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Universidade Federal de Pernambuco


Pr-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Ps-Graduao Propesq
Centro de Cincias da Sade
Departamento de Medicina Social
Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva

ROGRIO FABIANO GONALVES

Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema de Informaes sobre


Oramentos Pblicos em Sade pelos municpios de Pernambuco

Recife
2008

Universidade Federal de Pernambuco


Pr-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Ps-Graduao Propesq
Centro de Cincias da Sade
Departamento de Medicina Social
Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva

ROGRIO FABIANO GONALVES

Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema de Informaes sobre


Oramentos Pblicos em Sade pelos municpios de Pernambuco

Dissertao de Mestrado em Sade


Coletiva, sob a orientao da Profa. Dra.
Adriana Falangola e co-orientao de
Paulo J. Duarte-Neto, apresentada ao
Colegiado do Programa Integrado de
Ps-Graduao em Sade Coletiva como
pr-requisito para obteno do ttulo de
Mestre.

Recife
2008

Gonalves, Rogrio Fabiano

Confiabilidade dos dados declarados ao Sistema


de Informaes sobre Oramentos Pblicos em
Sade pelos municpios de Pernambuco / Rogrio
Fabiano Gonalves. Recife: O Autor, 2008.
69 folhas: il., fig., grf., tab., quadros.
Dissertao (mestrado) Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Sade Coletiva, 2008.
Inclui bibliografia.
1.Financiamento da Sade Pblica . 2. Emenda
Constitucional n. 29. 3. Sistema de Inform8aes
sobre Oramentos Pblicos em Sade. 3. Tribunal de
Contas do Estado Confiabilidade. I.Ttulo.
614
362,1

CDU (2.ed.)
CDD (20.ed.)

UFPE
CCS2008-089

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO


PRO-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E
POS-GRADUACAO
RELA TORIO DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTACAo DO(A)
MESTRAND(O)A

ROGERIO FABIANO GONCALVES


No dia 27 de junho de 2008, as 10:00 horas, no auditorio do Nucleo de Saude
Publ'lca - NUSP/ Centro de Ciencias da Saude da Universidade Federal de
Pernambuco-UFPE, os prafessores: Adriana Falangola Benjamin Bezerra (DO Departamento de Medicina Social da UFPE - Orientador) - Membra Interno,
Valdilene Pereira Viana Schmaller (DO - Departamento de Servic;o Social da UFPE)
- Membra Externo e Jacira Guiro Marino (DO - Departamento de Medicina Social
da UFPE) - Membro Interno, componentes da Banca Examinadora, em sessao
publica, argOiram o(a) mestrando(a) Rogerio Fabiano Gonc;alves, sobre a sua
Dissertaqao intitulada: "Confiabilidade dos dados declarados ao sistema de
informaqaes sobre orqamentos ptiblicos em satide pelos municipios de
Pernambuco ". Ao final da argOic;ao de cada membro da Banca Examinadora
e res posta do(a) Mestrando(a), as seguintes menc;oes foram publicamente
fornecidas.

J~0{CVv

Profa. Ora. Valdilene Pere" a Viana Schmaller

AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, pelo carinho, incentivo, confiana e perseverana dedicada a cada um de
seus filhos, no intuito de materializar um sonho por todos compartilhado: uma formao
educacional slida e orientadora de nossos caminhos.
Aos meus irmos Alexandre, Ana Cludia e Daniela, pela unio, carinho, apoio e desejo
mtuos de superar os obstculos da vida.
A Rejane e Jlia, pela renovao da alegria em minha vida e pela oportunidade de
externar o meu amor a cada dia.
A Adriana Falangola, por me fazer acreditar que o poder de transformar constitudo
por pequenos gestos como a simplicidade, a calma, o respeito, a sinceridade, a
honestidade, a sabedoria, o desejo de partilhar e a paixo pelo que se faz. Mais que uma
orientadora, uma amiga e fonte de inspirao.
A Paulo, pela imensa contribuio e ensinamentos na co-orientao deste trabalho, alm
do apoio prestado.
Aos amigos e amigas, pela companhia e apoio nos momentos difceis e felizes dessa
jornada.
Aos professores Oswaldo Yoshimi Tanaka, Ronice Franco de S e Ana Bernarda
Ludemir, pelos esclarecimentos e ajuda na compreenso da metodologia a ser
empregada.
s professoras Maria Dolores Paes Silva e Valdilene Pereira Viana, pelas preciosas
crticas e sugestes durante a qualificao do projeto desta dissertao.
Aos professores Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo e Islndia Maria Carvalho de
Sousa, pelas opinies e idias compartilhadas no processo de construo desta
dissertao.
Aos professores Alberto Galvo de Moura Filho, Glria Elizabeth Carneiro Laurentino
e Joaquim Srgio da Silva Neto pelo incentivo e orientaes fundamentais ao meu
ingresso no Mestrado.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), pela bolsa
concedida, sem a qual a realizao do sonho do Mestrado no seria possvel.
Ao Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco, pelos esclarecimentos e toda a ajuda
concedida, sem as quais este projeto no seria vivel.
Ao Ncleo Siops de Pernambuco, pelos esclarecimentos e ensinamentos fundamentais
execuo deste projeto.

5
Coordenao do Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Pipasc),
pela competente atuao, compromisso, orientaes, apoio e incentivo neste percurso.
Aos docentes e discentes do Pipasc (turmas 2006 e 2007), pelos valiosos momentos de
reflexo e discusso e pelos conhecimentos partilhados, que muito contriburam para a
construo do presente estudo.
A Moreira e Luciana, Secretrios do Pipasc, pelo apoio durante esta jornada.

Dedico este trabalho aos meus pais,


por acreditarem e incentivarem a materializao deste sonho.

Se uma parte do conhecimento consiste no cultivo e


no exame atentos da tradio cientfica, em
compensao, no colapso atual da civilizao
burguesa, o que se torna problemtico no apenas
a atividade, mas o sentido da cincia.
Theodor W. Adorno e Max Horkheimer

RESUMO

No Brasil, aps quase vinte anos de vigncia da carta constitucional de 1988, a


discusso acerca do financiamento da sade pblica permanece na ordem do dia e expe
a fragilidade do Estado na garantia dos preceitos constitucionais da ateno sade. O
cumprimento da Emenda Constitucional n. 29/2000 (EC29) tem sido objeto de reflexo
e as evidncias do atendimento Lei assumem a centralidade do debate em torno do
desempenho das unidades da Federao no cumprimento das metas. No campo das
polticas de informao em sade, o aprimoramento do Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade (Siops) tem conferido maior acessibilidade e
visibilidade aos dados financeiros da Unio, estados e municpios, sendo o instrumento
de acompanhamento da EC29. Contudo, diante do carter declaratrio dos dados que
alimentam o Siops, aliado ao grande nmero de municpios do pas, a verificao de
consistncia dos dados municipais no realizada pela equipe tcnica do Siops. Nesse
sentido, o estudo em pauta investiga um atributo essencial a qualquer informao a
confiabilidade, avaliando a efetivao do direito sade no cumprimento EC29 em
Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005, tomando como parmetro os demonstrativos
contbeis auditados pelo Tribunal de Contas do Estado (TCE). O plano de anlise,
estruturado em trs etapas, constou da utilizao do Coeficiente de Correlao
Intraclasses (ICC) como prova estatstica na medio da concordncia dos dados, alm
da realizao de outros procedimentos. Os resultados demonstraram a dissonncia
existente entre as duas fontes de informaes, sugerindo um nvel de concordncia
discreto a moderado entre os dados do Siops e do TCE. O cumprimento da EC29 no
Estado apresentou uma reduo nos ltimos anos, destacando-se o fato dos municpios
menores terem melhor desempenho na obteno das metas da EC29 em relao aos de
grande porte. As diferenas encontradas pressupem a falta de consenso pelos
municpios acerca da composio das receitas e despesas vinculadas sade e a
efetivao do direito sade no segue um padro uniforme, no ocorrendo a contento,
mesmo diante do empenho da maioria dos municpios no atendimento Lei.
Palavras-chave: financiamento da sade pblica Emenda Constitucional n. 29
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade Tribunal de Contas do
Estado confiabilidade.

ABSTRACT
In Brazil, after nearly twenty years of legality of the Magna Carta of 1988, the
discussion about the financing of public health remains on the agenda and exposes the
weakness of the State in the constitutional precept guarantee of health care. The
Constitutional Amendment n. 29/2000 (EC29) execution has been the subject of
reflection and the evidence of care to the Law takes the debate centrality on the
performance of units of the Federation in meeting the targets. In the field of the policies
for health information, the improvement of the Information System of Public Health
Budgets (ISPHB/SIOPS) has given greater accessibility and visibility to the financial
data of the Union, states and municipalities, as the instrument for monitoring the EC29.
However, before the declaratory nature of the data that feed the ISPHB/SIOPS, linked
to the large number of municipalities in the country, the verification for the data
consistency is not held by the municipal technical team from the ISPHB/SIOPS.
Accordingly, the present study investigates a key attribute to any information - the
reliability, evaluating the effectiveness of the right to health in accomplishing the EC29
in Pernambuco, in the period 2000 to 2005, taking as a parameter the financial
statements audited by the Court of Auditors of the State (CAS/ECA) The plan of
analysis, structured in three stages, consisted of the use of Intraclass correlation
coefficient (ICC) as a statistical proof in measuring the agreement of the data, in
addition to the completion of other procedures. The results showed the dissonance
between the two sources of information, suggesting a level of mild to moderate
correlation between the SIOPS data and those of the TECs. The EC29 performance in
the state showed a decrease in recent years, highlighting the fact that the smallest
municipalities have better performance in achieving the goals of EC29 in relation to the
large ones. The finding in the differences imply a lack of consensus by municipalities
on the composition of the revenue and expenses related to health and effectiveness of
the right to health does not follow a uniform standard, not occurring satisfactorily, even
before the commitment of most municipalities in the execution of the Law.
Keywords: financing of public health Constitutional Amendment n. 29/2000 the
Information System of Public Health Budgets Court of Auditors of the State
reliability

LISTA DE SIGLAS
Abrasco Associao Brasileira de Sade Coletiva
AGU Advocacia Geral da Unio
ANS Agncia Nacional de Sade
CCS Centro de Cincias da Sade
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
CNS Conselho Nacional de Sade
Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CPMF Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira
Datasus Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
DES Departamento de Economia da Sade
DMS Departamento de Medicina Social
EC29 Emenda Constitucional n. 29/2000
Enap Escola Nacional de Administrao Pblica
Finbra Sistema de Finanas do Brasil
FNS Fundo Nacional de Sade
FPE Fundo de Participao dos Estados e do Distrito Federal
FPM Fundo de Participao dos Municpios
GPAB Gesto Plena da Ateno Bsica
GPSM Gesto Plena do Sistema Municipal
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
ICC Coeficiente de Correlao Intraclasses
ICMS Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios
IRRF Imposto de Renda Retido na Fonte
IPI Imposto sobre Produtos Industrializados
IPTU Imposto Predial e Territorial Urbano

10
IPVA Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores
ISS ou ISSQN Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza
ITBI Imposto sobre a Transmisso de Bens e Imveis Intervivos
ITCMD ou ITCD Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao de quaisquer
Bens ou Direitos
ITR Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural
LDO Lei de diretrizes Oramentrias
MF Ministrio da Fazenda
MS Ministrio da Sade
Noas Norma Operacional de Assistncia Sade
OGU Oramento Geral da Unio
OSS Oramento da Seguridade Social
PEC Proposta de Emenda Constitucional
PIB Produto Interno Bruto
PIPASC Programa Integrado de Ps-Graduao em Sade Coletiva
Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES Secretaria Estadual de Sade
Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
STN Secretaria do Tesouro Nacional
SUS Sistema nico de Sade
TCE Tribunal de Contas do Estado
UFPE Universidade Federal de Pernambuco

SUMRIO
Pg.
1 INTRODUO

12

2- MARCO TERICO

15

2.1 O direito sade

15

2.2 A Poltica Neoliberal

17

2.3 O financiamento da sade

20

2.4 A Emenda Constitucional n 29/2000

25

2.5 O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

33

3- PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

37

3.1 Local do estudo e perodo de referncia

37

3.2 Desenho do estudo

37

3.3 Coleta e processamento dos dados

38

3.4 Plano de anlise

40

3.5 Limitaes metodolgicas

43

3.6 Consideraes ticas

44

4- RESULTADOS

45

4.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e


auditados pelo TCE

45

4.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da


EC29

47

4.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais

50

5- DISCUSSO

5.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e


auditados pelo TCE
5.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da
EC29
5.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais

53
53
55
58

6- CONSIDERAES FINAIS

61

7- REFERNCIAS

63

12

1 INTRODUO
No Brasil, em que pese o perodo de quase vinte anos de vigncia da carta
constitucional de 1988, o subfinanciamento da sade pblica evidencia a fragilidade do
Estado na garantia dos preceitos constitucionais da ateno sade. Contudo, cabe
ressaltar que, mesmo diante do impasse da escassez de recursos oramentrios, o
Sistema nico de Sade (SUS) segue materializando, conforme suas limitaes, a
perspectiva de um cenrio social mais igualitrio, digno e de interesse comum.
Historicamente, h pouca transparncia no campo poltico-ideolgico da
negociao e definio oramentria do Pas, assim como na aplicao desses recursos.
Particularmente na sade, Mendes (1999, p. 150-152) destacou que a baixa
confiabilidade das informaes sobre financiamento e gastos em sade no Brasil, aliada
indisponibilidade de informaes acerca da estrutura e composio desses gastos,
inviabilizam a discusso do financiamento num patamar de racionalidade. incisivo ao
citar: A ausncia de informaes fidedignas sobre financiamento e gastos exemplo
emblemtico de um Ministrio da Sade que rema muito e navega pouco.
Paralelamente s crticas ao Ministrio da Sade (MS), em 1999 iniciou-se a
implementao do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
(Siops), o qual rene informaes financeiras sobre o perfil do financiamento e do gasto
com as polticas pblicas de sade, para cada esfera de governo. O MS ratificou,
portanto, o imperativo de contribuir com o processo de construo, consolidao e
avaliao do desempenho do SUS (TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003).
Em 2000, a promulgao da Emenda Constitucional n 29 (EC29) teve o mrito
de comprometer as trs esferas de governo com o financiamento do SUS,
proporcionando maior estabilidade no aporte das receitas, e nesse sentido constitui um
progresso e uma promessa de defesa do oramento da sade (FAVERET, 2003).
O cumprimento dessa emenda passou a ser uma das principais informaes
acompanhadas pelo Siops. No entanto, segundo o MS (2005), as informaes prestadas
ao sistema informatizado do Siops so declaratrias e apenas os dados relativos aos
governos estaduais e distrital so comparados, por sua equipe tcnica, com as
informaes publicadas em balano. As declaraes municipais no so submetidas

13
verificao de consistncia dos dados, tendo em vista o seu grande nmero. Tal fato
remete a um questionamento quanto confiabilidade dessas informaes, uma vez que
do margem publicidade de informaes distorcidas.
Baseado nesse contexto, o estudo objetiva analisar os dados municipais
declarados ao Siops em Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005, no atendimento ao
disposto na EC29, comparando-os com os dados auditados pelo Tribunal de Contas do
Estado (TCE), alm de evidenciar a efetivao do direito sade no cumprimento da
EC29 em Pernambuco.
Embora o ingresso na problemtica do financiamento das aes e servios
pblicos de sade no constituir o objetivo central, o presente estudo se prope a
caracterizar e delinear outros fatores que interferem na concretizao do direito sade,
indispensveis estruturao do tema. O diagrama a seguir ilustra o quadro-sntese do
marco terico.

