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CARACTERIZAO DA DEGLUTIO EM PACIENTES COM


TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
CARACTERISTICS OF THE DEGLUTITION IN TRAUMATIC
BRAIN INJURED PATIENTS
Luciana Alves Cunha Abdulmassih1
Alexa Livia Sennyey2

RESUMO
Objetivo: levantar as caractersticas da deglutio no paciente ps-traumatismo cranioenceflico. Mtodos: foi realizado estudo
das caractersticas da deglutio normal e das disfagias orofarngeas em 29 indivduos adultos portadores de traumatismo cranioenceflico. Os dados foram colhidos por meio de um protocolo de avaliao clnica, previamente elaborado. Resultados: de 29
pacientes, 19 (65,5%) no apresentaram qualquer alterao; 5 (17,25%) no apresentaram disfagia somente para alimentos pastosos ou lquidos e 5 (17,25%) apresentaram disfagia com qualquer tipo de consistncia alimentar. Concluso: os pacientes com
traumatismo cranioenceflico que apresentam disfagias orofarngeas so casos mais severos e que passaram por procedimentos
mdicos como intubao e traqueostomia por um tempo longo e ficaram mais tempo na Unidade Intensiva de Terapia. Sugerimos um estudo comparativo entre a avaliao clnica e outro exame mais objetivo, para que se possa verificar a eficincia da ausculta cervical.
Descritores: transtornos da deglutio; trauma craniocerebral; adulto.

n INTRODUO
A Fonoaudiologia um campo de conhecimento bastante amplo que permite ao profissional fonoaudilogo atuar em
diversos locais e em diferentes reas.
Nossa caminhada, aps o trmino da graduao, levou-nos ao encontro de um local de atuao especfico: o ambiente
hospitalar. Deparamo-nos com o novo, com uma forma de trabalho diferente daquela realizada dentro da clnica. Alm
do ambiente clnico, ou seja, o cenrio do trabalho, uma grande diferena que sentimos diz respeito ao vnculo com os
pacientes. Eles so triados ao leito, momento que exige do profissional habilidade para lidar com os sintomas de forma
imediata, fornecendo ao paciente as devidas orientaes e fazendo as intervenes necessrias. Algumas vezes o contato
entre terapeuta, paciente e sua famlia iniciado e finalizado no mesmo dia, uma vez que a alta mdica independente da
interveno fonoaudiolgica.
No Hospital Arthur Ribeiro de Saboya, vinculado prefeitura de So Paulo, o setor de Fonoaudiologia exerce suas atividades junto s equipes de neurocirurgia e neuroclnica. Os internos que esto sob os cuidados dessas equipes passam por
triagem fonoaudiolgica. Inicialmente realizada leitura dos pronturios, para verificar a evoluo do paciente durante a
permanncia hospitalar e seu estado clnico. Posteriormente, quando possvel, observam-se os exames complementares,
como tomografia e ressonncia magnticas, para que se possa verificar a histria do acometimento cerebral. Aps leitura
cuidadosa do histrico realizado, ao leito, no setor da semi-intensiva, a triagem de linguagem, cognio e deglutio. Os
pacientes que permanecem internados por um tempo mais longo, e que apresentaram distrbios fonoaudiolgicos, so
acompanhados duas vezes por semana durante o tempo de internao, e alguns desses pacientes so encaminhados para o
atendimento ambulatorial aps a alta hospitalar. A escolha desses pacientes de ambulatrio feita segundo alguns crit*Trabalho realizado no CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica.
1
Fonoaudiloga Clnica com ttulo de Especialista em Motricidade Oral pelo Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica (CEFAC).
2
Fonoaudiloga Clnica com ttulo de Mestre pela Universidade de ILLINOIS EUA e Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia.

