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Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en
pacientes con cervicalgia mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria

Facultad de Medicina
Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico-Sociales
Tesis doctoral:
Efectividad de la Terapia Manual y de la
Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la
reduccin del dolor en pacientes con cervicalgia
mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria
Esperanza Escortell Mayor
2011


CERTIFICA


CERTIFICA


Tesis doctoral:
Efectividad de la Terapia Manual y de la
Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la
reduccin del dolor en pacientes con cervicalgia
mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria
Autora: Esperanza Escortell Mayor

Director: ngel Asnsolo del Barco
Profesor Titular de Universidad
Universidad de Alcal
Diciembre, 2011

10

Dedicoestatesisamispadres
PacoyMara,
alosquedebotodoelagradecimiento
porhabermefacilitadoelcamino
yporlasganasdevivirquesiempremetransmitieron.
ladoctoramenjapoc
11

12

Agradecimientos
Mi primer agradecimiento es para Josu Gastn, por estar siempre ah, por apoyarme, por
animarme,porsugenerosidad,portodoslosratosbuenos,porsueternapaciencia,porensearme
aapreciarelartedelafotografayeldiseo,porcuidarme,ysobretodoporhabermeayudadoa
crecercomopersona.MiotrohombreesKepa,aprendizmagnficoquenotardarensuperarnos,
porayudarmearelativizareldaadayporhabermepermitidosepararmividadeltrabajo.
AngelAsnsolodelBarco,midirectoryamigo,porsutiempo,porsuimplicacin,sucapacidad
deescuchar,analizar,pensarydiscutir.
AlGrupoTEMATENS
ARosarioRiesgoFuertesyaSofaGarrido;esteproyectofuenuestroprimerensayoclnicoyello
nosayudacrecerynosobligaaprender,nosconvertimosencmplicesdelapasionantemundo
delainvestigacinenatencinprimariayloseguimossiendo.Hemospasadomuchosratosbuenos
yalgunomalo;siemprehanestadoahyloshemoscompartidoylomejordetodolohemoshecho
conalegraybuenhumor;unautnticolujo.
A tres fisioterapeutas ejemplares del grupo de investigacin: Yolanda Prez Martn, uno de los
motoresfundamentalesaliniciodelestudio,porsugenerosidadysusganas;GerardoLebrijoPrez,
elmejorrelevo,inagotable,conciliador,compaerodedichasydesdichasyBelnDazPulido,con
laquehecompartidomuchosmomentosdifcilesenelduroprocesodeelaboracindeestatesis.
AtodoslosFisioterapeutasdelgrupo:
A los de atencin primaria: Elena Bejerano lvarez. Rosana Trivio Caballero. Beatriz Martn
Castro. Isabel Fuentes Gallardo. M del Camino Sanz Martnez. Maite Blanco Daz. Silvia Garca
Vila. Susana Caamares Muoz. Alicia Gonzlez Mazo. Esther Garca Salvador. David Mateos
Martn. Marta Nuria Mrquez Aunin. Carolina Poza Montoro. Beln Crdenas Martnez.
Concepcin Cubas Morera. Ana Garca Jurez. M Milagros Prez Muoz. Miriam Cern Sanz.
BeatrizGonzlezHernndez.
A los de la Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Alcal: Beatriz Snchez Snchez. Daniel
PecosMartnyConcepcinSotoVidal.
YaDoloresMartnMoreno,secretariadelaUnidaddeInvestigacinyProgramasdelrea3,por
suinestimableayudayentregaprofesionaleneldesarrollodelproyecto.
A mis compaeras de la Unidad de Apoyo a la Investigacin: Isabel del Cura Gonzlez, por esa
capacidadinnatadecontagiarlasganasdehacerlascosasbienalosquelarodean;supersistenciay
empujefueronfundamentalesenlashorasmsdurasybajasenelprocesodeelaboracindeesta
tesis; a Teresa Sanz Cuesta por ayudarme a ser mejor y a interiorizar lo que significa la palabra
reflexionar, nimo con tu tesis y a Milagros Rico Blzquez, el gran valor de la enfermera
investigadoraenatencinprimaria,conlaqueademsherecuperadoelalmarockeraquellevaba
dentro.Largavidaalrockandroll!Nosquedanmuchosproyectosquecompartirymuchasganasde
seguirproduciendo.Menudoequipo.
13

Atodoslosgerentes,directoresydirectorasdelaGerenciadelrea3ydelaGerenciadeAtencin
Primaria de Madrid que confiaron en m y me facilitaron en todo momento el desarrollo del
estudio.
AmiamigaBeatrizPrezGmezquenuncasehaolvidadodem,quemedioideasclaveparala
difusin de este proyecto y por sus lecciones en el manejo de un gestor bibliogrfico que me
permitimanejarconholguralascitasdeesteyotrostrabajos.
A mi amiga Marta Garca Solano, qu suerte haber coincidido con ella cuando llegu a Madrid,
graciasporestarsiempreah.
Amihermano,queentreotrascosas,meenseaapreciarelmundodelamsica.
A toda la msica que me ha acompaado en todos estos aos de formacin y aprendizaje; a los
conciertos (Manel, Lou Reed, Calle 13, MojoProject, Femi Kuti, Ali Farka Tour, Zebda, Yossou
Ndour,theWOMAD98,LosEnemigos,VanMorrison,Camarn,LoleyManuel,CaetanoVeloso,
Michael Nyman, Prince, U2, Rolling Stones, Radio Futura y tantos buenos momentos); a los de
siempre (Neil Young, Creedence Clearwater Revival, Johnny Cash, Fela Kuti, Janis Joplin, Jimmy
Hendrix,TheDoors,LedZeppelin,TheWho,IanCurtis,DavidBowie,TomWaits,JamesBrown,
John Lee Hooker, B52, Talking Heads, Billie Holiday, Ella Fitzgerald, Miles Davis, Richard Bona,
Charlie Hayden, Ry Cooder, Wim Mertens, W. A. Mozart, J. S. Bach, Enrique Morente, Bebo y
Cigala,BuenaVistaSocialClubyatantosytantosotros);alaradio(JuanPabloSilvestre,Diego
Manrique,JosMiguelLpez,CarlosGalilea,LaraLpez,RodolfoPoveda).
Amisamigosyamigas,al@sdeaquyal@sdelaMarina,laaltaylabaixa.
Alapasionantemundodelcine,yalasversionesoriginalesqueahoratanpocovemos.
Alautocuidado yal pilates que me ayudan a sentirme bien, mejorar mis posturas y mantener mi
espalda.
Yporsupuesto,almar.
Instituciones:
ProyectofinanciadoporelFondodeInvestigacinSanitariaenlaconvocatoriade2004(expediente
N:041320).
El rea de Investigacin y Estudios Sanitarios de la Agencia Pedro Lan Entralgo se encarg de
gestionarlostrmiteseconmicosrelacionadosconelproyecto.
UniversidaddeAlcal
GerenciadeAtencinPrimariadeMadrid
14

ndice
15

16

Resumen/Abstract
23
33
35
I. Introduccin
1. Cervicalgia
a.
Concepto
35
b.
Etiologa
36
c.
Magnituddelproblema
36
d.
CervicalgiaMecnica:ConceptoyClasificacin
37
39
2. Abordajedelacervicalgiamecnicaenatencinprimaria
41
e.
Concepto
Clasificacin
EfectosdelaCervicalgiaMecnica
Repercusinsobrelasalud
Repercusin sobre la utilizacin de los

serviciossanitarios
Repercusinsobrecosteseconmicos
a.
Fisioterapiaenatencinprimaria
b.
Intervencionesnoinvasivasenlacervicalgiamecnica
Medidas generales: ejercicios, medidas

posturalesyrecomendaciones
Tratamientofarmacolgico
TerapiasfsicasyTENS
Terapiamanual
3. Medidasderesultadodeintervencionesencervicalgia
41
42
46
46
b. Cuestionariodesaludabreviado:SF12
47
49
a. EscalaVisualAnalgica
II. Hiptesis
17

III.
Objetivos
53
Metodologa
57
1. Diseodelestudio
59
2. Emplazamiento
59
3. Seleccindelapoblacindeestudio
59
4. Muestra
IV.
60
5. Intervencin
61
6. Evaluacindelarespuestayseguimiento
62
7. Definicionesymtodosdemedidadelasvariables
63
8. Estrategiadeanlisis
64
9. Aspectosticos
65
66
69
1. Pacientesincluidosenelestudio
71
2. Comparacininicialdelosdosgruposdeintervencin
77
3. Cumplimientodelaintervencin
77
4. Evolucindelaintensidaddeldolor
78
10. Desarrollodeltrabajodecampo
V. Resultados
5. Evolucindelacalidaddevida(EstadoGeneraldeSalud)
89
7. Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin
90
6.
Aparicindeefectosadversos
86
VI.
Discusin
95
1. DiseoyMetodologa
98
100
a. Desarrollodeltrabajodecampo
b. Dificultades del desarrollo de proyectos pblicos en

atencinprimaria
2. Caractersticasdelospacientesincluidos
101
102
18

3. Relevanciaclnicadelestudio
103
Terapiamanualydolor
103
107
109
d. Aparicindeefectosadversos
110
a.
b. TENSydolor
c.
e.
EstadoGeneraldeSalud
Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin
4. Aplicabilidadprctica
112
114
5. Directricesparafuturasinvestigaciones
114
VII.
Conclusiones
117
VIII.
Bibliografa
121
131
Anexos
Anexo 1. Hoja de informacin al paciente y consentimiento

informado
133
Anexo2.Cuadernodetrabajodecampoparaelfisioterapeutaque
realizalaintervencin
137
Anexo 3. Cuaderno de trabajo de campo para el evaluador y el

tcnico
149
Anexo4.Materialeducativoparaelpaciente
161
Anexo5.CuadernodeRecogidadeDatos
167
Anexo6.Publicacionesycomunicacionesderivadas
191
19

ndicedeFiguras
Figura 1. Esquema general: Diagrama de flujo de pacientes a lo largo

delensayo
72
Figura2.Distribucinetariadelospacientesincluidos
73
Figura 3. Distribucin y dispersin de la intensidad del dolor por

grupodeintervencin
73
Figura4.Evolucindeldolorporgrupodeintervencin
79
Figura 5. Modelo multivariable de medidas repetidas: evolucin del

dolorenpacientesquehansufridounaccidente
84
Figura 6. Modelo multivariable de medidas repetidas: evolucin del

dolorenpacientesquenohansufridounaccidente
85
Figura 7. Evolucin del componente fsico SF 12 por grupo de

intervencin
86
Figura 8. Evolucin del componente mental SF 12 por grupo de

intervencin
87
20

ndicedeTablas
Tabla 1. Caractersticas basales del total de pacientes incluidos en el

estudio(variablescualitativas)yporgrupodeintervencin
74
Tabla 2. Caractersticas basales del total de pacientes incluidos en el

estudio(variablescuantitativas)yporgrupodeintervencin
75
Tabla 3. Caractersticas del consumo de frmacos en los pacientes

incluidosenelestudioantesdelaintervencin
76
Tabla4.Mediasydesviacionesestndarendolorycalidaddevida:al
principio, al finalizar la intervencin (corto plazo) y a los 6 meses
(medioplazo)
80
Tabla5.Diferenciaseneldolor:antesydespusdelaintervencin(a
cortoplazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo)
82
Tabla6.Efectividadclnicaacortoyamedioplazodeterapiamanualy
TENS
83
Tabla 7. Diferencias en la calidad de vida: antes y despus de la

intervencin(acortoplazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(a
medioplazo)
88
Tabla 8. Expectativas ante el tratamiento fisioteraputico segn las

variablesestudiadas
91
Tabla9.Variablesasociadasalasexpectativasanteeltratamiento
92
Tabla 10. Satisfaccin con el tratamiento fisioteraputico segn las

variablesestudiadas
93
Tabla 11. Variables asociadas a la satisfaccin con el tratamiento

fisioteraputico
94
21

22

Resumen
23

24

Resumen
Introduccin
Se conoce como cervicalgia mecnica al dolor de cuello provocado por un espasmo
muscular;dichadolenciasepuedeclasificarsegnladuracindelossntomas:cervicalgia
aguda(demenosde7dasdeduracin),cervicalgiasubaguda(dolorquepersisteentre7
das y 7 semanas) y cervicalgia crnica al dolor que persiste ms tiempo. Uno de los
principales problemas de salud atendidos en las Unidades de Fisioterapia de atencin
primariaeslacervicalgiamecnicasubagudaocrnica.
El abordaje de este problema contempla entre otras, la terapia manual y la
ElectroestimulacinNerviosaTranscutnea(TENS)comotcnicasaceptadasenlaprctica
habitual. La eleccin de una u otra depende fundamentalmente de la decisin del
fisioterapeutaqueaplicalaintervencin.
Se consideran terapias manuales todos aquellos procedimientos en los cuales las manos
son utilizadas para movilizar, ajustar, manipular, aplicar traccin, aplicar masaje,
estimular o realizar cualquier otra accin que influya sobre los tejidos. Las terapias
manuales incluyen las manipulaciones, las movilizaciones, el masaje y las tcnicas
neuromusculares. La electroterapia (TENS) es una de las terapias fsicas utilizadas en el
manejo de las cervicalgias y consiste en aplicaciones de corrientes elctricas en la zona
afectada.
Las distintas revisiones consultadas coinciden en recomendar la terapia manual
combinada con ejercicio fsico; no obstante, tambin sealan que no se consiguen
beneficios duraderos en el tiempo. Y en cuanto al TENS, no se pueden establecer
afirmacionesdefinitivassobrelosefectosdelaelectroterapiaparapersonascontrastornos
mecnicosdecuello.
Hiptesis
Laterapiamanualesmsefectivaquelaestimulacinelctricaparareducireldolordelos
pacientesconcervicalgiamecnicacrnica/subagudasincompromisoneurolgico.
25

Objetivogeneral
Evaluar la efectividad de la terapia manual y de la electroestimulacin nerviosa
transcutnea (TENS) en la disminucin de la intensidad del dolor en pacientes con
cervicalgia mecnica subaguda o crnica atendidos en Unidades de Fisioterapia de
atencinprimaria,tantoacorto(alfinalizarlaterapia)comoamedioplazo(alos6meses).
Mtodo
Diseo. Ensayo clnico multicntrico con grupos paralelos, asignacin aleatoria de los
pacientesalasdosramasdelestudioyevaluacinciegadelavariablerespuesta.
Este estudio fue valorado por un Comit de tica de Investigacin Clnica y recibi
financiacin del Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Investigacin Sanitaria/Fondos
EuropeosdeDesarrolloRegional(04/1320),Madrid.Spain.
Elensayofueregistradoenwww.ClinicalTrials.govconelnmeroNCT01153737.
Emplazamiento.TreceUnidadesdeFisioterapiadeatencinprimariadelaComunidadde
Madrid, distribuidas en centros de salud de las siguientes ciudades: Madrid, Alcal de
Henares, Torrejn de Ardoz, Arganda, Fuenlabrada y Humanes. La poblacin de
referencia en el momento en el que se inici el trabajo de campo era de 1.317.977
habitantes.Elreclutamientodepacientessedesarrollentremayode2005ymayode2007.
Participantes. Se incluyeron en el estudio a aquellos sujetos entre 18 y 60 aos, con
cervicalgia mecnica que precisaron ser atendidos en las Unidades de Fisioterapia. El
fisioterapeuta valoraba si el paciente cumpla los criterios de seleccin: diagnstico de
cervicalgia mecnica subaguda o crnica sin sufrimiento del tejido neural, con plena
capacidadfsicaypsquicaparaseguirlasdemandasdelensayoclnico, yquedieronsu
consentimientoinformado.Quedaronexcluidosdelestudioaquellospacientesconsignos
de compromiso neurolgico, embarazo, ciruga previa del raquis cervical, tratamiento
fisioterpicooalternativoenlaregincervicaldurantelosseismesesprevios,cervicalgia
causada por enfermedad inflamatoria, neurolgica o reumtica, osteoporosis severa,
fractura,luxacinoinsuficienciavrtebrobasilar.
Mtodo de seleccin de los sujetos. Los pacientes remitidos por los mdicos de familia
quecumplieroncriteriosfueronseleccionadosdeformaconsecutiva.
Asignacin a los grupos de estudio. Se realiz de forma aleatoria mediante un
procedimiento de asignacin por bloques, con el fin de obtener dos grupos de tamao
equivalente.
Intervenciones. La aplicacin de terapia manual o TENS fue realizada por los
fisioterapeutasdelasunidadesimplicadasenelestudio.Cadafisioterapeutaaplicambas
terapiasindistintamente.Durantelaplanificacindelestudiolosfisioterapeutasrecibieron
una sesin de entrenamiento para mejorar la homogeneidad en la aplicacin de ambas
intervenciones.Elgrupoevaluadorrecibiunasesinespecfica,centradaenlarecogiday
elregistrodelainformacin.
26

Cada profesional tambin reciba documentacin escrita: protocolo de trabajo de campo

(unoparaelgrupoqueaplicabalaintervencinyotroparaelgrupoevaluador),cuadernos
de recogida de datos, copias de recomendaciones posturales y ejercicios para entregar al
paciente.
La intervencin consisti en10 sesiones de 30minutos endas alternos ya fuera TENS o
terapiamanual.Ambastcnicasestabandefinidasenelprotocolodetrabajodecampo.Los
electrodosdelTENSsecolocaronenlazonadolorosa,enlametmeraoenelrecorridodel
nervio.Enelcasodeterapiamanualseaplicarontcnicasneuromusculares,estiramientos,
sprayfroytratamientosnoinvasivosdepuntosgatillo.
Los pacientes de ambos grupos de intervencin reciban informacin acerca de los
cuidadosposturalesyselesenseabanejerciciosisomtricosydemovilidadcervicalpara
realizareneldomicilio.Selesdabadocumentacinporescrito.
Medicionesprincipales.Serealizaronuntotal de3evaluacionesporfisioterapeutasque
desconocanquintervencinhabanrecibidolospacientes:laprimeraantesdeiniciarla
intervencin, la segunda al finalizar la intervencin y la tercera seis meses despus de
finalizarlaintervencin.
Serecogiinformacinsobrelassiguientesvariables:Intensidaddeldolorantesydespus
de la intervencin: media de los valores de la Escala Visual Analgica, EVA (momento
actual, promedio y peor dolor de las ltimas 2 semanas). Estado de salud mediante el
cuestionario abreviado SF12. Efectos adversos. Expectativas del paciente y satisfaccin
con el tratamiento recibido. Caractersticas sociodemogrficas y variables pronstico
clnicasporgrupodeintervencin.
Anlisis estadstico. Se realiz un anlisis descriptivo basal, anlisis de efectividad y
anlisis multivariantes. El anlisis de la variable principal se desarroll por intencin de
tratar. En las medidas de intensidad del dolor (mm en la EVA) y estado de salud se
compararonlasdiferenciasobtenidasantesydespusdefinalizarlaintervencin(acorto
plazo) y antes y tras 6meses de la intervencin (a medio plazo) para ambas terapias. Se
evaluaronlasexpectativasanteeltratamientofisioteraputicoalinicioylasatisfaccincon
el tratamiento aplicado tras finalizar el mismo. Asimismo, se describieron los efectos
adversos.
Resultados
Se incluyeron un total de 90 pacientes con cervicalgia mecnica, 47 pacientes recibieron
tratamiento con terapia manual y 43 con TENS. Al finalizar la intervencin 3 pacientes
abandonaron el estudio (dos prdidas por mejora y unapor no localizacin). A lo largo
del seguimiento se produjeron 16 nuevas prdidas. Finalmente, 71 pacientes (79%)
completaron el seguimiento del estudio a los seis meses. Las caractersticas de los
pacientesasignadosaambosgrupos(terapiamanualoTENS)alprincipiodelestudioson
homogneas, y no se encontraron diferencias estadsticamente significativas tras la
asignacinaleatoria.
27

Se observa que las dos tcnicas de tratamiento fisioterpico analizadas producen una
reduccindelaintensidaddeldolorclnicamenterelevante(descensodeldolorsuperiora
20mmenlaEVAde0a100mm,enambosgrupos),trasfinalizarlaintervencin(acorto
plazo). La tasa de xito disminuy a un tercio de los pacientes a medio plazo (6 meses
despus de aplicar la intervencin). Finalmente, la reduccin media del dolor en ambos
grupos(15mmenelgrupodeterapiamanualy13mmenelgrupodeTENS)dejadetener
relevanciaclnicaamedioplazo.Noseobservandiferenciasentrelasdistintasterapias,ni
acortoniamedioplazo.
En cuanto al estado de salud, ambos componentes del SF12, fsico y mental, mejoran a
corto y a medio plazo en el grupo que recibi terapia manual (incremento medio de 4
puntossobre100).Alfinaldelseguimientoelestadodesaludcontinaconunvalormedio
peorqueeldelapoblacingeneral(pordebajode50).Tampocoseencontrarondiferencias
significativasenlacalidaddevidaentreambasterapias.
No se encontraron efectos adversos de inters asociados a ninguna de las terapias
utilizadas,nialfinalizarlaintervencin(2evaluacin)niamedioplazo(3evaluacin).
Todos los pacientes incluidos esperaban en mayor o menor grado alguna mejora. Entre
los73pacientesconepisodiosanterioresdecervicalgiaun21%esperabaunarecuperacin
completa, mientras que este porcentaje era del 54% en los pacientes sin antecedentes
previosdecervicalgia.
Al finalizar la intervencin y consultar a los pacientes si estaban satisfechos con el
tratamientoaplicado,el100%delospacientes(n=50)cuyareduccindelaintensidaddel
dolor fue clnicamente relevante (reduccin de la EVA superior a 20 mm), p=0,05, se
encontrabasatisfechoconeltratamientorecibido,yafueraterapiamanualoTENS.
Conclusiones
LautilizacintantodelTENScomodelaterapiamanualproduceunadisminucindela
intensidad del dolor percibido, a corto y a medio plazo; sin embargo, esta reduccin es
soloclnicamenterelevantealfinalizarlaintervencin(acortoplazo).
El estado de salud de los pacientes con cervicalgia mecnica, tanto al inicio como al
finalizarelestudioesinferioraldelapoblacingeneral.Seobservunamejoraenambos
componentesdelSF12(fsicoymental),tantoacortocomoamedioplazoenelgrupoque
recibi terapia manual. No obstante, tanto a corto como a medio plazo las mejoras
observadasfueronpequeasynoseencontrarondiferenciasentreambasterapias.
Losefectosadversosderivadosdelaaplicacindeambasterapiasfueronpocofrecuentes
yconescasarelevanciaclnica.
Elgradodesatisfaccindelospacientesconlaintervencinfueelevado.Lospacientesque
experimentaron una mayor reduccin del dolor se mostraron ms satisfechos,
independientemente del tipo de intervencin aplicada, terapia manual o TENS y de sus
expectativaspreviasodeotrascaractersticas.
28

Abstract
Spasm of the neck muscles (mechanical neck pain) is a common phenomenon. It can be
classified according to the duration of symptoms: acute neck pain (< 7 days), subacute
neckpain(between7daysand7weeks)andchronicneckpain(>7weeks).
Neck pain (subacute or chronic) is one of the most common presenting symptoms of
cervicalspinediseasetreatedintheprimarycarePhysiotherapyUnits.
Manual therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) are
recommendedtechniqueswhentreatingMechanichalNeckDisordersintheprimarycare
public sector physiotherapy services. Both therapies are accepted as standard clinical
practiceandthechoiceofoneortheotherdependsonthephysicaltherapistsdecision.
Manualtherapytreatmentinvolvesthelayingonofhands.Manualtherapiesencompass
allproceduresinwhichthehandsareusedtomobilize,adjust,manipulate,applytraction,
massage, stimulate or otherwise influence the spine and paraspinal tissues. Manual
therapies include manipulation, passive mobilization, neuromuscular mobilization
therapiesandmassage/softtissuetherapies.
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is a common modality for treating
musculoskeletalpainconsistingofelectriccurrentsintheaffectedarea.
Accordingtothesystematicreviewsrecommendsomeconservativeinterventionsforneck
pain,likemanualtherapycombinedwithexercise.However,noneoftheseinterventions
was shown to have lasting benefit. There was no previous literature reporting the real
effectivenessofTENSinpatientswithneckpain.
Hypothesis
Manual Therapy is more effective than TENS to reduce pain intensity in patients with
mechanicalneckdisorder(chronicorsubacute)withoutsignsofneurologicaldamage.
Objective
To compare the effectiveness of manual therapy with TENS to reduce pain intensity in
patients with mechanical neck disorder (chronic or subacute), 6 months after the
interventionandafterthisone.
29

Method
Design. A controlled multicentered clinical trial with parallel groups, by random
assignmentandwithablindevaluationoftheresponsevariable.Projectapprovedbyan
ethicalreviewboard.ThisstudywasfundedbytheInstitutodeSaludCarlosIII,Fondode
InvestigacinSanitaria/FondosEuropeosdeDesarrolloRegional(04/1320).
ThetrialhasbeenregisteredasNCT01153737atwww.ClinicalTrials.gov.
Thirteen primary health care physiotherapy units of the Madrid Region took part in the
studyandappliedtheinterventions.
Setting.ThirteenprimarycarePhysiotherapyUnitsinMadridRegion,inhealthcentresof
these cities: Madrid, Alcal de Henares, Torrejn de Ardoz, Arganda, Fuenlabrada and
Humanes. The reference population was 1,317,977 people in the Madrid Region.
Recruitingperiod:frommay2005tomay2007.
Patients. Mechanical neck disorder patient aged between 18 and 60 to be treated in
primaryhealthcarephysiotherapyunits.Thephysicaltherapistvaluedselectioncriteria:
Inclusion criteria: Diagnoses of subacute or chronic mechanical neck disorder without
neurologicaldamage;fullphysicalandpsychologicalcapacitytofollowtheclinicaltrials
requirements;andtheirconsenttoparticipate.
Exclusioncriteria:Pregnantwomen,previousneckrachissurgery,patientswhoreceived
physicaltherapyoranalternativetreatmentoftheneckorshoulder6monthspriortothe
beginningofthestudy,thosewhointendedtoreceiveothertreatmentsduringthestudy
or those with important psychiatric disorders. Patients with neck pain caused by an
inflammatory,neurologicalorrheumaticdisease,severeosteoporosis,fracture,luxationor
vertebrobasilarinsufficiencywerealsoexcludedfromthestudy.
Subject selection. The patients sent from the primary care doctors who satisfied the
inclusioncriteriawereselectedinaconsecutivemanner.
Randomisation.Allocationwasonthebasisofblockrandomizationinordertoobtaintwo
equivalentgroups.
Interventions.Eachphysicaltherapistappliedthetherapyassignedtoeachpatient,either
TENS or manual therapy. During the planning of the study the physical therapists
receivedonesessionoftrainingtoassurehomogeneitybetweenthedifferentinterventions
andadifferentsessionfortheevaluationgroup(tocollectandtoregisterdata).
Eachprofessionalalsoreceivedwrittendocumentation:developmentstudyprotocol(one
with the intervention procedure and another one with the evaluation procedure),
notebookstorecordtheinformation,copiesforthepatientsoftherecommendedpostural
skillsandexercises.
Tentreatmentsessionsof30minutesofmanualtherapyorTENSonalternatedayswere
providedbyprimarycarephysicaltherapists.
The TENS and manual therapy techniques were defined in the study protocol. TENS
electrodeplacementswere:inthepainfularea,inthemetamereorinthenervespathway.
The following manual therapy techniques were carried out: neuromuscular technique,
30

postisometric stretching, spray and stretching and non invasive treatment of the trigger
points.
Main measurements. Three evaluations were performed by physiotherapists who were
unawareofwhichprocedureeachpatienthadreceived:beforetheintervention,whenthe
interventionfinishedandsixmonthsafter.
The primary outcome was pain intensity measured in millimeters using the Visual
AnalogueScale.Alsoqualityoflife,disability,adverseeffectsandsociodemographicand
clinical/prognosisvariablesweremeasured.
Analysisstrategy.Adescriptiveanalysisofthecharacteristicsofthepatientsincludedin
the study was performed. Moreover an effectiveness analysis and multivariable models
wereperformed.Anintentiontotreatanalysiswasperformedinthemainvariable.
The analysis of effectiveness was performed using the outcome measurements: pain
reduction(mmintheVAS)andimprovementinthegeneralhealthstate.Itwasperformed
comparing the differences obtained before and after the intervention (short term) and
beforeand6monthsaftertheintervention(mediumterm)inboththerapies.
Abivariatestatisticaltestandamultivariateanalysiswereperformedtoevaluatepossible
associations between the patients characteristics and the degree of satisfaction and
expectationsconcerningthetreatment.Adverseeffectswerealsodescribed.
Results
Atotalof90patientswereselectedatrandom:47patientsreceivedmanualtherapyand43
TENS.Overall,71patients(79%)completedthefollowupmeasurementatsixmonths.
Threepatientsdroppedoutaftertheintervention(twoofthemforimprovementandthe
otherbynolocation).Alongthetracktherewere16newlosses.Finally,71patients(79%)
completed the followup study (at six months). Baseline characteristics of the subjects in
theinterventiongroups(manualtherapyorTENS)werehomogeneous.
The physiotherapy treatment techniques tested produced a reduction in pain intensity
clinicallyrelevant(painreductiongreaterthan20mmontheVAS,inbothgroups),atthe
short term. The success rate decreased to onethird of the patients 6 months after the
intervention.However,themeanreductioninclinicalsignificancepaininbothgroups(15
mminmanualtherapygroupand13mminTENSgroup)disappearsinthemediumterm.
Nodifferencescanbefoundinthereductionofpainbetweenboththerapies.
The quality of life (SF12, physical and mental component) improved in the manual
therapy group at the short term and in the medium term (improvement average: 4/100
points).Improvementwasbelowtheaveragepopulationlevel(<50).Nodifferencescanbe
foundintheimprovementofqualityoflifebetweenboththerapies.
There were no adverse effects associated with any of the therapies used (short term or
mediumterm).
31

All patients waited for some improvement (greater or lesser degree). 21% of patients
waited for a full recovery (among the 73 patients with previous episodes of neck pain).
Thispercentagewas54%inpatientswithoutpreviousepisodesofneckpain.
Theevaluatorsaskedthepatientswhethertheyweresatisfiedafterthetherapyandallof
the patients with a clinically relevant reduction of pain (100%) were satisfied with the
treatment,manualtherapyorTENS(EVAreduction>20mm),p=0.05.
Conclusions
TENS or manual therapy use in patients with mechanical neck disorders produces a
decreaseinpainintensity,attheshorttermandatmediumterm;however,thisreduction
isclinicallyrelevantattheshortterm.
The quality of life improvement was below the average population level (< 50), without
changesfrombaseline.Thequality oflife(physicalandmentalcomponent)improvedin
the manual therapy group at the short term and in the medium term. Improvements in
both groups were small and there werent statistical differences (at short term and at
mediumterm).
Theadverseeffectsofthetherapiesapplicationwererareandlittleclinicalrelevance.
Satisfaction of patients with the therapies was high. Patients who experienced a greater
pain reduction were more satisfied, regardless of type of intervention applied, TENS or
manualtherapy,andtheirpreviousexpectative.
32

