectacin del
estado general de la paciente. Puede manifestarse con lquido amnitico
.herntico.
:~Dolor: suele ser de aparicin brusca y evolucin variable.
~:.<Hipertona uterina: est presente en el 5o% de los casos. Es ms fre;:.::.,.; tuente en los casos graves.
i.~~;~., Lahipoxia'fetalp::uedesertanimportante como para originarla muerte
;~~7lfeto. Cuando el desprendimiento es de un 50% o .ms, se ,produce la
lie,te fetal.
Ginecologa Obstetricia
D'agnstico
~. Compro1niso hemodinmico materno (con independencia de la
situacin fetal)
3 Muerte fetal (independientemente de la situacin materna)
Se adoptarn las siguientes medidas:
.
.
Medidas generales: realizar laboratorio de urgencia (hemograma,. prq.ehas
, de coagulacin), venoclisis con soh:cin de Ringer lactato, control de la
diuresis por sonda vesical, monitoreo constante de la presin arterial,
pr~paracin de sangre, plasma y plaquetas
fd:ministracin de sangre, plasma y plaquetas (segn el estado)

/~Tratamiento de la~ cm.plicaciones sist:micas (coagulacin intrayascular
diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o hipertensin
arterial)
-Eleccin de la va del parto: deb_em<:s tener en cuenta la paridad,
. condiciones cervicales la posible urgencia del cuadro (por causas ma.;);: ternas o fetales). Ante una situacin materno-:-ftal con'troladay:con
;:_,buenas condiciones obsttricas para parto vaginal, se puede intentar
;.:.la induccin del mismo. Siempre debe estar todo prepar.ado para l!:,;:.realizacin de una cesrea de urgen.cia. En caso de muerte fetfel parto
'_debe resolverse por va vaginal, salvo que la cesrea est indicada por
causa materna.
Tratamiento
El enfoque teraputico depender, furidarilent.lmente de dos variables:
I. Estado hemodinmico materno.
~. Viabilidad fetal
En funcin de las mismas podr establecerse:
a. Tratamiento conservador
b. Tratamiento activo
a. Tratamiento conservador: Se plantea cuando existe:
I. Ausencia de compromiso hemodinmico materno
~.Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia
cardaca normal
Se realizarn los siguientes. controles:
Medidas generales: venoclisis con solucin d7 Ringer lactato, reposo.
absoluto, control de la diuresi~ y metrorragia, reserva de sangre, plasma
y plaquetas, ayuno durante las primeras_ ~4 hor~s! y preparacin para una
eventual cesrea de urgencia. .
' .
.
.
.,
Control eco grfico: inicialmente cada I~- ~4 horas. ~on el fin de evaluar ::
la evolucin.
.
.-,;
Control cardiotocogrfico: inicialmen~e c()ntinuo ypo,st~riormente~~-
cadai~-24.-horas:en funcin de la edad gestacional. Est contraindicada.--~
la realizaci'n de la prue~a de tolerancia a las contracciones (PTO). - . .:
Control :materno: en principio se realizar-:n hemograma y pruebas d .
coagulacin, cada I2-~4 horas, posteriormente la periodicidad ser de
acuerdo con la evolucin del cuadro.
.
Maduracin pul:monar fetal: con I2 mg de. dexametasona IM, cada I2
horas por 2 dosis.
Un empeoramiento en la situacin materna y/ o fetal condicionar un
cambio de actitud para adoptar un tratamiento activo.
h. Trata:llliento activo:
Consistir en la termiii~~in del emb~razo, y en instauracin de medidas
de.soporte indicadas en cada caso.
: _.,;.
Est indicado en lassiguientes situaciones:
.;;
. !.:.i
5;J.
I. Si existe sufrimiento fetal agudo .
E~ogr~fa: los signos ecogrfi.cos suelen ser tardos y su~usencia no des..,

carta el diagnstico de DPPNI. El principal inters de la ecografa es hacer
diagnstico diferencial con placenta previa, aunque ambas patologas .
pueden ir asociada!).
Laboratorio: la elevacin del.dmero D tiene una especifi.cidad.del93%.
(pero es muy tarda).
:~::~.. .
::/! .
.Jibliografia
. .
..
. . .... : . . .
;:fej_er.izo Lpez LC, Tejerlzo Garca A y Prez Redondo M~ Tratado de. Glnecologfa, Obstt;!trida
~::'y:Medidnq de la Rprciduccin.(tomo.1~ cap._67). Madrid: PanameriCan(!, _2004 ... .
';:~Carrasco RiCo S; Morillo Conejo y )lmena Medfria P." Tratado de Ginecologa,' 'Obstetricia y
;.M~dicina.de la Rf!produccion (tomo 1,- cap.:6s). Madrid! Panamericana, 2004 . ..
:~:-'P.r9tocolos asistenciales de procedimiento de S~GO (Socie_c;lad Espaola de Glnecologfa y
;;:''Obstetricia). Madrid: Panamericana~ 4001". . . . .. .
.
;scflwarcz RL y col. Ol)stetricla. a~;~enos Aire~: El Ateneo,-1995.

~ . F. Gary Cunningham;. Williams Obstetricia. 20 ed. Cap. 32. Madrid: Panam.eri'Cana, 2001
..
.
:~~
CECM
'
Ginecologay Obstetricia 15~
26 .. Estados hip rtensivos el

embaraz
Preeclam psi a/ eclampsia
Cefalea severa persistente

Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)
Eplgastralgla
o Nuseas o vmitos
Alteraciones mentales transitorias
e
e
(Ciasificadn
REN Dr MNAco.,.. GoNZALO TABARES Y MARA FLORENCIA PrccHr
Definicin
Preeclam.psia: trastorno multisistmico especfico del embarazo que se .
asocia generalmente con hipertensin arterial (HTA) y proteinuria. Puede.
presentarse en pacientes con I-ITA crnica o no.
Eclampsia: aparicin de una o ms convulsiones tnico clnicas sobre-
agregadas al sndrome de preeclampsia.
,::~.e:.gn la gravedad se clasifica en} leve

:-'.
. .
grave
..... La hipertensin o proteinuria pueden estar ausentes hasta en un 40%
,; de mujeres con eclampsia.
.
. .
...
: . La eel ampsia debe ser el primer diagnstico sospechado ante la apm~icin de cmiv~l~ones en
':na mtger embarazada o que c'urse el puerperio inmediato.
.
BASES FISIOPATOLGICAS
De causa desconocida, se caracteriza por una invasin trofoblstica anormal,.

asociada con aumento de la resistencia vascular sistmica, cambios en la
agregacin plaquetaria, activ~cin del sistema de coagulacin y disfuncin
endotelial.
Criterios diagnsticos de preedampsia

..:...... .
Edad gestacional: rn.ayor.o igual a 20 semanas

Hipertensin arterial: PA2 140/go mmHg
Proteinuria: I+ o ms, I g/Lt en.dos muestras de orina recogidas al azar
con un intervalo de 6 horas. El diagnstico se confirma con un hallazgo de.
3'?~ mg de proteinuria en orina de 24 hs.
.
..
trom bo~isVeriosa :"'er~brat

:Hemorragia subaracnoidea
PA ~160/110 mmHg
.
.
Protelnurla de 24 hs. ~5 g
e Creatininemia elevada
o Oliguria .5500 ml/24 hs.
o Eclampsia
Edema agudo de pulmn
" Hem!isls microangioptica
Trombocltopenia .s:100 000 plaquetas/mm 3)

o Disfuncin hepatocelutar (hipertransaminasemia)
o Sntomas persistentes de dao de rgano blanco; cefalea,
trastornos visuales, eplgastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Restriccin del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios
~de ojo alterado.
>
:~~~-Manejo inicial de la convulsin

:~.Tratamiento de la emergencia hipertensiva
.3~ Tratamiento definitivo
::i~ MANEJO INICIAL
.
.
.
.:~a pacient~ con preeclampsia debe tratarse en unidad de Alto Riesgo ObsCttrico sin excepcin.
.
: ~-: Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
~~ih_dephdencia de la edadgestc;ional.
..
~:~~.onducta ante una convulsin ecl:m.ptica:
. -~.
[~,fAdm~nistrar oxgeno a 4-61/min

~[~:J'roteger ala mujer contra lesiones
~il~-.~:
CECM
~6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-G1'eca
~-;:p~og_as anticonvulsivantes
Preparar las drogas anticonvulsivas (Graneo ~ 6 .I) .

Colocar va endovenosa de gran calibre y administrar suero dextrosado
Colocar cnula de Mayo
:Un valor elevado sugiere

preeclampsia
Hasta
DD con nefropatfa
Indicador tardo de severidad
Precaucin entre 4,5-5 mg/al
Valor mayor a 300 mg/da se
correlaciona con mal pronstico
fetal
Valora hemoconcentracin (35%
o ms: alertai o.hemlisis
Hasta 35-40 mg/dl

De 2,5 a 4 mg/dl
Valora hemoconcentracln
Valores menores a 100 000/
mil1 3 indican agravamiento y/o
microartglopatra
Hipofibrinogenemia en casos
severos con aumento de PDF*
Presencia de esqulstocltos
Indican dao endotelial con
.hemlisls
su aUmento sugiere
preeda~psla con compromiso
.
tJeptlco.
.. .
Him1llsls cioheptlco-
Ausente o trazas (menor a

300 mg/dfa)
Hasta 35% a trmino
50 4 Mg 2og IV.
11 g/dl
150000300 000/ mm 3
EN SOOCC DEXTROSA
DOSIS DE MANTENIMIENTO .
7.
5%
GOTAS/MIN (INFUSIN tg/HORA)
CONTINUAR OURAN.TE 24 HORAS

LUEGO DE LA LTIMA CONVULSIN
.
O DESPUS DEL.PARTO .
En embarazo: 200-400
mg/dl
Serie y morfologa normal
Discreta leucocitosis
TGP hasta 50 Ul/ml
. TGO hasta 46 Ul/ml
Hasta 230 mg/dl
~'i'~~>..
miiiUifMIMmQdlUiji-!licl.JdiiM@I!#MIiiiii~iiti4iiiiiI&
~~;~:;:- ... Frecuencia respiratoria materna> 16/mln
Frecuen~la respiratoria materna< 16/min
Luego de la convulsin, .
....
. Administrar drogas antco.nvU.l#vas:
Cefalea severa'persisten:te ..
Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)
Epigastralgia
.
Nuseas o vmitos
Alteraciones mentales transitorias
Posicionar a la mujer de costado para reducir el riesgo de broncoaspiracin
Control de signos vitales maternos y fetales (frecuencia cardaca fetal)
Colocar sonda vesical y monitorizar diuresis
Ausc;ultar las bpsespulmonares cada hora (signos de edema de pulmn), si se auscultan rales,
s~spender la hidrataciny administrar/jO mg de furosemida end~venosa

i?tC' :.. : Volumen de orina> 25 ml/h
)f.i:~~;!.'?.:' Reflejos rotulianos )resentes
15?..1
Volumen de orina< 25 m(/h

Reflejos rotulianos ausentes
r;~xi ~aso de ~ntoxi:~acin con so~1\{g: ...
,~f~dministrar I g de gluconato .de calcio IV

::~1\segurar ventacin (mscara-intubacin)
;;~~gimen con Diazepa:rn para las convulsiones ecl:rnpticas:
CECM
~8 Guardia Mdica- Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca
27@ Parto inminente
2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Definicin: PA> r7o/no mmHg

Objetivo del tratamien,to: prevenir la complicaciones potenciales ce-.
rebrovasculares y cardiovasculares maternas (encefalopata, hemorragia
intracraneana e insuficiencia cardaca congestiva).
[i'/~: R.EN DI MNACO -GONZALO T ABARES Y MARA FLORENCIA PICCHI
~Lffniciones
t;*:~~abajo
~r~.i~:ycomo
de parto: es ei_conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen

objeto llevar a cabo la salida de un feto viable a travs de los geni-
l~lft::.;;~:sd7V:~:r~::~es perodos:
:~:i~p~l-atante: se produce dilatacin y borramiento (acortamiento y a del-
:;;,;;;.: g;azamiento) progresivo del cuello uterino por la accin de hi.s con\~\\':_ .tr~ccio.nes.
.
.
f'lExpulsivo: consiste en la expulsin del feto.
;;\~_Placentario: salida de la placenta y membranas ovulares (alumbramiento).
~td:>arto: expulsin de un feto mayor a 500 gramos o de 20 semanas o ms de
j~(> gestacin. Se considera como parto a trmino cuando se pr:S.;c:luce entre
f:~;:>..las semanas 37 y 41.
.'; ..
Bibliografa ..
~:::S.ci~pecha si existe:
. .
~:J't:>e>lor abdominal intermitente en un embarazo mayor a 20 s~inanas
Manejo de la hidratacin: Las mujeres con preeclampsia severa tienen un.

riesgo aumentado de desarrollar edema agudo de pulmn y exacerbacin de
su hipertensin arterial. Se debe evaluar rigurosamente el balance hdrico .
y auscultacin puhnonar.
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIN.
DEL EMBARAZO; LA VfA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES.
OBSTTRICAS DE I.A PACIENTE.
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Gulde for Midwives and Doctors.
Reproductiva Health and Research, World Health Organization, 2003.
Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2 ed. Madrid: ..

Marban, 2000.
'
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo. Direccin Na-.
cional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en:< http:/ /www.msal.gov.ar/htm/sitef:
promin/.UCMISALUD/pi.,Jblicaciones/pdf/Guia%20tratamiento%20hipertension%20eni{
barazo.p.df >ltima cnsulta: 20 de Agosto de 2008.
.
:
.
.-.:
Ou ley, l.;~ "Evidence and practice: the magnesium sulphate storeu. Best.Prac Res Clin Ob~t;;:.
Gynaecol. 2005;19,1:57~74.
. .
Duley L, O Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia'';
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N2 9, Oxford: Up,.
date Software Ud. 2006.
f~~iagn.stico de trabajo de parto
-~.
~~~J?.?.1?r asociado a prdida de mucosidad teida de sangre .
_;
(iti.J'.~rdidavaginal de lquido amnitico (hidrorrea)
it~~~~rmacin:
t~~:~T.:ao vaginal:
.:
dilatacin y borramiento del cuello.uterino asociado a
~~!2::::~:::: :~:::::~:e:::::: -.
~:.f6s motivos de consulta ms frecuentes en guardia general de embarazadas

(~trmino incluyen:
+Contracciones
:.~Prdida de tapn mucoso
i;~}Iidrorrea
.
~~k<.- :se debe confirmar si la paciente est en trabajo de parto y en qu perodo
1:,:4.e.lmismo, para definir si se la traslada o se asiste el parto.
~j}~~\~i:i~ :: .:.~:. ~.
lit...:.
it~~~.:
CECM
\!_6 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer~Sosa-Greca
~
.. : ~ ~I::/(;
. ..-:,.
e&e
Cuello menor a 4 cm
Cuello entre 4-9 cm
Descenso fetal
Dilatacin completa
Sin sensacin de pujo
materno
Dilatacin completa
Presentacin fetal sobre el
piso pelviano
Sensacin de pujo
materno
o bienayudar a rotar 90 para que los hombros se acomoden en el dimetro ntero-posterior de la pelvis.
:;:5 Se apoya primero el hombro anterior en el pubis, traccionando hacia
,,. : abajo y luego hacia arriba, permitiendo la salida del hombro posterior,
::':. el resto del cuerpo sale fcilmente.
~f: 6. Clampear el cordn umbilical con dos pinzas y seccionarlo.
'::_7. Colocar ro u de oxitocina IMpar~ realizar el alumbramiento activo, trae.. donando suavemente del cordn, a la vez que se realiza contratraccin
sobre el tero con la otra mano apoyada por encima del pubis. Si no se
dispone de oxitocina, esperar el alumbramiento espontneo.
8. Comprobar si se ha formado elglobodeseguridaddePinard.
::g .. Higienizar el perin, examinar buscando desgarros.
:10. Derivar a la madre e hijo para internacin conjunta.
.
Edad gestacional: se determinar por el mtodo .ms confiable, la fecha

de ltima menstruacin (FUM), ecografa temprana, gestograma.
~.Vitalidad ypresentacin fetal: se interrogar sobre percepcin de mo...::
vimientos fetales y se proceder a realizar auscultacin de latidos fetales.
con estetoscopio _de Pinard. Mediante la palpacin abdominal (maniobra.s.
de Leop~ld) se establece la parte del feto que se presenta al canal del part~
(cabeza o pelvis fetal).
3. Examen fsico materno: se valorar el estado general de la paciente y se
registrarn los signos vitales.
4 Examen obsttrico:
Dinmica uterina: se controlarn las contracciones mediante pal- .'
pacin abdominal durante no menos de IO minutos. Se debe tener
en cuenta el nmero y duracin. Las contracciones caracterstica~
del trabajo de parto son regulares y habitualmente dolorosas, en un~:.
frecuencia de~ a 5 cada IO minutos.
Tacto vaginal: se evaluar la dilatacin y borramiento del cuello/

se puede confirmarla presentacin fetal~ indemnidad o no de.la~.
membranas ovulares. La presencia de dilatacin cervical entre ~-"3 cm.
asociado a contracciones regulares confirma el diagnstico de trabaj<?;,~
de parto. (Tabla ~7.1)
. ,::;;
.:
Falso trabajo de parto
3 Permitir que la paciente puje
. 4 Realizado el parto de la cabeza, permitir que sta rote espontneamente
Edad gestacional/paridad
Vitalidad y presentacin fetal
Examen fsico
Examen obsttrico
I.
Cuello no dilatado
16!/.
Alta
1!!
1g
Latente
Activa
Derivcin
Derivacin
2!!
Temprana
Atencin del parto

y recin nacido
2 expulsivo
Tarda Parto inminente Atencin del parto

Recepcin del recin
nacido
.RECEPCIN DEL RECIN NACIDO:
t Aspirar secreciones
~~.Evitar la prdida de temperatura corporal mediante el secado y colocacin
de compresas secas
~. Controlar que no haya prdida de sangre a travs del cordn
>
l.libliografa
~ Managing Complicatlons In Pregnancy and Chlldblrth: a _Gu/de for Midwives and Doctors.
:LReproductive Health and Research, World Health Organization, 2(}03 . . .
~G.abbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2il ed. Madrld:Marban,

r~ooo.
.Scbwarcz, R. Duverges. C Obstetricia. S.!! ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.

;:~~-
..
:!:~:
':!:.
: .::~
.~. ':.''
:\:.;.t
'.:
ATENCIN DEL TRABAJO DE .PARTO:
I. Se coloca a la paciente en posicin semisentada.
2. Asepsia de la regin abdominoperineal
CECM
IN,FECT L
lA
eutr penia febril
RoBERTO PARoDI
. openia: conteo de neutrfilos, incluyendo neutrfilos.en caya.; segmentados y meta1nielodtos por debajo de 500/m:m3 ; inenos
I ooo/mm\ en quienes se espera un descenso a menos de 5oo/
3
,_._,,._ ... ~~--.,.-- en las siguientes 48 horas.
. .
: presencia de uri nicp registro de temperatura oral mayor de 3 8, 3 0,
u~a temperatura mayor o igual a 38C durante una hora o ms.
~~.-:.
dentes neutropnicos presentan:

.
d aumentada a las infecci9nes. La incidencia de infecciones
.a.umenta en forma inversamente proporcional al recuento abs6luto de
y a medida que se prolonga la neutrope~ia.
.
tS'Itla.ni.Ie;sta,ClOnes clnicas de infeccin est~n frecuentement~ camufladas 1 a
de la limitada capacidad 4e producir una respuesta infl~matoria.
~do 1 la fieb~e constituye el nico signo de inf~ccion.. ...
.
ri.os la mitad de los pacientes neutropnicos que se tornan febriles
. una infeccin oculta o establecida y, con frecuencia, la causa de la
r~ no ~s identific.a,da. ..
...
.
. .
p~bg"l;'esi~ de ~a irifec~in en pacientes neutro p. picos pu,ede ser. rpida.

. U:n 70.% de mortalidad si se retrasa la administracin de antibiticos.
r lo tanto, todo paciente neutropnico febril debe ser considerado
paciente infectado severo; y n debera esperarse la aparicin de
clnico ni la confirmacin bacteriolgica de infeccin para iniciar
to antibitico inmediatamente (emergencia infectol~ca).
un
.co
~r.~lu~ciin
inicial
e extremar la ~gudeza en el examen fsico e interrogatorio, para
a.r:manifestaciones sutiles, que nos pongan sobre la pista del origen
Ua;:rlte!ccin.
pacientes inestables y muy dinmicos, es necesario realizar una
ein minuciosa y permanente.
CECM
lnfoctologa 16~
Se deber tener especial atencin_ en el examen de sitios de puncion<;!s,_.

accesos vasculares, regin perianal, pulmones, ojos, faringe~ periodonto, ,
cavidad bucal y zonas periungueales.
Exmenes complementarios iniciales

Hemograma completo seriado
.
.I;
~. Perfil bioqumico mnimo (glucemia, uremia, creatininemia, ionogra.:...{
ma; repetirlos segn. evolucin o situaciones; por ejemplo, ante uso d~:(
drogas nefrotxicas como anfotericina o vancomicina control de funcin::',:!
renal y electrlitos al menos cada tr~s das)
::):
3 Transaminasas (ASATyALAT)
.
->~;
4 Hemocultivos bacterianos y micolgicos
,,~
5 Radiografas de trax
,
6. Determinaciones analticas o microbiolgicas segn el cuadro clnico_,
individual
7. Tomografa de trax de alta re~olucin (en general no se solicita de rutina:~,
a todos los pacientes, pero es un punto de controversia)
I.
<;;
M_a~ejo
- Edad menor de 60 aos

- Recuento .absoluto de neutrfilos mayor a 100/mm3
-Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mml
- Duracin de la neutropenia menor a 7 dfas
-Cncer en remisin parcial o completa
- Asintomtlcos o con sntomas leves a moderados
- Ambulatorios al Inicio de la fiebre
- Radiografa de trax norma~ .
- Temperatura menor a 39C '
- Ausencia de hipotensin
- Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
- Ausencia de confusin o alteracin del estado mental
- Ausencia ~e deshidratacin o prdida de sangre
- Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antlmlctico
- Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardraca o . renal;
cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes meltltus)
~i,~5ps.pec:ha clnica de infeccin seria relacionada a catter venoso central
;,uH~>V"J'"'""'cln conocida por Sta{ilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a

llna-cefalosporlna
inicial del padente neutropnico febril
No existe un esquema especfico, ni una droga o combinacin de droga~::~:

particulares, ni un perodo de tratamiento det~rminado que pueda s~i!&
aplicado in<;!qvocamente a todos los pacientes neutropnicos febriles .. .:.:}
(ARACTERfSTICAS DE LA ANTIBITICOTERAPIA INICIAL
..
w~ IHerno<:UltiVOSpositivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificacin final y antlblograma
Wl''!ilm>terlsicin e inestabilidad hemodinmica
enlaafebrll
,:j:~
:i:~~=:a
:!a:~:t.~~iffia
?'il
~~~
De amplio espectro; incluyendo cobertura contra Pseudomona aeruginosa :/fii~J
Existe la p9sibilidad de iniciar el trat.arn,iento antibitico por ~a .oral e.~J

pac;ientes adultos de bajo riesgo y cuidadosamente seleccionad~s. (Tabla ~ 8 .:rx:;~
Se consideran de bajo riesgo aquellos pacientes sin foco evidente de infecJ{{~
cin, ni otros signos o sntomas de infeccin ms que la fiebre, sin comorbilid~ ~:~J;~
des serias, en buen estado general, y sin neutropenia profunda ni prolongada{:ii~
U na segunda decisin que deber tomarse es la de incluir o no vanc~i.:)t'i
micina en el esquema de tratamiento inicial. Como concepto general, la ~c1.:;;,i~
ministracin de vancomicina debera limitarse a indicaciones especfica'~~{~~~
debido a la emergencia de grmenesresistentes asociada a su uso ex~esiv~;}~}~J~
Los dos ltimos tems de la tabla ~8.~ constituyen indicaciones relativ~~f~
de vancomicina existe controversia en su uso.
.
.
.
. ~\}'it1rtm
,,
CEFEPIME
PENICILINA.
o
CARBAPEN EM
ANTIPSEUDOMONA
CEFEPIME
CEFTAZIDIMA O
(ARBAPEN EM
PIPERACILINA/
TAZOBACTAM O
CARBAPEN EM
+/- AMINOGLUCSIDOS
_modifi~ado de Hughes WT. Clln lnfect Dls 2002;34:730~751
:;:'}~1
CECM
Infoctologa
Para la eleccin del tratamiento es importante conocer los patrones d~

infeccin y resistencia locales de cada institucin.
6!J.
del tratamiento antlmicrobiano

-.Y.f~C'll.eJn.to de neutrfilos es el factor aislado que guarda mayor impor-
"'~~u.-,...~.... ~ como determinante de una suspensin exitosa de los antibiticos.
Manejo del tratamiento antibitico durante la primera semana

Se requieren al menos 3 a 5 das para determinar la eficacia del plan anti~.
bitico inicial. Durante este perodo habr que determinar si se defini uri
foco infeccioso clnico o bacteriolgico; si el paciente persiste con fiebre
no; y si sufri deterioro de su estado general.
.
::,:
Un punto importante a considerar es el tiempo que demanda la desa}
paricin de la fiebre. Generalment~, se produce entre~ a 7 das (promedio d~
5 das); siendo ms lento en pacientes de alto riesgo, de 5 a 7 das. Como vemos;.
la defervescencia del cuadro trmico es en general ms lenta que la observad~
en infecciones comunes en huspedes normales, sin qu.e esto signifique fall~.
en el tratamiento. Por lo tanto, cuando el paciente se encuentra estable y si:O:'
deterioro de su estado general, aunque permanezca con fiebre, conviene es-:=:.
perar hasta 5 das para realizar cualquier cambio en el esquema antibitico ...
SUSPENDERATBs
. LUEGO DE 48 HS,
. .
AFEBRIL+
... * RAN >5oo/MM3
CLfNICAMENTE
ESTABLE
SUSPENDER ATBS LUEGO

DE 5 A 7 DfAS AFEBRIL
Persustencia de la fiebre a les 3 a 5 das de tratamiento
Y EL PACIENTE SE ENCUENT_R,AN ESTABLES

recuento absoluto de neutrfilos
. de Hughes WT. Clin lnfect Dis 2002;34:730-751
Infecciones mictlcas
No definida (fiebre por drogas, efectos txicos de la quimioterapia, rf!spuesta
antitumoral, patgenos no definidos)
Enfermedad Injerto versus husped

Infecciones bacterianas (grmenes resistentes o focos avsculares)
Toxoptasma gondii, micobacterias, l.egionela, Mycoplsma, Bartoneta, etc.
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirs, Epstein Barr, herpesvlrus
..,!!!!mano 6, varlcela-zoster, lnfluenzae, paralnfluenzae, etc.)
.factores estimulantes de colonias hematopoyticas
25
10
10
5
5
..,,
ACiaptado:de Co~ey and Boeckh. NEnglJ Med 2002;346(4):222
:.~~
.
(
FIEBRE PERSISTENTE DURANTE LOS PRIMEROS 3 A 5 DfAS

REEVALUACIN SIN DETECTAR ETIOLOGfA
[CONTINUAR ESQUEMA
ANTIBITICO INICIAL
CAMBIOS DE ANTIBITICOS
151 ESTABLE SIN CAMBIOS
EL PACIENTE PERMANECE
EN SU .. ESTADO GENERAL
.,
SI LA ENFERMEDAD PROGRESA O
APARECEN COMPLICACIONES
AGREGAR VANCOMiqNA
'Si RENECRITEHOS .'
Adaptado de Hug:~s wt. cn ln{ect Dls 2002;34:73.0-75l .
..
)
( ANTIMICTICOS CON O SIN]
CAMBIOS DE ANTIBITICOS .
,,: ...
,. . . ... '<~ ..
. r estimulante de colonias de granulo citos.( G- CSF 7: sigla ~n ingls)

l Algrastim y el factor estimulante de colonias de g-t-anulocitos~
~~;miir-rnfagos ( GM- CSF =sigla en ingls) ~o m o el sargramostin, d.~mostraron
os randomizados de pac;ientes neutropnicos febriles que puede'n
hi'dur~d':q.de la- neutrqpen~a, pero' l:l.'o b-arl..reducido sig:q.ifi'cati7".
tv~~:rp:~rt't e otras medidas de morbilidad, como duracin de la fiebre, uso de
;~:~.I~.p.:mJ... cro. bianos o costos de manejo del episodio neufropnico febriL
fngn estudio ha demostrado reducir la mortalidad relacionada a la
.
ci6n.
. N se recomienda el uso rutinario de factores estimulantes de colonia
tJa~.--~.c, ........ es neutropnicos febriles no complicados.
,:
SI CONTINA FEBRIL PARA El DfA 5~7

Y NO SE ESPERA UNA INMINENTE...
-RESOLUc;I.N .DE i.A NEUTROPENIA ;:
'/;
:'..
.::>
;;:
CECM
''='"'""------ o de los pacientes neutropnicos febriles constituye todo un desafo

: ..... ,, . , ....
.r cca dfnfca y'urtasil.iacih a1a.qU.e nos enfrent~rrLOS cada vez con
;.m,a.vor. frecuenci~.Constituyen pacientes con cara~terstics ~speciales, que.
''"""'""~J.JLQ.J.l.U."-.1..1. una
~g~L;tl~:r:ncas,
evaluacin minuciosa permanente, con tomas de deCisiones

continuas e individualizadas.
=--====-=z..
..
, ...
' ..
.. :.
.~.
11
...
2 g cada 8 hs.
Ceftazidima
Cefeplme
lmipenem
Meropenem
Vancomiclna
Clprofloxaclna (vfa oral)
Amoxlcfllnafclavulnico (va oral)
Amikaclna
...: :;;
2 gcada 8612 hs.

500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.
Plperacina/ta~obactam
Anfotericlna B
Complejo lipfdico de anfotericlna .
. Dispersin coloidal de anfoterlclna
Anfotericlna liposomal
Vorlconazol
.::;:
ESTEBAN NANNINI
lgcda 8 hs .
. , .
500 mgcada 6 hs. l gcada 12 hs.
750mgcada 12 hs:
625 mg cada 8 h$~ .
5 mg/l<g cada 8 hs. 7,5 mg/kg cada 12 hs.
3,-~75 -4,5.gcada 4 6 hs.
0,8-1,5 mg/l<g/da
5 mg/kg/d'a (h:sta 20 mg/kg/dfa)
3-6 mg/l<g/dfa (hasta 7,5 mg/l<g/da)
15 mg/kg/dfa (hasta 15 mg/l<g/da)
Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/l<g IV cada 12 hs.;
luego de 3 dfas IV, pasar a 200 mgva oral cada 12 hs.
1 )IIIMIOWWWIIS'DP2'CiliG Jitt ::M
~dentes con asplenia funcional-o anatmica estn en riesgo de

,_,,~.~ .......... -er un cuadro de sepsis grave denominado sepsis posesplenectoma
: .;~
consequ~n-:.<
ces, and new directions for its management". Cancer 2004;100(2):228- 37.
. .<
Hughes WT, Armstrong O, Bodey GP, et al. '~2002 Guidelines for the use of antimicroblal)
agents in neutropenic patients with eancer". Clln Infect Dls 2002;34:730:..751.
,'<;
o Ktastersl<y J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. "The multinational association for sup~.:
portive ca re in cancer risl< index: a multinational scorlng system for identify low-risk febri~~:}
neutropenic cancer patients" Clin Oncol2000;18:303851,'
.
.. .. ::~;:~~
Elting LS, Rubenstein EB, Rolston K, et al. "Time to cliriical response: an ootcome of antF~'.
biotic therapy of febrile neutropenia with implication for quality and cost of care". J Clid!:i
. Oncology 2000;18:3699-3706.
.
.
..;;t;;;l
Ozer H, Armitage JO, eennett Cl, et al. "2000 update _of recommendations for the use
hematopoietic colony-stimulating factors:.evidenc~based .dinical practice guid(:1lines"~~);~
Clin Oncol. 2000;18:3558-3585.
_:;'-:-:~
Cor~y l, M Boecl<h. "Persistent fever in patients ~ith neutropenJa". N Engl J Me4.~
'2o'02i346(4):222~224. .
. .
.
.
.
.
. '~. :;
Paro di R, A Greca. "El paciente neutropnico febril"~ En: Battagtiotti C,: Greca A. Teraputica.':~
Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina, Rosario, Corpus, 2005;500-511.
.~
Parodi, R. "Fiebre en pacientes oncolgkos". Boletn ACREM 2007; 3{2):47.
.;J
Parodi, R. "Neutropenia febril". Seccin: Responden los expertos~ Clnica-UNR.org, 2007~.;:
Disponible on Une: <http:/ /www.clinica-unr.org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm>;,.
ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
. .:
.J
O.t
''"''''~''''.l:.IJ. Si bien la SPE fue descripta por primera vez en 1929, r~cin cobr
{trascendencia en 1952 cuando se reportaron 5 nios con SPE. Los
"'*'rroorganismos habitualmente implicados como causa d~ SPE son las
i!i:b;iict:erlas encapsuladas Streptococcus pneumoniae, Haeinophillus influerv;.ae tipo B y
r:ru,;;c,,~o7'1'nmeningitdis, que luego se discutirn en ms detalle. La gravedad del
.,........ ,., ...,.,._hace remarcar la importancia de las medidas de pre~encin orienta.' ~'la inmunizacin activa, la educacin del sujeto ysu familia en algunas
cienes, la prescripcin de antibiticos en forma de profilaxis; estas
das han demostrado ser efectivas en disminuir la incide.n,cia de SPE
eldesarrollo de las mismas escapa a~ alcance de este captulo ..
.:Para entender por qu estas bacte~ias se asocian a. SPE, hay: que cans-.
. 1as caractersticas .de estos microorganismos y las funciones.inmuJ.g.IJ::.JL"-"''~ del bazo. Las bacterias encapsuladas poseen antgenos pplisaen su respectiva cpsulaque n~ son reconocidos por linfocitos 'T,
.cindose as una respu~sta inmunolgica ti~o:-::independie~:lte; en
.. . . cl respuesta la produccin de anticuerpos es el may~r ~ecanis
defensa. El bazo, siendo_ el rgan9linfo.ide ms g;a:ri.de del cu~rpo;
ef"LJ.nciones inmunolgicas regulatorias al ser ei lugar dedesarrollo
.... l-'... '"".L(,.o By T de memoria, de maduracin de ~lulas T supr~soras y de
'P~-U...........
de auto anticuerpos. Asimismo, el bazo r~az~- funciones c::le
;mti~tlrl?nt~P. inmu:O:olgico, como la pr~duccin de anticu~~pos especficos
. :riizantes y de complemento, y la remodn de microorganismos
'"-......... u ....
. . tes y de complejos inmunes. E~ este s~ntido, el bazo es uno de
J.ps,;~ltios de mayor produccin de anticuerpos y el ms importante para
;J:a:~:x:pc>si.Cl<)n de los antgenos capsulares a los linfocitos B en las zonas
~.m,~f.Jg'lllales del mismo; all tambin los macrfagos esplnicos cumplen
:':~J~,..:~::l-I..Lt-'_ortante rol en la fagocitosis bacteriana y de clulas parasita.das. De
_,en ausencia o m:.al funcionamiento de este rgano, se requieran
,,
dean~icuerps prefo~mados para eliminar microorganismos
.dam~ntaln;tente encapsulados o timo-independientes) por el resto
. tem~ retculo-endotelial; sin embargo, esta compensacin dada
y;
111
BibUografia
o Crawford J, Dale DC, lyman GH. "Chemotherapy-induced neutropenia: risl<s,
29. fiebre en el paciente

esplenectomizado
CECM
..J ......
\!_70
Guardia Mdica-
. fundam.ntalme'nte en el hgado' muchas vec.es no es suficiente en presenci~~:.

de organi~mos virulentos como el neu~ococo. Tambin se estima que en)
presencia de disfuncin esplnica hay una disminucin en la circulacin;;~
de un subtipo de linfocitos B, denominados B-ra, lo que tambin pued~.}
contribuir a aumentar el riesgo de SPE en estos sujetos. Estos linfocito~;::;
B tienen un importante rol en la produccin temprana de anticuerpo~:::~~,
IgM, opsonizando patgen~s con antgenos timo-independientes, conl:~'~j
las cpsulas de estos microorganismos.
.
.;S\:
La disfuncin esplnica se divi~e en dos grandes grupos: remocin qui-{t
rrgica e hipoesplenismo funcional. Las causas que ms frecuentement~::J
derivan en una esplenectoma son: trauma, enfermedades inmunolgicas>';
(anemia hemoltica autoirimune, esferocitosis hereditaria y prpra trom"7/;
bocitopnica idioptica), hiperesplenismo (sndrome miel?proliferativo, ;:!
hipertensin portal, talasemia y enfermedad de Gaucher), o enfermedades.'
malignas (enfermedad de Hodgkin, leucemia de clulas peludas y otro$'~
carcinomas infiltrando bazo). Los trastornos asociados a hipoesplenismo;.
son mltiples y pueden incluir enfermedades auto inmunes (cirrosis biliar<~
hepatitis crnica activa, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmi:-:-(;
co, vasculitis~ etc.), hematolgicas (trombocitopenia esencial, hemofilt,.:::
sndrome deFanconi, trasplante de mdula sea y enfermedad de clulas;~;
falciformes), neoplsicas (leucemias crnicas, cncer de marria, linfom.\
no Hodgkin, sndrome de Szary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis)<;;:
0 intestinales (enfermedad celaca, enfermedad intestinal inflamatorti:;:.:!
enfermedad de Whipple, etc.)' entr~ otras.
l{i~
..";t.!~
. ~\-~~
Riesgo
,, ';;'~
La exacta incidencia del riesgo. de SPE se desconoce a~1nqu~ se estima q,i.~'~}
es. de i.i episodios po; c~da roo per~onas-:-afios d.e!obs.ervaci~, con 1,1~n
ri~sgo de 'ull: 5% en toda la vid~. En una revisin de Q8 estudios anaJizando:,~f
rg 680 sujetos esplenectd.t;nizac:;los con un tiempo medio de seguimiento.:;'
de 7 aos, se observ que el3, Q% sufri un episodio de infeccin invasiva Y.':O
quelamortalidadglobalfue del 1,4%. El tiempo medio transcurrido entr(!:~
la esplenectoma y la infeccin documentada fue de Q Q, 6 meses. En estos;'
estudios se reconoce que el riesgo de SPE es mayor en los primeros aos;,;;
despus de la remocin del bazo pero puede que an pueda ocurrir dcada~::'!
despus de la esplenectoma.
.,
.
. . .
.
. . >.:~;
. . ~s import~nte reconoc,er tl~b1en qtle ex~~te una s1gnlficatlvavar1ac1?~t~
del riesgo de SPE y la cau.sa de disfuncin' esplnica. As el riesgo de SPE e~t~~
esplenectomizados se estratifica de acuerdo a la enfermedad suby~ce~t-~tit~
Sujetos esplenectomizados con bajo riesgo de SPE: trauma ycomphcac1op.,:.;1;
.),;~4}
CECM
!;.
tij' .. .. ,
~nfoctolo~a 1~
xj;.iiirrgica incidental, con riesgo intermedio: prpura trombocitopnica

esferocitosis, e hipertensin portal, y con riesgo elevado: talat:\~jnia y enfermedad de Hodgkin.
~fl~ptica,
~~;;;.;...
;iva,,l~i.obiologaa
.. .
~t${f~ptococcuspneumoniae: es el ~gente ms importante como causa de SPE, en

~~\~,\fldos 1os grupos etarios, aunque el porcentaje relativo aumenta con la
~tt::i~:dad.. En distintas series de sujetos con SPE, este diplococo Grampositivo

;ii~;:'fl:le.el agente causal en el6o-go% de los casos. No se ha demostrado que
}tlffjt{~gn.tipo determinado de serotipo de neumococo se asocie con casos de
:1~~:~:;SPE. Las tasas locales de resistencia a f3-lactmicos en neumococo deben

'ili,~? s'er tenidas en cuenta cuando se indique tratamiento emprico en estos
f;:b\.'pacientes, especialmente cuando hay compromiso menngeo.
Pifaemophillusinflue1VJ1e: H. influenzae tipo Bes el segundo agente causa~ responi~}.'sble deSPE, en especial en nios menores de I5 aos, aun as~COn una
;:~~?i:b.cidencia aproximadamente IO veces menor qe la del neumococo.
i{i,~':Yi-~Ti las cepas no tipificables ni las cepas capsulares no-B son Rfitgenos
/;\~{,.ri;:nportantes en SPE. La produccin de f3-lactamfsa en un 3?% de las
~~;}]'tepas de H. nfluenzae tipo-B debe ser tenida en cuenta al elegir'el trata,:t~;tiliiento emprico.
_..
~~N~i5Seria meningitidis: si bien el meningococo es citado como el ter~~r agente
~ ,-:,, ;. :. s comn como causa de SPE y de hecho ocurre en pacientes a~plnicos,
:~gunos autores han puesto en duda que las personas con di~funciones
~splnicas tengan mayor susceptibilidad a este microorganismo o q~e el
. ~hadro Clnico sea ms severo que los individuos eusplnicos. . .
.
~L,.<t;..os microorganismos: Gapno9tophaga canimorsus (anteriorriierit~ dasiWJ}~ifi2~d.o :como grupo DF.:..2 d~l CD C) e's:un.' bailo gram- negativo,. flo,ra
~1~~ii~l.>ual de caninos y felinos que pl."oduce infecciones .limitadas luego
i~%/~:~:bJ.ordeduras de perros, que pueden derivar exi un cuadro severo en
i{K:'pi-'esencia de disfuncin esplniCa. Salmonella spp. ha sido asociada a ca~)',:;sos de SPE, aunque ocurre mayoritariamente en nios con disfuncin
~;{::'esplnica y enfermedad de clulas falciformes, y en sujetos con defectos
;.:;;6n la inmunidad celular por enfermedad subyacente o tratamiento de la
;{:::';kism. Otras bacterias han sido anecdticamente relaCionadas a SPE,
~;~'?~rl.tre las que se incluyen estreptococos a-hemolticos, estafilococos,
~~:@~J3aderoides, Escherichia coliy otras entero bacterias; estas ltimas .pareceran .
t~%iiis frecU:ents en nierio1~es de 6 meses d~ edad. Finalinen~; se ha co:...
.,.,,.hnicado asociacin entre esplenectoma y las parasitosis por Plasmodium
;lCipiirumy Babesia microti (endmica en reas del noroeste de Estados U nidos
, .. j(~lgunos pa.ses europeos) .
fta:i~~..::::::-
~r
~ 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Cuadro clinico
La SPE tiene un prdromo corto con escalofros, fi.ebre, mialgias, diarrea i~h
vmitos. Usualmente en adultos con SPE no es evidente un foco infecciosd.~f
identifi.cable, y en cualquier enfermedad..febril aguda se debe sospechar.!;}
SPE. El deterioro clnico puede ser abrupto y progresivo; con desarrony
de hipotensin y subsiguiente fallo multiorgnico en horas. Pueden obse:r.~il
varse coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, coma, colap~g;;j
cardiovascular y prpura fulminans.
:'<}~
. Es fundamental tener un alto. grado de sospecha.de SPE en pacienteS.~~~
asplnicos o con enfermedades crnicas que pudieran producir disfuncirt}1:
esplnica. La presencia de cuerpos de Howell-J olly (remanentes nucle~res):.;~~
en glbulos rojos y alto porcentaje de eritrocitos con vacuo las (eritrocito~:!:{;~
maduros no removidos por el bazo) son buenos indicadores de disfuncirt:;
esplnica, aunque. el primero no es muy sensible y el ltimo requiere ob'~,.::,:
servacin con microscopio de interferencia.
. .~~:
. Los niveles de bacteriemia que se observan durante el episodio de SP:E/.!f:
son mucho ms elevados que los habituales (mayor a 10 6 unidades forma.:_{~
doras de .colonia por ml); esto hace que los microorganismos puedan ob;:;;JZ
servarse mediante la tincin de Gram en un extendido de sangre perifric~8i
y que los hemocultivos convencionales sean informados positivos en slo I~\~~
a 24 horas. Para intentar obtener mayor rdito etiolgico, se debe realiza.~:;~
til1cin de Gram y cultivo si existen lesiones purpricas o petequiales enD;i
piel y obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo, especialmente.ri;.~~~
nios con SPE.
. . ~;;';1~
Tratamiento
;~
La auto-iniciacin de antibiticos por parte de los pacientes puede s~~:%:~

una prctica recomendable para p~cien:tes con sospecha d SPE _(fi.e~re. :~~\1;
escalofros con postracin) sin disponibilidad de atencin mdica irim~2-Rf
diata. El agente a utilizarse puede ser axnoxi~ilina/ cavulnico y eh suJ~to~~i,f]
con alergia a f3-lactmicos, una quinolona. Oevofloxacina, moxifloxacina 0:2~?
gatifloxacina)' las que se prefi.eren en reas con alta in~idencia de neumo:{i;
coco resistente a penicilina.
.
.
';::~
La obtencin de muestras para examen directo y cultivo no debe demo~;)
rar la iniciacin de un tratamiento emprico. El antibitico de eleccin.~_):
ceftriaxona, ~gramos endovenosos (EV) cada 24 horas; como alternativas~~;~
puede utilizar cefpixne,_ en ~osis de 2 w:amosEY cada .12 horas~ cefotaxi:m~;~~
2 gra:m.os
~ada 6.h0r~s. La ~uracin total de tratamiento-recomendaci~}.)i
es de~ semana~,-pudindose utilizar anbiti~os o~ales luego de obten~r:~~
mejora clnica y de acuerdo al germen aislado y su susceptibilidad.
. :<~;;;~~
EY
.: .;~~i~~
CECM
Infoctolo~o r!l
i~~~~:>._' En caso
de obtener desarrollo de neumococo no sensible a ceftriaxona
i~(~hl~ ::=;; I9 mm en prueba de disco d~ oxacilina de I p.g,, o CIM 2:: I pg/ml y

r,~(jiM 2:: 2 p.g/ml en pacientes con y sin meningitis, respectivamente) o de
~f~er alta sospecha del mismo, debe agregarsevancoxnicina.(30 mg/kg/ da)

~~P,.~ovenosa al tratamiento instituido. Si el microorganismo aisl~do es H.
~j[ijl~em:.ae, deben utilizarse cefalospo~inas de 3a generacin hasta tener resul;it~4o.s~:de susceptibilidad dado que el3 o% de las mismas son productoras de
r@:f.;~~ctamas.as. Las cefalosporinas de 3~ generacin tambin estn indicadas
~P,"#.~iN. meningitidis. Tanto para este germen como para el neumococo, se pue:~;a~rotar el tratamiento a penicilina G, una vez conocida la susceptibilidad
~Ckl6s misrn.os. En el caso G. canimorsus, ste es generalmente susceptible a
JP.:~n:iC:ilinas, vancomicina, clindamicina, carbapenem y cefalospo~inas de
:rg.~generacin. En todo caso de SPE,_ adems del tratamiento antibitico
;~t,~nibin son sumamente importantes las medidas de soporte intensivas
';;~~tuales para el sostn hemodinmico y evitar el shock refractario.
. :
. .
~~~ir:: ::~::..
. . .
. . ,. . .. .
tl}/b~ener muestras para cultivo de mltiples sitios
(~!rR~ailzar tincln de Gram (.le lesiones cutneas, extendido de sangre perifrica, lfquido
wr:e:efalorraqufdeo (sl estuviera indicado)
'' .
.
..
t.~!i:~El~ordar que S. pneumonlae es el patgeno ms frecuentemente ai~lado
if;f.!Jsiderar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
~kH:P.iclar antibiticos de amplio espectro medidas de sostn hemdinmlco inmediatamente
~t1;~o'risiderar el agregado de vancoinlcina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftrlaxona
~~~Ie.-~~~. en cuenta la elevada m~rtalldad asociada a SPE
j{:;::B,epsar las medidas preventavas luego del episodio de SPE
~~~ti~~
. . .. ... . . . . . . . . . . . .. ..
:{~gqes~rro.Uo deSPEes problemtico por su elevada mortalidad, en el. rango

t[~ $ a 7o%, a pesar de tratamiento antibitico apropiado y soporte intensivo.
tP,~.:tll.ostrando la agresividad de este cuadro clnico, el68 y.8o% de las muertes

~~~producen en las primeras 24 y 48 horas, respectivamente. La mortalidad
\~1~Ciada ~ SPE es independiente de la causa de la esplenectoma aunque tiende
'~:~~r: IT1ayor despus de los 16 aos. Si bien se report una leve menor martaen la SPE causada por H. injl~enzae, en general, la mortalidad es similar
;~~;ti casos neumoccicos (57 ,6%) y no neumoccicos (52,3%).
iHcl.ad
~:t:ir)'::t?.'
~$JbUografa:
:!~1;~\r: :i )~:. -~ .. . .
. .
. .
. .
.. .
iE~;yY~rdemann
H, Boehm T, Dear N, Carsetti. R. "B-1a B ce lis that link the innate and adaptive
~i~iromune responses are lacldng in the absence ofthe spleen".J Exp Med ~002;195:771-80.
li~i;~~twkl<, l. ~'lnfections in Asplenic Patients".ln: Mandetl G, BennetJ, Dolin R, Eds. Principies
t''''q.~(!Practlce .oflnfectlous Diseases, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005;3524-32.
!
...
~4 Guardia Mdica-
Infectologa
Pal'Odi-Ghiganer-Sosa-Greca
Schwartz PE, Stetioff S, Mucha P, M~lton Lj,. 3rd, Offord l<P. "Postsplenectomy sepsis a~d
mortality in adults".]ama 1982;248:2279-83.
Bisharat N, Omari H, lavi 1, Raz R. "Risk of infection and death among post-splenectomy
patients".J /nfect2001;43:182-6.
,
Holdsworth RJ, lrving AD, Cuschieri A. "Postsplenectomy sepsls and its mortality rate: ac~tual versus perceived rlsks". Br/ Surg 1991;78:1031-8.
.
Styrt B. "lnfection associated with asplenia: risks, mechanlsms, and prevention".Am]Med
1990;88:33-42. .
.
loggie BW, Hinchey EJ. "Does splenectomy predispose to meningococcat sepsis? An exper.
. >
mental study and cllnical revlew". J Pedlatr Surg 1986;21:326-30.
30e ~nfecciones necrosantes
ltr.~
~~;,
CELUUTIS NECROSANTE {
INPB
~:~: : :;: ;~: : D:DMCE: T:DIAL
FASCITIS NECRDSANTE { :::::;::::::::::::IN!RGICA
CLOSTRIDIAL (GANGRENA GASEOSA).

MIONECROSIS
GusTAVO CAPPA
. Hasta lo ms dificil puede decirse de manera simple, pero es dificil}

Hasta lo ms simple puede decirse de forma difcil,y es fcil.;
SoyA_ .
Definicin
El trmino infecciones necrosantes de partes blandas (INPB) hace refe...:. .
renda a,.infe~ciones de la piel, tejido celular subcutneo y msculo que5
. se asoci~n a gran des~rucein t~~ular. En general s~ trata de infeccione~:;
. ele -rpjda ev~lcio:n. .y. alta. ~orbinlqrtaidad.; q~e_.rq~ie~~n .un abordaj-e::
. transdisciplinario en forma temprana y agresiva.
.
.
. ..
Estas infecciones se han ,conocido a lo largo de la historia de la medi~-:
cina bajo diferentes denominaciones, hecho que ha dado lugar a ausencia
de definiciones claras y a confusin. Hoy_ en da se intenta ~nificar estos
trminos y agrupar a todas estas entidades bajo el nombre de infecciones
necrosantes de partes blandas.
Clasificacin y microbiologia
. Las IN_FB se clasifica.~ de acuerdo' a los plnos -de los tejidos blandos qu_e
estn afectados. Si la afectacin es slo la epdermis y la dermis estamos en
presencia de una celulitis necrosante; en cambio, si est comprometiclo-:
el tejido celular subcutneo (incluye tejido adiposo y paquete vsculo-ner.:.' ~'
~
._ .
~;t.isso), las fascias que lo separan de la piel{fascia superficial) y del msculo

~{~f~scia profunda) la denominacin es fascitis necrosante. Finalmente, si
~i:~Jj)roceso involucra el msculo esqueltico, hablamos de mio necrosis.
~&:
de partes blan as
EN!ruo PASTOR Y
~~~fr:
17?,J,.
...:.
CECM
1?:
NO CLOSTRIDIAL
t~~M-icrobiologa
~.;]~';~.f!::::.
'
i~t~ INPB pueden ser causadas por una gran variedad de microC!rganismos:
:''";]~:_l compr()miso
polim.icrobiano .fue identificado en el 71~85% de las

,J_:~TPB, pudiendo. a su vez dividirse a esta ltima en: un 50% prduclapor
:1\-~'''-~sociacin de grmenes.aerobios y 50% restante por grmenes aerobios y
~~J:;~gaerobios. El ~odelo de INPB polimicrobiana es la fascitis necrosante
W,:ff~c~~po I. Las bacter~as a:islad,as de muestras de tejid~_ incluyen Stapf:ylococcus au,..
~7f:,.:Teus, 7streptoco cos, enteroco co's, Escherichia coli, Peptstreptococ.i; sp ,Pre~tell~
9.fi)forpl]Jromonas sp, Bcictero_'idesfragzlisi Glostridium sp (G. perfringensen un 8o%) .
tYC.:Las localizaciones ms frecuentes son los miembros inferiores, siendo
~f.;:'?tras reas que pueden afectarse la c~beza, el cuello y el perin.
;~~,])entro del grupo de INPB d.e causa:monom.icrobianai5-Q9%, podemos
r::: diferenciar dos cuadros claramente descriptos: la mionecrosis clostridial
;;{:.{G.:perfringes) y la fascitis necrosante tipo~ (S. 6ogenes)~ frecuentemente
~g~sociada a trauma o ciruga .. Infecciones monomicrobianas causadas por
}\{~{.:~:.~_sta:fi.lococos tambin han sido reportadas pero con una frecuencia muy
l,{i~E:H?-f~rior. El Streptococcus lryqgerwsfueidel:!:Vficadoen el5o%-de la INPB d
~~t;:ial:l~ainoriinicrobiaD:a, con ten<:lericia aprogre~a:r al sndrome de sh~ck
f;,\!F~;t~?.xico estreptoccico. Este ltimo se ha asociado _a la presencia de factores
~t1.';_~F-:Virulencia: protena M (componente somtico) y a la liberaCin de
~~!Ji:~~!:...
~6
Guardia Mdica-
Infectologa.
exotoxinas pirgenas A y B que pareceran comportarse como superan~

tgenos, desencadenado la respuesta inJlamatoria sistmica.
..
La rnionecrosis, por su parte, se clasifica en clostridial (asociad~:.
principalmente a Clostridiumpetfringens) y no clostridial.
.
a la exploracin quirrgica ternprana de la lesin y en que esta ltima no

debera retrasarse eri espera de losresultados de otros mtodos diagnsticos.
.La prioridad es la remocin temprana del foco infeccioso.
Tratamiento
Factores de riesgo asociados
El tratamiento debe ser agresivo y ternprano, teniendo como principales

herramientas el desbrida:miento quirrgico de la lesin yla antibiticote.r~pia endovenosa de am.plio espeCtro; asociados a medidas que garanticen el
:~oporte ventilatorio, hemodinmico, nutricional, vacunacin antitetnica,
.Prevencin de compli<;aciones y tratamiento de comorbilidades asociadas.
Ciruga: Nivel de evidencia A- III
Dicho procedimiento nos brinda la posibilidad de:
.Confirmar el diagnstico de INPB
; Definir la extensin tanto en profundidad como en superficie ~e la necrosis

Tomar muestras para anlisis bacteriolgico y para anatoma patolgica
~em~ver los tejidos necrticos
Edad I?iayor de 60 aos, ~teroscleros.is-enfermedad vascular perifrica,::

diabetes, neoplasias, terapia con corticoides, alcoholismo, malnutrici~~::
abuso de drogas endovenosas (principalmente herona), HN, traum~, :.
ciruga, diverticulitis oculta, picadura de insectos, inyecciones intramus~:'
culares, infeccin por varicela, inadecuado manejo de heridas traumticas e/
quirrgicas, enfermedad genitourinaria o colorrectal y lceras crnicas .. ~
Presentacin clnica
Los signos y sntomas pueden dividirse en localizados y sistmicos.
Eritema
Edema tenso
Vesfculas
Bullas
Necrosis
lcera
Crepitacin
Aumento de la temperatura
Dolor ms all de la lesin
Dolor desproporcionado
Disminucin del dolor o anestesia
Rpida progresin
'17!.J.::.
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
Alteracin del sensorio
Ollguria
..:Aritibiticote~apia: El criterio de seleccin d~l pl~na~tibitic:<>. debete:p.er

;.~;en cu~nta datos epidemiolgicos; la historia dn.i~a del p~ciente.yla p~e~~n ~
r tcin clnica. El examen directo ( Grain} de his muestras obtenids puede
kl6rieritr ~la ele~cin d~l ~ismo.. En este sentido son tres los escenarios que
~;s6 pueden pres~nt~~:: ' .. .. .. : ... : . :. <:: . ::'':.. . . . . . .
f~Ex~:m~ri dii-~ct~
pres~ncia d un solo tipo.de grmen, q~e ;pueden
;;.~. .: ser cocos Gram positivos .(S. l!Yogenes fascitis necrosante tipo.2) .o ..b~c:i,los
. . Gram positivos esporulados (c. perfringeiu.:,- mio necrosis clostridial). En
este caso se recomienda la asociacin de penicilina G + clindarnicina
(nivel de evidencia AII y BIII respectivamente). La clindamicina tiene
algunas particularidades, demostradas in vitro, que la hacen de eleccin:
no presenta efecto Eagle 1 , disminuye la produccin de toxin~ por las bac.._. .. terias, presenta un efecto posantibitico y modula la respuesta inmune.
.: Adems, frente al S. l!Yogenes se agrega la disminucin.de la produccin
1 ,~ de protena M y de las protenas fijadoras de penicilina.
Los signos principales que nos hacen so.spechar una INPB son:
Edema e induracin ms all delrea de eritema
Flictenas o.bullas, sobre todo si el cont~nido es heroorrgico
Crepitaci.n o gas en la radiografa
Ausencia de linfangitis o adenitis.ipsilateral
.. Rpida progr~sin de la lesin inicial .
.
Falta de respuesta al plan antibi~ico inicial
con
Laboratorio y estudios por imgenes

No existen alteraciones del laboratorio que permitan diferenciar las INPB,
de otro tipo de infecciones de partes b,landas.
La presencia de gas objetivado a travs de una radiografa simple de la<
lesin es de gran utilidad para el diagnstico de INPB, cuando la misma ~e.,
asocia a un cuadro clnico compatib~e, S: 31%, E: 95%, VPP: 88%. La :te:}
y RMI son tiles para defuiir1a e~tensin rtprfuU:did.ad yla prese~cia de
colecciones. Enfatizamos que ningn estudio complementario reernplaza
\lJ'~Jecto Eagle: menor cap.ac~d~d bactericida de la penicilimi..cuando disminuye la mult.iplicacin bacteriana,

~.Y~echo que ocurre cuando la concentracin de.S. l!Yogenes es muy alta y la poblacin microbiana est en
~~f.;se de crecimiento estacionaria o lenta.
L~:;.
CECM
Infectologa
;. Examen directo polim.icrobiano, con pr~senda de formas aerobias y

anaerobias. En este caso estaramos en presencia de una fascitis necrosante
tipo I y el tratamiento emprico debe dirigirse hacia cocos Gram positivos, _
entero bacterias y anaerobios. Sugerimos utilizar en este caso penicilina.
o am..picilina (cocos Gram positivos) + ciprofloxacina o genta:m.icina
0 cefalosporinas de 3ll; generacin (entero bacterias)+ clinda:m.icina o
:m.etronidazol (anaerobios). Si el paciente tiene el antecedente de hospitalizacin previa reciente, en la cobertura a Gram negativos debe consi-. ~
derarse la Pseudo mona aeruginosa y a otros bacilos Gram negativos resistentes
y eventualmente, segn la epidemiologa hospitalaria, debe evaluarse ampliar el espectro haciaStapl]ylococcusaureusmeticilino-resistente (SAMR). En este
caso, son aceptables las siguientes opciones: piperacilina-tazobactam o
ticarcilina-clavulnico o un carbapene:m. + vancomicina.
El examen directo no evidencia grmenes o por algn motivo no tenemos acceso a dicho examen. En este caso, debido a la prevalencia de las
INPB polimicrobianas por sobre las monomicrobianas, recomendamos
instaurar un plan antibitico dirigido a cocos Gram positivos, enterobacterias y anaerobios.
Consideramos de importancia jerarquizar el cambio del esquema
antibitico ~:mprico instaurado una vez obtenido el antibiogram.a. Al
momento, rio existe consenso acerca del momento ptimo en el que los
antibiticos endovenosos deberan rotarse a va oral. Recomendamos cambiar a va oral cuando se evidenCie mejora de los parmetros de respue~t"!. .
inflamatoria sistmica, se haya efectuado un desbridamiento quirrgico
adecuado-y exista tolerancia oral.
12-24 ooo ooo Ul/dfa dividida en 4. a 6 dosis. IV

12 g c/L1-6 hs. IV
1 gc/12 hs.IV
900 mg c/8 hs. 600 mg c/6 hs: IV
500 mg c/6 hs.IV
3-5 mg/l<g/dfa IV
400 mg c/12 hs. IV
2 g c/12 hs. IV
1,53 g c/6 hs. IV
3 g c/4 hs. iv
-Pip(;lraciliila-tazoba~tam:. - . 3,375-4;5 g c/6 hs. IV.
rmipenem-cilastatlna
500 rng c/6 hs.IV ..
Meropenem
1 g c/8 hs. IV
Penidtimi G
AmplciUna
Vancomicina
Cindamicina
Metronidazol
Gentamicina
Ciproftoxacina
Ceftriaxona
Ampicilina-sulbactam
Ticarcilina-clavulnlco
.~ .. :.:
17;L
-Terapia con Oxgeno Hiperbrico (OHB)
Se
demostraron beneficios en el tratamiento de la gangrena gaseosa por
;, Glostridium. El OHB no puede ser usado como nico tratamiento, siendo
-_~sta itima una terapia adyuvante que no se encuentra disponible en la

k:mayora de los centros.
I~Mi!WtrJi~WUtifi~IQfl
);(_...
Alto ndice de sospecha clnica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
Estabilizacin de parmetros vitales: hemodlnmlcos y ventllatorlos
Laboratorio - Bacteriologa- Imgenes: hemograma, glucemia, uremia, creatlnlnemia, coagulograma (TP- I<PTJ), enzimas muscUlares, estado- cido-base, hemocultlvos, cultivo local (aerobios
y anaerobios), radiografa del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por imgenes
sern realizados si existen dudas diagnsticas)
Remocin quirrgica temprana del foco Infeccioso + antiblticoterapia: se interconsultar a Cirugfa General o Traumatologfa segn la localizacin de la Infeccin; durante el acto quirrgico deben
tomarse muestras para ser remitidas a bacteriologfa y anatomfa patolgica. la antibitlcoterapla
debe iniciarse de forma empfrica, Inmediatamente despus de la toma de muestra (ver esquemas
de antibiticos)
Internacin en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados lntermedi(l,s (UCI) segn
estado clnico
"
lrrglca
;k~:;ondusin
;:f:ia aplicacin del trmino infecciones necrosantes de partes bland,as permi~\~itrr unificar conceptos y ree~plazar la abundante y confusa termi:t;,?loga que
~~'~e utiliz a lo largo de los aos, para describir esta entidad clnico:..quirrgica~
~W~> 0: 'Las INPB sori infecciones r~pidamente evolutivas, caracterizadas por la
;(:-fectacin de partes blandas sociada a un significativo compromiso sist...,.
~f~iCo, por lo que debemos considerarla co~o_una em.ergenci~ infeetol~;jkfca. Un alto ndice _de sospecha cl:lica per:r!lit.~ realizar un diagnstic()
~~;;~ihpriino y n tratamiento oportuno. . .
~:- Los. pilares del tratamiento se basan en la intervenci_:. quirrgica y

;r:_Ia ntibiticoterapia endovenosa, asociadas al sostn de los parmetros
"::vitales. La intervencin quirrgica presenta un valor doble ya que nos
\permite, por un lado, confirmar el diagnstico y, por otro, proceder a la
_remocin. de foco infeccioso y tejidos desvitalizados. La antibiticotera;~i~ debe iniciarse al igual que la ciruga, tempranamente, en la mayora de
:~)os casos ser necesario realizar una amplia cobertura, incluyendo flora
;:::~erobia y anaerobia.
.
!\it?' La. mortalidad ~sO"ctda.a''sta:entidad'es muyvarible, siendO de~f;~erini~ant~s ~1 _tiempo t:.;anscurrido desd~ el iriicio d~l pro~eso hasfa .
ti:!a_primera ciruga, el microorganismo productor de la infeccin y las
Kiornorbilidades asociadas.
~~~/ ~-
CECM
Infectologa
~~qrn~
..
8:2
, etapa avanzada ca~acterizada por la susceptib_ilidad a adquirir infecciones

oportunistas y ciertas neoplasias (enfermedad avanzada o SIDA).
Durante la infeccin primaria y la enfermedad moderada y avanzada,
la fiebre puede relacionars-e especfi.camente a la actividad del propio virus,
ser manifestacion de una infecci:o. oportunista o ms raramente de una
enfer~edad neoplsica asociada al VIH. En el perodo de enfer~edad
asintomtica las causas de la fiebre deben analizarse como en todo paciente
inmunocompetente.
~La infeccin primaria abarca el perodo entre el momento de la infeccin y la
seroconve!sin. Las r.p.anifestaciones clnicas, que se presentan entre el 5o
y elgo% de los casos incluyen: fiebre con poliadenopatas generalizadas
(sndro:rp.e mono~ucleosiforme), cefaleas, dolores muscularesy:articulares, reaccion.es
la piel y, en algunos casos, nuseas, vmitos y diarrea.
Tambin se han descripto cuadros meningoenceflicos, mielopatas
agudas y ne~ropatas. En raras ocasiones se han observado infecciones
oportunistas severas como' candidiasis esofgicas, ~nfermedad ,sistmica
. por citomegalovirus (CMV), e inclusive, neumona por Pneumogstiscarini
(PCP), favorecido por un estado transitado de inmunodefi~iencia.
Stevens DL, Bisno AL. .. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skm and
SoftTissue lnfections". Jnfect. Dis. 2005;41:1373406.
Morton N, Swartz MD. "Cellulitis". N Engl) Med. 2004;350:90412.
Kuncir EJ, Titlou A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clln N Am
2003; 21: 10751087.
Da um, R. "Skin and SoftTissue Jnfections Caused by MethicillinResistant Staphylococcus
.
aureus" N Englf Med 2007;357:38090.
Headley, AJ. Necrotlzing 5oft Tissue lnfections: A primary Ca re Review, Am Fa m Physlcian
2003;68:323.
Los AuToREs AGRADECEN LA coLABoRAciN rNVALoR.~BLE DE iA.
DRA CLAUDIA LA.BoRANTI.
';
en
31. fiebre en el paciente con

VIH
y SIDA
SERGIO LUPO Y PABLO
PARENTI
La. fiebre en el paciente infectado con el virus de la inmunodencienciahu.,. \

mana (VIH) es uno de los motivos de consulta y de preocupacin frecuente=. :J
ya que puede ser la manifestacin inicial de complic~ciones que generen. !
riesgo para su salud.
::
elem~ntos
correct~_:.: _~: _;.'~ -';
~:
Los
que el mdico deb e jerarquizar para realizar un
..
enfoqueinicial en esta situacin inc1uyen:
:i.Evaiuacin de la etapa evolutiva deJa infeccin por el VIH
.>,:,;;;
~.Revisin de. 'las causas ms frecuentes de fiebre. acorde a la progresin:;_:,
del paciente
. :. ::<
3.Establecer la duracin del cuadro febril y los sntomas o signos acompa-
antes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios
a instituir
.. :
... .
~
TL!berculosis pulmonar
Criptosporldlosls (autollmitada)
linfoma no Hodgkin
.Neumona por P. carinii
Toxoplasmosis .
Crlptoco~osis
Histoplasmosis ~isemlnada
Coccidioidomicosis diseminada . .
Tuberculo~ls (miliar1extrapulmonar)
Citomegalovirus diseminado
.
Mycobacterium avium complex diseminado
:_: ..La fase aguda de la infe~ci~ progresa hacia unafase de latencia, perodo
,!:.:.:>durante el cual el paciente se encuentra totalmente libre d sntomas y el
}_>!: ... examen fsico puede revelar tan slo la pre~encia de ganglios localizados
~x:(." en cuello, axila~ y en :regin inguinal.
..
.
.
.
~>~:,El aumento de la c~rga vi~al y ia correlativa disminu~in.de lo.s linfocitos
}.;~::. "-c:D4, va:riable para cada pacien:te en trminos de tiemp~ e intensidad;.
~:;/. desemboca, de no mediar tratamiento oportuno, en la aparicin de sn...:
1. Evaluacin de la eti:lpa evolutiva de la infeccin por el VIH

Desde un enfoque clnico es importante recordar que el curso evolutivo.:~;)
de la infeccin por VIH incluye un sndrome agudo de variable intensid~d:;:.~~
(infecdn primcia)' un perodo i:ritermedio de prolongadalatencia (infeccin::t;
asintomtica), otro que incluye enfermedades infecciosas menores, altera/::;!~
dones muco cutneas y sintomas constitucionales (enfermedad moderada) y una,;~
.~:i~~
rome
Neumona por neumococo. y otras bacterias :. . '
~)~.~...
CECM
Infectologa
~8 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
tomas ~onstitucionales como debilic.ad, prdida de fuerzas, febrcula,

diarrea_ crnica, prdida.de apetito y peso. Tambin suelen presentarse
alteraciones de la mucosa oral (lceras, candidiasis y leucoplasia vellosa)
y de la piel (dermatitis seborreica, foliculitis, acn), sinusitis, infecciones
respiratorias, dolores articulares y herpes r~currentes.
La presencia de infecciones oportunistas y algunas neoplasias, que constituyen los eventos definidores de SIDA, marcan el comienzo de la enfermedad
avanzada.
'>
En la.:enfermeaad avanzad-a, la PCP ' la t-q.berculo~is. p~i~o~ar y. e~

trapulmonar, la toxoplasrnosis cerebral, la histoplasmosis diseminada y la
meningitis criptoccica son las infeccione~ oportu~istas ms frecuentes en
nuestra regin, aunque debe de~tacarse que el resto de las complicaciones
infecciosas defi.nidoras de SIDA se presentan habitualmente.
.
'(
Mycobacterlum kansasii
Candldlasls
Babeslosis
Aspergiltosis
.
Leishmaniasis visceral
linfoma no Hodgkin (LNH)
Sarcoma de Kaposl visceral
Fiebre drogas
. La fiebre aguda es ms caract~rstica de infeccin por grmeb.e~comunes, virales o bacterianos.

.
: : : : La presencia de foco (snt~mas o signos que acompaen a 1~ fiebre y per:J!litan una orie~taci~ hacia el rgano afectado) J. tanto en ~n cua:dro agudo
:0~o crnico, permitir dirigir los exmenes complem.entarios~inic~ales.
.
.. ~
~m~ries compleine~tarios
3. Establecer la duracin del cuadro febrii y los sntomas o signos acompaantes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios a instituir
Un cuadro su"i?agudo o prolonga4o puede correspon.der con mayor frecuen-
ca a ~.c~~~v~dad d~r'Viti nfecci~,~ :P.~i~riG\ . e;fer~e~aq ~.cti:va), presencia .
de infeccin oportunista o neoplasia asociada. (Tabla 31. 2)
8'!J.
Sinusitis
Neumonfa bacteriana
Bronquitis, bronquiectasias
Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmisin sexual
Salmonelosls
Endocarditis infecciosa
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomlales
Infecciones asociadas a la adiccin endovenosa
Neumonla por P. carlnil (PCP)
Peumocistosis extrapulmonar
Cri ptoccosis
Hlstoplasmosis diseminada
Coccldloldomlcosls diseminada
Cltomegalovlrus (CMV).
Mycobacterium avlum complex (MAC)
Angiomatosis bacilar heptica, bartoneUa
2. Revisin de las causas ms frecuentes de fiebre

acorde.a la progrres~n del paciente
Como se menciona en el punto anterior, en el paciente asintomtico, con
su inmunidad conservada (CD4 mayor de 500 clulas/mm 3 ), en general
las causas de fiebre son similares a las que puede presentar un paciente VIH
negativo.
En el paciente con enfermedad moderada (entre Q 00 y 500 linfocitos
CD4/mm 3 ) las enfermedades bacterianas son ms frecuentes, en particular
las que afectan a las vas respiratorias. La sinusitis aguda y la neumona de
la comunidad son las etiologas de mayor prevalencia. Las bacterias que
ms frecuente~ente provocan sinusitis en pacientes infectados por el
VIH son los estafilococos epidrmicos, S. aureus, S. pneumoniqe, H. irifluenzae
y las pseudomonas. El S. pneumoniae es la causa de nel,imona ms frecuente
(entre 20 y 40 veces ms frecuente que la poblaciri general), siendo la
presentacin clnica similar al paciente inmunocompetente; ~on imagen.
radiolgica de consolidaciri en el 75% de los pacientes. El H. irifluenzae
constituye una causa de neumona IO veces m~ frecu~nte que. en. ~a poblacin general.
. . .
. . . : ... :'
. ...
CECM
Los estudios iniciales induyen: hemograrna, orina completa, laboratorio

. heptico_ y lactato dehidrogenasa (LDH), radiografa de trax y de senos
paranasales ...
La presencia de un foco aparentemente responsable del proceso (cualquier elemento clnico o complementario que oriente de manera definida y
, concreta hacia un aparato, sistema, u rgano responsable del cuadro febril)
. orientar la metodologa de estudio.
>~-En una neurn.ona con disnea e imagen radolg~a intersticial, una oxirne:,;> tra. pO 2 <de 6o mmHg or!~ta:r hacia :una infe~cin p~rP.. carini'i.
. La presencia de cefalea orientar hacia una meningitis por Criptococo. En
. . este caso, previo a la puncin lumbar debe realizarse un.fondo.de ojo yen
con
~84 Guardia Mdica- Parodi.:_Ghiganei'-Sosa-Greca
Infectologa
Bibliografa
lo posible una TAC de crneo, para descartar presencia de masa cerebral

e hipertensin endocraneana. El anlisis del lquido cefalorraqudeo
debe incluir el examen cito-fsice>-qumico, examen directo y cultivo
para grmenes comunes, hongos y micobacterias, VDRL, tinta china,
ltex para criptococo y adenosin deatninasa (ADA) y guardar una mues-:tra congelada para eventuales pruebas especficas con tcnicas de PCR..
El fondo de ojo permitir adems descartar uvetis de causa infecciosas, :
la ms frecuente por citomegalovirus (CMV) en pacientes con inten~a:
inmunosupresin.
_
Cuando la fiebre se acompaa de .signos de encefalitis, si no presenta:
foco deficitario debe sospecharse encefalitis -por CMV y por virus'
herpes y, en caso de presentar foco neurolgico, los diagnsticos a.descartar son toxoplasmosis cerebral, criptococoma, chagoma, tu- .
berculoma y sfilis.
B?.J.
--~ Lupo, S. Clfnica y teraputica de la infeccin por VIH y SIDA. 1~ ed Rosario, Argentina_. UNR
: editora, 2003.
:-! Mathurin SA, lupo S, Alonso HO. "Fiebre de origen desconocido eil pacientes infectados
.->con." el virus de la inmunodeficiencia humana". Medicina (Buenos Aires) 2000;60:623-
;:: 630.
.
-~ Barat LM, Gun JE~ Steger I<A et al. "Causes offever in patients infe~ted with human inm.i.modefiY:ch~ncyvirus who were admitted to Boston City Hospital". Clin lnfectDis 1996:23:~20-328.
:~, Fraser, Mlle~, Colman, Par. Diagnstico de las enfermedades del trax. 4~ ed. Madr,id:
~,: :Panamericana, 2O:i~
.
.'!.:Gatell J, Clotet B,- Podzanze Dr, Mir J, Mallolas J. Gura prctica del siDA. 8~ ed. Barcelona,
. :'fv-lasson SA, 2005 .
Bmportanci~ del test rpido de deterccin de infeccin por VIH
32. Exposicin ocupacional a
La realizaci-n de un test rpido para detectar anticuerpos por VIH es de

suma utilidad para hacer el diagnstico en el momento de la consulta, e11
aquellos pacientes con alguna evidencia clnica de inmunocompromiso. ,
Aunque luego se debe realizar una prueba confirmatoria, la sensibilidad y_::
especificidad Gercanas al lOO%, sumado a los datos clnicos-epidemiolgicos_;
le dan una gran confiabilidad.
: .-.:;
sangre o fludQs orgnicos

ANTONIO MONTERO y DAMINGUA
..
:-
:l~troducdn
. .
. .
. .. . ...
~~i:inanejo ac1e_c~ado de la pos-exposicin aagentes infecciosos:esun'.ele~
':~~nto fundamental para la seguridad laboral;.
No son diferentes a los de un paciente febril VIH negativo, si el paciente ~s,(

inmunoc.ompetente. En caso contrario, la posibilidad de ~na complicacin::1\
oportunista de mayor grav~dad y/ o dificultad diagnstica y/ o teraputka-:~_;
amerita la internacin del mismo. _
-...
ya q~e la a<;lininistra,cin
;~dec.uadade antivirales tras un accidente logra una reduccin delrie_sg-de

;~~~6~o:riversin de aproximadamente.n ig% para el ~aso- clc;;I_VirU:s de.hi
1~:fu:~nodeficiencia humana (HN);
~~~x:;.-.:-
..
.IJi.esgo
::~fri~~go de seroconversin esen general bajo: Para Iaexposicin percut:ri'ea ronda 1/300 (0,3%), y para la expos:lcin mucosa, 0,009%.
_,:,-.. El riesgo de infeccin depende <;le tres factores:
\;' -Inculo
. : :: .
rL: -~_-Ruta de exposicin
\~~:::;>;-Tipo de accidente

~:[:::::U: Teniendo en cuenta estos datos, es posible definir las siguientes mag#lfildes de riesgo:
.. -.
.
.
_
- .
:~;-~~sgo mayor: gran volumen de sangre y gran inculo viral. Pr ejemplo,

~~!f..: inyeccin profunda con aguja hueca de gran dimetro que ha- estado
~J.;;;}tr~mediatamente antes colocada en una vena o arterl.a de un paciente no
Tratamiento empirico
"En una neu.mona. subaguda, intersticial, con hipoxemia y aumento d~::;
LDH puede comenzarse un tratamiento con cotrimoxazol 5-25 mg/~
kg/ da) y eventualmente corticoides hasta la identificacin posterior de::
P. carinii por esput inducido o BAL.
__
En las otras infecciones oportunistas no se justifica comenzar un trata-_.:
miento hasta completar los estudios diagnsticos.
-:.;:
Las infecciones comunes tienen el mismo manejo teraputico que el c;I~<:;:
un_ll.usped inmunocompetente. Cua_ndo el mis.mo es ambulatorio d,eh:}
gara:ntizarse un cuidadoso monitoreo clnico del paciente.
-!::_;~
. ':~ij
1~:~;:'-.
CECM
.....
Infectologa
~8 6 Guardia Mdica- Pai'Odi-Ghiganer-Sosa-Greca
8!.1.
..
t;at~do que pr~se'~ta enfer~~d~d avanzada o enfermedad retroviral aguda

(estos ltimos pueden presentar una prueba de ELISAnegativa)
..
Riesgo incrementado: Volumen pequeo de sangre o de inculo viral,
o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad se halle visiblemente comprometida) de sangre, secreciones genitales -incluido
el semen-, lquidos pericrdico, pleural, perit?~eal, cefalorraqudeo,
sinovial o fluidos con sangre visible
Riesgo mnimo: Ninguno de los previos. Por ejemplo, i~juria con una
aguja slida sin sangre proveniente de un paciente asintomtico con
infeccin por HIV
Definiciones
Exposicin de riesgo: Es todo evento traumtico o no que acarrea riesgo
de transmisin de la infeccin por I-IIV, como:
.
Inoculacin. percutnea, por pinchazo con aguja o corte" con objeto filoso
previamente contaminados con el HIV
Contacto de membranas mucosas o piel no intacta (dermatitis, abrasin
o herida abierta) con material contaminado con el HIV
Contacto con piel intacta cuando. la duracin fue prolongada (varios
minutos o ms) o involucr un rea extensa, con sangre u otros fluido~
corporales contaminados con el HIV
Inoculacin, contacto mucoso, contacto de pielno intacta o exposicin.
prolongada y extensa de piel intacta a material proveniente de una fuent~
cuya situacin con respecto al HIV no es conocida
fluidos corporales de riesgo:

Los que se conocen capaces de transmitir el HIV; como sangre, sem~~,..
$ecreciones vag~nales u otros :liq.uidos corporales contaminados con.
sangre visible
.
.
. ..
Aqullos en los que no est determinado el ri~sgo de transmitir la infeccin
por HN, como lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericrdico, y amnitico
. . . .
El contacto con saliva libre de trazas visibles de sangre no se considera de
riesgo para la transmisin de HIV. Del mismo modo, el contacto con.
lgrimas, sudor u orina sin sangre o heces no requieren seguimiento de .
pos-exposicin.
.
.
. ~.Lae~p~~1ciric~~~_rie.a_o.ml,ic<?~a a'lec~e nuitern rio~r'~qui~re seguimiento..
pos-exposicin. Sin embargo, la .inculadn.'(t~ le~h~ mai<:!rna cont~_,.
minada debe considerarse -en opinin del os autores- un accidente que:
me~ece profilaxis pos-:. exposicin.
.
CECM
Con duda frente a la exposicin ocupacional pot. HIV

::En el caso de accidentes se debern seguir los pasos que se describen:
;x. El accidentado recibir los primeros cuidados de la herida con sumara:': pidezy en el mismo sitio del accidente si fuera posible-, decontaminando
. Ia piel con agua y jabn o solucin salina en el caso de las mucosas.
~:g.. N otificar por escrito el accidente al jefe o superior inmediato y al Comit
,~: > .de Infecciones. A los fines legales~ es conveniente reiterar la notificacin
. . . al da sig1:1iente ~ediante carta ce~tifi.cada con aviso de retorno cuya copia
~~ .. permanecer en poder del remitente.
:g.El accidentado recibir atencin mdica especializada que incluir informacin acerca del riesgo de transmisin del HIV y otros patgenos
de acuerdo con el accidente sufrido, e invitacin a iniciar la profilaxis
si estuviese indicada.
. 4 Tambin se invitar al accidentado a someterse al e~tudio serolgico de
una muestra de sangre, que deber extraerse el mismo da del accidente
y que ser rotulada como muestra tiempo o. Se procurar obteni!~ tambin
una muestra del paciente, aunque esto resulta problemtico,:
. a) El paciente debe ser informado acerca del accidente ocU:rrido con
su sangre y debe ser INVITAD O a someterse a un estudio serolgic6
para el que deber brindar su consentimiento por escrito de acuerdo
con la Ley Nacional de SIDA.
.
b) Si el paciente rehsa su consentiiniento no podr ser. obligado a
someterse a una prueba serolgica y no es aconsejable por movos
legales realizar dicha prueha Sin su consehtimiento.
.
. e) Aunque es tericamente posible la existenci~ del.perodo. de ventana, es
. decir, aquel intervalo que media entre la aparicin de la viremia asoCiada con la infeccin retroviral aguda y el momento d~ la aparicin de
anticuerpos att~los suficientesp~ra positivizar la pr..;_eba.srolgica, la
. posibilidad de que."Ia fu'ent est en perodo de .;,e~tana con capacidad
de contagiar es tan baja que todas las recomendaciones coinciden en
no tomar en cuenta esta eventualidad. Una excepcin podra ser el caso
de aquellos pacientes que presenten un cuadro clnico compatible con
un sndrome retroviral agudo.
.
,5~ Al accidentado se le extraer una muestra de IO mi de sangre con EDTA
_,:::'-corno anticoagulante, que ser puesta en un frasco o tubo estril y ser
. . estudiada para: la presencia de anticuerpos (Ac) anti HIV,Ac antiVHC,
:j;. Ac anti HBc (IgG)-y Ac anti HBs. Es reco~endable realizar tambin una
E< :VDRL sobre el material, y en zona ~ndmic-a p~ed~ agregar~~:la. dete~- .
.minacin para Chagas.
'...
Infectologa
PRiMER PASO:
DETERMINAR EL TIPO DE EXPOSICIN
18'!.l.
(TE)
EXPOSICIN A SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE

INFECCIOSOS (OMPI) O INSTRUMENTO CONTAMI.NADO CON ESTAS SUSTANCIAS?
BAJO GRADO DE. EXPOSICIN

(ASINTOMTIC.O O CON CARGA.
VIRAL BAJA (<1500 COPIAS/ML))
( EHIV + <:LAsE 1
J.
ALTO GRADO DE EXPOSICIN (SIDA

AVANZADO, INFECCIN PRI.MARIA
O CARGA VIRAL ELEVADA)
. ( EHIV + CLASE 2
( PROFILAXIS INNECESARIA.)
:(*)Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serologfa, antlgenemla P24 PCR negatlyas en
(una muestra recolectada cerca del momento de la exposicin accidental y no existe una evidencia de un
;.sfndrome retroviral agudo.
.
.
.
. ..
;;;{~*)Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serologfa~ una PCR para VIH
\'O un antgeno p24 presenta un diagnstico clnico de SIDA.
..
. .
: ..
~:Aunque un tftulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de Infeccin~ la posibilidad
:'Ci.e.Ja transmisin con ttulos bajos debe ser considerada.
.
'.
. se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunqUe la

Fni'ofilax.is no debe demorarse en espera del resultado d~ la consulta~
MACIZA,
RASGUO)
La PPE no se justifica . El tipo de exposicin no posee un riesgo conocido d~transriliin

del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el benedo~ la PPE debe
ser decl<,lida entre el trabajador de la salu~ y el m~.dlco tra~ante~-': .~~.::.
......
OMPI: Otros materiales potencialmente Infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lfquidos
un
riesgo de.spredable de
Considerar el rgimen bsiCo. El tipo de ~Xpl)sici~ repres~nta.
transmisin del HIV. Una carga viralelevada en la f~ente puede justificar la pp;,. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento super el benefiCio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el mdic;o tratal)te.
cefalorraqufdeo, sinovial, pleural, perlcrdico o amnitico, o exposicin a tejidos.

.
(*)La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
.
.
.
(#} Lacombinaclon de varios factores de severidad (p.:ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
. contribuyen a .elev~r e~ riesgo de transmisi~ si la persona fu~nte es HIV positiva.
.
Recomendar el rgimen bsico. La mayorfa de las exposiciones estn en estacategorfa; .

no se ha observado un riesgo alimentado de transmisin del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
6. Al paciente fuente sele extraer una mue~tra de.IO ~1 de sangr.e con.:;.

EDTA como anticoagulante, que ser expuesta en un frasco o .tubo estril; ::
y en la que deber analizarse la presencia de Ac anti HN, Ac anti VH C y
HBsAg. En zona endmica puede agregarse la determmacinpara Chagas . .
y es recomendable realizar tambin una VDRL sobre el material.
.
Recomendar el rgimen
de transmisin del HIV.
ampli~do. El tipo de exposicin r~presenta un riesgo au~entado
Recomendar el rgimen ampliado. El tipo de exposicin representa un riesgo aumentado

de transmisin del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposicin

sugiere un posible riesgo de exposicin al HIV y el TE es 2 .3. considerar el rgimen
bsico.
.
.
'.,~be dejarse con~tancia escrita de la aceptacin o negati~a por parte del

.
1
. a recibir ti~ atamiento en la historia clnica o en formularios
~:;:.,,,,::,.~,~JJeciales. En ambos casos, los mismos debern firmarse con constancia
-.
l~ fecha por el accidentado y por el personal fntervinient~.
CECM
. .
~o Guardia Mdica-
Infectologa
19!J.
mg c/~4 hs. Esta drog~ produce su~'efe~tos secundarios (neur()lgicos)

durante las primeras semanas del inicio del tratamiento por ello no
sera una buena opcin dado lo corto del uso.
La PPE se mantendr por 4 semanas.
8. En la misma consulta "inicial se evalU:ar la conveniencia de ofrecer profilaxis pos-exposicin (PPE) de acuerdo al flujograma que se indica en
el Grfico 32.1.
.:.J. .
Tratamiento
El rpido reporte del accidente est relacionado con la necesidad de ini-:
ciar, si correspondiera, la PPE lo ms tempranamente posible, dado que
la iniciacin a tiempo guarda relacin directa con su efectividad (en lo .
posible dentro de las dos primeras horas luego de ocurrido el mismo). N o:
queda claro hasta cundo tiene sentido indicar profilaxis pos-exposicin.
La mayora de los autores extiende el lmite hasta las primeras 72 horas a
contar desde el accidente. En casos que entraan un riesgo muyelevado _
de transmisin podra considerarse la indicacin de PPE 1?-asta el7 da de.:
ocurrido el evento, aunque su eficacia es dudosa.
Regmenes sugerfidos
Estos esquemas constituyen sugerencias basadas en la evidencia, pero deben
ser adaptadas a la disponibilidad de drogas y recurso~ existentes en cada efec....:
tor en particular. Claramente, los eventos de exposicin al HIV constituyen-
una urgencia infecto lgica, y el inicio de la PPE no debe retrasarse mientras
se espera al especialista o la llegada de las drogas, por lo que cada sitio debe
tener asegurada una provisin bsica de antirretrovirales en stock.
Rgim.en bsico: De eleccin
.
.... _
Zidovudina (AZT) 6oo mg/dia+ Lamivudina (3TC) 300 mg/da. Fresen,~.
tacin: comprimidos (comp.) 300/r50 mg, se indica I comp. c/12 hs.__ ::-._0:;
.Alternativos: Tenofovir (TDF) 300 ing/da + em.tricitabi~a (FTC) 2,Ci,y
_mg/<:1-ia ..Pre~eritacin: comp.~3_ooi2~.o. Indic~ri ~9rrip_/da. . ::;;::;;
TDF 300 mg/da + gTG 300 mg/dia. Presentacin por separado,~~-.::.:._.;-;
has pueden administrarse una vez por da. La lamivudina se present )
en. comp. de
o
~50
mg.
;:;
Rgi:rn.en a:mpliado: es el rgimen bsi.~o:- uno de los siguientes:

. Lopinavir 8oo mg/da + ritonavir 2 mg/da. Presentacin: comp~:
200/IOO mg. Indicar 2 c/12 hs.
.
..
..
Atazanavir 400 mg/da. Presentacin: caps. 200 mg. Indicar 2 cap~/::
c/24 hs.
. >:::
. Nelfinavir !,f 500 mg/d.en-.dos-tom,as. Indicar:5 comp. de ~5~ mg\.~
c/I 2 hs.
.
.
-::,::thl
Indi;navir 8oo mg +roo mg de ritonavir cada 12 hs.
.;m
Efavirenz (ante intolerancia a IP, N O administrar a embarazadas): 6oo:}~
.;.;~;~~~
CECM
. Se podr ofrecer una provisin de zidovudina, 3TC e inhibidor de la

~p.rteasa para 96 hs. de tratamiento en aquellos casos en que el accidentado
~:Jj().
tenga resolucin acerca de continuar la profilaxis o en caso de que el
,.~~Gidente se produzca en feriado o fin de semana.

:'~.n caso de que la fuente sea VHB infectante:
: Si el personal est vacunado con 3 dosis tiene respuesta positiva a anti
:.: ::fiBsAg no
es necesario tratamiento. Si es no respondedor entonces se

~:: indicar HB Ig (gammaglobulina hiperinmune) y una dosis de refuerzo
de vacuna.
~~.Si el personal no est vacunado, o lo fue de manera incompleta, indicar
: : 4:n:J. de HBig (IM) (dentro de las 24 horas) e irticiar esquema de vacunacin
): contra hepatitis B.
;$.egui:miento serolgico del paciente accidentado:
,-~'.Se realizar el estudio serolgico lo antes posible y no ms all de las 72 hs.
:\i~:: de producido el accidente (tiempo o), a los cuarenta y cinco das, a los tres,
;3 ;'seis y doce meses. Tambin se realizarn estudios hematolgicos y qumica
~\f,,J:lnica (hemograma, TGP, TG.O y. CPK) en el momento del a~cidente, a
~!fi)as dos y cuatro semanas, en c~so de que se est administ:r~ndo profilaxis.
ti.En d caso de existir'seroconversin, el paciente ser derivado al s~rvicio de
[it~(asistencias de referencia a fin de continuar.el tratamiento y los controles
~f~;~;p,ecesarios (normas del mi~isterio). : , .. .
1t~~fila:x.fs'pos-exposici6n en e:m~~u;azaclas:.. . _ . . .. _ . .
.;~Sii~-~.1l(iecision deluso d~ cualquier droga antirretroviral en un_a emb:trazada
~tYciebe involucr.ar los _pro-hables beneficios de la m~jer versus los riesgos
t;f(p()tnciales para ella y su feto. La farmacocintica.de los antirretrovirales
no' est completamnte estudiada e:ri la mujer e~barazada.
'~))fo hay suficientes datos para apoyar o negar el riesgo de deformidades a
;'.: causa de las drogas antirretrovirales cuando se administran durante las
b;(i:)rimeras ro a 12 semanas de la gestacin. Se desconocen los efectos de
~t,;.:_t;~dos los frmacos antirretrovirales sobre el feto en el primer trimestre
~;;.i;!~;4e.desarrollo. No obstante, durante el perodo de la infeccin aguda.
~Mpor HIV se produce un ah:a de los nivel~svirales; dic:ho incremento~de la
~M~-arga vrica podra asociarse teriCamente con uri. aum.en.to del riesgo de
ft~J~-transmisin temprana del VIH in utero o podra tambin aumen~ar el
tll~:'r~~sgo de progresin de la enfermedad en la mujer.
.
f/:
~:~7I:~.:.:
\!_92
Guardia Mdica-
..
..
Infotoiof~. ':i9:J. .: ' .
Parddi-Chiganer-Sosa-Greca
.; El perodo ms-crtico para el uso de drogas antir.retrovirales es durante el

primer trimestre de embarazo o de organognesis, cuando se produciran
las malformaciones congnitas.
..
En la decisin del uso de drogas especfi.cas en el embarazo tambin debe..
influir, adems de sus correspondientes efectos adversos, el poder de .
exacerbar condiciones asociadas con el propio embarazo (por ejemplo,:
las drogas que causan nuseas pueden ser menos toleradas porque
su-perponenalas nuseas asociadas al embarazo).
:
'!l Existen algunas preocupaciones tericas especiales con respecto al uso de
indinavir en la fase t~rda del embarazo, por lo que sera menos nociva la.
administracin de nelfi.navir.
La diabetes gestacional es una complicacin relacionada con el embarazo ..
que puede desarrollarse en algunas mujeres; la administracin de cual-.
quiera de los cuatro inhibidores de la proteasa disponibles se ha asociado
con diabetes mellitus de inicio reciente, hiperglucemia o recrudecimiento
de la diabetes mellitus previa en pacientes infectados con el VIH.
Asesoramiento y educacin del personal de atencin de Salud, expuesto
al contacto:
..
A pesar de que la infeccin por HIV tras la exposicin ocupacional es infre- .
cuente, el in1pacto emocional del personal expuesto es considerable.
.
Adems de la profi.laxis con drogas se recomiendan medidas preventivas
de conducta para evitar l contagio horizontal, especialmente durante las.
primeras 6-!2 semanas luego de la exposicin, como abstinencia sexual,_
uso de preservativos, evitar el embarazo, abstenerse de donar sangre, r..:. .
ganes, tejidos o semen. Si la exposicin se p:r:oduce cuando la mujer est:~:
amamantando, se debe suspender la lactancia por la pro bable transmisiil;~j:
al beb, y sise decide realizar profilaxis pos-.exposicin,se proceder d<:;::::
la mis~a forma por el p,aso a l.a _lec~ de las drogs con los consecuentes.
efectos indeseables~
..
N o se deben moclifi.car las responsabilidades del tr~bajador de salud tras la.
exposicin. Sise detectaraseroconversinalHIV se proceder de acuerdo
a las recolnendaciones del person;tl de atencin de salud infectado con.
se
HN.
Se debe alertar sobre la conslta inmediata ante la aparicin de sntomas,
especialmente fi.ebre, rash, mialgias, poliadenopatas, malestar, fatiga,:
que podran indicar una infeccin aguda por HIV..
.
A_q-q.ienes realizan profilaxis con anrretrovirales, se los debe alertar sobre:
.. las'. potenciales i~teracciones y las drogas que no se pueden tomar con
aqullos, los efectos indeseables, medidas para mnimizar esos efectos y
advertencias acerca de ante qu sntomas deben consultar (a continuacin
se detalla la informacin que se debe brindar al personal de salud que va

. a ingerirlos frmacos antivirales).
. Los riesgos, toxicidad, efectos adversos y colaterales de las drogas an.tirretrovirales que conforman la PPE no estn evaluados en personas
:p.o infectadas por HIV, ni en el primer trimestredel embarazo. L.~ in_,
,, formacin con que se cuenta est referida a la aplicacin de esas drogas
: ::antirretrovirales para personas infectad~s por HIV y sus complicaciones
:_estn referidas a la aparicin de:
.
AZT (zidovudin~): los principales efectos adversos son anemia y
disminucin parcial de defensas (granulocitopenia). Otros efectos
secundarios son cefalea (42%), nuseas (46%), dolor abdominal
(20%), astenia{i9%), rash.cutneo (I7%), diarrea(I2%), disminucin
o prdida del apetito (u%). Slo entre un 6 y 8% se han presentado
mareos, somnolencia, malestar general, dolores en nervios (neuralgia)
y vmitos. En menos de un 5% de los casos se pu.ede presentar insomnio, dispepsia, sudoracin, disgeusia, tos, epistaxis, acri., 'urticaria,
confusin, fot~fobia, ambliopa, poliuria y/o disuria.
.
La:m.ivudina: los efectos adversos ms frecuentes son cefalea, fatiga, ..
. nusea, diarrea, neutropenia. M.enos frecuentes _fi.el:>re o escalofros,
nuseas y vmitos' prdida del apetito, dolor abdominal, entumecimiento
y hormigueo en manos, brazos, piernasypies, anemia, :miplght, artralgia;
dolor esqueleto muscular, erupcin cutnea.
.
.
. . ...
Inhibidores de la pr~teasa: la mayora, de los efectoS SeG:lJ.n:darios
son de intensidad leve y consisten en :~iarrea; mole'stis 'ahdorri.inaies .
y nuseas .
.;.'..
!iibliografia
~''Normas de bioseguridad para uso en establecimientos de salud Aprobadas por Resolucin
'Secretaria[ N- 'l-28/93"- Incorporadas al Programa NaCional de Garanta. de C.alidad de la

.Atencin Mdica~ Buenos Aires, Argentina.
.
.. . .
. . . .
.
. .. .
Boletn sobre el SIDA .en Argentina. Julio 1999. ''Normas de notiijcacin de accidente labo~.
: ral y atencin del personal de la salud con riesgo de 1nfeccin por patgenos sanguneos".
Resolucin Secretara N- 19/98 M.S. yA.S.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Public Health Servlce Guidelines for the
. Management of Healt-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexpo~ su re Prophylaxis". <http:/ /www.cdc.gov> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
Recomendaciones para la profilaxis pos-exposicin (ppe) ocupacional al VIH en traba~-adores de la salud. Recomendaciones para el seguimento y tratamiento de la infeccion por
.,. HIV, Consenso 2007, SADI- SAS. Sociedad Argentina de Sida.
a Barlet, J. Gulde to medlcal ca re ofpatients whlt HIV lnfection. 9- ed. Cap 4:20-49. Baltimore:
_::The Johns Hopldns Hospital2000-2001.
. . . . .. . .
fBenet~:icci, JA y cols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2- e~. ~uenos.Aires: FUNDA1.2001 ....
.,_Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Mam!gemenf of Occupational EXpo'
CECM
~4 Guardia Mdica-
Parodi-Chiganet-Sosa-Greca
. .
sures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - June 29~\':
2001. <http://www.aidslnfo.nih.gov/guidelines/health-care/HC_062901.html>
. ..:
Practice Recommendations for HealthCare Facilities lmplementing the U.S. ;'Pub tic HeatiJ1!
Service Gt:~idetlnes for Management of Occupational Exposures to Bloodborne Pathogens"~'
June 29, 2001.
Treatment for Adult HIV lnfection 2006 "Recommendatlons of the lnternational AIDs::
Society"-USA Panel. JAMA, August 16, 2006; (296), No. 7.
. .. ~<~
Updated U.S. "Public 1-iealth Service Guidellnes for the Management of Occupational Expo~t
sures to HIVand Recommendations for Postexposure Prophylaxls"- September 30, 2005~ :;:
.,,:
~~)ibotdaje y
~~~
manejo de las mordeduras
~~:;)Taloracin general del paciente en urgencias

!]1:tf!. -~ ~ Evaluacin inicial y estabilizacin del paciente
f({~'!~):; Evaluacin de heridas en regiones especficas (cuero cabelludo en bebs
if;~''f!~;::!!~!a:E;~:~!~:~~::~:ello)
~~~{1'\}i{ Evaluar la necesidad de brindar tratamiento o antisueros especficos
;;!~!~~t':: '(por ejemplo: suero antiofdico)
]ii~(;!':.: Evaluar el riesgo de zoonosis y necesidad de profilaxis especfica

>t:J:
Atencin quirrgica de las heridas
....::)'
-::::::;:--. ~Evaluacin infectolgica de la mordedura
:d:.~::,: ..Vacunacin antitetnica
.~:
ord duras
,,~::i<-.
.:
ANTONIO MoNTERO
~-:~,"mluacin inicial y estabilizacin del paciente
Las mordeduras son accidentes frecuentes. Los incidentes ms habituales:

ocurren con perros, gatos, serpientes y pequeos roedores. Tambin s~
ven en ocasiones mordeduras humanas.
.:
En la Ciudad de Buenos Aires,. el Hospital Durand y el Instituto de Zo~~
onosis "Luis Pasteur" registran un promedio de 7 8oo mordeduras anuales;;._
causadas por animales domsticos y sinantrpicos. Se estima que el ndice',
de subdenuncia asciende al6o% .. Asu vez, en la provincia de BuenosAire~:
consultan anualmente 100 ooo personas por mordedu~as de caninos Y,';;
felinos, debiendo iniciar un 20% tratamiento a~tirrbi~o preventivo. ;~
.:
Generalidades
.. Las m~rdedU:r.a~ ent~a~n las sigu.ientes consecuencias;. . . .
. ;:'~~;:
-~ TJ;ansmlsi'n de ep.ferniedades especficas (rabia, tt:rios_;: fiebre por mor~~{
dedura de rata, fiebre por araazo de gato_, ieptospirosis).

;:T
Infeccin de la herida por J:>acterias presentes en la boca delritordedor (St~..::
~1f.\iigual que en cualquier traumatismo, la prioridad debe bd~darse a esta.:..

;;_pill.zar hemodinmicamente al paciente y mantener permeabl-lava area.
~rJf~.ord~r que. las mor~eduras en el cuello p~e~en afe~tar grand~s~asos y la
~ill,la resp1rator1a super1or.
..
~rr~;y: :- _:~- :.
r~yaladn de heridas en regiones espeCificas . . .
'~'
. ' ..
{~~~-nios muy peque?s, l~~m?.rde~u:r;ls..en el cuer.o cabell~do pueden

j{~t"~~v;esar la bveda craneana y producir lesiones cerebrales~ Las heridas
~~;~f~nda~ en cuero cabelludo de nios _pp.:ieos' no deben explorarse
~~~f:oduc1endo el dedo o sondas. Reqtiierenvaloracin radiolgica-y
r.t ' :t:t:toquirrgica inmediata.

