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Abordaje diagnstico y teraputico de la ascitis en el paciente cirrtico

Dr. Jos Elih Cuevas Castillejos


Dra. Karina Olvera Obregn
Dr. Rafael Trejo Estrada
Acude al servicio de urgencias paciente masculino de 52 aos de edad por presentar aumento
progresivo del permetro abdominal de 2 semanas de evolucin, que en los ltimos 3 das ha condicionado
hiporexia, saciedad temprana y malestar abdominal. Niega episodios previos de este tipo. No ha presentado
nusea o vmito, canaliza gases y presenta evacuaciones sin alteraciones. Usted sospecha de ascitis como
la causa, por lo que inicia el abordaje de este paciente.
A. Introduccin: Qu es la ascitis y por qu es importante su diagnstico?
La ascitis consiste en el acmulo anormal de lquido en la cavidad abdominal. La mayora de los
casos se derivan de hipertensin portal secundaria a cirrosis, aunque tambin deben considerarse las
causas infecciosas y neoplsicas. El alcoholismo crnico y las infecciones crnicas por Hepatitis B y C son a
su vez las causas ms comunes de cirrosis. La ascitis es la ms frecuente de las 3 principales
complicaciones de la cirrosis (siendo las otras encefalopata heptica y hemorragia variceal). Se estima que
50% de los pacientes con cirrosis la presentarn a 10 aos. Su aparicin indica una cirrosis
descompensada, conllevando a un pobre pronstico y disminuyendo la sobrevida sin trasplante heptico de
80% a 5 aos en pacientes sin ascitis a 50% a 5 aos una vez que la ascitis se presenta. Por esto, muchos
pacientes cirrticos son referidos para ser sometidos a trasplante heptico una vez que desarrollan ascitis.
B. Fisiopatologa: Cmo se produce la ascitis?
El aumento en la resistencia intraheptica al flujo portal ocasionado por la cirrosis produce
hipertensin portal (definida como un gradiente de presin venosa heptica >5 mmHg). La hipertensin
portal induce a su vez produccin local de vasodilatadores, principalmente xido ntrico, lo cual resulta en
vasodilatacin arterial esplcnica. Este efecto vasodilatador aumenta a medida que la cirrosis progresa, por
lo que el volumen efectivo de sangre arterial debe ser mantenido por medio de un aumento en el volumen
plasmtico y del gasto cardiaco hasta que, en fases avanzadas, la vasodilatacin es tan importante que el
volumen efectivo y la tensin arterial disminuyen. Para compensar esto, se activan diferentes mecanismos
que resultan en vasoconstriccin y retencin de sodio, principalmente el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), as como produccin de hormona antidiurtica (ADH), que induce vasoconstriccin y
retencin de agua. La combinacin de hipertensin portal y vasodilatacin esplcnica aumentan la presin
capilar esplcnica, lo que favorece la produccin de linfa y acmulo de lquido selectivamente en la cavidad
abdominal en forma de ascitis. La vida reabsorcin renal de sodio favorecida por el SRAA resulta en
expansin del volumen intravascular. Sin embargo, debido a que el lquido se "fuga" constantemente hacia
el espacio extravascular preferentemente en forma de ascitis, el llenado vascular necesario para inhibir al
SRAA no se logra, por lo que este proceso se perpeta. La hipoalbuminemia, secundaria a una disminucin
de la capacidad de sntesis de protenas en el hgado cirrtico, tambin contribuye a la formacin de ascitis.
C. Valoracin inicial: Cmo se diagnostica la ascitis?
1. Historia clnica: Deben interrogarse factores de riesgo para enfermedad heptica, particularmente,
consumo crnico de alcohol y transfusin de hemocomponentes antes de 1993 (ao en que por la
Norma Oficial Mexicana se volvi obligatoria la bsqueda de anticuerpos contra hepatitis C en los
hemocomponentes). En aquellos pacientes en los que no se encuentra una causa aparente de la cirrosis
deben buscarse factores de riesgo para sndrome metablico, ya que la esteatohepatitis no alcohlica
suele ser la causa en estos pacientes. Son importantes tambin los antecedentes personales de cncer,
insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crnica o sndrome nefrtico, hipotiroidismo y tuberculosis.
2. Exploracin fsica: Es caracterstico encontrar un abdomen abultado, con matidez a la percusin en los
flancos y matidez cambiante. Son tambin sugestivos de ascitis los signos de la oleada y del tmpano,

