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Introduccin a la clnica
5to semestre
ndice
Exploracin cabeza y
cuello-------------------------------------------------3
Exploracin de trax_-------------------------------------------------------16
Exploracin de
abdomen----------------------------------------------------30
Exploracin de genitales
femeninos--------------------------------------41
Exploracin de genitales
masculinos-------------------------------------63
Exploracin de la regin ano
rectal---------------------------------------73
Sistema vascular
perifrico--------------------------------------------------77
Aparato
locomotor--------------------------------------------------------------80
Exploracin
neurolgica------------------------------------------------------91
Exploracin peditrica
--------------------------------------------------------133
Exploracin paciente embarazada
-----------------------------------------160
Exploracin paciente geritrico
--------------------------------------------164
OJOS
-Agudeza visual: Prueba de la visin central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del
paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la lnea
ms pequea. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar ms
cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la lnea ms pequea a partir del
cual el paciente puede identificar ms de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30,
numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a la
que el ojo normal puede leer las mismas letras.
La prueba de visin cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y
bifocales.
-Campos visuales por confrontacin. Prueba de la visin perifrica
*Deteccin: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y
coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su
mano, pedir al paciente que seale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento
con el otro ojo. Despus realizarlo con ambas manos y repetir el patrn en los
cuadrantes superior e inferior.
-Posicin y alineacin de los ojos
-Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribucin. Adems de lesiones en la piel.
-Parpados: observar la posicin en relacin con los globos oculares. Revisar: amplitud
de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y direccin de las pestaas y
calida del cierre palpebral.
-Aparato lagrimal: Inspeccin y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o
resequedad.
Tcnica especial para la obstruccin del conducto nasolacrimal
Con el paciente mirando hacia arriba se hace presin en el prpado inferior cerca del
canto interno por dentro del borde de la orbita. De esta manera se comprime el saco
lacrimal y se busca la presencia de lquido que se haya regurgitado por las aberturas del
ojo.
-Conjuntiva y esclertica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los
prpados con los pulgares para valorar el color, irrigacin o aumento de volumen.
Tcnica especial para la inspeccin de la conjuntiva palpebral superior
El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el
prpado superior de manera que resalten las pestaas (se traccionan hacia abajo y
adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo
presin se evierte el prpado.
-Cornea y cristalino: Se valora con una iluminacin oblicua y se busca opacidad.
-Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definicin de las marcas.
Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal.
-Pupilas: Tamao, forma y simetra. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luz
oblicua a la pupila y se busca la reaccin directa y la reaccin consensual. La reaccin
de acercamiento se valora con un dedo o lpiz a 10cm del ojo del paciente y de pide que
mire en forma alterna el objeto y atrs de ste, observar la constriccin pupilar.
MUSCULOS EXTRAOCULARES
El movimiento de los ojos est controlado por la funcin integrada de los nervios
craneales III, IV y VI y por los seis msculos externos del ojo.
Reflejo corneal y cobertura alternante.
Para examinar el equilibrio de los msculos extraoculares, encienda la luz a una
distancia de 60 cm del paciente, dirjala en lnea recta a los ojos y pida a la persona que
mire hacia ella. Verifique los reflejos en las crneas. Deben situarse casi en el centro de
ellas, un poco desviados hacia el lado nasal, el reflejo de la luz deber ser simtrico en
ambos ojos.
Si existe un desequilibrio entre los reflejos corneales realice la prueba de cobertura
alternante. Haga que el paciente mire de frente a un punto cercano fijo. Cubra uno de
los ojos y observe los movimientos del ojo descubierto cuando se enfoca sobre el punto
en cuestin. Destape el ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recin
descubierto al fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los
movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicar exoforia o esotropia.
Nistagmo
Nistagmo mantenido. Consiste en movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos que
pueden seguir un patrn horizontal, vertical, rotatorio o combinado. Nistagmo rtmico,
caracterizado por un movimiento lento en un sentido seguido de otro rpido en sentido
contrario, se define por su rpida fase.
La retraccin palpebral.
Como si los ojos se movieran de arriba abajo.
Haga que el paciente siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al
suelo. Observe la coordinacin de movimientos entre los ojos y los prpados superiores.
El movimiento debe realizarse con suavidad y sin exposicin de la esclertica. Los
movimientos completos, indican la integridad de la fuerza muscular y la funcionalidad
de los nervios craneales implicados. La exposicin de la esclertica por encima del iris
cuando el paciente sigue el movimiento descendente del dedo puede indicar
hipertiroidismo.
EXPLORACIN OFTALMOSCPICA
La inspeccin del interior del ojo permite visualizar la papila ptica, las arterias y venas
oculares y la retina. La exploracin oftalmoscpica requiere una adecuada dilatacin de
la pupila que se suele lograr reduciendo la iluminacin de la habitacin, aunque a veces
se recurre a la instalacin de colirios para provocar midriasis. Antes de instalar un
miditrico inspeccione la cmara anterior del ojo, haciendo incidir un haz concentrado
tangencialmente sobre el limbo (unin de la crnea con la esclertica) y observando la
iluminacin de la porcin nasal del iris. Si el paciente tiene una cmara anterior poco
profunda, es decir, si existe riesgo de glaucoma agudo, esta porcin del iris no se
ilumina. En estos casos se debe evitar el empleo de midriticos.
ODO:
Equipo:
Otoscopio con accesorio neumtico
Diapasn
Linterna o lmpara de otoscopio
Odo externo:
Inspeccin de los pabellones auriculares
(tamao, forma, simetra, color, posicin)
Examinar la superficie lateral y medial, tambin el tejido circundante (color,
deformidades, lesiones, ndulos).
Para determinar la posicin del pabelln auricular trazar una lnea imaginaria entre el
canto ocular externo y la protuberancia del occipucio ms prominente; el extremo
superior del pabelln debe tocar esta lnea o estar por encima de ella.
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BOCA Y FARINGE
Labios.
Observar su color y humedad.
Palpar los labios en cuanto a simetra, detectar masas, consistencia.
Alteraciones:
Labios secos y agrietados (quelitis)
Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia de
riboflavina o hperoclusin bucal.
Inflamacin de los labios puede deberse a infeccin.
Las lesiones, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser signo de infeccin,
irritacin o cncer de piel.
Mucosa bucal
Pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminacin adecuada y un
abatelenguas.
Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos
y ndulos.
Encas y dientes.
Empleando guantes palpe las encas en busca de lesiones de cualquier tipo,
induraciones, engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpacin.
Inspeccione o cuente los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries
o faltas. Asegrese de que los dientes estn bien anclados, comprobando cada uno
con un depresor de lengua.
Alteraciones:
Gingivitis, hemorragias frecuentes y encas hinchadas.
Cavidad oral.
Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn,
modificaciones del tamao o el color, presencia de ulceraciones.
Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviacin,
temblor o limitacin de su movimiento.
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada
inmediatamente detrs de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y
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CUELLO
Para la exploracin de cuello el paciente debe de estar sentado y relajado. Nos
colocamos enfrente del paciente y le pedimos que descubra su cuello y hombros, para
que estn despejados y poder realizar mejor la exploracin.
Inspeccin del cuello: ver la simetra, masas, cicatrices (alguna cicatriz que indique que
hubo una ciruga tiroidea constituye una clave de enfermedad tiroidea).
Tamao de la glndula parotida y submandibular, adems de observar la presencia de
ganglios linfaticos visibles.
Ganglios linfticos: para empezar la exploracin colocamos la palma de la mano en la
cabeza del paciente con el objetivo de ir cambiando la posicin de su cabeza con forme
vamos haciendo la exploracin; y con la otra mano, sobre todo con el dedo ndice,
medio y anular procedemos a explorar los ganglios; palpndolos y presionndolos
contra superficies duras.
En los ganglios revisamos el tamao, forma, delimitacin, movilidad, consistencia y
posible dolor a la palpacin. Normalmente son pequeos mviles, aislados y no
dolorosos, adems de que ruedan hacia arriba, hacia abajo, de un lado a otro.
Los ganglios que duelen indican inflamacin y los duros o adheridos Indican neoplasia
maligna. Una linfadenopatia difusa indica infeccin por VIH.
Con el paciente relajado, colocamos las yemas de los dedos ndices y medio sobre su
cuello y desplazamos la piel sobre los tejidos subyacentes de cada regin, flexionando
ligeramente el cuello hacia el lado del examen. Se exploran ambos lados a la vez.
Palpar los ganglios preauriculares delante de la oreja, los auriculares posteriores en
las superficies de las apfisis mastoides, occipitales en la base del crneo, amigdalinos
en el ngulo de la mandbula ( el ganglio amigdalino pulstil es la arteria cartida, el
ganglio; pequeo, duro, doloroso, alto, profundo entre la mandbula y el
esternocleidomastoideo corresponde a la apfisis estiloides) submandibulares entre el
ngulo de la mandbula y el mentn ( pequeos y lisos a comparacin de la glndula
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TORAX
TECNICAS DE EXPLORACION
Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la trquea y los bronquios tienen una
calidad distinta de los que se escuchan sobre el parnquima pulmonar. La trquea se
bifurca en los bronquios principales a la altura del Angulo esternal por la cara anterior y
de la apfisis espinosa T4 por la posterior.
La respiracin normal es calmada y cmoda apenas audible como un ligero zumbido
cerca de la boca abierta. Cuando una persona sana se tumba en decbito supino, los
movimientos respiratorios del trax son bastante ligeros. En cambio, los movimientos
abdominales resultan fciles de ver. En sedestacion los movimientos del trax se han
ms llamativos.
Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa ms trabajo para respirar y los
msculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio. Los msculos
esternocleidomastoideos son los ms importantes de los msculos a veces se ven los
escalenos. La musculatura abdominal ayuda a la espiracin.
Conviene explorar la cara posterior del trax y los pulmones con el paciente sentado y
la cara anterior del trax y los pulmones con el paciente en decbito supino siga un
mismo orden inspeccin palpacin, percusin y auscultacin.
Con el paciente sentado explore la cara posterior del trax y los pulmones. Los
miembros superiores deben plegarse sobre el trax con las manos apoyadas, si es
posible los hombros contra laterales. Esta posicin desplaza en parte, hacia fuera las
escapulas y aumenta el absceso a los campos pulmonares.
Con el paciente tumbado explore la cara anterior del trax y los pulmones. El decbito
supino facilita la exploracin femenina porque se pueden desplazar con facilidad las
mamas. Adems las sibilancias, cuando existen, son ms fciles de ausculta.
Un adulta sano en reposo respira de forma calmada e irregular a razn de 14-20
respiraciones pro minuto. Los suspiros ocasionales son normales.
INSPECCION
Evalu el color del paciente si existe cianosis.
Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiracin y la espiracin.
PALPACION
Identifique las reas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona donde se haya
notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis.
Evalu cualquier anomala que detecte, ya sean masas o fistulas estructuras tubulares
ciegas, inflamatorias que se abren a la piel.
Examine la expansin del trax coloque los pulgares a la altura de la 10 costilla de cada
lado y los dems dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torcica.
Cuando ponga las manos, deslcelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeo
pliegue de la piel a cada lado, entre el pulga y la columna. Pida al paciente que inspire
profundamente. Examine la distancia entre los pulgares, a mediad que se separan
durante la inspiracin, y palpe el intervalo y la simetra de la caja torcica durante su
expansin y contraccin.
Palpe el frmito que son las vibraciones palpables que se transmiten por el rbol
broncopulmonar hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Para detectar el
frmito utilice la regin metacarpogalangica de la palma o la cara cubital de la mano
para optimar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Ida al paciente que
repita treinta y tres. Si el remito es dbil indique al paciente que hable ms alto o con un
tono ms profundo de voz.
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Palpe y compara las zonas simtricas de los pulmones con el patrn mostrado en la
fotografa. Identifique y localice cualquier zona de aumento disminucin o desaparicin
del frmito. El frmito suele ser ms prominente en la regin interescapular que en los
campos pulmonares inferiores, y a menudo, se palapa mejor en el lado derecho, con
relacin al izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma.
El frmito tctil es un instrumento de exploracin bastante tosco pero dirige la atencin
sobre posibles anomalas.
PERCUSION
La percusin es una de las tcnicas ms importantes de la exploracin fsica. La
percusin del trax mueve la pared torcico y los tejidos subyacentes produciendo un
sonido audible y vibraciones palpables.
La penetracin de la percusin alcanza nicamente de 5 a 7 cm por lo que no se podrn
detectar las lesiones torcicas ms profundas.
Cuando percuta la cara posteroinferior del trax colquese al lado del paciente y no
directamente detrs. De esta manera, podr colocar con ms firmeza el dedo percutido
sobre el trax y la nota de percusin obtenida con el dedo percutor ser ms eficaz y
clara.
Cuando compra dos regiones utilice la misma tcnica de percusin en ambas. Percuta o
golpee dos veces en cada lugar. Es ms fcil detectar las diferencias en las notas de
percusin si se compraran una zona con la otra en lugar de percutir repetidamente sobre
un mismo lugar.
Los pulmones sanos muestran resonancia o claro pulmonar.
Mientras el paciente mantiene los miembros superiores abrazados delante de otras
percuta el trax de manera simtrica desde los vrtices a las bases pulmonares. Percuta
un hemitorax y a continuacin el otro adoptando un patrn en escalera. Omita las reas
que cubran las escapulas, pues el grosor del musculo y del hueso altera las notas de
percusin sobre los pulmones.
AUSCULTACION
La auscultacin pulmonar es la tcnica exploratoria ms importante para evaluar el flujo
de aire por el rbol traqueobronquial. Junto con la percusin ayuda al clnico a examinar
el estado de los pulmones y del espacio pleura. La auscultacin consiste en escuchar 1)
los sonidos generados por la respiracin 2) los sonidos adventicios aadidos 3) los
sonidos de la voz hablada o susuradada del paciente que se transmiten hasta la pared
torcica, si se sospecha una anomala.
Se aprender a reconocer los patrones de los sonidos respiratorios por su intensidad su
tonalidad y la duracin relativa. De sus pases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos
respiratorios normales son:
Vesiculares: o suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiracin continan
sin pausar por la espiracin y luego desaparecen aproximadamente despus del primer
tercio de la espiracin.
Broncovesicualres: sonidos inspiratorios y espiratorios de duracin equivalente,
separado a veces por un intervalo silencioso. Finalmente es ms fcil detectar las
diferencias de tonalidad e intensidad durante la espiracin.
Bronquiales: ms altos y de tonalidad ms elevada, con un silencio corto entre los
ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran ms que los inspiratorios.
Ausculte los sonidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio despus de pedir al
paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Y compare las distintas zonas
pulmonares.
Escuche cualquier ruido aadido o adventicio como crepitantes, sibilancias y roncus.
La transmisin de la voz
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Pida al paciente que diga treinta y tres. Normalmente los sonidos transmitidos pa la
pared torcica resultan apagados y poco claros.
Pida al paciente que diga ii normalmente oir un sonido I largo y apagado.
Pida al paciente que susurre treinta y tres normalmente, la voz susurrada se oye dbil y
de forma poco clara en el mejor de los casos.
Este proceso se realiza en la cara anterior y posterior del torax.
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INSPECCIN CARDIOVASCULAR
Presin venosa yugular
Los pasos que se deben realizar para la exploracin de la PVY son los siguientes:
1. El paciente debe estar cmodo y en posicin de decubito dorsal, se debe de
elevar ligeramente la cabeza para relajar los msculos esternocleidomastoideo
(ECM).
2. Se debe de elevar la cabecera hasta unos 30. Gire la cabeza del paciente al lado
contrario del que se esta explorando.
3. Se debe de centrar el la vena yugular interna (VYI). Busque las pulsaciones en la
escotadura supraesternal, entre las inserciones del ECM.
Recuerda que las pulsaciones de la vena yugular interna son diferentes a las de la arteria
carotida, sus caracteristicas son las siguientes:
a)
b)
c)
d)
Cmo explorarla?
Tomando en cuenta lo anterior comencemos con la exploracin.
Primero se debe de colocar una regla sobre el ngulo de Louis esta se debe de encontrar
de forma vertical, despus se coloca otro objeto que sea recto de forma que quede como
una escuadra y apuntando al lugar donde se encuentra el lugar de pulsacin mxima de
la VYI (el borde inferior del objeto debe de quedar en el borde superior de la
pulsaciones).
La cifra que se observe el
igual a la presin venosa
yugular normalmente mide
aproximadamente 3 cm.
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INSPECCIN
Requiere buena iluminacin y que le paciente se haya desnudado de la cintura para
arriba, la posicin que este adopte dependern del padecimiento.
El torax es simtrico y en jvenes y delgados se percibe una pulsacin en el V espacio
intercostal
que
corresponde
al
impacto
de
la
masa
cardiaca.
Buscar
deformaciones
del
torax.
La insepccion de la fosa supraesternal y de la regin epigstrica puede revelar latidos
sistlicos, fciles de confrimar por palpacin. En la fosa es por problemas articos y las
pulsacioes epigstricas en:
Hiperactividad cardiaca
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PALPACIN
La mano que palpa de preferencia tiene que estar templara, esta debe aplicarse de forma
plana, tiene que abarcar primero el mesocardio y la punta, despus la regin xifoidea y
sus cercanas y por ultimo la base que se encuentra a ambos lados del esternon, para
precisas determinados fenmenos paliatorios se recurre a la palpacin limitada a los
pulpejos de los dedos.
