AO XXXIV - N 379

Octubre 2009 $ 9.-

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PSICOLOGICA
ACTUALIDAD

Los nmeros atrasados se venden

al precio del ltimo nmero.
ISSN 0325-2590
Direccin Nacional del Derecho
de Autor N 711027

Graciela Onofrio - Rubn Zukerfeld - Jorge Braguinsky - Bernardo Luis Rovira

Maria E. Strada y Maria T. Pancita - Eduardo Chandler - Maria Salete Arenales-Loli
Horacio R. Losinno - J. Armando Barriguete Melndez

Actualidad Psicolgica

Pgina 2 Octubre 2009

La obesidad:
un sntoma
que no habla.
Graciela Onofrio

Siempre fui gorda, desde que nac, nac gorda.

Todo lo calmo con comida, no me doy
cuenta. (Clara, 52 aos)
Es como si llevara dos personas puestas (Ral,
43 aos, al comentar que pesa 170 kilos)

Introduccin a una teora

psicolgica de la obesidad

l tratamiento temtico cientfico y de

divulgacin que hoy damos a los problemas vinculados con la obesidad de los
pacientes refleja una encrucijada entre el
discurso mdico y el discurso massmeditico. El discurso mdico nos alerta acerca del presente de la calidad de vida de los pacientes y de los
riesgos del deterioro a largo plazo de esa misma calidad de vida de la persona que padece obesidad, fundamentalmente el riesgo cardiovascular y el riesgo de
sndrome metablico. El discurso massmeditico
(DMM), as definido por Cristina Corea, crea un caso
y con l hace serie aplicando a todos los otros casos un
argumento universal construido a partir de aquello
que los medios masivos de comunicacin hacen de
ese decir singular del caso. El decir singular se encuentra ejemplificado en un obeso que clama por televisin. El decir universal se apoya en construcciones
acerca de la discriminacin del paciente obeso. Al
mismo tiempo proliferan programas televisivos que
venden sus productos light o sus cuisines de alto valor
ecolgico. En otro perfil de canales televisivos, aparecen locutores ensalzando productos que disimulan
los rollos, remedando los viejos corset de principios
del Siglo XX, ahora con materiales nuevos y con venta
telefnica llame ya. En un reciente programa en un
canal de cable, dos modelos top tratan de vestir, revestir, a una mujer adulta obesa con prendas que ellas
mismas han elegido. La mujer, una mujer comn se
siente incmoda con la falda y una blusa que le eligieron y que descubre su escote. Las dos modelos, sper
luminosas, le indican que, con las prendas elegidas
por el gusto de ellas mismas como conductoras de la
TV, ella disimular su barriga(sic). En esa transmisin televisiva de la transformacin pasiva de la mujer
obesa revestida y comunicada, a su vez, al pasivo
pblico del hogar que la consume no interesa tanto el
problema de salud sino el problema esttico que se
genera a partir del alejamiento de los patrones de
belleza, a los cuales se les atribuye, por otro lado, alto
impacto social sobre el desarrollo de problemticas de
conductas restrictivas de alimentacin: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, presas de los patrones de
delgadez. Paradojas discursivas con las que tenemos
que convivir desde los mensajes massmediticos: est
prohibido ser gordo, pero, tambin, est prohibido ser
flaco. Abundan las publicidades en los medios masivos que producen la estimulacin del consumo y la
buena vida y el uso de productos para casi todas las
funciones fisiolgicas que no marchan bien en la
poblacin global. Colette Soler deca, en un texto que
recorre las significaciones del cuerpo en la teora de
Lacan, que la cuestin fundamental con el cuerpo es
construir socialmente estructuras que hagan marchar el paso. Atribuyo a este enunciado el enorme
valor de decirnos que el cuerpo es una construccin
social, con un antecedente vivencial que debe ser
ordenado, como el lenguaje, acorde a procesos secun-

darios de coherentizacin en lnea con la historia personal de ese sujeto.

El marchandising sobre los hbitos alimentarios
culturales est constituido por las dietas de venta
envasada con nombres comerciales que remiten a
nombres propios. Est diferenciado por clases sociales. No son los mismos productos los que se publicitan por televisin, sabiendo de su magna influencia en
los hogares, que los que aparecen en las revistas de
turismo internacional, cuando uno vuela a muchos
pies de la tierra imaginando un mundo mejor. En esas
publicaciones nadie consume ninguno de los platos
populares de la poblacin. No hay restaurantes cinco
tenedores que ofrezcan milanesas con papas fritas.
Sin desestimar todas estas contribuciones, la
sociedad construye su gordo y derrapa por caminos sinuosos, derroteros a veces no acompaados de
polticas claras en salud, ni desde el punto de vista
estrictamente mdico-preventivo, ni desde el punto
de vista de la salud mental de la poblacin consultante. Bastante ms complicado resulta el camino
teraputico a elegir cuando la consulta es por un
nio con problemas de obesidad.
Hablar de pacientes obesos no es, tradicionalmente, para el Psicoanlisis un terreno pertinente ya que,
dentro de su marco terico de referencia, el tamao
del cuerpo de alguien no hace a la constitucin de su
subjetividad ni a la delimitacin de su deseo. Ese sujeto no est atravesado por alguna constitucin estructural especfica que tenga conexin o articulacin con
los kilos de ms con los que carga encima. Mutatis
mutandi, no encontraramos una va regia para pensar que cargar kilos es cargar peso conflictivo personal. Toda interpretacin general o universal sobre el
tema est ms vinculada con una construccin conjetural que un cuerpo terico como el nuestro permite
hacer, pasando de un elemento imaginario a una presurosa construccin simblica. El paciente se siente
ms identificado con su ansiedad (no emparentada
con angustia) de meterse algo en la boca que con la
conexin ms inmediata con su conflictiva psicolgica al respecto. En la mayora de los casos, ha aprendido a convivir con las limitaciones que le impone su
condicin de obeso y a negar las dificultades fsicas
que lo cercenan. Una paciente con obesidad mrbida,
mujer adulta, llegaba siempre fatigada y disneica a la
consulta. Ante mi sealamiento, me deca que se fatigaba por los tres escalones que tena que recorrer
antes de tocar a mi puerta. Aseguraba que en ninguna
otra situacin ella tena fatiga.
Estas primeras lneas intentan situar, desde el inicio, la enorme diferencia que significa tomar en cuenta un sntoma, observable en este caso para la
Medicina clnica: la obesidad, e intentar compararlo
con todo el cuerpo terico metapsicolgico que sustenta el concepto de sntoma -solucin de compromiso- para el Psicoanlisisi)
Incluso, para la Psiquiatra, la obesidad no
entra en los sistemas clasificatorios tradicionales.
Podramos decir que debajo de este observable:
sobrepeso mrbido u obesidad ii), se esconde una
conducta desviada en relacin a la conducta sana
esperable en el acto de alimentar o alimentarse.
Este carcter verbal reflexivo ser luego puesto en
consideracin en una vieta clnica. Los seres
humanos nos alimentamos pero, seguramente,
hemos alimentado a otros y todos hemos nacido
de vientre materno y nos han alimentado segn el
modelo del adulto tutor.

Actualidad Psicolgica

Es difcil ofrecer a alguien que calma sus ansiedades o resuelve sus vacos cotidianos con comida
sabrosa o golosinas agradables, otro sustituto. No hay
palatabilidadiii) simblica. La comida o las acciones
preparatorias de alimentar o alimentarse tienen, sin
embargo, su vertiente simblica en las profusas referencias histricas a las jerarquas alimentarias, la distribucin de la alta cuisine segn clases sociales, la
extranjerizacin de la comida y la ayuda a los pueblos
carentes segn el paladar de la cultura de los pases
que prestan ayuda, cierto tipo de colonizacin del
paladar de los pueblos, adems de la condicin de los
gustos globalizados al modo de ciertas lneas dominantes. (Goody, 1995). Algunos pacientes con obesidad responden a lo que el DSM IV (Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales)
califica como trastorno por atracn: el binge eating
disorder (BED) de la literatura anglosajona. Este trastorno est caracterizado por un cuadro sindromtico
de atracones verdaderas orgas alimentarias- con
variable preocupacin acerca del tamao y peso corporal y sensacin de prdida de control sobre el acto
alimentario con posterior ideacin culposa y sin conductas compensatorias para evitar la posterior subida
de peso. La pieza clave es la sensacin de prdida de
controliv), lo que lleva, incluso, a hablar de atracn
subjetivo en trminos de diagnstico fenomenolgico. Este atracn subjetivo intenta despejar la subjetividad de quien evala el caso. No es el terapeuta quien
emite su juicio de valor atribuyendo a alguien la prdida de control sino que es el mismo paciente quien
siente ese desborde.
Resumiendo, la obesidad se ve, la obesidad no
habla, desde el punto de vista psicoanaltico.
Generalmente, el sujeto no inicia espontneamente
una lucha para combatirla. Y si se dispone a ello, generalmente recorre un tortuoso camino de avances y
retrocesos, de compromisos y abandonos. Adems, la
gran mayora de las personas que desarrollan obesidad lo hacen atravesando un lento pero sostenido
paso a lo largo de su vida. La obesidad, desde el punto
de vista mdico, se presenta, como un proceso crnico del enfermar. Los factores mdico clnicos no sern
detallados en este artculo.
Cul es, entonces, la utilidad de pensar la obesidad desde el campo del Psicoanlisis?
Primera aclaracin: la obesidad, con la consecuencia mediata o lejana de poner seriamente en riesgo la
calidad de vida de una persona, es un dato visible que
no nos dice nada acerca de la o las conductas de quien
la padece. Tampoco nos dice nada acerca de la estructura subyacente del sujeto. Un trastorno de la conducta alimentaria, as definido por el DSM IV y otros sistemas clasificatorios en Psiquiatra (CIE 10, Gua
Latinoamericana de Psiquiatra), lleva, en s mismo, la
descripcin y el recorte de un sndrome que rene
una serie de sntomas y signos que dan coherencia
explicativa a una serie de conductas, las cuales intentan responder a una idea que las sustenta, podemos
citar, a ttulo de ejemplo: ser flaca es ser exitosa.
Segunda aclaracin: pensar la constelacin subjetiva de los pacientes que consultan por problemas de
obesidad nos acerca, desde el punto de vista psicodinmico, al terreno del fenmeno psicosomtico. Me
parece interesante pensar la hiptesis de Miller, quien
enuncia la puesta entre parntesis del Otro, tesoro de
significantes. El fenmeno psicosomtico sera una
imaginarizacin de lo simblico culminando en una
forma de impotencia (Miller, 1988)

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Ampliar el campo de aplicacin del Psicoanlisis a

los pacientes aquejados de obesidad, advertidos de sus
conductas de riesgo, nos permite, entonces, pensar
psicopatolgicamente e intervenir con estrategias pertinentes a aquellas problemticas de difcil acceso a la
palabra. Corresponde vincularlas con la falta de inscripcin de sucesos traumticos no elaborados, duelos no tramitados, designaciones injuriantes familiares precoces y con la satisfaccin pulsional inmediata.
La pregnancia que ejercen algunos objetos sobre el
cuerpo, desde el punto de vista emocional, se emparenta con el campo de las adicciones. Y, all, el objeto,
curiosamente, no es tan contingente.v)
La palabra articulada en el lenguaje, mediador
simblico, nos aleja de la satisfaccin inmediata de
objeto. La constitucin de un sujeto parlante est
sustentada en la aceptacin de un tiempo de espera
para la satisfaccin inmediata y la palabra, en su
carcter polismico, es fuente de equvocos y motor
de adaptaciones. Suelo decir a mis pacientes: La
comida no se resiste, est ah en la heladera al alcance de la mano, no es necesario dialogar con ella. Una
paciente reclamaba una dieta anti K. Esbozaba as,
en su construccin discursiva, una frmula simblica que le impidiera atracar el Kiosco, segn explicaba, adems del jocoso equvoco que se generaba en
pocas del Presidente Kirschner. All donde slo hay
consulta mdico-clnica y demanda perentoria de
dietas habr que construir demanda de autoconocimiento. La comida en exceso no se presenta como
equvoca y su mensaje es siempre el mismo: llena un
vaco y puede, adems, llenarlo con mucho placer y
sin culpa.

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La culpa aparece como consecuencia de la introyeccin de instancias de censura que entran en colisin con un recorrido de significacin personal histrica, pero muchos de nuestros pacientes con obesidad
se presentan adaptados, muy adaptados, sobreadaptados a la realidad circundante y en un estado de retiro
libidinal hacia el interior del cuerpo: Yo placer, que
pone el carcter del placer por encima de cualquier
otro. Cito a Freud en este punto: El yo se encuentra
originariamente, al comienzo mismo de la vida anmica, investido por pulsiones, y es en parte capaz de
satisfacer sus pulsiones en s mismo. Llamamos narcisismo a ese estado, y autoertica a la posibilidad de
satisfaccin (Freud, 1915, p 129) En la medida en
que es autoertico, el yo no necesita del mundo exterior, pero recibe de l objetos a consecuencia de las
vivencias derivadas de las pulsiones de autoconservacin del yo, y por tanto no puede menos que sentir
por un tiempo como displacenteros ciertos estmulos
pulsionales interiores (Freud, 1915, p 130). Freud
agrega, refirindose a la constitucin subjetiva y al
pasaje de un Yo-realidad inicial a un Yo-placer purificado, el mundo exterior se le descompone en una
parte de placer que l se ha incorporado y en un resto
que le es ajeno despus de este reordenamiento, el
Yo-sujeto coincide con placer y el mundo exterior con
displacer (Freud, 1915, pp130-131)
Por dnde camina el paciente
con obesidad?
Se ha mencionado reiteradamente el recorrido de
un sujeto en el camino del desarrollo de un cuerpo

ASOCIACIN
PSICOANALTICA
ARGENTINA
JORNADA PSICOANLISIS Y COMUNIDAD 2009
Acerca de lo perecedero en el psicoanlisis y la sociedad
16 y 17 de octubre de 2009
EJES TEMTICOS:
El duelo psicoanaltico y el "duelo a muerte" en la sociedad
El discurso canalla, el cnico. La trivialidad al poder
El sujeto meditico y mediatizado, como estructura y como efecto
Espacios y clases sociales. Lecturas de la sociedad.
ACTIVIDAD NO ARANCELADA

XVI PRESYMPOSIUM
Convergencias y Divergencias Terico Clnicas.
Psicopatologa de la vida amorosa. La prctica clnica
14 de noviembre de 2009
Destinado a profesionales y estudiantes avanzados de las carreras de
Psicologa, Medicina y Humanidades.
Panel Inaugural: Sexualidad - Psicopatologa de la vida amorosa
Panel de cierre: Amor Odio Pasin
ACTIVIDAD NO ARANCELADA

XLVII SYMPOSIUM Y XXXVII CONGRESO DE APA

Convergencias y divergencias clnicas y tericas en el
pensamiento psicoanaltico. Psicopatologa de la vida amorosa
19, 20 y 21 de noviembre de 2009
Plenarios. Semi-plenarios. Talleres de elaboracin. Espacios de dilogo.
Actividades de los estamentos y departamentos de APA.

APA: Rodrguez Pea 1674 CABA (C1021ABJ) Tel.: 4812-3518 / 4813-1209 y lneas rotativas Fax: 4814-0079 / info@apa.org.ar / www.apa.org.ar

Actualidad Psicolgica

Pgina 4 Octubre 2009

obeso y se ha situado, tambin, a la obesidad como

una enfermedad mdica crnica, con factores autoperpetuantes y con antecedentes familiares que cuentan en su determinacin. El paciente camina por los
consultorios mdicos. Camina, a veces, por los consultorios psicolgicos y los grupos homogneos que,
por una presurosa extensin lingstica, todos los
pacientes llaman grupos de autoayuda. Hay grupos
de autoayuda y hay grupos homogneos con coordinacin profesional. Parecen decir: Slo alguien a
quien le pasa lo mismo puede entenderme. Muchos
pacientes relatan que han hecho millones de dietas
y que han ido a todos los grupos existentes en la
oferta teraputica. Si han hecho todo..entonces,
no hay ms nada que hacer?
Otro atravesamiento terico a tener en cuenta es
aquel referido a la articulacin del cuerpo en su trabazn con lo anmico, ya esbozado en relacin a la
inscripcin de lo pulsional. En los primeros momentos de constitucin subjetiva se establece un Yo cuerpo que, desde el punto de vista psicoanaltico, es afectado por el significante para poder ser nombrado:
Me duele la panza. Antes del dolor, la panza es
una zona de superficie que nombra otro, otro semejante, el otro del vnculo. Desde otra perspectiva, la
artstica, ms cercana a una visin fractal que a una
perspectiva binocular o estructural, podemos tomar
como ejemplo la formacin del actor. El actor aprende a construir herramientas por fuera del lenguaje,
por supuesto, desde un sujeto parlante. Pero, a diferencia de la posicin terica que sostiene la palabra
como eje, el cuerpo se anticipa a la palabra y solamente bajo el olvido de la palabra, adviene la respuesta orgnica, intencional y sincrnica de un cuerpo
emocional. Este cuerpo emocional fue, anteriormente, cuerpo vivenciado. (Barba, Savarese, 1988)
Criar a un nio, entonces, empieza por el acto de
alimentarlo y el acto de alimentar o alimentarse est
vinculado a la experiencia vivencial de la alimentacin (Panzzita M T, APSA 2001), no tiene un nexo
con la comida. El infans nace con reflejo de succin y
reflejo de deglucin pero compaginar todo ello con la
experiencia materno filial de alimentarlo con placer
no es, obviamente, un acto reflejo.
En relacin a estas problemticas de evolucin
crnica y difcil curacin no resulta sencillo pensar en
el camino de las neurosis de transferencia que podran desarrollarse en un proceso de cura psicoanaltico.
Si ligado al acto de ser alimentado, el paciente recrea
ese momento mtico, la transferencia le indicar la
amenaza de devorar o ser devorado? Pensarse como
paciente clnico crnico es una categora que imprime
sesgo propio a la subjetividad? Tendramos que acercarnos, en este punto, al campo de intervencin en la
clnica psicosomtica o a la clnica a desarrollar en
pacientes con enfermedad orgnica.
Requerimos tcnicamente dos soportes importantes para favorecer la cura del paciente:
1) En trminos de alianza teraputica tendremos
que ayudarlo a que nos ayude,
2) En trminos de proceso teraputico tendremos
que ayudarlo muy activamente a trabajar para el desprendimiento del vnculo teraputico, no importa
cuando est pensado ese final. Las problemticas de
dependencia son importantes en esta clnica. A veces
se han conformado los grupos teraputicos homogneos bajo el fundamento de una dependencia ms
sana, se ofrece cambiar la dependencia a la comida
por la dependencia al grupo.

Marta y sus cinco hijos

Marta, mujer de cuarenta aos, con moderado
sobrepeso, consult por la obesidad mrbida de
Laurita, su hija de 12 aos, quien pesaba cerca de cien
kilos. Lleg a la consulta psicolgica, por recomendacin del colegio de Laurita. Tena cinco hijos, de los
cuales Laura era la nica hija mujer.
Vino a la consulta con Laurita y el hermanito
menor de la paciente: un nio de dos aos, inquieto y
bullicioso quien oscilaba entre caminar, gritar y tocar
todo para ser luego calmado con la teta de la madre.
Por momentos el nio se escapaba del control materno y la teta quedaba colgando.
Pensando en una lactancia demasiado extendida
en el tiempo, nos ubicamos en ese plano intangible de
la consulta psicolgica que consiste en abandonar
nuestra propia concepcin valorativa para comprender el mundo del otro. En una ciudad como Buenos
Aires, cul es el tiempo recomendado de lactancia?,
por qu cuestionarlo?
Dentro del marco terico del Psicoanlisis,
cundo es el tiempo del destete? cuando comienza
la agresividad de la denticin y la musculatura?
cuando se alza la barrera al pudor por parte de una
madre que se exhibe? Marta me aclar que el beb
no toma teta, se calma. Dijo tambin: Cargo sola
con todo. Aclar que su marido, el padre de sus
cinco hijos, trabajaba desde la maana temprano
hasta las doce de la noche. No se quejaba de ello,
simplemente enunciaba la cantidad de tareas que
deba encarar sola y, en ese discurso, se alineaba
tambin la justificacin que Laurita haca de su
madre: ella siempre tiene que estar con el beb.
Laurita no tena nocin de su cuerpo, no se vea
gorda. Sus dos hermanos mayores de diecinueve y
diecisiete aos, se burlaban de ella y le decan:
Gorda de mierda, te van a internar. Coma porque
no se daba cuenta. Coma galletitas toda la tarde
pero almorzaba parada al medioda en su casa.
Laurita cuidaba a sus hermanos menores a menudo.
Le gustaba, no le molestaba y colaboraba mucho
con su madre.
Es necesario alertarnos acerca de la conformacin de los equipos de trabajo como equipos slidamente constituidos que sean motivadores de la
consulta y respetuosos de todas las perspectivas que
intervienen para el tratamiento de este difcil problema de la salud infanto juvenil. La tarea transdisciplinaria se nutre de las intervenciones sobre las
conductas, sobre la biologa y sobre los sentidos
que el paciente pueda empezar a enunciar. Se trabaja en los puntos de inconsistencia del problema,
ya que una sola perspectiva no brinda la solucin.
Se puede trabajar en inter-transdisciplina slo bajo
la conviccin que uno solo no lograra los mismos
resultados.
Adviniendo sentidos, a veces reprimidos, a veces
construidos en la relacin teraputica, acerca de ese
cuerpo mortificado podemos entender de su padecer y de su deseo para poder intervenir tempranamente. Las intervenciones tempranas tendientes al
develamiento de los sentidos del discurso que marca
el cuerpo son definitorias en cuanto a las posibilidades de cambios en el pronstico biolgico, que
muchas veces es muy poco alentador. Desde el inicio necesitamos armar un dispositivo interdisciplinario para detener lo que hoy es sintomticamente
riesgoso y no tiene palabras.

Trabajar con nios, pberes o adolescentes que

padecen estas problemticas tiene que contemplar
dos espacios de constitucin subjetiva: el espacio
individual del nio y el espacio real que ese nio
ocupa en la realidad de su familia: quin es l o ella
para ellos? En este caso, cobra importancia dirimir
si sus hermanos la injuriaban porque no responda
Laura a los patrones de belleza, o si esa respuesta de
sus hermanos frenaba toda posibilidad de cambio,
ya que, adems, como ella misma deca, sus padres
no hacen nada o entender si ese goce alimentario
la sacrificaba en una posicin femenina a ser injuriada, satisfaciendo, a lo mejor, algn viejo complejo materno en relacin a la feminidad.
Al momento de la consulta, con la problemtica
mdica ya establecida, se agrega un espacio teraputico que contemple aspectos cognitivos de autoconocimiento. En un nio, es importante el devenir y,
por lo tanto, es indispensable ayudarlo a conocer ese
devenir y motivarlo a comprender que hay un camino de proyeccin vital del cual l debe apropiarse
para construirlo.
El cuerpo placenteramente conectado a la comida,
pero mortferamente conectado al goce de la comida
sin lmites es, adems, un cuerpo en crecimiento.
Laurita no menstruaba, dado que las alteraciones hormonales que se producen en un cuerpo obeso no le
permiten la adecuada regulacin endocrina para el
funcionamiento ovrico.
Tenemos entonces, varios aspectos que la situacin
obliga a considerar para encarar el trazado de estrategias a seguir en nios o adolescentes con problemticas severas de impacto psicolgico-biolgico-social:
Hacernos eco de un discurso manifiesto: la obesidad, la alarma escolar.
Hacernos cargo de la depositacin que Laurita
hizo en nosotros acerca de un mundo exterior hostil:
sus hermanos le dicen gorda de mierda. Segn el
relato de Laurita: mis padres no dicen nada.
Contribuir con un enfoque psicoteraputico individual al despliegue de una fantasmtica acerca de ese
cuerpo mortificado. Como habitualmente se destaca,
en los nios, el material grfico o ldico suele ser el
que permite una entrada directa en los contenidos
psquicos, aunque el paciente demuestre un muy
buen manejo del lenguaje, como ocurra en este caso.
Ocuparnos de su cuerpo biolgico: adecuada
derivacin nutricional que ir acompaada de psicoeducacin alimentaria para la salud y material pedaggico para contribuir a incorporar en Laurita la
nocin de crecimiento en un nio o en un joven con
estas problemticas.
Trabajar psicoteraputicamente con la familia,
con los integrantes que puedan o quieran concurrir.
Tres objetivos fundamentales nos guan: a) psicoeducativo: qu hacer, b) historizador: de dnde viene
el problema, c) construccin de diques: permitir un
adecuado recorrido alienacin-dependencia-separacin-individuacin-dependencia relativa. No se
trabaja bajo la premisa de un nio autnomo sino
de un sujeto que pasar de la enajenacin en el discurso materno a la autonoma relativa que es motivadora del contacto social.
Susana salva su vida
por el abrazo de su madre
Susana es una mujer adulta que realiz mltiples
consultas por su problema de obesidad desde su ado-

Actualidad Psicolgica

lescencia. Ha tenido grandes oscilaciones de peso, de

tal monto que no podramos dejar de pensar en verdaderas transformaciones y reconstrucciones subjetivas. Ha tenido un peso adulto de sesenta y cinco kilos
contra pesos mximos de ciento treinta.
Al decir de Silvie Le Poulichet, un cuerpo a rehacer todos los das, si bien la autora lo refiere al acto
canibalstico de la bulimia. Susana no tena un diagnstico de bulimia nerviosa. Como por el placer de
no poder dejar de comer, deca. En algunos tramos
de su vida, padeci un acto ajeno a su conciencia, casi
sonamblico: coma medio dormida, dejando comida
en el carrillo de su mejilla y, con ese resto de comida,
se sorprenda la maana siguiente al despertar. Fue
estudiada por los mdicos en forma ms sofisticada
sin que le fuera encontrado ningn sntoma orgnico
que justificara esa conducta alimentaria tan bizarra y
tan ajena a su propia conciencia. No poda identificar
desencadenantes de esas situaciones.
Con muy poca adhesin a las dietas prescriptas
por los sucesivos mdicos que la vieron, Susana mostraba orgullosa su enorme figura, haciendo alarde de
su elasticidad.
Un recuerdo insista en algunos de sus relatos,
pero no haca cadena con ninguna significacin
subjetiva determinante: a la edad de tres aos en
un accidente automovilstico haba muerto su
padre, quien manejaba el automvil en el que viajaban sus padres con ella. Su madre, quien padeca
tambin de obesidad mrbida, la cubri con su
cuerpo y evit que ella se lesionara, segn su relato. Esta madre protectora dio una nueva vuelta a
la vida de Susana pero ese recuerdo marcado por
el azar de un accidente, acopl un destino mortfero: nunca sers reconocida en tu identidad
viva. Su obesidad era txica e irreverente.
Llamar a estos nudos problemticos de la historia infantil: huecos de la memoria. Se pueden
reconstruir desde un relato, muchas veces incansablemente huellados, desde diferentes dispositivos psicoteraputicos, pero impenetrables desde el
punto de vista vivencial.
Susana recorri muchos mdicos pero pocos
terapeutas, necesitando con cada uno de ellos elaborar y situar diferentes inscripciones de los acontecimientos traumticos de su vida. Con cada
separacin, recrudecan los sntomas, pero se abran, a su vez, zonas no exploradas. Los sucesivos
anlisis dieron lugar a reelaboraciones y a construcciones, a partir de zonas nuevas, de aquellas
conflictivas no inscriptas detenidas al borde de lo
traumtico, de lo indecible, que bien puede constituirse en un punto ciego para cada uno de los
procesos teraputicos.
Se recomienda el ingreso de los pacientes adultos a grupos teraputicos homogneos de pacientes con problemas de sobrepeso ya que la obesidad
es una problemtica que se construye con responsabilidad conciente del sujeto y es sobre eso que
hay que aprender. Pero para poder incluirse en un
grupo, un adulto tiene que pensar en un universal
compartible y valorado: otros me van a ayudar y
yo voy a poder ayudar a otros. Es importante trabajar sobre un trpode: a) identificacin del problema, b) capacidad de visualizar y tolerar las
diferencias y diversidades y c) capacidad de sostener la indicacin a largo plazo. (Ver Figur 1)
Como menciona Zukerfeld (1999), las tendencias actuales suelen subrayar la influencia del

Octubre 2009 Pgina 5

Freud S, (1915) Lo Inconciente, OC, Vol XIV, Amorrortu Ed, Buenos
Aires, 1976, pp153-213.
Freud S, (1915), Pulsiones y destinos de pulsin, Vol XIV, Amorrortu
Ed, Buenos Aires, pp 105-134.
Fuxman S, Onofrio G, Sanguesa M, Manejo del sobrepeso, en
Psicopatologa de la Mujer, segunda edicin, Ed Mediterrneo, Chile,
2005, pp489-534.
Garner D, Garfinkel P, Handbook of Treatment for Eating Disorders,
Ed by Garner and Garfinkel, Guilford Press (1997).
FIGURA 1

Goody J, Cocina, Cuisine y Clase, Cap 4: Lo alto y lo bajo, cultura culinaria en Asia y Europa, Gedisa, Espaa, 1995, pp131-199.

marco social en la calidad de vida del sujeto y esta

influencia puede ser estudiada teniendo en cuenta
los sucesos vitales, la red vincular (tanto la red de
apoyo como los vnculos estresantes) y la calidad
de vida singular del sujeto enfermo.
Un problema complejo, la obesidad, es un sntoma clnico con anclaje en lo biolgico, en lo
inconciente no reprimido, en lo inconciente escindido, al cual concurren traumas y situaciones
vivenciadas en la temprana infancia. A todo este
bagaje emocional se suma la decisin conciente de
comer en exceso buscando un placer inmediato, al
que no se puede renunciar.
Para resolver la indicacin de una psicoterapia
individual, es necesario respetar la predisposicin
del paciente en cuanto a disponibilidad personal y
motivacin, teniendo en cuenta los riesgos en relacin a los beneficios de la misma, el costo personal
y la adecuacin al momento vital del consultante.
Se indicar algn tipo de psicoterapia frente a:
conductas reiteradas de riesgo, conductas impulsivas, duelos recientes o episodios francos de depresin como antecedente, conductas adictivas severas, falta de continencia familiar, falta de grupos
sanos de referencia, desesperanza, antecedente de
dietantes crnicos en la familia, momentos de crecimiento y/o envejecimiento que requieran algn
grado de elaboracin psquica y, por supuesto, se
indicar frente al pedido expreso del paciente.
Semejante complejidad no puede tener una
solucin simple. Ante problemas complejos y
multideterminados se necesitan soluciones complejas e interdisciplinarias. Con toda la dificultad
que estas problemticas conllevan se hace necesario, en primer lugar, impedir la cadena de repeticiones que autoperpetan los sntomas, cuando
los mismos ponen en riesgo al paciente. Esta afectacin en el cuerpo debera poder convertirse en
una pregunta acerca del deseo. No siempre el
paciente quiere saber sobre ello. A

Le Poulichet S. (1994): La obra del tiempo en psicoanlisis, Amorrortu

Ed., Buenos Aires, 1996.
Miller J A, Algunas reflexiones sobre el fenmenos psicosomtico,
Matemas II, Manantial Ed, Buenos Aires, 1988, pp 173-181.
Soler C, El cuerpo en la enseanza de Lacan, Conferencia dictada en
Bruselas en 1983, ficha en la AAPPG, Buenos Aires.

