Manual Normas Tuberculosis

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que acte en su
nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est informacin.
Ficha Bibliogrfica
R-BO
WF200
M665m

No.110
2009

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Salud.

Unidad de Epidemiologa. Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
Manual de normas tcnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa
Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase, 2009.
I.
II.
III.
IV
V.
VI.
1.
2.
3.
TUBERCULOSIS
CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
NORMAS TCNICAS
SALUD PBLICA
MANUALES
BOLIVIA
t.
Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut.
Serie
199p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No. 110)
MANUAL DE NORMAS TCNICAS EN TUBERCULOSIS

SEGUNDA EDICIN
Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet
http://www.sns.gov.bo
tuberculosis@sns.gov.bo
R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008
Depsito Legal:
I.S.B.N. : 978-99954-733-4-1
Elaboracin: Equipo Tcnico PNCT y PRCTs
La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de
Epidemiologa - Direccin General de Servicios de Salud - Comit de
Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009
Ministerio de Salud y Deportes, 2009
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia,
se autoriza su reproduccin total o parcial, a condicin de citar la fuente y
la propiedad.
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Ramiro Tapia Sainz

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Ral Vidal Aranda
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Lic. Marcelo E. Zaiduni Salazar
VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Prof.Victor Barrientos Gonzales
VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Igor Pardo Zapata
DIRECTOR GENERAL DE
SERVICIOS DE SALUD
Dr. Rene Lenis Porcel
JEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA
NDICE
PRESENTACIN
RESOLUCIN MINISTERIAL
GLOSARIO DE SIGLAS
CAPTULO I
SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD
DEL PROBLEMA
1. Situacin Mundial ................................................................................ 15
Situacin en las Amricas .................................................................. 15
Situacin en Bolivia.............................................................................. 16
2. Objetivos, metas, estrategias, estructura y
Funciones del PNCT............................................................................ 17
CAPTULO II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
1. Infeccin y Enfermedad....................................................................... 33
2. Aspectos esenciales............................................................................. 33
3. Mecanismos de transmisin............................................................... 34
4. Cuadro clnico....................................................................................... 34
5. Formas de la tuberculosis................................................................... 36
6. Complicaciones..................................................................................... 37
CAPTULO III
NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS
1.
2.
3.
4.
Definicin de caso................................................................................ 39
Parmetros de clasificacin de caso................................................. 39
Diagnstico............................................................................................ 42
Deteccin pasiva y bsqueda activa de casos................................ 48
CAPTULO IV
NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS
1. Antecedentes......................................................................................... 49
2. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis
sensible.................................................................................................... 51
3. Esquemas teraputicos........................................................................ 52
4. Seguimiento del paciente en tratamiento....................................... 57
5. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis....... 60
6. Condiciones de egreso........................................................................ 62
7. Frmaco vigilancia y atencin clnica de las RAFAS...................... 63
CAPTULO V
PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
1.
2.
3.
4.
Vacunacin con BCG........................................................................... 67

Quimioprofilaxis................................................................................... 68
Control de contactos.......................................................................... 69
Medidas de proteccin........................................................................ 72
CAPTULO VI
TUBERCULOSIS INFANTIL
1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologa........................................................................................ 73
Objetivos epidemiolgicos................................................................. 73
Exmenes complementarios.............................................................. 75
Sistemas de puntaje para el Diagnstico......................................... 76
Definicin de contacto........................................................................ 79
CAPTULO VII
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
1. Magnitud del problema........................................................................ 81

2. Tipos de resistencia............................................................................. 82
3. Prevencin.............................................................................................. 84
4. Diagnstico............................................................................................ 85
5. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la
tuberculosis Multidrogoresistente.................................................... 85
6. Esquemas teraputicos........................................................................ 85
7. Centros de tratamiento...................................................................... 86
8. Monitoreo durante el tratamiento................................................... 87
9. Supervisin............................................................................................. 87
10. Evaluacin............................................................................................... 87
11. Vigilancia y deteccin precoz de la de la TB MDR........................ 88
12. Resultado de tratamiento en caso TB MDR................................... 88
CAPTULO VIII
TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/Sida
1. Consecuencias de la epidemia VIH/Sida en el control de la
tuberculosis............................................................................................ 89
2. Polticas Mundiales sobre coinfeccin TB/VIH............................... 90
3. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA................... 91
4. Actividades a nivel Regional............................................................... 92
5. Aspectos generales de la coinfeccin TB/VIH................................ 93
6. Factores de riesgo para la transmisin del VIH............................. 94
7. Tuberculosis en pacientes con VIH................................................... 94
8. Diagnstico de la coinfeccin TB/VIH............................................. 97
9. Consejera y realizacin de pruebas para deteccin de infeccin
VIH en pacientes con TB..................................................................... 98
10. Conducta a seguir en casos de VIH/Sida......................................... 99
11. Tratamiento de la coinfeccin TB/VIH............................................. 99
12. Medicamentos antirretrovirales......................................................102
13. Tratamiento ARV.................................................................................103
CAPTULO IX
PROGRAMACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
1. Programacin.......................................................................................109
2. Sistemas de Informacin...................................................................109
3. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia..........111
CAPTULO X
MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACIN
1. Monitoreo............................................................................................113
2. Supervisin...........................................................................................113
3. Evaluacin.............................................................................................115
CAPTULO XI
EL LABORATORIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Estructura y organizacin.................................................................123
Ubicacin geogrfica..........................................................................123
Puestos recolectores y fijadores de muestra...............................124
Puestos de diagnstico bsico.........................................................124
Laboratorios de Nivel I.....................................................................125
Laboratorios de Nivel II....................................................................125
Laboratorios de Nivel III...................................................................126
CAPTULO XII
CONTROL DE INFECCIONES EN
CONDICIONES DE PROGRAMA
1.
2.
3.
4.
Introduccin........................................................................................129
Definiciones.........................................................................................129
Medidas de control de infecciones.................................................130
reas prioritarias de intervencin..................................................132
ANEXOS..................................................................................................135
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA
REVISIN DE LA NORMA NACIONAL
BIBLIOGRAFA....................................................................................198
PRESENTACIN
De acuerdo a datos de la OMS/OPS, las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis disminuyen
en el mundo (pese a que, por el crecimiento de la poblacin,
el nmero de casos sea cada vez mayor). Sin embargo, el ritmo
de esta disminucin es bastante lento (menos del 1% al ao).
Cada minuto, entre 17 y 18 personas adquieren tuberculosis en el mundo; es decir, ms de 9.000.000 al ao, pero
los casos prevalentes de la enfermedad en ese mismo perodo
de tiempo son bastante cercanos a los 14.000.000. Esta gran
cantidad de casos se correlaciona directamente con las condiciones econmicas de los pases en los que aparecen, pues las
mayores incidencias se dan en Asia y frica.
Los casos haban mostrado una baja notoria para los
pases industrializados pero, seguramente, por los procesos de
migracin, la presencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos y los casos de tuberculosis multidrogoresistente han
vuelto a subir las cifras, principalmente en Europa del Este.
Bolivia forma parte de esta estadstica desalentadora. En
la regin, slo Hait reporta una tasa de incidencia mayor a
la boliviana, al menos 83 bolivianos de cada 100.000 tienen
tuberculosis en cualquiera de sus formas; de ellos, el 80% es
pulmonar y esta es una realidad que debe ser enfrentada con
seriedad.
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del
Estado Plurinacional de Bolivia cumple un rol normativo en
la lucha contra este mal que tiene caractersticas endmicas
en el pas y su plan estratgico tiene un enfoque bsicamente
preventivo e incluyente, pero tambin curativo, por lo que las

prestaciones de diagnstico y tratamiento gratuito para la poblacin afectada estn garantizadas por el Estado.
Esta segunda edicin del Manual de Normas Tcnicas en
Tuberculosis busca aportar en el fortalecimiento de los procesos de prevencin, localizacin de casos, diagnstico y tratamiento de la enfermedad a travs de la recopilacin de normas de carcter tcnico al respecto, recoge la contribucin
de profesionales y sociedades cientficas expertas en el tema
y es resultado de una minuciosa revisin bibliogrfica que documenta cientficamente su contenido y se constituye en un
pilar fundamental para alcanzar los objetivos trazados en la
estrategia de salud para todos.
Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
GLOSARIO DE SIGLAS
ACMS
ADA
AINES
APS
APP
ASPA
BAAR+
BAAR-
BCG
CAI
CCC
CCN
CLV
DILOS
DOTS
DOTS C
ELISA
EXTENSA
IRA
LCR
MANT
OPS/OMS
PAI
PCR
PCT
PNCT
POA
PPD
PPM
RAFA
RAI
Rx
RPS
Estrategia de Abogacia, Comunicacin y

Movilizacin Social.
En ingles Adenosin Deaminasa
Antiinflamatorio no esteroideo
Atencin Primaria de salud
Alianza Pblico Privada
Atencin de Salud Pulmonar del Adulto
Bacilo cido Alcohol Resistente Positivo
Bacilo cido Alcohol Resistente Negativo
Vacuna (Bacilo Calmette Guerin)
Comit de Anlisis de la Informacin
Comunicacin para el cambio de comportamiento
Centro de Capacitacin Nacional
Comit Luz Verde
Direccin Local de Salud
Directly observed treatment short course o
Estrategia de control que incluye el Tratamiento
Directamente Observado
Estrategia de control que incluye el Tratamiento
Directamente Observado Comunitario
En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay
(Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas)
Proyecto de Extensin de Coberturas
Infeccin Respiratoria Aguda
Liquido Cfalo Raqudeo
Microbacterias atpicas no tuberculosas
Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud
Programa Ampliado de Inmunizacin
Reaccin en Cadena de la Polimerasa
Programa de Control de Tuberculosis
Programa Nacional de Control de Tuberculosis
Plan Operativo Anual
Derivado Proteico Purificado
Iniciativa para la alianza pblico-privada y mixto
Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos
Riesgo Anual de Infeccin
Radiografa
Responsable Popular de Salud
SAFCI
SEDES
SNIS
SR
SUMI
SUSALUD
TAES
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural

Servicio Departamental de Salud
Sistema Nacional de Informacin en Salud
Sintomtico Respiratorio
Seguro Universal Materno Infantil
Seguro Universal de Salud
Tratamiento Administrado Estrictamente
Supervisado
TARGA
Terapia Antiretroviral de Gran Actividad
TB
Tuberculosis
TB MDR
Tuberculosis Multidrogoresistente
TB XDR
Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente
TBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva
TB TSF
Tuberculosis todas sus formas
UICTER
Unin Internacional Contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias
VIH/Sida
Virus de la Inmuno Deficiencia Humana Sndrome
de Inmuno Deficiencia Adquirida
CAPTULO I
SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD DEL
PROBLEMA (Anexo 1)
SITUACIN MUNDIAL
La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de
9.000.000 de casos por ao, especialmente en la India, China (35% de
la carga mundial de TB) y frica (29%).
Segn la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra
que el frica Sub-Sahariana (Regin Sur y Este) presenta tasas de
incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes,
debido a la alta carga de VIH/Sida.
15
En el caso de los pases del Este de Europa, la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR) constituye un grave problema.
El nmero acumulado de pases que implementan el DOTS como

estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187
a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005.
SITUACIN EN LAS AMRICAS
En la regin de las Amricas son 12 pases que reportan el 80% de los
casos, de stos Per y Brasil representan un 50%.
El nmero de casos de TB TSF durante la gestin 2005 fue de 352.000,
de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporcin representan el 44,6% y 49.300 el nmero de muertes por tuberculosis.
Manual de Normas Tcnicas de TB
A nivel global, la tasa de deteccin de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue
de un 62% en el 2005 con relacin al 70% esperado y la tasa de xito
de tratamiento para ese mismo ao fue de 84%, en relacin al 85%
esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio).
Segn el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la

OMS, la tasa de deteccin de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue
del 69% y la cobertura del DOTS del 91%. Ambos indicadores con
una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia
del xito de tratamiento que present una tendencia estacionaria
hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 respecto al total notificado.
La prevalencia inicial de TB MDR para Per y Ecuador durante la
gestin 2005, fue superior al 3%. En pases como Brasil, Chile y El
Salvador, es menor al 1%.
16
La prevalencia de la coinfeccin TB/VIH, estimada para el 2005, fue

de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y
Hait. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007.
SITUACIN EN BOLIVIA
En Bolivia la tuberculosis contina siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 pases con alta
carga en Las Amricas, ocupando el segundo lugar despus de Hait
por la tasa de incidencia de TB todas sus formas.
Serie: Documentos Tcnico - Normativos
Durante la gestin 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR

(+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+),
realizndose un promedio de 2,7 baciloscopas por SR.
La tasa de incidencia de TB TSF en la gestin 2007 fue de 81,9
/100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+).
Del total de casos de TB TSF, el 81,2% (6.547), fueron casos pulmonares, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+).
Segn el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa
Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,9/100.000 habitantes, constituyndose en departamentos
en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima
de 70/100.000 habitantes). El resto est por debajo de este promedio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+)
por debajo de 70/100.000 habitantes), presumindose que se debera
a una sub-notificacin y baja deteccin de casos.
Los grupos etreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 aos),

as como los mayores de 60 aos, presentaron tasas superiores de
incidencia a predominio del sexo masculino, con una razn de 1,5
hombres por mujer.
La tasa de xito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) para el
2006 present un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con relacin al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el
porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo.
El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el
mbito nacional- mostr una disminucin de resistencia tanto a la
rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8%
en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo; por lo que se decidi introducir la
rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos
nuevos. (Grficos Ver Anexo 1).
2.

17
OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS,

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT
El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un

rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus
normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas
y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas
por el Estado.
GENERAL
Reducir la transmisin del Mycobacterium

tuberculosis en la comunidad para disminuir
la mortalidad y morbilidad por tuberculosis,
evitando la aparicin de resistencia.
1. Promover la captacin pasiva de los Sintomticos Respiratorios en todos los establecimientos de salud.
ESPECFICOS
2. Asegurar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de insumos y
OBJETIVOS
ESPECFICOS
18
reactivos de laboratorio en las 10 regionales, incluido El Alto.

3. Fortalecer el diagnstico y control bacteriolgico oportuno y de calidad en toda la
red de laboratorios del pas.
4. Asegurar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de medicamentos antituberculosos en los establecimientos de salud del pas.
5. Promover el cumplimiento del tratamiento
directamente observado en todos los casos de tuberculosis por personal de salud
o promotor comunitario capacitado.
6. Fortalecer el Sistema de Registro e Informacin, Evaluacin y Anlisis de los componentes del PNCT en todos los establecimientos de salud.
7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/
TB.
8. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de la frmacoresistencia.
9. Promover la implementacin de las Guas
de Atencin de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 aos en Puestos,
Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel.
10. Optimizar el Sistema de Referencia y Contrareferencia Interdepartamental e Internacional.
11. Promover la captacin de recursos a nivel
local para actividades adicionales de control de tuberculosis.
12. Propiciar la incorporacin de las personas
afectadas y la comunidad en actividades de
control de tuberculosis.
METAS AL 2015
INDICADORES DE RESULTADO
Detectar el 70% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopa positiva.

Curar el 85% de los casos nuevos detectaNACIONALES
dos de TB pulmonar baciloscopa positiva.
Lograr una cobertura de la estrategia DOTS
del 90%.
INDICADORES DE IMPACTO
MILENIO
Disminuir la incidencia de TB pulmonar

con baciloscopa positiva en 50% (de 86,9
el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el
2015).
Disminuir la mortalidad por TB en ms del
50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habitantes el 2015).1
19
1. Proseguir la expansin de un DOTS de calidad y mejorarlo.

2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresistente y otros retos.
3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud.
4. Involucrar a todos los proveedores de salud.
5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comunidades
6. Posibilitar y promover la realizacin de investigaciones.
1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.
COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO

A LA TUBERCULOSIS
ESTRATEGIAS
1.

DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed

Treatment Short Course Tratamiento Acortado
Directamente Observado):
Objetivo:
Lograr altas tasas de curacin en los casos de tuberculosis contagiosa.
Est constituida por 5 componentes:
20
1. Compromiso poltico sostenido y a largo plazo que garantice la

ejecucin de actividades del PNCT en los niveles nacional, regional y local.
2. Deteccin de casos a travs de exmenes bacteriolgicos: como
primera opcin la baciloscopa de esputo y en caso necesario
el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de
calidad en las redes de laboratorio.
3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observacin directa en todas sus fases por el personal de salud o comunitario
capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garantizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de
curacin.
4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos
esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad
de gestin farmacutica y ofertando tratamiento gratuito a los
enfermos.
5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisin y evaluacin del programa que involucre el anlisis de las condiciones de egreso por
cohortes y la medicin del impacto en diferentes niveles.2,3
2 Gua de Enfermera para la implementacin y expansin de la Estrategia DOTS - Unin
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004.
3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015- Organizacin Panamericana de la Salud
2006
2.
ESTRATEGIA DOTS-C:
Permite la incorporacin de la comunidad en actividades de control

de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la poblacin boliviana con la participacin de los agentes, promotores comunitarios o
responsables populares de salud.
Objetivos y actividades:
1. Lograr el inters y participacin social para prevenir o
controlar la TB
Orientando al enfermo y su familia
Apoyando al enfermo y su familia
Realizando acciones de prevencin y promocin de la salud
dirigidas al enfermo, su familia y la comunidad.
21
Capacitando permanentemente al Promotor de Salud.

Coordinando actividades entre Promotores Comunitarios o
RPS y el establecimiento de salud.
Integrando actividades de deteccin y curacin, coadyuvando
en el tratamiento directamente observado en la visita domiciliaria.
Integrando a los Promotores de Salud en los Comits de Anlisis de Informacin (CAI) comunitario, en el que se identifiquen barreras de acceso al diagnstico y tratamiento.
Integrando a otros actores de la comunidad en el control de
la TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia,
organizaciones sociales y otros.
3. Articular y complementar el sistema nacional de salud
con la medicina tradicional y naturista.
Complementando la atencin con un enfoque intercultural en
los establecimientos de salud.
2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros

actores que apoyen en la deteccin y tratamiento.
Integrando a mdicos tradicionales y naturistas en el control

de la Tuberculosis
3.

ESTRATEGIA DE PREVENCIN Y CONTROL

DE LA TB-MDR Y TB-XDR:
Estrategia destinada a acciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluacin
de los casos y el inicio del tratamiento estarn determinados por el
nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directamente observado en la primera y segunda fase en los establecimientos de salud correspondientes.
Objetivos y actividades:
22
1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR:

Capacitando al personal de salud
Notificando y monitoreando los casos sospechosos de TBMDR
Implementando un sistema de informacin y evaluacin de
TB-MDR
Vigilando la resistencia, promoviendo estudios nacionales en
los casos nuevos y previamente tratados
2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atencin de
TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los lineamientos del PNCT
3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia
4. Fortalecer el Comit Nacional TB-MDR
5. Promover la conformacin de Comits Regionales TB-MDR
4.

ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRCTICO DE

LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL
APPROACH TO LUNG HEALTH):
Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atencin de las

enfermedades respiratorias agudas y crnicas de la poblacin mayor
de 5 aos, mediante la estandarizacin de tratamientos, racionalizacin del uso de medicamentos y deteccin precoz del Sintomtico
Respiratorio.
Objetivos:
Incrementar la deteccin precoz de casos de TBP.
Mejorar la calidad del diagnstico diferencial en el Sintomtico
Respiratorio con baciloscopa negativa.
Promover el uso racional de medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades respiratorias agudas y crnicas.
5.
ESTRATEGIA COINFECCIN VIH/TB:
El impacto negativo de la coinfeccin VIH/TB en la epidemiologa

y el incremento de la carga de tuberculosis, as como de la morbimortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la
coordinacin e implementacin de actividades colaborativas entre
los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA.
23
Objetivos y actividades 4:
Disminuir la carga de tuberculosis en personas con VIH:

a) Intensificando la identificacin de casos de tuberculosis entre
las personas con VIH.
b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (quimioprofilaxis).
c) Implementando medidas de control de la infeccin tuberculosa para prevenir la diseminacin del Mycobacterium Tuberculosis a los pacientes vulnerables.
Detectar precozmente VIH en pacientes con tuberculosis:
a) Proporcionando consejera y prueba voluntaria de VIH en los
pacientes con TB.
b) Promoviendo la prevencin del VIH entre los pacientes con TB.
4 OPS/OMS: 2007
Promover mecanismos de colaboracin inter-programticos:

a) Conformando grupos de trabajo y comits de expertos.
b) Actualizando normas tcnicas de ambos programas.
c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiolgica.
Promover la atencin integral de las personas con VIH:

a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral.
6.

ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO PRIVADA (APP/PPM):
Objetivo:
Incorporar a todos los proveedores de salud pblicos, no gubernamentales y privados al control de la tuberculosis.
Promover el acceso a la atencin de tuberculosis con calidad, aplicando las normas nacionales y estndares internacionales.
Contribuir al incremento de la notificacin de los casos.
Reducir los costos.
24
Actividades:
Realizar estudios de la situacin en relacin a los proveedores de
salud.
Elaborar un plan de implementacin.
7.

ESTRATEGIA DE ABOGACA, COMUNICACIN

Y MOVILIZACIN SOCIAL(ACMS)
Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud

por las poblaciones vulnerables, a travs de la implementacin de
estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local.
El diseo de programas de comunicacin contiene un enfoque educativo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de
actitud como se sabe requiere de un proceso ms o menos largo que
puede durar una o ms generaciones; por eso el tiempo de duracin es
indeterminado y depender de los avances peridicos que se establezcan en cada gestin. Actualmente la estrategia establece un parmetro
de tres aos para iniciar ese proceso sobre bases slidas, despus de
los cuales ser imprescindible planear cuidadosamente el futuro para
reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.
Objetivos:
Sensibilizar a hombres y mujeres en edad productiva (de 15 45 aos) que presentan tos por ms de dos semanas para que
acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen
de baciloscopa seriada.
Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis
para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimientos de salud en forma oportuna.
Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las expectativas del segmento priorizado de la poblacin, brindando
una imagen positiva al paciente y su familia.
Actividades:
Material informativo con mensajes simples y de fcil comprensin: respecto a qu es la tuberculosis, su forma de transmisin
su diagnstico y su tratamiento.
25
Elaborar spots televisivos y cuas radiales con mensajes especficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la
poblacin.
8.

ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS

AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS Y LA
COMUNIDAD
Promover el empoderamiento y participacin activa de las personas

afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, mejorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incrementar los porcentajes de curacin.
Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social
local (instituciones y organizaciones polticas, econmicas, religiosas,
civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.
Objetivo:
Los programas de control de TB debern facilitar escenarios o espacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifiquen necesidades, determinen prioridades e intervengan en la deteccin precoz y en el tratamiento de tuberculosis.
Acciones de promocin y educacin:
W Desarrollar actividades informativas y educativas a nivel comunitario, para reducir el estigma y la falta de informacin sobre
derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad.
W Propiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y familiares.
Acciones de deteccin y curacin de los pacientes:
26
W Establecer mecanismos de coordinacin entre el personal de salud y las organizaciones sociales

W Participar en el anlisis de obstculos para la deteccin y curacin
de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos.
W Apoyar a las redes sociales para que contribuyan a la deteccin
precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular
la curacin de los pacientes
Acciones para control social y captacin de recursos econmicos:

W Realizar reuniones con los pacientes para motivar la conformacin de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas
de sensibilizacin, educacin, intercambio de experiencias locales
y esfuerzos para lograr financiamiento.
W Propiciar el acercamiento con autoridades polticas para garantizar su compromiso en la solucin del problema, con el propsito
de que se ejercite la participacin del control social.
W Identificar recursos a nivel departamental, municipal y comunitario para actividades de control de la tuberculosis.
9.

ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL

DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN
RIESGO:
Diseada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB

en poblaciones desatendidas, personas privadas de libertad, poblaciones indgenas, asilos, cuarteles y otros.
Objetivos:
1. Disminuir el riesgo de transmisin.
2. Implementar estrategia de ACMS.
3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente
y tuberculosis extensivamente drogoresistente.
4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS.
27
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT

ORGANIGRAMA
Unidad de Epidemiologa
Comit Nacional
Asesor TB MDR
Comit Interprogramtico
TB VIH
Comit Nacional
Asesor
Responsable Programa Nacional

de Control de tuberculosis
Laboratorio de
Referencia Nacional
Secretaria
Estrategias
especiales
Estrategia
DOTS - C
Enfermera
Medicamentos
Comunicacin
Estadstica e
Informtica
Administracin
Chofer Mensajero
Cuenta con el asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor,

UICTER (Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y del Comit Nacional TB MDR. (Ver
Anexo 2).
Mensajero
FUNCIONES SEGN NIVELES DE GESTIN

Equipo Nacional
Responsable de Programa
Enfermera Supervisora
Administrador
Encargado de Estadstica e
Informtica
Encargado de Logstica de
Medicamentos
Encargado de Estrategias
especiales
Encargado de Laboratorio
Comunicador Social
28
Funciones
Realizar el diagnstico situacional.
Elaborar normas y guas tcnicas.
Elaborar estrategias de intervencin nacional acordes a las actuales polticas Nacionales y Mundiales de Salud.
Programar y ejecutar actividades de capacitacin.
Sistematizar, analizar y difundir la informacin.
Coordinar con el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS).
Aplicar la supervisin y asesoramiento
acompaado en todos los niveles en la red
de servicios del sector salud y de la red de
laboratorios del pas.
Supervisar y asesorar en todos los niveles.
Evaluar anualmente los programas regionales.
Formular y ejecutar, en coordinacin con
los departamentos, el Plan Operativo
Anual.
Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos
SAFCI.
Promover el desarrollo de investigaciones.
Supervisar y asesorar a los sub-beneficiarios de proyectos.
Convocar al Comit Nacional Asesor, al
Comit Nacional de TB MDR y a la Asociacin Nacional de Enfermeras en el
Control de la Tuberculosis.
Asegurar la provisin de medicamentos,
insumos y reactivos de laboratorio, desarrollando y supervisando el manejo tcnico logstico de los mismos.
Desarrollar la estrategia de ACMS a nivel
nacional.
Elaborar el informe trimestral para la retroalimentacin.
Responsable de Programa
Administrador
Encargado de Estadstica e
Informtica
Encargado de Logstica de
Medicamentos
Encargado de Estrategias
especiales
Comunicador Social
Equipos
Departamentales
Responsable Departamental
Administrador
Estadstico
Funciones
Publicar trimestralmente el Boletn Informativo de TB.
Cumplir con la garanta de calidad interna
y externa en la Red de Laboratorios.
Coordinar con el Programa Nacional ITS/
VIH/SIDA acciones conjuntas de control
de la coinfeccin TB/VIH.
Coordinar con los PRCT el desarrollo de
actividades de atencin y vigilancia de la
TB-MDR.
Funciones
Realizar el diagnstico situacional.
Implementar estrategias segn normas nacionales.
Aplicar y hacer cumplir las normas nacionales.
Planificar metas con Gerencias de Red.
Monitorear la prestacin del control de la
TB en el Seguro Universal de Salud.
Supervisar peridicamente las redes de
servicios, priorizando localidades ubicadas
en municipios de mayor riesgo.
Programar y ejecutar reuniones de Comits de Anlisis de Informacin (CAI trimestral) y evaluaciones (anuales) departamentales.
Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos
SAFCI.
Capacitar al personal de salud y comunitario.
Asegurar una eficiente gestin de medicamentos e insumos de laboratorio.
Sistematizar mensualmente la informacin
para la consolidacin de la base de datos
del Software.
29
Equipo Nacional
Equipos
Departamentales
Analizar y difundir trimestralmente la informacin.

Formular y ejecutar los Planes Operativos
Anuales en coordinacin con el SEDES y
los municipios.
Desarrollar actividades de educacin y comunicacin social.
Fortalecer y/o conformar el Comit Tcnico Asesor Departamental.
Fortalecer y/o conformar el comit TBMDR Departamental.
Elaborar informes trimestrales de supervisin y evaluacin para la retroalimentacin
respectiva.
Publicar trimestralmente el Boletn Informativo de TB.
Cumplir con la garanta de calidad interna
y externa en la Red de Laboratorios (SAFCI).
Coordinar la implementacin de la Salud
Familiar, Comunitaria e Intercultural.
Realizar alianzas estratgicas para la promocin de la salud y la salud familiar, comunitaria e intercultural (SAFCI).
Coordinar con el CDVIR Departamental
acciones conjuntas de control de la coinfeccin de TB/VIH/Sida.
Desarrollar actividades de atencin y vigilancia de la TB-MDR.
Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso
humano administrativo y estadstico.
Responsable Departamental
Administrador
Estadstico
30
Funciones
Funciones
Responsable de
Garantizar la ejecucin de las normas en los
programas de salud
establecimientos.
Enfermera Supervisora Sistematizar, consolidar y analizar la informaEstadstico
cin.
Coordinar y realizar actividades con los municipios.
Realizar reuniones de Comit de Anlisis de
Informacin trimestral.
Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI.
Supervisar trimestralmente los servicios de
salud y establecimientos de municipios priorizados.
Garantizar los componentes del ciclo logstico
de medicamentos e insumos de laboratorio en
los servicios de salud.
Fortalecer la red de servicios de salud.
Evaluar al personal de salud.
Elaborar y ejecutar estrategia ACMS.
Promover las alianzas estratgicas para la implementacin de la Salud Familiar, Comunitaria
e Intercultural (SAFCI).
Adherirse y participar de los Consejos Sociales Municipales de Salud.
Desarrollar la gestin compartida en salud.
Coordinar e informar sobre el desarrollo de
acciones operativas con los pares municipales
Llevar adelante la introduccin en el POA
anual municipal de las necesidades en RRHH,
gastos operativos y apoyo social al paciente.
Aplicar la Gua de Gestin Compartida Local
en Salud y la Gua de Gestin Compartida Municipal en Salud.
Coordinar con el Programa Regional y CDVIR
la realizacin de actividades conjuntas de control de la coinfeccin TB/VIH/Sida
Coordinar con el Programa Regional la vigilancia de la drogoresistencia y la atencin de pacientes TB-MDR en Establecimientos de Salud.
31
Equipos Locales
(Gerencia de Red)
Equipos Locales
(Operativo)
Personal de salud
(mdico, enfermera
y/o laboratorista)
32
Funciones
Planificar estrategias para alcanzar metas anuales de localizacin de casos (Sintomticos Respiratorios, baciloscopas de diagnstico, casos
de TB BAAR (+), porcentaje de curacin, actividades, presupuestos, actores, etc.)
Localizar casos (bsqueda activa de Sintomtico Respiratorio entre los usuarios del establecimiento de salud, recoleccin de la primera
muestra de expectoracin y garantizar la segunda y tercera, envo de muestras y recojo de
resultados de laboratorio)
Efectivizar el tratamiento acortado estrictamente supervisado TAES en todos los casos
diagnosticados.
Garantizar el almacenamiento y utilizacin
oportuna de los medicamentos.
Identificar y capacitar a promotores de salud.
Coordinar e informar sobre el desarrollo de
acciones operativas con los pares municipales.
Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI
Realizar seguimiento y evaluacin de las actividades.
Identificar y priorizar necesidades y problemas
para promover alternativas de solucin.
Motivar al personal de salud y a los promotores de salud, lderes comunitarios y otros para
la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad.
Aplicar la Gua de Gestin Compartida Local
en Salud y la Gua de Gestin Compartida Municipal en Salud.
Desarrollar actividades de vigilancia y control
de la coinfeccin TB/VIH/Sida.
Desarrollar actividades de vigilancia de la
drogoresistencia y atencin de pacientes con
TB-MDR evaluados por el Comit Nacional y
Regional TB-MDR.
CAPTULO II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
1.
INFECCIN Y ENFERMEDAD
INFECCIN
TUBERCULOSA
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
Ocurre cuando el Mycobacterium Se produce cuando existen

tuberculosis entra en contacto por factores de riesgo para que
primera vez con una persona sana, se desarrolle la enfermedad
denominndose primoinfeccin propiamente dicha, donde
tuberculosa, que desencadena una el sistema inmunolgico de
respuesta de defensa del sistema in- la persona es vencido por
munolgico de la persona.
el bacilo.
33
Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la

enfermedad durante su vida.
En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la
infeccin a enfermedad TB es de 5 a 10% por ao.
2.
ASPECTOS ESENCIALES
Social porque afecta principalmente a las personas pobres.

Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o
bacilo de Koch.
Contagiosa porque el bacilo es transmitido por va area.
Crnica porque su tiempo de evolucin es prolongado, debido a la
multiplicacin lenta del bacilo.
Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente supervisado se curan prcticamente el 100% de los enfermos, la curacin se refiere a la eliminacin del bacilo no a la desaparicin de las
secuelas secundarias por destruccin de los tejidos.
La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de

evolucin crnica y curable.
3.
MECANISMO DE TRANSMISIN
La persona TBP bacilifera al hablar, rer, estornudar, cantar y sobre

todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamao menor a
5 micras de dimetro) que contienen bacilos, penetran a la va respiratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares.
Los macrfagos en primera instancia, luego las clulas natural Killer
y finalmente los linfocitos T, acudirn a la zona de la infeccin donde
se encuentran los bacilos y en la gran mayora de los casos lograrn
detener su multiplicacin, pero en otros se vern incapacitados y se
desarrollar la tuberculosis pulmonar.
34
Los factores involucrados en la transmisin son el nmero de personas con TBP BAAR(+) existentes y la duracin de su enfermedad
sin tratamiento.
Los factores que favorecen la transmisin son :
1. Concentracin de los bacilos en el ambiente.

2. Poca ventilacin de los ambientes (que favorecen la concentracin y persistencia de los bacilos).
3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados.
4. Ausencia de luz solar.
4.
CUADRO CLNICO
La tuberculosis carece de manifestaciones clnicas propias. Los sntomas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en
sntomas locales (respiratorios) y generales (sistmicos).
Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer:
decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, alzas trmicas no
cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones nocturnas, prdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos
ms importantes es que los sntomas generales de tuberculosis aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses.
SNTOMAS LOCALES
SNTOMAS GENERALES
Tos y expectoracin mucosa,

mucopurulenta purulenta
Expectoracin hemoptoica
(manchada con sangre)
Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de los
pulmones)
Disnea (dificultad para respirar)
Dolor torcico (no es frecuente, se presenta en los casos
con compromiso pleural)
Hiporexia y anorexia (disminucin o perdida de apetito).

Astenia (falta o prdida de
fuerza muscular y energa)
Prdida de peso
Fiebre y diaforesis nocturna
(sudoracin)
Malestar general
Los sntomas respiratorios pueden aparecer simultnea o posteriormente a los generales. El ms representativo es la tos que al comienzo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoracin
mucosa, mucopurulenta o purulenta.
35
Al ser la tos el principal sntoma orientador de la enfermedad, el paciente es identificado como sintomtico respiratorio con sospecha
de tuberculosis.
La expectoracin sanguinolenta puede ser variable, desde pequeas

manchas hasta una gran prdida de sangre rutilante de sabor metlico o salado (hemoptisis), signo importante de tuberculosis pulmonar
en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema,
sta debe ser sometida a baciloscopa, sin esperar la evolucin de 15 das.
El dolor torcico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta slo
al pulmn, es de regla general cuando compromete la pleura (pleuresa o derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de dolor inesperado, la mayora de las veces atribuible a la tos persistente.
Sintomtico Respiratorio (SR) es la persona que tiene

tos y expectoracin por ms de 15 das y que debe ser
examinado con baciloscopa seriada de esputo.
La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso dao
del tejido pulmonar.
5.
FORMAS DE LA TUBERCULOSIS
Desde el punto de vista de su localizacin, se clasifica en:

Tuberculosis pulmonar:
Es la localizacin ms frecuente, representando ms del 80% de los
casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+)
y BAAR (-).
36
La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma ms

contagiosa.
Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10
veces menos contagiosos que los BAAR (+).
Tuberculosis extrapulmonar:
Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas.

Afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el
tracto genitourinario, el sistema nervioso, etc. El diagnstico se torna
difcil, por tanto, para su confirmacin los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad segn el rgano afectado. Los enfermos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente
diseminan la enfermedad, sin embargo la TB larngea es una de las
ms contagiosas.
COMPLICACIONES
Hemoptisis:
Neumotrax
secundario:
Insuficiencia
respiratoria:
Bronquiectasias:
Signo de gravedad que depende del estadio

de la enfermedad, caracterizada por expectoracin sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto
y se refiere al paciente al hospital ms cercano.
Presencia de aire entre el pulmn y la pleura parietal (espacio pleural) que provoca
colapso del pulmn (atelectasia), caracterizado por dolor y disnea. Su tratamiento
requiere hospitalizacin.
Complicacin de una enfermedad pulmonar
(tuberculosis, neumona, etc.) producida por
lesiones avanzadas en el parnquima pulmonar, produciendo disnea (falta de aire), cianosis (coloracin azul de piel y mucosas) y
tos crnica con expectoraciones. Referir a
tercer nivel de atencin.
Dilatacin permanente e irreversible de las
paredes bronquiales.
Se manifiesta con tos, expectoraciones
purulentas abundantes y disnea, despus de
la curacin de la tuberculosis.
Para su diagnstico y tratamiento referir al
Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrtico, como consecuencia de la enFibrosis Pulmonar fermedad tuberculosa extensa y avanzada.
localizada:
Se manifiesta con tos irritativa y disnea.
Para su diagnstico y tratamiento referir al
37
6.
Es importante el diagnstico precoz de la tuberculosis e

inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de
transmisin y prevenir stas complicaciones.
Los pacientes diagnosticados de neumona bacteriana deben ser sometidos a un examen baciloscpico seriado de esputo, para descartar neumona tuberculosa.
38
CAPTULO III
NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS 5
1.
DEFINICIN DE CASO
Es todo paciente con sntomas de la enfermedad con diagnstico

confirmado por medios bacteriolgicos , radiolgicos o histopatolgicos.
La definicin de caso es til para:

Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacteriologa y antecedentes de tratamiento.

Determinar el esquema de tratamiento.
Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar
BAAR+).
Registro y notificacin.
Anlisis de cohorte.

2.
39
PARMETROS PARA LA DEFINICIN DE CASO
Con fines operacionales la definicin de caso tuberculosis se realiza

en funcin a:
A) LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD:

Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento

sin tener en cuenta la localizacin a efectos de registro y notificacin.
Tuberculosis pulmonar
Enfermedad que afecta al parnquima pulmonar documentada

por estudios bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o evidencia clnica y radiolgica en casos excepcionales.
5 Localizacin de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma
activa en los servicios de salud,
A. Localizacin de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar).

B. Bacteriologa del esputo de los casos de TB pulmonar.
C. Antecedente(s) de tratamiento(s).
Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapulmonar simultneamente se clasificar como pulmonar.

Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis que afecta a otro rgano que no sea el pulmn,

diagnosticada en base a estudios bacteriolgicos (cultivo),
histopatolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida efectuada por un mdico.
B) BACTERIOLOGA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE

TB PULMONAR:

40
El resultado de la baciloscopa de los casos pulmonares es

importante a efectos de:
1) Identificar los casos con baciloscopa positiva, que son los
ms contagiosos y presentan una mortalidad elevada.
2) Registrar y notificar (slo en casos de baciloscopa positiva es posible vigilar bacteriolgicamente hasta su condicin de curado).
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva

(BAAR+) es cuando se tiene:
a) TB con por lo menos una baciloscopa positiva (+, ++,
+++)
b) TB con dos baciloscopas de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscpicos observados en dos muestras diferentes.
c) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscpicos observados en una muestra representativa,
ms cultivo positivo.
d) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscpicos observados en una muestra representativa,
ms una imagen radiolgica compatible con TB pulmonar
activa (diagnosticada por mdico especialista).
e) En caso excepcional baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100
campos microscpicos observados en una muestra representativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilfero y con clnica sugestiva de tuberculosis activa.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa

(BAAR-) es cuando se tiene:
a) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de esputo negativo y cultivo positivo.
b) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de
esputo negativos, pero con una imagen radiolgica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico
especialista) clnica altamente sospechosa y/o contacto
bacilfero. (Ver Anexo 3)
Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopa negativa y cultivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-),
ya que es una forma menos contagiosa que la bacilfera.
C) ANTECEDENTE(s) DE TRATAMIENTO(s):
Son tiles para:

Identificacin de enfermos con mayor riesgo de frmaco resistencia adquirida.

Prescripcin del tratamiento apropiado.
Vigilancia epidemiolgica en el nivel regional y nacional.
Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento)

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso.

Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.
Caso previamente tratado:

Recada. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termino de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nuevamente baciloscopa o cultivo positivo, independientemente del
tiempo transcurrido.
41
Fracaso teraputico. Paciente cuyas baciloscopas persisten o

vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del
Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisado de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como
fracaso teraputico debe reingresar al sistema de registro del
servicio de salud.
En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria
o secundaria. De acuerdo a los resultados se definir o cambiar
el esquema teraputico.
Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por
ms de 30 das y que lo interrumpe por ms de 30 das cuya
baciloscopa de reingreso es positiva.
42
Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y

pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener
resistencia secundaria.
Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe

completar el tratamiento que le falta. Si retorna despus de 6
meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado
se decide conducta teraputica.
Crnico. Paciente con antecedentes de ms de dos tratamientos previos (fracaso o recada al esquema II) independientemente
que hayan completado o no el esquema de tratamiento.
En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad
y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento
Un caso crnico es considerado sospechoso de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR).
3.
DIAGNSTICO
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa es el

principal mtodo de diagnstico. Procedimientos como la radiologa,
exmenes clnicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reaccin de tu-
berculina, la historia clnica y otros pueden sugerir el diagnstico sin

embargo, debe confirmarse con la demostracin de la presencia del
Mycobacterium tuberculosis.
Bacteriologa
a) Baciloscopa
1. La baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnstico
ms fcil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes
de infeccin TBP (BAAR +).
2. La baciloscopa es el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de
vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Nielsen.
3. Con este mtodo se detectan los microorganismos calificados
como bacilos cido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio
reporta segn la siguiente calificacin:
Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de
forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; especialmente en lugares clidos donde slo se puede conservar
hasta un mximo de seis das.
NMERO DE BAAR EN LOS

CAMPOS OBSERVADOS
Negativo (-):
No se observan BAAR en toda la lmina.
1 a 9 BAAR:
Presentes en toda la lmina. (Se considera

resultado positivo si existen bacilos visibles
en dos muestras diferentes).
Positiva (+):
10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos

observados.
Positiva (++):
1 a 10 BAAR por campo en 50 campos

microscpicos observados.
Positiva (+++):
Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos

microscpicos observados.
RESULTADO
43
Indicaciones para la obtencin de la muestra de esputo

A todo Sintomtico Respiratorio se le debe realizar tres baciloscopas con muestras representativas de expectoracin, de
acuerdo a las siguientes indicaciones:
44
MUESTRA
INDICACIONES
Primera
Se recolecta inmediatamente despus de

identificar al S.R., previa explicacin necesaria para la obtencin de una muestra de
expectoracin representativa.
Segunda
El personal de salud debe entregar al paciente un envase de esputo para que recolecte una muestra matinal, en ayunas del da
siguiente que la llevar al servicio de salud.
Tercera
En el instante en que el paciente entrega

la segunda muestra, el personal de salud
debe proceder a la obtencin de una nueva
muestra de esputo.
El procedimiento de la obtencin de la muestra en dos das consecutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside
distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las
oportunidades perdidas.
La recepcin de las muestras se realiza en el servicio. El personal de salud es el encargado de enviar en el da al laboratorio
de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de
servicios)
En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya baciloscopa seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo
del anexo 3.
El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al personal de salud encargado del paciente, en caso de que
una muestra resulte positiva.
Si la primera baciloscopa es positiva y el paciente no
acude a su segunda cita, se debe proceder a su bsqueda
para completar sus baciloscopas e iniciar el tratamiento
antituberculoso.
b) Cultivo

El cultivo es el nico mtodo que asegura un diagnstico de certeza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnstica
que la baciloscopa pero tiene sus limitaciones por el costo y
demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas).
45
Para el diagnstico bacteriolgico por cultivo, no demorar ms de cuatro das el envo de la muestra debiendo
mantenerla refrigerada.
Indicaciones de cultivo:

Paciente con resultado de baciloscopa de 1 a 9 BAAR en

una sola lmina de las tres muestras examinadas.
Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas negativas, tratado con antibiticos (no quinolonas) y sin mejora clnica.
Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas negativas y Rx de trax sugestiva de patologa tuberculosa.
Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la muestra mediante aspirado gstrico (ver Anexo 4).
Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar adicionalmente
prueba de sensibilidad y resistencia).
Pacientes con baciloscopa positiva al segundo y/o tercer
mes de tratamiento.
Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recadas,

abandonos y casos crnicos.
Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.
En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB
MDR.
Paciente con coinfeccin TB/VIH.
En pacientes manejados por la medicina privada.
En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estudio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos.
En sospecha de TB extrapulmonar.
TIPO DE
TUBERCULOSIS
46
Menngea
Renal
MUESTRA CULTIVADA
Liquido Cefalorraqudeo (LCR).
Orina (3 muestras de orina seriada de 3
das consecutivos tomadas en la maana) en
envase limpio de boca ancha con tapa de
rosca.
Peritoneal
Lquido peritoneal ascitico, Biopsia peritoneal.
Ganglionar
Secrecin y biopsia de ganglio conservada

en agua destilada estril o solucin fisiolgica (NO FORMOL).
Osteoarticular
Lquido Sinovial, tejido seo.
Pleural
Lquido pleural, fragmento de pleura.
Intestinal
Heces, biopsia de tejido intestinal.
Miliar
Contenido gstrico, esputo, orina, mdula

sea, lquido cefalorraqudeo.
Genital.
Coinfeccin VIH
Biopsia testicular, de endometrio o de

trompas de falopio.
Hemocultivo en caso de Sida con recuento
de CD4 menor a 200.
Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados

de TB6.
Radiografa
Es un mtodo complementario que no permite diagnosticar con certeza una TB pulmonar. Otras patologas pueden presentar el mismo
patrn radiolgico de la TB.
Nunca se debe iniciar tratamiento especfico sin haber
realizado un examen bacteriolgico (baciloscopa o cultivo) aunque radiolgicamente impresione como una tuberculosis activa.
La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado PPD)
47
Consiste en la inoculacin intradrmica (tcnica de Mantoux) de un

derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que
d lugar a una reaccin cutnea, debido a una reaccin inflamatoria
con una importante infiltracin celular de la dermis, lugar donde es
depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una induracin visible y palpable; pudindose acompaar de edema, eritema,
necrosis y linfadenitis regional.
La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculacin,
expresado en milmetros de induracin. Una ppula mayor a diez
milmetros de dimetro es considerada positiva para la poblacin
adulta; en cambio una ppula mayor a cinco milmetros es considerada positiva para los nios menores de cinco aos, representando un
grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.
6 Thoman, Kurt,Tuberculosis. Pag. 42, ao 2006.
La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por
el Mycobacterium tuberculosis. Aunque tambin puede ser ocasionado
por la vacuna de la BCG o por infeccin de micobacterias atpicas.
En nuestro pas el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la

tcnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras tcnicas de aplicacin.
Una prueba positiva de PPD traduce infeccin tuberculosa y no as enfermedad activa.
4.

