Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello - Lee 7ed

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Sptima Edicin
OTORRINOLARINGOLOGA
Ciruga de cabeza y cuello
LEE
OTORIUNOLARINGOLOGIA
Ciruga de cabeza y cuello
Sptima edicin
Editado por
K. J. Lee, MD, FACS

Associate Clinical Professor
Section of Otolaryngology
Yale University School of Medicine
Managing Partner Southern New England Ear,
Nose, Throat, and Facial Plastic Surgery Group
Chairman and CEO
Primary and Specialist Medical Center of Connecticut
Chief of Otolaryngology
Hospital of Saint Raphael
Attending Otolaryngologist
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Traduccin:
Dr. Gabriel Prez Rendn

Dra. Martha E. Araiza
Dr. Vctor M. Pastrana
Dra. Gabriela Enrquez
Dr. Hugo Gonzlez
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILAN
MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISO
SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para
que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de
la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se
obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular,
habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la
dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2002, respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.,
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies.
Cedro nm. 512, Col. Atlampa,
Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 736
ISBN
970-10-3706-5
Translated from the seventh english edition of:

Essential Otolaryngology, Head & Neck Surgery, by K. J. Lee.
Published by Appleton & Lange. A Simn & Schuster Company

Copyright 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN
0-8385-2270-X
234567890
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Esta obra se termin de
Imprimir Diciembre 2004 en
LITOGRFICA INGRAMEX
Centeno Nm: 162-1
Delegacin Iztapalapa
C.P.09810 Mxico D.F.
09876532104
Printed in Mxico
Contenido
Colaboradores / ix
Prefacio / xv
Agradecimientos / xvii
1. Anatoma del odo ........................................................................................................
K. J. Lee
2. Audiologa ................................................................................................................... 25
James E. Peck, K. J. Lee
3. Audiometra de respuesta elctrica................................................................................ 71
Derald E. Bracktnan, Manuel Don, Weldon Selters
4. El sistema vestibular y sus trastornos ............................................................................ 97
Kenneth H. Brookler, Isobel N, Usawicz, K. J. Lee
5. Sordera congnita ......................................................................................................... 129
K. J. Lee
6. Implantacin coclear .................................................................................................... 149
John F. Kveton, Myles L. Pensak
7. Neurootologa e intervencin quirrgica de la base del crneo ...................................... 161
Myles L. Pensak, John F. Kveton
8. Parlisis del nervio facial .............................................................................................. 183
Vincent N. Carrasco, Carlton Jude Zdanski, Thomas C. Logan, K. J. Lee
9. Sndromes y epnimos ................................................................................................ 209
K. J. Lee, Mark E. Lee
10. Embriologa de las hendiduras y bolsas........................................................................ 257
K. J. Lee, Amelia F. Drake
11. Labio y paladar hendidos ............................................................................................. 273
Robin T. Cotton, Charles M. Myer, III
v
vi
CONTENIDO
12. Inmunologa y alergia .................................................................................................. 291

John R. Houck, Rollie E. Rhodes
13. Trax ........................................................................................................................... 343
Frederick L. Sachs, K. J. Lee
14. Oftalmologa relacionada ............................................................................................. 365
K. J. Lee, Howard Patrick Boey
15. Neurologa relacionada................................................................................................ 371
K. J. Lee, Isaac Goodrich, James C. McVeety
16. Lquidos, electrlitos y nutricin ................................................................................. 387
Frank R. Miller
17. Hemostasia quirrgica ................................................................................................. 399
Martin E. Katz
18. Quimioterapia para cncer de cabeza y cuello ............................................................. 423
W. Bruce Lundberg
19. Endoscopia nasal y sus aplicaciones quirrgicas .......................................................... 443
Donald C. Lanza, David W. Kennedy, S. James Zeinreich
20. Tratamiento antibitico en otorrinolaringologa: intervencin
quirrgica de cabeza y cuello ...................................................................................... 463
David N. F. Fairbanks
21. Espacios y aponeurosis del cuello ................................................................................ 475
Maria N. Byrne, K. J. Lee
22. Cavidad bucal, bucofaringe e hipofaringe .................................................................... 495
Kim Richard Jones
23. El esfago .................................................................................................................... 515
Kim Richard Jones
24. Trastornos de la deglucin........................................................................................... 533
Haskins K. Kashima
25. Glndulas salivales: enfermedades benignas y malignas .............................................. 541
Larry J. Shemen
26. Carcinomas de la cavidad bucal y la faringe ................................................................ 571
Shelly J. McQuone, David W. Eisele
27. Cnceres de la laringe, los senos paranasales y el hueso temporal ............................... 593
Aongus J. Curran, Jonathan C. Irish, Patrick J. Gullane
CONTENIDO
vii
28. Glndulas tiroides y paratiroides ................................................................................ 617

Gregory W. Randolph
29. Tumores del cuerpo carotdeo, anomalas vasculares,
melanoma y quistes y tumores de maxilares .............................................................. 695
Mark D. DeLacure, K. J. Lee
30. Infecciones del odo ................................................................................................... 727
Malcolm D. Graham, M. Miles Goldsmith, III
31. Enfermedades no infecciosas del odo........................................................................
Malcolm D. Graham, K. ]. Lee, M. Miles Goldsmith, III
769
32. La nariz y los senos ................................................................................................... 807

David A. Randall
33. La laringe .................................................................................................................. 859
Eiji Yanagisawa, Mark A. D'Agostino
34. Sndrome de apnea del sueo obstructiva .................................................................. 937
Anthony J. Manigua, Jejfrey A. Davis, Jos Vctor Manigua
35. Otorrinolaringologa peditrica .................................................................................. 953
Wasyl Szeremeta, Glenn C. Isaacson
36. Ciruga plstica de la cara ......................................................................................... 997
J. Michael Willett, Ronald H. Hirokawa
37. Ciruga reconstructiva de cabeza y cuello.................................................................. 1043
Mark D. DeLacure
38. Anestesia para la ciruga de cabeza y cuello............................................................... 1061
David Mancini, K. J. Lee
39. Estudios radiolgicos de cabeza y cuello ................................................................... 1093
Helmuth W. Gahbauer, Ken Yanagisawa, Eiji Yanagisawa
40. Farmacologa y teraputica........................................................................................ 1157
Mark A. D'Agostino, K. J. Lee
41. Temas selectos y algo ms ......................................................................................... 1189
Steven T. Kmucha, K. J. Lee, David A. Randall, Howard Patrick Boey
Indice /1269
Colaboradores
Howard Patrick Boey, MD
Clinical Instructor
Hospital of St. Raphael
Derald E. Brackmann, MD, FACS
Clinical Professor of
Otolaryngology/Head and Neck
Surgery
Clinical Professor of Neurosurgery
University of Southern California School
of Medicine
President, House Ear Clinic; Board of
Directors, House Ear Clinic
Los Angeles, California
Kenneth H. Brookler, MD, MS,
FRCS(C), FACS
Lenox Hill Hospital
New York, New York
Mara N. Byrne, MD, FACS
Attending
Vincent N. Carrasco, MD
Associate Professor
Chief, Section of Otology, Neurology
and Skull Base Surgery
University of North Carolina
Hospitals
Chapel Hill, North Carolina
Robin T. Cotton, MD, FACS, FRCS(C)

Professor
Department of OtolaryngologyHead
and Neck Surgery
University of Cincinnati College of
Medicine
Director
Pediatric Otolaryngology
Children's Hospital
Cincinnati, Ohio
Aongus J. Curran, MD, FRCS(I)
Clinical Fellow
University of Toronto
Toronto Hospital
Toronto, Ontario, Canad
Mark A. D'Agostino, MD
Assistant Professor of Surgery
Uniformed Services of the Health
Sciences
Bethesda, Maryland
Staff Otolaryngologist
Yale-New Haven Hospital and Hospital
ofSt. Raphael
New Haven, Connecticut and
Middlesex Hospital
Middletown Connecticut
Jef frey A. Davis, MD
Lancaster General Hospital and
St. Joseph Hospital
Lancaster, Pennsylvania
ix
COLABORADORES
Mark D. DeLacure, MD, FACS

Chief, Department of Head and
Neck Surgery and Oncology and
Section of Plastic and Reconstructive
Surgery
Roswell Park Cancer Institute
Buffalo, New York
Isaac Goodrich, MD, FACS

Associate Clinical Professor of
Neurosurgery
Manuel Don, PhD

Head, Department of
Electrophysiology
House Ear Institute
Malcolm D. Graham, MD, FACS

Medical Director
Georgia Ear Institute
Memorial Medical Center
Savannah, Georgia
Amelia F. Drake, MD
Associate Professor
Divisin of OtolaryngologyHead and
Neck Surgery
Department of Surgery
School of Medicine
University of North Carolina at Chapel
Hill
Patrick J. Gullane, MD, FACS, FRCS(C)

Professor of Otolaryngology and
Surgery
Toronto Hospital
Princess Margaret Hospital
David W. Eisele, MD, FACS

Associate Professor
and Neck Surgery
Johns Hopkins University School of
Medicine
Baltimore, Maryland
Ronald H. Hirokawa, MD, FACS

Co-Director of Facial Plstic Surgery
Southern New England Ear, Nose, and
Throat and Facial Plstic Surgery
Group
Attending, Hospital of St. Raphael
David N. F. Fairbanks, MD
Clinical Professor, Otolaryngology
George Washington School of Medicine
Washington, DC
Helmuth W. Gahbauer, MD
Assistant Clinical Professor
Yale University
John R. Houck, MS, MD, FACS

Associate Professor and Gore
Professorship in Otorhinolaryngology
Department of Otorhinolaryngology
Head and Neck Surgery
The University of Oklahoma Health
Sciences Center
Oklahoma City, Oklahoma
M. Miles Goldsmith III, MD, FACS

President
Georgia Ear Institute
Memorial Medical Center
Savannah, Georgia
Jonathan C. Irish, MB, MSc, FRCS(C)

Assistant Professor
Department of Otolaryngology
COLABORADORES
Glenn C. Isaacson, MD, FAAP, FACS

Professor and Chairman
Department of OtolaryngologyBronchoesophagology
Temple University School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Kim Richard Jones, MD, PhD
Associate Professor
Divisin of Otolaryngology
University of North Carolina
Haskins K. Kashima, MD
Professor of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery, and Oncology
The Johns Hopkins Medical
Institutions
Baltimore, Maryland
Martin E. Katz, MD
Assistant Clinical Professor of
Medicine
Section of Medical Oncology
Department of Medicine
David W. Kennedy, MD
Professor and Chair
University of Pennsylvania Medical
Center
Steven T. Kmucha, MS, MD, FACS
Clinical Instructor
Stanford University School of Medicine
Daly City, California
John F. Kveton, MD
Professor of Surgery/Otolaryngology
Donald C. Lanza, MD
Associate Professor
Hospital of the University of
Pennsylvania
Mark E. Lee
University Towers
Thomas C. Logan, MD
Midwest Otolaryngology
Owinsboro, Kentucky
W. Bruce Lundberg, MD
Associate Clinical Professor of
Medicine
Section Chief
Medical Oncology and Hematology
Department of Medicine
Attending, Medicine
David Mancini, MD
Attending Anesthesiologist
Anthony J. Maniglia, MD, FACS,
FICS
and Neck Surgery
Case Western Reserve University
Hospital
Cleveland, Ohio
Jos Vctor Maniglia, MD
Dean, School of Medicine
State of Sao Paulo
Rio Preto School of Medicine
Sao Paulo, Brazil
Shelly J. McQuone, MD
Assistant Professor
Hospital of the University of
Pennsylvania
xi
xii
COLABORADORES
James C. McVeety, MD
Assistant Clinical Professor of Neurology
New Haven Connecticut
Frank R. Miller, MD, Major, USAF
Head and Neck Surgery Fellow
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Uniformed Services University of
Health Sciences
Bethesda, Maryland
Charles M. Myer, III, MD
Professor
Medicine
Children's Hospital Medical Center
Cincinnati, Ohio
James E. Peck, PhD, CCC-A
Associate Professor, Department of
Surgery
Divisin of Otolaryngology
Associate Director, Communicative
Disorders
University of Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi
Myles L. Pensak, MD, FACS
Professor of Otolaryngology
Department of Otolaryngology, Head
and Neck Surgery
University Hospital, Inc.
Medicine
Cincinnati, Ohio
David A. Randall, MD
Attending Otolaryngologist
Naval Hospital
Camp Lejune, North Carolina
Gregory W. Randolph, MD
Director, General Otolaryngology
Service
Director, Thyroid Surgical Clinic

Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, Massachusetts
Rollie E. Rhodes, MD, FACS
Clinical Professor
The University of Oklahoma School of
Medicine
Tulsa, Oklahoma
Frederick L. Sachs, MD
Associate Chief, Department of
Medicine and Associate Chief of Staff
President, New Haven County Medical
Association
Clinical Professor, Department of
Internal Medicine
Weldon Selters, PhD
Audiologist
House Ear Clinic
Larry J. Shemen, MD, FRCS(C), FACS
Clinical Instructor
Cornell University
Attending Surgeon
and Neck Surgery
Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital
St. Vincent's Hospital and Medical Center
Beth Israel Hospital
New York Hospital (Queens)
Catholic Medical Center, Jamaica Hospital
Western Queens Community Hospital
Queens, New York
Wasyl Szeremeta, MD, FAAP
Assistant Professor
Temple University Children's Medical
Center
COLABORADORES
Isobel N. Usawicz, BA
Formerly Patient Coordinator and
Vestibular Physiologist
Southern New England Ear, Nose
Throat and Plstic Surgery Group
J. Michael Willett, MD, FRCS
Assistant Clinical Professor, Department
of Surgery
Eiji Yanagisawa, MD, FACS
Clinical Professor of Otolaryngology
xii
Ken Yanagisawa, MD, FACS

Clinical Instructor
Carlton Jude Zdanski, MD
Resident Physician
University of North Carolina Hospitals
Divisin of OtolaryngologyHead and
Neck Surgery
S. James Zeinreich, MD
Associate Professor of Radiology
Department of Radiology
The Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland
Prefacio
La primera edicin de Otorrinolaringologa, publicada en 1973, se bas principalmente en
las notas que yo elabor para presentar el examen de Consejo. Desde entonces se han publicado seis ediciones. Por la recepcin entusiasta entre los mdicos clnicos y la aceptacin universal de este libro entre los residentes de Estados Unidos y el extranjero, es para m una tarea
satisfactoria mantener vigente la informacin de este texto. El Dr. Anthony Maniglia hizo los
arreglos necesarios para que los doctores Blanco, Cabezas, Cobo, Duque, Reyes y Santamara
tradujeran la sexta edicin al espaol.
Como el mundo de la medicina se ha hecho mucho ms complejo, esta sptima edicin de
Otorrinolaringologa contiene material nuevo, adems de la compilacin original de las notas de
un mdico. Aunque el material original todava constituye la esencia del libro, un gran panel
de autoridades en varias subespecialidades presenta informacin adicional que es la ms actualizada en sus reas de experiencia.
La sptima edicin de esta obra no es una revisin completa de la otorrinolaringologa, ni
un texto completo acerca del tema, sino que se mantiene fiel a su objetivo original: servir como
gua para una preparacin ms amplia y como texto conciso de referencia que refleje los conceptos actuales de la otorrinolaringologa clnica. Los estudiantes de medicina del ltimo ao,
los residentes y especialistas, los otorrinolaringlogos elegibles para el Consejo y los especialistas de otros campos encontrarn que esta edicin es incluso ms til y un recurso indispensable.
K.J. Lee
xv
Agradecimientos
Antes que nada, deseo agradecer a la persona que ha estado a mi lado incluso antes que
apareciera la primera edicin de este libro, mi amable y devota esposa, Linda. Y ya que nuestros tres hijos, Ken, Lloyd y Mark, tienen edad suficiente para ayudar en el trabajo editorial de
las ediciones siguientes, tambin deseo agradecerles a ellos.
Respecto al material de este libro, siempre agradecer a los hombres de vanguardia de la
otorrinolaringologa, quienes me ensearon tanto: el difunto Dr. Harold F. Schuknecht, el difunto Dr. Daniel Miller y el Dr. William W. Montgomery, por mencionar slo a tres.
Y para aquellos recin llegados a las fronteras de la ciencia mdica que contribuyeron a
esta edicin, tambin les agradezco que compartieran conmigo su propia experiencia; al hacerlo ayudaron a mantener actualizada esta obra.
Agradezco al Dr. Anthony Manigua por disponer lo necesario para que la sexta edicin
se tradujera al espaol, y a los doctores Blanco, Cabezas, Cobo, Duque, Reyes y Santamara por
llevar a cabo dicha labor.
K.J. Lee
xvii
Anatoma del odo
1. El hueso temporal forma la porcin lateral y basal del crneo. Constituye

dos tercios del piso de la fosa craneal media y un tercio del piso de la fosa
posterior. El hueso temporal se divide en cuatro partes.
a. Escamosa
b. Mastoidea
c. Petrosa
d. Timpnica
2. Los siguientes msculos se insertan en la apfisis mastoides.
a. Esternocleidomastoideo
b. Esplenio de la cabeza
c. Largo de la cabeza
d. Digstrico
e. Auriculares anterior, superior y posterior. (El msculo temporal se
inserta en la porcin escamosa del hueso temporal y no en la apfisis
mastoides.)
3. El pabelln auricular (fig. 1-1) es de cartlago elstico, el conducto cartilaginoso de fibrocartlago. Este conducto constituye un tercio del conducto auditivo externo (mientras que dos tercios de la trompa de Eustaquio
son cartilaginosos); los dos tercios restantes son seos.
4. La piel que cubre el conducto cartilaginoso contiene glndulas sebceas,
glndulas productoras de cerumen y folculos pilosos. La piel sobre el
conducto seo est apretada y no tiene tejido subcutneo sino periostio.
5. Los lmites del conducto auditivo externo son:
Anterior:
Posterior:
Superior:
Inferior:
fosa mandibular
partida
mastoides
receso epitimpnico (interno)
cavidad craneal (lateral)
partida
La porcin anterior, el piso y una parte de la porcin posterior del conducto seo estn formadas por la parte timpnica del hueso temporal. La
parte escamosa forma el resto de la pared posterior y el techo.
OTORRINOLARINGOLOGA
6. Los lmites del epitmpano son:

Interno:
Superior:
Anterior:
Lateral:
Inferior:
Posterior:
conducto semicircular lateral y VII par craneal

tegmen tympani
arco cigomtico
escama
fosa incudiforme
entrada al antro
7. Los lmites de la cavidad del tmpano son:

Techo:
Piso:
Posterior:
Anterior:
Interno:
Lateral:
tegmen tympani
pared yugular y prominencia de la estiloides
mastoides, estribo, prominencia piramidal
pared de la cartida, trompa de Eustaquio, tensor
del tmpano
pared del laberinto
membrana timpnica, escama (laterosuperior)
8. El pabelln auricular se adhiere a la cabeza mediante:

a. Piel
b. Una extensin cartilaginosa al cartlago del conducto auditivo externo
c. Ligamentos
(1) Anterior (cigoma al hlix y trago)
(2) Superior (conducto auditivo externo a la apfisis del hlix)
(3) Posterior (mastoides a concha)
1. ANATOMA DEL ODO
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
d. Msculos
(1) Auricular anterior
(2) Auricular superior
(3) Auricular posterior
La muesca de Rivinus est en la escama, la membrana de Shrapnell yace
medial a sta. El anillo timpnico no es un anillo completo, con la dehiscencia en la parte superior.
El cavum de Meckel es la concavidad en la porcin superior del hueso
temporal en la que se localiza el ganglio de Gasser (V).
El canal de Dorello se localiza entre la punta petrosa y el hueso esfenoides.
Es el surco para el VI par. El sndrome de Gradenigo, que es secundario a
petrositis con afectacin de VI par, se caracteriza por:
a. Dolor retroocular
b. Diplopa
c. Exudado por el conducto
El tringulo suprameatal de Macewen es posterosuperior al conducto auditivo externo. Se une con el meato mediante la apfisis de Henle, a veces
llamada apfisis suprameatal. Este tringulo se une con el antro en su parte
interna. El tegmen mastoideo es una placa delgada sobre el antro.
El tringulo de Trautmann est enmarcado por el laberinto seo, el seno
sigmoideo y el seno petroso superior o la duramadre.
El ngulo de Citelli es el ngulo senodural. Se localiza entre el seno
sigmoideo y la hoja dural de la fosa media. Otros consideran que el lado
superior del tringulo de Trautmann es al ngulo de Citelli.
El ngulo slido est formado por los tres conductos semicirculares.
El escudo es una placa sea delgada que constituye la pared lateral del
epitmpano. Forma parte de la escama.
La fosa mandibular est formada por los huesos cigomtico, escama del
temporal y timpnico.
El conducto de Huguier lleva la cuerda del tmpano en sentido anterior
fuera del hueso temporal. Se sita lateral al techo del protmpano.
El orificio de Huschke se localiza en la placa timpnica anterior a lo largo
de una porcin no osificada de sta. Est cerca de las fisuras de Santorini.
El poro acstico (agujero del conducto auditivo interno) es la "boca" del
conducto auditivo interno. Este ltimo conducto est dividido horizontalmente por la cresta falciforme.
El odo interno se divide en tres partes (fig. 1-2).
a. Superior: laberinto vestibular (utrculo y conductos semicirculares)
b. Inferior: caracol y sculo
d. Conducto y saco endolinfticos
El espacio perilinftico tiene cuatro pequeas protuberancias.
a. A lo largo del conducto endolinftico
b. Hendidura antefenestra
c. Fosita posfenestra
d. Conducto peritico
Hay cuatro aberturas hacia el hueso temporal
a. Conducto auditivo externo
b. Acueducto vestibular
c. Acueducto coclear
d. Fosa subarqueada
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-2. Laberinto membranoso. A, extremidad ampular; NA, extremidad no ampular.
17. El pontculo es un surco seo entre el nicho de la ventana oval y el seno

del tmpano.
18. El subculo es un surco seo entre el nicho de la ventana redonda y el seno
del tmpano.
19. El tabique de Korner separa la escama de las celdillas areas petrosas.
20. Slo un tercio de la poblacin tiene la porcin petrosa del temporal neumatizada.
21. La rampa comn es el sitio donde la rampa timpnica se une con la vestibular. El helicotrema est en la punta del caracol, donde las dos rampas
se unen (fig. 1-3).
22. La pirmide petrosa es el hueso ms fuerte del organismo.
23. El lmite superior del conducto auditivo interno tiene 8 mm de dimetro.
24. El acueducto coclear es un conducto seo que conecta el giro basal de la
rampa timpnica con el espacio subaracnoideo de la cavidad craneal
posterior. El promedio de longitud en el adulto es de 6.2 mm.
ODO MEDIO
Plexo timpnico = V3, IX y X.
V3
nervio auriculotemporal
IX
nervio de Jacobson
X
nervio auricular
1. ANATOMA DEL ODO
Rampa timpnica Fig.

1-3. rgano de Corti.
ODO INTERNO
Conductos semicirculares superior y horizontal
Nervio vestibular superior
Utrculo
Nervio de Voit
Sculo
Nervio vestibular inferior

Conducto semicircular posterior
IRRIGACIN
Cartida externa
Arteria auricular posterior

Arteria temporal superficial
Odo externo
OTORRINOLARINGOLOGA
Rama timpnica anterior

Cartida externa
Arteria maxilar interna

Rama timpnica superior
Odo medio
Arteria menngea media

Rama petrosa superficial
Cartida interna
Arteria caroticotimpnica
Se anastomosa con ramas de las

arterias estilomatoidea, maxilar
interna y farngea ascendente
Timpnica posterior
Rama estilomastoidea
Rama timpnica inferior
Arteria posaricular
Arteria farngea ascendente
Odo medio
La apfisis larga del yunque recibe riego sanguneo mnimo y por tanto es la que se necrosa
con ms frecuencia.
Cartida externa
Cartida interna
Arteria occipital
Vasos subarqueados
Rama menngea
Arteria maxilar interna
Mastoidea
Rama auricular profunda
Cartida externa
Superficie lateral de la membrana timpnica

Rama timpnica anterior
Arteria posauricular
Superficie interna de la membrana timpnica

Rama estilomastoidea
Arteria basilar (ocasionalmente)
Arteria cerebelosa anteroinferior
Arteria auditiva interna
Arteria coclear comn
Arteria vestibular anterior
Arteria coclear principal
Arteria cocleovestibular
Toda el caracol excepto Ramo coclear

un tercio del giro
basal
Un tercio del giro basal
Arteria vestibular
posterior
Porcin superior del utrculo

y el sculo, conductos
semicirculares superior y
horizontal
Porcin inferior del utrculo y el

sculo, conducto semicircular
posterior
1. ANATOMA DEL ODO
Fig. 1-4. Inervacin sensitiva del pabelln auricular. C3 por el nervio auricular mayor; C23 por el nervio
occipital menor; X, rama auricular; V 3 , nervio auriculotemporal; Vil, filetes sensitivos.
La inervacin sensitiva del pabelln auricular se ilustra en la figura 1-4. El

conducto auditivo interno en la 1-5 y las dimensiones de la membrana timpnica
en la 1-6.
MEMBRANA TIMPNICA
Consta de cuatro capas.
1.
2.
3.
4.
Epitelio escamoso
Capa fibrosa radiada
Capa fibrosa circular
Capa mucosa
Promedio del rea total de la membrana timpnica: 70 a 80 mm2

Promedio de la superficie vibratoria de la membrana timpnica: 55 mm2
Anterior
Fig. 1-5. Corte lateral del conducto

auditivo interno.
Posterior
Cresta falciforme
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-6. Medidas de la membrana timpnica.
DRENAJE VENOSO
Vertebral
Cavernoso
Yugular externa
Occipital
Petroso superior
Mastoidea Venas
emisarias
Seno lateral
Seno sigmoideo
Seno petroso inferior
Yugular interna
HUESECILLOS
Martillo
1.
2.
3.
4.
5.
Cabeza
Cuello
Manubrio
Apfisis anterior
Apfisis lateral o corta
Yunque
1. Cuerpo
2. Apfisis corta
3. Apfisis larga (apfisis lenticular)
Estribo
1. Rama posterior
2. Rama anterior
3;-Base o platina (promedio 1.41 x 2.99 mm)
1. ANATOMA DEL ODO
LIGAMENTOS
Martillo
1. Superior (cabeza a techo del epitmpano)
2. Anterior (cuello cercano a la apfisis anterior al hueso esfenoides a travs
de la fisura petrotimpnica)
3. Tensor del tmpano (superficie interna del extremo superior del manubrio a la apfisis cocleariforme)
4. Ligamento lateral (cuello a muesca timpnica)
Yunque
1. Superior (cuerpo a tegmen tympani)
2. Posterior (apfisis corta al piso de la fosa del yunque)
Estribo
1. Tendn del estribo (punta de la apfisis piramidal a la superficie del
cuello del estribo)
2. Ligamento anular (platina al margen del ventana oval)
Martillo: con el yunque forma una diartrosis
Yunque: con el estribo forma una diatrosis
Estribo: con el laberinto forma una sindesmosis
PLIEGUES DE IMPORTANCIA EN EL ODO MEDIO
Hay cinco pliegues del martillo y cuatro del yunque.
1. Pliegue anterior del martillo: cuello de ste al margen anterosuperior del
surco timpnico
2. Pliegue posterior del martillo: cuello al margen posterosuperior del surco
timpnico
3. Pliegue lateral del martillo: cuello a cuello en forma de arco y a la membrana de Shrapnell
4. Bolsa anterior de von Troltsch: yace entre el pliegue anterior del martillo
y la porcin de la membrana timpnica anterior al mango de aqul
5. Bolsa posterior de von Troltsch: yace entre el pliegue posterior del mar
tillo y la porcin de la membrana timpnica posterior al mango del mar
tillo
El espacio de Prussak (fig. 1-7) tiene los siguientes lmites:
1.
2.
3.
4.
Anterior: pliegue lateral del martillo

Posterior: pliegue lateral del martillo
Superior: pliegue lateral del martillo
Inferior: apfisis lateral del martillo
10
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-7. Espacio de Prussak.
5. Interno: cuello del martillo

6. Lateral: membrana de Shrapnell
La ventana oval se asienta en el plano sagital.
La ventana redonda se sita en el plano transverso y la protege un borde del
promontorio. Yace posteroinferior y lateral.
El tensor del tmpano se inserta de la apfisis cocleariforme a la superficie
interna del extremo superior del manubrio. Se supone que tira hacia el medio la
membrana timpnica y la tensa. Dirige el martillo hacia el medio y adelante.
Incrementa la frecuencia de resonancia y atena las frecuencias bajas.
El msculo del estribo por lo comn se inserta en el cuello posterior de ste.
En ocasiones se inserta en la rama posterior y rara vez en la apfisis lenticular. Se
inserta posteriormente en la apfisis piramidal. Tira del estribo en direccin posterior y se cree que aumenta la frecuencia de resonancia de la cadena de huesecillos y atena el sonido.
TROMPA DE EUSTAQUIO
1. Mide 17 a 18 mm al nacimiento y alcanza 35 mm en la edad adulta.
1. ANATOMA DEL ODO
11
2. Al nacer la trompa es horizontal, en la edad adulta tiene una inclinacin

de 45. Por tanto, el orificio farngeo est casi 15 mm ms abajo que el
orificio timpnico.
3. Puede dividirse en una porcin anterointerna cartilaginosa (24 mm) y
una posterolateral sea (11 mm). La parte ms estrecha est en la unin
del hueso y el cartlago. (Recordatorio: el conducto auditivo externo es un
tercio cartilaginoso y dos tercios seos.)
4. La parte cartilaginosa de la trompa est cubierta por epitelio seudoestratificado, columnar, ciliado, pero hacia el orificio timpnico la cu
bre epitelio cuboideo ciliado.
5. Se abre por la accin del tensor del paladar (que inerva la tercera divisin
del V par) y ejerce su accin en conjunto con el elevador del velo del
paladar (que inerva el vago). En los nios el nico msculo que acta es
el tensor del paladar porque el elevador est separado del cartlago de la
trompa de Eustaquio por una distancia considerable. Por ello, un nio
con paladar hendido y funcin deficiente del tensor del paladar tiene
problemas con la trompa de Eustaquio hasta que el elevador del paladar
empiece a funcionar.
6. En un individuo normal una diferencia de presin de 200 a 300 mmH2O
es necesaria para producir flujo areo.
7. Es ms fcil expulsar aire del odo medio que hacer que entre (lo que
explica los problemas tubarios cuando se desciende en avin).
8. La presin menor 30 mmHg o ms baja durante 15 min produce trasuda
do en el odo medio. La presin diferencial de 90 mmHg o mayor "cierra"
la trompa de Eustaquio e impide la abertura de sta por el msculo ten
sor del paladar. Se denomina diferencia de presin crtica.
9. La membrana timpnica se rompe si la presin diferencial excede 100
mmHg.
10. La maniobra de Valsalva produce 20 a 40 mmHg de presin.
11. El tejido linftico dentro de la trompa tambin se llama amgdala de
Gerlach.
12. El orificio timpnico de la trompa de Eustaquio se localiza en la pared
anterior de la cavidad timpnica cerca de 4 mm por arriba de la parte
ms inferior del piso de la cavidad. El dimetro del orificio es de 3 a
5 mm. El tamao de la abertura farngea vara de 3 a 10 mm en su dimetro vertical y de 2 a 5 mm en el horizontal.
Las figuras 1-8 a 1-22 son secciones horizontales del hueso temporal del HF
Schuknecht's Research Laboratory at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary.
EMBRIOLOGA DEL ODO

Pabelln auricular
Durante la sexta semana de gestacin ocurre la condensacin del mesodermo del
primero y segundo arcos, lo que da origen a seis montculos: los montculos de
His. Los primeros tres montculos se derivan del primer arco y el segundo contribuye con los ltimos tres (fig. 1-23).
Primer arco:
primer montculo
trago (1)
12
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-8. A, conducto auditivo externo; B, membrana timpnica; C, anillo fibroso; D, surco timpnico;
E, mango del martillo; F, cuerda del tmpano; G, receso facial; H, nervio facial; I, seno del tmpano;
J, apfisis piramidal; K, msculo del estribo; L, ventana redonda; M, promontorio.
segundo montculo --------> raz del hlix (2)

tercer montculo --------> hlix (3)
Segundo arco: cuarto montculo --------> antehlix (4)
quinto montculo ------ > antitrago (5)
sexto montculo
------- > lbulo y parte inferior del hlix (6)
Sptima semana: en progreso la formacin de cartlago.
Duodcima semana: formacin del pabelln por fusin de los montculos.
Decimotercera semana: alcanza su forma adulta, aunque no su tamao adulto
hasta los nueve aos de edad.
La concha est formada por tres reas separadas a partir del primer surco
(ectodermo) (vase fig. 1-23).
1. Parte media del primer surco: concha cavum
2. Parte superior del primer surco: concha cymba
3. Parte ms baja del primer surco: intertrago
Conducto auditivo externo
Durante la octava semana de gestacin el ectodermo de la superficie en el extremo superior del primer surco farngeo (dorsal) se engruesa. La cubierta slida de
Fig. 1-9. A, cuerda del tmpano; B, receso facial; C, seno del tmpano; O, apfisis piramidal; E,
nervio facial; F, msculo del estribo; G, trompa de Eustaquio; H, nicho de la ventana redonda; I,
conducto semicircular posterior; J, microfisura sin significado conocido; K, orificio del conducto
auditivo interno; L, conducto carotdeo.
Fig. 1-10. A, cabeza del martillo; B, cuerpo del yunque; C, ligamento anterior del martillo; O, pared
lateral del tico; E, ligamento posterior del yunque.
13
14
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-11. A, conducto auditivo externo; B, anillo fibroso; C, martillo; D, tendn de tensor del tmpano; E, apfisis cocleariforme; F; msculo tensor del tmpano.
Fig. 1-12. A, yunque; B, apfisis lenticular; C, tendn del estribo; D, apfisis piramidal; E, nervio
facial.
1. ANATOMA DEL ODO
15
Fig. 1-13. A, platina del estribo; B, ligamento anular; C, hendidura antefenestra; D, vestbulo;
E, sculo; F, utrculo; G, cresta utricular inferior; H, vlvula utriculoendolinftica; I, nervio sacular.
Fig. 1-14. A, platina del estribo; B, hendidura antefenestra; C, fosita posfenestra; D, vestbulo.
16
OTORRINOLARINGOLOGA
1. ANATOMA DEL ODO
17
Fig. 1-17. Otitis media aguda. A, membrana timpnica; B, material purulento; C, mucosa del ofdo
medio engrosada.
Fig. 1-18. Laberintitis aguda. A, leucocitos; 8, helicotrema; C, saco vestibular; O, rampa timpnica;
E, rampa media.
18
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-19. Sfilis congnita. A, cambios sifilticos en la cpsula tica; B, edema endolinftico; C,
conducto auditivo interno.
epitelio contina en crecimiento hacia el odo medio. Al mismo tiempo la concha

cavum se profundiza para formar el tercio externo del conducto auditivo. En la
semana 21 esta cubierta se empieza a reabsorber y "ahuecar" para formar un
conducto. La capa ms interna de ectodermo se convierte en la ms superficial de
la membrana timpnica. La formacin del conducto se completa en la semana 28.
Al nacimiento el conducto auditivo externo no est osificado ni tiene el tamao
del adulto. La osificacin se completa alrededor de los tres aos y alcanza el
tamao de adulto a los nueve.
Trompa de Eustaquio y odo medio
Durante la tercera semana de gestacin, la primera y segunda bolsas farngeas
yacen laterales a lo que se convertir en la lengua bucal y la farngea. Conforme
el tercer arco se alarga, el espacio entre el segundo arco y la faringe (primera
bolsa) se comprime y convierte en la trompa de Eustaquio. La "saliente" en la
extremidad lateral se convierte en el espacio del odo medio. Por su proximidad
con el primero, segundo y tercer arcos, los pares craneales V, VII y IX se localizan
en el odo medio. El antro timpnico aparece en la semana 23. Resulta de inters
saber que el odo medio est lleno de tejido conectivo mucoide hasta el nacimien-
1. ANATOMA DEL ODO
Fig. 1-20. Enfermedad de Mnire. A, sculo agrandado contra la platina; B, utrculo; C, conducto
coclear "distendido"; D, arteria cartida.
Fig. 1-21. Otosclerosis. A, estribo; S, hueso otosclertico; C, sculo; D, utrculo; E, conducto auditivo interno; F, nervio facial; G, conducto semicircular lateral.
19
20
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 1-22. Otosclerosis. A, otosclerosis histolgica sin afectacin de la platina; B, ligamento anular.
Fig. 1-23. Embriologa del pabelln auricular.
1. ANATOMA DEL ODO
21
to. La semana 28 marca la aparicin de la membrana timpnica, que se deriva de

los tres tejidos.
Ectodermo ---------------- > capa escamosa
Mesodermo --------------- > capa fibrosa
Endodermo --------------- > capa mucosa
Entre las semanas 12 y 28 emergen cuatro sacos mucosos primarios, cada uno
se transforma en una regin anatmica especfica del odo medio.
Saco anterior ------------------ > bolsa anterior de von Troltsch
Saco medio ------------------- > epitmpano y rea petrosa
Saco superior ------------------ > bolsa posterior de von Troltsch, parte de
la mastoides, espacio inferior del yunque
Saco posterior ------------------ > nichos de las ventanas redonda y oval,
seno del tmpano
El subepitelio embrionario se reabsorbe al momento de nacer y la neumatizacin
contina en el odo medio, el antro y la mastoides. La neumatizacin de la porcin petrosa del hueso temporal, la ltima en iniciar, contina hasta la pubertad.
El odo medio se encuentra bien conformado al nacimiento y se agranda un
poco durante el periodo posnatal. La apfisis mastoides aparece a la edad de un
ao. El anillo timpnico y el conducto seo se calcifican a los tres aos de edad.
La trompa de Eustaquio mide alrededor de 17 mm al nacimiento y crece a 35
mm en la edad adulta.
Martillo y yunque
Durante la sexta semana de desarrollo embrionario el martillo y el yunque aparecen como una masa nica. Mediante su separacin en la octava, se forma la unin
martilloyuncal. La cabeza y el cuello del martillo se derivan del cartlago de Meckel (primer arco del mesodermo), la apfisis anterior del Folius (mesnquima
seo) y el manubrio del cartlago de Reichert (segundo arco del mesodermo). El
cuerpo y la apfisis corta del yunque se originan del cartlago de Meckel (primer
arco del mesodermo) y la apfisis larga del cartlago de Reichert (segundo arco del
mesodermo). Los huesecillos alcanzan el tamao del adulto alrededor de la semana
16. En esa misma semana empieza la osificacin y aparece primero en la apfisis
larga del yunque. Durante la semana 17 el centro de osificacin se hace visible en la
superficie interna del cuello del martillo y se extiende hacia el manubrio y la
cabeza. El martillo y el yunque tienen el tamao y la forma del adulto al momento
del nacimiento. La osificacin del martillo nunca se completa y por tanto una
parte del manubrio permanece cartilaginosa. (La apfisis lenticular tambin se
conoce como "apfisis silviana" u "os orbicular".)
ESTRIBO
A las 4.5 semanas las clulas mesenquimatosas del segundo arco se condensan
para formar el blastema. El VII par craneal lo divide en estribo, cartlagos
interhialinos y laterohialinos. Durante la sptima semana emerge el anillo del
estribo alrededor de su arteria. La lmina estapedial, que es de mesnquima
22
OTORRINOLARINGOLOGA
tico, al parecer se convierte en la platina y el ligamento anular. A las 8.5 semanas

se desarrolla la articulacin yuncoestapedial. El cartlago interhialino se convierte
en el msculo y el tendn del estribo; el lateral, en la pared posterior del odo
medio. Junto con la cpsula tica, el cartlago laterohialino se transforma en la
apfisis piramidal y el conducto facial. Se dice que la parte baja del conducto
facial se deriva del cartlago del Reichert.
Durante la dcima semana cambia su forma anular por la de "estribo". La
osificacin en la superficie obturadora de la base de ste empieza en la semana
19. La osificacin se completa alrededor de la semana 28 excepto en la superficie
vestibular de la platina, que permanece cartilaginosa durante toda la vida.
Odo interno
Durante la tercera semana el neuroectodermo y el ectodermo laterales al primer
surco branquial se condensan para formar la placoda tica. Esta ltima se
invagina hasta que se sumerge y rodea de mesodermo; hacia la cuarta semana se
convierte en el otocisto o vescula tica. La quinta semana marca la aparicin de
una parte ancha dorsal delgada y ventral de la vescula tica. Entre estas dos
partes se forman el conducto y el saco endolinfticos. Durante la sexta semana los
conductos semicirculares adquieren su configuracin y durante la octava, junto
con el utrculo, se forman por completo. La formacin del giro basal del caracol
ocurre durante la sptima semana y hacia la 12 se desarrollan por completo los
2.5 giros. El desarrollo del sculo ocurre despus que el del utrculo. La parte
superior (conductos semicirculares y utrculo) se forma antes que la inferior
(sculo y caracol). Se dice que la formacin del laberinto membranoso sin el rgano final se completa en la semana 15 de gestacin.
Junto con la formacin del laberinto membranoso, el precursor de la cpsula
tica emerge durante la octava semana como una condensacin de precartlago
mesenquimatoso. Los 14 centros de osificacin se identifican en la semana 15 y
dicho proceso se completa durante la semana 23 de gestacin. La ltima rea que
se osifica es la hendidura antefenestra, que puede permanecer cartilaginosa durante toda la vida. Adems del saco endolinftico, que contina en crecimiento
hasta la edad adulta, el laberinto seo y el membranoso alcanzan el tamao adulto
en la semana 23 de crecimiento embrionario. El saco endolinftico es el primero
en aparecer y el ltimo en detener su crecimiento.
La mcula comn aparece en la tercera semana. Su parte superior se diferencia en la mcula utricular y en la cresta del conducto semicircular superior y
lateral, mientras que su parte inferior se convierte en la mcula del sculo y en la
cresta del conducto semicircular posterior. Durante la octava semana se identifican dos hileras de clulas y la estra vascular. En la semana 11 se forman los
rganos vestibulares finales, con clulas sensoriales y de sostn. El desarrollo de
la estra vascular y la membrana tectoria se completa en la 20. Durante la 23 las
dos hileras de clulas se dividen en interna y externa. Las internas se convierten
en el limbo espiral; las externas, en clulas pilosas, clulas pilar, clulas de
Hensen y clulas de Deiter. Hacia la semana 26 se forman el tnel de Corti y el
conducto de Nuel.
La cresta neural lateral al rombencfalo se condensa para formar el ganglio
acstico del facial, el cual se diferencia en ganglio geniculado del facial, ganglio
vestibular superior (utrculo, conductos semicirculares superior y horizontal) y
ganglio inferior (sculo, conducto semicircular posterior y caracol).
1. ANATOMA DEL ODO
23
Al nacimiento se distinguen cuatro elementos del hueso temporal: hueso

petroso, hueso escamoso, anillo timpnico y apfisis estiloides. El antro mastoideo est presente, pero la apfisis mastoides se termina de formar hasta el segundo ao de vida; le sigue su neumatizacin. El anillo timpnico se extiende lateralmente despus del nacimiento y forma el conducto seo.
INFORMACIN CLNICA
1. La microtia congnita ocurre en 1:20 000 nacimientos..
2. El pabelln se desarrolla temprano; por tanto su malformacin conlleva
la del odo medio, la mastoides y el VII par. Por otro lado, un pabelln
normal con atresia del conducto indica desarrollo anormal durante la
semana 28; para entonces los huesecillos y el odo medio ya estn forma
dos.
3. La fusin inapropiada del primero y segundo arcos branquiales resulta
en conducto preauricular (epitelio alineado).
4. La malformacin del primer arco braquial y el surco ocasionan:
a. Anormalidad del pabelln (primero y segundo arcos)
b. Atresia sea del meato (primer surco)
c. Yunque y martillo anormales (primero y segundo arcos)
d. Mandbula anormal (primer arco)
Cuando el maxilar tambin presenta malformacin la constelacin de
signos se denomina sndrome de Treacher-Collins (disostosia mandibulofacial).
a. Ojos saltones (antimongoloides)
b. Prpado inferior acortado
c. Mandbula corta
d. Atresia sea del meato
e. Malformacin del yunque y el martillo
f. Boca de pescado
5. Las anormalidades de la cpsula tica y el laberinto son raras porque
estas estructuras son muy antiguas desde el punto de vista filogentico.
6. Se informa 20 a 30% de incidencia en la dehiscencia de la porcin timp
nica del VII par.
7. La ausencia del tendn, el msculo y la eminencia piramidal del estribo
se estima en 1%.
8. Veinte por ciento de los quistes preauriculares es bilateral.
9. En lactantes muy pequeos la fisura de Hyrtl proporciona una ruta para
la extensin directa de la infeccin del odo medio al espacio subaracnoideo. La fisura se cierra cuando el lactante crece. La fisura de Hyrtl se
extiende del espacio subaracnoideo, cerca del ganglio glosofarngeo, al
hipotmpano, justo abajo y adelante de la ventana redonda. 1
Referencias
1. Eggston AA, Wolff D. Histopathology of the
Ear, Nose and Throat. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1947.
24
OTORRINOLARINGOLOGA
Bibliografa
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Schuknecht HF. Pathology of the Ear, 2nd ed.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.
Audiologa
ACSTICA
1. El sonido es un cambio en la presin (desplazamiento de partculas) dentro de un medio elstico.
2. La intensidad de un sonido se refiere a su potencia; el equivalente
psicoacstico de la intensidad es el volumen.
3. La unidad que se emplea para medir la intensidad del sonido se llama
decibel (dB) y recibi su nombre de Alexander Graham Bell. Es la dcima
parte de un Bel.
4. Frecuencia se refiere al nmero de ciclos (oscilaciones completas) de un
cuerpo vibrtil por unidad de tiempo; el equivalente psicoacstico de la
frecuencia es el tono.
5. La unidad que se utiliza en acstica para medir la frecuencia es el hertzio
(Hz, llamado antes ciclos por segundo o cps). El odo humano puede
escuchar alrededor de 20 a 20 000 Hz.
6. Un tono puro es un sonido de una sola frecuencia; los tonos puros rara vez
se encuentran en la naturaleza.
7. Un sonido complejo tiene ms de una frecuencia.
8. Ruido es un sonido complejo aperidico. En audiologa se usan ruido
blanco (que contiene todas las frecuencias del espectro audible a amplitudes promedio iguales), ruido de banda estrecha (ruido blanco con frecuencias por arriba y por abajo de un centro de frecuencia filtrado) y
ruido del habla (ruido blanco con frecuencias por arriba de 3 000 y por
abajo de 300 Hz reducido por un filtro).
9. La frecuencia de resonancia es la frecuencia a la que una masa vibra con la
menor cantidad de fuerza externa. Est determinada por la elasticidad, la
masa y las caractersticas friccinales del objeto. La resonancia natural
del conducto auditivo externo es 3 000 Hz; la del odo medio, 800 Hz; la
de la membrana timpnica, entre 800 y 1 600 Hz, y la de la cadena
osicular entre 500 y 2 000 Hz.
Decibel
La escala de decibel tiene las siguientes caractersticas:
1. Es logartmica e incorpora un ndice.
2. No es lineal (es decir, un incremento de 1 a 3 dB no es igual a un incre
mento de 5 a 7 dB).
25
26
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Es una medida relativa (es decir, 0 dB no indica ausencia de sonido).

4. Se expresa con diferentes niveles de referencia.
El decibel es el logaritmo de un ndice de dos nmeros o sonidos: se describen un referente y el sonido. El decibel puede tener varios niveles de referencia,
como intensidad, presin sonora, audicin y niveles de sensacin.
Nivel de intensidad
Cuando la referencia es el nivel de intensidad (NI):
1. El trmino NI indica que la referencia es la intensidad.
2. La unidad de medicin es vatios por metro cuadrado.
3. La frmula para determinar el nmero de decibeles es
dB NI = 10 x log(7A)
donde
Is = intensidad de salida
Ir = intensidad de referencia, por lo comn 10-12 vatios/m2 o 10-16 vatios/
cm2.
4. Cero decibeles indica que la intensidad de potencia es igual a la intensi
dad de referencia:
10 x log(Is / Ir) = 10 x log 1 = 10 x 0 = 0 dB NI.
Nivel de presin sonora
El referente del nivel de presin sonora (NPS) se utiliza ms a menudo que NI
porque es una medida bsica para todas las mediciones acsticas.
1. El trmino NPS indica que la referencia es la presin sonora.
2. La unidad de medicin es micropascales, dinas por centmetro cuadrado
o microbarios.
3. La intensidad es proporcional a la presin cuadrada, por tanto Ir puede
expresarse como P2r e Is puede expresarse como P2s.
4. La frmula para establecer el nmero de decibeles es
dB NPS = 10 log(P2s/P2r)
donde
Ps = presin de salida
Pr = presin de referencia, por lo general 20 Pa.
5. dB NPS = 10 log (P2s / P2r) = 2 x 10 log (Ps/Pr) = 20 log (Ps/Pt).
Nivel auditivo
Cuando la referencia es el nivel auditivo (NA):
2. AUDIOLOGIA
27
Cuadro 2-1. Nmero de dB NPS necesarios para igualar 0 dB NA a diferentes frecuencias

para audfonos TDH-49 y TDH-50
Frecuencia (Hz)
dB NPS
125
250
500
1 000
1 500
2 000
3 000
4 000
6 000
8 000
47.5
26.5
3.5
7.5
7.5
11.0
9.5
10.5
13.5
13.0
Con autorizacin de American National Standard Specifications for Audiometers. ANS S3.6-1996. New York: American
National Standars Institute, 1996.
1. 0 dB NA a cualquier frecuencia es la menor intensidad necesaria para que

un odo normal perciba el sonido 50% del tiempo.
2. Esta escala (dB NA) se cre porque el odo no tiene igual sensibilidad
para todas las frecuencias. Por ejemplo, el odo humano no puede percibir 0 dB NPS a 250 Hz; ms bien, un sonido de 250 Hz debe elevarse a
26.5 dB NPS antes de ser percibido. A este nivel se asigna el valor 0 dB
NA. La referencia es un odo normal (cuadro 2-1).
3. Esta escala considera diferencias a distintas frecuencias: la audicin normal es 0 dB NA en los lmites de frecuencia en lugar de 47.5 dB NPS a 125
Hz, 26.5 dB NPS a 250 Hz, 13.5 dB NPS a 500 Hz, 7.5 dB NPS a 1 000 Hz,
etctera.
4. NA es la referencia que se usa en los audimetros.
Nivel de sensacin
Cuando la referencia es el nivel de sensacin (NS):
1. El referente es un umbral del individuo.
2. 0 dB NS es el nivel de intensidad al que el individuo puede apenas percibir un sonido en 50% de las presentaciones.
3. Por ejemplo, si una persona tiene un umbral de 20 dB NA a 1 000 Hz, 50
dB NS para ese individuo seran igual a 70 dB NA.
Es importante establecer el nivel de referencia cuando se habla de decibeles.
En el cuadro 2-2 se presenta una lista de los niveles de presin sonora caractersticos de diversas situaciones.
MECANISMO AUDITIVO
Odo externo
1. El odo externo est formado por la oreja o pabelln auricular (la parte
ms prominente y menos til), el conducto auditivo externo (tiene
28
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 2-2. Niveles en decibeles (dB NPS) de algunos ruidos ambientales
Ruido
Decibeles (dB NPS)
Lanzamiento de proyectil
Jet
Disparo de arma de fuego
Remachado de tanques de acero
Bocina de automvil
Limpieza con chorro de arena
Carpintera
Prensa
Taller de calderas
Prensa hidrulica
Armadora de autos
Tren metropolitano
Fbrica promedio
Impresora de computadora
Restaurante ruidoso
Mquina sumadora
Trfico pesado
Habla durante la conversacin
Hogar promedio
Oficina tranquila
Cuchicheo suave
180
140
140
130
120
112
100
100
100
100
100
90
80-90
85
80
80
75
66
50
40
30
Los ruidos de ms de 140 dB NPS pueden

producir dolor
La exposicin prolongada a ruidos de ms

de 90 dB NPS puede finalmente daar
la audicin
aproximadamente 2.5 cm de longitud y 6 mm de dimetro, con un volumen de 2 cm3) y la superficie externa de la membrana timpnica.
2. El pabelln auricular tiene forma de embudo y capta las ondas sonoras.
El conducto auditivo externo las dirige, con lo que el tmpano vibra.
3. El pabelln auricular tambin ayuda a localizar el sonido y es ms eficiente para transmitir sonidos de alta frecuencia que de baja frecuencia.
4. El conducto auditivo externo es una cmara de resonancia para la regin
de frecuencia de 2 000 a 5 500 Hz. Su frecuencia de resonancia es cercana
a 2 700 Hz y vara segn los conductos auditivos.
Odo medio
1. El odo medio es un espacio neumtico de alrededor de 15 mm de alto, 2
a 4 mm de ancho, 6 mm de profundidad y un volumen de 1 a 2 cm3.
2. Las ondas sonoras de la membrana timpnica se desplazan a lo largo de
la cadena de huesecillos, que consiste en tres huesos (martillo, yunque y
estribo), a la ventana oval. El desplazamiento de la cadena osicular vara
en funcin de la frecuencia y la intensidad del sonido.
3. El martillo y el yunque pesan casi lo mismo, pero el estribo tiene alrededor de la cuarta parte de la masa de los otros huesecillos. Esta diferencia
facilita la transmisin de altas frecuencias.
4. La membrana timpnica y la cadena osicular transmiten de manera ms
eficaz el sonido entre 500 y 3 000 Hz. As, el odo tiene mayor sensibilidad
para esas frecuencias, que son las ms importantes para entender el habla.
5. El odo medio transforma la energa acstica del medio neumtico al
medio lquido. Es un sistema de empate de impedancia que asegura que
no se pierda energa. Este sistema de empate de impedancia est constituido por:
2. AUDIOLOGIA
29
a. El efecto de rea de la membrana timpnica. Aunque el rea de la membrana timpnica del adulto mide entre 85 y 90 mm2, slo alrededor de
55 mm2 vibran en forma eficaz (los dos tercios inferiores del tmpano); la platina del estribo tiene 3.2 mm2 . Por tanto el ndice de la
porcin vibrtil de la membrana timpnica respecto a la platina del
estribo produce un incremento de 17:1 en la energa sonora.
b. Efecto de palanca de la cadena de huesecillos. Conforme el tmpano vibra,
la cadena osicular se pone en movimiento aproximadamente en un
eje de rotacin de la apfisis anterior del martillo a travs de la ap
fisis corta del yunque. Como el mango de martillo es alrededor de 1.3
veces ms largo que la apfisis larga del yunque, la fuerza (presin)
que se recibe en la platina del estribo, a travs del uso de la palanca,
es mayor que en el martillo cerca de 1.3:1. En consecuencia, la tasa de
transformacin del odo medio es de alrededor de 22:1 (el resultado
del efecto de rea de la membrana timpnica y la accin de palanca de los huesecillos: 17 x 1.3 = 22). Esto se traduce en alrededor
de 25 dB.
c. Resonancia y eficiencia naturales de las porciones externa y media del odo
(500 a 3 000 Hz).
d. Diferencia de fase entre las ventanas redonda y oval. Cuando la energa
sonora golpea la ventana oval, se crea una onda dentro del caracol
que transcurre desde la ventana oval a lo largo de la rampa vestibular
y de la rampa timpnica hasta la ventana redonda. La diferencia de
fase entre las dos ventanas resulta en un pequeo cambio (de cerca
de 4 dB) en el odo normal.
Odo interno
Una vez que la seal sonora golpea la ventana oval, el caracol transforma la seal
de energa mecnica en energa hidrulica, que luego las clulas ciliadas convierten en energa elctrica. Los lquidos del interior del caracol no pueden comprimirse. Por tanto la presin en cualquier punto a lo largo del caracol se transfiere
de inmediato a otros puntos. Conforme la platina del estribo se mueve dentro y
fuera de la ventana oval, se crea una onda viajera en el caracol. El desplazamiento
de la onda a travs del caracol produce movimiento de la membrana basilar, que
genera movimiento de "cizallamiento" de los cilios de las clulas ciliadas internas
y externas. Este movimiento despolariza las clulas ciliadas internas, lo que a su
vez activa impulsos nerviosos elctricos aferentes.
La forma en que un estmulo acstico produce las percepciones de tono y
volumen es un proceso complejo desde el odo externo hasta los centros auditivos
ms altos. El principal factor es el caracol, que acta como transductor y analista
de la frecuencia y la intensidad del impulso. El caracol tiene una organizacin
espacial segn la frecuencia, es decir, tiene una disposicin tonotpica. Para cada
frecuencia hay un lugar muy especfico en la membrana basal donde las clulas
ciliadas tienen mxima sensibilidad para esa frecuencia; el extremo basal corresponde a las frecuencias altas y el apical a las bajas. Las neuronas selectivas de
frecuencia transmiten el cdigo neural de las clulas ciliadas a travs del sistema
auditivo. Esta imagen de funcionamiento coclear se conoce como teora de lugar,
que en general es vlida pero insuficiente para explicar las extraordinarias propiedades de resolucin de frecuencia del sistema auditivo.
30
OTORRINOLARINGOLOGA
La alteracin de los lquidos cocleares produce una onda de energa que se

desplaza de la base al vrtice a lo largo de la membrana basal, hasta que la onda
llega al mximo. El punto de desplazamiento mximo est determinado por la
interaccin de la frecuencia del sonido y la rigidez y la masa de la membrana
basal. Esta es la bien conocida teora de desplazamiento de la onda propuesta por
Bekesy, que, aunque precisa, no puede explicar tan ntido anlisis de frecuencia.
Las clulas ciliadas externas (CCE) son mviles y reaccionan en forma mecnica a la seal de entrada al acortarse y alargarse segn sus "mejores" caractersticas. Bajo fuerte influencia eferente, las CCE son parte del mecanismo de retroalimentacin activo y ajustan las propiedades fsicas de la membrana basal de
modo que una frecuencia especfica estimula al mximo un pequeo grupo de
clulas ciliadas internas (CCI). Las CCI son las que desencadenan la preponderancia de respuesta neural aferente; 95% de todas las fibras aferentes inrvales
CCI. En el caso de frecuencias mltiples (sonidos complejos) hay varios puntos
de desplazamiento mximo de la onda y el aparato coclear se afina constantemente a s mismo para lograr mejor recepcin y codificacin de cada componente
de la frecuencia. La excelente percepcin de frecuencia de un mecanismo auditivo radica sobre todo en el lugar inicial de codificacin en el caracol.
El caracol no es lineal y acta como un circuito de compresin al reducir un
gran impulso de entrada en una mucho menor gama de salida. La compresin tiene lugar sobre todo alrededor de la frecuencia caracterstica de las CCE. Esta falta
de linealidad permite que el sistema auditivo perciba una muy amplia gama de
intensidades, que se representa por la escala no lineal, logartmica de decibeles.1
En el cuadro 2-3 se listan las enzimas que se encuentran en el rgano de Corti
y la estra vascular. En el cuadro 2-4 se muestra una lista de las concentraciones
de los lquidos labernticos normales.
Va central
Una vez que los impulsos nerviosos se inician, las seales continan a lo largo de
las vas auditivas de las clulas del ganglio espiral dentro del caracol al modiolo,
donde las fibras forman la rama coclear del par craneal VIII. Las fibras pasan al
ncleo coclear en la unin bulboprotuberancial del tallo enceflico y sta es la
primera conexin central verdadera. Fibras y ncleos estn organizados en forma
tonotpica. Todas las fibras establecen sinapsis en el ncleo coclear ipsolateral. La
mayor parte de las fibras transcurre a travs de la estra acstica y del cuerpo
trapezoidal del complejo olivar superior contralateral en la porcin baja de la
protuberancia del tallo enceflico. Este es el primer punto de decusacin donde
las seales de ambos odos interactan por primera vez para permitir el funcionamiento binaural. Las fibras ascienden al ncleo del lemnisco lateral en la pro-
Cuadro 2-3. Enzimas en el rgano de Corti y la estra vascular

Deshidrogenasa de succinato
Oxidasas de citocromo
Diaforasas (DPN, TPN)
Deshidrogenasa lctica
Deshidrogenasa mlica
Deshidrogenasa de glicerofosfato alfa
Deshidrogenasa de glutamato
2. AUDIOLOGIA
31
Cuadro 2-4. Valores normales de los lquidos labernticos

Perilinfa
Suero
Na (meq/L)
K (meq/L)
Cl (meq/L)
Protena (mg/dl)
Glucosa (mg/dl)
pH
141
5
101
7 000
100
7.35
LCR
Rampa
timpnica
141
3
126
10-25
70
7.35
157
3.8
215
85
7.2
Endolinfa
Rampa
vestibular
147
10.5
160
92
7.2
Caracol
Vestibular
6
171
120
125
9.5
7.5
14.9
155
120
39.4
7.5
Saco
endolinftico
153
8
5 200
tuberancia y al colculo inferior en el mesencfalo. El cuerpo geniculado medial

talmico es el ltimo ncleo antes de la corteza. A partir de all las fibras nerviosas radian hacia la corteza auditiva. La organizacin tonotpica se conserva.
La va central es un sistema complejo con varios entrecruzamientos y ncleos. No todas las vas neuronales hacen sinapsis con cada ncleo auditivo en
forma secuencial a manera de "domin", sino que pueden encontrarse de dos a
cinco sinapsis. Las fibras proliferan de alrededor de 25 000 en el par craneal VIII
a millones en el tlamo. A lo largo de los diversos ncleos hay fibras aferentes y
eferentes, y todas ejercen mutua influencia. Sera una tarea enorme examinar
todas las posibles vas, ncleos y procesos que participan en esta transmisin
neural. Una nemotecnia para estas estructuras auditivas es ECOLI: (del ingls
octavo par craneal, ncleo coclear, complejo olivar, lemnisco Zateral y colculo
inferior).
PRUEBAS CON DIAPASONES
Las pruebas con diapasones sirven para la deteccin auditiva bsica. Todo paciente otolgico se somete a una prueba con diapasones antes de la audiometra. Si las
respuestas del diapasn no concuerdan con el audiograma, la diferencia se resuelve al repetir la prueba y los estudios audiomtricos. El diapasn ms til en clnica
es el de 512 Hz. Una respuesta de Rinne negativa al diapasn de 512 Hz indica
una hipoacusia conductiva de 25 a 30 dB o ms. El diapasn de 256 Hz puede
sentirse ms que escucharse. Adems los ruidos ambientales tambin estn en las
bajas frecuencias, alrededor de 250 Hz. Una respuesta de Rinne negativa con el
diapasn de 256 Hz indica una diferencia de conducciones area y sea de 15 dB
o ms. Una respuesta de Rinne negativa con el diapasn de 1 024 Hz seala una
diferencia de conducciones area y sea de 35 dB o ms. Es esencial golpear con
suavidad el diapasn para evitar sobretonos. La potencia mxima del diapasn se
acerca a 60 dB. Vase en el cuadro 2-5 un resumen de esas pruebas.
Prueba de Weber
1. La de Weber es una prueba de lateralizacin.
2. Se pone en movimiento el diapasn y su tallo se coloca en la lnea media
del crneo del paciente. Este debe indicar si el tono es ms intenso en:
odo izquierdo, odo derecho, ambos, o en la lnea media.
32
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia de igual magnitud en

ambos odos (conductiva, neurosensorial o mixta) experimentan sensacin en la lnea media.
4. Los que tienen hipoacusia neurosensorial unilateral escuchan el tono en
su mejor odo.
5. Los pacientes con prdida conductiva unilateral lo escuchan en el
peor.
Prueba de Rinne
1. Compara las conducciones area y sea del paciente.
2. El diapasn se golpea y su tallo se coloca primero en la apfisis mastoides (lo ms cerca posible del borde posterosuperior del conducto sin tocarlo), luego unos 5 cm frente a la abertura del conducto auditivo externo. El individuo indica si el tono se oye ms con el diapasn detrs del
odo o frente a ste.
3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia neurosensorial perciben
el tono ms intenso frente al odo (Rinne positivo).
4. Los individuos con hipoacusia conductiva perciben el sonido ms intenso detrs del odo (Rinne negativo).
Prueba de Bing
1. En la prueba de Bing se examina el efecto de la oclusin.
2. Se pone en movimiento el diapasn y su tallo se coloca en la apfisis
mastoides detrs de la oreja mientras el examinador abre y cierra alternativamente el conducto auditivo del paciente con un dedo.
3. Los pacientes con audicin normal o hipoacusia neurosensorial refieren
un tono pulstil (se intensifica y luego se suaviza) (Bing positivo).
4. Quienes tienen hipoacusia conductiva no notifican cambio en el tono
(Bing negativo).
Prueba de Schwabach
1. La prueba de Schwabach compara la conduccin sea del enfermo con la
de un normooyente (por lo comn el examinador).
2. El diapasn se pone en movimiento y el tallo se coloca de manera alternativa en la apfisis mastoides del paciente y en la del examinador.
Cuando el enfermo ya no oye el sonido, el examinador escucha el diapasn para ver si an puede percibirlo.
3. Los pacientes con audicin normal dejan de percibir el sonido ms o
menos al mismo tiempo que el examinador (Schwabach normal).
4. Los pacientes con hipoacusia neurosensorial dejan de escuchar el sonido
antes que el examinador (Schwabach disminuido).
5. Los individuos con hipoacusia conductiva escuchan el sonido ms tiempo que el examinador (Schwabach prolongado).
2. AUDIOLOGIA
33
Cuadro 2-5. Resumen de pruebas con diapasones

Prueba
Objetivo
Colocacin
del diapasn
Audicin normal
Hipoacusia
conductiva
Hipoacusia
neurosensorial
Weber
Diferenciar hipoacusia conductiva y neurosensorial en

hipoacusia
unilateral
En la lnea media
Sensacin en la lnea media; el

tono se escucha
igual en ambos
odos
El tono es ms intenso en el peor

odo
El tono es ms
intenso en el
mejor odo
Rinne
Comparar conducciones
area y sea
Rinne positivo:
tono ms intenso
en el odo
Rinne negativo: el
tono es ms intenso en la mastoides
Rinne positivo:
el tono es
ms intenso
en el odo
Gell
Determinar si la
membrana
timpnica y la
cadena de
huesecillos
estn mviles
e intactas
Alternativamente
entre la mastoides y la entrada del conducto auditivo
Mastoides
Disminucin en la
intensidad cuando se incrementa
la presin
Disminucin de
la intensidad
cuando aumenta la presin
Bing
Averiguar si hay
efecto de
oclusin
Mastoides
Bing positivo: el
tono es ms intenso cuando se
ocluye el conducto auditivo
No disminuye la intensidad cuando

la presin aumenta si la membrana
timpnica, la cadena de huesecillos o ambas no
estn mviles ni
intactas
Bing negativo: el
tono no es intenso cuando se
ocluye el conducto auditivo
Schwabach
Comparar la
conduccin
sea del paciente con la
de una persona con audicin normal
Mastoides
Schwabach normal:
el paciente escucha el tono ms
o menos el mismo tiempo que el
examinador
Schwabach prolongado: el paciente

escucha el tono
por ms tiempo
que el examinador
o Schwabach
normal
Bing positivo: el
tono es ms
intenso cuando se ocluye
el conducto
auditivo
Schwabach disminuido: el paciente deja de
or el tono antes que el
examinador
Prueba de Gell
1. Se golpea el diapasn y se coloca en la mastoides del paciente.
2. Se valora la intensidad del sonido que el enfermo escucha mientras se
aplican diversas grados de presin en la membrana timpnica.
3. Los individuos con membrana timpnica y cadena osicular mvil e intacta refieren disminucin en la intensidad del sonido de conduccin sea
cuando la presin contra la membrana timpnica se incrementa.
4. Los pacientes con prdida de la continuidad o fijacin de la cadena de
huesecillos no notifican disminucin en la intensidad del sonido conducido por va sea cuando la presin contra la membrana timpnica se
incrementa.
Prueba de Lewis
1. El diapasn se pone en movimiento y se coloca contra la mastoides del
enfermo.
34
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Cuando ya no se percibe el tono, el diapasn se coloca contra el trago

mientras el examinador ocluye con suavidad el meato.
3. Se pregunta al enfermo si escucha el sonido.
4. La interpretacin de esta prueba no es sencilla ni slida.
EQUIPO AUDIOMETRICO
La mayor parte de las pruebas requiere un audimetro, un analizador de
imitancia y, de preferencia, una cabina anacstica o una sala con arreglo acstico.
El audimetro permite al audilogo o al tcnico entrenado examinar la audicin
para tonos puros y para el habla. El analizador de imitancia valora el funcionamiento del odo medio.
Los principales controles de un audimetro diagnstico incluyen:
1. Selector de estmulo de entrada (tonos puros; trinos; tonos pulsantes
o alternantes; ruidos de banda ancha, blanco o de habla; micrfono)
2. Selector de salida (audfono derecho, izquierdo, o ambos; oscilador seo;
altavoz derecho o izquierdo; audfono insertable)
3. Perilla de frecuencia (125 a 8 000 Hz)
4. Perilla de atenuacin (-10 a +110 dB NA) con indicador de lmite de
intensidad mxima
5. Selector del modo de estmulo (tono o micrfono: encendido en forma
continua o apagado)
6. Medidor de unidad de volumen (UV) para vigilar el habla o la seal
externa
7. Perillas de ajuste para mantener niveles de impulso de seales de habla,
ruido, cintas y discos compactos
8. Interruptor/barra para presentar o interrumpir el estmulo
9. Interruptor para el habla y perilla que permita hablar al paciente a
una intensidad cmoda sin necesidad de pasar al modo de micrfono
10. Perilla para escuchar que permite or al paciente que se encuentra en la
cabina a un nivel cmodo
El analizador de imitancia suele tener los siguientes controles mnimos:
1. Punta de sonda
2. Selector de frecuencias (para reflejo acstico y prueba de disminucin
refleja)
3. Selector de intensidad (para reflejo acstico y prueba de disminucin
refleja)
4. Audfono (para estimular el reflejo auditivo contralateral)
5. Control de presin (para aumentar o disminuir en forma manual la presin en el conducto auditivo durante la timpanometra)
La prueba es vlida slo si el equipo se usa en forma apropiada y est calibrado. Por tanto, la seleccin y el mantenimiento del equipo, incluso cuidado en el
uso y por lo menos calibraciones anuales, son fundamentales.
2. AUDIOLOGIA
35
Batera habitual de pruebas

Los objetivos de la valoracin audiomtrica bsica consisten en determinar:
1. Grado y configuracin de la hipoacusia (p. ej., hipoacusia plana, moderada)
2. Sitio de lesin (conductiva, neurosensorial o mixta)
3. Posible intervencin no quirrgica como auxiliares auditivos, lectura del
habla y lenguaje bucal en comparacin con lenguaje de signos
4. Necesidad de pruebas subsecuentes
El enfoque de las bateras de pruebas permite verificar los resultados para
juzgar la confiabilidad y la validez. Las inconsistencias pueden deberse a hipoacusias no orgnicas (funcionales), a que el paciente no est atento o no coopera,
o a que no entendi las instrucciones. Los resultados de una sola prueba deben
interpretarse con cautela.
Una batera de pruebas tpica para valoracin audiomtrica incluye:
1. Audiometra de tonos puros (conduccin area y, de ser necesario, conduccin sea)
2. Logoaudiometra (identificacin del habla/umbral de recepcin e identificacin del habla/puntuacin de discriminacin)
3. Mediciones de imitancia e impedancia (timpanometra y reflejo acstico)
Audiometra de tonos puros
La audiometra de tonos puros es el fundamento de las pruebas audiomtricas. Por ello su confiabilidad y validez son fundamentales. Los factores que influyen son:
1. Prueba de localizacin (lo bastante silente para medir umbrales de 0 dB;
por lo general se necesita una cabina anacstica para el examinador y el
paciente; si el ruido ambiental es excesivo, podra requerirse una espacio
de doble pared)
2. Calibracin del equipo (calibracin completa cada ao)
3. Personal (audilogo en comparacin con tcnico en auditometras para el
uso apropiado del equipo y de los procedimientos de prueba, incluso
enmascaramiento)
4. Indicaciones claras
5. Colocacin de audfonos y oscilador seo
6. Comodidad del paciente
Durante las pruebas de tonos puros se mide la sensibilidad del individuo a
estmulos tonales por conduccin area y, si hay hipoacusia, por conduccin sea.
El umbral individual (el menor nivel al que el paciente responde 50% de las
veces) se mide y registra en el audiograma a cada octavo de frecuencia (250 a
8 000 Hz). Las frecuencias entre octavos (750,1 500, 3 000 y 6 000 Hz) tambin se
valoran si se observa una diferencia de 20 dB o ms entre las frecuencias de
octavos. La frecuencia de 6 000 Hz se valora tambin para audiogramas de referencia (sobre todo en personas expuestas a ruidos intensos por actividades laborales o recreativas).
36
OTORRINOLARINGOLOGA
El enmascaramiento es la introduccin de ruido en el odo que no se examina.

