Diabetes mellitus uma doena do metabolismo caracterizada pelo excesso

de glicose no sangue e na urina, que surge quando o pncreas deixa de

produzir ou reduz a produo de insulina, ou ainda quando a insulina no
capaz de agir de maneira adequada.

A palavra "diabetes" tem origem grega e significa "sifo". A doena recebeu

esta designao devido poliria que a caracteriza, uma vez que o lquido
ingerido pelo diabtico passa rapidamente pelos rins antes de ser eliminado
na urina.

O diabetes pode ser classificado, de acordo com sua patognese, em:

Diabetes mellitus tipo 1 ou insulinodependente;

Diabetes mellitus tipo 2 ou insulinoresistente;
Diabetes gestacional;
Diabetes insipidus.
Insulina

A insulina um hormnio sintetizado pelo pncreas, cuja funo

transportar e controlar a entrada de glicose (acar) nas clulas.

A glicose um carboidrato, cuja funo fornecer energia ao corpo. Sem a

insulina, a glicose no absorvida e se concentra no sangue, provocando o
diabetes.

Diabetes Tipo 1
No diabetes tipo 1, o pncreas perde a total capacidade de produzir insulina
em decorrncia de um problema no sistema imunolgico, que faz com que
anticorpos ataquem as clulas que produzem a insulina.

O diagnstico geralmente feito na infncia ou adolescncia e o seu

tratamento consiste na aplicao aplicao diria de insulina injetvel.

Os sintomas que caracterizam o diabetes tipo 1 so: poliria (aumento da

frequncia de mices), polifagia (fome excessiva), polidipsia (sede
excessiva), emagrecimento e alteraes visuais.

Indivduos com diabetes tipo 1 podem sofrer complicaes crnicas como

aterosclerose, infarto, alm
de se tornarem mais susceptveis a infeces como carbnculos e
furunculose generalizada.

Diabetes Tipo 2
No diabetes tipo 2, o pncreas reduz a produo de insulina ou o organismo
reduz a capacidade de us-la de forma correta (resistncia insulina).

uma doena comum em pessoas acima de 40 anos, obesas, sedentrias

ou com histrico na famlia. O tratamento feito com medicamentos
especficos, dieta e exerccios fsicos regulares.

Diabetes Gestacional
A diabetes gestacional surge durante a gravidez, quando ocorre grande
concentrao de acar no sangue devido falta de uma maior produo de
insulina para atender as necessidades do beb.Normalmente surge a partir
da metade da gravidez em diante ou ainda quando as mudanas hormonais
da gestante interferem na ao da insulina.
Diabetes Insipidus
O diabetes insipidus caracteriza-se por um distrbio na sntese, secreo ou
ao do hormnio anti-diurtico (ADH), que pode resultar em sndromes
poliricas com excreo aumentada de urina hipotnica.Diabetes mellitus e
diabetes insipidus so duas doenas distintas que assemelham-se apenas
pela poliria estabelecida.
O significado de Diabetes est na categoria: Medicina e pertence ao dossi:
Doenas
Sinnimos: diabete, diabetes mellitus

O diabetes uma sndrome metablica de origem mltipla, decorrente da

falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente
seus efeitos, causando um aumento da glicose (acar) no sangue. O

diabetes acontece porque o pncreas no capaz de produzir o hormnio

insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do
organismo, ou porque este hormnio no capaz de agir de maneira
adequada (resistncia insulina). A insulina promove a reduo da glicemia
ao permitir que o acar que est Portanto, se houver falta desse hormnio,
ou mesmo se ele no agir corretamente, haver presente no sangue possa
penetrar dentro das clulas, para ser utilizado como fonte de energia.
aumento de glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes.

Tipos
Diabetes tipo 1

No diabetes tipo 1, o pncreas perde a capacidade de produzir insulina em

decorrncia de um defeito do sistema imunolgico, fazendo com que nossos
anticorpos ataquem as clulas que produzem a esse hormnio. O diabetes
tipo 1 ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com diabetes.
SAIBA MAIS

Vdeo: conhea as causas e os sintomas do diabetes tipo 1

Vdeo: voc est pr-diabtico?
Vdeo: o que glicemia?
Pr-diabetes

A pr-diabetes um termo usado para indicar que o paciente tem potencial

para desenvolver a doena, como se fosse um estado intermedirio entre o
saudvel e o diabetes tipo 2 - pois no caso do tipo 1 no existe pr-diabetes,
a pessoa nasce com uma predisposio gentica ao problema e a
impossibilidade de produzir insulina, podendo desenvolver o diabetes em
qualquer idade.
Diabetes tipo 2

No diabetes tipo 2 existe uma combinao de dois fatores - a diminuio da

secreo de insulina e um defeito na sua ao, conhecido como resistncia
insulina. Geralmente, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com
medicamentos orais ou injetveis, contudo, com o passar do tempo, pode

ocorrer o agravamento da doena. O diabetes tipo 2 ocorre em cerca de

90% dos pacientes com diabetes.
Diabetes Gestacional

o aumento da resistncia ao da insulina na gestao, levando aos

aumento nos nveis de glicose no sangue diagnosticado pela primeira vez na
gestao, podendo - ou no - persistir aps o parto. A causa exata do
diabetes gestacional ainda no conhecida.
SAIBA MAIS

Dietas radicais podem reverter o diabetes tipo 2?

Diabetes: hipoglicemia pode aumentar risco cardiovascular
Outros tipos de diabetes

Esses tipos de diabetes so decorrentes de defeitos genticos associados a

outras doenas ou ao uso de medicamentos. Podem ser:
Diabetes por defeitos genticos da funo da clula beta
Por defeitos genticos na ao da insulina
Diabetes por doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia,
hemocromatose, fibrose cstica etc.)
Diabetes por defeitos induzidos por drogas ou produtos qumicos (diurticos,
corticoides, betabloqueadores, contraceptivos etc.).
Perguntas frequentes
Meu exame de glicemia est acima dos 100 mg/dl. Estou com diabetes?

No necessariamente. O exame de glicemia do jejum o primeiro passo

para investigar o diabetes e acompanhar a doena. Os valores normais da
glicemia do jejum ficam entre 75 e 110 mg/dL (miligramas de glicose por
decilitro de sangue). Estar um pouco acima ou abaixo desses valores indica
apenas que o indivduo est com uma glicemia no jejum alterada. Isso
funciona como um alerta de que a secreo de insulina no est normal, e o
mdico deve seguir com a investigao solicitando um exame chamado
curva glicmica, que define se o paciente possui intolerncia glicose,
diabetes ou ento apenas um resultado alterado.

Diabetes contagioso?

O diabetes no passa de pessoa para pessoa. O que acontece que, em

especial no tipo 1, h uma propenso gentica para se ter a doena e no
uma transmisso comum. Pode acontecer, por exemplo de a me ter
diabetes e os filhos nascerem totalmente saudveis. J o diabetes tipo 2
uma consequncia de maus hbitos, como sedentarismo e obesidade, que
tambm podem ser adotados pela famlia inteira - explicando porque
pessoas prximas tendem a ter a doena conjuntamente.
Posso consumir mel, acar mascavo e caldo de cana?

Apesar de naturais, esses alimentos tem acar do tipo sacarose, maior vil
do diabetes. Hoje, os padres internacionais j liberam que 10% dos
carboidratos ingeridos podem ser sacarose, mas sem o controle e a
compensao, os nveis de glicose podem subir e desencadear uma crise. O
paciente at pode consumir, mas ele deve ter noo de que no pode
abusar e compensar com equilbrio na dieta.
Insulina causa dependncia qumica?

A aplicao de insulina no promove qualquer tipo de dependncia qumica

ou psquica. O hormnio importante para permitir a entrada de glicose na
clula, tornando-se fonte de energia. No se trata de dependncia qumica e
sim de necessidade vital. O paciente com diabetes precisa da insulina para
sobreviver, mas no um viciado na substncia.
O diabetes gestacional uma condio caracterizada por hiperglicemia
(aumento dos nveis de glicose no sangue) que reconhecida pela primeira
vez durante a gravidez. A condio ocorre em aproximadamente 4% de
todas as gestaes.

Geralmente, o diabetes gestacional se cura logo aps o parto. Mas se voc

teve diabetes gestacional, voc est em risco para o diabetes tipo 2. Dessa
forma, importante manter os cuidados e acompanhamento mdico mesmo
aps ter o beb.

Causas
No se sabem ao certo por que o diabetes gestacional se desenvolve. Sabese que o diabetes normal acontece quando pncreas no capaz de
produzir o hormnio insulina em quantidade suficiente para suprir as

necessidades do organismo, ou porque este hormnio no capaz de agir

de maneira adequada (resistncia insulina). Seu corpo digere o alimento
que voc come para produzir acar (glicose) que entra em sua corrente
sangunea. A insulina promove a reduo da glicemia ao permitir que o
acar que est presente no sangue possa penetrar dentro das clulas, para
ser utilizado como fonte de energia. Portanto, se houver falta desse
hormnio, ou mesmo se ele no agir corretamente, haver aumento de
glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes.

Durante a gravidez, a placenta, que liga o seu beb para seu suprimento de
sangue, produz altos nveis de vrios hormnios. Quase todos eles
prejudicam a ao da insulina nas clulas, aumentando o nvel de acar no
sangue. Dessa forma, uma elevao modesta de acar no sangue aps as
refeies normal durante a gravidez.

Conforme seu beb cresce, a placenta produz mais e mais hormnios que
atuam no bloqueio de insulina. No diabetes gestacional, os hormnios
placentrios provocam um aumento do acar no sangue em um nvel que
pode afetar o crescimento e o bem-estar do beb. O diabetes gestacional
geralmente se desenvolve durante a segunda metade da gravidez.

Gravidez: passo a passo para uma gestao saudvel

Fatores de risco
Qualquer mulher pode desenvolver diabetes gestacional, mas algumas
mulheres esto em maior risco. Fatores de risco para o diabetes gestacional
so:

Idade superior a 25 anos

Histrico familiar de diabetes
Diabetes gestacional anterior
Bebs de gestaes anteriores que nasceram com mais de 4 kg
Gestaes anteriores com beb natimorto inexplicvel
Tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada (nveis de
acar no sangue altos, mas no o suficiente para ser diabetes)
Aumento do lquido amnitico (uma condio chamada de polidrmnio)

Excesso de peso antes da gravidez

Ganho excessivo de peso na gravidez
Raas negra, hispnica, indgena ou asitica.
sintomas
diagnstico e exames
Na consulta mdica
Na maioria dos casos, o diabetes gestacional descoberto com exames de
rotina durante a gravidez, como glicemia de jejum, curva glicmica e
hemoglobina glicada. Voc tambm ter consultas pr-natais regulares mais
frequentes para monitorar o curso da sua gravidez.

