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os tejidos frescos deben ser conservados para evitar que se degraden los componentes
celulares, para preservar la ultraestructura celular y para facilitar su anlisis posterior.
En este sentido, la biopsia por congelacin es un mtodo rpido que evita la degradacin del tejido y por lo tanto, permite su conservacin para un anlisis posterior [1].
Mdico y cirujano. Residente de segundo ao de Patologa. Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Correspondencia: calle 64 No.51D-154, bloque 13 segundo piso. Hospital Universitario San Vicente Fundacin, Departamento de Patologa de la Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. E-mail: mefistofelex@gmail.com
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Mdica Psiquiatra. PhD en Epidemiologa. Profesora del Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.
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Mdico Patlogo. PhD en Anatoma Patolgica. Profesor del Departamento de Patologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.
Conflicto de intereses: los autores declararon no tener conflicto de intereses.
Medicina & Laboratorio 2012; 18: 161-172
Mdulo 14 (Tecnologa), nmero 16. Editora Mdica Colombiana S.A., 2012.
Recibido el 8 de mayo de 2012; aceptado el 13 de junio de 2012.
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La biopsia por congelacin es un procedimiento inicialmente descrito a finales del siglo XIX.
En 1897, Ludwig Pick, de la Universidad de Landau, en Berln, describi una tcnica de corte
por congelacin, usando inicialmente la formalina y un microtomo [2]. En 1889, el cirujano
John Warren, del Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos, examin muestras de
biopsia de piel con un microtomo congelado, pero no detall su tcnica. Posteriormente, en
1895, James Wright del Hospital McGill, Canad, describi una tcnica de congelacin que
usaba formalina por unos minutos antes del proceso de congelacin [3]. En 1905 se public la
tcnica descrita por Louis B. Wilson de la Clnica Mayo, Estados Unidos, la cual logr resistir
el paso del tiempo con algunas modificaciones, y es la tcnica ms aceptada por el mundo [4].
En 1927, Bloodgood mostr una disminucin de tumores inoperables del 50% al 5% en un
lapso de 20 aos en el Hospital Johns Hopkins, Estados Unidos, usando la biopsia por congelacin [5], en la cual se evaluaba durante la ciruga si se estaba frente a un tumor maligno o
frente a uno benigno.
La biopsia por congelacin es de gran importancia para definir los pasos a seguir en los procedimientos quirrgicos, ya que se obtienen los resultados rpidamente, tiene un rendimiento
diagnstico superior a la citologa [6], y la concordancia entre la biopsia por congelacin y
el diagnstico histolgico final est entre el 96,5% al 99% [7-9]. La biopsia por congelacin
define la naturaleza benigna o maligna de la lesin y el tipo de malignidad, determina los
mrgenes quirrgicos, evala procesos patolgicos desconocidos, y determina la presencia
de metstasis en otros tejidos [3, 10]. Por estas razones, la biopsia por congelacin se emplea
para obtener informacin en tiempo real durante procesos intraoperatorios; sin embargo, lo
ms importante para tener en cuenta es que este tipo de biopsia es una herramienta para el
manejo de los pacientes, no un atajo rpido hacia un diagnstico. En este artculo, se revisa la
utilidad clnica y las limitaciones de la biopsia por congelacin en muestras de aparato genital
femenino, rin, vejiga, tracto gastrointestinal, peritoneo, hgado, vescula biliar, pncreas y
piel. Adems, se describe brevemente la tcnica y se compara con la de la biopsia convencional en la que se fija el tejido y se incluye en parafina.
Diferencias con la
biopsia convencional
Las diferencias entre la biopsia
por congelacin y la biopsia convencional (tambin denominada
definitiva o con tejido fijado en
formol e incluida en parafina) se
derivan del procedimiento: en
la biopsia convencional el tejido u rgano se fija en formol por
un perodo de 24 a 48 horas, se
realiza un anlisis macroscpico
y posteriormente se hacen cortes para seleccionar las regiones
del tejido con sospecha de alteraciones histolgicas; los cortes
seleccionados se someten a una
deshidratacin con soluciones
alcohlicas en diferentes concentraciones y posteriormente
se incluyen en parafina. A partir
de las secciones incluidas en parafina, se realizan cortes micromtricos, se someten a un proceso de recuperacin antignica
y stos se pueden utilizar para
tinciones como hematoxilinaeosina, tinciones especiales para
microorganismos, para amiloides
y finalmente, para los procesos
de inmunohistoqumica [11, 1416]. En la figura 5 se observa un
corte histolgico de una muestra
de rin coloreado con hematoxilina-eosina de una biopsia
fijada en formol e incluida en
parafina.