Introduccin
33

34

I.Introduccin
1.Cervicalgia
a.Concepto
Uno de los grupos de expertos consultados, el Neck Pain
Task Force, con una larga trayectoria en el estudio de la
cervicalgia y formado por expertos de varias
nacionalidades en mltiples disciplinas, define la
cervicalgia como un dolor localizado en la regin
anatmica del cuello (remarcado en color gris en la
imagen),yaseaconosinirradiacinalacabeza,troncoy
extremidadessuperiores(GuzmanJetal,2008a).
Setratadeunadefinicinacadmicayanatmica,similara
la que utilizan otros autores, que hablan de un dolor
localizado entre el occipucio y la tercera vrtebra
torcica/dorsal(CotePetal,1998).
Sin embargo, los expertos opinan que la definicin de
cervicalgia est sujeta a una gran variabilidad, lo que
dificultalacomparacinderesultadosentrelosdiferentes
estudios(GuzmanJetal,2008a).Estacuestinsehacems
patente al revisar los estudios de prevalencia ms
referenciados, en los que los autores utilizan preguntas
ms inespecficas para interrogar a los pacientes y poder
catalogar la prevalencia de cervicalgia. Por ejemplo, Cote
etalutilizaronpreguntascomo:Alolargodesuvida,ha
experimentado dolor en el cuello?, para estimar la
prevalencia en algn momento de la vida; y para la
prevalenciapuntualdecervicalgiaselespregunt,Tiene
usted dolor en el cuello en el momento actual (es decir,
ahoramismo?(CotePetal,1998).
Reginanatmicadelcuellovisin
posterior(A)ylateral(B).Fuente:
Guzman etal.2008a.
35

b.Etiologa
La cervicalgia puede ser un signo de prcticamente todos los trastornos y enfermedades
quesucedenporencimadelosomplatos.Tambinpuedeasociarseacefaleas,sndrome
de la articulacin tmporomandibular, trastornos de la visin, ciertos tipos de accidente
cerebrovascular, trastornos que afectan a las extremidades superiores, artropatas
inflamatoriasyfibromialgia(GuzmanJetal,2008a).
Enlneasgenerales,Mesegueretal,sealanquelacervicalgiasepresentaenun20%delas
personas que padecen enfermedades de carcter inflamatorio, infeccioso, tumoral y
traumtico(MeseguerHenarejosABetal,2000).
SegnSpitzeretal,lamayoradelascervicalgiastienensuorigenenfactoresmecnicos;
porotrolado,puestoquelamayoradelascervicalgiasmecnicasnopresentanunacausa
estructural evidente, este mismo grupo se plantea la posibilidad de que el dolor cervical
tengaunorigenpsicgeno(SpitzerWOetal,1987).
Aunque es importante realizar una historia y exploracin adecuadas para descartar una
causa,enlamayoradeloscasoslabasepatolgicaylaetiologaespococlara(BinderA
2006;KjellmanGVetal,1999)yeldolorsesueleetiquetarcomoinespecfico(HovingJLet
al,2002).
c.Magnituddelproblema
El dolor a nivel de la columna cervical, es una de las localizaciones ms frecuentes de
dolorosteomuscularenlossereshumanos.Haldemanetalsealanquelamayoradela
poblacin puede experimentar algn grado de cervicalgia a lo largo de su vida
(HaldemanSetal,2008).
Entrelabibliografaconsultadasobrelamagnituddelproblemadestacanvariosartculos
deprevalenciadecervicalgiarealizadosenlospasesnrdicosaprincipiosdeladcadade
los90.
Mkeletalaprovecharonlarealizacindelaminiencuestadesaludrealizadaentre1977
y1980(MiniFinlandHealthSurvey)paradescribirladistribucinylosdeterminantesdela
cervicalgiacrnicaenunamuestradepoblacinadultafinlandesa.Seseleccionaron8.000
finlandesesde30aosomsyselesinvitaparticiparenunaentrevistayenunexamen
fsico; finalmente, entraron en el estudio 7.217 personas. Un 71% de los participantes
declararonhaberpadecidoalgnepisodiodecervicalgiaodolordehombrosalolargode
suvidayun41%enelmesprecedente.Un9,5%deloshombresyun13,5%delasmujeres
fueetiquetadoconeldiagnsticodecervicalgiacrnica.Laprevalenciaaumentabaconla
edad,conunpicomximoentrelos55ylos64aos(MakelaMetal,1991).
Bovim et al remitieron una encuesta a 10.000 personas noruegas, con edades
comprendidasentre18y67aos.Entrelaspreguntasdesaludformuladas,incluyerondos
preguntas relacionadas con la cervicalgia: la primera para conocer si haban padecido
36

algnepisodiodecervicalgiaenelaoprevioylasegunda,soloenloscasosafirmativos,
para conocer su duracin (definiendo la cervicalgia crnica, como la que superaba los 6
meses de duracin). Finalmente, obtuvieron informacin de 7.648 individuos, con una
prevalencia de cervicalgia crnica del 13,8% en el total de la muestra estudiada. La
prevalencia de un episodio de cervicalgia en el ao anterior ascenda al 34,4%. El
porcentajedecervicalgiacrnicafuemayorenmujeres(17,0%)queenhombres(10,0%).El
grupoetariomsafectadofueelde5564aos(BovimGetal,1994).
Posteriormente, Guez et al, aprovecharon el estudio MONICA para preguntar a una
muestra de 6.000 usuarios suecos de entre 25 y 74 aos sobre la cervicalgia (episodios y
duracin de los mismos). Un 43% (4144%) de la poblacin encuestada declar haber
padecido cervicalgia. El porcentaje fue mayor en mujeres (48%) que en hombres (38%)
(GuezMetal,2002).
Pierre Ct et al argumentaban en 1998, que a pesar de contar con buenos estudios
europeos, no exista ninguno realizado en poblacin adulta norteamericana. Por ello
disearon un nuevo estudio de prevalencia; remitieron una encuesta por correo a 2.184
sujetos entre 20 y 69 aos, de los que contestaron un total de 2.055 adultos. Entre los
resultadosdelamuestrasealarqueun66,7%(IC95%:63,869,5)admitihaberpadecido
cervicalgiaalolargodesuvidayun22,2%(IC95%:19,724,7)tuvocervicalgiaeldadela
encuesta.El58,8%(IC95%:54,862,7)delasmujeresyel47,2(IC95%:42.451.5)delos
hombreshabanexperimentadocervicalgiaenlos6mesesprevios(CotePetal,1998).
Ms recientemente, Webb et al realizaron una encuesta a una muestra de 5.752 adultos
britnicosadscritosacentrossanitariosdeunazonaurbana.Enesteestudioseobtuvouna
prevalenciadecervicalgiadeunaduracindealmenosunasemanaenelltimomesde
un13,8(IC95%:12,515,1);16,5%demujeresyun10,7%dehombres.Elgrupoetarioms
afectadofueelde6574aos(WebbRetal,2003).
Enotroestudionorteamericanomsreciente,141delos2.809sujetosencuestados(5,0%),
haban padecido cervicalgia crnica, definida como presencia de dolor en el cuello y
limitacindelasactividades,casitodoslosdasenlosltimos3meses(GoodeAPetal,
2010).
En un estudio recientemente publicado en Espaa, la prevalencia anual de cervicalgia
(segn los datos de los 29.478 adultos de 16 o ms aos que participaron en la Encuesta
Nacional de Salud de 2006) fue de 19,5% (IC 95%: 18,920,1); ms frecuente en mujeres
(26,4%)queenhombres(12,3%).Laprevalenciafuemayorenelgrupodeedadde51a70
aos (28,5%). Adems los encuestados que refirieron un peor estado de salud era ms
probable que padecieran bien cervicalgia (37,0%) o bien lumbalgia (37,1%) y fueron ms
proclivesareferirdepresin(FernandezdelasPenasCetal,2011).
d.Cervicalgiamecnica:ConceptoyClasificacin
Concepto
Barry et al, describen la cervicalgia mecnica como el dolor de cuello provocado
porunespasmomuscular.Lacausaexactadedichoespasmonoesbienconocida
37

hoy en da, pero aparece frecuentemente asociada a factores posturales (Barry M

andJennerJR1995).
Segn Guzmn et al, los problemas mecnicos cervicales desaparecen en pocos
meses en un 90% de los casos, aunque las recadas son frecuentes; el riesgo de
padecerunnuevoepisodioenpoblacingeneraloscilaentreun15yun20%.Este
grupo de cervicalgias mecnicas son de difcil manejo clnico porque en general
constituyenundesafodiagnsticoyteraputicoanmalresuelto(GuzmanJetal,
2008b). Otros autores resaltan que las tres cuartas partes de los dolores
inespecficosrelacionadosconlaactividadlaboralseresuelvenenunmes(Spitzer
WOetal,1987).
SegnelgrupodelaNeckPainTaskForce,alrededordeunterciodelospacientes
concervicalgiaintensaoqueinterfiereconlasactividadesdiariasexperimentarn
algn grado de mejora durante los prximos seis o 12 meses (Guzman J et al,
2008b).
Aunquenoconstituyeunaamenazaparalavida,lospacientestienenquesoportar
dolory/oinflamacin,locualamenudoresultaenincrementossustancialesenel
consumoderecursos(MeseguerHenarejosABetal,2000).
La cervicalgia mecnica comn puede tener impacto en el estado funcional del
paciente, interferir en las actividades bsicas tales como el sueo o el cuidado
personal,ascomoenlasactividadeslaborales.Dehecho,lacervicalgiamecnicaes
unacausacomndediscapacidadyabsentismolaboral(CotePetal,2009).
Clasificacin
Una de las clasificaciones de cervicalgia mecnica ms utilizada ha sido la
establecida por The Quebec Task Force on Spinal Disorders, en 1987. La cervicalgia
mecnicaestincluidaenlascategorasunoydosdedichaclasificacin:dolorsin
irradiacin y dolor con irradiacin proximal hasta el hombro, ambas sin signos
neurolgicos. Respecto a la clasificacin segn la duracin de los sntomas,
establecenlacervicalgiasubagudaaldolorquepersisteentre7dasy7semanasy
dolor crnico al que persiste ms tiempo (Spitzer WO et al, 1987). Se percibe una
claracontroversiaentrelosdistintosautoresenlaclasificacinsegnladuracinde
lossntomas;asalgunos,definenlacervicalgiacrnicacomoundolorenlazona
que dura ms de 3 meses sin una causa secundaria (BMJ Evidence Centre 2010;
Cote P et al, 1998; Goode AP et al, 2010), otros acotan la duracin en 6 meses
(BovimGetal,1994).
A partir de 2008, el grupo Neck Pain Task Force introduce un nuevo modelo
conceptual de la cervicalgia (publicado en un nmero monogrfico de la revista
Spine). El grupo propone una clasificacin para definir el curso y cuidado de la
cervicalgia(GuzmanJetal,2008a;HaldemanSetal,2008).Suobjetivoprincipales
ayudar a reducir el impacto personal y social de la cervicalgia y ayudar a las
personasconcervicalgiaatomarsuspropiasdecisiones.
38

La clasificacin tiene en cuenta tanto el grado de discapacidad que la cervicalgia

ocasiona en la vida diaria, como la sintomatologa sugerente de afectacin
estructuraldelacolumnacervical.Adems,estanuevaclasificacinseapoyaenla
necesidad de los individuos de buscar atencin o cuidado clnico. En funcin de
estos criterios, la cervicalgia se clasifica por grado de severidad en las siguientes
categoras(GuzmanJetal,2008a).
Sistema de clasificacin de la cervicalgia en cuanto a la severidad y sus
consecuencias(GuzmanJetal,2008a):
Grado I:cervicalgiaytrastornosasociadossinsignososntomasdepatologa
estructuralysinapenas(oninguna)interferenciaconlasactividadesdelavida
diaria. Patologas consideradas: fractura, luxacin o lesin en la columna
vertebral, infeccin, neoplasia o enfermedad sistmica que incluya las
artropatasinflamatorias.
GradoII:cervicalgiaytrastornosasociadossinsignososntomasdepatologa
estructural, pero con algn tipo de interferencia en las actividades de la vida
diaria.
GradoIII:cervicalgiaytrastornosasociadossinsignososntomasdepatologa
estructural,peroconsignosneurolgicostalescomodisminucindelosreflejos
tendinososprofundos,debilidadodficit.
GradoIV:cervicalgiaytrastornosasociadosconsignososntomasdepatologa
estructural.
Estesistematieneunfinaadido,queelgrupoNeckPainTaskForcejustificaas:
Entre los estudios publicados, que buscan comprobar la eficacia de las distintas
intervenciones dirigidas a mejorar la cervicalgia, existe una gran variabilidad de
metodologas,gruposdeintervencin/comparacin,tiposdepacientes(disparidad
en las definiciones de cervicalgia...) Con este nuevo sistema de clasificacin, que
aglutina a los pacientes en grupos homogneos, se pretende facilitar la
interpretacindelaevidenciacientfica.
Segnestanuevaclasificacin,laprevalenciaanualdecervicalgiacondiscapacidad
asociadasinafectacinestructural(gradosIyII),oscilaentreel1,7%yel11,5%en
poblacin general (Haldeman S et al, 2008). Estos datos de prevalencia podran
extrapolarse a la poblacin incluida en el estudio que nos ocupa, cervicalgia
mecnicasubaguda/crnicasincompromisoneurolgico.
e.EfectosdelaCervicalgiaMecnica
Repercusinsobrelasalud
Guzmnetal(GuzmanJetal,2008a)refierenquelacervicalgiapuedeinterferiren
5aspectosdiferenciadosdelasaluddelpaciente:
39

Estructurasyfuncionescorporales(sntomas,signosyotroscambiosdetectablesen
el cuerpo); capacidad de la persona para el desarrollo de las actividades diarias;
participacin de la persona en situaciones cotidianas de la vida social; sensacin
subjetiva de bienestar y utilizacin de recursos (cuidados de salud y recursos de
cuidadosnosanitarios).
En uno de los estudios de prevalencia de cervicalgia crnica (Goode AP et al,
2010), tambin se describen los tratamientos utilizados por los pacientes
encuestados (135 de los 141 pacientes con cervicalgia finalizaron la encuesta). De
estos pacientes, la mayora, un 56,3% (IC 95%: 45,766,3) estaba tomando
antiinflammatorios no esteroideos. Un tercio de ellos afirm utilizar relajantes
musculares, un 29% tomaba opioides mayores (morfina, oxycodona), mientras
queun23%(IC95%:1534)consumaopioidesmenores(codena)(GoodeAPetal,
2010).
SegnlasrevisionesdelaColaboracinCochrane(PelosoPetal,2008)ydelgrupo
BoneandJointDecade(GuzmanJetal,2008b),laevidenciadelaefectividaddelos
medicamentoseneltratamientodelacervicalgiacrnicaesbastantelimitada.
Unodelosaspectosrelevantesatenerencuentaescmosemodificalacalidadde
vidadelospacientesqueexperimentancervicalgia(GrossARetal,2010).Algunos
de los ensayos revisados incluyen entre sus variables de resultado secundarias la
calidaddevidamedidaconelSF12(DziedzicKetal,2005;LeaverAMetal,2010b),
ascomoenelestudiodeprevalenciadecervicalgiacrnicadeGoodeetal(Goode
AP et al, 2010), en el que lo utilizaron para describir la calidad de vida de la
muestradepacientesestudiados.
Repercusinsobrelautilizacindelosserviciossanitarios
Segnlosexpertos,lasprincipalesopcionesdecuidadodisponiblesenlamayora
de circunstancias son: No buscar cuidado; Autocuidado (automasaje,medicacin
sinreceta,aplicacindecalorlocal)ybsquedadecuidadoprofesionaldesalud,
ya sea convencional o alternativo. As, se estima que la incidencia anual de
utilizacindelosserviciossanitariosporlospacientesaquejadosdecervicalgia,es
dealrededorde1580pormilhabitantes(GuzmanJetal,2008b).
Las preferencias de los pacientes con cervicalgia para elegir las distintas
alternativas teraputicas estn influenciadas por factores tanto personales (puede
preferirelautocuidado)comodelentorno(p.e.experienciaspreviasconelsistema
sanitario,efectosadversos,yatrogenia)(GuzmanJetal,2008a).
Por otro lado, en ocasiones los pacientes modifican, adaptan o incluso se ven
obligadosainterrumpirdeterminadassituacionescotidianasdesuvida(p.e.ocio,
responsabilidadesenlastareasdomsticas,asistenciaaltrabajo)(GuzmanJetal,
2008a).
40

Repercusinsobrecosteseconmicos
Los trastornos localizados en la zona del cuello generan a su vez, un coste
importanteencuantoaatencinsanitaria,incapacidadtemporalporenfermedady
prdidarelacionadaconlacapacidadproductiva(BorghoutsJAetal,1999).
EnunaencuestapoblacionalrealizadaenEstadosUnidos,losproblemasdecuello
y espalda explicaban un alto porcentaje de los gastos sanitarios. Adems estos
gastossehabanincrementadosustancialmenteentre1997y2005,sinquehubiera
evidenciademejoraenelestadodesaluddeclarado(MartinBIetal,2008).
KorthalsdeBosetalrealizaronunestudiodecosteefectividadenelqueutilizaron
de referencia una clasificacin de los costes utilizados en evaluacin econmica:
costesdirectossanitarios(mdicodefamilia,fisioterapeuta,cuidadoadomicilio),
nosanitarios(terapiasalternativas,gastosdeviaje,ayudadefamiliaresoamigos)
y costes indirectos (absentismo de trabajo remunerado y no remunerado). Segn
comentanensuartculo,loscostestotales(directoseindirectos)fueronmsbajos
en el grupo de terapia manual (manipulacin) que en el grupo que recibi
fisioterapiaoelquerecibiloscuidadoshabitualesdesumdico(KorthalsdeB,I
etal,2003).
Segn Borghouts et al, los costes indirectos ocasionados por la incapacidad
temporal/absentismo y la discapacidad que ocasiona la cervicalgia, son mayores
queloscostesdirectossobreelsistemasanitario(BorghoutsJAetal,1999).
En definitiva, aunque la cervicalgia para la mayora de los pacientes no es una
enfermedadgrave,nosepuedeolvidarquegenerasintomatologalimitanteparael
paciente,comoeldolorolarigidezy/odiscapacidad,yqueamenudoconllevala
utilizacin de los servicios sanitarios y absentismo laboral (Borghouts JA et al,
1999).
2.Abordajedelacervicalgiamecnicaenatencinprimaria
a.Fisioterapiaenatencinprimaria
LaComunidaddeMadridopt,desdehacemsdeunadcada,porincluirentresuoferta
pblica de servicios, algunos problemas osteomusculares, especficamente atendidos por
lo que se denomin Unidades de Fisioterapia de atencin primaria. A lo largo de este
tiempo,lacaptacindepacientes,directamentederivadosdesdelasconsultasdemedicina
defamilia,medianteunpartedeinterconsulta,nohadejadodecrecer.
Aunquehaaumentadoelnmerodeprofesionalesdedichasunidades,lasdemandasdela
poblacin sobrepasan la capacidad de respuesta, puesto que los tratamientos aplicados
requieren,muchasveces,ladedicacinexclusivadeunprofesional.
41

ConlaimplantacindelanuevaCarteradeServiciosEstandarizadosen2008,laofertade
las Unidades de Fisioterapia se ampli considerablemente y se renovaron los protocolos
deatencinfisioteraputicaparaadecuarsealosnuevosproblemasdesaludincluidos.
En la mayora de los protocolos de atencin a la cervicalgia elaborados en atencin
primariasecontemplatantolaeducacinindividualcomogrupal,ascomolautilizacin
indistinta de terapia manual y de TENS para conseguir el alivio del dolor (Medina i
Mirapeix F et al, 2000). Ambas terapias son aceptadas como formas estandarizadas de
prcticaclnicaylaeleccindeunauotradependedeladecisindel/lafisioterapeuta,que
seinclinarporunauotradependiendodesuexperiencia,desuformacinydeltiempo
dequedispongaparatrataralsujeto.Laterapiamanualrequiereunadedicacinexclusiva
alpacientemientrasquelaaplicacindeTENSpermitepoderatenderavariospacientesa
la vez. El fisioterapeuta, ante la gran presin asistencial a que se ve sometido, elige
frecuentementeelTENS.
La integracin de la educacin sanitaria individual y en grupo, en la actividad del
fisioterapeuta de atencin primaria, depara a medio plazo un mayor control de las
demandasrecidivantesenfisioterapia(MedinaMFetal,1995).
En cualquier caso, sera conveniente revisar las guas sobre la cervicalgia existentes en
Espaa y disearlas con un mayor rigor cientfico, puesto que no suelen recoger
recomendaciones basadas en la evidencia y la referencia a los tratamientos
fisioteraputicosesbastanteheterognea(SaturnoPJetal,2003).
b.Intervencionesnoinvasivasenlacervicalgiamecnica
Las modalidades de intervenciones no invasivas ms utilizadas para el abordaje
fisioteraputico de la cervicalgia mecnica son: educacin del paciente, tratamiento
farmacolgico, terapia manual y terapias fsicas (ejercicio, aplicacin de calor, fro,
traccin cervical, electroterapia, biofeedback, fototerapia y acupuntura)(Aker PD et al,
1996;EzzoJetal,2007;GrossARetal,2004a;GrossARetal,1996;GrossARetal,2002;
Guzman J et al, 2008b; Hoving JL et al, 2001; Hurwitz EL et al, 2008; Kjellman GV et al,
1999;VernonHandHumphreysBK2008).
Medidasgenerales:ejercicios,medidasposturalesyrecomendaciones
Conelobjetivodemejorarelusoapropiadodeintervencionesrehabilitadoraspara
la cervicalgia, el panel de expertos de Philadelphia public en 2001 una serie de
recomendaciones basadas en la evidencia. Entre otras, recomendaban incluir
programas de ejercicios supervisados (ejercicios propioceptivos y tradicionales)
para mejorar el dolor de la cervicalgia crnica (recomendacin de grado A).
Tambinencontraronquelosejerciciosisomtricosomovimientoslentosdelcuello
mostrabanunbeneficioclnicoimportanteenlareduccindeldolor(evidenciade
nivelI)(PhiladelphiaPanel2001).
42

Ms recientemente, el grupo Neck Pain Task Force inclua los ejercicios entre las
intervencionesadecuadasparalareduccindeldoloracortoplazoenelmanejode
lacervicalgiagradosIoII,tantosihabaonoaccidentedetrficootraumaprevio
(GuzmanJetal,2008b).
Las revisiones ms recientes sugieren que si se combinan la terapia manual y el
ejercicioenelmanejodelospacientesconcervicalgiacrnica,seobtienenmejores
resultadosenlareduccindeldolor,enlacalidaddevidaylasatisfaccin,quesi
seaplicanicamenteterapiamanual(KayTMetal,2009;MillerJetal,2010).No
obstante, sigue existiendo incertidumbre sobre cules son los ejercicios ms
adecuadosparacombinarconlaterapiamanual(MillerJetal,2010).
Segnlarevisinsistemticasobrelostratamientosmedicinaleseinyectablespara
los trastornos mecnicos del cuello del Cervical Overview Group, actualizada
recientemente(PelosoPetal,2008),existeincertidumbresobrelosbeneficiosdela
utilizacindelosrelajantesmusculares.Respectoalautilizacindeanalgsicosy
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no fue posible evaluar el beneficio
aislado del paracetamol o de los frmacos antiinflamatorios, Fundamentalmente
debidoaqueenmuchosdelosensayosfisioteraputicos,sepermitilautilizacin
de estos frmacos como intervencin simultnea en todos los brazos del
tratamiento.
Van der Velde et al (van dV et al, 2008) realizaron un anlisis de decisin para
identificar el mejor tratamiento para la cervicalgia inespecfica, entre los ms
utilizados segn la evidencia del Neck Pain Task Force. Ninguno de los 5
tratamientos (AINEs habituales, antiinflamatorios no esteroideos inhibidores
selectivos de Cox2, ejercicio, movilizacin y manipulacin) por separado,
utilizados durante 6 semanas, fue claramente superior en trminos de
riesgo/beneficio. Finalmente, los autores recomiendan que la decisin del mejor
tratamientoparaunpacientedebierabasarseensuspreferencias,trasconocerlos
riesgosybeneficiosquecadaunoconlleva.
TerapiasfsicasyTENS
Laelectroterapia(TENS)esunadelasterapiasfsicasutilizadasenelmanejodelas
cervicalgiasyconsisteenaplicacionesdecorrienteselctricasenlazonaafectada.
El TENS es ampliamente utilizado en las clnicas para el dolor del Reino Unido,
donde a menudo es considerada una intervencin de primera lnea en el
tratamientodelosdiversostiposdedolorcrnico(KjellmanGVetal,1999;Carroll
Detal,2008).
En Espaa, los expertos refieren el TENS como una de las modalidades de
intervencinfisioterpicadelacervicalgiamecnica.Medinaetalrecomiendansu
utilizacin y reconocen que aunque el TENS resulta efectivo a corto plazo su
43

aplicacindebeserprecedidadeunaadecuadaexploracinfisioteraputicaynode
formasistemtica(MedinaiMirapeixFetal,2000).
Por otro lado, segn los expertos, los ensayos clnicos publicados donde se
compara la eficacia del TENS con otros tratamientos, no encuentran diferencias
estadsticamentesignificativasentrelosgruposestudiados.Sibienelseguimiento
delospacientessueleseracortoplazoyconunescasoreclutamientodepacientes
(Binder A 2006; Hurwitz EL et al, 2008; Kroeling P et al, 2005). En definitiva, la
eficacia o efectividad de estas intervenciones conservadoras han sido estudiadas
principalmenteacortoplazoyconresultadosnoconcluyentes.Estaincertidumbre
est relacionadatantocon la calidad de los estudios primarios consultados, como
conelnmerodepacientesincluidosendichosestudios(AkerPDetal,1996;Ezzo
J et al, 2007; Gross AR et al, 2004a; Gross AR et al, 1996; Gross AR et al, 2002;
GuzmanJetal,2008b;HovingJLetal,2001;HurwitzELetal,2008;KjellmanGVet
al,1999;VernonHandHumphreysBK2008;MaayahMandAlJarrahM2010).
Segn las revisiones sistemticas Cochrane (Kroeling P et al, 2005), las pruebas
actuales de los estudios que valoran la eficacia del TENS son escasas, limitadas o
contradictorias, por lo que no se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre
los efectos de la electroterapia para personas con trastornos mecnicos de cuello.
Estosedebeprincipalmentealescasonmerodeensayos,subajopoderestadstico
y la heterogeneidad de los mtodos utilizados. Adems, los pocos resultados que
alcanzaronsignificacinestadsticaerandeimportanciaclnicalimitada.
TerapiaManual
Se consideran terapias manuales todos aquellos procedimientos en los cuales las
manos son utilizadas para movilizar, ajustar, manipular, aplicar traccin, aplicar
masaje,estimularorealizarcualquierotraaccinqueinfluyasobrelostejidos.Las
terapiasmanualesincluyenlasmanipulaciones,lasmovilizaciones,elmasajeylas
tcnicas neuromusculares (Gross AR et al, 1996). Las movilizaciones utilizan
tcnicas de movimiento pasivo con velocidad de menor grado o tcnicas
neuromusculares,dentrodelalcancedemovimientodelpacienteybajosucontrol;
y la manipulacin (movilizacin con impulso) consiste en aplicar una fuerza de
gran velocidad y baja amplitud dirigida a segmentos especficos de la columna
(GrossARetal,2010).
Son muchos los expertos que admiten que la terapia manual, utilizada de forma
exclusiva,nohademostradosereficazparadisminuirlaintensidaddeldolor(Aker
PDetal,1996;GrossARetal,1996;GrossARetal,2002;EzzoJetal,2007;Gross
AR et al, 2002; Gross AR et al, 2004b; Hoving JL et al, 2001; Vernon H and
Humphreys BK 2008). En la actualidad, el debate sobre la efectividad de las
intervenciones utilizadas en el abordaje de la cervicalgia mecnica sigue abierto.
Algunos autores encuentran la terapia manual ms eficaz al ao de seguimiento
que el grupo atendido de la forma habitual por el mdico de atencin primaria
(HovingJLetal,2006).
44

Otroshanobservadoquelamovilizacinesigualdeefectivaalos6mesesquela
manipulacinenlamejoradelacervicalgiaydiscapacidaddepacientesatendidos
en consultas de quiropraxia (n=336 pacientes). En sus conclusiones los autores
recomiendanlautilizacindelamovilizacinportenermenosefectossecundarios
(HurwitzELetal,2002).
En una reciente revisin sistemtica, los autores concluyen que el uso combinado
delaterapiamanualyelejercicioparecenproducirunamayorreduccindeldolor
acortoplazo,quelautilizacinexclusivadelejercicio(KayTMetal,2009).Enotra
revisin se afirma que la terapia manual combinada con ejercicio es ms eficaz
cuando se compara con manipulacin o movilizacin para reducir el dolor y
mejorarlacalidaddevidaylasatisfaccindelpaciente(MillerJetal,2010).
Segn la revisin sistemtica de Gross et al, la manipulacin produce cambios
similares en el dolor y la satisfaccin del paciente, si se compara con la
movilizacin en pacientes con cervicalgia mecnica subaguda o crnica, tanto a
corto como a medio plazo (evidencia moderada: dos ensayos, 369 participantes)
(GrossARetal,2010).
Los resultados de una reciente revisin de intervenciones conservadoras en
cervicalgia inespecfica, apoyan la terapia manual (movilizacin o manipulacin)
por su efecto analgsico beneficioso a corto plazo. Tambin apoyan el uso de
ejerciciofsico(LeaverAMetal,2010a).Similaresresultadosseconcluyenenotra
revisin, al referirse a la utilizacin de movilizacin o manipulacin, puesto que
ambasintervencionesalcanzanresultadosclnicoscomparables(mayoreficaciaque
no intervenir). Y tambin concluyen que la evidencia favorece la utilizacin de
sesiones de ejercicio supervisado al cuidado habitual, ya sea con o sin terapia
manual(HurwitzELetal,2008).
Las distintas revisiones consultadas coinciden en sealar que las distintas
intervenciones evaluadas (terapia manual, analgsicos) no consiguen beneficios
duraderoseneltiempo(GrossARetal,2010;HurwitzELetal,2008;LeaverAMet
al,2010a;MillerJetal,2010).
En general, las principales limitaciones metodolgicas segn los autores de las
revisiones sistemticas que analizan la eficacia de las intervenciones no invasivas
son(HurwitzELetal,2008):
Poblacionesdeestudiopocodefinidas
Heterogeneidad de las intervenciones (diferentes modalidades, duraciones e

intensidad)
No distinguir entre resultados principales y otros (dolor, estado de salud,

mejoraglobal,usoderecursos)
Faltademonitorizacindelcumplimiento
Falta de informacin de proporciones de pacientes con niveles de mejora

clnicamenterelevantes.
45

3.
Medidasderesultadodeintervencionesencervicalgia
a.EscalaVisualAnalgica
Histricamente el nivel de dolor se ha medido con escalas categricas de tipo ordinal
(ningn dolor, suave, moderado o severo). Sin embargo, en los ltimos aos se han ido
introduciendo escalas continuas, como la Escala Visual Analgica (EVA) con la idea de
que una escala continua produce una mayor sensibilidad que los valores de una escala
categrica(CollinsSLetal,1997).
Algunos autores sealan que la valoracin del dolor en los problemas de cervicalgia
generalmenteserealizaconlaEscalaVisualAnalgica,unadelasescalasquehamostrado
unabuenasensibilidadalcambioeneltiempo(WlodykaDemailleSetal,2004).Aunque,
tambin son muchos los autores que utilizan escalas numricas (Numerical Rating Scale)
(DSylva J et al, 2010; Dziedzic K et al, 2005; Leaver AM et al, 2010b; Hurwitz EL et al,
2002).
La Escala Visual Analgica (EVA) es, segn Nordin et al, una de las escalas de
autovaloracin del dolor genrica ms citada, fundamentalmente por la sencillez de su
aplicacin y sus buenas propiedades psicomtricas (Nordin M et al, 2008); adems, para
utilizarlanoserequierenhabilidadesverbalesodelectura(GallagherEJetal,2002).
LaEVAesuninstrumentoquepermitecuantificarnumricamentelaintensidaddedolor
quesufreelpaciente.Consisteenunalneade10centmetros(sinbordesenlosextremos),
enlacualelextremoizquierdosignificanadadedoloryelextremoderechoelpeordolor
imaginable; en esta escala el paciente debe indicar cunto le duele (Langley GB and
SheppeardH1985).
Elprofesionalmedirconunareglaladistanciadesdeelextremoizquierdohastaelpunto
sealadoporelpaciente.
EscalaVisualAnalgica(EVA)
nadadedolor
peordolorimaginable
10centmetros
A diferencia de la EVA, la escala numrica es un conjunto de nmeros de cero a diez,

dondeceroeslaausenciadelsntomaaevaluarydiezsumayorintensidad.Sesuelepedir
alpacientequeseleccioneelnmeroquemejorindiquelaintensidaddelsntomaquese
estevaluando.
Apesardesusbuenaspropiedadespsicomtricas,hayquetenerencuentaquepequeos
cambios en la EVA pueden producir cambios estadsticos que carezcan de significado
clnico(LeeJSetal,2003).
46