De esta manera se evita que ese odo detecte las seales que se envan al que es
examinado. El enmascaramiento es necesario a causa del cruzamiento, que ocurre
cuando el sonido que se introduce en un odo es percibido por el odo opuesto ya
que si el sonido tiene la potencia suficiente puede desplazarse de un lado de la
cabeza al otro. La reduccin de la energa sonora que se desplaza por el crneo se
denomina atenuacin interaural. La energa sonora que excede la atenuacin
interaural y puede estimular el caracol no examinado se denomina cruzada o
cruzamiento. En el caso de la conduccin area con audfonos circunaurales
usuales la atenuacin aural puede variar de 40 a 65 dB y en la conduccin sea
de 0 a 10 dB. As, en pruebas de conduccin area el cruzamiento puede tener
lugar desde 40 dB NA, en tanto que en las pruebas de conduccin sea puede
aparecer a partir de 0 dB NA. En el caso de los tonos puros por lo general se usan
ruidos de banda estrecha para enmascaramiento, en tanto que para las seales
del habla se utilizan ruidos del espectro del habla.
El cruzamiento es una posibilidad comn durante las pruebas auditivas. La
validez de stas depende de asegurarse que el odo no examinado no perciba la
seal que se enva al odo que s lo es. Todo otorrinolaringlogo debe ser capaz de
identificar cuando existe la posibilidad de cruzamiento y por tanto es necesario el
enmascaramiento. Hay dos reglas referentes a cundo enmascarar, una para conduccin area y otra para conduccin sea. Las reglas se aplican a audiometra de
tonos puros y logoaudiometra:
1. Conduccin area. Enmascarar el odo que no se examina siempre que el
nivel de conduccin area en el odo examinado exceda el nivel de conduccin sea del odo no examinado en 40 dB o ms.
2. Conduccin sea. Enmascarar el odo no examinado siempre que haya
una diferencia de conducciones area y sea de ms de 10 dB en el odo
examinado. Vanse los ejemplos en la figura 2-1.
Fig. 2-1. Ejemplos de la aplicacin de reglas que

establecen la necesidad de enmascaramiento y los
resultados luego de ste. A, el umbral de conduccin
areo derecho, sin enmascaramiento, es 45 dB peor
que el umbral de conduccin sea izquierdo y debe
comprobarse mediante enmascaramiento. B, umbral
de conduccin area derecho enmascarado (no
cambia con el enmascaramiento). C, el umbral de
conduccin sea derecho, sin enmascaramiento,
muestra una diferencia de conducciones area y
sea mayor de 10 dB. D, umbral de conduccin sea
derecho con enmascaramiento (se modifica con el
enmascaramiento).
2. AUDIOLOGIA
37
La prueba de conduccin area a travs de audfonos valora la sensibilidad

de la va auditiva del paciente desde la oreja hasta el caracol. La prueba de conduccin sea mediante un oscilador de hueso que se coloca en la mastoides o la
frente del enfermo sortea los odos externo y medio, y estimula de manera directa
el caracol. Las pruebas de conducciones area y sea indican en qu medida la
hipoacusia se debe a reduccin de la transmisin o conduccin del sonido (problema del odo externo o medio) y cunto se debe a dao del odo interno o del
nervio.
Los umbrales de las conducciones area y sea se registran en un audiograma, que es la representacin grfica de la sensibilidad de una persona a los tonos
puros en funcin de la frecuencia. En cada frecuencia, indicada por nmeros en
la parte superior del audiograma, el umbral individual del nivel auditivo en
decibeles (dB NA), indicado en nmeros a lo largo del audiograma, se grfica en
el punto en que dos nmeros hacen interseccin. Los smbolos que ms se utilizan en los audiogramas se muestran en el cuadro 2-6.2
La prueba de tonos puros da uno de varios tipos de audiogramas:
1. Audicin normal. Todos los umbrales de conducciones area y sea en
ambos odos estn dentro de los lmites normales (20 dB NA; fig. 2-2).
2. Hipoacusia conductiva. Hipoacusia slo en la conduccin area en tanto
que los umbrales de conduccin sea son normales, lo que indica patologa de odo externo o medio (fig. 2-3).
3. Hipoacusia neurosensorial. La hipoacusia por conducciones area y sea de
grado similar indica patologa del caracol (sensorial) o del nervio
(neural) (fig. 2-4).
4. Hipoacusia mixta. Hipoacusia en las conducciones area y sea aunque la
area es peor que la sea, lo que seala una combinacin de patologa
conductiva aadida a patologa neurosensorial (fig. 2-5).
La figura 2-1 muestra ejemplos de la aplicacin de las reglas para determinar
la necesidad de enmascaramiento y el resultado luego de ste. En el panel A el
umbral de conduccin area derecha puede deberse a cruzamiento. El panel B
muestra que el umbral de conduccin area derecha se obtuvo cuando el odo
izquierdo se enmascar. En este ejemplo el umbral no se desplaz y por tanto no
se debi a cruzamiento. En el panel C el umbral de conduccin sea derecha
puede deberse a cruzamiento. El panel D muestra el umbral de conduccin sea
Cuadro 2-6. Smbolos que se usan con frecuencia en los audiogramas

Odo izquierdo
Interpretacin
Odo derecho
Conduccin area sin enmascaramiento

Conduccin area con enmascaramiento
Conduccin sea sin enmascaramiento
Conduccin sea con enmascaramiento
Sin respuesta Campo sonoro
Con autorizacin de American Speech-Language-Hearing Association. Guidelines for audiometric symbols. Asha.
1990;20 (Suppl 2):2S-30.
38
OTORRINOLARINGOLOGA
derecha obtenido con enmascaramiento del odo izquierdo. En este ejemplo el

umbral se desplaz a un nivel igual al umbral de conduccin area y por tanto
el umbral sin enmascaramiento se debi a cruzamiento.
La configuracin de la prdida es una informacin importante al describir las
hipoacusias graficadas en un audiograma. El audiograma puede ser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Plano (vase fig. 2-5)

En ascenso (vase fig. 2-3)
Con declinacin (vase fig. 2-4)
Con cada (vase fig. 2-6)
Con muescas (vase fig. 2-7)
Con forma de platillo (vase fig. 2-8)
As, las pruebas de los umbrales de conducciones area y sea de tonos puros
proporcionan un buen perfil de la audicin del sujeto. Sin embargo, los resultados de los tonos puros deben interpretarse junto con la logoaudiometra, la
timpanometra y los reflejos acsticos.
Logoaudiometra
La logoaudiometra mide el umbral de recepcin (identificacin) del habla (URH)
y la puntuacin de identificacin (discriminacin) del habla (PIH/PDH). El habla
2. AUDIOLOGIA
39
Fig. 2-3. Prdida conductiva en el odo izquierdo en configuracin ascendente.
puede presentarse en voz viva monitorizada (VVM), en cinta de csete o en disco

compacto.
1. Umbral de recepcin (identificacin) del habla
a. El URH es el nivel mnimo en dB al que el paciente puede repetir
palabras espondaicas (espondeos) en 50% de las presentaciones.
b. Un espondeo es un bislabo compuesto pronunciado con igual nfasis
en ambas slabas (p. ej., carro, casa y sola).
c. El URH se mide sobre todo para confirmar los umbrales de tonos
puros y debe encontrarse dentro de los lmites de 10 dB del promedio
de tonos puros (PTP, el promedio de los umbrales de conduccin
area a 500,1 000 y 2 000 Hz). En hipoacusias descendentes o ascendentes las mejores dos frecuencias de PTP pueden comprobar mejor
el URH.
2. Umbral de conciencia y deteccin del habla (UCH/UDH)
a. Un UCH/UDH es el nivel ms bajo en dB al que el individuo responde a la presencia del habla.
b. Un UCH/UDH a veces es apropiado para valorar a nios pequeos,
personas con incapacidades fsicas o mentales, a quienes tienen una
barrera del lenguaje, o bien siempre que no es posible obtener un URH.
3. Puntuacin de identificacin (discriminacin) del habla.
a. Refleja la claridad con que el paciente puede escuchar el habla.
40
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 2-4. Hipoacusia neurosensorial en configuracin declinante.
b. El porcentaje de palabras fonticamente equilibradas (FE) que el paciente repite de manera correcta es la PIH/PDH.
c. Una lista de palabras FE est formada por 50 monoslabos; contiene
la misma proporcin de fonemas que se encuentra en un discurso lgico (de ingls estadounidense); media lista consta de 25 palabras FE.
d. El estmulo de habla se presenta a 30 a 40 dB NS para obtener la
puntuacin individual mxima. Sin embargo, algunas veces la puntuacin mxima se obtiene a menor NS si una persona tiene reducido
el umbral de tolerancia al volumen. Por el contrario, en configuraciones descendentes o con cada un NS mayor puede dar la puntuacin
mxima del sujeto.
e. Se interpreta de la siguiente manera:
90 a 100% de respuestas correctas
40% correctas
normal
dificultad ligera
dificultad moderada
mala
muy mala
La interpretacin de la dificultad de la comunicacin debe considerar no slo

la puntuacin sino tambin el nivel absoluto de estmulo. El promedio del habla
en la conversacin es de 50 dB NA. En una hipoacusia de 25 dB, 30 dB NS signi-
2. AUDIOLOGIA
41
fica que las palabras de la prueba se presentan a 55 dB NA, un nivel que es

probable encontrar en la mayor parte de las situaciones. En una prdida de 45 dB,
30 dB NS significa un nivel de presentacin de 75 dB NA, que es mayor de lo que
suele hallarse. Por tanto, dos individuos con grados diferentes de hipoacusia
pueden tener la misma puntuacin, pero diferencias marcadas en su capacidad
para entender la conversacin cotidiana.
Medidas de impedancia e imitancia
Las medidas de funcionalidad del odo medio pueden basarse en la cantidad de
energa rechazada (impedancia) o aceptada (admitancia) por el odo medio. Impedancia y admitancia son las dos caras de la misma moneda y proporcionan la
misma informacin. El trmino "imitancia" se acu para dar cabida a ambos
enfoques.
La prueba se realiza en un medidor de imitancia e impedancia dentro de la
batera de pruebas que incluye timpanometra y reflejo acstico (estapedial).
Timpanometra es una prueba objetiva que mide la movilidad (distensibilidad)
de la membrana timpnica en funcin de la presin de aire que se aplica en el
conducto auditivo externo. Conforme la presin cambia (en decapascales, daPa),
el punto de distensibilidad mxima de la membrana timpnica se identifica como
un pico en el timpanograma. Dicho punto indica la presin a la que el tmpano se
encuentra ms mvil y tiene lugar cuando la presin en el conducto auditivo
externo iguala la presin en el odo medio.
42
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 2-6. Hipoacusia neurosensorial en configuracin descendente.
Hay cinco tipos de timpanogramas. Se ilustran en la figura 2-9.

1. Tipo A: presin y distensibilidad normales del odo medio. El pico es a 0
daPa; -100 a +100 daPa se considera normal (vase fig. 2-9A).
2. Tipo B: sin pico o redondeada, pero el volumen del conducto auditivo
est dentro de los lmites normales. Esto sugiere poca movilidad o ninguna y concuerda con la presencia de lquido en el odo medio. Cuando no
se observa un pico pero el conducto auditivo es grande, puede existir
un tubo permeable para igualar presin (IP) o una perforacin (vase fig.
2-9B).
3. Tipo C: presin negativa en el odo medio. El pico se presenta a > -150
daPa. Esto concuerda con retraccin de la membrana timpnica y disfuncin de la trompa de Eustaquio (vase fig. 2-9C).
4. Tipo As: timpanograma tipo A poco pronunciado; restriccin de la movilidad. Puede deberse a otosclerosis, membrana timpnica con retraccin
cicatrizal o fijacin del martillo (vase fig. 2-9D).
5. Tipo Ad : tipo A profundo; sistema del odo medio "laxo" o hiperdistensible. Puede observarse en membrana timpnica flcida o en desarticula
cin, aun parcial, de la cadena de huesecillos (vase fig. 2-9E). En el caso
de un tmpano flcido ocurre poca hipoacusia o ninguna, mientras que
en la desarticulacin hay hipoacusia grave y diferencia de conducciones
area y sea.
2. AUDIOLOGIA
43
Fig. 2-7. Hipoacusia neurosensorial con configuracin en muesca.
La prueba de reflejo acstico es una medicin objetiva del menor nivel de estmulo que puede desencadenar el reflejo estapedial. Se presentan estmulos de
tonos puros con la membrana timpnica sostenida en su mxima presin de distensibilidad; el reflejo estapedial se activa en respuesta a los sonidos intensos. La
prueba se realiza con registro ipsolateral, contralateral o ambos.
La va del reflejo acstico est determinada por la disposicin del estmulo y
el registro.
1. Registro ipsolateral
a. Nervio acstico
b. Ncleo coclear ventral ipsolateral
c. Cuerpo trapezoide
d. Ncleo motor facial ipsolateral
e. Nervio facial ipsolateral
f. Msculo del estribo ipsolateral
o bien
a. Nervio acstico
c. Cuerpo trapezoide
d. Oliva superior medial ipsolateral
e. Ncleo motor facial ipsolateral
f. Nervio facial ipsolateral
g. Msculo del estribo ipsolateral
44
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 2-8. Hipoacusia neurosensorial con configuracin de plato.
2. Registro contralateral
a. Nervio acstico
c. Oliva superior medial contralateral
d. Ncleo motor facial contralateral
e. Nervio facial contralateral
f. Msculo del estribo contralateral
En condiciones normales la estimulacin de un lado desencadena un reflejo
bilateral. Los hallazgos normales son de 70 a 100 dB NA para tonos puros. Es
probable que el reflejo est ausente en presencia de patologa conductiva o hipoacusia; tambin lo es que el reflejo est ausente si hay hipoacusia neurosensorial
mayor de 65 dB NA (fig. 2-10).
La medicin de la imitancia (impedancia) proporciona informacin valiosa
porque es objetiva. Se justifican pruebas subsecuentes si los datos son anormales
o no concuerdan con los resultados de la audiometra de tonos puros o la
logoaudiometra.
HIPOACUSIA Y TRASTORNOS DE LA AUDICIN
La hipoacusia que ocurre como resultado de un trastorno auditivo puede describirse segn el grado, el tipo y la configuracin de la prdida auditiva.
2. AUDIOLOGIA
45
Fig. 2-9. Cinco principales tipos de timpanogramas. A, tipo A, funcionamiento normal del odo medio. B, tipo B, mala
distensibilidad del odo medio en diferentes presiones. C, tipo C, presin negativa anormal en el odo medio. D, tipo
As , distensibilidad anormalmente baja. E, distensibilidad tipo Ad, anormalmente alta.
Grado de hipoacusia
La hipoacusia puede describirse segn diversas escalas de afeccin auditiva con
base en los umbrales de tonos puros. Vase en el cuadro 2-7 un ejemplo de esa
escala. Debe sealarse que la misma hipoacusia puede describirse de manera
diferente de acuerdo con la escala que se use (p. ej., una prdida de 25 dB puede
Bilateral conductivo
Unilateral conductivo derecho
Unilateral neurosensorial
profunda derecha grave
Normal e hipoacusia
neurosensorial de
hasta 60 dB
Lesin del tallo

enceflico
Lesin del par

craneal VIII
Fig. 2-10. Patrones de reflejo acstico.
reflejo presente a nivel normal;
reflejo ausente o elevado.
46
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 2-7. Escala de afeccin auditiva
Umbral (dB NA)
Grado de afeccin
-10-20
21-40
41-55
56-70
71-90
>90
Dentro de lmites normales

Hipoacusia leve
Hipoacusia moderada
Hipoacusia moderada a grave
Hipoacusia grave
Hipoacusia profunda
clasificarse como "audicin dentro de lmites normales" en una escala y como

"hipoacusia leve" en otra).
El grado de afeccin auditiva tambin puede describirse como porcentaje de
la alteracin auditiva. Las frmulas para calcular los porcentajes de hipoacusia se
basan en los umbrales individuales a las frecuencias del habla (500, 1 000, 2 000
y 3 000 Hz). La American Medical Association utiliza una frmula (cuadro 2-8). Una
ventaja de emplear los porcentajes para describir la hipoacusia es que es un solo
nmero y no una frase como "hipoacusia leve, con descenso a grave". Es til en
casos medicolegales. Sin embargo, la terminologa descriptiva es ms til en la
mayor parte de otras situaciones como la comunicacin. Cuando se describe una
prdida con fines de rehabilitacin, por ejemplo, es ms til "hipoacusia leve con
descenso a grave" que "prdida de 40%" ya que el porcentaje es un nmero
absoluto que no indica la configuracin de la hipoacusia.
Nota: si se utiliza una puntuacin porcentual para describir el grado de hipoacusia es importante que el paciente no confunda la cifra porcentual de hipoacusia con su PIH/PDH, que a menudo se obtiene a 40 dB por arriba del URH (no al
nivel de conversacin promedio, en cuyo caso es probable que PIH sea peor).
Pueden hacerse pocas comparaciones entre el porcentaje de hipoacusia y el de
puntuacin de identificacin del habla. Por ejemplo, es posible que un paciente
tenga una puntuacin de identificacin del habla de 92% a 60 dB NA con hipoacusia de 17% y otro una PIH de 68% a 60 dB NA con hipoacusia de 4%. La
magnitud de la dificultad que puede observarse en una hipoacusia determinada
es individual y resulta imposible generalizarla entre enfermos.
La diferencia entre "afeccin auditiva" y "sordera" tambin debe sealarse.
En tanto que el trmino afeccin auditiva se aplica a cualquier persona con hipoacusia, la sordera se refiere slo a los que tienen hipoacusia neurosensorial pro-
Cuadro 2-8. Frmula de la AMA para porcentaje de hipoacusia

Para cada odo
1. Promediar los umbrales a 500, 1 000, 2 000 y 3 000 Hz. Si un umbral es mejor que 0 dB, tomar los umbrales
a 0 dB; si un umbral es peor que 100 dB, tomar los umbrales a 100 dB.
2. Restar 25 de este nmero.
3. Multiplicarlo por 1.5. Este es el porcentaje de hipoacusia en un odo.
Para afeccin auditiva binaural
1. Multiplicar el porcentaje de afeccin auditiva del mejor odo por 5.
2. Aadir a este nmero el porcentaje de afeccin auditiva en el peor odo.
3. Dividir esta suma entre seis. Este es el porcentaje de afeccin auditiva binaural.
2. AUDIOLOGIA
47
funda (casi siempre mayor de 90 dB NA y en quienes la audicin no es utilizable

aun con auxiliares o prtesis auditivas). El trmino "duro de odo" se refiere a
una amplia gama de capacidad auditiva entre lo normal y la sordera.
Tipos de hipoacusia
La hipoacusia tambin puede clasificarse por tipo conductiva, neurosensorial,
mixta o central segn el sitio de la patologa del sistema auditivo. En las pginas 38 a 41 se encuentran descripciones de los patrones de tonos puros correspondientes.
Hipoacusia conductiva
La hipoacusia conductiva se debe a un trastorno de los odos externo o medio. La
hipoacusia conductiva no suele rebasar los 60 dB. La patologa en el odo medio
puede aumentar la rigidez, como en un derrame, y afectar sobre todo las frecuencias bajas. Por el contrario, es posible que un trastorno disminuya la rigidez del
odo medio, como la interrupcin de la cadena de huesecillos, lo que produce
prdida plana. Las patologas del odo medio que slo alteran la masa son poco
frecuentes. El incremento de la masa afecta sobre todo las frecuencias altas. Cuando la magnitud del derrame es suficiente, se combinan masa y rigidez y ocurre
prdida en las regiones de baja y alta frecuencias, a menudo con un pico caracterstico a 2 000 Hz.
Hipoacusia neurosensorial
La hipoacusia neurosensorial es causada por un trastorno del odo interno, el
caracol o el par craneal VIII. Una hipoacusia neurosensorial puede variar de leve
a total, es decir, mayor de 120 dB NA. Como casi todas las hipoacusias neurosensoriales son cocleares ms que retrococleares, se prefiere el trmino "hipoacusia
neurosensorial" sobre "sordera nerviosa" o "prdida neural".
Hipoacusia mixta
La hipoacusia mixta es una combinacin de hipoacusias conductiva y sensorial.
Hipoacusia central
La afeccin auditiva central se debe a trastornos del sistema auditivo en el tallo
enceflico o ms arriba. Por lo general los trastornos auditivos centrales no aparecen como hipoacusia en el audiograma de tonos puros o dan resultados anormales en la logoaudiometra. Los pacientes con afeccin central pueden referir
dificultad para entender o procesar el habla desproporcionada con respecto al
audiograma.
PRUEBAS AUDITIVAS ESPECIALES: AUDIOLOGIA DIAGNOSTICA
Cuando el sitio de lesin est ms all del odo medio se realizan pruebas especiales para identificar si la patologa es coclear o retrococlear. Como la pruebas
48
OTORRINOLARINGOLOGA
audiomtricas habituales, las de sitio de lesin requieren un grupo (o batera) de

estudios.
Hay pruebas conductuales y fisiolgicas para el diagnstico diferencial;
las segundas son ms eficaces, sobre todo el reflejo acstico y las respuestas
auditivas del tallo enceflico (RAT). Sin embargo, las pruebas conductuales
pueden ser tiles en situaciones de predominio conductivo o de hipoacusia
neurosensorial grave. En general, las pruebas que requieren elevados niveles
de seal son ms eficaces porque "fuerzan" el sistema y por tanto acentan
los trastornos del par craneal VIII. Como en cualquier prueba en que se usan
niveles de intensidad elevada, debe considerarse la necesidad de enmascarar
el odo opuesto.
Declinacin tonal
La prueba de declinacin tonal examina si el paciente puede escuchar o no tonos
sostenidos. La declinacin anormal o la desaparicin del tono indica patologa
retrococlear y puede deberse a degeneracin neural, inflamacin, trauma o lesiones que ocupan espacio, como los tumores.
1. Prueba de declinacin tonal de Carhart
a. Establecer el umbral del paciente para un tono interrumpido.
b. Instruir al paciente para que mantenga levantado un dedo todo el
tiempo que perciba el tono y lo baje si el tono se desvanece y no es
audible.
c. Comenzar la prueba con un tono sostenido por debajo del umbral e incrementar 5 dB a la vez sin interrupcin hasta que el enfermo responda.
d. Una vez que el sujeto responde, activar el cronmetro. Si el tono se
escucha todo 1 min, detener la prueba.
e. Si el paciente indica que el tono desaparece antes que concluya 1 min,
aumentar el tono 5 dB sin interrumpir, reajustar el cronmetro e iniciar la cuenta. Sealar cuntos segundos se sostuvo el tono en cada
nivel de intensidad.
f. Continuar hasta que el paciente pueda escuchar el tono 1 min completo o hasta que se alcancen 30 dB NS y el sujeto deje de escuchar el
tono a ese nivel por 1 min completo o cuando se hayan satisfecho los
lmites del audimetro, lo que suceda primero.
g. La magnitud de la declinacin tonal se expresa como el nmero de
decibeles por arriba del umbral que puede escucharse el tono durante
1 min completo.
h. En la modificacin de Olsen-Noffsinger de la prueba de Carhart el
procedimiento comienza a 20 dB NS porque los resultados no son
anormales a no ser que la magnitud sea de 25 dB o mayor. 3
2. Prueba de adaptacin supraumbral (PASU)4
a. Se indica al paciente que seale cuando escuche el tono en el odo
examinado ya sea elevando el dedo o presionando un botn.
b. El tono se presenta a 110 dB NPS o 100 dB NA a 500 y 2 000 Hz y 105
dB NA a 1 000 Hz. Se introduce un enmascaramiento de 90 dB NPS
en el odo no examinado.
c. La prueba es negativa si el paciente percibe el tono por 1 min completo; de no ser as se considera positiva.
2. AUDIOLOGIA
49
Audiometra de Bekesy
Para realizarla se necesita un audimetro de Bekesy, que pasa automticamente
por las frecuencias, y el paciente controla la intensidad para graficar su propio
umbral. Tan pronto como el enfermo escucha el tono, mantiene presionado un
botn, lo que disminuye la intensidad; suelta el botn en cuanto deja de escuchar
el tono, lo que revierte la intensidad en direccin creciente. Este proceso de indicar lo que se oye y lo que no se repite en las diversas frecuencias. Se forma una
grfica con los trazos umbrales continuos y en pulsos.
La interpretacin se efecta al comparar la relacin de los trazos en pulso y
continuos. La audiometra de Bekesy es otra forma de examinar la fatiga auditiva
o la declinacin tonal. Como la prueba de declinacin tonal mantiene una estimulacin constante, es ms demandante con el sistema que la audiometra umbral
de Bekesy y por tanto ms precisa para identificar el sitio de lesin. La prueba de
declinacin tonal tambin tarda menos.
La audiometra de Bekesy como herramienta para examinar el sitio de lesin
es ms eficaz cuando el paciente traza sus niveles ms cmodos (nivel de comodidad de Bekesy [NCB]) en lugar de los umbrales. Estos niveles pueden identificarse como:
Tipo I: sobreposicin de los trazos, concordante con audicin normal o hipoacusia conductiva.
Tipo II: trazos continuos y en pulsos que se sobreponen aproximadamente
1 000 Hz y luego los trazos continuos caen hasta 20 dB por debajo de los trazos
en pulsos, lo que sugiere hipoacusia coclear.
Tipo III: el trazo continuo cae por debajo del trazo en pulsos a 100 a 500 Hz. La
separacin es notable (40 a 50 dB), lo que sugiere con firmeza una lesin
retrococlear o neural (que no siempre es de tipo ocupativo).
Tipo IV: el trazo continuo cae por debajo del trazo en pulsos a frecuencias
menores de 1 000 Hz; la diferencia de ms de 25 dB entre los trazos en pulso
y continuo concuerda con una lesin retrococlear neural.
Tipo V: el trazo continuo est por arriba del trazo en pulsos, lo que sugiere
hipoacusia no orgnica.
Funcin de desempeo-intensidad para palabras
fonticamente equilibradas
La funcin de desempeo-intensidad para palabras fonticamente equilibradas
(funcin DI-FE) consiste en puntuaciones de discriminacin (identificacin) del
habla que se obtienen en una gama de niveles auditivos crecientes. Conforme el
nivel de presentacin aumenta, la PIH se eleva hasta obtener un mximo (FE
mx). En personas con audicin normal o hipoacusia conductiva los incrementos
subsecuentes del nivel de presentacin no deben producir disminucin significativa de la PIH.
En las hipoacusias neurosensoriales los incrementos subsecuentes de intensidad suelen resultar en PIH menores. El patrn DI-FE de puntuaciones decrecientes luego de una puntuacin mxima se denomina regresin fonmica. Para averiguar si la regresin fonmica es relevante debe restarse FE mn (menor PIH ms
all de FE mx) de FE mx (mayor PIH) y luego dividirse entre FE mx. La
regresin es positiva para disfuncin retrococlear si el ndice de regresin
fonmica es igual o mayor de 0.45.
50
OTORRINOLARINGOLOGA
ndice de sensibilidad de incrementos breves

El ndice de sensibilidad de incrementos breves (ISIB) examina si un individuo
puede detectar o no incrementos momentneos de 1 dB en intensidad en un tono
continuo y por lo dems audible. En su forma original la seal se presentaba a 20
dB NS. La deteccin de "silbidos cortos" se interpret como signo de sensibilidad
inusual a cambios de intensidad y por tanto como signo de reclutamiento, que
indica afeccin coclear, porque las personas con audicin normal o hipoacusia
conductiva no pueden percibir incrementos leves. Luego se descubri que cuando la seal de prueba es alta las personas con audicin normal se desempean
igual que las que tienen prdida coclear, en tanto que las que tienen lesin del par
craneal VIII no lo hacen. En otras palabras, lo que explica la puntuacin elevada
no es NS sino el nivel absoluto. As, ISIB no es una prueba indirecta de reclutamiento. En su versin modificada ISIB utiliza un nivel de seal de 75 dB NA. A
diferencia de la interpretacin previa, una puntuacin baja es positiva para lesin
del par craneal VIII, mientras que una puntuacin alta es negativa. La sensibilidad
de la prueba para detectar anomalas del par craneal VIII es regular. 5
0 a 30%
35 a 65%
70 a 100%
patologa del par craneal VIII

ambiguo respecto al sitio
sin patologa del par craneal VIII
Prueba de equilibrio del volumen binaural alternante

La prueba de equilibrio del volumen binaural alternante (EVBA) examina el reclutamiento (un crecimiento anormalmente rpido del volumen con incremento
de la intensidad). Para realizar la prueba EVBA el paciente debe tener un odo
con audicin normal (a la frecuencia examinada) y el otro con una hipoacusia de
25 dB o mayor que la del odo bueno. En esta prueba se compara el crecimiento
del volumen entre ambos odos. Se presenta al paciente un tono que se alterna
entre odos. La intensidad del tono respecto al odo bueno se fija como referencia
y la intensidad del tono respecto al odo malo vara hasta que el paciente juzga
que el volumen de ambos tonos es igual. Esto se hace a pocos diferentes niveles
de intensidad de referencia con el odo bueno. Si el equilibrio ocurre en el mismo
nivel auditivo (p. ej., 80 dB NA en cada odo) a pesar de umbrales diferentes, hay
reclutamiento. En contraste, no ocurre reclutamiento si el equilibrio se presenta a
niveles dismiles (p. ej., 70 dB en el odo bueno equilibrado con 110 dB en el odo
malo) y el umbral difiere en 40 dB. Como se espera que lo haya en lesiones
cocleares, su ausencia es signo de lesin retrococlear. La precisin de la prueba
para diferenciar entre trastornos cocleares y retrococleares es regular, y otras
pruebas son ms tiles para sugerir el sitio de lesin. 5
Disminucin del reflejo acstico

La prueba de disminucin (declinacin) del reflejo acstico mide si la contraccin
refleja del msculo al estribo se mantiene a 10 dB por arriba del umbral del reflejo
acstico por 10 seg o si no lo hace. Como en la prueba de reflejo acstico, se
emplea estimulacin ipsolateral y contralateral. La incapacidad para mantener la
contraccin (prdida de la mitad de la amplitud del reflejo) se considera positiva
para afeccin retrococlear.
2. AUDIOLOGIA
51
Prueba de glicerol para enfermedad de Mnire

El paciente ingiere 180 mi de una mezcla de glucosa a 50% y agua. Los umbrales
de tono puro y PIH se miden antes de la ingesta y 3 h despus de ella. En pacientes con enfermedad de Mnire se observa afeccin auditiva temporal luego de
ingerir el glicerol, que acta como diurtico. La prueba es positiva para enfermedad de Mnire si ocurre una mejora de 15 dB en el umbral al menos en una
frecuencia entre 250 y 8 000 Hz, si hay una mejora de 12% en PIH o si URH
mejora ms de 10 dB.
Respuesta auditiva del tallo enceflico
La respuesta auditiva del tallo enceflico es una de las herramientas diagnsticas
de uso ms difundido para valorar la integridad del sistema auditivo. La RAT es
una representacin de la descarga sincrnica del inicio de la actividad sensible de
las neuronas centrales y perifricas de primero a sexto rdenes en el sistema
auditivo. La RAT no es una prueba de audicin. Es una de las pruebas audiomtricas ms sensibles con que se cuenta para detectar patologa retrococlear. (Vase
cap. 3, "Audiometra de respuesta elctrica" para informacin acerca de ajuste,
administracin e interpretacin de RAT.)
Hay numerosas variables que deben considerarse al realizar RAT.
Variables del sujeto
1. Edad. La RAT es incompleta al nacimiento; en general slo se observan las

ondas I, III y V; las latencias absolutas de esas ondas (en especial la onda
V) son ms largas que en adultos, lo que produce alargamiento de los
valores de latencia entre picos (en especial las ondas I-V). El retraso de la
onda V se debe a factores externos y del odo medio, e inmadurez del
sistema auditivo perifrico. Durante los primeros 18 meses se desarrollan
otros componentes de la onda y las latencias, y se acortan las latencias
entre picos de las ondas. Al interpretar la RAT debe considerarse la edad,
sobre todo en nios menores de 18 meses. Algunos estudios tambin
demuestran prolongacin de la onda V (0.1 a 0.2 miliseg) en mayores de
55 aos de edad.
2. Gnero. A menudo las mujeres tienen latencias ms breves (0.2 miliseg) y
amplitudes mayores (ondas IV y V) que los varones, y tambin pueden
tener latencias entre ondas ms breves.
3. Temperatura. Las temperaturas que exceden +/- 1C (por debajo de 36C
o por arriba de 38C) pueden alargar las latencias. Slo se requiere medir
la temperatura en pacientes muy enfermos. Puede usarse un factor de
correccin de -0.2 miliseg por cada grado de temperatura corporal por
debajo de lo normal y de -0.15 miliseg por cada grado de temperatura
corporal por arriba de lo normal para la latencia entre picos de las ondas
I-V.
4. Medicaciones y frmacos. Los sedantes, los barbitricos, la anestesia o los
relajantes no afectan la RAT, pero s lo hacen la difenilhidantona, la lidocana y el diacepam. En la intoxicacin etlica puede haber menor temperatura corporal; por tanto es necesario descartar el efecto del alcohol y la
temperatura sobre la RAT.
52
OTORRINOLARINGOLOGA
5. Atencin y estado de excitacin. Los artefactos musculares (msculos del

cuello o la mandbula) y de movimiento generan ruido indeseable en la
valoracin de la RAT. Es importante promover un estado natural semejante al sueo o inducir por medios mdicos un estado de somnolencia o
sueo, si es necesario, para obtener las mejores formas de onda. Al parecer el coma metablico o txico y el sueo no afectan la RAT.
6. Audiograma. La hipoacusia conductiva plana se corrige con facilidad al
restar la diferencia de conducciones area y sea del nivel de seal y
comparar con las normas de ese nivel. La hipoacusia neurosensorial no es
fcil corregir. Cuando la morfologa de la onda es mala, o si la onda I est
ausente, esto puede deberse al grado de configuracin del audiograma,
as como a afeccin retrococlear.
Variables de estmulo
1. Polaridad del chasquido. La rarefaccin del estmulo resulta en latencia
ms breve, mayor amplitud de componentes tempranos y separacin
clara de componentes de las ondas IV y V que los chasquidos de condensacin.
2. Velocidad. Las velocidades de estmulo mayores de 30 chasquidos por
segundo incrementan la latencia de los componentes. Las tasas de chasquido rpidas tienden a producir respuestas con claridad y reproducibilidad limitadas. Efectos de ritmo en adultos: los cambios de frecuencia no
son los mismos para cada componente de las ondas y se observan prolongaciones de la latencia en todas las ondas (mayores para ondas tardas
ms que tempranas) con un incremento de la tasa de estmulo, y la latencia se desva a tasas de repeticin ms rpidas que al parecer concuerdan
con diferentes niveles de intensidad. Efectos del ritmo en lactantes y nios:
el ritmo tiene ms efecto en los prematuros que en los nacidos a trmino,
en nios menores de 18 aos que en los mayores y en los nios mayores
que en los adultos. La velocidad influye sobre todo en la onda V y por
tanto en los intervalos III-V y I-V.
3. Intensidad. Conforme la intensidad aumenta, tambin lo hace la amplitud
en tanto que la latencia disminuye. En la medida en que la intensidad
disminuye tambin lo hace la amplitud y la latencia se incrementa. Se
informa que la latencia de la onda V se incrementa 2 miliseg al pasar de
un nivel alto (80 dB) a un nivel umbral (20 dB) (es decir, la latencia absoluta pasa de 5.5 miliseg a 7.5 miliseg).
4. Frecuencia del estmulo. La mayor frecuencia del estmulo resulta en
latencias ms breves que las menores frecuencias de estmulo.
Parmetros de registro
1. Colocacin de electrodos. Es mejor separar las ondas IV y V en registros
contralaterales; las ondas I y III son ms prominentes en los registros ipsolaterales. La colocacin horizontal (es decir, de odo a odo en oposicin
de vrtice a odo) resulta en incremento de la amplitud de la onda I. La
2. AUDIOLOGIA
53
colocacin del electrodo en el lbulo de la oreja produce menos potencial

muscular y mayor amplitud de onda I que la colocacin en mastoides. 2.
Ajuste de los filtros. La adicin de ms informacin de alta frecuencia a la
respuesta fisiolgica filtrada resulta en un incremento de la amplitud y
una disminucin de la latencia. La adicin de ms informacin de baja
frecuencia a la respuesta produce picos redondeados y latencias ms prolongadas.
Emisiones otoacsticas
En la hipoacusia neurosensorial confirmada > 40 dB, las emisiones otoacsticas
(EOA) evocadas estn ausentes en las lesiones cocleares pero presentes en las
lesiones neurales (vase pg. 54).
VALORACIN DE PACIENTES PEDITRICOS
Y DIFCILES DE EXAMINAR
La valoracin de pacientes difciles de examinar como nios muy pequeos y
sujetos con limitaciones mentales constituye un reto para los audilogos porque
esos individuos a menudo no pueden someterse a pruebas audiomtricas con
mtodos voluntarios convencionales. Se requieren tcnicas especiales de prueba
para obtener resultados vlidos. A causa de la naturaleza de esas poblaciones,
todas las tcnicas de prueba estn sujetas a modificaciones. Por ejemplo, si no
puede obtenerse la atencin de un nio al llamarlo por su nombre durante la
audiometra del habla, el examinador debe entonces ladrar como un perro.
Audiometra de observacin conductual
1. Durante la audiometra de observacin conductual (AOC) el padre sostiene al nio en el campo sonoro.
2. Se presentan ruidos de habla y trinos de banda estrecha a travs de alta
voces.
3. Cuando el estmulo se presenta el lactante puede responder con un movimiento o una reaccin observables.
4. Si hay respuesta, entonces el nivel de estmulo del habla en frecuencias
individuales se disminuye hasta llegar al nivel ms suave al que el nio
responde; se anota este nivel. Se considera que es un nivel de respuesta
mnimo en lugar que un umbral.
5. Si no hay respuesta, se aumenta el estmulo hasta alcanzar un nivel de
respuesta mnimo.
6. Los resultados obtenidos en el campo sonoro que estn en los lmites
normales indican audicin normal por lo menos en un odo. Los resultados anormales sealan que por lo menos hay un grado de hipoacusia en
ambos odos. Se recomienda cautela al usar el trmino "mejor odo"
puesto que denota una diferencia entre odos.
7. A causa de la naturaleza subjetiva de la observacin conductual, esta
prueba suelen realizarla dos audilogos. La confiabilidad y la validez son
regulares en el mejor de los casos.
54
OTORRINOLARINGOLOGA
Audiometra con reforzamiento visual

1. En la audiometra con reforzamiento visual (ARV) un juguete se ilumina
o mueve cuando el paciente responde: por lo comn gira la cabeza hacia
el estmulo, lo que refuerza la accin. La ARV resulta apropiada para
nios de 6 a 30 meses de edad.
2. En el reflejo de orientacin condicionada (ROC), variante de la ARV, la
orientacin del reflejo de mirar hacia el sonido se refuerza como en la
ARV, lo que por tanto convierte el reflejo en una respuesta condicionada.
En la ARV una respuesta de localizacin puede ser condicionada, haya o
no un reflejo de orientacin inicial.
3. Esta prueba puede dar niveles mnimos de respuesta a diversas frecuencias y percepcin del habla o deteccin de umbrales (UCH/UDH; el
menor nivel en que el nio responde al habla). Las respuestas a ruido o
tonos de trinos se consideran niveles de respuesta mnimos, que son
mayores que los umbrales verdaderos; el examinador no espera que el
nio responda por debajo de su umbral.
4. Las respuestas de los pacientes durante la AOC incluyen del inciso a al j,
y las respuestas durante la ARV y el ROC comprende el i y el j.
a. Abrir los ojos
b. Parpadear
c. Despertarse
d. Dejar de moverse
e. Dejar de vocalizar
f. Dejar de llorar
g. Cambio en la expresin facial
h. Movimiento de las extremidades
i. Girar la cabeza
j. Mirar hacia el sonido
5. El cuadro 2-9 proporciona datos normativos.
Audiometra de juego
1. Un nio de tres aos de edad puede ser examinado con mtodos ms
convencionales.
2. Durante esta forma de audiometra se juega a escuchar los "pitidos";
cada vez que se presenta un tono puro el nio responde jugando un juego: dejar caer dados en una tina, poner objetos en un tablero o engarzar
o desengarzar cuentas de plstico grandes, por ejemplo.
3. Para esta edad la mayora de los nios puede usar audfonos y por tanto
es posible obtener informacin independiente de cada odo respecto a
umbrales de tonos puros.
4. Las pruebas deben hacerse rpido porque la duracin de la atencin
puede ser corta; por ello es muy til contar con una amplia gama de
juegos y juguetes.
Logoaudiometra
1. El URH puede obtenerse mediante tarjetas con dibujos de espondeos
como estmulo; el nio seala la imagen de la palabra presentada.
2. AUDIOLOGIA
55
Cuadro 2-9. Datos normativos y niveles de respuesta esperados en lactantes*

Edad
Generadores
de ruido
(~ NPS)
Trinos de
tonos puros
(dB NA)
Habla
(dB NA)
0 a 6 semanas
50-70
75
40-60
6 semanas a 4 meses
50-60
70
45
4 a 7 meses
40-50
50
20
7 a 9 meses
30-40
45
15
9 a 13 meses
25-35
38
10
13 a 16 meses
25-30
30
16 a 21 meses
25
25
21 a 24 meses
25
25
Respuesta esperada
Abrir los ojos, parpadear, moverse o agitarse durante el sueo,
sobresaltarse
Abrir los ojos, moverlos, parpadear, quedarse tranquilo; iniciar giro rudimentario de la cabeza a los cuatro meses
Girar la cabeza al plano lateral
hacia el sonido; actitud de escucha
Localizacin directa de sonidos a
un lado, indirectamente debajo
del nivel del odo
Localizacin directa del sonido a
un lado, directamente debajo
del nivel del odo, indirectamente arriba del nivel del odo
Localizacin directa del sonido
en un lado, arriba y abajo
Sobresalto
con el habla
(dB NA)
65
65
65
65
65
65
65
65
* La prueba se realiza en una habitacin con sonido.

De Northern J, Downs M. Hearing in Children, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
2. La PIH puede examinarse mediante la tarea de indicar una imagen como

en la prueba Word Intelligibility by Picture Identification (WIPI, prueba de
inteligibilidad de las palabras mediante identificacin de figuras). En
lugar de repetir las palabras como en la PIH convencional, en la prueba
WIPI el nio seala una imagen en una pgina. Hay 25 palabras por lista,
correspondientes a 25 pginas de seis imgenes cada una.
3. Esta prueba puede realizarse en el campo sonoro si el nio no tolera el
uso de audfonos o bien con audfonos para obtener informacin de cada
odo por separado.
Mediciones de imitancia
1. La timpanometra y los reflejos acsticos son mediciones objetivas y por
tanto resultan muy tiles cuando se examina a nios.
2. Las mediciones de la imitancia dan una imagen bastante clara del estado
del odo medio.
3. Pueden obtenerse impresiones generales de la audicin con base en el
timpanograma y los reflejos. Con un timpanograma normal, un reflejo
tambin normal sugiere que la audicin puede variar de normal a hipoacusia neurosensorial grave, en tanto que la ausencia de reflejo sugiere
una hipoacusia neurosensorial grave a profunda. Un timpanograma plano sugiere una hipoacusia conductiva leve a moderada, independientemente del estado neurosensorial.
56
OTORRINOLARINGOLOGA

1. La RAT tiene especial utilidad para valorar a nios pequeos o pacientes
difciles de examinar que no pueden estudiarse con otros mtodos.
2. La RAT puede usarse para predecir la sensibilidad auditiva en lmites de
frecuencia que varan de 1 000 a 4 000 Hz, cuando el estmulo que se usa
es un chasquido de alta frecuencia.
3. Puede emplearse un estmulo de descarga tonal a 500 Hz para calcular la
sensibilidad en las frecuencias bajas.
4. Si slo se utiliza un estmulo de chasquido.
a. Un paciente con configuracin audiomtrica que se acerca a lo normal puede parecer que tiene una audicin dentro de los lmites
normales.
b. Un paciente con una configuracin audiomtrica que disminuye en
forma aguda hasta un grado profundo puede parecer que no responde a pesar de tener una audicin dentro de los lmites normales a
750 Hz.
Por ello la interpretacin debe efectuarse con cuidado.
5. Las pruebas se realizan para establecer una onda V clara y luego la intensidad se reduce y se sigue el trazo de la onda V hasta el nivel de estmulo
menor al que puede identificarse. La sensibilidad auditiva del paciente es
alrededor de 10 a 20 dB por debajo de este nivel para la frecuencia del
estmulo.
6. Las pruebas de umbrales RAT de nios pequeos a menudo requieren la
administracin de un sedante como hidrato de cloral para evitar que el
pequeo se mueva porque el movimiento produce artefactos y es posible
que el exceso de stos invalide la prueba.
1. La prueba de emisiones otoacsticas (EOA), como la RAT, tiene especial
utilidad para valorar a nios pequeos o pacientes difciles de examinar
con los mtodos habituales porque es una prueba fisiolgica.
2. La presencia de EOA indica que la audicin no puede ser peor de alrededor de 40 dB NA.
3. Como en el caso de la RAT, el examen de EOA requiere que el paciente
est quieto y tranquilo, y podra necesitarse sedacin.
Entrevista
Uno de los componentes ms importantes y subestimados de la valoracin
del paciente peditrico es la entrevista para la anamnesis. Debe revisarse lo siguiente:
1. Cul es la molestia principal?
2. Qu tan bien escucha el nio? Responde tan bien como otros de la
misma edad?, pregunta "qu?" en exceso o escucha muy alto la televisin? Cundo se observ esto por primera vez?
2. AUDIOLOGIA
57
3. Qu tan bien habla el nio? Es el desarrollo de comunicacin tan bueno

como el de otros nios de su edad? Cundo comenz el problema?
4. Cules son los antecedentes del nacimiento? Existen antecedentes familiares de hipoacusia al inicio de la vida adems de los relacionados con
infecciones ticas?
5. Cules son los antecedentes del desarrollo (p. ej., fsico, cognitivo, conductual)?
6. Tiene el nio problemas de odos, nariz o garganta con mayor frecuencia
de lo usual? Se observa retraso del habla o lenguaje que parece desproporcionado con la magnitud del problema de odo del nio?
AUDIOMETRIA PARA IDENTIFICACIN: LACTANTES
La identificacin y rehabilitacin tempranas de las afecciones auditivas en nios
son un imperativo de salud aceptado. Los efectos de por vida de las hipoacusias
no identificadas o detectadas en etapa tarda son enormes; el impulso de lenguaje
es esencial para que el habla y el lenguaje normales se desarrollen, y pueden
perderse periodos crticos de aprendizaje.
El concepto de deteccin universal de neonatos goza de apoyo amplio porque
50% de las hipoacusias congnitas o del inicio de la vida carece de indicador (al
parecer muchas tienen rasgo recesivo). Sin embargo, hay preocupaciones acerca
del ndice costo-beneficio y la ansiedad de los padres, pues muchos nios con
audicin normal no pasan la deteccin en los primeros das de vida a causa de
residuos en el odo medio o el externo.
El Joint Comtnittee on Infant Hearing enfatiz en 1994:6
1. La deteccin universal de hipoacusia y la intervencin lo ms temprano
posible
2. La importancia de "indicadores" (factores de riesgo) para hipoacusias
conductivas y neurosensoriales, cuando la deteccin auditiva universal
no es posible (cuadro 2-10)
3. Indicadores relacionados con hipoacusias de inicio tardo (vase cuadro
2-10)
4. Efectos adversos de hipoacusias conductivas fluctuantes por otitis media
con derrame persistente o recurrente
La 2993 Consensus Conference of the National Institutes of Health7 propuso la
deteccin auditiva universal en neonatos mediante EOA seguida de RAT, si se

necesitaba. El Joint Comtnittee on Infant Hearing, al identificar las fortalezas y debilidades de las EOA y la RAT, no recomend una sobre la otra, pero urgi al uso
de cualquier mtodo fisiolgico en lugar de medidas conductuales. El procedimiento debe ser lo bastante sensible para detectar hipoacusias de 30 dB NA o
mayores en un odo o ambos en los lmites de 500 a 4 000 Hz, que son los ms
importantes para el desarrollo del habla y el lenguaje. Debe identificarse la hipoacusia a los tres meses de edad e iniciarse la intervencin a los seis meses de
edad. Si la prueba de deteccin no se realiza antes del alta, entonces es responsabilidad del mdico de atencin primaria enviar al lactante para que se someta a
ella. En el cuadro 2-11 se presenta un protocolo sugerido para deteccin en neonatos y recin nacidos.
58
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 2-10. Indicadores relacionados con hipoacusia neurosensorial, conductiva o ambas
1. Para usarse con neonatos (del nacimiento a los 28 das de edad) cuando la deteccin universal no est
disponible.
a. Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial hereditaria en la infancia
b. Infeccin in tero, como por citomegalovirus, rubola, sfilis, herpes y toxoplasmosis
c. Anomalas craneofaciales, incluso aquellas con anomalas morfolgicas de la oreja y el conducto auditivo
d. Peso al nacimiento menor de 1 500 g
e. Hiperbilirrubinemia a concentraciones sricas que requieran exanguinotransfusin
f. Ototxicos, incluso pero no slo aminoglucsidos usados en mltiples cursos o en combinacin con diurticos
de asa
g. Meningitis bacteriana
h. Puntuaciones Apgar de 0 a 4 a 1 min o de 0 a 6 a 5 min i.
Ventilacin mecnica de cinco das o ms
j. Estigmas u otros datos relacionados con un sndrome que se sabe cursa con hipoacusia neurosensorial, conductiva o ambas
2. Para emplearse con lactantes (de 29 das a dos aos de edad) con ciertas condiciones de salud que requieren repeticin de pruebas de deteccin.
a. Preocupacin del padre o el cuidador respecto a retrasos de la audicin, el habla, el lenguaje o el desarrollo
b. Meningitis bacteriana y otras infecciones relacionadas con hipoacusia neurosensorial
c. Trauma ceflico vinculado con prdida del estado de conciencia o fractura de crneo
d. Estigmas u otros datos relacionados con un sndrome que se sabe cursa con hipoacusia neurosensorial, conductiva o ambas
e. Ototxicos que incluyen pero no se limitan a agentes quimioteraputicos o aminoglucsidos usados en mltiples
cursos o en combinacin con diurticos de asa
f. Otitis media con derrame recurrente o que persiste al menos tres meses
3. Para utilizarse en lactantes (de los 29 das a los tres aos de edad) que requieren vigilancia peridica de la
audicin.
Algunos neonatos y lactantes pueden aprobar la prueba de deteccin auditiva inicial pero requieren vigilancia peridica de la audicin para detectar hipoacusia neurosensorial, conductiva o de ambos tipos de inicio tardo. Los lactantes con esos indicadores necesitan valoracin auditiva al menos cada seis meses hasta los tres aos de edad y
a intervalos apropiados a partir de entonces.
Los indicadores relacionados con hipoacusia neurosensorial de inicio tardo incluyen:
a. Antecedentes familiares de hipoacusia hereditaria en la infancia
b. Infeccin in tero como por citomegalovirus, rubola, sfilis, herpes o toxoplasmosis
c. Neurofibromatosis tipo II y trastornos neurodegenerativos
Los indicadores relacionados con hipoacusia conductiva incluyen:
a. Otitis media con derrame recurrente o persistente
b. Deformidades anatmicas y otros trastornos que afectan el funcionamiento de la trompa de Eustaquio
c. Trastornos neurodegenerativos
EMISIONES OTOACUSTICAS
Las emisiones otoacsticas son sonidos generados dentro del caracol normal por
las clulas ciliadas externas y que pueden registrarse en el conducto auditivo
externo. Como las OAE son dbiles y no exceden 30 dB NPS, deben medirse en
un ambiente bastante silencioso, con un micrfono sensible y con promediacin
computadorizada. La va de transferencia de energa es: clula ciliada externa,
membrana basilar, lquidos cocleares, ventana oval, huesecillos y membrana timpnica, que acta como altavoz hacia el conducto auditivo externo. Las emisiones otoacsticas no son la base del tinnitus. Hay dos clases de EOA: emisiones
otoacsticas espontneas (EOAS) y emisiones otoacsticas evocadas (EOAE).
Las EOA espontneas no tienen estmulo externo. Se presentan en 35 a 60%
de odos con audicin normal, pero no en odos con hipoacusias cocleares mayores de 40 dB. La utilidad clnica de este tipo de emisin an est bajo investigacin.
2. AUDIOLOGIA
59
Las emisiones que ocurren durante diversos estmulos acsticos o despus de

ellos se conocen como EOAE. Hay tres tipos de EOAE segn el estmulo que
evoca la respuesta. Son:
1. Emisiones otoacsticas evocadas transitorias (EOAET), que son estimuladas con un chasquido o un silbido corto aproximadamente 4 a 15 milisegdespus de la presentacin del estmulo acstico y contienen mltiples
frecuencias. Estas EOAET pueden usarse como prueba de deteccin para
determinar si el mecanismo coclear es normal.
2. Las emisiones otoacsticas de frecuencia de estmulo (EOAFE) son evocadas por estmulos de tonos puros continuos y producen una emisin
tonal continua de la misma frecuencia. Aunque pueden usarse tambin
como pruebas de deteccin, no son tan fciles de medir como las EOAET
y su empleo no es amplio.
3. Las emisiones otoacsticas de intermodulacin y producto de distorsin
(EOAPD) son evocadas por dos tonos puros que se presentan de manera
simultnea. Las dos frecuencias, fl y f2, estn separadas por varios cientos de Hz. Su interaccin (2fl-f2 o tono de diferencia cbico) produce una
frecuencia (producto de distorsin) menor que cualquiera de las dos frecuencias primarias. Esos resultados de emisin pueden obtenerse en personas con mayor grado de afeccin auditiva y a mayores frecuencias que
las EOAET. Adems, mediante diferentes combinaciones de tonos primarios, pueden generarse distintas frecuencias de producto de distorsin,
lo que permite una valoracin objetiva de grandes porciones de la
membrana basal y realizar clculos audiomtricos en lmites de 1 000 a
8 000 Hz.
Las pruebas de emisiones otoacsticas forman parte de la batera diagnstica
del audilogo. Sin embargo, una limitacin es la presencia de casi cualquier grado de hipoacusia conductiva; Esa prdida impide que la energa se transmita del
caracol a la membrana timpnica y al conducto auditivo externo. A menudo las
EOAE se utilizan en programas para deteccin auditiva neonatal. Tambin pueden usarse con otros pacientes difciles de examinar incapaces de dar umbrales
Cuadro 2-11. Protocolo para deteccin de neonatos y lactantes

1. a. Examinar a todos los recin nacidos antes de los tres meses y de preferencia antes del alta hospitalaria
b. Si no se utiliza deteccin universal, realizar deteccin a recin nacidos con cualquiera de las indicaciones a los
tres meses, de preferencia antes del alta hospitalaria
2. a. Realizar la deteccin con RAT o con EOA evocadas automatizadas
b. Si un lactante no aprueba, repetir la prueba de nuevo antes del alta
3. a. Si un lactante con cualquier indicador pasa la prueba de deteccin, brindar a los padres y cuidadores informacin de los signos de trastornos auditivos o de la comunicacin
b. Si un lactante no aprueba la deteccin, referir para audiometra diagnstica, sobre todo RAT, y en forma secundaria o como prueba coadyuvante EOAE diagnstica
4. Si un lactante no pasa los procedimientos de diagnstico
a. Realizar mediciones de imitancia tan pronto como la edad del nio permita una valoracin vlida, casi siempre
desde los seis meses de edad en nios a trmino
b. Instituir tratamiento mdico o de rehabilitacin
5. Si hay indicadores de hipoacusia progresiva o de inicio tardo
a. Vigilar la audicin de manera peridica
b. Dar a los padres y cuidadores informacin de los signos de trastornos auditivos o de comunicacin
60
OTORRINOLARINGOLOGA
precisos o que no desean hacerlo. Por ltimo las EOAE pueden ayudar a separar
las hipoacusias neurosensoriales en cocleares o retrococleares porque las EOA son
sucesos preneurales. Como las EOA constituyen un signo fuerte de la integridad
coclear (de hasta alrededor de 40 dB NA), su presencia en la hipoacusia neurosensorial indica como sitio de lesin el par craneal VIII, en tanto que su ausencia
indica que la lesin est en el caracol.
SEUDOHIPOACUSIA
Seudohipoacusia es el trmino que se emplea para describir la prdida aparente
de sensibilidad auditiva en ausencia de patologa orgnica. Los trminos hipoacusia funcional y no orgnica se utilizaron como sinnimo de seudohipoacusia,
aunque en la actualidad el trmino funcional se considera inapropiado. Como en
otras interrogantes diagnsticas, es fundamental contar con una batera de pruebas. Asimismo es mejor evitar trminos como fingimiento o histeria, o tomar
alguna postura respecto a la actitud del sujeto. Varios signos indican posible
seudohipoacusia:
1. Entrevista antes de la prueba. Debe sospecharse seudohipoacusia si un paciente no parece tener problemas para entender lo que se le dice durante
la entrevista previa a la prueba pero presenta hipoacusia bilateral moderada durante sta.
2. Fuente de referencia. Si el paciente es enviado para un caso de compensacin, debe considerarse seudohipoacusia.
3. Antecedentes del individuo. Si el paciente puede nombrar un incidente especfico que produjo la hipoacusia y desea obtener algn tipo de ganancia como resultado, debe tomarse en cuenta la seudohipoacusia. Los
ejemplos de ganancia incluyen monetaria, evitar algn trabajo o tarea
engorrosa, o tener una excusa para su mal desempeo.
4. Realizacin de pruebas habituales.
a. Ciertas conductas son sospechosas de respuesta invlida, como inclinarse o acercar la cabeza hacia donde proviene la seal, esforzarse,
mostrarse confundido o interrogante, sobre todo con la presentacin
de la seal, medias palabras como respuesta durante el URH y responder durante la logoaudiometra con una entonacin de pregunta,
como si existiera duda.
b. Durante el examen de umbrales de tonos puros la confiabilidad entre
una prueba y otra en la mayora de las personas es buena (dentro de
5 dB). Si, cuando se repite, el umbral cambia ms de 5 dB debe sospecharse seudohipoacusia. Sin embargo, primero tiene que descartarse
falta de atencin del individuo para luego repetir las instrucciones y
la prueba si es necesario. Los factores que afectan la atencin pueden
ser dolor, confusin mental, edad avanzada u otras limitaciones psicomotoras sustanciales.
c. La disparidad entre PTP y URH es una de las discordancias ms comunes que se encuentran en la seudohipoacusia. La concordancia de
ambas medidas debe estar dentro de 10 dB. Sin embargo, antes de
sospechar seudohipoacusia debe descartarse discordancia entre URH
y PTP por configuracin del audiograma. En pacientes con patrones
que muestran marcado ascenso o disminucin, el promedio de dos
2. AUDIOLOGIA
d.
e.
f.
g.
61
frecuencias (que es el de los dos umbrales mejores y peores de 500,