Caso os resultados dos exames estejam alterados, importante procurar

ajuda mdica. Aqui esto algumas informaes para ajudar voc a se
preparar para sua nomeao e saber o que esperar do seu mdico. Estar
preparado para a consulta pode facilitar o diagnstico e otimizar o tempo.
Cuidados com a me e o beb devem ser redobrados

Apesar do diabetes gestacional ser considerado uma situao de gravidez

de alto risco, os cuidados mdicos e o envolvimento da gestante
possibilitam que a gestao corra tranqilamente e que os bebs nasam
no momento adequado e em boas condies de sade.

Na gravidez, duas situaes envolvendo o diabetes podem acontecer: a

mulher que j tinha diabetes e engravida ou o aparecimento do diabetes
gestacional em mulheres que antes no apresentavam a doena. "O
diabetes gestacional a alterao das taxas de acar no sangue que
aparece ou diagnosticada, pela primeira vez, durante a gravidez. Pode
atingir at 7% das grvidas, mas no impede uma gestao tranqila,
quando diagnosticado precocemente e recebe acompanhamento mdico,
durante a gestao e aps o nascimento do beb", explica a
endocrinologista Ellen Simone Paiva, diretora do Citen, Centro Integrado de
Terapia Nutricional.

Vrias so as mudanas metablicas e hormonais que ocorrem na gestao.

Uma delas o aumento da produo de hormnios, principalmente o
hormnio lactognio placentrio, que pode prejudicar - ou at mesmo
bloquear - a ao da insulina materna. Para a maioria das gestantes isso

no chega a ser um problema, pois o prprio corpo compensa o

desequilbrio, aumentando a fabricao de insulina. Entretanto, nem todas
as mulheres reagem desta maneira e algumas delas desenvolvem as
elevaes glicmicas caractersticas do diabetes gestacional. Por isso, to
importante detectar o distrbio, o mais cedo possvel, para preservar a
sade da me e do beb. "O tratamento do diabetes gestacional tem por
objetivo diminuir a taxa de macrossomia os grandes bebs filhos de mes
diabticas evitar a queda do acar do sangue do beb ao nascer e
diminuir a incidncia da cesareana, explica a mdica. Para a me, alm de
aumento do risco de cesareana, o diabetes gestacional pode estar
associado toxemia, uma condio da gravidez que provoca presso alta e
geralmente pode ser detectado pelo aparecimento de um inocente inchao
das pernas, mas que pode evoluir para a eclmpsia, com elevado risco de
mortalidade materno-fetal e parto prematuro.

Diante de tantos riscos potenciais, essencial que as futuras mames

faam exames para checar a taxa de acar no sangue durante o pr-natal.
"As grvidas devem fazer o rastreamento do diabetes entre a 24 e a 28
semana de gestao", diz a endocrinologista. Mulheres que integram o
grupo de risco do diabetes devem fazer o teste de tolerncia glicmica,
antes, a partir da 12 semana de gestao. "Os exames so fundamentais
para um diagnstico preciso, porque os sintomas da doena no ficam
muito claros durante a gravidez. Muitos sintomas se confundem com os da
prpria gestao, como vontade de urinar a todo momento, sensao de
fraqueza e mais apetite", recomenda Ellen Paiva.

Importncia da terapia nutricional

Diagnosticado o diabetes gestacional, a gravidez precisa ser cercada de

novos cuidados. "O controle da alimentao, por exemplo, deve ser feito
com a ajuda de um profissional capacitado. Dietas mal elaboradas podem
interferir no desenvolvimento do feto. Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou
com restrio de mais de 50% do metabolismo basal no so
recomendadas, pois esto relacionadas com desenvolvimento de cetose",
diz a mdica.

A terapia nutricional um aliado importante. Para muitas mulheres

suficiente para manter a glicemia dentro dos valores recomendados pelo
mdico. "Na gravidez, a mulher deve ganhar um mnimo de peso, em geral
entre 10 e 12 quilos, para mulheres que esto com o peso adequado. Suas
escolhas alimentares devem ser saudveis. Ser necessrio relembrar os

conhecimentos bsicos de nutrio. Por isso, a orientao de um

nutricionista recomendvel", explica Ellen Paiva.

Dentre os objetivos da terapia nutricional deve constar, tambm, um limite

para ganhar peso, recomendado s mulheres obesas. Isso imprescindvel,
porque mais freqente que mulheres obesas desenvolvam diabetes
durante a gestao. "O ganho de peso mximo recomendado para essa
situao de mais ou menos 7kg, diz a diretora do Citen. A dieta pode ser
acompanhada de exerccios leves como nadar ou caminhar.

Terapia insulnica

Caso haja dificuldade para atingir resultados satisfatrios do controle da

glicemia somente com a dieta, h ainda a terapia insulnica, como uma
alternativa de tratamento. "O tratamento com insulina est, em geral,
indicado quando as taxas de glicose em jejum ficam acima de 105 mg/dl e
as taxas de glicose medidas 2 horas aps as refeies acima de 130 mg/dl",
explica a endocrinologista Ellen Paiva.

comum haver a necessidade de aumento das doses de insulina no final da

gravidez, a partir do terceiro trimestre, porque a resistncia insulina,
geralmente, aumenta neste perodo. No terceiro trimestre da gravidez, os
nveis baixos de glicose que levariam hipoglicemia so raros. Contudo,
grvidas que usam insulina correm o risco de apresentar hipoglicemia. "Para
prevenir os incmodos sintomas de uma crise de hipoglicemia, a gestante
deve seguir o seu planejamento alimentar, respeitar os horrios das
refeies e fazer adequaes necessrias em sua alimentao, quando for
praticar algum tipo de exerccio", recomenda a endocrinologista.

Controle da doena

Aps o parto, geralmente o diabetes desaparece, mas essas pacientes tm

grande risco de sofrerem o mesmo transtorno em gestaes futuras e 2040% de chance de se tornarem definitivamente diabticas nos prximos 10
anos. "Alm das complicaes no ps-parto imediato, estudos
demonstraram que os fetos macrossmicos tm risco aumentado de
desenvolverem obesidade e diabetes durante a adolescncia, por isso, os
cuidados com a alimentao prosseguem aps o parto, para me e filho",
recomenda Ellen Paiva.

A doena se caracteriza pelo aumento do teor de acar no sangue, com

consequncias que podem ser graves tanto para a me quanto para o feto.
E traz a necessidade de investigao sobre os possveis fatores de risco.

O diabetes ocorre quando o pncreas - rgo responsvel pela produo de

insulina - no capaz de cumprir sua tarefa de metabolizar quantidade
suficiente de acar circulante no sangue.

Por conta da atuao dos hormnios da gestao, h uma chance maior do

desenvolvimento de diabetes durante a gravidez. Alm disso, na gravidez,
comum a mulher diminuir a prtica de atividade fsica e, muitas vezes,
ocorre um considervel aumento de ingesto calrica.

Como feito o diagnstico

O ndice glicmico determinado por um nmero de corte, que mede a
quantidade de acar no sangue em mg/dL (miligramas por decilitro). O
Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional lanou esse ano que um ndice
glicmico maior que 85 mg/dL j indicativo de diabetes.

Entre os exames de rotina do pr-natal, so solicitados alguns

especificamente para rastrear a doena. Logo na primeira consulta de prnatal, por exemplo, pedido mulher o primeiro teste, que vai medir a
quantidade de acar no sangue em jejum.

Se o resultado do exame for normal (menos de 85 mg/dL) e a mulher no

tiver fatores de risco, a mdica s dever solicitar uma nova avaliao
quando a gestante estiver entre o quinto e stimo ms (da 24 32
semana).

Se nesse primeiro teste o ndice for de 85 a 125 mg/dL, a paciente ter que
fazer o teste de tolerncia glicose com ingesto de 75 g da substncia
precocemente. Para este teste, so realizadas duas ou trs coletas de
sangue (uma em jejum, e as duas outras aps 1 e 2 horas da ingesto de 75
g de glicose). Se o exame inicial em jejum der 126 mg/dL ou mais,
constatado o diabetes gestacional, e o tratamento deve ser iniciado.

Fatores de risco
Na primeira consulta, antes mesmo dos exames iniciais, a obstetra avaliar
se a futura mame apresenta fatores de risco para diabetes gestacional,
tais como:

- Histrico de diabetes na famlia, principalmente em parentes de primeiro

grau (pais, avs e irmos);
- IMC (ndice de massa corprea) pr-gestacional maior que 30;
- Idade superior a 25 anos;
- Se, em uma gravidez anterior, o beb nasceu com 4 kg ou mais;
-Histrico pessoal de intolerncia glicose;
- Perdas anteriores de bebs durante a gestao, sem causa aparente, ou
nascimento de crianas com m formao tambm sem causa aparente;
- Acar na urina na primeira consulta de pr-natal;
- Ser portadora da sndrome dos ovrios policsticos;
- Uso atual de medicaes base de corticides;
- Ser hipertensa ou estar com hipertenso durante a gravidez;
- Diabetes gestacional em gravidez anterior.

O diabetes de alto risco para o beb no perodo gestacional e neonatal.

Quem j diabtica e engravida
Quem portadora de diabetes antes da gestao, tanto do tipo 1 quanto do
tipo 2, precisar de um acompanhamento pr-natal mais rigoroso desde o
incio, pois se trata de uma gravidez de alto risco.

A mulher dever realizar controles regulares da glicemia, o chamado perfil

glicmico, para ajustar as doses de insulina, se j fizer uso dessa
medicao, ou averiguar a necessidade de comear a us-la, caso ainda no
o faa. Nesse caso, o ideal que, alm do acompanhamento da obstetra, a
gestante passe tambm por consultas peridicas com o endocrinologista,
para um trabalho em conjunto.

Tratamento foca controle do acar no sangue

Se o mdico fizer o diagnstico de diabetes gestacional, sero necessrias
algumas medidas. Faz parte do tratamento uma dieta fracionada, que deve
ser orientada pela obstetra juntamente com uma nutricionista, atividades
fsicas comandadas por um profissional sob superviso da obstetra, e,
eventualmente, o uso de medicao.

Mas tudo isso vai depender do resultado do perfil glicmico. O objetivo

saber se d para controlar o diabetes por meio de alimentao balanceada e
exerccios fsicos apenas, ou, ento, se ser preciso administrar insulina. O
perfil glicmico ser realizado tantas vezes quanto a obstetra achar
necessrio para o controle do nvel de acar no sangue da paciente, sendo,
muitas vezes, necessria a internao hospitalar.

Riscos para o beb

O diabetes de alto risco para o beb no perodo gestacional e neonatal.
Condies que ocorrem com maior frequncia nas diabticas e seus bebs
incluem malformaes congnitas, prematuridade, problemas respiratrios
e complicaes metablicas como hipoglicemia (baixo nvel de acar no
sangue do beb).

