Você está na página 1de 280

1

DELAPAN
JURUS
SAMURAI

Jurus Dalapan Palui Bagabung Satu

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Ucapan Terima Kasih


Catatan kecil ini dipersembahkan :
Untyk dokter-dokter muda

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Daftar Isi
Ucapan Terima Kasih ............................................................................................................................................. 1
Kata Pengantar ......................................................................................................................................................... 2
Daftar Isi ...................................................................................................................................................................... 3
Subdivisi Bedah Digestif
Akalasia Esofagus ..................................................................................................................................... 9
Anatomi Fisiologi Lambung .............................................................................................................. 11
Perforasi Lambung ............................................................................................................................... 14
Duodenum ................................................................................................................................................ 15
Fisiologi Pembentukan Empedu ..................................................................................................... 16
Patofisiologi Pembentukan Batu Empedu .................................................................................. 17
Apendisitis ................................................................................................................................................ 20
Enterokutaneus Fistula ...................................................................................................................... 22
Divertikulum Meckels ....................................................................................................................... 24
Divertikulosis ......................................................................................................................................... 28
Karsinoma Kolorektal ......................................................................................................................... 34
Komplikasi Infeksi ................................................................................................................................ 38
Colostomy ................................................................................................................................................. 40
Dinding Abdomen ................................................................................................................................ 42
Kanalis Inguinalis .................................................................................................................................. 43
Akut Abdomen ....................................................................................................................................... 44
Trauma Abdomen ................................................................................................................................ 46
Limpa ......................................................................................................................................................... 48
Colon Scema ........................................................................................................................................... 51
Cairan Tubuh ......................................................................................................................................... 52
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Tambahan Trigonum Surabaya ..................................................................................................... 56


Diafragma ................................................................................................................................................ 57
Hemoroid ................................................................................................................................................. 62
Tambahan Digestif ............................................................................................................................... 65
Pergerakan Usus Besar ...................................................................................................................... 68
Ogilvies Syndroma .............................................................................................................................. 69
Necrotizing Enterocolitis ................................................................................................................. 70
Kriteria Klinis NEC, BELLS STAGE ............................................................................................. 74
Gaas Cyst ................................................................................................................................................. 75
Sumbatan pada Pembuluh Mesenterika ................................................................................... 77
Leiyomioma ........................................................................................................................................... 81
Subdivisi Bedah Onkologi
Status Penampilan ............................................................................................................................. 84
Sistem Imun ........................................................................................................................................... 86
Eliza .......................................................................................................................................................... 89
Apoptosis ..................................................................................................................................................90
Struktur antibody .............................................................................................................................. 91
Radiologi sebagai Modalitas Terapi dalam Onkologi ......................................................... 92
Neurofibroma ...................................................................................................................................... 93
Carcinoma Mamma ........................................................................................................................... 95
FAM .........................................................................................................................................................102
Phylloides Tumor ............................................................................................................................ 103
Glandula Parotis ................................................................................................................................ 104
Tumor Kelenjar Liur ...................................................................................................................... 104
Carsinoma Lidah ............................................................................................................................. 107
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Oral Carcinoma ................................................................................................................................ 108


Tumor Sinus Paranasal ( Cavum Nasi) ................................................................................... 110
Melanoma Maligna ......................................................................................................................... 111
Soft Tissue Tumor ........................................................................................................................... 113
Carsinoma Thyroid ......................................................................................................................... 114
Thyroid ................................................................................................................................................ 115
Multiple Mieloma ............................................................................................................................ 118
Nyeri .................................................................................................................................................... 119
Kista Dermoid ................................................................................................................................... 120
Selulitis ................................................................................................................................................ 122
Ekstravasasi Kemoterapi ............................................................................................................. 123
MUP Syndroma ................................................................................................................................ 124
Subdivisi Bedah Thorax Kardiovaskuler
DIC .................................................................................................................................................. 125
Duktus Arteriosus Botali (Botalli-PDA) ......................................................................... 127
Fisiologi Penerbangan Ruang Angkasa dan Penyelaman Laut Dalam ............. 128
Pengaruh Peningkatan Tekanan pada Respirasi ...................................................... 129
Caisson Disease ........................................................................................................................ 130
Flow Chart Efusi Pleura ........................................................................................................ 131
Chest Tube ................................................................................................................................... 132
Pleurodesis ................................................................................................................................ 134
Bronkiektasis ............................................................................................................................ 136
Tumor paru ............................................................................................................................... 137
Empyema Thoracic ............................................................................................................... 139
Cymino : A.V Fistula .............................................................................................................. 141
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Kriteria Hemodialisa .............................................................................................................. 143


Derajat Kelainan Kaki Diabetic menurut Wagner ..................................................... 144
Subdivisi Bedah Plastik dan Rekonstruktif
Hemangioma ............................................................................................................................. 145
Flap ................................................................................................................................................ 148
Graft ............................................................................................................................................. 149
Hipospadia ................................................................................................................................. 155
Pengaruh akumulasi Pigmen pada Sel dan Jaringan ............................................... 158
Penyembuhan luka ................................................................................................................ 161
Kontraktur ................................................................................................................................. 162
Cleft lip Palate ...................................................................................................................... 163
Luka Bakar ............................................................................................................................... 167
Analisa Gas Darah .................................................................................................................. 172
Hipokalemia ............................................................................................................................. 173
Subdivisi Bedah Urologi
Descencus Testis ...................................................................................................................... 174
Undescensus Testis ................................................................................................................. 175
Anatomi Testis ........................................................................................................................ 177
Tumor Testis ........................................................................................................................... 178
Bartholinitis ............................................................................................................................ 179
Prostat ....................................................................................................................................... 180
Otot polos Trigonum Myoneural Anatomy Myoneuro Fisiologi ............... 187
Ruptur Urethra Anterior ................................................................................................... 190
Bladder Exstrophy ............................................................................................................... 193
Squamous Cell Carsinoma (pada Ca Penis) ............................................................... 196
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Penectomy ........................................................................................................................... 197


Kista ginjal ........................................................................................................................... 198
Ginjal ...................................................................................................................................... 200
Tumor Ginjal ...................................................................................................................... 202
Subdivisi Bedah Anak
Omphalocelle + Gastroschizis .................................................................................... 203
Muscular Distrophy ........................................................................................................ 206
Atresia Esofagus ............................................................................................................... 207
Umbilical and Other Abdominal Wall Hernia ...................................................... 209
Hernia Umbilicalis ........................................................................................................... 210
CHPS (Conginetal Hypertrophie Phylorus Stenosis).......................................... 212
Hidrokel ............................................................................................................................... 215
Hirschprung ....................................................................................................................... 216
Intususepsi

...................................................................................................................... 219

Atresia Usus Halus .......................................................................................................... 221


Cystic Hygroma ................................................................................................................ 224
Intestinal Rotation .......................................................................................................... 226
Malformasi Ano-Rectum .............................................................................................. 228
Subdivisi Orthopedi
Poots Disease ................................................................................................................... 234
Tanda Fraktur Pelvis ..................................................................................................... 236
Monteggiea fracture ....................................................................................................... 238
Penyembuhan Fraktur ................................................................................................... 236
Osteomyelitis .................................................................................................................... 240
HIP Dislocation ................................................................................................................. 244
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

Fraktur Collum Femur .................................................................................................. 247


Fraktur Femur ................................................................................................................... 250
TLICS : Thoraco Lumbar Injuri Classification Score ........................................ 253
Denis Klasifikasi untuk Trauma Kolumna Vertebralis ......................................254
Ganglion .............................................................................................................................. 255
Tumor Tulang .................................................................................................................... 256
Osteosarkoma .................................................................................................................... 256
Osteokondroma ................................................................................................................ 258
Aneurysme Bone Cyst .................................................................................................... 260
Subdivisi Bedah Saraf
Hydrocephalus ................................................................................................................... 261
Fossa Cranii ........................................................................................................................ 262
Leukositosis pada Trauma Kapitis .......................................................................... 269
Kegagalan Penutupan Neural Tube ........................................................................ 270
Congenital Malformasi ................................................................................................. 272
Rabies .................................................................................................................................. 273
Snake Bite ......................................................................................................................... 274
Bahan Kuliah DW/AAI ................................................................................................ 276
Difuse Axonal Injury .................................................................................................... 277
Klasifikasi Cedera Kepala ......................................................................................... 278
Lupa : Demensia : Amnesia ...................................................................................... 279

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

10

SUBDIVISI BEDAH DIGESTIF


AKALASIA ESOFAGUS
Wim De Jong, hal:676-78; Upper GI Track Springer e-book
Digestive Gastrointestinal Surgery e-book; Esophagus
Pertama kali diperkenalkan oleh :
- Thomas Willis 1672 ( Tulang ikan paus )
- Henry Plummer 1908 ( Dilatasi Ballon kateter)
- Heller 1939 ( Cardiomiotomi)
Defenisi :

Gangguan hilangnya peristaltik esofagus dan kegagalan spinchter L.E.S untuk


relaksasi sehingga makanan tertahan di esofagus.

Etiologi: Inkoordinasi n.parasimpatis akbt hlngnya sel ggl plexus myentericus aurbach

Gejala Klinis :
- dewasa muda dan bayi
- disfagi merupakan keluhan utama
Rasa penuh dan mengganjal di daerah esofagus distal hilang timbul yang
memberat
- regurgitasi makanan bau manis tidak bau asam saat tidur malam
- nyeri retrosternal
- penurunan BB

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

11

Pemeriksaan :
Esofagografi Bentuk huruf S
Esofagoscopy
Manometri Tonometry Esofagus
Terapi :
Medikamentosa (+). Dilatasi Awal (65%)
Esofagomiotomy Heller
DD :

Stricture
Keganasan
Corpus Alienum
VIGOROUS ACHALASIA Nyeri Yang Dominan
Defenisi : Kegagalan motilitas dan koordinasi esofagus dan berakibat disfagia kronik.
Etiologi :
- Biasanya idiopatik, dapat autoimmune
- dapat untuk tripanosoma cruzi Chagas
- disfagia bahan padat yang makin berat
- postural regurgitas khas
- non asidic
- makanan yang belum tercerna
- non billous
- Pada malam hari saat pasien terlentang
- batuk dan tersedak bangun
- penurunan BB
Pemeriksaan :
: Esofagus manometri
Defenitif
LES : 1,5 2 x N
Contras barium: Sigmoid shape = S
Air fluid level Gaster (-)
Air fluid level Esofagus (+)
Terapi: Dilatasi Ballon Keberhasilan 60 80 %
Miotomi
+ 5 cm longitudinal termasuk gastroesofagus junction
Botolinum toxin
Komplikasi : - perforasi
- sepsis
- reflux
- recurency
Bila tidak diterapi :
- malnutrisi berat, Aspirasi, SCC iritasi kronik
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

12

Anatomi Fisiologi Lambung


Physiology colorring book; p:69: Digestive Gastrointestinal Surgery e-book;Stomach
and Doudenum

Sel-sel mucosa lambung:


1.Mucous sel : mucus------lapisan pelindung
2.Chief sel
: Zymogen sel---------Pepsinogen-------Pepsin (Autokatalisis dgn bantn Hcl-)
3.Parietal cell:
v Oxyntic cell HCl
v (Disosiasi air)
v (Carbonic Anhydrase)
Gastric Juice 3 liter/hari yang terdiri dari:
v Mukus
Karbohidrat (Cepat)
v Pepsin
Lemak
(Lambat)
v HCl
Protein
(Intermediate)
Kontraksi dimulai difundus setiap 20 detik

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

13

I. Truncus coleacus
a. A. Hepatica comunis
b. A. Gastrica Sinistra --------- A. Gastrica Dextra
c. A. Lienalis
--------- A. Gastrica Brevis dan A. Gastroepiploica sinistra
II. A. Hepatica komunis :
a. arteri gastroduodenale -------arteri pancreaticoduodenalis superior (ant-post)
--------arteri gastroepiploica dekstra
b. arteri cystica
c. arteri Hepatica Propria Dextra dan Sinistra

Aliran Limfe

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

14

BOORMAN System untuk tumor Gaster pada dasarnya dibedakan atas 2 bentuk :
1. Protrudded type type 1
2. Depressed type type 2 4
1. Gambar

2. Gambar

ulseratif polipoid/fungating, tepi ulseratif meninggi

3. Gambar

ulseratif infiltratif tidak pada semua ketebalan otot

4. Gambar

infiltratif ulceratif difusa LINITIS PLASTIKA

R status untuk tumor gaster


Ro : microscopic negative margin
R1 : microscopik (+), macroscopik (-)
R2 : Gross Residual Disease
Diseksi KGB u/ tumor Gaster
D1 : N1 diangkat
D2 : N1 + N2 diangkat
D3 : N1 + N2 + N3 diangkat
N1 : Perigaster
N2 : Node 7 11
N3 : Para Aorta

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

15

Perforasi Lambung
Schwarts, hal:968; Lange, hal:528;
Digestive Gastrointestinal Surgery e-book;Stomach and Doudenum
Angka kematian sangat tinggi karena :
Usia lebih tua
Faktor komorbid >>>
Terlambat ditangani
Ulkus yang ukurannya >> besar
Posterior kissing ulcer
Lubang perforasi ditutup : Graham Steele Clossure

Borchardts Triad: khas untuk Volvulus gaster (Lange, hal: 536)


- Vomite Tenang tidak dapat muntah
- Distensi daerah Epigastric
- Tidak dapat memasang NGT

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

16

DUODENUM
Applied Basic Science For Basic Surgycal Treatment,p:489
Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Duodenum

Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling pendek,dan paling
sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya.
Duoenum dibagi menjadi 4 bagian :
1. Pertama ( bagian Superior, juga dikenal sebagai Duodenal Bulb atau Duodenal
Cap, panjangnya 5 cm, dimana 2/3 bagian superior masih tertutup peritoneum).
2. Kedua (bagian Vertikal atau Descending, panjangnya 7,5 cm, disini akan
bermuara Ductus Pankreatikus Ascesorius Santorini dan Ductus Pancreaticus
Wirsungi )
3. Ketiga ( Horizontal atau Transversal, merupakan bagian terpanjang 10 cm)
4. Keempat (Obliq atau Ascending, panjangnya 2,5 cm dimana 1/3 distalnya ditutupi
oleh peritoneum )

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

17

Fisiologi Pembentukan Empedu


Bedah UI, Principle of Surgery,Schwartzs; 7th edition; p:1440; Current Surgical Diagnosis and
Treatment; Lange eleventh Edition,p:599, Van De Graft Human Anatomy E-book.

Hb (dimetabolisme di RES)

Heme (Fe2+- globin; dipakai oleh organisme sel)

Biliverdine (merupakan unconjugated bilirubin; tidak larut dalam air; indirect


reacting bilirubin; yang tidak bereaksi secara langsung terhadap reaksi Diazo
dari Van Den Berg; transport dalam plasma berikatan dengan Albumin)

Indirect tidak larut dalam air; excresi oleh hati

Direct larut dalam air; konjugasi dengan asam glucoronat; dikatalisa oleh
Glucoronil Transferase - ensim dalam ER sel Hepatosit menjadi Billirubin
DiGlucoronat (BII) yang berikatan dengan cytocolic binding protein

Empedu (masuk dalam usus dimetabolisme oleh flora usus)

Urobilinogen

Urubilin merupakan hasil oksidasi urobilinogen

Feses

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

18

Patofisiologi Pembentukan Batu Empedu


Basic science and Clinical Evidence Surgery, Springer,p:563; Wim De Jong,hal:769

15%

A
B

5%
P
80%

Kelarutan dari ketiga komponen mayor empedu:


1. Kolesterol
2. Lesitin
=> tersusun dalam trianguler coordinate codman mall
3. Garam empedu
Titik P : komposisi empedu :
80% -- garam empedu
5% -- kolesterol
15 % -- lesitin
Garis ABC: menggambarkan maksimal kelarutan kolesterol sebagai fungsi
konsentrasi garam empedu dan lesitin.
Bila konsentrasi ketiga faktor utama ini di bawah garis ABC
Single phase micellar liquid
Bila konsentrasi ketiga faktor utama ini di atas garis ABC
Akan terjadi penjenuhan kolesterol dan pembentukan kristal kolesterol
Jenis batu empedu :
1. Kolesterol
=> 70% kolesterol
2. Pigmen
=> Ca2+ Bilirubinat ( kolesterol <25% )
3. Bilirubin
=> campuran

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

19

Pembentukan batu kolesterol:


Penjenuhan empedu oleh kolesterol kolesterol meningkat; garam asam empedu
menurun.
Pembentukan Nidus
Kristalisasi
Pembentukan batu.
Cairan Empedu:
- Diproduksi di Hati 250-1000 ml per hari
- Sangat tergantung oleh kadar O2
- Juga sangat dipengaruhi oleh Neurogenic, Humoral, Control Kimia.
- Stimulasi Vagal ==> produksi meningkat
- Stimulasi n. Splanicus ==> produksi menurun
- Msk ke Duodenum olh karena rangsangan: HCl, Pecahan Protein, As. Lemak.
- Salah satu komposisi cairan Empedu adalah Billirubin:
Disekresi setiap hari 250-300cc
75% berasal dari pemecahan sel-sel eritrosit
25% dari Turn Over Heme Hemopoetic dan Hemoproteins
Sebenarnya yang dimaksud dengan Urobilinogen adalah:
Urobilin
Urobilinogens
Terapi konserfatif Batu Empedu:
Cheadioxycolate 15 mg/kg BB 4x2 tab
Selama 2 bulan
Hanya untuk batu:
Kolesterol
Ukuran batu < cm
Jumlah batu < 3 buah
V. Fellea masih baik, belum inflamasi
Penderita tidak siap untuk operasi
Rekurensi tinggi
ESWL dengan syarat
V. Fellea masih baik
Ukuran batu < 1 cm
Paten Duct. Cysticus ==> batu dapat keluar
Terapi Operatif untuk Batu Empedu:
- Batu simptomatik
- Batu asimptomatik
Terdapat penyakit Comorbid lainnya: DM
Diameter batu >2cm
Calcifaied Gall Bladder

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

20

Explorasi ductus bila:


Pada perabaan ada batu
Pada pencitraan ada batu
Bilirubin total >7 gr%
Diameter ductus > 12mm
Kenapa bisa terjadi Infeksi pada Saluran Empedu:
Trauma atau iritasi mucosa oleh adanya batu ==> menyebabkan pelepasan Fosfolipase
yang akan merubah Lesitin menjadi Lisolesitin yang bersifat toxic, ditambah dengan
adanya multiplikasi dari flora normal maka akan terjadi peradangan bahkan sampai
terjadi perforasi.
Faktor Predisposisi terjadinya Batu Empedu:
Female, Forty, Fatty, Familial, Flatulen, Viscositas.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

21

APPENDISITIS
Wim De Jong; Schwartzs; Lange
Digestive Gastrointestinal Surgery e-book; Appendix
Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Appendix

KALESARAN SKOR
SKOR

PARAMETER
Mual

+7

- 10

Muntah

+ 11

- 15

Demam

+7

- 27

Nyeri Batuk

+15

- 20

Nyeri Ketok

+5

- 23

Defans Lokal

+10

- 13

Leukosit 10.000 / <


+ 15
10.000
Interpretasi :
Operasi
20 :
-49 -20 :
Observasi
< -49 :
Tidak Operasi

- 11

ALVARADO SKOR
SKOR

PARAMETER
Anoreksia

Nausea / Vomitus

1/1

Nyeri Perut Kanan Bawah

Nyeri tekan lepas

Demam

Lekosit > 10.000

Shift To the left

Nyeri Berpindah

Interpretasi :
5-6 :
7-8 :
9-10 :

Converted by AI

Compatible
Probable
Very Probable
ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

22
MANTRELS :
Migration , Anoreksia-acetone, Nausea-vomiting, Tenderness in RLQ, Rebound pain, Elevation of
temperature, Leucositosis, Shift to the left of N WBC.

Aliran Darah, Mc.Burney Point, Letak Appendix

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

23

ENTEROKUTANEUS FISTULA
Lange, p:538; Schwartzs, p:1251-53; Skandalakis Surgycal Anatomy e-book;Intestine
I.
II.

III.
IV.

Menurut Jaraknya :
: < 2 cm
Pendek
Panjang
: > 2 cm
Menurut produksinya :
Low output : < 500 cc/hari
High output : > 500 cc/hari
Kepustakaan lain:
Low output : < 250 cc/hari
Intermediate : 250-500 cc/hari
High output : >500 cc/hari
Menurut tempat asal fistel :
: 1 lubang
Simple
: > 1 lubang
Kompleks
Menurut lebarnya diameter
End Fistula : seluruh usus halus
Lateral Fistula: Lateral usus halus

Penyebab fistula :
I. Operasi ===> 98%
II.
Granulomatous disease of the bowel
Trauma===> 2%
III.
Faktor pencetus fistula :
Preoperasi radioterapi
Obstruksi usus halus
Inflamatory Bowel Disease
Mesenteric Bowel Disease
Intra abdominal sepsis
Operasi :
Bocornya anastomosis
Trauma pada usus atau pembuluh darah
Laserasi usus karena mesh atau jahitan yang terlalu kencang
Tertinggalnya kasa
Komplikasi mayor dari fistula
Sepsis
Gangguan cairan dan elektrolit
Nekrosis kulit
Malnutrisi
Angka kematian : 20 %
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

24

Keadaan yang harus dipertahankan bila seseorang dengan fistel MRS :


Cairan
Elektrolit
Status Nutrisi
Kontrol sepsis
Diagnosa :
Fistulogram
Charcoal/congo red ==> Non absorben marker
Terapi :
Kontrol sepsis
Kontrol fistula output ==> intubasi perkutan fistula tract
Proteksi kulit pada sekitar muara fistula
(Zinc oxide, aluminium fosfat, karaya bubuk)
Cegah output dan motilitas usus dengan Somatostatin
AB sistemik
TPN
Fistula sulit menutup spontan bila : FRIENDS (Foreign Body, Radiology Enteritis,
Inflamatory Bowel Desease, Epithelisasi Track, Neoplasma Enteritis, Distal Obstruction,
Short Track):
1. High output
2. Lebih dari 50% keterlibatan diameter lumen usus
3. Dari bagian usus yang terdapat aktif bowel inflammatory disease, Ca, Enteritis
radiasi.
4. Terdapat obstruksi di distalnya
5. Abses yang tidak didrainase
6. Adanya benda asing pada tract fistula
7. Fistula < 2.5 cm
8. Ephitelisasi dari tract fistula
Bila fistula cenderung untuk menutup spontan :
1. Kontrol sepsis
2. Pertahankan balance nitrogen (+)
3. Operasi secepatnya

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

25

DIVERTICKULUM MECKLES
Aschraft, p:541-44; Van De Graaft Human Anatomy e-book;
Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Intestine.
Digambarkan oleh

: Tn. Falnicus Hildmur (1598)


Tn. Johann Meckel (1809)
Tn. Charles Mayo (1993)

Embriology
Pada awal perkembangan nutrisi fetus dipertahankan oleh yolk sac melalui Ductus
Vitelinus hingga pada akhir minggu ke 5 7 diambil alih oleh plasenta. Kegagalan ductus
ini untuk regresi akan menyebabkan beberapa kelainan tersering adalah diverticulum
Meckle.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

26

Demografi :
Insidden + 1 2 % dari populasi.
Symptomatis diverticula : Laki-laki : perempuan = 3 4 : 1.
Bersamaan dgn atresia esofagus : MAR(malformasi AnoRectal) : MD(Meckle
Diverticle) : OMPHALOCELE.
Pathology
- biasanya pada antimesenteric usus.
- lokasi + 60 90 dari katup ileocaecal (2-3 kaki)(> 5 kaki bila tidak ditemukan maka MD(-)
- true diverticula
- Terdapat 2 Heterotopic Mucosa jaringan normal pada lokasi yang abnormal.
v Gastric komplikasi (1/5 dari seluruh divertikel)
v Pancreas

Dua vitelinus bercabang dari aorta


v Superior arteri : kiri resolusi
Kanan menjadi a. mesenterica superior
v Distal arteri : Bila tetap ada berupa mesodiverticuler Band

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

27

Klinis
Sangat bervariasi tergantung dari umur.
The Rule of 2 :
2 % dari populasi
2 kaki dari Bauhini Valve
2 type Heterotopic Mucosa
Usia < 2 thn
+ 2 inchi panjangnya.
Klinis tersering
- obstruksi
Usia lebih dini biasanya < 10thn
- perdarahan
thnthn thn
- inflamasi
- Jarang tapi bisa :
v Tempat impaksi dari benda asing
v Awal dari keganasan
v Awal dari infeksi parasit
1.Obstruksi
Tersering karena invaginasi atau volvulus
Gambarannya : - Vomit
- Abdominal distended
- Crampy pain
Terapinya :
Rehidrasi
Antibiotik spektrum luas
Decompresi
Laparatomi reseksi segmental anastomose
2.Perdarahan
Umumnya pada anak < 5 thn.
Painless, melena kadang massive.
Anemia
- Bowel Inflamatory Disease
DD nya :
- intestinal polyp
- Duplikasi AVM
- Peptic Ulcer Disease
- Varices bleeding
Scanning Tecnatium: karena bahan ini disekresi oleh mukosa gaster ke lumen, dan
tersering Heterotropic Mukosa gaster ini yang mengalami perdarahan.
3.Inflamasi
- hampir sema seperti apendisitis
- reseksi divertikel adalah pilihannya.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

28

4.Other
v
v
v
v
v

Carcinoid : tersering usia lanjut + 57 thn. Tumor yang agresive


Leiomioma
Leiomyosarcoma
Tempat melekatnya benda asing
Tempat infeksi parasit

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

29

Diverticulosis
Wim De Jong, hal:882; Lange, p:712; Schwartz,p:1081-84; Springer,p:687-94
Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; large bowel

Tersering di kolon ---> sigmoid 95%


Tersering adalah divertikel palsu ---> mukosa yang menonjol dari lapisan otot seperti
hernia kecil disebut juga divertikel pulsi ---> akibat tekanan tinggi pada usus bagian distal.
Ukuran : dari beberapa mm --- > 2 cm
Kadang terdapat fecolith di dalamnya.
Sering disertai obstipasi.
Defek kecil pada lapisan otot dinding usus ditemukan pada tempat keluarnya arteri ke
appendiks epiploica.
Gambaran Klinis :
Nyeri
Obstipasi
Diare ---> Gangguan motilitas sigmoid
Ro Foto ---> Divertikel DD : Ca Colon

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

30

Divertikulitis: Radang akut dalam divertikulosis tanpa atau dengan perforasi, radang
karena retensi feses di dalamnya.
Komplikasi :
Perforasi
Abses terbuka
Partial Obstruksi
Bleeding
Fistel
Terapi :
Pada fase akut :
o Puasa
o Antibiotik
o NGT-IVFD
o Analgetik
Elektif reseksi colon sigmoid
Prosedur Hartmanns ---> colostomy sementara
Divertikel terdiri atas:
1. Palsu Pulsi ---> Desakan intra luminal sehingga mukosa herniasi lewat stratum
muskularis
---> Mengandung semua komponen lapisan dinding usus.
2. Asli
Pada negara barat : 50% mengalami divertikula
10% dari 50% ini ---> usia 40 tahun
65% dari 50% ini ---> usia 80 tahun
Faktor etiologi terpenting : diet kurang serat
Hukum Laplace : Tekanan dalam sebuah lumen berbanding terbalik terhadap
diameternya.
Semakin tinggi tekanan ---> diameter makin kecil
Sering ditemukan pada :
Ehler Danlos Syndrome
Marfans Syndrome
----> Gangguan jaringan ikat yang abnormal
Divertikulosis ---> adanya divertikel palsu yang multiple.
Tanda dan gejala klinis:
Biasanya asimptomatik
Gambaran merupakan suatu komplikasi
Bleeding
Divertikulitis

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

31

Gejala tersering :
Episodic pain
Constipasi ===> tanpa demam dan divertikulosis, leukositosis
Diarrhea
Rontgen:
Spasme segmental
Penebalan dinding usus ===> Saw toothed Appearance
Penyempitan lumen

DD : Episodic pain dan perdarahan


Terapi : Diet tinggi serat ===> 10 25 mg /hari
Edukasi ===> obat-obatan tidak bermakna
Reseksi hanya pada yang mengalami perdarahan massif.
Prognosis :
10 -20 % divertikulosis ---> menjadi bleeding atau divertikulitis.
Divertikulitis
Acute Colonic diverticulitis ---> perforasi dari divertikel akibat peningkatan tekanan
intra luminal.
Chronic Colonic diverticulitis ---> akibat striktur dari adanya mikroperforasi yang
berulang.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

32

Gejala dan tanda:


Seperti gambaran appendisitis tapi di sebelah kiri
Nyeri perut terlokalisir
Seperti ditusuk tusuk
Kramp perut
Konstipasi atau pengurangan frekuensi BAB
Bila flatus nyeri berkurang
Demam
Distensi Abdomen
Massa perut kiri bawah atau pelvic
Perdarahan
Leukositosis
Perforasi ---> peritonitis generalisata
Radiologi :
Foto polos abdomen ---> udara bebas---> perforasi
Inflamasi local
Ileus
Obstruksi parsial
Obstruksi usus halus
Massa kuadran kiri bawah
Menurut Hincey dkk. perforasi divertikulosis terdiri atas:
1. Abses pericolic melekat pada mesocolon
2. Abses colic akibat perluasan pancolic abses
3. Purulent peritonitis
4. Feculent peritonitis
Dalam 48 jam tanpa perbaikan ---> Operasi
( Bila Absces < 2 cm ---> AB parenteral)
Tanda Radiologi:
1. Rongga abscess atau sinus diluar dinding usus yang berhubungan dengan lumen
usus.
2. Intramural abscess
3. Penekanan dari luar akibat paracolic mass
4. Intramural sinus
5. Fistula
Komplikasi:
Perforasi
Absces
Fistula
SAW TOOTH APPEARANCE
Obstruksi
Perdarahan
The image part with relationship ID rId35 was not found in the file.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

33

Terapi :
Akut :
MRS
NGT/NPO
IVFD
AB
Oral bertahap
Bila tidak ada striktur beri serat
Colonoscopy: 4 6 minggu kemudian
Pembedahan :
Peritonitis
Gagal dalam medikamentosa
Rekuren disease
Terdapat komplikasi
Usia < 50 tahun. (Indikasi relative) ---> reseksi
I.
II.
III.

Reseksi dan anastomosis primer


Two stage procedure
Reseksi
Hartmann pouch.
Three stage procedure ===> mortalitas sangat tinggi
Transverse colostomy (drainase abscess)
Reseksi kolon kiri
Sambung kolostomy

Prognosis :
25% pasien memerlukan pembedahan
Mortalitas 5 %
1/3 sembuh dengan medikamentosa
Rekurensi dalam 5 tahun I (3 7 %)
Komplikasi divertikulosis :
Nyeri perut sebelah kiri
Demam
Leukositosis
Massa ===> pericolic abscess, pleghmon
DD :

Malignansi
Ischemic Cholitis
Infection colithis
Inflamatory Bowel disease

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

34

Obstruksi pada divertikulosis karena :


1. Edema
2. Spasme
3. Perubahan inflamasi kronis ---> jaringan fibrotic
Indikasi operasi untuk divertikulosis
Serangan berulang
Serangan yang berat
Usia kurang 50 tahun
Immunocompromised status
Komplikasi yang berat
Stricture

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

35

Karsinoma Kolorektal (KKR)


IKABDI Revisi, 2006; Maingots Abdominal Operation 11th edition e-book

Insiden : terbanyak ke-3 yang menyebabkan kematian


Etiologi:
1. Inherited 10%
Mutasi pad sel germinativum alel lain dan mutasi somatic pada salah satu alelnya
FAP dan HNPCC
2. Sporadik 70%
Mutasi somatic pada kedua alelnya
3. Familial 20%
Tidak mencakup yang di atas (1 2)
Perkembangan KKR
1. LOH : Loss of Heterozygocity
Mutasi tumor suppressor gen
APC : DCC: P53
Aktifasi onkogen k-ras
Polip adenoma karsinoma
2. RER : Replication Error
Mutasi gen : h MSH2, h MCH1, h. PMS1, h PMS2 ==> HNPCC

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

36

Diet : Tinggi lemak; tinggi protein; tinggi karbohidrat;


Daging meningkatkan KKR (belum jelas)
Alkohol : Belum jelas
Kalsium : menekan relaps adenoma
1250 -2000 mg3
Vitamin E/D asam folat menekan KKR
Buah dan sayur : kecil pengaruhnya terhadap KKR
Berat badan : Semakin gemuk, meningkatkan insiden KKR 15%
Olah raga : menurunkan KKR < 50%
NSAID : Hambat prostaglandin <== Cox inhibitor
Angiogenesis KKR ==> cegah KKR
Merokok: meningkatkan resiko KKR
ERT: (Estrogen Replacement Terapi)
KKR : meningkatkan comorbid lainnya.
Colonoscopy : Polipectomy
Tes darah samar
Deteksi dini :
Umum : > 40 tahun.
1. FOBT : Fecal Ocult Blood Test
2. Sigmoidescopy flexible (+) kolonoscopy
Resiko :
Crohn Disease > 10 tahun
Polipectomy
Riwayat keluarga KKR (5x)
Colonoscopy.
Gambaran klinik (+) RT
Perdarahan peranus (+) peningkatan frekuensi defekasi 6 mgg.
Perdarahan peranus (+) tanpa gangguan anal (>60 tahun)
Diarrhea > 6 minggu (>60 tahun)
Massa pada fossa iliaka (D)
Massa intralumen dalam rectum
Tanda obstruksi mekanik usus
Anemia Defisiensi Fe (Hb < 11 gram%,pada laki-laki ; < 10 gram% pada wanita)
Pemeriksaan Penunjang:
Colon in loop (Ba Enema Contras Ganda)
Endoscopy ==> kolonoscopy dan sigmoidoscopy
CT ==> pneumokolon
Terapi :
1. Total Exicion Mesorectum (TME)
2. Kemoradiasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

37

TME (Total Mesorectal Excisi) :


Komplit
Kurang komplit
Tidak komplit
Grading
G1
GII
GIII
GIV

: Diferensiasi baik, struktur glandular > 95%


: Diferensiasi sedang, struktur glandular 50 95%
: Diferensiasi buruk, struktur glandular 5 50%
: Undiferensiasi, struktur glandular < 5%

GIII
GIV

: Adeno Ca. Musinosum; Signed Ring Sel


: Adeno Ca. Medulare

Dukes Modifikasi Astler Coller


: Mukosa
A
B1
: Muskularis Propria
B2
: Melewati muskularis propria
: B1 (+), KGB
C1
C2
: B2 (+), KGB
D
: Metastasis Jauh
TNM
O
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV

Tis
T1
T2
T3
T4
N1
N2
M1

: Mucosa
: Submucosa
: Muskularis Propria
: Belum ke peritoneum
: Peritonium visceral
: KGB (+) 1-3
: KGB (+) >4
: Metastasis Jauh

Terapi :
Pembedahan :
TME
Hartmann Procedure
Defunctioning Stoma
Paliatif, Fulgurasi
Radiasi Eksterna
1. Pre op.
:
Jangka pendek : 5 Gy --> fraksinasi 5 x 5 Gy
1.
Jangka panjang : 46 Gy --> fraksinasi 23 x 2 Gy
2.
2. Post op. : 40 Gy 60 Gy fraksiansi 5 x 200 cGy.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

38

Kemoterapi:
Capecitabine 1250 mg/m2 2x1 (14 hari)
Standart Stadium III/ Dukes C
Degramont
Stadium IV : Oxilipatin Irinotecan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

39

Komplikasi Infeksi
SIRS :
1.
2.
3.
4.