~:~~r-;~~::- . / .
~~~e.nci6n a la especie atacante
~~~~t:uarsi la vctima ha sid~ mordida por U:ri animal yenenoso (araas, se~-
.: . ;.
y}?~~ntes} con el fi1;1 de indic_ar tratamiento especfico con antisueros.

~:].~:':' ..Las mordeduras de serpientes n~ venenosas no r~quieren ms que e
Posibilidad de desarrollar sepsis a p~rtir de la lesin, ms an si se trat

de inmunodepl'imidos
Inoculacin de venenos (arcnidos. ofidios)

Secuelas psicolgicas, especialmente en nios
_La gravedad de las lesiones es muy variable y depende de numerosp.~_:
. ' f~~t6~es; como ia'esp,~de atacante, eltanui6 rela:tivode atacante y atac~(:\6,~~
la ag~~sividad de a~b~~-. elsitio'afectacloy l ~in~ro' d~ mo'ideduras reCl?~~
bidas. Pueden observarse.simples rasguos, traumas que rquer~n ci:rug~~::
r'econstructiva y/o reparadora e inclusive taml:lin casos fatales.
.. ?:t:
i:J~~tamiento habitual de las mordeduras: no suturarlas, limpieza e irrigacin,

::;~p~~cacin de antispticos, profilaxis antitetnica y vigilancia de la herida.
i~~~;t~;_Las serpientes verienosas tienen dos dientes especiales en la partean~;~:~f.i?r de la mandbula superior. Estos dientes son huecos y su misin es
~\~Y,~:~tar, ~ediante mordedura, la secrecin de las gl~ndulas ponzoosas,
-~~te.:~on g~andulas sllivales modificadas. Las serpientes.venenosasprefi.eren .
ii~:~:fap~r de los humanos a atac;arlos. Slo muerden si se sientn amenazadas
~~li~~~carlas o pisa;las por descuido. Las serpientes vene~osas argentinas est~
~ e :resentadas por:
pJ:!vlococcus aureus, Streptococcus spp, Gorynebacterium spp, Pasteurella multocida)
::-3:.:1:
CECM
-< . :. ..
.:::\
La Cascabel
Las Y arars
Las Corales
Los sueros antiofdicos estn capacitados para neutralizar deter;minada:
cantidad de veneno. Se llama unidad de suero a la cantidad necesaria para;_:;
neutraliz&r I mg. de veneno. La dosis inicial de suero debe superar los 40 mlJ!.
La va de inyeccin es importante, as por va intramuscular, el suero demora.::;~
un~s 4 hora~ pa~a pasar a la circulacin, y mantiene sus efectos durante una::
semana. Los venenos que difunden rpido (crotlico y micrrico) pueder.t ;~
cavsar la muerte en 4. horas. El tiempo transcurrido desde el accidente hast_a;;
la inyeccin del suero ms el de su absorcin, puede ser suficiente para er;
establecimientq de lesiones irrecuperables. Los factores que determiniill:~:
el xito de la sueroterapia son: la correcta especificidad del antiveneno, su'.:
administracin a tiempo, una dosis suficiente y la va adecuada de inyec...::;
cin. Existe siempre el riesgo de anafilaxia durante la administracin d;
antisuero, lo que obliga a preparar las medidas de resucitacin adecuadas
tal posibilidad. (Ver captulo de shock anafilctico)
a.
--
Evaluar si existe riesgo de zoonosis

Perro, gato
Murcilago
Rata
~~{t.;.::~.-
~t.t~j4:::;\::-~;-:. '
'-':'aluacin infectolgica de la mordedura
, ::riiayora de las inf~cciones son polimicrobia.as. Los agentes aerobios

'~dos con may~r frecuencia son: Pasteurella multociday StapJ:ylococcus aureus,
;~,'1?.~,~-6 .tambin pueden encontrarse Pasteurella.septica, Pasteurella canis, _Pasteurella
~t.~'ffi!atis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Gorynebacteriumsp, Eikenella corro~"d?~~rCapno9tophaga canimorsus, Berg~ella zoohelcum y bacterias NO-I. Entre los
*~g~~tes anaer bicos estrictos se cuentan Bacteroides fiagilis, Fusobact~r.ium spy
!!f(r~ill~nella parvula. La flora infectan te en las mordeduras vara de acue~do con
~i.i~especie mordedora.
~:Ma.~ejo rpido:
.
l~f.~~stbilizacin del paciente: hemostasia, reposicin de volemht yviii: area
tt}r:r_p.ermeable
~JKit:avar1a herida y desbridar
~~~t$.~turar slo si asientan en la cara y
tie~en menos de ocho horas de evo..:.
..
. .
~~~-~: x~ay heridas grandes, anfractuosas o con prdida de sustancia, derivar

'
:.}~.:~:
.. _;-. .
.,:.k~-
R"DEOURAS DE PERRO
~i:/~~~:~m.in~stra~. antibitico~ r~tinariam:nte, en_ las m o ~de~~r~~- ~ ~rro .~. .
'"< :;-. .e.~Idas hmp1as y superficiales no requieren pr.ofilax1s antlbiotlca.
lti{t;;;:~;:.P.r~filaxis est ind~cada en.heridas profu~d~s; ~n la~ que:r~quierri

~:<?,:;,_~.u~gia y en las que asientan ~n manos. El ohJet,tvo es bnndar cobertura
)~
~-iita contra aerobios y anaerobl.os.incluyendo P. multocida-.

. .
r.:,;~ . '. i,-hnera eleccin:.Amoxicilina-clavulanat~ vi:t oral durante 3 a 5- dias;
~;\t::~ter~ativas: clindamicina VO + cotrimoxazol VO o ceftriaxona IM.
Las heridas deben lav"arse con abundante agua o. solucin salina fisiolgi~;.
estril. En caso de necr~sis.s~r necesario desbridar el t~jido desvitalizad<J..:
y limpiar cuidadosamente. Valorar el compromiso osteoarticular, y en s11?:
caso, realizar-radiografas. Estas heridas no deben suturarse, a 1nenos qU.~t:
afecten la cara y tengan menos de 8 horas de evolucin. En gel'l:eral, el ri~~j;~~
go de infeccin es elevado, ms todava en heridas profundas, laceran~-~~,J.~
locali:z;a.das .en .la _mano., en aq1:1ellas d~ l:Us de 8 horas de. evolud~; :~,~~t!
pacientes con factores de r~esgo (!5 a 20%).
/~,Ji;~~
HY.i-8~DEDURAS
DE GATO
(li5% de las mordeduras desarrollan Pasteurella multocida.
~tr)~;:\(.~a ~ordedura
de gato tiene indicacin de profilaxis antibitica en

~~~~-~~d~ la alta frecuencia de infecciones (5o%) y el hallazgo frecuente ~e
JJ.!~:;m.u}tocJda.
r.;,.;;_,,,_ ....._,.,.,, . ,
'JI
.. --! . .:.
,;:-.
fi.laxis
antibitica
.. , .
. Al yalorar el riesgo de zoonc;>sis es imp.ortante considerar el compor.f::tJ

.tami~nto del animal c~n el fin de detectar signos de rabia o de otra enfer.{:i
medad: comportamiento anormal con agresividad extrema en perr<?s,;yJiJ
gatos, murcilagos cados o que vuelan durante_el da son todos ejemp!?,~~j~
de comportamientos sugestivos de rabia. .
. . . .
_- . >,'::M~
Las mordedur~s hunt.anas requ.ieren siempre profil~xis antibitica,.. \s:
i-t\ij~~-~caciones
de hospitalizacin
...
r&2b6mpromiso de tendones o arti~ulaciones, presencia de manifestaciones sis~~l~mi~as, .lesiones que requieran ciruga reparadora, celulitis graves, pacientes
~~~unocomprometidos y fracaso del tratamiento antimicrohiano oral.
J~J.~~~Jucin
Rabia
Rabia
. Enfermedad por mordedura de ratas, leptosplrosls
Atencin quirdrglca de ias heridas
19?,
Infectologa
..
(t:;?.f.i~era eleccin: Arnoxicilinq.-clavulanto:v oral durante 3 a 5 das;!l&i.~i:Mtrnai:i~~s: cli~damcina VO + cotrimoxazol VO o ceftdaxona IM~ .
[}~1i~:#;~,:: : . :
.
. .
. . ... . . . . .
.
:-;:
;~.
i~.r~.~
CECM
..:. : ..
....~
lnfectologa
Tratamiento de celulitis establecida

Limpiar, desbridar y drenar si es necesario.
,
Amoxicilina-clavulanato
durante ro a 14 das; alternativas: clindami-::,
cina VO + cotrimoxazol VO o ceftriaxona IM.
. ...
Internar si hay fiebre con signos o sntomas generales, celulitis progresiv~:
o lesiones articulares, tendinosas u seas.
:;tj
Si el perro o gato es identificable, valorar estado de vacunacin anti-(\
rrbica.
\~
Si el perro o gato ha desaparecido o es de~ conocido, vacunar contra~~-;
rabia a la vctima.
. ?'~
En todos los casos valorar el estado de vacunacin antitetnica en 1~;.
vctima.
vo
PERROS
Pasteurella multocida
Gapno9tophaga canimorsus
Gapno9tophaga 9nodegmi
Berg~ella .{.oohelcum
Neisseria weaverryNeisseria canis
GATOS
Bartonella henselae
URAS DE RATAS Y RATONES

rei~e 1:J.ti:tn una incidencia de IO
casos/lOO 000 habitantes. Condiciones

la pobreza extrema y la corta edad aumentan el riesgo de mordeduha..--~nfos son mordidos generalmente durante el sueo, y las lesiones
:tia:~ientan en cara y brazos. Contra lo que podra pensarse, estas mordeduras
;.-:,.;c:.~J, .............. an slo en 2% de los casos, lo que no hace recomendable la profilaxis
..........L..JL,_,~tica. Los agentes aislados son: Stapl]ylococcus epidermidis, Bacillus subtilis,
oides y Streptococcus a- hemoltico.
..<i:.l\l.laJ:~.e1 o rpido:
...
,_\,.".lV.L'"'-".......... ~ generales de asepsia y antisepsia
.
rar cobertura antitetnica
. 0 administrar antibiticos profilcticos de rutina
. requieren cobertura antirrbica
.
.
.Un problema especial es el de la fiebre por mordedura d.:e ratas: 50

de las ratas salvajes portan Streptobacillus moniliformis en iias?faringe,
y encas.: 25% de las:rats t~mbin porta Spirillum TT1i~us. Ambos agentes
asociados a la fiebre por mordedura de rata. Esta enfermedad incuba
3 das y 3 semanas, y
caracteriza por fiebre recurrente, esc~lofros
'"v.<;;;""-'"-LLtema mculo-papular p~lmoplantar. 50% d~Jos ca~os ta:rn:bin-prepoliartr~lgia inigratriz~ Exist~.I numero'sas c.mpl~caciones posibles
~l.ocarditis neumOna, endocardids, abscess., parotiditis o artritis
. He~. L~mayor;a cura espontnea~ente e.n dos seman~s, aunque 13% de
casos no tratados fallecen. La fiebre por,mordedura de rata se previene
. .
te desinfectando la herida inmediatamente despus de la morde:;,'qjra. La enfermedad requiere bencilpenicilina endovenosa durante 7 das,
':'~~guida de tratamiento oral por 7 a 21 das. Las tetraciclinas constituyen la
;~~~~gunda opcin.
;;~.fh::-~<: Como en el caso de los hmsters, las mordeduras de ratas y de ratones
~t~~~traan bajo riesgo de rabia y no est indicli_da la vacunaci~. En ca:rnbio,
~:12rnecesario adm-inistrar cobertura antetnica~
..
. .. . . ~
?\'!:;:,. , ... .
.
.
.~
. .... .
i
MORDEDURAS DE HMSTER
La mordedura de hmster implica riesgo de ttanos pero no de rabia.

Curiosamente puede producir reacciones anafilcticas graves, desencade~\'
nadas por un alrgeno desconocido pero que se sabe presente en la saliv
del animal.
Manejo rpido;
.
. .
_
Medidas gJ:?-eralescomo en las mordeduras de perro o gato
. N o. ad~in1~trar antibiticos en forma.r.naria profilctica
Valorar vacunacin antitetnica (Toxoide + IgG)
Atencin a posibles reacciones anafi.lcticas
.
La mordedura de hmster puede causar infecciones por Acinetobacter sp, .
Pasteurella aerogenesy Pasteurella pncumotropica, y se han descripto complicaciones como osteomielitis y peritonitis por estos agentes. El hmster tambin
puede transmitir el virus de la coriomeningitis linfocitaria (CML). El CML~
produce una infeccin habitualmente asintomtica en humanos, pero se::
han descripto meningitis a~p.tica, encefalitis, mielitj~_transver~a_, prquiti~_'.;
p~rodis, mioc~rditis y neumona causadas por este virus. Lo_sredn na~i-;i;
dos son muy vulnerables al CML, y la infeccin in utero produce comprom1scL
grave de SN C con hidrocefalia y coriorretinitis. La seroprevalencia de virus:.'
9'!.J.
.ML en roed~res dscila en Ro Cuarto (Argentina) entre 6,9 a 12, 7%,

. promedio de 9,4%.
medidas de prevencin incluyen lavado de manos cada vez que se
e la jaula o el rdedor; no acercarse el hmster a la cara y supervisar
os:n1 nos insistiendo en el lavado de manos. Los hmsters domsticos no
'entrar en c~n-tacto con roedores salvajes. Las embarazadas deben
contacto con roedores o con sus jaulas durante toda la gestacin.
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO
. o%
se
~MORDEDURAS DE MURCIELAGO
~;E-;9tniurcilagos son reservorios epidemiolgicos del virus de la rabia,
~~~:Cliendo enfermar ellos mismos y transmitirlo por mordedura. Con

~J~:t:.~_: ..
CECM
~oo Guardia Mdica-
~".
respecto a los murcilagos habitualmente presentes en medios urbanos>..~

es importante recalcar que su alimentacin se basa en insectos y frutos. su.:<::
presencia es realmente benfica y desde el punto de vista ecolgico no es I~
aconsejable combtirlos.
:.;
Los murcilagos con conductas anormales, como volar durante el da;}
murcilagos cados,. aparicin en lugares poco habituales como interior d~:,:~
la casa o jardn, deben considerarse sospechosos de rabia. Puesto que lar~
mordeduras. causadas por el murcilago son casi imperceptibles, ~1 hallaz-;,::s
go de un murcilago n una habitac.in mientras una persona duerme .~;:~
indcacin de profilaxis pos exposicin para rabia.
::::\)
fManejo rpido:
~[,{L.~~ar la herida', desinfectar y desbridar
.
~~~;~:e:4esa:onseja suturar. S1.~turar slo las heridas que asientan en cabeza y
B\lf#,::~ara y tienen menos de se1s horas de evolucin
.
~f~1~ii"_t()dos los casos iniciar profi.lxis antibitica con cobertura para anae':f?"l,lios. Primera eleccin: amoxicilina-clavulanato durante 3 a 5 das;
Jternativas:: cefoxitima
~:!. , .t~ftlaxis antitetnica en todos los casos

~:t!F,
' ..
~~1-ti~~;/.<;: :.
. ..
. .
~\jf~Uografa
~i~"i~.~p)Tiit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de lnfectologa. Rev Chil Jnfect

~;;~~i2oo62320-34
Manejo rpido:
~!::~~:ld~t.ei~, EJ. "Bite wounds and infection". Clin Jn{ect Dis 1992;14:63340.
Medidas generales de asepsia y antisepsia

N o requieren profilaxis antibitica
Considerar siempre rabioso al :murcilago atacante
.:
Si se halla un murCilago en una habitacin donde hay un humano dur- .:
miendo, considerar siempre que el humano ha sido mordido durante;!
el sueo (la mordedura no despierta a la vctima)
.
MORDEDURAS DE HUMANOS
20:.J.
Infoctologo
Ut::~resutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophytaxis against infectious complica-
1X.tJons,.Postgrad Med 1997;101:243-4.

t~,;M~rgan, M. "Hospital management of animal and human bites". Hosp lnfect2005;61:110.
r;~_.Jlm [)l, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphytaxis after hamster bites- identi~M:~c.ation of a novel allergen". Clin Exp Allergy 2004;34: 1122-3.
t~tJV1e~eiros 1, Sacconato H. "Antibiotlc prophylaxis for mammalian bites'' (Cochrane Review).

b~:~:Cochrane LibraryVolume 4, 2004.
.,'
Las mordeduras de humanos son poco frecuentes, pero plantean grave~-~:

complicaciones infecciosas, puesto que los humanos poseen ms agente~:;;,
en la boca que el resto de los animales.
i:;
Existen tres tipos:
;~;f'
Genuina, donde el agresor clava sus dientes y lesiona los t~jidos de la vc<~
tima. Afectan ms frecuentemente lbulos auriculares, pirmide nasC~-1~;-;
lengua y manos.
.
. ~~.w
Auto mordeduras, frecuentes en lengua o labios. Pueden ser secundari~~~J
a una crisis convulsiva.
.
.
. <:''~~:
Puetazos .. El agresor sufre laceraci~ en sus ~n:os por el impacto conb~~
los dientes de la.vctima. Deben. ser consider~das como mordeduras. :{~
Las ~ordeduras humanas de cualquier tipo deben considera:rs~J.;
masivamente contaminadas y tratadas en consecuencia con las medida~~:.
habituales (limpieza, desinfeccin, desbridamiento). Se desacons~ja_,:
suturar de inmediato las heridas abiertas aunque incluyan tendones .'
nervios. En cambio, las lesiones de tejidos blandos de cabeza y cara de;
ben suturarse a pesar de la posibilidad de infeccin, siempre que se hay;:~
realizado 1.1na antisepsia correcta y dentro de las seis horas de producid~~
la lesin. Siempre debe iniciarse prof~Jaxis: antibitica con cobertui~{
para anaerobios. El antibico de eleccin es arrioxicilina-davulariat~~t,
siendo la cefoxitima una segunda alternativa. Laprofi.laxis antitetrild~~
tambin es mandataria.
.. )f~~
lli:\
.
34 M,onoartritis (lgifc:h~
GASTN CHIGANER
...
~,}~.. ,n,c_i6n .
.
.
.
~t-~4:~~acin d~ una nica articulaciri de menos de dos semana~ de
r'~'".()hicin.
';i{~~>i;: i
.. .
~~'ii.t~~ios
diagnsticos
.
~4:r{."i.'
;~;,$PECHA
tr{.f.Zp.~~rytumefaccin, calor y/o enrojecimiento de la piel y partes blandas que

t,~1}:_:;.~nvp.elven la articulacin (aumenta con la movilizacin de la misma)
k~PN.FIRJYlACIN
f~~R::~-~ostracin de ms de 5 000 leucocitos por mm3 en el lquido articular.

~,~:i. ~ :. .
:1t:~:'P':~~s
;:~ITIS
..
POR MICROCRISTALES
-~~a, cond;rocalcinosis, tendinitis clcica
..~~~~
CECM
~02 Guardia Mdica-
~~f~t!:::~ .
~1l:~~.
Parodi-Ghiganer-:-Sosa-Greca
G~1F;:. :
ARTRITIS INFECCIOSA
Stapl]ylococcus aureus, Streptococcuspneumoniae, bacilos Gram negativos,
~~
gonococo<~!
.. Artritis reactivas (sndrome de Reiter, artropata psorisica, asociada

enfermedad inflamatoria intestinal)
~:::::~~: de enfermedades reumticas crnicas
a:H
~:!!
(,~
.:~~~
o Osteoartritis
,.:)X~;
.. Enferme~ades poco frecuentes: neoplasias, sarcoidosis, enfermedad de.'-7;
Whipple, etc.
.
\.::;;;;
:.i:
Diagnsticos dfer~ndales
., Osteomielitis
o Inflamacin de estructuras periarticulares: tendinitis, bursitis, etc.
.
~Alteraciones de la piel y/o estructuras vecinas: celulitis, flebitis, linfan-:>
gitis, etc.
.
t'"!
!Exmenes complementarios
INICIALES
:~ ~.
Radiologa de la articulacin afectada y de la contralateral. Es innecesari6 .

realizarla si el diagnstico es claro, sobre todo si se conoce la etiolog/'~
(gota, condrocalcinosis, fracturas, neoplasia)
.
::::,;
., Laboratorio: hemograma, eri~rosedimentacin, funcin renal y glucemi~;::~
o Lquido articular: anlisis fsico-qumico, recuento cehilar diferendaiA1
anlisis de cristales y tincin de Gram
. [f
::n:~::ologa lquido articular, sangre, orina y focos prUn~rios
['~
Infoctologa
~~/~xistencia.de patologa infecciosa con:~~~itante: neumo:J:la, infeccin

~t~ti1~~rinaria, meningitis
.
..
~;:~~!foco epidemiolgico que haga sospechar enfermedad ve~rea .
t~'}SI LA SOSPECHA DE.ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:
tB.:~:~lizar las exploraciones complementarias:
~~f.<H~mograma, creatininemia,. glucemia y sedimento de.ori~.
~~;,~;,<Estudios bacteriolgicos: frotis uretral, frotis vaginal y exploracin
1~:~;::. ginecolgica
~~.(Fl~().tis farngeo y rectal, siempre que se sospeche la etiologa venrea.

;1.:o~:Oultivo de procesos infecciosos coexistentes con la artritis: orina, lesiones
;~;;:;'.cutneas, etc.
.
.
..
.
.
[~~:,~~r,i~mocultivo~: el primero en la sala de ur~encias y el siguiente a. los 30
:-:t: minutos, siempre antes de comenzar con los antibitico~..
. .
.~?..Lquido articular: la artrocentesis debeser realiz~da por el internsta,
;\;<":'reumatlogo o traumat9logo. El recuento de leucocitos, tinci0n de Gram
1)!( ':y-cultivo se realizarn siempre. Si el volumen de lquido es iri~ufi~ie~te.o
f?{: nulo, se puede volver a punzar la zona tumefacta e inye~t~r 5-~cc de so:.:.
;~iD: .cin fisiolgica, aspirando luego y envindolo a cultiv~ en :rned.i~ aerobio
~[;~~{Y :anaerobio. La negatividad del Gram no es sufi~iente pa~~:des~ar'ta~ la
~t~~cetiologa infecciosa, en caso de antecedentes d~ valo~; con sospech~ eH:..
~Gb:.~i~a fundada y una cifra de leucocitos superior a 5 000 po~ mm3.
l~~~a111iento
::p~E['JERALIDADES
si
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
:.::
I. Adiccin
. . :.:
. . ~.;f~
. ,'.
a drogas parenterales (ADVP)

2. Manipulaciones articulares recientes (punciones)
3.Inmunodeficiencias
4.E_:n:fermedades debilitantes: diabetes, cirrosis l;teptica,
5.
~;::::~a~:'t~c~ular
previa, artritis
reu~:to;~~,
insuficienci:1~
condro
calcinost~
CECM
~~J~~ovilizar la artic~lacin, en posicin funcional y evaluar la posibilidad

~~;};;~e restablecer rp1damente la movilidad. No inmovilizar cuando existe
~WJ~tritfsgonocc.cica ..
El objetivo prioritario es.det'ermin~i-- rpidameJit.e estamos frente~ ~:0:~?~

artritis sptica. La presencia de una patologa articular previa subaguda Q::;~j
crnica no la descarta.
.
. .:-....::;~
Evaluar:
::.~
20!1.
~0Pplocar una va pe:t:if.rh:a para ll: admiri.istraci~: dea:O.tibiticos

::rT.~atamiento del dolor
AN~BITICOS
;!,';~i'el: Gram informa la pesencia de grmenes:

1;':. :::: ~Cocos Gram positivos: cefalotina I-~ g/.6 hs. EV para las infecciones
:::~: ~.. de la comunidad yvancomicina 30 mg/kg/ da EV en dos dosis diarias
:j;;}~.... ms gentamicina 3-5 mg/kg/ da EV, para las intrahospitalarias
;~~~~;,_: Cocos Gramnegativos: ceftriaxonai-~ g/r~hs. EVo IM
!~~~r. ~ac~lo.s Gra.m.~egativos: cefotaxim~I-2 g/8 hs. EVo Hvi o ceftriaxona
~W!;: ~.t:::;,~;, ~!'~:: intrahospitalari; Ceftltz;dim~ ;, ~.-.~j518 h~ .
1)!:.
~04 Guardia Mdica-
Irifectologa
Coco GRAM POSITIVO:
Cefalosporina li! G con o sin

gentamicina (primeros das)
FQ+ rifampicina
Coco GRAM POSITIVO:

Cefalosporlna ti! G con o sin ,
gentamicina
Aminopenlcilina/IBL con o sin .. '

gentmicina o FQ + rifamplcina
.":
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
Vancomicina + c. fusfdico (o
fosfomiclna)
Aminopenicilina +
gentamiclna
Resistente o alrgico a penicilina:

vancomicina + gentamiclna
FQ + aminoglucsido
Cefalosporina 3 G +
aminoglucsido
Ceftazidlme + amikacina
Ceftazidime + FQ
Penicilina G acuosa o
ceftrlaxona
FQ
BACILO GRAN\ NEGATIVO:
BACILO GRAM NEGATIVO:
Cefalosporlna 3 G con o sin

amlnoglucsido
Cefalosporlns 3.!! G + FQ
. DESCONOCIMIENTO DEL GRAM:
Cefalosporina ti! G + cefalosporina

32G
. \:.
DESCONOCIMIENTO DEL GRAM:
Aminopenicllina/IBL + FQ.(o
aminoglucsldo)
Coco GRAM POSITIVO:
DESCONOCIMIENTO DE GRAM
vancomiclna + gentamlclna (o
rifampicina)
Vancomiclna + ceftazidlme
(o FQ)
. BACILO GRAM NEGATIVO:
Ceftazldlme con o sin amlkacina

;_:/~: ~. .
Ceftriaxona o cefotaxime
Vancomiclna + FQ (o amlkacina o
cefo.perazona o ceftazidime)
FQ + rifamplcina
Cefalosporina 1 G con 9 sin

gentamlcina
FQ (o vancomicina)
+ rifamplcina ..:,
..
~~~iiografia
FQ + amikacina
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhlbidor de beta-lacta masa
Si no es posible realizar el Gramo el resultado es negativo, la
elecc~~l
;{:i~
Venreo: ceftriaxona I g/ da .EVo IM

.:..-;-.:;~:'
.. _:;::~~
Cutneo: cefalotina 2 g/4 hs. EV
:.-~~,;.
Urinario: cefotaxima I-2 g/8 hs. EVo IM
:lj
ADVP o posquirrgica: va:ricomicina I-2 g/12 hs. EV ms fluoroqu.i~~:.
n.olonas.
Sin foco infeccioso:
Cefalosporin.as de a ms cefalosporinas de 3a generacin
::
.
Aminopenicilina/IBL o FQ
Cloranfenicot
~.:-
'!
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento E-K:

seguidos de por lo menos 14 das por va oral.
:_;x~11
Cefalosporina 2il o 3i! G

Clindamicina
:WMensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Jimnez De Anta Losada MT et al. Gua de teraputica anti:~:tmlcrobiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
'.
1
~Fs=~nford.' Guide to aniimlcrobial therapy. EEUU~ 2006.
~~;$mith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
~lp9.~tn~.Enfermedade~ infecciosa~. P~incipios y prcticas. Buenos Aires: ~anamericana,
ti~1998:1150-8.
.
. .
':~~P.~rry, CR. 41 Septlc arthritls". Ami Orthop 1999 28:168-178.
depender de la coexistencia o no de otros foco's infecciosos y de la ed~~~f
d.e~~:~i~:;:~cioso:
Clindamicina o cefalosporina 1 G
Alrgico a penicilina! vancomiclna
f.;::.
l)RENAJE
~La: mayora de las articulaciones perifricas pueden ser drenadas con una
:f;~ncin aspirativa con aguja, que se puede repetir diariament~. Las otras
:r.quieren puncin con trocar o drenaje a cielo abierto.
b...--------------------....,.'
Ceftazldlme + amll<aclna
Penicilina G acuosa
Penicilina G acuosa+
gentamicina o ceftriaxona
20
..
CECM
NEF
35(t
j
licos renales
ORGELINA PRESTA Y NATALIA GODOY
. r producido por la distensin de la va urinaria, al encontrarse obsel flujo de orina. La causa ms frecuente es la litiasis renal, siendo
mayor incidencia entre los QO y 50 aos, en un I2% de los hombres y
de las mujeres. Otras causas de cli~o renal son: traumatismos, papilas
sprendidas, tumores, cogulos, frmacos anticolinrgicos y ap.tagonistas
adrenrgicos, etc.
..
Su incidencia aumenta en las personas sedentarias, expue~tas al calor
alta ingesta de productos proteicos animales, calcio y oxala,to.
:sj~[)II)ClltOK.Ogla
la orina se encuentran distintos so lutos disueltos, que ya sea. por dismi in del solvente o por un exceso de so luto, saturaran la capacidad de
n urinaria y precipitaran formndose s la litiasis~
LITIASIS RENAL
ENI:IA.FAMILIAR, ESCASA IN GESTA DE AGUA; ABUNDANTE INGESTA DE PRODUCTOS PROTEICOS
.
ANIMALES, CALCIO, CONSUMO DE SAL; EXPOSICIP"! AL.CALOR, S~DENTARJSMO)
FOSFATO
DE
CALCIO
(ACIDOSIS
FOSFATO
CIDO RICO
CISTINA
DROGAS
AMNICO
(HIPERURICEMIA
MAGNSICO
Y DIARREAS
(EN NJf\iOS SE
ASOCIA A UN
(VIT. D,
INDINAVIR,
TUBULAR RENAL
(INFECCIONES
CRNICAS POR
TRASTORNO
SULFADIAZINA
DISTAL, EN ORINAS
URINARIAS
CRNICAS
DEPLECIN DE
BICARBONATO)
HEREDITARIO
Y TRIAMTERENE)
CON PH MENOR
A 5.3 E HIPER
PTH**PRIMARIO)
POR Prateus
AUTOSMICO
RECESIVO)
1(/ebsie//a
PRODUCTORAS
DE PROTEASAS)
CECM
Nefrologay Urologa
Manifestaciones clnicas
Dolor de comienzo abrupto, intenso en flanco y fosa lumbar, con.
exacerbaciones clicas, con irradiacin hacia las zonas inguinal y ge~
nital. A medida que el clculo desciende el dolor puede modificar su
localizacin, fijndose en un punto determinado del abdomen si s_~
impacta en el urter.
.
.
. :~:
Polaquiuria, tenesmo y disuria si el clculo se .encuentra cercano a l~i
unin urterovesical.
.
:::
La hematuria asociada a este c1.1adro clnico casi confirma el diagnstico<
Nuseas y vmitos debido a irritacin nerviosa. No es raro encontrar
CARDIOVASCULAR: INFARTO DE MIOCARDIO, ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
DIGESTIVO: OBSTRUCCIN INTESTINAL, CLICO BILIAR, PANCREATITIS AGUDA,

APENDICITIS, LCERA GASTRODUODENAL, DIVERTICULITIS, PERITON.ITIS,
HERNIA INTERNA, ISQUEMIA INTESTINAL
NEFROUROLGICO: TROMBOSIS, EMBOLIA AGUDA O DISECCIN DE LA ARTERIA

RENAL, PIELONEFRITIS Y CISTITIS, .CARCINOMA DE CLULAS RENALES, NECROSIS
PAPILAR RENAL,. RETENCIN URINARIA
GINECOLGICO: EMBARAZO ECTPICO, TORSIN DE OVARIO, QUISTE DE

OVARIO, ENDOMETRIOSIS
leo regional.
.
A'
Taquicardia, hipertensin, taquipnea y diaforesis por descarga adre~:,
o
20'!.J
OTROS: ABSCESOS O HEMATOMAS DEL PSOAS, MASA RETROP~RITONEAL,

S(NDROME DE fiTZ-HUGH-CURTIS (PERIHEPATITIS GONOCCCICA),
nrgica.
. .
.-:
Falta de posicin antlgica, puo percusin positiva, hipersensibilidac1:
especialmente en el sitio de dolor.
PRPURA DE HENOCHSCHONLEIN, CONTRACTURA MUSCULAR U OTRAS

PATOLOG(AS DE: LA COLUMNA LUMBOSACRA
Diagnstico
El estudio del paciente debe incluir:
. .
Lahoratorio:.orinaconsedimento (en buscadehematuria, cristalesy,
piocitos), cultivo de orina, test de embarazo, hemograma con frmul~:;
leucocitaria, electrlitos, l.Uemia, y creatininemia.
~~r;
Radiografa de abdomen de pie: permite identificar imgenes raclio-j~.:
opacas compatibles con litiasis en el trayecto del rbol urinario aun~;i
que no puede evidenciar los clculos radiolcidos (uratos) o aquello..~~
superpuestos con estructuras seas (sensibilidad 62%, especifi.cida4~
67%).
.
;::}:?
Ecografa renal: es sensible en el diagnstico de obstruccin y.puecf.~J
detectar clculos radio lcidos; sin embargo, se ve limitada para el diag~i
nstico de litiasis ureteral. Es til, adems, para realizar diagnsti9'~:;
diferencial con la ~ayor parte de las patologas ginecolgicas y_de J~:;
va biliar (sensibilidad 85%, especificidad Ioo'fo).
::~~'~
Si estos estudios no establecen el diagnstico de litiasis y la sospec~<f:
clnica es alta, luego de la resolucin del cuadro agudo, se debe programa~.:
la realizacin de:
.
:::
Urogra:ma excretor: tiene alta sensibilidad (go%) y especificidaA;:
(94 %) , y fue el mtodo de eleccin hasta el advenimiento de la tomo,~:'
grafa computarizada (TC) helicoidal sin contraste.
. ..;.)M:
To:mograf.a.Axial Computadf!t: es el estudio de eleccin con unase~f..f
sibidad y especificidad de 96 y IOO%, respectivamente. Es un estud~ffl)
rpido, qu permite el diagnstico diferencial co'n otras patolog:(~~,~~;~*
ABSOLUTAS
:vGml'ros
incoercibles
on~luclta_
INDICACIONES RELATIVAS.
Fiebre
Clculos mayores de 6 mm de dimetro
Rin nico o rin trarisplantado sin obstruccin
Enfermedad renallntrrnseca
Extravasacin urinaria
lnmunodeprlmido (diabetes, Hi\,f, cncer, tra.tamlento
con estercildes, etc.)
teraputica
. s aseguir frente a un clico renal:

'.Analgesia
,Descartar la necesidad de int~rvencin urgente .
.
.
_:.Luego de la resolucin del cuadro agudo, se deber derivar al.mdico
clnico o urlogo para estudia~ y tratar la etiologa del clico renal
.. (litiasis, tumores, etc.)
.,_
..:.. Para el control del dolor, los antiinflamatorios no esteroides (AINE)
.~
buena analgesia ya que bloqu~an la vasodilatacin de la arteriola
del glomrulo, reduciendo la diuresis, el edema y el estimulo del
o liso ureteral.
:L~s drogas ms utilizadas son:
-' Ketorolac (30-60 mg inicial intravenoso [N] o intramusculai [IM],

luego 15 mg cada 6 hs. por no ms de 5 das)
.
Diclofenac (50 mgcada 8-I2hs. por va oral 75 mg IM cada I2 hs.)
.. ;::;_W~
CECM
~10 Guardia Mdica-
,..
Opioides: morfin~ (o,r :n:ig/kg IM o IV cada 4 hs.), meperidina (r mgikg\::

IfVI cada 3-4 hs.) deben dejarse como ltimo recurso ya que inhiben el flujo;~-~
urinario, aumentan el tono del esfnter externo y el volumen de la vejiga~:._;:;
Se discute el efecto beneficioso de la hiperhidratacin en la migracin}~
del clculo en el urter, aunque es fundamental en los pacientes des hidra:..:;:)
tados por vmitos. Del mismo modo no est clara la indicacin de restring1f~
las protenas de la dieta, pero se ha demostrado un descenso del cald<:;:i;i
fosfato y oxalatos con la misma, y un aumento de la incidencia de litiasi~';~;
renales en pases en los que la dieta es hiperproteica.
.
_ .. '
Cabe destacar la necesidad de establecer un tratamiento individualizado:::i~j.
que incluya antiemticos en caso de ser necesarios, antibiticos si el
se acompaa de infeccin, como as tambin tratamiento de problema.s:~;.:
subyacentes como crisis gotosa, hipercalcemia, etc.
.
. :-;
Si el paciente elimina el clculo y ste se puede rescatar, es importante:~::;
su estudio bioqumico, para posterior tratamiento especfico.
::;
La intervencin urolgica urgente est indicada en pacientes con:\
urosepsis, insuficiencia renal aguda, anuria, dolor refractario al trata.:~;
miento' nuseas o vmitos persistentes y pacientes con rin nico o conJ
rin trasplantado con signos de obstruccin severa. La conducta ser.1~~
desobstruccin con la colocacin de un catter doble] o por medio de unr:~)
nefrostoma percutnea.
.
::',}:~;
En el tratamiento electivo de la litiasis es importante valorar el tamafi&f\i
las caractersticas radiolgicas y la ubicacin del clculo. La posibilidad a~:~~
eliminacin espontnea depender de estos datos. Los clculos de hasta.(?*~
mm tienen un 50% de posibilidad de pasaje espontneo, pero los ms grar{~~
des tienen menos del2%, por lo tanto no cabe el manejo conservador. _;-~l~f~
Las opciones de tratami_ento para l()_S clculos sin posibilidad de. se"~~~
_ ._ eli:minados, estan a cargo del :urlogo ypueden ser lito tri da extracorpr~;~;
litotriCia reteral end.oscpica, nefrolitotricia percutnea; pielolitoto~i~:~f
abierta o laparoscpica, y ureterolitotoma abierta o laparoscpica.
>2~\~
cuadrb,~~
Insuficiencia renal agu a

ROBERTO PARODIYMATiAsAMATEIS
a ~,l~i:l ,~,.~. ..uL .... iencia renal aguda
(IRA) es un sndrome clnico caracterizado por

ro hrus~o de la funcin renal excretor'a de. magnitud suficiente
p_ara producir 1~ retenciri de productos nitrogenados como la urea y
;~ci::eatuur.ta en el organismo. En e~te contexto el rin es incapaz de mantener
~eostasis del medio interno (electrlitos, calcio,_ fsforo, etc.).
""''"' ....~_---. mdicos de guardiajuegan un pape~ crtico,_ya que' reconocer esta
_. .
en forma temprana puede llegar a prevenir e invertir .el curso de
.lisina.
El pronstico contina siendo bastante sombr_o, con una tasa de mord del40-50%, que est relacionada con Iaenfermedad de base. Las
.,.,._-~ --- -~ ones ( 75%) y el fallo circulatorio (insuficienc(ca~d.aca, arritm':Las)
_. las causas ms frecuentes de muerte.
.i~:l d~~censo en el funcionalismo l~enal puede acompaa~se de: _.

_ ~gur1a (menor a 40 o ml/da), que es la alteraCin ms habitual
(diuresis diaria menor de IO mVda), que es la-manera de pre.. .
.de la~ obstrucciones urinarias, sin olvidar que puede aparecer
?.tras situaCiones (glomerulonefritis rpidamente progresivas, ne. _ ~S tubular aguda severa, necrosis cortical masiva, vasculitis, embolia
. ombosis de la arteria renal y shock)
. .
;.
conservada: IRA no oligrica

nifjest.a_ciones din_icas
~a:insuh<:en<:i'a rerial aguda puede con frecuen~ia ser asintomtica o

e con alteraciones del volumen
urinario~- como ya se me~-
: .:., ~:,.,
. :>.:.;::r,~;
Bibiiografia
Panamerica~-J~:j\
Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell's Urology 8- ed. Editorial Mdica

Madrid 2004. Vol. 4. Cap. 96-97-98-99.
. ';)[
e Holst, P. "Clico renal". Revista Argentina de Urologa 2004;69(3):172186.
>);;~
e Joel, MH, MD Teichman. "Acute renal colic from ureteral calculus". N Engl J MJ~Jl
2004;350(7):684-693.
Aspl!n Coe, Favus. _Nefrotilia~is: f;n: Harrison, Principios_ ele wedlcina_lrytema. 14i! edi~i?,,~;.i~
Mex1co, Me Graw Hlllln~eramencana.-1998;1782- 1787. - . .-.
.
-,:,.:'tt-t-:
Marithey DE, J Teichman. "Nephroiithiasis;'. Emerg Med Ciin Nrth Am 200l;19(3):633~_~.4?~(
:>~mi
. <:1
CECM
casiones, aparecen sntomas asociados al aumento de la uremia como

. rexia, fatiga, prurito, respiracin de Kussmaul, let-argia, confusin,
.. por, agitacin, asterixis, mioclonus, hiperreflexia, convulsiones
r.\1;-;,;-gi~Uil:e as, vmitos e leo.
'
:tc:Kl..\..l.l.:.rr:tall, pueden estar presentes signos y sntomas relacionados a las co~J:ldie:ntes causas que provocan insuficiencia renal, como sntomas
CtevG:tscn_ _'; e.ri.ferniedades in?J.unologicas, deshidratacin, l~sion~s
.ul.<tn(:!as, tc.
.
.
. .
do se detecta en lagz1ardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearsetres

~oman1~es!
~1 2 Guardia'Mdica-
Nefrologay Urologa
Necesidad de tratamiento sustitutivo (hemod~li~is)_ de urg~ncia

_.._.,
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda j',;
crnica (IRC); o bien ante una crnica reagudizada
.::
Deteccin de la causa de la insufi.~iencia re~al aguda (etiologa)
- -
.Po~ ltimo, los antecedentes de ~nfermedades como hipertensin arterial .

.. -~.diabetes de larga evolucin y la deteccin de posibles causas colaborarn
. pa_ra acercarnos al diagnstico diferencial.
. . . r~
----:~
Hlperpotasemia refractaria al tratamiento mdico K+> 6,5 (mayor 6,!) mEq/l o un rpido aumento)
:~.._:'~,
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico< 10 mEq/1)
':',:
Presencia de sfntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
.:
coma o convulsiones, ditesis hemorrgica, neurpatfa o miopatfa)
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardfaca refractaria al trat.amiento diurtico
.;-
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio).
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.)
Uremia> 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl

Disnatremia severa (Na+> 160 mEq/l <115 mEq/1)
Necrosis tubular
aguda
lsqumica (SO%)
Txica (25%)
mPHI-ee~r-temr*maia~_cr__>w3u9~,-52nC.)AU~~------.---.-.-.-.-=--..-.-aa=m=~~~--~~~==...
Determinar si nos encontramos ante una Insuficiencia renal aguda o crnica

Es importante determinar si la insuficiencia renal es aguda, crnica o
reagudizacin de una insuficiencia renal crnica. Existen datos de~-:
interrogatorio y exmenes complementarios que ayudan a realizar esta.
distincin, aunque en ocasiones puede resultar difcil, en estos casos_.
conviene interpretarla como de evolucin aguda e intentar medida~:
tempranas para recuperar la funcin renal.
.::':'
Son de ayuda contar con valores previos de uremia y creatininemia. Si bie~~,
la presencia de anemia orienta a una evolucin. crnica, e:x;isten causa:;{
de IRC que cursan sin anemia como !a poliquistosis renaly; a su vez/s~.:
ha descripto la presencia de anemia en insuficiencia renal aguda luego::
de ~an slo dos semanas de evoluCin y adems e.xisten causas de IRA qu'~'.:;
se acompaan de anemia por otros mecanismos.
La presencia de osteodistrofi.a renal y neuropatas perifricas crnicas oNent~

hacia IRC, pero carece de sensibilidad suficiente y stas aparecen muy tardamente en la evolucin de la insu:fi.cienda renal. Tambin, la presencia
de alteraciones en el metabolismo fosfoclcico es patrimonio de la IRC..:
La ecografa renal ofrece datos valiosos; as, la presencia de riones pe-:_
queos y atrficos avala el diagnstico de IRC, mientras que riones de.:
tamao normal orientan a IRA, aunque existen causas de IRG que cursa.n.~
con tamao renal normal e incluso au~entado; como la diabetes, la:;
amiloidosis, la poliquistosis renal o la hidronefrosis, estas dos ltim~s:
causas con hallazgos ecogrficos distintivos.
21'!L.
Glomerutar (5%)
P~rfusin renal reducida

por debajo de un nivel
crtico que compromete
la filtracin glomerular.
Fallo funcional sin lesin
anatmica renal
Disminucin del volumen eficaz

del lquido extracelular (LEC): .
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
RedJstrlbucln del LEC: ascitis,
sndrome nefrtlco, pancreatltis
Disminucin del gasto cardaco
Vasoditatacin perifrica: sepsis
Obstculo que impide la

salida al exterior de la
orina formada
Ureterdes: litiasis, cogulos, ~umores

Vejiga: patologa prosttica, cncer de
cuello' de tero
. Uretra: estrechez
Cualquier trastorno
hemodinmico que cause.
una IRA prerrenal, si se.
prolonga en el tiempo
Lesin txica por
sustan el as exgenas .Y
endgenas
Iguales. causas que prerrenal pero- ms

intensa$ y prolongadas. :
Aminogi!Jcsldos; vancomlclna,.
aciclovlr, foscarnet, an fotericina,
AINEs*, contraste radiolgico.
Depsito de cristales (lisis tumoral)
miel9ma-mltlpte; hemogtohina,
mioglobina
Glomerulonefritis aguda y
rpidamente progresiva
Pri.marlas, vasculitls~ enfermedades

.
del colgeno, etc~
Resultado de una reaccin

.
al~rgica
Vascuiares (1 %) .. Grandes o pequeos vas~s
Drogas (AINEs*, betalact~micos, :

sulf(Jmidas, trimetoprima, rifainplclna,
diurticos, captprit,. alopurinol; .
clmetlcHna, hlpoglcemlantes orales,
etc.).
. Infecciosas: piela.nefritls ag.uda

bai:terlana,.legione!osis~ lep.tosplrosis,
Hanta virus, CMV; escarlatina; dift~rl,
cand_ldiasis

. . ' .
.
Miscelnea~: sarcoldosls, leucemia,.
linf~ma! sfn~rome de Sjogren. :
Trombosis vena renal y embolia arterial
renal

~*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
::.claves diagnsticas
~t-J:-l7errenal: sed, hipotensin ortosttica, mareos, t~quicardia, disminu-
:~',: .. cin de la presin venosa yugular, frialdad cutnea, sequedad de mucosas,

i:~:, .signo del pliegue cutneo, an~ecedentes de prdida de lquidos en forma
.:. : excesiva.
.
. .
.
:JOhstructiva: dolor y a,nuria son orientadores, pero $lo.~~ presentan en
... un 50 y un 34%, respectivamente; tampoco son especficos porque otras
CECM
~~ f::
\!14 Guardia Mdica-
Nefrologay Urologa
causas de IRA pueden cursar con anuria (como se mencion) y con dolor
(por ejemplo: trombosis de la vena renal o pielonefritis aguda).
Origenglomerular: Debe sospecharse ante la presencia de sndrome nefrtico (proteinuria > 3, 5 gh, 73m 2 superficie corporal, edemas, hipoalbuminemia:y hiperlipemia) y/ o sndrome nefrtico (proteinuria, micro o
macrohernaturia, cilindros hernticos, eritrocitos dismrficos en orina;
hipertensin arterial y edemas). A su vez, la deteccin de antecedentes de.
enfermedades inmunolgicas, infeccionesporHIV, VHC, VI-IB, farin~
goamigdalitis o infecciones e:O: piel, as corno la presencia de manifestado- .
nes eitrarrenales (prpura, hemoptisis, epistaxis, fenmeno de Raynaud,
artritis, sinusitis u otitis a repeticin, infiltrados pulmonares, hemorragia
pulmonar, dolor abdominal y hemorragia digestiva baja) constituyen
hallazgos orientadores de probable compromiso glomerular.
Es importante destacar que un rpido y eficiente diagnstico de glomeru~

lO:nefritis aguda resulta crtico para ofrecer un tratamiento temprano y
apropiado y lograr la preservacin de la funcin renal.
.
El diagnstico especfico de la enfermedad glomerular se basa en la trada
ofrecida por la clnica, la biopsia renal con inmunofluorescencia (depsitos inmunes granulares, lineales o ausencia -pauciinmune) y el laboratorio
inmunolgicoyserolgico (fraccionesdelcomplemento C3, 04, CH5o,
anticuerpos anti-ADN, c-ANCAy p-ANCA, ASTO, Anticuerpos antiMBG, crioglobulinas, HBsAg,AcVHC, HIV, hemocultivos).
..
Origen microvascular~ entre las causas microangiopticas de IRA podemos mencionar al sndrome urmico-hemoltico (SUH), la prpura
trombtica trombocitopnica (PTT), la coagulacin intravascular .diseminada, la toxemia del embarazo (eclampsia, HELLP), la hipertensiJ:l.
acelerada, el lupus erltemato~o stmico, etc. Debe ponernos sopre .
la pista de microangiopata la.pre~en~i~ de plaquetopenia y de anemia
hemoltica no inmune microangioptica (descenso hematocrito y hemoglobina, aumento de LDH, bilirrubina indirecta y de reticulocitos,
con test de Coombs negativo y la presencia de esquistocitos). Si bien soll
causas muy poco frecuentes, su diagnstico y tratamiento oportuno modifican claramente el pronstico, de por s muy desfavorable y de elevada .
mortalidad sin tratamiento.
Nefritis i~tersticial: son claves diagnsticas la presencia de fiebre, rash

cutneo, prpura palpable por vasculitis leucocito elstica, eosinofilia,:
eosinofilu~ia. cilind~os leucocit~rios eri orhia y eYantecedente del consu-
m d~ una dr~ga posiblemente dese~cadenante del cuadro (antibiticos,-
AINEs, etc.). Pero la trada clsica de fiebre, exantema y e~sinofilia est
presente slo en el I0-40% de los casos.
CECM
'!.J..
21
Las causa.s m~ frecuentes de IRA son las se~undarias a hipoflujo renal,

.~pudiendo determinar segn la magnitud de~ mis~~ una IRA prerrenal o
. un cuadro de necrosis tubular aguda (NTA) 1squem1ca.

.
Para establecer esta diferenciacin resultan tiles los ndices de insuf:~ficiencia renal. (Tabla 36.3)
r~~
Excrecin fracciona! de sodio (FENa+)*

Concentracin. urinaria d~ sodio
Creatinina orina 1cre~tinina plasmtica
Urea orina/ urea plasma
Densidad urinaria
Osmolalldad u~lnaria
Sedimento urinario
.~ FE=;:; UNW~r f;N"a+ x UCr) x 100
<1%
>1%
<10 mEq/1
>20 mEq/1
>40
>8
<3
< 20
) 1018
>500 mmol/l<g de H20

Sin clulas
Cilindros hialinos
<1015
<250-300 mmol/l<g de H2 0
Cilindros granulosos y
epiteliales
ucr = creatinina urinariai PCr = creatlnina plasmtica; UNa+= sodio urinario; PNa+ = sodiq plasmtico
i La excrecin fracciona! de sodio constituye el ndic~ ms valioso y sensible,.

relaciona el aclaramiento de sodio con el de creatinina. Igualmente existen
IRA prerrenal con FEN a+ mayor al I.%, como en casos de uso de diur~tic:os,
presencia de bicarbonaturia, IRC subyacente o insuficiencia suprarrenal;
..;:~ a su vez, existen ocasiones en que se detecta FENa+ menor al I% en causas
;, :. distintas a la IRA prerrenal (!5% de las NTAno oligricas, obstruccion~s;
~~;: . glomerulonef:dtis y causas vasculares). Es decir, g~e tiene falsos positivos
'(j:,;: y negativos, son slo orientadores, deben ser utilizados con la finalidad
!?.~;::;<adecuada e int~rpretados en el contexto clnico del paciente. . .
.
{:/~La prueba de oro para diferen~iar estas situaciqn~s _es la respuesta obtenida
.en la funcin ~enalluego de la reposicin hem~inniica, yante la, duda.
\' . de un componente prerrenal, aunque ls ndiCesrio deri resultados acor,. . des a la sospecha clnica, esta ltima debe prevalecer y ofrecer al paciente
el aporte de lquidos suficiente.
.
Otro concepto importante es que entre el47 al6~% de los casos de IRA
; presentan ms de una causa posible, por lo que resulta importante estar atento a
.'la deteccin de ms de una causa y corregirla oportunamente.
JYjratamiento
!!;~Aplicable a toda IRA, independientemente d~,a causa:

!;~:~:" ..N ormohidratar
.
Evitar nefrotxicos
Corregir medio interno
Nefrologay Urologa 2~
. ~Ajuste de dosis segn clearence de creatinina

.
. Deteccin y tratamiento temprano de infecciones, especialmente :
urinarias
Control intensivo de la hipertensin arterial
T:: rimiento de dilisis. Es por esto que las nuevas recomendaciones apuntan
!t(: ~l.uso de la furosemida slo en los pacientes con sobrecarga de volumen.
!~'~Pautas g~nerales segn la causa de la insun<;iencia renal (exceden el ob:;;:>Jed.vo de esta obra, tratamientos espec:fi.cos):
.
\,o".
a.
Prerrenal:
restablecer
la
hemodinamia
sistmica
y
la
perfusin
renal
:...
~_:., '_: ~ ~ ~:::~~v:~t!::;~l;~~1rn~~dr:!:d0v:~,a~~~~~a
vesical, cistost'Odma por

Nefritis intersticia : suspen er ro ga causante, controvertl. o e1.uso
de corticoides .
Glomer~lo~efrid.s- vasculitis: corticoides, inmunosupresores,
plasmafresis
, . e. Microangiopatas: plasmafresis
.
..
. ..
f. NTA: se han ensayado una diversidad de tratamiento's pero ninguno
ha demostrado de forma concluyente atenuar la lesin o acelerar la
; . : recuperacin, como tampoco disminuir la .mortalidad.
. .
5~ Recordar que si el paciente tiene criterios de dilisis no se debe re.trasar este
:::~.:. tratamiento ya que la tendencia actual es iniciarla en forma, tempra~a.
Sobrecarga de Hipertensin arterial. Edem .. Evitar excesiva ingesta de agua; ni):::

volumen
perifrico, plmonar, ascitis .; administrar suero salino hipot6nictf:
En forma aguda puede provocar o soluciones de glucosa
Hiponatremia
edema cerebral y convulsiones
Balance diario de lfquidos (peso . ).
diuresis)
Hiperpotasemia Asintomtica {menor de 6 mEq/t)
Si es mayor de 6,5 mEq/1:
parestesias, hiporreflexia,
debilidad muscular, ECG
(arritmias)
Acidosis
metablica
Anemia
Sfntomas cuando el bicarbonato

desciende por debajo de los 15
mEq/1 o el pH es menor de 7.2
Multlfactorial (por prdida, por
. toxicidad medular por la urea,
etc.)
'.:;._;'."..........
.: . . ..:.:.!.....
..
..,
Si es sintomtica,> 7 mEq/1 o
cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
dextrosa al 50%)+ 10 Ul insulina
corriente en 2-3 horas
2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG
Bicarbonato s6d leo por vfa oral o
intravenoso (en forma EV 50100
mEq de bicarbonato sdico 1/6 6 1. : .
Molar en 3045 minutos).
~-.
ci.
ibll.ografia
Transfusin sangunea cuando el

hematocrito desciende por d~bajo .
del20-25%
~Thadhani, Retal. "Acute renal failure". N Engl} Med 1996;33.4:1448-60.

~ Lahr, S etal. "Acute oliguria,. N Engl) Med1998;33B:671-675.
~ Brady HR, Singer GG. "Acute renal failure". Lancet 1995;346:1533-40.

. ,~ . : . .
;.Esson, ML, Schrier, RW. "Diagnosis and treatment of acute tubular n~crosis~~ A~n ITJtern
Todos los pa,cintes con IRA que acuden a la guardia.r.equieren ingreso;

hospitalario, en principio, en1azona deobservacin'sisonde causa prerrenaly,.
posteriormente, en el servicio de Cltiica Mdica y/o N efrologa si son de rigen
renal e interconsulta con el servicio de Urolo~'a sila causa es obstructiva.
:.1Wed2oo2;137:744. . . . . .
, .. . . . .
~:L'ameire N,.Vanholder, R,.Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with a.cute reni;il faill!;;:ire: h.elpful or harmful'~.JAMA 2002;288:2599.
.
!:.:=ii)tton R. ~~A~ute rerial failure". BMJ 2006;333:786-790.

.
~~siuano. H, Mascheroni e, Gavosto J. "Insuficiencia renal-aguda". En: Battagliotti c. Greca A.
;~{.ierputi~a Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 20Q?;13~147~ ..
Algunas consideraciones. sobre al tratamiento
La cantidad de lquido que debe administ~arse debe se; cuantificad~ :.:

en forma estricta (presin arterial, presin venosa central y diuresis-:'':_;.
horaria).
.
2. En el caso de insufic~encia.cardaca se debe tener. cuidado con la hi..:.: ..
dratacin rpida ya que se puede desencadenar un edema agudo de
pulmn, por lo que se recomienda un control estrecho de parmetr.os ..
hemodinmicos.
3. Si bien siempre se consider que la ausencia de oliguria refleja una enfer~: ...
medad menos severa y que el uso de diurticos de asa al convertir una IRA/
oligrica en no oligrica mejoraran el pronsti~o, varios trabajos ha~
mostrado que el uso de altas dosis de furose~ida ~n una IRA oligrica ya
establecida no acorta la duracin del fracaso renal ni disminuye el re que-
I.
..
37 Hematurma
RoBERTO PARO DI Y MARIANo GARciA

~.:
Definicin
M~ de 2 glbulos r~jos en orina por c'ampo de gran aumento. Puede se.r.
~.icroscpica (slo evidente por laboratorio) o macrosc6pica (comprobable
~:~imple vista); esta ltima puede a su vez contener cogulos o no.
};~:: ..
CECM
Nefrologay Urologa

..
'
La hematU.ri~ no pon~ en riesgo la vidaper se, a menos que se presente en.

el contexto de una ditesis hemorrgica. Si tiene cogulos puede obstruir la::.
va urinaria, siendo sta la principal complicacin a corto plazo.
. ..
Las causas se enumeran en el Tabla ~7 .I (adaptado de: Cohen A,:
BrownR).
Nefropatfa por lgA
Enfermedad de la membrana basal na

Nefritis hereditaria (Alport)
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Rin pollqufstlco
Rin en esponja medular
Trauma renal
Necrosis papilar
Hidronefrosis
Infarto renal
Malformaciones arterlovenosas renales
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
Plipos vesicales benignos
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Estrechez uretral y meatal
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Hematuria benigna (Inexplicada)
Hipercalciuria
Hlperuricosuria
Nefropatfa por lgA

.; ~ :-~
Nefritis hereditaria
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Cncer de rin
Rin poliqufstico
Pielonefritis
Cncer de urter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar
Infarto renal
Hldronefrosls
Tuberculosis renal
Cistitis/uretritis/prostatitis
. Cncerdevejlga
Cncer de prstata
Plipos vesicales benignos
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Antlcoagulacln excesiva
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
.
1,Jno ,de los principales p~nt()s ser evaluar si_ la hem.atur:i~ se presenta:.:
en el co:ritextode una di.tesis hemorrgiC.a; en este caso representa una_;
urgencia~ no po;r la hematuria sino por el riesgo de sangrado a otro nivel (es~:
pecialmente, sistema nervioso central), y deber corregirse~ la br~ve~ad. :_
Luego, es importante conocer el origen de la hematuria, pr1nc1pal~
mente saber si es glomerular o extraglomerular. La presencia de cogulos .
en la orina descarta el origen glomerular y sugiere a la va urinaria como
su origen.
Los siguientes datos son sugestivos de una causa glomerular:
Presenci~ de eritrocitos dismr:fi.cos
.; Presen'cia de Cilindros e:dtrodtaris
Pro.!~.ria > 500 ~g/ da
'

Si la causa es extraglomerular deber evaluarse la va urinaria (a travs de>.;
ecografa, radiografa directa renovesical, uro grama excretor, tomo grafa,_
CECM
21
logia urinaria; cistoscopia, etc.). Dado que no representa una urgencia

dr hacerse en forma programada. Es importante evaluar la permeabilide la va urinaria pues si hay obstruccin a causa de la hematuria deber
carse una sonda vesical, ya sea con uno o doble lumen, para efectuar
~:;-dilt\v:uiOS continuos O intermitentes.
En este punto es muy importante la participacin del Urlogo. Si la
n-. 11e 1.u.aturia no es importante y no se prev obstruccin de la va urinaria esta
.\)!JtlU!UJda no es necesaria .
. . .Si 'el origen es glomerular, puede deberse a varias causas muy diferen. en cuanto a su gravedad. Las glomerulopatas que prod1,lcen hematuria
t:!;::~islada asintomtica con mayor frecuencia son la nefropata por IgA y la
~~V~:nfermedad de la membrana basal fina.
~,;;,_ Ser de capital importancia evaluar en la guardia si la hematuria reviste
(mayor gravedad a: corto plazo por alguna de las siguientes razones:
?;, . Se encuentra formando parte de un sndrome nefrtico (hematuria,
;::{
hipertensin arterial e insuficiencia renal agtida)
~;,:
Se acompaa de insuficiencia renal rpidamente progresiva (IRRP:
~t:;;;__
deterioro de la funcin renal en das o semana~)
~.,:.: Las causas de sndrome nefrtico e IRRP so~ bsl.camente las mismas y
ii;,::se pueden dividir en tres grandes grupos:
.
tt::- a) Enfermedades por inmunocomplejos circulantes (cuyo paradigma

w::.<
es la glomerulonefritis posestreptoccica)
.
t;);}_, b) Asociadas a anticuerpos anti citoplasma de neutr:fi.los (ANCA)
~:;tL.. : e) Enfermedad a~ti mmbranabasal glomerular.
~/::~.:'El estudio de la caU:sa de estos sndromes se realiza habitualmente
~{i-dt:rante la internacin no siendo tema de evaluacin en el mbito de la
g::ktiardia de urgencia.
. . . .: .
.. .
' ;. .
. :.
\~::;.:::..En estos dos casos (sndrome rtefrftico eiRRP) el paciente est en riesgo
~:-4esufrir ~inplicacion~s agudas por la e~fer~edad'de"base y pore~de d~-ber ser evaluado a la brevedad en internacin. De ser posible, en un centro
;:~qrie cuente con unidad de terapia intensiva y servicio de hemodilisis por
,:~ventuales complicaciones.
(Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical .
:;;se produce por el vaciamiento rpido de la vejiga a travs de un catter en

'<pacientes con distensin vesical aguda o crnica. La rpl.da descompresin
::p:roduce la ruptura de capilares y vasos de peque:fo cali?re <;le "la superficie
;::::ip.ucosa y el sa:iigrado con~ecueiite. Esun.motivo de consulta frecuente en
!;'guardia, sobre todo en pacientes con hipertrofia prosttica S9:ndados en su
(,domicilio que luego concurren a la guardia alarmados por la hematuria.
_'~~-o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Nefrologay Urologa
22!; .
. El m~jor tratamiento es la prevencin, realizando vaciamiento lento de la.

vejiga. Una vez instalada la hematuria se deber evaluar si requerir o no.-:
lavados a travs de la sonda y si es necesario colocarle sonda para lavado_:_;
permanente. La mayor parte de las veces cede espontneamente.
La hematuria en el paciente traumatizado
En el paciente politr~umatizado la hematuria es un signo de alarma y deber_:.;:

hacer pensar en dao renal o de va urinaria. Las fracturas a nivel de la pelvis\
pueden seccionar la uretra y producir hematuria o ms comnmente anuri>,
y dolor. Cualquiera de estos sntomas debe llamarnos la atencin y deben.
ser pesquisados en el interrogatorio.
El estudio ms rpido y til en el politraumatizado suele ser la tomo-:grafa axial computada (TAC) ya que adems servir para evaluar otros sitios.
de posibles lesiones. El urlogo debe ser alertado de cualquiera de estas
complicaciones y la conducta quirrgica debe tenerse en cuenta.
- MEDICACIN CAUSANTE DE CISTITIS

SfNTOMAS DE INFECCIN URINARIA
O CLICO RENAL
EVACUACIN RECIENTE DE VEJIGA
ERITROCITOS DISMRFICOS
CILINDROS ERITROCITARIOS
PROTEINURIA
AUSENCIA DE COGULOS
.:.
Cistitis hemorrgca
La cistitis hemorrgica es una entidad de gravedad variable, que suele ser
secundaria a quimioterapia en altas dosis (como la usada en transplant~-:
de mdula sea), quimioterapia local para. cncer de vejiga, radiacin de' _:
tulnores plvicos, e infecciones (bacterianas o ms comnmente virales en.
pacientes inmunosuprimidos). El tratamiento es l de la causa subyacente, y ,.
suelen requerirse lavados permanentes de la vejigfl: para eVitar obstruccin. ),
El algoritmo (Grfico 37 .r) es una gua para el estudio del paciente cor;l'\~;~
hematuria y no representa un esquema rgido que ree!llplace al crite~i '::''l.
mdico. Existen situaciones que no plantean dudas en cuanto a la conducta:::;(i
a seguir en la guardia, como puede ser el caso de hematuria en el contexto d.~;,(~t,
traumatismos (esto representa una urgencia y debe ser descartado el da;_o~;:;!i
renal o de vas urinarias), infeccin urinaria, dolor compatible .con clic.o<i~
renal agudo, anteceden~e de ~vacuaci'nvesical, etc. .
. .
. .:~.'_i --::~
Como suele decirse, que lo urgente no desplace a lo i:rnportante. En:~)
la guardia, por lo general, el tiempo disponible es escasoyelinterrogatori~.,;~:
y examen fsico bien dirigidos son la mejor inversin que se puede hacer -'::
con respecto a tiempo pues nos eximirn de pedir y esperar estudios inrie_:,:::~:
cesarios, que adems suelen ser difciles de interpretar.
.:
.
:;.:~~
:\:s::
-?- -:~i~
:::
INTERROGATORIO V EXAMEN FrstCO:

ANTECEDENTES D_E TRAUMATISMO
MEDICACIN ANTICOAGUI,ANTE.
CECM
HEMATURIA GLOMERULAR:
SE TRATA DE IRRP?
SE TRATA DE SfNDROME NEFRfTICO?
SE TRATA DE HEMATURIA AISLADA?
~- ~:~::~;N~RRP:
W,(
ESTUDIO Y
.TRATAMIENTOURGENTE
~{;';..
.
EVALUAR .LA NECESIDAD DE LAVADO

PARA EVITAR OBSTRUCCIN
ESTUDIAR VfA U~INARIA.
HEMATURIA
AISlADA:
ESTUDIO.
AMBULATORIO
~~:::
~ibliog~afa
!J?~rodi R, M Garca. "Hematuria". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. 1

!;Jed. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;339-345.
.
..
.
. . . ,
~'Cohen A, R Brown. "Microscopic hematuria. Clinical Pnictice". NEng JMed. 20.03;348:2330-38.
!:Sutton, JM. "Evaluation of hematuria in adults".JAMA 1990;263:2475.
~~:Teichman, J. "Acute renal colic from ureteral calculus. _Clinical Practice". N Engl J Med.
~. ;2004;350:684-93.
t:.~penser J. Lindsell D, Mastorakou T. "Ultrasonography compared with intri:lVenous urogra:i_phy in the investigation of adult with hematuria". BMJ 1990;301:1074.
~;P.arodl R, A Greca. "Anticoagulacin". Seccin: Hemorragias durante el tratamiento antico:~~_gulante. En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus,
:~~2005;_393-405.
.
.
*:
..
Nefrol.ogay Ul'Ologa
38 . Retenci;n
a uda de orina
JAVIER SosA y MATiAs LLANDE Rosos
Definicin
La retencin aguda de orina es un cuadro clnico 'que secaracteriza porlaY
imposibilidad del paciente de orinar. en forma espontnea, a pesar de la :
. necesidad imperiosa que refiere.. .
.
.
Est acompaado generalmente pOr dolor suprapbico y globo vesical<
palpable. Su presentacin es mucho ms frecuente en los hombres que en'.
las mujeres.
Causas
Hiperplasia prosttica
Estenosis uretral
Litiasis vesical
Uretritis
Prostatitis
Vejiga neurognica
Hematuria
.
.
La mayora de estas patologas producen sntomas_similares, que es_:::
importante diferenciar para poder realizar_. ':7~ diagnstico y un ;plan;}1(
teraputico correctos. Es muy importante-tener en cuenta la edad del/~
paciente y sus antecedentes, ya que stos nos van a orientar hacia una>:
otra patologa.
. .
. .
/~'~~
En g~neral, la hiperplasia.prosttica se manifrest~ en~pmbres mayores~.~:
de 55-60 aos,. con sntomas iniccionales obstr.uctivos. A e_~ta ~dad/.:;:
. aproximadamente un 25% delos hombres ~efiere tal sintomatolo~,:_:'.!
aumentando a un 50% en pac~entes de 75 aos en adelante.
.
::
La estenosis uretral adquirida: es ms comn en el hombre, siendo sus~
dos causas principales la infeccin y el tr~umatismo. Ante la sospecha, es:
necesario interrogar al paciente sobre algn antecedente de infeccin:~.
uretral (que generalmente se encuentra alejado en el tiempo). Cuandq,}
la causa es el traumatismo, uno de los signos mas importantes a tenr; en;?
cuenta es la uretrorragia (salida de sangre a travs del meato urinario en .
forma espontnea, no ac~mpaando a la I?-iccn). ~~estenosis uretr~l:'i;fi
postrarimtica puede deb'erse a traumatismos int~rnos (p.
catter.e;~~ll)
uretrales, antecedentes de instrumentacin urolgica); o externos (ca~~J~i
en horcajadas, fractura plvica). Ante la s()specha de una estenosis d.:~it~~
: \.::ii~
CECM
er,
22"!.J.
..uretra es imperiosa 1~ evaluacin del paciente por el especialista. En

. ,. general, estos pacientes refieren sntomas obstructivos.
~:.La litiasis vesical es manifestacin de una patologa subyacente (hiperplasia
:L.:. prosttica, estrechez uretral, vejiga neurognica), que p:roduce una disfun;i{;:, . cin miccional o de la presencia de un cuerpo .extrao en la vejiga (sonda
'; .. foley, catfer reteral). Para que la litiasis vesical produzca una retencin
~f!.: /de orina es necesario que se impacte en la uretra. En algunos casos, el pa,;::~>.' dente puede referir como antecedente clicos renales, aunque no es tan
~'~.:~.;:I~ecuente co~o la litiasis vesical en el origen de la retencin de .orina. Estos
;~;.'._pacientes refi.erensntomas irritativos, acompaados de chorro urinario
~;;'; :intermitente, hematuria, infecciqnes urinarias, dolor plvico.
;!.~La uretritis generalmente se produce en hombres jvenes, se:x.ualmente.
~=., activos. Es raro que produzca una retencin aguda de orina p~ro puede
estar acompaada de importantes sntomas irritati~os y secrecin ure!:.\) ' tral (que no siempre se presenta) y el antecedente de contacto sexual sin
..,, proteccin.
.
;.~m otro cuadro que se puede acompaar de retencin de orina ~.S la pros\::.r:\ tatitis, tambin de origen infeccioso, puede darse tanto e~~hombre~
~f(. jvenes como en personas mayores, ypuede acompaarse de sntomas
~~{,;')rritativos, obstructivos y en algunas ocasiones fiebre. Al tactp rectal se
/}::; puede palpar una prstata dolorosa, aumentada de tamao, sle consis1\:;;:ri::.te;tcia pastosa.
.
.
.
.
.
. .. ..:,_( : .. ,
ii~!.;(;:~ E,stas seran las patologas que .con mayor frecuencia pueden presentarse
:!l~.:P. l.a sala de urgencias como .causantes de retencin aguda de orina.
~~h/
:. .. . .
itha...r~\ dinico
. . . .
~;~r~~~;.~;:
. .
: . .. .
. ..
~.
t~fr.:'generalls sntomas de estas patologas pueden di~dirseen dos grandes

~pOs.
..
:~:(~lsmincin de la fuerza y calibre del chorro urinario
~~::'Retardo en el inicio de ia miccin
.;:.sensacin de vaciado micclonallncompleto (tenes~.::-;:mo)
. .
..
Aumento en la frecuencia mlccional

Urgencia miccional
Nlcturia (aumento de la frecuencia miccional
nocturna)
Disuria
~:~~-?teo pos micci.onal

~};xJp::
g?1f~~;.i~\Sea cual fuese la causa de la retencin de orina, la mayora de estos
~~1.:W~i~ti.tes nos va a expresar la necesid~d hn.p~riosa:de o'ri:rtarr dolor su~~:iibico.
.
. .
.
~24 Guardia Mdica-
Nefrologay Um/oga
Examen fsico
Podremos apreciar la presencia de globo vesical. En algunos casos es de.
difcil palpacin (p. ej., en pacientes obesos) y ante la duda se puede recurrir a la realizacin de una ecografa vesi<::al (o renal y vesical), si se cree .
conveniente, antes de tomar alguna medida teraputica o si sospechamos.~::
alguna otrapatologa.
.
. '
22'!.1.
'(p~sterior, por ruptura de pequef.os vasos de ~a pared vesical, complicando

~:~un ms el cuadro Clnico.
~l.;..
f:~j:.:. Ante la imposibilidad de colocar fcilmente la sonda vesical o ante la

;;-~C>.specha de estenosis uretral (generalmente postraumtica) debe solicitarse
:f):-1 interconsulta urgente con el mdico urlogo.
~~ijibliografa.
;~f:':Jotinson. EK, Klotz AD, Vaze M, Grasso. V... Nephrologic and urologlc emergencias". En:
Estudios complementarios
De acuerdo a la pat.ologa causantede la retencin de orina pueden sern~s ..
de utilidad:
Radiografa di:recta reno-vesical: en busca de imgenes compatibles con:~.
litiasis en proyeccin del tracto urinario, o impactadas en la uretra (e~::
este caso, aclarar al radilogo qu es lo que buscamos, ya que la uretra en .
toda su longitud no es abarcada por este tipo de placa).
.
Ecografa re~o vsico prosttica: tambin es til para ver litiasis en.:
pelvis renal O en vejiga. Adems, nos aporta datos de la anatoma renal)
(importante en pacientes con antecedentes urinarios de largo tiempo.:
de evolucin, quienes pueden presentar hidronefrosis, disminucin.. ;
del espesor crtico medular, etc.), vejiga (espesor de sus paredes gene~:~:
ralmente engrosadas en pacientes con hiperplasia prosttica o estenosis:,_~
de uretra de larga data) y prstata (dimensiones).
.
_"
Laboratorio: en algunos casos es. importante, sobre todo para conocer la/::
funcin renal del pacient~. La orina compJeta nos puede orientar ai:~.:~l
la presencia de hemates (p. ej., litiasis), piocitos (infeccin urinaria~:;)f
prostatitis), etc.
. j.~j
U ro cultivo: ante la sospecha de infeccin urinaria, ur~tritis o prost~ti~~t~
siempre es prudente o bte~er una muest:r~a de orina (ya se~ de micci:WJ!
espontnea o travs de.catter uretral, en cuyo caso se descartar el prini~~:t
chorro), antes de inici_ar algn t:ratamien~ocon antibiticos. .
.~.;.N~:
Cultivos de secrecion.;s: en los casos eri los que se.sospecha una uretrii;:;~
y es factible obtener secrecin uretral puede hacerseun cultivo.
_: ..::
Tratamiento
La solucin de la retencin urinaria se obtiene tratando la patologa de base/
que produce, lo que escapa a-nuestras intenciones.
)./]
El objetivo del tratamiento apunta a la evacuacin vesical, genralme~t:~(;~
co:nla colocacin~e un. catter uretral o una derivacin urinaria (p~:-~j+~f.~
cistotoma por puncin), logrando de esta manera el alivio"inrrieditto'q~!~:
paciente. Es importante recordar que no debe realizarse la evacuacin ~o:~11'-j1~
pleta de la vejiga, ya que de esta m,anera puede producirse una hemorrag~:~*l
~~f.~:Escalante CP, Yeung SJ, editores. Holland-Frel Oncologic Emergencies. 1- ed. London B.C.
~Ii'
Decl<er; 2004;28099.
~t;{rinmela t, Kontturi M, Lul<l<arinen O... Postoperative urinary retention: lncidence and pre:~~;:-:disposing factors". ScandJ Urol Nephro/1986;20(3):197-201.
~i;:.Jolley, S. "lntermittent catheterisation for post-operativa urine retentron". Nurs Times

(<;: "1997;93(33):46-7.
.
.
..
.
~:~.~. .
_. . .
39 Infecciones urinariaS
ROBERTO PARODIY~SOLEDAD ROJ?;RGUEZ.
. :~nla:in~je~."joven
..
. '
'.
'.
~stitis aguda no complicada: Es el diagnstico ms probable e:r;_ una

. . . Jer joven con disuria, hematuria o urgencia miccional. Los factores de
/ie~go ms importantes y la etiologa se enumeran en la Tabla 39.1 .
.: Gf~titis recurrente~ Se da en el20% de las mujeres jvenes. La mayora
,.episodios de reinfeccin debido a la persistencia de los factores de
. mencionados previamente. Existe un pequeo'grupo de pacientes
-~~omalas en la V urinaria que hace necesario su estudio.
.
. tisgudano complicad~: Ei 8o% es cau~ada por un~ especie de
:f1..~i'horil',hin coli uropatognica que tiene la vir-ulencia para fnvadir ~1 urotelio
urinarias altas en mujeres inmunocompetentes.
: ::.~):;:.~~
CECM
Nefrologay U1ologa
'22!.J.
Episodios previos de cistitis

Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito
Uso de espermicidas
Escherichia CoU (80%)

Staphylococcus Spp (5-15%)
Klebsiella
Proteus Mlrabilis
.quienes sufrieron manipulacin de la va uriruiria por ciruga otros

. procedimientos, como as tambin en los pacientes que van a ser sometidos
.. a procedimientos quirrgicos con colocacin de prtesis.
(5. IU en la mujer em.ba~azada: La IU debe buscarse sistemticamen-.
mediante uro cultivo mensual. La bacteriuria asintomti~a debe
\'::/tratarse y cualquier cuadro de IU requiere de urocultivo para guiar el
;;<>.~ tratamiento.
;:>.te,
~ ~IU complicada: Ver IU en situaciones especiales. (Tabla 39 2) El hombre,

con IU tiene grandes posibilidades de tener una malformacin en la v~::
urinaria o bien una condicin subyacente que lo predispone y por estq -;
se la considera como complicada~ Los factores de riesgo en el varn son,
prct:fca de sexo ana1 sin proteccin, falta de circuncisin y que la pareja
sexual tenga colonizacin vaginal por grmenes uropatgenos. En la IU.
asociada a sonda vesical, la presencia.de dicho dispositivo hace que los
microorganismos generen un bio:film que los vuelve resistentes a la accin
del antibitico. Ante una IU en paciente sondado, debe considerarse .
la remocin de la sonda, especialmente si tiene ms de dos semanas de.
permanencia.
/!cuadro clnico
~1~ cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y miccin
,:>U:rge:J?.te (sndrome miccional). Sumado a ello puede haber dolor suprap(pico y hematuria. La presencia de :fiebre, dolor lumbar o puo percusih
::positiva indican infeccin del parnquima renal (pielori.efritis).
En ancianos, el cuadro clnico puede ser solapado (incontinencia uri:::riaria, dolor abdominal poco caracterstico, cadas frecuentes, confusin
:;illental, malestar general).
,.,
~
:)iagnstic:o
~) diagnstico de IU se sospecha en base a la clnica .del paciente y la pre~;'~encia de piuria en orina. El uro cultivo es una herrami~nta necesaria para
. guiar el tratamiento en algunas situaciones. La bacteriuria asintomtica es
;:~1 nico caso en el que el diagnstico se hace nicamente en base al cultivo
3. IU recurrente: Es la reiteracin del episodio con una frecuencia de 3 .

1ns veces al ao. Debe diferenciarse recada de reinfeccin .. (Tabl~)
39~)
20% de las recurren das

Dentro de los 14 dfas luego del tratamiento
Por persistencia de la cepa original
Causas: Tratnmiento inadecuado o muy breve,
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal,
absceso, prostatitis crnica)
-..
Nueva IU, cepa diferente

Luego de 14 dfas hasta un mes
Frecuente en menopausia (incontinencia
urinaria~ vejiga neurognica, cambio de pH
vaginal por deprivacln estrognica)
En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo
.....,......,.__,,...._...-,..
.....,..,..._.,....,.,,""""'....,lA.....,..,...,.,.,.,a.,..,.,....,..."",....,."'",.""'"'""'""".....,.......,......,.,.......,
.......a~::
4.Bacte~iuria.asintomtica::Uroculfivocon >Io 5 UFC/~lde.orin.ae?':-i
dos oportunidades en paciente asintom.ti.co ~ Eirfrecue:i::e en el andan:::

y en el paciente sondado pero en ellos no implica una mayor mortalidad~:.;:
Debe pesquisarse y trat.arse en embarazadas, transplantados renales y e~::.
,;"'J,
CECM
{t#.~ orina.
.
. .
.
.. , .
.
\'}(,' Examen de orina: Es fundamental en la evaJuacinJnicial de un
:f:~.}i::. paCiente con>sospecha de IU.. L~ presen:cia de piuria ert el sedimento
~.;:.:.1r::::'
ur:l.nario tiene u~a sensibilidad mayr al95%.
.; U ro cultivo :. En presn:cia de' sndr~ me m~ccip nal .el hallazgo de. ms.
;)}>;::. de 105 UFC(ml ~n cultivo de oriD;a s.e cqnsiclera positiv~~ El ~ro cultivo
:;;. no es necesario en mujeres jvenes con IU no complicada. Las indi.::
caciones para el mismo son: recidiva temprana de IU en mujer joven,
:
vat"'ones, IU intrahospitalaria, complicada o recurrente.
~Microbiologa: La tincin de Gram en una 1nuestra de orinasin
centrifugar se utiliza para determinar si la flora implicada es Gram
"<
positiva negativa y dirigir el tratamiento emprico inicial. Se solicita
(~}.':.. . n IU complicadas o con mal estado del paciente que requieren inicio
. . . . . .. .. .. .
~~sn::::ed:::~::::utica.
~~:~~.una ~ujer con sndrome miccional se plantea el diagnstico diferencial

'f1;;~~ntre cistitis y las siguientes entidades:
~~;:;.:~~~-!;
.- .
Nefrologay Urologa
U retr~tis infecciosa: puede tener piuria pero uro cultivo negativo.

Debe sospecharse ante presencia de enfermedad de transmisin:
sexual (ETS) en la pareja, promiscuidad sexual o falta de respuesta aL.
tratamiento de la IU.
.
Vaginitis o cervicitis: en general sin piu'ria, con flujo vaginal o cervical.:.
En el varnjoven ante la presencia de cistitis sin patologa urolgic~.';:
o manipulacin de la va urinaria debe pensarse en el diagnstico de;:;
prostatitis, en especial si la IU es recurrente. El diagnstico diferencial..:,
con uretritis es ms fcil en el hombre ya que, por lo general, presenta:~'.
secrecin uretral evidente.
.
...
!::
Laboratorio general: Est indicado al evaluar un paciente con sospechq :

de IU alta o complicada. Deben solicitarse: hemograma con frmula leu-
cocitaria, glucemia, funcin renal y heptica, ionograma. En pacientes_;
cqn cuadros clnicos graves se solicita estado cido-base, para evaluar la .. :
presencia de acidosismetablica.
Hemocultivos: Estn indicados ante la sospecha de IU alta, que requiere~
internacin, o complicada. Hasta un 30% de las pielonefritis pueden.~
cursar con bacteriemia. Esta situacin es ms frecuente en ancianos, dia ~-~:
bticos, pacientes con patologa obstructiva o con insuficiencia renal.
Estudios de imgenes: Ver indicaciones enTabla 394
Varones de cualquier edad

Mujeres con IU recurrente, signos
de patologfa urln.aria concomitante
. (hema~uria, clico renal~ infeccin por
Proteus a repeticin, obstruccin al
flujo urinario)
Rx simple de abdomen: Ante sospecha de uroUtfasis (90o/o de ... ;:

los clculos son radioopacos) y. en pacientes diabticos con . .~;:
pielonefritis gra'(e (sospechad~ pielonefritis enfisematosa con::;_:~
necrosis y producCin local de gas)
. ~~.\
Ecografa: Urgente.en shocl( sptlco;-insuficiencia renal aguda,:.'{
clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer dfa de :. :,:
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
,;,
TAC con contraste: Mssensible que eografa para identificar ~'.
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda
''':
Criterios de gravedad
Los siguientes hallazgos deben ser de alarma para el mdico que evala ini- ~
cialmente al paciente:
.: ,~
Fiebre persistente, con deterioro del sensprio o con escalofros (bactt;!~:-}
riemia, absceso)
.:;.';,:
Signos d resp~esta nflamatoria sistmica: FC > I~O latidos/min/:~
FR > 30 ciclos/min, Ta > 400 < 350, PA < go/60 mmHg qu~:.;~
responde a infusin de lquidos o signos de shock sptico
.\i
/:jl
CECM
22'!.1.
domen con signos de defensa y descompre~in

. )aboratorio: leucopenia, insuficien~i~ r~nal aguda, hipergluce:m.ia,
1 ~.-............... ~- metablica
. quiera de los criterios de gravedad e~umerados p~eviamente :r~quie~

~~ternac~n. y, por lo general, en unidades de cuidados intensivos o
iin,te:rrr.te<uos.
f.f :;r,.:.J.'I'.L'-''-:'-..,"" SOcial no COntinente
~lfk';:'l.mPcsiiOlJLldad. de reCibir antibiticoterapia por va ~ral por vmitos. u
a causa
'"'4-r:............;:;, .....,, .... de deshidratacin o dolor intenso
..
. ,
...Ante fiebre ms all de ias 72. horas de tratamiento, sosp~char c~~p~~aciones. (Tabla 395)
. .
. .. .
1
:En paciente diabtico con. cuadro clnico grave, sospechar pielonefritis

.enfisematosa ya q-q.e si se realiza el diagnstico, requiere resolucin qui ~
.. :'rrgica de urgencia (nefrectoma en la mayo.ra de los casos) ..
. IU complicada: en la mayora de los casos se requierela J;ltern.aein o al
:_menos la consulta con un internista para su evaluacin.:
.
'
anamnesis y el examen fsico detallados definen el tipo de husped y la

~{/:J~t$ituac.i:n clnica para comenzar a actuar. . .
. .:
. ::; .: ..
~aso de mujer joven con sjndro:me miccional tp~~~{ypi~~i~:. p-~:ied~
.empricamente. Si.la evoluc~_n: es:fa.vo~able, no req.e
~ ..... ,nT,~il'.".. '_es ulteriores. . ..... :. .
. . . >-: . ,. : : :;':_.._.. . . :;:_;_.-:'.-. .
sospecha <:le pielonefritis, solicitar laborato:;-io 'desal.gre.'y' orina;
. cult~vo, evaluar la necesidad de hemocultivos, estudios iin~g~nqlglco~
. criterios de internacin. .
.
.. . .
. . . . ' .: . .
. _consulta con el especialista en Medicir.~.a interna y.de.:ms:esp~cilidades
. correspondientes se considerar ante:
..
:.. .\::. . Sospecha de malformacin de la va urinaria o litiasis renal
i:{~t ~, .~ Hallazgo de insuficiencia renal aguda o cronica
.
:f~;:/<. IU complicada en husped s:usceptible (diabticos, inmu:nosuprirnidos
liJ'
por otra causa)
. .
[z~t.::;;:/-::_MI~roorganlsmo resistente al tratamiento

1/f.:;.:: :: Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
~~~f:;~;.. Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, Insuficiencia renal y/o shock sptico,
~~;:
frecuente en pacientes diabticos)
~~
~30 Guardia Mdica-
~~r'';
Nefrologay Urologa
3:J
~?Y ..
Tratamiento
;,:. . . Cualquiera sea la forma de IU debe indicarse ingsta hdrica abundante,
:~I.~;~icdones cada 3 horas y despus del coito, correccin de la constipacin y

~~.:tratar infecciones ginecolgicas.
No es necesario urocult/vo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trlmetoprlm-Sulfametoxazol
(fMP/SMX)
.
Rea/izar urocultlvo
FQ
.
luego segn ant!blograma
Realizar urocultlvo
Cefalosporinas 1 G o
Arilinoenicitina/IBl o
Nitrofurantona*
Realizar urocultlvo
FQ
Luego segt:in antibiograma
Realizar urocultfvo
FQoTMP/SMX
luego segn antibiograma
g}(~iibliografa.
Clprofloxacina: 250500 mg/12 hs.

Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
levofloxacina: 250500 mg/dfa
Gatifloxaclna: 400 mg/dfa
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
x3 dfas
Ciprofloxacina: 250500 mg/12 hs.

Norfloxaclna: 400 mg/12 hs.
Levoftoxacina: 250500 mg/dfa
Gatifloxacina: 400 mg/da
x7das
~~i;~:Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman".
N Engl 1 Med
t1i{:::zoo3;349(17):259-266.
~t~;~tan1m. WE, TM. Hooton. ".Management of Urlnary Tract lnfectionsin Adults". N Engl. 1Med;
~:~z: 1993;329(18}:1328~1334.
.
.
~:~;Colgan R, Nicolle LE, McGlone Aetal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults".Am FPhyslclan
k~-):,2006; 74(6):985-990.
W(~:Grca, A. "Infecciones Urinarias"~ En: Greca A, C Battagliotti. Teraputica Clnica. 1 ed.
~r: Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464.
[',:::~;Warren JW, Abrutyn E, HebelJR etal. ''Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
~;:;.
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis In women". Clin lnfect Dis 1999;29:745-58.
.
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs.

Nitrofurantofna: 50100 mg/6 hs.
Amoxfclllna-clavulnlco: 250-500 mg/8 hs.
X?:J.o das
~:
;'{'
. .. :
~
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.

levoftoxaclna: 250500 mg/dfa
x7-10 dfas
Ciprofloxaclna: 250-500 mg/12 hs.

Norfloxaclna: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/da
TMP/SMX: 160/800 1comp./12 hs.
x7dfas
40. Escroto agud

MATAs LI.AN. DE Rosos
~:~,r~ consulta de un nio o adolescente con dolor escrotl agudo~' dolor a la
~}palpacin o tumefaccin debe ser considerada una situacioD: de emrgenda
tlJ}~e requiere una pronta evaluacin:,
Ciprofloxacina: 250500 ing/12 hs.

.
Levofloxaclna: 250-500 mg/da
Gatifloxaciha: 400 mg/da
x:1.4dfas
~ Norfloxacina: 400 m~/12 hs.
Cefalosporlnas de 3ll G o
FQo
Aminoglucsidos o
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV

,
Amll<acina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosls+/Ampicilina: 500 mg-lgc/6 hs. EVo
Ceftriaxona: 1g/12 hs. EV +/ Am ikacina ***

x14 a 21. dfcis
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.
Levofloxaclna: 250500 mg/da
Gatifloxacina: 400 mg/dfa
TMP/SMX 160/aoo mg1 comp/12 hs .
7-10dfassfes/Ubajq.

1014 dfas si es /U alta
~?~2rors~n del cordn espermtico
.~],:~ uri'a ernergen~ia quirrgi~a. El da~ isqu~inico irreversible del p~

~t~Iiquima 'testiuiar puede.'com~nzar tan pronto como a la:s 4 horas d~ ia
* lue~o del primer trimestre de embarazo
.
. .
**se Incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ m Tetrac1clmas en el
embarazo)
***Esquemas de lnfecUous Visease Society o{ America (IDSA)
diagnstico ciiferenciai y potencialf,~J#nte una exploracin quirrgica inmediata.

' . .
.
~BF::>~ Las entidades ms frecuentes causant~s de escroto agudo y que reprefi~~n.ta~ los diagnsticos diferenciales ~s impo.i:tantes son: .
]!~;,::: Torsin del cordn espermtico ..