Notas
i ) Una concepcin metapsicolgica se establece cuando conseguimos
describir un proceso psquico en sus aspectos dinmicos, tpicos y econmicos. (Freud, Lo Inconciente, 1915) Cabe predecir que, dado el
estado actual de nuestros conocimientos, lo conseguiremos slo en
unos pocos lugares (Freud, 1915)
ii ) Definimos obesidad como exceso de grasa corporal en relacin con
la masa magra y definimos sobrepeso como el exceso de peso corporal
en relacin con la talla.
iii ) Palatabilidad: Conjunto de caractersticas organolpticas de un alimento, independientemente de su valor nutritivo que hacen que, para
un determinado individuo, dicho alimento sea ms o menos placentero. Esta calificacin es, en gran medida, una apreciacin subjetiva
dependiente de la experiencia previa del individuo. En Medicina
Veterinaria es ste un dato ms unvoco, aprovechado para despertar
apetito en animales convalecientes, mediante el agregado de propiedades organolpticas al alimento.
iv) En las dcadas del 60 y del 70, etapa frtil de la Psiquiatra dinmica en la Argentina, acostumbrbamos a pensar los sntomas como egodistnicos y egosintnicos, de acuerdo al reconocimiento o incorporacin por parte del Yo. La egodistona implica la crtica personal y la
angustia detectable por parte del paciente en referencia a su sntoma o
sntomas. El carcter egosintnico determina que el sntoma es incorporado como funcional al desenvolvimiento personal, sin crtica, sin
angustia, sin bsqueda activa de cambio. La mayora de los pacientes
clnicos excedidos de peso buscan ayuda mdica por razones de salud
detectadas por ellos o por su entorno. No hay un verdadero cuestionamiento acerca de las conductas ni de la conexin de stas con la problemtica emocional.
v ) Una paciente con obesidad mrbida para quien no tuvo xito la
ciruga baritrica, dos aos despus de la ciruga descubri que poda
comer los mismos alfajores y en cantidad desmedida como antes de la
operacin si los deshaca en agua antes de ingerirlos. Tambin algunos

Bibliografa

pacientes obesos relatan sucesos contados por otros en sesiones de

grupo homogneos curiosa trasmisin- acerca de la crnica del fra-

Arenales-Loli M S, Obesidade como sntoma. Uma leitura psicanalti-

caso anunciado del bypass ya que uno puede licuar la pizza y la pizza

ca, Vetor Ed Psicopedaggica, Sao Paulo, 2000.

licuada pasa. Dira mi abuela: eso es pizza?

Arenales-Loli M S, Marcondes Franques M R, Contribuicoes da psicologia na cirugia da obesidade, Vetor Ed, Sao Paulo, Brasil, 2006.
Barba E, Savarese N, Anatoma del Actor, Un diccionario de
Antropologa Teatral, Universidad Veracruzana, Mxico, 1988.
Bauz O, Celiz O y col, La Obesidad, causas, consecuencias y tratamientos, ed 2007, Cap 21: Aspectos psicolgicos de la obesidad,
Lofrano; Cap 24, Introduccin al tratamiento de la obesidad,

Para adquirir ediciones anteriores

de

Actualidad
Psicolgica

Braguinsky J, El Emporio Ediciones, Buenos Aires, 2007.

DSM IV-TR: Manual Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, texto revisado, Director: Juan J Lpez Ibor Alio, Masson Ed,
Espaa, 2002, Criterios de investigacin para el trastorno por atracn,
pp 275-278.

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Actualidad Psicolgica

Pgina 6 Octubre 2009

Contra-

1. Introduccin

transferencia,
disponibilidad
y prejuicios en
la psicoterapia
psicoanaltica
con pacientes
obesos.
Rubn Zukerfeld

n 1976 por iniciativa de Alberto

Cormillot y Jorge Braguinsky se
funda la Asociacin Argentina de
Obesidad (AAO) que deviene
muchos aos despus en la SAOTA (
Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos
Alimentarios). En 1977 se public Obesidad (
Cormillot,A., Zukerfeld,R., Olkies,A. y Murua,C.)
y en 1979 Psicoterapia de la Obesidad (
Zukerfeld,R.). Desde 1975 en Actualidad
Psicolgica me ocupado en varios nmeros de este
tema y los trastornos alimentarios y escriba en el
nmero 300 de agosto del 2002:
El tratamiento de la obesidad es difcil, frustrante y muy influenciado por las modas debatindose entre el psicologismo intelectualizante, el esoterismo extravagante y la medicalizacin al servicio de los laboratorios. Hablar de tratamiento psicoteraputico hoy en da implica una eleccin ideolgica ms all de los avances realizados con otros
recursos teraputicos. Esta eleccin significa privilegiar el valor de la palabra y el vnculo como agente
de cambio.
Creo que esto sigue vigente y por lo tanto es
conveniente estudiar las dificultades propias de
promover un cambio psquico a travs de un vnculo significativo, que de hecho es necesario en
cualquier procedimiento teraputico incluyendo
los quirrgicos. Como uno de esos vnculos puede
y suele ser el que se da con un psicoterapeuta, se
trata aqu de conocer los obstculos que dependen
del profesional implicado, sabiendo que en el
campo de la psicoterapia -ms all de la psicopatologa y la biologa del paciente- este factor tiene
gran importancia en la evolucin de los procesos
teraputicos. Por otra parte es conocido que solo el
8 al 10 % de los resultados se explica por factores
de la tcnica psicoteraputica con lo que se infiere
que el 90% de los mismos estaran asociados en el
campo amplio de las psicoterapias al matching
entre paciente y psicoterapeuta.i
Es a partir de la relevancia que adquiere este ltimo hecho que entonces el objetivo de este breve trabajo es desarrollar algunos de lo problemas que
pueden existir en el analista en la medida que construye el vnculo psicoteraputico con el paciente
obeso. Para ello resumir sucintamente por un lado
lo que entiendo son evidencias en la psicoterapia
con pacientes obesos y la nocin de contratransferencia, y por otro lado presentar la nocin de disponibilidad y su obstculo mayor: los prejuicios.
2. Cuatro evidencias en la
psicoterapia con pacientes obesos
2.1 La vivencia subjetiva de descontrol es
inversa a la de autoestima.
Por lo general el paciente necesita mejorar su
autoestima que suele ser deficitaria en funcin de
su historia personal y de los conocidos factores culturales en juego en la cuestin de la obesidad. El
acto impulsivo en su multideterminacin- afecta
directamente la representacin de si-mismo y esta
condicin es a su vez precipitante del desborde
constituyendo el primer clsico crculo vicioso:
prdida de control-disminucin de la autoestimaincremento de la prdida de control.

El sentimiento de culpa es directamente proporcional a ser hijo del rigor.

En la medida que el comportamiento se cristaliza en las condiciones citadas anteriormente, se
deposita en el otro la posibilidad del lmite. El psicoterapeuta puede implementarlo como parte de
sus recursos teraputicos, pero a veces lo transforma en el rigor que el paciente parece necesitar.
Aqu entonces se genera una suerte de vnculo
policial donde se manifiesta el segundo crculo
vicioso compuesto por transgresin- punicinincremento de la transgresin..
El adelgazamiento intencional es un cambio corporal vlido si es saludable, satisfactorio y sustentable (la triple s).
El proceso psicoteraputico debe acompaar a
las tres condiciones citadas teniendo en cuenta que
en muchos casos lo saludable para la medicina no
es satisfactorio para el paciente y en todos los casos
como en toda patologa crnica- el cambio producido debe ser sustentable. Esta condicin tripartita no siempre es posible de sostenerse en la actitud del psicoterapeuta que puede ilusionar acerca
de lo que es mejor para su paciente.
En la psicoterapia con pacientes obesos es necesario diferenciar condicin biolgica, condicin subjetiva y contexto cultural.
Es importante para el analista entender conceptos como el de aceptacin de los limitantes y determinantes genticos en estas patologas y a la vez
poder problematizar los beneficios secundarios de
las mismas y su atravesamiento social y familiar.
No es lo mismo un analista que siente que puede
curar a un obeso de otro que se siente abrumado
por el peso -literal y metafrico- del paciente. De
aqu surge la importancia de estudiar los efectos
contratransferenciales.
3. La nocin de contratransferencia
Esta nocin fue descripta por Freud en 1910
como la respuesta emocional inconsciente del psicoanalista a los estmulos que provienen del paciente,
es decir, algo que ste le transfiere. Implica en ltima
instancia algo que el paciente le hace sentir al analista y que ste debe hacer consciente para no actuarlo. Esta nocin se plante en principio como un
obstculo y posteriormente (igual que la transferencia) como un instrumento para el proceso teraputico. Existen muchos estudios y conceptualizaciones
al respecto y una de las ms clsicas es la de Racker
que clasific la contratransferencia en concordante y
complementaria. La primera implica la identificacin con el Yo del paciente y est asociada a la empata, y la complementaria implica la identificacin
con objetos internos y en especial con el Super Yo
del paciente. Podr observarse que esta teorizacin que ha tenido desarrollos y controversias posteriores- puede asociarse con lo sealado en 2.1 y 2.2. ya
que en el primer caso el psicoterapeuta suele funcionar en forma concordante, pero en el segundo
muchas veces lo hace de manera complementaria.
De all se puede inferir que el paciente obeso puede
transferir sentimientos de minusvala y a la vez sentimientos de culpa. El psicoterapeuta puede actuar
su sentimiento contratransferencial identificndose
con el pobrecito Yo y quedar inmerso en justificaciones y racionalizaciones del paciente. En otros
casos puede ocupar el lugar superyoico y realizar

Actualidad Psicolgica

intervenciones punitivas como describ en 2.2. El

problema que se plantea es que en ambos casos el
analista queda encerrado en un vnculo que en realidad obstaculiza la posibilidad que el paciente
asuma responsabilidad en el proceso teraputico.
No es esta cuestin exclusiva de la obesidad ni del
campo psi; sucede en toda patologa que requiera un
cambio de comportamiento en el afectado de la
misma y las actuaciones contratransferecniales citadas tambin se observan a menudo en otros profesionales de la salud (mdicos, nutricionistas).
En la prctica clnica actual la nocin de contratransferencia ha tendido ha ampliarse a casi
todo lo que siente el psicoterapeuta frente al
paciente. Creo que no es conveniente esta forma de
pensar porque muchas veces puede ocultar los
conflictos propios del analista, independientes del
vnculo construido con un paciente determinado.
Existen profesionales (de todas las reas) que no les
gusta tratar ciertas patologas, o que rechazan a
ciertas personas o que claramente depositan su
problemtica personal en la asistencia a sus pacientesii. Entiendo que es necesario establecer diferencias entre lo que el paciente provoca inconscientemente en el psicoterapeuta de lo que ste trae
como condicin personal. Y lo que es mejor an:
comprender con claridad el entramado entre
ambos aspectos. As es que creo que convendra
pensar en la posicin del terapeuta como la de
alguien -que en funcin de lo descripto ocupa un
lugar de mayor o menor disponibilidad a realizar
un proceso teraputico con un paciente particular
y en un contexto definido.

Octubre 2009 Pgina 7

4. Disponibilidad y ayuda
En otra parte hemos planteado que cualquier
intervencin psicoteraputica se produce como
efecto de una suerte de triangulacin dinmica
entre diagnstico de la patologa, demanda del
paciente y disponibilidad del psicoterapeuta.
Definimos la disponibilidad como la condicin de receptividad intelectual y emocional del
psicoterapeuta que incluye a la contratransferencia
y da la posibilidad de intervencin teraputica en
relacin a sus deseos, habilidades y posicin tica.
Un psicoterapeuta puede desear que el paciente
adelgace mucho ms de lo que este puede. O
desear que en realidad deje de estar permanentemente hablando de las dietas cuando es lo nico
que el paciente puede hacer. Un analista puede
no tener habilidad para evaluar adecuadamente
quejas por no bajar de peso por considerarla
siempre desplazamientos. O debe adoptar una
posicin frente a aquel paciente que consume
anorexgenos. Y todas estas variantes de intervencin dependen del bagaje personal intelectual y
afectivo del terapeuta.
Se trata en definitiva de lo que el psicoterapeuta siente y piensa sobre el paciente como parte de
su historia, sus creencias, sus propios conflictos y
su forma de ser personal y profesional. Se incluye
aqu el hecho de padecer o haber padecido sobrepeso, obesidad o trastorno alimentarioiii. Es decir
que ahora no se trata solo de lo que el paciente
transfiere sino de aquello que es propio del psicoterapeuta y que vara de acuerdo a gnero, edad y

experiencia y tambin de acuerdo a las condiciones

de trabajo ( privada, pblica, institucional).
Por lo general la disponibilidad depende de la
motivacin para atender al paciente, el conocimiento
de s mismo y el grado de entrenamiento en el tema.
Cuando existe una adecuada disponibilidad se dan
las condiciones para que en el campo psicoteraputico se produzca el efecto de ayuda. La experiencia clnica permite afirmar cinco caractersticas a tener en
cuenta para ayudar en el campo psicoteraputico:
4.1 La ayuda que se percibe como tal implica
en el que la recibe un cambio psquico.
La teora del cambio en psicoterapia psicoanaltica ha estado durante muchos aos sesgada por la
atribucin a un nico tipo de intervencin -la interpretacin- el efecto de modificacin. Hoy en da es
sabido que distintos tipos de intervenciones generan
el efecto de ayuda produciendo cambios, constituyndose en lo que Yalom (1989) llam factores curativos en su investigacin sobre dispositivos grupales
( universalidad, esperanza, informacin, etc.)
4.2 Es el receptor o ayudado el que define una
intervencin como ayuda. Un aspecto importante
es la disminucin de la omnipotencia del psicoterapeuta que de acuerdo a sus deseos puede definir
como ayuda lo que no tiene ese efecto para el paciente. Por otra parte el psicoterapeuta puede no ser consciente de la ayuda que brinda, ya que muchos pacientes obesos con larga historia de fracasos y iatrogenias,
se sienten ayudados solamente por ser adecuadamente escuchados.

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4.3 La oportunidad, forma y contexto de la

intervencin de ayuda son tan importantes como
su contenido.
Es conocido el concepto de timing en psicoterapia pero tal vez sea menos tenido en cuenta el valor
de la forma o terminologa usada en las intervenciones en estas patologas y lo que eventualmente provocan. El psicoterapeuta que trabaja en el campo de
la obesidad y trastornos alimentarios sabe las diferencias entre dieta y plan de alimentacin, entre
subir de peso y engordar o entre engordar y restablecer el estado nutricional(iv). A la vez existen
efectos distintos en contextos interdisciplinarios que
los que se producen en la prctica privada del analista, ya que no es lo mismo una intervencin dentro
del hermetismo de una sesin que la realizada dentro de un programa general de tratamiento.
4.4 La metfora completa de la ayuda es dar
pescado, ensear a pescar y resolver los conflictos
asociados a ese aprendizaje.
La psicoterapia psicoanaltica -en especial en
las enfermedades crnicas- implica una actividad
permanente y alternante de la va de porre y la va
de levare freudiana. Las intervenciones de apoyo,
confrontacin e informacin coexisten con las
intervenciones interpretativas con fluidez y
teniendo en cuenta el marco interdisciplinario
donde se suele trabajar.
4.5 El rechazo de la ayuda puede deberse al
beneficio secundario y/o a la triple D (desmentida, destructividad, desesperanza)
Las barreras ms habituales en el paciente para
el cambio pueden resumirse en tres frases negativas que es necesario intentar revertir :
a)No se : el paciente necesita conocimiento y
conexin con su enfermedad y sus consecuencias.
Se trata aqu de una clnica del desconocimiento y
la desmentida con todas sus vicisitudes
b) No puedo : el paciente necesita esclarecimiento y modificacin de ciertas caractersticas personales que obstruyen su posibilidad de tratarse. Se
trata aqu de una clnica de los recursos que el
paciente siente que no posee o han sido destruidos
c) No quiero : el paciente necesita sincerar su
real motivacin para tratarse y los beneficios de
mantener su condicin. Se trata aqu de una clnica de la motivacin para neutralizar la desesperanza predominante
Pero en este trabajo me interesa enfatizar los
obstculos que pueden existir en los psicoterapeutas que muchas veces tienen un efecto significativo
para definir la orientacin del proceso teraputico
y que entiendo son los prejuicios.
5. Prejuicios
5.1 Ricardo Bernardi (1993) seala agudamente
la existencia de (...) un campo oscuro cuyo estudio
est abierto, que tiene que ver con los supuestos
implcitos que influyen en la forma como el analista
se representa el proceso teraputico y (...) que no
coincide exactamente con la contratransferencia ya
que (...) estos supuestos existen antes de que llegue el
paciente(...) tocan aspectos que tienen que ver con su
propio proceso de formacin, sus amores y odios
inconscientes(...) sus figuras de autoridad, todos sus
conflictos internos (la cursiva es ma).

Creemos que este autor se refiere a la nocin de

prejuicio que el diccionario define como : Juicio que
se tiene formado sobre una cosa antes de conocerla.
Generalmente tiene sentido peyorativo significando
ideas preconcebidas que desvan del juicio exacto.
Idea rutinaria sobre la conveniencia o inconveniencia de las acciones desde el punto de vista social, que
cohibe el obrar con libertad. (Maria Moliner,
Diccionario de Uso del espaol, Gredos, 2nda Edicin,
Madrid,1998). Y tambin como:Creencia u opinin
preconcebida. Idea rutinaria acerca del comportamiento impuesta por la educacin o el medio.
(Manuel Seco, Olimpia Andrs, Gabino Ramos,
Diccionario del Espaol Actual, Editorial Aguilar,
Madrid, 1999) Obsrvese que las definiciones acadmicas se refieren a dos tipos de cuestiones: las tradicionales que aluden a lo que se formula antes de ser
conocido, y por otro lado a las ideas rutinarias
incorporadas por el ambiente cultural. Estas ideas o
creencias no son inocuas porque definen actitudes
que en el campo psicoteraputico modulan las intervenciones. Por lo general se comprueba en las ideas
rutinarias cinco caractersticas:
Las ideas rutinarias suelen asociarse con juicios
de valor. Las ideas rutinarias suelen ser estrategias
de supervivencia. Las ideas rutinarias compartidas
suelen ser una fuente de estabilidad en los vnculos
La actitud de investigacin pone a prueba las
ideas rutinarias. El cuestionamiento de las ideas
rutinarias puede ser sentido como amenaza identitaria. La cristalizacin de las ideas rutinarias deviene estrictamente en prejuicios que en el caso de la
psicoterapia psicoanaltica hemos clasificado en
otra parte parafraseando el concepto de horror
al incesto- en:
5.2 Prejuicios deterministas o el horror
a la novedad
Constituyen el tipo de creencias que sostienen
que lo que sucedi es lo que va a suceder si no interviene el psicoanlisis. En realidad el capital descubrimiento freudiano de la sexualidad infantil y los
desarrollos sobre las experiencias tempranas, y en
especial la nocin terica de repeticin configuran
en la mente del analista una actitud que hace
depender el cambio psquico casi exclusivamente
de la actividad interpretativa. En este sentido hay
una larga historia de minimizacin y escepticismo
acerca de las mejoras que pueden producirse en
un paciente si estas no son producto exclusivo de la
secuencia interpretacin-elaboracin. Por lo general en el dominio de este prejuicio se encuentra la
idea rutinaria de que el cambio depende solo de la
intervencin psicoanaltica desvalorizando el valor
teraputico de ciertas experiencias vitales o de
otros recursos teraputicos mdicos o sociales. En
este sentido la clnica psicoanaltica queda autolimitada para comprender por ejemplo el fenmeno
de la resiliencia definida como la capacidad humana de enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o
transformado por experiencias de adversidad (
Grotberg,2001 ). Del mismo modo y como parte
ahora de la cotidianeidad clnica- es de observar en
diversos pacientes, cambios significativos a partir
tanto de circunstancias vitales inesperadas como
de intervenciones o actividades fuera del campo
analtico (grupos, cursos, lecturas, vnculos ).
Muchos paciente obesos se han visto beneficiados
por diversos procedimientos que no se dan en el

marco de la psicoterapia individual tradicional, Sin

embargo muchas veces la valoracin del analista de
estas circunstancias o de los recursos fuera de su
dominio, es escasa y muchas veces rechazada.
Existe en la mente del analista una idealizacin de
su propio saber correlativo a una suerte de horror
a la novedad extra-analtica. Esta idealizacin
porta a su vez el germen de lo que en el futuro
puede convertirse en decepciones acerca del valor
del instrumento analtico o de considerar que ciertos pacientes son absolutamente inanalizables.
5.3 Prejuicios de hermetismo o el horror
al nmero
Se trata de ciertas ideas rutinarias que existen
en la mente de los analistas acerca de que lo que
sucede dentro del tratamiento que se denomina psicoanaltico es inobservable e inevaluable por un
observador externo Por lo general la idea justificada- de que cada caso es nico, cuando se convierte
en una idea rutinaria obliga a pensar que lo que se
produce en el marco teraputico es solo un hecho
artstico que no se podra evaluar. Esto constituye
un serio problema porque la defensa acrrima de
estas ideas autoexcluye al psicoanlisis de las disciplinas cientficas pero tambin de los abordajes
teraputicos. Roger Perron (1999) en su resea
sobre la posicin de los psicoanalistas de habla
francesa acerca de la investigacin en psicoanlisis,
plantea que el abordaje clnico es el nico que
puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de las sesiones a los criterios de las
ciencias duras y tratarlos luego por tcnicas derivadas, puede destruir el objeto mismo de la investigacin. De este modo se fortalece la idea de un
arte teraputico que puede comprenderse en su
prctica clnica pero que no produce conocimiento. As es que Peter Fonagy (1999) seala que lo
que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento de que la complejidad
impide una definicin inequvoca y es una razn
adecuada para rara vez intentar operacionalizar
sus conceptos y frecuentemente adherir a la ambigedad como principio. Esta cuestin no es
menor si el analista es parte de equipos interdisciplinarios que se ocupan de patologas como la obesidad y los trastornos alimentarios donde se debe
fundamentar lo que se hace de acuerdo a criterios
mnimos y apoyo emprico.
5.4 Prejuicios solipsistas o el horror
a lo biolgico y social
Consiste en la certeza de que lo que le sucede a
un paciente se explica solo por el psicoanlisis Aqu
la clnica psicoanaltica ha tenido una evolucin
importante en los ltimos 40 aos desde el rechazo a priori de las explicaciones de otras disciplinas
para determinados hechos clnicos hasta la tendencia actual ms interdisciplinaria y de trabajo terico-clnico sobre problemas comunes.
El prejuicio solipsista se expresa en un aislacionismo autosuficiente que encontr su justificacin histrica en la necesidad de autopreservarse y fortalecer el
movimiento psicoanaltico. En algunos momentos se
ha manifestado como temor y en otros como arrogancia, pero en todos los casos la influencia de este
prejuicio en la clnica psicoanaltica implica el rechazo
a la intervencin de otras disciplinas. Fonagy (1991)
plantea claramente la existencia de obstculos a la

Actualidad Psicolgica

Octubre 2009 Pgina 9

integracin tanto con las neurociencias como con

otras corrientes de la psicologa. As es que refirindose a las disciplinas neurobiolgicas seala que (...) la
respuesta ha sido defensiva ms que de bienvenida a
estos notables avances del conocimiento. Este prejuicio cuya caricatura sera la del horror a lo biolgico
y a lo social- se puede manifestar en la clnica cotidiana desde el rechazo a priori de una intervencin
psicofarmacolgica hasta la omisin de pensar en
condiciones patgenas sociales definidas y explicativas
de ciertas manifestaciones de un paciente. Hoy en da
inclusive ciertas malapraxis pueden vincularse con
prejuicios solipsistas como puede suceder en el caso
de ciertos cuadros depresivos.
5.5 Prejuicios de uniformidad o el horror
a la ayuda
Se trata aqu de entender las ideas rutinarias
que afirman que lo que sucedi y lo que sucede se
trata profundamente de un solo y nico modo que se
denomina tcnica psicoanaltica. Ya Thom y
Kchele (1989) plantearon que la utilidad de las
intervenciones teraputicas se evalan por el cambio en el paciente ; si este cambio no se produce las
intervenciones deben ser cambiadas. Aqu el problema fundamental es determinar si existe una
nica tcnica psicoanaltica a partir de la confusin
estudiada desde distintas perspectivas- entre
mtodo y tcnica. No es ocioso recordar que Freud
en 1918 escribe que las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse todas
mediante una nica tcnica. Son este tipo de prejuicios los que generan histricamente problemas
identitarios y brechas insatisfactorias entre teora y
clnica. En realidad este prejuicio de uniformidad
suele estar asociado a lo que hemos denominado
horror a la ayuda para el que se combinan una
precaria concepcin de la nocin de neutralidad y
una pobre idea de lo que significa apoyo.

con T. ( el compaero de trabajo) y pens que me

invitaba a salir. No hubiera sabido que decirle...Es
un lo. El me parece que me mira con otros ojos.
Analista : Probablemente vos te sientas ahora ms
femenina y ests necesitando otro tipo de relacin
P. (silencio) S... Bueno, en realidad no s. Se me
complicara en el trabajo..
A. Por qu?
P. Bueno, pienso en la frase famosa: donde se
come... Pero no, no es eso
A. Tal vez tengas temor de iniciar una nueva
sexualidad
P. ( silencio) Bueno, ...de eso es justamente de lo
que te quera hablar, pero me da cosa; siento algo
de vergenza..
A. ( Sorprendida pues la paciente en otras oportunidades expres muy fluidamente sus fantasas
sexuales ) Vergenza?
P. S, porque vas a pensar que estoy loca.. o que
no te va a gustar..
A. ( Silencio)
P. Bueno, la verdad que estoy mejor con C. ( el
marido) El otro da me abraz y no se cmo fue,
como nunca antes.. No se, estaba ms desinhibida ...
Y me gust mucho, y despus nos pusimos a hablar.
Haca como seis meses que no charlbamos as.
En la supervisin se pudieron ver algunas de
las cuestiones antes descriptas. La terapeuta estaba
separada haca dos aos y eso haba implicado un
cambio muy beneficioso para su vida en todo
aspecto. De este modo y con total naturalidad y
sentido comn supuso que para la paciente la
separacin de su marido era un progreso. Esto es
percibido por la paciente que desea agradar a la
analista y le atribuye correctamente una expectativa que no es la suya. Por otra parte en la supervisin se trabajo con otra creencia de la psicloga
convertida en idea rutinaria- acerca del cambio
corporal -adelgazamiento- casi como sinnimo de
adulterio.

