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Resumos de Gentica Mdica

ICBAS 2010/2011 2S
Rui Silva

1 Aula Morfologia do cromossoma


1) Ciclo celular
A interfase corresponde ao perodo entre o final de uma diviso celular e o incio da outra.
Geralmente a clula encontra-se nesta fase durante a maior parte da sua vida. Durante esta fase os
cromossomas no so visveis ao microscpio ptico. A interfase divide-se em trs fases:
Fase G1
Nesta fase sintetizam-se muitas protenas, enzimas e RNA, verifica-se tambm a formao de
organitos celulares e, consequentemente, a clula cresce.
Fase S
nesta fase que ocorre a auto-replicao das molculas de DNA
A partir deste momento os cromossomos passam a possuir dois cromatdeos ligados por um
centrmero.
Fase G2
Neste perodo d-se a sintese de molculas necessrias diviso celular (como os centrolos).
As fases G e S possuem estas denominaes em decorrncia de abreviaes do ingls - G para gap e S
para synthesis
Prfase
a etapa mais longa da mitose;
Os filamentos de cromatina enrolam-se, tornando-se cada vez mais curtos, possibilitando assim o seu
visionamento no Microscpio ptico;
Os dois pares de centrolos afastam-se em sentidos opostos, entre eles forma-se o fuso acromtico
(sistema de microtbulos protecos que se agrupam e formam fibrilas);
Quando os centrolos alcanam os plos da clula o Invlucro nuclear quebra e os nuclolos
desaparecem.
Metfase
Os Cromossomos atingem a mxima condensao;
O fuso acromtico completa o desenvolvimento e algumas fibrilas ligam-se aos centrmeros (as outras
ligam os dois centrolos);
Os Cromossomos encontram-se alinhados no plano equatorial (plano equidistante dos dois plos da
clulas) constituindo a Placa equatorial.
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Anafase
A anafase uma fase rpida, caracterizada pela migrao dos cromossomos para os plos do fuso.
A anfase comea pela duplicao dos centrmeros, libertando as cromtides-irms. As fibras do fuso,
ligadas aos centrmeros, encurtam, puxando os cromossomos para os plos da clula.
D-se a clivagem dos centrmeros. Os cromatdios que antes pertenciam ao mesmo cromossoma,
agora separados, constituem dois cromossomas independentes.
APC (anaphase promoting complex) activa induz: i) a degradao de coesinas localizadas na regio
centromrica que mantm juntos os cromatdios durante toda a primeira parte da mitose, e ii)
activao da separase.
Contudo, uma clula s entra em anafase quando todos os cromossomas estiverem biorientados e o
fuso exercer a devida tenso sobre os cromossomas. Quem monotoriza este processo?
Checkpoint mittico (complexos com protenas Bub1, Bub3, BubR1, Mad1, Mad2 e cdc20) ->
Inibio da APC (anaphase promoting complex) at todos os cromossomas estarem biorientados
Telfase
A membrana nuclear forma-se volta dos cromossomas de cada plo da clula, passando a existir
assim dois ncleos com informao gentica igual;
Os nclolos reaparecem; O fuso mittico dissolve-se; Os Cromossomos descondensam e tornam-se
menos visveis;
Citocinese
Corresponde diviso celular e, consequentemente, individualizao das duas clulas-filhas
2) Cromossomas
Cromatidio brao curto p
- brao longo q
2.1) Classificao dos cromossomas de acordo com a posio do centrmero
Metacntrico

submetacntrico

acrocntrico

telocntrico

(a) centrmero ou constrio primria


(b) constrio secundria (NOR, ou regio do organizador nucleolar)
(c) satlite diferenciado
2.2) Caritipo humano
2n = 46, XX ou 2n = 46 XY
Autossomas vs cromossomas sexuais

Os genes so variveis sofrem alteraes por recombinao meiotica, mutaes


Os cromossomas constantes sofrem:
- Alteraes numricas: Alteraes da mitose e da meiose
- Alteraes estruturais: No-reparao ou reparao errada
2.3) Alteraes numricas, por:
2.3.1) Erro na Interfase, por erro na
Replicao endoreduplicao (4 cromatdios)
2.3.2) Erro na mitose, por erro na
Profase Endomitose (duplicao de cromossomas)
Metfase restituio (C-metafase) (duplicao de cromossomas)
Anafase - no-disjuno; atraso na anafase; fuso multipolar (perda ou aumento de cromossomas
individuais)
Telofase - Formao de clulas binucleadas (duplicao de cromossomas)

2.3.3) Erro na meiose, por erro


No cossing-over em paquteno -> recombinao gentica
Na separao de cromossomas homlogos
Na separao de cromatdios
2.4) Alteraes estruturais, por:
Ocorrncia de Quebras e
Mau funcionamento de i) checkpoints do ciclo, ii) sistema de reparao do DNA
2.5) Em resumo
Alteraes cromossmicas durante a meiose: sndromes constitucionais
Alteraes durante a mitose: anomalias cromossmicas adquiridas
-o mosaicismo
-a instabilidade cromossmica e o cancro

2 Aula - Eucromatina e Heterocromatina


1) Constituio da cromatina no ncleo em interfase
- DNA
- protenas histnicas (H1, H2A, H2B, H3 e H4)
- protenas no-histnicas
- esqueleto proteico (topoisomerase II, SCII, HMG1/Y)
2) Tipos de cromatina no ncleo em interfase
Eucromatina

Heterocromatina

Condensao varivel ao longo do ciclo celular

Fortemente condensada, considerada acclica

Composta predominantemente por:

Composta predominantemente por.

DNA de

sequncia nica,

satlite altamente repetitivo,

rica nos pares de bases G-C

rica nos pares de bases A-T

Geneticamente activa

Geneticamente inactiva

DNA de replicao precoce no perodo S

DNA de replicao tardia no perodo S

DNA

2.1) Heterocomatina
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2.1.1) Localizao da heterocromatina


regio justacentromrica
brao longo do Y (Y)
telmeros
braos curtos dos acrocntricos (p)excepto nas NORs
2.1.2) Tipos de heterocromatina
Heterocromatina facultativa

Heterocromatina constitutiva

- nem sempre geneticamente inactiva

-sempre geneticamente inactiva

- DNA de todos os tipos

-DNA altamente repetitivo (DNA satlite)

- negativa para as bandas C

-positiva para as bandas C

- de replicao tardia

-sempre de replicao tardia

-sofre crossing over meitico

-no sofre crossing over meitico

-silencia genes autossmicos e do cromossoma

-pode ajudar o silenciamento de

genes autossmicos

-no polimrfica

- polimrfica

Mecanismos de silenciamento: envolvem metilao, descetilao e reestruturao da cromatina


2.1.2.1) Heterocromatina facultativa
Inactivao no cromossoma X nas clulas femininas - exemplo de heterocromatina facultativa
Centro de inactivao no cromossoma X: o gene XIST
Localizao do gene XIST banda Xq13.3
Processo geral de inactivao
reconhecimento do n de cromossomas X
iniciao no centro de inactivao
espalhamento da inactivao
manuteno da inactivao
O gene XIST no produz uma protena, mas antes um transcrito de RNA que permanece no ncleo,
cobre o X donde transcrito e inactiva-o, por alterao da estrutura da cromatina mediada pelos
mecanismos de metilao de DNA e desacetilao histnica, excepto nas regies que permanecem
activas

O X inactivo tanto pode ser o de origem paterna como o de origem materna, nas diferentes clulas do
mesmo organismo (ao acaso no 16 dia do desenvolvimento embrionrio hiptese de Lyon).
A inactivao uma vez ocorrida mantm-se constante para cada linha celular
Consequncias da Hiptese de Lyon
Compensao de dose em clulas somticas de ambos os sexos
Mosaicismo das clulas somticas femininas para genes ligados ao X
Variabilidade de expresso em mulheres com heterozigotia para genes ligados ao X
Vantagem selectiva da variabilidade de expresso: Doenas ligadas ao X (o sexo masculino
afectado, o sexo feminino portador)
2.1.2.2) Funes da Heterocromatina constitutiva
Proteco da eucromatina
Estabilidade da cromatina (telmeros e centrmeros)
Evoluo e especiao
Silenciamento de genes?
Polimorfismos na heterocromatina centromrica (cromossomas 1, 9 e 16) foram associados a:
Infertilidade; abortamentos espontneos; Leucemias; Cancro do endomtrio; Imunodeficincia

3 e 4 Aula - Mendel e Galton


1) Tipos de hereditariedade
Gene
Efeito
Mendeliana

Mendeliana C/

Galtoniana

Cromossomica

Pleiotropismo

2) Tipos de patologia hereditria


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Malformaes congnitas
Sndromes polimalformativos s. cromossmicos; s. mendelianaos com politropismo
Doenas monognicas d. autossomicas recessivas, dominantes, ligadas ao x
Doenas comuns da vida adulta
3) Histria
3.1) O mendelismo antes de Mendel
Hereditariedade ligada ao X
1532 - Talmud dispensa circunciso a RNs com familiares com tendncia a hemorragias
1803, 1813, 1815, 1820 (Otto, Hay, Buels, Nasse) - transm. hemofilia
1876 (Horner) - padro de transmisso do daltonismo
Hereditariedade dominante - 1750s (Maupertuis) - polidactilia
Hereditariedade recessiva - 1857 (Bemiss) - consanguinidade
3.2) Mendelismo
Gregor Mendel (1822-1884) infere a existncia de unidades/genes determinantes da hereditariedade
Partculas discretas
transmitindo-se intactas
caractersticas recessivas podem permanecer escondidas uma ou mais geraes, mas a
contribuio de cada progenitor sempre igual
O facto de se terem comprovado as leis de Mendel para caractersticas humanas raras (mais evidentes)
levou convico de que s se aplicariam a elas:
Mendelianos - traos discretos
3.3) Galtonismo
Galton (1822-1911)
Hereditary Genius (1869)
mtodo dos gmeos (1876)
" identificao pelas impresses digitais
caractersticas quantitativas
coeficiente de correlao
regresso para a mdia
mistura proporcional de factores de cada antepassado
lei da hereditariedade ancestral (1/4, 1/16, 1/64, ...) (1889)
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eugenia
Biomtricos - caractersticas quantitativas
3.4) Conciliao
As duas explicaes alternativas da hereditariedade, que se apresentavam como antagnicas, so
conciliadas por R.A. Fisher, 1918:
As caractersticas de tipo quantitativo podem ser "controladas" por vrios genes cada um com um
efeito pequeno sobre a caracterstica e a dominncia nem sempre completa.