Applied Basic Science For Basic Surgycal Treatment,p:155


Suhu di atas 38 0C atau dibawah 360C (rectal)
Jantung/Nadi > 90x/menit
RR > 20 x/menit atau PaCO2 < 4.3 k.pa
WBC 12.000/mm3 atau < 4000 mm3 ,10% dalam bentuk imatur

Sepsis : SIRS + Tanda tanda infeksi


Severe sepsis
: SIRS + Tanda tanda infeksi + Gangguan hemodinamik
Bila SIRS berkembang menjadi septic syok ----> insiden MOF meningkat
Stadium SIRS :
1. Respon local
Lingkungan local ==> cytokine ==> proses inflamasi==> wound repair==>
melibatkan sel RES
2. Sejumlah kecil cytokine masuk ke sirkulasi untuk membantu respon local
Macropage
Trombosit

Teraktifasi

Produksi
faktor
pembekuan

Respon fase
akut

Terkontrol

Mediator pro inflamasi turun


Endogenous antagonis naik

Penyembuhan luka
Infeksi reda
Terjadi hemostasis

3. Bila hemostasis tidak tercapai ----> Stage III


Muncul massive sistemik reaksi
Cytokine menjadi destruksi
Mediator inflamasi memicu beberapa cascade
Aktifasi RES
Kehilangan integritas mikrosirkulasi
Gangguan fungsi organ
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

40

SIRS dapat dihambat dengan :


Eradikasi sumber infeksi
Tangani sepsis ---> kelainan penyerta lain
(cardiovascular ---> metabolic ---> multiorgan)
Inhibitor toxic mediator ---> anti TNF : anti IL 1
Sebenarnya yang terjadi :
1. SIRS : Systemic Inflamatory Respon Syndrome
2. CARS : Compensatory Anti inflamatory Respon Syndrome
Bergabung
3. MARS : Mixed Inflamatory Respon Syndrome
4. CHAOS : Cardiovascular syok: Hemostasis : Apoptosis : Organ Disfunction: Immune
Supresion
Pyrexia : Endogen pyrogen ---> Polymorf + macrophage
Reaksi pada Thalamus
Distimulasi :
Phagositosis
Endotoxin
Immune complex

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

41

COLOSTOMY
Skandalakis Surgycal Anatomy e-book
Type Colostomi
1. Caecostomi
- Caecal Exteriorization
- Tube kolostomi
2. Loop Colostomy
3. Double Barreled colostomy (block paul Mickulicz)
4. Interrupted colostomy
- End colostomy with Hartman Pouch
- End Colostomy with mucous Fistula
1. Tube Colostomy (caecostomy)
Ideal pada penderita obese karena mesocolonnya yang pendek
Tehnik :
- Penjahitan pada taenia anterior
- Fiksasi pada dinding abdomen tanpa gap/rongga antara stoma dan dinding
abdomen
- Pengangkatan appendiks, disertai pemasangan folley cateter pada appendiks
(3 cabang) untuk irigasi, suction, injeksi antibiotic
Komplikasinya :
- Intraperitoneal abses
- Abdominal wall abses
- Tidak berfungsinya caecostomy
- Persisten sinus pada dinding abdomen
2. Loop Colostomy
Hanya pada colon tranversum dan sigmoid
Fleksura hepatic
: colon akan melekat pada duodenum segmen 2 dan pool bawah
ginjal kanan (tanpa phrenocolic lgament)
Fleksura lienalis
: colon akan melekat pada pool bawah ginjal kiri dan diafragma
karena adanya phrenocolie ligament
Perdarahan pada colon kurang banyak bila dibandingkan dengan pada usus halus
Stoma anus terletak pada perbatasan antara kolon ascenden dengan sigmoid untuk
mencegah timbulnya prolaps stoma
3. End Colostomy
Stoma berasal dari bagian paling distal colon descenden dekat dengan sigmoid
Sebaiknya terletak pada fossa iliaca kiri
Keuntungan anatomis : mencegah obstruksi usus halus
Mekanis : tempat yang optimum untuk manaruh kantung
colostomy.
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

42

Komplikasi Colostomy
Tersering pada Hartman Procedure disbanding loop colostomy
Mayor komplikasi
1. Abses intra abdomen
2. Peritoneal abses
3. Nekrosis stoma
4. Peristoma hernia
Terlalu kencang mengikat
1. Edema
2. Iskemia
3. stenosis
Terlalu longgar pengikatan
1. Prolaps
2. Peristomal hernia
3. Retraksi
4. Evicerasi
5. Small intestine obstruksi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

43

DINDING ABDOMEN
Wim De Jong, hal:696; Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Abdominal Wall and
Hernia; Grays Anatomy e-book; Abdomen.
Bagian belakang

: Atas melekat pada Iga


Bawah melekat pada tulang panggul

Susunan (Luar-Dalam) 1. Kulit (Kutis dan Subkutis)


2. Lemak Subkutan
3. Fascia Superficialis (Fascia Scarpa)
4. Musculus Obliqus Externus Abdominalis
5. Musculus obliqus Internus abdominalis
6. Musculus Transversus Abdominalis
7. Lemak preperitoneal
8. Peritonium Fascia Transversalis
9. Pertonium Parietal
Perdarahan :Atas Dorsal : aa. Intercostalis VI-XII
Ventral: a. Epigastika Superior
Bawah a. Iliaca sirkumfleksa superficialis
a.Pudenda externus
a.Epigastrika inferior
Persyarafan

Converted by AI

: Nervus Intercostalis VI-XII


Nervus Lumbalis I

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

44

KANALIS INGUINALIS
Wim De Jong, hal:704; Applied Basic Science For Basic Surgycal Treatment
Grays Anatomy; Abdomen.
Craniolateral
: Anulus Inguinalis internus
Bagian terbuka fascia transversalis dengan aponeurosis
Musculus Transversus Abdominalis
Caudoventral
: Anulus Inguinalis external
Bagian terbuka dari apenourosis musculus obliqus externus
Atap
: Aponeurosis Musculus Obliqus external
Dasar
: ligamentum Inguinalis
Isi
: funiculus Spermaticus pada laki-laki
Ligamentum Rotundum pada perempuan
Panjang
: 1,5-2,0 cm (ABS:4 cm)
SILK GLOVES SIGN : Processus Vaginalis yang teraba seperti sutera

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

45

AKUT ABDOMEN
Wim De Jong
Suatu keadaan klinik akibat kegawatan abdomen yang sering membutuhkan
penanggulangan segera berupa tindakan pembedahan. Gejala Utama biasanya berupa
Nyeri
Nyeri Perut Terdiri atas :
1. Nyeri Viscera
Karena rangsangan pada organ atau struktur dalam perut karena perangsangan serabut
saraf otonom pada peritoneum visceral, tidak peka terhadadp perabaan atau
pemotongan tapi peka terhadap regangan
Lokasi terbagi atas :
- Foregut
Disekitar ulu hati : gaster, duodenum, hpatobililer, dan pankreas
- Midgut
Disekitar umbilicus : usus halus, caecum, apendiks, colon tranversum, bagian
pertengahan
- Hindgut
Diperut bawah : kolon descenden, sigmoid dan buli-buli
Karena tidak ada rangsangan peritoneum sehingga nyeri ini tidak
dipengaruhi oleh gerakan
2. Nyeri Somatik
Karena rangsangan pada saraf tepi pada peritoneum parietale dan dinding perut, peka
terhadap perabaan dan pemotongan, lokasi nyeri dapat ditunjuk dengan tepat
Nyeri ini sangat dipengaruhi oleh gerakan, bernafas, batuk, sehingga penderita sangat
mempertahankan posisinya. Nyeri timbul bila terjadi gesekan pada peritoneum.
Sifat-sifat nyeri :
- Nyeri Alih
Segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah (Diafragma)
- Nyeri Radiasi
Pada suatu sistim atau jalur anatomi yang sama ( ureter )
- Nyeri proyeksi
Rangsangan sensorik atau radang saraf phantom pain herpes zoster
- Nyeri Hiperestasis
Nyeri kulit karena peradangan rongga dibawahnya peritonitis
- Nyeri kontinyu
Nyeri terus menerus karena perangsangan peritoneum parietal
- Nyeri Iskemik
Nyeri iskemik sebagai tanda adanya jaringan yang nekrosis hebat, menetap,
tidak berkurang
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

46

- Nyeri Kolik
Nyeri visceral (otonom) karena spasme otot polos karena hipoksia ; TRIAS
1. Kumat-kumatan (hilang timbul)
2. Mual-muntah
3. Posisi terpaksa
Contoh :
- Appendicitis akut : berbaring kekanan Curling Sign fleksi vertebra, fleksi
coxae, fleksi lutut
- Abses Hepar : jalan membungkuk sepertin menggendong absesnya
- App : Fleksi panggul, baring ke kanan
- Kolik : terpaksa bergerak
MURPHY SIGN : pemeriksaan untuk menentukan adanyan rangsangan empedu, inspirasi
yang tertahan karena rasa nyeri akibat palpasi didaerah subcostal, menunjukkan
kemungkinan adanya peradangan pada kandung empedu (garis pertemuan antara arcus
costarum dan ke umbilikus
Tindakan awal yang baku untuk akut abdomen
1. Nasogastric Tube (NGT)
2. Puasa
3. Infus
4. Darah Rutin persiapan operasi
5. Puasa
FLOW CHART Untuk AKUT ABDOMEN
1. Skor triase : Otak, pernafasan, kardiovaskuler
2. DD : Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3. Operasi atau Tidak
4. Bila operasi sayatan jenis apa
5. Kontra indikasi operasi Peritonitis umum Relatif
6. Tentukan waktu operasi
7. Masalah pra bedah
8. Selama pembedahan
9. Pasca Bedah
10. Follow up
CULLEN SIGN
warna kebiruan di sekitar umbilicus, pada pancreatitis akut
GRAY TURNER SIGN
Warna kebiruan pada pinggang kiri karena pancreatitis akut
KHER SIGN
Nyeri pada bahu karena adanya rangsangan pada diafragma
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

47

TRAUMA ABDOMEN
Wim De Jong; Kuliah dr. Warko
Dibedakan atas ;
1. Trauma tembus penetrasi ke dalam rongga abdomen
2. Trauma tumpul tanpa penetrasi
Gejala tergantung atas :
Kehilangan darah
Memar atau kerusakan organ-organ
Iritasi cairan usus
Shifting dullness darah dalam rongga peritoneum
Pekak hepar menghilang Perforasi saluran cerna
DPL (+) bila :
1. Kemerahan
2. Empedu
3. Bakteri
4. Eritrosit > 100.000 / mm3
5. Lekosit > 500.000 / mm3
Luka Tusuk Di laparatomi bila :
- Tanda rangsang peritoneal
- Syok
- Bising Usus menurun ( - )
- Protrusi organ viscera
- Darah Dalam lambung
- Darah dalam Buli-buli
- Darah dalam rectum
- Udara bebas intraperitoneum
- DPL (+)

Visceral pain : oleh serabut saraf C


Parietal pain : Serabut saraf C dan A delta
Gas Stoppage sign : Refleks ileus karena proses inflamasi yang mengalami walling
of dari cavum peritoneal pada appendicitis retrocaecal atau retroileal
Hanya tampak gambaran usus halus dilatasi dan penuh udara karena penurunan
peristaltic usus
Mittelschmarz : Rupturnya folikel ovarium

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

48

Carnetts test : tenderness yang muncul pada dinding abdomen karena nyeri pada
peritoneal akibat kelainan intraperitoneal meskipun kelainan tersebut sudah
menghilang
Murphys Sign : Pasien disuruh bernafas dalam, sementara kita mengadakan
palpasi pada daerah subcostal kanan, akan timbul nyeri saat inspirasi. Kantong
fundus dari kantung empedu akan teraba saat terjadi penurunan diafragma, serta
penderita seolah-olah berhenti bernapas. Artinya inflamasi pada kantung empedu.
INDIKASI PEMASANGAN KATETER
- Sistemik hipoperfusi
- Pada orang tua untuk mengurangi nyeri (acute bladder distensi)
- Abdominal sign menjadi jelas

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

49

LIMPA
Wim De Jong; hal:; Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Spleen; Kuliah dr. Warko
Berasal dari mesenkimal mesogastrium dorsal, berat rata-rata 75-100 gr
Terletak :
- Kuadran kiri atas (Hypogastrium sinistra)
- Bagian dorsal abdomen
- Dibawah diafragma
- Terlindung dalam arcus costarum
Posisi ini dipertahankan oleh :
- Lipatan peritoneum
- Ligamentum suspensorium
- Ligamnetum gastrosplenik ( berisi v. gastrika brevis )
Perdarahan
- Arteri lienalis (dari truncus coeliacus)
- Vena lienalis (vena mesenterika inf. vena porta)
Terdiri atas 3 zona
- Zona putih
- Zona merah
- Zona marginal
Fisologi
- Janin 5-8 bulan tempat pembentukan sel darah merah
- Dewasa tempat penyaring darah (RES)
- Sehari dilewati oleh 350 liter darah kaya pembuluh darah
Patofisiologi
- Hipersplenisme; filtrasi berlebihan terhadap unsur sel dalam darah terjadi
dekstruksi sel darah berlebihan terbentuk antibodi sel rentan dekstruksi
factor penghambat pertumbuhan sel darah.
Ruptur Limpa
- Trauma tajam (splenoportografi) AT: 70.000; PT > 20% jarang
- Trauma tumpul
- Operasi
- Spontan
Pemeriksaan fisik tergantung atas :
Organ yang terkena
Banyak atau sedikitnya perdarahan
Tanda rangsang peritoneum

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

50

Tanda dan Gejala


1. Nyeri perut kanan atas
2. Kehr sign (+) : nyeri alih melalui nervus frenikus ke puncak bahu kiri jika ada
rangsang pada permukaan bawah peritoneum diafragma
3. Balance sign (+) : bunyi pekak karena adanya hematoma subkapsuler atau
omentum yang membungkus hematom ekstrakapsul
4. Lekositosis
5. Diafragma kiri terangkat
6. Limpa membesar
7. Lambung bergeser ke tengah.
Penanganan
1. Splenorafi
Operasi bertujuan untuk mempertahankan limpa yang masih fungsional dgn tehnik
bedah
2. Splenektomi
Pengikatan arteri lienalis merupakan langkah awal, dilakukan dengan cara
menelusuri bursa omentalis pada pinggir cranial pancreas.
Terdiri atas ;
Parsial
Eksisi satu segmen jika tidak mengenai hilus dimana bagian yang tidak cedera
masih vital
Total
Bila terjadi avulsi atau pada hipersplenisme dan gangguan hematologic tertentu
Komplikasi pasca splenektomi
1. Atelektasis lobus bawah paru kiri diafragma gerak tidak bebas
2. Thrombosis, puncak pada hari ke 10
3. OPSS (overwhelming postsplenektomi sepsis)
Karena pneumokokkus kadang oleh Haemofilus influenza dan meningococcus
diatasi dengan:
Splenosis ( autotransplantasi jaringan limpa di omentum, otot atau retroperitoneal)
Vaksin ( pneumococcus 23)
Amoksisilin
Hipersplenisme
keadaan patologik faal limpa yang mengakibatkan kerusakan dan gangguan pada sel-sel
darah
Terdiri atas /TRIAS
1. Splenomegali
2. Pansitopeni
3. Hiperplasia kompensasi sumsum merah tulang

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

51

Dibedakan atas
- Hipersplenisme primer : penyebab tidak diketahui
- Hipersplenisme sekunder : kelainan patologik

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

52

COLON SCEMA
* Hari I
Diet : susu, air putih
Jam
08.00
3
Tetra
Cotri
2
Bic.Nat
1

12.00
3
2
1

* Hari II
Diet : Sari buah, air putih
Jam
08.00 10.00 12.00
3
3
Tetra
Cotry
2
2
1
1
Bic.Nat
Garam inggris
Jam 24.00 Puasa

16.00
3
2
1

20.00
3
2
1

16.00
3
2
1

20.00
3
2
1
klisma

* Hari III
Jam 05.00 Klisma

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

53

CAIRAN TUBUH

Patofisisologi edisi 4; Wim De Jong; Van De Graff Anatomy ebook; cytology


Larutan yang terdiri dari air dan zat terlarut
Elektrolit merupakan zat kimia yang menghasilkan partikel bermuatan listrik yang
disebut ion bila berada dalam larutan.
Asal cairan tubuh : - minuman
- Cairan intravena
- Makanan
Peranan cairan tubuh : menciptakan lingkungan intrasel dan ekstrasel bagi semua sel
dan jaringan tubuh

Total body Water (TBW)


Prosentase berat air terhadap BB total
menurut Maxwell dan Kleeman :
Bayi baru lahir : 75 %
Dewasa (20-40 tahun) : Pria 60%, Wanita 50%
Orang tua (60 tahun) : 45-50 %
Intrasel ICF : 40 %
TBW 60%
Ekstraseluler ECF :20%

Interstisiel 15%
Intravaskular 5%
Transeluler 1-2 %

Zat terlarut dalam cairan tubuh


1. Non elektrolit
Tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik ; protein, urea, glukosa, O2,
CO2, asam organik
2. Elektrolit
Na+ , K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, HPO4, SO4=, dibedakan atas kation dan anion
Perbedaan muatan listrik di dalam dan di luar sel penting untuk menghasilkan kerja
saraf dan otot, sedangkan perbedaan konsentrasi K+, dan Na+, penting untuk
mempertahankan perbedaan muatan listrik.
Plasma berperan penting dalam mempertahankan volume IVF (Intra Vaskular Fluids)
Perpindahan cairan tubuh dan elektrolit
I. O2, zat gizi, enzim dan elektrolit diangkut dalam IVF dengan bantuan system sirkulasi
di bawa ke seluruh tubuh.
II. Zat -zat tersebut bertukar ke ISF melalui membrane semipermeable
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

54

III. Zat-zat tersebut masuk ke ICF melalui membrane permeable selektif


Dengan demikian terciptalah keseimbangan dinamis atau homeostatis
Perpindahan air dan elektrolit tadi melibatkan proses
1. Transport Aktif : ATP-ase Na-K Pump. 3 Na+ = 2 K+ + ATP
2. Transport Pasif difusi dan osmosis
Membrane sel
Terdiri dari protein dan lemak yang berpori-pori
Dapat dilalui oleh: - Zat yang larut dalam air (ion, glukosa) , zat yang larut dalam
lemak ( Urea, O2, CO2)
Tidak dapat dilalui oleh protein
Difusi sederhana terjadi karena :
1. Permeabilitas membrane : perbandingan ukuran dari partikel zat terhadap ukuran
pori-pori membrane
2. Konsentrasi
3. Potensial listrik
4. Perbedaan tekanan
Potensial elektrokimiawi :
perbedaan konsentrasi dan muatan listrik yang bekerjasama dalam pengaturan
perpindahan elektrolit
Transport Aktif :
Perpindahan zat yang terlarut yang melawan perbedaan potensial listrik dan perbedaan
konsentrasi Na-K Pump. 3 Na+ = 2 K+ + ATP
Perpindahan air diatur oleh :
1. Tekanan osmotic : daya dorong air yang dihasilkan oleh partikel partikel zat
terlarut didalamnya.
2. Tekanan hidrostatik : daya tekan cairan

pH:35 pCO:25

pH:15 pCO:25

Venula

Arteriola
Sel
H2O

H2O
HUKUM STARLING
Protein hasil dari sel
Pembuluh Limfe

pH: Tekanan Hidrostatik


pCO: Tekanan Colloid Oncotic Plasma

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

55

K+

Na+

Edema
Adalah tertumpuknya cairan belebihan pada ruang interstisiel
Mekanismenya ;
1. Tekanan hidrostatik kapiler meningkat (gagal jantung)
2. Penurunan tekanan osmotic plasma (kekurangan albumin)
3. Peningkatan permeabilitas kapiler peningkatan tekanan koloid osmotic
interstisiel (Cedera atau inflamasi)
4. Obstruksi limfa atau peningkatan tekanan onkotik interstisiel

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

56

Kebutuhan air normal : 1500 ml/m2 luas permukaan tubuh , diperoleh dari makanan
dan oksigenasi / oksidasi makanan tiap 100 kalori menghasilkan 14 ml.
Kehilangan cairan
Ginjal (disadari) 1,5 l/hari
Paru-paru*
Usus halus *
Kulit *
*tidak disadari untuk pengaturan suhu tubuh = 1 liter / hari
Keseimbangan Na+ dan air terutama di atur oleh
Mekanisme rasa haus
ADH
Aldosteron (Korteks adrenal ginjal)
Pengaturan osmotic dipengaruhi oleh
Hypothalamus ADH (berupa peptide), osmoreseptor (osmolalitas dan pusat
haus)
Hypofise
Tubulus ginjal
2 x Na+ serum = Osmolalitas Plasma
Normal : 287 mOsm/Kg
1-2 % variasi
Aldosteron
Dihasilkan oleh kortex glandula adrenal
Oleh reflex baroresptor pada arteriola aferen ginjal
Sel jukstaglomerolus rennin pelepasan angiotensin I Paru-paru
Angiotensin II pelepasan aldosteron
Bekerja pada duktus kolektifus
- Retensi Na+ dan air
- Vasokonstriksi perifer
- Sekresi Kalium K+
Pengaturan K+ oleh
Aldosteron
Keadaan asam basa
Aliran di tubulus distalis

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

57

Pengaturan Ca2++ dan HPO42++ oleh


PTH melalui :
- Absorbsi usus halus
- Pertukaran ECF dangan tulang
- Ekskresi ginjal
Kalcitonin menurunkan kadar Ca2+ serum

TAMBAHAN TRIGONUM SURABAYA


IWL

: 8 12 ml/kgBB/hari
750 cc/hari ditambah 10% tiap naik 10C

Urine : 1000 1500 cc/ hari


Feses : 100 250 cc/hari
Kehilangan cairan/hari : 1500 2500 cc/hari
Osmolalitas : osmol dalam 1 kg air
Osmolaritas : osmol dalam 1 L air
SSI

: Surgical Site Infection (38%)


Nosokomial
Pneumonia
1. Superficial SSI : 30 hari
2. Deep SSI 30 hari 1 thn
3. Organ/Spase SSI

ABL : Aestimasi Blood Loss


Blood Volume x (Hct Awal Hct Akhir)
Hematokrit Rata-rata
Blood volume

Converted by AI

= 5 % TBW
= 5 % ( 60% x BB)

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

58

DIAFRAGMA
Wim De Jong;hal: 692-4; Pediatric Surgery, Springer; Skandalakis Surgycal Anatomy;
Grays Anatomya: The Diafragma
Batas-batas difragma :
Posterior : L1.3
Ventral
: Sternum bagian kaudal
Lateral
: Lengkung iga
Bangunan pada Diafragma :
1. Hiatus Aorta
: aorta : duct. Thoiacikus : V. Azigos (th. XII)
2. Hiatus Esofagus : esofagus : N vagus ( th . X)
3. Hiatus v. Cava : v. Cava inferior : n prenikus C2-5 ( th IX )
Diperdaiahi oleh :
a. prenika inferior
a. prenika superior
a. interkostalis
a. mamaria interna ( prenika superior )
Dipersarapi oleh :
N prenikus. C 3-5
H. Restrosternal ~ MORGAGNI PARASTERNAL
H. Bochdalek ~ pleuroperitoneal
Klinis : sesak napas
DX : massa intratorakal ~ gambaran udara
Tersering sebelah kiri
DD : atelektasis paru ~ exudat pleura tumor pleura

Bedah UI; hal: 124


Hernia Diafragmatika :
70%-80% ~~ Bochdalek ~~ 90% kiri
10% ~~ Morgagni ~~ 90% kanan
Karena kegagalan penutupan kanalis pleuroperitoneum
90% terjadi pada sebelah kiri.
Mortalitas dapat mencapai 50%
Bila mencapai usia 3 hari ~ 100% dapat tertolong.
Rongga/Organ abdomen yang dapat masuk :
Usus halus
Gaster
Lien
Colon tranversum
Hepar lobus kiri

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

59

DX :
Klinis
Thorax

Abdomen

: syndroma Dystress pernapasan berat


: > menonjol
> pekak pada perkusi
Suara napas hilang
Mediastinum bergeser ke sisi thorax lainnya
: skafoid

Terapi : Laparotomi

Lange : 477-78;1286-88
H. Morgagni : Tersering pada wanita pada sebelah kanan
Mempunyai kantong hernia
Kadang tanpa gejala sama sekali
RO :
Solid massa pada retrotesmal/parastemal
Air fluid viscous / parasternal
Prevalensi : 1 : 2000 kelahiran
Etiologi : Kegagalan fusi antara septum tranversum dan pleuroperitoneal fold pada
kehamilan 8 minggu , tidak terjadi rotasi usus.
Menyababkan :
~ Hypoplasi paru
~ Hypertensi pulmonal
~ Gangguan jantung
Gejala Klinis:
~ Tachypnoe
~ Ngorok
~ Retraksi
~ Sianosis
~ Kiri > kanan 4-5 kali
Thorax :
~ Cembung
~ Pekak
~ Bunyi jantung di kanan
~ Suara usus tidak selamanya terdengar
Abdomen : Schapoid
RO :
Radiophague pada sisi thorax yang terkena, karena usus yang kurang
mengandung udara atau hepar
Kountur difragma tidak jelas
Mediastinal shift kontralateral
NGT pada hemithorax

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

60

Terapi :
NGT Decompresi
Cegah hypertensi pulmonal
Reduksi < 48 jam akan > memperburuk fx respirasi
Karena menurunkan compliance paru----meningkatkan reaktifitas udara
Laparotomi Subcostal
Hilangakan tekanan negatif dengan NGT diisi udara
Pasang chest tube
Non absorble suture
Respisrasi Support untuk mengatasi :
~ Hypotermia
~ Hypercapnia
~ Acidosis
Hypertensi pulmonal ~~ Nitric Oxido
Perbaiki Right to Left shunt.
ECMO : Extracorporeal membrana oxygenasi
High frequency ventilasi
Prognosis :
Recurensi : 10% - 20%
Angka kematian 80%
Dengan penanganan yang baik angka keberhasilan 70%.
Sequle pada Conginetal Hernia Diafragma Yang hidup:
1.Paru:
Penyakit paru restriktif
Penyakit paru obstruktif
Kombinasinya

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

61

2.Gastroesofageal refluks
Foregut Dismotiliti
Esofagus achalasia
Delayed gastrc emptying
3.Intestinal obstruction
Adhesi, Volvulus, Recurent Herniasi dan Incarcerasi
4.Recurent Diafragma Hernia
5.Retardasi mental
Perkembangan mental yang terlambat
Gangguan sensorineuronal
Gangguan pendengaran
Kemampuan berbicara dan berbahasa yang menurun
Gangguan penglihatan
Kejang

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

62

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

63

HAEMMORHOID
Maingot Abdominal Operation E-book 2nd Edition
Cushion td : - pembuluih darah
- otot polos m. Treitz
- jaringan ikat elastis
- submukosal di bagian proximal dari str. Longitudinal otot polos ddg rectum
(3)
Letak cushion: - Left lateral
- Right anterolateral (7)
- Right posterolateral (11)
Grading : 1 4
Type :
1. External
2. Internal
3. Mixed
Diagnosa :
Terapi :
G1
G2

Gejala klinis
Anuscopy
Colonoscopy

hati-hati pada usia > 40 tahun


Riwayat keluarga Ca. Rectum
Change in bowel habit

: Pengaturan diet serat 25-35 grams


Hindari mengedan
: Rubber band Ligation
Sclerotic agent

Rubber Band Ligation


1. 1 2 cm di atas linea dentata hindari perasaan tidak nyaman
2. Ideal tepat diproximal cushion
a. Single
3. Ligasi harus bertahap :
b. Multiple
Indikasi Exicion

: Hemoroid yang besar


Hemoroid tipe campuran
Stappler Komplikasinya :
- perdarahan bila terlepasnya stapling
- nyeri bila terlalu dalam sampai ototnya
- rectovaginal fistula bila mengenai dinding post. Vagina
- residif bila tidak panjang (?)
Keadaan istimewa
Inkarserata terjadi diluar anal kanal kontraksi Spinchter terjepit Edema dan
nyeri
Atasi : Injeksi anestesi dan epinefrin
Jaringan edema masukan secara manual
Tinja dilunakkan dengan sabun episode akut teratasi, tidak operasi.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

64

Episode akut teratasi

Tidak operasi
Trombosis
Sudah ada saat datang

Eksisi Hemoroid

Nekrotik

Tidak perlu operasi

Gejala tetap ada

Hemorhoidectomy

Follow up
Anodermal
Nyeri
Bisa BAB
Sitz Bath

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

65

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

66

TAMBAHAN DIGESTIF
Skandalakis Surgycal Anatomy Atlas E-book

Ro pada kasus ileus obstruktif hendaknya :


1. Dapat menentukan ini obstruksi atau bukan
2. Dapat menentukan level obstruksi
3. Dapat menentukan derajat ringan/berat
4. Dapat memperkirakan penyebab obstruksi
5. Dapat menentukan kemungkinan strangulasi atau tidak
Ileus obstruksi

Terminologi

Anatomical

Converted by AI

Simple
Partial
Komplit
Strangulasi
Intralumen
Intramural
Extralumen

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

67

Ro pada ileus obstruksi usus halus melebar bila :


- Diameter > 3 cm
- Diameter > diameter colon transversum
- Gambaran Hearing Bone
- Gambaran String of pearl
Kriteria Pankreatitis menurut RANSON
< 2 jam :
1. U - Umur > 55 thn
2. L Lekositosis
3. L - LDH >>>
4. KU - Kadar Glukosa
5. S - SGOT >>>

> 48 jam :
1. H hematokrit >10%
2. U Ureum > 5 mg/dL
3. K Kalsium < 8 mg/dL
4. S Saturasi O2
5. D Defisit Bassa < 4 mEq/L
6. S Sequestrasi cairan > 6 L

Kysta Pankreas :
True Cyst
Cyst. Pancreas

Kongenita
Infeksi
Neoplasma

Pseudokyst 75 %
Klasifikasi TODANI untuk kista choledocus :
1. Dilatasi fusiform /sakuler
2. Divertikula
3. Distal CBD into Duodenal lumen
4. Intra Abdomen, Intra and Extra Hepatic Dilatation
5. Caroli Disease

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

68

Derajat kecepatan Peritonitis


1. Cairan gaster
2. Cairan pankreas/usus
3. Nanah
4. Cairan empedu
5. Urine
6. Darah

Converted by AI

Hebat Cepat

Ringan Lambat

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

69

PERGERAKAN USUS BESAR


Lange; p:687-8
1. Retrogade peristaltik ( anti peristaltik )
Gerakan usus ke arah oral guna mencampur feses yang relaitf masih cair ( caecum
dan colon ascenden )
2. Segmentasi/peristaltik
Gerakan ke arak anal karena kontraksi dan relaksasi stratum circuler otot polos
secara ritmik (tranversum descenden)
3. Mass movement
Kontraksi menyeluruh dari colon tranversum dan descenden untuk mendorong
feses ke arah anal. Sangat dipengaruhi oleh gaya gravitasi.
Gastrocolic Response cairan dari ileum ~colon. Mass movement meningkat.
Ingin defekasi.
Sangat tergantung atas kalori dan lemak (lemak ~~ stimulus terkuat)
Serat : matrix sel tumbuhan yang tidak dapat dicerna dan terdiri atas selulosa : hemiculosa
dan lignin =>memperlambat perjalanan saat di jejenum
Hukum Laplace: Dinding yang paling tipis yang paling mudah pecah bila terjadi
peningkatan tekanan. Diameter maksimal caecum = 10 12 cm.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

70

OGILVIES SYNDROMA
Lange; p:688
Sinonim : Acuta pseudo obstrution of the colon
Distensi masif colon tanpa adanya lesi mekanik obstruksi
Ileus terberat pada pasien-pasien dengan penyakit ekstra intestinal atau trauma
(fraktur vertebra).
Gejalanya : Distensi abdomen tanpa nyeri.
lama-lama seperti ileus obstruksi lainnya.
Ro : memperlihatkan adanya distensi gas terlokalisir pada colon, tipikal pada colon
kanan, dengan batas pleksura hepato lienalis.
Terapinya :
~ Konservatif
~ Puasa
~ NGT suction
~ Neostigmine
~ Bila caecum distensi colonoscopic decompresi- caecostomy

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

71

NECROTIZING ENTEROCOLITIS
Ascraft; p:443; American Academic of Pediatric

Insiden :
- 1- 8 %
- Trauma ischemic pada usus halus dan usus besar, baik ischemic necrosa maupun
- Total necrosis
- BBLR < 2000 gram
- Fatal 20 -40 %
Faktor Risiko
- Prematuritas 30 32 minggu
- Onset off feeding
- Asphyxia
- PDA Botallo
- Kehamilan kembar
- Transfusi tukar
- Kelainan paru
- Kateterisasi arteri vena umbilicalis
- Anemia
- Ketuban pecah dini
- Hypoglikemi
- Hiperviskositas
Klinis :
- Onset pada hari 3 12 post natal
- Abdomen distensi
- Bloody stool
- Usia kehamilan 30 32 minggu

Gas yang sejajar dinding usus (panah)

Focal gastro intestinal perforation :


Teori Embolic Fenomenal
Local PG dihambat menghambat colateral sirkulasi dari anti mesenterial usus
perforasi
Bentukan klinis NEC :
1. Fulminant Form ( premature )
2. M. I. C (Mesenteric Ischemic of the Child)(mature)
Obat obatan yang dapat menyebabkan NEC
1. Cocaine efek vasokontriksi
2. Methyl xantine & Aminophyline Theophyline
3. Indometasin
4. Vit.E

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

72

Gambaran histopatologi NEC :


1. Dasar ischemic
2. Necrosis coagulasi
3. Inflamasi akut dan kronis
4. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan
5. Pneumatosis intestinalis
6. Trombus pada a.mesenterica sup. (jarang)
Gangguan keseimbangan antara perbaikan dan kerusakan yang terjadi menjadi
dasar proses perforasi pada NEC.
Etiologi dan patogenesa : Dasar: ischemic necrosis coagulation
1. Gangguan sirculasi
2. GUT imunologi
3. Infeksi
4. Feeding
5. Inflamasi

Gangguan Sirkulasi
Herring Breur Reflex
Ischemic
Gangguan pertahanan
Immunologic mucosa

Infectius

LINGKARAN SETAN

Inflamasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

73

GUT IMUNOLOGY
Mucosa usus merupakan barrier fisik dan imunologik.
Imunologie : 1. Spesifik : sel dan sel T
2. Non spesifik : PH, mucin, mobilitas usus, produksi IGA yang berkurang
Keuntungan ASI : Mencegah NEC karena mengandung IGA, lactoferin, Vit. E, Beta carotene,
PAF (Platelet Activating Factor), Acethylhydrolase
Makanan :
Sumber karbohidrat kuman bertumbuh
Laktosa fermentasi HA distensi (+) pneumatosis
Asam lemak rantai pendek dan panjang permeabilitas usus meningkat
Inflamasi :
TNF meningkat = Tumor Necrosis Faktor
= Platelet Activating Factor
PAF meningkat
Menyebabkan :
- Vasokontriksi
- capiler Noe / rusak
- permeabilitas mucosa meningkat
- melepaskan mediator sekunder
Diagnosis :
* Early klinis :
- Abdominal discomfort
- Bloody stool
- Gastric juss
- Apnoe
* Rontgen/ 6 jam : Tegak dan LLD
- Intramural gas patognomonic (jarang)
- Pneumatosis intestinal
- Portal venous gas
- Dilatasi usus besar
* Late klinis :
- Thrombositopenia
- Anemia
- Asidosis
- Abdominal wall selulitis (HSP)
- DIC

Converted by AI

ASI (tidak menyebabkan)

The image part with relationship ID rId62 was not found in the file.

