[CURSO SUPERIOR DE ENFERMERA CRTICA Y CUIDADOS

Septiembre de 2013 INTENSIVOS DEL ADULTO]

ASPECTOS GENERALES DEL PACIENTE CRTICO

Jos Luis do Pico
Introduccin
Algunos aspectos del cuidado son habituales durante la atencin de pacientes crticos, en forma
independiente de la causa que indic la internacin. Estos detalles bsicos sobre el cuidado
cotidiano contribuyen a determinar el eventual xito o fracaso de los mtodos teraputicos
especficos relacionados con los problemas primarios. Revisaremos los elementos bsicos de la
evaluacin y el tratamiento que se emplean en la mayora de los pacientes internados en la
Unidad de Cuidados Crticos (UCC).
Evaluacin del paciente crticamente enfermo junto a su cama
La atencin de los pacientes internados en la UCC se asocia con problemas o amenazas para el
aparato cardiorrespiratorio integrado. No es necesario que los estilos de las diferentes prcticas
sean idnticos para ser igual de efectivos. Sin embargo, en esta situacin compleja y muy
peligrosa, un equipo de trabajo obsesivo obtiene beneficios; cuando no revisamos todos los
datos disponibles relacionados con el rendimiento de los rganos vitales y los tratamientos
prescritos en forma meticulosa podemos planificar una atencin inadecuada o la comunicacin
entre los profesionales que atienden al paciente puede ser inefectiva. Esto se traduce en
evoluciones adversas o internaciones prolongadas.
Perspectiva teraputica
El trmino cuidado intensivo o crtico tambin implica el riesgo potencial de que se produzcan
modificaciones rpidas en el estado clnico. En esta situacin el paciente debe controlarse en
forma meticulosa y las vas de comunicacin entre los profesionales que lo atienden deben
permanecer abiertas.
La complejidad de muchas enfermedades crticas requiere que el mdico analice cada caso con los
fundamentos fisiolgicos apropiados junto con los otros miembros del equipo, volviendo a evaluar
al paciente con asiduidad. Nunca dejar algo por no ver o no hacer, como ejemplo cotidiano,
evaluacin exhaustiva de la boca en bsqueda de foco infeccioso, prtesis dentales, tacto rectal y
genital, fondo de ojo
Se debe mantener un circuito de retroalimentacin que conecte la intervencin con los resultados
y las correcciones durante el tratamiento. Ejercemos en una disciplina en la que muchos
trastornos importantes estn mal definidos (sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto,
sepsis, lesin renal aguda, hemodinmicamente compensado, y otros), y a menudo es imposible
aplicar en forma confiable los resultados de los ensayos clnicos basados en una poblacin de
pacientes vs pacientes individuales.
Ciertas herramientas que respaldan la toma de decisiones, como por ejemplo la presentacin de
los datos del paciente en programas de computadora, bases de datos digitales y accesibles con
frmacos y enfermedades [p. ej., asistentes personales digitales (PDA) con informacin de textos
mdicos] y el acceso inmediato a todos los registros mdicos codificados en forma electrnica,
realizan contribuciones importantes al objetivo de corregir y programar la atencin intensiva.
Aunque no se puede cuestionar la importancia de las medidas individuales, las tendencias en el
conjunto de datos suelen tener la misma utilidad o un valor an mayor. Debido a muchos factores,
el intervalo ideal entre los anlisis de tendencias se debe extender para poder abarcar el perodo

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prehospitalario. Aunque en general no se cuenta con esta informacin, sera importante analizar
los registros de las respuestas a las siguientes preguntas: cul es la frecuencia respiratoria, cul
es la presin arterial, el peso, el ritmo cardaco o la PaCO2 crnica (o habitual) del paciente? o
Cundo comenz su acidemia? y su respuesta ventilatoria tratando de compensar un trastorno
ventilatorio?
Todos nosotros debemos intervenir con rapidez y decisin cuando la accin es necesaria. Sin
embargo, en la mayora de los casos, nuestro objetivo principal no debe ser el restablecimiento de
la fisiologa normal lo ms pronto posible, sino la estimulacin del paciente para que resuelva o
se adapte de manera adecuada al problema fisiopatolgico. JAMS tengamos como meta
normalizar al paciente y sus valores de laboratorio inmediatamente, busquemos lo ADECUADO
para ese paciente, en ese contexto, SIEMPRE.
Es importante disear y comunicar un plan de accin diagnstico, que se debe mantener
actualizado. Dado que no siempre se pueden prever las consecuencias, es importante analizar la
calidad de los datos y formular explicaciones alternativas antes de intervenir, o sea, qu
informacin es segura y qu informacin se debe obtener de manera ms concreta?
Elementos utilizados para la evaluacin junto a la cama del paciente
Para lograr una efectividad mxima, el equipo en cuidados crticos debe registrar, organizar,
establecer prioridades e integrar con rapidez gran cantidad de informacin procedente de
comunicaciones verbales y escritas, datos controlados, resultados de pruebas de laboratorio y
estudios de diagnstico por la imagen. Mediante el empleo de la base de datos disponible y
nuestras propias observaciones, debemos formular una lista de los problemas que se presentan,
clasificarlos en funcin de su urgencia y su prioridad relativa y crear un plan de accin. Muchas
veces es necesario alejarnos de la cama del paciente durante 5 o 10 minutos para analizar la
informacin, identificar los problemas principales, establecer las prioridades de cuidado y las
posibilidades y decidir el abordaje teraputico ms adecuado en un mbito tranquilo y casi
siempre esta accin representa una decisin afortunada.
Es importante ser cauto cuando la evaluacin de los datos disponibles no es concluyente. Siempre
verifiquemos las respuestas a las intervenciones, los resultados en forma directa de cualquier
modificacin en el cuidado. NO nos conformemos con mirar y decir el paciente satura bien, slo
es un dato en el universo de nuestro paciente. Este mtodo es til en particular cuando se adapta
la asistencia ventilatoria mecnica, se realizan cambios de posicin o se alteran las velocidades de
infusin de lquidos o frmacos que actan en forma inmediata y producen efectos que se pueden
controlar de manera directa.
Comunicaciones verbales
Las UCC funcionan mejor cuando se trabaja en equipo, con un conjunto de profesionales de la
salud (mdicos, enfermeras, terapistas respiratorios o kinesilogos) que participan con el mismo
respeto y compromiso. Todos los miembros deben conocer los objetivos teraputicos, el manejo
cotidiano y los objetivos de la unidad, si es posible con integracin general de los programas de
trabajo y las prioridades de todos los miembros. A pesar de la utilidad incuestionable de los datos
absolutos, la dependencia de los nmeros para tomar decisiones representa un estilo de
atencin inmaduro y peligroso. Al registrar lo que le sucede al paciente durante un perodo
prolongado, la enfermera o el mdico especialistas en cuidados crticos entrenados suelen ser
los ms adecuados para determinar la relacin entre los eventos y los frmacos administrados
para solucionar los problemas que se presentan, la tolerancia a la terapia realizada y los efectos
probables relacionados con las intervenciones aplicadas (extubacin, movilizacin, transporte,

