MANUAL DE EVALUACION DE

LA GESTION

GESTIN DE CALIDAD
EVALUACION DE LA GESTION
MEJORA CONTINUA
2012

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TABLA DE CONTENIDO
1.

OBJETIVO

2.

ALCANCE

3.

DEFINICIONES

3.1.

Definiciones Servicio No Conforme

3.1.1. Accin a Seguir de Producto y/o Servicio No Conforme

3.1.2. Producto y/o Servicio No Conforme

4
4

3.2.

Definiciones Auditorias Internas

3.2.1.
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.2.8
3.2.9
3.2.10
3.2.11
3.2.12
3.2.13
3.2.14
3.2.15
3.2.16
3.2.17

Alcance de la Auditora
Auditora Interna Calidad
Auditado
Auditor
Auditor Lder
Ciclo de Auditora
Criterios de Auditoria
Conclusiones de la Auditoria
Efectividad
Eficacia
Eficiencia
Equipo Auditor
Evidencia de la Auditoria
Hallazgos de la Auditoria
No Conformidad
Programa de Auditorias
Plan de Auditorias

4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6

3.3

Definiciones - Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento

3.3.1 Accin Correctiva

3.3.2 Accin de Mejoramiento
3.3.3 Accin Preventiva
3.3.4 Indicadores de Gestin
3.3.5 Mapa de Riesgos
3.3.6 Mejora
3.3.7 Problema
3.3.8 Requisito
4 POLTICAS Y CONDICIONES GENERALES

6
6
6
7
7
7
7
7
8

4.3

Polticas y Condiciones Generales - Servicio No Conforme

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4.3.1 Identificacin del Servicio No Conforme

4.4

Polticas y Condiciones Generales Auditorias Internas

4.4.1 Funciones y Responsabilidades del Auditor

4.4.2 Perfil del Auditor
4.4.3 Funciones y Responsabilidades del Auditor Lder
4.4.4 Preparacin de Las Auditorias
4.4.5 Ejecucin de las Auditoras
4.4.6 Informe
4.4.7 Plan de Accin
4.4.8 Seguimiento
4.4.9 Informe Final para la Alta Direccin
4.4.10 Evaluacin de Desempeo del Auditor

9
10
10
10
11
13
13
13
13
14

4.5

Polticas y Condiciones Generales: Acciones Correctivas y Preventivas

14

4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.5.6

Fuentes de la Informacin para la Identificacin de Problemas

Identificacin del Problema
Anlisis de
Plan de Accin
Seguimiento a las Acciones
Estandarizacin

14
15
15
17
18
19

4.6

Polticas y Condiciones Generales: Revisin por la Direccin

19

5
6.
6.1.

DIAPCAMA DE FLUJO GENERAL

21
PROCEDIMIENTOS
22
Servicio No Conforme (Aplicado a Subprocesos y Subprocesos Misionales) 22

6.2

Auditoras Internas

23

6.3

Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento

25

6.4

Revisin por la Direccin

27

8.

ANEXOS

1. OBJETIVO
Establecer
los
diferentes
procedimientos,
criterios
y
disposiciones
de
XXXXXXXXXXXXXXX para el desarrollo de la gestin en trminos del mejoramiento

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continuo, enmarcado dentro de los requisitos del Sistema de Gestin de Calidad de la

empresa.
2. ALCANCE
Aplica para todos los procesos y subprocesos de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX incluye los procedimientos de Servicio no Conforme, Auditorias Internas, Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento, y Revisin por la Direccin.
3. DEFINICIONES
3.1. Definiciones Servicio No Conforme
3.1.1. Accin a Seguir de Producto y/o Servicio No Conforme
Accin tomada para garantizar que el producto y/o servicio sea conforme con los
requisitos establecidos.
3.1.2. Producto y/o Servicio No Conforme
Es el resultado en la prestacin de los servicios que no es conforme con los requisitos
establecidos. La identificacin y control para prevenir su uso o entrega no intencional.
Se aplicar a los servicios misionales.
3.2. Definiciones Auditorias Internas
3.2.1. Alcance de la Auditora
Extensin y lmites de una auditora.
3.2.2 Auditora Interna de Calidad
Subproceso sistemtico, independiente y documentado para determinar si las
actividades y los resultados del desempeo del sistema de gestin de calidad, cumplen
de manera eficaz las disposiciones previstas y planificadas, y permiten lograr los objetivos
propuestos.
3.2.3 Auditado
Organizacin, rea o subproceso objeto del ejercicio de auditora.
3.2.4 Auditor
Persona con la competencia requerida para realizar auditoras.