48
DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA

ACTIVA DE CASOS
Deteccin Pasiva consiste en:

La identificacin de Sintomtico Respiratorio en pacientes que consultan por afecciones respiratorias o por otras patologas a nivel de
establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas
mviles, etc.
La deteccin pasiva es importante para reducir el diagnstico tardo.
Bsqueda Activa de casos:

Consiste en la bsqueda activa de casos en grupos poblacionales de
riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitenciarios, pueblos indgenas y otros.
La deteccin activa en la poblacin en general no es recomendable
por limitaciones costo efectivas.
CAPTULO IV
NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS
La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis
en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales, debiendo
ser:
1. ASOCIADO, utilizando mnimo cuatro medicamentos antituberculosos para evitar la seleccin de resistencias.
2. PROLONGADO, durante un mnimo de 6 meses para lograr
matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento
metablico.
3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del
tratamiento hasta la finalizacin y su condicin de curado.
4. CONTROLADO, con baciloscopas mensuales a partir del 2
mes de tratamiento.
5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub
dosificacin de los medicamentos antituberculosos.
49
Curar al paciente con tuberculosis.

Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves.
Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas antituberculosas (mediante el DOT)
Cortar la cadena de transmisin de la enfermedad.
1.
ANTECEDENTES
Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, implement el siguiente esquema de tratamiento:
2RHZE / 6HE (Esquema I).
El tratamiento oportuno tiene como objetivos:
Se opt este esquema por el riesgo de aparicin de resistencia primaria a la rifampicina (R) y ausencia de la observacin directa del
tratamiento en toda su duracin.
El PNCT con la participacin del Comit Asesor, en la gestin 2007,
ratific el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en
el ao 2004:
2RHZE / 4RH.
Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante,
pocos efectos secundarios, menor nmero de recadas, fracasos y
abandonos.
50
VENTAJAS DEL ESQUEMA I
Mayor eficacia
farmacolgica
Mejor
cumplimiento
de metas
Mayor
adherencia
VENTAJAS
2RHZE/4RH
Menor
incidencia
de abandono
Menor costo
operativo
Menor
incidencia
de recadas
En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma

de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada
en ambas fases por el personal de salud y en casos excepcionales por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser
ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalizacin.
A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los
PRCT debern realizar todos los esfuerzos necesarios para
fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para prevenir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos.
El PNCT utilizar la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la
seleccin de medicamentos (abandono parcial por parte del paciente) y la posible presentacin de resistencias secundarias.
2.

MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
SENSIBLE
51
Medicamentos y abreviaciones internacionales.
ABREVIACIN
INTERNACIONAL
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
MEDICAMENTO
3.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)
Indicaciones:
CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y
extrapulmonares.
Nmero de dosis y
Medicamentos
Forma de
administracin
Primera
52 dosis (2 meses) de
administracin diaria con
rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol
(excluyendo domingos).
Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado (TAES) por personal
de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados
(DOTS-C).
Segunda

administracin diaria con
rifampicina e isoniacida
(excluyendo domingos).
de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Fases
52
Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56.

No se contempla el da domingo por no existir garanta
en la toma del tratamiento.
Se recomienda la administracin de los medicamentos
en una sola toma diaria.
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO
(2RHZES/1RHZE/5RHE)
INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopa de
esputo positiva y/o cultivo positivo7, asimismo se debe solicitar
prueba de sensibilidad y resistencia.
2. Recada al Esquema I paciente con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo ms prueba de sensibilidad y resistencia.
3. Fracaso teraputico al Esquema I. Siempre que se constate los
resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Mdico Especialista (Neumlogo).
53
7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por ms de 30 das consecutivos y

vuelva al servicio de salud con baciloscopa negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de
sensibilidad y resistencia; completar las dosis restantes del esquema que reciba, siempre y
cuando no haya transcurrido ms de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva
consulta. Si el paciente consulta despus de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y tiene baciloscopa negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad
y resistencia. Dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.
Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos

deben ser derivados a centros especializados y notificados al Programa Regional con su respectivo resultado de
cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.
Fases
Primera
Segunda
Nmero de dosis y
Medicamentos
administracin diaria (excluyendo domingos) con
rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo domingos) con

rifampicina,
isoniacida,
pirazinamida y etambutol.

administracin diaria (excluyendo domingos) con
rifampicina, isoniacida y
etambutol.
54
Tercera
Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56.

Se recomienda la administracin de los medicamentos
en una sola toma diaria.
ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH)
Primera
Segunda
Nmero de dosis y
Medicamentos
Forma de
administracin
52 dosis de administracin diaria (excluyendo

domingos) de rifampicina (jarabe previamente
agitado), o de tabletas de
rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose
de administrar las dosis
correctas).
104 dosis de administracin diaria (excluyendo

domingos) con rifampicina e isoniacida.
Casos Especiales
Con compromiso
SNC: Meningitis,
Miliar, Tuberculoma*
TBP+, TBP- con dao
extenso del parnquima pulmonar
1a Fase diaria de
lunes a sbado,
2 meses
2a Fase diaria de
lunes a sbado,
4 meses
2 HRZS
4 HR 104 dosis
2 HRZE**
4 HR 104 dosis
* Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares
diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y luego disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal.
** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para nios, recomendndose administrar una dosis de 15 mg(Kg/da.
55
Fases

Frasco-jarabe
100mg/5ml
Isoniacida
1tab/400mg
Etambutol9
1 tab R/H 300/150mg
Tableta asociada
8 Jos A Caminero L., Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER Pg. 169, 2003
9 El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos txicos en la visin.
1 tab/500mg
1 tab/100mg
Tableta
Pirazinamida
Rifampicina
1 frasco/ 1g
Estreptomicina
Frasco
Presentacin
15 mg/kg peso
25 mg kg peso
10 mg/kg peso
5 mg/kg peso
15 mg/kg peso
Dosis diaria
2000 mg
600 mg
300 mg
1000 mg
Dosis Mxima
Diaria8
Dosificacin
Tabla 1: DOSIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
56
Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corporal del paciente.

Notas:
Se debe pesar cada mes al paciente, el aumento de peso debe ir
acompaado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1.
La estreptomicina ser administrada en dosis de 0.5 g independientemente del peso del paciente cuando ste es mayor a 50
aos.
En caso de edemas (retencin de lquidos), embarazo, obesidad
mrbida se debe tomar como referencia el peso ideal10.
4.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN

TRATAMIENTO
57
Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacteriolgico durante su tratamiento.
Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigilados desde el punto de vista clnico y no requieren baciloscopa.
ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR
BAAR (+)
Mensual, hasta la finalizacin del tratamiento.

Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversin
bacteriolgica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente
fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado.
10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.
La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del segundo mes con baciloscopa.
SI LA BACILOSCOPA ES
POSITIVA
Al final del
segundo mes
Al final del
tercer mes
58
Al final del
cuarto mes
CONDUCTA
Continuar la primera fase un mes ms., de

manera que el tratamiento en la primera fase
aumenta a 78 dosis.
Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad.
Pasar a la segunda fase, estar pendientes del
resultado prueba de sensibilidad y resistencia.
Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, si la baciloscopa es positiva (despus
de ser negativa al segundo mes).
Declarar fracaso teraputico.
Revisar los resultados del cultivo, pruebas de
sensibilidad y resistencia solicitadas.
En caso de no contar con resultado de cultivo
solicitar este examen y prueba de sensibilidad
y resistencia.
Al ser un fracaso de tratamiento debe ser sometido al Comit Nacional TB-MDR independientemente del resultado de las pruebas de
sensibilidad y resistencia.
Para fines de notificacin el paciente debe ser
clasificado y registrado como fracaso BAAR
(+).
ESQUEMA II - RETRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscpico
de forma mensual a partir del segundo mes, con controles mdicos
mensuales.
CONDUCTA
Al final del
segundo mes
Pasar a la segunda fase.

Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia.
Al final del
tercer mes
Prolongar la segunda fase 1 mes ms y solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia.

Si la baciloscopa es positiva (despus de salir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y
prueba de sensibilidad y resistencia.
Al final del
cuarto mes
Continuar con la tercera fase de tratamiento.

Tomar muestra para cultivo con prueba de
sensibilidad y resistencia. (En casos de negativizacin de la baciloscopa en anteriores meses).
Al final del
quinto mes
Se declara fracaso teraputico.

Suspender tratamiento.
Solicitar cultivo con prueba de sensibilidad y
resistencia, si es que no se hubiese solicitado
previamente.
Si los resultados de sensibilidad y resistencia
reportan resistencia a medicamentos de primera lnea notificar y enviar la historia clnica
del paciente al PRCT para evaluacin por el
Comit Nacional TB MDR. (ver Anexo 6)
Para fines de notificacin el paciente debe ser
clasificado y registrado como caso crnico.
59
BACILOSCOPA
POSITIVA
ESQUEMA III - PEDITRICO

El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios
(cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En stos debe realizarse
baciloscopas de esputo mensuales a partir del segundo mes.
5.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
No es necesario modificar los esquemas teraputicos iniciales, slo

se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento
ms cercano.
Es necesario conocer los antecedentes del paciente antes de iniciar la terapia antituberculosa.
60
A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de

tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vigilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas.
B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la barrera placentaria, no se han asociado con efectos teratognicos;
tan slo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser
ototxica para el feto.
C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculosos; aunque parte de ellos pueden pasar al nio a travs de la
leche materna, siendo la cantidad, mnima e insuficiente como
tratamiento o para causar efectos adversos.

El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y

apropiada es el mejor mtodo para prevenir la transmisin de la
enfermedad madre hijo.
Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la

lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre.
Como medida preventiva, el nio contacto estrecho de paciente

con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante
6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de
los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos
excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la quimioprofilaxis.
D) Anticonceptivos. La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de
las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar
otros mtodos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina.
E) Insuficiencia heptica:
a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta
la resolucin de la hepatitis aguda y transferir a un centro
especializado.
61
b. Crnica. Requiere monitorizacin y manejo por un centro

especializado.
F) Insuficiencia renal
b. Crnica. Requiere manejo por un centro especializado para

monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos
antituberculosos con accin nefrotxica o que se eliminen
por el rin.
G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.
H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los
antidiabticos orales, por lo que se debe considerar el uso de
insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.
Estos casos deben ser evaluados por el endocrinlogo.
a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antituberculosos, segn aclaracin de la creatinina en orina de 24
horas, transferir a centro especializado.
I) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor

riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente.
El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corticoide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/da por 3 semanas,
reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11.
El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se recomienda prolongar la segunda fase 3 meses ms (hasta completar 9
meses en casos de tuberculoma).
6.
62
CONDICIONES DE EGRESO
El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente condicin de egreso:

Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento terminado que presenta baciloscopa negativa al 6 mes de tratamiento.
Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tratamiento sin baciloscopa de egreso, en los pacientes con TBP
BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condicin de egreso.
Fallecido: paciente que falleci por cualquier causa durante el

tratamiento.
Fracaso teraputico: paciente cuyas baciloscopas persisten o
que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento
al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor anlisis se
deber investigar la regularidad del tratamiento del paciente).
Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por ms de
30 das, luego de haber recibido ms de un mes de tratamiento.
Para fines de anlisis de cohorte tambin se consideran
abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al
momento de evaluar los resultados de la cohorte anual
se encuentran en tratamiento despus de los 12 meses.
11 Retirar parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta
semana.
Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente transferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen
los resultados del tratamiento.
Los enfermos ingresados como Transferencias recibidas para notificacin, deben ser incluidos en el informe
de cohorte del establecimiento de salud de origen.
Casos no evaluados
Prdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no inicia tratamiento.
Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, despus de ser diagnosticado, no inicia tratamiento por fallecimiento.
63
Suspensin de tratamiento por Reacciones Adversas a

Frmacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de
iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a frmacos
antituberculosos, siendo la causa de suspensin del mismo.
7.

FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIN
CLNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A
FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs)
Es el conjunto de actividades destinadas a la identificacin, cuantificacin, evaluacin y prevencin de los riesgos asociados al uso de
medicamentos antituberculosos.
Reaccin Adversa
Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser
humano.
Frmaco vigilancia de RAFA
Consideraciones Generales
Los medicamentos antituberculosos de primera lnea, a pesar de ser
generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas
algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante
su deteccin precoz, ya que influir claramente en la morbilidad y
mortalidad.
Cuando el enfermo presenta una reaccin adversa grave se indica
suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el rgano o
sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 semanas. En este periodo se realizar una adecuada valoracin clnica y de
la relacin beneficio/riesgo en la utilizacin de los frmacos.
64
El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe decidirse de acuerdo a cada caso concreto. En cualquier caso, en el
tratamiento antituberculoso posterior a la RAFA, se debe intentar
rescatar el mximo nmero de frmacos de primera lnea, que son
ms eficaces y menos txicos que los de segunda lnea.
Grupos de Riesgo de RAFA

a) Se han identificado los siguientes grupos de riesgo, en los cuales
es necesario realizar una evaluacin muy cuidadosa y controles
estrictos de pruebas de laboratorio: Ancianos, desnutridos, gestantes y purperas, alcohlicos, pacientes con TBC diseminada
y casos con hepatopata, debido a disfuncin heptica (Hgado
graso o cirrosis).
b) Insuficiencia renal. Los medicamentos antituberculosos pueden
provocar dao renal y riesgo de aparecer RAFA.
c) Tuberculosis diseminada o avanzada. Est relacionada con
presencia de RAFA debido probablemente a malnutricin o compromiso heptico por la misma enfermedad.
c ) Infeccin por VIH. El estado de inmunosupresin condiciona
mayor probabilidad de RAFA en pacientes infectados por VIH.
d) Pacientes tratados irregularmente por tuberculosis. Existe
mayor probabilidad de dao por rifampicina asociada a reaccin
de hipersensibilidad que provoca liberacin de inmunocomplejos.
e) Atopa. Es una tendencia individual o familiar de hipersensibilidad
(alergia) a medicamentos antituberculosos que produce RAFA.
Clasificacin de acuerdo a la severidad de la RAFA

a) Leve, manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante
y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.
b) Moderada, manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza
inmediata a la vida del paciente, pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.
c) Grave, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin, suspensin inmediata del tratamiento y evaluacin por especialistas.
A. RAFA: LEVE - MODERADA
CONDUCTA
A SEGUIR
MEDICAMENTOS
REACCIN
ADVERSA
Rifampicina
Sndrome gripal
Rifampicina diaria.
Euforia, insomnio,
Ajustar dosis.
neuropata
periferica
Piridoxina (B6) 25-50

mg/k/da. (300 mg/dia)
Artralgias,
Sndrome gotoso.
AINES (Antiinflamatorio
no esteroideo). En
algunos casos, suspensin
transitoria.
65
Pirazinamida
Estreptomicina Vrtigos.
Hipoacusia.
Pirazinamida,
Etambutol,
Rifampicina,
Isoniacida
Gastritis:
(Nauseas, dolor
urente, vomitos)
Reajustar dosis, evaluar

riesgo vs. beneficio del
retiro del medicamento,
evaluacin de ORL y
audiometra.
Uso de antagonistas H2,
inhibidores de la bomba
de protones antiacidos
Isoniacida
B. RAFA: GRAVE
MEDICAMENTOS
CONDUCTA
A SEGUIR
Hipersensibilidad
generalizada (sndrome Steven Jhonson,
Sndrome Lyell: necrlisis epidrmica).
Suspensin de tratamiento (Referencia a

3er Nivel)
Etambutol
Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en

el reconocimiento de
colores sobre todo
rojo y verde)
Suspensin total y
definitiva luego de la
evaluacin por oftalmolgo y confirmacin
diagnstica.
Rifampicina
Prpura, hemlisis,
insuficiencia renal
aguda.
Suspensin del tratamiento (Refenrecia a

3er Nivel)
Cualquier
frmaco
66
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Isoniacida
REACCIN
ADVERSA
Estreptomicina
Ictericia, vmitos bi- Suspensin del trataliosos, hepatomegalia, miento. (Refrerencia a

fiebre (Hepatitis)
3er Nivel).
Convulsiones, sndro- Suspensin del tratame psictico.
miento y evaluacin
por psiquiatra o neurologo
Ototoxicidad, nefrotoxicidad
Suspender el medicamento (evaluacin por

especialista)
Pautas:
1. El personal de salud debe vigilar la aparicin de reacciones adversas durante el tratamiento acortado estrictamente supervisado
(TAES).
2. Ensear al paciente a reconocer los sntomas ms comunes de
estos efectos e informar al personal de salud.
3. Identificar grupos de riesgo.
CAPTULO V
PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz
de los casos de TBP BAAR(+) y el tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando asi la cadena de transmisin.
Otras medidas de prevencin son:
1.

VACUNACIN CON BCG

(BACILO CALMETTE GURIN)
Albert Calmette y Camille Gurin en 1919, obtuvieron una cepa atenuada en su virulencia del Mycobacterium Bovis.
67
La vacuna de BCG:
a. Limita la multiplicacin de los bacilos tuberculosos.

b. Reduce su diseminacin hematgena tras la infeccin primaria
c. Protege de las formas agudas y graves como la tuberculosis miliar
y menngea.
d. Su eficacia es variable de 75 al 86%, especialmente en nios.
e. No evita la infeccin ni la reinfeccin por Mycobacterium Tuberculosis.
f. No protege de la enfermedad a los previamente infectados.
g. Su proteccin es inconstante, pasajera y limitada en el tiempo.
h. Interfiere en el resultado del PPD.
Es una preparacin lifolizada que desarrolla inmunidad del tipo celular, esta indicada a los recin nacidos en sus primeras horas de vida
(desde 2000 grs. de peso) hasta antes del primer ao de vida.
Efectos secundarios de la vacuna BCG

En general, los efectos son escasos y muy variados, como ulceraciones locales, queloides, abscesos subcutneos, adenitis supuradas y
diseminaciones generalizadas (becegeitis).
2.

QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO DE
INFECCIN TUBERCULOSA)
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta destinada principalmente a los menores de 5 aos contactos estrechos de casos de
TBP BAAR(+) pero no de forma exclusiva.
68
La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infeccin en

aquellos que no estn infectados y disminuir el riesgo de
desarrollar la enfermedad en los que ya estn infectados.
La Isoniacida (H) es una antibitico bactericida de primera eleccin

para las micobacterias, con la dosis de quimioprofilaxis carece de
efectos colaterales.
Conductas en situaciones especiales:

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en
las siguientes situaciones, previa demostracin de ausencia de Tuberculosis activa:
1. Pacientes con secuelas radiolgicas de TB, sin antecedentes de
tratamiento previo.
3. Personas que se infectaron recientemente (conversin de PPD
de negativo a positivo en los ltimos 2 aos).
4. Casos individualizados, de acuerdo a criterio del mdico tratante
(silicosis, diabetes mellitus, corticoterapia prolongada e inmunodeprimidos por diferentes causas como el VIH).
Poblacin
en riesgo
Indicacin
Duracin
Seguimiento
6 meses Controles
mensuales
dirigidos a
evaluar la
adherencia a la
Casos VIH Isoniacida 5 mg / Kg
9 meses quimioprofilaxis,
reajuste
peso (dosis mxima 300
(+) y con
de dosis o
mg). Administracin
infeccin
aparicin de
tuberculosa diaria (excluyendo
reacciones
domingos)
adversas.
Contacto
menor de 5
aos de TBP
BAAR(+)
Isoniacida 5 mg / Kg
peso. Administracin
diaria (excluyendo
domingos)
Precaucin
69
En mayores de 35 aos de edad, por riesgo de toxicidad heptica.

Uso de medicamentos que puedan tener interaccin con la isoniacida.
Pacientes con ingesta diaria exagerada de alcohol.
Contraindicacin
3.
CONTROL DE CONTACTOS
El control de contactos es la deteccin activa de casos e infectados,

entre los grupos de poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis.
Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso ndice o fuente de infeccin) y consiste en examinar a todos los contactos estrechos. Los
principales contactos de un caso ndice son familiares, compaeros
de trabajo, amistades ms cercanas y en especial los nios menores
de 5 aos.
Portadores de tuberculosis activa (monoterapia)

Pacientes con antecedentes de dao heptico secundario a la isoniacida
El control de contactos ante un caso peditrico est dirigido a identificar la fuente de infeccin, que por lo general es un adulto TBP
BAAR (+).
Es importante realizar el control de contactos en las dos
semanas de detectado el caso TBP BAAR(+), por el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
La conducta a seguir para un adecuado estudio de contactos ser:
70
Buscar y censar a todos los contactos cercanos a una fuente de

infeccin (registrar en la ficha de tratamiento).
Examinar y brindar consejera eficaz en forma oportuna, luego
del diagnstico del caso ndice TBP BAAR(+), mediante la visita
domiciliaria o atencin en el Centro de Salud lo antes posible.
ACTIVIDADES EN EL CONTROL DE CONTACTOS

CONTACTOS
CONDUCTA
Menores de 5
aos
Nio sin signos ni sntomas clnicos de tuberculosis (contacto de TBP BAAR (+)),
aplicar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses a dosis de 5 mg/k/p/da.
Nio con signos y sntomas clnicos de tuberculosis (contacto de TBP BAAR (+)),
realizar tratamiento antituberculoso. (ver
captulo VI y anexos).
Mayores de 5
aos y adultos
Que presentan tos y expectoracin por ms

de 15 das (SR) realizar una baciloscopa seriada.

Si las baciloscopas son negativas en enfermos con tos y expectoracin mucupurulenta que persiste. Administrar tratamiento con antibiticos (no quinolonas)
durante 7 a 14 das
Si despus del tratamiento antibitico

contina con tos y expectoracin mucopurulenta, se debe solicitar nueva baciloscopa seriada, cultivo para BAAR y Rx PA
de trax.
Para manejo de los SR BAAR (-) con tos
persistente se sugiere consultar las Guas
de Atencin de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 aos.
Si el nio no expectora, consultar con el pediatra para realizar expectoracin inducida y/o
aspirado gstrico para cultivo. (Ver Anexo 4)

Quimioprofilaxis con isoniacida durante

6 meses y posteriormente administrar la
vacuna con BCG, si ya fue vacunado, revaRecin nacidos
cunar despus de la quimioprofilaxis.
de una madre Tratamiento con esquema peditrico en
con TBP
bebs con signos y sntomas de enfermeBAAR(+)
dad.
Referente a la lactancia. Se recomienda
que la madre alimente al nio con leche materna.
71
La infeccin se trasmite por las vas respiratorias y no por la leche.
FLUJOGRAMA DE CONDUCTA EN NIOS

CONTACTOS MENORES DE 5 AOS DE TBP BAAR(+)
Contacto menor de 5
aos
Sin sntomas de TB
con o sin BCG
Con sntomas de TB
Quimioprofilaxis por 6
meses
Tratamiento peditrico
esquema III
Despus aplicar BCG,

si el nio menor de 1
ao no estaba
vacunado
72
4.
MEDIDAS DE PROTECCIN
El personal de Salud recomendar en los pacientes y sus familiares las

siguientes medidas de proteccin:

Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pauelo de papel o papel higinico, luego quemarlo.
Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese
la luz del sol.
Mantener buenas condiciones higinicas familiares.
Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por
el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras continu con baciloscopa positiva.
Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir
verduras y frutas, carnes y cereales.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas y drogas.
Finalmente la prevencin exitosa resulta de la tarea conjunta, multidisciplinaria desde el diagnstico temprano, el reporte oportuno,
el tratamiento y seguimiento normados, el estudio de contactos, la
adherencia de los enfermos, la participacin de la poblacin y el buen
trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos de Salud.
CAPTULO VI
TUBERCULOSIS INFANTIL
1.
EPIDEMIOLOGA
La situacin epidemiolgica de la tuberculosis en la edad peditrica

se ha transformado en una emergencia principalmente debido al VIH.
Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados
a la OMS corresponden a menores de 15 aos, el 75% de estos son
reportados por Asia y por frica. Considerndose adems que en
situacin de alta prevalencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las
neumonas agudas y del 50% de las muertes por neumona en los
nios VIH+.
73
La enfermedad afecta a ambos sexos. Los menores de 5 aos tienen

mayor riesgo de desarrollar la enfermedad a partir de la infeccin (<
2 aos 50%, de 3 a 5 aos 30%, siendo el riesgo mayor si coexiste
una situacin de inmunodeficiencia). La mortalidad es mayor en los
extremos de la vida, especialmente en Recin Nacidos y lactantes
expuestos a casos contagiosos.
Considerando el segundo lugar en tasa de incidencia de TB TSF que

ocupa Bolivia en las Americas, la tuberculosis infantil constituye un
problema prioritario de salud.
2.

