PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

AKPER PEMKAP PONOROGO

IDENTITAS

Pengkajian
: 26-12-2012
Tanggal MRS : 26 Desember 2012
Ruang/Kelas : Mawar

Jam
: 10.00 WIB
No.RM
: 12-03-003
Dx.Masuk : patela(cacar air)

Nama
: Ny.S
Jenis kelamin
Umur
: 30th
Status perkawinan
Pendidikan
: SD
Penanggung biaya
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Ds.B, Kec.S
Keluhan Utama : Panas dan gatal pada kulit seluruh tubuh

: P
:Menikah
:Suami

Riwayat Penyakit Saat ini : Sebelum MRS pada tanggal 25 Desember 2012 klien merasakan panas
pada kulit bagian punggung dan lambat laun merabah ke seluruh tubuh. Pada jam 15.00WIB kulit
pasien marasa panas diseluruh tubuh disertai gatal gatal.
Pada saat masuk rumah sakit : Pada saat MRS klien masih mengeluh panas pada seluruh tubuh. Klien
masuk rumah sakit pada tanggal 26 Desember 2012.

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pada saat pengkajian : Pada saat pengkajian tanggal 26 Desember 2012 klien mengatakan merasa
gatal dan panas diseluruh tubuhnya. Terdapat bintik-bintik merah di sekujur tubuh klien.
Penyakit yang pernah diderita :
a. Penyakit Dahulu
Demam tifoid
Kencing manis
Sakit Jiwa
Radang Paru
Disentri
Infark miokard
Perdarahan
Trauma
Malaria
Hipertensi
Kelumpuhan
Tumor
TB Paru
Sakit ginjal
Radang Paru
Scabies
b. Imunisasi
Tetanus
Pertusis
Difteri
Demam Thypoid
Cacar
BCG
Polio
Campak
Hepatitis
Meningitis
Influenza
Lain-lain/Alergi
c. Operasi
Empedu
Usus buntu
Lain-lain................................
d. Pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya
Belum pernah
RSU Dr. Soetomo
Lain-lain ...............................
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
a. Penyakit Keturunan
Diabetes mellitus
Asma Bronkhial
Hemofili
b. Penyakit Menular/tropik
Difteri
Hepatitis Virus
Demam Thypoid
Scabies
c. Penyakit Kongenital
Penyakit jantung bawaan
Lain-lain ....................................................................................................................
d. Lain-lain
Endemik goiter
Anemia
Gangguan Jiwa
Kanker
Hipertensi
Penyakit ginjal
Penyakit
Tuberkulosis
Lain-lain ..............................
Riwayat alergi :
Ya
Tidak
Jelaskan:
Observasi & pemeriksaan fisik (ROS: Review of Sistem)
Keadaan umum:
baik
sedang
lemah
Kesadaran :
Tanda vital:
Tekanan Darah
Nadi
Suhu badan
RR

: 140 / 100
: 80 x/m,
: 38 0C,
: 16 x/m

Asuhan Keperawatan Integument

mmHg, (berbaring, duduk, berdiri)

(teratur, tidak teratur, kuat, lemah)
(aksilar, oral, rektal, tympani)

BREATHPERNAFASAN (B1)
KARDIOVASKULER B2 (BLOOD)

(BRAIN)PERSYARAFAN B3
PERKEMIHAN B4 (BLADDER)

Anatomi Paru
Bentuk
:
Pergerakan :
V. Fremitus :
Perkusi
:
Pola nafas
Irama
:
Jenis
:
Suara nafas :

Simetris
Simetris
Sama
Resonan

Cembung
Asimetris
Lebih keras................
Redup

Teratur
Tidak Teratur
Dipsnoe
Kusmaul
Vesikuler
Stridor
Lain-lain : ...................................
Sesak nafas :
Ya
Tidak
Batuk
:
Ya
Tidak
Masalah Keperawatan:
Irama Jantung
:
S1/S2 tunggal
:
Ictus Cordis/PMI :
Nyeri dada
:
Bunyi jantung
:
Perkusi Jantung :
CRT
:
CVP
:
Akral
:
Lain-lain
:
Masalah Keperawatan:

Reguler
Ya
Ya
Ya
Normal
Normal Pekak
........ detik
......... cm
Hangat

Retraksi
Tertinggal
Lebih lemah .................