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rios, pois no h possibilidade de que toda a demanda seja
atendida. Os critrios so: o interesse do paciente e da
famlia e a facilidade de locomoo at o hospital.
Com nossa vivncia nesse contexto, percebemos a importncia da atuao do fonoaudilogo dentro da instituio hospitalar com os pacientes que apresentam dficit de
linguagem, cognio e deglutio. Ressaltamos a fundamental necessidade da interveno junto queles com alterao da deglutio, j que esta uma funo vital. Fizemos ento um levantamento para verificar o nmero de
pacientes j atendidos pelo setor de Fonoaudiologia de
janeiro de 1999 a abril de 2000. Os dados mostram que,
dos 371 pacientes com leso cerebral, 36% tiveram diagnstico mdico de traumatismo cranioenceflico (TCE),
33% de acidente vascular cerebral (entre isqumico e
hemorrgico), 5% de ferimento por arma de fogo, 3% de
aneurisma, 8% de tumor e 12% de distrbios neurolgicos
diversos, que englobam hidrocefalia, meningite, neurocisticercose, epilepsia, entre outros.
Observamos que h grande incidncia de indivduos
que sofreram TCE, e, por essa razo, decidimos aprofundar
nossos estudos sobre os sintomas apresentados por esta
parcela da populao e suas implicaes fonoaudiolgicas.
O TCE uma neuropatologia bastante complexa, com sintomas variados, e entre os sintomas fonoaudiolgicos
podemos mencionar a disfagia, os distrbios cognitivos e
vocais e as desordens de linguagem.
Durante nossa pesquisa, percebemos que h escassez
na literatura nacional referente a um sintoma especfico
desses indivduos: a disfagia. Fato este que nos inquietou,
pois nos deparamos com vrios pacientes que faziam ou j
fizeram uso de outra via de alimentao, como a sonda
nasogstrica ou nasoenteral. No entanto, na literatura nacional pouco se fala sobre essa questo, especificamente no
que tange ao paciente com TCE.
Outras questes tambm nos instigaram, como, por
exemplo, a relao entre o tipo de leso, sua localizao e o
distrbio de deglutio. Assim sendo, o objetivo deste
trabalho foi levantar as caractersticas da deglutio no
paciente ps-TCE.

n MTODOS
A caracterizao da deglutio em pacientes ps-TCE
foi realizada a partir de um protocolo de avaliao clnica
previamente elaborado pela equipe de Fonoaudiologia do
Hospital.
A avaliao clnica constituiu-se no levantamento das
condies dos rgos fonoarticulatrios e na implicao
no funcionamento da deglutio, enfocando fase oral e
larngea, sendo feita, quando possvel, com trs tipos de
consistncia: pastoso, lquido e slido.
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Este trabalho foi desenvolvido pela equipe de Fonoaudiologia do Hospital Arthur Ribeiro de Saboya, localizado
no municpio de So Paulo. Participaram deste estudo 29
pacientes com diagnstico mdico de traumatismo cranioenceflico (TCE), sendo 26 do sexo masculino e 3 do sexo
feminino, na faixa etria de 15 a 61 anos. O nvel de escolaridade desses pacientes baixo.
Os pacientes avaliados estavam sendo acompanhados
pela equipe de neuroclnica e neurocirurgia no setor da
semi-intensiva. Os dados foram colhidos no primeiro semestre de 2001.
Os pacientes com diagnstico mdico de traumatismo
cranioenceflico (TCE) apresentam uma variao quanto ao
tipo, extenso e localizao da leso, alm de agente causador e grau de comprometimento neurolgico dos sujeitos. Eles diferenciam-se tambm por terem passado ou no
por uma neurocirurgia. Portanto, difcil encontrar uma
populao homognea para realizar o estudo.
Para caracterizar a deglutio da populao do estudo,
foi elaborado um protocolo de avaliao clnica da disfagia,
baseado no protocolo descrito por Cherney.(1)
Inicialmente, realizamos uma reviso do pronturio
hospitalar dos pacientes, a partir do qual foram levantadas
variveis referentes histria do trauma e ao perodo de
internao. Dados como o tempo passado desde o trauma,
o tipo e a localizao do acometimento, assim como informaes a respeito da ocorrncia de coma e intubao, foram investigados nessa etapa.
As avaliaes foram realizadas ao leito pela fonoaudiloga, no setor da semi-intensiva, momento no qual foram
levantados os aspectos orais e respiratrios (A), bem como
os aspectos cognitivos (B) do paciente. Tais observaes
tiveram absoluta relevncia para a continuao da avaliao, pois definiram as condies de alimentao, o nvel
atencional e a interao do sujeito com a avaliadora, determinando assim a sua conduta durante o processo de aplicao do protocolo.
A avaliao da deglutio com presena de estmulo
(C), que poderamos considerar como a avaliao propriamente dita, foi subdividida em dois momentos, que equivalem aos itens I e II no protocolo. Entretanto, nem todos os
pacientes foram submetidos a ambos os itens, pois a condio para a realizao do item II era a aprovao do item I.
No item I foi observada a integridade dos mecanismos
de proteo das vias areas, como a elevao de laringe,
tosse e reflexo de gag, a partir da deglutio de saliva sob
comando. A ausculta cervical foi realizada para verificar a
ocorrncia de penetrao, constatada atravs de som alterado.(2) Quando houve bom funcionamento dos mecanismos de proteo e a ausculta cervical foi negativa, o paciente foi submetido ao item II.