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3.2.5 Auditor Lder

Responsable por la planificacin de las auditoras internas de calidad y la elaboracin
del programa de auditorias.
3.2.6 Ciclo de Auditora
Periodo de tiempo menor o igual a un ao, en el cual se auditan los subprocesos de la
empresa; cada ciclo es dirigido y controlado por un Auditor Lder asignado por el
Coordinador Sistema de Gestin de Calidad y / o gerente
de
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3.2.7 Criterios de Auditoria
Conjunto de polticas, procedimientos o requisitos.
3.2.8 Conclusiones de la Auditoria
Resultado de una auditoria que proporciona el equipo auditor tras considerar los
objetivos de la auditoria y todos los hallazgos de la auditoria.
3.2.9 Efectividad
Medida del impacto de la gestin tanto en el logro de los resultados planificados, como
en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.
3.2.10 Eficacia
Grado o extensin en el que se alcanzan los resultados previstos o planificados.
3.2.11 Eficiencia
Es la relacin entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
3.2.12 Equipo Auditor
Uno o ms auditores que llevan a cabo una auditoria, con el apoyo del auditor lder.
3.2.13 Evidencia de la Auditoria
Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin que son pertinentes
para los criterios de auditoria.
3.2.14 Hallazgos de la Auditoria

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Resultados de la evaluacin de la evidencia de la auditoria recopilada frente a los

criterios de auditoria. Los hallazgos de la auditoria pueden indicar tanto conformidad o
no conformidad con los criterios de auditoria, como oportunidades de mejora.
3.2.15 No Conformidad
El no cumplimiento de un requisito.
3.2.16 Programa de Auditorias
Conjunto de una o ms auditorias planificadas para un perodo de tiempo determinado y
dirigidas hacia un propsito especifico.
3.2.17 Plan de Auditorias
Descripcin de las actividades y de los detalles acordados de una auditoria.
3.3 Definiciones - Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento
3.3.1 Accin Correctiva
Actividad que se establece con el propsito de reducir o eliminar un problema inherente
de calidad, corrigiendo el incumplimiento en los objetivos de calidad planteados.
3.3.2 Accin de Mejoramiento
Actividad que se presenta cuando existiendo cumplimiento de lo planeado se quiere
lograr un mejor nivel de ejecucin, o cuando se presentan problemas de tipo crnico
que requiere de una accin amplia y definitiva, para su solucin.
3.3.3 Accin Preventiva
Actividad que se determina con el fin de evitar futuros incumplimientos en la ejecucin
de una actividad o servicio planeados.
3.3.4 Indicadores de Gestin
Relacin entre las variables cuantitativas o cualitativas, que permite observar la
situacin y las tendencias de cambio generadas en el objeto o fenmeno respecto de
objetivos y metas previstas e influencias esperadas.
3.3.5 Mapa de Riesgos
Es una herramienta que se utiliza para disear las situaciones que pueden ocasionar
riesgos (potenciales) y que obstaculicen el normal desarrollo de la empresa.
3.3.6 Mejora Continua

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Es la parte de la gestin de la organizacin encargada de ajustar las actividades y

procedimientos que desarrolla la organizacin para proporcionarles una mayor eficacia
y/o una mayor eficiencia.
3.3.7 Problema
Resultado no esperado en la ejecucin de una actividad o servicio que causa un
incumplimiento en relacin con sus especificaciones.
3.3.8 Requisito
Necesidad o expectativa establecida, generalmente implcita (habitual o comn) u
obligatoria.
4. POLTICAS Y CONDICIONES GENERALES
4.3 Polticas y Condiciones Generales - Servicio No Conforme
A. ISO 9001. 8.3 Control del Producto o Servicio No Conforme.

XXXXXXXXXX, debe tratar servicios no conformes mediante una o ms de las

siguientes maneras:
a) La definicin de acciones para eliminar la no conformidad detectada;
b) La autorizacin de su uso, aceptacin bajo concesin por una autoridad
pertinente y, cuando sea aplicable, por el usuario;
c) La definicin de acciones para impedir su uso o aplicacin originalmente
prevista.1

4.3.1 Identificacin del Servicio No Conforme

El servicio no conforme se puede identificar a partir de la gestin propia de la ejecucin
de los subprocesos y procedimientos de prestacin de los servicios misionales, se
detecta antes de que lo perciban los usuarios, un incumplimiento de polticas y
directrices internas de la organizacin que afecten la prestacin del servicio,
incumplimiento en las actividades descritas en la documentacin del Sistema de
Gestin de Calidad, que afecten el servicio y su resultado final.

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Cuando un empleado identifica un servicio no conforme y determina la naturaleza del

incumplimiento, debe implantar una estrategia de solucin inmediata para eliminar el
problema detectado. La accin a seguir debe ser inmediata.
El responsable del subproceso mensualmente realiza la revisin de los servicios no
conformes y de las estrategias de solucin implantadas.
4.4 Polticas y Condiciones Generales Auditorias Internas
A. ISO 9001 8.2.2 Auditora Interna.
B. Norma Tcnica Colombiana NTC-ISO 19011: Directrices para la Auditora de los
Sistemas de Gestin de Calidad y/o Ambiental.
- Las auditorias internas se realizan con los siguientes propsitos:
- Determinar la conformidad del Sistema de Gestin con las disposiciones
establecidas en la documentacin del Sistema.
- Proporcionar elementos de juicio para introducir programas de mejoramiento.
- Determinar la efectividad del Sistema de Gestin para cumplir con los requisitos
establecidos en la norma y con los objetivos propuestos para un perodo de
tiempo especfico.
4.4.1 Funciones y Responsabilidades del Auditor

Ser independiente con relacin al rea auditada.