Gambaran Reseksi Post OP pada usus yang


mengalami NEC (Gas Cyst-panah)

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

74

Komplikasi NEC
1. Striktur usus
2. Infeksi jamur
3. Stomal stenosis
4. Enteric fistula
5. Short gut syndrome
6. Liver abcess
7. Wound infeksi
8. Wound Dehiscensi
Indikasi Op :
- Pneumopertineum
- Perforasi usus
- Ideal : Saat intestine mengalami gangren tapi belum perforasi
Kriteria Operasi :
- Pneumoperitoneum
- Perforasi usus
- Erytema dinding abdomen
- Massa intra abdomen
- Trombocitopenia
- Ascites with Ganggrenous but not perforasi
Tujuan Operasi :
- Mengenali dan reseksi bagian yang ganggren
- Mempertahankan bagian usus yang masih baik
- Menempatkan bagian mana sebagai stoma
- Menghindari trauma iatrogenic pada hepar
- Meminimalkan intubasi
Bentuk NEC
I : Focal disease Reseksi dan anastomosis primer
II : Multisegment disease > 50% usus viable
1. Novel tehnic reseksi proksimal stoma distal klip
2. Moore metode pateh ehrin wait
III : Totalis < 25% usus viable
Reseksi semua bagian yang nekrosis
Stoma pada proksimal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

75

Kriteria klinis NEC


BELLS STAGE

Schwartss 1491-92
I. Infant dengan intolerant formula
Kembung : residu formula tertahan pada tahap pemberian berikutnya.
Tx : puasa TPN istirahatkan usus.
Atribintie N
II. Mengancam Nyawa
Distensi abdomen Bilous NGT Bloody Stool
Intestinal illeus
ischemia mucosa
Selulitis dan Edema dinding depan Abdomen.
Trombositoperia Hb sel rendah -- GGA
Ro :
Pneumatosis Intestinalis invasi dari mikroba Pengahasil gas
pada mucosa
Portal Venous Gas nekrosis usus
III. Pneumoperitonuim -- perforasi usus
Peritonitis : Acidosis : Sepsis : Dic : +
TX : NPO : Nil Per Os
Nothing by mouth

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

76

GAAS CYST
Lange;p:681
Sinonim : Pneumatosis Cystoides Fulminant
Karakteristik ditandai dengan adanya Gas Filled Cyst pada dinding usus atau kadang
pada mesenterium
Bila hanya terbatas pada usus besar : Pneumatosis Colli
Terdiri atas :
Primer
: 15% (kolon kiri)
Sekunder
: 85%
Penyebab tersering :
- Inflamatory Bowel Disease
- Gastroenteritis Colitis
- Terapi steroid
- Kelainan jaringan konektif
- Obstruksi usus
- PPOK
- Leukimia akut
- AIDS
- Organ transplantasi
* Patofisiologi
1. Bakteri anaerobic fermentasi KH gas hydrogen difusi dinding usus
2. Berkurangnya bakteri methanogenic Sulfate Redducing Bacterial metabolisme
hydrogen berkurang
Symptom :
- Tergantung penyakit dasarnya
- Bentukan primer :
~ Abdominal discomfort
~ Dystensi
~ Diarrhea disertai mucus
~ Kentut yang banyak gasnya
~ Perforasi kista perdarahan / obstruksi
Fulminant Pneumatosis Colli
Infeksi akut dari bakteri dan nekrosis dinding usus
Terapi :
1. Primer :
O2 face mask (setelah makan)
O2 hyperbarik (setelah makan)
Diet rendah karbohidrat
Ampicillin (+) Metronidazole
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

77

2. Sekunder :
Operasi
angka kematian sangat tinggi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

78

SUMBATAN PADA PEMBULUH MESENTERIKA


Wim De Jong; bedah UI; Applied Basic Science for Basic Surgycal Training.
Infark usus halus biasanya terjadi karena :
1. Proses mekanis
- Hernia strangulata
- Perlengketan usus
- Puntiran usus
2. Trombus atau embolus vasa mesenterika
Sumbatan pembuluh arteri (50%)
Letak arteri mesenterika superior lebih tinggi dari cabang aorta lainnya
Lubang pada percabangan ini lebih besar
Terletak pada dinding ventral aorta yang konveks
Penyebab utama adalah emboli dari jantung (atrial fibrilasi; MS)50%
Penyebab lain :
- Stenosis arteriosklerotik (25%)
- Operasi karena trauma langsung pada arteri
- Partus karena penekanan oleh janin
- Dilatasi berebihan dari ileus
- Tumor
Sumbatan pembuluh vena (5%)
Biasanya oleh karena thrombosis vena
Penyebab lain adalah ;
- Hipertensi portal
- Sepsis abdomen
- Status hypercoagulasi
- Trauma
- Wanita pengguna oral KB
Penyebab thrombosis : Trias Virchow
1. Kelainan dinding pembuluh darah thrombosis arteri ateromatous plaque
2. Kelainan aliran darah thrombosis vena stagnasi
3. Kelainan komponen darah
- Peningkatan thrombosit
- Peningkatan adhesi trombosit
- Kehilangan cairan berlebihan
- Thrombophilia keseimbangan abnormal dari factor pembekuan dan
antikoagulan alami

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

79

Gambaran umum
Transcient iskemik : terjadi sekunder karena gagal jantung dan stroke, menjadi
berbahaya karena bakteri mudah masuk ke pembuluh, timbul bakteremia yang
memperberat kondisi sebelumnya
Akut
1. Infark mucosal sembuh sempurna
2. Infark Mural sampai lamina propria sembuh dengan striktur
3. Infark transmural Gangren perforasi
Kronis
Biasanya karena oklusi parsial dari arteri mesenterika superior
Gejalanya :
- Messenteric claudiocation = Angina
- Nyeri kram pada perut atas atau pusat 20
- Setelah makan, penderita takut makan karena nyeri sehingga terjadi
penurunan berat badan
Pada usus besar : colitis ulcerative karena infark mural dengan tanda berak darah
kehitaman karena ulserasi iskemik mucosa pada daerah whater Sheall
(Fleksura splenic)
Buku UI perjalanan penyakit ini terdiri atas ;
Stadium I
: - 1-2 jam. Sakit perut hebat, mual muntah, syok dan berak darah
- Tanda abdomen akut minimal
Stadium II
: masa tenang, sakit berkurang, syok menetap berlangsung selama 2 jam
Stadium III
: - sesudah 24 jam dengan ileus paralitik
- peritonitis generalisata
- keadaan menjadi gawat
Proses dasarnya terjadi gangguan suplai O2
Akan di ikuti dengan nekrosis vili intestinalis 3 jam kemudian terjadi kerusakan
mucosa terjadi ulserasi perdarahan
Bila: Oklusi total dalam 6 jam infark seluruh dinding usus
Oklusi parsial dalam beberapa hari infark seluruh dinding usus perdarahan
dalam lumen usus akumulasi cairan dan darah perforasi sepsis kematian
Enzim Xanthine Dehidrogenase berubah menjadi xanthine oxidase
menyebabkan pelepasan superoxide dan H2O2 O2 radikal merusak membrane sel
mucosa barrier rusak masuk sirkulasi merusak organ lain
Pada saat yang sama terjadi pembentukan TNF dan PAF (Platelet activating Factor)
masuk dalam sirkulasi dan merusak target organ paru-paru
Bakteri akan berkembang biak pada bagian usus yang nekrosis mucosa barier
tambah rusak bakteri dan toksinnya masuk dalam sirkulasi bakteremia
sepsis kematian
Sebelum terjadi kerusakan dinding usus dapat terjadi sepsis dan MOF

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

80

Gejala dan Tanda


Umum dan utama
Nyeri perut hebat disertai kram perut tak terlokalisir tidak dapat diatasi
dengan narkotik
Messentric claudication / angina
Tambahan
Mual /muntah
Diare berak darah kehitaman 75%-95%
Konstipsi
Lanjut
Distensi abdomen
Defans muscular
Syok
Peritonitis generalisata
Laboratorium
- Pemeriksaan leukosit
- Peningkatan serum amylase (DD : Pankreatitis akut )
- Kreatin kinase (BB Isoenzim)
- Peningkatan fosfat anorganik, serum dan cairan peritoneum merupakan tanda dari
iskemik yang irreversible
- Hemokonsentrasi
- Defisiensi antithrombin III
Radiologi
1. Foto polos abdomen :
- Udara usus menghilang
- Distensi diffuse dengan air fluid level
- Blunt plicae
- Penebalan dinding usus
- Small bowel loops
Tanda spesifik : Intramural gas, Gas pada system vena porta
2. Barium
- Gambaran thumprinting (cap jempol)
- Gambaran drain pipe (usus besar)
3. Radioaktif : Indium -111 labeled leucosit
Diagnosis Banding
1. Akut Pankreatitis
2. Obstruksi Strangulasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

81

Terapi
Prinsipnya :
1. Rekonstruksi pembuluh darah
- Embolektomi
- Thrombi-endarterektomi
- Insersi kembali atau pintasan
2. Reseksi usus terapi pilihan
3. Kombinasi : Rekonstruksi dan reseksi
Tindakan tergantung pada diagnosis intra op dalam 12 jam I
- Pre post op pemberian papaverin infuse 30-60 mg/jam
- Post op : pemberian trombolitik (streptokinase atau urokinase) selama 3 hari
- Antikoagulan 5-7 hari 1000-1500 unit /jam Heparin, monitor CT
- Antikoagulan oral 2 hari sebelum IV dihentikan
2 mg/hr 1 mg mg selama 6 bulan
- Cairan dan antibiotic
- Second look op. 12-24 jam kemudian
Prognosis
Fatal angka kematian 45%
Reseksi usus berlebihan angka kematian menjadi 85%
Beberapa pasien sembuh sendiri dengan striktur usus
25% mengalami rekurensi atasi dengan kumarin selama 3 bulan

Intramural gas (panah)

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

82

LEYOMIOMA
Tumor of Intestine ; Daud A. Wood, MD; Van De Graft Atlas E-book
Berdasarkan penelitian dari Golden dan Stout (1941=1081 kasus) serta penelitian dari Starr
dan Docketty (1955=306 kasus) ditarik kesimpulan bahwa leiomioma merupakan tumor jinak
terbanyak kedua pada usus halus. Angka kejadian sulit ditentukan karena dibingunkan oleh adanya
tumor neurogenik. karena kompleksitasnya maka tumor-tumor pada lamina muskularis, usus
halus sangat sulit untuk diklasifikasikan.
Biasanya terdapat perbedaan berdasarkan jenis kelamin, ras, dan kondisi geografis. 2/3 dari
kasus yang dilaporkan timbul pada usia 40-59 tahun.
Data Klinis
Symptom dan sign sangat bervariasi, tersering adalah perdarahan kadang massive, dengan
episode melena intermitten, Selama beberapa bulan atau tahun. Hematemesis merupakan
pengecualiaan jika tumor primernya berada pada duodenum. Massa yang dapat dipalpasi dan
mudah digerakkan merupakan tanda yang jarang ditemukan. Mioma extraluminal tidak
menyebabkan invaginasi tapi dapat menyebabkan volvulus, torsi pada pedikel dan gangrene.
Pathogenesis
Leimioma biasanya timbul dari tunika muscularis mucosa pada lamina propria (Roth dan
Ferinacci). Dapat juga berasal dadri tunika muscularis pembuluh darah. Tumor otot polos pada
usus halus lebih sering dibandingkan dengan kolon dan kurang bila dibandingkan dengan lambung.
Penyebaran smooth muscle tumors pada usus halus dan retroperitoneum
(Golden and Stout ;1941)
Jumlah
No
Lokasi Tumor
Prosentase
Kasus
1

Lambung

629

61,5%

Duodenum

57

5%

Jejenum dan ileum termasuk appendiks dan


divertikel meckels

197

19%

Kolon

29

3%

Rectum

69

7%

Retroperitoneum

43

4,5%

Leyomioma dan leymiosarkoma pertumbuhannya dibedakan atas


1. Ekstraluminal (Eksoenterik) 65,8%
2. Intraluminal (endoenterik)7,9 %
3. Intramural 15,8%
4. Ekstra-intramural 10,5%

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

83
Tumor tumor ekstraluminal adalah yang paling besar, kadang dapat berukuran sangat besar,
sebagian mengalami central necrosis, perdarahan, dan perubahan pseudocystic
PENYEBARAN TUMOR SMOOTH MUSCLE SOLITER YANG BENIGNA DAN MALIGNANT
(Golden and Stout 1941 ; Strarr and Dockerty 1955)
Bagian Usus Halus

Starr &
Dockerty

Laporan Kasus
Golden
Jumlah
& Stout
tumor

Persentase
individu

22,6%

Duodenum
Benigna

11

58

Malignant

42

Jejenum

50%

Benigna

22

22

52,4

Malignant

19

20

47,6

Ileum

27,4

Benigna

30,5

Malignant

14

16

69,5

Total

75

84

Prosentase

100%

Pertumbuhan intraluminal
Mempunyai tendensi untuk menyebabka intususepsi, sering ulserasi dan hemoragi, daerah
ulserasi kadang mengalami penyembuhan dgn jaringan parut
Pertumbuhan extra-intraluminal
Ukurannya berupa Hourglass atau Dumbbell
Pertumbuhan intramural
Berukuran kecil dan jarang > 1 cm. biasanya asymptomatic dan sering ditemukan saat
autopsi. Sedang ketiga tipe lainnya sering menimbulkan gejala.

Leiomioma benigna : ukurannya bervariasi antara beberapa mm sampai 5-7 cm. cenderung
untuk berukuran lebih kecil dari tumor yang malignant. Kadang-kadang secara histologis tumornya
adalah benigna, tapi gambaran klinisnya seperti pertumbuhan tumor malignant. Ini
mengindikasikan untuk pemeriksaan histologis pada setiap potongan insisi tumor tsb, lesi yang
multiple relative jarang, tumor otot polos dapat benigna ataupun malignant atau campuran kedua
tumor tadi
Leiomioma biasanya bulat atau berlobus-lobus, merah muda, keabu-abuan atau sampai
merahcoklat. Perbedaan warna dikarenakan kandungan darah dan perubahan degenerative tumor
tersebut.
Tumor ini sircumscribed tapi tidak berkapsul, ini yang membedakannya dari neurilemioma,
ummunya yang benigna lebih runcing dari yang malignant, tapi kapsulnya secara mikroskopik tidak
ditemukan. Kebanyakan dari tumor-tumor ini tidak sessile ; beberapa diantaranya pedinculous.
Pada permukaan potongan, berkas seraut interdigitating akan tampak dan merupakan struktur

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

84
dasar dari tumor-tumor tersebut dan pembuluh darah tampak disekitarnya. Terdapat juga
kalsifikasi pada tumor-tumor yang di angkat dari orang yang berusia lanjut.
Microskopik
Gambaran encapsulated adalah khas, karena sel-sel tumor akan mengadakan penetrasi ke
otot polos yang normal pada tepi dari tumor tersebut. Nuckleus yang atypic dan bizarre
menggambarkan perubahan degenerative dan bukan gambaran pertumbuhan yang normal.
Berdasarkan tesis bahwa ; jika dua atau lebih mitosis tumor tampak pada daerah yang luas.
Salah satunya dapat dianggap sebagai prediksi adanya pertumbuhan kearah malignancy
Golden and Stout : mitosis adalah merupakan gambaran yang penting. Gambaran myofibril tidak
dapat dipakai sebagai tanda untuk prediksi klinis maupun histologist tumor, demikian juga tidak
dapat dipakai untuk menentukan apakah benigna ataukah malignant. Walaupun demikian,
gambaran myofibril adalah penting untuk menentukan identifikasi dari sel-sel otot polos, untuk
tujuan tersebut, maka preparat Masson Trichrome dan Mallory Phosphofungstic acid
Haematoxilin adalah sangat membantu. Jika suplai darahnya jelek maka tampak titik nekrosis.
Prognosis
Tumor pada duodenum cenderung akan berukuran lebih besar. Dibandingkan dengan yang di
jejunum dan ileum. Sehingga insisi pada duodenum adalah lebih sulit. Pada umumnya prognosis
dari leimioma pada usus halus adalah baik.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

85

SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI


HARUS BACA PROTOKOL PERABOI
STATUS PENAMPILAN ( PERFORMANCE STATUS )
WHO

KARNOFSKY

90 -100

70-80

50-60

Masih ambulatoir , dapat berjalan, memelihara diri, tidak


mampu bekerja aktif, lebih dari 50% waktu bangunnya

30-40

Tidak dapat jalan, mampu memelihara diri sendiri, lebih


dari 50% waktu bangunnya berada ditempat tidur atau
di kursi roda

10-20

Tidak mampu memelihara diri sendiri, tidak dapat


bangun, seluruh waktunya ditempat tidur atau kursi roda

KETERANGAN
Ambulatoir, Aktifitas tidak terganggu, bekerja tanpa
halangan
Masih ambulatoir, ada keteratasan fisik, dapat bekerja
ringan

KARNOFSKY
Dapat melakukan aktifitas sehari-hari normal tanpa memerlukan perawatan
: Normal, keluhan (-), tak ada tanda-tanda penyakit
- 100
: Dapat menjalankan aktifitas dengan gejala penyakit minimal
- 90
- 80
: Aktifitas normal dengan usaha, beberapa tanda dan gejala
penyakit
Tak mampu bekerja aktif
- 70
: Dapat mengurus diri sendiri, tidak dapat mengerjakan pekerjaan
normal sehari-hari atau pekerjaan aktif
- 60
: Sesekali memerlukan bantuan
: banyak memerlukan bantuan dan perawatan medis
- 50
Tidak mampu mengurus diri : 50 % waktunya ditempat tidur ; dapat berdiri
- 40
: lemah dan memerlukan perawatan serta bantuan khusus
- 30
: tak mampu bangun, harus dirawat dirumah sakit, kematian
belum mengancam
Pasien sakit berat dan hanya berada ditempat tidur
- 20
: Sakit berat, harus dirawat di rumah sakit, perlu pengobatan
pendukunga secara aktif
: Mendekati ajal, proses kearah kematian berjalan dengan cepat
- 10
- 5
: meninggal
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

86

Status penampilan
ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group


: WHO
: Zubrod

Lansky : Diterapkan untuk anak-anak


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

: aktif dengan normal


: keterbatasan minimal pada aktifitas fisik yang berat
: aktif bermain tapi mudah capek
: banyak keterbatasan dalam bermain dan aktifitas bermainnya kurang
: berdiri dan berjalan ; aktifitas bermain minimal ; aktif dalam bermain yang tanpa
menggunakan gerak.
: berbaring hampir sepanjang hari ; dapat berpakaian sendiri; tidak aktif bermain
: hanya berbaring ; hanya dapat bermain kadang-kadang (tsnps gerakan)
: betul-betul hanya ditempat tidur butuh bantuan dalam permainan.
: sering tertidur ; sangat terbatas dalam permainan
: tidak bisa bermain, hanya di tempat tidur
: unresponsive

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

87

SISTEM IMMUN
I Ketut Sudiana;Patobiologi Molekuler Kanker, hal:64-7
Medical Immunology, Sixth Edition, Gabriel Virella, Chap;1; Basic Immunology;p:6;
E-book

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

88

Kulit
Cilia
Selaput Lendir

Fisik

Fagosit
Innate

seluler
NK
Biokimia

SISTEM IMUN

Larutan

Humoral

Spesifik

Humoral Immunity

Non spesifik

Seluler Immnity

Adaptive
Th. 1
Th.
T

Limfosit
B
NK
Th.1

T Helper

(CD4+)

Th. 2

T (CD8+) Sitotoxic
*Mengenali TCR (Tumor Cell Receptor)
*HLA-1: As. Amino Rantai Pendek (8-10 AA)
*Sitolicine
Apoptosis
*Granuzime
Bursa Equivalent menghasilkan IG
Granula Toxic

Protein Sitotoxic
Meningkatkan Sekresi IL-2
Interferon (INF)
Tumor Nekrosis Faktor (TNF)

Th.2
Respon Sel B
IG (E,G,A)
IL (4-5-6-10)

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

89

Limfosit T (Thymus Derived Limfosit)


CD4 = Th
CD4 + (+) HLA kelas II ===> sitokin release
HLA II :
Molekul peptide
Asam amino panjang : 12 20 AA
CD4 + APC (Limfosit B / Makrofage
Tangkap
HLA
Sitokine Released
Meningkatkan Sel T Respon

Limfosit B
Aktifkan NK
AB
HLA : MHC = Mayor histocompatibility Complex
Kromosom 6 lekosit
Punya 2 rantai transmembran
1 rantai alfa ===> HLA II = MHC kelas II
1 rantai beta

1 rantai alfa
1 rantai -2 mikroglobulin===> HLA I = MHC kelas I

HLA=MHC

HLA.I

HLA-A
HLA-B
HLA-C

ENDOGEN

HLA.II

HLA-DP
HLA-DQ
HLA-DR

EXOGEN

HLA.III

Cairan Tubuh-Complement

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

90

ELISA
(Wikipedia)
Enzym Linked Immuno Sorbent Assay
- merupakan sandwich enzym immunoassay dari AB monoklonal tikus untuk
protein Her-2/Neu manusia.
- AB yang tertangkap ini dipindahkan ke permukaan interior dari plate microtiter.
- test dilakukan jumlah spesimen yang cukup di inkubasi supaya dapat
berikatan dengan AG yang berikatan dengan AB tadi.
- AG ini kemudian direaksikan dengan anti serum detektor.
- jumlah AB detektor yang berikatan dengan AG diukur dengan cara di ikatkan ke
streptavidin/ Horse Radish perioksidasi Conjugated.
- kemudian dikatalysa dengan Chromogenic Substrate 0-phenylenadiamine
(OPD) supaya menghasilkan warna.
- kemudian warna ini dihitung menggunakan spectometri yang mewakili jumlah
protein Her-2/Neu dalam sampel tadi.
: * 5.401.638
- Eco paten : US
Canada
: * 2.026.250-8
P105
Eropa
: * 0494135

WESTERN BLOT
Protein imunoblot
- merupakan suatu teknik analitik untuk mendeteksi protein yang spesifik pada sampel
jaringan atau extract. Dengan menggunakan gel elektroforesis untuk memisahkan protein
yang terdenaturasi sesuai panjang polipeptidanya atau sesuai struktur 3 dimensi dari
protein tersebut. Protein tersebut kemudian dipindahkan ke membrana nitrocelulosa
(PVDF) yang kemudian di deteksi AB spesifik terhadap target proteinnya (monopolyconal) Nama ini sesuai dengan nama dari laboratorium George Stark di Stanford
oleh W. Neal.Burnnete.

SOUTHERN BLOT
- oleh Edwin Southern
- untuk mendeteksi DNA

Untuk deteksi RNA

NORTHERN BLOT
EASTERN BLOT

Untuk deteksi post-translasi modifikasi protein

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

91

APOPTOSIS
I Ketut Sudiana;Patobiologi Molekuler Kanker, hal:43-4
Diawali karena adanya DNA Repair yang Gagal
Aktifasi Pk-c (Protein Kinase-c)
Cpk-k2 (Cystein Protein Kinase-k2)
Aktifasi p.53 (Protein 53)
Aktifasi p.21 (Protein 21)
Depresi CDK (Cycline Dependent Kinase)
Sel Istirahat
Aktifasi BAX
B-cl 2 Tertekan
Gangguan Permeabilitas Membran Mitokondria
Cytocrome C keluar
Apaf-1 (Apoptosis Protease Activating Factor-1)
Aktifasi Cascade Caspase
Aktifasi DNA-se
Masuk Inti
Fragmentasi DNA Inti
Kematian Sel

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

92

STRUKTUR ANTIBODY
I Ketut Sudiana;Patobiologi Molekuler Kanker, hal:74-5
Setiap antibody tersusun atas:
1. 2 rantai Berat (heavy chain)
v Rantai variable (VH) yang terdiri atas 3 area:
CDR 1
CDR 2
mengikat factor crystalyn
menentukan spesifitas AB
CDR 3
v Rantai konstan (CH) yang terdiri atas:
CH 1
CH 2
merupakan complement binding site
CH 3
CDR = Complementary Differential Region
2. 2 rantai ringan (light chain)
v Rantai variable (VH) yang terdiri atas 3 area:
CDR 1
CDR 2
menentukan spesifitas AB
CDR 3
v Rantai konstan (CL)
Diantara CDR terdapat Frame Region = FR yang terbagi menjadi:
v FR. 1
menentukan spesifitas AB
v FR.2
v FR.3
v FR.4
Idiotype: Bagian dari AB yang ikat AG

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

93

RADIOLOGI SEBAGAI MODALITAS TERAPI DALAM


ONKOLOGI
Surgical Oncology; P:137

Radiasi Ionisasi

Sel Death

Tidak langsung
Ionisasi DNA

Radical Bebas
Langsung

Perubahan Biokimia

Tujuan pengobatan kanker :


Eradikasi lokal
Eradikasi regional
Eradikasi distance disease
No treatment related morbidity
Radiasi pada kanker keberhasilannya tergantung atas :
Type PA ===> ukuran sedang sampai moderate
Lokasi anatomi
Stadium kanker
Clonogen : Sel-sel dengan kemampuan proliferasi dan menghasilkan perluasan
tumor secara kontinyu ==> sehingga satu saja sel clonogen yang hidup ===> mampu
untuk bertumbuh terus.
Untuk Clonogen
Untuk Lokal
Untuk distance

===> kombinasi dengan pembedahan


===> kombinasi dengan kemoterapi
===> kombinasi dengan kemoterapi

Radiasi paling sensitive pada siklus


Radiasi paling resisten pada siklus

: M, G1, Interfase
:S

Kemungkinan inaktifasi tumor tergantung atas :


1. Fungsi dari clonogen
2. Sensitifitas radiasi terhadap clanogen
3. Derajat proliferasi clanogen yang tersisa dalam fase intertreatment interval
4. Keadaan clonogen dalam siklus sel

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

94

NEUROFIBROMA
Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Springer; p:1612
Merupakan suatu syndrome neurocutaneus yang cenderung untuk menjadi ganas.
Primernya pada jaringan-jaringan yang berasal dari neuralcrest dan mempunyai
variasi klinis yang beragam
Terdapat 2 bentuk klinis yang sangat berbeda :
1. NF1 :
Neurofibromatosis tipe 1
Von Recklinghausen Diseases
2. NF2 :
Acustic Neuroma ; bilateral vestibuler schwanoma
NF 1 :
Merupakan kelainan autosomal dominan (kromosom 17)
Gennya terletak pada lengan panjang kromosom 17 q11.2
Gene ini menghasilkan neurofibromin yang mempunyai GTP-ase aktifasi protein
untuk mendownregulasi protooncogen P21. Ras sehingga dianggap sebagai tumor
supresi gen
Mempunyai 3 tanda khas :
- Multiple neurofibroma
- Caf au lait spot
- Lisch Noduls (Benigna Iris hamartoma)
Neurofibroma tersusun atas :
- Sel-sel schwan
- Fibroblast
- Sel-sel endhotel, dan dapat tumbuh dimana saja sepanjang saraf
Dilakukan eksisi bila :
1. Nyeri
2. Untuk memperbaiki fungsi
3. Untuk alasan kecantikan
Pada anak-anak bersifat agresif dan massif serta progresif sehingga diperlukan reseksi
bedah yang menyeluruh.
Dapat juga tumbuh pada saluran pencernaan sehingga memberikan gejala :
perdarahan, obstruksi, intususepsi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

95

Gejala-gejala lain /tanda-tanda lain dari NF 1 :


1. Tidak mampu belajar
2. Macrocefali
3. Scholiosis
4. Kejang
5. Pendek
6. Pseudoathrosis
7. Keganasan
Tumor ini cenderung untuk menjadi Neurofibrosarkoma
Pheocromositoma, tumor system saraf pusat, leukemia

tipe

fleksiform,

Dicurigai Neurofibrosarkoma bila ;


Massa yang membesar
Nyeri terlokalisir
Neuropathi
Sebaiknya dilakukan pembedahan segera mungkin, tumor ini resisten terhadap
radiasi dan kemoterapi
NF 2 :
Merupakan kelainan yang sangat jarang, khas berupa Bilateral Vestibuler
Schwanoma (Acoustic neuroma). Syndroma ini mempunyai kemiripan dengan
NF1. Berupa gambaran :
- Neurofibroma kulit dan caf au lait spot
- Katarak
- Tumor-tumor CNS
Gennya disebut Marlin Schwannomin yang terletak pada kromosom 22q.11.113.1 dan juga merupakan tumor supresor gen.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

96

CARCINOMA MAMMA
Wim De Jong; Bedah UI; Lange; Schwartzs; Atlas of Breast Surgery; Skandalakis Atlas
E-book; Breast
Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya Ca mamma
1. Umur : > 35 thn ; factor resiko tinggi
< 35 thn ; factor resiko rendah
2. Menstruasi :
Menarche semakin awal resiko tinggi
Menarche semakin lambat resiko rendah
3. Menikah :
tidak menikah ; factor resiko tinggi
Menikah > 35 thn ; factor resiko tinggi
4. Anak
Tidak punya anak ; factor resiko tinggi
Anak pertama di atas usia 35 ; resiko tinggi
5. KB ; KB hormonal (pil, suntik ) factor resiko tinggi
6. Menyusui ; tidak menyusui factor resiko tinggi
7. Stress ; semakin berat stress factor resiko tinggi
8. Riwayat keluarga; semakin banyak yang menderita factor resiko tinggi
9. Jamu obat : factor resiko tinggi
10. Menopause ; makin lama menopause factor resiko tinggi
Pemeriksaan fisik

Kuadran Lateral atas paling sering timbul tumor


Kuadran Medial atas paling sering terjadi keganasan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

97

Inspeksi ;
-

Retraksi
Peau dorange
Nipple discharge
Skin dimpling

Ukuran
Konsistensi
Mobile atau terfiksir
Teraba pembesaran getah bening

Palpasi ;

Pemeriksaan penunjang
R foto thoraks : coin lesion, Efusi pleura
USG Abdomen :
1. Nodul Hepar
2. Ascites
3. Kelenjar para aorta
4. Bone scanning
Diagnostik
Curiga Ganas TNM
Curiga jinak ; tanpa staging
T (tumor)
T1 : Ukuran < 2 cm
T2 : Ukuran 2-5 cm
T3 : Ukuran > 5 cm
T4 : A. = Infitrasi dinding dada
B. = infiltrasi kulit
C = A+B
D = Carsinomatosa mastitis
N (Nodul)
N1 : mobile
N2 : Terfiksir
N3 : Kontralateral
Nx : tidak dapat ditentukan
M (metastase)
Mx : Mx tidak dapat ditentukan
Mo : tanpa metastase
M1 : Metastase jauh

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

98

STADIUM
I.
100
II.
A. 110. 200
B. 220. 300
III.
A. 120. 210.310.320
B. T4N?M0
C. T?N3M0
IV.
T?N?M1
Stadium dini : I IIIA
Stadium advance : IIIB-IV
Stadium Dini : I-II
Local : III ABC
Stadium Advance : IV
Terapi :
1. Pembedahan
2. Radio terapi
3. Kemoterapi
4. Hormonal
5. Imunoterapi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

99

KRITERIA BRAND
I. Level I Lateral dari tepi lateral m. Pectoralis minor
II. Level II Di bawah m. Pectoralis minor
III. Level III Medial dari tepi medial m. Pectoralis minor

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

100

Vascularisasi :
1. Arteri perforantes, arteri mammaria interna
2. Rami pectorals, arteri thoracoakromialis
3. Arteri thoracolateralis
4. Thoraco dorsalis
Vena :
1. Vena Mammaria interna
2. V. Axillaris
3. V. Intercostalis Vena vertebralis V. azygos

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

101

Sistem limfatik
Pembuluh getah bening aksilla
- Areola mamma
- Kuadran lateral
Pembuluh getah bening mammaria interna
- Medial dan bagian dalam payudara fascia pectoralis m.pectoralis
m.intercostalis muara ke ;
Vena Cava
Ductus thorasicus Sinistra
Ductus limfaticus dekstra
Pembuluh getah bening medial kuadran medial bawah
Bersama vena epigastrika superior m. rectus abdominalis kelenjar
preperikordial anterior ligamentum falciforme
Tambahan mitosis pada sel soma : miosis pada sel gonad

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

102

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

103

FAM
Wim De Jong; hal:541; Bedah UI; hal:355; Surgery Basic Science and Clinical
Evidence; P: 1714-15
Tumor jinak terutama pada wanita muda usia < 20 tahun atau < 30 tahun dengan
puncaknya pada usia 21 -25 tahun.
Biasanya tunggal, kadang multiple 15%
Bila ukuran > 5 cm perlu dibedakan dengan phyloides tumor untuk kepentingan terapinya.
===> Pop Corn Like Appearance
Mammografi
Ukuran > 5 cm
===> Juvenile fibroadenoma
Klinis :
Bulat
Kenyal padat
Mobile terhadap kulit dan dasarnya
Kadang NT (+)
===> saat hamil laktasi menopause
Pertumbuhan
===> karena rangsangan estrogen
Terapi :
v Eksisi ===> karena cenderung untuk terus membesar
v Cryoablation

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

104

PHYLLOIDES TUMOR
Schwartzs, p:494-5; Surgery Basic Science and Clinical Evidence, springer, P:1726-27
Tumor ini sulit diklasifikasikan kea rah mana karena dapat:
Jinak
Borderline ===> cenderung untuk rekuren
Malignant ===> cystosarcoma phyloides tumor
Mammografi ===> Kalsifikasi
Morfologi
===> Nekrosis

BINGUNG GANAS???