Vieta clnica

implican mucha frustracin y necesitan de esa disponibilidad para hacer frente a las recadas tan
habituales en la historia de cualquier paciente
obeso. Pero para ello debe ser consciente de sus
prejuicios, es decir de sus creencias rutinarias que
influyen en sus intervenciones mucho ms de lo
que habitualmente se supone. A

Bibliografa
Bernardi,R.(1995) La focalizacin en psicoanlisis, en Defey,D.,
Elizalde,JH y
Rivera,J.(eds.) Psicoterapia focal, Ed. Roca Viva, Montevideo, 1995
Fonagy,P. (1999) Reflexiones sobre los problemas inherentes a la
investigacin en
psicoanlisis: la perspectiva de los pases anglosajones, en An open
door review of outcome studies in psychoanalysis, IPA Report,
Londres,1999(versin espaola)
Perron,R. 1999) Reflexiones sobre los problemas de la investigacin en psicoanlisis: la visin de los pases francoparlantes, en An
open door review of
outcome studies in psychoanalysis, IPA Report, Londres,1999 (versin espaola)
Thoma,H y Kachele,H. (1989) Teora y prctica del psicoanlisis I.
Fundamentos,
Herder Ed. Barcelona,1989
Vinogradov,S. & Yalom,I. (1989) Group Therapy. American
Psychiatric Press,
Washington,1989
Zukerfeld,R. (2002) Prejuicios psicoanalticos. Premio 40
Aniversario AEAPG. Revista de la Asociacin Escuela Argentina de
Psicoterapia para Graduados, 28, 215:229, 2002
(2002) Psicoterapia psicoanaltica y obesidad.
Actualidad psicolgica,
300, Agosto 2002
(2004) Dispositivo, encuadres e identidad psico-

Reflexiones Finales
M. es una mujer de 36 aos casada, con un hijo
de dos aos, con un sobrepeso inicial de 25 kilos que
viene adelgazando alrededor de 8 kilos en lo ltimos
dos meses y est muy entusiasmada. Su motivo de
consulta a la psicloga fue su conflicto de pareja de la
que se queja por no prestarle atencin como mujer
desde el nacimiento de su hijo. Su aspecto fsico ha
cambiado mucho y en el marco de la psicoterapia
comienza a relatar algunas fantasas erticas con un
compaero de trabajo. La psicoterapeuta interpreta
estas fantasas como resultado de su frustracin
matrimonial posibilitadas a su vez por verse ms
atractiva. En la supervisin del caso surge que la fantasa de la analista es que la paciente se va a separar
y en cierta forma que eso constituye un progreso en la
medida de dar fin a una queja persistente acerca de
los comportamientos del marido. Pero en una sesin
sucede algo que descoloca a la terapeuta:
Paciente: Hoy estuve trabajando en el proyecto

El papel de la psicoterapia en las enfermedades

crnicas como la obesidad es relevante y por ello es
necesario estudiar el grado de disponibilidad de los
terapeutas y sus prejuicios. Por lo general cuando
estos son superados se percibe una mejor implicacin en el proceso teraputico de modo que se
genera un espacio de expresin que le da inteligibilidad a las vivencias de un paciente que muchas
veces ha sido estigmatizado o no tomado en serio.
El psicoterapeuta disponible dentro de un equipo
interdisciplinario legitima ciertas manifestaciones
como sintomticas quitndole la frivolidad que el
medio mdico-social le atribuye. Por otra parte
puede funcionar acompaando procesos que

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Argentina de Psicoanlisis, 7/8, 213-236, 2005

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Notas
i Este matching se extiende a la relacin de cualquier agente de la
salud (mdico,nutrcionista) que pretenda un cambio de actitud
especialmente en las enfermedades crnicas.
ii Son bastantes conocidas las actuaciones erticas y agresivas con
pacientes obesos, en muchos casos racionalizadas como estmulo
en el primer caso y como lmite en el segundo.
iii Existe un sesgo caracterstico en las intervenciones de un analista que tiene conflictos con el peso o con la alimentacin, o que es
obeso.
iv Diferenciacin semntica clave en las intervenciones con pacientes con anorexia nerviosa.

Actualidad Psicolgica

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Es la
obesidad un
trastorno
de la conducta
alimentaria?
Jorge Braguinsky

para contestar esta pregunta tenemos que

tener definiciones adecuadas tanto de la
obesidad como de los trastornos alimentarios. Ninguna de las dos son empresas tan
obvias como parecieran.

2.- Definir a la obesidad puede llevar a situaciones inesperadamente conflictivas.

Aparentemente nada tan simple como, a simple
vista, distinguir a quien est gordo o con evidente
exceso de peso de quien no. Pero si nos vemos obligados a tener precisin nos encontraramos con
algunos problemas. Caeramos en el riesgo de:
a) una sobresimplificacin, frecuente en los
temas mdicos, diciendo que la obesidad (o el
sobrepeso) es el exceso de peso corporal. Esto es
sin duda una tautologa. Pero adems en muchos
casos esto no es verdadero, por ejemplo en los atletas muy vigorosos y musculosos, que tienen segn
tabla exceso de peso pero nadie podra decir de
ellos que son obesos. Adems, de su obviedad, este
tipo de definiciones no aclara nada acerca de la
enfermedad.
b) Aun una cierta sofisticacin definitoria diciendo que la obesidad no es simplemente el peso sino en
realidad un exceso de la grasa corporal, tampoco permite avanzar demasiado. En la consulta diaria, -no
en la investigacin- es imposible medir la grasa corporal (a lo sumo podemos aproximadamente estimarla) as que hablar de exceso, mas aun no disponiendo de puntos de corte de normalidad unnimemente aceptados no es vlido. Adems, como acabamos de sealar no es muy preciso decir en una mujer
de 35 aos cuando es obesa: con 32% de grasa corporal? Con 35%??. etc.
c) Entonces dejamos al peso y a la grasa corporal. Utilizaremos si al peso pero en relacin a la
estatura o talla y generamos un ndice1 que toma
en cuenta a ambos y es as: Peso / Talla 2. Ej. hombre de 1.63 de talla y 80 KG de peso.- 80 / (1.63m)2
o sea finalmente un ndice de Masa Corporal
(IMC) de 30.
Si bien el IMC correlaciona bien con la grasa
corporal, o sea no es desacertado utilizarlo en la
prctica como marcador diagnstico de obesidad,
en realidad seguimos dependiendo finalmente de
un ndice basado en las incertezas del peso.
Esta parte algo cansadora es para mostrar las
dificultades de una definicin precisa de la obesidad. Por otra parte, y esto es muy importante- la
obesidad es una entidad heterognea, con diversos tipos o formas, algunas de las cuales se asocian con trastornos metablicos, -diabetes, ciertas dislipidemias, ciertas hipertensiones, aterosclerosis. Estas son las obesidades centrales o
abdominales, generalmente adquiridas en la
adultez y son las que tienen mayor riesgo clnico
y mayor disminucin en la expectativa de vida.
Las formas opuestas -aunque hay diversas formas
intermedias- son las llamadas obesidades ginoides, con franco aumento adiposo en muslos,
caderas y glteos, con muy poca o ninguna asociacin metablica aunque si con la posibilidad
de problemas articulares, venosos, a veces invalidantes. Tambin problemas mayores (apnea
durante el sueo, ciertas formas de cncer) se ven
en estas formas de obesidades. O sea, en sus
diversas formas la obesidad conlleva la posibilidad del riesgo clnico.

3.- Trastornos de la Conducta Alimentaria

(TCA).
Otra vez enfrentamos en 1er. lugar el disponer
de una definicin precisa de los TCA. Las conductas alimentaria normales tienen una variabilidad
enorme entre persona y persona, una u otra regin
geogrfica, entre etnias, entre culturas; es difcil
sealar un patrn universal de normalidad.
Por ello los TCA terminan refirindose a tres
grandes grupos:
el bulmico, caracterizado por episodios integrados por una secuencia de ayuno o semiayuno ms o
menos prolongado, seguido por un episodio de descontrol Intenso (muy hipercalrico) salvo en los
casos de descontroles subjetivos, en los que el
ingreso calrico es muy bajo pero son vividos como
verdaderos atracones para concluir con las llamadas
conductas compensatorias inapropiadas, de las cuales la principal y ms frecuente es el vmito autoinducido. Hoy en da los diurticos y purgantes son
mucho menos utilizados y el aumento de actividad
fsica si es usual aunque ms como compensacin
psicolgica que por su efectividad.
El anorxico, separado ms o menos artificialmente en dos grandes grupos, a1.- restrictivo y a2.bulimiforme. En realidad el que es autntico es el
primer grupo, el segundo representara a una primera fase (con control) de la bulimia nerviosa.
En la anorexia en perodo de estado se vive, a
pesar de lo que muchos aseguran, un perodo de
verdadera anorexia, cuya raz profunda es un mandato interno de no comer durante un tiempo
generalmente prolongado y del que se emerge paulatinamente no tanto gracias a una forma teraputica determinada sino junto a esa terapia porque si
bien es manifiesta la accin benfica del acompaamiento teraputico no es claro porqu y como
actuara la terapia.
el tercer grupo, de nombre menos difundido
pero lejos el ms frecuente de todos es el llamado
TANE, (Trastorno alimentario no especificado) que
es el trastorno compulsivo con la comida. Semejante
al bulmico en el fuerte episodio de descontrol alimentario, se diferencia en que el perodo previo de
ayuno no es tan prolongado ni tan duradero y que
por supuesto, no hay vmito compensatorio.
En los consultorios de nutricin clnica: diabetes, obesidad, las consultas que incluyen conductas
alimentaria de descontrol (atracones) son extremadamente frecuentes y es el clnico especializado
en nutricin el que debe hacerse cargo, con frecuencia sin un conocimiento adecuado de cmo
hacerlo. Son episodios catalogados como debidos a
fallas en la voluntad o en glotonera, ambas explicaciones muy alejadas de la realidad clnica.
4.- Algo ms sobre los TCA. Ninguno de ellos
son fallas en la voluntad, ni la conducta de atracn/vmitos ni la accin de no comer ni los descontroles peridicos en quien se supone que est
cuidando su alimentacin y su peso son voluntarios. Por el contrario, implican episodios penosos
para el paciente aunque incontrolables. Esta generalizacin no nos debe permitir analogas que no
corresponden a la realidad. Lo que quizs tienen en
comn los TAC es que no entendemos o conocemos todava sus causas. La compulsin bulmica o
del TANE es extremadamente compleja aunque
quizs nos estemos aproximando a encontrar sus

Actualidad Psicolgica

claves. Sin duda existe una participacin lmbica

(amigdalnica, accumbens)/ hipotalmica como
sitios de la perturbacin y neuropptidos en especial la serotonina pero probablemente tambin la
dopamina (que a veces transcurren por el mismo
axn neuronal) en situacin de disbalance mas que
de un significativo exceso de uno u otro.
5.- Que necesita esta paciente que hasta no
ingerir 5000 kcal, por ejemplo, no puede parar de
comer? Con trminos prestados de la psicologa
decimos que tiene que llenar un vaco (gstrico?)
o ms simplemente un agujero Pero biolgicamente, que significa esto en realidad? Esta paciente jams podra comer esto en condiciones normales o le significara un esfuerzo muy grande. En
situacin festiva de gran permisividad con la comida, lo mximo que podr comer esta paciente es la
mitad que en su atracn (Atracn o descontrol
muy diferente que comilona). Pero por qu puede
ahora comer las 5000 kcal., en situacin de episodio compulsivo?
El vmito merece un comentario aparte.
Comienza siendo autoinducido o compensatorio
de la gran comilona previa. Poco a poco se va
transformando en algo necesario. Finalmente
tanto o ms que el descontrol mismo. Hemos visto
muchas pacientes que necesitan comer algo para
poder vomitar que es lo que realmente estn buscando. El vmito se ha erotizado. La paciente no
encuentra paz hasta no haber vomitado. Que
mecanismos se ponen en juego para ello? Todava
no lo sabemos. Pero aunque no dudamos de su
sitio de desarrollo biolgico, lo cierto es que con la
psicoterapia, que incluya tcnicas cognitivas-conductales, con el tiempo suficiente, se logran generalmente mejoras completas. Tambin hay mejoras espontneas, lo que agrega mas dificultad a la
comprensin del sntoma.
6.- La anorexia nerviosa restrictiva implica,
segn creemos, una situacin completamente diferente, aunque no menos enigmtica, segn se la
caracteriza habitualmente. Pero esta situacin de
enigmtica viene ya desde el ltimo cuarto del
siglo XIX, en los aos en que Lasgue describa
impecablemente a la enfermedad. Nos detenemos
un minuto para recordar que en su descripcin de
la paciente anorxica Lasgue no nombra al deseo
de estar delgada como un rasgo esencial de la anorexia (de hecho ni cita a este rasgo) muy probablemente porque no sea un rasgo esencial en esta
enfermedad de la mujer joven, descripta en santas
y en vrgenes hace ya casi mil aos.
Lo esencial es probablemente el mandato
interno de no comer. Esto implica que no es una
conducta consciente dirigida a evitar la comida (lo
que participa de la conducta, sin duda) sino una
imposibilidad de comer, una falta total o casi del
deseo que se asocia con falta de percepcin de la
propia imagen, etc. Pero el comer es un impulso
primario vital, basado en un programa crtico
(psico)-lmbico- hipotalmico apreciablemente
conocido hoy en da. Cmo puede desplazarse
esta conducta vital, primaria? Evidentemente est
alterado el programa bsico, hipotalmico y aparecen entonces las otras manifestaciones hipotalmicas: amenorrea hipogonadotrfica, bradicardia e
hipotensin arterial severas y muchas otras. En la

Octubre 2009 Pgina 11

medida que estas manifestaciones no se aprecien

con claridad y contine la investigacin por este
camino, la anorexia restrictiva seguir siendo un
enigma para la medicina.
7.- La tercera situacin, la de las conductas
compulsivas sin vmitos compensatorios, o TANE,
tan frecuente en los consultorios, tiene tambin
aspectos oscuros en cuanto a su causalidad. Aqu si
hay una vinculacin estrecha con la obesidad.
Un alto porcentaje de los obesos (en tratamiento) tienen conductas compulsivas muy frecuentes,
especialmente mujeres jvenes aunque post adolescentes. Como sealamos ms arriba casi siempre
son pacientes en tratamiento, o sea que aparecen
como conductas de respuesta, no primarias.
La respuesta es a la restriccin alimentaria, al
comer muy por debajo de los requerimientos. Esta
represin a la comida tiene frecuentemente sus
consecuencias: episodios de descontrol alimentario. En el tratamiento de la obesidad esta es una
complicacin frecuente. A su vez plantea un dilema complejo: si para bajar de peso hay que restringir el ingreso calrico, esta restriccin puede ser el
teln de fondo de las conductas compulsivas de
estos pacientes: como se resuelve el dilema?
Nuestra idea es la siguiente; hay restriccin, o si
se quiere, represin, cuando la conducta se origina
en un mandato, en una imposicin, externa, sea de
un profesional, de un grupo o del propio paciente
a si mismo. Entonces existe una violencia, que
tiene un costo: una conducta compulsiva.
Pero puede y debera ser as- basar la conducta de cuidado y de ingreso hipocalrico e hipograso en la propia resolucin y deseo del paciente que
prioriza su deseo de estar mejor de salud y de estar
ms delgado y entonces elige este plan alimentario.
Aqu no hay mandato sino eleccin y no es obligatoria la conducta de descontrol. Esto que planteamos est en la base misma de nuestros tratamientos que dejan de lado el mandato y las dietas (una
palabra inadecuada y perjudicial en los tratamientos) por la comprensin y permanente adquisicin
de cambios conductales que deben quedar incorporados. El tratamiento entonces, no es simplemente una cura de adelgazamiento sino un proceso de cambio en el paciente obeso, uno de cuyos
resultados es obtener un nuevo peso estable, apreciablemente mejor que el inicial pero posible de
mantener, sin prohibiciones absolutas sino programacin y eleccin adecuada permanentemente.

8.- Es la obesidad un TCA? O, est causado

por un TCA?
Lo que podemos responder hoy no garantiza
que la respuesta siga siendo aceptada como verdadera dentro de unos aosHoy la respuesta a ambas preguntas es no. Las
obesidades, aun dismiles ente si, son vistas hoy
como procesos endocrino metablicos, de fuerte
base gentica.
La forma corporal de cada individuo est en
alto grado programada. Los genes no son destino
por lo que el peso difiere entre persona y persona
de similar sexo, edad, talla y forma corporal, en
relacin a sus hbitos y modo de vida, pero estas
diferencias no llegan a ser muy marcadas. El peso
se relaciona con el tipo corporal.
Y existe una fuerte tendencia a mantener el
peso durante muchos aos de la vida adulta, aun
variando segn los das el valor calrico de las
comidas. O sea hay una tendencia biolgica a mantener el peso (set point del peso corporal).
Hay personas que ingieren un alto valor calrico diario, pero pesan por ej. 120 kg. Lo que comen,
entonces, acuerda con su peso, comen para 120 kg.,
estn en un equilibrio entre lo que comen y su
peso; es un equilibrio a nivel ms alto. Hemos
sealado muchas veces que numerosos obesos no
lo son tanto porque son gordos por lo que comen
sino que comen mucho porque son gordos.
Entonces, estos pacientes no tienen un TCA,
simplemente, son gordos. Ahora pueden tener problemas psicolgicos ligados a su obesidad; lo extrao sera que no los tuvieran. Pero las obesidades en
la gran mayora de los casos no son psicgenas.
Y los gordos con conductas compulsivas? S,
esto existe y es frecuente. Pero estas son conductas
reactivas a la actitud dietante prologada que desemboca finalmente en conductas de descontrol. A

Notas
1) Es el ndice de Masa Corporal, mundialmente conocido como
Body Mass Index (BMI) curiosamente propuesto por un astrnomo y matemtico belga Qutelet, a fines del siglo XIX.
2) El IMC correlaciona aceptablemente bien con la grasa corporal
total.

Actualidad Psicolgica

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Obesidad,
entre la
necesidad
y el deseo.
Bernardo Luis Rovira

El hombre es un equilibrio de fuerzas opuestas,

como lo es el arco o como lo es la lira.
Fragmento 51
Herclito El oscuro

l estudio de la obesidad implica

enfrentarse a un complejo cuadro, a
una afeccin multideterminada, en
cuya gnesis y desarrollo participan
factores biolgicos, psicolgicos y
socio familiares. La presencia de cada uno de
estos factores es necesaria para que se genere el
cuadro, ninguno por s mismo es suficiente, y se
presentan en proporciones diferentes en cada
caso estudiado.
Parafraseando a Herclito podramos decir
que: mantener un adecuado equilibrio entre las
necesidades que nacen de la biologa, las tentaciones impulsadas por el marketing de alimentos, los compromisos que nos imponen las obligaciones sociales, y la tendencia que nos arrastra
a calmar: tensiones, sensaciones de vaco, aburrimiento, angustias, depresiones, etc., a travs de
conductas orales, dicho equilibrio no es una tarea
fcil de lograr y tendemos a comer ms all de lo
que nuestro organismo requiere. Los seres humanos tenemos una fuerte tendencia a apagar
nuestros malestares emocionales y no a solucionar sus causas, aunque el costo sea doloroso:
engordar por ejemplo. Nos trae a la memoria,
como una sombra que alcanza nuestros tiempos,
lo que nos dice Platn en El Filebo al referirse a
los falsos placeres como aquellas conductas
destinadas a calmar un dolor, como puede ser un
vaco o una tristeza y que cuando falta, eso que lo
calma, hace nacer la angustia; distinto a los verdaderos placeres que enriquecen el espritu y no
dejan angustia cuando estn ausentes las conductas que los generan.
Por otro lado, si enfocamos a la obesidad
desde la vertiente social, podemos observar que
su prevalencia aumenta, en forma preocupante,
en las sociedades industrializadas en las cuales se
destaca el consumo y la opulencia, donde el
sedentarismo es habitual y cotidiano. Sociedades
en las que costumbres culturales y culinarias, los
criterios de valoracin personal, las presiones
ejercidas por la publicidad, las migraciones, etc.,
estn implicadas en la generacin del incremento
de estos cuadros.
En aquellos medios en donde el alimento es un
bien ofrecido vemos que, en personas vulnerables,
vulnerabilidad determinada por sus historias, los
factores sociales ejercen una fuerte influencia sobre
la prevalencia de la obesidad. Estudios de A.
Stunkard realizados en USA (Tratado de psiquiatra, Freedman, Kaplan y Sadock. Salvat Ed.
Barcelona 1982) muestran que: muchos grupos de
inmigrantes, libres de los condicionamientos de la
mala nutricin sufrida antes de emigrar, mostraron un importante incremento de la prevalencia de
la obesidad, 24%, descendiendo al 5% recin en la
cuarta generacin.
Tambin diversos factores asociados a los
niveles sociales tienen influencia sobre la obesi-

dad, Goldblatt y Col. (Tratado de psiquiatra,

Freedman, Kaplan y Sadock. Salvat Ed. Barcelona
1982) seala la presin que ejerce la clase socio
econmica, destacando que la obesidad es seis
veces ms frecuente entre mujeres de baja clase
social, en donde el exceso de peso es bien tolerado, que entre las mujeres de clases altas, clases en
las cuales existe un fuerte rechazo de la gordura y
donde quien la sufre es criticado y discriminado,
medios en los cuales existe un significado vergonzante de la obesidad, que aparece como
sinnimo de abandono, de dejarse llevar por
placeres censurables, conductas que se atribuyen a una falta de voluntad que sera lo que
conduce a permanentes excesos, como si el obeso
viviera en una orga permanente resultado de dar
va libre a sus impulsos, transgrediendo la ideologa del esfuerzo y perdiendo el dominio sobre s
mismo, tal como lo describe B. Brusset. (La anorexia. Inapetencia de origen psquico. Ed.
Planeta, Coleccin Nueva Paideia. Barcelona,
1985). Podramos agregar que, a todos esos conceptos descalificadores, desvalorizantes, en occidente se suma una presin social orientada a que
todos hagan el esfuerzo necesario para mantener
una figura magra, y en lo posible juvenil, no
importando cual sea el costo del sacrificio, como
si para triunfar, a cualquier nivel, hay que ser,
por principio, delgado.
C. Perpi (Manual de psicopatologa. A.
Belloch, B. Sandin, Ramos F. Ed. Interamericana de
Espaa, Madrid, 1995) seala que: la obesidad es
una condicin estigmatizada que llega a la discriminacin en los puestos de trabajo, y que sta visin
negativa que se tiene del gordo acaba siendo interiorizada por l mismo, sintindose culpable y responsable de todos los defectos que se le atribuyen.
En determinados pases la discriminacin del
gordo alcanz niveles tales que llev a que se formaran agrupaciones, como por ejemplo: la
Asociacin para la aceptacin de la gordura, las
que se dedican a buscar la integracin social del
obeso y estn empeadas en derrotar la dictadura
de las dietas y la gimnasia, tal como sucede en USA.
Si retomamos el plano intrapersonal, en
donde el esfuerzo se encuentra orientado a mantener el equilibrio, tal como lo plantebamos en
el comienzo, debemos intentar diferenciar el
hambre del apetito. Partiendo de los conceptos de Jrg Zutt (Psiquiatra Antropolgica. Ed.
Gredos, Madrid, 1974) debemos considerar al
hambre como un hecho instintivo y que, por lo
tanto, no requiere aprendizaje previo, que nace
de lo biolgico y est regido por una necesidad y
subordinado a reclamos internos, elemento que
es comn al hombre y los animales, requerimiento que nos lleva a comer algo, comer cualquier
cosa. El cuerpo humano, a su vez, posee los
mecanismos capaces de determinar sus necesidades en cuanto a cantidad, calidad y ritmo de
ingesta, con el slo requisito de que el alimento
se encuentre disponible. El hambre es lo que lleva
a buscar algo que comer para lograr la supervivencia del individuo. Dicho impulso es tan imperativo que se llega a matar para saciar el hambre.
Por otro lado est el apetito, que comparte con

Actualidad Psicolgica

el hambre nada ms que el hecho de estar referido

a la alimentacin, pero el apetito no es una necesidad, es un signo de salud y bienestar que es estimulado y cuidado, no es un impulso destinado a
comer cualquier cosa, apunta a satisfacer un
deseo, a encontrar el placer que la comida elaborada nos provee. Llamamos apetito a ese plus de placer que, sobre necesidades o impulsos biolgicos,
la cultura ha ido construyendo. Un impulso destinado a la supervivencia del individuo como tal, al
que llamamos: hambre, y otro destinado a la preservacin de la especie: la sexualidad.
Como decamos en el libro Obesidad en el
adulto (Montero, Julio Cesar y Cols., Ed. Diseo &
Produccin, Buenos Aires, 1997) cuando la humanidad pas de lo crudo a lo cocido, cuando comenz a elaborar el nutriente y naci el arte culinario,
lo que cambi fue la cuota de placer que se brindaba con esa comida, ms all del valor nutricional
que ella aportaba. Se habla de un horrible y torturante hambre, pero de un maravilloso y buen apetito Vemos que el hambre depende, fundamentalmente, de las necesidades biolgicas, mientras
que el apetito se encuentra ntimamente ligado a lo
cultural. En las sociedades en las cuales el alimento
es un bien ofrecido, no dudaramos en afirmar que
el hombre come ms por el placer que el arte culinario le brinda que por las reales necesidades
nutricionales que su organismo le requiere. Vemos
que el incremento de la ingesta se encuentra determinado y conducido por un marcado aumento del
apetito, el cual parece independizarse del hambre
propiamente dicha.
Es esa bsqueda de placer la que gua la conducta alimentaria en los medios en los que domina
la creencia de que la felicidad consiste en tenerlo
todo y la libertad est en no renunciar a nada.

Octubre 2009 Pgina 13

Si cambiamos el ngulo de la mirada sobre el

paciente con obesidad y pasamos a considerar su
mundo psicolgico, vemos que repasando los
numerosos trabajos presentados, la idea de la
existencia de un patrn especfico de personalidad del obeso no ha podido ser demostrado, aunque s se desprende que existe una mayor frecuencia de alteraciones psicolgicas en las personas con obesidad que en la poblacin que no la
padece. Podemos considerar que dichas alteraciones tienen dos orgenes: por un lado aquellas
derivadas de la conformacin de los conflictos
psicopatolgicos de los entrevistados, es decir
que nacen de su mundo interior provocando
diferentes dolores emocionales que los lleva a
intentar calmarlos con un aumento de la ingesta,
y, por otro lado, todas las reacciones emocionales, en general depresivas y de autodesvalorizacin, que surgen como respuesta al trato discriminatorio del medio social que rechaza al obeso.
La ansiedad, ese sentimiento displacentero
que tiende a ser descargado por el sistema neuromuscular a travs de la inquietud y el movimiento, y la angustia, tambin un sentir doloroso de
nuestro psiquismo, que tiende a ser descargado
por el sistema nervioso autnomo y se traduce en
sintomatologa somtica: opresin en el pecho,
sensacin de ahogo, mareos, palpitaciones, sudoracin, retorcijones de estmago, nuseas, etc.,
son las dos principales manifestaciones emocionales que tienden a generar un aumento de la
ingesta, una bsqueda de calmarlas por medio de
la comida y contribuyen al incremento de peso.
Sintticamente podemos decir que el psiquismo humano, ante la angustia, producto de conflictos que escapan a la conciencia del sujeto, se ve
obligado a recurrir a mecanismos que le permitan

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defenderse o librarse de ella; mecanismos que, a su

vez, dependen de la historia evolutiva de cada uno
de nosotros y que, en el caso de la obesidad, estn
ntimamente relacionados con el incremento de
conductas orales, mostrando, de manera muy evidente, que la comida y la forma de realizarla se
encuentran notoriamente influenciadas por las
variaciones en el estado de nimo.
En general vemos que ese sobrepeso, resultado del incremento de las conductas orales para
calmar la angustia, despierta en el paciente sensaciones contradictorias, por un lado ese aumento
de peso es rechazado, criticado y no deseado y,
por el otro, logra brindarle un cierto nivel de
tranquilidad al calmar ese sentimiento doloroso
y despertarle una sensacin de seguridad frente a
temores que no logra identificar.
Estas personas, muchas veces, se muestran
como muy sensibles, con un alto grado de susceptibilidad que lleva a que se sientan ofendidos
con facilidad, pues tienen una elevada necesidad
de ser estimados por los dems. Esa necesidad de
estimacin lleva a que se muestren con actitudes
de ingenua seduccin y teman ser rechazados.
Con alguna frecuencia presentan dificultades con
su sexualidad, dificultad que despierta angustia
que los obliga a tener un aumento de la ingesta
iniciando un camino que los transporte a encontrar un seguro refugio en la gordura, refiriendo
que la figura atractiva les genera una profunda
sensacin de temor y de peligro. Peligro que describen como un miedo a perder el control de sus
impulsos, prefiriendo refugiarse en la obesidad,
perdiendo las formas, a pesar del desagrado que
la obesidad misma les despierta, sienten que as
logran un escudo contra la genitalidad que les
impide convertirse en motivo de inters sexual,

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Actualidad Psicolgica

Pgina 14 Octubre 2009

evitndole las tentaciones erticas que sus conflictos inconscientes le han llevado a vivir como
prohibidas, tal como nos sealaba A. Tallaferro.
En otras ocasiones el estrs, sobretodo el relacionado con lo laboral, con responsabilidades
familiares o con exigencias de buen rendimiento,
genera una presin interior excesiva y facilita una
descarga en el comer sin hambre llevada por la
necesidad de encontrar calma. Ese incremento
de la voracidad se nos presenta, en algunas ocasiones, como una descarga de agresividad sobre s
mismo cuando siente que no ha logrado alcanzar
las metas que sus expectativas le sealaban y el
sentimiento de fracaso lo agobia.
En el estudio de la estructura de personalidad,
de los pacientes que presentan cuadro de obesidad, encontramos una estructuracin disarmnica, producto de fallas en el desarrollo evolutivo
temprano, que se traducen en la clnica en: dificultades en el control de los impulsos, dificultades en la identificacin de sus emociones, baja
autoestima por una sobreexigencia de ideales
superyoicos, permanente sensacin de vaco,
marcado temor a ser abandonado, etc.
Hilde Bruch (Eating disorders: obesity and
anorexia nervosa. Ed. Basic Books, New York,
1973) ha subrayado las fallas en la percepcin de
las emociones que se observan en la personalidad
de pacientes obesos; seala que en ellos se observa una dificultad importante en la identificacin
de sus propias sensaciones, no logran, dice, diferenciar hambre de saciedad, al punto de tener
que recurrir a seales externas que le indiquen
cuando comer y cuando tener que dejar de hacerlo. Con frecuencia, contina Bruch, no alcanza a
distinguir la sensacin de hambre de otro tipo de
emociones, eso los lleva a que cualquier movimiento emocional tenga como respuesta el
aumento de la ingesta. Dicha autora atribuye
estas alteraciones a dificultades maternas en la
relacin temprana madre-hijo, madres que, por
su ansiedad, han presentado dificultades para
decodificar el lenguaje sin palabras del beb,
teniendo respuestas estereotipadas ante cada
requerimiento de su hijo, as es que dieron de
comer ante cada pedido: cuando la demanda era
por hambre, por sueo, por fro o por la necesidad de ser higienizado.