Os riscos para o beb esto relacionados ao incio e durao da doena,

assim como sua gravidade durante toda a gestao. Esses riscos sofrem
influncia tambm de outras complicaes da gravidez, como, por exemplo,
pr-eclmpsia (hipertenso arterial especfca da gravidez), que duas
vezes mais comum em pacientes diabticas em comparao a gestaes
normais, e cuja ocorrncia aumenta com a gravidade da doena. A preclmpsia frequentemente associada ao parto prematuro, o que contribui
tambm para complicaes no recm-nascido.

Vale destacar, ainda, que o aumento do acar no sangue materno no incio

da gravidez conduz elevao das taxas de abortos espontneos e

malformaes fetais. Por outro lado, o desenvolvimento neurolgico de

bebs de mes diabticas bem controladas semelhante ao das crianas
normais. No entanto, diabetes mal controlado pode resultar em
anormalidades no desenvolvimento da criana.

SAIBA MAIS

Ginstica na Gravidez
Gravidez e trabalho
Gravidez e filhos
O parto pode ocorrer normalmente
Se os nveis do acar estiverem perto do normal e no houver outras
complicaes, o beb poder nascer naturalmente, com 9 meses, atravs
de parto normal, inclusive.

Depois de dar luz, a maioria das mulheres com diabetes gestacional

voltar ao seu nvel normal de acar no sangue. Porm, quem teve a
doena durante a gravidez tem maior risco de desenvolver diabetes.
Portanto, necessrio dar continuidade ao acompanhamento mdico.

Preveno
Um programa de cuidados antes mesmo de ficar grvida, com controle
rigoroso da glicemia e do peso materno antes e durante toda a gravidez,
pode diminuir os riscos de aborto e malformaes fetais, entre outras
complicaes decorrentes do diabetes.

Ento, ressalto a importncia do pr-natal de consulta mdica durante o

planejamento da gestao. O controle glicmico rigoroso durante a gravidez
est associado a menores taxas de mortalidade perinatal. O risco pode ser
reduzido drasticamente pelo controle da glicemia durante a gravidez.

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COMENTRIOS
Doena silenciosa que atinge a mulher na gravidez, o diabetes gestacional
pode causar danos sade da me e do beb se no diagnosticado e
tratado corretamente.

Assim como o diabetes tipo 1 (doena autoimune que atinge jovens) e o tipo
2 (relacionada obesidade e ao sedentarismo), o diabetes gestacional
tambm caracterizado pelo aumento dos nveis de acar no sangue. O
endocrinologista Dr. Carlos Negrato, diretor do Departamento de Diabetes
Gestacional da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), explica, no entanto,
que a doena surge na gravidez e s pode ser diagnosticada no fim do
segundo trimestre de gestao
Doena silenciosa que atinge a mulher na gravidez, o diabetes gestacional
pode causar danos sade da me e do beb se no diagnosticado e
tratado corretamente.

Se surgir antes desse perodo sinal de que a mulher j tinha diabetes

antes de engravidar e no sabia.

A doena singular ocorre por uma produo de hormnios pela placenta que
podem bloquear a ao da insulina, responsvel pelo transporte do acar
do sangue para as clulas. A partir da 24 semana de gestao, o nvel
desses hormnios comea a ficar mais elevado, fazendo com que a insulina
tenha mais dificuldade de exercer sua funo e aumentando as chances de
desenvolver o diabetes gestacional.

Enquanto a me corre o risco de ter pr-eclmpsia (hipertenso na

gestao), ganhar peso excessivo e abortar precocemente, a criana pode
nascer muito grande, com cerca de 4 kg, apresentar insuficincia pulmonar,
estar sujeita a maior ictercia (amarelido da pele), ou sofrer traumatismos,
como fraturar algum ombro ao nascer.

Voc sabe identificar a sndrome metablica?

Alm disso, como cerca de dois teros do acar da me vo para o beb, a

quantidade extra de glicose no corpo sobrecarrega o pncreas da criana,
que passa a produzir mais insulina.

A endocrinologista Dra. Vivian Ellinger, presidente da regional do Rio de

Janeiro da SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia),
alerta ainda para problemas que podem ocorrer depois do parto:

 Se a doena no for tratada adequadamente, h o risco de esse beb ter

hipoglicemia (teor de glicose no sangue abaixo do normal) ao nascer ou
mesmo de ocorrer morte fetal sbita. J na vida adulta, so maiores as
chances de desenvolver diabetes e sndromes metablicas.

Risco

Entre os fatores de risco que tm relao com a doena esto mulheres com
herana gentica (com histrico de diabetes na famlia), as que engravidam
acima do peso ou engordam muito durante a gravidez, as que tm a
primeira gestao depois dos 25 anos de idade ou, ainda, aquelas que so
portadoras da sndrome do ovrio policstico (desequilbrio hormonal que
pode causar alteraes no ciclo menstrual, pequenos cistos no ovrio ou
mesmo dificuldade para engravidar).

Segundo Negrato, trabalhos feitos no Brasil durante os anos 80 indicavam

que 7,6% das mulheres grvidas desenvolviam diabetes gestacional. Hoje,
com mudanas nos critrios para o diagnstico, estima-se que cerca de 18%
das mulheres grvidas sejam atingidas pela doena.

Diagnstico

Vale ressaltar que o diagnstico da doena s pode ser feito a partir da 24

semana de gestao. Assim, um exame de glicose no incio da gravidez
inconclusivo sobre o diabetes gestacional, j que o problema s costuma se
manifestar no fim do segundo trimestre.

Tal me, tal filha: o que o corpo da me diz sobre a sade da filha?

Assim, se a mulher no incio da gravidez descobre que sua glicemia igual

ou maior que 92 mg/dl (miligramas por decilitros), significa que ela tinha
diabetes antes de engravidar. Se for menor do que essa taxa, ela deve fazer
o chamado exame de curva glicmica entre a 24 e 28 semana de

gestao. No teste, a gestante colhe sangue para saber o nvel de acar

ainda em jejum. Depois, toma um lquido doce com 75 gramas de glicose e
repete o teste de sangue 60 minutos depois e 120 minutos depois. Uma
hora aps o lquido ser ingerido, o nvel de glicose da mulher no deve
ultrapassar 180 mg/dl. Duas horas depois, o valor deve ficar no mximo em
155 mg/dl.

Tratamento

Quando a doena diagnosticada, a primeira medida o tratamento

atravs de dietas e mudanas no estilo de vida, com a incluso de uma
rotina de exerccios fsicos. Se dentro de duas semanas a taxa de glicemia
no se normaliza, os mdicos recorrem medicao com insulina na
paciente. Apenas 20% das mulheres com diabetes gestacional precisam
fazer uso da insulina, cujo tratamento seguro e no apresenta riscos para
me ou beb.

Uma vez diagnosticado, o diabetes gestacional persiste at o fim da

gravidez. Depois que o beb nasce, esperado o fim da produo de
hormnios pela placenta e, consequentemente, do diabetes gestacional.
Alguns casos, no entanto, no regridem e as mulheres passam a conviver
com o diabetes. De acordo com Negrato, de 20% a 25% das gestantes
diagnosticadas com a doena continuam diabticas.

Alm disso, explica o especialista, uma vez que se tem a doena, maiores
so as probabilidades de desenvolv-la em uma gravidez futura.

Apesar das semelhanas, o diabetes gestacional no deve ser confundido

com os diabetes tipo 1 ou 2. A condio da gestante que desenvolve a
doena diferente da apresentada pela mulher diabtica que engravida,
que deve se preparar para a gravidez com um controle rgido sobre a
glicemia. Aquelas que antes faziam uso de remdios como hipoglicemiantes
orais, por exemplo, devem trocar a medicao por insulina antes de
engravidar. A maioria dos medicamentos so contraindicados para o perodo
de gestao. Planejar a gravidez, portanto, fundamental, explica a Dra.
Vivian:

Uma mulher que tem diabetes pode engravidar, mas deve procurar seu
endocrinologista para ter a doena muito bem controlada para minimizar o

risco de m formao do beb. J quem no tem diabetes, deve tomar

muito cuidado para no engravidar acima do peso e no engordar demais
na gravidez para no correr o risco de ter diabetes gestacional.

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Referncias
GOLDMAN, et al. Cecil Medicine. 23th. Ed. Philadelphia : W. B. Saunders,
2008.
Cap. 141 p. 1009-1013; Cap. 142 p. 1013-1018.
RESUMO

Este trabalho apresenta o estudo de caso de uma paciente gestante

portadora de diabetes melito, cujo acompanhamento psicolgico foi
realizado em um hospital universitrio pblico do interior do Estado de So
Paulo, referncia em atendimento de alta complexidade no que se refere
sade maternoinfantil. Os atendimentos ocorreram na instituio nas
situaes de consulta de pr-natal da paciente, e totalizaram cinco sesses.
A tcnica de atendimento psicolgico consistiu na psicoterapia breve de
orientao psicanaltica. So apresentados as repercusses do diabetes na
gestante, os aspectos psicolgicos associados gravidez, o trabalho do
psiclogo dentro de uma instituio hospitalar e uma reflexo acerca do
contedo psicossomtico do diabetes. Com base nesses elementos, este
estudo de caso buscou analisar os aspectos psicolgicos da gestao

associados aos traos de personalidade tpicos do paciente diabtico bem

como fornecer uma viso acerca das possibilidades e das limitaes
vivenciadas na relao paciente-psiclogo dentro do contexto hospitalar.

Palavras-chave: Estudo de caso, Gravidez de alto risco, Psicologia hospitalar,

Diabetes na gravidez, Distrbios psicossomticos.

ABSTRACT

This research presents the case study of a pregnant patient with diabetes
mellitus. The psychological attendance took place in a public university
hospital in the countryside of So Paulo, which is reference in highcomplexity attendance regarding mother-child health care. The
psychological interventions took place in the institution during the pre-birth
attendance received by the patient, summing up five sessions. The chosen
technique was brief psychotherapy psychoanalysis oriented. The diabetes
repercussions on the pregnant patient, the psychological aspects regarding
pregnancy, the psychological care given inside a hospital institution, and a
reflection on the psychosomatic content of diabetes are presented here.
Based on these elements, this research aimed at analyzing the
psychological aspects of pregnancy in association with the typical
personality traits of patients with diabetes, as well as it provided a point of
view of the possibilities and limitations experienced in the
patient/psychologist relationship inside a hospital context.

Keywords: Case study, High-risk pregnancy, Hospitals Psychological aspects,

Diabetes in Preganancy, Psychosomatic disorders.

RESUMEN

Este trabajo presenta el estudio de caso de una paciente gestante portadora

de diabetes melito, cuyo acompaamiento psicolgico ha sido llevado a
cabo en un hospital universitario pblico del interior del Estado de San
Pablo, referencia en atendimiento de alta complejidad en lo que se refiere a
la salud materno-infantil. Los atendimientos han ocurrido en la institucin en
las situaciones de consulta pre-natal de la paciente, y han totalizado cinco
sesiones. La tcnica de atendimiento psicolgico ha consistido en la
psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. Son presentadas las
repercusiones de la diabetes en la gestante, los aspectos psicolgicos

asociados al embarazo, el trabajo del psiclogo dentro de una institucin

hospitalaria y una reflexin acerca del contenido psicosomtico de la
diabetes. Con base en estos elementos, este estudio de caso ha tratado de
analizar los aspectos psicolgicos de la gestacin asociados a las
caractersticas de personalidad tpicos del paciente diabtico, as como
facilitar una visin acerca de las posibilidades y de las limitaciones
vivenciadas en la relacin paciente-psiclogo dentro del contexto
hospitalario.