Planificar la auditoria y elaborar lista de chequeo

Realizar la auditoria teniendo en cuenta el alcance

Recolectar y analizar la evidencia objetiva que sea pertinente y suficiente para
obtener conclusiones.

Documentar las observaciones.

Tratar la informacin confidencial con discrecin.

Reportar las no conformidades encontradas

Reportar los resultados de las auditoras.

Verificar la implantacin de las acciones correctivas.

Reportar cualquier obstculo importante encontrado al ejecutar la auditoria.

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Realizar reunin de cierre con el auditado, dndole a conocer los resultados de la

auditoria.

4.4.2 Perfil del Auditor

Educacin: Bachiller y/o Estudios Universitarios en cualquier rea de Conocimiento.
Formacin: debe tener conocimientos en la norma y auditoras internas de calidad.
Experiencia: Mnimo seis (6) meses laborando en la institucin.
Habilidades: Comunicacin Oral y escrita, Buenas Relaciones Interpersonales y
Trabajo en Equipo.
Actitud:
Disposicin
para
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

desempear

el

Rol

de

auditor

de

4.4.3 Funciones y Responsabilidades del Auditor Lder

Planificar la auditoria.
Llevar a cabo la reunin de Apertura
Organizar y dirigir a los integrantes del equipo auditor.
Asesorar al equipo auditor para llegar a las conclusiones de la auditoria.
Asegurar el seguimiento por parte del equipo auditor a los planes de mejoramiento.
Controlar el estado de las no conformidades derivadas de la auditoria
4.4.4 Preparacin de Las Auditorias
Los Equipos Auditores y el Auditor Lder sern propuestos por el Representante de la
Direccin al Equipo del Sistema de Gestin de Calidad quien los aprobar.
El Auditor Lder realiza la programacin de auditoras internas, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
El Mapa de Procesos y Subprocesos.
El estado y la importancia de los Procesos y Subprocesos.
Los resultados obtenidos en auditoras previas tanto externas como internas.
Cambios organizacionales.
Implantacin de nuevos subprocesos o procedimientos.
Cambios coyunturales (Normativos, reestructuracin de personal).

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Subprocesos o procedimientos que tengan muchas no conformidades.

Los auditores internos realizan la preparacin de cada auditora asignada, donde se

deben definir: los requisitos del Sistema de Gestin de Calidad a auditar, las preguntas
de ayuda para verificar el cumplimiento de los requisitos y conocimiento general del
subproceso a auditar.
Los criterios para realizar la auditora incluyen principalmente:
Manual del Sistema de Gestin de Calidad
Documentacin del sistema a auditar
Normatividad que regula el proceso y subproceso a auditar
Registros del Sistema de Gestin de Calidad
Poltica de Calidad
Norma ISO 9001
Si en la revisin del Plan de Auditorias Internas, el auditado y/o los dems participantes
de la auditoria objetan alguna o varias de sus disposiciones, stas se deben resolver
con el Auditor Lder antes de iniciar la auditoria.
En la Preparacin de la Auditora el equipo Auditor diligencia la Hoja de verificacin de
auditoria, la cual le permite:

Ayudar al control del tiempo de la auditoria, indicando lo que ha de cubrirse en

cada subproceso o procedimiento.
Recopilar las evidencias de la Auditora en un Orden Lgico.
Facilitar el cubrimiento de cada actividad, obteniendo respuesta para los
requerimientos.

4.4.5 Ejecucin de las Auditoras

La reunin de apertura tiene como propsito la presentacin de los auditores, ratificar el
objeto y alcance de la auditoria, definir la metodologa a emplear para el desarrollo de la
misma, confirmar asignacin de recursos, resolver posibles dudas de los auditados,
confirmar los canales de comunicacin entre el equipo auditor y el auditado, aclarar el