Se debe de buscar:
Latido cardiaco: los problemas mas
comunes para encontrar el latido puede
ser por que este es dbil, por tratarse de
personas con obesidad, en estos casos se
le pide al paciente que se incline hacia
delante y sobre el lado izquierdo
despus de haber realizado ejercicio
moderado para que aumente la fuerza de
impulsin cardiaca.
Se busca con toda la palma de la mano y
luego con los pulpejos, una vez
localizado se buscan sus caractersticas:
a) Situacin: normalmente se encuentra en el V espacio intercostal (EIC) izquierdo
sobre la lnea medio clavicular (en nios se encuentra en el IV y en el anciano en
el VI). Dependiendo de varios estados fisiolgicos va a ser su posicin por
ejemplo en los longilineos se encuentra abajo y adentro, en los obesos y en
embarazadas se encuentra algo hacia arriba y afuera. En algunos procesos
patolgicos puede variar su posicin como cuando existe presin intraabdominal
se desplaza hacia arriba; tambin cuando hay hipertrofia de ventrculo izquierdo
se mueve hacia abajo.
b) Frecuencia y ritmo: se busca que sean constantes, dependen de la sistole
cardiaca.
c) Intensidad: depende del grosor de la pared torcica y la fuerza de contraccin.
Va a aumentar despus de un esfuerzo, hipertiroidismo y cuando el corazn es
voluminoso esta mas cerca de la pared. Puede disminuir por el tamao de la
pared o algunas condiciones patolgicas como el enfisema pulmonar, derrame
pericrdico, o pleural izquierdo.
d) Forma y extensin: no debe de ser grande ni voluminoso.
e) Movilidad: En distintas posiciones debe desplazarse en direccin de las leyes de
la gravedad.
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Vibraciones valvulares
Para su percepcin, se necesita una contraccin cardaca enrgica, una pared torcica
delgada y la induracin de las vlvulas
1. Chasquido de cierre de vlvula mitral: Se percibe en la punta, es un choque seco
punta.
3. Chasquido de apertura dela vlvula tricspide: En la estenosis de esta vlvula se
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Quistes
Caractersticas
Casi siempre pequeos,
redondos,
mviles,
insensibles
Por lo general blandos a
firmes, redondos, mviles,
sensibles
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Cambios fibroqusticos
> De 50
Embarazo/lactancia
Nodulares, similares a
cuerda
Cncer
Irregulares,
estelares,
firmes, sin bordes ntidos
con el tejido circundante
Cncer hasta probar lo Igual al anterior
contrario
Adenomas de lactancia, Igual al anterior
quistes, mastitis y cncer
Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas, inclinacin al frente:
Para evidenciar la presencia de hoyuelos o retraccin, que de otra forma sera
invisible, pida a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza; luego que
presione sus manos contra las caderas para contraer los msculos pectorales.
Inspeccione los contornos mamarios con cuidado en cada posicin. Si las mamas
son grandes o pndulas, tal vez sea til que la paciente se ponga de pie y se
incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o las manos del
examinador.
Palpacin:
La mejor forma de realizar la palpacin es cuando el tejido mamario esta aplanado.
La paciente debe estar en posicin supina. Planee palpar un rea rectangular que va
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desde la clavcula hasta el pliegue inframamario o lnea del sostn, y desde la lnea
media esternal hasta la lnea axilar posterior y dentro de la axila para palpar la cola
de la glndula mamaria.
Una exploracin minuciosa lleva 3 min. en cada lado. Utilice los pulpejos de 2, 3 y
4 dedos, mientras los mantiene con una ligera flexin. Es importante ser
sistemtico. Aunque puede usarse un patrn circular o en cuas, el patrn de franjas
verticales es la tcnica mejor validada para detectar masas mamarias. Palpe en
pequeos crculos concntricos en cada punto de exploracin, si es posible con
presin ligera, media y profunda. Ser necesario presionar con mas firmeza para
alcanzar los tejidos mas profundos de una glndula mamaria voluminosa. La
exploracin debe cubrir toda la mama y axila.
Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que gire al lado
contrario y coloque su mano sobre la frente, pero mantenga los hombros planos
sobre la cama o mesa de exploracin. Esto aplana el tejido mamario. Comience la
palpacin en la axila y baje por una lnea hacia la lnea del sostn, luego mueva los
dedos hacia la lnea media y palpe con un patrn vertical de regreso hacia la
clavcula. Contine con franjas verticales sobrepuestas hasta llegar al pezn, luego
cambie la posicin de la paciente para aplanar la parte medial de la mama.
Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que se acueste con
los hombros planos sobre la cama o mesa de exploracin, coloque la mano en el
cuello y eleve el codo hasta que este al mismo nivel que el hombro. Palpe a lo largo
de una lnea recta hacia abajo desde el pezn hasta la lnea del sostn y luego de
regreso hasta la clavcula, continue en franjas verticales sobrepuestas hasta la lnea
media esternal.
Examine con cuidado en busca de:
Consistencia de los tejidos. La consistencia normal vara enormemente y en
parte depende de las proporciones relativas de tejido adiposo blando y glandular
ms firme. Es probable que estn presentes nodulaciones fisiolgicas, que se
incrementan antes de la menstruacin. Puede haber una cresta transversal firme
de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo en
glndulas mamarias voluminosas. Se trata de la cresta inframamaria normal, no
de un tumor.
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Infeccin
Pigmentacin inusual
Palpacin:
Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo.
Sostenga su mueca o mano izquierda con su mano izquierda. Mantenga los dedos de la
mano derecha unidos y un poco flexionados y llegue a la parte ms alta posible del
vrtice axilar. Advirtale que esta maniobra puede ser incmoda. Los dedos del mdico
deben dirigirse directamente atrs de los msculos pectorales, apuntando hacia la parte
media de la clavcula. Ahora, presione con los dedos hacia la pared torcica, deslcelos
hacia abajo e intente sentir los ganglios centrales contra la pared del trax. De los
ganglios axilares, stos son los que se palpan con mayor frecuencia. A menudo se
percibe uno o ms ganglios insensibles pequeos < 1cm y blandos.
Use su mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se
sienten grandes, duros o sensibles, o si sospecha alguna lesin en las reas que drenan
esos ganglios, busque loa otros grupos ganglionares de la axila:
- Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos, y
palpe con los dedos dentro del borde del msculo pectoral.
-
Ganglios subescapulares: prese atrs del paciente y palpe con sus dedos dentro
del msculo del pliegue axilar posterior.
TCNICAS ESPECIALES
-
Autoexploracin mamaria:
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ABDOMEN
ANATOMA Y FISIOLOGA:
El abdomen es la porcin del tronco del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, que
contiene en su interior la cavidad abdominal.
La cavidad abdominal est separada de la torcica por el diafragma y presenta una
disposicin de las vsceras intraabdominales de tal manera que es posible identificarlas
con las lneas de divisin general de las regiones anatmicas del abdomen.
Casi todas las vsceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato
digestivo.
La cavidad abdominal est recubierta interiormente por una membrana llamada
peritoneo.
C) Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. Tambin se llama
lnea transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de
la snfisis del pubis.
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La vejiga distendida puede palparse por arriba de la snfisis del pubis. La vejiga
almacena alrededor de 300 ml de orina filtrada por los riones hacia las pelvis renales y
los urteres. La expansin de la vejiga estimula la contraccin de su msculo liso, el
msculo detrusor.
Otras estructuras que a veces son palpables en la parte inferior del abdomen incluyen el
tero crecido por el embarazo o fibromas, que tambin puede rebasar la snfisis del
pubis, y el promontorio sacro, borde anterior de la primera vrtebra sacra. La apfisis
xifoides normal es otra masa muy dura que puede confundirlo.
Los riones son rganos posteriores. Sus porciones superiores estn protegidas por las
costillas. El ngulo costovertebral ( el que forma el borde inferior de la 12 costilla y las
apfisis transversas de las vrtebras lumbares superiores), define la regin que es
preciso valorar en busca de sensibilidad renal.
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INSPECCIN
1. Piel
-Cicatrices: describindolas y ubicndolas
-Estras: Las estras de color agrisado antiguo o por estiramiento en el
embarazo son normales
Sndrome de Cushing: Estras prpuras rosadas
-Venas dilatadas: Unas cuantas visibles son normales
-Exantemas o Lesiones
2. Cicatriz Umbilical: Observndose contorno, localizacin y cualquier signo de
inflamacin o hernia
-Hernia Umbilical. A travs de anillo umbilical defectuoso (lactantes)
-Hernia Incisional. Protuye por cicatriz quirrgica
-Hernia Epigastrica: Protrusin medial a travs de un defecto de la linea
alba, en algn punto de apndice xifoides y la cicatriz umbilical. Se
detecta recorriendo la lnea alba con la yema de los dedos mientras el
paciente eleva la cabeza y los hombros
-Diastasis de los rectos: Es la separacin de los 2 msculos rectos del
abdomen, por lo que el contenido abdominal se abomba y forma una
cresta en la lnea media cuando el paciente eleva la cabeza y los
hombros. No consecuencias clinicas (Embarazos repetidos, obesidad)
-Lipoma: tumores de grasa benignos y frecuentes localizados en tejido
subcutaneo, blandos, lobulados, y presionando sus bordes se desliza.
3. Contorno de Abdomen
-Tipo de abdomen: plano, redondeado, protuberante o escafoides
(hundido)
-Abultamiento local
Ascitis: Flancos abultados
Distensin vesical: Abultamiento suprapbico
-Simetra:
Asimetra en caso de crecimiento de un rgano o masa
-rganos o masas visibles
Crecimiento heptico o esplnico que descienda por debajo del
borde costal
Tumor ovarico o uterino en parte inf del abdomen
-Peristalsis: Puede ser visible en personas muy delgadas
Obstruccin intestinal: Peristalsis aumentada
33
34
35
Coloque su mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, a un lado del musculo
recto, con las puntas de los dedos mucha ms abajo del borde inferior de la matidez
heptica. Algunos mdicos prefieren apuntar hacia arriba con los dedos, hacia la cabeza
del paciente, mientras que otros prefieren una posicin mas oblicua. Recuerde al sujeto
que se relaje sobre su mano si es necesario. Presione hacia delante con su mano
izquierda, ya que es mas fcil palpar el hgado con la otra mano.
Pida al paciente que haga una respiracin profunda. Trate de sentir el borde heptico
cuando desciende hacia las puntas de sus dedos. Si lo percibe, reduzca presin un poco
para que el hgado se deslice bajo sus pulpejos y pueda sentir su superficie anterior.
Identifique cualquier sensibilidad. Cuando es palpable, el borde heptico es blando,
agudo y regular, y la superficie lisa. El hgado normal puede ser un poco sensible.
Con la inspiracin, el hgado es palpable unos 3 cm, por debajo del borde costal derecho
sobre la lnea media clavicular.
Algunas personas respiran ms con el trax que con el diafragma. Puede ser til
entrenar a tales pacientes para que respire con el abdomen, lo que desplaza el hgado,
el bazo y los riones hacia una posicin palpable durante la inspiracin.
Intente trazar el borde heptico tanto en su porcin lateral como en la medial . Sin
embargo, la palpacin a travs de los msculos rectos es muy difcil. Describa o haga un
esquema del borde heptico y mida la distancia que lo separa del borde costal derecho a
nivel de la lnea media clavicular.
Para sentir el hgado, tal vez sea preciso que modifique la presin de acuerdo con el
grosor y la resistencia de la pared abdominal si no puede palparlo, acerque la mano que
toca el borde costal e intente otra vez.
La tcnica de gancho puede ser til, en especial cuando el paciente es obeso.
Colquese de pie a la derecha del trax del individuo. Ponga ambas manos, una al lado
de la otra, sobre la parte derecha del abdomen, debajo de la matidez del borde heptico.
Presione con los dedos hacia arriba, en direccin del borde costal. Pida al sujeto que
haga una respiracin profunda. El borde heptico que se muestra abajo se palpa con los
pulpejos de ambas manos.
Valoracin de sensibilidad del hgado no palpable. Coloque su mano izquierda plana
sobre la parte inferior de la parrilla costal y luego golpee con suavidad su mano con la
superficie cubital de su otra mano empuada. Solicite al paciente que compare la
sensacin con la que ocasiona un golpe similar en el lado izquierdo.
La firmeza o dureza del hgado, la redondez o desvanecimiento de su borde y la
irregularidad de su contorno sugieren alguna anormalidad heptica.
Cuando la vescula biliar se obstruye y distiende puede formar una masa oval bajo el
borde heptico, la cual se fusiona con este. Es de tono mate a la percusin.
Esperados: En general el hgado no debe palparse pero si es as, el borde debe ser liso,
firme y uniforme.
Inesperados: Dolor, ndulos o irregularidad
Vesicula biliar
Palpar por debajo del borde heptico, en el borde lateral del musculo recto del abdomen.
Esperados: Vescula biliar no palpable.
Inesperados: Si la vescula biliar es palpable puede haber o no dolor o molestias a la
palpacin. Si hay sntomas a la palpacin, palpar profundamente durante la inspiracin
y observar si el paciente refiere dolor. (signo de Murphy)
BAZO:
36
Cuando el bazo aumenta de tamao, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la
cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estmago y del colon por la
matidez de este rgano slido. Entonces, se palpa bajo el reborde costal. La percusin
no confirma la esplenomegalia pero si levanta la sospecha. La palpacin confirma el
agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde
costal.
Percusin:
Hay dos tcnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o aumento de tamao de
bazo.
-Percutir la parte anteroinferior de la pared torcica izquierda, entre la resonancia
pulmonar por arriba y el reborde costal por abajo, en la zona denominada espacio de
Traube. Conforme vaya percutiendo, anote la extensin lateral del timpanismo.
El timpanismo vara pero si resulta destacado, sobre todo en la parte lateral, no es
probable la esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de os
dems tejidos posteriores.
-Comprobar el signo de percusin esplnica. Percutir el espacio intercostal ms bajo en
la lnea axilar anterior izquierda. Esta rea suele resultar timpnica. Luego pedir al
paciente que tome una inspiracin profunda y percutir de nuevo. Si la posicin del bazo
es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpnica en la percusin.
Si obtiene un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas, o con ambas, preste
mas atencin a la palpacin del bazo.
2. Sitese de pie, o mejor,
sentado a la derecha del
sujeto; tome con la mano
izquierda las ltimas
costillas (IX y XI) y empuje
suavemente la pared de
fuera a dentro, para relajar
la musculatura parietal,
mientras su mano derecha,
con los dedos extendidos y
paralelos a la pared
abdominal, palpa de abajo
arriba y del ombligo al
hipocondrio izquierdo
El bazo se percibe al final
de la inspiracin.
Palpacin:
Con la mano izquierda, alcanzar y rodear al
paciente para apoyar e impulsar hacia delante
la caja torcica izquierda y los tejidos blandos
adyacentes. Con la mano derecha colocada
bajo el reborde costal, presionar en direccin al
bazo.
37
Comenzar la palpacin en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo
de un bazo posiblemente aumentado de tamao. Pedir al paciente que tome una
inspiracin profunda. Tratar de palpar la punta o el borde del bazo cuando descienda
acercndose a las yemas de los dedos. Anotar si hay dolor, examine el contorno
esplnico y medir la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal
izquierdo. La punta del bazo de un pequeo porcentaje de adultos sanos se puede palpar.
Otras causas son un hemidiafragma plano y descendido, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma.
Repetir la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y ligera flexin de
las caderas y rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y
hacia la derecha hasta un lugar palpable.
RIONES
PALPACIN
Palpacin del rin izquierdo
Muvase al lado izquierdo del paciente
Coloque su mano derecha detrs del paciente, justo abajo y en posicin paralela
a la 12 costilla, con las puntas de los dedos apenas en el ngulo costovertebral.
38
Use su mano izquierda para elevarla desde la espalda y la derecha para realizar
la palpacin profunda en el cuadrante superior derecho
Es posible que el rin derecho normal sea palpable, sobre todo en mujeres delgadas y
bien relajadas. Puede o no ser un poco sensible. Por lo general el paciente esta
consciente de la captura y la liberacin. En ocasiones el rin derecho muestra una
localizacin ms anterior de la habitual y debe distinguirse del hgado. Cuando el borde
heptico es palpable, tiende a ser ms agudo y a extenderse en sentido ms medial y
lateral. No es posible capturarlo. El polo inferior del rin es redondeado.
Lo que se puede encontrar: las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis,
quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere
enfermedad poliqustica.
Valoracin de la sensibilidad renal. Usted puede
detectar sensibilidad cuando explore el abdomen,
pero bsquela tambin en ambos ngulos
costovertebrales. La presin de las puntas de los
dedos puede ser suficiente para descubrir la
sensibilidad de esa zona; si no es as, use la
percusin con el puo. Coloque la bola de la mano
en el ngulo costovertebral y golpela con la superficie para causar una sacudida
perceptible, pero indolora, en una persona normal.
