Você está na página 1de 15

1

AMELOBLASTOMA
I.PENDAHULUAN
Tumor odontogen adalah lesi-lesi yang berasal dari elemen epitel,mesenkim, atau
keduanya yang merupakan bagian dari pembentukan gigi.Tumor ini hanya ditemukan
didaerah mandibula dan maksila dan harus dipertimbangkan untuk diagnosa banding
dengan lesi-lesi yang berada ditempat tersebut. Rosai J 1996,mengklasifikasikan tumor
odontogen menjadi 3 bagian besar yaitu tumor odontogenik jinak,borderline,dan ganas.
Ameloblastoma rahang termasuk dalam tumor odontogen yang borderline. Damjanov
1990 mengklasifikasikan ameloblastoma rahang pada tumor jinak epithelial.
Ameloblastoma rahang yang dikenal dengan adamantinoma merupakan tumor
odontogen yang paling sering dijumpai diklinis. Tumor ini secara teori berasal dari sisa
sel organ email, dari perkembangan epitel kista odontogen dan dari sel basal mukosa
oral. Ameloblastoma bersifat jinak, pertumbuhan lambat, bersifat invasi lokal dan tidak
menimbulkan rasa nyeri. Secara radiologis dapat berupa gambaran polikistik atau
monokistik,dan

secara

histopatologi

menunjukan

gambaran

yang

berbeda-

beda,sehingga kadang-kadang dibutuhkan lebih dari 1 irisan untuk membuat diagnosa


yang tepat.
Prinsip terapi ameloblastoma rahang adalah pengambilan
keseluruhan.Banyak

tumor secara

klinisi yang lebih memilih terapi radikal karena sifat

kekambuhannya. Tindakan konservatif berupa metode dredging dapat dipertimbangkan


jika ameloblastoma tipe kistik serta pertimbangan estetik. Tumor ini memiliki tingkat
kekambuhan yang tinggi, maka evaluasi serta observasi yang ketat setelah perawatan
sangat diperlukan.
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. INSIDENSI DAN PATOGENESIS
Ameloblastoma rahang sering terjadi pada orang dewasa,dengan skala usia yang
sangat luas.Rata-rata berusia antara 35 tahun dan 45 tahun. Lesi ini jarang terjadi pada
anak berusia 10 tahun. Tidak ada predileksi seks. Lesi ini sering terjadi dirahang bawah
dibandingkan dengan rahang atas,yaitu paling sering pada regio molar rahang bawah

2
sebanyak 60%,regio premolar RB 15%, regio anterior RB dan regio molar RA
10%,regio premolar RA 3% dan regio anterior RA 2%.( Sciubba et al,1999)
Etiologi dari ameloblastoma rahang belum diketahui secara pasti.Beberapa ahli
berpendapat bahwa ameloblastoma berasal dari bermacam-macam penyebab,hanya saja
rangsangan awal yang menyebabkan proses terjadinya ameloblastoma ini tidak
diketahui pasti. Secara teoritis,tumor ini berasal dari sisa-sisa sel epitel,lamina
dentalis,dinding epitel kista odontogen,sel basal epitel mukosa mulut dan debris epitel
dari mallases,sisa-sisa dari sarung hertwig yang terdapat pada ligament periodontal
pada

gigi-gigi

yang

sedang

tumbuh

atau

dari

organ

enamelnya.

(Kawamura,1991;Neville,1995),umumnya terjadi sebagai lesi sentral pada tulang


rahang yang merusak secara perlahan-lahan dan cenderung membesar dari spongiosa
kearah korteks tulang. Sekitar 17% ameloblastoma berhubungan dengan gigi impaksi
atau kista dentigerous.
Identifikasi perubahan awal kista dentigerous menjadi suatu ameloblastoma
rahang dihubungkan dengan gambaran mikroskopis adalah sebagai berikut :
(Neville,1995;Cuming,1993)
1. Hiperkromatik inti sel basal
2. Palisade dari sel basal dengan polarisasi inti
3. Terbentuknya vakuola sitoplasmik dalam basal sel
4. Celah interseluler melebar pada lapisan epietelial (spongiosa)
Stimulus yang memicu transformasi neoplastik struktur epitel ini tidak diketahui
dengan pasti.
2.2. GAMBARAN KLINIS
Pada umumnya ameloblastoma rahang tidak memberikan gambaran klinis yang
spesifik. Pada tumor ini benjolan yang terbentuk konsistensinya keras atau lunak
tergantung dari tipenya yaitu tipe solid atau tipe kistik. Kadang-kadang terdapat
campuran antara kedua tipe tersebut. Pungsi aspirasi dapat memperkuat jenis dari tipe
tersebut,selain gambaran radiologis. Warnanya sama dengan jaringan sekitarnya,jarang
menimbulkan keluhan nyeri kecuali bila lesinya terinfeksi atau mendesak syaraf.Bila
telah membesar sekali dapat menimbulkan deformitas wajah.Pada rahang atas dapat