aunque estos suelen ser menos sensibles. Es de suma importancia buscar datos de peritonitis
bacteriana espontnea (PBE), manifestada principalmente por fiebre, alteraciones del estado mental y
dolor abdominal difuso, con o sin rebote. Es habitual encontrar edema perifrico, particularmente en
miembros plvicos. Deben buscarse de forma intencionada los estigmas de hepatopata crnica, tales
como telangiectasias cutneas, eritema palmar, hipotrofia tenar o hipotenar, signo de Terry (coloracin
blanca en porcin proximal de uas) lneas de Muehrcke (lneas blancas en uas) red venosa colateral
superficial abdominal ("cabeza de medusa"), hipertrofia parotdea, atrofia testicular y ginecomastia en
hombres o atrofia mamaria en mujeres. Otros posibles hallazgos en pacientes hepatpatas incluyen
datos de encefalopata heptica (inversin del ciclo sueo-vigilia, confusin, asterixis, rueda dentada,
coma), hepatoesplenomegalia, hernia umbilical, ictericia, petequias o equimosis. La ingurgitacin yugular
es sugestiva de insuficiencia cardiaca derecha, la cual debe descartarse como causa de la ascitis.
3. Estudios de imagen: El ultrasonido abdominal es el mtodo de eleccin, ya que adems de que
permite confirmar la presencia de ascitis, es til para documentar cambios morfolgicos sugestivos de
cirrosis, tumores hepticos, hipertensin portal o trombosis portal o de venas hepticas.
Al interrogatorio dirigido usted recaba la siguiente informacin: Antecedente de consumo crnico de
alcohol desde la juventud a razn de 5 copas al da de 3 a 4 veces por semana, habitualmente llegando a la
embriaguez. Fue sometido a colecistectoma por laparoscopa por un cuadro de colecistitis litisica aguda
hace 6 meses. Recuerda que en dicho episodio su cirujano le coment haber encontrado hallazgos
sugestivos de cirrosis mediante ultrasonido y durante el evento quirrgico. No se ha realizado biopsia
heptica confirmatoria. Recibi transfusin de hemocomponente no especificado hace 30 aos, sin
presentar reacciones adversas agudas a la transfusin. Niega otros antecedentes mdicos.
A la exploracin fsica usted encuentra: Peso 68 kg, talla 1.70 m, IMC 23.5, TA 90/55 mmHg, FC 78 lpm, FR
16 rpm, temperatura 36.6 C, SpO2 92% al aire ambiente. Consciente, alerta y orientado. Mucosas
levemente deshidratadas. No se observa ingurgitacin yugular. Se palpa hipertrofia parotdea bilateral.
Campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral. Ruidos cardiacos sin alteraciones. Abdomen
distendido (130 cm de dimetro), con matidez en flancos y cambiante presente, blando y depresible, sin
dolor a la palpacin ni datos de irritacin peritoneal. Signo de la oleada presente. Se aprecia red venosa
colateral superficial en abdomen. No se palpa hepatoesplenomegalia. Presenta edema en miembros
plvicos de predominio distal, as como eritema palmar, hipotrofia tenar e hipotenar. No se encuentra
asterixis ni rueda dentada. Funciones mentales superiores sin alteraciones.
Usted decide solicitar estudios de laboratorio y gabinete de extensin.
D. Evaluacin secundaria: Qu estudios y procedimientos complementarios son tiles en la
evaluacin del paciente con ascitis?
Para evaluar la enfermedad heptica: Biometra hemtica, donde se espera encontrar citopenias
(particularmente trombocitopenia), por hiperesplenismo secundario a hipertensin portal. Las pruebas de
funcin heptica, qumica sangunea y los tiempos de coagulacin resultan tiles para objetivizar el
grado de lesin heptica, as como clasificar la enfermedad de acuerdo a las escalas de Child-TurcottePugh (Tabla 1) y Model for End-Stage Liver Disease (MELD). En pacientes con cirrosis secundaria a
consumo de alcohol es caracterstico encontrar un incremento de transaminasas, usualmente con una
relacin de aspartato aminotransferasa (AST) y alanino aminotransferasa (ALT) de 2:1. Est indicado
adems realizar un ultrasonido abdominal, con tal de documentar cambios relacionados a la hepatopata
crnica e hipertensin portal, as como descartar patologas agregadas, como el hepatocarcinoma. Es de
utilidad realizar una endoscopa superior para descartar la presencia de vrices esofgicas, determinar su
severidad y, si est indicado, iniciar manejo profilctico para hemorragia variceal.