En este sentido, varios estudios indican que hay una clara correlacin entre las escalas
visualesylascategricas,peroalmedireldolorsoloconunaEVA,existeladudadecul
es el punto de la escala que representa, por lo menos, dolor de intensidad moderado
(CollinsSLetal,1997).
Vernonetalrealizaronunestudioparadeterminarlamagnituddelcambiodeldoloren
pacientesconcervicalgiamecnicareclutadosenensayosclnicos.Recogieronlosdatosde
dolor de cada estudio. La mayora de ellos utilizaban la EVA de 100 mm para medir el
dolorycalculabanlamediaydesviacinestndarensituacinbasalyenvariosmomentos
del seguimiento (Vernon H et al, 2006). As son varios los grupos de autores que
consideran que una intervencin produce como mnimo un resultado clnicamente
relevante(xitodelprocedimientoutilizado)cuandoseproduceunareduccindeldolor
20mm(20de100puntos)enlaEVAenpacientescondolorcrnico(VernonHetal,2007;
FarrarJTetal,2001).Noobstanteenunestudiorealizadoenpacientescondoloragudo,
los autores concluyen que una reduccin media de 30 mm en la EVA representa una
diferencia clnicamente importante en la severidad del dolor que corresponde a la
percepcindeuncontroladecuadodeldolorquetienenlospacientes(LeeJSetal,2003).
Algunosautoressugierenquelosndicesdeintensidaddeldolorqueseregistranunasola
vez,puedensermenosvlidosyfiablesqueloscompuestos,creadosapartirdelamedia
devariosvalores(DworkinSFetal,1990;JensenMPetal,1999).Dworkinetal,proponen
lautilizacindetresmedidasdeldolorconlaEVA(doloractual,dolorpromedioypeor
dolor) puesto que mostr una adecuada consistencia interna (Dworkin SF et al, 1990).
Jensenetal,puntualizanquelasmedidascompuestassonmsnecesariasenestudioscon
escasotamaomuestralrelativooenlaprcticacuandoserequieremonitorizarelcambio
deldolor(JensenMPetal,1999).
Entre los fisioterapeutas de nuestro mbito se recomienda la EVA para estudiar la
intensidad del dolor en las personas aquejadas de cervicalgia mecnica (Medina F et al,
2000). En nuestro caso, era la escala que habitualmente se utiliza en las consultas de
fisioterapiaparalavaloracindeldolor.
b.Cuestionariodesaludabreviado:SF12
Lamedicindelacalidaddevidarelacionadaconlasaludesunamaneradeestudiarla
saluddelapoblacinydeanalizarlaeficaciayefectividaddelasintervencionessanitarias.
Enatencinprimaria,lamedicindelacalidaddevidarelacionadaconlasaludconlleva
una serie de retos importantes, especialmente debido a las condiciones de medicin: la
faltadetiempo,deespaciostranquilosparalacumplimentacindeloscuestionariosyla
granvariedaddepacientesdecaractersticassociodemogrficasyafeccionesmuydistintas
(HerdmanMetal,2001).
Haceyaaossereconocalarelevanciadelamedicindelapercepcindeuncambiodel
estadodesaludcomoindicadordelxitoeneltratamientodelospacientes.Elloapesarde
que la preferencia del enfermo por un determinado estado de salud se considera un
47

fenmeno subjetivo, y no es fcil obtener un valor numrico que lo represente (Badia X

andCarneX1998).
Entre los ndices genricos validados en castellano, destacan el EuroQol (Badia X et al,
1999) y los distintos cuestionarios ShortForm Health Survey (se han desarrollado varios
instrumentossegnelnmerodepreguntasytraducidoadiferentesidiomas).
El EuroQol (EQ5D) es un instrumento genrico de medicin de la calidad de vida
relacionada con la salud, que puede utilizarse tanto en individuos relativamente sanos
(poblacingeneral)comoengruposdepacientescondiferentespatologas.Midelasalud
en dimensiones fsicas, psicolgicas y sociales; para ello el propio individuo valora su
estadodesaludmedianteunsistemadescriptivoennivelesdegravedaddecadaunade
las dimensiones y luego en una escala visual analgica de evaluacin ms general;
finalmentetambinproporcionaunndicedevaloresdepreferenciasparacadaestadode
saludquepuedeutilizarseparavaloracinclnicayeconmica(HerdmanMetal,2001).
Elcuestionariodesalud36ItemShortFormHealthSurvey(SF36)esunaescalagenrica
que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a pacientes como a
poblacin general (Vilagut G et al, 2008). Este cuestionario fue desarrollado a partir de
1991 por el International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project, con el objetivo de
desarrollaruncuestionariogenricodesaludvalidado,quepermitierasuusoenensayos
clnicos y otros estudios epidemiolgicos (http://www.iqola.org/). El cuestionario est
compuestopor36preguntasquevaloranlosestadostantopositivoscomonegativosdela
salud y que cubren 8 escalas, ordenadas de forma que, a mayor puntuacin mejor es el
estadodesalud(VilagutGetal,2005).
Las8escalasdefinendoscomponentesprincipalesdesalud,elcomponentesumariofsico
y el mental. La obtencin de las dos medidas sumario del SF36 y el hecho de que, en
determinadoscontextos,eltiemponecesarioparasucumplimentacin(perodoqueoscila
entre 5 y 10 minutos) pueda ser excesivo, motiv el desarrollo de un cuestionario ms
cortoquefueracapazdereproducirseconunnmeromenordepreguntas,elSF12(Ware
J, Jr. et al, 1996). El cuestionario abreviado contiene 12 preguntas extradas del SF36 y
distribuidasencadaunadelas8dimensiones/escalasincluidasenelcuestionariooriginal.
Es capaz de reproducir los componentes sumarios y puede contestarse en un tiempo
medioaproximadode2minutos(VilagutGetal,2005;VilagutGetal,2008).
TraslavalidacindelSF12enpoblacinamericana,Gandeketal(GandekBetal,1998)
realizaron un estudio de validacin en poblacin de Europa occidental (participaron 9
pases en total, uno de ellos era Espaa). Los autores comentan que el SF12 es una
alternativa al SF36 en los pases que lo probaron, y su utilizacin est indicada para
comparar grupos cuya atencin se centra en los resultados de salud fsica y mental
(GandekBetal,1998).Los12temsdelcuestionarioexplicaronmsdel90%delavarianza
de las medidas sumario fsica y mental del SF36 en la poblacin americana y el 91% en
poblacinespaola.(VilagutGetal,2008;WareJ,Jr.etal,1996).
ElgrupoinvestigadorsedecantfinalmenteporlautilizacindelSF12.
48

Hiptesis
49

50

II.Hiptesis
Existe una demanda de atencin creciente por parte de la poblacin aquejada de
cervicalgia, un nmero limitado de Unidades de Fisioterapia en atencin primaria y un
debateabiertosobelaefectividaddedosintervencionesampliamenteutilizadasentrelos
profesionalesdefisioterapiaenestembito,comosonlaterapiamanualyelTENS.Dada
la clara laguna de informacin existente, en el presente estudio se plantea la siguiente
hiptesis:
Laterapiamanualesmsefectivaquelaestimulacinelctricaparareducireldolordelospacientes
concervicalgiamecnicacrnica/subagudasincompromisoneurolgico.
51

52

Objetivos
53

54

III.Objetivos
ObjetivoGeneral
Evaluar la efectividad de la terapia manual y del TENS en la disminucin de la
intensidad del dolor en pacientes con cervicalgia mecnica subaguda o crnica
atendidos en Unidades de Fisioterapia de atencin primaria, tanto a corto (al
finalizarlaterapia)comoamedioplazo(alos6meses).
ObjetivosEspecficos
Conocerlaefectividaddeambasterapiasparadisminuirlaintensidaddeldolory
lascaractersticasdelospacientesqueseasocianaunamayoromenorefectividad.
Conocerlosefectosencadaunodelosgruposdeestudiosobreelperfildelestado
desaluddelospacientesconcervicalgia.
Conocerlasexpectativasyelgradodesatisfaccinconlaterapiarecibida,ascomo
losefectosadversosocurridosencadaunodelosgruposdeestudio.
55

56

Metodologa
57

58

IV.Metodologa
1.Diseodelestudio
Se realiz un ensayo clnico controlado multicntrico con grupos paralelos, mediante
asignacinaleatoriayconevaluacinciegadelavariablerespuesta.
Elensayofueregistradoenwww.ClinicalTrials.govconelnmeroNCT01153737.
Estatesissehadesarrolladoenelmarcodeunproyectodeinvestigacinmulticntricode
tresaosdeduracinfinanciadoporelFondodeInvestigacinSanitaria/FondosEuropeos
de Desarrollo Regional del Instituto de Salud Carlos III (expediente N 04/1320), en la
convocatoriade2004delMinisteriodeSanidadespaol.
2.Emplazamiento
El estudio se desarroll en trece Unidades de Fisioterapia de atencin primaria de la
Comunidad de Madrid, distribuidas en centros de salud de las siguientes ciudades:
Madrid (zonas de Vallecas, Centro, Chamber y Latina), Alcal de Henares, Torrejn de
Ardoz,Arganda,FuenlabradayHumanes.
3.Seleccindelapoblacindeestudio
La poblacin de referencia en el momento enel que se inici el trabajo de campo era de
1.317.977habitantes.
Seincluyeronenelestudioaaquellossujetosentre18y60aos,concervicalgiamecnica
que precisaron ser atendidos en las Unidades de Fisioterapia. El reclutamiento de
pacientes se desarroll entre mayo de 2005 y mayo de 2007; la duracin del trabajo de
camposeextendihastafebrerode2008,momentoenelqueserealizlaterceravisitadel
ltimopaciente.
Eldiagnsticodecervicalgiamecnicaserealizsiguiendoloscriteriosclnicosutilizados
enlaclasificacindelaQuebecTaskForceonSpinalDisorders.Lacervicalgiamecnicaest
incluida en las categoras 1 y 2 de dicha clasificacin: dolor sin irradiacin y dolor con
irradiacin proximal hasta el hombro, ambas sin signos neurolgicos (Spitzer WO et al,
59

1987), equiparable a los grados I y II de cervicalgia definidos por el Neck Pain Task Force
(GuzmanJetal,2008a).
Se captaron aquellos pacientes derivados por el mdico de familia a las Unidades de
Fisioterapia, mediante parte de interconsulta con criterio clnico de cervicalgia mecnica.
El fisioterapeuta confirmaba el diagnstico fisioteraputico y valoraba si el paciente
cumplaloscriteriosdeseleccin(inclusinyexclusin).
Criteriosdeinclusin
Fueron considerados dentro del estudio todos los pacientes que cumplieron los
siguientescriterios:habersidodiagnosticadosdecervicalgiamecnicasubaguda(7
a 49 das) o crnica (ms de 49 das) sin sufrimiento del tejido neural, segn la
clasificacindelaQuebecTaskForceonSpinalDisorders(SpitzerWOetal,1987),con
plena capacidad fsica y psquica para seguir las demandas del ensayo clnico, y
quedieronsuconsentimientoinformado(Anexo1.Hojadeinformacinalpaciente
yconsentimientoinformado)aparticipar.
Criteriosdeexclusin
Quedaron excluidos del estudio aquellos pacientes que cumplan alguna de las
siguientes caractersticas: signos de compromiso neurolgico evaluados con el
Neurologic Screening Checklist utilizado por Hoving et al (Hoving JL et al, 2002),
embarazo,cirugapreviadelraquiscervical,tratamientofisioterpicooalternativo
aplicado en la regin cervical o en el hombro durante los seis meses previos a la
introduccinenelestudio,tenerintencinderecibirotrostratamientosdistintosal
propuesto durante el periodo de estudio o padecer condiciones psiquitricas
severas o problemas de salud que contraindicasen las tcnicas a utilizar (ej.
marcapasos). Asimismo, quedaron excluidos de participar en el estudio, los
pacientes con cervicalgia causada por enfermedad inflamatoria, neurolgica o
reumtica,osteoporosissevera,fractura,luxacinoinsuficienciavrtebrobasilar.
4.Muestra
Mtododeseleccindelossujetos.Formacindelosgrupos
Laseleccindelospacientessehizodeformaconsecutiva.
Laasignacinaleatoriaalosgruposdeestudioserealizconelprocedimientode
asignacin por bloques de seis pacientes generados mediante el programa
estadstico Epidat versin 3.1, con el fin de obtener dos grupos de tamao
equivalente. Dicha asignacin fue realizada por uno de los investigadores no
relacionadoconlavaloracin,niconlaintervencin.
Eltratamientoquedebarecibircadapacienteibaescritoenunsobrecerrado.Un
auxiliar administrativo se encarg de preparar los sobres con los tratamientos
asignados; cada sobre vena etiquetado con un cdigo secuenciado para cada
investigador (ver Anexo 2. Cuaderno de trabajo de campo para el fisioterapeuta
querealizalaintervencin).
60

Tamaomuestral
Paradetectarunadiferenciamnimaentreambosgruposde4mmenlaescalade
EVAypuestoquesegnunpilotajeprevioseobtuvounadesviacinestndarpara
ambos grupos de 9,95 mm, se estim un tamao muestral para un error alfa de
0,05yunerrorbetade0,2,de99pacientesencadagrupo.Finalmente90pacientes
entraron en el estudio, por lo que la potencia final se redujo considerablemente
(potenciadelestudio:47,5%).
5.Intervencin
La concertacin de citas yaplicacin de las intervenciones se realizaban en las Unidades
deFisioterapiadelcentrodesaludquelecorrespondaacadapaciente.
Para evitar, en lo posible, las diferencias en la aplicacin de las tcnicas, se realiz una
sesin de entrenamiento especfico para el grupo profesional de fisioterapeutas de
atencinprimaria.Cadafisioterapeutadeatencinprimariaaplicambasterapias,terapia
manualoTENS,indistintamente.
Un grupo diferente de fisioterapeutas, que tambin recibi una sesin especfica de
entrenamiento, se encargaba de evaluar a los pacientes y de recoger toda la informacin
necesaria.
Cadaprofesionalrecibitambindocumentacinescritaconlaintencindedisminuirla
variabilidadentreellosalaplicarlaintervencinoalrealizarlaevaluacin.
ElgrupodeevaluadoresrecibaelCuadernodetrabajodecampoparaelevaluadoryel
tcnico (Anexo 3). El grupo de fisioterapeutas de atencin primaria recibi la siguiente
documentacin:
HojadeinformacinparaelpacienteyConsentimientoInformado(Anexo1),
Cuaderno de trabajo de campo para el fisioterapeuta que realiza la intervencin

(Anexo2),
Sobresconloscdigosylaintervencinasignada,
Material educativo para el paciente (Anexo 4): fotocopias para entregar a los
pacientes con ejercicios isomtricos y de movilidad de la columna cervical para
realizarendomicilioyrecomendacionesdehigienepostural.
CuadernosdeRecogidadeDatos(Anexo5).
LascopiasdeCuadernosdeRecogidadeDatos(Anexo5)secustodiabanenlaUnidad
deFisioterapia.Losfisioterapeutasdeatencinprimariaseencargabandefacilitrselosal
evaluadortrascaptaraunpacienteparainiciarlarecogidadedatos.Unavezrealizadala
evaluacin,elCuadernodeRecogidadeDatosseguardabaenelarchivodelestudioenla
propiaUnidaddeFisioterapia.
61

Asimismo, cada unidad de fisioterapia participante recibi el material necesario para

aplicar la intervencin (TENS porttil digital. Fabricante: EnrafNonius; model
TENSMED911).
La intervencin aplicada por los fisioterapeutas de atencin primaria consisti en 10
sesionesconunaduracinaproximadade30minutosendasalternos.
La descripcin de las tcnicas, tanto la aplicacin del TENS como la realizacin de la
terapiamanualsedescribanenelCuadernodetrabajodecampoparaelfisioterapeuta
querealizalaintervencin(Anexo2).Enelcasodeterapiamanualseaplicarontcnicas
neuromusculares,movilizaciones,estiramientospostisomtricos,aplicacindesprayfro
seguidodeestiramientoylatcnicadeJones.
Los pacientes de ambos grupos de intervencin reciban informacin acerca de los
cuidadosposturalesyselesenseabanejerciciosisomtricosydemovilidadcervicalpara
realizar en el domicilio. Dicha actuacin se efectuaba de forma individual en las dos
primeras sesiones de tratamiento y se les daba documentacin por escrito (Anexo 4.
Materialeducativoparaelpaciente).
6.Evaluacindelarespuestayseguimiento
Cada paciente era valorado en tres ocasiones por fisioterapeutas que desconocan la
intervencin que haba recibido cada paciente. Asimismo, los fisioterapeutas de atencin
primariadesconocanlosdatosdelaevaluacindelpaciente.
Laconcertacindecitasparallevaracabolasevaluacionesserealizabaenelmismocentro
de salud. En un principio los fisioterapeutas de atencin primaria se encargaban de
concertarlacita.Msadelante,secomprobqueeramseficazqueestatarealarealizaran
los fisioterapeutas evaluadores, una vez el paciente haba aceptado participar y as se lo
habacomunicadoalfisioterapeutadeatencinprimaria.
Conelfindeoptimizareltiempo,laprimeraevaluacinserealizabaelmismodaenque
seiniciabalaintervencin.Secitabaalpacientetrescuartosdehoraantesyelevaluador
registrabalosdatosnecesarios(Anexo5.CuadernodeRecogidadeDatos).
La segunda evaluacin se realizaba antes de que se aplicara la dcima sesin de
tratamiento. Esto se hizo as para que dicha evaluacin no se viera afectada por la
aplicacindeltratamiento.Otraposibilidadhubierasidoqueelpacientevolvieraparaque
se realizara la evaluacin, pero el grupo investigador estim que haba que aprovechar
estaltimavisitaparadisminuirlaposibilidaddequeseperdieraelcontacto.Latercera
evaluacinserealizabapasados6mesesdela2evaluacin.
Paraintentarminimizarlasprdidasserealizaronalmenosdosllamadastelefnicasalos
pacientesquenoacudieronalascitas.
62

7.Definicionesymtodosdemedidadelasvariables
En el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD), reflejado en el Anexo 5, se recogan las
variablesdecadaunadelasevaluacionesjuntoconlosdistintoscuestionariosutilizados.
Variableprincipal:IntensidaddeldolormedidaconlaEscalaVisualAnalgica(EVA)en
mm.LaEVAconsisteenunalneade100mmcuyosextremospresentanadjetivosconuna
dimensin en grado superlativo (No dolor / Peor dolor posible). El paciente marca en la
lneaunpuntocorrespondienteconlamagnituddeladimensinmedida.
EnesteestudiolaEVAsecalculcomolamediadelosvaloresdescritosenelmomento
actual,promedioenltimas2semanasypeordolordelas2ltimassemanas,talycomo
sugieren Jensen et al, con el objetivo de obtener una medida del dolor vlida y fiable
(JensenMPetal,1999).
Se consider que la intervencin produca un resultado clnicamente relevante (xito del
procedimientoutilizado)cuandoseproduca unareduccindeldolor20mm(20de100
puntos)enlaEVA(Vernonetal.,2007).
Variables pronstico clnicas: Edad (fecha nacimiento); sexo (hombre/mujer); frmacos
prescritos por el mdico (principio activo) y periodicidad de consumo (diario, semanal,
mensual); periodicidad y grado de cumplimiento de cuidados posturales y ejercicios
aconsejados (diario, semanal, mensual); discapacidad mediante el Neck Disability Index
traducido al castellano [la escala oscila entre 0 50, aunque se expresa en forma de
porcentaje vlido sobre tems contestados (0% = sin discapacidad y 100% = discapacidad
mxima) (Medina et al., 2000b)] (22); expectativa ante el tratamiento fisioteraputico
(completa recuperacin, bastante mejora, alivio parcial, no expectativa de alivio);
duracin del episodio de cervicalgia actual (das); episodios de cervicalgia anteriores
(s/no);antecedentesdeaccidenteconrepercusinenlacolumnacervical(s/no).
Se solicit autorizacin a Masson s.a. para utilizar la Escala de depresin y ansiedad de
Goldberg(GHQ28)paravalorarsntomasdedepresinyansiedad(Anexo5.Cuaderno
de Recogida de Datos), validada en Espaa (Lobo A and Muoz PE 1996). Este
cuestionariode28preguntassecumplimentnicamenteenlaprimeraevaluacin,antes
de iniciar la intervencin. El cuestionario consta de dos subescalas; cada una de ellas se
estructuraen4temsinicialesdedespistajeparadeterminarsiesonoprobablequeexista
trastorno mental, y unsegundo grupo de 5 tems que profundiza en la confirmacin del
trastorno, que se formulan slo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de
despistaje (dos o ms en la subescala de ansiedad; una o ms en la subescala de
depresin). Todas las respuestas se estructuran en 4 categoras siempre con la misma
puntuacin:0011.Elresultadodeuntestseobtienemediantelasumatotaldecada
unadelaspreguntas.Siseobtieneunapuntuacinentre6y8,seinterpretaqueexisteun
posibleestadodeansiedad(LoboAandMuozPE1996).Paradecidirunpuntodecorte,
seconsultconunexpertoenpsiquiatraqueseinclinporlautilizacindel7comopunto
decorte.
63

Cuandodurantelaevaluacindeunpacienteseobtuvounapuntuacinigualosuperiora
7,elfisioterapeutadeatencinprimariafueinformadoparaqueremitieraalpacienteasu
mdicodefamilia,porconsiderarquetenariesgodepadeceransiedadodepresin.
Variablesderespuestasecundaria
Estadogeneraldesalud:Seevalumediantelaversin1delCuestionariodeSaludSF12,
(Anexo 5. Cuaderno de Recogida de Datos). El cuestionario consta de dos dimensiones,
fsicaymental(CF12,ComponenteFsicoyCM12,ComponenteMental),dondeelvalor
mediodeambosndicesenlapoblacingeneralespaolaes50;valoresmsaltosindican
mejorsaludeinferioresa50indicanpeorsalud.
Enelao2005,momentoenelquesediselapuestaenmarchadeltrabajodecampo,se
acababadepublicarlaversin2delSF12conpesosvalidadosparapoblacinamericana;
no obstante se prefiri utilizar la versin 1 por utilizar como referencia la poblacin
espaolaenlugardelaestadounidense.
Satisfaccinconeltratamientofisioteraputicorecibido,(codificadaconunaescalatipo
Likertde7categorasdemenoramayorsatisfaccin).
Efectosadversos(s/no)ytipodeefectoencasoafirmativo.
8.Estrategiadeanlisis
Tras depurar los datos errneos, se realiz un anlisis preliminar sin desvelar qu
intervencin haba recibido cada paciente. Se realiz un anlisis descriptivo de las
distintasvariablesestudiadasysecalcularonlosintervalosdeconfianzaal95%(IC95%).
Posteriormente se compar la homogeneidad de los dos grupos de intervencin en
relacin a variables respuesta, factores pronstico y variables descriptivas, mediante
pruebasestadsticasbivariantesadecuadas,utilizandoelniveldesignificacinestadstica
convencional(0,05)ysecalcularonlosIC95%.
Elanlisisdelavariableprincipalsedesarrollporintencindetratar.Todoslosdatosde
los pacientes perdidos a lo largo del estudio fueron incluidos en el anlisis hasta el
momento de la retirada; para ello se utiliz el mtodo lastobservation carried forward
(LOCF)(SalimAetal,2008)enelquelosdatosperdidosdeldolordelospacientesque
abandonaronelestudio,fueronreemplazadosporelvalorobservadoaliniciodelestudio.
En su artculo, Salim et al., comentan que al utilizar este mtodo no se establecen
diferenciasentrelasobservacionesrecogidasylasimputadas/aplicadasporelmtodo(se
trata de observaciones que no aaden informacin). Segn comentan, el mtodo LOCF
produceestimacionesseguras,puestoquesetratadeestimacionesatenuadasporutilizar
mediciones que no han sufrido cambios y, por tanto, se infraestima el efecto del
tratamiento en estos individuos. En este caso se prefiri utilizar el mtodo ms
conservadorpuestoqueelporcentajedeprdidasfueconsiderable.
EnelcasodelSF12,elanlisisserealizporprotocolodebidoaquealgunospacientesen
la 1 evaluacin no contestaron todas las preguntas del cuestionario. En estos casos, el
64

anlisis estadstico no calcula el valor global obtenido (es decir, el paquete estadstico
detectahuecosynopermiterealizarclculos,conloque,enestoscasos,losvaloresdelCF
12yCM12,quedaniguala0).
Se realiz el anlisis de efectividad en las medidas de intensidad del dolor (mm en la
EVA) y estado general de salud (CF12, Componente Fsico y CM12: Componente
Mental).Sellevacabocomparandolasdiferenciasobtenidasantesdespusdefinalizar
la intervencin (a corto plazo) y antesdespus de 6 meses tras la intervencin (a medio
plazo)paraambasterapias.Dependiendodeladistribucindelasvariables,seutilizaron
lattestolaUdeMannWhitney.Asimismo,secalcularonlosintervalosdeconfianzaal
95%(IC95%)delasdiferenciasdelasmedias.
Se realiz un modelo multivariable, modelo lineal general de medidas repetidas, para
comprobarsilasvariablesrecogidasinfluanenlaevolucindeldolor;ascomolaposible
existenciadeinteraccinporeltipodetratamiento.
Sellevtambinacabounanlisisbivariante,paravalorarlasposiblesasociacionesentre
las caractersticas de los pacientes y sus expectativas ante el tratamiento y el nivel de
satisfaccinalfinalizarlaintervencin.Pararealizaresteanlisis,seutilizeltestdela2.
Lavariablesatisfaccinseagrupentrescategoras:insatisfecho,indiferenteysatisfecho.
Posteriormente, se realiz un anlisis multivariante, utilizando la regresin lineal
mltiple por pasos. Se consideraron como variables dependientes, por un lado las
expectativas ante el tratamiento fisioteraputico y por otro, la satisfaccin con el
tratamientoaplicado,ycomovariablesindependienteslasqueresultaronsignificativasen
el anlisis bivariante y aqullas que pudieran actuar como factores de confusin o
modificadorasdelefecto.
Para todos los anlisis se asumi un nivel de confianza del 95%. El procesamiento y
anlisisdelosdatosserealizmedianteelprogramaestadsticoSPSSversin17.
9.Aspectosticos
ElproyectofuevaloradofavorablementeporelComitticodeInvestigacinClnicadel
HospitalUniversitarioClnicoSanCarlosdeMadrid.
Durante el desarrollo del estudio se respetaron los principios ticos bsicos autonoma,
beneficencia,nomaleficenciayjusticiadistributivalasnormasdeBuenaPrcticaClnicay
los principiosenunciadosenlaDeclaracindeHelsinki(Tokyo2004,vigentealinicioysu
posterioractualizacin,Sel2008),yelConveniodeOviedo(1997).
Seinformatodoslospacientesdebidamenteyselesolicitacadaunoelconsentimiento
informado por escrito. La hoja de informacin para el participante y el consentimiento
informadofuetambinvaloradaporelComitticodeInvestigacinClnica.
Encuantoalrespetoalaconfidencialidaddelainformacin,nicamenteaccedieronalos
cuadernos de recogida de datos la investigadora principal, los tcnicos de salud
implicadosenelestudioylosprofesionalesencargadosdeintroducirlainformacinenla
65

base de datos, monitorizar y revisar la informacin. Respecto a la base de datos, era

annimaycadapacienteeraidentificadoconelcdigoreferenciadoanteriormente.
10.Desarrollodeltrabajodecampo
En el proyecto participaban Unidades de Fisioterapia de atencin primaria de la
Comunidad de Madrid y la Universidad de Alcal. El grupo investigador inicial estaba
formado por 26 profesionales: 18 fisioterapeutas de atencin primaria, 4 profesores de
Fisioterapia, uno de Ciencias Sanitarias y MdicoSociales de la Universidad y tres
TcnicosdeSaluddeatencinprimaria.Aliniciareltrabajodecamposecontratarontres
fisioterapeutas para garantizar la adecuada cobertura de las evaluaciones, dada la
dispersindelasdistintasUnidadesdeFisioterapia.
Para el desarrollo del proyecto se conformaron tres grupos de trabajo, un grupo de
fisioterapeutas asistenciales encargado de llevar a cabo la intervencin, un grupo de
fisioterapeutasevaluadoresyungrupotcnico,encargadodeapoyartodaslasactividades
deltrabajodecampo,elaborarladocumentacinesencialdelensayo,diseoyanlisisde
basesdedatosydelplandedifusinderesultados.
Enesteapartadoseespecificanlasestrategiasllevadasacaboparadesarrollareltrabajode
campo.
Formacin de los fisioterapeutas de atencin primaria. Para garantizar que las

intervencionesserealizabandeformasimilarsellevacabounasesinformativa
de2horasdeduracin.Laformacinfueofertadapordosdelosfisioterapeutasde
la Universidad de Alcal implicados en el proyecto. Para facilitar la asistencia, se
realizaronsesionesdeformacinenlaUniversidaddeAlcalyenlaGerenciadel
rea7(zonacentrodeMadrid).Todoslosfisioterapeutasquecaptaronytrataron
pacientesrecibierondichaformacin.
Entrega de material a los fisioterapeutas de atencin primaria. En la sesin de
formacin se aprovechaba para entregar todo el material necesario: cuaderno de
trabajodecampoparaelfisioterapeutadeAP(contenalametodologadelestudio
y explicaba cmo captar a los pacientes, cmo aplicar las intervenciones y cmo
realizar las distintas visitas paso a paso; Anexo 2), ejemplares del consentimiento
informado (Anexo 1) y del cuaderno de recogida de datos (Anexo 5), sobres
numerados con la terapia asignada en su interior, hojas de ejercicios y de
recomendacionesposturales(Anexo4).Elmaterialfisioteraputiconecesariopara
realizarlaevaluacinquedabacustodiadoenlaUnidaddeFisioterapia.
Entrega de material a los fisioterapeutas evaluadores. Reciban una sesin
formativa en la que se explicaba detalladamente cmo deba cumplimentarse el
Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) y cmo realizar la exploracin. Se le
entregaba un cuaderno de trabajo que especificaba los detalles que el evaluador
debatenerencuentapararecogerlainformacin(Anexo3).
66

Comunicacin con los fisioterapeutas de atencin primaria. Se realizaba,

fundamentalmente, por el correo institucional (en algunos casos tambin se
utilizabaelcorreoelectrnico).
a. Seredactabancartasconunlenguajeasertivoymotivador.Sehacareferenciaa
los plazos, a captar un nmero mnimo de pacientes al mes y siempre se
felicitabaporsuparticipacin.Seaprovechabaparaenviarinformacinsobrela
marcha del proyecto: incorporacin de nuevos investigadores, nmero de
pacientescaptadosporcadauno.
b. Una vez finalizada la 2 evaluacin el fisioterapeuta de atencin primaria
remitaelCRDalaGerenciadelrea3paraprocesarlosdatosdelaprimeray
segunda evaluacin. Una vez volcada la informacin en la base de datos, el
CRDsedevolvaasucentrorespectivoconunacartapersonalizada.Endichas
cartasseincluansiempremensajesmotivadoresydenimo.
Reuniones. Serealizaronreunionesdediversostipos(grupoalcompleto,grupo
tcnico, grupo evaluador y grupo de fisioterapeutas de atencin primaria). El
objetivo era buscar estrategias que mejoraran la captacin y la organizacin del
trabajodecampo.
a. Del grupo Tcnico: se realizaron al menos tres reuniones para buscar
estrategias que mejoraran la organizacin del trabajo de campo (fechas
registradas:diciembrede2005;19dejuliode2006;20dediciembrede2006).
b. Delgrupoalcompleto:22febrero2006.Seredactunactadelareunincuyos
principales aspectos se recogen en el apartado de problemas en el desarrollo
deltrabajodecampo(vercaptuloVI.Discusin).
c. Del grupo evaluador: 18 de mayo de 2006, 5 de junio de 2006 (con las tres
evaluadorascontratadas)y29denoviembrede2006.
d. Conlosfisioterapeutasdeatencinprimariadelrea3:27deenero2007y27
defebrero2007.
Ampliacin del grupo de fisioterapeutas de atencin primaria. Pensando siempre

enaumentarelnmerodepacientescaptados,seanimaparticiparalosnuevos
fisioterapeutas que se iban incorporando en las unidades de fisioterapia de las
reas de salud. Al grupo inicial de 18 fisioterapeutas, se incorporaron 4 nuevos
fisioterapeutasamediadosde2007(participaronuntotalde22fisioterapeutasde
atencinprimaria).
67

Organizacindelgrupodefisioterapeutasevaluadoresparasolucionarproblemas
organizativos:
a. DesignaruncoordinadordelgrupoevaluadorenlaUniversidad.Seencargara
deorganizarlasevaluacionesparaestablecerunaadecuadaparticipacindelos
evaluadores y reparto de pacientes entre ellos, as como garantizar que no se
quedaranevaluacionessinrealizar.
b. IncorporacindeunnuevoevaluadordelaUniversidaddeAlcalenmayode
2006,trasserdebidamenteinformadoyformado(entotal8evaluadores).
c. Elaborar una tabla con los nombres de los fisioterapeutas evaluadores, el
nmerodepacientesevaluadosyeltiempoquellevabanenelestudio.
d. Potenciar la comunicacin va correo electrnico para conseguir los objetivos
marcados.
Motivacindelgrupo
En los distintos encuentros con los fisioterapeutas y en los escritos que se les
hicieronseincluyeronmensajesdeltipo:
a. ImportanciadeparticiparenunproyectoaprobadoyfinanciadoporelFIS:era
novedoso por tratarse de un ensayo clnico desarrollado en el mbito de la
fisioterapiaenatencinprimaria.
b. Oportunidadparaaprenderyparademostrarlacapacidadinvestigadoraenel
campodelaFisioterapia.
c. Argumentos cientficos: Para llegar a conclusiones tiles en la prctica se
requiereunapotenciaestadsticasuficienteyparaelloeraimportanteaumentar
el nmero de pacientes captados. La posibilidad de publicar en revistas con
factor de impacto estara directamente relacionada con el nmero final de
pacientesincluidos.
Paralelamente, la investigadora principal solicit al Fondo de Investigacin
Sanitaria (FIS) la elaboracin de certificados personales que acreditaran la
participacin de los investigadores. Tambin se adquiri material bibliogrfico
para los fisioterapeutas de atencin primaria que consiguieron captar un mayor
nmerodepacientesyparalosfisioterapeutasevaluadores.
Ms adelante, se repartieron separatas del primer artculo original publicado, a
cadaunodelosinvestigadoresycolaboradoresqueparticiparonactivamenteenla
captacin, seguimiento y evaluacin de pacientes (Anexo 6. Publicaciones y
comunicacionesderivadas).
68