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Figura 4. Corte histolgico de un rin. Biopsia por congelacin, coloreada con hematoxilina-eosina. Se observan algunos glomrulos (1) y
tbulos (2) con detalle citolgico escaso y con alteracin de la arquitectura. 200X.
tero
La biopsia por congelacin tiene una exactitud entre el 88% y el 92% para predecir el subtipo
histolgico del tumor, la invasin miometrial, la cervical y la del espacio linfovascular, pero es
difcil evaluar el grado histolgico del tumor [21, 22]; sin embargo, la biopsia por congelacin
puede sobrestimar el riesgo comparado con los cortes permanentes [23].
Ovario
La exactitud diagnstica de la biopsia por congelacin en muestras de ovario se estima entre el 87% y el 96% [24, 25], y es menor en los tumores mucinosos que en los serosos [26].
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2
2
En el caso del rin, las indicaciones no estn bien definidas y dependen de cada institucin. Debido a que la mayora de las alteraciones renales que requieren ciruga se tratan con
nefrectoma total, y como pocas veces hay compromiso vascular y ureteral, no se requiere la
evaluacin de los mrgenes vasculares o ureterales por medio de una biopsia por congelacin.
Por su parte, el estudio de biopsia por congelacin est indicado para la evaluacin de los
mrgenes quirrgicos asociados al tumor cuando se realiza una nefrectoma parcial, para el
diagnstico inmediato de una masa renal que tiene imaginologa o clnica dudosa y para los
casos en los que hay sospecha clnica de carcinoma renal [31]. Otras situaciones en las que se
realiza la biopsia por congelacin son la realizacin de nefrectoma parcial cuando el paciente
presenta contraindicaciones para realizarla de forma total. En pacientes con tumor de clulas
renales de menos de 4 cm, a los cuales se les realiza nefrectoma parcial, la tasa de recurrencia
va desde el 0% al 3%. [32].
En centros donde se hace trasplante renal, es muy frecuente el estudio por congelacin de
biopsias del rin de donante cadavrico para determinar la calidad del rgano; en estos
casos se determina si la corteza renal tiene fibrosis, atrofia tubular o glomeruloesclerosis, y se
determina un porcentaje aproximado de estas alteraciones, lo cual ayuda a decidir si el rgano
puede trasplantarse. Adems, en riones de donante siempre deben estudiarse las lesiones
nodulares o reas de aspecto anormal antes del trasplante.
En la vejiga urinaria y urteres, la indicacin ms frecuente para la biopsia por congelacin
es la comprobacin de los mrgenes ureterales cuando se realiza cistectoma radical de un
carcinoma invasivo de clulas renales [30]. En lesiones neoplsicas uroteliales an hay mucho debate sobre la utilidad de la biopsia por congelacin. En ocasiones se realiza consulta
perioperatoria para evaluar si el cuello de la vejiga presenta compromiso por adenocarcinoma
prosttico. Aunque antes de la ciruga se realiza biopsia de los tumores de vejiga, la biopsia por
congelacin se usa ocasionalmente para evaluar la profundidad de la invasin y para diferenciar un tumor primario de vejiga de otro tipo de tumores [30].
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Esfago
En el caso del esfago, la principal indicacin para realizar la biopsia por congelacin es el
estudio de los mrgenes de reseccin, ya que hay ms compromiso microscpico que macroscpico [6,34]. Otra de las indicaciones es el uso en especmenes de reseccin por endoscopia
en el esfago de Barret, aunque se necesitan ms estudios para demostrar su verdadera utilidad [35]. Una de las dificultades para realizar la evaluacin en el esfago es la atipia que se
presenta en pacientes con radioterapia previa, por lo cual la historia clnica es fundamental
para realizar un enfoque adecuado del paciente [33].