3
meluas kesinus maksilaris dan menyebabkan pembesaran dinding hidung,hal ini dapat
menyebabkan gangguan bicara dan menelan.(Kawamura,1991;Neville,1995 ;Sciubba et
al,1999)

Gambar 1 : Gambaran klinis ameloblastoma mandibula ( Sciubba, 1999)

2.3. GAMBARAN RADIOLOGIS


Secara klinik tumor ini sangat sulit didiagnosa dengan baik,karena tumor ini tidak
menunjukan gejala-gejala yang khas.oleh karena itu pemeriksaan radiologis merupakan
salah satu pemeriksaan penunjang yang sangat membantu dalam mengarahkan
diagnosa,menggambarkan

lokasi

serta

keadaan

jaringan

sekitarnya,sehingga

memudahkan dalam merencanakan perawatan.Pada rahang bawah foto panoramic


sudah cukup membantu dalam menggambarkan lesi.,sedangkan pada rahang atas
kadang-kadang masih diperlukan foto waters dan oklusal.
Menurut gambaran radiologis,amelobalstoma rahang dibagi dalam beberapa tipe :
(Kawamura,1991;Cumming,1993;Neville,1995;Sciubba et al,1999)
1. TIPE MONOKISTIK
Tipe ini memiliki gambaran sama dengan kista odontogen.Sedikit tanda-tanda
perbedaan yang dapat dipakai dalam menegakkan diagnosa:
-

Pada ameloblastoma tepi lesi tidak rata dan tidak teratur,sedangkan pada
kista odontogen tepinya lebih halus.

- Pada kista odontogen memperlihatkan terjadinya resorbsi pada akar gigi yang
terlibat sehingga memperlihatkan adanya gigi didalam radiolusen sedangkan
ameloblastoma menunjukan migrasi gigi-gigi sampingnya.

Gambar 2 : Ameloblastoma tipe monokistik (Sciubba,1999)

2. TIPE POLIKISTIK
Tipe polikistik lebih mudah dikenali,tetapi kadang-kadang gambarannya sangat
berbeda. Tipe polikistik yang multilokuler menunjukan bulatan-bulatan yang
radiolusen saling menutupi sehingga seperti gelembung-gelembung sabun (bubble
soap appearance).Selain ini ada tipe polikistik yang gambarannya seperti sarang
tawon (honey comb appearance),tampak rongga-rongga radiolusen yang berbatas
jelas berupa septum radiopak.
Neville,1995 mengelompokkan ameloblastoma atas 3 kategori berdasarkan
perbedaan klinisradiologis,dimana masing-masing kategori memiliki pertimbangan
terapi dan prognosis tersendiri yaitu : (1) tipe solid konvensional atau multikistik (2)
tipe unikistik (3) tipe periferal atau ekstraosseous.
Ameloblastoma pada rahang atas,secara radiologi sangat sulit untuk
menegakkan diagnosa yang tepat,perlu pengalaman seorang operator untuk melihat
gambaran ameloblastoma, karena seringkali lesi pada rahang atas bertipe
solid.Gambarannya dapat berupa gambaran non tipis pada rontgen foto. Untuk
memastikan suatu ameloblastoma dirahang atas kadang-kadang dibutuhkan biopsi.