Palavras clave: Estudio de caso, Embarazo de alto riesgo, Psicologa

hospitalaria, Diabetes en embarazo, Disturbios psicosomticos.

Caracterizao do diabetes melito e repercusses na gravidez

O diabetes melito uma doena metablica caracterizada pela

hiperglicemia, ocasionada por uma deficincia na secreo e/ou na ao da
insulina (Aquino, Pereira, Amaral, Parpinelli, & Passini Jr., 2003; Gross,
Silveiro, Camargo, Reichelt, & Azevedo, 2002). A doena caracterizada
pela destruio das clulas beta, e usualmente leva deficincia completa
de insulina (Gross et al., 2002). Os efeitos da hiperglicemia no organismo se
manifestam por sintomas como poliria (aumento de urina), polidipsia (sede
excessiva), perda de peso, polifagia (fome excessiva) e viso turva. A
hiperglicemia crnica pode comprometer o funcionamento de vrios rgos,
especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos (Gross et al.,
2002).

Algumas complicaes obsttricas podem repercutir na gestante diabtica,

como hipertenso arterial, parto prematuro, hipoglicemia, cetoacidose,
infeces de trato urinrio e outras infeces, doena periodontal, parto por
cesariana (Golbert & Campos, 2008; Montenegro, Paccola, Faria, Sales, &
Montenegro, 2001), bem como preclmpsia e mesmo morte materna
(Silva, Santos, & Parada, 2004; Montenegro et al., 2001).

As complicaes neonatais mais frequentemente observadas so:

macrossomia, com consequente aumento de indicao de partos cesreos,
prematuridade, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, ictercia,
hipocalcemia, sndrome do desconforto respiratrio e aumento de duas a
trs vezes no risco de malformaes congnitas (Golbert & Campos, 2008;
Corra & Gomes, 2004; Montenegro et al., 2001).

Aspectos psicolgicos da gravidez e trabalho do psiclogo hospitalar em

obstetrcia

Todo ser humano, ao longo da vida, passa por momentos de transformao.

Entretanto, existem certas pocas em que essas modificaes ocorrem de
maneira muito mais intensa e rpida.

A gravidez constitui um desses momentos singulares na vida da mulher, e,

por esse motivo, desencadeia vrias alteraes no comportamento
feminino. A ambivalncia afetiva um dos sentimentos comuns da
gestao; o atraso menstrual, por si s, provoca esse sentimento pela
possibilidade de estar ou no grvida, assim como o desejo de ter um beb
ou no, sendo essa ambivalncia presente em todo o perodo de gravidez
(Bortoletti, 2007).

Winnicott (1982) verificou um estado que se desenvolve na mulher durante

a gestao e aps o parto, chamado de preocupao materna primria, que
consiste em uma espcie de regresso adaptativa em que a me, por sua
sensibilidade aumentada, se identifica com o beb a ponto de excluir
temporariamente outros interesses.

O fenmeno da regresso em geral visto de forma negativa, entretanto,

propicia mulher a possibilidade de ter comportamentos e sentimentos
infantilizados, fundamentais para o estabelecimento de uma sintonia entre
me e beb, desde que no ultrapasse esse limiar a ponto de tornar-se algo
patolgico (Bortoletti, 2007).

Uma das primeiras manifestaes do primeiro trimestre a hipersonia, em

que a mulher sente mais necessidade de dormir do que normalmente. Para

Maldonado (2002), esse fenmeno representa a preparao do organismo

para enfrentar as tenses fisiolgicas adicionais, aumentando a necessidade
de repouso. O oposto, a insnia, tambm pode ocorrer, sendo, nesse caso,
provvel que represente contedos de angstia significativos que devem
ser cuidados (Bortoletti, 2007).

As nuseas e vmitos so os sintomas mais comuns do incio da gravidez. O

conhecimento a respeito da etiologia do fenmeno aponta a influncia de
vrios aspectos, endcrinos, hormonais, bem como psicolgicos
(Maldonado, 2002). comum a interpretao de que esses sintomas so
uma expresso da rejeio da gravidez. No caso da hiperemese gravdica,
pode-se supor que seja uma manifestao de rejeio, mas tambm no se
pode concluir que em todos os casos se trate desse sentimento (Bortoletti,
2007).

Os desejos e averses podem ser relacionados a supersties ou a folclore,

a tentativas de compensar deficincias nutritivas, a necessidades afetivas
ou a embotamento do paladar e olfato. Por vezes, os desejos so
interpretados como necessidade de chamar a ateno, porm, assim como
no caso da hiperemese, importante no generalizar (Bortoletti, 2007).

Outra modificao refere-se ao aumento do apetite, sendo essa indisciplina

alimentar vista como um comportamento regressivo, pois, muitas vezes, o
desejo da mulher est centrado em itens que agradam o paladar infantil
(Bortoletti, 2007). O aumento do apetite pode atingir graus de extrema
voracidade e aumento de peso, a ponto de ocasionar diversas complicaes
obsttricas (Maldonado, 2002).

A hipersensibilidade outro fator que se destaca nas alteraes do ciclo

gravidicopuerperal (Bortoletti, 2007). Essas oscilaes de humor, segundo
Maldonado (2002), devem-se ao prprio esforo de adaptao a uma nova
realidade de vida, que envolve novas tarefas, responsabilidades,
aprendizagem e descobertas.

A vida sexual do casal durante a gestao tambm pode sofrer alteraes

(Bortoletti, 2007). Para Maldonado (2002), a maneira como a mulher sente
as alteraes do esquema corporal est intimamente relacionada com as
alteraes da sexualidade, com a atitude do homem em relao a essas
modificaes e como ela prpria se situa diante da gravidez.

Como se v, a gravidez representa para a mulher um momento de crise.

Utilizamos o conceito de crise como um momento constitudo de etapas
marcantes no ciclo de vida e que podem promover tanto um crescimento
pessoal quanto o surgimento de vulnerabilidades emocionais (Canavarro,
2001).

Se a gravidez tambm estiver associada a alguma patologia, torna-se de

extrema importncia a participao do profissional de Psicologia como um
facilitador na elaborao dos conflitos que a situao de crise implica. Nesse
contexto, surge a figura do psiclogo hospitalar, profissional que, segundo
Sebastiani (2007), deve ter caractersticas prprias, adequadas e
especficas que interfiram diretamente tanto em sua insero quanto em
seu desempenho na instituio.

Para Simonetti, Psicologia hospitalar campo de entendimento e

tratamento dos aspectos psicolgicos em torno do adoecimento (2004, p.
15).

Enquanto a Medicina tem como funo a cura de doenas, a Psicologia

hospitalar busca compreender a relao que o doente tem com seu sintoma,
para poder reposicionar o sujeito face sua doena (Simonetti, 2004).

Ainda segundo Simonetti, a Psicologia hospitalar tem origem na psicanlise

e na psicossomtica: ao que parece, a Psicologia hospitalar, que nasceu da
psicossomtica e da psicanlise, vem atualmente ampliando seu campo
conceitual e sua prtica clnica, com isso criando uma identidade prpria e
diferente (2004, p.17).

Entretanto, sabido que o ambiente hospitalar tem como protagonista a

figura do mdico, j que ele quem decide sobre tcnicas, medicaes,
cura, internaes e alta (Angerami-Camon, 2003). Nesse contexto, os
demais profissionais da sade se adequam aos procedimentos mdicos
para, posteriormente, integrar sua prtica ao atendimento hospitalar (Fossi
& Guareschi, 2004).

Assim, a atuao do psiclogo hospitalar est diretamente determinada por

limites institucionais, como regras, rotinas, condutas especficas, dinmicas
que devem ser respeitadas e seguidas e que extrapolam a relao
paciente/terapeuta (Sebastiani, 2007). Alm disso, o local de trabalho

desmobiliza a segurana e a tranquilidade do consultrio tradicional, visto

que, no hospital, o psiclogo atende entre macas, nos leitos das enfermarias
e muitas vezes em meio a outros procedimentos e rotinas hospitalares. Isso
obriga o profissional a transpor os limites do consultrio e a aprofundar
contatos com os outros profissionais com os quais convive (Sebastiani,
2007).

O tempo um elemento importante a ser considerado no contexto

hospitalar. Por esse motivo, o psiclogo necessita utilizar-se de psicoterapia
breve e/ou de emergncia, de acordo com as necessidades emergenciais da
situao de doena e hospitalizao (Sebastiani, 2007).

Outro fator importante refere-se situao de indicao versus opo ao

tratamento psicolgico no hospital. Na instituio, diferentemente do
tratamento clnico tradicional, no o paciente quem procura atendimento,
mas este oferecido pelo prprio psiclogo (Sebastiani, 2007). Para Moretto
(2001), tal fato no constitui necessariamente um problema, pois oferecer
apoio psicolgico ao paciente no significa a inexistncia de demanda para
tal.

Diabetes: uma doena psicossomtica?

O processo de somatizao consiste, basicamente, na manifestao de

conflitos e angstias por meio de sintomas corporais (Coelho & vila, 2007).
Nesse sentido, a psicossomtica busca um entendimento da relao
mentecorpo e dos processos de adoecimento (Capito & Carvalho, 2006;
vila, 2004).

Existem diversas definies e correntes sobre o conceito de psicossomtica.

Entendemos o termo psicossomtico como toda perturbao fsica
resultante de um contedo psicolgico que interfere na gnese da doena.

Segundo Mello (1994), toda doena humana psicossomtica, j que incide

em um ser constitudo de soma e psique, inseparveis anatmica e
funcionalmente.

Quando a dor psquica e o conflito psquico oriundos de uma fonte de

estresse ultrapassam a capacidade habitual de tolerncia, em vez de serem
reconhecidos e elaborados, podem ser descarregados em manifestaes
somticas, remetendo a uma falha na capacidade de simbolizao e de
elaborao mental. Desse modo, com certas dificuldades de enfrentar
tenses, o adoecimento pode ser considerado uma tentativa de estabelecer
um equilbrio para o corpo, assim como o sintoma neurtico representa a
sada para um conflito psquico (Capito & Carvalho, 2006).

Para Ferraz (2007), as modalidades de sintoma definidas pelas defesas

neurticas, ligadas formao de representaes, de seu recalque e de seu
ressurgimento sob formas simblicas, vo dando lugar a manifestaes
somticas, pr-simblicas, brutas ou cruas. O corpo, mais do que a
linguagem, seria o cenrio onde essas formaes se desenvolvem, dando
origem s mais diversas formas de adoecimento psicossomtico.

