Manipulao da Fertilidade

Tcnicas de
Reproduo
Assistida

Juliana, n19
Elisa, n20
Tnia, n26
12A

Tcnicas complementares
1. Induo da ovulao
Geralmente, antes de realizar qualquer processo de reproduo assistida, fazse uma induo controlada da ovulao na mulher, que uma etapa determinante
no processo.
A induo da ovulao, tal como o nome indica, estimula a produo de
ocitos II, aumentando, assim, as hipteses de ocorrer fecundao.
Normalmente, so usados medicamentos que actuam sobre o complexo
hipotlamo-hipfise. Acontece o seguinte: o hipotlamo estimulado a produzir uma
maior quantidade de hormona GnRH, que, por sua vez, estimula o lobo anterior da
hipfise a produzir maior quantidade da hormona FSH (hormona folculo-estimulina);
esta actua sobre os ovrios, estimulando o crescimento dos folculos.
Durante um ciclo ovrico, ou seja, todos os meses, seleccionam-se vrios
folculos cerca de 10 mas apenas um consegue alcanar o estado de folculo
maduro ou de Graaf, pelo que os restantes folculos degeneram.
O objectivo da induo da ovulao produzir o maior nmero possvel de
ocitos nos dois ovrios da mulher. Por isso, quando os ovrios so estimulados, h
produo de mais folculos e consegue-se evitar que muitos deles atrofiem, pelo que
produzido um maior nmero de ocitos II. Como so produzidos muitos ocitos,
muito frequente nestas tcnicas de reproduo assistida nascerem gmeos.
Contudo, a estimulao dos ovrios no deve ser exagerada, de modo a no
ocorrer uma hiperestimulao e, consequentemente, gravidez mltipla. Este controlo
feito atravs de ecografias transvaginais ou por administrao de certas hormonas.

2. Recolha de gmetas
A recolha de gmetas uma tarefa muito delicada e requer uma srie de
procedimentos. Poder ser feita por dois processos:
Aspirao transvaginal
Primeiro, necessrio fazer uma limpeza
vagina. Em seguida, introduzida uma agulha
malevel, que est ligada a um tubo de ensaio e a um
aspirador, que ir at a um dos ovrios, de modo a
recolher os ocitos II presentes nos folculos
maduros.
Recolha dos ocitos II.

 Laparoscopia
feita uma pequena inciso no umbigo e introduzido um telescpio fino
(laparoscpio), que um instrumento de fibra ptica, que permite observar os
rgos abdominais, nomeadamente as trompas de Falpio, os ovrios ou os
testculos, no caso do homem. Esta tcnica permite recolher os gmetas: no caso da
mulher, a observao dos ovrios permite retirar os ocitos II e, no homem, permite
retirar os espermatozides dos testculos.

Laparoscopia.

Tcnicas de Reproduo Assistida

1. Inseminao Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination)
Em que circunstncias utilizada esta tcnica?

Casos de incapacidade de ejaculao;

Distrbios de ovulao;

Alterao no muco cervical, que dificultem ou impeam a livre

penetrao dos espermatozides no tero;

Alteraes na qualidade do smen;

Alteraes nas trompas;

Endometriose.

Procedimento:
1Parte
recolhido smen, obtido por masturbao do parceiro ou recorrendo a um
banco de esperma, onde h esperma de terceiros que foi previamente congelado e
armazenado.
2 Parte
Realiza-se um tratamento e seleco dos espermatozides, os quais so
avaliados em termos de qualidade, segurana e quantidade. Atravs de
centrifugao, os espermatozides so separados do lquido seminal. Porque que
se faz isto? Numa situao normal, o lquido seminal essencial para o transporte
dos espermatozides ao longo da vagina. Neste caso, como os espermatozides so
colocados acima do colo do tero, o lquido seminal deixa de ser necessrio, sendo
substitudo por um meio de cultura adequado. So apenas seleccionados os
espermatozides viveis, em ptimas condies de locomoo. So exigidos, no
mnimo, 5 milhes de espermatozides, no final da seleco em laboratrio.

3 Parte
Conhecido o local onde mais provvel encontrar o ocito II e qual das
trompas se encontra desimpedida, devido a exames realizados previamente,
introduzido, atravs da vagina, um cateter muito fino, que contm os
espermatozides seleccionados.

