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CASOS CLNICOS

Sndrome febril y deterioro del nivel


de conciencia en paciente con cirrosis heptica
M. J. Soto Crdenas, F. Brun Romero y M. Martn Zamorano
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.

Exposicin clnica inicial

arn de 65 aos que consulta por fiebre y alteracin del nivel de conciencia. Como antecedentes personales presenta hbito enlico y tabquico importante, con criterios clnicos de bronquitis crnica y varios ingresos por reagudizacin de la misma, cirrosis heptica de etiologa etlica
(diagnosticada dos aos antes mediante biopsia heptica) sin episodios previos
de descompensacin, y diverticulosis colnica diagnosticada hace tres aos
mediante enema opaca ante estreimiento de reciente aparicin.
El paciente presentaba sndrome febril (38-39C) de 24 horas de evolucin
acompaado de alteracin del nivel de conciencia sin otra sintomatologa adicional. En una primera valoracin en el rea de urgencias se objetiv temperatura de 39C, frecuencia cardaca 110 lpm, presin arterial 90/60 mmHg.
Tinte ictrico, obnubilacin, aleteo. La auscultacin cardiopulmonar no mostr datos de inters. La exploracin del abdomen revel dolor a la palpacin
de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen inferior,
ascitis no a tensin, borde heptico a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. En los miembros inferiores destacaba la presencia de edemas pretibiales con fvea a la presin. Tacto rectal: heces en ampolla rectal sin
datos de sangrado digestivo.
Los exmenes complementarios iniciales mostraron los siguientes datos: Hemograma: hemoglobina 10 g/dl con volumen corpuscular medio (VCM) 105;
leucocitos: 12.430 cl/mm3, con desviacin a la izquierda; plaquetas 90.000
cls/mm3. Bioqumica srica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3
mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; protenas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; resto de determinaciones sin inters. Estudio de coagulacin: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg,
fibringeno 650 mg/dl. Sistemtico de orina normal. En la radiografa de trax
se evidencian signos de broncopata crnica. La radiografa simple de abdomen
muestra dilatacin de asas intestinales, y la ecografa abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensin portal y ascitis moderada.
Se realiz paracentesis diagnstica. El anlisis del lquido revel la presencia de
800 polimorfonucleares (PMN)/mm3; protenas 6,4 g/dl; glucosa 40 mg/dl,
LDH 450 UI/l. El lquido asctico se envi a microbiologa y anatoma patolgica.

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A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)


TABLA 1

Variantes de peritonitis bacteriana


Variante

Caractersticas

Peritonitis bacteriana espontnea

PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico
(carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Peritonitis bacteriana con cultivo negativo

PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico
(carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)

Bacterioascitis

PMN < 250/mm3. Cultivo de lquido asctico positivo

Bacterioascitis polimicrobiana

PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la tincin de Gram o en el cultivo. Suele ser consecuencia de la puncin de un asa intestinal
durante la paracentesis

Peritonitis bacteriana secundaria

PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se trata de la infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal

PMN: polimorfonucleares.

Cul sera el diagnstico inicial


de presuncin?
El paciente ingres con el diagnstico inicial de encefalopata heptica secundaria a peritonitis bacteriana. Se inici
tratamiento antibitico con cefotaxima, vitamina K y lactulosa. No se apreci mejora del cuadro en las primeras 1218 horas de tratamiento emprico, persistiendo fiebre, deterioro de nivel de conciencia, ascitis y siendo ms evidente
la contractura en hemiabdomen inferior, fundamentalmente en fosa ilaca izquierda. Se realiz nueva paracentesis
diagnstica con los siguientes resultados en la que se evidenci clulas 2.700 PMN/mm3; glucosa 5 mg/dl; protenas 11 g/dl, LDH 650 UI/l. Una nueva radiografa simple
de trax y abdomen no aportaron nuevos datos. Se recibi
el estudio microbiolgico de la primera puncin peritoneal.