Escala de Child-Turcotte-Pugh
Bilirrubina total (mg/dl)

<2 (1 punto)
2-3 (2 puntos)
>3 (3 puntos)

Albmina (g/dl)

>3.5 (1 punto)
2.8-3.5 (2 puntos)
<2.8 (3 puntos)

INR

<1.7 (1 punto)
1.7-2.2 (2 puntos)
>2.2 (3 puntos)

Ascitis

Ausente (1 punto)
Moderada (2 puntos)
Grave (Refractaria) (3 puntos)

Encefalopata heptica

Ausente (1 punto)
Grado I-II o controlada con tratamiento (2 puntos)
Grado III-IV o refractaria a tratamiento (3 puntos)

Puntaje (Sobrevida a 1 y 2 aos)

5-6: A (100 y 85%)


7-9: B (80 y 60%)
10-15: C (45 y 35%)

Tabla 1. Escala de Child-Turcotte-Pugh. INR: International Normalized Ratio.


Para determinar la etiologa de la cirrosis pueden solicitarse los siguientes estudios, siempre
orientados por el cuadro clnico y antecedentes de cada paciente: Panel serolgico para hepatitis viral
(HBsAg, anti-HBsAg, anti-HCV), niveles de IgG y anticuerpos para descartar hepatitis autoinmune
(antinucleares, anti-msculo liso, etc.), niveles de alfa-1 antitripsina (deficiencia de alfa-1 antitripsina),
anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria), perfil de hierro (hemocromatosis), niveles de Cobre y
ceruloplasmina (enfermedad de Wilson), entre otros. Se recomienda realizar biopsia heptica en aquellos
pacientes con ascitis en los que no se ha determinado una etiologa clara de la hepatopata..
Puede utilizarse el ndice APRI (Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index) como una
herramienta no invasiva para predecir fibrosis heptica significativa o cirrosis en pacientes con infeccin
crnica por hepatitis C, utilizando la frmula: 100 x (AST / lmite superior normal de AST) / Plaquetas. Un
valor >0.7 sugiere fibrosis heptica significativa, mientras que un valor >1 es sugestivo de cirrosis.
Para evaluar el estado circulatorio y la funcin renal: Creatinina srica, electrolitos sricos, sodio
urinario y protenas totales en orina. Con esto se podr descartar y abordar un sndrome hepatorrenal (ver
ms adelante). La produccin aumentada de ADH induce retencin de agua y, por lo tanto, hiponatremia
dilucional (hipoosmolar e hipervolmica). La hiponatremia es ms comn en pacientes con cirrosis
avanzada y su presencia es de mal pronstico, particularmente en cifras de <120 mEq/L.
Usted recaba la siguiente informacin de los estudios de extensin: Hemoglobina 13.5, leucocitos
6.8, plaquetas 106,000. Nitrgeno de urea 12, creatinina 0.8, sodio 137, potasio 3.8. AST 227, ALT 108,
fosfatasa alcalina 86, bilirrubina total 2.1, bilirrubina directa 1.5, bilirrubina indirecta 0.6, albmina 2.6.,
globulinas 3.5. Tiempo de protrombina 17.4, INR 1.52, resto de tiempos de coagulacin normales.
Se realiza ultrasonido abdominal, reportando parnquima heptico de aspecto nodular e hiperecognico.
No se observan lesiones compatibles con hepatocarcinoma. Esplenomegalia de 15 cm en su eje
longitudinal. Vena porta dilatada. Lquido libre en cavidad abdominal compatible con ascitis.
Panel serolgico para hepatitis viral slo con IgG para hepatitis A positiva, resto negativo.
Se concluye que el paciente cursa con cirrosis heptica Child-Turcotte-Pugh 9 puntos (grado B), MELD 14
puntos, ndice APRI 5.35, probablemente secundaria a alcoholismo crnico, con datos sugestivos de