VEJIGA
La vejiga normal no puede valorarse a menos que se distienda por encima de la snfisis
del pubis. En la palpacin, l techo de la vejiga distendida se palpa liso y redondeado.
Observe si existe sensibilidad. Utilice percusiones para valorar matidez y determinar
que tan alto se desplaza la vejiga a la snfisis del pubis.
AORTA
Presione con firmeza en la parte superior del abdomen, un poco a la izquierda de la
lnea media, e identifique pulsaciones aorticas. En personas mayores de 50 aos trate de
valorar la anchura de la aorta mediante presin profunda en la parte superior del
abdomen con una mano a cada lado de la arteria.
39
40
41
Exploracin Fsica
REGIN REGIN
INSPECCIN
CORPOR ESPECF
AL
IC.
Genitales Somtica Facies: gravdica,
femeninos general
climatrica,
hirsuta, ovrica
(Spencer-Wells),
signo de
Geergesen
Constitucin:
hipoplsica,
astnica, pcnica
Estado de
nutricin:
obesidad
intergensica (de
Sheldon), obesidad
durante el
embarazo por
factores: 1)
endgenos
2)exgenos,
endocrinopatas
Postura: Lordosis
lumbar y ligera
PALPACIN
PERCUCI
N
AUSCULTAC
IN
MANIOBRAS
ESPECIALES
INS
42
flexin de
extremidades
inferiores en
gestantes
avanzadas
1Marcha: piernas
abiertas en
situaciones de
prolapso o inf. de
genitales externos,
gestantes, con
ascitis, tumores
abdominales.
Inclinacin
anterior en
procesos
flogticos
Examen de la
piel: revelados o
agravados en la
gravidez: 1)
cambios
fisiolgicos:
hidrpicos,
trastornos
acromegaloides,
aumento de
mamas,
alteraciones
vasculares (nevus
43
Abdomen
y mamas
aracneus) alopecia,
crec. de uas,
lanugo, trastornos
pigmentarios. 2)
Dermatosis tpicas
del embarazo:
herpes y prurigo
gestationis,
imptigo
herpetiforme,
molluscum
gravidarum. 3)
Eritema palmar
Volumen y
forma: Embarazo,
tumores, ascitis
Distribucin
pilosa del monte
de Venus
Cicatrices
operatorias,
alteraciones
trficas y estras
atrficas
gravidarum
Altura y forma
del ombligo:
elevado (gestacin
y tumoraciones),
atrado y
Tumoraciones:
embarazo,
mioma uterino,
quiste de ovario
Palpacin
combinada
vaginoabdomi
nal: Con los
dedos de una
mano del
explorador en la
vagina de la
paciente, se
disponen de tal
modo que su
cara interna est
en relacin con
Superficial
y
profunda:
forma,
volumen y
profundidad
En gestantes
en periodo
avanzado:
Pulso artico
materno
Latidos
cardacos
fetales
(alrededor o
por debajo del
ombligo, + de
5 meses)
Soplo uterino
Soplo
funicular
Movimientos
fetales
PALPACIN:
Signo del
peloteo: La
mano del
explorador
desplegada va en
busca del polo
situado en el
extremo inferior
del tero e
intenta su
desplazamiento
Signo del
pinzamiento del
flanco
(Piulachs):
Dolor y defensa
1) Estetoscopio
obsttrico
2)
Fonendoscopio
flexible
biauricular
44
desplazado
(contractura
muscular hacia
focos inf.)
Pigmentaciones:
gravidez (lnea
parda, anillo
umbilical) , en
muslo (leucorrea)
Flebectasias
Hemoperitoneo:
embarazo ectpico
Telarqua
Hipo e
hiperplasia
mamaria
Pigmentacin de
pezn y areola
Red de Haller
Mamas
supernumerarias
la pared
anterior de la
vagina,
mientras que en
profundidad
llegan hasta el
cuello uterino,
que les sirve de
punto de
orientacin. La
segunda mano
comprime el
abdomen a unos
10 cm por
encima de la
snfisis pubiana.
La mano
situada encima
del abdomen es
la que palpa; los
dedos
colocados en la
vagina sirven
de sostn para
hacer destacar
los resaltes.
Palpacin
combinada
rectoabdomina
l: Colocando el
Vagido
uterino
parietal que
impiden cerrar la
mano cuando se
abarca con la
misma el flanco
derecho del
paciente (con el
pulgar por
encima y dentro
de la espina
iliaca derecha y
los otros dedos
en la fosa lumbar
derecha.
45
ndice de la
mano en el
recto, lo ms
profundo
posible y la otra
mano en el
abdomen
Con el tacto
rectal se
aprecia mejor
el estado del
parametrio
posterior y con
el vaginal, el
del anterior y
laterales.
Monte de
Venus,
Labios
Mayores
Grado de
desarrollo del
panculo adiposo
Pilificacin
Aspecto de la
mucosa
Irritacin,
lceras
(carcinoma en
mayores de 60
aos, chancro,
linfogranulomatosi
s), vrices
46
Labios
menores
(ninfas),
cltoris
Vagina
vulvovaginales
Bartholinitis
1)aguda
supurada: labio
mayor
hipertrfico,
doloroso y
deformado 2)
crnica
Estimeno:
posterior al
linfogranuloma
venreo
Hipertrofia (uni o
bilateral),
borrados
(craurosis),
adheridos
(sinequia vulvar)
Color
Secreciones
Aspecto de la
mucosa
Heridas y
neoformaciones
Tacto vaginal:
lisura, holgura,
permeabilidad,
estado de los
fondos de saco
vaginales
(Douglas),
condiciones
fsicas del
crvix.
Palpacin
PALPACIN:
Signo de Budn
o de Noble: El
dedo ndice
intravaginal,
deprimiendo
fuertemente el
fondo de saco
vaginal lateral,
encuentra el
cuerpo uterino.
Espculos
(tubulares y
bivalvos)
Valvas
vaginales
47
combinada
vaginoabdomi
nal
Palpacin
combinada
vaginorrectal:
El dedo medio,
introducido
junto con el
ndice en la
vagina, sale de
la misma y se
introduce en el
recto hasta
encontrar el
intersticio entre
los dos
ligamentos
uterosacros. Se
exploran todo el
fondo del saco
de Douglas,
reas anexiales,
fondos de saco
laterales,
trompas y
ovarios.
Palpacin
combinada
vaginoperianal
Signo de Hegar
I: Es posible
formar un
pliegue en la
cara anterior del
istmo uterino a
causa de su
reblandecimiento
.
Signo de Hegar
II: Practicando
el tacto
combinado es
posible,
descubrir una
zona de
reblandecimiento
stmico.
Signo de
Holzhapfel: Al
practicar el tacto
combinado, el
tero no escapa
de las manos
como cuando no
est gravido,
sino que por su
consistencia
pastosa, se deja
sobar
48
: El dedo ndice
en la vagina
presiona hacia
atrs y abajo; el
pulgar de la
misma mano y
los dedos de la
otra ejercen
presin
lateralmente
evertiendo el
anillo anal. til
para revelar
hemorroides
internas y
fisuras anales
en gestantes.
Cervical
Anexos.
Ovarios y
Trompas
Signo de la
bisagra
(McDonald): Es
posible movilizar
el cuerpo uterino
sin mover el
cuello y
aumentar a
voluntad la
abertura del
ngulo
cervicocorporal
gracias a la zona
de
reblandecimiento
del istmo
1) Espculo
2) Placas para
citologa
vaginal
3) Esptula
para frotis
4)
Instrumentos
para biopsia
5) Colposcopio
Se buscan
colocando la
mano externa a
49
de Falopio
nivel de los
ngulos
uterinos y el
dedo vaginal en
el fondo de saco
lateral
correspondiente
Palpacin
combinada
vaginorrectal
Exploracin Fsica
rganos Genitales Femeninos
Vulva
Es la regin de los genitales externos femeninos que incluye los labios mayores y menores, el cltoris, el meato uretral, el bulbo del
vestbulo, el vestbulo de la vagina, las glndulas vestibulares y el orificio vaginal.
En la exploracin se busca:
a) Lesiones inflamatorias:
Vulvitis. Pueden ser causadas por grmenes triviales o por gonococos.
Chancro blando. Es una ulcera dolorosa, causada por el bacilo de Ducrey.
Sfilis: chancro, sfilis secundaria (condyloma latum) y terciaria. El chancro tiene aspecto de una ulcera pequea, circular u
ovoide, de bordes levantados e indurados y centro deprimido. Tiende a localizarse en un labio. El condyloma Batum es una
lesin ovoide cuya superficie es hmeda y esta cubierta por un exudado necrtico gris. Las lesiones terciarias, muy raras,
tienen aspecto de lcera e histolgicamente corresponden a gomas.
Herpes simple. Lesin frecuente con apariencia de una vescula dolorosa que tiende a ulcerarse. Si se presenta durante la
fase final del embarazo es necesaria la cesrea para proteger al recin nacido de una posible contaminacin.
50
Infecciones por hongos y levaduras. Son frecuentes durante el embarazo y en la diabetes. Hay prurito intenso y gran
enrojecimiento de la vulva.
Vaginitis por trichomonas. El flujo de esta enfermedad da lugar a edema vulvar y prurito.
Linfogranuloma venreo. Causa un acentuado edema vulvar, a veces una verdadera elefantiasis.
Granuloma inguinal. Causa lesiones paulares en los labios menores, que se ulceran.
b) Craurosis de la vulva. Es una de las causas frecuentes de prurito vulvar. La mucosa aparece con areas atrficas que acaban por
invadir el cltoris y la vagina.
c) Quistes y abscesos de las glndulas de Bartolino. Se reconocen por su posicin lateral, consistencia qustica y carcter benigno.
Su contenido es mucoso si se trata de un quiste y purulento si es un absceso. El agente etiolgico ms frecuente es el gonococo.
d) Varicocele. Se presenta casi exclusivamente durante el embarazo y puede ser confundido con un tumor.
e) Edema. Se presenta en los mismos estados circulatorios y renales que el edema escrotal y peneal del hombre.
f) Dermatitis seborreica, foliculitis y psoriasis. Estas y otras lesiones dermatolgicas pueden afectar la vulva.
g) Lesiones blancas. Son de variada ndole: leucoderma, vitligo, hiperqueratosis.
h) Tumores benignos. Fibromioma, lipoma, condiloma acuminado, hidroadenoma.
i) Tumores malignos. Carcinoma in situ, enfermedad de Paget, carcinoma invasor, melanoma maligno, fibrosarcoma, linfoma y
metstasis originarias del tero y del recto.
j) Sndrome de virilizacin. El cltoris aumenta de tamao y puede volverse erctil.
Uretra
Es el conducto membranoso que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior.
En la exploracin se busca:
51
a) Carnculo uretral: pequea masa granulomatosa del tamao de un chcharo, se inserta en la pared posterior de la uretra; es muy
dolorosa y sangra con facilidad.
b) Carcinoma de la uretra. Protrusin que sangra con facilidad. Suele ser mayor que el carnculo y esta indurado.
c) Prolapso de la uretra. En el borde posterior de la uretra, sobretodo en mujeres en la menopausia y se hace aparente cuando se les
pide que pujen.
d) Uretritis. Es la infeccin de la uretra. Suele ser causada por el gonococo, el cual invade este conducto y las glndulas de Skene.
e) Uretrocele. Es un divertculo de la uretra que da lugar a disuria y goteo terminal
f) Incontinencia urinaria.
Vagina
rgano tubular que va desde la vulva hasta el cuello uterino.
En la exploracin se busca:
a) Infecciones.
Vaginitis inespecficas: se manifiesta por leucorrea (exudado vaginal), prurito, ardor, enrojecimiento y edema de la mucosa.
El diagnstico se hace por exclusin de factores causales especficos.
Vaginitis especficas:
1. Tricomonisica. La mucosa esta hiperemica y presenta lesiones pequeas granulares, petequiales. El flujo es
espeso, blanco y contiene a los parsitos.
2. Mictica. Frecuente en mujeres diabticas y embarazadas. El mas comn es causado por Candida albicans. El
flujo es espeso y caseoso
3. Por Haemophilus (Gardnerella) vaginalis solos o asociados a grmenes anaerobios son la causa habitual de las
vaginitis inespecficas.
4. Gonocccica. Se presenta en las nias en forma de flujo e irritacin crnicos. Si no se trata desaparece llegada la
pubertad.
5. Herptica.
b) Senilidad. La vaginitis senil se debe a la falta de estrgenos y a la consiguiente atrofia de la mucosa vaginal. Se observan
petequias, ulceras superficiales y fragilidad de la mucosa ante traumatismos.
52
c) Tumores:
Benignos
1. Quistes del conducto de Gartner. Proceden de los vestigios remanentes del conducto de Wolff y pueden ser nicos o
mltiples.
2. Quistes vaginales de inclusin. Pequeos, cerca de la pared vaginal posterior, considerados secuelas de lesiones quirrgicas o
producidas durante el parto.
3. Tumores slidos. Son raros y corresponden a miomas, fibromas y mixomas.
Malignos
1. Carcinoma. Usualmente de estirpe epidermoide.
2. sarcoma brotiodeo. Tumor que aparece en nias pequeas. Tiene el aspecto de plipos de color rojo grisceo. Producen
exudado hemorrgico y se propagan con rapidez.
3. metstasis de coriocarcinoma.
Crvix
El crvix o cuello uterino es la extremidad inferior del tero.
En la exploracin se busca:
a) Cervicitis. Es el padecimiento ginecolgico ms comn. Afecta a ms del 50% de mujeres en cualquier edad. Sus sntomas
principales son: flujo blanco o amarillento, a veces sanguinolento, esterilidad, prurito y sensacin y urente en la vulva, metrorragia;
dolor hipogstrico, dispareunia y dismenorrea. Mediante la inspeccin directa se observa un escurrimiento mucoso, espeso,
petequias en el introito, glndulas cervicales ocluidas (quistes de Naboth) e hipertrofia del crvix.
Las causas ms comunes de cervicitis son:
Parto. Despus del parto viene una cervivitis de duracin variable, secundarias a las lesiones producidas por la dilatacin del
crvix y su subsecuente infeccin.
Gonorrea, Clamidias, Herpesvirus, Trichomonas, Candida, Tuberculosis, Otras (contaminacin anogenital, hipostrogenismo,
dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraos)
53
b) Plipos. Son pequeas neoplasias pedunculares. Pueden dar lugar a flujo o sangrado anormal. Pueden ser endocervicales o
exocervicales (estos ltimos tienen menos tendencia a sangrar)
c) Eversin o ectropin. Crecimiento congnito del epitelio columnar hacia la superficie vaginal del crvix. Produce una secrecin
mucosa clara.
d) Cncer. El carcinoma del crvix uterino es el tumor maligno ms frecuente del tracto genital femenino, y en Mxico, sobrepasa
en frecuencia al carcinoma mamario.
Se clasifica el cncer cervicouterino en los siguientes estadios:
Estadio 0: carcinoma in situ, preinvasor o intraepitelial.
Estadio I: El cncer se encuentra confinado al crvix.
Estadio II: Se extiende ms all del crvix, pero no ha alcanzado la pared de la pelvis.
Estadio III: Ha alcanzado la pared de la pelvis, ha invadido el tercio inferior de la vagina; ha dado lugar a hidronefrosis.
Estadio IV: se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto.
tero
Es el rgano muscular grueso en cuyo interior anida el ovulo fecundado.
En la exploracin se busca: los padecimientos uterinos ms importantes son:
a) anomalas congnitas: ausencia, duplicacin, distorsin, tero didelfo, tero doble bicorne, tero tabicado, tero unicorne.
b) anomalas de posicin:
Anteflexin: cuerpo del tero bascula hacia delante.
Retroflexin: cuerpo del tero bascula hacia atrs, el crvix conserva su direccin normal.
Retroversin: cuerpo y crvix del tero bascula hacia atrs.
c) Prolapso (descenso):
De 1er grado: el crvix esta en la vagina.
De 2 grado: el crvix esta en el introito.
De 3 grado: el crvix ha descendido ms all del introito.
54
d) Alteraciones del endometrio: hiperplasia, metaplasia escamosa, hiperplasia focal, hiperplasia adenomatosa, hiperplasia
postmenopusica, plipos, adenocarcinoma.
e) Miomas: son los tumores ms frecuentes en el tracto genital de la mujer. Se calcula que el 20 % de las mujeres mayores de 35
aos los padecen. Son hormonodependientes: crecen con velocidad variable durante la etapa de vida menstrual. Se clasifican en tres
tipos: submucosos, intramurales o intersticiales, y subserosos.
f) Adenomiosis: es la invasin no neoplsica del miometrio por el endometrio. Se manifiesta clnicamente por dismenorrea y
hemorragias uterinas abundantes.
g) Sarcomas: tumores menos frecuentes que el carcinoma; se clasifican el leiomiosarcomas, sarcomas mesenquimatosos,
hemangiosarcomas, linfomas y no clasificados.
Anexos
Son los apndices uterinos: ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos.
En la exploracin se busca: los padecimientos ms importantes de los anexos uterinos son:
a) Embarazo ectpico
b) Enfermedades de las Trompas de Falopio
Anomalias congnitas: ausencia, atresia, alargamiento, acortamiento. Su consecuencia clnica ms importante es la esterilidad.
