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Se presenta el caso de una mujer de 36 aos que solicit ayuda por la presencia de crisis de angustia. Tras la evaluacin se consider que el foco central
del problema era la presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo
y persistente. Se realizaron 43 sesiones de tratamiento cognitivo-conductual,
dos de ellas con el marido. Se abordaron las crisis de angustia mediante psicoeducacin, entrenamiento en respiracin controlada y restructuracin cognitiva;
y las preocupaciones excesivas mediante control de estmulos, reestructuracin
cognitiva, entrenamiento en resolucin de problemas, experimentos conductuales y exposicin imaginal. Los informes de la paciente y los cuestionarios indicaron una mejora clnicamente significativa, en la que, creemos, los experimentos
conductuales y la exposicin imaginal jugaron un papel muy importante.
Palabras clave: trastorno de ansiedad generalizada, terapia cognitivoconductual, exposicin.
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Introduccin
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupaciones
y ansiedad excesivas, persistentes y difciles de controlar sobre una serie de reas,
tales como familia, salud, amigos, trabajo, escuela, economa y vida cotidiana.
Las preocupaciones y la ansiedad van asociadas a sntomas como inquietud o
nerviosismo, fatigabilidad, dificultades de concentracin, irritabilidad, tensin
muscular y perturbaciones del sueo. Adems, el foco de la ansiedad y preocupacin no se limita a lo que es propio de otros trastornos (por ejemplo, posibilidad
de padecer una enfermedad grave en la hipocondra) y la preocupacin, la ansiedad o los sntomas fsicos producen un malestar significativo o un deterioro del
funcionamiento de la persona (American Psychiatric Association, 2000).
En el inicio del TAG interviene, por una parte, una vulnerabilidad biolgica
entendida como una posible hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada. Y por otra, una vulnerabilidad psicolgica (percepcin del
mundo como un lugar peligroso unida a percepcin de incapacidad para hacer
frente a los eventos amenazantes) surgida a partir de la experiencia de eventos
traumticos o muy estresantes y de ciertos estilos educativos padres hipercontroladores y poco afectuosos que favorecen un apego inseguro en la infancia (Barlow, 2002; Sibrava y Borkovec, 2006).
En cuanto al mantenimiento del trastorno, diversos modelos han propuesto la
influencia de factores tales como (a) la baja tolerancia a la incertidumbre y a la
activacin emocional; (b) los sesgos cognitivos, como atencin sesgada hacia la
amenaza, interpretacin de la informacin ambigua como amenazante y exageracin de la probabilidad de la amenaza; (c) la orientacin negativa hacia los problemas; (d) la percepcin de falta de recursos para manejar las amenazas y las
reacciones emocionales; (e) las creencias sobre las preocupaciones, que pueden
ser tiles por una parte, pero incontrolables y peligrosas por otra; y (f) el empleo
de estrategias de evitacin y defensivas, como la supresin de pensamientos inquietantes (Bados, 2009; Dugas y Robichaud, 2007; Wells, 2005).
Los tratamientos psicolgicos ms eficaces para el TAG son la relajacin
aplicada, la terapia cognitiva de Beck y la terapia cognitivo-conductual, que es
una combinacin de los dos anteriores. Otros programas cognitivo-conductuales
que tambin han resultado eficaces son los de los grupos de Dugas y de Barlow,
la terapia metacognitiva de Wells y la terapia conductual basada en la aceptacin.
Cerca del 70% de los pacientes tratados mejoran significativamente, aunque el
porcentaje de los que se recuperan no llega al 40%. Los resultados se mantienen
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Aunque Sara afirmaba, por una parte, ser consciente de la escasa utilidad de
sus preocupaciones, crea, por otra parte, que preocuparse podra evitar un padecimiento mayor cuando ocurriera el acontecimiento que ms tema: el empeoramiento
en la salud de la madre, su sufrimiento y su fallecimiento. Sin embargo, las preocupaciones eran tambin una fuente constante de malestar emocional por lo que intentaba defenderse de las mismas suprimindolas o distrayndose. Asimismo, realizaba
conductas de comprobacin tales como pasar las tardes con su madre despus de
salir de trabajar, llamarla frecuentemente para asegurarse de que estaba bien y visitar al mdico cuando las preocupaciones por su salud eran inmanejables. Todas estas
conductas defensivas le producan un alivio temporal, pero contribuan a mantener
las preocupaciones. Por otra parte, la madre no segua las indicaciones de los mdicos, lo que potenciaba las comprobaciones de Sara sobre su estado de salud. Tambin contribua a esto el chantaje emocional de la madre: vete, que cuando
vuelvas estar muerta, si me muero es mejor para ti, una carga menos.