Chiozza (1987) afirma que tanto os transtornos histricos como os afetos, as

doenas orgnicas e os prprios rgos representam uma fonte
inconsciente. Assim, o adoecimento surge na tentativa de ocultar de si
mesmo uma histria cujo significado no pode suportar, sendo uma
resposta simblica que busca, inconscientemente, alterar o significado da
histria ou o seu desenlace.

Segundo Mello (1994), a ansiedade uma das energias geradoras bsicas

dos sintomas psicossomticos, e, exatamente por esse carter inconsciente,
busca a via da expresso corporal.

Santos (2003) define a ansiedade como uma angstia subjetiva, decorrente

de mudanas significativas de vida, como consequncia de acontecimentos
estressantes. Esses acontecimentos inesperados so crises acidentais que
podem interferir na estabilidade emocional do indivduo.

Alm da ansiedade, observa-se tambm que situaes de perda podem

favorecer a ecloso de vrias enfermidades, destacando que, no caso,
dada importncia perda emocional vivenciada pelo indivduo. A
vulnerabilidade do ego frustrao parece ser a condio bsica geradora,
seja das neuroses, seja da predisposio psicolgica do adoecer (Mello,
1994).

Segundo Zeljko (2000), toda necessidade existencial tambm uma

necessidade corprea. Quando o beb no atendido na necessidade de
formar a unidade psiquesoma, no atendido em sua necessidade de ser,
isso resulta sempre em uma doena no apenas psquica, mas, ao mesmo
tempo, psicossomtica.

Observa-se que, nas patologias atuais, a relao com o objeto primrio se

caracteriza por vnculos breves, frgeis ou mesmo precocemente
interrompidos. A vivncia da triangulao no suficientemente acentuada,
no somente nos casos-limite mas tambm nos quadros heterogneos que
a eles se assemelham (Horn, 2007).

Mtodo

Apresentao do caso

Na poca do acompanhamento psicolgico, Elaine (nome fictcio) tinha 21

anos de idade, com diagnstico de diabetes melito desde os 16 anos.
Morava com a me, trs irmos e um sobrinho (um outro sobrinho nasceu
durante o acompanhamento).

Os atendimentos foram realizados em um hospital universitrio pblico do

interior do Estado de So Paulo, referncia em atendimento de alta
complexidade quanto sade materno-infantil. O hospital oferece pr-natal
especializado para gestantes portadoras de diversas patologias, como o
diabetes, por exemplo, e, por esse motivo, a paciente estudada era
atendida nesse local.

O servio de Psicologia oferece apoio psicolgico s gestantes sob a forma

de encaminhamento, de demanda espontnea ou atravs da triagem, das
psiclogas, de casos que demonstrem maior gravidade. No caso de Elaine, o
contato inicial se deu pelo encaminhamento da equipe enquanto a paciente
se encontrava internada, visto tratar-se de uma paciente com histrico de
difcil adeso ao tratamento de controle do diabetes.

Os atendimentos ocorriam quinzenalmente, coincidindo com as consultas de

prnatal. No dia em que comparecia ao hospital, a paciente era avaliada por
mdicos especialistas das reas de obstetrcia e endocrinopatia, para
acompanhamento da evoluo materno-fetal e controle glicmico,
respectivamente.

Como citado anteriormente, o primeiro atendimento ocorreu no leito

hospitalar. Estabeleceu-se um contrato entre a terapeuta e a paciente de
que as prximas sesses ocorreriam no ambulatrio da instituio, no
retorno de pr-natal. Tanto nesse caso quanto com as outras pacientes, no
havia horrio fixo para atendimento psicolgico, que poderia ocorrer antes
ou aps a consulta mdica. No acompanhamento especfico de Elaine, por
coincidncia, todas as consultas psicolgicas ambulatoriais eram realizadas
antes da consulta mdica.

A tcnica de atendimento psicolgico consistiu na psicoterapia breve de

orientao psicanaltica. Esse tipo de tcnica permite o enfrentamento de
problemas de ordem emocional de uma maneira mais rpida, j que
paciente e terapeuta procuram solues para uma situao de crise, que
pode ser luto, gravidez, doenas ou cirurgias (Knobel, 1986).

Nesses momentos de crise, mesmo exposto ao perigo, o indivduo conta

com maior motivao para mudar, e, por essa razo, tende a aceitar uma
interveno teraputica (Gebara, Rosa, Simon, & Yamamoto, 2004).
Embasado na teoria psicanaltica, o terapeuta busca a resoluo dos
conflitos inconscientes do paciente, com possveis repercusses sobre o
sujeito como um todo (Lowenkron, 2000).

A escolha pelo estudo de caso ocorreu por este se destacar como um

valioso recurso tanto para a execuo de pesquisas cientficas como para o
desenvolvimento de prticas em Psicologia sejam elas clnicas,
organizacionais, educacionais ou de qualquer outra ordem (Peres & Santos,
2005).

A utilizao dos contedos das sesses para a elaborao deste trabalho se

deu aps a aprovao da paciente e da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Relato das sesses

No primeiro atendimento psicolgico, a paciente relatou que a gravidez no

fora planejada. Houve tentativa de aborto, sem sucesso, e desde ento
esforava-se para aceitar a gravidez. O atendimento inicial foi realizado no
leito, visto que a paciente se encontrava internada. Foram investigadas
questes referentes patologia (h quanto tempo tinha o diagnstico de
diabetes, como foi diagnosticado, se realizava o tratamento adequadamente
etc), bem como suas relaes familiares e conjugais. Por vezes, Elaine se
emocionou durante o atendimento e, ao final, agradeceu bastante.

Elaine residia com a me, trs irmos e dois sobrinhos. A irm mais velha,
de 22 anos, era a me das crianas e no trabalhava. O irmo de 18 anos
tambm no trabalhava, e, segundo a paciente, era usurio de drogas; o
irmo caula tinha 9 anos.

Sobre o pai do beb, afirmou que havia comeado o relacionamento com ele
na tentativa de esquecer o ex-namorado, com quem havia se relacionado
por 2 anos e 5 meses. Durante o relacionamento, descobriu que ele j tinha
outra namorada, que alguns meses depois ficou grvida e foi morar com o
rapaz. Nesse perodo, a paciente se mudou da casa da me e foi morar
sozinha, mantendo o relacionamento com o namorado que, a essa altura, j
morava com a outra garota. Como o namorado a visitava raramente, a
situao de ser sua amante foi ficando insustentvel at que a paciente
decidiu romper a relao. Pouco tempo depois, comeou a se relacionar com
o pai do beb, apesar de ainda gostar do namorado anterior.

No segundo atendimento, realizado na consulta de pr-natal, foram

aprofundadas questes como a relao com o ex-namorado, com o
namorado atual e a dificuldade em aceitar a gravidez. Elaine parecia
bastante receptiva, como se tivesse encontrado no atendimento psicolgico
um espao onde pudesse se mostrar sem receio de ser julgada. Afirmou no
gostar do pai do beb, com quem ainda mantinha um relacionamento. Disse
que voltaria correndo caso o exnamorado ainda a quisesse, pois havia se

arrependido de ter posto fim ao namoro, apesar de todo o sofrimento que

este lhe havia causado.

Tambm disse que pretendia sair da casa da me e morar sozinha aps o

nascimento do beb, deciso, segundo ela, tomada em razo do
atendimento realizado na data de sua internao. Cabe destacar que, no
primeiro atendimento, foi questionado o motivo pelo qual Elaine aceitava
arcar sozinha com a responsabilidade da famlia, visto que sustentava com
seu salrio a me, os trs irmos e o sobrinho, sendo dois irmos adultos.
Quando indagada sobre esse fato na primeira sesso, Elaine no soube
responder, e, na segunda, disse ter o corao mole. Exemplificou dizendo
que a irm inclusive frequentemente a agredia fisicamente, sem ela nunca
ter revidado, mas que agora ia aprender a se impor e a pensar mais em si
mesma.

No terceiro atendimento, Elaine falou um pouco mais sobre as relaes

familiares. Nunca havia tido uma boa relao com a me. Segundo a
paciente, sua me no se comportava como tal, principalmente aps a
separao, quando passou a frequentar bailes e a se relacionar com homens
muito mais jovens. A me de Elaine chegou a ficar com um ex-namorado
dela, fato que a havia magoado muito. A relao com o pai tambm sempre
havia sido muito conflituosa, pois ele sempre havia bebido muito e, nesses
momentos, agredia a me, motivo pelo qual se separaram, seis anos atrs.
Elaine disse que o pai nunca havia gostado dela e do irmo mais velho,
frase dita pelo prprio pai. Quando indagada sobre a possvel razo para
essa hostilidade direcionada a ela e ao irmo, Elaine dizia no entender o
porqu.

Na quarta sesso, Elaine chegou dizendo que o filho da irm, que estava
grvida pela segunda vez, havia nascido. Tambm disse que a me e o
irmo tinham conseguido emprego e que o irmo inclusive no estava mais
andando com a mesma turma, envolvida com drogas. Alm de todas essas
notcias, Elaine havia rompido o relacionamento com o namorado, pois
havia decidido que no queria ficar com ningum s porque estava
grvida, j que sabia que no gostava dele. Trabalhamos os sentimentos
referentes a essas mudanas e, em um dado momento da sesso, Elaine
disse que se via como uma caixa, e que estava abrindo a caixa.

No dia em que haveria o quinto atendimento psicolgico, no foi possvel

atender a paciente antes da consulta mdica, como o que j havia ocorrido
nas outras vezes. Porm, aps ser atendida pelo mdico, no aguardou o
atendimento psicolgico. Nesse dia, seria avisado paciente que, na

prxima semana, a psicloga entraria em perodo de frias, o que no pde

ser comunicado visto que Elaine no esperou pela consulta.

Passado pouco mais de um ms dessa data, a psicloga, que havia

retomado suas atividades, chamou Elaine para o atendimento que sempre
ocorria em seu retorno de prnatal. Quando foi chamada, disse que no
queria atendimento. Mesmo aps essa primeira recusa, a paciente foi
encaminhada sala e, quando indagada sobre a razo de tal recusa, disse
no haver motivo, mas que simplesmente no estava com vontade de falar
hoje. Aps ter explicado o motivo de sua ausncia (no perodo de frias), a
psicloga liberou a paciente.

No retorno de pr-natal seguinte, a paciente foi encaminhada sala de

atendimento psicolgico e foi-lhe pedido que expusesse seus sentimentos
em relao ao andamento da psicoterapia. Elaine afirmou que no
precisava mais de atendimento, porque, segundo ela, as coisas haviam
melhorado. Foram trabalhadas questes relativas a essa deciso, e a
psicloga encerrou o atendimento colocando-se disposio.