Salpingitis: La inflamacin de las trompas de Falopio puede ser aguda o crnica; unilateral o bilateral. Casi todos los casos
obedecen a una infeccin bacteriana, generalmente por gonococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos o flora
mixta.
Carcinoma de las trompas de Falopio: neoplasia muy rara.
c) Enfermedades de los ovarios:
Quistes: son sacos que contienen lquido, son ms frecuentes desde la pubertad a la menopausia; la mayora son pequeos y estn
desprovistos de importancia clnica; pueden alcanzar gran tamao y causar problemas por compresin, traccin, torsin, infeccin
o ruptura.
Fibromas: son tumores unilaterales, firmes, no funcionales y benignos.
55
Tcnica de Exploracin
Exploracin externa
Monte de Venus
Labios mayores y menores
Meato uretral, cltoris
Introito vaginal
Perin
Exploracin interna
Vagina, paredes vaginales.
Cuello uterino
tero, ovarios.
Msculos de la pelvis.
Pared rectovaginal.
56
57
Durante la
exploracin se realiza:
-Inspeccin de las paredes vaginales.
-Apreciacin de flujo vaginal.
-Visualizacin del cuello uterino.
-Inspeccin de vagina y cuello: plipos.
-Caractersticas del OCE: desgarros.
-Evaluacin del moco cervical.
58
para obtener una muestra de clulas del cuello uterino. La paciente nota sensaciones, pero estos procedimientos no
le provocan dolor.
Las clulas extradas con el cepillo o con el aplicador de madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con
una sustancia fijadora, y se enva al laboratorio, donde se examina al microscopio en busca de signos de cncer
cervical. La Pap, el mejor mtodo para detectar cncer cervical, identifica entre un 80 y un 85 por ciento de dichos
cnceres, incluso en sus primeras fases. La prueba
es ms precisa si la mujer no
se lava ni usa medicacin por va vaginal al
menos durante las 24 horas
previas.
Si el mdico sospecha que existen otros
otras pruebas. Por ejemplo, si existen indicios
vagina y el cuello uterino con una escobilla y se
cantidad de secrecin vaginal para su cultivo y
el laboratorio.
59
El mdico determina el tamao de los ovarios y si la zona es dolorosa; as mismo, busca irregularidades o reas
dolorosas dentro de la vagina.
Finalmente, el mdico coloca el dedo ndice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un
examen rectovaginal. De este modo, se examina la pared posterior de la vagina para detectar masas o
engrosamientos. Adems, se examina el recto en busca de hemorroides, fisuras, plipos y bultos, y se analizan las
deposiciones con el fin de descubrir la existencia de sangre no perceptible a simple vista (oculta). Tambin es posible
entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe en varias ocasiones que no existe sangre oculta en
sus heces.
A veces se necesita realizar pruebas ms complejas. Para examinar los rganos genitales internos, se emplean varias
tcnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnologa de fibra ptica. Las fibras pticas son tiras delgadas y
flexibles hechas de plstico o cristal que transmiten luz. Con un cable de fibra ptica conectado a un tubo de
visualizacin o laparoscopio es posible examinar el tero, las trompas de Falopio o los ovarios sin necesidad de
realizar una gran incisin. El laparoscopio tambin facilita la prctica de procedimientos quirrgicos en el aparato
genital.
Palpacin del cuello uterino
Consistencia
Ubicacin
Contorno
Movilidad
60
Abombados
Acortados
Palpacin Rectovaginal
Tacto Rectal.
Destinado a:
Exploracin de los parametrios.
Exploracin de fstulas rectovaginales.
Exploracin de terosacros, ndulos endometriosicos.
Explorar rectorragias.
61
62
Para completar la informacin en el interrogatorio es necesario conocer la funcin sexual; la cronologa de la pubertad, considerando
las edades en las que se inicio el desarrollo de los caracteres sexuales.
La conducta sexual implica conocer la sexualidad del paciente (heterosexual, homosexual) o alguna otra preferencia sexual. La edad
de inicio de vida sexual, el mtodo de proteccin as como nmero y calidad de las parejas.
INSPECCIN
Comienza con la somtica general, seguida de la local que comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y
perineo.
Anomalas morfolgicas y desordenes del aparato genital:
SOMATICA GENERAL
HIPERGONADISMO; El sujeto suele ser de baja estatura a causa de sus extremidades inferiores cortas y gruesas, cuello robusto,
tronco recio, facies rubicunda y notorio desarrollo de los genitales externos, calvicie precoz, de carcter egosta, activo y agresivo
con gran atraccin hacia el sexo opuesto.
HIPOGONADISMO; Sujetos con talla elevada con predominio en la mitad inferior del cuerpo, pelvis mas ancha que el hombre
normal, es frecuente el pie plano y el genu valgum, crneo reducido, fascies ensanchada y molares prominentes, cara blanca y lisa,
falta de barba y pilosidad pubiana, axilar y de extremidades, en ocasione escaso vello con disposicin femenina, no presentan
calvicie, el penes es pequeo y de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar, prstata y vesculas seminales de tamao reducido,
carecen de potencia coital y tambin de libido, depsitos de grasa en disposicin femenino.
GINECOMASTIA (Agrandamiento mamario en el varn); suele ser bilateral o unilateral con predominio en el lado izquierdo raras
veces se acompaa de galactorrea unilateral o bilateral en ocasione se acompaa de tumores torcicos.
TUMORES: Tumores benignos o malignos de testculos con actividad hormonal..
INSPECCIN LOCAL
Se evalan;
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PILOSIDAD PUBIANA; Abundante y dibujando un triangulo con el vrtice en el ombligo en los sujetos normales.
PENE;
-Tamao puede ser pequeo en hipogonadismo o excesivo parejo a los testculos (macrogenitosomia total) o aislado
(macropenisomia), a esta ultima condicin puede intervenir causas raciales, constitucionales, yatrogenas (abuso de andrgenos),
sndrome adrenogenital.
-Ausencia congnita del pene.
-Priapismo doloroso persistente; Es una ereccin anormalmente sostenida, no acompaada de deseo sexual. Se debe a una lesin
obstructiva local de los tejidos erctiles de causa orgnica o funcional.
-Induracin plstica de los cuerpos cavernosos: (enfermedad de La Peyronie): Se trata de una fibrosis de los cuerpos cavernosos que
inicia a nivel de la lnea albugnea y progresivamente invade el tejido erctil. Evoluciona de forma lenta y las placas son indoloras,
se observan deformaciones del pene erctil que pueden presentar desviaciones de carcter diverso. Puede impedir el acto sexual.
-La balanitis simple y balanopostitis erosionada y circinada (dos tipos de inflamacin localizada a nivel del glande y del prepucio):
se presentan como enrojecimiento de esta regin con discreta exudacin y mltiples exulceraciones circulares pequeas.
-Gangrena del pene; Puede ser aspecto cerrado con el miembro engrosado y edematoso y muy doloroso con tumefaccin mxima a
nivel del frenillo, con salida de material ceropurulento a travs del orificio prepucial de color oscuro muy ftido.
-Fractura del pene; Puede ocurrir durante el coito generalmente se encuentra tambin fibrosis periureteral de larga duracin, se
acompaa de dolor y de inflamacin provocada por sangre extravasada.
-Enfermedades venreas:
-Chancro blando (bacilo de Ducrey-Unna: ulcera que aparece a los 2 o 3 das del contagio, blanda, sensible, muchas veces
mltiple, de bordes excavados y cortantes y fondo necrosado, sin adenopata inguinal o con adenitis dolorosa y periadenitis
que suele supurar o dar lugar a un bubn).
-Chancro sifiltico (treponema pallidum): aparece a las 3 o 4 semanas del contagio, generalmente nico, duro e indolente,
cuando es extenso presenta foco necrtico, se acompaa de adenopata inguinal bilateral con ganglios pequeos, duros,
rodaderos, indoloros, indolentes con uno de mayor tamao (satlite).
-Chancro de linfogranulomatosis benigna: de origen vrico aparece entre los 5 das y 3 meses del contagio, indoloro y fugaz,
conocido como ulcera adenogena, es una erosin localizad en el surco balanoprepucial de fondo plano no infiltrada,
encarnada con halo violceo y que exuda ligera serosidad clara, puede ser nico o encontrarse hasta tres.
64
-Cncer de pene: incide con mayor frecuencia en sujetos aosos; se localiza de preferencia en el glande, surco
balanoprepucial y prepucio. La circuncisin en la infancia confiere una casi absoluta proteccin. Se localiza de preferencia en
el glande, surco balanoprepucial y prepucio. En el tipo vegetante puede existir la presencia de grandes neoformaciones
poliposas que desprenden abundante secrecin maloliente y acaban por destruir el glande e invadir la piel prepucial y en la
forma tenebrante se inicia como una ulceracin de base dura bastante indolente que invade con lentitud los tejidos vecinos. Los
ganglios afectados son los inguinales.
-Fimosis: Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande puede ser congnita o adquirida a causa de repetidas
inflamaciones prepuciales. En a forma congnita puede existir una adherencia entre la mucosa prepucial y el glande dejando en
el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma).
-Parafimosis: Estrangulacin del pene por un anillo fimotico ocasiona dolor y el glande se ingurgita, se hincha y se vuelve
azulado y puede terminar esfacelndose.
-Hipospadias, epispadias.
-Meato uretral: Puede ser atrsico o disminuido de calibre por una lesin inicial sifiltica o alguna otra.
ESCROTO: Se presenta arrugado por la accin de la testosterona y casi siempre asimtrico, el testculo izquierdo suele caer ms y
ser mayor que el del otro lado.
Se pueden encontrar varios procesos cutneos como dermatitis, fornculos, tumores, fibromas, linfomas, hemangiomas, chancros,
ulceras tuberculosas, sifilticas, brucelosis, esquistosomiasis y calcinosis idioptica que no se relaciona con quistes (las lesiones son
mltiples, representadas por ndulos asintomticos de la piel escrotal en ocasiones se abren para descargar un contenido calcreo).
-Varicocele: Es el sndrome de la vena espermtica insuficiente, el bilateral es de rara observacin, casi siempre se observa de lado
izquierdo. El conglomerado venoso puede ser tan grande que se transparente a travs de la piel adelgazada con un tono azulado a
semejanza de un cavernoma. A la palpacin da la sensacin de un pelotn de gusanos o de tripas de gallina. Las molestias se
manifiestan al estar de pie y calman en la cama.
-Hidrocele: Coleccin de una gran cantidad de lquido ceroso en la cavidad vaginal, es la causa ms corriente de tumefaccin en el
escroto. Suele ser unilateral con preferencia en al lado derecho, el bilateral suele observarse en las retenciones crnicas de orina de
causa prosttica y en el fallo cardiaco congestivo, se presenta una formacin piriforme que se extiende a la regin inguinal, blanda,
fluctuante e indolora.
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-Hematocele: resulta de la presencia de sangre en el interior de la tnica vaginal puede asociarse a trauma o a torsin del cordn
espermtico.
-Tumor testicular: es duro a veces irregular, se pellizca la vaginal y se distingue el epiddimo.
-Hernia inguinal: De desarrollo escrotal forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra aislarse.
REGION INGUINAL: Rica en ganglios colectores de los linfticos de la piel, del pene y del escroto, ano y regiones vecinas. En
procesos infecciosos se tornan incrementados de tamao como respuesta de la actividad inmunitaria.
PERINEO: Puede mostrar anomalas; equimosis, hematomas, ndulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc. En relacin con
procesos uretrales, prostticos, de las glndulas de cowper, etc.
PALPACIN
ESCROTO
Identificar los rganos en su interior:
- Testculo
- Epiddimo
- Cordn espermtico.
Anomalas probables:
Caractersticas
Probable explicacin
1.- Edema
2- Enfisema
3.- Varicocele
Positivo o negativo
66
Dureza
6.Calcinosis Dureza
idioptica
TNICA SEROSA VAGINAL
Signo de Sebileau
Se toma entre el dedo ndice y el pulgar la parte anterior del testculo que huye de los dedos, as solo coger la pared de las bolsas,
incluida la hoja parietal de la tnica vaginal; forma un pliegue al cual se le aplica ms presin y se aprecia un sobresalto.
Se diferencia: hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele testicular (orquitis umores, sfilis esclerogomosa).
EPIDDIMO
Tcnica de Chevassu
El testculo se fija con la mano izquierda tirando de l hacia abajo; el dedo derecho se encapucha con la pared lateral del pene por
delante del escroto tratando de pinzar entre l y el pulgar de la misma mano la masa del epiddimo. El sano es indoloro.
Anomalas:
TESTCULOS
Caractersticas
Probable explicacin
Positivo o negativo
1.- Epididimitis aguda
2crnica
Epididimitis Pequeos
ndulos
en
el Origen tuberculoso.
epiddimo, sensibles, se unen a la
piel y supuran.
3.Inflamacin
simultanea
de
testculo y epiddimo
( Orquiepididimitis).
Brucelosis
infeccioso.
proceso
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Nmero
Situacin:
- Tamao:
De 10-11 aos aumenta de tamao de manera discreta.
Caractersticas
Positivo o negativo
1.- Ectopia
inguinal
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Probable explicacin
2- Orquitis crnica
5.Tumores
testiculares.
Positivo
negativo
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Caractersticas
1.- Deferentitis
Probable explicacin
Positivo
negativo
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- Limites
- Consistencia
- Movilidad
La prstata normal es indolora, del tamao de una castaa, con un surco longitudinal en su dorso, consistencia uniforme, blanda
(pelota de tenis), elstica a tensin y movilidad escasa.
En la fase nodular del carcinoma cabe confusin con:
Caractersticas
1.- Adenoma
2- Cncer
Positivo o negativo
1. Litiasis intraprosttica: Zona dura, a veces crepitante, en una glndula, por lo dems normal. Se reconoce a los rayos X y
ecografa.
2. Foco tuberculoso calificado: Igual que la litiasis precisa de rayos X y ecografa.
3. Ndulo inflamatorio crnico: Se acude a la administracin de estrgenos sintticos. El ndulo neoplsico se reblandece y el
inflamatorio no se modifica.
4. Forma tumoral difusa: No confundir con el fibroadenoma y prostatitis crnica; en el primer caso, la glndula es dura y sin
surco medio en el dorso, pero limites precisos.
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VESCULAS SEMNALES
Son difciles de percibir en el estado normal, incluso estando engrosadas o induradas. Su expresin motiva la salida, por el orificio
uretral, de un lquido grisceo, indoloro y viscoso, en condiciones anmalas es purulento o hemtico. Es determinante la ecografa.
GLNDULAS DE COWPER
Se exploran por tacto rectal por pinzamiento perineal bidigital.
Su patologa es siempre subsidiaria a la uretral gonoccica o de las estenosis a ella imputables; cuentas poco la tuerculosis, sfilis,
tumores o litiasis.
URETRA
La porcin esponjosa se alcanza directamente levantando el pene y aproximando a la pared abdominal. O a travs de las bolsas o
perineo anterior, la membrana y la prstata, entre el cuello del bulbo uretral y vejiga, por tanto rectal.
Positivo o negativo
3.- Prostatitis aguda
4- Prostatitis crnica
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Pueden percibirse placas de infiltracin blanda o dura, en la uretritis y periuretritis, as como zonas duras en relacin con un chancro,
sifiltico, pequeo absceso glandular o cuerpos extraos.
La palpacin con ayuda de la sonda de Bniqu, puede reconocer la existencia de pequeos ndulos en la inflamacin de las
glndulas de Littr (litritis).
GANGLIONAR
Inicia en regin inguinal, estos ganglios recogen linfticos del pene y escroto. Ganglio de Cloquet encima de aro crural, cuyos
sntomas son iguales a los de herniaria.
Estos ganglios no se infartan en procesos malignos del testculo, pues metastatizan a ganglios prevertebrales, del pedculo renal,
mediastnicos, supraclavicular y cervical.
TRANSLUMINACIN
Para diferenciar un derrame seroso vaginal o hidrocele del hematocele o sarcocele
Hematocele y sarcocele
Opacos a la trasluminacin.
Hidrocele crnico o engrosamiento de pared de sacro.
No existen a la translucidez.
Procedimiento: se fija el tumor por la mano que abarca la raz de las bolsas y pone tensa la piel del escroto, el mdico aplica foco
transluminoso (linterna) en lado opuesto y en contacto directo con el tumor observando la translucidez, se ve un tinte rojizo con parte
posterior una parte oscura que es el testculo.
EXAMEN URETROSCPICO
Importante en vesculas seminales por alteraciones del veru montanum de los conductos eyaculadores que se encuentran en
vesiculitis.
CATETERISMO URETRAL
Se emplean sondas conicoolivar.
Para:
- Estenosis de la uretra anterior (entre meato y perineo).
- Para determinar la sensibilidad del veru montanum.
- Estimar longitud de la prstata.
BIOPSIA PRSTATICA
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Prurito anal: al comienzo la piel es rosada con excoriaciones punto de partida para la eccematizacion y liquenificacin; en
fase avanzada se encuentra dura, rugosa acartonada, con heridas traumticas, con los pliegues radiados del ano muy marcadas
y de color gris ceniza.