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reaccin a los medicamentos, estado de mental, volumen y naturaleza de las secreciones en las
vas areas, etc.). Cada uno de nosotros debemos buscar el compromiso activo y el asesoramiento
de TODOS los miembros en el proceso de toma de decisiones. Para que el equipo funcione con la
mxima efectividad, los enfermeros debemos realizar recorridas formales con los mdicos y
kinesilogos compartiendo observaciones y asesoramiento mutuo. A menudo es posible resolver
dudas acerca de si ciertos frmacos son apropiados y si se utilizan las dosis adecuadas y esto
permitir resolver los problemas con anticipacin y evitar ciertos errores de prescripcin a travs
de la comunicacin del tratamiento que se desea realizar y la formulacin de las indicaciones en
funcin de los objetivos. Esta ltima estrategia aporta flexibilidad al tratamiento y permite adaptar
las dosis en forma oportuna (p. ej., infusin de lquidos).
Un error muy comn consiste en escribir una indicacin, creer que se cumpli y luego no evaluar
el resultado de su aplicacin. El establecimiento de objetivos claros o metas a alcanzar para que
realice la enfermera, la modificacin de las dosis en forma continua de acuerdo con estos
objetivos y la notificacin automtica de la incapacidad de lograr la respuesta deseada mejoran la
conexin entre el paciente y el equipo que lo atiende. En consecuencia, la formulacin de las
indicaciones en funcin de los objetivos permite utilizar varias de las ventajas proporcionadas por
los protocolos de atencin estandarizados (p. ej., para el ajuste de las dosis de heparina o la
administracin de insulina) en un contexto teraputico mucho ms amplio.
Comunicacin con la familia.
La comunicacin directa y precisa con la familia posee una importancia fundamental. El ambiente
de la UCC se asocia con un potencial innegable de falta de comunicacin, dado que los familiares
preocupados podran solicitar o recibir informacin y asesoramiento de muchos profesionales con
perspectivas, conocimientos y actitudes diferentes. Es importante identificar uno o dos mdicos
junto a una o dos enfermeras como comunicadores primarios. La familia debe poder visitar al
paciente tan pronto como sea apropiado despus de su internacin programada o de emergencia.
Sin embargo, aunque algunos profesionales con las mejores intenciones permiten un acceso
ilimitado al paciente, parece ms sensato restringir el horario de visita a dos o tres perodos
tranquilos predecibles durante el da (p. ej., a la maana, a la tarde, antes de dormir), en especial
en la UCC con pacientes crticamente enfermos. El contacto ms frecuente puede llegar a
confundir y agotar a los familiares preocupados, pocas veces beneficia al paciente en coma o
sedado, aumenta el intercambio de microorganismos patgenos e interfiere sobre la atencin.
Adems, para disponer de entrada libre a la UCC por parte de los pacientes durante las 24 hs
debemos contar con el personal suficiente para la atencin y muchas veces la realidad est lejos
de lo que realmente debiera ser. Aqu, como en todas nuestras acciones en nuestros pacientes no
deberamos generalizar u homogeneizar problemticas o situaciones que casi siempre son
heterogneas.
Pareciera sensato establecer un horario para que miembros del equipo comunique los progresos y
los planes y reciba informacin importante de los miembros de la familia del paciente. Para reducir
la tensin emocional que soporta tanto la familia como el personal en un ambiente inestable, es
importante resaltar que en escasas oportunidades se producen avances espectaculares (a pesar de
que seran beneficiosos), que es probable que surjan inconvenientes y complicaciones menores y
que a menudo resulta ms apropiado considerar una tendencia general luego de varios das o
semanas en lugar de tener en cuenta los sucesos que se producen en minutos u horas. Cuando se
definen con claridad los diagnsticos probables y las alternativas ms adecuadas, el abordaje del
equipo, la estrategia y los planes desarrollados el tratamiento del paciente resulta ms confiable.
SIEMPRE decir la verdad buscando palabras sencillas, mirando a los ojos teniendo algn contacto

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fsico con los familiares en un ambiente de ser posible acogedor, tranquilo, donde estemos todos
sentados en crculo, equidistantes. Los profesionales en formacin, tanto enfermeras y mdicos
deben concurrir a escuchar e ir acumulando experiencia en el arte de escuchar y no de or, en el
arte de comunicar y no de informar, en el arte de acercarse y no el de alejarse en el encuentro
permanente con los familiares.
Tratemos de ser SIEMPRE EMPTICOS, ponerse en el lugar del otro, nadie sabe lo que se siente
hasta que lo sufre.
Comunicaciones escritas y registros
Adems de intercambiar comentarios con otros profesionales de la salud, debemos revisar la
historia clnica en donde encontraremos los comentarios de todos los integrantes del equipo
tratante.
No debemos hacer de la evolucin de nuestros pacientes una mera descripcin de signos y
sntomas, pasando los datos del famoso balance y de los resultados de los anlisis solicitados,
Debemos escribir nuestras interpretaciones e impresiones al respecto (cuidado, no es lo mismo
que especulaciones!!), marcando en caso de existir diferencias, avances, retrocesos, xitos y
fracasos con tal o cual medida implementada y sus causas potenciales.
Debemos hacer todos los das las indicaciones de enfermera de cada paciente, debiendo revisar
los registros de todos los datos controlados en el paciente. Es frecuente leer diuresis (+) o catarsis
+++, lo cual no tiene ningn valor, es clave aclarar el ritmo urinario horario de acuerdo al peso del
paciente, siendo la gravedad del paciente quien nos indica su frecuencia. Muy a menudo
modificamos pautas en el seteo del ventilador del paciente y no lo anotamos en ninguna parte, y
lo que es ms grave no lo justificamos en la Historia Clnica.
La letra debe ser legible, debe existir tolerancia cero para la mala escritura. Insistimos, la Historia
Clnica no debe ser slo la descripcin de los hechos observados o padecidos por el paciente o la
transcripcin de valores de signos vitales o resultados de anlisis complementarios. En la historia
clnica deben quedar bien asentadas nuestras opiniones acerca de lo sucedido en el paciente y su
respuesta frente a nuestras intervenciones y cuidados.
Es muy importante revisar con atencin la lista de frmacos que recibe el paciente en funcin de
los problemas actuales y resueltos. Los datos confusos que pueden influir sobre las decisiones
tomadas se deben aclarar a travs de la comunicacin verbal directa. Cuando se deben realizar
clculos para sintetizar el cuadro clnico y revisar el plan de cuidados [p. ej., brecha aninica,
resistencia vascular sistmica, compliance (distensibilidad) respiratoria, resistencia de las vas
areas] estos clculos se deben resolver con calculadora o en forma rpida junto a la cama del
paciente. Se debe prestar una atencin especial al peso del paciente, el balance neto de lquido,
los ingresos, la produccin de orina y materia fecal (ingresos y egresos), la dieta y los frmacos.
Los sedantes, los antibiticos, los agentes vasoactivos y los diurticos tienden a ser los que
requieran una evaluacin ms cuidadosa. Los clculos de dosis deben expresarse en las unidades
correspondientes y no en ampollas o gotas o mililitros.
No debe faltar en ninguna UCC informacin de acceso rpido y confiable sobre las interacciones
medicamentosas, y riesgos potenciales que puedan padecerse.
Se deben registrar el volumen y la descripcin de las secreciones de las vas areas expectoradas o
aspiradas y el lquido gstrico aspirado. Es de buena prctica cuando vemos un frasco de
aspiracin ocupado, parcial o totalmente con secreciones de inmediato proceder a su intercambio
o colaborar para que se lleve a cabo, independiente de la profesin y cargo que tengamos.

