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ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE

CON OBESIDAD MORBIDA: PECULIARIDADES Y ESPECIFICIDAD
EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Andrs Lpez Garca, M.A. Reina Perticone
Departamento de Anestesiologa.
Hospital Universitario Madrid Monteprncipe, Madrid.

INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido la obesidad como la epidemia del siglo XXI,
por la repercusin que tiene sobre la morbi-mortalidad de la poblacin, la disminucin que
supone en la calidad de vida y el aumento que representa en el gasto sanitario 1. Los pacientes
con sobrepeso u obesidad, tienen mayor riesgo de padecer determinadas enfermedades como
diabetes, artrosis, hipertensin e incluso una mayor incidencia en la aparicin de algunos tumores (mama, colon o endometrio).
La prevalencia en mujeres entre 25 y 34 aos de obesidad o sobrepeso en Espaa segn los
datos del estudio DORICA 2 est entorno a un 25%.
El aumento de peso en la mujer embarazada se considera normal siempre que se mantenga dentro de unos lmites (figura 1), incluso cuando estos lmites considerados como fisiolgicos se sobrepasan, el manejo anestsico no difiere demasiado del que haramos con una
embarazada sin sobrepeso.
Sin embargo, el planteamiento es completamente diferente en el caso de pacientes embarazadas que previamente presentaban problemas de sobrepeso u obesidad. Como ya se ha dicho
anteriormente, en estos casos, no es infrecuente la asociacin con enfermedades cardiovasculares, respiratorias o endocrinas, que precisaran de un control especfico tanto durante el embarazo como en el momento del parto. El riesgo de mortalidad de estas pacientes relacionado con la
ciruga o el parto es de dos a doce veces mayor que en el caso de embarazadas normales 3.

Figura 1.
IMC de Bajo Peso: se permite ganar de 12,5 a 18 Kg.
IMC de Peso Normal: ganancia permitida de 11,5 a 16 Kg.
IMC de Sobrepeso: ganancia permitida de 7 a 11,5 Kg.
IMC de Obesidad: ganancia permitida alrededor de 7 Kg.

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En relacin con el recin nacido existe mayor riesgo de muerte fetal, probablemente
debido a la patologa asociada con la obesidad. La incidencia de macrosomia fetal, y como
consecuencia, la presencia de distocia en el momento del parto, es mayor en estas pacientes. Existe igualmente un mayor riesgo de defectos del tubo neural, onfalocele y defectos
cardiacos 4.

ALTERACIONES FISIOLGICAS
ASOCIADAS A LA OBESIDAD
En el embarazo se producen una serie de modificaciones bioqumicas, anatmicas y fisiolgicas, orientadas fundamentalmente al desarrollo adecuado del feto. Estos cambios se hacen
mas pronunciados al final de la gestacin y deben ser considerados siempre que nos planteemos una tcnica anestsica puesto que pueden modificar las respuestas de la paciente a los
frmacos anestsicos y condicionar dificultades tcnicas 5.
En el caso particular de las embarazadas que padecen obesidad, existen adems, otra serie
de alteraciones en su fisiologa que por si mismas o asociadas con las propias del embarazo
hacen que aumente de forma significativa el riesgo anestsico-quirrgico 6.
A nivel pulmonar la obesidad condiciona una disminucin del volumen corriente, de la
capacidad residual funcional y del volumen de reserva espiratorio. La proximidad entre los
valores del volumen corriente y del volumen de cierre aumenta en estas pacientes el riesgo de
colapso alveolar. El las pacientes obesas el consumo de O2 esta aumentado en ms de un 25%,
del mismo modo, que la produccin de CO2. La presencia de hipoxemia puede facilitar el desarrollo de hipertensin pulmonar 7.
En relacin con el sistema cardiovascular, existe un aumento del gasto cardiaco y una mayor
incidencia de hipertensin. Los trastornos en el metabolismo de los lpidos favorecen la aparicin de enfermedad coronaria 8,9. Los pacientes con obesidad mrbida presentan disminucin
de la contractilidad cardiaca debida a una disminucin de los receptores beta-adrenrgicos
miocrdicos 10.
Entre un 30% y un 45% de las pacientes con problemas de obesidad y embarazo presentan
diabetes debido a alteraciones en el metabolismo de la glucosa que dan lugar una resistencia
perifrica a la insulina.
El 7% de las pacientes con obesidad mrbida presentan histolgicamente en mayor o
menor grado esteatosis heptica y de ellas un 20% la presentan de forma severa o difusa. En un
30% existen alteraciones de la funcin hepatica en relacin con un aumento de Alanino aminotransferasa y Aspartato aminotransferasa 11.
El 88% de los pacientes que padecen obesidad mrbida tienen un pH gstrico menor de 2,5
y un 86% tienen un volumen mayor de 25ml. Estos cambios aumentan el riesgo de neumona
por aspiracin 12.
El riesgo de trombosis venosa y de embolismo pulmonar est aumentado en estas pacientes por el aumento de el estasis venoso y la disminucin de la actividad fibrinoltica y de la antitrombina III 13.