Inseminao artificial.

4 Parte
A paciente fica em posio ginecolgica e o mdico coloca um espculo
(aparelho utilizado para exames ginecolgicos) na vagina. Aps desinfeco do
orifcio do colo do tero, introduzido um cateter at ao interior do tero, que
injecta o concentrado de espermatozide previamente seleccionado.

Inseminao artificial.

5 Parte
Assim, os espermatozides so transferidos, de forma mecnica, para a
cavidade uterina, sendo deixados o mais prximo possvel do local onde se encontra
o ocito II. Este processo indolor, pelo que no requer qualquer tipo de anestesia
ou internamento.
S os mais rpidos conseguem alcanar o ocito II e apenas um consegue
penetrar o ocito II fecundao.
Contudo, nem sempre o processo bem sucedido e,
muitas vezes, no h fecundao e a mulher no consegue
engravidar.
Fecundao.

Notas:

Existe ainda outra modalidade que consiste na introduo dos

espermatozides no crvix (inseminao intra-cervical).
A fertilizao, neste caso, in vivo, dentro das trompas de Falpio.
Neste processo no necessrio repouso para alm dos 30 minutos que se
seguem inseminao ou modificao da vida pessoal.
As hipteses de sucesso desta tcnica so de aproximadamente 18 a 20%.
Como os espermatozides so injectados depois do colo do tero, esta
tcnica permite ainda aumentar o nmero de espermatozides mveis que
entram na cavidade uterina e, consequentemente, atingir o tero distal da
trompa de Falpio (local da fecundao), facilitando o encontro do vulo com
o espermatozide.

2. Fertilizao in Vitro (In Vitro Fetilization)

Esta tcnica tambm conhecida por beb-proveta, pelo
facto da fecundao ocorrer fora do corpo da mulher, sendo este um
dos processos que mais contribuiu para o tratamento da fertilidade.

Quando deve ser utilizada?

Este processo dever ser utilizado:

Quando h uma leso nas trompas de Falpio;

Quando a mulher engravida, mas uma gravidez etpica (que ocorre fora do
pavilho da trompa e que falvel);
Quando a mulher sofreu uma laqueao das trompas de Falpio irreversvel,
ou quando houve a remoo destas;
Infertilidade masculina (espermatozides mutveis);
Infertilidade sem causa aparente;
Endometriose.

Procedimento:
1 Parte Induo da ovulao
Consiste na produo do maior nmero possvel de ocitos II hiperovulao.
Este processo acompanhado por outro processo, a estimulao. A
estimulao consiste na administrao de medicamentos, de modo a que estes
estimulem a hipfise para que seja sintetizada a hormona FSH, responsvel pelo
desenvolvimento e amadurecimento dos folculos ovricos. Assim, com a estimulao
dos ovrios, vai ser possvel obter inmeros ocitos II.
Estes processos so monitorizados atravs de ecografias transvaginais que
vo acompanhar o processo de crescimento dos folculos.

2 Parte Recolha de gmetas

uma tarefa muito delicada e requer uma srie de procedimentos.
Poder ser feita por dois processos:
Aspirao transvaginal
Laparoscopia

3 Parte Regulao do desenvolvimento do endomtrio

Aps a recolha dos gmetas femininos, o corpo amarelo poder no criar
progesterona suficiente. Neste caso, ser administrado progesterona de modo a que
o endomtrio uterino se desenvolva o suficiente para aceitar o embrio que,
posteriormente, ser libertado no tero.
H tambm casos em que ocorre aspirao folicular. Neste
caso, a mulher tem de ingerir hormonas a base de progesterona,
visto que no h formao de corpos amarelos devido
extraco dos folculos e, consequentemente, se no houver
administrao de progesterona, no haver desenvolvimento
do tero, sendo este processo essencial para a implantao
do embrio.
Hormonas.

4 Parte Recolha de espermatozides e sua seleco

A colheita de espermatozides, normalmente obtida por masturbao. No
caso de o homem no conseguir ejacular, utilizado o processo de laparoscopia que
permite retirar os espermatozides dos epiddimos. Posteriormente, so escolhidos
os espermatozides mais resistentes, ou seja, os que tm mais mobilidade e
capacidade para fecundarem, atravs do processo de centrifugao.