Gambar 3 : Ameloblastoma tipe polikistik (Sciubba,1999)

2.4. GAMBARAN HISTOPATOLOGI


Ameloblastoma rahang pada umumnya memberikan gambaran histopatologi yang
berbeda-beda,sehingga kadang-kadang dibutuhkan lebih dari satu belahan (coupe)
untuk membuat diagnosa yang tepat.Secara histopatologi ameloblastoma pada rahang
terdiri dari 5 jenis : (Kramer et al,1981; Neville,1995; Kawamura,1991; Sciuba et
al,1999)
1.AMELOBLASTOMA TIPE PLEKSIFORM
Gambaran histopatologinya menunjukan massa yang tidak teratur susunannya
atau menyerupai suatu anyaman.Anyaman ini tepinya terdiri dari sel-sel kolumnar
dan didalamnya terlihat sel-sel yang berbentuk bintang,tetapi jumlah yang lebih
sedikit dari tipe folikular.

Gambar 4 : Ameloblastoma tipe pleksiform (pindborg,1995)

2. AMELOBLASTOMA TIPE FOLIKULER


Gambaran histopatologinya menunjukan pulau-pulau kecil,pada bagian tepinya
tersusun dari sel-sel kuboid atau kolumnar yang intinya tersusun seperti pagar. Bagian
tengah dari pulau ini terdiri dari sel-sel bintang yang mirip dengan stellata reticulum.
Sering terjadi degenerasi kistik dari sel-sel epitel sehingga timbul rongga-rongga kista
dalam massa tumor.

Gambar 5 : Ameloblastoma tipe folikuler ( Pindborg,1995)

3.AMELOBLASTOMA TIPE AKANTOMATOSA


Pada ameloblastoma tipe ini tampak gambaran metaplasia skuamosa yang
meluas dan kadang-kadang terjadi pembentukan keratin didalam pulau-pulau sel
tumor ini. Tipe akantomatosa gambarannya hampir sama dengan tipe folikuler.

Gambar 6 : Ameloblastoma tipe akantomatosa

7
4.AMELOBLASTOMA TIPE GRANULER
Ameloblastoma tipe ini mempunyai sel-sel epitel yang telah mengalami
perubahan granuler.Sel-selnya membesar,kadang-kadang kuboid,kolumnar atau
bulat,dan mengandung sitoplasma dengan granular yang asidofilik

Gambar 7 : Ameloblastoma tipe granuler (Pindborg,1995)

5.AMELOBLASTOMA TIPE BASAL SEL


Tipe ini mempunyai gambaran yang hampir sama dengan karsinoma basal sel
pada kulit.sel-sel epitel tumor tampak lebih kecil.

Gambar 8 : Ameloblastoma tipe basal sel (Pindborg,1995)

8
2.5 DIAGNOSA BANDING
Secara klinik ameloblastoma rahang memiliki gambaran klinis yang hampir sama
dengan kista odontogenik dan keratosis odontogen. Pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan histopatologi dapat membantu dalam menegakkan diagnosa.
Menurut Neville 1995 dan Rosai 1996, secara gambaran radiologi ameloblastoma
rahang harus didiagnose banding dengan :
1. Odontoma
Odontoma biasanya terletak diantara akar-akar gigi,sedangkan ameloblastoma
tidak. Odontoma terlihat sebagai suatu masa yang berkalsifikasi,dikelilingi oleh
suatu daerah tipis yang radiolusen dan juga terdiri dari sejumlah bentukan-bentukan
yang menyerupai gigi-gigi,sedangkan ameloblastoma pingirnya tidak berlobi-lobi.
2. Ostitis fibrosa
Pada gambaran radiologi tampak gambaran radiopak yang tidak teratur,
didalamnya terdapat efek stippling, sedangkan pada ameloblastoma gambaran ini
tidak tampak. Pada pemeriksaan darah penderita ostitis fibrosa didapatkan kadar
fosfatase yang meningkat.
3. Karsinoma
Pada karsinoma tulang rahang atas dan rahang bawah biasanya merupakan
yang sekunder, sedangkan primernya lesi pada bibir, lidah atau dasar mulut. Pada
ameloblastoma secara primer terjadi pada tulang rahang. Pada karsinoma terjadi
metastase, juga tampak gambaran gigitan semut seperti gambaran kabut dan
jaringan tulang yang rusak. Secara histopatologi pada karsinoma tampak sel-sel
mitotik.
4. Sarkoma
Pada sarkoma tampak gambaran khas yaitu adanya lapisan-lapisan tulang
subperiosteal yang disebut seperti kulit bawang,selain itu tampak pembentukan
osteofit.
2.5 TERAPI
Perawatan ameloblastoma banyak ditemukan dalam berbagai macam kepustakaan
yang kebanyakan merupakan laporan kasus, tapi perawatan yang tepat masih

9
kontroversi. Menurut Ohishi 1999 indikasi perawatan konservatif adalah pada penderita
usia muda dan ameloblastoma tipe kistik, sedangkan indikasi perawatan radikal
ameloblastoma adalah ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas.lesi
dengan soup bubble, ameloblastoma yang telah meluas. Dalam kepustakaan lama
kebanyakan kasus ameloblastoma dianjurkan perawatan secara konservatif yang berupa
enukleasi atau kuretase saja. Tetapi ini tingkat rekurensinya sangat tinggi, sehingga
banyak para klinisi lebih memilih perawatan secara radikal. Perawatan secara
radioterapi tidak disarankan karena sifat ameloblastoma radioresisten. Beberapa ahli
menggunakan metode terapi cryo untuk perawatan ameloblastoma tipe solid, tetapi
metode ini banyak komplikasinya misalnya mudah terjadi fraktur patologis, infeksi,
parastesi, dan dehidrasi bekas luka meskipun dikatakan efektifitasnya lebih dari 60 %.
(Curi et al,1999)
2.5.1.TERAPI KONSERVATIF (Cumming,1993; Kawamura,1991 ;Sciubba et
al,1999; Neville,1995; Rosai,1996; Wibisono,1981)
1.ENUKLEASI
Enukleasi adalah tindakan pengangkatan tumor secara keseluruhan sampai ke
tulang sehat. Terapi ini biasanya dianjurkan pada tipe ameloblastoma yang kistik
pada usia muda, sebab dengan cara ini sedikit sekali menimbulkan cacat pada
wajah. Selain itu terapi ini dianjurkan pada penderita dengan usia lanjut berkaitan
dengan keadaan umum penderita. Dalam hal ini setelah dilakukan terapi, harus
dilakukan observasi ketat, supaya bila terjadi kekambuhan kembali, dapat dilakukan
terapi reseksi atau enukleasi ulang.
3. DREDGING
Metode dredging adalah suatu prosedur bedah konservatif dimana setelah
dilakukan deflasi dan enukleasi atau enukleasi saja,dilanjutkan dengan pengerukan
(dredging). Tujuannya untuk membuang seluruh jaringan tumor dan merangsang
pembentukan tulang baru. Metode ini diperkenalkan oleh Kawamura pada tahun
1973.
Terdapat 3 tahapan dalam metode dredging :

10
-

Deflasi
Dilakukan pada kasus ameloblastoma tipe kistik dan dilakukan sebelum
enukleasi. Deflasi adalah pengangkatan dinding kista,tulang dan mukoperiosteum
untuk menghilangkan tekanan intrakistik dan memudahkan pembentukan tulang
sehat.(kawamura,1991). Cairan tumor dikeluarkan dan sekat interkistik diambil
dengan menggunakan bur tulang,kemudian diberi drain dengan kasa antibiotik
yang diganti setiap 2 hari dan dilepas setelah 1 minggu,setelah itu diganti dengan
obturator sambil menunggu dilakukan enukleasi.

Enukleasi
Untuk ameloblastoma tipe kistik,enukleasi dilakukan setelah tindakan
deflasi,sedangkan untuk tipe solid langsung dilakukan enukleasi. Eksisi sampai ke
jaringan sehat dan diangkat secara keseluruhan, kemudian diberi drain dengan
kasa antibiotik. 1 minggu setelah dilepas drain diganti dengan obturator, sambil
menunggu dilakukan tindakan dredging.