Abscesos anales y orificios fistulosos: los abscesos se originan en la lnea media posterior, progresando formando
tumefacciones dolorosas, fluctuantes, calientes en la regin isquional, perineo o debajo de la piel perianal. Los orificios
fistulosos se buscan alrededor del ano, en el perineo o en la nalga. Se presentan como depresiones circulares o lineales, de las
que mana una secrecin purulenta, en medio de piel macerada con carnosidades .Fistulas del rafe ano coccgeo dan lugar a la
salida intermitente de secreciones que humedecen la regin anal y ensucian la ropa interior.
Fisura anal: su localizacin es en la comisura anal posterior, al envejecer o complicarse se elevan o induran sus bordes son
aspecto hemorroidal-centinela.
Cncer de colon: se presenta como masa de forma y tamao variables, con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran con
facilidad y base indurada.
Hemorroides externas: son varices anales o perianales recubiertas de epitelio pavimentoso. Su trombosis o rotura por la
presin de defecar motiva la aparicin de una tumoracin azul oscuro, solida, cubierta de una piel anal transparente y
desplazable, si no se tratan llegan a formar carnculos anales.
Hemorroides internas porlapsadas e irreductibles cuelgan hacia fuera siendo estranguladas por el esfnter, aparece una masa
abollonada rojiza vino, edematosa con ulceraciones.
Prolapso rectal: la mucosa sobresale en forma de roseta en longitud de 2-3 cm o 5 como mximo, en el completo se observa
tumor voluminoso, en tronco de cono con base anal, olor rojo vivo, recubierto de mucosidades e incurvado hacia atrs.
Condilomas planos: manifestaciones de la sfilis, son producciones redondeadas irregulares que sobresalen de la piel, de
color blancuzco y bordes verticales, superficie lisa recubierto por membrana necrtica.
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Verrugas acuminadas: excrecencias filiformes pegadas unas a otras, con aspecto de coliflor o cresta de gallo, a causa de la
presin lateral de las nalgas. Su aparicin se debe a condiciones de higiene en donde se siente.
Chancro sifilico: erosin secretante con la superficie surcada de gritas rojas, visibles al desplegamiento de la regin, de base
endurecida, con secrecin escasa y rica en treponemas.
Chancro blando: ulceracin fisural localizada, se localiza en el fondo de un pliegue radiado cuyos bordes tumefactados y
despegados se vuelven condilomatosos, descansa sobre base blanda no infiltrada y de secrecin purulenta bacilo Ducrey.
PALPACION
Lubricar el dedo ndice enguantado, explique al paciente lo que va hacer y dgale que el examen lo har sentir como si tuviera una
evacuacin intestinal. Indquele que puje, mientras el paciente puja, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los
rganos pelvianos hacia el ndice que se encuentra introducido en el recto.
Colocar el pulpejo del dedo en el esfnter relajado e introducir con suavidad en
direccin del ombligo. Al introducir el dedo, presionar hacia abajo en el canal del ano
hacia la ampolla rectal. Seguidamente se procede a la palpacin bidigital del tejido
circundante del aparato esfinteriano, con los dedos ndice y pulgar y eventualmente a
la bimanual en decbito supino (la mano opuesta presiona el abdomen hacia el dedo
que tacta). Si se siente que el esfnter se contrae, hacer una pausa y tranquilizar al
paciente, la hipersensibilidad llegar a impedir la exploracin anal. No intente forzar.
Identificar el tono del esfnter anal, si hay sensibilidad, induracin e irregularidades o
ndulos.
Al introducir el dedo lo ms posible, gire la mano en sentido dextrgiro para palpar la
mayor superficie rectal posible en el lado derecho del paciente, luego gire hacia el
lado contrario para palpar la superficie posterior y la pared rectal izquierda.
Despus rotar la mano ms en sentido levgiro para examinar la superficie posterior de la prstata en caso de hombres. Use su dedo
para barrer con cuidado la superficie sobre la prstata e identifique los lbulos laterales y surcos mediales de ellos, perciba su
tamao, forma y consistencia y reconozca cualquier ndulo o sensibilidad.
Si es posible extienda su dedo por arriba de la prstata hacia al regin de las vesculas seminales y la cavidad peritoneal; busque
ndulos o sensibilidad.
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En la mujer suele palparse el crvix a travs de la pared rectal anterior, a veces tambin se palpa el tero en retroversin.
Al retirar con cuidado el dedo, de debe limpiar el ano del paciente o proporcionar pauelos para que el mismo lo realice, observar el
color de cualquier residuo fecal en el guante, ya sea de heces, moco o sangre y someterlo a prueba de sangre.
A la palpacin se puede encontrar:
Tono del esfnter aumentado hasta llegar a la contractura de los procesos dolorosos del ano especial en fisuras conduciendo a
un esfnter fibroso que se palapa como duro y rgido. En la infiltracin neoplsica el esfnter es rgido, duro y rugoso. La
atona de esfnter se observa en personas ancianas y sujetos desnutridos otras veces provocado por cuerpos extraos,
afecciones rectales entre otras.
Estado de la mucosa anal: en rectitis en vez de suave, fina y flexible, se encuentra rugosa, rgida y acartonada. Las
hemorroides internas se manifiesta de tamao variables, blandas, flexibles, lisas y dolorosas a la presin. Las papilas anales
hipertrficas dan al tacto varias prominencias mamiliformes ms o menos duras.
Anomalas del canal anal: estenosis inflamatoria del recto la mucosa se percibe spera, acartonada con prdida de la
elasticidad y a veces granulosa; se percibe anillo fibroso. En el cncer en estadio precoz se encuentra una ulcera con fondo
duro , bordes prominentes, mamelonados, irregulares y duros, en fase avanzada existe un tumor ulcero vegetante de dureza
leosa, la lesin es nica y esta rodeada de mucosa sana, y en forma mas avanzada sangra al contacto.
Cuerpos extraos: alcanza este lugar por va oral como botones, semillas, palillos etc. Algunas veces proceden de una vscera
vecina como clculos biliares que se han evacuado por una fistula vesiculoduodenal, o se han formado en el propio tubo
digestivo.
Estado de rganos vecinos: el dolor anal, falsas ganas, pujos o tenesmo pueden ser signo de una dolencia genital uteroovarica
en la mujer o prosttica en el hombre, de una alteracin en la pelvis.
En perforacin gastrointestinal el tacto revela una serie de crepitaciones por compresin del aire acumulado en el sacro y la
pared posterior del recto.
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La maniobra se termina explorando el fondo recto vesical en el varn y recto vaginal o recto uterino en la mujer.
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Saltn
Aumentado
Intenso, esperado
Disminuido, ms dbil del esperado
Ausente, no se palpa
1. Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas
hasta los pies:
1.1 Tamao, simetra o cualquier tumefaccin.
1.2 Patrn venoso y cualquier ingurgitacin venosa.
1.3 Cualquier pigmentacin, erupcin, cicatriz o lcera.
1.4 El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la
distribucin del pelo en la parte inferior de las piernas, los pies y los
dedos.
2. Palpe pulso femoral:
2.1 Presione firmemente, bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a la
mitad del camino entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del
pubis.
2.2 Al igual que en la palpacin abdominal profunda, el uso de ambas
manos, una sobre la otra, puede facilitar la exploracin.
3. Palpe pulso poplteo:
3.1 Flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar la pierna.
3.2 Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se renan en la lnea
media, detrs de la rodilla, y presione la fosa popltea.
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Causa de Edema
1) trombosis venosa profunda
2) Insuficiencia venosa crnica
3) Linfedema
Unilateral Bilateral
Nivel que abarca
Sensibilidad venosa
Color de la piel: en
Grosor de la piel
Venas varicosas
TECNICAS ESPECIALES
Mapeo de venas varicosas: Con el paciente de pie, coloque con suavidad los
dedos sobre una vena, y la otra mano en un punto ms distal de la misma y
comprmela en forma sbita. Siente la onda de presin transmitida a los dedos
de la mano superior. Una onda de presin palpable indica que las dos parte de la
vena estn conectadas.
Evaluacin del paciente en cama: La formacin de lceras por presin son muy
comnmente formadas debido a la compresin sostenida que oblitera el flujo
arteriolar y capilar de la piel. La friccin y la humedad exacerban aun ms este
problema. Evale con cuidado la piel del paciente en el sacro, nalgas, trocnteres
mayores, rodillas y talones.
TCNICAS DE EXPLORACIN
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
INSPECCIN
Inspeccione la simetra (asimetra asociada al Sx temporomandibular) de la cara
y si hay tumefaccin (presente en inflamacin o artritis) o eritema en la
articulacin. La tumefaccin puede aparecer como una protrusin redondeada,
aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo.
PALPACIN
Para localizar y palpar la articulacin, coloque la punta de los dedos ndice justo
delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las
puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la
boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier
tumefaccin o dolor. Es fcil percibir o escuchar un clic articular en personas
sanas. (tambin se presenta en casos de mala oclusin, lesiones del disco
articular o tumefaccin sinovial por un traumatismo).
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Cara lateral del hombro, con irradiacin a la insercin deltoidea: manguito de los
rotadores
En la luxacin posterior del hombro (relativamente rara), la cara anterior del hombro se
aplana y la cabeza humeral resulta ms llamativa.
ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Seis movimientos: flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin interna y externa.
Pdale al paciente que:
1) levante los brazos hasta la altura de los 90 con las palmas mirando hacia abajo
2) que levante los brazos a una posicin vertical, situada encima de la cabeza, con las
manos enfrentadas (medir el movimiento escapulotorcico durante 60 y e movimiento
escapulohumeral escapulotorcico combinados durante la aproximacin (abduccin), en
los ltimos 30);
3) que coloque las manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la aduccin
4) que coloque las dos manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la
aduccin.
La crepitacin durante los movimientos hace pensar en artrosis
TECNICAS PARA EXPLORAR HOMBRO
Articulacin acromioclavicular: aproxime el miembro superior del paciente
hacia el trax
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CODO
Sujete el antebrazo del paciente con su mano contraria, para mantener el codo
flexionado unos 70 , palpe el olecranon y presione la epitrclea y el epicndilo
en busca de dolor. Anote cualquier desplazamiento, ndulo y tumefaccin.
La tumefaccin sobre el olecranon se observa en la bursitis olecraniana, inflamacin o
lquido sinovial en la artritis.
El dolor con la palpacin es frecuente en la epicondilitis (codo de tenista) y ms raro en
la epitroclitis (codo del lanzador de bisbol o del golfista).
El olecranon se desplaza hacia atrs en la luxacin posterior del codo y en las fracturas
supracondleas.
Pedir al paciente que ponga los miembros superiores a los lados y los codos
flexionados, para minimizar el movimiento de los hombros, ahora pida que
supine o coloque las palmas hacia arriba y que prone o coloque las palmas hacia
abajo.
Flexin y extensin.
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MUECAS
Verifique flexin extensin y desviacin cubital y radial.
Explore de una manera aproximada la fuerza de presin.
DEDOS
Explore la flexin extensin, abduccin y la aduccin.
PULGARES
Explore la flexin extensin, abduccin, la aduccin y la oposicin.
Verifique la sensibilidad de los dedos a lo largo de las caras lateral y medial (verifique la
funcin de los nervios mediano cubital y radial)
COLUMNA VERTEBRAL
INSPECCIN
CADERA
Comience observando la postura del paciente, incluida la postura del cuello y del
tronco, al entrar en la sala.
Evale la posicin erecta de la cabeza del paciente, el movimiento suave y coordinado
del cuello y la facilidad para la marcha. (la rigidez del cuello denota artritis, distensin
muscular y otra lesin que debe reconocerse.)
Cubra con un pao o con una bata al paciente para exponer todo el dorso a fin de
realizar una inspeccin completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erquido en
una posicin natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza
debe quedar en la lnea media, en el mismo plano que el sacro y los hombros y la pelvis
han de situarse nivelados. Inspeccione al paciente de lado. Evale las curvas de la
columna. (la desviacin lateral y la rotacin de la cabeza revelan una tortcolis, por
contraccin del msculo esternocleiomastoideo).
PALPACIN
Palpe las apfisis espinosas de cada vrtebra con el pulgar, con el paciente de pie o
sentado. (el dolor con la palpacin hace pensar en una fractura o luxacin, si va
precedida de traumatismo, infeccin o artritis).
Palpe en el cuello las articulaciones interapofisarias de las vrtebras cervicales (dolor
por artritis), situadas a cada lado, a 2.5 cm de las apfisis espinosas de C2 a C7. *no
suelen palparse a menos que el cuello est relajado.
En la regin lumbar baja , verifique cualquier escaln vertebral para averiguar si alguna
apfisis espinosa muestra una prominencia inusitada, en la relacin con la vrtebra
superior. Reconozca cualquier zona de dolor. (escalones en la espondilolistesis o
desplazamiento anterior de una vrtebra).
Palpe la articulacin sacroilaca, que suele reconocerse por una depresin sobre la
espina ilaca posterosuperior. (espondilitis anquilosante puede producir dolor).
Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando,
sin demasiada aspereza, con la cara cubital del puo. (dolor en la osteoporosis,
infecciones o enfermedades malignas).
Inspeccione y palpe los msculos paravertebrales en busca de dolor y de espasmo. Los
msculos con espasmo presentan una consistencia dura, como nudo y pueden tornarse
visibles. Con la cadera flexionada y el paciente tumbado sobre el lado contrario, palpe el
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nervio citico (dolor revela una hernia de disco o una masa que pinza las races
nerviosas correspondientes) , el ms largo del organismo, constituido por las races
nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3. Cuando el nervio abandona la pelvis por la escotadura
citica se sita a mitad de camino entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica.
Inspeccione el eje lateral observando curvas cervical, torcica y lumbar (cifosis torcica
aumenta con la edad, en el nio es una deformidad estructural corregible),
posteriormente una lnea imaginaria debera unir C7 con la hendidura gltea,
alineamiento de los hombros, las crestas ilacas y los surcos infraglteos (descartar
escoliosis, deformidad escapular de Sprengel, deformidad alada de la escpula,
herniaciones de los discos lumbares, etc. )
Observar marcas, lesiones o masas de la piel (manchas de vino de Oporto, los mechones
de pelo y lipomas suelen cubrir defectos seos como la espina bfida). Las manchas caf
con leche, los papilomas cutneos y los tumores fibrosos se dan en la neurofibromatosis.
Palpe si hay dolor en otras regiones ( la artritis reumatoide tambin produce dolor con la
palpacin de las articulaciones intervertebrales, el dolor con la palpacin en los ngulos
costovertebrales puede indicar una infeccin renal ms que un problema
osteomuscular).
ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Pida al paciente que ejecute las siguientes maniobras y compruebe su movimiento suave
y coordinado:
Flexin tocar el trax con la barbilla (limitaciones: artritis, dolor por traumatismo o
espasmo muscular como en la tortcolis)
Extensin mirar el techo (dolor u hormigueo en el cuello, hombro o brazo posible
compresin de la mdula o races nerviosas cervicales)
Rotacin girar la cabeza a cada lado mirando directamente encima del hombro.
Flexin lateral inclinar la cabeza tocando el hombro correspondiente con la oreja.
Dolor a la palpacin (artritis reumatoide) , prdida de sensibilidad o alteracin del
movimiento obligan a una exploracin neurolgica cuidadosa del cuello y miembros
superiores.
Flexin anterior (deformidad torcica, en la escoliosis)
Extensin inclinacin hacia atrs (disminucin en la movilidad de la columna se
observa en la artrosis y en la espondilitis anquilosante).
Rotacin coloque una mano en el hombro del paciente y la otra en la cadera y gire,
haga lo mismo al lado contrario.
Flexin lateral coloque la mano en la cadera y pida que se incline lo ms posible hacia
uno y otro lado lateral.
*si hay dolor espontneo con la palpacin durante estas maniobras sobre todo si se
irradia a miembro inferior, exige una exploracin neurolgica.
Tcnicas de Exploracin
CADERA
INSPECCIN
Cuidadosa observacin de la marcha del paciente al entrar a la sala. Observar
las dos fases de la marcha:
Estacin: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (del 60% del
ciclo ambulatorio)
87
Balanceo: cuando el pies se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal
(40% del ciclo)
PALPACIN
Localizar en el plano anterior la: cresta ilaca, la tuberosidad iliaca, y la espina
ilaca anterosuperior.
Otra posibilidad es colocarse al pie del sujeto, sujetar los dos tobillos y
separarlos al mximo abduciendo los dos miembros extendidos por las caderas.
88
RODILLA
Tcnicas de Exploracin
INSPECCIN
Observar el caminar rtmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en
la sala.
La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las dems fases del
balanceo y la estacin.
PALPACIN
Pedir al paciente que se siente sobre el borde la cama, con las rodillas
flexionadas, esto para observar las referencias seas y relajar los msculos, los
tendones y los ligamentos.
Colocar los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos
lados del tendn. desplazar el pulgar hacia arriba y abajo e identificar el cndilo
femoral interno y el borde superior de la meseta tibial interna.
Localizar la rtula.
