Artculo:

Aterosclerosis carotdea
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Diagnstico y tratamiento
La aterosclerosis carotdea es un engrosamiento patolgico de la ntima de la cartida
primitiva o la interna en zonas focales que se conocen como placa, su ruptura puede llevar a
la embolizacin de territorios vasculares cercanos.
Dres. Thapar T, Jenkins IH, Mehta A, Davies IH

Introduccin
La

aterosclerosis

carotdea

es

un

engrosamiento patolgico de la ntima de la

cartida primitiva o la interna, en zonas focales
que se conocen como placas (o ateromas).
Aunque los ateromas pueden permanecer
estables durante muchos aos, la ruptura de la
cubierta de las placas inestables (vulnerables),
genera la formacin de trombos locales, con la
ulterior embolizacin a los territorios de la
arteria oftlmica, cerebral media o cerebral
anterior homolateral.
Los sntomas resultantes son amaurosis fugaz o infarto retiniano homolateral y accidente
isqumico

transitorio

(AIT)

accidente

cerebrovascular

(ACV)

contralateral.

Todas las menciones de la estenosis carotdea en este artculo emplean las mediciones del
estudio North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Todas las
recomendaciones provienen de las del Reino Unido (RU), salvo que se indique lo contrario.
Quin tiene riesgo de sufrir aterosclerosis carotdea?
El 2-5% de las mujeres europeas y el 2-8% de los hombres europeos mayores de 60 aos
sufren de estenosis carotdea asintomtica, de moderada a grave debida a aterosclerosis.
La prevalencia es mucho mayor en ciertos grupos de alto riesgo.

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El estudio Framingham hall que los siguientes factores de riesgo pronosticaban cierto
grado de estenosis en el curso de 12 aos:
Edad (cociente de probabilidades (OR) 1,6-1,7/10 aos de aumento de edad.
Tabaquismo (1,3-1,5 por 10 cigarrillos por da).
Presin arterial sistlica (1,2 por 10 mm Hg aumento).
Colesterol total (1,1-1,2 por aumento de 0,5mmol/l).
Cmo

se

manifiesta

clnicamente

la

aterosclerosis

carotdea?

Los pacientes con aterosclerosis de la cartida a veces son sintomticos y otras veces se
los identifica slo por los estudios por imgenes. Los pacientes sintomticos pueden llegar a
la consulta por amaurosis fugaz homolateral, infarto retiniano (que puede afectar una zona
de visin monocular [oclusin de rama] o toda la retina [oclusin central]), AIT contralateral o
ACV. Se suele afectar la circulacin cerebral anterior homolateral, lo que produce
hemianopsia equilateral (a la arteria y al hemisferio cerebral); inatencin visual-espacial; o
debilidad o parestesia de la cara, el brazo o la pierna. En la aterosclerosis carotdea
izquierda, puede haber disfasia debido al compromiso de los centros del lenguaje. Se puede
hallar inatencin visual-espacial en pacientes con campos visuales intactos, debido al
compromiso de la corteza temporoparietal derecha.
Los sntomas oculares o hemisfricos transitorios pueden recidivar en rpida sucesin, lo
que recibe el nombre de crescendo. y sugiere embolia en curso debido a un ateroma
inestable.

El ACV carotdeo se produce por embolizacin debido a ruptura de la capa fibrosa del
ateroma. Si hay adecuado funcionamiento del crculo de Willis, la oclusin de la cartida
interna puede permanecer asintomtica.
Qu estudios iniciales son apropiados en la aterosclerosis carotdea sintomtica?
La anamnesis cuidadosa en el paciente que sufri un AIT o un ACV puede ayudar a
determinar a qu territorio carotdeo se deben los sntomas iniciales y si es probable que el
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paciente se beneficie con la revascularizacin carotdea. Los antecedentes de traumatismo

cervical, cefalea frontal o enfermedad del tejido conectivo sugieren diseccin carotdea, que
en general se trata slo con antiplaquetarios o anticoagulantes.