Centrifugao dos espermatozides.

5 Parte Fecundao
A fecundao ocorre em laboratrio, numa caixa de Petri, sendo assim, em
ambiente extracorporal mas parecido com o ambiente dentro das Trompas de
Falpio. Normalmente, os espermatozides so colocados juntos dos ocitos II e, de
forma natural, um dos espermatozides ir fecundar o ocito II. Em casos mais
complicados, o espermatozide introduzido dentro do ocito.

Fecundao in vitro: trabalho em laboratrio.

6 Parte Observao do desenvolvimento embrionrio e colocao no tero

Aps a fecundao, os embries vo estar sobre vigia laboratorial, de modo a
observar se o desenvolvimento embrionrio ocorre de forma natural, ou seja, se h
presena de dois pr-ncleos. Caso haja um ou mais do que dois pr-nucleos, os
embries sero eliminados, visto que ocorreu uma mutao gentica.

Fertilizao normal

Fertilizao Anormal

Fertilizao Anormal

2 pr-ncleos

1 pr-ncleo

3 pr-ncleos

Os embries que foram seleccionados so mantidos no mesmo meio de

cultura em que ocorreu a fecundao durante dois dias, at que ocorra uma diviso
do embrio em 6-8 clulas.

Aps o tempo de incubao dos embries anteriormente seleccionados,

escolhido o melhor embrio para que seja transferido para o tero da mulher. Esta
transferncia no provoca dores,
visto que apenas introduzido um
cateter malevel que contm
embries, dentro do tero.

Transferncia de embries para o tero.

H casos em que transferido mais do que um embrio de modo a aumentar

a fiabilidade da implantao e gravidez, havendo o risco de nascerem gmeos falsos.
Por fim, todos os embries de boa qualidade que sobram so preservados,
por congelao ou vitrificao, podendo ser utilizados no futuro.

ltimo Passo
Cerca de duas semanas aps a transferncia embrionria, realizado um
teste de gravidez de modo a verificar se ocorreu ou no a implantao do embrio na
parede uterina, ou seja, se h ou no uma gravidez em curso.

Curiosidade:
Caso ocorra gravidez, aparecem duas barras
vermelhas; quando o teste d negativo, apenas aparece
uma barra.

Teste de gravidez.

Notas:

Caso a mulher ou o homem forem estreis, possvel obter um gmeta sexual

num banco dador.
A taxa de sucesso varia entre os 20 e 35% em mulheres at aos 35 anos. A
partir dos 40 anos, a taxa de gravidez j de 15%.

Procedimento no processo de Fertilizao in vitro.

3. Injeco intra-citoplasmtica de espermatozides ou ICSI

( Intra Cyto- plasmatic Sperm Injection)
Nos ltimos anos, esta tcnica tem vindo a substituir a fertilizao in vitro,
uma vez que tem um xito, em mdia, de 50% nas mulheres at aos 35 anos.
Consiste na escolha do espermatozide a usar e a sua microinjeco
directamente no citoplasma de um ocito.
Esta tcnica dever ser utilizada quando:

Nenhuns ou poucos espermatozides so ejaculados;

Os espermatozides apresentam baixa mobilidade;
O homem tem obstruo ou vasectomia (consiste no corte dos canais
deferentes, de forma a impedir que os espermatozides passem para a
uretra);
H um nmero significativo de espermatozides mutantes.

Espermatozides mutantes.

Procedimento:
1 Parte Recolha de gmetas
A recolha dos gmetas femininos efectuada como na fertilizao in vitro. A
recolha dos gmetas masculinos efectuada atravs de uma cirurgia aos testculos.

2 Parte Injeco do espermatozide dentro do ocito II

Este processo realizado em ambiente extracorporal, como na fertilizao in
vitro.
O ocito colocado numa caixa de Petri e, em seguida, a fecundao ocorre
com a ajuda de duas micropipetas (mais finas que um fio de cabelo) em que, uma
segura no ocito e a outra pega no espermatozide, imobiliza-lo e injecta-o no
citoplasma do ocito.