Komponen tumor ini :


Gelatinous
Solid
Cystic ===> telah mengalami nekrosis dan infark
Bila tumor ini dipotong secara makroskopis
===> Leaf like Appearance
Sel stroma FAM
Phyloides

: Poly-monoclonal in origin
: Monoclonal in nature

Type ganas cenderung untuk mempunyai :


Lyposarcoma >>>
Rhabdomiosarcoma >>>
Fibrosracoma <<<
Terapi :
1. Bila kecil (< 5 cm)
2. Bila besar (> 5 cm)
3. Bila tidak kena Papila

===> eksisi dengan batas bebas 1 cm


===> simple mastektomi
===> subcutan Simplemastectomy

Metastasis axilla < 1%


Recurensi adalah local
Metastasis biasanya melalui hematogen

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

105

GLANDULA PAROTIS
Skandalakis Atlas Ebook; Neck
Batas-batas glandula parotis
Anterior
: Musculus masseter, ramus mandibula, m.Pterygodeus int.
Posterior
: processus mastoideus, musculus sternocleidomastoideus
: MAE, temporomandibular joint
Superior
Inferior
: musculus sternocleidomastoideus, post belly m. digastricus

The Parotis BED : VANS


Vena (1)
: Jugularis interna
: Carotis externa dan interna
Arteri (2)
Nervus (4)
: IX,X,XI,XII
Processus styloideus (3) otot: Styloglossus, Stylopharingeus, Stylohyoideus

TUMOR KELENJAR LIUR


Bedah UI, hal:384
Kelenjar ludah Ectodermal dan Endodermal
Terdiri atas :Kelenjar mayor : Parotis Stensons
Submandibur
Wharthons
Sublingualis
Kelenjar minor : Mucosa Pipi Faring Sinus
703

: 70%. Lobus Superficialis


70%. Adenoma Pleomarfic
70%. Tumor Kelenjar Liur

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

106

N. Facialis : Dari foramen stylomastoideus


- Temporafacialis Temporalis ; Zygomaticus ; Bucalis.
- Cervicovasialis Mandibular ; Cervicalis.
Kelainan Parotis :
1. Kysta retensi kelenjar liur. (sialodenitis,sialolithiasis)
2. Radang. (Miculicz)
Pembesaran parotis
Xerostumia
Keratokonjungtivitis Sica
Arthritis. (+)
Sjogren Synd
3. Lymfadenitis
4. Kysta Epidermal
Patologi :
Epitelial:
Non Epitelial:

Jinak Adenolimfoma : pleomorfik (Wharthin)


Ganas Adeno Ca.
Jinak : haemangioma ; fibroma; neurofibroma
Ganas : sarkoma

Sebagian besar keganasan mengenai lobus superficialis karena volume lobus


superficialis lebih besar
Parotis dicurigai ganas :
- Konsistensi keras, batas tidak tegas
- Parese paralise N.Facialis
- Ulcerative
- Tumbuh cepat
- KGB regional (+)
- Metastase di paru-paru
Terapi :

parotidectomi totalis
(+) KGB Neck disec.
Radioterapi
Kemoterapi

Penyulit pasca operasi


1. Fistel liur
2. Synd Frey : daerah operasi berkeringat sewaktu makan, regenerasi yang salah akibat
terpotongnya nervus Auriculotemporalis
3. Paralise N.VII
Wim De Jonghal:505
Sifat secret parotis serous
Sifat secret submandibuler mucus

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

107

Kelainan kelenjar liur


Radang : Parotis
Bila berulang ductetasi
Fibrosis
Kehancuran acisius
Terapi sialogagum
(kunyah permen karet)
Autoimun :
1. Miculicz : Pembesaran parotis
Xerostomia
Keratoconjungtivitis sicca
2. Sjogren synd: Miculicz (+) arthritis
Trauma: syndrome Frey
Tumor :
Adenoma pleomorfic : besar; tidak nyeri; mudah berdarah
Adenoma limfoma : tumor Warthin
Lange, p:271-2;964,28
5% dari Head and Neck Tumor
Malignitis : 15% parotis
50% submandibular
90% kel. Liur minor
Tersering pada parotis : 70% ; 70% nya mixed tumor
Wanita : >>> Pria
Tersering dari : Intercalated sel
Excretory duct. sel
Wharthins tumor : tersering kedua
Pria >> Wanita 5%
Oncocytoma : dari sel oxyphilic
Monomorfic : paling jarang; tersering pada mukosa bibir
Acinic sel carcinoma : keganasan tersering
70% keganasan kelenjar minor terjadi di palatum durum
Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Springer;1791-92
Fast Neuron Radiation Therapy
- Large Cancer
- Inoperable

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

108

CARSINOMA LIDAH
Wim De Jong, Bedah UI
Biasanya adalah squamous cell carcinoma (SCC)
Penanganannya :
1. FNA Biopsi
2. Kemoradioterapi ;
Menggunakan radiosensitisator
Responnya ;
- 1. Complet respon
- 2. Partial respon
- 3. No respon
- 4. Progresif
Bila 3-4 dan 2-3 siklus tidak banyak perubahan maka sebaiknya dihentikan
3. Operasi, terdiri atas
Hemiglosektomi modified radical neck disektion dilanjutkan
musculocutaneus flap (saat ini digunakan sternocleidomastoideus flap)
Upper Neck Disektion
COMANDO : combined mandibula neck dissection operation
Terdapat 4 jenis ulkus ;
1. Ulkus carsinomatous
2. Ulkus Diabetikum
3. Ulkus TB
4. Ulkus septic

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

109

ORAL CARCINOMA
Wim De Jong; Bedah UI; Surgery Basic Science and Clinical Evidence; Oral Cancer
Tersering :
- S.C.C 90-97%
- Adeno Ca 2-3 %
- Lain-lain 1%
Grading Klasifikasi Broders
Faktor predisposisi Wyner dan Folder
1. Ekstrinsik merokok, alcohol, sirih pinang, sinar matahari, kebersihan
2. Intrinsic Genetik, imunosupresi, kurang gizi, sifilis dll.
Terbanyak :
1. Tembakau
2. Sirih iritasi mucosa, hygiene buruk
3. Alkohol
4. Kebersihan rongga mulut
5. Sifilis
6. Leukoplakia-erytroplakia (kelainan pra kanker)
Gejala gejala :
- Nyeri
- Foetor ex Ore
- Hipersalivasi
- Disfagia
- Benjolan di leher
Bila pada lidah :
- Ankiloglosia
- Dysfoni
- Suara serak
Gambaran klinis
1. Ulcerative
2. Fissura
3. Benjolan infiltrative
4. Exofilik prognosis paling bagus
Pemeriksaan tambahan
1. Toluidine Blue 1%
2. Sitologi eksfoliatif
3. Biopsi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

110

MASHBERG
setiap lesi berwarna merah, yang tampak seperti infiltrasi dengan penyebab pasti
yang tidak jelas, dan setelah 2 minggu terapi tidak berhasil, harus di biopsy
Penyebaran :
Perkontuinitatum
Limfogen
Hematogen
Staging
T1 : <2 cm
T2 : 2-4 cm
T3 : 4 cm
T4 : infiltrasi ke tulang, otot, kulit

Bibir
Gusi
Palatum durum

Mukosa pipi

N1 : homolateral mobil
N2 : kontralateral /bilateral mobile
N3 : Terfixir

Lidah
Trigonum
retromolar

Dasar mulut

MO : Tanpa metastasis
M1 : Metastasis
Stadium :
I. 1.O.O
II. 2.0.0
A. 3.0.0
III.
A. 4.1.0
IV.

B. 1-3 1 0
B ? 2-3 0 C M1

Tujuan pengobatan :
- Menghilangkan tmor
- Mempertahankan fungsi fisiologis
- Mempertahankan fungsi kosmetik
Pembedahan ; Wide and Deep Eksisi
Radioterapi
Kemoterapi
Cys B - On
Cys B Me Uin
B On Me

Radikal Neck dissection I-V, IJV, SCM, SAN


Modified Neck dissection I-V, IJV, SCM
Fungsional Neck Disection I-V
Selektif Neck Disection hanya level kelenjar tertentu saja

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

111

TUMOR SINUS PARANASAL ( Cavum Nasi )


Surgery Basic Science and Clinical Evidence, Springer;p:1790
Total 0,2 % dari seluruh keganasan
2/ sinus maxilaris
3
1/ sinus ethmoidalis
3
Faktor prediposisi :

Pekerja kayu
Pekerja nikel
Noxious Fumes

80% : S.C.C
Ohngrenis line : Tentukan progresifitas
Terapi : Radioterapi
Pembedahan
Kemoradiasi

SNUC
sinonasa undeferentiated carsinoma

Sinus Maxilaris :
Medial maxiloectomy ~ preservasi palatum durum
Tota maxiloectomy ~ dasar bola mata
Radical maxiloectomy ~ bola mata
Sinus Ethmnidalis External Ehmoidectomi
Craniofacial Resection mengenai atap ethmoid; area Cribriformis
Esthesioneuroblastoma :
C : cyclophospanide
V : Vincristine
D : Doxorubucin

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

112

MELANOMA MALIGNA
Van De Graft Human anatomy E-book; Wim De Jong, Bedah UI; Surgery Basic Science
and Clinical Evidence, Springer; Kuliah DSP

Klinis :
1. Lokal tanpa metastase
2. Metastase kelenjar getah bennig regional
3. Metastase jauh
Kedalaman infasif menurut Clark
1. Terbatas pada epidermis
2. Menginvasi papilla dermis
3. Papila dermis dermis retikularis
4. Dermis retikularis
5. Menginvasi jaringan lunak subkutis
BRESLOW
- 0,75 mm metastase kelenjar getah bening 3%
- > 0,75-1,5 mm 6% SYSR 66%
- 1,5-3.99 mm 32% sYSR 37%
- >4mm 59%
TNM
T : Belum ada sampai sekarang
N0 : Tidak teraba
N1 : Teraba membesar
N4 : Teraba membesar pada juksta regional
M1 : Metastase jauh

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

113

Tumor Ganas Kulit


1. Non Melanoma : Basalioma dan SCC
2. MM Unpredictable disease, prognosa paling buruk, insiden paling jarang
Predileksi :
1. Ras Kulit Putih
2. Bermata biru
3. Rambut putih/merah
4. Kulit pucat
5. Paparan sinar matahari
6. Pre existing benign nevi
7. Factor herediter BK Male syndrome
Klinis Histopatologis ;
1. LMM
: Lentigo melanoma maligna (wajah)
2. SSM
: Superficial spreading melanoma tersering 60-70%,
pertumbuhan bifasic growth, dapat terjadi pada semua kulit.
3. NL
: Nodular lesion
4. ALM
: Acral lentigenous melanoma
5. Unclasified

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

114

SOFT TISSUE TUMOR


Wim De Jong ; Bedah UI

Stadium klinis memakai : GTNM


G1 : Low Grade
G2 : Moderate Grade
G3 : High Grade
T0 : tidak teraba tumor
T1 : < 5 cm
T2 : > 5 cm
T3 : invasi ke tulang, pembuluh darah, saraf
N0 : Tidak ada metastase ke kelenjar getah bening
N1 : metastase ke kelenjar getah bening
M0 : Tidak terdapat metastase jauh
M1 : Metastase jauh
IA
IB
IIA
IIB

:
:
:
:

1. 100
1. 200
2. 100
2. 200

IIIA
III B
IIIC
IV A

:
:
:
:

3. 100
3. 200
tiap G , tiap T1-2 N1 M0
tiap G, T3, N1 M0 (IVB M1)

Derajat keganasan tumor jaringan lunak sangat tergantung dari derajat mitosis sel
I. Mitosis 4/2 mm2 92%
II. Mitosis 4-25 / 2mm2 70%
III. Mitosis > 25 / 2mm2 45%

Sifat tumor ganas jaringan lunak


Lokasi seluruh tubuh tanda radang (-)
Nyeri (- ), Batas Jelas
Kapsul ada, tanda keganasan lain (-)

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

115

CARSINOMA THYROID
T1
T2
T3
T4

:
:
:
:

Wim De Jong; Bedah UI; Skandalakis Atlas, Neck


1 cm dalam kelenjar thyroid
1-4 cm dalam kelenjar thyroid
> 4 cm dalam kelenjar thyroid
apa saja yang menembus kapsul thyroid

N1 : Kelenjar getah bening leher ipsilateral


N2 : Kelenjar bilateral, midline, kontralateral, mediastinal
N3 : terfiksir
M0 : tanpa metastase jauh
M1 : Metastase jauh
: SOLITER
: MULTIFOKAL
: A unilateral
B Multifokal /bilateral
II : A unilateral
B bilateral / limfe
III : Local invasive
IV : Distant metastatic

A
B
I

AMES : Age, Metastasis, Extensi, Sise : T4

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

116

THYROID
Wim De Jong, hal:274,926-40; Lange, p:276; Bedah UI, hal:364
EMBRIOLOGI
Endoderm minggu ke 12
Sisa patent duct thyroglosus
Lobus pyramidalis thyroid
Yodida inorganic pemekatan 30-40x oxidasi organic DIT/MIT T3-T4
Deyodinasi
Thyroid Gland : T3-T4
Kalcitonin polipeptida (parafoliculare)
Ca thyroid : papilare
Voliculare
Medulare
Anaplastik

risk factor radiasi

MEN : Multiple Endocrine Neoplasama


Sering pada APUDOMA
sekurang-kurangnya 1 kelenjar parathyroid harus dipertahankan dalam tindakan
thyroidektomi total
Thyroiditis :
Hasimoto : Autoimuno
Destruksi kelenjar thyroid oleh jaringan limfoid
Hypothyroid
De Quervein : Inflamasi akut
Penyusupan netrofil; limfisit; histiosit
Sangat nyeri
Dapat hyperthyroid
Riedal : Keras seperti kayu
Dekompresi trackea
Autoimmune
Pembelahan isthmus
BIOSYNTESA HORMON THYROID
Langkahnya : 1.penangkapan yodida
2.oxidase yodida yodium
3.organofikasi mono-diyodotirosin
4.penggabungan/prekusor teryodinasi
5.penyimpanan
6.pelepasan
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

117

TSH (+) perclorat; tiosianat; sianida


Bahan

Yodida dalam makanan


Trapping
pemekatan 30-40x
Deyodinasi dalam tubuh

Perifer
T4 T3
PTU;karbamizole (X) oxidasi yodida, H2O2

Aktif folikel
yodium

Pinositosis T4-T3
penggabungan DIT/MIT organofikasi TSH (+)
Tiroglobulin
(+) tirosin

Thyroid beratnya : 25 30 gr
Letak : Kartilago thyroidea - cincin trachea no.6
True capsule
False capsule pembuluh dan kelenjar lain
Ligamentum Berry os cricoids dan upper tracheal ring
N.Laringeus superior externa
N.Laringeus recuren sulcus thraceo oropharingeal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

118

Klasifikasi Brenan-Bloomer
1. Differensiasi baik
2. Undifferensiasi
3. Medulary kalsitonin; ACTH; PG; Histamin
4. Other malignant
Scanning Thyroid oleh Cassen
Hot nodule
Cold nodule cenderung ganas
Warm nodule
Bila tidak mau dioperasi dapat digunakan :
1. T3 : 75 100 mg/hari
2. T4 : thyronine 0,2 0,3 mg/hari 3 6 bulan
3. Extrak thyroid

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

119

MULTIPLE MIELOMA
Wim De Jong; Refarat Co Ass
Sinonim : Plasma sel mieloma, Plasmasitoma
Merupakan neoplasma mielogenik primer yang paling sering didapatkan
Gejala Klinik :
- Pria di atas 40 tahun (>50 tahun)
- Muncul dan menyebar dalam jaringan homopoeitik sumsum tulang
- Nyeri
- Anemia
- Demam
- BB menurun
- Mudah lelah
- Mula-mula hanya terlokalisir dan soliter lalu menjadi multisistemik
Komplikasi tersering :
- Fraktur patologis, karena proses dekstruksi tulang yang cepat dan pembentukan
jaringan tulang reaktif
Tersering pada :
Vertebra, Pelvis, Tengkorak karena sumsum tulang dewasa masih didapat pada ketiga
jenis tulang tersebut
Laboratorium
- Gamma globulin darah meningkat
Karena sel plasma sumsum tulang menghasilkan protein ini
- Proteinuria yang khas >50% , Bance Jones Protein
Diagnosa
1. Bone Marrow puncture
Sel-sel plasma abnormal
2. Laboratorium darah dan urin
3. Radiologi ; lesi Punched out berupa gambaran khas lesi osteolitik yang bulat
Terapi
Radioterapi
Kemoterapi
Fraktur patologisnya fiksasi interna
Prognosis
- Buruk
- 5 tahun Survival rate = 10%
- Meninggal dalam 2 tahun

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

120

NYERI
The Physiology Coloring Book; Physiology of Pain: p:88
Simposium Masyarakat Paliative Indonesia, Makassar tgl 28 Januari 2010
Sumber Nyeri :
Kerusakan jaringan melepaskan
substansi nociceptif
Serotonin
Substan P
Histamine
Kimia peptide
Akhiran saraf bebas
- Serabut nyeri A delta : thalamus-kortex cerebri
- Serabut nyeri C : Formatioretikular Descending pathway
SSC
Cortex and
Thalamus

FLC

VPL

MT

Hypothalamus
and Pituitary

Sympathetic
Outflow

PAG

HypothalamicPituitary Outflow
Midbrain

LC

Descending
Pathaways

Ascending
Pathaways
NRM

Brainstem

Peripheral
Nociceptor
C-Fiber Sensory
Afferent

NSST
PSST

Spinal Cord

Delta Sensory
Afferent

Sympathetic
Efferent

A-Alpha Motor
Efferent

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

121

KISTA DERMOID
Ascraft, p:918-19
Merupakan kista congenital dan dilapisi oleh kulit dengan struktur pilosebaseus
yang matur.
Hal ini karena sequesterasi kulit sepanjang garis penutupan embrional.
Predileksinya pada daerah midline.
Dapat juga pada:
Tepi lateral alis mata
Intracranial
Canalis Spinalis
Klinis:
Biasanya bulat
Lunak
Biasanya terfiksir pada dasarnya/tulang, tanpa nyeri
Ukuran 1 2 cm, tapi dapat lebih dari 4 cm.
Dapat berhubungan dengan sinus nasalis
Terapi :
Eksisi
Pada daerah leher : Suprahyoid --- Submental
Karakteristik : lunak, berisi bahan seperti mentega dengan struktur rambut dan
sebaseus. Kadang diperlukan Hyoidectomy.
Harus dieksisi karena kecenderungan untuk terus bertumbuh dan mudah terinfeksi
sehingga sukar untuk dieksisi dan rekurensi yang tinggi.
v KISTA EPIDERMOID : Infundibular Cyst
Kista dengan dindingnya adalah struktur epidermis yang utuh, biasanya pada permukaan
kulit dan infundibulum dari folikel rambut, tidak mengandung struktur polisebaseus
dan rambut, tersering karena trauma sehingga terjadi implantasi ke dalam dermis
oleh epidermis.
Klinis :
Pertumbuhan lambat
Tersusun oleh desquamasi sel epitel
Bulat
Intradermal atau subcutan
Berhenti bertumbuh bila mencapai ukuran 1 5 cm
Tersering pada wajah, scalp, leher, dan punggung
Multiple pada wajah dan scalp ===> Gardner Syndrome

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

122

Isinya :
Seperti keju yang kering
Material seperti tanduk
Jarang mengandung apendiks kulit

Terapi : Eksisi
Kista yang pecah seperti massa abses, cenderung untuk rekurensi.
v TRICHILEMAL = PILAR = SEBACEUS CYST
Dari folikel rambut, biasanya acquired pada dewasa muda.
Biasanya terdapat kelainan autosomal dominant.
Dapat diklasifikasikan ke dalam epidermal Dermoid cyst.
v GARDNERS SYNDROME
Diperkenalkanoleh Gardner dan Richard
Histologi : 25 200 Scatterred adenoma
Distribusi : Kolorektum khususnya, kadang esophagus, lambung, usus halus
Malignant potensi : Tinggi
Manifestasi lain :
Osteoma
Epidermoid cyst fibroma
Desmoid Tumor
Mesenteric fibromasitosis
Kelainan gigi.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

123

SELULITIS
Lange, p:108-09
Infeksi non supuratif pada jaringan ikat
Gambaran mikroskopis :
Inflamasi berat pada dermis dan subkutan
PMN dominan pada pewarnaan gram
Supurasi (-) pada port de entry
Gambaran klinis :
Biasanya pada ekstremitas
Merah kecoklatan
Daerah kulit yang bengkak
Terdapat portal of entry
Biasanya pada orang alkoholisme
Tersering oleh staphylococcus streptococcus
Sering disertai demam (sedang sampai berat)
Limpangitis yang berkembang dari selulitis biasanya:
Merah
Hangat
Menyebar sejak 3 4 mm dari saluran limfenya
Tanpa supurasi
DD

Thromboflebitis
Homans sign
Contac alergi
Dermatitis kontak iritan
Necrotizing fasciitis ===> Bula hemoragik (+) Nekrosis kulit.

Terapi :
Istirahat
Elevasi lengan atau tungkai
Hangat kompres
Antibiotik oral/IV ===> penisilin/cephalosporin generasi I
Tujuan kompres hangat
Menaikkan temperature subkutan
Aliran darah meningkat
Menaikkan kadar O2 ===> membantu pembersihan kuman
Homans Sign : Nyeri saat passive dorsofleksi ankle joint.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

124

Extravasasi Kemoterapi
MUNAS ONKOLOGI 2006
Bahan : - Vesicant ( Doxorobucin HCL )
Bertahan dalam jaringan sampai beberapa minggu. Senyawa kompleks
dengan DNA seluler. Merusak sel perlambat penyembuhan. Agent yang
keluar dari sel yang mati akan merusak sel sekitarnya.
- Iritant
Golongan Kemoterapi
1. Antimetabolit 5 FU : metothrexat
2. Zat pengalkil Nitrogen, Mustard, Cisplatin
3. Produk Ilmiah:
a. Hambat enzim topoisomerase
b. Pengikat tubulin vinca alkaloid, Taxane
4. Hormon
Respon Kemoterapi :
Komplit respon
Partial respon
Na. Change
Progressiva Disc

: tumor menghilang : dinilai oleh 2 orang : < 4 minggu


: tumor mengecil > 50% : oleh 2 orang : < 4 minggu
: tumor mengecil < 50% : tumor tambah < 25 %
: tumor bertambah > 25 % : Lesi baru (+)

Model pertumbuhan tumor


1. Skipper exponential tumor (growth atau log kill)
2. Gompertzian
3. Nurhin-simon
4. Goldia and Goldman
Grading Efek samping
1. No side effect
2. ES. Ringan
3. ES. Moderate
4. ES. Berat
5. ES. Mengancam nyawa
6. ES +

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

125

MUP SYNDROMA
Metastasis of Unknown Prymary Syndroma
Wim De Jong

Tumor leher
85%
Non Thyroid
85%
Neoplasi
85%
Ganas
85%
Metastasis
85%
Leher

Converted by AI

15%

Thyroid

15%

Radang/Bawaan

15%

Benign

15%

Kelenjar liur/limfoma

15%

Retro klavikula

cranial klavikula

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

126

SUBDIVISI BEDAH THORAX


KARDIOVASKULER
HARUS BACA SOP THORAX
DIC (Dissiminated Intravascular Coagulation)
Wim De Jong, hal:104; Lange, hal:56

Sering terjadi pada:


Trauma Berat
Sepsis
Terjadi: menyeluruh di tubuh ===> faktor pembekuan habis ===> mudah berdarah
Klinis: perdarahan lwat luka tidak berhenti-henti
Laboratorium:
Antal Trombosit menurun
Trombin Time meningkat
terapi: Vit K
Protrombin Time meningkat
Fibrinogen < 75 mg/dl ===> Kriopresipitat 250 mg
Monomer ===> Fibrinogen
Degradasi Fragmen fibrin ===> Heparin (+) Trombosit
UFH: Unfractioned Heparin
LMWH: Low Molecular Weight Heparin
Penyebab:
Septicemia
Luka bakar
Trauma
Penyakit Hati
Obstetri
Hemolitic Tranfution Reaction
Keganasan
Envenomation (racun)
Gambaran klinis:
Tergantung penyakit dasarnya
Difuse Mucocutaneus Bleeding
Perdarahan dari bekas operasi
Ganren jari
Fulminant Purpura
Laboratorium :
PT (memanjang)
fibrinogen (menurun)
APTT (memanjang)
D. Dimer (menurun)
TT (memanjang)
F.D.P (meningkat)
AT (menurun)
Schytosite (+)
Fi + 2 = soluble fibrin dan trombin aktifasi fragmen
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

127

DD : kelainan pembekuan darah karena penyakit hati kronis


Syndroma Fibrinolitik Primer
Terapi :
Terapi penyakit dasar
Anti koagulan
Anti fibrinolisis :
~ EACA
~ Cryoprecipitate level fibrinogen dipertahankan di atas 100 mg/dl
Tranfusi :
~ FFP
~ Trombosit
heparin :
~ UFH : unfractionatael heparin
~ LMIOH : low molekular weight heparin
Recombinant human activated prot. C ~ sepsis
Faktor Jaringan
(pro Koagulan yang paling Poten)
Sirkulasi Sistemik
Aktifasi Koagulasi Sistem
Secara menyeluruh
Faktor Pembekuan
Trombosit
Pembentukan Trombine
Pembentukan Fibrin
Deposisi Fibrin-Platelet-Trombine pada kapiler
End Organ Demage
Anti Koagulan
Anti Platelet

Fibrin Degradation Product


FDP
Fibrinolisis
Perdarahan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

128

DUKTUS ARTERIOSUS BOTALLI (BOTALLI PDA)


Wim De Jong
Merupakan pemintasan antara aorta dan arteri pulmonalis
Penanganan bedah pertama kali pada tahun 1938 dengan cara ligasi pada pembuluh
pintas yang terbuka, harus dilakukan sedini mungkin, bahkan bila lahir premature.
Pembedahan harus sudah dilakukan sebelum usia sekolah.
Kontraindikasi bila terjadi :
Aliran balik dari kanan ke kiri (semula kiri ke kanan)
Syndroma Eisenmenger
Merupakan syndrome klinik dengan:
Hipertensi pulmonal
Paru fibrosis
Aliran darah dari kanan ke kiri
Biasanya disertai dengan kelainan jantung bawaan lainnya.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

129

FISIOLOGI PENERBANGAN RUANG ANGKASA


DAN PENYELAMAN LAUT DALAM

Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4, Buku II; Wim De Jong.
Prinsipnya :
- Makin tinggi tekanan udara makin rendah
- Makin dalam tekanan makin tinggi
PO2 : tekanan parsial O2 alveolus menurun pada tempat yang tinggi karena :
1. Efek CO2 dan uap air pada O2 alveolus
CO2 diekskresikan dari darah ke paru
Uap air diekskresikan dari sal pernafasan ke paru
Pengenceran O2 dan nitrogen dalam paru
Tekanan udara akan turun PCO2 dan PaH2O relative tetap
Contoh :
Tekanan normal (permukaan laut ) 159 mmHg
Bila tekanan turun menjadi 100 mmHg
47 mmHg PH2O (uap air)
24 mmHg PCO2
6 mmHg(1/5) PO2 5 mmHg masuk dalam darah sisa 1
24 mmHg (4/5) P nitrogen
Jadi tidak mungkin hidup dengan tekanan udara yang demikian
2. PO2 Alveolus pada berbagai ketinggian
Contoh : Permukaan laut PO2 104 mmHg
10.000kaki PO2 67 mmHg
50.000 kaki PO2 1 mmHg
3. Kejenuhan Hb dengan O2 pada ketinggian akan berkurang sesuai dengan
meningkatnya ketinggian dan penurunan tekanan udara
Prinsip pemberian O2 murni adalah mengganti tempat dan nitrogen pada alveolus
sehingga akan tetap meningkatkan tekanan PO2
Batas ketinggian untuk seorang pilot adalah 47.000 kaki diatas permukaan air laut
EFEK HIPOKSIA PENERBANG
Mengantuk
Lesu
Kelelahan mental
Nyeri kepala
Mual
Euforia
Kejang
Koma diatas dari 23.000 kaki PAL

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

130

Aklimatisasi pada PO2 yang rendah


Meningkatnya ventilasi paru
O2 rendah kemoreseptor Ventilasi alveolus meningkat 65% CO2
meningkat PCO2 menurun pH cairan tubuh meningkat menghambat pusat
nafas merangsang hipoksia bila lama mekanisme ini hilang ventilasi
meningkat 5-7 kali normal
Peningkatan Hb
Terjadi lambat dengan jalan peningkatan volume darah dan hematokrit dapat
berlangsung bila tinggal beberapa bulan di tempat ketinggian
Meningkatnya vaskularisasi
Sebagai reaksi dari peningkatan volume dan hematokrit darah jumlah dan ukuran
kapilernya meningkat.
Pada penduduk asli aklimatisasi juga terjadi pada ukuran rongga dada dan jantung
mereka, terutama jantung kanan sehingga dapat mencapai 87% aklimatisasi orang
normal
Sabuk Van Allen : Partikel kosmik yang diserap oleh bumi
Terdiri atas ;
1. Lapisan dalam 300 mil sepanjang 3000 mil
2. Lapisan luar 6000 mil sepanjang 20.000 mil
Terletak pada garis khatulistiwa

PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN PADA


RESPIRASI
3 Gas utama yang berpengaruh pada tekanan tinggi :
1. Nitrogen (sama sperti narkotik)
- Efeknya adalah euphoria in the deep
- Mudah larut dalam lemak, sedang sel saraf banyak mengandung lipid
sehingga akan menurunkan kepekaan neuron tersebut
- 4/5 udara adalah nitrogen
- 130 -150 kaki : Euforia dan hilang ketelitian
- 150 -200 kaki : mengantuk
- 200-250 kaki : kekuatan sangat berkurang
- 300 /> : tidak berdaya
mirip intoksikasi alcohol
2. Oksigen
- Mengganngu SSP terjadi kejang epileptic dan koma
- Penyebab pasti belum jelas
- Mekanismenya :
O2 meningkat rantai bebas meningkat --. Dekstruksi oksidatif system
metabolism sel rusak
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

131

3. Karbondioksida
- Menyebabkan letargi dan koma
- Mekanismenya :
CO2 di ekskresi oleh tubuh terperangkap dalam ruang rugi ikut
terhirup lagi PCO2 meningkat penekanan pusat nafas gagal nafas
Koma kematian

CAISSON DISEASES
BENDS: paralisis penyelam, Disbarisme
Sewaktu berada dalam kedalaman terjadi penekanan dari seluruh permukaan tubuh.
Tiba-tiba penekanan ini hilang maka, gas yang terlarut akan berkumpul dan menimbulkan
gejala sesuai organnya
Gejalanya : beberapa menit sampai 6 jam
1. Nyeri setempat di tungkai atau di lengan dalam saraf tepi
2. Dizziness pada otak
3. Paralisis Pada otak
4. Napas pendek /tercekik paru-paru
5. Kolaps
6. Tidak sadar
Diatasi dengan : Campuran Helium O2
Karena :
1. Berkurangnya waktu dekompressi
Berkurangnya waktu dekompressi karena ;
b. Helium dalam tubuh hanya 40% dari nitrogen
c. Kecepatan difus 2 kali dari nitrogen mudah ekskresi
2. Kurangnya efek narkotik
3. Berkuangnya tahanan saluran udara dalam paru-paru

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

132

FLOW CHART EFUSI PLEURA


CHYLOTHORAX > 50 cc Schwartzs Buku Saku edisi 11, hal:604

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

133

CHEST TUBE
American College of Chest Physician, journal; SOP Bedah Thoraks Kardiovaskuler
Pertama kali : oleh Hypocrates Abad 18
Lilienthal untuk post op (1992)
Secara umum perang korea
Diamater tube :
Dewasa : 6 11 mm
Anak-anak : 2 6 mm
Pneumothorax < 20 25 % hemithorax dapat diterapi konservatif, setelah observasi
selama beberapa jam tidak ditemukan adanya kecendrungan perburukan klinis.
Analisa Cairan Pleura : Kriteria Exudate
Macroscopis purulent, kemerahan, berbau, putih susu
WBC > 1000/mm3
BJ > 1018
Glukosa < 60 mg/dL
Protein > 3,0 gram/dL
Prot.cp : prot. Serum > 0,5
LDH > 200 unit i > 2/3 serum
LDH cp : LDH serum > 0,6
pH < 7,2
Alkali fosfatase > 75 UI
Terdapat serum amilase
Bila cairan pleura berwarna kemerahan pikirkan :
- malignan
- trauma
- TB
- Pneumonia
Ro pada Efusi Pleura Tampak : Ellis S Curve(Demoisure) juga akan ditemukan pada
pemeriksaan fisik
Unit chest tube WSD paten :
Kekuatan suction 15 20 cmH2O 5 10 L/mnt
- Stedman
- Gomco
- Thermovac
Kekuatan suction 60 cmH2O 20 L/mnt
- Emerson dan Sorenson

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

134

Cara menentukan berat ringannya Pneumothorax berdasarkan Ro :

(1 DL3) x (DHT3)-1
Kriteria Lights Pengukuran pada Level Hilus paru

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

135

PLEURODESIS
Lange, p:339
Suatu teknik maipulasi rongga pleura yang bertujuan untuk re-expansi dari paru
dan menyebakan pleural shympisis.

Chemis
Pleurodesis
Mekanik

Radioaktif
Bahan kimia
Agen Infectius
Fibrin
VATS
Thorakotomi/Decorticasi

Bahan Radio Aktif :


Coloidal Gold
Cromium phosphate
Agent infeksi : Corynebacterium Parvum
Kimia Agent : tersering :
Tetracyclin Paling nyeri
Doxycyclin
Bedak
Povidine Iodine
Indikasi:
Efusi pleura Mlignant
Pneumothorax
Collaps paru
Chylothorax
Produksi Efusi > 150 cc/hari dan paru-paru telah mengembang sempurna.
Kontraindikasi :
- Dalam terapi antikoagulan
- dalam terapi arthritis
( Bahaya/resiko terjadinya perdarahan)
Bedak : Partikel < 50 um. Paling bagus 10 um.
Sebabkan perasaan tidak nyaman
Harus tanpa asbestos
Induksi fibrothorax
Terdapat 2 tehnik pemberian :
1. Insuflasi 87 100 %
2. Slurry 83 100 %

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

136

Komplikasi Pleurodesis :
Paru gagal untuk mengembang
Pneumothorax
Loculated hydrothorax
Demam
Emphyema
ARDS
Emboli sistemik
Syok
Rangsang malignitas

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

137

BRONKIEKTASIS
Schwartzs, p:737-40
Defenisi: suatu kondisi klinis yang ditandai dengan:
- dilatasi bronchus perifer Honney Comb Appearence
- Infeksi pulmonal berulang
Kartageners syndrome :
- situs inversus
- pansinusitus
- bronchiectasis
Gambaran klinis :
- batuk produktif mucopurulent - 1 L/hari
- demam
- penurunan BB
- hemoptisis 50 %
- clubbing finger
- pulmonary ostheoarthropathy
- kadang sianosis
Diagnosis :

Bronchoscopy toilet bronchus (+), kultur


CT Scan, Thorax
Ro Honney Comb Appearence

Terapi: Postural Drainage


Chest Physical Terapi
AB sistemik
Operasi bila kerusakan parah

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

138

TUMOR PARU
Bedah UI; hal:225-32
Keluhan gejala kanker paru dibagi atas :
1. Akibat pertumbuhan neoplastik terhadap saluran nafas dan paru
a. Iritasi dan gangguan mekanik batuk :hemoptoe
b. Gangguan faal bronkus dan retensi lendir pneumonitis berulang dapat abces paru
2. Akibat penekanan dan infiltrasi alat sekitarnya
: Syndroma vena cava superior
a. Vena cava superior
b. Oesefagus
: Dysfagia
c. Trakea
: Dyspnoe stridor
d. Saraf
: n.Rekurens disfoni,paralisis pita suara
n. Prenikus kelumpuhan diafragma
n. Brachialis syndrome plexus brachialis
3. Metastasis
4. Kelainan lain yang belum jelas penyebabnya :
- Generalized Hypertropic Osteo Arthropathy
- Trombosis perifer berulang
- Neuropati
Faktor Risiko Tumor Paru
- Laki laki atau perempuan merokok >20tahun
- Usia > 50tahun
Penanda tumor paru: Amine APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylase)
Syndroma Pancoast
- Tumor pada apex paru
- Menyusup dalam plexus brachialis
- Menyusup dalam ganglion sympaticus
- Menyusup dalam iga
- Menyusup dalam ruas tulang belakang
Gejala :
1. Nyeri pada lengan dan leher
2. Parese lengan
3. Syndroma Horner :
~ Trias gangguan faal mata : ptosis,exoftalmus,miosis
~ Anhydrosis akibat kelumpuhan n.sympaticus

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

139

TNM : Staging untuk tumor paru


* T1 : diameter 3cm dan dikelilingi jaringan paru
T2 : a. diameter >3cm
b. menginvasi bronchus utama
c. menginvasi pleural visceralis
d. menyumbat bronchiolus dan menyebabkan pneumonia obstruksi
T3 : menginvasi pleura parietalis, dinding dada, mediastinum, pericardium
T4 : menginvasi oesephagus, trachea, pembuluh darah besar, vertebrae, efusi pleura massif
* N0 : tanpa metastase lymfonodus regional
N1 : lymfonodus central paru dan pleura visceralis
N2 : lymfonodus pada ipsilateral
N3 : lymfonodus leher atau dada kontralateral
* M0 : tanpa metastase
M1 : metastase organ lain
Stadium
I
: 100, 200 N0
: 110, 210 N1
II
IIIA : 120, 220, 300, 310, 320 N2.T3
IIIB : any T N3 M0 ; T4 any N M0 N3 T4
IV
: any T any N M1
Kemoterapi :

1. Carboplatinum dan Taxol


2. Vepesid (VP 16) dan Cisplatinum

Jenis tumor paru :


1. Non small cell carcinoma
: 30 - 40%
1. S.C.C
2. Adeno Ca
: 30 - 35%
: 10% paling aggressive II
3. Large cell Ca
2. Small cell carcinoma : 10% paling aggressive I
1. Neurofibroma
3. Tumor lain :
2. Thymoma
3. Hematoma

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

140

EMPYEMA THORACIC
Bedah UI, hal:220-23

Parapneumonic Empyema
Empiema yang didasari oleh penyakit paru sebelumnya, misalnya: pneumonia, abces paru,
bronchiectasis (60%)
Proses Empiema dibagi atas :
1. Akut exudatif
- cairan pleura steril karena proses inflamasi
- viscositas rendah
- sel darah putih
- LDH Normal Lipid Dehidrogenase
- Glukosa Normal
- PH Normal
2. Fibrinopurulent / Transisional
- LDH meningkat
- Glukosa menurun
- PH
- Fibrin menghambat paru mengembang
3. Kronis
- 7- 28 hari setelah onset
- LDH > 1000 > /L
- Glukosa < 40 mg/dl
- PH < 7
- Exudat yang tebal
- Fibrin menebal dan sangat menghambat pengembangan paru
Bila tidak teratasi :
- Chondritis
- Osteomyelitis
- Pericarditis
- Mediastinal Abces
Untuk orang dewasa :
- Bakteri anaerobic Bacteriodes Sp
- Fusobacterium dan Peptococus Sp
Untuk anak < 2 tahun : Staphylococcus
Gejala :
- Demam
- Pleuritic chest pain
- Dada terasa berat
- Sesak nafas
- Batuk darah
- Batuk produktif dengan sputum purulent
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