Resultados del laboratorio e imgenes

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Es importante analizar los datos ms recientes de gases arteriales, concentracin de hemoglobina,
recuentos de leucocitos y plaquetas, glucemia, uremia, creatinina, electrolitos y anlisis de orina.
En ciertos pacientes, las pruebas seriadas de enzimas hepticas o cardacas, el recuento
leucocitario diferencial, el perfil de coagulacin, las concentraciones de algunos frmacos, las
pruebas de funcin renal y otros estudios pueden ser de vital importancia. Como se seal, las
tendencias en estos datos suelen ser ms significativas que los resultados de las pruebas aisladas
(ver la pelcula y no quedarse con la foto).
Tambin es sorprendente ver cmo cambian las imgenes de nuestros pacientes, estudios de
ultrasonografa, radiografas simples, tomografas, etc., en cortos perodos de tiempo. Siempre
debemos comparar si podemos, con estudios anteriores del paciente, del da anterior o de diez
aos antes, para ello debemos buscarlos en el archivo de historias clnicas o solicitarlos a los
familiares. Cuando vemos ordenadas las imgenes de los pacientes internados en relacin a la
fecha de realizacin, nos est hablando de cmo trabaja ese equipo multidiscipliario. Lo mismo
sucede con los electrocardiogramas, debidamente organizados dentro de la historia clnica, junto a
los resultados de los anlisis de laboratorio, debidamente numeradas las hojas de la historia
clnica.
Estamos acostumbrados de tomar decisiones teraputicas a punto de partida de ver una foto y no
de ver la pelcula SIEMPRE miremos el antes, el ahora y cmo sigue en caso de que podamos
hacerlo. En general, tenemos tiempo de ver la pelcula y nos equivocaremos menos.
Cada profesional que hace un comentario, evoluciona en la historia clnica, debe firmarlo y colocar
su sello debajo de la firma, o por lo menos su aclaracin de cul es su nombre, ttulo profesional y
matrcula correspondiente.
Son inadmisibles los registros, evoluciones o comentarios en la historia clnica firmados con el
nombre de pila. No es de profesionales!
Examen fsico y control
La contribucin del examen fsico se subestima a medida que avanzan las capacidades tcnicas
para realizar estudios de diagnstico por imagen no invasivos, controlar en forma electrnica la
funcin cardiorrespiratoria y utilizar los datos del laboratorio. Sin embargo, cierta informacin que
no se puede obtener con la rapidez suficiente a travs de otros mtodos se debe adquirir
mediante el examen fsico realizado todas las veces que sea necesario en todos los pacientes
internados en la UCC. Un interrogatorio cuando es posible y un examen fsico correcto y completo
son herramientas fundamentales para el hallazgo de un correcto diagnstico y tratamiento del
paciente.
Es muy triste observar a veces realizar diagnsticos y an teraputicas en base a estudios
complementarios sin haber realizado un acabado examen fsico. Es cierto que muchas veces al
enfrentarnos a un paciente crtico debemos actuar simultneamente mientras pensamos qu le
puede estar sucediendo. En estas circunstancias, de sostn de la vida del paciente (Resucitacin
y/o Reanimacin nos parecen palabras muy grandilocuentes) siempre comenzaremos por el ABC
(A: va area; B: Respiracin y C: circulacin) mientras actuamos. Sin embargo, no bien la situacin
lo permita, debemos examinar completamente al paciente. NO olvidar el pudor, que en general el
paciente crtico lo pierde por su grave estado, pero NO siempre es as! Y aqu va una perlita
cuando una mujer se tapa los senos o quiere arreglarse el pelo se ha producido un cambio de
marea, la paciente ya no es una paciente crtica en general, ha comenzado a mejorar. El cambio
de marea que hacamos mencin puede observarse en los hombres que quieren sentarse o piden
ponerse los calzoncillos o a veces al dormir el paciente, su actitud nos dice que se ha producido
ese cambio de marea.

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Aunque el examen fsico dirigido (ABC) es el estndar de la atencin en situaciones de emergencia,
debemos entrenarnos apropiadamente para realizar un examen fsico rpido pero sistemtico de
aspectos especficos, no slo para detectar los problemas buscados sino tambin para contar con
informacin basal con el fin de realizar comparaciones ante cambios en el futuro.
Signos vitales. La revisin del registro de signos vitales suele ser un punto de partida frecuente
cuando se evala al paciente junto a su cama. Sin embargo, a menudo no se presta atencin al
grado de variabilidad y las relaciones entre los parmetros individuales. Por ejemplo, la frecuencia
cardaca podra no reflejar la magnitud de la fiebre o podra ser demasiado lenta para el grado
clnico de insuficiencia cardaca congestiva y esto se puede determinar a travs de la comparacin
de los aumentos de las frecuencias cardaca y respiratoria. La variacin extrema con la respiracin
evidenciada en la oximetra arterial o de pulso sugiere una hipovolemia relativa, que representa
una paradoja asociada con obstruccin grave de la va area, insuficiencia cardaca izquierda grave
o enfermedad pericrdica. Los signos vitales pueden variar en forma significativa durante el sueo
o de acuerdo con el nivel de alerta. En un paciente conectado a asistencia ventilatoria mecnica
que realiza esfuerzos respiratorios espontneos, la ventilacin minuto (volumen corriente x
frecuencia respiratoria) se debe considerar un signo vital. Las variaciones amplias en el volumen
minuto, en especial cuando se producen de manera abrupta, sugieren que la agitacin podra ser
responsable del aumento de este valor. (Esta variabilidad adquiere importancia cuando se
prescriben sedantes y analgsicos y cuando se evalan los requerimientos de asistencia
ventilatoria en un paciente candidato a ser extubado).
Estado mental y sistema neuromuscular. Las categoras de la Escala de Coma de Glasgow sirven
para recordar los elementos principales que se deben evaluar y controlar: respuestas verbales,
motoras y de apertura ocular. Se deben registrar el tono y la fuerza muscular, el aspecto facial, los
movimientos oculares, el tamao y la reactividad de las pupilas, los reflejos perifricos y la
presencia de asimetra. Se deben buscar signos de miedo, ansiedad, depresin y delirio en forma
activa a travs del mantenimiento de conversaciones significativas con el paciente y de la
realizacin de bromas. (El sentido del humor oportuno evala la capacidad mental integradora,
crea confianza entre el equipo y el paciente, reduce la ansiedad y acorta la brecha en la
comunicacin que existe entre el equipo y el paciente.)
Es importante comentar en la historia clnica cmo ha sido el sueo del paciente, describir signos o
sntomas que despierten la sospecha de un delirio activo o hipoactivo. Debe realizarse una vez por
turno en todo paciente internado una escala de valoracin de Delirio (CAM-ICU).
Aparato cardiovascular. Los exmenes cardiovasculares secuenciales pueden revelar un ruido
nuevo, un soplo, un trastorno del ritmo, un pulso paradjico, estertores basales, sequedad de las
membranas mucosas, sudoracin, edema, alteracin del relleno capilar y otros signos que pueden
aportar datos sobre la fisiopatologa subyacente. Esta informacin se debe interpretar junto con el
examen electrocardiogrfico y de la presin arterial, ecocardiogrfico y radiolgico y con datos
hemodinmicos estticos y dinmicos para que nos informen si el paciente va ser respondedor o
no a un desafo de fluidos. Los exmenes seriados son importantes en particular en los pacientes
con infarto de miocardio, endocarditis aguda u otras condiciones potencialmente peligrosas que
se pueden modificar de un momento a otro.
Aparato respiratorio. Los exmenes fsicos consecutivos del aparato respiratorio se deben
concentrar en la calidad, la intensidad y la simetra de los ruidos respiratorios, la presencia de