14

Conjuntura poltico-ideolgica
neoliberal Estado
Restrio oramentria aos
investimentos sociais

Financiamento da Sade
Escassez de recursos
Indefinio de fontes
Centralizao na Unio

EC29:
confiabilidade dos
dados municipais
declarados ao Siops
em Pernambuco
efetivao do direito
sade.

Preenchimento
declaratrio

Constituio de 1988
Cidadania
SADE Direito Social
Acesso Universal
Dever do Estado
SUS

Implementao do SUS
(concepo progressista)

Siops
Emenda Constitucional n. 29
(setembro de 2000)
Assegura recursos mnimos para
o financiamento das aes e
servios pblicos de sade.

Fragilidade da legislao
Lacunas e possibilidade de
equvocos ou subjetividade
na interpretao de alguns
dispositivos

Conceito ampliado de sade


Concepo utilizada por alguns
gestores como justificativa para
alocao de gastos em sade

Figura 1 Diagrama sntese de estruturao do Marco Terico aos objetivos.

14

15

2 MARCO TERICO
2.1 O direito sade
A extenso dos direitos sociais, notadamente o direito sade, a todos os cidados
brasileiros, uma incluso recente na Histria Republicana do Pas. A consolidao dessa
conquista culminou numa intensa mobilizao social, caracterizada pelo desejo de uma
reforma sanitria, e s foi possvel porque a correlao de foras existentes na sociedade se
posicionou contra o descaso dos governantes frente realidade injusta e calamitosa. Para
Arato e Cohen (1999), os direitos surgem da identificao de demandas, as quais so
reivindicadas por grupos e indivduos nos espaos pblicos de uma sociedade civil
emergente. Nessa perspectiva, Viana (2004) compreendeu que os direitos so um conjunto
de garantias historicamente adquiridas e legalmente institudas em cartas magnas.
De acordo com Carvalho (2005, p. 7),
O esforo de construo da democracia no Brasil ganhou mpeto aps o fim da
ditadura militar, em 1985. Uma das marcas desse esforo a voga que assumiu a
palavra cidadania [...] No auge do entusiasmo cvico, chamamos a constituio de
1988 de Constituio Cidad.

No obstante a euforia disseminada com a promulgao da carta constitucional, a


materializao dos direitos e deveres constitudos ainda tem um longo caminho a ser
percorrido em busca da sua efetividade. Portanto, prudente ponderar que a cidadania no
dada, como tambm nunca est acabada, pois constitui processo em permanente
construo no cotidiano social (MENDES, 1999, p. 68). Nessa tica, a evoluo dos
direitos no deve ser interpretada com ingenuidade, visto que o processo democrtico
focado na implementao das polticas pblicas eminentemente lento, de estruturao
complexa e passvel de avanos e retrocessos, no assegurando a concretizao dos
princpios firmados em lei.
O texto constitucional sancionado em 1988 contempla, no seu artigo 6, a insero
da sade no rol dos direitos sociais, ao lado da educao, do trabalho, da moradia, do lazer,
da segurana, da previdncia social, dentre outros (BRASIL, 1988). luz dos diferentes

16
valores, significados e simbologias emanadas da singularidade desses direitos sensato
perceb-los como progressivos, ou seja, dependentes de aes positivas do Estado e da
sociedade para suas consecues plenas (MINISTRIO DA SADE, 2001).
A afirmao do direito sade nas disposies constitucionais evidenciada no
artigo 196:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais
e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao (BRASIL, 1988).

Ressalta-se a coerncia de propor a garantia do direito universal sade por meio da


vinculao de polticas econmicas e no somente de polticas sociais. importante frisar
que a execuo de polticas pblicas em prol do cidado apresenta intrnseca dependncia
da capacidade de financiamento que os entes da Federao detm; por conseguinte, a
disponibilidade e suficincia de recursos oramentrios ao Setor Sade so imprescindveis.
Isso posto, pressupe-se que o resultado da execuo de polticas sociais, sem o devido
aporte oramentrio, findam numa ao sem sustentao.
Outra reflexo, tambm primordial, tem a ver com a definio do Estado como
principal provedor da sade nao. Santos (1979) e Mendes (1999) analisaram a trajetria
do direito cidadania no Brasil. Concluram que o Estado exerce um controle burocrtico
na restrio desse direito aos seus titulares. A ocupao do indivduo no processo
produtivo, por vrios anos determinou a condio de ser ou no cidado, culminando na
configurao de uma cidadania regulada, estruturada na percepo dos direitos como
privilgios destinados a poucos, sob a concesso do Estado.
De modo anlogo, Carvalho (2005), ao se referir a um dado momento do populismo
em pases como Brasil, Argentina ou Peru a partir da dcada de 30 , reforou a postura
de dependncia ou passividade dos cidados retratada por Santos (1979) e Mendes (1999):
A antecipao dos direitos sociais fazia com que os direitos no fossem vistos
como tais, como independentes da ao do governo, mas como um favor em troca
do qual se deviam gratido e lealdade. A cidadania que da resultava era passiva e
receptora antes que ativa e reivindicadora.

17
Santos (1979), Mendes (1999) e Carvalho (2005) expressaram, em seus argumentos,
a pouca percepo do povo, enquanto cidados, acerca de seus direitos institudos. A
privao desse entendimento coloca uma parcela significativa da populao merc das
decises polticas, privilegiando uma minoria que usufrui da ordem de um Estado Mnimo,
consolidado na desarticulao dos direitos sociais. Para Telles (1999, p. 95), a lgica que
ainda predomina caracteriza-se por uma inverso de pensamento, no qual a pobreza
transforma-se em carncia; a justia, em caridade, e os direitos, em ajuda, ...a que o
indivduo tem acesso no por sua condio de cidadania, mas pela prova de que dela est
excludo.
Telles (1997, p. 4) compreendeu que, Para alm das garantias formais inscritas na
lei, os direitos estruturam uma linguagem pblica que baliza os critrios pelos quais os
dramas da existncia so problematizados em suas exigncias de equidade e justia. Dessa
forma, a transformao da sade, tal qual idealizada na concepo do SUS, exige a
incorporao da sociedade civil na centralidade do processo de construo social, no
apenas como meros clientes do Estado. Por um lado, valorizando a participao desses
atores na gesto pblica como instrumento agregador de conhecimentos, experincias,
identificador de demandas e orientador das decises, por outro, resgatando a mobilizao
social como ncora da luta por equidade e justia, no s para as questes de sade, mas
para tudo que contribua com a melhoria das condies de vida.
A sade, enquanto direito pblico constitucionalmente adquirido, deve ser
resguardada incondicionalmente, mesmo quando a conjuntura poltica interna e externa do
Pas, mostrar-se desfavorvel, caracterizando-a como uma ao em defesa da vida. Nesse
aspecto, um grande entrave ao seu avano o direcionamento conferido pela racionalidade
da Poltica Neoliberal, a qual proporciona um emparedamento da sade pblica,
delimitando as perspectivas e opes de superao da crise do setor.
2.2 A Poltica Neoliberal
corrente a premissa de que o Pas refm de um projeto poltico, ideolgico e,
sobretudo, econmico, que mina as aspiraes do Estado em promover o destravamento das

18
polticas sociais. Este pensamento, todavia, parece no ser equivocado. OConnor (1977)
afirmou haver uma crise do estado capitalista, entretanto, sugere que esta crise no nova e
o seu nus recai sobre os sistemas de proteo social. Explica que o estado capitalista tem
de tentar desempenhar duas funes bsicas e muitas vezes contraditrias: acumulao e
legitimao. A busca pela manuteno das condies de acumulao do capital confronta
com as necessidades crescentes por assistncia social e bem-estar das vrias classes sociais,
cujas solues s esto ao alcance do Estado, como conseqncia, o oramento pblico
cada vez mais pressionado.
Behn e Keating (2005), analisando o cenrio dos EUA, partilham do pensamento de
OConnor, afirmando que as tendncias financeiras so claras: as atuais responsabilidades
dos estados esto crescendo mais rapidamente do que suas receitas, gerando demandas
financeiras que impem srias mudanas fiscais, enfatizando, ainda, que a atual crise fiscal
dos estados no ir desaparecer com o crescimento econmico. No Brasil, a
contextualizao dessa crise pressupe a inter-relao de uma srie de eventos que
culminam com o remodelamento do aparelho de estado.
O documento elaborado pelo Frum da Reforma Sanitria Brasileira (Abrasco,
2006a) revela que a busca pelo desenvolvimento nacional nas ltimas dcadas caracterizouse, primordialmente, pela estratgia de estabilizao da economia, com obteno de
resultados positivos em relao ao controle inflacionrio e ao manejo da dvida pblica.
Apesar disso, o pas tornou-se prisioneiro dos instrumentos da poltica monetria praticada,
reproduzindo a concentrao de renda, a manuteno de elevadas taxas de juros, a elevao
incessante da carga tributria e, sobretudo, da dvida pblica, a ponto de, em 2004,
comprometer 57% do Oramento Geral da Unio (OGU) com o refinanciamento da dvida,
pagamento das despesas com juros, encargos e amortizao das dvidas interna e externa
(DOMENICI; RUIC, 2005).
Ug e Marques (2005) avaliaram que: realmente questionvel a eficcia de
qualquer poltica de conteno do gasto social frente manuteno da atual magnitude da
despesa financeira da Unio. De acordo com Oliveira (1999, p. 76), o Governo vem
perdendo a capacidade de remanejar seus gastos e sua arrecadao, uma vez que o

19
compromisso com a dvida pblica implica pagamentos escalonados e indexados,
resultando, praticamente, em um confisco dos recursos.
Fleury (1994, p. 15) esclarece que o poder estatal , por inmeras e distintas razes,
controlado pelos agentes do poder econmico privado, os quais, evidentemente, ...no
poderiam contemplar em suas polticas os interesses e as conquistas das classes dominadas,
o que reduz toda poltica, inclusive a poltica social, a um mero elemento da estratgia de
explorao ou de legitimao do exerccio da dominao. Face natureza classista da
ocupao do poder poltico central favorecer a expanso dos interesses de mercado, a
proposta neoliberal encontra terreno frtil para sua implantao. A autora defende que a
referida proposta advoga a favor da segmentao das clientelas das polticas sociais,
cabendo ao Estado o papel de protetor da parcela mais pobre, enquanto o setor privado,
preservando interesses lucrativos, encarregar-se-ia daqueles com maior capacidade
contributiva.
Levcovitz et al. (2001, p. 270) apontou que o sistema de sade do Pas foi
estruturado, ao longo de vrias dcadas, em uma conjuntura poltico-econmica
internacional e nacional bastante desfavorvel consolidao de polticas sociais
abrangentes e redistributivas. Para a Abrasco (2006a):
Esse padro o resultado da poltica neoliberal implantada desde a dcada de 90,
com conseqncias irreversveis e/ou altamente deletrias para a sociedade, face
efetuada transferncia de responsabilidades governamentais e do patrimnio
pblico para mos privadas, ao desmantelamento da inteligncia e das carreiras
do Estado, s restries oramentrias para as polticas sociais universais e
ameaa permanente de desvinculao das receitas constitucionais a elas
destinadas.

De acordo com Viana (2004), a Poltica Neoliberal se expressa como um conjunto


de idias que defende, entre outros pontos: a adoo de polticas de abertura da economia;
medidas de estabilizao da moeda; privatizao de empresas estatais; reformas
institucionais orientadas desresponsabilizao e ao desfinanciamento da proteo social
pelo Estado; precarizao das relaes de trabalho; incentivo s formas privadas de acesso
e prestao de servios de sade mercantilizao da sade.