89
Para verificar la rotacin interna y externa pedir al paciente que gire la pierna
hacia dentro y hacia fuera
90
Estructura
Ligamento colateral
interno (LCI)
Ligamento colateral
externo (LCE)
Ligamento cruzado
anterior (LCA)
Ligamento cruzado
posterior (LCP)
Menisco Externo y
Menisco Interno
Maniobra
Prueba de abduccin (o
valgo) forzada
Descripcin
Con el paciente en decbito supino
y la rodilla ligeramente flexionada,
desplace el muslo unos 30 hacia
fuera. Colocar una mano en la parte
lateral de la rodilla para estabilizar
el fmur y la otra en la parte interna
del tobillo. Empujar la rodilla en
sentido medial y tirar lateralmente
del tobillo para abrir la articulacin
de la rodilla por la cara interna.
Prueba de aduccin (o
Ahora en la misma posicin,
varo) forzada
cambiar la posicin de las manos,
de manera que una apoye en la cara
interna de la rodilla y la otra la
parte externa del tobillo. Desplazar
medialmente la rodilla y
lateralmente el tobillo para abrir la
rodilla por fuera.
Signo del cajn anterior Con el paciente en decbito supino,
las caderas y las rodillas
flexionadas a 90 sobre la cama,
colocarlas manos alrededor de la
rodilla con los pulgares sobre la
lnea articular medial y lateral de
los msculos femorales posteriores.
Tirar de la tibia hacia delante y
observar si se desliza por debajo del
fmur.
Prueba de Lachman
Colocar la rodilla en flexin de 15
y rotacin externa. Sujetar con la
mano la extremidad distal del
fmur y con la otra, la extremidad
superior de la tibia. Con el pulgar
de la mano tibial colocado en la
lnea articular, mover
simultneamente la tibia hacia
delante y el fmur hacia atrs.
Signo del cajn
Colocar la misma posicin que en
posterior
el signo del cajn anterior. Empujar
la tibia hacia atrs y observar el
grado de movimiento posterior del
fmur.
Prueba de McMurray
Si se palpa o escucha un chasquido
en la lnea articular durante la
flexin o la extensin de la rodilla
o si se advierte dolor a lo largo de
la lnea articular explore el menisco
por si existe un desgarro posterior.
91
Palpar el taln, sobre todo la parte posterior e inferior del calcneo y la fascia
plantar por si existiera dolor.
Palpar las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos
entre el pulgar y el dedo ndice de la mano. Colocar el pulgar sobre el dorso del
pie y el ndice sobre la cara plantar.
TCNICAS ESPECIALES
Sx del tnel carpiano: Dolor y acorchamiento en la cara ventral de los tres primeros
dedos de la mano pero no en la palma, sobre todo por la noche hace pensar en una
compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. Los sntomas pertinentes y
perdida objetiva de sensibilidad en la cara anterior de la mano en el territorio del nervio
mediano, as como la abduccin dbil del pulgar en la prueba de la fuerza motora son
los datos ms tiles para el diagnstico se puede utilizar la prueba de Tinel. El
comienzo suele relacionarse con movimientos repetidos con las muecas flesionadas
como el uso del teclado, reparto de cartas, el embarazo, la artritis reumatoide, la
diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber tambin atrofia tenar.
Abduccin del pulgar: pida al paciente que levante el pulgar perpendicular a la palma
mientras usted aplica una presin hacia abajo sobre la falange distal (esta maniobra
explora la fuerza del musculo abductor corto del pulgar que slo esta inervado por el
nervio mediano).
Signo de Tinel: percuta ligeramente con el dedo el trayecto del nervio mediano al tnel
del carpo. Las sensaciones de hormigueo o elctricas en el territorio de distribucin del
nervio mediano constituyen una prueba positiva que hace pensar en un Sx del tnel del
carpo.
Prueba de Phalen: coloque las muecas del paciente en flexin aguda durante 60
segundos o bien pida al paciente que junte los dorsos de las dos manos hasta formar un
ngulo perpendicular. Estas maniobras comprimen el nervio mediano (acorchamiento y
hormigueo en cara palmar del pulgar, ndice, medio y parte del anular es signo positivo
y hace pensar en un Sx del tnel del carpo.)
93
Descripcin del movimiento limitado de una articulacin observar los ngulos del: codo
flexin: (45
90), supinacin (0
30), pronacin (0
45).
EXPLORACIN NEUROLGICA
Inspeccin General (orientada a Exploracin
Neurolgica)
Integridad corporal: La presencia de todos y cada uno de los componentes
del cuerpo. No se toma en cuenta la ausencia de rganos internos.
Constitucin: es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la
especial combinacin morfolgica de sus segmentos.
Pcnico: se caracteriza por la cortedad de las miembros, la anchura y
grosor de la cara, trax, y abdomen y el predominio del dimetro antero
posterior abdominal.
Leptosomtico: predomina el dimetro longitudinal, vertical, sobre todos
los dems.
Atltico: se caracteriza por el gran desarrollo musculo esqueltico.
Posicin: es la relacin espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y
la relacin de sus partes visibles entre si. A menudo la posicin que obligan
a asumir los pacientes tiene valor diagnostico
En los pacientes para exploracin neurolgica es importante tener en
cuenta la escala de Glasgow, aun que sea un paciente de visita a
consultorio.
La escala de Glasgow nos puede servir como inicio de la exploracin
neurolgica, aunque no cubre todos los parmetros de la exploracin
necesarios nos da una gran idea sobre las funciones neurolgicas, el
estado de respuesta y a lo mejor una pauta sobre nuestro enfoque en la
exploracin neurolgica:
Escala de Glasgow
Respuesta motora
Obedece ordenes
Respuesta de flexin
Mecanismos de extensin
Ausente
6
5
4
3
2
1
Apertura de ojos
Espontnea
Ausente
4
3
2
1
94
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Algunas palabras
Sonidos inarticulados
Ausente
5
4
3
2
1
2. Estado mental
La valoracin del estado metal comienza con la realizacin de la historia
clnica, pues nos ayudar a saber el grado de alerta, orientacin, estado de
nimo, atencin, memoria, pensamiento, percepciones. En ciertos casos es
necesario completar la entrevista con una valoracin ms formal.
Componentes del examen del estado mental:
Apariencia y comportamiento
Habla y lenguaje
Estado de nimo
Pensamiento y percepciones
Los trastornos mentales como ansiedad o depresin pueden adquirir la
forma de molestias somticas, as como la enfermedad fsica puede inducir
respuestas mentales y emocionales. Siempre hay que buscar las causas
fsicas o farmacolgicas que pudieran interferir con dicho estado. En algunas
ocasiones la evaluacin del estado mental se complica por factores de la
personalidad o experiencias personales del paciente.
En una exploracin insensible del estado mental puede atemorizar a un
paciente por eso es importante escuchar con actitud comprensiva al
paciente y esto permitir que el mdico se gane su confianza y aprecio.
Si durante la entrevista inicial el nivel de consciencia, atencin, comprensin
de las palabras o capacidad para hablar del paciente parecen alteradas,
valore el atributo correspondiente.
1. Apariencia y comportamiento
Nivel de conciencia
El paciente est despierto y alerta?
Comprende las preguntas?
Responde en forma apropiada y con velocidad razonable?
Tiende a desviarse del tema?
Se queda en silencio?
Se queda dormido?
Si el paciente no responde a las preguntas el mdico puede:
a. Dirigirse al paciente por su nombre en voz alta
b. Mover al sujeto con suavidad (como si despertara a alguien dormido)
Nivel de conciencia (despertar): tcnicas y reaccin del paciente
Nivel
Tcnica
95
Alerta
Letargo
Obnubilacin
Estupor
Coma
Delicadeza excesiva
96
97
3. Estado de nimo
Hay que explorar la propia percepcin del sujeto al respecto. Averiguar cul es
el estado de nimo usual y preguntar cmo se ha modificado con lo que ha
vivido preguntando:
Cmo esta de nimo? Qu tan intenso es? ha sido lbil o constante?
Cunto tiempo ha durado? Ha habido episodios de exaltacin del estado de
nimo? (explicaran trastorno bipolar) Cmo se sinti con eso?
Los informes de familiares y amigos pueden ayudar en la valoracin. Si
sospecha depresin, valore su profundidad y el riesgo de suicidio, para ello
podramos usar la escala de Hamilton:
Escala de Hamilton para depresin
Es un instrumento para valorar la severidad de la depresin en la poblacin
adulta de todas las edades afectadas por esta enfermedad. Esta escala en su
construccin se caracteriza por presentar nueve temas que se puntan de 0 a 4
y ocho de 0 a 2. Una persona no afectada por la depresin deber puntuar 0. El
punto de corte entre ausencia de depresin y posible depresin es de 6. La
escala mxima es de 52 (temas 1 a 17).
Aspectos
Cualidades del habla
espontnea
Compresin de palabras
Repeticin
Mencin de nombres
Lectura de compresin
Escritura
Localizacin de a lesin
Tipos de afasia
Wernicke
Fluida, rpida y sin esfuerzo,
las
oraciones
son
incoherentes, hay parfrasis,
neologismos.
Lenguaje
incomprensible.
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Porcin superior del lbulo
temporal
Broca
No fluidez, lenta, gran
esfuerzo. Disartria, palabras
u oraciones con significado.
Regular a buena
Anormal
Anormal, aunque el paciente
reconoce los objetos
Regular a buena
Anormal
Porcin posterior inferior del
lbulo frontal
98
99
100
Habla ms de lo usual
Lluvia de ideas o pensamientos
muy rpidos
Se distrae con facilidad
Aumento de las actividades
(sociales, laborales, escolares,
sexuales), agitacin psicomotriz
Participacin
excesiva
en
actividades placenteras (compras
compulsivas,
indiscreciones
sexuales,
aventuras
poco
prudentes en negocios)
Amerita hospitalizacin
Alucinaciones e ilusiones (casos
graves)
Episodio hipomaniaco
Estado de nimo y sntomas = a
episodio maniaco pero menos
discapacitantes
No amerita hospitalizacin
No hay alucinaciones ni ilusiones
Duracin mnima es menor (4
das)
Trastorno distmico
Episodio ciclotmico
Animo y sntomas de depresin Numerosos
episodios
de
casi todo el da
hipomana y depresivos
Durante 2 aos mnimo
Duran 2 aos como mnimo
Ausencia de sntomas no dura Ausencia de sntomas no dura
ms de 2 meses
ms de 2 meses
4. Pensamiento y percepciones
Se debe valorar la lgica, relevancia, organizacin y coherencia de los
procesos de pensamiento del paciente conforme se va haciendo la entrevista.
a. Variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento
Circunstancialidad. Falta de direccin y retraso para llegar al punto a
causa de detalles innecesarios aunque la idea tenga una conexin con
el tema. Se observa en personas obsesivas.
Descarrilamiento (prdida de las asociaciones).paciente cambia de un
tema a otro sin relacin o con relacin tangencial, sin darse cuenta que
los temas no tienen relacin. Se aprecia en la esquizofrenia, en
maniacos y otros trastornos psiquitricos
Lluvia de ideas. Flujo continuo y acelerado del habla, paciente cambia
sbitamente de un tema a otro. Frecuente en maniacos.
Neologismos. Palabras inventadas o distorsionadas o con significados
nuevos. Se encuentra en esquizofrenia, afasia y otros trastornos
psquicos.
102
103
Anormalidades en la percepcin
Ilusiones
Mala interpretacin de un estmulo
externo real
Alucinaciones
Percepciones sensoriales subjetivas
en ausencia de estmulo externo.
Paciente puede o no reconocerlas
como falsas. Pueden ser auditivas,
visuales,
olfatorias,
gustativas,
tctiles o somticas
d. Autoconciencia y juicio
Se valoran durante la entrevista
Autoconciencia. Se pueden realizar preguntas como: Qu lo trajo al
hospital?, cul es el problema?, Qu cree usted que est mal?
Pacientes con trastornos psicticos carecen de conciencia de su
enfermedad al igual que algunos padecimientos neurolgicos.
Juicio. Se pueden hacer preguntas relacionadas con situaciones
familiares, empleos, uso de dinero y conflictos interpersonales: cmo
planea obtener la ayuda que necesita despus de salir del hospital?,
Cmo va a manejar la prdida de su empleo?, si su esposo comienza a
maltratarla Qu hara?, quin atender sus asuntos financieros
mientras usted est en una casa de asistencia? La capacidad de juicio
puede estar disminuida en el delirio, demencia, retraso mental y estados
psicticos. Tambin hay que tomar en cuenta la inteligencia, educacin,
factores socioeconmicos y valores culturales.
5. Funciones cognitivas
a. Orientacin. Se puede preguntar sobre la fecha y hora, su domicilio,
nmero telefnico, nombres de familiares, la va que tom para llegar al
hospital,
Puede decirme qu hora es y en qu da estamos?
Hay que evaluar al paciente en base a:
Tiempo: hora del da, da de la semana, mes, estacin, fecha, ao.
Lugar: ciudad, estado, lugar de residencia del paciente, nombre del
hospital donde est.
Persona: nombre propio y de familiares.
En caso de delirio la persona esta desorientada.
b. Atencin.
Relacin de dgitos. Pida al individuo que repita una serie de dgitos que usted
mencione (con claridad y a una velocidad de uno por segundo), debe comenzar
primero con 2 dgitos y si el paciente los dice correctamente proseguir con 3
dgitos, despus 4 y contine mientras el paciente acierte correctamente. Si el
paciente comete un error, intntelo
de nuevo con una serie diferente pero con la misma cantidad de
dgitos. Suspenda despus de un segundo error. Tambin puede hacer
que el paciente diga los dgitos en orden inverso. La persona normal
puede repetir correctamente 5 dgitos en orden normal y 4 en orden
104
105
3.
I
olfaccin.
107
II
II, III
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X
V, VII, X, XII
XI
XII
108
111
del V par craneal. La paresia bilateral puede deberse a una lesin perifrica o
central. Si el paciente no tiene dientes es difcil de interpretar.
SENSITIVO: despus de explicarle al paciente lo que piensa hacer, examine
la sensibilidad dolorosa en la frente, los pmulos y la mandbula. El paciente
debe cerrar los ojos. Utilice un imperdible u otro objeto punzante adecuado y
sustituya de vez en cuando el extremo romo por la punta como estmulo.
Pregunte al paciente si nota un objeto punzante o romo y si la sensacin es la
misma en uno y otro lado.
Si descubre alguna anomala, confrmela verificando la sensibilidad trmica.
Los estmulos tradicionales consisten en dos tubos de ensayo, rellenos de agua
caliente o helada. Tambin sirve el diapasn que suele notarse fro. Si tiene
cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el diapasn est ms fro
o ms caliente. Squelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que
le diga si est fra o caliente. La disminucin unilateral o la prdida de la
sensibilidad facial denotan una lesin del V par craneal o de las vas sensitivas
altas de interconexin. Esta anestesia puede tambin asociarse a una reaccin
de conversin.
Explore despus el tacto ligero con un trocito fino de algodn. Pida al paciente
que le indique cundo siente que le toca la piel.
Explore despus el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y
hacia el otro lado. Aproximndose por el otro lado, fuera de la lnea de visin
del paciente y sin rozar las pestaas, toque suavemente la crnea con
suavidad con un trozo fino de algodn. No obstante, si el paciente es
aprensivo, puede sisipar su miedo tocando primero la conjuntiva.
112
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114
116
117
118
119
en las rodillas, hasta la horizontal, sobre los muslos. Primero con los ojos
abiertos y luego cerrados.
Hallazgos clnicos: El paciente encuentra mayor dificultad para conservar
dicha posicin en los extremos distales del lado partico y es imposible
mantenerla o hacerla si el lado afectado est paraltico.
Maniobra
de
Barr:
se
coloca
al
paciente en decbito prono con los miembros flexionados en ngulo recto a
nivel
de
las
rodillas
quedando
las
dos
piernas
verticales.
Hallazgo clnico: oscila y cae el pie del lado afectado.
Tambin
en
las
extremidades
inferiores
se evala la fuerza
y motilidad en flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin desde la
articulacin de la cadera hasta los dedos de los pies, comparando
simtricamente un lado con el otro y utilizando las escalas antes mencionadas.
Tipos de parlisis.
Musculares: degeneracin y atrofia miopticas. Clnica: en msculos aislados,
no hay movimiento por falta de msculo, no hay relacin con distribuciones
nerviosas. Simtrica, proximal (heredofamiliares), distribucin irregular
(miopata adquirida: miosistis) y Universal (trastornos funcionales electrolticos:
hipocalemia por ejemplo).
Neurales: Parlisis y atrofia en lneas de distribucin de plexos, troncos
nerviosos o ramos terminales de los nervios, son tambin conocidas como
parlisis perifricas: facial, cubital, radial, polineuropatas. Clnica: suelen
acompaarse de trastornos sensitivos, anestesias en guante o calcetn,
hiperestesias, parestesias y dolor muscular. Hallazgos: mano de predicador
(parlisis de nervio cubital), mano en garra (mediano), mano de mesero o
pndula (nervio radial), por mencionar algunas.