Resultados
69

70

V.Resultados
1.Pacientesincluidosenelestudio
En las 13 Unidades de Fisioterapia de atencin primaria participantes, un total de 17
profesionalesreclutaronalgnpacienteparaelestudio;entretodoscaptaron90pacientes
(mximo11pacientesporfisioterapeutaymnimouno).
Las evaluaciones de los pacientes las realizaron 8 de los fisioterapeutas vinculados a la
UniversidaddeAlcal(mximo50evaluacionesrealizadasporelmismoevaluadoraun
totalde19pacientesymnimo9evaluacionesa6pacientes).
EnlaFigura1(Esquemageneral:Diagramadeflujodepacientesalolargodelensayo)se
describeelprocesodeseguimientodelospacientesalolargodelestudio.
De los 90 pacientes que iniciaron el estudio, 71 pacientes (79%) completaron un
seguimientodeseismeses.nicamentetrespacientesnoacudieronalacitadelasegunda
evaluacin, dos de ellos por resolucin del cuadro clnico. Sin embargo, en la tercera
evaluacin16nuevospacientesnoacudieron,porloquefinalmente,nosepudocompletar
lavaloracinen7pacientesdelgrupoTENSyen9delgrupoterapiamanual.
71

90 pacientes con
cervicalgia
sin compromiso
neurolgico
1 evaluacin y
Consentimiento Informado (n=90)
Asignacin aleatoria e
intervencin
Asignados a Terapia
Manual
(n=47)
Asignados a TENS
(n=43)
Retiradas: 1
Por mejora
Retiradas: 1
Por mejora
Prdidas:
1 no
localizacin
2 evaluacin (n=87)
TENS
(n=42)
Terapia Manual
(n=45)
Retiradas:
Retiradas:
5 no localizacin
2 prdida de
motivacin
1 mejora
1 nueva terapia
7 no localizacin
3 evaluacin (n=71)
Terapia Manual
(n=36)
TENS
(n=35)
Figura1.Esquemageneral:Diagramadeflujodepacientesalolargodelensayo
72

Las caractersticas basales y la frecuencia de las variables pronstico de los 90 pacientes

estudiadossedescribenendostablas,tabla1paralasvariablesdetipocualitativoytabla
2paralasvariablesdetipocuantitativo.
Variables sociodemogrficas / Perfil del

paciente
La mayor parte de los pacientes incluidos, un
total de 80, eran mujeres (89%; IC 95% 81,8
95,9) y la edad media fue de 40 aos [IC 95%:
37,842,3];verFigura2.
Un 31% de los pacientes [IC 95%: 21,8 42,6]
declar realizarejerciciofsicoalmenos3veces
porsemana.
Figura2.Distribucinetariadelospacientes
incluidos
VariablesClnicasydepronstico
Episodioactual
La intensidad media de dolor
declarado por los pacientes
incluidosenelestudiofuede56
mm [IC 95%: 52 60], con una
mediana de 61 mm (en la EVA
de0a100mm)ypercentiles25y
75de41y71mm.EnlaFigura3
serepresentaladistribucinyla
dispersin del dolor en el
momento actual (1 evaluacin),
dolor promedio y peor dolor en
las2ltimassemanasporgrupo
de intervencin (mediante su
mediana, representada por la
lneahorizontalysuscuartiles).
Figura3.Distribucinydispersindelaintensidad
deldolorporgrupodeintervencin
73

En relacin al estado general de salud, el anlisis del SF12 en 83 pacientes revel una
mediade43puntosenelcomponentedesaludmental[IC95%:40,445,5],yde43puntos
enelcomponentedesaludfsica[IC95%:41,144,9].
Laduracindelepisodioactualseguaunadistribucinnonormal,conunamedianade90
das,ypercentiles25y75,de30y150dasrespectivamente([media=147das;IC95%:94
200]).
El 65% [IC 95%: 54,2 75,3] de los participantes sufra parestesias (sensacin de
acorchamiento en las manos, sin que se hubieran comprobado signos de radiculopata o
focalidad neurolgica) en el momento de iniciar el tratamiento y el 63% [IC 95%: 52,3
73,5]referasensacindemareoinespecfico.
La puntuacin media del ndice de discapacidad (Neck Disability Index) previo al
tratamientofuede33[IC95%:30,335,6].
Tabla1.Caractersticasbasalesdeltotaldepacientesincluidosenelestudio(variables
cualitativas)yporgrupodeintervencin
Variables
cualitativas
(1 evaluacin)
Pacientes
incluidos
(n=90)
Frecuencias
n
(%)
Terapia manual
(n=47)
TENS (n=43)
p
Frecuencias
(%)
Frecuencias
(%)
Sexo (mujeres)
90
80 (88,9)
47
42 (89,4)
43
38 (88,4)
0,88
Parestesias
88
57 (64,8)
47
30 (63,8)
41
27 (65,9)
0,84
Mareos
Episodios
anteriores de
cervicalgia
Antecedentes de
accidente con
alteraciones en
columna cervical
Prctica regular de
ejercicio fsico
(>=3/semana)
89
56 (62,2)
46
30 (65,2)
43
26 (60,5)
0,64
75 (83,3)
45
38 (84,4)
43
37 (86,0)
0,83
88
18 (20,0)
46
12 (26,1)
42
6 (14,3)
0,17
87
28 (31,1)
45
14 (31,1)
42
14 (33,3)
0,83
90
42 (46,7)
47
20 (42,6)
43
22 (51,2)
0,41
Ansiedad/depresin
(GHQ-28)
88
GHQ-28: Escala de depresin y ansiedad de Goldberg

2
Test estadstico utilizado: . No se encontraron diferencias estadsticamente significativas
en las variables estudiadas al inicio de la intervencin (p>0,05).
74

El consumo de frmacos, su periodicidad y los grupos frmacoteraputicos ms

utilizados, se detallan en la tabla 3; se especifica la informacin del total de pacientes
incluidosyporgrupodeintervencin.
El37%(n=33)delospacientesconsumanalgnfrmaco[IC95%:26,247,2],destosel
64% (n=20) consuma uno slo, el 26% (n=8) dos y el 10% (n=3) ms de dos. Los grupos
farmacolgicosmsconsumidosfueronlosantiinflamatorios(AINEs)31%[IC95%:20,9
41,231],seguidosdelosanalgsicos8%[IC95%:1,713,9]ydelosrelajantesmusculares
7%[IC95%:0,912,4].
Antecedentes
El 83% [IC 95%: 77,3 93,2] de los pacientes (n=88) tena antecedentes de episodios
anterioresdecervicalgia,y18pacientes(21%)[IC95%:11,529,5]tenanantecedentesde
accidenteprevioconrepercusinenlacolumnacervical.
Tabla2.Caractersticasbasalesdeltotaldepacientesincluidosenelestudio(variables
cuantitativas)yporgrupodeintervencin
Variables
cuantitativas
(1
evaluacin)
Pacientes incluidos
(n=90)
Terapia manual (n=47)
TENS (n=43)
n
Media
Desv.
tpica
11,6
43
39,3
9,7
0,50 a
141
280,8
42
154,3
216
0,25 b
47
31,6
11,3
43
34,4
13,9
0,50
8,7
45
43,3
8,2
38
42,7
9,4
0,85 b
43
11,7
45
45,3
10,5
38
40,2
12,6
0,06 b
55,7
19,4
47
54,9
18,8
43
56,4
20,2
0,71 a
Media
Desv.
tpica
Media
Edad
Duracin del
episodio de
cervicalgia
actual
NECK
90
40,1
10,7
47
40,8
89
147,2
251
47
90
32,9
12,6
CF-12
83
43
CM-12
83
Dolor (media
EVA)
90
Desv.
tpica
NECK: Neck Disability Index. Escala de 0 (sin discapacidad) a 100 (mxima discapacidad).
CF-12: Componente Fsico CM-12: Componente Mental. La media en poblacin general de ambos ndices
es 50; valores superiores indican mejor estado de salud y valores inferiores peor estado de salud.
EVA: Escala Visual Analgica. Escala de 0 mm (no dolor) a 100 mm (peor dolor posible).
Tests estadsticos utilizados. a: t de Student; b: U Mann Whitney. No se encontraron diferencias
estadsticamente significativas en las variables estudiadas al inicio de la intervencin (p>0,05).
75

Comorbilidadpsiquitrica/trastornosdelestadodenimo
Un47%(42pacientes)[IC95%:35,857,5]obtuvounresultadopositivotrascontestarla
escaladeansiedadydepresindeGoldberg(GHQ28),conunpresumiblediagnsticode
ansiedad/depresin.
Tabla3.Caractersticasdelconsumodefrmacosenlospacientesincluidosantesdela
intervencin
Variables
cualitativas
(1 evaluacin)
Pacientes incluidos
(n=90)
n
Frecuencias (%)
Pacientes que
consumen algn
90
33 (36,7)
frmaco (Actual)
Periodicidad del consumo de frmacos
TENS (n=43)
p
Frecuencias (%)
Frecuencias (%)
47
15 (31,9)
43
18 (41,9)
0,41
Diariamente
Semanalmente
90
90
8 (8,9)
15 (16,7)
47
47
2 (4,3)
6 (12,8)
43
43
6 (14,0)
9 (20,9)
0,11 b
0,30 b
Mensualmente
90
11 (12,2)
47
6 (12,8)
43
5 (11,6)
0,87 b
47
11 (23,4)
43
17 (39,5)
0,08 b
47
4 (8,5)
43
3 (7,0)
0,55 b
47
1 (2,1)
43
5 (11,6)
0,08
Grupos frmaco-teraputicos utilizados **

Consumo de anti90
28 (31,1)
inflamatorios
Consumo de
90
7 (7,8)
analgsicos
Consumo de
relajantes
90
6 (6,7)
musculares
* Algunos pacientes consumen frmacos de ms de un grupo.

Tests estadsticos utilizados. a: 2; b: test exacto de Fisher. No se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en las variables estudiadas al inicio de la intervencin (p>0,05).
Expectativas
En cuanto a las expectativas ante el tratamiento se obtuvo informacin de 87 pacientes
antesderecibirlaintervencin.Docedeestospacientes(13%)referanqueesperabanun
alivio parcial, 52 (58%) bastante mejora y 23 pacientes (26%) esperaban una completa
recuperacin.Ningunodelosparticipantesquerespondiaestapreguntaeligilaopcin
denotenerexpectativasdealivio.
76

2.Comparacininicialdelosdosgruposdeintervencin
Lascaractersticasdelospacientesasignadosaambosgrupos(terapiamanualoTENS)al
principio del estudio son homogneas, y no se encontraron diferencias estadsticamente
significativastraslaasignacinaleatoria(vertablas1,2y3).
Respectoalavariableprincipalaliniciodelestudio,ambosgruposfueroncomparables;la
intensidadmediadedolorenelgrupodeterapiamanualfuede55mm[IC95%:4960]y
56mm[IC95%:5062]enelgrupoquerecibiTENS,conunamedianade60mmy63
mm, respectivamente (EVA: de 0 a 100 mm). En la tabla 2 se recogen los valores de la
significacinestadsticadelavariableprincipalyelrestodevariablescuantitativas.
ElperfildelestadodesaludmedioenpoblacingeneraldeloscomponentesdelSF12es
50; valores superiores indican mejor estado de salud y valores inferiores peor estado de
salud.SeobservaquelamediadelcomponentementaldelSF12escincopuntossuperior
en el grupo que recibi terapia manual al inicio del estudio, dicha diferencia no es
estadsticamentesignificativa(p=0,06).Elvalormedioenelgrupodeterapiamanualpara
elcomponentementalfuede45[IC95%:42,148,5]y40[IC95%:36,144,3]enelgrupo
que recibi TENS, con una mediana de 48 y 39 respectivamente. El valor medio en el
grupodeterapiamanualparaelcomponentefsicofuede43[IC95%:40,845,7]y43[IC
95%: 39,6 45,8] en el grupo que recibi TENS, con una mediana de 44 mm y 42 mm,
respectivamente.
3.Cumplimientodelaintervencin
El97%[IC95%:90,699,3]delospacientesreclutadosacudialascitasconcertadasconel
fisioterapeutapararecibirlaintervencinpautadaylasegundaevaluacin(n=87);un96%
delospacientesenelgrupodeterapiamanualyun98%delospacientesenelgrupode
TENS.
En la tercera evaluacin el porcentaje de cumplimiento con la visita concertada a los 6
mesesseredujoal79%(n=71pacientes;[IC95%:69,987,9]);un77%delospacientesenel
grupodeterapiamanualyun81%delospacientesenelgrupodeTENS(p=0,76).
Cumplimiento de recomendaciones (cuidados posturales y realizacin de ejercicios en el

domicilio)
Alrealizarlasegundaevaluacin,sepreguntalospacientessobreelcumplimientodelas
medidaseducativascomplementariasrecomendadas;el52%(n=47)yel69%(n=62)delos
90 sujetos incluidos, aseguraron realizar diariamente los cuidados posturales y los
ejerciciosaconsejados,respectivamente.
No hubo diferencias entre los grupos de intervencin en el cumplimiento diario de las
recomendaciones.Veinticincopacientesenelgrupodeterapiamanual(57%)cumplieron
77

conlarealizacindeloscuidadosposturalesacortoplazoy22pacientesenelgrupode
TENS(52%);(p=0,44).Enelcumplimientodiariodelosejerciciosaconsejados,30pacientes
realizabanejerciciodiarioenelgrupodeterapiamanual(67%)y32pacientesenelgrupo
deTENS(76%);(p=0,44).
Estos porcentajes se redujeron en la tercera evaluacin; el 28% (n=20) de los sujetos

cumplieron diariamente con los cuidados posturales y el 8% (n=7) con los ejercicios
aconsejados,respectivamente.
Al estudiar la utilizacin de medicamentos tras la intervencin, se observ que los
pacientesconsumanunmenornmerodefrmacos(p<0,001);elporcentajedereduccin
fuedel20%[IC95%:8,730,9].Esteporcentajedisminuyenlaterceraevaluacin(4%)y
ladiferenciaenelconsumodefrmacosdejdesersignificativa(p=0,71).
4.EvolucindelaIntensidaddelDolor
Enambasterapiasseobservundescensodeldolorclnicamenterelevanteacortoplazo
(descensodeldolorsuperiora20mmenlaescalaEVAde0a100mm,enambosgrupos).
La media de das transcurridos desde que se inici la intervencin con terapia manual o
conTENSfuede30das[IC95%:2833das].As,lamejoraenlaintensidaddeldolora
cortoplazosemidiaproximadamenteunmesdespusdequeelpacientefueraincluido
enelestudio.
En la figura 4 se muestra la evolucin del dolor en los dos grupos de intervencin. Se
observa cmo en ambos grupos se experimenta una mejora en la disminucin de la
intensidaddeldoloracortoplazo(alfinalizarlaintervencin).Amedioplazo,seobserva
unleveincrementodeldolorenambasramasdelestudio,aunquelosvaloresmediosde
dolornoalcanzanlosobtenidosaliniciodelestudio.
78

Figura4.Evolucindeldolorporgrupodeintervencin
Evolucin del dolor por grupo de intervencin

70
60
56,45
50
43,20
54,91
40
35,12
30
40,06
33,01
20
10
0
Antes
intervencin
1 mes
Terapia Manual
TENS
6 meses
Escala Visual Analgica (EVA): Escala de 0 mm (no dolor) a 100 mm (peor dolor posible), media
error estndar de la media.
En la tabla 4 se detallan las medias y desviaciones estndar de las variables resultado,

intensidaddeldolorycalidaddevida,aliniciodelestudio(datosbasales),alfinalizarla
intervencin (a corto plazo) y a los 6 meses (a medio plazo), en cada grupo de
intervencin.
79
8,2
10,5
43,3
45,3
40,2
42,7
media
56,4
12,6
9,4
DE
20,2
49,1
47,4
media
33,0
TM
media
35,1
45,6
44,7
DE
18,9
8,8
10,3
TENS
12,5
9,7
DE
22,3
49,1
47,5
media
40
TM
10,4
9,3
DE
24,0
47,7
45,4
media
43
TENS
Datos a medio plazo
TM: Terapia Manual

TENS: Electroestimulacin nerviosa transcutnea (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation)
DE: Desviacin estndar
EVA: Escala Visual Analgica. Escala: de 0 mm (no dolor) a 100 mm (peor dolor posible).
CF-12: Componente.Fsico CM-12: Componente Mental. La media de valores en poblacin
general de ambos ndices es 50; valores superiores indican mejor estado de salud y valores
inferiores peor estado de salud.
El anlisis por intencin de tratar se pudo realizar con la variable principal (TM=47 y
TENS=43). El anlisis del SF12 se hizo por protocolo porque se perdi informacin en la
primera evaluacin (si se deja alguna pregunta sin contestar en el cuestionario, no se realiza
el clculo automatizado de los valores resumen para ese sujeto): TM=45 y TENS=38.
DE
18,8
media
54,9
TENS
Datos a corto plazo
9,5
10,1
DE
26,8
EVA
CF-12
CM-12
TM
Datos Basales
Tabla4.Mediasydesviacionesestndarendolorycalidaddevida:alprincipio,al
finalizarlaintervencin(cortoplazo)yalos6meses(medioplazo)

80

En la tabla 5 se describe la reduccin media y porcentual del dolor por grupo de

intervencinacortoyamedioplazo.
A la izquierda de la tabla, se detallan las diferencias encontradas entre las medias en la

intensidad del dolor (antesdespus de la intervencin y a los 6 meses de la misma), en
ambosgruposdeintervencin.Seincluyenlosintervalosdeconfianzadelasdiferenciasy
lasignificacinestadsticaentreelgrupodeterapiamanualyTENS,tantoacortocomoa
medioplazo.
Se observaron diferencias estadsticamente significativas en la reduccin media de la
intensidaddeldolor,tantoacortocomoamedioplazo,enambosgruposdeintervencin
(losintervalosdeconfianzaal95%delasdiferenciassonestadsticamentesignificativos).
LadiferenciadelaspuntuacionesmediasdeEVAacortoplazofuede21mm[IC95%:13,3
29,3] para el grupo tratado con TENS y de 22 mm [IC 95%: 16,2 27,6] para el grupo
tratado con terapia manual. No se observaron diferencias significativas en cuanto a
reduccin del dolor cuando se compar el grado de mejora obtenido con uno y otro
procedimiento.
La reduccin media del dolor es clnicamente relevante tanto en el grupo de terapia
manual como en el de TENS a corto plazo; es decir, ambas terapias reducen el dolor de
formasimilar.Amedioplazoseproduceunareduccinmediadeldolorenambosgrupos
(15mmenelgrupodeterapiamanualy13mmenelgrupodeTENS)quedejadetener
relevanciaclnica(menorde20mmenlaEVA).
Noseobservandiferenciasestadsticamentesignificativasenlareduccindeldolorentre
ambasterapias,niacortoniamedioplazo.
Enlapartederechadelatabla,semuestranlosdatosdereduccinporcentualdeldolor.
Aunqueelporcentajedeladiferenciaes10puntossuperiorenelgrupodeterapiamanual
a corto plazo, no se observan diferencias estadsticamente significativas entre ambas
terapias.
Las diferencias se reducen a medio plazo, aunque se mantiene un mayor porcentaje de
reduccindeldolorenelgrupodeterapiamanualquenoesestadsticamentesignificativo
(24%enterapiamanualy14%enTENS).
81
8,2 21,5
14,8
13,2
21,3
DIF
IC 95%
16,2 27,6
DIF
21,9
IC 95%
4,8 21,7
13,3 29,3
p*
0,76
0,90
24,2%
37,1%
% DIF
TM
IC 95%
11,4 36,9
26,3 47,9
14,1%
27,9%
% DIF
TENS
-2,4 30,6
12,7 43,1
IC 95%
Reduccin porcentual del dolor (EVA)
TM: Terapia Manual

TENS: Electroestimulacin nerviosa transcutnea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
IC: Intervalo Confianza 95%
EVA: Escala Visual Analgica. Escala: de 0 mm (no dolor) a 100 mm (peor dolor posible).
DIF: Diferencia
Anlisis por intencin de tratar: TM=47 y TENS=43.
* Test estadstico utilizado: t de Student
Diferencia a
corto plazo
Diferencia a
medio plazo
Entre
grupos
0,33
0,32
p*
Entre
grupos
TENS
TM
Reduccin media del dolor (EVA)
Tabla5.Diferenciamediayporcentualentregruposeneldolor:antesydespusdela
intervencin(acortoplazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo)

82

Efectividadclnicaacortoyamedioplazo
En ms de la mitad de los pacientes tratados, la intervencin tuvo un resultado a corto
plazo clnicamente relevante (EVA > 20 mm) al finalizar la intervencin, tanto con la
utilizacin de terapia manual como con la de TENS. La tasa de xito disminuy en un
terciodelospacientesalos6mesesdelaintervencin(tabla6).
Noseencontrarondiferenciasenlareduccindeldolor,niacorto,niamedioplazo.
Tabla6.EfectividadclnicaacortoyamedioplazodeterapiamanualyTENS
TM
n= 47
TENS
n=43
IC 95 %
Diferencia Proporcin
Efectividad a corto
plazo
29/47= 61,7%
22/43= 51,2%
- 0,12 0,32
0,42
Efectividad a medio
plazo
17/47= 36,1%
13/43=30,2%
- 0,15 0,27
0,71
Resultados
Efectividad a corto plazo: Disminucin de la escala visual analgica (EVA) 20 mm, al finalizar la
intervencin
Efectividad a medio plazo: Disminucin de la EVA 20 mm, seis meses despus de la intervencin
TM: Terapia manual
TENS: Electroestimulacin nerviosa transcutnea
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
2
Test estadstico utilizado:
Multivariable
Se comprob en un modelo general lineal de medidas repetidas si influan las variables
recogidas en la evolucin del dolor, as como la posible existencia de interaccin por el
tipodetratamiento.
Lasvariablesconunainfluenciasignificativaenlaevolucindeldolordelospacientesen
el anlisis multivariable fueron: existencia de sensacin de mareo antes de recibir el
tratamiento(F=5,487;p=0,022),elgradodediscapacidadmedidoconelNECK(F=20.317;
p<0,001) y la duracin del episodio actual (F=7,143; p=0,009). Sin embargo, cuando el
modelo se controla por estas variables, no se percibieron diferencias en la evolucin del
dolor entre ambos tipos de terapia (F=1,473; p=0,228), excepto para los 18 pacientes que
han sufrido un accidente previo, que evolucionaron mejor con terapia manual (12
pacientes)queconTENS(6pacientes)(F=3,946;p=0,05;figuras5y6).
83

Figura5.Modelomultivariabledemedidasrepetidas:evolucindeldolorenpacientes
quehansufridounaccidenteprevio
En general, los pacientes mostraron una mejora del dolor tras la intervencin. Aquellos
quealiniciodelestudiopresentaron:antecedentesdeaccidentes,unamayorduracindel
episodio, una mayor discapacidad (ndice NECK) y valores inferiores a 50 en el
componentefsicodelSF12,tuvieronunapeorevolucinenlaintensidaddeldoloralo
largodelseguimiento.Eltipodetratamientorecibidonopareciinfluirenestaevolucin.
Sinembargo,enesepequeogrupodepacientesconantecedentesdeaccidentepreviose
observunamejorevolucinenlosquerecibieronterapiamanual.
84

Figura6.Modelomultivariabledemedidasrepetidas:evolucindeldolorenpacientes
quenohansufridounaccidenteprevio
85

5.Evolucindelacalidaddevida(EstadoGeneraldeSalud)
En las figuras 7 y 8 se muestra la evolucin media del estado general de salud de los
pacientesestudiados;elcomponentefsicoenlaprimerafigurayelcomponentementalen
la segunda. Se puede apreciar que la calidad de vida de los pacientes con cervicalgia
mecnicaesinferioraladelapoblacingeneral,tantoaliniciocomoalfinalizarelestudio.
Tambinseobservacmoenambosgruposseexperimentaunaligeramejoraalfinalizar
laintervencin(acortoplazo)quesemantienehastaelfinaldelestudio.
En todas las mediciones realizadas, la terapia manual se sita por encima de los valores
percibidosenlospacientesquerecibieronTENS,tantoenelcomponentefsicocomoenel
mental(enlafigura8seapreciaqueestasdiferenciassonmsacusadasenelcomponente
mental).
Figura7.EvolucindelcomponentefsicoSF12porgrupodeintervencin
Evolucin del componente fsico SF 12 por grupo de
intervencin
60
47,42
50
43,26
47,54
45,40
45,56
40
42,66
30
20
10
0
Antes
intervencin
1 mes
Terapia Manual
TENS
6 meses
Escala: La media en poblacin general de ambos ndices es 50; valores superiores indican mejor
estado de salud y valores inferiores peor estado de salud; media error estndar de la media.
86

.Figura8.EvolucindelcomponentementalSF12porgrupodeintervencin
Evolucin del componente mental SF 12 por grupo de

intervencin
60
49,08
49,08
50
45,32
47,74
44,71
40
30
40,21
20
10
0
Antes
intervencin
1 mes
Terapia Manual
TENS
6 meses
Escala: La media en poblacin general de ambos ndices es 50; valores superiores indican mejor estado de
salud y valores inferiores peor estado de salud; media error estndar de la media.
Enlatabla7sedetallanlasdiferenciasencontradasalcompararloscomponentesmedios
mental y fsico de la calidad de vida referida por cada uno de los pacientes, a corto y a
medioplazo.
Lasmejorasobservadasfueronpequeas,nosuperioresa7puntosenunaescalade100.
SseobservunamejoraestadsticamentesignificativaenamboscomponentesdelSF12
(fsicoymental),tantoacortocomoamedioplazoenelgrupoquerecibiterapiamanual.
En el grupo que recibi TENS se observa una diferencia estadsticamente significativa a
medioplazo,conunadiferenciade7puntosrespectoalvalordelcomponentementaldel
SF12aliniciodelestudio.
Noseobservandiferenciasentrelosgruposdeintervencin,niacortoniamedioplazo.
87

Tabla 7. Diferencias en la calidad de vida: antes y despus de la intervencin (a corto

plazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo)
Diferencia entre medias a corto
plazo
TM
TENS
Diferencia entre medias a medio

plazo
Entre
grupos
TM
TENS
Entre
grupos
CF-12
DIF
4,5
IC 95%
1,6 7,3
DIF
2,9
IC 95%
-0,1 6,0
p*
0,46
DIF
4,8
IC 95%
2,0 7,6
DIF
2,5
IC 95%
-0,5 5,5
p*
0,25
CM-12
3,6
1,1 6,1
4,3
-0,1 8,7
0,76
3,9
0,7 7,1
7,0
2,7 11,3
0,24
TM: Terapia Manual

TENS: Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
IC: Intervalo Confianza 95%
DIF: Diferencia
CF-12: Componente.Fsico CM-12: Componente Mental. La media de valores en poblacin general de ambos
ndices es 50; valores superiores indican mejor estado de salud y valores inferiores peor estado de salud.
Anlisis por protocolo: se perdi informacin en la primera evaluacin (si se deja alguna pregunta sin
contestar en el cuestionario, no se realiza el clculo automatizado de los valores resumen para ese sujeto):
MT=45 y TENS=38.
* Test estadstico utilizado: t de Student
Multivariable
Se comprob en un modelo general lineal de medidas repetidas si influan las variables
recogidasenlaevolucindelestadodesalud,ascomolaposibleexistenciadeinteraccin
poreltipodetratamiento.
LaterapiaaplicadanoinfluyenlaevolucindelSF12,yafueraenelcomponentefsico
como en el mental, y no se observaron cambios cuando se control por el resto de
variables. El grado de discapacidad (NECK) inicial fue la nica variable que influy en
ambos componentes (p>0,001); de manera que, a mayor discapacidad se observ peor
calidaddevida.
88

6.Aparicindeefectosadversos
Es importante sealar, que no se encontraron efectos adversos de inters asociados a

ningunadelasterapiasutilizadasalfinalizarlaintervencin(evaluacindela2visita).
El7,1%delospacientestratadosconTENS(n=3pacientes)yel6,7%delostratados
conterapiamanual(n=3pacientes),refirieronefectosadversosrelacionadosconel
tratamiento. Los efectos adversos relatados por los pacientes y transcritos al
cuaderno de recogida de datos por los fisioterapeutas evaluadores fueron los
siguientes:
Grupodeterapiamanual:Losprimerosdassesentapeor;Lehadolidoaveces
bastante despus del tratamiento; Al cabo de un rato tena mayor dolor de la
zona.
Grupo TENS: El brazo derecho me molesta;Mal estado fsico general despus
deltratamiento;Aumentodeldolordecabeza.
Esta variable se volvi a medir en la tercera evaluacin (a los 6 meses). Un total de 3

efectosadversosdeclarados,2,7%enelgrupoquerecibiterapiamanualyun5,9%enel
grupoTENS.
Enestaocasinlospacientesrelataron:
Grupo de terapia manual: Mareos y dolores cuatro das posteriores al fin del
tratamiento
Grupo TENS: Mayor sensibilidad de la zona dos meses posteriores al
tratamiento;Salamareadadeltratamiento.
89

7.Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin
En la tabla 8 se presentan los resultados del anlisis bivariante de las expectativas del
paciente ante el tratamiento fisioteraputico (variable cualitativa codificada como una
escala tipo Likert de 4 categoras, recogida en la evaluacin inicial antes de aplicar la
intervencin),segnlasvariablesestudiadas.
Seobservandiferenciasestadsticamentesignificativasencuantoalsexoyenlapresencia
deepisodiosanterioresdecervicalgia.
Los hombres (n=10) declararon esperar una completa recuperacin en un porcentaje
superioraldelasmujeres.
Ms del 85% de los pacientes incluidos esperaban obtener bastante mejora o una
recuperacincompleta.
Un 21% de los 73 pacientes con episodios anteriores de cervicalgia esperaban una
recuperacin completa, mientras que este porcentaje era del 54% en los pacientes sin
antecedentespreviosdecervicalgia(15pacientes).
Elanlisismultivariantedelaexpectativademejoraconeltratamientosemuestraenla
tabla 9. Se identificaron dos variables asociadas: episodios anterioresde cervicalgia y la
puntuacinobtenidaenlaEscaladedepresinyansiedaddeGoldberg,GHQ28.
Aquellospacientessinepisodiospreviosdecervicalgiayconunapuntuacinmayorenla
escala de Goldberg, es decir, con un mayor nivel de ansiedad/depresin, muestran una
mayorexpectativademejora.
90

Tabla8.Expectativasanteeltratamientofisioteraputicosegnlasvariablesestudiadas
Alivio
parcial
n (%)
Bastante
mejora
n (%)
Completamente
recuperado
n (%)
Consumo de
frmacos
Toma algn frmaco
5 (16,7)
19 (63,3)
6 (20,0)
No toma
6 (10,9)
33 (60,0)
16 (29,1)
Episodios
anteriores de
cervicalgia
S (n=73)
12 (16,4)
46 (63,0)
15 (20,5)
6 (46,2)
7 (53,8)
Prctica
regular de
ejercicio fsico
S (n=28)
5 (17,9)
15 (53,6)
8 (28,6)
No (n=59)
7 (11,9)
37 (62,7)
15 (25,4)
4 (40,0)
6 (60,0)
Sexo
Estado de
salud mental
Estado de
salud fsico
Diagnstico
de ansiedad
/depresin
(GHQ-28)
Duracin del
episodio en
das
No (n=15)
Hombre (n=10)
Mujer (n=77)
12 (15,6)
48 (62,3)
17 (22,1)
Inferior (n=51)
10 (19,6)
29 (56,9)
12 (23,5)
Superior (n=31)
2 (6,5)
19 (61,3)
10 (32,3)
Inferior (n=62)
7 (11,3)
39 (62,9)
16 (25,8)
Superior (n=20)
5 (25,0)
9 (45,0)
6 (30,0)
Sano (n=45)
8 (17,8)
29 (64,4)
8 (17,8)
Ansiedad /depresin (n=42)
4 (9,5)
23 (54,8)
15 (35,7)
Menos de 30 (n=25)
4 (16,0)
14 (56,0)
7 (28,0)
30 a 60 (n=13)
3 (23,1)
5 (38,5)
5 (38,5)
61 a 90 (n=16)
1 (6,3)
12 (75)
3 (18,8)
Ms de 90 (n=32)
4 (12,5)
20 (62,5)
8 (25,0)
10 (58,8)
7 (41,2)
Hasta 30 (n=17)
Edad
Dolor en la
primera visita
TOTAL
31 a 40 (n=22)
5 (22,7)
13 (59,1)
4 (18,2)
41 a 50 (n=26)
3 (11,5)
16 (61,5)
7 (26,9)
Ms de 50 (n=13)
1 (7,7)
9 (69,2)
3 (23,1)
Suave (n=11)
2 (18,2)
7 (63,6)
2 (18,2)
Moderado (n=26)
Severo (n=49)
87 pacientes
3 (11,5)
7 (14,3)
12 (13,8)
15 (57,7)
30 (61,2)
52 (59,8)
8 (30,8)
12 (24,5)
23 (26,9)
p= 0,319
p=0,024
p=0,660
p=0,029
p=0,23
p=0,23
p=0,13
p=0,63
p=0,32
p=0,93
Test estadstico utilizado. 2
91