20
Afora a perversa estrutura de desigualdade social do Pas e a baixa perspectiva de
transformao positiva das condies de vida da maioria da populao, a conduo
histrica das polticas pblicas desvela um caminho de incertezas. A capacidade de
implementao dessas polticas emperra na conformao das estratgias de monoplio e
acumulao do capital, como tambm no arcaico e inquo modelo de sustentao (poltica,
econmica, ideolgica e institucional) do Estado. Mendes (1999) props como diretivas o
desafio de enfrentar o dficit pblico e promover as reformas necessrias modernizao
do aparelho de Estado (reforma poltica, tributria, etc.). O risco de permanecer alicerando
pilares que no reforam a estrutura da nao uma opo que onera o cidado e drena a
aspirao de uma sociedade fortalecida na prosperidade coletiva.
notrio e claramente perceptvel que o fio condutor da Poltica Neoliberal tem
forte conotao econmica, a partir de uma viso reducionista de gastos, a qual colide com
as necessidades de financiamento da sade pblica, no Pas. Nessa circunstncia, a sade
passa a ser interpretada como mercadoria, perdendo o seu carter de investimento na
melhoria da condio humana, distanciando-se de sua natureza como direito social. Sob
esta tica, naufraga qualquer possibilidade de garantia e suficincia de recursos para o
setor. O financiamento que da advm responde, sobretudo, a questes imediatistas,
desvinculadas das reais necessidades em sade da populao. Face a essa adversidade,
torna-se essencial compreender a dinmica e a conjuntura sob as quais se estabelece o
financiamento da sade, no Pas.
2.3 O financiamento da sade
prudente iniciar a contextualizao do financiamento da sade, no Pas, fazendo
emergir algumas questes, a saber: O gasto em sade no Brasil: muito ou pouco?
(ABRASCO et al., 2006b). Considerando a possibilidade de insuficincia desses gastos, o
que os diferentes entes pblicos e a sociedade esto dispostos a gastar em sade? Quanto a
Unio coloca em seu oramento? E os estados e municpios? A sociedade aceita pagar mais
impostos ou contribuies para a sade? E ainda: Qual o patamar de elevao de gasto a
que se deve chegar? (MENDES, 1999). Afinal, o que considerado gasto em sade?
Obter todas as respostas acerca destas e de tantas outras indagaes foge ao escopo deste

21
estudo, contudo, compreender a problemtica do financiamento da sade crucial ao
desenlace e racionalidade dessa discusso.
O ponto de partida aqui adotado toma como referencial a Constituio de 1988 a
stima promulgada no Pas. Ressalta-se que, nas suas disposies, a sade fica instituda
como um direito. Sua incluso ocorre na seo II do captulo da Seguridade Social. Esta, de
acordo com o artigo 194, compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos
poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade,
previdncia e assistncia social. Na seo especfica da sade, destaca-se: a
constitucionalizao do direito universal sade, a criao do SUS e o dever do Estado em
garantir a materializao desse direito por meio de polticas sociais e econmicas
(BRASIL, 1988).
O artigo 55 da referida constituio, no Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias, determinava que at que seja aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta
por cento, no mnimo, do oramento da Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego,
sero destinados ao setor de sade (BRASIL, 1988). No obstante a importncia do
dispositivo constitucional aprovado, na prtica, ocorreu o seu descumprimento. Carvalho
(2002, p. 242) refere que a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), de 1994, foi marcada
pelo veto presidencial a esse dispositivo. O Governo ...alegava ser claro que, pelas
limitaes estruturais, o artigo que obrigava os 30% era inexeqvel e, por isso, contrrio ao
interesse pblico. Em suma, resultou que a sade perdeu recursos nos anos compreendidos
entre 1989 e 1995 com a no aplicao dos recursos da Seguridade Social. Essa opo
poltica motivou a precarizao da ateno sade no Pas. Tal constatao revela que a
sade no foi tratada como prioridade, e sim colocada margem de outras polticas de
Estado.
De acordo com Teixeira e Teixeira (2003), no havia, no texto constitucional, a
delimitao das atribuies da Unio, dos estados e dos municpios, tampouco estavam
definidas as fontes de receitas e nveis de comprometimento de cada esfera de Governo
com o financiamento das aes. O aprofundamento dessa discusso e a percepo da pouca
especificidade da regulamentao constitucional revelam a necessidade de estruturao das
disposies existentes e a proposio de novas diretivas para consolidar o processo de

22
construo do SUS (definio de responsabilidades entre os entes da Federao,
operacionalizao do Sistema, financiamento e controle social). Para Carvalho (2002, p.
18), Nem sempre as leis resolvem e explicam tudo. So os decretos, as portarias, as
normas tcnicas, as instrues normativas e as circulares que acabam detalhando aquilo que
se deva fazer. Por vezes extrapolam e se colocam acima das leis.
O primeiro grande passo em direo regulamentao complementar do SUS foi
dado pela decretao da Lei 8.080, de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgnica da
Sade. No que tange ao financiamento do Sistema, os vetos da referida lei fomentaram a
polmica sobre a falta de consenso nesse mbito. O seu artigo 31 ratifica o artigo 55 da
Constituio, salvo pela omisso do percentual de 30% do Oramento da Seguridade Social
(OSS) a ser destinado sade:
Art. 31. O oramento da seguridade social destinar ao Sistema nico de Sade
(SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de
suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional, com
a participao dos rgos da Previdncia Social e da Assistncia Social, tendo em
vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias
(BRASIL, 1990a).

Fica estabelecido no artigo 33 da referida Lei Orgnica que: os recursos financeiros


do Sistema nico de Sade (SUS) sero depositados em conta especial, em cada esfera de
sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade
(BRASIL, 1990a). No tocante ao volume de recursos para a sade, permanece uma
incgnita a definio da sua quantia. Para nortear o clculo dos valores a serem repassados
aos estados, Distrito Federal e municpios de forma eqitativa uma combinao de
critrios proposta no artigo 35. Em que pese sua relevncia, a mensurao do elenco de
parmetros parece no estar em consonncia com a viabilidade de obteno dos dados e,
nesse quesito, h muito por fazer, especialmente no mbito das informaes municipais.
Assim, no surpreende que as formas atuais de repasse descumpram sistematicamente a lei.
Nunes (2004) considerou que qualquer metodologia que pretenda alocar ou alterar a
alocao de recursos de modo equitativo deve estar vinculada s necessidades das pessoas,
ou, mais especificamente, s diferentes necessidades em sade das pessoas. A maturao
dessa discusso, e no unicamente ao que concerne ao favorecimento da sade, uma
questo central para a reduo das desigualdades.

23
Trs meses aps a sano da Lei 8.080 foi promulgada a Lei 8.142, que dispe
sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.
(BRASIL, 1990b). A Lei instituiu, entre outros pontos, os requisitos para o repasse regular
e automtico de recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos estados, Distrito Federal e
municpios. inegvel o avano destas leis em relao ao processo de operacionalizao do
SUS, mas, pouco se efetivou na garantia do aporte de recursos sade.
Porto (2006, p. 577) destacou que:
[...] as dificuldades financeiras enfrentadas pelo Ministrio da Sade, provocadas
pelo descumprimento da legislao vigente, levaram criao da Contribuio
Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), que a partir de 1997
passou a ser uma das principais fontes de financiamento da sade.

No obstante o carter temporrio da CPMF, este imposto vigorou at 2007, no


sendo especfico da sade, tendo financiado tambm a Previdncia Social. Ug e Santos
(2006, p. 1598) avaliaram que, apesar do Ministrio da Sade recorrer introduo dessa
contribuio especfica como soluo para a escassez de recursos setoriais, este problema
tem suas razes fora do setor sade e externamente ao OSS:
[...] as sucessivas necessidades de financiamento enfrentadas pelas reas que
compem a Seguridade Social se deram, fundamentalmente, porque: (I) no
entram no OSS a totalidade dos recursos que lhe pertencem; (II) os recursos que
ingressam no OSS no o fazem com a devida regularidade; e, finalmente, (III) so
pagos com recursos do OSS gastos que no correspondem s atividades
especficas da seguridade social.

De acordo com Mdici (2005, p.11): Sade uma das polticas sociais mais caras
do mundo. Baseando-se em estimativas do Banco Mundial, o autor revelou que o gasto
mdio com sade, ao longo da dcada de 90, foi da ordem de 8% do PIB global em
grande medida influenciado pelos pases ricos. Avaliou, ainda, que no faz sentido discutir
a magnitude do gasto em sade, desconsiderando temas como: eficincia do gasto; alocao
equitativa dos recursos; fontes de financiamento e, sobretudo, o impacto da aplicao destes
recursos na sade da populao. No Brasil, a Abrasco (2006b) informou que o percentual
de recursos pblicos destinados sade representou, em 2002, 3,2% do PIB nacional,

24
correspondendo a um patamar inferior ao de pases como a Bolvia, Argentina, Colmbia,
frica do Sul e Cuba.
Ug e Marques (2005) esclarecem que o gasto pblico com sade no Pas, desde
2000, tem representado menos de 17% do OSS, cerca de 5% da despesa total da Unio e,
como mostra a tabela 1, foi de 42,0 % em 2003, considerando o gasto total em sade no
pas. A Abrasco (2006b) revelou que, nos pases desenvolvidos 70%, no mnimo, das
despesas totais com sade so provenientes de receitas pblicas.
Tabela 1 Composio do gasto em sade. Brasil, 2003.
Gasto em sade
Gasto pblico total
Gasto privado com planos e seguros de sade
Gasto privado direto das famlias
Gasto total

R$ (milhes)
35.778
17.320
32.070
85.168

%
42,0
20,3
37,7
100,0

Fonte: Ug e Santos, 2006, p. 1599.


Baseado nos dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE, 2002-2003), do Sistema de
Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) e da Agncia Nacional de Sade (ANS).

Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), 2003, (IBGE,


2005) mostraram que a participao da esfera pblica no financiamento da sade vem
aumentando. Em 1988, o SUS pagou 49,3% dos atendimentos nas duas semanas que
antecederam a Pesquisa; em 2003, esse percentual foi de 57,2% dos atendimentos
realizados.
De acordo com Carvalho (2002, p. 31):
A questo do financiamento da Sade um problema crnico. Ainda que
anteriormente Constituio Federal de 1988 o problema fosse grande, hoje,
parece ser maior com a extenso universal da cobertura dos servios pblicos de
sade.

evidente que a universalizao do direito sade s pode ser garantida mediante a


aplicao de um maior volume de recursos para o setor. Todavia, esta necessidade no deve
ser vinculada exclusivamente via da garantia de acesso. A consolidao do SUS que a
sociedade almeja compreende diversos aspectos, como: resolutividade, melhoria da
qualidade das aes e servios de sade, disponibilidade de medicamentos, diversidade de

25
especialidades clnico-ambulatoriais, eficincia e agilidade dos processos de planejamento e
administrao da rede, etc. Nessa concepo, o produto final que se espera alcanar com o
incremento do financiamento da sade a satisfao do cidado em ter materializado o seu
direito, sem empecilhos sua concretizao, respeitando a integridade moral do indivduo.
Situar a questo do financiamento da sade pblica no Pas como uma das peas
centrais sustentabilidade do SUS tornou-se essencial. A no definio de uma poltica
oramentria clara para o setor sade limita a consecuo dos princpios e diretrizes
concebidos para a poltica do SUS. Uma proposta que vem sendo consolidada, por meio de
intenso debate e mobilizao social, como uma promessa de soluo ao impasse do
financiamento setorial, a regulamentao da EC29. Essa emenda, ainda que no responda
integralmente s inmeras interrogaes existentes, representa um passo largo rumo
definio de fontes de financiamento e garantia de recursos mnimos para a rea.
2.4 A Emenda Constitucional n 29/2000
Para Mendes (1999, p. 153), em virtude da extrema rigidez dos gastos federais,
priorizando a estabilizao econmica e o controle do dficit pblico, a sade
transformada em varivel de ajuste desse dficit. Face ao descumprimento quanto
destinao de 30% do OSS para a sade, o autor comentou que os repasses para as
despesas de custeio e investimentos do Ministrio da Sade ficam condicionados s
disponibilidades de caixa da Unio.
Como sada para a superao da crise do financiamento setorial da sade, aps
penoso processo de tramitao, em 13 de setembro de 2000, foi sancionada no Congresso a
EC29. A concepo dessa emenda, na realidade, data de 1993, sendo inicialmente
denominada Proposta de Emenda Constitucional 169 (PEC 169), de autoria dos deputados
Eduardo Jorge e Waldir Pires, cujo slogan era: Recursos definidos, definitivos e
suficientes para a sade!. Essa proposta intencionava:
[...] alterao do Inciso IV do Art. 167, que veda as vinculaes constitucionais e
que garante 30% das receitas das contribuies sociais que compem o
oramento da Seguridade Social e 10%, no mnimo, das receitas resultantes de
impostos estaduais e municipais, para a sade (MENDES, 1999, p. 173).