OBJETIVOS EPIDEMIOLGICOS
Promover la captacin oportuna del menor de 15 aos, con nfasis en el menor de 5 aos contacto de un caso BAAR(+).
Asegurar el cumplimiento ya sea de la quimioprofilaxis o del
tratamiento de la enfermedad.
Cada enfermo menor de 5 aos refleja la transmisin reciente de la

enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso
peditrico como un Centinela Epidemiolgico, evaluando indirectamente el impacto del PCT.
Establecer indicadores de medida de cumplimiento.
Dadas las diferentes e inespecficas manifestaciones de la enfermedad, la baja proporcin de aislamiento del bacilo y la susceptibilidad
del nio a la infeccin y enfermedad, hacen necesario que el personal
de salud tenga un alto ndice de sospecha.
Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis infantil presenta dificultades, an as se debe enfatizar en la demostracin de la presencia
del bacilo por examen directo o cultivo.
Ante todo nio con probable tuberculosis se deben analizar los siguientes criterios:
74
Clnico: Es inespecfico y variable dependiendo de la localizacin, la extensin y la severidad de la enfermedad, considerando

adems que los sntomas pueden ser comunes a otras enfermedades.
Los sntomas generales pueden incluir fiebre, prdida o no ganancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. Debido a que la
forma pulmonar es la ms frecuente, sntomas como tos crnica
(ms de 15 das) o un estado de infeccin respiratoria que no
cede con antibiticos usuales (no quinolonas) deben hacer sospechar de tuberculosis.
La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, meningoenceflica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los
sntomas dependern de la localizacin y grado de compromiso.

Epidemiolgico: Es necesario investigar a todos los adultos

Sintomticos Respiratorios y a los nios en contacto con el paciente. El nio es generalmente un caso de baja contagiosidad
debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar (paucibacilar), es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas.
Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilfero, que
usualmente es un adulto en contacto con el nio.
3.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiolgico. No hay hallazgos especficos para TB, slo sugerentes o compatibles, pero en muchas ocasiones son el complemento necesario para el diagnstico.
Es necesario sospechar tuberculosis en imgenes radiolgicas
que demuestren lesin miliar, cavernas, adenopatas, complejo
primario, aspectos de diseminacin broncgena, atelectasias, infiltrados neumnicos y condensaciones que no respetan el volumen anatmico o imgenes persistentes que no mejoran con
antibiticos usuales. El derrame pleural es raro en la tuberculosis del nio y su presentacin es similar a la del adulto.
Inmunolgico. A travs de la aplicacin del PPD (Derivado

Proteico Purificado o Prueba Tuberculina), aisladamente considerado , es de poca ayuda en el diagnstico de la tuberculosis, especialmente en pases con altas coberturas de vacunacin
BCG.
75
Se considera PPD negativo a la induracin menor a 10 mm exceptuando los casos anteriores.

Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades
como Sarampin, Varicela, Tosferina; formas severa de Tuberculosis, Desnutricin, Quimioterapia, uso de esteroides, perodo
de lactancia y mala tcnica en la aplicacin. Los falsos positivos
se pueden presentar cuando hay aplicacin previa de la vacuna
BCG (efecto Booster), presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad.

Antomo-patolgico: Estudio histopatolgico de biopsias

ganglionar, pleural, etc., que demuestren el granuloma tuberculoso.
Se considera PPD positivo a la induracin mayor a 5 mm en:

Menor de 5 aos contacto de un caso con TBP BAAR(+)
con o sin vacuna BCG.
Menor de 5 aos sin BCG.
Infectados por VIH
La obtencin de muestras para baciloscopa incluye:

1. Tres muestras de expectoracin en todo mayor de 5 aos.
2. Aspirado gstrico para cultivo. En menores de 5 aos o
en ausencia de expectoracin, siempre que el estudio radiolgico demuestre la presencia de imgenes radiolgicas
sospechosas, de acuerdo al protocolo (ver anexo 4), la baciloscopa es pocas veces positiva, por lo que el aspirado
gstrico debe enviarse a cultivo.
3. Esputo inducido; es seguro y efectivo en nios de todas las
edades ya que el rendimiento bacteriolgico es tan bueno
o mejor que el aspirado gstrico. Este procedimiento exige
condiciones de bioseguridad adecuadas.
4. Otras muestras: Lquidos biolgicos y piezas de anatoma
patolgica deben ser cultivados.
76
Bacteriolgico: El criterio bacteriolgico positivo, es por si

slo, suficiente para el diagnstico de la tuberculosis, por lo que
es importante fortalecer la bsqueda de confirmacin bacteriolgica.
Otros mtodos diagnsticos: ADA: (adenosin deaminasa)

solo aplicable a lquidos de serosas y lquido cfaloraquideo. Mtodo de apoyo correlacionado con citoqumico de muestras y
clnica del paciente.
4.
SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICO
Para establecimientos de 1er. nivel de atencin, se recomienda el
sistema de puntaje para el diagnstico de la TB infantil, en base a los
parmetros modificados del Dr. Keith Edward para aquellos nios
que tienen dificultad de acceder a los establecimientos de salud de
2do. o 3er. nivel.
Se aconseja a los pediatras de hospitales de 2do. y 3er. nivel, utilizar el
sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnstica (ver Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo, pag. 83).
a) Sistema de puntaje del Dr. Keith Edward, comprende dos
partes:
Ficha de puntaje A, resume los resultados de la historia clnica
adecuada (anamnesis y el examen fsico) que el mdico efectu. El
puntaje vara de 0 a 7 o ms y se otorgan puntos slo para los parmetros que puedan evaluarse al momento del examen.
Ficha diagrama B, indica la conducta teraputica o el manejo

del caso. Si el valor es 7 o ms, est justificado iniciar un tratamiento
antituberculoso con DOT. Si el puntaje es inferior a 7, se deber
efectuar una radiografa de trax.
En caso de no poder disponer de radiografa de trax, se tratar
con antibiticos comunes durante 10 das y se evaluar la respuesta.
Si no hay mejora, deben agotarse recursos para la referencia a 2do.
nivel de atencin. Si no es posible la referencia, iniciar tratamiento
antituberculoso.
Si se dispone de Rx de trax y el diagnstico es dudoso, se deber
guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B.
FICHA DE PUNTAJE A
Filiacin del paciente. Servicio de Salud...
Gerencia de Red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio Depto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre y Apellidos
Edad Fecha
Lugar y fecha de nacimiento Evaluado por
Sexo F/M
Peso
Cicatrices de BCG .
Caractersticas
Duracin de la
enfermedad
0
Menos de 2
semanas
1
2 a 4 semanas
77
Puntaje
Ms de 4
semanas
Antecedentes TB
Sealado por la Baciloscopa
familiar pasadas o Ninguno
positiva
familia
presentes
comprobada
Puntaje de otras caractersticas presentes
Tos ms de 2 a 3 semanas
3
Prueba de tuberculina positiva
3
Grandes adenopatas indoloras, firmes y blandas
situadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no
3
Fiebre inexplicada, sudores nocturnos
2
Deformidad angular de la columna vertebral
4
Hinchazn articular, seas y/o fstulas
3
Distensin abdominal inexplicada o ascitis
3
SNC: alteracin del Estado de conciencia, signos
menngeos, coma (referir para hospitalizacin)
3
PUNTAJE TOTAL
* De acuerdo a grfico del CARNET INFANTIL
Peso superior
Nutricin / peso* 80% segn la edad Entre 60 y 80% Menos de 60%
Buena respuesta
7 o ms
- Mediastino ensanchado
- Cavidades
- Imgenes radio opacas
micronodulares o nodulares
Sugestiva de TB
No es tuberculosis
No sugestiva
de TB
Con radiografa
PA de Trax
Antibiticos a dosis
adecuadas por 10
das
Sin radiografa
PA de Trax
1-6
Sin respuesta
Inicie tratamiento
antituberculoso
FICHA DIAGRAMA B A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE A
78
b) Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo:

Parmetro
Puntos
Bacteriolgico
Aislamiento del M. tuberculosis
Antomo-patolgico Granuloma especfico
Inmunolgico
Reaccin tuberculinica mayor igual
a 10 mm
Radiolgico
Patrn sugestivo de TB
Clnico
Sintomatologa sugestiva de TB
Epidemiolgico
Antecedentes de contactos con TB
7
4
3
2
2
2
Criterio Diagnstico
02
34
Puntos
Puntos
5-6
Puntos
7 o ms
Puntos
5.
NO es TB
Sospechoso TB, debe efectuarse ms
investigacin
Sugestivo de TB, se puede realizar prueba
teraputica.
Certeza de TB, debe iniciar tratamiento de
TB Esq. III
79
DEFINICIN DE CONTACTO
Caso ndice
Contactos para investigar
Contacto estrecho
Todo caso con TB pulmonar, generalmente BAAR(+) que producir infeccin o enfermedad entre sus contactos estrechos.
Todos los menores de 5 aos (sanos
o enfermos) y los nios de 5 aos
ms que sean Sintomticos Respiratorios y que estn en contacto estrecho con el caso ndice.
Vive con el caso ndice o tiene contacto frecuente con el mismo.
Definiciones utilizadas en la investigacin de contactos
El personal de Salud basado en la presuncin clnica,

debe iniciar tratamiento especifico mientras espera los
resultados del cultivo.
TB - MDR: Tuberculosis Multidrogoresistente

Se deber coordinar con el Programa Regional para la solicitud de
medicamentos y el control . La inclusin en el tratamiento de 2da.
lnea debe seguir el mismo procedimiento que en adultos.
80
Todo esquema especial (por RAFA o por resistencia parcial o total)

debe ser aprobado por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis a travs del Comite Nacional TB-MDR.
El contacto asintomtico de una fuente MDR deben ser seguido durante 2 aos y no se debe iniciar quimioprofilaxis con H aunque
tenga menos de 5 aos o sea VIH+; si desarrolla sntomas el paciente
debe ser referido a nivel Central.
VIH / TB: Coinfeccin VIH / TB
Frente a la coinfeccin con VIH/TB el tratamiento de Tuberculosis

tiene prioridad.
Si el contacto es un nio infectado por VIH y no es sintomtico, se
debe considerar la Isoniacida como terapia preventiva para todas las
edades incluyendo a los de 5 aos y mayores. Se debe descartar la
posibilidad de enfermedad activa antes de administrar tratamiento
preventivo con Isoniacida.
Los nios infectados con VIH y que tienen sntomas deben ser examinados cuidadosamente para descartar TB, si se encuentra que tienen TB deben iniciar tratamiento.
Tratamiento: Ver captulo IV.
CAPTULO VII
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
1.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La resistencia a los frmacos antituberculosos surge como un nuevo

desafo a nivel mundial y especialmente en pases en vas de desarrollo como Bolivia. Las estadsticas muestran que es un problema en
crecimiento en Las Amricas. Segn la OPS para el 2005 se notificaron 227.616 casos nuevos de tuberculosis pulmonar; de los cuales
se realizaron 17.447 (7,8%) pruebas de sensibilidad y resistencia, encontrndose 310 (1,7%) casos de TB MDR con relacin al 2004 que
fue del 1,5%.
81
Segn estudios realizados durante la gestin 2003 en Las Amricas, la

prevalencia media de resistencia primaria fue del 11%; la de TB MDR
primaria de 1,2% y la de TB MDR secundaria de 25%.
Los resultados de un estudio efectuado por el CDC, en la gestin
2006, refieren que del total de casos de tuberculosis presentados en
la regin de Las Amricas, el 2,9% fueron TB MDR.
Para el 2007, pases como Brasil, Per, Chile Argentina ya tienen registrados por lo menos un caso de TB XDR.
Bolivia est catalogada entre los pases que tienen una MDR primaria
(en el rango de 1-2,9%) conjuntamente Honduras, Argentina, Nicaragua, Mxico y Paraguay.
El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el
mbito nacional- mostr una disminucin en la resistencia, tanto
NOTA:

Para mayor informacin referirse a la Gua de atencin y tratamiento de

TB-MDR.
En Amrica Latina, para el 2006 de 543 casos de TB MDR, el 6% (32

casos) fueron TB XDR (Tuberculosis extensivamente resistente).
para la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003) como para la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003).
La tasa de prevalencia para el 2006 fue de 0,34% certificados con
prueba de sensibilidad y resistencia reportados por el INLASA, siendo Santa Cruz (0,93%) y Tarija (0,42%), los departamentos con el
mayor nmero de casos TB MDR detectados.
Las actividades de control en Bolivia se iniciaron durante la gestin
2002, con la aprobacin del Proyecto DOTS PLUS para una cohorte
de 10 pacientes TB MDR y una tasa de curacin de 90 %. La actual
cohorte de expansin consta de 24 pacientes en tratamiento.
82
Pese a que el Comit Luz Verde de Ginebra facilita el acceso a medicamentos antituberculosos de segunda lnea, a costo reducido con
relacin a lo real y de calidad certificada, para Bolivia an son muy
elevados; de ah la importancia en extremar esfuerzos para la deteccin y curacin oportuna de los casos sensibles.
El costo de tratamiento de un caso de tuberculosis sensible a medicamentos de primera lnea en promedio es de 240 Bs. y el de un caso
de TB MDR es de 56.000 Bs. con medicamentos antituberculosos de
2da lnea, al que se suman los costos por exmenes laboratoriales
bsicos, pruebas funcionales, hospitalizaciones en caso de reacciones
adversas severas, etc.
2.
TIPOS DE RESISTENCIA
El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o

varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posibilidad de curacin.
El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las caractersticas de crecimiento y multiplicacin del Mycobacterium tuberculosis:
Natural
Definicin
Se produce cuando los bacilos presentan mutaciones, como resultado de un fenmeno natural
dentro de su multiplicacin contina. La probabilidad de resistencia natural depende del nmero
de bacilos mutantes y la exposicin al medicamento especfico permite que se seleccione mutantes resistentes, es decir que un paciente con
TBP BAAR (+) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos.
La resistencia natural no presenta ningn
problema para el tratamiento, cuando los
esquemas son correctamente administrados.
Primaria o
inicial (sin
tratamiento
previo)
Ocurre cuando un paciente que no ha recibido

tratamiento, desarrolla una tuberculosis resistente a uno o ms medicamentos; despus de haber
sido infectado por microorganismos provenientes de un enfermo con bacilos resistentes.
Adquirida o
secundaria
(con tratamiento
previo)
Se produce por un mal tratamiento (monoterapia real o encubierta); por ejemplo, el tratamiento de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo
medicamento eficaz (rifampicina) o la administracin de frmacos antituberculosos a un paciente
portador de bacilos resistentes.
Son enfermos con TB en los que se confirma que

Monoresisten- las cepas infectantes de Mycobacterium tubercucia
losis son resistentes in Vitro a un medicamento
confirmada antituberculoso de primera lnea.
Son enfermos con TB en los que se confirma que
Poliresistencia las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis
confirmada son resistentes in Vitro a ms de un medicamento
antituberculoso de primera lnea.
83
Tipo de Resistencia
TB MDR
confirmada
Tuberculosis
extensivamente
resistente o
XDR
84
Enfermos con TB en los que se confirma que las

cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis
son resistentes in Vitro, como mnimo a la isoniacida y rifampicina.
Es la amplificacin de resistencias que ocurre
por el uso posterior de frmacos de segunda
lnea, en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro: a la isoniacida, rifampicina y a
uno de los 3 medicamentos inyectables de segunda lnea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluoroquinolona (ciprofloxacina,
ofloxacina).
Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con

TB. La resistencia es cromosmica, se transmite genticamente y es irreversible.
NUNCA se debe iniciar un esquema de tratamiento

con drogas de segunda lnea sin asegurar el tratamiento
completo con al menos 4 drogas nuevas o con sensibilidad probada.
3.
PREVENCIN
Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomienda:

Administrar esquemas de tratamiento normados
Realizar evaluaciones clnicas y bacteriolgicas.
Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los establecimientos de salud.
Utilizar frmacos asociados en una misma tableta y administrar
en una sola toma.
Garantizar medicamentos de calidad con almacenamiento y transporte adecuado.
Cumplir con la administracin de los medicamentos (esquema,

dosificacin, supervisin).
Manejar adecuadamente los efectos secundarios y condiciones
que puedan determinar una menor absorcin, interferir con la
metabolizacin o acelerar la eliminacin (diarrea, vmitos, uso de
medicamentos simultneos como algunos antirretrovirales)
Antes de iniciar el tratamiento es importante interrogar
cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido
tratados anteriormente por una tuberculosis.
4.
DIAGNSTICO
Estrictamente bacteriolgico, mediante el cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.
85
En todos los casos nuevos se debe indagar sobre antecedentes de probable tratamiento previo del paciente, as refiera que nunca los recibi.
5.
MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO ESTANDARIZADO DE LA TUBERCULOSIS MUTIDROGORESISTENTE
6.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
1. Enfermos nuevos categora IV. Pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si han recibido fue menos de
un mes.
2. Enfermos categora IV tratados anteriormente slo con
medicamentos de primera lnea. Pacientes diagnosticados
con tuberculosis que han recibido tratamiento con solo medicamentos de primera lnea por ms de un mes.
Kn = Kanamicina
Of = Ofloxacina
Eth = Ethionamida
Cs = Cicloserina
Z = Pirazinamida
3. Enfermos categora IV tratados anteriormente con medicamentos de segunda lnea, Pacientes tratados durante un
mes o ms con medicamentos de segunda lnea, combinados o no
con otros de primera lnea.
4. Pacientes remitidos. Aquellos de categora IV que han sido
remitidos desde otro Establecimiento de Salud de tratamiento de
TB MDR para seguir tratamiento de categora IV.
5. Otros. Pacientes de categora IV que no tienen cabida en las definiciones anteriores (se incluye en este grupo los tratados fuera
de los programas DOTS)
INSTRUMENTOS DE REGISTRO
86
Ficha de notificacin de casos sospechosos o confirmados de TB

MDR.
Consentimiento informado y de compromiso para el paciente.
Historia clnica de pacientes TB MDR.
Ficha de seguimiento mensual del tratamiento de casos TB MDR.
Hojas de evolucin del paciente con TB MDR.
7.
CENTROS DE TRATAMIENTO
a) Centros especializados para el inicio de tratamiento de casos graves y/o manejo de las reacciones adversas severas producidas por
los medicamentos de segunda lnea.
b) Establecimientos de Salud para el tratamiento ambulatorio.
En ambos se promover la consejera permanente para lograr la adherencia del paciente a su tratamiento, as como la vigilancia de aparicin de reacciones adversas y seguimiento bacteriolgico estricto.
Las jefaturas departamentales constituirn el nexo entre el PNCT,
los establecimientos de salud y laboratorios; asimismo sern las encargadas de coordinar todas las actividades con los centros de salud
y centros especializados, efectuar los requerimientos en cuanto a
medicamentos, exmenes de gabinete, laboratoriales y otros e informar mensualmente al PNCT la evolucin clnica y laboratorial de
los pacientes.
8.
MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO
Fase inicial (6 meses),

Valoracin clnica
Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 2 meses)
Baciloscopa y cultivo (cada mes)
Hormonas tiroideas y RX PA de trax (cada 3 meses)
Pruebas de embarazo a mujeres en edad frtil (slo al inicio)
Otros exmenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a
requerimiento.
87
Fase de continuacin (18 meses), ambulatorio:

Valoracin clnica
Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 3 meses)
Baciloscopa y cultivo (cada mes)
Hormonas tiroideas y RX PA de trax (cada 6 meses)
Otros exmenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a
requerimiento.
El Programa regional se encargar de supervisar el adecuado manejo

logstico de medicamentos.
9.
SUPERVISIN
Mensual por el Programa Regional de Tuberculosis

Trimestral por el Programa Nacional y Comit Nacional TB MDR
.
10.
EVALUACIN
Semestral por el Programa Regional y Comit Nacional TB-MDR.
Anual por el Programa Nacional y Comit Nacional TB-MDR.
11.

VIGILANCIA Y DETECCIN PRECOZ DE LA

TB MDR
Solicitar cultivos y pruebas de sensibilidad y resistencia en caso

de ausencia de conversin bacteriolgica al tercer mes de tratamiento en el esquema II y al segundo mes en el esquema I, fracaso
teraputico al esquema I, II y III, abandonos, recadas y crnicos.
Solicitar cultivos y prueba de sensibilidad y resistencia, en todos
los casos previamente tratados antes que inicien el retratamiento.
12.

88
RESULTADO DE TRATAMIENTO EN CASO

TB MDR
a) Curado TB MDR. Es el paciente que ha completado un esquema teraputico adecuado, presentando 5 cultivos mensuales negativos consecutivos durante los ltimos 12 meses de tratamiento.
b) Tratamiento terminado. Es el paciente que ha terminado el
esquema de tratamiento de 24 meses indicado por el comit,
pero sin existencia de control bacteriolgico al final del mismo
(ya sea por no haber sido solicitada, no figurar en la historia clnica o porque el paciente no expectora)
c) Abandono. Suspensin mayor a 2 meses en la toma de medicacin.
d) Fracaso teraputico en TB MDR. Es el paciente que persiste
con 2 o ms cultivos positivos en los ltimos 12 meses de tratamiento siempre y cuando ste haya sido estrictamente supervisado.
e) Transferencia desconocida. Es el paciente que ha sido derivado a otro establecimiento de salud y cuyos resultados evolutivos
son desconocidos.
f) Fallecido. Es el paciente que ha muerto por cualquier causa,
inclusive por la TB MDR en el curso del tratamiento.

Para ms informacin ver Gua de Atencin de la Tuberculosis

Multidrogoresistente.
CAPTULO VIII
TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/Sida
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por
provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defensa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a
una etapa avanzada de inmunodepresin llamada Sida (Sndrome de
inmunodeficiencia adquirida).
El VIH es el factor ms importante hasta ahora conocido
en aumentar el riesgo de la progresin de una infeccin TB
hacia la enfermedad.
Cuando una persona se encuentra coinfectada con el VIH y el Mycobacterium tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB se incrementa en
aproximadamente 5 a 10% por ao; a diferencia del VIH seronegativo
infectado con TB, cuyo riesgo es solo del 10% en el transcurso de
su vida.
89
1.

CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/Sida

EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Segn estimaciones globales de la OMS para adultos y nios en el

2007 se registrarn 33,2 millones de personas que viven con el VIH,
2,5 millones de nuevos infectados en ese ao, de los cuales el 61%
son mujeres y 2,1 millones de muertes por Sida. Asimismo, se tienen
2,1 millones de menores de 15 aos viviendo con el VIH, 420.000
nuevos infectados y 330.000 muertes por Sida.
Se estima que se producen 6.800 nuevos infectados por da, el 96%
en pases de medianos y bajos recursos.
La presentacin de la TB asociada al VIH depender tambin del grado de inmunodepresin (disminucin de linfocitos CD4), cuando la
TB se asocia a una infeccin VIH tarda se incrementan los casos de
TB diseminada extrapulmonar y los pulmonares con baciloscopa de
esputo negativa.
Para el 2007, en la regin de las Amricas, se notificaron 3.130.000

personas viviendo con VIH entre adultos y nios, 1.600.000 en Amrica Latina. Se presentaron 163.000 nuevos infectados, de los cuales 100.000 (61,3%) corresponden a Amrica Latina. El nmero de
muertes por Sida fue 90.000, de los cuales Amrica Latina registr
58.000, que corresponden al 65,4%.
En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/Sida ha ido en incremento
desde el diagnstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia
para el 2002 fue de 2,3 por 100.000, 6 veces superior a la medida en
1997, cuyo valor fue de 0,4 por 100.000/habitantes.
90
Actualmente la epidemia est clasificada como epidemia concentrada en grupos de riesgo con prevalencia de infeccin en homosexuales que supera el 14%.
A su vez, el incremento de la infeccin VIH en la poblacin infectada
con M. Tuberculosis va a repercutir por:

Incremento de la incidencia de casos de tuberculosis.