Aparte de la ansiedad, otras consecuencias personales de las preocupaciones
eran las siguientes: alteraciones del sueo, dificultades de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y un bajo estado de nimo. A nivel interpersonal, las
preocupaciones haban llevado a una disminucin de los contactos sociales, a una
reduccin del deseo sexual y de las relaciones sexuales, y a una eliminacin de los
viajes con su marido, ya que a su madre podra pasarle algo estando ella fuera.
Acorde con esto, Sara puntu muy alto en la EI y muy bajo en el MQLI.
Historia del problema
En el origen de los problemas de Sara haba una historia en la que la enfermedad de personas significativas jug un papel relevante. Cuando tena 8 aos, su
padre muri de cncer y la familia qued en un estado de precariedad econmica.
A los 17 aos, su madre sufri una apendicitis grave que ella no supo detectar,
aunque llam a su hermana, la cual decidi llevarla a urgencias, donde la operaron. La hermana le culpabiliz de no haber llamado a una ambulancia y de las
posibles consecuencias que se hubieran podido derivar. Desde entonces, Sara se
sinti muy culpable y pas a sentirse totalmente responsable del cuidado de su
madre. Cuando Sara tena 21 aos, su madre sufri una profunda depresin a raz
de que le diagnosticaran una enfermedad cardaca crnica y estuvo ingresada en
un hospital psiquitrico por varios intentos autolticos. Desde ese momento fue la
nica persona que se encarg del cuidado de su madre. Fueron frecuentes las visitas a urgencias, infundadas en la inmensa mayora de las ocasiones, y Sara lleg a
reconocer que su madre utilizaba la enfermedad para conseguir la atencin de los
dems. El ltimo acontecimiento, que para Sara fue el desencadenante de su problema actual, fue la muerte de su cuado hace 2 aos tras un largo y doloroso
proceso. Esta persona haba sido muy importante para ella desde la muerte de su
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padre y no poda dejar de pensar en todo lo que haba sufrido y en el hecho de que
hubiera muerto joven. A partir de aqu, se intensific su tendencia a preocuparse,
especialmente por su propia salud y la de la familia y surgi un miedo intenso a
que su madre sufriera como su cuado. En este contexto de fuertes preocupaciones e imgenes de su cuado sufriendo surgieron las primeras crisis de angustia.
Diagnstico y anlisis funcional
Por lo que respecta al diagnstico, se consider que Sara cumpla los criterios
de TAG segn el DSM-IV-TR. A pesar de haber crisis de angustia inesperadas, no
se diagnostic trastorno de angustia porque las crisis podan ser explicadas por las
continuas preocupaciones y la elevada ansiedad propias del TAG. Con toda la informacin obtenida se elabor, de manera conjunta con Sara, un modelo explicativo del problema (figura 1).
Objetivos teraputicos
A partir del anlisis funcional se concretaron los siguientes objetivos teraputicos: (a) aprender a manejar las sensaciones relacionadas con la ansiedad y reducir
esta y los ataques de pnico; (b) aprender a manejar las preocupaciones y reducir su
frecuencia, intensidad y duracin; (c) eliminar las conductas defensivas; (d) mejorar
la comunicacin con la madre y saber manejar los intentos de chantaje emocional
por parte de esta; y (e) aumentar las actividades agradables, personales y sociales.