1 000 y 2 000 Hz) o aun la mejor frecuencia del habla pueden concordar mejor con el URH.
Puede detectarse un URH elevado invlido si se realiza una prueba
de identificacin del habla en el URH voluntario o cerca de ste (p. ej.,
URH + 10 dB). Si se obtiene un buen PIH, entonces el URH era invlido.
La presencia de reflejos acsticos con diferencias de conducciones
area y sea debe considerarse sospechosa.
Cuando los umbrales de conduccin sea son peores que los umbrales de conduccin area, se considera seudohipoacusia.
En hipoacusias unilaterales la ausencia de respuestas por conduccin
area (sin enmascaramiento) en el peor odo debe alertar al examinador respecto a la posible ausencia de causa orgnica. Hay audicin
cruzada (o cruzamiento) cuando el estmulo que se presenta en un
odo es percibido en el opuesto (no examinado); esto ocurre desde los
40 dB NA por conduccin area y ha sido tan bajo como 0 dB NA por
conduccin sea. Por tanto, debe sospecharse la ausencia de causa
orgnica cuando un paciente no da respuesta a tonos no enmascarados.
Prueba de Stenger
1. La prueba de Stenger valora la seudohipoacusia cuando el paciente acude con hipoacusia asimtrica y la del peor odo es mayor de 20 dB que la
del mejor odo.
2. La prueba se basa en el efecto Stenger: cuando se presentan dos tonos de
la misma frecuencia en forma simultnea a ambos odos, slo el odo en
que el tono es ms intenso lo percibe.
3. Para realizar la prueba de Stenger se presentan en forma simultnea
un tono 5 dB por arriba del umbral del odo bueno a ese odo y un
tono 5 dB por debajo del umbral voluntario del peor odo a ese mismo
odo.
4. Si el paciente responde, entonces la prueba es negativa ya que escuch el
tono en su odo bueno. Si no lo hace, la prueba es positiva: el sujeto debe
responder siempre porque el tono presentado al odo bueno es 5 dB NS;
si no lo hace es porque el tono se percibi en el peor odo y el paciente
prefiere no responder.
5. Para establecer una informacin ms cuantitativa, presentar en forma
simultnea un tono a 5 dB NS al odo bueno y a 0 dB NA al malo. El
paciente debe responder. Se contina en aumento el nivel de presentacin en el peor odo en incrementos de 5 dB hasta que el paciente cesa de
responder. Este nivel debe estar dentro de 15 dB del umbral real del paciente en el peor odo.
6. Puede realizarse una prueba del habla de Stenger de la misma manera
con el uso de estmulo de habla en lugar de tonos puros.
7. La prueba de Stenger que se efecta con habilidad es excelente para identificar seudohipoacusia unilateral o asimtrica y para calcular los umbrales a frecuencias individuales.
62
OTORRINOLARINGOLOGA
Prueba de Lombard
1. Se basa en el fenmeno de aumentar el volumen de la propia voz en
presencia de ruido de fondo debido al hecho de que se percibe el sonido
e interfiere con la autovigilancia.
2. Para la realizacin de la prueba se sienta al individuo en una cabina
anacstica y con audfonos. El ruido de enmascaramiento se introduce
conforme el paciente lee en voz alta. El examinador vigila el volumen de
la voz del paciente a travs del intercomunicador del audimetro en el
medidor UV.
3. En las hipoacusias verdaderas el volumen de la voz del individuo
no cambia porque ste no escucha el ruido de enmascaramiento. Si
la prdida no es orgnica, el volumen de la voz del paciente se incrementar.
4. Aunque puede aplicarse a hipoacusias monoaurales y binaurales, en el
mejor de los casos la sensibilidad es regular y slo ofrece una apreciacin
general del URH; por ello esta prueba se usa con poca frecuencia.
Retroalimentacin auditiva retrasada
1. Se basa en el principio de que los individuos vigilan el volumen y la
velocidad de su habla mediante un mecanismo auditivo. Un individuo al
que se presenta retroalimentacin auditiva retrasada alterar el habla, lo
que producir prdida de la fluidez de sta.
2. Para efectuar esta prueba se registra al paciente leyendo un prrafo en
voz alta. Se le pide que repita la tarea mientras se le reproduce con un
retraso de 0.1 a 0.2 seg a 0 dB NA. La tarea se repite con incrementos de
10 dB cada vez hasta observar resultados positivos (p. ej., cambios en la
velocidad de lectura, incremento en la intensidad vocal, dudas, prolongaciones o titubeos).
3. La interpretacin es similar a la de la prueba de Lombard: se sabe que
los pacientes pueden orse a s mismos si se observan alteraciones de la
fluidez.
4. Esta prueba puede usarse en prdidas monoaurales o binaurales, tiene
buena sensibilidad y puede proporcionar un clculo del URH. Sin embargo, requiere un registro apropiado en cinta y rara vez se utiliza.
Prueba de Doerfler-Stewart
1. La prueba de Doerfler-Stewart es una prueba de confusin que se emplea
para detectar seudohipoacusia bilateral.
2. Se basa en el principio de que los sujetos normales y los que tienen
hipoacusia pueden repetir las palabras en presencia de ruidos de enmascaramiento que son tan intensos como la seal del habla; los que
padecen seudohipoacusia pueden dejar de responder a niveles ms
bajos.
3. Se identifica el URH. Se presentan espondeos en forma binaural a travs
de audfonos con ruido de enmascaramiento; se pide al paciente que re-
2. AUDIOLOGIA
4.
5.
6.
7.
63
pita las palabras. La intensidad del enmascaramiento se incrementa con

la presentacin de cada palabra.
Se anota el nivel de enmascaramiento al que el paciente ya no responde;
ste es el nivel de interferencia de ruido.
Se averigua el umbral por arriba del enmascaramiento, como es un segundo URH.
Las medidas se comparan con datos normativos.
Este procedimiento requiere dedicacin, toma tiempo y su precisin slo
es regular, por tanto rara vez se usa. Sin embargo, puede aplicarse a
hipoacusias en uno o dos odos.
Audiometra de Bekesy
Un trazo de Bekesy tipo V sugiere seudohipoacusia (vase pg. 49). Puede
usarse en prdidas monoaurales o binaurales. Aun en las versiones modificadas del Bekesy, un patrn tipo V es regular tanto en sensibilidad como en
especificidad. Tambin es un procedimiento prolongado. Con poca frecuencia
los audilogos utilizan la audiometra de Bekesy en casos de seudohipoacusia
presunta.
Pruebas de reflejo acstico
La presencia de reflejo acstico a nivel de 5 dB por arriba del umbral voluntario
o menos sugiere con firmeza algn grado de seudohipoacusia (vase Mediciones
de imitancia bajo "Valoracin de pacientes peditricos y difciles de examinar",
pg. 55).
La presencia de EOA indica que la audicin coclear no puede ser peor que aproximadamente 40 dB NA (vase pg. 56).
PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL
El procesamiento auditivo central (PAC) es el grupo activo y complejo de operaciones que el sistema nervioso central realiza en los impulsos auditivos. El procesamiento auditivo no slo es central; las seales auditivas actan en todo el sistema auditivo, incluso la porcin perifrica del odo externo a travs del caracol
y el par craneal VIII. Ciertas conductas son tpicas de personas en especial
nios con trastornos auditivos centrales. Las conductas relacionadas con los
trastornos auditivos centrales se traslapan con las de la afeccin auditiva perifrica. Los ejemplos incluyen: preguntar "qu?" en exceso, entender o interpretar
de modo errneo a menudo lo que se dice, deficiencia en la atencin, dificultad
para discriminar entre sonidos del habla que dan lugar a problemas de lectura,
deletreo y otros de tipo acadmico, dificultad inusual en ruido de fondo, reduccin de la memoria auditiva, disminucin de las habilidades de lenguaje receptivas y expresivas, problemas conductuales y en general, dificultad para aprender
a travs del conducto auditivo. La anamnesis referente a la audicin tambin debe
incluir una consideracin de estas conductas.
64
OTORRINOLARINGOLOGA
Antes de realizar pruebas para un trastorno PAC han de descartarse alteraciones auditivas perifricas. La valoracin audiomtrica convencional incluye
audiometra de tonos puros (muchas pruebas PAC se presentan a niveles
subumbral que estn por arriba del PTP) y logoaudiometra, en especial capacidad de identificacin. Los procedimientos adicionales son los reflejos acsticos
ipsolaterales y contralaterales y RAT, que ayudan a valorar la integridad del tallo
enceflico. Como ninguna prueba sola es "perfecta", resulta indispensable realizar una batera de pruebas de PAC. La seleccin de las pruebas a emplear depende de la eficacia de stas en la sintomatologa y la edad del paciente. Las pruebas
PAC se presentan de manera montica (estimulacin de un odo a la vez),
dictica (estimulacin de ambos odos con diferentes estmulos) o ditica (es
decir, integracin binaural o estimulacin de ambos odos con el mismo estmulo). Estn diseadas para generar demanda en el sistema auditivo, por ejemplo,
entendimiento del habla degradada (de bajo nivel, filtrada, alterada por el tiempo, competencia de ruido o habla en el odo ipsolateral, el contralateral o en cada
uno, divisin de la seal a un odo y al otro del lado opuesto), identificacin de
patrones auditivos o requerir interaccin eficaz de ambos hemisferios.
Si se encuentra un trastorno PAC el tratamiento debe basarse en el patrn de
resultados de la batera de pruebas. En general la atencin incluye optimar la
experiencia auditiva, es decir buen ndice seal a ruido (seal muy por arriba del
ruido), buen entorno acstico (bajos ruido y reverberacin), mejora del impulso
del habla (fuerte, claro y un poco lento). Estas son estrategias que tambin se usan
cuando hay hipoacusia perifrica. En resumen, independientemente de si un trastorno auditivo es perifrico o central, la intervencin es ms eficaz con una seal
del habla de alta calidad en trastornos silentes. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dispositivos de asistencia para la escucha (FM, infrarrojos), que proporcionan buenas caractersticas de seal en comparacin con ruido (vase "Dispositivos de ayuda", pg. 66).
TRATAMIENTO
Hay muchas formas de ayudar a las personas con hipoacusia permanente. Incluyen proporcionar amplificacin de alta calidad, aumentar al mximo las habilidades auditivas, mejorar el uso de pistas visuales, asesora, educacin apropiada y
asistencia vocacional. El objetivo es que el individuo tenga la mejor funcin que
sus habilidades le permitan y que sea un miembro pleno, productivo, independiente y bien adaptado de la sociedad.
Instrumentacin
Prtesis auditivas
1. Las prtesis o auxiliares auditivos amplifican todos los sonidos, algunos
ms que otros; no pueden amplificar voces y excluir otros sonidos. Una
vez que los sonido salen del auxiliar, el sistema auditivo del paciente
debe procesarlos.
2. Los auxiliares auditivos no restauran la audicin normal; slo permiten
al individuo desempearse mejor de lo que lo hara sin amplificacin.
Para que los auxiliares auditivos sean exitosos es vital que las expectati-
2. AUDIOLOGIA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
65
vas del paciente y sus familiares sean realistas. Todos deben entender que
toma tiempo adaptarse al uso de prtesis auditivas. La importancia de la
asesora no puede pasarse por alto.
Hay cinco tipos de auxiliares auditivos: corporal, retroauricular, dentro
de la oreja (DLO), dentro del conducto (DDC) y completamente dentro
del conducto (CDC). La mayor parte de las prtesis o auxiliares auditivos
son de los tipos DLO o CDC. El tamao no es el indicador que determina
la calidad del sonido o lo ltimo en tecnologa.
En general es mejor colocar auxiliares en ambos odos; sin embargo, si
slo se pondr en uno, los factores principales en la seleccin del odo son
capacidad para identificar el habla, mejor tolerancia al volumen y posibilidad de proporcionar la mejor capacidad auditiva en el espectro del
habla.
Medios acsticos pueden influir la respuesta de un auxiliar auditivo: una
ventila (para que el sonido en el conducto auditivo escape) reduce las
frecuencias bajas; una sordina en algunos auxiliares reduce el caracterstico pico en contra de frecuencias medias; las aberturas con forma de
cuerno en el conducto auditivo acentan las frecuencias altas.
Hay disposiciones especiales para odos que no pueden emplear prtesis.
a. DSC (desviacin de seal contralateral) es para hipoacusias unilaterales en las que no puede usarse una prtesis. Un auxiliar DSC recoge
la seal en el lado malo y la enva al odo normal (con alambrado o
por FM) hasta un molde para el odo que no ocasiona oclusin. Es
ms eficaz cuando hay ligera hipoacusia de frecuencias altas en el
odo bueno. Los auxiliares tipo DSC son tiles cuando la persona est
en posicin estacionaria.
b. BiDSC (DSC bilateral) es para hipoacusias bilaterales cuando slo
puede colocarse auxiliar en un odo. Un sistema DSC se combina con
un auxiliar auditivo convencional, es decir, el mejor odo recibe impulsos de micrfonos en el mejor lado (ajuste convencional) o en el peor
(DSC). El molde de la oreja es el que se usa en ajustes convencionales.
La tecnologa digital en auxiliares auditivos resulta en una mucha mejor
calidad de sonido y una mejor comprensin en situaciones ruidosas. Esos
auxiliares tambin ofrecen programas diferentes entre los que el paciente
puede escoger para diferentes entornos de escucha.
Algunos auxiliares auditivos pueden incluir un receptor de FM, por completo dentro del auxiliar auditivo en la oreja (para mayor informacin
acerca de FM, vase "Dispositivos de ayuda" ms adelante).
En el caso de personas con tinnitus, un enmascarador de ste (un generador de ruido en el empaque que se usa para un auxiliar auditivo) puede
suprimirlo; una vez que el ruido enmascarador se elimina, algunos pacientes experimentan por un tiempo reduccin o eliminacin del tinnitus
(inhibicin residual). En el caso de personas con tinnitus e hipoacusia un
auxiliar auditivo puede por s solo ayudar a enmascarar el tinnitus. Adems se cuenta con auxiliares auditivos con enmascarador que combinan
el auxiliar auditivo y un generador de ruido y control de volumen independientes. Por desgracia, los enmascaradores de tinnitus no son muy
eficaces a largo plazo.
Las mediciones sonda-micrfono real-odo ayudan a valorar la suficiencia del auxiliar auditivo, en el ajuste de controles para la potencia ptima
66
OTORRINOLARINGOLOGA
y a encontrar las bases para las molestias que el usuario refiere. El micrfono de sonda permite medir el sonido muy cerca de la membrana timpnica y por tanto incluir los efectos reales del odo externo y el conducto, y la prdida de ganancia natural producida por la resonancia del
conducto cerca de 2 700 Hz cuando se coloca el auxiliar auditivo. El desempeo de los auxiliares auditivos en cmaras analizadoras difiere del
de los conductos auditivos individuales.
Implantes cocleares
Para ms informacin de este mtodo de rehabilitacin auditiva, vase "Implantes cocleares" en el captulo 6.
Dispositivos de ayuda
1. El estilo de vida de un individuo con afeccin auditiva puede mejorarse
mediante diversos dispositivos de ayuda, se usen o no en auxiliares auditivos. Algunos son auditivos dispositivos de asistencia para la escucha (DAE) y otros son visuales.
2. Algunos de los principales DAE son
a. Amplificadores de telfono
b. Sistemas de escucha de televisin de FM o infrarrojos
c. Sistemas de FM para reas grandes (salas de conferencias, casas de
oracin, teatros)
El receptor recibe una seal de radio FM transmitida a distancia por
un altavoz que utiliza un pequeo micrfono de FM. Como resultado, la seal deseada es mucho ms potente que el ruido de fondo
(relacin seal-ruido favorable) y la comprensin es mucho mejor
que sin la recepcin FM. Los sistemas de FM son muy tiles, en personas con ruido de fondo, que se comunican con otros a ms all de
algunos metros, y resultan en particular apropiados para los nios en
la escuela.
3. Algunos dispositivos de asistencia visual son
a. Despertadores, detectores de humo, sistemas de seguridad, detectores de llanto de nios y timbres caseros con luces intermitentes
b. Decodificadores de circuito cerrado de televisin (en televisin y en
videocintas)
c. Texto mecanografiado (TT, conocido tambin como TTD y TTY); las
personas que no pueden usar un telfono, aun con amplificacin, pueden mecanografiar y recibir mensajes con un tablero y un monitor
sobre las lneas telefnicas. El TT tambin permite el acceso a muchos
servicios pblicos, servicios mdicos, agencias gubernamentales y
negocios. Pueden usarlo personas con graves alteraciones de la voz o
el habla, as como quienes tienen trastornos auditivos tambin graves.
d. Aunque no especficamente para quienes tienen alteraciones de comunicacin, las computadoras han ampliado en gran medida las
opciones sociales y de comunicacin disponibles para las persona con
limitaciones de comunicacin.
2. AUDIOLOGIA
67
Entrenamiento y educacin
El entrenamiento o la enseanza a cualquier edad pueden incrementar la capacidad de una persona con alteracin auditiva para utilizar el habla y el lenguaje, la
audicin y la visin propios. El entrenamiento auditivo mejora las habilidades de
escucha, como deteccin, identificacin y comprensin de sonidos. La lectura del
habla es la integracin de los movimientos de labios, gestos corporales, expresiones faciales, pistas situacionales y factores lingsticos de otra persona. Por lo
general es coadyuvante del impulso auditivo, aunque en algunos casos de hipoacusias extremas la lectura del habla a travs de la visin puede guiar el impulso
lingstico.
En el caso de nios pequeos, maestros entrenados pueden mejorar el desarrollo de la comunicacin y mostrar a los padres y cuidadores la manera de hacerlo ellos. Los nios de mayor edad y los adultos pueden aprender habilidades
especficas del habla (articulacin, voz) y el lenguaje (vocabulario, gramtica).
Puede ayudarse a los adultos con sordera accidental al minimizar el deterioro
usual del habla (por ausencia de vigilancia auditiva) y convertirse en mejores
usuarios de pistas visuales.
La intervencin temprana y apropiada es fundamental cuando la hipoacusia
se presenta antes de que se establezcan las habilidades de comunicacin. De los
3 a los 21 aos de edad, las legislaturas federales y estatales de Estados Unidos
requieren que los nios tengan "educacin apropiada gratuita" en el "entorno
menos restrictivo". (Para mayor informacin vase en el captulo 5, "Sordera
congnita".)
La asesora y la gua vocacional pueden ser de gran valor en individuos con
afeccin auditiva. La asesora no slo debe brindar informacin (hechos sobre
comunicacin, hipoacusia, auxiliares auditivos, etc.) sino tambin atender problemas psicolgicos (aceptacin de la propia situacin, culpa e ira paternas, autoimagen, ajuste social, etc.).
Si no se resuelven, esas alteraciones psicosociales pueden limitar la adaptacin adecuada o la satisfaccin que la persona puede sentir a pesar de haber
logrado buenas habilidades para comunicarse. La mayor parte de las entidades
federativas estadounidenses cuenta con agencias que ayudan a los individuos
que sufren hipoacusia a seleccionar carrera y a prepararse. Las personas con dificultades sustanciales de comunicacin pueden obtener un beneficio especial de
tales servicios.
AUDIOLOGIA INDUSTRIAL
La exposicin a sonidos excesivamente intensos puede destruir las clulas auditivas y resultar en hipoacusia. A menudo tales prdidas se describen como "inducidas por ruido", pero cualquier sonido ruido, habla, msica de intensidad
suficiente puede daar la audicin. Como el ruido es la causa ms comn de
hipoacusia inducida por sonido, se usa esa terminologa en este contexto. Los
efectos del ruido en la audicin pueden clasificarse como cambios temporales del
umbral (CTU), cambios permanentes de umbral (CPU) o trauma acstico resultante de una o relativamente pocas exposiciones a ruidos de nivel muy alto, como
una explosin. La hipoacusia por ruido suele comenzar con un patrn de muesca
de la regin de 3 000 a 6 000 Hz, pero con el tiempo se ensancha a otras frecuencias con una disminucin menos pronunciada.
68
OTORRINOLARINGOLOGA
Debe recordarse que no todas las exposiciones peligrosas al ruido ocurren en

fbricas o en construcciones. Otros contextos laborales son las granjas, la aviacin
y el servicio militar. Asimismo, el ruido ocupacional no es en s ms peligroso que
la audicin de ruido recreacional. Algunas actividades pueden ser ocupacionales
o recreativas, como tocar msica, disparar armas y volar en aeroplanos. En cualquier caso, la proteccin del odo es de igual importancia.
Se cree que cuatro factores prominentes contribuyen a los efectos del ruido:
nivel del sonido (en dB NPS), composicin espectral, distribucin temporal de la
exposicin al ruido durante el da laboral y exposicin acumulada al ruido a lo
largo de das, semanas o aos. La OSHA estableci lineamientos para los niveles
permisibles de exposicin al ruido en un da laboral, en el supuesto de ruido
constante y sostenido durante una vida laboral de 20 aos (vase cuadro 2-12).
Sin embargo, como el ruido ocupacional no siempre es constante, en un promedio
ponderado del tiempo se consideran nivel y duracin, y es un nivel que, si es
constante 8 horas al da, tendra el mismo efecto que la dosis medida.
El audilogo industrial tiene cuatro responsabilidades principales:
1. Valorar el nivel y la dosis acumulada de exposicin al ruido en un contexto especfico mediante el uso de un medidor de nivel de ruido y un dosmetro.
2. Controlar la cantidad de ruido en un contexto determinado al recomendar reduccin de sta creada por el sitio de origen, reducir la cantidad de
ruido que llega al odo del sujeto mediante construccin de barreras o
recomendar cambios de procedimientos laborales.
3. Si el sonido no puede reducirse a niveles seguros, proporcionar dispositivos para proteccin de los odos e informacin para motivar su empleo
apropiado.
4. Vigilar la audicin. La medida auditiva ms importante del programa es
la realizacin de pruebas antes de la contratacin porque sirve de referencia para comparacin. Se necesitan pruebas de vigilancia peridicas,
por lo comn cada ao.
La proteccin auditiva ayuda a prevenir la hipoacusia inducida por el ruido
al poner una barrera entre el ruido y el odo medio para proteger el odo interno
contra dao. Las orejeras, los tapones auditivos a la medida o los tapones desechables proporcionan una atenuacin de sonido de 20 a 40 dB.
Cuando la exposicin al ruido no puede reducirse a los niveles de seguridad,
debe ponerse a disposicin proteccin auditiva para los empleados a costo del
Cuadro 2-12. Exposicin a ruido permisible segn la OSHA

Duracin (horas/da)
NPS (con escala dB A, respuesta lenta)
8
6
4
2
1
0.5
<0.25
90
92
95
100
105
110
115
2. AUDIOLOGIA
69
empleador. Si hay proteccin y el empleado prefiere no usarla, entonces ste debe

firmar una forma donde se especifique la disponibilidad y el rechazo, y dicha
forma se coloca en su expediente personal. Sin embargo, si un empleado intenta
esconder que no utiliza la proteccin auditiva recomendada, el empleador debe
registrar la falta de uso, advertir al trabajador acerca de las polticas de la compaa respecto a reglas y disciplinas, y pedirle que firme una declaracin de lo
anterior para colocarla en su expediente personal.
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Audiometra de respuesta
elctrica
La audiometra de respuesta elctrica (ARE), en particular la del tallo enceflico,

es una herramienta clnica importante para la valoracin del funcionamiento
auditivo. En este captulo se revisan los principios bsicos de la ARE y se describen diversas tcnicas que enfatizan su aplicacin clnica.
CONCEPTOS BSICOS DE LA AUDIOMETRA
DE RESPUESTA ELCTRICA
El objetivo de la ARE es registrar los potenciales que surgen en el sistema auditivo como resultado de la estimulacin sonora. Los principios bsicos del registro
de esos potenciales elctricos son los mismos que para todos los potenciales,
aunque las tcnicas de registro especficas varan segn el potencial que se mide.
El registro es difcil porque los potenciales del sistema auditivo son mnimos en
comparacin con el trasfondo de impulsos elctricos que se generan en otras
partes del cuerpo, como el encfalo, el corazn y los msculos.
La creacin y desarrollo de computadoras para obtener muestras y promediar respuestas permiti extraer potenciales neurales sincrnicos provenientes de
las vas auditivas neurales en respuesta a la estimulacin sonora. El subsecuente
desarrollo de computadoras pequeas dedicadas especficamente a promediar
permiti que el registro de estos potenciales en el contexto clnico fuera prctico.
Estas pequeas computadoras para promediar estn cediendo ahora su lugar a
las microcomputadoras que controlan los parmetros de estmulo y los procedimientos de prueba, y realizan promedios simples o procesamientos de seal ms
compleja, as como las funciones normales de una microcomputadora.
En la figura 3-1 se muestran los componentes bsicos del equipo de ARE. El
estmulo generado depende del tipo de respuestas a registrar. Los estmulos son
seales acsticas breves para la mayor parte de los tipos de registros. Las variaciones de los chasquidos, que se producen al aplicar pulsos de voltaje breves (0.1
miliseg) a un transductor (audfono o altavoz), y los tonos puros de breve duracin llamados silbidos o rfagas tonales, son los estmulos que se usan ms a
menudo. Tales estmulos breves producen descargas sincronizadas de los elementos neurales del sistema auditivo.
Los tipos y la colocacin de los electrodos para registrar los potenciales evocados tambin varan con el tipo de respuestas que se registrarn. En general la
actividad elctrica se registra de manera diferente entre un electrodo colocado en
el promontorio, el conducto auditivo, la piel cabelluda de la coronilla o la frente,
71
72
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 3-1. Diagrama de audiometra de respuesta elctrica tpica.
y un segundo electrodo colocado de manera apropiada como referencia respecto

al primero (p. ej., en la prominencia mastoidea o el lbulo de la oreja). Puede
colocarse un electrodo de tierra en cualquier parte de la piel cabelluda. La actividad elctrica minscula que estos electrodos perciben se amplifica y filtra de
manera diferencial antes de ser enviada a la computadora para que el promedio
se realice. En algunos sistemas puede efectuarse filtrado digital subsecuente en la
computadora luego de efectuar el promedio para mejorar el registro del potencial
evocado. La computadora simple de promediacin de la respuesta consiste en
una serie de unidades de memoria y cada una recibe informacin una fraccin de
segundo despus de la que la precedi. Cada punto es como una pequea calculadora capaz de sumar y restar.
La computadora se activa para que inicie un barrido (procesamiento secuencial de actividad elctrica en un periodo) cada vez que se administre un estmulo
al odo. La duracin del barrido depende del tipo de respuesta que se registra. Se
supone que la respuesta al estmulo est fija al tiempo de ste y por tanto al
procesamiento de la computadora. As, la respuesta ocurre de manera repetida en
el mismo grupo de localizaciones de memoria. El ruido elctrico de fondo que
tiene lugar durante este periodo de respuesta es bastante aleatorio. Por tanto, el
3. AUDIOMETRIA DE RESPUESTA ELCTRICA
73
Cuadro 3-1. Potenciales evocados en el tallo enceflico por estimulacin sonora: sitios probables
de latencias de origen y tpica para niveles moderadamente elevados de estimulacin
I. Caracol (clulas ciliadas)
Microfona coclear: inmediata
Potencial de suma: inmediato
II. Nervio auditivo
Potencial de accin del par craneal VIII (onda I): 2.0 mseg
III. Tallo enceflico
Onda II: par craneal VIII o ncleo coclear: 3.0 mseg
Onda III: ncleo coclear u oliva superior: 4.1 mseg
Onda IV: lemnisco lateral: 5.3 mseg Onda V: edculo
inferior: 5.9 mseg
IV. Respuestas medias (corteza auditiva)
No: 8 a 10 mseg (variable)
Po: 13 mseg A/a: 22 mseg Pa:
34 mseg Nb: 44 mseg
V. Potencial del vrtice (coronilla) (corteza auditiva)
P,: 50 mseg (variable)
A/,: 90 mseg
P2: 180 mseg
N. 250 mseg
Potencial cortical sostenido
Componente positivo tardo
Variacin contingente negativa
Los principios bsicos para el registro son los mismos en toda audiometra de respuesta elctrica. Las tcnicas varan
segn la respuesta a medir.
ruido residual promediado en cada localizador* de memoria disminuye entre

ms barridos se promedien.* Al promediar muchos barridos y reducir el ruido
electrofisiolgico de fondo, se extraen del ruido elctrico de fondo los potenciales
de respuesta del sistema auditivo que por s solos habra sido imposible identificar. La respuesta promediada puede archivarse en una computadora, imprimirse
en papel para anlisis y almacenarse en el expediente del enfermo.
POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS
En el cuadro 3-1 se delinean los potenciales auditivos evocados ms importantes
y sus sitios probables de generacin. Se desconoce el sitio exacto donde se generan estas respuestas y persiste la controversia respecto a esas marcas o etiquetas
y latencias. Tal vez participen muchos sitios en la produccin de respuestas del
tallo enceflico. Las mediciones que se realizan con los mtodos ARE en general
no miden la audicin en s. La audicin es un proceso perceptual que comprende
todo el sistema auditivo y no puede medirse en trminos de respuestas elctricas,
a no ser que esas respuestas se relacionen de manera directa con la percepcin. La
utilidad clnica de la ARE radica en la correlacin de las respuestas elctricas con
la patologa auditiva, el desempeo auditivo o ambos.
* Para una descripcin de promediacin de seales en ruido vase Picton y colaboradores.1
74
OTORRINOLARINGOLOGA
TIPOS DE AUDIOMETRIA DE RESPUESTA ELCTRICA

Se han descrito tres tcnicas para registrar potenciales auditivos evocados:
electrococleografa, audiometra de respuesta auditiva del tallo enceflico y
audiometra de respuesta elctrica cortical. Esas tcnicas se comparan en el cuadro 3-2.
Electrococleografa
La electrococleografa (ECoG) mide los potenciales que surgen en el caracol y el
nervio auditivo: potenciales de microfona coclear, potenciales de suma y potenciales de accin del par craneal VIII. Los registros ms sensibles se obtienen con
un electrodo de aguja colocado a travs de la membrana timpnica (ECoG
transtimpnica) en el hueso del promontorio. 2
La electrococleografa es la ms precisa y sensible de las tcnicas ARE en
virtud de la cercana colocacin del electrodo respecto al sitio de generacin. La
precisin tambin aumenta porque el sistema auditivo perifrico no se ve afectado por sedacin o anestesia general.
Una desventaja obvia de esta tcnica es que se requiere penetrar la membrana timpnica. Se crearon electrodos que se ajustan en el conducto auditivo (ECoG
extratimpnica) con mnima molestia y evitan la necesidad de penetrar la membrana timpnica. Sin embargo, las amplitudes de respuesta que se registran en el
conducto auditivo son bastante menores en comparacin con los registros
transtimpnicos. Se dise un electrodo timpnico que es muy sensible y produce
mnima molestia al paciente o ninguna. Por tanto, este electrodo puede evitar esa
desventaja de la ECoG transtimpnica. Otra limitacin es que la ECoG slo mide
la respuesta de la porcin ms perifrica del sistema auditivo y por ello no puede
equipararse con la audicin como tal. Aunque es hasta cierto punto raro, en algunos casos el caracol y el nervio auditivo funcionan con normalidad pero existen
defectos en el tallo enceflico o centrales que producen hipoacusia. As, puede
resultar ventajoso usar tcnicas que valoren slo el rgano terminal perifrico
para localizar la parte afectada del sistema auditivo.
Audiometra de respuesta auditiva del tallo enceflico
En la audiometra de respuesta auditiva del tallo enceflico (RAT) se emplean
electrodos de superficie para medir los potenciales que surgen en el nervio auditivo y en las estructuras del tallo enceflico. Por lo general se coloca un electrodo
en la piel cabelluda de la coronilla y otro en la prominencia mastoidea o en el
lbulo de la oreja del odo que se examina. La actividad elctrica se registra en
Cuadro 3-2. Comparacin de tcnicas de audiometra de respuesta elctrica
Tcnica
Colocacin
del
electrodo
Efecto
de la
anestesia
Porcin del
sistema auditivo
examinada
Confiabilidad
Electrococleografa
Respuesta cortical evocada
Promontorio
Superficie
Superficie
Ninguno
Ninguno
Marcado
Perifrica
Tallo enceflico
La totalidad
Excelente
Buena
Regular
75
forma diferencial y se amplifica y filtra desde esos dos electrodos. La mastoides

del lado opuesto se emplea como tierra. Se registran los hechos que ocurren durante los primeros 10 a 15 miliseg despus de la estimulacin del sonido. La
ventaja de la audiometra RAT es que no se necesita anestesia porque los electrodos se pegan en la superficie de la piel cabelluda en lugar de tener una colocacin
invasiva. Sin embargo, en la prctica los nios a menudo requieren narcosis o
anestesia para prevenir el movimiento excesivo que interfiere con un registro
preciso. La respuesta auditiva del tallo enceflico, como la ECoG, no se ve influida por narcosis basal o anestesia general.
Audiometra de respuesta elctrica cortical

La respuesta elctrica cortical (REC) mide los potenciales medios y lentos que
surgen en el sistema auditivo por arriba del tallo enceflico. La configuracin es
la misma que para la audiometra RAT.
Una ventaja de la audiometra REC es que en la medicin de la mayor parte
de las respuestas centrales se examina todo el mecanismo auditivo. As, las respuestas pueden considerarse iguales a la audicin clnica. Tambin hay algunos
potenciales tardos relacionados con la discriminacin sonora que pueden ser
importantes cuando existe duda de alteracin central. Una importante desventaja
de este mtodo es que el sueo y la sedacin afectan los potenciales. Por esto, la
audiometra REC es menos confiable para medir la sensibilidad del umbral en
nios y ms difcil de realizar en el contexto clnico.
ELECTROCOCLEOGRAFIA
Tcnicas de estimulacin
El chasquido de banda amplia es el estmulo que ms se utiliza en la ECoG.
Desde el punto de vista acstico el chasquido est constituido por muchas frecuencias que estimulan todo el caracol. El chasquido predice bien el umbral
audiomtrico en una hipoacusia plana. Sin embargo, no es posible predecir el
tipo de audiograma con el uso de estmulos de chasquido en las hipoacusias en
declive o con otras configuraciones. Eggermont 2 utiliz rfagas tonales para
ECoG y las encontr tiles para predecir con bastante precisin un audiograma
conductual.
Tcnicas de registro
En el mtodo transtimpnico se coloca una aguja de registro electromiogrfico
aislada con tefln en el hueso del promontorio luego de inducir anestesia de la
membrana timpnica mediante iontoforesis o aplicacin tpica de fenol. En el
mtodo ms nuevo para membrana timpnica se colocan una pequea esponja
conectada a un alambre y empapada con electrlitos y un cataltico especial en el
tmpano.34 La mayor parte de los mtodos relacionados con el conducto auditivo
utiliza una esponja saturada en electrlitos. Las respuestas se filtran debajo de 30
y arriba de 3 200 Hz. La computadora se fija para medir una ventana de ms de
10 miliseg del tiempo.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Potenciales medibles
La electrococleografa mide los potenciales de microfona coclear, de suma y del
par craneal VIII que surgen en el caracol y el nervio auditivo.
Microfona coclear
El origen de la microfona coclear (MC) es la superficie con cilios de las clulas
ciliadas. Su inicio es inmediato y semeja una onda del estmulo acstico. Como la
respuesta registrada en el promontorio es difusa y no proporciona informacin
definitiva respecto a las poblaciones especficas de clulas ciliadas, la mayora de
los investigadores no encuentra que la MC tenga utilidad clnica. Sin embargo,
Gibson y Beagley5 utilizaron la MC para ayudar a diferenciar lesiones cocleares
de retrococleares. Sealaron una tendencia a la reduccin de la microfona en
relacin con lesiones cocleares, aunque la MC a menudo es normal en tumores
acsticos.
Como la MC no es de inters primordial en la ECoG, pueden obtenerse registros de otros potenciales en la interferencia de MC al alternar en cada fase de
estmulo la fase de chasquido o rfaga tonal. Esto resulta en cancelacin de la fase
de MC, as como de los artefactos elctricos que pueden contaminar los registros.
Potencial de suma
El potencial de suma (PS), que tambin generan las clulas ciliadas, es un cambio
de corriente directo de la referencia del registro. Casi siempre es negativo para
todas las frecuencias de estmulo y los niveles de intensidad (fig. 3-2). Se cree que
este potencial representa la simetra en el movimiento de la membrana basilar
que resulta de la diferencia de presin entre la rampa timpnica y la rampa vestibular durante estimulacin sonora. 2 El origen de esta desviacin tambin son
las clulas ciliadas. El potencial puede ser un medio para estudiar las clulas
ciliadas en la enfermedad de Mnire y otros trastornos cocleares.
Como el PS se aade al potencial de accin del par craneal VIII, algunas veces
resulta difcil medirlo. Una tcnica para separar el PS de los potenciales de accin
del par craneal VIII consiste en incrementar la tasa de chasquidos. El potencial de
Fig. 3-2. El potencial de suma se mide como la desviacin en

el registro de referencia agregada en la extremidad descendente del potencial de accin compuesto (flechas).
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accin del par craneal VIII disminuye conforme la tasa de presentacin de chasquidos se incrementa porque las neuronas individuales no tienen tiempo de recuperar su periodo refractario para volver a responder a un nuevo estmulo. La
velocidad de los chasquidos no afecta el PS. Primero se realiza un registro a una
baja velocidad de chasquidos y la respuesta, que comprende PS y el potencial de
accin del par craneal VIII, se almacena en la computadora. Despus se efecta
un segundo registro a elevada tasa de chasquidos. La respuesta que se obtiene
representa sobre todo el PS. La segunda respuesta puede entonces restarse de la
primera; la respuesta obtenida representa sobre todo el potencial de accin del
par craneal VIII sin contaminacin por el PS.
Potencial de accin compuesto
El potencial de accin del par craneal VIII es la respuesta promediada del patrn
de descarga de muchas neuronas auditivas. La dinmica coclear que influye la
forma del potencial de accin compuesto es compleja y escapa a los fines de esta
revisin.*
En la mayora de pacientes con audicin normal puede obtenerse un potencial de accin dentro de 5 a 10 dB del umbral conductual del individuo. A mayor
intensidad del estmulo, el potencial es grande, slido, registrable con facilidad y
reproducible. Los potenciales de accin se describen en tres parmetros: latencia,
amplitud y morfologa de la onda. La latencia es el intervalo desde el inicio del
chasquido hasta la deflexin negativa mxima en el potencial de accin. En condiciones normales disminuye de manera sistemtica de alrededor de 4 miliseg en
el umbral a 1.5 miliseg en su mayor intensidad. Por otro lado, la amplitud suele
incrementarse en dos tiempos: ocurre una elevacin gradual hasta el nivel de
aproximadamente 40 a 50 dB HL, donde hay una meseta, seguida por un segundo incremento ms rpido en amplitud por arriba de ese punto.
Por convencin, latencia y amplitud (como porcentaje de amplitud mxima)
se grafican en relacin con la intensidad del estmulo (fig. 3-3). La amplitud
mxima y las morfologas de onda representativas se grafican en el registro.
Aplicaciones clnicas de la electrococleografa
La EcoG tiene tres usos clnicos: pruebas de umbral, estudio de enfermedad de
Maniere y estudio de neurinomas del acstico.
Pruebas de umbral
La electrococleografa es la ms precisa de las pruebas audiomtricas objetivas.
En general los umbrales a los chasquidos son una indicacin de los umbrales
audiomtricos entre 3 000 y 4 000 Hz. Los umbrales electrococleogrficos predicen el umbral conductual dentro de 5 a 10 dB a esta frecuencia en casi todos los
casos. Como ya se dijo, no es posible predecir el audiograma slo con el uso de
chasquidos; las rfagas tonales producen mejor correlacin para el audiograma
subjetivo. La mejor correlacin se encuentra a frecuencias de 1, 2 y 4 kHz, pero
permanece excelente a 500 a 8 000 Hz. No obstante, a elevadas intensidades de
* Vase Eggermont, 19762 para una revisin amplia del tema.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Intensidad de estmulos (dB HL)

Fig. 3-3. Grfica de funcin de entrada y salida electrococleogrfica. Se registr la amplitud como porcentaje de
amplitud y latencia mximas en comparacin con la intensidad del estmulo. Tambin se muestran morfologas
de ondas representativas.
estmulo gran parte del caracol puede activarse por rfagas tonales y la correlacin de las respuestas a los audiogramas puede ser problemtica.
La desventaja de usar la ECoG transtimpnica para determinar el umbral es
la necesidad de perforar el tmpano para colocar el electrodo de aguja. Est por
verse si los registros de los nuevos electrodos para la membrana timpnica pueden proporcionar informacin electrococleogrfica suficiente. Los registros de
electrodos del conducto quiz no ofrezcan sensibilidad suficiente. En la House Ear
Clinic en Los Angeles se utiliza la audiometra de respuesta del tallo enceflico
para identificar los umbrales.
Enfermedad de Maniere
Los potenciales de suma y de accin compuesto son tiles en el estudio de la
enfermedad de Mnire.
Potencial de suma
Eggermont6 encontr un incremento en el potencial de suma negativo durante los
periodos de hipoacusia en la etapa de audicin fluctuante de la enfermedad de
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Mnire. Atribuy este dato a desplazamiento mecnico de la membrana basilar,

que causa falta de alineacin en su movimiento como resultado de una presunta
hidropesa endolinftica o a una alteracin metablica resultante en un mayor
potencial endolinftico. El potencial de suma disminuye conforme la hipoacusia
fija se establece, lo que indica prdida de las clulas ciliadas. Por tanto, los potenciales de suma pueden ser una indicacin de reversibilidad de la afeccin auditiva en enfermedad de Mnire.
Potencial de accin compuesto
En general los potenciales de accin compuestos en la enfermedad de Mnire
son amplios, muy probablemente a causa de la contribucin de grandes potenciales de suma negativos. En un estudio de pacientes con enfermedad de Mnire,
alrededor de 50% present un tipo distintivo de potencial de accin del par craneal VIII caracterizado por tendencia a formar mltiples respuestas negativas. 7
Los autores no observaron este tipo de respuesta en otras clases de hipoacusia
neurosensorial y ste sera un medio para distinguir hidropesa endolinftica.
Algunos sugieren que registros especiales de RAT en ruido de pase alto (pasaalto)
pueden correlacionarse con enfermedad de Mnire.8
Neurinomas del acstico
Los potenciales de accin compuestos son los de mayor inters en el estudio de
neurinomas del acstico. Gibson y Beagley5 tambin estudiaron la microfona
coclear en relacin con este trastorno.
El potencial de accin compuesto en neurinomas del acstico es mucho ms
amplio que el potencial normal. En el estudio realizado por los autores de 50
pacientes con neurinomas del acstico, 85% tuvo un potencial de accin anormal. 7 Una de las principales dificultades para el uso de ECoG en la deteccin de
tumores es que los individuos con tumores a menudo sufren tambin prdida
coclear, quiz por la afeccin vascular que el tumor produce.9 La conclusin que
se obtiene en la ECoG slo refleja que hay afeccin coclear. Como se ver en la
seccin siguiente, la audiometra de tallo enceflico predice con mayor precisin
tumores del acstico y los autores la usan slo para ese problema.
Aplicaciones futuras de la electrococleografa
A causa de la necesidad de penetrar la membrana timpnica o del inconveniente
de la colocacin de electrodos en el conducto de la membrana timpnica para
realizar ECoG, la audiometra de respuesta auditiva del tallo enceflico reemplaz tal procedimiento en la mayor parte de las clnicas. Sin embargo, la ECoG
puede despertar un inters renovado si la necesidad de colocar electrodo en la
membrana timpnica logra superarse con un mtodo transtimpnico. La prueba
de umbral es casi tan precisa como la de la respuesta auditiva del tallo enceflico,
siempre que la porcin auditiva del tallo enceflico sea normal. La audiometra
de respuesta auditiva del tallo enceflico pronostica con mayor precisin patologa retrococlear que la ECoG.
El futuro de la ECoG radica en el estudio de la fisiologa y la fisiopatologa de
los nervios coclear y del par craneal VIII. Los cambios en la microfona coclear
y los potenciales de suma indican enfermedad de las clulas ciliadas. Como ya se
80
OTORRINOLARINGOLOGA
explic, el estudio de los potenciales de suma y de accin compuesto es til para

valorar el estado del rgano terminal en la enfermedad de Mnire.
Moffatt y colaboradores10 informaron cambios en esos potenciales durante la
deshidratacin con glicerol en pacientes con enfermedad de Mnire. Gibson y
colaboradores11 demostraron cambios en esos potenciales con la administracin
de vasodilatadores intravenosos. Por tanto, la electrococleografa an es una poderosa herramienta para estudiar la patologa coclear y es probable que tenga
gran aplicacin en el futuro.
AUDIOMETRIA DE RESPUESTA AUDITIVA
DEL TALLO ENCEFLICO (RAT)
Tcnicas de estimulacin
Como en la ECoG, el estmulo que se emplea ms a menudo en la audiometra
RAT es un chasquido de banda amplia. Este estmulo presenta las mismas limitaciones en la audiometra del tallo enceflico que en la ECoG porque se estimula
todo el caracol; el audiograma no puede predecirse, excepto en casos de afeccin
auditiva plana. Casi todas las hipoacusias neurosensoriales son con declinacin y
la prdida es mayor en frecuencias altas. Por tanto, puede haber errores para
predecir una hipoacusia ms grave de la que en realidad ocurre a causa de la
conservacin de la audicin de tonos bajos.
Los estmulos de frecuencias hasta cierto punto especficas, como las rfagas
tonales, los silbidos tonales y los chasquidos filtrados, pueden usarse tambin
para producir una respuesta en el tallo enceflico. Esos estmulos dan informacin ms especfica de frecuencia respecto al caracol y pueden emplearse para
calcular los umbrales audiomtricos; sin embargo, las intensidades moderadas a
altas pueden estimular gran parte del caracol. La adicin simultnea de ruidos de
paso alto a diversas frecuencias de corte y la estimulacin de chasquidos es un
medio para valorar la contribucin de diferentes reas del caracol. Esta tcnica
permite hacer un buen clculo del audiograma. Los principios de estas tcnicas
de enmascaramiento de ruidos similares se revisarn ms adelante.
Tcnicas de registro
Se fijan electrodos de disco para electroencefalograma estndar a la coronilla
y la mastoides del paciente. Se registra la actividad elctrica en 10 a 15 miliseg
luego del inicio del estmulo y en forma diferencial, casi siempre del electrodo
de la coronilla (impulso positivo al amplificador) y el de la mastoides (impulso positivo al amplificador) del odo examinado. La mastoides del odo que
no se examina sirve como tierra. La actividad elctrica se filtra con pases de
banda de 100 Hz a 3 kHz, y se amplifica 100 000 veces o ms, porque en
general esos potenciales son de menos de 1 microvoltio en la superficie de la
piel cabelluda.
No se usa sedacin en adultos o lactantes pequeos, quienes a menudo se
duermen durante el procedimiento. Los nios que no cooperan y pesan ms de
12 kg se sedan con una inyeccin intramuscular de una combinacin de meperidina (25 mg), prometacina (6.25 mg) y clorpromacina (6.24 mg) por 1 mi; se usa
un mximo de 1 mi. En lugar de la inyeccin puede emplearse hidrato de cloral
(500 mg/5 mi) a una dosis de 1 a 2 mi por 5 kg.
81
Respuestas normales del tallo enceflico

Puede registrarse una serie de siete ondas en la derivacin del electrodo coronilla-mastoides durante los primeros 10 a 15 miliseg luego de estimulacin sonora
de intensidad moderada. Se cree que esas ondas, marcadas en forma secuencial
con nmeros romanos, representan fascculos, sinapsis sucesivas o ambos en la
va auditiva.12 Es probable que muchos sitios neurales participen en la generacin
de esos componentes de onda. En general, la onda V es la ms grande y el componente ms slido que se observa en las intensidades umbral y se utiliza en la
valoracin clnica de la audicin perifrica (fig. 3-4).
Respuestas despus de la frecuencia

Como la respuesta de microfona coclear, la respuesta despus de la frecuencia
sigue a la frecuencia de la estimulacin tonal.13 Se diferencia de la microfona
coclear por la latencia de inicio de alrededor de 6 miliseg. Esto dio lugar al consenso general de que se origina en la regin del colculo inferior. Algunos investigadores tratan de establecer si la respuesta que sigue a la frecuencia puede ser
una onda V repetida en la respuesta transitoria del tallo enceflico.
Fig. 3-4. Respuestas de tallo enceflico (RAT) normales con

un chasquido de banda amplia. La latencia se incrementa
conforme la intensidad del chasquido disminuye.
82
OTORRINOLARINGOLOGA
Davis y Hirsch,14,15 y Suzuki y sus colaboradores16,17 describieron otra respuesta

alrededor de 10 miliseg despus del inicio del estmulo. Davis y Hirsch14
marcaron esta respuesta como SN-10 (negativa-lenta) y consideraron que el generador es la corteza auditiva primaria. Deben aplicarse condiciones de filtrado
especial para ampliar al mximo el registro de esta respuesta.
Aplicaciones clnicas de la audiometra de respuesta auditiva del

tallo enceflico
La audiometra del tallo enceflico tiene tres principales usos clnicos: 1) pruebas
de umbrales en lactantes, nios pequeos y en simuladores; 2) diagnstico de
neurinomas del acstico, y 3) diagnstico de lesiones del tallo enceflico y neuropatas. Otros dos usos que estn ganando prominencia son la deteccin de lactantes de la unidad de cuidados intensivos neonatales en riesgo de hipoacusia18 y la
vigilancia transoperatoria de procedimientos quirrgicos, como descompresin
vascular del par craneal VIII y secciones del nervio vestibular, en los que el nervio
auditivo est en riesgo.19
Pruebas de umbrales
La audiometra del tallo enceflico se utiliza en todos los casos en que fracasan las
tcnicas audiomtricas conductuales estndar. Esta tcnica permite identificar la
afeccin auditiva desde la infancia, por lo que la rehabilitacin puede iniciarse
temprano. Aunque los chasquidos de banda amplia estimulan todo el caracol y
esto impide la prediccin del audiograma, excepto en casos de afeccin auditiva
plana, esta tcnica es valiosa para identificar hipoacusia. Si se comete un error, ste
suele consistir en predecir una hipoacusia mayor de la real. Sin embargo, las raras
hipoacusias de frecuencias bajas se subestiman cuando se usan chasquidos.
Algunos estudios muestran buena correlacin entre el audiograma conductual y la audiometra del tallo enceflico con el uso de estmulos de rfagas
tonales.20 Como en la ECoG, las correlaciones son mejores a frecuencias elevadas.
El empleo de rfagas tonales predice mejor el audiograma de tonos puros que el
uso de estmulos de chasquidos de banda amplia. Sin embargo, esta tcnica es
deficiente para predecir con precisin las hipoacusias de bajas frecuencias.
Otros estudios muestran buena correlacin de la respuesta luego de la frecuencia a umbrales auditivos de baja frecuencia. Sin embargo, la amplitud de esta
respuesta es muy pequea y resulta difcil separar de ella los artefactos. Algunos
investigadores cuestionan el rea del caracol en la que inicia esta respuesta a
niveles moderados o altos de estimulacin. As, aunque esta respuesta muestra
resultados promisorios en la valoracin auditiva de bajas frecuencias, muchas
preguntas respecto a su aplicabilidad clnica permanecen sin respuesta.
Los autores emplearon una tcnica que utiliza chasquidos y ruidos de enmascaramiento de pase alto en el mismo odo, que reconstruye en forma razonable el
audiograma de tonos puros.21 Esta tcnica la introdujeron primero en el trabajo
animal Teas y colaboradores,22 y luego Elberling la aplic a la ECoG.23
Tcnica de enmascaramiento de pase alto
Don y Eggermont24 y Parker y Thornton25 demostraron que toda la membrana

basilar contribuye a la respuesta del tallo enceflico a chasquidos de frecuencia
83
amplia. La tcnica para derivar la contribucin iniciada en cada porcin de la

membrana basilar se ilustra en la figura 3-5. En esa figura, el caracol est
desenrrollado y marcado en secciones de la A a la F. La seccin A representa el
rea de caracol con mxima sensibilidad, 8 kHz y arriba; la seccin B, de 4 a 8
kHz; la seccin C, de 2 a 4 kHz; la seccin D, de 1 a 2 kHz; la seccin E, de 0.5 a
1 kHz, y la seccin F, por debajo de 500 Hz.
Un estmulo de chasquido que se presenta en el nivel auditivo o un poco
arriba estimula todo el caracol por su naturaleza espectral de banda ancha. La
respuesta del tallo enceflico, Rl (lnea 1 de la fig. 3-5), representa la suma de la
actividad del tallo enceflico iniciada por estimulacin de todo el caracol (es
decir, de las secciones A a la F). A continuacin, como se ve en la lnea 2,
se determina el nivel de ruido de banda ancha continua suficiente para
desincronizar y por tanto obstruir la respuesta al chasquido. Esta respuesta enmascarada se marca como MR.
Tras establecer el nivel apropiado de ruido, ste se filtra en forma creciente en
pase alto a 8 kHz (el componente de alta frecuencia del ruido por arriba de 8 kHz
se deja pasar) y los chasquidos se presentan en ese ruido. Como se ve en la lnea
3 de la figura 3-5, la respuesta del tallo enceflico, R2, que se obtiene en esas
condiciones se debe a la actividad sincrnica de chasquido iniciada en la regin
sin enmascaramiento por debajo de 8 kHz. La sustraccin de R2 a Rl resulta en
una respuesta de banda estrecha derivada, DR1, que se ve en la lnea 4. Este
procedimiento de sustraccin elimina las contribuciones comunes de regiones
debajo de 8 kHz (rea punteada en la lnea 4) y resulta en la contribucin del
caracol enmascarada con ruido de pase alto de 8 kHz (seccin A). A continuacin
Fig. 3-5. Tcnica de enmascaramiento de pase alto.
84
OTORRINOLARINGOLOGA
el corte de pase alto del ruido se disminuye un octavo a 4 kHz y los chasquidos
se presentan en ese ruido. La respuesta del tallo enceflico, R3, se registra y
muestra en la lnea 5 de la figura 3-5. Se debe a la actividad sincrnica de chasquido de la porcin no enmascarada del caracol, es decir, la regin por debajo de
4 kHz. La resta de la respuesta R3 a la obtenida con el ruido de paso alto de 8 kHz
(R2) elimina la contribucin comn de la regin por debajo de 4 kHz (rea punteada, lnea 6). La respuesta derivada de esta resta (DR2) se inicia en la regin de
banda estrecha del caracol no enmascarada por el ruido de 8 kHz de pase alto,
sino con el ruido de pase alto de 4 kHz (seccin B). En forma similar, por sustraccin sucesiva de las respuestas, se obtiene la contribucin derivada de banda
estrecha de la respuesta del tallo enceflico para las otras secciones del caracol.
Este procedimiento se repite para diferentes intensidades de chasquido y de esta
manera se obtiene la contribucin de cada porcin de la membrana basilar a cada
intensidad.
En pacientes con audicin normal las contribuciones a la respuesta del tallo
enceflico al chasquido pueden detectarse hasta el nivel de sensacin de 30 dB
para las regiones del caracol de 8 kHz y arriba, y de 500 kHz y abajo. Las contribuciones a la respuesta del tallo enceflico de una frecuencia media de un octavo
(1 a 6 kHz) pueden detectarse al menos hasta un nivel de sensacin de 10 dB. Las
diferencias en los umbrales de un paciente con afeccin auditiva y de sujetos con
audicin normal en cada una de las regiones de frecuencia identificadas se usan
para calcular la hipoacusia y el audiograma.21 La principal ventaja de esta tcnica
es que proporciona informacin respecto al lugar del caracol donde ocurren las
prdidas, lo que no siempre es el caso con las tcnicas que utilizan estmulos
tonales de niveles sonoros moderados a altos. Las desventajas consisten en que
requiere ms tiempo que la mayor parte de otros procedimientos, en especial
filtros para enmascarar ruido y equipo para almacenar y restar las formas de
onda. Sin embargo, estas desventajas son menores porque gran parte del equipo
ms nuevo utiliza aparatos o programas (hardware y software) que puede hacerlo. El ligero incremento del tiempo de prueba se compensa por la, valoracin
precisa de la funcin auditiva perifrica en pacientes muy pequeos o difciles de
examinar que esta tcnica hace posible.
Pueden usarse otras tcnicas RAT para calcular el audiograma; en algunas de
ellas se emplean estrategias para enmascaramiento con ruido. Las ventajas y
desventajas de estas tcnicas alternativas se revisan en otra parte.26
Tcnica combinada
Otro mtodo para calcular el audiograma de tonos puros consiste en combinar
varias tcnicas. Davis y Hirsch15 propusieron usar RAT con silbidos tonales de 2
y 4 kHz para calcular el audiograma a esas frecuencias. La ltima respuesta
SN-10 a silbidos tonales de 1 y 0.5 kHz se utiliza para calcular la audicin perifrica a esas frecuencias. Moushegian y colaboradores13 propusieron usar RAT
para valorar las porciones ms bsales del caracol y la frecuencia luego de respuesta para valorar la regin apical.
Situacin actual de las pruebas umbrales
En la House Ear Clinic los autores utilizan estimulacin con chasquido de banda
amplia para desencadenar respuestas del tallo enceflico. A partir de esto calcu-
85
lan la audicin en la regin de 3 a 4 kHz del caracol. Los autores determinan la

audicin de baja frecuencia mediante audiometra de impedancia. Por ejemplo, la
presencia de un reflejo acstico a un estmulo de baja frecuencia indica conservacin de la audicin en las frecuencias ms bajas. Este dato, con RAT ausente a
estimulacin con chasquidos de alta frecuencia, indicara hipoacusia de alta frecuencia de tipo declinante y sugerira cautela al ajustar un auxiliar auditivo. En
tal caso los autores pueden prescribir un auxiliar con ganancia baja y nfasis en
altas frecuencias. En el otro lado, la ausencia de reflejo acstico a un estmulo de
frecuencia baja combinada con ausencia de la respuesta del tallo enceflico a
chasquidos de elevada intensidad denota afeccin auditiva profunda e indica la
necesidad de un auxiliar auditivo con elevada ganancia. Se han usado registros
de respuesta auditiva del tallo enceflico en nios para ayudar a establecer los
ajustes de diversos parmetros de prtesis auditivas. 27
Uno de los principales problemas en el clculo de umbrales es la identificacin de una respuesta cercana al umbral. La necesidad de interpretar visualmente
la presencia de una respuesta significa que el mtodo no es del todo objetivo ni
se basa en parmetros exclusivos de la respuesta. Se cuenta con mtodos para
detectar en forma cuantitativa las respuestas con objeto de permitir una definicin de verdad objetiva del umbral RAT2832 y mtodos para formar promedios
ponderados que favorecen barridos con buenos ndices de sealamiento de ruido.3334 Aunque deben verificarse en clnica, algunas combinaciones de estas tcnicas pueden predecir de modo objetivo y preciso el audiograma de tonos puros.
Diagnstico de neurinoma del acstico
Est demostrado que la audiometra de respuesta auditiva del tallo enceflico es
la mejor prueba audiomtrica para detectar tumores del acstico. 35 El xito de la
RAT depende de que los tumores acsticos estiren o compriman el nervio auditivo, y se produzca un retraso en la latencia de la respuesta que RAT pueda
detectar. Este retraso puede presentarse en un odo con audicin normal. Por el
contrario, las lesiones cocleares tienen poco efecto en las latencias de respuesta
del tallo enceflico para estmulos de alta intensidad hasta que la hipoacusia es
grave.35
Se emplean varios mtodos para detectar retraso de RAT por tumor del acstico. El ms sencillo consiste en comparar la latencia sospechosa con un estndar
normal. Este procedimiento slo detecta retrasos mayores que las diferencias de
latencia normales entre individuos, que pueden variar de manera sustancial. Esta
limitacin hace que la medicin sea demasiado insensible para detectar los tumores del acstico ms pequeos, que producen pequeas modificaciones del tiempo. Un mejor mtodo es comparar la latencia sospechada con la latencia del odo
opuesto. Esta diferencia entre odos en la latencia de la onda V, denominada IT5,
en condiciones normales ser de 0 0.2 miliseg (lo que da espacio a un error de
observacin). En la figura 3-6 se muestra una forma usual para informe de datos.
Los datos falsos positivos se reducen al mnimo al ajustar cada latencia de
onda V observada (T5) para el retraso que se debe a hipoacusias conductivas y
prdidas cocleares graves. En tales circunstancias los autores utilizan una frmula
emprica para ajustar la latencia. Para respuestas a chasquidos de banda amplia
estndar de 80 dB nHL los autores restan 0.1 miliseg por cada 10 dB que la
hipoacusia de 4 kHz excede 50 dB. Este ajuste no incrementa el nmero de resultados falsos negativos.
86
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 3-6. Registro de datos en el expediente del enfermo.
Las hipoacusias conductivas incrementan la latencia de RAT al reducir la

estimulacin fsica al caracol. La estimulacin de ambos caracoles debe ser igual
para que IT5 sea igual a cero. Al alterar los niveles de estmulo en los dos odos,
e igualar la estimulacin del caracol, es posible usar IT5 (aunque en forma menos
confiable que cuando hay un componente conductivo de la hipoacusia relacionado con el supuesto tumor del acstico).
Un tercer mtodo para el empleo de RAT evita las complicaciones de los
retrasos de prdida de conduccin y coclear, pero introduce otras. Este mtodo se
enfoca en el intervalo entre las ondas I y V. La prolongacin del intervalo I-V debe
reflejar slo el retraso de la propagacin en el nervio auditivo por compresin
tumoral. Como en T5, esta medida, denominada Tl-5, tiene mayor significado
cuando se compara con Tl-5 del odo opuesto que cuando se compara con un
estndar normal. Los autores llaman a esto diferencia IT1-5 interaural y suponen
87
que el valor esperado para odos normales debe ser 0 miliseg, como para IT5. La
variacin de 0.2 miliseg a partir de cero que los autores aceptan como normal
para IT5 se excede ms a menudo porque el cmputo de IT1-5 requiere cuatro
lecturas de latencia (y ms errores de observacin) en lugar de los dos necesarios
para IT5. Como resultado puede haber ms hallazgos falsos positivos con IT1-5.
Adems algunas veces un tumor retrasa todas las ondas entre I y V; luego IT1-5
puede ser normal mientras que IT5 muestra el retraso
Surge una dificultad prctica con IT1-5 cuando los pacientes con tumor o
hipoacusia avanzada no registran una onda I de la superficie de los electrodos.
Para acentuar el registro de la onda I pueden colocarse electrodos en el lbulo de
la oreja, en el conducto auditivo,36 en el tmpano3-4 y en el promontorio,9 listados en
orden de menor a mayor acentuacin de onda I. El tmpano tal vez sea la mejor
eleccin de esas cuatro posiciones porque la colocacin en el promontorio requiere
un procedimiento quirrgico.
En general los autores creen que IT5 es la mejor medida individual para
detectar tumores del acstico, excepto cuando hay prdida conductiva. La combinacin de IT5 e IT1-5 puede mejorar la deteccin.9 En el cuadro 3-3 se presenta
una comparacin de RAT con otras pruebas neurootolgicas estndar.
Tamao y deteccin del tumor
Los tumores acsticos grandes presionan el tallo enceflico. Si se ejerce suficiente
presin en las vas auditivas del tallo enceflico, las anomalas en la respuesta del
tallo enceflico pueden detectarse cuando se examina el odo opuesto (sin tumor). Este efecto se identifica mejor al medir el intervalo entre las ondas III y V.
En condiciones normales este intervalo T3-5 es de 1.9 0.1 miliseg; se encontr
T3-5 de 2.1 a 2.8 miliseg en 71% de 55 enfermos con tumores mayores de 3 cm.
As, la audiometra del tallo enceflico puede predecir no slo la presencia de
tumor acstico sino tambin el tamao general del rumor. Una vez ms sta depende de la localizacin del tumor y de la extensin de la compresin del par
craneal VIII. Hay alguna indicacin de que obtener RAT con tcnica de enmascaramiento con ruido de pase alto algunas veces puede predecir si el tumor est en
el conducto auditivo interno o en el ngulo pontino. 37
Hasta hace poco estas medidas RAT estndar eran un importante componente
de la mejor batera de pruebas para neuromas del acstico. En estudios tempranos las tasas de deteccin informada estuvieron en los lmites de 90 a
98%,35'38'39'40 pero casi todos estos tumores eran bastante grandes. Mediante clculos
de tomografa computadorizada (TC) e informes quirrgicos Eggermont y
colaboradores9 calcularon el impacto del tamao del tumor en la deteccin y
concluyeron que las metodologas RAT clnicas estndar antes mencionadas a
Cuadro 3-3. Fracasos de cuatro pruebas de deteccin listados como porcentajes de pruebas examinadas
Pruebas
Resultado
Porcentaje de falsos negativos (tumor omitido)
Porcentaje de falsos positivos (falsa alarma)
RAT
Rayos X
ENG
PRA
4
8
11
27
23
28
30
28
RAT, respuesta auditiva del tallo enceflico; ENG, electronistagmografa; PRA, prueba de reflejo acstico.
88
OTORRINOLARINGOLOGA
menudo no detectan los tumores de menos de 1 cm (por lo general intracanaliculares). En la actualidad est conclusin se sustenta en estudios ms recientes que
comparan la sensibilidad de esta metodologa RAT con imgenes de resonancia
magntica (IRM) reforzadas con gadolinio (Gd-DPTA).4147 Con el uso de las
mediciones de las latencias estndar de pico y entre picos, morfologa de la onda
0 presencia de las ondas, las pruebas RAT detectaron casi 100% de todos los
tumores intracaniculares y extracaniculares mayores de 1 cm. Sin embargo, esas
mediciones de latencia estndar detectaron 63 a 93% de tumores intracaniculares
menores de 1 cm. Esta amplia gama de tasas de deteccin se debe a los diferentes
criterios seleccionados.40,41,43,44,46,48,49 Como en muchos estudios se demostr la
insuficiencia de las mediciones RAT estndar para detectar tumores de menos de
1 cm, la prctica clnica cambi al uso de IRM. En la actualidad la IRM con GdDPTA reemplaz la TC de contraste como el estndar de oro para diagnosticar
tumores del acstico. Sin embargo, las principales desventajas de la IRM en comparacin con la RAT son sus elevados costos actuales, su escasa disponibilidad y
la comodidad del paciente.
En fecha reciente una nueva medicin RAT, la amplitud apilada de RAT derivada de banda, muestra sensibilidad a la presencia de tumores intracaniculares
pequeos y tiene especificidad excelente para detectar ausencia de tumores en
normooyentes.50 Se requieren respuestas de banda estrecha establecidas, como ya
se describi. La RAT apilada se construye por 1) modificacin temporal de las
morfologas de onda de banda estrecha establecidas de tal forma que las latencias
pico de la onda V en cada banda estrecha derivada coinciden y 2) adicin de esas
morfologas de ondas desviadas. En las figuras 3-7 y 3-8 se ilustra la construccin
Fig. 3-7. Respuesta sin enmascaramiento (trazo superior) y una

serie de RAT derivadas de banda estrecha obtenidas con el mtodo de enmascaramiento de ruido de pase alto con uso de chasquidos. La respuesta sin enmascaramiento es esencialmente la suma
de esas bandas derivadas. Tambin se indica el centro de frecuencia (CF) terico de cada banda. Ntese que el retraso temporal se
incrementa conforme el CF de bandas derivadas disminuye.
89
Fig. 3-8. Construccin de la RAT apilada: las bandas estrechas derivadas en la figura 3-7 se desvan de tal manera que Jos picos de la
onda V se alinean. Las morfologas de ondas desviadas se suman
entonces para producir la RAT apilada (trazo inferior). Esto refleja
mejor la actividad total que la respuesta sin enmascaramiento estndar y es ms sensible a la prdida de actividad neural.
de RAT apilada a partir de RAT de banda estrecha establecida. En la figura 3-7 se

muestra una serie de RAT de banda estrecha derivadas. La parte superior del
trazo es la respuesta desenmascarada a los chasquidos. Ntese que las respuestas
sucesivas de las regiones basal a apical presentan una desviacin en la latencia.
En la figura 3-8 las respuestas de banda estrecha establecidas se modifican para
alinear los picos de ondas V. El trazo inferior es la RAT apilada que representa la
suma de las morfologas de onda alineadas en forma temporal, que se muestran
arriba de ella. La alineacin de la actividad pico (mxima) iniciada en cada segmento del caracol sincroniza la actividad total. As, como primera aproximacin,
la amplitud (picos y puntos ms declives sucesivos) de la onda V de RAT apilada
refleja de manera ms directa la cantidad total de actividad coclear. Como ya
demostraron los autores, 50 se detectan tumores intracaniculares pequeos de
1 cm o menos. Este mtodo, en combinacin con mediciones RAT estndar, parece ser promisorio como mtodo eficaz en relacin con el costo para reducir el
nmero de pacientes sin tumor que se someten a estudios de diagnstico por
imagen y como procedimiento para detectar tumores acsticos cuando no estn
disponibles estudios de IRM o no son apropiados debido al bienestar del paciente, o cuando es necesario justificarlos en relacin con el costo.
Hipoacusias conductivas
Las alteraciones auditivas conductivas producen cambios de latencia que semejan tumores del acstico; primero deben practicarse pruebas audiomtricas estndar para descartar prdidas conductivas. En los ltimos aos se realizaron esfuerzos para registrar RAT con seales conducidas a travs del hueso con objeto
90
OTORRINOLARINGOLOGA
de valorar la magnitud de la afeccin conductiva. Aunque las tcnicas y la interpretacin an son problemticas, se conocen algunos informes de que con tales
registros se obtiene informacin clnica til. Se requiere mayor investigacin.
Uso de RAT en la valoracin otoneurolgica

La valoracin habitual de presuntos tumores incluye radiografas del peasco y
RAT. Si las radiografas muestran crecimiento claro del conducto auditivo externo en el lado en que se sospecha o la RAT es anormal, se obtiene un estudio
definitivo. Los autores emplean IRM con Gd-DPTA como la principal prueba
definitiva para diagnstico de tumor. Si la IRM no est disponible se utiliza TC con
medio de contraste intravenoso. Si la TC contrastada as es normal se requiere TC
contrastada con aire para descartar un pequeo neurinoma del acstico. En
ocasiones es necesario efectuar un estudio con una pequea dosis de pantopaque
si la TC contrastada con aire no es diagnstica.
Tumores no acsticos del ngulo pontocerebeloso

En un estudio inicial de 28 pacientes con tumores del ngulo pontocerebeloso la
audiometra del tallo enceflico identific el tumor en casos en que haba presin
en el nervio coclear. Como algunas lesiones no acsticas del ngulo no producen
presin en el nervio coclear, la tasa de deteccin de tumores del acstico no es tan
buena como para los neurinomas del acstico (cuadro 3-4).
Lesiones del tallo enceflico

La audiometra del tallo enceflico tiene clara utilidad en el diagnstico y la localizacin de lesiones del tallo enceflico. Las masas pontinas intraaxiles que impactan las vas auditivas producen prdidas de las respuestas del tallo enceflico.
La localizacin de la masa puede predecirse con base en la presencia o ausencia
de respuestas subsecuentes del tallo enceflico. 51 Varios estudios demostraron
que los pacientes con esclerosis mltiple a menudo tienen RAT anormales.52 Por
ejemplo, la ausencia de respuestas del tallo enceflico puede ser un indicador
temprano de esclerosis mltiple en un gran porcentaje de esos enfermos.53 Las
lesiones en la va auditiva producen desincronizacin de las respuestas, que las
hace indetectables a pesar de la presencia en muchos casos de audiometra de
tonos puros y logoaudiometra normales.
Debe recordarse que a menudo se encuentra una anomala especfica de RAT
en muchos tipos de neuropatas, de tal forma que no es posible diagnosticar una
neuropata en particular slo con base en la anomala de RAT.
Cuadro 3-4. Tasa de deteccin en 28 tumores no acsticos del ngulo pontocerebeloso

Onda V: Normal, 25%
Onda V: Ausente o retrasada, 75%
Meningiomas, 7 de 10
Colesteatomas, 4 de 5
Neurinomas del nervio facial, 2 de 4
Quiste aracnoideo, 1 de 1
91
AUDIOMETRIA DE RESPUESTA ELCTRICA CORTICAL