Aumento de la transmisin del bacilo en la comunidad.
Incremento de la mortalidad por tuberculosis y de los abandonos al tratamiento
Aumento de la transmisin intranosocomial cuando no existen
medidas de control de infecciones.
Incremento de la proporcin de TB MDR por transmisin fundamentalmente intranosocomial.
Situacin que crea la necesidad de efectuar acciones conjuntas de

colaboracin entre los Programas de Tuberculosis e ITS/VIH/SIDA,
con acciones destinadas a establecer un sistema efectivo y eficiente
de vigilancia epidemiolgica de la coinfeccin TB/VIH, as como disminuir la carga de TB en personas que viven con el VIH y la carga de
VIH en pacientes con tuberculosis.
2.

POLTICAS MUNDIALES SOBRE

COINFECCIN TB/VIH
Las Polticas actuales a nivel mundial, establecen las siguientes actividades de Colaboracin TB/VIH (ver cuadro 1).
Cuadro 1
Disminuir la carga de
tuberculosis en personas
viviendo con VIH.
1. Establecer la bsqueda intensiva

de casos de TB.
2. Introducir la terapia preventiva
con isoniacida.
3. Garantizar el control de infecciones en establecimientos de
salud y sitios de poblaciones
concentradas(prisiones, cuarteles).
Disminuir la carga de
VIH en pacientes con
tuberculosis.
1. Proveer consejera y prueba

diagnstica VIH.
2. Introducir mtodos de prevencin para VIH.
3. Introducir terapia preventiva
con Cotrimoxazol.
4. Garantizar cuidados y apoyo
para VIH/Sida.
5. Introducir terapia antiretroviral.
Fuente: Reunin Regional de actividades de Colaboracin TB/VIH, OPS/OMS, 2007
3.

ACTIVIDADES A NIVEL NACIONAL (PNCT -

ITS/VIH/SIDA)
Conformar un Comit Interprogrmtico TB/VIH
Implementar polticas nacionales para alcanzar los objetivos de
la estrategia.
Conformar Comits de anlisis de resultados de tratamiento
TB/TARGA y toma de acciones conjuntas.
91
Establecer mecanismos
de colaboracin.
1. Constituir un ente coordinador

de las actividades TB/VIH.
2. Realizar vigilancia de la prevalencia VIH entre pacientes con
tuberculosis.
3. Planear conjuntamente las actividades TB/VIH.
4. Monitorear y evaluar.

92
4.

Fortalecer el cumplimiento de las normas consensuadas entre el

Programa de TB/VIH, el diagnstico de la infeccin y la enfermedad de tuberculosis en personas viviendo con VIH.
Facilitar la formacin de expertos regionales en TB/VIH
Determinar el flujo del sistema de vigilancia (registro, monitoreo
y evaluacin) para el diagnstico y tratamiento de los pacientes.
Establecer el flujo de referencia y contrareferencia de pacientes
con infeccin VIH o pacientes con TB/VIH seropositivos.
Todos los pacientes con infeccin VIH deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida, habiendo descartado previamente la enfermedad tuberculosa, debido a alta probabilidad de infeccin TB.
Realizar acciones de abogaca en altos niveles polticos, con la
participacin de los aliados estratgicos
Asesorar a los programas regionales en la elaboracin de estrategias de ACMS, con inclusin de la problemtica TB/VIH.
ACTIVIDADES A NIVEL REGIONAL (PRCT -
CDVIR)
Desarrollar un plan de actividades regionales conjunto entre
ITS/VIH/SIDA y Tuberculosis para fortalecer la cooperacin interprogramtica.
Conformar el Sub Comit Regional de Expertos en TB/VIH
Implementar el manejo integral Interprogrmtico de TB/VIH
en atencin primaria y comunitaria (consejera al enfermo para
el consentimiento, quimioprofilaxis y tratamiento especfico) a
travs de guas para consejera TB/VIH y normas de tratamiento
antiretroviral y TB
Conformar comits de anlisis de resultados de tratamiento TB/
TARGA y toma de acciones conjuntas.
Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma
conjunta.
Contribuir al fortalecimiento de las actividades colaborativas
interprogramaticas.
Coordinar y facilitar con aliados estratgicos la movilizacin de
recursos econmicos.
Monitorear y evaluar las actividades colaborativas y su impacto
en los Comits de Anlisis de Informacin y supervisiones coordinadas con el Programa ITS/VIH/SIDA.
5.
ASPECTOS GENERALES DE LA COINFECCIN

TB/VIH
Estadios clnicos de la Infeccin VIH
Es importante definir el estadio clnico de un paciente antes de iniciar el tratamiento (Sistema de estadios clnicos establecidos por la
OMS en base a criterios clnicos)
Cuadro 2
I
II
Signos y Sntomas

Asintomtico.
Linfadenopata persistente generalizada.
Prdida de peso menor a 10% de peso corporal.

Manifestaciones muco cutneas menores (Ej. lceras orales, infecciones fngicas de las uas).
Herpes zoster en los ltimos 5 aos.
Infecciones recurrentes de las vas areas superiores (Ej. sinusitis bacteriana, otitis).
III
IV
Prdida de peso mayor a 10% de peso corporal.

Diarrea crnica inexplicable por mas de un mes.
Fiebre prolongada inexplicable por ms de un mes.
Candidiasis oral persistente.
Leucopenia pilosa.
Tuberculosis pulmonar.
Infecciones bacterianas graves (Ej. Neumona).
Sndrome de emaciacin (prdida de peso mayor

al 10% de peso corporal ms diarrea inexplicable
por ms de un mes o adelgazamiento crnico y
fiebre inexplicada por ms de un mes).
Neumona por Pneumocystis jiroveci, antes conocida como Pneumocystis carini.
Toxoplasmosis enceflica.
Criptosporidiasis con diarrea por mas de un mes.
Criptococosis extrapulmonar.
93
Estadio
Estadio
Signos y Sntomas

IV
94
Infeccin por citomegalovirus en un rgano interno que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos.
Infeccin muco cutnea por virus del herpes por
ms de un mes o visceral de cualquier duracin.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Infeccin fngica diseminada (ej histoplasmosis).
Candidiasis de esfago, traquea, bronquios o pulmones.
Micobacteriosis atpica diseminada.
Septicemia por Salmonela no tiphi
Tuberculosis extrapulmonar.
Linfoma.
Sarcoma de Kaposi.
Encefalopata por VIH.
Fuente: Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad,

OPS/OMS, 2008
6.

Relaciones sexuales sin proteccin, parejas mltiples, siendo las

mujeres las que presentan ms riesgos debido a factores biolgicos, anatmicos, sociales y culturales.
Intercambio de agujas, objetos punzantes, punzo cortantes o
instrumentos mdicos no esterilizados.
Transfusiones de sangre infectada, trasplante de rganos o inseminacin artificial.
Transmisin del virus de una mujer embarazada que vive con el
VIH a su beb durante el embarazo, parto o lactancia materna.

FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIN

DEL VIH

7.
TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH
El estado inmunolgico alterado del paciente causado por el VIH

puede cambiar el patrn clnico de la tuberculosis, debindose por
tanto, tomar las siguientes consideraciones:
Tuberculosis Pulmonar
Es la forma ms frecuente en pacientes con VIH, con variaciones en
la forma de presentacin de acuerdo al grado de inmunosupresin
(ver cuadro 3).
Cuadro 3
Presentacin
Signos y Sntomas
Temprano
Avanzado
cl-
A menudo asemeja A menudo asemeja

tuberculosis pulmonar tuberculosis pulmonar
posprimaria
primaria
Baciloscopa
de esputo
A menudo resulta po- A menudo resulta nesitiva

gativa
Radiografa
de trax
A menudo presenta ca- A menudo presenta invidades

filtrados sin cavidades
(puede ser normal).
Cuadro
nico
95

OPS/OMS, 2008
Tuberculosis Extrapulmonar
Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en nios infectados por el VIH depende de la etapa en que se encuentra. Al principio
de la infeccin, cuando la inmunidad es an buena, los signos de TB
son similares a los no infectados por el VIH.
A medida que la infeccin VIH progresa y la inmunidad declina, la
diseminacin de la TB se hace frecuente (adenopatas tuberculosas,
TB menngea y miliar).
La tuberculosis pleural, linfadenopata tuberculosa, tuberculosis pericrdica, miliar, meningitis tuberculosa y tuberculosis diseminada con
microbacteremia son las formas de tuberculosis diseminadas y extrapulmonares ms frecuentes en pacientes con VIH.
Diagnstico diferencial con otras infecciones pulmonares

Muchas infecciones pulmonares pueden presentar signos clnicos generales y respiratorios similares a los de la TB e incluso imgenes
radiogrficas sugestivas.
Un cuadro clnico comn a descartar es la neumona neumoccica
y la neumona por Pneumocystis jirovecii (conocida anteriormente como Peunocystis carinii). Pueden presentarse ambas de manera
concomitante.
96
En los casos de neumona bacteriana el tratamiento se realiza con

antibiticos comunes (Penicilina y Cotrimoxazol). Se debe evitar el
uso de quinolonas debido a que pueden retardar el diagnstico de
la TB.
El uso de radiografas en personas con VIH no es un medio que permite por si solo diagnosticar TB, sin embargo es til para la sospecha
y diagnstico temprano.
Diagnostico Diferencial entre Tuberculosis pulmonar y neumona por P. jiroveci
Cuadro 4
Cuadro clnico tpico de pneumonia por J. Jiroveci
Cuadro clnico tpico de tuberculosis pulmonar
Tos seca
Tos productiva
Expectoracin mu- Expectoracin muco purulenta
Sntomas
cosa
Dolor pleural
Disnea
Hemoptisis
Signos
Pueden no existir
Signos de consolidacin
Crepitos inspirato- Signos de derrame pleural
rios finos
RX de
Trax
Puede encontrarse
normal
Infiltrado interticial
bilateral difuso
Consolidacin lobar
Cavidades
Derrame pleural
Linfadenopata intratorcica

OPS/OMS, 2008
En estados de inmunodepresin severa pueden ser indistinguibles las

caractersticas clnicas y radiolgicas de ambas patologas, debiendo
en estos casos realizar tratamiento para ambas al mismo tiempo.
A todo paciente con VIH y sntomas respiratorios (SR)
se le debe realizar una evaluacin clnica cuidadosa, solicitarle baciloscopa seriada de esputo y cultivo.
8.
DIAGNSTICO DE LA COINFECCIN TB/VIH
Son importantes los diagnsticos temprano de la TB y de la coinfeccin TB/VIH, medida que evita la mortalidad por TB infecciones
oportunistas ligadas al VIH.
Por consiguiente, a todo paciente, adems de las muestras para estudio bacteriolgico de la TB, debe solicitrsele la prueba del VIH con
consejera previa y postprueba basada en la confidencialidad requerida de acuerdo a las leyes del pas.
a)
97
Diagnstico de la TB en personas viviendo con VIH
A todo Sintomtico Respiratorio (SR) y sospechoso de tuberculosis

por radiografa y con VIH se le debe realizar baciloscopa e independientemente del resultado de la misma cultivo de Mycobacterium
tuberculosis y a cultivos positivos prueba de sensibilidad y resistencia
(es aconsejable que para el cultivo y la prueba de sensibilidad se utilicen mtodos rpidos).
Todo SR VIH positivo debe ser referido al CDVIR para
ser sometido a una valoracin clnica que defina su estado de inmunosupresin (conteo de linfocitos CD4), la
necesidad de terapia ARV y quimioprofilaxis con Cotrimoxaxol.
El diagnstico de la TB en pacientes con VIH se realiza con los mismos mtodos diagnsticos que en pacientes sin infeccin VIH.
Todas las personas con VIH identificadas deben ser sometidas a despistaje activo de tuberculosis, estn o no en tratamiento ARV de
acuerdo a las siguientes recomendaciones:

98
Personas con VIH que tienen sntomas respiratorios (SR), la conducta diagnstica deber seguir el algoritmo de diagnstico y
manejo de casos (algoritmo).
En personas con VIH asintomticas, se deber efectuar un cuidadoso examen clnico y una radiografa de trax para descartar
tuberculosis activa.
La tuberculosis extrapulmonar est fuertemente relacionada con el

VIH, por lo que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en un
mismo paciente es altamente sugestiva de infeccin VIH. En general,
el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar es complejo, por lo
que se debe extremar recursos para el diagnstico.
La tuberculosis extrapulmonar en un paciente con VIH corresponde
al estadio clnico 4 (Sida avanzado) y frecuentemente se trata de una
enfermedad diseminada con alto riesgo de muerte.
b)
Diagnstico de VIH en pacientes con tuberculosis.
La identificacin de personas con VIH debe realizarse al ingreso (parte del examen mdico de ingreso) o en cualquier otro momento de
contacto del paciente con el establecimiento de salud.
9.

CONSEJERA Y REALIZACIN DE PRUEBAS

PARA DETECCIN DE INFECCIN VIH EN
PACIENTES CON TB
Se debe ofertar a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de recibir asesoramiento sobre una posible infeccin con VIH y de hacer
un anlisis, previa consejera confidencial, antes y despus de la bsqueda de anticuerpos ante VIH. El paciente debe autorizar la prueba
conociendo las siguientes ventajas:

Tener la oportunidad de conocer su serologa VIH

Afinar el diagnstico y tener la posibilidad de controlar otras
enfermedades relacionadas con el VIH.

Evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios.
Recurrir a medidas que disminuyen la transmisin del VIH como:
Abstinencia sexual, monogamia y uso de condn.
Beneficios de la prueba voluntaria VIH:

Mejor diagnstico y manejo de otras enfermedades relacionadas

con el VIH.
Recibir quimioprofilaxis con Cotrimoxazol para prevenir las infecciones oportunistas y reducir la mortalidad.
Recibir terapia ARV.
10.
CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS DE VIH/Sida

99
Todo caso de VIH/Sida en el pas, tiene el riesgo de estar infectado

con el Mycobacterium tuberculosis o estar con TB activa, debido al
elevado riesgo de la misma en nuestro medio. Toda persona que vive
con el VIH debe tener una historia clnica detallada: examen fsico minucioso, radiografa de trax si presenta sntomas respiratorios (tos
y expectoracin), baciloscopa de esputo seriada y cultivo. En casos
sugerentes de TB extrapulmonar, realizar estudios bacteriolgicos de
tejidos.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIN TB/VIH
Tratamiento antituberculoso en pacientes con TB activa

asociada a VIH/Sida
El tratamiento de la TB activa en estos pacientes, sigue las mismas
normas que para pacientes VIH negativos:
Casos nuevos y nios:
ESQUEMA I (2RHZE/4RH)
Casos previamente tratados: ESQUEMA II

(2RHZSE/1RHZE/5RHE)
11.
Un nio (a) enfermo (a) con tuberculosis e infeccin VIH

debe ser tratado siempre con 4 medicamentos antituberculosos.
La Estreptomicina siempre debe ser inyectada con jeringas descartables, con los cuidados de bioseguridad.
Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

100

La OPS recomienda que en situacin de infeccin por VIH y

ante la ausencia de signos y sntomas sugerentes de tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar, se recomienda realizar quimioprofilaxis con Isoniacida a razn de 5 mg/Kg de peso durante 9 meses, tenga o no antecedentes de contacto reciente con un caso
conocido de TB. De esta manera se puede evitar la enfermedad
tuberculosa en un 70 a 80%.
Una persona VIH+ y sospecha de tuberculosis extrapulmonar
debe ser remitida a un Hospital de Referencia y en caso de haberse descartado tuberculosis se deber iniciar quimioprofilaxis
con Isoniacida.
En casos en que la referencia no sea posible, se debe iniciar
tratamiento antituberculoso completo.
En casos de diagnstico improbable de tuberculosis, de acuerdo
a las caractersticas clnicas y radiolgicas y al estado inmunolgico, debe procederse al tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci (anteriormente conocido como Pneumocystis
carini) o al tratamiento de otra posible infeccin bacteriana. Si
se tom la decisin de prescribir antibiticos se debe evitar la
prescripcin de aquellos de la familia de las quinolonas, ya que
pueden retardar el diagnstico de tuberculosis. Estos pacientes
deben ser remitidos al CDVIR para llegar a un diagnstico preciso.
En caso de dificultad de referencia, a todo caso de TB confirmada adems de recibir tratamiento antituberculoso, se le debe
iniciar quimioprofilaxis con Cotrimoxazol en coordinacin con
el CDVIR.
Una respuesta ausente o parcial a los antibiticos de amplio espectro hace imperativo reevaluar el diagnstico
de tuberculosis y una respuesta positiva no descarta
totalmente la enfermedad- debe evaluarse nuevamente
al paciente para descartar una tuberculosis y en caso de
haberse descartado tuberculosis se deber iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida.
Administracin de la medicacin
Debe ser directamente observada por el personal de salud o por el
personal capacitado y orientado en el manejo de estos casos, seguimiento riguroso con baciloscopia y cultivo cuando se requiera, con
una actitud solidaria que evite la discriminacin de los enfermos y
mantenga la confidencialidad.
101
Seguimiento del tratamiento
1. Detectar tempranamente los efectos adversos a los medicamentos antituberculosos.

2. Detectar en forma temprana los efectos adversos a los medicamentos antirretrovirales y la interaccin de ambos tratamientos.
3. Evitar el abandono del tratamiento y fracasos teraputicos ante
el probable riesgo de aparicin de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR).
4. Diagnosticar enfermedades asociadas a la infeccin por VIH.
Tratamiento ARV en pacientes con TB
Desde el ao 2004, el pas cuenta con medicamentos antirretrovirales para Terapia Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). Estos,
si bien no curan la infeccin por el VIH, disminuyen la morbilidad y
mortalidad en pacientes VIH seropositivos.
Mediante la aplicacin de las normas, con un seguimiento clnico riguroso para:
Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA se detallan a continuacin.
12.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
Los medicamentos ARV actan bloqueando la accin de las enzimas

importantes para la replicacin y actividad del VIH, se clasifican en
tres grupos principales:
Cuadro 5
Caracteristicas
102
Medicamento
Interaccin Rifampicina (R) o Isoniacida (I)
Zidobudina (AZT)
No tiene interaccin con

la Rifampicina
Lamivudina (3TC)
No tiene interaccin con

la Rifampicina
Didanosina (DDI)
Inhibidores nucleosidos de la
transcriptasa in- Estavudina (D4T)
versa (INTI)
Abacavir (ABC)
Neuropata perifrica potencializada por la Isoniacida y hepatotoxicidad

Neuropata perifrica potencializada por la Isoniacida
No disponible en el pas
Tenofovir (TDF)
Emtricitabina (FTC) No disponible en el pas
Inhibidores no Nevirapina (NVP)
nucleosidos de
la transcriptasa
inversa
(INNTI)
Efavirenz (EFV)
Niveles sanguneos disminuyen con la Rifampicina,

preferible no combinarla.
Niveles sanguneos disminuyen con la Rifampicina,
preferible no combinarla.
Caracteristicas
Inhibidores de
las proteasas
(IP)
Medicamento
Interaccin Rifampicina (R) o Isoniacida (I)
Saquinavir (SQV)
Es el nico inhibidor de
la proteasa recomendado para combinarlo
con la Rifampicina.
Indinavir (IDV)
Contraindicado
con
Rifampicina por disminucin de niveles en
sangre.
Ritonavir (RTV)
Niveles
sanguneos
disminuyen con la Rifampicina, preferible no
combinarla.
Nelfinavir (NFV)
103
Contraindicado con la
Rifampicina por disminucin de niveles en
sangre.
Lopinavir (LPV)
Nota: la Rifampicina (R) induce el metabolismo de todos los inhibidores de la proteasa excepto del Saquinavir y de los inhibidores
no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones
subterapeticas de estos agentes antirretrovirales.
13.
TRATAMIENTO ARV
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ARV

Terapia recomendada de acuerdo a normas tcnicas del Programa
ITS/VIH/Sida
En pacientes con VIH y TB la prioridad es el tratamiento antituberculoso, pero con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden
Fuentes Programa ITS/VIH/SIDA; Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008
recibir tratamiento antiretroviral, al mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso.

Se recomienda:
1. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar el tratamiento antituberculoso.
2. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar la primera
fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase conjuntamente con el esquema AZT+3TC+EFV.
3. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta obtener la tolerancia a los medicamentos antituberculosos (2 a 3 semanas). No
se recomienda el tratamiento con isoniacida y etambutol en la
segunda fase.
104
Para el tratamiento TB y VIH se deben considerar las siguientes opciones (Cuadro 6).
Conteo de linfocitos
CD4 y linfocitos totales
TBP y TB extrapulmonar y recuento de CD4
menos 50/mm3 (formas
graves)
Cuadro 6
Terapa recomendada
Iniciar el tratamiento antituberculoso. Una vez tolerado el tratamiento
antituberculoso (2 a 3 semanas). Iniciar terapia antiretroviral Esquema
AZT+3TC+EFV*
TBP y recuento de
CD4 de 50-200/mm3 o
linfocitos totales menor
a 1.200/mm3
Iniciar el tratamiento antituberculoso e iniciar tratamiento antiretroviral esquema AZT+3TC+EFV*

cumplida la primera fase del tratamiento antituberculoso.
TBP y recuento de CD4

mayor a 200/mm3 o
linfocitos totales mayor a
1.200/mm3
Iniciar tratamiento antituberculoso

y definir inicio de tratamiento ARV
de acuerdo a conteo de CD4 al presentar mejora clnica, diferir el tratamiento antiretroviral hasta finalizar
el tratamiento antituberculoso.
Indicaciones
Est demostrado que la terapia ARV reduce la tasa de mortalidad y la
recurrencia de tuberculosis, sin embargo, se recomienda en todos los
casos de tuberculosis extrapulmonar (estadio clnico 4) y debe ser
considerado en pacientes con tuberculosis estadio clnico 3).
La terapia ARV para pacientes en tratamiento con tuberculosis requiere que se tomen en cuenta los siguientes aspectos:

Las interacciones entre los ARV y la Rifampicina.

El sndrome de reconstitucin inmune.
La cantidad de medicamentos que suponen ambos tratamientos
en forma simultnea.
La superposicin de la toxicidad de ambos tratamientos.
La adherencia a ambos tratamientos.
De acuerdo a recomendaciones de la OMS, el inicio de la terapia

ARV depende de la disponibilidad o no de tener el conteo de CD4
(cuadro 6).