26
Ao projeto da PEC 169 foram apensadas as propostas do deputado Darcsio Perondi,
gerando um substitutivo, que agregou dois incisos ao texto original, vetando a utilizao de
recursos das contribuies sociais para a realizao de despesas no includas na
Seguridade Social. Apesar de sua aprovao na Comisso Especial, em setembro de 1995,
esse substitutivo foi atropelado pela mobilizao poltica a favor da CPMF. Ainda em
1995, o deputado Carlos Mosconi props outra emenda com o mesmo objetivo. As
propostas foram condensadas num substitutivo elaborado pelo deputado Ursicino Queiroz,
sendo, enfim, aprovado pelo Congresso e batizado como Emenda Constitucional n 29. A
redao final dessa emenda difere da proposta original PEC 169, tendo menor alcance no
seu compromisso de elevao e estabilidade dos gastos em sade, mas, ainda assim,
representou um avano em termos da poltica e financiamento, no Pas (CARVALHO,
2002).
A EC29 altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio e acrescenta um
artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos
mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade (BRASIL, 2000).
Nas suas disposies fica estabelecido que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os
municpios aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, recursos mnimos
calculados conforme critrios definidos para cada unidade da Federao. No seu artigo sete
fica institudo que o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias passa a vigorar
acrescido do art. 77:
At o exerccio financeiro de 2004, os recursos mnimos aplicados nas aes e
servios pblicos de sade sero equivalentes:
I - no caso da Unio:
a) no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no
exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento;
b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB);
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da
arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam
os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos respectivos Municpios;
III - no caso dos Municpios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto
da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que
tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alnea b e 3.
1 Os Estados, o Distrito Federal e os Municpios que apliquem percentuais
inferiores aos fixados nos incisos II e III devero elev-los gradualmente, at o
exerccio financeiro de 2004, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um

27
quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicao ser de pelo menos sete
por cento.
2 Dos recursos da Unio apurados nos termos deste artigo, quinze por cento,
no mnimo, sero aplicados nos Municpios, segundo o critrio populacional, em
aes e servios bsicos de sade, na forma da lei.
3 Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinados s
aes e servios pblicos de sade e os transferidos pela Unio para a mesma
finalidade sero aplicados por meio de Fundo de Sade que ser acompanhado e
fiscalizado por Conselho de Sade, sem prejuzo do disposto no art. 74 da
Constituio Federal.
4 Na ausncia da lei complementar a que se refere o art. 198, 3, a partir do
exerccio financeiro de 2005, aplicar-se- Unio, aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios o disposto neste artigo.

Em sntese, a EC29 determina que estados e municpios devem alocar, no primeiro


ano (2000), no mnimo 7% das receitas (referidas no Quadro 1), sendo que este percentual
deve ter incremento anual at atingir, para os estados, 12% em 2004 e, para os municpios,
15% (Quadro 2). Quanto Unio, estabelece, para o primeiro ano, o aporte de, pelo menos,
5% em relao ao oramento empenhado no perodo anterior; para os anos seguintes, o
valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal. A partir dessa
emenda a capacidade fiscal dos estados e municpios passou a ser decisiva no dispndio
com a sade, pois os percentuais supracitados caracterizam uma contrapartida de recursos
(receitas prprias e transferncias constitucionais e legais) dos governos locais frente aos
repasses regulares do Governo Federal para a sade. Em relao Unio, a EC29 no
explicita qual a origem dos recursos e, em relao Seguridade, omissa, como se no
houvesse disputa por seus recursos (MARQUES; MENDES, 2005, p. 166).

28
Quadro 1 Fonte de recursos que geram a receita prpria dos estados e municpios
Estadual

Municipal

ICMS (75%)
IPVA (50%)
ITCD
Simples
IRRF
Quota-parte FPE
Quota-parte IPI - exportao (75%)
Transferncia LC 87/96 - Lei Kandir (75%)
Dvida Ativa Tributria de Impostos
Multas, juros de mora e correo monetria

ICMS (25%)
IPVA (50%)
IPTU
ISS
ITBI
Quota-parte FPM
Quota-parte IPI - exportao (25%)
Quota-parte ITR
Transferncia LC 87/96 - Lei Kandir (25%)
Dvida Ativa Tributria de Impostos
Multas, juros de mora e correo monetria

Fonte: Ministrio da Sade. Resoluo CNS n. 322, 2003.


___________________________
ICMS - Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios;
IPVA - Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores;
ITCMD ou ITCD - Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao de quaisquer Bens ou Direitos;
IRRF - Imposto de Renda Retido na Fonte;
FPE - Fundo de Participao dos Estados e do Distrito Federal;
IPI - Imposto sobre Produtos Industrializados;
Lei Complementar n. 87 de 13 de setembro de 1996 - Lei Kandir Dispe sobre o imposto dos estados e do
Distrito Federal sobre operaes relativas circulao de mercadorias e sobre prestao de servios de
transporte interestadual e intermunicipal e de comunicaes, e d outras providncias;
IPTU - Imposto Predial e Territorial Urbano;
ISS ou ISSQN - Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza;
ITBI - Imposto sobre a Transmisso de Bens e Imveis Intervivos;
FPM - Fundo de Participao dos Municpios;
ITR - Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural.

Quadro 2 Regra de evoluo progressiva de aplicao dos percentuais mnimos de


vinculao para estados e municpios, segundo a Resoluo n. 322
Ano
2000
2001
2002
2003
2004

Estados
7%
8%
9%
10%
12%

Municpios
7%
8,6%
10,2%
11,8%
15%

Fonte: Ministrio da Sade. Resoluo CNS n. 322, 2003.

A redao dada EC29 fomentou uma acirrada discusso entre o MS e o Ministrio


da Fazenda (MF), o primeiro argumentando que o ano-base para efeito da aplicao do
adicional de 5% pela Unio seria o de 2000, e o valor apurado para os demais anos seria
sempre o do ano anterior, ou seja, calculado ano a ano (base mvel). Na interpretao do

29
Ministrio da Fazenda, o ano-base seria o de 1999, somente acrescido das variaes
nominais do PIB ano a ano (base fixa). O pouco consenso acerca dessa controvrsia tem
impactado na reduo do oramento para a sade, pois a Advocacia Geral da Unio (AGU)
deu ganho de causa ao MF; contudo, a discusso prossegue. Como afirmam Marques e
Mendes (2005, p. 167): A diferena de interpretao resultava, j no oramento de 2001,
em R$ 1,19 bilho, o que permitiria, por exemplo, a duplicao dos recursos do Programa
Agentes Comunitrios em relao a 2000.
Para Porto (2006, p. 577), outra polmica que emergiu aps a promulgao dessa
emenda refere-se falta de definio clara do que seja efetivamente permitido como gasto
em sade, dado a abrangncia do seu conceito ampliado. Carvalho (2002, p. 230) faz
meno extensa normatizao da sade e ao seu carter inovador, destacando que em
momento algum se tem uma definio explcita do que seja sade. Segundo o autor:
O contumaz , sob o pretexto de conceito amplo de sade, retirar recursos
especficos da sade para outras reas, como saneamento, meio
ambiente, coleta e destino de lixo, merenda escolar, assistncia social
integral, melhorias virias e outras.

Para superar essa deficincia da legislao e fortalecer o cumprimento da EC29 em


4 de abril de 2002 foi aprovada, pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), aps intenso
debate, a Resoluo n. 316, substituda depois pela Resoluo n. 322, de 8 de maio de
2003. Marques e Mendes (2005, p. 169) esclarecem que essa ltima resoluo, detalhando
os conceitos de receita prpria e aes e servios pblicos de sade, constituiu-se no
grande instrumento-chave do consenso entre as entidades ligadas sade e na pea
principal de orientao para o projeto de regulamentao da EC29.
Para Faveret (2003) a EC29 teve o grande mrito de ampliar o oramento da sade
por meio da vinculao de recursos provenientes da Unio, estados e municpios, no
entanto advertiu que:
[...] a simples vinculao no significa, por si s, a reduo de desigualdades e
tampouco a soluo para problemas relacionados equidade, em especial na
sade, que depende de uma complexa organizao da rede e, tambm, de uma
rede de complexas organizaes, que envolve mltiplos atores e diferentes
interesses. A vinculao, de fato, apenas garante que os estados e os municpios

30
venham a se colocar em um mesmo ponto de partida no que tange ao gasto com
sade e, com isso, tenham a possibilidade de ter maior autonomia na forma de
executar o gasto, definindo seus modelos assistenciais prprios.

Em relao aos efeitos produzidos aps sua decretao, Piola (2006, p. 574) admitiu
que, graas Emenda 29, o gasto pblico com sade, apesar de ainda baixo de acordo com
parmetros internacionais, passou de 3,1% do PIB em 2000 para 3,6% em 2003. Para o
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) (MINISTRIO DA SADE, 2007c,
p. 63), em 2001, o gasto pblico em sade apresentou um crescimento real de 10% em
relao ao ano anterior e de 35%, entre 2000 e 2004. De acordo com a avaliao do MS, a
evoluo do gasto em sade, ilustrada na tabela 2, deve-se ao incremento do dispndio
executado pelos municpios e estados.
Correia (2005, p. 67) referiu que: Na realidade, com a EC n 29, o governo federal
reduz sua obrigao para com o financiamento da sade, repassando para os estados e
municpios a responsabilidade maior. A despesa da Unio com as aes e servios
pblicos de sade tem evoludo positivamente em nmeros absolutos, mas, a tendncia de
reduo da participao federal parece clara, principalmente quando se observa os dados da
tabela 3.
Tabela 2 - Despesa com aes e servios pblicos de sade por nvel de governo em
percentual do produto interno bruto, 2000 a 2003
Esfera
Unio
Estados
Municpios
Total

2000
1,85
0,57
0,67
3,09

Fonte: Ministrio da Sade, 2005, p. 4.

2001
1,87
0,69
0,77
3,33

2002
1,84
0,77
0,87
3,48

2003
1,75
0,79
0,91
3,45

31
Tabela 3 Percentual de participao na despesa com
sade, segundo o nvel de governo, 1980 a 2003
Ano
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003

Unio
75,0
71,7
72,7
63,8
59,7
56,2
52,9
50,7

Estados
17,8
18,9
15,4
18,8
18,5
20,7
22,0
22,8

Municpios
7,2
9,5
11,8
17,4
21,7
23,2
25,1
26,5

Obs.: 1980 a 1990 - Despesa total com sade;


1995 - Gasto pblico com sade exclui inativos e dvida e
acrescenta gastos com servidores da sade exceto os
destinados a servidores pblicos de outros rgos
federais;
2000 a 2003 - Aes e Servios Pblicos de Sade, segundo a
EC29.
Fonte: Ministrio da Sade, 2005, p. 5.

Carvalho (2002, p. 217) explica que:


impossvel no reconhecer que Estados e Municpios esto retirando de seus
recursos gerais, e a Unio nada tira de suas receitas fiscais. Apenas repassa
recursos da seguridade que a nica, constitucionalmente habilitada, a recolher
para as trs esferas de governo se desincumbirem de suas funes. No s no
repassa do dela, mas tambm desvia recursos da seguridade para outras reas, o
que inconstitucional.

A EC29 no rompe com a postura poltico-econmica de centralizao dos recursos


na Unio. Segundo Faveret (2003), os novos dispositivos constitucionais favorecem a
autonomia dos estados e municpios, uma vez que, a respeito do repasse de recursos, ocorre
um desprendimento da rgida normatizao federal, a qual ainda que em diferentes graus
, dirigida ao cumprimento de objetivos especficos, o que fere a autonomia gestora das
instncias de governo locais. A EC29, de fato, reduz o engessamento do oramento para a
sade, pois abre caminho para a descentralizao do financiamento do SUS. A sua defesa
a garantia de recursos mnimos, a obrigatoriedade diz respeito ao mnimo, ento, fica a
critrio dos poderes constitudos que esse mnimo seja superado.
Marques e Mendes (2005, p. 167/168), com base em dados do Siops, avaliaram que:
Passados os quatro primeiros anos de vigncia da EC29, verifica-se que a Unio vem

32
descumprindo a sua aplicao a cada ano, indicando um valor de R$ 1,8 bilho como a
diferena acumulada no no-cumprimento nos anos de 2001, 2002 e 2003. Destacam que
alguns estados no cumpriram a Emenda em todos esses anos e, em 2002, 16 estados
deixaram de aplicar o percentual mnimo exigido. Concernente aos municpios,
consideraram que o cumprimento da EC29, em geral, tem sido respeitado.
Carvalho (2002, p. 284), analisando o descomprometimento da Unio com o
financiamento da sade, desde as disposies constitucionais de 1988, conclui que:
Est sendo descumprido o bloco de constitucionalidade referente ao
financiamento federal da sade. Como corolrio: os rgos fiscalizadores das
aes governamentais no mbito federal descumprem a lei ao no impedirem que
estas ilegalidades do executivo continuem se mantendo.

Como desafio premente e imprescindvel, que assegure o direito sade e a


qualidade dessa ateno, impe-se a regulamentao da EC29, mesmo admitindo que esse
intento no constitua a nica via possvel para contornar a situao. Entre outras
necessidades, ressalte-se: acabar com todas as formas de malversao dos recursos
pblicos, zelar pelo cumprimento da lei, romper com o amadorismo na administrao do
SUS, objetivar a eficincia e a eficcia do Sistema. A regulamentao est contemplada na
redao da prpria Emenda, por meio de determinao que indica a elaborao de Lei
Complementar a ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos. Nessa perspectiva, tramita o
projeto de Lei Complementar n. 1, de 2003, proposto pelo deputado Roberto Gouveia, o
qual:
[...] garante o compromisso do governo federal, expresso em 10% da Receita
Corrente, base de clculo definida por deliberao da 12 Conferncia Nacional
de Sade, alm dos recursos de impostos das outras esferas de governo. Ainda,
este projeto define o conceito de aes e servios de sade to questionado e
desrespeitado ultimamente pelas trs esferas de governo orienta a alocao,
distribuio e controle dos recursos do SUS, de acordo com as necessidades de
sade da populao e com os princpios e diretrizes da Universalidade, Eqidade
e Integralidade (Abrasco, 2006b).

A criao de mecanismos que assegurem o acompanhamento do financiamento da


sade pblica e da aplicao desses recursos tem sido determinante para a democratizao e
o aprofundamento do debate em sade. A implantao do Siops, vinculado ao
Departamento de Informtica do SUS (Datasus), tem permitido o detalhamento quantitativo

33
e qualitativo de dados ou indicadores que embasam o referido debate; o cumprimento da
EC29 um dos indicadores disponibilizados no site do Siops.
2.5 O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
A discusso recente sobre polticas de informao em sade refora a necessidade
de se dispor de dados qualificados, abrangentes, oportunos e confiveis, reconhecendo a
perspectiva de satisfazer as especificidades de interesses, caracterizadas pela singularidade
do olhar de cada cidado. De acordo com Camargo Jr. e Coeli (2005, p. 151):
As ltimas conferncias nacionais em sade para o SUS, adicionalmente, o
prprio desenvolvimento tecnolgico e institucional possibilitou a implantao de
vrias iniciativas e sistemas que vm garantindo uma crescente disponibilidade de
informaes essenciais para a gesto do SUS.