Tabla9.Variablesasociadasalasexpectativasanteeltratamiento
Variable dependiente: expectativas ante el tratamiento
R2: 0,131
Variables asociadas
Coeficiente
EE (coeficiente)
valor p
(Constante)
2,10
0,27
0,00
Episodios anteriores de cervicalgia
0,48
0,17
0,08
Puntuacin en la escala de ansiedad depresin (GHQ 28)

R2: coeficiente de determinacin
EE: error estndar
Test estadstico utilizado. Regresin lineal mltiple por pasos.
0,27
0,13
0,04
En cuanto a la descripcin de la variable satisfaccin con el tratamiento recibido

(codificadaconunaescalatipoLikertde7categoras),recogidaenlasegundaevaluacin,
es la siguiente: un 2% de los pacientes declar estar completamente insatisfecho, un 1%
bastanteinsatisfecho,un2%algoinsatisfecho,un2%indiferente,un17%algosatisfecho,
un42%bastantesatisfechoyun30%completamentesatisfecho.Lamayoradepacientes
seconsideralmenos,algosatisfecho.
En la tabla10 se presentan los resultados del anlisis bivariante de la satisfaccin de los

pacientes despus de la intervencin, transformada en una variable de tres categoras,
segnlasvariablesestudiadas.
Al finalizar la intervencin y consultar a los pacientes si estaban satisfechos con el
tratamientoaplicado,el100%delospacientes(n=50)cuyareduccindelaintensidaddel
dolor fue clnicamente relevante (reduccin de la EVA superior a 20 mm) y
estadsticamentesignificativa,p=0,05,seencontrabasatisfechoconeltratamientorecibido,
yafueraterapiamanualoTENS.
Este porcentaje fue del 81% entre los pacientes (n=29 pacientes) con una reduccin del
dolorinferiora20mm.
92

Tabla10.Satisfaccinconeltratamientofisioteraputicosegnlasvariablesestudiadas
Insatisfecho
Indiferente
Satisfecho
n (%)
n (%)
n (%)
4 (12,9)
1 (3,2)
26 (83,4)
No toma (n=54)
1 (1,9)
1 (1,9)
52 (96,3)
Episodios
anteriores de
cervicalgia
S (n=71)
5 (7,0)
2 (2,8)
64 (90,0)
Prctica
regular de
ejercicio fsico
S (n=27)
Consumo de
frmacos
Sexo
Estado de
salud mental
Estado de
salud fsico
Diagnstico
de ansiedad
/depresin
(GHQ-28)
Toma algn frmaco (n=31)
No (n=13)
2 (7,4)
No (n=58)
3 (5,4)
25 (92,6)
2 (3,6)
Hombre (n=10)
Mujer (n=76)
Inferior (n=50)
Superior (n=30)
Inferior (n=61)
Superior (n=19)
Sano (n=47)
Ansiedad /depresin (n=39)
30 a 60 (n=13)
51 (91,1)
5 (6,6)
2 (2,6)
69 (90,8)
4 (8,0)
1 (2)
45 (90)
1 (3,3)
1 (3,3)
28 (93,3)
4 (6,6)
2 (3,3)
55 (90,2)
1 (5,3)
4 (8,5)
1(2,1)
42 (89,4)
1 (2,6)
1 (2,6)
37 (94,9)
2 (15,4)
1 (7,7)
10 (76,9)
1 (6,7)
14 (93,3)
3 (9,4)
p=0,70
p=0,63
29 (90,6)
16 (100)
1 (4,5)
20 (91)
41 a 50 (n=27)
3 (11,1)
1 (3,7)
23 (85,2)
Ms de 50 (n=13)
Bastante mejora (n=51)

Recuperacin Completa (n=21)
Intervencin
TENS (n=42)
Diferencia de Hasta 20 mm EVA (n=36)
dolor
Ms de 20 mm EVA (n=50)
TOTAL: 86 pacientes
p=0,23
25 (100)
1 (4,5)
Alivio parcial (n=11)
p=0,60
p=0,50
31 a 40 (n=22)
Expectativas
p=0,57
18 (94,7)
Hasta 30 (n=16)
Test estadstico utilizado.
p= 0,49
10 (100)
61 a 90 (n=15)
Ms de 90 (n=32)
Edad
p= 0,31
13 (100)
Menos de 30 (n=25)
Duracin del
episodio en
das
Significacin
estadstica
p= 0,69
13 (100)
2 (18,2)
1 (9,1)
8 (72,7)
3 (5,9)
1 (1,9)
2 (4,5)
3 (7,1)
5 (13,9)
2 (4,8)
2 (5,6)
47 (92,2)
21 (100)
45 (95,5)
37 (88,1)
29 (80,6)
50 (100)
79 (91,9)
5 (5,6)
2 (2,3)
p=0,13
p=0,29
p=0,05
93

Se realiz un anlisis multivariante en el que se estudi la relacin de la satisfaccin del

pacientealfinalizareltratamientofisioteraputicoconotrasvariables(Tabla11).
La variacin en el dolor a corto plazo (tras la intervencin) result ser una variable
asociada.Lospacientesconunamayordisminucindeldoloralfinalizarlaintervencin
mostraronunamayorsatisfaccinconeltratamientorecibido.
Tabla11.Variablesasociadasalasatisfaccinconeltratamientofisioteraputico
Variable dependiente: nivel de satisfaccin con el tratamiento
R2: 0,28
Variables asociadas
Coeficiente
EE (coeficiente)
valor p
5,4
0,18
0,00
Variacin del dolor a corto plazo, medido con la EVA

0,03
R2: coeficiente de determinacin
EE: error estndar
Test estadstico utilizado. Regresin lineal mltiple por pasos.
0,005
<0,01
(Constante)
94

Discusin
95

96

VI.Discusin
Los pacientes incluidos en este estudio proceden de trece Unidades de Fisioterapia de

atencin primaria distribuidas en 4 de los distritos de la capital y 5 municipios de la
ComunidaddeMadrid,porloquecubrenunamplioabanicodepoblacinatendida.
Este estudio surgi por la inquietud de varios fisioterapeutas que se planteaban una
posible hiptesis no contrastada en aquel momento: Es la terapia manual ms efectiva
que el TENS para reducir el dolor de los pacientes con cervicalgia mecnica crnica /
subagudasincompromisoneurolgico?
La relevancia de la pregunta guardaba relacin con el tipo de intervenciones que se
utilizan habitualmente en las consultas de fisioterapia; el tiempo y dedicacin utilizados
para aplicar una terapia manual a un paciente, no es comparable al que se dedica a un
paciente en el que se utiliza TENS. Y puesto que la cervicalgia es una patologa muy
prevalenteenlasconsultasdeatencinprimaria,parecaunapreguntasusceptibledeser
investigada.
En este estudio se observa que las dos tcnicas de tratamiento fisioterpico analizadas
producenunareduccindelaintensidaddeldolor(medidaconlaEVA)percibidaporlos
pacientesconCMsubagudaocrnicaclnicamenterelevante,trasfinalizarlaintervencin
(a corto plazo). Esta diferencia se atena a medio plazo (6 meses despus de aplicar la
intervencin),yaunqueeldolorquerefierenlospacientesesinferioraldoloraliniciodel
estudio,ladiferenciaentrelasdistintasterapiasnoesclnicamenterelevante.Finalmente,
contina la ausencia de evidencia de que exista diferencia entre ambos grupos de
tratamiento.
Encuantoalestadogeneraldesalud(calidaddevidamedidaconloscomponentesfsicoy
mentaldelSF12),mejoraacortoplazoysemantieneprcticamenteigualamedioplazo,
tanto con la terapia manual como con el TENS. La media de valores de la muestra
estudiada a corto y a medio plazo no llega a superar la media de la poblacin general
(media = 50), en ninguno de los componentes, fsico o mental. Al final del seguimiento,
mejora el estado general de salud de los pacientes estudiados, aunque continan con un
valormediopeorqueeldelapoblacingeneral(pordebajode50).
97

1.Diseoymetodologa
Entre las fortalezas de este estudio, destacan el tipo de diseo utilizado, el mbito en el
que se desarrolla y por ltimo, su carcter multicntrico con un grupo de investigacin
multidisciplinar y la participacin activa de profesionales asistenciales, tanto en la
concepcin de la idea, como en el desarrollo del trabajo de campo y la difusin de sus
resultados.
El ensayo clnico aleatorio se trata de la mejor herramienta metodolgica para la

evaluacin de la eficacia de intervenciones sanitarias ya que es el que proporciona la
evidenciademayorcalidadacercadelarelacincausaefectoentredichaintervencinyla
respuesta observada. Por este motivo, cada vez con ms frecuencia las recomendaciones
teraputicasylasguasdeprcticaclnicasebasanenlaspruebasproporcionadasporeste
tipodeestudios(ArgimnJMandJimnezJ2004).
Al igual que uno de los ensayos revisados (Hoving JL et al, 2006), diseamos unensayo
clnicopragmticoparacontestarunapreguntaoriginadaenlaprcticaclnica,relevante
paralosfisioterapeutasyconuncontenidosimilarasuprcticahabitual.
Eldiseoypuestaenmarchadeensayosclnicospragmticosparaevaluarlaefectividad
de intervenciones de fisioterapia y la difusin posterior de resultados en publicaciones
internacionalesdeimpacto,espocohabitualennuestropas.
Sinoscentramosenelmbitodeatencinprimaria,unodelosgruposmsreferenciados
es el de Kovacs et al, con dos ensayos clnicos recientes sobre la efectividad de
intervencionesparaelabordajedelalumbalgia(AlbaladejoCetal,2010;KovacsF etal,
2007) y estudios observacionales de validacin de escalas en el campo de la cervicalgia
(KovacsFMetal,2008a;KovacsFMetal,2008b).
En cuanto a la evaluacin de la efectividad de intervenciones para el abordaje de la
cervicalgia,sonescasoslosensayosclnicospublicadosy,posteriormente,referenciadosen
las revisiones sistemticas consultadas de los ltimos aos (FernndezdelasPeas C et
al, 2004; MartinezSegura R et al, 2006; FernandezdelasPenas C et al, 2005). Estos tres
trabajossehandiseadoydesarrolladofueradelmbitodeatencinprimaria,sincontar
conlaparticipacincomoinvestigadoresdefisioterapeutasdelprimernivelasistencial.En
este sentido, la relevancia de la implicacin de los profesionales asistenciales puede ser
bsicaparafacilitarladiseminacindelconocimientoeincorporarlasnuevasevidenciasa
laprcticaasistencial(nodeberamosolvidarquelosprotagonistassonlosprofesionales).
98

Por otro lado, en los ltimos aos se ha producido un incremento de grupos y redes de
investigacinindependientes,lamayorafinanciadosconfondospblicos,engranparte
paradarrespuestaapreguntasclnicasquedebenserabordadasdesdeelmismosistema
pblico.Losensayosclnicosmulticntricosqueevalanlaefectividaddeintervenciones
educativas o no farmacolgicas, suelen necesitar para su desarrollo, adems de
financiacin, un nmero elevado de investigadores y colaboradores, normalmente
profesionalesasistenciales,sinloscualesesimposibleconseguirlosobjetivosplanteados.
Los profesionales asistenciales que deciden participar en este tipo de estudios, lo hacen
porcuriosidad(resolverunapreguntadeinvestigacinsinrespuesta),intersenunalnea
concretadeinvestigacin,motivacinpersonal,paramejorarsuaprendizaje,incluso,por
salir de la rutina de la prctica diaria. La participacin en un proyecto con financiacin
pblica les puede dar prestigio (curriculum y publicaciones) y una serie de habilidades
que se adquieren durante el desarrollo del trabajo de campo: aprendizaje en el trato con
pacientes que participan en un estudio, proceso de informar al paciente y la firma y
conservacin del consentimiento informado, aplicacin de las normas de buena prctica
clnica,manejarinformacinconfidencialdeformacorrecta
Algunasdelaslimitacionesquepodemossealarsonlassiguientes:
Existe controversia entre los expertos y los propios profesionales en la definicin de la
terapiamanual,puestoquesetratadeunaintervencincomplejaenlaquesecombinan
diferentes tcnicas, estiramientos, movilizacin, manipulacin Una de las tcnicas ms
complicadasycontrovertidaseslamanipulacin(quenoseaplicenesteestudio).Eneste
estudioseincluyeronlastcnicasquesuelenutilizarlosfisioterapeutasenlasconsultasde
atencin primaria y se les facilit informacin escrita y se les entren, para disminuir la
variabilidadentreellos.Aunas,lainclusinde17profesionalesconhabilidadesdetrato
con los pacientes y niveles de conocimiento diferentes de las tcnicas a emplear,
incrementalavariabilidadyesunodelosdetallesqueacercaesteestudioalpragmatismo;
nomedimoseficaciasinoefectividad,ylabrechaentreellasseincrementamstodava.
En este tipo de estudios es imposible realizar algn tipo de enmascaramiento de la
intervencin,niasimpleciego,niadobleciego.Elfisioterapeutadeatencinprimaria
aplica ambas intervenciones y el paciente conoce la diferencia entre terapia manual y
TENS. Para compensar esta dificultad, el fisioterapeuta que realizaba las evaluaciones y
medicionesdetodaslasvariablesalinicio,alfinalizarlaintervencinyalos6mesesde
seguimiento, desconoca a qu grupo haba sido asignado el paciente. Asimismo, se ha
respetadoelenmascaramientoenelregistroenlabasededatosyenelanlisispreliminar.
Estosdetallesprocuranfortalecerlavalidezinternadelestudio.
Enunodelosensayosrevisados(DziedzicKetal,2005)losdistintostiposdetratamiento
eran aplicados indistintamente por los fisioterapeutas implicados en el estudio, al igual
que se hizo en este estudio. Tal y como comentan Lewis et al (Lewis M et al, 2010), el
hecho de que el mismo profesional aplique las intervenciones indistintamente, ayuda a
99

equilibrar las caractersticas de los fisioterapeutas que realizan la intervencin, aunque

puedeproducirseunsesgodebidoaunaposiblecontaminacindetratamientos.
Paramejorarlavalidezenlarecogidadeinformacindelasvariables,semidieronsiempre
de la misma forma. A todos los pacientes se les instruy y se les entreg informacin
escritasobreejerciciosyrecomendacionesposturales(Anexo4.Materialeducativoparael
paciente), como suelen hacer habitualmente los fisioterapeutas en las consultas de las
Unidades de Fisioterapia. Sin embargo, no se debe olvidar que existe la posibilidad del
sesgo de recuerdo del paciente, especialmente en episodios de larga duracin, y que al
preguntar a los pacientes sobre las expectativas y la satisfaccin ante el tratamiento
recibidoenelmismoentornoenelqueseproveedichotratamiento,stoshayanpodido
expresarnivelesmayoresdelosquerealmentesienten.
Enelreclutamientonoserecogiinformacindelospacientespotencialmenteelegiblesy
quefinalmentenoparticiparon(yaseapornocumplircriteriosdeseleccinoporrechazar
participar en el estudio), tal y como sugieren las recomendaciones del grupo CONSORT
(Moher D et al, 2010). La proporcin de pacientes elegibles que rechazan entrar en el
ensayo es relevante para la generalizacin de los resultados, puesto que puede indicar
preferencias de los pacientes para aceptar una determinada intervencin (Moher D et al,
2010).Enelcasodeesteestudionopodemosdescribirlascaractersticasdeestospacientes.
Por ltimo, a continuacin, se detallan las dificultades que nos fuimos encontrando
duranteeldesarrollodeltrabajodecampo;entreellas,destacanlasdereclutamientodeun
tamaodemuestrasuficiente,talycomosecomentaenunartculosobreeldesarrollode
losensayosclnicosenladisciplinadelaFisioterapia(ValeraGarridoFetal,2007).
a.Desarrollodeltrabajodecampo
En el grupo de investigadores que se present a la convocatoria competitiva de
financiacin, figuraban doce fisioterapeutas de atencin primaria tres de los cuales se
retiraron del estudio prcticamente al inicio. Esto motiv la ampliacin de profesionales,
unaveziniciadoelestudio.
Aprincipiosde2006seorganizunasesinconlosprofesionalesasistencialesparadebatir
sobre los problemas de reclutamiento/captacin y buscar mrgenes de mejora. Entre los
argumentos utilizados por algunos de los fisioterapeutas para justificar el escaso
reclutamientodepacientesdestacabanlossiguientes:
1. Factibilidad. Resultaba difcil compatibilizar la inclusin de pacientes con la
consultaylapresinasistencial.
2. Criterios de seleccin (inclusin y exclusin) estrictos. Por ejemplo, algunos de
ellosafirmabanqueeracomplicadoconseguirpacientessintratamientoprevioen
los ltimos meses o que no tuvieran intencin de hacerlo durante el periodo de
estudio.
100

Poraquellapocaelestudiosevioafectadoporlamovilidadlaboraldelosprofesionales.
El inicio de la asignacin de plazas de la Oferta Pblica de Empleo (OPE) de 2001 y la
reubicacindenuevospuestos,generunaansiedadimportanteentrelosfisioterapeutas
de atencin primaria que se encontraban afectados por dicha OPE (desde principios del
ao 2006 hasta finales del mismo). Esto hizo que se detuviera de forma importante la
captacin de pacientes durante todo el periodo en el que se formalizaba el estado
definitivo de las distintas plazas. Una vez cerrado el proceso, se produjeron cambios
importantesdeplazasentrelasUnidadesdeFisioterapiadelosdistintoscentrosdesalud
(primerosmesesdelao2007),loqueinterrumpianmslacaptacin,deformaqueen
elltimoperiodo(ampliacindeltrabajodecampode5mesesmsen2007,conuntotal
de2aosdereclutamiento),apenasseincluyeronnuevospacientesenelestudio.
Apesardelasmedidasdescritasenelapartadodemetodologa(motivacin,inclusinde
nuevos fisioterapeutas), como resultado de estas dificultades, el nmero de pacientes
reclutadosnofueelprevistoyportanto,seredujoelpoderestadsticodelestudio.
b.Dificultadesdeldesarrollodeproyectospblicosenatencinprimaria
Investigarenatencinprimariasuponeunadistorsinenlaactividadasistencialparalos
profesionales integrantes de un proyecto cientfico. Requiere un esfuerzo en cuanto a
motivacin,planificacindelaactividadasistencialynecesidaddeformacin(RamosMA
etal,2006).
Una de las restricciones del Fondo de Investigacin Sanitaria para seleccionar proyectos
viables ha sido la estabilidad laboral de los investigadores que se presentan a sus
convocatorias. En este caso, se ha corroborado esta necesidad. Sin embargo, es
incongruenteestapremisasisepretendefomentarlainvestigacinentreprofesionalessin
plazaenpropiedad.
La escasa financiacin que reciben los proyectos que evalan la efectividad de
intervenciones no farmacolgicas (educativas, fisioteraputicas), unido a la
discriminacin investigadora que sufren determinados colectivos de las ciencias de la
salud, hace que resulte complejo llevar a cabo estudios multicntricos que consigan un
adecuadotamaomuestral.
No solo se trata de disear estudios metodolgicamente correctos como recomienda el
grupoCONSORT(MoherDetal,2010),lorealmentecomplicadoesponerlosenmarchay
cerrarlosconxito.Paraello,apenassecuentaconelesfuerzodeunospocosprofesionales
entusiasmados por la investigacin. El grado de implicacin de los profesionales que
deben generar la informacin es variable y est determinada por la creciente presin
asistencial.
Enestecasolaposibilidaddequeunensayoestreferenciadoenunarevisinsistemtica
de la Colaboracin Cochrane no ha sido suficiente estmulo para conseguir el tamao
muestralplanteadoenunprincipio.
101

Si la industria farmacutica tiene problemas de captacin utilizando como elemento

motivador los incentivos monetarios, qu no ocurrir en los estudios que no disponen
apenasderecursos.
Esta situacin favorece la existencia de un vaco importante en una parcela del
conocimientoesencialparalasaludpblica,queseagudizaenelcampodelaFisioterapia.
2.Caractersticasdelospacientesincluidos
Aligualqueenotrosensayosclnicosdeevaluacindeintervencionesfisioteraputicasen
pacientesconcervicalgiamecnica(ChiuTTetal,2005;DziedzicKetal,2005;HurwitzEL
etal,2002;JordanAetal,1998;KlaberMoffettJAetal,2005;KorthalsdeB,Ietal,2003;
Linton SJ and Andersson T 2000; Hurwitz EL et al, 2002), la mayora de los pacientes
incluidoseranmujeresjvenes(conedadesmediasqueoscilanentrelos38ylos48aos).
El estilo devida de los90 pacientes incluidos es sedentario; dicha caracterstica no se ve
reflejadaenladescripcindelospacientesdelosartculosconsultados.Lomismosucede
con el estado de ansiedad o depresin; casi la mitad de los pacientes incluidos (47%)
obtiene un resultado que indica un estado alterado en la escala GHQ y por tanto, un
posible caso de ansiedad o depresin. Sin embargo, esta informacin no se refleja en los
ensayosclnicosconsultados.Enunestudiodeprevalenciadecervicalgiacrnicaenelque
135pacientescontestaronlaencuestacompleta,lamayoradeellos(55,6%),declarhaber
padecidounestadodenimodepresivo(GoodeAPetal,2010).
EnelmismoestudiosedescribeelvalormediodelNeckDisabilityIndex(NECK)quefuede
31 (62%) sobre 50 (Goode AP et al, 2010). Valores ms altos de este ndice indican una
mayordiscapacidad.EnnuestrocasoelvalormediodelNECKfuede33enunaescalade0
a100,porloqueelgradodediscapacidaddelospacientesincluidoseramsbienbajo.Y
porloquerespectaaladuracinmediadelepisodiodecervicalgiaactualfuede147das,
mucho ms bajo que el descrito por Goode et al, que fue de 7 aos [IC 95%: 5,38,3]
(GoodeAPetal,2010).
Encuantoalpatrndeconsumodemedicamentos,Leaveretal(LeaverAMetal,2010b)
describenquedelos182pacientesincluidosensuestudio,un16,5%utilizabaanalgsicos
aliniciodelestudio.Ennuestrocasoelporcentajedeutilizacindealgnfrmacoalinicio
esdel36,7%,yencuantoalgrupofarmacolgico,elmsutilizadoesdeantiinflamatorios
(31%),seguidoporlosanalgsicos(8%).
Respectoaldolordeclaradoaliniciodelestudio,esde56puntosenlaescalade0a100,
valormuysimilaralencontradoencuatrodelosensayosrevisados(HovingJLetal,2006;
Leaver AM et al, 2010b; MartinezSegura R et al, 2006; Ylinen JJ et al, 2006) y que se
consideraradolorintensoenunaescalacategrica(CollinsSLetal,1997;MedinaFetal,
2000).Enelresto(ChiuTTetal,2005;HurwitzELetal,2002;LintonSJandAnderssonT
102

2000), los valores son inferiores, pero cercanos a 50 que indicara un dolor moderado
(Collins SL et al, 1997; Medina F et al, 2000). Segn estos autores, la utilizacin de una
escalacategricaayudaaentenderelalcancedeldolorpercibidoporlospacientes:dolor
suave(<30mm),dolormoderado(de31a54mm)ydolorintenso(>55mm)(CollinsSLet
al,1997;MedinaFetal,2000).
El estado general de salud de los pacientes incluidos era ligeramente peor que el de la
poblacingeneral.EnlosensayosrevisadosquetambinutilizanelSF12(DziedzicKetal,
2005; Leaver AM et al, 2010b), los valores basales son muy similares en el componente
fsicodenuestrospacientes(valoresqueoscilanentre40y43);sinembargo,elresultado
del componente mental en estos estudios es ligeramente mejor (alrededor de 48) que el
observado en nuestros pacientes (media global de 43). En ninguno de estos casos se
alcanzaelvalormedioenlapoblacingeneral(50).EnelestudiodeGoodeetal,elvalor
medio del componentefsico del SF12 fue 38,6 y el del componentemental 50,3 (Goode
APetal,2010).
3.RelevanciaClnicadelEstudio
Como se expone a lo largo de este apartado, los resultados de este estudio apoyan los
hallazgos de artculos previos que concluan que las terapias utilizadas suelen encontrar
mejoradelaintensidaddeldolor,fundamentalmente,acortoplazo.
En los distintos estudios y revisiones sistemticas consultados se presentan resultados
contradictoriosqueincluyendiferentesalternativasteraputicasyescalasdemedicindel
dolor,probablementerelacionadoconelhechodequehastaelmomentoderealizareste
estudionoexistaunaestrategiadeintervencinclaramenteestablecida(evidenciadbil)
paraeltratamientoconservadordelacervicalgiamecnica(AkerPDetal,1996;GrossAR
etal,2002;KoesBWetal,1991;PhiladelphiaPanel2001).
Entre los distintos tipos de intervenciones que se evalan en los estudios consultados,
destacan: terapia manual (movilizacin, manipulacin, masaje, quiropraxia), TENS,
ejercicio o la atencin habitual por el mdico de familia. No hemos encontrado ningn
estudioquecompararaeTENSconlaterapiamanual.
Finalmente, la incertidumbre contina y no se puede asegurar que existan resultados
concluyentes a la hora de elegir entre las diferentes alternativas de tratamientos
fisioteraputicosquedeterminenunaclaraestrategiadeintervencin.
a.Terapiamanualydolor
Entre los ensayos clnicos revisados, la mayora encontraron una mejora, aunque no
fueron capaces de establecer una diferencia relevante entre las distintas intervenciones
aplicadasamedioplazo,aligualquehasucedidoconlosresultadosdeesteestudio.
103

Unodelosensayosclnicosmsrecienteseselpublicadoporungrupoaustraliano,Leaver
et al (Leaver AM et al, 2010b), con 182 pacientes aquejados de cervicalgia subaguda
procedentes de clnicas privadas en Sidney. Los pacientes fueron asignados a dos ramas
conelobjetivodedeterminarsilamanipulacinproporcionaunarecuperacinmsrpida
y completa que la movilizacin en pacientes con cervicalgia inespecfica. Los autores
concluyen que ambas terapias tienen resultados similares en trminos de rapidez en la
mejora (nmero de das) o alivio del dolor; por tanto, no se justifica la utilizacin de la
manipulacinpuestoquenoesmsefectivaquelamovilizacin.
En un estudio pragmtico desarrollado por Hoving et al (Hoving JL et al, 2006), 183

pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres ramas de estudio: terapia manual
(definidacomolautilizacindemovilizacinmuscular,movilizacinarticularespecfica,
coordinacinoestabilizacin),laterapiafsica(definidacomoejerciciosindividualizados,
con estiramientos activos, pasivos y relajacin; si era necesario se poda aplicar traccin
manual o masaje antes de la terapia de ejercicio) y el cuidado prestado por el mdico
general (general practitioner) (autocuidado: aplicacin de calor, ejercicios en casa, y
recomendaciones/consejos ergonmicos; y medicamentos como acetaminofeno o anti
inflammatoriosnoesteroideos,sieranecesario).
Estosautoresencontraronmodestasdiferenciasenlaintensidaddeldolormedidoconla
EVA despus de 13 semanas de (0,9 cm: CI 95% 0,1 a 1,8), a favor de terapia manual
comparadoconelseguimientoporelmdicodeprimaria(HovingJLetal,2002;HovingJL
etal,2006).Trasunseguimientodeunao,losautoresconcluyenquelasdiferenciasentre
los tres grupos de tratamiento fueron pequeas y no estadsticamente significativas
(HovingJLetal,2006).
Comoestosautoressealan,noesfcilestablecerdiferenciasexactasentreambostiposde
terapias que los fisioterapeutas utilizan indistintamente, incluso es ms difcil entre los
distintos pases, debido a las diferencias entre los planes docentes. Este detalle tiene su
relevancia, puesto que dificulta la comparacin entre los diferentes estudios y an ms
difcilobtenerconclusionesvlidasenrevisionessistemticasometaanlisis.
En nuestro caso, la terapia manual utilizada no es exactamente la misma que utiliza el
grupodeHovingetal,sinoqueesmscercanaalgrupodeterapiafsica.
Porotrolado,adiferenciadelestudiodeHovingetal(queargumentanutilizarundiseo
acorde a la prctica clnica habitual), en nuestro estudio todos los pacientes recibieron
siempreelmismonmerodesesionesylostratamientosnofueronintercambiados(silos
pacientes eran asignados a terapia manual solo reciban terapia manual, y aquellos
pacientesquefueronasignadosaTENSsolorecibieronTENS).Enotroartculodelmismo
grupodeautores(KorthalsdeB,Ietal,2003),seconcluyequelaterapiamanualnoessolo
efectiva,sinotambinmenoscaraquelaterapiafsicaoeltratamientomdico.
Jordan et al, realizaron un estudio en Dinamarca en el que incluyeron 119 pacientes (88
mujeresy31hombres)distribuidosentresgrupos(JordanAetal,1998):1)entrenamiento
104

intensivo de la musculatura de cuello y hombro; 2) diversas tcnicas de fisioterapia

individual; y 3) tratamiento de manipulacin articular efectuado por un quiropractor.
Adems, todos los pacientes participaron en una sesin grupal tericoprctica de una
hora y media. El seguimiento se realiz por cuestionario postal a los 4 y 12 meses de la
intervencin.
Losautoresconstataronquelospacientesdelostresgruposexperimentaronunamejora
importanteenlareduccindeldolor(reduccindeaproximadamenteel50%)alfinalizar
el tratamiento. Esta mejora obtenida, se mantena, a los 4 y a los 12 meses en los tres
grupos, aunque tampoco encontraron diferencias significativas entre los grupos. En
nuestroestudio,elporcentajedereduccindeldolorfuemenor,del37%acortoydel24%
amedioplazo(Tabla5.Diferenciaseneldolor:antesydespusdelaintervencin(acorto
plazo),antesyalos6mesesdelaintervencin(amedioplazo).
PalmgrenetaldesarrollaronunensayoclnicoenSuecia,enelquecaptaron41pacientes
(27 mujeres y 14 hombres) con dos brazos de tratamiento (Palmgren PJ et al, 2006): un
gruporecibientre3y5sesionesdediferentestcnicasdequiroprcticayelgrupocontrol
era examinado de la misma forma y reciba los mismos consejos e informacin sobre
ejercicio.Todoslospacientesrecibieronconsejosergonmicosyposturaleseinstrucciones
bsicassobrecmorealizarejerciciosparahacerfrentealdolor.Losautoresobjetivaronun
descensosignificativoenlapuntuacinEVAde29mmenelgrupodepacientestratados
conlastcnicasdequiroprctica,noasenelgrupocontrol.
Hurwitz et al realizaron un ensayo clnico en California en el que se asignaron 336

pacientesdeformaaleatoria,medianteundiseofactorial(2x2x2:manipulacinconosin
caloryconosinestimulacinelctricadelmsculoomovilizacinconosincalorycono
sin estimulacin elctrica del msculo). La reduccin observada en el dolor y en la
discapacidad fue similar tanto en el grupo que recibi movilizacin como el que recibi
manipulacin a los 6 meses de seguimiento. Ni el calor, ni la estimulacin elctrica
mejoraronlosresultadosobservadosamedioplazo,aunqueelcalorpuedeserbeneficioso
acortoplazoenalgunospacientes(HurwitzELetal,2002).
En ensayos como el de Gam et al (Gam AN et al, 1998), se planificaron tres brazos de

tratamiento: el primer grupo fue tratado con ultrasonidos activo, masaje (10 minutos de
duracin)yunprogramadeseisejercicios(fuerza,movilidadyestiramiento),elsegundo
conplacebodeultrasonido(condobleenmascaramiento;nielpacientenielfisioterapeuta
queloaplicabasabansiseaplicabaelplacebooelultrasonidoreal),masajeyejercicios,y
tercero,elgrupocontrol).Secaptaronuntotalde67pacientes,aunquesolodanresultados
de56pacientes:18enelprimergrupo,22enelsegundoy18enelcontrol.
Losautoresconcluyenqueelultrasonidonoproducereduccindelaintensidaddedolor,
medidaconlaEVA,aunqueaparentementeelmasajeyelejercicioreducenelnmeroyla
105

intensidaddelospuntosgatillo,sinllegaratenerimpactoenlosproblemasdelcuelloy
hombro.
El estudio de Walach et al (Walach H et al, 2003) realizado en Alemania, es un ensayo

clnico pragmtico en el que se comparaba el cuidado mdico habitual con el masaje en
pacientesconcervicalgia,lumbalgia,dolordehombrosybrazos.Incluyeronuntotalde29
pacientes, 19 recibieron masaje y 10 cuidado habitual (los autores comentaban que al
tratarsedeunestudiopiloto,losresultadosdeberanreplicarse).Eldolor(medidoconuna
escala Likert de 9 puntos) mejor significativamente en ambos grupos, pero solo en el
grupodemasajelamejorafuesignificativaalos3mesesdeseguimiento.
La depresin y la ansiedad mejoraron significativamente en ambos grupos, aunque la
mejorasolosemantuvoalos3mesesdeseguimiento,enelgrupoquerecibimasaje.
Varias revisiones sistemticas de reciente publicacin han abordado el manejo de la

cervicalgiamecnicaylaefectividaddelasdistintasterapiasutilizadas.
Leaver et al (Leaver AM et al, 2010a) se plantean qu intervenciones son efectivas