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Subproceso o procedimiento de presentacin del informe, aclarar cualquier aspecto

delicado o confidencial, determinar aspectos o requisitos relacionados con la seguridad.
Mediante las entrevistas con los auditados, observacin directa del desarrollo de las
actividades, verificacin de registros (Reportes e informes, resultados de las
mediciones, acciones correctivas, acciones preventivas, resultados de desempeo de
los subprocesos o procedimientos, comportamiento de los indicadores de gestin
establecidos, etc.), se renen las evidencias objetivas que permiten verificar y/o
comprobar el desarrollo de las actividades previstas y/o planificadas, y se estn
adelantando planes y acciones, orientadas al mejoramiento del desempeo del Sistema
de Gestin de la Calidad.
Todo hallazgo que se obtiene en el desarrollo de una auditoria debe ser corroborado en
el sitio de trabajo donde fue obtenido o donde se aplica.
Los hallazgos pueden ser No Conformidades, Observaciones y oportunidades de
mejora.
Si en el desarrollo de una auditoria, un auditor detecta dificultades para el logro de los
objetivos inicialmente propuestos, debe informar las razones al auditado para
solucionarlas o comunicarlas al Auditor Lder.
Finalizada la etapa de recoleccin de las evidencias objetivas, el equipo auditor se
rene para realizar el balance final de los resultados, determinar los hallazgos que
constituyen tanto cumplimiento como incumplimiento en la gestin, y prepara las
conclusiones de la auditora.
En la Reunin de Cierre, despus de determinar los hallazgos, se realizan las
siguientes actividades:

Recuento del procedimiento seguido.

Presentacin de los hallazgos obtenidos en el desarrollo de la auditoria, de tal
manera que se garantice una comprensin clara de los resultados y las No
Conformidades y Observaciones detectadas.

Cualquier opinin divergente relativa a los hallazgos de la auditoria y/o conclusiones

entre el equipo auditor y el auditado deben de discutirse y si es posible resolverse. Si no
se resolvieran, las opiniones deben registrarse en la presentacin del informe final.
4.4.6 Informe
Cada equipo auditor prepara y presenta el informe correspondiente, el cual constituye el
registro completo, y conciso de los resultados de dicho ejercicio.

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El informe de auditora traduce fielmente los hallazgos de la reunin de cierre, recuerda

el objetivo y alcance de la auditora, indica la fecha de la auditora, establece la
composicin del equipo auditor, referencia los documentos examinados, define no
conformidades mayores, menores y relaciona los puntos fuertes de la actividad
auditada.
4.4.7 Plan de Accin
El responsable de cada subproceso auditado lidera la adopcin y aplicacin de las
acciones correctivas pertinentes para solucionar las no conformidades encontradas,
mediante la aplicacin de la metodologa establecida en el procedimiento Acciones
Correctivas y Preventivas, la cual incluye la investigacin e identificacin de las causas,
el establecimiento de la accin, la definicin del plan de accin a ejecutar segn las
soluciones propuestas.
4.4.8 Seguimiento
Con base en los resultados obtenidos y segn las fechas de implantacin de las
acciones correctivas determinadas por los auditados, los auditores internos efectan las
auditoras de seguimiento, para verificar la eficacia de las acciones correctivas
tomadas.
Cada auditor (equipo auditor) realiza el respectivo seguimiento al subproceso asignado.
Los resultados del seguimiento deben ser registrados en el formato control de
Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Dicho seguimiento se debe dar a
conocer al Auditado.
4.4.9 Informe Final para la Alta Direccin
Una vez se ejecuta la totalidad del programa de auditoras internas de calidad, con base
en los informes de auditora presentados por cada equipo auditor, el Auditor Lder
elabora el informe general para presentarlo a la direccin, como informacin de entrada
para la revisin del Equipo del Sistema de Gestin de Calidad. Procedimiento Revisin
por la Direccin.
4.4.10 Evaluacin de Desempeo del Auditor
Terminado cada ciclo de auditora, los auditados y el auditor lder evaluarn al grupo de
auditores por medio de una evaluacin del auditor, la cual sirve para detectar
habilidades y fortalezas que permitan demostrar la competencia del auditor. Las

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debilidades debern ser analizadas por el Auditor Lder con el fin de determinar las
acciones de mejoramiento.
4.5 Polticas y Condiciones Generales: Acciones Correctivas y Preventivas

La entidad debe tomar acciones para eliminar la causa de no conformidades con

el objeto de prevenir que vuelvan a ocurrir. Las acciones correctivas deben ser
apropiadas a los efectos de las no conformidades encontradas. ISO 9001 8.5.2
Accin Correctiva

La entidad debe determinar acciones para eliminar las causas de no

conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Las acciones preventivas
deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales. ISO 9001
8.5.3 Accin Preventiva

4.5.1 Fuentes de la Informacin para la Identificacin de Problemas

Para la identificacin de problemas u oportunidades de mejora se cuenta con las
siguientes fuentes de informacin:

Informes de No Conformidades de las Auditorias Internas.

Informe de Servicios No Conformes

Resultados de la revisin por parte de la alta direccin

Auditoras Internas, Evaluacin de Control Interno / Planes de Mejoramiento.

Proyectos de Mejora.

Mapa de riesgos.

Peticiones, quejas, reclamos y sugerencias.

Gestin de los subprocesos: Resultados de indicadores

Cambios en el entorno del subproceso: cambios en los beneficiarios o usuarios

del subproceso y/o de las necesidades de stos respecto de dicho subproceso o
procedimiento.