141

Tanda :
- Anemia
- Tachicardi
- Tachipnoe
- Suara nafas
- Pekak pada perkusi
- Clubbing finger
- Osteoarthropathy pulmonal
Rontgen Torax : Posterolateral D. Shaped Densitas
Tujuan Pengobatan :
1. Kontrol infeksi
2. Pengeluaran nanah sterilisasi rongga pleura menjamin pengembangan paru
3. Eliminasi proses yang mendasarinya
Terapi :
- Thoracosintesis berulang
- Closed tube Thoracostomy
- Reseksi costa dan Drainase terbuka
- Decorticasi dan Empyemyectomy
- Thoracoplasty
- Musclle Fllap
- Omental Fllap

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

142

CYMINO : A. V. Fistula
ACS Surgery Principles and Practice; Vascular and Peritoneal Acces
Dapat terjadi secara congenital dan acquired
Osler Weber Rendu Syndrome (Herediter Telangiektasis Hemoragic)
- AF. Fistula pada gastro intestinal trac dan paru paru
- Autosomal dominant
Gejala :
- Gastro intestinal bleeding
- Epistaxis
- PCO2 : PO2
- Policytemia
- Clubbing finger
- Cyanosis
Syarat Syarat Cimino :
- Vena harus panjang 5cm
- Letak cukup superficial ( cepalica )
- Bila tidak tersedia digunakan Prostetic Graft PTEF (mudah infeksi >2thn)
- Aliran rata rata dyalisis < 300cc/min
- Perhatikan steal syndrome dan ischemia distal
Gejala dan Tanda
1. Murmur mekanik yang continue
2. Thrill yang dapat di palpasi
3. Temperatur kulit yang meningkat
4. Arteri vena proximal dilatasi
5. Pulsasi a.distal
6. Insufisiensi venosa
7. Dingin
8. Hypertrofi distal
9. Dapat terjadi tachycardia
10. Branhams sign : Bila fistula ditekan pulsasi
Terapi : Bila terjadi perdarahan
- Expansi local
- Insufisiensi vena arteri yang berat
- Kosmetik Deformitas
- Gagal jantung
Cimino dikerjakan bila :
Syarat : creatinin clearance 25 ml/min
Serum creatinin 4mg/dl
Jangan memasang infuse pada vena cephalica
Kontraindikasi mutlak : Stenosis vena central
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

143

Fungsi Allen test :


- Untuk mengetahu apakah palmar arch paten atau tidak
- Arteri mana yang dominan untuk mensuplai daerah tangan
- Meyakinkan bahwa a. ulnaris dapat mensuport tangan bila a. radialis dibagi
alirannya
Jenis Jenis Cimino :
1. Wrist : Radiocephalic fistula gold standard
2. Elbow : Brachiocepalica
3. A.V. Graft : Syntetic material
4. Transposed Brachiobasilica AV. Fistula

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

144

KRITERIA HEMODIALISA
American College of Chest Physcician
1. Gambaran Klinis

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

: - Uremia
- Udema
- Anemia
- Hipertensi
Hyperkalemia > 6 mEq/dL
Asidosis
Drug overdosis
Gangguan elektrolit
BUN >> 100 mg/dL (37,5 mmol/L) 35,7
Creatinin cleareance >>
GFR < 15 mL/m 1,73 m2

NKF-KDOQI: National Kidney Foundation Kidney Dialisis Outcome Qualitative


Initiative
I. Kelainan ginjal : Albumin persisten LFG : N. ( >90 mL/mnt 1,73 m2)
II. Albumin persisten LGF = 60 89
III. Albumin persisten LFG = 30 - 59
IV. Albumin persisten LFG = 15 - 29
V. Albumin persisten LFG = < 15. Gagal ginjal terminal
Formula MDRD: Modification of Diet in Renal Disease
6 variabel (Original atau persamaan 7)
eGFR = 170 x Scr-0,999 x umur -0,76 x SUN-0,170 x S Alb0,318x 0,762 (bila wanita) x 1,180
(bila kulit hitam)
Empat variabel ( Abreviasi atau modifikasi)
eGFR = 186,3 x Scr-1,154 x Umur-0,203 x 0,742 ( bila wanita) x 1,212 (bil HITAM>
The ID-MS traceble MDRD Formula
ID-MS : Isotype Dilution Mass Spectometry
eGFR = 175 x Scr-1,154 x Umur -0,203 x 0,74 (bila wanita) x 1,212 (bila kulit hitam)
Creatini Clearence = (140 Umur ) x BB (dlm Kg)
72 x Creatinin
Wanita : Hasil x 0,85

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

145

Derajat kelainan kaki diabetes menurut WAGNER


Wim De Jong
Derajat

Luka

Abses

Selulitis

Osteomielitis

Gangren

superficial

Tulang/tendon

lebih dalam

+/-

+/-

Lebih dalam

+/-

+/-

Jari

Gangren

Seluruh
jari kaki

Disebabkan :
1. Angiopati
Perdarahan jaringan marginal
2. Neuropati
Paralisis otot kaki
Rasa mati /kebas
Gangguan saraf otonom
3. Trauma
Sukar sembuh karena ;
Trauma terus menerus
Tekanan abnormal
Lingkungan diabetes sukar untuk perkembangan bakteri infeksi
Perfusi jaringan kulit kurang baik
Ketidakmampuan aliran nutrient melalui pintas a-v subkutis

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

146

SUBDIVISI BEDAH PLASTIK


& REKONSTRUKTIF
HEMANGIOMA

Makalah II Andry.AS; Refarat Co-Ass; Bahan Internet.


Defenisi : Tumor jinak sistem vaskuler akibat gangguan pertumbuhan dan perkembangan
endothel pembuluh darah.
Menurut BOYE : Kromosom 5q3.1 5q3.3 yang merupakan precussor Endothel
Terdapat 2 fase :
1. Proliferasi
2. Involusi

Klasifikasi secara klasik :


Kapiler
Hemangioma

Nevus flameus = Port Wine Staine


Salmon Pacth
Strawberry Hemangioma
Spider Angioma

Venosa-kavernosa
Campuran
Anomali : Malformasi arteriovenosa tidak ada fase Proliferasi dan involusi : menetap
seumur hidup.
Ditandai dengan :
Pulsasi
Thrill
Bruit
Peningkatan suhu kulit
Gambaran Klinis
Nevus flameus = Port Wine Staine
- Suatu malformasi arteri intradermal (sejak lahir)
- Sering pada wajah bersamaan N V cab 1, 2
- warna merah ungu
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

147

- Masalahnya :
STURGE WEBER SYNDROME
* Gejala intrakranial oleh karena hemangioma koroid dan piamater
* Cabang N V 1, 2
* Kejang
* Glaucoma Ipsilateral
Strawbery Hemangioma
- seperti murbey-merah terang menonjol
- proliferasi cepat
- involusi lambat
- tersering pada kepala leher
- dan ulserasi
- trombosit terperangkap DIC
KASABACH MERRIT SYNDROME
Kavernosum
- lebih dalam dari dermis
- ditekan kempes lepas kembali
- batas tegas eritematous nodul
- merah ungu
- progresif
- involusi (-)

* Campuran : Gambungan antara kapiler dan kavernosum


* Benign Neonatal Hemangiomatosis multiple pada kulit dan organ viscera
tersering hati.
* Menurut jumlah lesi :
- Single
- Multiple Bahaya kematian akibat perdarahan pada organ viscera.
* Pemilihan terapi tergantung dari :
- Lokasi
- Dalamnya
- Usia
- Kemungkinan komplikasinya
- Modalitas terapi lainnya
- Ketrampilan pemeriksaan fisik
- pilihan orangtua
* Indikasi pembedahan :
1. Tidak ada regresi spontan
2. hemangioma dengan trauma yang berulang dan berdiameter 1 2 cm
3. Hemangioma pada daerah kosmetik.
4. hemangioma pada kelopak mata untuk mencegah astigmatis.
5. Hemangioma dengan ulserasi yang luas dan jaringan nekrosisnya luas serta sering
berdarah.
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

148

Pilihan Terapi
1. Kortikosteroid sistemik
2 3 mg/kgBB/ hari minggu-bulan
2. Interferon recombinan
2.a dan 2.b 3 juta U/m2 BSA
3. Laser
Efektif untuk port wine staine karena penetrasi max 1 mm
4. Cryoterapi
5. Embolisasi
PVA : Polivinil Alkohol Foam
Ethanol : 30 %
Alkohol : 100 % 2 4 cc/ kali pemberian
Komplikasi :
1. Ulserasi (+) perdarahan infeksi
2. Kassabach-merrit-phenomena
-anemia hemolitik
- thrombositopenia
- koagulopathy
3. Lesi regional

Port Wine Stain

Salmon Pacth

Strawbery Hemangioma

Venosa - Cavernosa

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

149

FLAP
Wim De Jong, Lange, p:267,1230; Patric Knipper;Plastic Surgery Under Challenging
Condition; mailto:Email@docteur-knipper.com
Flap : cangkok jaringan kulit dan jaringan lunak dibawahnya tapi masih mempunyai
hubungan dengan tempat asalnya.
*Acak Vascularisasi kapiler
*Bersumbu Axial mengandung 2 nutrisi didalamnya
*Acak : - Lokal maju V-Y plasty
- Rotasi
- Transposisi Z plasty
- Jauh
* Bersumbu Axial
- Dahi : - a. temporalis superficialis : a. supraorbitalis
- Deltopectoral : - a. perforantes - a. mammaria interna
- Inguinalis : a. v. circumflexa superfisialis

V-Y Plasty

Z-Plasty

Advencment

Rotasi

Distant

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

150

GRAFT
Lange 267; 1230; Van De Graft Human Anatomy, Intugumentum; Zollinger Atlas of
Surgical Operation, 8th Edition; Grabb & Smiths Plastic surgery,6th edition
Struktur Epidermis kulit:
EPIDERMIS

Horny Zone

Stratum Korneum
Stratum Lucidum
Stratum Granulosum
Stratum Spinosum

Germinative Zone

Stratum Basale
* SPLIT THICKNESS GRAFT
1. Thinner (0,010,015 inch = 0,25-0,5cm)
- Lebih cepat tervaskularisasi dan lebih mudah hidup
- Daerah donor dapat sembuh dalam 7 10 hari
- Mudah terjadi kontraktur
2. Thicker (> 0,015 inch = > 0,5 cm)
- Sama seperti struktur kulit normal
- Jarang terjadi kontraktur
- Kurang tervaskularisasi
- Daerah donor sembuh 10 18 hari, dan cenderung scar
3. Meshed ( thin intermediate)
- Dapat diperluas 1,5 9 kalinya
- Dapat pada daerah kotor, ireguler dan terkontaminasi
- Penyembuhan jelek (kulit buaya)

Converted by AI

pada daerah donor

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

151

Epitelisasi akan berjalan bila pada daerah donor terjadi pertumbuhan dari :
1. kelenjar keringat
2. kelenjar sebasea
3. folikel rambut
* FULL THICKNESS GRAFT
- Hampir mengandung semua komponen kulit
- Kontaktur minimal
- Tahan terhadap trauma
- Estetik dan sensasi yang bagus
* COMPOSITE GRAFT
- Mengandung kulit
- Jaringan subkutan
- Cartilago atau jaringan lainnya
- Paling baik pada daerah wajah

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

152

Graft dapat hidup bila :


1. Vaskularisasi yang adekuat pada daerah resipient
2. Kontak yang komplit antara graft dan bed-nya
3. Imobilisasi adekuat pada graft dan bed-nya
4. Bakteri yang minimal pada daerah tersebut
Graft gagal bila :
1. Adanya tumpukan darah, serum atau cairan limfe
2. Tumpukan pus
3. Pergerakan graft dari bednya

Akhiran saraf sensoris pada kulit:


Vater pacini - Tekanan
Meisner Rabaan
Krausse - Dingin
Rufini Panas

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

153

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

154

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

155

Akhiran saraf sensoris pada kulit:


Vater pacini - Tekanan
Meissner Rabaan
Krausse - Dingin
Rufini Panas

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

156

HIPOSPADIA
Bedah UI, 428-35; Oxford handbook of Urology,Pediatric Urology, Pediatric Surgery
Atlas, Springer, Hypopasdia
Kelainan bawaan dimana MUE terletak di permukaan ventral penis.
Patologi anatomi :
- Glans penis datar; ada lekukan pada ventral, MUE di Ventral
- Preputium tidak ada di ventral, bagian dorsal berlebihan.
- Chordae : jaringan fibrosa pada MUE sampai ke glans penis

TRIAS

- Tidak ada tunika dartos


- Tidak ada fascia bucks
- Tidak ada corpus spongiosum
Bila tidak terdapat chordae ditunggu sampai 3-4 tahun untuk memastikan betul
betul tidak ada chordae yang terjadi.
Embriologi :
Embrio 2 minggu ektoderm endoderm
Mesoderm bermigrasi ketengah pisahkan endo - ektoderm di kaudal tetap bersatu
membentuk membrana kloaka
Genital tubercle minggu ke-6
Genital Fold Minggu ke-7glans - klitoris
Genital fold gagal bersatu diatas sinus uregenitalia Hipospadia genital swelling
Penanganan
* Thiersch Duplay (Byars)
* Dennis Brown
* Cecil Culp
Tahap operasi :
1. Eksisi chordate chordectomi (1,5-2thn)
2. Uretroplasty 6bln dari tahap I
Horton Divine: Satu tahap operasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

157

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

158

Thiersch Duplay (Byars)

Koffs Urethrae Mobilisasi


Hanya dapat meambah jarak 15 mm

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

159

PENGARUH AKUMULASI PIGMEN PADA SEL &


JARINGAN
Applied Basic Science for Basic Surgical Training, p:1-15
*Amyloid
Terakumulasi disekitar pembuluh darah oclusi karena produksi aktif protein
meningkat di inaktifasi
berubah bentuk
pleated sheet tidak dapat dimetabolit oleh tubuh
oclusi contohnya : Silk Satured
*Carbon Tetraclorida
Dimetabolisme di hepar menghasilkan free radikal toksik
*Pigmen endogen
1. Haemoglobin
2. Bilirubin terikat pada elastin dari kulit dan sclera
3. porphyria absorbsi VU perubahan menjadi energi kimia terbtuk radikal bebas
Beta-caroten kadang-kadang dipakai o/ porphyria u/ fx ini
4.Melanin Produksi dipengaruhi oleh ACTH; MSH
Melanosis colli karena penggunaan laksatife
Pada keganasan ditemukan sekresi melanin pada urine
*Pigmen eksogen
1. obat-obatan
2. komponen halogen organic
*Crystal Disease
1.GOUT menghasilkan crystal urate
2.Pseudogout phymphospate merusak sendi
*Lipofucsin
Pigmen coklat yang terakumulasi pada sel dan jaringan dsbt Ageing Pigment (umur
sel)
normalnya tidak merusak.
Terbentuk dari membrane sel yang telah tua hal ini terjadi karena proses radikal bebas
mereka tidak dapa dimetabolisme lagi.
*Calsification
- Fisiologi : pada pertumbuhan dan penyembuhan dari tulang
- Patologi: tingkat ion Ca2+ yang berlebihan pada jaringan N
- Deposit Ca2+ berupa : Ca phosphate hydroxyapatite
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

160

Mengandung : sedikit besi; sedikit magnesium, sejumlah garam lainnya


Indikator awal kematian sel : terjadi aliran balik dari Ca2+ ke dalam mitochondria
kalsifikasi ATP / (-)

AGEN PENYEBAB KERUSAKAN SEL


*Trauma
Awalnya adalah kerusakan mekanik akibat kerusakan fisik.
non kimia kimia biological non termasuk suhu yang ekstrim dan radiasi
Terjadi clothing dari sebagian kecil sitoplasma sembuh dengan mensekresi membrane
baru.
FREEZING CELLS
Kristal es pisau mikro memotong makro molekul
HEATING CELLS
Energi bebas makromolekul vibrasi dan hancur
*Radiasi
- energi bebas lepas ke dalam sel ion bebas ionizing radiation.
- free radikal mengganggu fungsi sel karena ikatan makromolekulnya terlepas, akhirnya
terjadi :
1.strand breaks
2.Basis alterations
3.Formation of new cross links

1.sel mati
2.perbaikan tanpa kerusakan lebih lanjut
3.perubahan permanen pada genotipenya
*Racun
Agen kimia yang punya kemampuan merusak pada jaringan hidup
Biasanya bersifat merusak bagian enzim yang aktif katalise
Contohnya : 1.Logam berat
2. Sianida
3. CO
*Organisme infeksious
Kerusakan sel lebih dikarenakan efek sekunder dari respon tubuh.
*Radikal bebas
Yang dapat mencegah free radikal :
- Vit D
- Gluthathione
- Superoxide dismutase
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

161

Sumber Energi Sel


1. ATP menit
2. Glikogen jam habis terjadi perombakan protein
3. Lemak hari

Penyembuhan
Terdiri atas: 1. Regenerasi jaringan sendiri sembuh sempurna
2. scar kolagen diserap sembuh lama
kolagen tidak diserap kelloid
Penyembuhan luka tergantung atas:
1. Kemampuan reparasi jarringan itu sendiri
2. Jenis kerusakan yang terjadi
3. Luasnya daerah yang rusak
4. Keadaan umum dari jaringan yang sehat
5. Organisme yang hidup pada jaringan tersebut
Tahapan penyebuhan luka
1. Hemostasis
2. Inflamasi
3. Regenerasi
4. Repair

Inflamasi
Reabsorbsi-Destruksi
Fibroplasi-proliferasi
Maturasi

Luka perdarahan darah kontak collagen cloth jala fibrin (+), sel darah (+) platelet
fibroblast myofibroblast sel lain bermigrasi ke jala fibrin khususnya makropage dan
platelet. Fungsi aktif - migrasi dan replikasi dari sel endotel dan epitel granulasi bila
berlebihan proud Flash - atasi dengan perak Nitrat proses inflamasi

KULIT
1. Menit
: Jendalan darah
2. 24 jam : Terjadi inflamasi. Dominan oleh netrofil, mulai terjadi mitosis
3. 3 hari
: Jaringan granulasi mulai ditutupi epidermis, jembatan serabut kolagen
terbentuk, netrofil diganti o/ macropage
: Jembatan serabut kolagen terbentuk lebih kuat, pembuluh darah
4. 5 hari
terbentuk. Epidermis dari 1 lapis menjdai berlapis-lapis
5. 2 minggu: Remodeling kolagen
Fibroblast tetap aktif dan proliferasi, jumlah pembuluh darah berkurang
6. 4-5 minggu: Luka menjadi lebih kuat, inflamasi menghilang, remodeling kolagen
berlanjut, adnexsa tidak regenerasi lagi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

162

Penyembuhan Luka
Van De Graft Human Anatomy, Intugumentum; Wim De Jong
Proses penyembuhan luka :
1. Fase inflamasi
Sampai hari 3
Mast cell histamin + enzim
Vasodilatasi kapiler, eksudasi serum dan leukosit pada luka
2. Fase destruksi
Hari 2 - 5
PMN Makrofag membersihkan luka dari jaringan nekrotik dan bakteri
3. Fase fibroplasi / proliferasi
Hari 3 - 4
Fibroblas kolagen puncak pada hari 5 7
4. Maturasi fase
Hari 24 1 tahun
Pengurangan vaskularisasi jaringan parut
Pengerutan fibroblast
Reorientasi kollagen tonsile strength
Luka bakar yang dalam kollagen akan meliputi
neuromuscular bundles dan ensheated flexor tendon.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

163

KONTRAKTUR
Wim De Jong; Bedah UI
Kontraksi : proses dinamik yang aktif yang melibatkan fungsi dari sel sel yang hidup
dalam pemindahan energy.
Kontraktur : keadaan oleh karena proses kontraksi tersebut.
* Miofibroblas kontraksi
* Serabut kolagen Mempertahankan apa yang dihasilkan oleh miofibroblas tersebut.
Jenis jenis kontraktur :
1. Kontraktur dermatogen
2. Kontraktur desmogen
3. Kontraktur miogen
4. Kontraktur artrogen
Menurut bentuk, kontraktur terdiri atas :
1. Linier
Garis lurus
Web berupa kelebihan kulit
Penanganan dengan Z-Plasty
2. Diffusa
Difus pada persendian
Ditangani dengan penanganan pelepasan kontraktur FTSG

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

164

CLEFT LIP PALATE


Wim De Jong; Bedah UI; Grabb & Smiths Plastic surgery,6th edition; Wkipedia;
Cleft Lip; The Atlas of Cleft Lip and Palate Surgery;
Howard W.Smith;p:188-92
Penyebab pasti tidak diketahui
Embriologi : Migrasi neural crest pada minggu 3-12
Maksud dari The Rule of Ten
- Kesempatan untuk imunokompetense
- Menurunkan risiko anastesi
- Untuk pertumbuhan bayi
Terdiri atas : (menurut Wilhetmesen dan Musgrave, 1969)
Berat badan 10 pon (>5kg)
Umur : > 10minggu
Hb : > 10 g/dl
Al : < 10.000 mm

Diet:
- posisi tegak ==> dibantu gravitasi
- Haberman Feeder
- Dot Khusus ==> lubang lebih besar
- Makanan dapat tumpah ke Tuba Eustachius ==> infeksi telinga tengah ==> tuli
Bicara:
Mempunyai hubungan yang erat dengan mendengar
# Reseptive ==> Dengar dan Mengerti
# Expresive ==> Expresi diri lewat bahasa
* OPERASI LABIOPLASTY
1. Rotation advancement Ralph millard
2. Triangular flap Tennison Randall
3. Rose and Thompson garis lurus
4. Hagerdon dan Le measurier quadrangular flap lateral lip
5. Mohler modifikasi millard
6.Skoog and Traumer kombinasi 1 & 2
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

165

* OPERASI PALATOPLASTY
Untuk mengurangi perdarahan dan kesukaran bernafas.
1. Von Langenbeck palatoplasty
2. Veau Wardill killner V-Y Plasty
3. Furlow double z. plasty
* KLASIFIKASI TESSIER
1. Ujung hidung
2. Ala nasi
3. Collumella
4. Filtrum
5. Batas kulit-vermillion
6. Vermillion
7. Vestibulum nasi
8. Lekuk viltrum
9. White roll
10. Kommisura
11. Cupids bow
12. Tuberkel
Yang betul yg MERAH

7
2

12

10

11

TENNISON TRIANGULAR FLAP (RANDALL MODIFICATION)


Keuntungan:
- Mudah untuk diajarkan
- Lebih sedikit insisi
- Cupids Bow sebagai Land Mark
- Terdapat semua ketebalan Bibir:
Kulit
Otot
Mukosa
- Elemen medial bibir tambah panjang
- Dasar Nostril lebih baik
- 1/3 bawah bibir jaringannya bertambah panjang
- Hasilnya bagus

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

166

Kerugian:
-

Z pasty pada Vermilion sulit untuk dijelaskan


Countur vermilion pada midline jadi berkurang
Pada sisi yang direpair cenderung lebih tinggi

Perbedaan mendasar antara Millard dan Tennison-Randall


Millard: segitiga flap pada 2/3 superior dari filtrum
Randall: segitiga flap pada 1/3 inferior dari filtrum
Langakah-langkah penanganan:
mgg: Tidur miring ke sumbing
0-1
Nutrisi Posisi tegak
Sendok ==> Dot lubang besar arahkan ke bawah
: Obturator ==> bila tidak dapat beli ==> seperti poin 1; cegah infeksi THT
1-2 mgg
10 mgg-3bln : Labioplasty
1,5-2 thn
: Palatoplasty ==> saat belajar bicara aktif
: Speech Terapi ==> koreksi sengau
2-4 thn
: Vellopharingeoplasty
4-6 thn
6-8 thn
: Orthodonsi
: Alveolar Bone Graft, setelah Incisivus Permanen
8-9 thn
9-17 thn
: Orthodonsi
17-18 thn
: Lefort I Osteotomi ==> karena tulang wajah berhenti berkembang

Penjelasan ada di bagian bawah ini


Wrinkle Line: Tidak boleh melewati garis tengah tubuh
PERHATIAN: Hidung jangan dikoreksi dulu

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

167

TEHNIK TENNISON-RANDALL MODIFICATION


1. Titik tengah dari Cupids Bow
2. Titik Proximal dari Cupids Bow
3. Titik kaudal dari Cupids Bow
4. Dasar Columella bertemu dengan Nostril ==> Non Cleft
5. Dasar Columella bertemu dengan Nostril ==> Cleft
6. Sama pada Point 4
7. Mid Phyltrum
8. Vermillion Ridge mulai menipis
9. Jarak 6-9 = 3-5
10. Mid point antara 3-7
11. Mid point antara 9-12
12. Ujung dari Triangular Flap pada sisi Cleft

Gambara ini bukan penjelan dari keterangan diatasnya silahkan untuk berimajinasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

168

LUKA BAKAR
ACS Surgery Principles and Practice; Thermal Injuries; Van De Graft Human Anatomy
Atlas; Intugumentum
* Prinsip penanganan :
- Hentikan sumber panas
- Lepas pakaian
- Asam : Air hangat 60
- Basa : Air mengalir 60
- Debridement bedah untuk bahan bubuk
- Hindari hypotermi
-Perhatikan efek system : neurologik, hematologic, fungsi hati dan fungsi ginjal
*CO Penyebab Kematian Langsung
Alveolus Hb Carboxyhemoglobin (COHb) Sel Cytokrome oxydase mengganggu
fungsi mitokondria dan produksi ATP Asidosis menetap death
Tx :
O2 90% 100% sampai kadar COHb 7%
O2 Hyperbarik 2 3 atm bila tidak dapat diatasi dipakai
O2 murni (90-100%)
*KERACUNAN CYANIDA
Hydrocyanida berupa GAS dihasilkan oleh polyurethane yang terbakar.
Diserap terutama oleh saluran nafas, dapat pula diserap oleh kulit dan GI tract
Merusak cytokrome system cell metabolisme terganggu ATP terganggu
Semua sel khususnya hepatosit punya enzyme Rhodenase merubah hydrocyanida
thyocyanida disekresi lewat urine. System ini akan rusak bila kadar hydrocyanida
berlebihan.
Kadar N = < 0,1 mg/l ~ 1mg/l lethal
Tx : Larutan BicNat 3% 10-20 ml >
Larutan Thiosulfat 25% 50 ml
* TRAUMA INHALASI
1. Diruangan tertutup
2. Luka bakar luas terutama wajah
3. Tidak sadar
4. Rambut hidung terbakar, suara parau dan wheezing
5. Batuk dengan sputum kehitaman
* INDIKASI ETT
1. Luka bakar wajah ( terutama bibir, mulut dan oropharing )
2. Trauma inhalasi
3. Luka bakar luas terutama mengelilingi dinding dada
* Jangan melakukan tracheostomi pada leher yang mengalami luka bakar karena
INFEKSI >>>
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

169

* Jangan resusitasi dengan larutan glukosa karena menyebabkan intoleransi


glukosa akibat pelepasan katekolamin dan hormon hormone stress.
Parameter Monitor Hemodinamik Pasien Luka Bakar
1. MAP
2. PAWP : Pulmonary Arterial Wedge Pressure
3. Analisa Gas Darah
4. Konsentrasi Laktat
5. Urine out put
Pendinginan luka bakar betujuan Hypothermi
- Mengurangi edema
- Menstabilkan mast cell cegah pelepasan histamine
- Mengurangi nyeri
* Derajat Luka Bakar
I. Epidermis
- eritema
- perasaan tidak enak pada kulit
- kerusakan jaringan minimal
- fungsi proteksi kulit baik
- nyeri hilang dalam 48 72 jam local vasodilator PG 5-10 hari
- contoh : sengatan matahari, air panas

II. A. Superficial 1/3 dermis


- kerusakan mikrosirkulasi di stratum papillare
- stratum basale rusak karena bulla
- sembuh 10 14 hari dari eptelisasi appendix kulit
- sikatrik minimal
B. Profunda
- lapisan dermal tapi masih terdapat sel sel epidermal yang utuh
- sembuh dalam beberapa bulan dengan sikatrik yang maksimal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

170

III. Seluruh Epi-Dermal rusak


- jaringan kehitaman
- hemolisis erytrosit myoglobin
- tidak nyeri akibat kerusakan ujung akhiran saraf

Terapi : SSD : silversulfadiasin


Sulfamylon Mafenidine nyeri bila dioleskan
Povidone iodine 0,5% toxic bila luas
Basitracin Gentamicin menyebabkan timbulnya jamur
CEDERA LISTRIK
Terdiri atas :
1. Low Voltage Burns < 440 volt
2. High Voltage Burns > 1000 volt
3. Super High Voltage Burns kilat / petir
4. Intermediatte Voltage Burns 440 800 volt
Arus :
- 1,1 mA kesemutan
- 2 4 mA kontraksi otot
- > 20 mA kontaksi otot pernapasan
- 30 40 MA V.Fibrilasi> 4mnt asphixia +

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

171

Resusitasi Cairan Untuk Cedera Listrik


- Anggap Tip of the Iceberg
- 8 10 ml/kgbb/luas luka bakar
- Monitor urine minimal 1ml/kgbb/jam
- Force diuretik manitol 25gram bolus 12,5 gram/2-4jam
- Bicnat untuk pertahankan PH urine dan darah
Tindakan :
1. Bila myoglobin urine acidosis tidak teratasi debridement dan explorasi luka
2. Bila terdapat compartement eskarotomi fasciotomy
3. Monitor 5 P : Pain, Pailor, Pulse less, Parastesi-hipostesi, Tegang (tense swelling)
Komplikasi luka bakar listrik
1. Kerusakan jantung
2. Neurologik :
- tidak sadar
- respiratory paralisis hari - bulan
- motor paralisis
3. Katarak 6 bulan
4. Post traumatik stress syndrome
5. Dendrite superficial burn Leichtenbergs flowers atau fractals
Keranauparalisis : Paralisis dan vasokontriksi ekstremitas
Gangguan sensorik dan motorik
Luka bakar kimiawi :
Asam : - Self limited
- Membentuk lapisan impermeable kulit cegah penetrasi lanjut
Basa : kontaminasi reaksi lemak kulit sabun, mudah penetrasi
Pembagian luka bakar
1. Berat : - Derajat dua > 25%
- Derajat tiga > 10% atau terdapat dimuka, kaki-tangan
- Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas, fraktur
- Luka bakar akibat listrik
2. Sedang : - Derajat dua : 15 25 %
- Derajat tiga : < 10% kecuali muka-tangan
3. Ringan : Derajat dua < 15%
Indikasi Rawat Inap
1. Derajat 2 > 15% pada dewasa; >10% pada anak
2. Derajat 2 pada muka,tangan, kaki dan perineum
3. Derajat 3> 2%, pada dewasa ; setiap derajat 3 pada anak
4. Luka yang disertai trauma viscera, tulang dan jalan nafas

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

172

Indikasi Terapi Cairan


- Luka bakar derajat 2 3 >25%
- Tidak dapat minum
TRAUMA DINGIN
CHIL BLAIN PERNIO
Bentuk lokal dari trauma dingin yang ditandai dengan :
- Red purple pruritus lesi
- papula macula, nodule dan plaque
- edema vesicle
- oleh karena vasculitis kronis
- biasanya pada wajah, anterior tibia : dorsum manus et pedis
- bila makin lama terpapar akan muncul scar fibrosis atrophy
TRENCH FOOT IMMERSION
- Gambaran dari non fressing injury karena air lumpur diatas suhu beku
- Pendinginan jaringan
- Anastesi hyperemic 24-48 jam
- Nyeri dystesia
- Edema melepuh kemerahan
- Echimosis ulcerasi
- Dapat terjadi ganggren dalam 2 6 minggu
FROSBITE
I. Pembentukan jaringan hyperemi dan edema tanpa lepuhan
II. Bila terdapat lepuhan biasanya sangat besra dan jernih
III. Kematian kulit dan jaringan subkutan vesicle, hemoragic
IV. Nekrosis jaringan, ganggren, full thickness tissue loss

Tambahan Luka Bakar


Kadar saturasi O2 :
New born
< 60 tahun
> 60 tahun
> 70 tahun
> 80 tahun
> 90 tahun
AGD :

Lange 10.03.07.
: 60 -75
: > 85
: > 80
: > 70
: > 60
: > 50

pH = 7,35 7.45
PaCO2 = 35 45
HCO3- = 22 26 moq 1 L
CO2 = 24 30
Carboxy Hb = 0,4% - 1,5%
Met Hb: 0,4%-1,5%

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

173

Perhitungan kalori untuk luka bakar :


1. Harris Benedict
Bila luas luka bakar > 40%
Bila tidak, akan over estimate
2. Curreri Formula
Bila luas luka bakar < 40%
Bila > 40% akan under estimate
25 kkal/kg berat badan (+) 40 kkal/luas luka bakar
Bila luas luka bakar > 20%
~ Albumin pasti turun
~ Yang paling menentukan adalah kadar TRANTHYRETIN ( prealbumin )
Kebutuhan kalori per hari yang paling ideal adalah menentukan kadar saturasi oxigen
( fungsi respiratorinya )
kkal per hari : ( 3,9 x v.O2 ) (+) ( 1,1 x v. CO2 ) x 1,44
C. Ox ( P. O2 arteri P. O2 vena x 10 x 6,96
Luka bakar kehilang nitrogen : 30 gram/hari
< 10%
: 0,02 gram/kg berat badan per hari
11% - 29% : 0,05 gram/kg berat badan per hari ~~190 gram = 300 gram otot
> 30%
: 0,12 gram/kg berat badan per hari

Analisa Gas Darah

Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4, hal:675-77


Dipakai arterial
Nilai-nilai normal
Pa. CO2
tekanan CO2
35 45 mmHG
Pa. CO2
80 -100 mmHG
tekanan O2
SaO2
saturasi O2
97
pH
konsentrasi H
7,35 7,45
HCO3bicarbonat
22 26 meq il
P2.CO2 : petunjuk ventilasi alveolar yang baik
Meningkat : Hiperventilasi alveolar
Asidosis respiratorik
Langsung
Penurunan pH
Penurunan volume tidal
Pernapasan cepat dan dangkal
Menurun :Hyperventilasi alveolar
Peningkatan pH
Asma pneomonia

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

174

Interpretasi (harus serial) :


Ph
ASIDOSIS RESPIRATORIK
ALKALOSIS RESPIRATORIK
ASIDOSIS METABOLIK
ALKALOSIS METABOLIK

HCO3-

P2CO2

HIPOKALEMIA
Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4, hal:317-20
Kadar normal : 3,5 5,5 meq /l ( 2% )
Penyebab :
a. Asupan dari makanan berkurang
b. Kehilangan melalui saluran cerna
c. Kehilangan melalui ginjal
d. Ekskresi melalui keringat
e. Berpindahnya K+ ke dalam sel
Peningkatan pH 0,1 unit ~~ K+ menurun 0,5 meq/l
Penurunan pH 0,1 unit ~~ K+ meningkat 0,5 meq/l
Pada pasien luka bakar = K+ berpindah dari sel ke dalam ECF
Kemudian hilang melalui diuresis ke dalam urin
Gx :
henti jantung
Disaritmia
Pernapasan lemah
Illeus paralitik
EKG : T flat
U menonjol
ST depresi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

175

SUBDIVISI BEDAH UROLOGI


DESENCUS TESTIS
Wim De Jong, hal: 1010; Van De Graft Human Anatomy Atlas; Male Reproduction
System; Skandalakis Surgycal Anatomy E-book, Male Genital System
- Dirangsang dan dicetuskan oleh hormone gonadotropin dari ibu sewaktu bulan
terkhir kehamilan
- Insersi abnormal guberbaculum testis testis ektopik
- Mudah mengalami degenerasi keganasan dan spermatogenesis
: Abdominal
- Letak testis
Inguinal (dalam kanalis)
Prepubis
Inguinalis (dibawah kulit)
Penil
Femoral
SILK GLOVES SIGN: prosesus Vaginalis yang teraba seperti sutera

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

176

UNDESENSUS TESTIS
Refarat Co-Ass, Bahan dari Internet; Campbel Urology
Panting karena : - untuk fertilitas
- untuk pencegahan adanya keganasan testis
- untuk pencegahan HIL : Torsio
Terapi harus dilakukan dalam 6 bulan 2 tahun umumnya. Biasanya dalam range
waktu tersebut terapi hormonal.