5 Aula Extenses ao Mendelismo


3.5) O mendelismo depois de Mendel
Extenses ao mendelismo
Modificao das propores mendelianas -> interaces gnicas e/ou com o ambiente!
3.5.1) Hereditariedade ligada ao sexo
Morgan, 1911 - ligao crom. X na Drosophila (olhos brancos, corpo amarelo e asas vestigiais)
Morgan, 1911 - hemofilia e daltonismo no crom.X
3.5.2) Ligao gentica (linkage)
Morgan et al., 1915 - alguns genes na Drosophila no segregam;
Bell & Haldane, 1937 - hemofilia e daltonismo
Genetic linkage is the tendency of certain loci or alleles to be inherited together. Genetic loci that are
physically close to one another on the same chromosome tend to stay together during meiosis, and are
thus genetically linked.

6 Aula - Do Gentipo ao Fentipo - Interaces genicas e ambiente


1) Constrangimentos s propores mendelianas
genes modificadores e modificao ambiental sobre um locus principal (penetrncia reduzida,
expressividade varivel, etc.)
varincia das ocorrncias
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tamanho finito da amostra (gentica humana)


impreciso da observao humana
identificao fenotpica (caractersticas pouco definidas/diferenciveis)
variao de classificaes (dificuldades, variao com conhecimento)
loci mltiplos: efeitos aditivos (caracteres polignicos)
heterogeneidade gentica
fecundao no-sexuada
atribuio errada de paternidade/maternidade
1.2) No-penetrncia
1.2.1) Penetrncia incompleta - quando indivduos com o gentipo apropriado para dada afeco
gentica so fenotipicamente normais
1.2.2) Penetrncia dependente da idade doenas com inicio tardio
1.3) Expressividade varivel
Maior ou menor gravidade/exuberncia com que um mesmo fentipo de apresenta
1.4) Pleiotripismo - Se um nico gene interfere com diversos rgos ou sistemas
As doenas mendelianas (monognicas) com pleiotropismo manifestam-se como sindromes
1.5) Heterogeneidade gentica (ex: fibrose cstica)
Quando um fentipo apresenta diferentes modos de herditariedade (AD, AR, X)
1.6) Fenocpias quando um dado fentipo mimetizado por causas ambientais
1.7) Epistasia se a anulao de um gene (a montante numa cadeia metablica) anla o feito de um
outro gene (a jusante na cadeia).
1.8) Genes modificadores genes situados em loci secundrios para um fentipo mas que
influenciam o efeito final do gene principal responsvel pelo fenipo (maior ou menor gravidade ou
inicio mais cedo)
1.9) Conceito de dominante e recessivo - fazem sentido, mas so atributos do fentipo, no dos
genes!
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2) Desvios ao mendelismo
antecipao
casos espordicos (isolados)
dissomia uniparental
imprinting genmico
outros efeitos de origem parental
mosaicismo germinal
desvio meitico
outras causas de distoro de taxas de segregao
3) Ps-mendelismo: o ps-modernismo na hereditariedade
A descoberta do mecanismo das mutaes dinmicas (expanses de repeties de trinucleotdeos,
TNRs) e do imprinting genmico, vieram explicar e unificar muitos dos princpios tidos como
desvios ao mendelismo (antecipao, casos espordicos, efeitos de origem parental, distores de
taxas de segregao).
Comeou a vulgarizar-se a aplicao de hereditariedade no-mendeliana a estas novas extenses do
mendelismo.
4) Excepes/extenses s leis de Mendel
dominncia parcial - fentipo intermdio (ptalas vermelhas, brancas ou rosas)
codominncia - fentipo com caractersticas dos dois homozigotos (trao falciforme)
polialelismo (ABO e outras sries allicas)
alelos letais e alelos semi-letais (ou subvitais) (ratinho amarelo)
expresso caracteres dominantes em homozigotia (retinoblastoma)
pleiotropismo (Marfan)
epistasia (loci H e ABO)
genes modificadores (secretor e ABO)
complementao - duplos heterozigotos para car. recessivos (erv. violeta e banco)
genes supressores (antioncogene)
duplicao gnica (forma frutos da bolsa de pastor)
efeito de dose em homozigotia para caract. AD (hipercolesterolemia familiar)
lyonizao (teoria de Mary Lyon) e variabilidade portadoras (Duchenne)
heterogeneidade gentica (surdez congnita, retinite pigmentosa)
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mutaes de novo (acondroplasia)


penetrncia dependente da idade (Huntington)
penetrncia incompleta (retinoblastoma)
expressividade varivel (distrofia miotnica)
5) Hereditariedade no-mendeliana?
Hereditariedade multifactorial; cromossmica; materna
Toda a hereditariedade mendeliana!
Leis de Mendel - apenas a base para previso de propores fenotpicas;
o mundo real dos genes e cromossomas bem mais complexo (abundam as excepes e os
desvios!),
que no invalidam as leis de Mendel, mostram necessidade de considerar outros factores para alm
da base (paradigma mendeliano);
estas complexidades mostram um conjunto de princpios precisos e unificadores para a anlise
gentica
Modificaes nas propores mendelianas sugerem interaces genicas (com outros genes e
ambiente)

7 Aula Mutaes dinmicas


Tipos de enviesamentos
1. Filhos c/doena mais grave e precoce so mais vezes diagnosticados
2. Pais c/doena mais tardia reproduzem-se mais (mais pares pais-filhos estudados)
3. Estudos transversais recrutam mais pares pais e filhos c/idade incio aproximada
1) Mutaes dinmicas - expanso do nmero de unidades repetitivas tipicamente constitudas por
tripletos presentes num determinado gene; ex: Sndrome do X-frgil; Doena de Huntington,
Machado-Joseph
Sherman Paradox / anticipation / dynamic mutation - phenomenon whereby the symptoms of a
genetic disorder become apparent at an earlier age as it is passed on to the next generation. In most
cases, an increase of severity of symptoms is also noted. Anticipation is common in trinucleotide
repeat disorders such as Huntington's disease where a dynamic mutation in DNA occurs
A mutao por expanso de TNRs um processo contnuo, em vrias fases
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Doena de Machado-Joseph - (CAG)n


Alelo normal: tamanho no varia
Alelo expandido: varia em 55% transmisses
Maior nas transmisses paternas (casos juvenis)
60% varincia pode ser atribuda a factores ambientais
56% da variao restante pode ser atribuda a outros genes

8 Aula - Epigentica
1) Epigentica
Epigentica estudo das mudanas na funo gentica, que so mitotica e meioticamente
herdveis e no implicam alterao na sequncia do DNA!
Por vezes sinnimo de hereditariedade no-mendeliana!
1.1) Genomic imprinting
A genetic phenomenon by which certain genes are expressed in a parent-of-origin-specific manner
It involves methylation and histone modifications in order to achieve monoallelic gene expression
without altering the genetic sequence. Alleles are silenced such that the genes are either expressed
only from the non-imprinted allele inherited from one of the parents
These epigenetic marks are established in the germline and are maintained throughout all somatic
cells of an organism
Appropriate expression of imprinted genes is important for normal development, with numerous
genetic diseases associated with imprinting defects
1.1.1) Exemplos de imprinting
Partenognese - perda da contribuio paterna, leva a teratomas ovricos
Andrognese perda da contribuio materna , leva a molas hidatiformes,
1.2) Metilao
1.2.1) Definio
Modificao covalente do DNA, pela adio de um CH3 na posio 5 do anel da citosina, no contexto
de um dinucletotdeo CpG (5-CG-3)
1.2.2) Excepo: genes em regies que sofrem imprinting e os genes inactivados no crom. X
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1.2.3) O padro de metilao


varia entre tecidos da mesma pessoa
varia entre diferentes pessoas
poder variar em certas doenas complexas
diferentes perfis em populaes animais
pode fornecer informaes sobre SNPs (CpGs)
1.2.3) A metilao est envolvida na:
Regulao gnica
Inactivao do cromossoma X
Imprinting genmico
Silenciamento sequncias vricas
Modificao estrutura cromatina
Estabilidade do DNA
Cancro
Envelhecimento
Memria
Resposta a medicamentos
1.2.4) Efeitos epigenticos podem ser transgeracionais e especficos de sexo
Incio tabagismo paterno prpubertal associado a idade gestacional curta nos filhos (no filhas)
Abundncia alimentar prpubertal dos avs paternos - longevidade dos netos (no netas)
Abundncia alimentar prpubertal das avs paternas - longevidade das netas (no netos)
1.3) Conceito actual de gene
A hereditariedade (biolgico) no reside apenas no DNA!
A hereditariedade mendeliana no se limita replicao fiel do DNA; tambm do padro de
metilao e da estrutura da cromatina!
O gene (molecular) no se reduz s 4 bases do DNA:
ter de incluir tambm a 5-mC
ser alargado estrutura cromatnica (histonas e protenas associadas)
1.4) Regresso do Lamarkismo?
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O epigenoma adequirido, transmite-se descendncia e explica a hereditariedade do cancro,


farmacogenetica, clonagem, etc.
Mudanas mitticas e meiticas herditrias sem alterao do DNA

9 Aula - Alteraes cromossmicas numricas


1) Nomenclatura
Normal diploidia (2n); dissomia (2n)
1.1) Euploidia - alterao em lotes inteiros de cromossomas e no somente em alguns
cromossomas, como na aneuploidia.
1.1.1) Haploidia (n)
1.1.2) Poliploidia - tripolidia (3n); tetratloidia (4n)
1.2) Aneuploidia alterao do nmero de alguns cromossomas, ex: Trissomia 21
1.2.1) Hipodiploidia nulissomia (2n-2); monossomia (2n-1)
1.2.2) Hiperdiploidia trissomia (2n+1); tetrassomia (2n+2)

2) Origem da Euploidia - Poliploidia


2.1) Erros de fertilizao - do origem a embries triplides
fecundao de 1 ovo por 2 espermatozides
fecundao de 1 ovo e globo polar que no degenerou por 1 espermatozide
2.2) Erros de diviso (meitica e mittica)
Ex: endoreduplicao, endomitose, C-mitose, restituio
na meiose: do origem a gmetas diplides e consequentemente a embries triplides
na mitose: do origem a clulas tetraplides
3) Origem da Aneuploidia
3.1) Erros de anafase (meitica e mittica)
3.1.1) Mecanismos
No-disjuno
Separao precoce dos cromatdios em meiose I (pr-diviso)
3.1.2) Consequncias
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Erros na diviso meitica -> formao de gmetas nulissmicos e dissmicos