(comparadas con no intervencin, placebo, intervencin enmascarada o mnima) para
reducir el dolor en la cervicalgia inespecfica. Segn estos autores resultaron efectivas a
corto plazo la manipulacin (con una diferencia media de 22; [IC 95%: 32 a 11]), la
intervencinmultimodal(diferenciamediade21;[IC95%:34a7]),elejercicioespecfico
(12; [IC95%: 22 a 2]), la combinacin de orfenadrina (antagonista de los receptores
colinrgicosmuscarnicos)yparacetamol(17;[IC95%:32a2]),ylaterapiamanual(12;
[IC95%:16a7).
DSylvaetal(DSylvaJetal,2010)valoraronlaefectividaddelaterapiamanualconosin
distintasmodalidadesdeterapiafsica(ejercicio,estiramientos,ultrasonidos,aplicacinde
calor) en pacientes con cervicalgia crnica o aguda. Los autores concluyen que la
movilizacin, la manipulacin y las tcnicas de masaje de tejidos blandos pueden ser
beneficiosasparareducireldolorymejorarlasatisfaccindelpacienteacortoplazo.Sin
embargo, no fue posible determinar qu tcnica era mejor o qu subgrupos se
beneficiaranmsdeunadeellas.
Milleretal(MillerJetal,2010)evalanlaefectividaddelaterapiamanualyelejercicioen
pacientes con cervicalgia (con o sin sntomas radiculares) en la mejora del dolor,
discapacidad,calidaddevidaysatisfaccin.
Losresultadosdeestarevisinindicanquelaterapiamanualyelejercicioproducenuna
mejorasobredolor,calidaddevidaysatisfaccindelpacienteconcervicalgiacrnica,si
secomparaconmanipulacinomovilizacinexclusivamente.
106

Porotrolado,lacombinacindeterapiamanualyejercicioproduceunmayoraliviodel
dolor a corto plazo que la realizacin exclusiva de ejercicio; aunque a largo plazo no se
encuentrandiferenciasentrelasdistintasvariablesderesultadoanalizadas.
Enunadetalladarevisindeintervencionesnoinvasivasparaelabordajedelacervicalgia,
Hurwitz et al (2008) concluyen que en los grados I y II de cervicalgia (segn la
clasificacin de la Neck Pain Task Force), la evidencia sugiere que la terapia manual
(manipulacin o movilizacin) y el ejercicio son ms efectivas que la no aplicacin de
tratamiento;sinembargo,ningunodeestostratamientosesclaramentesuperioraotro,nia
cortonialargoplazo.
En cualquier caso, un grupo de trabajo multidisciplinar de fisioterapeutas, mdicos

generales y especialistas (Agence Nationale dAccreditation et dvaluation de
Sant.Guidelines Department 2003), propone una estrategia de tratamiento de la
cervicalgia en tres fases. En primer lugar, aliviar el dolor a corto plazo, seguido de la
reeducacindelmovimientomedianteejerciciosencasaamedioplazo(paradisminuirel
dolor,mejorarelrangodemovilidadylafuerza)yporltimo,mantenerlosresultadosa
largo plazo (el terapeuta puede proponer ejercicios para desarrollar la propiocepcin:
ejerciciosmatutinosparamantenerlamovilidadespinalytrabajarentomarconcienciade
losmsculosyelmovimiento;ascomomantenerlafuerzamuscular).Paraellohayque
adecuarlosejerciciosalasnecesidadesygustosdelpaciente.Endefinitiva,esfundamental
elcompromisodelpacienteconsupropioautocuidadoyas,mantenerresultadosconel
pasodeltiempo.
b.TENSydolor
Numerososautoreshanmedidoelefectodediferentesintervencionesfisioterpicasenla
reduccin del dolor cervical, pero son escasos los ensayos clnicos que comparan la
efectividaddelaterapiamanualfrenteaTENS.
Recientemente se public un ensayo clnico (Maayah M and AlJarrah M 2010) para

evaluarlaefectividaddelTENScomotratamientodelacervicalgiademsdeunmesde
duracin en el contexto del tratamiento de fisioterapia. Se asignaron dos grupos, 15
pacientesalgrupocontrolquerecibiunTENSsimuladoy15pacientesalgrupoalquese
leaplicTENSreal,ambosduranteunasesindeunahora.Losautoresconcluyenqueel
TENS muestra una mejora efectiva del dolor en pacientes con un dolor moderado.
Adems, argumentan que tambin puede tener un uso potencial en atencin primaria
comotratamientodomiciliariocuandonosepuedeprolongareltratamientoconfrmacos.
EnelensayodesarrolladoporChiuetal(ChiuTTetal,2005),seincluyeron218pacientes
entresgrupos:1)ElgrupoTENS,recibiTENStrasunasesinderayosinfrarrojos;2)el
107

grupo de ejercicio, recibi entrenamiento ms rayos infrarrojos; 3) y el grupo control

recibi solo rayos infrarrojos. Los tres grupos recibieron consejos para el cuidado del
cuello.
Tras seis meses de seguimiento, encontraron que la mejora del dolor clnicamente
relevantealcanzadatraslaintervencin,solosemantenaenelgrupodeejercicio,yenel
de TENS (p <0,001). Sin embargo, no se observ un cambio significativo en el grupo
control(p=0,196),nitampocosedetectdiferenciasignificativaentrelostresgrupos(p=
0,122).Losautoresargumentaronque,latendenciademejoraseinclinabaafavordelos
grupos que recibieronalgntipodeintervencin,conmejoresresultadosenelgrupode
ejercicio.Porltimo,concluyenqueeltiempoinvertidoenlosgruposdeejercicioyelde
TENS fue mayor que el del grupo control; y esto podra afectar a los resultados del
estudio.Tambincomentanqueseraconvenienterealizarunestudiodecosteefectividad.
ElestudiodeNordemaretal(NordemarRandThornerC1981),serealizen30pacientes
concervicalgiaaguda,distribuidosentresgruposdediezpacientesenlosquesepermita
consumir analgsicos: collarn cervical solo, collarn ms terapia manual (estiramiento,
traccin y manipulacin) o collarn ms TENS. En los tres grupos de pacientes se
experimentmejoradeldoloralfinalizareltratamientoytrasunseguimientode3meses.
En definitiva, algunos de los ensayos revisados que estudian la efectividad, ya sea de la

terapiamanualodelTENS,tenanencomnunescasonmerodepacientes(elquems
pacientesincluyfueelestudiodeGametalcon67pacientes;elrestoincluyalrededor
de4030pacientesenlosdiferentesgruposestudiados(GamANetal,1998;NordemarR
andThornerC1981;PalmgrenPJetal,2006;MaayahMandAlJarrahM2010;WalachH
etal,2003).
En las revisiones sistemticas ms recientes que estudian la efectividad del TENS no se

encuentrandiferenciassignificativasenelcontroldeldoloroladiscapacidad(LeaverAM
etal,2010a).
En nuestro estudio se ha experimentado mejora tanto con terapia manual como con
TENS,aunquenohasidoposibledemostrarculdelosdosprocedimientosesmejor.
Entrelasrazonesquepodranexplicarlaspequeasdiferenciasencontradasentreambas
terapias estn el nmero de pacientes y la variabilidad de los pacientes con cervicalgia
incluidosenelestudio.
Por otro lado, la extraccin de conclusiones tras el anlisis de subgrupos debe realizarse
siempre con sumo cuidado. En este caso, aunque se han establecido diferencias en la
efectividad de ambas terapias al analizar la reduccin del dolor en el subgrupo de
pacientesconcervicalgiaquereferanantecedentesdehaberpadecidounaccidente,parece
claro que este hallazgo debera ser estudiado con ms profundidad, sobre todo teniendo
108

en cuenta el pequeo nmero de pacientes con estas caractersticas reclutados en el

estudio.
c.EstadoGeneraldeSalud
Ademsdelamedicindeldolor,esimportanteyrecomendablevalorarlacalidaddevida
de los pacientes con cervicalgia utilizando un ndice genrico de salud. Autores como
Algunosdelosestudiosrevisados(HovingJLetal,2002;MancaAetal,2006),utilizanel
EuroQolyconcluyenqueseobservaunadiferenciaestadsticamentesignificativaacorto
plazoafavordelgrupoquerecibiterapiamanual.
EnlarevisinsistemticadeMilleretal(MillerJetal,2010),losresultadosdeunodelos
metanlisisindicanquenoexistendiferenciasestadsticamentesignificativasenlamejora
de la calidad de vida al comparar, a largo plazo, la manipulacin o la movilizacin ms
ejercicioconlarealizacinnicamentedeejercicio.Laagrupacindelosdatosserealiz
endosdelosensayosincluidosenlarevisin,enunodeellosseutilizelSF36,yenotro
seutilizelEuroQol.
En un ensayo clnico multicntrico pragmtico en el que participaban 55 fisioterapeutas

britnicos,sereclutaron350pacientesquefuerondistribuidosen3brazos:terapiamanual,
consejo y ejercicio; onda corta pulsada o solo consejo y ejercicio. Al medir la calidad de
vida obtienen resultados similares a nuestro estudio en los tres brazos, tanto en el
componentefsicodelSF12[valormediodelcomponentefsicoencadabrazo:41,39y42]
como en el mental [valor medio del componente mental: 49, 49 y 48]. Finalmente
concluyen que la adicin de terapia manual o de onda corta al consejo y ejercicio no
proporciona efectos adicionales en el tratamiento fisioteraputico de la cervicalgia
(DziedzicKetal,2005).
EnotrodelosensayosqueutilizaelSF12comomedidadelacalidaddevida(LeaverAM
et al, 2010a), se describen resultados similares a los obtenidos en nuestro estudio. Se
observaunamejoradeamboscomponentes;concretamente,losvaloresalas12semanas
delaintervencinenamboscomponentesalcanzanelvalormedioenlapoblacingeneral
[el valor medio del componente fsico es de 50 en ambas ramas, manipulacin y
movilizacin; y el valor medio del componente mental es de 52]. No se detectan
diferenciasestadsticamentesignificativas.
Segnunodelosgruposconmsexperienciaenrealizacinderevisionessistemticas,se
observanavancespositivoseneldiseodelosensayosen losltimosaos:inclusinde
mayor nmero de pacientes, menor riesgo de sesgos, seguimientos a ms largo plazo y
utilizacin de variables resultado tanto de dolor, como discapacidad y calidad de vida o
efectopercibido(GrossARetal,2010).
109

Ennuestroestudioelestadogeneraldesalud(componentesfsicoymentaldelSF12)de
los pacientes incluidos mejor a corto plazo y se mantuvo prcticamente igual a medio
plazo.
Sirecordamosquelamediadelapoblacingeneralenamboscomponentesestalrededor
de50yquevaloressuperioresa50indicanmejorcalidaddevida,secomprendenmejor
losresultadosobtenidos.
Lamediadevaloresdelamuestraestudiadatantoacortocomoamedioplazoseacercaa
la media de la poblacin general. El resultado es ligeramente superior en el componente
mental del SF12 (el intervalo superior llega a superar los 50). Estos valores son
prcticamente idnticos, tanto en el grupo que recibi terapia manual como en el que
recibi TENS. Por lo que, al final del estudio los pacientes estudiados aunque han
mejorado su estado general de salud, continan con un valor medio peor que el de la
poblacingeneral(pordebajode50).
Al inicio del estudio se observa una diferencia de cinco puntos entre los dos grupos de
intervencinenlamediadelcomponentementaldelSF12(Tabla2.Caractersticasbasales
del total de pacientes incluidos en el estudio (variables cuantitativas) y por grupo de
intervencin); la diferencia favorece al grupo que recibi terapia manual, y es
prcticamente significativa (p=0,06). Podramos decir que el margen de mejora del
componente mental en el grupo TENS era mayor que el del grupo que recibi terapia
manual.
d.Aparicindeefectosadversos
Los autores de una revisin sistemtica sobre los efectos adversos asociados a la terapia
manualdelacervicalgiaenadultos(CarlessoLCetal,2010),subrayanlaimportanciade
mejorar la descripcin de los eventos adversos de los ensayos de terapia manual, tal y
comorecomiendaelgrupoCONSORT.
En este sentido, son escasos los ensayos clnicos que evalan intervenciones para el
abordaje de la cervicalgia que incluyen entre sus resultados la descripcin de los efectos
adversosobservados.
Enunodeestosensayos(LeaverAMetal,2010b),losautoressealanquelosparticipantes
de su estudio (compararon manipulacin y movilizacin) comunicaron varios efectos
adversos menores que los pacientes atribuyeron al tratamiento. El ms frecuente de los
efectos fue el incremento de la cervicalgia (informado por un 29,4% de los pacientes),
seguidodelacefalea,conun22%.
EnelestudiodeHovingetalsedescribenlosefectosadversosinformadosacortoplazo
(Hoving JLet al,2002).Un 56% delos pacientes (103/183) refirieron algn tipo de efecto
(cefalea,doloroparestesiasenbrazos,mareoocervicalgiademsde2dastrasrecibirla
intervencin).Elgrupoquedeclarmenoscefalea,dolor/parestesiasenbrazosomareofue
110

el de cuidados continuados; mientras que el grupo que recibi terapia manual, declar
cervicalgiademsde2dastrasrecibirlaintervencinconmayorfrecuencia.
En el ensayo desarrollado por Hurwitz et al para comparar la efectividad de la

manipulacin y la movilizacin en el manejo de la cervicalgia mecnica, los pacientes
asignados al grupo de manipulacin indicaron un ligero grado de malestar transitorio
durantelas4semanasdeltratamiento(16%enelgrupodemanipulaciny8,7%enelde
movilizacin; p=0,051). Al igual que en nuestro estudio, no tuvieron necesidad de
comunicarefectosadversosrelacionadosconelestudioalcomitdetica(HurwitzELet
al,2002).
Enlasrevisionessistemticasqueabordaneltema,losautoressuelencoincidir.
En una de ellas, los autores comentan que un 42% (8/19) de los ensayos que evaluaron
sobre terapia manual y terapias fsicas describieron los efectos secundarios. Dos de los
ocho ensayos no informaron de efectos y los otros seis ensayos notificaron efectos
transitorios: cefalea, sntomas radiculares, dolor torcico, incremento de la cervicalgia y
sensacindemareo.Nosedetectaronefectosneurolgicosserios(DSylvaJetal,2010).
Lo mismo opinan en otra revisin (Gross AR et al, 2002), en la que 7 de los 20 ensayos
informanlosefectosadversos,lamayorasinunmtodosistemticopararegistrarlos.En
la discusin argumentan que cuando se informan, se utilizan clasificaciones del tipo
efecto benigno transitorio. Por otro lado, argumentan que los ensayos con pocos
pacientesnopuedentenercapacidadparadetectarefectosocomplicacionesserias,puesto
que las probabilidades de aparecer son escasas. En una revisin ms reciente del mismo
grupo (Gross AR et al, 2010), los autores refieren que el nmero de sujetos que
experimentaron efectos adversos fue informado en un 29% (8/27) de los ensayos; datos
muysimilaresalosdescritosenlaanteriorrevisin(DSylvaJetal,2010).
Enotrarevisinsistemtica(AkerPDetal,1996),seconsideraron21ensayosenlosquese
asignaron en total 1.254 pacientes. Solo seis de dichos ensayos incluyeron informacin
sobre efectos adversos o sntomas de 16 pacientes a consecuencia del tratamiento. No se
informaroncomplicacionesseriasomuertesenningunodeellos.
Ennuestrocaso,ladescripcindeefectosadversosporpartedelospacientesserealizal
finalizar la intervencin y al final del seguimiento. Los pacientes declararon efectos
similaresalosobservadosenlosestudiosreferenciadosanteriormente(cefalea,incremento
de la cervicalgia o sensacin de mareo) y tampoco se detectaron efectos neurolgicos
serios. Sin embargo, hay que tener en cuenta que al preguntar a los pacientes por los
posiblesefectosalosseismesesdelaintervencin,cabelaposibilidaddequelospacientes
malinterpretaranlapreguntayenrealidadserefirieranasuestadoactual.Dehecho,tan
soloenuncasodelosdescritosenelapartadoderesultados,serefirimayorsensibilidad
delazonadosmesesdespusdeltratamiento.
111

e.Expectativasygradodesatisfaccinconlaintervencin
Enesteestudio,lospacientesrefierenunasexpectativasanteeltratamientomuyaltas(el
60% esperan bastante mejora y el 27% esperan una recuperacin completa). Aquellos
pacientesquehansufridoepisodiosanterioresdecervicalgiamuestranunasexpectativas
ms bajas. Este hecho puede ser debido a que, aqullos que han sufrido episodios
anteriores,posiblementehayanrecibidotratamientosquenohanlogradounamejoraque
permanece en el tiempo, por lo que sus expectativas ante un nuevo tratamiento son
menores.Porotraparte,todoslospacientesdelestudioesperabanobteneralgntipode
alivio.
EnunarevisindeSitziayWood(SitziaJandWoodN1997),seponedemanifiestoque
lasexpectativasdelospacientesvarandeacuerdoal conocimientoyexperienciaprevia,
de forma que es ms probable que cambien conforme se acumula experiencia en el
problema. En nuestro caso, los pacientes con episodios previos de cervicalgia tenan una
expectativademejorainferior.
Otro factor que se asocia a las expectativas es la puntuacin obtenida en el GHQ28.
Aqullos que presentan una puntuacin 7 en esta escala (posible diagnstico de
Ansiedad/Depresin), muestran mejores expectativas. Hemos de tener en cuenta que la
cervicalgiaesunprocesoquesueleasociarseaestadosdeansiedady/odepresin;segn
Fernndez et al, un 44% de los pacientes con cervicalgia declara encontrarse deprimido
(FernandezdelasPenas C et al, 2011; Spitzer WO et al, 1987). Se podra sugerir que los
pacientes con puntuaciones ms altas presentarn niveles de ansiedad mayores, y este
hecho,posiblemente,hagaquesemuestrenmsreceptivosantecualquiertratamiento.
En cuanto a la satisfaccin, el 92 % de los pacientes se muestran satisfechos con el

tratamiento fisioteraputico recibido. Consideramos que se trata de un nivel de
satisfaccin muy alto, semejante al obtenido en una encuesta telefnica de satisfaccin
realizada a 25.609 usuarios de atencin primaria, en el que un 84% manifestaron que
estabanglobalmentemuysatisfechososatisfechosconlaatencinrecibidaensucentrode
salud(ServicioMadrileodeSaludandDireccinGeneraldeAtencinalPaciente2010).
Enunaentrevistadomiciliariarealizadaaunamuestrade622usuariosadultosenunrea
de salud de Catalua (con una poblacin de 17.744 usuarios) la satisfaccin global fue
ligeramenteinferior,70,8puntossobre100(CaminalJetal,2002).
EnelestudiodeRedondoetal,dondeseanalizanlasopinionesylasexpectativasdelos
usuarios sobre la atencin que reciben en atencin primaria, se observa que uno de los
aspectosmsdestacadosporlosusuarioseselrelativoalarelacinprofesionalpaciente.
Adems,tantoenelpersonalsanitariocomoenelnosanitariosevaloranlaamabilidad,el
inters, la atencin personalizada, la escucha y la empata, es decir, las variables que
112

humanizanlaasistencia(RedondoMSetal,2005).Todasestasvariablessevuelvenmuy
sensiblesenelcasodelafisioterapia,enlaquelarelacinconelpacienteesmuycercana.
Sienfocamoslamedicindelasatisfaccinenpacientescon cervicalgiaatendidosentres
unidades de fisioterapia pblicas, se observa que la organizacin, la informacin, los
tiemposdeesperay,lacalidadcientficotcnicadelosprofesionalesdelasalud,sonlos
aspectosdemayorimportanciaparalosusuarios(MedinaFetal,2005).
En un ensayo clnico realizado con 28 fisioterapeutas britnicos, se compar la
intervencinquehabitualmenteseaplica(deunaduracinde5das)conunaintervencin
breve(aplicacingeneralenunnicoda,aunquepudollegararealizarseen3das).Para
ello,seasignaron268pacientesconcervicalgiaacadarama,conelobjetivodecompararla
eficacia de ambas intervenciones (Klaber Moffett JA et al, 2005). Finalmente, aunque se
observaba un mayor grado de mejora en la reduccin del dolor con la intervencin
habitual a los 12 meses de seguimiento, las diferencias no fueron significativas. La
novedaddeesteartculoesquesepreguntalpacientelapreferenciadetratamientoantes
de realizar la asignacin. En sus conclusiones los autores declaran que los pacientes
deberan participar en la eleccin del tratamiento puesto que, cuando la prefieren, la
intervencin breve de dos sesiones puede ser beneficiosa (Klaber Moffett JA et al, 2005).
Adems, en el estudio de coste efectividad, publicado por el mismo grupo, cuando los
pacientesrecibieronlamodalidaddetratamientoquepreferan,elcosteefectividaddela
intervencin breve fue indiscutible (Manca A et al, 2006). Sin embargo, la intervencin
brevenofuetanefectivacomolausualcuandosecomparaelcambioenlaescaladedolor
alcabodeunao.
Igualmente,lasrecomendacionesdelgrupo NeckPainTaskForce(GuzmanJetal,2008a),
incidenenlaimportanciadeincorporarlaspreferenciasdelospacientesalahoradeelegir
eltratamiento,puestoquedichavariablepuedeinfluirenlosresultados.
Enestesentido,enunaeditorialdelarevistaAtencinPrimaria(BadiaJG2005)comentan
el reto que supone preparar materiales comprensibles para el paciente que faciliten la
adopcindesuspropiasdecisiones.Gensubraya:Decidirenclnicaesescogerelriesgo
que se est dispuesto a asumir, y nadie mejor que el propio paciente para implicarse en
dichaeleccin.
En relacin a los factores asociados a la satisfaccin, en esta tesis, los pacientes que
experimentaron una mayor reduccin del dolor se mostraron ms satisfechos,
independientemente del tipo de intervencin aplicada, terapia manual o TENS y de sus
expectativasprevias.Loquesnoshapermitidoesteestudioesconocerlaopinindelos
pacientes en relacin al tratamiento fisioteraputico en una patologa concreta y de alta
prevalencia,comoeslacervicalgia.
113

4.Aplicabilidadprctica
Losresultadosdeesteestudioevidencianquedosdelasprincipalesterapiasempleadasen
laprcticaclnicasonefectivasparareducireldolorymejorarelestadogeneraldesalud.
Asimismo, los efectos adversos derivados de la aplicacin de ambas terapias son
prcticamenteinexistentesyconescasarelevanciaclnica.
Nosehademostradosuperioridaddeuntratamientosobreelotroenelcontroldeldolor
en pacientes con cervicalgia mecnica subaguda o crnica. Con el tamao muestral del
estudio la potencia no alcanza el 50%, por lo que no podemos asegurar que las terapias
seanigualmenteefectivas,especialmenteensubgruposdepacientes.
TalycomosugiereelNeckPainTaskForce(GuzmanJetal,2008b),alospacientesdebera
ofertrseleslasterapiasconmejoresresultadosacortoplazo,ysinohayevidenciadecul
eselmejortratamientoalargoplazo,lospacientesdeberanserinformadosdelosriesgos
y beneficios de estos tratamientos y tener en consideracin sus preferencias a la hora de
elegirqutcnicautilizar.
Partedelasdiferenciasentrelosefectosconseguidosporlostratamientosutilizadospuede
seratribuibleadiferenciasenlaatencinprestadaporlosdiferentesfisioterapeutasypor
el grado de habilidad y entrenamiento entre los distintos grupos. Sin embargo, estas
diferenciassoninherentesalasintervencionesquediariamenteseaplicanalospacientes
enlasconsultasdeatencinprimaria(HovingJLetal,2006).
TalycomosugierenSaturnoetal(SaturnoPJetal,2003),parecerazonabletransmitirlos
principios de Field and Lohr en el desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la
evidenciaparaeltratamientodelacervicalgiaenatencinprimaria,puestoquemuchosde
los protocolos que se utilizan en este mbito, no dan recomendaciones basadas en las
publicaciones ms relevantes de estudios de la eficacia y efectividad de las
intervenciones.
5.Directricesparafuturasinvestigaciones
Es fundamental que las actuaciones clnicas se basen en resultados de efectividad
comprobada que permitan adaptar convenientemente la planificacin de los recursos
asistenciales. As, podran abrirse nuevas lneas en referencia a las terapias
fisioteraputicas a aplicar en los pacientes con cervicalgia crnica/subaguda, as como la
efectividaddeotrasterapiasdeestadisciplinatambinutilizadasenatencinprimaria.
Muchosdelosexpertosconsultadosexponenensusconclusioneslanecesidaddequese
realicen estimaciones ms precisas de la magnitud del efecto mediante el desarrollo de
114

futurosestudiosquecuidenespecialmentelacalidaddesusdiseosyejecucin(GrossAR
etal,2010;HurwitzELetal,2008;MillerJetal,2010;DSylvaJetal,2010).
Porotrolado,talycomosugierenHurwitzetal,seraconvenienteevaluarotrasvariables
como las preferencias de los pacientes, el grado de satisfaccin o el coste y coste
efectividad/coste beneficio con las distintas alternativas teraputicas, principalmente a
largoplazo(HurwitzELetal,2008).
En definitiva, parece necesaria la puesta en marcha de nuevos estudios de investigacin
quetrabajenconunmayornmerodepacientesyevalen larespuestaalargoplazo,lo
queentraenconflictoconladificultaddedesarrollarestetipodeestudiosenelmbitode
laatencinprimaria.
Dados los resultados de este estudio, tambin podra ser interesante comparar una
intervencin basada en TENS y comparar su eficacia, si se aplica en una Unidad de
Fisioterapiaysiseaplicaeneldomiciliodelpropiopaciente;dehecho,trasunaadecuada
exploracineindicacionessobrelaintensidadyfrecuenciadeusodeestaterapia,noexiste
una necesidad real de que el TENS sea aplicado por un terapeuta (aunque puede haber
discrepancias en este sentido). Por tanto, en trminos de coste efectividad, el paciente
necesitara acudir a la Unidad de Fisioterapia para recibir terapia manual, pero no para
queseleaplicaraelTENS,porloqueelTENSpodraresultarmscosteefectivo.
Otrocaminoatrayenteesahondarenlasatisfaccindelospacientesantelostratamientos
fisioteraputicos. Aqu hemos dado una aproximacin respecto al tratamiento de la
cervicalgia que podra ampliarse a otras patologas. Esta medicin nos ayudara a
identificar los aspectos concretos del proceso asistencial que generan menos satisfaccin,
abriendoaslneassusceptiblesdemejora.Inclusoseradeseableimplantarunamedicin
peridica,comoelrestodelaatencinprestadaenelmbitodelaatencinprimaria.
Y ya por ltimo, uno de los enfoques ms atractivos para el manejo de la cervicalgia
inespecfica desdeelpuntodevistadelautocuidadodelpacienteydesostenibilidaddel
sistemaeslacombinacindeejercicioyconsejo.EnlasltimasrevisionesCochrane,nose
ha podido constatar una evidencia clara (Kay TM et al, 2009), por lo que sera una lnea
muyinteresanteadesarrollarenatencinprimaria;msteniendoencuenta,que,aligual
que argumentan los fisioterapeutas britnicos (Dziedzic K et al, 2005) las
recomendaciones de higiene postural y el ejercicio debieran ser la piedra angular de la
fisioterapiaennuestrombito.
115

116

Conclusiones
117

118

VII.Conclusiones
LautilizacintantodelTENScomodelaterapiamanualproduceunadisminucin
de la intensidad del dolor percibido, a corto y a medio plazo; sin embargo, esta
reduccinessoloclnicamenterelevantealfinalizarlaintervencin(acortoplazo).
Se encontr una peor evolucin en aquellos pacientes que padecan un cuadro

clnicomsprolongadoeneltiempooenlosquepercibansensacindemareoo
cuandoaliniciopresentabanunmayorgradodediscapacidadcervical.Eltipode
tratamientorecibidonopareciinfluirenestaevolucin,exceptoparalospacientes
quesufrieronunaccidenteprevio,enlosqueseobservmejorevolucinsihaban
recibidoterapiamanual.
Elestadogeneraldesaluddelospacientesconcervicalgiamecnica,tantoalinicio
como al finalizar el estudio es inferior al de la poblacin general. Se observ una
mejora en ambos componentes del SF12 (fsico y mental), tanto a corto como a
medio plazo en el grupo que recibi terapia manual. No obstante, tanto a corto
comoamedioplazolasmejorasobservadasfueronpequeasynoseencontraron
diferenciasentreambasterapias.
Los efectos adversos derivados de la aplicacin de ambas terapias fueron poco

frecuentesyconescasarelevanciaclnica.
El grado de satisfaccin de los pacientes con la intervencin fue elevado. Los

pacientes que experimentaron una mayor reduccin del dolor se mostraron ms
satisfechos,independientementedeltipodeintervencinaplicada,terapiamanual
oTENSydesusexpectativaspreviasodeotrascaractersticas.
119

120

Bibliografa
121

122

IX.
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129

130

Anexos
131

132

Anexo1.Hojadeinformacinparaelpacientey
ConsentimientoInformado
133

134

HojadeinformacinparaelpacienteyConsentimientoInformado
Ttulo: Estudio multicntrico para evaluar la efectividad de la terapia manual frente a
estimulacin elctrica en pacientes con cervicalgia sin compromiso neurolgico con
expediente FIS: 041320
El estudio para el que pedimos su participacin
lo realiza su fisioterapeuta en
colaboracin con las Unidades de Fisioterapia de cuatro reas de Madrid (1, 3, 7 y 9) y la

Universidad de Alcal.
Este estudio tiene como objetivo comparar si una terapia manual consigue mejores
resultados que una terapia elctrica, llamada TENS, para reducirle el dolor crnico del
cuello. Ambos tratamientos recogidos en el Protocolo de Fisioterapia del rea, son
utilizados normalmente por los fisioterapeutas. No hay registrados riesgos ni efectos
adversos por la aplicacin correcta de dichos tratamientos.
Los resultados servirn para aplicar a futuros pacientes la terapia que consiga mejores
resultados. Para ello le pedimos su participacin. Si usted acepta, recibir al azar o bien la
terapia manual o bien el TENS. Ambos tratamientos le sern aplicados en diez sesiones
en das alternos por su fisioterapeuta en su centro de salud. Tambin le llamar por
telfono y le citar para entrevistarle a los seis meses del tratamiento para averiguar cmo
ha evolucionado su dolor. Otro fisioterapeuta le har una serie de preguntas y unas
exploraciones al inicio de este estudio, al finalizar el tratamiento y a los seis meses.
Adems del tratamiento que va a recibir de su fisioterapeuta, seguir recibiendo los
cuidados y tratamientos que le haya prescrito su mdico.
Todos sus datos sern tratados de forma confidencial. En ningn momento sern
utilizados por personas ajenas al equipo que realiza esta investigacin. Se le informar de
los resultados obtenidos en la investigacin.
Usted tiene derecho a abandonar el estudio en cualquier momento y de formular cuantas
preguntas desee relacionadas con la investigacin. Si tiene alguna duda sobre este
estudio puede preguntar al fisioterapeuta que le va a atender.
135

Consentimiento Informado
Yo, ........................................................................................ (nombre y apellidos)
He ledo la hoja de informacin que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente informacin sobre el estudio.
He hablado con mi fisioterapeuta
Comprendo que mi participacin es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio en cualquier momento:
1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones.
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados mdicos o de cualquier otro
profesional sanitario.
Confidencialidad de los datos recogidos:
Los profesionales que participan como investigadores en el estudio sern los
nicos que conozcan sus datos personales. Slo se acceder a la parte de la
historia clnica cuyos datos sean relevantes para el estudio, y en cualquier caso,
nos comprometemos a guardar la ms estricta confidencialidad.
Los organismos participantes son: Instituto Madrileo de la Salud y Universidad de
Alcal.
En todo caso, se cumplir la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal y, por tanto, quedan establecidas las
garantas para mantener la confidencialidad.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Fecha: _____/____/____
Firma del participante
136

Anexo2.CuadernodeTrabajodeCampopara
elfisioterapeutaquerealizalaintervencin
137

138

Instituto Madrileo de la Salud

Atencin Primaria
reas 1, 3, 7 y 9
Madrid
Cuaderno de Trabajo de
Campo para el
fisioterapeuta que
realiza la intervencin
Proyecto TEMA/TENS
Estudio multicntrico para evaluar la efectividad de la
Terapia Manual frente a Estimulacin Elctrica en
pacientes con cervicalgia sin compromiso neurolgico
Proyecto FIS: 04/1320
139