Ceyne Stokes
Wheezing

Ronchi

Irreguler
Tidak
Tidak (teraba di ICS V Midclavicula Kiri selebar 1 cm)
Tidak
Murmur
Gallop
Tidak normal (redup)
> 3 detik
Distensi Vena Jugularis eksterna setinggi.........cm
Panas
Dingin kering
Dingin basah

GCS
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Istirahat/tidur

:
Eye:
:
Patella
:
Babinsky
: 5 jam/hari

Verbal:
Motorik:
Total:
Triceps
Biceps
Lain-lain:
Brudzinsky
Kernig
Lain-lain:
Gangguan tidur: Sering terbangun karena merasa
gatal

Penglihatan (Mata)
Pupil
Sclera/konjunktiva

:
:

Anisokor
Ikterus

Lain-lain:
Lain-lain:

Pendengaran/telinga
Gangguan pendengaran

Ya

Tidak

Jelaskan:

:
:

Normal
Ya

Tidak
Tidak

Jelaskan:
Jelaskan:

Penciuman/hidung
Bentuk
Gangguan penciuman
Masalah Keperawatan:

Isokor
Anemis

Kebersihan
:
Bersih
Urin
:
Jumlah
Alat bantu (kateter dan lain-lain):
Kandung kemih :
Gangguan

Membesar
Nyeri tekan
Anuria
Nokturia

Lain-lain
:
Masalah Keperawatan :

Asuhan Keperawatan Integument

cc/hr

Kotor
Warna:
Ya
Ya
Oliguria
Inkontinensia

Bau:
Tidak
Tidak
Retensi

(BOWEL)PENCERNAAN B5

Pola Makan/Keadaan Gizi

Nafsu makan
:
Baik
Frekwensi
:
2 x/hari
Porsi makan
:
Habis
Intake nutrisi
:
Oral,
Jenis
:
Karbohidrat
Lemak
Kesulitan makan
:
Mual
Minum
:
....2,5.....cc/hari,
.......................................................
Antropometri
Berat badan sebelum MRS
Berat badan setelah MRS
Lingkar lengan kiri atas
Tinggi badan
Mulut dan tenggorokan
Mulut
:
Mukosa
:
Tenggorokan
:
Abdomen
Perut
Nyeri tekan
Turgor
Perkusi
Peristaltik
Pembesaran hepar
Pembesaran lien
Buang air besar

:
:
:
:
:
:
:
:

ENDOKRIN

B6 (BONE)INTEGUMENMUSKULOSKELETAL/

Lain-lain
:
Masalah Keperawatan:

:55
: 52
:25
:160

kg
kg
cm
cm
Berbau
Stomatitis
Kesulitan menelan

Tegang
Kembung
Asites
Ya, Lokasi.........................................
Tidak
Normal
Jelek
Tympani
Hypertimpani
Shifting Dulness
27.x/menit
Ya
Tidak
Ya
Tidak
1x/hari
Teratur:
Ya
Tidak
Konsistensi: lembek Bau:khas veses
Warna:khas veses
...................................................................................................

Bebas

Terbatas

4 4
4 4

Kelainan ekstremitas
:
Kelainan tulang belakang :
Akral
:
Kulit
Warna kulit

..................................................................

Bersih
Kotor
Lembab
Kering
Sakit menelan/nyeri tenggorokan

Kemampuan pergerakan sendi:

Kekuatan otot:

Menurun
Teratur
Tidak teratur
Tidak
NGT,
TPN
Protein Hewani
Protein Nabati
Buah-buahan
Sayuran
Muntah
Kesulitan menelan
Jenis :air putih,dan teh

Atropi
Skoliosis
Hangat
Kering

Lordosis
Panas
Basah

Ikterus
Pucat
Turgor
:
Baik
Oedema
:
Ada
Masalah Keperawatan:

Sianotik
Kemerahan
Bintik-bintik merah
Kurang
Jelek
Tidak ada

Tyroid
:
Membesar
Hiperglikemia :
Ya
Hipoglikemia :
Ya
Luka gangren :
Ya
Lain-lain
:
Masalah Keperawatan :

Ya
Tidak
Tidak
Tidak

Asuhan Keperawatan Integument

Tidak

Kiposis
Dingin
Hiperpigmentasi

PERSONAL HYGIENE
PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

Mandi/Sibin
:
a. Frekuensi
: Tidak mandi/sibin
b. Dengan Sabun
: Ya / Tidak
c. Tempat
:kamar mandi
Sikat gigi
:
a. Frekuensi
: 3x/hari
b. Dengan Pasta gigi : Ya / Tidak
Keramas
:
a. Frekuensi
: tidak keramas
b. Dengan Sampoo : Ya / Tidak
Masalah Keperawatan :

Memotong kuku
Ganti pakaian
Aktivitas dibantu
Kebersihan Kulit

: 1x/minggu
:1 x/hari
: Ya / Tidak
: Bersih / Tidak

Psikososial:
Kondisi emosi/ekspresi klien
:
Tenang/rileks
Murung/diam
Gelisah
Tegang
Marah/menangis
Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
:
Baik
Disorientasi waktu / orang / tempat
Proses berfikir
:
Mampu mengingat kejadian yang baru terjadi
Mampu mengingat kejadian yang telah lama
Pola komunikasi dan bahasa yang digunakan
:
Aktif
Pasif
Menguasai komunikasi
Agresif
Bahasa komunikasi : Indonesia
Reaksi saat interaksi
:
Kooperatif
Tidak Kooperatif
Curiga
Orang yang paling dekat
: Tn.P
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : suami
Konsep diri
:
a. Gambaran diri : Klien percaya dan yakin kalau sehat dan sakit sudah takdir dari allah swt yang
harus dijalani dengan sabar.
b. Ideal diri
: Klien ingin cepat sembuh dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya di
rumah.
c. Harga diri
: Klien malu karena sakit sehingga dia tidak bisa mengurus keluarganya dengan
baik.
d. Peran
: Klien adalah ibu rumah tangga yang harus mengurus suami dan anaknya.
e. Identitas
: Klien adalah seorang perempuan.
Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit, penyebab, perawatan di rumah sakit, pengobatan :
Klien tidak tau akan penyakitnya dan juga tidak tau cara mengobatinnya,karena kurangnya
pendidikan. begitu juga dengan keluarga klien, keluarga klien tidak ada yang sekolah.
Spiritual:
Ketaatan beribadah di rumah dan di rumah sakit
Sebelum sakit klien taat beribadah
Keyakinan terhadap sehat dan sakit
Klien sadar bahwa sakit itu adalah cobaan dari yang maha kuasa
Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien yakin jika penyakitnya akan sembuh
Masalah Keperawatan:
DATA PENUNJANG : LABORATORIUM

Asuhan Keperawatan Integument

PHOTO RONTGEN, USG, CT-SCAN, MRI, DLL

TERAPI/TINDAKAN LAIN
No
1

Tanggal/Waktu
26-12-2012

Terapi
Crim/Salep acyclovir

Dosis
2 Kali Sehari(Pagi&sore)

26-12-2012

Jelly gamet (peroral)

3kali sehari

Asuhan Keperawatan Integument

TTD

Surabaya, ...................................2009
Ners Muda

Wiwiek Retti Andriani, S.Kep

ANALISA DATA
NO
DATA
1
Ds : -Klien mengatakan gatal-gatal
diseluruh tubuhnya
-Klien mengatakan merasa malu
dengat keadaannya

MASALAH
ETIOLOGI
Gangguan rasa nyaman Gejala terkait penyakit

Do : -Klien tampak gelisah

-Terdapat bintik-bintik merah
disekujur tubuh klien
2

Ds : -Klien mengatakan tidak nafsu makan

Do : -Klien tampak lemah
-Posisi makan berkurang
-Pendidikan Klien hanya sampai SD
-BB sbelum MRS : 55 Kg
-BB setelah MRS : 52 Kg
3

Ds : -Klien mengatakan tidak bisa

tidur/sering terbangun
-Klien mengatakan merasa gatal

Ketidakseimbangan
nutrisi: Kurang dari
kebutuhan tubuh

Faktor psikologis

Insomnia

Ketidaknyamanan fisik

Resiko infeksi

Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemajanan patogen

Do : -terdapat lingkaran hitam di sekeliling

mata klien
-klien tampak lemah
4

Ds : -Klien mengatakan merasa gatal

-Klien mengatakan tidak merasa
nyaman dengan keadaannya
Do : -Klien menggaruk-garuk kulitnnya
-Klien tampak gelisah
-Pendidikan Klien hanya sampai SD

Asuhan Keperawatan Integument

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

Diagnosa Keperawatan

26-12-2012

Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan Faktor psikologis

26-12-2012

Gangguan rasa nyaman Berhubungan dengan Gejala terkait

penyakit

26-12-2012

Insomnia Berhubungan dengan Ketidaknyamanan fisik

26-12-2012

Resiko infeksi Berhubungan dengan Pengetahuan yang

tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

Asuhan Keperawatan Integument

Tanggal
Teratasi

Asuhan Keperawatan Integument

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

AKPER PEMKAP PONOROGO
Nama Pasien
No RM
Dx Kepwt

: Ny. S
: 12-03-003
Tanggal
Dx.

1. Ketidakseimban 26-122012
gan nutrisi:
Kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan
dengan Faktor
psikologis

Ruang
Diagnosa Medis

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Setelah dilakukan
tindakan 2 x 24 jam ,
klien merasakan tidak
ada gangguan psikologis
sehingga menjadi nafsu
makan lagi

1. Laksanakan/kaji makanan
cair sebelumnya, mis:
Masukan kalori,tipe
makanan, kebiasaan makan.
2. Gunakan pengetahuan
individu tentang tinggi
badan, bentuk badan, usia,
jenis kelamin dan pola
makan pribadi, energi, dan
kebutuhan nutrisi
3. Buat rencana makan dengan
pasien
4. Diskusikan emosi/kejadian
sehubungan dengan makan

Asuhan Keperawatan Integument

Tanggal
Jam

26-122012 /
11.00
WIB

: Mawar
: Patela (Cacar Air)

Implementasi Keperawatan

1. Mengkaji makanan cair

sebelumnya, mis: Masukan
kalori,tipe makanan,
kebiasaan makan.
2. Menerapkan pengetahuan
individu tentang tinggi
badan, bentuk badan, usia,
jenis kelamin dan pola
makan pribadi, energi, dan
kebutuhan nutrisi
3. Membuat rencana makan
dengan pasien
4. Mendiskusikan
emosi/kejadian sehubungan
dengan makan

Tanggal
Jam

28-122012/
11.00
WIB

Evaluasi (SOAP)

S : Setelah dilakukan tindakan 2 x

24 jam , klien mengatakan sedikit
bernafsu makan lagi
O : Setelah dilakukan tindakan 2
x 24 jam , klien merasakan
gangguan psikologis sedikit
berkurang dan nafsu makan
sedikit bertambah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3

Asuhan Keperawatan Integument

Asuhan Keperawatan Integument

LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Integument

Laporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan telah disetujui dan disahkan sebagai salah
satu syarat mengikuti Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Bedah
Flamboyan dari tanggal 6-10 April 2009.

Pembimbing Akademik
Fakultas Keperawatan Unair

Pembimbing Lahan
Ruang Bedah Flamboyan

IRA SUARILAH, S.Kp

NIP.

BAMBANG SUBAGIJO, S.Kep. Ns

NIP.

Mengetahui
Kepala Ruang
IRNA Bedah Flamboyan

NINIK MUKANTINI, Amk

NIP.

Asuhan Keperawatan Integument

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA KELOMPOK :
Ajeng S.
Dewi A.
Deni Harjuanto
Tyas Y.
Pinkan P.
Widha Y.
Yogiswara S.

Asuhan Keperawatan Integument