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matidez regional a la percusin, el patrn respiratorio, la aparicin y la distribucin de sibilancias,
estertores, frotes, ronquidos y ruidos respiratorios procedentes de los bronquios y la intensidad y
la efectividad de los esfuerzos respiratorios. Es clave ver al paciente desde los pies, observar como
es su mecnica ventilatoria, trabajo de los msculos respiratorios. Preguntarnos cmo esta su
trabajo respiratorio? Para ello debemos buscar aleteo nasal, tocar los msculos accesorios para
constatar si se contraen o no durante la inspiracin. Observar el tipo de respiracin, si es
superficial, rpida, profunda Recordemos aunque lo veremos ms adelante cuando vemos que la
caja torcica de nuestro paciente se expande groseramente, es un signo llamado hiperpnea y no
quiere decir que el paciente esta hiperventilando.
Para hablar de ventilacin alveolar debemos contar con PaCO2. La oximetra de pulso puede ser
muy til cuando se adapta la fraccin de oxgeno inspirada (FiO2), la presin positiva al final de la
espiracin (PEEP), la posicin o las variables de la asistencia ventilatoria mecnica. En los pacientes
bajo ventilacin mecnica se debe evaluar en forma meticulosa el registro de la ventilacin
minuto, los requerimientos de oxgeno y presiones en la va area, la eficiencia del intercambio de
gases, la sincrona entre el paciente y el aparato, la integridad del circuito respiratorio y el modo y
las variables de la asistencia ventilatoria mecnica.
Estado renal y de los electrolitos. Aunque a menudo es importante controlar en forma estrecha el
volumen y la composicin de la orina, no todos los pacientes internados en la UCC necesitan una
sonda urinaria permanente. No obstante, como la produccin de orina de un rin sano tiende a
reflejar el volumen de lquido intravascular y sirve como indicador de la perfusin de los rganos
vitales, los pacientes que podran presentar alteraciones en el estado cardiovascular se suelen
beneficiar cuando se lleva a cabo una contabilizacin continua del ritmo urinario. Ya veremos ms
adelante que este paradigma podemos incorporarles algunos interrogantes. Debemos evaluar el
intervalo de la valoracin del ritmo urinario, en general es dinmico y depende de la evolucin de
cada paciente en particular. El color, el pH, la densidad, las concentraciones de glucosa y
electrolitos, los resultados de las pruebas en busca de eritrocitros y hemoglobina y la revisin de
las caractersticas del sedimento y los urocultivos contribuyen a evaluar el estado de los lquidos
en el organismo y a determinar la etiologa y la gravedad de muchos trastornos frecuentes. Las
concentraciones de urea y creatinina se deben comparar con los valores obtenidos con
anterioridad. Esta informacin se debe considerar junto con los registros de ingresos y egresos, la
tendencia del peso cotidiano y los frmacos que recibe el paciente cuando se analiza el balance
hdrico. El peso se debe comparar con el de los das anteriores y con el registrado en el momento
del ingreso, as como tambin con los valores obtenidos en consultas o internaciones anteriores.
Gastrointestinal y nutricional. Las evaluaciones cotidianas deben abarcar una revisin de los
ingresos nutricionales. Se deben registrar el volumen y la naturaleza del aspirado gstrico y la
produccin de heces. Cuando se analiza la motilidad intestinal, el examen fsico del abdomen
siempre debe incluir auscultacin. Si el paciente no puede eliminar heces ni materia fecal
diariamente PRESTEMOS ATENCION, sobre todo en pacientes crticos que tienen mltiples motivos
para la constipacin, distensin abdominal, leo El origen de los RHA es colnico y NO nos habla
de cmo es el status del intestino delgado. La ausencia de RHA no nos asegura la presencia de leo
intestinal.
La ascitis, la acumulacin de una cantidad excesiva de gas en el intestino, la distensin gstrica y el
edema intestinal podran explicar una distensin abdominal visible. Aunque no sea visible es
conveniente monitorear la presin intraabdominal en los pacientes crticos, ms an en pacientes
con riesgo de desarrollar sndrome de hipertensin intraabdominal y sndrome compartimental,

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como en el caso de los obesos, pacientes que recibieron grandes cantidades de lquido
endovenosos, etc.
Aparatos y Equipamiento
Los pacientes crticamente enfermos reciben una atencin caracterizada por el empleo de gran
cantidad de equipos y aparatos. Debemos realizar la semiologa de sondas, tubos, catteres, guas,
transductores conectados al paciente, como mnimo y en general, una vez por turno o cada seis
horas.
Se deben controlar las vas y las bombas de infusin intravasculares con rapidez y se deben
examinar los sitios por donde ingresan las sustancias en el organismo en busca de flebitis, celulitis
local o infeccin purulenta. Se deben examinar las herramientas que mantienen las sondas
alimentarias y los tubos endotraqueales, de drenaje, etc., en su lugar y correctamente fijados.
Soporte teraputico
El soporte vital intensivo no presenta antecedentes evolutivos. Antes de la civilizacin moderna,
nuestros ancestros primates corran un riesgo constante de ser atacados por predadores y
enfermedades. La supervivencia requera una bsqueda constante de provisiones y una vigilancia
continua; nuestros ancestros no permanecan inmviles durante ms de unas horas. La mayora de
las enfermedades que requieren internacin en la UCC antes provocaban una muerte rpida.
Privados de alimentos y agua e incapaces de buscar proteccin de los elementos y los enemigos
naturales, los individuos enfermos se tornaban vulnerables a muchos de los problemas
traumticos, infecciosos y ambientales que en la actualidad se manejan con relativa facilidad. Un
filsofo o un antroplogo podra afirmar que las presiones evolutivas estimularon la eliminacin
(en lugar de la supervivencia) de las personas bastante dbiles para ser susceptibles a las
enfermedades o los traumatismos graves. Como el decbito es crucial para el soporte vital
prolongado pero resulta una posicin poco natural, es fundamental para el equipo contar con
conocimientos operativos sobre la fisiologa del reposo en cama prolongado y la inmovilidad, con
el fin de comprender los fundamentos y las consecuencias de la internacin en la UCC.

Fisiologa del reposo en cama

Efectos no cardiorrespiratorios del decbito
Las adaptaciones fisiolgicas a la gravedad comprometen casi todos los sistemas de rganos y la
ausencia de gravedad puede poner en funcionamiento cambios que impiden la recuperacin.
Neuromuscular. Mientras los msculos esquelticos contrados reciben la influencia de la
gravedad, comprimen las venas y los linfticos, y de esta manera contrarrestan las fuerzas
gravitacionales que de lo contrario produciran la acumulacin de lquidos corporales en las
piernas y la porcin inferior del abdomen. La contraccin de los msculos empleados para
mantener la posicin erguida y la locomocin conserva el volumen y la fuerza muscular. Adems,
la traccin muscular y la fuerza de gravedad contribuyen a la retencin de calcio en los huesos. No
se conoce el nivel de tensin en las fibras o la duracin de la contraccin necesarios para
mantener estos beneficios. Sin embargo, se sabe que cuando los msculos esquelticos no
desarrollan sus actividades cotidianas durante ms de 24 o 48 horas se desencadenan procesos
metablicos que culminan con la atrofia de los msculos y ocasionan modificaciones fisiolgicas
muy importantes.

