PLACENTAACRETA:DIAGNOSTICO

INTRAPARTO

ISABELPREZHERREZUELO
MARATERESAAGUILARROMERO
MARALUISAHURTADOMOYA.

INTRODUCCIN
Laplacentacretasedefinecomounaimplantacinplacentariaanormal.Las
vellosidadescorialesseinsertandirectamenteenelmiometrioenausenciadedeci
duabasalydelabandafibrionoidedeNitabuch.
Estaanomalaenlaimplantacinincluye:
Placentacreta:Falloenladecidua.Lasvellosidadesseinsertandirec
tamenteenelmiometrio.
Placentaincreta:Lasvellosidadespenetranenelinteriordelmiometrio.
Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e in
clusopenetranenlacavidadabdominaleinvadenrganosvecinos.
Elmanejotradicionalmentehasido,lahisterectomaporelriesgodehemorra
giaqueimplicabaestapatologa.

INCIDENCIA
Haidoenaumentocomoconsecuenciadelincrementoenlatasadecesreas.
EnEEUUoscilaentre1/533partosen1980a1/2500partosen19901.
EnEspaalaincidenciasecifraen1/2500partos2.
F ACTORES DE RIESGO :
Cirugauterinaprevia:eselmsimportante.
Placentaprevia:eselmsfrecuente.Sobretodolaplacentapreviaqueapare
cetrasunacesreaanterior.Estaimplantacinanmalapuededeberseaunapobre
formacinoalaausenciadedeciduaenelsegmentouterinoinferiorquenoresistala
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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

ampliapenetracindeltrofoblasto,aunquepuedenestarimplicadosotrosmecanis
mosfisiopatolgicos.
Elriesgodeplacentacretaenmujeresconplacentapreviasegnsuhistoria
obsttricaes:

15%sincirugauterinaprevia

Unacesreaprevia1125%.

Doscesreasprevias3547%.

Trescesreasprevias40%.

Cuatroomscesareas5067%.

Edadmaternasuperiora35aos
Multiparidad
Defectosendometriales(sndromedeAsherman)
Miomassubmucosos.
Sexofemenino.

MORBIMORTALIDAD
Lamortalidadmaternahadisminuidoenlasltimasdcadasdesdeel9,5%de
hace 50 aos hasta cifras <1% actualmente. Enlasltimas seriespublicadasno hay
casosdemuertematerna.Esespecialmenteimportanteenlaplacentapercretadon
desehapublicadounaproporcindemortalidaddehastael7%(4,1)siendoadems
una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por transfusiones masi
vas,infecciones,daoureteralyaparicinfstulas.
Morbilidadmaterna:
Hemorragia(90%)
Transfusin(55%)
Roturauterina

Invasinderganosadyacentes(6%)
Infeccin
Retencinderestosovulares
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Coagulacinintravasculardiseminada(8,6%)
Prdida de la capacidad reproductiva
Complicacionesderivadasdelapolitransfusin.
Morbilidad fetal.Aligualqueenloscasosdeplacentaprevia,lamorbilidad
se debe sobre todo a la prematuridad (5670%). La mortalidad fetal en los ltimos
aoshadisminuidodesdeel9,6%acifrasprximasal2%.

CLINICA
Duranteelembarazosueleserasintomtica,salvoqueestasociadaaplacen
taprevia.
Laprimeraaparicinclnicasueleserenelperiododelalumbramiento,enel
queaparecernfaltadecotiledonesdurantelarevisinplacentariaosilaplacentaes
percreta ocasionar una ausencia de desprendimiento, quedando fuertemente ad
heridaalacavidaduterinasinencontrarplanodeseparacindelamisma.