Erros na diviso mittica -> formao de clulas monossmicas e trissmicas. Quando ocorre na 2
diviso, ou superior, d mosaicismo.
3,2) Mosaicismo
3.2.1) No disjuno primria Embrio normal (46) que tem uma diviso mittica errada e d
clulas 47. Quanto mais tardia, maior a predominncia de clulas normais
3.2.1) No disjuno secundria Embrio anormal (47) que tem uma diviso mittica errada e d
clulas 47. Quanto mais tardia, menor a predominncia de clulas normais
4) Traduo fenotpica da aneuploidia
4.1) Aneuploidias constitucionais INcompatveis com a vida
nulissomia
monossomia para qualquer autossoma
monossomia Y, na ausncia do X
trisomia para a maioria dos autossomas
polissomia dos autossomas de grau superior a trs
4.2) Aneuploidias constitucionais compatveis com a vida
Trisomia 13 - S. Patau, 18 - S. Edwards e 21 S. Down
Trissomias 8 e 22 em mosaicismo
Monossomia para o cromossoma X (S. Turner)
Polissomia dos heterossomas
trissomia X
Sndrome de Klinefelter (trissomia XXY)
Sndrome de Jacobs (trissomia XYY)
4.2.1) Risco de transmisso
Aneuploidias dos cromossomas sexuais - No h risco de transmisso ou risco muito baixo
Trissomias para autossomas ou mosaicismo: Dependentes do nmero de espermatcitos ou ocitos
alterados - Risco de transmisso muito baixo

4.2.2) Risco de recorrncia


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A no-disjuno / pr-diviso depende: Incidncia, Factores de predisposio, Causas genticas


5) Incidncia de alteraes cromossmicas
48% em abortamentos espontneos
0,3% em nados-vivos maioria trissomias
Quanto mais precoce o abortamento maior a incidncia de aneuploidia
5.1) A incidncia maior nos gmetas femininos
Factor de predisposio mais importante a idade materna 0,4/1000 aos 20 anos; 17/1000 > 45 anos
5.1.1) Motivo
Alterao do checkpoint meitico na meiose feminina <- pois como em cada ovulao se forma
apenas um gmeta, no pode haver seleco positiva, como acontece na espermatognese
Adicionalmente, com o aumento da idade materna h:
alteraes nas funes do centrmero;
aumento da frequncia da no disjuno, por diminuio da frequncia de recombinao genica:
Os chiasmata estabilizam os bivalentes em profase I, quando os centrmeros esto a ser repelidos e os
cromossomas esto s ligados por esses chiasmata (diacinese)
Quando h terminalizao precoce dos chiasmata (por haver baixa frequncia de recombinao) o
bivalente separa-se nos dois univalentes antes de chegar metafase
Em anafase, os dois univalentes independentes podem migrar para o mesmo plo
5.2) Em todas as aneuploidias o mais importante factor de predisposio a idade materna
(IM)?
Trissomia 21: grande influncia da IM
Outras trissomias autossmicas: tambm tem influncia a IM
Trissomias para os cromossomas sexuais: menor influncia da IM
Monossomia X: no tem influncia a IM, em 78% das monossomias X o gmeta que no possuio
cromossoma sexual o gmeta paterno

6) Factores genticos que podem contribuir para a no-disjuno


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Ainda no foi identificado um gene mutante especfico, no entanto:


A presena de caritipo anormal num dos pais (constitucional ou em mosaicismo)
Um defeito em genes envolvidos na funo do centrmero (aneuploidia em meiose II e mitose)
Podem ser causas para o facto de um casal que j tem uma criana com trissomia ter um risco 10x
mais elevado de ter outra criana com trissomia.

10 Caractersticas das Autossomias Numricas


Trisomia 13 - S. Patau, 18 - S. Edwards e 21 S. Down
Trissomias 8 e 22 em mosaicismo
Aula sem dados, s imagens -> ver sebenta

11 Aula Altaraes cromossomicas estruturais


1) Origem das alteraes estruturais: quebras
Quebras espontneas - quebras durante a replicao, dependente da actuao do sistema de
reparao de DNA
Quebras induzidas - provocadas por factores externos, ambienciais-radiaes, agentes qumicos,
vrus
Quebras de origem gentica - dependente de erros genticos a nvel do sistema de reparao de
DNA

2) Tipos de quebras
No perodo G1: quebras cromossmicas -> alteraes cromossmicas
Nos perodos S e G2: quebras cromatdicas -> instabilidade cromossmica
Variaes de forma
Heterocromatina justacentromrica dos cromossomas 1, 9, 16
Constrio secundria dos cromossomas acrocntricos 13, 14, 15, 21 e 22
Polimorfismo do Y
3) Nomenclatura das alteraes cromossmicas estruturais
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3.1) Intra-cromossomicas
3.1.1) Deleco - terminal ou intersticial
3.1.2) Duplicao por amplificao
3.1.3) Inverso paracentrica (no envolve o centrmero), ou pericentrica (envolve o centrmero)
Sem efeito de posio: no afecta o fentipo; Com efeito de posio: afecta o fentipo
3.1.4) Desvio passagem de um bocado do cromossoma para outro local do mesmo cromossoma
3.1.5) Cromossoma em anel, por quebra nos dois cromatdios ou num s cromatdio, faz com que as
pontas colem formando um anel
3.1.6) Isocromossoma em vez dos cromatidios se separarem separam-se os 2 braos pequenos juntos
e os 2 grandes juntos.
3.2) Inter-cromossomicas
3.2.1) Translocao recproca (quebra na ponta) troca entre 2 cromossomas
Pode ser equilibrada ou desequilibrada com formao de cromossomas acntricos e dicntricos, que se
colam pelas pontas partidas
3.2.2) Translocao no recproca (quebra na ponta) um perde e outro ganha
Pode haver duplicao de DNA por translocao desequilibrada, por duplicao de cromossoma
homlogo ou heterlogo
3.2.3) Insero (quebra a meio) - translocao no recproca no terminal
3.2.4) Translocao em tandem (quebra na ponta) - translocao no recproca entre cromossomas
homlogos
3.2.5) Translocao robertsoniana - Quebra dos centrmeros nos cromossomas acrocntricos (13, 14,
15, 21 e 22), com formao de cromossomas acntricos (braos curtos) e dicntricos (braos longos)
4) Consequncias das alteraes equilibradas no emparelhamento meitico
4.1) Inverso - alsa de inverso durante o paquteno
4.2) Translocao - cruz meitica durante o paquteno
5) Traduo fenotpica das alteraes cromossmicas estruturais
Dependente de ser uma alterao equilibrada ou desequilibrada
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5.1) Alterao cromossmica equilibrada - no h aumento nem perda de material gentico activo
fentipo normal
5.2) Alterao cromossmica desequilibrada - h aumento ou perda de material gentico
activo,fentipo afectado

12 Aula - Caractersticas das Autossomias Estruturais


Aula sem dados, s imagens -> ver sebenta
Sndrome de Lejeune / crit-du-chat (5p-)
Sindrome Wolf-Hirschorn (4p-)
Sndromes por microdelees
Williams: 7
Langer-Giedion: 8
WAGR: 11p13
Retinoblastoma: 13q14
Prader-Willi: 15q11-12
Angelman: 15q11-12
Rubinstein-Taybi: 16
Miller-Dieker: 17
Smith-Magennis: 17
DiGeorge /Shprintzen: 22q11-2

13 Aula - Cromossomas sexuais e diferenciao sexual


20

1) Cromossoma X
1.1) Hiptese de Lyon (1961) inactivao ao acaso do X
O corpsculo de Barr nas clulas femininas corresponde ao cromossoma X inactivo
Este tanto pode ser o de origem paterna como o de origem materna, nas diferentes clulas do mesmo
organismo (ao acaso)
Aproximadamente ao 16 dia do desenvolvimento embrionrio (nas clulas somticas)
A inactivao uma vez ocorrida mantm-se constante para cada linha celular
Nas clulas gamticas (ocitos) h reactivao do X inactivo
1.1.1) Localizao do centro de inactivo
Centro de inactivao no cromossoma X - o gene XIST
Localizao do gene XIST banda Xq13.3
1.1.2) Processo geral de inactivao
reconhecimento do n de cromossomas X
iniciao: no centro de inactivao
espalhamento da inactivao
manuteno da inactivao
O gene XIST no produz uma protena, mas antes um transcrito de RNA que permanece no ncleo,
cobre o X de onde transcrito e inactiva-o, por alterao da estrutura da cromatina mediada pelos
mecanismos de metilao de DNA e desacetilao histnica.
Nas polissomias do X s fica um X activo, os outros so inactivados
1.1.3) Consequncias da hiptese de Lyon
Compensao de dose
Mosaicismo nas clulas do sexo feminino
Variabilidade de expresso em mulheres heterozigticas

1.2) Vantagem selectiva da variabilidade de expresso


1.2.1) Doenas ligadas ao X
Hemofilia
Formas de atraso mental ligadas ao X (XLMR)
1.8 / 1000 no sexo masculino - to comum como o sndrome de Down (na populao masculina)
Sndrome Martin-Bell (X frgil) 40% dos casos de XLMR
21

Sndrome de Rett
Exclusivamente em raparigas.
Causa hereditariedade dominante ligada ao X, com letalidade no sexo masculino hemizigtico

1.3) Desvios inactivao ao acaso


N de clulas iniciais na altura da inactivao
Quanto menor for o n de clulas iniciais maior ser o desvio
Seleco positiva
Aumento do ndice de proliferao celular, evoluo de novos loci com funes novas vantajosas
Seleco negativa
Diminuio do ndice de proliferao celular por alteraes genicas ou cromossmicas

1.4) Desvio total inactivao ao acaso


Alteraes estruturais do X que do origem a clulas no viveis no embrio em desenvolvimento
O embrio ser vivel por seleco positiva de clulas com inactivao vantajosa
1.4.1) Padres de inactivao no caso de anomalias do X
Clula normal
Alterao estrutural do X
t(X;autossoma) equilibrada
t(X;autossoma) desequilibrada
Clula com mais de dois X

inactivao do X ao acaso
inactivao do X alterado
inactivao do X normal
inactivao do X alterado
inactivao de todos os X menos um

1.5) Monossomia do X e efeitos no fentipo feminino


No h reactivao do X inactivo nos ocitos - origina as caractersticas gondicas no sndrome de
Turner
Ausncia das regies que escapam inactivao no X inactivo - origina as caractersticas somticas
no sndrome de Turner
1.6) Correlao do fentipo com alteraes ao longo do X
Regio crtica do X: entre q13 e q26 - efeito de posio alargado: mesmo em translocao
equilibrada, uma alterao nesta regio est associada a insuficincia gondica e fertilidade reduzida.
22

2) Cromossoma Y
Gene determinante da diferenciao sexual masculina SRY, no brao curto do Y
Alteraes na regio AZF (AZoospermia Factors) do cromossoma Y
a- ausncia de clulas germinativas
b- bloqueio na meiose
c- gametognese anormal

2.1) Determinismo sexual VS


(XY / XX)