Radiculares: lesin de las races medulares, es decir siguiendo los
dermatomas-miotomas que corresponden a cierto segmento del cuerpo (se
denomina metmera- parlisis metamricas o radiculares). Clnica: seguimiento
sensitivo de cada dermotoma, el lesionado presenta hiperestesia, anestesia o
trastornos sensitivos, presencia de fasciculaciones de la zona afectada (slo en
lesiones crnicas).
Medulares (cordonales): extensas, mitad del cuerpo o extremidades por
ejemplo. Las lesiones son en las vas de conduccin (haces piramidales), sobre
todo en sustancia blanca de mdula, bulbo, protuberancia, pednculo y cpsula
interna. Clnica: las lesiones medulares suelen dar hemipleja, las bulbares
120
121
122
Marcha y esttica
Por el modo de andar los enfermos con lesiones del sistema nervioso, pueden
distinguirse diferentes tipos de marcha. La simple exploracin de la marcha
puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta
al paciente, ya que en la marcha intervienen:
1.- Motilidad Voluntaria: Msculos que realizan el movimiento.
2.- Motilidad extrapiramidal: Asociacin, movimientos involuntarios que
acompaan a la marcha.
3.- Sensibilidad muscular: Para coordinacin de los grupos musculares en
accin.
4.- Centros de coordinacin: Cerebelos con coordinacin, equilibrio y tono
muscular.
5.- Coadyuvantes: los aparatos sensoriales (vista, odo, conductos
semicirculares, y nervio vestibular.
6.- Centros corticales: Para movimientos que necesitan reflexin o atencin.
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Reflejos Mucosos:
Tambin son superficiales y los ms comunes son el farngeo y el conjuntival o
corneal.
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Reflejo Tricipital. C6, C7. Estando medio flexionado el brazo a nivel del
codo, percutimos sobre el tendn del trceps por encima de su insercin
en el olecranon, se produce una respuesta extensora del antebrazo.
Reflejos Peristicos del radio y del cbito. Para el re4flejo del radio se
coloca el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, en semipronacin y
sosteniendo la mano del enfermo se percute la extremidad inferior del
radio y se obtiene una ligera flexin del antebrazo (R. Estilorradial).
Percutiendo la extremidad inferior del cbito se produce una ligera
pronacin del antebrazo (R. Cbito-pronador).
130
As, estn abolidos los reflejos tanto superficiales como profundos cuando las
lesiones estn localizadas en cualquier lugar del arco reflejo (brazo aferente,
centro reflejo o va aferente).
Una abolicin de los reflejos que slo afecte a los superficiales indica que la
lesin no radica en el arco reflejo inferior, sino en las vas largas superiores,
concretamente en la prctica cuando existe una lesin del haz piramidal.
Los reflejos profundos estarn exaltados, o aumentados, cuando haya lesin
por encima de los centros reflejos espinales que interrumpa la va piramidal, y
por tanto falte la accin inhibidora.
Tambin se presentaran exagerados los reflejos cuando est aumentada la
irritabilidad nerviosa de los elementos del arco reflejo. Un reflejo exaltado no
slo es ms vivo, sino que adems se despierta con un estmulo menor.
131
Causa:
Neuritis:
alcohlica,
diabtica,
plmbiaca, arsenical, tuberculosa.
Tabes dorsal (races y cordones
posteriores), Ataxia de Friedreich.
Lesin en centro de la sust. Gris
medular. Parlisis infantil (poliomielitis
anterior aguda). Atrofia muscular
progresiva (poliomielitis crnica).
Sx de Landry. Lesin traumtica,
nervios motores mixtos.
Miopatas progresivas (degeneracin
completa). Amiotona Congnita.
133
Equilibrio
Es un reflejo complicado en el que existen vas centrpetas, centros y vas
centrfugas.
Vas centrpetas
Aparatos sensoriales: Vista (sentido del espacio)
Odo (Conductos semicirculares que por medio del
ncleo vestibular tienen funcin en la orientacin)
Vas sinestsicas. Sensibilidad general. Sentido
muscular
Centros Cerebelo, ncleos rojos. Ncleo de Deiters
Vas centrfugas
Va cerebelosa descendente, situada en el cordn lateral de la mdula
Va motoras accesorias.
Exploracin
Se hace poner de pie sal paciente con los pies juntos, con los ojos abiertos y
luego cerrados. Despus se examina si puede sostenerse sobre un pie, o sobre
la punta o talones desviando el cuerpo para comprobar la falta de equilibrio.
Trastornos del equilibrio.
Cuando existen trastornos en las vas perifricas centrpetas o lesiones en los
centros es cuando encontramos trastornos en el equilibrio.
Tabtico.
Con lesin cordal posterior, se mantiene en pie por que se sirve a
manera de muletas, de las sensaciones de los ojos para suplirlas que
proceden de las vas propioceptivas medulares. Por ello, estando de
pie puede mantenerse , pero al cerrar los ojos cae, lo que se llama
signo de Romberg.
Neurtis.
Las lesiones estn, no en la mdula como en la tabes, sino en las
ramas aferentes que llevan a esta mdula la sensibilidad profunda,
puede suceder igual que en la tabes; por lo que existe una forma de
neuritis que se denomina seudotabes neurtica o perifrica.
Ataxia de Friederich (sndrome mixto: cordonal posterior
espinocerebeloso y piramidal.
Tambin existen trastornos del equilibrio.
135
RECIEN NACIDO
Aplique el principio de maniobras que no ocasionen dao y deje para el final aquellas
que puedan resultar molestas.
Test de Apgar
Es la primera evaluacin fundamental que se debe de hacer despus del nacimiento.
Se valora al cabo de 1 y 5 minutos del parto. Si el ndice APGAR a los 5 min es de una
puntuacin de 8 o ms, se procede a la exploracin completa.
Signo Clnico
Frecuencia
Cardiaca
Esfuerzo
respiratorio
Tono muscular
Reflejo de
Irritabilidad
Coloracin
Puntuacin asignada
1
Ausente
<100
>100
Ausente
Lento e irregular
Bueno, fuerte.
Flcido.
Cierta flexin de
miembros sup e
inf.
Movimiento
activo.
Sin respuesta.
Gesticular
Llanto vigoroso,
estornudo o tos.
Azul, plido.
Cuerpo rosado,
extremidades
azules
136
Peso
< 1000 gr
< 1,500 gr
< 2,500 gr
2,500 gr
Edad Gestacional
< 37 semanas (<259 das)
37-42 semanas
> 42 semanas (294 das)
137
Recin
nacido
Primer
ao
Segundo
ao
Tercer
ao
4a8
aos
36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.5 C a 37
C
8 a 15
aos
Tensin arterial
13070/50
140/min
12026 a 30/ min
90/50
130/ min
100De 2 a 10 aos:
25/ min
120/min Sistlica: # aos
90x 2 + 80.
25/ min
100/min Diastlica: mitad
de la sistlica +
8620 a 25/ min
90/min 10
De 10 a 14 aos:
Sistlica: # de
36.5 C a 37
8018 a 20/ min
aos + 100.
C
86/min
Diastlica: mitad
de sistlica + 10
30 a 40/ min
PACIENTE PEDITRICO
138
Crecimiento Somtico. Haga que el nio se coloque de espaldas, los pies juntos
y la cabeza contra la pared o en la parte posterior del estadmetro.
Regla emprica: a partir de los 2 aos el nio debe de crecer aprox 5 cm al ao.
Enfermedades hormonales, renales, gastrointestinales metablicas o sndromes
genticos, suelen estar relacionados con alteraciones en la talla del paciente peditrico.
Los nios pequeos se pueden pesar con la balanza colocando preferiblemente una bata
sobre ella. Al igual que el crecimiento anormalidades en el peso revelan una serie de
trastornos principalmente gastrointestinales, psicosociales y endocrinos.
PIEL
RECIEN NACIDO
Inspeccin
La coloracin pasa en los 10 primeros min de una coloracin ciantica a un color
rosado. Cianosis central es un dato que da sospecha de cardiopata congnita.
ALTERACIONES EN LA PIEL
Piel marmrea: aspecto azulado, moteado y enrejado de la piel, sobre
todo en tronco y miembros.
Acrocianosis: tinte azul de las manos y los pies frecuente en los
recin nacido en los primeros das y tras la lactancia
Lanugo: pelo fino y suave que cubre el cuerpo durante las primeras
semanas, en los prematuros es prominente.
Neurofibromatosis: Lesiones pigmentadas de color pardo ligero (caf
con leche) con bordes lisos.
Miliaria rubra: vesculas dispersas generalmente en la cara y en el
tronco, desaparecen espontneamente.
Eritema toxico: mculas eritematosas con finsimas vesculas
centrales dispersas de manera difusa en todo el cuerpo, semejantes a la
picadura del mosquito. Desaparecen en las primeras semanas.
Melanosis Pustulosa: generalmente en lactantes negros aparecen
como pequeas vesiculopstulas sobre una base macular parda. Duran
varios meses.
139
CABEZA
RECIEN NACIDO
Inspeccin
Medicin del permetro ceflico. La cabeza neonatal ocupa la cuarta parte de la
longitud corporal. Colocar la cinta mtrica de manera que pase sobre la protuberancia
occipital y sobre la eminencia supraorbitaria. El resultado debe de redondearse al
centmetro ms prximo.
140
Edad
Al nacer
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
2 aos
3 aos
Permetro ceflico
(cm)
Nios
Nias
35.3
34.7
40.9
40.0
43.9
42.8
47.3
45.8
48.7
47.1
49.7
48.1
50.4
49.3
141
TRANSLUMINACIN
Examinar el crneo de todos los recin nacidos mediante transiluminacion, asi como el
de los lactantes con sospecha de lesin intracraneal.
1. Hacer la exploracin en una habitacin oscura
2. Apoyar el transiluminador contra el cuero cabelludo del bebe sin que escape luz.
3. Comenzar por la lnea media de la regin frontal y desplazarlo por toda la
cabeza
4. Observar el anillo de iluminacin producido en torno a la fuente de luz.
Regin de la cabeza
Occipucio
Dems regiones
TRANSILUMINADOR
Dimetro del anillo
(cm)
2
>1
PACIENTE PEDITRICO
ADOLESCENTES
RECIEN NACIDO
Inspeccin
Inspeccionar distribucin de los rasgos, simetra, parlisis, color y textura de la piel; el
control del lactante de sus movimientos y de la posicin de su cabeza. Prestar atencin
en la presencia de sacudidas, temblores o en la incapacidad para moverla.
Percusin
Explorar mediante le signo de Chvostek: percuta por encima del pmulo, debajo del
zigomtico, delante del odo con la punta de los dedos ndice o medio.
(+) : produce gesticulacin facial por contracciones repetidas de los msculos de
la cara
(-) : en casos de tetania hipocalcmica, ttanos y tetania por hiperventilacin.
OJOS
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
142
Los recin nacidos mantienen los ojos cerrados la mayora del tiempo.
La luz brillante los hace parpadear.
Los ojos de muchos recin nacidos presentan edema por el parto.
Los juguetes de colores ayudan a fijar la vista.
Coloque al bebe erguido, y sujete la cabeza.
Gire lentamente con el bebe en una direccin. Cuando abra los ojos examine las
esclerticas, las pupilas, los iris y los movimientos extraoculares.
Primeros 10dias de vida:
* Reflejo en ojos de mueca.
Primeros meses de vida:
* Estrabismo convergente alternante e intermitente esotropia.
* Estrabismo divergente alternante intermitente o exotropa.
Las hemorragias subconjuntivales de los RN son frecuentes.
Las reacciones pupilares se observan bien:
- por respuesta a la luz.
- por convergencia de cada ojo
- tapando cada ojo con la mano y descubrindolo despus.
Inspeccione el iris detalladamente.
Examine la conjuntiva buscando tumefaccin y enrojecimiento.
No podr medir la agudeza visual.
Reflejos visuales para examinar indirectamente la visin:
-
Mirada conjugada
Posicin.
143
Prueba de oclusin.
Campos visuales.
CUELLO
RECIEN NACIDO
Inspeccin
Observar simetra, tamao y forma; adems presencia de edema, linfticos inflamados,
venas distendidas, pulsaciones, masas, bandas, exceso de piel cervical posterior.
ALTERACIONES EN EL CUELLO
Edema
Posibles infecciones locales
Posible quiste de conducto tirogloso o
Masas qusticas
braquial
Masa supraclavicular que vara de
tamao
Posible higroma qustico
con el llanto o la respiracin
Rigidez en la nuca
Irritacin menngea
Palpacin
Palpar el msculo esternocleidomastoideo identificando su tono y presencia de masas.
Una masa en su parte inferior puede indicar un hematoma
Trquea. Palpar e indicar si hay sensacin de golpeteo o palmeo; esto ltimo
indica presencia de cuerpo extrao.
Tiroides. Normalmente la tiroides es difcil de palpar a menos que este
aumentada de tamao.
PACIENTE PEDITRICO
A partir de la lactancia, las tcnicas de exploracin son igual que las del adulto. Al igual,
comprobar la movilidad del cuello. La presencia de rigidez es un indicador mucho ms
fiable de irritacin menngea que el signo de Brudxinski o de Kernig.
Exploracin de la rigidez en cuello. Pedir al nio que se siente con las piernas
extendidas; despus pedirles que se toquen el pecho con la barbilla.
144
ADOLESCENTES
RECIEN NACIDO
Inspeccin
La nariz debe tener un aspecto simtrico y estar colocada en la lnea media en posicin
vertical. Slo debe percibirse un movimiento minsculo de las narinas al respirar.
Nariz desviada
Nariz en forma de silla de
montar
Nariz grande
Nariz pequea y corta
ALTERACIONES DE LA
NARIZ
Posible indicacin
Posicin fetal
Anomalas congnitas
Tamao del orificio nasal. Los recin nacidos respiran obligatoriamente por la
nariz y, por lo tanto, hay que asegurarse de la permeabilidad nasal. En un recin nacido
normal a trmino el tamao del conducto nasal es igual al ancho de un catter 8-F. La
imposibilidad de pasar el catter puede indicar estenosis del conducto nasal u
obstruccin nasal.
Tabique anterior y cornetes. Aplicar presin sobre la punta de la nariz y
desplazarla hacia arriba. En caso de presente congestin de mucosas el uso de
vasoconstrictores, como la oximetazolina, permiten despejar el conducto nasal.
Pirmide nasal. Se explora mediante la palpacin. Una asimetra podra indicar
una posible fractura de los huesos nasales.
Senos paranasales. Se utiliza tambin la exploracin como mtodo de
exploracin. La presencia de dolor indica posible infeccin aguda. Su exploracin
tambin requiere de la valoracin de reas contiguas: ojos, paladar duro, encas y
dientes.
PACIENTE PEDITRICO
Con un otoscopio, inspeccionar mucosa nasal, desviacin del tabique nasal o plipos.
Palpar senos paranasales en busca de dolor
145
ADOLESCENTES
RECIEN NACIDO
Inspeccin
Labios. Deben estar bien formados, sin hendiduras; con o sin presencia de callos
de succin en el labio superior, con aspecto de costra o placa. Los recin nacidos pueden
presentar cianosis.
Cavidad bucal. La exploracin de la boca debe de realizarse de delante a atrs y
de izquierda a derecha. Al explorar, evitar usar el abatelenguas para deprimir la lengua
pues se desencadena un reflejo de elevacin. El suelo de la boca se explora haciendo
que el paciente levante la lengua. En nios pequeos, es necesario elevar la lengua de
forma manual. El trgono retromolar se evala empujando la cara lateral de la lengua
hacia la lnea media.
La acumulacin de secreciones en la boca que requieren aspirados frecuentes
pueden indicar atresia esofgica. El babeo es frecuente a partir de las 6 semanas hasta
los 6 meses de edad. En nios mayores de 1 ao puede ser indicativo de alteraciones
neurolgicas.
Mucosa bucal. Debe ser rosa y hmeda, con cojinetes de succin pero sin
lesiones.
Encas. Sin aparicin de diente con un borde de tejido cerrado. En ocasiones es
posible ver dientes o brotes.
Lengua. Debe estar alojada en el suelo de la boca. Rasque con un abatelenguas
cualquier mancha blanca de la lengua. Las placas no adheridas son depsito de leche;
las manchas adheridas pueden corresponder a candidiasis. La macroglosia se relaciona
con anomalas congnitas. Una lengua que salga de la boca e impida su cierre puede
indicar hipotiroidismo congnito
Amgdalas. Checar cambios inflamatorios y restos depositados en el interior de
las criptas amigdalinas. Clasificar el tamao de las amgdalas del 1 al 4.
TAMAO
4+
3+
2+
INDICACIN
Las amgdalas llegan a contactar en la
lnea media
Las amgdalas sobrepasan los polares
amigdalnos
Las amgdalas se extienden hasta el
borde de los pilares amigdalinos
146
1+
PACIENTE PEDITRICO
Tipo de diente
Incisivo central
Incisivo lateral
Caninos
1os premolares
2os premolares
1os molares
2os molares
3os molares
ADOLESCENTES
Un abultamiento difuso hacia fuera en el lado izquierdo del trax indica cardiomegalia
de larga evolucin.