No tocante gesto financeira da sade, Mendes (1999) considera que a incipiente


produo e disponibilidade de informaes pertinentes ao dispndio pblico com sade
limitam a qualidade do debate sobre o financiamento. Para Couttolenc e Zucchi (1988, p.
23): A crescente complexidade e o volume de recursos financeiros, associados gesto do
SUS, tornam obrigatria a utilizao de instrumentos de administrao financeira mais
sofisticados. Em 1999, decorridos dez anos de operacionalizao do SUS, comeou a
tomar forma o anseio por um sistema informatizado que permitisse acompanhar o
financiamento e os gastos com a sade pblica nas trs esferas de Governo.
Pautado na experincia bem sucedida de preenchimento e declarao do Imposto de
Renda, utilizada pela Secretaria da Receita Federal, o MS, em parceria com o Datasus e
outros rgos, promoveu a implantao e estruturao do Siops. Em suma, a estratgia
desse sistema corresponde ao elo de trs componentes: um software disponibilizado aos
municpios e estados para que efetuem a declarao de seus respectivos demonstrativos
contbeis

acerca

da

sade;

um

endereo

eletrnico

no

portal

do

Datasus

(http://Siops.Datasus.gov.br) e a centralizao de um banco de dados, pelo MS


(TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003).

34
O Siops foi institudo pela Portaria Conjunta do MS e da Procuradoria Geral da
Repblica n. 1.163, de 11 de outubro de 2000, sendo coordenado pelo Departamento de
Economia da Sade (DES), rgo da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos (SCTIE) do MS (MINISTRIO DA SADE, 2007a). Entre outros pontos, a
referida Portaria prope a implantao de Ncleos Estaduais do Siops como rgos de
fomento efetiva interlocuo com os municpios, ao aprimoramento do sistema,
utilizao dos dados do Siops pelos gestores, como ferramenta de informao gerencial,
alm de contribuir para o controle social do SUS.
Com a aprovao, pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS), da
Resoluo n. 322, o Sistema passou a ser o instrumento de acompanhamento da aplicao
dos recursos vinculados em aes e servios pblicos de sade (MINISTRIO DA
SADE, 2003). Para Piola (2006): Com a criao do Siops, o Brasil passou a ter
informaes mais regulares sobre os gastos de estados e municpios com sade. Mas o
maior uso dessas informaes tem sido a verificao do cumprimento da Emenda 29. O
autor acredita que necessrio avanar nos estudos que tratam da alocao eqitativa intraestadual dos recursos, ressaltando que o Siops apenas capta os recursos pblicos destinados
ao SUS, mas no contabiliza outros recursos pblicos alocados para sistemas restritos a
servidores pblicos civis e militares e no considera o gasto privado em sade. E conclui
Piola: De qualquer forma, ainda que lentamente, avanou-se bastante nas ltimas dcadas
no campo da economia da sade.
Em maio de 2002, o Siops recebeu o prmio de experincia inovadora de gesto,
concedido pela Escola Nacional de Administrao Pblica (Enap), do Ministrio do
Planejamento, Oramento e Gesto (TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003, p. 382). Lima,
Carvalho e Schramm (2006), em estudo comparativo entre os bancos de dados do Siops, do
FNS, do Sistema de Finanas do Brasil (Finbra) e registros da Secretaria do Tesouro
Nacional (STN), constataram que os dados do Siops so confiveis, afirmando que, no
campo dos estudos epidemiolgicos: A incluso dos dados financeiros na composio dos
indicadores que explicam a situao de sade de uma populao traz um novo olhar.
A partir da publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas), em
2001, a informao ao Siops tornou-se compulsria, sendo requisito para a habilitao dos

35
estados e municpios a uma condio de gesto (MINISTRIO DA SADE, 2001). O
banco de dados de representao nacional, disponibilizado ao domnio pblico no site do
Sistema, de natureza declaratria e tem a sua visibilidade ampliada a partir do
compartilhamento dos seus dados com outras instncias do poder federativo. Lima,
Carvalho e Schramm (2006, p. 1862) destacam que o Siops passou a ser integrante do
instrumental de controle da Lei de Responsabilidade Fiscal [...], possibilitando a gerao de
demonstrativo da receita lquida de impostos e das despesas prprias com sade. No Pacto
pela Sade, a portaria n. 91 do MS, de 10 de janeiro de 2007, classifica o Siops como fonte
de acompanhamento da receita prpria aplicada em sade, conforme previsto na EC29
(BRASIL, 2007a). Essas vinculaes atribudas ao Siops significam avanos na garantia da
confiabilidade dos dados declarados.
A alimentao do Siops, mediante o envio dos dados dos estados e municpios,
ocorre duas vezes ao ano e objetiva conformar as declaraes em um sistema anual do
exerccio financeiro imediatamente anterior e um sistema semestral do ano vigente, tanto
para estados, quanto para municpios (SIOPS, 2007). O Anexo de Metas Fiscais e o
Relatrio Resumido da Execuo Oramentria (MINISTRIO DA FAZENDA, 2006)
determinam que as publicaes dos demonstrativos contbeis, municipais e estaduais
devem ser efetuadas em at 30 dias aps o encerramento do exerccio anterior. Assim, o
balano anual de 2006 deve ser declarado ao Siops at 30 de janeiro de 2007, enquanto que
o balano do primeiro semestre de 2006, em 30 de julho de 2006. O controle de pendncias
na alimentao do Siops comeou a ser realizado a partir de 2000 (MINISTRIO DA
SADE, 2007a) e pode ser analisado em relao ao quantitativo de perodos no
informados (anos ou semestres), alm do tempo decorrido para regularizao das
pendncias aps a expirao do prazo de envio dos dados.
O software do Siops possui filtros de consistncia, crticas internas com o objetivo
de garantirem a padronizao dos dados e evitar o comprometimento qualitativo das
informaes prestadas. Trata-se de uma medida de segurana, que minimiza a possibilidade
de preenchimento incorreto das declaraes pelo usurio e alerta sobre qualquer
incompatibilidade. Este recurso verifica, dentre outros, a:

36
[...] duplicidade de dados entre as despesas da administrao direta e
indireta, o limite superior de 40% para o percentual de recursos prprios
aplicados em sade e a despesa prpria per capita de sade em at R$
400,00 (TEIXEIRA e TEIXEIRA, 2003 p. 381).

Os dados, cujas fontes de informao so os relatrios e demonstrativos de


execuo oramentria e financeira das instncias subnacionais, no podem ser alterados
pela equipe tcnica do Siops. Constatada incoerncia nas informaes enviadas, sugerida
ao declarante a realizao das retificaes necessrias e o reenvio dos dados pela internet.
Esta orientao tambm adotada nos Tribunais de Contas: Os Tribunais de Contas, no
exerccio de suas atribuies constitucionais, podero, a qualquer tempo, solicitar, aos
rgos responsveis pela alimentao do sistema, retificaes nos dados registrados pelo
Siops (MINISTRIO DA SADE, 2003). Cumpre salientar que cabe a essas instncias:
o controle, fiscalizao e auditoria para aferimento e garantia da fidedignidade das
informaes declaradas [...] nos balanos gerais (MINISTRIO DA SADE, 2007a).
A partir da compreenso do Siops como um contribuinte para o avano nos
processos de planejamento, gesto e controle social do SUS, sendo crescente o seu
aprimoramento e a sua credibilidade junto sociedade, e considerando o imperativo de
tornar o cumprimento da EC29 uma realidade, o estudo em pauta investiga um atributo
essencial a qualquer informao a confiabilidade. Nesse sentido, prope-se a avaliar a
efetivao do direito sade no cumprimento EC29 em Pernambuco, no perodo de 2000
a 2005, analisando a confiabilidade dos dados municipais declarados ao Siops. Assim, o
significado de confiabilidade, aqui adotado, compreende uma combinao de duas anlises:
a concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e aqueles constantes dos
demonstrativos contbeis auditados pelo TCE e a correspondncia de informaes quanto
situao de cumprimento da EC29 em Pernambuco, a partir das fontes de dados
mencionadas. Em ambas as anlises, os dados do TCE so considerados como os que
melhor se aproximam do efetivo dispndio na sade, a partir da receita prpria dos
municpios.

37

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
3.1 Local do estudo e perodo de referncia
A escolha do cenrio de realizao da pesquisa teve como princpio norteador a
viabilidade de operacionalizao dos objetivos do estudo, considerada a partir da avaliao
de aspectos como: conhecimento prvio do territrio a ser investigado, acesso s
informaes, articulao e comunicao com rgos institucionais da esfera pblica. Nesse
sentido, optou-se pelo Estado de Pernambuco.
Situado na Regio Nordeste, o Estado de Pernambuco ocupa uma rea de
98.311,616 km e 748 km de extenso, dividindo-se em cinco regies geogrficas ou
mesorregies: Metropolitana, Zona da Mata, Agreste, Serto e So Francisco. constitudo
por 184 municpios e o territrio ultramarino de Fernando de Noronha. A populao
recenseada e estimada no Estado, em 2007, correspondia a 8.485.386 habitantes (IBGE,
2007).
A pesquisa teve como referncia o perodo de 2000 a 2005, por conta da
promulgao e o incio de vigncia da EC29, em 2000, e a disponibilidade de informaes
do TCE at 2005.
3.2 Desenho do estudo
Face natureza comparativa do estudo entre registros numricos de dados
secundrios, no havendo interveno do investigador sobre o fenmeno estudado e sendo
a coleta de dados um processo pontual, a investigao configura-se como um estudo
quantitativo, do tipo transversal e de carter analtico (PEREIRA, 1995).
Worthen, Sanders e Fitzpatrick (2004) enfatizam que o desenho transversal mostra
um instantneo do momento presente, cuja finalidade se presta tanto a descrever
tendncias comuns a todos os grupos quanto a identificar quaisquer diferenas entre os
subgrupos. De acordo com Pereira (1995), esses estudos so os nicos possveis de
realizar em numerosas ocasies, destacando, na maior parte dos casos, a relativa

38
simplicidade e baixo custo de execuo, a objetividade e o curto intervalo de tempo da
coleta de dados. Por outro lado, o autor ressalta como limitaes dessa abordagem a
dificuldade de atribuir causalidade, de interpretar fatores que possam confundir, alm de
que os resultados expressos podem no ser representativos dos acontecimentos presentes,
haja vista caracterizarem um momento particular.
3.3 Coleta e processamento dos dados
O procedimento de coleta se deu a partir do levantamento de dados secundrios do
Siops, do TCE, da Contagem da Populao 2007, realizada pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE), e informaes da Secretaria Estadual de Sade (SES)
acerca da condio de gesto dos municpios do Estado. No Siops, foram verificados os
percentuais de aplicao da contrapartida de recursos municipais gastos em sade, e, no
TCE, buscou-se a referida informao a partir dos demonstrativos contbeis da sade
auditados. Somente os dados com informaes simultneas nas duas fontes, para cada ano
avaliado, foram includos para anlise, constituindo uma srie temporal de 2000 a 2005.
A partir da coleta, os dados foram registrados em planilhas eletrnicas do Microsoft
Office Excel 2007 (Copyright Microsoft Corporation), para formao de um banco de
dados, contendo as seguintes variveis:
I.

Percentuais de recursos mnimos aplicados em sade nos municpios de


Pernambuco, caracterizados como contrapartida de recursos municipais frente aos
repasses fundo a fundo do Governo Federal e Estadual, sendo obtidos de acordo
com os seguintes estgios de evoluo do clculo de apurao dos percentuais
aplicados:

2000 a 2001 despesa empenhada.

2002 a 2003 despesa liquidada.

2004 a 2005 despesa empenhada, descontados os valores de restos a pagar


sem disponibilidade financeira e os valores de restos a pagar cancelados aps a
compensao pelo saldo de aplicao.

39
II.

Fatores populacionais:
a)

Faixas de receita prpria per capita dos municpios Adotada a codificao do


IBGE utilizada na divulgao dos resultados do Perfil dos Municpios
Brasileiros Finanas Pblicas 1998-2000: sendo 1 = at R$ 200, 2 = mais de
R$ 200 a 250, 3 = mais de R$ 250 a 300, 4 = mais de R$ 300 a 350, 5 = mais de
R$ 350 a 400, 6 = mais de R$ 400 a 500, 7 = mais de R$ 500 a 700 e 8 = mais
de R$ 700.

b) Tipo de gesto dos municpios Foram consideradas as condies de gesto


Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Plena do Sistema Municipal de Sade
(GPSM) publicadas na Norma Operacional Bsica da Sade (NOB 96), pelo
MS, (MINISTRIO DA SADE, 1996).
c)

Porte populacional Categorias determinadas a partir da contagem da


populao de Pernambuco pelo IBGE, segundo a populao estimada e
recenseada para julho de 2005: 1 - at 5.000 habitantes, 2 - de 5.001 at 10.000,
3 - de 10.001 at 20.000, 4 - de 20.001 at 50.000, 5 - de 50.001 at 100.000, 6
- de 100.001 at 500.000, 7 - mais de 500.000.

d) Ano Declaratrio da EC29 Corresponde ao registro anual de aplicao da


EC29. Neste estudo foram considerados os registros do intervalo de 2000 a
2005.
e)

Regularidade na alimentao do Siops Categorizada em semestres de atraso


no envio das declaraes municipais ao Sistema.