Diseo
Ensayo clnico controlado con grupos paralelos, asignacin aleatoria y evaluacin ciega
de la variable respuesta. Ensayo clnico pragmtico en el que se evala el cumplimiento
de objetivos en condiciones similares a la prctica clnica habitual.
Poblacin de Estudio
Sujetos entre 18 y 60 aos con cervicalgia mecnica, atendidos en Unidades de
Fisioterapia (UF) de las reas 1, 3, 7 y 9 de Atencin Primaria (AP) de Madrid, que dan su
consentimiento a participar en el estudio.
Definicin de Cervicalgia Mecnica
El diagnstico de cervicalgia mecnica se realizar siguiendo los criterios clnicos utilizados
en la clasificacin de la Qubec Task Force for Spinal Disorders. La cervicalgia mecnica
est incluida en las categoras 1 y 2 de la misma: dolor sin irradiacin y dolor con
irradiacin proximal hasta el hombro, ambas sin signos neurolgicos.
Criterios de inclusin
1. Edad entre 18 y 60 aos; rango de edad contemplado en la mayora de estudios
consultados.
2. Cervicalgia mecnica subaguda (duracin: 7 - 49 das) o crnica (duracin mayor 49
das) sin sufrimiento del tejido neural, segn la clasificacin de la Qubec Task Force
for Spinal Disorders.
3. Los pacientes deberan ser capaces de seguir las demandas propias del ensayo: no
tener intencin de trasladarse, estar localizable durante un ao, tener capacidad
para leer, comprender y rellenar los cuestionarios.
4. Estar dispuesto a participar en el estudio y firmar el consentimiento informado.
Criterios de exclusin
1. Signos de compromiso neurolgico evaluados con:
Neurologic Screening Checklist
Respuesta
Vmitos
S
No
Perturbacin visual o auditiva
Vrtigos o cefaleas
Desmayos
continuas acompaadas
Alteraciones de la marcha o inestabilidad
de los siguientes
Inconsciencia
sntomas
Visin doble
Trastornos del habla
Debilidad en miembros superiores o inferiores
Disminucin de la fuerza muscular en los miembros
superiores
Disminucin de reflejos (braquiorradial, bceps y
trceps braquial)
Test
Romberg positivo
Test de compresin axial positivo
Test de distraccin axial positivo
La contestacin afirmativa de alguna de las preguntas o test realizados indican la posibilidad de
presentar cervicalgia con compromiso neurolgico, y ser utilizado como criterio de exclusin de
pacientes.
140

2. Embarazo.
3. Cervicalgia aguda.
4. Cervicalgia causada por patologas tales como: enfermedad inflamatoria,
enfermedad neurolgica, enfermedad reumtica, osteoporosis severa, fractura,
luxacin, insuficiencia vrtebro-basilar, neoplasia o infeccin.
5. Ciruga previa del raquis cervical.
6. Condiciones psiquitricas severas incluida la depresin y los cuadros afectivos
mayores que queden reflejados por el mdico de familia en el parte interconsulta.
5. Sujetos con problemas de salud que puedan contraindicar las tcnicas a utilizar:
pacientes con marcapasos, con implantes metlicos en las regiones cervical, dorsal
alta y cintura escapular o con heridas o afecciones cutneas en la zona a tratar.
6. Haber recibido tratamiento fisioterpico o tratamiento alternativo aplicado en la
regin cervical o en el hombro 6 meses antes del inicio del estudio.
7. Tener intencin de recibir otros tratamientos alternativos al tratamiento mdico y
fisioterpico propuesto, durante el perodo de estudio.
Muestra
A todos los pacientes que durante el trabajo de campo sean derivados por los mdicos
de AP a las UF y cumplan criterios de inclusin, se les brindar la posibilidad de entrar en el
estudio de forma consecutiva.
Est previsto incluir alrededor de 100 pacientes en cada rama de estudio. En el estudio
participan 20 fisioterapeutas que realizarn la intervencin. Para asegurar que se alcanza
el tamao muestral, se estima que cada fisioterapeuta deber captar como mnimo 11
pacientes.
El tiempo de reclutamiento e intervencin ser de 15 meses, comprendido entre mayo de
2005 y julio de 2006.
Asignacin de los pacientes a los grupos de intervencin:
Cada fisioterapeuta aplicar las dos terapias (TENS y terapia manual).
La asignacin de los pacientes a los grupos de intervencin se realizar al azar.
Se comunicar a cada paciente que no comente al evaluador la intervencin que se le
ha practicado.
El tratamiento que debe recibir cada paciente ir escrito en un sobre cerrado. El
fisioterapeuta recibir 20 sobres. Cada sobre ir identificado con un cdigo:
Cdigo del paciente: Nmero del rea (1, 3, 7 9) - Iniciales del fisioterapeuta que
aplica la intervencin: nombre y dos apellidos - nmero del 1 al 30 que
corresponde al orden de cada paciente incluido en el estudio
Ejemplos:
1RTC01: paciente del rea 1. Fisioterapeuta: Rosana Trivio Caballero. Paciente
nmero 1
El sobre se abrir en el momento de iniciar la intervencin.
La concertacin de citas y aplicacin de las intervenciones ser realizada en las UF
correspondientes por los fisioterapeutas de las reas implicadas. Para garantizar la
141

disponibilidad de tiempo, se reservar un hueco de 30 minutos en la agenda (ya que se

desconoce el tipo de intervencin a realizar a cada paciente).
Se procurar que no coincidan en la sala de tratamiento pacientes incluidos en el estudio.
Aplicacin de la Intervencin
1. Terapia manual:
Diez sesiones aplicadas en das alternos con una duracin aproximada de 30
minutos.
Tcnica: Se realizar: Bsqueda sistemtica de puntos dolorosos articulares y
musculares. Tcnica de inhibicin de Jones. Tcnica neuromuscular cervical.
Estiramientos finales bien manuales bien post-contraccin isomtrica bien
mediante spray fro (cloretilo) de la musculatura cervical previamente valorada
(Chaitow L, 1999; Travell and Simons, 2001; Girardin, 2004).
Descripcin de las tcnicas
Puntos dolorosos articulares: palpar en sedestacin.
Puntos gatillo musculares (PGM). Ver figuras al final del documento: la palpacin
deber realizarse transversalmente a las fibras de los distintos msculos. El msculo
se colocar en una posicin de ligera tensin sin ser molesto.
Siempre que sea posible intentaremos provocar una respuesta de espasmo local
(REL).
Palpacin de los PGM:
- ECM: palpacin en pinza.
- Trapecio superior: en pinza.
- Elevador de la escpula: plana.
- Pectoral menor: plana.
- Escalenos: plana.
Tcnicas de tratamiento
Tcnica de Jones: Una vez encontrado el punto doloroso, presionar hasta generar
dolor. Buscar una posicin donde ste desaparezca (posicin de mximo confort).
Mantener esta posicin durante 90 segundos y devolver al paciente a la posicin
de partida pasivamente.
Tcnica de spray y estiramiento: Colocar al paciente lo ms cmodamente
posible para el estiramiento en cada caso. En esta posicin, y antes de comenzar
a estirar, se lanzan los primeros chorros de spray fro en la direccin del dolor
referido.
Una vez hecho esto puede comenzar el estiramiento hasta la posicin que permita
el paciente. Inmediatamente despus se vuelve a rociar con spray, esta vez
buscando abarcar toda la zona de dolor referido, al tiempo que se estira.
Este protocolo se puede repetir hasta alcanzar la longitud del msculo.
Elementos a tener en cuenta:
- No rociar la piel del paciente ms de tres veces. Si es as deberemos
calentar previamente la piel antes de seguir. El fro es uno de los factores
que activa a los PGM.
- El spray debe estar a una distancia de 45 cm del paciente.
- El ngulo de tiro debe ser de +/- 30.
142

La aplicacin ser lenta. Se recomienda que la velocidad sea alrededor de

10 cm/segundo.
Estiramiento postisomtrico: Situar al paciente en la posicin de estiramiento

(confortable) y pedir una contraccin isomtrica que mantendremos 5 7
segundos. Posteriormente buscar una nueva barrera y repetir la secuencia hasta
tres veces. Esta es una posible solucin al problema de accesibilidad al cloretilo.
Tcnica Neuro Muscular: La tcnica se aplica entre el primer dedo y el resto de la
mano operativa. Tomando como apoyo los cuatro ltimos dedos el pulgar
realizara un movimiento de aduccin con dos objetivos:
a) Diagnstico. Con trazos transversales a las fibras de cada msculo,
buscando zonas de mxima tensin.
b) Teraputico. Con trazos longitudinales a las fibras de cada msculo para
estirar localmente las zonas de mxima tensin previamente localizadas.
Material necesario: Cloretilo spray, vaselina (opcional
neuromuscular). Resto, especfico de las salas de fisioterapia.
para
la
tcnica
2. TENS:
Diez sesiones en das alternos.
Tcnica
TENS de alta frecuencia (convencional)
Fase: 150 seg.
Frecuencia: recomendable 80 Hz (50 - 100 Hz).
Intensidad: Se aumenta hasta sentir un picor u
hormigueo que provocar parestesias agradables, sin
provocar dolor ni contracciones musculares en la
zona de estimulacin.
Tiempo de la sesin: mnimo 30.
Colocacin de los electrodos: metmera, en la zona
de dolor, trayecto del nervio perifrico (Adel and
Luykx, 1996).
Efecto: Teora de la compuerta.
Indicaciones: dolores agudos o subagudos.
143

Colocacin de electrodos en la zona de dolor
Paralelo sobre columna C
Patrn cruzado en columna
Cervicalgia irradiada al hombro
C y regin sup trapecio
TENS de baja frecuencia

Fase: 300 seg.
Frecuencia: 2 - 5 Hz, recomendable 4 Hz.
Intensidad: se aumenta hasta producir contracciones fuertes y visibles pero no
incmodas.
Tiempo de sesin: 30 - 60 (no ms de 60).
Colocacin de los electrodos: paravertebrales (C7-D10).
Efecto: Liberacin de endorfinas a nivel espinal y supraespinal.
Indicaciones: dolores crnicos.
Material necesario: TENS. Electrodos. Gel conductor. Resto, especfico de las salas
de fisioterapia.
Los dos grupos recibirn informacin acerca de:
cuidados posturales y
se les ensearn ejercicios isomtricos y de movilidad cervical para realizar en

el domicilio.
Dicha actuacin se abordar de forma individual en las dos primeras sesiones de

tratamiento y se les dar documentacin por escrito.
Organizacin del trabajo de campo

Las tres evaluaciones (evaluacin inicial, despus de la intervencin y a los 6 meses) se
realizarn en las distintas UF por el fisioterapeuta evaluador.
La historia de fisioterapia ser la fuente de registro del fisioterapeuta que realiza la
intervencin (se utilizar la que est a disposicin en cada rea).
144

Pasos a seguir
1. Cita 0
Valoracin de criterios de inclusin y exclusin (utilizar una hoja por paciente y
archivarla en la historia de fisioterapia).
Informacin sobre el estudio
El paciente ser debidamente informado por su fisioterapeuta. Como apoyo recibir
una fotocopia de la Hoja de informacin.
Firma del consentimiento informado
En la historia se debe poner por escrito que se ha solicitado el consentimiento y que el
paciente lo ha dado.
Concertar cita con el evaluador y el paciente para la 1 valoracin e intervencin. Se
reservar un espacio para realizar la valoracin. Se le pedir al paciente que para la
prxima cita acuda con todas las cajas de medicinas que est consumiendo en la
actualidad (es importante que la recogida de esta informacin sea vlida y de esta
forma se garantiza).
2. Primera cita:
Evaluacin inicial. A realizar por el fisioterapeuta evaluador. Duracin

aproximada: 30-45 minutos.
El fisioterapeuta evaluador realizar una prueba de despistaje de ansiedad y

depresin, conocido como Test de Goldberg. En caso de que en dicha prueba
se obtuviera una puntuacin superior o igual a 7 (punto de corte establecido),
el evaluador lo informar al fisioterapeuta de la UF. ste le comentar al
paciente: Entre las preguntas que le hemos hecho hemos visto que podra
tener un problema de nervios, ha consultado con su mdico por ello? Si no lo
ha hecho sera conveniente que lo hiciera.
El fisioterapeuta escribir en el parte de interconsulta (para remitir al mdico

cuando finalice el tratamiento fisioterpico):
Este paciente ha estado incluido en un proyecto de investigacin
que estamos haciendo en el rea. Entre las pruebas que hemos
realizado se le ha pasado el Test de Goldberg (cuestionario de
screening destinado a detectar trastornos de ansiedad y depresin) y
ha obtenido en este cuestionario una puntuacin que indica que
podra existir algn problema de salud en ese sentido.
Apertura del sobre.
Informacin del plan de sesiones.
Entrega de ejercicios y recomendaciones.
Realizacin de la 1 sesin teraputica.
Registro en historia de fisioterapia: datos de identificacin, cdigo del

paciente, tipo y fecha de la intervencin e incidencias.
Recaptacin de prdidas, si procede. En caso de abandono registrar el motivo

en la historia de fisioterapia.
3. Citas sucesivas (de la 2 a la 9):
Realizacin de las restantes sesiones teraputicas.
145

En la 9 sesin informar al paciente que no comente al fisioterapeuta evaluador

la terapia recibida.
Registro de la evolucin en historia de fisioterapia. Se anotar la fecha de la

intervencin, incidencias y en caso de abandono, se registrar si se establece
contacto el motivo del abandono (especificando sus causas): Mejora, No
mejora, Insatisfaccin con el tratamiento y Otras (especificar).
Concertar cita con evaluador con tiempo suficiente para llevar a cabo la 2
valoracin. Se reservar un lugar en la UF para realizar esta valoracin.
Recaptacin de prdidas, si procede. En caso de abandono registrar el motivo

en la historia de fisioterapia.
4. Cita 10:
2 Evaluacin. A realizar por el fisioterapeuta evaluador. Duracin aproximada:

30-45 minutos.
Realizacin de la 10 sesin teraputica (se realizar con posterioridad a la

evaluacin).
Recordar al paciente que le volver a citar a los 6 meses.
Registro de la evolucin en historia de fisioterapia. En caso de abandono

registrar el motivo en la historia de fisioterapia.
Enviar informe en el parte de interconsulta al mdico de familia.
Fotocopiar historia de fisioterapia.
Envo por correo interno de la historia fotocopiada y del Cuaderno de

Recogida de Datos (CRD) a la atencin del tcnico de salud de la gerencia
del rea 3. Preferiblemente se utilizar un sobre blanco. Se solicita el envo del
CRD para iniciar cuanto antes el volcado de informacin de cada paciente en
la base de datos diseada al efecto. Este CRD se devolver a la UF
correspondiente antes de la evaluacin de los 6 meses.
5. ltima cita (a los 6 meses de la ltima sesin):
Concertar cita con el paciente y el fisioterapeuta evaluador para realizar la 3

evaluacin. Se reservar un espacio para realizar la valoracin.
En caso de abandono registrar el motivo en la historia de fisioterapia.
3 evaluacin. A realizar por el fisioterapeuta evaluador. Duracin aproximada:

30-45 minutos.
Envo por correo interno del CRD a la atencin del tcnico de salud de la
gerencia del rea 3.
Seguimiento de prdidas y abandonos

Durante la intervencin (desde la evaluacin inicial hasta la 10 sesin)
En el caso de que no acudan a dos sesiones de forma consecutiva, se intentar
establecer contacto telefnico para recaptar al paciente. Si el paciente decide
abandonar el estudio se registrar el motivo. Si decide continuar se le aplicarn las
sesiones que faltaban hasta completar las 10.
146

A los 6 meses
Con el fin de minimizar las prdidas durante el seguimiento, antes de los seis meses el
fisioterapeuta que realiza la intervencin llamar telefnicamente a los pacientes,
que han completado las 10 sesiones, para concertar cita con ellos y realizar la
tercera evaluacin.
En caso de no acudir se intentar localizar al paciente (mediante nueva llamada
telefnica). Si decide abandonar definitivamente el estudio se le pedir que
verbalice las causas que lo motivaron con el fin de registrarlas.
Aspectos ticos
Proyecto evaluado favorablemente por: Comisin de Investigacin de la ALE, Comisin
Cientfica de Atencin Primaria de Madrid y por el CEIC del rea 7.
Seguir las normas de Buena Prctica Clnica, los principios enunciados en la Declaracin
de Helsinki. Se informar al paciente debidamente y se le solicitar a cada uno el
consentimiento informado por escrito. El documento original con las firmas ser
custodiado en la Unidad de Fisioterapia.
Etapas de desarrollo. Periodo de realizacin

1. Entrenamiento de investigadores (talleres de formacin). Febrero y marzo de 2005.
2. Asignacin aleatoria de las intervenciones. Marzo de 2005.
3. Diseo de la base de datos. Primer semestre ao 2005.
4. Seleccin de pacientes. Consentimiento informado. El trabajo de campo se iniciar el
mes de mayo 2005.
5. Evaluacin / Valoracin inicial. Aproximadamente hasta el segundo trimestre 2006.
6. Evaluacin de los pacientes a los 6 meses: Hasta el 30 de diciembre del ao 2006.
7. Grabacin de los datos. Segundo trimestre ao 2005 hasta primer trimestre del ao
2007.
8. Depuracin y Anlisis de los datos. Segundo trimestre del ao 2007.
9. Elaboracin de informes y publicacin de la investigacin. Tercer y cuarto trimestre
del ao 2007.
147

Distribucin de tareas
Fisioterapeutas de rea
Recibirn el entrenamiento
Recepcin de los pacientes
Valorar si los pacientes cumplen los criterios de inclusin
Informar a los pacientes sobre el estudio
Recoger el consentimiento informado firmado por los pacientes
Dar cita al paciente y al evaluador para la valoracin al inicio del estudio
Llevar a cabo la intervencin asignada al paciente.
Dar cita al evaluador para la 2 valoracin del paciente. Esta valoracin se realizar el
da 10 antes de realizar la ltima intervencin. La cita se concertar con el
fisioterapeuta evaluador con tiempo suficiente para asegurar que se pueda llevar a
cabo.
Dar cita telefnica a los pacientes para la evaluacin a los seis meses.
Grupo evaluador de referencia

Nombres, telfonos de contacto de los fisioterapeutas evaluadores y de los tcnicos de
apoyo (para temas metodolgicos y organizativos).
Para cada Unidad de Fisioterapia (UF) se ha establecido un fisioterapeuta evaluador. Por
ejemplo, el profesional asignado a Legans y Fuenlabrada ser el encargado de realizar
las evaluaciones en estas UF.
Esto no quiere decir que dicha relacin pueda sufrir modificaciones en caso necesario.
148

Anexo3.CuadernodeTrabajodeCampo
paraelevaluadoryeltcnico
149

150


Atencin Primaria
reas 1, 3, 7 y 9
Madrid
Cuaderno de Trabajo de
Campo para el
evaluador y el tcnico
Proyecto TEMA/TENS
Estudio multicntrico para evaluar la efectividad de la
Terapia Manual frente a Estimulacin Elctrica en
pacientes con cervicalgia sin compromiso neurolgico
Proyecto FIS: 04/1320
151

Diseo
Ensayo clnico controlado con grupos paralelos, asignacin aleatoria y evaluacin ciega
de la variable respuesta. Ensayo clnico pragmtico en el que se evala el cumplimiento
de objetivos en condiciones similares a la prctica clnica habitual.
Poblacin de Estudio
Sujetos entre 18 y 60 aos con cervicalgia mecnica, atendidos en Unidades de
Fisioterapia (UF) de las reas 1, 3, 7 y 9 de AP de Madrid, que dan su consentimiento a
participar en el estudio.
Definicin de Cervicalgia Mecnica
El diagnstico de cervicalgia mecnica se realizar siguiendo los criterios clnicos utilizados
en la clasificacin de la Qubec Task Force for Spinal Disorders. La cervicalgia mecnica
est incluida en las categoras 1 y 2 de la misma: dolor sin irradiacin y dolor con
irradiacin proximal hasta el hombro, ambas sin signos neurolgicos.
Se captarn aquellos pacientes derivados por el mdico de familia a las Unidades de
Fisioterapia con criterio clnico de cervicalgia mecnica. El fisioterapeuta valorar si
cumple los criterios de inclusin.
Criterios de inclusin
1. Edad entre 18 y 60 aos; rango de edad contemplado en la mayora de estudios
consultados.
2. Cervicalgia mecnica subaguda (duracin: 7 - 49 das) o crnica (duracin mayor 49
das) sin sufrimiento del tejido neural, segn la clasificacin de la Qubec Task Force
for Spinal Disorders.
3. Los pacientes deberan ser capaces de seguir las demandas propias del ensayo: no
tener intencin de trasladarse, estar localizable durante un ao, tener capacidad
para leer, comprender y rellenar los cuestionarios.
4. Estar dispuesto a participar en el estudio y firmar el consentimiento informado.
Criterios de exclusin
1. Signos de compromiso neurolgico evaluados con:
Neurologic Screening Checklist
Vrtigos o cefaleas
continuas
acompaadas de los
siguientes sntomas
Test
Vmitos
Perturbacin visual o auditiva
Desmayos
Alteraciones de la marcha o inestabilidad
Inconsciencia
Visin doble
Trastornos del habla
Debilidad en miembros superiores o inferiores
Disminucin de la fuerza muscular en los miembros
superiores
Disminucin de reflejos (braquiorradial, bceps y trceps
braquial)
Romberg positivo
Test de compresin axial positivo
Test de distraccin axial positivo
Respuesta
S
No
La contestacin afirmativa de alguna de las preguntas o test realizados indican la posibilidad de presentar
cervicalgia con compromiso neurolgico, y ser utilizado como criterio de exclusin de pacientes.
2. Embarazo.
152

3. Cervicalgia causada por patologas tales como: enfermedad inflamatoria,

enfermedad neurolgica, enfermedad reumtica, osteoporosis severa, fractura,
luxacin, insuficiencia vrtebro-basilar, neoplasia o infeccin.
4. Ciruga previa del raquis cervical.
5. Condiciones psiquitricas severas incluida la depresin y los cuadros afectivos
mayores que queden reflejados por el mdico de familia en el parte interconsulta.
5. Sujetos con problemas de salud que puedan contraindicar las tcnicas a utilizar:
pacientes con marcapasos, con implantes metlicos en las regiones cervical, dorsal
alta y cintura escapular o con heridas o afecciones cutneas en la zona a tratar.
6. Haber recibido tratamiento fisioterpico o tratamiento alternativo aplicado en la
regin cervical o en el hombro 6 meses antes del inicio del estudio.
7. Tener intencin de recibir otros tratamientos alternativos al tratamiento mdico y
fisioterpico propuesto, durante el perodo de estudio.
Muestra
A todos los pacientes que durante el trabajo de campo sean derivados por los mdicos
de AP a las UF y cumplan criterios de inclusin, se les brindar la posibilidad de entrar en el
estudio de forma consecutiva.
Est previsto incluir alrededor de 100 pacientes en cada rama de estudio. En el estudio
participan 20 fisioterapeutas que realizarn la intervencin. Para asegurar que se alcanza
el tamao muestral, se estima que cada fisioterapeuta deber captar como mnimo 11
pacientes.
El tiempo de reclutamiento e intervencin ser de 15 meses, comprendido entre mayo de
2005 y julio de 2006.
Asignacin de los pacientes a los grupos de intervencin:
Esta asignacin se realizar al azar.
El tratamiento que debe recibir cada paciente ir escrito en un sobre cerrado. Cada
fisioterapeuta recibir 30 sobres numerados que contendrn el tratamiento que recibir
cada paciente (los sobres contendrn una etiqueta en la que constar el tratamiento
asignado, TERAPIA MANUAL o TENS). El sobre ir identificado con un cdigo.
Cdigo del paciente: Nmero del rea (1, 3, 7 9) - Iniciales del fisioterapeuta que
aplica la intervencin: nombre y dos apellidos - nmero del 1 al 30 que
corresponde al orden de cada paciente incluido en el estudio
Ejemplos:
1RTC01: paciente del rea 1. Fisioterapeuta: Rosana Trivio Caballero. Paciente
nmero 1
El sobre se abrir en el momento de iniciar la intervencin.
Bases de datos.
1. Seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio. Se disear una base de
datos en Excel que incluir las variables necesarias para saber nmero de
153

pacientes incluidos, fecha de inclusin, incidencias (efectos adversos) y si

hubiera, motivo del abandono.
Para facilitar la monitorizacin cada rea manejar su propia base.
2. Centralizada. Se disear una base de datos en ACCESS que contenga toda la
informacin del CRD.
Talleres de formacin
1. Taller de dos horas de duracin a los fisioterapeutas que realizan la intervencin.
Contenidos del taller:
Captacin de pacientes: cumplimiento de criterios de inclusin y exclusin;

informacin al paciente y solicitud del y consentimiento informado.
Instrucciones sobre realizacin de la intervencin: TENS y terapia manual.
Se han celebrado dos ediciones en horario de 13.30 a 15.30 horas:
rea 3: da 15 de febrero.
rea 7 (para el resto de fisioterapeutas): da 8 de marzo.
Los fisioterapeutas evaluadores participarn en dos talleres para controlar diferencias

entre ellos. Se celebrarn en la Universidad de Alcal.
Organizacin del trabajo de campo
Las tres evaluaciones (evaluacin inicial, despus de la intervencin y a los 6 meses) se
realizarn en las distintas UF por el fisioterapeuta evaluador.
La historia de fisioterapia ser la fuente de registro del fisioterapeuta que realiza la
intervencin. El Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) ser la fuente de registro del
fisioterapeuta evaluador.
Fisioterapeuta evaluador. Pasos a seguir
6. Concertar cita con el evaluador y el paciente para la 1 valoracin e intervencin. El
fisioterapeuta que realiza la intervencin contactar con el evaluador.
7. Primera cita:
Evaluacin inicial. A realizar por el fisioterapeuta evaluador. Una de las pruebas

que llevar a cabo ser el despistaje de ansiedad y depresin; para ello
utilizar el Test de Goldberg. En caso de que en dicha prueba se obtuviera una
puntuacin superior o igual a 7 (punto de corte establecido), el evaluador lo
informar al fisioterapeuta de la UF.
Registro en CRD. Se cuidar al mximo la calidad del registro.
Registro de la medicacin. El paciente acudir con todas las cajas de

medicinas que est consumiendo en la actualidad. Es la mejor forma de
garantizar la validez de esta informacin. Si toma medicacin se revisarn las
cajas y se anotarn los cdigos correspondientes de periodicidad en las
casillas de los principios activos incluidos en el listado del CRD. Si no toma
ninguna de las medicaciones del listado del CRD se sealar al final de la
pregunta. Si el paciente no trae las cajas y dice que s toma se dejar todo en
blanco y se le pedir que traiga la medicacin en la prxima cita (2
evaluacin).
154

8. Citas sucesivas (de la 2 a la 9): a cargo del fisioterapeuta que realiza la intervencin.
En la 9 sesin informar al paciente que no comente al fisioterapeuta evaluador

la terapia recibida.
Concertar cita con evaluador con tiempo suficiente para llevar a cabo la 2
valoracin.
9. Cita 10:
2 Evaluacin. A realizar por el fisioterapeuta evaluador.
La 10 sesin teraputica se realizar con posterioridad a la evaluacin.
Recordar al paciente que le volver a citar a los 6 meses.
El fisioterapeuta que realiza la intervencin enviar por correo interno la historia

de fisioterapia fotocopiada y el CRD a la atencin del tcnico de salud de la
gerencia del rea 3. Se solicita el envo del CRD para iniciar cuanto antes el
volcado de informacin de cada paciente en la base de datos diseada al
efecto. Este CRD se devolver a la UF correspondiente antes de la evaluacin
de los 6 meses.
10. ltima cita (a los 6 meses de la ltima sesin):
El fisioterapeuta que realiza la intervencin concertar cita con el paciente y el

fisioterapeuta evaluador para realizar la 3 evaluacin.
3 evaluacin. A realizar por el fisioterapeuta evaluador.
El fisioterapeuta que realiza la intervencin enviar por correo interno el CRD a

la atencin del tcnico de salud de la gerencia del rea 3.
La concertacin de citas, aplicacin de las sesiones teraputicas y las evaluaciones sern

realizadas en las UF correspondientes. Cada fisioterapeuta aplicar las dos terapias (TENS
y terapia manual).
Los fisioterapeutas de las distintas reas implicadas, desconocern los datos de la
evaluacin del paciente, hasta que finalice el tratamiento. Y los evaluadores
desconocern el tratamiento asignado.
Los dos grupos de pacientes recibirn informacin acerca de los cuidados posturales y se
les ensearn ejercicios isomtricos y de movilidad cervical para realizar en el domicilio.
Dicha actuacin se abordar de forma individual en las dos primeras sesiones de
tratamiento y se les dar documentacin por escrito.
Variables y escalas
Todas las valoraciones sern realizadas por los fisioterapeutas evaluadores que
desconocern la intervencin que recibe cada paciente.
El consentimiento informado y firmado est incluido en el CRD.
La cumplimentacin de los datos de inters se realizar en el Cuaderno de Recogida de
Datos (CRD). El CRD contiene las variables que hay que recoger en cada una de las
evaluaciones y los distintos cuestionarios que hay que utilizar. Habr un CRD para cada
paciente incluido.
Estructura del CRD:
155

Datos de identificacin del paciente

Cdigo identificativo, edad, sexo, domicilio y telfono, centro de salud al
que est adscrito, fisioterapeuta evaluador.
Evaluacin inicial
2 Evaluacin (al final de la intervencin)
3 Evaluacin (a los seis meses de la intervencin)
Puntos gatillo musculares
En cada evaluacin se recoger la siguiente informacin:
Variable de respuesta principal
Localizacin del dolor. Se marcar en el diagrama de dolor recogido en el CRD.
Intensidad del dolor. Se medir con la EVA calculando los valores obtenidos en:
momento actual,
promedio en ltimas 2 semanas y
peor dolor de las 2 ltimas semanas.
La EVA consiste en una lnea de 100 mm cuyos extremos presentan adjetivos con una
dimensin en grado superlativo (No dolor / Peor dolor posible). El paciente marca en la
lnea un punto correspondiente con la magnitud de la dimensin medida.
Puntuacin: se obtiene midiendo la distancia desde el extremo que representa el valor
mnimo y la marca del paciente. Se expresa en mm.
Se ha demostrado que esta escala es sensible a los efectos del tratamiento:
dolor suave < 30 mm,
dolor moderado de 31 a 54 mm y
dolor severo > 55 mm.
Variables pronstico Clnicas

Consumo de frmacos prescritos por el mdico: Periodicidad: todos los das, algn da por
semana, alguna vez al mes, ningn da. Principio activo: Sealar el principio activo con
una cruz en cada una de las casillas de aqullos que est consumiendo en la actualidad.
Variables de Respuesta Secundaria

Discapacidad: Se medir con el Neck Disability Index.
Estado general de salud: Se medir con el cuestionario de salud SF-12.
Parestesias: Presentes o no (s/no). Valoracin: siente sensaciones de hormigueo o
acorchamiento en el miembro superior?
Mareos: Presencia o no (s/no). Valoracin: se marea o tiene sensacin de inestabilidad?
Datos a cumplimentar una sola vez en la primera evaluacin
Duracin del episodio de cervicalgia actual (nmero de das).
Episodios de cervicalgia anteriores (s/no).
156

Antecedentes de accidente con repercusin en la columna cervical (s/no).