La correcta decodificacin materna del lenguaje sin palabras del beb es una de las condiciones esenciales como para que dicho ser, llegado a la adolescencia, posea los elementos psicolgicos necesarios como para identificar correctamente sus emociones, de no ser as existe la tendencia a calmar cualquier movimiento emocional con comida, parece repetir consigo mismo la
conducta materna aprendida.
Se han realizado experiencias con grupos
integrados por madres de obesos y madres de no
obesos, cada una de ellas deba reconocer las
emociones expresadas por actores observando las
expresiones faciales de stos. Las madres que
integraban el grupo con hijos obesos, mostraron
una significativa dificultad en la decodificacin
de las mismas (Braet, C.; Mervielde, I;
Vandereycken, W.; Aspectos psicolgicos de la
obesidad en la niez. Estudio controlado en una
muestra clnica y no clnica. Journal Peditr.Psychol. Febr. 22 1997).
Esta incapacidad para expresar o darse cuenta
del propio estado de nimo o de sus emociones,
fue estudiada por Wheeler y Broad (Alexithymia
and overeating Prespect. Psychiatr. Care, JanMar. 1994), autores que refieren que un significativo grupo de comedores excesivos presentan signos de alexitimia y usan la comida como un
regulador de sus tensiones internas y de sus ms
ocultos sentimientos, lo cual contribuye a que
ganen permanentemente peso y presenten serias
dificultades para perderlo.
En ocasiones, en estas personalidades, predomina un fuerte sentimiento de vaco, hoquedad
interior desagradable, sentida an a nivel corporal, y todos los esfuerzos se orientan a llenar ese
hueco y el alimento es un buen elemento para
llenarlo y suprimirlo, la comida se nos presenta
aqu cumpliendo una funcin similar a las drogas
en las adicciones.
Debemos agregar que aquellas personalidades
con fallas en su estructura tienen, generalmente,
un mal manejo de la agresividad y marcada dificultad en el control de los impulsos lo cual, sumado a la desvalorizacin que presentan, se traduce
en frecuentes autoagresiones, algunas ms o menos

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sutiles, tales como: descontento y enojo consigo

mismo, notable dificultades para sentir placer y
una notable dificultad para ocuparse de su persona, an siendo muy generoso con los dems; el
conjunto lleva a que presenten frecuentes desbordes en distintas reas de la conducta, tales como la
comida y la bebida, e intenten variados y repetidos
tratamientos que, por su inconstancia y la mala
relacin que tienen consigo mismo, terminan
abandonando reiteradamente.
Por otro lado, en los pacientes con obesidad y
trastorno de personalidad vemos una serie de
factores psicolgicos que confluyen, se entrecruzan, retroalimentan dinmicamente y terminan
generando una serie de conductas en la alimentacin; por ejemplo encontramos personalidades
que presentan una alta sensibilidad a situaciones
de abandono, sean stos reales o imaginariamente temidos, abandonos que atribuyen a fallas personales derivadas de su autodesvalorizacin, sentimientos que incrementan ese vaco y provocan
una sensacin de soledad dolorosa, todo lo cual
lleva a la aparicin de una ansiedad creciente,
que desborda la capacidad de control del paciente desembocando en distintos cuadros clasificados en el captulo de trastornos de la conducta
alimentaria, tales como:
a.- descontroles alimentarios, consistentes en
episodios en los que se ingieren grandes cantidades de alimentos, entre 3.000 y 10.000 caloras, en
soledad, en un corto lapso de tiempo, sin hambre, sin sentir ningn placer, sin saber con claridad qu es lo que se come, con angustia y rabia,
llevados por ese impulso de llenar el vaco;
b.- picoteos, donde la ansiedad es el sentimiento permanente y predominante, que impulsa a ingestas repetidas de pequeas cantidades,
sin hambre, lejos del apetito, que se realizan
durante largos perodos de tiempo;
c.- el comedor nocturno que, luego de un despertar en medio de la noche, tiende a comer
compulsivamente, con cierta obnubilacin de la
conciencia, lo que obstruye el registro de qu es
lo ingerido, sin placer ni hambre, calmando sensaciones del despertar de un sueo que no
recuerda.
Por ltimo digamos que un tratamiento para
adelgazar, en determinados pacientes, los enfrenta
a una paradoja: perder peso y tener que enfrentarse con la angustia, el vaco, la depresin que estn
por debajo, o mantener el sobrepeso y soportar el
dolor y el desagrado que el mismo despierta. En el
balance de ambos trminos se juega, la mayora e
las veces, el destino del tratamiento.
Como conclusin podemos decir que: los factores psicolgicos en los cuadros de obesidad tienen un grado de importancia variable en cuanto
a la gnesis de la enfermedad, a su mantenimiento y como sintomatologa agregada en el curso
del cuadro y que, al no existir una alteracin
nica, dichos factores deben ser evaluados en
cada paciente en particular. A

Actualidad Psicolgica

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Un nuevo
posicionamiento terico
frente a las
obesidades.
Mara Ester Strada
Mara Teresa Panzitta

ablamos de obesidades por las

diferentes formas de presentacin desde la perspectiva biopsico-social, que implican, de
acuerdo a sus tipos de combinatoria y predominancia en los mecanismos de produccin sintomtica, singularidades entre los
pacientes con obesidad.
Singularidad y complejidad de una enfermedad
que enmarcan un proceso, a veces consciente en el
desfallecimiento del sujeto y otras sumergidas en
las profundidades del inconciente que los lleva a
decir no s porque estoy as.
Histricamente un pensamiento reduccionista
de abordaje, aun presente en muchos grupos sociales y profesionales, la consideraba como una cuestin de kilos, y ante la voluntad debilitada se
crearon las dietas-control ms esotricas, o se los
incluye en una clasificatoria, no siempre apropiada, como depresivos o adictos, simplificando de
esta forma su comprensin y abordaje.
Desde un nuevo paradigma, la comprensin
psquica de su produccin, hizo virar la discusin
actual en si la obesidad es o no un trastorno alimentario, ya que en el DSM IV-TR esta poblacin
de pacientes se incluye solo en el denominado sndrome por atracn.
En cambio desde un abordaje interdisciplinario
diremos que tendremos tantos diagnsticos psicopatolgicos, fenmenos psicosomticos, como sujetos
se nos presenten en la consulta ya que no hay una
relacin lineal de cualidad ni de cantidad entre peso
corporal y psicopatologa. La inclusin del abordaje
psquico ampli el campo de interrelaciones y sac la
obesidad del campo puramente mdico.
Un breve repaso de la clnica
de la Obesidad
Llegan a la primera consulta contando sus fracasos alimentarios, descreen de s mismos en conseguir bajar de peso, sus tratamientos han sido

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mltiples y as como bajaron de peso lo recuperaron, entonces la ciruga baritrica, con su lmite
corporal aparece como su ltima opcin.
Abatidos y agobiados se refieren a una vida aislada social y laboralmente, su entorno hace comentarios negativos aumentando su vulnerabilidad, su
familia lo marca a veces con su indiferencia secundaria al desgaste de los vnculos afectivos. Algunos
pacientes obesos con estas caractersticas, confunden el hambre con la necesidad de llenar la sensacin de vaco psquico y comen hasta sentir su
estomago lleno, llegando en oportunidades a tener
la sensacin de no dar ms, explotar o reventar.
Comen con la ilusin de poder calmar la tensin, la irritabilidad, la ansiedad, su espacio psquico se estrecha, hay indecisin, culpa, crisis de ideales, y de valores, y a veces pensamientos suicidas.
Estos pensamientos suicidas, pueden aparecer
luego de un exceso alimentario, experiencia de descontrol abrumadora, pues se han prometido una y
mil veces no comer de esa forma y terminan
hacindolo igual.
En este momento el paciente siente que se aleja
cada vez mas de su ideal de adelgazar, considerando que nunca va a poder superarlo, se siente abotagado, culposo, indeciso y piensa en desaparecer,
desea morir. Este sin salida altera el sueo y complica el sndrome metablico.
Otros pacientes sin embargo no presentan estas
caractersticas, nunca han tenido atracones ni estos
sentimientos depresivos tan acentuados, pero no
pueden dejar de comer en forma de picoteo o
hiperfagia. En trminos generales en las obesidades
podemos detectar alteraciones en la percepcin e
interpretacin del registro de hambre y saciedad.
Qu es lo que pasa para que
un paciente no registre
su hambre- saciedad?
Desde lo experimental-biolgico son mltiples
las investigaciones sobre obesidad realizadas hasta la

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actualidad y nos aportan conocimientos sobre palatabilidad, sensorialidad alimentaria, fisiologa de la

conducta alimentaria, neurotrasmisores, ampliando
la comprensin de esta compleja enfermedad.
Desde la antigua teora externalista que relacionaba la motilidad gstrica de personas y sus sensaciones de hambre durante el da, se concluy que
en los sujetos normo-peso se observo que exista
un paralelismo entre la motilidad gstrica y la sensacin subjetiva de hambre, es decir, la conducta
alimentaria concordara con las sensaciones interoceptivas, a diferencia de un paciente obeso en que
la relacin se alterara especialmente por factores
externos, independientemente del tiempo transcurrido, como disponibilidad de la comida, o la hora.
Los factores biolgicos se complejizan desde los
aportes psicolgicos, la lectura vincular y las expresiones de la cultura.
Bruch, H (1975) refiere que funciones aparentemente innatas y en particular la funcin alimentaria
son parcialmente adquiridas por un aprendizaje que
las completa y organiza en patterns distintos y eficaces, y es a nivel de los fallos en este aprendizaje (primeras relaciones objetales) donde se sita la gnesis
de los trastornos alimentarios.
Igoin, L (1986) por otro lado plantea, de forma
mas general la existencia de una serie de bucles
de control que modulan el placer de comer por
medio de seales internas, ellas mismas, ligadas a
una necesidad nutricional.
Pero la especie humana no es una mquina de
comer autnoma (aunque a veces as lo parece en la
clnica) con la nica condicin de que los alimentos
estn disponibles y esa funcin no se puede realizar
sin reglas de atribucin de los alimentos que aseguran la supervivencia de la especie, de la historia y de
la transmisin de la historia que pasa de generacin
en generacin.
En la complejidad de la experiencia alimentaria
de los pacientes obesos intervienen de diferente
forma los diversos factores, biolgicos, psicolgicos,
culturales y religiosos. Han hecho mltiples intentos
para modificar la relacin de su cuerpo con la comida no logrando autorregular su alimentacin. Frente
a estos fracasos, aparece la ciruga baritrica, como
recurso para lograr una saciedad anticipada y permitir la disminucin y regulacin de la ingesta.
Estrategia psicoteraputica
en ciruga de la obesidad
A- Proceso prequirrgico
La estrategia es la eleccin de una modalidad
especfica de abordaje que respete la singularidad del
paciente que consulta. Se construye desde el motivo
de consulta aun cuando el paciente ya llega pidiendo
la ciruga como solucin a su obesidad mrbida.
Este pedido explcito no se satisface en lo inmediato y se le hace una propuesta teraputica que
variar en el tiempo segn una serie de condiciones.
No es sin riesgo que se accede a un acto quirrgico y esto debe ser explicitado.
Este paciente se siente frustrado y pesimista con
respecto tratamientos anteriores y de alguna forma
proyecta la solucin en la operacin.
Si bien es cierto que posiblemente sea efectivamente lo que lo ayude a adelgazar, esto no se mantiene solo con la ciruga, sino que requiere que realice cambios en su conducta alimentaria, en su imagen

corporal, en su calidad de vida, en su actividad fsica

y en la relacin que establece con su cuerpo.
Comenzaremos por analizar los tipos de conducta alimentaria que pueden presentar:
Atracones: El atracn: Spitzer, R (1993) en un
estudio multicntrico, detecto que aproximadamente el 30% de las personas que piden tratamiento para
su obesidad tienen conductas de tipo atracn, es
decir, estaran incluidos en el BED; es importante
distinguir entre las conductas del atracn por factores psicolgicos (compulsiva) y el atracn que es
provocado por factores fisiolgicos efecto de dietas
muy hipocalricas. El estudio de Keys, demostr que
la posibilidad de llegar al atracn (fisiolgico) aparece como consecuencia directa de los estados de hambre intensa que provoca la alimentacin restringida.
Hiperfagia: La sobrealimentacin puede representar una falla en el registro interoceptivo hambresaciedad y se diferencia del atracn.
Picoteo: puede surgir como un automatismo y
ser de naturaleza compulsiva o emocional.
Sndrome del comedor nocturno: se registr
un 26% de este sndrome en los candidatos a la ciruga baritrica y un 27% de la muestra de pacientes lo
present 32 meses despus de la ciruga.
Estos diagnsticos diferenciales nos permitirn ir
resolviendo estos desrdenes en los tiempos previos
a la ciruga y anticiparnos a las conductas que puedan derivar en los tiempos post quirrgicos.
Estas alteraciones en la conducta alimentaria se
presentan en los ms variados
diagnsticos psicopatolgicos que se abordaran
desde el comienzo pues de lo contrario el paciente
no podr adherirse adecuadamente al tratamiento y
tendrn mayor dificultad para bajar de peso.
En ocasiones frente a la imposibilidad de expresar las emociones y la dificultad de discriminarlas de
sensaciones corporales, los pacientes comen no diferenciando la necesidad del hambre emocional.
Lo que aparece como conducta alimentaria alterada estara vinculada a un afecto- tensin, que no
ha sido tramitada adecuadamente.
Cada paciente tendr diferentes motivaciones
por las que necesita ingerir de esa manera los alimentos, desprendindolos de la nutricin como tal.
Este desprendimiento hace necesario la intervencin de la perspectiva psicolgica para reflexionar
sobre las mltiples y variadas superposiciones emocionales que se desplazan sobre la alimentacin, sin
dejar de considerar los factores biolgicos que intervienen en las obesidades mrbidas.
Edad de comienzo de la obesidad.
Si es una obesidad del desarrollo o una Obesidad
reactiva, tendr diferentes repercusiones emocionales a lo largo de la vida.
Evaluaremos los factores desencadenantes y predisponentes que acompaaron el desarrollo de la
obesidad, con qu soporte emocional cuenta el
paciente y qu potencialidad reparatoria fue desarrollando, para afrontar la ciruga y los cambios corporales, y alimentarios que ella produce.
Familia: no hay un modelo de familia en la cual
se presente la obesidad pero si se detectan alteraciones en los hbitos alimentarios y trastornos afectivos
fundamentalmente. De ah la importancia del trabajo teraputico realizado con ellas, pues es probable

que boicoteen el tratamiento en la medida que esa

persona hiperobesa, formaba parte de un equilibrio
patolgico. Si el paciente rompe ese equilibrio con su
cambio, puede despertar reacciones diversas que
debern reelaborarse durante el proceso teraputico.
Pero, si no se cuenta con una familia contenedora, se puede construir una red social de amigos y
compaeros del grupo teraputico.
Imagen corporal.
La imagen corporal es una estructura psquica dinmica que incluye la representacin consciente e inconsciente del cuerpo en tres registros
distintos: forma, contenido, y significado.
Zukerfeld 1996.
Sintticamente el registro de la forma alude a la
percepcin conciente de la dimensin, la postura,
los movimientos, y la superficie corporal .Los
pacientes no perciben la forma de su cuerpo adecuadamente, pueden subregistrar o sobredimensionar su volumen, por ej. en la entrevista de un
paciente obeso mrbido este deca que cuando se
miraba de frente al espejo no se va gordo, solo si se
vea de perfil se reconoca como muy gordo, (el
paciente pesaba 243 Kg.). Esta desconexin respecto a la sensacin de peso corporal se puede dar
desde una adaptacin progresiva al aumento hasta
la negacin mas absoluta en que piensan que la
ropa se achica o las fotos son mal sacadas. Esta
alteracin del yo corporal los lleva a la naturalizacin de la inmovilidad y en ciertos casos al aislamiento social.
Debemos indagar sobre la Historia Corporal,
cmo han sentido su cuerpo hasta llegar a una
obesidad mrbida.
El registro de contenido o de interioridad,
alude a la percepcin de sensaciones
interoceptivas y las series hambre - saciedad,
tensin - distensin, dolor placer. Para abordar
este registro creamos una secuencia grafica que
permite indagar las fantasas concientes e inconscientes que se proyectan sobre el.
El registro del significado alude a la nocin de
cuerpo ergeno que incluye el conjunto de representaciones inconscientes que constituyen la singularidad del deseo, adquieren expresin simblica y son parte de vnculos intersubjetivos.
Plantea Piera Aulagnier (1980) desde la primera mirada de la madre como portavoz de la cultura que habita el nio podr integrar su cuerpo y
los significados otorgados a la alimentacin. El
cuerpo ocupa un sitio en el campo de lo observable, de lo existente, de lo diferenciado para la mirado del otro
Consideraremos como fueron mirados, narcisizados, aceptados, rechazados o estigmatizados en
sus vnculos.
En definitiva la imagen corporal esta implicada
en los pacientes obesos de diferentes formas y pueden darse todos los registros alterados o potenciarse unos sobre otro. Es importante evaluar que tipo
de trastornos de imagen corporal se presentan, y
qu se actualiza en el proceso de adelgazamiento.
Historia de tratamientos.
Es importante tomar en cuenta la historia de tratamientos que realiz el paciente antes de llegar a la

Actualidad Psicolgica

Octubre 2009 Pgina 17

ciruga, pues nos permitir indagar el paradigma

desde el cual los inici, cual fue su participacin en el
proceso y que tratamientos fueron iatrognicos.
Cada tratamiento imprimi un sello en su cuerpo,
un sistema de creencias, desde el cual los pacientes
harn una lectura de su cuerpo y de su conducta alimentaria. El paciente ha asimilado una serie de
reglas y prescripciones que suelen a veces ser contradictorias. As no puede dilucidar que es lo mejor para
l y en su afn de dejar de ser gordo esta dispuesto a
probar todo, lo cientficamente vlido y lo que no lo
es, perjudicando su salud y su autoestima, pues va
sumando fracasos que se adjudica solo a su falta de
voluntad, sin que nadie mas que el paciente sea el
responsable cuando en realidad muchas veces se lo
maltrata y se hace iatrogenia. Frente al fracaso de los
tratamientos y por las frecuentes recidivas aparece la
ciruga de la obesidad, como una tcnica ms de
abordaje. Este recurso debe realizarse desde una
perspectiva mdica tica, que no convierta una vez
ms al paciente obeso en un buen negocio.
Recorrido teraputico.
La entrevista de admisin en el Equipo de
Trastornos Alimentarios y Obesidades del hospital
Durand es realizada por la dupla mdico-psicolgica, ah se programa el proceso teraputico, caso por
caso y se hacen las derivaciones pertinentes, explicitando que la ciruga es parte de un proceso de tratamiento global de la obesidad.
Este proceso incluir psicoterapia individual,
psicoterapia grupal con distintos abordajes, diagnstico psiquitrico, psicofarmacologa, consulta
con el deprtologo, entrevista con el cirujano,
todas las consultas mdicas indicadas desde
nutricin y se explicitara el tiempo de seguimiento posquirrgico.
Psicoterapia individual
Desde el psicoanlisis es restituir la palabra al
sujeto, que no es solo alimentaria, para reconstruir
su historia y desde all producir los cambios que lo
conduzcan a una mejor calidad de vida. Los distintos aportes tericos psicoanalticos construyen la
complejidad de una teora multidisciplinaria, a
partir de la cual por ej. modificar los patrones alimentarios no es solo un trabajo nutricional sino
tambin psicolgico pues sabemos de la intima
relacin entre psiquismo y alimentacin.
Desfocalizamos como mtodo la restriccin alimentaria exagerada ni antes ni despus de la ciruga, no ponemos el acento en el descenso rpido, ni
que la nica meta teraputica es adelgazar.
Acompaamos al paciente en su proceso, que no es
lineal sino que registra avances y retrocesos.
Sabemos que hay una tendencia histrica a bajar
peso y recuperarlo, por lo que pensamos la recidiva
Lic. Cecilia Lloret
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desde el anlisis de tratamientos anteriores frustros,

y que la ciruga ha evitado en la mayora de los
pacientes la reganancia total del peso perdido.
Abordajes grupales
Grupos de experiencia alimentaria
La dinmica de los grupos permite crear una red
solidaria de sostn al mismo tiempo que la pertenencia grupal y la buena integracin entre los miembros
promueve el compromiso con el tratamiento.
En los grupos trabajamos la psicologa alimentaria, las diferencias entre hambre emocional y
hambre real, los trastornos de imagen corporal y
los conflictos subyacentes en lo laboral, familiar,
social, que dificultan que los pacientes logren una
mejor calidad de vida.
En estos utilizamos recursos teraputicos
como la escritura, modelados, produccin grafica y trabajo corporal.
Dentro de este proceso grupal la estrategia elegida
para cada paciente podr abarcar todos los talleres o
indicarse alguno en forma independiente dependiendo de la estrategia elegida para cada paciente.
Desde una dimensin clnica exploraremos las
transformaciones que el adelgazamiento genera.
Las fases, los procesos e impactos en el pasaje de lo
deforme, desagradable, incomodo, a lo bello, agradable, confortable.
Se proponen dispositivos para trabajar la imagen corporal, espacios nuevos en los que surgen, se
ofrecen y recrean un abanico de recursos simbolizantes para el reconocimiento, conciencia e integracin corporal.
Talleres de sensorialidad alimentaria
En este taller el trabajo se focaliza en la sensorialidad alimentaria, sobre el registro hambresaciedad, sus distorsiones cognitivas, sensoriales y
emocionales, entre otras, la insuficiente percepcin
de la saciedad.
El cambio de volumen en sus prximas ingestas, los estilos alimentarios para lograr que el
paciente no se apoye solo en la ciruga sino que
tenga cambios en sus patrones alimentarios y que
se mantengan despus de la ciruga.
Talleres de psicologa del vestir
En este taller se trabaja la imagen corporal vinculada con la percepcin conciente de la forma del
cuerpo, su postura, y la percepcin esttica.
Esta es una experiencia motivacional que se
extiende desde la apreciacin del cuerpo hasta la
eleccin de un estilo de vestimenta que lo estimula
durante el camino hacia el cambio, si tenemos en
cuenta que el paciente perder muchsimo peso y
deber identificarse con un nuevo cuerpo.