Diferenciao sexual

(gnero masculino / gnero feminino)

2.1.1) Diferenciao sexual


Gnada indiferenciada - at 6 semana do desenvolvimento embrionrio
Determinao dos caracteres sexuais primrios
- presena do SRY: diferenciao do testculo
- ausncia do SRY e presena DAX1: diferenciao do ovrio
Determinao dos caracteres sexuais secundrios
- caracteres sexuais masculinos - andrognios ligados a receptores especficos; dihidrotestoesterona
genitlia externa
- caracteres sexuais femininos (denvolvimento dos genitais internos e externos) - sem aco hormonal
conhecida, ocorre com falta de hormanas masculinizantes
2.1.2) Factores de regulao envolvidos na diferenciao das gnadas masculina e feminina
Diferenciao testicular SRY (Yp11.3), SOX9, WT-1, SF-1 DMRT1
Diferenciao do ovrio DAX-1 (Xp21.3), Rspo1, Wnt4
SOX-9 (17q24) - necessria para transcrio do hormnio anti-mlleriano (MIF), sua reduo
resulta em feminilizao
DAX-1 Inibe a diferenciao testicular e como conseqncia a gnada acaba se tornando ovrio
SF-1, WT-1, Lim-1
- Controlam a organizao da crista urogenital primitiva
23

- Participam na preparao do tecido bipotencial para a etapa da determinao do sexo gondico

14 Aula - Conceitos de sexo e estados intersexuais


Aspectos Genticos da Determinao e Diferenciao Sexuais (DDS)
1) Definies
Sexo so as caractersticas fsicas com que nascemos
Gnero tem a ver com identidade, a forma como nos percepcionamos e nos identificam enquanto
homens e mulheres
Orientao sexual tem a ver com quem gostamos, por quem sentimos atrao e desejo
Sexo gentico/Determinao sexual: determinado pelos cromossomos e pelos genes (XX ou XY)
Sexo gonadal: determinado pela histologia gonadal (testculo ou ovrio) que induzida pelos genes
Sexo hormonal: determinado pelos hormnios femininos (estrgeno e progesterona) e masculinos
(testosterona)
Sexo fenotpico (morfolgico): determinado pela genitlia externa e caractersticas sexuais 2as, que
so induzidos pelos hormnios produzidos nas gnadas
Sexo social: interao ambiente/social/personalidade/etc.
Abertura da uretra masculina - hipospdias/epispdias

2) Anormalidades do sexo gentico Cromossmico


2.1) Sndrome de Klinefelter XXY
Fentipo pouco marcante: alta estatura desproporcional, com dolicoestenomelia, hipotrofia
testicular que leva a hipogonadismo hipergonadotrfico
Muitos pacientes s so diagnosticados quando adultos por causa da azoospermia
2.3) Sndrome de Turner X
99% dos conceptos com S. de Turner so abortados espontaneamente, apenas 1% nascem
A S. de Turner responsvel por 15 a 20% das anomalias cromossmicas vistas em abortos
linfedema de ps em recmnascido, que regride com a idade
edema de nuca no RN que evolui para pescoo alado
cardiopatia
24

baixa estatura proporcionada


implantao de cabelos em tridente na nuca
hiperconvexidade das unhas de mos e ps
hipogonadismo hipergonadotrfico, com amenorria primria
2.4) Disgenesia Gonadal Mista
Caritipo: Mosaicismo 45,X/46,XY
Assimetria gonadal (testculo+fita)
Genitlia ambgua
Podem apresentar uma pleide fentipos desde Femenino ao Masculino
Gonadoblastoma -> Disgerminoma

3) Alteraes do sexo gonadal


3.1) Hermafroditismo verdadeiro
Critrio diagnstico possuir tecido gonadal dos 2 sexos:
Ovrio + testculo ou
Ovrio + ovotstis ou
Testculo + ovotstis ou
Ovotstis + ovotstis
Genitlia externa pode ser normal (masculina ou feminina), mas normalmente ambgua
3.1.1) Caritipos
46,XX - 50%
46,XY - 20%
46,XY/45,X

20%

46,XY/46,XX
Caritipo 46,XX/46,XY
resultado de dupla fecundao de gmeta feminino com dois ncleos por dois espermatozides X e Y,
ou por
fuso precoce - quimera - de dois zigotos de sexos diferentes
3.3) Homem XX / Mulher XY
Troca de genes responsveis pelo sexo gonadal no crossing-over

25

3.4) Sexo reverso XY (disgenesia gonadal pura XY)


Phenotypic sex reversal in humans having two copies of the DAX1 locus
Mutao em SOX-9 Displasia camptomlica
3.5) Disgenesia gonadal pura XX
3.5.1) Fentipo
Gnadas em fita
Estatura normal
Ausncia de estigmas somticos
Genitlia externa feminina normal
Genitlia interna hipoplsica
Usualmente, diagnosticada em jovens com amenorria primria e ausncia de caracteres sexuais
secundrios
Ou em mulheres com menopausa precoce
Diversos genes podem estar envolvidos na sua etiologia, bem como na diferenciao ovariana normal
H descrio de casos familiares com provvel herana autossmica recessiva

4) Alteraes do sexo fenotpico


4.1) Pseudo-hermafroditismo masculino
46,XY com genitlia feminina ou ambgua
4.1.1) Deficincia de 5-alfa-redutase
4.1.2) Insensibilidade aos andrgenios no tm receptor de andrognios
Androgen insensitivity syndrome (AIS) is a condition that results in the partial or complete inability of
the cell to respond to androgens
The unresponsiveness of the cell to the presence of androgenic hormones can impair or prevent the
masculinization of male genitalia in the developing fetus, as well as the development of male
secondary sexual characteristics at puberty, but does not significantly impair female genital or sexual
development.
As such, the insensitivity to androgens is only clinically significant when it occurs in genetic males
(i.e. individuals with a Y-chromosome, or more specifically, an SRY gene).[1] Clinical phenotypes in
these individuals ranges from a normal male habitus with mild spermatogenic defect or reduced
secondary terminal hair, to a full female habitus, despite the presence of a Y-chromosome

26

4.2) Pseudo-hermafroditismo feminino


46,XX com genitlia masculina ou ambgua
4.2.1) Hiperplasia congnita de adrenal Caritipo 46,XX
Hiperplasia adrenal congnita (HAC) o crescimento exagerado do crtex da glndula adrenal
causado por uma mutao gentica, que provoca produo demasiada de andrognio no feto.
Em indivduos do sexo feminino, isso causa uma masculinizao da genitlia externa e aumento do
clitris. Indivduos do sexo masculino afetados possuem genitlia externa normal e o diagnstico pode
no ser feito na primeira infncia. Entretanto, o excesso de hormnio, em ambos os sexos, leva a um
crescimento rpido e maturao esqueltica prematura.
A HAC um distrbio autossmico recessivo, causado por uma mutao no gene citocromo P450c21esteroide hidroxilase-21 provoca uma deficincia de enzimas necessrias ao funcionamento da suprarenal
Sexo gonadal feminino: presena de ovrios
Presena de tero
Virilizao intra-tero de uma genitlia feminina normal
Masculinizao, com puberdade precoce
Herana Autossmica Recessiva

15 Aula Instabilidade cromossmica


1) Mutaes somticas e estabilidade cromossmica
Agentes genotxicos
Ambientais - Qumicos,radiaes, vrus
Endgenos - stress oxidativo (excesso de radicais livres)
do
Mutaes somticas
Mutaes genicas - alterao a nvel de um gene
Mutaes cromossmicas - alterao na estrutura de um cromossoma
Mutaes genmicas - alterao no n de cromossomas
Barreiras s mutaes somticas
27

Organizao estrutural do cromossoma


Proteco extracelular
Reparao do DNA
Controlo do ciclo celular (checkpoints)

2) A instabilidade cromossmica como factor de predisposio para o cancro


A instabilidade cromossmica como factor de: evoluo, resposta adaptativa, envelhecimento, doena
(cancro)
A instabilidade cromossmica afecta a expresso de genes especficos:
Oncogenes, supressores, checkpoints, genes de reparao
2.1) Distribuio da populao em 4 categorias, quanto ao risco de desenvolvimento de um
tumor (Knudson, 1985)
1categoria Um nvel irredutvel de cancro, a menor incidncia possvel, inevitvel porque est
relacionada com uma instabilidade inerente ao prprio material gentico.
2categoria tumores que resultam de uma exposio em excesso aos agentes mutagnicos.
3categoria - inclui tumores que resultam de uma relativa insuficincia gentica para tolerara
exposio aos agentes mutagnicos.
4categoria inclui tipos de cancro onde a influncia ambiencial insignificante. o caso de
neoplasias autossmicas dominantes, para as quais a mutao inicial passa atravs da linha germinal.
2.2) Exemplos de sndromes de instabilidade cromossmica
Ataxia Telangiectasia - sensibilidade s radiaes ionizantes
Sndrome de Bloom - sensibilidade luz ultravioleta
Anemia de Fanconi - sensibilidade a agentes alquilantes
Todos com elevada susceptibilidade para o cancro pois tm mutaes em genes relacionados com
reparao do DNA (ou proteco celular)

3) Importncia das alteraes citogenticas no cancro


3.1) Alteraes Primrias
28

Aparecem quase sempre como nica alterao e associadas a tipos especficos de tumor.
Principal valor: no diagnstico
Ex: Leucemia mieloide crnica, t9;22 cromossoma filadelfia
3.2) Alteraes Secundrias
Aparecem em adio alterao primria, e frequentemente dominam o padro cariotpico nas ltimas
fases da doena.
Principal valor: no prognstico
4) Efeitos gerais das alteraes cromossmicas
4.1) Aumento de material gentico activo
4.1.1) Aneuploidias
trissomias, tetrassomias, etc. - desequilbrio na dosagem protoncogene-supressor
4.1.2) Amplificao gnica
HSRs (homogeneously stained regions)
DMs (double-minutes)
4.2) Perda de material gentico activo
Deleco dos genes supressores. Exs: RB1, TP53, BRCA1, etc
4.3) Recolocao de material gentico activo (efeito de posio)
Como que as translocaes activam oncogenes? H dois mecanismos:
4.3.1) Recolocao de um protoncogene sob controlo de um promotor activo (efeito de posio)
Nas doenas hematolgicas malignas, o protoncogene normalmente colocado junto a genes
relacionados com regies promotoras de Ig, ou junto do gene TCR (T-cellreceptor)
Ex: Translocao 8;14 no linfoma de Burkitt: activao do MYC por efeito de posio
4.3.2) Fuso de genes
Envolve sempre um protoncogene que d origem formao de um novo gene (neooncogene)
Ex:
Translocao 9;22 na LMC: d origem a fuso e formao de novo gene
Translocao 15;17 na LMA-M3: d origem a fuso e formao de novo gene