- Dredging
Tindakan dredging adalah pengerukan jaringan parut yang terbentuk dari
jaringan mesenkim yang mengisi rongga tulang pada proses penyembuhan
enukleasi.Tindakan dredging dilakukan kira-kira 2 sampai 3 bulan setelah
enukleasi. Jaringan parut akan memperlambat pertumbuhan tulang selanjutnya,
sehingga pengangkatan jaringan parut akan mempercepat pertumbuhan tulang
kembali. Seluruh jaringan parut yang mengisi rongga tulang dikeruk dan diangkat
sampai ke tulang sehat, setelah itu rongga tulang diberi kasa antibiotik. Pada
ameloblastoma multikistik tipe sarang tawon harus disertai dengan reseksi
marginal pada daerah tumor yang menjorok ke dalam tulang. Dilakukan
pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan parut yang dikeruk. Tindakan
dredging dilakukan ulang 2 sampai 3 bulan berikutnya apabila hasil pemeriksaan
histopatologi masih menunjukan adanya sel-sel tumor. Tindakan ini dilakukan
terus sampai hasil kerukan menunjukan sel-sel tumor negatif. Selanjutnya pasien
diobservasi terus selama 5 tahun.

10

11

Gambar 9 : dredging (Mantra,1998)

2.5.2. PERAWATAN RADIKAL


Perawatan radikal berupa reseksi lebih banyak dipilih oleh para klinisi
dibanding dengan perawatan konservatif karena tingkat kekambuhan yang tinggi
dari tumor ini. Perawatan dengan metode radikal dapat menurunkan tingkat
kekambuhannya. Menurut Muller 1985 tingkat kekambuhan dengan metode ini
sekitar 15 % dibandingkan dengan perawatan dengan metode konservatif yang

11

12
memiliki tingkat kekambuhannya lebih dari 50%. Perawatan dengan metode radikal
untuk

ameloblastoma

rahang

ada

beberap

macam

(Bailey

et

al,1987;

Wibisono,1981; Jonathan,2001; Suryani,1996)


1. RESEKSI SECARA MARGINAL
Seluruh jaringan tumor dengan sebagian tulang prosesus tulang alveolaris
yang sehat diambil secara enblock dimana kontinuitas tidak terganggu. Cara ini
sering disebut Intra oral block excision. Tehnik ini hanya dilakukan pada tumor
ameloblastoma yang masih kecil,yang mana keterlibatan tulangnya belum luas.
Eksisi dilakukan melalui intraoral secara enblock seluruh tumor dengan sebagian
tulang yang sehat beserta gigi-gigi yang terlibat.
2. RESEKSI SECARA SEGMENTAL
Tehnik ini mengganggu kontinuitas tulang yang mana pengambilan tulang
rahang meliputi korpus dan ramus. Indikasinya untuk tumor ameloblastoma yang
agak besar, yang mana pinggir rahang yang tertinggal sedemikian tipisnya
sehingga akan memudahkan terjadinya fraktur pada daerah tersebut. Insisi dapat
dilakukan dari intraoral maupun ekstraoral. Setelah jaringan tumor dan tulang
rahang dipisahkan dari jaringan lunak dan otot-otot yang melekat disekitarnya,
seluruh jaringan tumor dengan tulang rahangnya dikeluarkan bersama-sama
dengan gigi-gigi yang terlibat, kemudian kedua fragmen tulang yang terpisah tadi
dapat disambung dengan bermacam-macam cara, yaitu : pengikatan silang dengan
kawat stainless, penyambungan dengan kirschner wire yang dimasukkan kedalam
kanalis mandibularis atau dengan cara pencangkokan tulang yang bisa diambil
dari tulang rusuk pasien itu sendiri.
3. RESEKSI SECARA HEMIMANDIBULEKTOMI ATAU PARTIAL
MAKSILEKTOMI
Tehnik dengan cara pengambilan seluruh ramus mandibula,prosesus
kondiloideus dan sebagian dari korpus mandibula pada satu sisi rahang bawah.
Pada rahang atas dilakukan pengambilan sebagian tulang maksila pada satu sisi

12

13
rahang. Indikasinya pada tumor ameloblastoma yang telah meluas ke prosesus
kondiloideus, prosesus koronoideus dan sebagian ramus dan corpus mandibula
atau pada maksila yang telah meluas ke posterior. Tehnik ini menimbulkan defek
yang besar pada wajah.
2.6. PROGNOSA
Umumnya ameloblastoma memiliki prognosis yang baik, namun demikian
faktor usia penderita, lokasi dan ukuran dari ameloblastoma harus dipertimbangkan
dalam penentuan prognosis. Pada usia muda prognosisnya lebih menguntungkan
karena faktor daya tahan tubuh. Ameloblastoma yang terjadi di rahang atas lebih
buruk prognosisnya dibandingkan dengan rahang bawah karena pada rahang atas
banyak struktur struktur penting seperti sinus maksilaris. Ameloblastoma yang
masih kecil dan belum meluas prognosisnya sangat menguntungkan apabila cepat
dilakukan tindakan perawatan.
3.7.