Palpacin
Las principales ramas de la aorta pueden valorarse mediante la evaluacin de los pulsos
perifricos. La ausencia o disminucin de pulsos femorales sugieren coartacin de la
aorta. Un pulso dbil es el reflejo de disfuncin miocrdica e insuficiencia cardiaca
congestiva, sobretodo acompaado de taquicardias inusuales. Aunque los pulsos en los
pies de los recin nacidos y lactantes son con frecuencia dbiles, trastornos como la
persistencia del conducto arterioso pueden causar pulsos plenos.
La medicin cuidadosa de la presin arterial forma parte de la exploracin cardiaca.
Alrededor de los tres aos puede ser til medir la presin arterial en ambos brazos y una
pierna para descartar coartacin artica.
Pueden palparse frmitos cuando la turbulencia producida es suficiente dentro del
corazn o los grandes vasos para transmitirse a la superficie. La siguiente figura
muestra las localizaciones de los frmitos por diversos padecimientos:
Auscultacin
A menudo los nios tienen una arritmia sinusal normal, la frecuencia cardiaca se eleva
con la inspiracin y disminuye con la espiracin, a veces de forma sbita. La arritmia
ms frecuente en los nios es la taquicardia paroxstica supraventricular o la auricular.
Las arritmias patolgicas en nios se deben a lesiones cardiacas estructurales, pero
tambin existen causas como la ingestin de frmacos, anormalidades metablicas,
trastornos endcrinos, infecciones generales y estados posinfecciosos. Muchos neonatos
tienen tambin extrasstoles auriculares o ventriculares, en nios sanos casi siempre son
benignos y rara vez persisten.
Los ruidos cardiacos S1 y S2 en condiciones normales son tajantes. Debe ser posible
detectar una separacin en el 2 ruido, lo cual descarta muchos defectos cardiacos
congnitos. En el segundo ruido tambin debe valorarse el componente artico y el
componente pulmonar, el primero mas intenso que el segundo. Cuando el componente
pulmonar es mas intenso de lo normal, indica hipertensin pulmonar. Los tonos
149
cardiacos distantes sugieren derrame pericrdico, los ruidos suaves y menos distintivos
sealan disfuncin miocrdica.
Un galope aparente en presencia de frecuencia y ritmo normales es un hallazgo comn y
sin implicaciones patolgicas. Un ritmo de galope (taquicardia mas un 3er o 4 ruido
intensos) es patolgico e indica insuficiencia cardiaca congestiva y funcin ventricular
deficiente.
La mayora de los nios tienen uno o ms soplos cardiacos benignos antes de llegar a la
edad adulta. Los soplos benignos en los nios no se acompaan de otros datos
anormales. Al describir un soplo es importante caracterizar precisamente su
localizacin, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, intensidad y cualidad.
Los soplos patolgicos pueden deberse a cambios en la resistencia vascular pulmonar,
lesiones obstructivas como estenosis, diferencias del gradiente de presin y cambios
relacionados con el crecimiento de los nios.
GLNDULA MAMARIA
Los cambios fsicos de las glndulas mamarias de una nia son uno de los primeros
signos de la pubertad. Las mamas progresan por 5 etapas a lo largo de cuatro aos:
150
En cerca del 10% de las pacientes las glndulas mamarias se desarrollan a diferentes
ritmos y se observa una asimetra considerable, por lo general esto se resuelve con el
tiempo.
En las adolescentes mayores debe realizarse una exploracin mamaria completa
acompaada de las instrucciones para la autoexploracin.
Las masas o ndulos mamarios en adolescentes deben examinarse con cuidado. Casi
siempre se trata de fibroadenomas o quistes benignos, menos frecuentemente son
abscesos o lipomas. El carcinoma mamario es muy raro en la adolescencia.
En los varones, una proporcin variable desarrolla ginecomastia, aunque casi siempre es
ligera puede llegar a ser significativa pero se resuelve en unos cuantos aos.
ABDOMEN
Inspeccin
El abdomen es protuberante por la falta de desarrollo de la musculatura abdominal. Es
fcil reconocer los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.
151
RECIEN NACIDO
Inspeccin y palpacin
Con el lactante de cubito supino registre el aspecto del pene, testculos y escroto. El
prepucio no se puede retraer al nacer, su retraccin tiene lugar varios meses despus o
incluso aos.Observe el tallo del pene y cercirese de que el pene se encuentre recto.
Preste atencin al escroto, observe rugosidades, puede llagar a presentarse edema
escrotal por varios das despus del parto o anomalas en la cara ventral del pene. Palpe
los testculos descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto, cercirese
del descenso de los mismos.
Criptorquidia: ausencia del testculo en la bolsa escrotal. Se presenta en 3% de los
recin nacidos en uno de los testculos. Puede ocurrir en cualquier edad y debe
diferenciarse de un testculo retrctil en la los nios mayores.
Explore tumefacciones en los testculos, registre cambios de tamao, si este atento a las
zonas de dolor, observe si se transilumina.
PACIENTE PEDITRICO
Inspeccin y palpacin
152
El tamao tiene poca importancia salvo que sea anormalmente grande, estos pueden
revelar pubertad precoz, excesos de andrgenos, por tumores suprarrenales o
hipofisarios.
Palpe el hipogastrio con las manos calientes, descendiendo a lo largo del conducto
inguinal, con ello minimizara la retraccin del testculo hacia el conducto. Puede darle
un globo para inflar o que levante un objeto pesado, esto aumentara la presin
intraabdominal.
Reflejo cremastrico: el testculo asciende al momento de rascar la cara interna
del msculo cremastrico.
ADOLESCENTES
GENITALES FEMENINOS
RECIEN NACIDO
Inspeccin y palpacin
Examine con a la lactante decbito supino. Explore color y tamao de cltoris, labios
mayores y cualquier erupcin o lesin externas. Separe los labios mayores por el centro,
con el pulgar de cada mano, evalu uretra, labios menores e himen (estructura avascular
que tapa la abertura vaginal). Vigile si hay secreciones.
153
Tacto Rectal
Solo en caso de que se dude de la permeabilidad del ano o que exista la posibilidad de
masa abdominal. Flexione las caderas del lactante y doble los miembros inferiores hasta
la cabeza. Utilice el meique o un termometro, lubricado y enguantado.
PACIENTE PEDITRICO
La presencia de vello pbico antes de los 7 aos debe considerarse como pubertad
precoz y es necesario determinar su causa. Adherencias labiales. Pueden enmascarar los
orificios vaginal y uretral, suelen constituir una variante normal. Secreciones pueden ser
causadas por irritacin peritoneal, vaginitis, cuerpos extraos o enfermedades de
trasmisin sexual (abuso sexual).
Evite tocar el himen porque este es muy doloroso cuando no hay efectos hormonales.
INDICACIONES SOLIDAS DE ABUSO SEXUAL
1. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes del himen o
de la horquilla de los labios menores.
2. Ausencia de tejido himeneal entre las 3 y las 9 (confirmada
en varias posiciones)
3. Secciones trasversales y cicatrizacin del himen, sobretodo
entre las 3 y las 9 (hendidura completa).
4. Laceraciones perianales que se extienden al esfnter externo.
Una nia con signo fsicos preocupantes debe someterse a
estudio de abusos sexuales por un experto, despus de una
anamnesis y exploracin completa.
Tacto rectal
Solamente en sospecha de enfermedad intraabdominal, plvica o perirrectal.
ADOLESCENTES
154
RECIEN NACIDO
155
Estrategias para explorar los nervios craneales de los recin nacidos y lactantes
NERVIOS CRANEALES
I
Olfatorio
II Agudeza visual
ESTRATEGIA
Difcil de examinar
Haga que el nio le mire a la cara y examine la
respuesta facial y el seguimiento
Oscurezca la habitacin y levante al bebe hasta
sentarlo para que abra los ojos.
Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico
(parpadeo en respuesta a la luz)
Utilice el otoscopio (sin especulo) para evaluar las
respuestas pupilares.
Observe el seguimiento ocular que hace el bebe
mientras usted sonre y mueve la cara de un lado a
otro.
Utilice la luz si es necesario.
Explore el reflejo de bsqueda
Explore el reflejo de succin ( observe al nio cono
156
V Motor
VII Facial
VIII Auditivo
IX, X Deglucin
XI Nauseoso
XII
Espinal accesorio
Hipogloso
Puntos cardinales
Succin
Deglucin
Estmulo: presencia del pezn, en contacto con la piel de la cara.
Respuesta: generar los tiempos sucesivos de la succin, deglucin.
157
Respuesta de Moro
La respuesta es uniforme.
158
Reflejo del paracaidista. Es un reflejo de proteccin que emerge hacia los seis
meses y perdura toda la vida. Se consigue sujetando al nio en posicin vertical cabeza
abajo e inclinndole de forma brusca como si tocase el suelo. Se observa que el nio
extiende sus manos hacia la superficie en un intento de protegerse del impacto.
Reaccin de marcha automtica o reflejo de posicin y avance.
159
Reflejo positivo de apoyo. Sujete al bebe por el tronco y bajelo hasta que los
pies toquen una superficie plana. Las caderas, las odillas y los tobillos se extienden, el
bebe se pone de pie, soporta el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos. (desde el
nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses)
Reflejo de extensin cruzada. Sujetamos una pierna por la rodilla, presionamos
con el dedo la planta del pie: la otra pierna se flexiona, realiza una aduccin y luego se
extiende. Slo vigente durante el primero y segundo mes.
Reflejos sensoriales
Visuales y auditivos:
Fotomotor. Contraccin de la pupila ante el estmulo luminoso intenso
directo.
Se asocia a reacciones nociceptivas de cierre de los prpados, giro de la
cabeza, etc.
Seguimiento visual: ante un estmulo prximo que se encuentra dentro
del campo visual y que se desplaza, lo seguir con la mirada en forma
refleja.
Ccleo palpebral: ante un ruido fuerte reacciona con el cierre palpebral o
parpadeo.
160
Puo cerrado en
forma sostenida (>4 meses)
Piernas extendidas
cruzadas en forma continua
161
Resistencia a la flexin
PACIENTE PEDITRICO
NERVIO CRANEAL
II, III
Respuesta a la luz
ESTRATEGIA
Oscurezca la habitacin y levante al nio hasta sentarlo
para que habr los ojos
Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico
(parpadeo en respuesta a la luz)
Utilize el otoscopio (sin especulo) para evaluar las
respuestas pupilares
Observe el seguimiento ocular que hace el nio
mientras usted sonrie y mueve la cara de untado a otro.
Utilize a luz si es necesario
Motor
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX, X
Deglucin
Nauseoso
XI
Espinal accesorio
XII
Hipogloso
163
DESARROLLO PSICOMOTOR
164
-Es ms baja en la parte intermedia del embarazo que en el estado anterior a la gestacin
-Presin sangunea alta antes de la 24 semana. Indica HT crnica
-Presin alta despus de la 24 semana. Tratamiento de HT inducida por embarazo
Peso
-Desciende en el primer trimestre por la nusea y el vmito (NO debe ser mayor a 2,5
kg)
Cabeza y Cuello
Posicin de paciente: Sentada
Cara: es normal la aparicin de la mscara del embarazo (Cloasma). Parches
irregulares parduscos alrededor de ojos o sobre el puente nasal.
*Edema facial despus de la 24 semana. Sugiere HT inducida por embarazo
Pelo: revisar textura, humedad y distribucin
Puede haber sequedad, pelo grasoso y ligera prdida
*Los parches localizados de prdida de pelo no se atribuye al embarazo
Ojos: observar color de la conjuntiva
*La anemia del embarazo puede causar palidez
Nariz: ver mucosas y tabique
A menudo hay congestin nasal
*Hemorragias nasales son frecuentes
Boca: observar encas y dientes
*Es comn el crecimiento gingival con hemorragia
Glndula Tiroides: identificar y palpar
Puede haber crecimiento simtrico
*El crecimiento notorio o asimtrico no se debe al embarazo
Trax y Pulmones
-Inspeccionar Trax
-Registrar patrn respiratorio
-Mujeres en ltimas etapas de embarazo refieren dificultad para respirar
*En ltimo trimestre espere alcalosis respiratoria
Corazn
Palpacin
Del choque de la punta. En ltimas etapas es probable que est un poco ms alto por la
dextrorrotacin del corazn, ya que el diafragma est ms alto.
Auscultacin
Son frecuentes soplos suaves y soplantes. Estos reflejan el aumento del flujo sanguneo
Mamas
-Revisar simetra y color de mamas y pezones
-Es probable que los pezones y areolas se oscurezcan y las glndulas de Montgomery se
vuelvan prominentes por la intensificacin del patrn venoso
*Si el pezn esta invertido amerita atencin si se planea la lactancia natural
165
Palpacin
En busca de masas
En el embarazo las mamas son sensibles y tienen consistencia nodular
Comprima ambos pezones entre el ndice y el pulgar, esta maniobra muestra salida del
calostro
*Una secrecin sanguinolenta o purulenta no se atribuye al embarazo
Abdomen
Posicin: Semisedente con las rodillas flexionadas
Inspeccin
En busca de cicatrices, estras
Observar forma y contorno y la altura del fondo uterino
Estras purpreas y la lnea negra son normales
La forma y contorno pueden indicar la edad del embarazo
*Las cicatrices pueden confirmar el tipo de operacin previa
Palpacin
-rganos o masas.
-Movimientos fetales. Se pueden percibir despus de la 24 semana
*Si no se perciben despus de la 24 semana considere: error en el clculo de la edad,
muerte o morbilidad fetal o embarazo falso
-Contractilidad uterina. Despus de la 12 semana el tero tiene contracciones
irregulares y son frecuentes despus de la palpacin durante el 3er trimestre
Mida la altura del fondo uterino. Con una cinta mtrica si el embarazo es mayor a 20
semanas en la lnea media del abdomen, desde la parte superior de la snfisis del pubis
hasta la parte superior del fondo uterino. Despus de la 20 semana, la cantidad de
centmetros debe aproximarse a las semanas de gestacin.
Ausculte el corazn fetal. Registre frecuencia cardiaca fetal (FCF), localizacin y ritmo,
con alguno de estos instrumentos:
Doptone, con el que la FCF se escucha despus de la 12 semana fetal.
La frecuencia suele estar en 160 durante las primeras etapas del embarazo, luego
disminuye de 120 a 140 cerca del trmino, despus de la semana 32 a 34 la FCF debe
aumentar con el movimiento fetal.
Localizacin de FCF audible es la lnea media de la parte baja del abdomen entre las
semanas 12 y 18, despus de la semana 28 el corazn fetal se escucha mejor sobre
espalda o pecho del feto. Por tanto la localizacin de la FCF depende de la posicin del
feto. La palpacin de la cabeza y espalda del feto ayuda a identificar el sitio para la
auscultacin. Si el feto esta con la cabeza hacia abajo y la espalda a la izquierda de la
madre, la FCF se escucha mejor en el cuadrante inferior izquierdo. Si la cabeza fetal
esta bajo el apndice xifoides (presentacin plvica) con la espalda a la derecha la FCF
se identifica mejor en el cuadrante superior derecho.
El ritmo es importante en el tercer trimestre. Debe haber una variacin de 10 a 15
latidos por minuto durante 1 o dos minutos.
GENITALES ANO Y RECTO
Revise genitales externos y observe distribucin del vello, el color y cualquier cicatriz.
La relajacin del introito por los partos y el crecimiento notorio de los labios y el
166
167
168
Es importante que el mdico se percate de los cambios fsicos relacionados con la edad,
y por lo tanto, las diversas manifestaciones fsicas, para la toma subsecuente de
decisiones.
Algunos cambios relacionadas con la edad e la piel, y los reflejos en la postura pueden
influir en la valoracin de la hidratacin. Al tiempo que los cambios relacionados con la
edad de los pulmones y el edema en la extremidades inferiores debido a insuficiencia
venosa pueden complicar el estudio de los sntomas de insuficiencia cardaca.
Posibles hallazgos fsicos frecuentes y su posible significado en el anciano.
Signos Vitales
Presin arterial alta. Mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Debe
considerarse tratamiento si los resultados de las mediciones repetidas son
elevados.
169
Piel
Lesiones mltiples. La queratosis actnica y carcinoma de clulas basales son
frecuentes. La mayor parte de las tras lesiones son benignas.
Torax
Ruidos pulmonares anormales. Pueden escucharse crujidos en ausencia de
enfermedad pulmonar e insuficiencia cardaca. A menudo indican etelectasias
Cardiovasculares
Ritmos irregulares. Vase Signos vitales antes.
Abdmen
Pulsacin artica prominnte. La evaluacin con ultrasonido es necesaria
cuando se sospecha aneurismas abdominales.
Genitourinarios
Atrofia. La atrofia testicular es normal. La atrofia del tejido vaginal puede
causar sntomas como dispareunia y disuria, y el tratamiento tal vez sea
benfico.
170
Extremidades
Prolapso plvico. Es frecuente y en ocasiones no se relaciona con sntomas. La
valoracin ginecolgica es til si el paciente tiene sntomas molestos que
pudieran estar relacionados.
Neurolgicos
Estado mental anormal, como confusin y depresin.
Debilidad. El arrastre de una brazo puede se rl nico signo de debilidad
residual secuandaria a un accidente vascular cerebral. La debilidad muscular
proximal requiere evaluacin ulterior, quiz se precise terapia fsica.
171
172