DIAGNOSTICOINTRAPARTO
Hoyendalaplacentacretaesunadelasprincipalescausasdehemorragiae
histerectomaobsttrica.Losmtodosdediagnosticoqueseusanantepartoutilizan
principalmentelaecografayeldoppler.
Otrosmtodosdiagnosticosson:
ResonanciaMagnetica.
fetoproteina.
Ecografaintraoperatoria.
Cistoscopia.
Eldiagnsticointrapartoserealizaenbaseaunoomsdelossiguientescrite
riosclnicosehistolgicos:
Ausenciadeplanodeclivajeentrelaplacentayelmiometrio.
Imposibilidaddeunaextraccinmanualcompletadelaplacentasiendo
evidentelaretencin.
Sangradoimportanteenellugardelainsercinplacentariadespusde
unaextraccinforzadaeneltrascursodeunacesrea.
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Ausenciadedeciduaopresenciadefibrasmuscularesencontactocon
lasvellosidadesplacentarias.
Lo ideal es una finalizacin programada de la gestacin ya que se asocia con
unamenorprdidasangunea.Estoesdifcilporlaposibilidaddesangradoimprevisto
anteparto.Lassemanasdegestacinptimasparalafinalizacindelagestacinno
estnestablecidas,aunquedeberaminimizarseelriesgodeprematuridad.
Si sospechamos preoperatoriamente una acretismo placentario debera reali
zarse una incisin vertical en la piel para favorecer una mejor exposicin. Se debe
inspeccionarlapelvisparavalorarunaposibleplacentapercreta,pudiendosernece
sariaunaincisinuterinaverticalparapermitirlasalidadelfeto.

MANEJOINTRAPARTO
Elmanejointraoperatoriopuedeconsistirenunahisterectoma(consideradael
mtodoestndardetratamiento),enlaextraccinforzadadelaplacentaparainten
tardejarelterovacoobienelmanejoconservador,dejandolaplacentainsitu.
stepuedeserparticularmentetilyseguroencasosdeplacentapercretaenelque
seveinvolucradalavejiga,yaquereduciralamorbilidadmaterna,laslesionesurete
rales,cistostomasylasfstulasurinariascomparadaconlahisterectoma.
Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infeccin ab
dominalylaposibilidaddesangrado.
Laextirpacinforzadadelaplacentadeberaevitarseporqueseasociaauna
mayorproporcindehemorragiamasivapostpartoquelahisterectomaoqueelma
nejo conservador. Tiene mayor tasa de histerectomas peripartoque el tratamiento
conservador.
Laligaduradearteriashipogstricasnoserealizadebidoaqueesunprocedi
mientolentoeineficazenelcontroldelahemorragiahastaenel50%deloscasos1,y
excluyeelusodelaangiografaylaembolizacinselectivaplvicasifueranecesario.
M ANEJO C ONSERVADOR
Indicadosobretodoenpacientesquequierenconservarsufertilidad.
Enlaactualidadsonmuypocoslosestudiossobrefertilidadtrasmanejocon
servadorexceptuandoalgunoscasosaisladosdeembarazo.
Segnlasserieslatasadexitooscilaalrededordel78%.Tienecomoprincipal
ventajaelevitarunahisterectomaquesueleserdificultosaespecialmenteenlosca

[4]

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sos de placenta prcreta, adems de la posibilidad de lesiones urolgicas o a otros