Estmago
La biopsia por congelacin en muestras de estmago se realiza tanto para la evaluacin de
mrgenes como para el diagnstico, ya sea en tumores o en otro tipo de enfermedades, entre
ellas la hipergastrinemia asociada a tumor carcinoide [36]; en el caso de diagnstico sirve para
confirmar o descartar durante la ciruga la presencia de un cncer gstrico cuando las biopsias
previas fueron negativas. La biopsia por congelacin tambin se emplea para la evaluacin
intraoperatoria del ganglio centinela en pacientes con cncer gstrico y de acuerdo con sus
resultados, se considera la posibilidad de realizar una gastrectoma conservadora [37].
Intestino delgado
La biopsia por congelacin se emplea en muestras de intestino delgado para la evaluacin de
mrgenes de neoplasias como carcinomas y tumores estromales, al igual que para la evaluacin de mrgenes de las lesiones benignas, entre ellas la enfermedad inflamatoria intestinal,
la hiperplasia y la isquemia [38]. Los tumores primarios de intestino delgado son raros, por lo
cual no existen estudios concluyentes sobre la utilidad de la biopsia por congelacin en estas
muestras.
Colon y recto
La principal indicacin de la biopsia por congelacin en muestras de colon y recto, es la
evaluacin de los mrgenes de reseccin por adenocarcinoma; otro uso es en la evaluacin
de la enfermedad de Hirschsprung, donde hay una excelente correlacin entre la biopsia por
congelacin y la biopsia convencional con fijacin del tejido [39]. Si se tiene un diagnstico
previo de un tumor colnico, no se necesita realizar la biopsia por congelacin, excepto para
la evaluacin de mrgenes profundas. Por otra parte, los resultados son controversiales cuando se emplea esta tcnica para la evaluacin del ganglio centinela [40]; adems, es imprecisa
para realizar diagnsticos tumorales.
Peritoneo
En este caso, la biopsia por congelacin se emplea para el diagnstico de implantes de tumores
ovricos en la superficie peritoneal y de carcinomas metastsicos, tales como el adenocarcinoma
de ovario, de pncreas y de colon, el carcinoma seroso papilar de ovario, el carcinoma urotelial
y el carcinoma de clulas escamosas; sin embargo, hay algunas dificultades en la evaluacin
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de la metstasis en peritoneo de alguno de estos tumores, ya que la necrosis grasa, los quistes
benignos, la fibrosis, las calcificaciones distrficas, los ndulos hialinizados, los granulomas de
cuerpo extrao y los procesos inflamatorios se pueden confundir con la metstasis [33].
Vescula
Una de las situaciones en las que se recomienda la biopsia por congelacin en muestras de
vescula biliar, es cuando en una colecistectoma laparoscpica se evidencian lesiones mucopolipoides o lesiones tumorales en vesculas engrosadas, ya que se puede tratar de un cncer
de vescula y en caso que ste se confirme en la biopsia por congelacin, se requerir la realizacin de una ciruga abierta para realizar la reseccin del tejido afectado y de esta forma se
disminuya la posibilidad de recurrencia posquirrgica temprana y de metstasis [42, 44, 45].
Adicionalmente, se recomienda que siempre se realice la biopsia por congelacin durante la
colecistectoma laparoscpica de pacientes mayores de 70 aos, con lesiones polipoides, con
historia de clculos de vescula o que tienen paredes engrosadas, ya que estos pacientes tienen
mayor riesgo de un cncer de vescula [45].
Pncreas
En 2002, Cioc y colaboradores [46] encontraron que la biopsia por congelacin intraoperatoria tiene una exactitud diagnstica del 98% para las lesiones pancreticas, mientras que
para la evaluacin de mrgenes quirrgicos, su exactitud puede llegar al 100%, lo cual es de
gran importancia clnica, ya que la tasa de recurrencia es casi inexistente en pacientes con
mrgenes quirrgicos negativos. Adicionalmente, la biopsia por congelacin es fundamental
en la evaluacin de las mrgenes de tumores pancreticos no invasivos [47]. Esta tcnica
tambin se ha empleado para limitar la extensin de la pancreatectoma en los casos de hiperinsulinismo congnito, con sensibilidad del 94,4% y especificidad del 91,2% en el caso
de hiperinsulinismo difuso, y sensibilidad de 86,7% y especificidad del 100% en el caso de
hiperinsulinismo focal [48].
