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Terapia de reposio hormonal


na menopausa: evidncias atuais
Lenita Wannmacher1
Jaqueline Neves Lubianca2

ISSN 1810-0791 Vol. 1, N 6


Braslia, Maio de 2004

Resumo
Segundo as evidncias atuais, a terapia de reposio hormonal deve ser indicada por curto prazo para controle de manifestaes
vasomotoras e urogenitais. Terapia de reposio estrognica fica reservada para mulheres histerectomizadas, enquanto a associao
de estrgenos e progestgenos obrigatria em mulheres com tero in situ. A partir da publicao de ensaios clnicos randomizados
de grande porte, caram por terra as supostas vantagens da terapia de manuteno na preveno de doena cardiovascular,
osteoporose e demncia. Ao contrrio, estudos surgidos a partir de 2000 apontaram a discreta eficcia ou ineficcia dos hormnios
naquelas condies, bem como advertiram para efeitos adversos graves, como cncer de mama, cncer de endomtrio (s
estrogenoterapia), cncer de ovrio, risco de doena coronariana, acidente vascular enceflico, trombose venosa profunda,
demncia e doena de Alzheimer.

Introduo

ontemporaneamente a Terapia de Reposio Hormonal (TRH)


realizada com estrgenos, progestgenos e sua associao
tem indicao no controle de manifestaes vasomotoras e
urogenitais decorrentes do decrscimo de produo de esterides
1
ovarianos, principalmente estradiol e progesterona . Porm a
administrao por tempo prolongado, objetivando prevenir outras
alteraes relacionadas menopausa, est sendo vista com cautela.
Essa terapia constitui uma das mais complexas decises mdicas
na sade da mulher, pois, nas ltimas dcadas, muitas informaes
desencontradas foram veiculadas.

Nos anos 70, a TRH foi severamente condenada pelo sugerido


aumento de risco de cncer de mama e endomtrio em mulheres
expostas. Nos anos subseqentes, criticaram-se a natureza e a
magnitude desse risco, pois a maioria dos efeitos negativos
relacionava-se a uso de estrgenos sem oposio de progest2
genos . A partir de ento, o uso da combinao foi avaliado em
diversos estudos observacionais que sugeriram inmeros benefcios
da suplementao hormonal: preveno de doena cardiovascular,
3
osteoporose e declnio cognitivo . As propaladas vantagens
associadas TRH levaram ampla e irrestrita prescrio dos
frmacos. Adicionalmente, a terapia substitutiva passou a ser vista
como soluo de muitos dos problemas da mulher em processo de
envelhecimento. Atriburam TRH rejuvenescimento de pele,

manuteno da libido, melhora da qualidade de vida e controle da


4
depresso associada menopausa .
No entanto, resultados provenientes de alguns desses estudos
observacionais mostraram-se sujeitos a vieses de seleo, pois as
mulheres includas apresentavam caractersticas mais favorveis
manuteno da sade em geral e da boa condio cardiovascular
5-7
(health user e health survivor) . Em outros, os desfechos eram
intermedirios ou substitutos, com menor relevncia clnica. O fato
que estudos longitudinais so geradores de hipteses e no
devem orientar condutas.
A realizao de ensaios clnicos randomizados de grande porte
(Womens Health Initiative (WHI), Postmenopausal Estrogen/Progestin
Intervention (PEPI) Trial, Heart and Estrogen-Progestin Replacement
Study (HERS I e II) gerou novos resultados que contestaram os dos
estudos observacionais, modificando a fundamentao para o uso
8
racional da reposio hormonal na menopausa .
A escolha sobre a instituio ou no de TRH por curto prazo deve
ser tomada em conjunto com as pacientes, aps serem informadas
9,10
consistentemente da melhor evidncia disponvel .
Para que as decises sejam mais fundamentadas, necessrio
conhecer a literatura contempornea sobre as diferentes
11
intervenes hormonais realizadas na menopausa1 .

Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua
como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz - ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso
racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial da Sade - OMS, Genebra, para o perodo
2000-2004. autora de trs livros de Farmacologia Clnica.
2
Jaqueline Neves Lubianca doutora em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO.