Testis Malignan :
Predisposisinya : - crytorchysmus
- kelainan genetik intratestis
: Jumlah sperma <<<
Fertilitas
Kualitas sperma <<<
Jika lahir tanpa testis tunggu 3 bulan tetap tidak ada ==> hormonal terapi.
Undesensus testis terdiri atas :
1. True undesencus (intra abdomen normal line)
2. Ectopic testis
3. Rectractile testis
Syndroma yang berhubungan dengan undesensus testis :
1. Prader willi
2. Kalmans
3. Laurencer Moon Biedl Syndr==> Hypospadia Ambiquit
Terapi :
- Hormonal HCG 1500 2500 U. 2x/mgg sampai 4 minggu
- surgical
- Kombinasi
Efek samping terapi hormon :
- pembesaran penis
- rambut penis
- ukuran >>>
- perilaku agresif selama pemberian
Komplikasi operasi :

* Atrofi testis
* Infeksi
* perdarahan
HCG : 5000 IU/ hari 3-5 hari
500 IU/minggu 3 bulan
Methyltestosteron 5 mg/ hari 6 bulan (oral)
Bila testis terletak bukan pada tempatnya lebih 6 thn, maka telah terjadi kelainan
histologik.
Fowler Sthephens Technique
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

177

Tahap penurunan testis :


Migrasi Germ Sel 7 mggu
Trans abdominal 7 12 mggu
Trans Inguinal-Scrotum 7 bulan

Applied Basic Science for Basic Surgical Training:p:550-51; Van De Graft Human Anatomy;
Male Reproductive System

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

178

ANATOMI TESTIS
Skandalakis Surgycal Anatomy E-book, Male Genital System; Van De Graft Human
Anatomy; Male Reproductive System.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

179

TUMOR TESTIS
* Germ Sel Tumor
- Seminoma
- Non seminoma

Lange,p:1050
: 35% HCG 10%
: Embrional 20%
:Terato Ca 38%
:Teratoma 5%
:ChorioCa 2%

60% HCG (+ )
70% AFP (+)
* Non Germ Sel Tumor
Sertoli sel tumor
Leydeg sel tumor
(Umumnya Benigna)
* Gejala :

Massa pain less


Bila nyeri perdarahan dalam massa tumor
Hydrocele
Gynecomasti HCG meningkat
Abdominal pain
Anorexia
BB

Laboratorium : Tumor marker, Hcg, AFP, LDH


Terapi:
- Orchidectomi inguinal
- Ligasi tinggi ductus defferent (Anulus Internus Inguinalis)
- Kemo-radioterapi
Keterangan gambar sebelumnya VASKULARISASI SCROTUM-TESTIS-EPIDIDYMIS
1. A. Testicularis ==> Aorta Abdominalis
2. A. Deverential ==> A. Vesicalis
3. A. Cremasterica ==> A. Testicularis
4. A. Scrotalis Post ==> A. Pudenda Interna
5. A. Scrotalis Ant ==> A. Pudenda Externa

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

180

Bartholinitis
Wim De Jong
Disebut juga ; Adneksitis Vulvavaginalis
Merupakan radang akut glandula vestibularis mayor
Penyebab tersering adalah gonococcus kadang streptococcus atau oleh karena basil
colli
Gejala ;
- Kelenjar membesar
- Merah dan nyeri panas
- Dapat sampai jaringan sekitarnya
- Cepat membentuk nanah dan sering terjadi abses yang keluar melalui duktusnya
Terapi :
- Bila tidak terjadi abses cukup antibiotic saja
- Bila abses antibiotic , insisi dan pengeluaran abscess.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

181

PROSTAT
Wim De Jong; Bedah UI; Skandalakis Surgycal Anatomy E-book, Male Genital System;
Van De Graft Human Anatomy; Male Reproductive System; Lange; Schwartzs
Prostatismus LUTS (Lower urinary tract Syndrome)
Laki-laki > 50 tahun
Belum pasang kateter
Bila pembesaran prostat jinak (PPJ)
Harus memenuhi IPSS (international prostate syndrome score)
1. Ringan score 1-7
konservatif Poliklinik
2. Sedang score 8-19
3. Berat 20 -35 Operasi (opname)
Daftar pertanyaan IPSS
Pertanyaan 1-6, jawaban Scorenya:
0 : tidak pernah
1 : kurang dari 1 x dari 5 x kejadian
2 : Kurang dari separuh kejadian
3 : separuh dari kejadian
4 : > separuh kejadian
5 : Hampir selalu
Score Pertanyaan 7, bila :
0 : Tidak pernah
1 : Satu kali
2 : Dua kali
3 ; Tiga kali
4 : empat kali
5 : Lima kali
Score Pertanyaan 8, bila ;
1 ; sangat senang
2 : Senang
3 : puas
4 : Campuran antara puas dan tidak puas
5 : sangat tidak puas
6 : Tidak bahagia
7 : Buruk sekali

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

182

Pertanyaan

No

score

Dalam sebulan terakhir ini berapa seringkah anda ? (1- 6 )


1

Merasakan masih terdapat sisa urine sehabis kencing


Harus kencing lagi, padahal belum ada setengah jam yang lalu anda
baru saja kencing
Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan
hal ini dilakukan berkali-kali
Tidak dapat menahan keiniginan untuk kencing

Merasakan pancaran urine yang lemah

Harus mengejan dan memulai kencing

Berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing

Bagaimana kualitas hidup sehubungan dengan gejala diatas

2
3

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

183

Dengan keluhan seperti ini bagaimana anda menikmati hidup ini, Kesimpulan ;
S : Score IPSS
L : kualitas hidup
P : Pancaran urine dalam ml/detik
R ; Sisa urine
U : Volume prostat
Langkah diagnostik HP menurut Consensus WHO 1993
1. Mandatory test harus dikerjakan pada semua penderita dengan BOO
a. Riwayat dan gejala serta quantifikasi gejala
b. Pemeriksaan fisik dan RT
c. Urina analisa dan RFT
2. Recomendet Test : mempunyai nilai tambah untuk kebanyakan pasien.
a. Uroflowmetri
b. Residual urine
3. Optional Test
a. Pressure / flow studies
b. PSA
c. TRUS
d. Imaging of Upper Urinary track
e. Endoscopy of lower urinary track
f. CT-Scan / MRI

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

184

Indikasi Operasi Prostat


I.
Absolut :
1. Obstruksi kronis dan uremi
2. Obstruksi kronis dan batu leher buli-buli
3. Obstruksi kronis dengan kelainan trakt. Urinarius bagian proximal
4. Obstruksi akut dari retensi kronis
5. Infeksi yang berulang
6. Perdarahan yang berulang
7. IPSS Berat
II.
Relatif :
1. Retensi total untuk yang pertama kali
2. Perubahan struktur bagian proximal yang masih ringan
3. Batu buli-buli
4. Klinikal grading III (urin sisa > 50 cc)
5. Prostatitis berulang
6. Disertai penyakit lain
* Asthma obat-obat adrenergik
* Penyakit jantung
* DM
* Hernia
7. IPSS Sedang

BPH
Merupakan proliferasi dari stroma dan epithel kelenjar prostat terutama
transisional zone.
Gejala utama : Obstruksi & Iritasi ==>LUTS
- Pancaran kencing melemah
- Nocturia
- Urgency Bladder Outlet Obstruction
- Hesitancy.
- Intermitency
- Sense of incomplit emptying.
Bila berlanjut Vesica Urinaria Hypertrofi
Bila tekanan meningkat Decompensasi Vesica Urinaria
- Penipisan dinding
- Large kapasitas
- Kontraktilitas menurun
- Hydroureter
- Renal failure
IPSS > 7 Baru perlu tindakan bedah

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

185

* Mekanisme B.O.O e/c BPH


1. Mekanik : Tertekannya urethra karena pembesaran prostat
2. Dynamik : Otot polos pada urethra dan struma prostat bila berkontaksi akan
menambah B.O.O
* Terapi Mediakmentosa
1. Terazozin-Dexazozin
Merupakan Adrenergik Blocker otot polos yang menurunkan kontraktilitas dan tensi
2. Tamzulosin
1a Adrenoreseptor Subtype, sehingga khusus pada prostat lbih spesifik
3.Serabut Pohon Palam: Saw Palmetto
4.FinaSteride: kurang bermanfaat, hanya mengurangi resiko retensi urine dan hematuri
* Operasi
1. TUR bila < 80 100 gram prostat
2. Open prostactomi bila > 80 100 gram prostat
* Komplikasi TUR
- TUR syndrome : Hypervolemia, hiponatremia dilutional
- Gejala : Hipertensi, bradikardi, nausea, vomitus, gangguan penglihatan, perubahan
status mental dan kadang dapat terjadi kejang.
*Faktor Resiko Ca. Prostat
Peningkatan Usia
R. keluarga
Diet Tinggi Lemak
Cadmium ==> pada rokok, batery, cat
Vasectomy
* Grading : GLEASON
~ 2 4 Deferensiasi baik
~ 5 7 Deferensiasi sedang
~ 8 10 Deferensiasi jelek
* PSA : Prostat Spesifik Antigen
30-K Da Glykoprotein yang dihasilkan oleh cytoplasma sel asinus dan ductus
merupakan komponen seminal plasma ; lebih merupakan tissue spesifik marker,
bukan untuk ca.
Kadarnya berhubungan dengan volume tumornya.
Berguna untuk : - deteksi adanya keganasan
- stagging
- monitor respon terapi
- menilai recurency
* Nilai Klinis : N : 2,5 40nmg/ml
I : 40 10,0 ng/ml
Ca : > 10,0 ng/ml
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

186

* Keadaan yang dapat meningkatkan PSA :


- Ca. Prostat
- BPH
- Pemasangan kateter
- Infeksi
- Infark prostat
- Pemijatan prostat pada saat RT
- TUR
- Biopsy : batu pada prostat
* Terdapat dua bentuk PSA :
- Bebas
- Terikat ACT (Alpha 1 AntiChynoTrypsin)
* PSA Density :
Serum PSA
Estimasi volume prostat (TRUST/MRI)
*PSA Velosity:
Awal < 4,0 ==> 0,75 ng/ml/thn ==> Ca.?
Awal > 4,0 ==> 0,40 ng/ml/thn ==> Ca.?
*PAP: Prostatic Acid Phospatase
Rata rata 1,2 0,5 ng/ml
Normal < 2,1 ng/ml
Enzymatic < 0,8 unit/liter

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

187

PCA (Prostate Cancer Antigen)


EPCA (Early Prostate Cancer Antigen)

Cancer Research 59: 5975-5979; December,1,1999; Article Research


PCA3: PROSTATE CANCER ANTIGEN 3 (DD3)
Merupakan noncoding mRNA
Dapat diperiksa pd urine porsi awal dgn Immunohistokimia stlh prostate massage.
Terletak pada cromosome 9q21-22
Sama seprti DD3
Merupakan tumor marker untuk kelenjar prostate
Dapat diperiksa dengan metode Northern Blot
Bermakna bila terjadi over ekspresi protein ini
EPCA-2: EARLY PROSTATE CANCER ANTIGEN-2
Dapat diperiksa dari darah dengan metode ELISA
Terdapat dua bentuk Epitop: EPCA-2.22 dan EPCA-2.19
EPCA-2.19 lebih spesifik
Kadar lebih dari > 0.5 ng/ml curiga keganasan
94% Spesifik; 91% Sensitif
Lebih sensitif dibandingkan PCA 3 (untuk saat ini, menurut data yang ada)
Berhubungan erat dengan volume prostate
Nilai Cut of Point 30 nanogram
Diatas 30 nanogram ==> kemungkinan besar Ca.

Gene DD3 pada cromosome 9q21-22 (panah)

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

188

OTOT POLOS TRIGONUM-MYONEURAL ANATOMYMYONEURO FISIOLOGI


Schmits; Campbel; Schwartzs, Lange,p:1053; Applied Basic Science for Basic Surgical
Training:p:543

MYONEURAL ANATOMY
Vesica urinaria dan spinchter urethrae interna ===> berkembang dari sinus urogenitalia
Sehingga muskulus detrussor dan spinchter ini mempunyai sifat yang sama
Inervasi :
Parasimpatis
Dari n. pelvicus ===> S2 4
Juga mengandung reseptor sensoris untuk tegangan/regangan
Simpatis
Thorakolumbal (Th.10-L2)
Noradrenergik ===> n. hipogastricus
Reseptor untuk :
Nyeri ===> serabut A (-delta)
Rabaan ===> bermyelin
Suhu ===> serabut C (silent fiber)
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

189

Inervasi independen: Motoris sensoris untuk trigonum vesicae


===> thorakolumbal simpatis
Spinchter eksterna: motoris sensorisnya ==> serabut somatic ==> n. pudendus (S2 4)
Spinal cord center of micturation
S2 4 ( nucleus Onufrowicz ) Barringtons pada pons
Vesica urinaria
Spinchter Interna
Spinchter eksterna

MYONEURO FISIOLOGI

Fungsi reservoir buli buli ada karena;


Susunan detrussor yang spesifik
Fenomena compliance buli
Bladder fullness karena adanya:
Peningkatan regangan makroreseptor bladder

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

190

Sesaat sebelum kencing ==> dasar panggul dan spinchter eksterna ==> relaksasi ==>
basis dari buli ==> descends ==> seperti corong ==> akibatnya: retensi urethrae
menurun ==> diikuti kontraksi dari m. detrussor ==> peningkatan tekanan intra
buli 20 -40 mmH2O ==> urine flow 15 30 ml/detik ==> buli kosong ==> Dasar
panggul dan spinchter urethra eksterna kontraksi ==> Basis dari buli terangkat lagi
==> tekanan urethra meningkat ==> kencing berakhir ==> terjadi secara sinkron.
Parasimpatis :
1. Cholinergik reseptor ==> kontraksi vesica urinaria
2. Reseptor 1 ==> eksitasi
3. Reseptor ==> inhibisi
Umumnya >>>
Pada trigonum vesicae >> dominan
Saraf sensorimotoris ===> NANC
Otot polos vesica urinaria :
Superfisial ==> longitudinal
Detrussor
Profunda ==> circular
Compliance :
Otot polos
Collagen
Elastin

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

191

RUPTUR URETHRA ANTERIOR


Champbels Urology, Chap.105; Champbels Walls Urology E-book, 9th Edition
Etiologi :
v Straddle injury
v Penetrating injury
Klinis :
Darah OUE
Hematoma besar ===> robeknya fascia Bucks
Obstruksi
Penanganan : Belum ada kesepakatan yang pasti
I.
Realigment kateter
Pierce ===> Diversi Urine Suprapubic
Ahli lain===> untuk trauma luka tembak ===> primer surgical repair
Rupture urethra partial yang dilakukan realignment dengan kateter akibat
luka tembak
: Stricture lebih berat
o Low Velocity
o High Velocity
: Diversi urine suprapubik , Delayed Repair, Hatihati saat debridement.
Cystostomy Suprapubik
II.
Straddle injury ===> pilihan utama
Crushing injury===> spoor kateter
Delay repair ===> 6 minggu sampai 3 bulan
Delayed Rekontruksi
III.
Rupture total akibat straddle injury
Lakukan uretrogram retrograde dan atau cystourethrogram untuk
menentukan panjangnya rupture
Dapat dilakukan USG sebelum operasi (rekonstruksi)
10 MHz diisi dengan NaCl 0.9%
Sachse tidak bermanfaat pada total stricture
Bila total stricture 1.5 2 cm ===> eksisi ===> uretroplasty end to end
anastomosis ==> 95% sukses
Komplikasi:
1. Impoten (6%) :
Terputusnya n. parasimpatis ==> n. cavernosal
Terputusnya a. corporal bilateral
Tersering pada straddle injury
2. Stricture :
Jarang pada repair primer
Jarang pada low velocity gunshot
Uretroplasty < 5%

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

192

Klasifikasi : menurut Armenakas dan Mc. Aninch (1996)


Berdasarkan gambaran radiologi
1. Contusion
2. Ruptur partial
Pasang kateter
3. Rupture total ===> cystostomy

Rupture Urethra (tambahan Emergensi Case):


Anterior ===> Early repair
Posterior ===> Delay repair
3 4 hari
Kateter perendoskopi
3 bulan kemudian
Uretroplasty

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

193

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

194

Bladder Exstrophy
Champbells Urology E-book 9th Edition, Aschraft,p:753; Pediatric Atlas Surgery,
springer, Extrophy Bladder
Pertama kali digambarkan oleh Assyro-Babylonia ( Milenium 1-2 BC)
Pada Era modern digambarkan oleh Scherk (1595)
Insiden 1 : 10.000 50.000 kelahiran hidup
Laki laki : perempuan = 5 6 : 1
Faktor resiko :
1. Cenderung lahir dari ibu-ibu muda
2. Cenderung pada mulltiparitas
3. Terapi progesteron pada trimester I
4. Kemungkinan kerusakan Gen CASPR 3 kromosom 9
Exstrophy Epispadia Complex
1. Bladder Exstrophy
2. Cloacal Exstrophy
3. Epispadia
Embriologi
1. Kegagalan membrana cloaca untuk menyatu karena pertumbuhan mesoderm.
Mebrana cloacal terdiri dari dua lapisan, terletak pada ujung kaudal dari Disk
Germinal, yang berperan dalam pertumbuhan dinding abdomen infra umbilical.
Pertumbuhan mesenchym antara lapisan ecto-endodermal dari membrana ini akan
membentuk otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. Bila membrana ini
ruptur Exstrophy Epispadia Complex.
2. Abdominal insersi dari Body Stalk. Pada bagian kaudal yang menyebabkan
kegagalan interposisi jaringan mesenkim dibagian midline sehingga membrana
cloacal tetap pada posisi superficial infra umbilical.
3. Peranan Alantois dengan yolk salk
Kondisi yang tetap terbuka dalam jangka panjang :
Squamaus metaplasia
Cystica cystitis
Adeno Carcinoma
S.C.C (Oxford Hand Book of Urology)
Digambarkan secara jelas oleh Van Grefendberg (1850)
Etiologi:
- overdevelopment cloacal membrane
- insersi Body Stalk yang terlalu kaudal dari umbilikus
Bladder Exstrophy Classic :
Exposse bladder plate
Open urethrae
Diastase pubic
Umbilicus low
Wide rectus
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

195

Operasi :
1 tahap
3 tahap
v Newborn :
-Pelvic osteotomy + External Fixasi untuk 6 minggu Bucks Traction
-Penutupan Bladder
-Penutupan dinding abdomen
-Penutupan dinding post. Urethra

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

196

v Usia 6 12 bln

:Repair Epispadia

v Usia 4 5 thn
:Bladder neck reconstruction. Bila kapasitas buli-buli > 60 cc ( Lead
Better Procedure )

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

197

SQUAMOUS CELL CARCINOMA (Pada Ca Penis)


Diambil dari : Schwartz : 440;WDJ: 431; Lange: 1231-32, 263; Bedah UI : 184-5
Berkembang dari keratinosite Schwartz : stratum spinosum
Disebut juga :
- Bowens disease
- Erytroplasia queyrat
- Ca. Planocelulare
Tumor 4mm tidak metastase
10mm metastase
Batas reseksi bebas adalah 1cm dari batas tumor, dapat dilakukan insisi, Mohs
Tehniques. Insisi berulang dan frozen section. Untuk menentukan batas tumor MOHS
MICROGRAPHICS SURGERY
Faktor penyebab :
- Sinar ultra violet
- Bahan kimia
- Sitostatika
- Imunosupresan
- Marjolin ulcer
Terdapat dua jenis : - menonjol seperti veruka tidak Invasive
- noduler induratif infasif

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

198

PENECTOMY
Bruce H. Stewart MD;Opertaion Urology,p:361-66; Urology Oncology E-book, Chap.9th
Pertama kali oleh Aegina pada abad ke-7
1761 Valsalva melakukan partial penetomy
1878 Cabade Penectomy (+), perineal uretrostomy
1931 Hugh Young en Block Resection

Faktor resiko :
Tidak disunat Smegma
Hygiene yang kurang
Phymosis
HPV 16 (Hubungan belum pasti)
Klasifikasi Ca.penis : 1. Jackson
2. JICC/TNM
Radioresisten
Kemoterapi : Cysplatin 15 27 %
Metothrexate 0 62 %
Bleomycin 20 21 %
Gambaran klinis : * Exofitix
* Ulseratif
Faktor prediksi timor penis :
1. Histologis grade
2. Kedalaman invasif
3. Invasi vascular

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

199

KISTA GINJAL
Journal of Endourology, Volume 22, Number 11, November 2008
Dinding kista : Jaringan ikat fibrous
Gejala : Nyeri pinggang massa dipinggang
Hematuri
Ruptur
Hemoperitoneum
Hipertensi
Obstructive tractus urinarius
Terapi: Radiologi intervensi
Unroofing kyst
Laparascopic
Percutan scleroterapi
Keuntungannya : - kurang nyeri
- kurang berdarah
- waktu rawat berkurang
- lebih efektif
- lebih aman
- lebih murah
Agent Sclerosing :
Bismuth phospate
Minocydine
Ethanolamine oleat
Povidine Iodine
Beta Emathing Nucleotida
Ethanol
As. Acetat
Hasil terapi dengan sclerosing agent :
- complete regression
- partial regression
- no respon
Efek samping skleroterapi
- nyeri lokal
- nausea
- vomitus
- gross hematuri
- hemoragis
- hydronefrosis
- necrosis
Komposisi cairan kista :
Lactat dehidrogenase
Protein
-amilase
glukosa
Converted by AI

Transudat

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

200

Rusaknya Epithelial Dinding Kista


Efek samping agent sclerosing dengan alkohol :
- nyeri
- demam
- mabuk

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

201

GINJAL
Patofisiologi Konsep-Konsep Dasar Penyakit Edisi 4; Skandilakis Surgery Atlas; The
Kidney; Van De Graft Human Anatomy Atlas, Urogenetal Track

Ukuran ginjal dewasa : 12 13 cm x 6cm


120 150 gram
Perbedaan keduanya < 1,5 cm

Diperdarahi oleh a. renalis setinggi lumbal2


Kanan : costa 12 L3
Kiri : costa 11 L2
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

202

Panjang ureter : 10 12 inch = 22 30 cm


Arteri renalis a.interlobaris a. arcuata arteriole interlobaris arteriole afferent
glomerolus arteriole efferent kapiler tubuler plexus medularis vena
interlobularis vena arcuata vena interlobaris vena renalis vena cafa inferior

Arteri testicularis :
- mempercabangkan a. ureterica
- mempercabangkan a.cremasterica
- mempercabangkan a. epididimis
Aorta abdominalis arteri iliaca comunis a.iliaca interna arteri iliaca interna
anterior arteri vesicalis arteri diferential memperdarahi ductus vas deferent

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

203

TUMOR GINJAL
1. Padat
2. Cystic tanda tanda ganas : Nyeri pinggang
Hematuri
Kalsifikasi pinggir kista
Dinding tidak rata
Aspirat Hemoragik
Sel ganas pada sitologi
* Padat : I. Jinak : - Adenoma
- Onkositoma
- Leyiomioma
- Lipoma
- Hemangioma
- Hamartoma
II. Ganas : Umumnya dari uretelium
Transitional Sel Carsinoma
Adeno Ca Grawitz ( Epithel ginjal )
Nefroblast Willms tumor
* WILMS TUMOR
- Sering pada anak < 10 tahun
- Sering pula bersamaan dengan :
1. An Iridia
2. Keraguan genitalia
Wiedeman
3. Synd.Beckwith
- Makroglosi
- Omfalokel
- Viseromegali
- Hypoglikemi Neonatal
* GRAWITZ
- Adeno Ca hypernefroma
- Sel jernih ( 30 40% )
- Sel granula ( 9 12% )
- Sel sarkomatoid
- Campuran
Trias GRAWITZ TUMOR :
1. Adanya gross hematuri
2. Nyeri pinggang
3. Massa di ginjal
Laboratorium :
HCT
AFP
Ca2+
Aminotransferase

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

204

SUBDIVISI BEDAH ANAK


Omphalocelle (+) Gastroschizis
Wim De jong, hal:696-8
Isi abdomen usia janin 5-6 minggu di luar abdomen. Minggu ke 10 terbentuk lumen
usus masuk kembali. Terhambat kantung pada pangkal umbilicus.
Ta : lapisan peritonium (+) amnion . minim vaskular (+)
Mudah infeksi (+) nekrosis.
Tx : Kantung Kecil op. 1 tahap (apakah terdapat Hepar?)
Kantung besar betadine
Dakron
Ephitelisasi 3-4 bulan
5-10 bulan operasi
Bedah UI 126-130

EXOMFALOS (sinonim dari Omphalocelle)

Kantong ompalochelle 2 lapis :


Dalam peritoneum
Luar amnion
Avaskuler minim
Mudah nekrosis infeksi
Ukuran ompalochelle
Kecil : < 5 cmm

prognosis baik

Tx :

Inkubator
NGT cegah distensi
Jaga lantong tetap basah dan steril
AB

Op. : Teflon
Silastic
Gastroschizis :
v Lesi sebelah kanan umbilicus
v Tanpa selaput
v Usus tebal dan kaku ( pengendapan dan iritasi cairan amnion )
v Usus pendek
v Rongga abdomen sempit

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

205

Masalah :
1. Usus di luar : penguapan dan pancaran panas berlebihan dehidrasi dan hypotermi
2. Kontaminasi mudah : Sepsis
3. Aerofagi usus distensi susah masuk abdomen saat operasi
Terapi :
1. NGT kontinyu suction
2. Cairan dan elektrolit
3. AB
4. Inkubator
5. Cegah kontaminasi : kassa steril dan lembab

LANGE 1317
Bila defek <4 cm hernia umbilical cord
Bila defek > 10 cm giant omphalocelle ( schawarts > 7 cm)
Sering bersamaan dengan :
Backwith wiedemann synd.
Prunne belly synd = eagle barret synd
TRIAD synd : 1. Otot abdomen (-)
2. Kelainan Genitourinaria
3. cytochidimus bibteol
Pentalogy of Cantrels
Tx : stage repair SILO
Prosthetic pacth repair.

Schwartzs 1502

Omphalocelle
Pertahankan V.S
Pertahankan temperatur
Jaga keutuhan membrane
AB. Prophilaxis
Povidone indin Ephitelisasi 2-3 bula
Gastroschiziz
Usus tebal. Endomatous Exudate
Tersering bersamaan dengan Atresia Intestinal
Penanganan :
Strecthing mekanik
NGT continuus suction
Irigasi rectum
Evakuasi semua mekonium
TPN
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

206

Bahaya :
Penekanan vena cava inferior
Respiratory dysfungsi
Abdominal compartement synd.
PRUNE-BELLY SYND : EAGLE BARRET SYND : TRIAD SYND.
Otot abdomen (-)
Kelainan urogenital hidroureter
Cryptocidism Bilateral
ABDOMINOPLASTY

Tutup Primer

Tutup dengan Bahan-bahan Prostetic

Rawat Konserfative-Tutup Sekunder

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

207

MUSCULAR DISTROPHY
Wikipedia, Duchenne Muscular Distrophy
Pertama kali digambarkan oleh Guilane Benjamin Amand Duchenne (1861)
Merupakan kelainan kromosom x-linked resesif yang ditandai oleh degenerasi otot yang
cepat dan progresif
Laki-laki >>> wanita; wanita umumnya karier, 1 : 3500 kelahiran
Gen Xp2.1 : yang menghasilkan distrophyn untuk stabilitas Distroglycan Compleks
(DGC) di permukaan membrane sel.
Gejala :
Awalnya gangguan mulai usia < 6 tahun
Kelemahan otot proksimal kaki dan pelvis
Kehilangan massa otot
Menyebar kel lengan, leher, dan tempat lain
Awal:
Pseudohypertrophy otot betis
Endurance yang menurun
Sulit berdiri
Susah naik tangga
Usia 10 tahun ===> pakai brace
Usia 12 tahun ===> kursi roda
Kelainan tulang
Paralisis ===> gangguan deformitas tulang belakang
Umur rata-rata 10 30 tahun, dapat 40 50 tahun.
Tanda Khas:
Cardiomiopaty
Gowers sign ===> merangkak, jongkok, berdiri
CPK-MM sangat meningkat (creatinine kinase)
Elektromiografi (EMG) menurun
Biopsy otot untuk dystropin
Test diagnostic :
DNA
Dystropin
CVS: Chorion Villus Sampling
Amniosintesis
Terapi :
Khusus
: (-)
Oral
: Corticosteroid ( Prednison, Deflazacort)
Semua tindakan yang ditujukan supaya kehilangan fungsi otot, berjalan tidak terlalu
progresif.
Terdapat 2 bentuk :
1. Duchenne Sangat progresif
Lebih ringan
2. Backer

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

208

Atresia Esofagus
Trakeoesofagus Fistula

Schwartzs, p:1724; Pedriatic Surgery, Springer; Chap.5


Klinis : paling awal ===> Regurgitasi/Drooling
Feeding langsung diikuti oleh tersedak atau batuk ===> Aspirasi
Gambaran tersering :
Distensi Abdomen
Scapoid ===> pure Atresia esophageal
Chemical Pneumonia :
Regurgitasi gastric juice
Atelektasis ===> karena elevasi difragma oleh distensi lambung
Awalnya sukar ditelan : karena akumulasi mucus dan air ludah
USG semasa kehamilan :
Polyhidroamnion dgn gambaran udara
Tidak tampak adanya gambaran lambung
Khas : NGT terputar pada kantong udara pada proksimal dari foto polos
Kontras ===> gambaran fistula
Penanganan: Sekali diagnose ditegakkan
Bayi dihangatkan
Head Up 300
IVFD balance cairan
Antibiotika
Suction kontinyu pada bagian proksimal
Kematian karena anomali lain yang menyertainya
Gross Vought type C ===> Beware vater ===> VACTERRL
Koreksi Bedah Primer : Cameron HAIGHT
Penutupan fistula dan trakea
Anastomosis segmen proksimal dan distal
Jarang memerlukan gastrostomy
Koreksi bertahap : Gastrostomy (+) suction continyu bagian proksimal
Komplikasi :
Kebocoran anastomosis (awasi dengan chest tube dan pemeriksaan kontras 2
minggu kemudian)
Stricture (10 20%)
Recurent trakeoesofageal fistula
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

209

I
II
Trias klinik : H-Type(V)
Tersedak saat makan
Usus distensi karena gas
Recurent pneumonia aspirasi

Converted by AI

III

IV

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

210

UMBILICAL AND OTHER ABD. WALL HERNIAS


Ascraft;p:651; Pedriatic Surgery, Springer e-book; Abdominal Wall and Hernia
Pada massa embrional, dinding abdomen berkembang dari Somatopleura pada
Overhanging Hand and tail fold
Cincin umbilicus terdiri atas :
~ Parut umbilicus
~ Lig. Rotundum
~ Fascia Umbilicus
Predisposisi :
~ Ras
~ Prematuritas
~ Trisomi 21
~ Konginetal Hypothyroidisme
~ Mucopolisacaroidosis
~ Backwith Wideman synd.
Defek :

< 1,5 2 cm ~ spontan menutup


> 1,5 2 cm ~ jarang spontan
Ditunggu sampai 4 5 thn atau bila sering relaps dan diameter > 2 cm

Operasi :

Purse string
V-Y Plasty
Umbilicoplasty

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

211

HERNIA UMBILIKALIS
Wim De Jong, hal:696; Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Abdominal Wall and
Hernia; Grays Anatomy e-book; Abdomen.

