Mdulo 9

URGENCIAS GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIAS

MANEJO DE ENFERMERA DE COMPLICACIONES

AGUDAS DE LA DM
EU. Denisse Parra Giordano
EVOLUCIN DE LA DIABETES
Las complicaciones agudas ms frecuentes son: hipoglucemia, cetoacidosis diabtica,
hiperglucemia y sndrome hiperosmolar. La acidosis lctica es menos frecuente.

Propsitos bsicos del proceso educativo:

Lograr un buen control metablico.

Prevenir complicaciones.

Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad.

Mantener o mejorar la calidad de vida.

Asegurar la adherencia al tratamiento.

Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costobeneficio y reduccin de costos.

Evitar la enfermedad en el ncleo familiar.

HIPOGLICEMIA
Corresponde a un trastorno metablico grave. Se caracteriza por la trada de Whipple: glicemia
inferior a 60 mg/dl, sntomas de hipoglicemia y mejora tras administrar glucosa.
Su principal efecto se ejerce sobre el cerebro, donde inicialmente produce alteraciones
funcionales y finalmente dao tisular cerebral si se mantiene la hipoglicemia.

Puede afectar tanto a usuarios diabticos como a los que no lo son, por ejemplo con
insuficiencia renal descompensada.

La hipoglicemia mantenida puede producir dao cerebral.

Los signos y sntomas son de aparicin brusca y progresiva.

En todo usuario con compromiso de conciencia brusco y de origen desconocido, se debe

sospechar y descartar la hipoglicemia.

En el usuario diabtico puede aparecer hipoglicemia por:

o Dieta inadecuada.
o Sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales.
o Ejercicio sobre lo habitual.
o Estrs.
o Intoxicaciones por drogas o frmacos.
En las sobredosis de hipoglicemiantes de vida media larga, se puede
producir una hipoglicemia prolongada.
La intoxicacin aguda por etanol en usuarios alcohlicos crnicos mal
alimentados puede causar hipoglicemia por disminucin de la
reserva de glicgeno heptico.

Valoracin Inicial:
Neuroglucopnicos por depresin del SNC:
o Cefalea.
o Confusin mental.
o Irritabilidad.
o Amnesia.
o Trastornos visuales.
o Trastornos conductuales.
o Convulsiones.
o Coma.
Neurovegetativos por aumento de adrenalina:
o Temblor e intranquilidad.
o Plidez.
o Sudor fro.
o Hambre.
o Taquicardias parestesias.
o Debilidad.
o Ansiedad.
o Alteracin de conducta (habitualmente agresiva).
o Hipotensin arterial
Pruebas Diagnsticas:

Glicemia capilar bajo 60 mg/dl, para mayor certeza es necesaria la glicemia venosa.

Si pueden realizarse exmenes bioqumicos, ayudan a mostrar las causas

desencadenantes de hipoglicemias como cuadros infecciosos.
Objetivos del Cuidado:

Recuperar estado de conciencia y todas las funciones cerebrales.

Recuperar glicemia srica normal.

Identificar factores de riesgo que lo exponen a complicaciones de su patologa crnica.

Ausencia de complicaciones durante el compromiso de conciencia.

Cuidados de Enfermera:

Evaluar nivel de conciencia del usuario (escala de Glasgow).

Si existe compromiso de conciencia no administrar nada por boca, por riesgo de

aspiracin del contenido por va area.

Evaluar y manejar el ABC.

Instalar oxgeno por sistema Venturi, segn indicacin.

Controlar signos vitales (glicemia capilar, horaria si se inicia tratamiento con insulina).

Instalar va venosa de grueso calibre (tomar si cuenta con exmenes sanguneos).

Mantener tcnica asptica en las situaciones que corresponde y tomar medidas para
prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud.

Si el usuario se encuentra vigil administrar por boca, 10 a 20 g hidratos de carbono

simple (agua azucarada, caramelos, etc).