Pgina 1 : Terapia de reposio hormonal na menopausa: Evidncias atuais

Quadro 1: Evidncias sobre intervenes com


estrgenos e progestgenos na menopausa

Em sintomas urogenitais
Estrgenos tm-se mostrado teis no controle de ressecamento da
mucosa vaginal e dispareunia associados deficincia hormonal
15
na menopausa. Metanlise envolvendo seis ensaios clnicos
randomizados evidenciou melhora significativa da lubrificao
vaginal com a administrao de estrgenos, independentemente
da via empregada. A administrao vaginal de estrgeno eficaz e
acarreta menos efeitos adversos.

Benefcio definido
Em sintomas vasomotores (e) (p) (e + p)
Em sintomas urogenitais (e)
Benefcio provvel
Em reduo de fraturas por osteoporose (e + p)
Benefcio desconhecido
Em sintomas urogenitais (p)

Benefcio provvel

Definidos riscos ou ineficcia


Em preveno primria e secundria de doena cardiovascular (e + p)
Em preveno de doena de Alzheimer e demncias vasculares (e) (e + p)
Em preveno primria de acidentes vasculares enceflicos isqumicos (e + p)
Em qualidade de vida (tratamento de longo prazo) (e + p)
Em doena tromboemblica venosa (e+p)
Em cncer de endomtrio (e)
Em cncer de mama (e) (e+p)
Em cncer de ovrio (e) (e+p)
e = estrgenos

p = progestgenos

Benefcio definido
Em sintomas vasomotores
Os sintomas vasomotores (fogachos) atingem cerca de 75% das
mulheres no climatrio. Sem tratamento, podem desaparecer em um
1
a dois anos, o que justifica terapia por curto prazo . Reviso do Clinical
12
Evidence encontrou mais de 40 ensaios clnicos randomizados
comparando estrgenos em diferentes preparaes e vias com
placebo. A maioria mostrou reduo significativa dos sintomas em
comparao ao placebo. Tratamentos combinados no diferiram
significativamente do uso de estrgenos isolados, demonstrando
que a associao desses a progestgenos no conferiu maior alvio
13
dos sintomas vasomotores. MacLennan e colaboradores realizaram
metanlise de 21 ensaios clnicos randomizados, com 2.511
participantes, avaliando a terapia de reposio hormonal com
estrgenos isolados ou associados a progestgenos. Foi encontrada
reduo de 77% (IC 95%: 58,2-87,5) na freqncia de fogachos no
grupo tratado em comparao ao placebo. A intensidade dos sintomas
tambm foi significativamente menor com a reposio hormonal (RR:
0,13; IC 95%: 0,08-0,22). Observou-se reduo de 50,8% nos sintomas
vasomotores do grupo controle, em relao aos valores basais, aps
trs anos. Progestgenos isolados tambm se mostraram benficos
no tratamento dos sintomas vasomotores. Os cinco ensaios clnicos
randomizados disponveis (257 pacientes, com seguimento inferior a
um ano) encontraram reduo significativa desses sintomas, quando
12,14
comparados ao placebo, com NNT que variou de 2 a 4 . No
existem revises sistemticas sobre o assunto. importante considerar
que progestgenos raramente so empregados de forma isolada
para manejo dos sintomas e, quando o so, necessitam de doses
elevadas (de 20 a 400 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona,
por via oral), freqentemente determinando ocorrncia de efeitos
indesejveis.