:;;:;' Tor~in del apndice testicular o epididimario
:~~i)i. :;. Epididimitis
~.~. . Orquiepididimitis
I-Iidrocele comunicante
': Edema escrotal idioptico
:~f:i,i,.:: Tumor
~g,(gusin del cordn. Se piensa que el evento que desencadena el cuadro
~~~:una contraccin repentina del msculo cremster,

~Y~.:.
CECM
qu se inserta eri el
~32 Gua1.dia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Nefrologay Urologa 23!J.
~~1(~\a de la torsin del cordn testicular:
co.rdn con una configu.racin espiralada e inic.i~ un efecto de rotacin

sobre el testculo mientras ste es arrastrado hacia arriba. El cordn pued~.
enroscarse con varias vueltas completas (360) sobre su ~je.
Presenta dos picos de incidencia:
entre los IO y 16 aos aproximadamente (s raro en mayores de 30 aos).
con menos frecuencia se presenta al nacimiento
. .
.. En la ~ayo~a c:l.e los casos se informa la torsin espontnea (much~s:.
veces despierta al adolescente), aunque puede asociarse con un traumatismo.
o con la actividad atltica.
~f&1~:~e!;~;~
. . .
ffJ.pp.lor: es un componente temprano, localizado.en el escroto, puede variar

~:~?;~~el~ un comienzo insidioso de molestia escrotal hasta una presentacin
~~{~gud,a i4ntica a la observada con 'la torsin del cordn.
~f~jh{AMEN
*l t,~.S.:1gno
1
Dolor escrotal severo, de com.ienzo, brusco (lo ms caracterstico); en al. gunas circunstancias el dolor es menor y referido al abdomen inferior. .
Nuseas yvin.itos
Muchos de los nios refieren episodios previos de dolor severo autolimita- .
do y de turgencia escrotal (episodios previos de torsin intermitente).
EXAMEN FSICO
Dolor escrotal
Hidrocele agudo o edema escrotal
Eritema
Elevacin testicular (aco-rtamiento del cordn como resultado de su retorcimiento)
Ausencia de reflttio cremaste;riano (es altamente sugestivo, aunque su.
presencia no descarta por completo el cuadro)
.
El test<:;ulo contralateral,debe ser siempre evaluado (es mejor hacerlo.
con el paciente de pie).
FSICO
del punto azul: visualizacin.del apndice infartado a travs de la

~~fi),piel (diagnstico de certeza)
.
..
~:t~~':Doior a la palpacin localizado en el polo superior dei testculo o eri el
&~~~':'epiddimo (donde puede palparse un ndulo blando) .
..
};::~~Edema y eritema (en algunos casos severos)
/;~;:.':Ei reflejo crem.asteriano deb~ estar presente
:,4.i~.~El testculo debe' ser mvil.
f!?kXAMENES COMPLEMENTARIOS
J:::~studio de Eco- Doppler color: pueden mostrar un flujo normal o aumen-:.:tJ.ado y las -imgenes eco grficas pueden revelar el apnd~c i~flaniado:
:r!_, En muchos casos el diagnstico diferencial con el ~adro anterior es

~~~~ifcil por lo que se debe realizar la i~terconsulta con elUrlog~.
~~tRATAMIENTO
~~if~a:ndo el diagnstico es .confirmado clnicamente o por estudios p~r im-
~~~~1,1es el manejo m.dico permite que la mayora de los casos ~e>reselvan

,,.. pontneamente.
=P,f!.rtita:cin de la actividad fsica
;~~fA.l:tiinflamatorios no esteroides
Ante la sospecha de torsin de cordn espermtico, el mdico de guardia:

debe solicitar:
Laboratorio de rutina con tiempos de coagulacin
Inmediatamente se debe realizar la interconsulta con el especialista
(Urlogo), no olvidar que se trata de una probab~e emergencia quirrgica-
y ser el Urlogo quien disponga los pasos a seguir (nuevos estudios complementarios com? eco -doppler del cordn y el testculo para determinar
si hay flujo de sangre, etc.)
~[~.~~xploracin quir:rgica ~~te la sosp.echa de torsin del cord11- ~ falta d.e
:~~;~r: resolucin sintomtica

~~f?~~\' ~
.. .
. .. .
:_:!;~'~ Epididimitis
;/tj::;ualmente vista en adultos, siendo la causa ms. frecu~~te de escroto
,~-~~&udo en este grupo etario. En relacin al grupo entre o y I5 aos ~fecta
:.:P..:incipalmente a los varones mayores de 12 aos. Es raro en prepberes,
j:;;~}tnque puede afectar a nios ms pequeos, particularmente asociado con
~}~~O,_rrrialidades congnitas del tracto urinario bajo como vejiga neurogni:~~~--; Ur~er ect6pico, hip.ospadias o.ano imperforado, o instrumentaciones
'::;~ecientes de la uretra.
. .
TRATAMIENTO
Exploracin testicular quirrgica inmediata
2. Torsin de los apndices te~ticulares y epididimarios
.... ,. ~ 1
~-- ~'~=
El apndice testicular o hidtide de Morgagni y el apndice del epiddimo

son propensos a la torsin en la adolescencia (edad de incidencia similar.
I4 aos), presumiblemente
~1M9!?. torna mas prochves a retorcerse sobre el pequeo pedculo vascular en
CUADRO CLNICO
8 a
~~~f.~nio resul~ado de ~a estimulacin hormonal que incremen~a sus masas y
~; ..
CECM
Nefrologay Urologa
(UADRO'CLfNJCO
Trada: turgencia escrotal, eritema y dolor

.
Dolor escrotal de horas o das de evolucin, asociado a edema de comienzo
indolente
o Disuria y fiebre (no siempre presente)
o Antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, acti~idad sexual,_ sondeo uretral o ciruga del tracto urinario
o
EXAMEN FfSJCO
Dolor localizado a la palpacin del epiddimo

Dolor y tumefaccin de todo el epiddimo
o Hemiescroto masivamente inflamado con ausencia de reparos anatmicos
definibles
El reflejo cremastrico debe estar presente, su ausencia es altamente sugestiva de torsin del cordn espermtico; sin embargo, puede ser difcil
de demostrar en el escroto agudamente inflamado
.. Anlisis de orina y urocultivo: la presencia de piuria, bacteriuria o un

cultivo de orina positivo es altamente sospechoso (un anlisis de orina
normal no lo descarta).
o Anlisis de sangre
.
Ecografa testicular: puede revelar testculo y epiddimo inflamados, a
menu_do con la presencia de hidrocele.
o Eco-Doppler color y estudios con radionclidos de testculo: revelan un
.
flujo de sangre aumentado.
:~
TRATAMIENTO
Conclusiones
.Los cuadros de escroto agudo constituyen un motivo de consulta a la Sala
de Guardia, por lo que los mdicos que desarrollan su actividad en este
mbito deben saber reconocer oportunamente el cuadro, intentar esta. blecer los diagnsticos diferenciales-mencionados, y actuar con celeridad
y eficiencia ya que pueden constituir una emergen~ia mdica con necesidad
de tratamiento quirrgico a la brevedad, siendo el retraso diagnstico o
teraputico claramente desfavor::ible en cuanto al pronstico. En ocasiones,
_es dificultoso el diagnstico diferenCial, por lo que no se debe retrasar la
.consulta con el especialista.
~Ubliografia
Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A clinician's dilemma"
Uro/ Clin North Am 1998;25:715-23.
SessionsAE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testlculartorsion: direction, degree, duration
and disinformation". J Urol2003;169:663-5.
Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
2001;19:547-68.
,o Kass EJ, B lundak. "The acute scrotum". PediatrCiin North Am 1997;44:1251-66.
Horstman, WG. "Scrotat irilaging". Uro/ Clin North Am 1997;24:653-71.
En los adolescentes la epididimitis debe ser tratada en forma agresiya.

o Reposo en cama por I a 3. das: acorta la_ evolucin clnica.
. .
o Vn e~po ms larg9de restriceiQnes l;'elativas (por eje~plo: deport~s)
Elevacin del escroto (uso de suspensores anatmicos):
o Aplicacin de fro o calor moderado
.
Antiinflamatorios no esteroides orales en los nios con orina estril (ayuda
la resolucin de la inflamacin)
o Antibioticoterapia ante: la sospecha de unainfeccin urinaria (evitar la
instrumentacin uretral)
S'e debe realizar la interconsulta con el Urlogo, ya que en muchas.
ocasiones el diagnstico diferencial con las otras patologas mencionadas
. pede.:resultar sumamente dificun?so~:- .
..;.,;.
23!1.
CECM
.... ~
NEUMONOLOGA
41.
. Tromboembolismo
.
l . ;. . .' ... . c:le
..
P.u mon
GASTN CHIGANER
:.Definicin
.Presencia de un trombo en el sistema arterial pulmonar, que puede o no
provocar un infarto de pulmn. La mayora se pro<;luce a partir de una
trombosis venosa profunda (TVP) del sector :i.leofemoral.
.Diagnstico diferencial
Infarto agudo de miocardio (ver captulo~)

. Edema.agudo de pulmn (vercaptulo3)
. Crisis asmtica (ver captulo 46)
. Pericarditis aguda
. Neumotrax (vercaptulo44)
.. Aneurisma disecante de aorta (ver capftulo 1)
,~Neumona (ver captulo 42)
A~Derrame pleural (ver captulo 43)
Hemorragia pulmonar
;k
~'}adores predisponent~$.
/~Trombosis venosa. profunda

>' Insuficiencia cardaca
.'~Neoplasia
:, ~ Inmovilizacin prolongada
: Posoperatorio (de. ciruga plvica o abdominal mayor, reemplazo de cadera
, ~ o rodilla)
>~Fracturas de pelvis, cadera o piernas
.... Parto o aborto
~i~Infarto agudo de miocardio reciente

\fAritecedente de TEP
fi;:,Estados de hipercoag~abilidad
:t~Obesidad
.
~;;,~Venas varicosas
~{;;:; ..
CECM
~38
GuARDIA MDrcA-
Neumonologa
Pa1'Ddi-Ghiganer-Sosa-Greca
onda Ten las derivaciones precordiales derechas, desviacin del eje a la

. derecha, bloqueo de rama derecha y el clsico patrn SrQ3T3.
'}'.Radiografa de trax: Rara vez sacar puede revelar el signo de Hampton
;. (opacidad semilunar con base hacia la superficie pleural). Se pued~n ver
tambin zonas localizadas de hipovascularizacin, sugestiva de infarto
pulmonar, elevacin del diafragma, derrame pleural, atelectasias, in,..:: filtrados pulmonares, pero ninguna de estas alteraciones es diagnstica.
:: Ayuda al diagnstico diferencial con otras patologas.
.
.
.
:.Eco cardiograma: Es una tcnica rpida, prctica y sensible para demostrar
sobrecarga ventricular derecha. La presencia de hallazgos compatibles
con cor-pulmonale agudo, hipertensin pulmonar, cogulos en cavidades
derechas y trombo~is de arterias pulmonares proximales apoyan el diagnstico de TEP. U til para pacientes con compromiso hemodinmico
por TEP masivo.
Catter ~enoso femoral

e Sndrome nefrtico
Uso de estrgenos
Signos o sntomas de TVP

Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP
Frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto
Ciruga o inmovilizacin en las ltimas 4 semanas
TEP o TVP previas
Hemoptisis
3
3
1.5
1.5
1.5
1
. ~.~;.,r...~en trat~IJ,llenJo actual o .e~!J..~~.2l,;.,;,I<es..,...o..!Og.;;;a...,lla;;;t.;o,;iv:w2.-.,.)""""'""""'""'-""''""'"""""'1,,...,.,..,....,......,.........,,..,._,.....,,....,

Baja (S a 10%)
Intermedia (25 a 45%)
<2
2. PRUEBAS ESPEcfFICAS:
2-6
~~-----------~-~~~----~
Cuadro clini~o
Sntomas: disnea sbita, tos, dolor u opresin precordial, dolor .
pleu~tico, expectoracin hemoptica.
Signos: taquipnea, rales, taquicardia, cianosis, signo de Homans,
frote pleural.
L'"C:menes complementarios
I.
GENERALES:
Labo:tatorio: . hemograma; plaquetas, LQH, CP.K, TGO pruebas de

coagulacin. Puede. detectar~e l~u~ocitosis y auffi.en:> de la LD H, el niv~l
de plaquetas as como los tiempos de la coagulacin basales son necesarios
previo al inicio de la teraputica.
Estado cido-base y gaso:metra arterial: hipoxemia arterial (pO 2 < 8o
mmgH), acompaada de hipocapnia. La ausencia de hipoxemia no descarta
el diagnstico, especialmente en pacientes jvenes, donde hasta cerca de u~
Q O% puede cursar sin hipoxemia.
.
Dmero D: til para descartar TEP cuando es < 500 ng/ml y la evaluacin
previa indica baja probabilidad; es un estudio de alta sensibilidad pero
de baja.espedficidad.
. ..,: - .
Electr~cardiogra:m.a: a menud~es normal o revel~ ca:nihis~'inespecficos .
como taquicardia sinusal. Los trastornos del ECG tienden a corresponder
a episodios de TEP masivos. Los signos ms sugestivos ~on inversin de la
23!J
CECM
. Centellograrna pulrn.onar de ventilacin perfusin (V/Q): La gammagrafa de perfusin es el test de screening ms til para descartar un TEP significativo. Si tanto la sospecha clnica como la gammagrafa indican que existe
alta probabilidad de TEP, en elg6% de los pacientes ste ser confirmado
en la angiografa. Si tanto la sospecha clnica como la gammagrafa indican
.. que existe baja probabilidad de TEP, el g6% de los pacientes no tendr
. signos de TEP en la angiografa. Finalmente, cuando la gam~agrafa es
::[!::normal o casi normal, el riesgo de TEP es muy bajo a pesar del~ sospecha
;: clnica. En el estudio PIOPED slo el Q7% de 1os.pa~ientes.reuria un de
.;:.'- estas tres condiciones, el resto precisaron ms pruebas diagnsti~as.
;;:;,Ecografa doppler de miembros inferiores: Cuando. ~1 cente1lograma
:~'),rio es diagnstica o.! para descartar TVP. En paeierites con alta sospecha
::;; y estudio negativo puede requer~r flebografa. La TAC y RIY,ITperrnite~
f.: ver TVP en venas plvicas.
. .
,
..
.
. .. .
:}. Te helicoidal co~ contraste: Mxima sensibilidad para mbolos en
: .. las arterias pulmonares principales, lobulares o segmenta+ias. Permite
ver cambios secundarios en el parnquima asociados con TEP agudo o
crnico.
Angiografa pulmonar: Se debe realizar cuando los datos clnicos y las
' pruebas no invasivas son equvocos o contradictorios.
:(J.eraputica
:;. $_e debe iniciar .ancoagulacin c~n heparina no fracci~nada (HN:ih o'~d:~; .
,'pajo peso molecular (HBPM), por un per~odo de 5-IO das, superponiendo .
)~ anticoagulacin oral.
~4 GuARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonologa
24![
HNF: bolo de 80 UI/kg IV, luego r8 UI/kg/h en solucin fisiolgica a pasar

por bo~bainfusoraiV, hasta llevar elKPTTa un valor de 1,5 a 2,5veces
del normal. Se corrige a las 6 horas del bolo segn el normograma:
.
<35
35-45
4670
7l-90
>90
PROBABILIDAD BAlA
PARA TEP
.so Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h

DfMERO
40 Ul/l<g en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h

Sin cambios
. Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h
suseen~r :...~ora ~A!.~minuir el goteo 3 Ul/l<g-/h
Controlar elKPTT a las 6 hora~ del cambio de dosis y modif.tcar hasta.

que se encuentre en rango. Cuando dos controles consecutivos estn en
rango controlar cada 24 h~.
HBPM:
Adaptado.de Fedullo F, Tapson VF. N Eng/J Med 2003;349:1247-56.
Enoxaparina: 1 mg/kglr2 hs. SO

Nad.roparina: 85 UIA.Xa/kg. A titulo indicativo, en funcin del pes:.
o, I ml/ro kg/12 hs.
Dalteparina: r2o UI/kg/12 hs. SO
An.ticoagulacin oral:
Se debe iniciar juntamente con la heparina. Se debe continuar con
heparina hasta lograr dos das consecutivos RIN. > a 2.
Se prolonga por un perodo mnimo de 6 meses, de.bindose mantener
un RINde 2 a 3. Se contina mien~ras persi.sta un sndrome protrombtico, permanezcan los factores de riesgo o si existe recurren da de la .
enfermedad tromboemblica.
.
Acenocumarol: I ~ mg/da dosis inicial va oral.
W arfarina: 2, 5-5 .mg/da dosis inicial va oral.
Tro::m.bolisis: No existe consenso en cuanto a su uso, se lo puede indicar
ante un TEP masivo con compromiso hemodinmico y/o disfuncin del.
ventrculo der~cho.

rtPA roo mg IV en 2 hs.
Estreptoquinasa: bolo de 250 ooo u y roo ooo u/hora por 24 hs.
Uroquinasa: bolo de 4 400 U 7/kgy 2 200 U/kg/h por I2 hs.
Filtro en la vena cava inferior:
Recurrencia tromboemblica b'\jo adecuado rango de anticoagulacin
Contraindicacin absoluta para recibir anticoagulantes
PROBABILIDAD BAi'A PARA

TEP
CENTELLO GRAMA
V/Q O TC
TC NEGATIVAO
CENTELLOGRAMA INTERMEDIA O
~((::~
-:.
~~>~..
) .. i,. ; ...
DESCARTADO
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Eng(J Med 2003;349:1247-56.
CECM
~42 GUARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neumonologa 24:.J.
/~; Fedullo F, VF Tapson. "The Evatuation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl 1 Med
:;.;<: :2003;349:1247-56.
.
\'.;~Japson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous throm~::. boembolism: clinical practice guidetine". Am 1 Resplr Crit Ca re Med 1999;160:1043-66.
(e.. ''Gidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism;. Eur Heart J
\(. 2000;21:1301-36.
i;':The PIOPED lnvestlgators. "Value of the yentilation/perfusion sean in ai::ute pulmonary.
:.~~ embotism: resutts ofthe Prospective lnvestigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIO
:;!/, PED)".}AMA 1990;263:2753-9.
t"~ :srown, MD et al. "An Emerge.ncy Department Guideline for. the Diagnosis of Pulmonary
!::.:. Embolism".Acad Emerg Med. 2()05;12:20-25.
-)P Parodl R, A Greca. "Anticoagulacin". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clfnica. 12 ed.
~~:.Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405.
/~ Parodi R, M. Garca. "Los estados tromboflicos". En: Greca A, Gallo R, Parodl R. Medicina
i , Ambulatoria. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;30.5-312.
.
.
PROBABILIDAD ALTA PARA

TEP
CENTELL0!3RAMA INTERMEDIA O BAJA

PROBABILIDAD
PROBABiliDAD O TC NEGATIVO
ECOGRAFfA DOPPLER DE
MMJI
DIAGNSTICO CONFIRMADO
INICIAR TRATAMIENTO
42 .. Neu ona aguda
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Eng_if Med 2003;349:124756.

(PROBABILIDAD INTERMEDIA PARA TEP
comuriida
DAMIN CARLsoN Y JAVIER SosA

CENTELLOGRAMA ALTA, INTERMEDIA O BAJA
PROBABILIDAD O TC NEGATIVA
:Definicin
DIAGNSTICO
CONFIRMADO
IN.ICIAR TRATAMIENTO
INICIAR TRATAMIENTO
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56.
Bibtiografia
"BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute .Pulmonary Embolism". Thorax
2003; 48:470"484.
CECM
;La: neumona aguda de la ~om~niciad (NAO) ~s ~~ai~feccin de los alvolos,

\da area distal e interst~cirpulmonar. Debido a que ~1 diagnstico patolgic9
es usuahnente impr~.~tJcable se utiliza la sig'ciiente definicin operativa:
r) Infeccin aguda del parnquima pulmonar a~om.paada de:
. Ihfiltrados nuevos en la radiografa de trax, o
Hallazgos. ausculta torios compatibles (rales crepitantes, signos de
consolidacin)
2)_Ms alguno de los siguientes sntomas (2 ms)
Fiebre o hipotermia
Escalofros
~ Sudoracin
Tos con o sin eipectoracin
. ~Disnea
.. Cambio de la expectoracin
Dolor torcico
.
~44 GuARDIA MDICA-
Neumonologa 24;,L
3) En pacientes que.no hubieran estado .internados 15 das antes de

iniciado el cuadro.
La NAO puede asociarse y/ o presentarse con sntomas inespecfi.cos como

fatiga, .mialgias, dolor abdominal, anorexi~, cefalea, cadas o sndrome
confusional, ~specialmente en ancianos o individuos debilitados.
;~~ La distribucin de agentes etiolgicos se relaciona con la severidad,

:.:./()morbilidades y la presencia de factores que confieren un riesgo especial
(J>ara determinados patgenos.
:.
':
;';
.Epidemiologa y mortalidad
i:: , .. Alcoholismo
En 2004 la tasa de notificacin de neumonas en Argentina fue de !567

casos/!00000 habitantes, la incidencia real es seguramente mucho mayor~:
El8 o% de los casos se trata en forma amb~atoria .. Representa la sexta caU:sa
de muerte. La mortalidad p:romedio. es de 4% pero vara segn la severi-:
dad ( < I% ambulatorios, 18% en ancianos y 37% eri pacientes ingresados a'
terapia intensiva).
r~i;Residente en geri.tricos
1;f::-."~POC* y/o tabaquismo
,,. , Drogadiccin endovenosa

Aspiracin masiva
Epidemia de influenza
;. .~ontacto con agua estancada
. .S. pn.eumon1ae. anaerobios, BGNA *, M. tuberculosis. .

S. pneumoniae, H. influenza e, M. catarrhalls
S. pneumonlae, BGNA*, H. in{luenzae, S. aureus, anaerObios
S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negatlvos, neumonitis qufmica
Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Leptospira interrogans.
C. psittacl, Cryptococcus nea{ormans, Hlstop/asma capsulatum

Coxlella burnetli
Franciscelta tularens/s
Pseudomanas aeruglnosa, P. cepacla, S. aureus .
S. eneumonlae resistente, P aerurJnosa
4
* EPOC: enfermedad pulmonar obsfructlva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
Exposicin a aves
Exposicin a animales de granja
Exposicin a conejos
Bronquiectasias, fibrosls qufstlca
Tratamiento antibitico reciente
IEtiologia
Una enorme cantidadde microorganismos puede provocar una NAO pero
generalmente, est producida por los patgenos respiratorios habituales. El
Streptococcuspneumoniae es la causa ms frecuente ( 60 %) , le siguen (con una fre-
cuencia variable): Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, !v[ycoplasmapneumoniae,.
Chlamjdiapnumoniae, Stapi:Jlococcusaurel!sy bacilos. aerbicos Gram (-). Los virus;
influen;:.a, parainfluen;:.a, adenovirusy sincicial respiratori,o ocas;ionan aproximadamente
el 10% de las NAO. Legionellapneumophila es excepcional en nuestro pas. La tu ...
berculosis es frecuente en nuestro medio y puede presentarse como NAO. .
.
La ~euntona aspirativa debe sospecharse en pacientes con riesgo de ma.. ero- aspiracin (depresin del nivel de conciencia, incompetencia gastroesofgica o e.nfermedad neuromuscular) e infiltrados en los sectores pulmonares
:~ que quedan en declive en la posicin supina. Los grmenes implicados son una
::mezcla de flora endgena y anaerobios del tracto respiratrio superior ..
>Lugar de tratamiento
Ambulatorio
Internacin sala general
Internacin terapia Intensiva
!.El lugar de trata:m.iento (ambu.latoriq, sala general o unid~d de. terapia iri~
~ tensiva) est determinado por la severidad de la.NAC. Esta c~tegod~adnes
fundamental ya que establece la necesidadde ~xmenes con;1.plemen,tarfos~ .
S. pneumoniae
M. jneumonlae
. c. pneum9niae
Virus
11. lnfluenzae
.: el sitio y tipo de atencin y el tratamiento antimici:"obiano inicial. ..

.
. Se han utilizado ?J-ltiples reglas de prediccin qu.e se basan en asignar
. un puntaj e a la presencia de factores pronsticos asociados a. un mayor riesgo
de muerte, como edad, hallazgos del examen fsico, laboratorio y radiografa
de trax. Estas reglas son razonablemente tiles pero incapaces de abarcar
en su totalidad la complejidad de cada paciente individual y no reemplazan
al hu en juicio clnico. En ltima instancia la categorizacin de UI;t paciente
es el resultado de un proceso de razonamiento que se fundamenta en los
.f:lctores que se incluyen en la Tabla 42.3 ..
La necesidad de internacin se basa en la presencia de comorbidades
(en particular si son mltiples o estn descompe~sa~as) y/o. enhall~~g~s
directamente relacionados con la severidad de la NAO.
..
.
S. pneumoniae
H. lnfluenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
S. aureus
Poi/microbiana
Virus
BGNA*
S. pneumoniae
BGNA*
S. aureus
Virus
M. pneumoniae
Polimicrobiana
L. pneumophila
H. ln{luenzae
CECM
~46
QUARDIA MDICA-
Neumonologa
24?.J. .
~:Laboratorio general:
puede no realizarse en menores de 65 aos .que

no pr~senten co:trlorbilidades ni ninguno q.e los signos de severidad en
el examen fsico y en la radiografa de trax. De otro modo, se debera
solicitar: hemograma, funcin renal y heptica, glucemia, ionograma y
saturacin de oxgeno.
.
..
.Examen microbiolgico: no se recomienda hacer estUdios en p~cien
.. tes que van a ser manejados en forma ambulatoria. En pacientes que se
internan deberan tomarse dos muestras de hemocultivo. La utilidad
del' examen de esputo es controvertida ya que carece de sensibilidad
y especificidad y en ms de la mitad de los casos la muestra no resulta
representativa. Es til frente a la sospecha de 1\tL tuberculosis.
Otros: en casos de sospecha clnica o epidemiolgi.ca o en pacie~tes que
. evolucionan desfavorablemente, s.e pueden investigar: Goxiella, burnetii,
leptospira, hantavirus, virus respiratorios (influenza, sincicial respiratorio,
adenovirus, parainfluenza), GhlaTI]YdiapsitaccryPneumo91stiscarinii. La solicitud
de estudios para HIV se basa en la sospecha clniCa, los antecedentes y la
. conformidad del pacie.nte.
.
.
;;:.: .
.
REPERCUSIN EN EL EXAMEN FfSICO

COMORBILIDADES
NEOPLASIA
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
INSUFICIENCIA CARDfACA
HEPATOPATfA CRNICA'
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ESPLENECTOMfA
DEMENCIA AVANZAQA
EPOC
BRONQUIECTASIAS
DIABETES MELLITUS
ALCOHOLISMO
DESNUTRICIN
HIV/SIDA
FACTORES SOCIALES
SIN CONVIVIENTES
ACCESO DIFICULTOSO A SERVICIOS DE SALUD
IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIR MEDICACIN
DUDAS SOBRE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
'Wt~
-~
l1
JJ
fRECUENCIA RESPIRATORIA> 30 cidos/mn

PRESIN ARTERIAL SISTLICA< 90 mmHg
PuLso> i25 latdos/min
. TEMPERATURA< 35 > 40C

CONFUSIN O DEPRESIN DEL SENSORIO
EXTENSIN EN LA RADIOGRAFA
COMPROMISO DE MS DE UN LBULO
CAVITACIN
RPIDA PROGRESIN
DERRAME PLEURAL VOLUMINOSO O TABICADO
ExAMEN DE LABORATORIO
LEUCOCITOS: <3 000 > 40 ooo/mmJ
NEUTRFILOS: < 1 ooo/mml
PaO~: <6o mmHg o PaC0 2 : >50 mmHg (F10~:21%)
PH ARTERIAL:< 7.35 HEMATOCRITO: < 30%
HEMOGLOBINA:< 9 g/dl
UREMIA:> 50 mg/dl O CREATININEMIA: > 2 mg/dl
'tlii"M\'tn~SRSIM TFf 1 19YmBIIm'll
a:r:tHU'=U'III'IWt:nr
!:lit!: :ltWOII.D:JI~
Neomenia severa. Internacin en unidad de cuidados intensivos (UTB)

Entre un IO a ~o% de los pacientes que se internan requieren cuidados
intensivos.
Se han propuesto los siguientes criterios para decidir la internacin
en UTI.
Criterios menores: valorados en el momento de la admisin (2 de 3)
r) Insuficiencia respiratoria severa (PaO /FiO 2 < 250)
.
2) Compromiso de ms de 2lbulos en la radiografa de trax
3) Presin arterial sistlica< de 90 mmHg
Criterios :mayores: valorado~ en la~dmisin o durante la evolucin (I de~)
. I) Re'querimiento de. ventilacin mecnica. .
2) Reql:leti~ierito de vasopresores (shockspdco}
... .
. .
Aquellos pacientes que evolucionan en forma desfavorable durante su
internacin en la sala o que presentan otros falls orgnicos, dificultad en
el manejo de las secreciones u otras situaciones que requieren monitoreo
especfico, ta~bin deben ser ingresados en terapia intensiva.
Tratamiento
. . En la prctica el patgeno responsable raramente se conoce'ipor. ende el
.tratamiento inicial debe ser empri_co, orien~ado a los agentes etiolgicos
.::. ms pro bables.
.
.
. . . ..?. , .. . .
j'j . La eleccin de antibiticos exige racionalidad y prudencia para ~i~
Y:':nimizar el fen~meri.o d.er~i~terida.~acti'iaria; .. L~ ~ambio~ en el perfil
rde resistencia a f3-lact:rilicos dels~pneumonia~hn..t~ido scaioi:inpacto
).~,;en la prctica ya q:qe las cepas no suscept.ibl~.!!'t,ene.ri una .CIM. > 4mcg(ml
1
son ~xcepcion~~es. :La prevalencia actual d~ S. pneumoniae c~)n rii~eles de:.
: re~ist~D:~ia i~term.~ia' constituye la base para ~a '.dlizacih de dosisahas
: de aminopenicilinas par~ alcanza:r ~oncentraciones.sU:periores a laCUM
. requerida. Otras recomendaciones para combatir la resisten~ia iliduy~n
restringir el uso de cefalosporinas de 3a generacin y vancomicina en
internados, ya que favorece el desarrollo de resis.tenda en bacilos gram. negativos y entero coco; y utilizar a las fluoroquinolonas con prudencia
; ya que su uso indiscriminado acelerara el desarrollo de resistencia en S.
~rYpr1eumoniae y Gram negativos.
.
.
hY
Su realizacin depende del estado clnico del individuo, la necesidad de estudios epidemiolgicos o de arribar a ciertos diagnsticos diferenciales.
. . Radiogr'afla.de t6rax~ 'debe realizarse en todos los caso~ en que s sospeche una
.. nu:rrion.'Ei .dbtmen Clnico carece. de sensibilidad y especificidad para
el diagnstico. Puede ser normal en etapas tempranas, neutropenia o
deshidratacin.
,:.' 1). PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
~~~;.'.~a cobertura se orienta~ ge:rmen ms frecuente (S. pneumoniae). Si bien la amoxi--'

~ ,~ . dlina no cubre a alguno de los patgenos de este grupo' en pacientesjve:n:e~y
sin comorbilidades, ante la falta de respuesta a las 7~ horas puede adecuarse el
1'~>;ratamiento sin mayores riesgos. Macrlidqs y doxiciclina cubren la mayora de
::k
~~
CECM
~48
GUARDIA MDICA-
Parod-Chiganer-Sosa-Greca
Neumo~ologa
~~.
los agentes etiolgicos de est~ grupo y son una ~ndicacin alternativa de inicio..
Los adultos mayores y/o con comorbilidades pueden agregar H. influenza_e, S. aureus.
y BGNA por lo que la eleGcininicial debe conte~plar. esta posibilidad.
.-"~
)/ '"SIN FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDoMONA
ii.-:s. pneumoniae
Amoxicillna-clavulanato o sulbactam
va EV 1,5 g c/8 hs.
ms
Clarltromicina va EV 500 mg c/12 hs.
o Levofloxacina va EV 750 mg/da
.
;:-:.:_.__M. pneumoniae
:_-: _C._pneumoniae
t:- 'H. lnf/uenzae
[> S. aureus
;~- T;~~~umophia
( DE 6S AOS SIN COMORBILIDADES
S. pneumoniae
M. pneumonlae
C. pneumoniae
) D~
65 AfliOS Y/O
Arnoxicilina vfa oral

1 g c/8 12 hs.
Claritrorriicina vfa oral, 500 mg c/12 hs.

o azltromicina va oral, 500 mg/dfa, por 5 dfas
o qoxidclina vfa oral, 100 mg c/12 hs.
H. in{/uerizae
Cefepime va EV 2 g c/12 hs. o
. ,_._,Agrega
s:
Levofloxaclna va oral; 500 mg/dfa

o gatifloxacina vfa oral, 400 mg/da
o ceftriaxonava IM, 1 g/da
IISI:It
iiiAL
~;:=-ESPECTRO, USO DE CORTICOIDES, DESNUTRICIN)
CON COMORBILIDADES
Amoxlclllna-clavulanato o
sulbactam vfa oral
875/125-mg(:/8-12 hs.
Ceftrfaxona va EV, 2 g/ da
ms
claritromicina va EV, 500 mg
c/12 hs.
...
o levofloxacina va EV, 500 mg/da
~~\~lndamlcina va EV 600 mg
!;;- . CON FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA (BRONQUIECTASIAS, USO DE ANTIBITICOS DE
Agregan:
M. catarrhalis
S. aureus, BGNA
24?,J
::.P. aeruginosa
Plperacilina/tazobactam (vfa EV).4,5
,.-
gc/8 hs.
.
ms amikacina va EV 15 mg/l<g/dfa
ms claritromicina (va EV) 500 mg
c/12 hs.
o levofloxacina vra EV 750 mg/dfa
Ji
4 GI&'!IIKIZU
AMPLIO
Ceftazidlma va EV, 2 g c/8 hs.

ms amlkacina va EV 15 mg/
l<g/da
ms claritromicina va EV 500 mg
c/12 hs._
o levoflxacina va EV 750 mg/da
:CS L&W 'Wiit:fbMIP
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL
La necesidad de internacin obedece, en general, a una mayor seve~idad

o a la presencia de co~orbilidades. En esta situacin es razonable realizar
una cobertura contra un nmero mayor de agentes etiolgicos e iniciar el
tratamiento por va endovenosa. La necesidad de agregar un segundo antibitico para cubrir bacterias atpicas es controvertida. Algunos autores
recomiendan asociar macrlidos o fluoroquinolonas con f3-lactmicos en
pacientes ms graves o con mltiples comorbilidades.
S. pneumoniae
H. in{luenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
S. aureus
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
ms?"
claritromlcina va EV, 500 mg c/12 hs,
o-levofloxaciha va EV, 500 mg/ da
vfa EV. 1,5 g c/8 hs.
' NICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
En pacientes internados que reciben tratamiento por va endovenosa puede

cambiarse a va oral cuando el paciente es capaz de tolerar por boca y presenta
Una respuesta clnica favorable (disminucin de_la tos, fiebre y leucocitosis).
DURACIN DEL TRATAMIENTO
.No existen evidencias que fundamenten las recomendaciones respecto de

)a duracin del tratamiento. En generaluria NAO leve a ~o~erada puede
curar en 7 das. Los internados pueden nece~it~u: }ast~ IO=a 14, d"a~ Y. ~o se
;Justificara prolongar el tratamiento ms all.

En las infecciones por A[ycoplasma pneumoniae o Ghla11,91dia pneumo~iae el
; tratamiento debera extenderse por- 3 semanas.

-- : .. '....
Ceftrlaxona va EV, 2 g/ da
ms?
clarltromicina vra EV, 500 mg c/12 hs.

o levofloxacina vfa EV, 500 mg/dfa
o clindamicina va EV 600. mg c/8 hs.
Pibliografia
. Bantar C, Bavestrello L, Curc.io O, jasovich A, Cons~~sur gro up. "Acute Commun.ityAcq!Jired
' Pneumonia In Adults: Guidelines for lnitialAntimicrobialTherapy Based Qn Loc_ril Evidene from:a
. South American WorkingGroup (ConsenSur)".journal ofChemotherap}-'202;:i4, Su:H4,1-24.
Luna C, Calmaggi A, C~berlotto O y col. Grupo Argentino de estudio de ta NAC. "Neumona
adquirida en la comunidad. Gua prctica elaborada por un comit intersociedades"~ Medi. cina (Buenos Aires) 2003;63:319-343.
l<ilstein J, A Greca. "Neumonas". En: Teraputica Clnica. 1s ed. Rosario, Argentina: Corpus,
2005.
M~rrie T, Campbell GD, Walter O, Low D. "Pneumonia". En: Harrlson ~s Prnciples o{ Interna/
' Medicine 161h ed. New York. McGraw-Hill Companies, In c. 2005.
BGNA
3)
PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TE-RAPIA INTENSIVA
Los pacientes con NAO grave tienen alta mortalidad, especialmente si se

demora el inicio del tratamiento o la eleccin inicial de antibiticos es
inadecuada. La combinacin de f3-lactmicos + inhibidor de f3-lactamasa~
o cefalosporinas de 3a generacin sociados a un macrlido o a una fluo""'.
roquinolona, brindan una adecuada cobertura en la mayora de estos casos.
En presencia de factores de riesgo para pseudomona se recomienda asociar
dos agentes activos frente a la misma.
.
CECM
Neumonologa 25~
Diag111stko
43 .. Derrames pleurales
.;.Una vez sospechado deber confirmarse con una radiografa de trax frente
,.y perfil. La ecografa es ms sensible que la radiografa, y puede utilizarse
:. cuando por radiografa n.o se identifica derrame y sigue habiendo sospecha
:, :cld mismo.
RoBERTO PARODIYMARIANo GARCA
Definicin
Presencia de. exceso de lquido en la cavidad pleural.
de toracocentesis
{~~ toracocentesis es fundamental en la evaluacin. Est indicada en todos
fisiopatologa
Los mecanismos fundamentales son aumento de la presin hidrosttica e~:_
pilar (insuil.ciencia cardaca), disminucin de la presin onctica del plasma
(hipoalbuminemia, sndrome nefrtico), aumento de permeabilidad ca_. .
pilar (enfermedades inflamatorias y neoplasias de la pleura) y disminucin
del drenaje linftico (metstasis ganglionares).
IEtologia
La mayor parte de los derrames pleurales se deben a las causas que se .
describen en la Tabla 43 .l. Sern exudativos cuando su causa sea el
aumento de la permeabilidad capilar, y trasuda tivos cuando se deban al
aumento de la presin hidrosttica o la ~isminucin del poder onctico
del plasma.
Neumon1as (derrame paraneumnlco .

Neoplasias
Tuberculosis
Embolia pulmonar*
Pleuresa viral
Posqulrrgico (bypass coronario; ciruga torcica)
,.,..,_.......................
SAM'!IWlWill'll'~
....
::l~dicadn
T'Uf'l"~
diog:afa en decbito lateral) cuya etiologa no se conoce.

.:.
U nicamente no se punzar cuando la sospecha de insuficiencia cardaca
:::como causa del derrame sea muy alta (signos de ICC: derrame bilateral y
simtrico, ausencia de fiebre y ausencia de dolor torcico). En estos casos
se puede realizar una prueba c~n diurticos por 3 d~as; si no responde.
adecuadamente deber realizarse toracocentesis. La toracocentesis slo
:perseguir objetivos diagnsticos a menos que el paciente presente derrame pleural moderado a severo asociado a disnea; en este caso se puede
realizar la evacuacin de I 500cc de lquido para mejorar estos sntmas.
:La utilidad de la toracocentesis es, e"u primer lugar, diferenciar.exdado
de trasudado. Para ello se utilizarn los criterios establecidos por Richard
Light. (Tabla 43.~)
.
Protefnas en lquido pleural/protefnas en suero> 0,5

LDH** en lfquldo pleural/LDH en suero> 0,6
LDH de lfquido pleural> a 2/3 dell(mlte superior de LOH
Insuficiencia cardfaca congestiva (ICC)

cirrosis con ascitis
Embolia pulmonar*
Sndrome nefrtico
Hipoalbumlnemla
PeriCarditis constrictiva
.. Mlxedem.a
.....-i
~rt~
~~-~~---=~ma.--.U.~-ama~~~--~~~~~
*La presencia de uno de estos: criterios defin; exudado......,.

- **:LDH: lctico deshidrogenasa-:
*El tromboembollsmo pulmonar provoca un derrame pleural con caractersticas de exudado en aproxima~
da mente el80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por
isquemia y/o liberacin de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
en cerca del20% restante los derrames presentan caracterfsticas de trasudado, ia sea por formacin de
atelectasias o por insuficiencia cardaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. Tambin, hasta un 10%
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen carlctersticas de trasudados.
Cuadro dinh:o
Puede presentarse con sintomatologa variada, disnea, dolor torcico,
fiebre. Depender de la cantidad de lquido, la velocidad de produccin
y la ausa subyacente. En el exa~eri.fsico se detectar :ihatidez desplazable:
(pueden~ ser desplazable en caso de der;ain.es tabicados)' vibraciones va:.;.:
cales y murmullo vesicular disminuidos o abolidos, y cuando el lquido es
escaso, podr auscultarse en ocasiones un frote pleural.
Jos casos de derrame pleural clnicamente significativo(> IO mm en la ra-
CECM
... Los crit~:t;"ios de Light tien~n una sensibilidad muy alta pa~a diagnosticar exudado, siendo su especificidad ms b~a. Por esto, si hi sospecha de
trasudado es muy alta pero los criterios de Light indican exudado, se puede
.realizar el gradiente de albmina erltre el lquido pleural y la sangre. U na
difer~ncia > I, ~ g/dl indicar trasudado. Esta situacin pude verse en padentes con ICC tratados con diurticos, cuyos componentes del lquido
..pleural p:ueden concentrarse al evacuarse lquido con los diurticos. .
El aspecto del lquido pleural es m.uy importante y puede guiar el diag.
:nstico y el tratamiento:
~.~ Hem.orrgico: puede deberse a un hemotrax:(hematocrito del lquido

\ pleural> 50% del de lasangre). Se debe habitualmente a traumatismos
;:~: torcicos, en pacientes politraumatizados, con o sin fracturas costales. Si
,
.~~~:~ :..
~52 GuARDIA MDICA-
Neumc;mologa 25!J.
el hematocrito es < 50% puede deberse a neoplasias, tromboembolismo

o neumona.
Si el aspecto es turbio puede deberse a detritos o a altos niveles de lpidos
(quilo trax)..
.
Si el aspecto es purulento, se trata de un empiema y no necesita ms es;
tudio que el cultivo. En ese caso no hace falta el examen fsico qumic? y
n.o debe solicitarse la determinacin de pH pues obstruir el aparato de
medici:Q..
'
Si se trata de U:Q. tra~udado, deber diferenciarse entre insuficiencia.

cardaca, cirrosis heptica o embolia pulmonar entre otras causas. En casos
. de un exudado debern realizarse estudios comple~entarios:
Recuento diferencial de clulas: si hay predominio de polimorfo nucleares(> 50%) se pensar en derrameparaneumnico o embolia pulmonar.
Si el predominio es de mononucleares debern descartarse procesos
crnicos como neoplasias o tuberculosis. Si el predominio es de eosinfilos (> IO%) puede deberse a la presencia de sangre o aire en la cavidad.
pleural. Algunas causas raras de eosinofilia pleural son las reacciones a
drogas, exposicin a asbestos o sndrome de Churg-Strauss.
Directo y cultivo de lquido pleural: la identificacin de bacterias en el
lquido pleural de un derrame paraneumnico indica que es complicado
e implica la colocacin de un tubo de drenaje pleuraL En la tuberculosis
raramente se identifica el bacilo ex:1 el examen directo, si se sospecha de-.
ber solicitarse el cultivo que muestra una sensibilidad algo mayor o bie:O:,
recurrir a la biopsia pleural o ala determinacin de aden:osina deaminasa: .
(ADA) en el lquido, estas ltimas de mayor sensibilidad que el examen
bacteriolgico del lquido para determinar la etiologa tuberculosa de
un derrame.
.:
Nivel de glucosa en lquido pleural: cuando es bajo ( < 6.0 mg/ di) suele .
indica~ la presenda.de un derrame paraneumnco complicado. Pero.
tambin pueden encontrarse valores descendidos en casos de neoplasias;
enferrnedades del colgeno, tuberculosis y neumotrax.
.
TIENE SUFICIENTE LQUIDO PARA SER

PUNZADO:> 10 MM EN RX. DECBITO LATERAl
RECUENTO DIFERENCIAL DE CLULAS

GLUCOSA; PH
DIRECTO- CULTIVO .
PREDOMINIO MONONUCLEAR
MARCADORES PARA TBC (ADA)
CITOLOGfA- CITOMETRfA DE FlUJO
BIOPSIA DE PLEURA
..
TRASUDADO
TRATAR ICC,
CIRROSIS,
SfNDROME NEFRTICO
PREDOMINIO POLIMORFONUCLEAR
NEUMONfA
TROMBO EMBOLISMO
Adaptado de Light RV. N Engl. 1Med 2002; 346: 1971.
Presencia de pus mac'roscpica
pH del lquido pleural< 7,1
' C~t~logia del lquido pleural: la citologa es un mtodo poco costoso y

raptdo. En caso de sospecharse la presencia de linfoma podr solicitarse
. citometra de flujo del lquido pleural.
..
. .
Marcadores de tuberculosis en el lquido pleqral: Un.valor de adeno-
sina deaminasa (ADA)> .40 UI/L ti'ene alta especificidad. Un valor de
interfern alfa> 140 pg/ml tiene UJ?. valor similar.
.
Examen directo para grmenes positivo

Glucosa< 40mg/dl
.
LDH lquido pleural> 1 ooo Ul/1
CECM
~54
GuARDIA MDICA-
Parodi-Ghiganer-Sosa-G1eca
Neumonologa 25~
Biopsia de pleura: D.ebe realizarse en cas de inflamaciones crnicas

(predominio mononuclear y clnica compatible) si lo que se sospecha es
tube~culosis o neoplasia. La biopsia a ciegas tiene bajo rdito diagns-.
tico, que aumenta con las muestras repetidas. Mejor resultado tiene la
videotoracoscopia con biopsia dirigida a las zonas macroscpicamente
alteradas. Otra opcin es la biopsia mediante toracotoma mnima o a
cielo abierto.
.
Ciertos derrames paraneumnicos evolu~ionan al empiema (pus en la .:
cavid~d pleural). El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado son .
imprescindibl~s para evitar la organizacin del empiema (tabicamiento,
adherencts) que tendr repercusiones 1nfectolgicas y funcionales. Estos.
derrames deben ser drenados.
.
Biblografia:
Porcel JM, R light. "Diagnostk Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physiclan .
2006;73:1211-20.
Light, RW. "Pleural Effusion. Clinical Practice". N EnglJ Med 2002;346:1971.

.
Broaddus ve, RW Light. "What is the origin of pleural transudates and exudates?" Chest .
1992;102:658.
Shint RA, RW Light. "Effect of diuresis on the characteristics of pleural fluid in patients .
wlth congestive heart faiture". Am 1 Med 1990;88:230.
Parodi, R et al. 11 Derrame pleural: valor de la toracocentesis diagnstica. Estudio de 55
casos". Rev Arg Med 2001;3:133 Supl. 1. .
Porcel JM, M Vives. "Etiology and.pleural ftuid ch~r.acterl.stlcs. of large and massive effu-:.
sions". Chest2003;124:978-83.
;:' Fisiopatologia
!.I~a presin dentro del espacio pleural es negativa con respecto a la presin
.,alveolar durante todo el ciclo respiratorio. Por lo tanto, el aire pasa del
~:.a}volo al espacio pleural cuando se desarrolla una comunicacin entre
~-:ambos, hasta que .las presiones se igualan o la comunicacin se cierra. Lo
::J:n~Smo sucede con una comunicacin entre la pared del trax y la cavidad
)pleural. El neumotrax produce una disminucin de la capacidad vital y de
.~1~ presin arterial de oxgeno.
(:.::
..
-~-~e~motrax espontneo primario

{.:Es.ms frecuente en el sexo masculino (6 a r) y entre los ~o y 40 aos de
;edad. Tiene una incidencia aproximada de 7 a 9 por roo ooo habitantes/
ao. O curre en personas altas y delgadas con mayor frecuencia. El hbito de
fumar aumenta el riesgo. La causa predomina.nte es la ruptura d~ ampollas
. o .bullas subple.urales en la porcin. apical de los lbulos superior.es. La tasa
):le recidiva es de alrededor del ~5%; esto habitualmente ocur~~dentro de
:tos dos aos del primer episodio y en el mismo lado~-.
::~~umotrax espontneo secundario

,,Cualquier enfermedad pulmonar que pueda conduci~ a la iuptura del
:Pulmn puede producir neumotrax, pero la enfermedad pulfuonar obs:Jructiva crnica (EPO C) _es la causa ms. frecuente.
'~ . .
:~:~nferrnedades asociadas a J;leumotrax espontneo secu.nda.rio:: .
;~::~ EPOC (enfisema; bronquitis crnica)
:~:;,;::;~Tuberculosis
. .
..
;.
.... .
~:'}-~~:::r.o;~hnonar
'
44 Neumotorax
'[i: t:~:i~a~:t::::
WALTER GARDE.EZ
.. .Asma
Definicin
Es la presencia de aire en el espacio pleural con. colapso secundario del
pulmn.
Clasificacin
..
El neu:motrax puede ser espontneo o traumtico~ El espontneo ocu:rr<<

sin traumatismo o causa obvia, y puede ser primario \cuando se p'r6duce' eri~;
personas sanas) o secundario (cuando ocurre en personas con enfermedades!
que afectan el pulmn).
..
. .:j
CECM
;'/', Histiocitosis X
Linff+ngioleimiomatosis
~~ .,., Fibrosis qustica
:;~;..:.
~~~~::::::~:t:~:umo9stis
carinii
iE:~-~d~ ser iatrgeno opor traumatismo torcico, penetrante o no. El.ia-
\,~~(?g~no ocurre durante un procedimiento invasivo como toracocentesis,

N;~~.;L,:..
~56
GuARDIA MDICA-
Neumonologa 25!.l..
biopsia pleural con aguja, aspiracin pulmonar percutnea, biopsia trans"-:

bronquial, cateterizacin venosa central, asistencia respiratoria mecnica~.
etc. Los traumatismos penetrantes de trax producen un neumotrax .
permitir que el aire entre directamente en ~a cavidad pleural a travs de la ~,
pared del trax; si se penetra la pleura visceral, el aire puede escapar de~::.>
rbol traqueo bronquial. Tambin es un hallazgo frecuente en pacient~~::.~
con traumatismos cerrados de trax.
. .l,
Cuadro dinico
.J
Los sntomas delneumotrax son dol~r torcico y disnea (95% de ld~;f

pacientes). El dolor es agudo; localizado en el hemitrax afectado y t.:::::;
picamente pleurtico. Puede haber adems tos, hemoptisis y ortopnea,:
pero son raros.
El examen fsico revela taquicardia, taquipnea, expansin torcica asim- .
trica, hipersonoridad y disminucin o abolicin del murmullo vesicular.;
del lado afectado. Los neumotrax pequeos (<~o%) habitualmente no'::
son detectables en el examen fsico.
,. :.
En los pacientes con EPO C, incluso neumotrax grandes pueden ser:;_
difciles de diagnosticar. U na frecuencia cardaca de ms de 140 latidos ,
por minuto, hipotensin, cianosis o la desviacin de la trquea sugieren?
la posibilidad de un neumotrax a tensin.
Obligatorio: Radiografa de trax

:
Optativos: Laboratorio general con gases en sangre, TAC de trax . ::;
El neumotrax se diagnostica por la visualizacin de la separacin dei:,
borde externo de la pleura visceral (y del pulmn) de la pleura" parietal (y;(
de la pared del trax) y la ausencia de trama pulmonar en ese espacio~ En~.;
los neumotrax pequeos, donde algunas veces es difcil observar el borde:~
pleural, puede verse ms fcilmente con una radiografa tomada al final de;
una espiracin mxima.
...
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse
con un neumotrax. El neumotrax con una adherencia pleural tambin
puede simular una bulla o ampolla pulmonar. Puede s~r necesaria en est~s .
casos una TAC para el diagnstico diferencial.
.:
Ta:m.ao del neu:rnotrax: Una forma rpida y prctica es la utilizacin':;
de la divisin en neumotrax pequeos y grandes dependiente de la presencia q~;
un borde visible < de ~ cm > de ~ cm ent:r:e el margen pulmonar y la par~t:
.
..: :~t.~.
torcica.
;r;~.gnstico diferencial
;:~;,;risis asmtica
;~{Ex~cerbacin de EPO C
;n~~jumopata aguda infecciosa.
::~{O~diop.ata isqumica
~~}~Pro.mboembolismo pulmonar
\t:~r:;.~:. .: .. ; ..
.
li"r.tamiento
'~[.:'~a:"nejo del neumotrax se centra en la evacuacin del aire del espacio
pl.el1~al y en prevenir las recurrencias.

~!.;~n. los casos de neun;totrax traum~ticos la conducta inicial consiste en
:<? te~lizar una evaluacin clnica, control de los parmetros hemodinmicos

:-:::.:y consulta urgente a ciruga torcica. Como tr~tamiento inicial p~ed~ ser
til el aporte ~e oxgeno suplementario y analgesia endovenos (por ejemplo
,, :diclofenac 75 mg) ~travs de va perifric par~ hid~atadn parenteral.
~,En el neumotrax. espontneo depender la conduct~ inicial. del hima:o
.
..
. . . .. . .
. Cuando el ne~motrax es pequeo, unilaterly to~ pa.cientes ~sinto- .
..;: ;. mticos o con mnima sintomatol9ga la .indicacin es reposo y observacin. Se debe realizar control radiogrnco en ~4 horas~ En algunos
;;, ..: servicios de emergencia la conducta es primero observar por 6 horas
{/::. ;; _en sala de gu~rdia y si.n<;).J:lay. cambio~ s~ otorga el ~lta~ .
... ,., , .....
:;:':.>:;. ~ Cuando el neumotrax es'grande .( > I5~}.a:cl.ems de. realizarse h1s~~d.i
()}./=:das generales, debe solicitar~e la consulta urge~te e~~ ciruga torcica.
;{1>:.-.::~~ in~i~acin. ~s el drenaje, ya sea por aspiracin ~imple con c.atter o
:~:!;E>. ,_ C<:)locacin de un tubo trcico de drenaje bajo agua. . . . . . .
\iJ~:::t?;~:,EI tratamiento quirrgico est indica4o cua~do las tc:nicas antedi~has .
,y~:.::.:. fracasan, con persistencia o repeticin del n'eufriotrai.
;.f~Jt.l.n~uinotrx a tensin es uria emergencia mdica, ocur.re ~uando la.
~:({pleura ~sce.ral parietal se rompe d.e inanera tal
se.fo:rn{~ una vl.VUl~
;~::<.e.nsentido nico. Este mecanismo permite ei pasaje de aire durante la
: i~spiracin y lo atrapa en hi caVidad pleural en la espiracin.
'
' ~El paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensin. El
. movimiento del hemidiafragma homolateral est muy dismin"Uido.
\;:.;..Cuando se considera el diagnstico de neumotrax a tensin, es con;t;r .: .veniente la confirmacin por la radiografa de trax, si el tiempo lo
~i~ki:.~;:';permite.
. :y. del cuadro clnico:
que
sn::;.~.<Eipaciente
debe recibir una concentracin alta de oxgeno y debe

.f;}:;;{:Jnsertarse una aguja de gran calibre en el segundo espacio'iiitercstal
\:.:( . a,nterior lnea medio clavicular del lado del neumotrax.: . . .. .
~~/~: ~~
CECM
...
~58
GuARDIA MDICA -
Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
'~
La aguja debe conectarse a una jeringa parcialmente llena con solucin.,

fisiolgica estril.
.
... :.
El aire que burbujea a travs dellq1.ddo confirma el diagnstico. Luego:~
se debe preparar al paciente para la colocacin de tubo de drenaje bajo,::,
agua, por el cirujano torcico.
...
. . ..
~t..
Neumonologa
25:J.
td.~:~:~_;A..umento de la d1snea
~%;~?{Esputo purulento
.
~~~:_t.Ib:cremento en el volumen de la expectoracin
[t~res precipitantes
. .
bt~~~ecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumona
~~!t:::::~;=;:~:::~::i~s
DISNEA Y/O lfNEA PlEURAl> 2 CM

NO
EN lA RADIOGRAFfA DE TRAX
--------B)-.,_1
srt
~~~~~~es? de mediCacin sedan.te,J&-bloqueantes
ASPIRACIN CON AGUJA

SATISFACTORIO?
~ti~;~_k<'
----------IJI. I
'.
~;tmlgnstico
NO~
diferencial
~ifsqmia miocrdica
CONSULTA CON CIRUGfA TORCICA
EVAlUAR ALTA
PARA COLOCACN DE TUBO DE DRENAJE
Y/O CONTROL
t;i:.~suficiencia cardaca congestiva

!~~/Trombo embolismo de pulmn
itf.Broncoaspiracin recurrente
Bibliografa
Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clln Chest Med 1985;6:153161.
Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". N Engl} Med 2000;342:868874.
Henry M, Arnold T, Harvey J. "BTS guidelines for the management of spontaneus pneumo- ,
thorax". Thorax 2003;58(Suppl11):39-52.
Peters J, E Sako. "Pnemothorax"; En: Fishman AP, Elas JA, Fishman JA et al. Pulmonarr,
Diseases and Disorders. Phitadetphia: McGrau-Hitl, 1998.
..
Schramel.FM, Postmus PE, Vanderschuern. "Current aspects of spontaneus pneumotho.;;;.
rax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.
.)
it~i/>
:_::~~ludios complementarios
. ~--~,::
..
.. .
~~~$.~bora~o~io general: hemograma, glucemia, funcin renal y;:electrlitos

~~;:~stado ac1do base y gasometra arterial
;!i)~.adiografa de trax
.:=.
fi~:~~ectrocardiograma
...
.
~11?.tuebas de funcin pulmonar (pico flujo espiratorio, espirinetra)
-~'~:-: _Jn:nen de esputo
t~fiierios de internacin
f!:}M~~cado inc:t;errien.to de la disnea
~t;t~~c~s~. -.a~. trat,a~ien:? mdico nst~tuido
45 .. Exacerbacin e enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
...,
Definicin
:<;
:d.}.
CECM
(:payor hipoxemia o. acidosis.

Lfrespratoria) o aparicin dG arritmias .
. .
.
.
.
;~;:~go~orbilidades significativas, edad avanzada
~~~;:t~suficiente contencin en el domicilio con imposibilidad de realizar
;\\_correctamente el tratamiento
riJ:;~~snea
E:mpeoramiento de los sntomas respiratorio de cpmienzo agu~o, acompa;i:~

ado de una disminucin ge 1~ fundnpulmoriar. N <).existe una.definidi{:
de exacerbacin ampliamente aceptada, la mayora. de las definiciones pu~;J:
blicadas mencionan alguna combinacin de tres hallazgos clnicos:
.Df
;f1n.capacidad para caminar en su domicilio, comer

GASTN CHIGANER
~r,it_erios
dormir debido a la
de internacin en UTI:
~~W~I'aCin del nivel de conciencia.
..
.
.
.

m_mHg), hipercapnia (PaC0 > 7o m~Hg)- o
2
;~il'-f}pdosis (pH < 7, 3) con tratamiento mdico
~~~?~x:~ia (PaO~ '<: 5.0
l~~t:f/
'.
~60. GuaRDIA MDICA- Parodi-Ghiganer-So.sa-Greca
Neumonologa
26:./.
Tratamiento
Oxigeno terapia:
Se debe lograr una PaO 2 entre 60-65 mmHg, con una saturacin
de oxgeno mayor algo%. Se prefiere las mscaras tipo Venturi co~ ..
FiO 2 conocidas. Tambin cnulas nasales o mscaras faciales. Evitar.:~
. ,.
la retencin de monxido de carbono con Fi0 2 altas.
.
. :::
Agonistas R, 2 adrenrgicos inhala torios (Salbutan:l,ol):
Producen rpida broncodilatacin. Va nebulizador o inhalador con~:
cmara espaciadora. De reserya la va subcutnea.
. "::
Dosis: r8o mcg (~ puff) con el inhalador ~.5-5 mg(ro-~o gotas).'
con el nebulizador diluido en 3 Cl1.1, 3 de suero fisiolgico, cada una a::
dos horas. Pudindose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta.:
clnica. La nebulizacin continua no mostr beneficios.
.nticolinrgicos (Bromuro de Ipratropio):
Pueden utilizarse en combinacin con los agonistas lb 2 adrenrgicos .
para incrementar la brocodilatacin.
.
Va nebulizador: 2,5 ml (500 mcg)/2-4hs. 2 puff(36 mcg)/2-4
hs.
Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schlavi E Grupo de Consenso

"Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica ...
~r:.~~.:-','Ml~di~:ina (Buenos Aires) 2003;63:419-446.
ts RA, Bulst AS, Calverley PM et al. "Global strategy for the diagnosis, management,
d pr~ventfon of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Globallnit.iative for
. Obstructive lung Oisease (GO(,.O) Worl<shop summary". Am J Respir cri<;are Med
..,....-..-~.. ;-163:1256. .
es, PJ. "Chronic obstructive pulmonary disease". N Engl) Med 2000;343:269.

ndards for the diagnosis and treatment of patients with COPO: a summary of the ATS/
position paper". Eur RespirJ. 2004;23(6):932-46.
;~~"R.o.rn. mmendations for the management of COPO". Chest. 2000;117(2 Suppl):23S-8S.
.. guidelines for.the management of chro.nic obstructive pulmonary dlsease. The COPO GuideGroup ofthe Standards ofCare Committee ofthe BTS~' Thorax. 1997;52Suppl5:S1-28.
,;...... -- ... r,.ndards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructlve pulmonary dis"'''""..... ~ . American Thoracic Society".Am) RespirCritCare Med 1995;152(52):577121.
;~!:!''Siatal<as NM, Yermeire P, Pride NB et al. "Optimal assessment andm~magement of chronic
'... J.. ... l-,.,,r+iuo pulmonary disease (COPO). The European. Respiratory Society Tasi< Force". 'Eur
(/',.:f.fUCeSP'lr} 1995;8(8):1398420.
.
eroa Casas, JC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crnica". En: Battagliotti e, A GreTeraputlca Clnica. 15 ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005.;102-110.
Corticoides:
Va parenteral: Hidrocortisona 50-~00 mg/6-8 hs.
,..
..
Antibiticos:
Aceleran la recuperacin del flujo pico espiratorio y disminuyen 1~<:
severidad del cuadro.
~
;,,,;
N o es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al inic;~d{'
del tratamiento.
..:.~~~
Se indica un curso de IO das de Amoxicilina (500 mg/8 hs. va oral};::~
Doxiciclina (roo mg/r2 hs. va. oral) o Trimetroprima-Sulfametox~zog;
(r6o/8oo mg/12 hs. va oral)
;,::(
.. Agentes :rnucoquinticos: .
.
. .. . .
.
. ,.
'.':1{::
I-Iay poca evidencia con mucolticos (N-Acet~l-Cistena).
La kinesioterapia puede aumentar el bronco espasmo, por lo que n():;,
se indica de rutina .
.. Metilxanti:n.as (Aminoftlina y Teofilina):
No estn recomendadas para el manejo agudo.
Ventilacin 1necnica:
.
Se indica cuando la hipercapnia se asocia con depresin del sensorio:f:.:
acidemia profunda o arritmias. .
...:~1;
.. Puede ser la convenc.ionalo a tra;vs ~e una ventilt:!:~i<?;n no inyasiva cqij~,~
presi~ positiva.. . .... . .
.
. . .. "
.',:~;!
46. Crisis asmti:a

]AVIER
SosA.
q;~rnle<:ta4::tinflamatoria crnica de la va ara asociada co~ hiperreacdVidad

,.limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios.
ios:pacientes con asmq. tienen riesgo de presentar e::;sracerbaciones
/~c<U''J.Ct(;~ri:~actas >or episodios recurrentes de si~ilancias, disnea, opresin torci~a
caractersticamente en la noche o en las primeras horas de la maana.
: . ... exacerbaciones del asma son agudas! pero su comienzo puede ser
jdo o presentarse en forma gradual.
crisis asmtiCa es una emergencia que debe ser diagnostcaday tratada en forma
&ln.!V:~dtata.
. _:.:;ii
CECM
~62
GuARDIA MDICA-
lf{,
Neumonologa
~:~:y
Factores desencadenantes
.
.
o Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales)
o Exposicin a alergenos ambientales (plenes, hongos, pelos de perros y
gatos)
o Ejercicio fsico
o Frmacos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)

Reflujo gastroesofgico
o Cambios climticos, comidas, aditivos
Menstruacin y embarazo
~,t :ef:~l:r:~:~ :::a:~:~:~ ~nfisema subcutneo, dolor torcico pleurtico

!{!:.:Gases en sangre arterial: habitualmente no es necesario solicitarlos
f~;i'\'.antes de iniciar tratamiento. Estn indicados en pacientes con Sat. O 1! ~
~~;\fi,::.go%, para evaluar PaCO 1! en pacientes con sospecha de hipoventilacin
~t:(;i;:.:o que presenten otras caractersticas de gravedad. Las alteraciones ms
~;:;(':frecuentemente observadas son hipoxemia, hipocapnia con alcalosis
~!;t~ti<espiratoria.
.
~~if~:ecuento de glbulos blancos: puede ser necesario en pacientes con fiebre
tj:h'-;o esputo purulento. La leucocitosis moderada es comn en exacerbaciones
Objetivos dlagnsil:icos
jgY\asmticas
y en pacientes tratados con corticoides.
.
Evaluar la severidad de la exacerbacin

Evaluar el estado general del paciente
Identificar complicaciones
Detectar actual o inminente insuficiencia respiratoria
-:~...
'
Diagnsticos diferenciales
Insuficiencia cardaca congestiva
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Obstruccin de la va respiratoria superior
Neumona
Tromboembolismo de pulmn (TEP)
Disfuncin de las cuerdas vocales
Aumentada
>80%
Al examen fsico el hallazgo ms frecuente es la presenCia de sf~ilancia~;:

.. en la auscultacin; sin embargo alguriaspersonas pl:!.eden tener u~~. ausf.::;
. cultacin normal pero con significativa limitacin al flujo areo .cu.a:nd<?.:
se ~ide obj etivanente: n lacri:SS asmtica severa, la~ sibilancias pUedeT.l:
estar ausentes. En los pacientes e:q este estado, otros_ signos clnic~s refl.e-:~:
jan la gravedad, tales como cianosis, dificultad par~ hab~ar: t~qu1carcha,:
hiperinsuflacin torcica, uso de m~~~J?s ~cc~sor1os, t1raJe Intercostal,::
depresin del sensorio y sndrome confusional.
.
~ '
El volumen espiratorio forzado del 1 segundo (VEF1 ) y p:aco fl~~()/
espiratorio (PFE) son de ayuda para reconocer.elgrado .de obstrucci~n;',
de la va area. El PFE expresado como porcentaje del meJor valor prevl.~. :,:
cl.~~~a:r.nente.~
. ..
..
: _, .
:\::{;~t
~ O:X.i.netra de pulso: es riecesaria para detc~ar h1poxem1a. El objetw~2:~~:~

mantener una saturacin de o~geno (Sat. O.) ~ 90% .
;):{~;~
Radiografa de trax: no es necesaria en forma rutinaria. Sol~citarla s.~~
.
Disminuida
A menudo
>30/min
No habitualmente Habitualmente Habitualmente
Evaluacin
-... d~(p~ciente es muy til
26!!.
:.~~,~
CECM
Audibles
lnsp-Esp
Habitualmente
audibles
100-120
>120
60-80%
<60%
10-25-mmHg
>25 mmHg
Confuso.
Movimiento tracoabdominal paradjico
Bradicardia
.su ausenci.a sugiere.

fatiga de msculos
respiratorios
>60 mmHg
<45 mm Hg
< 45 mmHg
91-95%
<60 mmHg
Posible cianosis
>45 mmHg
Pasible falla
respiratoria
<90%
:la hipoxetnia es producida p.or alteracin de la relacin venticin/perfusin Y normalmente corrige <:On incrementos moderadosen
frcdn ir~pira..d~ ~~O (Fto). Deh~ iruitenerse una saturacin O
... o% (g5% en muj~r~s e~bara~adas y pacientes con enfermedad car~
ca). En pacientes retenedores de monxido de carbOno, especialmente
ellos con EPO C, el aporte de oxgeno a altas concentraciones puede
~64
Neumonologa
GUARDIA MorcA-
ser peligroso, ya que al eliminar la hipoxemia se pierde un importante

estmulo para la ventilacin, causando hipoventilacin con mayor retencin de monxido de carbono e incluso depresin del sensorio y hasta
.EVALUACIN INICIAL:
26:./.
~!.iSTORIA
CLfNICA (HC): COMIENZO Y SEVERIDAD DE LOS sfNTOMAS, MEf?ICACIN ACTUAL,

-'HOSPITALIZACIONES PREVIAS
'.
FfSICO (EF): APARIENCIA GENERAL, AUSCULTACIN, USO DE MSCULOS A,CCESORIOS,
estados de coma.
~. Agonistas:E.2. de accin corta nebulizados: es la medida ms importante:
para revertir la obstruccin de la va area. Salbutamol es el ms usado,:
tiene un inicio de accin de 5 minutos y una duracin de accin de 6 hors:'Las dosis e intervalos de dosificacin deben ser individualizados usando :
mediciones objetivas de la obstrucci_n de la va area. Como gua: salbu~:.:
tamol ~,5-5 mg (I0-~0 gotas} cada ~O _minutos como tratamiento iniciaL'
La presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos.
de toxicidad. La ad~inistracin continua de agonistas Il, 2 puede ser efectiva;~
en obstrucciones severas.
3 Glucocorticoides: actan disminuyendo la inflamacin. Las dosis de :
corticoides va oral han mostrado ser tan efectivas y menos costosas que
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. Requieren de 6 a 24 hora~:
para mejorar la funcin pulmonar. Se indica prednisona 40-60 mgpor .
va oral o hidrocortisona 400-800 nig/da (100-200 mg c/6 hs.) p.i<
va EV durante 7 a 14 das.
.
4 Anticolin1gicos: bromuro de ipratropio nebulizado (o,5 1ng c/4-$:.
hs.) tiene un efecto broncodilatador adicional en obstrucciones severas.~:
de la va area.
.
:: ;,;:
Metib,antinas: teo:fi.lina como monoterapia es inferior a los agonista~,::
& en el tratamiento de la crisis asmtica y la adicin de amino:fi.lina {ri'{~f
2
travenosa no confiere beneficios significativos. El uso de teofi.lina deb~?:(
res~rvarse para pacientes que no responden a la teraputica inicial.l)o~{~:j
de aminofi.lina: 5 mg/lcg de carga a pasar en 30 .minutos EV seguid.c>q~~:f.
una infusin de o,5-o, 7 tTI.g/kg/hora.
:.Wf.
6 ~Adrenalina: la administracin subcutnea o intramusculr puede e~ta:i-L{
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede set usad~t:
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas & 2 no estn dispo.:..):
nibles. Dosis: adrenalina I:I ooo (I mg/ml) 0,3-0,5 mg c/20 minuto{
por 3 dosis.
. . :~
7. Sulfato de magnesio: la evidencia actual no recomienda su uso en form~::.::
rutinaria en las exacerbaciones asmticas. Puede ser til en paciente~;
con VEF ~5-30% del terico y en quienes no responden al tratamierit~.,!~;
1
inicial. Se administran~ g intravenosos c/~o minutos.
,){i~{
8 . .A.D.tibiticos: no se usan e:P: for.~a rutinaria. Se .indican si hay evidend~i?J
de una infeccin bacteriana.
: ~:~f.i1l
)J;\;J.-;'.:f'RIH~Uti'ICIA CARDfACA Y RESPIRATORIA
.
SATURACIN DE OXfGENO, GASES EN SANGRE ARTERIAL EN LA CRISIS SEVERA
'~"'''"'~".:.ft .. IENTO
>\i.:I>J\GCJNISTAS
"" 1 .. ., ..., . . . . .
INICIAL:
(32
DE.CORTA ACCIN NEBULIZADOS, UNA DOSIS CADA 20 MJr,jUTOS POR UNA HORA
~ . . 0 HASTA ALCANZAR UNA SATURACIN /90%
~\n:~:C:iLCO<:Oii:TICOIDES SI NO HAY RESPUESTA INMEDIATA, SI EL PACIENTE RECIENTEMENTE TOM
VO O SI EL EPISODIO ES SEVERO
REPETIR EVALUACIN:
ExAMEN FfSICO, PEF O VEr,, SATURACI(N 0 2
ExACERBACIN SEVERA
SOBRE VALOR TERICO O MEJOR
W~)El'ERti/IINACIN INDIVIDUAL
TRATAMIENTO
1-3
PEF <60% SOBRE VALOR TERICO O MEJOR

DETERMINACIN INDIVIDUAL
EF: SfNTOMAS SEVEROS
HC: PACIENTES DE ALTO RIESGO
SIN MEJORfA LUEGO DEL TRATAMIENTO INICIAL
AGONISTAS (32 YANTICOLINRGICOS.INHALADOS
~Xfumo
HORAS SI HAY
GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS
CONSIDERAR AGONISTAS (3 SC, IM O IV
CoNSIDERAR METILXANTIN~S IV
::}~1
CECM
RESPUESTA INCOMPLETA EN 12 tl<lRS

HC: PAENTES DE ALTO. RIESGO
POBRE RESPUESTA EN 1 HORA

HC: PACIEN.Tesoe.ALTO RIESGO .
Ef: SfNTOMAS
PEF <70%
EF: sfNT.MAS SEVERos,"

.SOMNOLENCIA, CONfUSIN
LEVES A MODERADOS ...

.
PEF< 30%
Paco. >45 MMHG
SAT. 2 SIN MEJORfA
INTERNACIN EN SALA GEI1ERAL

AGONISTAS (3, INHALADOS
ANTICOLINRGICOS INHALADOS
GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS
OXfGENO
CONSIDERAR METilXANTINA
INTRAVENOSA
PEF. >6o% SOBRE VALOR TERICO O

[)ETERMINACIN INDIVIDUAL
INTERNACIN EN UTI
AGONISTAS 3 2 INHALADOS+ ANTICO~INRGICOS
GLUCOCORTICOIDES INTRAVENOSOS
CONSiDERAR AGONISTAS (3, SC, IM O IV
CONSIDERAR METILXANTINAS IV
OXfGENO
POSIBLE INTUBACIN Y ASISTENCIA.MECNICA
RESPIRATORIA
INTERNACIN EN UTI
51 NO HAY MEJORfAEN 6-12 HORAS
~66
GUARDIA MDICA-
Bibliografi
Parodi-Ghganer-Sosa-Greca
Nemonologa 2 6'!.L
Rodrigo Gj, Rodrigo e, Hall JB. "Acute Asthma in Adu[ts". Chest 2004;125:1081-1102.
S Phlpps P, es Garrard. "Acute severe asthma in the intensive ca re unit". Thorax 2003;58:81-88;
Me Fadden, ER Jr. "Acute Severe Asthma". Am} RespirCritCare Med 2003;168:740-759 ..
"Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en
<www.ginasthma.org> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
..
''British Guideline on the Management of Asthma. Britlsh Thoracic Society". Revised edi-:
tion November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk>
.
e Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;91-101.
a
Rojo y espumoso
Tos, dolor costal, fiebre expectoracin
purulenta
Saliva
EPOC*, cncer de pulmn,
tuberculosis, absceso de pulmn
Posible asfixia
Alcalino
Rojo, oscuro o negrQ

Nuseas, vmitos, dolor
abdominal, pirosis
Restos alimentarlos
lcera, ingesta de AINEs**,
hepatopatfa crnica
Raro
cido
Muy frecuente
Habitualmente sf
Endoscopla digestiva alta.
enfermedad pulmonar obstructiva crnica

rilEs: antiinflamatorios no esteroldeos
moptisis
-:,~menes complementarios
.STUDIOS INICIALES
RoBERTO PARODIY GoNZALO CHORZEPA
(~Radiografa de trax frente y perfil

...
~.~L~boratorio: hemograma, recuento de plaquetas, gases en sartgre arterial;
llllefinicin
~!':.''funcin renal y heptica, tiempo de protrombina y KPTT~ 'tiempo de

~~~:::,sangra, grupo sanguneo y factor Rh
<
Expulsin con la tos de sangre subgltica.
~~;Electrocardiograma: en caso de sospechar origen cardaco de la hemop-
Cuadro dinico
Puede presentarse con esputo hemoptoico. (~il.os de sangre mezcla~~ con'
secreciones respiratorias) o bien con hemopt1s1s franca (expectoraclo~ de,
sangre pura). Debe realizarse una exhaustiva historia clnica y exa~en f~1co ~\\
para la aproximacin diagnstica interesan datos como edad; h1stor1a d~:
tabaquismo, duracin de la hemoptisis, asociacin con. sntomas de bron,:-
q-qitis aguda o exacerbacin de bronquitis crnica. . ..
. . :<i:
Causas m$ frecuentes:
'.
~ Bronq~i~ctasia~ y b~onquitis crnica (frec~e:ri.te.in.~nt~ relacionada co1~?
. sobreinfeceiones)
.
Tuberculosis pulmonar

.
.. Neoplasias (sangrados no muy abundant~s hasta estadios avanzados)
Tromboembolismo pulmonar con infarto de puhnn
.. Estenosis mitral
.:
Insuficiencia cardaca
Diagnsticos diferenciales . . .
. .
. ~?{!
. ,., E:~ iritp()rt:~~t~ difere~ciar la sa~g~e procedente. de lav~ a~rea subg~~ica ~~i:J,
la proveniente del tracto digestivq o de la regin o~ofar1ngea. La h1stor~~:~\;
clnica ayuda en esta diferenciacin. (Tabla 47-I)
-;
.- ., ~
.:.-;~
CECM
{\;:.~tisis
'"
~_Examen directo y cultivo
de esputo pa;ra grmenes comunes~ bacil()s

~;>cido-alcohol resistentes y hongos
t~.';~litologa de esputo ante sospecha de cncer
,
;.;:B:roneofibroscopia: localiza sitio de sangrado, detecta etiologa, permite
~t;'Fp.mar biopsias de lesiones sospechosas y adems brind_a opci~ terap~u[~~,\tica.
. :.
l~?:aentellograma ventilacin per{u~in:
eri c.~sode sospechar t~o.mb6:::

. ' . . ..
i~Angiografa: tiene utilidad en la confirmacin diagnstica de TEP y per-
:,'(::irtite detectar malformaciones arteriovenosas.
~TAC trax de alta resolucin: puede aportar datos ante la sospecha de

::,._<bronquiectasias o malformaciones arteriovenOsas, como tambin detectar
;;..)esiones neoplsicas. no aparentes en al radiografa .
~}effibolismo pulmonar (TEP) _:. -
:$,1GNQS DE ALARMA
.fl)isnea importante
:;:J;>.erdida de ms de 6oo ce de sangre en 24 a 48 hs.
;::R;~pidez de~angraclo ms de I50 c~f.hora .. '. - .
~::$1gnos o sntomas de hipovoletnia
.~ASfixia
~II~;r,~:: .
~68
GuARDIA-MDICA-
Nelimonologa
6:.L,
. 7 Hidratacin parenteral (segn estado hemodinmico).

. ~ Oxgeno:. con mscara al 50% para mantener PaO ~> de 6o mmHg
9 Antitusivos: codena 30 mg cada 6 horas va oral, con control gasom~
trico por el riesgo de depresin respiratoria
::, I.O .Ventilacin mecnica: si hay hipercapnia asociada, no se_logra alcariz.r

.:
el objetivo de PaO 2 , o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
i(::}i~ Transfusin: si el hematocrito es menor de '2.7 %.
Criterios de interna(in:
Debe ser internado en Unidad de Terapia Intensiva todo paciente con.
hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o con compromiso hemedinmico.
.
Recordar que el xn.ecanis:m.o de ~uerte. ms comn en una hexnop-:

tisis :masiva es .la asfixia y no la hipovolemia.
;;;~ ~ibliografia
Fracaso del tratamiento conservador al4 da con
persistencia del sangrado
Hemorragia unilateral (lobar o segmentarla)
Reserva funcional para tolerar la Intervencin propuesta
(toracotoma, lobectomfa, neumonectomfa)
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior
a 6 meses
i;.~:,. Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante".
Origen del sangrado desconocido

Reserva funcional pulmonar inadecuada
Coagulpatas
Cardiopatas
Cncer en estadio terminal
Hemorragia pulmonar difusa
:.... Arch. Bronconeumol 1997;33:31w40. .

.
.
.
J, llorente Fernndez, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http:/ j
-:_ , Roig Cutillas
=--..-.-~--------~----~~-mft~.w~~-,-~-H------mrn~-a-----'~~
Conducta inicial
menu=25.
Snchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guas Clnicas 2002; 2(13).
Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of he!TJoptysis in .adults". En: Rose,
ToDate. Wellesley, MA, UpToDate, 2005.
Caso de sangrado autolim.itado o con persistencia de mnima expectoracinhe:rnoptoica: el paciente debe permanecer en guardia a la espera.
de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante
6 a 8 horas. Si la hetnoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de neo- .
plasia, se indicar al paciente consulta ambulatoria.
Caso de sangrado moderado o grave: Tendr que ser valorado por in:.
ternista o neumonlogo para su posible hospitalizacin, y realizaci~ d
broncofibros~opia.
.
.. .
'
: 48 .. Insuficiencia respiratoria
(::: ....
~i*~nicl6n
LUIS CARDONNET
. .
. .. ..
:if~\~'presenta insuficiencia respiratoria cuando el sistema resph~atorio no
~~1.p~ede
oxigenar adecuadamente la sangre arterial -hipox~ia-; .e-ciando

) :-hipercapnia-:- o c~ando .oc-t.1~reri
2
ltt,ampas cosas. N o hay una definicin universal acer~a de los nivele.s
presin
tf~e oxgeno (PaO ,) y de anhdrido carbnico (PaCO.) en sangre arterial
s~/qu definen insuficiencia respiratoria, aunque a menudo se toman como
;;ilrn.ites unaPa0 2 menor de 6o mmHgyuna PaCO~ mayor de 50 mmHg,
un sujeto que respire aire ambiente. En la prctica, estos valores deben
~(::&nalizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
Ayuno: nada por boca

.... ,.
~. Posicin de Trendelemburg, decbito lateral ipsilateral. El. paciente~(
no debe per:rnanecer sent.<l,o; ya que esta postura facilita la aspiracirf;
y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de .ocupacin bronquiif
masiva y asfixia.
.
3 Valorarpermeabilidaddelavaarea, teniendo disponible tubo endo-.
traqueal, equipo para aspiracin y medicacin para realizar intubacin
endotraqueal
4 Colocar dos vas endovenosas perifricas (va venosa central en caso de.}
inestabilidad hemodinmica o riesgo de sobrecarga de volumen, par~~
medir PVC)
: ,.,:-;:
5. Control P.e parmetros vales (presin arterial~ frecuencia. cardac~';,_)
temperatu~a, diuresis horaria)
:;:::
6. Tratamiento del shock hipovolmico
:{
I.
'.
ao (ed). Up
Tratamiento
db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pl<.g_publicaciones~muestradoc?p_id~
::.:
'.

. .~
fitP,:9, elimina el dixido de carbono (e o
de
'en
~~~lo
logia y fisiopatologia
~:~g~~lquier componente
del sistema respiratorio puede fracasar causando

f;[(h.~uficiencia respiratoria. (Tabla 48.r) .
. .
. ..
. .
.
. .
:&~:;:f:~.::-Ouatro mecanismos fisiopatolgicos primarios-producen hipoxe.mia;
~~!\ip~ventilacin, trastornos de la difusin, cortocircuitos de sangre venosa
7
;:if~::.'- ~
!~~~~~.:: -~
:.~~~;
CECM
'
Neumonologa
~7 GuARDIA MDICA- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
(slwnt) y falta de acopl~miento o desigualdades entre la ventilacin alveolary la perfusin capilar (V/Q). Este ltimo incluye el flujo sanguneo a
travs de regiones no ventiladas del pul~n, que es la causa predominante
de hipoxemia rebelde que se presenta en la prctica clnica. Adicionalmente
se deben considerar la reduccin de la presin inspirada de oxgeno (como
ocurre en las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o humo) y el baj
contenido de oxgeno en sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia en
condiciones de bajo gasto cardaco.
.... -o.
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo

Sfndrome de Gulllain-Barr, poliomielitis, traumatismos raqudeos
Ttanos, botulismo, miastenia gravis, Insecticidas organofosforados,
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrfica
Cifoescoliosis, trauma, ciruga torcica o abdominal alta
Cuerpo extrao, larlngoespasmo, epiglotitls, apnea del sueo obstructiva
Asma/EPOC, enfermedades Intersticiales, neumonfa, sfndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Tromboembolismo de pulmn, edema pulmonar cardiognico
La hipercapnia depende, casi exclusivamente, de hipoventilacin.

alveolar.
Cuadro dinico
La insuficiencia respiratoria aguda (lRA) puede presentarse en pacientes
con un sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalas
preexistentes. Suelen distinguirse las siguientes situacion~s:
Enfermedad pulmonar aguda
Sind.ro.rp.e cl.e dificultad respiratoria de adulto (SDR.A)
. '!Trastornos neuromusculares. . .
.
o_Enfermedad pulmona~-crnica reag~dizada
.
En las dos. primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende
de desigualdades V/Q; en las enfermedades neuromusculares predomina
la hipoventilacin y ambos mecanismos se ~o m binan en la IRA secundaria
a exacerbacin de EPO C.
.
:~aleteo nasal, el estridor y la utilizacin de los msculos ~espiratorios accesori~s

'i~(esternocleidomastoideo y de la pared abdominal). La asincrona traco-
::abdominal y la respiracin paradoja! indican una seve~a obstruccin de la va

.~rea o la claudicacin de la bomba respiratoria por fatiga diafragmtica.
. . Los pacientes con enfermedades neuromusculares u o bstructivas
;;pueden referir disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
;Jos gases en sangre arterial sean normales. Be encuentran en un estado de
;:.~nsuficiencia respiratoria inminente y sbitamente pueden presentar
\~Iteraciones gasomtricas. Es necesario utilizar parmetros mecnicos para
i'valorar el compromiso del sistema respiratorio. Se requiere determinar la
._.c.apacidad vital ( CV) y/ o la presin inspiratoria mxima (PiMAX) en el caso
. de enfermedades neuromusculares y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) y/ o el pico de flujo espiratorio (PFE) en las enfermedades obstructivas. (Tabla 48.~)
. Valoracin de la hipoxemia. El diagnstico definitivo de hipoxemia_ se
. realiza con la determinacin de P0 2 en sangre arterial (P'.O
) . Puede
.
2
.. '. inferirse con oximetra de pulso, que informa la saturaci>.P..
de
O 2 de
la
.,.. . .
.
hemoglobina arterial. La oximetra es til para monitoriza~ la evolucin:
y la respuesta al tratamiento. '
.
.
.... . .
. .
. Para evaluar la profundidad de las anomalas en el interc~upbio g~seoso
se utilizan los ndices de oxigenacin, que relacionan la f~acciri.de O
en el gas inspirado (FiO 2 ) con la PaO 2 obtenida. El
ms ,;tizado.
esl~.
. . .
....
.
.. '
relacin Pa O /Fi O 2 ~ Es prctica y se correlaciona en forma aceptable con
las desigualdades de V/Q. Un PaO 2/FiO 2 < 300 indica una alteracin
..... significativa.
:i;~ Valoracin dt? la ventilacin. La hipercapnia evidencia una ventilacin
:, alveolar insuflcie~~e .' El des~rrollo de acidosis reflej ~,:adems .de la gra- .
vedad, la rapidez en la instalacin del proceso. Cuarid:o l au:nento de
la PaCO 2 es lento; e~ das o semanas; la ret~ncin. t.erial de bicarbonato
.
. amortigua su impacto sobre el pH.
.
.Tratamiento
,. Medidas generales
ii Jviant.enimiento de una va area abierta y libre de secreciones
Diagnstico
El diagnstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinacin de gases
~:n sangr~ a.rterial. Los signos dehipoxemia (cianosis, confusin, letarg9~
taquicrdi o bradieard:la) so':ri t1~dos e in especficos. El dato clnieOms til
es valoracin de la frecuencia respiratoria, porque raramente es normal
cuando hay IRA. Son signos de dificultad en la ventilacih la presencia de
Fisioterapia y tos asistida

Drenaje posturcrl
Aspiraci.~~ n~so-traqueal
;;~/..
Eventu~i~ente 'intubaci~ endotraqueal
\~.Hidratacinnormal
la
27:.J. .
!...
: 3-:flum.idificacin de los gases inh~lados

CECM
\.:72
GuARDIA MDrcA-
Neumonologa 27~
fd.;~~:. :.~ de la dosis requerida en los bolos iniciales/hora. Presentacin: ampollas
Oxigenoterapia
El objetivo es obtener una PaO ~ ~ 6o mmHg o una saturacin de la f.I~,
~go%.
::;
~.Admini-strar la rne11or dosis de O que perm.ita alcanzar el objetivo
.
~
3 Mtodos de administracin:
.
Cnulas nasales: tiles en pacientes que no presenten excesi~~}
taquipnea. Con un flujo de O~ de ~ 1/min se suministra una Fi<)~/
aproximada de 28%.
. ,;
Mscaras f~ciales: es preferible utilizar mscaras con sistema Vent1,1ri
que suministran una FiO !a controlada y regulable entre ~4 y 50% .. ';
Las mscaras de plstico simples suministran una FiO 2 de 50-60%:;
. cuando se alimentan con un flujo de 61/min. Para obtener caneen:..;-,
traciones de O 2 mayores, son necesarias mscaras con reservorio y,.
eventualmente, con vlvula de no reinhalacin.
Sistema de tubo T: til cuando el paciente respira a travs de un tubo :
endotr~queal o una cnula de traqueostoma.
Ventilacin con presin positiva. Un aumento de la presin en las;
vas areas puede mejorar la oxigenacin.
.
4 Complicaciones:
Desecado de las secreciones
Toxicidad con deterioro de la hematosis y desarrollo de SDRA
Hipercapnia: en uno de cada tres pacientes con IM por exacerba-.
cin de EPOC puede aparecer empeoramiento de la hipercapnia-.
y reduccin del pH cuando se t,dministra O 2 en forma imprude11-te, .
especialmente si exista acidosis respiratoria previa.
.
Jf.g:~(_de I ml con 0,4 mg.
.
~{~{~Tratamiento de las causas desencadenantes y patologas asociadas.
~ltl.Nutrici~n: deber administrarse soporte nutricional cuando la ingesta
l:i;_;'':; oral sea Inadecuada.
.
~:~j~_'Ventilacin mecnica (VM):
~i~i:{La
ventilacin mecnica puede corregir lahipoxemia, mejorar la venti~~.
~1;~~;-:._dacinalveolary/o reducir el trabajo respiratorio.
iil''-'--.
f;&;;.~ ;.La indicacin de VM debe ser individualizada y considerar la reversif;t.:::_-.-bidad delproceso que ha provocado IRA.
Algunas variables fisiolgicas demostraron ser orientadoras a la hora de
~;e~:~--'. decidir el inicio de VM. (Tab~a 8. g) Es tan importante considerar los
;;f:-: valores absolutos como la tendencia en su evolucin (deterioro p'rogre~:(< sivo y refractariedad al tratamiento).
;::' 4 Debe probarse inicialmente ventilacin no-invasiva (VNI) en pacientes
;:;' con EPOC, con patologas neuromusculares y_.en suj~tos inmunode{;:--:: . primidos.
.
.
;:--- 5 ~-Los siguientes parmetros son adecuados para iniciar VM en situaciones
:f.;-: de emergencia: modo asistido/controlado por volumen; FO~ o.g"':'I.;
:;~_:: volumen corriente (VT) 8 ml/kg; FRI2-I5 ciclos/min; presin positiva
~; ... a fin de espiracin (PEEP) 5 cm H 2 O.
.
:;;:,6. Fijar la alarma de presin mxima en la va area en_ IO cm H2q por
\F_:... _encima de la presin pico inspiratoria. Asegurarse el funCionamiento
*'-; -: : de la alarma de desconexin. obtener una m~estra para glses ~~ s~ngre
~(:... arterial ~o D+in despus de iniciada laVM. .
Si el respirador funciona mal, o ante la sospecha de que exisderauna
it~; .falla, desconecte al paciente yventile ~anu~l:mente. .
.
I.
.l
tt<.-
ff7
-~-~
Frecuencia respiratoria (FR) .

Hipoxemia progresiva
Acidosis respiratoria progresiv"
Capacidad vital (CV)
Presin inspirato~ia m~xlma (PiMAX)
Volumen espiratorio forzado en eller. seg. (VEF1)
Pico d flujo espiratorio (PFE)
\:::
Mayc;>r a 4 clclos/mln,_
Pa02 <60 mmHg con Fi0 2 ~ 0.6
pH ~ 7.30~7.25
Menor a 12-15 ml/l<g
No lograr -20 cm H2 0
Menor a 10 ml/kg
Menor a 75-100 l/min
)Bibliografia
~-Apeztegua Villarejo C, F. "Generalidades de la ventilaCin mecnica". En: SATi, Ceraso o.

(: rerapia Intensiva. 4' ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2007.
~ Card9nnet, L. "Monitoreo respiratorio,. En: lovesio, C. Pato/ogfa Crftica Respiratoria, de la
'; serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999.
. :. Marino, P. The /CU Book. znd ed. Baltimore: Wllliams and Willdns, 199a.
.
: West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatologa Pulmonar. 6- ed. Buenos
Aires: Mdica Panamericana, 2005 .
~-----=-~--~~~~~-=~-----=~~maam-..-=-~~~=-~--
.. N aloxona: es adecuada cuando se presume depresin respiratoria secundara a sobredosis de opiceos (pupilas miticas y/o pinchazos). Administrar0,4-2 mgEV cada dos minutos hasta un mximo deiO mg. Si hay_.
respuesta, indicar una infusin EV, porque la vida media del antdoto es ..
ms corta que la de los txicos.La
dosis estimada a infundir
es dos tercios
.
.
CECM
N u
9 Cefaleas
BRUNO )?ARADISO
~tHiitroducdn
,,;
CEFAL~ ~N.SION~
~ ', MIG~~
.:
.
TRAUMTICA:
Simple o complicada
VASCULAR:
Y SUS VARIAmS
~lt/ . ~ ~ :~:~ ON ~CIMOS)
!!;:.
" Hemorragia subaracnoidea

Aneu'Ismas no rotos . .
ACV isqumicos o hemorrgicos
.. Diseccin carotfdea o vertebral
Trombosis venosa cerebral
Vasculitis
(EN
INFECCIN DEL SNC:

Meningoencefalltls
Absceso cerebral
Y OTRM
H~ICMN~ MENOS COMUN~
~f'::~:~:~:~~~i~c~::por tos
~~~-\;:: ..
. ,,
i:.
~
o Cefalea inducida por el ejercicio

Cefalea inducida por actividad sexual
o Cefalea inducida por el sueo
..
....
ENFERMEDAD INTRACRANEAL NO . . .
VASCULAR:
, .. ;.
Hipertensin lntracraneal id.l.optica
Hipotensin lntracraneal. ,.:.