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La ciencia aeroespacial y los experimentos realizados en voluntarios sanos en gravedad cero,
proporcionaron datos sorprendentes que pueden ser extrapolados a los efectos del reposo en
cama en individuos sanos. Los msculos esquelticos pierden su tono con rapidez cuando no
soportan el peso del cuerpo. Slo despus de 72 horas se empiezan a perder las protenas de las
miofibrillas, incluso en las personas con nutricin adecuada que no estn sujetas a estrs
fisiolgico (por ejemplo, los atletas). Las prdidas de protenas ms importantes se desarrollan en
los grupos musculares que en condiciones normales soportan la mayor carga postural, o sea los de
las piernas y la regin dorsal del tronco. Se cree que la velocidad de disminucin del volumen y la
fuerza depende de la longitud de la fibra muscular inmovilizada y de la magnitud de la relajacin.
Como se observa durante las parlisis farmacolgicas prolongadas, la excitacin nerviosa podra
ser un factor importante para conservar la funcin muscular. La estimulacin intensa podra no ser
necesaria para reducir en forma significativa la deplecin de los sarcmeros y aunque es evidente
que los movimientos activos son ms adecuados que la manipulacin pasiva de los msculos en
reposo, la fisioterapia aplicada a los pacientes inmovilizados contribuye bastante a la prevencin
de las contracturas.
Como se evidencia cuando una persona no puede dormir, el reposo peridico en decbito es
esencial para el funcionamiento ptimo del cerebro. Sin embargo, incluso durante el sueo, el
adulto sano modifica sus posiciones varias veces por hora. Como se comentar a continuacin,
estos cambios frecuentes de posicin podran ofrecer ventajas fisiolgicas significativas. La
mayora de los adultos no prefiere iniciar el sueo en la posicin de decbito utilizada en forma
sistemtica en la UCC. Muchos individuos expresan grandes dificultades para conciliar el sueo en
esta posicin o se despiertan con facilidad si quedan en esta posicin de manera inadvertida. De
hecho, todos los mamferos que caminan en cuatro patas, deambulan en decbito prono y
mantienen las estructuras vitales vulnerables protegidas gracias a la proximidad del suelo. La
mayora de los animales tambin duerme en esta posicin. Por lo tanto, ES CLAVE que
preguntemos a los familiares cmo dorma el paciente habitualmente en su cama? Si usaba la
radio, msica (qu tipo) o la televisin para dormirse (debemos asistir con esta tecnologa de ser
necesario). Al paciente crtico salvo formales contraindicaciones, debemos moverlo todo lo que se
pueda.
Hacerle ejercicios pasivos y activos cuando es posible deben hacerse desde un primer momento.
Existen pacientes que disfrutan mucho de olores de perfumes, desodorantes, NO olvidarse de que
contine usndolos de como habitualmente.
Debido al desarrollo de la atencin intensiva moderna y a la necesidad de canalizar los vasos
sanguneos y acceder a los diversos orificios de los aparatos respiratorio, digestivo y urinario, el
paciente crticamente enfermo se coloca en decbito supino durante perodos prolongados, a
menudo inmvil debido a la sedacin o la parlisis farmacolgica creada mediante la
administracin de relajantes musculares. Se sabe que el cambio peridico de posicin es
importante para evitar los traumatismos por decbito (lceras por decbito), que es ms probable
que se desarrollen cuando el paciente permanece en una cama tradicional firme. (Tal vez esta
vulnerabilidad contribuya a explicar la necesidad de realizar movimientos frecuentes durante el
sueo.)
Endocrino y metablico. En condiciones normales se secretan muchas hormonas en momentos
determinados de acuerdo con un ciclo diurno. Por ejemplo, el cortisol y la noradrenalina
presentan variaciones circadianas, con concentraciones mnimas durante las horas iniciales de la
maana. El tono colinrgico (vagal) tambin aumenta durante la noche. La actividad antinatural, la
iluminacin elctrica y el ruido que se desarrollan en muchas UCC alteran estos ciclos. Adems, el

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reposo en cama propiamente dicho modifica ciertos biorritmos; los ciclos de la insulina y la
hormona de crecimiento (y en consecuencia de la glucosa) suelen revelar patrones multimodales,
con valores mximos en horarios anormales y otras alteraciones en los individuos sanos y
normales, incluso aunque no se modifiquen los esquemas de alimentacin. La actividad del
pncreas disminuye de manera gradual y se puede desarrollar intolerancia a la glucosa despus de
slo 3 das de reposo en cama obligatorio. Estos cambios suelen revertirse luego de 1 semana de
la normalizacin de la actividad.
La concentracin de las hormonas tiroideas tiende a aumentar a medida que contina el reposo
en cama durante varias semanas, mientras que las concentraciones de andrgenos disminuyen.
El consumo de oxgeno se reduce en forma significativa durante el reposo en decbito.
Desvo de lquido y electrolitos. El decbito produce el desvo de alrededor del 10% del volumen
sanguneo total (alrededor de 500 mL) desde las piernas hacia la porcin ceflica del cuerpo. Casi
el 80% del volumen movilizado se desplaza hacia el trax; el resto se desplaza hacia la cabeza y el
cuello. La mucosa nasal se edematiza y el paciente puede experimentar congestin nasal. El
reposo en cama desencadena la prdida de sodio y potasio pero reduce la amplitud de los ciclos
diurnos de excrecin de agua, sodio, potasio y cloruro. La tolerancia de peso parece ser un
estmulo importante para la actividad osteoblstica, dado que durante el reposo en cama
prolongado se pierde alrededor del 0,5% del depsito corporal total de calcio en los huesos y los
msculos por mes. En escasas oportunidades la alteracin de la excrecin renal del aumento de la
carga de calcio produce hipercalcemia. La prdida de sodio en orina como la secrecin de HAD
(hormona antidiurtica) no es igual las 24 hs del da tiene variaciones.
Modificaciones gastrointestinales. Las respuestas gastrointestinales ante la inactividad
predisponen a la anorexia y estreimiento. La posicin de decbito altera la eficiencia de la
deglucin y puede desencadenar reflujo gastroesofgico en los pacientes con funcin inadecuada
del esfnter esofgico. El intestino podra perder casi toda su motilidad natural si no recibe
alimentos, la secrecin gstrica se inhibe en forma farmacolgica y la deglucin de aire tambin se
bloquea, incluso aunque no se prescriban opiceos
Defensas inmunolgicas. El reposo en cama altera la resistencia del organismo contra las
infecciones, incluso aunque no se coloquen catteres intravasculares, sondas urinarias, tubos en
las vas respiratorias o sondas en el tubo digestivo. La velocidad normal del catabolismo de la
inmunoglobulina G se duplica y la fagocitosis neutroflica se produce con mayor lentitud. Tambin
puede aumentar la tasa de colonizacin de la mucosa con algunos microorganismos patgenos,
como por ejemplo estafilococos. Otro inconveniente de la falta de gravedad es la stasis, con
acumulacin de secreciones y proliferacin de bacterias en los senos maxilofaciales y el rbol
traqueobronquial, lo que aumenta la predisposicin de los pacientes a la infeccin.
Componentes de la sangre y coagulacin. En general se cree que los pacientes que permanecen
en cama durante un perodo prolongado son vulnerables a desarrollar trombosis, sobre todo
debido a la stasis venosa y a la compresin de las venas de las piernas. Tambin se producen
cambios sutiles en el perfil de coagulacin; la sntesis procoagulante y la actividad fibrinoltica se
incrementan y el tiempo de tromboplastina se reduce. En forma independiente de los dems
procesos asociados, la masa de eritrocitos tiende a disminuir durante las primeras semanas de
inactividad, en forma principal debido a la reduccin de la eritropoyesis.