Tratamiento
Se realizaron 43 sesiones de 1 hora, dos de ellas con el marido, en las que se
justificaron y explicaron el trastorno y el tratamiento, y se le dieron pautas para apoyar el cambio de Sara. En consonancia con el anlisis funcional, la intervencin se
bas principalmente en el programa del grupo de Dugas (Dugas y Robichaud, 2007)
e incluy los seis componentes de este: psicoeducacin y entrenamiento en darse
cuenta de las preocupaciones, reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual a la misma esto es, eliminacin gradual de las conductas defensivas, reevaluacin de la utilidad de la preocupacin, entrenamiento en solucin de problemas,
exposicin imaginal a los miedos nucleares y prevencin de recadas. Adems,
debido a la existencia de crisis de angustia y la preocupacin por las mismas, se
aadi el entrenamiento en respiracin controlada y la reestructuracin cognitiva
centrada en los pensamientos negativos asociados. Por ltimo, se utiliz temporalmente la tcnica de posposicin de la preocupacin (Borkovec, 2006) para
aumentar la percepcin de control sobre las preocupaciones.
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El progreso fue lento, ya que una de las preocupaciones de Sara era no ser
competente, por lo que siempre buscaba asegurarse de que haca las cosas bien.
Asimismo, a lo largo de todo el tratamiento, se emplearon tcnicas basadas en los
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ventajas e inconvenientes de estas. Como alternativa, se le ofreci exponerse gradualmente a la incertidumbre mediante una serie de experimentos conductuales
que le permitiran comprobar si lo que tema que ocurriera era cierto o no. As,
por ejemplo, a partir de la sesin 10 tuvo que ir reduciendo el tiempo y la frecuencia de las visitas y llamadas a su madre, incrementar las salidas con amigos,
viajar ms a menudo y aumentar el tiempo dedicado a actividades valiosas para
ella. Como apoyo a los experimentos conductuales, se emple, desde la sesin 14,
la reestructuracin cognitiva para reevaluar la utilidad de ciertas preocupaciones,
buscar interpretaciones alternativas a las consecuencias negativas anticipadas y
trabajar los sentimientos de culpabilidad por no ocuparse lo suficiente de su madre. Adems se emplearon dramatizaciones de la reestructuracin a travs de la
tcnica del tribunal: Sara acto como abogada de la defensa y de la acusacin
aportando argumentos empricos sobre la utilidad de sus preocupaciones y el terapeuta acto como juez que admita solo los argumentos slidos. Paralelamente, se
le pidi que preguntara a personas allegadas su opinin sobre si consideraban
adecuada o excesiva la dedicacin a su madre. Por otra parte, se utiliz la tcnica
de resolucin de problemas para las preocupaciones sobre situaciones que se podan modificar; por ejemplo, cmo manejar los intentos de chantaje emocional
por parte de la madre.
En la sesin 22 se justific la exposicin imaginal para el segundo tipo de
preocupaciones, se evalu la capacidad de imaginacin de Sara y se inici un
entrenamiento en imaginacin. En la sesin 23 se sigui con este entrenamiento y
comenz a elaborarse una breve jerarqua de tres situaciones muy ansigenas que
giraban en torno a la enfermedad y el sufrimiento de la madre. En la primera, Sara
imagin cmo se llevaban en ambulancia a su madre. En la segunda, Sara imagin a su madre inconsciente y encamada en el hospital, conectada a mltiples aparatos. Y en la ltima, Sara imagin que ayudaba a su madre, totalmente invlida,
dndole de comer, cambindola y vistindola, al tiempo que esta se mostraba
abatida y le reprochaba continuamente. Estas situaciones empezaron a imaginarse
por orden a partir de la sesin 25. Se pidi a Sara que imaginara lo ms vvidamente posible cada una de estas situaciones que eran narradas por el terapeuta y
grabadas en audio para ser practicadas entre sesiones. Se le preguntaba cada 5
minutos por su nivel de ansiedad y la exposicin continuaba hasta que la ansiedad
disminua al 50% del valor mximo alcanzado.