Tumores del SNC

:.
Neuritis ptica .
. . . :;
Malfo-rmacin de Arn'old ChiarL.: _.
.: ...
... T:XICAS_O- METABLIC~S;.
-~
...
" Feocromodtoma . . .
Enfermedad tiroidea Hlpercapnia
"Drogas
Encefalopatfa hlpertenslva
Trastornos de la columna cerviCar
..
Trastornos de otras estructuras extracranales
~w~~~~~~~t~~~=~mmm=wn~=m~a-Dm~~~~~~~-=~~~~~~~~
L!. . La cefalea es un motivo frecuente de consulta en la g-L~a,rdi~.:oscando ~S.~gn las series entre 2-r5%. Si bien las cefaleas primarias representan
~:rg~o% o ms ele las .cons'ultas, se.d~be tener .esp'~cial atel:idn sobre l~s
~~ig~nos ae
que apare~en como manifestaCin de enferme.dades '
ipotencialmente graves, debido a que en este mbito es donde msfrecuen~;.t~mente se presenta el paciente con un trastorno orgnico~ Las cefaleas
alar:m'a
~~~;:<::.
CECM
~~{>.:
~:(i'
27!J.
~~t;i:p asociada a la actividad sexual. Sus nombres describen la situacin en la
(j}{.:::~ue aparecen y pueden asociarse a trastornos tales como malformacin

~j::!,'.4.eArnold-Chiui, hemorragia subaracnoidea,. etc. No nos referiremos
~\}:;f~llas debido a su prevalencia significativamente baja; sin emb.argo debe

~:~:r:;ql;ledar el concepto de que frente ~ estos cuadros la primera .m.edida es
ff~nt~scartar lo
~~;:::a
~~
:<:.:;~)
Cefaleas primarias
Neurologa
~~f:genes. Es el caso de la cefalea i;nducida por tos, la inducida por el. ejercicio.
agudas son las que plantean el mayor desa;fo de~de el punto de vista d<:l:~
diagnstico ya que requieren de una exhaustiva y rpida evaluacin des~.'.:;
tinada a descartar enfermedades en las que una demora en el diagnstico:::
puede resultar fatal.
.
.
.
~:
En el paciente con historia previa de cefalea deben valorarse correcta-:;,
mente los cambios en el patrn hal:Jitual de instalacin, duracin, intensi\:\
dad o respuesta usual a los frmacos abortivos de las crisis.
.
<;:::.:~~;
.
Algunos datos de la historia que sugiere u;n origen primario de la cefalea soni,~~
los antecedentes familiares, anteced~n.tes de episodios similares en el pasa:~::;:
do factores deseilcadenantes, as.ocicion con la meii.struacin, respuest~;}
habitual a analgsicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios ~?
estero ideos (AINEs), etc.
..
orgnico m.ediante neuroimgenes, especialmente en su
~~~;f.~ el co:p.t~xto de la gu:~rdia sedeb.en considerarlas sigui~'ntes situaCiones:
IY:)~lpa:~iente ~on historia: de cefalea similar en el pasado que:~o ha'respon-.
.:j
~f)Hdo en esta ocasin ~la medicacin que haqitualmente utiliza; el e$t~t~s

;t:'.:::~igraoso, definido por la persistencia de la crisis ms all de las 72 ho:r~s
;\;. :y)a m.igraa co.m.plicada, cuando el aura o dficit focal"dura ~s de una
~t:.~ra dando lug~r al infarto migraoso, el que requiere de nurb~~gri~s;

~~;:~~~endo esto una situacin rara.
Minutos (510)
t
Posible interferencia
Posible Interferencia
23 hs. peridico
[1-?FJSIOPATOLOGA
f~\~a teora
~~~~,~~~~:~~~sin )~)
l~
......
-~.;,;
Unilateral: rbito-fronto
temporal
Autonmicos: ojo
Nuseas, vmitos,
rojo, signo de Horner,
fono-fotofobia
obstruccin nasal y
rlnorrea
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarlas
Glaucoma agudo
.Neuralgia del trigmino
1) oxgeno 100% a 810
VerTabla 9.3
litros/minuto (latencia 10
minutos)
2) Sumatrlptan 6 mg/SC
. U11ilateral- bilateral
Habitualmente opresiva e~:W;

vihcha

:.}}!f
t,(
..,:
..
. . .. . . .
:
.:
. . ... .:. . .
de la gnesis de la migraa:que domina a~tual~ente ~f~a~p

W~;pJentfico es la neurognica. El evento inicial es una disfuncin neu,ro:;
~t~p:al cortical que lleva a una activacin del sistema trigminov~~cular.~\La
~fF,Ativacin de los ncleos trigemi;nales genera un fenme.no de.TI:cn~.i'~a'dc/
t;~ijflamacin neurognica por liberacin de pptidos a ~iv~l ~~1~~.-,tciriti'i:n.'~i~~
~~\}~rviosas en las paredes 'de los vasos, produciendo vasod~taci~.y.~~h~~~
~l~J+~~.acin de las :fi.br~s aferent~~ del tr~gmlrio. Pa.:r~ qu~:~eg:~rier~ 4oi9.r lo
~~~~~e ocurrira adems es una alteraCin-en la modulacin del ~is'mo ta;n.to
~1~;n.ivel perifrico ~omo central.
. < ... : .
(~tY!:fj':;
..- Al o largo de las fibras nerviosas as como de h\s pa:q:~d~ ci~ 'io~ v~sb~ ~~:
!''"'' .
.
.
.
. .
. . . .
. .
~K~nc).l.entra un grupo de' receptores denominados 5HT ... prindpalin:el1t~
*'subtipos
5HT1 B, D y F. Su descubrimiento ha revoluciortadoel
trat~n:en~
1'' ...
. ..
.
.
;{r;o de la migraa ya que la estimulacin especfica con el uso de triptan6s
}(~enera vasoconstriccin as como bloqueo de la conduccin, todo esto
tJg?ntribuyendo al alivio del dolor. Los derivados del ergot estimulan ine~
~~~,ecficamente los receptores 5HT (tipo I y tipo 2) y tienen accin agonist~
~!~~?.}~re receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, por lo que producen
rlii~yor vasoconstriccin perifrica que los triptanos con el consiguiente
&~W.,~yqr riesgo en enfermos vasculares.
Forma ms comn en . "::.

poblacin general. Motiva.):~
menos la consulta que las ?
otras dos.
.:::)!
Horas-dfas
.::.
:;.:fecta
:.\:~~~
Cefaleas secundarias
Paracetamol o AINES
*Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de Intensidad.
~@~f.TAMIENTO
.
. .
. . . :
f;!lU.ea de las caractersticas de la migraa es que el efecto del frmaco es mayor
:~:anto ms temprana sea su administracin desde el comienzo de los' sn..::.
Existen formas menos comunes de cefaleas primari~s pero para

mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgnicas mediante neuro
,:,i;\';'
CECM
Neurologa
to:m:as. Se debe tener precaucin en mujere~ respecto de la posibilidad de

embarazo y considerar comorbilidades a la hora de optar por un frmaco
as como-interacciones medicamentosas.
N o farmacolgico~ Corregir hbitos higinico-dietticos
Farmacolgico:
Inespecfi.cos: AINEs, antidopaminrgicos, corticoides
Especficos: ergotamina (agonista 5HT I y~); t~iptanos (agonista
5HTI)
Arte
la temporal
Lesin ocupante de espacio
(LOE)
Malformacin vascular,
apoplejfa pituitaria, MOE de
fosa posterior, hemorragia
. subaracnoldea o lntramasa
. LOE, hematoma subdural, abuso
de medicacin
., .
Meningitis crnica mlctlca

o carcinomatosa, absceso
cerebral, toxoplasmosis,
llnfoma, metstasis
Gastrointestinales y
renales
NI, investigacin de frmacos
NI, PL* 1
Meningitis, menlngoencefalitis,
hemorragia subaracnoldea
NI; PL
NI, serologa in m uno lgica
Embarazo, nefropatfas,.
hemorragia digestiva
LOE, ACV isqumico y

hemorrglco, enfermedad
colgeno-vascular
10 mg/EV
Somnolencia, reacciones
extra piramidales
Enf. de Parl<inson
LOE, pseudotumor cerebral,

NI,
meningitis
Hemorragia intracraneal,
NI
hematoma subdural, hematoma
1, cefalea ostrat.~mtica
Enf. de Parl<lnson
1-2 mgVO cada 30

minutos (mx. 4 mg)
50-100 mgVO 6
6 m g/ se
PL*~
(crneo-column~f~~rvlcal)
cada de: Newman LC, lipton RB, "Emergency department evaluatlon. of head~che", Neurol C/in
:'~1"998; 16: 285-303.
. .
.
r;:.~ ;t. La puncin lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemo-
12-20 mg/EV sola

en combinacin.
.
. . : .
ii.rra.gla, infeccin o enfermedad maligna contina siendo elevada.
i\.ff2. La sospecha de infeccin del SNC especfica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determi~
~~i:iacin de la presin y estudio dellfquido.
.
.
. .. .
. . . .
Nuseas, v.mitos, vrtigo, ldem triptanos, ms . ;_:;~
cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidi~mo, trast ..:/;'t
angor
renal y hepatlco severo :i<'{
Parestesias, nuseas
y vmitos,. opresin
precordial
Cardiopata isqun:Jica:/~3
HTA no controlada :
....,;
Antecelente de ACV . : ::
Arteriopata perifrica
Migraa hemipljica Y.~ <2
basilar
Uso de ergotamina
...
dentro de las 24 hs.
<'1
>
.. >
Cefaleas secundarias
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGA DE ESTUDIO
El fantasma que siempre acecha al mdico en la sala de e~ergencia <=:S. 1~'::,%.~~

posihle_.ca~~~.~.:r:_gn~~ ~de ll: ~e-falea~ El pro~le:ma ~ignstico_ se ge~e:f.(;~;;~
habitualmente cuando la cefalea es aguda y elun1co s1ntorna; en estos cas9~5~;t,4
debemos tener en cuenta la presencia de signos o sntomas de alarma: . :?Wii\~~
.. ~ .~:ti~~~
Neuroimagen (TAC,
angiorresonancia); puncin lumbar
(PL) si la neuroimagen es negativa
Gastrointestinales y
renales
50 mg IM 6 0,1 mg/l<g en Somnolencia, reaccin

extraplramldal,
Infusin EV durante 15
minutos. Administrar con hipotensin arterial
solucin fisiolgica para
prevenir hipotensin
7?,1
VES
Neuroimagen (NI)
30-60 mg (IM-EV); dosis

mxima: 120 mg/dfa.
.:::.
CECM
~t;, Un ~0-40%
de los pacientes con hemorragia sUharacno.idea (HSA)

r~ueden presen~arse con. cefalea corno :njc snt<tma y la instalacin de ... : .
{frm.a explo~iva ~-intensa es el dato que nos. orient~ .. Si bien ~e han 9-escrip~o .
\~~9rrnas de "inid~ ~enos bruscas 1 este he~ho es ~~cho men~s frecu~hte. :t~
J~efalea alcanza su mxima intensidad en pocos segundos
raramente en
)ilinutos y es poco habitual que desaparezca completamente d.entro de la
~hora de evolucin. Inicialmente se debe realizar una TAC sin contraste;
;:~s importante advertir al especialista en imgenes la sospecha solicitando
"la realizacin de cortes cada5 mm, en particular en fosa posterior, lo que
!~~menta la posibilidad de deteccin. Los resultado~ negativos no la descartan
:.s:<lmpletarnente, sobre todo a medida que transcurren los das del evento.
if;-uego de una semana el_po:rcentaje de deteccin desciende al 5o%. Conla.
[A.G normal y sospech~ de.-HSAse impone lapuricin lumbar. La presen-:::~ja de sangre o lquido xantocrmico, en este ltimo caso revelando cierto
~t~.~rnpo de evolucin, aseguran el diagnstico. Se debe tene~ en cuentala
~ti?;
.
\:,80 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neurologa
posible normalidad de estas investigaciones~.~ el contexto d~ ;malformaciones .

vasculares (cefalea centinela), pr lo que frente a un cuadro de cefalea de
reciente instalacin brusca e intensa, sin antecedentes similares, el paciente.
no debe ser dado de alta sin la previa evaluacin del neurlogo, quien posi ~.
blemerit.e requiera de una angiorresonancia como estudio .subsiguiente. La
cefalea en trueno primaria (thunderclap headache) es un cuadro que responde a .
estas caractersticas pero muy poco frecuente y un diagnstico de descarte/'
U na cefalea de reciente comienzo asociada a alteraciones en la visi~,:
ojo rojo, midriasis, nuseas y vmi~os debe alertarnos sobre el glaucoma; . ;
agudo de ngulo estrecho ,.verdadera emergencia oftalmolgica que puede
conducir a la prdida irreversible de la visin dentro de las 8-IO horas d~
evolucin. Otra causa oftalmolgica de cefalea es la neuritis ptica que curs~
con cefalea orbitaria y trastornos de la visin habitualmente sin ojo rojo;.
el fondo de ojo nos puede confirmar en algunos casos el diagnstico, pero:
aqu es fundamental la consulta urgente con el oftalmlogo.
. ...
Por ltimo mencionaremos dos cuadros que deben tenerse en cuenta:
la cefalea postrau.xn.tica benigna: sndrome caracterizado por efalea,
nuseas, vrtigos y trastornos neuro-psquicos(trastornos de caneen-..
tracin, irritabilidad, etc.). El examen neurolgico debe ser normal~
puede suceder a traumatismos aparentemente banales y persistir durante :
semanas a meses. El tratamiento es sintomtico y es fundamental tranqui- ',
. lizar al paciente, respecto de la naturaleza benignadel trastorno. La cefalea.'
pospuncin lu:mbar (I o- 3 o% de las punciones) ocurre dentro de las 4~ :.
horas del procedimiento; puede ser muy intensa y acompaarse de fotof~~./
bia y rigidez de nuca. Su rasgo distintivo s ser postural, se desencadena al:;
incorporarse y cede con el decbito. Puede requerir de la administraci!;i/~
por va ep~dural de sangre autloga (:r5 ml), procedimiento denominad~::!;
parche de Siingre.
. ;. ::
..
Criterios de internacin en el paciente con cefalea
8;J
9 Monitoreo de posibles interacciones medicamentosas. serias entre la medicacin utilizada por el paciente previamente y la necesaria para la crisis
.: JJibliografia
\:. Davenport, R. "Diagnosing acute headache". Clinica/ Medicine 2004;4:108112.
;:. Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the .diagnosisand ma;: :nagement of migraine in clinical practice". Can MedAssoc].. 1997;156:12731286~
2.~ Rapoport, AM. "Acute treatment ofheadache".J Headache Pain. 2006;7:355359.
/t~ .Seck E, SieberWJ, Trejo R. "Management f cluster Headache".American Family.Physician
.t. . . 2006;71:717-724.
''~Rasl<in, NH. "Headache: Clinicalevaluation ofacute, new-onsetheadacl:re". En:KasperLD, Braun. wald E, Fauci AS etal. Harrison ..S principies o{Interna/ Medicine; NewYorl<: Me Graw-Hill, 2005.
so. Meningitis aguda

bacteriana
DAMIN CARLSON
~. ~~flnic:in
Li:<.espuesta inflamatoria a una infeccin bacteriana. en las m.embrana~ me!i~pngeas y el espacio subaracnoideo, manifestada por un n .niero. all:?rmal
!{~~:leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR). . .. : .
~.;~;!.'_:En la men.ingitis aguda la aparicin y.progresi'n. de los sntomas ~e
;i).:lngeos se produce dentro de las ~4 horas; mientras:que el cuadro subaguclo
;}p~ogresa en el curso de I a 7 das.
.

.:..
~~
......
~~..:-~
I. Deshidratacin severa que requiera aporte de lquidos por va parenteral
Pronstico
l .
~.Sospecha de etiologa orgnica
2ta meningitis aguda bacteriana (MAB) es t~na enfermedad .grave, uno de

:.~ada cuatro adultos morir y muchos s<?brevivientes quedarn con graves
.::secuelas neurolgicas. El retardo en el tratamiento agrava el pronstico,
;:~n consecuencia los resultados dependen de un reconocimiento rpido y .
!:~_l;inicio temprano de una terapia eficaz.
3 Cefalea que no mejora con el tratamiento
4 Estado migraoso o dependencia de los analgsicos abortivos

5 Dolor acompaado de reacciones adversas del tratamiento abortivo
....
6. Dolor en el contexto de serias comorbilidades que el tratamiento pued~ .. .
agravar

.
. . . ;...i~~
7. Imposibilidad de tratamiento ambulatorio de detoxificacin (~n la cefal~~?:
por abuso de medicacin)
.
' :'};:
8. Cefalea en racimos intratable o crnica
.:~A
t~i~iogia
i~L~ib~ct.erias ms comnmente responsables delaMAB son: Streptococcuspneu-
~fu~rtiae
(5o%), N. meningitids (~5%), Streptococcus Grupo B (!5%), Lsteria mono9to-
~:
.
.
. :::~iJ
CECM
Neul'o[~ga
~8 2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Qeca
genes (ro%). Los bacilos Gram negativos se observan con frecuencia creciente.
en individuos debilitados o luego de neurociruga. Stapl]ylococcusaureuspuede .
observarse en posoperatorios o postrauma cerebroespinal o shunt de LCR.
Abordaje diagnstico
La MAB es una enfermedad grave y de evolucin rpida: Debe sospechars~~. ."

ante la presencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del sensorio~
Si bien uno o ms de estos hallazgos pueden estar ausentes, virtualmente
todos los pacientes tienen alguna anormalidad en el examen fsico. Alguna~.
caractersticas clinicasorientan a agentes etiolgicos especficos, entre ellas.
la ms importante es el rash de la meningococcemia, que se inicia como
eritema maculopapular y rpidamente evoluciona a pet~quial. Un 30%
puede no presentar rigidez de nuca. Un ~o% evoluciona en pocas horas a.
shock sptico con alta m~rtalidad.
8;J_
.'. prbvoca mayores costos y demoras innecesarias en eHnicio del tratamiento.

;:~Las siguientes caractersticas identifican a los pacientes con mayor riesgo
rde complicaciones asoCiadas a la PL: foco neurolgico, edema de papila,

\alteracin del nivel de conciencia ( Glasgow <ro), inmunocomprometiclos,
~;antecedente de neoplasia, convulsiones (la semana prev~a) o traumatismo
::/de
crneo en los ltimos tres das.
.
~.:
~-~~
1 FIEBRE+ CEFALEA+ RIGIDEZ DE NUCA 1
J-4----1(
ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA?
M-
ESTABILIZAR AL PACIENTE Y
TOMAR HEMOCULTIVOS
1. PUNCIN LUMBAR (PL):
En todos los casos en que exista sospecha diagnstica debe practicarse de inmediato una puncin lumbar para analizar el lquido cefalorraqudeo (LCR).
La extraccin de LCR puede precipitar una herniacin cerebral en pacientes
con aumento de la presin intracraneana (PIC) provocada por edema cerebral
difuso o hidrocefalia. Algunas lesiones expansivas (p. ej., empiema subdural, absceso cerebral o lbulo temporal necrtico en encefalitis por Herpes.
simple) pueden presentarse de manera similar a una MAB y es necesario
identificarlas mediante estudios con imgenes antes de efectuar la PL.
Contraindicaciones para PL: hipertensin endocraneana, ditesis
hemorrgica (plaquetopenia <50 ooo/mm 3 o coagulopata con sangrado
activo), absceso epidural y celulitis en el sitio de puncin....
.
L.~.s hallazgos d,el LqR.en1a~ .MAB incluye~: presin de apertra .
> I~<? mm H 2 0,. rooo a 000 leuco.dtos/mm~ (con ~s del.75% d.e ...
polimorfonucleares)' glucorraquia < 40 mg/ dl, proteiriorraquia roo a .
500 mg/dl y relacin LCR/sangunea de glucosa< 0,4.
El examen directo es positivo entre el 60 a 90% y los cultivos en un 70
a 85% de los casos. Entre un 40 a go% de l~s hemocultivos (HC) resultan
positivos. Los tests rpidos de antgenos bacterianos se utilizan poco en la
actualidad por problemas relacionados con su sensibilidad pero podran
ser de utilidad en quienes ya han recibido antibiticos pues conservan su
positividad por un tiempo mayor. L~s tcnicas de PCR son muy sensibles
per.o an no estn validadas.
. ..
( INDICACIN DE IMGENES ANTES DE Pl?).
PAPILEDEMA
FOCO NEUROLGICO
GLASGOW <10
CONVULSIONES
INMUNOCOMPROMISO
'-~----~~~----_
1
1
:
1
1
1
----~
PLEOCITOSIS PMN (1 0005
ooo
ELEM.)
. PROTEINORRAQUIA: M!..IY ALTA

G.LUCORRAQUtA: BAJA
oIRecro GR~M (+)
2.1N.DICACION .DE NEUROIMGENES: ...
--~
VIRAL: PCR HSV, VZV, ETC.
(MENINGITIS BACTERIANA)
BACTERIANA: VDRL, CULTIVOS

MICOBACTERIAS: CULTIVOS Y PCR BAAR
HONGOS: DIRECTO/CULTIVOS, ANTfGENOS
':.":~TB:
J\II~F:
antibiticos; MOE: masa ocu,pante e! e espa<;io;

mono.morfonw;:leares;. PMN: polimorfo!) u. deares; PCR: reaccin cadena polimerasa; HSV: virus herpes simple; HZV: virs varicela zster; VD'Rl:.
; venereal disease research laboratory; BAAR: bacilos cldoalcohol resistentes
Ante la sospecha de aumento de la PIC debe solicitarse una TACo RNM de

crneo, sin embargo esta prctica no debe aplicarse en forma rutinaria ya que
CECM
Neurologa
En caso de realizar neuroimgenes antes de la PL no debe retardarse

el inicio del tratamiento. En esta situacin se deben to~ar muestras para.
I-IC e iniciar luego una terapia emprica con corticoides y antibacterianos.
Aunque esta conducta puede determinar la esterilidad de los cultivos,
tanto la frmula y el examen directo del LCR, el HC .pre-tratamiento o
los tests para antgenos bacterianos, aportaran evidencias para efectuar el
diagnstico de MAB. .
Claro
<300 MN
opalescente 50-300 MN
Opalescente 50-300 MN
Claro
se
Se presenta confi.ebre, cefalea y meningismo. Puede haber leve somnolen-

cia, pero. el compromiso ma~cado delsenso:do, al igual que la presencia
signos de foco o convulsiones obligan a considerar diagnsticos alterna-.
tivos. El LCR muestra un perfil inflamatorio con pleocitosis linfocitaria.
Raramente puede haber mayor cantidad de polimorfonucleares (PMN) en
las prneras horas, pero luego vira al predominio de monomorfonucleares
(MNF).
de
MENINGITIS SUBAGUDAS
En ocasiones plantean diagnstico diferen~ial con la MAB. Las causas.

principales incluyen: tuberculosis, criptococosis, histoplasmosis y sfilis;
Presentan una evolucin ms prolongada y un LCR.con pleocitosis MNF
y glucorraquia normal o baja. Ante su sospecha dt::ben solicitarse pruebas.
diagnsticas especficas.
..~:
>50% de la glucemia
Muy baja
Normal
BaJa
Baja
: . cin e~ LCR y administrarse por va endovenos.a hasta la finalizacin del

:tratamiento. La elecci:n del antibit~co es usualmente emprica dirigida
: ~los gr~enes ms comunes. Una vez obtenida la sensibilidad de los grmenes aislados en cultivo el tratamie11to podr modificarse seg~ estos
resultados.
.
.
. Tratamiento em.prico: Debido a la emergenci~ de. S. pneumoniae resistente
. a antibiticos, el esquema inicial deber incluir: cefalospori~as de 3a
generacin (ceftriaxona o cefotaxime) y vancomicina. Algunos autores
recomiendan incluir rifampicina como tercer gente por el temor a que
los corticoides disminuyan la penetr~cin de la v~ncomicin.a. .
.
. En mayores de 55 aos, etilistas ~ .inmu~'asuprimidos se agrega am. picilina para cobertura cont:ra Listeria monorytogenes. Para padeD:tes con
procedimientos neuroqurv_rgicos invasivos,. shunts.de LCR!: o traumatismo
. craneoencefli~o recient~, .es recomendable ]a c~mbina~in de vaneo::(
" . 1nicina con ceftazidima o cefepime.
..
.
.;;~~.Corticoides: neben administrarse ~o .minutos antes de la primera dosis
~: :.: deATB para disminuir la produ~cin de.citoquinas quedesencade.na la
. lisis bacteriana. Su uso reduce la mortalidad y las secuelas graves. Se utiliza
. dexametasona .IO mg cad~ 6 hs., .durante.4 d~s. .
.
..
- Criterios de ad~isin a UTI:. sh~ck, d~teri~ro n~urolgico progre~ivo,
- escala de Glasgow <: IO, infiltrados pul:m.onares y convulsiones.
.
:._.Criterios de repuncin: meningitis por micobacterias, espiroquetas,
hongos,. bacilos Gram negativos o grme~es resistentes y sin mejora
clnica en 48-7~ hs.
Q.uimioprofilaxis: las personas en contacto estrecho con pacientes con
.enfermedad por meningococo tienen riesgo de contagio, esp.ecialmente
':durante los primeros das. El contacto ntimo se refiere a quienes habi;//.'_.tan la misma casa o aquellos que tienen un contacto prolongado en un
i.>>:.a,mbiente cerrado. Los trabajadores de la salud deben recibir quimio:::;;~:.profi.laxis en caso de haber tenido contacto con secreci?nes respirato...
.
En la encefalitis invariablemente existe algn grado de compromiso

menngeo. La alteracin del sensorio se correlaciona con la severidad de
la encefalitis y puede ir de la somnolencia al coma. Debe sospecharse en
pacientes que se presentan con una historia abrupta de fiebre y.cefalea
progresiva, alteracin del nivel de conciencia, sntomas neurolgicos
focales y convulsiones. Debido a que la encefalitis por el virus Herpes
simple (EHS) es la causa ms frecuente de encefalopata viral aguda
espordica, es una prctica comn iniciar tratamiento con aciclovir
(lo rng/kg, cada 8 hs. por 14 das) ante la sospecha clnica, an cuando
todava no
haya confirmado esta etiologa. El 5o% de ls EHS pre~
senta anormalidades focales en la TAC, pero la RNM es ms sensible
para .mostrar las alteraciones caractersticas en lbulo temporal y sector
frontoorbitario. La PCR en LCR para VHS tiene una sensibilidad de.
go% y especificidad de 100%. Puede haber falsos negativos si las mues-:- '
tras se recogen muy t~mprano (!44-48 hs.).muy tarde (10-14 das) o
luego del tratamiento.
l0-700
tumorales 60-200
8'!.J.
tratamiento
. ;Pehe iniciarse de inmediato cor.i. drogas bactericidas con buena penetra-
ENCEFALITIS
MENINGITIS VIRAL
15-45 mg%
100-1 ooo
40100
. 60-700
.-:! ~~~
~~
CECM
~t:.: :~:~
. Neurologa
rias. Se recomienda rifampicina va oral 6oo mg c/I~ hs., por ~ das o

ciprofloxacina va oral750 mg (dosis nica).
.
.
28!J.
.,/.debido a que se ha compr~bado un mejor pronstico cuando se procede

;~;:,.de este modo (definicin operativa). Tambin es un EME el estado en el
:i que dos o ms crisis se suceden sin recuperacin completa de la conciencia
}:dt;Lrante
el intervalo
.,, . .
. .
~;:~pidemiologa y Etiologa
Adultos inmunocompetentes < ss.aos

ceftriaxona + vancomicina
Etilista, enfermedad debilitante >55 aos ceftriaxona + vancomiciria + ampicilina
MAB intrahospltalaria, neurociruga, TEC,
neutro
ido
Penicilina
Amp.icilina
2024 millones U
12 g
Ceftrlaxona 4-6 g
Ceftazldlna 6-12 g
Vancomlcina 2g
/4 hs.
'/4 hs.
'/12 hs.
'/8 hs.
'/12 hs.
N. meningitidls o H. influenza e
L. monccytogenes
Streptococcus pneumanlae
Bacilos G (-)o P. aeruglnosa
Estafilococo aureus y Neumococo resistente
: :e.e!'l::l!~!..
J'L mortalidad estimada del EME en adultos es del IO al30%. Los pacientes
7 das
21 das
10 a 14 das
21 das
21 das
-~
B&bUografia:
Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005.
Tunl<~l A, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benett's. Principies and .
Practice of/nfectious Viseases. S1h Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
QuagliarelloVJ, WMSchetd. "Treatmentofbacteriat meningitis". N Engl) Med 1997;336:708716.
Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicl<s EFM. "Community-Acquired Bacteria{ MeninN.
gitis in Adults". N Eng/J Med-2006;354:4453.
;:::'con un primer episodio tienen un alto riesgo de repetirlo y de desarrollar una

~'epilepsia crnica. Si bien la duracin del episodio tiene relacin directa cOn
_,~ pronstico.,.el factor que mayor influencia tiene es la causa subyacente.
:..
Es til clasificar a las causas desencadenantes en agudas y crnicas,
:.porque hay diferencias en el manejo, la respuesta al tratamiento y el pronstico. (Tabla 5I.I)
Procesos.agudos: las crisis en este grupo son ms difciles de controlar
y se asocian a una mortalidad ms elevada..
. .. ~ . ...
Procesos crnicos: en general la respuesta al tratamiento. ~rticomicial
en este grupo es buena y la recuperacin satisfactoria. Es importante
tener en cuenta que un paciente con una enfermedad cr?nica,. como.
una epilepsia, puede desencadenar .un EME por una in:.terctirrencia
aguda que estuviera padeciendo. : .'
.
,.
.. ..
~
'.
..
'
..
;~
: .
51. Estado de mal epilptico
Epilepsia previa (dlscontlnuaclri del tratamiento,

intercurrencia)
Etilismo crnico (intoxicacin o abstinencia)
Tumores del SNC (primarios o metastticos)
ACV previo (el perrodo de latencia hasta las crisis puede ser
de semanas a aos)
TEC previo
RAMN FERRO
Definicin
El estado de mal epilptico (EME) es una emergencia :mdica. Se define .
como una crisis epilptica generalizada (convulsiva o no convulsiva) que se
prolonga en el tiempo. El tiempo que debe durar una crisis para definir un.,
estado de mal epilptico es.~{! ~C? a_30 minutos;-por cuanto es elperoclo tras)',
el q~e comie~za a producirse dao neuronal (~efirt.icin fisiopatolgica}.~: }
Sin embargo, y con fines prcticos, en la actualidad se recomienda consi-:- :
derar y tratar una crisis como EME si se prolonga por ms de 5 minutos,'_:_-:;
... .::)~
CECM
. Metablicas (hipoglucemia; hlperglucemia, trastQrnos. ' ... '.

electrolfticos. insufiCiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis)
Infecciones del SNC (encfalitls o meningoencefalitis)

. ,
ACV (lsqumico o hemorrglco) .
TEC
.
. .
l~to~i~aC:in por drogas
H1p0~1a .
.
.. . .
..
....
Ciruga red ente (tiroides y paratiroides)
~~g~ffi~~me~~N~~~mm-----.~~~------~--~
SNC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascutar; TEC: traumatismo encfalocraneano.
;~_f:isiopatologia
.
.
~S.i el control de un EME es demoradot sobrevienen t:rastornos :deb~etabo
)i~mo neuronal e injuria cerebral. Las crisis comprometen la autorregu{;
. ~88 Guardia Mdica-
Neurologfa 28?.J. ..
. . El principal diagnstico diferencial del EME convulsivo es la pseu{..~ocrisis convulsiva, que en algunas series alcanza hasta el 50% detodas las
/ptesunciones. (Tabla 5I.2)
lacin vascular cerebral causando estados de hipoxia-isquemia, trastornos

de la regulacin autonmica hipotalmica e hipertensin endocraneana~:
Complicaciones como el colapso cardiovascular, arritmias, neumon~
aspirativa e hipertensin pulmonar perp<7tan la injuria neuronal po.r
hipoxia. Trastornos metablicos, acidosis metablica cerebral y sistmic,:
hipertermia, rabdomilisis, mioglobinuria y coaguladn intravasc~Ia~
diseminada pueden causar fracaso multiorgnico.
jl,z:~ ESTADO DE MAL EPILPTICO NO CONVULSIVO:

~)~s .habitualmente difcil de diagnosticar. Como el paciente comq.toso
-,~puede no manifestar signos de crisis comicial, en todo paciente con
,'}~tado de coma no explicado debe hacerse un electroencefalograma
~~(Jp~G) _.-En pacientes no comatosos el estado de mal no convulsivo pue:.:q:~: manifestarse por cambios de la personalidad; confusin e incluso
;:...~lirio. Otras pistas son nistagm6', desviacin de la mirada cOnjug~da,
~)1uctuaciones del tamao pupilar (hipus), o manifestaciones .motoras
{f.~st~reotipadas (automatismos) como movimientos masticatorios o
.
_:p,arpadeo rtmico.
?::.. El estado de mal epilptico no convulsivo ocurre casi siempre en per.::snas con historia de epilepsia.
f;-~:: .
Clinica y diagnstico
Difer~ncare~os el EME convulsivo del no convulsivo:
1. ESTADO DE MAL EPILPTICO CONVULSIVO:
Si es visto desde el comienzo, el paciente no responde a estmulos y habi~

tualmente presenta crisis motoras obvias: movimientos tnicos, clnicos
o tnico-clnicos. Sin embargo, con el pasar de los minutos, las manifestaciones pueden volverse ms sutiles y requerir una observacin cuidadosa~
.Algunos pacientes pueden presentar movimientos de escasa amplitud de
los msculos de la cara, manos, pies, o slo un nistagmo rotatorio de di~
reccin variable ..
Cuando no se haya visto el comienzo del ataque (situacin ms frecuente) debe intentarse abordar a un testigo e indag r sobre la instalacin de la
crisis; principalmente obtener informacin que oriente a determinar si el
inicio fue generaliz.ado o parcial. La presencia de. aura, precrtica, parlisis
poscrtica (parlisis d<;!.Todd), c/pr6gresin d~ la regin inicialmente in-volucrada, orientan hacia una crisis de inicio focal. Esto es importante para
el diagnstico diferencial de las causas s:ubyacent~s, ya que el inicio parci~
obliga a considerar una injuria cerebral focal, con pronstico ms graye;.:'.:o
El EME mioclnico consiste en movimientos: rpidos, espasmdicos:,~
que involucran a reas restringidas del cuerpo y que pueden ser desenca~
.deD.ados por estmulos externos, .co~o P.:i.nchazos, golpes, ruidos, flashe~
de luz o la asistencia venh1toria mecnica. Este tipo de EME se observa .tras
injubas difusas al cerebro, como alteracione~. metablicas o hipoxia.
.
:.:Manejo seg~ los diferentes escenarios

....
~i~ Crisis convulsiva aislada: La gran mayora de las crisis convulsivas ..
~;;:<:'son breves y autolimitadas. J?eben iniciarse medidas de cui'dado ge:~~\: nerales (ver ms adelante) y esperar el cese espontneo. por espacio
&;::.de 2 a 3 minutos. No debe iniciarse tratamiento farmacolgico sin .
~it~;;.haber esperado este tiempo prudenci~l ni en caso de que h~yadido .
:l{~'/1a crisis.
...

, :,. :.
~;~::JEME
premonitorio: Cuando el nmero de. crisis se
~~;:;f.~ementando en frecuencia, la posibilidad de que
vi~ne
in-
se evol~done a
[~i;t:~n. EME es alta. Esta situacin se denomina EME pr~m~D.itbrio y

!~({\'::r.equiere tratamiento farmacolgico para evitar la progresin. an: ..
fWi:EME establecido.
.

. :
.
: .. : . > . ..
lf~f,:EME establecido: Se define segn los criteri~s diagnsti~os citados al .:
~K~-;soinienz~. Requiere tratamiento far~acolgiCo endov~noso de urgencia, .
j~\. que debe ser iniciado por los servicios de emergencias mdicas (hosp!ti;y)ados o p~ehospitalaris).

.
L4;.~:.EME refractario: Se define como un EME de ms 60 minutos de dura~;.t~in en el que haya fracasado el tratamiento de prime~a lnea. Reqiere
~lJ!i(~lmanjo en unidad de cuidados intensivos y la consulta a un especialista
~~!teh Neurologa.

i1$.l.:EME no convulsivo sospechado: requiere un:EEG.y 1~ consulta a un
~~Ticalista en N eui'ologa.
.. .
. .
Movimientos poco coordinados

Hiperextensln del tronco
Oposicin a la apertura ocular
Rotacin ceflica alternante
Flexin-extensin plvica
Afectacin generalizada con conciencia conservada
Ausencia:de relajacin de esfnteres
:.i
Ausencia de lesiones por mordedura
......
A...
us...e,.,.n...c...
ia...d...e..t....ra....u...m
...a
...t...
is....m....o..,s....d...e_,i.,.e.,.ra..
rq,..u...r...
a...e...
n....c...
a...
so_de_ca...r...
d..
a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _... :J:
,,
CECM
Neurologa
Medidas g_enerales
F sobrecarga cardiovascular o
EN TODOS LOS CASOS
;:; captulo trastornos del sodio).
Colocar al paciente en posicin semiprona con la cabeza ms baja para

evitar aspiracin
.
2. Asegurar una va area permeable utilizando un dispositivo oral como.
una cnula de Mayo
3 Administrar oxgeno al roo% con una mscara de Campbell

.
4. Considerar la seguridad del entorno; colocar almohadas y barandas.
No sujetar. con ataduras
.
.
5 Controlar los signos vitales regularmente incluyendo la temperatura . :.:'
. 6. Extraer muestra de sangre y as~g{1rar una va endovenosa (verificar per..:.
.meabilidad y retorno) e infundir solucin salina al 9 %o
7. Control electrocardiogrfico y oximetra de pulso (cuando estn dis~
ponibles)
.
. ..
8. Solicitar pruebas de laboratorio: glucosasrica, funcin renal, funcin_
heptica, electrlitos (Na+, K+, Cl-, Ca++yMg++), hemograma, gases eri'
sangre y, cuando sea necesario y posible, determinacin de nivel srico:
de drogas anticomiciales o de txicos. En caso de hipocalcemia solicita~
albmina
.
9 Infusin de tiamina: debe administrarse siempre antes de la dextrosa.~
para no exacerbar una posible encef.lopata de W ernicke (frecuente e~:;:
los EME). Infundir roo mg (I ampolla) por va endovenosa (EV) .... .!;:
IO. Inf~sin de dextrosa: debe darse cuando se hubiere demostrado hipo+/:
.....,.
glucemia en un test rpido o ~iempre que no pueda descartarse. Adrri~~:~j
nistrar de !45 a 50 g de dextrosa EV
.,::!~
29:J.
desmielinizadn o-smtica del SNC (ver
I.
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBER PROCEDER SEGN LA SOSPECHA

DERANDO:
.
.
CONSI~~}!
. ,::~1
Ca'lcio: en la hipocalcemi.a c6nst~tada p~r-labor~torio o cuan4o ~'-~~;;~

sospechada fuertemente (intervalo QT prolongado ~ri. e'I ECG o ant~~;)!~
cedente de una ciruga reciente de tiroides o paratiroides). Se adrn:i,:~;i)
nistrar r 2 ampollas de gluconato de Ca++ (go mg de calcio elementl~\;
por ampolla) en 5 a IO minutos (vercaprtulo trastornos del calcio).
. ;,\
~. Cloruro de sodio: la hiponatremia < I2 o mEq/L puede clesencaden1:rX
un EME particularmente refractario al tratamiento anticomicial. :N;<:>;
debe iniciarse reposicin enrgica sino hasta haber recibido confiti}~Jf,
macin por laboratorio. Se proceder a la infusin de ClN a. h:j.pF~~ij,
tn.ico al 3% en infu?in lenta, teniencJo c~rnp. obj!tivo alcanzrJ;~:;,r~
mad del dficit srico, lo qUe s~ele ser .suficiente. para dete:nerJ.~~]{~
crisis. Siempre tener en cuenta que las soluciones salinas h.ipertnii~~i
son peligrosas, y la reposicin excesivamente rpida puede prod1J.C.,f}\~~
I.
..
', 1;atamiento farmacolgico especifico

!::TRATAMIENTO DELEME ESTABLECIDO
{;~;~ Lrazepam: es la droga de primera lnea en el EME establecido. Detiene

:j);:,\~Ja crisis en un 60 a go% de los casos. Es tan efectiva como el diazepam para
?:~;'~:'detener las crisis pero con menor tasa de recurrencias. Se administran de 2

:~~:;;.:;a 4 ni.g EV, a Q mg/minuto, diluidos en agua destilada (ampollas de 4 mg).
;;.:(':,:;Tras 5 minutos puede repetirse igual esquema en caso de ser necesario. Los
1:/r>efectos indeseables son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin .
::./En las dosis y modo fijados es una droga razo~ablemente segura~
:2. Diazepam: se usar por va EV cuando no se disponga de lorazepam en
.. :.el EME establecido, o porva rectal en el EME premonitorio. Tiene una
:~::,: efectividad del 60 al 8o% en el primer caso y del 70% en el segundo.
){:Tanto por EV como por va rectal, se administra en dosis de 5 a Q O mg .
f(. diluidos en agua destilada y en infusin lenta (ampollas de,IO mg). Los
;;t..{efectos indeseables son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin,
~?}:Y ~on algo ms frecuentes que con ellorazepam. Cuando :sea utilizado
~!,('.para tratar un EME establecido siempre deber seguirse de:.una carga de
~;;)i\fenitona porque las recurrencias son frecuente~. Recordarque cuando
ttr~i::;se realizan infusiones endovenosas de benzodiacepinas siempre se debe
@~Y~on.tar a la cabecera del paciente con el equipamiento necesario para
~t~;~r~animacin cardiopulmona~. .
. .
.
~~VFenitona (difenilhidantona): debe utilizarse n el EME esta-.
~ft~;;~lecido comO c~~dyuvante de las benzodhizepinas. La mitad de los
;f(~j:>adent~s qti~ rio h,ayan respondido a,benz9di~zepinas responci~rn
rw;~_~)a fe~itona. s~ 'ad~inistra~-~na dosis 4e;carga.del5 a ~o ';mgl_kg
{~/.:diluida en solucin salina (precipita con la dextrosa) a !45~50 mg/
;l;.:~):[lliP.~to (ampollas de roo mg). Debe ~onitori~arse la presin artedal,
. J ECG y la frecuencia respiratoria durante la. infusin, por el riesgo
e~hipotensin, bloqueo cardaco y depresin respiratoria. Estos
fectos estn directamente relacionados con la velocidad de infusin,
e modo que, en caso de aparecer alguno de ellos, debe realizarse un
' ghnen ms lento.
. :_:Si al concluir la carga de fenitona no han cedido !as crisis, se recoenda hacer :una segunda carga con la mitad de 1" .~osis de ~-primera;
_rgimen ser de 5 a ro mg/kg con la misma-~elocidad de infusi~:
/ ~~~;;~~~~~~
CECM
rr
;_ INICIO DE LA
CRISIS CONVULSIVA
CRISIS CONVULSIVA AISLADA
(MENOS DE 5' Y CESE
. ...,
ESPONTNEo).~:,
VrA AREA PERMEABLE- 2 100%

POSICIN ADECUADA
CSV (INCLUIDO T)
MUEST~A !;)E SANGRE
vrA ENDOVENOSA
ADMINISTRACIN SOLUCIN SALINA
..
~~~
:::
Neurologa
29!J
f:i;;;\~itona. La efectividad es similar a la de las otras drogas. Se ha descripto

~lr:;g.~e la tendencia a la depresin respiratoria y la.hipotensin es mayor. En
~X!ri:.:caso
de usarlo, es necesario disponer de equipamiento para intubacin

~j~~f::.9rotraqueal y asistencia ventilatoria como se ~endon. La dosis de. carga
~~\::::.i~r de ro a 15 mg/kg a roo mg/minuto (ampollas de IOO mg). En caso de
i;to haber sido efectivo se administrar una segunda carga con 5 ~ro mg/
: ..... ,'~g de peso con la misma velocidad.
,.,i,,,.;.
~~~:t;:?:~:
.. . .. . . .
~~Tratamiento del EME
refractario
~~ts~ ha.~ompletado el esquema con las drogas de primera lnea y no ha ce~d.ldo la actividad crtica, se debe proceder a derivar al paciente a u11a unidad
EN SERVICIO
EMERGENCIA
lORAZEPAM 2 A 4 mg EVA 2 mg/min

(SI A LOS 5' NO CEDEN LAS CRISIS 2 A
....
4 mg MS)
," S;;_;~ ~;;S~~~;~;~~~~-C~~-R~~; ~~;~~~~-E-N~;\
LAS CRI~IS :
CONTINUAN :
LA CAUSA DEL EME PUEDE NO SER NECESARIO

OTRO TRATAMIENTO.

J:
,
.-t . . -------------------.. --------- ----~ .::.>;i
FENIToiNA 20 mg/l<g EV (EN Sf) A so mg/min
~~:~E~~:~A~.~~~~~~;~~~A~~~~~~~::~:~~~~:~~
'' -~~~
( Si transcurrieron ms de 6o', o aparecen\.~~~

. trastornos severos como hipertermia ; ~:;~
LAS ~RJSIS
CONTINAN
FENOBARBITAL 20
mg/kg EVA 100
maligna, proceder directo a la anestesia. :\?~
::~~;:
-------- -- --- e- -
~s~:~E~~:~AL~!R~~S~~~~=7~~~ ~~~~~;~~n)DMINISTRAR.
. EN UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA
-:.:-~~~
~:';1
.fi~!~
;;;.: . . ,.)Jografia
-~~l\Yt
~~f2'bos.~331:673-7
LAs CRISIS coNTINAN----------~--:.-----------------~
j)
Estado de mal epilptico refractario::/:

(ms de 6o' y fracaso del tratamiento j
de primera linea)
. ~?i.
Y
ANESTESIA CON
PROPOFOL O MIDAZOLAM
-.(--------------------------~::.'.;:;~*
..
CSV: Control signos vitales

.
~~.~:~-u,idados intensivos para realizar una anestesia general, y convocar a un

!~-~~p~cialista en Neurologa. El tratamiento con las drogas antiepilpticas
\d.ebe continuarse en simultneo. Est indicada la monitorizacin del EEG
[;p:o.r.lo menos una vez al da. El objetivo de 1~ anestesia ser el de obtener el
~~~:~~ d~ la actividad epilptica clnica y elctrica.
~t~:~:_:::: Las drogas anestsicas r~comendadas en la actualidad son el midazolam.

~~D,:irifusin continua y d propofol. El midazolam se administra en unholo
~i!idal de O, 2 mg/kg a pasar lentamen~e ~ seguido de una infusin continua
i(@~: 0,75 a IO ug/kg/rninuto. El propof~l seusa en un bolo inicial de I .a 2
~~g(Kg seguido de una infusin de 2 a IO mg/kg/hora. Estas drogas tienen la
~~~Ataja depermitir una rpida recuperacin tras su.suspensin, en contraste
f.~~h~ lo que ocurre con l~s barbitricos.
.
:..: . :. '.. >..... '. ~.;.
x =;,;,,ta anestesia deper mantenerse por I2 a:24 ;horas y .luego .retirars~.
, _ . :dualmente con monitoreo EEG. En caso de continuarIa actiVidad
t'l!g~~ica. crtica se r~anudar la anestesia por.un.perf6do IJ;l8 prol~ngaci~~ ..
r.~f'' ~~cada caso.
.
,.
.. . . . :: . .~ : . .... ....
~~::. -..~J!I;
.
... ::J~~
::~~i.
prim~ra.lnea ~~~-~
el EME establecido, pero los esquemas actuales recomiendan que-~~~li~
utilizado cuando el paciente contine convulsivando tras la carga de f~{~
.. :;...d~
CECM
~:.,W~lter,
::;;~:.;
'
: : .. . .
. . . . . ~. . .
. -: : .. . .
Matthew. "Status epileptitus: an evidence based guide,.. British Medica/ Jputnal.

f
~::.R!V!eUo Jr., Ashwal S, Hirtz D, Glauser T,. Sallaban-Gil P, Kelley K, Morton LD, Phillips S, .
!f~loim E, Shinnar S...Practice Para meter: Diagnostlc assessment of the status epileptli::us
:;:r:(n vidence-based review)". Neurology 2006;67:1542-1550 ...
:~::~.~afield, MTE. "Managing status epilepticus". BMJ 2000;320:953-4.

.
;~JlYtferistein Hl, BK Alldredge. "Status Epilepticus". New Engl J Med 1998;33a:970-6.
.
:lt]M~ver SA, Claassen J, Loldn J, Mendelsohn F, Dennls LJ, Fitzslmnions BF. Refractory status
@f'")Jepdcus: frequency, rlsl< factors, and lmpact on outcome. At:ch Neuro/2002;59:20510.
4 Fenobarbital: puede ser usado tambin como de
:J::.: ....
"o
!"
...
52. Traumatismo
encfalocran ano
..
.....
RAMN FERRO
Definicin y epidemiologa
<::
El traumatismo encfalocraneano (TEC) se define corno cualquier golp:::;

que involucre _directa o indirectamente a la cabeza. Abarca un amplio ra~g()~):~
que va desde un leve golpe hasta aquel en el que se instala directamente. el:.:;]
coma.
:';
Los traumatismos de crneo graves suponen un importante problema ~;:
de salud. Son la primera causa de discapacidad en personas menores de 40 :~;
aos y, en contexto de accidentes de trnsito, la segunda causa de muerte en .~
los pases industrializados (O MS).
. .
En la mitad de los casos el TEC se de~er a accidentes de trnsito, y en
la otra mitad a accidentes deportivos, de trabajo o agresiones.
.
El pronstico del paciente est determinado por la extensin del pa-:: .::
rnquirna enceflico da.ado inicialmente, la edad y el estado neurolgico :0:
al momento del tratamiento definitivo. Esta ltima es la nica variable mo...: ;;;
dificable, por lo tanto es ele gran importancia que el mdico est capacitado:;'
para hacer una correcta evaluacin e iniciar el tratamiento adecuado en el;.~~:
menor tiempo posible.
--~~y;~
.
--~:_;.
;:!
Fisiopatologia
. ';\:
Importante es conocer los diferentes procesos patolgicos que afectan at;:;~
.paciente COil. TE J y sus posibles; consecuencias:

: ~~~.'~~
. 1. LESIONES TEGUMENTARtAS: .. . .
..
.
.
. . .
.
. . . ;:}~
La lesin. de los tegumentos pericraneanos no suele revestir gravedad. Sin,}.
embargo, debido a que el cuero cabelludo tiene uria rica vascularizacin,he-,:.:~;
morragias no controladas pueden conducir a un estado de hipovolemia: .)
2. FRACTU.RA DE CRNEO:
Se clasifican segn su locali:t:acin en fracturas de la bveda craneana y <:le.

la base del crneo.
. "
a. Fracturas de la bveda craneana (70%): stas, segn sus caractersticas,.,,
puedenser:
.
L Lineales: son las fracturas ele crneo ms frecuentes. Representanel,:i:!
8% deltotal. H;1bitualrnente no req~ieren tr~tamiento especfico,:,g
pero deben alertar sobre la posibilidad de una coleccin intracra]:d~~
neana.
II.
:t._:;.:, -.; _~. :. :. ,:
..,_ .:....
.
:'~t
}ffi
CECM
Diasttica aqullas en las que se separan las suturas ::::::s~ ~

9
III. Desplazadas: cuando algn fragmento seo se encuentra deprimido

hacia el interior del crneo. Es el caso de las fracturas-hundimiento
. ~e:ec~~r:~:~::;::~::~~:e:r~::~:7:~I:;:;~~::::::::c::z(~~~):
ll,i.".,'.
:i,.1..
~lf~~0~:>
:~;::=~~~:d~~~~~ s;;~~i:s:~~a~:;i~:~::~;~r~:;ad~:::::~r::
constituyen una puerta de entrada p~ra infecciones. En general las
. fracturas-hundimiento requieren resolucin quirrgica.
t~~/Ji'racturas de la base del crneo (30%): stas presentan un factor adi~\:S:/: Cional, que es el de poder lesionar estructuras vs~ulonerviosas, como los
!{~::,- pares craneales, las arterias cartidas internas y vertebrales, y los senos
_:: : venosos. Cuando se ha desgarrado la duramadre, pueden dar lugar a
, . fstulas de LCRhacia los senos paranasales, hacia los conductos auditivos
;;\i ..o hacia la rinofaringe. La comunicacin del endocrneo cori el exterior
puede producir neumoencfalo.
=..
!)j~ lESIONES INTRACRANEA:NAS:
LLa.-s lesiones intracraneales se clasifican lisio patolgicamente ~n primarias

~;}?secundarias. Las primeras son aqu~las que se producen inmediatamen)}{despus de la agresin inicial. Las lesiones secundarias son las que se
f;p.roducen durante la evolucin subsecuente. Al dao que producen estas
::\i.bsiones, se le agrega el que pueden producir complicaciones sistmicas por
~hipoxia o hipoperfusin. El efecto adit~vo de.~es~os Pr.()ce~os puede resul:~f~r en la muerte del paciente, por lo tari.'to deberi diagnosticar~e y tratarse
[~(t!.:~:~t;huarias:
J:i}:< Dao a:x:onal difus?:
. . . .
as se denomina a Un.s.'rio cuadro que cursa cdn .
\:::t.i. .. un det~:rio:ro de la c.onciencia severo :(Glasgov( ~ 8) r.io dependiente de

t;~,}_'. lesionesisqumicas ~expansivas. Fisiopatolgicamente asocialesi~nes
\~~,;.;, microhemorrgicas o isqumicas en el.cuerpo calloso, en la porcin
'dorsolateral de la protuberancia y edema axonal reactivo a su desgarro.

Es un cuadro grave, c~n una alta mortalidad y responsable de la mayora
de las evoluciones a un estado vegetativo persistente.
Hemorragia subaracnoidea: es la lesin ms frecuente en el trauma
craneal cerrado. La gravedad depende de la magnitud de sangre volcada
al espacio subaracnpideo. Cuando es mnima, puede slo requerir
:observaCin por elposible.desarrollo dehidrocefalianormotensivh eri.
. las semanas o meses ~ticesivos. Sin embarg~,cuando es m~siva, puede.
ocasionar hipertensin endocraneana grave .. Adenis corilleva resgo
. de vaso espasmo y produccin de dao enceflico por isquemia.
, ,:
\:96 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Neuiologa 29!J.
:)_
Contusin hemorrgica: es una lesin necrohemorrgica y edematosa

focal del parnquima cerebral que afecta generalmente a un giro y a.;.;;
la sustancia blanca subyacente. Se localizan en el lugar del impacto(!
(golpe) o en el polo opuesto (contragolpe). Las reas ms afectadas:.)ison las superficies orbitarias frontales y los polos temporales. Una:.::z
caracterstica relevante es que suelen aumentar considerablemente su:~~t
tamao enlas.priineras 48 horas del traumatismo.
... i;~
b.Lesiones secundarias:
'.:i.~~
Edem~ cerebral: es la acumulacin. excesiva de agua y solutos en lo;::~
tejidOs cerebrales. Se produce como consecuencia de injuria de la/:~\
barrera hematoenceflica y otJ~os trastornos metablicos celulares>::~.~
Puede representa~ una causa de deterioro neurolgico progresivo Y./~
ocasionar hipertensin endocraneana grave.
. :.'
I-Iematoma epidural (o extradural): es una coleccin de sangre situada . ..
entre el crneo y la duramadre. Habitualmente se encuentra asociado ....:
a una fractura temporal con lesin de la arteria menngea media o su~ J
ramas. Clnicamente suele evolucionar con un interualo lcido que consis- :;~).
te en recuperacin de la conciencia tras la prdida inicial, e instalaci~.:'f:.i
posterior de un nuevo deterioro y una hemiparesia contralateral. Est:_:~;
clsica presentacin slo est presente en la mitad d los casos. En la.);
tomografa se visualiza como una lesin extracerebral hiperdensa CO:ll::'~
el borde interno convexo. Todos los hematomas epidurales constituyeJ:(d1
una urgencia neuroquirrgica.
.....\;i%~
.,. ..,1
Hematoma sub~ural: es una coleccin de sangre entre la duramadr~:;~i~
y el tejido cerebral subyacente. Pueden localizarse en cualquier parte;'/(.~
de la cavidad craneal, pero es ms frecuente que lo hagan en la con,ii;~~i
vexidad. Se presentan en un IO% de los TEC severos, de los que u]:i~:f~t
29% son bilaterales. En la tomografa se visuali~a como una lesi.ri::\;~~~
ext;racerebra~ con el borde int~rno cncavo. La de.nsidad depende de l~jf1
evolucin, siendo hiperdenso en la fase aguda, isodenso en la sub aguda))~
e hipodenso 'en la crnica. Salvo en el caso de colecciones pequeas;. :.:l:
la resolucin e~ quirrgica.
.</f;1
Hemato::ma intraparenqui:rnatoso: son hemorragias intracerebrales<!~,
. mayores a un volumen de 5 ml. Son ms frecuer:ttes en los lbuios.\\~
frontales y temporales. Hasta en un 20% se asocian: a coagulopatas. ::d~ffi
. c.. Dao isqumico secundario: la isquemia cerebral secundaria a hipoxe.:};;~~i
mia o a una presin de perfusin cerebral insuficiente puede produci~~tJ
dao irreversihle a1par.riquima enceflico. La -presin de .prefu~i~(l{f~
cerebral (PPC) se define como la dl.ferencia entre la presin arter:i'~gi*
media (PAM) y la presin intracraneana (PIC). Tanto un descenso
'
de:..
..~
CECM
;.:, .. la PAM como un aumento de la PIC atenta~ contra unaPPC suficiente.

:.: :.- Es muy importante que este fen~eno nsiopatolgico sea considerado
Fi~ por el mdico de urgencias, puesto que de su correcto manejo mdico
::.'~~ depender engran.medida el pronstico del paciente. En elgo% de los
;,)?:'pacientes co'n TEC con desenlace fatal, se demuestra dao isqu~ico, y
:\?,?.;;en la gran m~yora de los casos se trata de factores evitables.
~i~i~
~~t.Estad? de la conciencia:.se utiliza la escala de Coma de Glasgow. (Tabla

j(~;:.:q~I) Esta contempla tres variables: la apertura ocular, la respuesta verbal
~;~:JJa respuesta motora, y les otorga puntaje a cada caso que e11 suma va desde
f::\ I5 a 3. Se ha demostrado que la repuesta motora es la que mejor predice

:~los resultados finales del paciente con TEC. Es necesario tener en cuenta
::.. qu.e la utilizacin de es~a escala tendr validez siempre que se hubieran
~~asegurado oxigenacin y flujo. sanguneo cerebral adecuados. .
~i: Signos oculares: luego del estado de la conciencia, se debe proceder a la
':.evaluacin de los ojos del paciente.
.
Espontnea
.4
En respuesta a las palabras

En respuesta al dolor
Nula
A la orden verbal
.
. Al estmulo doloros
Retira
R~sp~est~ fixora.
. Respuesta Extensora
Nula
: Obede<;e
.Localiza
2
1
.6
5
. 4
3
:. 2 .
Orientada
s.
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
4
3
2
1
Sonidos Incomprensibles
Nula
. Pupilas: Se examinarn el tamao y la reactividad de. las pupilas a la

._luz (reflejo foto motor directo y consensuado). U na anisocoria sugiere
compresin del tercer par por hel'i.ti.cin temporaL La miosis bilateral
. reactividad puede presentarse en lesiones protube~ancial~s q en
~a$ intoxicaciones con opiceos. Un sndrome de HornerindicainteCentro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 144
Neurologa .
'~rupcin de la va simptica y obliga a considerar una le~in medular

cervical o una diseccin carotdea.
h. Movimientos oculares: si el paciente se encuentra conciente, s.e

. le pedir que siga con la mirada el dedo del explorador. Si los m_ovi~
mientos son completos, y no aparece diplopa, no sern necesari~~
ms pruebas. En el paciente comatoso se buscarn los reflejos ocu:::.:
lo ceflicos y oculovestibulares. Su presencia indica indemnidad del
tronco cerebral.
c. Reflejo cornea!: este reflejo ~iene aferencia del quinto paryeferencia
del sptimo. Se debe buscar en cada ojo con un algodn. Se conserva.:
positivo incluso en niveles profundos de coma y su ausencia sugiere
un pronstico ominoso.
3 Signos In.Otores:
a. He:ro.iparesia: la debilidad en un hemicuerpo puede ser causada tanto
por lesiones supratentoriales (cerebro) como infratentoriales (tronco_
enceflico, mdula). El compromiso de los msculos de la cara orienta
hacia las primeras.
h. Paraparesia: si bien es posible que lesiones supratentoriales hila-:-.

terales adyacentes a la lnea media causen un cuadro de paraparesii,:
sta deber interpretarse inicialmente como una lesin medular. El
hallazgo de un nivel sensitivo y el compromiso esfinteriano orientarh
hacia esta ltima.
. . :
c. Monoparesia: la debilidad en un solo miembro puede ser causada P()~
lesiones en el SNC, tanto supratentoriales como infratentoriales, o pcri:
lesiones de los plexos nerviosos. Un ejemplo relativamente frecuente
es la lesin del plexo braquial por fractura desplazada de la clavcula::
En este caso se trata de una parlisis f+cid~ y arreflcticR.
,. __
d._Resp"Q.esta~~ fleJd6:P. (decortic~ci~).: C.o~siste en la.flexiri de lo~
~iembros superiores y extension
los inferiores ante un estmulo
doioroso. Este signo sugiere lesin de los hemisferios cerebrales.
-~
e. Respuesta en extensin (descerehracin): consiste en la extensin de
los cuatro miembros con pronaciY!-- de los superiores ante un estmulo
doloroso. Implica una lesln que int~rrumpe las conexiones entre la
protuberancia y estructuras dienceflicas, liberando el tono espino~
cerebeloso. Por lo tanto se interpreta como lesin del tronco cerebraL
4 Signos de fractura de base de crneo:
a. Fractura de techo de rbita: produce U!l he!fiatoma.a lo largo del ms- '
cul~ elevador del prpado superior y en el borde superior conjuntiva!:.<
h. Fractura de piso orbitario: manifiesta una equimosis del prpad~-~;
inferior y reborde inferio'r de la rbita.
de
CECM
29!J
.c. Fractura de-~ base del crneo anterior: produce un hematoma que
se dispone en anillo alrededor de los globos oculares (ojos de mapache),
rinorraquia y/ o anosmia.
d. Fractura de la hase de crneo posterior: puede manifestar equimosis
mastolea (signo de Battle) y compromiso de los pares craneales VII
.y VIII. U na parlisis facial perifrica peritraumtica debe interpretarse como una fractura de peasco hasta que no sea demostrado lo
-contrario.
~:;;r~!.~n.d.l~oJm~es de herniacin enceflica: la aparicin de alguno de estos
'sndromes implica una urgencia neuroquirrgica. Todos estos pueden
estar acompaados del reflejo de Cushing (hipertensin arterial, bra.......,....,,,.,..,.., y respiracin irregular) que es un indicador inespecfico de
hipertensin endocraneana.
a. Herniacin de uncus: se produce por descenso del uncus temporal
a travs de la incisura del tentorio. El primer signo es la agitacin pro. gresiva. Se sigue de dilatacin pupilar y oftalmopleja homolaterales, y
luego hemipleja contralateral. Durante este transcurso la conc:ienci:k
se deteriora de forma progresiva (a veces rpidamente) deviniendo
en coma.
h. Herniacin central: se produce por descenso a travs del tentorio de
estructuras dienceflicas (tlamo, hipotlamo, ganglios basales). Los
signos focales pueden variar de acuerdo a la estructura afectada, pero
son constantes el deterioro de la conciencia y los signos de hip_ertertsin
endocraneana por obstruccin de la circulacin del LCR~
c. Herniacin cerehelosa: est causado por masasen la fosa posterior
. que producen el descenso de las amgdalas cerebeloss a travs del
.foramen magno, comprimiendo eltronco enceflicO:. Las manifesta- .dones sesuced~n rpidamente, comenzapdo por. una ataxia cerebelos,a
y paresia de los sextos pares, hasta llegar a una.cuadriplej.consigno.
. de Babinski bilateral y deterioro de la-conciencia.
.. d. Herniacin subfalcial: se produce por lesiones expafl:sivas en el

lbulo frontal, que desplazan la circunvolucin del cngulo por debajo de la hoz del cerebro. La mayora de las veces no tiene expresin
clnica, pero cuando se comprime la arteria cerebral anterior produce
~:,:;, ;: debilidad de la pierna contralateral y abulia .
...~~.
F~~~ificad.n clinica
~l~manejo del paciente con TEC se guiar segn la ~lasi:ficaciqn clnica y

:~~~giin1os hallazgos en los estudios complementarios. Para poder efectuar
;~~t~ clasificacl.n deben reunirse los siguientes elementos:
~i~~~~. ': .:
Neurologa
:_.;:
':ftian~Jo segn los diferentes escenarios
Estado de la conciencia: puntuacin en la escala de coma de Glasgow

,
~.Presencia o ausencia de: prdida de la conCiencia durante el hecho,:
amnesia de lo ocurrido, cefalea, vmitos, vrtigo .
..:'
3. Presencia o ausencia de signos focales en la exploracin fsica neurolgica.;
4 Presencia o ausencia de signos de fractura de crneo
.:
5 Presencia o ausencia de factores de riesgo: coagulopatas o tratamiento;:
anticoagulante previo, etilismo crnico, abuso de drogas, epilepsia pre.l:,;
via, antecedentes neuroquirrgicos y pacientes ancianos incapacitado.s\:
Con todos los elementos clnicos r.ecabados se clasifica ~ los pacientes coi::(.
TECsegn:
I. TEC ~eve: Glasgowi4yi5:
Grupo O: Glasgow de I5 (paciente orientado en tiempo y espacio), sin
prdida de conocimiento, ni a1nnesia, ni cefalea difusa, ni vmitos. Pue:...
de haber dolor en el sitio de impacto, hematoma ceflico o vrtigo.
Grupo I: Glasgow de I5 (paciente orientado en tiempo y espacio),
con prdida de conocimiento, y/o amnesia, y/o cefalea difusa, y/o .
vmitos
Grupo~: Glasgow de I4 (paciente desorientado)
~. TEC moderado: Glasgow de 9 a I3
3 TEC grave~ Glasgowigual o menor a 8
I.
:-E;~PA
PREHOSPITALARIA
(Grfico 52.1):
.'] tratamiento del paciente con TEC debe comenzar inmediatamente de
;8~urrido, y no cuando el paciente llegue al hospital. Es muy importante
)file el mdico de eme:rgencias prehospitalarias est familiarizado
con este
:~oncepto, ya que de su correcto accionar depender, en buenaparte, el

~fironstico
del paciente.
,;:;.{::.Como en todo individuo traumatizado el comienzo de la asistencia debe

.~star signado por elABCDE bsico:
:.Va area y oxigenacin: asegurar la permeabilidad de la va area me.:...::.,diante el uso de cnulas orofarngeas o. nasofarngeas. Si es necesario
:,:.. proceder a la intubacin oro traqueal. Debe siempre. cuidarse de no
>.;movilizar la columna cervical durante el procedimiento.
~-.Mecnica ventilatoria y entrada de aire: eva:luar la entrada de. aire en.
:.:.:ambos hemitrax y diagnosticar hemotrax y/ o neumotrax. Proceder
:.. : enconsecuencia.
c. Circulacin: colocar va perifrica del mayor calibre posible y admiriis:.: trar de inicio 2 L de solucin fisiolgica. El objetivo ser el de mantener
<.una presin sistlica> 90 mmHg.
.
.
d. Discapacidad: examen neurolgico rpido consistente en escala de coma
:de Glasgow, reactividad pupilar y reflejos oculares.
Exposicin y evaluacin secundaria: exploracin y diagnstico: de le. ;.::siones que no c.omprometen la vida.
\:,.:.. Adems se debe proceder a la inmovilizacin del raquis con.collar de

filadelfi.a y tabla espinal rgida, inmovilizacin de f~actur~s de los miembros
cuando sea necesario, tratar el dolor. Es importante no utilizar f.rmacos
que causen depresin respiratoriRni sedacin.
.
Clasificacin tGmogrfica
La tomografa inicial aporta importantes datos para di~gnosticar colee-
ciones intracraneanas, fracturas seas. e hipertensin intracraneana. Para
esta ltima se utiliza la escala de Marshall,. que se basa en el estado de la.s:
cisternas perimesenceflicas, el desplazamiento de la lnea media y la pre.:..:,
sencia de colecciones intr~craneanas. En base.a estos datos se compone h{:
clasificacin:
.
.
.. .
.
Marshall I: sin signos de patologa
Mar~hall ~: cisternas visibles, desviacin de la lnea media menor o iguaL
a 5 mm y ausencia de lesiones dedensid,ad aumentada o mixta
.. Marshal13: cistc;:rnas comprimidas o ausentes,. desviacin de la lnea media menor o igual a 5 mn1. y ausencia d lesiones intraparenquimatosas
mayores a 25 ml de volumen
.
Marshall4: desviacin de la lnea media mayor a 5 m1n y ausencia: de le- .
siones intraparenquimatosas mayores a 25 ml de volumen
.
Existe una relacin directa entre el grado de esta clasificacin y la;
. mortalidad, siendo menor a un ro% para el tipo I y mayo~ al 50% para::.
~1 tipo 4
3!J
ETAPAHOSPITALARIA
(Grfico 52.2):.
1:~. En todos los casos los objetivos iniciales son
a. Reevaluacin del paciente segn el ABCDE:' no es infrecuente que

;.el paciente cambie los requerimentos durante las primeras horas. As,
;. pueden ser necesarias intervenciones sobre la va area o sobre el estado
hemodinmico que no haban sido requeridas previamente.
b: Diagnstico de situacin: Se debe indagar sobre la cintica del trau:. ma, contexto, individuos involucrados, lugar del siniestro, tiempo
:trascurrido hasta el traslado y procedimientos efectuados en la fase
:;i: prehospitalaria.
..
( :.
CECM
Neurologiil
30!J
C ieve- Grupo o (Glasgowr5, sl.h prdida de conocimiento, niamneNo movilizar la columna cervical en la evaluacin ni retirar la inmovilizacin hasta descartar lesiones
No utilizar frmacos con efecto sedante.
.
No utilizar soluiones dextrosadas.

No utilizar glucocortlcoldes en ninguna fase del tratamiento.
No realizar puncin lumbar Inicialmente.
.
No colocar vendajes ceflicos apretados en casos de traumatismo abierto.
1
Di-~ U
t4m';
5~ ~IJliiJtMI!Q:QJSU811GWIII
W:tm'Xi!Ql
n:l
Wm!D.WifSin.l~--i?."t:
=:rsTI
Es importante adems, considerar que un proces.o patolgico prece,~

dente puede haber sido el causante del traumatismo, como un accident;
cerebrovascular, una crisis convulsiva, un infarto de miocardio o intoxfc~~
ciones agudas. Por eso se debe recabar informacin sobre los antecedentes
patolgicos, hbitos, consu1no de frmacos, alcohol o sustancias prohibida~
y proceder con la metodologa diagnstica segn corresponda.
.
U na gran cantidad de pacientes con TEC presenta adems, un cuadro de
politraumatismo. En estos casos se deben realizar los protocolos radiolgicos correspondientes (trax de frente, panormica de cadera, cervicales de
frente, perfil y transoral) y actuar en consecuencia. Slo podrn retirarse el
collar de Filadelfia y la tabla espinal cuando se hubieran descartado lesiones
en la columna cervical.
En todos los casos se debe extraer una muestra de sangre para analizar
y solicitar hemograma, electrlitos, glucemia, funcin renal, plaquetas y
tiempos ele coagulacin.
.
c. Deteccin de lesiones intracraneanas: Seutilizar el esquema diagns-
tic o segn la clasificacin clnica (ver ms adelante), a partir de la que ~e
decidir si el paciente requerir internacin, radiografa:S, tomografa,
cuidados intensivos, neurociruga.
.:
d. Prevenir o tratar el dao isq.m.ico secundario: Prevenir el dao:':
isqumico secundario implica garantizar.adecuadas oxigenaci~ sangu~.
nea y presin de perfusin 'C~reb1:al~ Deben co.mbatirse. en~gicamente 1~
hipotensin arterial y la hipoxia intentando 'que el paciente. perma:nezca
durante toda la atencin con una presin arterial media (PAM) > 90.
mmHgy con una PaO 2 > a 60 mmHg. Adems debe prevenirse o tratarse
la hipertensin intracraneana (ver ms adelante).
~- l\tianejo del paciente con TEC leve
El manejo del paciente con TEC leve ofrece algunas dificultades de
procedimiento. La metodologa de estudio debe ser lo suficientemente
precisa como para que no sean pasadas por alto lesiones intracraneanas
asintomticas (al menos de co:tnienzo); y st.fi:cientemente moderada como:
para hacer un uso racional de los mtodos diagnsticos 4isponibles. Para<'
. encontrar este equilibrio, actualmente se recomienda proceder del si.:.:..
guiente modo:
CECM
ni cefalea difusa, ni vmitos y con examen fsico neurolgico normal):

s pacientes pueden ser observados en el servicio de emergencias por 6
~y luego recibir el alta hospitalaria con pautas de alarma.
leve- Grupo I (Glasgow I5, con prdida de conocimiento, o
. sia, o cefalea difusa, o vmitos y con examen fsico neurolgico
,,;,.u:v .......~~.~,~: en estos casos se recominda hacer radiografas de crneo
""" . . -,T,,..,:nte y perfil) y de columna cervical (frente, perfil y transoral). S~ son
'"''':.::...u.~_;;; ... tivas se observar al paciente por ~4 hs. y luego podr drsele el alta
.~,,., .......,_, ..... pautas de alarma. Si las radiografas muestran trazos fracturaras y/ o
:'fYi~,\des1pl~:tz~urne~n1tos deber realizarse una tomo grafa de crneo con ventana
'"''t:.~_,,.,..,. parnquima. enceflico y hueso (o derivar al paciente a un centro
disponga de este mtodo). Si es negativa se. observar l paciente por
. 24 hs. y luego se le dar el alta con pautij.S de alarma. En caso de que la
f1;h' tomo grafa muestre alteraciones, deber internarse al pacierite y solicitar
~~1;~la consulta con un especialista en Neurociruga (o derivar a un eentro
:~~~' neuroquirrgico).
:i~;!;,,::, Durante el perodo de observacin (en cualquie~ caso) deber evaluarse
:~~id estado de la conciencia y los signos vitales cada 30 minutos;
ft:~,;t'EC leve - Grupo ~ ( Glasgow 14): en todos los. casos s deber hac.er una
:~i;:'::tomografa. Segn sus resultados se proceder como en el punto anterior.
;t:a~ Situaciones especiales:
f{(.Si.en cualquiera de los grupos se constatan factores de riesgo,. signos
eFi\:clriicos de fractura de base de crneo (ver ms arriba}~ :deber hcersela
~~it;::,omgrafa.
W::. En caso de pacientes con trastornos de la coagulacin (sobre todo en

::.(
hemoflicos) se har una tomografa al ingr.esC?, se observar por 24 hs.
~;{:' /' (en caso de tomografa negativa) y h:i.'ego sepracc~l'~ U.:na segunda..to;:~:: ... ~o grafa ante~;dei~Ita hospitla:da. :Enel ca~~ del pacie~te heinfco.
;;' . se deber hacer una consulta con un especialista en henltologa, y~ que
suele ser necesaria la administracin de factores de la coagulacin.
, . Los pacientes que cumplan criterios para el Grupo o, pero que presen. ten una herida cortante de relevancia en el cuero cabelludo, debern
; . ser tratados como del Grupo I.
Manejo del paciente con TEC moderado o grave
~Todos los pacientes con Glasgow igual o inferior a I3 requerirn una to;'~fu.o.grafa, la eval.~acin de un. neurocir.ujano y una uriidad de cuidados
:Intensivos.
:'3
;tEstado. he:m.odinmico: el objetivo ser mantenerla PPC por encima de

{:;: 70 mmHg, la normovolemia y una adecuada oxigenacin cerebral. De ser
\!04 Gual'dia Mdica -
Neurologa 3~
Pardi- Ghiganer-Sosa- Greca
necesario, se infundirn concentrados de glbulos rojos o sangre.ente.r,~

para mantener un hematocrito por encima de 3 O y una hemoglobina po~. ;
encima de IO g/ dl. Se ha comprobado de modo fehaciente que con estas
medidas ser sustancialmente mejor. el resultado final.
01_
h. Hipertensin endocraneana:
.:._
l. Posicin: el paciente debe colocarse con la cabecera de la cama a:_
30 y con la cabeza centrada con respecto al tronco y ligeramen~e-~
extendida, favo;eciendo el retorno venoso.
.
,
.
,.-~
II. Hiperventilacin: este recurso deber utilizars~ slo por perodo~;
breves, y nui.J.ca en forma prolongada, puesto que puede comprQ..-:-,~,
meter la perfusin cerebral por is_quemia. Se reservar para casos de:
deterioro neurolgico agudo o cuando la hipertensin intracraneana ;:
sea refractaria a -otros tratamientos.
III. Monitoreo invasivo de PIC: est indicado en:
Glasgow < 8 luego de una reanimacin adecuada
.
Cuando se requiere asistencia mecnica ventilatoria por el estado :
neurolgico o por traumatismo de trax
Cuando hay signos tomogrfi.cos de hipertensin intracraneana sin'.
lesiones quirrgicas o tras su evacuacin.
. .
IV. Manito!: es efectivo para tratar la PIC elevada en el TEC. Se ha su":"
gerido que su efectividad aumenta cuando se lo administra en bolo.'.::'
La dosis es de Ig/kg. Siempre se deber comprobar una funcin renal
acl.ecuada antes de utilizarlo.
V. Diurticos: pued~n utilizarse como c:oadyuvantes del manitol>a~:);
reducir la PIC. Se utiliza furosemida por va intravenosa en dosis de;r
20 40 mg.
.
. .
. .
. .
.. -':W'
VI. Sedacin: en casos de 4iper~ensin intracraneana.refractaria al tra~~:i~%
miento, y co;n el paciente en as-istencia r~spirat~_ria~ se pueden utiliza~.;.
barbitric.os, benzodiacepina~ u opiceos a altas dosis. Er1la actualidaq: :_:
se prefiere el.fentanilo a do-~is de 50 pg/kgen.iclusi~ continua. . ;:{;1
VII. Cra:n.iectoma descompresiva: este tec.urso neuroquirrgic~.:.
podr utilizarse cuando hubiera fracasado el .tratamiento mdico, en.'-:
pacientes jvenes con signos de herniacin transtentorial y sin masa~r.:
intracraneanas significativas.
. .:
c. Complicaciones sistmicas:
.
I .Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: muchos paciente~~:;;
con TEC moderado o grave presentan un tono catecolaxp.inrgic<?.:}
incrementado~ cuya magnitud estdirectamente relacion~d~ ~on.l~~-~[i
severidad del dao enceflico. Esta situacin puede producir daf.Lq~,J
miocrdico y arritmias, que debern se~ tratados apropiadamente.- .:<;;~~
II. Edema pul:rnonar neurognico: constituye una variante del sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Suele instalarse tras
~4 a 48 hs. del traumatismo. El tratamiento es la asistencia ventilatoria
mecnica con presin positiva al final de la espiracin.
Coagulaci~ intravascular diseminada: sta es una frecuente
complicacin, clnica o subclnica, que se produce por liberacin
enceflica de fosfolipoprotenas que interfieren con los factores de
la coagulacin. El tratamiento implica la administracin de plasma
fresco y la reposicin de factores.
.. IV. Sndrome de secrecin inadecuada. de hormona antidiurtica:
es la causa ms frecuente de hiponatremia en pacientes con TEG. El
cuadrq incluye -natre~ia < 130 mEq/L, sodio urinari() > 20._mEq/L,
euvolemia y ausencia de edemas. Si la hiponatremia es leve se trata
con restriccin hdric~. En casos en que la natre:r~lia est pa.r debaj~
de I25 mEq/L se deber reponer sodio.
. .
::;~. ConVQ.lsiones postraumticas y pievencin primaria anclco~VU:isi
::( vante: Las crisis convulsivas en el TEC se clasifican en inmediatas (en el
: .momento del trauma), precoces (en la primer semana) o tarda~ (luego de
.la primera semana). stas ltimas se asocian al desarrollo de.ulia epilepsia
ulterior. Cuando se produce una cr~sis convulsiva es necesario iniciar.tra... ,tamiento anticomicial, puesto que la tasa de recu~rencias es alta. La droga
~:;{.de eleccin es ladifenilhidantona, que se us~r con una:carga inicial de 20
~~L:ing/kgy luego un ~osis de nia:rttenimiento de 300 mg/da. El us6 deri.ti- ..
~;i:1<7~nvulsivantes .en ,la. ~~ev;enai?n :primaria de convulsio~e~ en. el: pa~ient~
~[.con TECes controvertido. Sin~p;Lbargo, r~sulta.razona~le su uso cuando
~;::~:;.~Xistan lesiones ,intracraneanas que irivoJucrn la ortez' cer~bral, cbmq
~~~~:;i?:~hlatmas. extracerebr~les ,: heridas penet~antes, contusiq~es.y f~act~ras-:
~{:):\~undimiento, d~nde una crisisc.onvulsiva puede resultar catastr-fica.
~f::.Ouando no se hubieren producido crisis, la. mayora de los auto ;res sugieren
;:;~ :,'i:-J~tirar el tratamiento tras la primera semana. Cuando hubiera habido crisis
~F: t~mpranas, el tratamiento se prolonga de I a 3 meses.
~:... .flipoter:rnia teraputica: La hipotermia moderada y adecuadament~
;?; :_'controlada puede resultar beneficiosa en el resultado final del paciente
;(~::con TEC.
!P~evencin de trombosis venosas: en la fase aguda, y durante las priK~i_;31lleras 72 hs se preferirn las medias elsticas. Pasado este perodo se
~ikl~()drn utilizar dosis profilcticas de heparina o heparinoides de bajo
~~~So mole~ular. .
.
III.
~~
-/~~~~
CECM
(~~:
---~-------------------------------------------------------------------
ETAPA PREHOSPITALARiJf.
/ VfA AEREA Y VENTILACIN
Traumatism raquimedular
~~,Epidemiologa
......
:~:~El traumatismo. raqui:rnedular es una causa frecuente de muerte y de disca-
INMOVILIZACIN DEL RAQUIS .

TRASLADO Al. CENTRO DE MAYOR
\~;pacidad. Tiene una i:n_cidencia de !40 a 40 casos por milln de habitantes

(por ao. Como toda la patologa traumtica predomina en la poblacin
l'itjoven. El pico de incidencia se encuentra entre los 15 y los 2 8 aos, con una
{;;;!.elacin hombre-mujer de 5: I.
1f, El45% de los casos se debe a accidentes de trnsito, el36% a accidentes
t'depord.vos e industriales y el I4% a agresiones. La mayora ocurre entre las
f,i'C:i!4 de la noche y las 5 de la maana, con un segundo pico en la mitad tarde.
:~~be todas las muertes por accidentes de trnsito, el !40% est asociado a
:lesin medular.
COMPLEJIDAD POSIBLE
TEC
tr:~.
,.:.
ESTADO HEMODINMICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
..
~:'
LEVEGRU PO 2
(GLASGOW 14)
;)islopatoiogia y mecanismos de les ion
:. -S~~;,;;;~ ;;;T~~~~- ~ ~
: DE: RIESGO (TRASTORNOS !
!
DE: COAGULACIN,
!
! EPILEPSIA, ALCOHOLISMO,!
!
:
O PACIENTE
! ANCIANO INCAPACITADO !
PROCEDER A LA
!
HOSPITALARIA CON
PAUTAS DE ALARMA
Y CONTROL
. TOMOGRAFfA EN
'.
TODOS LOS GRUPOS)
~---------~----~
1
1
1
1
1
1
1
1
""!"-'.
ffa mayora de las lesiones medulares se acompaan qe luxacion~~y/ o fractuj~:~~svertebrales. Las ms afectadas son la regin cervical media baja (C4-C7 y
~:.'pr)y la unin toracolumbar (Dn-Dr!4 y Lr-L2). Estosdosnivele.s coinciden
~~:~on las reas de mayor movidad de la columna espinal. Los rp.ecanismos
?or los que se produce el dao de estructuras nerviosas son:
f:t~: Compresin por fragmentos seos, ligamentos, material.disc;:t.J herniado,
~{f:~ cuerpos extraos y hematomas
.
. : . : . .
f~:~_Estiramiento de los tejidos con disrupcin de estructuras nerviosas: Se
~::~/: produce por hiperextensin de la columna. La toleraricia de Ia mdula
~;~?:. a este movimiento disminuye cori.la edad. .
.
.
K:~-~Pao. vascular por isquemia o hemorragia de las arterias espinal anterior
~{!/~'::Yposter.ioi o _sus subsidiarias
. .. . . .
.
.
'\f. Edema medular que se produce precozmente y produce agrava los daos
~~:/: por compresin y/ o vasculares
.
:!{ Respuesta bioqumica inflamatoria subsecuente a la disrupcin de la
:::.: barrera hemato-raqudea
~;,_-. Inmediatamente despus de la injuria medular el paciente desarrolla un
~~tdo de shock medular, caracterizado por la abolicin de todas las funciones
'y9'Iuntarias o automticas por debajo de la lesin. Hay parlisis flcida,
:~~estesia con nivel sensitivo, abolicin de los reflejos y ret~ncin urinaria
y;:fecal. La piel se encuentra pl~da, fia y_sec~, lo que favorece hi~desiones
p.#,'fqecbito. Este estad~de shock medular: du~a cie 3 a 6 semanas y se -sigue. ;,,,
a,~: un estado de e~altacin refleja, donde aparecen paulati~amente-los refleJos
fu:~dulares automticos y los signos piramidales.
INTERCONSULTA. . :
CON NEUROCIRUGfA::,
OBSERVACIN DURANTE
24
hs. Y,
EN CASO DE
ESTABILIDAD NEUROLGICA,
ALTA HOSPITALARIA CON
PAUTAS DE ALARMA y CONTROL
~ - ~. ~ ~ ~ ~ -~- ,.
'51 EXISTEN TRASTORNOS DE LA COAGULACIN',
----~:,
REPETIR LA TOMOGRAFfA ANTES DEL ALTA /
"----J---~-~-----~-~~----~-~--
~~~.: . . :.
CECM
\!08 Guardia Mdica
Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
Neurologa
La complicacin ms-temida en 1~ fase aguda es la insuficiencia respiratoria, ;'',

que se produce por denervacin frnica en las lesi?nes cervicales altas, y por//i
atona muscular torcica y aumento de la compliance, en lesiones ms bajas.
, ~;
Otra complicacin tambin grave es la i~suficiencia autonmica, que, <
ocurre en lesiones cervicales y torcicas, y que puede llevar al paciente a un)'~
estado de shock. A su vez, la inestabilidad hemodinmica _obra, a nivel de la. _3
lesin, como perpetuadora del dao neuronal.
:::
incompletos. Se produce por hiperextensin violenta de la columna

cervical, usualmente en contexto de un canal estrecho previo. Produce
un gran compromiso motor de los miembros superiores y escaso de
miembros inferiores (las fibras del haz piramidal para los miembros
superiores son mediales respecto de las de los miembros inferiores).
La sensibilidad experimenta una disociacin con compromis~ de la
modalidad termoalgsica y preservacin de la tctil y propioceptiva.
h. Sndrome medular anterior: Tambin se lo llama sndrome de la
arteria espinal anterior. Se produce por compresin medular anterior
(fragmento seo, herniacin discal aguda), o por isque:rnia no compresiva de la arteria mencionada. Provoca cuadriparesia o paraparesia
y un sndrome sensitivo disociado, con abolicin de las sensibilidades
termoalgsica y respeto de la propioceptiva (que. transcurre pc;::>r los
cordones posteriores).
.
.
:
..,
. ;,{
Clinica
Aproximadamente el 43% de las lesiones exhibe dncit neurolgico:
completo, r8% dfi.cit parcial, go/o sndrome de hemiseccin medular;
3% presenta un sndrome del canal central cervical, I2% lesin radicular
nicamente y 23% no presenta dfi.cit neurolgico.
,..
I. Sndromes transitorios:
.
a. Sndrome de las manos ardientes: Suele aparecer en atletas como pa- <
restesiasy disestesias en-reas distales de los miembros, principalmente!:'
superiores. En algunos casos se demuestran lesiones en astas posteriores ,j:
de la mdula cervical. La-recuperacin suele ser completa.
:. :~:
h. Conmocin :medular: se trata de una prdida total de las funciones _ :~
sensitivomotoras de la mdula, que se recupera totalmente tras alguno~:.;.
minutos o, como mximo, unpardehoras. Seasociaatraumaclirect~./
sin lesin anatomopatolgica, y se cree quese debe a c~mbios en la:,:i
conductancia neuronal.
l.<~~
~. Sndrome de lesin medular completa: Es la ausencia de cualquier:.:~
funcin sensitiva o motora ms de tres segmentos por debajo del nivel ~e::"J
la lesin. En los casos en los que hay algn grado de recuperacin, stas~};\
observa dentro de las prir:p.eras 24 hs. Hay dficit motor (cuadripleja -~nl;
parapleja), nivel sensitivo (en aboliCin de todos los tipos de sensibilif,.,r;
dad), trastornos esfi.nterianos (retencin o incontinencia) y trastornos,;.~-~
neurovegetativos por debajo del nivel de la lesin.
; :_/:i,
La fase inicial, llamada de shock :medular, se caraCteriza por parlisis:'.;:
flcida y arreflexia osteotendinosa. Tras un perodo variable, que pro...:._;:
media las tres semanas, aparece la fase de automatismo medular que se::.
caracteriza por hiperreflexia, espasticid~d y signo de Babinski (piramida ~- _:
lismo), y recuperacin de algunas funciones reflejas automticas.
::-;,
3. Sndromes de lesin medular incompleta: Cuando existe cualquiei:/
actividad motora o sensitiva residual ms de tres segmentos por deba}?:;)~
del nivel de la lesin se habia de lesin incompleta (no se con~ideran lo~~~
reflejos sacros positivos). Se describen los sndromes caractersticos: .: ;~~;~~
a. Sndro:rne :medular central: Es el ms frecuente de los sndrome~!,:]
.
3:.J.
c. Sn~rome de hem.iseccin :medular d~ B~own-Sequard: Es. caracterstico de lesiones penetrantes como heridas de arma de fuegoo
arma blanca. Produce una par}isis flcida y prdida de 1a sensibilidad
profunda horno laterales a la lesin, y disociacin sensitivacon prdid~
de la sensibilidad dolorosa y trmica.contralateral. Es la lesin incompleta de mejor pronstico.
.
d. Sndrome del cono medular: Se caracteriza por prd_ida. de--la
sensibilidad perianogenital(en silla de montar)' vejiga neurog~nica,
constipacin e impotencia sexual. En el sndrome puro la.Juerz~ y
motilidad estn P!servadas, sin e:rp.bargo.; .esta for_ma no es habitual
en lesiones traumticas o compresivas, sino en las lesiones intrnsecas
intramedulares. En los traumatis~os se mezclan ele1nentos de este
sn~rome y el de la cau da equina.
.
.. . . .
.. ,
e. Sndrome del epicono medular: .A diferencia del. snd~o-me -del
. cono, ste se caracteriza por importantes trastornos motores~ Ade~s
incluye trastornos de la sensibilidad correspondientes a las metrrieras
L4 a S~ y vejiga neurognica.
f. Lesiones de la cauda equina: Las lesiones por debajo de LI y L~
producen disfuncin esfi.nteriana y anestesia perianal predominantes;
grados variables de afectacin motora, con trastornos sensitivos en
miembros inferiores asimtricos y parcheados. Suele haber dolores
de tipo radiculares.
;Manejo
en _la etapa
prt!hospitalaria
.,.. ...
.
__
..
Etadecuado manejo del paciente traumatizado desde el lugar del accid~nte

~~sta el centro-de atencin definitiva es de capital importancia en el pro-:-
. \:~~;~~:
~~;~~-~'
CECM
Neurolog(a 3~
nstico final. Las lesiones raqudeas inestables son de alto riesgo ya que
pequeos movimientos pueden causar lesin medular definitiva.
Se tratar como traumatismo raq:uimedular a todo paciente con:
Traumatismos severos
Traumatismo de cualquier intensidad con prdida de la conciencia
Traumatismos menores pero con sntomas referidos a la columna, como
puntos dolorosos en el raquis, o sntomas neurolgicos medulares, inclu:_.
so sugestivos, como disfuncin esfinteriana, disautonomas (priapismo,
dermografismo) o dolor abdominal
El manejo del paciente con trauma raquimedular consistir en elABC-
DE bsico (ver manejodel TEC en fase prehospitalaria), la inmovilizacin
adecuada y el traslado al centro de mayor complejidad posible. La inmovilizacin debe incluir collar de Filadelfia, tabla espinal rgida y protectores
ceflicos laterales. El pasaje del paciente desde la posicin inicial a la tabla
espinal se debe hacer entre tres personas. Siempre que se deba movilizar
al paciente se har en bloque y con la tcnica del rolado. En la eleccin del
centro asistencial debe considerarse que el paciente puede requerir neurociruga y/ o traumatologa, unidad de cuidados intensivos y estudios de .
neuroimgenes.
Manejo en la etapa hospitalaria
DIAGNSTICO POR IMGENES
La radiologa convencional es el primer recurso diagnstico que se debe

obtener. Debe explorarse toda la columna desde el occipital hasta el coxl.s
con incidencias de frente y perfil, y con la radiografa transoral, que permite
. visualizar la apfisis o~ontoides de C~. Estas incidencias deben acompaarse de radiografa de trax de frente y de cadera de frente.
. . La tomografa computada es de utilid~d para evaluar la ocupacin del
. canal raqudeo y las lesiones seas. Se debe dirigir la exploracin segn el
diagnstico topogrfico clnico e incluir la vrtebra suprayacentey subyacente.
La resonancia magntica es el mtodo de eleccin para evaluar el trau. matismo raquimedular. Es uno de los poe;os casos donde este mtodo debe
solicitarse con carcter de urgencia mdica. Per:m.ite visualizar estructuras
blandas en todos los planos posibles.