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Efectos cardiovasculares del decbito. Los cambios vasomotores que se desarrollan en la
resistencia arterial mantienen la presin arterial relativamente constante y regulan la distribucin
del flujo sanguneo. En el paciente normal activo y consciente, las fluctuaciones en el flujo
sanguneo tisular se producen de manera espontnea y natural. En el paciente inmvil en decbito
supino, estas fluctuaciones desaparecen de manera gradual luego de la primera hora de reposo.
En los individuos despiertos esto ocasiona el malestar suficiente para impulsarlos a cambiar de
posicin.
En los individuos normales se producen numerosos cambios cardiovasculares significativos
durante la transicin a la posicin de decbito supino En el paciente consciente, la frecuencia
cardaca disminuye a medida que el volumen sistlico aumenta. Los flujos sanguneos cerebral,
renal y heptico se incrementan, mientras que la presin arterial y las resistencias vasculares
sistmica y pulmonar tienden a disminuir. El tono simptico se reduce y el parasimptico se
incrementa. El eje renina-angiotensina sufre un descenso regulado y esto estimula la diuresis. Los
reflejos barorreceptores que participan en la adaptacin a la posicin erguida disminuyen su
actividad cuando el reposo en cama se prolonga; por ende, el stress ortosttico crnico parece
necesario tanto para preservar un volumen sanguneo adecuado como para mantener los reflejos
cardiovasculares adaptativos.
La posicin de Trendelenburg (con la cabeza inclinada hacia abajo) no ofrece beneficios
hemodinmicos significativos sobre la supina y a pesar de su uso tan difundido, no posee una
funcin confirmada para el tratamiento del shock (adems de para la introduccin de la va
central). El efecto de la gravedad en la posicin de Trendelenburg aumenta las presiones
intracraneales arterial y venosa de manera equitativa. Por lo tanto, en pacientes con lesiones
enceflicas previas el aumento de las presiones intracraneales puede comprometer la perfusin
cerebral. Adems, la inversin de la cabeza incrementa la tendencia a desarrollar reflujo esofgico.
Estas desventajas no implican que la posicin de Trendelenburg no sea til cuando se emplea
durante un perodo breve con fines especficos; las vas areas se drenan de manera ms efectiva y
la distensin de las venas del cuello facilita la insercin de las vas venosas centrales, a la vez que
contribuye a evitar la embolia area.
En las posiciones de decbito lateral y prono, los efectos de la gravedad sobre la presin
hidrosttica poseen menos importancia, pero en ocasiones la obstruccin venosa puede ocasionar
problemas significativos. La flexin extrema del tronco en los lactantes, los adultos obesos y las
mujeres con embarazos avanzados puede no slo ocasionar hipoxemia sino que adems puede
obstruir el retorno venoso. En las mujeres con embarazos avanzados, la posicin supina puede
ocasionar una compresin de la vena cava, lo que desencadena hipotensin que puede aliviarse
cuando la paciente cambia de posicin hacia el lado izquierdo, debido a que se reduce el gasto
cardaco por disminucin del retorno venoso en decbito dorsal o supina. La posicin de decbito
prono tambin se asocia con aumento de la presin intraabdominal que ocasiona obstruccin de
la vena cava inferior, en especial cuando el paciente se ubica en una posicin exagerada de rodilla
contra el trax o cuando el soporte abdominal es demasiado rgido.
Aparato respiratorio. Cuando un paciente pasa de la posicin erguida al decbito supino se
producen modificaciones importantes en la ventilacin, la perfusin, la eliminacin de
secreciones, la funcin muscular, la acumulacin de gases y la tendencia al colapso pulmonar y su
distribucin.
Cuando un individuo normal se recuesta, se reduce la capacidad residual funcional (FRC), en mayor
medida debido a la presin hacia arriba que ejercen los contenidos abdominales sobre el
diafragma, y en menor medida debido a la disminucin de la compliance (distensibilidad)

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pulmonar. El volumen residual funcional se reduce alrededor de un 30% cuando el paciente pasa
de la posicin sentada al decbito supino horizontal y alrededor de un 50% cuando pasa de la
posicin sentada al decbito lateral. La inclinacin de la cabeza hacia abajo slo ocasiona una
escasa prdida de volumen adicional. La magnitud de estas reducciones es un poco menor en las
personas ancianas que en las ms jvenes. El pasaje de la posicin de decbito supino al decbito
prono se asocia con un aumento del volumen pulmonar en reposo de alrededor de un 15% y el
cambio ms importante se desarrolla en las regiones dorsales. Los pacientes con obstruccin de
las vas areas suelen perder un volumen mucho menor en decbito supino.
La posicin tambin influye sobre la funcin hemodinmica pulmonar. Cuando el paciente est en
decbito supino las presiones hidrostticas y los flujos sanguneos tienden a distribuirse en forma
preferencial en las regiones dorsales. Esta posicin produce una redistribucin del volumen
pulmonar porque modifica la geometra del trax. El corazn tiende a comprimir los bronquios del
lbulo inferior izquierdo y se apoya en parte en el tejido pulmonar subyacente. Esta caracterstica
anatmica es responsable de la tendencia al desarrollo de atelectasias con mayor frecuencia en el
lbulo inferior izquierdo despus de una ciruga y en los pacientes que permanecen en cama, en
especial los que experimentan enfermedades cardiovasculares. De all que ES CLAVE, el cambio de
decbito inmediatamente en un pos operatorio. La presin pleural adyacente al diafragma es
bastante menos negativa que la del vrtice. El gradiente vertical de presin transpulmonar
(presin alveolar menos presin pleural) oscila entre 0,25 cm de H2O por cm de altura vertical en
los individuos normales erguidos y 0,17 cm de H2O por cm en los individuos normales en decbito;
en consecuencia, los volmenes alveolares son ms elevados en las regiones no declives. En los
pacientes con edema pulmonar, el aumento del gradiente de presin pleural se asocia con
desarrollo de atelectasias y consolidacin dorsal.
Los datos disponibles indican que el gradiente de presin pleural es bastante menor en posicin
de decbito prono que en decbito supino, tal vez en parte debido a la modificacin del peso del
corazn y los contenidos del mediastino. La posicin de decbito prono tambin favorece el
drenaje de las vas areas. El decbito lateral determina que la porcin superior de los pulmones
adopte un volumen en reposo casi tan grande como en posicin sentada y que sus secreciones se
puedan drenar con mayor facilidad, mientras que la porcin inferior de los pulmones acumula
moco y se comprime hasta alcanzar un tamao similar o menor que el que adopta en decbito
supino. El volumen pulmonar total en reposo es significativamente mayor en decbito lateral que
en posicin horizontal.
Las prdidas de volumen pulmonar asociadas con la posicin son bastante menores en los
pacientes con obstruccin de las vas areas, en parte debido a la acumulacin de gas en las
regiones declives.
Distribucin de la ventilacin. Durante la respiracin espontnea, la ventilacin se distribuye de
manera preferencial en las regiones pulmonares declives en las posiciones de decbito supino,
prono y lateral. Los individuos normales tambin realizan suspiros entre dos y cuatro veces ms
profundos que el volumen corriente normal entre 8 y 10 veces por hora. Por eso creemos que es
de buen arte setear en el paciente suspiros de acuerdo al volumen corriente seteado en caso de
ventilacin controlada por volumen. Si la respiracin permanece superficial y no se intercala con
estos suspiros o cambios de posicin peridicos, se tienden a desarrollar microatelectasias y
desaturaciones del O2 arterial. A diferencia de lo que sucede en la respiracin espontnea,
durante la asistencia ventilatoria mecnica pasiva las regiones no declives reciben la mayor parte
de la ventilacin. Las regiones declives no slo presentan un volumen pulmonar mnimo al final de

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la espiracin (en reposo), sino que adems reciben un flujo respiratorio ms bajo y esto estimula el
desarrollo de atelectasias en esas reas.
Disnea asociada con la posicin. Algunas posiciones pueden reducir o exacerbar la disnea. Aunque
la ortopnea es el signo ms emblemtico de la insuficiencia cardaca congestiva, tambin
caracteriza a la obstruccin grave del flujo en las vas areas, el embarazo, la obesidad mrbida, el
taponamiento cardaco y la debilidad del diafragma. En cambio, los pacientes con cuadriplejia o
hipotensin ortosttica grave y dolor abdominal o en la espalda que se exacerba en posicin
erguida podran no tolerar la posicin sentada sin experimentar disnea.