En la actualidad los autores no utilizan las respuestas corticales en la prctica
clnica. Sin embargo, se justifica una breve revisin de las posibles aplicaciones
clnicas de esos potenciales.
Potenciales lentos y tardos
Al principio se exploraron los potenciales del vrtice para exmenes de umbrales. Algunas razones para registrar estos potenciales son: 1) representan actividad
de niveles centrales altos y por tanto resultan aptos para reflejar ms del "proceso
auditivo", 2) pueden usarse estmulos ms especficos de frecuencia que los chasquidos (p. ej., rfagas tonales) para producir una respuesta y 3) las respuestas son
hasta cierto punto grandes y slo requieren un pequeo nmero de pruebas. Sin
embargo, luego de pocos aos de investigacin y aplicacin se evidenci que los
potenciales del vrtice no resultan en pruebas umbrales precisas. Se correlacionan bien (dentro del umbral de 10 dB) con el audiograma en adultos despiertos,
pero el estado fisiolgico del paciente y los medicamentos y la anestesia los afectan. Lo ms importante es que esas respuestas no son confiables en nios, la
poblacin en la que ms se necesita la tcnica ARE. En general, los potenciales
corticales neutros y tardos pueden ser confiables en adultos despiertos; en nios
no lo son porque varan o bien, como con ciertas ondas relacionadas con la cognicin o discriminacin, requieren algn tipo de interaccin conductual. As, en
ocasiones esas respuestas pueden usarse para pruebas burdas pero tienen que
interpretarse con gran cautela.
Los potenciales tardos (p. ej., negatividad discordante, P300) que indican
cognicin o discriminacin se estudiaron con amplitud.54 Hay bastante inters en
la distribucin en la superficie y en los orgenes estimados de sus potenciales, que
pueden ser tiles para entender la manera en que el encfalo discrimina los sonidos.
Componentes medios
El uso de respuestas corticales lentas y tardas para medir la sensibilidad de sus
umbrales fue sustituido por respuestas elctricas en lmites de 12 a 50 miliseg.
Esas respuestas de latencia media (RLM) se consideraron ms estables que las
respuestas corticales lentas y tardas, y por tanto, mejores para predecir umbrales
de diversas frecuencias al utilizar chasquidos y silbidos tonales filtrados. Las
latencias largas de los componentes de RLM en general no permiten tasas de
estimulacin de ms de 10 por segundo. Se cre una forma especial de registrar
las RLM que presenta el estmulo a una tasa ms rpida, de casi 40 por segundo.
A esa tasa la RLM a un estmulo no concluye antes de que llegue el siguiente,
pero el intervalo entre estmulos es tal que el componente de onda temprano de
RLM al estmulo subsecuente coincide con la onda tarda de RLM al estmulo
previo. Esta sobreposicin de dos componentes de respuesta resulta en un componente de gran amplitud en el registro que se obtiene y se denomina respuesta
de 40 Hz.55 La investigacin respecto a latencia media de la respuesta de 40 Hz
indica que, lo mismo que las respuestas tardas y lentas, es sensible al estado que
guarda el sujeto.56 Por ello el clculo de umbral con uso de RLM en nios sedados
es problemtico.
92
OTORRINOLARINGOLOGA
Otra importante desventaja de las respuestas en esta regin de medio tiempo

es la contaminacin por respuestas migenas. En pruebas umbrales sera irrelevante si la respuesta es migena o neurgena siempre que ambas estn mediadas
por la va auditiva. Sin embargo, a ms altos niveles de estmulo, se cree que
algunas de esas respuestas migenas de los msculos de la piel cabelluda estn
mediadas por otras porciones del laberinto.
Quiz puedan usarse las RLM para proporcionar informacin respecto a algn nivel de procesamiento y por tanto ayudar a la valoracin de los problemas
centrales. A causa de las dificultades para registrar esas ltimas respuestas, las
respuestas del tallo enceflico iniciales que se registran en la superficie son de
mucho mayor utilidad clnica.
POTENCIALES EVOCADOS CON ESTIMULACIN ELCTRICA
El advenimiento de implantes cocleares y su posible aplicacin en nios destaca
la necesidad de estudiar los potenciales evocados con estimulacin elctrica. Se
registran RAT y RLM por estimulacin elctrica,5759 y pueden proporcionar informacin diagnstica importante acerca del valor potencial y el funcionamiento del
implante coclear. En el House Lar Institute se realizan estudios de potenciales
evocados con estimulacin elctrica del ncleo coclear mediante un implante
experimental en el tallo enceflico. Adems los potenciales evocados durante el
procedimiento quirrgico del tallo enceflico se utilizan para ayudar a vigilar y
valorar la suficiencia de la localizacin de los electrodos implantados.
CONCLUSIONES
La audiometra de respuesta elctrica es una innovacin interesante con amplias
repercusiones en los campos de otologa, audiologa y neurologa. En el presente
es la mejor prueba audiomtrica objetiva para predecir umbrales auditivos en
lactantes o pacientes difciles de examinar.
La electrococleografa ofrece un medio para estudiar la funcin del odo interno y diferenciar los tipos de afeccin auditiva neurosensorial. La audiometra
de respuesta auditiva del tallo enceflico es una valiosa adicin a la batera de
pruebas audiomtricas para el diagnstico de tumores del acstico. Tambin ofrece un medio para estudiar el funcionamiento del tallo enceflico en diversos trastornos neurolgicos. Los potenciales corticales parecen promisorios para estudiar
la audicin y la cognicin. Los potenciales evocados vigilados durante los procedimientos quirrgicos que pueden afectar el nervio auditivo al parecer son tiles
y los potenciales evocados con estimulacin elctrica pueden proporcionar informacin adicional para valorar la utilidad y el desempeo de los implantes cocleares y del tallo enceflico. Por ltimo, los potenciales evocados proporcionan informacin adicional que puede ser muy til en la prctica otolgica.
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El sistema vestibular
y sus trastornos
Comprender el sistema vestibular y sus trastornos es conocer su anatoma, fisiologa y bioqumica aplicadas. El anlisis de la patologa, fisiopatologa y
"patobioqumica" del sistema vestibular conduce a un diagnstico. Por lo tanto,
la base clnica para el tratamiento de pacientes con desequilibrio avanza en forma
lgica.
FISIOLOGA DEL SISTEMA VESTIBULAR
La porcin vestibular membranosa par del odo interno consiste en tres conductos semicirculares con ngulos casi rectos entre s: el lateral, sin uno medial; el
superior, sin uno inferior, y el posterior, sin que exista uno anterior. Adems,
existen dos rganos otolticos, el utrculo y el sculo.
El neuroepitelio del utrculo y el sculo se encuentra en una regin especializada conocida como mcula. La mcula contiene la membrana otoltica, una
membrana irregular y compleja compuesta, en parte, por cristales de carbonato
de calcio. La membrana otoltica es sensible a los cambios de movimiento en relacin con
la gravedad, mientras que el utrculo es sensible a la aceleracin lineal.
Los tres conductos estn dispuestos en ngulos rectos entre s, lo que permite
una respuesta a la aceleracin angular en todos los planos. Perciben la aceleracin
de la cabeza en rotacin. A menudo se denominan conductos verticales; son los
conductos superior, el posterior y el horizontal o lateral. Dentro de los conductos
membranosos existe una porcin dilatada que contiene el neuroepitelio que traduce los estmulos mecnicos en estmulos neurales elctricos (inicos). Estas
regiones dilatadas se denominan ampollas.
La cresta se sostiene dentro de la ampolla en ngulo recto con el eje longitudinal. Este rgano con forma arqueada o de silla de montar sostiene las clulas
vellosas sensibles que inician el mensaje neural desde el aparato vestibular. Suspendido sobre la cresta est una red similar a un gel, llamada cpula, que se
extiende a travs de la ampolla o mpula. Esta estructura similar a una vela tiene
una sensibilidad exquisita al movimiento.
Las clulas vellosas que ayudan a los conductos semicirculares, al sculo y al

utrculo son de dos tipos anatmicos. La forma de las clulas vellosas tipo I se
describe como de cliz, mientras que las de tipo II tienen una terminacin en
forma de ojal. Ambos tipos de clulas contienen numerosos estereocilios embebidos en una placa cuticular que las rodea. Hay un solo cinocilio yuxtapuesto a los
estereocilios ms altos, pero no est fijo a la cutcula. El cinocilio en contacto con
97
98
OTORRINOLARINGOLOGA
el cuerpo basal del citoplasma de la clula vellosa es semiflexible y es el ltimo

factor determinante de la direccin de la polarizacin.
Se ha comprobado que las clulas vellosas tienen una frecuencia de descarga
basal de reposo dentro de la ampolla del aparato vestibular. Cuando el cinocilio
se aleja de los estereocilios aumenta la descarga de reposo. Por el contrario, cuando
el cinocilio se dirige hacia los estereocilios disminuye la frecuencia de descarga de
reposo. Por lo tanto, en el conducto semicircular lateral, el flujo endolinftico que
se aproxima al mpula (hacia el utrculo) produce desplazamiento del cinocilio
hacia el utrculo y lejos de los estereocilios, lo que aumenta la frecuencia de descarga. Al contrario, el flujo endolinftico al lado opuesto del mpula (lejos del
utrculo) dirige al cinocilio hacia los estereocilios del conducto horizontal, lo que
disminuye la frecuencia de los estmulos en las clulas vellosas que responden.
Por la orientacin de los cinocilios y estereocilios en los conductos verticales, el
movimiento al lado contrario del mpula incrementa la velocidad de disparo de
las clulas vellosas en reposo, y el flujo endolinftico que se aproxima al mpula
disminuye la frecuencia de los estmulos dentro de sta.
CUADRO CLNICO DE LOS TRASTORNOS
EN EL SISTEMA VESTIBULAR
Los pacientes con "mareo" pueden tener mltiples sntomas iniciales.
1. Para algunos pacientes, los sntomas de mareo pueden indicar cualquier
molestia indolora relacionada con la cabeza, la cual podra ser de origen
cerebral, visual, digestivo o vestibular.
2. El vrtigo es una alucinacin de movimiento del cuerpo del paciente o de
su ambiente. La direccin del movimiento es rotatorio o de cada. Se
considera que la causa slo podra ser vestibular, pero en raras ocasiones
podra ser central.
3. La inestabilidad es la prdida del equilibrio en relacin con el ambiente. El
paciente seala que "tropieza con las cosas" o que siente la sensacin de
"casi caer". La causa puede ser cerebral, cerebelosa, vestibular, de las
columnas posteriores o del haz piramidal. Un trastorno laberntico puro
pocas veces ocasiona slo inestabilidad sin vrtigo.
4. El mareo es la prdida del equilibrio dentro de la propia cabeza. El paciente lo describe mal, ya que la sensacin desafa al vocabulario promedio.
Algunos lo describen como una sensacin de desmayo. La causa puede
ser vestibular, cerebral, cardiovascular o metablica.
Cuando hay problemas de desequilibrio, la capacidad para proporcionar informacin precisa en el interrogatorio depende del vocabulario del paciente y de
la experiencia previa con la estimulacin vestibular. Algunos pueden expresarlo
como "estar mareado", otros perciben una experiencia giratoria. Otros tienen la
ilusin de que el entorno se mueve pero no gira. La sensacin de caminar en una
nube o flotar son otras expresiones de los sntomas que a menudo se atribuyen a
anormalidades en el sistema vestibular. Es raro que una alteracin laberntica
pura, si es que llega a suceder, ocasione prdida del estado de conciencia.
El primer paso en la evaluacin del paciente con mareo es el interrogatorio
que comprenda enfermedades previas, antecedentes familiares, alergias, medica-
4. EL SISTEMA VESTIBULAR Y SUS TRASTORNOS
99
mentos, dieta y tabaquismo. Si el mareo aparece en "crisis", es importante verificar los elementos de dichos "ataques".
Inicio
Duracin
Intensidad
Qu agrava los sntomas?
Qu mejora los sntomas?
Primera crisis: fecha y hora

Frecuencia en aquella poca
Hubo un cambio en la frecuencia? cundo?
Primera crisis
Crisis actuales
Hubo algn cambio en la duracin? cundo?
Debe haber una descripcin del sntoma para
comprender la intensidad
Hubo algn cambio en la intensidad? cundo?
Sentarse, acostarse, ponerse de pie, moverse, los
alimentos, los medicamentos, ansiedad, estrs
Sentarse, acostarse, ponerse de pie, los alimentos, los medicamentos
Si el mareo no ocurre en ataques, es necesario documentar los elementos en

las palabras del paciente.
Es indispensable realizar una exploracin completa de los odos, nariz, faringe y neurolgica que abarque la observacin de nistagmo espontneo en tres
direcciones de la mirada, ya sea a travs de lentes de Frenzel (+20) u otros mtodos. Esto es un requisito previo a otros estudios, como pruebas audiomtricas,
imgenes de la mastoides y meato acstico interno, pruebas calricas o electronistagmografa. La prueba de posicin se realiza si hay duda acerca de los sntomas inducidos o provocados cuando el paciente asume una posicin particular.
Es necesario sealar que un cambio sbito en la posicin podra agravar los sntomas en cualquier tipo de mareo sin que eso signifique una enfermedad de origen laberntico o de vrtigo por posicin. Una sensacin de mareo al asumir
rpidamente una posicin vertical no quiere decir que haya trastornos
labernticos o vestibulares.
Nistagmo con la mirada
El nistagmo de primer grado se presenta cuando los movimientos de esta afeccin se producen en direccin de la mirada. El de segundo grado se manifiesta
con la mirada recta y al mirar en direccin del componente rpido. El nistagmo
de tercer grado se presenta en las tres direcciones de la mirada.
Cuando se realizan pruebas para nistagmo, no se lleva al paciente hasta la
mirada lateral completa, ya que esto ocasiona fatiga o nistagmo de "punto terminal". La prueba se realiza con los ojos en mirada directa, a 20 o 30 a la izquierda
y 20 a 30 a la derecha.
El nistagmo vestibular o laberntico tiene componentes rpido y lento. La fase lenta
del nistagmo se produce en la direccin del flujo de la endolinfa y es de origen

vestibular. Ya que la excursin de los ojos est limitada por las caractersticas
anatmicas, Informacin reticular corrige la fase lenta mediante el regreso rpido de
los ojos hasta el ltimo campo de la mirada. Por convencin, la direccin del nistagmo se determina por el componente rpido.
El nistagmo se clasifica en cuatro categoras:
100
OTORRINOLARINGOLOGA
Mirada
Inducido
Posicional
Espontneo
Nistagmo que se presenta al mirar a la derecha o

izquierda
Nistagmo que aparece por estimulacin (calrica,
rotacin, balanceos paralelos)
Nistagmo ocasionado al asumir una posicin especfica, como durante la prueba de posicin
Nistagmo presente sin estimulacin postural o
laberntica de otro tipo
El nistagmo puede ser pendular. Los movimientos oculares del nistagmo pendular
tienen igual velocidad en ambas direcciones. Estos movimientos oculares se observan
con alteraciones centrales u oculomotoras, como el nistagmo congnito, albinismo, nistagmo del minero y esclerosis mltiple.
El nistagmo laberntico espontneo se suprime con la fijacin. Por lo tanto, es
ms pronunciado cuando estn cerrados los ojos. El nistagmo central espontneo
no se suprime con la fijacin. De hecho, es posible que el nistagmo espontneo
central presente durante la fijacin se elimine cuando se cierran los ojos. Si no se
suprime con la fijacin es un signo central.
En la fisiologa vestibular el trmino "central" significa sistema nervioso central (SNC). Un neuroma acstico o la neuronitis vestibular afecta al nervio acstico. Se clasifican como problemas perifricos, a menos que el neuroma sea tan
grande que afecte al tallo enceflico o al cerebelo. Por otro lado, en la terminologa de la respuesta auditiva del tallo enceflico, "retrococlear" abarca al neuroma
acstico, que est atrs del laberinto.
Cuando una alteracin ocasiona que el sistema perifrico "funcione menos",
se denomina alteracin paraltica. En esta situacin, la direccin del nistagmo espontneo es contraria al lado afectado. Algunos ejemplos de esto son el neuroma
acstico y la neuronitis vestibular. La enfermedad de Maniere es un fenmeno
irritativo y el nistagmo espontneo es hacia el odo enfermo. En el caso del paciente con otitis media crnica bilateral con colesteatoma y vrtigo intenso, se
trata de un trastorno paraltico. Por lo tanto, el nistagmo espontneo se dirige al
lado contrario del odo, lo que produce el vrtigo.
Prueba de posicin de Dix-Hallpike
El nistagmo de posicin se induce en la clnica durante la prueba de posicin
con los ojos abiertos o bajo vigilancia electronistagmogrfica (ENG) con los ojos
cerrados.
Tcnica de la prueba
1. El paciente se debe sentar en una banca en posicin vertical y con los
brazos flexionados.
2. Se debe asegurar al paciente que no se le permitir caer, sin importar su
sensacin de direccin. Insista en la importancia de mantener los ojos
abiertos durante la prueba clnica para que el observador pueda valorar
los ojos. Durante la vigilancia ENG, los ojos permanecen cerrados.
3. Jalar al paciente hacia atrs rpidamente con la cabeza colgando. Obsrvese el nistagmo inducido con esta posicin. Identificar 1) la latencia
entre la posicin y el inicio del nistagmo; 2) el carcter y direccin del
nistagmo; 3) la duracin del nistagmo. (Si el nistagmo tiene un compo-
101
nente rotatorio, se clasifica segn si es en sentido de las manecillas del

reloj o en sentido contrario, como se ilustra en la figura 4-1. Si se realiza
ENG, medir la velocidad de la fase lenta.)
4. Regresar al paciente a la posicin vertical despus que se detenga el nistagmo y observar 1) la direccin del nistagmo; 2) la duracin del mismo,
y 3) la velocidad de la fase lenta, si se realiza electronistagmografa.
5. Repetir los pasos 3 y 4, excepto que ahora la cabeza del paciente se coloca
con el odo izquierdo hacia abajo en el paso 3.
6. Repetir los pasos 3 y 4 de nuevo, ahora con la cabeza del paciente colocada con el odo derecho hacia abajo en el paso 3.
Se pueden inferir varias cuestiones de esta prueba; sin embargo, la nica
aplicacin clnica que tiene hasta ahora es distinguir entre el vrtigo de posicin
del tipo paroxstico benigno y el vrtigo de posicin secundario a una enfermedad del SNC (cuadro 4-1). Las caractersticas del vrtigo de posicin en el tipo
paroxstico benigno son:
1. El nistagmo que se induce es rotatorio.
2. Si la alteracin radica en el odo izquierdo, el paciente presenta nistagmo
rotatorio en el sentido de las manecillas del reloj cuando el odo izquierdo
queda hacia abajo.
3. Existe un periodo de latencia de 5 a 15 segundos entre el momento en que
se asume la posicin y el inicio del nistagmo.
4. El nistagmo presenta fatiga (se detiene despus de cierto periodo).
5. Cuando se recupera la posicin vertical, el paciente puede presentar nistagmo en sentido contrario.
6. Cuando se repite la prueba sin reposo entre las posturas, ya no se induce
el nistagmo de posicin.
Prueba de posicin
En la prueba de posicin simple, el paciente se coloca en posicin supina, luego
sobre el lado izquierdo con el odo izquierdo hacia abajo, la cabeza NO debe
colgar; luego se coloca sobre el lado derecho y el odo derecho queda hacia abajo,
la cabeza NO debe colgar.
Nistagmo rotatorio en sentido de las manecillas del reloj

Fig. 4-1. Nistagmo rotatorio.
Nistagmo rotatorio contra las manecillas del reloj
102
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 4-1. Comparacin de las caractersticas del nistagmo perifrico y nistagmo central
Caracterstica
Latericia
Persistencia
Fatigabilidad
Posicin
Vrtigo
Direccin del nistagmo
Incidencia
Perifrico
5-15 segundos
Desaparece en 50 segundos
Desaparece con la repeticin
Se presenta en una posicin de la cabeza
Siempre presente
Una direccin
85% de todos los vrtigos de posicin
Central incompleto
Sin latencia
Dura ms de un minuto
Repetible
Presente en mltiples posiciones de la cabeza
En ocasiones est ausente
Cambia con diferentes posiciones de la cabeza
10 a 15% de todos los vrtigos de posicin
El nistagmo se observa con los ojos abiertos o se registra mediante la vigilancia ENG con los ojos cerrados. El nistagmo inducido puede seguir la clasificacin
de Nylen o la modificacin de Aschan.
Clasificacin de Nylen
Tipo I La direccin del nistagmo vara con la posicin de la cabeza durante la prueba de posicin
Tipo II
La direccin del nistagmo permanece fija sin importar la
posicin de la cabeza durante la prueba. Cuando se presenta en
diferentes posiciones de la cabeza, el nistagmo es ms intenso
en alguna postura particular.
Tipo III El nistagmo es irregular; se caracteriza por variaciones en su comportamiento. A veces cambia de direccin, mantiene un direccin
fija o cambia la direccin con la misma posicin de la cabeza. El
tipo III se utiliza para designar al nistagmo de posicin que no se
puede clasificar como tipo I o II.
Correlacin clnica
Tipo I
Se relaciona con un trastorno en el SNC (p. ej., esclerosis mltiple
o un tumor cerebeloso)
Tipo II Podra haber una lesin perifrica
Tipo III Importancia no localizada
Clasificacin de Aschan
Tipo I
El nistagmo es infatigable y persistente; su direccin cambia con la
posicin de la cabeza
Tipo II El nistagmo es infatigable y persistente; su direccin se mantiene
fija al cambiar de posicin la cabeza
Tipo III Abarca todas las variedades de nistagmo transitorio de posicin
con latencia y fatiga
'
Correlacin clnica
Tipo I
Casi siempre son trastornos del sistema nervioso central
Tipo II Posible lesin en rgano terminal, pero principalmente trastornos
del sistema nervioso central
Tipo III Enfermedad perifrica; casi siempre indica vrtigo de posicin de
tipo paroxstico benigno
103
Prueba de fstula
En presencia de una fstula, al estimular un odo con presin positiva se provoca
nistagmo cuyo componente rpido se dirige al lado contrario de ese odo, mientras que la presin negativa induce nistagmo cuyo componente rpido se dirige
al lado contrario del odo estimulado. La presencia de nistagmo podra estar
acompaada de vrtigo. La presencia del nistagmo es la que importa para la
prueba. Si el paciente presenta vrtigo sin nistagmo del tipo mencionado, podra
estar pasando por una estimulacin trmica fra sin prueba de fstula positiva.
Ejemplo: cuando existe una fstula en el odo derecho, al estimular dicho odo
con presin positiva (+) produce nistagmo a la derecha; la presin negativa (-)
ocasiona nistagmo a la izquierda.
PRUEBAS DE ESTIMULACIN UTILIZADAS PARA BUSCAR
ALTERACIONES EN EL SISTEMA VESTIBULAR
Prueba trmica fra del odo derecho
Se deben examinar los resultados de la estimulacin trmica del conducto semicircular lateral derecho. Se aplica un estmulo trmico ms fro que la temperatura
corporal al conducto auditivo externo mientras el conducto semicircular lateral
est en posicin vertical. La colocacin del conducto semicircular lateral en un
plano vertical mediante la elevacin de la cabeza 30 de la posicin supina o la
inclinacin de la cabeza hacia atrs 60 en posicin vertical, hace que la endolinfa
fluya en sentido contrario a la ampolla o al utrculo. Esto disminuye o elimina la
descarga elctrica de las clulas vellosas del conducto semicircular lateral, lo cual
reduce el potencial elctrico de las clulas nucleares vestibulares ipsolaterales.
Las clulas nucleares vestibulares extradas del lado contrario del tallo enceflico
muestran un aumento correspondiente en el potencial elctrico. Cuando se produce esta diferencia en el potencial elctrico a travs del tallo enceflico, se estimula el fascculo o haz longitudinal medial. A su vez, esto estimula a los ncleos
oculomotores, en especial de los nervios craneales III y VI, para la estimulacin
del conducto semicircular lateral y el movimiento ocular horizontal (nistagmo).
Similar a la descarga de reposo de las clulas vellosas, los msculos extraoculares tienen un grupo constante de fibras musculares en contraccin. Si se alteran
los msculos extraoculares que se contraen y se relajan, el ojo se mover. Por lo
tanto, al aumentar el potencial del lado izquierdo del tallo enceflico se relaja el
msculo recto medial del ojo derecho y el recto lateral del izquierdo. Esto genera
un aumento correspondiente en la contraccin del recto lateral del ojo derecho y
del recto medial del izquierdo, lo cual produce un movimiento ocular lento a la
derecha. Cuando los ojos alcanzan la desviacin lateral crtica, un estmulo de
retroalimentacin (tal vez a travs del sistema motor ocular de la formacin reticular prepontina) induce el componente rpido correctivo del nistagmo. Por
convencin, el nistagmo se denomina segn su componente rpido. Conforme la cabeza rota a la derecha, la endolinfa gira a la izquierda, lo cual se manifiesta como la
fase lenta del nistagmo. Cuando el ojo regresa, se registra como la fase rpida del
nistagmo.
Cuando se estimula el odo derecho con agua fra, el lquido se contrae y se
vuelve ms pesado. Cuando la cabeza del paciente se eleva 30 de la posicin
supina, el conducto semicircular lateral se encuentra en el plano vertical, lo que
hace que el lquido caiga y se aleje del mpula. Esta accin corresponde a la fase
104
OTORRINOLARINGOLOGA
lenta del nistagmo. Si se estimula el odo derecho con agua tibia se produce la reaccin
contraria.
Prueba trmica fra del odo izquierdo

Si se estimula el odo izquierdo con agua a temperatura menor que la corporal, se
produce nistagmo derecho. Al estimular el odo derecho con agua a temperatura
ms alta que la corporal se produce un movimiento endolinftico hacia la ampolla o el utrculo. Este flujo de endolinfa desva los estereocilios hacia los cinocilios.
Esta accin aumenta la descarga elctrica de la poblacin de clulas vellosas del
conducto semicircular lateral sobre el potencial de reposo. En el tallo enceflico
hay un aumento en el potencial de las clulas nucleares vestibulares ipsolaterales
que reciben informacin del conducto semicircular, y un descenso correspondiente
en el potencial de los ncleos vestibulares contralaterales. Esta situacin reproduce los fenmenos del tallo enceflico similares a la estimulacin con agua fra
del odo izquierdo. Por lo tanto, el nistagmo derecho producido por la accin del
agua fra en el odo izquierdo es el mismo que el inducido por agua tibia en el
derecho.
Si se irrigan ambos odos con agua a 30 o 44C y la respuesta de ambos
conjuntos de clulas vellosas es igual, no se produce nistagmo. El cambio en el
estmulo de las clulas vellosas de cada lado se transmite al tallo enceflico y lo
suman las clulas nucleares vestibulares, lo que ocasiona una actividad elctrica
igual a travs de los ncleos vestibulares del tallo enceflico; por lo tanto, el
fascculo longitudinal medial no se estimula y no se produce nistagmo.
Prueba trmica simple
Se acepta que las pruebas trmicas son las que tienen ms ventajas en el diagnstico vestibular. Cada odo se debe estimular con agua ms caliente o ms fra que
el cuerpo. Un estmulo bitrmico (30 y 40C) aplicado al mismo odo puede estimular y producir un movimiento en una direccin opuesta en el nistagmo. El
estmulo fro producir nistagmo con componente rpido contrario al lado estimulado. El estmulo tibio producir nistagmo con componente rpido hacia el
mismo lado que el odo estimulado.
La prueba trmica simple se realiza en diferentes formas. Es una prueba cualitativa para medir la respuesta entre los odos derecho e izquierdo. No importa
qu mtodo se utilice, siempre que el mdico est familiarizado con l, as como
con sus resultados y limitaciones clnicas. Es importante que el lquido de riego
llegue a la membrana timpnica y que no slo se refleje en el conducto seo
anterior o en un tapn de cerumen. Este es un punto crucial si se emplean pequeas cantidades de agua.
Para valorar la funcin del aparato vestibular, se mide la duracin del nistagmo o el nmero de movimientos por unidad de tiempo. Para una prueba con
ENG, calclese la velocidad de la fase lenta del nistagmo.
La prueba para medir la latencia y duracin del nistagmo, segn la dise
Kobrak (prueba de Kobrak), requiere 0.2 a 5.0 mi de agua helada instilada contra
la membrana timpnica del paciente sentado y la cabeza inclinada 60 hacia atrs.
Otras pruebas son la trmica mnima de Veit, prueba calrica mnima de Linthicum, prueba de masa calrica de Barany y la prueba con aire fro de DundasGrant para pacientes con perforacin de membrana timpnica.
105
Mtodos de laboratorio para valorar el sistema vestibular

Cualquier prueba del sistema vestibular sin un registro elctrico del nistagmo
tras los ojos cerrados puede provocar que el mdico llegue a una conclusin
errnea acerca del tratamiento correcto del paciente.
La electronistagmografa (ENG) es un mtodo electrnico para producir un
registro permanente del movimiento ocular. Es un medio objetivo para estudiar
el reflejo vestibuloocular. Se basa en la diferencia de potencial entre la crnea (+)
y la retina (-). El movimiento del potencial corneorretiniano (un potencial elctrico entre la crnea y la retina) en el campo de registro de los electrodos permite
medir el movimiento ocular. El registro electrnico del nistagmo es el valor
electronistagmogrfico.
Como en cualquier procedimiento, el tcnico o mdico debe explicar al paciente todos los aspectos del procedimiento conforme ste transcurre con el fin de
aliviar la aprehensin y actuar como una forma de alerta constante para el paciente.
1. El paciente se sienta en la mesa de ENG y se le exploran los odos en
busca de tapones de cerumen, perforaciones timpnicas o seales de una
operacin mastoidea anterior.
2. Se colocan los electrodos como se muestra en la figura 4-2 (A-E). El
electrodo de tierra se coloca arriba del puente nasal. Con el fin de registrar el nistagmo horizontal, se colocan los electrodos en los puntos B y E,
lo ms cercanos posible al canto externo de cada ojo. Para registrar el
nistagmo vertical, coloque los electrodos en los puntos A y C, por arriba
y abajo del ojo.
3. Por convencin y calibracin, una desviacin hacia arriba de la plumilla
indica movimiento ocular a la derecha y una desviacin hacia abajo seala movimiento del ojo a la izquierda.
4. El paciente permanece en posicin supina con la cabeza elevada 30; se
localiza a 2.5 m (8.5 pies) de la pared y mira fijamente a los puntos A, B
Fig. 4-2. Colocacin de electrodos para ENG. AC,

eje vertical; BE, eje horizontal; D, tierra.
106
OTORRINOLARINGOLOGA
5.
6.
7.
8.
y C para la calibracin (fig. 4-3). Una vez calibrado, el potencial corneorretiniano puede variar con la magnitud de estimulacin lumnica de los
ojos. Por lo tanto, tal vez sea necesario calibrar de nuevo la ganancia en
forma peridica durante la prueba. Se puede evitar el efecto del cambio
corneorretiniano si se pide al paciente que abra los ojos en forma regular
durante la prueba para "recargar" el potencial.
Si un paciente presenta un exceso mayor al 50% durante la calibracin sugiere
una lesin de origen cerebeloso o cerebral.
Los registros se realizan con los ojos abiertos y cerrados para verificar la
presencia de nistagmo espontneo.
Los registros ENG se obtienen de la prueba de rotacin, prueba de posicin, etctera. El paciente se coloca en diferentes posiciones para establecer si se puede registrar el nistagmo. Es posible que el nistagmo slo
ocurra en una posicin, en una combinaciones de posiciones o en todas
las posiciones. Tal vez los movimientos del nistagmo sean en la misma
direccin o cambien en una o ms posiciones. La velocidad del nistagmo
puede cambiar mucho de una posicin a otra. El giro de la cabeza (torsin del cuello) tambin puede ocasionar nistagmo, interrumpirlo o cambiarlo de direccin; tambin es posible que se intensifique el nistagmo ya
presente cuando el paciente se acuesta sobre ese mismo lado. La presencia de nistagmo en cualquiera de estas posiciones es anormal. An no
est clara la importancia respecto al sitio o causa de la alteracin. Cualquier forma de nistagmo espontneo o de posicin es anormal. Es posible
que no represente un problema grave, o bien, que sea la nica pista de la
presencia de un trastorno vestibular orgnico. Una vez que se considera
anormal, se podra descubrir un problema de salud potencialmente peligroso, como un tumor acstico o una hemorragia central.
En la estimulacin bitrmica binaural alternada se aplican 250 mi de agua a
30C y 250 mi de agua a 44C en distintas ocasiones en cada odo, como
se describe en la prueba de Fitzgerald y la de Hallpike.
En la interpretacin del ENG se compara lo siguiente:

1. La duracin del nistagmo
2. El nmero de sacudidas por unidad de tiempo
3. La velocidad de la fase lenta
La velocidad de la fase lenta se considera el factor predictivo ms importante de
la causa de la enfermedad; la preponderancia direccional aporta ms datos
Fig. 4-3. Puntos de la mirada para la calibracin de la electronistagmografa.
107
diagnsticos. Para tener una clasificacin significativa, la velocidad de la fase

lenta debe ser de 8o por segundo, por lo menos. Si el total de la velocidad de la
fase lenta de todas las estimulaciones bitrmicas binaurales alternadas es menor
de 30 por segundo, existe debilidad bilateral. Una respuesta calrica hiperactiva no
tiene valor diagnstico.
Prueba de preponderancia direccional
Se cree que la preponderancia direccional tiende hacia el lado de una lesin central y al lado contrario de una perifrica. Para determinar la preponderancia direccional, Fitzgerald y Hallpike utilizaron el sistema siguiente.
El paciente se coloca en posicin supina con la cabeza elevada 30. Cada odo
se baa en su momento con no menos de 250 mi de agua a 30C (86F) y 44C
(112F) exactos. Deben pasar por lo menos cinco minutos entre cada ducha. La
preponderancia direccional se calcula como sigue:
1. Odo derecho irrigado con agua fra: duracin del nistagmo a la izquierda (I) = a
2. Odo derecho irrigado con agua tibia: duracin del nistagmo a la derecha
(D) = b
3. Odo izquierdo irrigado con agua fra: duracin del nistagmo a la derecha (D) = c
4. Odo izquierdo irrigado con agua tibia: duracin del nistagmo a la izquierda (I) = d
Si a + b es menor que c + d, el odo derecho es hipoactivo. Si a + d es menor que
b + c, hay preponderancia direccional a la derecha.
Otro mtodo para calcular la preponderancia direccional es comparando la
velocidad de las fases lentas del nistagmo derecho e izquierdo.
(fro izquierdo + tibio derecho)
Movimiento a la derecha ---------------------------------------- x 100% = x%
total
(fro derecho + tibio izquierdo)
Movimiento a la izquierda ---------------------------------------- x 100% = v%
J
total
Si x% es mayor que y%, existe preponderancia derecha. De acuerdo con la frmula de Jongkee, para que el resultado sea significativo es necesario que la diferencia entre el nistagmo derecho y el izquierdo sea de 25 a 30% o ms.
Prueba bitrmica binaural simultnea
El paciente se coloca en posicin supina a 30. Ambos odos se estimulan al mismo tiempo con agua a la misma temperatura (p. ej., 30C); luego se busca la
respuesta de nistagmo. Despus de un periodo adecuado de reposo, ambos odos
se estimulan en forma simultnea con el agua a la otra temperatura (p. ej., 44C).
Despus se busca de nuevo la respuesta de nistagmo. La prueba agrega 6.5 minutos a la evaluacin vestibular.
Al estimular ambos odos al mismo tiempo, el tallo enceflico recibe estmulos iguales y opuestos. Las clulas nucleares vestibulares realizan la tarea de pro-
108
OTORRINOLARINGOLOGA
cesar la informacin sumando la informacin recibida y modificando su actividad elctrica. Si el estmulo es igual y opuesto, la suma de informacin no cambia
la actividad elctrica en las clulas nucleares vestibulares. Por lo tanto, no se
estimula el haz longitudinal medial y no se produce nistagmo. Si la respuesta en
el tallo enceflico produce una diferencia de actividad elctrica en las clulas
nucleares vestibulares a travs de la lnea media, el haz longitudinal medial s es
estimulado y se produce nistagmo. Los resultados de la estimulacin bitrmica
binaural proporcionan informacin diagnstica con sensibilidad 55% mayor que
el mtodo bitrmico binaural alternado solo. Sin embargo, si se utiliza el estmulo
simultneo solo, se obtiene un error del 2.5%, por lo menos. El estmulo bitrmico
binaural simultneo se recomienda como adicin de 6.5 minutos a la evaluacin
vestibular. No obstante, no hay datos normativos para ayudar a realizar una
interpretacin precisa de estos datos.
Prueba calrica masiva
Los pacientes con sntomas despus de una intervencin quirrgica destructiva
en el odo interno o con ausencia aparente de funcin calrica en la prueba
bitrmica requieren otra valoracin. Se busca cualquier funcin residual, y un
estmulo trmico masivo puede demostrar esta funcin. Se utiliza agua a dos
temperaturas: helada y a 46 o 48C. El registro permanece activado durante todo
el tiempo de estmulo. Se administra un volumen prximo a 300 mi en 30 segundos para cada estmulo. Se busca producir o interrumpir el nistagmo para demostrar la funcin trmica residual. Como se examina slo la integridad del conducto
semicircular lateral, cuando la prueba masiva no induce alguna funcin residual,
se requiere la informacin que proporcionan otras pruebas para tomar decisiones
teraputicas.
Supresin de fijacin ocular y falta de supresin de la fijacin
Cuando el nistagmo inducido por el estmulo trmico es intenso, la apertura de
los ojos debe reducir o eliminar el nistagmo por la fijacin ocular o el intento
de fijacin. Esto sucede cuando el sistema vestibular es normal o en la persona
con un trastorno vestibular perifrico. En algunas lesiones centrales, el nistagmo
inducido por estmulos trmicos no aparece hasta que se abren los ojos. Tambin
es posible que el nistagmo aumente en forma importante al abrir los ojos o no se
interrumpa el nistagmo inducido ya existente. La prueba se debe realizar con las
cuatro respuestas trmicas al estmulo bitrmico binaural alternado. Cuando no
se interrumpe por fijacin es un signo confiable de algn trastorno central.
PRUEBAS DE RASTREO
Un rastreo optocintico asimtrico sugiere una lesin central. Un rastreo sinusoidal
anormal (es decir, uno con sacudidas y movimientos sacdicos) seala una lesin
central. Sin embargo, existe un alto ndice de resultados positivos falsos. Una
mirada normal acompaada de nistagmo optocintico asimtrico sugiere una lesin en
el hemisferio cerebral. La respuesta optocintica predominante se dirige hacia el

lado de la lesin. Una mirada anormal acompaada de nistagmo optocintico asimtrico
sugiere una lesin en el tallo enceflico o el cerebelo.
109
PRUEBA DE ROTACIN
Prueba de aceleracin armnica
Ya que es menos precisa que sensible, la prueba de aceleracin armnica se debe
usar junto con la evaluacin vestibular convencional. Vigila la progresin del mecanismo compensatorio central, el cual disminuye o elimina los sntomas del
mareo. Tambin ayuda a descubrir el funcionamiento anormal del sistema vestibular que no se detecta mediante las pruebas vestibulares comunes. La prueba
trmica valora sobre todo el conducto semicircular lateral. La prueba de aceleracin armnica aumenta la sensibilidad diagnstica en cerca de 1 o 2% de los
pacientes que se haban clasificado con "vrtigo psicgeno". Las personas en este
grupo muestran datos anormales de fase, asimetra o ambas.
La prueba se realiza en un ambiente cerrado y oscuro. El estmulo armnico
de rotacin acta sobre varias frecuencias entre 0.01 Hz a 1.0 Hz. La velocidad
mxima est entre 50/s y 60/s. La computadora aporta tres parmetros: la ganancia, la fase y la simetra.
La ganancia es la proporcin entre la amplitud mxima de la velocidad de la
silla y la velocidad del ojo. Se espera que las ganancias estn dentro de los valores
normales cuando el sistema vestibular funciona bien. Cuando las ganancias son
insuficientes en todas las frecuencias y la alerta fue la adecuada, una alteracin
ototxica o en el proceso central explicara los hallazgos.
La fase es la relacin entre la respuesta mxima del componente lento del
movimiento ocular y la velocidad mxima de la silla. La fase puede adelantarse o
retrasarse. Con las frecuencias ms bajas, la respuesta normal es que se adelante,
mientras que con las frecuencias ms altas la fase no muestra adelanto ni retraso.
Se observan fases anormales cuando se desvan de la norma. La fase anormal que
se adelanta con las frecuencias bajas se presenta cuando hay trastornos vestibulares perifricos. La fase anormal con adelanto en todas las frecuencias es un indicador frecuente de lesiones centrales. Los retrasos se presentan cuando hay
alteraciones vestibulares perifricas o en presencia de ganancias bajas.
Como las anomalas que se encuentran en las pruebas vestibulares comunes
se mantienen igual durante cierto periodo sin importar la evolucin de los sntomas, se ha vuelto importante la simetra de la respuesta a la rotacin. La simetra
de la respuesta se examina en cuanto a la direccin del nistagmo. Cuando hay
una preponderancia mayor a la normal del nistagmo en una direccin, se considera que la simetra es anormal. Cuando hay simetra anormal al inicio del tratamiento se usa como monitor del cambio en la funcin vestibular. Conforme el
paciente mejora, la simetra puede ser menos anormal o regresar a la normalidad.
Si no se obtienen resultados satisfactorios con un tratamiento, la simetra permanece sin cambios o aumenta la anormalidad.
Existen dos explicaciones posibles para la simetra anormal en presencia de
sntomas significativos. La primera se aplica cuando la ubicacin de los sntomas
vestibulares en un arco reflejo vestibuloocular no abarca los conductos semicirculares laterales y sus conexiones centrales. La segunda explicacin se encuentra
donde hay un factor metablico mayor como causa de los sntomas.
Prueba de autorrotacin de la cabeza o prueba de autorrotacin vestibular
Parece que la prueba de rotacin a frecuencias altas aporta informacin diagnstica y para vigilancia. La cabeza se sacude a frecuencias altas de manera que no
110
OTORRINOLARINGOLOGA
moleste. Un acelermetro unido a una banda en la cabeza percibe la velocidad de

la misma mientras que el oculgrafo mide el movimiento ocular y un programa
de cmputo analiza la informacin del sensor en la cabeza y del movimiento
ocular. La informacin resultante se expresa en ganancias, fases y simetra. An
no se sabe con claridad la importancia de esta prueba en este momento. A medida
que se acumulen ms datos clnicos y se comparen con otras modalidades de
investigacin se sabr cundo es recomendable esta prueba.
Posturografa dinmica
La posturografa dinmica es una prueba correlativa de funcin del equilibrio
sistmico. Valora las capacidades de equilibrio del paciente en ambientes visuales
y en superficie de apoyo desafiantes, similares a los que se encuentran en la vida
diaria. La prueba sola no se considera como una modalidad de prueba vestibular;
sin embargo, se relaciona con las pruebas trmicas en algunos trastornos vestibulares. Es una tcnica objetiva que mide la informacin propioceptiva y ocular
concurrente con la informacin vestibular. El papel indiscutible de la
posturografa est en la rehabilitacin de los pacientes, es decir, en la determinacin de cules personas con mareo, desequilibrio o ambos se beneficiaran con la
terapia fsica, y en la ayuda para disear y vigilar el protocolo de terapia fsica.
Hay protocolos separados que valoran los componentes sensoriales y motores
del equilibrio. Existen seis situaciones sensoriales.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ojos abiertos, horizonte estable, plataforma estable

Ojos cerrados, horizonte estable, plataforma estable
Ojos abiertos, horizonte oscilante, plataforma estable
Ojos abiertos, horizonte estable, plataforma oscilante
Ojos abiertos, horizonte oscilante, plataforma oscilante
Ojos cerrados, horizonte estable, plataforma oscilante
En casos con alteraciones vestibulares centrales y extravestibulares del SNC,

la posturografa puede ser la nica prueba positiva. El patrn de resultados que
se observa en la posturografa dinmica tambin documenta la presencia de elementos no fisiolgicos que contribuyen al desequilibrio.
ENTIDADES CLNICAS
Las entidades clnicas que se manifiestan con vrtigo o desequilibrio se designaron segn su forma de presentacin. A medida que se dispone de ms informacin acerca de las entidades clnicas, el nfasis se est desplazando hacia el hallazgo de la causa de los sntomas. Al evaluar a un paciente con vrtigo es preciso
intentar una diferenciacin entre el vrtigo de origen perifrico y el de origen
central (vase cuadro 4-1). En la lista siguiente de diagnsticos diferenciales se
encuentran las causas ms frecuentes del paciente mareado:
1.
2.
3.
4.
5.
Neuroma acstico
Causas cardiovasculares
Sndrome de Cogan
Cupulolitiasis
Oftalmopleja internuclear
6. Tumores intracraneales
7. Enfermedad de Mnire
8. Vrtigo metablico
9. Esclerosis mltiple
10. Oscilopata
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Otitis media
Otosclerosis
Frmacos ototxicos
Fstula perilinftica
Vrtigo postraumtico
Sfilis
111
17. Fractura del hueso temporal

18. Insuficiencia vascular
19. Neuronitis vestibular
20. Epilepsia vertiginosa
21. Vrtigo por latigazo
22. Vrtigo con migraa
Neuroma acstico
El neuroma acstico, un tumor benigno de crecimiento lento, casi siempre se
origina en la divisin vestibular superior del VIII nervio craneal. La mayora de
los pacientes con neuromas acsticos se quejan de inestabilidad, ms que de vrtigo episdico. A medida que el tumor en crecimiento se extiende sobre la rama
coclear del VIII nervio o afecta la arteria que llega al odo interno aparecen los
sntomas auditivos. Estas manifestaciones son tinnitus unilateral, prdida auditiva o ambas. En ocasiones, los hallazgos son indistinguibles del sndrome de
Mnire. Con el tiempo, hay prdida auditiva progresiva, con prdida de discriminacin del habla mucho antes de la prdida auditiva total. El neuroma acstico
representa el 80% de los tumores del ngulo cerebelopontino.
Aunque el nervio facial est muy prximo, los signos visibles de parlisis
facial (VII nervio craneal) slo ocurren en los casos avanzados. Es ms frecuente
que la primera manifestacin de la presin del nervio trigmino (V nervio craneal) sea la alteracin en la sensibilidad corneal. Ms tarde puede haber entumecimiento en cualquiera o todas las divisiones del nervio trigmino. En raras ocasiones, la neuralgia del trigmino es la manifestacin inicial.
La evaluacin audiolgica puede variar de audicin normal del tono puro
con mala discriminacin del habla hasta prdida auditiva sensorioneural del tono
puro o ausencia de discriminacin del habla. En la bsqueda de reflejos acsticos
del estribo con el puente de impedancia se pueden encontrar reflejos en niveles
normales sin evidencia de deterioro en cerca del 18% de los tumores. Los reflejos
son tiles cuando estn ausentes o muestran evidencia de deterioro si los tonos
puros de comportamiento estn en los valores normales. Los pacientes casi siempre tienen una calificacin baja en el ndice de Incremento Corto en la Sensibilidad, calificacin alta de decadencia de tono y Bekesy tipo III o IV.
Cuando no hay respuesta trmica en el odo supuestamente afectado sin
antecedente de desequilibrio, la evaluacin vestibular aumenta la sospecha. Mediante la prueba bitrmica binaural alternada se observa la funcin del nervio
vestibular superior, y el estmulo simultneo descubre ms anormalidades consistentes con el tumor.
La exploracin con tomografa computadorizada (TC) con medio de contraste intravenoso es un mtodo confiable y de costo justificado para identificar tumores de 1.5 a 2.0 cm o ms. La imagen por resonancia magntica (IRM) se podra
seleccionar como la primera y nica tcnica. Cuando se realiza con inyeccin
intravenosa de gadolinio-DTPA es posible intensificar e identificar tumores tan
pequeos como los de dos milmetros.
Causas cardiovasculares
Las arritmias casi siempre producen desequilibrio. Es raro que el paciente acuda
al otlogo, as que se detectan en consulta con el cardilogo. Sin embargo, se
deben considerar cuando se atiende a un nuevo paciente con desequilibrio.
112
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Cogan
Vase el captulo 9.
Cupulolitiasis o vrtigo de posicin paroxstico benigno
Schuknecht utiliz el trmino de cupulolitiasis para designar al vrtigo de posicin de tipo paroxstico benigno. Entre los sntomas se observan ataques sbitos
de vrtigo desencadenados por ciertas posiciones de la cabeza. Hay informes de
que estos ataques se presentan cuando se mueve en forma sbita la cabeza a la
derecha o izquierda, o al extender el cuello al ver hacia arriba. La sensacin de
vrtigo siempre dura poco tiempo, aun cuando se mantenga la posicin desencadenante. El diagnstico se confirma por pruebas de posicin, las cuales muestran
nistagmo de posicin con latencia y fatigabilidad.
Entre las causas estn los cambios degenerativos, otitis media, concusin
laberntica, operacin tica anterior y oclusin de la arteria vestibular anterior.
Desde el punto de vista histopatolgico, se han encontrado estatoconias depositadas en la ampolla del conducto semicircular posterior. Es probable que algunos
de estos depsitos se deban a la degeneracin post mortem de la membrana
otoltica utricular. El tratamiento de esta enfermedad es sintomtico y se debe
tranquilizar al paciente.
Oftalmopleja internuclear
La oftalmopleja internuclear es un trastorno de los movimientos laterales de los
ojos que se caracteriza por parlisis del recto interno de un lado y debilidad del
recto externo del otro. En la prueba, el explorador pide al paciente que siga su
dedo, primero a un lado y luego al otro, como cuando se valora la presencia de
nistagmo horizontal. La oftalmopleja internuclear se reconoce cuando el ojo en
aduccin (III nervio) es dbil y el ojo en abduccin (VI nervio) se mueve con
normalidad y presenta nistagmo grueso (compromiso de ncleos vestibulares?).
La afeccin radica en el fascculo longitudinal medial. Cuando el trastorno es
bilateral, es patognomnico de esclerosis mltiple. Cuando es unilateral, se debe
considerar algn tumor o proceso vascular.
Tumores intracraneales
Existe un nmero pequeo, aunque definido, de pacientes que presentan desequilibrio relacionado con tumores intracraneales primarios o secundarios. El uso
de la TC y la IRM, con o sin medios de contraste intravenosos, ayuda a identificar
en algunos pacientes estas lesiones que no ocasionan ms manifestaciones. Se han
encontrado tumores en una pequea cantidad de pacientes con una respuesta
tipo III a la prueba bitrmica binaural simultnea. La mayora de los pacientes con una respuesta tipo III no tena otros signos o evidencia de un tumor
intracraneal.
Enfermedad de Mnire
Cuando los sntomas de la enfermedad son completos y clsicos, se observa prdida auditiva sensorioneural fluctuante, tinnitus fluctuante y sensacin de plenitud fluctuante en el odo afectado. Adems, conforme el tinnitus, la plenitud y la
113
prdida auditiva se intensifican, aparece un ataque de vrtigo que dura 30 minutos a dos horas. Es posible que el proceso remita en forma espontnea, que nunca
aparezca de nuevo y que la prdida auditiva residual y el tinnitus sean mnimos
o inexistentes. En el 85% de los pacientes, esta enfermedad afecta slo un odo.
Sin embargo, cuando se afecta el segundo odo casi siempre sucede antes de 36
meses. La historia natural es la remisin final y completa, y ocurre en el 60% de
los pacientes.
La enfermedad coclear de Mnire, enfermedad vestibular de Mnire o el sndrome
de Lermoyez tienen la plenitud aural como comn denominador. El sndrome coclear de Mnire se caracteriza por la prdida auditiva sensorioneural fluctuante y
tinnitus. La caracterstica del sndrome vestibular de Mnire es el vrtigo episdico,
as como la plenitud aural. El sndrome de Lermoyez se caracteriza por tinnitus
creciente, prdida auditiva y plenitud aural que se alivia despus de un ataque
episdico de vrtigo. Es de esperar que recurra este fenmeno. La crisis de
Tumarkin o ataque de cada es otra variante del sndrome de Mnire en la que el
paciente pierde la fuerza extensora y cae al suelo en forma sbita e intensa. No
pierde la conciencia y la recuperacin completa es casi inmediata. Esto sucede en
una etapa tarda de la enfermedad sin advertencia alguna.
Las pruebas audiomtricas muestran prdida auditiva sensorioneural fluctuante de tonos bajos con calificacin alta en el ndice de Incremento Corto en la
Sensibilidad, tipo II de Bekesy y poco o nulo deterioro de tono. Los hallazgos
electronistagmogrficos a menudo muestran muy poco entre los episodios iniciales. Durante el ataque es posible que haya nistagmo espontneo con cambios en
los componentes de direccin, incluso en una prueba trmica. Las respuestas
bitrmicas alternadas revelan alguna anormalidad en el 50% de los casos, mientras que las respuestas bitrmicas simultneas aumentan los resultados al 80 por
ciento.
Ya que no es posible predecir la etapa en la que se presenta la remisin espontnea, se han desarrollado varios tratamientos mdicos y quirrgicos para modificar la historia natural. Los tratamientos mdicos se enfocan en los sntomas,
incluyen supresores vestibulares, vasodilatadores y diurticos. Los tratamientos
quirrgicos son destructivos, conservadores o preservativos. Entre los primeros
est la laberintectoma o seccin translaberntica del VIII nervio, cuando no hay
audicin til. Los procedimientos destructivos selectivos para pacientes con audicin til son seccin selectiva del nervio vestibular (fosa craneal media,
retrolaberntica o retrosigmoidea), radiacin ultrasnica del laberinto, criociruga
o aplicacin de estreptomicina en el odo interno. Los procedimientos conservadores son los realizados en el saco endolinftico. Van desde la descompresin del
saco hasta las derivaciones endolinfticas mastoideas y subaracnoideas. Al parecer, esta ltima se enfoca en la correccin de los cambios mecnicos resultantes en
las caractersticas histopatolgicas de la hidropesa endolinftica del hueso temporal. El procedimiento de tachuela, aunque mejora los sntomas vestibulares en
algunos pacientes, parece ocasionar una declinacin constante en la audicin.
Hay poca experiencia con la cocleostoma como tratamiento.
Prueba del glicerol
Se dice que la administracin de una dosis oral de 1.2 mi de glicerol por kilogramo de peso ms una cantidad igual de solucin salina en un paciente con sndrome de Mnire puede tener valor diagnstico en el tratamiento clnico. En la
114
OTORRINOLARINGOLOGA
primera hora despus de la administracin, el paciente percibe una mejora en la

prdida auditiva, tinnitus y sensacin de plenitud en el odo; los efectos mximos
se alcanzan en dos o tres horas. Despus de tres horas, los sntomas regresan
lentamente.
Vrtigo metablico
No existen sntomas clnicos que distingan al vrtigo metablico del secundario
a otras causas. Un requisito previo es el funcionamiento anormal del sistema
vestibular. En este caso, el factor metablico exagera o interfiere con los mecanismos compensatorios y desencadena los sntomas. Las modificaciones en la dieta
a menudo producen una mejora impresionante en los sntomas.
El hipotiroidismo es una causa muy rara, pero definitiva. Muchas veces los
pacientes no presentan otra manifestacin clnica de hipotiroidismo.
Las causas alrgicas son muy elusivas en el tratamiento del paciente mareado, pero la prueba para detectar inmunoglobulina E puede proporcionar la pista.
A veces, la prueba de radioalergoabsorbencia o la prueba cutnea aportan datos
ms precisos acerca de una causa alrgica y su tratamiento. Cuando no hay antecedentes cocleares claros, ni otra causa bien definida, se debe iniciar un tratamiento antialrgico.
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es una de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes en
la prctica clnica. El vrtigo es el sntoma inicial de esta afeccin en 7 a 10% de
los pacientes o aparece con el tiempo en la evolucin de la enfermedad hasta en
la tercera parte de los enfermos. La persona casi siempre se queja de inestabilidad
junto con vrtigo. Otros datos de la enfermedad son nistagmo vertical, oftalmopleja internuclear bilateral y movimientos oculares atcticos. Es posible que se
encuentre la trada de Charcot (nistagmo, habla escandida y temblor de intencin).
La electronistagmografa muestra cualquier cosa, desde datos normales hasta
hallazgos perifricos o centrales. A veces, los potenciales auditivos evocados del
tallo enceflico muestran retraso en la conduccin central. Es ms probable que
haya un retraso significativo de los potenciales visuales evocados. La investigacin en busca de la causa de este trastorno apunta hacia una alteracin autoinmunitaria de la mielina.
Oscilopsia (confusin del panorama)
Como la cabeza de las personas sube y baja durante la marcha, el sistema otoltico controla el movimiento ocular para mantener una horizontal constante mientras camina la persona. Cuando hay ausencia bilateral de la funcin vestibular, como
la que se observa en el uso de frmacos ototxicos, la prdida de la funcin otoltica
produce oscilopsia, que es la incapacidad para mantener el horizonte durante la marcha.
Otitis media
La otitis media supurativa o serosa puede acompaarse de sntomas vestibulares.
En la otitis media serosa, la presencia de lquido en el odo medio, la cual restringe la membrana de la ventana redonda, laberintitis serosa, podra ser la causa de
115
los sntomas vestibulares. La eliminacin del lquido mediante recursos mdicos

o quirrgicos conduce a la remisin del mareo.
Cuando hay supuracin, es posible que haya laberintitis serosa reversible o
laberintitis supurativa irreversible y secuestro ms extenso, con un odo muerto
y parlisis facial. En este caso, el juicio clnico sobre la enfermedad y sus efectos
determina el tratamiento adecuado.
Otosclerosis (otospongiosis)
Parece que hay tres reas en las que la otosclerosis tiene relacin con el desequilibrio. La primera ocurre cuando la platina del estribo est fija. Es probable que
cambie la dinmica del lquido en el odo interno, lo que origina sntomas vestibulares. En una gran cantidad de pacientes, los sntomas se eliminan con la
estapedectoma.
A veces, el vrtigo comienza despus de la estapedectoma. Puede ocurrir
con una fstula perilinftica que requiere revisin y reparacin. Tambin es posible que haya prdida total e irreversible de la audicin con vrtigo. Se recomienda un procedimiento quirrgico destructivo de laberintectoma o seccin del VIII
nervio si los supresores vestibulares no controlan el desequilibrio.
Tambin pueden ocasionar sntomas vestibulares la coexistencia de focos
otosclerticos alrededor del laberinto vestibular con aumento en los lpidos sanguneos o alteraciones en la glucosa sangunea. El tratamiento efectivo requiere
flor o fosfonato y atencin a la dieta.
Asimismo, hay pruebas de que el foco otosclertico puede literalmente crecer
a travs del nervio vestibular. En este caso se observa una respuesta vestibular
reducida en la prueba electronistagmogrfica. Este cuadro clnico se parece a la
neuronitis vestibular cuando no hay prdida auditiva.
Frmacos ototxicos
Los frmacos ototxicos, sobre todo los antibiticos aminoglucsidos, casi siempre se administran en situaciones que ponen en riesgo la vida, en las que no hay
otros antibiticos que se consideren efectivos. El principal sntoma es la oscilopsia
y se debe a la falta de informacin otoltica que permite a los ojos mantener un
horizonte nivelado. Esto se encuentra cuando la cabeza sube y baja durante la
marcha.
El uso de pruebas de rotacin, en especial a frecuencias altas, puede revelar
una funcin no evidente durante la prueba trmica. La presencia de esta funcin
de rotacin indica respuestas intactas en otras reas de sensibilidad vestibular.
Esta funcin intacta distingue al paciente que se beneficiara con la rehabilitacin
vestibular de aquel que no obtendra beneficio alguno. Esto tambin explica la
diferencia en el grado de discapacidad entre los pacientes.
A veces, los supresores vestibulares usuales ayudan al paciente. En otros
casos, el mdico se frustra por la incapacidad para establecer un tratamiento
efectivo del trastorno.
Fstula perilinftica
Cuando no hay prdida auditiva, la fstula perilinftica es una causa ms frecuente de vrtigo de lo que pudiera esperarse. Debe haber un antecedente directo
116
OTORRINOLARINGOLOGA
de traumatismo impulsivo o barotrauma con aparicin clara de los sntomas,

despus. Sin embargo, no siempre es as, ya que el fenmeno desencadenante
puede ser un estornudo o la limpieza enrgica de la nariz. Es posible que el
vrtigo consecuente no aparezca durante cierto tiempo. La pista radica en el antecedente de naturaleza episdica, casi siempre relacionado con esfuerzo. Muchos pacientes no tienen manifestaciones al despertar y los sntomas aparecen
una vez que se levantan y empiezan a moverse. Un signo de fstula positivo con
resultados ENG o sin ellos ayuda al diagnstico, aunque la ausencia del signo
positivo no descarta la fstula.
Los sntomas acompaantes de plenitud tica, tinnitus y prdida leve o fluctuante de la audicin ayudan a localizar el problema en el odo. Adems, son
muy tiles los resultados de la prueba trmica, en especial los de la estimulacin
bitrmica binaural simultnea. Muchos pacientes presentan nistagmo cuando se
colocan de tal manera que el odo afectado quede hacia abajo; sin embargo, este
hallazgo no es un signo confiable para identificar en cul odo est el problema.
El diagnstico definitivo se establece en la intervencin quirrgica, pero hay casos en los que se encuentran datos dudosos al efectuarla.
Vrtigo postraumtico
El vrtigo postraumtico se presenta cuando hay antecedente de traumatismo
enceflico seguido de varios sntomas posibles, como desequilibrio. Si hay prdida absoluta del equilibrio y de la funcin auditiva, el uso de supresores vestibulares puede lograr una curacin que se mantiene despus de suspender los frmacos. En algunos casos en los que no hay cura, la laberintectoma o la seccin
del VIII nervio aminora los sntomas. A veces hay prdida progresiva de la audicin.
Despus de un traumatismo puede surgir un cuadro tardo del sndrome de
Mnire. Tal vez sea resistente al tratamiento mdico y sea necesaria la intervencin quirrgica. En este caso, un procedimiento en el saco endolinftico mejora
los sntomas si no hay fractura desplazada a travs del conducto endolinftico.
Las estatoconias del sistema otoltico se desplazan debido al traumatismo.
Con el movimiento de la cabeza, giran hacia el extremo ampular del conducto
semicircular posterior. Su peso desva el contenido de la ampolla, lo que produce
un estmulo gravitatorio que desencadena el vrtigo de posicin de tipo postraumtico. El nistagmo aparece cuando el odo afectado queda hacia abajo. El tratamiento ms efectivo son los ejercicios de habituacin. La neurectoma singular es
otro tratamiento recomendado.
Sfilis: congnita y adquirida
Los hallazgos neurootolgicos relacionados con la sfilis casi siempre se presentan con sndrome de Mnire bilateral. Existe prdida auditiva significativa y casi
siempre hay ausencia bilateral de funcin trmica. Otra manifestacin clnica frecuente es la presencia de queratitis intersticial. Como regla, los pacientes estn en
el quinto decenio de la vida; sin embargo, cuando el trastorno empieza en la
niez, la prdida auditiva es sbita, bilateral simtrica y ms grave.
Estos pacientes casi siempre tienen un signo de Hennebert positivo (prueba
de fstula positiva sin fstula demostrable junto con un conducto auditivo externo
y membrana timpnica normales). La prueba de fstula positiva indica que la
117
placa basal tiene un movimiento anormal o que hay ausencia o ablandamiento de

la placa sea que cubre el conducto semicircular lateral. Tambin es posible que
el paciente presente el fenmeno de Tullio (vanse caps. 9 y 30).
En el examen histopatolgico, el tejido blando del laberinto muestra infiltracin mononuclear con endarteritis obliterante, fibrosis inflamatoria e hidropesa
endolinftica. A menudo se observan lesiones osteolticas en la cpsula tica.
El tratamiento consiste en administracin intensiva de penicilina durante un
periodo adecuado. Los pacientes alrgicos a la penicilina se deben someter a
desensibilizacin en el hospital con 20 millones de unidades de penicilina intravenosa durante 10 das. El uso de esteroides a veces induce una mejora espectacular en la audicin, con disminucin de los sntomas vestibulares. Por lo general, los esteroides se deben administrar por tiempo indefinido para mantener la
mejora clnica.
Fractura del hueso temporal y concusin laberntica
Fractura transversa
Como la fractura transversa destruye la funcin auditiva y vestibular, el paciente
no tiene respuesta auditiva ni vestibular en ese odo. Al principio, el paciente
presenta vrtigo intenso y nistagmo espontneo con componente rpido al lado
contrario de la lesin. El vrtigo intenso cede despus de una semana, pero el
paciente conserva una inestabilidad ligera durante tres a seis meses. Tambin es
posible que haya concusin laberntica del lado contrario, y no es rara la parlisis
facial.
Fractura longitudinal
Las fracturas longitudinales constituyen 80% de las fracturas del hueso temporal.
Con este tipo de dao, casi siempre hay hemorragia en el odo medio con perforacin de la membrana timpnica e interrupcin del anillo timpnico. Por lo tanto, es posible que haya prdida auditiva conductiva por alteracin en el odo
medio y prdida auditiva sensorioneural a frecuencias altas por concusin
laberntica concomitante. Tambin puede haber pruebas de parlisis perifrica
del nervio facial. El mareo es leve o no existe, excepto durante la prueba de
posicin.
Concusin laberntica
La concusin laberntica es secundaria a la lesin enceflica. El paciente se queja
de inestabilidad ligera o mareo, sobre todo con los cambios de posicin de la
cabeza. La prueba audiomtrica revela prdida auditiva de frecuencias altas. Con
la ENG se observa nistagmo espontneo o de posicin, disminucin de respuesta
vestibular o ambos. Conforme se resuelven los efectos de la concusin, los sntomas y signos tambin regresan a la normalidad.
Insuficiencia vascular y sus sndromes
La insuficiencia vascular es una causa frecuente de vrtigo entre personas mayores de 50 aos, as como en pacientes diabticos, hipertensos o con hiperlipide-
118
OTORRINOLARINGOLOGA
mia. Se identifican los sndromes siguientes entre las personas con insuficiencia
vascular.
Apopleja laberntica
La apopleja laberntica se debe a trombosis de la arteria auditiva interna o una
de sus ramas. Los sntomas son vrtigo agudo con nusea y vmito. Tambin es
probable que haya prdida auditiva y tinnitus.
Sndrome de Wallenberg
El sndrome de Wallenberg (vase tambin cap. 9) tambin se conoce como sndrome bulbar lateral, secundario a infarto del bulbo raqudeo, el cual es irrigado por
la arteria cerebelosa posterior. Se cree que este sndrome es el trastorno ms frecuente del tallo enceflico. Los sntomas comprenden:
1. Vrtigo, nusea, vmito, nistagmo
2. Ataxia, cada hacia el lado afectado del cerebro
3. Prdida de la sensibilidad al dolor y temperatura del lado ipsolateral y
contralateral del cuerpo
4. Disfagia con parlisis ipsolateral del paladar y cuerdas vocales
5. Sndrome de Horner ipsolateral
Sndrome de secuestro subclavio
El sndrome de secuestro subclavio se caracteriza por vrtigo intermitente, cefalea occipital, visin borrosa, diplopa, disartria, dolor en la extremidad superior,
soplo intenso o frmito sobre la fosa supraclavicular, diferencia de 20 mmHg en
la presin arterial sistlica entre ambos brazos y retraso o debilidad del pulso
radial. El bloqueo se corrige con tratamiento quirrgico.
Oclusin de la arteria vestibular anterior
Este complejo sintomtico, descrito por primera vez por Lindsay y Hemenway en
1956, comprende:
1. Vrtigo de inicio sbito sin sordera
2. Recuperacin lenta seguida por meses de vrtigo de posicin de tipo
paroxstico benigno
3. Signos de degeneracin histolgica de la mcula utricular, crestas de
los conductos semicirculares lateral y superior y del nervio vestibular
superior.
Insuficiencia vertebrobasilar
Los sntomas de la insuficiencia vertebrobasilar son vrtigo, hemiparesia, trastornos visuales, disartria, cefalea y vmito. Estos sntomas son resultado de un descenso en el flujo sanguneo a los ncleos vestibulares y estructuras vecinas. El
compromiso radica en las arterias cerebelosas posterior y anterior. El tinnitus y
sordera son sntomas inusuales.
119
Los ataques de cadas sin prdida de la conciencia y desencadenados por

movimiento del cuello son caractersticos de la insuficiencia vertebrobasilar.
Vrtigo cervical
La espondilosis cervical provoca vrtigo cervical, pero tambin hay otras causas.
La degeneracin del disco intervertebral ocasiona espondilosis cervical. Conforme se estrecha el espacio del disco, se aproximan los cuerpos vertebrales. Con el
movimiento aumenta el abultamiento del anillo, lo que produce mayor traccin
sobre el periostio al cual est unido el anillo y estimula la proliferacin de hueso
en los bordes de los cuerpos vertebrales para producir ostefitos.
Barre crea que los sntomas de la espondilosis cervical (incluso el vrtigo) se
deban a la irritacin del plexo simptico vertebral, el cual est prximo a la
arteria vertebral. Laskiewicz afirmaba que la espondilosis irrita el plexo neural
periarterial en la pared de las arterias vertebral y basilar, lo que produce contraccin de los vasos; entonces, la isquemia temporal origina el vrtigo. Otros han
afirmado que la prdida de la propiocepcin en el cuello puede originar el vrtigo cervical. La tensin emocional, la rotacin de la cabeza y la extensin de la
misma hacen que los msculos del cuello (incluido el escaleno) ejerzan presin
sobre el tronco tirocervical y la arteria subclavia, lo que comprime estos vasos
contra la arteria vertebral proximal. En los ancianos, el cambio de posicin supina
a vertical puede ocasionar hipotensin postural, lo que a su vez produce insuficiencia vertebrobasilar. El sndrome del cayado artico y el sndrome de secuestro
subclavio tambin podran ocasionar vrtigo cervical.
Entre los sntomas estn:
1.
2.
3.
4.
5.
Cefalea, vrtigo
Sncope
Tinnitus y prdida de audicin (casi siempre de frecuencias bajas)
Nusea y vmito (respuesta vagal)
Sntomas visuales, como destellos luminosos (es frecuente), por isquemia
del lbulo occipital, irrigado por la arteria cerebral posterior, rama de la
arteria basilar
6. Soplo supraclavicular que detecta el mdico en la tercera parte de los
pacientes
Cada uno de estos sntomas aparece casi siempre cuando la cabeza o el cuello
asume cierta posicin o cambia de posicin.
La postura correcta, los ejercicios y traccin cervicales, el masaje con calor,
infiltracin con anestsico e inmovilizacin temporal del cuello con un collarn
son buenas medidas teraputicas. Si se requiere la traccin, se aplican unas cuantas libras en sentido horizontal durante varias horas cada vez. Para espondilosis
cervical sin sntomas agudos, algunos consideran que la traccin fuerte (45 kg)
durante uno o dos minutos continuos o 5 a 10 minutos intermitentes es ms
efectiva.
Epilepsia vertiginosa
El desequilibrio es un sntoma de epilepsia que se observa en dos formas. La
primera es como aura de una crisis mayor de Jackson. La segunda es la crisis
120
OTORRINOLARINGOLOGA
momentnea, casi como pequeo mal, en la que todo el momento breve se experimenta como desequilibrio. El diagnstico de esta ltima forma a veces requiere
electroencefalograma durante el sueo. Estos pacientes responden al tratamiento
usual para control de convulsiones.
El vrtigo cortical puede ser tan grave y episdico como la enfermedad de
Mnire o manifestarse como inestabilidad ligera. Casi siempre se acompaa de
alucinaciones de msica o sonidos. Es posible que el paciente presente ensoacin y movimientos repetitivos con o sin un propsito definido. No es raro que
haya anomalas motoras, como masticacin, chasquidos de labios y gestos faciales. El paciente podra percibir alguna sensacin inusual de familiaridad (deja v)
o sensacin de extraeza (jamis vu). Cuando la descarga convulsiva se disemina
ms all del lbulo temporal, se desencadena una crisis convulsiva generalizada.
Vrtigo por lesin de latigazo
A menudo, los pacientes se quejan de mareo despus de una lesin por latigazo.
En algunos casos, no hay evidencia fisiolgica de esta molestia. En otros, la ENG
documenta datos objetivos, como nistagmo espontneo. Es frecuente que el mareo inicie siete a 10 das despus del accidente, sobre todo con movimientos de la
cabeza hacia el lado del cuello ms afectado con el latigazo. Los sntomas pueden
durar meses o aos despus de la lesin.
El examen otolgico casi siempre es normal. Los estudios audiomtricos son
normales, a menos que haya una concusin laberntica acompaante. La exploracin vestibular a veces revela nistagmo espontneo o de posicin cuando la cabeza gira en la direccin del latigazo. El uso de la ENG es esencial para la evaluacin de estos pacientes.
Vrtigo con migraa
La migraa vertebrobasilar se debe a la alteracin circulatoria en el tallo enceflico. Los sntomas son vrtigo, disartria, ataxia, parestesia, diplopa, escotomas
centelleantes difusos o hemianopsia homnima. La vasoconstriccin inicial va
seguida de vasodilatacin, lo que da lugar a cefalea pulstil intensa, casi siempre
unilateral. En ms de la mitad de estos pacientes existe un antecedente familiar.
Para el tratamiento de la migraa se prescribe butalbital, derivados de la ergotamina y metilsergida. Esta ltima tiene la tendencia a ocasionar fibrosis retroperitoneal.
Neuronitis vestibular
En ocasiones denominada laberintitis viral, la neuronitis vestibular inicia con una
enfermedad viral inespecfica seguida despus de un periodo variable hasta de
seis semanas por vrtigo de inicio sbito con nusea, vmito y la sensacin de
desmayo acompaada de inestabilidad grave. Sin embargo, el paciente no pierde
la conciencia. Un ataque grave puede durar varios das a semanas. No hay sntomas cocleares, ni deficiencias neurolgicas relacionadas. Cuando se valora en la
etapa inicial, el paciente presenta nistagmo espontneo al lado contralateral y con
la electronistagmografa se demuestra disminucin unilateral de la respuesta calrica. El resto de la evaluacin no aporta datos referentes a la causa. La compensacin vestibular disminuye los sntomas con el tiempo. La remisin puede ace-
121
lerarse con el uso efectivo de agentes supresores vestibulares durante un periodo

de hasta seis semanas. Cuando cede el episodio agudo, lo cual puede tardar
semanas, el paciente contina con una sensacin ligera de mareo durante cierto
periodo, sobre todo en relacin con movimientos sbitos. El episodio agudo tambin puede ir seguido de un periodo de vrtigo por posicin del tipo paroxstico
benigno.
Un pequeo porcentaje de los pacientes afectados no responden a la supresin vestibular o a la compensacin vestibular. En estos casos, se recomienda
evaluar los factores metablicos, otosclerticos y autoinmunitarios. Si se identifican estos factores y se inicia el.tratamiento adecuado, es probable que desaparezcan los sntomas. Si despus de un periodo adecuado de tratamiento y observacin persisten sntomas incapacitantes se recomienda la seccin nerviosa
vestibular retrolaberntica o en la fosa craneal media. En algunas de estas muestras nerviosas se ha encontrado mielinizacin anormal.
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Sordera congnita
A pesar de que el gen recesivo para la sordera se encuentra en una de cada ocho
personas, la sordera hereditaria se presenta en slo un individuo de cada 4 000
nacidos vivos. El 1% de los casos de sordera hereditaria est ligado al sexo; el 9%
es secundario a una herencia autosmica dominante y el 90% es el resultado de
una transmisin autosmica recesiva. La sordera hereditaria constituye el 15% de
todas las sorderas congnitas. Por lo general, la sordera de tipo dominante es
progresiva, en tanto que el tipo recesivo no lo es.
La sordera hereditaria puede ser clasificada de la siguiente manera:
1. Sordera hereditaria (congnita) sin anormalidades relacionadas (autosmica dominante, autosmica recesiva, o ligada al X)
2. Sordera congnita hereditaria secundaria a enfermedades de la piel y
tegumentos (autosmica dominante, autosmica recesiva, o ligada al X)
3. Sordera congnita hereditaria secundaria a enfermedades del sistema
musculosqueltico (autosmica dominante, autosmica recesiva, o ligada
al X)
4. Sordera congnita hereditaria debida a otro tipo de anormalidades (autosmica dominante, autosmica recesiva, o ligada al X)
Cada categora se subdivide en tres tipos de sordera: neurosensorial, conductiva y mixta.
Por otro lado, diferentes autores han intentado clasificar el desarrollo de las
anormalidades del odo interno. Algunas de dichas clasificaciones son:
1. Michel: ausencia absoluta del odo interno (aplasia sea y membranosa).
En ocasiones, tanto el odo medio como el conducto auditivo externo son
normales
2. Mundini-Alexander: desarrollo incompleto de la porcin sea y membranosa del laberinto. El caracol puede estar representado nicamente por
un conducto curvo y sin desarrollo de la porcin vestibular del laberinto
3. Scheibe: aplasia membranosa saculococlear (parte inferior). El laberinto
seo es normal, al igual que el utrculo y los conductos semicirculares
(parte superior)
4. Alexander: hipoplasia del conducto coclear que produce sordera con mucha frecuencia
5. Bing-Siebenmann: falta de desarrollo del aparato membranoso y vestibular, en el que el caracol membranoso puede ser normal o no
129
130
OTORRINOLARINGOLOGA
La anormalidad del odo interno tipo Scheibe es la ms frecuentemente considerada autosmica recesiva. El siguiente tipo ms comn es el de MundiniAlexander, que podra ser de tipo autosmico dominante.
El sndrome secundario a rubola consiste en catarata congnita, malformaciones cardiovasculares, retraso mental, retinitis y sordera. Se sabe que del 5 al
10% de las madres con rubola durante el primer trimestre de embarazo tienen
nios con sordera. Por otro lado, Alford1 encontr que 90 de 141 nios con el
sndrome secundario a rubola presentaban sordera. El rgano que con ms frecuencia se afecta es el ojo, seguido de los odos y el corazn. Este sndrome produce alteraciones histopatolgicas tanto en el odo medio como en el interno.
Entre las pruebas confirmatorias para este sndrome est la identificacin de anticuerpos por inmunofluorescencia, hemaglutinacin en suero y cultivo viral de
exudado farngeo y heces. En la sordera de origen viral se observa 1) degeneracin del rgano de Corti; 2) adhesin entre el rgano de Corti y la membrana de
Reissner; 3) crecimiento de la membrana tectoria; 4) atrofia total o parcial de la
estra, y 5) degeneracin difusa de los componentes nerviosos (degeneracin
saculococlear).
El 20% de los recin nacidos con kerncterus tiene sordera grave secundaria a
lesin del ncleo ventrococlear, al igual que en las porciones superior e inferior
del ncleo colicular. Desde el punto de vista clnico, se manifiesta por sordera
neurosensorial bilateral, en especial para altas frecuencias. La indicacin ms
comn para exanguinotransfusin es un nivel de bilirrubina srica mayor de 20
mg/100 ml.
Tambin hay sordera secundaria a sfilis. Tamari e Itkin2 estimaron que la
sordera de este tipo tena la siguiente distribucin:
17% en la sfilis congnita temprana
18% en la sfilis congnita tarda
25% en la sfilis latente tarda
29% en pacientes asintomticos con sfilis congnita
39% en la neurosfilis sintomtica
Karmody y Schuknecht3 informaron que un 25 a 38% de sus pacientes con
sfilis congnita presentaron hipoacusia. Hay dos formas de sfilis congnita: temprana (infantil) y tarda. Por lo general, la forma infantil es grave y bilateral. Los
nios suelen presentar alteraciones en varios aparatos y sistemas y mueren por
dicha causa.
La sordera por sfilis congnita es progresiva y vara en gravedad y tiempo
de inicio. La sordera que tiene inicio durante la infancia temprana es usualmente bilateral, aguda, grave y se encuentra relacionada con sntomas vestibulares.
El complejo sintomtico es similar al que se presenta en la enfermedad de
Mnire. La forma de presentacin tarda (algunas veces hasta la quinta dcada
de la vida) tiene una hipoacusia moderada. Karmody y Schuknecht3 tambin
sealaron que los trastornos vestibulares de los episodios graves de vrtigo son
ms comunes en los grupos que tuvieron un inicio tardo en relacin con los
infantiles. A nivel histopatolgico se observa ostetis con leucocitosis mononuclear, endarteritis obliterativa, e hidropesa endolinftica. Los exmenes de suero y lquido cefalorraqudeo (LCR) pueden ser positivos o no. Al parecer, el
tratamiento con esteroides y penicilina es eficaz. Otros sitios afectados por la
sfilis congnita son:
5. SORDERA CONGENITA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
131
Cartlago y huesos de la nariz