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
Los objetivos sern preservar la vida del paciente, hacer el diagnstico de.
lesin medular, establecer la extensin de la lesin neurolgica, determi-: :'
nar la estabilidad de la.columna, evitar o tratar la hipoxia o la hipotensin~
e iniciar el tratamiento mdico con premura.
.
MED.IDAS I.~IICIA.LES
: .
,.~. (;:&~
CECM
Des~lazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de J,S mm, visto en una placa lateral
cerv1cal
Angulacln de un cuerpo vertebral sobre otro, m~:yorde l1 grados en relacin a la angulacin de. la
vrtebra adyacente y subyacente no leslonada en la columna cervical
Diastasis de pedculos
.
Desplauniento lateral de la apfisis espinosa

.
.
. .
.
Desplzamiento mayordifl:/5 del cuerpo vertebral en columna trao-tumbarvlsto en na placa
lateral
o Se puede encontrar Inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
:~.'
Las.prioridades al arribo del pacien:te son la va area, la ventilacin y la::';

irc~lacin.. El compromiso respiratorio es f;r~cuente en lesiones.cer~:~,
vicales. Lo.s parmetros clnicos de disfuncin respiratoria so~ disne.a,.~:
estridor, cianosis y respiracin diafragmtica. Cuando sea necesaria la.;
intubacin, se deber proceder con cuidado de no movilizar la columna.
cervical. Si es necesario, se realizar in,tqbacin 11.aso-traqueal o una
cricotiroideotoma. Posteriormente se harla evaluacin de la circu-
ladn. Las lesiones por arriba de D6 producen disfuncin autonmica;:.':
simptica con liberacin del tono parasimptico. As,. son frecuentes?
lah.i.P?tensin y la bradicard~a. Es frecuente que esta inestabilidad he:..::_::;:
:rrlc(i:n..~ica sea r~fra'ctaria ftratamie~to conihfusin.de'flu.idos,p'(>.#~:
lo que suele requerirse el tra~a~iento con d~'ogas vasopresoras. Tod<?~I~
los pacientes con trauma raquimedular deben ingresar a una \.] nid~.45t
de Cuidados Intensivos.
~,';~~~";f:
Se de:fi.ne clnicamente la inestabilidad (verT~bla 53~~) como Iaperdida de

, la capacidad de la. columna para mantener las relaciones entre las. vrtebras
de manera que no se produzca dao o irritacin de 1~ mdula o a la:s races
y, adems, que no se produzca deformidad.
.
.
La inestabilidad de la columna tendr, en la mayora de los!:casos, re. solucin quirrgica.
litQ:!IW
"P'
'tP
GlltJtmS:U
E~'l:'lSSilllirGISimiN5l.Wlr'R111'SI'B:I!tlit::mi
.;
'(o RTI COSTERO 1DES
.~~ encuentra pro bada en los estudios NAS GIS I- ~- 3 que los pacientes con
H~sin medular de cualquier grado se benefician con la administracin de
l~c:!tilprednisolona a altas dosis, siempre que sta se inicie dentro de las 8

;:!~~.S. de ocurrida la lesin. El esqu.ema es el siguiente::.
. : .
. :.~ .
~~~~qlo i:Q.icial de 30 mg/kg a infundir en los prim~ros 15 mi:rl.'.t~s .
~i'~:.Pa:usa de 45 minutos
. . :
. , . . . .
,
*~Ffusin continua de 5, 4 mg/kg/hora dura~te las siguientes ~ 3 hs. (cuand().

t<t'J,:,;. ,.\
~12 Guardia Mdica-
Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca
Neumloga 3~
se inici el tratamiento dentro de las 3 ~s. del trauma) o de 47 hs. (cuando

el tratami-ento se inici entre las 3 y las 8 hs. del trauma)
No se. debe llevar adelante este esquema si hubieran pasado ms de 8hs. de.
ocurrida la lesin, ya que no se ha demostrado el beneficio y se expone al
paciente a los efectos adversos de altas dosis de corticosteroides.
Sus causas se clasifican en:

~Lesiones estructurales: hemorragias, infartos, trombosis venosa, tumo-
:.. res, abscesos (supratentoriales o infratentoriales)
-.-~Lesiones difusas: por dficit de nutrientes (isquemia, hipoxia, hipoglu. cerna o dficit de vitamina B), alteraciones hidroelectrolticas y meta. blicas, drogas y txicos, insuficiencias orgnicas primarias, meningitis
y encefalitis, conmocin cerebral, convulsiones
.::.~.Coma psicgeno: esquizofrenia catatnica, histeria
Bibliografa
Ros-lago M, Muoz-Cspedes JM, Paul-lapedriza N. "Attentionat impairment after trauma:tic brain iiljury: assessmen.t and rehabilitatlon". Rev Neurol. 2007 Mar 1;15;44(5):291-7.
Saboori M, Ah madi J, Farajzadegan Z...'lndications for brain CT sean in patlents with minor
head injury". Clin Neurol Neurosurg. 2007 Mar 8.
Manoach-5, l Paladino. "Manual In-Une StabHization for Acute Airway Management of Suspected Cervical Spine lnjury". Ann Emerg Med. 2007 Mar 2.
Hyam JA, Welch CA, Harrison DA, Menon DK. "Outcomes and comparison of risk prediction
models for admissions to adult, general and specialist critical care units for head injury".
Crlt Care. 2006;10 Suppl2:52.
Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana de neurociruga. "Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefllco :
leve en adultos". Neurocirugfa 2006;17:9-13.
Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amors S, lung M, Poca MA. "Medidas de primer nivel
en el tratamiento de la hipertensin intracraneal en el paciente con un traumatismo era- .
neoenceflico grave". Neurociruga 2002;13:78-100.
. 'yatoracin diagnstica
_Anamnesis: naturaleza, comienzo y duracin del coma, antecedentes de
. . convulsiones, traumatismos, drogas y medicamentos.

Examen fsico: presin arterial, pulso y temper!itura, estigmas cutneos
de hepatopata crnica, fstula arterio-venosa, erupcin cutnea (meningococcemia), pinchazos de aguja (drogadiccin),_ signos de traumatismo
craneal (heridas, equimosis periorbitaria o mastoidea, hemotnipano)
: ~ Examen neurolgico: rigidez de nuca, signos menngeos, asimetras o
signos de foco neurolgico, reflejos osteotendinosos, reflejo plantar,
fondo de ojo
.
Se realiza para localizare/ nivel anatmico especifico de afectacin del sistema nerui~so central. Si
no se lo logra, se tratar de un coma de causa metablica (acompaado frecuentemente de temblores,
. Osterixis, mioclonfaryloconvulsiones) opsicgena (el examen neurolgicosernormal). :.. _ '
.
. NIVEL DE CONCIENCIA
:se valora y controla a travs de la escala de co:ma de Gl~sgc)w~

..... ..:.
. ..
53 Coma
'~ ~
. ~ :. .
'
GRACIELA LEVIT.
. Espontnea
A la voz
At dolor
Sin respuesta
Definicin
Alteracin delestado de conciencia caracterizado por la ausencia de respuesta a los estmulos externos. Existe incapacidad para obedecer rdenes,
. hablar y mantener los ojos abiertos. Es una urgencia neurolgica y requiere .
de una intervencin diagnstico-teraputica sistemtica y rpida, independientemente de su etiologa, para evitar un dao neurolgico progresivo:
e irreversible.
Fis_iopa~ologa
orienta,cia.
Frases_
Palabras
Sonidos
Ninguna
.'
5 oi)~~~e
4 : . i.a~aliz~.
3
Retira
2. Flexin
1
Extensin
6'
5'--,.
.. .
.. ...
. 4
3
2
El puntaje ms alto es. de 15, el ms bajo es de 3; uno menor a 8 es un

coma grave.
MOVIMIENTOS OCULARES
:.'Cuando existe lesin del III par craneal, el ojo se desva en forma lateral y hada
::(lhajo. Cuando la lesi~esdelVIparcraneal, el ojo ~e desva hacia adentro. Si existe
.-desviacin co.rijugada de la mirada hacia el lado contrario de la hemipleja, ...
~]a lesin es supratentorial. Si la desviacin conjugada de la mirada es hacia.
~.el lado de la hemipleja, la lesin es infratentorial. Al realizar los movimientos
y etiologa
Para. que el coma se produzca, una enfermedad debe afectar a amboshemis-:

ferios cerebrales, al sistema activador reticular ascendente o a ambos.
4
3'
CECM
\!1 4
Neurologa 31~
culo-ceflicos, si los ojos se mueven en posicin opuesta al movimiento de la

cabeza, o si con los movimientos culo -vestibulares, existe nistagmus hacia el lado
estimulado, el tallo cerebral est intacto.
TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR
Si las pupilas estn miticas, en forma bilatera!J reactivas a la luz, la lesin es di enceflica, metablica o por opiceos. Si existe.midriasis unilateraly sinrespuesta
a la luz, es un signo temprano de lesin mesenceflica, hernia del uncus,
y precede a la profundizacin del estado de coma. Si las pupilas estn
midriticas, simtricas, con reflejo fotomotor negativo, la lesin es tectal, de anoxia
grave o txica. Las pupilas miticas, bilatemlery no reactivas se deben a lesiones
protuberanciales.
RESPUESTA MOTORA
Observar la posicMn del cuerpo, las asimetras, el uso frecuente de una extremidad, la
rotacin externa de una pierna.
PATRN RESPIRATORIO
La respiracin de Ghryne-Stokes se relaciona con lesiones dienceflicas y

metablicas. La respiracin de Kussmaul o hiperventilacin central neu-
rgena, se relaciona con lesiones metablicas o ele la parte superior
de la protuberancia. Tambin se la observa en la acidosis metablica
y la hipoxia severa. La respiracin irregular, pre-paro respiratorio o atxica
se relaciona con lesiones del bulbo. La respiracin apnusica, con lesiones
protuberanciales.
Diagnstico
Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, ion o grama srico, estado..

cido-base, calcemia, creatininemia, laboratorio de funcin heptica,
estucHo de coagulacin. Determinacin de hormonas tiroideas y, en.
ocaciones, de cortisol. Guardar sangre y orina para determinacin de
drogas y txicos
. . ..
Cultivos: Si existe fiebre realizar hemocultiv~s, urocultivo y cultivo de
lquido cefalorraqudeo
..
Electro~r.diograma: p~ra' investigar a:rritnias o in'fa:rto. agudo ele mio.:.:..
cardi ~.
_.~;
"Tomo grafa axial computada de craneo: es un estudio accesible y el pri ..::.:;:):
mero a realizar, especialmente si existe hipertensin endocraneana.. >.;.'
.
:..;/..
'
;Resonancia magntica nuclear de cerebro: es ms difcil de realizar

tcnicamente y an est. menos disponible. Es de eleccin para el estudio
de la fosa posterior, til en el accidente cerebrovascular (ACV) de menos
de I~ horas de evolucin y aporta ms resolucin en los casos de encefalitis
y patologas con ruptura de la barrera hematoenceflica.
Puncin lumbar: con medicin de la presin intracraneal y el a~lisis
del lquido cfalo-raqudeo se realizar una vez descartada la presencia
de masas intracraneales por la TAO. Es indispensable en el caso de meningitis y encefalitis, y de mucha utilidad cuando se sospecha hemorragia
subaracnoidea y la TAO es negativa.
Electroencefalograma: colaborar en el diagnstico de las convulsiones

elctricas, el coma psicgeno, la encefalopata heptica y la encefalitis
herptica. Ser til en el diagnstico diferencial del sndrome de enclaustramiento y en las intoxicaciones por barbitricos o anestsicos.
Arteriografa y la angio-RMI: estudiarn aneurismas, malformaciones
arteriovenosas y oclusiones vasculares.
;,;:,;.
Radiografas de crneo y columna cervical: se solicitar~i:.~n casos de
traumatismos.
:.
Potenciales evocados, ecografa doppler transcraneana y oxm.etr:a:
venosa yugular: sern tiles para establecer el pronstico.
.Diagnostico diferencial
Estado confusional: se caracteriza por anormalidad en la ateridn, fluctuaciones del estado. de conciencia, desorientacin, lenguajejncoherente,
. . trastornos dela memoria y agitacin. (ver captulo sndrome confusional agudo)
.Estado vegetativo: la persona est en vigilia crnica pero sin conciencia y
rio pued~ comprender ni hablar.
.
Sndrome, de enclaustr.amie;nto: la p~sona est~ despi~rta y conciente pero
es incapaz de.comunicarse debido a una parlisis muscular total.
Muerte bajo criterios neurolgicos: es la prdida irreversible de las
funciones cerebrales con mantenimiento artificial de las funciones cardiorrespiratorias.
Tratamiento
.Debe ser instituido mientras se est examinando al paciente.
T. ABe de la reanimacin cardiopulmonar (va area permeable, respira... : cin y circulacin.); Realizar la i~tubadn inmediata en comas pi'ofun(''dos. Cabecera de la ca'~a a 30. Mantener la temperatura corporal.
;;<~. Inmovilizar el cuello si hay sospecha de traumatismo
(::3. Colocacin de una va endovenosa y extraccin de sangre
:~!f.:.~
CECM
?2
Neurologa 3 1
4 Tia.mina: r ampolla de roo mg.va intramuscular y continuar con una.
paciente excitado con benzodiazepinas, haloperidol, clorpromacina o

antihistamnicos, evitando los barbitricos.
.
ampolla intramuscular por da durante 3 das. Es para evitar la encefalopata de Wernicke que puede ser precipitada por una sobrecarga de.
hidratos de carbono.
5. Soluci6n de dextrosa al5 o%: 5o. ce va eridovenosa. Cuando se sospecha .
..
. hipoglucemia o en coma de causa desconocida.
6. Clorhidato denaloxona: Dosis: I ampolla de 0,4. mgendovenosa (EV) qu~
puede ser repetida, cuando el paciente es consumidor de drogas o cuando:.:
se desconoce la etiologa del coma. Para intoxicacin por opioides.
.<
7. Flumazenil: se encuentra disponible para el tratamiento de la intoxica.:: .. .'
cin aguda por benzodiacepinas, aunque debe ser usado con precaucin~
Dosis: I ampolla de o,~ mg (~ ml) EV en 30 segundos y se puede repetir
hasta alcanzar una dosis mxima de 5 mg.
8. Antibiticos o antivirales: si se sospecha meningitis o encefalitis, in-.
cluso antes de tener la confirmacin diagnstica pero una vez realizad~.:
la puncin lumbar. El pronstico est fuertemente relacionado con la;
rapidez de la, instauracin de la teraputica especfica.
.
9 Diagnosticar y tratar la hipertensin endocraneana: los sntoma!'3::
pueden ser inespec:fi.cos (cefaleas, vmitos, hipertensin arterial, bradi~.\::
cardia, alteraciones del estado de conciencia, edema de papila, paresia del:
VI par craneal) o los derivados de los gradientes de presin que desplazan::.:
el tejido cerebral o hernias. El tratamiento es urgente, debindose avisa:f'/
al neuro.cirujano para que evale la ciruga descompresiva y el monitore~~f
de la hipertensin endocraneana. Mientras tanto se realiza tratamient.dJ
inespecfico conhiperventilacine
intubacin, alcanzando una
.
. PaOQ= ;l;..,
de ~5-30 mmHg. El us de corticoides es.til en el edema vasognicc{ii\
una dosis de 8 mg EV de dexamet~son en bolo~ seguidos de 4.mg c~d4\~J
6 horas, el :manito! al ~o%, roo ce a ..pasar en ~o' cada 4 a 6 hs.; la fU~~~,=:
rosemida u~a dosis de IO mg EV cada 6 hs..y los barbitricos (sJJ.;~f
usados si el paciente ya se encuentra en asistencia mecnica respiratoria);:::'?:
disminuyen la hipertensin endocraneana.
: .',::~
IO. Tratar las convulsiones: con benzodiacepinas de accin rpida (diaz~.>;
pam: diluir I amp. en IO mi de agua destilada y administrar I- ~ ml/min has:t~;.~
que cedan); y difenilhidantona o feriobarbital de accin ms prolongada:~).
(ver captulo estado de mal epilpticoy convulsiones)
:~..~::
II. Cuidados generales y prevencin de complicaciones: colocacin d.~~~~
un catter urinario y de una sonda naso-gstrica. Habr que prever~J~f~~
las abrasiones corneales y las lesiones ctneas por presin excesiva ~:s.f~~)
como mantener la movilidad articular con ejercicios pasivos. Se reFA~~
zar proteccin gstrica y prevencin de trombosis venosa. Se sedar'Al;f:t
. . ~- >~~:H111~
~~. flibliografia
} ~ Chalela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio nurolgico". En:
K: Micheli F, Nogus M, Asconap J et al. Tratado de neurologa clnica. 1!! ed. Buenos Aires:
r:..:' Mdica Panamericana, 2002.
P~: i.ovesfo, C. "Encefalopatas metablicas". En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5!! ed. Buenos
(?,,:,Aires: El Ateneo, 2001.
:.;:~,Marino, P. "Disorders of mentation". En: .The ICU Book. 2"d ed. Baltlmore~ Williams and
t'~,:Will<ins, 1998.
\~:Previgliano 1, Hlavnicl<a A. "Coma y alteraciones del estado de conciencia". En: SATI, Teroi:, pia Intensiva. 4' ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2007.
Stbtgen J, F Plum. "Evaluacin del coma". En: Shoemal<erW, Ayres S, GrenviiO\ etal. Tratado
.de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 42 ed. Buenos Aires: Mdica Panamerkana, 2002.
r:
\... .
~.
54 Acciden.tes
cerebrovascutares
DAMIAN CARLSON'
clnico de inicio agudo ~a~:lifestado por sntomas y/~ s1lgn:~$ n~u

J::-n'.:~"''~.~...:;u'l:'J focales (a veces globales, com? e:p, pacient.es cornatos~s) que persisor m.s de ~4 ho~as y estn provocados por una afeccin va~cular.
.S~ denomina accidente .isqum.ico transitorio (AIT). cuando el foco
..
gico se resuelve ':Par completo en m.~~os de 24 horas.
. .
.. El pronstico depende de la extensin y localizacin del territorio
. . do, edad y estado previo de salud. L~ mortalidad del primer episodio
a el20% al mes y 31% al ao. Luego del primer accidente cerebrovas. (ACV), 50% podr recuperar una vida independiente, mientras que
. % depender del cu~dado de otra persona. El riesgo de recurrencia es
O ~!6'% al ao, y luego 5% por ao.
.,.~
%de losACV se debe a isquemia por una oclusin arterial trombtica

lica y el2 o% aACV hemorrgicos, de estos ~timos ~~rrespo~de:U a
CECM
.:::
Neurologa
31:.J.
hemor~~gia intraparenquiniatosa (HIP) (r5% del total) y a hemorragia.

subaracnoidea (HSA) (5% del total).
. ..
La oclusin trombtica de grandes vasos (!40%) -cartidas, vertebrale~.;
y cerebrales- se debe a estenosis arterial y trombosis coexistente o embolisrnq:
arteria-arteria. La oclusin de pequeos vasos (~5%) -ramas de arterias':;
cerebrales que penetran el parnquima- provoca pequeos infa~to~.:;
subcorticales !acunares, y se origina por hipohialinosis, microateromas;
o embolias. Un ~o% de los ACV son producidos por embolias de orig~h:
cardaco, ms comnmente fibrilacin auricular. En un 30% de los ca~os:;
el origen no puede determinarse.
Evaluacin prehospitalaria
a) Reconocimiento delACV
La in.capacidad del paciente, o convivientes para referir los sntomas por
alteraciones de la conciencia o inespecifi.cidad de los mismos dificulta-el'
reconocimiento inicial. La presencia de alguno de los siguientes hallazgo~:
au1nenta la posibilidad de un ACV.
I. Parlisis facial
2. Incapacidad para sostener un brazo
3. Alteracin del habla
':'
b) Necesidad de una intervenci6n inmediata
.,, '
El reconocimiento y tratamiento temprano .de.los factores que puede~;:
agravar unACV permite reducir mortalidad y secuelas, as como ident~~;~
ficar a potenciales candidatos para tratamiento trombo ltico.
. \'::~~~
e) Determinacin del momento de inicio de ACV
' ; .::"-':!',i:}j~
Para propsitos teraputicos se considera que el ACV se inici e~:~!~
momento en que el pac~ente estuyo libre de s~I?-tOJ.Jlas _por ltima vez (p?:~l~
eje.mplo, la hora de. dormirse en. quien d.e~pi.~:r:ta con un dficit nep.f:bJf~:l
lgico)
. ;:iN
d)
Trasl~do del paciente con sospecha ,de ACV (Tabla 54. r)

. :l.
. ,
1. Traslado Inmediato a un centro con

disponibilidad permanente de TAC. Alertar
previamente al hospital
2. Asegurar vfa area permeable, ventilacin y
oxigenacin (chequear con oxlmetrfa de pulso)
3. Colocar en decbito lateral izq. en presencia de
vmitos (descartar previamente traumatismo .
- cervical)
4. Colocar va EV. Mantener permeabilidad c-on

solucin salina 0~9%
' .'(;}:~~;~
~ego de arribado el paciente deben tomarse varias conductas en forma

ultnea.
_Asegurar perm.ebilidad de la va area, ventilacin y oxigenacin

. .adecuada
dentes con depresin de conciencia ( Glasgow < g), incapaces de proteger
va area por depresin del reflejo tusgeno o de movilizar secreciones,
oxemia (a pesar oxigenoterapia), fallo ventilatorio o convulsiones pro.
que requieren medicacin que provoca sedacin profunda, deben
intubados con el auxilio de anestsicos de accin corta y procurando no
.
la presin intracraneal (PIC). La presencia de hipoxemia debe
egirse con oxgeno suplementario y simultneamente determinar
posible origen (edema pulmonar, infeccin, embolismo pulmonar,
ncoaspiracin).
Circulacin
p6!.:
hipotensin es infrecuente. Puede estar provocada

deshidran, arritmias o cardiopata isqumica que deben ser \ratadas de
diato.
'-La normovolern.ia es fundamental por lo que debe admi~istrarse son salina al O, 9% hasta lograrla. Deben evitarse los fluidos 4ipotnicos
. ejemplo: dextrosa al5%).
'
.
.~a-hipertensinarterial (HTA) es frecuente en elACV. E~~ preferible
.... el tratamiento durante los primeros das ya que -qn ~o~t~ol agresivo
presin arterial puede ser perjudicial. Debido a que la isquemia afecta
cin cerebral del flujo sarigu.neo; la presin arterial mf;!d:ia debe

tJ..'l~:e.J;:Lei'.se entre.IO 'y I20. . mmHg~ valo~es fn.fel'iore~-podran~gravarla_.
>r:,q.nn_,,in.ucin . de la perfusin cerebral.... ~ltratamient6 apr.9.piado para
:A ~.l pacientes con ACV ~s ~qntr~:wertidO"~ Lq,s indkadone~ y. drogas
dadas se expresan a continuacin. (Tabla 54.2)
.'.: ~:}~
5. Controiar signos vitales

6. Medicin de glucemia. En caso de
hipoglucemia, corregir
7. Realizar examen neurolgico rpido (esl:ata:::;;~;;ii
de Giasgow, alteracin del habla, fuerz~
los miembros)
8. No descender la presin arterial, exce

diastlica >140 mmHg. No utilizar
nifediplna SL
Tratar cefalea, dolor, confusin, vmitos, globo vesical

LABETALOL
10-20 mg boto EV, repetir cada
10 min hasta un mximo de 300 mg
ENALAPRIL
0,625 mg EV. Titular hasta lograr
efecto deseado
NITROPRUSIATO . Utl\izar con diastlica >140 mmHg
0,5-1,5 ug/l<g/min
DROGASSL
to trombolftico
CECM
No utitizr, especialmente nlfedlplna
DROGAS
Neurologa 3z;j
3. Valoracin neurolgica
La anamnesis y el examen fsico son la base de la evaluacin de emergencia.:":
a) Diagnstico de ACV
..
La prese~cia de los siguientes hallazgos aumenta las probabilidades de:>'
ACV.
1. (A) NIVEL DE
CONCIENCIA
0 ALERTA
1 LETARGICO
2~
I. Dficit neurolgico focal

~.
Comienzo agudo durante la ltima semana

3 Persistencia del cuadro
4 Ausen~ia de antecedentes de traumatismo de crneo
..
Es importante valorar los antecedentes. Es raro en jvenes. El8o% tien~<'
al menos algn factor de riesgo vascular.
b) Valoracin de severidad
La severidad del ACV basada en el examen neurolgico es un indicado;r-:.
pronstico. La escala del National Institutes ofHealth S,troke (Tabla 54.4) per.:.. .
mi te un examen estandarizado a travs de la cuantificacin del dficit neu~ .:
rolgico y se correlaciona con el tamao de la lesin. Valores inferiores}
a IO se asocian a b1,.1en pronstico, mientras que slo 4 a 16% de quiene:
suman ms de 2 o puntos tendrn una evolucin favorable ~1 ao.
e) Localizacin de la lesin
.
El examen permite inferir la localizacin delACV, aspecto fundameritaf;
durante las primeras };loras cuando todava la TAO puede ser normal'!;
(Tabla 54. 5). Es til como orientacin respecto al.origen de la isquemi:.~;
y gua la solicitud de estudi~s complementarios.
::.\i
Buscar infeccin urinaria o respiratoria. Alteraciones metablicas:. . >i.~~j:

Evolucin ms lenta. Antecedente de tumor primario (pulmn, mama-,:~{~':)
Antecedente de traumatismo
. :\:;;~
Ante.~edentes previos. Fenmenos positivos
Prdromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes ms jvenes .

Comienzo menos abrupto, posibles eplso'dios previos
Signos de infeccin
1.
COMA
(B) ORIENTACIN O RESPONDE 2
(EDAD/FECHA) 1 RESPQNDE 1
1.
(e)
o- REALIZA
RDENES
1 REALIZA 1
2 NO REALIZA NINGUNA
O MOV. HORIZ. NORMALES
i- PARALISIS PARCIAL
2. MIRADA
3.CAMPIMETRfA
\};;~
-
PARLISIS
FACIAL
2 PARALISIS FACIAL INFERIOR
5 ACTIVIDAD
MOT.
O SIN CArDA
1- CAfDA ANTES DE 5 SEG.

A. IZQUIRDO
2 CAfDA ANTES DE 10 SEG.
B. DERECHO
3 S/ MOV, CONTRA GRAVEDAD
4 S/ MOVIMIENTO
6. ACTIVIDAD MOT. O SIN CAfDA
(PIERNA)
1 :CAfDA LEVE
A. IZQUIERDO .
2- cAfoA ANTES DE 5 SEG.
B. DERECHO.
3Mov." CONl'RA.GRAVEDAD
4 S/ MOVIMIENTO
7 ATAXIA DE .
O S/ ATAXIA
LOS MiEMBROS' 1 ATAXIA 1 MIEMB.
2 ATAXIA 2 MIEMB.
8. SENSIBILIDAD
O S/ PRDIDA SENS,
1- LEVE PRDIDA SEN.S .
(BRAZO)
LENGUAJE
:~;
10. DISARTRIA
11. EXTINCIN
O INATENCIN
2 PARALISIS COMP.LETA
O SIN DEFECTO
1 HEMIANOPSIA PARCIAL
2 HEMIANOPSIA COMPLETA
O NORMAl
1 ASIMETRfA FACIAL
3 PARALISIS FACIAL COMPLETA
/.~~
.
2 NO RESPONDE NINGUNA
2
RESPUESTA A
s/
t!J
Descompensacin de ACV previo
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Convulsin
Migraa
Esclerosis mltiple
~sceso cerebral
OBNUBILADO
CECM
2SEVERA PRDIDA SENS.

O NORMAL
1- AFASIA LEVE
2 AFASIA SEVERA
3 AFASIA GLOBA.l
O NORMAL
1 DISARTRIA'LEVE
2 DISARTRIA SEVERA
AUSENTE
o~
1 PRDIDA (1 MODALIDAD)
2 PRDIDA (2 MODALIDADES)
Neurologa
~22 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Gl'eca
32"!2
Otros: hepatograma, radiografa de trax, examen toxicolgico, test

de embarazo.
Criterios de internacin (Tabla 54.6)
SfNDROME DE LA CIRCULACIN ANTERIOR TOTAL (SCAT)
(implica gran Infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior)
Disfuncin cortical (disfasia, dlscalculla, alteracin visoespacial) + hemianopsia homnima+ dficit
motor y /o sensitivo ipsltateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)
SfNDROME DE LA CIRCULACIN ANTERIOR PARCIAL (SCAP.)
(Implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior)
Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfuncin cortical aislada, o dficit motor y/o
sensitivo ms localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano)
SNDROME LACUNAR (SLAC)
(Implica infarto subcortical de los pequeflos vasos penetrantes)

Dficit motor puro, dficit sensitivo puro, dficit sensoriomotor, ataxia hemipartica
(La presencia de signos corticales excluye SlAC.)
SfNDROME DE LA CIRCULACIN POSTERIOR (SCPO)
Parlisis de nervio craneallpsilateral con. dficit motory/o sensitivo contralateral, dficit motor y/o ,
sensitivo bilateral, alteracin movimientos oculares conjugados, disfuncin cerebelosa, defecto
visual homnimo
~mwmRfil'~tmltf~"lir.IJ-.WAt.R
Wofidt neurolgico >1 hora de duracin

!1Efi~dentes que dependen del cuidado de terceros
~}Ms de 1 AIT* en la Ciltina semana
1.;;$~~pecha de ACV en paciente antlcoagutado
~.;P~cl~ntes derivados para Internacin
ff Motivos sociales
Depresin del estado de conciencia

Di~fagla, mal manejo de secreciones
Hipoxemia, alteracin ventilatorla
Arritmia, cardiopatfa lsqumica, ICC** descompensada
HTA severa, requerimiento de drogas EV
HIP, HSA
r:::~:*AIT: accidente lsqumico transitorio
({r.*ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
lJIJWI'!r~~~~~..aw'ml
Adaptado de The Ox{ordshire Community Stroke Subclassificatlon System.
4. Exmenes complementarios
En todos los pacientes deben realizarse:
.
.
a)Im.genes cerebrales: Deben obtenerse inmediatamente con el pro~
psito de diferenciar isquemia ele hemorragia, ya que tienen un manejo."
totalmente diferente.

TAC de crneo: Sensibilidad de IOO% para detectar HIP, pero delg~.%
para HSA, por lo que en casos dudosos debe realizarse una puncin':
lumbar para descartarla. Durante las primeras horas delACV isqumico::
puede ser normal o mostrar signos sutiles de difcil reconocimiento ..::~.
Resonancia Nuclear Magn.ti~a (RNM): Ms sensible, particularmenf~:
te en territorio posterior. Tcnicas de difusin son muy sensibles par'~
de.tectar lesiones tempranas. Su aplicacin insume ms tiempo, es ~.#1
.
costosa y menos accesible.
..
..
. .. . . .
.
.
. .'-i}!
b) Electrocardiograma (ECG): para de~cartar fibrilacin au,rfcul~r o;~
ihfarto de mioca"rdio.
. /
e) Anlisis sanguneos: para identificar condiciones sistmi~as que puedah,;
simular o causar unACV o influenciar las decisiones teraputicas (hemo..::;
gran1.a con recuento de plaquetas, glucemia, fun~in renal. ionograma,.:
tiempo de protrombina y K.PTT)
. .
d) Ecografa doppler de vasos de cuello: para diagnstico y evaluacin d~.:.
obstrucciones ateromatosas carotdeas
:'L~
~;;,::::: ~::~~:~~~~::~ae~::;a:~~~citarse'
,~
Electroencefalograma, para descartar convu.lsiones

~;1;~
Ecocardiograma bidimensional: para evaluar la presencia de trom~()~~~
intracavitarios cardacos
. ::u:~
. .;?I~\i
CECM
;,;Manejo mdico del ACV
~\:~J objetivo en el tratamiento del infarto cerebral se orienta a lograrlas seis
(t);~n,ormo: I) normoglucemia, ~) normovolemia, 3) normotermia, 4}'~or;';:moxemia, 5) normocapnia, 6) normotensin.

,.
El manejo de la respiracin y circulacin fue comentado previamente.
t;f.a hipoglucemia puede simular unACV y debe corregirse deinmedtto .La
;i~Jl~perglucemia agrava el pronstico. Deben evitarse nivele.s superioresa 180
~t~g/dl
mediante el uso de insulina. La fiebre aumentalaniorhi".:.moridad.
~~-.
.
~~Y. presencia obliga a descartar infeccin y a tratarla mediante antipirticos.
~~~edios
jl:;/>.
fsicos.
~[~t~m-ento
:~-:,;,.;:,.,:
..
.' ' .
especifico del ACV isqumico

.
~~~::~rom.bolis~s. endovenosa : la administracin de .activador tisular del
f?~(i:.~IaslTI.i:n:geno dentro de las 3 ho~~s de iniciado elACV ~~jora en-hn 30 a

~;c~J,:..O% la pro habilidad de recuperacin con secuelas mnimas. Sin embargo,
~{~i/~s una terapia que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. Decidir
~::e
en
qu casos los beneficios son superiores a los riesgos es complejo. Su uso

:,}:: debe reservarse para centros con experiencia en su manejo.
;~~~~rogas antiplaquetarias: La aspirina (160-300 rrig} administrada por
i;i~;~~j~~ oral o sonda nasogstrica, dentro de las 48 horas, reduce el riesgo de
~~~~~rrnierte, incapacidad y reinfarto. Este efecto es modesto (u cada I ooo
~~~~~:ientes tratados) pero significativo. Su uso es recomendable despus
~11:~~ excluir hemorragia intrcerebral por TAC. En paCientes. alrgicos a
~(aspirina puede usarse clopidogrel75 mg.
. ..
.
.ticoagulantes:.El uso de heparina en la etapa aguda del ACV no es
!=omendable. Se requieren mayores estudios para determinai si algri
.<
Neurologa 3~
subgrupo d~ pacientes podra beneficiarse con este tratamiento. Su uso.

en dosis profilcticas para prevenir trombosis venosa profunda (TVP) es
controvertido. Puede considerarse en casos de mayor riesgo de TVP (p. ej., .
rfEP previos) y bajo riesgo de hemorragia (p. ej., infartos pequeos) ..
TvP
Tratamiento de la hemorragia intra.parenqui~atosa .
: ;,
El riesgo de det~rior neurolgico e inestabilidad cardovascular es may?r:':

en las primeras 24 horas, por lo que todos los pacientes deben ser ingresado~ .
a UTI para su monitorizacin. Es recomendable la consulta temprana con.
un neurocirujano.
.
.
. ..:;;
~ En pacientes con h~rnia transtentorial, compresin del tallo enceflico~:
o efecto de masa, aplicar hiperventilacin y manitol EV (0,25-I g/kg d_e;.
peso en bolo EV).
.
Pacientes con una presin arterial media (PAM) > 130 mmHg deben re"-:.
cibir tratamiento antihipertensivo.
,.'
En pacientes que presenten convulsiones deben indicarse anticonvulsivantes'~
(lorazepan seguido de una dosis de carga de difenilhidantona).
.: <::
La evacuacin quirrgica generalmente no es til excepto en casos seleccio:7)
nados. Se recomienda en hemorragias cerebelosas con dimetro del hemaj;;
toma mayor a 3 cm, en particular si la escala de Glasgow es mayor a 14 .. .'.\;.
...
Hemorragia sul!Daracnoidea (HSA)
:g;:~'>f.\CJarr!:j H, Adams R,. Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with
~l{t~nsch~~mllc Strol<e. A Scientific Statement from the Strol<e Council of the American Strof<e Asil~iiEt::S(JICiiltion". Stroke. 2003;34:1056-1083.

T, J Bogousslavsky. "Treatment of Acute lschemic Stroke". N Englj Med 2000;343:710
~;Jl,Fillf!ham J, lngilll T; Stead Letal. "Managem~nt of Acute Jschemic Stroke". Mayo Clin Proc .
5;80:550-559.
no E, Atl<inson J, Fulgh~m J. Wijdicl<s E. "Emerging Medical and Surgical Managenent

tegies in the Evaluation and Treatment of lntracerebrai Hemorrhage" . Mayo cun Proc.
5;80:420-433.
.. uarez
55 . Sndrome confusional
>
CECM
JI, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med
qo6;354:387-396.
: .:~~
.. :.
Extravasacin de sangre en l~s espacios ocupados por lquido cefalorr. ti.\

qudeo (LCR) que recubren el SNC. En el8o% de los casos correspo+7~;~~
a aneurismas intracraneales.
: .?~~~~)
Debido a que el tratamiento quir:r:gico puede disminuir las.com:PHt~~~
caciones tempranas y reducir la mortalidad,. el reconocimi~nto oport:t:t:tl;~~
de las HSAescrtico. Debe sospecharse en pac~e~tes con presentacin.c~~:R~1
ni ca. tpica:. cefalea intensa de -comienzo. sp~to con.nuse~s, vmitos, d9~~U{
cervical y fotofobia. El examen puede mostrar hemorragias r~tinian~$}~~
disminucin del nivel de conciencia y signos neurolgicos locahzados.-, ~ft~
ausencia de los signos clsicos, el diagnstico es ms difcit especialme
.
con cefaleas de menor intensidad y examen neurolgico normal.
Ante la sospecha de HSA debe real:lzarse una TAC de crneo sin
.
Identifica el92% de las hemorragias dentro de las primeras 24 horas. Su
bilidad disminuye con el paso de los das. Debe realizarse una punci!l1Um!Q.-!Ri1
ante un resultado negativo o equvoco de la TAC. El LCR debe reco~.:;;.-!-~":: . ~,t.:.t.~
4 tubos consecutivos. Los hallazgos consistentes co.t;l HSAincluyen: oresJLOX\~1
de apertura elevada, eritrocitos aumentados que n.o disminuyen del
4 y xantocroma (que requiere ms de 12 horas para desarrollarse).
manejo inicialincluye: ingreso en UTI, consulta con neurocirujano. Las

~:-':>-:... :ult:u.JLuc~., generales son similares a todoACV, excepto el control de la presin
erial ya que deben evitarse presiones sistlicas superiores a r8o mmHg.
RoBERTo PARO DI Y JAVIER Mo;.r:rE;:Rq.

:
...
.. ...... rt..,.n. ............
..
..
.. .
..
..
.- :..
.. >: ..
. .;:.. ..
. . :-~;
confusion~l (SC) es un ~udro clili~o- ~t'ract:~ii~~4~~-p9; u~
y fluctuante de la conciencia. debido a u~a en,ferniedadgud,

riti:nifltr<acin de una droga o suspensin. de sta. La prevalencia de :;indrome
l.:t\lLsi<>nl en los paci.entes mayores hospitalizados qscilaen,tre I0-'-50%. Es
~SJLtu.acio:n grave si no se diagnostica a tiempo y se trata adec~adamente.
.conoce bien y parece ser multifactorial, pero .se sabe que algunos
tienen mayor riesgo de padecerlo. Aquellos con antecedentes de
o deterioro cognitivo leve, enfermedad de Parkinson, accidehte
(ACV), historia previa de sndrome confusional, cadas
. dencia funcional, polimedicados, ~lteracionessen~oriales (visual
...................... ~, enfermedade-s psiquitricas (depresin), infeccin p~ HN
,.,_. .,:--.............. o son pacientes predispuestos.
Causas
Numerosas situaciones clnicas pueden ser responsables del SC, e inclu~q}

en muchas oportunidades suelen encontrarse ms de una, aunque no e~!,
infrecuente que no sea- posible identificar la causa. Los factores desencaHJ.
denantes ms comun~s estn detallados en la Tabla 55.1.
-:-;~;~
Cuadro clnico
>:~WJJ
El dato caracterstico del sndrome confusional es la modificacin agci~~

del estado previo, de instalacin en h,oras o das y curso fluctuante, inclusiy~!
d~rante el da, del estado ele la conciencia con particular disminucin de:~~~~
capacidad para focalizar y mantener la atencin. Esta nueva situacin1lv~~
a una alteracin d~ la percepcin e interpretacin de los datos del entorn:q';;
y dificultad en .la adquisicin de nueva informacin. Como resultado e~-'.
paciente no reacciona de forma lgica, presentando ansiedad, agitadt}:;
0 aislamiento, pudiendo manifestar alteraciones de la memoria reciente;{
desorientacin, lenguaje incoherente y pensamientos paranoides.
: ,:;/!-
.:~i
Deshidratacin
" Trastornos de ta natremla (hipo/hipernatremia)
.
.
.
_.
o Alteraciones metablicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, msuficiencm renal o hepatlca)
~ ~~~~:~~lii~~;~:;;;;~;;~:::
cutneas y tejidos blandos)
3:!L,
Neurologra
~{it
:
:.:~EJ
,,.,
.
:,~ji,
os vitales, el grado de deshidrata~in, bsqu~da de un posible foco

ri:!cc:ioso y un examen neurolgico bsico (escala de Glasgow, pares era' dficit motor, si es posible realizar un Minimental test).
diagnsticos
er1 tenerse en cuenta los criterios propuestos por laAsociacinAmeri.de Psiquiatra en ellvfanual Diagnsticcry Estadstico de desrdenes mentales (DSM
(Tabla 55.2)
.
el diagnstico no es claro, el mtodo de valoracin de la
n (Gonfusion Ass~ssment Method -CAM) es una buena y bien validada
.
ta, con una sensibilidad yespecifi.cidaddelg5-roo%y 90-95%,
ctivamente. La combinacin de inatencin de aparicin rpida y
. fluctuante asociada a la presencia de pensamiento desorganizado o
cin del nivel de la conciencia asevera el diagnstico.
racin de la conciencia (por ejemplo: disminucin de la capacidad de atencin al entor~~) con

:
inucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin . .
bio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
ajeJ o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por tirexistencia de una
..
.
.
a previa o en desarrollo.
-.-~r...,.,,.,,.,n se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente horas o dras) y tiende a

lo largo del dfa.
~mostracin a travs de la historia, de la exploracin ffsica y de las pruebas de laboratorio .:de que
.. --~
un efecto fisiopatolgico directo de una enfermedad mdica.
Hipotensin y shocl< de cualquier causa .

: ,,~1:~,!:
Suspensin de psicofrmacos o alcohol
.
.
: . .\";?..!
.. Enfermedades neurolgicas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores pnmanos Y.>~;)
metastslcos, hematomas subdurales, etc.)
. '::~i,~~
.. Fa~tore~ d~l medio ambiente (Internacin en UTI, restriccin fsica, utilizacin de sonda vesical,_ .~J{f1
estres emocional, dolor),
-.
'2!i1
. Infarto de miocardio
-~~~:1;:
....
:.>:-~~~
La inatencin u obnubilacin fluctuante suele ser el primer signo::d~~~

estado eonfusional precediendo en das al cuadro clnico completo .1~~~
letargia y el c-.oma son estados evolucionad?sy graves. El estado de alerta:oi
la excitacin psicomotriz taTnbin pueden ser formas de manifestacin
SO en pacientes con supresin de drogas, psicofrmacos o alcohol. Son e..
munes los cambios de la personalidad, las conductas inapropiadas e in
algunos rasgos psiquitricos como las alucinaciones visuales o la par;an.ol~W!!'
El pensamiento suele ser qe'sorganizl';l-do, el habla in~oherente, rpida
neologismos. El ciclo sueo-vigilia a menudo est alterado.
Habitualmente la realizacin de un examen fsico exhaustivo es
cultoso. En estos casos, la evaluacin debe focalizarse en la obtencf~
CECM
. .
debe ~iferenciarse de la demencia, de-algunos trastornos psiqui~(squizofrenia, depresin, etc.) y de otros cuadros neurolgi.cos,
todo cuando no se consiguen datos fidedignos de los familiares o
,.u. ..............:; ....... ~~.~.~.a
es un cuadro de instalacin lenta y progresiva, en aos, con

de la memoria, pudiendo haber desorientacin
cin. La principal diferencia es el curso de la enfermedad.
e~i~ se arac_teriza por la t=>re~n'da de- tristeza:, prdida del
s y del placer en la realizacin de las actividades habituales; pueasociarse alteraciones en la concentracirt (interpretadas como
. de la memoria), el apetito, el ciclo sueo-vigilia, sensaciones de
.~oo::1~La~.u.J.upredominante
~~8 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
_[1
Neurologa 3 2
.:-)~~~l
_sospecha de intoxicacin, deter:m.inacin de sustancias txicas

su'ero y orina.
-ne-uroim.genes tienen muy bGo rendimiento diagnstico en los pa- _
"con
por esto' slo deben realizarse en las siguientes circunstancias:
,.:;..;:;.~P.n. cia de un foco neurolgico nuevo
. . . dentes o signos d~ traumatismo de craneoencflico (por la sospecha
. hematoma subdural subagudo o crnico), especialmente en pacientes .
. : alcoholismo
.
desesperanza y menosprecio, como as tambin intentos de suicid~o:/:f,

Habitualmente el curso es crnico o suele existir el antecedente:.ciJ}
episodios previos.
, .: . .:/~~~
Las enfermedades psiquitricas (esquizofrenia) se distinguen por1&t
alteracin del sentido de la realidad y el_l.icio lento asociado a un cursd\:\;
crnico. Si bien estos cuadros pueden cursar con alucinaciones, en e~tk'~~
pacientes suelen ser auditivas (no visuales).
. ::,-.:.~{J~
La encefalopata de Wernicke por dficit de aporte o de absorcin ci~-~
tiamina, asociados a una ingesta continuada de hidratos de carbono, d~b~~;
sospecharse en pacientes con antecedente de alcoholismo grave. El cua"dr~~~
clnico se caracteriza por la presencia de ataxia, confusin y somnolenci'~;~
o estupor, asociados a los caractersticos nistagmo y oftalmopleja p~:r:..:_.;:~
cial. El sndro:m.e de Korsakoff aparece en el 80% de los pacientes cq:q:,';
encefalopata de Wernicke. La memoria inmediata se afecta clarament~>
mientras que la memoria remota suele estar menos afectada. La memori~':
de los hechos posteriores a la encefalopata est totalmente alterada, por':
lo que la desorientacin temporal se mantiene y aparece la fabulacin>,':
Son comunes la apata y la euforia leve con escasa o nula respuesta a los::
acontecimientos del entorno.
.,,~
Las crisis parciales co:m.plejas pueden confundirse con un
En estos;~
casos, el paciente pierde el contacto con el entorno por I ~minutos".
pudiendo presentar mirada.fi.ja, movimientos estereotipados e:q1.itl1<
sonidos inteligibles, presentando posteriormente una confusin ment~li:
. por I 2 minutos ms. Si bien no sueler1. presentarse con agitacin, st~~j
puede ocurrir si se intenta contenerlos y restringirlos' como ocu.rre. con\i
los pacientes que estn cursando el perod(; postictal de 1lna crisis g~~e~~;~;
ralizada. El electroencefalograma (EEG) sueles~r diagnstico niosti:'-~ndj
en estos casos un-trazado con descargas punta-onda o con ondas agudas~t.iJ:
a diferencia del ritmo lento. difuso en ambos-hemisferios del
-'~;,;,:
?-
se;
. e confusiond y fiebre (por la probabilidad de una i!J.feccin en

. ma-nerviosq central (SNC) o previo a realizar una puncin lumbar).
.eas de detectarse un foco infeccioso claro de la fiebr~ fuera del SN e,
.controvertida la realizacin de TAO de crneo y puncin lumbar. Es
de los autores la realizacin de puncin lumbar previa TAC' a
los pacientes con sndrome confusional y fiebre, con independencia

deteccin de un foco extramenrigeo de la fiebre.
enteVTH positivo
tonocimiento de la enfermedad act~al
'l..u.;:sc.LL\.;.L..a de causa evidente
l{fJ.t;U1.1Jnd.o debemos realizar una evaluacin del lquido cefalorraqudeo?
.. en la meningitis bacteriana en ancianos suele presentarse como
1 no
comn como las otras causas. Debe realizarse previa TAO de crneo en
:r..'l.l.!!.a..,.......;;.~Ltes con fiebre, en aquellos con signos de irritacin menngeay cuanse detecta ninguna causa que justifiqu el sndrome confusional, es
un~ vez descartadas causas metablicas, infecciosas, medicamentosas,
..; ~upresin de ~us_tan~ias yl~siones estrtu~turales defS.NC:L
se
se.
oilllucta inicial
v~z
se. : .
cohfirmado el diagnstico de SO:
[l/.,l~o''J;.'I~Ci:ll.l.L:.!.i:l.l" Un interrogatorio exhaustiVO a los CUidadoreS SObre el estado
revio del paciente, antecedentes patolgicc:;>s, de etilismo y de ingesta de .:

gas habituales o introdl:lccin de drogas nuevas recientemente.
.. :La toxicidad por drogas puede ser responsable del3 o% de los SO. Aqe. :,_Has con efecto anticolinrgico, sedantes, analgsicos (antiinflamatorios
_estero ideos y opioicles) y antiepilpticos comnmente se asocia~ a este
. La digoxina y los corticoides tambin estn en la lista ce agentes
aces de producir
exa:m.en fsico completo, en caso de dificultad por ~J esta~o del .
ente dirigirlo especialmente a registro de signos vitales, .. evalua~in .
grado de deshidratacin, bsq11-eda de focos infeccios~s y ~ia:rp.en
t(;~,t':;!_.,.llt:: U..l"U gico bsiCO.
.
!Exmenes complementarios
o Anlisis de sangre: hemograna (con frmula le-u.cocitaria) glucemia;:-~
ionograma srico, uremia, creatinirie.mia, calcemia, gasometra y estado:::
cido-base (EAB) arterial. Otros estudios deben dirigirse segn la so~..:._.
pecha (tests de funcin heptica, etc.).
... :,~
Orina completa: para evaluar la presencia de infeccin urinaria (leuc~;;
piocituria) y de sigJ?.OS indirectos de deshidratacin (densidad urina:df
alta, natruria menor de 20 mEq/L).
.
.. : :::~7:
Radiografa de trax frente: por la posibilidad de una infeccin pU:li~i
monar.
. .-;:::r~
t
'!.L
se.
. .
.}';~
:::.~~
CECM
~30
Guardia Mdica-
Parodi-Gh(ganer-Sosa-G,~ca
)'~~~
4 Investigar causas metablicas (hipo/hfpernatremia, hipo/hiperglJ.~;';;;

cemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis/alcalosis, insuficiencia renal-q;~
heptica) e infecciosas comunes.
.
./i~!J
5. Solicitar interconsulta con el servicio de Clnica Mdica.
:j;.?;~,~
h\'5?~
',:~~
r. cuando ra patologa de base desencadenante del se requiera internaci:ti1!
por su gravedad.
. )?f%f:
~. Cuando no est definida la etiologa del
~<~;A~i
3 Cuando la evolucin co.n el trat~miento indicado no sea fvorable.
:~J~
se.
,:~:r.f\~
'~;;;!;~
Sie~pre debe apuntarse a tratar la causa subyacente del SC, de ah la iii1~x
portancia de un diagnstico adecua~o.
:.':.:);
Amedida que se realiza el tratamiento de la posible causa detectada, se debe;J?.\:
realizar medidas de soporte (adecuada hidratacin y nutricin, evitar las re~-~~;;
tricciones fsicas, crear un ambiente tranquo y famiar, reforzar la orie.ri~~~
tacin y permitir la presencia de familiares en el cuidado diario, etc.) ... ::::H}
En caso de agitacin o excitacin psicomotriz, debe realizarse tratamierit?-~:~
con dosis bajas de antipsicticos (haloperidol, risperidcna). Las benz():2~
diacepinas (lorazepam) no deberan utilizarse, pueden producir efec~~;}l
paradojal y depresin respirato~ia, y han demostrado en estudios contr?fA~
lados que empeoran y prol9ngan la duracin de la con:fusin.
,-,;_~~1
Haloperidol
.
. .
>/h~~
. Formas de presentacin: Ampollas r ml (5 mg/ml) para va intr~;]/i
muscular y endovenosa. Solucin en frasco gotero (2 mg/ml) p~-~-~;
vi or~l .

.
. .
. ;~WNf~
: D~sisVf~oral: 0,5-I ~g (5-IO gotas). Ef~ctomximo alas4 .a.6ho~,#~!~
. y debe darse dos veces por da. Pueden realizarse dosis extras ca~a::-~[~
horas segn necesidad. Dosis mxima:. 5-IO mg/da.
. \:;t~i
. Dosis va endovenosa o intramuscular: 0,5-I mg. Efecto mxi:gipi~
a los 30 o 60 minutos y puede ser Fepetidacada 20 40 minutosH:.
. Debe recordarse que puede ser nece-sario dosis mayores como 5 ~'[
ro mg, teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollo de sntom_~~;
extrapiramidales aparece luego de los 3 mg!
. .:::~::;)~
. Es de buena prctica realizar un monitoreo electrocardiogrfi~~~l
cuando se utiza la va en.dovenosa evaluando el intervalo Q,T; s.i.I.;~~~
> 450 mseg o se prolonga ms de 25% del basal, debe consider~~~-~~J
la suspensin de la droga.
.
Tratamiento
CECM
Neurologa 33!/.
: .-~. Risperidona (antipsicticos atpicos)

. .. Formas ele presentacin: Solucin oral: I mg/ml (30 ml). Comprimidos: 0,25 mg, 0,5 mg, I mg, 2 mg.
Dosis inicial: O, 5 mg dos veces por da por va oral (dosis mxima 4-6
;. >. mg/ da). Son efectivos y producen menos efectos extrapiramidales.
Lorazepa:m.
:-~-Es la benzodiacepina de eleccin por su perfil farmacolgico y debe

reservarse para elSC por abstinencia o aquellos con sndro~e ne11;. rolptico maligno.
. ..Dosis recomendada: 0,5-I mgva oral dos veces al da con dosis su-plementarias cada 4 horas, si es estrictamente necesario.
. /La va EV puede servir de puente farmacolgico mientras hacen efecto los.
. . neurolpticos. Su efecto aparece a los 5 minutos en estos casos, pero
debe tratar de evitarse esta va por el riesgo de depresin respiratoria
. y no utilizarla si no se dispone de acceso inmediato a equipo de re. animacin cardiopulmonar.
>':
MG. "D.ellrium in elderly patlents".Am J (3erlatr Psychiatry2004;12:7-2~L

:;,;,!u::mo.uul<, lnouye MPH. "Delirium in Older Persons'\ N Engl} Med 20.06;354(15):1157-1165.
;.:;:,.n ...~ .. ; ...
C, MD Gleason. "Delirium ... Am Family'Phys 2003;67(5):1027-1034 ..

D, SK lnouye. "Diagnosis and management of delirium near the erid_ f life". Ann
;;
.
Med 2001;135:32-40.
guideline for the treatment of patients with delirium. American Pychiatrlc As,. Am} Psychiatry 1999;156(5. suppl):1-20.
. .. . .
.
OV, Jules-Bradley AC, Johnston CL, Mounton CP. "Diagnostic Approach to the ConEld~rly Patient".Am Family Phy 1998;57(6):1358-66~
.. mcJw~:Hu. ZJ. "Delirium in the elderly patient". N~nglfMd-1989;320:5~8-82~

... ::o
s6~
ielo a tas no
trau ticas
RoBERTO PARODI Y RAMN FERRO
.dula espinal es pasible de ser da~dapor :prcticamen.te todos los

. que afectan al SN C en general. El trmino mielopata engl9ha a-to~s procesos patolgicos que afctan a la mdula espinal, mientraS. que
.......
,~;r
......:;:-!:.:;
mielitis hace referencia en forma inespecfi.ca a los procesos

infecciosos y no infecciosos.
inflamatori~:~~i
Neurologa
~3;)_
~~Jfi.'P.:terianos. Este cuadro se denomina de shock medular que, si bien es ms

i$r.c:;uente en lesiones traumticas, tambin puede producirse por lesiones ~~~s.~ulares o inflamatorias.
~1K~:. En la Figura 56. I se expone la distribucin sensitiva segn los segmentos
J~~dulares correspondientes. A c?ntinuacin se considerarn las diferentes
~W~~i~tiones clnicas correspondientes a los distintos segmentos mect~lares.
:rrSrclampliar el diag~stico topogrfico medular se remite al lector al captulo de Traumatismo
;1f.~qiiimedular.
_
TLesiones cervicales altas: Las lesiones por encima de C4 causan un cuadro
!t((c;Ie cuadripleja y nivel sensitivo_ cervical o torcico alto. Es importante
:i;{db.nsiderar que estas lesiones pueden producir parlisis respir~torias,
;~::;::}~;nto automtica corno volit-iva, por lesiones de los haces retculo espinal
\~?.y co~ticoespinal, respectivamente. Adems, puede haber trastornos de la
}\:.--posicin de la cabeza e; hieluso,. rigidez de nuca.
..
<~Lesiones cervicales bajas: Las lesiones ubicadas-e;n C5 y C6 producen un

~~<tu~dro de debilidad en las regiones braquiales correspondientes, con
w:0.arreflexia bicipital o tricipital, asociado a una pa:rapleja espstica. Las
~i/)esiones de C7 y C8 causan debilidad en la flexo..-extensin de la mueca
~M~-YJ~s dedos (C7) y debilidad d~ los pequeos msculos de la mano (C8),
~;~\:y parapleja espstica.
.
. , .
~~:'J..(!siones torcicas: Las lesiones medulares de los .segmentos torcicos
~il;:producen un cuadro de paraparesia ynivelse:p.~itivo. En el segmentointtVvolucrado pueden presentarse disestesias o parestesia~ con distJ:~thudn
t~/fadicular; que simulan una neuralgia int.ercostal. Hay.tras~o~nos de la fun:...
i~~: cin vesical; intestinal y sexual. Los ~eflejos cut.n:eo-abdo;min.al~ pueden
~~9~.~-~.:de htilidad.para lo.calizar la lesin en los segn:1entos torcicos: .. . - .
~~~-:~~siones lumbares: Las_ lesiones de Lr, adems.de.producir una para~}fp~~esa con nivel sensivo, causan debilidad de la m,usculatura.baja del
:~:!,:::apdome.ri. Por debajo de .este. segmento el abdomen estar preservado.
\;~!{:La dorsiflexin de la cadera estr co~prom~tida por encima deL3 y
:-.'.>r~espetada por debajo. La lesin de L4 m()strar compromiso de la flexin'\_.extensin de las piernas y de L5 del pie y los dedos.
Lesiones sacras: Las lesiones sacras altas (Sr-S~) comprometen la moti'_'.-.lid.ad de la pierna y pie, as como la sensibilidad en dichas regiones. Las
J.,Jes_iones sacras bajas (S3 -S5) no producen alteracin de la motilidad, y
f2,;_st~astornos esf.interianos urinario y fecal, disfuncin sexual y anestesia
J?.f!=l~ l regin anoescrotop-erineal.
JI,.esioxtes del cono :medular: causa un cuadro tpico caracteri~ado por .
;g;:yejiga neurognica, constipacin, impotencia sexual, anestesia en silla de
w::.~ontary respe'to de la funcin motora.
..
.- ;:.:i~
. '}~,~~~
...=\:~
.::A~
Diagnstico topogrfico
..
La localizacin de la lesin, medular es el primer paso en el aborda}~~~

diagnstico del paciente con una mielopata. Esta informacin ser.-.fi~~
_ que permita dirigir los estudios de neuroimgenes.al segmento medul:i,~~;
correspondiente.
.
, \;I~
:.}~f:~
y/
Modific!'ldo de la American Spial fnjury Association

.
La exploracin fsica ele un paciente con una lesin medular de insta:...

ladn subaguda o crni.ca r~velar u~ cuadro de ~uadri o parapleja e~~:.,
signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa y~
signos de Babinski y de Hoffman, nivel sensitivo por debajo de la lesip y:_
disfunciones esfinterianas urinaria (urgencia miccional, incontinenci~::~ti
retencin) y f~cal (inc~ntinencia)...
.
.
..
. ..
.. }::;:
En cambio, cuando la lesin se instala en forma aguda el cuadro clni~~
es. el de una cuadri o parapleja flcida, arreflexia osteotendinosa y trastorno_~.;:
. :.. .. ~
.::.~.:.:.
CECM
~~~::~:~
.,
:.
..
~34
G=dio Mdica- Parodi-GI.(ganer-Sosa-Greca
J'l
Lesiones de la cauda equina: produce disfunc-in esfinteriana y anest~'4t

sia perianal predominantes, grados variables de afectacin motora, corl~
trastornos sensitivos en miembros inferiores asimtricos y parcheado~:}}:
Suele haber dolores de tipo radiculares.
. _:c:J
.. :.~,::;;$
Diagnstico diferencial ~mtre un sndrome medular y otras afecciones
.. _:'~~~~
Generalmente, aunque no siempre, un completo y metdico exarri~:~~

fsico n~urolgico y sistmico permite distinguir una mielopata de ot~~~~
afecciones con sntomas similares. _Algunos procesos simuladores a tener.~l
cuenta son:
i:_
Lesiones intracraneales: en raras ocasiones, una lesin cerebral bifrorital~1

de la lnea media, puede dar un cuadro de paraparesia. ste es el caso clef
meningioma de la hoz del cerebro, o el hematoma subdural de la hoz del.;
cerebro, que tpicamente se describe como parte del sndmme del nio sacudi ..:._
qo. La presencia de un sndrome de hipertensin endocraneana (cefalea>
vmitos, edema de papila y trastorno de la conciencia) asociado orientar:::
el diagnstico. Tambin deben considerarse lesiones del tronco cerebraf
que, adems de un cuadro de cuadriparesia, mostrarn afeccin de pares:\
craneales. Siempre deber pensarse en una lesin intracraneal cuando, afl
cuadro de debilidad, se asocien disartria, hemianopsia, oftalmopleja y/d{"
afeccin de otros pares craneales.
.
Enfermedades de la neurona :motora: la esclerosis lateral amiotrfica.
y la esclerosis lateral primaria asocian debilidad con signos piramidales.:;;
Su curso es siempre cr.nico y progresivo, aunque en ocasiones, unl:!
intercurrencia clnica puede exacerbar sntomas incipientes al punto d~.:
hacerlos notables para el pacie:r.~.te. Ser de ayuda el hecho de que toda~\~
las fo:rmas.de sensibilidad estarn, preserv~das.
.u:::;
.~oli~eU:r.~patas: ciertas p<;>lin~uropatas."agudas, COJ;ll-0 el s;nd;rome ~~'-{
.Guillain-Barr, alguns p'olineuropatas vasculticas, la porfiria y alguna~::
neuropatas paraneoplsicas, pueden dar un cuadro de cuadriparesia.:::
Orientarn en el diagnstico diferencial la forma de instalacin de los~
sntomas (generalmente ascendente), la ausencia de nivel sensitivo y el
respeto (relativo) de las funciones esfinterianas. El hallazgo de un nivel,
sensitivo sella el diagnstico de lesin medular.
.
Enfermedades de la placa neuro:rnuscular: La miastenia gravis, el sn:- 5
drome de Eaton-Lambert, pueden presentarse como un cuadro de debi-,
lidad~ge!i~~a_lizada, Se diferenciarn de lesiones .de _la mdula espinal por_:
el :respeto ch!-lasensibilidad y el carcter fluctuante-de los sntomas ..
CECM
Neurologa
3_3U;
.. PATfAS COMPRESIVAS
~.m,Ht=~rc:~nl:es
entidades pueden ser responsables de comprimir la.mdula en el

-~aqudeo. (Tabla 56.1) El cuadro clnico de las compresion~s medula~~!s:~u~~le estar signado por un conjunto de sntomas y signos que se suceden
nte. As, la sintomatologa inicial suele ser el dolor seo vertebral,
)dJrlt~inleo o desencadenado por la espino-palpacin en el nivel afectado.
aparecen los sntomas irrtativos, causados por el compromiso directo
racesraqudeas, que tienen valor localizador. Se trata de parestesias y/o
n:se:~tesu\S de distribucin metamrica. Finalmente aparecen los sntomas y
de compresin medular propiamente dicha, y son los descriptos ms
1. Neoplasias
lntramedulares
Extramedulares
2. Espondilosis cervical
3. Protruslli discal aguda
4. Absceso epidural espinal
5.-Aracnoiditis adhesiva
:..
_,
1. Enfermedad vascular de la mdula

tnfarto
Hemorragia
Malformacion.s vasculares
2. Mielitis aguda transversa idioptlca
3. Mielitis lnfecciosas
Virales
.Bacterianas
Parasitarias
. . Micticas
.
..
4. Mielitis poslnfecciosa .y posvacunal
5. Mielopatfa secun_darla a conectlvopatfas
Artritis reumatoidea
Enfermedad de Sjogren
Otras miel apatas autoinmunes
6. Mielopata de la sarcoidosis
7. Mielopatas carenciales
Deficiencia de Vitamina B12
Deficiencia de cido nicotfnlco
8. Mlelopatas metablicas
9. Mlelopatas paraneoplsicas
10. Mielopata por agentes fsicos
Radioterapia
Choques elctricos
11. Mielopatas txicas
12. Mielopatas por degeneraciones heredo-fa!Tliliares
Neurologa 33!.f
\!36 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
. abrupta. Cuando esto sucede, puede presentarse como un cuadro de.

.shock medular.
,;..:. . El diagnstico de mielitis transversa aguda debe comenzar con una
C completa anamnesis y un cuidadoso examen fsico. Deben pesquisarse
[Y' enfermedades infecciosas asociadas (virales principalmente) o la presencia
!'~,_. concomitante de conectivopatas (artritis reurnatoidea, lupus.eritem:atoso
~;<~sistmico, enfermedad de Sjogren).
\f~
El estudio de resonancia magntica es obligado por cuanto es el ms fiel
r{>ydiscriminativo de los estudios imagenolgicos. Revela edema medular;
}.:~:lesiones hiperintensas en T2, y realce con el contraste paramagntico
::.~,~!1 Tr, aunque no es infrecuente que no muestre lesiones. Cuando esto
;~:.,;sucede y la sospecha es inequvoca, debe intentarse repetir el estudio en
';(un resonador de alto campo.
Mielitis infecciosas o asociadas a infecciones:
.. I. Virales: Los virus varicela-zster, herpes sirnplex tipo~ I y 2, cito:~;~.
.megalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes hmano tipo 6, el VIH, y
....
el HTLVI pueden causar mielitis. Tambin puede presentarse como
:. .
manifestacin extraheptica en infecciones por los virus de las hepatitis
B. y C, habitualmente en el contexto de una vasculitis sistmica.
.
\i/.. 2. Bacterianas: La mielitissupurativapigena es un.a entidad rara. Habit.ual-.
~r. mente se produce como consecuencia de u:p..a endocarditis bac'teria~a.
El diagnstico de lesin compresiva medular se establece por el cuadr<{

clnico y los estudios de neuroimgenes La tomo grafa de alta resolucin:~'
y la resonancia magntica, separadas o en combinacin, aportan el mayo:~:;
rdito diagnstico. La primera tiene alta sensibilidad para evaluar lesione~,;
seas vertebrales, mientras que la segunda es, en la mayora de los cas.o~/(
categrica para determinar lesiones de los tejidos blandos. Adems puedeP;:J..
ser de utilidad, el centellograma seo corporal total, los potenciales evo:~{f;
cados somatosensitivos, la puncin lumbar,.la puncin biopsia del cuerp~{\
vertebral y, en casos muy especiales, la arteriografa espinal selectiva, par~?
descartar malformaciones vasculares
o
. .
, :{.'.'',
MIELOPATfAS NO COMPRESIVAS
a. Enfermedad vascular de la mdula: en comparacin con la enfe~.'-,,

m edad cerebrovascular, las enfermedades vasculares de la mdula son:;
infrecuentes. Los procesos que pueden afectar la mdula son los infarto~?~
arteriales o veno~os, las hemorragias intramedulares o intra~raqude~~:.':
extratnedulares, y las Inalformaciones vasculares.
_ -......
A pesar de que existe una red de anastomosis vasculares en la superfici~::\
de la mdula, la arteria espinal anterior es responsable de la irrigaci(';
de le,;s dos ter~ios anteriores de la mdula espinal. Su oclusin provoc~:.:
un infarto medular cuyo cuadro clnico es conocido .con el nombre .d~~::.;
sndrome de la arteria espinal anterior. Esto puede ocurrir como consecuencia d~.::i
ateroesclerosis trombca, embolias, vasculitis (principalmente lapa~::!~
narte:ritis noclosa), estados de hipoperfusin sistmica, complicacin cl.~W
aortografa y del clampeo artico duran~e una ~iruga cardaca. Menciri;~~
especial merece la diseccin artic~, que debe ser sospechada siernpr.e l..nfi!j
un sndrome medular asociado a dolor tor~cico y/ o abdominal.
.. ;.;~gl~
b. Mielitis aguda transversa idioptica: Se tra.ta de un proceso inflani.7f.~
torio, inmunomediado, que produce.de~mieliniiacin de un segmen~?~iii
medular. Para que esta entidad. sea considerada.idioptica,. no debe esta~i;:~~
asociada ni relaCionada con una infeccin viral precedente ni concoffi::f~\!
tan te. El diagnstico. diferencial de la mielitis transversa idioptica incluye'/
la esclerosis mltiple, de la que puede constituirse corno el primer snto;n~'j
aislado hasta en un 42% de los casos, y la mielitis posinfecciosa, en casp:<:
de asociacin temporal con enfermedad viral, que se desarrolla en pocos)
das y tiene un curso monofsico.
. .. ;::~::
El cuadro clnico comienza habituahnente con parestesias en los pies. Y'~,
las manos. Posteriormente, aparecen hipoestesia y deb~lidad que evol\tf.~;~
ciohan. a una paraparesia o paraplejia rpidamente :p~ogresiva cqn ri.l.:V'~~i
sensitivo. La instalacin del dficit neu,rolgico mximo se desarrolla <:.;B~Q
general ~ntre una y tres semanas, pero ocasionalmente lo hace en forrp._~iJ.~
:c.
~~i];
~':,.!~': :;;:;:g:::I~!=~~::!:;:;~::~.:~:~~:::l::~;;:i;:;!;t:jaj~.
:,.'\,.'
..
.
.:
~}~: :~:;;~;:~c:oyrl:;:~:i~:.~::::;:.~j,7:a:;,c:::~: :::1:!~:.

~~{::::; enrelacinalapanderniadelVIH. P.or lo tanto, durante la fase de.estu-..
a;<:'
dio de cualquier caso de mielitis debe ser c~nsideracl~ ia sfili~~ .

.
La tuberclllosispuede afectar la mdula espinal a travs de la ~spondilitis
;~f . tuberculosa o mal de Pott. La mielopata es secundaria a la compresin
> . . de la mdula anterior por tejido grariulomatoso y case oso, trombosis
~f( inflamatoria de la art~ria espinal anterior o trau~atismo medular por
''
aplastarnientovertebral. Otras formas son la's granulomas intraespi~0!:> nales no asociados a lesiones seas y los tuberculomas int.r:amedulares,
~;.:.mucho menos frecuentes.
~{tr::~:f Micticas: Ciertos ho~gos pueden invad.ir el espacio epidural como..
,t~~. '. ser blastomicosis, coccidioidomiosis yaspergilqsis. La mdula es com ~
1~fp:: primida en general por lesiones provenientes de focos de,oste~mielitis ....
~~~J~:L:.
W< .
:.. :l~;;:l~~1
.... .t.i'llo.'~
. . Las!filispuedeafectar la mdula d~ diferentes forll1as.' Histricamente

. ~1 tabes dorsal ha sido la forma predomina~ te de niielit~s lut~ca en la
..:.'
. :...::..,::::..:.;:, . .
,'::
CECM
~
l;
din Mdi'"-
Pa~odi-Ghig~ner~S~sacGieca
..1
. .
.. .
. ..
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:.;;{,)~
...
yertebral. ElGtipt-otoco neoformans, que produce una meniD;gitis gr~.g:~~

. lomatosa, puede provocar un granuloma intraespinal o extracl;~~a~}~f!
Adems, como res,t:~ltado de la inflamacin menngea, se puede pr:od:ci:if~~
un infarto medul~ :} de instalacin aguda.
:>: !,~~~
4.,~ Parasitarias: L~h~squistosomiasis, la hidatidosis y la cisticercosis:pu.~~;li
. ,en provocar qui~tes intra:o extramedular~s. En pacientes con st:o.A}~
~1 T0 xoplasmagondii puede causar un absceso intramedular.
:i:::~.)iJ;W,
d. Mielopatas secundarias a conectivopatas:
,. ::~?S;J?~i
I. Artritis reu:n:natoidea: En la artritis reumatoidea, las enfermedad~~fi
e la columna ver.!~~.~bral y de la ~~dula.van desde erosin de c~erp:o.-~I~
vertebrales a disc ~is y compres1on. S1n embargo, la patolog1ama,s .<
.-:recuente es la lu;tacin atlantoaxoidea; que pue.de tener"grados'de~:'!
f'
.
...
severidad muy varaables. La subluxacin cervical puede ser asinto.~.:~.
mtica, aunque r.;lolor cervical es comn. Una paraparesia espstica:.-:;
con dficit sensiti~~o ytrastornos esf.tnterianos de evolucin progresiv:a.:~
es ms o. menos fr'cuente. La resonancia magntica es. muy til para,:,.
evidenciar el pannus articular.
~. Enfermedad de Sj ogren: Esta entidad, caracterizada por ~erostalma 1 .
xerostoma y artritis, puede comprometer la mdula como una mielo~;,
pata lentamente progresiva o una mielitis transversa de curso agudO'..;!
Tambin puede producir una hemorragia intraespinal.
.~::
3. Lupus eritematoso sistmico: La mielitis transversa aguda pued;:'
producirse como p.rimera manifestaci9n.,de esta enfermedad aunqu~;:~.::
en la mayora de lo~ casos, acontece en lt?:r:'-texto de una enfermedad.:
conocida y con ev;f:9.encia de enfermedad sistmica en actividad.
.
; ,~ _Se caracteriza p~r parestesia~ y paraparesia de evolucin sub aguda...
p.ivel sensitivo dorsal o ~u:I?-l;>~r, y. ~on menor frecu~~cia ce~vical. La::
velocidad de erit;6sedim~ntaci.n.y el niyel d~l c~nriplemento sricq.'
. :do parecen se~ mfir~~do~e~ biolgic-~s.para ia ~ielopata, adiferen-:
4~a de.lo que ocur:~'-e con la actividad de la enfermedad sistmica. Se
'Jvidencia'n alteraciones enel LCR en ms del 6o% de los casos, que
~'e caracteriza por ~perprpteinorraqlf~~!:\-~<?,I?,:J:r:tf:re~~nto oligoclonal:
de It~Gy pleocitos~l) de meno::; de roo cluls/mm3 La Rlvl es esencial
par~ descartar un(; ;;roceso expansivo y puede mostrar edema, lesiones
hiperintensas en.; :igy :r~alce intravenoso en TI.
e. M,' ::lopatas carenci~les: Particular mencin merece el d:fi.cit de vitami-:.
na}:)~ .. Su carencia p;q.ede ser causada por ~l ap.o.rte d;j.~t!-~o ~nsuficiente
. ~;:~~::,~ ms.frecu:enci.,~, por u:n:a abs~Cin.deficiente causada.por faltad~.,
factor intrnseco. Est;;t ltima condicin se presenta en la anemia pernicio~!~. aunque los efe4os de este d:fi.cit sobre el SNC pueden ocurrir en
et
y:
. . ...
'

.
r,:
_~
~
CECM
Neu:olog(a 33;1
. e:p.cia de la anemia megaloblstica e in'c~uso con nivele~ sricos de BI~

rmales. Es por esto que, en toda circunstancia de sospecha de dficit
BI2 deber realizarse el test de Schilling.
.'La mielopata por def.tcit de Vitamina J?I2, que se denomina degeneran combinad~supa~da de la mdula, se presenta con debilidad, fatiga:l:JJ.Jl.L ....... -....yparest~si~s d~os ~iembros infe~iores. Posteriormente aparecen
atxica y prdida de la sensibilidad profunda en forma simtrica.
-~--;
o del paciente con un sndrome medular no traumtico

tdopaciente con un sndrome medular debern llevarse a cabo una
. 'pleta anamnesis y un cuidadoso examen fsico. El objetivo inicial es
de establecer el diagnstico sindromtico y recabar informacin sobre
. ~cesas asociados.
.
:!,~>:El paso siguiente ser el de esta,blecersise~trata de un proceso compresiF:Yo, de potencial resolucin neu.roquirrgica, o si se trata de un~:.~ielopata
~;kdica. Para. esto se deber siempre estudiar el raquis conreso'4ancia rnagi;:!htica que, en la mayora de los casos, podr establecer esta di~}incin.
{~.:::. Para el caso de las mielopatas netamente mdicas (no co,i?.-presivas),
fse debern estudiar las entidades previamente tratadas. A co:~tinuacin
detalla la metodologa diagnstica.; La s.eleccin de estos in,:Jtrun1.entos ..
;._:.depender de cada caso en particular.
'!.
('ie
::~:. DIAGNSTICO POR IMGENES:

.
...
~i :Resonancia magntica: es el estudio de mayor rdito dic~gnstico para es-
;:t~: tudiar la mdula espinal. Permite discriminar e.ntre procesos compresivos
; . \.:y no compresivos y, en la mayora de los casos, aproximarse al diagnstico
a:~:.: eolgico. A todo paciente con un sridro.me medular d.ebe realiz.r.sele.

: :., :una resonan:ci.~ m;l.gntica. De hecho ,.un s.~ckome medular agudo es una
.:.de las poc,as inditaciopes de res<;>nancl..rriagntiade urgenc!a.
,~T.omografacomp~tada: su utilizacin se limita a estudiar las estructuras

~.::~ seas de la columna espinal. N o permite evaluar las estructuras nerviosas.
Est tambin indicada la mielografa completa: por tomografa de alta
resolucin, cuando no se pudiera realizar la resonancia (marcapasos
permanente, i:r;nplantes cocleares, prtesis metlicas 1 etc.).
Ang.iografa: selectiva espinal: se reserva para casos especiales en los que
se sospechen malformaciones vasculares espinales.
Centellograma seo corporal total: como parte del estudio del paciente
< ' oncolgicocop iiri snd:toineinedular;
'
. :. '..
.
:... ,,
..
Radiologa siniple; estudio radiol6gico directo_ de la columna vertebral .
p~ede poner en evidencia lesiones oste~lticas y osteo blsticas, osteopo-:rosis, espondilolistesis, colapsos:vertebrales, etc.
el
, ... :.
' ..:\;::~;
~;~Hr-::: .

:
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:
~~::
..~-.~~
An~ltica sangunea: he~ograma completo' glucemia, funcin rena{~t

hepatograma, coagulo grama bsico, eritrosedimentatin, proteinogram."~~
por electroforesis.
<;;,
Serologas: VIH, HTLV I y~~ ci'tomegalovirus, virus de Ias hepatit~s ~:.y;}
C, VDRLy FI'A-abs, brucelosis, toxoplasmosis.
. _::;::;::
Coagulogra:m.a especial: en casos de infarto medular no justificado p~;
hipoperf\lsin 1 factores de riesgo para arterioesclerosis, o disecciXiJl
artica, se debern estudiar estados protrombticos: anticuerpos an\i.'g(
fosfolipdicos, protenas C y S.
. ..... . .
.
:~:::~:7f~
Laboratorio inm~:.nolgico: anticuerpos antiiiu~!eares, anticuerp~i~
anti-DNAn~tivo, anticuerpos anti-citoplasina de n~ulrfilos (ANCA}:;~(
anticuerpo~ anti-SSA y SSB (enfermedad de Sjogren), factor reli~:;
matoid~o 1 cornple:rr1:~ntemia y enzima convertidora el~ angiotens.i:n,i.
(sarciddsis).
+~;~'
... .'::;::.
Dosaje srico d~~j;'ii~~J:l.aBI~: en caso d sospecha de una degeneracih~.~
combinada subaguda'd'~df:t:~dula. Debe recordarse que un nivel sric9. :;
normal no descarta el diagn~tico. Ante esta eventualidad debe solicitar~~e\
el test de Schilling~
. ..,
: ::::.J
3 ANLISIS DE LfQUIDO ~Ef~~.(}~RAQUDEO (LCR):
.
. J:~ . <::\'{
Anlisis bsico de LCf:g:i::$e estudiarn aspecto, presin, ma~!'9>l?.J.'.aS:i~
manomtricas recuento. celular diferencial, proteinorraquia:iy;'g~#f.~:.1{::
rr a q uia.
.. .
.
.
. ;.;~~,),'. . ~;;' _;;(
Proteinograma por ele'ctroforesis de LCR: en bsqueda ~r:fl~~;d:i~it
oligoclonl{!s
,
. /Ji;:{
VDRL de LCR: siempre considerar a la meningomielitis ~ut~ca . : ~X~it!
Coloracin de qr~:n,~\ycultivos: para'grme~es comunes~ bacilos cid,a1f
Q(_.::ambin se ha.n
plasm.a{~re.si
s e
~~\i.
/f,p~rtensin arterial~ i#fe~~~fbries, necrosis aspt:et! de ~a cadera Y'tP~stornos .

&a~triimo y conducta~: ->: '::'_' ' .
. ,
. . ~.~:,.-,.;,~,,,:
j
~~~E;;:'\~H la lesin tiene= lo~alzaci11.
cervical se r:~querir. moli,~:?;~~zf:.cin.

rlr~~piratoria con med~das frecuentes de la capa~idad vital forzada~,, even~~3i~lmente, intubacin orotraqueal.
. 't.
'
~if..\:t;i:;.,:'L~ qis~ndnyesical puede.requerircateter~;z.acin ~ntermitente, pra
l~~Y.itar ilna: distensin vesical.
..
,, .
.,;~~;?(' I.~:.~~Ioterapia y terapia ocupacional, debe:q,iniciarse tan ten~prana-
Potenciales evocad,os~~9matosensitivos:son,de utilidad pa:r,~,~J>j~,~ivaf~

lesiones estru~tura:Ies':r:nedulares cua?-do los esfudio.s de ri.euroimgei:y.~: .
el resto de las pesquisas hubieran resultado negativos.
. ;y
Potenciales evocados visales y de tronco cerebral: Son de gran ayud~,
para detectar lesiones clnicamente silentes~ La.deteccin de anormali~~
dades en los potenciales evocados de tronco cerebral y/o' vis~ah:!s~ s-q.gi~;2!{
renla -prese:r:i:cia de uri.a ~nfermedadmultisistmica,. como ,la esc~e'ro~f~~~<
de
~~~~o:~:i~o~;;r::~~~;~;~:;~~~::~:~,,:~i~~~~;~:i~:c~~:a~';;i~ .
~:1~~~~~~:~~~~~L::::~~~~~;ffi~~?~~~~~e,t%CCA~~~ssrvzi~, ~
.
e~~con._t:F.. _.a.d
.o. beneficios .con '.~. luso
1,
~t'!?..munoglobuhna endovenosa.
rUltiple.
'
con sndrome medular agudon

~
. ~f.~.te ~n paciente con un cuadro de debilida~;,generalizada o .loc~liz~daX,
Wtf..astornossensitivos, el primer paso co'nsiste eP,. tratar de determinar si s&
~~t!a.ta de unsilidrome .medular o no. Elsiguie:n,te paso es el de establecer la
i~t}pcalizacin topogrfica delaJesin. Cuando seJ1.ubiere'sellado el dtgns~~tt.~~ 'de sn~rome roed ular,. debern arbit:r:arse 1:9s mediOs para 'reali~ar una
~}K~~oriancia :magntic de la colun~na dirigida al ~Fgmento c~r~espoP.diente,
f.~~oncarcter de urgencia-mdica. .
.
i.,,
. .
. .. . . .
~f~V,~;.:;-Ls neuroimgenes permitirn discernirl~~n.tre una lesinco:m:pre~~~~ita y una no compresiva. En el primer caso deber solicitarse siempre
~~J:corisulta al neurocirujano. En elcasodela ~ielopata n compresiva,
ni::siguiente disquisicin ser la de determina~~ si la lesin refuerza o no
::.:.::6nel contraste paramagnti'co (gadoliriio) .!:n caso de quelo hag~ se
fc9nsiderar a la lesin cmo causada por un pfo.ceso inflamato,rio (intfeccioso o no infeccioso). Si al concluir la ana~tica sealada m~i\i,J.~rriba,
;[.~~:0 s.e hubiere hallado un agente etiolgicoiRtfeccioso, s~. con'~iderar
J.~~:~ton~es el .diag~~stico de mielitis transu~rsa idjic?Ptica, ! s.e pro.cJ,~er al
Hratamiento.
emp1r1co. El esquema conSlste eR.la
adm1n1stracl.i.n
de .un
.......
1.
.
.
.
!~;p'Uls~ de metilpre~nisolona en dosis de I grariJ.o diario durante 3 das.
,.
,,,
~17:ivlanejo del.padente
.:
:{!:~::;~f}t;;a ~:;~b~:;
,<fi .'e;.
<
~,!,':
. .
. . ..
. ~~.,Adanis
RO';; M.Victor. "Diseas~s
ofthf:!.spiria(co'ra~:-En~''jjj~~ipJes
ofNeurology,
4 111~ ed. New
.
.
.
.
.
,1. .
.
' . .
.
\~:.Y~rk: McGrawHill, 1989.
. . ...
;
.
'
~[~~~-~~r~ PM, B:Richardson."Ne_ur,ology ofth~y-~sc~liti,d!~~~:~;n~~-()nnec:tiVe::~l~sui'Jdi:~'e~~,~~:f.~~:::(.'::_ Y~;-~r;,h
1~)q{Jrnal ofNeurology, Neurosurgey yPsychatN:'V~lme6~5(1)iJulyl99S;1o-22.' ~~.,l ..:r ~:_J
Senze J, StJI~o,vict:J;T; Brete~ :G,lucas .t/Mh:hn-pastu'r~tu,. Gauvrit J1. iJl.cute inyeltipaL
~&;1:to.ls! .qlnical~::laboratory and utcome profiles in 79 cases;; Braln 2001;124:15091521
~,,,._..
Jfpe
IY
,~~; ~~'l.~~~
CECM
'i
....
..
'
. . .
\!42 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

e
e
scott, TF. "Nosology of idiopathic transv~rse myelitis syndromes". Acta Neurol Scaiu:f1
2007 Jun;115(6):371-6.
.
::~
Thone J, Hohaus A, Bickel A, Erbguth F. "Severe splna\ cord ischem ia". 1 Neurol Se/. 200]
JullO.
.P.
FTALM
OG-IA
57e Trauma ocular
-:.-/
Fadil H, KelleyRE, Gonzlez-Toledo E. "Differential diagnosis _of multiple sclerosis". lnt R~~
:
:-;~;f:l~
GreE;lnberg BM, Thomas KP, Krlshnan C, Kaplin Al, Calabresl PA, Kerr DA. "ldiopathic tran$~
verse myelitis: corticosteroids, plasma exchange, or cyclophosphamide". Neurology. 2007,
May 8;.68(19)::1614-7.
':;;,;;.
Carr, J. "Neurosyphflis" BMJ Practica[ Neurology 2003;3;328-341.
. ::.::t;;;\
Tyler I<L, Gross RA, Casdno GO. uunusualviral causes of transverse myelitis". Neurolagy
1986;36:855-858.
. ,.J..:.~.
e
Neurobiol. 2007;79:393 .. 422.
RICARDO BAZET
entiende por trauma ocular a toda agresin sufrida en el globo ocular

qumicos o mecnicos).
.:J anexos, por diversos agentes (fsicos,
un estudio de poblacin en Wisconsin en I979 observaron que la incim~-~........ ~ de las lesiones oculares agudas tratadas en el hospital era de 423 por
000 habitantes. Las causas fundamentales fueron los accidentes, los
s, traumatismos laborales, prcticas deportivas, acc:identes.:de trnsito
~".r...........~~-~~ La mayor incidencia se observ en varones de 20 a 24.:aos.
El 52% de las lesiones oculares son ~e ndole contusa y eL48% de las
mas son penetrantes. El sexo masculino es el m~s afectado cqn un 87%;
niosmenores de IO aos representan un 4% del total de los pacientes.
50% de las.lesiones son ocurridas durante el trabajo, u.'n ~5% enjegos
tiles y un 5% en actividades deportivas.
.
L ......
J,.
kt.l~atlrr.Latologa ocular tiene particul~ridades que.
la dif~rencilin de la
.
d~ l~s otras partes del cu~~po, de bid~ a la extr.em~ s~nsib~lidad
f,~M<J.a.~::.._._, bo ocular. As como en qtros rgan~s,)a,~ur~ciD: ~el tr~-q~~-r_e.pre
la ~ompleta normalidad funciop.al, ..en.eLojo ~its lesiones trau~ticas
~....,..:-,. ........... casi siempre una secuela que representa un d~fi.cit funcional. Si es la
ea el rgano lesionado, la cicatriz altera la transparencia y la form~ de la
erficie; si es el cristalino, se produce catarata y si es.la retina la: lesionada,
"',l;]l.vl.s 1on queda. definitivainente ms o menos comprometida .
.~1 trauma contuso (cuando las pa:.;edes del ojo rio se rompen)' se
"'"""=...,--producir catarata traumtica, glaucoma trau~co, desgarr9retinal;
nu-r,..,n...,. del interior del ojo en la parte anterior (hipenia), o en la parte
(hemorragia Vtrea O :il,emovftreo), ent.re otros ef~5!.tO~.:tJrta;tausa;,
. golpes~ otr~ es la bols~ de aire (afrbag) q~e ~~e~'l~s a~t~s;. .que. s'alv~
p~ro puede daar el ojo, ya que la fuerza co'n qu(;! ~~il:ifla, -iris la: ~arga
ersona hacia el airbag, es similar a recibir. un golpe fu~~t~ ~n:.e~_.ojo_, lo
CECM
Oftalmologa 34?_1.
que ~a usa sangrado y desgarro del interior d~l ojo. Debajo de la hincha~6~
de los prpados se puede esconder una lesin ocular. Cu'ando un gol~ig\
impacta en la ceja la energa se trasmite hasta el nervio ptico a travs de lo.~;
huesos del crneo y puede daar el canal por donde pasa el nervio. . .
En el trauma ocular abierto o herid perforante, el dao es causado
cortes qu,e rompen la pared del ojo, puetazos, tijeras, juguetes o bot.caJL<t:.~:.osi~:
Puede produCirse el estallido ocular.
. ..
congnito
. inocisteinuria
Cuadro clinico
Los traumas oculares pueden ser d~ dos tipos, contusos o perfora.nt:es::\;;:~~;i
a. Traumas no penetrantes del globo ocular o contusos
I. Abrasin o erosin
II. Contusiones
III. Fracturas orbitarias
IV. Quemaduras trmicas o qumicas
b. Heridas perforantes
.I. Laceracin sin hernia.de iris o retina
II. Laceracin con hernia de iris o de retina
III. Cuerpo extrao intraocular (metlico o no metlico)
IV. Lesiones en los prpados
f:,Ji1:iiesti!2'ar si la persona toma medicamentos anticoagulantes como warfarina
oratorio de rutina, para descartar patologa sistmica

. pa:ra descarta~ dao neurolgico (nunca ~n sospecha de cuerpo
~~(:extr~:t:O intraocular, que podra ser magntico)
~ct,f!rajLa para evaluar dao o cuerpo extrao intraocular
Examen f~ico
Leve
Extraccin y oclusin. Colirio

antibitico
f'otenclalmente grave
lavar abundantemente (sobre todo
... , .
:fondos de sacci con eversin) y derivar
urgentemente al oftalmlogo
Segn f'!l caso
Examen ocular para descartar heridas
as'ociadas o estallido, Derivar al
Qftalmlogo ..
Grave. Paciente quirrgico TAC para evaluar probable
.
localizacin. Antibiticos~ corticoides.
yvacunacin antitetnica .
Grave
ocluir. Derivar. Antibiticos,
corticoides y vacunacin antitetnica
Potencialmente grave
Internar, trabajar en interconsulta .
permanente. Antibiticos, corticoides
y vacumicin antitetnica
Segn el caso
Descartar heridas de globo
Potencialmente grave por Nunca suturar en guardia. Derivar al.
esttica y eventual epfora oftalmlogo
I. An~esis:
interrogar sobre el elemento contundente, velocidad,

Si es una -~ama recordar que frecuentemente infecta con hongos.
~.Agudeza visual: siempre debe tomarse ojo por ojo y averiguar si es .
la visin previa al trauma.

.
.
.
3 Examen con fluorescena (para ver signo de Seibel): el humor , . .

-- po~ la herida perforantey lava la fluorescena de la superficie ocUlar~:-:-::
4 Exam.en con lupa: para detectar cuerpos x:traos o lacer
5. Examen de duccionesyversiones: cuando hay sospecha de lesin
Examen con lupa

Examen con lupa
.
Anamnesis, examen, eversin de prpado. Examen de la cma
Anamnesls, examen fsico (nunca comprimir eJ globo), TAC,.
E!(amen con lup?, exame!l con fluorescefna para descartar
sei,el, examen de fo'ndos de saco
Anamnesis, examen fsico e intercoilsulta especializada
Anamnesls, .examen fsico
Anamnesis examen
alarma 1 criterios de gravedad 1 criterios de interna~in ..

.. :d d~l globo ocular (sospecha de' celulitis ~:rbit:itria)
,~:o..-r..... ita causada por grmenes anaerbicos (cali~nte), o. enfisema

por fractura de celdas etmoidales (fro)
.
.
h
CECM
lf .
~46 Guardia Mdica.- Paro di- Gh(ganer-Sosa- Greca
Signo de Seibel positivo (herida perforante)

Hipema total (cmara ariterior totalmente ocupada por sangre)
Signos de compromiso neurolgico agregado
1\tHdriasis paraltica
Presencia de nuseas y vmitos
.:.
Dar explicaciones sobre posibles secuelas y eventual ciruga. Explicar la:

necesidad de internacin si hiciera falta. Insistir sobre la importancia de:
la consulta al oftalmlogo si se la considera necesaria. Sobre todo en los

Bibliografa
Kuhn FM, Morris R, et al ..A Standarized classification of ocular trauma". Ophtalmology,
1996; 6(4) 464-471.
.
"Cullom RO, B Chang. "Will eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment
of eye disease". 2"d ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994
" Alezzandrini, A et al. Fundamentos de O{talmologfa. Buenos Aires: Ed: El Ateneo, 1996; 112-180;.
e Nano, H. Normas de Diagnstico y teraputica de enfermedades oculares. Ed. Hugo Nano, .
Buenos Aires, La crema mdica argentina, 1995.
e
sB. Ojo rojo
t.1{ffiisten bsicamente t~es cuadros clnicos:

M[~fEI ojo rojo superficial: los fondos de saco conjuntivales estn ~ompro
t:\v metidos, acompaados de sntomas como sensacin de cuerpo extrao
ff:::: conjuntiva! y dolor super:fi.cial. Epidemiolgicamente lo' ms frecuente
~~:,\ es la conjuntivitis bacteriana que produce secrecin ocular. El paciente
;:t . se despierta con los prpados pegados.
.;;b) El ojo rojo profundo: gran inyeccin de vasos periquerticos.Se asocia
a snto1nas ms severos que en el ojo rojo superficial (fotofgbia, dolor
~:;-. y a veces disminucin de la agudeza visual). Es picamentprod~cido
'}~.: por la iridociclitis o afecciones corneales, cc:>mo. queratitis~:heJ;"ptica y
if{ cuerpo extrao corneal.
.:,;:
tY~).:-El glauco:ma agudo: ojo rojo profundo que conforma .un>bi~'d:ro qu~
f.;~~;:;:_..debe diferenciarse del resto de los ojos rojo~ profundos porque produce
~/;:.~;:intensa disminucin de la visin, malestar general, estado; nause.oso,
tii{.::vmitos y una intensa cefalea.
.:
..
~~fJ;::~-.:;.
:-::..t-~_-
J:fA~f\MN ESIS:'
.. IDefini.ciil)n .
El ojo rojo es aquel en el que se observan los vasos sa~guneos agranda9:6~:j:;
dilatados que dan la apariencia de enrojecimiento de la superficie del ojb~:)"?:
Base fisfi,~patolgca
Un ojo inyectado de sangre aparece roJo debido a que los vasos en la supe~:-,'
:fi.cie de la porcin blanca del ojo (esclertica) se agrandan e irritan, lo q~.~:;
se puede presentar a causa del aire extrema'damente seco, la exposicin af
sol, el polvo, un cuerpo extrao, una reaccin alrgica, una infeccin, u~,
traum~ u otr.as condiciones. . ,.:
. ..
. . _ ..
::;~!~!;
Es frecuente que travs de un esfuerzo fsiCO: 'de la tos sej).rduzca
enrojecimiento de uno o ambos ojos. Esto puede llevar a que se presente 1.+:n::{
. rea sanguinolenta rojo brillante y uniformemente densa en la esclerti.c.;:~?
ui:ie
:1:1:1!-amada hemorragia subconjntival. Aunque esta rea con presencia de

~rs:ll::J?-g.re puede parecer alarmante, es bastante comn y de poco significado.
K~:$ise observa una mancha sanguinolenta en un ojo que no duele, pero se ve
f~:;~al, no es de preocuparse, ya que generalmente desaparece por s sola en
~tl~terrogatorio y examen fisico
RICARDO BAZET
Oftalmolo~a 3~
tr;d:a,:;n::~anas.
Informacin al paciente y/a los familiares
nios, contener la angLtstia familiar.
.. . . .
-~
CECM
~f~:~~stn aml?os ojos afectados? Si slo un ojo est afectado., cul de ellos es?
ti;Q.u parte del ojo estcomprometida: toda la part~ blanca o algo ms.?
;kE,l'enrojecimiento. comenz sbitamente?

~;s~ haba pr~sentado antes?
~'(?~~presenta dolor en los ojos? Empeora despus de mover los ojos? (Si
;,, .empeora con el movimiento, sospechar celulitis orbitaria)
';Tiene otros sntomas, como secrecin del ojo, ardor o prurito? Nuseas
.o vmitos? Dolor de cabeza?
;,rAGL!I)EZA VISUAL (AV):
i{~~
ojo rojo en general no produce disminucin de la AV. Si ocurre dismi~~i:i~dn sospechar uvetis o glaucoma agudo.
~:l. ~ '
:;;,EXAMEN CON FLOREStEfNA:.

.
;:~~hay cuerpo extrao o lcera ele crnea, teir al ~o locar u~a gota de
i;,solucin de fluorescena al r%.
.
t,.
:.:._
Oftalmologa 34!.1.
:1ten1es complementarlos
EXAMEN CON LUPA:
de rbita, si se sospecha celulitis orbitaria.

?r~torio especfico, si se sospecha patologa sistmica.
Para examinar y extraer el cuerpo extrao cornea!.

EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES (movimientos oculares mono
conjugados):
Permiten ver si hay compromiso orbitario.
Ojo rojo superficial+ secrecin

ocular (paciente amanece con los
ojos pegados)
.
Ojo rojo superficial+ sensacin de
cuerpo extrao
Ojo rojo profundo+ antecedente
traumatismo
Ojo rojo profundo+ fotofobia+
disminucin + agudeza visual. A
veces, miosis moderada
Ojo rojo superficial+ secrecin +
Inspeccin (orzuelo, meibomitis,
etc.)
de alarma 1 criterios de gravedad./ criterios de internaCin
e.ha presentado cualquier tipo de trauma en el ojo.

presenta cefalea junto con visin bor~osa y confusin.
estn observando halos alrededor de las luces.
.:Presentan nuseas y vmitos.
persona toma medicamentos anticoagulantes como warfarina.
Extraccin
UngOento antibitico + parche:ocular il(h
Control y si no hay mejora derivar

.......~~::;::i
Ungilento antibitico + parche oculary :;_:;_,t,:\_:,
derivar
.;,
,~.~,_..... .u.u.L..... "''' ....... al paciente no compartir nada que haya estado en contacto ~on el
. de alguien con esta condicin contagiosa, como fundas de almohadas,
anas, toallas o delineadores de ojos. Lavarse las manos inmediatamente
~,ha estado en contacto con alguien con conjuntivitis. Lavarse y limpiar
El"'""'""'ou.'-~uier qumico u objeto ele los. ojos inmediatamente.
. hubo contacto co~ lcalis (lo mas frecuente es la cal y la soda custica)
:cidos, lavar abundantemente y derivar con urgencia al oftalmlogo.
. hay infeccin, noocluir porque acta como compartimi~nto cerra. N o usar maquillaje ni lentes de contacto hasta que la infeccin haya
: saparecido.
~~~~~~f:; !~~~~~~v;~ae!/~~~~e~~~_rio /f~
:
antibitiCo en la noche antibiticos:
.
mantener 12 semanas. (gentamicina o
tobramiclna)
..
Ojo rojo profundo+ malestar
Derivar como una urgencia. Mientras
general, estado nauseoso,
ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp
+ pllocarpina 2%, 1 gota por minuto
eventualmente vmitos y una
intensa cefalea. Severa disminucin minutos, luego 1 gota cada 5 minutos p
de agudeza visual
hora; luego 1 gota c/15 minutos+ ma
1cc/l<g +timo lo! 0,5% 1 gota c/12 hs
.j:
esto:
. Diagnsticos diferenciales
Investigar si hay antecedente de tratamiento por alguna enfermedad
berculosis, sfilis, SIDA, toxoplasmosis, artitis reuntatoidea). 1n.vest1g<ar
hay enfermedad familiar.
.
.Si es mujer mayor de 50 a.os, investigar si tiene sensacin de ojo.s
piel seca, boca seca, artritis reumatoidea, dificultad para tragar y conj .
tivitis a repeticin (sndrome de Sjogren).
Glaucoma agudo: habitualmente se trata de una mujer de 30 a 55
hipermtrope de~ ms dioptlas.
. ;: ;/~
Uvetis: Es ms frecuente en adultos jvenes en situacin de estrs, ~v~~:t
mente ms frecuente en varones.
. : .' <;.t:~
La lceras autoinmunes suelen ser limbares (en el lmite entr.e c;ri~~ii
y esclera) y poco sintomticas, con tendencia a la cronicidad. .
. ;,_:;\;;~~~~~
Los ojos rojos p.or atopa tienen antec~den:tes.que se averiguan e.n:Ji~
ana1nnesis.
Ungilento antibi~tico c/4 horas por 7~10 dfas (tobramicina o quinolona)

. En el dra colirios antlbl6tlcos c/hora pqr los primeros 3 dfas, luego c/3
horas hasta completar 710 dfas .
(los antibiticos a usar son los ll)ismos que en los nios)

Depender de clnica,.antecedentes, momento de presentacin y a veces
requiere ser orientado de i,tcuerdo a tincin de Gram y cultivo. SI se trata
de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas
c/2 horas por 510 das. SI se trata de Gram + o se sospecha clamidias,
eritromlcina en gotas 4 veces al dfa por 510 dfas
la conjuntivitis gonocccica es mucho ms grave y se debe tratar por ~fa

local y sistmica
@;'._.-< ..,
....""'_....,.,...,,.,.
............... ..
. .
!Ji~~iogafia
f~l~z~andrini, A etal. Fundamentos de O{talmo/ogfa. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1996;112-
~~;fao~
jl{{f~i'iroJecimlento de los ojos". Enciclopedia Mdica en espaol de la Biblioteca Nacional de

~~JM.~didna de los Estads Unidos y los Institutos Nacionales de Salud. Disponible on Une:
ff,f~.h.t~p:/ /www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanlsh/ency/arcle/003031.htm> ltima ~on
~~;-'X:J~~ 3. de septiembre de 2008
<:i~~~~~l~
. .. ::~
CECM
.l
'-'::;:t
.'.:){
.
..
Nano, H. Normas de diagnstico y teraputicde enfermedades._culares. Buenos Aires: E~:

Hugo Nano, Ed. La prensa mdica argentina, 1995.
- _;
" Pasternak A, B Iris h. "Ophthalmologic lnfections in primary ca re". Clln Fam Pra{
2004;6(1):19.
),'; :~
RoBERTO PARoDrYDBORAFERRINI
~efinicin
:;$~denomina sndrome mediastinal al conjunto de signos y sntoms que

,_;r.esllitan de la compresin de uno o varios rganos localizados en el me:d.iastino. Todo proceso que asienta en esta regin se expresa clnicamente
como consecuencia de un conflicto de espacio o cuando se altera la fi.sio- -
1oga de algn rgano. De todas las afecciones mediastnicas, Jps tumores
;representan un nmero importante; stos pueden localizarse er{tino u otro
:~omportmniento mediastinal segn el tejido que lo origine .
[nica
_La sintomatologa depende ms de la localizacin y volumen t~moral que .

de su naturaleza. Tambin importan la edad del paciente y la pi'esencia de
!,infeccin o enfermedad paraneoplsica asociada.
-:.:.: .. Segn el lugar donde. se localiza el tumor:
~i Puede presentarse en forma asintomtica y el hallazgo ser radiolgico.::~:Puede haber sntomas inespecficos, como prdida de peso', hiporexia
\:::,;o malestar general, por lo que el diagnstico depende de la sospecha
;\. clnica.
.
ft
:"{Sntomas r~spiratorios: tos seca o con -e~ectota~in mucos~, disn~~'

!/_,,dolor torcico, estridor, excepcionabnente expeCtoracin de grasa,
/. fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre .
Sndrome de la vena cava superior (VCS): debido a la fragilidad de las
paredes a la baja presin intraluminal, la
tiende a ser comprhnida
en forma ms temprana que otras estructuras del mediastino.
Sndrome de la vena cava inferior: los signos de compresin son ex:>cepcionales: edema de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia y
:::. circulacin colateral.
' Snd~9me d~ Claud~ Bernard Horner: por invasin b compresin del
, . ganglio estrelldo;.puede observarse miosis, disminucin de la hendi:, dura palpebral por ptosis, enoftalmos y transtornos de la hid~atacin o
. temperatura de la hemicara correspondiente .
'
i,
NCOLOGA
59 indrom mediastinal
-~
'
CECM
ves
~5 2 Guardia Mdic~- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Oncologa 35'!,1,
Sndrome febril
Sndrome de Pancoast: dolor en vrtice de un hemitrax, irradiadQ a
cuello, hombro o miembro superior. Se debe a un tumor apical pulmo!la:i
que invade estructuras vecinas corno parrilla costal y mediastino.
Manifestaciones endocrinas y humoral~s: sndrome de Cushing, mias-:;

tenia gravis (asociada a timoma), anemia, ginecomastia, hipertensi<?~
arterial, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, lupus sistmi.~o:
pnfigo, sndrome de Sjogren.
.~::z
Compromiso nervioso: de los nervios intercostales, produciendo neU:.~
ralgias. La invasin neoplsica del nervio frnico produce dolor irradid6
al hombro o crisis de hipo rebelde; su parlisis produce elevacin d~]
hemidiafragma. La irritacin del nervio recurrente produce espasmo d~
glotis y su parlisis causa disfona, con la caracterstica voz bitonal.
Colllpromiso medular y de races nerviosas: causa intensos dolar~

irradiados a las zonas correspondientes.
:-.
Compromiso arterial
.
Compromiso del conducto torcico: quilo trax unilateral o bilateraL.:
Compromiso de otros rganos: disfagia, odinofagia, arritmias cardacas,
derra1ne pericrdico
; _;:
grafa computarizada (TAC): define mejor las imgenes y precisa

caractersticas de la lesin as como su ubicacin.
~'~~(.,~A.a.a.Ju.;.J. nuclear magntica (RNM): permite valorar la relacin del
or con los vasos, si existe invasin a nervios o mdula espinal.
. ocasiones, son necesarios otros mtodos de imgenes: esofagograa . ecocardiograma, aortografa, angiografa pulmonar, cavografa,
grafa. Adems pueden ser tiles los estudios endoscpicos co1no
. fagoscopia y broncoscopia .
.agnstico SOtpCO: gammagrafa COn P 2 3 Q JI3l 1 galio G7 1 talio ZOI y
necio 99 cuando se sospecha enfermedad tiroidea, timo ectpico o
cromocitoma.
.
.-.!1:-JJ...a~ ..........>:>._..co citohistolgico: a travs de puncin-aspiracin con aguj~
(PAFF) o biopsia por mediastinoscopia, mediastinostomia o torasopia. En algunos casos se pueden realizar biopsias de mdula sea, de
fl?:f:-'~e-~tnJ~llos perifricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiracin
ronquial, transesofgica o transparietal.
Sndrome de vena cava

superior ( VCS}
Diagnstico
El diagnstico debe ir orentado en primer lugar a establecer si la afecci(),B
es realmente mediastnica; en segundo lugar, si se trata de una masa
glionar o tumor y, en tercer lugar, al diagnstico del tipo de tumor.~#
ubicacin del tumor es un dato de gran inters porque orienta en cuant?
a su posible origen.
'if~~
Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin, glucemia, funcin r:~.f.
nal, funcin heptica, fosfatasa alcalina, lactatq deshidrogenasa (LD:tf).i,
:proteinogra1na. Los marcadores tumorales pueden ayudar al diagnsti~~:~
alfafet~protena, fraccin beta de l gonadotrofina corinica. En cso.~
seleccionados de sospecha de timoma puede ser til la determinaciri el~
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina por su asociacin con miastenhi
gravis, as como la medicin de catecolaminas urinarias si se sospecha'j.'u::,
feocromocitoma.
;~
Radiografa psteroanterior y lateral de trax: da una orientaci~
diagnstica de acuerdo a la topografa de la l~sin, la extensin, contqr~~
y densidad del tumor, su relacin con los rganos vecinos. Se pued.~a
encontrar: prdida de nitidez ele las estruc.turasmediastinales, turnor.
masa en mediastino o en campos pleuropulmonares, elevacin diaf:r~g:~
gaJ:\S
. expresin clnica de la obstruccin al flujo sanguneo a travs de la
cava superio-r, con disminucin del retorno venoso de cabeza, cuello
hros superiores.
-
,,. ... ,".:'--'-""ser provocado por invasin, compresin externa o trombosis. Las
ms frecuentes son cncer de pulmn (7o%), seguido por linfomas
.
ente no Hoclgkin), timo mas, disgerminomas y metstasis metinales. Menos frecuente: bocio endotorcico, aneurisma de aorta,
,hosis primarias y mediastinitis fibrosa.
:~tlltOIIJJas
endiendo de la velocidad de instalacin del factor causal, el organismo

compensar la obstruccin con el desarrollo de venas colaterales.
.. general, la aparici~ del cuadro es insidiosa hasta el desai>rollo de los
... os s'ntomas: disnea, tos; edema facial y de miembros superiores (edema
..... na), cefalea, mareos, congestin nasal, sncope, disfagia, epistaxis,
:q
rntica o derrame pleural.
y signos
<J.:fif
CECM
Oncologa 35:.J.
hemoptisis. Al examen fsico los hallazgos ms caracterstic~s son: distens~

venosa en cuello y trax, edema facial, cianosis, proptosis, edema
y larngeo.
. :,. ;;r
er .':1-n factor pronstico independiente, y su presencia n~ implica

-~~el enfoque de tratamiento.
eS lisis
sugerido que el SVeS se presenta cuando un trombo se forma en
parcialmente ocluida. En pacientes que tienen un trombo doneni:auo en la ves, el tratamiento puede incluir tromhectoma con o
tisular de plasm.ingeno u otros agentes trombol~ticos como
toquinasa o uroquinasa.
ox'u'L"-'"'... v ...... de un stent
,~,a.:............._....... o numerosos estudios pequeos que utilizaron unstentintravasexpandible para volver a abrir la ves ocluida, sin embargo, no se
publicado estudios comparativos diseados prospectivameD;te. Las
de respuesta presentadas han sido cerca delgo% o mayores. No existe
acuerdo en cuanto a la necesidad de terapia anticoagulante despus
-la colocacin de stent.
ling
Diagnstico
,,_1,.,.......'"'.
.. ,
La radiografa de trax muestra una masa intratorcica, ensanchami~~-:

mediastinal o derrame pleural en la mayora de los casos. Aunque u~-~'~,$~
de los pacientes puede presentar una radiografa de trax normal. AL;~~~~~
una de las variantes del sndrom~ mediastinal su metodologa de est,d~'~
no difiere de ste.

.,:".:',~1i.~
. : )::~.-;.~~~~
Tratamiento
.
'
'-~:
. .::;,~;(<
' :. .t:-:~;,~;1
El tratamiento del sndrome de la vena cava superior (SVCS) depende:a~~j

la etiologa de la obstruccin, la gravedad de los sntomas, el pronstic'6).~
del paciente y las preferencias del paciente. Enfocando la teraputica e~;-~~~\;
SVCS causado por neoplasias malignas (situacin ms frecuente), es i:ni~~
portante mencionar la necesidad de realizar previamente al tratamientoU.if~
diagnstico histolgico. Al menos que haya obstruccin de las vas a~~~~~f
o edema cerebral, no parece que haya detrimento del resultado cuand.'};\l
tratamiento se retrasa para obte:ner datos necesarios .. Las siguientes estr~:~~i
tegias de tratamie:rito se pueden usar para el SVCS.
.:-~\~;
Control mdico
'_.<~~f
Un pacien_te con flujo colateral suficiente de sangre y sntomas mn~.4~~)
. :....~.-~
podra no necesitar tratamiento ms que el de la enfermedad de bas~5,?'~
El alivio por corto plazo de un paciente sintomtico puede lograrse ~JNl
reposo con cabecera sobre~levada y oxigeno terapia que reducen el ga~-~~j~
cardaco y la presin venosa; restriccin de sodio" y diurticos que puede~~
reduir e~. e~~~~' _}'. c<i~tic~-i~es _(4~xametas~.n~ ~-~ IO rng cada 6 hora~\f~:~~l
endovensa)' que pueden al~viar los "sntomas cusaclos p"or la o bstrucci6J?3:~
aunque los estudios realizados no han confirmado su efectividad.
:~i:~~
Radioterapia
.
))~~
Si la obstruccin de la vena cava superior es causada por un tumor qu~'::
no es sensible a la quimioterapia, se deber administrar radioterapia::;
El alivio de los sntomas en el cncer del pulmn de clulas pequeas s~:_;
estima entre un 6~ y un 80%, mientras que en el cncer de pulmn el)~
clulas no pequeas, alrededor del46% de los pacientes experimentare)~}
~:~:L::~;~~co. . . .. . . .
. <;;;~
La qui~iote;~pia es el tratamiento de eleccin. para tumores sensibl~~J

como linfoma o cncer de pulmn de clulas pequeas. El SVCS no p<t$i~
. ~j~~
CECM
....
.. . f!ypass quirrgico de una ves obstruida es ms apropiado para pacientes

una obstrUccin benigna que maligna, aunqu'<;! tambin:se ha usado
. pacientes con obstrucciones malignas.
El SVeS generalmente implica la presencia de una enfermedad de base
sa y de mal pronstico. La emergencia est dada por1a aparicin d
. . . .., ......,,,.r--..n.n de la va area o de edema larngeo severo, situaciones en las.
debe actuar con tratamientos de salvataje empricqs cii la consulta
. go.
.. ..-
!W~~hailorn, J.. "Oncologlc Emergencies". En: DeVita_v, Hellman s, Rosenbe.rg-5. c~ncerPrim:f. :

Practice of Oncology.Philadelphia: lippincott Coinpany, 2001~ : _ . . .
de Ugute, A. "Enfermedades.dl mdiastino'". En-: Farreras P; Rozman c. Medicina.
a. 151a ed. Madrid: Harcourt, 2000..
p R, J Dutcher. "Urgencias Oneolgicas'~. En: Harrison T, Braunwald E, Fauci A et al.

. .
de Medicina Interna. 1513 ed. Madrid: Me Graw Hill, 1998.
~.Q.uade, G. "Sndrome de vena cava superior". National Cancer lnstitute 2002. Disponible
?pn line: http:/ /www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/304708.html
.
~-,Rashmi, A Fulvia M, Vander E. "Respiratory emergencies" Semin Onco/2000;27:256~269.
~~
1"'
[i,,
~;;i~~. .
6o. Sndrome de
lisistumor~G
-.:\:i.t,~{f~
RoB~RTO PARODIYMARiAALEJANDRAizzrcuPo
...
~t~~%1
Definicin
. . :~\:i'i
\.~: :~~~:~Jt
Es una el:!l-erge:i:J.cia oncolgica que se caracteriza por severs trastor?1.~~
metablicos que ocurren en pacientes con neoplasias o enfermed~~9;(f~
. linfoproliferativas, luego del tratamiento con quimioterapia, radiotera~U
o corticoesteroides, aunque tam_bin puede ocurrir espontneamente:~~~
ausencia de tratamiento.
;:_;{;i;,~;
Flsiopatologa
d\~
Se produce cuando un gran nmero de clulas neoplsicas son destrui~4~

rpidamente Hberando iones intracelulares y productos metablicos en1~
circulacin sistmica.
. ~;,;:.
Se relaciona ms frecl,l.entemente con tumores linfoproliferativos ~~ri
rpida respuest;. al tratamiento, leucemias agudas con alto recuento -d~
leucocito~, linfomas. de alto grado de malignidad y tambin con tumoJ::~~
slidos.
.:._:.:~:~;
:-. :~. ~::~r
~t~;.ff-~:~:~~~~~~~:::
500
UIIL
;~
. Alta sensibilidad del tumor al tratamiento quimioterpico

::\:;~
Insuficiencia renal previa, deplecin de vol~men .
.
. _";;:~{.~~
Frmacos: cisplatino, etopsido, fludarabu1a,. metotrexate 1ntratec~J:~
paclitaxel
.
. ..
. . . ..
. . .::;H~
Menos c'omunes:
rituximab,
radiacin ioniz;ante, il;l.terfern
alfa, .c~rt!;~
..
.
. . :/(
coesteroides y tamoxifen
. ->~;~
Trastornos metablicos y consecuencias
...~H;
H1PERI<ALEM lA (ver captulo trastomos del potasio)

..
.
Aparece entre. 6 y 72 horas despus del inicio de la quimioterapia..
:.
Se produce por liberacin de altas concentraciones de potasio hacia~I
lquido extracelular.
i{~
Puede ser ms manifiesta . cuando se asocia con insuficiencia renal aguqfl,'
.
o .crnica
con acidosis
concurrente.
. . ,. . . . . ..
.
:~::;;::~;
..
.
.
.
.. .
.
.\
Sntomas: debilidad., parestesias, calambres musculares, anorexia, nusea_S,,M
vmitos y diarrea.
.A~
Oncologa 35?,L
..~.u.::..~,.._,..... . . , el potasio excede los 7 m.Eq/L puede provocar alteracin de la
tUl:l.CJLOJo.del msculo cardaco con cambios electrocardiogrficos-(ensan.,..
~;u.:~.~~J, ........~~to del segmento QRS, ondas T picudas, aplanamiento de la onda
. ,prolongacin del intervalo PR, profundizacin de onda S y arritmias
:
futale~.
FOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA
(ver captulo trastornos del calcio)
erfosfatemia se desarrolla entre 24 y 48 hs. luego del inicio de la

ju:tmLioterapia.
cipitacin de fosfato de calcio ocurre cuando la solubilidad de es~os
disminuye y debe tene.I:'se en cuenta que la alcalinizacin iatrognica
~;urne:nl;i:l el riesgo de precipitacin.
ht~orr1as de hipocalcemia: calambres musculares, tetania, arritmias cardacas,
, . .
broncoespasmo, signos de ChvostkyT:rousseau .
. nefrocalcinosis aguda.o la precipitacin de fosfato de calcio en los t:..
renales con respuesta inflamatoria puede producir ix;tsuficiencia
aguda.
. RURICEMIA
desarrolla en.tre 48 y 72 hs.luego del inicio del tratamiento, por libe-:n desde las clulas malignas de purinas de los cidos nucleicos que
metabolizadas en cido rico, con el consiguiente aumento de ste a
plasmtico y en los tbulos renales.
enca de un pi-! cido en los tbulos colectores se produce aumento .
. concentracin de cido rico' con obstruccin tubular 1 siendo ms
~.ec:u(~nl~e en pacientes con deplecin de volumen. .
.' .:
...
~, ....,.,<'"'"n cido rico/creatinina urinaria (tomadas. de una'muestra de
~azar).> I es sugestiva de nefropata por eido ric~. :Mie~tras qu~
:, :r.elacin de o ,6-0,75sugiere F.alla renal de: otra etidloga. .
FICIENCJA RENAL
. eralmenteoligrica (diuresis diaria< 400 ffil/d~a)

. .
I!\l'v.ru~J.ti.act<Jr:Lai (nefropata por cido rico o por xantinas, n~frocalcinosis
. r precipitacin de fosfato de calcio).
-::
~~~
ont:rol de diuresis y balance hdrico diario

de peso diario
. G diario o monitoreo cardaco permanente
.
de laboratorio: ionograma, fosfato, calcio, cido lrico, uremia;
rz':n;.reat]~ninemia, LD H, antes del comienzo d~l tratamiento, en forma diaria
~--~e produjera el sndrome de lisis tumoral, se deben realizar 2 ms
.
diarios segn necesidad.
.
..:::(;1
CECM
~5S. Guardia Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa- Greca
Control de pH urinario y bicarbo~ato plasmtico (si se decide

nizacin urinaria)
.
Oncologa 35!l
la~'-"-'''""''""'
. riica ~infundir~ ioo ml/h. Deb~ tenerse esp~cia:l precaucin ya que

citlcio y el fosfato pueden precipitar en. un pH alcalino y aumentar el
.
de insuficiencia renal, por lo que debe discontinuarse cuando e
nato srico. es > 3 O mEq/L, el pH urinario es > 7, 5 los niveles
o-rico se han nprmalizado.
amida: constituye otra opcin, disrp.inuye la reabsorcin proximal
'bicarbonato, aumentando el pH urinario.
uir la produccin de cido rico:
urnol: 600 mg/ da por va oral (debe ajustarse en insuficiencia
Prevencin y tratamiento
HIDRATACIN
Debe realizarse 48 hs. antes y hasta 48 a 72 horas luego del trataJnc~nl:d/.'&

quimioterpico.
.
La .expansin de volumen con solucin salina isotnica dismin
concentracin s rica de cido rico, fosfato y potasio, aumenta el fl
sanguneo renal, el filtrado glomerular y el volumen urinario cori
consiguiente disminucin de la concentracin renal de estos so lutos y
disminucin de la pro habilidad de precipitacin renal.
/;;
o Infusin de 4 000-5 000 ml/da ( 3litros/m~superfi.cie corporal/da)/:~
para lograr una diuresis diaria :nnima de 3 C?OO ml por da.
.
')
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
. t
Restriccin dietaria
. . ~!:
Estabilizacin de las membranas de clulas cardacas:
.~ :
Para prevenir el riesgo de arritmias. Se utiliza para lograr cardioprotec;_<~
cin cuando los niveles sricos de potasio son> 6,5 mEq/L o cuando se~~~
evidencian alteraciones en el E O G
:;;:
Gluconato de calcio al ro%, roo-300 mg de calcio elemental (r a 3 gramos d~.:)
gluconato de calcio) diluido en 150 ml de dextrosa al5% en IO minuto(
con una frecuencia de infusin de 0,3-2 mg de calcio elementallkg/h.
Redistribucin de potasio:
.
La insulina promuev~ la entrada intracelular de potasio y se administra con':
dextrosa para prevenir la hipoglucemia. Dosi~: IO U insulina corrient~'i.,
.~.s 50 ml de-dextrosa al 50% en bolo EV . 500. _ml dextrosa al ro% en:::
una. hora EV
.
. :
Lo~ fl~ agonst~s ta~bin pueden prod~cir entrada depotasio a la clula.
o El bicarbonato de sodio isotnico p1.1.ede utilizarse para disminuir la aci-:
dosis metablica y aumentar la entrada de potasio a la clula.
La excrecin de potasio puede lograr~e con la utilizacin de diurticos
(furosemida 20-80 m g/ da), resinas fijadoras de potasio y con dilisis, si
todas las medidas anteriores fallan.
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA
La alcalini;z.acin urinaria con bicarbonato de sodio isotni~o, aumenta la soY. debe lograrse :unpH urinaFio > 7 para obtener'
el mximo efecto y dismi~uh. el riesgo de precipadn intratubuiar de.
cido rico.
Bicarbonato de sodio: diluir I ampolla (44 meq) en I 000 :r.nl de solucin salina
~u:b.~l~d_a.d del cido<'ric~,
el cido rico se convierte en unaforma ms soluble, se facilita su ex. cin. La urato oxidasa transforma al cido rico en alantona que es
es ms soluble que el cido rico. Rasburicase, es una forma recombide la enzima urato oxidasa, y debe administrarse para el tratamiento
prevencin de la hiperuricemia severa.Dosis: 0,15-0,2 mg/kg/da EV
30 minutos por 5 das diluido en 50 mldesolucinde OfNa+ al o,g%
i-.I.Iti::tpu.Lede causar anemia hemoltica y metahemoglobinemia ~~mo efectos
actve:rsc>s ms destacados);
MIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
hipocalcemia asintomtica no debe ser tratada debido al riesgo de exaar la precipitacin de fosfato de calcio.
.
~-~((}lucorzat:o de calcio EV est indicado en hipocalcemia sintomtic~~ Dosis: I o6 tn.l al ro% a pasar en 10-20 minutos
..
te se resuelve con el tratamiento conc?mitante' de la hiperfos.ICACIONES DE DILISIS
utiliza cuando los mtodos anter~ores 'no han sido e.xitosos, para evitar
i.nsufi.cien~ia. renal. i;rreversibl~,. aJ pr~s~-~.t-arse algu!!as. de las ~ig"U~f;!.rit~s .
i:I.LL,U<:lL\,;.LVneS!
. I-fiperkalemia, hiperfosfatemia ~ hiperurieemia persistentes

. . brecarga de volumen
:~'Hipocalcemia sintomtica
:B.ibliografia
:~ Davidson MB, Snehal Thal<l<ar, Hix J et al. "Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treat- .
.'ment ofTumor lysis Syndrome". The American )ournal ofMedicine, 2004;116:546-554.
i~:. Krlmsky W, Behrens R, l<erkvliet G. "Oncologic emergen des for the internist". Cleveland.
1.': Clinic}ournal o{ Medicin 2002;69:209-222.
, .

.
:;,~ Jabbour E, V Ribrag. "Tritement actuel.du syndrome de lYSe tumorale". La re!/ue de md.;.
>,-~cine interne 2005;(26): 27'-32.
:,~Thirlwell C., Broca C., "Emergencies in oncology". Clinical Medicine2003;3:306-310.
t:.
~.'-.'~~
CECM
Oncologa 36;
:\;f:;;~.~~::~ :.
(i~Jcuadro dnico
61. Metstasis cerebrales
~{~.f~t. ~~-;:
~!nos
... :,
~&~~~'r . . . Cefalea:
: 1.
.:
h~J
Dise:m.ina.cin he:m.atgena: la ubicacin de mayor incidencia de 1~~~

metstasis parenquimatosas es la regin posterior a la cisura lateral (de:.:
Silvio), prxima a la unin de los lbulos temporal, parietal y occipitaf
(segn se presume, debido a una diseminacin emblica hacia las ramas:
terminales de la arteria cerebral media). U na zona de predileccin es la~
interfase de las sustancias blanca y gris.
Ex:ten~in local
.'.
Dise:m.inacin por el LCR: se presenta especialmente en los siguientes'~;
tumores:
!'
Gliomas de alto grado (I0-25%)
. : ..:'~~
Tumores neuroectodrnlicos primitivos (PNET)., sobre todo lo~t
meduloblastoinas
.:;::~
:!!::::~~~;:::'::del
.causas de metstasis cerebrales
e~ cerca del
~f:~:Glioblastoma multiforme
~~f:,.~trocitoma de bajo grado
:ff~:Abscesos cerebrales
~r:.:geaccin inflamatoria in especfica
%/En paCientes infectados por HN: toxoplasmosis cerebral, tuberculosis,
~.9,~;,:,.J'l:istoplasmosis, criptococosis, nocardiosis, linfoma primario de. cerebro,
j~x1~~.:..
~~~K::,e:
e..
~~~~~ejo inicial
..
..
. . -: ..
.
. . .
~#.t la presencia de un paciente que concurre a la guardiapor dficit ne~ :frn~~:~~ico foc~l, ~~falea ominosa, convulsiones y-antece~entes.de ~.~nc~r e~
.: :.j~J.j
;;~
J :, 1:1.a local1zac1on
~;}}t::~~:~~~~:al
,~:~{~~
.. ,~1:
. . . . . . ... .
extracraneal deberemos sospechar la presencia de l.J,na.
>
.<
'
~i~~~~ratorio ~etablico: los trastornos de:l sodioy del calcio muchas veces pueden
El c~ncer de pulmn es la fuente ms comn en varones, mientras que ef;3

cncer de mama l es en mujeres. En los adultos, el cncer de pulmn:.y{~i
de mama en conjunto, representan ms del 5o% de las metstasis eet;"e:.::i;!.
1
brales.
~.::}~
En un 9% de los c.asos la n1etstasis cerebral es la nica lesin detectable. Las~,~
neoplasias que con mayor frecuencia provocan metstasis cerebrales son: .
Cncer de pulmn (44 %)
Cncer de mama (Io%)
Cncer renal (hipernefroma) (7~)
Cncer gastrointestinal ( 6 %)
Melanoma (3 %)
Indeterminado (Io%)
es el sntoma inicial ms frecuente, y aparece
50% de los casos.
~ibiAGNSTICOS DIFERENCIALES
.f{l
SNC
'
. :..
r,o'f:.,.:
fisiopatologa
Oligodendrogliomas (I%)
Nuseasyvmitos
~!i)$tky: Edema de papila, rigidez de nuca, etc.
~~l~?Qficit focal: causado por la masa, el edema peritumoral o ambos, que

WA~H/o'~<:imprimen el parnquima cerebral.
~~l!l::conVulsiones: slo aparecen en el 15% de los .casos.
~:~~:1\lteracin de la cond'!J,cta: depresin, letargo, apata, confusin
'''" ,,i
Masa de clulas cancerosas localizadas en el parnquima cerebral que se

diseminado a partir de otro rgano. o sitio primario.
. <:~;~
:~~::::;::::j:~%)
if\t~~;Pr~vocados por aumento de la presin intracraneal (PIC) a causa del efecto de

}~}::.>masa o por bloqueo de la circulacin del LCR (hidrocefalia):
ROBERTO PARO DI Y LO URDES GARIBO'ITI
Definicin
SIGNOS Y SINTOMAS SON:
l~fprovocar algunos de los sntomas que' se mencionaron pl:evia:mente ...

tti;~.{:1.,C de crneo con contraste: permite detectar las lesiones cerebrales. . ..
~:e.~JfEBAS
[Jl}R.AL SIN
DIAGNSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METSTASIS CEREPRIMARIO CONOCIDO:

.
.
.
.
;~~(~adiografa de trax, para descartar tumor pulmonar primario o mets-
~~~~/tfisis pulmonar
.
:~i~~.A.C de trax, abdomen y pelvis
~f$~~gre
oculta en heces
;-.,
...... .
i~~;~Hru.dios endoscpicos digestivo y broncofibr~scopia
!lt;J\'!amografa en mujeres
.
.
~~}.~~~U.dios dirigidos segn sospe.cha clnica, antecedentes (tabaquismo,
li~~~hoHsmo, a~tecedentes familiares, edad, exposicin laboral, :~te.),
CECM
Oncologa 36'!/. _.
por ejemplo, e~ografia testicular, ecografa de tiroides, examen de nevus

sospechosos, uretrocitoscopia, etc.
No existe un acuerdo general acerca de la metodologa a aplicar frente
a metstasis cerebrales de tumor primario desconocido, as las recomendacionesvan desde realizar slo mamografa, radiografa de trax y ecografa
o TAO de abdomen,_ hasta aquellas que sugieren panendoscopias y TAO de
trax, abdomen y pelvis adems de los estudios mencionados, para consi- ..
derar como de origen primario desconoCido a las metstasis cerebrales. N o ..
existe un consenso basado en la relacin costo/beneficio acerca de cul es el
mejor enfoque en cuanto a la intensidad de la bsqueda y que implicancias .
sobre el pron'stico pudiera acarrear.
..
La TAO de crneo es el mtodo inicial para corroborar el diagnstico de lesin
cerebral.
P'or lo general, el aspecto tomogrfico de las metstasis es el de lesiones
redondas y bien delimitadas, ubicadas, con frecuencia, en la unin de la
sustanci;:t gris y la blanca. Es caracterstico que el edema profundo de la ..
sustancia blanca (de aspecto digitiforme) se proyecte hacia el cerebro des-
de el tumor, y el edema sea generalmente ms pronunciado que el ql.le se :
observa en los tumores cerebrales primarios (infiltrantes). Por lo general,
las metstasis refuerzan al contraste y es preciso. tenerlas en cuenta en el
diagnstico diferencial de las lesiones que refuerzan 'en anillo.
..
Las lesiones intra,craneales que generan. hipertensin endocraneanl
contraindican la puncin lumbar, dado que la extraccin de lquido cefalorraqudeo bajo esta circunstancia puede desencadenar la herniacin del...encfalo.
. L~siones supratentc)riales solitarias en ta TAC

En 50-65% de los casos, las 1netstasis cerebrales provenientes de tumores .
slidos se observan como lesiones solitarias e~ la TAO.
o Si el paciente no tiene antecedentes de cncer y la radiografa de trax y la

ecografa renal son normales: 7% de las lesiones solitarias son metstasis, 87% son tumores cerebrales primarios y 6% no son neoplsicas. No
agregan informacin significativa los resultados de estudios adicionales
realizados en busca de tumores primarios.
e Si el paciente tiefie antecedentes dt:: un cncer tr-.!'!<:tado r 93% de las les.~o:n~s"~;~

sdlitarias son metstasis.
.. >:;
Si -a estos .pacientes se les realiza.una RMN menos. del 30% sern lesiones::;;
solitarias. Es por esto que la RMN con contraste es la tcnica diagnstica d~,.;
CECM
eleccin, especialmente en fosa posteror. Oongadolinio es capaz de detectar
~etstasis de o, 5 a I cm. La RMN logra detectar metstasis mltiples en ~o%

de los casos de lesiones nicas detectadas mediante TAO.
Conducta
EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:
.l.
Anticonvulsivantes (difenilhidantona, valproato): deber administrarse

a pacientes que hayan presentando convulsiones como manifestacin
clnica de la lesin cerebral. No est indicada como profi.laxis primaria.
(ver captulo estado de mal epilptico)

~. Gorticoides: muchos sntomas se deben al edema peritumoral, que es principalmente vasgeno, y responde a los corticoides en un lapso de ~4 a
48 horas. An as, esa mejora no es permanente y el uso prolongado de
corticoides puede provocar efectos colaterales. La dosis usual para un
paciente que presenta sntomas significativos y que an no ha recibido
tratamiento corticoideo es de 10-~0 mg de dexametason EV en bolo,
seguido de 6 mg EV cada 6 horas durante~ a 3 das; luego, s:administran
4 mg por va orai 4 veces al da. na vez que ceden los sntomas, se r~d-qce
la dosis gradualmente a~ a 4 mg porva oral3 veces al da siempr~ q"9-e
el cuadro no se agrave.
-r:
. _. .
Fuera del mbito de la guardia, y con la consulta al especialista en oil...:.
cologa se determina el tratamiento especfico a seguir J ya sea neurociruga,
radioterapia, quirilioterapia o combinacin de. ellos.
. Bibliografa
. ~ Patchell RA, Tlbbs PA, Walsh JW. "A randomized trlat of surgery In the treatment of single
:: metastases to thebrain". N Engl} Med 1990;322:494-500.
.
111 Weissman, DE. "Gli.sc_ocortcoid treatment for prain mebistases and. epidural spinal cord
... compression: a review.".} Clin Onco/1988;6:543-551._
_111 Patchell RA, JB Posner. "Neurologic Complications of Systemic Cancer". Neurol Clin
. \ 1985;3:729-50.
.
.
DeAngehs, LM. "Management of Brain Metastases". Cancer lnvest 1994;12:156-65.
Pollocl<, BE. "Management of Patients with Multiple Brain Metastases". Con~emp Neuro. surg 1999;21(18}:1-6.
..:<lo"
OTORRINOlARINGOLOGA
62. Epistaxis
GERARDO I<.OKICYPABLO DI CAPUA
;:.Definicin
~_:.La epistaxis es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y/ o senos
paranasales.
Cl1siflcacin
Segn su localizacin se pueden diferenciar en: .
Anteriores: que son de poca intensidad y se originan por lesiones en la
. mucosa nasal, habitualmente en el rea de Kiesselbach, clnicamente el
sangrado es slo por la fosa nasal.
Posteriores y superiores: son de mayor magnitud y el paciente agrega
sangrado por boca, pueden ocasionar alteraciones del estado hemod:Ln_:
mico del paciente. Se las diferencia por la arteria que ~rigina elcUadro;
esfenopalatina o alguna de sus ramas en las-primeras, y las etmoidales en.
las superiores.
... :.'

. Segn su etiologa:
:,
!.Locales
Traumatismos: internos o externos
~nflamacin
Deformidades del tabique
Enfermedades especficas
Posquirrgicos
Tumores
Generales
Enfermedades febriles
Hipertensin arterial
Vasculopatas
Coagulopatas (hereditarias y adquiridas, incluyendo frmacos co.mo
aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes)
. Idioptica
.
.
,_
Hcg que tener en cuenta que stas son slo algunas d~ las posibles ca usas. Pero que'piuide ser
ra forma de presentacin de algunas enfermedades especficas.
.
CECM
Diagnstico
Otorrinolaringologa 36?s/.
..
En primer lugar evaluar la gravedad del c~adro y el estado hemodinmico .

del paciente. Confirmar que el sangrado sea de la nar_iz por medio del:
Interrogatorio
Tiempo de evolucin
Cuantificar la hemorragia
Inicio
Factor desencadenante (traumatismos, etc.)
Antecedentes (coagulopatas, etc.) .
Examen Isico
Control de presin. arterial
Aspiracin del contenido de la fosa nasal o irrigacin con suero de la misma.
para la extraccin de los cogulos
Colocar algodones con lidocana y epinefrina en ambas fosas nasales para

que la vasoconstriccin ayude en la identificacin del vaso
Rinoscopia anterior con luz frontal
Examen de orofaringe para constatar que el sangrado no sea posterior
El especialista completar luego el examen con endoscopia rgida o flexible
Especialmente con hematemesis y hemoptisis.
Tratamiento
Evaluar el estado hemodinmico, y reponer rpidamente la volemia es la ;
prioridad.
Tratamiento instrumental
El1ndico de guardia se.r ~1 responsable deLt~atamiento. inicial del p8;ciente
san:grando,_p<:>r lo' c_U:~ qeber c"ncer las 'diferentes formas de realizar el.
taponamiento de la nariz.
.
Estos procedimientos suelen ser dolorosos y traumticos por lo q~e, de.
ser posible, se tratar de anestesiar en forma tpica la fosa nasal. Se indicarn
antibiticos para prevenir la infeccin y analgsicos sistmicos el tiempo
que dure el taponaje.
Taponamiento anterior
El objetivo es detener el sangrado. Se retiran los cogulos de la fosa nasal y.
se colocan gasas con vaselina paralelas al piso de la nariz y no hacia arriba ....
Est"'mtodo i:icta'por compresih'po"r lo que habr_ quasgurarse de q~e :.
la presin sea suficiente para d'etener la hemorragia~ Se dejar -el taponaje_:
48 a 72 horas aproximada:t:nente.
.-.
CECM
ID!=NTIFICAR EL SITIO DE SANGRADO
--~
POSTOR
Q~~:~::,:o {..r-----CA_u_r_t-IRI_z_Ac_r_...;N_ _ _ ___,t

CIDO
TRICLOROAC~TICO
NITRATO
DE PLATA
ELECTRO
COAGULACIN
LIGADURA DE LA
MAXILAR INTERNA
Taponamie~to posterior
r. Se realiza con una torunda de gasa acorde al tamao del paciente, fi.ja con
. . cuatro hilos no absorbibles (lino30). .
~. Se introduce una sonda (K-30) por la fosa nasal y, una vez que se la
visualiza en la orofaringe, se la extrae con una pinza por va bucal, se liga
en-forma firme la torunda a la sonda, con dos de los linos y se comienza a
retirar la sonda por nariz guiando la torunda con los dedos hasta dejada
fija en el cavum.
.
.
. . .
. . ...
3 Una vez que se extraen los linos por la fosa nasal se realiza un taponaje
anterior con gasa siguiendo los mismos pasos arites enumerados,' una vez
. . realizado se anudan los linos.
.
..
4 Los dos linos restantes sern seccionados a la altura de la c~mis~ra_bucal
y no deben ser seccionados demasiado cortos porque son stos los que se .
_ utilizar al momento de la extraccin del taponaj e, al os 5 7 das.
5. En el caso de no contar con-lastoruhdas-~e puede r~alizar esta maniobra
con u:ria sonda Foley; uria vez que s encuentra en la orofa:dnge se la
infla con agua destilada, nunca en aire, ya que ste suele escapar~e por
la vlvula; una vez fijo al cavum se repite el taponaje a:rlteriory se fijar
la sonda con lino.
I-Iay que recordar que los taponamientos pueden producir zonas de

necrosis, es por eso que cuando se los retira p1..1ede producirse un nuevo
sangrado causado por el mismo taponamiento. Si ste no cediera en forma
espontnea o con medidas ~ocales se tendr que taponar la nariz nuevamente. Para evitar esto, es conveniente indicar al paciente que comience
previamente-a i~rigar con suero fisiolgico-el tapn y luego, procede~ a la.
extrac~in.
~68 Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
Bibliografa
PEDIATRA
llavero, MT~ "Manejo teraputico de la epistaxis". En: Raboso E, e Fragola, ed. Urgencias
en O.R.L. Barcelona: Ed~ Menarini, 1999;65-73.
McGarry GW, e Moulton. "The first aid management of epistaxis by accident and emergency
.
.
.
department staff".Arch Emerg Med 1993 0;10(4):298-300.
Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. "Treatment of lntractable ep1stax1s usmg
arterial embolization''. Clin Otolaryngo/2001;26(4):307-309 ..
Barban, J. "Rinoslnusologa". En: Otorrlnolaringologfa y afecciones conexas. 3 9 e d . Buenos
. ..
Aires: Ed. El Ateneo, 2004;361-368.
Douglas J'J1, J Evan.' "Epistaxis~. 4. ed. En: Head y Necl< Surgery, Saint Loui~, Mo, Ed. Mosby,
lnc., 2005 .
63. Introduccin
. MAR.CELA.GOROSITO
Las muertes infantiles pueden prevenirse mediante la deteccin temprana

de signos y sntomas marcadores de enfermedades graves y la r~alizacin .
del tratamiento oportuno que requiere el paciente. En nuestro sistema de
sald.es frecU:entela consulta de nios ~las guardias generales; requieren
una atencin rpida y adecuada por lo que resulta imperioso realizar .un
tamizaje sistematizado en la urgencia. Es prioritario en la organizacin de
los servicios de guardia realizar una seleccin adecuada de los pacie:r;ltes
siguiendo una clasificacin basada en un enfoque de riesgo como plantea
11
la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de 'la
. Infancia" (AIEPI). Esta estrategia elaborada por la OrganizacinMun dial
de la Salud (OMS) y por UNICEF ha sido adaptada a las realidades epide~
mio lgicas de diferentes pases y regiones. En la RepblicaArg.entina existe
. una adaptacin nacional y es reconocida por el Ministriq de Salud como
. una herramienta esencial en el manejo de.la atencin peditrica .. Este procedimiento, aplican~o un enfoque de riesgo, permite al equipode salud
:,~evaluar la gravedad del paciente y administrar el,trat.amierit a,de.cuado de
~: urgencia.
. .
.
. . . . .. . .
En el momento del ingreso, segn los.signos que.presente el:p.aci~nte,
<.Ser clasificado en los siguientes grupos;
.
..
nios que requieren atencin de urgencia o prioritaria, y sern: inter. nados
.
''!.
:.I.
~. nios que requieren atencin y tratamiento espec.fico ambulatorio cori

control posterior con su pediatra de cabecera
~. 3. casos no urgentes que podrn seJ; derivados a consultorio externo .
.
El manejo de casos ~e realiza aplicando cuadros de procedimientos que
.tienen los colores del semforo: las clasificaciones rojas corresponden a
:.:.JJ,ios del gr1.,1po I (requieren inte~nacin), las clasificaciones amarillas
:a nios del grupo ~ (tratamiento especfico ambulatorio) y las verdes a
)1..ios del grupo 3 (medidas de poyo y pueden esperar a ser atendidos en
:,~~bnsultorio externo).
,'
:.':
Los captulos abarcan los motivos de atencin peditrica m~ frecuentes
!~n menores de 5 aos, franja etariade mayor consulta en guardia y.de ms
'::..
CECM
'
Pediatra 37!f.
alta tasa de mortalidad. Ellos son: ltFiebre", "Diarrea y Deshidrataci 11 ''.;

''Letargia, Coma y Convulsiones", "Tos y Estridor", "Sndrome Obstruc~
tivo Bronquial".
Descenso: en lisis (cad gradual en 2 3 das) o en crisis (cada rpida

~nhoras)
::
Frecuente
Infecciosas
Elevado
Relativamente rara
Sobrecalentamiento
Normal
sr
No
Sensacin de frfo, piel frfa y seca Sensacin de calor, pi l caliente y sudorosa
Frecuentemente >41 oc
38 a 41 oc
Antipirticos
Medidas frslcas
Rara
64. fiebre
Al-TA CALVO -ALEJANDRA REGLIA- SILV1NA BONADUOOI
Y MAROELA GoRosrTo
Definicin
Elevacin activa de la temperatura corporal del paciente mediante el ascenso
del punto de ajuste hipotalmico. Es un motivo de consulta muy frecuente
en la prctica diaria. Tiene efectos favorables: mejora algunas funciones
inmunolgicas, disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida, etc., y
efectos desfavorables: aumento del gasto metablico, taquicardia (aumentan
IO laticlos/min por C), taquipnea (aumenta I respiracin/min por C),
mialgias; hiporexia, convulsiones (en algunos nios entre 6 meses y 5 aos,
especialmente cuando la temperatura aumenta rpidamente), dao cerebral
cuando la temperatura excede los 42C.
De acuerdo a la te:m.peratura axilar (termmetro colocado y sostenido
en la axila seca durante 4 minutos) podemos encontrar:
febrcula:> 37C y< 38C
fiebre:?: 38Cy < 4IC
hiperpirexia:?: 4IC
hipote~:m.ia: < 35.C (es indicador de enfermedad muygrave, msfrecu~nte ~n lactantes n{enores de ~ me~ es~.
Cuadro dtnico
En la primera fase el nio siente fro y la piel se siente fra al tacto; en la

segunda fase la piel se observa e~rojecida, yen la tercera fas~la piel est
sudorosa, h1hneda y caliente. El nio debe ser examinado cuidadosamente
para determinar la c_ausa y tratarla de forma adecuada. Para el enfoque
p1~ctico de la consulta del nio febril debemos tener en cuenta su dad y la
clasificacin de la enfermedad febril para pensar posibles causas. ( GI'flco
64.1 y Tabla 64.Q)
..
.
Fiebre con signos de foco: enfermedad febril aguda en la que es posible
determinar la etiologa luego de la anamnesis y el examen:.cll:n.ico.
liado, ya que es posible objetivar signos localizadores de la in:fecci:r. La
podemos dividir en enfermedades febrils exantemticas o sin exantema.
En este ltimo grupo los estudios complementarios y tratamientos se
harn en funcin del diagnstico p.resuntivq.
.
.
Fiebre ~in signos d~ foco: enfermedad febril aguda (<7~ hs.) enla que
no es posible esclarecer la etiologa luego de la ananinesis y el examen
clnico detallado. La mayora de los nios presentar h:r,ego una infeccin
viral benigna y autolimitada, un porcentaje menor agregar un exantema
en los das posteriores y una pequea proporcin va a padecer alguna
infeccin bacteriana de diversa gravedad. La importancia de la fiebre sin
foco en el nio radica en que puede reflejar una bacteriemia oculta con
posibles complicaciones g-raves, constituyendo un gran desafo par;:t el
mdico de guardia.
.
.
. . .
. .
;.Fiebre prolongada deorigen dscon<lcid~: fiebre de ms de 38,50 du..:.
rant~ ms de dos semanas, cuyo diagnstico ed.lgico perman~ce iricier~:
a pesar de una anamnesisyun examen fsico detallados. El paciente.debe
ser r~ferido a consulta especializada.
de.ta..:.
!Fasopatol~gua
Es una alteracin de la termorregulacin normal, con un desplazamiento

hacia arriba dt:l punto preestablecido de control de la temperatura en el
hipotlamo anterior mediado por la interleuquina- I y con produccin de
prostaglandinas E~. Constituye una respuesta a una infeccin o proceso
inflamatorio, debiendo distinguirse la hipertermia en la cual no hay modificacin del punto termorregulador. (Tabla 64.r)
La fiebre se caracteriza por tr-s.f1.ses.::
.
I) Elevacin: menor prdida de calor por vaso constriccin e incremento
de su produccin P?r temblores
~) Estabilizacin: equilibrio entre produccin y prdida de calor
CECM
~ 2 Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca
Pediatra 37'!.J
Evaluacin dfnic:a
Exmenes complementarios: en caso de fiebre con foco sern necesarios

o no en funcin del diagnsti~o presuntivo. En caso de fiebre sin signos d~
localizacin en nios menores de 3 aos con picos febriles mayores a 39,50
se deben solicitar hemograma completo y rea~tantes de fase aguda.
OBSERVACIN INICIAL:
En todos los nios se evala la existencia de signos generales de peligro:

no puede beber o alimentarse,
vomita todo lo que ingiere,
convulsiones durante la enfermedad actual,
....
alteraciones del estado de conciencia (letargia, inconciencia, irritabilidad).
En el menor de~ meses, observar adems si tiene: respiracin rpida
(> 6o ciclos por minuto) t tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido, ...
fonta_nela tensa, supuracin de odo, enrojecimiento del ombligo que se :
extiende a piel, hipotermia~ pstulas diseminadas en el cuerpo o se mueve
menos de lo habitual.
_
Se deben realizar dos hemocultivos puesto que es el nico estudio que
::confirma el diagnstico. Si el hemoculti:vo es positivo paraN. meningitidis 6
H. influenz.ae se debe realizar puncin lumbar.
ANAMNESIS
PRO)NGA.pA .
DE ORIGEN
Se preguntar sobre la existencia de sntomas acompaantes .que puedan

orientarnos a determinar el foco infeccioso de origen (tos, disnea, estridor,
diarrea, vmitos, otalgia, dolor de garganta, cefaleas, fotofobia, exantemas, :'
etc.). Ser necesario determinar el comienzo, caractersticas y evolucin de
los mismos. Tambin es importante interrogar sobre focos de enfermedad
en la familia, jardn maternal, escuela o viajes a zonas endmicas. Adems,
contr.olar el estado de inmunizaciones.
.
Examen fsico: debe ser completo y mi~ucioso con el objetivo de encontrar signos de focaliz~ciJ?- de la infeccin.
~
'".Mo~toreo clnico: si el nio tiene picos febriles< 39,50 o es mayor. de.:
3 aos, se indica el tratatniento de la fiebre y COI:!-sulta de seguimientos en
atencin primaria de la.salud (APS) en 48 horas si la fiebre persiste, y se
ensean a los padres las pautas de alarma para consultar de urgencia. Lama..:. ...
yora de estos nios tendr manifestaciones clnicas de enfermedades prevalentes de la infancia que son generalmente no graves y ai.l.tolimitadas.
DE~CO~Oqi)O
1 - - - - - 1 CON EXANTEMA
ESCARLATINA- SARAMPIN- RUBOLAVARICELA- EXNTEMA SBITO DEL

lACTANTE- ERITEMA INFECCIOSO. MONONUCLEOSIS INFECCIOSAERISIPELA..:... MENINGOCOCCEMIA
ENTEROVIRUS- ADENOVIRUS((AWASAKI, ETC.
RIESGO DE BACTER.EMIA
OCULTA
MUY ALTO: RN
ALTO:< 3 MESES
SIN EXANTEMA
REDUCIDO: 3 A 36 MESES
PAROTIDITIS - NEUMONfA- lARINGITISRESFRfO - SINUSITIS - fARINGITIS .:...
OTITIS - BRONQUITIS - MENINGITIS DIARREA- HEPATITIS -APENDICITIS :piELONEFRITIS- CiSTITIS- OSTEOMIELITIS
ARTRITIS SPTICA, ETC.
CECM
MNIMO: >36 MESES
Pediatra 37?,1
Tratamiento:
Inicialmente puede tratarse con mtodos fsicos, aplicacin de paos tibios,
asegurarse aporte adecuado de lquidos. Los antipirticos deben adminis:-:-
trarse cuando la temperatura axilar sea igual o mayor a 3 8', 5 C y el nio est ~.
irritable. Debe administrarse en todos los nios con problemas cardacos,.
pulmonares, anemia grave o historia de convulsiones febriles.
. . .
Se recomienda el paracetamol por su mayor seguridad, excepto eti'::
enfermedades hepticas. Dosis IO-I5 mg/kg/dosis c/6 hs. va oral. IYosiii
txica mayor a 150 mg/kg.
.'':..~
El ibuprofeno es tambin efi.caz. N o se debe administrar en enfermos ;hepticos o con varicela. Puede causar gastritis y hemorragia gastrointestinal.
e inhibe la funcin plaquetaria. Dosis IO m.k/kg/dosis c/6 hs. va oral.
Lactante menor de 2 meses con

fiebre o hipotermia o
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Taquipnea (FR>60/min) o
Tiraje subcostal grave o
Aleteo nasal o
-Quejido o
-Abombamiento de la fontanela o
-Celulitis abdominal en regln
umbilical o
-Pstulas diseminadas o
-Supuracin de ofdo o
-Se mueve menos de lo normal o
-Palidez, cianosis o moteado trreo o
-Diarrea con deshidratacin
Nio mayor de 2 meses con fiebre y
~Cualqule~slgno de peligro en
genraJ o , .
-Rigidez de nuca o
-Fontanela tensa (en <18 meses) o
Petequias generalizadas
~~
SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarlos (Hemograma', ..

SEPSIS
velocidad de erltrosedlmentai:ln, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radi<?graffa de trax;

hemocultlvos, puncin tumbar, otros cultivos)

-Signos de foco
*Monltoreo clfnlco c/4-6hs

*TEI si a los signos del inicio se suman
-Leucocitos> 15 OOO/mm3 o
-Neutrfilos >10 OOO/mm 3 o
-Cayados> 500 mm 3 o
(fndice cayado/neutrfilos >0.12 o granulaciones
txicas, vacuolizacin, cuerpos de Dohle) o
-VES> 30 mm/1 hora.
ENFERMEDAD *Tratarla fiebre de 38,5C o ms
FEBRIL AGUDA *Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento
CON FOCO
especffico
*Ensear a la madre pautas de alarma
*Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de
cabecera.
*En caso de enfermedades exantemticas
(sospecha de sarampin o rubola) hacer la
denuncia epidemiolgica correspondiente e
iniciar acciones de bloqueo (vacunacin de
convivientes) .

-Sin signos de foco y
-T0 < 39,5C
ENFERMEDAD
FEBRIL
*Tratar. la fiebre
*Control clniCo con mdico de ARS en 24 hs.
*Ensear a la madre pautas de l~hna
.~~;~~~:
*Si ha tenido fiebre por ms de 2; ~~ni~nas referir

a consultorio peditrico para estudio de FIEBRE
PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
*Prevenir hipoglucemia
Bibliografa
*Tratamiento empfrlco Inicial (TE!): ceftriaxona o

cefotaxime+ampicilina
*Paos tibios o paracetamol vo
*Mantener la lactancia materna

*Ingresar a INTERNACIN
SOSPECHA
DESEPSIS,
MENINGITIS,
MENING
COCCEMIA
.*Solicitar estudios complementarlos (Hemograrn~}'

velodda~ ~e eritrosedimentacln, PCR, orin~. ')
' leucocitos en materia fecal; radiogniffa de trax,: ::1<
hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
=;
!.
'
*TEI: Ceftriax9na
*Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno)
, ;,
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalntes graves~ i:Je la.lnfancia

. Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin PanaffieriCana d~ la
,: Salud, Washington, OC 2001.
.
. ,.,;<: . .
:~OPS Serie HCT1Al EPI 23-EManual de Atencin Integrada a las Enfermedades Ptevaleiites de
e',;: la Infancia; Organizacin Panamerlca11a de la Salud; Washin8ton, OC 2004 .. : ~. . .
:9 Straface, R. Fiebre en Pediatra. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra FUNDASAP
;>(Ed., 2oo4>
..
.. .
'
:.
' : '
:~~ t~ladiU~Ml, Maza l, Grqsma~ A Traduccin y Adaptacin para. la Argentina ci'e AiEPI En,> {ermedades Graves de la J(lfancia, editado por~~ Departameritodeta Saluq.y Desarrollo del
::~, Nio y Adolescente. de la Orgarllzacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
,.'~ MoreU, B. "Manejo teraputico del nio febril" XCII Reunin Cientfica Sociedad Pediatra
:.. de Andaluca Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005.
'
.'.:.
*Ingresar a INTERNACIN
Nio de 3 a 36 meses con fiebre y
-Sin signos de foco y
Sin signos de peligro en general y
T0 >39,5C
SOSPECHA DE *OBSERVACIN EN GUARDIA

BACTERIEMIA .
OCULTA
*Hemograma, velocidad de eritrosedimentacln ::::/~
N~
~
~~~=~~~:t.meseS;_l"~.4~~Co.flebre d" ;#~
*Coprocultlvo en diarrea> 4 dfas o disenterfa .~
. : : ' -~ :-.W?}.
~;~tr~n
::/t~)%)
:.}d~ti~
*Bajar la fiebre con drogas antipirticas si es :.

mayor a 38,5C
CECM
Pediatra 37!.1
65. Diarrea y deshidratacin
._::EXAMEN FfSICO:
MARaELA GoRosiTo -ANA CALvo -ALEJANDRA REGLIA

YSoLFRANA
ij~.,-_ Para ello buscar los siguientes signos:

I,{:I. Alteracin del psiquismo: letargia, inconsciencia o inquietud e'ir:dta;;5;-~ .bilidad
~\-2 ~ En oftalmia ;.t:'3. Sed o avidez al beber
~;;:4~ N o puede beber o bebe mal
y5. Pliegue cutneo abdominal
:.~:. 6. Relleno capilar
_
Existen otros signos-con menor sensibilidad y especificidad (estado de las
\mucosas, fontanela, lgri.rr{as) o de ms difcil identificacin {hipotensin
,l. arterial, oliguria). Los pacientes con acidosis metablica pueden presentar tar-:~uipnea, respiraciones amplia~ y profundas y retic;ula,do ciantico en piel.
Definicin
Eliminacin de 3 9 ms -deposiciones lquidas o una sola con moco, p~s
sang-re ~n ~n lap&o de 24 horas.
.
Fisiopatologia
I. Secrecin activa de.agua y electrlitos mediada por enterotoxinas
~. Malabsorcin de agua, electrlitos y nutrientes secundaria a lesin det:-
~-~
enterocito
3 Exudacin de protenas y sangre hacia la luz intestinal por invasin di~'

recta de la mucosa
Cuadro dinico
.::
Los procesos sec-retores o malabsortivos producen deposiciones poc~: ':

frecuentes, acuosas, abundantes, con tendencia a la deshidratacin. Los;,:
procesos invasivos producen deposiciones frecuentes pero escasas, cott,~}
sangre y moco. En pacientes inmunocompetentes se autolimita en un.:;{
perodo de 5-7 das.
':)~
Clasificacin .
_.
. .
t:criterios de internacin
:::1:. Menores de 3
meses con cualquier grado de deshidratacin

2. Mayores de 3 meses. con deshidratacin grave
:;: 3 Diarrea persistente con cualquier grado de deshidratacin
:;-:(..Acidosis metablica grave
:t5~ Deshidratacin hipernatrmica
t.(kDesnutricin de II o III grado
f~~--Tnmunode:fi.c!ncias prima~ias q secundarias
f~:,~LRazones sociales
.
r.
-- :. -\:;;,>%\;
Diarrea aguda ( < 14 das), persistente (4 a 30 das) o crnica(> 30 das}~:~~i

Las dos primer~s son g~neralmente de origen infecCioso mientras. que 1~;~\~
tercera responde a otras causas que requieren estudios ms especficos
consultorio externo.
!-:.;\!
r?*;;H
f~lllenes CC!mplementarios
~;;f.ie:mograma,
..:.>:J
Evaluacin _cUnica
ertrosedimentadon, orina completa, uremia, ionograma__

~~~S.rico, estado cido-base. Se solicitan slo en pacientes con deshidratacin
:~'grave y no se esperan los resultados para el inicio urgente del plan C. La
:_;disentera es indicacin de coprocultivo.
~;~~;
ANAMNESIS:
Historia alnentaria y alimentacin actual

Transgresiones alimentarias
3 Coexistencia de iguales sntomas en otros miembros de la familia
4 Tratamiento reciente con antibiticos
5. Antecedentes de enteropara~itosis
6. Sntomas acompaantes.
7. Ataque de llanto y palidez (preguntar slo si_h(;ly-sangre en heces)
I.
~.
:_ Diagnsticos diferenciales
{~:rnvaginacin intestinal, sospecharen paciente de 6 meses a~ aos con ataque de

!;;;;:_> _ilanto,
palidez, vmitos y deposiciones con sangre. Es posible palpar una masa
f;>~: abdominal en el cuadrante superior derecho. Actuar rpidamente solicitando .
i'&~: una ecografa abdominal e intercon.sultand~ con ~1 cirujano peditric~- ...
CECM
;}::Bsqueda clnica de otros focos infecciosos que pueden comenzar con

[~'{.;;{diarrea (tico, urinarioydevasareasinferiores).
-, :_ .
L!_-::.
~8 Guardia Mdica - Pal'Odi-Ghiganer-Sosa- Greca
Pediatra 37!l_
..; ..
: tomas generales ya que acortan la duracin de la enfermedad y reducen: ~1

i'':.riesgo de complicaciones graves. Administrar furazolidona IO mg/kg/da o
r1rimetoprimalsulfametoxazol (TMP/SMZ) 6 a 8 mg/kg/da durante 5 das.
Dos de los signos siguientes:

.
DESHoRATC *Administrar Plan e (Grfico 65.1)
-~
GRAVE
* Letargia o Inconsciencia
-Bebe mal
- No puede beber
- Enoftalmia
- El pliegue cutneo vuelve muy
lentamente

* Llenado capilar> 5 seg
:.
* lngr.esar a internacin
Dos de los signos siguientes:

- Intranquilo e irritable
- Enoftalmia
Bebe vidamente, con sed
El pliegue cutneo vuelve lentamente
- Llenado capilar 3 a 5 seg
No hay suficientes signos para
clasificar el caso como algn grado de
deshidratacin o deshidratacin grave
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN
*Administrar Plan B en la guardia (Grfico
6s;1)::
NO TIENE
DESHIDRATACIN
DISENTERfA
(PLAN
* Indicar Plan A para el hogar (Grfico 65.1)

*Indicar pautas de alarma
*Seguimiento en 24 hs. en APS
*Solicitar coprocultivo
* ATB apropiado durante 5 dfas
* Segulm!ento El!! 5 das ~r APS
Nota: los signos marcados con* y cursivas indican shock hlpovolmico
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Alepl". Versin Original del Ministerio
EXPANSIN
SUERO FISIOLGICO o
RINGER lACTATO 30
ML/I<G EN 1 HORA
{< 12MESES) EN 30MIN
.(> 12 MESES)
:~N
2 HS. 30'
M.:ESES)
Tratamiento
(> 12
HIDRATACIN
ENDOVENOSA
RPIDA (HER)
Alimentacin
A)
'~
SE REALIZA EN EL DOMICILIO
*AUMENTAR LA FRECUENCIA
Y CNTIDAo:oE LfQUIDOS
PARA BEBER
HIDRATACIN ORAL (SHO)
PoR SNG
75ML/KG/4HS. (SE PUEDE

REPETIR UNA VEZ PREVIA
SOLUCIN
ALIMENTACIN DEL NIO) SI
LUEGO DE.CADA
POLI ELECTROLfTI CA
25-35 ML/I<G/H
HASTA NORMOHI
DRATARLO
VOMITA, DESCANSAR DURANTE
DEPOSICIN) :
1.0' Y REINICIAR LENTAMENTE.
* CONTINUAR CON tA .
ALIMENTACI'f
ENSEAR.SIGNOS DE
ALARMA.
* OFRECER SHO (so-too ML
SI ES NEESARIO COLOCAR
SNG Y GOTEAR POR
GASTROCLISIS.
.* SEGuitvitE~Ta coN
Contraindicaciones:
jN acidosis metablica grave (PH <7,20
~{jo BICARBONATO (ia MEQ/L) REALIZAR.
. 3.' U SO de. antibi~os Y. antiparasitarios slo en situaciones <:!Specfica~
' ..CORRECCIN CON BICARBONATO DE SODIO.
PEDIATRA
ENTERITIS, fLEO, VMITOS

INCOERCIBLES, DIFICULTAD
EN
e(
24 HS.
RESPIRATORIA GRAVE (PASA A
PiAN CstN. sHocK)
:::i/6 MLAR (UNA PARTE DE CO H- Y 5

,.f'ARTES DE DEXTROSADO AL Slo) SEGN
Alimentaci6n
U na vez hidratado el paciente continuar con la alimentacin para mantener: ..

la nutricin y acelerar la normalizacin de las funciones intestinales. La ,.
lactancia materna reduce el riesgo de agravamiento o prolongacin de la dia- .
rrea. Aumentar la cantidad de las tomas y en mayores de 6 meses aumenta~' .
la densidad de la dieta con alimentos no lcteos (cereales sin fibras, harina.. ::~
de maz, arroz, pastas, smola, carnes, papa, batata) y agregado de aceite~:'~;~
vegetales para aportar el 50% del requerimiento calrico.
: .~;:::,i;
~o
. ..:\:!.~:i-~~~
l~s diarre~~'~
acuosas
necesitan tratamiento antibitico. En
disentricas debe realizarse tratamiento antibitico si el paciente tiene sn.-;;):J,~:
(PLAN
TERAPIA DE REHIDRATACIN
ORAL (TRO) SALES DE
I. Terapia de rehidratacin (Grfico 65~1)
'~:~~:~:::.
_t
Bl
'
'i.UEGO 70 ML/I<G
EN 5 HS. (< 12 MESES)
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
~.
SIN DESHIDRATACIN )
*Seguimiento en 24 hs.
~~----~-=--~=-----~~~---~==n~;~~~--~--u~.~~~~m~~~xaN~Ym~m~tt~~w~:~;~~~~m~s~~
....,_....
ALGN GRADO DEl

[ DESHIDRATACIN
Diarrea de 14 dfas o ms con deshidratacin DIARREA PERSISTENTE GRAVE *Tratar la deshidratacin

* Referir a internacin
*Indicaciones alimentarlas
Diarrea de 14 dfas o ms sin deshidratacin DIARREA PERSISTENTE
*Seguimiento en 5 das en APS
- Sangre en las heces
[ TERAPIA DE REHIDRATAN )
1
:.;~i~
CECM
:FRMULA (s MEQ/L X 0,5 X PESO EN KG =

;:MEQ DE BICARBONATO 1 MOLAR) EN 1 HORA
,.PARA CALCULAR EL GOTEO/MI N:
VOLUMEN A ADMINISTRAR X FACTOR GOTEO (20 MACRO 60 MICRO)
TIEMPO DE ADMINISTRACIN
re..
~~{Antiparasil:arios
..
::~;;:
'ijj]~lo
si se ha evidenciado la existe.nciade un parsito. Para Giardia.lamblia,

i\tmetr~nidazoii5 mg/kg/da en~ 3 dosis; durailte 7das o furazolidona 10
t~g/kg/da durante 7 a IO das. Para Entamoeba histoJytica, metronidazol 35 a
;J{~ mg/kg/da en 3 dosis durante IO das.
~;~{:~
. ...:
;.:.";.:::}
',~Jhl
'l.:_8 Guardia Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Bibliografa
. .. }?1~
~~~mnesis:
Duffau, G. "Diagnstico y Tratamiento del Sdrome diarreico agudo;'. En: Meneghelt~.:.;~~g

Fanta N, Parls Metal. Pediatrfa Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997. .:.'A0M
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la lnfnffJi:;;
Guia Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de/t~~~
Salud, Washington, OC, 2001.
. ;?;N
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalef:J~~
de la Infancia; Organizacin.Panamericana de la Salud; Washington, OC, 2004.
.. : =.+~!)~
Celadilla M~, Maza 1, .Grsman A, Traduccin y Adiiiptacin para la Argentina de AIEPr'EriJ~
f~r_medades Graves de la Infancia e~itado po: el Departamento de la Salud y Desarrollo. J~~
Nmo y Adolescente de la Organizacin Mun.d1al de la Salud (OMS) Ginebra, 2005. .
:~,,~
*-~!.(~.. .
;(X.amen fisico:
. :. ?;;~~
~~~buscan los siguientes signos:
:~.'(
JXr:I; Ictericia
.
Palidez intensa
~,~~;:3 Edemas pe~ifricos
;;;:t_!,. Estado de conciencia
~;-:~.Erupcin cutnea petequial
ii;::6. Fontanela tensa
:.::, 7. Rigidez de nuca
:::::8. Signos de traumatismo craneoenceflico
{..g. Pupilas y reflejo foto motor alterados .
!:Io. Postura anormal
66 .. letargia, coma y
convulsiones
ff;.2.
SoL FRANA- M<\.RCELA GoROSITO- ANA CALvo
y ALEJANDRA REGLIA
Definicin
La letargia, el coma y las convulsiones son manifestaciones. clnicas de al~:/:
teraciones del estado de conciencia y se los considera signos de gravedad}
marcadores de la necesidad de atencin inmediata del paciente.
:.. :::t~:
'
Evaluacin dinica
El estado de conciencia puede ser ~va.Iuado
AVDI.
:i!':l:.
/~ntenes complementarlos:
r~. Al ingreso: hemograma, glucemia, ionog~ama.srico, estado de cidoy: base, calcemia, uremia, orina completa
r;:~ . DeterminaCin de. drogas an~i~onvulsivantes en pacientes epilpt~c~s

~.:3 Screening txico si corresponde
.
.Guardar enfreezer5-IO ccdesuero, sinEDTA, en tubo de vidrio cerra-.

. .
do hermticamente (previo centrifugado de la sangre) para eventual
estudio metablico
;~4. Puncin lumbar en pacientes con sign~s menngeos, enc.efalticos o
. menores de 18 meses. Se solicita citoqumico, examen directo y cultivo
de LCR (Tabla 66.r)
5 TAO y/o RMI cerebral en pacientes con TCE, convulsiones prolonga:.
das, convulsiones focales, anormalidad neurolgica previa, sospecha de
.
masa ocupant~
6. Electroencefalograma (EEG) en convulsiones afebriles para buscar.
. epilepsia
:~~]:
rpidam~nte ll'lediante la escal~l.J

.
. :.;
Alerta, despierto
Responde a la voz
Responde al dolor
Inconsciencia, no responde a estmulos
El nio letrgico se mostrar ano;:.malmente somnoliento sin mostrar

inters por lo que lo rodea.
.
Una crisis convulsiva es la expresin clnica de una descarga sincrnica, excesiva y paroxstica de un grupo neuronal que se manifiesta co:Q. . :
sntomas motores, sensitivos, autonmicos o psquicos, con o sin prdid!i.
de conciencia.
......
:. :~m~~
.
. . .: ~
. .
.
.
~fef-~guntar sobre:
m~{A.lltecedente de traumatismo craneoenceflico (TOE)

~~;;::Sobredosis de medicamentos
~S.:In,toxicacio nes
~fponvulsiones
!tg~;Jrritabilidad continua
t:6:~ Patologas previas (convulsin febril, epilepsia, estreptococcia, diabetes
~~it;}infanto juvenil, diarrea con sangre, enfermedades neurometablicas)
CECM
~8 2 Guardia Mdica - Pai'Ddi- Ghiganer-Sosa- Greca
Pediatra 38'!,l
Puede variar de acuerdo a la edad del nio. En mayores de 2 meses (Tabla
66.2) y en menores de 2 meses. (Tabla 66.3)
L-mpido u opalescente
Aumentada
50-50/mm 3
TRATAMIENTO
I. Estabilizar las funciones vitales
~::
A Va area:
..,:
. Mantener en decbito lateral o colocar la cabeza del paciente hacia~~

costado para mantener la va area permeable y facilitar el drenaje d~
secreciones y/ o vmitos. Si hayTCE mantener en decbito dorsal, s._2
jetar e impedir el movimiento del cuello. Si vomita ponerlo de costado
manteniendo la cabeza alin.eada con el cuerpo.
.
Aspirar secreciones orcifarngeas
Colocar cnula orofarngea o SNG para proteger la va area
.
Administrar oxgeno al roo% (mascarilla con reservorio o intuba~
cin endotraqueal si existe hipoventilacin, apneas o hipertensin.
endocraneana)
B Circulacin:
Colocar venoclisis (de ser posible dos) para administrar suero dex:trosado, drogas o expansores de acuerdo a la evaluacin clnica
diagnstico probable
/
Dete~minar glu~emia con cintas reactivas. Hipoglucemia: administrar
dextrosa al ro% a 2, 5-IO ml/lcg o dextrosa al25% a 2-4 ml/kg o dextro~a;
al 5o% a 1-2 ml/kgporva perifrica
.:~t\;
Extraer sangre para laboratorio
f{~;,
Controlar la temperatura corporal y administrar antitrmicos y me di~~~
fsicos si tiene fiebre
.
. :,'{~
. Paciente menor deI8 meses que sufre crisis convulsivas afebriles re;~~
curr.entes: ad~ninistrar piridoxi!l.a (vitamina B6) I00-20.0 m.g po.f'~
vaEV.
...
Hipocalcemia: corregir con gluconato de calcio al5% a 4 mllkg EV q':
hipomagnesemia: corregir con sulfato de magnesio al 5o% a O, 2 ml
~w
2. Administrar anticonvulsivantes (Grfico 66.!)

Se prefiere ellorazepam por su menor efecto depresor respiratorio y mayor ..
duracin de accin. En caso de no tener acceso vascular se puede administrar''.
?-iazepam por va rectal a o, 5-I mg/kg.
,,:
.
Si la crisis convulsiva se produce por la suspensin del tratamientq::r
:riepilp~o habit~~lse deber administrarla dr~ga faltante .... . . ' t~:1;
. Cuando la crisis no revierte descartar lesiones estructurales, traumatis~(:~
mos, infecciones del SNC, alteraciones del metabolismo, intoxicacion~~:iH;;
:' .~:?~~~~~
60-100%
0-40%
CECM
Aument~das
!~~;_.
0-40%
60-100%
Aumentadas
Normal o au me!}!~~-=
0~50%
60100%
Aumentadas
Descendida
twrftlr&'I!I!DliiiDZ"IP":'tHSI:U
:.
jt'.:3. Antibiticoterapia em.prica inicial EV ante sospecha de m.eningi.tis

~?(Tabla 66.2)
:c...
~;Criterios de internacin
:-Los nios con alteraciones de la conciencia siempre requieren interna-
~!Cin. La excepcin la constituyen los que son conocidos como portadores
~~:de convulsiones febriles que pueden ser dados de alta una vez qu~ ceda la
{temperatura y siempre que se haya detectado el foco infeccioso causante y .
~~se administre el tratamiento adecuado.
;i/i
~: 1IIIIIDII~III'I-111111111C'IIIIIII~~I.IIII.I,I:IIIIf
t.tv
Signos o antecedentes de TCE, afebril
~.~:::;: Antecedentes de ingestin de venenos, alcohol, txicos o

~:;~.:.sobredosis de drogas, medicamentos, afebrll
..
~!it' Hemorragia, taquicardia, hipotensin, pulso filiforme, signos
~~:':: de deshidratacin grave o erupcin cutnea petequial, afebrll

~ti!::_ Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigl.dez de nuca, erpcln
~!;!.;:_;: cutnea petequial, puncin lumbar positiva
Palidez, sudoracin fra, glucemia baja(< 45 mg/dt), r~sponde
J:~:::. ~ la_ad.!llinistradn de glucosa,afebril ... .. ~ . .
Polid~psia, poliuria, respiracin acidtlca, hiperglucemia,
:7:.:'. afebnl
~~;;:. Edema perifrico o facial, hematuria, hipertensin arteflal,
antecedente de estreptococcla, afebril
Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias,
Wt{
t:u:
~:~~.
i.!>:
~~:~~=~~::~~~~~d dP. 6 meses a 5 aos, rpida recuperacin de
:::,
~.t_\_f.(:_: ~~~~~~~~~~;t' ~~~~r~~~~~:t~~~~~~los de convulsiones breves en
Convulsiones tnico clnicas generalizadas, coma posictal,
.Traumatismo craneoenc_eflico
Intoxicacin
Shock
Meningitis
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Glomerulonefritis aguda con
encefalopatfa
Sfndrome urmico-hemolftlco
Convulsin febril
Epilepsia
::relajacin de esffnteres, arebrll, csis de ausencia
.\.!8 4 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Pediati'a 3B?J
Bibliografa
Prematurez,
baJ~ pso de nacimiento,< 4 dfas
Meningitis
. (CRISIS CONVULSIVAl
""
s'
......
LORAZEPAM EV
0,10,2 MG/KG/DOSIS
(< 2 mg/min)
.;<
DIAZEPAM EV
0,2-0;5 mg/kg/DOSIS EN BOLO SIN DILUIR
(< 2 mg/minDOSIS MAX. 20 mg)
10'
REPETIR LORAZEPAM
0,1 MG/KG/00515
(D. MXIMA 4 mg)
FENITOfNA EN SOL. FISIOL.

1520 mg/kg/DOSIS DOSIS MAX. 1g
(< 1 mg/kg/min)
~
f
15'
FENITOfNA EN SOL. FISIOL.
1520 MG/KG/DO?IS- DOSIS MAX. 1G
(< 1 mg/kg/min)
67. Tos y estridor
MAR cELA GoROSITO -ANA CALvo -ALEJANDRA OREGLIA
:i.o'
REPETIR DIAZEPAM
0,2 A 0,5 MG/KG/DOSIS
(D. MXIMA 20 mg)
ySoLFR.ANA
~
REPETIR FENITOFNA
REQUIER ~ONITOREO ECG YPA
(HASTA 40 mg/kg/24 hs)
1,'
...
~~aluacin
so-6o'
FENOBARBITAL EV + INTUBACIN
1520 MG/KG/DOSIS
Dosrs MX. 1 ooo mg
{~Signos generales de peligro: no puede beber o alimentarse, vomita todo

. lo ,que ingiere, co.p.vulsiones durante la enfermedad.actual
i. Factores de riesgo para IRAB gra~e (Tabla 67 .I)
3; Duracin de la tos: aguda (<a 30 das) o crnica(> 30 das)
4 Caractersticas de la tos (Tab_la 67 .~)
5 Antecedentes de vacunacin: verificar Cudruple, Triple Viral y BCG
6~ Nocin de foco para TBC
7. Antecedentes familiares o personales de alergia
1-3 ~eses
) 3 meses.
( INGRESO A UTI)
''fiMiiqllli~~l!i-i#i@IAHI-
o-1 mes
Cefotaxlma
+ aml?icllina
Ceftnaxona
o Cefotaxlma
+CAftmpicilina
e naxona
o Cefotaxlna
200 mg
200 mg
100 mg
200 mg
200 rg
100 mg
200 mg
clinica
ANAMNESIS:
:
y
(ESTATUS REFRACTARIO
Definicin
Las infecciones respiratorias son su principal causa. Comprenden el resfro
comn y la neUII?-Ona (tos aguda), el crup (e~tridor) y la..tuberculos~s (tos
~inica).
.
..
. .: :.' . ....

30'
.pe
:;::.pediatra Prof Dr. juanGarrahan.1997;(1); 161163.
~ Galicchio M, S Galichio. "Status epilptico neonatal, del nio y del adolescente". En: Ur:~:;-gencias neurolgicas en pediatra. Diagnstico y Tratamiento. (Comit de Neuropediatra
?. de.la Sociedad de Pediatra de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002.
.~ .OPS/OMS/UNJCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la l,fancia
:/'Guci Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de la
:~;;salud, Washington, oc~ 2001.
iceladilla ML, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para ta Argentina de Al EPI Enif.{rmedades Graves de la Jn{cinia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
':Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra; 2005.
Hemorragia lntracraneana,
alteraciones metablicas
Kernlcterus
Sepsis bacteriana
Ictericia patolgica, palidez, <4 das

Rechazo d;. la alimentaci?n, taqu.ipnea, ti raje subcostal gra~e. aleteo
nasal, queJido, fiebre o hrpotermra (ro< 35.,5), letargla, convulsiones
Llanto estridente, letargla, convulsiones, crisis de apnea, fontan~la
abombada y tensa
s'
. .
~~,;caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atencin. Buenos Aires: Hospill de.
e/ 8
e/ 6
c/12
e/ 6
e/. 6
c/12
6
c,L
EXAMEN FSICO:
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
Buscar los siguientes signos

. I. Letargia o fnconsciencia
~.Cianosis central
3; Palidez grave
CECM
~;(
~86ouardiaMdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
4_.. Estridor
Quejido.
6. Cabeceo
7. Aleteo N as al
..
8. Tiraje: retraccin de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, es;::
pacios interGostales y/o pared inferior del trax. Este ltimo es el tiraj~'~;
subcostal indicador de neumona grave.
::.,:
'g. Taquipnea: depende de la edad del nio (Tabla 67 .3)
; ::~
IO. Taquicardia, tercer ruido y ~itmo de galope (indicadores de insufiJ)
ciencia cardica)
.
. ;.
II. Matidez a la percusin: sndromes de condensacin con bronquio<
permeable (neumona), sin bronquio permeable (atelectasia) o derrame)
..
I2. Hipersonoridad a la percusin: bullas o neumotra.'r

13. Rales crepitantes: son finos, se escuchan al final de la inspiracin y no.
se modifican con la tos
Pediatna 38!J
-~~~~
Productiva
Seca
Perruna
Paroxstica
Nocturna
Con el ejercicio
<de 3 meses o
lnmunodeficiencias o
Cardiopatas congnitas o
Enfermedades pulmonares crnicas o
Prematurez o
Peso nacimiento <2 500 g o
Desnutricin 11 6 111 grado
Resfro comn, bronquitis, neumonfa

Traquetis, neumonitis. . .
. :..
Crup viral o espasmdico
. .. ,
.
. .
. ...
Coqueluche. cuerpo extrao, neumonitis, bronquiolltl,~.' .
Asma, sinusitis
. ;.. , ..
Asma
._.,_ ..c......
iitmmuttiQdMfit--Mf~.
O. a 2 meses .
2~ 11 meses
12 m~ses a 5 aos
. > 5 aos
CRITERIOS DE INTERNACIN
I. Todo nio con.factores
de riesgo para IRAB .(Tabla 67. r)

.
.
2. Radiografa, de trax con imgenes m.ultifocales-der~ame pl~ural-;:,
neumatoceles-neumotrax
.. :!:
3 Pacientes con una PaCO 2 > 45 mmHg
;".
4. Pacientes que no hayan respondido al tratamiento antibitico para neu-
mona ambulatoria iniciado 48 a 72. hs. antes
5. Razones sociales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
I. Hemograma y reactantes de
fase aguda: de valor lnitado. La leucocitosi~/

y la desviacin a la izquierda de. la frmula leucocitaria pueden asociarse~'/;
infeccin bacterian. i,~'lecopeni~.es rnarcac.Ior de gravedad.
;~;~
2~ Gases en sangre: cuandb se sospeche'insuficiericia respiratoria.
:::f;:j
. 3. Radiografa de trax;: si existe dificultad para obtener!a de rrwnera rpida~ nunca retra:":;'~
sar el inicio deltl'atamiento antibitico. Muestra magnitud, ubicacin y evolucin:b
..~. f.:~~~ili
~:~:.4~ la neumona. Escl!iso valor para el diagn~stico etiolgico. Se solicita

~t~~;:ffl-diografa trax frente, el perfil slo en caso de duda diagnstica.
. .
~~~:.Psquisa etiolgica: necesaria en pacientes que ingresan a intern~cin.
;~~!(:~;(Investigacin de antge:r:-os virales por inmunofluorescencia.en aspirado
~\~'j:)i:asofarngeo; hemocultivos y/o cultivo de lquido pleural en caso de
~?~~%::~_derrame.
.
i~?Ecografa: ante la sospechad~ derrame pleural y para el seguimiento del

li:)~i~(paciente con pleuresa purulenta.
~:~~~-.J;.quido pleural: la puncin pleural requiere una tcnica precisa (:Yabla
~~4!:,'':'67 ~4) y las caractersticas c~toqumicas del material permitirn orientar
!~~:~::.,sobre la naturaleza de la infeccin. (Tabla 67 .5).
..
~~d
CECM
ltaemftJIIII
FR ~- 60/min
FR>. so)rnlrr.
FR> 40/ml!l
FR >20/mfn
~~~iicl~des clnicas para diagnsticos diferenciales

~~SFRf~
COMN
. .
..:.. .
. .
VJ.efinicin: infeccin aguda <tutoliinitada_producida por agentes Virales.
~};i,siopatologfa: proceso inflamatorio de las mucosas nasal, farng~a y bron}:'~ :quial.
~Cuadro clnico: rinorrea, obstruccin nasal, estornudos y fiebre ~oderada.

Tratamiento: antipirticos, ingesta de lquidos y alimentac_in adecuada. Ali.::: . :viar la obstruccin nasal instilando gotas de suero fisiolgio y aspirando
~~<:manualmente las secreciones.
~EUMONfA
.,
;~:Pefinicin: infeccin dl paril.quima p1.:dm;<;>nar causada por virus y bacterias ..
~;,~:que se manifiesta.'sem.dlgicamehte comd 'ti.:xisndro~e .d~ condensacin.

Efsiopatologfa: se produce inflamacin alveolar y alteracin del mecanismo
~\\Yentilacin 1 perfusin lo que repercute en la hematosis.
~~~~:: .::~
~~
~88Guudia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Pediatra 38?,2
4 aos
Bacteriana
NO
Repentino y rpido agravamiento

Brusco nocturno
..sentada, cabeza hacia adelante, boca
Supina
abierta, mandfbula protruida y lengua hacia
-afuera
sf
NO
Alta
NO
Hmeda o ausente
Perruna
En quirfano con anestesista y especialista Sesiones de vapor de
ORL. Paciente en posicin supina,
agua.
administrar anestsico inhalado, ventilar
Con antecedentes
con mascarilla con ligera pres!n positiva.
atpicos indicar
Establecer una va area artificial por
. dlfenhidramlna 2 a 4
Intubacin (tubo 2 veces por debajo del
mg/l<g/dfa cada 6 hs.
normal para la edad), No administrar
vfa oral.
relajantes musculares.
SI el crup es ms
Se administra antibitico sistmico
severo agregar
adecuado durante 14 dfas.
betametasona VO 3.
das
Paciente -sentado, con el brazo homolateral al sitio de puncin sobre la cabeza

y sostenido por un ayudante
Control de signos vitales
Unea axilar media y 62 espacio Intercostal
jeringa de 20 ce con aguja, 25/8 (en menor de 1 ao) 50/8 en mayor de un
ao
.
.
Antisepsia local y colocaciqn de campo est~ll .
Infiltracin local en el sitio de puncin con xylocana al1%
Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma
..
perpendicular a la pared torcica. Aspirar suavemente el lquido que se enviar J!;
para estudio cltoqufmlco y bacteriolgico. Retirar aspirando y rotando el
....
mbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estril. Realizar radiografa despus del ;)
procedimiento

: i\1
aie.sut>co:stal o
en reposo o
central o
de riesgo IRAB grave
Fuente: adaptado del "Consenso de Infecclones Respiratorias Bajas"de la Sociedad Argentina de Pedla~.;#
tra Arch. Argentinos de Pedlr;tra, 1996;(94):4. .
.
.
.
.
... ::;t
.
.
.. .- ...;;:_;
.
-~!:
~o
~---pH
'
Protenas (lfquido/suero)
LDH (UI)
Glucosa (mg/dl)
Leucocitos (mm3)
""""
<7,20
:Y_~;-~
>7,20
NEUMOPATfA
<0,5
<200 .
>40
>0,5
>200
<40
.....
000 (PMN)
....?.!2
~ 10 000 (MNN)
.., ..............,..
.!
<de 3 meses
-4mt4ii'*~
* Cefotaxime (150 mg/kg/dfa) o
...
m:'fi'J .. ;t;;'ml
TOS, RESFRfO o
BRONQUITIS
):;::
* Ceftriax~ma (SO mg/kg/da) o.' . .

. <:{
* Ampicilfna(150 mg/l<g/da) + Gentamicina (5 mg/l<g /da). ;;
> de 3 meses con factores de riesgo
--"'GG'ddl
* Cefuroxlme (150 mg/i<g/dfa)

11""
IOIW
iU
a.-
NO
Moderada
Perruna
Sesiones de vapor de agua
SI el crup es ms severo
agregar btametasona VO
3 das
ENFERMEDAD
*Coloca~ h!dratacjn:par~nter,al.de
.
mantenimiento . ' ' . .
MUY GRAVE O
NEUMONfA GRAVE *Administrar antitrmlco(pa~acetamol 2
O CRUP GRAVE
gotas/lr..g/ dosis)
* Exmenes complementa.rlos ,
*lnterconsultas con especialistas .
*lnitlar tratamiento emprico co.n
. antibitiCos' '
'
...:::<,
1 a 2 aos
Viral
. sr (24 a 72 hs . previas con
rinitis, tos y/o fiebre)
Gradual
Supina
ngresar a
.*Administrar 0 2-flujo 6lt/min : .:
,j;
1 a 2 aos
At pica?
NO
*Antibitico. para ~elimonf~ de la

comunidad durante 10 dfas (amoxiclina
80100 mg/l<g/da c/8 hs. VO)
*Estudios complementarios (no
indispensable)
* Medidas generales
*Seguimiento en 48 hs. en APS (atencin
primaria de la salud)
* Medidas de apoyo en el hogar
* Indicar pautas de alarma
*Seguimiento en 5 das si nq mejora
*SI tiene tos hace 30 dfas o ms referir
a consultorio externo para estudio
tos crnica (TBC, asma, enfermedad
fibroq ufstlca)
de
~,\~
"""'"""'j>.~~;
CECM
~90 Guardia Mdica-
~gf
Pediatr(a 39:.J
~?:~:~:.:_;;
~~~..:-:: .. . ..
Bibliografa
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M~ "Consenso sobre Infecciones resp~:,:;
ratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch.- Argentinos de Pediatrfa, Buenos Aires;;::{;
1996;(94):4.
. :=~::~i
Bengulgui Y, LpezA, Schmunis G, Yunes J.lnfecciones Respiratorias en Nios Organizacin;:!
Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997 . /:- :il
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPl 23.E; Enfermedades Preva/entes graves de la lnfancic/~
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de l~:~:
Salud, Washington, OC~ 2001.
.
.. /~;:'
e Celadllla Ml, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEP/ En~'~:~
fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo de(
Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.
. '.':'
;._'-:
~f.'S:h definen tres entidades clnicas:

.
~~:~-Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias en menores de 2 aos
:;t?:.producida por Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
S~:~ -Bronquitis Obstructiva Recurrente (BOR): dos o ms episodios de
[11;.:-::~dbilancias en un nio menor de 2 aos. Pueden estar asociados'a virus,
t~1~.::fs~r una presentaCin del asma bronquialo constituir una obstrucci~
~~;~.bronquial secundaria a otras patologas. Requiere estudio por consultorio
ftY: ~xterno peditrico.
.
_.
\f1(ASma Bronquial: enfermedad pulmonar infla~atoria crnica persi~-
f:;{tente caracterizada por la obstruccin de la va area y por hiperreactividad
:,: : _:. frent~ a diversos est~mulos.
.
,.
l~> <120
~-,:.
bronquial
<30
____
lfti!*JWdflt@M'it/M
No
No
::''o
Fin espiracin
Ti raje intercostal
;,; 1 _.
('
140-160
45-60
lnspir./Espir.
Tiraje generalizado
:- 2
_,.. >160
>60
Audibles a distancia
TiraLe generalizado+ aleteo nasal ;e 3
;;}(' . FC: frecuencia cardfaca; FR: frecuencia respiratoria
.. ,
-ANA CALvo
YSOLFRANA
: 120-140
30-45
:~Evaluacin clnica
.
Definicin
Cuadro caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, pro~u~/;
cido por diferentes causas. El nio e~ trado a la consulta por tos, agitacii1:;~
y/o dif:tcultad para respirar.
~:
Flsiopatologi!J .
. S_e reco:r;tocen cuatro mecanismos prinCipales:
.
.
___ . . . _
I. Impa-cto de. U:n cuerpo extrao o aspirac;in de sustancias extraas (~-~fluj?'~,
gastroesofgico, fstula traqueoesofgica, enfermedad fibroqustica)
- <.;
2. Efecto citoptico viral directo y efecto indirecto ni e diado por mecanismos
inmunolgicos con inflamacin, edema y acumulacin de secreciones en
la luz hronquiolar (bronquiolitis)
3 Inflamacin crnica de la pequea va area que incluye la contraccin.
del msculo liso bronquial, edema de la mucosa e hipersecrecin de
moco (asma)
.
..
4 Compresin externa por adenomegalia o malfor:rhacin (TBC, linfo~~<::
. anillo vascUlar)
:
dimco
:::~-
Sndrome obstructivo
ALEJANDRA 0REGLIA- MARcELA GoROSITo
;~cuadro
CECM
ti\NAMNESIS:
tl.;.!.'$ignos generales de peligro:"no puede beber o alimenta."rse, vmita t{;dc)

~J[o que ingiere, convulsiones durant~ la enfer:t:n:ed~d tti~r-.,, .. .. ., _ . _.
;:~-'~ Comienzo brusco de los sntomas o an:tecedent~s de atragantamiento:
t:(:;e_ntre los 6 meses y 3 aos puede fallar la funcin._del es~nter larngeo
::~"':por inmadurez neur.omusc-qlar y producirs~ l aspiracip._de uri cuerpo
ii,; extr~o. Fr~ntea esta s_~spe~h~ actuar.rpidam.e:n:te.signiendo.elAl.:. .
o:. goritm.o I.
;:3. Antecedentes personales patolgicos:
enfermedad fibroqustica deli:\pn_creas, displasia: broncopulmonar, cardiopata cori.gnit, reflujo

_ . gastroesofgico
4 Factores de riesgo paraiRAB grave (Tabla 67 .Iyvercaptulo To.ryestridor)
!) . Antecedel).tes familiares o personales de asma o ale~gia
::6-~ Caractersticas de la tos (Tabla 67 .!4 y ver captulo Tosy estridor)
2~-.Nocin de foco para TBC.
~92 Guardia Mdica-
Pediatra 39!.J.
EXAMEN FfSICO:
Buscar los siguientes signos:

1. Crisis de apneas: interrupcin de la respiracin>
IOO ciclos/min y/o cianosis.
~. Puntaje de Tal: debe determinarse frente a todo paciente con ...
obstructivo bronquial. Sirve para evaluar la gravedad clnica del
'_y adoptar medidas teraputicas. (Tabla 68.1)
ATRAGANTAMIENTO O ASPIRACIN
. )
t
L-v.u.
............
Puntaje de Tal9 6 > o .

Apneas o
Peso al nacer< 2 SOOg o
- Displasia broncopulmonar o
Cardiopata congnita o
-Enfermedad fibroqufstica del p.ncreas o
-Factores de riesgo IRAB grave
Puntaje de TaiS-67-8
Puntaje de Tal< 5
ngresar a
. SfNDROME
* Descartar atraganta miento
OBSTRUCTIVO
*Aspirar secreciones (con oliva o
BRONQUIAL GRAVE .*Administrar 0 2 -flujo 6lt/min
. *Administrar 13 2 agonistas (Tabla 13.1
* Corticoides(en BORo asma (Grfico
*Colocar SNG si FR es> 60 ciclos/min
hidratacin parenteral si es> 80
*Solicitar estudios complementa
*Aplicar flujograma de decisin
SOB MODERADO
13.5)
SOB LEVE
MENOR DE 1 AO: CoLOQUE AL LACTANTE SOBRE su MUSLO EN DECBITO VENTRAL,

LA CABEZA MS BAJA QUE EL TRONCO. GOLPEAR 5 VECES.EN ZONA INTERESCAPULAR
CON EL TALN DE LA MANO, SI LA OBSTRUCCIN PERSISTE, CAMBIE A DECBITO
SUPINO Y CON 2 DEDOS OPRIMA 5 VECES EN LA LfNEA .MEDIA A UNA DISTANCIA
DEL ANCHO DE UN DEDO POR DEBAJO QEL PEZN. SI LA OBSTRUCCIN PERSISTE,_
REVISE LA BOCA Y ELIMINE EL CUERPO EXTRAO CON PINZAS DE MAGILL. SI NO RESPIRA
VENTILAR Y REPETIR LA SECUENCIA.
* Cuidados en el hogar
*Administrar 132 en aerosol o nebul
cada 6 hs.
* Indicar pautas de alarma
*Seguimiento en 24 hs.
*Si tiene BOR referir a consultorio
para estudio
MAYOR DE 1 AO: CON EL NIO SENTADO, ARRODILLADO O ACOSTADO APLIQUE

GOLPES EN LA ESPALDA CON EL TALN DE tA MANO; SI LA OBSTRU.~CIN PERSISTE, ... .
coLQuESE DETRS
Nio Y RODELO coN sus BRAzos, CIERRE. I.A MNo :.
FORMANDO UN PUlilO, P.NGA _LA OTRA MANO ENCIMA ..DEL PUO. Y EMPUJE HACIA" ...
ARRIBA. EN EL ABDOMEN. REPITA ESTA.. M'ANIOBRA D HEIMLICH 5 vec;es, SI
OBSTRUCCI-N PERSISTE EXAMINE LA BOCA Y EXTRAIGA EL CUERPO EXTRA~o.viSIBLE.
SI NO RESPIRA VENTILAR. BOCA A BOCA y REPETIR SECUENCIA..
" :
DEL
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Alepl" Versin Original del Mhlist,erhi
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
iA
N o es necesario tener informes de estudios complementarios p

iniciar tratamiento en guardia.
I. Hemograma: habitual~ente normal
2. Radiologa: la radiografa de trax no es imprescindible si no existe
diagnstica. El signo ms constante eslahiperinsuflacin. Puedennh'""'"~"~.,...,;:.
engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, reas
consolidacin parenquimatosa en parches, atelectasias
3. Gases en sangre: cuando se sospeche insuficiencia respiratoria
4 Pesquisa etiolgica: no es necesaria en pacientes ambulatorios.
OS DE INTERNACIN
do nio con factores de-~esgo para IRAB (Tabla.67 .r)

de de Tal 9 ms

s que mantengan.un puntaje de Tal de 6 ms luego de 3 hs. de

to con f3-~ agonista en guardia
ntt'_~-+'"-<uuo-'-"-'~ S()ciales
.... .,., .. Q. ......................
CECM
~94 Q-uardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Gl'eca
Pediat1a 39~
~ Benguigui Y, lpez A, Schmunis G, Yunes J,/nfecciones'k~sp.lratorias en Nos Organizacin

Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud; Washington, oc, 1997.
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Preva/entes graves de la Infancia
Guia Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de la
.Salud, Washington, DC, 2001.
Celadilta ML, Maza 1, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de Al EPI En, fermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (01\115) Ginebra, 2005.
Tratamiento (Grficos 68.r, 68:2 y 68.3 y Tabla 68.2)
SJNDROME BRONQUIAL BSTRUCTIVO
HORA o
INGRESO
TAL DE INGRESO
(SIN FIEBRE, DESPIERTO; SIN 0:, LO MS TRANQUILO POSIBLE)
(TAL S 6 7 8)
l3
SERIES DE 2 CADA 20 MINUTOS

(oXfGENO SOBRE 7 U 8) DURANTE 1 HORA
( 2DA EVALUACiN)
" ' - - . . - - - ..ril..(:___ _ _~:::::::::::::::*==:::::=:::::~----~> ~..::...,;;...;~
(TAL6 7 8)
l32
SERIES DE
(oXfGENO SOBRE
CADA 20 MINUTOS
U 8) DURANTE 2 HORAS
J
___:::::::==::;==.~----_.)P
~::,_;...;;.;.;.-..;.;;;,
{3RA EVALUACIN
" - - . . - - - 4-(:___ _ _
(TAL6. 7 8)
3 .SERIES
DE
l32 CADA 20 MINUTOS
(oxfGENO SOBRE
---...--""""
8)
DURANTE
HORAS
~------!(EVALUACIN FINAL)!-_ _ _ _ _ _ __.,...,., \,;:..;;;;;..;;;....r-;.;,;;..;;;;;J
DOMICILIO
Fuente: adaptado del"Aigoritmo de hospitalizacin" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y
Medloamblente de la Nacin, Buenos Aires, 2003.
.
.
NOTA: En caso _de BORo asma se puede administrar prednisona 0,51 mg/l<g/da vfa oral o hidroco.rtisona
25 mg/kg/dfa EV/IM respectivamente.
E!--
13,. AGONISTAS: a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocmara. Aplicar

la mascarilla sobre la nariz y boca del nio sentado. Se efectan 2 disparos de la siguiente manera:
administrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o
b) Conectar el nebulizador al oxgeno con un flujo medido de 68 litros por minuto y administrar
salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/l<g) diluida en 3 mi de solucin
fisiolgica. La nebulizacin debe durar 10 minutos.
*ADMINISTRACIN DE
J:;:U:Ua
W~'AC"""t'
!M~
Bibliografa
V'S'Ii:t~
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones. r~spi-Ji
. ratorias aglldas bajas en menores
.2 "aos ... Arch. Argentinos:de Pediatrfa Buenos Aires;~
. e.
1996;(94):4.
de
. ''.\
.,
CECM
l'i
f~.
i:
PSIQUIATRfA
69. Sndrome neurolptico
~~'
RoBERTO
PAR':I~~:~o~DAD
MARoNI
~(Introduccin
?;_~ s.ndrome neurolptico maligno (SNM), a pesar de su baja inciden-
;:;:;~, reviste gran importancia clnica debido a su elevada gravedad. Es una

}':~omplicacin relativamente rara pero potencialmente fatal asociada al uso
f4e drogas neurolpticas. Se trata de una reaccin adversa idiosincrsica,
?':;~'a:rac.terizada por hipertermia,. rigidez muscular, elevacin de los valores
{~ricos de creatinquinasa ( CK) e inestabilidad autonmica.
~:~pidemiologa
~;~;~a tasa de incidencia vara de o, 02 a 3% entre los pacientes que t.oman me~~\l.icacin neurolptica. La mortalidad es del IO algo%. Se presenta tanto en
~~;'Ji~~bres como en mujeres. Ha s'ido descripto en adultos y nios aunque la

~{fji~yora de los casos se observa en adultos mayores, varones, lo que ~oindde
~}>.:ti.el mayor uso de medicacin neurolptica.
~i:~::.<:
... .
. .
. .
~;:Medicacin asociada
~[~t~~ayora de los agentes neurolpticos se han asoci~do con la producci~

l4~I :sndrome. Los frmacos denominados p~cos de alta potencia suelen
w~~r ms frecuentemente los responsables de ste . siri embargo' las d:rogas de
;;;::~aja potencia y las nuevas formas llamadas atpicas tambin han sido impliK~~das as como los antiemticos. Se han reporu\do casos por antidepresivos
'trlcclicos. (Tabla 6g.I)
:.:.: ptognesis
}Elinecanismo ele aparicin es consecuencia del antagonismo sobre recepto;:rtes dopaminrgicos a nivel del sistema nervioso central y secundariamente,
~H;,f?r el i:q.cremento .central de serotonina y noradrenalina, creando un desF~quilibrio de dopamina y u.n estado hipodopaminrgico responsable q.e la
!H.tigidez muscular, temblores extrapiramidales e hipertennia.
r~;,.
CECM
-ve
~9.8 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
~m&$iuiU#63M
Aumento de CK >1 000 Ul/l .

leucocitosis) 10 opo hasta 40 000 /mm 3
Moderada eleva~ln de lctico deshlqrogenasa, enzimas hepticas y
.
fosfatasa alcalina
Alteracin de la funcin renal
Miogloblnuria
Disminucin del hierro srico
rem;ltijjijft.~EIJd!tMidaMtf&rJ
Haloperidol (+++)
Clorpromazina (++)
Flupenazlna (++)
Levomepromazlna ( +)
loxapina (+)
+++ms comnmente asociado
Clozapina (+)
Olanzaplna (+)
Quetiapina (+)
Rlsperidona (+}
; ,.
~la:!CICISElltll:am
CRIIil!maat
Factores de riesgo
: Metodologia de diagnstico
~ Si bien el diagnstico del SNM no es de exclusin, deben descartarse otr~s
Fact<?res psicolgicos yme!lioambient.ales han sido propuestos como preclis--,

ponentes al d~sarrollo del sndrome. Los ms importantes son la deshidrata-
cin y el uso de altas dosis de medicacin, en especial por va intramuscular:
.
Si bic::n ~e trata de una reaccin idiosincrsica, el rpido ca1nbio en la
dosis de neurolptico es el mayor. factor de riesgo para el desenadenamien..,..
to de este sl:-.drome. Otros facteres de riesgo sugeridos son las formas de
depsitos; el uso de otras tnedicaciones, especialmente el litio, la brusca
suspensin de medicacin antiparkinsoniana, los trastornos afectivos, el
alcoholismo-, el sndrome orgnico cerebral o injuria cerebral previa, los.
desrd~nes ~xtrapiramidales y la deficiencia de hierro.
.
,e~tidades que pueden confundirse clnicamente y cuyo tratamiento es por
. completo diferente.
.
Las alteraciones en el laboratorio son inespecficas. (Tabla 6g.3)
Las imgenes del sistema nervioso central y el examen ~el lquido cefa. lorraqudeo son habitualm.ente normales.
. Estudios complementarios
Manifestaciones dfnicas
Las formas de presentacin y el curso de este sndrome son muy variables,.
desde un inicio tormentoso y potencialmente letal a un cuadro relativamente benigno.
.
Es tpico que se desarrolle luego de ~4 a 7~ horas del comienzo de la
medicaci9n o de un aumento de dosis. Se han descripto formas ms insidiosas, pudiendo desarrollarse entre 10 a ~o das posteriores al inicio del
trat~~iento por v:;a oral, o ~~n tener una latencia m~s .prolongada en el caso :
. . .. -.. . . .
. . .
. de fo!mll:lac~ones.de d:ep~ito. . . . .
Fiebre
Rigidez muscular
Aumento de la Cl<
leucocitosis
Alteraciones de conciencia
Disautonoma
Los principales s:[ntomas incluyen hipertermia (temperatura mayor a

38.5 C), rigidez muscularyaumento de losvalores sricos de CK. En ausencia
de estos sntomas debera dudarse del diagnstico. Otros sntomas: cambios en
el'~sn:lo merital, que oscilan desd~ la agitacip. al coma, disfuncin autonmica .
como taquicardia, diaforesis, tl.qU:ip:riea yano~malid~ds' enl p~esinarterial,.
. usualmente hipertensin arterial. Con menos fre~uencia pueden presentarse
. con opisttono, convulsiones, signo de Babinski, cor~ay trismus.
Psiquiatra 39!1.
CECM
Laboratorio: hemograma completo, iones sricos, calcemia,. magnesemia,

funcin renal y heptica, gases ~n sangre, determinacin~s seriadas de CK
yanlisis de orina.
..
Un e~tudi.o de imgenes del sistema nervioso central debe realizarse, ya
sea tomografa o resonancia, seguida de una puncin lumbar..
.
En casos seleccionados, se solicitan hemocult~vos y determinaciones de
'frmacos y drogas en sangre y_ orina.

.
.. ; . ..
.Complicachmes
:Las
complicaciones
son frecuentes y severas incl~so fatales. (Tabia
6g.4)
.;
. .
.
.
.
Deshidrat~dn
Dis.balance hldrolectrotrtlco
Rabdomillsis
Falla renal aguda
. Arritmias
Miocardiopatfa
Infarto agudo de miocardio
Trombocitopenia
Trombosis venosa profunda
.. Coagulacin intravascular diseminada
. Diagnsticos diferenciales .
Tromboflebftls
.
Insuficiencia respiratoria
Rigidez de la pared torcica
Neumona aspirativa
Tromboembollsmo pulmonar
Falla heptica
.
Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metablicas
Fascitis por E. coli
Sepsis
. .
:Los p.ode~~s diferenG,iar d~ntro de dos cat~gor~as, quellas condid~nes

::.relaciona~as c~n el SNM y aquellas no relacionadas ..(Tabla 69.5)
~~
~l:o. Estados delirantes agud.os
.... '}~~J
iii~i1tf&t~
Infecciones del sistema nervioso central (SNC)
Infecciones sistmicas
~!~i~~:sc;~~~NC
.:.;~~
Sfndrome serotoninrgico
Hipertermia maligna
~~~~~~: ~~!~~~ado
..
1;~
.w
a otras drogas .
~ifg~~~~;~~~rdn espinal
;.~~~~
jJ
::':i
,,~Qefinicin
~~,~~cita la eclosin de ideacin delirante y alucinaciones.
::?\~
~}}j~iopatologa
Ante la sospecha de este cuadro, debe procederse en forma inmediata a ~~;1i

pender el frmaco involucrado. El paciente debe ser internado en unicl.~d
de cuidados intensivos para su monitorizacin:
:.::
[~,:.."." .
r~;Q~usados por diversas. etiologas dentro de las que se encuentran las ent;f'e.rmedades psiquitricas, abuso de .sustancias, reacciones txicas a medik:~a:mentos, exposicin a productos industriales, trastornos metablicos,
'~i!d'eficiencias nutritivas, enfermedades neurolgicas, etc. La fisiopatologa
~:;~corresp~nde con la etiologa de cada caso. (Tabla 70.1)
.
:;if
Hidratacin para mantener euvolemia

Correccin de los trastornos hidroelectrolftlcos
Asegurar la estabilidad cardlorrespiratoria
Disminuir la fiebre
. Disminuir la presin arterial
Profilaxis de las trombosis
Benzodiacepinas para controlar la excitacin
~:sri:droin.es en los que, de forma sbita, desde horas hasta unas semanas, se
.;j!!
Tratamiento
(psi~~~~!:!!~Adas)
~\~.t.
: ...
.:~'.
~::;:
~t:
Mana
Depresin
Tratamiento especifico.
~)j.:.. ~~~s~~~f~!n~~e(~~~~t~r~~~~-~d~~ipolar mixto, esquizoafectivo)
El tratamiento especfico es discutido, no se ha observado diferencia enl1

mortalidad, aunque se logra acortar la duracin de los sntomas.
. . :.;,
Dantroleno: dosis I-2 mg EVen bolo. Se puede repetir cada diez mi~:
nutos hasta que disminuya la fiebre. Dosis mxima diaria ro mg
;:,
Bromocriptina: dosis 2,5-10 mg cuatro veces por da por va oral .. :/
Amantadina: .dosis inicia~ de roo mg por .va oral con un mximo d~:
2.00 mg/da
:{?
Trastorno esquizQfreniforme
Trastorno psictico breve
~~r.>
Fenilciclidina y alucingenos (intoxlcaclri agda; {Jashbacks) . .
~1~ ~~~~~~n:s .
. .. .
;~~;/"':-:Abstinencia de alcohol (en particula(con alucinosls) .