Inmovilidad: medidas preventivas y teraputicas

En vista de los fundamentos fisiolgicos descritos, es evidente que se debe evitar la inmovilidad
prolongada. En los pacientes muy dbiles o inmovilizados debido a la accin de frmacos, los
ejercicios en toda la amplitud de los movimientos y el empleo de zapatillas o tablas especiales para
los pies puede ayudar a evitar la cada de los pies. Como regla, se debe modificar la posicin de los
pacientes que permanecen en cama cada 2 horas salvo que haya una contraindicacin importante
(p. ej., anormalidad hemodinmica o lesin vertebral). La inclinacin de la regin superior del
trax con respecto al plano horizontal (en la posicin de Fowler, Trendelenburg invertido, posicin
sentada) ayuda a conservar los reflejos vasculares, limita el riesgo de reflujo esofgico y aspiracin
y disminuye la tendencia a desarrollar atelectasias peridiafragmticas (basales). El decbito lateral
y el decbito prono permiten estirar y drenar las regiones pulmonares superiores de manera
efectiva.
Algunas camas automticas permiten girar al paciente alrededor del eje craneocaudal en un
intento por asegurar sus beneficios y conservar la integridad de la piel. Debemos, en caso de ser
posible, hacer trabajar al paciente. Por ejemplo que realice ejercicios progresivos de esfuerzos
inspiratorios tratando de abrir nuevas unidades y trate de realizar una autoPEEP con sus cuerdas
vocales y labios para mantenerlas abiertas.
Desgarro de la piel y lceras por decbito
Cuando la presin sobre la superficie supera la presin capilar, la isquemia resultante puede
ocasionar necrosis de los tegumentos. El desgarro de la piel sobre los puntos que soportan presin
representa un problema frecuente y costoso en los pacientes crticamente enfermos. Las lceras
por decbito tienden a prolongar la internacin y aumentan la tasa de morbilidad. El
inconveniente ocasionado por el desgarro de la piel no se mide con facilidad, pero se calcula que
todos los aos ms de un milln de personas tratadas en la UCC desarrollan lceras por decbito y
esto ocasiona enormes costos financieros. Aunque este tipo de lceras se desarrolla con
frecuencia en los ancianos y los diabticos, cualquier paciente con uno o varios factores de riesgo
(aumento de la presin local, aumento de la fuerza de cizallamiento, rozamiento, disminucin de
la perfusin capilar, anemia, desnutricin, edema tisular o exposicin prolongada a ambientes
hmedos) puede desarrollar una lcera por decbito. Como los pacientes sometidos a asistencia
ventilatoria mecnica suelen estar sedados o paralizados, desnutridos, edematizados, hipotensos
o restringidos al reposo en cama durante un perodo prolongado, presentan una susceptibilidad
especial para presentar este tipo de lceras.

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Las lceras por decbito tienen ms probabilidades de desarrollarse sobre las prominencias seas,
donde las fuerzas compresivas podran superar la presin de llenado capilar normal entre 25 y 30
mmHg durante un perodo largo y, en consecuencia, se podra producir una lesin isqumica.
Tambin debiramos preguntarnos cul es la presin capilar en ese sector en ese paciente
determinado? La eliminacin de la presin es importante en particular en los pacientes que
permanecen en decbito prono, en los que la nariz, la frente, el mentn, los hombros, las rodillas y
las caderas son los puntos de contacto en lugar de la superficie amplia de la espalda y la porcin
superior de las piernas. Las lceras por decbito tambin se pueden desarrollar sin un aumento de
la compresin cuando la piel est sujeta a rozamiento o cizallamiento en varias ocasiones o se
macera debido a la exposicin a orina o heces durante un perodo prolongado.
Se pueden aplicar varias medidas para interrumpir y revertir la progresin de un trastorno hacia el
desarrollo de una lcera. Los cambios frecuentes de posicin y la movilizacin reducen la presin
local y evitan el desgarro de la piel. La aplicacin de masajes en las reas de piel eritematosas y en
las prominencias seas aumenta la circulacin local. Como se seal, durante el sueo se realizan
varios cambios de posicin. La posicin de los pacientes inmviles se debe modificar cada menos
de 2 horas, salvo que esta manipulacin altere la cicatrizacin de las heridas, comprometa la
oxigenacin o provoque anormalidad hemodinmica o alteraciones en la presin de perfusin
cerebral (PPC). Cuando no se pueden llevar a cabo cambios frecuentes en la posicin, la colocacin
de almohadillas o guantes inflados bajo las prominencias seas puede contribuir a la prevencin
de las lesiones. Hay muchas camas con colchones de aire que limitan y varan las fuerzas de
gravedad que soportan reas especficas de alto riesgo y de esta manera reducen la probabilidad
de que se produzcan desgarros en la piel. En muchos casos podemos recurrir a la familia para que
le haga masajes con aceite de maz al paciente en piernas, brazos, espalda (si no hay
contraindicacin) ayudando a moverlo y rotarlo. Estas acciones pueden ser muy beneficiosas, ya
que el familiar se siente til (toca y le hace mimos a su ser querido), parte del aceite frotado en la
piel se absorbe aportando cidos grasos esenciales.
La prevencin de las lceras por decbito es mucho ms sencilla que el tratamiento de las lesiones
establecidas. No obstante, una vez producidas, se pueden emplear ms de 100 productos tpicos,
que se clasifican en varias categoras: gasas hmedas, pelculas para cubrir las lceras. Cada grupo
de productos afirma que es superior en ciertas circunstancias especficas y, debido a la
complejidad de este tema, parece ms adecuado consultar a un especialista en el cuidado de
heridas cuando el trastorno es grave. Durante el proceso de cicatrizacin, es muy importante
favorecer el estado nutricional, evitar la exposicin prolongada a ambientes hmedos (en especial,
los asociados con incontinencia) y lograr una movilizacin temprana.
En los pacientes con lceras por decbito que no cicatrizan a pesar de estas medidas, se suele
detectar una infeccin del tejido blando o el hueso subyacente. Para estimular la cicatrizacin, se
debe desbridar el tejido desvitalizado y se deben administrar los antibiticos apropiados. Aunque
la localizacin de la lcera podra influir sobre la flora cultivada, las heridas infectadas suelen
contener una mezcla de cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos y anaerobios, por lo que se
complica la recomendacin de antibiticos en forma emprica. Es CLAVE, tomar muestras de tejido
profundo e incluso de hueso y enviar el mismo tambin a anatoma patolgica para la bsqueda
de osteomielitis.
En los pacientes en coma o inmviles, la prevencin de las lceras por decbito requiere realizar
cambios frecuentes de posicin, estimular la movilizacin temprana y evitar la sedacin o la
parlisis profunda. En los pacientes de alto riesgo se debe considerar el uso profilctico de espuma
gruesa o colchones de aire; stos son instrumentos preventivos efectivos cuando se emplean
durante perodos breves en pacientes que realizan algunos movimientos espontneos. Las