Periostitis de los huesos del crneo
Periostitis de la tibia (tibia en sable)
Lesiones dentales (dientes de Hutchinson)
Lesin del cartlago epifisario (estatura baja)
Con frecuencia, queratitis intersticial (opacidad corneal)
Hay dos signos relacionados con sfilis congnitas: el signo de Hennebert que
sirve para corroborar fstula sin evidencia clnica de lesin en el odo medio o en
la apfisis mastoides, o de fstula. Se considera que la estimulacin vestibular
depende de las bandas fibrosas situadas entre la platina del estribo y el laberinto
membranoso vestibular. En la enfermedad de Maniere tambin se podra presentar el signo de Hennebert. Otra posible explicacin es que la respuesta vestibular
se debe a una excesiva movilidad de la platina del estribo. Por lo general, el
nistagmo presente en el signo de Hennebert se acenta despus de la aplicacin
de presin negativa (vase Signo de Hennebert, captulo 9).
El fenmeno de Tullio consiste en la presencia de vrtigo y nistagmo con la
estimulacin causada por sonidos muy intensos, como los producidos con la caja
de ruido de Barany. Este fenmeno no slo ocurre en pacientes con sfilis congnita y fstula del conducto semicircular, sino tambin en pacientes con perforacin cuando la platina del estribo es mvil y la lesin evidente. Esto tambin se
observa en la otitis media crnica si el paciente tiene una membrana timpnica y
cadena osicular ntegras y fstula (situacin rara).
Para que se presente el fenmeno de Tullio es necesario que haya una fstula
en el canal semicircular y que el mecanismo de transmisin del sonido en el odo
interno se encuentre intacto (p. ej., membrana timpnica y cadena de huesecillos
intactas y platina del estribo mvil). El funcionamiento anormal de este hecho es
que la energa del ruido de alta intensidad trasmitida a travs de la platina del
estribo encuentra una ruta de menor resistencia y se desplaza en direccin de la
fstula y no hacia la membrana de la ventana redonda.
En la sfilis adquirida tanto secundaria como terciaria tambin puede ocurrir
sordera. A nivel histopatolgico se observa ostetis con infiltracin celular a su
alrededor. En la sfilis terciaria, la lesin gomatosa puede afectar al pabelln auricular, mastoides, odo medio y pirmide petrosa. Estas lesiones causan hipoacusia mixta. En la actualidad, el uso de penicilina y otros antibiticos ha sido muy
efectivos para tratar la sfilis adquirida, por lo que estas formas de sordera son
raras.
El cretinismo, que consiste en retardo del crecimiento, retraso mental y sordera mixta, se estudia con la sordera congnita.
SORDERA HEREDITARIA SIN ANORMALIDADES CONCOMITANTES
Atrofia estriada (hereditaria, no congnita)
1.
2.
3.
4.
5.
Autosmica dominante
Sordera neurosensorial de inicio y evolucin en el adulto
Se mantiene buena discriminacin
Aplanamiento de la curva audiomtrica
Prueba positiva del ndice de sensibilidad a incrementos pequeos (SISI)
132
OTORRINOLARINGOLOGA
6. Sordera simtrica bilateral

7. No evoluciona a sordera profunda
Otosclerosis (hereditaria, no congnita)

Vase captulo 31.
SORDERA CONGNITA HEREDITARIA RELACIONADA

CON ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEGUMENTOS
Albinismo con iris azules
1. Autosmica dominante o recesiva
2. Hipoacusia neurosensorial
Displasia ectodrmica (hidrtica)

Observe que la displasia ectodrmica anhidrtica es recesiva ligada al X, con una
sordera conductiva o mixta.
1.
2.
3.
4.
5.
Autosmica dominante
Distrofia ungueal
Dientes coniformes
Alta concentracin de electrlitos en el sudor
Sndrome de Forney
1.
2.
3.
4.
5.
Autosmico dominante
Lentigo
Insuficiencia mitral
Malformaciones seas
Sordera conductiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autosmico dominante
Manchas caf en piel, de inicio a los dos aos de edad
Hipertelorismo ocular
Estenosis pulmonar
Malformaciones genitales
Retraso del crecimiento
Sordera neurosensorial
Lentiginosis
133
Sndrome de Leopard
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico dominante con penetrancia variable

Hipoacusia neurosensorial variable
Hipertelorismo ocular
Estenosis pulmonar
Hipogonadismo
Cambios electrocardiogrficos (ECG) con ensanchamiento del QRS o bloqueo de rama del haz de His
7. Retraso del crecimiento
8. Aparato vestibular normal
9. Lentiginosis
10. Cambios progresivos en piel despus de la primera y segunda dcadas
de la vida
Piebaldismo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ligado al sexo o autosmico recesivo

Iris azulados
Ligera pigmentacin de la retina
Hipopigmentacin del cuero cabelludo, cabello y cara
Manchas hipocrmicas en extremidades y tronco
Sndrome de Tietze
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico dominante
Sordera profunda
Albinismo
Ausencia de cejas
Iris azulados
Sin fotofobia o nistagmo
Enfermedad de Waardenburg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Autosmica dominante con penetrancia variable

Representa del 1 al 7% de todas causas de sordera hereditaria
Ensanchamiento del espacio del canto medio (presente en todos los casos)
Puente nasal aplanado en el 75% de los casos
Cejas confluentes
Sordera neurosensorial, unilateral o bilateral (presente en el 20% de los casos)
Iris azulado
Mechn blanco en la frente
Manchas hipocrmicas (10% de los pacientes)
Alteraciones en el metabolismo de la tirosina
Disminucin de la funcin vestibular (75% de los pacientes)
Labio y paladar hendido (10% de los casos)
134
OTORRINOLARINGOLOGA
SORDERA CONGENITA HEREDITARIA RELACIONADA

CON ENFERMEDADES MUSCULOSQUELETICAS
Acondroplasia
1.
2.
3.
4.
5.
Autosmica dominante
Extremidades cortas y macrocefalia
Enanismo
Sordera mixta (por fusin de los huesecillos)
Nariz en silla de montar, prominencia frontal y mandibular
Enfermedad de Apert (acrocefalosindactilia)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autosmica dominante
Sindactilia
Sordera conductiva secundaria a fijacin del estribo
Evidencia histolgica patente de obstruccin del acueducto coclear
Frente amplia, exoftalmos
Disostosis craneofacial, hipoplasia del maxilar
Proptosis, nariz en silla de montar, paladar arqueado y, en ocasiones,
mielomeningocele
8. Se presenta en 1 por cada 150 000 nacidos vivos
Atresia del pabelln auricular
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autosmica dominante
Presentacin unilateral o bilateral
Anormalidades del odo medio con lesin del VII par craneal
Hidrocefalia
Retraso mental
Epilepsia
Atresia de coanas y paladar hendido
Disostosis cleidocraneal
1.
2.
3.
4.
Autosmica dominante
Ausencia o hipoplasia clavicular
Falta de cierre de las fontanelas
Enfermedad de Crouzon (disostosis craneofacial)

1.
2.
3.
4.
Autosmica dominante
Sordera en una tercera parte de los casos
En algunos casos, sordera mixta
Craneosinostosis
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
135
Exoftalmos y estrabismo divergente

Nariz en pico de loro
Labio superior hipoplsico
Prognatismo mandibular y micrognatia
Hipertelorismo
En ocasiones, atresia del conducto auditivo externo
Ensanchamiento congnito del esfenoides
Cierre prematuro de las lneas de sutura del crneo, lo que en algunas
ocasiones puede provocar retraso mental
Sndrome de Engelmann (displasia diafisaria)

1. Autosmico dominante; recesivo?
2. Sordera mixta progresiva
3. Engrosamiento cortical progresivo de las difisis de los huesos largos y
del crneo
Sndrome de audicin-mano
1. Autosmico dominante
2. Contractura congnita con flexin de los dedos de manos y pies
3. Sordera neurosensorial
Sndrome de Klippel-Feil (Brevicollis; Wildervanck)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico recesivo o dominante

Mayor incidencia en mujeres que en hombres
Sordera neurosensorial con anormalidades del odo medio
Cuello corto por fusin de vrtebras cervicales
Mielomeningocele
Atresia del conducto auditivo externo
Deformidad de Madelung (relacionada con discondrosteosis de Leri-Weill)

1.
2.
3.
4.
Autosmica dominante
Baja estatura
Luxacin del cubito y codo
Sordera conductiva secundaria a malformacin de la cadena osicular con
membrana timpnica y conducto auditivo externo normales
5. Mielomeningocele oculto
6. Ms frecuente en mujeres con una relacin de 4:1
Sndrome de Marfan (aracnodactilia, ectopia del cristalino, sordera)
136
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
6.
Personas delgadas, altas, con aracnodactilia

Trax en quilla
Escoliosis
Dedos de los pies en martillo
Sordera mixta
Sndrome de Mohr (sndrome oral-facial-digital II)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autosmico recesivo
Sordera conductiva
Labio hendido, paladar en bveda
Lengua nodular lobulada
Puente nasal ancho, nariz bfida
Hipoplasia del cuerpo de la mandbula
Polidactilia y sindactilia
Osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schonberg;

enfermedad de hueso marmreo)
1. Autosmica recesiva (tambin hay casos excepcionales de transmisin
autosmica dominante)
2. Sordera mixta o conductiva
3. Diferentes grados de parlisis del nervio facial
4. Esclerosis y fragilidad sea por defecto de la reabsorcin del cartlago
calcificado
5. En ocasiones, lesin de los pares craneales II, V y VII
6. Atrofia ptica
7. Atresia de senos paranasales
8. Atresia de coanas
9. Mayor incidencia de osteomielitis
10. Forma diseminada: puede provocar obliteracin de la mdula sea, anemia grave y lleva con rapidez a la muerte
11. En ocasiones hepatoesplenomegalia
Sndrome otofaciocervical
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Autosmico dominante
Puente nasal deprimido
Nariz angosta protruyente
Facies alargada y afilada
Huesos cigomtico y maxilar aplanados
Pabellones auriculares prominentes
Fstulas preauriculares
Hipoplasia de los msculos del cuello
Sordera conductiva
137
Sndrome otopalatinodigital
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Autosmico recesivo
Sordera conductiva
Enanismo leve
Paladar hendido
Retraso mental
Puente nasal ensanchado, hipertelorismo
Protuberancia frontal y occipital
Micrognatia
Sindactilia e hipocratismo digital
Pabellones auriculares pequeos y de implantacin baja
Escpulas aladas
Malar aplanado
Ojos inclinados hacia abajo
Comisuras labiales hacia abajo
Enfermedad de Paget (ostetis deformante)

1.
2.
3.
4.

Principalmente con sordera neurosensorial pero tambin sordera mixta
En ocasiones se acompaa de lesin a pares craneales
Por lo general, a edad intermedia y afecta crneo y huesos largos de
miembros inferiores
5. Hueso endocondral (en cierto modo resistente a esta enfermedad)
Sndrome de Pierre Robin (paladar hendido, micrognatia y glosoptosis)
1. Autosmico dominante con penetrancia variable (posiblemente debido a
lesin intrauterina, no hereditario)
2. Se presenta en 1:30 000 a 1:50 000 nacidos vivos
3. Glosoptosis
4. Micrognatia
5. Paladar hendido (en 50% de los casos)
6. Sordera mixta
7. Malformacin de pabellones auriculares
8. Retraso mental
9. Hipoplasia mandibular
10. Sndrome de Mbius
11. Con frecuencia estenosis subgltica
12. Es comn que mueran por broncoaspiracin
Enfermedad de Pyle (displasia craneometafisaria)
1. Autosmica dominante (con menos frecuencia autosmica recesiva)
2. Sordera conductiva de inicio a cualquier edad; es progresiva y secundaria a fijacin del estribo o de otras anormalidades de los huesecillos
138
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Parlisis de pares craneales secundaria a estrechamiento del agujero res

pectivo
4. Huesos largos de aspecto luxado
5. Atresia de coanas
6. Prognatismo
7. Atrofia ptica
8. Obstruccin del conducto nasolagrimal y de los senos
Sndrome de Roaf
1. No es hereditario
2. Desprendimiento de retina, cataratas, miopa, coxa vara, cifoscoliosis,
retraso mental
3. Sordera neurosensorial progresiva
Sinfalangia proximal dominante y sordera
1. Autosmica dominante
2. Anquilosis de las articulaciones interfalngicas proximales
3. Sordera conductiva en etapa temprana de la vida
Sndrome de Treacher-Collins
(disostosis mandibulofacial; sndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein)
1. Autosmico dominante o por lesin intrauterina
2. Fisuras palpebrales antimongoloides con hendidura en los prpados inferiores
3. Malformaciones de los huesecillos (por lo general, el estribo es normal)
4. Pabelln auricular dismrfico, atresia del conducto auditivo externo
5. Sordera conductiva
6. Fstulas preauriculares
7. Hipoplasia mandibular y malar
8. Deformidad en "boca de pescado"
9. Cociente intelectual normal
10. Por lo general, bilateral
11. Se puede acompaar de labio y paladar hendidos
12. La interrupcin del embarazo entre la sexta a octava semanas provoca los
signos mencionados
Sndrome de Van Buchem (hiperostosis cortical generalizada)
1. Autosmica recesiva
2. Osteosclerosis generalizada con hipertrofia sea de crneo, mandbula,
arcos costales y huesos cortos y largos
3. Parlisis de pares craneales debido a obstruccin de los agujeros que
atraviesan
139
4. Incremento de la fosfatasa alcalina en suero

5. Sordera neurosensorial progresiva
Sndrome de van der Hoeve (osteognesis imperfecta)
1. Autosmico dominante con expresin variable
2. Huesos frgiles, ligamentos sueltos
3. Esclertica azul o transparente, facies triangular, dentinognesis imper
fecta
4. Esclertica azul y sordera se observan en 60% de los pacientes que con
frecuencia tienen ms de 20 aos de edad. La sordera es conductiva y se
debe a la fijacin del estribo por otosclerosis. La fractura osicular tambin
puede causar la sordera. (Algunos usan el trmino sndrome de van der
Hoeven para designar a la osteognesis imperfecta con otosclerosis.
Otros usan el mismo trmino para la osteognesis imperfecta sin importar si hay o no otosclerosis.)
5. El defecto bsico patolgico es la "actividad osteoblstica anormal"
6. Al operar a estos pacientes es muy importante evitar la fractura del anillo
timpnico o de la apfisis larga del yunque. Tambin es importante tener
en cuenta que podra estar "flotando" la platina del estribo.
7. La esclertica podra tener un alto contenido de mucopolisacrido
8. En estos pacientes se observan concentraciones sricas normales de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina
9. Se puede observar a veces cabello frgil
SORDERA CONGENITA HEREDITARIA RELACIONADA
CON OTRAS ANORMALIDADES
Neurinoma acstico (no hereditario)
1.
2.
3.
4.
Autosmico dominante
Sordera neurosensorial durante la segunda y tercera dcadas de la vida
Ataxia, ceguera
Ausencia de manchas caf con leche
Sndrome Alport
2. Nefritis progresiva y sordera neurosensorial
3. Hematuria, proteinuria que inicia en la primera o segunda dcada de la
vida
4. Por lo general, los hombres mueren de uremia alrededor de los 30 aos
de edad. Las mujeres suelen tener una evolucin ms benigna
5. Nefropata por glomerulonefritis crnica con infiltrado linfocitario intersticial y clulas espumosas
6. Sordera neurosensorial que suele iniciar a los 10 aos de edad. A pesar de
no estar ligada al X, la sordera afecta a casi todos los hombres y casi a
140
OTORRINOLARINGOLOGA
ninguna mujer. Desde el punto de vista histolgico se observa degeneracin del rgano de Corti y estra vascular
7. Catarata esferofalera
8. Deficiencia en el funcionamiento del rgano vestibular
9. Contribuye con el 1% de las causas de sorderas hereditarias
Sndrome de Alstrom
1.
2.
3.
4.
Autosmico recesivo
La degeneracin de la retina ocasiona ceguera
Diabetes, obesidad
Sordera neurosensorial progresiva
Sndrome de Cockayne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico recesivo
Enanismo
Retraso mental
Atrofia de la retina
Trastornos motores
Sordera neurosensorial progresiva bilateral
Cretinismo congnito
Se debe diferenciar el cretinismo congnito del sndrome de Pendred.
1.
2.
3.
4.
5.
Alrededor del 35% presentan sordera congnita del tipo mixto (irreversible)
Bocio (hipotiroidismo)
Retraso mental y del crecimiento
Desarrollo anormal de la pirmide petrosa
No tiene un patrn de herencia mendeliano especfico. Suele circunscribirse a un sitio o regin geogrfica en donde hay deficiencia especfica de
yodo en la dieta.
Sndrome de Duane
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico dominante (algunos casos son recesivos ligados al X)

Incapacidad para abduccin ocular, retraccin del globo ocular
Estrechamiento de la fisura palpebrl
Tortcolis
Costillas supernumerarias a nivel cervical
Sordera conductiva
Sndrome de Fanconi
1. Autosmico recesivo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
141
Pulgar ausente o malformado

Otras malformaciones seas, cardiacas y renales
Hiperpigmentacin de la piel
Retraso mental
Pancitopenia
Sordera conductiva
Distrofia corneal de Fehr

2. Prdida progresiva de la percepcin neurosensorial auditiva y visual
Sndrome de Flynn-Aird
1.
2.
3.
4.
5.
Autosmico dominante
Miopa progresiva, cataratas, retinitis pigmentaria
Sordera neurosensorial progresiva
Ataxia
Artralgia aguda
Ataxia de Friedreich
2. Nistagmo de inicio en la infancia, ataxia, atrofia ptica, hiperreflexia y
sordera neurosensorial
Sndrome de Goldenhar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico recesivo
Quistes dermoides epibulbares
Apndice preauricular
Fusin o ausencia de vrtebras cervicales
Coloboma ocular
Sordera conductiva
Sndrome de Hallgren
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosmico recesivo
Retinitis pigmentaria
Ataxia progresiva
Retraso mental en 25% de los casos
Representa alrededor del 5% de todas las causas de sordera hereditaria
142
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Hermann
2. Inicia con fotomioclono e hipoacusia neurosensorial durante la infancia
tarda o adolescencia
3. Diabetes mellitus
4. Demencia progresiva
5. Pielonefritis y glomerulonefritis
Sndrome de Hurler (gargoilismo)
2. Depsito anormal de mucopolisacridos en los tejidos (cuando los mucopolisacridos se depositan en los neutrfilos se les da el nombre de cuerpos de Adler); mucosa del odo medio con clulas espumosas con tincin
de PAS positiva
3. Presencia de sulfato de condroitina B y heparitina en orina
4. Frente prominente y rasgos faciales toscos con pabellones auriculares de
implantacin baja
5. Retraso mental
6. Opacidad corneal progresiva
7. Hepatoesplenomegalia
8. Sordera mixta
9. Enanismo
10. Acumulacin de tres ganglisidos a nivel cerebral: GM3, GM2 y GM1
11. Deficiencia de galactsidos beta
Sndrome de Hunter
Los signos son los mismos que en el sndrome de Hurler, excepto porque estn
ligados al X.
Sndrome de Jervell y Lange-Nielsen
2. Sordera neurosensorial bilateral profunda (las frecuencias altas son las
ms afectadas)
3. Se acompaa de alteraciones cardiacas (alargamiento del intervalo QT en
el ECG) y enfermedad de Stokes-Adams
4. Sncope recurrente
5. Suele presentarse muerte sbita
6. En el estudio histopatolgico se observan nodulos PAS positivos en el
caracol
Sndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
2.
3.
4.
5.
6.
7.
143
Enanismo
Obesidad
Hipogonadismo
Retraso mental
Pabellones auriculares de implantacin baja y sordera conductiva

(recesiva)
2. Retraso mental en 50% de los casos
Insuficiencia mitral, fusin articular y sordera (dominante)
1.
2.
3.
4.

Sordera conductiva, por lo general debida a fijacin del estribo
Estenosis del conducto auditivo externo
Fusin de las vrtebras cervicales y de los huesos del carpo y tarso
Sndrome de Mbius (dipleja facial congnita)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Autosmico dominante, recesivo?

Dipleja facial
Deformidad del odo externo
Oftalmopleja
En ocasiones amelia
Retraso mental
Parlisis de la lengua
Sordera mixta
Nariz en silla de montar, miopa, cataratas y sordera (dominante)

1.
2.
3.
4.
5.
Autosmica dominante
Nariz en silla de montar
Miopa grave
Catarata juvenil
Sordera neurosensorial progresiva, de gravedad moderada e inicio temprano
Sndrome de Norrie
2. Ceguera congnita debida a seudotumor de la retina
3. Sordera neurosensorial progresiva en 30% de los casos
144
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Pendred
2. Sordera bilateral de grado variable secundaria a atrofia del rgano de
Corti. Se observa con frecuencia un audiograma en forma de U
3. Los pacientes son eutiroideos y en ellos se desarrolla bocio difuso en la
pubertad. El defecto metablico radica en que la tirosina no fija al yodo
4. Prueba de perclorato positiva
5. El tratamiento del bocio consiste en administrar la hormona tiroidea en
forma exgena hasta suprimir la secrecin de hormona estimulante de la
tiroides (TSH)
6. Cociente intelectual normal
7. A diferencia del cretinismo congnito, la pirmide del hueso petroso est
bien formada
8. Representa el 10% de todas las causas de sordera hereditaria
Enfermedad de Refsum (heredopata atxica polineuritiforme)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Autosmica recesiva
Polineuropata
Ataxia
Deterioro visual que por lo general inicia en la segunda dcada de la vida
Con frecuencia se presenta ictiosis
Aumento de la concentracin plasmtica de cido fitnico
Factor etiolgico: enfermedad neurolgica por depsito de lpidos y polineuropata hipertrfica
Anormalidades renales, genitales y del odo medio (recesivas)

1.
2.
3.
4.
5.
Autosmicas recesivas
Hipoplasia renal
Malformacin de genitales internos
Malformacin del odo medio
Sordera conductiva de moderada a grave
Sndrome de Richards-Rundel
2. Retraso mental
3. Hipogonadismo (disminucin urinaria de estrgeno, pregnanediol y
17-cetosteroides totales)
4. Ataxia
5. Nistagmo horizontal bilateral al fijar la mirada
6. Sordera neurosensorial de inicio durante la infancia
7. Atrofia muscular de inicio en la niez y ausencia de reflejos osteotendinosos profundos
Sndrome de Taylor
1.
2.
3.
4.
Autosmico recesivo
Microtia o anotia unilateral
Hipoplasia sea facial unilateral
Sordera conductiva
Trisoma 13-15 (grupo D); Sndrome de Patau

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Implantacin baja de pabellones auriculares

Labio y paladar hendidos
Colobomas palpebrales
Micrognatia
Fstula traqueoesofgica
Hemangiomas
Cardiopata congnita
Retraso mental
Sordera mixta
Hipertelorismo
La incidencia es de 0.45 por cada 1 000 nacidos vivos
Por lo general mueren pronto durante la infancia
Trisoma 16-18 (grupo E)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Implantacin baja de pabellones auriculares

Micrognatia, paladar en bveda
Dedos en posicin caracterstica
Occipucio prominente
Anormalidades cardiacas
Hernias
Trax en quilla
Sordera mixta
La incidencia es de: 0.25:1 000 a 2:1 000 nacidos vivos
Ptosis
Por lo general mueren a edad temprana
Trisoma 21 o 22 (sndrome de Down; trisoma G)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Presentan un cromosoma 21 o 22 supernumerario

Retraso mental
Talla baja
Braquicefalia
Occipucio aplanado
Ojos oblicuos
Epicanto
145
146
OTORRINOLARINGOLOGA
8.
9.
10.
11.
12.
Estrabismo, nistagmo
Se relaciona con leucemia
Con frecuencia se presenta estenosis subgltica
Neumatizacin disminuida o ausencia de senos frontal y esfenoidal
La incidencia es de 1:600 nacidos vivos
Sndrome de Turner
1. No se hereda; quiz se deba algn factor que acta durante el desarrollo
intrauterino (?)
2. Implantacin baja del cabello
3. Cuello membranoso y dedos toscos
4. Telotelia
5. XO; 80% presenta cromatina sexual negativa
6. Aplasia gonadal
7. La incidencia es de 1:5 000 nacidos vivos (el sndrome de Klinefelter es
XXY)
8. Deformidades de la cadena osicular
9. Implantacin baja de pabellones auriculares
10. Sordera mixta
11. Lbulos de la oreja largos
12. Talla baja
13. Anormalidades cardiacas y renales
14. En algunos casos hiposmia
Urticaria, amiloidosis, nefritis y sordera (dominante)
1.
2.
3.
4.
Autosmicos dominantes
Urticaria recurrente
Amiloidosis
Sordera neurosensorial progresiva debido a degeneracin del rgano de
Corti; osificacin de la membrana basilar y degeneracin del nervio coclear
5. Suelen morir por uremia
Sndrome de Usher (retinitis pigmentaria recesiva con sordera
congnita grave)
2. La retinitis pigmentaria se acompaa de ceguera progresiva. La ceguera
es total entre la segunda y tercera dcadas de la vida
3. Estos pacientes por lo general nacen sordos por la atrofia del rgano de
Corti. Algunos pacientes conservan la audicin para frecuencias bajas
4. Son comunes la ataxia y la disfuncin vestibular. El sndrome de Usher,
entre todos los sndromes de sordera congnita, es el que incluye con
mayor probabilidad sntomas vestibulares
5. Representa el 10% de todos los casos de sordera hereditaria
147
6. Gorlin y col. 4 subdividieron el sndrome de Usher en cuatro tipos:

Tipo I: Sordera congnita profunda con inicio de la retinitis pigmentaria alrededor de los 10 aos de edad; sin respuesta vestibular; representa el 90% de todos los casos de sndrome de
Usher
Tipo II: Sordera congnita de moderada a grave con inicio de la retinitis pigmentaria en la adolescencia tarda o al inicio de la
segunda dcada de la vida; con respuesta vestibular normal
o reducida; representa el 10% de todos los casos
Tipo III: Hipoacusia progresiva; inicio de la retinitis pigmentaria en la
pubertad; constituye menos del 1% de todos los casos (los
tipos I, II y III son autosmicos recesivos)
Tipo IV: Herencia ligada a X; fenotipo similar al del tipo II
Sndrome de Well
1. Nefritis
2. Sordera
DEFORMIDADES CONGENITAS DEL ODO MEDIO Y
EXTERNO
Las deformidades congnitas del odo medio y externo se clasifican en tipos I, II
y III. Sin embargo, la clasificacin es menos utilizada que la de las anormalidades
en el desarrollo del odo interno.
Tipo I
1.
2.
3.
4.
Pabelln auricular de forma y tamao normales

Apfisis mastoides y odo medio bien neumatizados
Huesecillos anormales
Es el tipo ms comn
Tipo II
1. Microtia
2. Atresia del conducto y anormalidades de los huesecillos
3. Aireacin normal de mastoides y odo medio
Tipo III
1. Microtia
2. Atresia del conducto y anormalidades de los huesecillos
3. Aireacin deficiente de la mastoides y odo medio
a. La presencia de malformaciones externas no siempre significa que
hay anormalidades del odo medio
148
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Los pacientes con estapedioanquilosis congnita de la platina del estribo presentan las siguientes caractersticas que los diferencian de los
pacientes con otosclerosis:
1. Inicio durante la infancia
2. No progresiva
3. Sin antecedentes familiares
4. Hipoacusia conductiva de 50 a 60 dB
5. Ausencia de la hendidura de Carhart
6. Signo de Schwartze negativo
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Tietz W. A syndrome of deafmutism associated with albinism showing dominant autosomal inheritance. Am J Hum Genet. 1963;
15:259.
Implantacin coclear
Los beneficios derivados de la implantacin de un instrumento elctrico en el

caracol aumentaron mucho en los ltimos 10 aos. Las prtesis cocleares tempranas implantables brindaron conciencia del sonido a los pacientes con daos auditivos profundos, lo que les permiti identificar sonidos ambientales. Los instrumentos de generaciones ulteriores mejoraron las capacidades de comunicacin
porque brindaron al paciente informacin auditiva, como la prosodia, intensidad
y ritmo que le ayudaron a la lectura de los labios. Ahora, los avances en las
estrategias de procesamiento hacen factible esperar la comprensin del habla
abierta, y la mayora de las personas con implantes son capaces de sostener conversaciones telefnicas. La implantacin coclear ha sido muy til para pacientes
sordos poslinguales y tuvo un impacto tremendo en la vida de muchas personas.
Desde 1972 se han empleado 16 sistemas diferentes de implante coclear en
todo el mundo. En 1984, la Food and Drug Administration (FDA) aprob el electrodo nico 3M/House, un instrumento de un solo canal, y en 1985 aprob el instrumento Nucleus de 22 canales para aplicarlo en sordos adultos poslinguales. En
1990 se aprob el uso del instrumento Nucleus en nios mayores de dos aos. Ms
tarde, el instrumento Clarion con canales y electrodos mltiples se aprob para
uso en adultos y nios. Durante ese periodo se detuvo la produccin del aparato
de 3M y se suspendi el protocolo de investigacin para el instrumento Ineraid.
En general, la prdida auditiva sensorioneural profunda se debe a la prdida
de clulas vellosas en el rgano de Corti, el rgano sensitivo que transduce la
energa mecnica sonora en impulsos elctricos. El concepto fundamental subyacente a la implantacin coclear es pasar por alto la poblacin de clulas vellosas
daadas y estimular en forma directa las fibras nerviosas mediante electricidad.
Un implante coclear tiene dos componentes: el componente externo se utiliza
en el cuerpo, el interno se implanta en el caracol. El componente externo consiste
en un pequeo micrfono, un procesador del habla, una unidad decodificadora y
una bobina (un transmisor o un tapn percutneo). El componente interno consiste en uno o ms electrodos implantados directamente en el caracol, as como
un receptor, casi siempre una bobina, que transmite la seal elctrica al electrodo.
Se han hecho pocas modificaciones en el componente interno, mientras que el
externo contina sufriendo cambios para reducir su tamao. De hecho, en dos
aos se introducir un componente externo del tamao de un BTE estndar.
El micrfono del componente externo capta el sonido y lo enva al procesador,
donde se descompone y se almacena. El sonido casi siempre se filtra, se coloca en
una cierta amplitud de banda y se convierte en una onda anloga o pulstil. Esta
informacin en paquetes se transfiere luego al instrumento externo, el cual se
149
150
OTORRINOLARINGOLOGA
ajusta sobre la bobina interna implantada en el hueso mastoides (el instrumento

Ineraid utiliza un tapn percutneo). Ah se procesa an ms la seal o se enva
directamente por los electrodos al caracol. Despus, las fibras nerviosas auditivas
sobrevivientes recogen la seal elctrica y la envan a la corteza auditiva.
RESPUESTAS NEURALES AL SONIDO

Dos principios bsicos de la audicin que describen las respuestas neurales al
sonido se definen en forma general como la codificacin temporal y la codificacin de lugar. Todos los sistemas de implante aprovechan la ventaja de los aspectos temporales de una seal de entrada. Slo los sistemas de implante con canales
mltiples intentan simular la codificacin de lugar mediante la organizacin
tonotpica normal de las fibras neurales para estimular diferentes sitios dentro
del caracol.
Codificacin temporal
Las respuestas temporales proporcionan informacin acerca de los datos de sincronizacin en el habla que se relacionan con el ritmo y la entonacin. Las percepciones obtenidas de las respuestas temporales se describen como tono de periodicidad o tono de ritmo1. Estos datos no proporcionan informacin suficiente para
el reconocimiento del habla.
1. Frecuencia de activacin de las neuronas auditivas. 2 La activacin de las fibras neurales depende tanto de la especificidad de frecuencia de la fibra
como de la intensidad de la seal de entrada. En niveles suaves a moderados, las neuronas se activan con mayor rapidez a medida que el estmulo se aproxima a la frecuencia en la cual las neuronas son ms sensibles (la frecuencia caracterstica). Sin embargo, conforme aumenta la
intensidad de la seal, aumenta la frecuencia de activacin y se rebasa la
sensibilidad a la frecuencia caracterstica. Esto sucede porque existe un
lmite superior a la frecuencia con la cual se puede activar una neurona.
Cuando la intensidad del estmulo es moderada o alta, todas las neuronas se activan a su mxima frecuencia. Por lo tanto, esta sola respuesta
proporciona informacin restringida segn niveles de entrada moderados a altos, cuando el sistema auditivo es incapaz de diferenciar las frecuencias porque las fibras neurales han alcanzado la saturacin.
2. Reconocimiento de patrn de descargas neurales para frecuencias inferiores de 5
kHz. Se ha identificado otro fenmeno dentro del nervio auditivo3 que
puede compensar la saturacin de la frecuencia de disparo de las neuronas auditivas. Ya que las diferentes neuronas se activan a diferente velocidad segn su frecuencia caracterstica, y ya que varias neuronas se activan al mismo tiempo ante determinado estmulo, se desarrolla un
patrn de descargas neurales. La respuesta temporal a este patrn se
conoce como "cierre de fase" y es menos susceptible a la saturacin. Sin
embargo, slo es posible transmitir una cantidad limitada de informacin
a travs del cierre de fase; la capacidad del sistema auditivo para bloquear los estmulos elctricos sinusoidales disminuye a medida que aumenta la frecuencia del estmulo. 4
6. IMPLANTACIN COCLEAR
151
Codificacin de lugar
Las respuestas codificadas por lugar dependen de la organizacin tonotpica de
las fibras neurales dentro del caracol. Es decir, existe una representacin ordenada de la frecuencia dentro del caracol desde la frecuencia alta (en el extremo
basal) a la baja (en el extremo apical). Esta distribucin especfica de las fibras
neurales segn la frecuencia proporciona informacin acerca de la calidad o timbre de una seal de habla que va desde percepciones agudas (frecuencia alta)
hasta graves (frecuencia baja)5. Para reconocer el habla, los patrones de respuesta
neural deben transmitir informacin al sistema nervioso central acerca de los
cambios temporales en una seal: su intensidad, tono y timbre. 6
SITIO DE ESTIMULACIN
Los pacientes elegibles para la implantacin tienen odos internos incapaces de
transformar en forma efectiva el estmulo acstico a travs de las variaciones
mecnicas normales dentro del caracol. Por lo tanto, se debe buscar otro sitio para
transmitir una seal a los nervios auditivos. Se han usado varios lugares.
1. Intracoclear. El (los) electrodo(s) estimulantes se coloca(n) en la rampa
timpnica del caracol.
2. Extracodear. El (los) electrodo(s) estimulante(s) se coloca(n) fuera del caracol, en el promontorio, ventana redonda o pared medial del odo medio.
3. Intraneural. Los electrodos estimulantes se colocan directamente en el
modiolo. Aunque los experimentos iniciales con este sistema tuvieron
resultados alentadores,7 no se han perfeccionado.
4. Retrococlear. Se colocan tres electrodos estimulantes incrustados en una
malla de Dacron en el receso lateral del cuarto ventrculo sobre los ncleos cocleares. Esta prtesis electroauditiva central est en investigacin
en pacientes NF-2.8,9
TIPO DE ESTIMULO
1. Anlogo. El estmulo elctrico es una representacin continua directa de la
seal de entrada procesada.
2. Digital. El estmulo elctrico es una representacin de la seal de entrada
procesada, casi siempre en forma de onda pulstil.
CONFIGURACIN DEL ESTIMULO
1. Bipolar. La modalidad bipolar estimula poblaciones discretas de neuronas. La corriente fluye entre dos electrodos cercanos, uno activo y otro
indiferente (nodo a ctodo). Esta configuracin permite un sitio de estimulacin ms localizado, segn la separacin de los dos electrodos.
Mientras ms cercano est el par bipolar, la diseminacin de la corriente
es ms controlada.
2. Monopolar. Esta configuracin permite una diseminacin extensa de la
corriente y estimula una poblacin grande e indefinida de neuronas res-
152
OTORRINOLARINGOLOGA
tantes. La corriente fluye entre el electrodo activo y la tierra remota,

casi siempre localizada en la regin del msculo temporal o el odo
medio.
CODIFICACIN DEL HABLA
Las caractersticas del habla que dependen de la frecuencia son importantes en
los esquemas de proceso diseados para la implantacin coclear. Para estimular
de manera apropiada el caracol, los filtros deben extraer estas caractersticas del
habla que dependen de la frecuencia. Conforme se produce el habla, la boca,
nariz y faringe modifican el espectro de frecuencia de tal forma que se producen
picos oformants (cualquiera de las ondas de sonido que caracteriza a una vocal
determinada) en ciertas frecuencias. En general, hay tres de estos formants o
picos espectrales que se usan al procesar el habla. La frecuencia fundamental, Fo,
es un patrn de frecuencia baja entre 100 y 200 Hz. Es el principal elemento para
la apreciacin del tono. El primer formant, Ej, vara entre 200 y 1 200 Hz, y F2
vara entre 550 y 3 500 Hz. Aunque estas bandas de frecuencia se sobreponen, los
filtros de paso de banda extraen la informacin de la frecuencia a partir de estos
picos espectrales en el esquema del proceso.
Estrategia
1. La extraccin de caractersticas analiza la seal del habla y obtiene ciertas
caractersticas principales (p. ej., voz, intensidad y frecuencias del
formant). Esta estrategia se basa en los experimentos psicofsicos mediante los cuales se han identificado las caractersticas ms importantes para
el reconocimiento del habla.1-10
2. Un banco de filtro (vocoder) descompone la seal del habla en diferentes
bandas de frecuencia, con lo que se transmite toda la onda del habla.
Nmero de canales
Esta designacin se refiere a los canales estimulantes. Es decir, describe cmo se
distribuye la seal procesada en el caracol. Una disposicin con un solo electrodo
siempre es un sistema de canal nico. Un sistema de canales mltiples siempre
necesita varios electrodos.
1. Sistema de canal nico. Toda la informacin se representa como una seal
elctrica que se aplica a un solo electrodo. Es posible hacer un arreglo de
electrodos mltiples en un sistema de canal nico si slo se elige un electrodo (o un par de electrodos) para toda la estimulacin, lo que evita la
codificacin de lugar.
2. Sistema de canales mltiples. La informacin de sonido se representa como
varias seales elctricas y se aplica a diferentes sitios de estimulacin en
el caracol. Requiere varios electrodos activos y aprovecha la organizacin
tonotpica natural de las fibras nerviosas en el caracol. Luego, las fibras
nerviosas auditivas captan la seal elctrica y la envan a la corteza auditiva.
153
Modo de estimulacin
Esto se refiere a la estimulacin de canales mltiples.
1. Simultnea. La estimulacin se produce al mismo tiempo, por lo que se
activa ms de un electrodo en un momento determinado.
2. Secuencial. Una serie continua de electrodos se activa en sucesin o segn
lo determine la energa espectral dominante elegida en la seal del habla.
DISEO DE ELECTRODOS
1. Electrodo nico. En el instrumento de la casa 3M hay un diseo de electro
do nico. El electrodo de platino e iridio est cubierto con Silastic que
deja expuesto un extremo de 6 mm para insertarse en la rampa timpnica. Este instrumento ya no est disponible en el mercado.
2. Electrodos mltiples. El instrumento Nucleus tiene un diseo de electrodos
mltiples. Los anillos de platino estn unidos a una base de Silastic. La
porcin intracoclear mide 25 mm de largo y contiene 22 electrodos activos y 10 anillos rigidizantes en la base del electrodo. El electrodo Clarion
de canales mltiples consiste en ocho pares de electrodos bipolares en
una base de Silastic moldeada con forma espiral para aproximarse al
primer giro y medio giro del caracol. Esta disposicin radial de electrodos est diseada para una insercin de 24 mm. El electrodo Ineraid de
canales mltiples consiste en electrodos redondos de platino colocados a
distancias de 4 mm que se envuelven alrededor de un cuerpo de Teflon
tejido.
CONEXIN DEL IMPLANTE CON EL TRANSMISOR EXTERNO
1. Transcutnea. Tanto la seal como la potencia se transmiten a travs de la
piel por acoplamiento inductivo electromagntico. Este mtodo reduce el
riesgo de infeccin posoperatoria y evita la irritacin tisular. No se re
quiere alimentacin directa; sin embargo, el grosor de la piel y el cabello
afectan la transmisin. En los aparatos de Nucleus, Clarion y 3M/House se
utiliza esta conexin y es el mtodo estndar para conectar el implante al
transmisor externo.
2. Percutnea. En esencia, se trata de un sistema con alambre rgido que
permite el acceso directo a cada electrodo y el control directo de los parmetros de estimulacin elctrica (Ineraid). Un pedestal (con alimentacin
directa), casi siempre hecho de carbn pirrolizado, se ancla a la apfisis
mastoides y protruye a travs de la piel. Este diseo se acompaa de
ligeras infecciones locales recurrentes y formacin de granuloma en algunos pacientes.
SELECCIN DE PACIENTES
Existen 23 a 28 millones de personas en Estados Unidos con prdida auditiva. De
ellos, cerca de 2.6 millones tienen prdida grave a profunda. Despus de conside-
154
OTORRINOLARINGOLOGA
rar los factores que influyen en la seleccin de pacientes, alrededor de 200 000 de
esas personas podran ser candidatos para la implantacin coclear.
1. Causas ms frecuentes:
a. Laberintitis bacteriana secundaria a infeccin del odo medio o me
ningitis
b. Sndrome de Cogan
c. Sfilis congnita
d. Sarampin
e. Meningitis
f. Enfermedad de Maniere
g. Parotiditis
h. Otosclerosis
i. Frmacos ototxicos
j. Fstula perilinftica
k. Traumatismo
1. Causas vasculares
m. Laberintitis viral
n. Sordera sbita de causa desconocida
2. Factores que influyen en la seleccin de pacientes:
a. Inicio de sordera (congnita o adventicia)
b. Aos de sordera
c. Tiempo que ha padecido la falta de este sentido (es decir, sin auxiliares auditivos)
d. Factores socioeconmicos
e. Nivel educativo
f. Capacidad individual para usar seales mnimas
g. Salud general
h. Personalidad
i. Disposicin para participar en un programa de rehabilitacin j.
Habilidades de lenguaje k. Expectativas apropiadas 1. Deseo de
comunicarse en una sociedad oyente m. Estabilidad psicolgica n.
Permeabilidad coclear
3. Criterios de seleccin del paciente:
a. Prdida auditiva sensorioneural profunda o total
b. Adultos con sordera poslingual y nios mayores de dos aos
c. Poco o ningn beneficio con auxiliar auditivo
d. Sin contraindicaciones mdicas
e. Adecuado en aspectos psicolgicos y motivacionales
f. Entre otros requisitos de preferencia estn la separacin coclear permeable, respuesta positiva a la estimulacin del promontorio y adultos prelinguales con aprobacin especial
EVALUACIN AUDIOLOGICA
La evaluacin audiolgica de los candidatos adultos comprende varias pruebas
audiolgicas estndar y varios tipos de evaluaciones mdicas.
155
Pruebas audiolgicas
1. Audiometra de tono puro con audfonos
a. Conduccin area
b. Conduccin sea
2. Audiometra de tonos con gorjeo con auxiliar auditivo en un campo libre
vigilado
3. Prueba de imitancia
a. Timpanometra
b. Reflejo acstico
4. Prueba de reconocimiento de habla
a. Listas de palabras fonticamente balanceadas
b. Palabras monosilbicas
c. Espondeo
d. Palabras polisilbicas
e. Trocaicos
f. Batera de Subpruebas de Capacidades Auditivas Mnimas11
g. Batera de Implante Coclear de Iowa12
5. Prueba de conciencia de lenguaje
6. Sonidos ambientales (sitio cerrado y abierto)
7. Capacidad para lectura de lenguaje (lectura de labios)
8. Audiometra por respuesta elctrica
9. Discriminacin auditiva
a. Pruebas suprasegmentarias de la Batera de Capacidades Auditivas
Mnimas
b. Pruebas suprasegmentarias de la Batera de Implante Coclear de
Iowa
10. Estimulacin elctrica transtimpnica (prueba de promontorio o ventana
redonda)
Evaluacin mdica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historia clnica y entrevista inicial

Examen preliminar
Examen mdico y neurolgico completo
Imgenes cocleares con tomografa computadorizada (TC) o imagen por
resonancia magntica (IRM)
Examen vestibular (electronistagmografa)
Pruebas
a. Anlisis de orina
b. Hemoglobina
c. Grupo sanguneo
d. Pruebas opcionales, como biometra hemtica completa y diferencial, velocidad de sedimentacin globular, funcin tiroidea, colesterol, triglicridos, electroforesis de protenas, vitamina B12 srica y folato
Valoraciones psicolgicas y psiquitricas
Prueba visual
Valoracin para procedimientos anestsicos
156
OTORRINOLARINGOLOGA
IMPLANTACIN
Procedimiento quirrgico
Todas las inserciones de electrodos se realizan por el abordaje del receso facial. Se
emplean varios diseos de incisin para permitir una exposicin amplia de las
porciones mastoidea y escamosa del hueso temporal. El msculo temporal y el
periostio se desprenden para permitir el acomodo de una "mesa" para el pedestal
del instrumento Ineraid o el receptor-estimulador de los otros aparatos. La
mastoidectoma no se aplana mucho, sino que se mantienen los rebordes colgantes en forma intencional. Es preciso tener cuidado de no daar el anillo fibroso
durante el abordaje del receso facial. Se realiza una abertura generosa a travs de
la cara inferior del receso facial para poder ver con claridad el nicho de la ventana
redonda. Se retira cualquier saliente sea que ensombrezca la ventana redonda.
La cocleostoma se practica en la regin del giro basal, justo por delante y debajo
del nicho de la ventana redonda. Despus de insertar el electrodo, se cubre y
estabiliza el electrodo con el tejido fibromuscular o periostio en la cocleostoma y
el receso facial. Se repara cualquier dehiscencia de la membrana timpnica, anillo
fibroso o piel del conducto posterior antes de cerrar la herida. Es obligatorio
instalar un drenaje.
El instrumento Clarion tambin se implanta mediante abordaje endaural/
timpanotoma. Se abre una hendidura en la corteza mastoidea que se extiende
hasta la cara posteroinferior del conducto seo. Tal vez sea necesaria una plastia
posterior del canal para obtener una buena vista del nicho de la ventana redonda.
Se requiere perforar el labio anterior del nicho. Se hace una abertura en el giro
basal con un taladro del tipo para estribo por delante y debajo de la ventana
redonda.
Para todos los aparatos, el electrodo se introduce con suavidad con instrumentos cubiertos con plstico para no daarlo. Si existe cualquier resistencia, es
necesario dirigir de nuevo el electrodo. Si la resistencia se mantiene, se suspenden los intentos de insercin. No es necesario colocar todos los electrodos de un
equipo con electrodos mltiples dentro del caracol. Con los tres tipos de aparatos
es importante obtener una TC preoperatoria adecuada para comprobar la permeabilidad del caracol y su capacidad para recibir el electrodo.
Una vez que el electrodo se implanta, est prohibido el uso del cauterio
monopolar. Es indispensable recordarlo cuando se realizan operaciones de revisin o cuando estos pacientes se someten a otros procedimientos quirrgicos, sin
importar el tipo de instrumento que se haya implantado.
Riesgos, efectos colaterales, complicaciones
Transoperatorios
1. El electrodo no se puede colocar en forma correcta. En el caso de electrodos intracocleares ms largos, la obstruccin sea o fibrosa puede impedir la insercin completa del equipo. A veces slo es posible la insercin
parcial en ccleas osificadas. Los resultados con la insercin parcial no
parecen ser muy diferentes.13
2. Traumatismo durante la insercin. La insercin de un electrodo ms all
del punto donde se percibe la resistencia inicial puede estimular el creci-
157
miento seo si se lesiona el endostio de la rampa, si se introduce el electrodo en la membrana basilar o se fractura la lmina espiral sea. 14 El
electrodo Nucleus parece ser el instrumento menos traumtico disponible.153. Derrame efusivo (cuando hay malformacin de Mondini).
Posoperatorios
1. Edema, necrosis o separacin del colgajo posauricular
2. Parlisis facial
3. El vrtigo transitorio es ms probable cuando el sistema vestibular no
tiene funcin alguna16
4. El dolor casi siempre se relaciona con la estimulacin del nervio de
Jacobson, rama timpnica del nervio glosofarngeo
5. Estimulacin del nervio facial
6. Meningitis
7. Extrusin del instrumento
Rehabilitacin
La rehabilitacin vara con cada instrumento. Todos requieren que el paciente se
familiarice con la manipulacin directa de los componentes externos. El ajuste o
rastreo individual de la unidad procesadora externa del habla para cubrir las
necesidades auditivas personales tambin se desarrolla en este periodo. Este
"ajuste" casi siempre tarda dos semanas a dos meses despus de la operacin,
segn el instrumento. Los programas de entrenamiento van desde cinco a 30
horas. Se puede recomendar varias estrategias de rehabilitacin.
1. Abordaje multisensorial. Utiliza tanta informacin sensorial como el paciente pueda integrar; puede combinar informacin visual, auditiva y
tctil.
2. Estimulacin bimodal. Emplea informacin consistente visual y auditiva.
3. Entrenamiento de discriminacin suprasegmentaria. Hace nfasis en la conciencia y el uso de los elementos rtmicos del habla; puede abarcar tambin musicoterapia.
4. Entrenamiento en el reconocimiento y la discriminacin por segmentos. Hace
nfasis en el reconocimiento de las diferencias espectrales de los elementos del habla; puede incluir materiales de fonemas, palabras y oraciones.
5. Rastreo del habla. Entrenamiento especfico para lectura de labios cuyo
objetivo es mejorar la comunicacin para lograr un discurso continuo.
6. Asesor amiento. Proporciona al paciente y al mdico una oportunidad para
mantener interacciones de comunicacin controlada al mismo tiempo
que brinda informacin y apoyo psicosocial al paciente.
Implantacin peditrica
Cinco aos despus que la FDA aprob la implantacin en los adultos, se autorizaron los implantes cocleares en pacientes de dos a 17 aos. Entre las principales
158
OTORRINOLARINGOLOGA
preocupaciones respecto a la implantacin en nios se encontraban la dificultad

para evaluar el dao auditivo en el nio pequeo, valorar el desempeo y efecto
del implante en el desarrollo del nio en comparacin con los tipos tradicionales
de entrenamiento, los riesgos de la implantacin (tanto transoperatorios como a
largo plazo), los efectos de la implantacin en el sistema auditivo y los problemas
para establecer una programacin efectiva de instrumentos tan complejos en
nios.
La aprobacin de la FDA se bas en la revisin de implantes en dos grupos
de nios. En uno se instalaron instrumentos 3M/House y en el otro, aparatos de
Nucleus. La mayora de estos pacientes padeca sordera prelingual; la meningitis
era la causa de la sordera en ms del 50%. Despus de la implantacin, los umbrales auditivos medios en frecuencias de 250 a 4 000 Hz variaba de 46.5 a 59.5
decibeles de nivel auditivo o 48 a 58 decibeles en nivel de presin de sonido.
Todos los pacientes detectaban sonidos en niveles de conversacin normal. A
pesar del hecho de que la valoracin de la capacidad de un nio para reconocer
o comprender el habla es difcil por la edad y nivel cognoscitivo fue evidente la
mejora significativa en el reconocimiento tanto de palabras como de informacin
de tiempo e intensidad. En realidad, se logr el reconocimiento de palabras y
frases en ambiente abierto en algunos grupos. Tambin fue evidente la mejora en
las habilidades para produccin del habla.
En general, hay varios factores que parecen servir para pronosticar una mejora ms rpida o mayor en la percepcin y produccin del habla en los nios.
Entre ellos estn el inicio poslingual de la sordera, implantacin durante la edad
escolar, un periodo ms corto de falta del sentido del odo y participacin en un
programa de terapia para comunicacin oral.
Ya se comprob la seguridad de estos instrumentos en los nios, y el ndice
de complicaciones no es mayor que en los adultos. Adems, no aumenta la frecuencia ni la gravedad de otitis media en los nios con implantes. No hay informes de que el crecimiento del crneo altere la funcin del instrumento, ni que
afecte el desempeo de los pacientes con implantes.
El uso exitoso de implantes cocleares en nios gira alrededor del proceso de
rehabilitacin, sobre todo. Esto abarca no slo la introduccin fundamental al uso
del instrumento, sino lo que es ms importante, depende de la introduccin continua del instrumento en el proceso educativo del nio. Un equipo de implante
peditrico requiere recursos mdicos, auditivos, educacionales y psicolgicos con
el fin de lograr un resultado exitoso continuo para el receptor del implante peditrico.
Resultados de la implantacin
Se logr la estimulacin auditiva mediante el uso de un implante de canal nico
o canales mltiples. Los beneficios de cada uno son:
1. Umbrales de tonos gorjeantes que van de 40 a 50 decibeles en 500 a
3 000 Hz
2. Identificacin de sonido mediante el entrenamiento
3. Mejor apreciacin de la diferencia temporal, de duracin e intensidad y
tonos, lo que mejora la capacidad general de comunicacin
4. Mejor vigilancia vocal de uno mismo
5. Reduccin de la intensidad y molestias del tinnitus17
159
Adems, los sistemas de canales mltiples logran el objetivo final de las prtesis cocleares implantables: la capacidad para comprender el habla. Ya se demostr la superioridad de los implantes de canales mltiples sobre los de un solo
canal.18
1. La comprensin del habla en sitios abiertos en la que se usa el sonido y
la visin mejora hasta ms del 90%.
2. El habla alcanza un desempeo superior al 70% en oraciones y mayor al
30% en palabras monosilbicas en los pacientes con implantes.
3. El mejor desempeo del habla se relaciona con mayor complejidad de las
estrategias de proceso.
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Neurootologa
e intervencin quirrgica
de la base del crneo
El cirujano de cabeza y cuello otorrinolaringlogo debe conocer las tcnicas de

diagnstico y tratamiento de lesiones que afectan la base del crneo. Los esfuerzos recientes de colaboracin entre neurootlogos, neurocirujanos y cirujanos de
cabeza y cuello han generado una rpida expansin tanto del conocimiento como
de la capacidad para tratar con xito algunos trastornos que eran inoperables o
reciban un tratamiento deficiente hasta la segunda mitad del siglo xx. En este
captulo se revisan los elementos anatmicos, afecciones y abordajes quirrgicos
relacionados con esta era en evolucin.
ANATOMA1-3
Parte anterior de la base del crneo (fosa craneal anterior)
Anterior: cresta frontal y pared posterior del seno frontal
Posterior: ala menor del esfenoides
Medial:
lmina cribosa que se extiende a lo largo de la lnea del plano esfenoidal hasta el tubrculo de la silla
Lateral:
hueso frontal
Superior: lbulos frontales, bulbo olfatorio y haz olfatorio
Inferior:
lminas orbitarias del hueso frontal con la porcin medial del piso,
que se forma con el techo del seno etmoidal. La lmina cribosa es
la porcin ms interna y por ella pasa el primer nervio craneal a la
fosa olfatoria. La crista galli, una lmina sea vertical, define la
lnea media.
Fosa craneal media
Anterior:
Posterior:
Medial:
alas mayor y menor del esfenoides. Las alas estn separadas por la
fisura orbitaria superior
porcin petrosa del hueso temporal
agujero redondo-V2 a la fosa pterigopalatina
agujero oval-V3 a la fosa infratemporal
agujero espinoso: arteria menngea media
agujero rasgado anterior: canal fibrocartilaginoso yuxtapuesto a la
arteria cartida interna y formado por el vrtice petroso, el cuerpo
del esfenoides y la apfisis basilar del hueso occipital
161
162
OTORRINOLARINGOLOGA
Superior:
Inferior:
lbulo temporal
hacia la lnea media, el piso est formado por la porcin petrosa del
hueso temporal y el ala mayor del esfenoides. La superficie superior aloja la silla turca. El seno esfenoidal se encuentra abajo y a su
lado pasa el seno cavernoso. Por detrs y a un lado de dicho sitio
se encuentra el ganglio trigmino en el cavum de Meckel.
Fosa infratemporal
Este espacio complejo se encuentra por debajo de la fosa craneal media y detrs
de la fisura infraorbitaria. Anteromedial a la fosa infratemporal, las vas naturales
conducen a la fosa pterigopalatina a travs de la fisura pterigomaxilar. En la parte
medial, el agujero esfenopalatino se abre hacia la nasofaringe.
Hueso temporal
Las cuatro partes del hueso temporal son:
1.
2.
3.
4.
Mastoides
Escamosa
Timpnica
Petrosa
La porcin petrosa se dirige en sentido anteromedial con base lateral. Las tres
superficies que se forman se dirigen hacia delante, atrs y abajo.
Superficie posterior
1. Limitada hacia arriba y abajo por los senos petrosos superior e inferior,
respectivamente.
2. En la parte media de su superficie se encuentra el conducto auditivo
interno, por el cual pasan los nervios craneales VII y VIII.
3. Los acueductos vestibular y coclear se encuentran en la superficie posterior del hueso temporal.
Superficie inferior
Del extremo lateral en sentido medial:
1. Hueso mastoides
2. Tendn digstrico, que termina en la parte medial en el agujero estilomastoideo
3. La apfisis yugular, una cresta sea que rodea la porcin posterior del
agujero rasgado posterior, es medial e inferior al agujero estilomastoideo.
a. Los nervios craneales IX, X, XI y la vena yugular interna atraviesan el
agujero rasgado posterior
b. El nervio de Jacobson (rama timpnica del nervio IX) abandona el
paquete neurovascular en el agujero rasgado posterior
4. El conducto carotdeo es anterior al agujero rasgado posterior
7. NEUROOTOLOGIA E INTERVENCIN QUIRRGICA DE LA BASE DEL CRNEO
163
5. El conducto hipogloso es medial e inferior al agujero rasgado posteriof.

6. Los cndilos occipitales, con forma de media luna, se encuentran en posicin medial con respecto al conducto del hipogloso y forman la pared
lateral del agujero occipital
7. La apfisis basilar del occipital forma el lmite anterior del agujero occipital.
8. Los laberintos seo y membranoso se encuentran dentro del hueso temporal. El caracol mantiene una relacin ntima con la arteria cartida y se
dirige hacia delante, mientras la porcin vestibular, filogenticamente
ms antigua, se dirige hacia atrs.
Parte posterior de la base del crneo (fosa posterior)
Anterior:
Posterior:
Medial:
Lateral:
Superior:
Inferior:
el ngulo superior de la superficie posterior de la cresta petrosa forma el lmite anterolateral de la fosa; la tienda del cerebelo y el seno
petroso superior estn unidos a ste.
huesos occipital y parietal
agujero occipital, fosa vermiana y cresta y protuberancia occipitales
internas
hueso parietal
hemisferio cerebeloso alojado en las fisuras occipitales inferiores
fosa cerebelosa, agujeros rasgado posterior y del hipogloso.
NEURORRADIOLOGIA*
Las lesiones en la base del crneo se pueden estudiar con tomografa computadorizada (TC), imagen por resonancia magntica (IRM), arteriografa y venografa
por resonancia magntica o arteriografa formal. La IRM casi siempre permite
una mejor visualizacin de las estructuras y lesiones que no son seas. Las exploraciones se efectan en planos mltiples y detallados, pero requieren mucho
tiempo y casi siempre cuesta 20 a 40% ms que los estudios de TC comunes. En
comparacin, la TC es el medio ptimo para observar en particular estructuras
seas de la base del crneo y el hueso temporal.
OTITIS EXTERNA MALIGNA Y OSTEOMIELITIS DE LA BASE DEL CRNEO
1. La destruccin sea que se presenta con otitis externa maligna se observa
mejor en la TC con ventana sea de 1.5 mm de alta densidad.
2. La invasin intracraneal o infratemporal relacionada con la otitis externa
maligna se observa mejor en los estudios con resonancia magntica.
3. La gammagrafa (escintigrafa) con citrato de galio-67 demuestra la infeccin activa en la otitis externa maligna.
4. El tecnecio-99m seala los cambios osteomielticos y el estudio puede
seguir dando positivo mucho despus de que desaparezca la infeccin.
* Vase Comelius, 1997 en la Bibliografa si se desea obtener mayor informacin sobre este tema.
164
OTORRINOLARINGOLOGA
Tumores de la base del crneo; caractersticas de la imagen

por resonancia magntica
Schwannoma
Meningioma
Granuloma de colesterol
Colesteatoma
Dermoide o lipoma
Paraganglioma
T1WI Int
T1WI Int
T1WI alta
T1WI baja
T1WI alta
T1WI Int
T2WI alta
T2WI Int
T2WI alta
T2WI alta
T2WI baja
T2WI Int-alta
gadolinio (+)
gadolinio (+)
gadolinio (+)
1. A medida que los tumores de la base del crneo invaden los espacios de
la mdula adiposa, la seal alta en la resonancia magntica T1WI se vuelve menos intensa y la de T 2WI aumenta de intensidad.
2. Los cordomas tienen seales T2WI muy brillantes.
3. Los paragangliomas muestran un patrn mezclado en las imgenes por
resonancia magntica.
4. La apicitis petrosa presenta seales de alta intensidad con la modalidad
T2WI, que se intensifica con gadolinio.
AFECCIONES SELECCIONADAS
Las lesiones siguientes afectan al ngulo cerebelopontino.4-16
1. Neuroma acstico (schwannoma)
a. Representa 80% de todas las lesiones del ngulo
b. Es solitario, encapsulado, rara vez maligno y pocas veces se relaciona
con enfermedad de von Recklinghausen; son frecuentes la necrosis
qustica y hemorrgica
c. Los neurofibromas (relacionados con la enfermedad de von Reckling
hausen) casi siempre incorporan axones (los schwannomas los empujan a un lado), no son encapsulados y son mltiples; hasta el 8% sufre
degeneracin maligna
2. Meningiomas
3. Lipomas
4. Colesteatomas
5. Quistes aracnoideos
6. Aneurismas
7. Tumores metastsicos malignos
Interrogatorio
1. Prdida auditiva, tinnitus, sensacin de plenitud
2. Desequilibrio, es poco frecuente que haya vrtigo verdadero
3. Son poco frecuentes la otalgia, entumecimiento y debilidad facial y cefaleas
4. La extensin anterior del tumor puede afectar la funcin del V nervio
craneal, mientras que el crecimiento inferior interrumpe la funcin de los
nervios IX, X, XI en el agujero rasgado posterior
165
5. El 15% de los pacientes tiene antecedente de prdida auditiva sbita17

6. El 20% de los pacientes presenta sndrome de Mnire2
Evaluacin
Audiologa
1.
2.
3.
4.
5.
Discriminacin asimtrica
Ausencia de reflejos acsticos
Existe deterioro del tono o decadencia del reflejo
Prdida sensorioneural: tono bajo, tono alto o plano
El potencial auditivo evocado del tallo enceflico muestra ausencia de
ondas I y II, as como prolongacin de latencias mayores a 2.6 milisegundos para las ondas I a III y ms de 4.6 milisegundos para ondas I a V
cuando no hay todas las formas de ondas
6. Una diferencia mayor a 0.2 milisegundos entre ambos odos sugiere una
alteracin retrococlear.
Radiologa
1. Las imgenes del conducto auditivo interno muestran ensanchamiento
del conducto
2. Imagen por TC (con medio de contraste)18,20
3. Estudio con TC area
4. Imagen por resonancia magntica con gadolinio21
Ya que la prueba de respuesta del tallo enceflico puede pasar por alto hasta 18%
de los neuromas acsticos, la IRM con medio de contraste se considera la norma de oro para la valoracin.
Vigilancia transoperatoria
Para optimar la conservacin de los nervios craneales durante la operacin en la
base del crneo, en muchos centros se utilizan tcnicas de vigilancia transoperatoria en forma rutinaria. Existen varios instrumentos comerciales y todos son
esencialmente iguales. En cada sistema se utiliza un amplificador de estimulacin electroencefalogrfica y electromiogrfica (EEG/EMG), un osciloscopio de
canales mltiples, electrodos de aguja para interfaz migena y equipo de audio
con tecnologa. En la actualidad, es posible vigilar varios nervios craneales al
mismo tiempo.
1. Se pueden usar electrodos de aguja o de superficie
2. Se dispone de estimuladores monopolares o bipolares
3. No se deben usar anestsicos que ocasionen parlisis cuando se mantiene
la vigilancia transoperatoria
166
OTORRINOLARINGOLOGA
ABORDAJES PARA EL NGULO CEREBELOPONTINO

Y LA BASE DEL CRNEO
Abordaje translaberntico2232
Panse present este abordaje en 1904, pero no se convirti en un abordaje estndar hasta que William House lo introdujo de nuevo. Se emplea para tumores
pequeos (<1.5 cm) y medianos (1.5-3.0 cm) del ngulo.
Tcnica
1. Se realiza una incisin posauricular extendida.
2. Se realiza mastoidectoma cortical con exposicin amplia del ngulo
sinodural.
3. Se abre el receso facial y se retira el yunque.
4. Se retira la cabeza del martillo, lo que expone el epitmpano anterior.
5. Se realiza una laberintectoma organizada para retirar el neuroepitelio
del vestbulo y las regiones ampulares de los tres conductos semicirculares.
6. Se identifica la lmina cribosa superior (punto de Mike).
7. Se retira el hueso de las fosas duras media y posterior y sobre el seno
sigmoideo.
8. Se esqueletiza el bulbo yugular.
9. Se abre el acueducto coclear y la salida del lquido espinal permite la
descompresin.
10. Se abre el conducto auditivo interno.
11. Se abre la fosa posterior dura.
12. Con una pinza de copa, un lser de dixido de carbono o un disector
ultrasnico se retrae y reduce el volumen del tumor.
13. Se identifica la barra de Bill y se localiza el nervio facial en la porcin
lateral del conducto auditivo interno.
14. Se extirpa el tumor.
15. La herida se tapona con grasa obtenida del abdomen, la trompa de Eustaquio se cierra con Proplast y el odo medio se tapona con msculo.
16. Despus del cierre por planos, la herida se cubre con un vendaje estril
durante cinco das.
Ventajas
1. Abordaje directo al conducto auditivo interno.
2. Conservacin ptima del nervio VII;33 reseccin de 98% de los tumores
pequeos (<1.5 cm), 90% de los medianos (1.6-3.0 cm) y 58% de los grandes (>3.0 cm).
3. Se requiere retraccin mnima del cerebelo.
Desventajas
1. Prdida completa de la audicin.
2. Acceso limitado para lesiones grandes.
167
Abordaje de la fosa media

Este abordaje se reserva para tumores intracraneales pequeos en los que se desea la conservacin auditiva. Tambin se aplica para descomprimir el nervio facial, seccionar el nervio vestibular, resecar en forma parcial o total el hueso temporal, as como para el abordaje al vrtice petroso.
Tcnica
1. Se practica una incisin en la piel, 1 cm por delante del trago, y se extiende hacia arriba 6 centmetros.
2. Se cortan el msculo temporal y el pericrneo.
3. Se realiza craniectoma de 3 x 3 cm.
4. El lbulo temporal se retrae con un separador automtico de HouseUrban. Se deben identificar y elevar la duramadre y el lbulo temporal
de atrs hacia delante para evitar la lesin del nervio VII en el nivel del
ganglio geniculado.
5. La arteria menngea media a nivel del agujero espinoso es el lmite anterior de la diseccin.
6. Se identifica el nervio petroso superficial mayor y se diseca hacia atrs
hasta el ganglio geniculado.
7. Se "delinea de azul" el conducto semicircular superior (eminencia arqueada).
8. Se realiza la diseccin del nervio facial en el conducto auditivo interno; la
barra de Bill separa al nervio VII del nervio vestibular superior.
9. La duramadre del conducto auditivo interno se abre y se extirpa el tumor.
10. Se utiliza el msculo temporal para cerrar la herida.
Ventajas
1. La tcnica es extradural en la mayor parte, hasta que se abre el conducto
auditivo interno.
2. Se conserva el nervio VIL
3. Hay informes de conservacin auditiva hasta en el 70% de los casos luego de la extirpacin del tumor.
Desventajas
1. Limitada a tumores intracanaliculares o del ngulo cerebelopontino menores de un centmetro
2. Hemorragia difcil de controlar en el ngulo cerebelopontino.
Abordaje retrolaberntico
Hitselberger y Pulec71 describieron esta tcnica por primera vez en 1972 para la
seccin del nervio V; desde entonces se difundi su aplicacin. En la actualidad
se emplea para seccionar el nervio vestibular, extirpar tumores pequeos en el
ngulo cerebelopontino y tratar el espasmo hemifacial por descompresin microvascular.
168
OTORRINOLARINGOLOGA
Tcnica
1. Se realiza una incisin posauricular y se crea un colgajo en capas.