hipertensin portal e hiperesplenismo. Ya que se ha confirmado la presencia de ascitis, usted decide realizar
una paracentesis diagnstica.
E. Paracentesis diagnstica: Qu factores deben considerarse antes de realizarla y cmo se debe
analizar el lquido?
La paracentesis es til para diagnosticar la causa de la ascitis y para descartar una infeccin
agregada an cuando no haya un cuadro clnico sugestivo de peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
Indicaciones: Debe realizarse una paracentesis diagnstica a todos los pacientes ambulatorios y
hospitalizados con ascitis de reciente diagnstico, a los pacientes con ascitis ya conocida que son
hospitalizados y a todos los pacientes hospitalizados o ambulatorios con datos de deterioro clnico (fiebre,
dolor abdominal, encefalopata heptica, lesin renal aguda, leucocitosis, acidosis metablica, etc.).
Consideraciones: No est contraindicada en presencia de trombocitopenia y alteraciones en los
tiempos de coagulacin, siendo que las complicaciones hemorrgicas son poco frecuentes an en estos
casos. Asimismo, no se ha demostrado beneficio con el uso de transfusiones de plasmas frescos
congelados o infusiones de plaquetas previo al procedimiento, por lo que no estn recomendados. Slo
cuando existen hiperfibrinolisis o coagulacin intravascular diseminada clnicamente evidentes se
contraindica el procedimiento.
Anlisis del lquido: Deben obtenerse un conteo de clulas con cuenta diferencial, niveles de
albmina y de protenas totales del lquido. El Gradiente de Albmina Srica y en Ascitis (GASA) es til para
diagnosticar la causa de la ascitis. Se obtiene al restar la albmina de ascitis a la albmina srica. Un GASA
mayor o igual a 1.1 g/dl es altamente sugestivo de hipertensin portal. En pacientes cirrticos que adems
tienen insuficiencia cardiaca, el nivel de protenas totales en ascitis ayuda a distinguir la causa, ya que un
nivel mayor o igual a 2.5 es sugestivo de ascitis por insuficiencia cardiaca. Pueden obtenerse estudios
adicionales del lquido si se sospecha infeccin, donde una glucosa <50 mg/dl, lactato deshidrogenasa >225
U, fosfatasa alcalina >240 y protenas totales >1 g/dl sugieren peritonitis bacteriana secundaria. El
diagnstico diferencial de la PBE se resume en la Tabla 2. Para un diagnstico microbiolgico, deben
tomarse cultivos aerbico y anaerbico, inoculados en botellas de hemocultivo al momento del
procedimiento.
Conteo de Polimorfonucleares en ascitis

Cultivo de ascitis

Ascitis estril

<250

Negativo

Peritonitis bacteriana
espontnea

250

Positivo (1 microorganismo)

Ascitis neutroctica

250

Negativo

Bacteriascitis*

<250

Positivo (1 microorganismo)

Peritonitis bacteriana
secundaria

250

Positivo (polimicrobiano)

*Puede resolver sin tratamiento. Tratar si hay sntomas o cultivo an positivo en paracentesis de control en
~48 hrs.
Tabla 2. Diagnstico diferencial de la peritonitis bacteriana espontnea.

Al realizar una paracentesis diagnstica a su paciente, se reportan protenas totales de 1.9 g/dl, albmina
1.2 g/dl (GASA de 1.4 g/dl), 200 leucocitos totales con 20% de polimorfonucleares. Cultivos aerbico y
anaerbico sin desarrollo. Una vez que ha confirmado que la ascitis es secundaria a hipertensin portal por
cirrosis y que no hay datos de PBE, decide iniciar tratamiento mdico para la ascitis.
F. Cul es el manejo mdico inicial para la ascitis?