Imobilizao do espermatozide

Colocao do espermatozide na
micropipeta de injeco pela cauda

Incio da injeco do espermatozide (no interior da micropipeta) no ocito

Micropipeta que contem o

espermatozide, totalmente dentro do
ocito

Injeco do espermatozide no
citoplasma do ocito e retirada da
micropipeta

3 Parte Observao do desenvolvimento embrionrio e sua colocao no tero

Atravs do microscpio verificado se h a presena dos dois pr-ncleos.
Aps esta observao e, caso no haja anomalias, os embries so incubados
durante 72horas. Ao fim desse tempo, os embries so seleccionados e,
posteriormente, sero colocados no tero da mulher do mesmo modo que ocorre na
fertilizao in vitro.

Transferncia de embries para o tero.

4. Transferncia intratubrica de gmetas ou GIFT (Gamete

Intrafallopian Transfer)
A GIFT indicada para casos em que:

A infertilidade deriva de disfunes do esperma;

No conhecida a causa de infertilidade;
O muco cervical apresenta anomalias;
Existe endometriose.

Procedimento:
1 Parte
Nesta tcnica, os gmetas masculino e feminino so obtidos utilizando as
mesmas tcnicas que na fertilizao in vitro e na ICSI, ou seja, a mulher sujeita a
uma estimulao da produo de folculos ovricos e, em seguida, obtm-se os
ocitos por aspirao transvaginal ou por laparoscopia e os espermatozides por
masturbao ou laparoscopia.
2 Parte
Depois de uma seleco em laboratrio, os ocitos e os espermatozides que
apresentam as melhores condies so transferidos para o interior das trompas de
Falpio, atravs de laparoscopia. Se tudo correr bem, os espermatozides penetram
num ou mais ocitos II, formando-se um ou mais embries. O embrio descer at
ao tero, onde se ir fixar. Por isso, nesta situao, diz-se que a fecundao in vivo,
pois todo o processo de concepo ocorre integralmente no corpo da mulher.
Depois da transferncia, a paciente apenas ter de esperar algumas horas at
ir para casa.

Colocao dos gmetas nas trompas de Falpio por laparoscopia.

Nota:
A GIFT tem uma taxa de sucesso relativamente baixa, da ordem dos 25 a 35%.
Contudo, cerca de um tero das gravidezes so mltiplas, ou seja, h concepo de
gmeos. Este facto explica-se pelo facto de, para garantir alguma margem de
sucesso, no mesmo tratamento, so recolhidos e introduzidos na mulher vrios
ocitos II.

5. Transferncia intratubrica de zigotos ou ZIFT (Zygote

Intrafallopian Transfer)
A ZIFT surgiu depois da tcnica GIFT, sendo uma variante desta.

Procedimento:
Nesta tcnica, os ocitos II e os espermatozides so recolhidos e
seleccionados atravs das tcnicas citadas anteriormente e, seguidamente, so
colocados em contacto in vitro, num meio de cultura adequado, durante 18 a 24
horas.
Depois de ocorrer fecundao, por
laparoscopia, um ou mais zigotos so transferidos
para as trompas de Falpio.

Introduo de embries, por

laparoscopia.

Nota:
Normalmente, esta tcnica tem uma taxa de sucesso igual ou at pior do que
a FIV, ou seja, varia entre 20 e 35%, em mulheres at 35 anos e, a partir dessa idade,
sofre um declnio considervel. Portanto, actualmente, no das tcnicas mais
utilizadas.

Tcnicas Acessrias
Bipsia de Embries ou Diagnstico Gentico PrImplantatrio (PGD)
O Diagnstico Gentico Pr-Implantatrio (PGD) uma tcnica que permite
analisar os cromossomas ou uma fraco de genes de um blastmero do embrio
que obtido por FIV. Com esta observao e anlise, possvel identificar doenas,
sem que o embrio seja danificado.
Aps a FIV forma-se um ou vrios embries, os quais passam por um processo
de biopsia embrionria, durante o qual lhes retirado um blastmero para anlise.
O PGD engloba duas tcnicas:

FISH (fluorescent in situ hybridization), que diagnostica alteraes

cromossmicas, como a sndrome de Down;