105
La tasa de mortalidad en pacientes con tuberculosis durante los

primeros dos meses del tratamiento antituberculoso es elevada,
lo que sugiere que la terapia ARV debera comenzarse tempranamente. Sin embargo, el retardar el inicio de la terapia ARV
incluye la reduccin del nmero de medicamentos, lo que supone menor interaccin medicamentosa, toxicidad y reaccin de
reconstitucin inmune.
CD4 disponible
Iniciar tratamiento:
En el estadio 4 independientemente del conteo de CD4.
En estado 1,2 3 con un conteo celular de
CD4 menor de 200/mm3
Iniciar tratamiento:
En el estado 3 4 independientemente del
CD4 no disponible conteo total de linfocitos.
En estadio 2 con conteo total de linfocitos
menor a 1200/mm3
Cuadro 7 - Criterios para el Inicio de terapia ARV
En pacientes con TB/VIH la prioridad es tratar la tuberculosis
106
En pacientes con CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 y que reciben tratamiento antituberculoso, el inicio de la terapia ARV debe
hacerse una vez que el paciente tolera la terapia antituberculosa
(2 a 3 semanas). En pacientes con recuentos de CD4 por encima
de 200 clulas/mm3, el inicio del ARV puede demorar hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso.
En casos en los que no se cuenta con el recuento de CD4 se

recomienda iniciar la terapia ARV entre las 2 a 8 semanas despus del inicio de tratamiento antituberculoso en pacientes con
tuberculosis extrapulmonar.
En caso de tuberculosis pulmonar y ciertas formas de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o pleural no complicada) y con
buena respuesta al tratamiento, la terapia ARV se puede demorar
hasta completar la primera fase o el tratamiento antituberculoso.
La Rifampicina estimula la actividad de la enzima heptica citocromo p450, que metaboliza los inhibidores de la proteasa (IP)
y los INNTI, lo cual conlleva a disminuir las concentraciones de
estas drogas; por su parte, estos medicamentos pueden estimular o disminuir la actividad de esta enzima heptica, alterando la
concentracin en sangre de la Rifampicina.
Existe riesgo de potenciar los efectos de neuropata perifrica

causados por algunos INTI y la isoniacida, cuando estos medicamentos se administran al mismo tiempo.
En general, las interacciones medicamentosas entre la terapia
ARV y la antituberculosa pueden resultar en inefectividad de los
medicamentos ARV, inefectividad en el tratamiento antituberculoso o incremento en el riesgo de toxicidad medicamentosa,
cuando no se utilizan los medicamentos correctos.
Inicio del tratamiento ARV

El tratamiento ARV de primera lnea en pacientes con TB recibiendo
tratamiento antituberculoso consiste en:
2 INTI + 1 INNTI. El componente INTI presenta pocas interacciones con los medicamentos antituberculosos y no requiere cambios
especficos. En el caso de un INNTI sus niveles se reducen por la
presencia de Rifampicina. El INNTI de eleccin es el EFV debido a
que las interacciones con la Rifampicina son de ms fcil manejo y no
necesita ajuste de la dosis recomendada. Por el potencial teratgeno,
el EFV no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en mujeres en
edad frtil sin adecuada anticoncepcin.
Continuacin de tratamiento ARV en personas con VIH que
desarrollan la tuberculosis
En personas con VIH que son diagnosticadas con TB mientras reciben
terapia ARV, deben considerarse dos situaciones:
1. Cuando se desarrolla una TB activa dentro los 6 primeros meses
de iniciada la ARV: Se recomienda modificar el tratamiento ARV
(interaccin ARV y Rifampicina).
2. Cuando el episodio de tuberculosis se presenta despus de 6
meses de iniciada la terapia ARV: Se debern realizar otros estudios para descartar un fracaso del tratamiento ARV.
107
Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SRI)12:

Cuando un adulto con VIH recibe terapia ARV, generalmente su recuperacin inmunolgica es rpida.
Sin embargo, la tuberculosis clnica puede empeorar despus de una
mejora inicial. Existen dos variantes:
Paciente con un cuadro de Tuberculosis no diagnosticada (poco
sintomtica) que inicia terapia ARV, con aparicin posterior de
signos y sntomas de TB activa.
Paciente en tratamiento para tuberculosis con mejora clnica y
que inicia ARV, con presencia de recrudecimiento del cuadro de
tuberculosis.
Esta respuesta paradjica en ambos fenmenos se denomina sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SRI).
12 Fuente: Gua para el control de la TB en poblaciones privadas de libertad, 2008, pagina
64
Por la complejidad del manejo de estos pacientes, se recomienda su

remisin al CDVIR.
Frecuencia y riesgo
Se identifican como factores de riesgo la presencia de TB extrapulmonar, TB diseminada, valores bajos iniciales de CD4 y el inicio de
ARV en las primeras semanas del tratamiento antituberculoso.
Caractersticas clnicas
Aparente empeoramiento o progresin del cuadro de TB, los sntomas de SRI pueden incluir fiebre alta, agrandamiento de linfoadenopatas, lesiones extrapulmonares nuevas o incremento de las ya
existentes, sobre todo en el sistema nervioso central, derrame pleural y/o pericrdico y empeoramiento de los hallazgos radiogrficos.
108
Recomendaciones y manejo
En caso de sospecha de SRI, primeramente deben descartarse
otras causas, principalmente un fracaso del tratamiento antituberculoso.
La tuberculosis debe ser diagnosticada y tratada antes de iniciar
el tratamiento ARV;
El SRI no es causa para cambiar a los pacientes su esquema ARV
a uno de segunda lnea, aunque probablemente habr que ajustarlo para compatibilizarlo con el tratamiento antituberculoso;
Si el diagnstico es confirmado, no es necesario suspender ni el
tratamiento ARV ni el tratamiento antituberculoso;
En caso de SRI severo, la OMS recomienda (aunque sin evidencia para ello) la administracin de prednisona 1 a 2 mg/Kg por
1 2 semanas, luego de lo cual se debe retirar el medicamento
gradualmente mediante la reduccin de la dosis.
CAPTULO IX
PROGRAMACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
1.
PROGRAMACIN
Es un instrumento fundamental de gestin para el inicio de actividades de un periodo. Permite la aplicacin ordenada de la estrategia de
prevencin y control estableciendo metas de gestin, cronogramas
y estimando los recursos necesarios, para asegurar el xito de la
intervencin en el control de la tuberculosis.
La programacin de Sintomticos Respiratorios y BAAR (+) nuevos
debe realizarse a principios de ao, de forma estratificada por establecimiento de salud y por municipio con consolidacin a nivel de
red de salud, programa regional y programa nacional, en funcin de la
notificacin del perodo previo y siguiendo los siguientes parmetros:
PORCENTAJE DE PROGRAMACIN DE S.
R.Y TBP BAAR(+) NUEVOS
50 a 100 / 100.000 Hab.
SR: 1% de la poblacin total

BAAR (+) nuevos 10% de SR
100 a 150 / 100.000 Hab.
SR: 1.5% de la poblacin total

Mayor a 150 / 100.000

Hab.
2.
SR: 2.5% de la poblacin total

SISTEMA DE INFORMACIN
La informacin de tuberculosis deber ser de calidad, analizndose la

concordancia de datos entre el Programa y el SNIS.
Instrumentos de registro utilizados por el programa de Tuberculosis
son:
INCIDENCIA TBP
BAAR(+) NUEVOS
109
a) De captacin
110
Ficha de tratamiento (TB sensible).

Ficha de Quimioprofilaxis (tratamiento preventivo)
Tarjeta de tratamiento TB MDR.
Ficha de notificacin de casos sospechosos y/o confirmados
TB MDR.
Tarjeta amarilla de farmacovigilancia.
Solicitud de examen bacteriolgico de la tuberculosis (baciloscopa).
Formulario de solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y
resistencia.
Reporte de examen bacteriolgico de la tuberculosis (baciloscopa).
Solicitud de prueba de sensibilidad y resistencia departamental
al INLASA.
Reporte de resultados de cultivo de micobacterias.
Reporte de pruebas de sensibilidad y resistencia.
Formulario de consentimiento informado y compromiso de
tratamiento.
Formulario de transferencia de pacientes con tuberculosis.
Formulario de transferencia internacional.
b) De sistematizacin
Libro de sintomticos respiratorios.
Libro de registro de laboratorio (baciloscopa).
Cuaderno de registro de cultivo y prueba de sensibilidad y
resistencia.
Libro de registro de pacientes.
c) De consolidacin
Informe de notificacin de casos de TB.
Informe de resultado de tratamiento (Cohorte).
Formulario de informacin anual de actividades (laboratorio).

Solicitud de medicamentos. (Ver Anexo 8)
3.

SISTEMA DE REFERENCIA,
CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA
Un sistema de referencia, contrareferencia y transferencia constituye

el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin
y coordinacin del PCT y es eficiente cuando se garantiza el seguimiento al tratamiento de la tuberculosis en diferentes niveles (municipal, departamental e internacional) con la finalidad de mejorar las
tasas de curacin y reducir las transferencias desconocidas.
Referencia
Consiste en el envo de una persona con tuberculosis a un
establecimiento de mayor complejidad, para resolver un
problema de diagnstico y/o tratamiento
111
Contrareferencia
Consiste en el envo de una persona con tuberculosis, luego
de la evaluacin en un establecimiento de mayor complejidad a su establecimiento de origen.
Se realiza cuando una persona con tuberculosis que es notificada en un establecimiento de salud, solicita ser atendida
en otro por cambio de domicilio, trabajo u otras causas.
Los formularios empleados son:

Formulario de transferencia, se utilizar a nivel nacional.

Formulario de transferencia internacional, implementado para
fortalecer el seguimiento del tratamiento a nivel internacional.
Transferencia
El paciente transferido, recibido, se debe registrar en el reverso del informe de notificacin de

tuberculosis para fines de seguimiento y notificacin al servicio que transfiri el caso.
Para fines de seguimiento, en caso de transferencias recibidas y notificadas por el otro establecimiento, se deber
registrar en el reverso del formulario de la cohorte, la
condicin de egreso para fines de devolucin de informacin al establecimiento que transfiri.
112
CAPTULO X
MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACIN
1.
MONITOREO
Instrumento til de gestin para el seguimiento permanente de los

datos de los insumos, procesos y resultados del programa. Se utiliza
para evaluar si las actividades programticas se estn llevando a cabo
en el tiempo establecido; revelan el grado de progreso del programa
hacia las metas identificadas y los servicios que estn siendo utilizados.
Los instrumentos de monitoreo utilizados en el establecimiento son:
113
a) Cuadro de Monitoreo de tuberculosis (monitoreo de SR, baciloscopas de diagnstico y TBP BAAR (+).
b) Cuadro Monitoreo de resultados de tratamiento (Anlisis de
cohorte)
SUPERVISIN
Es una herramienta til de gestin. Constituye una oportunidad para

intercambiar opiniones y experiencias permitiendo la transferencia
de conocimientos, asegurando el cumplimiento de las normas y mejorando la eficiencia y eficacia del programa.
Permite:
Capacitar permanentemente al personal de salud y mejorar
su desempeo
Motivar al trabajador para el desarrollo laboral
Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin de los
usuarios
Retroalimentar al equipo de trabajo
Reorientar la ejecucin de actividades, si fuera necesario
2.
La supervisin ayuda a detectar oportunamente los

problemas en la ejecucin de las normas, plantear soluciones, dar seguimiento a los objetivos previstos en el
programa.
Etapas de la supervisin:
c) De Planificacin

114
Conformar el equipo supervisor

Definir tareas y rutas de supervisin
Definir los instrumentos por niveles y reas
Analizar la situacin epidemiolgica, informes de supervisiones previas y resultados de evaluacin
Unificar criterios en el equipo supervisor
Coordinar con el responsable del programa
Elaborar el plan de supervisin considerando: antecedentes,
objetivos, actividades a desarrollar, cronograma de trabajo
operativo con tiempo, logstica y accesibilidad.
b) De Ejecucin
Entrevista con las autoridades de salud
Entrevista a los equipos tcnicos que desarrollan las actividades de control de la tuberculosis
Visita de campo
Uso del instrumento de supervisin, (Ver anexo 9)
c) De Evaluacin
Reunin con los equipos supervisados para la presentacin y
discusin de los resultados.
Elaboracin del informe de supervisin.
Entrega de informe escrito a los lugares supervisados para
asegurar que las observaciones y recomendaciones identificadas sean corregidas (retroalimentacin).
El supervisor debe considerarse un FACILITADOR del

aprendizaje y no un EXPERTO infalible. El supervisor no
va a solucionar los problemas, slo apoyar la canalizacin de soluciones con el equipo local.
Criterios de supervisin a laboratorios que realizan baciloscopa:
Se debe verificar:
Estado del microscopio.
Existencia de insumos: recolectores de esputo, lminas portaobjetos, colorantes, reactivos.
Cumplimiento del control de calidad.
Estado de los libros de registro y calidad de la informacin.
Existencia de informes peridicos y resultados del control de
calidad.
Cumplimiento de normas de bioseguridad
Supervisin directa a los laboratorios de la red departamental
115
Todas las limitaciones encontradas deben ser analizadas y evaluadas

para proponer soluciones, dar seguimiento y constatar el avance del
programa.
EVALUACIN
Es la actividad de gestin que permite medir el grado de xito alcanzado de las metas y objetivos propuestos en un periodo de tiempo.
Se realiza mediante el anlisis de indicadores de proceso, resultado
e impacto previamente establecidos en la etapa de planificacin del
Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
La evaluacin de las actividades es permanente, la evaluacin de metas es peridica y basada en un calendario
anual.
3.
Los indicadores de evaluacin son:

1.- EVALUACIN EPIDEMIOLGICA:
La evaluacin epidemiolgica mide el impacto del control de la TB en
trminos de ndices, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo
anual de infeccin por TB (RAI). Tambin valora la magnitud de la
enfermedad y sirve para la programacin anual.
INDICADORES EPIDEMIOLGICOS
Tasa de incidencia de TB todas las formas
N total de casos nuevos notificados con TB en todas sus formas
Poblacin total del ao
116
x100.000
Tasa de incidencia de TBP BAAR(+) nuevos

N de casos BAAR(+) nuevos notificados
x100.000
Tasa de mortalidad por TB

N de casos fallecidos por TB
x100.000
Tasa de incidencia de TB Menngea en nios < 5 aos
N de casos con TB meringea en nios < 5 aos

x100.000
Poblacin total nios < 5 aos
Proporcin de TBP BAAR (+) y BAAR (-) nuevos (parmetro

80%)
N total de casos nuevos con TB pulmonar
Total casos nuevos con TB todas sus formas
x100
Proporcin de TBP BAAR (+) nuevos (parmetro

> 65%)
N total de casos nuevos TBP BAAR (+)
Total casos nuevos con TB todas sus formas
x100
Proporcin de TBP nuevos cultivo (+)(parmetro 20%)

N total de casos TBP nuevos cultivo(+)
Total casos nuevos con TBP
x100
El riesgo anual de infeccin por tuberculosis (RAI).

Es el porcentaje de personas infectadas o reinfectadas en un ao. Se
obtiene por medio de encuestas con PPD en una poblacin representativa de nios a una determinada edad. De esa forma se establece la prevalencia de infeccin por TB, la que representa la suma total
del riesgo anual de infeccin de acuerdo a la edad del grupo.
Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de
tiempo de 5 aos, se podr estimar la tendencia del RAI (reduccin, incremento o estabilidad del indicador).
117
2.- EVALUACIN OPERATIVA:

La evaluacin operativa mide de forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades de control de la enfermedad.
Est basada en los siguientes aspectos: deteccin de casos, cobertura y adherencia de los enfermos al tratamiento.
Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de deteccin de casos sospechosos, con confirmacin diagnstica de los
TBP BAAR (+).
Proporcin de SR examinados* entre los SR identificados
(meta 100%)
N total de SR examinados con baciloscopa
N total de SR identificados en el servicio
x100
Promedio de baciloscopas de diagnstico entre los SR examinados (parmetro 3)

N total de baciloscopas de diagnstico
N de SR examinados
* Todo SR que tiene la primera baciloscopa de Dx.
a) Indicadores de deteccin de casos
Promedio de SR detectados por caso TBP BAAR(+) casos

nuevos (parmetro 10)
N de SR identificados
N de casos nuevos TBP BAAR(+) diagnosticados
Porcentaje de positividad de baciloscopa de diagnstico

(parmetro10)
N de baciloscopias diagnosticadas positivas
N total de baciloscopas de diagnstico
x100
b) Indicadores de cobertura
118
La cobertura est referida a la poblacin objeto y cubierta por el

programa. Se obtiene en base al sistema de programacin (Captulo
IX).
Cobertura de SR identificados de los programados (meta
90%)
N de SR identificados
N de SR programadas
x100
Cobertura de TBP BAAR (+) nuevos diagnosticados de los

programados (meta 70%)
N de TBP BAAR(+) nuevos diagnosticados

N de TBP BAAR(+) nuevos programados
x100
Cobertura de baciloscopa de diagnstico

N de baciloscopas de diagnstico realizadas
N de baciloscopas de diagnstico programadas
x100
Cobertura de tratamiento (meta 100%)

N de TBP BAAR(+) nuevos que inician tratamiento
N de TBP BAAR(+) nuevos notificados
x100
c) Adherencia y resultado al tratamiento:

Revela la calidad de atencin a los pacientes y el xito del tratamiento supervisado. Para conocer los resultados se realiza el anlisis de la
conversin bacteriolgica en TBP BAAR (+) y cohorte de pacientes
con tuberculosis por esquemas.
Tasa de conversin bacteriolgica al trmino de la fase inicial del tratamiento

Mide el porcentaje de negativizacin de la baciloscopa de control al
segundo mes, refleja la capacidad del programa para mantener a los
pacientes en tratamiento, obtiene la baciloscopa de control a los dos
meses y reduce la poblacin bacteriana del paciente mediante el tratamiento. Este indicador evala tempranamente la tendencia
de la cohorte.
Se espera que la conversin bacteriolgica de todos los pacientes TBP BAAR (+) sea superior al 90%
Tasa de conversin bacteriolgica al trmino de la fase inicial del tratamiento en TBP BAAR (+)
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que negativizaron al 2do. mes de Tto.
x100
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento
119
Tasa de curacin (Eficiencia) TBP BAAR (+) nuevos (meta

> 85%)
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados
N de pacientes nuevos TBP BAAR (+) notificados
x100
Tasa de trmino tratamiento TBP BAAR(+) nuevos

x100
Tasa de fracasos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) con baciloscopia
positiva al 4to. mes o ms de haber iniciado tratamiento
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
x100
Tasa de fallecidos (letalidad) TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que fallecieron
durante el tratamiento TB
x100
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que terminaron

el tratamiento sin baciloscopia de egreso
Tasa de abandonos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+)
que abandonaron el tratamiento TB
x100
Tasa de transferidos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) transferidos
a otros servicios de salud
x100
Tasa de Eficacia TBP BAAR(+) nuevos

120
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados ms fracasos
x100
Porcentaje de positividad de baciloscopa de control

N de baciloscopas de control positivas
N total de baciloscopas de control
x100
Se espera que la tasa de curacin sea igual o superior al 85%,.

Fracasos inferiores al 2%
Fallecidos menor al 2%.
Abandonos inferiores al 3%
Transferidos menor al 3%.
Terminos tratamiento de TBP BAAR(+) que se
aproximen al 0%
El fracaso mayor al 2% puede estar asociado a la falta de Tratamiento

Directamente Observado, tratamiento inadecuado (mala clasificacin del caso) o estar asociado a la poliresistencia del Mycobacterium
tuberculosis.
Un alto porcentaje de fallecidos muestra una deteccin tarda de la

tuberculosis o de la asociacin con otras patologas como el VIH (+)
y por ltimo, el alto porcentaje de abandono muestra deficiencias en
el establecimiento de salud. El manejo inadecuado de las RAFAs es
otra causa importante de abandono.
3.- EVALUACIN DE ESTRATEGIAS:
INDICADOR DE DOTS
Porcentaje de Poblacin que vive en el rea de establecimientos que implementan la estrategia DOTS (meta 90%)
Poblacin que vive en el rea de establecimientos
que implementan la estrategia DOTS
Total poblacin
x100
121
INDICADORES DE SEROPREVALENCIA
Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TSF
Nuevos
N de total de casos nuevos TSF/VIH positivos
Total casos nuevos TSF registrados a quienes
se realiz pruebas de VIH
x100
Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TBP

BAAR(+) Nuevos
x100
INDICADOR TB-MDR
Proporcin de pacientes TB-MDR casos nuevos confirmados mediante la prueba de sensibilidad y resistencia
N de casos TB-MDR casos nuevos confirmados
N total de pruebas realizadas
x100
N total de casos nuevos TB BAAR(+) VIH positivos

Total casos nuevos TB BAAR(+) registrados a quienes
se realiz pruebas de VIH
CAPTULO XI
EL LABORATORIO
El laboratorio es parte fundamental de la estructura y gerencia del
programa, por su aporte en el diagnstico de la enfermedad mediante la identificacin y aislamiento de la bacteria. Permite realizar
el seguimiento, control del tratamiento y conocer la sensibilidad de
las cepas.
1.
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
La Red de Laboratorios est conformada de acuerdo a complejidad

y descripcin de funciones.
123
Puestos recolectores y fijadores de muestra

Puesto de diagnstico bsico
Laboratorios de Nivel I
Laboratorios de Nivel II
Laboratorios de Nivel III
2.

UBICACIN GEOGRFICA
Laboratorio de rea Urbana

Laboratorios de rea Rural
Laboratorios Departamentales
Laboratorio Nacional de Referencia
Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de

diagnstico bacteriolgico, dependientes de entidades estatales, descentralizadas, privadas y de organizaciones no gubernamentales que
cumplen requisitos tcnicos y administrativos estandarizados por las
entidades nacionales responsables de la conduccin.
3.

PUESTOS RECOLECTORES Y FIJADORES

DE MUESTRA
Ubicado en reas o sectores inaccesibles que no cuentan con microscopio y efectan toma de muestra y/o extendido de la muestra.
Funciones
124
Cumplir normas tcnicas y administrativas.

Llenar y enviar formulario de solicitud de baciloscopas
Enviar muestras extendidas y fijadas a los puestos de diagnstico
y/o laboratorios de nivel I.
Solicitar el resultado de la baciloscopa de las muestras extendidas
y fijadas enviadas.
Registrar resultados de la baciloscopa en el libro de SR.
Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el formulario correspondiente y bajo normas tcnicas.
4.
PUESTOS DE DIAGNSTICO BSICO
Cuentan con microscopio y se encuentran instalados en un rea o

sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I,
Funciones

Cumplir normas tcnicas y administrativas del Programa.

Recibir las muestras y/o placas extendidas fijadas.
Registrar en el libro de laboratorio.
Efectuar la baciloscopa de las muestras o placas fijadas recibidas,
cumpliendo normas bsicas de bioseguridad.
Registrar y reportar los resultados de la baciloscopa.
Elaborar y enviar el informe mensual de baciloscopas a la cabecera de Red.
Enviar lminas para control de calidad al laboratorio establecido
por la Red en el formulario correspondiente.
5.
LABORATORIOS DE NIVEL I
Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales.

Cuentan con ambientes mnimos, microscopio y personal auxiliar o
tcnico capacitado para efectuar baciloscopas directa de muestras
de esputo.
Funciones
Cumplir normas tcnicas y administrativas del Programa.
Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento mediante baciloscopa.
Enviar informacin y lminas para el control de calidad peridico
(trimestral) en el formulario correspondiente.
Realizar baciloscopas de las muestras y placas fijadas de los establecimientos recolectores y fijadores del rea de influencia.
Elaborar programacin trimestral de requerimientos e insumos y
enviar el mismo a la cabecera de Red.
LABORATORIOS DE NIVEL II
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia tcnica del

Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material,
infraestructura y personal calificado para efectuar tcnicas bsicas y
cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especificas dirigidas al desarrollo de toda la red dentro del mbito geogrfico de
accin.
Funciones
Aplicar las normas tcnicas y administrativas de la Red Nacional
de Laboratorios de Tuberculosis.
Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento mediante baciloscopas y cultivos.
Efectuar cultivos y tcnicas elementales para la diferenciacin de
mycobacterias.
6.
125
126
Realizar la vigilancia de la aplicacin de las normas en todos los

servicios.
Efectuar supervisin directa de los laboratorios dependientes de
la Red.
Efectuar control de calidad de lminas de baciloscopa.
Realizar la programacin en coordinacin con la jefatura del Programa del servicio departamental.
Capacitar los recursos humanos.
Calificar los servicios de laboratorio.
Programar, preparar y suministrar materiales de acuerdo a kardex.
Sistematizar la informacin de los servicios de la red.
Solicitar la informacin a las Redes de Salud de los laboratorios,
para su anlisis.
Aplicar el programa de Mantenimiento y Reparacin de Microscopios. (MAREMI).
Enviar cultivos primarios para pruebas de sensibilidad y resistencia
al nivel nacional.
Elaborar el POA para la red departamental de laboratorios.
Enviar la informacin departamental consolidada al nivel nacional.
7.
LABORATORIO DE NIVEL III
Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, con dependencia operativa del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
Cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para desarrollar tcnicas de mayor complejidad que complementen el diagnstico de los laboratorios de la red, como prueba de Resistencia,
tipificacin de micobacterias y tcnicas especializadas.
Funciones
Programar acciones en coordinacin con el Programa Nacional.
Dirigir y conducir la red nacional de laboratorios.
Estandarizar los mtodos de diagnstico y sistemas de informacin.
127
Capacitar al recurso Humano.