Em reduo de fraturas por osteoporose


Estudos observacionais demonstraram que estrgenos aumentaram
densidade mineral ssea (desfecho intermedirio) e reduziram de
30% e 50% o risco de fraturas de quadril e de coluna, respec6
16-18
tivamente . Em estudos de coorte
, o benefcio associou-se a
uso corrente prolongado (seis anos ou mais), iniciado precocemente
(antes de dez anos do incio da menopausa) e com altas doses de
estrgenos, isolados ou em associao com progesterona. Tais
resultados geraram a recomendao de TRH para preveno primria
da osteoporose ps-menopusica, a ser iniciada preferencialmente
logo aps o incio da amenorria ou a realizao de ooforectomia,
com a finalidade de prevenir a perda ssea. Estudos observacionais
sobre TRH na preveno secundria produziram resultados similares.
19
Estudo caso-controle de base populacional avaliou 1327 mulheres,
entre 50-81 anos, com fratura de quadril prvia (casos) e 3262
controles. Usurias correntes de TRH, quando comparadas s no
usurias, tiveram diminuio de risco de cerca de 6% para cada ano
de terapia. O benefcio perdurou por cinco anos aps a suspenso
do uso continuado, alm dos quais grande parte do efeito protetor
foi perdido. Dez anos aps a suspenso, densidade ssea e risco
de fratura mostraram-se similares entre usurias e no-usurias de
20
estrgenos .
21

O ensaio clnico HERS avaliou os efeitos da TRH no risco de fraturas


clnicas e na perda de estatura. No houve diferena estatisticamente
significante quanto aos desfechos em 10.554 pessoas-ano de
seguimento. Duzentos e oitenta e seis mulheres tiveram fraturas
(punho, quadril, coluna e outras): 26,3/1000 pessoas-ano no grupo
tratado e 28/1000 pessoas-ano no grupo placebo (RR: 0,94; IC
95%: 0,8-1,2; P = 0,61). Tambm no houve diferena na perda
mdia de altura nos grupo tratado e placebo.
22

O ensaio WHI avaliou 16.608 mulheres ps-menopusicas pelo


perodo de 5 anos com o objetivo de verificar se a TRH combinada
reduziria a incidncia de algumas doenas crnicas (preveno
primria). Esse estudo evidenciou reduo significativa nas fraturas
de quadril (RR: 0,66; IC95%: 0,45-0,98), o que corresponde
reduo de risco absoluto de 5 casos a menos de fratura por
10.000 pessoas/ano.
Enfatiza-se que a preveno de osteoporose deve ater-se a mudanas
comportamentais (exerccios regulares, aerbicos e com sobrecarga, e
3
dieta com teor de 1.000 a 1.500 mg de clcio ao dia) . Pacientes com
osteoporose estabelecida devem fazer tratamento especfico.

Pgina 2 : Terapia de reposio hormonal na menopausa: Evidncias atuais

Benefcio desconhecido
Em sintomas urogenitais (com progestgenos)
12

Reviso no Clinical Evidence no encontrou ensaios clnicos


randomizados avaliando o efeito de progestgeno isolado nos
sintomas urogenitais da menopausa.

Definidos riscos ou ineficcia


Em preveno primria de doena
cardiovascular
Vrios estudos epidemiolgicos sugeriram que a estrogenoterapia
de reposio hormonal (ETR) fosse benfica na preveno da doena
cardiovascular. Na coorte de enfermeiras americanas (The Nurses
23
Health Study) - observou-se reduo de 31% na incidncia de
doena coronariana, aps ajuste para idade. Durante esse perodo,
houve aumento em uso de reposio hormonal e mudana de
estilo de vida dessas mulheres (reduo do tabagismo, adequao
da dieta, atividade fsica regular). Apesar de seu delineamento
observacional, esse estudo foi um dos que mais influenciou a deciso
de empregar TRH na preveno primria da doena coronariana. O
aparente benefcio diminuiu com uso prolongado (10 anos ou mais)
e no foi to evidente nas que tinham baixo risco para doena
24
coronria . Logo, a proteo estava associada ao uso corrente e
diminua aps a suspenso. Vrios outros estudos observacionais
indicaram reduo no risco de doena cardiovascular em mulheres
ps-menopusicas tratadas com estrgenos em relao s no25
tratadas. Metanlise de 25 desses estudos mostrou risco relativo
de 0,70 para doena coronariana em usurias de estrgenos. Em
sete deles, associaram-se progestgenos a estrgenos, estimandose o risco em 0,66. A partir desses resultados, houve uma onda de
entusiasmo em relao proteo cardiovascular. O ensaio clnico
26
PEPI tambm mostrou proteo, mas empregou desfechos
intermedirios (nveis de lipoprotenas) em vez de desfechos
primordiais, como morbimortalidade cardiovascular. Anlise agregada
de 22 ensaios clnicos randomizados que avaliaram outros efeitos
da hormonioterapia de reposio mostrou envolvimento de pequeno
nmero de participantes, durao mdia que pouco excedeu a um
33
ano e desfechos cardiovasculares no suficientemente claros ,
no produzindo convincente evidncia em nenhum sentido. A
eficcia definitiva da TRH na preveno primria da doena
22
coronariana foi avaliada pelo ensaio WHI . Os desfechos primrios
foram infarto do miocrdio no-fatal e morte cardiovascular. O risco
de doena coronariana foi 29% maior nas usurias de TRH,
correspondendo ao risco absoluto de sete eventos coronarianos
por 10.000 pessoas/ano. O resultado desse estudo contra-indica o
emprego de TRH na preveno primria de doena cardiovascular.