PCR (Polymerase Chain Reaction) para detectar mudanas estruturais

nos genes.
Assim, doenas hereditrias, desde que previamente identificadas na famlia,
podem ser evitadas atravs do uso destas tcnicas.
Durante a FIV, relativamente fcil aceder aos vulos e aos pr-embries,
uma vez que esto em estgios precoces de clivagem. Por isso, possvel realizar
uma ou mais biopsias destas clulas. Contudo, actualmente, a quantidade de
material gentico que seria suficientemente segura e necessria para a realizao
dos testes ainda limitada e, por isso, no possvel confirmar totalmente os
resultados dos diagnsticos.
Apesar disso, o PGD tem-se revelado
essencial
no
decorrer
de
muitos
procedimentos de FIV. , de facto, um
desafiado cientfico, pois exige conhecimentos
e tcnicas avanadas, nos ramos da
embriologia e da biologia molecular.
Trabalho em laboratrio.

Bipsia do corpsculo polar

Para se realizar o PGD, necessrio adquirir uma quantidade de material
gentico suficiente para que se obtenha informao. Mas, ao mesmo tempo, o
embrio no pode ser danificado.
Assim, pode fazer-se a biopsia:

Do primeiro glbulo polar mais precisamente, diagnstico gentico

pr-concepcional;

Do segundo glbulo polar;

De blastmeros em fase de clivagem;

De clulas do trofoblasto.
De todos os processos, a bipsia de clulas do trofoblasto , teoricamente,
aquele que permite obter quantidade suficiente de clulas para anlise gentica. No
entanto, a bipsia do primeiro glbulo polar e a bipsia de blastmeros continuam a
ser os mtodos mais utilizados nas clnicas de reproduo assistida.

FISH (Fluorescent in situ Hibridization)

A tcnica da FISH, que tem vindo a conhecer um maior desenvolvimento na
ltima dcada, permite determinar o nmero de cromossomas especficos, atravs
da contagem de sinais especficos nos ncleos em interfase. Esta tcnica muito
sensvel e extremamente exacta.
Como mencionado anteriormente, o material gentico para anlise est limitado
a uma ou duas estruturas (glbulos polares e um ou dois blastmeros). Alm disso, a
bipsia do glbulo polar no aplicvel se as doenas genticas em questo so
transmitidas pelo homem, ou seja, pelo pai. A anlise cromossmica directa
realizada apenas no primeiro ou segundo glbulos polares porque, nos estgios mais
precoces de clivagem (6 a 10 clulas), raramente se obtm cromossomas em
metafase, porque as mitoses ocorrem muito rapidamente.

PCR (Polimerase Chain Reaction) para deteco de defeitos em um nico gene

A tcnica da PCR uma revoluo na anlise do DNA, pois permite detectar
mutaes num nico gene, em glbulos polares ou blastmeros.
O DNA amplificado repetidas vezes, para que se obtenham cpias adequadas
para anlise, sendo, depois, submetido a anlise de mutaes.

No entanto, ainda existem muitos problemas,

nomeadamente, ao nvel do controlo das
contaminaes do DNA, pois mesmo quantidades
mnimas de DNA contaminante podem
comprometer todo o mtodo. Por isso, os
cuidados na utilizao desta tcnica devem ser
rigorosos.
Procedimento do PRC.

Quais as principais aplicaes do PGD?

O sexo de um pr-embrio pode ser realisticamente determinado atravs

da FISH, usando sondas que identificam os cromossomas X ou Y; ou usando a tcnica
de PCR, por anlises de sequncias cromossmicas. Desta forma, doenas ligadas ao
sexo podem ser detectadas e evitadas.

A FISH permite determinar a ploidia exacta do pr-embrio e ainda

diagnosticar certas aneuploidias muito comuns, como o caso das trissomias, que
ocorrem, normalmente, quando a mulher tem j uma idade materna avanada.
Tambm se podem detectar outras anomalias cromossmicas estruturais.

A PRC permite detectar alteraes genticas que envolvem um nico gene,

tais como a Fibrose Cstica, a Anemia Falciforme, a Doena de Tay-Sachs e outras
doenas comuns.

O PGD uma tcnica que est em crescimento e que, no futuro, poder ser
determinante

para

resolver

problemas

genticos.