Restaurar la glicemia con administracin de soluciones glucosadas hipertnicas

intravenosas. Iniciando administracin de glucosa hipertnica en bolo, en una dosis de
0.25 g/kg de peso. Continuando con una infusin de SG 10% a razn de 1 a 2
mL/minuto.

En sobredosis de hipoglicemiantes orales o insulina lenta, se debe controlar en forma

continua la glicemia capilar (cada 1 hora). Manteniendo la infusin de soluciones
glucosadas hasta que desaparezcan los efectos
farmacolgicos.

Proteja al usuario inquieto o agresivo de potenciales

cadas y lesiones.

Valore todas las necesidades del usuario y realice los

cuidados pertinentes.

Monitorizar estado de conciencia, funcin cardiaca y

respiratoria, signos vitales incluyendo saturometria.

Valore todas las necesidades del usuario y realizar los

cuidados pertinentes.

Registrar en los formularios correspondientes todos los

cuidados que realiza, los controles hemodinmicos y las
condiciones del usuario.
Puntos a recordar:

Se pueden observar glicemias de 50 mg/dl sin llegar a

ser patolgicas, como en el embarazo.

Es comn que las personas mayores se administren una

mayor dosis de medicamentos por olvido o confusin.

Los estados estresantes, el mayor ejercicio y los cuadros infecciosos por aumento del
metabolismo pueden llevar a hipoglicemia, especialmente en usuarios diabticos.

Frente a un usuario diabtico conocido con compromiso de conciencia y sin posibilidad

de medir glicemia en forma inmediata, debe ser tratado como hipoglicemia, en espera
de confirmar niveles.

Avisar al equipo frente a indicadores, ya que pueden presentarse complicaciones.

Manejar medidas de precaucin universales para prevenir contacto con fluidos

corporales del usuario.
Educacin al usuario y familia:

Horario y dosis de los medicamentos indicados, si

el usuario presenta problemas de memoria o
estados de confusin, debe ser un familiar
responsable el que administre los frmacos.

Los signos o sntomas que pueden evidenciar una

hipoglicemia.

El control de glicemia capilar.

En usuarios juveniles, la variacin de su esquema

de administracin de insulina en base a sus
requerimientos.

Los integrantes del equipo de salud y los pacientes

deben estar informados sobre el riesgo de
hipoglicemia asociado al tratamiento tanto de
hipoglicemiantes orales como con insulina, y estar
preparados en caso de su ocurrencia.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
Se define como una alteracin en el metabolismo de la
glucosa en usuarios diabticos que genera compromiso de
conciencia, deshidratacin, hiperglicemia y acidosis
metablica.

Se presenta con mayor frecuencia en diabticos tipo I.

Alrededor del 20% de los usuarios diabticos debutan o pesquisan la enfermedad con
un coma cetoacidtico.

Por lo general tiene una instalacin rpida entre 1 y 3 das.

Los estados infecciosos solapados desencadenan frecuentemente comas cetoacidticos

en usuarios diabticos.

La deficiencia grave de insulina produce tres hechos fisiopatolgicos fundamentales:

o
Hiperglicemia posneoglucognesis, Liplisis. Protelisis.

Segn lo anterior la cetoacidosis diabtica (CAD) se caracteriza:

o
Hiperglicemia con valores sobre 400 mg/dl.

Hipercetonemia que se ratifica con aparicin de cuerpos cetnicos.

Acidosis metablica, con pH por bajo 7,35.
o
Hipocalcemia y deshidratacin
Valoracin Inicial

Compromiso del estado de conciencia (del estupor al coma)

Respiracin acidtica o de Kussumaul

Hambre o Polifagia

Polidipsia

Poliuria

Vmitos

Dolor Abdominal

Deshidratacin

Aliento frutoso (como a manzana).

Hipe
r
osmo
l
arida
d plasmtica
asociada a la
deshidratacin.
Pruebas diagnsticas
disponibles:

Glicemia valores
por
sobre 400 mg/dl
(rpida pesquisa
con
glicemia capilar).

Examen de orina
muestra glucosuria
y
cuerpos cetnicos
positivos.

En caso de tener
se
puede realizar
gases arteriales
(pH
menor a 7.35),
electrolitos
plasmticos
(buscando alteraciones especialmente en sodio y potasio).

Derivar a urgencia hospitalia que cuente con los exmenes cubiertos por GES para esta
patologa.

Exmenes diagnsticos: glicemia, pH y gases arteriales o venosos, cetonemia,

cetonuria.

Exmenes para el tratamiento: monitoreo con glicemia capilar, electrolitos plasmticos,

nitrgeno ureico, calcemia, fosfemia, pH y gases venosos, cetonemia.

Exmenes complementarios: electrocardiograma, radiografa de trax, orina completa,

cultivos en sangre y orina, otros segn el caso clnico.
Objetivos del Cuidado:

Recuperar el nivel de conciencia.

Mejorar el desequilibrio electroltico y metablico.

Presentar va area despejada, sin ruidos agregados y gases arteriales en rangos

normales.
Funcionamiento cardiaco efectivo con signos vitales aceptables, piel tibia, rosada, hidratada,
volumen urinario mayor a 30 ml por hora.
Cuidados de Enfermera:

Evaluar nivel de conciencia del usuario (escala de Glasgow).

Evaluar y manejar el ABC.

Instalar oxgeno por sistema Venturi.

Controlar signos vitales (glicemia capilar, horaria si se inicia tratamiento con insulina).

Instalar dos vas venosas de grueso calibre (tomar si cuenta con exmenes
sanguneos).

Administrar soluciones fisiolgicas para manejar deshidratacin, promedio un litro en la

primera media hora.

Mantener tcnica asptica en las situaciones que corresponde y tomar medidas para
prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud

Administrar insulina por va endovenosa en infusin continua segn indicacin (0.1 a 2

U/kg/h), bajando la glicemia en promedio 100 mg/h. Evitndose la hipoglicemia.
o
o

Cuando la glicemia es menor a 200 mg/dl se comienza con infusin de SG 5%.

Instalar SNG segn indicacin.
Instalar Sonda Vesical para medir gasto urinario segn indicacin.
Administrar terapia insulnica subcutnea segn esquema indicado.
Corregir acidosis con bicarbonato de sodio (con Ph igual o menor de 7.1) y otros
frmacos segn indicacin.

Valorar al usuario en busca de efectos esperados y efectos adversos de los frmacos

administrados.

Monitorizar estado de conciencia, funcin cardiaca y respiratoria, signos vitales

incluyendo saturometria.

Valore todas las necesidades del usuario y realizar los cuidados pertinentes.

Registrar en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, los
controles hemodinmicos y las condiciones del usuario.
Puntos a recordar:

La infusin de lquidos es el soporte del tratamiento del CDA. Ayudando a corregir la

deshidratacin, la acidosis metablica y la hiperglicemia. Evitando posibles
complicaciones como sobrecarga de volumen y edema cerebral.

Ante un usuario diabtico con compromiso de

conciencia, primero se debe descartar hipoglicemia.

Avisar al equipo los cambios que presenta el

usuario, manteniendo actualizados el plan de
cuidados.

Maneje usted y todo el equipo medidas de

precauciones universales frente al contacto de
fluidos corporales.
Educacin a usuario y familia:

Uso adecuado de la terapia insulnica y la dieta

indicada, especialmente a los diabticos juveniles.

Pesquisa precoz de signos y sntomas de la

enfermedad.

La tcnica de autocontrol de la glicemia capilar.

Hospitalizacin inmediata de todo paciente que

debuta con cetoacidosis.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Se define por valores > 200 mg/dl sin otras alteraciones
metablicas. Generalmente el paciente est asintomtico.
Valoracin inicial:

Diabtico conocido: incumplimiento teraputico,

transgresin diettica, infecciones agudas, uso de
corticoides, etc.

Diabtico no conocido: debut de diabetes mellitus (DM).

Debut de DM tipo 1 sin control.

Vmitos continuos o imposibilidad de ingesta.

Pruebas diagnsticas:

Glucemia > 200 mg/dl.