Supervisar a los laboratorios departamentales y servicios de la
Red.
Evaluar y calificar a los servicios constituyentes.
Evaluar, calificar y certificar a los RRHH profesionales responsables de las Redes Departamentales.
Controlar sistemticamente la aplicacin del sistema de gestin
de calidad de la Red.
Investigar y realizar estudios epidemiolgicos y operativos.
Analizar la informacin y retroalimentar.
Suministrar material, insumos y reactivos a los niveles departamentales.
Efectuar diagnstico mediante la identificacin de cepa.
Realizar pruebas de sensibilidad a frmacos antituberculosos.
Controlar el cumplimiento de Bioseguridad y manejo de residuos
slidos.
128
CAPTULO XII
CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES
DE PROGRAMA
1.
INTRODUCCIN
El mecanismo de transmisin por va area de la tuberculosis a travs de microgotas que se expelen al hablar, estornudar, cantar, rer y
principalmente al toser en ambientes cerrados incrementan el riesgo
de transmisin a las personas que estn en contacto directo con un
paciente TBP BAAR (+).
Siendo las medidas de control de infecciones o de la transmisin de
la tuberculosis las que se deben seguir para disminuir el riesgo de
transmisin.
129
La principal medida para el control de infecciones es el diagnstico

precoz e inicio inmediato del tratamiento antituberculoso, sin embargo, existen tambin otras medidas para controlar la transmisin
de la tuberculosis
2.
DEFINICIONES
CONTROL DE INFECCIONES
BIOSEGURIDAD
Son todas aquellas estrategias

y acciones encaminadas a la
prevencin de la transmisin
de las infecciones al interior de
los establecimientos de salud/
instituciones cerradas, etc.
Procedimientos y acciones tendientes a la prevencin de la

transmisin de infecciones en
el laboratorio y adems busca
evitar la contaminacin de la
muestra a procesar.
Para mejorar el manejo de conceptos se deben diferenciar
CONTROL DE INFECCIONES
BIOSEGURIDAD
Incluye:

130
Vigilancia Epidemiolgica
Precauciones Estndar
Aislamiento hospitalario
Esterilizacin y desinfeccin
Uso racional de antispticos
Manejo de residuos slidos
Vigilancia de la resistencia
bacteriana
Uso racional de Antimicrobianos
Salud del personal: TB y
otras
3.
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES
Se establecen tres niveles de medidas:

1. Medidas de Control Administrativo: Consideradas las medidas de mayor importancia con las cuales se pretende reducir
la exposicin del personal de salud, personal administrativo y pacientes en general al bacilo de la tuberculosis.
2. Medidas de Control Ambiental: Segunda en su importancia,
estas medidas pretenden reducir la concentracin de bacilos mediante la ventilacin de los ambientes donde estn los pacientes
con tuberculosis. La ventilacin natural con ventanas y puertas
abiertas es la ms efectiva.
3. Proteccin individual o proteccin respiratoria: Medida
encaminada a reducir el nmero de ncleos de gotitas inhaladas
por las personas expuestas al bacilo en lugares donde la concentracin de bacilos no puede reducirse. La proteccin individual
deber aplicarse en los casos en los que las dos medidas anteriores no pudieron implementarse.
Medidas de Control Administrativo:

Estas medidas son las ms importantes y consisten en:
Captacin permanente y continua de Sintomticos Respiratorios
por el equipo en los establecimientos de salud.
Identificacin, diagnstico y tratamiento oportuno de los casos
TBP BAAR (+).
Inicio inmediato del tratamiento de los casos TBP BAAR (+) dentro de las 24 horas despus del diagnstico.
Evaluacin permanente, revisin continua y mejoramiento de las
condiciones de recoleccin de esputo en los establecimientos de
salud (Puestos, Centros y Hospitales).
Medidas de Control Ambiental:

Se debe:
Maximizar la ventilacin natural en los establecimientos de salud
Controlar la direccin del flujo de are, tendiente a evitar la diseminacin de bacilos por los ambientes del establecimiento de
salud.
Ventilacin mecnica a travs de extractores (dependen de la disponibilidad de recursos, los cuales deben ser gestionados localmente)
Luz ultravioleta (depende de la disponibilidad de recursos y deben
ser gestionados localmente)
Filtros HEPA (dependen de la disponibilidad de recursos).
Proteccin Respiratoria:
Consiste en el uso de respiradores o mascarillas, la ms usada es la
mascarilla o respirador N 95 para el personal de salud o pacientes,
son un tipo especial de mscara que tiene la capacidad de filtrar
partculas menores a 1 micra. El uso de estos debe ser correcto
131
La recoleccin del esputo debe hacerse en ambientes

abiertos o bien ventilados y no en reas donde se concentren pacientes.
(sin rendijas entre la mscara y la cara por donde puedan ingresar

gotas infecciosas). Se deterioran fcilmente por accin de la humedad, tierra y aplastamiento, se recomienda guardarlos en recipientes
de papel.
Las mascarillas deben ser utilizadas ya sea por el personal de salud o
por el paciente en los siguientes casos:
Transporte de pacientes en el interior del hospital.
En las visitas a salas de aislamiento.
En las salas en las que se realizan tcnicas riesgosas (broncoscopas, aerosol terapia o toma de muestra de esputo, etc).
En laboratorios donde se procesan las muestras.
132
4.
REAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIN
Hospitales de referencia de pacientes con TB sensible o TB MDR.

Centros de Salud con alta incidencia de TB sensible y TB MDR.
Laboratorios de Referencia Nacional y Regional que procesan cultivos y Pruebas de Sensibilidad.
Domicilios de pacientes TB MDR.
Poblaciones cautivas, como prisiones, cuarteles, etc.
Recomendaciones generales:
1. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes con TB
sensible y pacientes TB MDR.
2. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes TB sensibles o TB MDR y VIH (+), pacientes con uso de citostaticos o con
corticoterapia.
3. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes de otras
patologas con pacientes TB sensibles y TB MDR.
4. Debe evitarse el contacto de pacientes TB sensible y TB MDR en
lugares donde no haya circulacin de aire.
El personal de salud debe evitar el contacto de pacientes

TB sensibles y TB MDR y que aun se encuentren con baciloscopia positiva en lugares donde no haya circulacin
de aire.
a) Actividades del Programa Nacional de Control de Tuberculosis
Elaboracin de la normativa nacional sobre control de infecciones.
Actividades de sensibilizacin de autoridades nacionales
Identificacin de los Departamentos y establecimientos con mayor riesgo de transmisin de la tuberculosis.
Capacitacin en control de infecciones a los programas regionales.
Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la
consejera de pacientes con tuberculosis en la Gua DOTS .
133
Actividades de sensibilizacin de autoridades regionales y locales

Identificacin de las redes y establecimientos por Municipio con
mayor riesgo de transmisin de la tuberculosis.
Capacitacin en control de infecciones a los servicios de salud.
Implementacin de las normas nacionales de control de infecciones.
Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la
consejera de pacientes con tuberculosis.
Deben evaluar los siguientes puntos crticos:
1. El Tiempo transcurrido entre:
El inicio de sntomas e identificacin como Sintomtico Respiratorio
La sospecha de tuberculosis y la solicitud de baciloscopa
b) Actividades de los Programas Regionales y Nacional de

Control de Tuberculosis
La solicitud de la baciloscopia y la toma de muestra

La toma de muestra y la entrega de resultados
La entrega de resultados y el inicio de tratamiento
2. El conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad
3. Las medidas Administrativas de prevencin de la tuberculosis aplicada en los establecimientos de salud.
134
c) Actividades de Laboratorio de Referencia Nacional de

Tuberculosis
Evaluar el diseo de laboratorios de la Red a nivel regional e implementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, as
como en el diseo de los futuros laboratorios.
Promover la certificacin de las cabinas de bioseguridad.
Control de calidad del proceso de esterilizacin.
Evaluar los recambios de aire de las reas de procesamiento de
Pruebas de Sensibilidad y Resistencia.
Monitorear la dispocisin de desechos contaminantes en las Redes de Referencia Departamental de Tubeculosis.
d) Actividades de la Red Departamental de Laboratorios
Evaluar el diseo de laboratorios de la Red en el mbito regional
por niveles e implementar mejoras en el control de infecciones
en los mismos, as como en el diseo de los futuros laboratorios
a implementarse.
Promover la certificacin de las cabinas de bioseguridad.
Control de calidad del proceso de esterilizacin.
Evaluar los recambios de aire de las reas de procesamiento de
muestras (baciloscopia y cultivo).
Monitorear la disposicin de desechos contaminantes.
Los Programas Regionales deben hacer nfasis en la educacin del personal de salud , personal administrativo,
pacientes; para lograr el xito de las medidas de control
de infecciones.
ANEXOS
ANEXO 1
137
Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007
138
139
140
141
142
Estrategia
DOTS - C
Estrategias
especiales
Enfermera
Laboratorio de
Referencia Nacional
Comit Interprogramtico
TB VIH
Comit Nacional
Asesor TB MDR
Medicamentos
Responsable Programa Nacional

de Control de tuberculosis
Unidad de Epidemiologa
Comunicacin
Mensajero
Secretaria
Estadstica e
Informtica
Comit Nacional
Asesor
Organigrama del Programa Nacional de Control de Tuberculosis
Chofer Mensajero
Administracin
ANEXO 2
143
ANEXO 3
Flujograma de atencin de
Sintomtico Respiratorio (SR)
Sintomtico
Respiratorio
Baciloscopa seriada
144
Positiva
Negativa
Tratamiento TB
Tratamiento antibitico
(no quinolonas)
5 a 7 das
Persistencia de la tos
Repetir Baciloscopa
seriada
Positiva
Negativa
Tratamiento
TB
Radiografa
Sugestiva
No Sugestiva
Tratamiento
TB
Busca otra
patologa
Cultivo
Negativo
Positivo
Tratamiento
TB
ANEXO 4
PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A
TRAVS DE ASPIRADO GSTRICO
Material necesario:
Sonda nasogstrica: en lo posible de silicona.
Envase: con capacidad de 50 ml., de boca ancha, tapa rosca con cierre hermtico y fcil de incinerar.
Solucin neutralizante: carbonato de sodio al 10% en proporcin
de molar
Jeringa: descartable de 10 ml.
145
a) Colocacin de sonda naso-gstrica de silicona o silastix una noche anterior, fijar y marcar punto de fijacin.
b) El nio debe estar en ayuno de 4 horas.
c) Aspirar 5 a 10 ml del contenido gstrico al amanecer sin movilizar al paciente, cuando est an durmiendo.
d) Depositar el contenido gstrico en el envase plstico que contenga la solucin de carbonato de sodio al 10%, en una proporcin
de 1 a 2, para neutralizar inmediatamente el pH cido.
Ejemplo:
5 ml. de carbonato de sodio al 10% y 10 ml. de muestra del aspirado gstrico.
e) Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido del
paciente, acompaado del formulario de solicitud correctamente
llenado.
f) Procesar inmediatamente el cultivo.
Procedimiento:
146
>65Kg.
56 65 Kg.
46 - 55 Kg.
36- 45 Kg.
30 - 35 Kg.
Peso antes del Rifampicina 300 mg/ Etambutol Pirazinamida

tratamiento
Isoniacida 150 mg.
400 mg
500mg
Rifampicina 300 mg/

Isoniacida 150Mg
Segunda fase de 4 meses

Primera Fase de 52 dosis de administracin
104 dosis de administracin
diaria y supervisada (2 meses)
diaria y supervisada
Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH
ANEXO 5
Las tablas son indicativas de las dosis de la medicacin a ser administrada; para evitar intolerancias RAFAS, deben ajustarse a Kg/peso.
1,0 g.
0,75 g
0,75 g.
0,50 g.
0,50 g.
2
2
2
1
1
3
3
3
2
1
3
2 1/2
2
2
1
2
2
2
1
1
3
3
3
2
1
3
2
2
2
1
Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina 300 Pirazinamida Etambutol

300 mg/ Iso500mg
400mg
mg/Isoniacida
500mg.
400mg.
niacida 150mg.
150 mg
Segunda fase de 26 dosis de

administracin diaria supervisada (1 mes)
>66 kg.
56 65 Kg.
46 55 Kg.
36 45 Kg.
30 35 Kg.
2
2
2
1
1
3
2
2
2
1
Tercera fase de 130 dosis de administracin diaria, supervisadas (5 meses)

Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento
Rifampicina 300 / Isoniacida 150 mg.
Etambutol 400 mg.
> 65 Kg.
56-65 Kg
46 55 Kg.
36 - 45 Kg.
30 35 Kg.
Peso antes del Estreptomicina

tratamiento
Primera Fase de 52 dosis de administracin

diaria y supervisada (2 meses)
Tabla 3: ESQUEMA II 2RHZES / 1RHZE /5RHE
147
ANEXO 6
Referencia de Historia Clnica a Comit Nacional
TB MDR
Establecimiento de Salud
Paciente TB MDR confirmado
148
- Historia clnica
- Antecedentes de tratamiento
cronolgico
- Resultado
Cultivo
Prueba de Sensibilidad
y resistencia
Rx actualizada
Red de Salud
Programa Regional
PNCT
Comit Nacional
TB-MDR
Esquema estndar
Esquema
individualizado
ANEXO 7
Flujo de referencia y contrareferencia de Casos
VIH-TB
Establecimiento con
casos de TB en tratamiento
Referencia
CDVIR
Pre-consejera en VIH
consentimiento
informado
Paciente accede a la
prueba rpida para
VIH
Prueba rpida
positiva
Prueba rpida
negativa
149
Paciente rechaza
prueba rpida VIH
Post - consejera
Confirmar de acuerdo
a normas del
Programa Nacional
VIH/SIDA (Elisa y
Western Blot)
Resultado positivo
Evaluacin de TARGA
Inicio de tratamiento
antiretroviral en
Centro especializado
Resultado negativo
Post - consejera
ANEXO 8
Instrumentos de Informacin utilizados en
TB sensible
150
151
152
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPROMISO
DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
PRIMERA: EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD . ..., del municipio ........................ declara que habindose diagnosticado mediante exmenes clnicos y anlisis de laboratorio que el Sr.(a) ..
de.. aos de edad, tiene TUBERCULOSIS ..activa, y en cumplimiento a las acciones de control de esta enfermedad por el personal de salud se
comprometen a proporcionar sin costo alguno a favor de la curacin del paciente lo
siguiente:

Medicamentos del esquema de tratamiento de acuerdo a normas nacionales.

Control bacteriolgico (baciloscopa o cultivo en caso necesario) hasta la conclusin para llegar a la curacin.

Controles mensuales por personal de salud (estado general del paciente, control
de peso)

Visitas domiciliarias.

Control mdico y bacteriolgico en caso necesario a los contactos.

Orientacin acerca de la enfermedad durante el proceso de tratamiento hasta
su curacin.
SEGUNDA: Yo, despus de haber recibido una explicacin del personal de salud acerca de mi enfermedad, me comprometo
a:
a)
Cumplir con la toma de medicamentos antituberculosos de acuerdo a instrucciones del personal de salud por espacio de meses, tiempo establecido para
el tratamiento completo.
153
Segn la Nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia aprobado

por Decreto Supremo N 29894 del 07 de febrero de 2009 en su art. 35, pargrafo I,
establece que el Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo
y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud. El Programa Nacional
de Control de Tuberculosis dependiente del Ministerio de Salud con el objetivo de
cumplir con el derecho del consentimiento informado y lograr el compromiso del
paciente a terminar su tratamiento hasta su curacin con la intervencin del Servicio
de Salud estipula lo siguiente:
b) Asistir al control mdico, en las fechas indicadas por el personal de salud.

c) Facilitar las muestras de expectoracin para el control bacteriolgico de acuerdo a la norma nacional.
d) Acudir de inmediato al Centro de Salud ms cercano a mi domicilio, en caso de
que los medicamentos me produzcan malestar o reacciones incmodas.
e) No suspender ni abandonar el tratamiento hasta mi curacin y conocer los
resultados bacteriolgicos.
f) Informar al Centro de Salud en caso de viaje o cambio de domicilio para oficializar la transferencia del tratamiento.
g) Facilitar el control mdico y baciloscpico de mis familiares.
h) Asistir puntualmente todas las veces que el personal de salud me cite a reuniones de informacin en salud.
i) Ser responsable en el cumplimiento del tratamiento para evitar contagiar a otras
personas y gastos al estado.
154
TERCERA: Como GARANTE del compromiso asumido para la conclusin del tratamiento el/la Sr. (a).en su calidad
de. quin debe encargarse de velar por el cumplimiento de todos y
cada uno de los puntos. En caso de incumplimiento, deber informar y coordinar con
el establecimiento de Salud, para que no se interrumpa el tratamiento del paciente.
CUARTA: Yo......con C.I.N garante,
me comprometo a supervisar y vigilar el cumplimiento del compromiso del paciente de
acuerdo a las clusulas del presente documento y me hago CO-RESPONSABLE ante
el Establecimiento de Salud, por la salud del Sr(a)..,
su familia y de la poblacin.
QUINTA: Por ser prioridad nacional el control de la Tuberculosis en Bolivia, segn RM

0400 del 18 de julio de 2003. A objeto de promover una ciudadana activa, participativa
y responsable de su salud, reconocindose que el paciente tiene un compromiso social. El incumplimiento a este documento se notificar a autoridades correspondientes.
SEXTA: En seal de conformidad firmamos al pie del presente documento para su
fiel y estricto cumplimiento a los..das del mes de. del
ao.
Huella digital del

paciente
PACIENTE
C.I.. ..
GARANTE
C.I. ..
RESP. ESTABLECIMIENTO DE SALUD

C.I.
El presente documento tiene informacin de carcter confidencial y de uso exclusivo del Programa. La misma solo
podr darse a conocer la solicitud del interesado, su representante legal o responsable del programa en caso de
incumplimiento del tratamiento.
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
Instrumentos de Informacin de Laboratorio
172
173
174
175
176
177
178
ANEXO 9
GUA DE SUPERVISIN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

Fecha: _____ / _______ /_______
I. Datos generales:
Departamento/Regin:____________________Municipio:______________
Establecimiento de salud: ______________________ Telfono: __________
Director del Establecimiento de Salud: ______________________________
Responsable PCT de la Unidad de Salud: ____________________________
Poblacin total: _________________ Poblacin < 5 aos: ______________
II. Anlisis de Indicadores: Informacin Operacional y epidemiolgica
179
Periodo Analizado Trimestre: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) del ao __________
VARIABLE
PROGRAMADO
TASA DE INCIDENCIA TB TODAS SUS

FORMAS
CAPTACIN
N
TASA DE INCIDENCIA TBP BAAR(+)
TASA DE INCIDENCIA TB MENINGEA

< 5 AOS
Sintomtico Respiratorio
Baciloscopas de Diagnstico
TBP BAAR(+) Nuevos
PROMEDIO BACILOSCOPIAS DE DX X
SINTOMTICO RESPIRATORIO
PROMEDIO SR IDENTIFICADOS x TBP

BAAR(+) NUEVOS
10
90%
CONVERSIN BACTERIOLGICA AL
2do MES (BACILOSCOPA O CULTIVO
NEGATIVO)
CAPTACIN CASOS
PREVIAMENTE TRATADOS Total

N RECAIDAS (PRIMERA VEZ)
N ABANDONOS RECUPERADOS
(PRIMERA VEZ)
N FRACASOS (PRIMERA VEZ)
SEGUIMIENTO
CONTACTOS < 5 AOS
CONTROLADOS
NIOS CONTACTOS < 5 AOS CON
QUIMIOPROFILAXIS
NIOS CONTACTOS < 5 AOS CON
TRATAMIENTO
N DE CASOS DE VIH CON
QUIMIOPROFILAXIS
180
N DE PACIENTES CON TB CON

PRUEBAS RPIDAS DE VIH
N DE CASOS RAFAS
N DE CASOS SOSCPECHOSOS DE
TB - MDR
ANLISIS DE COHORTE
PERIODO ANALIZADO.
No
TBP BAAR(+)
PREVIAMENTE
TRATADOS
TBP BAAR(+)
NUEVOS
CONDICIN DE
EGRESO
No
TBP BAAR(-)
No
TB EXTRAPULMONAR
No
TOTAL NOTIFICADOS
CURADOS
TERMINO
TRATAMIENTO
ABANDONOS
TRANSFERENCIAS
FRACASOS
FALLECIDOS
NO EVALUADOS
EFICIENCIA TBP
BAAR (+) NUEVOS
EFICACIA TBP
BAAR(+) NUEVOS
III Deteccin de casos:
Periodo: ________________
1. Esta organizada la bsqueda de Sintomticos Respiratorios

Si( )
No( ) Explique:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Realizan el seguimiento de los Sintomticos Respiratorios, para la
realizacin de 3 baciloscopas de diagnstico: Si( ) No( ) Explique:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Cul es la conducta que se sigue cuando un Sintomtico Respiratorio
tiene una baciloscopia positiva y dos negativas? Explique:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
181
IV. Diagnstico de casos:

Si cuenta con laboratorio proseguir a evaluar la pregunta 1, 2, 3 y 4.
2. Cuenta con control de calidad de las baciloscopas: Si ( )

3.
No ( )
El laboratorio esta bien abastecido de reactivos: Si ( ) No ( )

Si la respuesta es no, explique: ______________________________
4. Cmo se realiza la eliminacin de muestras de esputo y material contaminado

Incineracin
Si ( ) No ( )
Desinfeccin
Si ( ) No ( )
Otro_________________________________________________________
1. El rea de laboratorio rene las condiciones mnimas para la realizacin

de las baciloscopias: Si( ) No( )
Explique:
_____________________________________________________________
_______________________________________________________
5. Si no existe laboratorio en la unidad, a dnde refieren las muestras de

esputo y en que tiempo las envan: ________________________________
_____________________________________________________________
6. Si un paciente requiere cultivos, a donde se enva las muestras explique:
_____________________________________________________________
V.Tratamiento y seguimiento de casos:
1. Esta organizada la administracin del tratamiento supervisado (DOT) en
todos los pacientes. Si( ) No( ) Explique:
__________________________________________________________
_____________________________________________________________
182
2. Los medicamentos son administrados a los pacientes por kilo/peso.

Si( ) No( )
Explique( ):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Revisar
los
tres
libros
de
registro
obtener
la
siguiente
informacin:
(1)
Pacientes TBP BAAR(+)
nuevos registrados en
el libro de Sintomticos
Respiratorios
(2)
Pacientes TBP BAAR(+) nuevos
registrados en el libro de registro
de pacientes
(3)
Pacientes TBP BAAR(+) nuevos
registrados en el libro de Registro
de laboratorio
Nota: Si la unidad de salud no cuenta con laboratorio, no llenar recuadro (3)

4. Tiempo transcurrido en promedio, desde la identificacin del Sintomticoi
Respiratorio hasta el inicio de tratamiento de los casos TBP BAAR(+)
Nuevos.
Menos de 3 das
De 4 a 7 das
Ms de una semana
5. El registro del libro de pacientes y las tarjetas de tratamiento estn

llenadas adecuadamente: Si ( )
No (
) Explique:
__________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Se realiza control de baciloscopa, a los pacientes en tratamiento:
Si ( )
No (
) Frecuencia: ____________________________________
7. Realizan visita domiciliaria a los pacientes en tratamiento?

Si ( )
No (
__________________________________________________________
_____________________________________________________________
8. Se realiza consejera y prueba rpida de VIH a los pacientes en
tratamiento? Si ( )
183
No ( )
_____________________________________________________________
VI. Control de contactos y quimioprofilaxis:
1. Contactos
a. Se registran a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )
b. Se examinan a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )
a. En menores de 5 aos (previamente examinados y a los que se les ha

descartado enfermedad tuberculosis)
Si ( )
No ( )
b. En personas con VIH (previamente examinados y a los que se les ha

descartado enfermedad tuberculosis)
Si ( )
No ( )
2. Quimioprofilaxis
VII Control Logistico

Item
Descripcin
Presentacin
Stock
Actual
Rifampicina /
Isoniacida
Tableta 300 mg/150

mg
Etambutol
Tableta 400 mg
Pirazinamida
Tableta 500 mg
Isoniacida
Tableta 100 mg
Estreptomicina
Frasco de 1 gr
Agua destilada
Ampollas 5 cc
Jeringas descartables
5 cc
Envases para
esputo
Fecha de
vencimiento
Observaciones
184
1.
Cuntos tratamientos completos tiene actualmente en stock?

