Manejo de Ansiedad

Perioperatoria
Danit Levy Grass
Becada Anestesiologa
U. de los Andes

Puntos a revisar
1. Introduccin!

Ansiedad y outcome post operatorio

Escalas de evaluacin de ansiedad

2. Intervenciones!

Farmacolgicas

No Farmacacolgicas

3. Evaluacin conductual post estrs operatorio

Ansiedad Perioperatoria

Perioperatorio es estresante para cualquier individuo ms para los

nios

Mltiples fuentes de estrs:

limitado conocimiento de enfermedad y necesidad de ciruga

separacin de los padres

miedo al dolor

ambiente hospitalario desconocido

Zeev N. Kain, Michelle A. Fortier, Linda C. Mayes. Perioperative Behavioral Stress In Children. In Cote And Lemans A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 21-30.

Ansiedad Perioperatoria
Diferencias en el desarrollo
< 9 meses

Aceptan con facilidad a otros cuidadores, menos ansiedad de

separacin, responden a voces suaves y balanceo.

1 - 3 aos

Principal problema es la separacin de los padres. Induccin tormentosa

ya que no entienden el procedimiento.

3 - 6 aos

Principal preocupacin es el dolor por lo que ayuda explicar el

procedimiento anestsico. Responden a juegos.

7 - 13 aos

Se benefician de sentirse en control de la situacin: darles a elegir

mascarilla o que ellos se la apliquen.

Adolescentes

Requieren privacidad, temen al dolor, al awareness y a perder el control.

No siempre cuentan con herramientas para enfrentar la situacin.

Tan L, Meakin G. Anaesthesia for the uncooperative Child. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | 2010

Ansiedad Perioperatoria

40-60% grado significativo de

ansiedad

Momentos ms estresantes:

separacin de los padres

induccin anestsica

M.A. Fortier Et Al. Perioperative Anxiety In Children. Pediatric Anesthesia 2010 20: 318322

Ansiedad Perioperatoria

Preoperatorio

Intraoperatorio

Neuroendocrinos
Mayores requerimientos
(cortisol, adrenalina, GH, ACTH)
anestsicos?

Postoperatorio

Outcomes post operatorios

Mayor dolor post operatorio

Mayor estadia hospitalaria

Mayor incidencia de delirium post

operatorio

Alteraciones del sueo

Cambios conductuales
desadaptativos (4 sem post op)

M. A. Fortier, Z. N. Kain. Treating perioperative anxiety and pain in children: a tailored and innovative approach.
Pediatric Anesthesia 25 (2015) 2735

Factores de Riesgo
Edad

1 - 5 aos

Experiencias mdicas
previas

Malas o traumticas

Rasgos propios de los

nios

Tmidos, inhibidos, pocas

habilidades adaptativas

Padres

Madres > Padres, nio <1 ao,

hospitalizaciones repetidas

Zeev N. Kain, Michelle A. Fortier, Linda C. Mayes. Perioperative Behavioral Stress In Children. In Cote And Lemans A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 21-30.

Escalas de Evaluacin
Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (mYPAS)!

Observacin estructurada en 4 momentos (pre anestesia, camino al

pabelln, en pabelln y al aplicar la mscara facial)

27 tems en 5 dominios (actividad, expresividad emocional, estado

de alerta, vocalizacin y relacin los padres).

Excelente correlacin inter e intra observador, validada contra otras

medidas universales de ansiedad >Gold Standard
Kain ZN, Mayes LC, Cicchetti DV et al. The Yale Preoperative Anxiety Scale: how does it compare with a gold standard?
Anesth Analg. 1997;85:783-788

Escalas de Evaluacin
State-Trait Anxiety Inventory (STAI)!

Escala de auto reporte de ansiedad

Ampliamente utilizada en diversos campos, en este caso: ansiedad

de los padres.

Altamente validada, excelente correlacin intra-observador (testretest)

Zeev N. Kain, Linda C. Mayes Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children
Undergoing Surgery. Pediatrics 2006;118;651

Intervenciones
Farmacolgicas
No Farmacolgicas

Sedacin Farmacolgica

Objetivo es disminuir la ansidedad de separacin y en la induccin

Adems se puede lograr amnesia, analgesia y evitar estrs

fisiolgico

Indicado en pacientes seleccionados con alto riesgo de ansiedad

perioperatoria

Zeev N. Kain, Michelle A. Fortier, Linda C. Mayes. Perioperative Behavioral Stress In Children. In Cote And Lemans A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 21-30.

