AO 2014

EVALUACION PRE COMPETITIVA

MAYORES DE 18 AOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________ ___
Direccin:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:_________________________
Direccin de E-Mail: ______________________________________________
Grupo Sanguneo:__________________________
Cobertura Mdica:__________________Nmero de Afiliado:___________
Divisin en que juega:________________ Posicin en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unin: ____________________

FICHA MDICA
EXAMEN ANUAL BSICO: Historia Clnica y Electrocardiograma
Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:
Historia personal
Dolor-disconfort torxico de esfuerzo
Sncope-casi sncope no explicado
Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada
Soplo cardaco identificado anteriormente
Elevacin de la presin arterial sistmica
Antecedentes de asma bronquial o alergia
Antecedentes de epilepsia o convulsiones
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de alguna enfermedad crnica
Historia familiar
Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo
menos 1 pariente
Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1
pariente con menos de 50 aos de edad
Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo
o arritmia significativa

Examen fsico
Soplo cardaco
Disminucin de los pulsos femorales
Seales del Sndrome de Marfn
Elevacin de la presin arterial
Electrocardiograma de 12 derivaciones (se repite anualmente)

Se sugiere
endmicas

serologa

para

Enfermedad

de

Chagas

en

zonas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se

realizan solo una vez a los 15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al
momento de iniciar la actividad si esto sucede a ms edad:
Radiografa de columna cervical perfil con medicin de
ndice de
Pavlov y Torg
Radiografa
de
trax
Laboratorio:
Hemograma
Glicemia
Uremia
Perfil lipdico
Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional
indicar todos los estudios y consultas que crea conveniente
para poder evaluar adecuadamente al jugador.
Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber
realizar un estudio de ecocardiograma
A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar
anualmente una prueba ergomtrica graduada
El
Sr., D.N.I. Nro.
. , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo
tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el
presente.Fecha:..

..
Firma y Sello del Mdico

CONSENTIMIENTO
(PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AOS)
Yo, con
D.N.I.
........................., acepto integrar
equipos
representativos
del
Club............................................................. , tanto para actuar como jugador titular y/o
suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin,
responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del presente.Fecha:
Nombre y Apellido:
Domicilio:
D.N.I.:

Firma:

AO 2014
EVALUACION PRE COMPETITIVA

MENORES DE 18 AOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________ ___
Direccin:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:_________________________
Direccin de E-Mail:______________________________________________
Grupo Sanguneo:__________________________
Cobertura Mdica:___________________Nmero de Afiliado:___________
Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unin: ____________________

FICHA MEDICA
EXAMEN ANUAL BSICO: Historia Clnica y Electrocardiograma

Historia clnica: Debe realizarse todos los aos y consta mnimamente de:
Historia personal
Dolor-disconfort torxico de esfuerzo
Sncope-casi sncope no explicado
Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada
Soplo cardaco identificado anteriormente
Elevacin de la presin arterial sistmica
Antecedentes de asma bronquial o alergia
Antecedentes de epilepsia o convulsiones
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de alguna enfermedad crnica
Historia familiar
Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 aos en por lo
menos 1 pariente
Incapacidad debida a enfermedad cardaca en por lo menos 1
pariente con menos de 50 aos de edad
Historia familiar de cardiomiopata hipertrfica, sindrome de QT largo
o arritmia significativa
Examen fsico
Soplo cardaco
Disminucin de los pulsos femorales
Seales del Sndrome de Marfn
Elevacin de la presin arterial

Electrocardiograma de 12 derivaciones ( se repite anualmente)

 Se sugiere serologa para Enfermedad de Chagas en zonas endmicas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se realizan
solo una vez a los 15 aos antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de
iniciar la actividad si esto sucede a ms edad:
Radiografa de columna cervical perfil con medicin de ndice de
Pavlov y Torg
Radiografa
detrax
Laboratorio:
Hemograma
Glicemia

Uremia
Perfil lipdico
Si algn elemento de la historia clnica es positivo el profesional
indicar todos los estudios y consultas que crea conveniente
para poder evaluar adecuadamente al jugador.
Al ingresar el jugador a la categora Menores de 18 aos deber
realizar un estudio de ecocardiograma
A aquellos jugadores que tengan 35 aos o ms se les indicar
anualmente una prueba ergomtrica graduada
El Sr. , D.N.I. Nro.
. , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo
tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el
presente.Fecha:..

..
Firma y Sello del Mdico

AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE 18 AOS

Yo ...................................................................................................., en mi carcter de : (*)
......................., autorizo a mi hijo:......................................................................................, con
D.N.I. ...........................,a integrar equipos representativos del
Club............................................................., tanto para actuar como jugador titular y/o
suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin,
responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del
presente.(*) padre, madre o tutor
Fecha:
Nombre y Apellido:
Domicilio:
D.N.I.:

Firma: