REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
COMANDANTE SUPREMO HUGO RAFAEL CHAVEZ FRIAS
INTERNADO ROTATORIO SECCION 2
NCLEO BOLIVAR-SEDE CAURA

APLICAR PROCESO DE ENFERMERIA A USUARIO CON UN

DIAGNSTICO MDICO DE FX: DEL TERSIO DISTAL IZQUIERDO EN EL
SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL UYAPAR, PUERTO
ORDAZ, ESTADO BOLVAR

PROFESORES:
ANAIS GUTIERREZ
JUNIOR
BACHILLERES:
MIRIANNYS NARVAEZ
C.I: 20.703.878

JUNIO 2014

NDICE
Introduccin
Objetivo General
Objetivo Especifico

Captulo I
Marco Terico (fisiopatologa)
Historia de enfermera (resumen del caso)
Modelo de enfermera
Ficha farmacolgica

Captulo II
Proceso de enfermera
Valoracin subjetiva (patrones funcionales)
Valoracin objetiva (examen fsico)

Captulo III
Listado de problemas
Diagnostico de enfermera
Plan de cuidado
Conclusin
Bibliografa
Anexos

INTRODUCCION

La Aplicacin del Proceso Enfermera es importante, porque permite detectar

los problemas reales y potenciales que puede presentar el usuario en un
momento dado y de esa manera implementar una serie de acciones dirigida a
lograr el bienestar del usuario.
Al cual se le aplicara el proceso enfermera de acuerdo al diagnostico medico
de fx: del tersio distal izquierdo, por lo que amerita los cuidados y atencin
oportuna por parte del personal de Enfermera.
Los Datos del usuario se obtendrn a travs de las tcnicas de Valoracin,
Observacin directa al usuario, incluyendo el examen fsico, las cuales darn
como resultado la elaboracin por parte de enfermera los diagnsticos y
planes de cuidado.
En este caso se aplica el modelo de Dorotea oren de dficit de auto cuidado el
cual se adapta al estado patolgico del usuario.
El trabajo se encuentra estructurado por tres captulos:
Captulo I
Marco Terico (fisiopatologa)
Historia de enfermera (resumen del caso)
Modelo de enfermera
Ficha farmacolgica
Captulo II
Proceso de enfermera
Valoracin subjetiva (patrones funcionales)
Valoracin objetiva (examen fsico)
Captulo III
Listado de problemas
Diagnostico de enfermera
Plan de cuidado
Conclusin
Bibliografa
Anexos

OBJETIVOS
Objetivo General.
Aplicar el proceso de enfermera en usuario masculino de 24 aos de edad,
con un diagnostico medico de fx de terci distal izquierdo quien se encuentra
hospitalizado en el servicio de traumatologa del hospital uyapar.

Objetivos Especficos:
*Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas
de recoleccin de datos.

*Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud

detectados.

*Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud.

*Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

*Evaluar al usuario y verificar si las acciones cumplieron con las expectativas

planeadas.

CAPITULO I
MARCO TEORICO

MARCO TERICO (FISIOPATOLOGA)

Fractura
Es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa, a
consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la
elasticidad del hueso. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de
los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y
evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso
microscpicas.
Una fractura femoral (coloquialmente "de cadera") es la rotura del fmur. Puede
ser una fractura por fragilidad, debido a una cada o traumatismo menor, en una
persona con osteoporosis que debilita sus huesos. La mayora de las fracturas
femorales en personas con un hueso normal son resultado de traumatismos de
alta energa, tales como accidentes de trnsito.

El Fmur

El fmur (el hueso mas largo y pesado del organismo), transmite el peso
corporal del hueso coxal a la tibia si la persona esta de pie. Su longitud se
aproxima a un cuarto de la talla de la persona (alrededor de 45 cm). El fmur
se compone de un cuerpo (difisis) y dos extremos, superior e inferior (epfisis)
y entre ellas esta las metfisis.

Tibia y Peron

La tibia y el peron son los huesos de la pierna. La tibia soporta el peso del
cuerpo y se articula con los cndilos del fmur por arriba y con el astrgalo por
abajo. El peron no trasmite el peso corporal, sino que sirve, cobre todo, para
la insercin de los msculos, aunque tambin otorga estabilidad al tobillo. Los

cuerpos de la tibia y del peron estn comunicados por una membrana

intersea, compuesta por robustas fibras oblicuas.
Causas
Las causas mas frecuentes son:

Cada de altura

Accidente de automovilsticos

Golpes directos

Fuera repentina como las que se presentan cuando una persona corre
puede ocasionar fractura por estrs en el pies ,los tobillos ,la tibia o la
cadera

Signos y sntomas
Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios
de las fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye
desde la simple inspeccin:

Dolor intenso.

Impotencia funcional, aunque el peron est indemne.

Edema.

Equimosis.

Crepito seo con los intentos de movilizar la pierna.

Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento

distal.
Movilidad anormal de los fragmentos.

Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro

de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Tratamiento

Tratamiento medico :

El tratamiento conservador de las fracturas de cadera tiene pocas indicaciones

ya que incluso las fracturas impactadas presentan mayores beneficios con una

fijacin interna, la decisin del manejo conservador no esta basada en el

estado de la cadera sino en el estado previo del paciente, aquellas personas
con enfermedades graves en estadios avanzados que estn permanentemente
encamados, pueden no obtener mayor beneficio de una cadera funcional.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico es el generalmente empleado, la modalidad del mismo

depender de la porcin del hueso afectada por la fractura. En el rea del
cuello del fmur, por ejemplo, existe un alto riesgo de necrosis vascular de la
cabeza femoral, ya que se afecta la circulacin sangunea de la misma.
a. Fracturas de cabeza femoral: estas fracturas se pueden manejar
conservadoramente en ciertos casos. Las intervenciones quirrgicas estn
indicadas en aquellas fracturas en donde los fragmentos seos y tejidos
blandos estn interpuestos en la articulacin, realizndose una reduccin
abierta y fijacin interna, se pueden emplear varios tipos de implantes y
tornillos para fijacin de los fragmentos.
b. Fracturas del cuello femoral. En pacientes jvenes en los cuales se
considera que se encuentra viable la circulacin sangunea de la cabeza del
fmur, se considera el manejo con osteosntesis mediante reduccin abierta y
fijacin interna mediante colocacin de tornillos. Sin embargo en pacientes
mayores de 75 aos y en aquellos en donde exista una alta posibilidad de
necrosis a vascular de la cabeza femoral, se realiza preferentemente
artroplastia con colocacin de una prtesis de cadera.
c. Fracturas intertrocantereas: El manejo de eleccin es la reduccin abierta y
la fijacin interna mediante el empleo de placas y tornillos. En ciertos casos
pueden realizarse artroplastias totales o parciales de la cabeza del fmur.

HISTORIA DE ENFERMERA (RESUMEN DEL CASO)

Se trata de paciente masculino de 24 aos de edad natural y procedente de

san Flix estado bolvar, con ocupacin de soldador, el cual ingresa al centro
hospitalario la maana del 31/01/15 por motivo de una colisin moto vehculo
fue evaluado por mdicos de guardia y deciden su ingreso a la unidad de
traumatologa con un diagnostico medico de:
DX: fractura de tercio distal izquierdo

MODELO DE ENFERMERA

La teora aplicada en este caso es la de Dorothea Orem ya que se adapta a

la patologa del paciente debido a su dficit de autocuidado Orem describe y
explica las causas que pueden provocar dicho dficit Los individuos
sometidos a l i m i t a c i o n e s a c a u s a d e s u s a l u d o r e l a c i o n e s c o n
e l l a , n o p u e d e n asumir el auto cuidado o el cuidado dependiente
Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera
Orem explica el concepto de auto cuidado como una contribucin constante
del individuo a su propia existencia: "el auto cuidado es una actividad
aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. es una
conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las
personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los
factores qu afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida salud o bienestar
Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los
objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado,indican una
actividad que un individuo debe realizar para cuidar de s mismo:

Requisitos de auto cuidado universal: son comunes a todos los

individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin,
actividad y descanso, soledad e interaccin social, prevencin de

riesgos e interaccin de la actividad humana.

Requisitos de auto cuidado del desarrollo: promover las condiciones
necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de
condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los
distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser

humano: niez, adolescencia, adulto y vejez.

Requisitos de auto cuidado de desviacin de la salud: que surgen o
estn vinculados a los estados de salud.

Ficha farmacolgica
Nombre
comercial
Dipirona

Nombre
genrico
indicaciones
Dipirona

Itorpan

Metrocoplamida

Omeprazol

Omeprazol

Profenid

Ketoprofeno

Clexane

Enoxaparina de
sodio

Ciprofloxacina

Ciprofloxacina

Indicaciones
Analgsico
antipirtico

Tta
sintomtico
de nauseas y
vmitos
Tta de ulcera
gstrica
esofagitis por
reflujos

Reaccione
s
Anemia
hematica y
aplaxia.mar
eo vrtigo ,
cefalea,hop
otension ,
irritacin
gstrica,
vmitos y
nauseas

Vrtigo,
nauseas,
cefalea,
erupcin
cutnea,
diarrea tos,
anemia.
Antiinflamator Dolor
io y
abdominal ,
analgsico
diarrea ,
ulcera
heptica,
vmitos,
gastritis
Profilaxis de
las
enfermedade
s
tromboemboli
cas de origen
venoso
Tratamiento Nauseas ,
de
diarrea
infecciones
vmitos
,mialgias
pruritos

Precauciones

Descartar la
posibilidad en
pacientes con
ulceras gstricas

leucopenia
dolor
abdominal

Captulo II

PATRONES FUNCIONALES
Manejo y percepcin de la salud
Descripcin de la salud (general y actual): paciente refiere no haber estado
anteriormente enfermo y no suele enfermase comnmente, adems dice
sentirse actualmente demasiado mal con la enfermedad que presenta ahora y
por lo tanto su estada en el hospital se le es incomodo.
Hbitos insanos: paciente refieres no tener ningn habito insano .
Alergias: paciente refiere no ser alrgica a ningn medicamento
Hospitalizaciones previas y perceptiva de la hospitalizacin: paciente
refiere no estar anteriormente hospitalizada actualmente se siente mal al estar
h hospitalizado
Descripcin de la enfermedad actual: fx de terci distal izquierdo
Antecedentes familiares: paciente refiere que madre presenta hipertensin,
Nutricin y metablico
Ingesta habitual de alimentos: paciente refiere comer sus tres comidas
diarias basadas en carbohidratos, protenas y lquidos.
Alimentos que prefiere: paciente prefiere comer carne, pollo, arroz, frutas
como pia, fresa patilla.
Cambios en el peso recientemente: paciente refiere haber bajado de peso
debido a su estada hospitalaria
Deglucin masticacin: paciente refiere deglutir y masticar bien
Estado de la piel: piel hipo color sin pliegue cutneo .sin presencia de
edemas ni pruritos

Eliminacin
Intestinal
Paciente refiere ir al bao una vez al dia , un color de heces marrn , no utiliza
medidas alternas no tiene estreimiento y el cual no siente dolor al evacuar .

Vesical
Paciente refiere ir al bao de tres a cinco veces un color de orine amarillo el
cual no usa medidas auxiliares, no siente aldol y sudoracin es normal.
Actividad y ejercicio
Actividad habitual: paciente refiere que su actividad es trabajr como soldador
no realiza ningn tipo de ejercicio y su tiempo de ocio se dedica a andar en su
moto.
Profesin: soldador
Actividad de ocio: refiere en tiempo libre andar en su moto
Limitacin para deambular: si
Aseo personal: paciente refiere no tener un buen aseo personl ya que no
puede deambular y le limita asearse bien
Disnea: si
Fatiga: no
Sueo y descanso
Paciente refiere dormir 8 horas diaria manifiesta no tiene problemas para
dormir
Cognitivo perceptual:
Paciente refiere no tener dificultad para percibir olores y sabores, tiene
sensibilidad al tacto , no manifiesta tener dificultad para expresarse, tiene
capacidad para leer y escribir.
Auto percepcin
Paciente refiere sentirse actualmente preocupado por su salud lo cual quiere
recuperarse rpido, dice ser una persona amable y cariosa pero al estar
enferma suele sentirse de mal humor.

Rol relacin
Paciente refiere no tener dificulta para comunicarse tanto visualmente como
auditivamente tiene capacidad para expresarse y entender a otros dice vivir con
su hija y pareja, , y sus hijos por estar en lactantemenor no tienen un nivel
educativo, no es integrante en ningn grupos , a veces suele tener problemas
con su pareja y no a sufrido de ningn tipo de abuso .
Sexualidad
Paciente refiere no tener ningn cambio en su relacin sexual, es frtil y tiene
conocimientos sexuales.

Control de adaptacin estrs

Paciente refiere tomar decisiones propias no a tenido ninguna perdidas ni
cambios ,de si mismo le gusta su alegra es muy amable y no cambiaria nad
de su vida.

Creencias y valores
Paciente refiere ser cristiano no practica ninguna religin y al estar
hospitalizada le gusta ninguna visita religiosa.

EXAMEN FISICO
Talla: 1.65m
Peso:75kg
Temperatura:36c
Pulso:65 x min
Presin arterial:110/ 60 HGMM
Respiracin:20x min
VALORACION CEFALO CAUDAL
Piel: paciente q se observa piel lisa, hipo color, sin edema, presencia de
lunares ,hidratadas, sin pliegue cutneo .
Cabello: liso, grasoso, prdida, higinico, hidratado sin presencia de
caspa.
Uas: limpias, cortas hidratadas sin presencia de hongo buena textura.
Cabeza: simtrica, sin presencia de ndulo, cejas pobladas.
Ojos: Simtricos bien implantados sin lesiones aparentes de color
marr.
Odos: Simtricos bien implantados, higinicos, sin lesiones aparentes.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ni
secreciones.

 Boca: Labios simtricos, resecos, dentadura normal buena higiene,

paladar aparentemente condiciones normales, lengua hidrata sin
lesiones aparentemente.
Faringe: color rosasio
Cuello: Simtrico, largo sin lesiones aparentes, sin tiroides con
ganglios inflamados.
Sistema respiratorio: Trax simtrico, presencia de fatiga , dolor
torcico a la inspiracin y espiracin , presencia de ruidos agregados ,
posicin de bota.
Sistema circulatorio: sin presencia de edema , pulsacin temperatura
38c presin arterial .
Abdomen: blando no doloroso a la palpacin profunda.
Genitales masculinos: no observados
Sistema musculo esqueltico: sin equilibrio ,dificultad para dembular

Captulo III

LISTADOS DE PROBLEMAS

Dolor
Perdida de peso
Limitacin para deambular
Limitacin para el aseo personal
Limitacin para el bao
Limitacin para vestirse
Ansiedad

DIAGNOTICO DE ENFERMERA

Dolor agudo relacionado con agente lesivos fsicos manifestados por

deterioro musculo esqueltico

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo

esqueltico manifestado por limitacin de amplitud de movimiento

Dficit de auto cuidado bao/higiene relacionado con deterioro musculo
esqueltico manifestado por incapacidad para entrar y salir del bao.