Sntomas de depresin y ansiedad (Escala de depresin y ansiedad de Goldberg).
Cuestionario con dos subescalas: Cada una de ellas se estructura en 4 items iniciales de
despistaje para determinar si es o no probable que exista trastorno mental, y un segundo
grupo de 5 items que se formulan slo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas
de despistaje (dos o ms en la subescala de ansiedad; una o ms en la subescala de
depresin).
Al paciente se le explicar lo siguiente: A continuacin, si no le importa, me gustara
hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las dos ltimas semanas alguno de los
siguientes sntomas.
No se puntuarn los sntomas de duracin inferior a dos semanas o que sean de leve
intensidad.
Prctica regular de ejercicio fsico (tres o ms veces por semana): s/no
Datos a cumplimentar en la 2 y 3 evaluacin

Efectos adversos:
Se recogern mediante un cuestionario de sntomas y preguntas abiertas en un lenguaje
entendible.
Expectativas del paciente ante el tratamiento (completamente recuperado, bastante
mejora, alivio parcial, no expectativas de alivio).
Cumplimiento de los cuidados posturales y cumplimiento de los ejercicios aconsejados
(todos los das, algn da por semana, alguna vez al mes, ningn da).
Satisfaccin general con el tratamiento recibido:
Se medir con una escala tipo Likert de 7 puntos (completamente satisfecho, bastante
satisfecho, algo satisfecho, indiferente, algo insatisfecho, bastante insatisfecho,
completamente insatisfecho).
Para agilizar el registro y tener la base de datos principal actualizada en lo posible, se
propone la siguiente estrategia:
Una vez finalizada la 2 evaluacin se remitir el CRD desde el centro por correo interno
en sobre cerrado, a la Gerencia correspondiente a la atencin de la Tcnico de Salud.
Evaluacin de la respuesta y seguimiento
Las evaluaciones se realizarn en las distintas UF. Los fisioterapeutas evaluadores visitarn
las UF de estos centros para valorar all a los pacientes incluidos.
Prdidas y abandonos:
Con el fin de minimizar las prdidas durante el seguimiento, antes de los seis meses el
fisioterapeuta de la UF llamar telefnicamente a los pacientes para concertar cita con
ellos. Posteriormente contactar con el fisioterapeuta evaluador para concertar cita con
l.
En el caso de producirse abandonos del estudio durante el perodo de intervencin o el
seguimiento, se realizarn al menos dos llamadas telefnicas a los pacientes que
abandonen, con el fin de registrar las causas que lo motivaron.
157

Aspectos ticos
Proyecto evaluado favorablemente por: Comisin de Investigacin de la ALE, Comisin
Cientfica de Atencin Primaria de Madrid y por el CEIC del rea 7.
Seguir las normas de Buena Prctica Clnica, los principios enunciados en la Declaracin
de Helsinki. Se informar al paciente debidamente y se le solicitar a cada uno el
consentimiento informado por escrito. Ambos documentos debern ir grapados y se
guardarn en la historia clnica fisioteraputica del paciente.
Etapas de desarrollo. Periodo de realizacin
1. Entrenamiento de investigadores (talleres de formacin). Febrero y marzo de 2005.
2. Asignacin aleatoria de las intervenciones y Diseo de la base de datos. Primer
semestre ao 2005.
3. Seleccin de pacientes. Consentimiento informado. El trabajo de campo se
iniciar En el mes de abril en las reas 1, 3, 7 y 9.
4. Evaluacin / Valoracin inicial. Aproximadamente hasta el segundo trimestre 2006.
5. Intervencin y Evaluacin final (post-intervencin). Esta parte del trabajo de
campo puede prolongarse, dependiendo del ritmo de captacin.
6. Evaluacin de los pacientes a los 6 meses: Hasta el 30 de diciembre del ao 2006.
Una vez finalizada la intervencin y evaluacin completa de un paciente, el
Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) se remitir de nuevo a la Gerencia por
correo interno en sobre cerrado, a la atencin de Loli Martn.
7. Grabacin de los datos. Segundo trimestre ao 2005 hasta primer trimestre del ao
2007.
8. Depuracin y Anlisis de los datos. Segundo trimestre del ao 2007.
9. Elaboracin de informes y publicacin de la investigacin. Tercer y cuarto trimestre
del ao 2007.
Cronograma del estudio

2005
1T
2T
3T
2006
4T
1T
2T
3T
2007
4T
1T
2T
3T
4T
Entrenamiento
Reclutamiento e
Intervencin
Evaluacin
Anlisis
Presentacin
158

Distribucin de tareas
Fisioterapeutas de rea
Recibirn el entrenamiento
Recepcin de los pacientes
Valorar si los pacientes cumplen los criterios de inclusin
Informar a los pacientes sobre el estudio
Recoger el consentimiento informado firmado por los pacientes
Dar cita al paciente y al evaluador para la valoracin al inicio del estudio
Llevar a cabo la intervencin asignada al paciente.
Dar cita al evaluador para la 2 valoracin del paciente. Esta valoracin se realizar el
da 10 antes de realizar la ltima intervencin. La cita se concertar con el
fisioterapeuta evaluador con tiempo suficiente para asegurar que se pueda llevar a
cabo.
Dar cita telefnica a los pacientes para la evaluacin a los seis meses.
Fisioterapeutas Profesores de la Universidad de Alcal de Henares
Entrenamiento de fisioterapeutas que realizan la intervencin y evaluadores: Dos

sesiones terico-prcticas de dos horas de duracin.
Evaluacin de los pacientes. El tiempo aproximado de la evaluacin de los pacientes

oscilar entre 30 y 45 minutos.
Fisioterapeutas evaluadores
Recibirn el entrenamiento.
Evaluacin de los pacientes. El tiempo aproximado de la evaluacin de los pacientes

oscilar entre 30 y 45 minutos.
Tcnicos
Asignacin aleatoria de las intervenciones.
Diseo de los Cuadernos de Trabajo de campo.
Diseo del Cuaderno de recogida de datos.
Diseo de las bases de datos (seguimiento de la inclusin de pacientes y registro de los
CRD).
Mantenimiento de las bases de datos de seguimiento de la inclusin de pacientes
Mantenimiento de una BASE DE DATOS centralizada (secretaria).
Depuracin y Anlisis de los datos.
Elaboracin de propuestas de informes.
Elaboracin de propuestas de Publicacin de la investigacin
159

160

Anexo4.Materialeducativoparael
paciente
161

162

Recomendacionesdehigienepostural
Dormir con una almohada que ocupe el espacio entre el cuello y el

plano de la cama tanto si duerme de lado o boca arriba; evitar
dormir boca abajo.
Sentarse en una silla o silln con brazos, respaldo alto y cabecera
o en su lugar coloque un cojn debajo manteniendo la cabeza en
posicin de enderezamiento sin contraccin.
Durante el trabajo, el plano deber situarse a la altura en la que la
musculatura cervical est relajada; el horizontal a la mirada es el
aconsejable para la lectura. Evitar posiciones mantenidas de la
columna cervical durante lago tiempo en trabajos de costura,
peluquera, administrativo y en las actividades de la vida diaria,
como planchar, cose, o al menos se deben interrumpir a la
menor sensacin de fatiga o dolor realizando los ejercicios bsicos
o mediante descansos en posicin de enderezamiento.
Evitar los gestos dolorosos, como mirar hacia arriba, volver la
cabeza o proyectar el mentn hacia delante.
Evitar transportes de peso sobre todo en un solo brazo, o siempre
del mismo lado, como llevar el bolso; evitar ms de dos kilos en
cada brazo.
Evitar corrientes de aire o enfriamiento local prolongado de un
brazo o de un lado del cuello.
163

EjerciciosdeColumnaCervicalpararealizarendomicilio
Los ejercicios que recomendamos a continuacin deben realizarse
de forma relajada, suave y lentamente. El movimiento se detendr
en el punto en que aparezca dolor. Se recomienda que los ejercicios
se realicen una vez al da; cada uno se repetir entre 5 y 10 veces.
1) Sentado frente al espejo, con los brazos relajados a lo largo del
cuerpo y los hombros ligeramente hacia atrs, dejar caer la
cabeza suavemente hacia adelante tratando de tocar el pecho con
la barbilla (boca cerrada) y posteriormente dejarla caer
suavemente hacia atrs, tratando de mirar al techo. (Nota: si
aparece mareo o vrtigo al realizar el ejercicio deje de
insistir en el movimiento de dejar caer la cabeza hacia detrs).
2) En la misma posicin, con la vista al frente sin dejar de ver las dos
orejas en el espejo, inclinar la cabeza alternativamente a izquierda
y derecha sin encoger el hombro correspondiente.
3) En la misma posicin, girar la cabeza a derecha e izquierda
alternativamente, tratando de mirar por encima del hombro sin
moverlo.
4) En la misma posicin, elevar los hombros rotndolos hacia atrs y
hacia delante.
5) En la misma posicin, elevar brazos al frente, arriba al techo y
bajarlos en cruz.
6) En la mima posicin, tomar aire llevando los brazos hacia atrs
con las palmas de las manos hacia fuera, expulsar el aire llevando
los brazos hace adelante y terminar abrazndose con flexin de
cuello (cabeza hacia delante).
7) Tumbado boca arriba, con las piernas flexionadas, retroceder el
mentn para sentir que el cuello se pega al suelo y que la cabeza
se desliza hacia arriba.
Ver dibujos al dorso
164

165

Ejerciciosisomtricospararealizareneldomicilio
Ningn ejercicio debe producir dolor. En caso de que ste aparezca, realice
las contracciones musculares ms suaves, bajando la intensidad de las mismas
hasta que no haya dolor. Si no logra realizar contracciones sin dolor, abandone
el ejercicio y consltelo con su fisioterapeuta.
Postura: Sentado en una silla con la espalda recta y bien apoyada en el
respaldo, pies apoyados en el suelo. Mirada al frente y mentn retrado. Brazos
relajados, manos apoyadas en el regazo.
1 ejercicio: Coloque una mano en la parte trasera ms prominente de la
cabeza, manteniendo la espalda y la cabeza rectas y el mentn retrado.
Contraiga sus msculos posteriores del cuello empujando suavemente la
cabeza hacia detrs y con su mano resista de tal forma que no haya
movimiento. Mantenga esta contraccin durante 5 segundos. Relaje
paulatinamente y descanse otros 5 segundos antes de comenzar una nueva
contraccin. Repita entre 5 y 10 veces, alternando mano derecha y mano
izquierda.
2 ejercicio: Coloque una mano en la frente, manteniendo la espalda y la
cabeza rectas y el mentn retrado. Contraiga sus msculos anteriores del
cuello empujando suavemente la cabeza hacia delante y con su mano resista
de tal forma que no haya movimiento. Mantenga esta contraccin durante 5
segundos. Relaje paulatinamente y descanse otros 5 segundos antes de
comenzar una nueva contraccin. Repita entre 5 y 10 veces, alternando mano
derecha y mano izquierda.
3 ejercicio: Coloque una mano en la sien (parte lateral de su cabeza)
derecha, manteniendo la espalda y la cabeza rectas y el mentn retrado.
Contraiga sus msculos laterales derechos del cuello empujando suavemente
la cabeza hacia la derecha y con su mano resista de tal forma que no haya
movimiento. Mantenga esta contraccin durante 5 segundos. Relaje
paulatinamente y descanse otros 5 segundos antes de comenzar una nueva
contraccin. Repita entre 5 y 10 veces hacia la derecha. Realice todo el
ejercicio de nuevo hacia la izquierda, repitiendo entre 5 y 10 veces.
4 ejercicio: Coloque una mano en la sien (parte lateral de su cabeza)
izquierda, manteniendo la espalda y la cabeza rectas y el mentn retrado.
Intente girar la cabeza hacia su lado derecho y con su mano resista de tal
forma que no haya movimiento. Mantenga esta contraccin durante 5
segundos. Relaje paulatinamente y descanse otros 5 segundos antes de
comenzar una nueva contraccin. Repita entre 5 y 10 veces hacia la derecha.
Realice todo el ejercicio de nuevo hacia la derecha, repitiendo entre 5 y 10
veces.
166

Anexo5.CuadernodeRecogidadeDatos
167

168


Atencin Primaria
reas 1, 3, 7 y 9
Madrid
Cuaderno de
Recogida de Datos
Estudio multicntrico para evaluar la efectividad
de la terapia manual frente a estimulacin
elctrica en pacientes con cervicalgia sin
compromiso neurolgico
Expediente FIS: 04/1320
Cdigo: _____________
169

Evaluacin Inicial
Fecha:___/___/___
Fisioterapeuta
que
evala:
...............................................................
Variable de Respuesta Principal

Localizacin del dolor: el paciente marcar en el dibujo la zona dolorosa
Intensidad del dolor (Escala Visual Analgica):

Momento actual: ................mm
No dolor
Peor dolor
posible
Promedio en las dos ltimas semanas: ..............mm

No dolor
Peor dolor
posible
Peor dolor de las dos ltimas semanas: ............mm

No dolor
Peor dolor
posible
Variables Pronstico Clnicas
Consumo actual de frmacos: Se utilizarn las cajas de los medicamentos

que se estn consumiendo en el momento:
170

Periodicidad (en caso de consumo actual de frmacos sealar en los

recuadros de los principios activos los siguientes cdigos):
Todos los das: 1
Alguna vez a la semana: 2
Alguna vez al mes: 3
algsicos, AINEs, relajantes musculares y triptanes (orden alfabtico):

Acido acetilsaliclico
Acido mefenmico
Almotriptn
Benorilato
Carisoprodol
Codena
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diclofenaco
Diflunisal
Dihidrocodena
Eleptriptn
Floctafenina
Fosfosal
Frovatriptn
Ibuprofeno
Ketorolaco
Metamizol
Metocarbamol
Naproxeno
Naratriptn
Paracetamol
Pentazocina
Propacetamol
Propifenazona
Rizatriptn
Salicilamida
Salsalato
Sumatiptn
Tramadol
Zolmiriptn
No toma ninguna medicacin de este listado:

1. ndice de discapacidad del cuello (Neck Disability Index)
Este cuestionario ha sido diseado para que el terapeuta recoja informacin acerca de cmo su
cuello est afectando su habilidad para el manejo en actividades de la vida diaria. Por favor
responda cada seccin y marque en cada una solamente el recuadro que pueda ser aplicado a
usted. Nosotros comprendemos que pueda considerar que dos estados de una seccin estn
relacionados con usted, pero por favor marque solamente el recuadro que describa ms
estrechamente su problema.
Seccin 1 Intensidad del dolor de cuello
Ahora no tengo dolor
Ahora el dolor es muy leve
Ahora el dolor es moderado
Ahora el dolor es fuerte
Ahora el dolor es muy fuerte
Ahora el dolor es el peor imaginable
Seccin 2 Cuidado personal (aseo, vestido, etc)

Puedo realizarlo normalmente sin que me cause ms
dolor
Puedo realizarlo normalmente pero me causa dolor
Es doloroso realizarlo pero lo realizo, lenta y
cuidadosamente
Necesito ayuda para realizar la mayor parte de mi
cuidado personal
Necesito ayuda todos los das para realizar la mayor
parte de mi cuidado personal
No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo
en la cama
171

Seccin 3 Levantar pesos

Puedo levantar grandes pesos sin sentir ms
dolor de cuello
Puedo levantar grandes pesos pero el dolor
aumenta
El dolor de cuello me impide levantar grandes
pesos pero puedo hacerlo S estn situados en
una posicin adecuada, por ejemplo sobre una
mesa
pesos pero puedo hacerlo S son ligeros o
moderados y los sito en una posicin adecuada
Seccin 4 Lectura
Puedo leer tanto como quiera sin sentir dolor en el cuello
Puedo leer tanto como quiera con un ligero dolor en el
cuello
Puedo leer tanto como quiera con dolor moderado en el
cuello
No puedo leer tanto como quiera debido a un dolor
moderado en el cuello
No puedo leer casi nada debido a un intenso dolor en el
cuello
No puedo leer nada debido al dolor de cuello
Puedo levantar pesos muy ligeros

No puedo levantar o llevar nada
172

Seccin 5 Dolor de cabeza

No tengo dolor de cabeza
Tengo ligeros dolores de cabeza que
aparecen con poca frecuencia
Tengo moderados dolores de cabeza que
aparecen frecuentemente
Tengo intensos dolores de cabeza que
Tengo dolor de cabeza la mayor parte del
tiempo
Seccin 7 Trabajo
Puedo trabajar tanto como quiera
Puedo hacer mi trabajo habitual pero no ms
Puedo hacer la mayor parte de mi trabajo
habitual pero no ms
No puedo hacer mi trabajo habitual
No puedo hacer casi ningn trabajo
No puedo hacer ningn trabajo en absoluto
Seccin 6 Concentracin
Puedo concentrarme completamente cuando
quiero y sin que me cueste
quiero y me cuesta poco
Tengo un pequeo grado de dificultad en
concentrarme cuando quiero
Tengo bastante dificultad en concentrarme
cuando quiero
Tengo muchsima dificultad en concentrarme
cuando quiero
No puedo concentrarme en absoluto
Seccin 8 Conducir
Puedo conducir mi coche sin dolor de cuello
Puedo conducir mi coche todo el tiempo que
quiero pero con dolor ligero de cuello
quiero pero con dolor moderado de cuello
No puedo conducir mi coche todo el tiempo
que quiero debido al dolor moderado de cuello
Apenas puedo conducir debido al intenso
dolor de cuello
No puedo conducir mi coche en absoluto
debido al dolor de cuello
Seccin 9 Sueo
No tengo dificultad en dormir
Mi sueo no est apenas perturbado (menos
de 1 hora de insomnio)
Mi sueo est levemente perturbado (de 1 a
2 horas de insomnio)
Mi sueo est moderadamente perturbado
(de 2 a 3 horas de insomnio)
Mi sueo est muy perturbado (de 3 a 5
horas de insomnio)
Mi sueo no est completamente perturbado
Seccin 10 Actividades de ocio y tiempo libre

Puedo realizar todas mis actividades
recreativas sin dolor de cuello
recreativas con ligero dolor de cuello
Puedo realizar la mayora de mis actividades
recreativas pero no todas debido al dolor de
cuello
Puedo realizar pocas de mis actividades
recreativas debido al dolor de cuello
No puedo realizar casi ninguna actividad
recreativa debido al dolor de cuello
No puedo realizar ninguna actividad
173

2. Estado general de salud
Cuestionario "SF-12" sobre el estado de salud

INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber como se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Por
fayor,
conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por fayor,
conteste lo que le parezca ms cierto.
1. En general, usted dira que su salud es:
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en un da normal. Su salud actual
le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es as, cunto?
1 S, me
3 No, no me
2 S, me limita
limita nada
limita mucho
un poco
2. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la
aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de 1 hora
3. Subir varios pisos por la escalera
Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas, a causa de su salud fsica?
1
SI
2
NO
4. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer?

5. Tuyo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas?
cotidianas, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
1
S
2
NO
6. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, por algn problema emocional?
7. No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de
costumbre, por algn problema emocional?
8. Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas)?
1
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca ms a cmo se ha sentido usted. Durante las 4 ltimas semanas
cunto tiempo...
1
Siempre
2
Casi
siempre
3
Muchas
veces
4
Algunas
veces
5
Slo
alguna vez
6
Nunca
9. Se sinti calmado y tranquilo?

10. Tuyo mucha energa?
11. Se sinti desanimado y triste?
12. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
1
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Slo alguna vez
5
Nunca
174

Parestesias:
NO
Mareos:
NO
Datos a cumplimentar una sola vez en la primera evaluacin

N de das: ______
Duracin de episodio actual:
Episodios anteriores de cervicalgia:
Antecedentes de accidente con repercusin en la columna cervical:

S
NO
NO
Sntomas de depresin y ansiedad: Escala de depresin y ansiedad de

Goldberg: GHQ-28 (Masson S.A.)
Por favor, lea esto cuidadosamente:

Nos gustara saber si tiene algn problema mdico y cmo ha estado de salud, en general, durante
las ltimas semanas. Por favor, conteste a TODAS las preguntas subrayando simplemente la
respuesta que, a su juicio, mejor puede aplicarse a usted. Recuerde que slo debe responder
sobre los problemas recientes y los que tiene ahora, no sobre los que tuvo en el pasado.
Es importante que intente contestar TODAS las preguntas. Muchas gracias por su colaboracin.
LTIMAMENTE:
A.
1. Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena forma?
Mejor que lo habitual Igual que lo habitual
Peor que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
2. Ha tenido la sensacin de que necesitaba un reconstituyente?

No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
3. Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada?

No, en absoluto
4. Ha tenido la sensacin de que estaba enfermo?

No, en absoluto
5. Ha padecido dolores de cabeza?

No, en absoluto
6. Ha tenido sensacin de opresin en la cabeza, o de que la cabeza le va a estallar?

No, en absoluto
7. Ha tenido oleadas de calor o escalofros?

No, en absoluto
175

LTIMAMENTE:
B.
1. Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueo?
No, en absoluto
2. Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirn toda la noche?

No, en absoluto
3. Se ha notado constantemente agobiado y en tensin?

No, en absoluto
4. Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado?

No, en absoluto
5. Se ha asustado o ha tenido pnico sin motivo?

No, en absoluto
6. Ha tenido la sensacin de que todo se le viene encima?

No, en absoluto
7. Se ha notado nervioso y a punto de explotar constantemente?

No, en absoluto
C.
1. Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo?
Ms activo que
Igual que lo habitual
Bastante menos
lo habitual
que lo habitual
2. Le cuesta ms tiempo hacer las cosas?
Ms rpido
que lo habitual
Ms tiempo que lo habitual
3. Ha tenido la impresin, en conjunto, de que est haciendo las cosas bien?

Mejor que lo habitual Aproximadamente
Peor que lo habitual
lo mismo que lo habitual
4. Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas?
Ms satisfecho
Aproximadamente
que lo habitual
lo mismo que lo habitual
Menos satisfecho
que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
Mucho ms tiempo que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
Mucho menos satisfecho
5. Ha sentido que est desempeando un papel til en la vida?

Ms tiempo que lo habitual
Menos til que lo habitual
Mucho menos til que lo habitual
6. Se ha sentido capaz de tomar decisiones?

Ms que lo habitual Igual que lo habitual
Menos que lo habitual
7. Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada da?

Ms que lo habitual Igual que lo habitual
Menos que lo habitual
D.
1. Ha pensado que Vd. es una persona que no vale para nada?
No, en absoluto
2. Ha estado viviendo la vida totalmente sin esperanza?

No, en absoluto
176

3. Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse?

No, en absoluto
4. Ha pensado en la posibilidad de quitarse de en medio?

Claramente, no
Me parece que no
Se me ha cruzado por la mente
Claramente lo he pensado
5. Ha notado que a veces no puede hacer nada porque tiene los nervios desquiciados?
No, en absoluto
6. Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo?

No, en absoluto
7. Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repetidamente a la cabeza?

Claramente, no
Me parece que no
Se me ha cruzado por la mente
Claramente lo he pensado
Interpretacin. Obtenga la puntuacin total: contar todas las respuestas de la siguiente forma: 0 0 1 1.
Cuando un paciente obtenga una puntuacin mayor o igual a 7, se comunicar a su fisioterapeuta para que
se haga constar en el parte de interconsulta.
Mayor o igual a 7 puntos
NO
Otras Variables Pronstico
Prctica regular de ejercicio fsico (tres o ms veces por semana):
NO
Expectativas ante el tratamiento fisioteraputico. Ud. cree que con el

tratamiento que se le aplique quedar:
Completamente
recuperado
Bastante mejora
Alivio parcial
No expectativas
de alivio.
177

2 Evaluacin (al finalizar la intervencin)

Fecha: ___/___/___
Fisioterapeuta que evala:
...............................................................
Intensidad del dolor (Escala Analgico Visual):

No dolor
Peor dolor
posible

No dolor
Peor dolor
posible

No dolor
Peor dolor
posible
178


Periodicidad (en caso consumo actual de frmacos sealar en los
Todos los das: 1
Analgsicos, AINEs, relajantes musculares y triptanes (orden alfabtico):

Acido mefenmico
Almotriptn
Benorilato
Carisoprodol
Codena
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diclofenaco
Diflunisal
Dihidrocodena
Eleptriptn
Floctafenina
Fosfosal
Frovatriptn
Ibuprofeno
Ketorolaco
Metamizol
Metocarbamol
Naproxeno
Naratriptn
Paracetamol
Pentazocina
Propacetamol
Propifenazona
Rizatriptn
Salicilamida
Salsalato
Sumatiptn
Tramadol
Zolmiriptn
Cumplimiento de los cuidados posturales:

Todos los das
Algn da por semana
Alguna vez al mes
Ningn da
Alguna vez al mes
Ningn da
Cumplimiento de los ejercicios aconsejados:

Todos los das
Algn da por semana
179


1. ndice de discapacidad del cuello (Neck Disability Index)

Seccin 2 Cuidado personal (aseo, vestido,

etc)
Puedo realizarlo normalmente sin que me
cause ms dolor
Puedo realizarlo normalmente pero me causa
dolor
cuidadosamente
Necesito ayuda para realizar la mayor parte
de mi cuidado personal
Necesito ayuda todos los das para realizar la
mayor parte de mi cuidado personal
No puedo vestirme, me lavo con dificultad y
me quedo en la cama
Seccin 4 Lectura

dolor de cuello
Puedo leer tanto como quiera sin sentir dolor

en el cuello

aumenta
Puedo leer tanto como quiera con un ligero

dolor en el cuello

mesa
Puedo leer tanto como quiera con dolor


moderados y los sito en una posicin
adecuada
No puedo leer tanto como quiera debido a un

dolor moderado en el cuello
No puedo leer casi nada debido a un intenso
dolor en el cuello

180


tiempo
Seccin 7 Trabajo
habitual pero no ms
cuando quiero
cuando quiero
Seccin 8 Conducir
dolor de cuello
Seccin 9 Sueo
horas de insomnio)

cuello
181


fayor,
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
1 S, me
3 No, no me
2 S, me limita
limita nada
limita mucho
un poco
1
SI
2
NO

1
S
2
NO
1
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
cunto tiempo...
1
Siempre
2
Casi
siempre
3
Muchas
veces
4
Algunas
veces
5
Slo
alguna vez
6
Nunca

1
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Slo alguna vez
5
Nunca
182

Parestesias:
NO
Mareos:
NO
Efectos adversos del tratamiento fisioteraputico:
NO
En caso afirmativo especificar: ____________________________________________

Satisfaccin con el tratamiento recibido:
Completamente insatisfecho
Indiferente
Algo satisfecho
Bastante insatisfecho
Bastante satisfecho
Algo insatisfecho
Completamente satisfecho
Consumo actual de frmacos para dormir o para los nervios (ansiedad,

depresin o insomnio)
todos los das
algn da / semana
alguna vez / mes
ningn da
183

3 Evaluacin (a los seis meses de la intervencin)

Fecha: ___/___/___
Fisioterapeuta que evala:
...............................................................

Intensidad del dolor (Escala Analgico Visual):

No dolor
Peor dolor
posible

No dolor
Peor dolor
posible

No dolor
Peor dolor
posible
184


Periodicidad (en caso de consumo actual de frmacos sealar en los
Todos los das: 1
Analgsicos, AINEs, relajantes musculares y triptanes (orden alfabtico):

Acido mefenmico
Almotriptn
Benorilato
Carisoprodol
Codena
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diclofenaco
Diflunisal
Dihidrocodena
Eleptriptn
Floctafenina
Fosfosal
Frovatriptn
Ibuprofeno
Ketorolaco
Metamizol
Metocarbamol
Naproxeno
Naratriptn
Paracetamol
Pentazocina
Propacetamol
Propifenazona
Rizatriptn
Salicilamida
Salsalato
Sumatiptn
Tramadol
Zolmiriptn
Cumplimiento de los cuidados posturales:

Todos los das
Algn da por semana
Alguna vez al mes
Ningn da
Alguna vez al mes
Ningn da
Cumplimiento de los ejercicios aconsejados:

Todos los das
Algn da por semana
185


ndice de discapacidad del cuello (Neck Disability Index)

Seccin 2 Cuidado personal (aseo, vestido,

etc)
Puedo realizarlo normalmente sin que me
cause ms dolor
Puedo realizarlo normalmente pero me causa
dolor
cuidadosamente
Necesito ayuda para realizar la mayor parte
de mi cuidado personal
Necesito ayuda todos los das para realizar la
mayor parte de mi cuidado personal
No puedo vestirme, me lavo con dificultad y
me quedo en la cama
Seccin 4 Lectura

dolor de cuello
Puedo leer tanto como quiera sin sentir dolor

en el cuello

aumenta
Puedo leer tanto como quiera con un ligero

dolor en el cuello

mesa
Puedo leer tanto como quiera con dolor


moderados y los sito en una posicin
adecuada
No puedo leer tanto como quiera debido a un

dolor moderado en el cuello
No puedo leer casi nada debido a un intenso
dolor en el cuello

186


tiempo
Seccin 7 Trabajo
habitual pero no ms
cuando quiero
cuando quiero
Seccin 8 Conducir
dolor de cuello
Seccin 9 Sueo
horas de insomnio)

cuello
187


fayor,
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
1 S, me
3 No, no me
2 S, me limita
limita nada
limita mucho
un poco
1
SI
2
NO

1
S
2
NO
1
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
cunto tiempo...
1
Siempre
2
Casi
siempre
3
Muchas
veces
4
Algunas
veces
5
Slo
alguna vez
6
Nunca

1
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Slo alguna vez
5
Nunca
188

Parestesias:
NO
Mareos:
NO
Efectos adversos del tratamiento fisioteraputico:
NO
En caso afirmativo especificar: ____________________________________________

Satisfaccin con el tratamiento recibido:
Completamente insatisfecho
Indiferente
Algo satisfecho
Bastante insatisfecho
Bastante satisfecho
Algo insatisfecho
Completamente satisfecho
Consumo actual de frmacos para dormir o para los nervios (ansiedad,

depresin o insomnio)
todos los das
algn da / semana
alguna vez / mes
ningn da
189

190

Anexo6.Publicacionesycomunicaciones
derivadas
191

192

Publicacionesycomunicacionesderivadas
Publicaciones:
1.
Escortell E, Lebrijo G, Prez Y, Asnsolo A, Riesgo R, Saa C, por el Grupo TEMATENS. Ensayo
Clnico Aleatorizado en pacientes con cervicalgia mecnica en atencin primaria: Terapia Manual
frenteaElectroestimulacinnerviosatranscutnea.AtencinPrimaria2008;40(7):337343.
Este artculo recibi el Primer premio de los XVII Premios de Investigacin Bayer de la revista
Atencin Primaria, entregados por la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC)yBayerHealthCare.Laentregadelmismotuvolugarel27deenerode2009.
2.
EscortellE,LebrijoG,AsnsoloAySnchezB.Dificultadesdeldesarrollodeproyectospblicosen
atencinprimaria.AtencinPrimaria2008;40(10):536537.
3.
Garrido S, Riesgo R, Escortell E, Asnsolo A, Prez Y, Martn B. Satisfaction of patients with

mechanical neck disorders attended by Primary Care Physical Therapists. Journal of Evaluation in
ClinicalPractice.2010;16(3):445450.
4.
EscortellMayor E, RiesgoFuertes R, GarridoElustondo S, Asnsolodel Barco A, DazPulido B,

BlancoDazM,BejeranolvarezEandTEMATENSGroup.Primarycarerandomizedclinicaltrial:
ManualTherapyeffectivenessincomparisonwithTENSinpatientswithneckpain.ManualTherapy
2011; 16 (1): 6673. [Corrigendum to Primary care randomized clinical trial: Manual therapy
effectivenessincomparisonwithTENSinpatientswithneckpain[ManualTherapy16(2011)6673]]
En relacin al ltimo artculo mencionado, el profesor Prof. Dr. Med. Peter Kroeling, perteneciente al
Cervical Overview Group (COG) comunic con nosotros el 31 de mayo de 2011 para indicarnos que
estn preparando la actualizacin de una revisin sistemtica Cochrane para 2011 y estaran
interesados en mencionar nuestra publicacin. En el mismo correo electrnico nos solicitaron los
valoresdelasdesviacionesestndardelasmediasdelaevolucindeldolor,estadogeneraldesaludy
discapacidad.Lainformacinseletransmitiporlamismavaelpasado3dejuniode2011.
Comunicacinoral:
E. EscortellMayor, Y. PrezMartn, R. RiesgoFuertes, S. GarridoElustondo, A. Asnsolodel Barco, I.
FuentesGallardo,E.Bejeranolvarez,G.LebrijoPrez,B.SnchezSnchez,B.DazPulidoyGrupoTEMA
TENS. Randomised clinical trial for primary care patients with neck pain: manual therapy versus electrical
stimulation.3rdInternationalConferenceonMovementDysfunction.Edinburgh30october1november2009.
193

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Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

pacientes con cervicalgia mecnica: Ensayo clnico aleatorio en atencin primaria

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Esperanza Escortell Mayor

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Efectividad de la Terapia Manual y de la Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea en la reduccin del dolor en

Autora: Esperanza Escortell Mayor

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Repercusin sobre la utilizacin de los

Medidas generales: ejercicios, medidas

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b. Dificultades del desarrollo de proyectos pblicos en

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Anexo 1. Hoja de informacin al paciente y consentimiento

Anexo 3. Cuaderno de trabajo de campo para el evaluador y el

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Figura 1. Esquema general: Diagrama de flujo de pacientes a lo largo

Figura 3. Distribucin y dispersin de la intensidad del dolor por

Figura 5. Modelo multivariable de medidas repetidas: evolucin del

Figura 6. Modelo multivariable de medidas repetidas: evolucin del

Figura 7. Evolucin del componente fsico SF 12 por grupo de

Figura 8. Evolucin del componente mental SF 12 por grupo de

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Tabla 1. Caractersticas basales del total de pacientes incluidos en el

Tabla 2. Caractersticas basales del total de pacientes incluidos en el

Tabla 3. Caractersticas del consumo de frmacos en los pacientes

Tabla 7. Diferencias en la calidad de vida: antes y despus de la

Tabla 8. Expectativas ante el tratamiento fisioteraputico segn las

Tabla 10. Satisfaccin con el tratamiento fisioteraputico segn las

Tabla 11. Variables asociadas a la satisfaccin con el tratamiento

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Cada profesional tambin reciba documentacin escrita: protocolo de trabajo de campo

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hoy en da, pero aparece frecuentemente asociada a factores posturales (Barry M

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La clasificacin tiene en cuenta tanto el grado de discapacidad que la cervicalgia

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