mulheres ps-menopusicas. Os desfechos principais foram infarto


do miocrdio no-fatal (IM) e mortalidade por doena coronariana.
A taxa combinada desses eventos no diferiu entre grupos tratado
e placebo (12,5% versus 12,7%; RR = 0,99; IC95%: 0,80-1,22).
Entretanto aumentou em 52% o risco de doena cardaca isqumica
(28-42,5/1000 pessoas/ano) no primeiro ano do estudo nas
mulheres expostas a hormonioterapia. O seguimento do estudo 28
HERS II - confirmou que o risco persistia com o uso prolongado.
HERS foi o primeiro estudo experimental de qualidade que avaliou
29
desfechos primordiais , embora seus resultados possam no ser
aplicveis para as usurias de estrgenos isolados (ETR), de diferentes
regimes de HRT ou de diferentes progestgenos.
Frente s evidncias atuais, a Associao Americana de Cardiologia
est alertando contra a prescrio de hormonioterapia combinada
para a preveno secundria de doena cardaca. Ainda est
recomendando suspender a TRH e instituir profilaxia para trombose
venosa em mulheres que desenvolveram evento coronariano
30
agudo durante o uso da terapia .

Em doena de Alzheimer
31,32

Resultados de poucos estudos


sugeriram que a TRH protegesse
contra o desenvolvimento da demncia, havendo inclusive melhora
33
da cognio. Metanlise de dez estudos observacionais mostrou
proteo para doena de Alzheimer, com estimativa de risco de 0,71,
mas resultados de oito ensaios no-controlados no foram
34
convincentes. Ensaio clnico randomizado e controlado por placebo
avaliou o papel dos estrgenos em duas dosagens, por um ano, em
97 mulheres histerectomizadas com doena de Alzheimer de leve a
moderada. No houve diferena significativa na progresso da
35
demncia entre os grupos experimentais e o controle. Josefson
chama a ateno para os resultados de ensaio clnico randomizado
36
e controlado por placebo que investigou o efeito da TRH na
preservao da memria em 4532 mulheres em ps-menopausa,
com 65 anos ou mais, sem sinais de demncia prvia, durante seis
anos. Ao final, 61 mulheres tiveram o diagnstico provvel de
demncia: 40 no grupo TRH e 21 no grupo placebo (HR=2,05; IC95%:
1,21-3,48; P = 0,01). A doena de Alzheimer predominou em ambos
os grupos (20 versus 12, respectivamente).Tais achados contradizem
os resultados de estudos observacionais e epidemiolgicos. Portanto,
em mais um aspecto, o suposto benefcio da TRH foi revertido por
meio de avaliao metodologicamente mais adequada.

Em acidente vascular enceflico


Dentro do estudo WHI foi avaliado o papel da TRH na incidncia de
acidentes vasculares enceflicos isqumicos e hemorrgicos. Houve
50% a mais de chance de eventos isqumicos (RR=1,44; IC95%:
37
1,09-1,90) nas usurias de TRH combinada .