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Cambios organizativos o normativos que provocan cambios en las entradas,

salidas y lmites del subproceso o procedimiento.

4.5.2 Identificacin del Problema

Cuando se est definiendo un problema o proyecto es til tener en cuenta lo siguiente:
o Se debe concentrar en el efecto para que quede claro el QU y no el POR QU.
o Mostrar la diferencia entre lo que es y lo que debera ser, comparndola con los
requerimientos del usuario, la normatividad y las especificaciones.
o Cuantificar la diferencia estableciendo cundo, cunto o qu tan frecuente
ocurre.
o Evitar trminos y conceptos muy amplios o ambiguos.
o Se debe sealar los subprocesos o procedimientos, las personas o
dependencias que son afectadas por el problema.
4.5.3 Anlisis de Causas
En este punto es importante tener en cuenta:
o Identificar los subprocesos y procedimientos ms directamente relacionadas con
el problema (Donde se observan los sntomas, en donde se pueda estar
generando las causas del problema, y aquellos que puedan contribuir al anlisis
cuantificado, diseo o implantacin de la solucin). Utilizacin de diAPCamas de
flujo, etc.
o Que para formar el equipo de trabajo se debe seleccionar el nivel jerrquico que
debe integrarlo y las personas adecuadas segn el conocimiento directo del
problema, tiempo disponible, aptitudes para el trabajo en equipo y
representatividad. Asignar responsabilidades especiales (En el caso que se
requiera): coordinacin, secretario, etc.
A- Observacin de la Situacin Actual

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El objetivo es mirar el problema desde todos los ngulos posibles para identificar
los factores que tienen mayor incidencia sobre l.

En esta etapa se rene gran parte de la informacin que va a sustentar el

anlisis posterior, por tanto su recoleccin se debe planear con cuidado de
manera que refleje la situacin actual. Es muy importante planear
cuidadosamente la recoleccin de los datos para garantizar su confiabilidad.

No se debe descartar ningn factor por creer que no tiene incidencia en el

problema.

Apyese en la experiencia de quienes son los expertos del subproceso o

procedimiento, aquellas personas que lo ejecutan diariamente.

B- Anlisis

En este paso se busca profundizar en los factores relacionados con el problema,

para identificar aquellos que tienen la mayor incidencia sobre l.

Cada consideracin que se realice sobre las causas debe estar respaldada con
datos, ya que el acierto con que se identifiquen depender la efectividad de las
acciones que se tomen.

Cuando se este abordando el problema o proyecto se debe cuestionar todos los

datos disponibles. Es importante contar con el aporte de todas las personas
involucradas o que conozcan sobre el tema, esto reduce la posibilidad que se
omitan o descarten aspectos importantes.

Se pueden usar tcnicas como la Lluvia de Ideas, la Tcnica de los 5 por Que`s,
Planeacin Estratgica para la Solucin de Problemas, etc.

El responsable del subproceso utilizando las metodologas anteriormente citadas

debe reunir al personal involucrado en la situacin o no conformidad detectada,
con el fin de realizar en forma grupal el anlisis de causas, el cual debe quedar
documentado en el formato control de Acciones Correctivas, Preventivas y de
Mejora

4.5.4 Plan de Accin

Durante esta etapa se determinan las acciones concretas a ejecutar y que conduzcan a
minimizar o eliminar las causas raizales.

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El propsito es implantar las mejores soluciones, mediante la definicin y

documentacin del plan de accin. La metodologa utilizada corresponde a la definida
como 5W 2H. Qu se har, por qu se debe hacer (Qu se espera obtener), dnde se
ha de implantar la solucin, quin debe implantarla, cundo se debe implantar, cmo se
debe hacer la implantacin y cunto se debe invertir en la implantacin.
El responsable del proceso y/o procedimiento en coordinacin con el personal
involucrado, si se amerita, sern quienes deleguen cada una de las tareas o actividades
involucradas, como tambin de controlar su ejecucin en los plazos o tiempos previstos,
manteniendo a su vez un seguimiento en la implementacin las cuales quedarn
documentadas en el Formato consolidado de Acciones Correctivas, Preventivas y de
Mejora.
Se debe asegurar de cules son las acciones que necesitan de la activa cooperacin de
todos, para iniciar con el proceso de sensibilizacin y entrenamiento.
La magnitud de las acciones a emprender debe ser proporcional a la importancia de las
situaciones o no conformidades que eliminan, previenen o mejoran la situacin actual.
Es decir que las acciones que se planteen deben eliminar, prevenir o solucionar
realmente las causas analizadas.
4.5.5 Seguimiento a las Acciones
Todas las acciones se deben revisar tanto en su implantacin como en su desempeo
posterior.
Se debe hacer una verificacin permanente de los resultados parciales.
Esta actividad debe ser desarrollada por los responsables del subproceso y
procedimiento donde se aplic la accin. Para poder efectuar este seguimiento cada
responsable del subproceso debe realizar retroalimentacin de las no conformidades,
situaciones de mejora y acciones planteadas en reuniones con su grupo de trabajo.
Los auditores Internos as como la Direccin, coordinarn las actividades de
seguimiento puntuales a cada accin planteada en las Auditorias internas distribuidas
por subproceso.
La Direccin y/o coordinador de calidad debe realizar el seguimiento a las acciones
derivadas de las Auditoras.
El registro del seguimiento se efecta mediante la definicin de un PLAN DE ACCION y
es el documento referencial para evaluar el desarrollo y cumplimiento de las acciones.
ESTADO:

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Cuando las acciones han sido eficaces, es decir se han realizado las acciones
planteadas y se logran los objetivos planteados; en este caso se registra en el
campo de estado como accin cerrada.

Cuando las acciones han sido parcialmente implantadas, es decir parcialmente

eficaces, se registra en el campo de estado como accin abierta y se anotan
las observaciones al respecto.

Cuando las acciones no han sido eficaces, se registra en el campo de estado como
accin abierta; y en el campo observaciones, del formato Control de Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora . Se especifican las razones y se determina si se
requiere establecer un nuevo plan de accin con el responsable del subproceso o se
replantea las fechas para su ejecucin.
Si los resultados obtenidos no son satisfactorios, es decir no logran el impacto deseado
(efectivos), se regresa a la fase de anlisis, para replantear las causas y ajustar, de ser
necesario, los planes de accin. El tiempo requerido de seguimiento para comprobar la
eficacia de las acciones correctivas, preventivas y de mejora depender de la situacin
presentada.
Teniendo en cuenta las acciones que se encuentren abiertas en el momento del
seguimiento, se concertar con el auditado una nueva fecha de cumplimiento.
En el caso en que se requiera realizar un nuevo anlisis o realizar unas acciones
complementarias se deber elaborar un nuevo plan de accin.
4.5.6 Estandarizacin
-

Durante esta etapa se busca:

Garantizar que al pasar el tiempo no vuelvan a aparecer las causas que ocasionaron
el problema o que los beneficios logrados se pierdan.

Conservar la documentacin necesaria para entrenar a las personas nuevas en sus

cargos.

Tener un sistema de comunicacin nico entre dependencias, subprocesos y

personas.

4.6 Polticas y Condiciones Generales: Revisin por la Direccin

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La alta direccin debe, a intervalos planificados, revisar el sistema de Gestin de la

Calidad de XXXXXXXXXXXXXXXXX, para asegurarse de su conveniencia, adecuacin,
eficacia, eficiencia y efectividad continuas. La revisin debe realizarse por lo menos una
vez al ao, e incluir la evaluacin de las oportunidades de mejora y la necesidad de
efectuar cambios en el sistema de gestin de la calidad, incluidos la poltica de la
calidad y los objetivos de la calidad.
La informacin de entrada para la revisin por la direccin debe incluir:
a) Resultados de auditoras,
b) Retroalimentacin del usuario,
c) Desempeo de los sub-procesos, procedimientos y conformidad del producto y/o
servicio,
d) Estado de las acciones correctivas y preventivas,
e) Acciones de seguimiento de revisiones previas efectuadas por la direccin,
f) Cambios que podran afectar al Sistema de Gestin Integral de la Calidad,
g) Recomendaciones para la mejora, y
h) Riesgos actualizados e identificados para la institucin.
Los resultados de la revisin por la direccin deben incluir todas las decisiones y
acciones relacionadas con:
a) La mejora de la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestin de la calidad
y sus procesos;
b) La mejora del servicio en relacin con los requisitos del usuario, y
c) Las necesidades de recursos.

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5. DIAPCAMA DE FLUJO GENERAL

Procedimiento de
Servicio No
Conforme

Procedimiento de
Auditoras internas

Procedimiento de Acciones
Correctivas y preventivas

Procedimiento de
Revisin por la
Direccin

Plan de Auditoras Control

Interno
Informes de Gestin de
Procesos
Resultados de la Revisin de
la Alta Direccin
Mapa de Riesgos
Procedimiento de Quejas y
Reclamos

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LA GESTION

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Fecha

Hoja 20 de 26

6. PROCEDIMIENTOS
6.1. Servicio No Conforme (Aplicado a procesos Misionales)

ETAPA
1. Establecimiento de No
Conformidades por
Servicios Misionales

2. Detectar y Aplicar
Acciones a las No
Conformidades en la
Prestacin del Servicio

3. Seguimiento a los
Servicios No Conformes

ACTIVIDAD

RESPONSABLES

REGISTRO

A- Identificar las posibles No

Conformidades
del
Servicio
Misional y registrarlas en el listado
Servicios no Conformes

Responsable del proceso

Servicios no
Conformes

BDefinir
las
acciones
y
responsables en caso de que se
presente un Servicio no Conforme

Responsable del proceso

A- Identificar las desviaciones

presentadas en la prestacin del
servicio.