2. Se practica mastoidectoma cortical.
3. La duramadre se esqueletiza a lo largo de la fosa posterior y hacia arriba
a lo largo de la duramadre de la fosa media.
4. Se identifican el nervio facial, el laberinto y el yunque.
5. El seno sigmoideo se descortica y se extirpan las celdas areas retrosigmoideas para exponer la duramadre retrosigmoidea.
6. Se forma un colgajo dural paralelo al seno sigmoideo (detrs del saco
endolinftico) al nivel del seno petroso superior.
7. Se retrae el cerebelo y se corta la aracnoides con el fin de exponer el
complejo de los nervios VII y VIII.
8. Se extirpa el tumor o se corta el nervio.
9. La herida se cierra con puntos de seda en la duramadre; se usa grasa
abdominal para obturar el defecto quirrgico antes del cierre por planos.
Ventaja
Se conservan los nervios VII y VIII.

Desventaja
Es limitado el acceso para la extirpacin del tumor.
Abordaje transmeatal suboccipital

Este ha sido el abordaje neuroquirrgico estndar durante gran parte del siglo
XX. La exposicin adicional del conducto auditivo interno se logra mediante la
trepanacin de la mitad posterior del hueso circundante.
Tcnica
1. Se realiza una incisin paramedial con el paciente en posicin sentada,
supina o prona en "banca de parque".
2. Se aborda la fosa posterior mediante craniectoma suboccipital.
3. Se retrae el cerebelo o se corta el tercio lateral.
4. Se identifica el tumor y se reduce su volumen hasta que se encuentra el
poro acstico.
5. Se perforan 7 a 8 mm de la superficie posterior del hueso temporal que
rodea al conducto auditivo interno.
6. Se extirpa el tumor por el conducto auditivo interno despus de identificar los nervios facial y auditivo.
7. El ngulo cerebelopontino se irriga y se cierra la herida por planos.
Ventajas
1. Acceso con campo amplio a la va.
2. Se conserva la audicin.
169
Desventajas
1. La posicin vertical del paciente aumenta la morbilidad por la posibilidad de embolia gaseosa.
2. Se requiere retraccin cerebelosa mxima, con posibilidad de infarto o
edema significativo.
3. No se visualiza el nervio VII hasta que se extirpa una gran parte del
tumor.
4. Los tumores que rebasan la cresta falciforme son difciles de extirpar por
el riesgo de penetrar el vestbulo o conducto posterior cuando se expone
el conducto auditivo interno; por lo tanto, es frecuente que la reseccin
del tumor sea completa.
Abordaje combinado
Se emplea un abordaje combinado9 en lesiones mayores de 3.5 cm. Se combinan las ventajas de las tcnicas translaberntica y suboccipital. Por medio de
este abordaje se extirpa el hueso posterior al seno sigmoideo, el cual se puede
conservar como puente. El tumor se extirpa trabajando en ambos lados del
seno.
EL VRTICE PETROSO
La evaluacin del paciente con alteraciones en el vrtice petroso debe abarcar la
consideracin de lesiones que afecten clivus, hipfisis, nasofaringe, esfenoides,
hueso temporal y meninges.
Lesiones del vrtice petroso34-38
1. Colesteatoma
a. Se originan en el agujero rasgado anterior a partir de elementos
epiteliales incluidos en el saco de Sessel del ngulo ceflico del embrin
b. En el 94% de los casos existe prdida auditiva
c. En el 83% hay parlisis facial
2. Mucocele
3. Tumor metastsico
4. Tumor mesenquimtico (condroma)
5. Osteomielitis, incluso otitis externa maligna y mastoiditis
6. Tumor clival (cordoma)
7. Tumor del glomo
8. Tumores nasofarngeos
9. Meningioma
10. Neurinoma (trigmino o acstico)
11. Aneurisma de la arteria cartida interna
12. Lesiones que afectan al seno cavernoso
13. Granuloma de colesterol
14. Histiocitosis X
170
OTORRINOLARINGOLOGA
Sntomas
1. Neuropata craneal
a. Nervios III, IV, V, VII y VIII
b. Sndrome del agujero rasgado posterior de nervios IX, X y XI
c. Agujero del hipogloso (XII)
2. Cefalea (a menudo retroorbitaria o del vrtice)
3. Tinnitus, prdida auditiva
4. Disfuncin de la trompa de Eustaquio; derrame seroso
5. Meningitis
6. Sndrome de Gradenigo (otorrea, parlisis del recto lateral, dolor trigmino
Evaluacin
1. Audiometra
2. TC con medio de contraste con ventanas para densidad sea
3. Radiografas
a. Caldwell
b. Towne
c. Stenver
4. IRM con gadolinio
5. Arteriografa y arteriografa por sustraccin digital
Objetivos del tratamiento quirrgico35
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Establecer la exposicin o permitir un acceso fcil para exteriorizacin

Conservar la audicin residual
Conservar la funcin facial
Conservar la arteria cartida interna
Proteger el tallo enceflico
Evitar la fuga de lquido cefalorraqudeo
Abordajes
1.
2.
3.
4.
5.
Fosa craneal media

Suboccipital
Transesfenoidal
Transcoclear
Fosa infratemporal
Abordaje transcoclear
Este abordaje24,25,27 proporciona acceso a la base del crneo, medial al poro acstico
y anterior al vrtice petroso y tallo enceflico.
Tcnica
1. Se realiza una incisin posauricular extendida.

2. Se practica mastoidectoma cortical.
171
3. El nervio facial se esqueletiza desde el agujero estilomastoideo hasta el

ganglio geniculado.
4. Se retira el hueso que cubre la duramadre de la fosa posterior, el seno
sigmoideo y la duramadre de la fosa media.
5. Se efecta la laberintectoma.
6. Se dividen la cuerda del tmpano y el nervio petroso superficial mayor; el
nervio facial se moviliza hacia atrs.
7. Se retiran el estribo y el yunque; se perfora el caracol.
8. Los lmites de la diseccin son la arteria cartida por delante, el seno
petroso superior por arriba, el bulbo yugular por debajo y el seno sigmoideo por detrs; en sentido medial llega hasta el vrtice petroso, justo
debajo de la oquedad de Meckel.
9. Despus de extirpar el tumor, la herida se llena con la grasa recolectada
y se cierra por planos.
Abordaje por la fosa infratemporal39-46
Firsch describe tres abordajes o modificaciones:
Tipo A:
Tipo B:
Tipo C:
acceso al hueso temporal (compartimientos infralaberntico y apical, y

superficie inferior)
acceso al clivus
acceso a la regin paraselar y nasofaringe
Indicaciones
Tipo A: 1. Tumores del glomo
2. Carcinoma qustico adenoideo, carcinoma de clulas del acino y carcinoma mucoepidermoide
3. Carcinoma de clulas escamosas
4. Colesteatoma
5. Neurinoma (IX, X)
6. Meningioma
7. Rabdomiosarcoma, mixoma, teratoma
Tipo B:
1. Cordoma
2. Condroma
3. Carcinoma de clulas escamosas
4. Quistes dermoide y epidermoide
5. Meningioma, craneofaringioma, plasmocitoma, quiste aracnoideo y
fstulas craneofarngeas.
Tipo C:
1. Carcinoma de clulas escamosas (radioterapia fallida)

2. Carcinoma qustico adenoideo que se desarrolla alrededor de la
trompa de Eustaquio
3. Angiofibroma nasofarngeo juvenil avanzado
Tcnica
Ha habido varias modificaciones en los abordajes a la fosa infratemporal. La
tcnica descrita aqu es el abordaje que utilizan los autores.
172
OTORRINOLARINGOLOGA
1. Se realiza una incisin con forma de C desde la regin temporal que se

extienda 4 cm detrs de la oreja, luego hacia abajo, al cuello.
2. El colgajo de base anterior expone la regin parotdea y cervical.
3. El conducto auditivo externo se corta a nivel de la unin de hueso y cartlago.
4. La diseccin del cuello expone los nervios IX, X, XI, XII, as como el con
ducto auditivo interno y la vena yugular interna.
5. Se identifica el nervio VII en el agujero estilomastoideo.
6. Se practica una mastoidectoma amplia; se retiran la punta de la apfisis
mastoides, todo el conducto auditivo externo seo y el contenido del odo
medio.
7. Se extrae el nervio VII de su canal y se cambia de lugar hacia delante.
8. El cndilo mandibular o toda la rama mandibular se movilizan hacia el
frente para exponer la fosa glenoidea.
9. Se traza el conducto auditivo interno desde el cuello, a lo largo de la base
del crneo y bajo el laberinto hasta la regin prxima al seno cavernoso.
10. Se expone la duramadre sobre las fosas media y posterior; se abre para la
extensin intracraneal.
11. Se pueden sacrificar el laberinto y el caracol para exponer el conducto
auditivo interno, el vrtice petroso, el clivus y la parte anterior del tallo
enceflico.
12. Se emplea grasa abdominal para llenar la herida; otra opcin es usar un
colgajo de msculo y fascia temporal de base anterior y girado para llenar la herida despus de extirpar el tumor.
13. Se realiza el cierre por planos y se aplica vendaje compresivo.
Complicaciones de la operacin en la fosa infratemporal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Colapso circulatorio, arritmia cardiaca y hemorragia

Meningitis
Fuga de lquido cefalorraqudeo
Apertura de la herida
Edema cerebral
Hidrocefalia
Neuropata craneal
Aspiracin, disfuncin del habla y problemas de deglucin
Prdida auditiva
Parlisis facial
Depresin y discapacidad psicolgica
Estos abordajes para la fosa infratemporal se usan ms para tumores del

glomo 45,4748.
TUMORES DEL GLOMO
Los tumores del glomo, junto con los paragangliomas, tienen las caractersticas
siguientes:
1. Se originan en cuerpos glomoides normales que se encuentran en la adventicia del bulbo yugular o a lo largo del nervio de Jacobson o de Arnold.
173
2. El inicio es insidioso.
3. Los sntomas iniciales comprenden prdida auditiva, tinnitus pulstil,
marcha inestable o vrtigo verdadero.
4. Los sntomas tardos reflejan neuropata de los nervios V, VI, VII, IX, X, XI
y XII.
5. Los tumores del glomo se relacionan con un sndrome paraneoplsico
con liberacin de catecolaminas vasoactivas, secrecin de otros neuropptidos, como serotonina, o ambas situaciones.
6. El 10% es de origen multicntrico.
7. El 8% es sincrnico con tumores de tejido de la cresta neural.
8. Los tumores del glomo son el tipo ms frecuente de neoplasia que afecta el odo medio; el segundo sitio lo ocupan los tumores del hueso temporal.
9. Se observa una tendencia familiar y la proporcin entre mujeres: hombres
es de 5:1.
10. Es raro que haya cambios metastsicos.
11. La radiacin no tiene efectos apreciables en las clulas de este tumor.
Clasificacin de los tumores del glomo
Fisch
Tipo A: tumores confinados al espacio del odo medio
Tipo B: tumores confinados a la mastoides y odo medio; no hay compromiso
intralaberntico
Tipo C: tumores que se extienden a la regin infralaberntica del temporal y al
vrtice petroso
Tipo D: tumores con extensin intracraneal de dimetro menor a 2 centmetros
Glasscock/Jackson
1. Glomo timpnico
a. Pequea masa limitada al promontorio
b. Tumor que llena por completo el espacio del odo medio
c. Tumor que llena el odo medio y se extiende a la mastoides
d. Tumor que llena el odo medio, se extiende a la mastoides o a travs
de la membrana timpnica para llenar el conducto auditivo externo;
tambin es posible que se extienda hacia delante, al conducto auditivo interno
2. Glomo yugular
a. Tumores pequeos que afectan el bulbo yugular, odo medio y mastoides
b. Tumor que se extiende bajo el conducto auditivo interno; puede haber extensin intracraneal
c. Tumor que se extiende hacia el vrtice petroso; es posible que haya
extensin intracraneal
d. Tumor que se extiende ms all del vrtice petroso hacia el clivus o
fosa infratemporal; puede haber extensin intracraneal
174
OTORRINOLARINGOLOGA
Evaluacin
1. La exploracin fsica consta de:
a. Examen neurolgico completo
b. Evaluacin otomicroscpica
2. El estudio de laboratorio incluye:
a. Evaluacin de orina de 24 horas para medicin de cido vanillilmandlico, metanefrina y normetanefrina
b. Biometra hemtica completa
3. Estudio audiomtrico que comprende prueba del sitio de lesin con respuesta auditiva evocada del tallo enceflico
4. Evaluacin vestibulomtrica y electronistagmografa y posturografa en
plataforma49
5. El examen radiogrfico debe abarcar:
a. Serie de crneo
1) Vistas de Law y Schuller: techo, mastoides, seno sigmoideo y articulacin temporomandibular
2) Vista de Owen: regin del tico
3) Vista de Chausse III: pared lateral del tico
4) Vista transorbitaria: conducto auditivo interno y pirmide petrosa con definicin de vestbulo, laberinto y caracol
5) Vistas submentoniana y de Towne: base del crneo con demostracin de canal carotdeo, fosa yugular, agujero occipital, canal del
hipogloso, hueso petroso, odo medio y mastoides
b. Examen con tomografa computadorizada
1) Resolucin de densidad para diferenciar tipos de tumor
2) Describe una buena ventana sea e identifica la destruccin del tumor
c. Arteriografa
1) Define vasos nutricios principales y subordinados
2) Determina el tamao relativo y la extensin del tumor
3) Hay llenado contralateral cuando se aplica compresin cruzada
4) Identifica tumores mltiples
d. IRM con gadolinio
1) En ausencia de ventanas seas, se identifican bien las masas de
tejido blando
2) Identifica espacios vacos de flujo mediante el examen del plano
vascular en estudio
Tratamiento
El tratamiento principal es la extirpacin quirrgica de toda la masa tumoral.
Esto se realiza en un solo procedimiento o en varios. La embolizacin se utiliza
para disminuir la vascularidad de estas lesiones. A veces se aplica radiacin
como modalidad adjunta, pero no es un medio curativo confiable.
LESIONES CLIVALES
Con frecuencia, estas lesiones tienen un patrn de crecimiento insidioso hasta
que invaden estructuras vasculares o neurales regionales. En el diagnstico diferencial de las lesiones clivales se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
175
Cordoma
Meningioma
Neuroma
Craneofaringioma
Condrosarcoma
Neoplasia del tallo enceflico
No es raro que se emplee la TC o la IRM; ambas se utilizan con el fin de

valorar estas lesiones. Por lo general, los abordajes para estas lesiones dependen
del sitio y tamao de la lesin, adems de la morbilidad concurrente. Gantz y
col.* recomiendan el algoritmo siguiente para tratar en forma quirrgica las lesiones clivales.
Ubicacin
Mitad superior de la lnea media del clivus
Mitad inferior de la lnea media del clivus
Extensin bilateral hacia los espacios
pterigoideos
Clivus lateral superior/vrtice petroso
Clivus inferior y regin craneal superior
Abordajes
Transpalatino
Transpalatino o transbucal
Osteotoma de Lefort I
Fosa infratemporal tipo B
Transcervical o retrofarngeo
RESECCIN DEL HUESO TEMPORAL50-54

Reseccin parcial (reseccin lateral del hueso temporal)
1. El tumor afecta el conducto auditivo externo y el conducto auditivo
membranoso.
2. El tumor afecta la cara lateral del conducto auditivo seo, con compromiso timpnico o sin l.
Reseccin subtotal
Lewis53 y Sasaki y col.54 opinan que no hay una situacin oncolgica para la que
se recomiende la reseccin total del hueso temporal. Se emplea la reseccin subtotal cuando el tumor compromete la membrana timpnica, el odo medio, mastoides u odo interno. Gardiner 52 afirma que ningn procedimiento menor a la
reseccin radical del hueso temporal beneficiar al paciente con compromiso tumoral ms all del conducto auditivo y la membrana timpnica. Hace poco tiempo, Pensak y col. 72 revisaron una serie de 46 pacientes con carcinomas del hueso
temporal. Estos autores encontraron que si no haba invasin de la cpsula tica
o la trompa de Eustaquio, el sacrificio no cambiaba la mortalidad general.
Tcnica
1. Se crean colgajos cutneos para conservar la mayor parte posible de la
oreja.
* Vase la bibliografa si se desea informacin completa sobre este tema.
176
OTORRINOLARINGOLOGA
2. La diseccin del cuello permite identificar las estructuras neurales y

vasculares vitales.
3. Se identifica el nervio facial y se divide dentro de su segmento parotdeo.
4. Se corta el arco cigomtico y se expone el espacio de la articulacin temporomandibular.
5. Se esqueletizan la duramadre de la fosa posterior y el seno sigmoideo
hasta el nivel del bulbo yugular.
6. Se separa el tejido blando de la base del crneo.
7. Se diseca la arteria cartida infratemporal y se moviliza de la base del
crneo.
8. Mediante la exposicin de la fosa media, se abre el conducto auditivo
interno y se dividen los nervios VII y VIII.
9. Se hacen cortes anterior a la arteria cartida y posterior a la duramadre
de la fosa posterior; este ltimo corte se extiende a la regin del bulbo
yugular y a travs de la base.
10. El colgajo muscular girado (temporal) se usa para cerrar las partes profundas del defecto.
En casos en los que se quita toda la oreja con el hueso temporal, un colgajo miocutneo (de trapecio o pectoral mayor) o un colgajo vascular libre permiten una
cobertura satisfactoria. En todos los casos se recomienda la radioterapia.
INTERVENCIN QUIRRGICA PARA VRTIGO
Indicaciones2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Enfermedad de Mnire
Cupulolitiasis
Vrtigo traumtico
Fstulas perilinfticas
Neuritis vestibular
Tumores del ngulo cerebelopontino
Sndrome del asa vascular
Hidropesa endolinftica tarda
Procedimientos quirrgicos55
1. Timpanotoma exploratoria y parche de fstula de la ventana oval o ventana redonda.
a. Las fstulas se podran crear por mecanismos implosivos o explosivos
b. La otoscopa neumtica slo demuestra resultados positivos en la
mitad de los casos en la prueba de fstulas
c. La prueba vestibular no es concluyente
d. La prueba audiomtrica es variable
e. El sitio de fuga ms frecuente es el margen anterior de la ventana oval
f. Antes de aplicar un sello tisular a la(s) ventana(s), al pericondrio o la
fascia, la mucosa se debe denudar en los nichos de la ventana oval y
la redonda.
177
2. Cocleosaculotoma
a. Es el ms sencillo de los procedimientos quirrgicos para la enfermedad de Maniere
b. Despus de la exposicin del odo medio, se introduce una ganza a
travs de la ventana redonda (3 mm) y se dirige a la ventana oval, lo
que interrumpe la lmina espiral sea y el conducto coclear; la ventana redonda se sella con un injerto de tejido
c. De 90 pacientes seguidos durante un mes a seis aos despus de la
operacin, en 72% se observ que el tratamiento del vrtigo fue efectivo, pero la prdida auditiva fue peor en 45% de los casos en el
ltimo audiograma.
3. Neurectoma singular2
a. Se realiza por medio de un abordaje posauricular o a travs del conducto
b. De 96 procedimientos realizados por 10 cirujanos, 91.7% derivaron en
el alivio completo del vrtigo; la incidencia de prdida auditiva sensorioneural fue de 7.3 por ciento.
4. Oclusin del conducto
a. Se identifica el conducto semicircular posterior a travs de un abordaje transmastoideo
b. Se abre el laberinto seo y el laberinto membranoso se cierra en la
regin de las ampollas posteriores
c. En teora, hay prdida selectiva de la respuesta al movimiento angular y a la gravedad por este conducto56-57
5. Operacin del saco endolinftico
a. Descompresin del saco endolinftico.55,58-62 Graham60 public los casos de 48 pacientes seguidos durante 6 meses a 5 aos despus de
descorticacin sea amplia extendida de la duramadre de la fosa
posterior, como se utiliza en la descompresin del seco. De acuerdo
con la clasificacin de AAO, sus resultados fueron los siguientes:
Clase
A
B
C
D
Nm. de pacientes
9
24
2
13
%
19
50
4
27
Estos resultados son superiores a los obtenidos con los procedimientos de derivacin.
b. Derivacin mastoidea del saco endolinftico. Hughes55 revis las
publicaciones que trataban acerca de los procedimientos para el vrtigo. En general, el vrtigo se control en 75% de los pacientes que se
sometieron a procedimientos de derivacin, con estabilizacin o mejora concomitante de la audicin. En fechas ms recientes, l observ
que el control del vrtigo era del 50% en el seguimiento a los 5 aos.2
c. Derivacin subaracnoidea endolinftica. Brackmann58 public resultados con base en el seguimiento de 129 pacientes en el Otologic Me-
178
OTORRINOLARINGOLOGA
dical Group en Los Angeles. De acuerdo con la clasificacin de AAO,

la mayora de los pacientes mejor despus de la operacin.
Clase
A
B
C
D
19
33
9
39
Adems, se consider que la operacin control el vrtigo en 65% de

los casos bilaterales, d. Complicaciones
1) Incapacidad para encontrar el saco endolinftico
2) Fstulas del conducto semicircular posterior
3) Parlisis facial
4) Prdida auditiva sensorioneural profunda
5) Meningitis
6) Fuga de lquido cefalorraqudeo
7) Infeccin de la herida
6. Seccin del nervio vestibular en la fosa media63,65
a. Alivio efectivo del vrtigo en 90 a 99% de los casos59,63,64
b. La audicin se conserva o mejora en 75% de los casos2
c. Las complicaciones ms frecuentes son parlisis facial transitoria
(6-11% de los casos) y prdida auditiva sensorioneural (4-7% de los
casos)
7. El procedimiento de seccin retrolaberntica del nervio vestibular6669 se
convirti en el tratamiento de eleccin para pacientes con vrtigo incapacitante relacionado con enfermedad de Mniere. El ndice de xito para
eliminar el vrtigo en pacientes sin esta enfermedad es menor. Kemink ha
dado a conocer ndices de xito de 95% y mejores para eliminar los sntomas. Silverstein mantiene su alto ndice de xito con este abordaje.
Otros cirujanos ahora realizan este procedimiento con un abordaje
retrosigmoideo o suboccipital y perforan el conducto auditivo interno.
8. Descompresin del asa vascular suboccipital o retrolaberntica.
9. Laberintectoma de ventana oval.
10. Laberintectoma translaberntica con seccin del nervio coclear-vestibular o sin ella59.
CONCLUSIN
La osteologa compleja e irregular de la base del crneo contribuye a la dificultad
para extirpar los tumores que se desarrollan en esa regin. Las vas preformadas
y la presencia de estructuras vitales neurales y vasculares aumentan la dificultad
quirrgica. El desarrollo de tcnicas microquirrgicas junto con el abordaje interdisciplinario para muchas de estas lesiones han permitido la extirpacin segura
de tumores que antes no eran susceptibles de reseccin. Adems, a medida que
mejoran las habilidades microquirrgicas, los abordajes y las modificaciones de
179
los procedimientos existentes, como la ciruga retrolaberntica, ampliarn los recursos del neurootlogo quirrgico.
Hace poco tiempo, Jackler y Brackmann publicaron el primer texto definitivo
dedicado al campo de la neurootologa. Se recomienda al lector consultar esta
obra para obtener un panorama completo del tema mencionado aqu.70
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Parlisis del nervio facial
EMBRIOLOGA
Un anlisis del nervio facial y los trastornos que a menudo lo afectan debe empezar con una breve descripcin de su desarrollo. Durante la tercera semana de
gestacin aparece el primordio facioacstico, que al final dar lugar a los nervios
craneales VII y VIII. Para la cuarta semana, el nervio facial se divide en dos
partes: la cuerda del tmpano, que transcurre por la parte ventral para entrar al
primer arco (mandibular), y el tronco principal, que desaparece en el mesnquima para llegar a la plcoda epibranquial. Hasta el principio de la 5a. semana son
visibles el ganglio geniculado, el nervio intermedio y el nervio petroso superficial
mayor. Los msculos de la expresin facial se desarrollan dentro del segundo
arco (hioideo) durante la 6a. y 7a. semanas de gestacin. Durante ese periodo, el
nervio facial pasa a travs de la regin que se convertir en el odo medio hacia
su destino para inervar estos msculos. Para la lia. semana, el nervio facial ya
emiti muchas ramas y se produjo la mayora de las anastomosis. Al trmino de
la gestacin, los elementos anatmicos del nervio facial se aproximan a los del
adulto, excepto por su ubicacin superficial dentro de la mastoides mal formada
(fig. 8-1). El desarrollo de la mastoides ocurre entre el primero y el tercer ao de
edad y desplaza al nervio facial hacia la lnea media y hacia abajo durante la
pubertad.1
El desarrollo del odo externo se relaciona con el del nervio facial. Como ste
es el nervio del segundo arco branquial, cualquier malformacin en los derivados
del cartlago de Reichert vuelve al nervio sospechoso de alguna variacin. Para la
6a. semana de gestacin, el primero y segundo arcos dan lugar a pequeas condensaciones de mesodermo que se conocen como montecillos de His. Al final
stos confluyen para formar la oreja alrededor de la semana 12. Durante la 8a.
semana de desarrollo, la primera hendidura farngea empieza a invaginarse y
crecer hacia el odo medio. El conducto auditivo externo (CAE) y la membrana
timpnica no aparecen sino hasta la semana 28. Al momento del nacimiento, la
forma de la oreja est completa, el anillo timpnico es pequeo y el CAE an debe
osificarse.
Entender el desarrollo del nervio facial y la forma en que se relaciona con el
odo externo es muy importante para el cirujano otolgico. La presencia de malformaciones congnitas del odo externo indica al mdico la posibilidad de ms
anomalas. El mdico debe ser capaz de predecir el trayecto anmalo del nervio
determinando la edad en la cual se detuvo el desarrollo. 1 Otros hallazgos que
alertan al mdico de la posibilidad de anormalidades en el nervio facial son las
183
184
OTORRINOLARINGOLOGA
Fg. 8-1. Ramas del nervio facial. (Tomado de Sataloff RT, ed. Embryology and Anomalies of the Facial Nerve and
Their Surgical Implications. New York: Raven Press, 1991, 26.)
anomalas osiculares, anomalas craneofaciales y la presencia de prdida auditiva

conductiva.
ANATOMA
El nervio facial, al igual que la mayora de los nervios craneales, es un nervio
mixto que contiene fibras motoras, sensoriales y parasimpticas. Se divide en
cuatro componentes funcionales, dos eferentes y dos aferentes.2 Un grupo de
fibras eferentes nace en el ncleo motor e inerva el vientre posterior del msculo
digstrico, el msculo estilohioideo, el msculo estapedio y los msculos de la
expresin facial. Los haces de neuronas motoras superiores de la parte superior
de la cara cruzan y se vuelven a cruzar en la protuberancia anular, y envan fibras
bilaterales a la parte superior del ncleo motor. Sin embargo, los haces que llegan
a la parte inferior de la cara slo cruzan una vez. Esto tiene importancia diagnstica, ya que las lesiones proximales al ncleo no afectan la mitad superior de la
cara del lado afectado, mientras las lesiones distales producen parlisis completa
del lado afectado. El segundo componente eferente consiste en fibras parasimpticas que permiten la secrecin de lgrimas y saliva. Estas fibras constituyen el
nervio petroso superficial mayor y la cuerda del tmpano, respectivamente. El sentido
8. PARLISIS DEL NERVIO FACIAL
185
del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua se transmite por fibras aferentes al ncleo del fascculo solitario. Esta va compleja se da por el nervio lingual,
la cuerda del tmpano y el nervio intermedio, que posteriormente se convierte
en la raz sensorial del nervio facial. Un segundo grupo de fibras aferentes conduce la sensibilidad de reas especficas de la cara, como la concha, conducto
auditivo externo y lbulo de la oreja.
El trayecto del nervio facial se divide en seis segmentos (fig. 8-2):
1. Segmento intracraneal: 23 a 24 mm de largo desde el tallo enceflico al
conducto auditivo interno.
2. Segmento meatal: 8 a 10 mm, desde el fondo del conducto auditivo interno. En todo este segmento el nervio pasa por delante del nervio
acstico.
3. Segmento laberntico: 3 a 5 mm de largo, desde el agujero meatal hasta el
ganglio geniculado. Dentro de este segmento, el nervio facial emite la
primera rama, el nervio petroso superficial mayor. Tambin es importante el conducto de Falopio (conducto seo por el cual viaja el nervio facial). Es ms estrecho dentro del segmento laberntico.
4. Segmento timpnico: 8 a 11 mm, el nervio hace un giro de 40 a 80 en el
ganglio geniculado para seguir hacia atrs a travs de la cavidad timpnica hacia la eminencia piramidal. La mayora de las lesiones intratemporales del nervio facial se debe a traumatismo en la regin posgeniculada3.
5. Segmento mastoideo (vertical): 10 a 14 mm de largo, desde la apfisis piramidal al agujero estilomastoideo. Se cree que la disposicin fascicular se
establece en este segmento.
6. Segmento extratemporal: desde el agujero estilomastoideo a los msculos
que inerva.
Fig. 8-2. Segmentos del nervio facial. (Tomado de Adkins WY, Osguthorpe JD. Management of trauma of the facial
nerve. Otolaryngol Clin N Am 1991;24:587-611.)
186
OTORRINOLARINGOLOGA
Despus de salir por el agujero estilomastoideo, el nervio tiene un trayecto

anterior y hacia abajo para entrar por la superficie posterior de la glndula partida. En este punto, el nervio descansa sobre el vientre posterior del msculo
digstrico. Una vez que entra a la sustancia de la glndula partida, se empieza
a dividir casi de inmediato. La ramificacin dentro de la glndula es variable,
pero es frecuente que haya una divisin temporocigomtica y una cervicofacial inferior. La red extensa de anastomosis que se forma entre las diversas extremidades
se llama pata de ganso. Para cuando sale por el borde anterior de la partida es
posible identificar los componentes definitivos del nervio facial: las ramas temporal, cigomtica, bucal, mandibular marginal y cervical (fig. 8-3).
ANATOMA QUIRRGICA
La exposicin quirrgica del nervio facial extratemporal se logra de diferentes
formas, y cada una tiene sus ventajas. Entre los mtodos ms usuales estn la
identificacin del punto del trago, identificacin de la fisura timpanomastoidea
(el nervio facial se localiza entre 6 y 8 mm por debajo del extremo inferior de la
fisura) y diseccin retrgrada a lo largo del vientre posterior del msculo
digstrico hasta su insercin en la apfisis mastoides. A veces es difcil identificar
el tronco del nervio facial, sobre todo en casos de neoplasia parotdea con distorsin anatmica. En estos casos, la identificacin perifrica de una o ms ramas
permite al cirujano seguir el trayecto en sentido proximal a travs de la glndula
partida.
Es importante identificar el nervio facial dentro del hueso temporal o cavidad
timpnica durante los procedimientos quirrgicos del odo medio o mastoides
con el fin de evitar las lesiones yatrgenas. Dentro de la cavidad mastoidea y el
odo medio, la apfisis corta del yunque (fosa incudal), la apfisis cocleariforme,
los conductos horizontal y posterior y la cresta digstrica 3 marcan sus trayectos.
La prominencia del nervio por detrs y a un lado del conducto horizontal (giro
piramidal) hace que el nervio sea ms susceptible a la lesin en esta zona. Este es
el sitio ms frecuente de lesin del nervio facial durante las operaciones mastoideas.4 La dehiscencia del conducto de Falopio es muy frecuente, con una incidencia del 50%.s El lugar ms frecuente de dehiscencia, y tambin el sitio ms usual
de lesin yatrgena durante las operaciones en el odo medio, es el segmento
timpnico sobre la ventana oval. 3
EVALUACIN
La evaluacin de un paciente con paresia o parlisis facial requiere conocer perfectamente la funcin del nervio facial y los numerosos trastornos que pueden
comprometerlo. Se debe efectuar un interrogatorio detallado, revisin por sistemas, exploracin fsica, audiometra y posibles estudios radiogrficos o electrofisiolgicos. Para que el tratamiento sea el adecuado es indispensable que la atencin sea temprana y el seguimiento estrecho para documentar la evolucin del
compromiso nervioso. Las causas frecuentes de parlisis facial se listan en el
cuadro 8-1.
El interrogatorio sirve para reducir el diagnstico diferencial y permite al
mdico elegir las pruebas de laboratorio y gabinete apropiadas. La situacin ca-
187
Msculo estilohioideo
Vientre posterior del msculo digstrico
Msculo occipitofrontal
Msculo auricular externo
Divisin temporal
Cigomtico superior
Cigomtico inferior
Bucal
Mandibular
a travs de la rama
auricular posterior
Orbicular de los prpados

Occipitofrontal
Auriculares anterior y superior
Orbicular de los prpados
Msculos cigomticos
Buccinador
Alrededor de la nariz y boca
Depresor de la comisura labial
Depresor del labio inferior
Orbicular de los labios
Fig. 8-3. Trayecto del nervio facial
racterstica es la debilidad facial unilateral con evolucin de dos o tres semanas.

A menudo se desconoce el fenmeno o da especfico de inicio. Cualquier parlisis que avance durante un periodo mayor de tres semanas o que no mejore despus de seis meses se debe considerar secundaria a neoplasia hasta que se demuestre lo contrario. La coexistencia de esta evolucin indolente con sacudidas
faciales, compromiso de otros nervios craneales o prdida auditiva neurosensorial tambin puede ser indicio de un tumor. El entumecimiento de la parte media
e inferior de la cara, la otalgia, hiperacusia, disminucin del lagrimeo y alteracin
188
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 8-1. Causas frecuentes de parlisis facial
Idioptica
Parlisis de Bell
Parlisis facial recurrente
Congenita
Sndrome de Mobius
Parlisis unilateral congnita del labio inferior
Sndrome de Melkerson-Rosenthal
Miotona distrfica
Traumticas
Fracturas del hueso temporal
Compresin intrauterina
Traumatismo al nacer
Contusiones o laceraciones faciales
Heridas penetrantes en la cara o lesin yatrgena del hueso
temporal
Infecciosas
Herpes zoster tico (sndrome de Ramsay Hunt)
Otitis media con derrame
Mastoiditis aguda
Otitis extrema maligna
Otitis media superativa aguda
Tuberculosis
Enfermedad de Lyme
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Mononucleosis infecciosa
Influenza
Encefalitis
Sarcoidosis
Neoplsicas
Colesteatoma
Carcinoma (primario o metastsico)
Neuroma acstico
Meningioma
Neuroma Facial
Glomo yugular o timpnico
Schwannoma de nervios craneales inferiores
Leucemia
Hemangioblastoma
Osteopetrosis
Histiocitosis
Rabdomiosarcoma
Metabolicas y sistmicas
Diabetis
Hipertiroidismo
Embarazo
Trastornos autoinmunitarios
Neurolgicas
Sndrome de Guillain-Barr
Esclerosis mltiple
Sindrome de Miliard-Gubler
en el sentido del gusto son hallazgos frecuentes en la parlisis de Bell y el herpes

zoster tico. El herpes zoster tico (sndrome de Ramsay Hunt) tambin se manifiesta por erupciones vesiculares en la cara y odo, adems de prdida auditiva
neurosensorial y vrtigo. Un antecedente personal previo o familiar de parlisis
facial tambin ayuda a establecer un diagnstico. Es necesario interrogar al paciente con detalle respecto a otras enfermedades, como sarcoidosis, carcinoma,
diabetes y embarazo; enfermedad tica, prdida auditiva u operaciones
otolgicas anteriores, y consumo de medicamentos. Tambin se debe investigar la
exposicin a enfermedades transmitidas por garrapatas y factores de riesgo para
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
La exploracin fsica se enfoca en la funcin motora del nervio facial. Mediante la evaluacin inicial se debe establecer si la lesin es completa o parcial. En
un intento para estandarizar la descripcin del compromiso nervioso parcial,
House y Brackmann disearon un sistema de graduacin6 (cuadro 8-2). Este esquema determina el resto de la exploracin y el curso del tratamiento. Un error
frecuente es interpretar el movimiento del prpado superior como integridad
parcial del nervio facial. Recurdese que el msculo elevador del prpado est
inervado por el nervio motor ocular comn y permanece intacto a pesar de parlisis total del nervio facial. Tambin se debe distinguir entre el compromiso central y el perifrico. La parlisis facial unilateral central casi siempre afecta slo la
parte inferior de la cara, ya que la inervacin de la parte superior proviene de
fibras cruzadas y no cruzadas. Las lesiones del nervio perifrico afectan la parte
superior y la inferior de la cara. Adems, la presencia de expresin facial emocio-
189
Cuadro 8-2. Sistema de House-Brackmann para la graduacin del nervio facial

Grado
Caractersticas
I. Normal
Funcin facial normal en todas las reas
II. Disfuncin leve
Macroscpicas
Ligera debilidad notable a la inspeccin cercana. Puede haber sincinesia muy ligera.
Simetra y tono normales en reposo.
Movimiento
Frente: funcin buena a moderada
Ojo: cierre completo con esfuerzo mnimo
Boca: ligera asimetra
III. Disfuncin moderada
Macroscpicas
Diferencia obvia, pero no desfigurante, entre ambos lados. Sincinesia, contractura o
espasmo hemifacial notables, pero no graves. Simetra y tono normales en reposo.
Movimiento
Frente: movimiento ligero a moderado
Ojo: cierre completo con esfuerzo
Boca: debilidad ligera con esfuerzo mximo
IV. Disfuncin moderada grave
Macroscpicas
Debilidad obvia, o asimetra desfigurante, o ambas. Tono y simetra normales en reposo.
Movimiento
Frente: ninguno
Ojo: cierre incompleto
Boca: asimtrica con esfuerzo mximo
V. Disfuncin grave
Macroscpicas
Slo hay movimiento apenas perceptible. Asimetra en reposo.
Movimiento
Frente: ninguno
Ojo: cierre incompleto
Boca: movimiento ligero
VI. Parlisis total
No hay movimiento
nal y lagrimeo, gusto y salivacin en el lado ipsolateral sugieren una lesin central. Estas funciones no estn reguladas por la corteza motora de la circunvolucin precentral y, por lo tanto, no las debe afectar una lesin en esta rea2. Se debe
realizar otra evaluacin que comprenda un examen otolgico meticuloso, evaluacin de los otros nervios craneales y valoracin del compromiso cutneo, signos
de traumatismo o hallazgos sistmicos relacionados (cuadro 8-3).
Pruebas radiolgicas
La necesidad de una evaluacin radiolgica se basa en el interrogatorio y la evolucin clnica de cada individuo. La tomografa computadorizada (TC) de alta
resolucin es el estudio de eleccin para valoracin sea y permite la mejor evaluacin de la integridad del canal de Falopio. Una exploracin con TC brinda
mayor informacin sobre trastornos de la apfisis mastoides, odo medio y detalles seos del hueso temporal. Un estudio con imagen por resonancia magntica
(IRM) es el mejor medio para evaluar los tejidos blandos y por medio de l se
puede detectar la intensificacin neuronal por infeccin o neoplasia. La IRM tambin es necesaria para evaluar el nervio facial a nivel del ngulo cerebelopontino.
190
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 8-3. Diagnstico de lesiones a partir del nivel del dao
Nivel del dao
Signos
Supranuclear
Nuclear
ngulo
Ganglio geniculado
Timpanomastoideo
Extracraneal
Buen tono, parte superior de la cara intacta,

presencia de sonrisa espontnea, deficiencias neurolgicas
Nervios craneales VI y VIl afectados, signos
del haz corticospinal
Compromiso de porciones vestibular y coclear del nervio craneal VIII (nervio facial,
pueden estar alterados en especial el
gusto, lagrimeo y salivacin); puede estar
afectado tambin el nervios craneal V y,
ms tarde, el IX, X y XI
Parlisis facial, hiperacusia, alteracin de la
secrecin lagrimal, salivacin y gusto
Parlisis facial, afecta la salivacin y gusto;
secrecin lagrimal intacta
Parlisis facial (casi siempre se respeta una
rama), salivacin y gusto intactos, desviacin de la mandbula al lado normal
Diagnstico
Accidente vascular cerebral, traumatismo
Vascular o neoplsico, poliomielitis, esclerosis mltiple, encefalitis
Neurinoma, meningioma, fractura, colesteatoma, quiste aracnoideo
Herpes zoster tico, fractura, parlisis de

Bell, colesteatoma, neurinoma, malformacin arteriovenosa, meningioma
Parlisis de Bell, colesteatoma, fractura, infeccin
Traumatismo, tumor, carcinoma parotdeo,
carcinoma farngeo
No ha demostrado ventaja alguna el inters en el uso de la IRM para evaluar la

parlisis de Bell y el sndrome de Ramsay Hunt. 7,8 Aunque la mayora est de
acuerdo en que el aumento en la intensidad de la seal observada en ambos casos
es similar, no existe relacin entre el nivel de intensificacin y la gravedad de la
parlisis, los hallazgos electrofisiolgicos y transoperatorios y el pronstico de
la parlisis facial.89 Se recomiendan poco las radiografas de mastoides, ya que
proporcionan pocos datos y son difciles de interpretar.
Pruebas pronosticas
Es indispensable que el mdico conozca el funcionamiento anormal de la lesin
nerviosa para que comprenda la evolucin de la enfermedad y la determinacin
del pronstico. La descripcin clsica divide las lesiones neurales en tres categoras, segn el mecanismo de lesin. La neumpraxia es el bloqueo del transporte
axonal por compresin local. El nervio no presenta dao permanente y no hay
degeneracin walleriana. La funcin normal se recupera cuando se elimina la
compresin. Todas las pruebas electrofisiolgicas estarn dentro de los lmites
normales. En la axonotmesis, se interrumpe la integridad axonal, pero se conservan las vainas endoneurales. Hay degeneracin walleriana distal a la lesin. Las
pruebas electrofisiolgicas revelan degeneracin rpida y completa. En tanto se
conserve el endoneurio, habr recuperacin completa con normalizacin funcional. Por ltimo, mediante la neurotmesis se describe la destruccin del axn y las
clulas circundantes de sostn. Se caracteriza por degeneracin walleriana, un
potencial de regeneracin impredecible y la probabilidad de que la disfuncin
consecuente sea significativa. La prueba electrofisiolgica temprana simula la
axonotmesis.
Cualquier lesin significativa del nervio facial que ocasione regeneracin
nerviosa tiene riesgos de errores de desarrollo durante la reinervacin. La
sincinesia se define como la prdida de los movimientos faciales discretos des-
191
pues de una lesin del nervio facial. Es el resultado de que un solo axn o un
pequeo grupo de axones inerve unidades motoras terminales de numerosos
msculos separados. Cuando las fibras originalmente destinadas a la glndula
submaxilar inervan la glndula lagrimal, el resultado es el lagrimeo profuso durante la ingesta de alimentos, tambin conocido como sndrome de Bogorad (o sndrome de lgrimas de cocodrilo).
Por medio de la prueba topodiagnstica se verifica la funcin neuronal especfica correspondiente a numerosas ramas del nervio facial como un intento para
aislar el sitio del dao y predecir el resultado. Entre los ejemplos usuales se encuentran la prueba de Schirmer, la prueba de flujo submaxilar y la prueba de
reflejo estapedio. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que estas manipulaciones tienen poca relacin con el sitio de lesin y no sirven como medicin til
del pronstico. Aunque se tratan en este estudio, slo se deben practicar si se
requiere informacin acerca de una funcin especfica.
No todos los pacientes con parlisis facial requieren pruebas pronosticas
porque tal vez el resultado sea predecible (operacin de un tumor acstico), o
bien, porque la causa subyacente indica el tratamiento (otitis media crnica con
parlisis del nervio facial). Las pruebas se recomiendan en el caso de parlisis
faciales totales agudas (es decir, cuando el nervio est en la fase degenerativa) y
para vigilar la evolucin de la enfermedad en situaciones de parlisis persistente.
Las pruebas no proporcionan informacin pertinente durante la paresia. La mera
existencia de actividad facial anuncia una excelente oportunidad de recuperacin
completa. Las causas ms frecuentes de parlisis facial (parlisis de Bell, traumatismo e infeccin) producen degeneracin nerviosa en las tres semanas siguientes
al inicio.
Prueba de excitabilidad nerviosa
Hilger fue el primero en describir la prueba de excitabilidad nerviosa en

1964.u Mediante esta prueba se comparan los umbrales de corriente necesarios para inducir una contraccin muscular mnima en el lado normal de la
cara con los umbrales del lado paralizado. La corriente, medida en
miliamperios (mA), se aplica por va percutnea con una corriente directa
mientras se vigila la cara en busca del ms ligero movimiento. Luego, los
electrodos se colocan en los sitios correspondientes del lado afectado y se
realiza el mismo procedimiento. Una diferencia de 3.5 mA o ms se considera
significativa y sugiere degeneracin.
Prueba de estimulacin mxima
Esta prueba es similar a la anterior, excepto que se utiliza la estimulacin mxima
en lugar de la mnima. Se estimulan el tronco principal y cada porcin importante
de las ramas distales del nervio en los lados normal y anormal con una intensidad
que produzca la estimulacin mxima del lado intacto sin ocasionar molestia. Los
resultados de la prueba se expresan como la diferencia en el movimiento muscular facial entre el lado normal y el paralizado. May12 y otros investigadores encontraron que el estmulo mximo induce una respuesta en todo el nervio y, por lo
tanto, sirve como un mejor indicador pronstico de degeneracin inminente. Sin
embargo, esta prueba es difcil de cuantificar y est sujeta a variaciones entre
distintos observadores.13
192
OTORRINOLARINGOLOGA
Electroneurografa
A diferencia de las dos pruebas anteriores, la electroneurografa proporciona un
anlisis cuantitativo de la extensin de la degeneracin sin depender de la calificacin del observador. Se considera el indicador pronstico ms preciso de todas
las pruebas electrodiagnsticas14 y, en principio, es similar a la prueba de estimulacin mxima. En lugar de la valoracin visual del grado de respuesta, se registra la suma del potencial en un instrumento similar a un aparato de registro para
electromiografa. Se comparan ambos lados de la cara y el grado de degeneracin
es proporcional a la diferencia entre las amplitudes de la suma de potenciales. A
menudo se cree que la descompresin quirrgica se debe realizar cuando se ha
producido una degeneracin del 90%. En la parlisis de Bell, los pacientes con
degeneracin superior al 95% en los primeros 14 das quedan en la categora de
pronstico reservado.15
Electromiografa
Mediante esta prueba se valora la actividad del msculo mismo. Se introduce
un electrodo de aguja en el msculo y se elaboran registros durante el reposo y
la contraccin voluntaria. La degeneracin de un nervio motor inferior va seguida de actividad espontnea denominada potencial de fibrilacin despus de
14 a 21 das. Sin embargo, seis a 12 semanas antes de la recuperacin clnica de
la funcin facial, se presentan potenciales polifsicos de reinervacin y proporcionan la evidencia ms temprana de recuperacin nerviosa. La electromiografa sola tiene poco valor clnico; sin embargo, cuando se combina con electroneurografa, puede detectar unidades motoras activas que no seran evidentes
de otra forma, que tal vez hubieran podido llevar a intervenciones quirrgicas
innecesarias.
Lagrimeo (prueba de Schirmer)

Con esta prueba se evala la funcin del nervio petroso superficial mayor (secrecin de lgrimas). Se colocan tiras de papel en el fondo de saco conjuntival de
ambos ojos. Despus de cinco minutos se compara la longitud del papel hmedo.
Las anomalas significativas son una reduccin unilateral mayor al 30% de la
cantidad de secrecin lagrimal de ambos ojos o una disminucin en el lagrimeo
total a menos de 25 mm en un lapso de cinco minutos. Este ltimo criterio es
significativo porque una lesin transgeniculada unilateral puede ocasionar disminucin bilateral de la secrecin lagrimal. La prueba de Schirmer II es una
modificacin en la que se agrega la estimulacin mucosa nasal. La importancia de
estas pruebas no radica en su informacin topogrfica, sino en la evaluacin del
mecanismo protector del ojo.
Reflejo estapedio
El msculo estapedio se contrae en forma refleja cuando se estimula el odo contralateral con un tono intenso. Esto altera la distensibilidad reactiva del odo
medio, lo cual se mide por audiometra de impedancia. Si la lesin afecta el
nervio proximal a la rama del msculo estapedio, el msculo no se contrae y no
habr cambios en la impedancia.
193
Reflejo trigeminofacial (de parpadeo)

La estimulacin elctrica percutnea del nervio supraorbitario produce el reflejo
de parpadeo que se registra con electrodos colocados en el msculo orbicular de
los prpados. Debido a la presencia del arco trigmino-facial, de esta manera se
miden las lesiones centrales y, tal vez, sea una herramienta diagnstica til en el
futuro.
Prueba de flujo salival
Es posible medir el flujo salival ante un estmulo gustativo mediante la colocacin de una sonda en las papilas de Wharton. Se considera anormal una reduccin del 25% en comparacin con el lado no afectado. Esta prueba es difcil de
efectuar y tiene un nivel importante de imprecisin.
Electrogustometra
Se aplican estmulos elctricos a la lengua para producir un sabor metlico y se
comparan ambos lados. Es raro que se realice esta prueba.
Neuromiografa magntica evocada
Esta es una tcnica relativamente nueva que se dise para estimular el segmento
intracraneal del nervio facial (proximal al sitio de lesin). Se inicia la despolarizacin neural mediante campos magnticos variables. Luego se miden los potenciales en forma de respuestas musculares con electrodos superficiales. Esta prueba
an es experimental.
PARLISIS FACIAL IDIOPATICA (PARLISIS DE BELL)
La forma ms frecuente de parlisis facial es la idioptica, tambin conocida
como parlisis de Bell. La incidencia anual estimada vara entre 15 y 40 por cada
100 000 personas. Se puede presentar en cualquier grupo de edad, pero es ms
frecuente en el tercer decenio de la vida.16 No existe predileccin genrica ni
racial, y ambos lados de la cara se afectan en porcentajes iguales. El cuadro clnico
es recurrente en 10 a 12% de los pacientes. Existe un antecedente familiar hasta en
el 14% de los casos.
A pesar de que la parlisis de Bell es idioptica por definicin, se han hecho
muchos intentos para explicar su causa. Las teoras ms generalizadas abarcan
neuronitis isqumica, infeccin viral, polineuropata y neuropata por atrapamiento. La explicacin ms probable es que la conjuncin de factores provoque
los signos y sntomas caractersticos. Sin embargo, hay una cantidad importante
de evidencia que sugiere un funcionamiento anormal nervioso sin importar el
fenmeno desencadenante. Un estmulo externo origina la inflamacin del nervio
dentro de un conducto seo que no se distiende. El edema resultante produce
atrapamiento e isquemia final. Esta isquemia ocasiona ms inflamacin y edema,
lo que cierra un crculo de lesin.
Sir Charles Bell realiz la documentacin original en 1821, y la descripcin de
la parlisis facial se ha mantenido sin grandes cambios durante los ltimos dos
siglos. Es una debilidad facial unilateral de inicio sbito que se resuelve en forma
194
OTORRINOLARINGOLOGA
espontnea. El diagnstico casi siempre se considera de exclusin. Sin embargo,

May y col.12 subrayaron que, con base en caractersticas clnicas especficas, se
trata de un diagnstico positivo. Los criterios diagnstico mnimos son: parlisis
0 paresia de todos los grupos musculares de un lado de la cara; inicio sbito, y
ausencia de signos de enfermedad en el sistema nervioso central, enfermedades
en el odo o alteraciones en el ngulo cerebelopontino17. La parlisis es completa
en dos tercios de los pacientes, pero la desnervacin es poco frecuente. Adems
de la debilidad facial caracterstica, la parlisis de Bell tambin parece tener ciertas caractersticas: un prdromo viral (60%); entumecimiento o dolor en el odo,
cara o cuello (60%); disgeusia (57%); hiperacusia (30%), y disminucin de la se
crecin lagrimal (17%).18,19 May y col. describen que "En todos los casos de parlisis de Bell, el proceso es autolimitado, no es progresivo, no pone en riesgo la
vida y remite en forma espontnea; la parlisis de Bell tpica mejora entre cuatro
a seis meses, siempre antes de 12 meses despus de su inicio18."
La evaluacin inicial de una persona con parlisis facial se describe con detalle en una seccin previa. Es importante recordar que un interrogatorio y exploracin fsica minuciosos constituyen la piedra angular del diagnstico. Se obtiene
un audiograma para realizar una buena deteccin general del sistema auditivo.
Si se establece que la parlisis es completa, es necesario practicar pruebas electrofisiolgicas para documentar el estado y pronstico de la lesin neural. En circunstancias normales, cuando se sospecha parlisis de Bell, no se recomiendan la
TC, ni la IRM. Sin embargo, en casos de parlisis total con prdida auditiva neurosensorial y con parlisis facial o traumatismo recientes, es obligatorio realizar
un estudio radiolgico completo. El seguimiento clnico de estos pacientes tambin depende de las evaluaciones fsicas consistentes y las pruebas adecuadas.
El tratamiento de la parlisis de Bell es polmico; depende tanto de la experiencia personal como de los datos cientficos. Desde el documento histrico de
Peitersen, se sabe que el pronstico es muy bueno a pesar de la magnitud de la
intervencin. 20 Peitersen document la evolucin clnica despus de un ao en
1 011 pacientes quienes no recibieron tratamiento quirrgico ni esteroides. Todos
aquellos con parlisis incompleta tuvieron una recuperacin excelente, slo 6%
presentaba ligera debilidad residual. De los sujetos con parlisis completa, 71%
tuvo una recuperacin completa y 13% alcanz una recuperacin clnica buena
con parlisis residual ligera. Otros estudios confirmaron estos resultados.16'2122 El
16% restante tuvo una recuperacin regular a mala y es el grupo que se beneficiara ms con el tratamiento mdico agresivo o la intervencin quirrgica. Desafortunadamente, es muy difcil predecir cules pacientes caen en esta categora.
La efectividad del tratamiento mdico es objeto de debate. Hay informes de
pruebas con hormonas adrenocorticotropa, corticosteroides, vasodilatadores, vitaminas y cromoln sdico. Sin embargo, ninguno ha demostrado una modificacin efectiva en la evolucin natural de la enfermedad. Despus de revisar 92
artculos sobre este tema, Stankiewicz concluy que el tratamiento con esteroides
es beneficioso. 23 "Si bien no afectan la causa de la enfermedad, ni previenen la
desnervacin parcial o la contractura, los esteroides pueden ser tiles para evitar
la desnervacin, la discinesia autnoma y la progresin de la parlisis incompleta
a completa." Mediante estudios recientes se apoyaron estos resultados y con dichos estudios se sugiere que los mejores resultados se relacionan con el inicio ms
temprano posible del tratamiento esferoide. 24 Adems, en otro estudio reciente
doble ciego se seala que el pronstico es mejor si se efecta tratamiento concomitante con aciclovir. 25 La mayora de los autores est de acuerdo en que los
195
esteroides en la fase temprana de la evolucin ayudan a acortar el tiempo de

recuperacin y sirven como analgsicos. Los tratamientos cortos con esteroides
casi no provocan efectos adversos. Las molestias digestivas son los efectos colaterales ms frecuentes del aciclovir.
La descompresin quirrgica se recomienda para casos de parlisis total con
evidencia de degeneracin nerviosa extensa. La experiencia clnica ha mostrado
que cuando el nmero de fibras motoras disminuye a menos del 10% de lo normal (documentado por electroneurografa en serie), disminuye mucho el ndice
de recuperacin. En casos de parlisis facial con prdida de ms del 90% de fibras
motoras y audicin normal, se emplea un abordaje por la fosa craneal media para
descomprimir el nervio facial. En casos relacionados con sordera previa, el abordaje translaberntico permite una descompresin ms completa. Sin embargo,
hay que sealar que la intervencin quirrgica an es objeto de controversia y
que son limitados los estudios cientficos que la apoyan. 26 Los crticos de este
algoritmo argumentan que el riesgo de lesin yatrgena por la descompresin
quirrgica es mayor que las ventajas, ya que la mayora de los pacientes se recupera sin intervencin.
TRAUMATISMO
La lesin traumtica del nervio facial ocupa el segundo lugar como causa de
parlisis facial, despus de la enfermedad idioptica. A diferencia de la parlisis
de Bell, su diagnstico casi siempre es fcil por el mecanismo de lesin, lesiones
relacionadas o antecedente quirrgico reciente. El arduo trayecto del nervio facial
a travs del conducto auditivo interno, odo medio, mastoides y, por ltimo, la
glndula partida lo hacen vulnerable a la lesin traumtica. No es sorprendente
que sea el nervio craneal que se daa con mayor frecuencia. Las lesiones traumticas del nervio facial se subdividen en causas yatrgenas y no yatrgenas. Cada
grupo tiene sus cuadro clnico y objetivos teraputicos caractersticos.
Lesin yatrgena
La lesin del nervio facial durante los procedimientos para mastoides u odo
medio no es frecuente (alrededor de 1%), pero justifica una discusin. Como se
mencion antes, la zona ms frecuente de lesin yatrgena en las operaciones del
odo medio es el segmento timpnico. Las resecciones extratemporales, sin olvidar los tumores parotdeos o del cuello, a veces requieren el sacrificio de una
parte del nervio. Por lo general, estas lesiones se identifican en el momento de la
operacin y se realiza la reparacin adecuada (p. ej., anastomosis terminoterminal o injerto nervioso). El problema teraputico difcil surge cuando hay parlisis
facial posoperatoria inesperada. Los anestsicos locales (como la lidocana) pueden producir debilidad o parlisis residual y es preciso dejar que pase el tiempo
necesario para que se agoten sus efectos. Si persiste la parlisis, se debe retirar el
tapn mastoideo que pudiera comprimir una seccin dehiscente del nervio. La
decisin de explorar el nervio depende de la confianza del cirujano en el estado
del mismo. Si el nervio no se identific durante el procedimiento o si se considera
que es posible una lesin, es necesario explorar y reparar el nervio lo antes posible. Por el otro lado, si el cirujano est convencido de que no se afect el nervio,
es seguro vigilar la parlisis con pruebas elctricas y realizar la exploracin slo
196
OTORRINOLARINGOLOGA
cuando haya signos de degeneracin significativa. Una paresia posoperatoria

casi siempre es resultado de un traumatismo menor con edema y rara vez evoluciona a la parlisis.
Lesin intratemporal
La causa ms frecuente de la lesin no yatrgena del nervio facial son los accidentes automovilsticos y el traumatismo contuso en la cabeza y la cara. Las lesiones
intratemporales son consecuencia de las fracturas del hueso temporal, las cuales
se clasifican como longitudinales o transversas con respecto al lbulo temporal.
La evaluacin adecuada de la lesin debe comprender imgenes coronales y axiles por TC. El 80 a 90% de las fracturas del hueso temporal es longitudinal, casi
siempre como resultado de un traumatismo en el rea temporoparietal. Por lo
regular afectan el odo medio, pero slo 20% se acompaan de lesin del nervio facial.27 El cuadro clnico usual abarca hemorragia en el odo medio, laceracin de la membrana timpnica y prdida auditiva de tipo conductivo. Cuando
existe lesin del nervio facial, casi siempre se debe a la compresin e isquemia, no
a interrupcin nerviosa.28 Las fracturas transversas representan un porcentaje mucho menor de las lesiones del hueso temporal, pero existe lesin del nervio facial
hasta en la mitad de los casos. Casi siempre es resultado de un traumatismo en el
rea occipitomastoidea. En el cuadro clnico usual se observa hemotmpano, sntomas vestibulares y odo muerto. La forma tpica de lesin es la divisin del
nervio. Las heridas por proyectil de arma de fuego constituyen una proporcin
mucho menor de las lesiones intratemporales, pero son igual de importantes.
Cuando se lesiona el nervio, casi siempre sucede en los segmentos timpnico y
mastoideo; a menudo es resultado de lesin trmica y compresiva, a diferencia de
la seccin. Incluso con la descompresin, la recuperacin es con frecuencia incompleta. Adems, muchas veces se acompaa de alguna importante lesin
vascular o en el sistema nervioso central.
Sin importar el tipo de traumatismo, cuando hay una lesin nerviosa facial
concomitante se emplea un algoritmo sencillo para la toma de decisiones teraputicas. Si la parlisis es incompleta, se recomienda el tratamiento conservador,
ya que la mayora de los casos se resuelven en forma espontnea. Es importante
realizar exploraciones en serie y pruebas elctricas para asegurar que no haya
degeneracin. El uso de esteroides an es objeto de debate. Existe cierta evidencia
de que un tratamiento corto de esteroides ayuda a acortar la fase de recuperacin,
siempre que no haya contraindicaciones para el uso de estos frmacos. La parlisis completa o las lesiones progresivas se deben evaluar mediante TC coronal y
axil, audiometra, electroneurografa y, en casos de lesin penetrante, arteriografa. Si en los primeros seis das despus del incidente se observa degeneracin en
ms del 90% de las unidades motoras terminales (segn la electroneurografa), se
debe practicar la descompresin quirrgica completa. La parlisis que alcanza
una degeneracin del 90% despus de seis das tiene un mejor pronstico que el
de otras alteraciones que producen degeneracin y no requiere intervencin quirrgica.29 El caso en el que se recomienda la operacin (aunque controvertido) es
cuando persisten sntomas de parlisis durante ms de cuatro meses a pesar de
la falta de degeneracin, segn los resultados de las pruebas elctricas.
Ms del 90% de las fracturas del hueso temporal con parlisis facial completa
afectan la regin del ganglio geniculado, sobre todo el segmento laberntico.30 Por
lo tanto, si se efecta la exploracin quirrgica del nervio facial, la descompresin
197
se debe extender ms all de esta regin. 30 El abordaje quirrgico depende del

estado auditivo del paciente. Se emplea el abordaje de la fosa craneal media si la
audicin se mantiene intacta. A menudo, este procedimiento se combina con un
abordaje transmastoideo. En caso de sordera, el abordaje translaberntico es mucho ms fcil y la morbilidad concomitante es menor. La descompresin del nervio, incluso la neurlisis interna, es adecuada cuando hay invasin evidente del
nervio y ste permanece intacto, a pesar de la compresin; sin embargo, si la
lesin nerviosa es importante, a pesar de su continuidad evidente, la reseccin y
reanastomosis o el injerto nervioso ofrecen un mejor resultado quirrgico que la
mera descompresin. En casos de seccin completa, la decisin de formar una
nueva anastomosis se basa en la capacidad para aproximar los bordes del nervio
sin tensin. El nervio auricular mayor es adecuado para el injerto por su tamao
y localizacin. Si se requiere un segmento nervioso ms largo, el nervio safeno
externo es la mejor eleccin.
Lesin extratemporal
El nervio extracraneal tambin es susceptible al traumatismo, sobre todo en las
lesiones penetrantes, por lo que se debe efectuar una valoracin inmediata para
establecer el estado funcional del nervio, la extensin del dao en el tejido blando
y la magnitud de la contaminacin. Las pruebas elctricas pueden ser muy importantes para evaluar las lesiones perifricas del nervio facial. Un nervio cortado o con lesiones graves no responde al estmulo proximal a la lesin. Adems, la
prueba elctrica es un instrumento para identificar las ramas nerviosas durante la
intervencin quirrgica. Tambin se debe realizar un estudio extenso de los tejidos blandos circundantes, sin olvidar el globo ocular, el conducto parotdeo y la
boca.
Las lesiones en el tronco o ramas principales del nervio facial son muy debilitantes. Por la extensa red de ramificaciones y anastomosis, las lesiones perifricas representan una morbilidad mucho menor. Sin embargo, las pruebas sealan
que todas las lesiones del nervio facial que se acompaan de prdida funcional se
deben explorar y reparar lo antes posible. Antes se permita que las lesiones distales al canto lateral y la cresta bucal facial se recuperaran en forma espontnea.
May argumenta que la reparacin inmediata, cuando es posible, ofrece una mejor
oportunidad de recuperacin completa sin sincinesia.5 Es necesario remarcar que
la decisin de practicar una reparacin primaria del nervio o un injerto nervioso
depende de la tensin a la que est sometido el nervio. Dos excepciones para la
reparacin inmediata son los casos con prdida significativa de tejido y la contaminacin macroscpica extensa. En estas circunstancias, primero se realiza la
exploracin inmediata con debridacin de la herida y marcado de los extremos
nerviosos. Un procedimiento en la segunda etapa para la reparacin nerviosa se
realiza 30 das despus del momento de lesin.
INFECCIN
Viral
De los agentes infecciosos conocidos como causa de parlisis del nervio facial, el
herpes zoster es el ms frecuente. Se distingue de la parlisis de Bell por los
hallazgos relacionados. Existe otalgia intensa, erupciones vesiculares (a veces se
198
OTORRINOLARINGOLOGA
extienden a la membrana timpnica), prdida auditiva neurosensorial, tinnitus y

vrtigo. La combinacin de erupcin vesicular y parlisis facial se conoce como
sndrome de Ramsay Hunt. Su incidencia aumenta en forma drstica despus de los
60 aos de edad, tal vez por la disminucin en la inmunidad celular en este grupo
de edad. Los resultados serolgicos y epidemiolgicos hacen pensar que el mecanismo de infeccin es la reactivacin de un virus latente, no una reinfeccin. Es
raro que haya dudas diagnsticas, pero se confirma el diagnstico mediante los
ttulos elevados de anticuerpos contra el virus varicela zoster. Los patrones de
intensificacin en la IRM con gadolinio son similares a los que se observan en la
parlisis de Bell, pero no existe relacin entre el nivel de intensificacin y la gravedad de la parlisis, los hallazgos electrofisiolgicos y transoperatorios, y el
pronstico de la parlisis facial.8-9 En comparacin con la parlisis facial idioptica, la degeneracin nerviosa tiende a ser ms significativa, por lo que el pronstico para la recuperacin es peor.31 El tratamiento del herpes zoster tico ha levantado las mismas polmicas que el de otras causas de parlisis facial. Se
considera que los corticosteroides sistmicos alivian el dolor agudo, reducen el
vrtigo y disminuyen al mnimo la neuralgia posherptica a pesar de su papel
cuestionable en la resolucin del proceso patolgico. Hay informes de que el
aciclovir, los esteroides o una combinacin de ambos mejoran el pronstico. Se
sabe que existe neuralgia posherptica, y que puede ser prolongada e incapacitante. Se trata con analgsicos orales y capsaicina tpica.
Bacteriana
Las infecciones que afectan el odo tambin pueden ocasionar parlisis facial. La
otitis media supurativa aguda, otitis media crnica, mastoiditis y otitis externa
maligna son los cuadros implicados y parecen tener la misma causa. Una dehiscencia en el conducto de Falopio sirve como va de entrada para la invasin
bacteriana directa. El tratamiento para la otitis aguda es la cobertura con antibiticos orales para cocos grampositivos y Haemophilus, as como miringotoma
amplia para lograr la evacuacin del odo medio. En casos de otitis crnica, es
necesaria la timpanomastoidectoma y descompresin del nervio para lograr la
erradicacin de la enfermedad.
La otitis externa maligna es un trastorno que representa una emergencia
otolgica real; requiere tratamiento rpido y potente. Casi siempre afecta a pacientes de edad avanzada con antecedente de diabetes de larga evolucin; puede
ocasionar parlisis de nervios craneales. El cuadro clnico ms consistente con
este diagnstico es la inflamacin grave y dolorosa del conducto auditivo externo
con otorrea purulenta, disminucin auditiva y tejido de granulacin carnoso en la
cara inferior del conducto auditivo externo. El microorganismo causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa; se encuentra hasta en 98% de los cultivos documentados. 32 La enfermedad se origina en el conducto auditivo externo, pero se
extiende a los tejidos adyacentes. Es posible que se afecten el hueso temporal, la
glndula partida y los nervios craneales. El diagnstico se establece por medio
de los hallazgos fsicos y se confirma con un gammagrama con radioistopo de tecnedo, mediante el cual se identifica el aumento en la actividad ostegena. Una
vez que el gammagrama seo es positivo se mantiene as durante un periodo
indefinido. El gammagrama con galio detecta la respuesta inflamatoria (unin con
granulocitos) y es til para vigilar el tratamiento. La mejora en la imagen con
galio se relaciona con la mejora clnica. El tratamiento consiste en debridacin
199
quirrgica localizada y rgimen antibitico prolongado contra seudomonas.33 La

ciprofloxacina se est convirtiendo en el tratamiento preferido.34
Enfermedad de Lyme
Ahora recibe ms atencin la enfermedad de Lyme; algunos opinan que es la
causa de por lo menos algunos casos de parlisis facial diagnosticada como parlisis de Bell. La parlisis facial ocurre slo en 10% de los pacientes infectados, pero
se mantiene como el signo neurolgico ms frecuente de la enfermedad de Lyme.35
Se puede distinguir de la parlisis de Bell por sus sntomas similares a una gripe
y las manifestaciones cutneas caractersticas: eritema crnico migratorio. Se manifiesta por un exantema que inicia como un rea plana enrojecida y se extiende
dejando el centro limpio. Los ttulos de anticuerpos no son confiables y ofrecen
poco o ningn valor diagnstico. El pronstico de la parlisis facial es excelente,
casi 100% de los sujetos alcanza la recuperacin completa36. El tratamiento con
antibiticos es obligatorio para evitar las complicaciones tardas de la infeccin.
Enfermedades sistmicas
Varias enfermedades sistmicas pueden ocasionar parlisis facial, pero se deben
mantener en un sitio relativamente bajo del diagnstico diferencial. Se debe considerar el sndrome de Guillain-Barr cuando la parlisis facial acompaa a la debilidad generalizada, disfuncin autnoma o compromiso del sistema nervioso
central. Junto con la enfermedad de Lyme, es una causa frecuente de dipleja
facial. La mononucleosis se caracteriza por prdromos con cefalea, malestar, mialgia y linfadenopata y, con el tiempo, se presenta la parlisis facial.18 La sarcoidosis
es una enfermedad idioptica granulomatosa no caseosa crnica. La parlisis
facial se presenta en 50% de los pacientes que padecen una variante de la sarcoidosis, tambin conocida como fiebre uveoparotdea o enfermedad de Heerfordt. La
parlisis del nervio facial puede aparecer en cualquier etapa de la infeccin por el
virus de inmunodeficiecia humana; sin embargo, hay que subrayar que es una secuela rara de la enfermedad. 37 La parlisis puede ser resultado directo del virus
mismo o ser secundaria a la inmunodeficiecia. A menudo, la parlisis simula a
la de Bell y tiene el mismo patrn general de recuperacin.38
NEOPLASIA
Los tumores que producen parlisis facial pueden afectar al nervio mismo u originarse en estructuras vecinas y, con el tiempo, afectan la funcin nerviosa. De los
pacientes que presentan parlisis de inicio nuevo, slo 5% tiene una causa neoplsica. Entre las caractersticas de la parlisis facial que sugieren la posibilidad
de compromiso tumoral se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paresia o parlisis de evolucin lenta