rganosvecinos.
Asmismo, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicolgicas
derivadasdelahisterectoma.Porelcontrario,noestexentoderiesgos,dondese
incluyen,sangrado,infeccin,aparicindefstulasyfracasoenlareabsorcinplacen
taria.
A CRETISMO FOCAL :
Estaentidadnosediagnosticaconfrecuenciaanteparto,ysedetectaintrapar
toporlahemorragiay/olaretencinparcialdeplacenta.
El tratamiento puede ser farmacolgico con oxitocina, prostaglandinas o er
gotnicos,radiolgicomedianteembolizacinselectivadelasarteriasiliacasinternas,
mecnicosconelbalndeBakriobienquirrgico.
Unabordajequirrgicopuedeserextraerlaplacentaadheridaysuturarelle
choplacentario.Siestonocontrolalahemorragia,elsiguientepasoserrealizaruna
reseccinencuadelmiometrioyunasuturaencapasparareparareldefectomio
metrial. Sin embargo, si el defecto es grande puede dificultar el cierre del mismo y
ocasionarriesgoderoturaenunfuturoembarazo.
A CRETISMO TOTAL :
Dependedelmomentodeldiagnstico.Sielacretismosedescubreintraparto,
nodebedeforzarseelalumbramiento.Enestasituacinelmanejoconservadorpue
derealizarsesiemprequelasituacinhemodinmicadelapacientelopermitayno
existariesgodeinfeccin.
Siporelcontrario,existeunasospechadeplacentacretaanteparto(diagnos
ticadabienporecografiaoporRMN)elcasodebeserdiscutidoampliamenteporel
equipomdicoydebeproponersealapacienteunmanejoconservador.
Es importante localizar la posicin placentaria. El manejo conservador puede
considerarseencasosdeplacentaposteriorofndica,yaquelacirugapresentame
noscomplicacin,reservandolahisterectomaparacasosenlosquenosecontrolela
hemorragia.Cuandolaplacentaesanteriorocentralelmanejoconservadordebeser
consideradoeninvestigacin.
Elprocedimientoconsisteenintentarunalumbramientonoforzado,usando5
UIoxitocinajuntoconunatraccinmoderadadelcordn.Siestasmaniobrasfallanse
consideraqueexisteacretismoplacentarioylaplacentasedejainsitu.Secortael
cordnumbilicalaniveldelainsercinplacentariaysecierralacavidaduterina.Se
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iniciatratamientoantibitico(conamoxicilinaclavulnico)profilcticodurante1014
das.
Hasta en un 35% no son precisos mtodos adicionales de devascularizacin
uterina,comolaembolizacinselectivadelasarteriasuterinasodelashipogstricas.
Nosonnecesariosdemodoprofilctico,slosiaparecehemorragiaimportantepara
controldelamisma.
Lapacienteserexaminadasemanalmentedurante6mesesrealizndoleuna
exploracinclnica,ecografa,cultivovaginalyhemogramaconPCR,afindedetectar
unaposibleendometritisconosinsepsis4.
Duranteelseguimientoseconsideraronindicadoresdemorbilidad:
1.Transfusinsangunea.
2.Histerectoma.
3.IngresoenUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI).
4.DuracindelaestanciaenUCI.
5.Aparicindecoagulacinintravasculardiseminada.
6.Presenciaensangredeproductosdedegradacindelfibringeno(PDF).
7.DisminucinenplasmadeantitrombinaIII.
Aparicindeendometritispostparto,(definidacomofiebrede38C,ydolor
plvico)conosinsepsis(definidacomopresenciadehemocultivopositivo).
Algunosautores,intentaronenunsegundotiempodeltratamientoconserva
dorextraerlaplacenta,unavezqueestaharegresadoperolamayoraabandonaron
esteprocedimientoporquehacafracasarlatcnica.
Porotraparte,elfracasodeltratamientoconservadorpuededebersealosin
tentos de extraer de forma manual la placenta que pueden desencadenar en una
hemorragiaimportante.Esimportanteduranteelseguimientonointentarlaextrac
cin,inclusocuandoalgunapartedelaplacentaesexpulsada.
Enalgunasocasiones,traseltratamientoconservadorsehaobservadoexpul
sin de restos placentarios a travs de cervix, sin ser necesaria otra intervencin
quirrgica.Enotroscasos,enelseguimientoecogrficoapareceunazonaecognica
calcificada,quecorrespondealrestoplacentario.

[6]