;;_::..: Abstinencia de nticos sedantes
.. .
.
:. . ~ . _ ..
.
.
...
. .
.
:;;:.-.tmPfijJIID!Lt-~f
.. Anticolinrgicos
-~;::: Frmacos cardfacos: toxicidadpor digital, procainamida, prazosin, captopril
Bibliografa
_,
Pelonero A, levenson J, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant sndrome: a review".

Psychiatric services 1998;49:11631172.
Adnet P, testavel P, l<rivosic-Horber R. ''Neuroleptic malignant syndrome". Br Anaesth
2000;85:129-135.
.
Chandran GJ, JR Mildder. "Neuroleptic malingnant syndrome: case report and discussion".
Canadian Medica/ Association. 2003;2:169.
Reulbach U, Duetsch C, Bfermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Ma~:

li~nant Syndrome". Critica/ Care 2007;1.1:R4.
,
.. , .
Agonistas dopaminrglcos: levodopa, amantadina, bromocrlptina; pergolida y lisurida

Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Antlnflamatorlos no esteroldes, incluido sulindac e lndometaclna.
lsoniaCida
Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizan tes con
simpaticomimticos
Hipoglucemia
. Porfiria Intermitente aguda
Sfndrome de Cushlng
Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertlroldlsmo
CECM
\!,02
~.
i~iM~sadas por drogas alucingenas.
Encefalitis, meningitis y absceso ~erebral

Neurosfilis
.
Encefalopata por sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Enfermedad de Wllson
Enfermedad de Huntlngton
Crisis pardal compleja
Apopleja
Neoplasia. del sistema nervioso central
Encefalopatfa hlpxlca
J
ttG rsi:l VIIBU&
rr
' AIJIU
t le~'Mimll~
40~.
!imenes complementarios
$'~eleccin requiere dei criterio juicioso del mdico. A todo paciente psi~:6.tico se debera solicitar:
~\Electrlitos
;.~remia y creatininemia
tGiucemia
:~~ba.Icemia
tiHt:IElSI&:IA IC:I\I!:ilr.ltD:ta:.SiiJ '1111
~~Transaminasa glutmico oxalactica (TGO)
Signos y sintomas
Al delirio y las alucinaciones se le suma la perturbacin conductual con,.
hiperactividad, agitacin, excitacin psicomotriz, conducta cata tnica, des~~
orga.nizacin del pensamiento, inestabilidad afectiva, juicio empobrecido:,
o abolido. La inquietud psiconiotora, puede obstaculizar el examen fsic~.
y-delestado mental, d.eterminando la necesidad de obtener informacin_'
de familiares o allegados.
.
.
.. :~
. Se debe realizar un examen fsico completo a fin de pesquisar causas:
orgnicas. Debe recordarse que un paciente-exci~ado puede encontrars~~
taquic~dico e hipertenso por la agitacin psicomotriz que experimenta;/
Tod<? paciente requiere un acabado examen del estado .mentaL El nivelif
flu'ctuante de conciencia en un pa."cien"te confu~o; desorientado" e"l}!j
tiempo y espacio., nos orienta hacia el deliri.o. La atencin disminuida es~'
una caracte'rstica temprana del delirio pero puede s~r d.if~cil de diferen~::
ciar de la ate~cin rpidame_:p.te ca:n:1biare; f~cihn..e:p.te distr~ble, .quei.;
. experimenta el.pa~~~nte m~n~a~~ en el enf~r:m:o :~luc~nad? se o~servai
la atend6n orientada hacia sus peculiares experiencias sensoriales. El
pensa::m.iento es evalua_do a travs de la palabra hablada; la expresin
del misn:1o puede estar acelerada en el enfermo mana~o o intoxicado
con una droga excitante (cocana, anfetaminas) 6 lento en el paciente
depresivo; el entrevistador puede encontrar un lenguaje incoherente en
. el ~onfuso, el.deme:rite .o en la es_quizofrenia (disgregado). El contenido
del pensamiento se caracteriz_a por ideacin delirante de temticas di~:
versas; predominan los temas. persecutorios, de referencia, en general
ominosos para el enferm.o, q~ie]1_Se sien ~.e atacado. La s:c:nsopercepci:r~<.. se ~ncuent~~ pert:J.rbada a partirde todo.tipo de fenmeno alucinato,.:.::':;
rio e ilus~rio. Las alucinaciones visuales, olfativas, gustativas o tctil~(:
pueden in_dicar una causa orgnica. En la esquizofrenia predominan las;.;
Psiquiatra
~~;~.cinaci6nes y pseud~-~lucinaciones verbales. Las distorsiones visuales

~~:'ilusiones son frecuentes en psicosis, delirio y alteraciones perceptivas
PsiCosis de Korsal<off (dficit de tiamina)".

Pelagra (dficit de niaclna)
Dficit de vitamina B 12
J: Mml:OIIAU
.. ..
CECM
~'.Tiroxina libre (T4 libre) y tirotrofina (TSH)

~:Hemograma completo
~Examen de orina
~:Detecci6n de frmacos ytxicos

piagnstic:os diferenciales
a.>Trastornos del estado de n~mo
" ..
Mania:.con frecuencia se presenta como un episodio psicco aguao .
Su diagnstico correcto se basa en ~oriocer la evolucin longitudinal
del proceso, lo que no siempre es se;ncillo, en tanto se trat~ ~fpacielJ.tes
trados de urgencia porpe:rsort~s que descqnocen datos:cc;>ncr~()s~obre .
el mismo. Una historia de anteriores ~pisodiO"s.~anacos hipomanacos, o alternancia de episodios depresivos ymanacos/.o arite(!edel:ltes
familiares de trastornos del estado d~t nimo, facilitan l diagn6st:lco~
Los enf~rmos manacos .suelen-presentarse con:ida$ delirartt~s expan~i
v~s, cong~uent~s con e1 estado denuno ; enJo~ muyJveD;es, los delirios .
. . pueden ser extraos como los de la esquizofrenia, i el humor, en vez de
ser eufrico y expansivo, es irritable. En algunos casos de mana atp~ca
y episodios mixtos, las ideas delirantes pueden ser extraas y ~e ~ente
nidos tristes. La excitacin, la ausencia de necesidad de dormu, comer
o beber, ayudan a explicitar el diagnstico.
.
.
Depresin: causa rara de psicosis aguda, en oc~siones puede presentarse con inquietud e ideacin delirante persecutoria, acompaada
de un afecto embotado en vez de franco nimo triste .. Es til pesquisar
antecedentes d.epresivos enel pacierite:yfain.ilia:res directos, Yun sin-.
drome neurovegetativo caractersti-co d depresin. .
Trastornos afectivos atpicos: los episodios manacos.mixtos se ~a--.
ra~terizan por contenidos ideacionales. tristes en lugar ~e la: a;le~ra . . ..
Psiquiatra. 4'3,L
~0 4 Guardia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
insustancial de la mana clsic.a. Los p.acierltesque ha~_sufrido sntomas

de la esfera afectiva (depresin, mana) pero que en. la actualidad s~::
encuentran francamente psicticos, es posible que presenten un tras.:
torno esquizoafectivo. Diferenciar estos cuadros tiene importancia
la hora de seleccionar su tratamiento de fondo.
b. Esquizofrenia:. Puede presenta~se como psicosis aguda en un prin~.'e#:
brote o como descompensacin en un enfermo conocido (dosis de m~~-
dicacin insuficiente, abandono de la medicacin, consumo de sustancia:
psicoactivas). Los delirios extraos,)a desorganizacin del pensamientb_, .
las conductas bizarras y la duracin del cuadro por ms de seis mes~s;
clarifican el diagnsco.
c. Trastorno esquizofreniforme: Aceptado como categora diagnstica~
el mismo se diferencia de la esquizofrenia exclusivamente en su duracin'
menor a seis meses. Descripto por Langfeldt en 19.39, junto con los tras-.
tornos psicticos breves abarcan, en la nosografa psiquitrica clsica,
aquellos estados que se describan como estados delirantes agudos, supet~
ponindose con las boufe delirant~s de los alienistas franceses.
d. Trastorno psictico breve~ son cuadros psicticos agudos de no ms de~

un mes de duracin. Conocido por los autores clsicos franceses como
boufe delirante, se presenta com.o una tormenta sintomtica para luego:
cesar sin aparente consecuencia posterior. Es ms frecuente en sujetos con
trastornos de la personalidad, luego de un ~strs grave (episodio psicticb
luego de un combate, posparto) o bien, sin desencadenante conocido eri.':
ocasiones, si bien el se'nsorio no es el del paciente confuso, puede preseri.::..:\
tarse cierta alteracin del mismo (cierta nubosidad o. enturbiamiento). .
e. Psicosis inducidas por drogas: :Causada por abuso agudo, crnjco.- 9
abstinencia. Debe considerarse la posibilidad de. que pacientes con diag~:
nstico de esquizofrenia o trastorno bipolar (mana)_, adems consu~an:~
drogas produciendo una mayor dificultad diagnstica. Las drogas pueden,ser causa de un episodio psictico breve, a.s el consumo de cannabis pued'
dar lugar a psicosis aguda. La fenilciclidina o polvo de ng'el puede caus~r
psicosis con ideas delirantes, alucinaciones, conductas extraas, agita~
cin, ansiedad, pnico, agresividad y violencia; el paciente se encuentra
taquicrclico e hipertenso, puede haber midriasis, nistagmo horizontal,:
y vertical, sialorrea, vniito, ataxia y rigidez muscular. Se puede detectar
analgesia investigando con un alfiler. cido lisrgico (LSD) y xtasis (3 ;4::
metilenedioxianfetamina), psilocibina, mescalina P'll:eden produc~~.:
ahici~aciones visuales,.distorsiones de los sentidos, hiperestesia y eufo:..:.~.
.ria. La rnescalina puedeproducir taquicardia, hipertensi;n, midriasis;\~
sudoracin, temblor e inquietud motora as como vmitos. Cocana ~i
anfetaminas, consumidas en dosis elevadas,. puede darluga.r:- a.paranpia

y violencia. El consumo crnico de cocana y anfetamina en dosis elevadas, produce psicosis con paranoia, irritabilidad, inquietud, labilidad
emocional,. estereotipias, bruxismo y deambulacin; e_n el examen se
. encuentran signos de estimulacin del sistema nervioso simptico.
f. Abstinencia de alcohol y sedantes: Raramente son causa de psicosis,
.:: :~ produciendo cuadros confusionales (delirio) que pueden diferenciarse
. fcilmente de los estados delirantes agudos.
-g.Enfer:m.edades :m.dicas y neurolgicas:.Se debe estar alerta ant~ esta
eventualidad dado que pueden presentarse con sntomas psiquitricos
diversos, incluidos sntom:;t.s psicticos.
Tratamiento
Debe ser orientado a la causa del estado delirante agudo. En las primeras
horas puede ser difcil determinar la etiologa y, en este caso' es necesario
utilizar la menor dosis de frmacos. La va de administracin depende del
grado de agitacin y de la colaboracin del paciente; es.probable que un
paciente agresivo, sin conciencia de enfermedad, requiera.administracin.
.de ~edicacin por va parenteral, con mayor frecU:encia intramuscular
(no es sencillo inyectar por va endovenosa a una persona agitada, qu se
niega a ser medicada). En caso de que el paciente acepte, puede intentarse
la va oral.
.
Dos familias de frmacos resultan de utilidad en estas situaciones de crisis:
benzodiazepinas y antipsictieos. Dentro de las benzo.diazepin~s disponi-
bles, ellorazepam es de suma utilidad por su vida media corta a intermedia
. que puede suministrarse por v oral, sublingual y parenteral ..qon Una
.-dosis inicial.de ~ mil~gra:r:nos se puede logra~ dert:sedacin sin ~bs;uir la
.: posibilidad de contintia;r con el examen del enfermo; la misma, dosis .pu,ede'
repetirse entre media y una hora ms tarde, no superando una dosis total de
:- 4 a 6 mg. Otra benzodiazepina de utilidad en la emergencia es el clonazpam
. en gotas y sublingual; I ml = ~ 5 gotas = ~, 5 mg; la presentacin sublingual
viene en comprimidos de O, ~5 mg. La vida media de clonazepam es larga;
prolongando su efecto sedativo~ Puede intentarse una dosis de O, 5 a I mg e/~
horas, observ.ando muy atentamente los resultados teraputico~.
U na mayor sedacin e incidencia sobre la sintomatologa psictica
requiere de la utilizacin de un antipsictico; 5 mg de haloperidol slo
; en asociacin con'lorazepam puede ser efectivo (la combinacin de a:r;nbos
,)n~estra una importa.ntesinergia en cuanto a los efectos teraputicos). Ha'Ioperidol es un anpsictico de los denominados tpicos que se presenta
;_e.n. gotas, comprimidos y ampollas de 5 mg; la presentacin.en gotas._:rue~<:!-
CECM
~o6
Guardia Mdica-
Parodi-Glliganer-Sosa-Greca
Psiquiatra
ser c"omn: ro gotas= I mg; y~~ p~esentacin Forte: 2 gotas::: I mg. La dosis~
total de haloperidol no debera sobrepasar los IO mg/da.
. ./
Actual~ente puede .recurrirse
a
antipsicticos
de
los
denominado.
;
S
atpicos, caracterizados por menor incidencia de efectos extrapiramidales.. }
La risperidona se comercializa en gotas, presentacin que le proporciona:
mayor biodisponibilidad puede iniciarse el tratamiento con una dosis;
de O, 5 mg y no sobrepasar los 6 mg/ da, de preferencia repartido en do~':
tomas. Otra alternativa de antipsictic~ atpico es la olanzapina inyect~bl~::
intramuscular; sepuedesuministrar~na dosis entre 2,5 mgyro mgsiendo
poco reeomendable superar los 20 mg/di.a.
.
Inici~lmente se asistir al pacieu"te en la guardia general para luego ser .
derivado segun el ~agnstico al que se arribe. Descartada la etiologa orgnica, ..
se derivar a unidad de asistencia psiquitrica, resultando ideales los servidos .
de psicopatologa, insertos en.hospitales generales. Se debe solicitar consulta
con Clnica Mdica, Neurologa, Toxicologa y Psiquiatra, segn el caso.
Biblograffa
American Psychiatric Association. "Esquizofr~nia y Otros Trastornos Psicticos". DSM.IV:
Manual Diagnstico y Estadfstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995'.
Hyman, SE... Psicosis Aguda y Catatona". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias.:
Psiquitricas. 3 ed. Barcelona: Masson-Littte Brown, S. A., 1996.
: :,
Stagnaro JC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacologfa y drogas coadyuvantes de la.
clnica psiquitrica. 5' ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.
:71~
.
e he
er1s1s
. 1s.t;
era e~ .
G
..
ANALiA RAVENNAY NSTOR BERLANDA.
Dntroducdn
Es frecuente () bservar, en los d~stintos servicios mdicos, situaciones a las
que debe enfrentarse el personal de salud, .que no constituyen un cuadro..
clnico definido pues salen del patrn habitual e involucran un componente .
psquico import~nte.
Si bi~n todo cuadro orgnico conlleva una adaptacin psquica, en estas
ocas,ioiie~Tas ma:nifestacin~ rg:hic~sson la eXp.resi'il. 'de un conflicto ;
p~quico subyacente.
. ' -, ,,
.
. ~no de estos cuadros e~ la histeria, que si bien ha ocupado un lugar .
preponderante dentro de la psicopatologa de la psiquiatra clsica, hoy en
4?.J.
_::da no apar~ce eri.:"los manuales diagnsti~os (DSI\11-IV y CIE ro) con esa
;.denominacin debido a la imposibilidad de consensuar una definicin
? comn. La raz l]yster tiene el doble significado de lo femenino (l]ystera: ma. triz) y lo inferior (l]ystros: inferior o posterior). Esta patologa aparece bajo
;,; (:>tras denominaciones que la abarcan tales como trastornos somato:m.orfos
trastornos disociatiivos.
\: . Estos cuadros son comunes de observar en los servicios de atencin
'(primaria o guardias de hospitales generales, en donde muchas veces se
;:menosprecia el cuadro catalogndolo como "es slo una OH". Si bien,
, pese a la espectacularidad, este cuadro no reviste gravedad clnica, debe 3er
tratado no slo en la urgencia sino que corresponde luego una derivacin
servicio especializado.
.
fr.
Cuadro dinico
El paciente que sufre de un tra~torno conversivo puede ser caracterizado

.como una persona joven, generalmente de sexo femenino, con:sntomas de
duracin variable que, al momento de estallar la c:dsis, puede;-encontrarse
una situac~n desencadenante psicoemocional.
-~,
Aparece como la transformacin de un conflicto psiquico en un
signo corporal sin lesiones orgnicas que o justifiquen ni mecanismo fisiopatolgico conocido que lo explique completamente~ Es
un sntoma que aparece en el cuerpo af~ctndolo en su f:u.nci.n, no
.anatmicamente.
. .
.
.
.,;.. . . .
Estos signos comprometen msculos, estriados a travs de~ parlisis,
~ontracturas 1 .prdida de la voz! afectan la sensibilidad superficial (dolo~es
. diversos, parestesias) o los rganos de los se~dos (c~guera, soi-dera) ...: .
. . . . Cabe de.stacar que los ~n~omas no se"p~oduce:O: a voh:~.n.tad. del paciente.
Se trata de i.u1.pad~~iiniento queJe p~oduce.un ~1to.mont6 de angustia,
siente dolor,y to~a su condri~ta es genuina.
.
. .

La expresin de los sntomas est acompaada de gran teatralidad, lo que
puede resultar al mdico de guardia difcil de creer debido a laexpansividad
y la necesidad imperiosa de atencin que reclaman las personas que son
atendidas. El paciente puedellegarasufrir de malostratosenlos-servicios, sino
se entiende que esta forma de expresarse for~a parte del cuadro clnico.
Las presentaciones ms comunes son:
TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
Los trastornos somatomorfos onstituyen un grupo .de enferm..e4ades
psiquitric~~ caracterizadas p'ar' ia .presentacin de sntoma~ ~o;po~ales

que sugieren un trastorno fsico. Dentro de ellos; el ms frecue~te
en un
~eJ:"Vicio de emergencia es el trastorno de conversin, que se apro.xi~a

..
.. .
CECM
'
~oS Gu~rdia Mdica - Parodi- Gltiganer-Sosa- Greca
..
c<;>mportamiento indj.ferente o de desdn con respecto de la sintol:n~tologa ms relevante.
La indagacin profesional permite ubicar una situacin desencadenante de la crisis, muchas veces ligada a su contexto cotidiano.
sintomatolgicamente a lo q1,1e se ha conocido como neurosis histrica

del tipo de conversin o conversiva. Se debe valorar el sntoma de con""'
versin como un mensaje en el cuerpo que hay que descifrar. ste puede
manifestarse como:
A. Alteraciones :motoras y sensoriales:
Parlisis, analgesia o anestesia que raramente siguen patrones cohe:ientes .
con la in~rvacin sino que responden a una funcionalidad que puede.ser
percibida por el entorno. N o se corresponden con las met:rneras de
inervacin. Habitualmente toman la porcin proximal de un miembro.
Alteraciones en la marcha con .mo~i:rnientos del tronco y caminar ines-
table que raramente proyC?can una cada o lesin.en el paciente. Incoordinacin en la marcha, incapacidad de estar de pie sin soporte. Puede
haber movimientos involuntarios y tics.
Mona, disfagia, con capacidad para murmurar y movilizar los msculos
involucrados. El habla se mantiene intacta. El paciente pude toser nor-
malmente.
Ceguera que presenta una 1~espuesta normal a una rueda de colores que
giran y responde a tros estmulos visuales, generalmente amenazantes;.
Conserva el reflejo fotomotor. Puede haber evidencias de que el paciente
logra ver (por ejemplo, evita golpearse con los muebles).
B. Crisis de conversin o pseudo convulsiones:
Si bien los grandes ataques histricos, con sus cinco fases caractersticas
(prdromos, perodo epileptoide, perodo de contorsiones,. perodo de
actitudes pasionales y perodo terminal) son en la actualidad una rareza;
pueden observarse en las salas de guardia formas menores, que a veces, es..
necesario diferenciar de las crisis de gran mal epilptico.
. .
Durante la crisis de gran mal, es habitual que el paciente pierda la con- ..
ciencia, pueda golpearse en la cada, morderse la lengua, perder el control.
de esfnter:es y, al.despertar, pueda presentar amnesia del episodio..
.
El paciente histrico, en cambio, presenta una sintomatologa pare- .
cicla, pero hay signos que la diferencian .. Realiz~ movimientos extraos:.
y extravagantes sin un patrn definido, sin prdida del control de
esfnteres, ln.ordedura de lengua, o cianosis. Si hay cadas, busca no
golpearse o hacerse dao. Conserva el reflejo corneano (parpadeo),
pupilar (luz), reflejos osteotendinosos y plantares. El paciente fuerza los ,
ojos si se trata de abrirlos. Generalmente las crisis se desatan en presencia.
de otras personas y ceden cuando el paciente es asistido o forzado a sen.:,;:::.
tarse de;recho. Debe destacarse que este cuadro.presenFa la existencia d~: :;:
un fenmeno caracterstico denominado belle indiference, una disociaciri.. /\
~ntre la reaccin emocional esperada y el trastorno motor. Se trata de un~:::::;:
.: Psiquiai:ria:.4U,
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Tienen un origen psicgeno y adems una relacin temporal con a con. tecimientos traumticos, problemas insolubles o insoportables para los
pacientes. Su comienzo y finalizacin son repentinos:
Acuden a la guardia porque presentan una a:m.nesia de reciente aparicin. sta puede ser de causa orgnica (traumatismo de crneo, hipoglucemia, epilepsia) o psicgena (a:m.nesia histrica).
La amnesia histrica puede ser lacunar o generalizada, relativa a situaciones penosas o conflictivas, incluida su propia identidad. Si es localizada
el paciente no puede recordar ninguna situacin ocurrida durante un perodo especfico extendido entre horas. o das. Puede preSentar perplejidad,
angustia, pero a veces sorprende la tranquiia aceptacin del trastorno~
Diagnstico
Adems del cuadro clnico antes mencionado debe rastrearse la presencia
de una situacin desencadenante y la obtencin, en muchas oportunidades, de un beneficio secundario (evitacin de tareas no deseadas, recibir
mayor atencin, etc.).
..
.
. .. . . . ..
La conversin histrica es expresin simblica de un conflicto ri.tr-:.
. psquico y tiene una intendonalidad incons.cient qe puede ser develada
. y entendida en psicoterapia..
: Diagnsticos diferenciales:
. Enfermedades neurolgicas o mdicas subyacentes (por ejemplo, esclerosis
mltiple, miasten~a gravis o distonasfdiopticas}
Episodio de gran mal epilptico
. Crisis de angustia - ataque de pnico

Trastornos inducidos por sustancias
Trastorno facticio, simulacin
Trastorno de somatizacin
. Episodios de depresin mayor, esquizofrenia catatnica
.conducta a seguir
Descartar cualquier cuadro que pueda involucrar compromiso orgnico.

U na actitud tranquilizadora pero firme del profesional trat~nte es
,importante para contener la situacin. La misma comienza a ceder ante la
CECM
~10 Guardia Mdica-
Psiquiatra 4~
atencin del profesional. Escu~har al paciente con una actud interesada y

receptiva, sin cuestionarnientos ante su padecimiento. Comprender que
esta problemtica debe ser entendida en la singularidad de cada situacin.
Explicar al paciente que el cuerpo enva un mensaje con un sntoma", esto.
puede ayudar al paciente a comprender la.aparicin del mismo. Poder establecer, dentro de las limitaciones de la sala de guardia, una buena relacin
con el paciente, para que ste comprenda la importancia de la derivac~n.
De ser absolutamente necesario pueden indicarse ansiolticos a dosis_
bajas.
Es fundamental la derivacin: al Servicio de Salud Mental a fi.n de que.
pueda abordarse la problemtica subjetiva a travs de psicoterapia.
Medicar ante estas situaciones obtura la posibilidad que tit:!ne el paciente
de abordar su conflictividad en un contexto interdisciplinario.
Las mujeres realizan 3 . 4 veces ms i:ri'tentos que los hombres, pero

~ stos tienen ms xi'to en consumarlo, en una proporcin de 3 a :i:. Si bien
los intentos son ms numerosos entre losjvent;s, son los ancianos quienes
los llevan a cabo con ms frecuencia.
.
Es fundamentalel conocimiento de los mltiples factores que participan
:de esta situaciri. a fi.n deinte:tvenir sobre ellos. El intento de suicidio no
'!.slo implica la vida del sujeto, sino que impacta psicolgicamente en los
:.. familiares y amigos del paciente.
. Prediccin de suicidio y factores de riesgo
Bilbltiografiia
Climent C, M Arango. Manual de Psiquiatra para trabajadores de Atencin Primaria Washington D.C. Organizacin Panamericana de la Salud, 1983.
Climent Lpez CE, E Castrllln Muoz. Urgencias Psiquitricas. Cali, Colombia: Proyecto
ISS Ascofame, 2001.
Flaherty J. Channon R, Davis J. Psiquiatra: diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed:
Panamericana, 1991.
Surez Richards M, M Goi. Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. Sndromes
somticos funcionales. Salud y enfermedad, la internacin. En: Surez Rlchards, M. lntro-:.
duccin a La Psiquiatra. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
.
de
,_:
72. Intento de suicidi

ANALA RAVENNA
Dntroducdon
El suicidio (del latn: sui: de s mismo, caedes: asesinato) es una de las princi- ;
pales causas de muerte en la adolescencia, la adultezjoven y la senescencia,.
como as tambin una de las ms dramticas urgencias psiquitricas.
. . :
Mucho ms frecuentes que el suiCidio consumado sonlo~.denoroinado~
int~ntos d'e suicidio, es decir, acciones en las que el paciente po:ri.e eJ;
riesgo su existencia, ms all del modo en que haya sido realizado (a1itc;>~:
mutilacin, sobredosis.de frmacos, armas de fuego, salto al vaco).
:....A:
;:~;:
.;
:Las conductas auto lesivas, en general, no conforman un grupo homogneo.

. Adems de variar fenomenolgicamente, lo hacen en la motivacin. Mi en tras algunas de esas conductas son dec~didamente suicidas otras persiguen
objetivos no suicidas.
Los variados tipos de conductas a.tolesivas se pueden dividir en: sui. cidio, tentativa de suicidio y conducta parasuicida. En la primera y la
..segunda el sujeto tiene el conocimiento de que su conducta pl=~de llevar a
la muerte, mientras que en la tercera, el sujeto tiene el conoi:iniento de
que su conducta produce lesiones o efectos no mortales.
Las conductas parasuicida~ incluyen actos de manipulaciri. y algunas
formas de expresin emocional que no tienen efecto resolutivo siriO' catrtico.
. La ejecucin de las mismas pone en riesgo la yida (por ejemplo, ciertos depor. tes de riesgo, relaciones sexua~es con partenaires desconocidossiri proteccin
toxicomanas endovenosas sin precaucin,. incumplimiento
tratamientos
en enfermedades de cuidado constante; d.iabetes, SIDA; cncer, etc.).
Rihmer, Vels y Kiss resumen los factores de riesgo en. categor~s je~
_rrquica~.: .
.
,
.
.
.
.
.
; P~ima~ios: son factore~..m~dico~-psJ.U~.tricos ~omodepresin, esquizofrenia, trastornos por abuso de sustancias, desesp~ran~~. comorbil:dades.
mdicas severas, intentos de suicidio previos, antecedentes de suicidio
en la familia.
Secundarios: son factores psicoso.ciales, acontecimientos vitales infantiles
negativos (separaciones, prdida de progenitores), aislamiento (divorcio,
viudez), prdida de empleo, eventos repentinos con severo efecto negativo.
' Terciarios: son factores demogrficos como ser varn, adolescente, anciano, pertenecer a grupos minoritarios.
'
,~ .: . . La.comu:nicacin de intenciJ:l. de suicidio esJ.in signo o '~?vio de riesgo,.
,:aunque su ausencia de ninguna mane.ra garantiza la falta de riesgo~
Ms del 5o% de los pacientes cnsultan a un :mdico durante los 4
:a 6 meses anteriores al hecho.
t~::_i;;
CECM
~12 Guardia Mdica- P.arodi-Ghiganer-Sosa-Greca
:'Psiquiatra
U na falta de sentido de la vida, un cansancio d~ ~vir, del que sl~ su1~gen

sentimientos negativos, vindose en el suicidio la nica formde.solu....: .
. cin. Esto es tpico en la depresin endgena.
.
6. La soledad y el aislamiento como causa de la prdida de sentido de la vida, ya
que no se puede compartir. Frecuente en las personas de edad.avanzada.
Por otra parte en Dueloy Melancola, Sigmund Freud, interpret psicoanalticamente al suicidio conio una agresin dirigida.h~cia un objeto
)ntroyectado al que el sujeto est ligado en forma ambivalente, resultando
:'la conducta autolesiva de un deseo inconsciente de matarlo.
.
Los expertos reunidos en la Conferencia de consenso sobre el suicidio
''(Fdration Franfaise de P~chiatrie, 2001) introdujeron modincaciones en la
evaluacin del potencial suicida distinguiendo el riesgo suicida, la urgencia
suicida y la peligrosidad suicida.
El riesgo suicida es una estimacin, a partir de datos epidemiolgicos, de
. la probabilidad de morir por suicidio en los dos a.os siguientes.
La urgencia suicida es una estimacin estrictamente clnica de laprobabilidad de morir por suicidio en las 48 horas siguientes.
La peligrosidad suicida se basa en el1ntodo elegido para el suicidio, su
letalidad y su accesibilidad.
Es importante tener presente el diagnstico de depresin enmascarada;;;

en aquellos pacientes con sintoma'tologa somtica poco clara en cuanto~a:;;:
su etiologa.
El 5o al8o% de los suicidios corresponde a un trastorno del hum~r>i,;
Al menos el I5% de1os sujetos con un trastorno depresivo .:m.ayor (unt>::
bipolar) m.orirn por suicidio.
: ::
La depresin endgena entraa este peligro, aunque ~1 riesgo no e~;'~;
proporcional a su profundidad, ya que la inhibicin psicomotriz qu~::.
presenta el paciente puede impedir .la ejecucin de sus ideas. Los antide~!:.:
presivos mejoran la inhibicin, por lo tanto hay que reforzar los cuidads::::
durante las prim.eras semanas de medicacin, ya que los pacientes podr:an,.:?~
encontrar la fuerza necesaria para eliminarse.
El antecedente de intento de suicidio es un factor trascendente. En"': .
tre quienes lo detentan, se esthna que aumenta ~O a 30 veces el riesgo deF
suicidio, comparativamente con la poblacin general.
.
El aislamiento social y la desesperanza son factores de riesgo identin-.::
cados en diferentes estudios. El aislamiento y la carencia de apoyo se agrava
luego de la prdida de un ser querido que funcionaba como compaa;
tambin cuando concurre algn problema de empleo o flnanciero.
.
El riesgo de suicidio entre los alcohlicos aumenta entre 6o y r~o veces:.
comparativamente con los que no tienen trastornos psiquitricos. En estos,
casos deben ser tenidas muy en cuenta algunas circunstancias que aumentan.
la desesperanza, corno por ejemplo, las rupturas afectivas, el duelo o aconte-
cimientos que perjudican el rendimiento social y aumentan la frustracin.
Los pacientes que presentan cuadros de psicosis, en especial aquellos :
que padecen delirios y alucinaciones con mandatos de muerte, pueden.:;
intentar cometer actos suicidas.
.
:x
Tratamiento - Conducta anta este cuadro
Co1no es imposible la prediccin objetiva de un posible suicidio, la evaluacin clnica del riesgo suicida o de la urgencia suicida es la nica posipilidad
de establecer una conducta teraputica que oriente las posibles for~as de
intervenir.
Nunca se insistir demasiado en la necesidad de no. desestimar toda
comunicacin de ideas o proyectos suicidas, por vagos que. stos sean.
El mdico de guardia puede ser eficaz si acta brindand9 sostn. ~rno
cionaLEscuchando e interesndose por la,n.arracin d~l paciente sin
juzgarlo: Es positivoq~e tanto el mdico como'las personas del e.ntorno
dirijan afirmaciones de tipo tranquilizador, como, por ejemplo, explicarle
que su enfermedad es conocida y que hace sufrir mucho al que la padece,
que tiene tratamiento eficaz, que puede haber recadas, pero que se puede
prevenir y tratar. La alianza con la familia o con los allegados es indispensable para instalar una teraputica adecuada.
Ante un intento .de suicidio una vez que se ha compensado y tratado
clnicamente al paciente, es indispensable realizar la derivacin al Servicio de Salud Mental. Si esto no es posible desde el comienzo, e.v~lua,r :
cuidadosamente la situacin contextualizando y realizando una cuidadsa .
entrevista.
Motivaciones a tener en cuenta
El comportamiento suicida es una conducta compleja. Se han descripto ml-

tiples motivaciones que pueden, en un momento dado, llevar a un individ~o
a cometer una tentativa de suicidio. Entre las ms frecuentes encontramos:
I. Desesperacin por no alcanzar determinadas Il).etas u objetivos que se ha
impuesto; lo que se vive como un fracaso irremediable.
~.Una conducta dehuida, una suerte de va de escape ante situaciones
opresivas.
3 Una forma de llamar l;:t atencin en busca de ayuda ante una situacin
que evala cnmo desesperada.
.
4 Una forma de presin .sobre otras personas para obtener determinados;
cambios en la actitud de los dems.
4?.J. .
CECM
~1 4 Guardia Mdica - Parod- Chiganer-Sosa- Greca
Psiquiatra 4~
La decisin de la estrategia del tratamiento a s-eguir estar supeditada.

a los resultados de la evaluacin del riesgo suicida por el especialista. Se:
contemplar la posible internacin o un tratamiento ambulatorio de la
crisis suicida.
.
A pesar de que la internacin se puede suponer ms segura que el hogar,
los suicidios en internacin no son infrecuentes.
_
_ -'/
-Cuando se opta por continuar el tratamiento de una crisis suicid~:
en forma: ambulatoria se debe evaluar, cuidadosamente, la capacidad d~:,
acompaamiento .efectivo de las personas del entorno que tomarn sti\
cargo l cuidado del paciente en su domicilio. En algunas ocasiones es:~~:f~_:,
gran utilidad el recurso del acompaamiento teraputico domiciliario par~:;
reforzar el apoyo familiar, o reemplazarlo.
':<.:
La estrategia elegida debe ser evaluada con frecuen_ci_a por el es:p_e~;;
ialista, :r:nan.teniendo.una gran flexibilidad para modificarla seg~?:
evolucione la crisis.
: .:;:
El. tratamiento psicoteraputico es fundamental para esclarecer 1~~~
causas de la situacin que precipitaron la cris.is. La psicoterapia, adem~~'{
de ayudar y trabajar sobre la crisis, es preventiva de nuevos pasajes al ac-i:_():
sienta las bases de la alianza teraputica.
Entre el I O y el2 O% de los suicidas tendrn recidivas en el ao Sl2"1llH~nte.;
a una tentativa fallida. Se debe prestar especial atencin al adecuado tr~
miento de toda patologa psiquitrica existente.
-
Bibliografa
Folino, J. "Prevencin del Suicidio". En: Surez Richards, M. Psiquiatra en Medicina General. Buenos Aires; Ed: Potemos, 2004.
Mir, E. "Depresin y suicidio". En: Vallejo Ruiloba J, G Ferrer. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Cap. 35. -Barcelona; Ed: Masson, 2000.
~ Moizeszowicz R, R Bronstein. Tratamiento psicofarmacolgico de la urgencia psiquiatrica.
En: Psicofarmacologfa Psicodinmica IV. Buenos Aires; Ed: Paids, 2000.
o Rihmer
Belso N, l<iss 1<. "Strategies for suicide prevention". Curr Opin Psychlatry
. 2002;15(1):83-87.
, Stagnaro, JC. "Clnica, prevencin y tratamiento del proeso suicida". En: Surez Richards,
. M. Introduccin a la Psiquiatra. Bue~os Aires: Ed: Potemos, 2006.
z;
Conducta ante el suicidio consumado

Las reacciones del entorno (familiares, allegados) y del personal de
ante un suicidio consumado son con frecuencia causa d'e traumatismo
. quico. Por ello es _que se. debeD: adoptar medidas preventivas para pertn:it':~~
su elab_or~cin. .
.
.
La primera medida a tomar es hablar con los fa~iliares en un . ,.T,_., ..~- _.,,..
ms breve posibl~, de horas o de dos o tres das: En general, los pa:i"JLer~t_e,$~
estn necesitados y deseosos de hablar del asunto' se los debe c.-:o-u.~~~a""--
contener con calidez sin juzgar ni obtura,:rco~palabras de consuelo
suradas los sentimientos que surjan de ella's. La verbalizacin de emo~... ,J~'k-~<3':
como culpa, impotencia, perplejidad permiten elaborar el acortte~cim:te:I:J,..~~~J:
traumtico, preferentemente en colaboracin con el equipo de espec:al:it.\~1;
en salud mental.
El .mdico involucrado en el caso. debe evaluar .muy s .
.
_.
propio estado anmico y recurrir a la ayuda de los colegas de su.equip
esclarecerse sobre el acontecimiento y compartir con ellos los s
..
que ste puede haber despertado.
CECM
TOXICOLOGA
73 Intoxicaciones agudas
~t
~F_'_ .. :
LIONELTALAMONTIYMARTN FERRADO
rr
Todas las sustancias son txicas, no hl!J una que no lo sea.

La dosis exacta es lo que establece la diferencia
entre un venenoy un frmaco curativo.
',:~:: :'
~~-
PARACELSO
~~nldn
~~-1-
493-I54I)
'
;:J::Q.toxica~in es la exposicin a una cantidad de sustancias con probabilidad
;:~e-producir efectos indeseados en los sujetos expuestos .. Segn la va de

\Q"pntacto puede ser digestiva, cutneo-mucosa o inhahi.t.oria.
.
~~
~~\: .
~agnstico
~fprimer paso consiste en considerar a I.as intoxicaciones entre los diagnstt.~!~()S diferenciales. La anamnesis es el pilar fun.damental para el diagnstico
!~tJolgico, reforzado por el examen fsico

~!M..;;:. :: .
y las pruebas de laboratorio.

. . .
. ..
t~:.'.:jrilfestaciones de las intoxicaciones ms comunes
.
.
coholes:
.;.)jttariol: nuseas, vmitos, ebriedad, soni~hf~cia~: estados comato~~s,
;::<ilep~esin de la funcin respiratoria, etc. En los casos de aicoholismo
'~;.:c~nico ante la supresin aguda.del consumo se pr~se:rita el sn~rome
'/'.de abstinencia con temblor, excitacin psicomotriz, alucinaciones,
~:;:;, co.nvulsiones y su mxima expresin el deliriu.m tremens.
~',1\::.-(~:Metanol: nuseas, ebriedad, visin borrosa, destellos luminosos, pu~~~;;:: ::pas arreactivas, disnea, cefalea, rigidez del cuello, convulsiones, etc.
t~~f~racetam.ol: no existen signos precoces especficos de intoxicacin~ Al
~~t~~~() le.d~s se instala ictericia, dolor en hipocondrio derecho, encefa.p_ata heptica, etc.
.
:::::p,colinrgicos (atropina, escopolamina): taquicardia, fiebre, piel seca,
~:.i~:Q.te y enrojecida, midriasis, boca seca, leo, disfagia, retencin :urinaril,
~~ia; excitacin, alucinaciones; conyulsiones ycoma.
..
.
.,_::~ides: miosis, bradipnea, edema ~gudo de pulmn, infart~ agudo de
qcardio, accidente cerebrovascular, etc.
.
'-.~J<.:~:.:::..
.'>]/ .
,;~r.~:.
CECM
\!18 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Cocana: hipertensin arterial aguda (descarga de catecolaminas),

mas, isquemias mio"crdicas, convulsiones, midriasis, disforia,
sin, somnolencia, fatiga, bradicardia, etc .
"Monxido de carbono: irritabilidad, alteraciones visuales, cefalea, 'r'"" ......... '"<,-.
tos, piel color rojo cereza o dantica, co~fusin, coma, muerte.
o Cianuro: rpidamente conduce a coma, convulsiones, brart,"' ......."
...'t".._ a.:s.:.~F
edema pulmonar, muerte.
.
Hidrocarburos alifticos (nafta, kerosene): estado de ebriedad, hipoto
ciclad; hiporreflexia, depresin del sistema nervioso central (SNC), e
" Salicilatos: cefalalgia, acfenos, mareos, visin borrosa, confusin,.
somnolencia, sudoracin, sed, fieh~e .convulsiones, coma.
..:''
" Sedantes/hipnticos: depresin del SNC y respiratoria, hipotensin,:?
incoordinacin,. visin borrosa, cefalea, vrtigo, vmitos, etc.
:
o Pruebas de laboratorio (alteraciones y presunciones diagnsticas)
Generales:
I-lipoglucemia: sugiere intoxicacin por hipoglucemiantes, insulin~:
o insuficienci.a heptica
. Ionograma: hipokalem.ia: teofilina; hiperkalem.ia: digoxina
:
Uremia: la falla renal potencia la toxicidad de drogas que se eliminari::
por dicha va
Tiempo de protrombina prolongado.: dicumarnicos, raticidas
.
Estado cido -base y gases .en sangre: hipoxemia, se observa en gases qu~.~
producen asfixia simple por disminucin de la FiO 2 y corrige con la ad-:-:
ministracin de O !<l. En laint'oxicacin por danuro laPa O 2 ysaturaciri.
de hemoglobina son normales y la alteracin se encuentra a nivel de 1~.
respiracin celular. En este caso se puede observar acidosis metablica'
con brecha aniriica aumentada (acidosis lct~a) sin hipoxemi. En~~
"intoxicadn por mon:X:ido de.carbon<;:> disminuye la capacidad oxfora
pero no la PO 2 arterial y cursa tambin conlactoacidosis.
Alteracin del hepatograma: paracetamol, alcohol, hidrocarburos, etc .
Especficas:
Se deben obtener las siguientes muestras para ser remitidas a los centros
toxicolgicos de referencia:
Sangre
Orina
Material de contenido gstrico (obtenidas por. lavado gstrico, vmito, etc.).
' .
.
Toxlcologta.4'1U:
- ..........
CECM
. !amiento
..-.-..,..
\:.': 0~~. ~bjetivos apuntan a la estabilizacin del paciente y lU:ego al especfic~.
M.~~ 1~ intoxicacin.
~:T~r~pia de mantenimiento: soporte.vital,.ABCD (manejo devia a~ea: .
&f!{:J.oporte hemodinmico, manejo de coma, etc.) .

.
. . . .
N:~if~~ta:miento ae Ia intoxicacin: medidas generales (destinadas a: disW~h,iii,inui~ la absorcin o acelerar la exc~ecin del t~xico) (Tabla 73.!) y
~!;;~(~specficas (antdotos)
:,;.:,H,
Dilucin con ing$ta acuosa

- Emesis Oarabe de ipecacuana 30 mi,
apomorna 6 mg SC)
-Lavado gstrico (dentro de las 6
horas)
- Carbn activado: 50 gen. 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
-Retirar vestimenta
Lavado de piel con agua y jabn
- Retirar del lugar de ~xposlcln al
paciente
0 2 al100%
-Catrticos: Sulfato de Na+ o Mg++ o
Sorbitol al70%.
- Diuresis for;1da
Hemodillsls
- Diuresis forzada
- Hemodillsis
Contraindicaciones de .la emesis inducida y del lavado gstrico:
...
.;..
.: . .: . ..-....
'":
cidos y lcalis
.
.
. _: .......... ; ; ..::...,..... . . ''
Hidrocarburos (r.ie~g de broncoaspiracin y neumoJii~ q-\iiii,Xt:il);,~.~:;:\.~>~ Estimulantes de SNC (aumenta riesgo de convulsio~es}
.
.. : ..
Coma
.
. .. .. ..
~ .
E~ el caso de irigesta de custicos, alcalinos o cidos~ debe administ~ars,e a~~.
o le<;he par~ diluirlos (no debe neutralizarse con.soluciones:cidas-~ alccJ~as) ...
. . Ahte la .ihgesta de<rnetales pesados (Hg, P?; :Fe) <;1dministrar agU:a 'albu-:minosa (4 claras de huevo en 1 litro de agua).
La diuresis forzada es poco utilizada. La diuresis cida aumenta la eliminacin de sustancias alcalinas (por ejemplo, anfetaminas) y. la diuresis
alcalina aumenta la eliminacin de sustancias cidas (por ejemplo, salicilatos
y fenobarbital). La hemodilisis es til en. casos graves de intoxicacin con
salicilatos, teofilina,,metanol, litio y etilenglicol, entre otros .
Botiquin de urgencias
En la atencin del paciente intoxicado se debe contar con los siguientf,'!S
frmacos: J ar'abe de ipeca, carb:riactiv.do, adre~ali~a, dexametasona,
atropina, naloxona, dextrosa 5o%; diazepam, loraz~pan, biperideno, difenhidramina, manitol, flumazenil, haloperidol, fenobarbital.
~20 Guardia Mdica -
Paro di- Chiganer-Sosa- Greca
74 .. Sfndr me de a stinencia
-Azul de metileno
-Vitamina e
Inicial: 0,75 cc/l<g- Repetir c/4 hs. a

de 0,5 cc/l<g. Oral solucin al 50%. EV:' .
~olucin al 5%
.
.
2~4 mg c/10 a 15 m in hasta atropinlzar;:,
EV, se u oral
400 mg disueltos en 20 ce VO o EV. .
Continuar con 200 mg por misma va
4 6 6 hs. hasta 1,5 a 2 gen 24 hs.
1 mg/l<g en solucin al 1% EV
1 g 3-4 veces por dfa EV
oe~ferroxamina
1-2 g/dfa IM o EV lenta
-Atropina
- Pralidoxima
:- :.
.:.~:/"...
~~f::.
d~
Lactato de sodio
;~;a~~~: ~~~~~~a~as activas
N-acetilcistena
~[~::~ri.perodo de abstinencia alcohlica relativa o ab~oluta. Esta reduccin

~~~~}l:c~nsumo puede deberse a varias situaciones como por ejemplo,
~~b;:.tl.d.ono intencional, patologas quirrgicas, infecciones (neumona,
~i:iif~cciones dermatolgicas, colecistitis, etc.), traumatismos, alteraciones
~~~~strointestinales (gastritis, pancreatitis, hepatitis alcohlica, hemorragia
:f~igestiva), entre otras.
...
.:
Ft~-~-~patologia
Bibliografia:
etapa
1~..
.~
~1;~~t an es desconocido.
~M.!Inifestaciones clnicas
l~fAbst:inencia leve: comienza de 6 a 24 horas luego de dejar de consumir,

{:ll.':.::
~1~f~\_:!i11-.un pico
;j;j
)::::.~~~~
del sistema nervioso central (SNC) y la dismif~~-~in de los niveles sanguneos producida por el cese en el_cOJ:?.S'IJmo def~;e~mascara una hiperactividad compensatoria,. especial~e~te del sistema
p;"!p;..
.
~:~rv1oso auto nomo.
.
. .
.
~~~:,La etapa incipiente de la abstinencia se.acomp~a de dismir{tidn de
~)':'l_~:~:nce:p.trac.in srica de magnesio y de au,inentc::> de~ p~ .ar.~erial:asociado
:~:~alo~is respiratoria. Durante la intoxicacin. crnidt,las nerd-~as del
,:.tr~ respiratorio se vuelven insensibles al 00 z ~_mientras que ei:;Ia
::?.t~~- e~tas ~euro nas se tornan ms sensibles que lo normal; con hlper-~.,;,.,~,;-~filaein resultante. La hipomagnesemia~ la alcalosis y lahiperexcitabi. ..
.
.
.
~!~Q.~ del SN C seran las causantes de las convulsiones y de los sntomas que.
i:~:~iproclucen en la etapa incipiente de la abstinencia. En el delirium tremens
i~j?i'}~ carece de importancia probablemente la hipomagnesemia, ya que
i~~fl.:.esta etapa las concentraciones generalmente son normales. Una de las
!_~-i:te.raciones principales sera la hiperactividad del SNC. El mecanismo
140 mg/l<g seguidos de 70 mg/kg cada 4

horas por 17 dosis
1 ampolla de 0,2 mg (2 ml) EV en 30 .

segundos. Se puede repetir en caso
necesario
~fi.alcohol es un depresor
Gabach, R. 4'Bases para la evaluacin, diagnstica y tratamiento de una intoxicacin'.'.'

Jgartua E, Higa J, Laz(ario R. Clnica toxicolgica. Buenos Aires: Ed. Akadia, 1993;11-i
Thompson, W. "Reconocimiento, tratamiento y prevencin de las intoxicaciones"~
Shoemal<el' W~- Thompson W, :Holbrook P. Tratado de medicina crftica. y terapia mr,e11SI!!a;;:;
Buenos Aires: Panamericana; 1985;1020,..1053. .
.
s l<laassen, C. "Principios de toxicologa y tratamiento de.la intoxicacin". En: Goodman Gi
manA, Ruddon R, Mollnoff P, Limbird L, Hrdman J. Las bases farmacolgicas de la terapi.v~
tica. 9 ed.Mxico: McGraw-HilllnteramericanB, 1996;69-82.
:.;: =~~
o Hall A, 8 Rumack. "Diagnsticp y tratamiento del envenenamiento"; En: Shoemaker w;:
Thompson W, J-lolbrool< P. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 2 ed. Buenos:..:
Aires: Panamericana, 1991;1253-1265.
... ~.:::.:!
. e Reussi, R. Urgencias en medicina interna. En: Evidencias en Medicina Interna. BuenoJ\
Aires. Edicin Fundacin Reussll ed. Captulo 30, 2005;563-587.
. :..':~iH
~&i~{he's; confusin ehiperactividad psicomotorayvegetativa, que se da luego
:;PJ
.:?Y~;
efinidn
~~-B,~~plejo sintomtico caracterizado por temblores, alucinaciones, convul-
Solucin al 30% 30-50 ce -EV. Se puede~ :::;~~:

repetir a los 30 minutos
.....
Solucin Molar, 250-300 ce EV. Se pecie~'::
repetir de ser necesario
... , :_: ,_ :,
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 in in~~;-:)~
caso necesario
.
. .:.':';.
AI100% (terapia hiperbr.ica)
ROBERTO PARO DI Y JOS AMILLATEGUI
,~
~~~:~~~~:,~E~ En caso necesario sec.:~;t

Hiposulfito de sodio
(Tiosulfato de sodio)
alcohlica
CECM
-JI-
entre las 24 y 3 6 horas, y cesa a las 48 horas aproximad.ament.e .

~~~~:.~e:caracteriza por insqmnio, cefalea, diaforesis, anorexia, nuseas, .;,miwJKt?~', palpitaciones, taquicardia, hipertensin y temblores. Estos ltimos
~~~~i~t>n de frecuencia rpida (6 a 8Hz), irregulares y de gravedad variable.
~!ttiiiJ~.
.
: ~22 Guar~ia.Medica-
.:;::;}!~
:':<,~;;
mantener~~\~
(desde imperceptibles, hasta los i:_ue dificultan al paciente

en pie y deambular).
. )~ii
Convulsiones: se .producen entre las 2 y las 48 horas (muy variable). Son}.~
tnico-clnicas generalizadas, generalmente autolimitadas (slo u:ri:.::~
~{!
Toxicologa
42'!J
~~:.~:ast()r~~~ hidro~lectrolticos: deshidratacin, hipopotasemia;~ip6'"" .

~ti\nagnesemia, hipofosfatemia, hipoglucemia, etc.
~jgn6stlco
3% desarrolla estado de mal epilptico). Cuando son recurrentes y/6/::;;
f~hndrome de abstinencia alcohlica constituye un diagnstico de exclu-
prolongada~ihay que descartar otras causas. Dada la gravedad del cuadro:?:~

es importante sealar que hasta un 30% de1os pacientes que presenta~:::t
conVulsiones tnico-clnicas desarrollan delirium tremens.
.
r~'i.n, por lo tanto' una anamnesis exhaustiva y un, examen fsico completo.
i\:
Alucinosis (ilusiones y alucinaciones): se producen en el 25% de Ios . :_

pacientes que requieren internacin, entre las IQ a 24 horas de aban.'"' ..
. donada la irigesta alcohlica, y resuelven generalmente entre las 24 a 48 .
horas post~riores. Las ilusiones son las ms frecuentes. Las alucinado~
nes pLf:eden ser: visuales (predominantes), visuales y auditivas, tctiles u ..
olfatorias {en ese orden de frecuencia). Pueden ser animales o personas,
aumentados. o disminuidos 4e tamao, naturales y placenteros, o defor-.
.mados, repugnantes y aterrad.ores. Cuando son vvidas y espectaculares
deben diferenciarse del delirium tremens. (Tabla 74.!)
Cuadro leve {no predice progresin a Dl)

Se da en las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin conservadas
.,ferclbldas por el paciente como irreales
Cuadro grave y florido

Se da luego de las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin alteradas
Percepcin alterad~ (estado delirante)
Deliriumtremens: es un cuadro grave. Se da en el5% de los abstinentes y tiene

hasta un 5% de mortalidad. Comienza bruscamente alas 48 a 96 horas
luc::go c_l~ la ltima ingesta, y puede d.:u.rar de I:a 5 d1,1s. S~ntomas: ~e~~.rien tacin yconf....:i.sin (fund~rr.tent~l.esp_a~a el diagn<:)sco)~ acinaci,nes,
agitacin, delirios, y sntomas de hiperactividad ad~enrgica (taquicardia,
J;l.ipertensin arterial, fiebre, midriasis, diaforesis, etc.). Diagnsticosdiferen~
ciales: meningitis, encefalitis, hipoxia, traumatismo craneano, hematoma
subdural, hipoglucemia, sepsis, txicos, etc. Causas de muerte: cardiovasculares (colapso cardiovasc.ular, arritmias), metab<?licas o infecciosas.
Historia de alcoholismo severo

Edad mayor de 30 aos
DTprevio

Enfermedad concomitante
Mayor cantidad de dfas desde el ltimo consumo
!~~fjn fundamentales. Los distintos signos y sntomas pueden coexistir o

i:W~~ indistinguibles de otras condiciones como: infecciones (meningitis,
.:fieumona), trauma encefalocraneano, hematoma subdural, alteraciones
\:'fnetablicas (hipoglucemia), sobredosis de sustancias, falla hepticao he/ihorragia digestiva (varice~l, lcera gastroduodenal, gastritis ero.siva) .
::~menes c.omplementarKos en la evaluacin inicial de la abstinencia atcohlica

)Hemograma con recuento de plaquetas
Glucemia
\;Uremia y creatininemia
.., Ionograma srico, calc~mia, magnesemia yfosfatemia
.~ Gasometra arterial
~Laboratorio heptico (incluido tiempos de coagulacin)

Amilasemia
~ Albuminemia
~Orina completa
.Electrocardiograma
Radiografa de trax
.
.
La realizacin de exmenes complementarios ms complejos es necesaria en algunas situaciones, y debe estar guiada po'r losha]hizgo~clnicos.
:.
Disminuir los sfntomas

Prevenir las complicaciones
Corregir desrdenes metablicos y del medio interno
Medidas generales: se debe ubicar al paciente en un ambiente tranquilo y

protegido. La restriccin fsica es necesaria en ocasiones, para su proteccin
y la del personal de salud.
Infundir tiamina EVo IM (roo mg), previa a la administracin de
cualquier solucin dextrosad, pra .disminuir el r~es~o de. preCipitar 1~
.encefalopatade Wernicke. La administracin de complejos multiyitamnicos debe ser rutinaria (recordar que en ge:J?.eral son pacientes desriutrid~s), y
.las deficiencias de potasio magnesio' glucosa y fosfato deben ser corregidas
. :~. '
CECM
segn -q..ecesidad. Es.inJ.portante mencionarque han ocurrido reaccione~::;.:

alrgicas poco comunes por hipersensibilidad a 1a suplementacin de tia~>;
mina. Se ha observado un pequeo nmero de reacciones anaftlcticas que
amenazan la ~ida con gran,des dosis parenterales de tiamina (intravenosa,':\:
intramuscular, subcutnea), generalmente despus de mltiples dosis. Pof_:;
lo que se recomienda qi:t,e la administracin parenteral sea restringida, :Y.
que' preferentemente se administre la ampolla diluida. en IOO ce de solucin_:.:;{:
fisiolgica e infu,ndida en IO a 30 minutos, y se rote a la va oral tan pront()::;~~
como sea posible. A su vez, debera estar disponible facilidades para el tra~:::
tamiento de la anafilaxia mientras se administra por va parenteral.
. ..)
.Agentes farmacolgicos: las benzodiacepinas (BDZ) son.los frmacos ~:1'
m:s est~diados y utilizados. Han demostrado disminuir la severidad de los::;.:
sntomas, la inCidencia de.DTyde convulsiones. Vas de administracin:
en los casos en los que sea posible, la ~a oral es la preferida. Generalmente :
'' se necesita y utiliza la va EV, debido a las distintas complicac.ton~s que:::~;
presentan estos pacientes (deshidratacin, alteracin del medi.o intern~,<.:
etc.). Formas de administracin: Existen bsicamente dos:
.
Terapiaguiadaporlossntomas: se administran BDZ slo cuando existen sn~:~;~.:
tomas. Si bien este mtodo ha demostradQ disminuir la d.osis total d::'~
. drqgas y el tiempo de internacin, se requiere de personal entrenadc/ ;:
y no ha sido til en hospitales generales .
. _,
Pauta hort;.zria: Se utiliza una BDZ a dosis e intervalos-preestablecidos~'~;:;
aplicandodosis extra seg~ necesidad. Es la forma ms utilizad~ en::;;
hospitale~ gener~les.
.. .
: ' :.>:!::
Recordar: el objetivo es mantener al paciente tranquilo pero d~spiert~~:.:.~~
Clordiacepxido: 25 a IOO mg cada 6 hs. VO
,:':f~~
Diazepam: 5 a 20 mg cada 6 hs. VO o EV
. :.:.;:ii{ Lo.razeparn: I a Q mg cada 4 hs. VO, EV IM.

.:.. ?f:~i)
Oxazepa~: I5 a 30 mg cada 4 hs~ VO
.::,;;
4~.
Beta ... bl~queantes:. Dis~inuyen los snt~mas de hiperactividad auto' .. nmica y no tiene~ efecto anticonvulsivante conocido. El propranolol
::_;:'puede causar delirio, por lo que se prefiere utilizar atenolol (25.~a roo
~_mgVO).
;.:plonidina: o, Q mgVO, de I a 3 veces al da. Posee_la misma utilidad que

;~.Jos betabloqueantes.
.
.
~:N~urolpticos: Las fenotiacinasy butirofenonas (haloperidol) descienden
;~;-:::el umbral convulsivo, por lo que no se recomienda su uso. Una excepcin .
r;!)a constituyen pacientes con gran agitacin y excitacin psicomotriz,
. :.quienes se beneficiaran con el uso combinado de BDZ y haloperidol.
,_;e: Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiay todava sus efectos sobre el
~s(ndrome de abstinencia alcohlica estn siendo estudiados.
Tres situaciones en las que hay que considerar la derivacin a

.unidad de cuidados intensivos
~:-Pacientes -mayores con C<?morbilidades (enfermedad cardiova~cular o
:>:pulmonar grave)
.~ .Delirium tremens-refractario
:~~:Estado 9-e ma~ epilptico .
Bi~liografia
\~ Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAJ

?M-1999;16:67s-8o.
:~~,S~itz, Retal. "lndividuallzed tre~tment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519523.
','~~Kosten,' TR, PG O'Connor~ "Management of drugand alcohol wlthdrawal". N Etjgl J Med
~;:~~oo'3; 348:179 s.
.. . .
;~~,:Adms, RD y col. "Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso". En Adams RO, Roper AH,
*;;Y._!.Ctor M. Principios de neurologfa. Mxico: McGraw Hill, 1999.
::.,.:Schucldt, MA etal. "The histories ofwithdrawal conv.ulslons and delirlum tremens In 1648
}}:'~icohol dependent subjets". Addiction 1995;90:1'347.
:
~~~t>
., ::~.~-~~~
. .
.. .
it'\~.;.~
Recordar al utilizar BZP, especialmente por va endovenosa,. te'ne~.-:

precaucin con la depresin del sensorio y _de la fun.dn respiratoria qu~)
pueden provocar, por lo que se debe-realizar una estrecha vigilancia y contar.. ':
con acceso inmediato a equipo de reaniiil.acin.
. ,.
Siempre que se pueda, utilizar preferentemente la va oral.
Otros frmacos utilizados
. Toxicologa
. ~.d~
.\:~:?~!:~~
Fenitona: roo ~gcda 8 hs. vo o EV.Sepuede utilizar (en COlnbinacin,~.:~

con BDZ) cuando hay antecedentes de convulsiones, para disminuir ~~n
riesgo de aparicin.
. .
. :::;;f~
CECM
..
T
75-
AU
TOLOGI
an j inicial el Cl nte
p litraumatizado
CECILIA CHAPEL
Introduccin
El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pblica
en el mundo y en particular en Argentina, los accidentes en la va pblica
impactan tanto en lo econmico como en lo social debido a que constituyen la principal causa de muerte en menores de 45 aos, convirtindose
de esta manera en el principal generador de aos de vida potencialmente
perdidos. Adems, se suman la discapacidad transitoria o permanente y
las dificultades para la insercin laboral y social. El grupo po blacional ms
afectado es el constituido por los pacientes entre 15 y 45 os. Se registraron
7 557 fallecimientos por causas relacionadas con los accdentes de trnsito
en nuestro pas durante el ao 2006, lo que corresponde a 20 muertes
por da, siendo la provincia de Santa Fe la segunda en frecuencia despus
de Buenos Aires.
El tratamiento del paciente politraumatizado consta de dos fases: la
revisin primaria y la secundaria.
Revisin primaria y res.!ldtacin

Su o bjedyo es evaluar de forina rpi.da y P!'ecisa las ~u~ciories vital e~ e iden_,
tificar las lesiones que amenaz~n la vida y comenzar su tratamiento~
Se utiliza la nemotecniaABCDE de nomenclaturainglesa:
A (Airwl,9') Mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical
B (Breething) Respiracin y ventilacin
C ( Girculation) Circulacin con control de hemqrragia
D (Disabilf:ry) Dao neurolgico
E (ExposureEnviroment) Exposicin del paciente GOn prev~ncin de hipotermia
.
.
.
. . - .,..: ...:~~$ "
. A)
VfA AREA CON CONTROL DE
LA COLUMNA CERVICAL
:En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta
la obstruccin de_1a va area. Adems, se considera que todo paciente poSecretara de Material de Estudios
CECM
Traumatologa
litra~matizado presenta una lesin a nivel cervical h,asta que se demuestre

lo contrario, por lo que los movimientos para el manejo de la va area
deben realizarse con extrema precaucin, evitndolos de flexo-extensin
o rotacionales. Colocar un collarn cervical, si es que esta maniobra no se
realiz durante el traslado.
Medidas iniciales: administrar oxgeno en forma inm.ediata, remocin de

detritus, cuerpos extraos .o piezas dentarias, aspiracin de secreciones,
vmitos y sangre que puedan obstruir las vas areas superiores.
Medidas de mantenimiento: elevacin del mentn, levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares, empleo de cnulas naso u orofarngeas.
. Medidas definitivas: intubacin traqueal con control de columna cervical si
con las maniobras anteriores no se consigue establecer permeabilidad d~ la
va area. Si esto resultase imposible valorar la opcin qui;rrgica urgente
(cricotoma o traqueostoma) ..
0)
DAO NEUROLGICO
La evaluacin neurolgica tiene como objetivo establecer el estado de

conciencia, el tamao y la reaccin pupilar (simetra y respuesta a la luz).
Comprobar si el paciente est alerta, si hay repuestas a estmulos dolorosos
o esta inconciente. (ver captulo coma)
.
Ante una disminucin en el nivel de conciencia reevaluar el estado de
la va area, la ventilacin y el compromiso hen1odinmico. Si la hipoxia y
la hipovolemia fueron descartadas considerar el trauma del SNC (ver captulo
traumatismo craneoenceflico) y la ingesta de drogas o txicos.
E) EXPOSICIN
El paciente deber ser desvestido completamente para ser evaluado, girarlo

cuidadosamente para valorar las distintas zonas del cuerpo y detectar lesiones. Luego colocar mantas secas y tibias para evitar la hipotermia.
Valoracin secundaria
B) VENTILACIN
La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. Tambin es necesario que exista un intercambio gaseoso
adecuado, lo que implica integridad funcional del aparato respiratorio.
. Observar si existen movimientos anormales de la caja. torcica, disnea,
taquipnea, tiraje, respiracin paradjica:, deformidad o hundimiento.
Recordar la inportancia del diagnstico precoz de neumotrx a tensin, que implica un .compromiso vital inmediato y requiere la colocacin
de un drenaje torcico urgente. (ver captulo neumotrax)
La valoracin secundaria no debe iniciarse hasta que la revisin primaria

ha finalizado y el ABCDE ha sido realizado. Consiste en una anamnesis
completa para la bsqueda de lesiones concretas.
Evaluar traumatismos maxilofaciales, columna cervical, trax, abdomen, perin, rect y vagina. Evaluar traumatismosmusculoesquelticos con
inspeccin y palpacin ele pulsos distales, inmovilizacin de fracturas con
frulas de miembros y evaluacin pelviana, co1nprimiendo ambas crestas
ilacas y snfisis de pubis buscando dolor, crepitacin o deformidad en
pelvis o discrepancia de longitud de miembros. Teniendo en cuenta que
las fracturas complejas de pelvis con repercusinhemodinmica requieren
estabilizacin quirrgica urgente, evaluar la necesidad de colocar una cin. chapara cerrai~ la pelvis a la altura de los trocnteres mayores, sobre todo si
se sospecha fracturas de pelvis en libro abierto en las que con una diastasis de
snfisis pbica mayor de~, 5 cm se compromete el complejo sacro ilaco pos- .
terior, signo de inestabilidad plvica. Otros signos de inestabilidad plvica
s~n fractura vertical de ambas hemipelvis, fractura de la apfisis transversa
de L5, avulsin del ligamento sacroespinoso o fractura del sacro.
.
Ante la sospecha de traumatismo cerrado de abdomen, especialmente
aquellos pacientes que no respondieron a las medidas iniciales, se debe
. evaluar la necesidad de realizar un lavado peritoneal diagnstico o una
ecografa abdominal.
Se deber realizar sondaje vesical y gstrico. El sondaje vesical sirve para
la medicin de diuresis~ parm~tro irid{cad.or de ia vole1nia. No se deher
colocar ~sta sonda si se sospecha fractura de p~lvis 9 se observapresenda de
sangre por el meato urinario, equimosis en perin o bolsa~ escrotales. El.
C) CIRCULACIN
Implica el control de la hemorragia externa y el diagnstico y tratamiento

del shock. El sangrado es por lejos la causa ms frecuente de hipotensin
en el paciente politraumatizado.
Signos clnicos de sangrado:
.. Conciencia alterada (tanto obnubilacin como agitacin psicomotriz)
Palidez
"Piel fra
"'Hipotensin
"Ortostatis1no
.. Pulsos dbiles con aumento de la frecuencia cardaca
Los sitios de sangrado ms importante son:
., Sangrado externo
e Trax
. ,. Abclomen (hgado, bazo; rin).
Retroperitoneo :Sobre todo fractura de pelvis
" Fracturas de las extr.emidades
42!1.
CECM
Traumatologa 43:.J.
sondaje naso u oro gstrico disminuye la distensin del estmago y el riesgo

de broncoaspiracin.
Estudios diagnsticos
Radiografas:
Crneo
Cervical perfil (con visualizacin de la 7a cervical)
Trax
Abdomen
Pelvis
Miembros afectados
Ecografa abdominal:
Es un mtodo rpido, porttil, que podr ser realizado en la sala de urgencias. En ultrasonido existe la tcnica FAST (FocusedAbdominal Sonogramfor
Trauma) para la deteccin de lquido libre en el espacio de Morrison (fosa
hepatorrenal), fosa e~plenorrenal, las coirederas paraclicas derecha e
izquierda y el fondo de saco de Douglas, agregndose regin subxifoidea
para determinar la existencia de lquido intrapleural y pericrdico.
Luego de este punto tienen prioridad el diagnstico por TAC de las
lesiones cerebrales y su eventual tratamiento quirrgico.
Bibliografa
American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. 6 ed. Chicago: Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos,.1997.
lndec, Instituto Nacional de Estadsticas y Censos Muertos y heridos en accidentes de trnsito p.or provincia aos 2005- 2006. http://www.'indec.mecon.ar.
lunsjo, K. "Associated injuries and Not Fracture lnstability Predict Mortality in Pelvic Fractures. A prospective study of 100 pacientes".] Trauma 2007;62:687-691.
o Levin BA., EM Copeland. Current Practice of Trauma Surgery. New York: Churchill Livingstone, 19Q9.
Ospina, A. "Manejo inicial del paciente politraumatizado. Evaluaci~n .y manejo inicial".
Med U/S 1997;11:228-239 .
Smith W. "Earty Predidors of Mortality in Hemodycally Unstable Pelvis Fractures". J Orthop
Trauma. Jan 2007; 21(1) 31-37.
76e Fracturas expuestas

CECILIA CHAPEL
antrollucdn
Las fracturas expuestas de los miembros representan una comunicacin
entre
ambiente externo y el hueso. Este dao se acompaa de contaminacin significativa que puede conducir a un:a.posible infeccin.
Deben ser consideradas urgencias quirrgicas, pero tenendo presente que muchas veces se encuentran asociadas a otras lesiones importantes
que puede:n comprometer la.vida; deben ser abordadas en el contexto del
pac.ierlt~. P9li,t~a~TI?-~tizado ~ .
.
.
.
. . . ... .
.. :
.
. T~cher;e en1984, clesc~ibi his cuatr gra~des etapas en el t~tamiento.
de las fracturas expuestas:
I 0 conservacin ele la vida
~o conservacin de la extremidad
3 evitar la infeccin
4 conservacin de la funcionalidad
El objetivo final es la curacin sin cmplicaciones de las partes blandas
y la consodacin fracturara hasta lograr la curacin completa.
el
CON O SIN FRACTURA

CON SHOCI< QUE SE
.COMPENS
Signos asociados
o Proctorragia: anoscopia, tacto rectal
.. Anuria, he:rnaturia, sangre por el meato, hematoma peneano: cistouretrogra:fia
Pulsosfemorales ausentes: arteriografa

Tener presente que tanto la revisin primaria como la secundaria deben
repetirse frecuentemente para detectar cualquier ca1nbio en el estado del
paciente e iniciar la teraputica apropiada.
CECM
ClasificaCin
. Se han propuesto varias clasificaciones. La ms difundida es la de Gustiloy
Anderson (rg76):
Traumatologa
Grado 1: Herida de la piel causada cle~de dentro hacia fuera (p~:t; lo general
Seccin de la fascia local para facilitar la inspec~in muscular y descompresin de cualquier compartimiento a tensin o ante la sospecha de un
sndron1e co1npartimental
Estabilizacin de la fractura seleccionando un implante en base a la
configuracin fracturaria y la lesin de partes blandas (fijador externo,
osteosntesis o yesos). La fijacin externa es la ideal, por ser menos invasora, proveer excelente estabilidad y permitir la curacin de las partes
blandas.
Preservacin de un adecuado aporte sanguneo a la extremidad o restaurarlo si est comprometido (lmite 6 horas).
menor de I cm) con mnima contusin .en piel. Riesgo de infeccin de
o a~%
Grado II: Herida en piel de I a 5 cm, con mayor contusin de piel y partes
blandas. Moderada contaminacin. Riesgo de infeccin~ al7%
Grado III: I-Ierida extensa mayor a 5 cm, con gran contusin de partes
blandas, aplastamiento o prdida muscular e importante conminucin
(frag:rn,entacin) sea. Riesgo de infeccin del IO al25%. A su vez se divide
en cuatro subgrupos:
IIIA: fractura con exposicin sea pero en la que el periostio queda
cubierto con tejidos luego del debriclamiento inicial
IIIB: fractura conminuta con prdida de la cubierta peristica quedando hueso expuesto, requiriendo colgajos locales o a distancia
IIIC: asociada a lesin vascular o neurovascular
IIID: amputacin trautntica
Am putadn versus conservacin del miembro

Las lesiones Severas que ponen en riesgo una extremidad debern ser
evaluadas siempre en el contexto del estado general del paciente politraumatizado.
.
Prim:ipios bsicos
Jlt
Los principios bsicos a seguir para el tratamiento son los siguientes:

EN GUARDIA:
Evaluacin inicial para el diagnstico de otras lesiones que pueden comprometer la vida
Estabilizacin hemodinmica
Tratar a las fractur~s expuestas como una urgencia quirrgica (antes de
las 6 horas)
Profilaxis antitetnica
Profilaxis antibitica adecuada:
Fracturas G 0 I y II: 2 g de cefalotina EV al ingreso y luego 1 g cada 6
hs. durante 72 horas
G 0 III: clindamicina. EV 6oomg cada 6 horas asociada a gentamicina,
EV 80 mgcada 8 horas por 72 hs.
Irrigacin de la herida con abundante solucin salina (5 a IO litros) y

cubrir con apsitos estriles
Estabilizacin temporaria del foco fractu.rario (frula) en sa,la de urgencia
hasta su tratamiento en quirfano
..,
, .
Baja Energfa
2
3
4
Mediana
Alta Energfil
Aplastamiento
HUESO Y PARTES BLANDAS

Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de
fuego de pequeo calibre
Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado
Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad
Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc.
Normotenso
Hipotensin
Transitoria
Hipotensin
prolongada
ESTADO HEMODINMICO
PA estable en el lugar del accidente y en quirfano
PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la
fluidoterapia EV
PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que slo responde
a la fluidoterapla dentro de quirfano
Ausente
leve
Moderada
Avanzada
1
2
<30 aos
>30 <50 aos
>50 aos
1
2
EN QUIRFANO:
Nueva irrigacin con solucin salina, si hay fragmentos seos expuestos
se irrigan cor:i. solucin de Ringer lactato.
Lavado y armado de campos estriles
.
.. Deb!idamie~to y remocin de tejidos necrticosy desvita~ados como piei
. y msc':llos y fragmentos seos desprovistos de inserciones musculares
L3'!.d
ISQUEMIA
Miembro con puls!ls palpables sin signos de isquemia
Pulsos disminuidos sin signos de isquemia
Ausencia de..pulsos por eco-Doppler, relleno capilar
enlentecldo, parestesias, disminucin de motilidad
Sin pulsos palpables, frialdad, parlisis e hipoestesias,
Ausencia de relleno capilar
2
3
4
o
1
O*
1*.
2*
3*
EDAD
1
2
*2 Puntos si el tiempo de isquemia super las 6 horas.
La amputacin de una extremidad lesionada puede constituir una me dida capaz de salvar la vida a un paciente hemodinmicamente ines.t!lple .
Se utiliza la escala.lv!angledExtremi!JSeveri!JScore (MESS) (Tabla 76:r), c~D.:.:.
juntamente con la evaluacin clnica y experiencia del cirujano. Aquellos
CECM
pacientes que tuvieron una puntuacin de 7 a I2 requirieron generalmente

amputacin, mientras que se evita la amputacin con puntuaciones de 3 a
6. Recordar que esta escala es una gua til para la toma de decisiones pero
que la decisin es individualizada en cada caso en particular.
SI CA.
CTI AS
77 ondaje nasogstrico
Conclusin
Las fracturas expuestas de los huesos largos continan siendo un desafo
para el ortopedista tratante. Siempre se deber abordar al paciente con el
concepto y los principios bsicos de asistencia al politraumatizado, y en base
a esto priorizar el orden de atencin a los distintos sistemas y aparatos. Los
principios teraputicos bsicos consisten en la colocacin inmediata de un
vendaje estril sobre la herida, seguido por la limpieza, el debridamiento y
la :fijacin sea estable en quirfano.
GASTN CHIGANER
Existen diversos tipos de sondas:

Sondas para uso trnsitorio para fines diagnsticos o de descompresion de
la cmara gstrica, ante sospechas de sangrado digestivo o intoxicaciones
(va nasal uoral) 2-I6 Frenc.h)
Sondas a largo plazo para alimentacin. Se emplean en aquellos pacientes que conservan el persi'taltismo intestinal pero que no son capaces de
ingerir los alimentos por va oral.
Bibliografa
ATLS Programa Avanzado de Apoyo Vital para Mdicas. Colegio Americano de Cirujanos. 6ed. Chicago, IL 1997.
Campbell. Ciruga ortopdica. 9- ed. Tomo 3. Madrid: Hancourt .Brace, 1998.
Gustflo, Anderson. "Prevention of lnfection in the treatment of open fractures of long
bones"./ BonejolntSurger:yAm 1976;58:4538.
Gustllo, l<yle. Fractures and Dlslocatlon. St. Loufs, 1994, Mosby.
MLlller, Allgower. Manual de Osteosntesis 3 ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica.
1991.
Schatzl<er, Tite. Tratamiento quirrgico de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana
mericana. 1998.
o
Contraindicaciones para la nutricin enteral

Presencia de vmitos persistentes
Hemorragia gastro.intestinal aguda
leo o seudo obstruccin intestinal grave
Desproteinizacin visceral grave
Contraindicaciones para el lavado gstrico

Obstruccin-nasofarngea o esofgica
. Traumatismo mxilo-facial severo y/o sospecha de fractura de la base del
craneo
Sospecha o .. evidencia de perforacin esofgi.ca
Co~gtilopa.a seyera no.controlada. . . .
..
.
N o se re.~za~ nu~ca en caso d~ i~ge~tin de cidos ;..lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicaci?n absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones
La disminucin del" nivel de conciencia es una contraindicacin relativa
por el incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede
hacer con intubaci:o. endotraqueal, lo que aconseja su derivacin al
medio hospitalari,9
CECM
\!,36 Guardia Mdica- Parocli-Ghiganei'-Sosa-Greca
.78. Sondaje vesical
Tcnica de aplicacin
I) Informacin previa al paciente (disminuye la ansiedad y temor del pa-
GASTN CI-UGANER
ciente facilitando la realizacin del procedimiento)

~) Extraccin de prtesis dentaria
El sondaje vesical es la colocacin asptica de una sonda en la vejiga urinaria

a travs del meato uretral. U na sonda es un tubo de ltex o de siliona cuya
consistencia depende de su composicin. Su tamao est calibrado en
unidadesfrancesas ( CH) que miden la circunferencia externa. Las sondas
vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal.
3) Anestesia local, eri ocasiones,. de la cavidad nasal y bucal con spray de

lidocana y lubricacin de la sonda
4) El enfermo ha de sentarse con ligera inclinacin anterior de la cabeza
5) Determinar la longitud de sonda a introducir
6) Introduccin por boca o nariz mientras el paciente realiza movimientos
respiratorios profundos o de degluc~n
7) Control de la posicin de la sonda por insuflacin de aire con una jeringa
y auscultacin a nivel del epigastrio de la salida del aire
8) Si el paciente presenta disnea o tos irritativa, se debe retirar de inmediato
la sonda, por su posible ubicacin traqueal.
Existen diversos tipf.)s de sondas:

Sondas de uso evacuador (generalmente con fines diagnsticos)
Sondas permanentes (empleo teraputico): de una o dos vas con ~aln
inflable
Sondas para lavados: de dos o tres vas con llave de tres pasos; canal de
entrada y de salida y baln inflable
Datos tiles
Si se trata de obtener contenido gstrico con fines diagnsticos, la posicin

. del enfermo sobre el lado izquierdo, permite una ~ayor extraccin del
material.
.. Con las sondas delga.das para alimentacin, se debe hacer control radiolgico del extremo de la sonda, para confirmar su ubicacin.
Si la sonda ha de permanecer largo tiempo, existe el riesgo de esofagitis
por reflujo, por lo que se debera iniciar profilaxis farmacolgica, con
protectores gstricos.
Indicaciones
I) Retencin de orina (psoperatoria, por adenoma de prstata, neurgena, retracciones uretrales, etc.)
3) Incontinencia urinaria, vejiga de rebosamiento o determinacin de la

orina residual
4) Preparacin preoperatoria
5) Medicin de diuresis
6) Tratamiento local
La infecciQn del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas
'. ms frecuentes, lo que, adems de la morbimortalidad que causa, origina
un aumento en la estancia,hospitalaria y en los costos ele hospitalizacin.
Los mecanismos de contagio estn relacionados con la manipulacin de la
sonda, tanto durante el sondaje como en los cuidada's posteriores, consideracin que nos lleva a destacar la importancia de la actuacin de enfermera
en el cuidado del sondaje vesical para minimizar el riesgo de infeccin.
. Es importante tener en cuenta que la sonda vesical es uno de los principales
, .. factores predisponentes de infecciones urinarias intrahospitalarias, por lo que
debe restringirse su uso slo a aquellas situaciones donde resulte imprescin.: dible su colocacin y proceder a su retiro tan pronto como sea posible.
Complicaciones
Traumatismo y/ o hemorragia nasal, farngea o larngea
Obstrt~ccin o intubacin larngotraqueal
"Aspiracin del contenido gstrico
Traumatis1no o perforacin esofgica y gstrica
Complicaciones irritativas.: rinitis, faringitis, esofagitis gastritis
Bibliografa
Botella Dorta., C. "El sondaje naso gstrico". Atencin primaria en la red:www.fisterra.com
" Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi~ torial Masson, 2003.
o Perry, Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos. Madrid: lnteramericana. Me Graw-Hill,
1991.
Esteve J, Mitjans J. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraw-HiU lnteramericana,. :,:~:~
2002; 456-60.
~)Obtencin de una muestra de orina para anlisis y cultivo
CECM
Sondaje transuretral
Material: sonda de dos vas (tipo Foley de calibre adecuado: 14, 16 18 Ch),
equipo estril, bolsa colectora, gasas, guantes, tubos estriles, desinfectante,
jeringa con lidocana en gel para anestesia de superficie y lubricante.
Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de una pequea herida

provocada al realizar la tcnica o ex vacuo por la descompresin rpida tras
una retencin de orina.
Infecciones .urinarias
Tcnica en hombres
I) Decbito dorsal
Puncin suprapbic:a
Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga mediante puncin de la misma. Es una. t.cnica rpida, simple y segura. Est recomendada
en recin nacidos, lactantes y nios p~queos en los que el procedimiento
con bolsa adhesiva haya fracasado~ bie~ porque la cantidad de orina sea
insuficiente, bien por contam,inaciones repetidas. Este procedimiento es
realizado por el mdico con la colaboracin del equipe;> de enfermera.
~) Desinfeccin del glande .y meato uretral tres veces con ayuda de torunda
impreg:p.ada en antisptico (yodopovidona)

3) Anestesia de superficie de la uretra con gel de lidocana (instilacin de
IO ml y esperar un minuto)
4) Lubricacin de la punta .de la sonda
5) El extremo distal del catter se toma con la mano derecha.
6) La mano izquierda levanta el pene y con la 11;1ano derecha se introduce la
sonda en la uretra aproxin1adamente I5 cm. Si se aprecia resistencia se
dirige el pene extendido hacia abajo para continuar con el paso de la sonda
hasta que fluya orina. Si es preCiso, utilizar una sonda delgada.
7) Mient:ras sale la orina proseguir el desplazamiento de la sonda. Al
per<;birse una nueva resistencia, se instilarn en el baln 5 IO ml de
agua destilada (no utilizar suero salino por el riesgo de obstruccin de
la vlvula).
8) Retirada con suavidad de la sonda hasta hallar una resistencia elstica.
BibUografia: .
Sholtis Bl, SO Smlth. Manual de la Enfermera. 4 ed. Mxico: Ed. Me Graw-Hill-lnteramericana, 1991.
Gutirrez, LP. Procedimientos en el paciente critico. 4 ed. MxiCo: Ed. Cuellar, 1992.
Wenzel y cols. Guia para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA){ Ed. Panamericana, 2000.
..
Tcnica en mujeres
r) Decbito dorsal
unci; n .lumbar
GASTN CHIGANER.
~)Desinfeccin de la vulva de delante hacia atrs. Con guante estril se
lndicadone~
Se rea~e~: para obtener muestras de lq~ido cefalorraqudeo (LCR), ,eti el .

d;iagns,tic() ~e=.
.
. r) Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis)

~)Inflamatorias (esclerosis milltiple, Guillain-Barr)
3) Oncolgicas
4) Procesos metablicos del SNC
5) Hemorragia s~baracnoidea
6) Proceso expansivo con alteracin de la circulacin del lquido. cefalorraqudeo
7) Teraputica (anestesia, quimioterapia)
toman los labios mayo.res y se desinfectan los labios menores tres vce.s}
.finalmente se desinfecta el orifid ,ur.~tral~ La l#ma gasa:s~. col~caen
el introito vaginal.
3) Introducir la so~da en la uretra. En caso de sonda permanente, instiladnde 5 IO ml. de agua destilada en el baln
.
4) Retirar cuidadosamente la sonda hasta hallar ur1a resistencia elstica
5) Extraccin de la gasa vaginal
... . .. . .
.
Complicaciones
Creacin de una falsa va por traumatismo en la mucosa uretral. N o hay que
forzar la .Sonda,. que debeentra::rconsuvidad. Si:U:o se consigue elsondaJ{'.
o ante agrandamientos prostticos se debe consultar a un urlogo. . . ,:::
Retencin urinaria por obstruccin de la sonda, por cogulos, mucosidad:.<
o sedimento
.. :..:
Contraindica:iom!s
.
'
I.
;.
Hipertensin intracraneal. Ante un examen de fo.ndo. de ojo con edema

papilar, solicitar TAO de urgencia, dado que pue~e haber una masa intra-
.. ..::-~~
CECM
~4 Guardia Mdica-: Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Prdicas bsicas
44!{
Examen del lquido cefalorraqudeo
craneana y al extraer el LCR existe peligro de enclavamiento amigdalina.

Tener en cuenta que la aparicin del edema papilar no es inmediata.
~-Alteracin de la conciencia o foco de:fidtario neurolgico focal
3 Coagulopata
4 Convulsiones
5 Celulitis en el sitio de puncin
Citofsicoqum.ico: Inspeccin (normal: cristal de roca). Puede ser opalescente, purulento, hemtico, etc. Contaje de clulas, determinacin de
glucorraquia (disminuida en las infecciones bacterianas, valor normal:
6o% del valor de glucemia plasmtica) y proteinorraquia. Tras centrifugacin, la coloracin xantocrmica es indicio de sangrado.
Microbiologa: Examen directo-y cultivo bacteriolgico, micolgico,

serologa lutica (VDRL)
Material
Pa.os estriles, guantes, barbijo, lidocana al r%, aguja de puncin 19 ~I G
Situaciones especiales
Sitio de puncin .
Los pacientes obesos representan un problema dada la dificultad en identificar los parmetros .
La osteoartritis, espondilitis anquilosante; cifoescoliosis, neurociruga
previa y enfermedad degenerativa del disco pueden hacer ms dificultoso
el procedimiento. En estos casos se sugiere la consulta a un neurlogo o
anestesista para lograr un procedimiento exitoso.
Sobre la columna lumbar en los espacios: L4-L5 o L3-L4, entre las apfisis
espinosas. Marcar previamente la piel.
Tcnica
Informacin al paciente, y .si es preciso premedicacin sedante
Media hora previa a la puncin, extraccin sangunea para determinacin
de glucemia y protenas, para luego determinar los ndices con los valores
del lquido
.. Tres tubos de vidrio estriles marcados con los nmeros I-~-3
Posicin fetal en decbito lateral, con la espalda junto al borde de la cama
o bien en posici11. sentado, con ayuda de un asistente
Triple desinfeccin amplia de la piel

Anestesia local de la piel con lidocana subcutnea e interespinosa.
Introduccin de la aguja de puncin con mandril, en sentido craneal oblicuo_ y en direccin al ombligo. U na vez vencida la resistencia del ligamento
interespinal se empuja la aguja con suavidad
o Retirada del mandril y espe~ar unos segundos hasta q"Li.e aparezcan ~as
. primeras gota~ del lquido: En. caso contrario, colocaci~ del mandril y ..
nuevo avance lento de la aguja
.
Una vez que se obtiene lquido se puede conectar un dispositivo de perfus .
para medir la presin de apertura, cuando la columna del fluido. cl~je d.~
ascender
Recogida del lquido en los tubos (r ml en cada caso)
Extraccin de la aguja y vendaje estril. Compresin durante unos minutos
del punto de puncin
El enfermo permanecer en decbito dorsal durante una hora. Si refi.~r~,-~.:
cefalea, reposo por ~4 horas y abundante administracin d lquido~.':_'_~:_.
Bibliografa:
Ellenby, MS et al. "Lumbar puncture. Videos in Clinical Medi~ine". N Engl J. .Med
2006;355:12"15.
.
.
Marton 1<1, AD Gean. "The spinal tap: a new lool< at an old test". Ann lntern Med
1986; 104:840-848.
Riordan FA, AJ Cant. "When todo a lumbar puncture".Arch Dis Child 2002;87:235-237.
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von. Stuckrad-Barre s . Brandt T. "Atraumatic Sp~otte
needle reduces the lncidence of post-:[umbar puncture. headaches!~:... _N_e_urology
2001;57:2310-2312.
. .. .
. . .
..
.
.. . .
. . . . ' .. ; .. ..
Carlson D, DiGiulio GA, Givns. TG, ei: al. "lumbar puncture". In: Fh~ishei' GR, Ludwig S,
Henretig F, eds. Textboolc of pedlatric emergency medicine. 5th ed. Baltimorei Lippincott
Williams y Willdns, 2006;1882-3.
.
Boon JM, Abrahams PH,.Meiring JH; Welch T~ "Lumbar puncture: anatomical review of a
ctinical skill". Clin Anat ZOQ4; 17:544-553.
. .. .
CECM
Prcticas bsicas 44'!),. .
So. lntlibacin . orotra ueat
La punta de la espt~la se sita en el pliegue de la epiglotis, elevndola en

sentido ventral y craneal hasta la aparicin dela hendidura de las cuerdas
vocales .
Con la mano derecha se introduce el tubo a travs de la glotis hasta que el
manguito inflable.quede situado en la trquea.
Inflar el baln con IO ml de aire.
Control de la posicin del tubo, mediante ~nsuflacin con el amb o el

respirador,. comprobando la buena ventilacin en ambos cainpos pulmonares, mediante auscultacin. Un tubo colocado demasiado profundo
puede significar la intubacin selectiva del bronquio principal derecho,
por lo que se deber proceder a retirar el tubo luego de desinflarlo.
Fijacin del tubo con venda de .gasa y cinta adhesiva
GASTN CHIGANER
Indicaciones
Obstruccin aguda de 1~ va area
Tr.aumatismo, inhalacindehumo, infeccin (epiglotitis), tumor, .etc.
Riesgo de aspiracin
.
. Pacientes debilitados
o
secreciones
abundantes
.
.
Prdida de reflejos protectores
.
Dao cerebral, intoxicacin, ac~idente cerebrovascular
Insuficiencia respiratoria
Hipoxemia (sndrome de distrs respiratorio, edema pulmonar,
atelectasia, etc.)
.
Hipercapnia (hipoventilacin, fallo muscular, etc.)
Precauc.iones especiales y complicaciones

Recomendamos la re~lizacin del procedimiento por personal entrenado
ant~ los siguientes factores predictivos de una intubacin dHl.cultosa:
Limitada extensin de la cabeza
Mallampati* III- IV
Distancia tiro-mentoniana < 7 cm
Apertura bucal < 4, 5 cm
La complicacin ms grave es la intubacin esofgica que si no 'es detectada
a tiempo producir hipoxemia, hipercapnia y eventualmentela muerte
del paciente. La introduccin dellaringoscopio puede producir vmitos
que pueden ser aspirados dando origen a ne.umona. Otras complicaciones son bradi<;ardia, laringoespasmo, broncoespasmo y apnea por
estimulaci~n farngea.
.
Instrumental necesario
Laringoscopio, tubo endotraqueal con fijador (dimetro 7, 5-8 en mujeres
y 8-8,5 en hombres, en nios el grosor del dedo meique), jeringa de
IO ml para insuflacin del mat1guito, pinza de Magill, amb c~n mscara
facial con aporte de oxgeno al 100%, equipo de aspiracin, venda de gasa
para fijar el tubo, estetoscopio. Importante:: accesovenosoprev'io.
Anestesia de corta duracion en enferm~s conscientes

Midazolam: O,~- O, 3 mg/kg EV. Puede continuarse con o, I mglkg. Efecto
a los 30 seg. Duracin 5-15 min
..
Asoci~do con u~ analgsico opiceo de ~fecto brev:e com:o entanilo: 2-10
. ml. (o,1...:o,5 mg)EV: .i.nic~adn ~el ef~(!t~.}iip~t:i.'co.a los 20 seg. Cqn.
~fecto hi}ni.co' du~ante.IO min y efecto analgsico durante 20 min
.. *EscALA DE MALLAMPATJ: ni~dificacia por Samsony Voung (valora. vlsuallzaci.n de ~str~ctura~

. anatmicas farfngeas.con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta)
Clase 1: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinas
Clase 11: Visibilidad de paladar blando y vula
Clase 111: Visibilidad del paladar blando y base de la vula
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando
Tcnica
Enfermo en decbito supino. Mdico detrs del enfermo. Ligera hipere:x:tensin de la cabeza. Avance de la mandb-ula inferior. Limpieza de cavidad
oral y farngea con torunda y aspirador. Extraccin de cuerpos extraos
y prtesis dentarias. PrecauCin: evitar la hipere:x:tensin de la cabeza o que
sta cuelgue del borde dala cama.
Laringoscopio en la mano izqu~erda; Apertura de la boGa con la ma:q.o ..
dei-echa .(si hay rigidez mandibuar: di~zepam ro
V)
.... ,
Introduccin del laringoscopio por el lado derecho hasta visualizar la
epiglotis
'ing
CECM
Bibliografa
Kabrhel, c. "Orotracheal intubation. Videos in Clinlcal Medicine". N Engl 1 Med

2007;356:e15.
.. . .
.
Lutes M, LR Hopson. "Tracheal intubation". In: Roberts JR, Hedges JR, ed. Clinical proceM.
:. dures in emergency medicine .4th ed. Philad~lphia: Saunders,, 2004;69-99. . . .. .
..~ Schneider, RE. "Basi irway. r11anagement": In: Walls RM, ed. Mnul Of emergency ii/rway
management. Philadelphia: LippincottWlllianis yWilldns~ 2000;43.:57.' .
.
.
.~. Walls, RM. "Confirmation of endotracheal tube placement" .: In: Walls, "RM ed. Manual of
. mergencyairway management. Philadelphia: LippincottWilliams yWill<ins, 2000;8!"15 ..
Prcticas bsicas 44'!.J.
81. Taponaje nasal
conveniente conoce;r el mtodo para su realizacin ante epistaxis abundantes. Puede realizarse con una torunda de gasa, colocada va transoral en
naso faringe y mantenindola en posicin con un hilo de seda o, con una
sonda F o ley, preferentemente n 14 16, mtodo ms rpido si se conoce
bien: con el paciente acostado con una inclinacin de unos go 0 sobre la
camilla, se introduce suavemente la sonda con el baln no insuflad~ por la
ventana nasal correspondiente, impregnada con vaselina estril, hasta que
se visualice en la orofaringe, por detrs de la vula. Se introducen unos
ro ml de aire. en el baln y entonces se retrae, de forma suave pero firme,
el catter contra la coana posterior fijndolo al vestbulo nasal. Se comprueba si la presin del baln es suficiente valorndose a la vez si existen
signos de sangrado en faringe. Si ha cesado, se realiza un taponamiento
anterior de las dos fosas nasales. Si an se objetiva hemorragia, se coloca
otra sonda Foley contralateral de igual forma, seguida de taponamiento
anterior. Pautar de nuevo cobertura antibitica va oral y analgesia, al ser
los taponamientos posteriores muy dolorosos. Remitir al hospital para
valoracin y control por el Otorrinolaringlogo.
GASTN CHIGANER
Limpieza y sonado. Si se dispone de aspirador, recoger el contenido nasal

ele delante hacia atrs.
~.Localizar la zona sangrante.
3 Con el paciente sen~ado ses posible, y ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglucin de sangre, efectuamos una compresin digital
externa sobre las alas nasales durante unos 5 a IO minutos. Si no cede,
colocaremos un algodn empapado con agua oxigenada atornillndolo.
Tambin puede utilizarse, para empapar o ser aplicada en pulverizaciones, lidocana al~% con epinefrina o adrenalina I:I 000, si no existen
contraindicaciones. Se aplica la presin externa y se retira el algodn a
los 15 minutos. Exploramos de nuevo" fosas nasales y orofaringe. Si no
cede, intentar una vez ms y, si no se soluciona o se considera necesario,
realizar un taponamiento anterior.
4 Taponamiento anterior: se realiza con una gasa recortada o en su defecto, con tiras de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estril o pomada
antibitica. Hay que dejar un ~abo de gasa colgando en el exterior de la fosa
nasal, que se sujeta con la mano izquierda y con unas pinzas tipo bayoneta,
se dispone la gasa del suelo al techo y de atrs hacia delante lo ms compacta
posible, rellenando la cavidad cqn la mayor cantidad de gasa 'posible. El
trozo sujeto conlamanoizquierdaes elltimo en introducirse., evitando
as el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca una
gasa evitando la expulsin del tapn.
Valoraremos varias veces 1a faringe asegurndonos. de la ausencia de s.angrado posterior. Es posible que sea neesario el tapona:tTI.iento:bilateral.
Se debe informar al paciente de las posibles m~iestias:. cefale~; sequ~dad
bucal y epfora, principalmente.
. .
.
5 En pacientes con patologa pulmonar asociada se debe tener una mayor
precaucin por el riesgo de h:ipoxia. El taponamie-nto se retira ambulatoriamente en 48 horas, aunque en ocasiones, sobre todo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 das.
.
6. Cobertura antibitica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: ..
amoxicilina +cido clavulnico, 500-125 mg/8 hs. o eritromicina, 500
mg/6hs. o cotrimoxazol/12_hs. y analgesia: paracetamol/6-8 hs. Existe
controversia acerca d~l uso.!~ antibiticos profi.lcti~os.
. ..
7 Taponamiento posterior:.aunque se realiza generalmente en el m~di~
hospitalario con sondas especficas para ello y requiriendo ingreso, es .--~
I.
Bibliografa
Monte ED, Belmont MJ, Wax MI<. "Management par~digms for posterior epistaxis: A comparison of costs and complications". Otolaryngol Head Neclc Surg 1999;121:103106.
Herlmer H, Havel C, Multner M. "Active epistaxis at ED presentation is associated with arte
rlal hypertension". Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):925.
Pope LE, CG Hobbs. "Epistaxis: an update on current management". Postgrad Med J 2005
May;81(955):30914.
Wurman .LH, Sacl< JG, Flannery JV Jr, Lipsman RA. "The management of epistaxis". Am J
Otolaryngo/1992 Jul-Aug;13(4):193209.
82. Toracocentesis
jAVIERSOSA
Es un procedimiento que se realiza con el objetivo de extraer el lquido anormal del espacio pleural. Se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.
_Indicaciones
. Derrames pleu~~ales de causa desconocida ..
~En de.rrames p~r~neumnicos para diferertciar.los derrames complicados
. de los no complicados y para determinar el agente etiolgico
. ' ..::::
CECM
~46 Gual'dia Mdica- Parod-Chiganer-Sosa-Greca
Prcticas bsicas
IO. Se introduc.e la-aguj~ en el espaci~ aspirando.
uand~ se aspira lquido,

detener el avance de la misma.
II. Retirar el lquido necesario para los estudios a realizar

I~. Luego de realizar el procedimiento, retirar la aguja al final de la espiracin
13. Cubrir el sitio de puncin:
14. Control radiogrfico posterior
Sospecha de empie:r.n.a bacteriano espontneo en paciente cirrtico con

hidrotrax
Aparicin de fiebre en derrame por insuficiencia cardaca
Evacuacin en caso de derrames voluminosos para mejorar la dificultad
respiratoria
Equipamiento necesario
I.
44!.J.
Gasas y campos estriles
~. Solu<;in antisptica, iodo povidona al ro% o clorhexidina al~%
Contraindicaciones
3. Lidocana para anestesia local

4 Guantes estriles y antiparras
5 Agujahipod;rmica ~4 Gy jeringa de 5 ml para infiltracin, de la piel
6. Jeringa d~ 6o ml y catter de 18 G para realizar la puncin y extraer la
. muestra de lquido
7. Llave de tres vas y catteres para conectar en aspiracin permanente
8. Recipiente para recolectar el lquido aspirado
9. Tubos estriles para cultivo y examen del lquido
Alteraciones de la coagulacin o. tratamiento anticoagulante

Asistencia respiratoria mecnica
Inestabilidad hemodinmica
Infecciones locales en la pared del trax
Escasa cantidad de lquido
Complicaciones
Dolor local
Reacciones vasovagales
Neumotrax
Hemotrax
Lesin del paquete neurovascular intercostal
Lesin de rganos abdominales (hgado, diaJragma y bazo)
Infecciones
Procedimiento
I. Obtener el consentimiento informado
~.Verificar
que el equipamiento necesario est disponible
3 El paciente debe estar sentado sobre el borde de la cama o camilla, con

los brazos cruzados hacia adelante apoyados sobre una mesa y la espalda
erguida.
4 Latoracocentesis es un procedimiento estril, por lo tant.o requiere1avado

de manos con jabn de iodo-povidona al ro% o clorheXidinaal2%.
.
iJ. UHzatgorro,..an,teoJ9s, bftrbijo; l;>ata,. guantes y campos estriles para
r~aU:z;arel procedim~ent.o.
.
..
.
.
.
6. Utilizar la tcnica de lav~do del sitio quirrgico, para desinfectar el
punto de insercin con solucin de iodo-povidna al ro% o clorhexidina
al !4%; dejar actuar la solucin durante I a~ minutos.
7. Administrar anestesia local en la zona selec<;ionada
8. El nivel del lquido se establece por a uscult~Cil:l. l'l1.ed.iante percusin: .
La insercin de la aguja debe realizarse uno o dos espacios intercostales.
por debajo de ese nivel. Habitualmente se realiza en el6 espacio nter-:':
costal posterior o uno por debajo del mismo.
.
. . . ,.
9. La insercin de la aguja o catter se reali7;a tom.ando como referenc.~~::~l~;
borde superior de la costilla inferior del espado seleccionado, con ~t9:t
se evita lesionar el paquete neurovascular que est ubicado por debaJ?:{:;
del borde inferior de la costilla.
. . '>:~~:~:~
. '<~~J;
Bibliografia
Thomsen TW, De La Pena J. Setnil< GS. "Thoracentesis". N EnglJ Mtf!d 2006;355:el6.

Yossef,A.:"Thoracentesis without ultrasonlc guidance: lnfrequent complications when per. fo.rmed by._an experienced Pl.llmonologist'';~urna/ o{Br.orichology 2005;12(4):200-20i.
la Berge.. JM, K~rlan:R~, Ponrartan~ S. "large asymptoma.~ic hydropneumothotax aftertlioracentesis''.J Vasc lnterv Radio/2004;15:1047-1'049. . . . :
. . . .
.
.
Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodrguez M, Lee G, light RW. "Ultrasound-gulded thora. centesis: is ita safer method?" Chest 2003;123; .418-423.
.
Petersen WG, R Zimmerman. "Lirnited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest
2000;117:1038-1042.
.
CECM
Prcticas bsicas 4.4!J.
83. Puncin arterial
Complkacione~
Espasmo arterial
Trombosis
Infeccin asociada al catter
o Hematoma
Lesin de la pared arterial
Embolia gaseosa
Obstruccin arterial
jAVIERSOSA
Las punciones arteriales se utilizan con frecuencia para obtener muestras

de sangre de arterias perifricas como la radial, cubital, braquial, femoral o
peda dorsal. La eleccin de un vaso superficial facilita la puncin, es por eso
que la arteria radial es una de las ms utilizadas; adems, posee circulacin
colateral para evitar la isquemia distal en caso de obstruccin.
.
Tcnica
Informar al paciente los riesgos del procedimiento y obtener el consentimiento informado

2. Colocar la mano en dorsi -flexin moderada con la palma hacia arriba
3 Limpiar la piel con solucin antisptica
4 N o es necesaria anestesia local para punciones simple~, puede emplearse
para la colocacin de catteres
5 Colocar enlajeringa una aguja~~ G
6. Colocar heparina sdica en la jeringa, retraer el mbolo hacia atrs para
distribuirla por las paredes y luego desechar el resto
7. La arteria radial es palpada en la mueca entre la extremidad sea distal
del radio y el tendn flexor radial del carpo. La arteria debe ser palpada
con la mano no do~inante.
8. La aguja debe atravesarht_piel con un nglo de 30-45, dirigida hacia

el punto donde se palpa el latido. arteriaL
. 9 Al atravesar la.par.ed arterial, 1~ sangre fluy~ hacia !~jeringa impulsada
por la presin~ Ret~rar ~a aguja y cpmprimir el ~itio .de puncin
::IO. Previo al envo de la muestra, retirar las burbujas de. aire de la jeringa
I.
Test de Allen
Se utiliza para evaluar si las arterias radial y cubital son permeables.
I. E:Xplicar el procedimiento y el propsito al paciente.
2. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de
color.
3 Usando los dedos ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y. cubital, obstruyendo el flujo sanguneo arterial de la mano,
pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
4 La palma de la mano debe tener un color plido, al no tener flujo arterial.
5 Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar si aparece el tiempo que
tarda el color de la palma en reaparecer.
6. Para considerar el test positivo.el color de la palma de la mano debe recu->
perarse en 7 segundos, lo que asegura la permeabilidad de la circulacin::.
arterial colateral.
.
7.. Por encima de.i5 segundos el resultado es negativo ..
lndicacicnes;
. :
.. ,
Bibliografa .
Monitoreo continuo da lapresin arterial

Medicin de gases en sangre arterial
Toma de muestras de sangre frecuentes
Administracin arterial de drogas
Resultado negativo del test de Allen

Evidencia de infeccin en el sitio de puncin
Lesin traumtica proximal al sitio de puncin
, :,).~.i.0
Coagulopata o anticoaguhicin con heparin~ son contrain9,icado:h,e~~~
.-:1992;37:913-917.
.
Tegtmeyer 1<, Brady G, lai S, Hodo R, Braner D. "Placement ofan Arterialline". N Engl) Med
2006;354:e13.
_lzaro V. "Insercin y cuidado de yas arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban
:~.de la Torre. Procedimientos y tcnicas en la UCI. 2 ed. en espaol. Madrid. Masson. 2001.
Contraindicaciones
relativas
~_AARC Clnica( Practlce Gt.idelines . "Sampling for Arterial Blood Gas Analysis'~. RespirCare
;.~~~
CECM
Prcticas bsicas 45!/..
84. Accesos venosos centrales

jAVIERSOSA
La cateterizacin venosa central se define co~ la insercin de un catter en

el espacio intratorcico, preferentemente en la vena cava superior, pudiendo ubicarse tambin en la aurcula derecha o en otra vena de alto flujo. Esta
localizacin se logra a partir de sitios de insercin, centrales o perifricos.
Indicaciones
Administracin de grandes volmenes de soluciones
Falta de disponibilidad de accesos venosos perifricos
Quimioterapia
Colocacin de marcapasos
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Bemoclilisis o plasmafresis aguda
Monitorizacin de la presin venosa central
Administracin de soluciones hiperosmolares o irritantes
Alimentacin parenteral
Mtodos de insercin
Percutnea: consiste en la venopuncin directa con una aguja metlica,
deslizando posteriormente, a travs de la misma, un catter flexible.
Seldinger: se realiza lavenopuncin, y luego.la insercin de un catter, a
travs de una gua metlica, con la ayuda de un dilatat;lor para facilitar la
introduccin y permanencia del ~atter. Disminuye las complicaciones
mecnicas producidas por la insercin del~ismo.
Diseccin: consiste en la diseccin.' de tina vena y la i~~erciii directa
un catter en la misma. .
.
.
. ..
de
Procedimiento
I. Obtener el consentimiento informado.
~. V erifi.car que el equipo necesario es.t cbinpleto.

3 Colocar al paciente a I5 en posicin de Trendelemburgpara distenderla vena y reducir el riesgo de embolia gaseosa. En pacientes vigiles es mejo~.:
no tapar los ojos para disminuir la ansiedad.
.
. ,;;:
4 Realizar lavado de matios.conjabn de iodo-povidona al :ro% ocl't~~~:~
hexidina al~%. Se prefiere el us~ de soluciries a hase d'e clorhexid~ii:t::
porque disminuyen el riesgo de colonizacin del catter.
"/;r'
....l~
CECM
Utilizar gorro, anteojos, barbijo, bata, guante~ y campos estri.es para

realizar el procedimiento.
.
.
.
6. utilizar la tcnica de lavado del sitio quirrgico, para desinfctar el sitio
de insercin con solucin de iodo-povidona al 10% o clorhexidina al
2%; dejar actuar !~solucin durante I a 2 minutos.
. .
7. Administrar nestesia local en la zona seleccionada.
8. Realizar el procedimiento de acuerdo a la vena elegida.
9. Verificar la permeabilidad con la infusin de solucin fisiolgica.
IO. Fijar el catter a la piel.
.
. .
II. Solicitar una radiografa de trax para verificar la posicin del catter y
comprobar que no hayan ocurrido complicacioll:es.
Sitios de insercin
Es necesario conocer la anatoma de cada una de las regiones.
Acceso venoso yugular interna
Su abordaje se divide en anterior, central o medio yposter.Jor.
I. En el acceso central, la puncin se realiza en el vrtice del tringulo
formado por los vientres musculares del esternocleidomastoideo y la
clavcula.
2. Girar la cabeza hacia el lado contralateral.
3 Palpar el pulso de la arteria cartida interna con los dedos nd.ice y medio
de la mano no dominante.
4 Insertar una aguja 22 G a travs de la piel, .lateral al pulso carotdeo .y
por encima del vrtice del tringulo.
5 Avanzar la aguja spirando, pasando el vrtice del tringulo, en direccin al pezn ipsilateral con un ngulo de 20-30 sobre el plano de la
piel. La vena habitualmente se localiza cerca de la superficie de l P,~~~
a menos de 1,3 cm.
.
,
6. Cuando se localiz~ la vena con la aguja, r~tirarla y repetir el procedi:_:
miento con una aguja de mayor calibre (r6-r8 G).
7. Asegurar la aguja con una mano y retirar la jeringa mientras el paciente
espira, para evitar embolia gaseosa.
8. Introducir la gua metlica con punta. enJ, a travs de la aguja ..No

progresar ms de 15-20 cm, para evitar arritmias o lesiones mecnicas
en el corazn.
.
9. Insertar el dilatador, utilizando como eje la gua metlica.
IO. Ret.irar el introductor y cubrir con una gasa el sitio de puncin. , .. ..
II. In.troclucir al catt~r -~obre la gua, asegurndose que el~;x:trttto .del~
misma protruya por la luz distal del catter.
.
I~. Avanzar el catter I5-I7 cm.
Prcticas bsicas
~2 Gua1dia Mdica- Pamdi-Ghiganer-Sosa-Greca
45"Q
3 La puncin cutnea se realiza a 2-3 cm en direccin caudal al punto
. I3. Retirar la guia met~ica y comprobar la permeab~idad de la va.
medio de la clavcula.
Acceso anterior
4 La aguja (r8 G) se avanza en direccin al hueco supraesternal hasta que la
La tcnica a utilizar es la misma que para el acceso medio; solamente di:fi.ere

la anatoma.
I. Palpar la arteria cartida en un punto equidistante, aproximadamente
a 5 cm de la mandbula y del esternn, s~bre el borde lateral del vientre
esternal del msculo esfernocleidomastoideo ..
~.Introducir la agllja a 0,5-1 cm del pulso arterial.
3 El ngulo de intro<:'luccin debe ser 30-45 con respecto al plano frontal,
paralelo a la arteria cartida y en direccin al pezn ipsilateral.
punta alcanza la clavcula, posteriormente seguir la superfi.cie del borde

inferior de la clavcula.
5. La venopuncin se realiza en la unin de sus tercios medios e interno.
6. Si no se produce la venopuncin, el prximo intento debe tener una
direccin ms ceflica.
SUPRACLAVICULAR:
I. El sitio de puncin
cutnea es el ngulo formado por el haz clavicular del

msculo esternocleidomastoideo y la extremidad interna de la clavcula,
por encima de la clavcula y externo a la insercin del msculo.
.
~. La aguja se avanza hacia el pezn contralateral, con un ngulo de ingreso
de 45 con respecto al plano sagital.
3. La puncin se realiza a I-4 cm.
Acceso posterior
I. Introducir la aguja I cm por detrs del entrecruzamiento de la vena
yugular externa y el borde posterior del vientre clavicular del msculo

esternocleidomastoideo.
2. Dirigir la aguja en direccin caudal hacia el hueco supraesternal, cori un
ngulo de ingreso en la piel de.45.
Complicaciones
MECNICAS:
Neumotrax
Hemotrax
Puncin arterial
Posicin inadecuada d~l catter
Trombosis
.Obstruccin
Acceso veKioso femoral

Se detallan las diferencias con los accesos anteriores.
I. Paciente en posicin supina, con la pierna extendida.
~. Rasurar el vello pbico.
.
3 La vena femoral se sita medial con respecto a la arteria femoral dentro
de la vaina femoral.
4 La distancia t:ntre la espina ilaca nterosuperior y el tubrculo del pubis
se divide en tres segmentos iguales; la arteria femoral suele situarse en la
unin del segmento medial con los dos ~egmentos laterales. La vena femoral
se sita a r-1,5 cm meq.ial con respecto alpulso arterial.
:
5 Realizar la puncin a ~-3 cm por debajo del ligamento inguinal.
6. Avanzar con sentido ceflico, con un ngulo de 45-60 con respecto al
plano frontal.
7. Cuando se realiza la puncin y se consigue retorno venoso, se baja la
jeringa con la aguja al nivel de la piel.
1N.FECCI OSAS:
Bacteriemia asqciada al catter

Sepsis. asociada al catter
Bibliografa
.Eisen LA, Narasimhan M, et al. "Mechanlcal compllcatlons of central venous catheters". J

lntensive Care Med 2006;21:40-46.
. McGee OC, MI< Gould. "Preventing Complications of Central Venous Catheterlzatio~" N
Englj MedVolume 2003;348:1133.
.
Smith JR, Friedell Ml, Cheatham Ml, et al. "Perlpherally lnserted central catheter revlsited".Am} Surg 1998;208-211.
Seneff, M. "Central venous catheters". En: Rippe JM, lrwin RS (Eds). lntensive Care
Medicine. Third Edition. Boston: little, Brown and Company, 1997.
Acceso venoso subclavio

INFRACLAVICULAR:
Oolocar al paciente en posicin de Trendelemburg, 15-30, con una

almohada entre las escpulas.
2. Situarse del mismo lado de la arteria que se va a instrumentar.
I.
CECM
Prcticas bsicas ~5;J. ..
una co~unicacin directa entre el sitio cutneo y elorificio d~ entra~fa .

peritoneal, disminuyendo as la posibilidad de prdida de lquido. . .
Paracentesis evacuadora: El catter 4- r8 G) se dirige hacia dentro, abajo
y afuera mientras el enfermo contrae la pared abdominal (presin). Al
sacar el mandril, el lquido fluye en chorro para ser recogido en un recipiente. Despus de la puncin, vendaje estril compresivo del abdomen
para evitar salida del derrame.
GASTN CHIGANER
Indicaciones
Diagnstico bacteriolgico, citolgico y enzimtico de la ascitis. Teraputicacomo puncin evacuadora y drenaje en casos de peritonitis o
abscesos ..
Se debera realizar a todo paciente con ascitis de reciente comienzo de
causa de~conocida y para determinar si es debida a hipertensin portal u
otro proceso como cncer, infeccin o pancreatitis.
Complicaciones
El hecho de penetrar: a:1 interior de un asa intestinal no significa morbi.lidad. Es posible incluso aspi~ar contenido intestinal o materia fecal sin
que esto represente una complicacin u obligue a suspender el procedimiento; obviamente es necesario cambiar la aguja antes de repetir la
puncin.
Otra complicacin es la disfuncin circulatoria secundaria a la salida de
grandes cantidades de lquido, con hipotensin, hiponatremia y elevacin
de los niveles de catecolaminas y renina. En casos severos puede determinar la aparicin de un sndrome hepatorrenal.
Como consecuencia de la paracentesis puede p:resentarse hematoma de la
vaina del recto, hematomas mesentricos, laceracin de asas, perforacih
de la vejiga o filtracin prolongada de lquido asctico en el sitio de la
puncin. En general, las complicaciones de la paracentesis son raras.
Contraindicaciones
Muchos pacientes a quienes se le practica una paracentesis tienen alteraciones de la coagulacin o plaquetopenia secundaria a hepatopata, sin
embargo~ se demostr que la incidencia de complicaciones clnicamente
significativas por sangrado es muy baja.
Se debe tener especial precaucin en embarazadas, ante obstrucciones
intestinales, adherencias peritoneales o distensin vesical. En estos casos
puede ser de ayuda la realizacin guiada por ecografa. N o se debe punzar
sobre sitios de infeccin cutnea, hematomas o cicatrices quirrgicas.
Zona de puncin
Bibtiografia
El cuadrante inferior izquierdo del abdomen, lateral al msculo recto

lateral en la lnea medio clavicular y por debajo del ombligo (zona de
transicin entre el tercio externo y medio de la lnea que une el ombligo
. c9n.la ~spina ila~a anterosuperior izquierda).
ThomsenTW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:

21-25~
.
Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelpna: Edi. .torial. Masson .2003. ; .
.
.
'.
. .
Perry, P.ott~r.Tcnica~ y pro,~edimients bsi~os. Madrid~ lnt~~~mericana. Me Graw-Hill~ 1991.:

Marx, JA. "Peritoneal procedures". In: Roberts JR, Hedges J; eds. Clinical procedures In
emergency medicine. 4th .ed. Philadelphi: Saunders, 2004;851-6.
Promes, 58. "Paracentesis". In: Reichman EF, Simon RR. Emrgencymedicine procedures.
NewYorl<: McGraw-Hill, 2004;467-77.
Tcnica
~xplicarle al paciente el procedimiento y posibles riesgos.
Vaciamiento previo de la vejiga. Desinfeccin de la piel. Anestesia local.
Para peque.as cantidades puede ser tillagtifaec?grfica.
Paracentesis diagnstica:] eringa de 20-50 ml.con aguja (2IG). Puncin
abdominal bajo aspiracin (ligera resistencia al atravesar la aponeurosis).
Una vez que se obtiene lquido de detiene el avance. Uenado de la jeringa
y retirada rpida de la aguja. Vendaje. Observacin: para evitar la salida
posterior deJ ~quid o asctico tras 1a- :t~t~rada de la aguja. La punci~ se
hara en zigzag, es decir, tras atravesar la piel se dirige la aguja en 45 po~.
el tejido adiposo subcutneo hasta el punto de penetracin en la cavidad
abdominal. U na vez alcanzado el mismo, se rectifica. Esta tcnica evita .
CECM
Prcticas bsicas 45!J.
s6. Artrocentesis
Contraindicaciones de la artrocentesis
Absolutas
Coagulopatas severas
Relativas
Pacientes anticoagulados
Bacteriemia
Inestabilidad articular
Infecciones de piel o partes blandas localizadas en el sitio de insercin
de la aguja
jAVIER80SA
La artrocentesis es un procedimiento que, mediante la introduccin de una

aguja en el espacio articular, permite la extraccin de lquido sinovial.
La artrocentesis de rodilla es una prctica sencilla y puede ser realizada por cualquier mdico que conozca y est en condiciones de realizar la
tcnica; en el resto de las articulacion,es, deba ser efectuada por un traumatlogo ..
Debe s~r considerada en pacientes con dolor articular y derrame concomitante. Se utiliza para establecer la causa de una monoartritis o poliartritis aguda. Tambin se emplea con fines teraputicos para el drenaje de
hemartrosis o derrames voluminosos y para instilacin de corticoides o
anestsicos locales.
Los traumatismos, las infecciones y la enfermedad por cristales son
las diagnsticos-principales a considerar en quienes presenten sntomas
articulares agudos.
Complicaciones
Infecciones
Lesin del cartl~go articular por la a~ja
Hemorragia iatrognica
Tcnica
Explicar el-procedimiento al paciente.
el consentimiento informado por escrito.
3. Reunir los materiales para la prctica..
.
4 Paciente en posicin supina, co:O. '!a rodilla extendida o levemente
flexionada.
.
5 Preparar la piel con agentes como yodo p_ovidona o clorhexidjna yc~lo~ar
un campo est.ril alr~ded.or "del sitio.
.
.. .
. .
6. Anestesiar la piel con do.cana usando una aguja 25G, luego a~estesir
los tejidos profundos e o n una aguja ~ 2 Gen el sentido en que se .realizar
' )a artrocentesis.
.
.
... ..
.
. 7. .Se identifitan los puntos anatmicos. para la puncin. La aspiracin
puede realizarse porva: riJ.ediai o lateral. En el acceso medial, deben id~n
tincarse los lmites superior e inferio.r de la rtula. El punto de entrada
se localiza en la unin de ambos lmites, justo por debajo de la superficie
interna de la rtula. En el cuadrante.supero-externo o supero-interno,
I cm por encima y por fuera o dentro de la rtula.
8. Para la puncin articularse utiliza una a~jade 18 Gcon unajeringade 20
a 6o ml. Se debe atravesar la piel y la cpsula articular con un movimiento
rpido para disminuir el dolor . .Aspirar en forma constante mientras
avanza la aguja. Al entrar en la.cavidad el lquido llenar la jeringa. Para.
retirar mayor cantidad de lquido,.se puede comprimir la regin supra-.
patelar con la otra mano.
.
9 Una vez completada la aspiradn, se retira la aguja,, se limpia la piel y se .
coloca una cobertura en el sitio de puncin. Se puede aplicar un vendaje
I.
~.Obtener
Diagnsticos diferenciales
Infecciones
Gonocccicas
No-gonocccicas
Tuberculosis
Infecciones micticas
Enfermedad de Lyme
Artritis por cristales
Urato mortosdico (gota)
Pirofosfato clcico deshidratado (seudo gota).
Artritis reumatoide
Enfermedades del tejido conectivo
Vasculitis
Esclerodermia
Traumatismos
Hemartrosis
Artritis reactiva
CECM
. ~58 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
elstico o inmovilizar la rodilla para disminuir el dolor o la iri.fiamacin

posteriores al pro~edimiento.
Anlisis del liquido sinovial
,
lA
7 Frmacos de us fr cu nte
U na vez obtenido el lquido y colocado en los recipientes apropiados, debe

ser analizado en forma.rpida. Debe realizarse:
Coloracin de Gram y cultivo de lquido
Recuento de clulas y recuento diferencial
Anlisis de cristales
Glucosa, protenas y lactato-deshidrogenasa (LDH) no son necesarios en
forma rutinaria.
en la uardia
JAVIER SOSA
Adrenalina: Catecolamina endgena, estimulante de los receptores a y

Amarllto
Transparente
Alta
200-2 000
Amarillo u opaco Puede ser purulento

Opaco
Translcido
Baja
Baja
2 000-100 000
>100 000
) 75
Positivo habitualmente
*PMN: pollmorfonucleares
Bibliografia
o Bal<:er DG, HR Schumacher. "Acute Monoarthritis". N Engl} Med 1993;329:1P13-1020.

Jacl<son JL, O'Malley PG, Kroenl<e K. uEvaluation of Acute Knee In Primary Ca re,.. Ann lntern
Med~ 2003;139:575-588.
Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik GS. uArth.rocentesis of the Knee". N Engi) Med
2006;354:e19.
.
.
o siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. "'Diagnosing Acute Mon'o'arthritis in Adult~: A
- . PracticafApproa~h for th.e Fnny Physidan'; ~ Am F_am Physiciri 20?3.;68:83-90.
J3
adrenrgicos
Usos: Simpatico1nimtico, shock,_ reacciones de hipersensibilidad, reanimacin cardiopulmonar, broncodilatador.
Dosis: Adrenalina l}Yectable I:I 000 y I:IO 000, ampolla-de I ml; apoyo inotrpico I p.g/kg/rn,in diluidaensolucinfisiolgica (o,g%) o solucin de
dextrosa al5%. Anafilaxia y asma severa, o ,I-0,!) mg por va subcutnea
o intramuscular y repetirla cada 2 minutos. Reanimacin cardiopulmonar, I mgpor~a endovenosa cada 3-5 min
Efectos adversos: Ansiedad, inquietud, cefalea, palpitaciones, arritmias

.cardacas y hemorragia cerebral. P~ede desencadenar dolor anginoso en
pacientes con enfermedad coronaria.
Amlodarona: Antiarrtmico (anlogo estructural de la hormona tiroidea)

Usos: Trastornos del ritmo cardaco auricular, arritmias de la uninAV
. . y ventriculares en la teraput.ic,a de .la urgencia. Arritmias carc1a~~s en.
_ infa~t.o agl,ldo. de miocardio .. .
. :'
.
. . , . . . ..
Dosis: Ampolla 150 mg/3 ml. Dosis de ataque: I) lnyeccinintravenosa
directa, 5 mglkg de peso en un tiempo no menor de 3 min. ~) Perfusin
venosa, 2 ampollas (goo mg), en 250 ml de solucin glucosada al5%
(nicamente), administradas en 20 mina 2 horas, segn la respuesta
clnica. 1\tfantenim.iento: 450 mg/250 ml = I,8 mg/ml. Prefundir a 0,5
mg/ml.
Efectos adversos: Puede producir hipotensin arterial cuando se administra por va endovenosa. Cuando se utiliza por perodos prolongados,
U:n efecto grave es la fibrosis pulmonar:.
' .~.
Atropina: Antagonista d~ los receptores muscarnicos; impide los efectos~
: de la acetilcolina (ACh)
CECM
~6o Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Farmacologa 46!;L. .
Diazepam: Similar al resto
U sos: Tratamiento de la bradicardia sinusal, reanimacin cardiopulmonar,

premedicacin (vagoltico), reversin de bloqueo neuromuscular
Dosis: Ampolla de r ml, concentracin I mg/ml; en bradicardia sintomtica, 0,5-r mgporva intravenosa cada 3-5 min. En la asistolia o actividad
elctrica sin pulsos, r mgcada 3-5 miri. No debe sob:repasar la dosis total
de 3 mgporque produce bloqueo.vagal coxp.pleto.
Efectos adversos: Taquicardia, sequed~d bucal, midriasis, piel seca,
inquietud
d~
las benzodiazepinas
Usos: ~edicacin preanestsica; anticonvulsivante, relajacin del msculo

espstico, ansioltico
Dosis: Ampolla de ro mg (~ ml); o,~ mg/kg a razn de 5 mg/mirt, hasta
IO mg. Dosis mxima endovenosa: 30 mg.
Efectos adversos: Similares al midazolam
Diclofenac: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no esteroideo
Usos: Procesos agudos o crnicos que se acompaen de dolor y/o inflamacin; tambin resulta til en l tratamiento de procesos febriles.
Dosis: Ampolla, 75 mg. IntraJnuscular o porvenoclisis: 7'5-I50 mg (I-Q
ampollas) por da. N o se recomienda su administracic$n en bolo.
Efectos adversos: lcera o hemorragia gastrointestinal, trastornos de la
funcin renal, erupciones cutneas
Bromuro de ipratropio: Anticolinrgico

Usos: Se utiliza principalmente en la enfermedad pulmonar obstrU:ctiva
crnica; tambin en el asma.
Dosis: Solucin0-,25 mg/ml (I ml = QO gotas= 0,25 mg). En adultos 8-40
gotas cada 6-8 horas
Efectos adversos: Por va inhalatoria, sus efectos se limitan casi por
completo a las vas respiratorias. Produce pocos cambios en la presin
arterial, frecuencia cardaca o dimetro pupilar.
Difenhidramina: Antagonista de los receptores Hr

Usos: Cuadros alrgicos, urticaria aguda
. Dosis: Ampolla de 5 y IO ml, cada ml contiene IO mg: Dependiendo de la
intensidad y severidad de la reaccin a tratar; IO a 50 mg, 3 a 4veces por
. da; se puede aumentar a IOO mg. Dosis mxima diaria 400 mg
Efectos adversos: Sedacin, somnolencia, mareos, visin borrosa
Bupivac:aina:Anestsico local de accin prolongada

U sos: Anestesia por infiltracin, bloqueo de nervios perifricos, anestesia
espinal y epidural
Dosis: Bupivacana O, 25% y 0,50% en f~asco-ampolla de 20 ml; cada ml
contien Bupivacana ~,5 y 5,0 mg, respectivamente
: Difenilhidantoina: An:ticonvulsivante
(-~Usos: Convulsiones parciales, tnico clnicas y neuralgia del trigmino ..
Corticoides: Prednisona, hidrocortisona, metilprednisolona, dexa-:

me taso na
.:. ... Estado epilptico.
.
::>D~sis:- Ampolla de roo ;mg (2 ml). Anticonvulsivante: 15-20 mg/kg.
. :intravenoso, diluido en oluci:ri fisiolgica. a una velocidad de infusin
. _me:rior de 5.0 mg/min. N o administrar con soluciones glucosa das
. porque precipita.
. Requiere :monitoreo continuo de la presin arterial y el ritmo cardaco.
Usos: Enfermedades r'eumticas graves-, reacciones alrgicas graves, as:i:n

bronquial, enfermedad pulmonar obstructivacrnita~ enfermedad infla::-
mato;ria intestinal, hepatitis crnica activa autoinr.nune, quimioterapia de
linfomasy leucemias, transplante de rganos, lesiones medulares agudas,
insuficiencia suprarrenal
Dosis: Las dosis varan de acuerdo al corticoide empleado y a la gravedad
de la patologa.
Dexametasona: Ampolla 8 mg/~ ml
Prednisoria: Comprimidos 5-I0-50 mg. Cuadros graves r-2 mg/kg/da
Hidrocortisona: Frasco-ampolla I.OO mgy 500 mg, 50-IOO mg cada 6-8I2 horas .
.,_,
Metilprednisolona: Frasco-ampolla 500 mgy r g
: Digoxina: Glucsido cardiotnico

. U sos: Insuficiencia cardaca crnica, ar~itmias supraventriculares (aleteo
y fi.brilacin auricular)
:'.-, Dosis: Ampolla 0,25 mg/I ml y 0,5 mg/2 mi. Dosis de carga, 0,~5-0,5
. .mgporva intravenosa y luego se contina con o' ~5 mg cada 6 horas hasta
. que haya respuesta o hasta llegar a una dosis total de I,0-1,5 mg. Mante.. : nimiento, O,I~5-0,5.mg. Controlar intoxicacin digitlica.
.
.Efectos adversos: cefalea, nuseas, vmitos, alt(fracin en la visn de.
:: :los colores y visin-de halo. Bradicardia por efecto vaga! incrementa~o
:.:;.
CECM
~62 Guardia Medica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca
Farmacologa 46"!.1.
(bradicardia o p~ro sinusal, bloqueo del nodo A-V) y las taquiarritmias

(taquicardia auricular, de unin y taquicardia fascicular/ventricular)
.Dosis: Analgesia, ~ 5- I o o pg/K.gintravenoso o intramuscular (o, 7- ~ pg/Kg).

Induccin 5-40 pg/Kg; infusin continua, 0,~5-0,5 pg/Kg/min
Efectos adversos: Depresin respiratoria, rigidez muscular
Dipirona: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no estero ideo
furosemida: Diurtico de asa
Usos: Fiebre intensa que no responda a otras medidas, dolores de origen

tumoral y otros dolores intensos agudos en los que no sean eficaces o estn
contraindicados el resto de los analgsicos o antiinflamatorios
Dosis: Ampolla, 500 mg/ml. Por su toxicidad, este frmaco no dehe
usarse en forma sistemtica como analgsico ni com.o antipirtico.
Efectos adversos: reacciones anafilcticas (sntomas en piel y mucosas,
urticaria generalizada, sntomas gastrointestinales, broncoespasmo grave,
angioedema grave, sndrome de Stevens-J ohnson, sndrome de Lyell).
Le1,1.copenia, agranulocitosis y trombocitopenia son reacciones de
naturaleza inmunolgica, raras, pero muy graves. Los signos tpicos de
agran1,1.locitosis incluyen lesiones mucosas inflamatorias (orofarngeas,
anorrectales y genitales), odinofagia, fiebre.
Adems, puede producir hipotensin, principalmente cuando se administra por va parenteral. El riesgo se incrementa en pacientes con hipotensin previa, deshidratacin, hipovolemia, inestabilidad circulatoria.
Usos: Edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca congestiva crnica,

sndrome asctico edematoso por cirro~is o sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica
Dosis:Ampolla ~o mg/2 ml. Dosis iniciales ~0-40 mg (r-~ ampollas), administradas por va intravenosa. Si el efecto diurtico no es satisfactorio, puede
aument~rse la dosis a razn de 2 o mg cada 2 horas. En edema agudo de pulmn, c~menzar con 40 mg (2 ampollas) por va intravenosa; de requerirlo
el estado del paciente, se inyectan otros 20-40 mgtranscurridos ~O inin.
Usar solucin fisiolgica corno diluyente.
.
Haloperidol: Antipsictico
Dopamina: Es una catecolamina natural que acta directamente en los receptores, j3r y dopaminrgicos e indirectamente mediante la liberacin
de noradrenalina de sus sitios de almacenamiento.
Usos: Shock cardiognico o sptico
Dosis: Ampolla de IOO y 200 mg (5 ml). Preparacin 8oo mg/500 ml de
solucin fisiolgica o solucin glucosada al 5% = I 6oo pg/ml. Se debe
. comenzar. GO:P.3. p.g/kg/min y se ajusta hasta obtener r~spuesta.
.
.. Efectos.adv~r~.;~:~: Taquia~ritmias, hipertensin arte~~ai., vasocorist~i~cin
perifrica y dol~r anginoso. Su extravasacin en ~1 sitio de venocli~is
puede producir necrosis isqumi<-a.
Heparina: Anticoagulante
.. l!sos: Profilaxis y.tratam~~ntC! de trombosis venosa profund.a y ~r<?II1.- .
..boeJ;llb(>lismo. de .pulmn .. Tratam,iento de coagulacin._intr:av.a~~~lar
diseminada
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
.. Dosis: Frasco-ampolla de 5 ml/5 ooo UI /ml. Va subcutnea (profilaxis), 5 000 u cada 8 I~ horas. Intravenosa, bolo in~cial de 8o U/kg,
seguida de una perfusin de 18 U/kg/hora
Controlar con KPTT.
Efectos adversos: hemorragia, trombocitopenia, elevacin de enzimas
hepticas
F'enobarbit.ml: Disminuye la excitabilidad neuronal responsable de las crisis

epilpticas porque estabiliza las lnembra:das1.euroTI:les.
Usos: Estados convulsivos: estatus epilptico, eclampsia, ttanos
Dosis: Ampolla de 100-200 mg (~ ml). Dosis de carga intravenosa, 20
mgllcg, a razn de menos de 50 mg/min
. Efec.t;osadversos: Agitacin, confusin, sedacin, erupcin~c':l:t_nea.
HEPARINAS
PE
BAJO PESO MOLECULAR
(HBPM)
:.
. ..
<'-
Poseen una vida media ms prolongada, biodisponibil~dad por va su1Jcutnea superior al90%. Respuesta teraputica .ms duradera, ms predecible
y con menos variacin individual.
.
.
Fentanilo: Analgsic~ opio id e .

Usos: Complemento durante la anestesia general, analgesia
\;"'.
Usos: Tratamiento de pacientes psiquitricos, sndromes con rasgos

psicticos.
.
Dosis: Ampolla de 5 mg (I ml). Rgimen de dosis bajas, 5 mgcada 6 horas
hasta controlar el cuadro. Rgimen rpido, 2,5-5 mg, intramuscular,
cada 30-60 minutos hasta lograr el control sintomtico. Intravenoso,
o, 5-2 mg, segn respuesta
Efectos adversos: Efectos extr.piramidales, efectos anticolinrgicos,
hipotensin ortosttica, palpitaciones
CECM
~64 Guardia Mdica- Parodi-Ghganer-Sosa-Greca
Farmacologa 46'!,J,
r5
U de insulina rpida subcutnea; > 350 mg/dl,

U de i;nsulina rpida
subcutnea y el resto de la insulina necesaria para la correccin, por.va
intramuscular o endovenosa segn necesidad. Monitorizar los valores de
glucemia luego de una hora.
Cetoacidosis diabtica: La perfusin intravenosa continua de insulina
es el tratamiento ms utilzado 1 a razn de o, I U /kg/hora. El ajuste de la
dosis de insulina se realiza de acuerdo a los valores. de glucemia.
Efectos adversos: Hipoglucemia, alergia a la insulina, resistencia a.la
insulina.
Enoxaparinas6dica; I mg corresponde a roo UI de anti-Xa

Presentacin: jeringa prellenada 20-40 mg envases con 2 y IO jeringas
Profilaxis de trombosis venosa: para pacientes con riesgo moderado
de tromboembolia 20 mg (0,2 ml) .una vez por da; alto riesgo de
trombo embolia 40 mg una vez por da. En cirug~ general la primera
inyeccin debe.aplicarse 2 horas antes de. la intervencin; en ciruga
ortopdica la dosis inicial debe aplicarse 12 horas antes de la intervencin. Tambin puede ini<;iarse posterior a la ciruga.
Para trombosis venosa profunda, administrar I mg/kg cada 12 horas
durante IO das.
.
Nadroparinaclcica: cada:;: rnl de nadroparina corresponde a 9 500 UI anti-Xa
Ciruga con ~iesgo trombognico moderado 1 una inyeccin diaria de
2 850 UI de anti-Xa (0 7 3 ml), Las dosis se ajustan de acuerdo al peso del
paciente.
Tratamiento de trombosis venosa profunda: 8 5 UI anti-Xa/kg administrados en 2 inyecciones subcutneas diarias separadas por 12 horas.
Ud9caina: Anestsico local, antiarrtmico

Usos:. Anestesia loco-regional, tratamiento intensivo intravenoso de
arritmias ventriculares
Dosis: .Ampolla de 5 rnl y frasco ampolla de 20 ml; lidocana ry 2% (cada
roo ml, I g y 2 g de lidocana, respectivamente). Se diluye en solucin
fisiolgica o solucin de dextrosa al5%. Intravenoso, 2 g/500 ml = 4
mg/ml; prefundir a razn de I-4 mg/min. I.nfiltracin y bloqueo de
nervios perifricos, 0~5-5 mglkg
Efectos adversos: Somnolencia, mareos, fasciculaciones, paro car-diorrespiratorio
lbuprofeno: Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no estero ideo

Usos: Cuadros febriles, cuadros dolorosos e inflamatorios agudos y crnicos
Dosis: Ampolla, 400 mg/3 ml. Por va intramuscular, 400 ing cada 6-8
horas. No administrarporva endovenosa db;ecta.
Efectos adversos: Nuseas, dispepsia, dolor abdominal, alteraciones
hepticas. N o admi;nistrar en pacientes con antecedentes de lceras o.
hemorragias digestivas. Puede aumentar el riesgo hemorrgico si se administra con heparina o anticoagulantes orales.
Lorazepam: Acta a nivel de los receptores de los neurotransmisores in. hibidores activados directamente por el cido gamma aminobutrico
:,.:(GABA).
.
r;::- usos: Medicacin preanestsica para sedacin y amnesia 1.sndrome de
i::v:: .... abstinencia alcohlica, anticonvulsivante, ansiedad
tn~.~Dsis:.Ampolla de 4 mg; 0105-0~I mglkga razn de 2 .tng/minl hasta 4 mg
:;:< ~ Efectos.adversos:'Somnolencia, sndrome confusional en ancianos, efecto
;: .... paradoja!, nuseas .. No adrnini~tr~rjunto conalc~ho~ u otros depresores
.,, . . . del sistema nervioso central.
lnsuUna: Hormona sintetizada por las c~lulas ~ de los islotes pancreticos .. ,

U sos: Diabetes mellits, c~toacidosis diabtica, sndr.ome hiperosmolar .
no cetsico e hiperpotasemia
Dosis: lnsuli1;1.as rpidas: se administran por va intravenosa, intramuscular y subcutnea; esta ltima es la ms utilizada y la actividad mxima se: :
observa entre las 2 y 6.horas despus de la administracin.
Insulinas de accin intermedia (NPH y lenta): se administran por va .. :
subcutnea y el efecto mximo se alcanza entre las 8 y I6 horas. Tambin.
se dispone de insulinas de accin prolongada.
La mayora de las insulinas se preparan con IOO U/ml (U..,..roo).
.; ..:.;
Correccin de hipergluce:tn.ia: Glucosa< 200 mg/dl, no ad~inist~a;:~."::::;
insulina; 200-250 mg/dl, 5 U de insulina rpida subc::utnea; 250-.:.\::
300 mg/dl, ro U de insulina rpida subcutnea; 300-350 mg/dl, I5:)
!L Metodopramida: Antagonista de los receptores D2 de la dopam,ina

. Usos: Antiemtico
:. Dosis: Ampolla de 2 mllro mg. Intravenoso en el episodio agudo, IO mg
, ;.: . en forma lenta, que puede ser repetido segn la evolucin clnica.
\,:( :....
fC;: ~~li~azolam: Benzodiazepina de accin corta
..
~:L.~:Usos: Accin sedante e hipnoinductora muy rpida, intensa y breve; pre.:..
;. ::;medicacin, sedactn, induccin y mantenimiento de anestesia. Sedaci~
:..
h'~i :.:a largo pla~o en unic;lades de terapia intensiva
. .
. .. .
~~~/:
~:':\$
CECM
~66 Guardia Mdica- Parod-Ghiganer-Sosa-Greca
Farmacologa 46?L.
....
p.g/kg/min de nitroprusiato puede causar intmdcacin por cianuro.

Efectos adversos: hipotensin, cefaleas-, palpitaciones, dolor abdominal, hipoxemia arterial en pacientes EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica)
Dosis: Ampollas de 5 mg (5 ml) y I5 rng (3 ml). Se puede diluir en solucin

fisiolgica al o,g% o glucosa al5%.
Intravenoso: 0,035-0,! mg/kg, se administra lentamente hasta alcanzar el efecto deseado; Anticonvulsivante, 0,035-0,! cada IO-I5 min.
Sedacin para ventilacin mecnica, dosis. inicial de O,OI-0,05 mg/
kg (usualmente de 0,5-4 mg) en forma de un bolo lento o ~n infusin
durante varios minutos y repetir la dosis a intervalos de IO-I5 min hasta
conseguir la sedacin adecuada. Para mantener esta sedacin, se perfunden 0,03-0,2 mg/kg/hora.
Efectos adversos: Depresin respiratoria, paro respiratorio, paro cardaco. Tener precaucin al utilizarla en pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas,. ancianos, insuficiencia renal crnica o insuficiencia cardaca.
Noradrenalina: Agonist a nivel de receptores <X y poca accin .en los receptores f3!.l
.
.
Usos: Shock, hipotensin arterial. Potente vasoconstrictor perifrico
Dosis: Ampolla de 4 ml, concentracin I mg/ml. Preparacin, 4 mg en
250 ml de solucin fisiolgica o solucin de dextrosa al5%. Comenzar
infusin con r-8 p.g/min intravenoso, que se ajusta hasta alcanzar respuesta
Efectos adversos: Arritmias cardacas, necrosis tubular aguda, gangrena
de extremidades
Morfina: Acta principalmente a nivel del SNC

Omeprazol: Inhibidor .de la H+, K+-ATPasa gstrica
U sos: Analgesia~ premedicacin anestsica, tratamiento de la disnea en la

insuficiencia ventricular izquierda aguda y del edema de pulmn
Dosis: ~polla de IO mg. Analgesia intravenosa, 2,5-15 mg; intramuscular/subcutnea: 2,5-20 mg cada 4 horas. En el tratamiento de
insuficiencia ventricular izquierda aguda o infarto agudo de miocardio,
0,05-0,I mg/kg"intravenoso, que se repiten cada 5-IO min
Efectos adversos: Nusea, vmito, depresin respiratoria, hipotensin
Usos: lcera duodenal, enfermedad ulcerosa pptica, erradicacin <;le H.

pylori, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellisori~':
Dosis: Frasco-ampolla de ro mi/40 mg.
.
Oxigeno: Se transporta en combinacin qumica con hemogl_pbina.
Usos: Correccin de la hipoxemia, diluyente o transportador de otros
gases y vapores, .reduccin de la presin parcial de un gas inert.e . . ...
Dosis: Se administra cOmo gas comprimido.-Hay concentradores que
producen oxgeno en concentraciones de 30 a 95%. El oXgeno puede
ser txico, si la presin del oxgeno inspirado (Pa O !.l) es alta por perodos
. prolonga,dos.
.
.
.
. ._..
.
.
.. . Pr~star. especial atencin cuando se aqministra oxgeno pacie~tes con
.. enfer~eclad pulmonar .obstructiva crnica (EPOC) ya que l hipoxemia
puede constituir un estmulo para la .ventilacin y la correccin de la
misma puede inhibir este mecanismO. ocasionando incremento de 00 2
y acidosis respiratoria. El objet~vo es ma~tener una (PaO !.l) ~ 6o ..mmHg
y una saturacin de oxgeno ~de go mmHg. Se comienza administrando
oxgeno
con mscara tipo Venturi a una FiO !.l de
.
. 24-28.% o con cnulas
.
nasales con flujo de I-3 L/min.
Nitroglicerina: Vaso dilatador

Usos: Angina de pecho, insuficiencia cardaca congestiva, infarto agudo
de miocardio
Dosis: ~pofla 25 mg en 5 mi. Intraveno~a: O; ~.-.ro J.lg/kg/min. Diluir
en sol~'Cin fisiol~gica o soludnd<7 dextrosa al5%. Qonceritracin 25
mg/250
= 200 J.lg/ml. Iniciar infusi~ con IO p.g/mn y ajusta~ la d~~is
segn el efecto deseado.
,.
Efectos aclversos: Hipotensin, hipovolemia, shock, cefalea, taquicardia,
enrojecimiento de cara y cuello
ml
Nitroprusiato de sodio: Vasodilatador

Usos: Emergencias hipertensivas, diseccin artica aguda, feocromocitoma
Do~is: Frasco-ampolla 50 mg con cobertura fotop~o.tectora. ,Dil~:dr en-.:
solucinde.dextro'sa al5%nicain~nte:. Goncenfraci5n, 50mg/25o ml.
= 200 p.g/ml. Iniciar la infusin intravenosa con O ,25 pg/kg/min, que se.
ajusta hasta obtener respuesta. El suministro prolongado de m_s de 5
. Ranitidina:Antagonista el receptor H2
:, Uso~: lc~ra duodenal, ~lcera.gstrica, esofagitis ero~iva, sndr~~e d~

Zollinger-Ellison
.
. . . . . ... . .
Dosis: Ampolla de 50 mg/5 ml. Intravenoso, 50-IOO mgcada 6-?.li~~~~;._.: ,;.:'
.. . :
...
... :.:. :.\ :::Ji;;'l,;::;.~,{.(:.::.
CECM
;
Usos: Tratamiento del as~a y de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Dosis: Solucin para nebulizar, 5 mg/ml~ Para adxninistracin interrni:..
tente, diluiri0-20 gotas (0,5-1 ml), equivalentes a ~,5-5 nigdesalbuta...:
mol, en 2 ml de solucin fisiolgica, y administrar segn sea necesario';
Algunos pacientes pueden requerir dosis mayores de salbutamol, de hast
ro mg. Para:administracin continua, 20-40 gotas (r-~ ml) diluid6s:
en 5<?- roo ml de solucin fisiolgica.
.
.
Efectos adversos: los temblores son el efecto ms comn debido a es-.
timulacin <;le receptores f3~ en el msculo estriado; hipopotasemia:
probablemente secundaria a la estimulacin de la secrecin de insulina
'
la taquicardia podra deberse a vaso dilatacin perifrica mediada por.
receptores 2 ; en realidad la taquicardia suele mejorar al mejorar la fun-
cin pulmonar. Adems, pueden producirse arritmias, sobre todo en.
pacientes con arteriopata coronaria o arritmias preexistentes.
.
allopurinol, 213, 359

alopecia, 69
alucinaciones, 326, 328~ 401, 402, 404, 417,
abdomen agudo, 121
421,422
aborto~ j,43.
.
amenaza de aborto, 144
aborto completo, 145
amikacina, 168, 203, 230, 249
aborto incompleto, 144
amiloidosis, 170, 212
aborto sptico, 145 .
aminofilina, 58, 260, 264
abruptio placentae, 148
aminoglucsidos, 213. 230
absceso cerebral, 275, 279, 282, 320, 361,
aminopenicilinas, 247
402
amiodarona, 48, 459
absceso de pulmn, 255, 267
amnesia, 134, 303, 409
absceso epidural, 282, 335
amonaco, 131, 135
accesos venosos centrales, 450 .
amoxicilina, 247, 26o, 389
accidente cerebrovascular, 37 40, 79, 275,
amoxicilina- ac. cl~vulnico, 146, i68, 172,
279. 302, 317, 442
197 201, 230, 444
accidente isqumco transitorio (Ail), 6o,
ampicilina, 178, 230, 285, 374, 384, 388
317
ampidlina-sulbactarn, 139. 178
acetazolamida, 89, 348, 359

amrinona, 35 .
aciclovir, 213, 284
cido etilendiamino tetra actico (EDTA), 107 amifilaxia, 57." 264,459
anemia,25;212,352,216
cido gamma amino butrico, 131
anemia ferropnica, 1.17
_
cido lisrgico, 404
acidosis, 259, 271
. . . . . . . . . . anemia hemoltica, 214, 359; 170
anemia me.galoblstica, 339
acidosis metablica, 79~ So, 86, 314, 377 .

acidosis respiratoria aguda, 86 . '
. anemia pe.rnidosa, 338
anestesia, 307, 333, 408 .
acidosis tubular renal, 88 .
anestesia en silla de montar, 333
. cido rico, 357 .
aneurisma de aorta; 353; 26
acn~ 69. 182 . . . _ .. . . .
.. .
..
aneurisma disecante, 40, 124
activador tisular deJ plasmingeno, 323, 355
aneurismas intrai:raneales, 324
.acccidente cerebrovascular h~ino_rrgicos,
anfetaminas, 401, 4os, 419
317 .
anfoterkina, 213, 168
addison, 103
angina de pecho, 19~ 24; 466
adenosina deaminasaL 252.
angina inestable, 19, 25, 37
adrenalina, 48, 120, 264, 444, 459
angioedema, 57, 70,264,462
afona, 408
angiografa, 239, 267

_ agranulocitosis, 462
angiomatosis bacilar. 183
albmina, 138
angioplastia, 26, 30
alcalosis, 86
angio-RMI, 315
':alCalosis .metablica, 86
anin GAP, 8o
:ntlcalosis respiratoria, 263, 421
anticoagulacin, 66, 239
!;;\:llcoholismo, 328, 329
anticoagulantes, 365
=;:;.aleteo nasal, :i71
anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos,
~);alfafetoprotena, 352
219
Kalimentacin parenteral, 450
A
Sucdnilcolina: Bloqueante neuromuscular

U sos: Intubacin endotraqueal, induccin anestsica de s~cuencia rpida .
y relajacin de _musculatura esqueltica durante la ciruga
:
Dosis: Ampolla 2 mi/roo nig. Adultos, r-r,5 mg/kg por va_intravenosa; ::
3-4 mg/kgporvaintramuscular
.. .
Efectos adversos: Parlisis respiratoria, colapso cardiovascular. Slo debe-".''
ser utiUzado por mdicos adiestrados en su manejo.
.
___ . :
Vapor de agua: Se utiliza como vapor de agua complementario.

. UsQs: Intubacin crnica de vas respiratorias, mezcla con broncodil~ta)(
dores, corticoides y antibiticos
..
. -:;:::~
Dos:ls: Se administra en forma d.evaporproveniente de humedecedores o:,-::;
. desde generadores de aerosoles. (nebulizadores). Puede emplearse aga -_;
destilada o soluciones salinas isotnicas.
.
.
. :
Hardman JG, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases {arma~
colgicas de la teraputica. 10!! edicin en espaol. McGraw-Hill lnteramericana Editores,
,_ ..
S.A., Mxico, 2003.
~.S Food and Drug Administration. Cen..ter For Drug Evaluation And Research. Disponible en~\;
mternet: <http:/ /www.fda.gov/cder/> Ultima consulta: 03 de septiembre de 2008 _" : .':;,i/;:'}
.. :'~_)~;)?;~
..;;~
..
REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA
f3
Bibliografia
IN DICE ANALITICO
Salbut~mol: ~onista adrenrgico J32 selectivo
t:~,~
'
~~:~z.:.:
CECM
anticuerpos antifosfolipdicos, 340

anticuerpos antirreceptor de acetilcolina,
352'
antiinflamatorios no esteroideos, 329, 365
apendicitis, 124, 125
apnea del sueo obstructiva, 270
arreflexia, 308, 332, 333
arritmias, 59, 288, 459, 461, 467
arteriografa~ 66, 120
arteritls de la temporal, 279

artritis reactivas, 202, 456
artritis reumatoide, 456
artritis reumatoidea, 1]0, 335, 337. 338
artrocentesis, 203, 456
artropata psorisica, 202
scitis, 136, 351, 454
asistencia ventilatoria mecnica, 256, 305
asistolia, 48, 49
asma,2s5.~70,38~390,39~459.46o,
468
aspergillosis, 183
aspirina,212,323,365
asplenia, 169
asterlxis, 132, 211, 313
ataques histricos, 408
ataxia, 134, 290, 322, 328, 417
atazanavir, 190
atelectasia, 239, 386, 442
atenolol, 113, 425
atropina, 49, 417, 459.
azitromicina, 76
aztreonam, 139
AZT (zidovudina), 193
azul de metileno, 420
8
babesiosis, 183
babinski, 134
bacteriascitis, 139
bacteriem ia, 371
bacteriuria asintorntica, 226
bacteroidesfragilis, 175
baln de sengstaken blakemore, 120
barbitricos, 304, 315, 316
be/le indi{erence, 408
bencilpenicHina,. 199....
berizoato de sodio, 135
benzodiacepinas, 304, 316, 330, 405, 424
berlllosis, 109
beta-bloqueantes, 425
ndice Analtico lf7!f
betametasona, 389
biCarbonato, 81, 82, 105, 358
bifosfonato, 110
biopsia pleural, 252, 256
bloqueo AV, 61
bloqueo d~ rama izquierda, 61
bocio, 112, 353
botulismo, 270
bradiarritmias, 59
bradicardia, 270
bradisistlicos, 49
bromuro de ipratropio, 260, 264, 460
broncofibroscopia, 267
bronquiectasias, 249, 266
bronquiolitis, 390
bronquitis, 266
bronquitis crnica, 255. 266
bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 391
bupivacana, 460
butirofenonas, 425
Ceftazidire~ 203
cq'ma mixedematoso, 114
ceftriaxona, 139, 172, 178, 197, 203, 230,
coma psicgeno, 313, 315
285,374.384.388
condrocalcinosis, 201
cefuroxime, 388
confusin, 155, 211, 270, 289, 421, 422
celulitis, 75
conjuntivitis, 347, 348
celulitis necrosante, 174
conjuntivitis gonocccica, 349
celulitis orbitaria, 347
conmocin cerebral, 313
centellograma pulmonar de ventilacin
.conmocin medular, 308
perfusin, 239, 267
constipacin; 309
cemtellograma seo corporal total~ 336, 339.
convulsiones, 154, 155, 172, 211, 212, 283,
cE.!tirizina, 71
285,305,313,315,316,319,361,372,
cetoacidosis diabtica, 79, 112, 122, 383,
380, 381, 385, 417, 421, 422, 461
464.465
coprocultivo, 374, 377
ch/amydia pneumoniae, 244, 249
cor-pulmonale, 239
ch/amydia psitacci, 247 .
corticoides, 111, 184, 217, 260, 278, 284,
cianuro, 418, 466
285.311,316,329,341,345.354.356,
clmetidina, 213
363.392.460
ciprofloxacina, 139, 168, 178, 230, 286
cotrimoxazol, 184, 197, 444
cirrosis, 131, 136, 138, 170~ 250, 463
coxiella burnetii, 245, 247
cisplatino, 356
c. pslttaci, 245
cistitis, 225, 227, 230
criptococoma, 184
cistitis hemorrgica, 220
criptococo neoformans, 338
cistitis recurrente, 225
criptococosis, 181, 284, 361
cistoscopia, 219
. criptosporidiosis, 181
cistostoma, 217
crisis asmtica, 261
cistouretrograa, 430
crisis convulsiva, 302, 305
citologa urinaria, 219
crisis de angustia, 409
citomegalovirus, 166, 181
crisis de ansiedad, 57
clindamicina, 173, 177, 178, 197; 248, 432
crisis de conversin, 408
clonazepam, 405
crisis hipertensiva, 36
clonidina, 64, 425
crisis histrica, 57, 406
clopidogrel, 30, 323
crisis parciales complejas, 328
clordiacepxido,' 424
crisis tirotxica, 112
clorhidato denqlpxona, 316.
criteds de qght, 251
c:lorpromacina, 317
cr~~.385,38$;389
c/ostridium ierfdngen$, 176, 175, 17'9
cadriparesia, 309
coagulacin intravascular dise:minada, 33,
cuadripleja, 299, 308, 333
153,172,214,288;30~463
cuerpos de Howe/1-Jo/ly, 172
coagulopatfas, 365
D
cocafna,4o1,404,418
coccidioid.omlcosis, 109, 181
dalteparina, 240
codena 30, 269
decerebracin, 298
colangitis, 122
decorticacin, 298
colecistitis, 20, 122, 125, 126, 421
delirio, 289, 402, 403, 422
clicos renales, 207
delirium tremens, 417, 421, 422, 425
colitis, 120
.
.. .
.
demencia, 327
collar' ie Filadelfia, j01, 302i:Ji
depresin, 327, 401, 403, 409, 412, 413
colonoscopia, t:2o
dermatitis atpica, 69
coma, 134, 155, 172, 212, 289, 312, 294,
dermatitis seborreica, 69, 182
326,380
dermografismo, 310
e
calcio, 290
calcitonina, 111
calcitriol, 108
cncer de mama, 360
cncer de pulmn, 267,353,354, 360
cncer renal, 360
candidlasls, 181, 213
captopril, 213~ 401
carbapenem, 173~ 178
carbenoxolona, 88 ..
carbn activado, 419
' carcinomahepatocelular, 138 .
..carcinomatosis peritoneal, 136, 138
.. : cardip~lta: isqumica, 319
catap!eja, 6o
catarata, 343
catter doble j, 210, 217,
cefalea, 155. 280,_ 282, 303, 353, 361, 372,
375
cefalea de Horton, 275, 276
cefalexina, 76, 230
cefalosporinas, 178, 230, 247, 285
cefalotina, 76, 203, 432
cefepime, 168, 17.2, 249 . 2~5
.. . .
. ,.c:E~fotaxima, 139. 172~ 203, 285, .374, 3.84,
388
.
.
cefoxitima, 201
ceftazidima, 168, 203, 249, 285
CECM
~7 2 Guardia Mdica- Parodi-Giliganer-Sosa-Greca
derrame pqraneumnico, 252, 445

derrame pericrdlco, 352
derrame pleural, 239, 250, 386, 445
desferroxamina, 420
deshidratacin, 79, 376
desorientacin, 315, 326, 422
desprendimiento prematuro de la placenta,
148,150
dexametasona, 152, 278, 285, 354, 460
dextrn 70, 138
diabetes mellitus, 79, 464
dilisis, 113, 358, 359
diazepam;1o~ 157, 291,382,424,442, 461
diclofenac, 209,278, 461
dicumarnicos, 418
difenhidramlna, 58, 71, 389, 461
difenilhidantona, 305, 316, 324, 363
difteria, 213
digital, 401
digoxina, 329, 418
dmero O, 238
dipirona, 462
disartria, 134, 334
diseccin artica, 20, 22, 37, 38, 319, 336,
340,466
disentera, 374, 377, 378
disestesias, 308, 333, 335
disfagia, 352, 353, 408, 417
disfasia, 322
disfona, 352
disfuncin esfinterialia, 3.10, 332
disfuncin sexual, 333
disnea, 57
distonas, 409
disuria, 208, 227
diurticos, 34, 304
diurticos de asa, 138
diverticulitis, 124, 125
diverticulosis, 120
dobutamina, 35
dolor torcico, 351
dopa m in a, 35, 462
doxiciclina, 260, 247
drop attacks, 6o
duodenitis, 117
E
eclampsia, 155, 37, 41, 154

eclampsia, 37, 41, 154
ecocardiograma, 34, 332
ndice Analtico 47:_
ecografa abdominal, 128

,ecografa doppler arterial perifrico, 66
ecografa dopp.ler de miembros inferiores,
239
ecografa doppler de vasos de cuello, 322
ecografa doppler transcraneana, 315
ecografa renal, 212
eczema dishidrtjco pqlmo-plantar, 69
eczemas, 72
ecjema agudo de pulmn, 31, 37 154, 158,
463
edema de papila, 283, 316, 334, 361
edema en esclavina, 353
edema pulmonar, 319, 442
edema pulmonar cardiognico, 270
edema pulmonar neurognico, 305
edrofonio, 420
efavirenz, 190
efecto Eagle, 177
electrocardiograma, 27, 33, 42, 127
electroencefalograma, 289, 315, 322
embarazo ectpico, 122, 143, 147, 124, 145
embolectoma, 66
embolia, 65
embolia de pulmn, 20,122, 250,255
embolia grasa, 65, 66
emergencia hipertensiva, 36, 155, 466
empiema, 252, 254
empiema bacteriano espontneo, 446
empiema subdural, 282
emtricitabina, 190
enalapril, 319
encefalitis, 155, 184, 282, 284, 287, 313,
315,316,402,439
.
encefalopata~ 158, 212
..
en cefalopata de Wernicke, 133, 290, 316,
328,423
.
.
encefalopata heptica, 131, 140, 315, 417..
.encefalopata hipertensiva, 37, 275, 319
encefalopata hipxica, 402
endocarditis, 337
endoscopia digestiva-alta, 119, 267
enfermedad anti membrana basal glomeru-.
lar, 219
enfermedad celaca, 170
enfermedad de clulas falciformes, 17q
enfermedad de Gciucher, 170
.enfermedad de Graves, 112
enfermedad de Hodgkin, 170
enfermedad de Huntington, 402
. enfermedad de la membrana basal fina, 219

enfermedad de Sjogren, 335, 337, 338
enfermedad de transmisin sexual, 228
enfermedad de Whipple, 170, 202
enfermedad de Wilson; 402
. enfermedades de la neurona motora, 334
enfermedades del tejido conectivo, 456
. enfermedad fibroqustica, 389, 391
enfermedad inflamatoria intestinal, 120:,
170, 202, 207, 4?0
.
.enfermedad injerto versus husped, 166
.enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
255,258,460,468
enfermedad.ulcerosa pptica, 467
enfisema, 255
enfisema subcutneo, 263
enoftalmia, 377
enoftalmos, 351
enoxaparina, 240~ 464
entamoeba histolytica, 379
enterobacterias, 75
enteroclisis, 121
enterococos, 175
enteroparasitosis, 376
eosinofilia, 214
esinofiluria, 214
ependimomas, 360
epididimitis, 233
: epiglotitis, 270, 389, 442 .
.epilepsia, 6o, 155 .287, 305, 381, 383~ 409

..'eplnastina, 71
>epinefrlna,366, 444.
x~?lstaxis, 214, 353. 445
:epoc, 267, 270, 273
::. ep~tein barr, 166 '
. ergotamina, 278 ~
erisipela, 74 .
~eritema multiforme, 69
eritema nudoso, 70, 72
eritema polimorfo, 70, 72
eritrocitos dismrfico~. 218
eritrodermia, 70
eritromicina, 75, 349, 444
.escala de coma de Glasgow, 285, 297, 300,
. 313, 318, 327
escala de Mal/ampati, 443
:_escala de Marsha/1, 300
.escarlatina, 213.
.-f?scherichip coli, 175
esclerodermia, 456
CECM
esclerosis lateral amiotrfica, 270, 334

esclerosis mltiple, 336, 340, 409, 439
esclerosis mltiple, 320
escopolamina, 4t7
escroto agudo, 231
esferocitosis hereditaria, 170
esofagltis, 117
e~ofagitis por reflujo, 19, 467
espasticidad, 308, 332
espironolactona, 138
esplenectoma, 170
esquistocitos, 156, 214
esquizofrenia, 313, 327, 328, 401, 402, 404,
409
esquizofrenia catatnica, 409
estado cido-base, 238
estado de mal epilptico, 286, 425
estados delirantes agudos, 401
estatus mig(aoso, 277
estenosis mitra!, 266
estenosis uretral, 222
estetoscopio de Pinard, 160
estreptococos, 175
estreptoquinasa, 30, 240
estridor, 271, 351, 385
etanol, 417
etanolamina, 120
etilenglicol, 419
etopsido, 356
exantema, 69, 372 .
exantemas escarlatiniformes, 71
exantemas morbllfformes, 71
exantemas purpricos, 71
excitacin psicomotriz, 326, 330, 402, 417
excrecin fracciona! de sodio, 215
xtasis, 404
exudado5,250,251
F
factor estimulante de colonias de granulocitos, 167

famciclovir, 77
farmacodermias, 69
frmacofotodermias, 71
fascitis necrosante, 175
fenilacetato, 135
fenilciclidina, 401, 4o4
fenitona (difenilhidantona), 291,424
fenobarbital, 292, 316, 419, 462
fenmeno de Raynaud, 214
ndice Analtico 47~
fenotiacinas, 425
fentanilo, 304, 442, 462
fentanilo, 442, 462
feocromocitoma, 275, 352, 466
fibrilacin auricular, 65, 112, 318, 322, 461
fibrilacin ventricular, 48
fibrinolrtlcos, 30
fibrosis pulmonar, 255
fibrosis qufstica, 255
fiebre, 163, 371
fiebre en el paciente esplenectomizado, 169
fiebre en pediatra, 370 .
fiebre por mordedura de ratas, 199
fiebre prolongada de origen desconocido,
371
filgrastil')'l, 167
f/apping, 134
fludarabina, 356
fludrocortisona, 64
flumazenil, 135, 316, 420
fluoroquinolonas, 230, 247
foliculitis, 182
foscarnet,.107, 213 ..
fosfato de calcio, 357
fsforo, 82
fotofobia, 155, 324, 347, 372
fractura de crneo, 294, 295
fractura de piso de orbitario, 298
fractura de techo de rbita, 298
fracturas de la bveda craneana, 294
fracturas expuestas, 431
fracturas seas, 300
{rancisce/la tu/arensis, 245
furazolidona, 379
furoserilida, :34. 138, 304, 316 1 358 .. :
G
gaba, 135
galio, 111
ganclclovir, 77
gasometra arterial, 238
gastritis, 421
gastritis erosiva, 1:1.7
gatifloxacina, 172, 230
gentamicina, 146, 178,203, 348, 349, 388,
.. 432
giardia lamblia, 379
ginecomastia, 352
ginecorragia, 144
gingivoestomatitis herptica, 76
glaucoma, 276, 280, 343, 347, 348

glioblastoma, 361
gliomas, 360
globo de seguridad de Pinard, 161
globo vesical, 222, 224
glomerulonefritis, 211, 217,383
glomerulonefritis posestreptoccica, 219
glomerulopatfas, 219
glucagon, 58, 420
glucocorticoides, 264, 302, 401
gluconato de calcio, 108, 157, 358, 359, 382
gonadotrofina corinica, 352
gonococo,202
gota, 201, 456
gradiente de albmina, 251
gradiente sera-asctico de albmina (gasa),
137. 251
granulomatosis, 109
Guillain-Barr, 439
hemorragia intn3parenquimatos, 318, 324

hemorragia pulmonar, 214
hemorragias retinianas, 324
hemorragia subaracnoidea, ~55, 275, 277,
279, 295, 315, 324, 439
hemorragia subconjuntival, 347
hemotmpano, 313
hemotrax, 251, 447. 453
hemovtreo, 343
heparina,66,239.305,323,463
. hepatitis, 460
hepatitis alcohlica, 421
hepatitis b, 70
hepatitis crnica activa, 170
hepatomegalia, 351
hepatopatfa, 454
hernia, t26
herniacin central, 299
herniacin cerebelosa, 299
herniacin de. uncus, 299
herniacin subfalcial, 299
herpes, 69
herpes neonatal, 76
herpes simple, 76, 166
herpesvirus humano 6, 166
herpes Zster, 77
hidtide de Morgagni, 232
hidrocarburos alifticos, 418
hidrocefalia, 282, 295, 361 .
hidrocortisona, 58, 113, tis, 26o; 264, 394, .
460
hidronefrosls, 212, 224
hidrorrea, i59 .
hidrotra~ . 446
hidroxicina; 71
hgadogras:o'agudo det'embarazo,1s5
hipema, 343, 346
hiperaldosteronismo, 88, i36
hipercalcemia, 108, 330, 352, 401
hipercapnia, 259, 269, 271, 275, 442
hlperesplenismo, 170
hiperglucemia, 79, 287, 323
hiperkalemia, 358, 356
hipernatremia, 96
hipernefroma, 360
hiperparatiroidismo,_109,t1(), 207
h.iperpirexiq; 370 -~
hiperplasia prosttica, 222
hiperpotasemia, 103, 212,_464
hiperreflexia, 211, 308, 332
H
haemophillus influenzae, 75, 169, 171, 244
haloperidol, 317, 330, 405, 425, 436

hantavirus, 213, 247
.
hemangioblastomas, 360
hemartrosis, 456
hematemesis, 117, 267, 366
hematoma epidural, 279
.
hematoma subdural, 279, 320,'329, 334
hematoquezia, 117
hematuria, 217, 208, 222, 227, 430, 439
hemianopsia, 322, 334
.
.
hemiparesia, 298
hemiseccin medular, 308
hemocultivos, 164, 2:2.8, 373, 374.
hemodilisis, 105, 212, 219, 450
hemofilia, 170
hemlisis, 146, 156
hemlisis microangioptica, 154
hemoperitoneo, 124, 137
hemoptisis, 214, 266~ 354, 366
hemorragia de la segunda mitad del em
barazo, 147
hemorragia digestiva, 140, 421
hemorragia digestiva alta, 117
h_eniorragia digestiva baja, 117
. h'emorragia' digestiva oculta,117
hemorragia digestiva oscura, 117
hemorragia intracerebral, 319
hemorragia intracraneana, 158, 279
CECM
hipertensin arterial, 25, 36, 154, 158, 219,

319
hipertensin endocraneana, 282, 288, 295,
296,304,314,316,334.362,439
hipertensin intracraneal, 439
hiprtensin intracranealldioptica, 275
hipertensin intracraneana, 300,-302
'hipertensin portal,137, 170, 454
hipertensin pulmonar, 239, 288
hipertermia, 288, 371
hipertiroidismo, 109, 352, 401
hipertransaminasemia, 154
hipertrofia prosttica, 219
hiperuricemia, 357
hiperventilacin,.304, 316, 324
hipo, 401
hipoalbuminemla, 214, 250

hipoaldosteronismo, 88, 103
hipocalcemia, 106, 290, 359
hipocapni, 238, 263

hipoesplenlsmo, 170
hipoestesia, 336
hipofibrinogenemia, 156
hipoglucemia, 57, 6o, 83~132. 155, 287, 313,
316, 323, 352, 382, 383,-401, 409, 418,
465
.
hipoglucemiantes, 213, 418 .
hiporagnesemia, 382, 421
hipnatrerriia, 91, 115, 305, 455
hipopotasemia, ioo, 468 '.
hipotensin, S2, 57,172, 310, 319, 455, 462,
.
466, 467, 302
hipotensin intracraneal, i75
hipotensin ortosttica, 6.1
:hipotermia, 3os, 370
hipotiroidismci, 93, 114
hipoventilacin, 269, 442
.
hipoxemia, 238, 259, 262, 263, z69, 271,
296.319.442,467
hipoxia, 6o, 147, 287, 288, 295, 302, 310,
313, 314, 330
histeria, 313, 406
histiocitosis X, 255
histoplasma capsulatum, 245
hlstoplasmosis, 109, 181, 284, 361
hormona adrenocorticotrpica, 401
hormona. a:ntidiurtica, 90
hormona p~uatiroidea(PTH); 106
ndice Analtico 47!.J
~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
ibt,~profeno, 374, 464

ictericia, 155, 417
leo, 211, 417
ilusiones, 403, 422
imipeneni, 168
imipenem-cilastati!1.a . 178
impotencia sexual,.3o9 .
inatencin, 326, 327
indinavir, 190
indometacina, 401
.
..
infarto agudo de miocardio, 19, 20, 32, 37r
51, 57, 6o, 65, 79, 12:i, 302, 332, 459,
466
infarto de pulmn, 237,.266
infarto intestino mesentrico, 138
infarto medular, 340
infarto pulmonar, 239
infecciones necrosantes de partes blandas,
174
infecciones oportunistas, 181
infecciones urinarias, 225, 437, 439
inhibi.dores de la bomba de protones, 119
inhibidores de la proteasa, 193
inmunoglobulina endovenosa, 341
inmunosupresores, 217
inotrpicos, 35
insomnio, 132
.
insuficiencia autonmica, 308. . .
insuficiencia cardiaca, 32, 94 112, 115, 136,
138, 158, 412, :5o, 266, 4Q1, 463, 466
insuficiencia h.eptica, 287, 418
insuficiencia renal, 93, 103, 136, 140, 153,
28], 330, 357
.
.
insuficiencia renal aguda, 37, 210, 1', 9,
319,357
insuficiencia renal crnica, 463.
insuficiencia respiratoria, 153, 246; 269,
308,442
.
insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 460
insulina, 81, 83, 105, 358, 418, 464
insulina, 105, 464
insulinoma, 83.
insulinoterapia, 81
intento de suicidio, 410
interfern alfa, 253, 356
intoxicaciones, 381, 417
intubacin endotraqueal, 468, 301
inva.ginacin intestinal, 377
litio, 113, 212, 419

litotricia, 210
lopinavir, 190
loratadina, 71
lorazepam, 291, 324, 330, 331, 382, 405,
424,465
lupus eritematoso sistmico, 138, 170, 214,
335. 337. 338, 352, 402, 456
ioduro de sodio, 113

iridociclitis, 347, 348
isonlacida, 401
isquemia arterial aguda, 65
isquemia intestinal, 122
isquemia mesentrica, 124
jarabe de ipecacuana, 419 .
macrlidos, 247
mal de Pott, 337
malformacin de Arnold-Chiarl, 275, 277
malformaciones arteriovenosas,-267, 315
malformaciones vasculares, 280
Mallampati, 443
mana, 401, 403, 404
maniobras de Leopold, 160
manito!, 304, 316, 324, 348
mareos, 57, 353
marihuana, 401
mediastinitis fibrosa, 353 .
meibomitis, 348
melanoma, 360
melena, 117
meningioma, 334
meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 329, 374,
383, 384, 402, 439
. . ..
meningitis aguda bacteriana, 281
meningitis subagudas~ 284
. meningitis viral, 284
m.enfngococcerriia; 28:2, 33, 374.
::.)n.eningoen.ce.falitis, 275, 287
:. meperid!na, :ito
meropenem, 168, 178
mesclina, 404
: .metahemoglobinemia~ 359
metano!, 217, 417, 419
. metstasis cerebrales, 360
: metiglinidas, 83
- metilmercaptoimldazol, 112
. metilprednisolona, s8, 311, 341, 460
metilxantinas, 264
. metoclopramida, 278, 465
; Jl)etotrexate, 356
,:,metronidazol, 135, 178, 379
metrorragia, 144, 147
.:miastenia gravis, 270, 352, 409
. micobacterias, 166
;: rnkroangiopata, 156, 217
kernicterus,. 384
kerosene, 418
ketoconazol, 111
ketorolac, 209, 278
labetalol, 319
lactato, 55
lcticodehidrogenasa, :356
lactitol, 134
lactulosa, 134
lamivudina, 193
lamivudina (3TC), 190, 193
laringoespasmo, 270
laringoscopio, 442
legionella pneumophila, 244
leishmaniasis visceral, 183
lenguajedncoherente, 315, 326
teptospirosis, 196, 213, 445, 247
tetargia, 211, 326, 377, 380
leucemia de clulas peludas, 170
leucemias, 356
leucopenia, 462
leucoplasia vellosa, 182
levofloxacina, 172, 230. .
lidocana,,48, 366, 444. 465
linfangioleimiomatosis, 255
linfoma no hodgl<in, 181
linfoma primario de cerebro, 361
linfomas, 279, 353, 356
lquido cefalorraqudeo, 281, 329, 340, 3~3 .

439
lquido pleural, 251 ..
lquido sinovial, 456,
listeria monocytogenes, 2.81, 285
litiasis renal, 207
litiasis vesical; 222, 223
CECM
midazolam, 442, 465

midriasis, 346, 404, 417, 460
mielitis, 332, 335, 336, 337, 341
mielopatas, 335, 338
migraa, 155, 275, 276, 277, 320
migraa complicada, 277'
milrinona, 35
mini mental test, 327
mioclonas, 313
mloclonus, 211
mioglobinuria, 288
mionecrosis, 175
miosis, 297, 351, 417
mixedema, 250
mixoma auricular, 6o
mola, 143, 147
monoartritis, 201, 456
monxido de carbono, 418
moraxella catarrhalis, 244
mordeduras, 194
morfina, 34, 210, 466
moxlfloxaclna, :.72
mycobacterium avium complex, 181
r;nycobacterium kansasii, 183
mycoplasma, 166
mycoplasma pneumoniae, 244,249
N
n-acetilcistena, 260,-420
nadroparina, 240, 464
nafta,418
naloxona, 272,420,
necrolisis epidrmica txica, 72.
necrosis tubular aguda, 211, 213, 215.
nefrectoma, 229
nefritis intersticial, 213, 217
nefrocalcinosis, 357
nefropata por iga, 219
nefrostoma, 210, 217
neisseria meningitidis, 169, 171
nelfinavir, 190
neomicina, 135
neoplasia endocrina mltiple (nem), 109
nesiritide, 36
neumococo, 170, 165

neumona, 33, 181,.243, 246,.250,. 259, 263,
270, 288, 385, 387, 421
. . .. .
neumotrax, 20~ 254, 255~ 257, 259, 386,
428, 447. 453
. .
...
neuralgia del trigmino, 2i6
ndice Analtico 47~
neuritis ptica, 275, 280

neuropatfas, 212, 334
neurosfitis, 402
neurosis histrica, 408
neutrascitis, 139
neutropenia febril, 163
nifedipina, 41, 318, 319
nistagmo, 289, 328, 404
nltrofurantona, 230
nitroglicerina, 35, 466
nitroprusiato de sodio, 34, 319, 466
nivel sensitivo, 307, 308, 332, 333, 336
n. meningitidis, 281
nocardiosis, 361
noradrenalina, 467
norfloxacina, 230
o
octreotide, 119
ofloxacina, 139
oftalmopleja, 328, 334
ojo rojo, 346
ojos de mapache, 299
olanzapina, 406
oligoamnios, 154
oligodendrogliomas, 360
oliguria, 154, 211
omeprazol, 467
opiceos, 272, 297, 304
opioides, 316, 329, 417, 210
ostetis fibroqustica, 111
osteoartritis, 202
-osteodi~trofia renal, 212
osteomielitis, 337 .
otitis media~ 444
oxazepam, 424
oxigenoterapia, 34, 272
oxitocina, 145, 161
p
paditaxel, 356
pamidronato, 110
panarteritl~nodosa,336
pancreatitis, 124, 125, 138, 421

pl')iC0,'404.
- ..
. .
paracentesis,' 138, 140, 454, 45S
paracetamol, 113, 276, 374, 389, 417
parainfluenzae, 166
.
parlisis de Jodd, 288
potasio, 99
potenciales evocados, 3:.5, 340
potenciales evocados somatosensitivos
J
336
.
pralidoxima, 420
. prazosin, 401
prednisona, 111, 264, 391~;460
preeclampsia, 154
presin de oclusin de la arteria pulmonar,

53
presin de wedge, 32
presin inspiratoria mxima, 271
presin intracraneal, 319
presin positiva de n de espiracin, 36
presin venosa central, 33, 55, 450
priapismo, 310
procainamida, 401
proctorragia, 430
productos de degradacin de fibringeno,
15!5
.
propanolol,_113, 425
propiltiouracilo, 112
proptosis, 354
prostatitis, 222, 223, 228
proteinuria, 154, 214, 218
prurito, 57, 69, 211
pseudo convulsiones, 408
pseudogota, 109
.
pselidomna, 249, 75
pseudomona aeruginosa, 164,.17.8, 245
pseudotumor cerebral, 279
psicosis, 403, 404; 4.12

psicosisd~ Korsakoff, 402
psilcibina, 404
., .
psoriasis; 69
ptosis, 351 -
puncin arterial, 448
:>uncin lumbar, 282, 302, 315, 322, 324,
336,373.374.381,439
puncin pleural, 388, 445
puntaje de tal, 391, 392
prpura, 214
prpura fulminans, 172
prpura palpable, 214
.
prpura trombocitopnica ldloptica, 170
prpura tromb~tka tro111bocitopnica, 214
parlisis facial, 299, 318

parlisis flcida, 307, 308, 309
parlisis peridica hiperpotasmica, 103
paranoia, 326
paraparesia, 298, 309, 333, 336
parapleja, 332, 333, 336
paratiroidectoma, 111
paratiroides, 109
parestesias, 308, 333, 335, 33 6
paroxetina, 64
parto inminente, 159
parto prematuro, 150
p. carinii, 181
pelagra, 402
pnfigo,69,72,352
pnfigos,69
penicilina, 75, 146, 173, 177, 178, 286
pptido natriurtico atrial, 33
peptostreptococcus, 175
pericarditis, 26, 212
pericarditis constrictiva, 250
peritonitis, 124, 126~ 454
peritonitis bacteriana espontnea, 137, 139
petequias, 374
pico de flujo espiratorio, 271
pielonefritis, 213, 225, 227, 230
pielonefritis enfisematosa, 229
pilocarpina, 348
piperaclina~tazobactam, 168, 7B, 249
piridoxina, 382 .
pirofosfato clcico, 456
pitiriasis rosada de Gibert, 69
piuria, 228
placenta, 159
placent~ prev{,.g3, ui8.
plaquetopeni3, 214; 4S4
plasmafresls, 113, 217, 34i, 450
plicamicina, 111

pneumocystis carinii, 181, 245, 247, 255
polaquiuria, 208, 227
poliartritis, 456
polidocanol, 120
poligelina, 138
polineuropatas, 334
polineuropatas vasculticas, 334
poliomielitis, 270
.
:poliquistosis rerial;'2t:2'
politraumatismo, 302
porfiria, 334
porfiria intermitente aguda, 401
queratitis herptica, 347

quilotrax, 252, 352
quimioterapia, 354, 356, 460
quinolona, 165, 172, 349
R
rabdomilisis, 288
rabia, 198
radioterapia, 354, 356
ranitidina, 58, 467
rasburicase, 359
rash cutneo, 214
raticidas, 418
reacciones alrgicas, 460
reacciones anafilcticas, 462
reanimacin cardiopulmonar, 46
reflejo cornea!, 298, 408
reflejo de Cushing, 299
reflejo foto motor, 297, 408
re~ejos osteotendinosos, 408
resfro, 385, 387
resinas de intercambio inico, 105~
resinas fijadoras de potasio, 358
resonancia magntica, 311, 315, 322, 336,
339
respiracin apnusica, 314
respiracin de Cheyne~Stokes, 314
respiracin de f(ussmaul, 79, 211, 314
retencin urinaria, 417, 438 .
rifampicina, 213
rigidez de nuca, 155, 282, 313, 333, 361, 374
rigidez muscular, 404
rinitis, 57
rinqrraquia, 299
rinoscopia, 366
risperidona, 330, 331, 406
ritonavir, 190
rituximab, 356
rtpa,240
rubola, 375
S
satbutamol, s8, 26o; 264, 105, 394 468

salicilatos, 418, 419
sarampin, 375 . .
.
sarcoldosi~, 169, i7o, 202, 213, 2.55
. _":l..
sarcoma de Kaposi, 183
sargramostln, 167
secrecin inadecuada de hormona ant:Ii~
; ~~
quemaduras, 73
CECM
~So Guardia Mdica - Parodi- Ghiganer-Sosa- Greca

urtica (SIADH), 92
sepsis, 33, 124, 169, 287, 374, 384
sertralina, 64
seudogota, 456
shock,211,308,383,428,459.462,466,
467
shock analctico, 56
shock cardiognico, 51
shock hipovolmico, 57, 145, 149, 268
shock medular, 307, 333, 337
shock sptico, 51, 57; 246, 282
shock traumtico, 51
sibilancias, 57,.262
sida, 180, 255
sida, 255
sfilis, 184, 284, 337
signo de Babinski, 299, 308. 332
signo de Battle, 299
signo de Blumberg, 125
signo de Hampton, 239
signo de Homans, 238
signo de Poper, 128
signo de Seibel, 344
signos de Chvostek, 107
signos de Trousseau, 357
sncope, 57, 59, 118, 353
sndrome alcalino-lcteo, 109.
sndrome asctico edematoso, 94, 136, 463
sndrome carcinoide, 57
sndrome compartimenta!, 433
sndrome confusional, 244, 262, 325, 465
sndrome coronario agudo, 124
sndrome de abstinencia, 417
sndrome de abstinencia alcohlica, 421,
465
.
sndrome de Bartter, 88
sndrome de Bradbury-Eggleston, 59
sndrome de Brugada, 6o
sndrome de Budd-Chiari, 138
sndrome de Churg-Strauss, 252
sndrome de Claude Bemard Horner, 351
sndrome de Cushing, 352, 401
sndrome de distrs respiratorio agudo, 31,
270,305,442
sndrome de enclaustramiento, 315
sndrome de fanconi, 170
sndrome de Guillain-Barr, 270, 334
sndrome de hemiseccin medular de
Brown-Sequard, 309
ndice Analtico48!.J .
sondaje nasogstrico, 435
sondaje vesical, 437
sonda vesical, z17
staphylococcus aureus, 75, 202, 244, 282
staphylococcus coagulasa negativos, 75
streptococcus Grupo B, 281
streptococcus pneumoniae, 169, 171, 202~
.
244,281
streptococcus pyogenes, 74,75
succinilcolina, 468
sulfamidas, 213
sulfato de magnesio, 48, 264, 382
sulfonilureas, 83
sulindac, 401
sumatriptan, 276, 278
sndrome de Horner, 297

sndrome de Korsakoff, 328
sndrome de las manos ardientes, 308
sndrome de la venacava inferior, 351
sndrome de la vena cava superior, 351
sndrome del canal central cervical, 308
sndrome del cono medular, 309
sndrome del epi cono medular, 309
sndrome de lesin medular completa, 308
sndrome de Lidd/e, 88
sndrome de lisis tumoral, 356
sndrome de Lyell, 72, 462
sndrome de Mallory-Weiss, 117
sndrome de Mondar, 146
sndrome de Pancoast, 352
sndrome de QT prolongado, 6o
sndrome de Reiter, 202
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, 53, 304
sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, 305
sndrome de Szary, 170
sndrome de Shy-Drager, 59, 64
sndrome de Sjogren, 213, 348, 325
sndrome de Stevens-johnson, 72
sndrome de Zollinger-EIIison, 467
sndrome hepatorrenal, 140, 455
sndrome hlperosmolar no cetslco, 464
sndrome mediastinal, 351
sndrome medular anterior, 309
sndrome medular central, 308
sndrome mieloproliferativo, 170
sndrome mononucleosiforme, 18i
sndrome nefrtico, 214, 219 .
sndrome nefrtico, 94, 136, 138,' 4, 250,
. 463
.
sndrome obstructivo bronquial~ 39o
sndrome rtroviral agudo, 181
sndromes coronarios agudos,
37
sndromes de herniacin enceflica, 299
sndromes de lesin medular incompleta,
308
sndrome urmico-hemoltico; 214, 383
sinusitis, 444
sistema ren ina-angioten~ina-a ldosterona,
~6
.
sodio, 90
somatostatina, 119
somnolencia, 284, 155
T
TAC de crneo, 132, 322, 324, 361
TAC trax de alta resolucin, 267
talasemia, 170
talla vesical, 217
tamoxifeno, 356
taponaje nasal, 444
taponamiento anterior, 444
taponamiento posterior, 444
taquiarritmlas, 25, 26, 112, 59
taquicardia, 270, 468
taquicardia paroxstica supraventricular,
112,61
taquicardia sinusal, 112
taquicardia ventricular, 48, 61
tazobactam, 178
temblor, 313, 417, 421, 468
tenofovir, 190
teofilina, 212, 260, 264, 418, 419
terlipresina, 119
test de Allen, 448
test de Achilling, 340
tetania, 357
ttanos, 198, 270
tetraciclinas, 199
tiamina,290;316,328,423
ticarcillna-clavulnlco, 178
tilt test, 118
timolol, 348
timoma, 352, 353
tirotoxicosis, 25, 26, 112
tiroxina, 115
tobramicina, 348, 349
tomografa axial computada, 208, 311, 339
24,
CECM
tomografa axial computada de abdomen,

128
.
tomografa axial computada de crneo, 314
toracocentesis, 251, 255, 445
toracotoma, 254
torsin del cordn espermtico, 231
torsin de los apndices testiculares y
epldidimarios, 232
tqxoplasma gondii, 166, 338
toxoplasmosis, 184, 279
toxoplasmosis cerebral, 361
trabajo de parto, 159
trastorno bipolar, 404
trastorno conversivo, 407
trastorno de conversin, 407
trastorno depresivo mayor, 4t2
trastorno de so matizacin, 409
trastorno esquizofreniforme, 401, 404
trastorno facticio, 409
trastorno psictico breve, 40.1. 404
trastornos afectivos atpicos, 40i, 403
trastornos disociativos, 407, 409
trastornos somatomorfos, 407
trnsudado,250,251
trauma, 427
trauma ocular, 343
traumatismo encfalocraneano, 287, 294,
38~383.409
'.
traumatismo raquim'dular, 307 '.
triiodotironina, 115
trlmetoprlma, 213
trlmetoprlma/sulfametoxazol, 230,260, .
379
friptanos, 278
trofoblasto (mola), 147
trombectoma, 355
trombocitopenia, 54, 462
tromboembolismo de pulmn, 237, 250,
266,270,463
.
trombolisis, 240, 323, 355
tromboltico, 66, 319
trombosis arterial, 65
trombosis de la arteria renal, 211
trombosis portal, 138
trombosis venosa cerebral, 155, 27S
trombosis venosa profunda, 237, 324, 463
troponina, 33
trousseau, 107
tuberculoma, 184
.
tuberculosis, 109, 136, 181, 244, 250, 252,
\!,8 2 Guardia Mdica-
Parodi-Ghigane1'-Sosa-Grec~
255. 267, 266, 284, 337. 361, 385

tuberculosis peritoneal, 138
tumor cerebral, 320
tumores neuroectodrmicos primitivos
(pnet), 360
u
lcera de crnea, 34i
lcera duodenal, 467
lcera pptica, 7
uremia, 132
ureterolitotoma, 210
uretritis, 222, 223, z28
uretrorragia, 222
urocultivo, 224, 227
urograma excretor, 208, 218
uroquinasa, 240
urosepsls, 210
urticaria, 57, 69, 70, 461, 462
urticaria vascultica, 70
uveftls, 347, 348
""
.vasculitls leucocltoclstica, 214

vasopresina, 48, 98
vejiga neurognlca, ::22, 309, 333
ventilacin mecnica, 246, 269, 273
ventilacin no invasiva, 34, 273
vldeocp,sula endoscpica, 121
videotoracoscopia, 254
virus de la corlomeningitls linfocitaria, 198
virus de la lnmunodeficiencia humana (HIV),
'
~5
virus herpes simple, 284

virus sincltlal respiratorio, 391
visin borrosa, 155, 417
vitamina e, 420
volumen espiratorio Forzado en el primer
_ segundo,271
vlvulo, 126
vorlconazol, 168
voz bitonal, 352
w
wedge, 34
y
vaginitis, 228
valaclclovir, 77
valproato, 363
vancomicina, 135, 164, 168, 173, 178, 203,
213, 247. 285
varicela.-zoster, 166
vrices esofgicas, 117
vasculltls, 70, 170, 211, 217 275, 456
'
----
yodo, 112
z
zidovudina
zinc, 13~
(Azl), .190
CECM
CECM

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PARODI-HIGANER-SOSA-GRE> ..

::: . ' ..;

: :;~ >~~. ~:...

Secretara de Material de Estudios

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 1

9 Sincope ......................................................................... ;......... .-..... 59

Isquemia arterial aguda ~ .......................................................... 65

Urgencias ................ ~ ..~.............................................

ENOOCRINO~OGfA Y MED.IO INTERNO

12. Cet~_ac:;idosis diabtica.~!'~ .. ~ ~ .................~;. ~ .~ ....... 79

~el potasio ~ . ~ ~~~~~.99

18. Crisis tirotxica ... ~ .......................................................................... 112

Hemorragias digestivas~~~: ...... ,.............. .-....................... ._ ~ 1~7

21. 'Abdomen agudo ~ .... ~~:;..-~121

Secretara de Material de Estudios

23. Sndrome asctico edematoso .-................ .-.. :1)6

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 2

l a sangre o fl u"d os orgamcos

62. Epistaxis _-~ .. ~ 365_.

4~ Crisis asmtica ... ~ ................................. ~ ........................... 261

48. Insuficiencia respiratoria ............ ~ ............ ~ .... ~ 268

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 3

71. Crisis histrica .............................................................................. 406

78. Sondaje vesical............ ~-437

. lndice analtico .................................................. ~ .... u 469

Secretara de Material de Estudios

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 4

ROBERTO PARODI Y ANDREA PLASENZOTTI

Secretara de Material de Estudios

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 5

\:,0 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

Cardiologay patologa vascular

circadiano, con tendencia a ocurrir con mayor frecuencia du,rante la

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR

El dolor que cede con anticidos es probablemente de ?rigen gastrointestinal_,

El dolor isqu.mico es un dolor difuso, difcil de localizar, en tanto que el

La se~eridad de la siritomato.loga no es un indif:ador de enfermedad co-.

El dolor de la isquemia miocrdica puede irradiar al cuello, mandbula,

La coexistencia de determ:1ados factores de riesgo puede orientar en la

El dolor que dura, slo segundos o que se man,tiene por semanG~.s no se

En general, Jos sntomas.asociados (vmitos, sudoracin,. disnea) n~ son

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 6

Cardiologay patologa vascular 2~

~2 Guardia Mdica- Parodi-Ghiganer-Sosa-Greca

y de una radiografa de trax (ante la posibilidad de enfermedad cardaca o

Manejo inicial del paciente con dolor t~rcico .

"'""""'"---i~ ~(Evaluar enfermedad gastrointestinal) . .

Sfntomas no clsicos de.AE

vescula, diafragma o de hernia dlsc:l

Tratamiento del dolor torcico no cardiaco

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 7

~4 Guardia Mdica- Parodi~Ghiganer-Sosa-Greca

Cardiologay patologa vascular 2~

Estas s~nsaciones se increm~ntarn ele manera perjudicial si existen retrasos

clsicos de angina inestable e infarto (con y sin elevacin del segm~nto

Meisel J. Dlagnostic approach to chest pain in adults. Up t date. Edicin 13.3.

Bass e, R M~you. "ABC of psycho~ogical medicine: Chest pain''. BMJ 2002;325:588-591.

Los .tro~bos ~o oclusivo's y los constituidos por unatra:ma d~ f.tbr.ii:i.~ me~

FAc:UNDO GALANT PRUNELL

Centro de Estudiantes de Ciencias Mdicas | 8

~6 Gua~dia Mdica- Parodi-Ghiganet-Sosa-Greca

Gardiologay patologa vascuh:zr

Debe respondernos dos preguntas: a quin le duele?, cmo es el dolor?

En un paciente con un SCA dennido por clnic~ y EGG no d~bemos