29

5) Importncia dos estudos citogenticos no cancro - concluso


Identificao das alteraes primrias - importncia no diagnstico e no prognstico
Identificao das alteraes secundrias - importncia no prognstico
Identificao de alteraes recorrentes ps tratamento - avaliao da remisso

16 Aula Predisposio Hereditria para o Cancro da Mama/Ovrio


Teoria dos dois eventos
Genes supressores tumorais e predisposio para cancro, ex: APC polipose adenomatosa familiar
Oncogenes e predisposio para cancro ex: KIT - Tumores do estroma gastrointestinal
Sndromes humanos com instabilidade genmica Sndrome de Lynch (HNPCC) MLH1, MSH2/
1) Cancro da mama familiar e hereditrio
Hereditary breast cancer cases: 5-10%
Mutations on the BRCA1 and BRCA2 genes account for nearly 90% of all the hereditary breast
cancer (50% -BRCA1; 40% - BRCA2)
Sporadic (non-hereditary) breast cancer cases: 90-95%
BRCA1 is a human caretaker gene that helps repair damaged DNA, or destroy cells if DNA cannot be
repaired. If BRCA1 is damaged, damaged DNA is not repaired properly and this increases risks for
cancers

1.1) Caractersticas que sugerem predisposio hereditria para cancro da mama


Idade precoce de aparecimento (em relao s formas espordicas)
Idade de diagnstico do cancro da mama Familiar pico aos 40 e depois diminui
Idade de diagnstico do cancro da mama Espordico cresce sempre com a idade
Elevada frequncia do mesmo tipo de tumor na famlia
Tumores primrios mltiplos
Associao com outros tumores ou malformaes
30

1.2) Estudo gentico dos genes BRCA1/2


1.2.1) Critrios de refernciao - n de casos na familia e a idade no seu diagnstico
1.2.2) Interpretao do resultado
Mutao patognica
Polimorfismo
Variante de significado desconhecido
Sem alteraes identificadas
2) Famlias sem mutao BRCA1/2
Agregao ao acaso de neoplasia relativamente frequente
Mutaes BRCA1/2 no detectveis pelos mtodos correntes
Alelos de baixa penetrncia
Mutaes de alta penetrncia em genes ainda desconhecidos
Mutaes missense patognicas
3) Factores de prognstico no Cancro da mama
3.1) Convencionais
3.1.1) Tamanho (Tis, T1, T2, T3 .)
3.1.2) Estado dos gnglios (N0/N1,N2)
3.1.3) Metastases ganglionares (M0/M1)
3.1.4) Histologia (tipo e grau histolgico)
3.2) Nova gerao
3.2.1) Receptores hormonais de estrognios e progesterona - mandatrio
3.2.3) C-erbB2 mandatrio. C-erb-2 oncoprotein is the product of the HER-2 oncogene which is
overexpressed in 15-30% of cases of breast carcinoma and has been demonstrated to be a negative
prognostic indicator.
3.2.2) ndice proliferativo (ex: Ki 67)
3.2.4) ndice apopttico (ex: p53)
3.2.5) Microarray

31

As alteraes genticas e moleculares so as que melhor se correlacionam com a agressividade das


neoplasias, por isso para alm do diagnstico histolgico e da avaliao do grau de malignidade de um
carcinoma da mama mandatria a anlise da expresso de recptores hormonais e da C-erbB2:
Teoria dos dois eventos da carcinognese -1 point mutation; 2 cross delection of tumor supressor
gene
Receptores dos Estrognios Os tecidos so dependentes do estrognio como factor de crescimento,
pelo que podemos inibir farmacologicamente o crescimento tumoral, bloqueando os receptores do
estrognio (Tamoxifeno) este tratamento eficaz durante 3-4 anos. Ao fim deste perodo, ocorre
dessensibilizao, pelo que necessrio recorrer a outros frmacos como os inibidores da aromatase.

4) Classificao Molecular do carcinoma da mama


Microarrays - identificao de 70 genes permitiu a identificao de dois perfis genticos:
1 Bom perfil Bom prognstico
2 Mau perfil Mau prognstico
4.1) Clulas luminais (bom prognstico)
4.1.1) Luminal A
4.1.1.1) C-erbB2 / HER-2 negativo, R. progesterona e estrognio positivo, Ki67 baixo.
A common early stage of breast cancer in which the tumors look more like normal tissue compared to
other tumor types. Has a low risk of recurrence,
4.1.2) Luminal B
C-erbB2 / HER-2 negativo, R. progesterona e estrognio positivo (menor quantidades), Ki67 alto

4.2) Clulas basais (mau prognstico)


4.2.1) Tumores C-erbB2 / HER-2 positivo
C-erbB2 / HER-2 positivo mas R. progesterona e estrognios negativos
So de pior risco do que os luminais
4.2.2) Triplo negativo
C-erbB2, R. progesterona e R. estrognios negativos

32

O cancro da mama triplo negativo um tumor agressivo, porque apesar de ser negativo para os 3
marcadores tende a crescer mais rapidamente, tem mais possibilidades de metstizar, reincide mais
frequentemente e menos provvel de ser detectado numa mamografia anual. Tem um prognstico
mais reservado do que os cancros da mama que so receptores hormonais positivos. Parte da razo a
falta de tratamentos especficos para este tipo de cancro da mama.
5) Opes para portadores com cancro da mama
Quimioprofilaxia
Mastectomia
Salpingo-ooforectomia bilateral
6) Opes para portadores saudveis
6.1) Deteco precoce de cancro da mama/ovrio
MRI mais sensvel do que a mamografia
Existem vrias indicae spara a idade de comeo do rastreio, a mais baixa indica 30A
6.2) Profilaxia de cancro da mama/ovrio

Quimioprofilaxia - com tamoxifeno em portadores de mutao BRCA1/2

Mastectomia bilateral profiltica

Salpingo-ooforectomia bilateral profiltica

17 Aula PAF
1) PAF
A polineuropatia amiloidtica familiar uma amiloidose hereditria autossmica dominante, que se
manifesta na idade adulta.
A sua principal manifestao clnica uma neuropatia mista, sensitiva, autonmica e motora,
progressiva e fatal.

33

1.0) Tipos de PAF


Tipo 1 Portuguesa ou Japonesa. Local de inicio: ps
Tipo 2 Indiana. Local de inicio: mos
Tipo 3 Iowa. Local de inicio: ps e mas
Tipo 4 Filandesa. Local de inicio: ?
1.1) Classificao da PAF
Primria ou Secundria
Hereditria ou adequirida
Localizada ou Sistmica
Neuroptica ou Visceral
1.2) Etiologia
provocada pela deposio de uma protena (quase sempre a transtirretina) mutante sob a forma de
substncia amilide. Alterao gentica no cromossoma 18.
Transtirretina uma protena de transporte plasmtico, transporta tiroxina e retinol, sintetizada no
fgado, na retina e nos plexos corideus. A fraco circulante quase exclusivamente de sntese
heptica.
Existem numerosas formas mutantes, a mutao TTRVal30Met a mais frequente
A TTR um tetrmero instvel
Mesmo a TTR selvagem (normal) pode formar amilide
As mutaes patognicas aumentam a instabilidade
1.3) Patologia
Patognese da leso nervosa
So as fibrilhas de amilide, precursoras da amilide madura que tm um efeito txico sobre as
fibras
As fibras no mielinizadas e pouco mielinizadas so mais susceptveis, sendo afectadas primeiro e
mais gravemente.
So as pores terminais dos nervos perifricos, mais distantes dos corpos celulares que so mais
susceptveis, Por isso as neuropatias axonais comeam nos ps e so ascendentes.
1 envolvimento precoce das fibras no mielinizadas e pouco mielinizadas
disfuno autonmica
perda sensitiva pseudo-siringomilica
34

2 Envolvimento tardio das fibras grossas e mais mielinizadas


perda sensitiva propioceptiva
defices motores ascendentes
Distribuio da idade de incio
Male - 32.43 9.93 [19 - 78]
Female 37.17 10.28 [20 - 79]
1.4) Sintomatologia
Uma amiloidose sistmica...
Apesar de uma deposio generalizada (ex: renale vitrea) de substncia amilide quase toda a
sintomatologia se deve leso dos nervos perifricos, somticos e vegetativos.
Neuropatia motora
Incio nos membros inferiores com p pendente
Mas tambm atrofia das mos e envolvimento craniano
Disautonomia
Atingimento precoce e muito marcado.
Disfuno autonmica a responsvel por grande parte da morbilidade e mesmo mortalidade da
doena.
O compromisso autonmico constitui o aspecto mais peculiar desta doena
S a neuropatia diabtica apresenta por vezes um componente disautonmico importante mas que
nunca assume as mesmas propores.
Aparelho cardio-circulatrio
Perturbaes da conduo cardaca
Do bloqueio AV 1 grau at paragem cardaca

Hipotenso ortosttica

Das tonturas ortostticas at perda de conscincia


Desregulao vasomotora perifrica
Dos ps sempre frios gangrena
Aparelho digestivo
Secura de boca, disfagia alta
Estase gstrica
Do enfartamento s crises de vmitos incoercveis
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Alterao do trnsito intestinal


Da obstipao grave at diarreia

incontrolvel

Disfuno esfincteriana
Da incontinncia espordica permanente
Aparelho gnito-urinrio
Impotncia
Frigidez
Bexiga neurognea
Da reteno incontinncia permanente
Olhos
Diminuio da secreo das lgrimas
Do simples incmodo leso grave da crnea
Perda de reaco pupilar
Desadaptao luz e acomodao
Sudao
Secura distal com compensao proximal
Pele seca e atrfica e excesso de sudao proximal
Intolerncia ao calor
1.5) Tratamento
Fundamental tratar os sintomas energicamente
O transplante heptico constitui hoje uma forma eficaz de impedir a progresso da doena. Os doentes
transplantados vivem mais do que os no transplantados
Medicamento que actua estabilizando a protena e que tambm se revelou eficaz a travar a progresso
da doena, sem efeitos colaterais significativos.