Discusso

Analisando os atendimentos realizados, podemos observar que o

atendimento psicolgico representou para a paciente, ao menos
inicialmente, uma possibilidade de experincia nova, na qual poderia sentirse vista, valorizada e acolhida em suas angstias; dizemos experincia nova
porque a histria de vida de Elaine demonstra que suas relaes (tantos
parentais quanto pessoais) no lhe permitiram um espao de troca e de
respeito adequados.

Entretanto, alguns traos de personalidade comuns do diabtico dizem

respeito oralidade, dependncia, busca de ateno materna e
passividade excessiva (Sadock & Sadock, 2007), traos que podem ser
verificados pela expresso de emoo e gratido da paciente durante as
primeiras sesses, a ponto de, j no segundo atendimento, decidir morar
sozinha aps o nascimento do beb, deciso ocorrida depois de alguns
apontamentos feitos no primeiro atendimento psicolgico.

Segundo Obstfeld, o diabtico se comporta, em seu distrbio metablico,

como algum que, vtima de uma forma particular de melancolia, dissipa,
esbanja o que mais necessita negando e representando um ato de
submisso inconsciente (1997, p. 124).

O autor afirma que, durante o processo teraputico, os diabticos

demonstram uma submisso que causa incmodo ao terapeuta, pois este
sente que, apesar de elogiarem frequentemente suas interpretaes, nunca
ficam satisfeitos com elas. Isso ocorre porque o dio proveniente da
insatisfao que o paciente reprime leva-o a uma tentativa de apaziguar o
terapeuta atravs de elogios que causam enjoo.

O quarto atendimento ilustra bem todo esse mecanismo de seduo que a

paciente demonstrava transferencialmente. Como relatado anteriormente,
nessa sesso, Elaine disse que a me e o irmo haviam conseguido
trabalho, que havia terminado seu namoro sem amor e que o atendimento
psicolgico estava lhe proporcionando uma possibilidade de desabrochar
para a vida, ou seja, Elaine pretendia inconscientemente mostrar o quanto
tinha amadurecido, amadurecimento ilusrio, preciso salientar, e tudo isso
graas ao da terapeuta.

Outra observao importante com relao ao modo de funcionamento

mental do diabtico refere-se sobreproteo aos seres do seu convvio,
consequncia de uma projeo, no outro, do necessitado, do pobre, do
miservel, enquanto o sujeito se pseudoidentifica com o objeto rico e
recordado (Obstfeld, 1997).

Aqui cabem dois comentrios. No que diz respeito sobreproteo,

observamos, no caso de Elaine, um exemplo evidente desse tipo de
comportamento. A paciente se sacrificava pela famlia, sustentava a todos
com seu salrio sem receber, segundo ela, nenhum reconhecimento,
chegando por vezes a ser agredida fisicamente pela irm sem ter revidado,
ou seja, projetava no outro a imagem do necessitado. Os comportamentos
citados vo ao encontro das ideias de Obstfeld (1997), quando afirma que
essa sobreproteo demonstrada sob a forma de atos de sacrifcio e culpa
que, na realidade, escondem uma hostilidade reprimida.

Com relao ao mecanismo de pseudoidentificao, podemos refletir a

respeito da funo do trabalho de domstica na vida de Elaine. claro que

no devemos deixar de lado a questo social e educacional envolvida na

escolha dessa profisso, j que a paciente possua baixa escolaridade (no
concluiu o ensino mdio) e, por esse motivo, restavam-lhe poucas
possibilidades de escolha por outro tipo de trabalho. Entretanto, sabido
que, na profisso de domstica, a paciente convivia com pessoas de nvel
social e educacional superior ao seu, o que poderia favorecer uma
pseudoidentificao com o objeto rico (Obstfeld, 1997), entendendo-se rico
no sentido geral do termo.

Fatores como a hereditariedade e a histria familiar so importantes na

ecloso do diabetes; todavia, sentimentos como frustrao, solido e
desnimo, produtos de um stress emocional, podem desencade-la. Alm
disso, quando deprimido ou desanimado, o diabtico pode comer ou beber
excessiva e autodestrutivamente, em especial os pacientes com diabetes
juvenil ou do tipo 1 (Sadock & Sadock, 2007). Lembramos que o diagnstico
de diabetes da paciente estudada se deu quando esta contava 16 anos de
idade, e que o encaminhamento ao servio de Psicologia ocorreu pelo fato
de Elaine apresentar histrico de baixa adeso ao tratamento, dados que
corroboram os apontamentos citados acima.

Em conformidade com essa argumentao, Debray (1995) afirma que o

funcionamento mental adequado do paciente permite um enfrentamento
melhor da doena, enquanto um funcionamento mental perturbado pode
desencadear complicaes precoces decorrentes desse desequilbrio.

Podemos marcar da primeira quarta sesso como uma primeira fase, um

momento em que a paciente, ao sentir-se acolhida, entregou-se na relao
teraputica e, ao mesmo tempo, temendo perder esse afeto, reagiu
transferencialmente como se tivesse que corresponder de alguma forma e
oferecer terapeuta o que acreditava que esta gostaria de receber. Todos
os conflitos trabalhados ao longo das sesses pareceram ter se resolvido
rapidamente, reflexo da tentativa da paciente de seduzir a terapeuta,
colocando-a como a responsvel por tamanho crescimento.

Entretanto, ocorre uma ruptura brusca desse processo transferencial,

quando a paciente vai embora sem esperar pelo atendimento psicolgico e
em seguida o recusa explicitamente.

Lembramos que essa recusa ocorreu aps o perodo de frias da terapeuta,

perodo em que a paciente continuou frequentando o hospital para a

consulta de pr-natal sem saber (e tambm sem procurar se informar) a

razo de no estar recebendo atendimento psicolgico. Outro dado
importante a se acrescentar diz respeito ao comportamento de Elaine frente
terapeuta no momento da recusa. Quando chamada para atendimento, a
paciente, que conversava com uma colega na sala de espera, levantou-se e
imediatamente disse que no queria falar hoje. Enquanto caminhava em
direo terapeuta, demonstrava um certo sorriso e olhar irnicos, que se
mantiveram na sala de atendimento. Aps a tentativa frustrada por parte da
terapeuta em compreender o motivo da recusa, Elaine foi liberada e
retornou sala em que aguardava por atendimento mdico. Nos momentos
em que a terapeuta passava pelo corredor da sala, a paciente, com o
mesmo sorriso e olhar irnicos, parecia aumentar o tom da voz enquanto
conversava com a colega ao lado.

Esse comportamento de Elaine vai ao encontro das ideias de Obstfeld

(1997), que afirma que reaes egostas e mesquinhas, assim como a
fanfarrice, configuram traos de carter do diabtico, sendo que essas
reaes na realidade atuam como defesas que escondem o sentimento de
misria interior.

Definimos as duas sesses (tanto a no esperada quanto a recusada) como

uma segunda fase do processo teraputico. Reforando o que j foi
discutido anteriormente, em um primeiro momento, a paciente reagiu como
se tivesse encontrado na terapeuta um osis, algum com quem pudesse
usufruir de uma plenitude inesgotvel, reao transferencial tpica do
diabtico (Obstfeld, 1997).

Entretanto, Obstfeld (1997) tambm caracteriza os diabticos como pessoas

com necessidades exageradas de afeto que, por serem exageradas, nunca
so satisfeitas. Em consequncia do afeto no satisfeito, surgem
sentimentos de frustrao que se traduzem em reaes de hostilidade.

Foi o que verificamos nessa segunda fase do processo teraputico. A

paciente, dotada de um trao de carter demasiadamente dependente de
afeto, se depara com um dado concreto gerador de um sentimento de
frustrao o abandono causado pela terapeuta (devido s frias). Dessa
forma, a terapeuta, que at ento ocupava o lugar de objeto bom e
acolhedor, de repente vista como um objeto mau, frustrador, o que
refletido na reao de hostilidade por parte da paciente.

Obstfeld (1997) faz um paralelo entre a sociedade de consumo e o carter

diabtico. Segundo esse autor, um componente importante da sociedade de
consumo a insatisfao do homem e a dificuldade para gozar o que
adquire, levando-o a adquirir cada vez mais objetos, em uma busca ilusria
de bem-estar. A aquisio desenfreada de objetos revela uma conduta
manaca que encobre uma situao melanclica caracterizada por um
sentimento de perda e de insatisfao permanentes.

Para Obstfeld (1997), esse mecanismo produz um crculo vicioso que tende
a ser substitudo rpida e continuamente, em uma atitude de esbanjamento
que est a servio da busca ilusria de um gozo inatingvel.

Foi o que verificamos no atendimento psicolgico, em que a paciente

repetiu o mesmo mecanismo de esbanjamento e substituio de um objeto
(no caso, a terapeuta) que no lhe servia mais.

Consideraes finais

A partir dos atendimentos psicolgicos realizados, pde-se constatar alguns

mecanismos tpicos do diabtico, que se revelaram tanto atravs das
observaes do modo de funcionamento nas relaes da paciente quanto
de sua relao transferencial com a psicloga.

Alguns dos mecanismos expostos neste trabalho, quando detectados no

processo teraputico, no puderam ser trabalhados entre paciente e
terapeuta, pois, como demonstrado neste artigo, houve uma ruptura brusca
do atendimento psicolgico, que no pde ser restabelecido.

Outros fatores podem tambm ter prejudicado o andamento da relao

teraputica, como as dificuldades da paciente em lidar com seus conflitos, a
contratransferncia por parte da terapeuta e mesmo a influncia do
funcionamento institucional.

Sobre a contratransferncia, possvel que a psicloga tenha se envolvido

com a situao de sofrimento da paciente a ponto de aliment-la em suas
fantasias inconscientes; quando frustrada, Elaine abdicou da parceria.

Entretanto, importante salientar que no houve procura por atendimento

psicolgico, visto que a paciente frequentava o hospital para o
acompanhamento de pr-natal; o atendimento foi oferecido pela psicloga.
Alm disso, fatos externos situao teraputica (como o perodo de frias
da psicloga) somaram-se a questes internas da paciente, o que culminou
com a ruptura do vnculo.

Dessa forma, apesar das dificuldades enfrentadas ao longo do processo

teraputico, acreditamos que este trabalho possa servir para ilustrar as
vivncias de um atendimento psicolgico dentro de uma instituio
hospitalar, salientando o mrito da paciente, que prosseguiu at onde suas
defesas lhe permitiram.

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Bibliografia

Origem da Profisso

A profisso surgiu do desenvolvimento e evoluo das prticas de sade no

decorrer dos perodos histricos. As prticas de sade instintivas foram as
primeiras formas de prestao de assistncia. Num primeiro estgio da
civilizao, estas aes garantiam ao homem a manuteno da sua
sobrevivncia, estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino,
caracterizado pela prtica do cuidar nos grupos nmades primitivos, tendo
como pano-de-fundo as concepes evolucionistas e teolgicas, Mas, como
o domnio dos meios de cura passaram a significar poder, o homem, aliando
este conhecimento ao misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele.