TRAUMAS ASOCIADOS CON LO

ECONOMICO Y FINANCIERO
Dirigido a: psiclogos, empresarios y toda persona
interesada en esclarecer, entender
y anticipar los traumas. Se utilizarn principios
de economa y de la fsica, con visin lacaniana.
A cargo de: Patricio Connolly,
ingeniero y economista (Universidad de Londres).
4394-3120 latamfinandling@fibertel.com.ar

Danza terapia
La danza movimiento terapia es el uso psicoteraputico de la danza y el movimiento en un proceso
cuyo propsito es promover la integracin psicofsica.
La danza movimiento terapia brinda a los
pacientes obesos la posibilidad de liberar la energa
contenida, aumentar la confianza en sus cuerpos,
estimulando una mayor conciencia corporal y
favoreciendo el intercambio interpersonal.
En esta dolorosa toma de conciencia y en la liberacin al mismo tiempo de estos cuerpos en una
danza propia de acuerdo a las posibilidades singulares, se favorece la autoestima de los pacientes y los
motiva a realizar una actividad corporal placentera
que pueda ser sostenida a travs del tiempo.
Test utilizados en la evaluacin
prequirrgica
El diagnstico se puede completar con diversos
instrumentos como:
Test proyectivos: Rorschach
Test psicometricos :TAS (Test de Alexitimia),
EDI (Eating Disorder Inventory), Subescalas del
EDI Deseo de Adelgazamiento e Insatisfaccin con
el Cuerpo), BES ( Binge Eating Scale), BEQ (Binge
Eating Questionnaire ).
Personalidad y psicopatologa: BPI (Basic
Personality Inventory), MMPI 2 (Minnesotta
Multphasic Personality Inventory), BDI-II (Beck
Depression Inventory). Calidad de vida: QLQ
(Quality or Life Questionnaire), QOLI (Quality of
life inventory).
Entrevista psiquitrica
y uso de medicacin
Arribar a un diagnstico psicopatolgico nos
permite delimitar otras patologas, que no solo tienen que ver con la alimentacin, sino tambin con
diagnsticos compatibles al orden neurolgico y/ o
gentico, que cursan con obesidad.
Adquirir as importancia la deteccin de enfermedades psiquitricas enmascaradas por la obesidad, y aun cuando la asociacin mas frecuente y
popular es con depresin, hoy nos resulta insuficiente y reduccionista esta conceptualizacin pues podemos realizar otros diagnsticos psicopatolgicos.
El aislamiento, el prejuicio social, la inactividad, la no inclusin social y laboral, y la escasa
intervencin de la Salud Pblica en esta epidemia
incrementan el riesgo psicolgico.
Se indagara sobre los medicamentos que tom o
esta tomando el paciente para detectar las que tienen
influencia sobre el peso y controlar las interacciones
medicamentosas (diabetes, hipertensin, etc.).
Cuando debamos elegir psicofrmacos lo haremos pensando en aquellos que no tienen accin

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Actualidad Psicolgica

Pgina 18 Octubre 2009

orexigena. En la etapa posquirrgica se evaluar la

aparicin de sndromes ansiosos o de angustia, por
la dificultad en enfrentar las actividades de la vida
cotidiana que hace tanto tiempo no realizaban,
conductas compulsivas hacia otros actos, (consumo de alcohol, juego patolgico, compras, drogas)
y fenmenos de despersonalizacin ante el cambio
drstico operado en su cuerpo (pacientes que han
perdido 100 o ms kilos)
Indicacin quirrgica
El trabajo teraputico prequirrgico descripto
se piensa caso por caso y es de tiempo variable de
acuerdo al diagnstico realizado. La decisin quirrgica la tomar todo el equipo interviniente
tomando en cuenta lo siguiente:
Adherencia al tratamiento indicado, resolucin
de conflictos, ampliacin de las respuestas ante
situaciones estresantes, cambios en los patrones
alimentarios, descenso de peso, estabilidad emocional, familia comprometida, enfermedades genticas que cursan con obesidad.
La evaluacin del proceso realizado es muy
importante ya que si en el momento de decidir no
rene las condiciones previas, se sugiere no realizar
la operacin. Se le propondr continuar con el proceso hasta que estn las condiciones dadas.
Respecto al seguimiento
postquirrgico y sus complicaciones
a largo plazo
En la clnica observamos la desercin de los
pacientes respecto del seguimiento post quirrgico.
Debemos plantearlo como uno de los temas
centrales para la salud de los pacientes y polmico
para los profesionales respecto a acordar la asignacin de causas y poder revertir esta situacin.
Desde nuestra perspectiva elaboramos una preparacin prequirrgica que pueda contemplar y
prevenir esta desercin.
Situaciones que favorecen la
desercin en el seguimiento
post quirrgico
1- Aquellas que tienen que ver con el equipo
tratante:
Que no sostenga durante todo el proceso la
importancia del seguimiento psicolgico y considerar el proceso solo como una cuestin de peso o
quirrgica.
Psicoterapeutas que no tenga formacin y destreza clnica para el manejo de los obesos mrbidos y sus singularidades por lo que el paciente no
se siente comprendido.
El uso de indicaciones coercitivas que generan
una situacin tensa y frustrante para el paciente.
Dificultades en la relacin interdisciplinaria
del equipo.
2-Aquellos que tienen que ver con el paciente:
La desercin se puede deber a que la expectativa del paciente fue totalmente satisfecha y cree no
necesitar nada, logr bajar de peso, mejorar su calidad de vida, entonces se niega al seguimiento y no
toma conciencia de los riesgos. As se prepara la
recidiva y a medida que re-engorde recordara lo

indicado por el equipo tratante, de la misma

manera que desconoci su cuerpo para llegar a la
obesidad, lo hace con el seguimiento y vuelve a la
huella de la repeticin.
Cuando el paciente descree del enfoque psicolgico.
Aspectos psicopatolgicos no detectados o
detectados pero el tratamiento prequirrgico no
fue suficiente para lograr la adherencia necesaria al
seguimiento.
Que el paciente se desilusione porque la
ciruga no le solucion todos sus problemas
como pensaba.
El paciente piensa efectivamente que solo
puede manejar el proceso hasta que presenta una
recada o complicacin clnica.
El paciente una vez operado descubre de si
mismo factores psicolgicos que no puede tolerar.
Evitar la recidiva es el gran desafo de todos los
tratamientos de obesidad, el descenso de peso se
puede lograr con distintos enfoques teraputicos,
lo que no se ha logrado es evitar la recidiva, aun
con la ciruga.
Entonces debemos diferenciar aquellos pacientes que deciden realizar todo el abordaje completo
tomando en cuenta sus conflictos emocionales y
dficit en su calidad de vida y aquel otro que solo
cumple con lo requerido.
As adquiere relevancia la demanda que haya
presentado el paciente en el acompaamiento a
largo plazo que permite que los cambios se sostengan a travs del tiempo, evitando la recidiva o
si la hay, el paciente encuentre apoyo y contencin para soportar su tendencia a perpetuar su
obesidad.
Solo despus de la ciruga el paciente podr
evaluar si incorpor el proceso de cambio en su
nueva calidad de vida.
El paciente descubre la diferencia entre lo que
anhelaba y soaba y lo que encuentra y eso coincide, o supera lo esperado en una etapa inicial, el
paciente se sentir satisfecho de este proceso y que
era esto solo lo que le faltaba en su vida, tal vez en
esta etapa inicial el acompaamiento psicolgico
sea suficiente para poder evaluar los dos aos de
evolucin ya que en este tiempo podran producirse cierta recidiva y hay que estar atentos como lo
resuelve el paciente.
En otros casos observamos pacientes que si
bien lograron el descenso de peso, no se ven delgados o aun peor se ven peor que antes se ponen mas
obsesivos con el adelgazamiento, y as desarrollan
un trastorno alimentario reactivo.
Otros se sienten dbiles porque no lograron
adaptarse a la banda o bay pass correctamente y
comen muy poco o porciones muy pequeas, pero
no debido a cuestiones psicolgicas sino biolgicas
ya que estas tambin necesitan de un tiempo
mayor de adaptacin
En otros casos lo vincular es lo que queda afectado. El grupo inmediato no reconoce a esta persona en sus cambios, prefieren seguir siendo amigos
del gordito simptico, que nunca expresaba insatisfaccin y enojo o que no pona lmites.
El paciente siente que logro adelgazar pero que
puede perder el cario de personas importantes y
esto generar algn tipo de resistencia inconsciente
y perjudicar lo anhelado por la ciruga.

Luego de la ciruga, se reevala el proceso teraputico y se repiten los talleres, ahora abordando
las dificultades que surjan luego de la ciruga. En
una etapa inicial posquirrgica sea con la banda o
bypass, hay una necesaria restriccin alimentaria,
pero luego de un tiempo si las modificaciones en
sus hbitos alimentarios no se han internalizado
los pacientes presentarn un sndrome de dumping, reengorde o bien desarrollar un trastorno
alimentario reactivo.
Consentimiento informado
El paciente y su familia son informados de las
complicaciones y los riesgos que pueden surgir de
los actos clnicos, quirrgicos, psicolgicos y farmacolgicos. Si bien dicen que han comprendido
la informacin, y estn dispuestos a seguir las indicaciones del equipo, esto, no siempre sucede en su
afn de bajar de peso. Se ofrecen varias entrevistas
sobre estos temas desestimando la ciruga como
recurso mgico, invitando a los pacientes a una
participacin activa en los procesos de cambio que
implican su recuperacin.
Mucho falta an por decir, escribir, investigar
sobre la obesidad y la obesidad mrbida, enfermedad de larga evolucin y que trastorna, en cualquier edad, la vida de muchas personas. A

Bibliografa
Aulagnier,P. Los destinos del placer. Argot, 1980.
Bruch H, Les yeux et le ventre Paris , Payot ,1975.pp.72.
Espenak L, Dinmica y Danza en la psicoterapia individual,
Escritos sobre Movimiento Corporaly Comunicacion del
American Dance Therapy Association, 1972.
Grilo, C.M., Masheb, R.M. & Wilson, G.T. (2001). Subtyping binge
eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69,
1066-1072.
Horstein L, Cuerpo, Historia e Interpretacin, Paidos, 1991.
Igoin,L, La bulimia y su infortunio, Ediciones Akal, 1986.
Katz,M, No dieta, El Zorzal, 2008.
Keys, A., Brozek, J., Jenschel, A., Mickelson, O., Taylor, H.l. The
Biology of Human Starvation.Minneapolis, Minn: University of
Minnesota Press, 1950
Rand, C.S.W., & Kuldau, J.M. (1993). Morbid obesity: A comparison between a general population and obesity surgery patients.
International Journal of Obesity, 17, 657-661.
Rand, C.S.W., MacGregor, A.M.C., & Stunkard, A.J. (1997). The
night eating syndrome in the general population and among postoperative obesity surgery patients, International Journal of Eating
Disorders, N5.
Reca,M, Sostener y dejar ir ,Dance Movement Therapy, Arete, 2000
Spitzer, R, L., Yanovski, S., Wadden, T.A., Wing, R., Marcus, M.D.,
Stunkard, A.J., Devlin, M., Mitchell, J., Hasin, D., & Horne,R.L.
(1993). Binge-eating disorder: Its further validation in a multisite
study. International Journal of Eating Disorders, 13, 137-150.
Stunkard A.,Koch C The interpretation of gantric motility,aparent
vias in the reports of hunger by obese patients.Arch.Gen
Psychiatry, 1964,II.pp.74.82.
Stunkard, A., Berkowitz, R., Wadden, T., et al. (1996). Binge eating
disorder and the night eating syndrome. International Journal of
Obesity and Related Metabolic Disorders, 20, 1-6.
Zukerfeld, R , Acto Bulmico, Cuerpo y Tercera Tpica , Ricardo
Vergara, 1996.

Actualidad Psicolgica

Octubre 2009 Pgina 19

Impacto de los
psicofrmacos
sobre el peso
corporal.
Eduardo Chandler

Introduccin y conceptos generales

l impacto sobre el peso corporal que

la utilizacin de psicofrmacos significa es un problema de gran complejidad, cuyos mecanismos permanecen
an desconocidos o poco comprendidos y su tratamiento es, a la vez, difcil de realizar e
incierto en sus resultados. Este efecto adverso
excepcionalmente se traduce en un descenso del
peso; tal es el caso, actualmente, de medicamentos
como Topiramato, Bupropin, Fluoxetina,
Metilfenidato etc.; en cambio, el aumento de peso
es atributo de la mayora de los psicofrmacos restantes. Este aumento de peso corporal se considera
significativo cuando alcanza al 5% del peso previo
o los 5 kg. en valores absolutos (Foster, 1998).
En este artculo nos ocuparemos preferencialmente del efecto adverso del aumento de peso. Este
efecto, casi siempre indeseado y muchas veces riesgoso, nos enfrenta con un lmite, en ocasiones imposible
de modificar y hasta dramtico, por ser irreversible.
El impacto ponderal ser en todos los casos
evaluado a priori a la hora de decidir la terapia farmacolgica de cada paciente. El aumento de peso
asociado al empleo de psicofrmacos suele ser gradual y est en relacin con la sustancia empleada,
sus dosis, la duracin del tratamiento, las caractersticas de cada paciente y sus antecedentes de respuesta a la medicacin, cuando los hay. Se sabe
tambin que los enfermos psiquitricos tienen, por
distintas razones, una notable tendencia a excederse en su peso corporal natural (Brady, 1989).
Podemos considerar a los psicofrmacos dentro de cinco grupos, segn sus efectos:

La ganancia de peso no es un efecto adverso

ligado estrictamente al grupo de pertenencia de un
determinado frmaco en particular, pues hay, por
ejemplo, antidepresivos que afectan ms el peso
corporal que ciertos antipsicticos. Describiremos,
al estudiar cada grupo y para cada frmaco especfico, su posibilidad de impacto en el peso del
paciente, as como el mecanismo presunto por el
que dicho fenmeno sucede.
Ansiolticos / hipnticos
Podemos clasificar a estos frmacos en dos subgrupos: Benzodiazepnicos (BDZ), No-benzodiazepnicos. Las benzodiazepinas son sustancias de
mecanismo gabargico que poseen acciones dosisdependientes que van desde la mera ansiolisis hasta
la hipnosis. Cuando su uso se prolonga, las BZD producen cierto aumento del peso corporal de causa no
totalmente establecida (Jufe G, 2001) y que eventualmente coexiste con otros efectos adversos de orden
hormonal, como galactorrea y amenorrea
(Moizeszowicz, 1998). El efecto adverso que estamos
estudiando no es uno de los que suelen aquejar a los
pacientes que consumen este tipo de psicofrmacos
y no es abundante la bibliografa al respecto.
De los ansiolticos no benzodiazepnicos citar
a la Buspirona, frmaco atpico no sedante, poco
utilizado en realidad y que no produce aumento
del peso corporal.
Se han utilizado como ansiolticos y/o hipnticos otros frmacos no BDZ, como los Barbitricos,
la Zopiclona, el Zolpidem, etc. y ciertos antidepresivos y neurolpticos. Su accin sobre el peso corporal es la propia de cada uno de ellos.
Antidepresivos

Ansiolticos / Hipnticos.
Antidepresivos.
Antipsicticos.
Antimanacos.
Psicoestimulantes.
Los riesgos del aumento de peso se pueden
clasificar en:
Riesgos de orden mdico general, pues todo
aumento de peso puede eventualmente significar
una amenaza a la salud de la persona.
Riesgos respecto de la disminucin de la adherencia al tratamiento, lo que puede llevar a la
desercin del paciente. En este tipo de riesgos
intervienen factores psicolgicos, ausentes o no tan
preponderantes en (a).
Existe una relacin conocida entre psicofrmacos, mecanismos de regulacin del apetito, desrdenes del metabolismo y peso corporal, todo lo
cual expone a quien utiliza esos medicamentos a
riesgos eventuales de cierta morbimortalidad, en
funcin directa de las variables en juego en cada
caso particular.
De los cinco grupos de psicofrmacos existentes, son tres de ellos los que pueden producir -o
inevitablemente producen, segn el caso- aumento
del peso corporal. Los que consideraremos en primer lugar, por su capacidad de producir alto
impacto ponderal en el paciente, son los antipsicticos atpicos. A stos, le siguen los antipsicticos
clsicos o tpicos, luego algunos antidepresivos y
finalmente ciertos anticomiciales.

La siguiente revisin incluye a la mayora de los

frmacos antidepresivos utilizados hoy en nuestro
medio. Los mencionar teniendo en cuenta dos
parmetros esenciales, que son su mecanismo de
accin y el efecto adverso que nos ocupa.
a) Antidepresivos tricclicos:
Algunos conocidos y poderosos antidepresivos

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Actualidad Psicolgica

Pgina 20 Octubre 2009

tricclicos, como Amitriptilina, Nortriptilina,

Imipramina y Clorimipramina, entre otros, han
sido sealados por su capacidad para producir
incrementos de peso a veces muy importantes, que
van desde algunos cientos de gramos hasta valores
cercanos a los 20 kg. ya en los primeros meses de
tratamiento (Berken et al., 1984; Ackerman, 1998).
Algunos autores excluyen de esta responsabilidad a
la Desipramina (Garland et al., 1988).
Tampoco se conocen con precisin los mecanismos involucrados para que estos frmacos, que tantas vidas han salvado, se cobren este precio. Se cree
que existe, adems del aumento del apetito debido a
la accin antihistamnica (bloqueo de receptor H1),
en el caso de tratamientos prolongados (Bolaos P,
Cabrera R, 2008) un importante incremento de la
sed por bebidas azucaradas (debido al efecto anticolinrgico que seca la boca). Cabe destacar que se ha
descrito un aumento selectivo del apetito por hidratos de carbono (Goldstein et al., 1994), a lo que se
agregan una disminucin notable de la tasa metablica basal y una disminucin de la termognesis.
b) Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Aunque con menor efecto secundario a este
nivel que los antidepresivos tricclicos, los representantes originales de este grupo -los IMAO no
selectivos
(Isocarboxacida,
Fenelcina,
Tranilcipromina, etc.)- son reconocidos por su
capacidad de incrementar el peso corporal
mediante el aumento del apetito especfico por los
hidratos de carbono. En cambio, los IMAO ms
modernos, selectivos en su accin (Moclobemida,
Taloxotona, etc.), no producen este efecto.
c) Antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (IRSS)
Son frmacos limpios es decir que ofrecen mrgenes amplios de seguridad, cuyo mecanismo de
accin es el bloqueo de la recaptacin selectiva de
serotonina a nivel hipotalmico y que poseen as al
menos algunos de ellos- una eventual capacidad
anorexgena. Son, adems, activadores del metabolismo basal, lo cual contribuye a la disminucin de
peso, al menos al principio de su administracin,
accin que desaparece hacia el ao de utilizarlos
(Goldstein et al., 1994). De los IRSS existentes en
nuestro medio, destacaremos los siguientes:
Fluoxetina: es el frmaco ms reductor de peso
de su grupo. Disminuye el ndice de masa corporal
(IMC), el peso corporal, la circunferencia abdominal
y el tejido graso. Tambin produce elevacin del
colesterol HDL y reduccin de triglicridos en plasma (Guimaraes et al., 2007). La mayor concentracin de serotonina que su accin produce genera,
entre otros efectos, saciedad y reduccin de la abundancia y frecuencia de las ingestas.
Paroxetina: potente inhibidor de la recaptacin
presinptica de serotonina -y con menor potencia de
noradrenalina- tiene reconocida capacidad para
aumentar, en administraciones prolongadas, el peso
en algunos individuos. Este efecto se debe a su accin
orexgena, accin vinculada a un efecto antihistamnico (bloqueo de receptor H1), en el caso de tratamientos prolongados (Bolaos P, Cabrera R, 2008).
Este hecho es indiscutible si se la compara con
Fluoxetina, aunque han sido publicadas observacio-

nes que afirman lo contrario (De Luis et al., 2001) y

que puedo corroborar.
Sertralina: de accin antidepresiva comprobada,
es incluso beneficiosa en cuanto a la mejora de la
ansiedad acompaante. La experiencia ensea que
es, entre los IRSS, uno de los que menos estimula el
aumento de peso corporal. El fabricante lo anuncia
como un frmaco con capacidad aunque baja- para
producir este efecto.
Citalopram: IRSS sin efecto sobre el aumento de
peso, segn ciertos informes (Diccionario de
Psicofarmacologa, 3ra edicin). Otros autores, por
el contrario, lo consideran capaz de tal accin, la que
se verifica en un tercio de la poblacin que lo utiliza
por perodos prolongados (Jufe G, 2001).
Es-Citalopram: su capacidad de producir
aumento de peso es sensiblemente menor que la
reconocida para el Citalopram.
d) Antidepresivos inhibidores de la recaptacin
de serotonina no selectivos (IRS no-Selectivos) y
otros:
Mirtazapina: agente tetracclico de accin dual,
noradrenrgica y serotoninrgica. Aumenta el peso
corporal debido a su capacidad de estimular el apetito y de producir, tambin, sequedad de boca. Estos
efectos son de carcter dosis-dependiente.
Trazodone: antecesor de los IRSS en los aos 80,
es un SARI, sigla inglesa de Serotonin
Antagonist/Reuptake Inhibitor, que tiene efecto
ponderal escaso o bien inexistente, segn algunos
reportes. No obstante, hay observaciones contradictorias que sealan su capacidad de aumentar el peso
corporal (Jufe G, 2001; Bolaos P, 2008).
Nefazodona: de menor impacto ponderal an
que Trazodone -cuyos efectos sedativos e hipotensores resultaron muy molestos para muchos pacientes. Esto llev a la creacin de su anlogo, la
Nefazodona.
Bupropin: es un inhibidor moderado de la
recaptacin de noradrenalina y de accin dbil a
nivel de la recaptacin de serotonina y dopamina. Es
reconocida su capacidad para producir un descenso
de peso, descenso que oscila entre unos pocos y
varios kg. (Bolaos P, Cabrera R, 2008).
Venlafaxina: es un antidepresivo de mecanismo
dual, al ejercer bloqueo de la recaptacin de serotonina y de noradrenalina (IRSN). Tiene un dbil
efecto anorexgeno, observable slo ocasionalmente.
Duloxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y de noradrenalina del cual no
se registran informes sobre eventuales efectos adversos a nivel del peso corporal.
Agomelatina: representa a un nuevo tipo de antidepresivos, los de mecanismo melatoninrgico (agonista de los receptores MT1 y MT2) que, entre otros
beneficios singulares tanto a nivel teraputico como
de los efectos secundarios, no impactaran sobre el
peso corporal (Lemoine P et al., 2007). Ver cuadro 1.
Nota aclaratoria: Los valores numricos que figuran en el eje de
las ordenadas de todos los grficos de este trabajo, constituyen una
escala de referencia pero no son unidades de medida especficas.

Antipsicticos
Los frmacos antipsicticos disponibles actualmente, tanto tpicos como atpicos, producen
eventualmente efectos adversos a nivel neurolgi-

Cuadro 1

co, metablico, sexual, hormonal, cardiovascular,

etc. Por esto, la eleccin del antipsictico a emplear se har en base no solo al cuadro psiquitrico,
sino tambin a la situacin mdica particular de
cada paciente.
El aumento de peso debido al uso de antipsicticos fue detectado ya en los aos 50 y asociado a
las fenotiazinas de baja potencia, ya que las de alta
potencia no lo producan. Al comienzo, la esperanza que significaron hizo que esta cuestin fuera
soslayada, pero los nuevos antipsicticos (atpicos
o APA) han demostrado una capacidad marcada
para aumentar el peso corporal, por lo cual, en la
dcada del 90, estos psicofrmacos reavivaron la
preocupacin por este problema. Los antipsicticos se clasifican en:
Clsicos o Tpicos: Desde la aparicin en 1952
de la Clorpromazina, frmaco que tambin produce aumento del apetito y del peso corporal, mucho
se ha avanzado en la bsqueda del antipsictico
que, siendo suficientemente incisivo, provoque
menores efectos indeseados graves, como ciertos
sntomas extrapiramidales. As se ha llegado al
desarrollo de los modernos antipsicticos atpicos.
No obstante, a nivel del metabolismo y del peso
corporal, los neurolpticos tpicos, ms potentes en
su efecto teraputico, resultan menos agresivos que
los de baja potencia (atpicos) (Brady, 1989). Este
aumento de peso, relacionado con el aumento del
apetito, se debera al bloqueo anticolinrgico, serotoninrgico e histaminrgico.
b) Atpicos (APA): Utilizados con gran esperanza inicial en los principales sndromes psicticos
como la esquizofrenia, los APA ofrecieron, con su
aparicin, un promisorio alivio para mdicos y
pacientes al producir menores efectos extrapiramidales tanto agudos como subagudos. Siempre fue
temida la diskinesia tarda a la hora de indicarle a un
paciente ciertos antipsicticos tpicos. As, los APA se
convirtieron en los frmacos de eleccin, hasta que el
problema de los efectos adversos se mostr con crudeza cuando empezaron a observarse trastornos en
el metabolismo de los lpidos e hidratos de carbono
(Jufe G, 2001) y efectos hormonales, con induccin
de un estado hipotiroideo, menor gasto metablico y
el consecuente impacto sobre el peso corporal.
Tambin se ha verificado que producen hiperglucemia, especialmente evidente en la utilizacin de
Clozapina, Olanzapina y Quetiapina. Esta hiperglucemia, junto con el aumento de peso, la hipolipoproteinemia, la hipertrigliceridemia y la hipertensin
arterial, constituye el cuadro actualmente denominado Sndrome Metablico. A todo esto se agrega la
insulinorresistencia, debida al aumento de peso, lo

Actualidad Psicolgica

Octubre 2009 Pgina 21

cual otorga a la situacin metablica un carcter

francamente grave.
Si bien ningn APA deja de impactar el peso
corporal en alguna medida y ninguno lo desciende,
nuestra preocupacin se torna especialmente
patente con el empleo de Olanzapina y de
Clozapina. Por este motivo, en pacientes obesos o
con tendencia al sobrepeso -o bien con riesgos asociados- evitaremos los APA que son, en este sentido, ms agresivos. Nos ocuparemos aqu de desarrollar los aspectos tericos relacionados con las
complicaciones mdicas debidas al aumento de
peso en pacientes psiquitricos.
El problema del sndrome metablico inducido por antipsicticos atpicos: El sndrome metablico, cuadro muy estudiado en la actualidad,
constituye, junto con algunos hbitos presentes en
el enfermo psictico crnico (tabaquismo y sedentarismo, por ejemplo), factores que predisponen
fuertemente a la enfermedad cardiovascular, entre
otras (Jufe G, 2008). Esto atenta contra la calidad y
duracin de la vida de estos enfermos.
A la gnesis de estos trastornos no son ajenos
los tratamientos con antipsicticos, especialmente
con los agentes atpicos, no obstante no se sabe con
precisin cul es el mecanismo por el cual estos
psicofrmacos inducen sndrome metablico.
Sabemos que los antipsicticos tienen afinidad por
los receptores histaminrgicos y por los colinrgicos M, lo cual, junto con determinada disrregulacin en la funcin pancretica puede llevar al
aumento del riesgo metablico. La explicacin
causal debe encontrarse en algn punto donde
interacten en un necesario equilibrio patgeno
receptores, neurotransmisores, sustancias relativamente nuevas en nuestro conocimiento, como la leptina, la ghrelina, las orexinas y la conocida prolactina, entre otras. Tambin estn en estudio los genes
presuntamente responsables de la vulnerabilidad de
ciertas personas (Bozina et al., 2007; Rege, 2008).
Pese a que existen diferencias de cierta importancia entre ellos, la gran mayora de los APA produce
aumento de peso entre el 1 y el 3 mes de su empleo
y la curva trazada tiende a aplanarse progresivamente luego. Esta meseta es alcanzada ms tarde (1, 2 ao
promedio) (Gardner et al., 2005) con los dos frmacos ms temibles en lo referido a este efecto adverso
(Clozapina y Olanzapina). No obstante, se debe
tener en cuenta el peso de partida (pues no siempre
un aumento significa sobrepeso).
Clozapina: la Clozapina, el primero de los
antipsicticos atpicos disponible, produce, en
casos de empleo prolongado, un aumento promeConsultorios
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dio del peso corporal de entre 7 y 10 kg., tanto en

hombres como en mujeres. Este efecto es ms
notable en la poblacin adolescente, particularmente sensible a cuestiones estticas y por ello se
traduce en una menor adherencia al tratamiento
(adherencia ya difcil por la naturaleza de la enfermedad psictica). Este aumento de peso, que parece ser independiente de la dosis utilizada, lleva
rpidamente a la diabetes tipo II, complicacin
especialmente observable en los varones. A la hora
de aplicar la ecuacin costo-beneficio al uso de
Clozapina, algunos estudios (Schwartz et al., 2004)
refieren que este frmaco previene unos 492 suicidios por cada 100.000 y cada 10 aos pero en ese
mismo perodo el nmero de muertes a consecuencia de las diversas complicaciones de la obesidad es 416 Podemos considerar que cuando usamos este psicofrmaco, que produce en el mdico
el doble efecto de la esperanza y del temor, el
aumento de peso pronostica la mejora buscada.
Olanzapina: contempornea de la Risperidona
en su aparicin, la mayora de los informes de
aumento de peso (mucho mayor respecto del producido por un referente, el Haloperidol) y de fallas
en la regulacin de la glucemia en pacientes medicados con antipsicticos atpicos corresponden a la
Olanzapina (Vzquez, 2007). Produce menos efectos adversos que la Clozapina, especialmente a
nivel extrapiramidal y algo menores tambin en lo
referido al aumento de peso. No obstante, el
impacto sobre el peso corporal, cuando es utilizada a largo plazo, duplica al que produce la
Risperidona (Casey, 2005).
Aunque existen datos contradictorios, algunos
trabajos refieren un aumento de peso marcado con
la utilizacin de Olanzapina (12 kg. en un ao,
como valor promedio) (Beasley, 1997; Song 1997).
El mecanismo responsable parece ser la disminucin de los niveles de ghrelina srica y el aumento
de los tenores de leptina.
Quetiapina: similar en muchos aspectos a la
Clozapina, su accin antipsictica se debera principalmente a su antagonismo de los receptores
alfa-adrenrgicos e histaminrgicos H1. Este APA
ha demostrado tener una mnima capacidad de
induccin de aumento de peso en el corto y en el
largo plazo y por esto es una interesante opcin de
reemplazo para la Clozapina.
Risperidona: desde su introduccin en el mercado norteamericano, a mediados de los aos
noventa, se le ha reconocido a la Risperidona, antagonista del sistema dopamina-serotonina, capacidad para producir aumento de peso clnicamente
significativo cuando es utilizada durante 6 meses
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(Vzquez, 2007). Se la ubica, por este efecto, entre

la Clozapina y la Olanzapina por un lado y la
Molindona (antipsictico del grupo de los indoles
no disponible en nuestro pas) por otro; esta ltima no produce aumento del peso corporal
(Stanton, 1995; Ackerman, 1998), pero s lo hacen
todos los dems antipsicticos y en forma rpida.
Aripiprazol: es un agonista parcial de la dopamina que estabiliza el sistema dopamina-serotonina. Produce menores efectos metablicos que la
Olanzapina y mnimas modificaciones del peso
corporal, an en empleos prolongados, lo que lo
hace el antipsictico de eleccin en pacientes jvenes y en obesos.
Ziprasidona: su empleo se asocia con un escaso
aumento de peso, por lo menos al inicio del tratamiento. Este efecto adverso tiende a desaparecer, lo
que se traduce en un menor impacto metablico.