Tendo em vista haver 184 municpios no Estado e considerando o intervalo de anos


pesquisados, seria possvel a obteno de 1104 registros de dados municipais no Siops e
igual quantitativo no TCE, caso no houvesse pendncias na alimentao do Siops e o
processo de auditoria do TCE ocorresse de modo oportuno e sem contingncias
(eventualidades que podem surgir mediante atrasos na prestao de contas dos municpios,
ausncia de documentos para comprovao de despesas, solicitao de prazos para
justificativas ou retificao de demonstrativos, etc.). Portanto, obedecendo ao critrio

40
estabelecido, pareamento simultneo de dados nas duas fontes de coleta, 937 registros de
cada fonte constituram a amostra analisada, ou seja, os dados disponveis representaram
84,9% dos 1104 registros possveis por fonte investigada.
3.4 Plano de anlise
O banco de dados foi analisado considerando trs etapas, descritas abaixo,
utilizando os softwares Office Excel 2007, Statistica 6.0 (Copyright StatSoft, Inc.) e
SPSS 14.0 (Copyright SPSS Inc.). Para as duas ltimas etapas foram desconsiderados da
anlise os municpios que no apresentaram informaes para todo o perodo investigado
nas duas fontes de coleta. Conforme orienta a resoluo do CNS n. 322 (MINISTRIO DA
SADE, 2003), a ausncia dessas informaes inviabiliza o clculo da progressividade dos
percentuais mnimos de vinculao da EC29. Assim, do total de 184 municpios de
Pernambuco, 82 foram selecionados, representando 44,6% dos municpios do Estado e
52,5% do total de dados disponveis coletados.
Etapa 1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados
pelo TCE
A anlise teve como proposta verificar, para cada ano, se os percentuais de
aplicao da EC29 no Siops correspondiam aos que constavam nos demonstrativos
contbeis auditados pelo TCE. No interferindo nessa avaliao o mrito de cumprimento
da Lei, importando apenas os valores registrados em cada fonte de coleta.
O mtodo de mensurao escolhido foi o Coeficiente de Correlao Intraclasses
(ICC). Este mtodo foi utilizado por Lima, Carvalho e Schramm (2006), em estudo sobre o
financiamento pblico em sade, avaliando a confiabilidade dos bancos de dados nacionais.
O ICC amplamente empregado como prova estatstica na medio da
concordncia de dados expressos em escala contnua, constituindo-se numa estimativa da
frao da variabilidade total de medidas, devido a variaes entre as observaes. O
resultado da estimao do teste representado por uma faixa que vai de zero a um, com
aumento progressivo da concordncia medida que se distancia de zero e se aproxima de 1.

41
O uso correto do ICC exige a identificao do modelo de clculo mais adequado
influncia dos efeitos dos observadores e das observaes (CARRASCO; JOVER, 2003).
Neste estudo, o efeito dos observadores (bancos de dados) foi caracterizado como
fixo, tendo em vista que a forma de registro de dados no Siops e no TCE segue padres
estabelecidos, ou seja, as fontes de coleta possuem instrumentos metodolgicos bem
definidos para obteno de informaes, enquanto que os dados registrados nessas
observaes variam e, por isso, so caracterizados como efeito aleatrio. Portanto, nessa
distribuio, as colunas comportam-se como efeito fixo e as linhas, aleatrio, sendo
apropriada a expresso do ICC a seguir (MCGRAW; WONG, 1996):

MSR - MSE
MSR + (k 1) MSE + k (MSC - MSE)
n

ICC =

Na qual:
MSR o quadrado mdio referente s observaes, MSE o quadrado mdio referente ao erro,
MSC o quadrado mdio referente aos observadores, k o nmero de observadores e n o
nmero de observaes.
Etapa 2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29
O objetivo dessa etapa foi verificar se as informaes sobre o cumprimento da
EC29, levadas publicidade pelos municpios no Siops, correspondiam quelas resultantes
da auditoria do TCE, no importando a magnitude dos percentuais aplicados, mas o alcance
da meta de cumprimento da Emenda, identificada para cada municpio, na seqncia de
anos investigados, por fonte de coleta. A referida avaliao foi executada calculando-se os
percentuais mnimos de recursos vinculados sade que garantiriam o atendimento Lei,
comparando-os com os percentuais efetivamente aplicados.
Segundo a Resoluo do CNS n. 322 (MINISTRIO DA SADE, 2003), a
contrapartida de recursos municipais na sade deveria corresponder, em 2000 a 7%; em
2001, a 8,6%; em 2002, a 10,2%; em 2003, a 11,8% e, a partir de 2004, a 15%. Porm,

42
diante da possibilidade de haver variaes na aplicao dos percentuais foi estabelecido que
a diferena entre o efetivamente aplicado em 2000 e o percentual final estipulado no texto
da Emenda Constitucional deveria ser abatida na razo mnima de um quinto ao ano, at
2003, sendo que, em 2004, o mnimo deveria ser 15%.
A partir das determinaes da Resoluo supracitada, considerou-se ainda que, na
hiptese de descumprimento da EC29, a definio dos valores do exerccio seguinte no
seria afetada; ou seja, os valores mnimos seriam definidos tomando-se como referncia os
valores que teriam assegurado o pleno cumprimento da EC29 no exerccio anterior;
portanto, os critrios de ressarcimento dos valores no empregados seguem outra lgica e
no interferem com a progresso da Emenda. Outro ponto que, em virtude do carter
progressivo da vinculao de recursos, uma vez superado o valor mnimo de aplicao para
determinado ano, no pode haver retrocesso nos anos posteriores, exceto nos casos em que
o percentual de 15% j tenha sido contemplado.
Etapa 3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais
Considerando que os percentuais de aplicao da EC29 auditados pelo TCE
representam a melhor aproximao do efetivo dispndio na sade a partir da contrapartida
de recursos dos municpios, buscou-se, nesta etapa, analisar a possvel existncia de
associaes entre o cumprimento da Emenda e os fatores populacionais a seguir: as faixas
de receita prpria per capita dos municpios, a habilitao destes a uma condio de gesto,
o porte populacional, o ano declaratrio da EC29 e a regularidade na alimentao do Siops.
Como varivel dependente, utilizou-se a proporo de cumprimento positivo da EC29
observada no TCE. A estimao desta proporo foi realizada agrupando por estratos os 82
municpios (combinaes possveis dos nveis de cada fator), procedendo-se ao clculo em
cada estrato definido.
A opo de realizar esta abordagem teve como propsito evidenciar a efetivao do
direito sade no cumprimento da EC29, no somente numa perspectiva de observncia da
adequao dos percentuais investidos, mas ampliando esse escopo para a verificao da
influncia de determinados fatores no alcance das metas de atendimento s determinaes
da legislao vigente pelos municpios de Pernambuco.

43
Em virtude da proporo de cumprimento da EC29, pelos dados do TCE, no ter
constitudo uma distribuio normal, uma vez que o nmero de sucessos no atendimento
Lei mostrou-se bastante superior ao de fracassos, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis.
Segundo Motta (2006), esse teste alternativa no-paramtrica anlise de varincia para a
um critrio de classificao. Como pr-requisito, exige a comparao de trs ou mais
amostras independentes e testa a hiptese nula de que as diferentes amostras na
comparao, com tamanho mnimo de seis registros de dados no mnimo ordinais,
dispostos em ordem crescente, foram tiradas a partir da mesma distribuio ou de
distribuio com a mesma mediana.
3.5 Limitaes metodolgicas
Evidenciar a efetivao do direito sade constitui uma tarefa difcil e audaciosa,
tendo em vista a complexa natureza dos fatores que interagem na dinmica da
materializao da sade como preceituada pelo SUS. O foco do estudo, no intuito de
atenuar essa dificuldade, centrou-se na investigao da aplicao da contrapartida de
recursos dos municpios de Pernambuco na sade, como exigncia da EC29, explorando a
confiabilidade dos dados declarados e a existncia de associaes entre o efetivo
cumprimento da Emenda e um elenco de variveis selecionadas, no sentido de identificar
aspectos que influenciam esse cumprimento. Contudo, este estudo no investigou a
natureza dos gastos municipais com sade, nem dispunha de dados sobre as reais condies
da rede assistencial de cada municpio. Todos os comentrios limitaram-se apenas a
hipteses baseadas na anlise dos resultados encontrados.
Por ltimo, uma considerao importante diz respeito utilizao de dados
secundrios, oriundos de bancos, como foi o caso deste projeto, o que impe certas
limitaes, como a insuficincia de dados e a disponibilidade destes entre fontes de coleta
de natureza distinta, para efeito de comparao dos registros, principalmente quanto ao
aspecto temporal.

44
3.6 Consideraes ticas
Este estudo um desdobramento da pesquisa: Avaliao do Siops e capacitao de
gestores municipais para a atualizao e qualificao dos dados no uso da tecnologia da
informao, financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico (CNPq), sob a coordenao da Professora Doutora Adriana Falangola
Benjamin Bezerra. A pesquisa est vinculada ao Programa Integrado de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (PIPASC) do Departamento de Medicina Social (DMS) do Centro de
Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e teve a
aprovao do Comit de tica do CCS/UFPE, sob o registro n. 0002.0.172.000-06 003/2006.

45

4 RESULTADOS
4.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados pelo
TCE
A anlise de concordncia, referente ao perodo de 2000 2005, para os 184
municpios do Estado, constou da verificao de 1874 registros de percentuais de aplicao
da EC29, sendo 50% desses registros referentes ao Siops, agrupados por municpio e ano
declaratrio, e a outra metade resultante do TCE, obtidos no processo de auditoria dos
referidos percentuais declarados no Siops; caracterizando, portanto, 937 observaes
pareadas, distribudas conforme ilustra a tabela 4. O maior volume de dados pareados foi
obtido nos anos de 2002 e 2003, sendo coletados, em cada ano, 172 registros do total de
184 possveis (93,5%); em 2000, esse montante representou 70,1% dos dados, 129 registros
pareados, o menor quantitativo dos anos declaratrios avaliados. No conjunto, a amostra foi
constituda por 84,9% dos dados possveis de obteno.
As mdias observadas se mantiveram acima dos percentuais mnimos exigidos para
o cumprimento da Emenda, de acordo com os critrios de evoluo progressiva da
Resoluo n 322 do CNS (MINISTRIO DA SADE, 2003). Em todos os anos a mdia
do TCE foi inferior do SIOPS. De modo geral, o desvio padro das distribuies oscilou,
aproximadamente, de 3,86 a 7,54 pontos no SIOPS e de 4,65 a 6,20 no TCE.

46
Tabela 4 Distribuio dos percentuais de aplicao da EC291, segundo registros
declaratrios do Siops2 e de auditoria do TCE3 no perodo de 2000 a 2005
Ano declaratrio
da EC29
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1

Fonte de
dados
Siops
TCE
Siops
TCE
Siops
TCE
Siops
TCE
Siops
TCE
Siops
TCE

Mdia dos %
da EC29
aplicados
13,80
12,96
16,34
14,86
17,17
16,73
19,16
18,28
18,48
18,36
18,83
18,32

Desvio Padro

7,54
5,92
6,95
6,20
6,19
6,03
5,39
6,10
4,68
5,44
3,86
4,65

129
129
165
165
172
172
172
172
161
161
138
138

Emenda Constitucional n 29/2000


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2

A estimativa da concordncia dos dados pelo ICC variou de 0,38 a 0,63 para os anos
investigados (Tabela 5). Os anos com maior correlao foram 2001 e 2003,
respectivamente 0,60 e 0,63; verificando-se os menores valores em 2000 e 2002, 0,38 e
0,48. Os resultados do ICC sugerem um nvel de concordncia discreto a moderado entre as
distribuies dos percentuais no Siops e no TCE. Considerando que o menor valor do ICC
foi evidenciado no incio do intervalo de referncia, ano 2000, o aumento verificado nos
anos posteriores no assumiu uma tendncia homognea, ocorrendo inverses entre
incremento e declnio.

47
Tabela 5 Mensurao da concordncia dos percentuais de aplicao da EC291, segundo
registros declaratrios do Siops2 e de auditoria do TCE3, no perodo de 2000 a 2005,
por meio do ICC4
IC 95%
Ano declaratrio
Fonte de
QM
ICC
GL
da EC29
variao
LI
LS
Observao
128
63,73
2000
Observador
1
45,65
0,38
0,23
0,52
Erro
128
28,24
Observao
164
70,18
2001
Observador
1
180,68
0,60
0,49
0,70
Erro
164
16,61
Observao
171
55,01
2002
Observador
1
16,98
0,48
0,35
0,58
Erro
171
19,56
Observao
171
54,13
2003
Observador
1
65,88
0,63
0,53
0,71
Erro
171
12,17
Observao
160
40,45
2004
Observador
1
1,19
0,57
0,46
0,67
Erro
160
11,02
Observao
137
28,52
2005
Observador
1
17,64
0,56
0,43
0,66
Erro
137
8,01
GL = Graus de Liberdade; QM = Quadrados Mdios; ICC = Coeficiente de Correlao Intraclasses;
IC = Intervalo de Confiana; LI = Limite inferior e LS = Limite superior.
1
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4
Coeficiente de Correlao Intraclasses

4.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29


Do conjunto de 1874 registros utilizados para avaliar a concordncia dos dados, 984
constituram o quantitativo de observaes passveis de anlise, nas duas fontes de coleta,
no tocante ao desempenho dos municpios quanto ao cumprimento da EC29, segundo
critrios explicitados nos procedimentos metodolgicos. Dessa forma, a avaliao proposta
se deu a partir de 492 observaes pareadas, entre o Siops e o TCE, totalizando 82
municpios.
Verificou-se que dos 82 municpios selecionados 23 cumpriram o que determina a
legislao, em ambas as fontes, o que representa 28,0% da amostra. No Siops, esse registro
correspondeu a 40 municpios, os 23 citados anteriormente somados a 17 com cumprimento

48
exclusivo nesse Sistema. Para o TCE esse quantitativo correspondeu a 29, 06 alm dos 23
j mencionados (Figura 2). Portanto, 46 municpios (soma dos dados da Figura 2)
cumpriram com a EC29, no perodo de 2000 a 2005, em pelo menos uma fonte de coleta,
sendo evidenciada uma diferena de 11 municpios no total daqueles que cumpriram a Lei
entre os dois bancos de dados. Os demais municpios, 36 (43,9% da amostra),
descumpriram com a Emenda em um ou mais anos do perodo investigado, no sendo
representados na figura abaixo.