18 Aula Machado-Joseph
1) Caracterizao
Doena neurodegenerativa autossomica dominante, resultante de mutaes dinnicas do tipo CAG
A severidade depende da dose do gene: homozigtico mais severo
Sinais Major - Ataxia cerebelar; PEO; Sindrome piramidal ou extrapiramidais
Sinais Minor distonia, olhos esbugalhados, fasciculao lingual
36

2) Alterao gentica
Autossomica dominante, resultante de mutaes dinnicas no brao longo do cromossoma 14 com
expano do tripleto CAG.
No portadores CAG entre 12 e 44 repeties
Portadores CAG entre 61 e 87 repeties
Quanto maior o n de repeties maior a probabilidade de ter a doena
O gene mutado codifica a protena ataxina 3, a qual vai acumular e provocar a doena.
3) Sintomatologia
Tipo 1 (23%)
Aos 24 anos

Tipo 2 (26%)
Aos 26 anos

Tipo 3 ( 51%)
Aos 47 anos

Ataxia Cerebelosa

Ataxia Cerebelosa

Ataxia Cerebelosa

Sndrome Piramidal

Sndrome Piramidal

Sndrome Piramidal

Oftalmoplegia externa

Oftalmoplegia externa

Oftalmoplegia externa

Mais severa

Evoluo mediana

Amiotrofias perifricas
Forma + benigna

Rpida evoluo

Pode evoluir para os tipos 1 e 3

Sndrome extrapiramidal

4) Epidemiologia
Expresso particular em Portugal, nomeadamente em S. Miguel (GGC) e Flores (ACA)
Afecta homens e mulheres na mesma proporo

19 Aula Doenas Complexas


1) Epidemiologia Gentica
1.1) Objectivos
1. Verificar a existncia de uma componente gentica numa determinada doena vs. componente
ambiental
2. Identificar o(s) gene(s) responsveis pela componente gentica
1.2) Servios
Estudos de agregao familiar: componente gentica de uma doena e a contribuio relativa dos
genes e ambiente
37

Estudos de segregao: determinar o padro de hereditariedade de uma doena (p.ex. dominante ou


recessivo)
Estudos de Linkage: qual a regio do genoma onde se localiza o gene responsvel pela doena
Estudos de Associao: qual alelo de determinado gene que est associado com a doena
2) Doenas Monognicas vs Complexas
2.1) Doenas Monognicas
Famlias grandes
1 gene/ famlia
Genes elevada penetrncia
Modo hereditariedade Mendeliano (dominante, recessivo, ligado ao X)
Indivduos no-afectados podem ser informativos
HD, PAF, hemofilia
2.2) Doenas Complexas
Famlias pequenas
Mltiplos genes/indivduo
Genes de baixa penetrncia
Modo hereditariedade complexo
Indivduos no-afectados podem ser portadores alelos susceptibilidade
Esquizofrenia, doena bipolar, Alzheimer, Enxaqueca

3) Estudos de Associao - Enxaqueca


Enxaqueca
Doena neurolgica comum
Doena incapacitante, diminuio da qualidade vida
Factores genticos e ambientais envolvidos
Anlise de Segregao: hereditariedade multifactorial
As duas formas mais comuns da doena: enxaqueca sem aura (MO) e enxaqueca com aura (MA)
Aura - sintomas neurolgicos transitrios (visuais, sensitivos, dfices motores ou da fala)

38

Agregao familiar da enxaqueca: risco aumentado para os familiares -> componente gentica
Diversos loci de susceptibilidade j foram descritos, mas os genes envolvidos na MA e MO: ainda no
foram identificados
4) Linkage vs Estudos de Associao
Linkage: relao entre loci - co-segregao do marcador e da doena dentro das famlias
Associao: relao entre alelos -> alelos do marcador tm diferentes frequncias relativas nos
indviduos afectados e no afectados
4.1) Estudos de associao
4.1.1) Vantagens
Mais fcil de colher que famlias
Se houver associao, define-se uma regio candidata mais pequena onde procurar gene de
susceptibilidade
Maior poder estatstico (controvrsia)
4.1.2) Desvangagens
Dificuldades em constituir grupos de controlo
Dificuldades na interpretao do significado da associao allica
Pode ser sujeito a estratificao da populao
4.1.3) Caso-Controlo vs Family-based
4.1.3.1) Caso-controlo Populao
4.1.3.2) Family-based - TDT (transmission desequilibrium test); sib-TDT
Estratificao da populao
Grande amostra
Gentipos parentais
Pais heterozigticos
Doenas incio tardio
Complementa informao estudos caso-controlo
SNP (Single Nucleotide Polymorphism)
Desequilbrio de Ligao (LD)
Pairwise Tagging
39

Haploview
Blocos de LD
TagSNPs (correlao SNPs)
Maximizar informao
Diminuir tamanho amostra
No h perda de poder estatstico: no h informao redundante
O resto estatistica No passei

20 Aula - Anlise de ligao no-paramtrica


1) Conceitos de Linkage
A anlise de ligao gentica baseada no estudo da recombinao e no clculo de estimativas da taxa
de recombinao
Em famlias (de preferncia de vrias geraes) podemos identificar recombinantes e norecombinantes genotipando progenitores e filhos para pares de loci
2) Abordagem e mtodos estatisticos
Os mtodos estatsticos a ser usados vo-se basear na verosimilhana (likelihood)
A abordagem consiste em avaliar se as nossas observaes (meioses recombinantes e meioses norecombinantes quanto ao marcador e ao locus da doena) so mais compatveis com a hiptese de
ligao gentica ou com a hiptese de segregao independente
Em vez de probabilidades, vamos usar os odds e odds ratio e as verosimilhanas (likelihoods)
Vo ser comparadas as duas funes de verosimilhana para as 2 hipteses (mutuamente exclusivas):
hiptese de ligao gentica e hiptese de segregao independente
Resto da aula estatstica -> no me apeteceu estar a passar por no achar relevante!

21 e 22 Aula Tipos de testes genticos e sua avaliao


1) Aconselhamento gentico
40

1.1) Aspecto mdico Diagnstico


1.1.1) Diagnstico clnico
Exame clnico
Colheita histria familiar (mais casos familiares com fentipo alargado?)
1.1.1) Diagnstico gentico
Anlise de mutaes num probando (heterogeneidade allica)
Resoluo heterogeneidade de locus
1.2) Aspecto cientfico Determinao dos riscos
Isolado ou familiar?
Espordico ou hereditrio (mutao de novo)?
Modo de hereditariedade (cromoss., mendeliano, multifact.)?
Taxa de penetrncia?
Outros factores (desvios ao modo de hereditariedade)?
Situaes particulares (mosaicismo germinal, etc.)?
Gravidade clnica (e psico-social)?
Pode prever-se gravidade/idade de incio?
1.3) Aspecto psico-social Comunicao da informao
Sintomas e evoluo da doena
Tratamentos existentes
Possibilidades e limitaes interveno
Risco de recorrncia
Alternativas reprodutivas
- DPN, suas possibilidades e limitaes
- Outras alternativas (adopo ao DPI!)
2) Teste Gentico
Anlise de um gene especfico, seu produto ou funo (ou outra anlise de DNA ou cromossmica),
para detectar ou excluir uma alterao possivelmente associada a uma doena gentica.
Diagnsticos
Pr-sintomticos
Genes de susceptibilidades
41

2.2) Testes preditivos e pr-sintomticos em doenas de incio tardio


Deteco de pessoas saudveis que, no futuro, viro ou podero vir a apresentar uma doena
hereditria ou uma susceptibilidade aumentada para certas doenas comuns da vida adulta.
Permitido por: Progresso na anlise do genoma humano; Diagnstico molecular de doenas
genticas
J podemos predizer, mas ainda no tratar, ou prevenir muitas delas! Ento para qu fazer?
O teste pode ser oferecido de forma segura s pessoas em risco, reduzindo a incerteza (diminuido a
ansiedade, melhorando a vida familiar e a sua segurana econmica) e melhorando a sua qualidade de
vida.
No entanto, Children and adolescents should NOT be tested for late-onset, incurable diseases, due
to Loss of autonomy; Discrimination
2.2.1) Critrios
1.

desejar ter acesso informao gentica

2.

capacidade legal de consentimento informado

3.

diagnstico gentico estabelecido em familiar

4.

risco de 50%

5.

estar ainda assintomtico

2.2.2) Regras
1. reconhecer direito a no saber
2. aconselhamento gentico e apoio psicossocial
3. centros experientes em testes genticos e QA
4. privacidade e confidencialidade estritas
5. os resultados de testes pr-sintomticos ou preditivos (como os da investigao!) no so
informao mdica no devendo ser includa nos processos mdicos hospitalares

2.3) Genes de susceptibilidades


Common diseases (complex inheritance), with i) many genes involved, ii) many non-genetic factors,
each with a very limited impact.
2.3.1) Limitations
42

population diversity
doubtful benefits for population screening
only small change in relative risk
limited usefulness at the individual level

3) Translation of genome-based knowledge into health practice


3.1) Analytical validity of a genetic test
Ability to accurately and reliably measure the genotype of interest
3.2) Clinical validity of a genetic test
Ability to detect or predict an associated disorder (phenotype)
3.3) Clinical utility of a genetic test
Elements that need to be considered when evaluating the risks and benefits associated with its
introduction into routine practice
Ethical, Legal and Social Implications

4) Quality assurance
harmonization of nomenclature, procedures and policies
certification/accreditation of laboratories and clinical services
construction of reference materials (RMs) for lab practice
proficiency testing (PT) for external quality control (EQA)
5) Regulation by governments and professional bodies
licensing of labs and clinical services
education in genetics of health professionals
national genetics regulatory commission directory
network of reference laboratories for testing rare diseases
receiving and sending samples across national borders

6) Direct TO Consumer (DTC) genetic testing


43

DTC selling of genetic tests that have proven utility - should be performed in the context of heath-care
and proper genetic counselling
If no proven clinical utility, they may produce more harm than good to the general public and the
society.
The Portuguese law already prohibits DTC testing.

23 Aula - Teratognese e malformaes congnitas


1) Anomalias Congnitas
Major 2% - ex: cardiovascular
minor 10% - ex: estenose dos ductos lacrimais
2) Anomalias nicas
Malformao; Disrupo; Deformao; Displasia
3) Anomalias Mltiplas
Sequncia; Sndrome; Associao
4) Causas de anomalias
4.1) Causas genticas
Cromossomopatias
Monognicas
Multifactorial
Heterogeneidade gentica (DTN)
4.2) Causas no genticas
Frmacos e qumicos Talidomida; lcool
Infeces maternas - toxoplasmose
Agentes fsicos Radiao ionizante
Doena materna DM; fenilcetonria; epilepsia
4.3) Causa desconhecida
At 50%.
Riscos de recorrncia????
44

Explicao aos pais????