Midazolam

Ms usado: rpido inicio de accin, mnima depresin respiratoria,

amnesia anterograda, reduccin delirium post operatorio

Reacciones paradjicas (0,1%): ms frecuente EV, mecanismo

desconocido.

Vas de administracin:
Oral
E.V
Intranasal
Rectal
Sublingual

0,5-0,75mg/kg (mx 20mg) - Inicio accin 20min

0,1mg/kg
0,3mg/kg
0,5mg/kg
0,3mg/kg

OSullivan M. Preinduction techniques to relieve anxiety in children undergoing general anaesthesia. Cont Ed in Anaesth, Critical Care & Pain 13 (6): 2013

Alfa-2 Agonistas

Propiedades sedo-analgsicas > sedacin cooperadora despertable

Clonidina: Oral 4mcg/kg o ev 2mcg/kg, inicio de accin 45min. t1/2

eliminacin 12,5hr

Dexmedetomidina: ms selectivo, igual inicio de accin, t1/2 eliminacin

!
ms corto (85min)
Intranasal 1-1,5mcg/kg - EV 0,2 - 0,7mcg/kg
Evidencia indicara ser superior al Midazolam en la separacin de los
padres, la ansiedad postoperatoria y dolor postoperatorio.

L. Pasin et al.Dexmedetomidine vs midazolam as preanesthetic medication in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. doi:10.1111/pan.12587

Ketamina

Antagonista NMDA

Se asocia con delirio de emergencia y recuperacin prolongada

Indicado en pacientes con retraso mental severo, autistas, no

!!
cooperadores o combativos

Reduce el consumo de analgsicos en el postoperatorio

Oral 5 mg /Kg

//

IM 4 - 8 mg /Kg

//

IV 1 - 2 mg /Kg

OSullivan M. Preinduction techniques to relieve anxiety in children undergoing general anaesthesia. Cont Ed in Anaesth, Critical Care & Pain 13 (6): 2013

Fentanyl

Inicio de accin: 15 - 20min

Depresin respiratoria y PONV

!
!

Reduce el consumo de analgsicos en el postoperatorio

Oral 15 a 20 mcg/kg // Intranasal 15 a 20 mcg/kg

OSullivan M. Preinduction techniques to relieve anxiety in children undergoing general anaesthesia. Cont Ed in Anaesth, Critical Care & Pain 13 (6): 2013

Acompaamiento de los padres

No es beneficioso en todos los

casos y no es beneficioso per se!

Mejora la satisfaccin de los padres

No es mejor que la premedicacin

Zeev N. Kain, Michelle A. Fortier, Linda C. Mayes. Perioperative Behavioral Stress In Children. In Cote And Lemans A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 21-30.

Intervenciones conductuales

Tcnicas de distraccin, adaptacin del

entorno

Orientadas a nios y a padres

No han demostrado superioridad frente a la

premedicacin en trminos de costo
efectividad

Consumen tiempo y requieren planificacin

OSullivan M. Preinduction techniques to relieve anxiety in children undergoing general anaesthesia. Cont Ed in Anaesth, Critical Care & Pain 13 (6): 2013

Evaluacin conductual post op

La conducta post operatoria es un reflejo de

la ansiedad generada en el proceso

Nios ms pequeos: ansiedad de

separacin

Nios inhibidos: alteraciones del sueo

Distintas escalas de evaluacin: es

importante considerar estado basal del
paciente y no el pre operatorio como
basal
Davidson A., McKenzie I. Distress at induction: prevention and consequences Curr Op Anesthesiol 2011, 24:301 306

Resumen

Zeev N. Kain, Michelle A. Fortier, Linda C. Mayes. Perioperative Behavioral Stress In Children. In Cote And Lemans A Practice Of Anesthesia
For Infants And Children. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 21-30.

Resumen

La ansiedad perioperatoria no es inocua

Existen formas de predecir qu nios

desarrollarn mayor ansiedad

Existen formas de disminuir esta ansiedad y

estas medidas debiesen ser utilizadas de
acuerdo a la estratificacin del riesgo caso
a caso

Muchas Gracias