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RESULTADOS
Kayem et al llevaron a cabo un estudio consecutivo comparativo durante los
aos 1993 a 2000. Compararon la extraccin total de la placenta frente al manejo
conservador. Los resultados mostraron diferencias significativas en la reduccin del
numerodehisterectomasytransfusinsanguneaenelgrupodepacientestratadas
deformaconservadora.Enestegrupoenelqueparticiparon20pacientesserealiza
ron3histerectomas,unaporhemorragiamasiva,enotrocasolaaparicindeendo
metritisseveraduranteelseguimientorequiricirugayunapacientecondiagnostico
antepartoqueprefiricesrea.
Chabrot et al, publican una serie de 15 casos de manejo conservador entre
Enerode2002yMarzode2008.Realizantratamientoconservadordejandolaplacen
tatotaloparcialmenteseguidasistemticamentedeembolizacindearteriasuteri
nas.Delos15casos,unoseperdiduranteelseguimiento.Fracaselprocedimiento
enelprimercaso,porhemorragiamasivaproducidaalintentarextraerlaplacenta2
dasdespusdeltratamientoconservador,locualhizoabandonarestatcnica.
Enlas13pacientesrestanteselprocedimientofueexitoso.4deellasquedaron
enamenorreapermanente.Deestas4,2pacientessufrieronunasegundaemboliza
cinporhemorragiaintensaduranteelseguimiento.9pacientesconservaronsufer
tilidadydeellas5rechazaronfuturosembarazos.Finalmente,slo4pacientesmani
festarondeseosdeunnuevoembarazoperoningunadeformainmediata.Laprinci
palraznpararechazarunanuevagestacineraelmiedoaunanuevarecurrenciay
laoposicindesuobstetra.
Chabrotconcluyequeelmanejoconservadordebepresentarsecomounaes
trategia para preservar el tero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos
gensicos. La histerectoma sigue siendo una opcin vlida en multparas que no
quieren preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos in
apropiados. El manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente
aconsejadasymotivadas,porelriesgodemorbilidadqueseasociaalatcnica.
En 2010, aparece un estudio observacional retrospectivo, realizado por Pro
vansaletal,con73casosdeplacentacreta.Deellas,46setratandeformaconser
vadora, (10 son placentas prcretas) sin llevar a cabo maniobras de extraccin pla
centaria.
Encuentran una incidencia de acretismo de 1.2 por cada 1000 partos. 43 pa
cientesfinalizaronelpartomediantecesreay3enpartovaginal.Elmanejoconser
vadorfallen6pacientes,en3deformainmediata(enlasprimeras24horas)yseles
practicunahisterectoma.
[7]

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Enalgunoscasossenecesitarontratamientosadicionales,conligaduradear
terias hipogstricas, sutura uterina, embolizacin de arterias uterinas, tratamientos
mdicosconoxitocinay/oprostaglandinas,yconmetotrexate.Noseregistraronca
sosdeamenorrea.Huboen12pacientesuntotalde15embarazos,deloscualesslo
9llegaronatrmino.En2casoshuborecurrenciadeacretismo.
Elestudioconcluyequelafertilidadnopareceempeorarsisonnecesariostra
tamientos adyuvantes de ligadura vascular. La funcin menstrual se recupera rpi
damenteenlamayoradelasmujeres.Enlaliteraturaloscasosdeamenorreaestn
relacionadosconpresenciadesinequiasyfalloovrico.Cuandoseproducegestacin
siparecequeexistemayorproporcindeabortoenelprimertrimestre,peronose
puedenextraerconclusionessobresucausa.
Sentilhesycols.hanpublicadoen2010unestudioretrospectivomulticntrico
querealizaunavaloracindelosresultadosmaternostrastratamientoconservador.
Participaron40hospitalesentre1993y2007.Delas311pacientesconplacentaacre
ta, se excluyeron 144 porque fueron tratadas mediante histerectoma o extraccin
forzadadelaplacenta.Entotalseincluyeron167pacientes.En113seprogramuna
cesreaelectiva,aunqueen27casosserealizdeformaurgenteporhemorragia.En
todosloscasossehizountratamientoconservador,dejandolaplacentatotalopar
cialmente.Entodosloscasosseadministraronuterotonicos.
Eltratamientofueexitosoenun78,4%(IC95%,71,484,4),enun10,8%sepre
cis histerectoma por hemorragia postparto (IC95%, 6,516,5) y en otro 10,8% se
demorlahisterectoma(IC95%,6,516,5).
Encuantoalamorbilidadmaterna,seidentificenun6%,incluyendosepsis,
fstulavesicouterinaynecrosisuterina(IC95%,2,910,7).Sesiguiaun88,5%delas
pacientestratadasexitosamente.Enun75%(IC95%,66.182.6%)seprodujounare
absorcinespontneadelaplacentaenunamediade13.5semanas(460semanas)
despusdelparto.Enun25%fueprecisrealizarhisteroscopia,legradooambospa
raeliminarlaplacentaretenida.
Se identificaron 18 casos de placenta percreta, que afectaba a la vejiga. En
ellossedejlaplacentantegra.En13deestaspacientessehicierontcnicasdede
vascularizacinuterina,3pacientesrecibieronmetotrexateyen4deellasselleva
cabounahisterectomadeformainmediataporhemorragiayenotros4casosserea
lizeneltrascursodelseguimiento.Eltratamientofueexitosoen10delos18casos
(55,6%,IC95%30,878,5%)Enestegrupolamorbilidadmaternafuedel16,7%(IC95%
3,641,4)
Losautoresconcluyenqueeltratamientoconservadordebeserrecomendado
enpacientesinteresadasenconservarsufertilidad,dadoqueelseguimientodelas
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mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infeccin puede durar semanas o