Se deben evaluar los factores de riesgo modificables, como la presin arterial, el colesterol,
la hemoglobina glucosilada, el tabaquismo y los hbitos relativos al ejercicio para facilitar la
prevencin secundaria.
Qu estudios ayudan a descartar otras patologas?
Los estudios ms tiles para identificar otras causas de ACV emblico son el ECG, el tiempo
de protrombina en el mismo da del ACV para los pacientes que toman warfarina y la
eritrosedimentacin si se sospecha arteritis. Si despus de la tomografa computarizada
(TC) no hay seguridad sobre el territorio clnico de los sntomas, la resonancia magntica
potenciada en difusin puede ser til.

Cul es el tratamiento de primera lnea para la enfermedad carotdea sintomtica?

Una vez que se diagnostica ACV isqumico sintomtico, AIT o amaurosis fugaz, se debe
iniciar el tratamiento con aspirina (dosis de carga 300mg, despus 75 mg por da) y una
estatina. Un metanlisis mostr que el tratamiento con aspirina disminuye a la mitad las
probabilidades de ACV perioperatorio.
Cmo se diagnostica la aterosclerosis carotdea?
La estrategia nacional del RU para el ACV sugiere que los mdicos deben derivar a los
pacientes con AIT de la circulacin anterior homolateral, ACV no incapacitante, amaurosis
fugaz o infarto retiniano para ecografa dplex de cartida dentro de las 24 horas de las
primeras manifestaciones. El ateroma carotdeo se diagnostica en la ecografa como una
estructura focal que ocupa por lo menos 0.5 mm de la luz arterial. Las ventajas de ecografa
dplex color son la velocidad, la seguridad y la facilidad de transporte. Tambin puede
mostrar las caractersticas del ateroma y cuantificar la estenosis luminal. La estenosis se
mide empleando el principio Doppler de medir el aumento de la velocidad sangunea en el
lugar de la mxima estenosis convertido a las medidas del arteriograma de sustraccin
digital (ASD). Un mtodo recomendado para medir la estenosis es emplear la velocidad
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sistlica mxima. Una velocidad sistlica mxima mayor a 125 cm/s corresponde a una
estenosis mayor del 50% y una mayor de 230cm/s corresponde a una estenosis mayor del
70%. Con algunas excepciones, por ejemplo si hay oclusin contralateral, las mediciones
NASCET son el mtodo de consenso para describir la estenosis en el RU y en los EEUU.

En el RU, se sugiri que adems de la ecografa dplex, que tiene gran sensibilidad, pero
slo moderada especificidad, se solicite una investigacin que confirme la estenosis antes
de la endarterectoma, por ejemplo una nueva ecografa. Se est empleando cada vez
menos el ASD, que es invasivo y se asocia con un riesgo del 0,3-1% de precipitar un
episodio neurolgico. Un metanlisis de 2009 calcul la exactitud de los estudios por
imgenes no invasivos para detectar el 70-99% de la estenosis NASCET arteriogrfica. El
estudio hall un 86% de acuerdo entre los ecografistas para el 70-99% de las estenosis en
la ecografa. Las mejoras en la tecnologa de la TC multidetector llevaron a mayor exactitud
diagnstica. La aterosclerosis carotdea sintomtica moderada es ms problemtica, porque
la medicin de la estenosis es menos exacta.

Un anlisis de los diferentes estudios por imgenes en 2009 y su efecto sobre el nmero de
ACV evitados sugiri que la estrategia de efectuar slo ecografa fue tan eficaz como
agregar una segunda modalidad en el grupo con estenosis del 70-99% cuando se efectu
ciruga dentro de los 14 das. No existe una modalidad ideal, pero la mayora de las
instituciones (y las recomendaciones actuales de los EEUU) emplean inicialmente la
ecografa dplex para identificar las estenosis del 70-99% y repiten el estudio antes de la
ciruga con un ecografista de mayor experiencia. En casos limtrofes, en la estenosis
moderada o en pacientes que consultan tardamente (cuando el beneficio de la ciruga es
escaso), la ateriografa por TC multidetector o la arteriografa por resonancia magntica con
contraste pueden disminuir la cantidad de endarterectomas necesarias.
A quin se debe derivar para endarterectoma?
Se debe derivar con urgencia al cirujano vascular a los pacientes con estenosis del 50-99%
en la ecografa dplex, preferentemente a travs de la consulta con un equipo neurovascular
multidisciplinario,

fin

de

considerar

estudios

por

imgenes

confirmatorios

endarterectoma. Las cuartas recomendaciones del RU para el ACV indican que la ciruga
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se debe efectuar dentro de la primera semana e idealmente dentro de las 48 horas, cuando
el ACV es ms frecuente

y el beneficio de la endarterectoma es mximo.