Una de las limitantes de la biopsia por congelacin en muestras pancreticas es el diagnstico
de un proceso neoplsico cuando ste est asociado a pancreatitis crnica, fibrosis o atrofia
de las estructuras exocrinas [42]. Otra limitante es que en una biopsia por congelacin no se
evidencian todos los criterios diagnsticos histolgicos para el cncer pancretico [46].
MEDICINA & LABORATORIO
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Piel
La biopsia por congelacin no se requiere en todas las escisiones de piel y tampoco est indicada en todos los tumores de piel, ya que tanto este tipo de biopsia como la ciruga microgrfica de Mohs (tcnica usada por cirujanos dermatlogos para el tratamiento de varias
malignidades de la piel) son costosas y en la mayora de las situaciones clnicas no tiene gran
utilidad [49, 50]; por ejemplo, en algunos casos los cirujanos pueden identificar las mrgenes
del tumor sin necesidad de evaluarlas a travs de la biopsia por congelacin, y si las lesiones
tumorales son pequeas, la escisin se puede realizar retirando una franja adicional de tejido
normal [49, 51].
En el caso de melanoma, los resultados de la biopsia por congelacin tienen baja concordancia con los de la biopsia convencional [52]. Adems, no ofrece detalle histolgico y se pueden
alterar los factores pronsticos, entre ellos la atipia citolgica y la profundidad de la invasin.
Ello se presenta por la distorsin que genera la congelacin, y como resultado algunos hallazgos benignos se pueden interpretar inadecuadamente [53].
Los dos problemas mayores que presenta la interpretacin de los hallazgos de la biopsia por
congelacin en lesiones de melanoma, son la involucin de estas lesiones y la extensin
del tumor, [54, 55]. En la involucin de las lesiones se observa fibrosis drmica, infiltrado
linfocitario y macrfagos ocasionales con pigmento, caractersticas que no son suficientes
para sustentar el diagnstico de melanoma hasta que se encuentre un foco de las clulas
tumorales en el corte histolgico, hallazgo que se observa con mayor facilidad en la biopsia
convencional incluida en parafina que en la biopsia por congelacin [54]. En el caso de la
extensin del tumor, la identificacin de mrgenes positivas sutiles reside en que los artefactos producidos por la congelacin oscurecen los melanocitos intraepidrmicos y dificultan el diagnstico [53]. Para contrarrestar estas limitantes de la biopsia por congelacin, se
han desarrollado nuevas tcnicas que mejoran estos aspectos, como un protocolo especial
de inmunohistoqumica para muestras de biopsia por congelacin que tarda menos de una
hora [55, 56].
Por el contrario, para las lesiones no melanocticas, la biopsia por congelacin tiene una concordancia hasta del 90% con la biopsia convencional; sin embargo, hay controversia en las
indicaciones para recomendarla [13]. Por otra parte, se ha observado que la evaluacin de
las mrgenes de escisiones de tejido afectado por carcinoma de clulas basales a travs de la
biopsia por congelacin mejora la escisin completa de la lesin y por lo tanto se recomienda
su uso en pacientes con dicho carcinoma [57]; adems, un metanlisis reciente mostr que
en los casos de carcinoma de clulas basales con mrgenes positivos, la lesin puede recurrir
hasta en el 27% de los casos, por lo que est indicado realizar la biopsia por congelacin en
la escisin inicial [58].