Cuadro 2

Anticomisioales. Estabilizadores
del estado de nimo.
La mayora de los frmacos desarrollados para
combatir la condicin epilptica han demostrado
su capacidad para ejercer accin beneficiosa como
estabilizadores del estado de nimo. Tal es el caso
del Litio (aunque su primer empleo fue como antimanaco agudo), la Carbamazepina, la
Lamotrigina, el Gabapentn y las sales del cido
Valproico. Todos ellos, no obstante, pueden producir aumento de peso. Los mecanismos responsables
de este efecto no han sido descritos con precisin a
nivel molecular, pero se ha invocado a la disminucin de la sensibilidad de los receptores serotoninrgicos a la Serotonina.
Litio: ya a mitad del siglo pasado fueron reconocidos los beneficios de las sales de Litio para el
tratamiento de la mana crnica que inhabilitaba
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Actualidad Psicolgica

Pgina 22 Octubre 2009

socialmente al enfermo, beneficios vigentes a pesar

de las diversas dificultades de manejo de esta medicacin, su angosta ventana teraputica y su toxicidad. Con el tiempo se fue observando tambin que
su uso prolongado aumentaba el peso corporal.
Ms de la mitad de quienes utilizan sales de litio
suben su peso en relacin directa con la dosis utilizada y con la preexistencia de obesidad.
Corroborando esta afirmacin, un estudio reciente mostr que este efecto adverso impact en unos
10 kg. a ms de la mitad de un lote de 70 pacientes
que lo utilizaron durante dos a seis aos
(Vendsborg et al., 1976). La explicacin de este
incremento (que puede llevar a la obesidad a los
individuos no obesos aun, pero s predispuestos) es
incierta, aunque se han invocado distintos factores
como el aumento de la sed - con particular avidez
por lquidos de sabor dulce- aumento del apetito,
alteraciones metablicas y hormonales (como la
induccin de hipotiroidismo), edemas, etc.
cido Valproico y sus sales: alternativa teraputica para la mana aguda y para los casos resistentes o intolerantes al Litio. Se conoce su efecto
anticonvulsivante ya desde los aos 60, aunque fue
hace poco ms de diez aos que comenz a ser
comercializado con base en estudios de investigacin clnica. Respecto de su capacidad para producir aumento del peso corporal, si bien es menor
que la observada en el caso del Litio, un estudio
inform que un porcentaje cercano a la mitad de
pacientes que lo utilizan aumenta de peso entre 8 y
20 kg., de manera proporcional al tiempo de
empleo (Ackerman, 1998). Se atribuye a sus efectos
progabargicos responsabilidad en este efecto
secundario, siendo su traduccin clnica cierta
hiperorexia dosis-dependiente con hiperleptinemia, disminucin del gasto calrico, menor termognesis y depsitos de grasa de difcil remocin
mediante dietas.
Carbamazepina: las observaciones respecto de
su capacidad para estimular el apetito presentan
ciertas contradicciones, no obstante lo cual se le atribuye a este frmaco menor capacidad para aumentar
el apetito que la reconocida para el cido Valproico,
razn por la cual resulta una opcin de eleccin en
muchos casos. Esta dibenzoazepina est emparentada con el antidepresivo tal vez ms clsico, la
Imipramina, por poseer los mismos mecanismos
estimulantes de la neurotransmisin gabargica.
Topiramato: produce, contrariamente a los
otros anticonvulsivantes, disminucin del apetito
de manera dosis dependiente, entre 1,5 kg. y 6,5
kg., hecho que lo convierte en una opcin interesante como coadyuvante en el tratamiento interdisciplinario del Sndrome de Descontrol
Alimentario (BED).
Lamotrigina: eficaz antimanaco y anticonvulsivante que produce aumentos no significativos en
el peso corporal.
Gabapentn: antimanaco indicado en los cuadros bipolares resistentes; tiene un empleo restringido y produce leve aumento del peso corporal.
Ver cuadro 3.

Cuadro 3

gir el frmaco que vamos a indicar a ese paciente

en particular. A pesar de que el grado de aumento de peso producido por los diferentes antipsicticos atpicos vara significativamente, este
efecto colateral sera la causa ms importante de
abandono de la medicacin que conllevara a una
probable recada con el consiguiente agravamiento de la evolucin general de la enfermedad
mental (Vzquez, 2007).
El tratamiento del aumento de peso comenzar
con dietas hipocalricas e hipograsas, ejercicio fsico (disminuye la ingesta y aumenta la sensibilidad
a la Insulina) y una firme modificacin de los hbitos alimentarios, procedimientos todos de difcil
prctica en el enfermo mental. El empleo de frmacos reductores (Topiramato, Metformina,
Orlistat, etc.) as como el cambio del psicofrmaco
que se est utilizando por otro, quedan como
procedimientos de ltima eleccin que deben ser
cuidadosamente evaluados y realizados. Es un
detalle no menor la seleccin de estos frmacos,
considerando que estamos tratando el sobrepeso
en un paciente psictico. Aqu se pueden reconocer nuevamente los beneficios del trabajo interdisciplinario. Siempre el mantenimiento de la
reduccin lograda es el mayor desafo.

Cuadro 4

51, 1998.
Beasley C. The safety of olanzapine. Journal of Clinical Psychiatry
15:19-21, 1997.
Berken G, Weinstein D, Stern W. Weight gain: a side effect of tricyclic
antidepressants. Journal of Affective Disorders 7:133-138, 1984.
Bolaos P, Cabrera R. Influencia de los psicofrmacos en el peso corporal. Trastornos de la Conducta Alimentaria 8:813-832, 2008.
Bozina N, Medved V, Kuzman MR, Sain I, Sertic J. Associaton study
of olanzapine-induced weight-gain and therapeutic response with
SERT gene polimorphisms in female schizophrenic patients.
Psychopharmacol 21 (7):728-734, 2007.
Brady K. Weight gain associated with psychotropic drugs. Southern
Medical Journal 82:611-617, 1989.
Casey D. Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with
psychiatric disorders. Am J Med; 118 (Suppl 2):15S-22S, 2005.
De Luis A, de Luis J, Aller R, Romero E. Modificacin del patrn de
ingesta en pacientes obesos tratados con paroxetina. Nutricin
Hospitalaria, 2001.
Foster D. Gain and loss in weight, in Harrison`s Principles of Internal
Medicine, 14th ed. Edited by Fauci S. New York, McGraw-Hill, 1998.
Gardner DM, Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic
drugs: a critical overview. CMAJ 172 (13):1703-1711, 2005.
Garland E, Remick R, Zis A. Weight gain with antidepressants and lithium. Journal of Clinical Psychopharmacology 8:323-330, 1988.
Goldstein DJ, Rampey AH, Enas GG, Potvin JH, Fludzinski LA,
Levine LR. Fluoxetine a randomized clinical trial in the treatment of
obesity. 18:129-135, 1994.

Psicoestimulantes.

Guimaraes C, Pereira LR, Iucif Junior N, Cesarino EJ, de Almeida CA,

de Carvalho D, Queiroz RH. 50:1020-1025, 2007.

El empleo de frmacos psicoestimulantes en

Medicina ha quedado muy restringido a situaciones especficas, debido al abuso en su utilizacin
y a su potencial efecto adictivo. Este grupo de frmacos ha sido clsicamente liderado por las anfetaminas, excesivamente utilizadas en la lucha
contra la obesidad y el sobrepeso, muchas veces
asociados a la depresin.
Dentro de los psicoestimulantes, destacaremos tambin el Metilfenidato y la Pemolina, de
empleo actual especfico en el tratamiento del
sndrome de dispersin atencional con hiperactividad (ADHD). Ver cuadro 4. A .

Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. Editorial Polemos, 2001.

Jufe G. Sndrome metablico inducido por antipsicticos. El problema de la obesidad. VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol.
XIX:338-347, 2008.
Lemoine P et al., The Journal of Clinical Psychiatry, American Society
of Clinical Psychopharmacology, 2007.
Moizeszowicz J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV: Estrategias
teraputicas y psiconeurobiolgicas. Editorial Paids, 1998.
Physicians Desk Reference. Montvale, NJ, Medical Economics Data
Production Company, 2000.
Rege S. Antipsychotic induced weight gain in schizophrenia: mechanisms and management. Aust N Z J Psychiatry 42 (5):369-381, 2008.
Schwartz TL, Ninalani N, Irk S, y col. Obesidad inducida por medicacin psiquitrica. The International Association for the Study of

Agradezco especialmente la inestimable colaboracin de la Licenciada Agustina Taquini en la realizacin de este artculo.

Obesity. Obesity Reviews 5:233-238, 2004.

Song F. Risperidone in the treatment of schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical
Psychopharmacology 11:65-71, 1997.
Stanton JM. Weight gain associated with neuroleptic medication:
Schizophr Bull; 21:463-72, 1995.

Tratamiento del aumento de peso

por el empleo de Psicofrmacos.

Vzquez G. Trastorno del Estado de Animo: Depresin y

Bibliografa

Bipolaridad. Pg.195-197, Buenos Aires, editorial POLEMOS,

2007.

La adherencia al tratamiento antipsictico

debe ser tenida en cuenta en el momento de ele-

Ackerman S, Nolan LJ. Bodyweight gain induced by psychotropic

Vendsborg P, Bech P, Rafaelsen O. Lithium treatment and weight

drugs: incidence, mechanisms and management. CNS Drugs, 9:135-

gain. Acta Psychiatrica Scandinavica 53:139-147, 1976.

Actualidad Psicolgica

Foco del
proceso de
preparacin
prequirrgica
para ciruga
de la obesidad.
Maria Salete Arenales-Loli (Brasil)

Octubre 2009 Pgina 23

l adelgazamiento a travs de una intervencin quirrgica es un tema polmico

y complejo. En la clnica con los pacientes que presentan obesidad mrbida,
pude constatar que la construccin de
este grado de obesidad presenta, en general, en su historia, una serie de comportamientos y opciones de
vida tambin mrbidos. Observ que, comnmente,
no existe un tiempo adecuado para realizar las comidas principales, y los quehaceres y el trabajo estn
priorizados por encima que cualquier noche de sueo
suficientemente reparador.
Obviamente, al permitir la reduccin de la obesidad a partir de este procedimiento, puede lograrse un
modo de encubrir las consecuencias de una manera de
disponer la propia vida, permitiendo as diferentes
reacciones que podrn ir presentndose a largo plazo.
Por otro lado sabemos tambin que los resultados
del adelgazamiento en el tratamiento clnico (no quirrgico), para los pacientes obesos grado III, son desanimadores desde el punto de vista estadstico y que esa
patologa puede producir secuelas fsicas y enfermedades mortferas para el cuerpo humano. Lo que me
cuestiono es si la mejor solucin es la de criticar la
alternativa quirrgica sin, por lo menos, plantearse
especficamente las posibles maneras de auxiliar a
dichos pacientes. Adems, esa intervencin quirrgica
no slo tiene en vista el adelgazamiento en s, sino que
tambin puede proporcionar muchas mejoras metablicas(1). Los resultados de estudios recientes muestran que ocurre una remisin de la diabetes tipo II,
entre un 70 y 90% de los casos, principalmente por la
tcnica Fobi-Capella, con reduccin del uso de insulina por varios aos. En un 70% de los casos ocurre una
normalizacin de la dislipidemia, una reversin de la
hipertensin arterial, en alrededor del 62% de los
pacientes y la resolucin de la apnea del sueo, en
prcticamente un 86% de los pacientes en el perodo
postoperatorio, con importantes mejoras en la calidad de vida (GELONEZE, 2007).
De modo que, frente a esa creciente demanda,
me propuse este trabajo de investigacin, tratando
de delimitar qu ensea el Psicoanlisis puro y qu
podr ensearnos cuando se le aplique a los pacientes prequirrgicos. Se trata de una gestacin de
nueve aos, considerando la experiencia obtenida a
travs de la atencin clnica de ms de cien pacientes
en preparacin para la ciruga. En fin, comprendo
que las nuevas tecnologas que avanzan hacia la
superacin de sntomas y para proporcionar longevidad son loables; son una de las grandes conquistas
del siglo XXI. Sin embargo, no podemos olvidar que
la calidad de vida del individuo exigir algo ms, exigir que el ser humano sea acogido en su modo de
disponer de su propia vida.
El foco central de la preparacin
para la ciruga de obesidad
La enfermedad tiene una funcin inicitica:
A travs de ella podemos llegar a un
mayor conocimiento de nosotros mismos.
De modo que, si t te haces amigo de tu
enfermedad, ella te ofrecer lecciones gratuitas
de cmo vivir de manera ms sabia.
(Rubem Alves)

Cuando recibo al paciente con el fin de prepararlo para la ciruga baritrica, adems de otros objeti-

vos detallados en el libro De la mesa llena a la Mesa

de Ciruga (Arenales-Loli, 2007), tengo en mente un
asunto muy importante que trato de resolver en el
transcurso del Psicodiagnstico inicial: Sin el recurso de comer, que suprime provisoriamente algunos
conflictos psquicos, cmo se sentir y reaccionar
determinado paciente?
Este es el primer tema que le planteo a mi
paciente en la primera entrevista, pues define un
importante objetivo de nuestro psicodiagnstico,
tratando de aclarar bien la idea. Trato de dar ejemplos. As como una soga o un cristal, cuando es
sometido a una presin especfica se ir a romper en
sus puntos ms dbiles, tambin as funcionan nuestros arreglos emocionales.
Creo que es muy oportuna la metfora utilizada
por DEJOURS, cuando hace referencia a la nocin
de estructura mental como un cristal de roca: El
cristal de roca, en el caso de quebrarse (descompensacin) bajo el impacto de una presin fsica muy
intensa, no se quebrar de cualquier forma, sino
siguiendo las lneas de fuerza de la estructura cristalina. (DEJOURS, 1994).
De modo que, junto con el paciente, trato de
diagnosticar las regiones ms dbiles de su tejido
psquico, con la intuicin de que al trmino de esa
preparacin psicolgica, cada uno tenga consciencia
de su dinmica psquica y de los posibles riesgos
futuros por manifestaciones de impulsividad que
podrn aparecer. Es necesario destacar tambin que
tal psicodiagnstico no tendr como objetivo desestimular la ciruga, sino actuar como profilaxis ante
los posibles riesgos.
O sea, el comer es un recurso que utilizamos con
frecuencia, y no solamente el paciente obeso. Tenemos
alteraciones del apetito cuando algunas veces extrapolamos, mucho o poco, utilizando el acto de comer ante
variadas sensaciones, como en el caso de una ansiedad
extrema, angustia o cualquier otro sentimiento desagradable. Cmo resultar para ese paciente retirarle, a
travs de la intervencin quirrgica, este recurso tan
importante y tan arcaico(2) para la especie humana?
En mi primer libro Obesidad como sntoma, fruto
de mi disertacin de maestra, tuve la oportunidad de
escuchar frases que tambin aparecen con frecuencia
en el contexto de la preparacin para la ciruga del
paciente obeso:
Yo no puedo quedarme sola pues seguro que
corro a la heladera.
Ah!... basta que mi marido me pelee para que toda
tentativa de dieta desaparezca.
Cuando estoy muy cansada, yo como...y slo despus me doy cuenta de que no era hambre sino cansancio. (Loli, 2000)
Sabemos que nuestros pacientes obesos que se preparan para la ciruga (resalto nuevamente: recurso
tambin utilizado por personas que no son obesas)
relatan que comen de rabia, o comen cuando son
frustrados por algo o por alguien, o comen cuando
estn angustiados. Cmo se comportar este paciente despus de la ciruga? Qu recurso utilizar para
lidiar con sus propias frustraciones? Qu har al sentirse con rabia en una pelea con el marido o la esposa
o tener que lidiar con las frustraciones de la soledad
que la vida nos depara?
De modo que, ante un paciente que se prepara
para la ciruga, tendremos siempre que preguntarnos
acerca del modo en cmo reacciona con las prdidas y
privaciones y cmo podr lidiar con la imposibilidad

Actualidad Psicolgica

Pgina 24 Octubre 2009

de comer en exceso.
El psicodiagnstico de las regiones
dbiles de la malla psquica
Casi siempre hay fuego oculto bajo
las cenizas silenciosas,
con una engaosa apariencia de inactividad.
(David E. Zimerman)
Considero que deben ser planteados algunos
aspectos fundamentales al elaborar el psicodiagnstico de los pacientes que irn a someterse a una gastroplasta.
Sabemos que la reincidencia de un cuadro de
depresin o de determinados comportamientos compulsivos es grande en momentos de vulnerabilidad
emocional, independientemente de una ciruga baritrica o no. Al fin, como afirma un viejo y sabio dicho
la cuerda cede donde afloja el nudo.
En este sentido, al observar el material clnico acumulado de pacientes con cuadros de antecedentes de
depresin, alcoholismo, drogadiccin, entre otros
tipos de compulsin, stos poseen mayores chances
que los dems de volver a desarrollar exactamente los
mismos sntomas.
Por lo tanto, tenemos entonces un importante
papel para contribuir con el paciente prequirrgico.
Constato que, al diagnosticar los posibles riesgos de
manifestaciones de otras instancias impulsivas, posibilitamos una toma de consciencia sobre tales sntomas
y, de este modo, ampliamos el desarrollo de recursos
para que el individuo pueda resguardarse respecto a
un futuro, en el caso de percibir o desencadenar las
complicaciones del mismo carcter impulsivo.
Entiendo que el papel teraputico tendr una funcin profilctica al orientar a nuestro paciente y a un
familiar por l elegido, en relacin al desencadenamiento de tales sntomas.
Los pasos que considero oportunos para una
anamnesis que prepara para la ciruga son:
- Historia familiar de las personas con significativa
influencia en la formacin psicoemocional como
padrinos, abuelos, vecinos importantes, to y primos
que estuvieron muy presentes en el proceso de formacin e identificacin del paciente que se prepara para
la ciruga;
- Historia social y de las relaciones afectivas en la
infancia, adolescencia y edad adulta;
- Descripcin de la infancia y adolescencia con
atencin especial para los recursos utilizados ante la
muerte, prdidas y angustias;
- Historial de internaciones y de las enfermedades (fsicas y psiquitricas) y cmo fueron comprendidas por el propio individuo, lo que proporciona
informaciones acerca de la capacidad de elaboracin
del sujeto;
- Manifestaciones personales y familiares de disturbios de ansiedad;
- Manifestaciones personales y familiares de
depresin;
- Presencia de sntomas de depresin sin diagnstico clnico. Por ejemplo, sentimientos repetitivos de
que podr maltratar al beb y/o ideas de desvalorizacin son indicativos de una tendencia o una depresin posparto. Un segundo ejemplo de la presencia de
sntomas de depresin sin diagnstico clnico se refiere a los efectos del medicamento como la fluoxetina,
utilizado e indicado para el tratamiento de adelgaza-

miento pero con resultados sorprendentes en la vida

emocional del individuo.
- Historial de la vida escolar y profesional;
- Historial de las relaciones sexuales;
- Historial de la dinmica de la relacin conyugal;
- Relacin con los hijos;
- Antecedentes personales y familiares de
induccin de vmitos y de sntomas de trastornos
alimenticios;
- Utilizacin de drogas y/o convivencia con personas usuarias de drogas;
- Comportamientos de automutilacin;
- Hbitos en el consumo de alimentos lquidos y
alimentos pastosos hipercalricos, como bebidas gaseosas, leche condensada, budn, chocolate, etc., teniendo en vista la posibilidad de prevenir la restauracin
del peso mrbido en el postquirrgico a largo plazo.
(ARENALES-LOLI & FRANQUES, 2006)
Constato, en el hecho de describir y rever la propia
historia personal y familiar del paciente, una funcin
muy importante, que lo auxilia en la organizacin de
los acontecimientos y le permite encontrar un mayor
sentido de los hechos ocurridos.
Obtenemos as elementos preciosos que dan auxilio para comprender el proceso evolutivo del aumento
de peso y de los modos de elaboracin y reparacin de
ese sntoma.
En este interrogatorio realizado en forma de entrevista no directiva, adems de la relacin que el paciente establece con su pasado ser importantsimo evaluar sus expectativas y proyectos para el futuro, tambin en diferentes facetas de su vida.
Destaco as otra fundamental cuestin sobre Las
expectativas en relacin a los resultados de la ciruga
de reduccin de estmago que, si fueran irreales o
demasiado elevadas, precisan ser disminuidas por el
psicoterapeuta.
Propiciando reflexiones sobre
la decisin de la ciruga:
pero, quin decide, y qu?
Es cierto que estaremos constantemente evaluando cual sera el mayor costo para el paciente, permanecer con un peso mrbido y padecer de todas las
complicaciones que una morbidez implica, o adelgazar y luchar con las posibles (algunas veces irrisorias o
incluso inexistentes) complicaciones de adaptaciones
postquirrgicas.
Por otro lado, entiendo que para solidificar nuestro contrato teraputico, el papel de psiclogo juez
deber ser abordado y desmitificado para que la alianza teraputica sea establecida, o al menos para que
haya una asociacin de trabajo posible.
Sabemos que la evaluacin psicolgica prequirrgica no podr ofrecer, ni objetivar cambios emocionales, sin embargo, an as tiene una misin importantsima, muy distante del papel de un juez.
La experiencia viene mostrando que al abordar
temas especficos de la vida de cada uno de nuestros
pacientes, ellos mismos podrn entender algunas de
sus cuestiones y por decisin propia desistirn de la
ciruga, en el caso de que fuera necesario. Una decisin
que solamente les cabe a ellos mismos. En realidad,
como terapeutas, nos cabr la ciencia de uno de los
fundamentos bsicos de la tcnica psicoanaltica: la no
posibilidad que tenemos de decirle a alguien qu camino deber o no seguir, cualesquiera sean sus decisiones.
A continuacin, ilustrar con un caso clnico de uno

de mis primeros pacientes, lo cual servir como ejemplo

de mi inseguridad inicial y de la actual seguridad, con
respecto a la imparcialidad al tomar la decisin de realizar una intervencin quirrgica. Obviamente, considerando las contraindicaciones sealadas por GARRIDO (2003) en relacin a los disturbios psiquitricos
graves descompensados y el diagnstico de utilizacin y
dependencia de alcohol u otras drogas.
Jair era un paciente con IMC superior a 40
Kg/m2. Tal ndice representa la minora de los casos
de obesidad, menos del 10% del total (Saad,2007).
Su morbidez corporal generaba un cuadro de morbidez en todas las reas o esferas de su vida. Jair no
trabajaba ms, no tena ms ningn contacto social,
no tena planes futuros, en fin, no tena vida, segn
l mismo se describa.
Sus das estaban limitados exclusivamente a las
cuatro paredes, las paredes de su cuarto.
Haca dos aos no consegua ms caminar. Este
diagnstico tambin me lo pas su mdico cirujano
con una sospecha de carcter histrico, ya que, a pesar
de la dificultad impuesta por su peso corporal, era de
esperarse que, al menos le sera posible dar algunos
pasos. Sin embargo, Jair no se mova, ni para ir al bao,
ni hasta la mesa en los horarios de las comidas.
Una triste realidad con un alto costo de manutencin. Era necesario costear los honorarios de una auxiliar de enfermera que lo cuidaba, turnndose con su
hija mayor.
Despus de dos aos de aislamiento en su propia
residencia, su nico paseo era dirigirse a mi clnica,
donde yo lo atenda en una sala prestada por un endocrinlogo, que tena una camilla de tamao especial.
Su cuerpo era transportado en una ambulancia y
cargado por cuatro hombres, en una camilla mvil,
para esta sala de atencin.
Tratbamos de mantener cierto cuidado respecto a
los horarios, pero la situacin normalmente era un
atractivo para miradas curiosas ajenas.
El modo como se relacionaba con la propia vida y
su psicodiagnstico, fruto de entrevistas y tests proyectivos (Buck, 2003) me angustiaban y colocaban en una
condicin cuya definicin nica sera la de estar entre
la espada y la pared.
Este paciente haba utilizado drogas en la adolescencia y los aspectos de agresividad se mostraban
marcadamente en los tests proyectivos que se le
haban aplicado.
Muy angustiada, me cuestionaba cuando me acordaba de sus descripciones sobre su comportamiento
de comer por rabia: Cmo canalizar este paciente
su enorme agresividad cuando le fuese impedido
comer a travs de la ciruga?
No obstante, ante un cuadro de prdidas en la vida,
tan extremas, cercano a algo como el vegetar, como
el propio paciente se describa, yo intent repensar:
Qu derecho tendra yo, terapeuta, de intervenir en la
decisin de una gastroplastia? Qu podra ser peor,
teniendo en cuenta estas condiciones de vida que el
paciente describa, y yo pude presenciar?
En esa poca yo estaba comenzando mi atencin
en consultorio. Me senta muy insegura y sufra una
presin fuerte de su familia para que abreviase la emisin del informe psicolgico.
Sus familiares me mostraban la triste realidad en
que vivan, sobre los gastos que ya haban sido realizados. Sutilmente me apuraban, sealando los riesgos de
vida, fsico, en los cuales el paciente se encontraba y
que ciertamente lo conduciran a la muerte, sin ningu-

Actualidad Psicolgica

na duda, si alguna conducta urgente no fuese tomada.

Acab por concluir que, en este caso, sera para
m incuestionable un dictamen de aprobacin
para la ciruga. An muy insegura con respecto a los
datos de drogadiccin y agresividad latente de este
paciente, yo deseaba ofrecerle condiciones mnimas
para que l pudiese sostenerse frente a condiciones
de vida tan mrbidas. Apost a la posibilidad de que
l pudiera reorientar sus pulsiones agresivas de vida,
tan mal dirigidas, lo cual, poco a poco el propio
paciente comenz a descubrir en el transcurso de las
sesiones. Fue as que emit mi dictamen.
Lo esencial es invisible a los ojos El Principito
(Antoine de Saint-xupry)
Di continuidad al trabajo con este paciente por
un perodo de por lo menos dos meses, cuando pude
conocer de modo muy fructfero varios aspectos
personales. Pero en el momento en que yo mencion algo directamente relacionado con la ciruga que
se aproximaba, y sobre el fin de nuestras consultas, le
escuch decir algo que me dej perpleja: Doctora,
no quiero hacerme esa ciruga; en realidad, yo nunca
quise hacer la ciruga.
- Cmo? le pregunt, dejando tal vez en aquel
momento toda mi perplejidad ante su afirmacin. l, de
modo muy tranquilo me respondi:Yo nunca lo quise.
Fueron mis parientes que decidieron por m. Yo tengo
mucho miedo a la ciruga. Prefiero morir as, acostado
en una cama antes que someterme a esa ciruga.
Slo entonces me di cuenta que habamos conversado sobre todo, excepto sobre su propio deseo en
relacin a la ciruga, de una forma ms incisiva.
Actualmente, este es uno de los temas principales que
abordo ya en la primera entrevista con esos pacientes.
En ese momento, el sentimiento que me provoc
fue de una gran incompetencia profesional. Mis pensamientos eran de una indignacin conmigo misma y
la situacin era, a mi entender, motivo de vergenza
frente al cirujano que me haba derivado al paciente:
Cmo podra yo explicar lo que estaba ocurriendo?
Entonces escuch decirme lo siguiente: Usted
debe estar preguntndose por qu yo no le dije antes
eso. Yo no lo dije porque no tuve el coraje de decir la
verdad. Ahora que se lo dije, creo que tambin voy a
conseguir decrselo a todos mis familiares, que me van
a crucificar por mi decisin. Aprend mucho con
usted... Quera agradecerle mucho todo lo que usted
me ense. Jair manifest muchos elogios al tratamiento, pero se neg a aceptar la propuesta de continuar, tratamiento que l haba considerado tan productivo, o de seguir con un nuevo encuadre de terapia.
Cerr este caso clnico con innumerables interrogantes e imaginando que los aspectos positivos resaltados por el paciente eran totalmente falsos. Tal vez
apenas un artificio para agradar al terapeuta, como l
siempre proceda con las personas a su alrededor.
En ese momento final, le agradec y no hice ninguna intervencin sobre tales hiptesis.
Siete aos despus...
Es cuando el discpulo est listo
que el maestro aparece.
(dicho hind)
Aprend mucho, actuando en atencin para la preparacin prequirrgica y tambin con los raros casos
de resistencia y negativa posterior a la intervencin
quirrgica. El caso del paciente Jair continuaba para

Octubre 2009 Pgina 25

m como una gran incgnita y la nica pregunta que

me apareca era: Dnde me equivoqu? Qu hice
para que un paciente que precisaba una gastroplasta,
sin necesidad de cuestionamiento sobre los costos de
la misma, desistiese de aquella forma? El telfono
suena siete aos despus:
- Dra., habla Jair!- recordndome, innecesariamente, que era un antiguo paciente mo.
Mi primera alegra fue saber que an estaba vivo,
pensamiento que no puedo negar, cuando todava
muy sorprendida escuch:
-Doctora, qu bueno poder hablar con usted!
Ahora estoy listo, por eso la estoy buscando -conversa conmigo, como si hubisemos conversado haca
slo siete das.
Listo?- le dije.
S, listo para la ciruga, doctora! Ahora, yo buscar la ciruga, y no ser cargado hasta ella, como ocurra antes.... Sabe, doctora, yo nunca me olvido de su
atencin... cambi tanta cosas en mi vida ... (...)Quiero terminar la preparacin prequirrgica con
usted, contarle de las novedades que yo hice y que
cambiaron mi vida y agradecerle por todo lo que usted
me hizo pensar....
Sinceramente, yo no consegua imaginar qu tipo
de contribuciones podra haberle dejado a aquel
paciente. Me pareca difcil entender el contenido de
sus afirmaciones, cuando l me especific:
Sabe doctora, hubo una frase suya que cambi
mi vida.
Puedo saber?- le pregunt.
Nunca me olvido del da que usted me dijo que
yo funcionaba como un beb. Un beb llorn que,
de ese modo, controlaba a todos los que me rodeaban. Un verdadero beb que no consegua desear,
soar, y dejaba las decisiones de la propia vida en
manos de los otros Su explicacin me pareci un
poco grosera, s que acostumbro ser ms delicada en
mis planteos, sin embargo el contenido tena sentido e
intentaba recordar en qu momento le habra dicho
aquello a ese paciente. Sera cuando le pregunt sobre
la cantidad y el modo como coma, puesto que ya no
se levantaba de la cama? Habra sido en esa sesin que
l me respondi que gritaba tan alto que las personas
no lo soportaban, y le daban cualquier tipo de comida?... Bueno, realmente eso ya no era tan importante.
Y Jair continuaba: Despus de eso, cambi el
modo de relacionarme con mis hijos, con mi esposa y
mi manera de alimentarme. Perd 30 kilos por mi
cuenta, volv a andar, volv a trabajar y ahora entonces
quiero hacer la ciruga, pero es muy diferente: Ahora,
lo quiero yo!.
Repiti y destac con la voz los pronombres personales utilizados: Yo quiero. Ahora no es porque mi
familia quiere.
Nuevamente qued muy asustada conmigo
misma. Cmo no pude darme cuenta que su accin
de desistir anteriormente a la ciruga pasaba por
contenidos tan ricos que ocurran en nuestras sesiones? Yo no haba podido percibir algo tan importante que pudiese contribuir para el paciente, quien,
solo, supo extraer y dar otro significado siguiendo su
propio camino.
Todava en esa llamada telefnica, l me deca de
manera muy expresiva: Doctora, yo aprend a decir
no! El primer no que dije en mi vida fue a la ciruga
de obesidad. Despus de ese no pude definir muchas
otras cosas en mi vida.
Yo estaba maravillada por el camino hecho por

ese paciente, llevndome a creer ms todava en las

contribuciones e intervenciones de este tipo, an en
un proceso de corta duracin. Con Freud, aprendemos que el sntoma de conversin pierde su potencia al adquirir un significado a travs del trabajo de
escucha teraputica, o sea, cuando ste puede ser
simbolizado por el individuo. As, al reconocerse
identificado con un recin nacido que depende
exclusivamente de un adulto, Jair pudo encontrar
medidas y metas de crecimiento.
En la prctica clnica con pacientes obesos, que
buscan, en el acto del comer excesivo, una prctica de
reduccin de la propia angustia, es til realizar el
movimiento de tornar la angustia a una medida posible, y entonces extraerla de la dimensin del cuerpo
para transportarla a una dimensin psquica.
Podemos entender que, mientras la enfermedad
permanece en una dimensin corporal, la perpetuacin de la obesidad se mantiene. Es fundamental
angustiarse para que la propia angustia pueda ser un
motor propulsor de nuevas creaciones. Sabemos que
el objetivo, con los pacientes prequirrgicos de este
tipo, no puede centrarse en esta dimensin, ya que este
paciente no nos busca espontneamente. Este paciente normalmente busca la ciruga y el cirujano, y no los
servicios de la psicologa. A pesar de ello, nos cabe
nombrar y simbolizar determinadas manifestaciones
de angustia para que, retirada la posibilidad del comer
en exceso, una canalizacin productiva de las mismas
pueda ser posible. Entendemos tambin que el individuo se fortalece al encontrar soluciones benficas y al
utilizar recursos propios ante la vivencia de una crisis.
De manera tal que ese factor debe ser sealado para
que el terapeuta pueda auxiliar en la solidificacin de
otras nuevas tentativas en ese sentido, y el adelgazamiento podr tornarse una de ellas. A

Notas
(1)Agradezco al endocrinlogo y especialista en metabolismo Dr.
Jos Cervantes Loli por agregar estos datos a mi trabajo.
(2) Cuando un beb tiene un dolor fsico, requiere el pecho materno
con una frecuencia mayor.