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Figura 2 Diagrama ilustrativo do nmero de


municpios do Estado de Pernambuco que cumpriram
a progresso dos percentuais de aplicao da EC291,
no perodo de 2000 a 2005, a partir de registros do
Siops2 e do TCE3
O cumprimento total alcanado no somatrio dos dados, por fonte investigada, para
todo o perodo avaliado, foi de 85,8%, no Siops, e de 78,1%, no TCE (Tabela 6).
Representando graficamente a distribuio anual dos percentuais (Grfico 1), identifica-se
situaes distintas entre as sries de dados do Siops e do TCE. Na primeira, o patamar de
cumprimento obtido no ano 2000 superado em 2003 e 2005; na segunda, em momento
algum se atinge o resultado inicial. Em 2002, evidencia-se a maior aproximao entre as
sries, sendo interessante constatar o distanciamento entre os pontos percentuais de ambas
em 2001, 2003, 2004 e 2005. O ano de pior desempenho do intervalo foi o de 2001.

49
Tabela 6 Municpios do Estado de Pernambuco que cumpriram a EC291,
segundo registros do Siops2 e dos balancetes auditados pelo TCE3,
no perodo de 2000 a 2005
2000
n
%

2001
n
%

2002
n
%

2003
n
%

2004
n
%

2005
n
%

Total
n
%

Siops

69 84,2 64 78,1 64 78,1 78 95,1 67 81,7 80 97,6 422 85,8

TCE

73 89,0 56 68,3 68 82,9 69 84,2 55 67,0 63 76,8 384 78,1

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100,0%
90,0%
80,0%

Siops
TCE

70,0%
60,0%
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ano declaratrio da EC29


1

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Grfico 1 Distribuio percentual do nmero de municpios do Estado de


Pernambuco que cumpriram a EC291, considerando registros do Siops2
e dos balancetes auditados pelo TCE3, no perodo de 2000 a 2005
Dos 492 registros pareados analisados, apenas 7 (1,4%) no apresentaram
divergncias quanto ao valor absoluto, ou seja, possuam registros idnticos nos dois
bancos de dados. Considerando a correspondncia de informaes quanto situao de
cumprimento da EC29 declarada no Siops e as informaes de auditoria do TCE, o
consenso abrangeu 79,5% dos dados municipais (Tabela 7), ou seja, 20,5% dos dados

50
pareados significaram situaes de cumprimento opostas, no convergentes na condio de
atendimento Lei. A amplitude de variao de informaes convergentes teve como limite
inferior o valor de 75,6% (2001 e 2004) e superior, 86,6% (2003); para as informaes
divergentes essa variao oscilou de 13,4% (2003) a 24,4% (2004).
Tabela 7 Correspondncia da informao de cumprimento da EC291 no Estado de
Pernambuco, segundo registros do Siops2 e dos balancetes auditados pelo TCE3,
no perodo de 2000 a 2005
2000
n
%

2001
n
%

2002
n
%

2003
n
%

2004
n
%

2005
n
%

Total
n
%

Sim

68

82,9 62 75,6 63 76,8 71 86,6 62 75,6 65 79,3 391 79,5

No

14

17,1 20 24,4 19 23,2 11 13,4 20 24,4 17 20,7 101 20,5

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4.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais


A avaliao proposta foi executada a partir do clculo do teste no-paramtrico de
Kruskal-Wallis. Dentre o elenco das variveis independentes selecionadas, o cumprimento
da EC29, resultante de balancetes auditados pelo TCE nos 82 municpios passveis de
anlise, em funo da disponibilidade de dados para todo o perodo de referncia
investigado, foi significativo (p < 0,05) entre os anos declaratrios (p = 0,0016) e entre os
portes populacionais (p = 0,0049) (Grficos 2 e 3). Os demais fatores no foram
significativos (p > 0,05).
Observando o grfico 2, identifica-se, pela mediana e nvel dos quartis (25-75%), a
assimetria entre o sucesso e o fracasso no cumprimento da EC29, predominando o
primeiro. Excetuando-se 2004, a mediana ocupou o limite superior da escala de distribuio
em cada ano declaratrio, havendo decrscimo desse cumprimento ao se verificar os
quartis. A maior variabilidade de dados ocorreu em 2004 e 2005.

51

Grfico 2 Cumprimento da Emenda Constitucional n 29/2000


no Estado de Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005,
segundo dados do TCE, por ano declaratrio

No grfico 3, o cumprimento da Emenda averiguado frente aos contingentes


populacionais dos municpios. Conforme a situao descrita no pargrafo anterior, a
mediana e os quartis observados tambm revelam a assimetria das propores entre sucesso
e fracasso. Para a questo pesquisada, vale salientar que foi superior o desempenho dos
municpios de pequeno e mdio porte, com at 50.000 habitantes, destacando a
performance daqueles com at 5.000 pessoas. Entre os de maior populao, chama a
ateno o menor cumprimento da EC29 nos portes 5 e 7, representando, respectivamente,
municpios com populao de 50.0001 at 100.000 hab. e acima de 500.000 hab.

52

Grfico 3 Cumprimento da Emenda Constitucional n 29/2000


no Estado de Pernambuco, no perodo de 2000 a 2005,
segundo dados do TCE, por porte populacional

53

5 DISCUSSO
5.1 Concordncia entre os dados municipais declarados ao Siops e auditados pelo
TCE
A opo de utilizar o ICC como prova estatstica levou em considerao a pesquisa
bibliogrfica acerca de estudos com perfis semelhantes de abordagem. Destacando-se o de
Lima, Carvalho e Schramm (2006), sobre a avaliao da confiabilidade dos bancos de
dados nacionais relativos ao financiamento da sade pblica.
Embora o trabalho mencionado tenha contribudo para a escolha do teste estatstico
apropriado conduo desta pesquisa, foi necessrio explorar a concepo dos autores de
que o ICC por si s no era suficiente para estimar a concordncia entre bancos de dados,
apenas a consistncia entre os mesmos; por isso, seria necessrio utilizar um mtodo
complementar para estimar a concordncia. Contudo, essa afirmao diverge das opinies
reveladas em outros trabalhos (MCGRAW; WONG, 1996; CARRASCO; JOVER, 2003),
nos quais se argumenta que a capacidade do ICC em estimar a concordncia entre dados se
deve utilizao do modelo de clculo adequado. Nesse sentido, fundamental considerar
a caracterstica dos observadores (bancos de dados), os quais podem ter efeito fixo ou
varivel e, conseqentemente, impem alterao na frmula do ICC. Ademais, estudos que
pretendem mensurar somente a consistncia ignoram as diferenas sistemticas entre
observadores, denotando baixo interesse em estimar a concordncia.
Com base nos resultados, foram evidenciadas diferenas entre os registros das duas
fontes de coleta; a variao do ICC, obtida para os anos investigados, oscilou de 0,38 a
0,63, valores que sugerem um nvel de concordncia discreto a moderado. A enumerao
de causas que justifiquem as diferenas encontradas uma tarefa ampla, tendo em vista a
necessidade de verificao minuciosa dos dados de cada municpio, referentes
composio da receita prpria, considerando um determinado exerccio financeiro, e do
detalhamento da despesa paga na sade para o respectivo ano oramentrio.
Cabe ressaltar que os Tribunais de Contas dos Estados responsveis pelo controle,
fiscalizao e auditoria das informaes declaradas ao Siops , no do conta com a devida

54
regularidade, do acompanhamento do contingente de declaraes municipais do Pas. No
mbito dos estados, a aferio oportuna dos demonstrativos contbeis permite equipe do
Sistema elaborar relatrios tcnicos anuais (MINISTRIO DA SADE, 2005). Portanto,
em virtude do presente estudo no ter empregado a metodologia descrita no pargrafo
anterior, pois apenas os percentuais de aplicao da EC29 foram utilizados, a anlise das
diferenas encontradas apresenta restries e baseia-se nos relatrios da equipe tcnica do
Siops acerca dos estados e em hipteses consubstanciadas na anlise dos resultados.
Segundo as Notas Tcnicas do Siops n 49/2006, 2/2007 e 21/2007 (MINISTRIO
DA SADE, 2006; 2007; 2007b), referentes divulgao dos resultados da anlise dos
balanos gerais dos estados brasileiros, englobando, respectivamente, os exerccios de
2004, 2005 e 2006: no tocante aplicao mnima de recursos prprios em gastos com
aes e servios pblicos de sade, de acordo com o estabelecido pela EC29 e diretrizes da
Resoluo do CNS n 322 (MINISTRIO DA SADE, 2003), consenso que a
apresentao dos dados contidos nos balanos gerais no apresenta uniformidade. As
principais divergncias de receitas e despesas avaliadas so descritas a seguir:
A Lei Federal n 4.320/64 (que institui normas gerais de Direito Financeiro para
elaborao e controle dos oramentos e balanos da Unio, dos estados, dos municpios
e do Distrito Federal) define o detalhamento de despesas apenas at o nvel de elemento,
fato que dificulta uma melhor anlise, devido a no pormenorizar determinadas receitas
e despesas demonstradas nos balanos gerais, principalmente a Funo 10 Sade;
Observa-se a incluso de despesas em aes e servios de sade que esto em dissonncia
com a Resoluo do CNS n 322, de 08 de maio de 2003, o que demonstra a no adeso
de parte dos entes ao preconizado por esta Resoluo;
No considerao de multas, juros e atualizaes monetrias de impostos e das dvidas
ativas, por unidade da Federao, nos valores declarados ao Siops;
Valores de despesas empenhadas informados ao Siops superiores aos divulgados nos
balanos gerais, inscritos como Restos a Pagar, sem disponibilidade financeira, bem
como a compensao de Restos a Pagar de anos anteriores;

55
Diversos gestores estaduais, em muitos casos amparados pelos respectivos Tribunais de
Contas e legislaes estaduais, tm adotado conceitos diferentes na contabilizao de
receitas vinculadas e na conceituao de aes e servios de sade, o que pode ocasionar
diferenas no clculo do percentual mnimo de recursos prprios aplicados em aes e
servios de sade encontradas nos balanos e o constante no Siops.
Diante dessas consideraes, entende-se que, embora a composio de receitas
vinculadas e despesas realizadas em aes e servios de sade, com recursos prprios, com
vistas a atingir o percentual de aplicao preconizado pela EC29 obedeam a regras
particulares e tenha natureza distinta entre estados e municpios, entende-se que os aspectos
contraditrios identificados na anlise dos dados estaduais tambm possam estar presentes
nos dados municipais declarados ao Siops. Nesse sentido, a percepo da equipe tcnica do
Siops conclusiva: os critrios adotados pelo MS, referentes ao clculo da EC29 e ao
cumprimento das diretrizes da Resoluo do CNS n 322 no esto sendo seguidos, o que
demonstra no haver ainda um consenso em relao ao tema.
5.2 Correspondncia de informaes quanto ao cumprimento da EC29
Considerando o cumprimento da EC29 no decorrer de 2000 a 2005, 46 municpios
(56,1% dos 82 investigados nessa etapa) alcanaram essa meta, no intervalo de anos
considerado, em pelo menos uma das fontes de coleta (Siops ou TCE), porm, apresentando
um desempenho desigual por fonte de informao. No Siops, 40 municpios, atingiram esse
objetivo; no TCE, esse quantitativo correspondeu a 29. Houve consenso, entre as duas
fontes de coleta, quanto situao de obteno dos percentuais mnimos de vinculao
estabelecidos na Emenda, para 23 municpios.
semelhana dos resultados apreciados nas Notas Tcnicas, mencionadas
anteriormente, as divergncias observadas entre as fontes investigadas revelam que, nos
estados e municpios, o percentual de cumprimento da EC29 no Siops superior ao
evidenciado no TCE. Em 2005, entre os 21 estados que enviaram os dados ao Siops, 16
declararam estar aplicando o mnimo de 12% em gastos com aes e servios pblicos de
sade; no entanto, aps anlise dos balanos estaduais, o total de estados que atingiram o
percentual de 12% reduziu-se para 7 (MINISTRIO DA SADE, 2007a). Em 2006, com

56
maior nmero de estados informantes, totalizando 26, 20 declararam estar aplicando o
mnimo exigido. Posteriormente, detectou-se que apenas 9, de fato cumpriram o que
determina a legislao vigente (MINISTRIO DA SADE, 2007b). Essa evidncia refora
a impresso de que a crtica do TCE aos dados declarados no Siops pode abranger aspectos
comuns, a estados e municpios, salvo algumas particularidades pertinentes a cada ente da
Federao.
A observao a respeito do cumprimento da EC29, a cada ano, nas duas sries de
dados, do Siops e do TCE, ratifica a situao anteriormente descrita, ou seja, que a
checagem dos demonstrativos contbeis da sade, seja no mbito estadual ou municipal,
tende a reduzir o nmero de unidades da Federao que efetivamente atendem aos
dispositivos da legislao vigente. A partir de 2003 visvel o distanciamento entre as duas
seqncias de dados, podendo-se levantar a hiptese de que o fato devido homologao
da Resoluo n 322 do CNS. Essa normatizao, entre outros pontos, tem o propsito de
subsidiar os gestores na avaliao de seus gastos setoriais (MINISTRIO DA SADE,
2007b), definindo as despesas alheias s aes e servios pblicos de sade. Contudo, tratase de um instrumento frgil, pois a Resoluo resulta de um ato administrativo, no tem
fora de lei. Assim, sua aplicao tende a flexibilizar o atendimento s definies
estabelecidas, no capaz de promover a adeso dos municpios aos princpios e
parmetros determinados. Para o TCE, esse instrumento pode significar uma ferramenta
fundamental para o acompanhamento das despesas.
Outra hiptese que a exigncia da EC29, relativa a percentuais progressivamente
maiores, nos ltimos anos, e de prvio conhecimento, a partir de 2004 15%, incrementou
os recursos empregados em despesas no classificadas como gastos em sade, a partir da
ampliao ou diversificao das aes e servios praticados, gerando, em alguns casos,
distores crescentes na aplicao dessas receitas.
Avaliando-se o patamar de cumprimento da Emenda para o perodo de referncia
investigado, no Siops os municpios alcanaram 85,8% de xito, embora, aps anlise do
TCE, esse percentual tenha declinado para 78,1%. Ainda que no houvesse diferenas entre
as duas fontes de coleta, o descumprimento constatado merece ateno, uma vez que, frente
atual magnitude da escassez de recursos, a soma dos valores que deixaram de ser

57
aplicados implica na restrio do direito sade. Para Campelli e Calvo (2007), uma
medida imprescindvel ao efetivo cumprimento da EC29 a aprovao de mecanismo legal
que imponha sanes pelo no atendimento Lei:
[...] o que ocorrer a partir do momento em que o parlamento brasileiro
aprove o PLC 01/2003, que capitula como crime de responsabilidade o
no cumprimento da EC29, sujeitando o ente infrator s penalidades j
existentes na Lei de Responsabilidade Fiscal.