Parlisis facial persistente o con ms de cuatro meses de duracin
Recurrencia ipsolateral de la parlisis facial
Parlisis facial con prdida auditiva concomitante
Presencia de mltiples deficiencias en nervios craneales
Antecedente de carcinoma
200
OTORRINOLARINGOLOGA
Las lesiones intracraneales que producen parlisis facial casi siempre son
benignas, pero pueden ser muy debilitantes por el efecto ocupativo sobre las
estructuras vecinas. Los neurinomas faciales son tumores raros de crecimiento
lento que se originan en el nervio facial, en cualquier punto de su trayecto, pero
afectan ms a menudo la rodilla.39 La parlisis facial es la manifestacin inicial
ms frecuente. Otros procesos intracraneales son neuromas acsticos (91%), meningiomas (2.5%), colesteatomas congnitos (2.5%), hemangiomas, carcinomas
adenoideos qusticos y quistes aracnoideos.40 La sospecha de una neoplasia requiere un estudio otolgico extenso que comprenda audiometra e imgenes. En
situaciones en las que se sospecha un tumor, la IRM es el mejor medio para
valorar las estructuras neurales y su continuidad. El tratamiento es la extirpacin
quirrgica, sin importar el diagnstico histolgico. El abordaje depende del estado de la audicin del lado afectado y la ubicacin del tumor.
Las masas extracraneales que producen parlisis facial son casi siempre de
origen parotdeo. Se pueden clasificar en benignas o malignas. Las neoplasias
benignas constituyen cerca del 85% de los tumores parotdeos, de los cuales casi
todos son adenomas pleomrficos. El cuadro clnico caracterstico es una masa
insensible de crecimiento lento en la regin parotdea. Aunque no es frecuentes,
las lesiones benignas podran ocasionar compresin de los tejidos blandos circundantes, lo que produce disfuncin del nervio facial y obstruccin del flujo salival.
Las biopsias por aspiracin con aguja fina son un mtodo aceptable y usual para
evaluar las neoplasias de la glndula salival. El tratamiento consiste en extirpacin quirrgica con un manguito de tejido glandular normal. La mejor forma de
hacerlo es mediante parotidectoma superficial o total, segn la naturaleza y extensin de la neoplasia. Es necesario tener mucho cuidado para conservar el nervio facial, ya que es probable que las caractersticas anatmicas normales estn
modificadas por el efecto de la masa y la inflamacin alrededor del tumor.
Las neoplasias malignas que afectan el nervio facial pueden ser de origen
parotdeo, algunos casos raros surgen del nervio facial mismo. A menudo, estas
lesiones son indistinguibles de las masas benignas y se debe confirmar el diagnstico mediante aspiracin con aguja fina. Cerca del 12 a 15% de las neoplasias
parotdeas malignas se acompaan de parlisis facial. El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno ms frecuente de la glndula partida; sin embargo,
cuando se trata de un carcinoma adenoideo qustico es ms probable que haya
compromiso del nervio facial. Sin importar el tipo histolgico, la parlisis facial
es un signo de mal pronstico. En caso de tumores malignos que afectan el nervio
es necesario realizar la extirpacin para obtener un margen libre sin tumor. La
reconstruccin del nervio se debe realizar durante el procedimiento inicial y, con
frecuencia, se necesita un injerto nervioso. El resto de los casos se trata con extirpacin quirrgica de la glndula, sin tocar el nervio. Tambin se recomiendan la
radioterapia y quimioterapia adjuntas.
PEDIATRA
La incidencia de parlisis facial en el recin nacido es cercana a 1 en 2 000 nacimientos.41 El traumatismo durante el parto es la causa de la mayora de los casos
y se caracteriza por disfuncin completa unilateral del nervio facial, parto complicado, equimosis de la cara o regin temporal y hemotmpano. Aunque el uso
de frceps an se considera el mecanismo de lesin ms frecuente, la parlisis se
201
presenta a menudo despus de un parto no complicado en donde los frceps se

aplicaron en posicin baja o para la salida. Como ya se mencion, la punta de la
mastoides no est bien formada en el recin nacido y la apfisis estilomastoidea
se encuentra justo bajo la piel. Esto hace vulnerable al nervio facial a la compresin y la lesin.
La parlisis congnita abarca el resto de los casos y casi siempre se relaciona
con otros hallazgos, como parlisis facial contralateral, deficiencias de otros nervios craneales y otras malformaciones congnitas. Las anomalas del desarrollo
ms frecuentes que afectan la funcin de los msculos faciales son el sndrome de
Mbius y la agenesia del msculo depresor del ngulo de la boca42 El sndrome de
Mbius es una dipleja facial congnita que se acompaa de incapacidad para la

abduccin en uno o ambos ojos. Es probable que haya debilidad en el funcionamiento de otros nervios craneales, adems de anormalidades esquelticas. Existe
controversia respecto al sitio especfico de lesin.43 La agenesia del msculo depresor del ngulo de la boca tambin se conoce como parlisis unilateral congnita
del labio inferior y se considera consecuencia de una lesin en el tallo enceflico
que conduce a la falta de desarrollo del msculo en cuestin. Casi siempre afecta
un lado, se nota por la asimetra de la cara durante el llanto y se relaciona con
otras anomalas congnitas, en especial malformaciones otolgicas y cardiovasculares.
En cualquier neonato en quien se identifique parlisis facial, se debe realizar
una exploracin fsica completa que incluya valoracin para establecer si la parlisis es parcial o completa, una evaluacin otoscpica, bsqueda de otras secuelas
traumticas, anomalas adicionales o ambas. La prueba electrofisiolgica es muy
importante para documentar la extensin de la lesin y vigilar la evolucin clnica. Las pruebas que intentan localizar el sitio de la interrupcin casi siempre
tienen poco valor en el recin nacido.
Sin importar la causa de la parlisis facial neonatal, el ndice de recuperacin
espontnea se aproxima al 90/44,45 y casi siempre es completa. El pronstico es
peor para las lesiones congnitas.41 Smith y col. recomiendan la vigilancia de
pacientes con lesiones congnitas durante dos aos, por lo menos, para establecer
el grado de disfuncin residual. 41 Muchos de estos nios presentarn asimetra
funcional persistente, pero la mayora se adaptar bien y no requerir intervencin quirrgica.
El tratamiento de la parlisis facial neonatal traumtica ha originado varias
polmicas. Algunos autores argumentan que la evidencia de lesin nerviosa facial
significativa (aumento en los umbrales de excitabilidad nerviosa, potenciales de fibrilacin en la electromiografa o evidencia de lesin nerviosa intratemporal en el
examen radiogrfico) es seal de que se requiere la exploracin inmediata.41 Bergman y otros argumentan que, en vista del excelente ndice de recuperacin espontnea y el riesgo de lesin yatrgena, est indicado un abordaje ms conservador.42
Sus criterios con respecto a la intervencin quirrgica se limitan a los siguientes:
1. Parlisis unilateral completa al nacer
2. Hemotmpano con fractura desplazada del hueso temporal
3. Estudios electrofisiolgicos que demuestren ausencia completa de respuestas voluntarias y evocadas en las unidades motoras en todos los
msculos inervados por el nervio facial durante tres a cinco das
4. Falta de recuperacin de la funcin nerviosa facial clnica o electrofisiolgica a las cinco semanas de edad
202
OTORRINOLARINGOLOGA
Los nios estn sujetos a los mismos factores etiolgicos que producen la
parlisis facial en los adultos. Hay casos peditricos de esta parlisis por infeccin, traumatismo y enfermedad sistmica. Al igual que en las series de adultos,
la parlisis de Bell es el diagnstico ms frecuente. Presenta el prdromo caracterstico de enfermedad de vas respiratorias superiores y hay parlisis facial unilateral acompaada de dolor, alteraciones en el sentido del gusto y disminucin
en la secrecin lagrimal. El pronstico es excelente. Prescott public un ndice de
recuperacin general de 95% en su serie de 228 nios.3 Tambin seal que los
esteroides no tuvieron efecto en la magnitud, ni en el periodo de recuperacin. El
tratamiento consiste en medidas de apoyo, proteccin ocular y observacin estrecha. Si no hay evidencia de recuperacin a los seis meses, se debe reconsiderar el
diagnstico de parlisis de Bell.
CUIDADOS OCULARES
La complicacin ms frecuente de la parlisis facial, sin importar la causa, es la
desecacin corneal. Adems de la parlisis completa y descenso en la secrecin
lagrimal, a menudo se altera el reflejo corneal. El resultado es un riesgo importante de ulceracin, cicatrizacin y dao permanente en la crnea. El tratamiento
consiste en aplicacin liberal de "lgrimas artificiales", uso de burbujas protectoras oculares por la noche y empleo de anteojos especiales, sobre todo a la intemperie. Si las alteraciones oftalmolgicas recurrentes requieren tratamiento, en
ocasiones son necesarios los implantes de oro, el procedimiento de resorte palpebral o la tarsorrafia, con preferencia por las dos primeras opciones. La tarsorrafia
permite una visin limitada, proporciona cobertura corneal incompleta y se agrega a la deformidad cosmtica.
REANIMACIN FACIAL
Un anlisis completo sobre los principios y tcnicas de reanimacin facial va ms
all del objetivo de esta seccin, pero se sealarn los conceptos bsicos y abordajes teraputicos. La recuperacin completa de la funcin motora facial es el
objetivo para todos los pacientes con parlisis del nervio facial; sin embargo,
muchos permanecen con disfuncin significativa y requieren mayores intervenciones. Conocer la causa de la parlisis, as como el estado del nervio y la musculatura distal, son cuestiones determinantes para la toma de decisiones teraputicas adecuadas.
El procedimiento ideal de rehabilitacin para lesiones del nervio facial proporciona una apariencia simtrica en reposo y movimiento selectivo de toda la
musculatura facial, tanto voluntaria como involuntaria. Adems, elimina o evita
el movimiento en masa y otras deficiencias motoras. El mejor resultado se obtiene
con anastomosis neural directa, neurorrafia, o con injertos de interposicin cuando
no es posible establecer una anastomosis primaria libre de tensin. Para que este
procedimiento sea posible, es necesaria la deteccin temprana de la lesin y asumir que la porcin distal del nervio y la musculatura facial permanecen intactos.
Los mejores resultados quirrgicos se obtienen cuando se realiza una anastomosis epineural.46
203
La anastomosis de cruce nervioso es una tcnica excelente que proporciona informacin neural al nervio facial distal intacto. Se emplea ms a menudo en situaciones en las que el dao a la parte proximal del nervio impide una
neurorrafia primaria, o bien, cuando el tratamiento conservador no pudo obtener
resultados razonables a largo plazo (menos de 18 meses). El procedimiento requiere que la integridad de la musculatura facial se documente por electromiografa o biopsia muscular. La anastomosis entre el hipogloso y el facial
proporciona el mejor resultado y es la nica anastomosis cruzada que ha podido
reproducirse.46 El tono muscular en reposo y la proteccin se recuperan hasta en
95% de los pacientes. Los problemas esperados de la operacin son la hipertona
facial y la sincinesia.
En situaciones con atrofia irreversible de la musculatura facial, se requieren
otros procedimientos para proteger al ojo y proporcionar una mejor funcin facial. Se emplean las transferencias neuromusculares y los cabestrillos faciales. Confie-
ren sostn dinmico y esttico para oponer a la actividad de la musculatura facial

contralateral. Los resultados cosmticos casi siempre son inferiores a los de la
reconstitucin neural, pero proporcionan una funcin protectora importante al
ojo y la boca.
Como se mencion antes, la proteccin del ojo es la principal preocupacin
en alguien con parlisis facial. Adems de los procedimientos ya descritos, los
implantes de oro, los implantes de resorte y la tarsorrafia se utilizan a menudo
para asegurar el cierre completo del ojo. Las pesas de oro y los implantes de
resorte brindan mejor proteccin, son fciles de quitar y se han convertido en los
procedimientos preferidos. La tcnica para implantar resortes es ms difcil que
la de colocar implantes de oro.
Por ltimo, el espasmo hemifacial y el blefarospasmo hipercintico son efectos colaterales frecuentes de la lesin nerviosa facial que pueden ser muy debilitantes. La investigacin muestra resultados prometedores en el uso de un agente
inyectable. La toxina de Clostridium botulinum es una neurotoxina potente que
interfiere con la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de las
fibras motoras. Tambin se emplea en pacientes con disfona espstica; la toxina
botulnica parece alentadora para aliviar sntomas durante periodos cortos.47 Su
aplicabilidad a largo plazo an est en estudio.
PUNTOS DIVERSOS
1. Irrigacin del nervio facial
Arteria cartida externa (ACE) arteria posauricular arteria
estilomastoidea
ACE arteria menngea media arteria petrosa superficial mayor
2. De la protuberancia anular al meato auditivo interno (MAI) = 23-24 mm
MAI
= 8-10 mm
Laberntica
= 3-5 mm
Timpnica
= 8-11 mm
Mastoidea
= 10-14 mm
Parotdea antes de ramificarse = 15-20 mm
204
OTORRINOLARINGOLOGA
3. En las operaciones parotdeas, el nervio facial se identifica a 6-8 mm por

debajo del "descenso" inferior de la fisura timpanomastoidea. H. G. Tabb
fue el primero en describirlo.
4. La cuerda del tmpano se ramifica a unos 5-7 mm antes del agujero estilomastoideo.
5. Fenmeno de Bell: el globo ocular gira hacia arriba y afuera durante el
intento para cerrar los ojos.
6. La parlisis facial de origen central se caracteriza por:
a. Msculo frontal y msculo orbicular de los prpados, intactos
b. Funcin mimtica intacta
c. Ausencia de fenmeno de Bell
7. La parlisis facial bilateral simultnea es un signo de enfermedad central generalizada y no se debe confundir con la parlisis de Bell. La causa
ms frecuente de parlisis facial bilateral es el sndrome de GuillainBarr.
8. En la parlisis facial que no afecta al nervio petroso superficial mayor se
presentara lagrimeo por:
a. Parlisis del msculo de Horner que dilata el orificio del conducto
nasolagrimal
b. Ectopia que produce posicin anormal de los puntos lagrimales
c. Ausencia de parpadeo (falta de accin de bombeo)
9. En los pacientes con parlisis facial parcial o total de progresin lenta con
ms de tres semanas de duracin y en aquellos sin evidencia de recuperacin despus de seis meses se podra temer una neoplasia que afecta el
nervio facial. Recurdese que la progresin del sndrome de Ramsay
Hunt puede continuar durante 14 a 21 das.
10. Casi el 100% de los pacientes con parlisis facial cuya causa ha sido el
sndrome de Ramsay Hunt presenta dolor y 40% tiene prdida auditiva
neurosensorial. El vrtigo, enrojecimiento de la oreja y presencia de vesculas en el rea de distribucin sensorial del nervio facial (oreja, cara,
cuello o cavidad bucal) son otros signos y sntomas que se observan en
caso de herpes zoster tico (sndrome de Ramsay Hunt); sin embargo, la
presencia de dolor no descarta la parlisis de Bell, ya que 50% de estos
pacientes tambin se quejan de dolor.
11. El signo de Hitselberger es la hiposensibilidad en la parte posterosuperior de la concha, correspondiente a la distribucin sensorial del nervio
VII; es un indicio de la presencia de una lesin ocupativa en el conducto
auditivo interno.
12. La incidencia de degeneracin grave en la parlisis de Bell se aproxima al
15%, mientras que en presencia de herpes zoster la incidencia llega casi
al 40%.
13. El 10% de los pacientes con parlisis de Bell tienen antecedentes familiares positivos. La parlisis facial recurrente se observa en 12% de las personas con parlisis de Bell y tiene la misma frecuencia en ambos lados de
la cara. Tambin se observa parlisis facial recurrente en el sndrome de
Melkersson-Rosenthal.
14. En 30% de los pacientes con parlisis facial ipsolateral recurrente se encuentra un tumor.
15. El 25% de las fracturas longitudinales afecta al nervio facial; 50% de las
fracturas transversas compromete dicho nervio.
205
16. Korczyn ha dado a conocer que en 130 pacientes con parlisis de Bell,
66% tena diabetes manifiesta o resultados anormales en la prueba de
tolerancia a la glucosa. Tambin se sabe que el porcentaje de desnervacin en la parlisis de Bell es ms alto entre los diabticos.48
17. Las reas ms probables de compresin en la parlisis de Bell son el rea
estilomastoidea y alrededor de la eminencia piramidal.
18. Sndrome de Melkersson-Rosenthal: parlisis facial unilateral o bilateral recurrente de causa desconocida. Se acompaa de edema crnico o recurrente de la cara con fisuras linguales. El grupo de edad con mxima
incidencia es el del tercer decenio. En el examen histolgico se observa
dilatacin de conductos linfticos, clulas gigantes y clulas inflamatorias.
19. Lgrimas de cocodrilo: las fibras de regeneracin inervan la glndula lagrimal en lugar de la glndula submaxilar.
20. El nervio facial se regenera a un ritmo de 3 mm diarios.
TRATAMIENTO DE LA PARLISIS DE BELL
Antes de apoyar un mtodo especfico de tratamiento sobre otros, es indispensable reconocer que casi todos los pacientes con parlisis de Bell tienen parlisis
parcial o parlisis total sin degeneracin (es decir, mantienen el estado de neuropraxia). Tambin se sabe que, a menos que haya desnervacin, lo ms probable es
que el sujeto se recupere en forma espontnea con ligera sincinesia. Por eso, el
tratamiento quirrgico, si se propone, se reserva para aquellos con parlisis total
y signos de desnervacin. Hasta ahora, no hay evidencia concluyente de que la
descompresin quirrgica tenga un beneficio definitivo. En algunos protocolos se
trata cualquier parlisis de Bell con esteroides o esteroides ms aciclovir, mientras que en otros slo se usan estos medicamentos cuando hay parlisis facial
completa. Algunos mdicos clnicos creen que si se permite que el nervio se degenere por completo, el pronstico es malo y que la sincinesia es comn.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PARLISIS FACIAL
Parlisis de Bell
Se requiere un estudio otolgico, audiomtrico y radiogrfico completo.
Parcial: sin tratamiento
Total:
Identificar el nivel del compromiso
Prueba elctrica diaria hasta que
1. El umbral del lado afectado aumente a 4 miliamperios ms que el lado
normal
2. Haya evidencia de cierta recuperacin de la funcin facial
Si se presenta la primera alternativa, se debe considerar la descompresin del
nervio facial desde el agujero estilomastoideo hasta el nivel del bloqueo. Se debe
descomprimir la fosa media si hay compromiso del nervio petroso superficial
mayor.
206
OTORRINOLARINGOLOGA
Despus de operacin otolgica

Verificar que no haya efectos de anestsicos locales y que el tapn mastoideo no
est muy ajustado.
1. Inicio tardo (parcial o completo): seguir el plan para parlisis de Bell
2. Inicio inmediato (parcial o completo): explorar el nervio antes de "que el
sol se ponga"
Traumtica (lesin enceflica)
1. Inicio tardo (parcial o completo): seguir el plan para parlisis de Bell
2. Inicio inmediato (parcial o completo): explorar el nervio cuando se estabilice el paciente
Herpes zoster tico
El nervio craneal que se afecta con mayor frecuencia es el VII, le siguen el III, IV
y VI. Tratar con aciclovir y esteroides.
Otitis media crnica
Parcial o completa: mastoidectoma y descompresin del nervio facial;
timpanoplastia (?).
Otitis media aguda
1. (?) Tratar como en la parlisis de Bell
2. (?) Mastoidectoma simple
3. (?) Miringotoma
Mastoiditis aguda con parlisis facial
El tratamiento consta de mastoidectoma simple y descompresin del nervio facial, as como de miringotoma o mastoidectoma simple y miringotoma
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Sndromes y epnimos
SNDROMES Y ENFERMEDADES
Adenomatosis endocrina mltiple (AEM)
AEM tipo HA (sndrome de Sipple)
El sndrome de Sipple es familiar; consiste en carcinoma medular de la tiroides,
hiperparatiroidismo y feocromocitoma.
AEM tipo IIB
Esta variante de la AEM consiste en mltiples neuromas mucosos, feocromocitoma, carcinoma medular de la tiroides e hiperparatiroidismo. Se hereda con un
patrn autosmico dominante. Los neuromas mucosos afectan principalmente
los labios y la parte anterior de la lengua. Numerosas fibras nerviosas blancas
meduladas atraviesan la crnea para establecer anastomosis en el rea pupilar.
Dermatitis de Buckhardt
Esta dermatitis aparece como erupcin en el odo externo. Consiste en ppulas
rojas y vesculas que aparecen despus de la exposicin a la luz solar. La dermatosis casi siempre se resuelve en forma espontnea.
Disfagia de Bayford-Autenrieth (enfermedad de Arkin)
Se dice que la disfagia lusoria es secundaria a la compresin esofgica ocasionada
por la presencia de una arteria subclavia derecha aberrante.
Disfagia lusoria
La disfagia lusoria se produce por la anomala de la arteria subclavia derecha.
Este vaso tiene un origen anormal en la aorta torcica, pasa por detrs o frente al
esfago, al cual comprime.
Displasia ectodrmica, hidrtica
Vase el captulo 5.
209
210
OTORRINOLARINGOLOGA
Displasia ectodrmica, hipohidrtica

Este sndrome consiste en hipodontia, hipotricosis e hipohidrosis. Las principales
estructuras afectadas son de origen ectodrmico. No hay pestaas ni cejas, en
especial. Es frecuente que haya eccema y asma. La aplasia de las glndulas sudorparas ecrinas origina hiperpirexia grave. Se hereda como rasgo recesivo ligado
a X.
Enfermedad de Albers-Schnberg
Tambin se conoce como osteopetrosis. Esta enfermedad es un trastorno gentico;
produce aumento progresivo en la densidad (pero tambin en la debilidad) de los
huesos. Tambin disminuye la nutricin vascular de los huesos afectados. Se divide en tres categoras: la osteopetrosis con manifestaciones precoces, aquella con
manifestaciones tardas y la picnodisostosis. En la mandbula, los tratamientos
posibles son la administracin prolongada de antibitico, las debridaciones mltiples, las secuestrectomas e, incluso, la reseccin.
Enfermedad de Barclay-Baron
Existe disfagia vallecular.
Enfermedad de Bowen
Es una dermatosis precancerosa caracterizada por ppulas rosadas o parduscas
cubiertas con una capa crnea gruesa. En el examen histolgico se observan clulas hipercromticas acantsicas con clulas gigantes multinucleadas. A menudo
se observan mitosis.
Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil)

De tendencia familiar, el inicio de este trastorno casi siempre es en el primer ao
de edad. Se caracteriza por irritabilidad, fiebre y edema duro sin godete sobre la
zona de hiperostosis cortical. En el examen patolgico se encuentra prdida del
periostio con compromiso inflamatorio agudo del hueso intratrabecular y el tejido blando que lo cubre. El tratamiento es de apoyo; consiste en esteroides y
antibiticos. El pronstico es bueno. La mandbula es el sitio de compromiso ms
frecuente.
Enfermedad de Caisson
Este complejo sintomtico aparece en hombres y mujeres que trabajan en condiciones de presin area muy alta y regresan en forma sbita a la presin atmosfrica normal. Se observan sntomas similares en pilotos cuando ascienden bruscamente a grandes altitudes sin proteccin de contrapresin. Se produce cuando
escapan, de los lquidos corporales, burbujas de gas (sobre todo de nitrgeno)
que fue absorbido originalmente en la presin alta. Los sntomas son cefalea,
dolor en el epigastrio, senos paranasales, alveolos dentales, prurito cutneo, vrtigo, disnea, tos, nusea, vmito y, a veces, parlisis. Es posible que haya colapso
circulatorio perifrico. Hay casos en los que se han encontrado burbujas de nitro-
9. SNDROMES Y EPONIMOS
211
geno en la materia blanca de la mdula espinal. Tambin puede afectar el odo

interno por necrosis del rgano de Corti. Hay duda acerca de la rotura de la
membrana de la ventana redonda; es posible que haya hemotmpano y obstruccin de la trompa de Eustaquio.
Enfermedad de Castleman
Castleman y col. describieron por primera vez esta enfermedad en 1954. Es una
enfermedad linfoepitelial benigna que a menudo se confunde con linfoma.
Tambin se conoce como hiperplasia ganglionar localizada, hiperplasia angiomatosa de ganglios linfticos, hamartoma linfoide e hiperplasia ganglionar linftica gigante. Los sntomas son compresin traqueobronquial, con tos, disnea,
hemoptisis o disfagia. Tampoco es raro encontrar masas en el cuello. Existen
dos tipos histolgicos: el tipo vascular hialino y el tipo celular plasmtico. Los
folculos estn cruzados por capilares en disposicin radial con clulas endoteliales regordetas y hialinizacin colagenosa alrededor de los vasos en el tipo
vascular hialino. Los folculos son de tamao normal, sin proliferacin vascular
o hialinizacin en el tipo de clulas plasmticas. Existen formas intermedias,
pero son raras. El tratamiento es la extirpacin completa de la masa. Se desconoce la causa.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Esta es una enfermedad hereditaria y degenerativa en la que se encuentran trastornos olivopontocerebelosos, parenquimatosos del cerebelo y espinocerebelosos,
as como neuropatas. Se caracteriza por degeneracin crnica de los nervios
perifricos y races nerviosas, y atrofia muscular distal en pies, piernas y manos.
Casi nunca hay reflejos tendinosos profundos. Tambin se acompaa de rasgos
de ataxia cerebelosa hereditaria, atrofia ptica y otros elementos de compromiso
craneal. Algunos opinan que la enfermedad se relaciona con disfuncin auditiva
y tambin con otras disfunciones del SNC. Puede ser progresiva, pero tambin es
posible que la evolucin se detenga en forma espontnea.
Enfermedad de Crouzon
Vase el captulo 6.
Enfermedad de Darier (queratosis folicular)

Trastorno autosmico dominante de la piel del conducto auditivo externo que se
caracteriza por detritos queratsicos en el conducto. Algunos investigadores apoyan el uso de vitamina A o esteroides.
Enfermedad de Fordyce
Esta enfermedad se caracteriza por seudocoloide de los labios, trastorno marcado
por la presencia de numerosos grnulos blancos amarillentos pequeos en la
superficie interna y borde bermelln de los labios. En el examen histolgico se
observan lesiones que parecen glndulas sebceas ectpicas.
212
OTORRINOLARINGOLOGA
Enfermedad de Fothergill
La caracterstica de la enfermedad es la combinacin de tic doloroso y escarlatina
anginosa.
Enfermedad de Friedreich
La enfermedad consiste en hemihipertrofia facial que afecta prpados, mejillas,
labios, huesos faciales, lengua, orejas y amgdalas. Puede encontrar sola o relacionada con hemihipertrofia generalizada.
Enfermedad de Gaucher
Como trastorno hereditario autosmico recesivo del metabolismo de los lpidos,
este sndrome reduce la actividad de la glucocerebrosidasa. Esto provoca un aumento en la acumulacin de glucocerebrsidos, sobre todo en el sistema reticuloendotelial. la enfermedad se clasifica en tres clases. La primera es la forma no
neuronoptica crnica, caracterizada por dolor articular, necrosis asptica, fracturas patolgicas, hepatosplenomegalia, trombocitopenia, anemia y leucopenia. La
segunda forma es la enfermedad de Gaucher neuronoptica aguda (forma infantil), que produce ms complicaciones neurolgicas que a menudo conducen a la
muerte antes de los primeros dos aos de edad. La tercera variante es la forma
juvenil, menos grave que la infantil.
Enfermedad de Gerlier
Se observa entre vaqueros, quienes manifiestan vrtigo o kubisagari. Se caracteriza por dolor en la cabeza y cuello con trastornos visuales, ptosis y debilidad
muscular generalizada.
Enfermedad de Hippel-Lindau
Esta enfermedad consiste en angioma del cerebelo, casi siempre qustico, acompaado de angioma de la retina y riones poliqusticos.
Enfermedad de Kimura
La primera descripcin de esta enfermedad corresponde a Kimura y col. en el ao
1949; se trata de un trastorno inflamatorio crnico de los tejidos subcutneos,
glndulas salivales y ganglios linfticos. Se desconoce la causa. En el examen
histolgico se encuentran fibrosis densa, infiltracin linfoidea, proliferacin
vascular y eosinfilos. Este padecimiento es diferente a la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (HALE). Es mucho ms frecuente en personas de ascendencia
oriental. Los estudios de laboratorio muestran eosinofilia y aumento de IgE. En el
diagnstico diferencial se encuentran hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia,
granuloma eosinfilo, lesin linfoepitelial benigna, linfocitoma, granuloma
pigeno, sarcoma de Kaposi, hamartoma y linfoma. El tratamiento consta de corticosteroides, crioterapia, radiacin e intervencin quirrgica.
213
Las diferencias entre la enfermedad de Kimura y la HALE son:

Enfermedad de Kimura
HALE
Edad: 30 a 60 aos
Edad: 20 a 50 aos
Sexo: varones
Sexo: mujeres
Lesiones: grandes
Lesiones: menores de 1 cm
Profunda
Superficial
Ms folculos linfoides que en HALE
Menos clulas cebadas que en HALE
Menos hiperplasia vascular que en HALE
Ms fibrosis que en HALE
Ms eosinofilia que en HALE
Ms IgE que en HALE
Enfermedad de Marie-Strmpell
Esta enfermedad es la artritis reumatoide de la columna vertebral.
Enfermedad de Mikulicz
Los sntomas caractersticos de esta enfermedad (edema de las glndulas lagrimales y salivales) se producen como complicaciones de alguna otra enfermedad,
como la linfocitosis, leucemia o fiebre uveoparotdea (vase cap. 25).
Enfermedad de Ollier
Consiste en condromatosis mltiple, 10% de los casos presentan condrosarcoma.
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrgica hereditaria)
Es una enfermedad autosmico-dominante en la que el sujeto heterocigtico vive
hasta la edad adulta, pero para el estado homocigtico es letal a edad temprana.
El paciente presenta hemangiomas punteados (capilares y vnulas dilatados y
elevados) en la mucosa de los labios, lengua, boca, tubo digestivo, etc. Desde el
punto de vista patolgico, stos son senos vasculares de tamao y forma irregulares revestidos con una capa delgada de endotelio. No hay capas muscular ni
elstica. Estos senos vasculares sangran con facilidad debido a que sus paredes
son muy delgadas, y por la falta de una capa muscular, es difcil de controlar
dicha hemorragia. Los elementos sanguneos son normales y no hay defectos en
la coagulacin. Los dems vasos sanguneos son normales. Si una persona con
esta enfermedad se casa con un sujeto normal, cules son las probabilidades de
que los descendientes padezcan este trastorno? Como el paciente con la enfermedad es adulto, se puede suponer que es heterocigtico, ya que los homocigotos
mueren a corta edad. Por lo tanto, el hijo tendr una probabilidad del 50% de
presentar la enfermedad hereditaria.
Enfermedad de Paget (ostetis deformante)
Vase el captulo 6.
Este trmino tambin se utiliza para caracterizar una enfermedad de mujeres
ancianas con lesiones eccematosas infiltradas alrededor del pezn y la areola
relacionadas con carcinoma intraductal subyacente de la mama.
214
OTORRINOLARINGOLOGA
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Esta enfermedad es una leucodistrofia sudanoflica recesiva ligada a X. La mielina del SNC se sintetiza de manera incorrecta y nunca madura; a veces provoca la
muerte a los dos o tres aos de edad. A los cuatro a seis meses es caracterstico
observar movimientos oculares nistagmoides, seguidos por retraso en el desarrollo motor. La amniocentesis no sirve para detectar esta enfermedad. El estridor
neonatal, una genealoga especfica combinada con una onda caracterstica de
respuesta auditiva del tallo enceflico permiten el diagnstico temprano. Las
ondas caractersticas carecen de ondas rostrales y la latencia de la onda I es normal. La enfermedad afecta a los varones y las mujeres son portadoras desconocidas.
Enfermedad de Rivalta
Esta enfermedad es una infeccin actinomictica caracterizada por mltiples
abscesos indurados en la cara, cuello, trax y abdomen que drenan a travs de
numerosos trayectos fistulosos.
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Se trata de linfadenopata benigna que se autolimita. No hay compromiso ganglionar detectable. Es probable que haya histiocitosis, proliferacin de clulas
plasmticas y linfofagocitosis.
Enfermedad de Still
A veces, la artritis reumatoide en nios se denomina enfermedad de Still (vase
un texto de pediatra para obtener ms detalles).
Enfermedad de Takayasu
Tambin se conoce como "enfermedad sin pulso" y sndrome del cayado artico.
En esta enfermedad se observa estrechamiento del cayado artico y sus ramas. Es
posible que se trate de un trastorno autoinmunitario; se desconocen las causa que
lo generan. A menudo, los sntomas se originan en la cabeza y el cuello. Es frecuente que haya prdida auditiva neurosensorial. Tambin se ha encontrado una
relacin con los aloantgenos de clulas B DR4 y MB3. Son tiles el tratamiento
con esferoides y ciclofosfamida, y la intervencin quirrgica, aunque se recomienda operar en una etapa relativamente inactiva de la enfermedad.
Enfermedad de Tay-Sachs
Es una forma infantil de idiocia familiar amaurtica con fuertes tendencias familiares; su patrn hereditario recesivo es cuestionable. Es ms frecuente entre
aquellos de origen semtico. En el examen histolgico se observa distorsin de las
clulas nerviosas, que estn llenas con un material lipdico. La forma juvenil se
llama enfermedad de Spielmeyer-Vogt, y el paciente es normal hasta los cinco o
siete aos de edad. La forma juvenil se observa tambin en nios de origen no
semtico.
215
Enfermedad de von Hippel-Lindau

Esta enfermedad se relaciona con hemangioblastoma cerebeloso, bulbar y espinal, angiomas retianos, feocromocitoma y carcinoma de clulas renales; a veces
es letal y predispone al adenoma papilar del hueso temporal. Se desconoce la
causa.
Enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular)

Existen dos tipos principales de la enfermedad de Wilson, uno con progresin
rpida que aparece al final d la niez y otro de evolucin lenta que inicia en el
tercero o cuarto decenios de la vida. Es una enfermedad familiar, sus manifestaciones son cirrosis con dao progresivo al sistema nervioso y pigmentacin parda
del borde externo de la crnea, denominado anillo de Kayser-Fleischer. A veces
tambin se acompaa de prdida auditiva.
Enfermedad de Winkler (condrodermatitis nodular crnica de la oreja)

En esta enfermedad son evidentes la anastomosis arteriovenosa y la acumulacin
de terminaciones nerviosas en el hlix de la oreja. Se manifiesta por dolor y se
caracteriza por ndulos duros y redondos que afectan la piel y el cartlago del
hlix. El 90% de los casos se presentan en varones. El tratamiento es extirpar los
ndulos y administrar esteroides.
Estruma de Riedel
Este trastorno es una forma de tiroiditis ms frecuente en las mujeres de edad
intermedia; se manifiesta por la compresin de las estructuras circundantes (p.
ej., trquea). Se pierde la forma tiroidea normal y se sustituye por infiltracin
colgena y linfocitaria.
Feocromocitoma
El feocromocitoma se relaciona con neurofibromatosis, hemangioblastoma cerebeloso, ependimoma, astrocitoma, meningima, espongioblastoma, adenomatosis endocrina mltiple o carcinoma medular de la tiroides. El feocromocitoma,
con o sin los tumores, se puede heredar como rasgo autosmico dominante. Algunos pacientes tienen megacolon, otros sufren neurofibromatosis de los plexos
de Auerbach y Meissner.
Gargoilismo (sndrome de Hurler)

Vase el captulo 6.
Homocistinuria
Este es un sndrome hereditario recesivo secundario a un defecto en el metabolismo de la metionina con homocistinemia resultante, retraso mental y prdida
auditiva neurosensorial.
216
OTORRINOLARINGOLOGA
Labio y paladar hendidos y fstulas labiales congnitas

Este sndrome se transmite en forma autosmica dominante con penetrancia
del 80%; ocurre en 1:100 000 nacimientos. Por lo general se observan depresiones bilaterales simtricas en la porcin bermelln del labio inferior que se comunican con las glndulas salivales menores subyacentes. Es posible que los
hoyuelos en el labio sean un hallazgo aislado (33%) o que acompaen al labio
y paladar hendidos (67% de los casos). Las anomalas concomitantes en las
extremidades incluyen pie equinovaro, sindactilia y pterigiones poplteos. Los
hoyuelos congnitos en el labio tambin se encuentran en el sndrome oralfacial-digital.
Maldicin de Ondina
Este trastorno se refiere a la falla en la automaticidad del centro respiratorio con
apnea, sntomas ms evidentes durante el sueo. Tambin se conoce como sndrome de hipoventilacin alveolar; se puede acompaar de aumento en el apetito
y diabetes inspida central transitoria. Se cree que la causa son lesiones hipotalmicas.
Neuralgia de Horton
Los pacientes con este problema presentan cefaleas unilaterales enfocadas detrs
o cerca del ojo que se acompaan o van precedidas de congestin nasal ipsolateral, sufusin del ojo, aumento de secrecin lagrimal y enrojecimiento y edema
facial.
Neuralgia de Sluder
Los sntomas de este padecimiento son neuralgia de la mitad inferior de la cara,
congestin nasal y rinorrea acompaadas de lesiones del ganglio esfenopalatino.
Es posible que haya tambin hiperemia ocular y aumento de la secrecin lagrimal.
Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen)

Caractersticas principales
1. Autosmica dominante
2. El retraso mental es frecuente en las familias con neurofibromatosis
3. Surge de las clulas del neurilema o vaina de Schwann y fibroblastos de
los nervios perifricos
4. Manchas caf con leche: melanosomas gigantes (la presencia de seis o ms
manchas >1.5 cm es diagnstica de neurofibromatosis, aun sin antecedentes familiares)
5. De todas las neurofibromatosis, 4 a 5% presentan degeneracin maligna
con aumento sbito en el crecimiento de los ndulos que haban permanecido estticos. Estos ndulos se pueden convertir en neurofibrosarcomas y producir metstasis amplias
217
Caractersticas externas
1. Manchas caf con leche
2. Fibromas
Caractersticas internas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Feocromocitoma
Meningioma
Neurinoma acstico: a menudo bilateral
Hemorragia digestiva
Intususcepcin intestinal
Hipoglucemia (fibromas intraperitoneales)
Displasia fibrosa
Quistes seos subperisticos
Puede estar afectado el nervio ptico, lo que produce ceguera y proptosis
Puede haber macroglosia
A veces afecta la glndula partida o submaxilar
Los nodulos pueden ser dolorosos
Es posible que los nodulos crezcan en forma sbita si hay hemorragia del
tumor o si hay degeneracin maligna
El nico tratamiento es aliviar la presin de las masas en expansin. Casi

nunca recurre cuando se extirpa por completo el tumor.
Nevo de Cannon
Es un trastorno autosmico dominante caracterizado por lesiones blancas esponjosas en la mucosa bucal y nasal. Las lesiones son asintomticas y se encuentran
desde el periodo neonatal con gravedad creciente hasta la adolescencia. El cuadro
histolgico muestra queratosis, acantosis y paraqueratosis.
Ostetis de Paget
Este trastorno se relaciona con los sarcomas.
Picnodisostosis
Este es un sndrome que consiste en enanismo, osteopetrosis, agenesia parcial de
las falanges distales de manos y pies, anomalas craneales (persistencia de
fontanelas), abultamiento frontal y occipital e hipoplasia del ngulo de la mandbula. Los huesos faciales casi siempre estn subdesarrollados, con seudoprognatismo. Hay ausencia de senos frontales y los dems senos paranasales son hipoplsicos. Las celdas areas de la mastoides a menudo estn neumatizadas. Es
probable que Toulouse-Lautrec tuviera esta enfermedad.
Queratosis palmar y solar
Este trastorno casi siempre se presenta como una malformacin heredada. Si estas personas viven hasta los 65 aos, 50 a 75% de ellas desarrollan carcinoma
esofgico.
218
OTORRINOLARINGOLOGA
Sarcoma de Kaposi
Los pacientes con este sndrome presentan sarcomatosis hemorrgica mltiple
idioptica, sobre todo en la piel y visceras. La radioterapia es el tratamiento de
eleccin.
Sndrome 18q
Este sndrome consiste en retraso psicomotor, hipotona, talla baja, microcefalia,
hipoplasia de la parte media de la cara, epicanto, anormalidades oftalmolgicas,
paladar hendido, cardiopata congnita, anomalas genitales, dedos con extremos
en punta, atresia auricular y sordera neurosensorial.
Sndrome anmico de Fanconi
Estos pacientes presentan anemia aplsica con pigmentacin de la piel, deformidades esquelticas, anomalas renales y retraso mental. La muerte por leucemia
casi siempre sobreviene en dos aos. Es raro que este trastorno se presente en
adultos. (Una variante es la trombocitopenia hipoplsica congnita, la cual se
hereda como rasgo autosmico recesivo.) Se caracteriza por hemorragia espontnea y otras anomalas congnitas. El tiempo de sangra es prolongado, la cuenta
plaquetaria es baja y la cantidad de megacariocitos en la mdula sea vara entre
baja y ausente.
Se relaciona con rotura cromosmica no reparada. Las anomalas congnitas
del odo interno, medio y externo podran ser la causa de la sordera que acompaa a este sndrome.
Sndrome auriculotemporal (sndrome de Frey)
Este sndrome se caracteriza por rubor y transpiracin localizados de los odos y
regin de las mejillas como respuesta a la ingesta de alimento. Casi siempre ocurre despus de parotidectoma. Se supone que despus de esta operacin las fibras parasimpticas del nervio IX inervan las glndulas sudorparas. Se estima
que 20% de las parotidectomas en nios producen este trastorno.
Sndrome branquio-oto-renal
Este es un trastorno autosmico caracterizado por anomalas del odo externo,
medio e interno acompaadas de alteraciones en los tejidos preauriculares, en
las hendiduras branquiales y grados variables de displasia renal, y aplasia.
Los pacientes presentan muchos de los sntomas siguientes (pero no siempre
todos):
1.
2.
3.
4.
Prdida auditiva conductiva o mixta

Oreja en anteversin con forma de copa y senos preauriculares bilaterales
Fstulas o senos branquiales bilaterales
Displasia renal
Este sndrome forma parte de un grupo de sndromes caracterizados por

deformidades asociadas con el primero y segundo complejos branquiales. Se
desconoce la incidencia precisa del trastorno.
219
Sndrome bulbar anterior de Djrine

Este sndrome se manifiesta por trombosis de la arteria espinal anterior que produce hemipleja alternante del hipogloso o hemipleja hemianestsica alternante
del nervio hipogloso.
Sndrome camptomlico
El nombre proviene de la palabra griega que significa "curvatura de las extremidades". El sndrome se caracteriza por enanismo, anomalas craneofaciales y arqueamiento de la tibia y el fmur, con malformaciones de otros huesos. El paciente presenta hoyuelos cutneos sobre la tibia afectada. A menudo hay dificultad
respiratoria y el paciente muere en forma prematura durante los primeros meses
de edad. En el rea otorrinolaringolgica, el paciente presenta prominencia frontal, facies plana con puente nasal ancho y orejas de implantacin baja, paladar
hendido, hipoplasia mandibular, traqueomalacia y broncomalacia que contribuyen a la dificultad respiratoria y muerte neonatal. Al estudiar histolgicamente
dos huesos temporales se encontr osificacin endocondral defectuosa sin clulas
cartilaginosas en la capa endocondral de la cpsula tica. El caracol estaba acortado y aplanado, presentaba una rampa comn. El vestbulo y el conducto semicircular mostraban deformidad por invasin sea.
A menudo, este sndrome es de causa desconocida, aunque algunos opinan
que es un trastorno autosmico recesivo. Otros creen que se debe a una causa
exgena.
No se debe confundir este sndrome con el de Pierre Robin, que presenta
caractersticas clnicas muy similares.
Sndrome carcinoide
Los sntomas incluyen rubor episdico, diarrea y ascitis. El tumor secreta serotonina. El tratamiento es la excisin amplia. Es posible que la neoplasia tenga reaccin positiva a la DOPA.
Sndrome de acueducto vestibular grande
El acueducto vestibular grande es una anomala aislada del hueso temporal que
se acompaa de prdida auditiva neurosensorial. Es ms frecuente en los nios
que en adultos. En este sndrome, la porcin rugosa del saco endolinftico tambin es grande. Con frecuencia no tienen xito los procedimientos en el saco endolinftico para mejorar la audicin.
Sndrome de Aide
El sndrome de Aide se caracteriza por disminucin en la respuesta pupilar y
reflejos tendinosos profundos. Se desconoce la causa.
Sndrome de Alagille
Se distingue por anormalidades cardiovasculares, apariencia facial caracterstica,
colestasis crnica, retraso en el crecimiento, hipogonadismo, retraso mental, defecto en los arcos vertebrales, anomalas en el hueso temporal en el acueducto
220
OTORRINOLARINGOLOGA
coclear, huesecillos, conductos semicirculares y fosa subarqueada. El trasplante

heptico es un tratamiento posible.
Sndrome de Albright
La displasia fibrosa poliosttica casi siempre se manifiesta en una etapa temprana de la vida como lesiones multicntricas que afectan huesos largos, huesos de
la cara y el crneo, lesiones cutneas diseminadas similares a las manchas caf con
leche y pubertad precoz en mujeres. A menudo, aumentan la fosfatasa alcalina
srica y las alteraciones endocrinas.
Sndrome de Aldrich
En el primer ao de vida existen trombocitopenia, eccema e infecciones recurrentes. Se hereda por un gen recesivo ligado al sexo. El tiempo de sangra se prolonga, la cuenta plaquetaria disminuye y la cantidad de megacariocitos en la mdula
sea es normal.
Sndrome de alimentacin por sonda
Vase cap. 41.
Sndrome de Amalric
Epiteliopata macular granular con pigmento (distrofia foveal) que se acompaa
de prdida auditiva neurosensorial. La agudeza visual casi siempre es normal.
Este sndrome puede ser un trastornos gentico; tal vez sea resultado de una
infeccin intrauterina por rubola.
Sndrome de Apert
No se debe confundir con el sndrome de Pfeiffer, el cual tiene diferentes tipos de
malformaciones en la mano.
Sndrome de apnea durante el sueo
La definicin de apnea es el cese del flujo areo durante ms de 10 segundos. Se
dice que las condiciones para el diagnstico de sndrome de apnea durante el
sueo se cumplen cuando ocurren por lo menos 30 episodios de apnea en un
periodo de siete horas o cuando 1% del tiempo de sueo del paciente se pasa en
apnea. La causa se desconoce. Algunas personas opinan que es de origen central;
otros piensan que se puede agravar con la hipertrofia y obstruccin de amgdalas
y adenoides. Algunos investigadores clasifican la apnea del sueo en apnea central, apnea de va respiratoria alta y apnea mixta. La vigilancia del EEG y otras
mediciones de respuestas evocadas del tallo enceflico ayudan a identificar la
apnea central.
Sndrome de Ascher
Este sndrome es una combinacin de blefarocalasia, labio doble y bocio.
221
Sndrome de Avellis
Se caracteriza por parlisis unilateral de la laringe y velo del paladar con prdida
contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura en las partes inferiores a la
laringe. El sndrome se debe al compromiso del ncleo ambiguo o del nervio
vago a lo largo de la porcin craneal del nervio XI.
Sndrome de Babinski-Nageotte
Este sndrome se produce por lesiones mltiples o diseminadas, sobre todo en la
distribucin de la arteria vertebral. Hay parlisis ipsolateral del paladar blando,
laringe, faringe y, a veces, de la lengua. Tambin hay prdida ipsolateral del
sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua, prdida de sensibilidad
dolorosa y trmica alrededor de la cara, y asinergia cerebelosa. Tambin es posible que se presente sndrome de Horner con hemipleja espstica contralateral y
prdida de la sensibilidad propioceptiva y tctil.
Sndrome de Baelz
La caracterstica son ppulas indoloras en las aberturas de los conductos de glndulas mucosas de los labios con exudado libre de moco. Las formas congnita y
familiar son precancerosas. Las formas adquiridas son benignas y se deben a
sustancias irritantes.
Sndrome de Bannwarth (parlisis facial en meningorradiculitis linfoctica)
Forma relativamente benigna de parlisis facial unilateral o bilateral aguda que
se relaciona con reacciones linfocticas y aumento en la concentracin de protena
en el lquido cefalorraqudeo (LCR) acaso con sntomas menngeos mnimos. Las
manifestaciones de este sndrome comprenden dolor neurlgico o radicular sin
parlisis facial y parlisis facial unilateral o bilateral de inicio sbito. Algunos
opinan que la posible causa sea viral. Los varones se afectan con mayor frecuencia que las mujeres; el mayor nmero de casos se presenta en los meses de agosto
y septiembre.
Sndrome de Barany
Este sndrome es una combinacin de cefalea unilateral en la parte posterior de la
cabeza, sordera ipsolateral peridica (que se alterna con periodos de audicin
normal), vrtigo y tinnitus. El complejo sindromtico a veces se corrige con nistagmo inducido.
Sndrome de Barre-Lieou
Las caractersticas son cefalea occipital, vrtigo, tinnitus, trastornos vasomotores
y espasmo facial causados por la irritacin del plexo simptico alrededor de la
arteria vertebral en trastornos reumticos de la columna cervical. Tambin se
conoce como migraa cervical.
Sndrome de Barrett
Este sndrome se caracteriza por esofagitis por cambios en el epitelio esofgico.
222
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Barsony-Polgar
La evidencia de este sndrome es el espasmo esofgico difuso ocasionado por la
interrupcin de las ondas peristlticas debido a una contraccin irregular que
ocasiona disfagia y regurgitacin. Es ms frecuente en personas ancianas excitables.
Sndrome de Beckwith
Se trata de un trastorno congnito caracterizado por macroglosia, onfalocele, hipoglucemia, hiperplasia pancretica, hiperplasia renal no qustica y citomegalia
de la corteza suprarrenal fetal.
Sndrome de Behget
De causa desconocida, esta enfermedad tiene una evolucin lenta con periodos
de recidiva y remisin. Se manifiesta por lceras indolentes en las mucosas y la
piel, estomatitis y ulceracin anogenital, iritis y conjuntivitis. No se conoce una
cura definida, aunque los esteroides son tiles.
Sndrome de Besnier-Boeck-Schaumann
Hay presencia de sarcoidosis.
Sndrome de Bloom
Trastorno autosmico recesivo del crecimiento; se caracteriza por roturas y reordenamientos cromosmicos. Tambin se acompaa de un ndice alto inusual de
cncer a edades tempranas. Se acompaa de eritema facial, retraso en el crecimiento, inmunodeficiencia, infertilidad y sensibilidad solar; el diagnstico se
confirma con anlisis cromosmico. Algunas caractersticas menos frecuentes son
el nmero anormal de dedos o dientes, piernas asimtricas, malformaciones cardiacas, manchas hipopigmentadas en personas negras, orejas protruyentes, hoyuelo sacro, lnea simiesca y estrechamiento uretral o meatal. En los pacientes con
tumores en cabeza y cuello es ms probable que haya tumores secundarios y
primarios.
Sndrome de Bogorad
Este sndrome tambin se conoce como sndrome de las lgrimas de cocodrilo; se
caracteriza por parlisis facial residual con lagrimeo profuso durante la ingesta
de alimentos. Se debe a la direccin anmala o regeneracin de fibras autnomas
en la glndula lagrimal en lugar de la salival.
Sndrome de Bonnet
Este sndrome se manifiesta por neuralgia sbita del trigmino acompaada de
sndrome de Horner y trastornos vasomotores en el rea inervada por el trigmino.
223
Sndrome de Bonnier
Este sndrome se produce por una lesin en el ncleo de Deiter y su conexin.
Entre las manifestaciones estn los trastornos oculares (p. ej., parlisis de acomodacin, nistagmo, diplopa), sordera, nusea, sed y anorexia, as como otros sntomas atribuibles al compromiso de los centros vagales, nervios craneales VIII,
IX, X y XI, as como del ncleo vestibular. Es probable que simule enfermedad de
Mnire.
Sndrome de Bourneville
Es un trastorno familiar cuyos sntomas son plipos cutneos, labio leporino,
lunares, espina bfida y microcefalia.
Sndrome de Briquet
Este sndrome se caracteriza por falta de aliento y afona debido a parlisis histrica del diafragma.
]
Sndrome de Brissaud-Marie
Las caractersticas de naturaleza histrica son espasmo unilateral de la lengua y
labios.
Sndrome de Brown
El sndrome de Brown es una anormalidad congnita o adquirida del tendn del
msculo oblicuo superior que se caracteriza por diplopa vertical e incapacidad
para elevar el ojo sobre la lnea media o para la mirada medial. Hay dos tipos del
sndrome, el real y el simulado. El sndrome real de Brown siempre es congnito.
La forma simulada es congnita o adquirida. La simulada congnita se podra
originar por el engrosamiento de un rea en el tendn posterior o por la adhesin
firme de la vaina posterior al tendn del oblicuo superior. El tipo simulado adquirido se debe a la inflamacin que se extiende desde las celdas etmoidales adyacentes a la vaina y tendn posteriores; a una fractura en el piso de la rbita; fractura
etmoidal frontal; fractura por aplastamiento de los huesos nasales; sinusitis; operacin del seno frontal, o atascamiento quirrgico del tendn del oblicuo superior.
Sndrome de Brun
En este sndrome existen vrtigo, cefalea, vmito y trastornos visuales por la
obstruccin al flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR) al cambiar la posicin de la
cabeza. Las principales causas de este sndrome son quistes y cisticercosis del
cuarto ventrculo, as como tumores de la lnea media cerebelosa y el tercer ventrculo.
Sndrome de cara-mano
Este sndrome es una distrofia simptica refleja que se observa despus de un
accidente vascular cerebral o infarto miocrdico. Es posible que haya edema y
eritema de las partes afectadas junto con sensacin quemante persistente.
224
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de clula area apical gigante

Este sndrome se describi por primera vez en 1982; consiste en clulas areas
apicales gigantes, rinorrea espontnea de LCR y meningitis recurrente. Se produce por el latido constante del cerebro contra la duramadre que cubre la celda
area apical gigante, lo cual ocasiona rotura de la duramadre y fuga de lquido
cefalorraqudeo.
Sndrome de Cestan-Chenais
Este sndrome se origina por la oclusin de la arteria vertebral por debajo del
punto de origen de la arteria cerebelosa posteroinferior. Se produce parlisis del
paladar blando, faringe y laringe. Tambin hay asinergia cerebelosa ipsolateral y
sndrome de Horner. El paciente presenta hemipleja contralateral y disminucin
de la propiocepcin y sensibilidad tctil.
Sndrome de Champion-Cregan-Klein
Este es un sndrome familiar que consiste en la presencia de vesculas poplteas,
labio y paladar hendidos, fstula del labio inferior, sindactilia, onicodisplasia y
pies equinovaros.
Sndrome de Chapple
Este trastorno se observa en el recin nacido con debilidad o parlisis facial unilateral junto con debilidad o parlisis similar de la cuerda vocal contralateral o de
los msculos de la deglucin o de ambos. El sndrome es secundario a la flexin
lateral de la cabeza en el tero, lo cual comprime el cartlago tiroides contra el
cartlago hioides, el cricoides o ambos, mediante lo que se lesiona el nervio larngeo recurrente o el nervio larngeo superior o los dos nervios.
Sndrome de Chdiak-Higashi
Este sndrome es resultado de un rasgo autosmico recesivo. Se caracteriza por
albinismo, fotofobia, nistagmo, hepatosplenomegalia, granulos celulares anmalos y desarrollo de linfoma. Por lo general, los pacientes mueren durante la infancia por infecciones fulminantes.
Sndrome de choque txico

Algunos casos de sndrome de choque txico se relacionan con taponamiento
nasal e infeccin estafiloccica de heridas quirrgicas. Aunque no se comprende
del todo la causa del padecimiento, se cree que el taponamiento demasiado prolongado permite el crecimiento bacteriano excesivo, lo que conduce al sndrome.
Los sntomas son fiebre, exantema, hipotensin, hiperemia mucosa, vmito, diarrea, evidencia de laboratorio de disfuncin orgnica mltiple y descamacin
durante la recuperacin. Se ha descubierto que al impregnar con antibitico el
material para taponamiento se reduce el crecimiento bacteriano, pero esto no
representa una proteccin absoluta contra el sndrome.
225
Una dosis nica profilctica de antibitico es un tratamiento muy efectivo.