5) Anomalias
Dismorfia - Alterao estrutural / fenotpica
Nascimento ou Ps-natal
Antropometria
Avaliao qualitativa vs Avaliao quantitativa
Abordagem estandardizada -> Fivel e reprodutvel
Crescimento previsvel, proporcional, harmonioso
Comparao com a populao geral, outras partes do corpo, populao de referncia
Dx anomalias
Avaliao do desenvolvimento
Anomalias podem:
desaparecer com o desenvolvimento
s ser evidentes na infncia tardia
ser transitrias
Fita mtrica; Mquina fotogrfica; Grficos de medidas e percentis; Base de dados de dismorfologia
Alterao fenotpica
1. Variante Minor - fenognegese
Variante comum: > 4%
Anomalia minor: < 4%
2. Anomalia (Anormalidade) - embriognese
i. Malformao
ii. Deformao
iii. Disrupo
iv. Displasia
v. Secundria a defeitos de outras estruturas
Completar com a sebenta

45

24 Aula Embriologia e Gmeos


S figuras, sem informao -> ver sebenta

25 Aula - Rastreio e Diagnstico Pr-natal


A) Diagnstico Pr-natal de doenas genticas e defeitos congnitos
1) Objetivos do DPN
A) Oferecer opes esclarecidas aos pais sujeitos a terem um filho com anomalia
B) Oferecer ao casal um manejo adequado do feto, quer seja a interrupo, ou alguma interveno
pr, peri ou ps-natal
C) Tratar o feto afetado - ex.: puncionar bexigoma de fetos com vlvula de uretra posterior, o que
previne as deformaes da seq. de Potter e o comprometimento renal
D) Tranquilizar e reduzir a ansiedade, sobretudo entre grupos de alto risco
E) Permitir que casais em risco de terem uma criana com uma anomalia, que de outro modo
renunciariam a gerar filhos, comecem uma gestao sabendo que a presena ou ausncia do
distrbio no feto ser confirmada
O dilema do DPN, a interrupo

Em cerca de 98% dos casos de DPN o feto normal e os pais so tranquilizados de que

seu filho/a no ser afetado pelo distrbio em questo

Mesmo nos pases onde o abortamento eletivo amplamente usado, raramente eles so

realizados devido ao diagnstico pr-natal de uma anomalia fetal

Os progenitores devem saber que quando realizam um DPN no tm obrigao de

interromper a gestao se for detectada uma anomalia congnita


2) Indicaes para DPN
A principal indicao idade materna avanada pela sua relao com o s. de Down
Mesmo com o DPN invasivo a partir da idade materna, a maior parte dos fetos com s. de Down no
eram diagnosticados in utero, porque suas mes so jovens
Desenvolvidos vrios mtodos no-invasivos (TN, rastreio bioqumico), para selecionar quais as
mes jovens com risco de terem uma criana afetada e que deveriam se submeter a um mtodo
invasivo: estes so mtodos de rastreio NO DE DIAGNSTICO!
3) Limitao do DPN
46

No se pode presumir que o DPN exclui totalmente as anomalias fetais ou as doenas genticas!
O princpio determinar se o feto tem uma determinada condio para qual seu risco elevado,
quando comparado com a populao geral, seja por idade materna avanada, ou histria familiar ou
fatores ambientais definidos.
4) Mtodos de rastreio e diagnstico pr-natal
4.1) No invasivos
4.1.1) Doseamento no soro materno da -fetoprotena - para Defeitos do Fechamento do Tubo Neural
(DFTN)
Se o feto tem um DFTN aberto, a concentrao de a-feto protena (AFP) costuma ser mais alta
que o normal no soro materno e no lquido amnitico
98% das crianas com DFTN nascem em famlias sem histria conhecida para esta malformao;
assim, este um mtodo simples para rastreio destas anomalias
As concentraes de AFP so relativas mediana na populao (no ao valor absoluto); portanto,
necesrio conhecer a distribuio da AFP em cada populao
4.1.2) Rastreio bioqumico para aneuploidias Teste triplo
Dosagem da a-fetoprotena, estriol no-conjugado e gonadotrofina corinica humana no soro materno,
entre a 15a e 20a semana de gravidez

S. Down
Trissomia 18
DFTN

-fetoprotena

Estriol

Gonadotrofina

<
<
>

no-conjugado
<
<
NA

corinica
>
<
NA

Todos os valores so considerados a partir do mltiplo da mediana


Recentemente, o teste triplo tem sido substitudo pelo teste qudruplo, com a dosagem da inibina A
O teste triplo identifica cerca de 60% dos fetos com Down, enquanto o teste qudruplo identifica cerca
de 80%
4.1.3) Ecografia
o mtodo mais comum de diagnstico de fetos com anomalias, quando no h idade materna
avanada nem histria familiar. Indicaes.
1. Rastrear aneuploidias - Translucncia da nuca (TN)
2. Diagnstico de sndromes genticos - morfolgica
47

3. Diagnstico de malformaes multifatoriais - morfolgica


4. Determinao do sexo do feto
4.1.4) Radiografia
Os maiores efeitos sobre o feto associados radiao so atraso mental, microcefalia e atraso de
crescimento
No parece haver um aumento do risco para atraso mental em fetos expostos radiao ionizante em
doses inferiores a 5 rads, em idades gestacionais inferiores a 8 semanas ou superiores a 25 semanas
4.1.5) Isolamento de clulas fetais da circulao materna ou de DNA ou de RNA fetal livre
Rastreio de fetos com s. Down
TN sozinha: 61%
TN + idade materna: 69%
Teste triplo + idade materna: 73%
TN + teste triplo + idade materna: 86%
4.2) Invasivos
Indicaes
1. Idade materna avanada (>35 anos), pois a partir desta idade o risco de cromossomopatia
semelhante ao risco de abortamento por amniocentese ou bipsia de vilosidades corinicas
2. Filho anterior com cromossomopatia (evento novo): h maior probabildade de ter outro filho
afectado mesmo os pais sendo normais, provavelmente por mosaicismo ou tendncia nodisjuno
3. Pais com anomalias cromossmicas
4. Histria familiar de doena hereditria que pode ser diagnosticada por mtodo bioqumico ou
molecular
5. Histria familiar de doena ligada ao X: mesmo quando no possvel o diagnstico, para
identificao do sexo fetal
6. Risco de DFTN: quando h familiares em 1 grau com DFTN ou probabilidade alta por
mtodos no invasivos (-fetoprotena no LA)
7. Alterao no rastreio bioqumico ou na ecografia (TN ou morfolgica)
4.2.1) Amniocentese

Retirada atravs de puno guiada por, transabdominal ou transvaginal.


48

O LA contm clulas que podem ser cultivadas para citogentica, testes bioqumicos ou

extrao de DNA para testes moleculares. No LA tambm pode ser doseada a a-fetoprotena.

Risco de abortamento da ordem de 0,5%

Habitualmente, a amniocentese feita entre a 15a e 16 semanas de gestao, mas,

quando necessrio, pode ser feita precocemente entre a 10 e 14a semanas


4.2.2) Bipsia de vilosidades corinicas
Retirada atravs de puno (transabdominal ou transvaginal) entre a 9 e a 12a semana gestacional
A maior vantagem, quando comparada com a amniocentese, ser mais precoce; a citogentica
mais rpida, no entanto, enquanto o sucesso da amniocentese de 99%, na bipsia de VC de
97,5% (por mosaicismo) e a qualidade pior
O risco de abortamento maior que o da amniocentese, cerca de 1%
4.2.3) Cordocentese
Puno do cordo umbilical, para obteno direta de sangue fetal entre a 19 e 21a semanas de
Vantagem de resultados mais rpidos
Tambm til quando a amniocentese fracassou ou quando o diagnstico por DNA impossvel,
mas a doena pode ser detectada por exames bioqumicos no sangue ou plasma
Muito til para serologia, em caso de doenas infecciosas
A incidncia de perda fetal de 2 a 3%

4.2.3) Fetoscopia
Introduo de um endoscpio transabdominal para verificar a anatomia fetal, realizar uma bipsia
de pele ou a puno do cordo umbilical
Feita entre as 15 e 18 semanas de gestao, quando a proporo entre o fluido amnitico e o feto
maior, alm de que, nessa fase, o LA ainda bastante lmpido, permitindo melhor viso
Utilizada para investigao anatmica em doenas que no podem ser pesquisadas por US (ou cujo
sinal anatmico fundamental para o estabelecimento do diagnstico sindrmico) e em alteraes
dermatolgicas ainda impossveis de deteco por tcnicas de biologia molecular (bipsia de pele)
Risco de perda fetal de 3 a 5% (alm de complicaes, como amniorrexis crnica, parto prematuro,
infeces e descolamento da placenta)

49

4.2.4) Diagnstico gentico pr-implantao


Consiste em selecionar embries que esto livres de uma doena gentica especfica e transfer-los
para o tero
realizado atravs da micromanipulao do embrio do perodo de mrula (6 a 8 clulas), sendo
retiradas uma ou duas clulas para estudo
Em citogentica, a FISH permite o diagnstico numa nica clula
Os embries normais so transferidos para o tero e no h associao positiva com anomalias
fetais
Os embries afetados so descartados
Nem sempre os embries transferidos chegam a uma gravidez vivel

B) Rastreio Pr-natal de doenas genticas e defeitos congnitos


1) Tipos de Rastreio
1.1) Rastreio de heterozigotos (de base familiar)
Distrofia muscular de Duchenne ligada ao X recessiva
Hemocromatose (AR)
1.2) Rastreio pr-natal (mulheres grvidas)
Dosagem em soro materno da a- feto protena rastreio para DFTN
Rastreio bioqumico em soro materno teste triplo ou qudruplo
Translucncia da nuca rastreio por US
1.3) Rastreio neonatal
Critrios para programas de rastreio, propostos por James Wilson e Gunnar Jungner (1968),
publicados pela OMS:
1. a condio a ser triada deve ser um importante problema de sade
2. a histria natural da doena deve ser bem conhecida
3. deve existir um estgio precoce identificvel
4. o tratamento em estgio precoce deve trazer benefcios maiores do que em estgios posteriores
5. um teste adequado deve ser desenvolvido para o estgio precoce
6. o teste deve ser aceitvel pela populao
7. intervalos para repetio do teste devem ser determinados
50

8. a proviso dos servios de sade deve ser adequada para a carga extra de trabalho clnico
resultante a triagem
9. os riscos, tanto fsicos quanto psicolgicos, devem ser menores do que os benefcios
Ex: Teste do pezinho; Displasia da anca
1.4) Rastreio de doenas genticas de incio tardio (em famlias afetadas)
PAF; Machado-Joseph; Doena de Huntington
No esquecer a importncia do AG pr e ps teste gentico
1.5) Rastreio de susceptibilidade para doenas comuns (complexas)
Realizados de forma prematura, sem que haja evidncias de benefcio, efetividade e utilidade
clnica
Para as doenas comuns que eventualmente tm hereditariedade monognica em cerca de 5% a
10% dos casos, como o cancro da mama e ovrio e o cancro de clon hereditrio nopolipomatoso, recomenda-se a seleo dos pacientes com maior risco por meio de realizao prvia
da histria familiar, o que aumenta o valor preditivo do teste gentico:
BRCA1 e BRCA2
Diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
FAP (familial adenomatous polyposis)
HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer)
Hipercolesterolemia familiar
Em algumas situaes, testes para mutaes somticas em cancros e testes de farmacogentica
devem ser incorporados, desde que exista evidncia de utilidade clnica e estudos de custoefetividade ou custo-utilidade, ex:
Pesquisa do gene HER2, que codifica o receptor tipo 2 do fator de crescimento epidrmico humano,
em pacientes com cancro da mama invasivo - estudos comprovaram que o uso do frmaco
trastuzumabe (Herceptina) melhora as taxas de resposta quimioterapia, diminui o tempo de
progresso do tumor e aumenta a sobrevida, nos pacientes HER2-positivos