En el RU se puede aleatorizar a los pacientes con estenosis del 50-99% NASCET a

revascularizacin versus tratamiento mdico como parte del estudio aleatorizado en marcha
European Carotid Surgery-2 Trial o a ciruga versus colocacin de stent en el estudio
AsymptomaticCarotidSurgery-2Trial.

En

los

EEUU

habitualmente

se

efecta

la

revascularizacin para tratar a los pacientes asintomticos con estenosis del 70-99%.

Los pacientes con oclusin carotdea total y neurolgicamente estables no son candidatos
para la endarterectoma carotdea porque no tienen riesgo de embolia a travs de una
arteria ocluida. Hay sin embargo un subgrupo de pacientes con colaterales insuficientes que
sufren hipoperfusin tras la oclusin, con una tasa anual de ACV del 5,9%. No obstante, dos
estudios aleatorizados no hallaron beneficio de la derivacin vascular en relacin con el
tratamiento mdico.
Qu otros factores son importantes cuando se considera la endarterectoma?
Se debe analizar si el paciente es apto para la intervencin y si padece alguna cardiopata
previa, as como tambin aneurisma de aorta y enfermedad arterial perifrica. En el examen
fsico se debe evaluar la extensin del cuello y la ubicacin de la bifurcacin carotdea (con
ecografa) en relacin con el ngulo de la mandbula, porque esto es importante para el
acceso quirrgico a la cartida interna. En casos de ACV, comprobar el grado de
discapacidad porque la endarterectoma slo es eficaz para aqullos con ACV no
incapacitante.

La ciruga o la radioterapia cervical previa pueden complicar la endarterectoma y exigir otra

estrategia, como el tratamiento mdico, la colocacin de un stent o la derivacin vascular
(bypass). La endarterectoma previa es importante porque la restenosis dentro del primer
ao puede ser causada por hiperplasia de la ntima ms que por aterosclerosis. Se debe
tener en cuenta la presencia de enfermedades del tejido conectivo, como el sndrome de
Marfan, el sndrome de Ehlers-Danlos o la displasia fibromuscular, porque predisponen a la
diseccin y en general se tratan sin operacin. Para pacientes que recibieron tromblisis por
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ACV, cuatro pequeas series de casos sugieren que la endarterectoma carotdea temprana
puede ser segura.
Quines se favorecen ms con la endarterectoma?
La endarterectoma puede tanto precipitar como prevenir el ACV. Para pacientes
sintomticos, varios factores pronostican beneficios con la ciruga: aumento de la estenosis
(del 50-99%), sexo masculino, intervencin temprana y mayor edad. Para pacientes
asintomticos con estenosis carotdea del 70-99% de descubrimiento casual, la reduccin
del riesgo con la ciruga es muy pequea.
Cmo aumentar la seguridad de la ciruga?
Datos del RU muestran riesgo de ACV o de muerte perioperatorios del 2%, de infarto de
miocardio del 0,6%, de hematoma cervical del 3% y de parlisis de los pares craneales del
4%. Una revisin sistemtica hall que la ciruga precoz (menos de una semana del inicio de
los sntomas) no aumenta el ACV o la muerte perioperatoria, con excepcin de la ciruga de
urgencia para el ACV en evolucin o el AIT in crescendo.

Un metanlisis de 2004 no hall diferencia significativa para ACV o muerte a 30 das entre la
endarterectoma con anestesia local o general. Sin embargo la insercin de una derivacin
(para conservar el flujo sanguneo de la cartida interna durante la operacin mediante un
tubo plstico) se necesita con menos frecuencia con anestesia local, porque el estado
neurolgico del paciente se puede monitorear directamente. El metanlisis Cochrane de
2004 de la angioplastia con parche versus el cierre primario hall una reduccin significativa
del ACV homolateral a mediano plazo con el parche.