Bibliografa
ARENALES-LOLI. Da mesa farta mesa da cirurgia reflexes quanto
ao preparo emocional com foco na cirurgia da obesidade. Vetor editora,
2007. 184p.
ARENALES-LOLI, M.S; FRANQUES, A.R.M. (orgs) Contribuies da
psicologia na cirurgia da obesidade. Vetor Editora psico-pedaggica ltda.
So Paulo, 2006.
BUCK, John N.; H-T- P; casa arvore pessoa, tcnica projetiva de
desenho: manual e guia de interpretao. So Paulo : Vetor, 2003. 194p.
DEJOURS, C. & ABDOUCHELI,E. Psicodinmica do trabalho. So
Paulo: Atlas, 1994.
GARRIDO JR A, Cirurgia da obesidade. So Paulo: Atheneu, 2003.
GELONEZE NETO, B; PAREJA, J.C. Cirurgia baritrica: um modelo de
tratamento estudo da fisiopatologia da obesidade e do diabete tipo 2.
In: SAAD,M.J.A. et al (orgs.) Endocrinologia. So Paulo: Atheneu, 2007.
SAAD, Mario J. A.; Endocrinologia / Mario J. A. Saad, Rui M. B. Maciel
e Berenice B. Mendona. So Paulo: Atheneu, 2007.
LOLI, M.S.A. Obesidade como sintoma: uma leitura psicanaltica.
Editora Vetor : So Paulo, 2000. 155p.

Actualidad Psicolgica

Pgina 26 Octubre 2009

Anlisis
Sistemtico
con el Mtodo
de Estudio
de la Intersubjetividad
en el Relato.
Horacio R. Losinno

Introduccin

or lo general, se tiende a explicar el

origen del padecimiento al que llamamos obesidad apelando a la
siguiente secuencia: 1) deseo (edpico), 2) represin, 3) regresin (a la
etapa sdico oral secundaria), 4) fracaso de la
represin, 5) formacin de sntoma (ingesta abusiva). Otra lnea de razonamiento presupone que
la obesidad deriva de la eficacia de una defensa
que recae sobre los juicios (particularmente,
aquellos destinados a entrar en contradiccin
con los deseos incestuosos). Desde all, parece
lgico conjeturar que la masa corporal del obeso
puede estar al servicio de desmentir la castracin.
Sin embargo, una serie considerable de fenmenos desconcertantes pertenecientes al campo
de la clnica demuestran que ambas formas de
entender la obesidad resultan, por lo menos,
insuficientes. Por qu, cabe preguntarse, se
detecta con tanta frecuencia un extenso perodo
de obesidad en la historia de muchas anorxicas?
Cules son, con exactitud, los factores que hacen
que algunas anorxicas que siempre fueron delgadas lleguen a ser obesas en la madurez? Es por
mera casualidad que, con el correr del tiempo, un
nmero considerable de adolescentes obesos pase
a utilizar sustancias txicas si se los obliga a aceptar regmenes excesivamente estrictos? Y, por
ltimo, Qu determina que tantos obesos
padezcan penosos trastornos somticos que no
pueden ser encasillados en el lugar de meros epifenmenos del sobrepeso?
La evolucin terica reciente en especial
aquella derivada de los intentos de operacionalizar conceptos esenciales de la teora psicoanaltica (Luborsky & Crits-Christoph, 1998;
Maldavsky, 2004, 2007) indica que estos enigmas slo pueden resolverse de un modo satisfactorio rescatando las hiptesis freudianas que descansan sobre el supuesto de la coexistencia de
varias fijaciones pulsionales y distintas corrientes
psquicas operando en un mismo sujeto (Freud,
1894a, 1911c, 1914c, 1918b [1914], 1925d [1924],
1940a [1938], Freud y Weiss, 1979).
Si bien las configuraciones psquicas que intervienen en el origen de la obesidad son tantas y tan
complejas que la tarea de descubrir las leyes que las
describen a todas parece casi imposible, en este trabajo con el objetivo de arrojar al menos algo de
luz sobre un sector de dichas leyes vamos a estudiar los patrones vinculares que se detectan en los
relatos de episodios intersubjetivos efectuados por
un pequeo nmero de pacientes obesos. El anlisis de los cliss hallados en esos relatos nos permitir desentraar cules son las erogeneidades que
predominan y qu defensas prevalecen en un
momento dado en cada paciente.
Instrumento
En nuestro proyecto, de carcter exploratorio,
empleamos el Mtodo de Estudio de la
Intersubjetividad en el Relato (MEIR). El MEIR,
diseado con el objetivo de operacionalizar el concepto de patrn o clis vincular (PV), proporciona los instrumentos necesarios para identificar
de manera sistemtica las fijaciones pulsionales, las

defensas y las investiduras posicionales contenidas

en el relato de un episodio intersubjetivo.
Siguiendo una serie relativamente sencilla de
pasos, tanto en el contexto clnico como en el de
investigacin, el MEIR permite localizar y tabular
los deseos eficaces en un sujeto cada vez que se
vincula con otro, lo que registra o espera como
respuesta del interlocutor y su propio estado
final ante esa repuesta. En cada episodio intersubjetivo, entonces, el MEIR discierne un esquema vincular que posee la siguiente estructura:
En el grfico, tomado de un trabajo indito de
Gustavo Lanza Castelli, cada segmento de la interaccin est representado por una flecha: 1) la
que alude al Deseo del sujeto [p. ej., que el objeto
haga por amor algo que hace feliz al sujeto
(como estudiar determinada carrera)], 2) la que
indica la Reaccin del Objeto [p. ej., el objeto se
encapricha en no hacer lo que el sujeto necesita para ser feliz] y 3) la que denota el Estado
Final del Sujeto [p. ej., sentirse desdichado].
Al aplicar las categoras del MEIR a los episodios intersubjetivos se pueden detectar siete erogeneidades: 1) Intrasomtica,1 2) Oral primaria,
3) Sdico oral secundaria, 4) Sdico anal primaria, 5) Sdico anal secundaria, 6) Flico uretral y
7) Flico genital.
En lo que hace a las defensas, el MEIR permite inferir seis: 1) Represin, 2) Desmentida, 3)
Desestimacin (de la realidad y de la instancia
paterna), 4) Supresin del registro del sentir, 5)
Creatividad y 6) Sublimacin. Al examinar los
estados de la defensa, el MEIR puede distinguir
dos: 1) Exitosa (cuando se logra rechazar lo insoportable y se mantiene el equilibrio narcisista) y
2) Fracasada (cuando retorna lo rechazado y se
produce una irrupcin de estados afectivos como
la envidia, la desdicha o la vergenza, que vulneran el equilibrio narcisista).
En lo que respecta a las investiduras posicionales, el MEIR est diseado para detectar sistemticamente el lugar que se adjudica a cada uno de los
participantes del episodio intersubjetivo: 1)
Modelo [aquello que se desea ser y el lugar desde
donde se sancionan los valores], 2) Objeto [aquello que se desea tener], 3) Ayudante [aquello que le
permite al sujeto realizar sus deseos erticos hacia
el objeto, sus deseos hostiles hacia el rival o coincidir con el modelo (deseo de ser)], 4) Rival [aquel
que anhela o desea lo mismo que el sujeto], 5)
Modelo del objeto [que puede pertenecer o no al
mbito del sujeto],2 6) Ayudante del objeto, 7)
Modelo del rival y 8) Ayudante del rival.3
Una consecuencia significativa de la diversidad de procesos psquicos que detecta el MEIR,
que aqu solo podemos tratar brevemente, es que
suele arrojar resultados complejos o multivariados. En efecto, nada impide que los episodios
intersubjetivos narrados por un paciente incluyan una secuencia en la que se parte de un Deseo
correspondiente a un determinado erotismo (p.
ej., sdico anal secundario: ahorrar), el objeto
Reaccione con una modalidad tpica de otro erotismo (p. ej., flico genital: prefiera utilizar el
dinero para comprar vestidos, zapatos, carteras y
alhajas) y el sujeto concluya en un Estado Final
caracterstico del erotismo del que parti (sentirse desesperanzado por ser incapaz de controlar
como se debe a otro).

Actualidad Psicolgica

En el campo de las defensas y las investiduras

posicionales sucede exactamente lo mismo: 1)
algunos episodios narrados en la misma sesin
pueden poseer indicadores que lleven a inferir la
vigencia de la represin mientras que otros apuntan a la eficacia de la desmentida, 2) los estados
finales eufricos (defensa exitosa) de la primera
parte de la hora de trabajo no impiden la aparicin
de estados finales disfricos (fracaso de la defensa)
en el ltimo tramo de la sesin y 3) un paciente
puede ubicarse en el lugar de modelo en los primeros episodios que relata y pasar bruscamente a
ocupar el de ayudante en los siguientes.
Muestra
La muestra est compuesta por tres pacientes
obesos: Mara Luisa (de 51 aos), Bruno (de 42
aos) y Lisandro (de 49 aos).4
Mara Luisa consult por su tendencia a
comer sin parar y la consiguiente dificultad para
sostener un rgimen que le permita bajar de
peso. Est casada desde los veintitrs aos y tiene
dos hijas jvenes: Mariela, en pareja, con mellizos, y Mailn, soltera. Si bien se desvive por auxiliarlas y regalarles cuanto puede, en el ltimo
tiempo siente que, infatigablemente, ellas tienden a pedirle siempre un poco ms. Trabaja
como empleada administrativa en una empresa
de servicios. Su atuendo, que no suele repetirse,
se destaca por la armona y el gusto refinado. En
sus escasos ratos libres aprende pintura.
Bruno comenz su terapia por el malestar que
senta al no poder despegar de la empresa
familiar una fbrica de pastas con varias sucursales en la que trabaja desde los trece aos.
Posee un campo, del que se ocupa slo circunstancialmente, en sociedad con un ex compaero
del colegio secundario (que puso bastante ms
dinero que Bruno para comprarlo y que solventa
sistemticamente los gastos de mantenimiento y
el costo de las inversiones requeridas para obtener utilidades). Es soltero y no suele acercarse a
las mujeres. Los cambios suscitados en los primeros diez meses de tratamiento le han permitido
aceptar una invitacin de Daniela, algo mayor
que l, a tomar un caf. Despus de tres salidas, se
encuentra desorientado en el vnculo con
Daniela (ella siempre lo vuelve a llamar pero es
esquiva cuando se ven.)
Lisandro pidi iniciar un anlisis por indicacin de su esposa, con la que pelea todos los das y
a toda hora. Es maestro mayor de obras y posee con
Graciela, su socia y amante, un estudio prestigioso e
inusualmente prspero. Se queja con amargura de la
falta de atencin que siente por parte de su esposa y
sus tres hijas adolescentes. Tiende a refugiarse en
Graciela, quien padece una enfermedad de Crohn
que pone constantemente en riesgo su vida. La hija
menor de Lisandro sufri mucho en el pasado a consecuencia de una fibromialgia que, si bien en los ltimos meses prcticamente ha desaparecido, an no se
puede considerar algo superado. La hermana de
Lisandro le pide de manera perentoria que le compre
un auto porque le resulta insoportable tener que
viajar en colectivo a su trabajo. Un primo que trabaja para l, por su parte, le ha pedido licencia con goce
de sueldo porque est deprimido y no sabe qu
hacer con su vida. Lisandro, adems, est montan-

Octubre 2009 Pgina 27

do un gabinete de Reiki a todo trapo para su esposa (que es Maestro Docente de esa prctica desde
hace veinticinco aos).
Resultados
Deseos, Reacciones del Objeto y Estados Finales del
Sujeto localizados en los episodios intersubjetivos:
Mara Luisa
Se detect que, en los relatos de Mara Luisa, se
repetan sistemticamente seis Deseos:
Que el Dr. Cohen me ayude a adelgazar con
una dieta.
Que mi esposo modere el nivel de su colesterol y controle su diabetes.
Que mi esposo y mis hijas me tengan en cuenta (o que me presten atencin.)
Entregar tiempo o bienes materiales a mis
hijas para que estn felices.
Comprarme ropa nueva y agradable.
Pintar cuadros.
Las Reacciones del Objeto halladas en los relatos
de Mara Luisa fueron las siguientes:
El Dr. Cohen no logra que baje de peso con su
dieta.
Mi esposo no se controla ni se cuida.
Mi esposo y mis hijas no me tienen en cuenta
(o no me prestan atencin.)
Mis hijas siempre piden ms y nunca hacen
nada por m.
Mi esposo me dice que hay que ahorrar cuando ve que me compr ropa.
Mi esposo no mira mis cuadros (o no quiere
colgarlos.)
En los relatos de Mara Luisa se pudieron individualizar, a su vez, seis Estados Finales:
Me pongo furiosa al ver la panza que tengo.
Me siento sin energa y sin ganas de ocuparme
de las tareas de la casa.
Me siento decada.
Me siento mal porque mis hijas siempre piden
algo ms.
No me siento valorada o tenida en cuenta.
Disfruto al ver mis pinturas.
Bruno
Se detect que, en los relatos de Bruno, se repetan invariablemente cinco Deseos:
Que el campo deje dinero.
Lograr que la empresa familiar deje ms dinero.
Ser valorado por mi familia.
Hacer el sacrificio de acompaar a mi padre
(quedndome en la empresa familiar.)
Vencer la timidez que me frena y tener una
aventura con Daniela.
Bruno tambin describi con pequeas
variantes cinco Reacciones del Objeto:
El capataz del campo hace su negocio y gana
ms que yo.
Mis socios no hacen lo necesario para que la
empresa familiar deje dinero.
Muchos en mi familia no me valoran.
Mi padre me agradece que me quede en la
empresa familiar.
Daniela retrocede ante mis avances.

Los Estado Finales experimentados por Bruno

fueron:
Me siento tensionado.
Fumo cada vez ms.
Me siento bajoneado y sin ganas de nada.
Me siento bien porque mi padre reconoce lo
que hago por l.
Estoy desorientado con Daniela.
Lisandro
Se detect que, a lo largo de las sesiones, en los
relatos de Lisandro se sucedieron siete Deseos:
Que mi socia se cure.
Que mi hija menor recupere totalmente la salud.
Que la nutricionista me ayude a no sentir el
malestar que me genera el sobrepeso.
Que mis hijas y mi esposa me presten atencin
cuando llego a casa.
Comprarle un auto a mi hermana.
Mantener a mi primo hasta que l sepa qu quiere hacer con su vida.
Montarle un gabinete a todo trapo a mi
esposa.
Las Reacciones del Objeto encontradas en los
relatos de Lisandro fueron las siguientes:
Mi socia no quiere hacer lo que los mdicos le
indican.
Mi hija mejora pero no est totalmente curada.
La nutricionista no logra que baje de peso.
Ni mi esposa ni mis hijas me prestan atencin
cuando llego a casa.
Mi hermana me llama enojada para preguntarme cundo le voy a comprar el auto.
Mi primo anda paseando y no viene a trabajar
(pero sigue cobrando el sueldo.)
Mi esposa no se ocupa ni de ir a elegir el color
de la pintura para su gabinete.
En las asociaciones de Lisandro se pudieron
hallar los siguientes Estados Finales:
Me siento abatido por lo que le pasa a mi socia.
Como todo el da porque estoy preocupado por
mi hija.
Siento distintas molestias en el cuerpo.
Me siento sin ganas de nada.
Me siento muy tironeado por mi hermana.
Me siento mal porque mi primo es un pedigeo.
Me siento muy solo al ver lo que hace mi
esposa.
Los resultado que se obtuvieron al traducir
cada uno de los tres componentes de los episodios
relatados (Deseos, Reacciones del Objeto y Estados
Finales del Sujeto) a las categoras del MEIR (categoras que, a su vez, permiten detectar el erotismo
del que deriva cada Deseo, cada Reaccin del
Objeto y cada Estado Final del Sujeto) son:
Mara Luisa
Deseos
Erotismo Intrasomtico: 1) Cambiar la forma de
su cuerpo, 2) Que el esposo se cure, 3) Ser tenida
en cuenta.
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Sacrificarse
por sus hijas (en nombre del amor.)
Erotismo Flico Genital: 1) Poseer belleza y
armona esttica, 2) Pintar cuadros agradables.

Actualidad Psicolgica

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Reacciones del objeto

Erotismo Intrasomtico: 1) El Dr. Cohen no la
ayuda a cambiar la forma de su cuerpo, 2) El esposo no se cura, 3) El esposo y las hijas no la tienen
en cuenta, 4) El esposo no la valora (porque no
valora sus pinturas.)
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Las hijas
son egostas.
Erotismo Sdico Anal Secundario: 1) El esposo
quiere que ahorre.
Estados finales del sujeto
Erotismo Intrasomtico: 1) Siente que sus tensiones estn desequilibradas (furia), 2) Se siente
desvitalizada (porque el esposo no se cura), 3) Se
siente desvitalizada (porque el esposo y las hijas no
la tienen en cuenta), 4) Siente que sus tensiones
estn desequilibradas (busca autocalmarse
comiendo.). Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Se
siente apenada. Erotismo Flico Genital: 1) Disfruta
de sus logros con la pintura.
TABLA 1. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto
y Estados Finales derivados de cada erotismo
M. Luisa

EI

Deseos

XXX

O1

O2 A1
X

RO

XXXX

EFS

XXXX

A2

FU

FG
XX

X
X

Bruno
Deseos
Erotismo Intrasomtico: 1) Obtener una ganancia econmica (en el campo), 2) Obtener una
ganancia econmica (en la empresa familiar), 3)
Ser valorado.
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Sacrificarse
por el padre (en nombre del amor.)
Erotismo Flico Uretral: 1) Establecer una relacin fugaz (con Daniela).
Reacciones del objeto
Erotismo Intrasomtico: 1) Le impiden obtener
una ganancia econmica (en el campo), 2) Le
impiden obtener una ganancia econmica (en la
empresa familiar), 3) No lo valoran.
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) El padre
reconoce su sacrificio.
Erotismo Flico Uretral: 1) Daniela le impide
establecer con ella una relacin fugaz.
Estados finales del sujeto
Erotismo Intrasomtico: 1) Siente que sus tensiones estn desequilibradas (tensin insoportable), 2) Siente que sus tensiones estn desequilibradas (fuma para disminuir la ansiedad), 3) Se siente desvitalizado.
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Se siente
reconocido (por su sacrificio.)
Erotismo Flico Uretral: 1) Se siente inseguro.
TABLA 2. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto
y Estados Finales derivados de cada erotismo
Bruno

EI

Deseos

XXX

O1

O2

A1

A2

FU

RO

XXX

EFS

XXX

FG

Lisandro
Deseos
Erotismo Intrasomtico: 1) Que su socia se cure,
2) Que su hija se cure, 3) Curarse, 4) Ser tenido en
cuenta (por la esposa y las hijas.)
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Sacrificarse
por la hermana (en nombre del amor), 2)
Sacrificarse por el primo (en nombre del amor), 3)
Sacrificarse por la esposa (en nombre del amor.)
Reacciones del objeto
Erotismo Intrasomtico: 1) La socia no quiere
curarse, 2) La hija no se cura, 3) La nutricionista
no lo cura, 4) La esposa y las hijas no lo tienen en
cuenta.
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Su hermana le hace reproches, 2) Su primo es un intil, 3) Su
esposa es una intil.
Estados finales del sujeto
Erotismo Intrasomtico: 1) Se siente desvitalizado (por lo que le pasa a su socia), 2) Siente que sus
tensiones estn desequilibradas (come para disminuir la ansiedad que le produce la enfermedad de
la hija), 3) Siente malestar orgnico, 4) Se siente
desvitalizado (su esposa y sus hijas no le prestan
atencin.)
Erotismo Sdico Oral Secundario: 1) Se siente
solo y apenado (por los reclamos de la hermana),
2) Se siente amargado (porque el primo es un intil), 3) Se siente amargado (porque la esposa es una
intil.)
TABLA 3. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto
y Estados Finales derivados de cada erotismo
Lisandro EI

O1

O2

A1

Deseos

XXXX

XXX

RO

XXXX

XXX

EFS

XXXX

XXX

A2

FU

FG

Conclusiones
En el seno de la teora psicoanaltica existe
una notable controversia acerca de ciertas leyes
que rigen el funcionamiento del aparato psquico: algunos aseguran que la eficacia de una
defensa (la forclusin, por ejemplo) excluye
necesariamente la de otra (v. gr., la represin).
Otros sostienen que en el aparato psquico habitualmente coexisten diversas fijaciones pulsionales y distintas corrientes psquicas. En muchas
oportunidades, la discusin que puede alcanzar
niveles sorprendentes de acritud y violencia
suele saldarse slo en virtud del poder o el prestigio del grupo que sustenta una u otra posicin.
Cmo discriminar cul de estas dos posturas
posee realmente valor explicativo y predictivo? Es
decir: Cul de las dos puede reclamar un lugar en
el campo de la ciencia y cul debe quedar relegada
al territorio de la mera especulacin filosfica?
Nuestro trabajo, destinado slo a abrir el
camino a una serie imprescindible de estudios
sistemticos ms extensos, ha pretendido aportar
una respuesta provisional, pero contrastable, a
ambos interrogantes.
Sus resultados revelan que:
En el psiquismo de los tres pacientes que
componen la muestra pueden detectarse la efica-

cia de ms de una fijacin pulsional. En Mara

Luisa, p. ej., encontramos tres Deseos derivados
del Erotismo Intrasomtico, uno del Erotismo
Sdico Oral secundario y dos del Flico Genital.
Las Reacciones del Objeto donde el paciente
sita, por la va de la proyeccin, fragmentos que
le pertenecen en cambio, incluyen cuatro respuestas derivadas del Erotismo Intrasomtico,
una del Erotismo Sdico Oral Secundario y una
del Erotismo Sdico Anal Secundario. Los
Estados Finales del Sujeto, por su parte, contienen
cuatro reacciones derivadas del Erotismo
Intrasomtico, una del Erotismo Sdico Oral
Secundario y una del Erotismo Flico Genital.
Si bien es cierto que en los tres pacientes se
detect la eficacia del Erotismo Sdico Oral
Secundario, como suelen dar correctamente por
sentado la mayora de los trabajos tericos que
abordan el tema de la obesidad, tambin es cierto que en los tres, el MEIR hall signos inequvocos de la existencia de una fijacin al Erotismo
Intrasomtico. Esta ltima fijacin desconocida
en esos trabajos tericos explicara la alternancia entre anorexia nerviosa y obesidad, la tendencia de algunos obesos a apelar a las sustancias
txicas y la alta frecuencia con la que se presentan en los obesos diversos trastornos somticos
que no estn directamente asociados al sobrepeso [tanto en la anorexia nerviosa como en las
adicciones y en lo trastornos psicosomticos
encontramos, junto al predominio de una fijacin al Erotismo Intrasomtico, una defensa central: la Supresin del registro del sentir. A la
Supresin del registro del sentir se le suman, como
defensas secundarias: a) los mecanismos autocalmantes en la anorexia nerviosa (Losinno, 2008,
Losinno y Vera, 1995), b) la incorporacin en las
adicciones, c) la introyeccin orgnica patgena
en los trastornos psicosomticos.]
En los tres pacientes, el MEIR permite inferir
la eficacia de varias corrientes psquicas. En
Bruno, por ejemplo, el Erotismo Intrasomtico
est acompaado de la Supresin del registro del
sentir ms la Incorporacin de sustancias (tabaquismo). El Erotismo Flico Uretral, en cambio,
est combinado con la Represin (a la que se
suman los Rasgos caracterolgicos evitativos). El
Erotismo Sdico Oral Secundario, a su vez, se
articula con la Desmentida.
Tanto en Mara Luisa como en Bruno, los
estados de la defensa detectados por el MEIR son
de orden mixto. As, encontramos que en Bruno
se suman: el fracaso de la Supresin del registro
del sentir (tensin insoportable y aumento de la
ingesta de nicotina), el fracaso de la Represin
(desorientacin con Daniela) y el xito de la
Desmentida (sentirse reconocido por el padre).
En Lisandro, en cambio, fracasa todo el sistema
defensivo. El Erotismo Intrasomtico est acompaado del fracaso de la Supresin del registro del
sentir (desvitalizacin y molestias fsicas) y la
tendencia a contrarrestar sus efectos apelando a
la Incorporacin de sustancias (comer todo el
da), y el Erotismo Sdico Oral Secundario se
presenta asociado al fracaso de la Desmentida
(pena por los reclamos de la hermana y amargura por la inutilidad del primo y de la esposa.)