Em qualidade de vida
38

Em preveno secundria de doena


cardiovascular
27

O ensaio clnico randomizado HERS avaliou por 4,1 anos o efeito


da associao estrgeno-progestgeno em comparao a placebo
na preveno secundria da doena cardiovascular em 2763

Hays e colaboradores avaliaram o efeito da TRH combinada na


qualidade de vida de mulheres ps-menopusicas que participaram
do Womens Health Initiative. Dados sobre qualidade de vida foram
coletados no incio do estudo e ao final do primeiro ano em todas
as mulheres (n= 16.608) e ao final do terceiro ano de estudo em
1.511 pacientes. Aps um ano de uso de TRH combinada, observouse pequeno benefcio em termos de padro de sono, funcionamento

Pgina 3 : Terapia de reposio hormonal na menopausa: Evidncias atuais

fsico e dor corporal, apesar de no ser clinicamente significativo.


Apenas mulheres com mdia de idade de 54 anos e sintomas
vasomotores de moderados a graves apresentaram benefcio
clinicamente significativo na qualidade do sono, secundrio
reduo daqueles sintomas. Ao final de trs anos, no houve
melhora em nenhum dos critrios de qualidade de vida avaliados
no grupo que recebeu TRH combinada em comparao ao placebo.

Em doena tromboemblica venosa


27

O estudo HERS encontrou risco praticamente trs vezes maior de


tromboembolismo venoso (RR= 2,89; IC 95%:1,50- 5,58) em usurias
de TRH combinada em comparao a no-usurias, e tendncia
para maior risco de embolia pulmonar. Posteriormente, o ensaio
WHI encontrou risco duas vezes maior (RR =2,13; IC 95%: 1,39 3,25) de embolia pulmonar em usurias de TRH combinada,
representando oito casos a mais de embolia pulmonar em 10.000
pessoas/ano. Esse risco foi atribudo combinao de estrgeno e
22
progestgeno .

Cncer de endomtrio
O emprego de estrgenos sem oposio de progesterona
determina risco 2 a 3 vezes maior de cncer de endomtrio em
26,39
relao a no-usurias . Quando aquele uso superior a 10
anos, o risco oito a dez vezes maior, representando 46 casos a
mais de neoplasia de endomtrio em 100.000 mulheres/ano. Vrias
publicaes demonstraram efeito protetor de progesterona sobre o
endomtrio, determinando risco similar entre usurias e no27
usurias .

Cncer de mama
O aumento do risco de cncer de mama nas usurias de estrgenos
40
foi observado na maioria dos estudos iniciais. Metanlise de
estudos longitudinais e de casos e controles, envolvendo mulheres
com menopausa natural ou cirrgica e sem histria prvia de cncer
de mama, mostrou que o risco no aumentava at 5 anos de uso
de estrgenos (RR = 0,015/ano). Aps 15 anos de uso, entretanto,
houve aumento de 30% nesse risco (RR = 1,3; IC 95%: 1,2-1,6), em
parte devido incluso de mulheres pr-menopusicas e usurias
de estrgenos com ou sem progestgeno. Pacientes com histria
familiar de cncer de mama e usurias de estrgenos apresentaram
o dobro de risco (RR = 3,4) de desenvolver a doena quando
comparadas s que tinham apenas a primeira condio. The Nurses
41
Health Study , coorte de enfermeiras norte-americanas, demonstrou
aumento de risco bastante similar em usurias por 5 anos ou mais
de reposio estrognica (RR = 1,32) ou combinada (RR = 1,41). O
22
ensaio clnico randomizado WHI confirmou esses achados. Em
maio de 2002, aps 5,2 anos de seguimento, o comit de segurana
em pesquisa recomendou a suspenso do estudo porque o teste
estatstico para cncer de mama invasor excedia o limite para esse
efeito adverso, e as estatsticas demonstravam que os riscos globais
excediam os benefcios. O excesso de risco absoluto foi de 8 casos
a mais de cncer de mama por 10.000 pessoas/ano, atribuvel a
TRH combinada (RR = 1,26; IC 95%: 1,00 - 1,59). Em 2003, o The
42
Million Women Study investigou os efeitos de tipos especficos de
TRH na incidncia de cncer de mama invasor e na mortalidade
pela doena, em 1.084.110 mulheres inglesas entre 50 e 64 anos.