En la primera semana pos ciruga se debe controlar estrechamente la presin arterial. Un

anlisis conjunto de series de casos hall aumento de la incidencia de hemorragia cerebral
cuando la presin sistlica era mayor de 150 mm Hg.
El soplo debe motivar la derivacin?
Si bien antes se pensaba que el soplo sobre la bifurcacin carotdea era el primer signo de
aterosclerosis carotdea, varios grandes estudios hallaron que los soplos son marcadores
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poco fiables. Debido a su baja especificidad la auscultacin de soplos fue reemplazada por
la ecografa de la cartida.
Se debe efectuar la deteccin sistemtica de la aterosclerosis carotdea?
Un gran estudio de los EEUU hall una prevalencia de slo el 0,5% de aterosclerosis
carotdea asintomtica del 70-99% tratable con ciruga en mayores de 65 aos, con una tasa
de ACV homolateral a cinco aos de slo el 5%. Las recomendaciones actuales del RU
aconsejan que la deteccin sistemtica (cribado) es innecesaria para la aterosclerosis
carotdea asintomtica. Las recomendaciones de los EEUU tampoco aconsejan el cribado,
pero indican que aqullos con un soplo o que participan en un tratamiento intensivo de
modificacin de los factores de riesgo, son candidatos razonables para la ecografa
carotdea.
Cul es la evolucin natural de la aterosclerosis carotdea asintomtica?
Estudios recientes hallaron que las tasas de ACV homolateral asociado con estenosis
carotdea asintomtica en la actualidad son menores del 1% anual, mientras que 10 aos
atrs eran mayores del 2%. Estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte por cardiopata
isqumica, por lo que se los debe derivar a un especialista en modificacin de factores de
riesgo.
Cul

es

el

tratamiento

farmacolgico

de

la

enfermedad

carotdea?

La European Society of Cardiology clasifica a los pacientes con aterosclerosis carotdea

como pacientes de alto riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Para los que son
sintomticos, el Royal College of Physicians (RU) recomienda antiplaquetarios de por vida
(clopidogrel 75 mg diarios a pesar de que la aterosclerosis carotdea es un criterio de
exclusin en el estudio CAPRIE sobre el que se basa esta recomendacin), control de la
presin arterial (debe ser menor de 130/80mm Hg tras la fase aguda), estatinas para
disminuir las lipoprotenas de baja densidad a menos de 2,0 mmol/l, apoyo multimodal para
dejar de fumar, y 2,5 horas semanales de ejercicio de intensidad moderada.

En los EEUU las cifras deseadas son presin arterial menor de 140/90mm Hg y lipoprotena
de baja densidad menor de 2,6mmol/l. El dalcetrapib para regular las concentraciones de

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lipoprotenas de baja densidad y la generacin siguiente de inhibidores plaquetarios P2Y

son nuevos frmacos antiaterosclerticos en investigacin.
Cules son los datos actuales para la colocacin del stent de cartida?
Una revisin de 2012 analiz los resultados en pacientes sintomticos y asintomticos
tratados con angioplastia y colocacin de stent carotdeo versus endarterectoma. En16
estudios de 7572 pacientes sintomticos, el stent se asoci con un riesgo significativamente
mayor de ACV o muerte a 30 das (cociente de probabilidades [OR] 1,72), especialmente en
pacientes mayores de 70 aos. Las tasas alejadas de ACV homolateral fueron similares
para ambas intervenciones. La colocacin del stent se asoci con menor nmero de infartos
de miocardio y de parlisis de pares craneales. Especialistas internacionales recomiendan
que hasta que las tasas de ACV o muerte perioperatorios disminuyan con la colocacin del
stent, la endarterectoma deber ser el procedimiento de eleccin para la aterosclerosis
carotdea sintomtica. Sin embargo, en los EEUU se considera que el stent puede ser una
opcin si la tasa de ACV perioperatorio de la institucin es menor del 6%.

En pacientes asintomticos, no se observaron diferencias significativas en el riesgo de ACV

o muerte a 30 das entre los grupos que recibieron ciruga o stent. La evolucin alejada de
ambos grupos no mostr diferencias significativas. Nuevos estudios estn evaluando los
resultados en pacientes asintomticos con intervencin versus tratamiento mdico y ciruga
versus el stent.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

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