Cita-se: interveno federal; impedimentos para receber transferncias voluntrias,


para contratao de operaes de crdito, alm da cassao de mandatos. Segundo as
autoras:
Os Tribunais de Contas, ao apreciarem as contas dos entes das trs esferas, e
diante da constatao de que tais entes no cumprem os limites estabelecidos na
EC29, apontam tais irregularidades como restries, sem que haja uma efetiva
punio. O Ministrio Pblico, por sua vez, ao que se tem conhecimento, no age
no sentido de fiscal da lei, promovendo a efetiva representao ao Judicirio no
sentido de penalizar o agente pblico pela irregularidade indicada nos processos
de apreciao de contas.

Entende-se que a falta de punio um fator contributivo na gerao de precedentes


para o descomprometimento das gestes com as prestaes de contas da sade. Por outro
lado, o acompanhamento da aplicao dos recursos vinculados em aes e servios
pblicos de sade, funo precpua do Siops, no deve se limitar s aes das equipes do
prprio Siops e dos Tribunais de Contas dos Estados, sendo necessria a participao da
sociedade neste controle. Rezende (2005) afirma que, apesar de todas as dificuldades, a
atuao dos conselhos de sade constitui-se no melhor caminho para a consolidao do
SUS. Ressalta que os conselhos de sade, no exerccio de suas atribuies, devem analisar
e emitir parecer acerca da aprovao das prestaes de contas do SUS, salientando que a
capacidade de organizao dessas representaes pode fazer a diferena, no sentido de
assegurar que os valores de referncia dos recursos mnimos para a sade, previstos na
EC29, sejam garantidos nas leis oramentrias, para que sejam empenhados em tempo
hbil, sem contingenciamentos, e sejam executados.

58
5.3 Cumprimento da EC29, segundo fatores populacionais
Quando analisada a existncia de associaes entre a varivel dependente,
cumprimento da EC29, considerando o elenco de variveis mencionadas, tomou-se como
referncia os valores de aplicao da EC29 do TCE, por representarem a melhor
aproximao do gasto efetivo com sade a partir da receita prpria dos municpios. Assim,
os resultados, utilizando-se o teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis, apresentaram
significncia estatstica entre os anos declaratrios e o porte populacional dos municpios,
valores de p, respectivamente, menores que 0,05.
Em relao ao comportamento do cumprimento da EC29 no perodo de 2000 a 2005
(Grfico 2), verificou-se que a proporo de cumprimento positivo predominou, reduzindose nos anos de 2004 e 2005. Segundo observam Marques e Mendes (2000), comentando
pesquisa realizada pelo MS, em 1998, em cerca de 1500 municpios do Pas, a mdia de
aplicao de recursos prprios em sade, pelos municpios, correspondia a 15%,
demonstrando que, para uma parcela destes, a vinculao de recursos pela EC29, com
patamar inicial de 7%, no significou uma meta de difcil superao. Contudo, h de se
compreender que, no caso dos municpios que investiram percentuais inferiores mdia de
15%, principalmente aqueles com percentuais de aplicao mais distanciados desse
patamar, a garantia do financiamento da sade deve ter exigido maiores esforos de suas
gestes. Assim, conforme os resultados apontam, nos anos de 2004 e 2005, em que havia a
exigncia de aplicao de um percentual mnimo de 15%, superior em 8% ao exigido em
2000, previsvel que tenha havido uma maior dificuldade dos entes federados no
atendimento a essa meta. Conseqentemente, o acrscimo no percentual exigido talvez
tenha constitudo um fator que influenciou o maior descumprimento da EC29, nestes anos.
No caso da associao entre o cumprimento da EC29 e o porte populacional, os
dados indicaram que municpios de menor contingente populacional apresentaram melhor
desempenho no atendimento s exigncias da Lei. Rocha et al. (2006), em pesquisa
envolvendo municpios da Bahia, aferindo o cumprimento da EC29, revelaram resultados
nesta mesma direo, ou seja, os municpios com menor PIB per capita e menor nmero de
habitantes, localizados nos eixos de menor desenvolvimento econmico na Regio do

59
Semi-rido do Estado foram os que fizeram maiores dispndios na sade, a partir de
receitas prprias.
Nascimento (2007) esclarece que milhares de municpios brasileiros no dispem de
capacidades tcnica, fiscal e financeira prprias para assumirem polticas de base local.
Para a autora a problemtica do financiamento das aes e servios de sade tem como
agravante o modelo de repasse de recursos aos entes da Federao, o qual privilegia a
capacidade instalada e segue a lgica da remunerao por procedimentos realizados. A
adoo desses critrios incita a competio predatria e perpetua as iniquidades entre os
entes subnacionais, fazendo com que municpios menores, com carncias do ponto de vista
da oferta de servios, tenham menos prerrogativas em relao aos de maior porte, do ponto
de vista do financiamento do Sistema. Reduz-se, portanto, a possibilidade de captao de
incentivos federais para fins especficos, convnios e programas, alm de comprometer o
aporte de transferncias fundo-a-fundo, decorrente da baixa produtividade, imputando a
estes municpios uma maior responsabilizao na garantia do acesso universal sade e
ateno integral, preconizados na Constituio, pois exige um maior volume percentual de
recursos como contrapartida financeira do SUS.
Outras consideraes so necessrias, no sentido de elucidar essa aparente
contradio evidenciada nos resultados. Os municpios de maior porte populacional,
geralmente em regies de maior dinamismo econmico, comumente tm maior arrecadao
fiscal e dispem de infra-estrutura administrativa e operacional mais complexa e
qualificada; no mbito da sade, tais caractersticas tendem a favorecer a capacidade das
gestes locais de atender com maior eficcia os requisitos estabelecidos pelo MS para
liberao e ampliao de recursos de custeio e investimento (LIMA, 2007). Segundo
anlise realizada por Figueir et al. (2002), a partir dos balanos oramentrios municipais
remetidos Secretaria do Tesouro Nacional (STN), dados referentes a 2001: dos 4.884
municpios que enviaram seus balanos destaca-se que As prefeituras com mais de 50.000
habitantes foram responsveis por 91% da coleta de impostos municipais, indicando que a
arrecadao concentrada nas maiores cidades. O oposto tende a ocorrer nos municpios
de menor porte populacional, os quais so maioria no pas: com raras excees, a receita
fiscal proveniente de arrecadao direta secundria e dependente de repasses da Unio,

60
cuja principal fonte o Fundo de Participao dos Municpios - FPM (ARAJO;
OLIVEIRA, 2001; LIMA, 2007). De modo geral, as prefeituras desses municpios no
partilham condies semelhantes aos de maior porte nos aspectos estruturais e de recursos
humanos, repercutindo em maiores limitaes na capacidade gerencial e assistencial.
Esta situao faz com que os municpios pequenos tenham menor possibilidade de
se enquadrar s exigncias do SUS no tocante ao incremento do aporte financeiro
determinado pelo MS. Com isso, os critrios de transferncias de recursos, que no
constituem receita prpria, tendem a beneficiar os municpios de maior porte populacional.
Outra aspecto a ponderar diz respeito quantificao dos valores utilizados para efeito da
aplicao da contrapartida de recursos na sade, pois 15% da receita prpria de um
municpio representa um montante de recursos que dependem da capacidade ou potencial
tributrio explorado, dos repasses das transferncias constitucionais e legais, do nmero de
habitantes e, sobretudo, das necessidades em sade frente heterogeneidade de perfis
epidemiolgicos e carncias sociais existentes. Alm dessas caractersticas, as decises de
alocao dos recursos entre as diversas reas de gesto de uma prefeitura configuram-se
numa tarefa de complexidade varivel em relao dimenso populacional, ou seja, ao
nmero de habitantes. patente que o maior volume de receitas dos municpios de grande
porte objeto de uma disputa mais acirrada pela partilha desses valores; assim, o patamar
de 15% da EC29 tende a ser cumprido integralmente, com variaes discretas do percentual
aplicado. Conseqentemente, as distores nos gastos assumem maior importncia no que
concerne ao descumprimento da Emenda.

61

6 CONSIDERAES FINAIS
A avaliao da confiabilidade dos dados da EC29 declarados ao Siops em
Pernambuco, a partir da comparao com os balancetes municipais auditados pelo TCE,
tomados como referncia da melhor aproximao do efetivo dispndio na sade, constatou
a dissonncia entre as duas fontes de informaes. As diferenas encontradas pressupem a
falta de consenso, pelos municpios, acerca da composio das receitas e despesas
vinculadas sade, quer seja uma distoro de ordem quantitativa ou qualitativa. Sendo
necessrio percorrer um longo caminho para alcanar a consolidao da fidedignidade
como parmetro desejvel aos registros declaratrios do Siops.
O cumprimento da EC29 no Estado tem diminudo nos ltimos anos, de 2000 a
2005, dado que apresentou significncia estatstica, configurando-se numa situao
preocupante, tendo em vista a escassez de recursos na sade e os problemas no
equacionados do SUS, centrados, principalmente, nas questes do acesso, da
resolutividade, da qualidade da ateno e do gerenciamento da rede. Cabe ressaltar que,
embora esse resultado no reflita a condio da maior parte dos municpios, repercute na
ateno sade no Estado, polarizando e sobrecarregando os municpios com rede mais
estruturada de servios, os quais tm de absorver a demanda de usurios, sem o devido
repasse financeiro pela cobertura realizada.
Destaca-se o fato dos municpios menores apresentarem melhor desempenho no
cumprimento das metas da EC29, em relao aos de grande porte. Contudo, salienta-se que
algumas particularidades inerentes dimenso e complexidade da rede de servios e
estrutura tcnico-administrativa de gesto qualificam os municpios de maior porte a serem
mais beneficiados pela poltica de alocao de recursos do MS, com nfase na lgica de
remunerao por procedimentos realizados. Na perspectiva dos pequenos municpios, a
menor capacidade fiscal impe maior dependncia s transferncias do SUS e,
conseqentemente, maiores dificuldades dos gestores na garantia da ateno sade de
seus muncipes, justificando valores de aplicao da EC29, em mdia, acima de 18% para
superar a restrio das verbas rubricadas frente s necessidades do setor sade.

62
Assim, a efetivao financeira que garante o direito universal sade no segue um
padro uniforme entre os municpios de Pernambuco e no ocorre a contento, no obstante
o empenho da maioria dos municpios no atendimento EC29.
De fato, a materializao dos princpios da Universalidade, Equidade e Integralidade
demanda maior aporte de recursos para a sade; entretanto, o financiamento da sade deve
estar em consonncia com o perfil dos municpios, no tocante s disparidades sociais, ao
cenrio epidemiolgico diferenciado de cada regio, aos indicadores de sade e, sobretudo,
capacidade de resposta dos municpios s demandas por sade. Problemas que no esto
sendo equalizados pela atual poltica de vinculao de recursos para a sade.
O entendimento de que alguns municpios de Pernambuco disponibilizam, em
mdia, percentuais da receita prpria superiores ao mnimo exigido pela EC29 indica que a
suplementao oramentria para a sade deve ter como foco o incremento da participao
financeira da Unio, sobretudo pelo seu poder de aporte fiscal e centralizao financeira do
MS, sendo esse o objeto essencial de regulamentao da Emenda. Outro ponto vital a
efetiva cooperao do Estado junto aos municpios na ampliao do volume de recursos
destinados ao SUS, enfatizando a necessidade do maior empenho da gesto estadual no
compromisso de aplicao dos 12% da EC29.
Para estabelecer o financiamento como um elemento transformador do SUS,
alcanando os princpios e diretrizes determinados por lei, requer a explorao de
alternativas poltica de alocao dos recursos atualmente praticada, buscar a otimizao
dos gastos, pautando-se na estratgia permanente de planejamento e avaliao, com vistas
ao aumento da eficincia, eficcia e efetividade das aes. Portanto, a responsabilizao da
efetivao do direito sade deve ser construda em conjunto pela Unio, estados e
municpios, prescindindo de solues urgentes que se adaptem heterogeneidade dos perfis
municipais nas diversas regies do Pas.

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