Actualidad Psicolgica

Implicancias de los hallazgos

Qu consecuencias pueden deducirse de los
resultados de nuestro estudio? Una respuesta
exhaustiva a esta pregunta requerira una larga
exposicin que debera incluir diversos aspectos
de la metapsicologa y de la tcnica psicoanaltica (p. ej., los caminos por los que las distintas
erogeneidades se expresan a travs de los patrones vinculares examinados, el origen histricovivencial de cada patrn, la tendencia a buscar
objetos con caractersticas similares a las de
aquellos que favorecieron la creacin de los
patrones vinculares vigentes, la relacin existente
entre los patrones vinculares y la transferencia,
las vas de expresin de los patrones un comportamiento, un relato o un sueo y su articulacin con las manifestaciones clnicas). Dado que
no tenemos espacio para ello, vamos a sintetizar
slo dos de las consecuencias directamente ligadas a la prctica clnica.
Comencemos con los patrones o cliss vinculares detectados por el MEIR en los tres
pacientes de la muestra. Como suele suceder, en
todos los casos pudimos observar que los patrones que regan sus vnculos intersubjetivos estaban parcialmente fuera de la conciencia.
Obviamente, el hecho de que los patrones permanecieran fuera de la conciencia garantizaba su
inmutabilidad. Observamos, tambin, que una
parte de dichos patrones vinculares, fcilmente
reconocible como reaccin transferencial, nos
involucraba directamente. En las oportunidades
en que as suceda se hizo notorio que los patrones detectados por el MEIR tienden a distorsionar la percepcin, llevando a sustituir a los objetos que dieron lugar a la constitucin del patrn
por la persona del analista (los tres pacientes de
la muestra tendan a considerar que no los valorbamos o no los tenamos en cuenta).
Pero el hallazgo ms significativo estuvo ligado al hecho de advertir que las interpretaciones
que se circunscriban a los patrones vinculares
que contenan estados finales disfricos, al allanar el camino para que cada uno de sus componentes accediera plenamente a la conciencia,
hacan que desapareciesen las manifestaciones
clnicas asociadas a esos patrones.
Veamos un ejemplo slidamente enlazado
con la ingesta excesiva. En los tres pacientes se
detect la eficacia del Deseo nmero siete de la
tabla de deseos del MEIR: Ser tenido en cuenta
(las variantes de esta categora principal que
indican qu sentido posee dicha categora en el
MEIR son: captar la atencin de los otros - ser
valorado - despertar el inters de los otros importarle a los otros ms que cualquier otra
cosa en el mundo). Del mismo modo, en los tres
se observ que la Reaccin del Objeto consista en
No tener en cuenta al paciente (o No valorarlo).
Los Estados Finales incluan siempre Sentir un
desequilibrio de las tensiones (furia y dolor). Era
ese desequilibrio el que los tres pacientes intentaban remediar apelando a la ingesta exagerada.
Al reconocer que lo que desencadenaba la
tendencia a comer en exceso era el estado de
desequilibrio en el que se encontraban sumergidos cada vez que juzgaban que no eran tenidos en
cuenta estado en el que se articulaban en distin-

Octubre 2009 Pgina 29

tas proporciones el dolor y la ira pudieron,

prcticamente sin esfuerzo, sostener una ingesta
moderada. En los ltimos meses, Mara Luisa ha
dejado de comer todo lo que encuentra en su
camino y Lisandro comenz con xito un rgimen con el que pudo bajar veintids de los cuarenta kilos que tena de ms. Bruno arduamente ocupado en analizar sus patrones ligados a los
erotismos sdico oral secundario y flico uretral
(la tendencia a sacrificarse por los otros y el
deseo insatisfecho de establecer relaciones fugaces) ha bajado muy poco de peso, pero lo ha
hecho en la medida suficiente como para que se
regularizara su presin arterial y disminuyera
notablemente el nivel de su colesterol.
En lo que hace a las defensas, el MEIR permiti corroborar la vigencia de la Supresin del
registro del sentir en los tres pacientes. Las interpretaciones destinadas a restarle eficacia a esa
defensa han demostrado ser, tambin para los
tres, sumamente fructferas. Tanto Mara Luisa
como Lisandro son ahora plenamente concientes
del dolor y la ira que se desatan en ellos cada vez
que no se sienten valorados como esperan. Bruno
est comenzando a prestar atencin, en las sesiones y fuera de las mismas, a los efectos que producen en l los comentarios jocosos y las burlas de sus hermanos, primos y tos (al comienzo
de su tratamiento se jactaba de tener una familia
realmente maravillosa). A

Freud, S y Weiss, E. (1979)

Correspondencia. Gedisa (1 ed.). Barcelona. 1979
Losinno, H. (2008)
Anorexia nerviosa - La representacin padre y su influencia
sobre las manifestaciones clnicas que involucran el cuerpo.
Subjetividad y Procesos cognitivos 11 - Cuerpo. Publicacin de
la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES).
Junio de 2008, pgs. 53-76
Losinno, H. y Vera, G. (1995)
Anorexia Nerviosa y Bulimia: Produccin de objetos y figuras
autistas. Actualidad Psicolgica, Ao XX, N 226, noviembre
1995, pgs. 18-21
Luborsky, L. & Crits-Christoph, P. (1998)
Understanding Transference - The Core Conflictual Relationship
Theme Method. American Psychological Association (2 ed.).
Washington, DC. 1998
Maldavsky, D. (1977)
Teora de las representaciones - Sistemas y matrices, transformaciones y estilos. Nueva Visin (1 ed.). Buenos Aires. 1977
Maldavsky, D. (2004)
La investigacin psicoanaltica del lenguaje. Lugar Editorial (1
ed.). Buenos Aires. 2004
Maldavsky, D. et al. (2007)
La intersubjetividad en la clnica psicoanaltica - Investigacin sistemtica con el algoritmo David Liberman [ADL]. Lugar Editorial
(1 ed.). Buenos Aires. 2007
1 La erogeneidad Intrasomtica (Maldavsky, 1999, 2004, 2007) es
la primera en constituirse en el curso del nacimiento o inmediatamente despus del mismo y se caracteriza por la investidura de los rganos internos (p. ej., corazn y pulmones), lo
cual es una suerte de preludio de la investidura de objeto que
pronto se iniciar (Freud, 1926d [1925], pg. 128.)
2 Como seala Maldavsky (1977), el objeto de deseo en las fobias
posee un modelo que pertenece al mbito del rival (v. gr., Sara,
en La danza de los vampiros, de Roman Polansky, es fiel al Conde

Referencias bibliogrficas

Von Krolock, rival de Alfred y su mentor, el Profesor Abronsius.)

3 Por razones de espacio, en este trabajo no se han analizado los

Freud, S. (1894a)

lugares adjudicados al otro en cada episodio intersubjetivo

Las neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teora psicolgica

por los distintos integrantes de la muestra.

de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones

4 En este proyecto de investigacin slo se utilizaron los relatos

obsesivas, y de ciertas psicosis alucinatorias). Obras completas.

efectuados por esos tres pacientes a lo largo del ltimo mes de

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tratamiento.

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Actualidad Psicolgica

Pgina 30 Octubre 2009

Sobrepeso
y la Obesidad:
Trastornos de
la Conducta
Alimentara
en Mxico.
J. Armando Barriguete Melndez

l objetivo del presente apartado es

llamar la atencin del mdico y del
equipo clnico en la existencia e
importancia de la conducta alimentaria, y los posibles trastornos de la
conducta alimentaria (bulimia nervosa [BN],
trastorno de la alimentacin no especificado
[TANE], o trastorno por atracn [TpA], en la
aparicin, el desarrollo y la cronicidad del sobrepeso y obesidad.
El explorar la conducta nos permite hacer posible la relacin teraputica; contemplar la conciencia de enfermedad; la adherencia al tratamiento; la
participacin de la familia, por mencionar algunos
de los principales factores asociados al xito de los
tratamientos para el sobrepeso y obesidad. Nuestro
canal de trabajo ser la conducta alimentaria. Con
el objeto de poder ofrecerle un tratamiento integral a su trastorno.
La OMS en su reporte de Prevencin de
Enfermedades Crnicas: Una inversin vital estim que como mnimo mueren cada ao 4.9 millones de personas por causa del tabaco; 2.6 millones
de personas como consecuencia de su sobrepeso u
obesidad; 4.4 millones de personas como resultado
de unos niveles de colesterol total elevados y 7.1
millones de personas como resultado de una tensin arterial elevada.
Es ampliamente reconocido que la obesidad es
una de las principales causas de enfermedad crnica y muertes prevenibles, slo seguido por el tabaquismo; en la ENSANUT 2006, se encontr que
alrededor del 30% de la poblacin mayor de 20
aos (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2%) tiene obesidad; en el mbito nacional, la prevalencia de
sobrepeso fue ms alta en hombres (42.5%) que en
mujeres (37.4%, 5 pp mayor). Este incremento
porcentual debe tomarse en consideracin sobre
todo debido a que el sobrepeso y la obesidad son
factores de riesgo importantes para el desarrollo de
enfermedades crnicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes y cncer.
Uno de cada tres hombres o mujeres adolescentes tiene sobrepeso u obesidad. Esto representa
alrededor de 5.757.400 adolescentes en el pas.
La obesidad en Mxico se ha incrementado
paulatinamente y con mayor frecuencia se presenta en edades ms tempranas, lo que permite una
mayor exposicin de este factor de riesgo, por ende
que el riesgo de presentar comorbilidades asociadas a este riesgo sean ms frecuentes y sus costos de
atencin sean mayores.
La obesidad relacionada como principal causa
de condicin crnica ha incrementado el costo de
la atencin mdica. Estimaciones realizadas por
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y
Control de Enfermedades de la Secretara de Salud,
sealan que los costos en salud atribuible a la obesidad son de alrededor de 3,578 millones de dlares, esto es 10.8% de los gastos en salud nacionales
mexicanos en el ao 2000.
El manejo integral. La idea de integracin en
el tratamiento incluye contemplar (evaluacin y
tratamiento), lo fsico y la emocional; el trabajo
interdisciplinario (misma importancia a toda
especialidad mdica o psicolgica); la inclusin
de la familia, como los principales sin los cuales
ser muy difcil generar cambios de hbito duraderos y saludables.

Por que no tenemos xito

en el tratamiento del(a) paciente
con Sobrepeso y Obesidad?
Es claro que son muchos los factores que influyen. A continuacin abordaremos los mas importantes referentes a la dimensin psicolgica que
con frecuencia pasamos por alto ante la urgencia
mdica que representa el problema del Sobrepeso y
la Obesidad. Son cinco los puntos principales
1. Los mitos actuales acerca de la salud, a travs de los cuales pacientes y familias piensan lo que
es saludable.
2. El desconocimiento de la conducta alimentaria de parte del equipo clnico, limitndoles un
mejor manejo clnico del paciente con Sobrepeso y
Obesidad y su familia, siendo sta la base para el
entendimiento y manejo de los trastornos de la alimentacin (TCA).
3. Se desconoce la etiologa multifactorial de los
TCA, as como los factores pre-disponentes, precipitantes y perpetuantes de los TCA.
4. Se desconocen cuales son los TCA que
encontramos con mayor frecuencia en el
Sobrepeso y la Obesidad.
Los Mitos. Es importante poner mucha atencin en la manera que nuestros pacientes con
Sobrepeso y Obesidad visualizan, ven las cosas,
entienden lo referente a la salud, porque es a partir
de esta manera personal de ver las cosas, que ellos
y ellas en sus familias estructuran sus hbitos y costumbres, y para poder proponer un cambio, es
importante saber desde donde lo piensan, que
razones pueden estar detrs de sus hbitos, que a
veces parecen: maas.
La nocin de salud actual, est muy unida al
concepto de fsico, de una nocin fsica delgada y
joven, siendo eso lo saludable, en donde se deja afuera la idea de complexin, de edad, de madurez, de
envejecimiento, reforzando la tendencia a una idea
ideal de salud asociada a una idea ideal de belleza,
dentro de las cuales evitamos la responsabilidad personal e individual de cada uno de nuestros pacientes,
ya que la salud no depende de nuestras acciones, sino
de nuestro parecido o similitud a un modelo ideal de
figura, responsable de nuestra salud. Que en nada
propicia la consciencia de enfermedad de nuestros
pacientes con Sobrepeso y Obesidad.
Otro concepto errneo, que es parte de sta
poca, y muy fomentado por la publicidad, es el
que la dieta sana es smil de alimentacin baja en
caloras, lo cual propicia la visin eterna de las dietas, y la dificultad para tener una visin amplia,
equilibrada y balanceada de la alimentacin.
Complementario en el sentido errneo, es el que
el cuerpo sano irreal es el que no contiene grasa, es
la ausencia de grasa, y por ende el cuerpo joven.
Aunado a esta serie de conceptos equivocados
con los cuales funciona el entendimiento de la gran
mayora de nuestros pacientes con Sobrepeso y
Obesidad, nos encontramos con el que existe una
inversin referente al funcionar de sus afectos y de
su manera de verse a s mismo, es decir, en lugar de
que nuestros pacientes puedan pensar como me
siento me veo, es decir que nuestra manera de
vernos siempre est asociada a nuestros estados
afectivos, cuando nos sentimos mejor emocionalmente, nos vemos mejor y viceversa. Sin embargo

Actualidad Psicolgica

la publicidad y la tendencia cultural actual, facilita

el pensar que es mas importante cmo nos vemos,
e incluso que el cmo nos vemos define el cmo
nos sentimos, generando una muy seria confusin,
ya que promueve el querer vernos mejor, en lugar
del de sentirnos bien, el de estar atentos a nuestro
interior en lugar de solo al exterior.
Muchas veces encontramos que nuestros pacientes con Sobrepeso y Obesidad, nos hablan como si
hubiesen identificado al peso con un baco de la
infelicidad, es decir, su medida de su malestar, y no
el resultado de mltiples procesos, lo cual nos vuelve
a alejar de cualquier posibilidad de consciencia de
enfermedad, ya que entramos en una nocin imaginaria, en donde el peso es el resultado de todos los
males, y obviamente debajo existe una esperanza
mgica, y parecera otra vez que lo nico importante es lo exterior, los signos externos, numricos,
dejando afuera la dimensin emocional.
Existe una seria dificultad a identificar los
sentimientos y los estados fsicos (hambre y
saciedad), reforzando el estar atento al afuera.
La Conducta Alimentaria: Estructura
Culturo-Socio-Familiar. (Barriguete, 2005b).
Contamos con un modelo natural que si lo llegamos a entender de acuerdo a los estudios actuales,
podremos ofrecer un mejor tratamiento, modelos
de prevencin mas actuales y un beneficio directo
a nuestros pacientes y familias con sobrepeso y
obesidad. Me refiero a la conducta alimentaria,
nuestra propuesta lo que busca es entender a la
conducta alimentaria, cual Estructura CulturoFamiliar, que aprendemos de nuestras culturas;
cada cultura nos ensea a representar de manera
diferente a nuestro entorno, familia y alimentacin. Y esta forma de representar el entorno y
empezar a representarnos a nosotros mismos, a
nuestra familia y al primer vnculo importante
entre ambos: la alimentacin, a travs de la conducta, la conducta alimentaria, ser fundamental.
sta Estructura Culturo-Familiar, tendr un
rol importante en el desarrollo personal de cada
uno de nosotros, ya que facilitar un modelo que
utilizamos para el manejo del malestar fsico, el
dolor interno: si recordamos el desarrollo, el lactante (de ah su temprana definicin asociada a la
conducta alimentaria), sufre la mas temprana
experiencia del dolor cuando experimenta la sensacin de hambre. Solo basta recordar el llanto de
un beb cuando est hambriento, para saber que
duele realmente escucharlo, tanto que uno saldra
urgentemente a buscar leche para calmar su malestar. El beb al comer, descubre una solucin al
dolor fsico, al comer, y ser posible gracias a una
conducta, de una accin propia, personal: la conducta alimentaria, surge una pronta solucin,
rpida, a tan serio malestar. Y simultneamente
descubre algo que dar una mayor fuerza y complicacin: el efecto del calor emocional de su
madre o figura principal; progresivamente ir descubriendo el afecto, el ser cargado, arrullado, e ir
incluyendo en su sentir y entender estas dos
dimensiones humanas importantes, la alimentacin y el afecto. Las dos irn de la mano para siempre en su estructura mental, estarn soldadas y es
imposible separarlas totalmente, sabiendo que
cada una de ellas responde a seales diferentes y
muy especficas (semejante al dolor y al sufrimiento siguiendo a Ricoeur). Es tal el xito de este

Octubre 2009 Pgina 31

modelo, que se registrar como un modelo regulador fundamental, ya que funda una de los pilares
para enfrentarse a la vida, y a travs de este modelo se irn integrando otros, de mayor complejidad,
que permiten al lactante, a su madre y a la familia,
ir conquistando nuevos dominios de relacin, fundamentales y constituyentes.
Los TCA y el Modelo
Bio-Psico-Familiar.
La Estructura Culturo-Familiar, se convertir
en un Modelo Bio-Psico-Familiar, y es el que
nosotros encontramos en la clnica, cuando la conducta se anuda, se complica y nos encontramos
con alteracin o incluso trastornos, los cuales son
muy frecuentes en la consulta de nuestros pacientes con Sobrepeso y Obesidad, es decir ya habiendo pasado de lo cultural y social a la familia, siempre cerca de las bases biolgicas y psicolgicas del
paciente y de la familia. Este modelo se convertir
en un organizador bio-psico-familiar, y tendr
funciones muy importantes, no solo reguladores
de la tensin interna y externa, sino que ser plataforma para muchos de los procesos de desarrollo
personal y familiar: Siendo la plataforma: de la
parentalidad; reguladoras de tensin (interna y
externa); en la generacin de representaciones; de
relacin; pautas y trastornos de conducta; de la
matriz nter-subjetiva; asociada al modelo de estrs
durante el neuro-desarrollo; asociada a la dimensin familiar; parcialmente gentica; a las modalidades de apego; de la dependencia (Jeammet,
Corcos, 2001) en sus dos variantes: funcional y disfuncional; asociada estrechamente con los mecanismos de control de peso corporal: regulacin de
la ingesta; control del depsito y eliminacin de
grasa; y la termognesis (Alemany, 2003); con la
actividad fsica y el ejercicio (Toro, 2003; 2004).
De aqu la importancia y complejidad del estudio de la Conducta Alimentaria. Y el por qu de
su difcil modificacin.
Etiologa Multifactorial de los TCA.
Es claro y est ampliamente documentado que
los TCA tienen una etiologa multifactorial, por eso
nuestra aportacin de revisar, entender y trabajar
con la conducta alimentaria es de mucha utilidad,
ya que nos circunscribe a una conducta definida.
Se han descrito tres momentos importantes en
cuanto a factores de riesgo de TCA, que puede
impactar a nuestra poblacin con Sobrepeso y
Obesidad:
1. los predisponentes, esos factores que pueden
hacer que sea alta la predisposicin a sufrir TCA,
segn diferentes niveles: el social (rechazo al sobrepeso); el familiar (padres con obesidad, relaciones
conflictivas: maltrato, adicciones); el gentico; y el
personal (dieta como organizador, miedo a madurar, sobrepeso);
2. los precipitantes, aquellos que pueden precipitar la aparicin de los TCA, que son mas especficos y asociados a momentos de cambio fsico y
emocional, y por qu no familiar. Nos referimos al
sobrepeso y obesidad infantil, a la pubertad (principalmente en la mujer), as como a las dietas, etc.
3. los perpetuantes. Aquellos que facilitarn su
permanencia por largo tiempo (baja actividad fsi-

ca (Toro, 2004), rigidez familiar, aislamiento social,

baja autoestima, problemas emocionales), aportando desgraciadamente a que se fijen los TCA
como enfermedad crnica adyacente al Sobrepeso
y la Obesidad, dificultando mucho su manejo.
Dificultades en el trabajo
con pacientes con TCA.
Hoy ms de veinte aos despus, vemos que las
palabras de Garfinkel (1985), siguen teniendo vigencia, quien form uno de los primeros centros para el
manejo integral de los TCA, conformando un equipo interdisciplinario, en los aos 80, en el Toronto
General Hospital de Canad, public bastante acerca
de las dificultades que enfrentaremos el equipo clnico al trabajar con pacientes que sufren de trastornos
de la conducta alimentaria y que con mucha frecuencia padecen de Sobrepeso y Obesidad.
1. Nos sealaba que siempre hay que estar atentos a las caractersticas psicolgicas de los pacientes, es decir de su manera de entender (ver mitos),
de su estilo psicolgico;
2. Los perfiles familiares, igualmente cmo
funciona la familia de nuestro paciente?;
3. Trabajar en equipo y las dificultades inherentes de trabajar en conjunto, diferentes especialidades, de los contrario tendremos bajas probabilidades de tener xito;
4. Siempre atentos a seguirnos capacitando ya
que finalmente es claro la limitacin de nuestros
conocimientos.
TCA en el Sobrepeso y la Obesidad.
Los TCA que encontramos con mayor frecuencia en el Sobrepeso y la Obesidad, es I. la bulimia
nervosa; II. el trastorno por atracn y III. el
trastornos de la alimentacin no especificado
(TANE), (DSM IV-TR, 2000)
Los criterios diagnsticos son:
I. Bulimia Nervosa. A. presencia de atracones
recurrentes. 1. Ingesta de ms alimento en corto
lapso. 2. Sensacin de prdida de control sobre la
ingesta del alimento; B. Conductas compensatorias
inapropiadas. C. 2 X sem / 3 meses. D. La autoevaluacin / peso y la silueta. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN.
Tipo Purgativo: durante el episodio de BN, la
paciente se provoca regularmente el vmito o usa
laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo No
Purgativo: ayuno o el ejercicio extenso.
II. Trastorno Por Atracn. Atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada tpica de la BN. 1. Episodios recurrentes
de atracones. 2. Atracn: A. Comer mucho ms
rpido de lo normal. B. Comer hasta sentirse incmodamente lleno. C. Comer grandes cantidades
sin sentirse fsicamente hambriento. D. Comer a
solas por pena de que otros vean cunto se come.
E. Sentirse a disgusto con s mismo, deprimido o
culpable despus de comer demasiado. 3.
Importante estrs relacionado con los atracones. 4.
2 das por semana durante al menos 6 meses. 5. No
se asocia con otras conductas compensatorias.
III. Trastorno de la Alimentacin No
Especificado (TANE). La categora de TANE, se
refiere a los TCA que no cumplen los criterios para
ningn TCA especfico.

Actualidad Psicolgica

Sumario I 379

Pgina 32 Octubre 2009

Tabla 1. Conducta Alimentaria de Riesgo a Sobrepeso
(CAR-Sobrepeso, Barriguete et als 2006)

Octubre 2009
Diagramacin: Pump Diseo
Ilustracin de tapa:
Rodolfo Lpez Martino
Distribucin en Interior: D.I.S.A
Distribucin en Capital:
Tricerri -Bignami
Los artculos firmados son de exclusiva
responsabilidad de sus autores,
y no reflejan necesariamente la opinin
de la direccin.

2 La obesidad: un sntoma que no habla.

Graciela Onofrio
6 Contratransferencia, disponibilidad y
prejuicios en la psicoterapia psicoanaltica
con pacientes obesos.
Rubn Zukerfeld

1. Se cumplen todos los criterios diagnsticos

para la BN, con la excepcin de que los atracones y
las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos
de 3 meses.
2. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de
peso normal (p.ej., provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).
3. Atracones sin conducta compensatoria,
menores en frecuencia.

La experiencia nos ha mostrado que su identificacin nos permite poder ofrecer un tratamiento
ms especfico, en donde incluimos la conducta
alimentaria.
Los TCA son problemas emocionales importantes que generan maneras de vivir. Es importante conocer el tipo de TCA asociado al Sobrepeso y
a la Obesidad y el nivel adherencia de motivacin
al tratamiento. Tenemos que conocer ciertas preguntas para descartar TCA en el sobrepeso y obesidad (CAR-Sobrepeso), ver Tabla 1. Muchos individuos con TCA y Sobrepeso u Obesidad, tiene
dificultad de expresar directa o indirectamente, la
intensa ambivalencia sobre el cambio. El tratamiento se emprende a menudo renuentemente,
pese a las demandas de la familia, amigos, o mdicos. Al contrario de muchas condiciones psiquitricas dnde los sntomas son experimentados claramente, no lo son en los TCA. A

Bibliografa
1. APA. DSM IV-TR, 2000. Washington.
2. Alemany M (2003). Mecanismos de control de peso corporal.
Implicaciones en la anorexia nervosa. En: Rojo L. (Editor).
Anorexia Nervosa desde sus orgenes a su tratamiento. 2003. Madrid:

Cuestionarios tiles.

Ariel. P 69-86.
2. Beato L., Rodrguez C T. El cuestionario de actitudes frente al

Existen cuestionarios que nos pueden apoyar

en el diagnstico y en el manejo clnico de nuestros
pacientes con Sobrepeso y Obesidad en donde sospechamos que se encuentra asociado a un TCA, ver
Tabla 1. Le recordamos que el diagnstico se realiza conjuntamente con una entrevista clnica, y el
uso de los instrumentos es concientizar su estado
mental que se asocia a su conducta y sobrepeso,
con el objeto de que el paciente sea responsable de
su salud, en caso de que le interese iniciar un tratamiento a largo plazo y en donde se incluya a la
familia y el trabajo en el espacio fsico y emocional.

cambio en los tca (ACTA). Desarrollo y propiedades psicomtricas.

Actas Esp Psiquiatr. 2003, 31 (3): 111-119.
3. Barriguete J.A. En horabuena por la comida del mundo. El Pas
Semanal [EPS]. Espaa. 28 de agosto 2005. p 4.
4. Barriguete M J.A., Rivera M.T., Perez B A., Emmelhainz M., Rojo
L et als. (2006). Trastornos de la Conducta Alimentaria. En:
Dupont V Marco (Ed). Manual Clnico de Psiquiatra. Mxico:
2006. JGH Editores. En Prensa.
5. Barriguete M J A. (2006). La Conducta Alimentaria y la Alianza
Teraputica Bio-Psico-Familiar. En: Caballero A (Ed). Manual de
Psiquiatra. APM. Mxico. En prensa.
6. Barriguete M JA., Lara E A., Aguila A C., Rojo L, et als. conducta alimentaria de riesgo a sobrepeso (CAR-Sobrepeso). En prensa.

10 Es la obesidad un trastorno de la
conducta alimentaria?
Jorge Braguinsky
12 Obesidad, entre la necesidad y el deseo.
Bernardo Luis Rovira
15 Un nuevo posicionamiento terico
frente a las obesidades.
M. E. Strada / M. T. Panzitta
19 Impacto de los psicofrmacos sobre
el peso corporal.
Eduardo Chandler
23 Foco del proceso de preparacin prequirrgica para ciruga de la obesidad.
Maria Salete Arenales-Loli
26 Anlisis Sistemtico con el Mtodo de
Estudio de la Intersubjetividad en el Relato.
Horacio R. Losinno
30 Sobrepeso y la Obesidad: Trastornos
de la Conducta Alimentara en Mxico.
J. Armando Barriguete Melndez

Adherencia al tratamiento
y motivacin.

7. Barriguete M J.A. L Alliance thrapeutique dans lanorexie

mentale . Revue Perspectives Psychiatriques. 2002. 41, No. 1. janvier
fvrier. Pp 24-32.

Hemos podido constatar que existen dos

rubros importantes en el tratamiento de los TCA
en el sobrepeso y la obesidad: la adherencia teraputica y la motivacin: 1. La adherencia teraputica es fundamental para todo tratamiento y es un
factor que facilita la cronicidad: Incrementando la
efectividad de adherencia a intervenciones puede
tener mayor impacto en la salud de la poblacin
que ninguna otra mejora especfica en el tratamiento mdico OMS (2003). Destaca el cuestionario de vinculacin teraputica de Livianos,
Domnguez y Rojo (1995). 2. La motivacin nos
permitir explorar conjuntamente con nuestro
paciente y su familia, la frecuente ambivalencia
ante el tratamiento, y sobretodo ante el cambio,
implcito en el cambio de conducta saludable.
Destaca el cuestionario de actitudes frente al cambio en TCA (ATCA) de Beato y Rodrguez (2003).

8. Garfinkel P., Garner D. (1985). Handbook of Psychotherapy for

Anorexia Nervosa and Bulimia. NY: Guilford Press.
9. Jeammet Ph., Corcos M (2001). volution des problmatiques
ladolescence. Lmergence de la dpendance et ses amnagements.
Paris: Doin.
10. Livianos Aldana L, Domnguez Carabantes A, Rojo Moreno L.
La Relacin Mdico-enfermo: Una aproximacin a su medida. An.
Psiquiatra 1995, 11 (10) : 369-76.).
11. Rivera Gallardo T, Parra Cabrera S, Barriguete Melendez Ja.
Rev. Salud Pblica de Mxico. 2005. 47; 4. 308-318.
12. Surez M A A ., Barriguete M J.A., Maldonado-Duran M. 2004.
Trastornos de la Conducta Alimentaria. PAC Psiquiatra 5. Libro
1. Mxico: APM-Intersistemas. Pginas 47.
13. Toro J (2004). Actividad fsica. En: Toro J. Riesgo y causa de la
anorexia nervosa. Barcelona: Ariel.
14. WHO (2003). Adherence to long-term therapies. Evidence for
action. Geneve: WHO.1 Asesor del C Secretario de Salud Gobierno
Federal. Director Centro ngeles TCA, Mxico. Consultor TCA del
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin. Fellow

Conclusiones
Es muy frecuente encontrar TCA en nuestros
pacientes con Sobrepeso y Obesidad, principalmente BN, T Atracn y TANE.

Academy for Eating Disorders.

Prximo nmero
Suicidio