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CONDUCTA ANESTSICA
PREOPERATORIO
Todas las pacientes embarazadas deben ser evaluadas en la consulta preanestsica considerando la elevada incidencia de diferentes procedimientos anestsicos-quirrgicos que
puede ser necesarios para resolver el parto. En el caso de las pacientes obesas esta valoracin
es absolutamente fundamental en base a la patologa asociada que presentan.
En primer lugar debemos valorar el grado de obesidad, para lo que es aconsejable utilizar el
ndice de Masa Corporal (IMC):
IMC = Peso en Kg./ (Altura en metros)2
Un IMC menor de 25 es normal, entre 25 y 29 consideramos sobrepeso y cuando es mayor
de 30 se valora como obesidad franca. Los pacientes con un IMC mayor de 40 se consideran
obesos mrbidos.
Es importante descartar la presencia de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS),
dado que en estos casos, el riesgo anestsico/quirrgico aumenta de forma significativa. La
apnea obstructiva del sueo se define, como el obstculo al flujo areo por ms de 10 segundos, a pesar de un adecuado esfuerzo respiratorio, por 5 o ms veces durante 4 horas de sueo,
asociado a desaturacin arterial de ms del 4%. La incidencia en mujeres de esta sndrome oscila entre un 8% y un 10% 14. Las pacientes con SAOS, suelen presentar alteraciones anatmicas
como, amgdalas hipertrficas, macroglosia, micrognatia hipoplasia mandibular o hipertrofia
de cornetes por lo que se consideran como pacientes con va area difcil. Las manifestaciones
clnicas son: ronquidos, diaforesis nocturna, cefalea matutina, alteraciones cognoscitivas, enuresis nocturna y alteraciones cardiovasculares. Estas pacientes tienen mayor incidencia de intubacin difcil asociada a dificultades para la ventilacin por un riesgo aumentado de obstruccin
de va area 15,16. El SAOS es un factor de riesgo independiente, para el desarrollo de hipertensin arterial y adems un 10% de estos pacientes desarrollan insuficiencia cardiaca 17.
Las pacientes embarazadas que padecen obesidad presentan un riesgo aumentado de diabetes gestacional, hipertensin gestacional, preeclampsia 18, hemorragia posparto e infeccin
del tracto urinario. Debemos descartar la existencia de patologas previas que pudiesen agravar estas situaciones en caso de presentarse durante el embarazo. No se ha encontrado una
mayor incidencia de sndrome de HELLP asociado con la obesidad en el embarazo 19.
La va area de la embarazada siempre se considera como una va area difcil. Es necesario
hacer una valoracin preoperatorio completa de la misma considerando que puede ser necesario realizar una anestesia general en el caso de cesrea urgente o por un fallo del bloqueo
central previamente establecido. Existe edema a nivel de las mucosas de la va area que es
debido, a un aumento de la vascularizacin y que condiciona un aumento del riesgo de sangrado ante pequeos traumatismos. Este edema fisiolgico se encuentra exagerado en la toxemia
gravdica 20. El aumento del tamao mamario unido al acortamiento de la distancia tiromentoniana, pueden dificultar la apertura de la boca y la introduccin del laringoscopio para realizar
la intubacin traqueal.
Los cambios anatmicos asociados con el embarazo aumentan ya por si solos la dificultad
para la realizacin de bloqueos centrales. La obesidad supone un incremento de estas dificul-

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tades por lo que es necesario evaluar preoperatoriamente las posibles alteraciones anatmicas
que estas pacientes presentan y las posibilidades que tenemos de realizar con xito este tipo
de bloqueos.
Los accesos venosos deben ser otro de los aspectos a considerar durante la evaluacin preoperatorio dada la dificultad que en ocasiones presentan estas pacientes para la canalizacin
venosa.
ANALGESIA PARA EL PARTO
Parece existir una correlacin positiva entre el IMC y la intensidad del dolor de parto 21. El
bloqueo epidural est aceptado como la eleccin idnea para proporcionar un nivel adecuado
de analgesia en la embarazada durante el parto 22. Por otra parte, disminuye el consumo de oxigeno y atena el aumento del gasto cardiaco asociados al periodo de dilatacin y al parto.
Sin embargo, las condiciones anatmicas que presentan las pacientes con obesidad, dificultan la realizacin de la tcnica favoreciendo un aumento en la tasa de fallos o bloqueos incompletos. Se aconseja colocar a la paciente sentada, dado que, esta posicin facilita el
reconocimiento de las estructuras seas que tomamos como referencia para encontrar el lugar
de puncin. La distancia entre la piel y el espacio epidural est aumentada y es necesario disponer de agujas de mayor longitud aunque en la mayora de los casos es suficiente una aguja
convencional. La identificacin del espacio interespinoso es dificultosa, la ecografa puede ayudarnos en este sentido y adems nos permite conocer la distancia desde la piel al espacio epidural con bastante exactitud 23.
La colocacin del catter epidural, debemos hacerla considerando que los movimientos de
la paciente durante el periodo de dilatacin, unidos al exceso de panculo, pueden facilitar la
salida del mismo. Debemos asegurarnos de la correcta colocacin del catter comprobando
que el nivel de bloqueo es adecuado y simtrico para evitar la necesidad de una anestesia
general inesperada en caso de cesrea.
Las dosis de anestsico local en relacin con el peso de la paciente son entre un 20% y 25%
menores.