1. Restriccin de sodio en dieta a menos de 2000 mg al da, as como utilizar preferentemente soluciones
intravenosas sin sodio mientras el paciente se encuentre hospitalizado. Si un paciente no logra perder
peso, una relacin sodio urinario/potasio urinario mayor a 1 o una excrecin de sodio en orina de 24
horas mayor de 78 mmol/l indican un apego insuficiente a la restriccin de sodio.
2. Diurticos: Espironolactona y furosemide, ambos por va oral, con dosis iniciales de 100 mg y 40 mg
respectivamente en dosis nica matutina. Debe monitorizarse diariamente el peso del paciente. Una vez
que desaparece el edema perifrico, se espera una prdida de peso mxima de 0.5 kg al da. De no
haber respuesta, puede incrementarse la dosis de los diurticos cada 3 a 5 das aproximadamente,
siempre manteniendo la relacin 100:40, hasta una dosis mxima de 400 mg de espironolactona y 160
mg de furosemide. Se recomienda suspenderlos en casos de sangrado gastrointestinal activo,
encefalopata heptica o disfuncin renal.
3. Tratamiento de la causa. La abstinencia de alcohol conlleva a una mejora importante del componente
reversible de dao heptico en pacientes con cirrosis por alcohol, por lo que es una parte fundamental
del tratamiento. Puede utilizarse Baclofeno como adyuvante para disminuir el consumo de alcohol. El
tratamiento antiviral en pacientes con cirrosis secundaria a hepatitis B tambin mejora la supervivencia
en estos pacientes, al igual que el tratamiento inmunosupresor en hepatitis autoinmune.
4. Medicamentos a evitar: Antiinflamatorios no esteroideos (disminucin de la natriuresis, elevacin de
azoados), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de
angiotensina y beta-bloqueadores en pacientes con ascitis refractaria (disminucin de la tensin arterial).
Despus de recomendar a su paciente abstenerse de consumir alcohol, le inicia restriccin de sodio
en la dieta, as como espironolactona y furosemide segn las dosis recomendadas y el paciente es
egresado. Al acudir a consulta de revisin al quinto da presenta mejora importante de la ascitis con
disminucin de 2 kg de peso y reduccin del permetro abdominal de 6 cm, por lo que contina con el
mismo tratamiento y es referido para recibir evaluacin para trasplante heptico. Diez meses despus
acude nuevamente por presentar ascitis a tensin a pesar de un adecuado apego a la dieta y de estar
recibiendo diurticos a dosis mxima. El paciente ha continuado consumiendo alcohol.
G. Cules son las opciones de tratamiento de la ascitis refractaria al tratamiento mdico?
La ascitis refractaria se define como aquella que no responde a una adecuada restriccin diettica
de sodio y con falla al tratamiento con diurticos, ya sea por alcanzar dosis mximas por al menos 1
semana o por presentar complicaciones relacionadas a los diurticos (creatinina >2 mg/dl, sodio <125,
potasio >6 <3, encefalopata heptica). Debe considerarse el trasplante heptico en todo paciente con
ascitis refractaria.
1. Considerar suspender beta-bloqueadores. Valorando los riesgos y beneficios de esta medida, sobre
todo en pacientes con alto riesgo de hemorragia variceal.
2. Midodrina 7.5 mg va oral tres veces al da. Es un alfa-agonista que en un estudio aleatorizado
demostr incrementar el volumen urinario, natriuresis, tensin arterial y sobrevida en general.
3. Paracentesis teraputica. La ascitis a tensin es tambin una indicacin para realizar una paracentesis
evacuadora. En pacientes con adecuada restriccin de sodio, puede realizarse de forma seriada hasta
cada 2 semanas, siendo que un intervalo menor entre cada paracentesis sugiere un mal apego a la
dieta. Solamente est indicada la reposicin con albmina cuando se drenan ms de 5 litros de ascitis,
en una dosis de 6-8 gramos de albmina por cada litro de lquido drenado.
4. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Consiste en colocar un stent intravenoso
portocavo mediante radiologa intervencionista. Est tambin indicado en pacientes con vrices
esofgicas secundarias a hipertensin portal. Logra un control de la ascitis en el 75% de los casos y
mejora la respuesta a diurticos, por lo que es importante continuar con restriccin de sodio y diurticos.
Al compararlo con paracentesis seriadas, no se ha demostrado un beneficio en la sobrevida libre de
trasplante excepto en grupos selectos de pacientes, aunque s aumenta el riesgo de encefalopata