Deglutio em pacientes com TCE

O item II tinha como objetivo avaliar as fases oral e


farngea da deglutio. Para isso utilizamos trs tipos de
consistncia de alimento:
1. Pastoso (P): caf com leite engrossado com engrossador de lquidos com consistncia de pudim, que foi
dado aos paciente com uma colher de tamanho
mdio (18 g).
2. Lquido (L): gua, uma quantidade de 10 ml em copo
plstico descartvel.
3. Slido (S): meia bolacha de maizena.
Vale ressaltar que a escolha desses alimentos ocorreu
pela disponibilidade encontrada no setor da semi-intensiva
do Hospital; o trabalho no era realizado no horrio de
refeies.
Na avaliao da fase oral, foram levantados aspectos
referentes a tonicidade, mobilidade e fora dos rgos
fonoarticulatrios (lbios, lngua e mandbula). Observouse o transporte do bolo alimentar para possibilitar a interpretao do funcionamento de cada rgo e, como conseqncia, a adequao da fase oral.
Durante a avaliao da fase farngea, os mecanismos de
proteo, j examinados durante a deglutio de saliva,
foram retomados com as consistncias mencionadas.
Com essa avaliao podamos dizer se o paciente estava hbil ou no para proteger sua via respiratria e, se no,
qual ou quais os problemas de fase oral e farngea e que
levavam a um provvel diagnstico de disfagia orofarngea.
O acrscimo de um exame mais objetivo para afirmar o
diagnstico, como, por exemplo, a nasofibroscopia ou
videodeglutograma, muito importante, pois oferece uma
investigao mais completa e possibilita uma viso mais
dinmica da deglutio, oferecendo mais preciso no diagnstico e planejamento dos distrbios da deglutio na
fase farngea.

n RESULTADOS E DISCUSSO
Dentre os 29 casos estudados, 19 pacientes no apresentaram disfagias orofarngeas para as trs consistncias
avaliadas; 5 deles no apresentaram disfagia apenas para as
consistncias lquida e pastosa e 5 apresentaram disfagia
(Tabela 1). Os que foram avaliados apenas com as consistncias acima citadas apresentavam fraturas de dentes,
dificuldade na abertura bucal, falta de prtese e/ou dieta
lquida prescrita pelo mdico no momento da avaliao. A
disfagia orofarngea menos freqente nos casos de TCE.(3)
Em nossos achados tambm observamos esse fato. Na literatura j est descrito que esses fatores nos casos de TCE
so comuns e prejudicam uma mastigao eficiente, gerando desordem na deglutio, o que justifica a no avaliao
com a consistncia slida.(4)