Como se mencion, la ciruga microgrfica de Mohs es una tcnica empleada para el tratamiento de varias malignidades de piel. Una de sus mayores ventajas es la conservacin del
tejido adyacente, por lo que la biopsia por congelacin se hace fundamental para la evaluacin de los mrgenes quirrgicos, y est indicada en el carcinoma basocelular, el espinocelular
y en el dermatofibrosarcoma protuberans [59, 60], donde existe una concordancia hasta del
99% entre los cirujanos de Mohs y el dermatopatlogo en la interpretacin de la biopsia por
congelacin [61]; sin embargo, similar a lo que ocurre con otros tipos de cirugas dermatolgicas, existe controversia en su utilidad para la evaluacin del melanoma, aunque en trabajos
recientes se han combinado la biopsia por congelacin y la inmunohistoqumica para valorar
los mrgenes quirrgicos, y se han obtenido buenos resultados [62].
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Artefactos
Entre los artefactos para la interpretacin de la biopsia por congelacin se encuentran aquellos que se producen por el procedimiento quirrgico, la orientacin del corte, la fijacin
inadecuada del tejido, los problemas con el procesamiento del tejido y por la deposicin de
material extrao, entre otros [63-65]. Por ejemplo, cuando se realiza una ciruga microgrfica
de Mohs, el corte no se puede realizar en zonas ulceradas y la escisin debe realizarse en un
ngulo adecuado, idealmente de 90, ya que ste puede afectar la evaluacin adecuada de
la epidermis; por ejemplo los cortes tangenciales pueden semejar un tumor in situ o nidos de
carcinoma de clulas escamosas [63, 66].
En caso que se tome la muestra y sta no se sumerja inmediatamente en la solucin fijadora,
cuando se coloree el corte con hematoxilina-eosina, se observarn alteraciones productos
del secado del tejido, entre ellos el tamao nuclear aumentado, la eosinofilia citoplasmtica
irregular y la tincin plida de la cromatina [65]. Adicionalmente, durante el procesamiento
del tejido tambin se pueden generar artefactos. Si el criostato no est a -20C sino a temperaturas mayores, no hay un corte
Tabla 1. Artefactos que se pueden observar en biopsias por conuniforme del tejido, y en caso
gelacin
que est a temperaturas menoArtefactos causados por la cauterizacin [42]
res o se use nitrgeno lquido en
exceso, se producirn artefactos
Pliegues del tejido [63, 65]
por congelacin como la ruptura
Fragmentos de tejido extrao [67]
del tejido adiposo y la formacin
Clulas aplastadas [65]
de vacuolas [63].
Cristales [65]
Vacuolas [63]
Ncleos con aumento de tamao [65]
Tincin eosinfila irregular del citoplasma [65]
Distorsin del tamao celular [65]
Anormalidades en el patrn de la cromatina [65]
Conclusiones
La biopsia por congelacin posee
en general una exactitud diagnstica excelente, superior al
90%. En el tracto genital femenino, la biopsia por congelacin
es una herramienta muy usada y
MEDICINA & LABORATORIO
Figura 6. Corte histolgico de un rin. Biopsia por congelacin coloreada con hematoxilina-eosina. Se observa gran cantidad de artefactos que
dificultan la visualizacin de la estructura renal. 100X.
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con una gran exactitud diagnstica, aunque presenta dificultades en algunas situaciones
cuando se evalan tumores uterinos y ovricos. En los especmenes renales, el tratamiento
quirrgico radical y la baja incidencia de estas lesiones hacen que no sea un procedimiento
de rutina; por el contrario, resulta til para evaluar los mrgenes ureterales en el carcinoma
de clulas renales invasivo. En el tracto gastrointestinal, en general tiene una gran utilidad
para definir los bordes de reseccin, y en el caso de las muestras de piel, permite la evaluacin de los mrgenes quirrgicos en la ciruga microgrfica de Mohs, pero presenta poca
utilidad para el diagnstico y evaluacin de la extensin de melanoma. Adicionalmente, la
rapidez con la que se obtienen los resultados, permite su uso en la consulta intraoperatoria,
y por lo tanto favorece la toma de decisiones a los mdicos cirujanos, en especial cuando se
evalan los mrgenes quirrgicos; sin embargo, se deben tener en cuenta las limitantes de
este procedimiento y los casos especficos en los que no se recomienda el estudio de biopsia
por congelacin.
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