MODELO DE DECLARACIN JURADA

(Formato 5)

Yo,

____________________________________________________________________

de

Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N ___________, de

ocupacin ___________________ y con domicilio en___________________________,
ubicada

en

el

Distrito

de

_____________________________Provincia

de

______________________ del Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- No haber sido beneficiado de un programa similar por parte del estado.
- Asumo las responsabilidades y compromisos que implica la participacin en
el PROGRAMA DE EMPRENDIMIENTOS PARA LA GESTIN DEL NEGOCIO PROPIO
MADRE DE DIOS.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente
documento en la ciudad de ________________________, a los _________ das del
2013

_________________________
Firma y DNI

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

SIMPLIFICACIN DE LA CERTIFICACIN DOMICILIARIA)

(LEY DE

LEY N 28882

Yo: ___________________________________________________________
De nacionalidad peruana; con DNI N ___________________; en
el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de
simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su Artculo
1. DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se
encuentra ubicado en:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Que, la direccin que sealo lneas arriba; es mi domicilio
actual y verdadero donde tengo vivencia real, fsica y
permanentemente en caso de comprobrseme falsedad
declaro haber incurrido en el delito Contra La F Pblica,
falsificacin de Documentos, (Art. 427 del Cdigo Penal, en
concordancia con el Artculo IV inciso 1.7) Principio de
Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de
Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444. Formulo
la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales de:
CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO:
___________________________________________________________
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y
pongo mi huella digital al pie del presente documento para
fines legales correspondientes. ____________________ de
___________________del 20..
_________________________ Firma AVISO IMPORTANTE Impresin Digital
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO.
2. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIN DE SU COPIA DE D.N.I. Y SU RECIBO DE AGUA O
LUZ.
3. EL FUNCIONARIO PUBLICO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGACIN DE RECIBIR LA D.S.J. INCURRIR EN
INFRACCIN ADMINISTRATIVA.
4. EXCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALES O ELECTORALES SE CUMPLIR EN LAS MUNICIPALIDADES,
NOTARIOS PBLICOS Y FISCALIAS.

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley N 28882, Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria)
Yo,BLAS ABELARDO MAMANI CONDORI, identificado con DNI N 02427286 y
MARI PAUCAR ORTIZ, identificada con DNI N 02428332, en pleno ejercicio de
nuestros derechos Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley N
28882 de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su Artculo 1
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
JIRON CARABAYA N 1175 DE LA CIUDAD DE JULIACA, urb San jose I
etapa, tal como consta en nuestros documentos nacional de identidad.
Realizamos la presente declaracin jurada manifestando que la informacin
proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado. En caso de
falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pblica, falsificacin de
Documentos.
En seal de conformidad firmamos el presente documento.
Juliaca,05 de Diciembre del 2014

_______________________
FIRMA
D.N.I. _________________

_______________________
FIRMA
D.N.I. _________________

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley N 28882, Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria)
Yo,BLAS ABELARDO MAMANI CONDORI, identificado (a) con DNI N 02427286 y
MARI PAUCAR ORTIZ, identificada con DNI N 02428332, en pleno ejercicio de
nuestros derechos Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley N
28882 de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su Artculo 1
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
JIRON CARABAYA N 1175 DE LA CIUDAD DE JULIACA, urb San jose I
etapa, tal como consta en nuestros documentos nacional de identidad.
Realizamos la presente declaracin jurada manifestando que la informacin
proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado. En caso de
falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pblica, falsificacin de
Documentos. (Artculo 427 del Cdigo Penal, en concordancia con el Artculo IV
inciso 1.7) Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444.
En seal de conformidad firmo el presente documento.
Lima,de..del 20.
_______________________
FIRMA
D.N.I. _________________
HUELLA
DIGITAL