Quanto Enfermagem, as nicas referncias concernentes poca em

questo esto relacionadas com a prtica domiciliar de partos e a atuao
pouco clara de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades
dos templos com os sacerdotes.

As prticas de sade mgico-sacerdotais, abordavam a relao mstica

entre as prticas religiosas e de sade primitivas desenvolvidas pelos
sacerdotes nos templos. Este perodo corresponde fase de empirismo,
verificada antes do surgimento da especulao filosfica que ocorre por
volta do sculo V a.C. Essas aes permanecem por muitos sculos
desenvolvidas nos templos que, a princpio, foram simultaneamente
santurios e escolas, onde os conceitos primitivos de sade eram
ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas especficas para o
ensino da arte de curar no sul da Itlia e na Siclia, propagando-se pelos
grandes centros do comrcio, nas ilhas e cidades da costa.

Naquelas escolas pr-hipocrticas, eram variadas as concepes acerca do

funcionamento do corpo humano, seus distrbios e doenas, concepes
essas, que, por muito tempo, marcaram a fase emprica da evoluo dos
conhecimentos em sade. O ensino era vinculado orientao da filosofia e
das artes e os estudantes viviam em estreita ligao com seus mestres,
formando as famlias, as quais serviam de referncia para mais tarde se
organizarem em castas. As prticas de sade no alvorecer da cincia relacionam a evoluo das prticas de sade ao surgimento da filosofia e ao
progresso da cincia, quando estas ento se baseavam nas relaes de
causa e efeito. Inicia-se no sculo V a.C., estendendo-se at os primeiros
sculos da Era Crist.

A prtica de sade, antes mstica e sacerdotal, passa agora a ser um

produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experincia, no
conhecimento da natureza, no raciocnio lgico - que desencadeia uma
relao de causa e efeito para as doenas - e na especulao filosfica,
baseada na investigao livre e na observao dos fenmenos, limitada,
entretanto, pela ausncia quase total de conhecimentos
anatomofisiolgicos. Essa prtica individualista volta-se para o homem e
suas relaes com a natureza e suas leis imutveis. Este perodo
considerado pela medicina grega como perodo hipocrtico, destacando a
figura de Hipcrates que como j foi demonstrado no relato histrico, props
uma nova concepo em sade, dissociando a arte de curar dos preceitos
msticos e sacerdotais, atravs da utilizao do mtodo indutivo, da
inspeo e da observao. No h caracterizao ntida da prtica de
Enfermagem nesta poca.

As prticas de sade monstico-medievais focalizavam a influncia dos

fatores scio-econmicos e polticos do medievo e da sociedade feudal nas
prticas de sade e as relaes destas com o cristianismo. Esta poca
corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prtica leiga,
desenvolvida por religiosos e abrange o perodo medieval compreendido
entre os sculos V e XIII. Foi um perodo que deixou como legado uma srie
de valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos legitimados a
aceitos pela sociedade como caractersticas inerentes Enfermagem. A
abnegao, o esprito de servio, a obedincia e outros atributos que do

Enfermagem, no uma conotao de prtica profissional, mas de

sacerdcio.

As prticas de sade ps monsticas evidenciam a evoluo das aes de

sade e, em especial, do exerccio da Enfermagem no contexto dos
movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao
perodo que vai do final do sculo XIII ao incio do sculo XVI. A retomada da
cincia, o progresso social e intelectual da Renancena e a evoluo das
universidades no constituram fator de crescimento para a Enfermagem.
Enclausurada nos hospitais religiosos, permaneceu emprica e desarticulada
durante muito tempo, vindo desagregar-se ainda mais a partir dos
movimentos de Reforma Religiosa e das conturbaes da Santa Inquisio.
O hospital, j negligenciado, passa a ser um insalubre depsito de doentes,
onde homens, mulheres e crianas utilizam as mesmas dependncias,
amontoados em leitos coletivos.

Sob explorao deliberada, considerada um servio domstico, pela queda

dos padres morais que a sustentava, a prtica de enfermagem tornou-se
indigna e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada. Esta fase
tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem,
permaneceu por muito tempo e apenas no limiar da revoluo capitalista
que alguns movimentos reformadores, que partiram, principalmente, de
iniciativas religiosas e sociais, tentam melhorar as condies do pessoal a
servio dos hospitais.

As prticas de sade no mundo moderno analisam as aes de sade e , em

especial, as de Enfermagem, sob a tica do sistema poltico-econmico da
sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da Enfermagem como
atividade profissional institucionalizada. Esta anlise inicia-se com a
Revoluo Industrial no sculo XVI e culmina com o surgimento da
Enfermagem Histria da Enfermagem no Brasil

A organizao da Enfermagem na Sociedade Brasileira comea no perodo

colonial e vai at o final do sculo XIX. A profisso surge como uma simples
prestao de cuidados aos doentes, realizada por um prupo formado, na sua
maioria, por escravos, que nesta poca trabalhavam nos domiclios. Desde o
princpio da colonizao foi includa a abertura das Casas de Misericrdia,
que tiveram origem em Portugal.

A primeira Casa de Misericrdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em

seguida, ainda no sculo XVI, surgiram as do Rio de Janeiro, Vitria, Olinda e
Ilhus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a
presena de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina.

No que diz respeito sade do povo brasileiro, merece destaque o trabalho

do Padre Jos de Anchieta. Ele no se limitou ao ensino de cincias e
catequeses. Foi alm. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de
mdico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre
o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenas mais comuns.

A teraputica empregada era base de ervas medicinais minuncioasamente

descritas. Supe-se que os Jesutas faziam a superviso do servio que era
prestado por pessoas treinadas por eles. No h registro a respeito.

Outra figura de destaque Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu
atividades de enfermeiro no Convento de Santo Antnio do Rio de Janeiro
(Sc. XVIII).

Os escravos tiveram papel relevante, pois auxiliavam os religiosos no

cuidado aos doentes. Em 1738, Romo de Matos Duarte consegue fundar no
Rio de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as
primeiras medidas de proteo maternidade que se conhecem na
legislao mundial, graas a atuao de Jos Bonifcio Andrada e Silva. A
primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832
organizou-se o ensino mdico e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina diplomou no ano
seguinte a clebre Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil.

No comeo do sculo XX, grande nmero de teses mdicas foram

apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar, demonstrando os resultados
obtidos e abrindo horizontes e novas realizaes. Esse progresso da
medicina, entretanto, no teve influncia imediata sobre a Enfermagem.

Assim sendo, na enfermagem brasileira do tempo do Imprio, raros nomes

de destacaram e, entre eles, merece especial meno o de Anna Nery.

moderna na Inglaterra, no sculo XIX.

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A FORMAO DE TRABALHO EM SADE

Nogueira3, avaliando a fora de trabalho em sade faz algumas

constataes que ressaltamos: o total da fora de trabalho em sade, em

1980, era de 1.233.008 trabalhadores, composta majoritariamente por

profissionais de nvel mdio e elementar (cerca de 32%). O setor absorve,
portanto, uma extensa fora de trabalho de baixa qualificao, utilizada em
atividades auxiliares e de apoio.

A partir de 1964, os processos de urbanizao e metrpolizao do espao

brasileiro criaram um forte movimento de terciarizao da atividade
econmica. Os servios de sade aparecem neste setor tercirio da
economia como importantes geradores de empregos de baixa qualificao,
concorrendo com a indstria manufatureira e com o comrcio varejista.

Os profissionais de nvel superior ocupam 30% do total de pessoas

ocupadas em atividades de sade, onde 17% correspodem aos mdicos e
2% aos enfermeiros. Os 70% restantes constituem-se por pessoal de nvel
mdio e elementar, dentre eles 50% so profissionais de enfermagem. Este
contingente composto por trs categorias distintas: Tcnico, Auxiliar e
Atendentes de Enfermagem.

Analisando o crescimento da fora de trabalho em Enfermagem (dados

COFEn/ABEn) constatamos que, entre 1956 e 1983, ele se deu de forma
diferenciada entre as vrias categorias. Os Tcnicos e Auxiliares creceram
de forma mais acentuada que Enfermeiros e Atendentes, com o resultado
das polticas educacionais de profissionalizao de Tcnicos de Nvel Mdio.

Na composio da fora de trabalho em enfermagem, constituda por

304.287 pessoas, os Enfermeiros repesentam 8,5%, os Tcnicos de
Enfermagem 6,6%, os Auxiliares de Enfermagem 21,1% e os Atendentes
63,8%. Estas propores variam no pas conforme a regio, sem alteraremse, entretanto, substantivamente.

Vale ressaltar que temos no Brasil atualmente, em dados aproximados, 93

cursos de graduao em Enfermagem, 214 de Tcnicos e 150 de Auxiliares
de Enfermagem. A criao das escolas tcnicas em enfermagem ocorreu em
1968 e a partir da proliferaram, colocando uma nova categoria de
enfermagem no setor. A porcentagem de pessoal de Nvel Mdio, Tcnico e
Auxiliar, cresce assim, de 4,6% em 1956 para 27,7% em 1983.

Chama a ateno, entretanto, a disparidade na absoro de pessoal de

enfermagem no pas, entre os hospitais pblicos e privados. Nos hospitais

pblicos, os atendentes somam 44,4% enquanto que nos hospitais privados

72,6%.

A porcentagem de enfermeiros maior nos hospitais pblicos (12%) do que

nos hospitais privados (4,1%), bem como maior nos pblicos a
porcentagem de pessoal de nvel mdio, tcnicos e auxiliares (43,5%) em
relao ao setor privado, onde somam 23,2%.

Um segundo ponto a ser destacado a questo da situao empregatcia do

pessoal de enfermagem. As condies adversas de trabalho, a m
remunerao, a carga horria exaustiva e a impropriedade dos instrumentos
legais de proteo social constatadas em estudo realizado em 1956,
permanecem em 1983. H distores no mercado para pessoal qualificado,
tais como a contratao de Tcnicos e Auxiliares como Atendentes. Os
contratos de trabalho no registram legalmente cargos de chefia exercidos
por enfermeiros, nem remuneraram devidamente situaes de
periculosidade, insalubridade e adicionais de trabalho noturno.

O no atendimento das reivindicaes por melhores condies de trabalho

pode ser explicado, em parte, pela mo-de-obra excedente, principalmente
em algumas categorias.

No caso de Enfermeiros, o nmero de profissionais formados tem

ultrapassado o nmero de empregos criados. No estudo recente,
patrocinado pelo Conselho Federal de Enfermagem1, foram confirmados os
indcios de desemprego e sub-emprego de Enfermeiros. A mdia de egresso
dos 81 cursos de graduao em enfermagem no trinio 1981-1983 de
cerca de 2.500, representando um excedente anual de mo-de-obra de
aproximadamente 35%.

A participao majoritria da mulher na enfermagem traz, historicamente,

desvantagens nas condies de trabalho quando comparadas s
caractersticas e oportunidades ocupacionais do trabalho masculino.