ANESTESIA PARA CESREA

La tasa de cesreas aumenta significativamente en las pacientes con problemas de obesidad 6. Los bloqueos centrales constituyen probablemente la mejor alternativa en estas pacientes a pesar de las dificultades referidas anteriormente en relacin con sus alteraciones
anatmicas.
La anestesia subaracnoidea tiene menor tasa de fallos o bloqueos incompletos y es mas
sencilla de realizar que el bloqueo epidural. Existe controversia en relacin con los bloqueos
excesivamente altos no dependientes de la dosis. Este hecho, se ha justificado en base a factores hormonales o mecnicos como, el mayor aumento de la compresin de la cava en pacientes obesas que condicionara un aumento del flujo a nivel de los plexos epidurales y como
consecuencia una reduccin del espacio subaracnoideo. El tiempo quirrgico para realizar la

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cesrea es mayor en estas pacientes y este hecho puede ser un factor limitante a tener en cuenta en el caso de decidirnos por una tcnica subaracnoidea. Otra alternativa vlida sera el bloqueo espinal continuo, nos permitira una dosificacin ms adecuada de anestsico local y no
impone lmites a la duracin del procedimiento quirrgico 24.
La anestesia combinada es probablemente la tcnica mas adecuada. Tiene todas las ventajas de la anestesia subaracnoidea y nos permite solucionar los inconvenientes en relacin con
la limitacin en el tiempo 25. Por otra parte podemos utilizar el catter epidural en el periodo
postoperatorio para hacer un control adecuado del dolor.
Por ltimo la anestesia general puede ser puede ser necesaria en ocasiones 26. Podemos
considerar fundamentalmente siguientes razones:
1. Imposibilidad tcnica de realizar un bloqueo central.
2. Anestesia inadecuada por fallo del bloqueo central.
3. Cesrea emergente.
4. Negativa de la paciente para la realizacin de bloqueo central.
5. Contraindicacin para la realizacin de bloqueo central.
Como ya se ha dicho anteriormente los problemas mas importantes que presenta la embarazada con obesidad para la realizacin de una anestesia general son el manejo de la va area
y el riesgo aumentado de aspiracin pulmonar.
En relacin con el manejo de la va area podemos encontrar adems dificultad para la ventilacin una vez realizada la induccin de la anestesia. La va area de la embarazada como ya
se ha dicho anteriormente se considera una va area difcil. Previamente a la induccin debemos preparar los distintos dispositivos que consideremos necesarios para realizar con xito la
intubacin y contar si es posible con ayuda experta.
En cuanto al riesgo de aspiracin y neumona, por la disminucin del pH gstrico y el
aumento de volumen, debemos tratarlo mediante profilaxis previa con citrato y anti H2. La
secuencia de induccin debe ser rpida y con las maniobras adecuadas para evitar la regurgitacin y la aspiracin secundaria. La intubacin con paciente despierto no es aconsejable considerando el edema de la mucosa y la facilidad para el sangrado. Por otra parte, el tiempo
necesario para realizarla puede ser un factor decisivo tanto para la madre como para el nio.
La respuesta anmala a las drogas intravenosas y el retraso en el tiempo de eliminacin por
alteraciones en el volumen de distribucin son factores que debemos tener en cuenta cuando
indicamos una anestesia general.

CONCLUSIN
La paciente embarazada con problemas de obesidad presenta una patologa especifica que
asociada a las alteraciones propias del embarazo aumenta significativamente su morbimortalidad. Por otra parte tambin estn aumentados el riesgo fetal y la incidencia de parto distcico.
El riesgo anestsico est igualmente aumentado. El manejo de la va area tiene mayor dificultad en el caso de las embarazadas con obesidad.
Los bloqueos centrales son la mejor alternativa tanto para la analgesia durante el parto
como para la cesrea 27.

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