Defek dinding abdomen persis di pusat umbilicus, yang masih tertutup fascia dan
kulit.
Omentum dan usus dapat masuk ke kantong hernia
Kulit kantong hernia jarang rupture, sangat jarang inkarserasi
Umumnya dapat menutup spontan (usia 2-3 tahun)
Terapi :
Strapping dengan plester atau tanpa uang logam
Selama 10-20 hari, diulang selama 6 bulan 1 tahun
Masih kontroversi
Bedah : tergantung diameter cincin hernia
1. Diameter < 1 cm : mungkin sekali menutup spontan tunggu sampai
usia 3 tahun
2. Diameter > 1 cm : dapat ditunggu sampai 3 tahun
3. Diameter > 2 cm : Bedah dalam 2-3 tahun
Pembedahan dengan prosedur MAYO
Umbilikus dengan produk mucus :
1. Pattern omfalomesenterikal
2. Pattern Urachus
3. Sisa a.v Umbilicalis dalam ligamentum teres hepatis

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

212

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

213

CHPS (Conginetal Hypertrophy Pylorus Stenosis)


Ascraft, p:391; Wim De Jong, hal:734-6; Pedriatic Surgery, Springer e-book; chap:18
-

Penyebab tersering dari G.O.O. pada anak oleh karena hypertrophy stratum
sirkularis pada dinding pylorus
Dilaporkan pertama kali pada tahun 1717
Dijelaskan secara umum oleh Hirschsprung pada 1888
Ditangani pertama kali oleh Lobker pada 1898 dengan Gastroyeyenostomi
Pyloromiotomi pertama kali oleh Fredet Ramstet pada tahun 1911

Insiden
-di USA 1-3/1000 kelahiran hidup
-laki-laki:wanita=4:1
-ras kaukasiaan lebih sering dari ras asia
-7% kelainan ini berhubungan dengan kelainan di tempat lain, 3 kelainan lain tersering
menyertai:
Malrotasi usus halus
Atresia esofagus
Obstruksi uropathy
CHD (Conginetal Hernia Diafragmatica)
Gilbert Syndrome = penurunan Hepatic Glucoronic Transferase
-penyebab pasti tidak jelas
-dapat konginetal atau acquared
Tiga TEORI yang dianggap sebagai penyebabnya:
1. Peningkatan Keasaman Lambung: meningkatkan spasme otot Pylorus supaya
cegah asam masuk ke Duodenum akhirnya terjafi Hypertrophy
2. Inervasi abnorma dari Pylorus
3. Motilitas abnormal akibat penurunan jumlah sel-sel pacemaker
Klinis
Umunya aterm tapi dapat pula pada prematuritas
Vomit nonbillous yang proyektil
Bila berjalan kronis:
Penurunan BB
Gangguan pertumbuhan
Tanda klasik :
Muntah proyektil
Muntah setelah makan
Bayi tetap terlihat lapar
Non billous, dapat kemerahan, atau hitam spt kopi
Hematemesis karena terjadi perangsangan As.Lambung pada Esofagus dan Gastritis

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

214

Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda dehidrasi
- Massa Ollive (buah Zaitun) pada epigastric/ Right Upper Quadrant sulit
dikerjakan saat bayi menangis, biasanya berkisar 2cm
- Distensi perut bagian atas
- Terlihat peristaltik lambung
Diagnosa banding: untuk non-billous Vomitus
- Offer feeding
- GERD
- Pylorospasme
- Adrenogenital Synd
- Peningkatan TIK
Pemeriksaan tambahan
KONTRAS:
String Sign: lumen pylorus yang sempit
Shoulder Sign: tonjolan bagian hypertrophy dalam lambung
Rail Road Track: tepi dinding pylorus yang terlihat sejajar
Pyloric Beak: awal dari string sign
ULTRASONOGRAFI:
97% sensitifitas, 100% spesifik, pada potongan transversal akan tampak:
Doughnut Sign
Target Bulls Eye Sign
Ketebalan otot > 4mm; > 3mm bila usia kurang dari 3 bulan
Lumen pylorus > 16-17 mm
TERAPI
Non OP
Mrs puasa iv. Line koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit
Diet fregwen sedikit-sedikit
Atropine iv. 0,4 mg/kgbb sekali pemberian selama 8 kali, kemudian diganti oral
Biasanya sembuh dalam 4-12 bulan terapi
Ballon dilatasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

215

Operasi: Fredet Ramstet


Bila dehidrasi dan gangguan elektrolit maka harus dikoreksi dalam 48 jam
Insisi: Robertsons, atau Supra Umbilical, atau Intra umbilical
Insisi longitudinal pada pyloro-duodenal juntion 1-2 mm diatasnya sampai Antrum
Split otot sampai mucosa tampak menonjol, angka perforasi 1-4%
Diet 6 jam post op bertahap sampai 24 jam post op: full diet.
Dapat juga dikerjakan secara Laparoscopic

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

216

HIDROKEL
Wim De Jong; Skandalakis Surgycal Anatomy e-book; Abdominal Wall and Hernia
Adalah masuknya cairan dari rongga peritoneum ke dalam processus vaginalis
Hidrokel testis cairan sampai ke tunika vaginalis
Hidrokel funikuli cairan setinggi funiculus spermaticus
Terapi : Herniotomy atau ligasi processus vaginalis setinggi mungkin
Hidrokel komunikans Hernia inguinalis indirect yang mengadung sedikit
cairan peritoneum
Sifat hidrokel adalah diafan ( Tembus Cahaya), Transiluminasi (+)
Penyebab
: penutupan processus vaginalis yang tidak sempurna
Reaksi radang testis
Reaksi tumor testis
SILK GLOVES SIGN
: Processus vaginalis yang teraba seperti sutera
Tanda tidak terjadi obligasi
Hernia inguinal congenital
Pada infant yang baru lahir, transiluminasi tidak berguna karena cairan hidrocele dan usus
akan bersifat sama. Diafan

Keterangan Gambar
C: Hydrocele Conginetal
D: Hydrocele Funiculi (Cystic Hydrocele)
E: Hydrocele Dewasa (Hydrocele Testicularis)

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

217

Hirschsprung
Wim De Jong;hal:908-10; Bedah UI;hal:139-41; Ascraft; Lange; Schwartzs;
Pedriatic Surgery, Springer e-book; Abdominal Wall and Hernia
Diperkenalkan oleh Tn. Harald Hirschsprung.
Megakolon konginetal
Tidak terdapat plexus myentericus Aurbach pada tunica muscularis
(parasimpatik PA)
Terdiri atas :
1. ultra Short segmen
70% - 80%
2. Segmen pendek ractosigmoid
3. Segmen panjang sigmoid
10%
4. Subtotal Aganglionik (sampai Colon tranversum)
5. Total Aganglionik .... sampai usus halus: 5% ( Zuelser Wilson Syndroma )
6. Aganglionik universal seluruh Gl. Track < 5%
Laki-laki : wanita = 5 : 1
Klinis :
~ Mekonicum 1 >24 jam
~ Muntah hijau
~ Perut membuncit
(+) Diarrhea berbau Enterocolitis
RT : Ujung jari terjepit
Meconium keluar setelah RT
RO : Ba. Enemia
- Lumen melebar mucosa # teratur
Zona transisi
Daerah Sempit
Ba. ---------- 24 jam retensi sisa barium
Microcolonolon segmen panjang
Histokoimia : - Kolinesterase sangat meningkat
DD :

Meconium Plug Syndroma


Dietik
Retardasi Mental
Hypothiroid
Psikogenik
Dua Jenis Type Hirschsprung :
Type 1 : Klasik = Ractosigmoid Autosomal Resesif
Type 2 : Long SGM : Flexura Lienalis Autosomal Dominan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

218

v PENANGANAN
1. Atasi obstruksi Colostomi sementara
2. Mencegah NEC ---> Reseksi Aganglionik
3. Anastomosis
4. Spoolnig NaCl 0,9% ~ wsash out
~ cegah obstipasi
~ cegah NEC
v Teknik Operasi
Swenson
: Reseksi Colo-Anal Anastomosis
: Pull through rectorectal
Duhamel
: Pull through endorectal
Soave
Rahbain
: Reseksi Anastomosis

1
2
v Kelainan kromosom yang menyertai Hirschsprung
Kromosom : 10 : 46 xx de . 110q. 11.21.~ q. 21.2
3 gene dalam kromosom yang bertanggung jawab
1. RET ~ kromosom 10
2. EDNRE ~ kromosom 13
3. EDN 3 ~ kromosom 20

v Patofisiologinya
Gelombang propulsif (~) di mana spinchter ani intemus yang kurang atau tidak
relaksasi secara sempurna.
Aganglionosis
Hypoganglionosis jumlah sel <50%
Dysganglionosis
Spinchter ani interus dipengaruhi oleh :
1. a adrenerdic exitatory stimuli
adrenerdic inhibitory
2.
3. Cholinergic Neuron
4. Non Adrinergic Non Cholinergic

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

219

H.D. dapat terjadi karena :


1. Aganglionosis
2. Hypoganglionosis
3. Imaturity of ganlion sel
4. Intestinal neuronal dysplacia
5. Desmosis colon
6. Aquired ganglion sel damage
Hypogenesis : Hypoganglionosis (+) Imaturitas
Sel Saraf N Sitoplasmanya mengandung Dehidrogenase. Dapat diperiksa dengan
pengecatan LDH karena terjadi reaksi Sucsinildehidrogenasi.
MEIR RUGE KRITERIA
IND. A Adrenergik Aurbach polos
IND.B Submucosa Meisnerr
40 serial pemotongan.
30 % - 50% tidak ada ganglion pada submucosal.
4 sel mengandung giant ganglia.
Harus diperiksa tiga orang ahli PA yang berbeda.
Klinis :
-

Trias Klasik
Toxic Megacolon
Demam, Muntah Empedu Explosive Diarrhea
Abdominal Distention Dehidration Shock

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

220

INTUSUSEPSI
ASCRAFT: 518; Pedriatic Surgery, Springer e-book; Intissusception
Defenisi : Telescoping dari sebagian usus ke usus lainnya
Penyebab :
v ISPA
v Enteritis - Adeno Rotavirus
v Diverticell meckel tersering
v Apendix post op.
v Polip
v Dermoid tumor
v HSP (Henoch Sconlein Purpura) -- Hematoma mucosa usus
v Non Hodkin. D. Lympoma
v Benda asing
v Pakreas Ectopic
Kistic fibrosis ~ sekresi usus yang kental ~
menempel ~ menjadi Lead Point.

feses tebal dan menebal serta

Insiden : 75 90% ~ usia 5 9 bulan


10% ~ usia > 2 tahun
usia > 9 12 tahun , 2/3 nya adalah laki-laki
Patogenesa :
80 % ileocolic
Lead point ~ Hyperthropi plaques peyeri
Intususeptum ~ proximal
Intususepien ~ Distal
Mesenterium tercekik ~ Obstruksi vena ~ Edema
Ischemie ~ nekrosis ~ perforasi
Klinis :
Abdominal kramp akut
Melipat paha atau hyperextensi
Muntah Billous
Antara 2 serangan penderita normal
Current jelly stool
Pemeriksaan Fisik :
Massa di abdomen ~ Dense Sign
Red current jelly stool
Dehidrasi bacterimia
Hypovolemia septic syok
grave sign ~~ intususepsi yang keluar di anus biru hitam bila spatel
diselipkan di samping massa dan masuk >2 cm

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

221

Pemeriksaan Tambahan :
Ro. Foto polos abdomen : tanda-tanda obstruksi
USG Abdomen : Donat kecil ~ dinding edema
Target Lesion ~ transversal
Pseudo kydney ~ longitudinal
Terapi:
v Non Operasi:
Bila tanpa komplikasi dan masih dini
a. NGT
b. Resusitasi cairan
c. Hydrostatic Reduction ~ 50% - 80% (angka Keberhasilan)
d. Pneumatic Reduction ~ 75% - 94% (angka Keberhasilan)
Dapat diulang 2-3 kali
Komplikasinya :
a. Perforasi
Tekanan >>>
b. Necrotic usus
c. Revealing
v Operatif :
a. Laparotomi
b. Cecopexi
Recurensi :
~ 2 20 %
~ 1 hari post reduksi
NON-OPERASI
~ < 6 bulan post reduksi
~ 10 hari post reduksi
OPERASI
~ 1 bulan reduksi
~ Tersering ileo ileal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

222

ATRESIA USUS HALUS


Ascraft; hal:410-20; WimDe Jong; hal:622-3;629-31; Pediatric Surgery, Springer;
Atresia intetine; Pedriatic Surgery,Landes; Atresia Intestine
Kegagalan rekanalisasi pada janin saat usia 6 7 minggu,
karena :
v Gangguan aliran darah
v Invaginasi
v Volvulus
v Jepitan
v Perforasi
Klinis : 80% perut buncit
Buncit perut atas obstruksi tinggi
Buncit tidak tegang
Muntah hijau atresia di bawah ampula vater
Komplikasi : Pneumonia aspirasi
Dehidrasi
Perforasi
Ro : - Gelembung udara
1 Gelembung atresia pylorus (jarang)
2 Gelembung atresia duodenum
3 Gelembung atresia yeyenum
Beberapa Atresia ileum
Terapi : Reanastomoses
Bilas dahulu pada kanal distal dengan NaCl 0,9 %

Type I: khas Wind Shock Effeckweb yg bulging akibat adanya desakan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

223

Type I Khas = Wind Shock effeck


Type III B : Dikenal juga :
- Apple peel type
- Christmas tree
- Maypole Deformity
Etiologi : Dari sekian banyak teori yang paling diterima adalah Intra Uterine. Vasculer
Accident (+) Necrosis iskemik, kemudian diresorbsi kembali dari segmen yang terkena
tadi. Kelainan lain yang erat hubungannya dengan kelainan ini adalah : esofagus : Gaster,
duodenal : Colonic, Rectal Atresia : Atresia bilier, meningomyelocele. H.D.
Pathologi : Morfologi type kelainan ini berhubungan erat dengan :
Panjangnya usus
Colateral abnormal dari suplai vaskuler
Concomitan atresia, atau stenosis.
Stenosis: Penyempitan yang terlokalisir dari lumen usus tanpa kerusakan pada
mesenterium. Dapat karena : - stratum musculare yang iregular
- penebalan stratum sumukosa.
Gambaran Klinis :
- Polihidramnion semasa hamil
* Atresia usus halus
* Volvulus
* Meconium peritonitis
- Muntah ...... hari I
- Dehidrasi
- Demam
- Ikterus Conjugated Hiperbilirubinemia
- Aspirasi pneumonia jika terlambat diagnosa
- Distensi abdomen
- Tidak ada riawayat pengeluaran meconium hari I

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

224

- Peritonitis : - Tenderness
- Rigiditas
- Edema
- Erytema

Dinding abdomen

Ro : udara yang tertelan :


1 jam I sampai proximal usus besar
3 jam I distal usus besar
String of Pearls
Meconium calsifikasi pada penderita multiple GI atresia.
DD :

- Atresia kolon
- Volvulus midgut
- Meconium ileus
- Duplication Cyst
- Hernia internal
- Ileus karena sepsis
- Birth trauma
- Maternal Medication
- Prematurisme
- Hypoyroidisme

Penanganan :
- Puasa NGT TNT
- Rehidrasi
- Koreksi Elektrolit
- Bedah : tergantung jenis patologi yang ditemukan. Umumnya :
* reseksi anastomosis end end atau
* reseksi anastomosis end back.
* dengan atau tanpa tapering.
Panjang usus yang ditinggalkan harus > 80 cm (+)Katup ileocaecal
Panjang usus N + 250 cm (usus halus).
Short Bowel syndrome : < 75 cm
Prognosis : Dulu mortalitas + 80 90 %
Saat ini keberhasilan + 90%
Post op : Diet bila aspirat NGT < 5 cc/jam

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

225

Cystic Hygroma(Lymfangioma)
Bedah UI,hal:365-6; Wim De Jong, hal:501,505,661; Lange, p:1279-80; schwartzs,
1475-6; Springer, p:2065-6; Pediatric Surgery, Springer; Head and Neck.
Tumor jinak jaringan limfe
Umumnya : Massa anak 1-2 tahun
Pada trigonum colli post dapat seluruh tubuh(leher axilla), mediastinum
Klinis : Massa lunak kistik fluktuasi transiluminasi
Batas tdk tegas
Tanpa nyeri
ACS (Head & Neck Tumor), kadang seperti lipoma
Berlobus-lobus
Histo PA : Simplex kapiler limfatik kecil
Kavernosa kapiler limfatik kecil
Kystic
klasik endothel pembuluh limfe

WDJ

75% pada daerah leher


75% pada saat lahir/neonates
Dapat juga pada axilla mediastinum inguinal Histo PA berasal dari system limfe
Etiologi
Anyaman pembuluh limfe sekitar vena dilatasi bergabung
jala sakus limfatikus sempurna pada usia 2 bulan

6-8 mgg
Saluran ke sentral
Banyak pada bayi dan neonates
Obstruksi

Kysta
Patologi : Bagian dalam dilapisi endotel
Permukaan besar, makin ke dalam makin kecil buih sabun
Bila besar dapat menyusup ke sekitarnya makroglosia
Keluhan : Benjolan di leher sejak lahir
Tanpa nyeri
Kystic berbenjol-benjol
Lunak
Permukaan halus - lunak, mobile terhadap kulit dan dasar
Tersering trigonum colli post.
Khas transiluminasi (+)
Penanggulangan :
~ Exici total setelah masa Neonatus
~ Infiltrasi Bleomycin pasca operasi
~ Drain hisap sangat dianjurkan
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

226

Lange 1279-1280
Terjadi karena kesalahan pertumbuhan dan obstruksi sistem limfatik
Terapi :
- OK. 432 ( streptococus pyogens dan penecilin potasium )
Scleroterapi :
- Bleomycin
- Doxycyclin
Exici
Suction Drain
Applied Hal: 460
Berkembang dari jaringan masencim sampai minggu ke-6 yang terbesar ada pada
leher
Cystic Hygcoma bila sacus limfaticus terdapat pada daerah leher.
Bila menyebabkan masalah airway dapat dilakukan Aspirasi atau pasang ETT
EXIT = Ex Utero Intrapartum Tehnique
Springer 2065-66
Sama persis seperti lange kata-kata dan bahasanya

The image part with relationship ID rId225 was not found in the file.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

227

INTESTINAL ROTATION
Lange; p:1296-98
Usus akan terfixir pada retroperitoneum mulai dari
sebelah kiri V.th 12
sebelah kanan L.5
Duodenojejenal 2700 counter clock superior dari arteri mesenterica superior,
terfiksir dengan ligamnetum Treitz sebelah kiri.
Caecolic 2700 clockwise anterior dari arteri mesentericas superior terfixir pada
VL.5 sebelah kanan
Wanita : Pria = 1 : 2
Terdiri atas :
Non rotation
Incomplite ratation
Reversed rotation
Anomalous fixation of the mesenteric
1. Non Rotation:
~ Tanpa fixasi
~ Tanpa ladd bands
~ Sesuai kehamilan 10 minggu
~ Mudah terjadi volvulus. Clockwise deri arteri mesenterca superior
~ Tersering terlihat pada :
- Exomfalos
- Gastroschizis
- Hernia Diafragma Congenital
2. Incomplite Rotation Malrotation
~ Adanya Ladds Band
~ Caecum terfixir pada arteri mesenterica superior
~ Mudah terjasi volvulus
3. Reversed Rotation
Putaran dalam berbagai tingkatan sesuai atau berlawanan dengan arah jarum jam,
tersering mengalami obstruksi colon kanan.
4. Anomalous fixation of the mesenteric
Sering terjadi H.mesenterica dan paraduodenal
Arteri mesentica superior kadang tercekik.
Gejala klinis dan tanda :
Obstruksi
Ulkus pepticum
kebanyakan pada infant
Malabsorbsi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

228

Obstruksi biasanya :
Pada duodenum/jejenum
Karena adanya ladds band
Karena adanya volvulus
Muntah mengandung empedu
Malabsorbsi (+) steatorrhea akibat adanya obstruksi partial vena dan limfe.
Infark usus :
Bloody stool
Peritonitis
Ulkus pepticum : stasis pada duodenum dan antrum.
Ro : double buble sign mirip stenosis duodenum.
Usus halus tersering pada sebelah kanan dan colon pada kiri.
Contrast : bukan pemeriksaan diagnosa yang baik.
Terapi :
Laparotomi transversum
Ladds prosedure incomplete rotation
Angkat appendix
Bila ada volvulus 30% - meninggal karena mid gut ischemic dan gangren.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

229

MALFORMASI ANO-RECTUM
WDJ 904-908

Berdasarkan PC line:
v Letak tinggi -- di atas PC line
v Letak rendah -- di bawah PC line

Berdasarkan m. levator ani :


v Supra levator : tinggi di atas 1 cm
v Trans levator : tepat
v Infralevator : rendah, tembus 1 cm
Klasifikasi Wingspread
Letak tinggi biasanya terdapat fistel
Diagnosa : invetogram cross table lateral
Atresia rectum
Penatalaksanaan :
v PSAR Plasty ( Postero Sagital Ano Recto Plasty )
v Kolostomi :
1. Tranverskolostomi
2. Sigmoidostomy
BEDAH UI 134-39
Douglas Stephen Durham Smith
v Transvelator -- tembus
v Intermediate tidak tembus
v Spralevator di atas
A Pena dan D Vrias PSAR Plasty
Klasifikasi wingspread :
Pada pria:
Golongan 1 :
v Fistel Urine
v Atresia rect.
v Perineum datar
v Tanpa vistel > 1 cm
Golongan 2 :
v Fistel perineum
v Membran anal
v Mkonium track
v Stenosis ani.
v Bucket handle
v Tanpa vistel < 1 cm
Converted by AI

COLOSTOMI

PSARP

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

230

Pada wanita :
Golongan 1 :
v Kloaka
v Fistel vagina
v Fistel vestibula anorectovestibula
v Atersia racti
v Tanpa vistel > 1 cm
Golongan 2 :
v Fistel perineum
v Stenosis
PSARP
v Tanpa fistel < 1 cm

COLOSTOMI

Lange: 1303 1305

Kegagalan perkembangan dan fusi dari Anal Hillocks


Klasifikasi :
v m. levator ani.
v PC Line
Letak rendah :
v Anus anterior
v Stenosis
v Membrana
v Fistula ( perineum cemtum penis vulva )
Letak Tinggi:
v Fistel Urethra vesica (laki-laki)
v Fistel vagina uterus - FORCHETE
v Inervasi berkurang
v Kontinensia post OP berlebihan
v Cloaca
Pemeriksaan Fisik
Letak rendah :
Orificium
Fistel
Kontraksi spinchter dengan perangasangan di kulit
Ro : Wangensteen Invertogram
Cross table lateral
VACTERRL :
v Vertebrae Anomali
v Anorectal Malformasi
v Cardiac Defect
v Tracheosofageal Fistula
v Renal Anomali
v Radial limb. Hyperplasy

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

231

Tujuan Pengobatan :
v Bebaskan obstruksi
v Menempatkan rectum anus pada posisinya
v Menutup fistula
Komplikasi Operasi :
v Kerusakan N. Eregentes
v Blind pouch pada fistula
v Stricture Urethrae
v Fistel persistent
v Inkontinensi konstipasi
v Kerusakan Vas Deferent Ureter

ASCRAFT 473,478
Tujuan utama PSAR : mempertahankan puborectal sling
1:4000 5000 kelahiran; Laki-laki>>>wanita
Jenis-jenis fistula :
v Recto Vesica (laki-laki; letak tinggi)
v Recto uretrae (laki-laki; letak tinggi)
v Rectovestibular (Wanita; Letak Tinggi)
v Rectovagina (Wanita; Letak Tinggi)
v Rectopevineal (Letak Rendah)
v Catmeusfistula (Letak Rendah)
SAKRAL RATIO
BC/AB = 0,77
Variasi N : 0,0 - 1,0

Converted by AI

Bia < 0,33


prognosis sangat jelek

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

232

Defek pada laki-laki :


1. Cutaneus Fistula
v Letak randah
v Rectum >> Antetior
2. Perineal Fistula
v Covered Anus
v Anal Membrana
v Bucket Handle
3. Rectouretrae Fistula
Tersering
v Tinggi : # anal dimple
Flat anus
Poor quality muscle
Sacrum abnormal
v Rendah : ada anal dimple
Muscle complex
Sacrum normal
4. Rectovesical Fistula : 10%
Prognosis jelek : Levator
Complex
Exteranal Spinchter
5. Anorectal Agenesis without Fistula
v Sacrum baik
v Musculus baik
v Rectum Distal >> 2 cm dari kulit
v Prognosis baik
6. Atresia Recti
v Prognosis baik
v Punya anal canal
v Sensasi Anorectum N
v Otot Volunter N

Jelek

Defek pada wanita


1. Cutaneus ( perineal ) Fistula
Prognosis baik
Rectum dan mekanisme Spincter N
2. Rectovestibular Fistula
Prognosis bagus
Rectum vagina terpisah
Perlu colostomi
Jarang sacum abnormal
3. Anorectal Agenesis tanpa fistel
Sama seperti pada laki-laki

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

233

4. Persistent Cloaca
Vaginaum tidak
Rectum
Fusi pada satu saluran
Genitourinaria track
Saluran < 3,4 cm dapat di-repair ( 1-7 cm . N )
Hydrocolpos -- Abdomino -- PSAR operasi
Prognosis baik
Hemi Sacrum
Sacrum tidak terbentuk >2
Sakral ratio N : 0,77 ( 0,0 0,1 )
Bila kurang 0,33 sangat buruk
Defek pada genitourinaria -Meninggal

Hidronefosis

Urosepsis --

Asidosis Metabolik --

Keuntungan operasi pada usia dini ( < 1 thn ) operasi Definitif :


v Waktu penggunaan stoma <<<
v Ukuran kolon proximal distal tidak jauh berbeda
v Dilatasi anal yang mudah
v Sequele psikologis minimal / (-)
v Memungkinkan untuk sensasi
Colostomi : Idealnya Desenden Colostomi divided
Untuk Decompresi dan proteksi
Colostogram
Mengurangi risiko infeksi
Mudah untuk dibersihkan
Mengurangi kemungkinan untuk dehisensi
PSAR :
Mempertahankan puborectal sling
Mempertahankan muscle complex
Menghindari kerusakan N dan organ pelvis
2 minggu post PSAR kontrol ~ dilatasi anus 2 kali sehari
Ukuran dinaikkan tiap minggu sampai 1 bulan
1 kali sehari dalam 1 bulan
1 kali dalam 3 hari dalam 1 bulan
2 kali seminggu dalam 1 bulan
1 kali seminggu dalam 1 bulan
1 kali sebulan dalam 1 bulan
Dilatasi maximal tutup Colostomi
Fecal Continent tergantung atas :
1. Struktur otot-otot volunter ~ levator; muscle complex; spinchter external
2. Sensasi pada anal canal
3. Motilitas usus

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

234

Komplikasi: Infeksi
Anal stikture
Constipasi
Megarectum ~ Kolostomi yang tidak dispoolling
Transient femoral nerve palsy
Recurent Fistel
PID
Trauma ureter dan vas deferent
Hypotonia Vesica Urinaria
Incontinensia Urin

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

235

SUBDIVISI ORTHOPEDI
POOTS DISEASE
Journal Bagian Penyakit Anak
Pendahuluan
TB pada vertebrae (Poots Disease) merupakan infeksi TB pada tulang yang paling sering.
Dapat juga mengenai Hips dan patella. Vertebra thoraks bawah dan lumbal atas
merupakan area vertebra yang paling sering terkena.
Patogenesis
Karena penyebaran hematogen dari TB di tempat lain, biasanya dari paru, infeksi mengenai
dua vertebra yang berdekatan kemudian menyebar ke discuss space. Jika satu vertebrae
terkena discusnya normal, tapi jika dua vertenrae yang terkena discusnya menjadi
avaskuler tidak dapat menerima nutrisi dan menjadi kollaps. Jaringan discus menjadi
mati dan hancur karena caseosa, vertebra mengecil dan kadang-kadang menjadi kollaps
dan terjadi kerusakan medulla spinalis. Kadang terbentuk massa yang kering dan jarang
terjadi superinfeksi.
Diagnosis
Klinis : berkembang secara perlahan, sign dan symptom
Nyeri belakang terlokalisir
Kadang dijumpai pembengkakan paravertebral
Gejala dan tanda TB sistemik kadang akan tampak
Muncul tanda-tanda neurologis menuju ke paraplegi
Mikrobiologi
Needle biopsy tulang atau jaringan synovial tampak tuberkel bacillus yang
patognomonik
Pengecatan acid-fast stain dan kultur M. tuberculosis dan jamur dan patogen lain
harus dikerjakan
Imaging
Radiologi foto tulang belakang, pada stadium awal susah, jika 50% dari massa
tulang yang telah hilang baru akan tampak . foto radiologi dapat menunjukkan
kerusakan vertebrae dan penyempitan discus space
MRI : dapat menunjukkan kelainan pada stadium awal (berupa kompresi dari
tulang belakang, pembengkakan tulang, abses, nyata untuk Poots Dsease di banding
malignancy
CT Scan dan nuclear bone scan dapat juga digunakan.
Penanganan
Pengobatan biasanya cukup disertai imobilisasi
Pembedahan bila terdapat deformitas tulang belakang atau muncul kelainan neurologis
karena penekanan medulla spinalis
Dibutuhkan anti TB yang standard
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

236

Lamanya pengobatan anti TB


Jika direncanakan debridement dan fusi dengan bone grafting, pengobatan dapat
diklakukan selama 6 bulan
Jika tidak direncanakan debridement dan fusi deng bone grafting pengobatan
minimal selama 12 bulan.
Tanda dan gejala pada tempat infeksi
Pulmonary TB
Demam, batuk, produktif, anoreksia, fatique dan keringat malam hari
Tuberculous meningitis
Sakit kepala, intermitten atau persisten selama 2-3 minggu. Konfusi atau perubahan
mental lainnya, dapat atau tidak disertai demam, akan dapat memburuk dalam
beberapa hari atau minggu
Skeletal TB
Tersering pada tulang belakang. Nyeri dan stiffness yang memicu pada paralisis
extremitas bawah. Tubercular arthritis biasanya monoarthritis ; pada primer di hip
joint atau knee kadang pada ankle, elbow, wrist, atau shoulder
Form Wikipedia, the free encyclopedia :
Merupakan presentasi dari TB extrapulmonary yang menyerang tulang belakang. Tepatnya
Tuberculous spondylosis dan nama orisinalnya di ambil dari nama seorang ahli bedah
London Percivall Poot. Lokasi tersering pada verterbra thoracalis.
Gejala dan tanda yang umum adalah
Nyeri belakang
Demam
Keringat malam hari
Anoreksia
Hilangnya BB
Diagnosis berdasar atas
Blood test elevated ESR
Skin test
R foto spine
Bone scan
CT Scan Spine
Bone biopsy
Komplikasi lanjut penyakit ini adalah ;
Khiposis
Sinus formasi
Paraplegi
Pengobatan ;
Non opeeratif ; Antituberculosis drugs
Imobilisasi dari daerah vertebra yang terkena
Operatif
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

237

Tanda Fraktur Pelvis


Lange; Pelvis Fracture; Rockwoods & Greens Fractures in Adults, 6-th Edition,
Bone and Joint Healing
Destots sign
Rouxs sig
Earles sign

: Hematoma > lig. Inguinale


: Jarak trokanter mayor ke SOP <<<
: RT --- Tulang --- Hematoma --- Nyeri

Prinsip penanganan frakture : 4R


1.
2.
3.
4.

Recognition pengenalan
Reduction Reposisi
Retaining Fixasi pertahankan
Rehabilitasi fisioterapi RM

Proses Penyembuhan Fraktur


Catatan Kuliah Bedah UNAIR
Terdapat banyak fase yang terjadi, tapi ini saya ambil dari catatan kuliah Bedah UNAIR
yang saya anggap cukup lengkap, pada umumnya terdiri dari 5 Fase:
1. Hematoma/Homeostasis
Terputusnya pembuluh darah - terjadi penimbunan darah, timbul ischemic pada
beberapa milimeter dari ujung fragmen sehingga osteosit pada daerah tersebut
mati. Kemudian terjadi pembengkakan jaringan lunak, terjadi reorganisasi sehingga
jaringan hematoma mengempis.
2. Proliferasi
- Diawali dari sel-sel Periosteal dan Endosteal
- Osteoblast memproduksi matrix dan kemudian menjadi osteosit
- Timbul pulau-pulau cartilago, bisa banyak, sedikit, atau bahkan tidak sama
sekali
- Pengendapan Kalsium
3. Fase Pembentukan Callus
- Fibrous callus tampak osteoporotik akibat reabsorbsi Ca2+
- Osteoblast kemudian menghasilkan matrix dan bergabung dengan jaringan
collagen serta polisakarida dan Ca2+ akan membentuk Young Callus atau
Woven Bone
- Young Callus yang maturasi menjadi Callus, terdapat dua jenis Callus yaitu
Internal dan Eksternal Callus
- Ini merupakan fase penyembuhan klinis
4. Fase Konsolidasi
- Maturasi callus oleh osteoblast aktif akan membentuk tulang lamelar
- Fibrous callus akan membentuk Primary Bone Callus
- Lebih dari 4 minggu ( pada anak proses ini lebih cepat)
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

238

Primary bone callus mengalami absorbsi membentuk Secondary Bone Callus


yang mirip seprti tulang normal.

5. Fase Remodeling
- Secondary Bone Callus akan menampung Ca2+
- Terbentuk medula
- Akibat tekanan dan tarikan secara mekanis disertai absorbsi oleh osteoclast
- Dapat berlangsung sampai satu tahun
- Anak biasanya lebih cepat, dimulai 2 minggu setelah Secondary Bone Callus dan
berlangsung selama kurang lebih 1,5 bulan
- Dewasa umumnya dalam 3 bulan (12minggu)

Inflamasi

Repair

Remodeling

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

239

MONTEGGIAS FRACTURE
Lange,p:1122;Buku Kuliah UNAIR jilid 2,hal:26-7;Hand Book of Frac.,p:340:129-30;
Rockwoods & Greens Fractures in Adults, 6-th Edition, fractures of the shaft of the
Radius and Ulna
Pertama kali digambarkan oleh Tuan Monteggia dari Milan tahun 1814 kemudian
diklasifikasikan oleh BADO:
Fraktur ulna diafisis dengan angulasi ke anterior dan dislokasi anterior caput
I.
radii (60%)

II.

Fraktur ulna diafisis proksimal dengan angulasi ke posterior/ posterior


lateral dan dislokasi posterior/posterolateral caput radii (15%)

III.

Fraktur proksimal metafisis dengan angulasi ke lateral/anterolateral caput


radii (20%)

IV.

Fraktur ulna dan radius 1/3 proksimal dengan dislokasi caput radii ke
anterior

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

240

Merupakan 0.4% dari keseluruhan fraktur antebrachii pada anak-anak.


Insiden puncak pada usia 4 10 tahun
Tersering trauma pada N. Radialis dan Medianus pada fraktur tipe III menurut
BADO.
Diagnosa Klinis:
: Nyeri dengan elbow sedikit flexi
I
: NT (+), Dislokasi caput radii
P
ROM : Terbatas karena nyeri
Radilogi :
Dislokasi caput radii: sumbu radius tidak melewati pusat kondilus lateralis humeri.
Terapi :
I.
Konservatif
Reposisi tertutup anestesi umum
Imobilisasi circular gips sampai axilla === metacarpal
Flexy elbow 900 (Ekstensi type posterior)
II.
Operasi
Bila reposisi tertutup gagal
Malunion
Tidak lama
Dislokasi caput radii yang menetap
Teknik operasi : Insisi BOYD
Intra muskuler anconeus ===> extremitas carpi ulnaris
Identifikasi caput radii
Fiksasi ulna dengan plate screw : plate intramedullary
Jahit ligamentum anularis
Bila tidak stabil pasang kischner wire
Condylus lateralis === tembus caput radii
Bila tetap tidak berhasil === eksisi caput Bila pertumbuhan tulang sudah selesai
Komplikasi :
Tekanan pada PIN
Malunion
Cross Union ( Type IV ===> Radioulnar synostosis )
Osifikasi traumatis
Dislokasi caput radii bolak balik
Cubitus valgus
Subluksasio Radioulnar Distal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

241

OSTEOMYELITIS
Current Diagnosis and Treatment In Ortopedics 4th E-book, mc. Graw Hills 2003
Ro :

Stadium awal tidak tampak kelainan


Osteopenia Penipisan korteks ( hari 7 10 )
Kerusakan tulang cancelous
Periostal reaction
Kronik kerusakan >>>
o Involucrum tepi yang reaktif
o Sequestrum pusat necrotik yang dibungkus oleh involucrum.

Paprika Sign munculnya bintik-bintik perdarahan pada daerah tulang setelah dilakukan
water-ceoled-high speed burring.
Kuman tersering :
1. Staphylococcus aureus 90% (epidermialis)
2. Implant yang infeksi
3. Streptococcus B. Hemolitycus anak < 1 thn
4. Hemophylus influenza anak 1 16 thn
Kriteria laboratorium :
1. CRP ( N = 0,5)
2. ESR ( N = 0 15 mmHg)
3. WBC ( N = 5 10 mm3/L)
4. Kultur kuman
Klasifikasi :
Tradisional sistem :
Acute
: < 2 minggu
Subacute : > 2 minggu 3 bulan
Kronis
: > 3 bln

Waldvogel Syst
Hematogenous
Arising from Contigunous Inf.
No. Vascular Disease
Vascular Disease present
Chronik

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

242

Cierry-Mader Syst
- Anatomis extent of infection
1. Medulary only (acute hematogenous)
2. Superficial cortex (contiguosspread or soft tissue trauma)
3. localized cortical and medulary mekanical stable.
4. Diffuse cortical and medulary unstable
- Status fisiologis penderita
1. A = Sehat
2. Bs = Systemik
3. B1 = local
4. B1-s = Systemic (+) Local
5. C = Worse than terapi

Terapi : Debridement
AB Sesuai kultur
PMMA Polymethylmethacylate
(Untaian AB yang dipasang pada tulang)

Cierry-Mader Syst

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

243

Gas Gangren
Wim De Jong, hal: 11; Apley, hal:262

Penyebab:
Clostridium Perfringens (Welchii)
Flora Normal Usus
An Aerob
Gram (+)
Inkubasi 1-3 hari

Patogenesa
Kuman bersama feses- sporanya tahan panas dan kering akan mengkontaminasi tanah
mengenai luka spora berkembang menjadi kuman menyebabkan nekrosis jaringan
akibat exotosin yang dilepaskan terjadi pula selulitis meluas mencapai otot nekrosis
otot (MIO NEKROSIS - KHAS) - kuman juga menghasilkan enzim SAKAROLITIK
memfermentasi Karbohidrat Otot menghasilkan C02, H2, as. Laktat peningkatan tekanan
jaringan jaringan Ischemia Nekrosis lebih luas lagi edema terjadi Nekrosis lebih luas
lagi (lingkaran Setan).
Toxin dari kuman ini terdiri atas: Alfa, Beta, Epsilon, Iota
Toxin dapat menyebabkan Anemia Hemolitik dan syock Septik, picu terjadinya MOF dan
akhirnya kematian.
Gejala Kilinis
- Inflamasi akut yang menyebar dengan cepat
- Keadaan umum yang jelek
- Krepitasi kulit akan muncul pada hari I
- Pucat, capai, lemas, apati, keringat dingin, demam, sesak napas,nadi kecil cepat
- Suhu pada hari I 38,50c
- Exudat: warna merah muda, encer, bau busuk (gas H2)
Radiologi
Khas gambaran Bulu Burung karena adanya udara dalam jaringan otot.
Laboratorium
Leukositosis
Ditemukan Basil Gram (+)
Ditemukan toxin Clostridium Perfringens/Welchii
Diagnosis Banding
Noma: Fusobacterium Spesiosa di daerah mulut
Selulitis
Fascitis Nekroticans
Miositis
Pencegahan
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

244

Antitoxin C. Welchii
Perwatan Luka yang baik
Terapi
Kuran dari 24 jam:
- Penicillin iv. Dosis tinggi
- Cito debridement dan drainase
- Oxygenasi Hyperbarik
Oxygen 3 atm
Hari I 3x2 jam
Hari II 2x2 jam
Hari III 2x2 jam
Ku jelek:
- Amputasi
- 3D: Death Tissue, Dengerous, Dumnusance (tidak dapat berfungsi)

Noma

Gas Ganggrene

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

245

HIP JOINT DISLOCATION


Wim De Jong, hal:1185-88; Buku Bedah UI, hal:587; Ronald mc. Rae; Max. Esser
Practical Fracture Treatment 4th Edition, chap:11
Anamnesa:
- Kapan kejadiannya
- Tersering oleh karena adanya trauma
- Tersering Posterior Dislocation
- Nyerinya ( lesi n. Ischiadicus)
- Nyeri berkurang jika disertai adanya fraktur Acetabulum
Posterior

Iliaca
Ischiadicus
Suprapubic

HIP Disloc.