En base al curso clnico


y los nuevos datos analticos
cul sera la actitud diagnstica?
Se trata de un paciente que ingres con el diagnstico de
presuncin de peritonitis bacteriana (tabla 1), posiblemente
espontnea (aunque con determinados hallazgos poco comunes en la misma), sin mejora clnica tras 48 horas de tratamiento antibitico emprico.
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. El diagnstico de PBE se basa en
un recuento de neutrfilos en lquido asctico superior a
250/mm3. Aunque puede presentarse en otras enfermedades
que determinan la formacin de ascitis, la cirrosis heptica es
la entidad en la que la PBE ocurre con mayor frecuencia y de
forma ms caracterstica. En la mayora de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gramnegativos
procedentes de la propia flora intestinal del paciente. La
PBE es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis, y
es un indicador de mal pronstico.
Dentro del diagnstico diferencial de la PBE ocupa un
lugar muy importante la peritonitis bacteriana secundaria. El
recuento de neutrfilos en lquido asctico es superior a
250/mm3 como en la PBE. Sin embargo, debemos sospechar
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una peritonitis secundaria bacteriana en las situaciones que


se describen en la tabla 2.
En el caso clnico que nos ocupa, hay datos que nos obligan a descartar un foco sptico abdominal que contamine
secundariamente el lquido asctico. Una evolucin clnica
desfavorable tras las primeras 24 horas de tratamiento antibitico emprico, la falta de mejora en los parmetros del lquido asctico con consumo de glucosa, aumento de la concentracin de protenas en el mismo por encima de 10 g/l y
unos niveles de LDH en lquido asctico mayores que el valor normal del plasma son hechos que nos orientan hacia una
peritonitis bacteriana secundaria. En este contexto, el antecedente diagnstico de diverticulosis puede tener un papel
importante.

Qu prueba diagnstica estara


indicada?
Se realiz tomografa computarizada del abdomen en la que
se apreci neumoperitoneo en espacio inframesoclico, plastrn en raz de mesenterio y perforacin colnica de probable origen diverticular. El cultivo del lquido asctico revel
crecimiento de flora polimicrobiana.

Cul sera el tratamiento


de eleccin?
El paciente fue sometido a intervencin quirrgica y el resultado
de la anatoma patolgica fue confirmatorio del diagnstico clnico.
En los das sucesivos el paciente
evolucion lenta pero favorablemente, y fue dado de alta a los 20
das de su ingreso.

TABLA 2

Criterios de sospecha de
peritonitis bacteriana
secundaria en el anlisis
del lquido asctico
Al menos dos de los siguientes
datos
Protenas > 10 g/l
Glucosa < 50 mg/dl

Comentarios
En los pacientes con cirrosis heptica es importante descartar un
foco infeccioso intraabdominal
(perforacin, infeccin localizada

LDH en lquido asctico > valor


normal en plasma
Ausencia de mejora en el
recuento de neutrfilos en el
lquido asctico a las
48 horas de tratamiento
antibitico
Flora polimicrobiana en el
lquido asctico

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SNDROME FEBRIL Y DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA

con o sin absceso). La presencia de fiebre, dolor abdominal,


encefalopata o deterioro de la funcin renal en los pacientes cirrticos puede hacernos pensar inicialmente en una
PBE, dada la frecuencia y gravedad de esta complicacin en
ellos. No obstante, es muy importante en su diagnstico diferencial la peritonitis bacteriana secundaria, cuyo tratamiento suele requerir ciruga. Por el contrario, el tratamiento de la PBE es siempre mdico. En ocasiones, cuando
hay datos poco sugestivos de uno de estos diagnsticos en
una primera valoracin, se requiere vigilancia y evaluaciones
repetidas del enfermo, que permitan finalmente un diagnstico del proceso.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, de la Mata M, Pla Navasa
nas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en la

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cirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol 2001;24:37-46.


Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger &
Fordtrans.Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/
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Runyon BA, Canawatti HN, Hoefs JC. Polymicrobial bacterascites:
a unique entity in the spectrum of infected ascitic fluid. Arch Intern
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