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Todos os pacientes que obtiveram diagnstico fonoaudiolgico de disfagia, nesta pesquisa, estavam em estado
comatoso e/ou fazendo uso de via alternativa de alimentao. Autores confirmam esse achado, relatando que h uma
relao entre o coma e a severidade do problema de
deglutio.(3)
No foi critrio para a avaliao da deglutio o tempo
passado desde o TCE, mas esse dado foi levantado pela
fonoaudiloga. Esse fato mostrou-nos um dado interessante. Todos os pacientes que no tm disfagia foram avaliados entre 3 e 10 dias aps o TCE, e aqueles que tm disfagia foram avaliados numa mdia de um ms aps o TCE,
pelo estado clnico grave e por permanecerem na Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), por um longo perodo, e tambm pelo fato de as avaliaes desta pesquisa terem sido
realizadas na unidade semi-intensiva. Esse resultado sugere que a disfagia pode estar relacionada com a severidade
do trauma.
Os pacientes com disfagia necessitaram de procedimentos como intubao e/ou traqueostomia, o que demostra a severidade do caso. O uso do traqueostoma durou um
tempo longo. Trs dos pacientes ainda estavam traqueostomizados no momento da avaliao. Dos pacientes que
no tinham diagnstico de disfagia, apenas um foi submetido ao uso do traqueostoma e oito pacientes foram intubados apenas nas primeiras horas do trauma, em cuidados
emergenciais. Estes achados sugerem que a traqueostomia
e a intubao so fatores que implicam no diagnstico de
disfagia. Esse dado vai ao encontro da literatura estudada.
A traqueostomia tem implicaes na deglutio.(5) A intubao oferece risco de aspirao.(6) Descreveu-se que esses
procedimentos mdicos citados devem ser levados em
considerao no atendimento de pacientes TCE, pois podem agravar a disfagia.(3)
A falta de higienizao intra-oral um fator que agrava
o estado clnico do paciente, porque pode causar pneumonia aspirativa nos casos de disfagia orofarngea associada
ao uso de sonda.(7) Esse fato foi confirmado em nosso estudo, uma vez que todos os pacientes que apresentaram disfagia faziam uso de sonda, tinham uma higienizao intraoral inadequada e apresentavam histrico de pneumonia.
Apenas sete pacientes dos que no tinham disfagia apresentaram uma higienizao inadequada. Fica clara a importncia da orientao aos cuidados dessa higienizao, pois
as bactrias que ficam na cavidade bucal desses pacientes
que esto aspirando podem levar a uma pneumonia aspirativa, mesmo com o uso de sonda, porque a saliva contaminada continua sendo aspirada.
O motivo que nos instigou a realizar esta pesquisa foi a
alta incidncia de pacientes com TCE que eram internados
no Hospital Arthur Ribeiro de Saboya. A sintomatologia
escolhida, a disfagia, ocorreu porque consideramos esta a
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de maior relevncia entre os sintomas fonoaudiolgicos
apresentados por esses pacientes, j que a deglutio
uma funo vital.
Primeiramente, o objetivo de nossa pesquisa era o de
realizar uma caracterizao da fase oral da deglutio atravs de uma avaliao clnica em pacientes ps-TCE. Por ser
a deglutio um processo contnuo, ficaria complicado
separar a deglutio em fases, como feito didaticamente.
Ento, seria realizada uma avaliao clnica, para analisar
todo o processo de deglutio com a presena de estmulo
(alimento e/ou saliva), levantando-se aspectos desde a cavidade bucal at o esfago. Depois disso, seria feito um exame objetivo, a nasofibroscopia, para complementar o diagnstico e comparar os achados. No sendo possvel fazer
este ltimo exame, pela falta de equipamento e em virtude
de a rotina do hospital no permitir tal realizao, a pesquisa resumiu-se avaliao clnica fonoaudiolgica.
Neste protocolo foram levantados aspectos referentes histria do trauma, ao perodo de internao e tambm aos aspectos orais, respiratrios e cognitivos dos
pacientes. Posteriormente, foi feita uma avaliao da
deglutio, utilizando-se a ausculta cervical e a observao direta dos rgos fonoarticulatrios e das funes
estomatognticas.
Seria de relevncia fazermos uma comparao entre o
local de leso e sua extenso, com os aspectos alterados da
deglutio nesses pacientes, para que pudssemos verificar a influncia da localidade e do tamanho da leso nos
distrbios da deglutio encontrados.
Neste estudo ficou claro que os melhores mtodos
para fazer uma avaliao da deglutio so os mais objetivos, como, por exemplo, o videodeglutograma ou nasofibroscopia, para concluir e complementar o diagnstico da
deglutio. Este fato vai ao encontro do que ocorreu no incio desta pesquisa, trs pacientes foram submetidos a
avaliao fonoaudiolgica e posteriormente a um exame
de nasofibroscopia; dois deles tiveram diagnstico fonoaudiolgico de deglutio sem alterao; no entanto, na avaliao nasofibroscpica, demonstrou-se penetrao e/ou
aspirao de gua com corante azul de metileno.
A severidade do TCE parece ser mesmo um fato que se
pode relacionar com a disfagia, conforme mostram os pres-