C) Preveno de doenas genticas e anomalias congnitas


1) Primria - evitar a concepo
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1.1) Uso de cido flico pr-concepo


Suplementao diria de cido flico no perodo periconcepcional e durante a gestao diminuem
significativamente a chance de ocorrncia de algumas malformaes (principalmente defeitos de
fecho do tubo neural - DFTN)
Recomenda-se o uso dirio de 0,4 mg de cido flico at o final do terceiro trimestre de gravidez
Esta recomendao especialmente importante para mulheres que:
j tiveram algum filho com este tipo de malformao
usam medicamento que aumente o risco de defeito de fecho do tubo neural (como cido valprico e
carbamazepina)
tm diabetes tipo 1
1.2) Vacina da rubola pr-concepo
A rubola quando ocorre durante a gravidez pode trazer consequncias srias para o feto em
desenvolvimento; recomenda-se:
a vacinao de todas as mulheres em idade reprodutiva
que todas as mulheres antes de engravidar realizem teste de imunidade para a rubola
que as mulheres no imunes devam receber a vacina e evitar engravidar por um perodo mnimo de
um ms
1.3) Educao em sade para evitar exposio a agentes teratogneos (lcool, medicamentos, etc.
1.4) Aconselhamento gentico
2) Secundria - evitar o nascimento
2.1) Rastreio e diagnstico pr-natal
Alm dos exames de rotina pr-natais, sugerese a realizao de ecografias obsttricas para toda
gestante em dois momentos especficos da gestao:
entre as 11 e 13 semanas de gestao: ecografia obsttrica com medida da translucncia da nuca
rastreio ultrassonogrfico para aneuploidias
entre as 18 e 20 semanas: ecografia obsttrica para avaliao de morfologia fetal
2.2) Atendimento pr e perinatal adequados
2.3) Legislao adequada que garanta aos pais a opo (no obrigatoriedade) de interromperem
a gestao
3) Terciria evitar manifestaes da doena de base
52

3.1) Rastreio neonatal


3.2) Medidas antecipatrias de cuidados clnicos em doenas genticas

26 Aula - Tratamento de doenas genticas


1) Estratgias de tratamento
1.1) Restrio alimentar
No ingerir o substrato da enzima que est ausente
altamente eficaz
Requer o cumprimento vitalcio de uma dieta restrita, artificial e cara
Exemplo: fenilcetonria (PKU)
1.2) Reposio do produto ausente
Repor a enzima ausente com enzimas construdas com a tecnologia do DNA recombinante
a forma que tem mais xito no tratamento
Exemplo: hipotiroidismo congnito;
A TRE mais comum nas doenas lisossmicas de armazenamento, como Gaucher,
1.3) Desvio
Desviar a rota metablica alterada para uma alternativa onde no h deficincia enzimtica, de forma
que o substrato seja metabolizado e no se acumule
bastante eficaz, desde que o produto da rota alternativa no seja txico
Exemplo: distrbios do ciclo da uria, onde o amnio, que neurotxico, convertido em ureia, um
produto benigno e excretvel; este desvio feito administrando benzoato de sdio,
1.4) Inibio
Consiste em inibir a sntese do substrato cuja enzima est deficiente
Exemplo: inibio da sntese heptica de colesterol com administrao de lovastatina nas pessoas
afetadas por hipercolesterolemia familiar
1.5) Depleo
Consiste em remover o substrato nocivo que est em excesso
53

Exemplos: uso da plasmaferese para retirar colesterol nos doenes com hipercolesterolemia familiar ou
flebotomia nos doentes com hemocromatose
1.6) Administrao de cofator
Exemplo: administrao de piridoxina (vitamina B6) nos casos de homocistinria
1.7) Pequenas molculas usadas para modificar as protenas mutantes
A fibrose cstica provocada por defeitos numa protena de membrana, que atua como um canal para
ies cloreto
A mutao mais comum que causa a doena a deleo de um resduo de fenilalanina o que leva ao
enovelamento incorreto da protena e faz com que a protena mutante seja degradada no retculo
endoplasmtico
No ratinho, foi observada correo na estrutura terciria da protena com administrao da curcumina
(encontrada no caril)
1.8) Chaperonas
Protenas que, alm de auxiliar o enovelamento proteico, encaminham a protena para a destruio,
caso no seja possvel atingir a configurao correta
As chaperonas constituem um importante passo na pesquisa de doenas lisossmicas

1.10) Transplante heptico ou de medula ssea


Transplante de medula ssea doenas imunolgicas; beta-talassemias
Transplante heptico deficincia de alfa-1-antitripsina; fibrose cstica
1.11) Terapia celular e medicina regenerativa
1.11.1) Clulas estaminais embrionrias
Clulas pluripotentes derivadas diretamente do boto embrionrio, sem se utilizarem agentes para as
imortalizar ou transformar
Pluripotentes - significa que tm a capacidade de originar derivados de cada uma das 3 camadas
embrionrias (endoderme, mesoderme e ectoderme) e de originar o tecido germinal
Podem ser propagadas como culturas homogneas
Podem ser expandidas sem limite aparente
Mantm um caritipo estvel

54

1.11.1) Clulas estaminais do cordo


Tm caractersticas adultas, sendo no entanto mais imaturas e ainda pouco estimuladas
O cordo umbilical contem uma quantidade de clulas estaminais adultas num nvel restrito, que
atende as necessidades de um doente no mximo com 50 a 60kg utiliza-se a tcnica de adicionar
dois cordes para um mesmo doente, o que proporciona o uso em adultos de maior peso
Usadas no transplante de medula ssea - indicado para doentes com leucemias, linfomas, anemias
graves, anemias congnitas, hemoglobinopatias, imunodeficincias congnitas, mieloma mltiplo,
alm de outras doenas do sistema sanguneo e imune (cerca de 70 indicaes)
1.12) Terapia gnica
1.12.1) Princpio bsico
Transferncia de material gentico (transgene) que confere efeito teraputico direto ou indireto:
direto - atravs do produto do transgene
indireto - por exemplo, tornando a clula susceptvel a uma droga e permitindo o tratamento
1.12.2) Requisitos
1. Identidade do defeito molecular O gene e a base bioqumica da doena devem ser
conhecidos
2. Uma cpia funcional do gene Um clone cDNA do gene (ou o prprio gene se ele no for
muito grande) deve estar disponvel
3. Conhecimento do mecanismo fisiopatolgico
4. O conhecimento do mecanismo fisiopatolgico da doena deve ser suficiente para sugerir
que a transferncia de genes ir melhorar ou corrigir o processo patolgico e prevenir, reduzir ou
reverter as anomalias fenotpicas
5. Relao risco-benefcio favorvel A doena, sem tratamento, deve ser to grave que
justifique os riscos envolvidos numa terapia ainda no totalmente confivel
6. Controle adequado do gene transferido O gene transferido (sem mutao) precisa ser
adequadamente controlado na talassemia, por exemplo, uma sobre-expresso do gente normal
levaria ao desequilbrio das cadeias globinas e o resultado final seria um tratamento ineficaz
7. Uma clula-alvo adequado
Idealmente, a clula-alvo deve ter meia-vida e potencial replicativo adequados, in vivo

55

Ela deve ser acessvel para introduo direta do gene ou, em alternativa, deve ser possvel fazer o
gene chegar at esta clula, por exemplo, por meio da corrente sangunea
8. Fortes evidncias de eficcia e segurana Estudos in vitro e em animais devem indicar que a
terapia segura e confivel
9. Aprovao regulamentar essencial que a terapia tenha sido aprovada pelos comits ticos e
governamentais competentes
1.12.3) Mtodos de introduo do vetor no hospedeiro
Aps a incorporao do DNA ao vetor necessrio introduzi-lo no hospedeiro:
1.12.3.1) O mtodo ex vivo - realizado com a colheita de clulas alvo, transferncia do gene e
transplante das clulas no hospedeiro
1.12.3.2) O mtodo in vivo - consiste na introduo do vetor diretamente no hospedeiro
1.12.4) Riscos
Reao adversa (imune) em funo do vetor especialmente comum no caso de vetores virais
1.12.4.1) Mutagnese insercional - o gene transferido integrado no DNA do doente ativa um
protooncogene ou interrompe um gene supressor de tumor, levando possivelmente a neoplasia
maligna
1.12.4.2) Inativao insercional - o gene transferido integrado ao DNA do paciente interrompe um
gene essencial para a viabilidade da clula
1.12.5) Consensos
1.12.5.1) Licitute
Em clulas somticas
Na preveno e tratamento de doenas genticas
1.12.5.1) Ilicitute
Para fins eugnicos
Para melhoramento de caractersticas triviais
Em clulas germinativas, ainda que para tratamento

56

1.12.6) Quando no possvel tratar?


Gene ou a fisiopatologia da doena no conhecida
Mutaes que atuam no perodo embrionrio, num momento to precoce que causam alteraes
irreversveis antes de serem diagnosticadas - muitas causam abortamento
Fentipos muito graves, especialmente no caso dos EIM, situaes que levam a ausncia da
protena - no existe protena com funo residual que possa ser aumentada
1.12.7) Consideraes especiais no tratamento das doenas genticas
Tratamentos que parecem 100% eficazes podem mostrar-se inadequados a longo prazo:
crianas com fenilcetonria tratadas com restrio alimentar, embora no desenvolvam deficincia
intelectual, frequentemente manifestam leves distrbios de aprendizagem e anomalias do
comportamento
Um tratamento bem sucedido das alteraes patolgicas num rgo pode ser seguido de problemas
inesperados em tecidos que no incio no pareciam clinicamente envolvidos:
doentes com cistinose, com insuficincia renal crnica, quando submetidos a transplante renal ficam
curados da insuficincia renal, mas a longo prazo a cistinose tambm lesa clulas da tiride e do
pncreas, levando a hipotiroidismo e diabetes
doentes com retinoblastoma (forma hereditria) frequentemente desenvolvem tumores em outros
tecidos (osteosarcoma)

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