Foram diagnosticados 9.364 casos de cncer de mama e 637 mortes


por cncer de mama no perodo de seguimento (mdia 2,6 e 4,1
anos, respectivamente). Demonstrou-se que usurias de TRH tm
66% de chance a mais de desenvolver cncer de mama (RR =1,66;
IC 95%: 1,58-1,75; P<0,0001), e que o emprego de estrgenos
associado a progestgenos dobra o risco para a neoplasia (RR=
2,0; IC 95%: 1,88 - 2,12; P<0,0001). O risco se modifica pouco
quando se comparam estrgenos e progestgenos especficos,
diferentes doses ou tipos de regime (seqencial ou contnuo). Em
relao via de administrao, implantes de estrgenos isolados
determinaram maior risco (65%), seguidos das vias oral (32%) e
transdrmica (24%). O risco aumenta com a durao total de uso de
qualquer TRH. O uso estrgeno mais progestgeno por dez anos
resulta em 19 casos a mais de cncer de mama em 1000 mulheres/
ano. Usurias no passado no apresentaram maior risco.

Cncer de ovrio
43

Uma coorte avaliou morte por cncer de ovrio em 211.581


mulheres ps-menopusicas, encontrando 944 mortes por essa
causa em 14 anos. Usurias de TRH apresentaram risco 50% maior
de morte por essa neoplasia quando comparadas a no-usurias
(RR = 1,51; IC 95%: 1,16- 1,96). A taxa anual de mortes por cncer de
ovrio em 100.000 mulheres, ajustada para idade, foi de 64,4 para
usurias correntes por dez anos ou mais, 38,3 para usurias no
passado por dez anos ou mais e 26,4 para no-usurias. Os autores
concluram que o uso de estrgeno por mais de dez anos na psmenopausa aumenta significativamente o risco de morte por cncer
de ovrio, persistindo at 29 anos aps suspenso do uso.
44
Metanlise de onze estudos realizados em 4392 mulheres com
cncer de ovrio demonstrou estar o tipo invasor epitelial associado
ao uso de TRH (RR = 1,15; IC 95%: 1,05 - 1,27). Com mais de dez anos
de TRH (seis estudos), houve tendncia a maior risco (RR = 1,27; IC
95% : 1,00 - 1,61), demonstrando que a durao de uso fator
importante para ocorrncia da neoplasia.
Em concluso, frente aos riscos estabelecidos, terapia de reposio
hormonal s deve ser indicada em tratamento de curto prazo (at 5
anos) para controle sintomtico de alteraes vasomotoras e
geniturinrias. Os resultados dos estudos contemporneos, abaixo
resumidos, fundamentam tal deciso.

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Pgina 4 : Terapia de reposio hormonal na menopausa: Evidncias atuais

Evidncias contemporneas sobre a terapia de reposio hormonal

A indicao de TRH limita-se ao controle de sintomas


climatricos, mesmo assim quando o benefcio (alvio dos
sintomas vasomotores e melhoria em trofismo e
lubrificao da mucosa vaginal) suplantar o risco.

TRH contra-indicada na preveno secundria de


cardiopatia isqumica, pelo maior risco de eventos
mrbidos coronarianos encontrado nas mulheres expostas
(evidncia de nvel I).

A TRH deve ser empregada preferencialmente por curto


prazo.

TRH no protege de doena de Alzheimer e demncias


vasculares (evidncia de nvel I).

O discreto benefcio da TRH na reduo de fraturas de


quadril por osteoporose ps-menopusica deve ser cotejado
com os riscos associados a essa interveno, principalmente
por se tratar de medida preventiva.

Mulheres com sintomas vasomotores de moderados a


graves apresentam benefcio clinicamente significativo
na qualidade do sono aps um ano de uso de TRH, mas o
benefcio temporrio.

O resultado do estudo WHI contra-indica o emprego de


TRH na preveno primria de doena cardiovascular
(evidncia de nvel I).

TRH combinada aumenta o risco de tromboembolismo


venoso e embolia pulmonar (evidncia de nvel I).