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Tabela 1. Incidncia de disfagia nos 29 pacientes vtimas de


traumatismo cranioenceflico avaliados
No apresenta
disfagia
orofarngea
Todas as consistncias

19 pacientes
(65,5%)
Apenas com consistncia
lquida e pastosa

Apresenta
disfagia
orofarngea
5 pacientes
(17,25%)
5 pacientes
(17,25%)

supostos tericos nos quais esta pesquisa se apia. O traqueostoma e/ou a intubao so procedimentos que elevam o ndice de disfagia descrita por vrios autores e isso
tambm foi confirmado por nossa pesquisa.
Os pacientes que apresentaram disfagia foram os casos
mais severos, permanecendo na UTI por um longo perodo.
Com esses pacientes foram utilizados procedimentos de
auxlio respirao (intubao e traqueostomia). Vale ressaltar que alguns deles ainda apresentavam estado comatoso no momento da avaliao.

n CONCLUSO
Aps os achados de nossa pesquisa, sugerimos um
estudo comparativo entre a avaliao clnica e outro exame
mais objetivo, para que se possa verificar a eficincia da
ausculta cervical. Talvez fosse relevante tambm dividir o
grupo de acordo com a severidade do trauma para detalhar
o processo de deglutio.
H uma dificuldade em se determinar critrios para
estudar essa populao, pela heterogeneidade no grupo de
traumatismo cranioenceflico. No se sabe tambm se seria vivel um trabalho que levasse em considerao dados
como a relao entre o comprometimento da deglutio e
localidade e extenso da leso.
Se nos casos severos que apresentaram disfagia, os
pacientes tivessem tido um acompanhamento fonoaudiolgico desde a UTI, talvez j pudessem estar se alimentando por via oral, o que diminuiria o risco de vida decorrente
de pneumonias, desidratao, desnutrio, aspirao e
asfixia.
Agradecimentos: s fonoaudilogas Lais Mendes e
Carla Staiberg pela contribuio neste trabalho.

Deglutio em pacientes com TCE

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ABSTRACT
Purpose: to investigate the deglutition characteristics in patients suffering from traumatic brain injury Methods: a study was
done about oropharyngeal dysphagia characteristics in 29 adults with traumatic brain injury comparing with normal
deglutition. The data were gathered through a protocol for clinical evaluation previously elaborated. Results: From 29
patients, 19 (65,5%) don't have any problem to swallowing; 5 (17,25%) got dysphagia only for liquids and pasty food and 5
(17,25%) got dysphagia with any food. Conclusions: the patients with traumatic brain injury who got the oral pharyngeal
dysphasia are patients who present more severe conditions, and who have been submitted to medical proceedings, such as
breathing tube and tracheotomy, for a long period of time in the Intensive Care Therapy. We suggest a comparative study
between the clinical evaluation and another exam more objective, to verify the cervical auscultation efficiency.
Keywords: deglutition disorders; craniocerebral trauma; adult.

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Recebido para publicao em 05/10/2001


Aceito em: 12/12/2001
Endereo para correspondncia
Nome: Luciana Alves Cunha Abdulmassih
Endereo: Rua Bernardo Guimares, 664/1200 CEP: 38400-198 Centro Uberlndia MG
Fone: (34) 3234-3580
Fax: (34) 3235-7752
e-mail: luabdul@aol.com.br
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