Em Nogueira3 encontramos um resmo destas caractersticas onde

destacamos a renda proporcionalmente menor e menos oportunidades de
trabalho autnomo para a mulher. Exemplificando: em 1980, a renda de 15
salrios-mnimos era atingida por 25% dos profissionais de sade do sexo
masculino e por apenas 2,3% dos profissionais do sexo feminino.

Apesar das condies adversas de trabalho de pessoal de enfermagem, este

constitui uma parcela significativa do contingente de recursos humanos do
setor sade e sobre ele recai a responsabilidade pela realizao da maior
parte das atividades de sade prestadas populao.

O estudo realizado pelo Conselho Federal de Enfermagem confirma o

descompasso entre a preparao das distintas categorias e sua absoro
nas diversas modalidades assistenciais do setor sade.

Na prtica o enfermeiro deveria assumir funes de organizao de

servios, responsabilizando-se inclusive pelas de planejamento,
coordenao e avaliao da assistncia. Entretanto, as estruturas
organizacionais dos servios de sade o conduz a realizar um conjunto de
tarefas de controle, baseado no modelo da gerncia do processo de trabalho
organizado segundo os princpios rgidos da Administrao Cientfica, tais
como distribuio e superviso de pessoal no no sentido educativo, mas na
cobrana imediata do que deve ser realizado na prestao de assistncia,
dando-lhe a falsa idia de que o conjunto de tais tarefas compreende
funes de planejamento e coordenao. A execuo direta da assistncia
de enfermagem portanto delegada ao pessoal auxiliar, principalmente ao
atendente. Desta forma o trabalho polarizado em dois extremos: de um
lado o mdico que realiza o diagnstico e tratamento e de outro o
atendente, que sem preparo qualitativo, executa o cuidado ao doente.

Neste contexto questiona-se a qualidade da assistncia de enfermagem

quando se observa que nem mesmo a especializao do enfermeiro em
obstetrcia, pediatria, sade pblica e mdico-cirrgia utilizada no
mercado de trabalho para melhorar a qualidade desta assistncia.

A FORMAO DO ENFERMEIRO

A resoluo da VIII Conferncia Nacional de Sade, visando a Reforma

Sanitria, prope um atendimento integral no que diz respeito promoo,
proteo e recuperao da sade, implicando na humanizao do

atendimento com uma viso global do homem na plenitude de seus direitos

de cidado.

A formao de recursos humanos deve estar vinculada a esta premissa

bsica acima referida. Ento, o corpo de conhecimentos que d sustentao
enfermagem, deve abranger uma formao que assegure ao enfermeiro
uma alta competncia na assistncia de enfermagem, no mbito tcnicocientfico, administrativo e poltico. Assim, o objeto de trabalho do
enfermeiro passa pela assistncia de enfermagem no processo sadedoena e se estende organizao do processo de trabalho em
enfermagem, incluindo aqui um papel administrativo que lhe possibilite o
bom gerenciamento da assistncia prestada e ainda, uma ao conjunta
com os outros profissionais da rea da sade.

A formao do enfermeiro sempre esteve muito voltada para o domnio do

conhecimento tcnico-cientfico mas, mesmo assim sendo, este no tem
acompanhado o desenvolvimento tecnolgico na rea da sade, devido em
parte dicotomia e distanciamento entre teoria e prtica.

O corpo de conhecimento que conduz competncia tcnico-cientfica deve

levar em considerao todas as fases de desenvolvimento do homem, do
nascimento morte, na promoo, proteo e recuperao de sua sade.
Portanto, o ensino deve preparar enfermeiros tanto para atuarem no nvel
primrio de sade como ambulatrios e centros de sade, como para os
nveis mais complexos de assistncia, como o hospitalar, com tecnologias
mais especializadas.

O corpo de conhecimentos deve levar em considerao o homem brasileiro

em sua realidade concreta e histrica, portanto deve considerar o homem
biolgico, psicolgico, cultural e social.

"O papel do enfermeiro no est limitado prestao direta de cuidados ou

superviso de pessoal auxiliar ou ainda administrao de unidades de
internao. Entende-se, como fora especial s funes gerais de
planejamento e administrao.2

Sendo imprescindvel que o enfermeiro exera funes de coordenao,

ensino e superviso, novos modelos de administrao, mais condizentes
com nossa realidade, devem ser buscados. Assumir a gerncia nos moldes

Tayloristas o mantm distante das necessidades especficas da clientela,

impede-o de interferir efetivamente, bem como no lhe permite uma viso
global do setor sade. A formao profissional do enfermeiro deve constar
ento de vrios modelos de administrao, complementada com disciplinas
sobre planejamento, economia e informtica, entre outros, qualificando-o
para exercer com propriedade mltiplas funes, contribuindo para a
implantao de uma assistncia de boa qualidade em todos os nveis da
assistncia sade.

competncia tcnico-cientfica e administrativa, deve-se agregar a

competncia poltica, o que permitir ao aluno o desenvolvimento de uma
conscincia crtica, facilitando sua ao transformadora na prtica sanitria.

Tal competncia poltica deve ser considerada nos seguintes aspectos:

que sade no exclusivamente possibilitar acesso aos servios de

sade, mas um processo mais amplo que inclui condies de vida como
trabalho, alimentao, transporte, educao, renda, lazer, etc...;

que sade um direito de todo indivduo e que o estado responsvel

pela sua garantia;

que a funo do enfermeiro no s assistencial, mas tem um forte

componente de ao transformadora da realidade econmica e poltica em
que atua;

que necessria sua participao com as outras categorias de

enfermagem e outros profissionais de sade para entender as prticas
sanitrias e propor mudanas no setor;

que o conhecimento em sade no monoplio de determinadas

categorias profissionais, mas deve ser estendido ao pessoal auxiliar e
comunidade;

 que o enfermeiro tem grande responsabilidade no treinamento e

capacitao do pessoal auxiliar de enfermagem, na garantia da qualidade
da assistncia;

que o ensino de enfermagem deve se preocupar com a garantia da

integrao docente-assistencial, ampliando os campos de estgio para alm
dos hospitais de ensino tradicionais, com presena nos rgos de deciso
das polticas de sade, tanto a nvel local quanto regional;

que na formao do enfermeiro, as questes relativas s condies de

trabalho devem ser tratadas, de acordo com o registrado no Tema dois do
Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: remunerao
condigna, isonomia salarial, estabelecimento de cargos e salrios, criandose carreiras no s para mdicos, mas tambm para os demais
profissionais, admisso atravs de concurso pblico e estabilidade no
emprego, composio multiprofissional das equipes e compromissos dos
servidores com os usurios.

A formao do enfermeiro se estende tambm ps-graduao (a partir da

dcada de 70) fazendo com que os enfermeiros, e mais especificamente
aqueles que exercem a docncia, ampliassem suas atividades, passando a
dedicar-se pesquisa e produo cientfica. Observa-se ento no ensino
de enfermagem, um movimento de intelectualizao, levando os
enfermeiros ps-graduados a um distanciamento das demais categorias de
enfermagem bem como dos servios.

Alm disso, esta produo de conhecimento no tem sido utilizada para

direcionar a prtica de enfermagem pois, reproduzindo o modelo utilizado
pela Escola Mdica e pela Enfermagem norte-americana, no leva em conta
as condies histricas socialmente deteminadas da assistncia de
enfermagem prestada em nossas instituies de sade.

Ainda com relao aos cursos de ps-graduao, estes devem se preocupar

com o preparo pedaggico de docentes para o ensino, alm do
desenvolvimento da pesquisa, para permitir uma transmisso eficaz do
conhecimento.

Estas so algumas consideraes e reflexes levantadas sobre a formao

do enfermeiro frente Reforma Sanitria. Consideramos que o momento de
transio poltica que ora passa o pas, conclama os enfermeiros a
discutirem o seu papel na equipe de sade para viabilizar uma prtica de
enfermagem direcionada a todo cidado brasileiro.

BIBLIOGRAGIA CONSULTADA

1. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. O exerccio da enfermagem nas

instituies de sade no Brasil: 1982/1983. Rio de Janeiro, COFEn/ABEn,
1985.

2. NOGUEIRA, R.P. A poltica de sade e a formao de recursos humanos.

In: SEMINRIO A PRTICA E CURRCULO DE GRADUAO. Ribeiro Preto,
1985. Anais. Ribeiro Preto, CODAC/USP, 1985.

3. NOGUEIRA, R.P. Dinmica do mercado de trabalho em sade no Brasil,

1970/1983. Braslia, OPS, 1986.

Analisa-se o papel do enfermeiro em sade pblica no contexto do ensino,

como ponto de partida para uma avaliao da prtica. Objetivou-se 1)
identificar o papel do enfermeiro em sade pblica projetado nos contedos
programticos das disciplinas de sade pblica do Curso de Enfermagem na
Universidade Federal do Rio Grande do Norte desde sua implantao em
1974 at 1990 e, 2) avaliar as concepes projetadas no ensino frente a
realidade das prticas dos egressos. Conceptualizaes da teoria de papeis
nortearam o entendimento do termo "papel" e do processo de internalizao
do conceito. Utilizou-se uma abordagem qualitativa com triangulao na
coleta de dados. Dados foram obtidos em duas fontes: nos contedos
programticos do Curso e nas opinies dos enfermeiros egressos do Curso.
Tcnicas de anlise documental foram aplicadas a 70 programas de
disciplinas de Sade Pblica e uma amostra aleatria estratificada de 60
enfermeiros foi entrevistada utilizando um questionrio especfico. Os dados
foram analisados luz da teoria de papis para a identificao do conceito.
Em seguida, se analisou o conceito com base nas polticas de sade
vigentes da poca em estudo. Os resultados demonstram que o papel do
enfermeiro em sade pblica projetado nos contedos focaliza funes

mltiplas, assistenciais, educativas e administrativas dentro de uma viso

preventiva. O objetivo da enfermagem em sade pblica tem sido a
preveno, dentro de uma prtica de assistncia primria e mais
recentemente, dentro de uma perspectiva de mudana e de transformao
das questes sociais e das polticas de sade. Focaliza o enfermeiro
planejador, competente nas tcnicas epidemiolgicas. A percepo dos
egressos tambm preventiva e focaliza o papel educador e coscientizador
do enfermeiro, embora pouco avano se observa com relao s questes
sociais da populao. Existe uma incompatibilidade entre os conceitos
expressos no curso e os exigidos na prtica profissional, refletindo
insatisfao dos egressos com a formao recebida no Curso que ressaltam
insegurana tcnica na prtica. Conclui-se que o conceito da prtica de
enfermagem em sade pblica tem atendido as demandas das polticas de
sade vigentes, porm no as demandas da prtica do enfermeiro. Tal
divergncia entre o ensino e a prtica de enfermagem em sade pblica
aponta a necessidade de uma reviso curricular no que tange o objeto de
trabalho da enfermagem em sade pblica. (AU)