Anterior
Obturatoria
Central

Gejala
Posisi HIP
Posisi Tungkai
Posisi Tungkai
Klinis

Posterior
Flexi
Adduksi
Internal Rotasi
Shorthening

Anterior
Extensi
Abduksi
External Rotasi
Shorthening

Kecurigaan Cedera n. Ischiadicus:


- Limb Numbness
- Limb Burn sensation
- Acetabular Rim Fracture
- Pin Prick sensation bellow knee
- Droop foot (kekuatan dorsoflexi kaki)
- Pergerakan jari kaki
Terapi:
-

Reposisi sesegera mungkin, bila perlangsungan kurang dari 30 menit, dapat


langsung reposisi tanpa penggunaan anastesi, karena masih dalam Fase Shock
Edema dan inflamasi puncaknya pada 24 jam ditandai dengan nyeri yang sangat
Prinsipnya Early Reduction dan Early Mobilisation
Prinsip dapat dikerjakan dengan metode tertutup

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

246

Terdapat 4 tehnik reposisi tertutup yang sering digunakan.


I.
Allis Metode
Paling sering dianjurkan karena relatif tidak terlalu manipulatif
Mudah dikerjakan
Cegah fraktur Collum Femur
II.

Stimson Metode
Paling baik pada orang usia lanjut

III.

Bigelow dan Revers Bigelow


Bigelow ==> dislokasi Posterior
Revers ==> dislokasi Anterior
Hati-hati fraktur collum femur

IV.

Hipokrates
Paling baik untuk dislokasi Anterior

Komplikasinya:
- Cedera n. Ischiadicus dan n. Pereneus terutama pada dislokasi Posterior
- Cedera pembuluh darah besar terutama pada dislokasi Anterior
- Central Nekrosis karena terputusnya Ligamentum Teres, karena arteri nutrisi
caput yang merupakan cabang dari arteri Obturatoria berjalan dalam
Ligamentum ini.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

247

Setelah Reposisi:
- Kontrol foto Pelvis AP ==> sebelumnya Tellescoping Test dulu
- Pasang traksi 2-4 minggu ==> cek dulu NVD distal
- Static Exercise atau Isometric Exercise
- Fisioterapi dimulai pada minggu ke 4

Posterior
Anterior
Bila setelah reposisi ternyata dengan Tellescoping Test terjadi kembali dislokasi
maka curiga terdapat fraktur pada Rim Post. Acetabular, sehingga stabilitas HIP
joint tidak dapat dicapai, untuk keadaan tersebut maka tindakan open reduksi
paling dianjurkan.
Tehnik Bigelow:
Prinsip dikerjakan oleh 2 orang, asisten memfiksasi SIAS, lutu flexi, HIP flexi,
internal rotasi, dorong ke superior, secara bersamaan Abduksi dan External Rotasi
dan tarik traksi ke bawah sampai terdengar bunyi CLUCK tanda sudah tereposisi.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

248

FRAKTUR COLLUM FEMUR


Wim De Jong, Practical Fracture Treatment, forth edition e-book
Klasifikasinya:
1. Intrakapsuler
2. Extrakapsuler
# Intrakapsuler:
Biasanya karena gerakan exorotasi tungkai bawah yang mendadak.
Kaput femur terfiksasi dalam acetabulum oleh ligament ileofemoral dan kapsul sendi. Pada
wanita > 60 tahun, osteoporotic.
Terdiri atas:
* Lokasi anatomis
1. Fraktur subcapital
2. Fraktur transcervical
3. Fraktur basis collum femur
* Sudut garis patah PAUWEL
: sudut 30
- Tipe I
- Tipe II
: sudut 50
: sudut 70
- Tipe III
* Fragmen fraktur dislokasi atau tidak GARDEN
: Incomplete
- Garden I
- Garden II : Tanpa dislokasi
- Garden III : Sebagian dislokasi
- Garden IV : Dislokasi total
* Gejala klinis :
- Tidak dapat berdiri karena panggul sangat sakit
- Panggul flexi exorotasi
- Perpendekan tungkai
- Paha abduksi- flexi exorotasi
- Impacted murni masih dapat berjalan beberapa hari
* Penanganan
1. Impacted :

2. Garden >III :

Converted by AI

- rawat 3 4 minggu
- tongkat 8 minggu
- Bila gagal pasang orif : multipin teknik percutaneus
- skin traksi 24-48 jamreposisiorif
- reposisi tertutup menurut LEADBETTER
- orif multipin teknik perkutaneus
- penderita telentang di meja operasi
- pelvis di fiksasi oleh asisten
ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

249

- lutut & coxae flexi 90 (kendorkan otot sekitar panggul)


- sedikit adduksi paha ditarik ke atas
- endorotasi panggul 45
- Sendi panggulmemutar abduksi & extensi
- lakukan palm hell test
* Jenis jenis ORIF:
1. Knowless PIN
2. Calcaneus screw
3. Plate
* Prinsip penanganan bila penderita >60 tahun
- Do nothing : skin traksi 3 minggu nyeri hilang latihan
jalan dengan tongkat
- Do something : Arthroplasty pasang protesa Austin Moore
* Komplikasi :
1. Avaskuler nekrosis
2. Non union
3. Infeksi
# Extra kapsuler
1. Fraktur intertrokanter femur
- Biasanya pada wanita > 60 tahun atau trauma dengan
kecepatan tinggi pada usia muda
- Klasifikasi yang sering dipakai : EVAN MASSIR
*STABIL
I
: garis fraktur intertrokanter undisplaced
II
: garis fraktur intertrokanter displaced varus
: garis fraktur komunitif displaced varus
* UNSTABIL III
IV
: garis fraktur intertrokanter dan subtrokanter
Penanganan :
I & II Langsung pasang Jewet nail Angle blade plate (AO)
III&IV Medialisasi Dimon Hughston
Pasang jewet Nail Angle blade plate (AO)
2. Fraktur Subtrokanter Femur
- 5 cm distal dari trokanter minor
- Klasifikasi paling mudah menurut Fielding dan Magliato
Type I : garis fraktur selevel trokanter minor
Type II : 1 2 inch distal dan batas atas trokanter minor
Type III : 2 3 inch distal dan batas atas trokanter minor

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

250

Keterangan gambar:
Arteri:
1. Dapat menyebabkan Avascular Necrosis
2. A. Perforantes
3. Ring arteri
4. Arteri Circumflexa Femoralis medialis
5. Arteri Circumflexa Femoralis lateralis
6. Arteri didalam ligamentum Teres Femoris
Type Fraktur
1. Subcapital
2. Transervical
3. Basal
4. Trokanter-Intertrokanter-Subtrokanter

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

251

FRAKTUR FEMUR
Wim De Jong; Buku Bedah UI, hal:543-6; Ronald mc. Rae; Max. Esser Practical
Fracture Treatment 4th Edition, chap:12; Catatan Kuliah Bedah UNAIR.
Klinis:
-

Nyeri tekan sumbu


Deformitas
Angulasi
Edema dan hematoma
1/3 tengah hati-hati disertai Dislokasi HIP joint serta robeknya Ligamen Lutut

Radiologi:
- 2 proyeksi AP-LAT
- 2 sendi
- 2 extremitas (kiri dan Kanan, untuk perbandingan karena masih fase
pertumbuhan)
- 2 moment (pre dan post penanganan)
Terapi:
KONSERVATIVE
- Tersering adalah PERKIN Metode
- Balance Suspension Traction
OPERATIVE
- Khusus untuk 1/3 tengah dapat digunakan Nail dengan syarat fragmen fraktur
diatas Isthmus Medula, jenis-jenis Nail yang biasa digunakan adalah:
Kuntscher Nail
Sneider Nail
AO Nail
- Plate and Screw
Komplikasinya:
Dapat terjadi Lokal maupun sistemik, untuk yang lokal perhatikan kontinuitas dari Kulit,
Otot, dan pembuluh darah, serta Nervusnya.
- DINI
Shock
Fat Emboli
- LANJUT
Delayed Union
Mal Union
Non Union
Kontraktur Sendi
Infeksi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

252

TRAKSI UNTUK EXTREMITAS BAWAH


Anak:
- Skin Traksi Bryan ( < 3 thn)
komplikasinya: Ischemia Paralisis
- Russel Traksi (3-13 thn)
Skin Traksi:
- Bucks Extention
- Hamilton Russel
- Split Russel
Skeletal Traksi:
- Chainley ==> Proksimal Tibia
- Balanced Suspension Traction
- Fixed Skeletal Traction
Distal Femur Traction
- Prinsip:
Dari medial ke lateral
Posisi seanterior mungkin
Satu inchi dibawah tuberkle adduktor
- Paling baik untuk fraktur Shaft Femur
- Lebih baik jika dibandingkan dengan Proximal Tibia
- Hindari NVD (biasanya terletak pada posteromedial lutut)
- Anastesi lokal sampai periosteum
- Pakai 3 mm Steinman Pin
- Stelate insisi pada kulit tempat masuk dan keluarnya Pin
- Pasang padding pada kulit
- Pasang traction BOW
Proksimal Tibia Traction
- Prinsip :
Dari lateral ke media
Satu inchi inferior dari Tuberositas Tibia
Setengah inchi posterior dari Tuberositas Tibia
Cegah kerusakan n. Peroneus
Traksi dipertahankan selama 4-8 minggu (rata-rata selama 6 minggu), sampai dicapai
kesembuhan klinis.
Komplikasi Penggunaan Traction
Ischemia Paralisis
Skin Avulsi
Infeksi
Distractie
Paralise
Patahnya Pin
Kontraktur Sendi
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

253

Kriteria penyembuhan Fraktur


1. Klinis
Tidak nyeri
Tidak ada pergerakan segmen fraktur
Adanya konduksi
2. Radiologis
Terbentuknya callus
Adanya trabekula yang menyeberang garis fraktur

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

254

TLICS : Thoraco Lumbal Injury Classification Score


I. Morfology Of Injury
* Compresi
* Burst
* Translasi
* Distraction

1
1
3
4

II. PLC : Postero Ligamentum Complex


* Intak
0
2
* Suspected
3
* Injused
III. Status Neurologis
* Intak
* Nerve road
* Cord : - complete
- incomplete
* Cauda equine
# Total Score :

Converted by AI

0
2
2
3
3

3 : konservatif
= 4 : konservatif / operatif
5 : operatif

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

255

Denis Classification untuk trauma kolumna vertebralis


Rockwoods & Greens Fractures in Adults, 6-th Edition, fractures and Dislocation of
the Thoracolubar Spine
Anterior
:
+
Compressi
:
+
Burst
Flexi-Distraction #: +/# Disloccation :
+
(2/3 corpus)

Converted by AI

Medial
Posterior
+
+
+
+
+
(1/3 corpus post) (pedicle ; lamina, facet,post.lig)

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

256

GANGLION
Wim De Jong
Herniasi dari lapisan synovial tendon ke jaringan lunak di sekitarnya.
Penyebabnya :
1. Trauma robekan pada synovial ke jaringan lunak sekitarnya
2. Memang sudah ada sebelumnya
Dapat terjadi dimana saja tapi tersering :
- Dorsal wrist joint ligamentum scapolunatum (scaphoid lunatum)
- Volar wrist joint dekat a. Radialis
Tendo ganglion tersering pada flexor sheat metacarpal hand (AI PULLEY)
*Gejala : pain & tenderness karena penekanan massa pada daerah tersebut
*Diagnosa : Aspirasi jarum besar cairan viscous jernih
*Terapi : 1. Injeksi cotocosteroid (+) lidocaine
2. Marsupialisasi

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

257

Tumor Tulang
Bedah UI, hal:587-91; Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics 4th Edition,
chap:6, Musculosceletal Oncology E-book
Kondrogenik

Jinak: Chondroma, dll


Ganas: Chondrosarcoma, dll
Jinak: Osteoma, dll

Osteogenik
PRIMER

Ganas: Osteosarcoma, dll


Jinak: Fibroma, dll

Fibro-Collagenik
Ganas: Fibrosarkoma, dll

Tumor Tulang
Myelogenik

semuanya ganas: Multiple


Ewings Sarcoma,dll

Myeloma,

SEKUNDER

NEOPLSM SIMULATING LETION

Simple Bone Cyst


Fibrous Dysplasia
Eosionophilic Granuloma
Brown Tumor
Hyperparathyroidisme

OSTEOSARKOMA
Sinonim: Osteogenik Sarkoma
Merupakan tumor ganas primer tersering pada tulang, dna tersering pada daerah metafise,
tersering metastase ke paru-paru.
Insiden
Gejala

Pada dewasa muda


Laki-laki:wanita = 2:1
Usia muda 20-30 thn
Lokasi: metafise Distal Femur, Proximal Tibia, Proximal Humerus, 50%
melibatkan daerah lutut
50% bersifat Osteblastik

Nyeri
Benjolan cepat membesar dlm beberapa minggu-4 bln
Dilatasi vena kulit
Anemis dan penurunan BB

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

258

Radiologi
- Osteolitik karena proses destruksi tulang
- Osteoblastik karena perkembangan tumornya
- Campuran
- Subperiostal Reaktif: yang pada daerah diafise terlihat sebagai CODMAN
TRIANGEL
- Sunburst Pattern: kumpulan tulang neoplastik dan reaktif yang berjalan radier
sepanjang pembuluh darah kortex tulang.
Gambaran Patologi Anatomi
Gambaran Stroma Sarkoma
Osteoid Neoplastic
Anaplasia
Skip Lesi ==> 2-25% (higher level of femur)
Terapi
Amputasi ==> 5 cm diatas tumor
Kemoterapi ==> Metotrexate, Doxorubicin, Cisplatin, Ifosfamide.
Radioterapi
Prognosis
Operasi saja :10-20% 5 YSR
Adjuvan
:60-70% 5 YSR
Karsinoma ini diduga ada hubungan dengan:
- p53 ==> TP 53; MDM-2
- f33
- Her-2/Neu

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

259

OSTEOKONDROMA
Sinonim: Osteocartilagenous Exostosis
Merupakan neoplasma jinak primer tersering pada tulang
- Lebih merupakan Hamartoma (opinion)
- Dewasa muda atau pada masa pertumbuhan
- Benjolan tanpa rasa sakit
- Pada tepi luar dari daerah pertumbuhan tulang
- Pada daerah metafise
- Menjauhi daerah artikulasi
- Basisnya langsung berhubungan dengan medula tulang
Lokasi
Distal metafisi tulang Femur
Proximal Tibia
Proximal Humerus
Terdapat 2 type dari tumor ini:
Pedenculated
Sessile ==> tersering pd prox. Humerus, tersering transformasi ganas 25%
Terapi
Lebih ditujukan untuk atasi nyeri dan deformitas ( bila nyeri berarti tumor telah
menekan darea sekitarnya)
Exisi dan Curetage ==> gejala penekanan sekitarnya
Osteotomi -------- bila terjadi angulasi tulang dibawahnya
Radiologi
Karena adanya Cartilagenous Cap maka secara klinis tumor akan tampak lebih besar dari
apa yang didapatkan pada gambaran radiologi.
Prognosis
Umumnya baik
Transformasi ganas 1%
Bentuk multiple dari tumor ini dikenal dengan:
- Osteochondromatosis
- Diaphyseal Aclasia
- Hereditary Multiple Exostosis
Merupakan herediter Autosomal Dominan
Osteokondroma pada beberapa tempat
Transformasi ganas 10%
Gene-nya dikenal dengan EXT (Exostosin)
Gene ini sangat mempengaruhi metabolisme dari HEPARAN SULFATE
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

260

HEPARAN SULFATE
- Untuk transfer As. Glucoronat (Glc A)
- Untuk transfer N-Acetyl Glucosamine Unit (Glc.NAc)
- Untuk perkembangan fetal normal
- Untuk penyembuhan luka
EXT
- Untuk inflamasi
- Untuk kanker
- Untuk degenerasi saraf
- Kelainan Vasculer Cardiogenic
- Gene ini merupakan Tumor Supressor Gene
- Gene ini terdiri atas:
EXT1 EXT L 1
EXT2 EXT L 2
EXT3 EXT L 3
Prot. mRNA
Endoplasmic Reticullum
Protein Transmembran Glikcoprotein
Diperlukan untuk Afinitas FGF dengan Reseptornya
FGF = Fibroblast Growth Factor

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

261

ANEURYSMAL BONE CYST.


Lange; Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics 4th Edition, chap:6,
Musculosceletal Oncology E-book
Tersering pada metafisis tulang panjang dan vertebrae khususnya pada segmen posterior.
Puncak insiden pada usia 24 tahun dekade ke-2
Pria : Wanita = sama
Gejala tersering : nyeri dan bengkak
Jarang terjadi fraktur patologis
Ro : Lesi metafisis yang tersusun atas cyst dan bersepta
Macroscopis :
~ Cavitas yang berisi darah
~ Membrana halus yang melapisi tepi tulang
tumor ini lokal destruksi tapi tidak metastasis
Terapi :
~ Removal
~ Radiasi memuaskan hanya pada lesi yang telah dicuretase
~ Recurensi 30%-60%
Faktor-faktor yang menyebabkan recurensi:
1. Ada adekuasi pengangkatan tumor
2. Usia saat menderita ( makin muda makin recurensi : < 15 tahun )
3. Ukuran tumor ( meningkat pada tumor besar: usia muda )
Reseksi adalah pilihan utama bila lokasinya memungkinkan
DD: giant sel tumor
kadang mengandung elemen cyst. aneurisme
Ostheogenic sarcoma
Unicemeral Bone Cyst.

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

262

SUBDIVISI BEDAH SARAF


Van De Graft Human Anatomy; E-book

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

263

HYDROCEPHALUS
Applied Basic Science for Basic Surgical Training; Hydrocephalus; Van De Graft
Human Anatomy Atlas; Central Nervous System and Brain; Cedera Kepala;Dr. dr.
Iskandar I.SpBS

Penumpukan cairan serbrospinal secara aktif yang menyebabkan dilatasi system


ventrikel otak
LCS (liquor cerebro spinalis)
Diproduksi oleh plexus koronoideus ventrikel lateral foramen Monroe Ventrikel
III aquaductus sylvii ventrikel IV foramen Magendi Luschka sisterna dan
ruang sub arachnoid diserap oleh vilii arachnoid sinus venosus cerebral
Hydrocephalus
Non comunicans : Obstruksi
Sirkulasi dalam otak terganggu, kebanyakan oleh stenosis
Aquaductus sylvii; atresia foramen magendi-luschka; malformasi vaskuler; tumor;
bawaan
Comunicans
Karena produksi yang berlebihan dan penyerapan yang terganggu
Gambaran Klinik
1. Pembesaran kepala ; lingkar kepala fronto-occipital melebar
2. Fontanella cembung dan tegang
3. Gangguan neurologic hipertrofi otak
4. Sutura melebar
5. Penonjolan vena kulit kepala
6. Sunset phenomena atrofi dan hipertrofi saraf penglihatan
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

264

7. Bila berlangsung terus menerus penipisan kortex secara permanen


Hidrocephalus laten : Hidrocephalus yang tidak produktif lagi

Hydrochepalus dari Gambaran CT:


Comissurae Temporal sudah terlihat
Evans Ratio:
Jarak terlebar Ventrikel Lateral = > 30%
Jarak terlebar Biparietal

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

265

Indikasi operasi Hydrocephalus oleh mc. Cullough


(bahan kuliah AAI)

General:
Progresif Hydrocephalus
Defisit yang masih reversibel
Cegah defisit yang lebih lanjut
Spesifik:
Conginetal Noncomunitacing Hydrocephalus
Acquired Noncomunitacing Hydrocephalus
Symptomatic Acquired Communicating Hydrocephalus
Kontra Indikasi Operasi Hydrocephalus
General:
Hydrocephalus proresif yang tidak jelas
Definitif surgery yang dapat dilakukan
Extrema Hydrocephalus tanpa adanya mantle cerebral
Spesifik:
Aktif ventrikulitis
Intra Ventricular hemoragis yang masih baru
Aktif Sistemik
Open Myelomeningocele
hydranencephaly

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

266

Fossa Cranii
a. Anterior
Anterior :
Posterior :
b. Media
Anterior :
Posterior:
c. Posterior
Anterior :
Posterior :

Cedera Kepala;Dr. dr. Iskandar I.SpBS


Crista galli os frontalis
Lamina cribrosa os frontale
os sphenoid
Processus Clinoidales anterior
Jugum sphenoidalis
Greater wing os sphenoid
Processus Clinoidales anterior
Jugum sphenoidalis
pyramida petrosus os temporalis
Processus Clinoidales posterior
Dorsum sella
pyramida petrosus os temporal
Processus Clinoidales posterior
Dorsum sela
os occipitalis
Dasar kompartemen infratentorial

Sutura :

1. Metopik Trigonosefali
2. Coronaria Plagiosefali
3. Sagitalis Skafosefali
4. Lambdoidea
5. Squamosa

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

267

Struktur BBB

Kerusakan serabut saraf


1. Neuropraksia
2. Axonotmesis Degenerasi Wallerian
3. Neurotmesis
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

268

Frankle
A. Sensoris 0, Motoris ; 0
B. Sensoris (+), Motoris (-)
C. Sensoris (+), motoris (3/5)
D. Sensoris (+), motoris (4/5)
E. Normal, baik sensoris maupun motoris

Syok spinal :
Kelumpuhan flaccid
Anastesia
Arefleksi
Hilangnya perspirasi
Gangguan fungsi rectum dan kandung kemih
Priapismus
Bradikardi
Hipotensi
Spinal Cord Injury:
Complite
Incompllite

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

269

Syndroma Spinal Anterior


1. Kelumpuhan otot lurik bawah tingkat lesi
2. Hilangnya rasa nyeri dan suhu kedua sisi
3. Rasa raba dan posisi tidak terganggu
Syndroma Spinal Central (Moderate;Marked)
1. Parese dibawah lesi ( tetraparese umumnya )
2. Ekstremitas bawah lebih ringan
3. Perianal tidak terganggu
Syndroma Brown Sequard
1. Gangguan motorik, vibrasi dan posisi ipsi lateral
2. Gangguan rasa nyeri suhu, kontralateral
Syndroma Konus Medularis
1. Lesi setinggi L1 L2
2. Anastesi perianal
3. Gangguan defekasi : miksi ; impotensi
4. Hilangnya reflex perianal dan bulbokavernosa
Syndroma Kauda Equina
1. Kompresi radix lumbosakral (setinggi konus medialis)
2. Kelumpuhan dan anastesi lumbosakral
3. Mirip Konus medularis Syndrom

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

270

Lekositosis pada Trauma Kapitis


Lange,p:
Semua trauma pada otak akan merubah beberapa karakteristik fisiologis; Efek
utama langsung menyebabkan perubahan biokimiawi adalah pelepasan
neurotransmitter yang tidak terkontrol dari neuron yang mengalami depolarisasi
akibat trauma.
Neurotransmiter terbanyak
Glutamat
N Methyl-D-Aspartate
NMDA = Glutamate Reseptor
Cascade Citotoxic Biokimia
Perubahan Metabolisma Energi Seluler
Perubahan Aliran Darah Otak
Perubahan Konsentrasi Ion Transmembrana
Perubahan Radikal Bebas
Citocaine Releasse
Hematoma Intrakranial
Pembengkakan Otak
Hydrocephalus
Peningkatan TIK
Kemotaxis terhadap Leukosit
Leukositosis
Lebih Banyak Sel Muda

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

271

KEGAGALAN PENUTUPAN NEURAL TUBE


Lange,p:910; Wim De Jong; Bedah UI
UIhttp://faculty.washington.edu/alexbert/MEDEX/
Kegagalan neuroektoderm untuk fusi di midline selama minggu ke-3 dan ke-4 kehamilan
menyebabkan kegagalan fusi meso dan ectoderm di atasnya juga.
1. Defek dapat kecil ===> menutup sendiri
2. Besar :
Spinal Cord
Meninges
Columna vertebralis
Otot dan kulit
Area tersering adalah
Jarang
Sangat Jarang

: Lumbosacral
: Thorakal
: Cervical

SPINA BIFIDA
I.

OCULTA :
Kegagalan fusi processus spinosus dan lamina (> 10% kasus). Asimptomatik,
tidak memerlukan terapi, gangguan fungsi neurologis diakibatkan karena
adanya penekanan dari kelainan kulit yang menyertainya. (Hemangioma, Sinus
dermal, Subcutan lipoma).
Gambaran klinis :
Kelemahan umum
Scoliosis
Gait
Gangguan urinary dan BAB
Kadang-kadang nyeri

Spina Bifida Oculta

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

272

II.

APERTA (Meningomielocele):
Protrusi dari serabut saraf dan bagian dari medulla spinalis bersamaan dengan
meninges.
80% disertai dengan hydrocephalus pada daerah lumbosacral
10% lebih sering dengan simple meningocele
Disertai dengan chiari Bud syndrome Type II ===> gangguan batang otak

Meningocele : Herniasi dari meninges melewati spina bifida tanpa kelainan medulla
spinalis dan serabut saraf.
Encepalocele : Protrusi meninges pada midline dari tengkorak, biasanya pada daerah
occipitalis dan basis hidung.
Terapi :
Rekonstruksi dari dura fascia kulit setelah lahir.
Tujuan Terapi Dini:
Cegah terjadinya meningitis
Encephalocele
Pertahankan fungsi neurologis
Perawatan bayi yang lebih baik
Lesi ditutupi kulit normal ===> elektif beberapa bulan kemudian

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

273

CONGENITAL MALFORMASI
Lange,p:910; Wim De Jong; Bedah UI
UIhttp://faculty.washington.edu/alexbert/MEDEX/
Penyebab multifaktorial, terdiri atas :
1. Maternal infeksi : TORCH (+), Syphylis.
2. Obat-obatan selama kehamilan
Thalidomide, LSD, Metotrexate
3. Radiasi ionisasi
4. Anestesi maternal
5. Penyakit sistemik, gangguan elektrolit, gangguan gizi.
6. Genetik
CHIARI Malformasi terdiri atas :
Kelainan pada fossa posterior dan serebellum
Type I
: Fossa posterior kecil
Tonsil serebellar letak rendah melewati foramen magnum
Hydrochepalus atau syringomyelia
Syringomelia : cavum central pada medulla spinalis
Type II:

Myelomenigocele
Herniasi cerebelar
Kinking cervicomedulary Junction
Malformasi kortikal, agenesis corpus callosum

Type III dan Type IV : JARANG


Penanganan Arnold Chiari Malformasi :
Decompressi
Suboccipital craniectomy
Laminectomy C Vth.I
Dura Fscia Pacth

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

274

RABIES
Schwartzs,p:181
Rodent : tidak pernah menyebabkan rabies
Resiko tinggi :
Hewan menggigit tanpa diganggu
Tidak ada riwayat vaksinasi
Luka gigitan pada wajah dan tangan
Penatalaksanaan :
Hewan yang menggigit harus ditangkap dan dievaluasi selama 10 hari
Bila mati atau dibunuh ===> kepalanya harus dibawa untuk diperiksa ke
laboratorium ===> otaknya
Waktu inkubasi 10 hari 1 tahun
Tersering 20 90 hari
Inkubasi < 30 hari bila luka di: kepala, leher, ekstremitas atas,
Luka harus dicuci dan di irigasi dengan sabun.
Debridement
TT
AB dan Propilaksis Anti rabies
HRIG ==> Human Rabies Imuno Globulin (ImogramR)
Hari I atau Hari 7
o Dosis HRIG 20 iu/kgBB
diinfiltrasi disekitar luka
im gluteal
Vaksin:
HDCV : Human Diploid Cell Rabies Vaccine
RVA : Rabies Vaccine Absorbed (ImovaxR)
1 ml 5 dosis
Dosis I 1 ml ===> as soon as possible
Dosis tambahan Hari 3, 7, 14, 28 im deltoid
Gambaran Klinik :
I. Fase Prodromal : 2 4 hari
Parestesi daerah sekitar gigitan
Fase Eksitasi
II.
Sakit Kepala, Vertigo, Leher kaku, Malaise, Lethargi.
Gangguan pulmonary yang berat ==> Wheesing, hiperventilasi, dan dispnoe.
Spasme otot esophagus ==> disfagia
Drooling : tersedak saat menelan.
Maniac Behavior ==> Kejang ==> koma ==> paralysis ==> Mati
Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

275

SNAKE BITE
Schwartzs,p:181
Bisa ular terdiri atas :
1. Enzimatik ==> Hyaluronidase
2. Kompleks Protein
3. Neurotoksik
4. Haemorrhagic
5. Trombogenik
6. Hemolitik
7. Cytotoxic
8. Antifibrin
9. Antikoagulan
Efek Neurotoksik:
Kramp otot
Fasciculasi
Kelemahan
Paralisis Napas

Masuk ke semua jaringan

2
1

Penatalaksanaan :
Jam I :Torniquet ==> jari telunjuk dapat bebas masuk
Insisi
Suction
Eksisi
Torniquet dilepas bila :
1. Setelah disuction selama 30 menit
2. IV line tersedia dan terpasang
3. Antivenom siap dimasukkan
4. Bila pasien tidak syok

ULAR BERBISA
1.Nostril
2.Pit
3.Fang
4.Pupil Vertical-Eleptical
5.Single Row Subcaudal Plate
3

Derajat keracunan bisa ular :


I. Grade 0 : No envenomation
Satu atau lebih bekas taring, nyeri minimal.
Bengkak kurang dari 1 inchi dalam 12 jam pertama
Tanpa keterlibatan sistemik
II.

Grade I : Envenomasi minimal


Ada bekas taring, nyeri sedang berat
1 5 inchi, eritema (+), Edema dalam 12 jam I
Tanpa keterlibatan sistemik

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

276

III.

Grade II : Moderate Envenomation


Bekas taring (+), nyeri hebat
6 12 inchi, Eritema (+), Edema dalam 12 jam I
Sistemik : Nausea, Vomitus, Giddines, Shock.
Neurotoxic symptomatic

IV.

Grade III : Severe Envenomation,


Bekas taring, nyeri hebat, > 12 inchi eritema dan bengkak dalam 12 jam I
Systemik grade II (+), pethicea, ekimosis.

V.

Grade IV : Very Severe Envenomation


Keterlibatan sistemik, gagal ginjal.
Blood => Triged => secretion, koma ==> mati
Edema dari ekstremitas yang bersangkutan sampai ke sisi punggung.

Semakin kecil pasien => Semakin banyak antivenom yang diperlukan.


: 3 5 ampul ABU dalam 500 cc NS/D5%
Awal
Berat
: 6 8 ampul ABU dalam 500 cc NS/D5%
Sangat Berat : 5 8 ampul ABU dalam 500 cc NS/D5%
Dalam 12 jam I
Biasanya:Grade 0 - Grade I ===> Tanpa ABU/antivenom
Grade II
===> 3 4 ABU/ antivenom
Grade III
===> 5 15 ABU/antivenom
Tetanus Toksoid
Antibiotika
1/3 dari Jarak FANG MARK adalah kedalaman Gigitannya

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

277

Bahan Kuliah DW/AAI


Kriteria Jemieson-yelland untuk SDH :
1. Simple SDH
2. Complicated SDH
Comutio: Gangguan fungsi (+)
Kelainan Anatomi (-)
Contusio: Gangguan fungsi (+)
Kelaianan Anatomi (+)
Isi Kranium
Otak
LCS
Darah vena
Darah arteri

:
= 80 -90 %
= 5 10 %
=36%
=23%

Tanda Klinis TIK Meningkat :


A. Spesifik:
Cushing Resp.
Tensi Naik
Nadi turun
Respirasi tidak teratur
Nuchal, Rigidity (kaku kuduk)
Papil Edema Gangguan visus
B. Non spesifik: Ext : tonus otot
Reflex : Reflex tendo
HERNIASI OTAK
1. Subfalcina herniation
2. Transtentorial hernia
a. Lateral
b. Centrali
c. Upward
3. Cerebelar tonsiler herniation
Edema otak:
Vasogenik
Sitotoxic
Hiperosmolar
Hydrostatic

2a

2c

2b

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

278

DIFUSE AXONAL INJURY


Cedera Kepala;Dr. dr. Iskandar I.SpBS
Klinis
DAI

CT-Scan

Ringan
Sedang
Berat
GI
G II
G III
G IV

DAI berdasarkan klinis


:6 24 jam
Ringan
Deserebasi dekortikasi hilang dalam 24 jam, jarang meninggal,
Gangguan memori : psikologi, defisit neurologi.
Sedang
:> 24 jam, tanpa kehilangan reflex batang otak. Incomplit recovery.
:> 24 jam, hilang reflex batang otak, progresif, paling jelek.
Berat
DAI berdasarkan CT-Scan :
I
: Tanpa kelainan CT-Scan
: Cysterna (+) ; Shift 0 5 mm : lesi < 25 cm3 : fragment tulang : Benda Asing.
II
III
: Cysterna Compresi / Hilang : Shift 0 5 mm ; lesi < 25 cm3
: Shift > 5 mm ; lesi < 25 cm3.
IV

MANITOL
Manitol merupakan gugus manosa 6 karbon-6 alkohol, BM: 182.
Dosis : 0,25 0,5 gram/kgBB 10-20 menit
Komplikasinya :
Vasodilatasi sistemik
Hipovolemia intravaskuler
Gangguan Elektrolit
Gagal ginjal
Perdarahan intrakranial (>> karena efek Tampon <<< karena penciutan otak).
Bagian otak dan fungsi garis besarnya :
Frontalis
: berfikir ; perasaan ; motorik bicara
: gerakan ; sensasi ; orientasi ruang
Parietal
Temporal
: memori ; bicara ; pendengaran
Occipitalis
: penglihatan

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

279

Klasifikasi Cedera Kepala


Modifikasi ATLS

Tertutup
Tumpul
Terbuka

Mekanisme Trauma

Tembak

Tajam

Tusuk
Derajat (Rimel-Jane 78)

Ringan (14-15)
Sedang (9-13)
Berat (3-8)

CEDERA KEPALA
SCALP
Kalvaria
Tulang

Linear
Depres
Communitif
Diastase
Ping-pong Ball #

Anterior
Basis Medial
Posterior

Morfologi

Contusio
Laserasio
Fokal EDH
SDH
ICH
Intrakranial

DAI
Difus

Converted by AI

DVI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

280

LUPA, DIMENSIA, AMNESIA


Kompas, Sabtu 10 April 2010;Reinhard Rohkamm,MD, Color Atlas of Neurology
Hypochampus
Berasal dari bahasa yunani:
Hippo
= Kuda
Kampos
= Monster Laut
Kuda Laut
Fungsi Hipokampus:
Menghubungkan dan mengirimkan informasi ke Hipothalamus dalam proses belajar
Fungsi Luhur Otak:
Intelektual Kognitif
Ingatan
Perilaku
Emosi
Fungsi Kognitif Intelektual:
Memori
Kemampuan berbahasa
Orientasi
Bertindak secara berencana
Berhitung
Pengenalan benda
Dimensia:
Merupakan ganggaun fungsi kognitif menyeluruh yang ditandai dengan ganggauan
fungsi memori yang utama dan dapat disertai satu atau lebih fungsi kognitif lainnya.
Biasanya memori jangka pendek ==> menengah ==> panjang dan berjalan secara progresif.
Amnesia:
Biasanya oleh trauma atau goncangan
Bersifat sementera dan selektif
Lupa pada periode tertentu
Sel-sel Saraf tersusun dalam Kluster
Kluster yang rapat membentuk Modul
Kluster yang berhubungan dengan Modul lain mambentuk Sirkuit

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU

281

Converted by AI

ALLS
Janin Jan 2010 AU,GU.RB,ST,SU