EVALUASI KEKAMBUHAN
Pasien dengan tumor ini sejak awal dilakukan terapi sudah mendapatkan

informasi mengenai tingkat kekambuhan dari tumor ini,sehingga diharapkan


kerjasama yang baik dapat tercapai.Thoma dan Goldman mengemukakan bahwa pada
pasien dengan tumor ameloblastoma, observasi selama 5 tahun

tidak cukup.

Kekambuhan kembali disebabkan oleh proliferasi dari epitel tumor yang masih
tertinggal didalam spongiosa atau sistem havers dalam korteks. Hal ini berhubungan
dengan sifat infiltratif dari tumor ini.
Perawatan dengan metode konservatif yang memiliki resiko kekambuhan yang
tinggi, diperlukan observasi yang ketat setelah perawatan, agar terjadi kekambuhan
kembali dapat dilakukan perawatan ulang. Untuk metode perawatan dredging tingkat
kekambuhannya

dapat

diobservasi

berulang

dan

menyeluruh

serta

mengidentifikasinya dengan pemeriksaan histopatologi. Secara HPA meskipun telah


dinyatakan negatif mengandung sel-sel tumor, pemeriksaan rutin klinis, radiologis
masih dilakukan terhadap semua paska perawatan ameloblastoma secara kontinu dan
teratur.

13

14

III. KESIMPULAN
Ameloblastoma merupakan suatu tumor odontogen epithelial yang tidak
memberikan gambaran klinis yang spesifik,untuk menegakkan diagnosa diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis dan histopatologis.
Perawatan secara konservatif memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, untuk
banyak para klinisi lebih memilih perawatan radikal karena tingkat kekambuhannya
lebih kecil, tetapi dapat menimbulkan deformitas diwajah. Kawamura memperkenalkan
metode konservatif yang baru berupa metode dredging yang dapat menurunkan tingkat
kekambuhan dan menghindari deformitas wajah.
Observasi

yang

ketat

sangat

diperlukan

pada

pasien

post

perawatan

ameloblastoma. Evaluasi selama 5 tahun tidak cukup, dalam hal ini informasi yang
jelas kepada pasien sangat perlu untuk kerjasama dalam mencapai keberhasilan
perawatan.
IV. DAFTAR PUSTAKA
Bailey, BJ and Holt G.R, 1987, Surgery of the mandible,Thieme Medical Publisher,
New York,co: 149-205
Cumming C.W. et al, 1993, editor,Schuller, Otolaryngology- Head and Neck
Surgery,2nded.,St. Louis,Mosby: 1430-1435
Curi M.M. et al,1997, Management of Solid Ameloblastoma the conservatif with Cryo
Surgery, J. OS-OM-OP; 84
Jonathan, John W.F, 2001, Oral and Maxillofacial Surgery, 1sted, Churchill Livingstone
:100,102-3
Kawamura, 1991, Dredging Method a New Approach for the Treatment of
Ameloblastoma, Asian J Maxillofacial Surgery, co : 81-88
Kramer and Pindborg,1995, Histological Typing of Odontogenic Tumours,2nded,WHO
Neville, BW et al, 1995, Oral and Maxillofacial Pathology, WB Saunders
Co,Philadhelphia; 511-537
Regezi,JA and Sciubba JJ,1999, Oral Pathology, 3 rded, WB Saunders Co; 323-335
Rosai J, 1996, Surgical Pathology, 8th ed, St.Loius,Mosby

14

15
Suryani,1996, Pengelolaan Ameloblastoma dengan metode Dredging, Karya Ilmiah
Akhir,UNPAD,Bandung.
Wibisono Y,1981, Ameloblastoma, Thesis,Pasca Sarjana Bagian Bedah Mulut,FKG
UNPAD Bandung

15