Se hicieron ocho sesiones de 45-90 minutos de exposicin imaginal en la
consulta ms otras 20 como actividades entre sesiones. Las conclusiones extradas
en cada sesin se fueron relacionando con las conclusiones derivadas de la reestructuracin cognitiva. Las ocho sesiones en la consulta no fueron seguidas, ya
que entre ellas se intercalaron seis sesiones dedicadas a abordar diversos temas:
cambios en el contenido de las escenas, problemas en la realizacin de los experimentos conductuales (por ejemplo, resurgimiento de la utilidad de preocuparse,
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sentimiento de culpabilidad) y reestructuracin de alguna nueva creencia disfuncional, tal como el da que falte mi madre, nadie me va a necesitar.
En la sesin 39, Sara dijo haber estado ms ansiosa durante la semana debido
a un problema mdico de su madre. Se aprovech la sesin para que repasara las
estrategias aprendidas y elaborara un plan de accin, resumido en una tarjeta, con
lo que le convena hacer cuando le asaltaran las preocupaciones. Todo esto se
abord de nuevo en la siguiente sesin. Las tres ltimas sesiones se dedicaron a la
prevencin de recadas: revisin de los conocimientos y habilidades aprendidas,
necesidad de seguir practicando estas ltimas, recuerdo de que la ansiedad y las
preocupaciones son fenmenos normales, distincin entre contratiempo y recada,
y aliento para fijarse metas en las que seguir trabajando.
Resultados
La tabla 1 presenta los resultados de los cuestionarios aplicados en el pretratamiento, durante el tratamiento y al final de este. Como pueden verse, en el postratamiento, todas las puntuaciones estuvieron dentro de la normalidad, aunque las
medidas de preocupaciones (PSWQ e IUS) tardaron ms en cambiar, mientras que
otras sufrieron altibajos que enseguida se explicarn. Segn los autorregistros, las
crisis de angustia desaparecieron a partir de la dcima sesin, aunque hubo un
repunte en miedo a las sensaciones (BSQ) y en las preocupaciones fsicas (ACQ)
en la sesin 12 coincidiendo con la operacin de una hermana.
De acuerdo con los autorregistros, se fue reduciendo la duracin de las preocupaciones. Adems, al final del tratamiento, tanto la tendencia a preocuparse
(PSWQ) como la intolerancia a la incertidumbre (IUS) alcanzaron valores ms
propios de la poblacin general que de la disfuncional. Asimismo, disminuyeron
las conductas defensivas, de modo que solo realizaba una visita a la madre de 1530 minutos por las tardes o una llamada al da, y aumentaron los viajes con el
marido y las actividades agradables del tipo deporte, ocio, etc. Esto ayud a Sara
a crear una vida con un propsito ms all del rol de cuidadora.
Puede observarse en la tabla 1 que en la sesin 25 hubo un incremento de las
puntuaciones de ansiedad, depresin y severidad global en el BSI. Esto coincidi
con la introduccin de la exposicin imaginal a los peores miedos y es esperable
como efecto secundario de esta tcnica. Sin embargo, la aplicacin continuada de
la misma llev a que dichas medidas se situaran finalmente por debajo de las puntuaciones en el pretratamiento.
Debido a los cambios comentados hasta aqu, se produjo una reduccin drstica y clnicamente significativa de la interferencia producida por los problemas
de Sara y aument de manera muy notable su calidad de vida. Asimismo, Sara
haba dejado de tomar Diacepam, aunque segua tomando una dosis muy baja (10
mg/da) de Citalopram.
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Rango
Punto de
cortea
Pre
12
sesin
25
sesin
Post
0-4
0-4
0-4
0,77
0,73
0,61
1,00
0,50
0,34
0,50
0,67
0,40
1,83
0,83
0,87
0,50
0,17
0,13
16-80
53
67
55
64
48
27-135
69
83
71
46
1-5
2,31
1,6
3,29
1,47
1-5
1-5
1,52
1,62
1,3
1,5
1,57
1,85
1-5
2,03
1,14
0-8
0-8
0-8
1-10
2
2
2
6,5
3,1
3,5
5
3,5
1,12
1,38
1,00
0,4
2
1
8
Nota: a Calculado segn el criterio c de Jacobson y Truax (1991), indica si es ms probable que una puntuacin
pertenezca a la poblacin general que a la disfuncional. Los puntos de corte de la Escala de Interferencia fueron
establecidos arbitrariamente, ya que no hay datos normativos. Se resaltan en negrita las puntuaciones que sobrepasan
el punto de corte en direccin disfuncional.