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medidas auxiliares consisten en el mantenimiento de una presin de perfusin tisular adecuada, la
prevencin de la desnutricin y la deshidratacin y la eliminacin del edema tisular.
Medidas que aumentan la comodidad
En la UCC, casi todos los pacientes experimentan dolor y ansiedad. Un equipo hbil combina
ansiolticos con psicotrpicos, analgsicos, medidas fsicas e intentos para mejorar la
comunicacin. Es importante realizar controles para prevenir o tratar la distensin de la vejiga y el
intestino, las molestias en los msculos esquelticos y el dolor asociado con la infusin de
frmacos (p. ej., potasio, anfotericina, amiodarona, diazepam, bicarbonato y eritromicina). La
reduccin de la velocidad de administracin, la coadministracin de una sustancia que permite
una disolucin ms rpida, el empleo de lidocana, hidrocortisona (p. ej., para la anfotericina
tradicional, 1 mg/mg del frmaco) o heparina (entre 0,5 y 1 U/mL) en forma local y la
administracin de las soluciones a travs de una va central representan estrategias tiles para
reducir el dolor local. En algunos casos (p. ej., anfotericina no lipoflica o no liposmica) la
premedicacin con un antipirtico y un antihistamnico (p. ej., difenhidramina) puede reducir los
escalofros y la fiebre que se asocian en forma predecible con su administracin.
Aunque las benzodiazepinas, el propofol y los opiceos se emplean en forma universal para
disminuir las molestias, se descubri que los psicotrpicos como el haloperidol y la onlazapina son
auxiliares muy tiles para algunos frmacos. La ansiedad y el dolor se refuerzan de manera
recproca; la intervencin temprana puede ser muy beneficiosa para destruir el crculo del dolor y
la ansiedad.
Algunas medidas simples como la variacin de la posicin corporal, la colocacin de almohadillas
en la espalda o planchas que emiten calor podran hacer una gran diferencia. Se demostr que la
colocacin de una corriente de aire dirigida hacia la cara (procedente de un ventilador) puede
disminuir la sensacin de disnea, incluso en pacientes intubados y sometidos a asistencia
ventilatoria mecnica.
Una medida muy til y a veces olvidada para reducir la angustia y el dolor del paciente explicarle
que le ha pasado, porque est internado en la UCC, con palabras sencillas y siempre
esperanzadoras.
Cuidado gastrointestinal
La alteracin de la motilidad gastrointestinal es un hallazgo frecuente en los pacientes
crticamente enfermos, incluso en ausencia de enfermedades gastrointestinales primarias. Cuando
una persona no consume alimentos por va oral durante un perodo prolongado, tiene ms riesgo
de deshidratacin, est sometida a aspiracin nasogstrica u orogstrica, permanece en cama o
recibe opiceos o sedantes, su motilidad gastrointestinal se reduce, y esto se observa en especial
en los pacientes ancianos. En forma simultnea, la deglucin de aire, la alimentacin enteral a
velocidad constante o ambas situaciones estimulan el desarrollo de distensin abdominal y
comprometen la excursin del diafragma. En cambio, la atrofia de la mucosa, el edema de la pared
intestinal, los antibiticos y la alteracin de la flora intestinal nativa promueven el desarrollo de
malabsorcin y diarrea. Las estrategias que permiten adaptarse a estas alteraciones consisten en
movilizar al paciente y restituir la alimentacin por va oral tan pronto como sea posible. La
alimentacin enteral administrada a una velocidad bien tolerada, si no est contraindicada, es
preferible a la nutricin por va parenteral.
Muchos pacientes prefieren tener un bao junto a la cama que utilizar la chata porque su
utilizacin a menudo se asocia con estreimiento. La hidratacin apropiada, las sustancias
ablandadoras de las heces, los agentes formadores de volumen, los enemas suaves y las

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maniobras manuales para eliminar la obstruccin rectal son opciones tiles en los pacientes con
problemas.
La diarrea abundante representa un problema de difcil manejo que puede ocasionar deplecin
nutricional, alteraciones electrolticas y maceracin de la piel Los ungentos y los vendajes
representan una barrera efectiva cuando la ruptura de la piel es inminente. A veces la diarrea es
expresin de un bolo fecal y no nos damos cuenta al no hacer un tacto rectal a tiempo!
Comunicacin
La experiencia de recibir cuidados crticos produce aislamiento, temor y desorientacin en forma
simultnea; es probable que el paciente nunca se haya sentido tan falto de fuerzas, vulnerable o
dependiente de otras personas. Casi siempre esta experiencia altera la vida familiar y produce
ansiedad tanto en los familiares como en las personas allegadas. Cuando el paciente confa en las
personas que lo atienden disminuye su preocupacin y aumenta el cumplimiento de las medidas
indicadas.
Siempre que se abordan temas mdicos se debe transmitir seriedad, honestidad y respeto. Se
debe comunicar un plan claro y las disposiciones ante eventos especficos para reforzar la
percepcin de que TODO EL EQUIPO se preocupa realmente por el paciente y que la situacin,
aunque difcil, se maneja en forma apropiada. Las bromas y el sentido del humor bien
intencionados, que son los grandes niveladores de las relaciones interpersonales, son muy
beneficiosos.
Los pacientes intubados no pueden expresar sus necesidades, sus sensaciones o sus emociones en
forma verbal.
Las fotografas familiares, un reloj que pueda ver el paciente y un calendario tambin accesible a la
vista del paciente ayudan a mantener una orientacin apropiada. Aunque ninguna estrategia
funciona en forma efectiva en todos los pacientes, los profesionales de la salud deben estar
atentos a la posibilidad de que el paciente experimente alteraciones de la audicin o la vista. El
hecho de que en condiciones normales el paciente utilice un audfono o anteojos podra pasar
inadvertido en el ambiente organizado e inmerso en tecnologa de la UCI. Los pacientes alertas
podran ser capaces de expresar sus necesidades bsicas o formular preguntas a travs de notas
escritas, lectura de labios, tableros con letras o esquemas grficos. Los amigos cercanos y los
miembros de la familia podran interpretar los gestos en forma ms efectiva que el personal
mdico, en especial si el paciente presenta una discapacidad crnica. En los pacientes con
traqueostoma, hay tubos especiales que permiten el flujo adecuado sobre las cuerdas vocales.
Aunque el desinflado del manguito tambin puede permitir la vocalizacin, se puede asociar con
aspiracin de secreciones supraglticas en las vas areas inferiores. Los pacientes con fuerza
suficiente que no dependen de la asistencia ventilatoria mecnica y respiran en forma espontnea
pueden hablar a travs de una vlvula unidireccional (Passy-Muir) fija a un tubo de traqueostoma
con un manguito desinflado. Los dispositivos vibradores que se pueden colocar sobre la regin
hioidea pueden permitir que el paciente motivado se comunique de manera efectiva, pero en
general estos instrumentos requieren un nivel de concentracin y de prctica que no puede lograr
un paciente crticamente enfermo. En los individuos alertas y lo bastante fuertes, los mensajes
escritos ofrecen un mtodo de comunicacin efectivo pero tedioso.
Si no tocamos a los pacientes, ellos pueden morir con hambre de piel.