Responsable del proceso

B- Establecer las acciones a seguir

segn las no conformidades
identificadas en el listado de
servicios no conformes.
CSi
las
acciones
estn
establecidas, Seguir las acciones y
dejar registro o evidencia.
D- Si no estn establecidas
proceder as:
D1- Definir las acciones a tomar
con su Jefe Inmediato
D2- Informar al Responsable del
Subproceso con el fin de
actualizar el listado de Servicios No
Conformes.
E- Actualizar el listado de Servicios
No Conformes
A- Realizar seguimiento a las no
conformidades
presentadas
durante el mes.
B- Verificar si se hace necesario
tomar acciones correctivas. Ver
procedimiento
6.3
Acciones
Correctivas, Preventivas o de
Mejoramiento.

Empleado o
Responsable del proceso

Servicios no
Conformes

Servicios no
Conformes

Responsable del proceso

Responsable del proceso

Responsable del proceso

Responsable del proceso

Responsable del proceso

Servicios no
Conformes

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Fecha

Hoja 21 de 26

6.2 AUDITORIAS INTERNAS

ETAPA

ACTIVIDAD

1. Seleccin de Auditores
Internos

2. Preparacin de
Auditoras Internas

A- Seleccionar Auditores
acuerdo al perfil y a
subprocesos
del
mapa
procesos.

RESPONSABLES
de
los
de

Director y/o coordinador

de Calidad.

B- Aprobar la Seleccin de
Auditores Internos
C- Programar Curso de Formacin
o Actualizacin a los Auditores.
D- Evaluar a los Auditores internos
para realizar el Programa de
Auditorias. (Tener en cuenta
desempeos anteriores auditoras)
A- Establecer el Programa de
Auditorias:
(Objetivos
y
alcance,
responsabilidades,
recursos,
calendario, auditor lder, equipos
auditores).
B- Aprobar el Programa de
Auditoras.
C- Comunicar y enviar informacin
relacionada con el subproceso a
auditar al Equipo Auditor.
D- Revisar documentacin y
Requisitos soportes
E- Elaborar Plan de Auditora y
Lista de Verificacin

Representante de la
Direccin
Coordinador de calidad

Revisar y Aprobar Plan de Auditora

3.
Ejecucin
Auditoras

de

las

Director y/o coordinador

de Calidad.

Director y/o coordinador

de Calidad.

evaluacin de
Auditores Internos

Programa de
Auditorias

Representante de la
Direccin
Director y/o coordinador
de Calidad.
coordinador de Calidad.

auditor lder
Director y/o coordinador
de Calidad.

A. Realizar reunin de Apertura

Auditor Lder
Equipo Auditor
Auditado

B. Llevar a cabo la Auditora

Equipo Auditor
Auditado
Equipo Auditor

C. Generar hallazgos de la Auditora

REGISTRO

Plan de
Auditora
y Hoja de
Verificacin
Plan de
Auditora

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LA GESTION

ETAPA

ACTIVIDAD
D- Preparar las Conclusiones de la
Auditora
E- Retroalimentar al auditado de
las Conclusiones de la Auditora
F- Realizar reunin de Cierre

4.. Informe de la Auditora

5. Plan de Accin

6. Seguimiento

7. Informe Final

Fecha

Hoja 22 de 26

RESPONSABLES

REGISTRO

Equipo Auditor
Equipo Auditor

A- Preparar el informe de Auditora

Auditor Lder
Equipo Auditor
Auditado
Equipo Auditor

B- Entregar Informe al Auditor Lder

Equipo Auditor

C- Revisar Informe y entregar al

Responsable del Subproceso.
A- Con base en el Informe de
Auditora, seguir procedimiento de
Acciones correctivas, preventivas y
de Mejoramiento
A- Realizar Seguimiento segn
procedimiento
de
Acciones
correctivas , preventivas y de
Mejoramiento,

Auditor Lder

A- Elaborar con base en los

Informes de Auditora y el
seguimiento realizado por los
Equipos Auditores el Informe final
para el Representante de la
Direccin.
B- Revisar y aprobar el Informe
Final.
Ver procedimiento
revisin por la Direccin

Versin 01

Informe de
Auditora

Responsable del proceso

Equipo Auditor

Auditor Lder

Representante de la
Direccin

Informe final

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Fecha

Hoja 23 de 26

6.3 Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento

ETAPA

ACTIVIDAD

1. Identificacin del
problema

2.Anlisis de Causas

3. Plan de Accin

4. Ejecutar
Accin

el

Plan

de

RESPONSABLES

A- Identificar el riesgo, problema o

situacin a mejorar que se est
Presentando.

Responsable del proceso

B- Reunir toda la informacin

disponible, cualitativa o cuantitativa.
C- Establecer de acuerdo a la
informacin suministrada, el equipo
de trabajo que debe analizar el
problema.
A- Analizar la situacin actual de
acuerdo
a
la
informacin
suministrada.