Alm

disso,

com

desenvolvimento da tecnologia, certamente, daqui por uns anos, a eficincia destas

tcnicas ser ainda maior, e ser possvel minimizar as falhas e os erros associados.

No entanto, o PGD tem sido alvo de vrias crticas, relacionadas com questes
ticas.

Crioconservao de gmetas e embries

O que a Criobiologia?
A Criobiologia o estudo dos processos de congelao de clulas e tecidos e
permite a preservao de clulas por tempo prolongado, mantendo as suas
propriedades biolgicas depois de descongeladas. Graas aos avanos tecnolgicos,
desenvolveram-se protocolos de congelao e descongelao eficazes, que permitem
preservar clulas e tecidos a temperaturas at -196C, sem afectar ou com um efeito
mnimo na sua estrutura e funcionalidade.

Criopreservao dos Espermatozides

A Criopreservao do esperma uma tcnica utilizada desde os anos 50 e
representa uma valiosa opo teraputica no tratamento da infertilidade. Esta
tcnica permite:
Inseminao artificial com esperma de doador recurso a um banco de
esperma;
Utilizar esperma congelado do parceiro, caso no seja possvel a presena
deste nos procedimentos de inseminao artificial ou FIV;
Preservar a capacidade reprodutiva, pois os pacientes que so sujeitos a
tratamentos que podem comprometer a funo espermtica, como a
radioquimioterapia e algumas cirurgias, podem preservar o prprio esperma, para
uma utilizao dos espermatozides posterior ao tratamento.
Preservar o material gentico, visto que pacientes submetidos vasectomia
podem guardar amostras de esperma para serem utilizadas no futuro.

Aparelho de congelao de smen e embries.

Criopreservao de Ocitos

Esta uma tcnica ainda em desenvolvimento. Porm, surgiram j ideias para

a formao de um banco de ocitos II. No futuro, os ocitos II podero ser
armazenados e, posteriormente, usados, sobretudo, em casos de mulheres que no
possuem ovrios ou que apresentam menopausa precoce. Alm disso, trata-se de
uma oportunidade para pacientes que sero submetidas a tratamentos de cancro.
Assim, aumenta a eficcia das tcnicas de reproduo medicamente assistida.
Pacientes que so submetidas a tratamentos de FIV ou ICSI, dos quais obtm
um grande nmero de ocitos II, podero congelar os excedentes e utiliz-los numa
outra tentativa ou ainda do-los a um banco, para que outras mulheres os possam
utilizar.
No entanto, para j, h que ter em ateno algumas desvantagens da tcnica:

O fuso mittico, estrutura que segura o material gentico do ocito

maduro, sensvel a mudanas de temperatura, pelo que, durante o processo de
congelamento, podem ocorrer erros genticos, dando origem a aneuploidias, como
as trissomias.

possvel que, com o congelamento, ocorra um aumento da

libertao de grnulos corticais que provoquem o endurecimento da zona pelcida.
Estando a zona pelcida mais dura, seria dificultado o processo da fecundao in
vitro.

Quanto taxa de sobrevivncia dos ocitos humanos descongelados, ainda

no foram estabelecidos valores definidos, mas, normalmente, os ndices de sucesso
variam entre 27% e 64%. Sabe-se, no entanto, que a fertilizao de ocitos frescos
mais eficaz do que a fertilizao dos ocitos descongelados.
Hoje, a tcnica que mais utilizada e que melhores resultados apresenta a
tcnica de congelao ultra-rpida a vitrificao.

Crioconservao de gmetas.

Criopreservao de Embries

Esta tcnica permite guardar os embries excedentrios, quando h produo

de mais embries do que o necessrio para a transferncia. Os embries so
colocados numa soluo especial, que contm uma substncia que evita que o frio
excessivo danifique os embries crioprotector. So, ento, colocados em botijas de
azoto lquido, onde a temperatura chega a - 196C.
Os embries podem permanecer guardados por tempo indeterminado e,
apesar de apresentarem menor taxa de sobrevivncia do que os embries a fresco,
esta tcnica permite a um casal ter mais filhos, com um menor custo.
Vinte e quatro horas antes da transferncia, os embries so descongelados,
cultivados e so novamente estudados quanto sua viabilidade.

Congelao de embries