HISTORIA CLINICA

Ficha de identificacin
Nombre Grabriel Chana Maya
Edad: 8aos
Fecha de nacimiento: 14/julios/2006
Residencia actual: Puente de Ixtla
Religion: Catolico

Padecimiento actual
Traumatismo craneal el dia 6 de enero de 2015 sin sntomas, mientras jugaba
con un amigo se sento en una patineda, en esa misma posicin su amigo lo
empujo y el callo hacia atrs golpeando su cabeza contra la banqueta, no hubo
perdida del conocimiento nicamente un poco de dolor, se bao y se fue a
dormir, el 7 de Enero al acudir a la escuela presenta cefalea intensa
generalizada que aumenta de dolor rpidamente, siendo casi insoportable,
vomito de contenido gstrico y sincope. Posterior a esto no recuerda nada.

Antecedentes heredo-familiares
Abuelo: Maternos y Paternos preguntados y negados
Hermanos: Preguntados y Negados
Madre: Preguntados y negados, escolaridad 2primaria, casada, ama de casa,
niega toxicomanas, y alergias
Padre: Preguntados negados, escolaridad 2 de primaria casado, ingiera 2
cervezas al mes
Tipo de familia: Funcional, nuclear, con buen cuidado de los hijos

Antecedentes perdnales no patolgicos

Prenatales: 5 gestas, 2 cesareas,1 parto, 2 abortos (las causas: traumatismo y

esfuerzo excesivo); recivio control prenatal en centro de salud. Sin
complicaciones en sus embarazos 1.3 y 5
Perinatales: Fue atendida en el hospital, sin complicaciones
Posnatales: Ningun hijo requierio incubadora o entrar a UCIN
Higiene: Toda la familia bao diario; cuenta con agua potable, cambio de ropa
diaria, lavado de dientes 2 veces al dia.
Alimentacion: Dieta suficiente y equilibrada siendo: carne 2/7 frutas 7/7
verduras 7/7
Vivienda: Habitan 5 personas en casa propia, 2 cuartos, 1 cocina, 1 bao con
drenaje, material de pared tabicon, 1 ventana, piso de cemento, no mascotas,
presencia de alacranes en poca de verarno.
Cartilla de vacunacin supervisada y completa

Antecedentes personales patolgicos

Niega atopias, traumatismos, cirugas y tranfusiones.
Ha sido un nio nio completamente sano.

Exploracin fsica
Peso: 25kg

Talla:

1.37cm

IMC: 13

Fc: 84
Fr: 16
Inspeccion general
Paciente masculino con edad cronolgica que coincide con la aparente, en
estado de alerta, conciente, sonriente y cooperador, presencia de todas sus
extremidades, simetra corporal, ligera desnutricin.
Piel y faneras: Piel seca, sin erupciones, ulceraciones, ni petequias o
descamacin.
Cabeza: Normocefalo, simetra facilm herida en regin occipital no sangrante
sin edema, dolorosa y presencia de costra sin alopecia.

Ojos: Reflejo pupilar presente, sin nistagmos, ptosis, fondo de ojo imposible de
realizar por miosis.
Oidos: Forma e implantacin normal
Nariz: Simetrica y sin datos patolgicos
Boca: Hidratado, coloracin normal, denticin completa, caries en premolares y
molares, sin crecimiento amigdalino
Cuello: Forma y volumen normal, sin adenopata, traque en posicin medial, sin
crecimiento tiroideo.
Torax: Tamao y forma normal, ruidos respiratorios normales, moviemientos
normales
Ruidos cardiacos: De tonalidad normal, sin soplos, sin arritmias
Adbomen: Blando depresible sin megalias
Extremidades: Tono muscular normal, pulsos presentes, llenado capilar normal
Neurologico
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Alerta
Conciente
Cooperador
Orientado
Lenguaje normal
https://www.youtube.com/watch?v=s8MA6tqUpNc