Finalmente, en una sesin de seguimiento a los 3 meses, Sara afirm mantener los logros conseguidos y seguir aplicando la resolucin de problemas en vez
de preocuparse excesivamente. Su puntuacin en el PSWQ fue 52, un poco ms
alta que en el postratamiento, pero todava por debajo del punto de corte.
Discusin
Tal como se ha comentado, el tratamiento fue eficaz para lograr los objetivos
planteados. Esto va en la lnea de los estudios que han mostrado que la terapia
cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad aplicada en la clnica habitual, incluso por terapeutas en formacin debidamente supervisados, obtiene resultados comparables a los observados en investigaciones controladas (Bados,
Balaguer y Saldaa, 2007; Stewart y Chambless, 2009).
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en la lnea de las nuevas teoras sobre el TAG (Newman y Llera, 2011) y puede
explicar la mayor utilidad de la exposicin imaginal sobre la reestructuracin
cognitiva.
El caso no estuvo exento de dificultades. En el transcurso de las exposiciones
en imaginacin Sara se meti tanto en ellas que, sobre todo en las primeras, lleg
a manifestar sntomas cercanos a las crisis de angustia. El abordaje de las emociones
que la paciente generaba en m supuso un reto importante, ya que el primer impulso
que tena al ver su sufrimiento era dar por finalizada la exposicin, aun sabiendo lo
contraproducente que resulta este procedimiento. En este punto me fue de gran ayuda el consejo y apoyo de los supervisores, que me dieron confianza y herramientas
para gestionar mis posibles futuras reacciones, las supervisiones directas mediante
grabacin de video donde se analizaban las sesiones y me recomendaban pautas de
actuacin, as como las sesiones de formacin especfica en habilidades teraputicas que incluan mdulos centrados en conocer nuestras caractersticas personales,
pensamientos y emociones, y su posible relacin con la terapia.
Otra dificultad fue que Sara sola negarse a realizar cualquier actividad dentro
o fuera de las sesiones, debido a un acusado sentimiento de incapacidad. Por ello, fue
de vital importancia el establecimiento de un buen vnculo teraputico y la incorporacin de tcnicas motivacionales, tales como hacerle ver las muchas cosas que
haca bien, pedirle que se fijara en ellas y se reforzara por sus logros; de este modo, fue ganando confianza poco a poco. Por otra parte, mostraba un gran sentido
de responsabilidad y de culpa, que arrastraba desde que en su adolescencia no
socorri adecuadamente a su madre, y que complic la realizacin de los experimentos conductuales por miedo a incurrir en el mismo error. La reestructuracin
cognitiva de las ideas catastrofistas, el anlisis de costo-beneficio de la situacin y
el trabajo en la mejora del vnculo teraputico fueron piezas importantes para
superar esta dificultad.
La cronicidad de las preocupaciones supuso otro obstculo que se manifest
en el estilo cognitivo anteriormente citado y en la presencia de conductas defensivas y de evitacin muy estables. Todo esto, unido a mi poca experiencia en el
manejo de dificultades en terapia, hizo que el progreso teraputico resultara lento
y gradual, tal como puede observarse en el nmero de sesiones empleadas: 43
frente a las 23 de media observado en la clnica habitual (Turner, Beidel, Spaulding y Brown, 1995).
Finalmente, fue importante para m comprobar, gracias a este caso, que la
investigacin tiene un reflejo eminentemente prctico, pues un terapeuta puede
beneficiarse mucho de los programas que se han mostrado eficaces si los estudia
en profundidad y los adapta adecuadamente, huyendo del conformismo tcnico
que supone creer que lo que funciona para algunos funciona para todos.
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