Esquema I (Nuevos):
_______
Esquema II (Retratamiento):
_______
Esquema III (Pediatrico):
_______
Categora IV (TB MDR):
_______
(Opcional en caso de Tratamiento de 2da. lnea)

2. Los medicamentos estn almacenados con todas las medidas de
conservacin?
Si ( )
No ( )
Explique:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Utilizan los instrumentos de medicamentos? Si ( )
No ( ) Explique?
______________________________________________________
VIII. Desarrollo de RRHH y Seguimiento

El personal de salud ha recibido capacitacin? Si( ) No( )
_____________________________________________________________
N de personas que reciobieron capacitacin: ________________________
El equipo del Servicio de Salud recibi Supervisin: Si( ) No( )
Fecha de ultima supervisin: ______________________________________
IX. Observaciones y Recomendaciones:
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
185
_____________________________________________________________
Recomendaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Firma y Sello de los
Supervisores
Firma y Sello de los
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Supervisados
Compromiso del Servicio:
ANEXO 10
LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
CON TUBERCULOSIS
La Carta de los Pacientes describe los derechos y las responsabilidades de
las personas afectadas por la Tuberculosis; este conocimiento fortalece a las
personas con tuberculosis y a sus comunidades. Esta Carta fue iniciada y
desarrollada por los pacientes de todo el mundo, la Carta hace de la relacin
con los proveedores de servicios de salud, una relacin mutuamente benfica.
186
La Carta plantea las maneras en que los pacientes, la comunidad, los proveedores de servicios de salud (tanto privados como pblicos) y los gobiernos
puedan trabajar como socios en una relacin abierta y positiva con el propsito de mejorar el cuidado de la tuberculosis y la eficacia del proceso de
atencin a la salud. La Carta permite a todas las partes ser consideradas ms
responsables de s mismas, fomentando la interaccin mutua y una asociacin positiva.
Esta Carta desarrollada junto con los Estndares Internacionales para la

Atencin de la Tuberculosis con la finalidad de proponer un enfoque centrado en el paciente, tiene presente los principios sobre la salud y los derechos humanos de las Naciones Unidas, la UNESCO, la OMS, el Consejo de
Europa, as como otras Cartas y Declaraciones locales y nacionales.
La Carta del Paciente pone en prctica el principio de la Gran Incorporacin
de personas con Tuberculosis (GIPT). Esto afirma que la fuerza y el poder
de las personas con la enfermedad, es el catalizador para la colaboracin
eficaz con los proveedores de los servicios de salud y las autoridades y es
esencial para la victoria en la lucha contra la tuberculosis. La Carta, primera
a nivel mundial accionada por los pacientes, es una herramienta cooperativa, forjada por una causa comn para toda la comunidad en contra de la
tuberculosis.
DERECHOS DEL PACIENTE
Usted tiene el derecho a:
1.- Cuidado
@ Derecho al acceso libre y equitativo en el cuidado de la tuberculosis,
desde el diagnstico hasta la terminacin del tratamiento, independien-
temente de los recursos econmicos, raza, gnero, edad, idioma, situacin jurdica, creencias religiosas, orientacin sexual, la presencia de cultura o otra enfermedad.
@ Derecho de recibir asesora mdica y tratamiento que cumpla plenamente con los nuevos Estndares Internacionales para la Atencin de
la Tuberculosis (EIT), centrados en las necesidades de los pacientes, incluidos aquellos con tuberculosis multifarmacorresistentes (TB-MDR), la
coinfeccin tuberculosis-virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y el
tratamiento preventivo para los menores de edad y otros considerados
de estar en alto riesgo.
@ Derecho de beneficiarse de una comunidad mdica proactiva, de educacin y de campaas de prevencin como parte de los programas integrales de la atencin para la salud.
2.- Dignidad
@ Derecho de ser tratado con respeto y dignidad, incluyendo la prestacin
de los servicios sin estigma, prejuicio o discriminacin por parte de los
proveedores de servicios de salud y las autoridades.
@ Derecho al cuidado de salud con calidad y calidez en un ambiente digno,
con apoyo moral la familia, los amigos y de la comunidad en general.
187
@ Derecho a la informacin acerca de qu servicios de salud estn disponibles para el cuidado de la tuberculosis y que responsabilidades, costos
(directos o indirectos) estn involucrados.
@ Derecho a recibir una descripcin oportuna, concisa y clara de la enfermedad, con diagnstico, pronstico (una opinin en cuanto al curso probable de la enfermedad) y el tratamiento propuesto, con la comunicacin
de los riesgos comunes y las opciones alternativas.
@ Derecho a conocer los nombres y las dosificaciones de cualquier medicamento o intervencin a ser prescrita, las acciones rutinarias y los efectos colaterales potenciales y su repercusin sobre otros padecimientos
o tratamientos.
@ Derecho al acceso a la informacin mdica que se relaciona con la enfermedad y su tratamiento y una copia del expediente mdico si el paciente
o una persona autorizada por el paciente lo solicita.
@ Derecho para reunirse, compartir experiencias con compaeros y otros
pacientes y a la asesora voluntaria en cualquier momento desde el diagnstico hasta la terminacin del tratamiento.
3.- Informacin
4.- Eleccin
@ Derecho a una segunda opinin mdica, con acceso a los expedientes
mdicos anteriores.
@ Derecho de aceptar o rechazar las intervenciones quirrgicas si la quimioterapia es posible y de ser informado de las consecuencias mdicas
y estatutarias dentro del contexto de una enfermedad transmisible.
@ Derecho de elegir si desea o no participar en programas de investigacin
sin comprometer su cuidado.
5.- Confidencialidad
188
@ Derecho a tener privacidad personal y respeto a su dignidad, creencias

religiosas y cultura.
@ Derecho de tener la informacin relacionada con su expediente mdico
mantenida en forma confidencial y compartida con otras autoridades de
salud con previo consentimiento del paciente o de la persona responsable del paciente.
6.- Justicia
@ Derecho a presentar una queja por los canales proporcionados por la
autoridad sanitaria y a que se atienda la queja con justicia y prontitud.
@ Derecho para apelar a una autoridad mayor si lo anterior no se respeta
y a ser informado por escrito del resultado.
7.- Organizacin
@ Derecho para unirse o para formar organizaciones de personas con la
enfermedad o afectados por la tuberculosis y a buscar apoyo para el
desarrollo de estos clubes y asociaciones comunitarias a travs de los
proveedores del cuidado de salud, autoridades y sociedad civil.
@ Derecho a participar como interesados directos en el desarrollo, la
ejecucin, monitoreo y evaluacin de las polticas y programas de tuberculosis con autoridades de salud locales, nacionales e internacionales.
8.- Seguridad
@ Derecho a la seguridad del trabajo despus del diagnstico o la rehabilitacin apropiada una vez terminado el tratamiento.
@ Derecho a la seguridad nutricional o alimentos suplementarios, si son
necesarios, para cumplir con los requerimientos del tratamiento.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Usted tiene la responsabilidad de:
1.- Compartir la informacin
@ La responsabilidad de proporcionar a su proveedor de salud tanta informacin como sea posible acerca de su estado de salud actual, las
enfermedades pasadas, alergias y otros detalles pertinentes.
@ La responsabilidad de proporcionar informacin acerca de los contactos
con su familia inmediata, amigos u otros que quiz sean vulnerables a la
tuberculosis o quiz hayan sido infectados por al contacto cercano.
2.- Seguir el tratamiento
@ La responsabilidad de seguir el plan de tratamiento prescrito y acortado,
y a cumplir a conciencia con las instrucciones recibidas para proteger la
salud del paciente y la de otras personas.
@ La responsabilidad de informar a su proveedor del cuidado de salud de
cualquier dificultad o problemas con la continuidad del tratamiento, o si
cualquier parte del tratamiento no se comprende claramente.
189
3.- Contribuir a la salud comunitaria
4.- Solidaridad
@ La responsabilidad moral de mostrar solidaridad con otros pacientes,
marchando juntos hacia la curacin.
@ La responsabilidad moral de compartir informacin y el conocimiento
obtenidos durante el tratamiento y de compartir esta experiencia a con
otros miembros de la comunidad, haciendo de la concientizacin y toma
del poder una decisin contagiosa.
@ La responsabilidad moral para sumarse a los esfuerzos para lograr una
comunidad libre de tuberculosis.
Ayude a hacer de estas palabras una realidad.
@ La responsabilidad para contribuir al bienestar de la comunidad al alentar a otros a buscar asistencia medica si presentan los sntomas de la
tuberculosis.
@ La responsabilidad de mostrar consideracin por los derechos de otros
pacientes y de proveedores de servicios de salud y la comprensin de
que sta es la fundacin dignificada y respetuosa de la comunidad contra
la tuberculosis.
ANEXO 10
ESTNDARES INTERNACIONALES PARA LA ATENCIN DE
LA TUBERCULOSIS (EIAT)
Constituyen una herramienta que complementa las polticas nacionales de
salud y las recomendaciones de la OMS para el control de la tuberculosis,
mejorando la eficacia y calidad en las prestaciones a favor de los pacientes
que, finalmente redunda en un mayor beneficio de la comunidad y el pas.
190
La norma nacional de tuberculosis, recomienda la aplicacin de los estndares internacionales a todos los proveedores de establecimientos de salud
pblicos, privados en el que se incluyen laboratorios, organizaciones no gubernamentales, consultorios particulares y principalmente a los proveedores
no relacionados con el programa.
Estndares Internacionales que son complementados por la Carta de los
Derechos y Responsabilidades de los Pacientes con Tuberculosis.
EST,NDARES PARA EL DIAGNOSTICO
1. Se debe hacer una evaluacin de la tuberculosis en todas las personas

que presenten tos productiva inexplicable durante dos o tres semanas.
2. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios que sean capaces
de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar
se obtendrn al menos dos, y preferiblemente tres, muestras de esputo
para su examen microscpico. Cuando sea posible, se obtendr al menos
una muestra a primera hora de la maana.
3. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios) en los que se
sospeche una tuberculosis extrapulmonar, se obtendrn muestras apropiadas de las partes anatmicas presuntamente afectadas para realizar un
examen microscpico y cuando se disponga de instalaciones y recursos,
para su cultivo y examen histopatolgico.
4. Se obtendrn muestras de esputo de todas las personas cuya radiografa
de trax presenten signos indicativos de tuberculosis y se remitirn para
su examen microbiolgico.
5. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa de esputo

negativa se basar en los siguientes criterios: al menos tres baciloscopas
de esputo negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera
hora de la maana); datos en la radiografa de trax compatibles con la
tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos
de amplio espectro. (NOTA: se evitarn las fluoroquinolonas, dado que
son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por lo tanto, pueden
causar una mejora transitoria en las personas que padecen tuberculosis.) En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para
realizar cultivos, se obtendrn muestras de esputo para su cultivo. En las
personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se
acelerar la evaluacin diagnstica.
6. El diagnstico de tuberculosis intratorcica (es decir, pulmonar, pleural
y mediastnica o de los ganglios linfticos hiliares) en los nios sintomticos con baciloscopa de esputo negativa debe basarse en el hallazgo
de anomalas en la radiografa de trax que sean compatibles con la
tuberculosis y de antecedentes de exposicin a un caso infeccioso o
bien pruebas de infeccin tuberculosa (prueba de la tuberculina positiva
o anlisis de liberacin de interfern gamma). Si se dispusiera de instalaciones para el cultivo, se obtendrn de tales pacientes muestras de
esputo (por expectoracin, lavado gstrico o estimulacin del esputo
para cultivo).
191
7. Cualquier profesional que trate a un paciente que padezca tuberculosis

est asumiendo una importante responsabilidad de salud pblica. Para
cumplir con esta responsabilidad, el profesional no slo debe prescribir una pauta apropiada, sino que adems debe ser capaz de evaluar el
cumplimiento de la pauta teraputica por parte del paciente y abordar el
cumplimiento deficiente cuando tenga lugar. De este modo, el proveedor
podr velar por el cumplimiento de la pauta hasta que finalice el tratamiento.
8. Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan
sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de
primera lnea internacionalmente aceptada en la que se empleen frmacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistir en dos meses
de tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La
fase de continuacin preferida consta de isoniacida y rifampicina administradas durante cuatro meses. Una pauta alternativa de la fase de continuacin que puede usarse cuando no es posible evaluar el cumplimiento
ESTANDARES PARA EL TRATAMIENTO
consiste en isoniacida y etambutol administrados durante seis meses; sin

embargo, se asocia a una mayor tasa de fracasos y recadas, especialmente en los pacientes con infeccin por el VIH. Las dosis de los frmacos
antituberculosos utilizados se ajustarn a las recomendaciones internacionales. Las combinaciones de dosis fijas de dos frmacos (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol) son sumamente recomendadas,
especialmente cuando no se observa la ingestin de los medicamentos.
192
9. Para fomentar y evaluar el cumplimiento teraputico, se desarrollar con

todos los pacientes una estrategia centrada en el paciente para la administracin del tratamiento farmacolgico y basada en las necesidades
del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. La
supervisin y el apoyo atendern las cuestiones de gnero, sern especficos de cada edad, y recurrirn a una amplia gama de intervenciones
recomendadas y de servicios de apoyo disponibles, incluidas la orientacin y la educacin de los pacientes. Un elemento fundamental de la
estrategia centrada en el paciente es el uso de las medidas para evaluar y
promover el cumplimiento de la pauta de tratamiento y para hacer frente al cumplimiento deficiente cuando se produzca. Estas medidas deben
adaptarse a las circunstancias de cada paciente y deben ser mutuamente
aceptables para el paciente y el proveedor. Tales medidas pueden incluir
la observacin directa de la ingestin de los medicamentos (tratamiento
observado directamente DOT) mediante un defensor del tratamiento
que sea aceptable para el paciente y para el sistema de salud y responsable ante ellos.
10. Se vigilar a todos los pacientes para detectar la respuesta al tratamiento, que se determina mejor en pacientes con tuberculosis pulmonar
mediante la microscopa de seguimiento del frotis de esputo (dos muestras) al menos en el momento de la finalizacin de la fase inicial del
tratamiento (dos meses), a los cinco meses y al final del tratamiento.
Los pacientes que tengan frotis positivos durante el quinto mes deben
considerarse fracasos teraputicos y se modificar adecuadamente el
tratamiento (vanse los estndares 14 y 15) En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en los nios, la respuesta al tratamiento se
evala mejor clnicamente. Los exmenes radiogrficos de seguimiento
son generalmente innecesarios y podran inducir a error.
11. Se llevar un registro escrito de todos los medicamentos administrados,
la respuesta bacteriolgica y las reacciones adversas de todos los pacientes.
12. En las zonas con gran prevalencia de infeccin por el VIH en la poblacin
general y donde es probable que coexistan la tuberculosis y la infeccin
por VIH, la orientacin y las pruebas de deteccin del VIH se indican para
todos los pacientes tuberculosos como parte de su atencin habitual. En
las zonas con menores tasas de prevalencia del VIH, la orientacin y las
pruebas de deteccin del VIH estn indicadas para los pacientes tuberculosos con sntomas o signos de afecciones relacionadas con la infeccin
por el VIH y en los pacientes tuberculosos que tengan antecedentes evocadores de alto riesgo de exposicin al VIH.
13. Se evaluar a todos los pacientes tuberculosos e infeccin por el VIH
para determinar si el tratamiento antirretroviral est indicado durante
el tratamiento antituberculoso. Se harn los arreglos apropiados para el
acceso a los medicamentos antirretrovirales en el caso de los pacientes
que renan las indicaciones para el tratamiento. Dada la complejidad
de la administracin concurrente del tratamiento antituberculoso y del
tratamiento antirretroviral, se recomienda consultar con un mdico que
sea experto en este campo antes de iniciar el tratamiento concomitante
para la tuberculosis y la infeccin por el VIH, independientemente de cul
enfermedad haya aparecido primero. Sin embargo, no debe retrasarse
el inicio del tratamiento antituberculoso. Los pacientes tuberculosos e
infeccin por el VIH tambin deben recibir cotrimoxazol como profilaxis
de otras infecciones.
193
15. Los pacientes con tuberculosis causada por microorganismos farmacorresistentes (especialmente los polifrmacorresistente deben ser tratados con pautas especializadas que contengan medicamentos antituberculosos de segunda lnea. Se usarn al menos cuatro frmacos a los
que sean sensibles los microorganismos (o se sospeche que lo son), y
se administrar tratamiento al menos durante 18 meses. Se requieren
medidas centradas en el paciente para garantizar el cumplimiento teraputico. Se realizar una consulta con un proveedor experimentado en
el tratamiento de pacientes tuberculosos polifrmacorresistentes.
14. En todos los pacientes se har una evaluacin de la probabilidad de frmacorresistencia, basada en los antecedentes del tratamiento previo, la
exposicin a un posible caso original que tenga microorganismos farmacorresistentes y la prevalencia de frmacorresistencia en la comunidad.
Se evaluar siempre la posible frmacorresistencia en los pacientes que
no hayan respondido al tratamiento y en los casos crnicos. En el caso
de pacientes en los que se considere probable la frmacorresistencia, se
realizarn con prontitud un cultivo y pruebas de sensibilidad a antibiticos para la isoniacida, la rifampicina y el etambutol.
ESTNDARES PARA LAS RESPONSABILIDADES DE SALUD

PBLICA
16. Todos los proveedores de atencin a los pacientes tuberculosos deben
comprobar que las personas (especialmente los nios menores de 5
aos y las personas con infeccin por VIH) que estn en estrecho contacto con pacientes que tengan tuberculosis infecciosa sean evaluadas
y tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En los
nios menores de 5 aos de edad y las personas con infeccin por el
VIH que hayan estado en contacto con un caso infeccioso, se har una
evaluacin de la infeccin latente por M. tuberculosis y de la tuberculosis
activa.
194
17. Todos los proveedores deben notificar tanto los nuevos casos de tuberculosis como los casos de retratamiento, as como los resultados del
tratamiento, a las autoridades locales de salud pblica, de conformidad
con los requisitos legales y las polticas aplicables.
Profesionales que
participaron en la revisin de
la Norma Nacional:
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES:
Programa Nacional de Control de Tuberculosis
Dra. Miriam Nogales
Responsable a.i. Programa Nacional
Dra. Pola Dvalos
Logstica de Medicamentos
Lic. Rosemary Avendao
Enfermera supervisora
Lic. Adelaida Vila
Lic. Pamela Bautista
Comunicacin
Lic. Carlos Ayala
Estadstica e informtica
Biotec. Freddy Ergueta
Apoyo estrategia crceles
Dra. Mirtha Camacho
Responsable Laboratorio de Referencia

Nacional de Tuberculosis INLASA
Dr. Milton Magne
Bioqumico Laboratorio de Referencia

Nacional de Tuberculosis INLASA
195
Programa Nacional ITS VIH/SIDA

Dra Carola Valencia
Coordinadora Programa Nacional
Dr. Ronny Rossel
Ex Responsable Programa Nacional
Programa Regional de Control de Tuberculosis Cochabamba

Dra. Anna Volz
Ex Responsable Programa Regional
Dra. Mireya Claros
Responsable Laboratorio
Lic. Clara Fernndez
Programa Regional de Control de Tuberculosis Chuquisaca
Dr. Gilberto Illanes
Dra. Bertha Moscoso
Lic. Doris Bayo
Programa Regional de Control de Tuberculosis La Paz
Dra. Maria Palazuelos
Dra. ngela Bautista
Bioqumica Laboratorio Caranavi
Lic. Nancy Nina
Responsable de Salud Pblica Caranavi
Dra. Magna Olarte
Personal Operativo DOTS
Dra. Carla Jemio
SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD:
Programa Regional de Control de Tuberculosis Santa Cruz

Dr. Segundo Guzman
Responsable Programa Regional
Dra. Ingrid Arancibia
Lic. Rosario Ruiz
Lic. Flora Tancara
Enfermera Supervisora Warnes
Programa Regional de Control de Tuberculosis Potos
Dra. Marcela Bernal
Responsable del Programa Regional Potos
Lic. Maria S. de Contreras Enfermera Supervisora
Programa Regional de Control de Tuberculosis Oruro
Dr. William Bellot
Lic. Justina Linares
Programa Regional de Control de Tuberculosis Beni
Dr. Jos Lus Aguilera
Lic. Rosario Vsquez
196
Programa Regional de Control de Tuberculosis Tarija

Dr. Fernando Peralta
Dr. Pnfilo Mrquez
Responsable Programa Bermejo
Programa Regional de Control de Tuberculosis El Alto
Lic. Martina Enrquez
Comit Nacional Asesor

Dr. Antonio Lpez
Presidente Sociedad Boliviana de Neumologa
Dra. Marcia Ferrel
Mdico Neumloga
Dra. Julia Valdivia
Mdico Neumloga
Comit Nacional TB MDR
Dra. Ada Jimnez
Mdica Neumloga
Dra. Adela Casal
Mdica Neumloga
Dr. Jos Urizacari
Mdico Neumlogo
Dr. Jaime Ordez
Mdico Neumlogo
Profesionales que participaron en la revisin del Capitulo de
Tuberculosis Infantil
Dr. Ricardo Arteaga
Dr.Victor Hugo Velasco
Dr. Hector Mejia Salas
Dr. Jorge Salazar
Dra. Jeannette la Fuente
Dra. Mara Elena Caldern
Hospital del Nio La Paz

Presidente Sociedad de Pediatra La Paz
Hospital Materno Infantil La Paz
Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba.
Dra. Cintia Claros

Dra. Addy Rivera
Dr. Ruben Arispe
Dra. Rosario Pinto
Dr. Hector Soliz
Dra. Carmen Plater
Dr. Jose Luis Nogales A.
Dra. Silvia Hurtado
Dra. Gloria Barron
Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba.

Hospital Tiquipaya Cbba.
Hospital Sacaba Cbba.
Caja Petrolera de Salud Santa Cruz
Hospital Japones Santa Cruz
Hospital Japones Santa Cruz
Hospital del Nio Santa Cruz
Hospital Santa Barbara Sucre
Hospital San Pedro Claver Sucre
OPS - Washington
Dra. Mirtha del Granado

Asesora Regional en Tuberculosis para

Amrica Latina y el Caribe
SAVE THE CHILDREN

Dr. Armando Mariaca
Coordinador SNS II
PROCOSI
Dr. Fidel Navarro
Responsable Enfermedades Infecciosas
197
Asociacin de Pacientes contra la tuberculosis

Eva Limachi
Presidenta
JSI
Dra. Georgina Calvimontes Coordinadora de Enfermedades Infecciosas
Lic. Luisa Mendizabal
Coordinadora de Proyecto Mejora de la

Atencin en Salud.
BIBLIOGRAFA MANUAL
TB
- Manual de Normas Tcnicas de Tuberculosis, Ministerio de
Salud y Deportes, 2005, 155.
- Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la
Evaluacin de los Programas Nacionales de Tuberculosis,
OMS/HTM/TB/2004.344, 2006, 175
198
- Jos A. Caminero Luna: Gua de la Tuberculosis para Mdicos

Especialistas, UICTER Primera Edicin, Pars Francia, 2003,
389.

- Victorino Farga: Tuberculosis, Segunda Edicin, Santiago de
Chile, 1992, 319
- Kurt Toman, Tuberculosis, Deteccin de casos, tratamiento

y vigilancia, Thomas R. Frieden. Ed. Segunda Edicin, OMS,
2006, 376.
- Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones
privadas de libertad de Amrica Latina y El Caribe, OPS,
2008.
- Vargas Caballero y Valdez Carrizo:Gua para el seguimiento
medico laboratorial de las personas con VIH y Sida en
tratamiento antiretroviral.,Cochabamba Bolivia 2007.
- Coalicin Antituberculosa para la Asistencia Tcnica:
Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa ,
La Haya, 2006.
- Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and

Adolescents, OMS,2006.

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Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que acte en su

nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est informacin.

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Salud.

199p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No. 110)

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