Si existe posibilidad valorar anlisis de orina con tira reactiva).

Objetivos del Cuidado: (Iguales al CAD)

Recuperar el nivel de conciencia.

Mejorar el desequilibrio electroltico y metablico.

Presentar va area despejada, sin ruidos agregados y gases arteriales en rangos

normales.

Funcionamiento cardiaco efectivo con signos vitales aceptables, piel tibia, rosada,
hidratada, volumen urinario mayor a 30 ml por hora.
Cuidados de Enfermera:

Controlar signos vitales (glicemia capilar, horaria si se inicia tratamiento con insulina).

Instalar va venosa de grueso calibre (tomar si cuenta

con exmenes sanguneos).
Administrar soluciones fisiolgicas, un litro en la
primera media hora.
Mantener tcnica asptica en las situaciones que
corresponde y tomar medidas para prevenir las
infecciones asociadas a la atencin de salud.
Administrar insulina por va endovenosa en infusin
continua segn indicacin (0.1 a 2 U/kg/h), bajando
la glicemia en promedio 100 mg/h. Evitndose la
hipoglicemia.
Administrar terapia insulnica subcutnea segn
esquema indicado.
Valorar al usuario en busca de efectos esperados y
efectos adversos de los frmacos administrados.
Monitorizar estado de conciencia, funcin cardiaca y
respiratoria, signos vitales incluyendo saturometria.
Valore todas las necesidades del usuario y realizar los cuidados pertinentes.
Registrar en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, los
controles hemodinmicos y las condiciones del usuario.
Educacin a usuario y familia:

Derivacin a CESFAM para

ajuste de farmacoterapia y
estilos de vida saludables.

CAD: Uso adecuado de la

terapia insulnica y la dieta
indicada, especialmente a
los diabticos juveniles.

Pesquisa precoz de signos

y sntomas de la
enfermedad.

La tcnica de autocontrol
de la glicemia capilar.

SNDROME
HIPEROSMOLAR/ COMA
HIPERGLICMICO
HIPEROSMOLAR
NO CETOACIDTICO (CHHNC)
Trastorno metablico grave,
asociado con una hiperglicemia intensa e hiperosmolaridad srica, con poca o ninguna
cetoacidosis, que se expresa clnicamente por una deshidratacin acentuada, tanto intra como
extracelular, secundaria principalmente a una poliuria osmtica marcada y por manifestaciones
neurolgicas que van desde una obnubilacin moderada hasta un coma profundo.
Valoracin inicial:

Hiperglucemia > 600 mg/dl.

Hiperosmolaridad > 320 mOsm/l.

Ausencia de cuerpos cetnicos en

sangre: ph > 7,30 y anin GAP normal.

Alteraciones neurolgicas y de la
conciencia variables.

Deshidratacin.

DM2 previa.

Poliuria, polidipsia, polifagia.

Distermia.

Anorexia, nuseas, vmitos.

Taquicardia, hipotensin.

Alteracin de la conciencia.

Acidosis lctica y posible insuficiencia

renal.
Pilares para el diagnstico:

Deshidratacin clnica intensa.

Estado de obnubilacin o coma


Hiperglicemia acentuada (> 600 mg/dL o 33,3 mmol/L).

Glucosuria ++++.

Osmolaridad plasmtica > 350 mosm/L.

Ausencia de cetonemia y cetonuria, o muy discretas.

Conducta a seguir
Al igual que la CAD, el enfoque dinmico e individualizado de cada usuario, sometido a vigilancia
y a teraputica intensivas, puede considerarse uno de los principios bsicos en el manejo
teraputico de estos usuarios. Es de resaltar tambin la necesidad de seguimiento continuo del
equipo de salud en cada caso hasta su solucin definitiva.
Prevencin de factores predisponentes y desencadenantes, muchos de ellos iatrognicos. Si no
es posible, detectarlos y tratarlos oportunamente.
Medidas generales:

En general, son las mismas que en la CAD.

Aadir el monitoreo de osmolaridad plasmtica cada 3 horas al inicio y luego segn

evolucin del usuario.