Responsable del proceso

B- Escoger la metodologa para la

determinacin de las causas.
C- Realizar el anlisis de causas de
acuerdo
con
la
metodologa
escogida y determinar la o las
causas que originan el riesgo,
problema o situacin a mejorar.
A-Determinar si la accin debe ser
Correctiva
o
Preventiva,
dependiendo de la naturaleza del
problema.
B- Establecer las posibles acciones
concretas a ejecutar.
C- Definir el plan de accin: Quin,
cundo,
dnde,
recursos
necesarios.

Director y/o coordinador

de Calidad.
Director y/o coordinador
de Calidad.

D- Diligenciar el Formato de
Reporte de Acciones Correctivas,
Preventivas o de Mejoramiento.
E- Socializar el Plan de Accin si se
requieren
acciones
con
responsabilidad por fuera del
Equipo.
F- Informar al Responsable del
Subproceso del Plan de Accin.
A- Ejecutar las acciones planteadas
y
dejar
evidencia
de
su
cumplimiento.

Responsable del proceso

REGISTRO
Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora

Responsable del proceso

Director y/o coordinador

de Calidad.

Responsable del proceso

Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora

Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora
Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora

Equipo de Mejoramiento
Equipo de Mejoramiento

Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora

Responsable del proceso

Responsable del proceso

Responsable de las
acciones

Plan de Accin

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LA GESTION

ETAPA
5. Seguimiento de Acciones

6.Estandarizacin

ACTIVIDAD

Versin 01
Fecha

Hoja 24 de 26

RESPONSABLES

REGISTRO

A-Realizar
seguimiento
al
cumplimiento de las acciones del
plan.

Responsable del proceso

Control de acciones
correctivas
,
preventivas
o
de
mejora

BRealizar
seguimiento
al
cumplimiento
de acciones preventivas y / o
correctivas.

Equipo Auditor
Responsable del proceso

Consolidado
de
acciones correctivas,
preventivas y de
mejora

C- Realizar el Cierre de la Accin

cuando se haya cumplido en las
fechas establecidas y fueron
eficaces.
D- Si no se han cumplido las
acciones dejar en estado abierto.

Equipo Auditor
Responsable del proceso

E- Si las acciones no fueron

eficaces, convocar de nuevo al
equipo
y
establecer
nuevas
acciones.
A- Estandarizar los cambios en la
documentacin del subproceso si
fuera necesario.
.

Responsable del proceso

Equipo Auditor
Responsable del proceso

Responsable del proceso

Equipo de Mejoramiento

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LA GESTION

6.4 Revisin por la Direccin

ETAPA
ACTIVIDAD
1. Preparacin del Comit
Equipo Directivo Calidad

2- Durante el Comit
Equipo Directivo

3. Despus del Comit

A- Definir los temas a tratar en el

orden del da, teniendo en cuenta
los requisitos de la norma
B- Aprobar el Orden del Da del
Comit.
C- Elaborar Informe de los temas
a tratar en la reunin.
D- Revisar y aprobar informe.
E- Definir la fecha para la
realizacin del Comit.
A- Poner a consideracin el orden
del da.
B- Aprobar el Acta anterior.

Versin 01
Fecha

Hoja 25 de 26

RESPONSABLES

REGISTRO

Comit de Calidad
Representante de la
Direccin
Comit de Calidad

Informe

Representante de la
Direccin
Director
Representante de la
Direccin
Comit Directivo

C- Presentar resultados del

comportamiento del Sistema de
Gestin.
D- Analizar la informacin y los
inconvenientes para alcanzar los
resultados deseados.
E- Determinar un plan de accin.
Procedimiento
de
Acciones
Correctivas, Preventivas o de
Mejora.

Representante de la
Direccin
Comit de Calidad
Comit Directivo

A- Elaborar el proyecto de Acta de

la Reunin del Comit.
B- Enviar a los integrantes del
comit para su revisin el proyecto
de acta.
C- Enviar los comentarios sobre el
acta.
D- Realizar las modificaciones al
acta correspondiente.
E- Ejecutar el Plan de Accin
propuesto por el Comit.
F- Realizar seguimiento segn
Procedimiento
de
Acciones
Correctivas, Preventivas y de
Mejoramiento.

Comit de Calidad

Comit Directivo

Comit de Calidad
Comit Directivo
Comit de Calidad
Responsables por las
acciones
Auditor Interno de Calidad

Acta de Comit
Aprobada

Control de acciones
correctivas ,
preventivas o de
mejora

Acta del Comit

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LA GESTION

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Fecha

Hoja 26 de 26

7 ANEXOS

Registro de Servicios No Conformes

Gua para el Control de Servicios No Conformes
Programa de Auditoras
Plan de Auditora
Hoja de Verificacin auditoria
Informe de Auditora
Consolidado de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejoramiento
Evaluacin de Auditores
Acta Comit de Calidad
Acta de revisin gerencial.