Terapia de reposio hormonal fator de risco


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Pgina 5 : Terapia de reposio hormonal na menopausa: Evidncias atuais

Condutas baseadas em evidncias:


Definies
Na presente dcada, surgiu novo modelo de pensamento - a
medicina baseada em evidncia - que refora a experincia clnica
por meio da aplicao da melhor informao cientfica disponvel
(evidncia externa), valorizando o paciente quanto a suas
peculiaridades e expectativas (experincia clnica individual) e
objetivando atendimento mais correto, tico e cientificamente
1
embasado .

Quadro I. Qualificao dos estudos que fundamentam os graus


de recomendao.
Nvel do
Estudo

O paradigma foi conceituado como o uso consciente, explcito e


judicioso da melhor evidncia disponvel para a tomada de deciso
2
sobre o cuidado de pacientes individuais .

Ensaio clnico randomizado com desfecho e magnitude de


efeito clinicamente relevantes, correspondentes hiptese
principal em teste, com adequado poder e mnima possibilidade de erro alfa. Metanlises de ensaios clnicos de nvel
II, comparveis e com validade interna, com adequado poder
final e mnima possibilidade de erro alfa.

II

Ensaio clnico randomizado que no preenche os critrios do


nvel I. Anlise de hipteses secundrias de estudos de nvel I.

III

Estudo quase-experimental com controles contemporneos


selecionados por mtodo sistemtico independente de julgamento clnico.Anlise de subgrupos de ensaios clnicos
randomizados.

IV

Estudo quase-experimental com controles histricos. Estudos


de coorte

Estudos de casos e controles

VI

Sries de casos

Para David Sackett , a maneira de pr em prtica a conduta baseada


em evidncia integrar experincia e evidncia clnica externa.
A experincia engloba proficincia e julgamento oriundos da prtica
clnica, em que, a partir de diagnstico eficiente, identificam-se
situaes, direitos e preferncias dos pacientes, influenciando as
tomadas de deciso sobre condutas a lhes serem oferecidas.
A evidncia externa provm de pesquisa clnica sistemtica e
relevante que define acurcia de testes diagnsticos, poder de
marcadores prognsticos e eficcia e segurana de medidas
preventivas, teraputicas e reabilitadoras. visualizada a partir de
3
informaes cientficas que devem ter relevncia e validade .
Por relevncia entende-se a avaliao de desfechos importantes
para os pacientes, derivada de fatos, em vez de provir de autoridade
ou impresses da experincia clnica.
A validade da informao provm da qualidade dos estudos que a
geraram.
H uma hierarquia entre os estudos que orientam condutas em
4
farmacologia clnica , proveniente de sua tipologia, qualidade de
seu delineamento, controle de vieses sistemticos e erros aleatrios
e adequao das concluses ante os resultados obtidos. Assim, h
diferentes nveis de qualificao dos estudos farmacolgico-clnicos,
5
como pode ser visto no Quadro I .
Sackett props que o desenho dos estudos, a intensidade dos
efeitos observados e a possibilidade de ocorrncia de erros aleatrios
qualificassem a tomada de deciso teraputica em diferentes graus
6
de certeza .

Caracterizao

REFERNCIAS
1.

SACKETT, D. L.et. al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM.
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Fundamentos da teraputica racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
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N 7 - Manejo racional da osteoporose: onde


est o real benefcio?

Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Brasil,


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Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados


uma publicao do Projeto de Medicamentos e Tecnologias da Organizao
Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Representao do
Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica, da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.

Responsvel pelo projeto de Medicamentos e Tecnologias:


Nelly Marin Jaramillo - OPAS/OMS
Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica:
Norberto Rech - Ministrio da Sade
Coordenao da publicao: Adriana Mitsue Ivama - OPAS/OMS
Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher
Reviso de Texto: Ana Beatriz Marinho de Noronha
Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho - OPAS/OMS
Normalizao: Centro de Documentao (CEDOC) - OPAS/OMS

Conselho Editorial:
Antonio de Pdua Pithon Cyrino (UNESP), Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/
FIOCRUZ), Paulo Picon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio
Hoefler (CEBRIM).

ISSN 1810-0791

Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas
e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se
guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico
so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus
de recomendao de condutas.

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