Insulinoterapia:
o
En esencia, se aplica el mismo esquema descrito en la CAD. Aqu se debe
recordar que el descenso de la glicemia debe hacerse de forma paulatina,
menos agresiva, y, con ella, de la hiperosmolaridad extracelular, por lo que se
deben emplear pequeas dosis de insulina para evitar el edema cerebral por
intoxicacin acuosa que se pudiera presentar al descender bruscamente las
cifras de glicemia con dosis altas de insulina.

Hidratacin:
o
En los casos ms graves, al igual que en la CAD, se recomienda reponer los
lquidos. En la mayora de los pacientes el dficit de lquidos es mayor que en la
CAD, por lo que el aporte de lquidos es de importancia crucial, especialmente
en los casos con sntomas de hipovolemia y shock.
o
La evaluacin clnica integral, incluyendo la medicin de la osmolaridad
plasmtica, guiarn la reposicin de volumen.
o
Una vez lograda la estabilidad hemodinmica y una diuresis aceptable, lo que
habitualmente ocurre despus de las primeras horas de tratamiento con
solucin salina fisiolgica, se debe analizar el uso de solucin salina hipotnica
(0,45 %) si el sodio est por encima de 160 mEq/L en el ionograma, la
osmolaridad est todava por encima de 300 mosm/L, o si la glicemia est an
por encima de 500 mg/dL (27,8 mmol/L).
o
Si existe osmolaridad muy elevada el inicio, con hipernatremia acentuada en el
ionograma, se debe obviar el uso de la solucin salina isotnica y comenzar la
hidratacin con solucin salina hipotnica al 0,45%. El ritmo de infusin de la
solucin de cloruro sdico al 0,45 % tiene que ser ajustado en concordancia
con valoraciones frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el equilibrio
entre entrada y salida de lquidos.
o
Hay que tener presente que el empleo de soluciones salinas hipotnicas debe
ser estrechamente supervisado, pues una cada sbita de la glicemia -con la
consecuente cada de la osmolaridad-, unida a la administracin de soluciones
hipotnicas sin control, pueden provocar edema cerebral iatrognico por
intoxicacin acuosa celular.

Cuando la glicemia desciende por debajo de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), se recomienda
pasar solucin glucofisiolgica o glucosalina, para evitar la hipoglicemia. Si existe
hipernatremia concomitante (Na+ > 160 mEq/L), puede ser til la administracin de
soluciones glucosadas hipotnicas (2,5 %).

Al igual que en la CAD, es conveniente comenzar la va oral tan pronto el estado de

conciencia lo permita, aun cuando la glucosuria se mantenga, para evitar las
hipoglicemias.

Potasio: (si se tiene su medicin) Siempre hay un dficit grande de este catin. Aadir
desde el inicio del tratamiento entre 20 - 40 mEq de potasio por cada litro de venoclisis
que se administre, especialmente en las primeras 12 horas. Es necesario ajustar las
dosis posteriormente, segn el cuadro clnico, el ionograma y el electrocardiograma. No
administrar potasio si sus niveles sricos estn por encima de 5 mEq/L o en presencia
de oligoanuria

Bicarbonato de sodio. Solamente emplear en los casos en que concomite una acidosis
lctica.

Tratamiento de los factores desencadenantes y de las complicaciones. El xito del

tratamiento depende tambin, en buena medida, de este aspecto.
Educacin a usuario y familia:

Derivacin a CESFAM para ajuste de farmacoterapia y estilos de vida saludables.

CAD Uso adecuado de la terapia insulnica y la dieta indicada, especialmente a los

diabticos juveniles.

Pesquisa precoz de signos y sntomas de la enfermedad.

La tcnica de autocontrol de la glicemia capilar.

ACIDOSIS LCTICA
Es poco frecuente, se caracteriza por ser una complicacin metablica grave, caracterizada
por una acidosis metablica producida por hipoxia celular secundaria a enfermedades que
producen hipoxia tisular, drogas, o ambas.

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