meses.

OTRASTCNICASCONSERVADORAS
O CLUSIN PROFILCTICA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS :
En1999Levineetalpublicanporprimeravezlaoclusinmediantebalndela
arteriailiacainternasinllevaracaboembolizacin.Publicanunacohortede5casos
deplacentacretaquecomparanconungrupocontrol.Concluyenquenodisminuye
laprdidasangunea.
Consiste en la oclusin con baln a travs de radiologa intervencionista de
ambasiliacasinternasquepermiterealizarunahisterectomasinextraerlaplacenta.
Elbalnesinsertadoatravsdelafemoralcomnenambasarteriaseinfladocuan
dosehaclampadoelcordnumbilical.
Posteriormentesedesinflaelbalnyseextraeunavezfinalizadalainterven
cin.Estatcnicaevitalaprdidamasivadesangreylaaparicindeshockhipovol
micocontrastornosdecoagulacin,enpacientesderiesgo3.
Los resultados publicados son contradictorios. Los estudios ms optimistas
muestranunatasadexitodel40%.Presentacomoventajafrentealaligaduravas
cular,unmenortiempodeintervencinfrentealacirugaconvencional.Porotrola
do,conlaoclusinhipogstricadeformatemporalparecepocoprobablequeafecte
alafertilidadfuturaoalresultadodenuevosembarazos.
Enalgunoscasossimuestrabeneficiosconladisminucindeprdidasangu
nea.Otrosautores,consideranquelaprdidasanguneanodisminuyeporlapresen
cia otros vasos colaterales plvicos que suplen la circulacin uterina, adems existe
riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial. Estos estudios tienen
comolimitacinelpequeotamaomuestral.
Estosprocedimientosdeoclusinvasculardebenrealizarseantesdeiniciarel
tratamientoconservadorporquecuandodurantelaprdidasanguneapuedeapare
cercolapsovascularquedificulteelprocedimiento.
E MBOLIZACIN DE ARTERIAS UTERINAS :
Descritainicialmentecomotcnicaadyuvantealtratamientoquirrgico,para
evitarlaprdidasangunea.Elprimeroendescribirlayusarlaparaeltratamientode
laplacentacretafueMittyetalen1993.
[9]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