heptica, siendo que aproximadamente 30% de los pacientes la presentan posterior al procedimiento. La
escala MELD es til para calcular la mortalidad a 3 meses posterior a realizar un TIPS. Est
contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial pulmonar severa,
encefalopata heptica no controlada, infeccin no controlada y obstruccin de va biliar.
5. Shunt peritoneovenoso. Debido a la pobre permeabilidad a largo plazo, riesgo de complicaciones y
falta de beneficio en la sobrevida, este procedimiento se reserva para pacientes no candidatos a
paracentesis seriadas, TIPS o trasplante heptico.
Realiza paracentesis teraputica, obteniendo 9 litros de ascitis, por lo que usted repone 54 gramos
de albmina despus del procedimiento. Ya que el paciente no es candidato para trasplante heptico por
persistir con consumo de alcohol usted decide realizar interconsulta al servicio de radiologa intervencionista
para que sea sometido a TIPS. Sin embargo, en los estudios de laboratorio de control, encuentra una
creatinina de 2.1. Usted sospecha de un sndrome hepatorrenal como la causa.
H. Qu es el sndrome hepatorrenal?
El sndrome hepatorrenal (SHR) consiste en una lesin renal secundaria a los cambios circulatorios
secundarios a la enfermedad heptica, principalmente vasoconstriccin renal. Es fundamentalmente un
diagnstico de exclusin. Sus criterios diagnsticos son: 1) Cirrosis con ascitis, 2) creatinina srica mayor a
1.5 mg/dl que no mejora despus de 2 das de suspender diurticos y una adecuada expansin de volumen
con albmina (1 gramo/kg/da por 2 das), 3) ausencia de datos de choque, 4) sin uso reciente de frmacos
nefrotxicos y 6) ausencia de dao renal estructural (proteinuria >500 mg/da, hematuria >50
eritrocitos/campo, ultrasonido renal anormal o con uropata obstructiva). Existen dos tipos de SHR:
1. Tipo I. Consiste en una lesin renal rpidamente progresiva, con una duplicacin de la creatinina basal
a niveles >2.5 mg/dl o una reduccin del 50% de la depuracin de creatinina en orina de 24 horas a un
nivel <20 ml/min, en un plazo menor a 2 semanas. Se asocia a cirrosis en etapas avanzadas, a
menudo precipitado por factores como hemorragia gastrointestinal, hipovolemia, PBE u otras
infecciones, paracentesis, frmacos nefrotxicos, etc. Sin tratamiento la sobrevida media es de 2
semanas. El tratamiento de primera lnea consiste en una combinacin de albmina + terlipresina 1 mg
IV cada 4-6 horas, que puede incrementarse a 2 mg cada 4-6 horas si la creatinina no disminuye al
menos 25% del valor inicial en 3 das. La terlipresina est contraindicada en cardiopata isqumica.
Puede usarse como alternativa una combinacin de octretido (100-200 mcg subcutneo cada 8 horas)
+ midodrina (5-12.5 mg va oral cada 8 horas) + albmina (20-40 gramos al da), con una meta de
lograr un incremento de 15 mmHg de tensin arterial media. La meta del tratamiento es lograr una
creatinina <1.5 mg/dl.
2. Tipo II. Tiene un curso ms indolente y no cumple con los criterios del SHR tipo I. Tiene una sobrevida
media de 4 a 6 meses. El tratamiento se orienta a la ascitis refractaria, principalmente mediante TIPS.
Todos los pacientes con SHR deben ser referidos para trasplante heptico. Puede utilizarse
hemodilisis para disminuir los azoados y controlar electrolitos previo al trasplante. Los pacientes con PBE
deben recibir albmina como adyuvante al tratamiento antimicrobiano para disminuir el riesgo de SHR.
Usted hace el diagnstico de SHR tipo II. El paciente es sometido a TIPS, llevndose a cabo sin
complicaciones. Presenta una adecuada respuesta al tratamiento, con cifras de creatinina de 0.9 y sin datos
de encefalopata heptica. Usted decide continuar tratamiento con restriccin de sodio y diurticos,
agregando baclofeno y haciendo nfasis en la abstinencia de alcohol y vigilancia de ascitis recurrente o
datos de encefalopata heptica. El paciente es egresado.
Lecturas recomendadas
1. Runyon BA, et al. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Hepatology
2013.

2. Gins P, Crdenas A, Arroyo V, et al. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med
2004;350:1646-54.
3. Liou IW. Management of End-Stage Liver Disease. Med Clin North Am. 2014 Jan;98(1):119-52.
4. Wong F. Management of ascites in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2011;27:11-20.
5. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.