Tienecomoobjetivo,noextraerlaplacentaevitandolahisterectomaydees
taformapreservarlafertilidad.Deigualmanera,laembolizacintambinesusada
paradisminuirelriegosanguneodelaplacentaprevioalarealizacindelahisterec
toma.Enestecasounavezquesehaextraidoelfeto,secompruebaquelaplacenta
noseseparayquenohaysangrado,entonceslaincisinuterinasecierrayseproce
dealaembolizacinparadespusdeestacompletarlacirugaconlahisterectoma.
Laprincipalcomplicacindeestatcnicaeslaposibilidaddenecrosisuterina,
infeccin,yalargoplazolaamenorreapermanenteenrelacinaunaampliasinequia
en ellecho placentario o bien por fallo ovrico. Losavances en radiologainterven
cionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar
mejorlasreasaembolizarylamayoradelaspacientesrecuperansufuncinmens
trualylafertilidad13.
LosresultadosextraidosdeunestudioprospectivopublicadoporAngstmann
en2010concluyenqueusandolaembolizacinpreviaalahisterectomadisminuyela
prdidasangunea,laestanciahospitalaria,aunqueestaltimanodeformasignifica
tivaylaadmisinenlaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI).
Se han descrito casos en los que se usa de forma combinada la oclusin con
balndelasarteriashipogstricasylaembolizacinuterinaydellechoplacentario.
Deestaformasecateterizanlashipogstricaspreoperatoriamente,demaneraquesi
eneltranscursodelacesreaseobservasangradoimportantequeimpliquelareali
zacininmediatadehisterectomapuedeusarseelbalnparaocluirlasarteriasyas
disminuirlaprdidasangunea.
T RATAMIENTO CON M ETOTREXATE :
PublicadoporprimeravezporArulkumaranen1986comotratamientoparala
placenta creta. Tiene como efecto la reduccin de la vascularizacin placentaria,
desencadenandounanecrosisplacentaria.
Porotroladotambinhaypublicadoscasosdetratamientoconservadorlleva
doacaboconxitousandometotrexatecomotratamientoadyuvante,envariasdo
sis,administradoapacienteshemodinmicamenteestables.
Nohayunrgimendetratamientodefinido,comotampocoquedadefinidala
va de administracin (in situ, intramuscular o intraumbilical). La va intraumbilical
tienecomoventajamaximizarelefectolocalminimizandolatoxicidadsistmica11.
Sedebedesuministrarjuntoconotrasterapiascomplementariasqueincluyen
elusodeantibiticosyoxitocina.Elseguimientodelaspacientesserealizasemanal
mentemedianteecografaydeterminacinensangredegonadotropinahumana.
[10]

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Los resultados con metotrexate varan ampliamente, encontrando desde ex

pulsinespontneadelaplacentaalos7dasaunaprogresivareabsorcinalolargo
delassemanas,aunqueenalgunoscasosesnecesarialaextraccinmanual,legrado
ohisterectomaenelcursodelseguimientoporhemorragiasevera.
No se recomienda su uso junto con tcnicas de devascularizacin uterina, ya
que aumenta la toxicidad del frmaco, sobre todo administrado va intraumbilical.
(Senthiless)
Fertilidadfuturatrasmetotrexate:sehanpublicadocasosdeembarazospos
teriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la
eficaciayseguridaddelmetotrexate,porloquenoesrecomendado.
Porelcontrarioelusodelagonadotropinacorinicahumanapuedesernega
tivasiseusaantesdequeeltejidoplacentarioseacompletamentereabsorbido.

CONCLUSIONES
1.Elfactorderiesgomsimportanteparalaaparicindeacretismoplacenta
rioeslacirugauterina.Sinembargo,elmsfrecuenteeslaplacentapreviatrasces
reaanterior.
2.Lahemorragiamasivaeslaprincipalmanifestacinclnica,quesueleapare
cer durante el alumbramiento al intentar extraer la placenta de forma manual. La
placentapermaneceadheridaalnoexistirplanodeseparacin.
3.Cuandoexistaunasospechadiagnosticafranca,lasintervencionesdebenir
encaminadasareducirelriesgodehemorragia.Unaopcindetratamientoeselma
nejoconservadordejandolaplacentainsitu(Gradoderecomendacin2C).
4.Laoclusinprofilcticadelasarteriashipogstricaspermitesuoclusinde
formaintermitentedurantelahisterectoma,disminuyendopotencialmentelaprdi
dasangunea.(Gradoderecomendacin2C).Asimismo,puederealizarseunaemboli
zacindellechoplacentario.
5.Lahisterectomasiguesiendounaopcinvlidaenpacientesquenoquie
renpreservarsufertilidadoparaaquelloscentrosconequipoorecursosinapropia
dos.
6. El tratamiento conservador debe ofertarse como una estrategia para pre
servareltero,perononecesariamentelafertilidad.

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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

7.Elmanejoconservadordebeofrecerseapacientesdebidamenteaconseja
dasymotivadas,yaqueelseguimientoellargoynoexentodecomplicaciones.

BIBLIOGRAFIA
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