Adems, la deteccin de S. aureus productor de TSST-1 ayuda a identificar a los
pacientes con alto riesgo de este sndrome.
Sndrome de cilios inmviles
Al parecer, este sndrome es un defecto congnito en la ultraestructura de los
cilios que los hace incapaces de moverse. Se afectan tanto los cilios de las vas
respiratorias como los de los espermatozoides. En el cuadro clnico se encuentra
bronquiectasias, sinusitis, esterilidad masculina, situs inversus y otitis media. En
el examen histolgico se observa ausencia parcial o completa de brazos de dinena, la cual se considera esencial para el movimiento de los cilios y de la cola
espermtica. Tampoco se observan movimientos ciliares en la mucosa del odo
medio y la nasofaringe.
Sndrome de Cockayne
Es un rasgo autosmico recesivo en el que hay prdida auditiva neurosensorial
bilateral progresiva, enanismo, falta de armona facial, microcefalia, deficiencia
mental, retinitis pigmentosa, atrofia ptica, calcificacin intracraneal y caries
dentales mltiples. Los pacientes mueren por infeccin respiratoria o genitourinaria en la adolescencia o en el tercer decenio de la vida.
Sndrome de Cogan
Las caractersticas de este sndrome son la queratitis intersticial no sifiltica y los
sntomas vestibulares y auditivos. La queratitis intersticial conduce a la prdida
rpida de la visin. Los sntomas son vrtigo episdico intenso acompaado de
tinnitus, nistagmo espontneo, ataxia y prdida progresiva neurosensorial de la
audicin. El padecimiento presenta remisiones y exacerbaciones. Se cree que se
relaciona con la periarteritis nodosa. Hay informes de eosinofilia en este trastorno. En el examen patolgico se encuentra degeneracin de los ganglios vestibulares y espirales con edema del caracol membranoso, conductos semicirculares e
inflamacin del ligamento espiral. Algunos apoyan el tratamiento con esteroides.
En ocasiones se utiliza la ciclofosfamida y azatioprina, adems de la prednisona (40 mg diarios). No se debe confundir este sndrome con la enfermedad de
Mnire a pesar de los sntomas de vrtigo y la prdida auditiva fluctuante. El
sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada tambin es similar, pero en ste hay, adems,
alopecia, poliosis y uvetis exudativa. La sfilis tambin se confunde con este
sndrome, pero en la infeccin la queratitis intersticial es antigua y casi nunca
presenta cambios inflamatorios activos. El compromiso sifiltico de la crnea a
menudo se localiza en el centro. El tratamiento de seguimiento debe ser minucioso para detectar el compromiso ms extenso, como la vasculitis sistmica o la
aortitis.
Sndrome de Collet-Sicard
En este padecimiento se afectan los nervios IX, X, XI y XII sin alteraciones en los
nervios simpticos. La causa casi siempre es un meningioma u otra lesin que
afecta los nervios de la fosa craneal posterior.
226
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Conradi-Hnerman
Es la variante ms frecuente de la condrodisplasia punteada; se caracteriza por
calcificaciones epifisarias punteadas. Entre las caractersticas clnicas se encuentran nariz en silla de montar, micromelia, rizomelia, talla baja, contracturas en
flexin y dermatosis. Este sndrome tambin se conoce como condrodistrofia epifisaria punteada, enfermedad de epfisis punteadas, displasia epifisaria punteada, condroangiopata calcrea punteada y enfermedad de Conradi. En algunos
pacientes se han observado mutaciones espordicas y en otros hay patrones hereditarios autosmicos dominantes. Las caractersticas clnicas de este sndrome
son tan variadas de un caso a otro que slo un estudio completo puede excluir
otras versiones de este sndrome.
Sndrome de Costen
Este sndrome es una anormalidad de la articulacin temporomandibular, casi
siempre porque hay una alteracin en la mordida y se caracteriza por tinnitus,
vrtigo y dolor en las reas frontal, parietal y occipital con una sensacin bloqueada de dolor en el odo. Despus de un estudio cuidadoso para descartar
otras alteraciones, el tratamiento es la administracin de aspirina, calor y ejercicio
lento de la articulacin. Un ortodoncista puede ayudar al paciente. La articulacin temporomandibular difiere de las otras por la presencia de un tejido fibroso avascular que cubre las superficies de la articulacin y un menisco interpuesto
que divide los compartimientos superior e inferior. Las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda actan como unidad funcional. El cndilo est
formado por hueso esponjoso con mdula y un centro de crecimiento, y se articula con la fosa glenoidea del hueso temporal (escamosa). La fisura escamotimpnica separa la fosa del hueso timpnico. La articulacin es de tipo ginglimoartroidea con movimientos de bisagra y transversos. El ligamento clave de sostn
de la articulacin es el ligamento temporomandibular. Los lmites de la fosa glenoidea son:
Anterior: bordes de la eminencia articular
Posterior: fisura escamosotimpnica
Lateral: apfisis cigomtica del hueso temporal
Medial: espina temporal
La articulacin temporomandibular obtiene su nutricin de la membrana sinovial, la cual tiene una vascularizacin rica y produce una sustancia mucinosa.
La articulacin tiene un movimiento deslizante entre el menisco y el hueso temporal (compartimiento superior). Tiene un movimiento de bisagra entre el disco
y el cndilo (compartimiento inferior). Est inervada por los nervios auriculotemporal, el masetero, el pterigoideo lateral y el temporal. Recibe su irrigacin de la
arteria temporal superficial y de la rama timpnica anterior de la arteria maxilar
interna. El msculo pterigoideo lateral hace avanzar la mandbula, y los msculos masetero, el pterigoideo medial y el temporal actan como elevadores. Todos
estos msculos estn inervados por la tercera rama del trigmino (vase en el cap.
37 la descripcin de los msculos de la mandbula). Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular no tienen funcin en la articulacin temporomandibular.
227
Sndrome de Cowden
Se trata de un sndrome familiar caracterizado por facies adenoidea, hipoplasia
de la mandbula y maxilar superior, paladar alto y arqueado, hipoplasia del paladar blando y la vula, microstoma, papilomatosis de los labios y faringe, lengua escrotal, mltiples adenomas tiroideos, hipertrofia mamaria bilateral, pecho
excavado y anormalidades hepticas y del sistema nervioso central.
Sndrome de Curtius
Es una forma de hipertrofia que afecta una sola pequea parte del cuerpo o todo
un sistema (p. ej., sistemas muscular, nervioso o esqueltico). Tambin se conoce
como hipertrofia hemifacial congnita.
Sndrome de Dandy
La caracterstica de este sndrome es la oscilopsia o sacudidas del panorama frecuente en pacientes despus de laberintectoma bilateral. Estas personas son incapaces de enfocar mientras caminan o se mueven.
Sndrome de De'Jean
En este padecimiento se encuentra exoftalmos, diplopa, dolor del maxilar superior y entumecimiento a lo largo del trayecto del nervio trigmino, adems de
lesiones del piso orbitario.
Sndrome de Dermarquay-Richet
Este sndrome es un trastorno bucofacial congnito caracterizado por labio y
paladar hendidos, fstulas en el labio inferior y facies de progeria. A veces existen
defectos en la denticin, anomalas cardiacas, enanismo y anormalidades digitales.
Sndrome de Didmoad
Este sndrome es un trastorno autosmico recesivo que se acompaa de diabetes
inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica y sordera. La diabetes casi siempre es de
inicio juvenil y dependiente de insulina. La diabetes inspida tiene edades variables de inicio y es sensible a la vasopresina, lo que indica degeneracin de las
clulas hipotalmicas o del haz supraopticohipofisario. El defecto auditivo es
neurosensorial y progresivo, afecta principalmente a los tonos altos. Las anomalas de las vas urinarias que se conocen en este sndrome van desde atona vesical hasta hidronefrosis e hidrourter.
Sndrome de DiGeorge
Lischaneri public tres categoras dentro de este sndrome:
1. Sndrome de tercero y cuarto sacos farngeos, caracterizado por anomalas
cardiovasculares y craneofaciales, as como en visceras abdominales
228
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Sndrome de DiGeorge (agenesia del timo)

3. Sndrome parcial de DiGeorge (hipoplasia tmica en la que el tejido glandular de ste pesa menos de 2 g)
Los pacientes presentan orejas pequeas y mal formadas con conductos auditivos externos estrechos y huesecillos anormales. Tambin hay acortamiento del
caracol de tipo Mundini, as como ausencia de clulas vellosas en la regin del
gancho; hipertelorismo con hendidura nasal, acortamiento del filtrum y
micrognatia. Otras anomalas en el odo medio son ausencia del msculo
estapedio, hipoplasia del nervio facial y ausencia de ventana oval. La mayora de
los hallazgos son simtricos.
Sndrome de Down
Vase Trisoma en el captulo 6.
Sndrome de Eagle
El paciente presenta elongacin de la apfisis estiloides u osificacin del ligamento estilohioideo, lo que produce irritacin de los nervios trigmino, facial, glosofarngeo y vago. Los sntomas son molestia inespecfica recurrente en la garganta,
sensacin de cuerpo extrao, disfagia, dolor facial y aumento en la secrecin
salival. La carotidinia se puede explicar por la invasin de la apfisis estiloides en
la arteria cartida, lo que produce sensibilidad regional y cefaleas. El nico tratamiento efectivo es el acortamiento quirrgico de la apfisis estiloides.
Sndrome de Eisenlohr
El trastorno comprende entumecimiento y debilidad de las extremidades, parlisis de los labios, lengua, paladar y disartria.
Sndrome de Elschnig
En este sndrome se observa extensin lateral de la fisura palpebral, desplazamiento del canto lateral, ectropin del prpado inferior y canto lateral. A menudo
tambin hay hipertelorismo, paladar y labio hendidos.
Sndrome de Felty
El sndrome de Felty es una combinacin de leucopenia, artritis y crecimiento de
ganglios linfticos y bazo.
Sndrome de Foster Kennedy

Los pacientes con este trastorno muestran atrofia ptica ipsolateral y escotomas
y papiledema contralateral en relacin con tumores u otras lesiones del lbulo
frontal o meningioma esfenoidal. Es posible que haya anosmia.
229
Sndrome de Foville
La presencia de parlisis facial con parlisis ipsolateral de la mirada conjugada y
hemipleja piramidal contralateral son elementos diagnsticos de este sndrome.
Es posible que haya tinnitus, sordera y vrtigo cuando existe compromiso
infranuclear. La prdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua con disminucin de la secrecin salival y lagrimal aparecen cuando hay
compromiso del nervio intermedio.
Sndrome de Frey
Ncleo salivatorio inferior
(parasimptico) del bulbo
raqudeo
Partida
Nervio IX
Nervio auriculotemporal
Ganglio tico
Nervio de Jacobson
Petroso
superficial
menor
Nervio VII
En la persona normal, las glndulas sudorparas estn inervadas por fibras

simpticas. Despus de la parotidectoma, el nervio auriculotemporal enva sus
fibras parasimpticas para inervar las glndulas sudorparas en lugar de las fibras simpticas. Se estima que la incidencia del sndrome de Frey despus de
parotidectoma en nios es prxima al 20 por ciento.
Tambin se conoce como transpiracin gustativa preauricular; la parotidectoma se considera la causa ms frecuente.
Sndrome de Garcin
Se manifiesta por parlisis de los nervios craneales III al X, casi siempre unilateral, aunque en ocasiones es bilateral. Puede ser resultado de la invasin neoplsica, de granulomas o por infecciones en el espacio retrofarngeo.
Sndrome de Gard-Gignoux
En este sndrome se observa parlisis del nervio XI y del X por debajo del ganglio
nodoso. La funcin cricotiroidea y la sensibilidad son normales. Los sntomas son
parlisis de las cuerdas vocales y debilidad de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Sndrome de Gardner
Se trata de un padecimiento autosmico dominante cuyas manifestaciones comprenden fibroma, osteoma del crneo, mandbula, maxilar superior y huesos largos, con quistes de inclusin epidermoide en la piel y plipos en el colon. Estos
plipos colnicos tienen una tendencia marcada a la degeneracin maligna.
230
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Giles de la Tourette

Este sndrome se caracteriza por corea, coprolalia y tics de la cara y extremidades;
afecta a los nios (casi siempre varones de cinco a 10 aos de edad). Se observan
gestos faciales repetitivos, blefarospasmos y contracciones de brazos y piernas.
Los ruidos de gruidos compulsivos o el hipo se convierten luego en expresiones
de obscenidades francas.
Sndrome de Goldenhar
Se trata de una variante rara congnita no hereditaria de microsoma hemifacial;
es un sndrome congnito del primero y segundo arcos. Se caracteriza por subdesarrollo de estructuras craneofaciales, malformaciones vertebrales y disfuncin
cardiaca. Las caractersticas clnicas son hipoplasia malar, desarrollo deficiente
del conducto auditivo externo, colgajos cutneos supernumerarios y hoyuelos
por delante del trago, rbita, boca grande, anomalas renales y falta de centros de
crecimiento en el cndilo, lo que produce retraso en la erupcin de los dientes y
aglomeracin dental. La inteligencia casi siempre es normal o con retraso ligero.
La reconstruccin maxilofacial en pacientes jvenes obliga a considerar el crecimiento y desarrollo futuros. Tambin se recomienda dicha operacin por razones
psicolgicas, as como por razones relacionadas con la expansin adecuada de la
piel que ayudar luego a la reconstruccin. No se debe confundir este sndrome
con el de Treacher-Collins, el de Berry o el de Franceschetti-Zwahlen-Klein. Estos
tienden a mostrar patrones genticos bien definidos (irregulares, pero dominantes), no as en el sndrome de Goldenhar.
Sndrome de Gradenigo
Este trastorno se debe a un absceso extradural que afecta el hueso petroso. Las
manifestaciones son otitis supurativa, dolor en el ojo y rea temporal, parlisis
del abductor y diplopa.
Sndrome de granuloma medial letal
Esta enfermedad presenta destruccin de cartlago, tejido blando y hueso; se
manifiesta por varias entidades entre las que estn enfermedad destructiva idioptica de la lnea media, granulomatosis de Wegener, reticulosis polimrfica, linfoma nasal y linfoma no Hodgkin. El tratamiento de eleccin para compromisos
localizados es la radiacin en dosis altas hasta un total de 5 000 rads. La quimioterapia con un agente alquilante (ciclofosfamida) se recomienda para compromiso diseminado.
Sndrome de Grisel
Este sndrome tambin se conoce como tortcolis nasofarngea; es la subluxacin
de la articulacin atlantoaxil y casi siempre se presenta en nios. Se relaciona con
faringitis, nasofaringitis, adenoamigdalitis, absceso amigdalino, parotiditis, absceso cervical y otitis media. Se sabe que se produce despus de inflamacin de la
cavidad nasal, amigdalectoma, adenoidectoma, mastoidectoma, reparacin de
atresia de las coanas y excisiones de rabdomiosarcomas parafarngeos. Entre las
causas propuestas se encuentran distensin excesiva de los ligamentos de la ar-
231
ticulacin atlantoaxil por derrame, rotura del ligamento transverso, rotacin pasiva excesiva durante la anestesia general, accin refleja no coordinada de los
msculos cervicales profundos, espasmo de los msculos prevertebrales, relajacin de ligamentos por descalcificacin de las vrtebras y debilidad de ligamentos laterales. Las caractersticas clnicas son tortcolis espontnea en un nio,
flexin y rotacin de la cabeza con limitacin del rango de movimiento, cara
plana y signo de Sudeck (desplazamiento de la espina del axis al mismo lado que
gira la cabeza). El tratamiento es la traccin esqueltica craneal bajo control fluoroscpico para alinear de nuevo la apfisis odontoides dentro del cabestrillo del
ligamento transverso seguida por seis a 12 semanas de inmovilizacin. El tratamiento oportuno casi siempre es exitoso.
Sndrome de Guillain-Barr
Este sndrome es una polineuritis infecciosa de causa desconocida (viral?) que
produce parestesias intensas de las extremidades, debilidad muscular o parlisis
flaccida. El nivel de protena en el lquido cefalorraqudeo es alto, sin que aumente
la cuenta celular.
Sndrome de Hallerman-Streiff
Este sndrome consiste en discefalia, nariz de loro, hipoplasia mandibular, enanismo proporcionado, hipotricosis de la piel cabelluda, cejas y cilios, as como
cataratas congnitas bilaterales. La mayora de los pacientes presenta nistagmo o
estrabismo. No existe una base gentica demostrable.
Sndrome de Hanhart
Es una forma de dismorfia facial; se caracteriza por perfil facial similar a un
pjaro por micrognatia;opistodoncia; peromelia; deficiencia de crecimiento; inteligencia normal; deformidad de arco branquial que produce prdida auditiva
conductiva; deformidades linguales y, con frecuencia, mandbula pequea, y, a
veces, tambin hay defectos en las extremidades. La intervencin quirrgica del
odo se debe considerar con cuidado por el trayecto anormal del nervio facial en
este sndrome.
Sndrome de Hick
Es un padecimiento raro caracterizado por un trastorno sensorial de las extremidades inferiores que deriva en el desarrollo de lceras perforantes en los pies
relacionadas con sordera progresiva por atrofia de los ganglios coclear y vestibular.
Sndrome de Hollander
Este sndrome se manifiesta por la aparicin de bocio durante el tercer decenio de
la vida relacionado con un defecto parcial en el mecanismo de unin en la biosntesis de la tiroxina. Casi siempre se relaciona con sordera por alteraciones cocleares.
232
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Horner
Las manifestaciones iniciales son ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos por parlisis de los nervios simpticos cervicales.
Sndrome de Hunt
1. Tumor cerebeloso, temblor de intencin que inicia en una extremidad y
aumenta en forma gradual en intensidad para luego afectar otras partes
del cuerpo.
2. Parlisis facial, otalgia y herpes auricular por compromiso de las fibras
motoras y sensoriales del VII nervio.
3. Una forma de parlisis juvenil agitante relacionada con atrofia primaria
del sistema del ncleo plido.
Sndrome de Hunter
Trastorno hereditario ligado al sexo; es un sndrome incurable que afecta mltiples sistemas por infiltracin de mucopolisacridos. La muerte casi siempre sobreviene en el segundo decenio de la vida y a menudo se debe a miocardiopata
infiltrativa y enfermedad valvular que produce insuficiencia cardiaca. Las caractersticas fsicas son crestas supraorbitarias prominentes, nariz grande y aplanada
con narinas abiertas, orejas de implantacin baja, opacidades corneales progresivas, papada generosa, labios patulosos y prognatismo, cuello corto, protuberancia abdominal, hirsutismo, talla baja, osteoartritis extensa (sobre todo en las caderas, hombros, codos y manos), artritis temporomandibular, seudopapiledema e
hidrocefalia de presin baja. Otras caractersticas de este sndrome son la presencia de sulfato de condroitn B y heparn en la orina, retraso mental, deficiencia de
galactsido beta y hepatosplenomegalia. En el cerebro se almacenan tres gangliosidos: GM1, GM2 y GM3. Es posible que haya mielopata compresiva por luxacin vertebral. La lesin espinal alta es una complicacin grave en la intervencin
quirrgica. El desarrollo neurolgico a menudo es lento o nunca se alcanza. El
paciente est plagado por anormalidades abdominales, infecciones respiratorias
y problemas cardiovasculares.
Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
El sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA) se caracteriza por un
inicio que aparece 12-24 horas despus de la lesin, choque o esfuerzo exitoso de
reanimacin. El sndrome se puede originar por choque sptico, traumatismo
extratorcico, alteracin del sistema nervioso central (SNC), embolia grasa, intoxicacin por oxgeno, lesiones enceflicas y faciales y transfusiones sanguneas
masivas. Se caracteriza por hipoxia e infiltrados pulmonares secundarios al aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, hemorragia microvascular o ambos.
Sndrome de Jackson
Una lesin nuclear o radicular afecta los nervios craneales X, XI y XII. Hay parlisis ipsolateral flaccida del paladar blando, faringe y laringe con debilidad y
233
atrofia de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, as como msculos de

la lengua.
Sndrome de Jacod
Este sndrome consiste en oftalmopleja total, lesiones en la va ptica con amaurosis unilateral y neuralgia del trigmino. Se debe a un tumor en la fosa craneal
media que afecta los nervios craneales II al VI.
Sndrome de Job
Este es uno del grupo de sndromes de hiperinmunoglobulina E que se acompaan de defectos quimiotcticos. En el cuadro clnico se observa piel plida, pelo
rojo, abscesos cutneos estafiloccicos recurrentes con infecciones concurrentes
por otras bacterias y lesiones cutneas, as como infecciones pulmonares purulentas y lesiones cutneas eccematoides infectadas. Este sndrome obtuvo su nombre
del pasaje bblico en el que se describe a Job aquejado por furnculos. Es de
inters para el otorrinolaringlogo por las infecciones de cabeza y cuello.
Sndrome de Kallmann
Este sndrome consiste en eunucoidismo hipogonadotrpico congnito con
anosmia. Se transmite por un gen dominante con penetrancia variable.
Sndrome de Kartagener
Los sntomas de este trastorno son situs inversus completo acompaado de sinusitis crnica y bronquiectasia. Tambin se conoce como trada de Kartagener.
Los cilios y flagelos casi siempre carecen de brazos laterales normales de
dinena de los tubos A ciliares. La deficiencia en el transporte mucociliar produce
esterilidad en ambos gneros.
Sndrome de Kleinschmidt
Las manifestaciones de este sndrome son infecciones que producen estenosis
larngea, pericarditis supurativa, pleuroneumona y meningitis ocasional.
Sndrome de Klinefelter
Este sndrome se produce por un defecto cromosmico y se caracteriza por
eunucoidismo, azoospermia, ginecomastia, deficiencia mental, testculos pequeos atrofeos adems de hialinizacin de los tbulos seminferos. El cariotipo casi
siempre es XXY.
Sndrome de Klinkert
El paciente presenta parlisis de los nervios recurrente y frnico por un proceso
neoplsico en la raz del cuello o el mediastino superior. Es posible que se afecten
los nervios simpticos. (El compromiso del lado izquierdo es ms frecuente que
el derecho.) Puede ser parte del sndrome de Pancoast.
234
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de la cara silbante

Tambin se conoce como displasia craneocarpotarsal, este sndrome se transmite
casi siempre por genes autosmicos dominantes (aunque tambin se conocen
casos de transmisin heterognica). Las principales caractersticas fsicas son inclinacin antimongoloide de las fisuras palpebrales, blefarofimosis, puente nasal
ancho, estrabismo convergente, enoftalmos, equinovaro con contracturas en los
dedos de los pies, aplanamiento de la parte intermedia de la cara, hoyuelo cutneo en el mentn con forma de H, cifosis y escoliosis, filtrum largo, cara similar
a una mscara rgida, microglosia, microstoma, labios protruyentes, nariz y narinas pequeas, fosa craneal anterior con inclinacin pronunciada en la radiografa, piel gruesa sobre las superficies flexoras de las falanges proximales, desviacin cubital y contracturas en flexin de los dedos.
Sndrome de la cimitarra
Esta anomala congnita del sistema venoso del pulmn derecho recibi este
nombre por la sombra caracterstica que se forma en la radiografa torcica de los
pacientes que la padecen. (La cimitarra es la espada turca curva con dimetro
creciente hacia el extremo distal.) Las caractersticas clnicas ms frecuentes son
disnea e infecciones recurrentes. La causa es el desarrollo anormal del lecho
vascular del pulmn derecho. Es posible que sea resultado de anomalas vasculares del sistema venoso y arterial del pulmn derecho, hipoplasia del mismo
pulmn o drenaje de una parte del sistema venoso pulmonar derecho hacia la
vena cava inferior, lo que produce el signo de la cimitarra en la radiografa torcica.
El sndrome se manifiesta entre la cuarta y sexta semanas de la vida fetal. Las
caractersticas son desplazamiento a la derecha de los ruidos cardiacos y la sombra cardiaca de la percusin. Cuando es marcada la dextroposicin del corazn,
la tomografa tambin ayuda al diagnstico. La broncografa y la angiografa
tambin ayudan a establecer el diagnstico y proporcionan informacin exacta
para la correccin quirrgica.
Sndrome de la fisura orbitaria superior
(sndrome del vrtice orbitario; sndrome del agujero
ptico; sndrome de la fisura esfenoidal)
En este sndrome estn afectados los nervios craneales III, IV, primera rama del V
y VI, las venas oftlmicas y los simpticos del seno cavernoso. Lo pueden ocasionar la sinusitis esfenoidal o cualquier neoplasia en esa regin. Los sntomas son
parlisis del prpado superior, dolor orbitario, fotofobia y parlisis de los nervios
mencionados. Tambin es posible que se dae el nervio ptico.
Sndrome de la silla vaca
El paciente presenta crecimiento de la silla turca, lo que da la apariencia de un
tumor hipofisario. Mediante un encefalograma areo se observa que la silla est
vaca. El sndrome consiste en la extensin anormal de un divertculo aracnoideo
a la silla turca, el cual est lleno con LCR, que desplaza y comprime la glndula
hipfisis. Hay cuatro teoras acerca de la causa del sndrome; rotura de un quiste
intraselar o paraselar; infarto de un adenoma hipofisario; hipertrofia hipofisaria
235
con involucin posterior, y la presin ejercida por el LCR a travs de un diafragma selar con deficiencia congnita, lo que deriva en la formacin de un
aracnoidocele intraselar; esta ltima es la teora ms usual. El tratamiento por
considerar es una va transeptal o transesfenoidal a la silla.
El sndrome primario de silla vaca se debe a la ausencia congnita del diafragma de la silla, con crecimiento gradual de sta a causa de las pulsaciones del
cerebro. La necrosis de un tumor hipofisario despus de una operacin, luego de
radiacin dirigida a la hipfisis o de un seudotumor cerebral podra ocasionar el
sndrome secundario.
Sndrome de la vena cava superior
Este sndrome se caracteriza por obstruccin de la vena cava superior o sus tributarias principales por un carcinoma broncgeno, neoplasia mediastnica o linfoma. En raras ocasiones, la presencia de bocio subesternal produce edema e ingurgitacin de los vasos de la cara, cuello y brazos, as como tos no productiva y
disnea.
Sndrome de Larsen
Este sndrome se caracteriza por espacio muy amplio entre los ojos, frente prominente, puente nasal plano, hendidura medial del paladar secundario, luxacin
bilateral de las rodillas y codos, deformidades de manos y pies y pulgares tipo
esptula; a veces hay traqueomalacia, estridor, laringomalacia y dificultad respiratoria. El tratamiento es mantener la ventilacin adecuada.
Sndrome de Lermoyez
Este sndrome es una variante de la enfermedad de Mnire. Lermoyez hizo la
primera descripcin en 1921 como sordera y tinnitus seguidos de un ataque vertiginoso que aliviaba el tinnitus y mejoraba la audicin.
Sndrome de Lffler
Este sndrome consiste en neumonitis caracterizada por presencia de eosinfilos
en los tejidos. Es posible que la causa sea parasitaria.
Sndrome de Louis-Bar
Esta enfermedad autosmica recesiva se manifiesta por ataxia, telangiectasia oculocutnea e infeccin sinopulmonar. Consta de ataxia progresiva del tronco, habla farfullante, nistagmo de fijacin, deficiencia mental, atrofia cerebelosa, deficiencia de inmunoglobulina y frecuencia alta de neoplasias linforreticulares
malignas. Es raro que el paciente viva despus de los 20 aos.
Sndrome de Mafucci
Este sndrome se caracteriza por mltiples hemangiomas cutneos con discondroplasia y, a menudo, encondroma. Se desconoce el origen, y no es hereditario.
Las manifestaciones casi siempre aparecen en la infancia. Afecta por igual a per-
236
OTORRINOLARINGOLOGA
sonas de ambos gneros y no tiene preferencia racial. La discondroplasia puede

ocasionar arqueamiento agudo o crecimiento no uniforme de las extremidades,
as como fracturas frecuentes. El 5 a 10% de las personas con este padecimiento
tienen compromiso de cabeza y cuello que da lugar a disfuncin de nervios craneales y hemangiomas en esa regin. Los hemangiomas de la nasofaringe y laringe pueden afectar la va respiratoria, as como ocasionar problemas para la deglucin. Ms tarde, 15 a 20% de estas personas sufren degeneracin sarcomatosa
en uno o ms de los encondromas. El porcentaje de cambios malignos es ms alto
en pacientes mayores; se aproxima al 44% en personas de ms de 40 aos de
edad.
No se debe confundir este sndrome con el de Klippel-Trenaunay, que se manifiesta por subdesarrollo de extremidades, ni con el sndrome de Sturge-Weber,
ni con el de von Hippel-Lindau. No se conoce un tratamiento para el sndrome de
Mafucci, aunque a veces son necesarios los procedimientos quirrgicos para corregir las deformidades.
Sndrome de Marcus Gunn (sndrome de mandbula-guio)
Este sndrome se manifiesta por un aumento en la anchura de los prpados durante la masticacin. A veces, el paciente experimenta elevacin rtmica del prpado superior cuando abre la boca y ptosis cuando la cierra.
Sndrome de maullido de gato
Trastorno ocasionado por un cromosoma del grupo B que tiene un brazo corto.
Sus manifestaciones son retraso mental, estridor respiratorio, microcefalia, hipertelorismo, hendiduras bucales en la lnea media y laringomalacia con aproximacin deficiente de las cuerdas vocales posteriores.
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Se trata de una enfermedad congnita de causa desconocida. Se manifiesta por
ataques recurrentes de parlisis facial unilateral o bilateral (vase cap. 8), edema
de los labios y presencia de surcos en la lengua. Se acompaa de concentracciones
sricas altas de enzima conversora de angiotensina durante las crisis.
El tratamiento se debe enfocar en la parlisis facial y el edema. Los esteroides y la descompresin del nervio facial han dado pocos resultados satisfactorios.
Sndrome de Millard-Gubler
Los pacientes presentan parlisis ipsolateral de los nervios abductor y facial con
hemipleja contralateral de las extremidades por obstruccin del aporte vascular
de la protuberancia anular.
Sndrome de Mbius
Este sndrome es una dipleja facial congnita no progresiva (casi siempre bilateral) con prdida unilateral o bilateral de los abductores oculares, anomalas de las
extremidades y aplasia de los msculos braquiales y torcicos. Con frecuencia
237
afecta otros nervios craneales. Saito present pruebas de que el sitio de las lesiones est en los nervios perifricos. La causa podra ser hipoplasia del sistema
nervioso central, un defecto muscular perifrico primario con degeneracin nerviosa secundaria o compromiso de la neurona motora inferior.
Sndrome de Morgagni-Stewart-Morel
Este sndrome se presenta en mujeres menopusicas y se caracteriza por obesidad, mareo, trastornos psicolgicos, inversin en el ritmo de sueo e hiperostosis
frontal interna. El tratamiento es de apoyo.
Sndrome de Mnchausen
En 1951, Asher le dio este nombre al sndrome por el barn Hieronymus Karl
Friedrich von Mnchhausen (1720-1791). Las caractersticas integrales del padecimiento son:
1. Una lesin orgnica real en el pasado que dej algunos signos genuinos,
pero que no ocasiona sntomas orgnicos.
2. Postracin desmesurada con un cuadro clnico dramtico de sntomas
inexistentes.
3. Grandes viajes con mltiples hospitalizaciones.
4. Tendencias criminales.
5. Disposicin para someterse a tratamiento doloroso y peligroso.
6. Presenta enfermedades que son un reto teraputico.
7. Conducta desordenada durante las estancias en el hospital y egresos
voluntarios sin aprobacin previa.
8. Los pacientes a menudo lesionan a sus propios hijos y crean sntomas
convincentes para recibir de manera indirecta tratamiento hospitalario.
Los pacientes casi siempre van de un centro mdico a otro para ingresar con
cuadros clnicos espectaculares de sntomas no orgnicos relacionados con una
lesin orgnica real anterior.
Sndrome de Myenburg (miositis familiar fibrosa progresiva)
Se trata de una enfermedad en la que los msculos estriados se sustituyen por
fibrosis. Es raro que se origine un fibrosarcoma.
Sndrome de Nager-de Reynier
Este sndrome se caracteriza por hipoplasia de la mandbula con implantacin
anormal de los dientes acompaadas de atresia auricular.
Sndrome de Nothnagel
Los sntomas de este trastorno son mareo, marcha tambaleante y oscilante, frecuentemente con formas irregulares de parlisis oculomotora y nistagmo. Este
sndrome se desarrolla en presencia de tumores en el cerebro medio.
238
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Ortner
Se manifiesta por cardiomegalia acompaada de parlisis larngea secundan a
la compresin del nervio larngeo recurrente.
Sndrome de Pancoast
Vase el captulo 13.
Sndrome de Peutz-Jegher
El paciente con este sndrome presenta pigmentacin de labios y mucosa bucal,
as como plipos benignos del tubo digestivo. Hay informes de tumores de clulas de la teca granulosa en mujeres con este sndrome.
Sndrome de Pierre Robn
Este sndrome consiste en glosoptosis, micrognatia y paladar hendido. No muestra predileccin por algn gnero. Se cree que la causa es alguna lesin intrauterina en el cuarto mes de gestacin, o bien, tal vez sea hereditario. Dos tercios de
los casos se acompaan de dificultades oftalmolgicas (p. ej., desprendimiento de
retina o glaucoma), un tercio de las personas afectadas presentan tambin problemas otolgicos (p. ej., otitis media crnica y orejas con implantacin baja). En
ocasiones hay retraso mental. Si el paciente vive despus de los cinco aos, puede
llevar una vida normal (vase cap. 5). Los sntomas son atragantamiento y aspiracin como resultado de la presin negativa que se crea por el esfuerzo inspiradoro excesivo. La instalacin de una sonda NA alivia la presin negativa. Es necesario tratar la aerofagia para prevenir vmito, compromiso de la va respiratoria
y aspiracin. Es probable que la traqueotoma no sea la solucin.
Una modificacin de la adhesin labio-lengua de Douglas ayuda a evitar la
separacin temprana de la adhesin. Una teora sostiene que la causa probable es
la flexin de la cabeza fetal, lo que impide el crecimiento antergrado de la mandbula y hace que se desplace la lengua hacia arriba y atrs, entre las hojas del paladar. Todo esto produce la trada de micrognatia, glosoptosis y paladar hendido.
Sndrome de Plummer-Vinson (sndrome de Paterson-Kelly)
Las manifestaciones de este sndrome son disfagia por degeneracin del msculo
esofgico, atrofia de las papilas linguales y anemia microctica hipocrmica. Tambin se observan aclorhidria, glositis, faringitis, esofagitis y fisuras en los ngulos
de la boca. La prevalencia de esta enfermedad es ms alta en mujeres que en
varones, y casi siempre se presenta en el cuarto decenio de la vida. El tratamiento
consiste en administracin de hierro, esofagoscopia para dilatacin y para descartar carcinoma del esfago, sobre todo en la regin poscricoidea. Es posible que
haya membranas faringoesofgicas o estenosis.
Se debe distinguir esta enfermedad de la anemia perniciosa, en la cual hay
anemia megaloblstica con diarrea, nusea y vmito, sntomas neurolgicos, crecimiento esplnico y aclorhidria. La anemia perniciosa es secundaria a la falta de
secrecin de los factores intrnsecos en el fondo gstrico necesarios para la absorcin de la vitamina Bn. El tratamiento consiste en administracin intramuscular
de esta vitamina.
239
La deficiencia de cido flico tambin ocasiona anemia megaloblstica, queilosis, glositis, estomatitis ulcerativa, faringitis, esofagitis, disfagia y diarrea. No
produce sntomas neurolgicos ni aclorhidria. El tratamiento es la administracin
de cido flico.
Sndrome de Potter
Uno de cada 3 000 lactantes nace con sndrome de Potter. La mayora de ellos
muere durante el parto y el resto poco despus de nacer. Este sndrome se caracteriza por malformaciones graves e implantacin baja de ambas orejas, mandbula pequea y deformidades extensas en el odo externo y medio (p. ej., ausencia
de huesecillos, atresia de la ventana oval y trayecto anormal del nervio facial). El
laberinto coclear membranoso es normal en su giro superior, pero muestra hipoplasia grave en el giro basal, una anomala coclear rara.
Una de las causas propuestas de este sndrome es la compresin fetal por
oligohidramnios.
Sndrome de Raeder
Este sndrome relativamente benigno y autolimitante; consiste en ptosis ipsolateral, miosis y dolor facial con transpiracin facial normal. El dolor se distribuye en
el territorio de la divisin oftlmica del nervio craneal V. Lo anterior se debe al
compromiso simptico posganglionar en el rea de la arteria cartida interna o a
una lesin en la porcin anterior de la fosa craneal media.
Sndrome de Reichert
El paciente presenta neuralgia del nervio glosofarngeo, casi siempre desencadenada por movimientos de la lengua o faringe.
Sndrome de Reiter
Hay evidencia de artritis, uretritis y conjuntivitis.
Sndrome de Reye
Este sndrome a menudo es letal; afecta principalmente a nios pequeos durante
los meses de invierno y primavera. Sus caractersticas patolgicas fundamentales
son encefalopata importante y metamorfosis adiposa del hgado. Aunque no se
conoce la causa, se sabe que el sndrome aparece despus de una recuperacin
evidente de una infeccin viral, en especial varicela, o alguna infeccin de las vas
respiratorias superiores. En algunos pacientes tambin hay dao estructural de
los tejidos cocleares y vestibulares del laberinto membranoso.
La vigilancia de la presin intracraneal y el apoyo respiratorio limitan el edema cerebral. A veces se requiere la derivacin traqueal y cuidados pulmonares.
Sndrome de Rollet (sndrome del vrtice orbitario y esfenoides)
Este sndrome se produce por lesiones en el vrtice orbitario que producen parlisis de los nervios III, IV y VI. Se caracteriza por ptosis,. diplopa, oftalmopleja,
240
OTORRINOLARINGOLOGA
atrofia ptica, hiperestesia o anestesia de la frente, prpado inferior y crnea y

neuralgia retrobulbar. Es posible que haya exoftalmos y papiledema.
Sndrome de Romberg
Este sndrome se caracteriza por atrofia progresiva de los tejidos en un lado de la
cara y, en ocasiones, se extiende a otras partes del cuerpo, como la lengua, encas,
paladar blando y cartlagos del odo, nariz y laringe. A veces tambin hay trastornos en la pigmentacin, neuralgia del trigmino y complicaciones oculares.
Sndrome de Rutherford
Es un sndrome oculodental familiar que se caracteriza por distrofia corneal, hiperplasia gingival y falta de erupcin dental.
Sndrome de Samter
Este trastorno consiste en la combinacin de tres sntomas:
1. Alergia a la aspirina
2. Poliposis nasal
3. Asma
Sndrome de Schafer
Las caractersticas son retraso mental hereditario, prdida auditiva neurosensrial,
prolinemia, hematuria y epilepsia fotognica. El sndrome se debe a la deficiencia
de oxidasa de prolina, con la acumulacin consecuente del aminocido prolina.
Sndrome de Schaumann
Este sndrome es la sarcoidosis generalizada.
Sndrome de Schmidt
Se encuentra parlisis unilateral de una cuerda vocal, el velo del paladar los
msculos trapecio y esternocleidomastoideo. La lesin se localiza en la porcin
caudal del bulbo raqudeo y casi siempre es de origen vascular.
Sndrome de Seckel
Este es un trastorno que consiste en enanismo relacionado con facies de pjaro,
nariz picuda, micrognatia, anormalidades palatinas, orejas bajas y sin lbulos,
inclinacin antimongoloide de las fisuras palpebrales, clinodactilia, retraso mental y trastornos seos.
Sndrome de secrecin de hormona antidiurtica
Tambin se conoce como sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). La hormona antidiurtica ayuda a mantener la osmolalidad sri-
241
ca constante al conservar el agua y concentrar la orina. Las manifestaciones de

este sndrome son osmolalidad srica baja, aumento en la osmolalidad urinaria
menor a la dilucin urinaria mxima e hiponatremia. Esto ocasiona anorexia,
letargo, cefalea, convulsiones, coma o arritmias cardiacas. Las posibles causas son
aumento en el LCR y la presin intracraneal. La restriccin de lquidos ayuda a
prevenir este trastorno.
Sndrome de secuestro subclavio

La estenosis u oclusin de la arteria subclavia o el tronco arterial braquioceflico
proximal al origen de la arteria vertebral hace que la presin en esta arteria sea
inferior a la de la arteria basilar, sobre todo cuando la extremidad superior est en
actividad. Por lo tanto, el cerebro recibe menos sangre y puede haber isquemia.
Los sntomas consisten en vrtigo intermitente, cefalea occipital, visin borrosa,
diplopa, disartria y dolor en la extremidad superior. El diagnstico se establece
por los antecedentes mdicos del paciente y se puede confirmar por la diferencia
en la presin sangunea en ambas extremidades superiores, o por un soplo sobre
la fosa supraclavicular, o bien, por angiografa.
Sndrome de seudotumor cerebral

Tambin se conoce como hipertensin intracraneal benigna; se caracteriza por
aumento en la presin intracraneal sin signos focales de disfuncin neurolgica.
Es necesario descartar hidrocefalia obstructiva, lesiones ocupativas, meningitis
crnica y encefalopata hipertensiva y pulmonar; no se deben confundir con este
sndrome. El paciente caracterstico es una mujer joven y obesa con antecedente
de cefaleas, visin borrosa o ambos. El dolor facial y la diplopa ocasionadas por
parlisis unilateral o bilateral del nervio abductor son sntomas menos frecuentes. La presin de abertura del LCR se encuentra entre 250 y 600 mm de agua.
Casi siempre son normales la composicin del lquido cefalorraqudeo, el electroencefalograma (EEG) y la tomografa computadorizada (TC) de la cabeza. Es
posible que las radiografas del crneo muestren crecimiento de la silla turca o
adelgazamiento del dorso de la misma. Esto simula un tumor hipofisario, pero la
funcin de esta glndula es normal. El sndrome se autolimita y la recuperacin
espontnea casi siempre se alcanza en unos cuantos meses. Se debe explorar el
conducto auditivo, cuello, rbitas y regiones periauriculares para establecer
el diagnstico, as como efectuar un examen del fondo de ojo para identificar un
papiledema. Tambin es necesario realizar evaluaciones audiolgicas completas,
electronistagmografa y exmenes radiogrficos. La oclusin de la vena yugular
ipsolateral mediante presin digital suave hace que desaparezca el zumbido porque cesa el flujo sanguneo en esta estructura.
Sndrome de Sheehan
La caracterstica de este sndrome es la necrosis isqumica de la hipfisis anterior
secundaria a hipotensin posparto. Se observa en mujeres posmenopusicas y se
acompaa de artritis reumatoide, fenmeno de Raynaud y caries dental. Los
cambios en las glndulas lagrimales y salivales se parecen a los de la enfermedad
de Mikulicz. Algunos mdicos atribuyen este sndrome a la deficiencia de vitami-
242
OTORRINOLARINGOLOGA
na A. Las pruebas muestran preparacin positiva para lupus eritematoso, factor

reumatoide y una protena anormal.
Sndrome de Shy-Drager
Casi siempre se presenta en la edad madura; este sndrome es una forma de
hipotensin ortosttica neurgena que produce falla del sistema nervioso autnomo y signos de atrofia en mltiples sistemas que afecta las vas corticospinal,
cerebelosa y los ganglios bsales. Entre los sntomas se encuentran hipotensin
postural, impotencia, disfuncin de esfnteres y anhidrosis con progresin ulterior a falla panautnoma. Estas manifestaciones autnomas casi siempre van seguidas de parkinsonismo atpico, disfuncin cerebelosa con debilitamiento o
ambos y, luego, la muerte. Siempre se debe considerar el sndrome de Shy-Drajger
cuando el paciente presente hipotensin ortosttica, estridor larngeo, restriccjin
en la amplitud de abduccin de las cuerdas vocales (unilateral o bilateral), ronquera, diplofona intermitente y lentitud al hablar. Con frecuencia, este sndrome
se compara con la enfermedad de Parkinson; sin embargo, el primero afecta al
nigrostriado, olivopontocerebelo, tallo enceflico y columna intermedia d la
mdula espinal. El sndrome de Shy-Drager es un trastorno sistmico mltiple,
mientras que la enfermedad de Parkinson slo afecta al sistema neuronal
nigroestriado. Los sntomas, como la falla autnoma, enfermedad piramidal y
disfuncin cerebelar, se relacionan con la alteracin de los ncleos pigmentados
y el ncleo motor dorsal del vago.
Sndrome de Sjgren (sndrome seco)
Con frecuencia, este sndrome se manifiesta como queratoconjuntivitis seca, sequedad de las mucosas, telangiectasias o manchas purpreas en la cara y crecimiento parotdeo bilateral. Es un proceso inflamatorio crnico que afecta sobre
todo a las glndulas salivales y lagrimales, y se acompaa de hiperactividad de
los linfocitos B y produccin de complejos inmunitarios y de autoanticuerpos.
Una de las complicaciones es el desarrollo de linfoma maligno. La tomografa
computadorizada ayuda al diagnstico.
Sndrome de Stevens-Johnson
Este sndrome es una enfermedad de la piel (eritema multiforme) en la que se
afecta la cavidad bucal (estomatitis) y el ojo (conjuntivitis). La estomatitis puede
ser la primera manifestacin. Es ms frecuente durante el tercer decenio de la
vida. El tratamiento consiste en esteroides y medidas de apoyo. Es una enfermedad que se autolimita, pero el ndice de recurrencia es hasta de 25%. En el diagnstico diferencial se encuentra herpes simple, pnfigo, estomatitis aguda por
fusoespiroquetas, varicela, infeccin por Candida y sfilis secundaria.
Sndrome de Sturge-Weber
Este sndrome es un trastorno congnito que afecta a ambos gneros y es de causa
desconocida. Se caracteriza por angioma venoso de las leptomeninges sobre la
corteza cerebral, nevos ipsolaterales en vino de oporto y compromiso angiomatoso frecuente del globo ocular, boca y mucosa nasal. Es probable que el paciente
243
tenga convulsiones, hemiparesia, glaucoma y calcificaciones intracraneales. No

existe un tratamiento especfico.
Sndrome de Tapia
En este padecimiento la parlisis unilateral de la laringe y la lengua se combinan
con atrofia de la lengua; el paladar blando y el msculo cricotiroideo permanecen
intactos. El sndrome casi siempre se debe a una lesin en el punto en el que se
cruzan los nervios XII y X, junto con la arteria cartida.
La causa ms frecuente es el traumatismo. La neuropata por presin secundaria a la inflacin del manguito de una cnula endotraqueal dentro de la laringe,
en lugar de la trquea, se acompaa con parlisis del nervio larngeo.
Sndrome de Tietze
Este padecimiento es una condropata tuberosa con condritis costal de causa
desconocida. Las manifestaciones son dolor, sensibilidad y edema en uno o ms
de los cartlagos costales superiores (casi siempre la segunda costilla). El tratamiento es sintomtico.
Sndrome de Tolosa-Hunt
Es una polineuropata craneal que casi siempre se presenta como oftalmopleja
dolorosa unilateral recurrente. Pueden estar afectados los nervios II, III, IV, primera rama del V y VI. Se desconoce la causa y hay tendencia a la resolucin
espontnea y recurrencia. A veces, mediante un venograma orbitario se encuentra oclusin de la vena oftlmica superior y obliteracin, al menos parcial, del
seno cavernoso. La evolucin clnica a menudo mejora con los esteroides sistmicos.
En los diagnsticos errneos se encuentra inflamacin, tumor, aneurisma,
trombosis de la rbita, de la fisura orbitaria superior, del seno cavernoso, del rea
paraselar o de la fosa posterior. Tambin se debe descartar la extensin de un
carcinoma nasofarngeo, mucocele o sinusitis contigua. Se tratan las fuentes de
infeccin en la cabeza y cuello, como las amgdalas, lo que alivia el dolor de la
oftalmopleja.
Sndrome de Tourette
Este sndrome es un trastorno del SNC que se caracteriza por aparicin de tics
involuntarios, como parpadeo rpido, sacudidas faciales o de la cabeza, o elevacin de los hombros. A veces aparecen al mismo tiempo sonidos involuntarios,
como aclaramiento repetido de la garganta, tos "nerviosa" o uso inadecuado de
las palabras. En muchos casos, el trastorno mejora con medicamentos. Tiene un
mayor ndice de absorcin o unin en los receptores D2 de la dopamina en las
clulas del ncleo caudado. Se desconoce la causa.
Sndrome de Treacher-Collins
Vase el captulo 5.
244
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Trotter (sndrome del seno de Morgagni)

En este sndrome se presentan neuralgia del nervio maxilar inferior, prdida auditiva de conduccin secundaria a bloqueo de la trompa de Eustaquio, edema
preauricular por invasin neoplsica del seno de Morgagni, acinesia ipsolateral
del paladar blando y trismo.
Sndrome de Turner
Vase el captulo 5.
Sndrome de Turpin
Los pacientes presentan bronquiectasias congnitas, megaesfago, fstula traqueoesofgica, deformidades vertebrales, malformaciones costales y heterotopa
del conducto torcico.
Sndrome de Vail
Este sndrome consiste en neuralgia del nervio vidiano unilateral, casi siempre
nocturna, que se puede relacionar con sinusitis.
Sndrome de Vernet
Vase sndrome de agujero rasgado posterior (pgina siguiente).
Sndrome de Villaret
Este trastorno es el mismo que el sndrome del agujero rasgado posterior, excepto
que se acompaa de sndrome de Horner, lo que sugiere un compromiso ms
extenso en la regin del agujero rasgado posterior, el rea retroparotdea y el
espacio farngeo lateral.
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Se compone de dipleja espstica con atetosis y parlisis seudobulbar relacionada
con una lesin del ncleo caudado y el putamen, uvetis bilateral, vitligo, sordera, alopecia, aumento en la presin del LCR y desprendimiento de retina.
Sndrome de Wallenberg
Tambin se conoce como sndrome de trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior o sndrome bulbar lateral. Se debe a la trombosis de la arteria cerebelosa
posteroinferior, lo que da lugar a isquemia del tallo enceflico (regin bulbar
lateral). Entre los sntomas se observa vrtigo, nistagmo, nusea, vmito, sndrome de Horner, disfagia, disfona, hipotona, astenia, ataxia, cadas hacia el lado de la lesin y prdida de sensibilidad dolorosa y trmica en la mitad ipsolateral de la cara y contralateral por debajo del cuello.
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Sndrome de Weber
Este sndrome se caracteriza por parlisis del nervio oculomotor del lado de la
lesin y parlisis de las extremidades, cara y lengua del lado contrario. Indica
una lesin en la parte ventral e interna del pednculo cerebral.
Sndrome de Wildervack (crvico-oculo-acstico)
Este sndrome consiste en prdida auditiva mixta, anomala de Klippel-Feil (vrtebras cervicales fusionadas) y parlisis bilateral del abductor con retraccin
bulbar (sndrome de Duane). Es ms frecuente en mujeres, con una proporcin
casi de 75:1, tiene dominancia ligada al sexo con pronstico letal en el varn
homocigtico.
Sndrome del agujero rasgado posterior (sndrome de Vernet)
Los nervios craneales IX, X y XI se paralizan, pero el XII queda intacto por su
canal hipogloso separado. No se desarrolla el sndrome de Horner porque la
cadena simptica est por debajo del agujero. La causa ms frecuente de este
sndrome es la linfadenopata de los ganglios de Krause en el agujero. Otras causas son la tromboflebitis, tumores del bulbo yugular y fractura de la base del
crneo. El glomo yugular casi siempre ocasiona un compromiso poco definido,
mientras que el neurinoma tiene un margen esclertico y liso de crecimiento. El
lmite medial del agujero rasgado posterior es el hueso occipital, el lmite lateral
es el hueso temporal. El agujero est dividido en reas anteromedial (parte nerviosa) y posterolateral (parte vascular) por un tabique fibroso u seo. Por el rea
medial pasan los nervios IX, X y XI, as como el seno petroso inferior. Por el
compartimiento posterior pasan la vena yugular interna y la arteria menngea
media. El agujero derecho casi siempre es un poco ms grande que el izquierdo.
Sndrome del alambre suelto
Este sndrome se presenta en pacientes que se sometieron a estapedectoma e
insercin de prtesis que se une a la apfisis larga del yunque mediante un alambre ondulado. Es una complicacin tarda, el promedio de aparicin es de 15 aos
despus de la operacin. Se manifiesta por una trada clnica que mejora en forma
transitoria con la inflacin del odo medio: agudeza auditiva, distorsin del sonido y discriminacin del habla. El objetivo del tratamiento en el procedimiento de
revisin es encontrar la unin suelta del alambre en el yunque y ajustar dicho
alambre para permitir que el yunque y la prtesis se muevan como una unidad.
Sndrome del cayado artico
Vase Enfermedad de Takayasu.
Sndrome del escaleno
Las manifestaciones de este sndrome son idnticas a las del sndrome de
costilla cervical. En el sndrome del escaleno, los sntomas aparecen por la
compresin que ejerce el plexo braquial y la arteria subclavia contra la primera costilla, tal vez como consecuencia de espasmos del msculo escaleno que
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OTORRINOLARINGOLOGA
presionan el plexo braquial y la arteria subclavia. Cualquier presin sobre los

nervios simpticos puede ocasionar espasmo vascular parecido a la enfermedad de Raynaud.
Sndrome del lbulo medio

Es un proceso atelectsico crnico con fibrosis en uno o los dos segmentos
del lbulo medio. Casi siempre es secundario a la obstruccin del bronquio del
lbulo medio por adenopata hiliar. La adenopata hiliar puede ser transitoria,
pero es posible que persista la bronquiectasia. El tratamiento es la reseccin
quirrgica.
Sndrome del olor a pescado

Los sntomas clnicos de este peculiar sndrome consisten en un olor a pescado
que emana del moco, sobre todo en la maana. Una prueba con bitartrato de
colina o trimetilamina es diagnstica de la enfermedad. La ingesta de alimentos
sin colina casi siempre es til. No se conocen los efectos a largo plazo.
Sndrome del seno carotdeo (sndrome de Charcot-Weiss-Barber)

Cuando el seno carotdeo es demasiado sensible, la presin ligera sobre l produce un descenso importante en la presin sangunea debido a la vasodilatacin y
disminucin de la frecuencia cardiaca. Los sntomas son sncope, convulsiones
y bloqueo cardiaco.
Sndrome del seno cavernoso

El seno cavernoso recibe el drenaje del labio superior, la nariz, senos paranasales,
nasofaringe, faringe y rbitas. Drena al seno petroso inferior, el cual, a su vez, se
vaca en la vena yugular interna. Este sndrome se produce por trombosis del
seno cavernoso intracraneal, y 80% de los casos es letal. Los sntomas son dolor
orbitario (primera rama del trigmino) con congestin venosa de la retina, prpados y conjuntiva. Existe proptosis con exoftalmos. El paciente sufre fotofobia y
hay compromiso de los nervios II, III, IV y primera rama del V. El tratamiento de
eleccin es la anticoagulacin y antibiticos. La causa ms frecuente de la trombosis del seno cavernoso es la etmoiditis. La vena y arteria oftlmicas tambin
estn afectadas. (Los nervios y venas son laterales al seno cavernoso, pero la
arteria cartida interna es medial a l.)
Sndrome del vrtice orbitario
Este sndrome afecta a los nervios y vasos que pasan por la fisura superior del
esfenoides y el agujero ptico, con paresia de los nervios craneales III, IV y VI. La
oftalmopleja externa se relaciona con oftalmopleja interna y pupila dilatado que
no reacciona a la luz, ni a la convergencia. La ptosis y el edema periorbitario se
deben a la paresia del nervio IV. Los cambios sensoriales son secundarios a la
alteracin en los nervios ciliares lagrimales nasales frontales, as como en las tres
ramas del nervio oftlmico. Casi siempre se afecta el nervio ptico.
247
Sndrome invertido de mandbula-guio

Cuando hay lesiones supranucleares del nervio V, el contacto de la crnea puede
producir un movimiento enrgico de la mandbula hacia el lado contrario.
Sndrome lacrimoauriculodentodigital
Padecimiento autosmico dominante, con anomala ocasional en los huesecillos
del odo medio, orejas en forma de copa, pulgares anormales o ausentes, deformidades esquelticas del antebrazo, prdida auditiva neurosensorial y obstruccin
del conducto nasolagrimal.
Sndrome Nager (disostosis acrofacial)
Los pacientes con disostosis craneofacial tienen facies similar a aquellos con sndrome de Treacher-Collins. Tambin presentan defectos preaxiles en las extremidades superiores, microtia, atresia de conductos auditivos externos y malformacin de los huesecillos. Puede haber prdidas auditivas conductivas y mixtas.
Sndrome nevoide de clulas bsales
Este sndrome autosmico dominante familiar no ligado al sexo con penetrancia
alta y expresin variable se manifiesta en edades tempranas. Aparece como mltiples epiteliomas nevoideos de clulas bsales en la piel, quistes en la mandbula, anormalidades costales y metacarpianas, abultamiento frontal y escoliosis
dorsal. Hay informes de anormalidades endocrinas y, en ocasiones, se relaciona
con meduloblastoma. Los quistes, presentes slo en el maxilar superior y mandbula, destruyen el hueso. Los epiteliomas de clulas bsales se extirpan cuando es
necesario y los quistes de las mandbulas rara vez recurren despus de la enucleacin completa.1
Sndrome o enfermedad de Heerfordt
En este sndrome, el paciente desarrolla fiebre uveoparotdea. El sndrome de
Heerfordt es una forma de sarcoidosis (vase cap. 41).
Sndrome oculofarngeo
Se caracteriza por ptosis y disfagia hereditarias; es una enfermedad autosmica
dominante con igual incidencia en ambos gneros. Se relaciona con una alta incidencia de carcinoma esofgico. La edad de inicio es entre los 40 y 50 aos de
edad; es muy frecuente entre los canadienses de ascendencia francesa. Hay gran
debilidad en la parte superior del esfago con aumento en la fosfocinasa de creatina srica. Es una miopata, no una neuropata. El tratamiento es dilatacin y
cricofaringomiotoma.
Sndrome oral-facial-digital I
Vase en el captulo 5 la descripcin del sndrome oral-facial-digital II.
Es un rasgo letal en varones; se hereda como rasgo dominante ligado a X
limitado a las mujeres. Las manifestaciones son frenillo hiperplsico, lengua hen-
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OTORRINOLARINGOLOGA
dida, distopia del canto, hipoplasia de los cartlagos de las alas nasales, hendidura medial en el labio superior, paladar hendido asimtrico, malformacin digital
y retraso mental ligero. Cerca del 50% de los pacientes tiene hamartoma entro los
lbulos de la lengua dividida. Esta masa consiste en tejido conjuntivo fibroso,
tejido glandular salival, pocas fibras musculares estriadas y, en raras ocasiones,
cartlago. La tercera parte de los pacientes presentan anquiloglosia.
Sndrome otopalatodigital
Este sndrome se caracteriza por displasia esqueltica, prdida auditiva conductiva y paladar hendido. Tambin hay anomalas del odo medio. Aunque se desconoce el modo de herencia, algunos opinan que es posible que el patrn sea
recesivo ligado a X. Los sntomas tienden a ser menos graves en las mujeres. El
diagnstico del sndrome a veces se basa en la facies caracterstica y las deformidades de las manos y los pies. Las caractersticas clnicas son enanismo ligero,
retraso mental, raz nasal ancha, abultamiento frontal y occipital, hipertelorismo,
mandbula pequea, dedos rechonchos y con forma de palillo de tambor, orejas
pequeas y de implantacin baja, escpulas en ala, aplanamiento malar, oblicuidad de los ojos hacia abajo y boca desviada hacia abajo. El odo interno presenta
deformidades similares al tipo ligero de la displasia de Mondini. No siempre se
recomiendan los intentos quirrgicos para mejorar la audicin porque ciertas
deformidades, como la falta de ventana redonda, hacen que tales intentos sean
infructuosos.
Sndrome similar a prpura
Este sndrome es la prpura trombocitopnica autoinmunitaria, la cual puede
acompaar al lupus eritematoso sistmico, leucemia linfoctica crnica o linfoma.
Parece que existe una relacin fuerte entre los sndromes que se parecen a la
trombocitopenia autoinmunitaria y a las neoplasias malignas no hematolgicas.
Sndrome trfico del trigmino
Este sndrome tambin se conoce como ulceracin neurotrfica del trigmino o
neuropata del trigmino con ulceracin nasal; se observa ulceracin de la cara,
en especial de las alas nasales, y sus caractersticas histolgicas son ulceracin
inespecfica crnica y formacin de costra, eritema, tendencia a sangrar con facilidad y predominio de tejido de granulacin. Ya sea que se origine por traumatismo autoinducido, una operacin o cualquier proceso que afecte al nervio trigmino o sus conexiones, las causas de ulceracin nasal que se deben excluir en este
sndrome son el carcinoma de clulas bsales, blastomicosis, leishmaniasis, neuritis leprosa del trigmino, granuloma letal de la lnea media, paracoccidioidomicosis, reactivacin herptica posquirrgica, pioderma gangrenoso y granulomatosis de Wegener. El tratamiento se debe enfocar en la prevencin de
traumatismos a la lesin y prevencin de la infeccin secundaria.
Sndrome VATER
Este sndrome es una relacin no aleatoria de defectos vertebrales, atresia anal,
fstula traqueoesofgica con atresia esofgica, defectos renales y displasia radial
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de las extremidades. A veces tambin se acompaa de anomalas vasculares,

como el defecto en el tabique interventricular y arteria umbilical nica. Las
anomalas vertebrales consisten en hipoplasia de los cuerpos o los pedculos vertebrales, lo que origina escoliosis secundaria en los nios. Las anomalas anales y
perianales consisten en hipospadias, persistencia del uraco, seudohermafroditismo femenino, ano imperforado y fstulas genitourinarias. Las anomalas digestivas son atresia duodenal, atresia esofgica y fstula traqueoesofgica. Las anormalidades radiales incluyen dedos supernumerarios, rayos radiales hipoplsicos
y anomalas preaxiles en las extremidades inferiores. Las alteraciones renales son
aplasia o hipoplasia renal con ectopia o fusin, as como hidronefrosis e hidrourter congnitos. El sndrome de Hold-Oram a menudo se confunde con esta afeccin, pero el sndrome VATER se presenta en forma aislada, mientras que el primero es hereditario. Algunos opinan que este sndrome aparece antes de la quinta
semana de gestacin, durante la organognesis.
Sndromes del primero y segundo arcos branquiales
(microsoma hemifacial, displasia facial lateral)
Este trastorno consiste en malformaciones craneofaciales caracterizadas por
asimetra facial con anormalidades unilaterales. La mandbula es pequea, con
hipoplasia o ausencia de la rama y cndilo. Tambin puede haber atresia auricular, dao auditivo, colgajos tisulares del trago a la comisura bucal, coloboma del prpado superior, hipoplasia malar y paladar hendido. A veces hay
anomalas cardiovasculares, renales y del sistema nervioso junto con este sndrome.
Tumor de Goodwin (lesin linfoepitelial benigna)
Este sndrome se caracteriza por clulas inflamatorias, linfocitos, clulas plasmticas y clulas reticulares.
Xerodermia pigmentosa (autosmica recesiva)
Este trastorno se presenta como fotosensibilidad cutnea con mltiples
epiteliomas de clulas bsales. Es posible que a partir de estas lesiones se desarrolle un carcinoma de clulas escamosas. El trastorno ocurre sobre todo en nios.
Estos nios deben mantenerse alejados de los rayos solares.
EPONIMOS
Abrikossoff, tumor de (mioblastoma de las clulas granulares). Produce hiperplasia
seudoepitelial en la laringe, y el sitio ms frecuente de sta es la mitad posterior de
la cuerda vocal. El 3% de los mioblastomas de clulas granulares evolucionan a un
tumor maligno. En orden decreciente de frecuencia, el compromiso de estas neoplasias se presenta en la lengua, piel, mamas, tejido subcutneo y vas respiratorias.
Adler, cuerpos de. Depsitos de mucopolisacridos en los neutrfilos de pacientes con
sndrome de Hurler.
Arttoni, tipos A y B de. Vase el captulo 41.
Arnold, ganglio de. Ganglio tico.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Arnold-Chiari, malformacin de
Tipo I. Protrusin hacia debajo de las amgdalas cerebelosas largas y delgadas a
travs del agujero occipital.
Tipo II. Protrusin del vermis cerebeloso inferior a travs del agujero.
Tipo III. Defecto seo occipital con descenso de todo el cerebelo.
Tipo IV. Hipoplasia cerebelosa.
Aschoff, cuerpo de. Ndulo reumtico que se encuentra en la enfermedad reumtica.
Ballet, signo de. Parlisis de los movimientos voluntarios del globo ocular, pero en la que
se conservan los movimientos automticos. A veces este signo se presenta con bocio
exoftlmico e histeria.
Bechterew, sndrome de. Parlisis de los msculos faciales limitada a los movimientos
automticos. Se conserva la capacidad para el movimiento involuntario.
Bednar, aftas de. Excoriaciones simtricas del paladar duro en la regin de las placas
pterigoideas por succin del pulgar, cuerpos extraos o escaldadura.
Bezold, absceso de. Absceso en el msculo esternocleidomastoideo secundario a la perforacin de la punta de la apfisis mastoides por una infeccin.
Blandin, glndula de. Glndula salival menor localizada en la porcin anterior de la
lengua.
Brooke, tumor de (epitelioma adenoideo qustico). Se origina en los folculos pilosis del
conducto auditivo externo y la oreja; tambin a partir de clulas bsales. El tratamiento es la reseccin local.
Broyle, ligamento de. Ligamento de la comisura anterior de la laringe.
Brudzinski, signo de. En presencia de meningitis, la flexin pasiva de una pierna produce un movimiento similar en la pierna contralateral. La flexin pasiva del cuello
tambin produce flexin de las piernas.
Brunner, absceso de. Absceso del piso posterior de la boca.
Brun, signo de. Cefalea intermitente, vrtigo y vmito, sobre todo con los movimientos
sbitos de la cabeza. Se presenta en caso de tumor del cuarto ventrculo del cerebro.
Bryce, signo de. Se escucha un gorgoteo en una masa del cuello. Sugiere laringocele.
Carhart, muesca de. Descenso mximo a 2 000 kHz (conduccin sea) que se observa en
pacientes con otosclerosis.
Clulas fisalferas. Clulas del cordoma en "burbujas de jabn".
Cuerpos de psammoma. Se encuentran en el carcinoma papilar de la tiroides.
Curschmann, espirales de. Masas de moco torcidas en espiral presentes en el esputo de
pacientes asmticos.
Charcot, trada de. Nistagmo, habla analtica y temblor de intencin que se observan en
la esclerosis mltiple.
Charcot-Leyden, cristales de. Cristales con forma de pirmides dobles alargadas, compuestos de fosfatos de espermina y presentes en el esputo de los pacientes asmticos.
Los sinnimos son cristales de Charcot-Newman y cristales de Charcot-Robin. Tambin se encuentran en infecciones micticas.
Chvostek, signo de. Es la sacudida facial que se obtiene con un ligero golpe en el territorio de distribucin del nervio facial. Indica hipocalcemia y es la prueba ms confiable de este trastorno electroltico.
Dalrymple, signo de. Retraccin del prpado superior con exposicin de la esclertica
superior; es una manifestacin de la orbitopata de Graves (exoftalmos).
Demarquay, signo de. Ausencia de elevacin de la laringe durante la deglucin. Se dice
que indica induracin sifiltica de la trquea.
Di Sant'Agnese, prueba de. Mide los niveles altos de sodio y cloro en el sudor de nios
con fibrosis qustica.
Dupre, signo de. Meningismo.
Ebner, glndulas gustatorias de. Son las glndulas salivales menores cercanas a las papilas circunvaladas.
Escherich, signo de. En el hipoparatiroidismo, un ligero golpe en la piel del ngulo de la
boca produce protrusin de los labios.
251
Facies adenoidea. Dientes aglomerados, paladar alto y arqueado, narinas subdesarrolladas.

Flexener-Wintersteiner, rosetas de. Las rosetas neurales del estesioneuroblastoma grado
III y IV.
Galen, anastomosis de. Anastomosis entre el nervio larngeo superior y el nervio larngeo recurrente.
Coodwin, tumor de. Linfoepitelioma benigno.
Griesinger, signo de. Edema de la punta de la mastoides en la trombosis del seno
sigmoideo.
Guttman, prueba de. En el sujeto normal, la presin frontal en el cartlago tiroides desciende el tono de la voz, mientras que la presin lateral produce una voz de tono ms
alto. Sucede lo contrario en caso de parlisis del msculo cricotiroideo.
Guyon, signo de. El nervio XII se encuentra directamente sobre la arteria cartida externa, con lo que el vaso se puede distinguir de la arteria cartida interna. (La conducta
ms segura antes de ligar la arteria cartida externa es identificar las primeras ramas
de la cartida externa.)
Henle, glndulas de. Son las pequeas glndulas situadas en el tejido areolar, entre la
fascia bucofarngea por delante y la fascia prevertebral por detrs. La infeccin de
estas glndulas puede ocasionar un absceso retrofarngeo. Como dichas glndulas
sufren atrofia despus de los cinco aos de edad, es menos probable que haya un
absceso retrofarngeo despus de esa edad.
Hennebert, signo de. Vase el captulo 5. La presencia de una prueba positiva de fstula
en ausencia de una fstula obvia se conoce como signo de Hennebert. La membrana
timpnica y el conducto auditivo externo son de apariencia normal. El nistagmo es
ms intenso con la aplicacin de presin negativa. Este signo se presenta en caso de
sfilis congnita y se cree que se debe a que la placa basal es demasiado mvil o que
se produce por el movimiento del sculo mediado por la fibrosis entre la placa basal
y el sculo.
Hering-Breuer, reflejo de. Reflejo respiratorio de los receptores pulmonares de estiramiento. La inflacin de los pulmones enva un impulso inhibitorio al SNC por medio
del nervio vago para detener la inspiracin. De igual forma, la desinflacin de los
pulmones enva un impulso para detener la espiracin. Esta accin es el reflejo de
Hering-Breuer.
Homber-Wright, rosetas de. Patrn en seudorrosetas que se observa en el estesioneuroblastoma grado I.
Kernig, signo de. Cuando el sujeto se acuesta sobre su espalda con el muslo en ngulo
recto con el tronco, la extensin de la pierna ocasiona dolor, supuestamente por la
traccin en las races nerviosas lumbosacras inflamadas. Este signo se presenta en la
meningitis.
Kiesselbach, plexo de. Esta rea est en el tabique anterior, donde se fusionan los capilares. Es sitio frecuente de epistaxis anterior y tambin se conoce como rea de Little.
Koplik, mancha de. Manchas plidas redondas en la mucosa bucal, conjuntiva y carncula lagrimal que se presentan en las etapas iniciales del sarampin.
Krause, nodulos de. Nodulos en el agujero rasgado posterior.
Lhermitte, signo de. Una complicacin rara de la radiacin a la cabeza y cuello que
produce dao de la mdula espinal cervical. Los sntomas consisten en sensacin de
choque elctrico que se extiende a ambos brazos, baja por la columna vertebral y a
ambas piernas durante la flexin del cuello.
Lillie-Crowe, prueba de. Se emplea para el diagnstico de la tromboflebitis sinusal unilateral. La compresin digital de la vena yugular interna produce dilatacin de las
venas retinianas.
Little, rea de. Vase plexo de Kiesselbach.
Luschka, saco de. Vase quiste de Thornwaldt.
Marcus Gunn, fenmeno de. Ptosis unilateral del prpado con abertura exagerada del
ojo durante los movimientos de la mandbula.
252
OTORRINOLARINGOLOGA
Marjolin, lcera de. Carcinoma que surge en el sitio de una cicatriz antigua por quemadura. Es un carcinoma agresivo muy bien diferenciado de clulas escamosas que
produce metstasis muy pronto.
Meckel, ganglio de. Ganglio esfenopalatino.
Mikulicz, clulas de. Estas clulas son macrfagos en un rinoscleroma. (Los cuerpos de
Russell, que son estructuras redondas eosinfilas relacionadas con clulas plasmticas, tambin se encuentran en presencia del rinoscleroma.)
Mollaret-Debre, prueba de. Esta prueba se realiza para la fiebre por araazo de gato.
Morgagni, seno de. Dehiscencia del msculo constrictor superior y la fascia bucofarngea, donde se abre la trompa de Eustaquio.
Morgagni, ventrculo de. Separa la membrana cuadrangular del cono elstico en la laringe.
Nikolsky, signo de. El desprendimiento de las hojas de las capas epiteliales superficiales
cuando se aplica cualquier traccin a la superficie de la lesin epitelial en el pnfigo
es caracterstico del signo de Nikolsky. El pnfigo afecta la capa intraepitelial, mientras que el penfigoide afecta la capa subepitelial. El primero es una enfermedad letal
en muchos casos.
Oliver-Cardarelli, signo de. La recesin de la laringe y trquea es sincrnica con la
sstole cardiaca en casos de aneurisma del cayado artico o en presencia de un tumor
en esa regin.
Parinaud, signo de. Dao muscular extraocular con disminucin de la mirada hacia
abajo y ptosis que acompaa a los pinealomas y otras lesiones del techo.
Paul-Bunnel, prueba de. Mide el ttulo heterfilo alto de la mononucleosis infecciosa.
Querubinismo. Trastorno familiar que se observa con mayor incidencia entre los dos y
cinco aos de edad. Se caracteriza por granuloma de reparacin de clulas gig4ntes
que producen lesiones qusticas en las ramas posteriores de la mandbula. Las lesiones casi siempre son simtricas. Es una enfermedad que se limita por s sola y repute
despus de la pubertad. Tambin puede afectar el maxilar superior.
Rathke, saco de. Vase quiste de Thornwaldt.
Reinke, tumor de. Un tumor "blando" variante del linfoepitelioma en el que predominan
los linfocitos. (En el tumor duro predominan las clulas epiteliales; se llama tumor
de Schmincke.)
Romberg, signo de. Si un paciente se pone de pie con los pies juntos y "cae" cuando
cierra los ojos, el signo de Romberg es positivo. Indica anormalidad en la propiccepcin o en la funcin vestibular. No siempre distingue las lesiones centrales de las
perifricas. Esta prueba no evala la funcin cerebelosa.
Rosenbach, signo de. Temblor fino de los prpados cerrados que se observa en el hipertiroidismo y en la histeria.
Rouvier, ganglio de. Ganglio retrofarngeo lateral. Es un sitio frecuente de metstasis en
el carcinoma nasofarngeo.
Russell, cuerpos de. Estructuras redondas y eosinfilas relacionadas con las clulas plasmticas que se encuentran en el rinoscleroma.
Santorini, cartlago de. Cartlago corniculado de la laringe, compuesto de cartlago fbroelstico.
Santorini, fisuras de. Fisuras en la parte anterior del conducto auditivo externo seo que
se dirigen a la regin parotdea.
Schaumann, cuerpos de. Se encuentran en el granuloma sarcoideo junto con los asteroides.
Schmincke, tumor de. Variante "dura" del linfoepitelioma en el que predominan las
clulas epiteliales {vase tumor de Reinke).
Schneider, mucosa de. Mucosa cilindrica ciliada seudoestratificada de la nariz.
Seeligmller, signo de. Contraccin de la pupila del lado afectado en la neuralgia facial.
Semon, ley de. Establece que la lesin del nervio larngeo recurrente produce parlisis del msculo abductor de la laringe (cricoaritenoideo posterior) antes de la parlisis de los msculos aductores. Durante la recuperacin, el aductor se recupera antes
que el abductor.
253
Straus, signo de. En caso de parlisis facial, la lesin es perifrica si la inyeccin de

pilocarpina produce transpiracin primero en el lado normal y luego en el lado
afectado.
Sudeck, signo de. A veces se relaciona con el sndrome de Grisel, se reconoce por el
desplazamiento de la columna hacia el eje del mismo lado que se gira la cabeza.
Sulkowitch, prueba de. Identifica un aumento en la calciuria.
Thornwaldt, quiste de. Existe una depresin en la bveda nasofarngea que es un remanente del saco de Luschka. Cuando esta depresin se infecta, se produce un quiste de
Thornwaldt. En la etapa embrionaria temprana, esta rea tiene una conexin entre el
notocordio y el endodermo. El quiste de Thornwaldt est cubierto con epitelio respiratorio y cierta metaplasia escamosa. En la regin anterior a este hoyuelo, a veces
persiste el trayecto que toma el saco de Rathke en la forma del canal craneofarngeo,
que va desde la silla turca a travs del cuerpo del esfenoides hasta una abertura en
la superficie inferior del crneo.
Tobey-Ayer-Queckenstedt, prueba de. Se emplea en el diagnstico de tromboflebitis sinusal unilateral y bilateral. En casos de obstruccin unilateral del seno lateral, la
compresin de la vena yugular del lado intacto produce un aumento en la presin
del LCR, y la compresin del lado obstruido no eleva dicha presin.
Toynbee, ley de. Cuando hay complicaciones del SNC por otitis media crnica, se afectan
el seno lateral y el cerebelo en caso de mastoiditis, en tanto que un colesteatoma del
tico afecta al cerebro.
Trousseau, signo de. La aplicacin de un torniquete alrededor del brazo en presencia de
hipocalcemia ocasiona tetania.
Tullio, fenmeno de. Vase el captulo 5. Se dice que este fenmeno est presente cuando
un ruido intenso desencadena vrtigo. Se puede encontrar en la sfilis secundaria,
con una fstula del conducto semicircular o en un paciente que se someti a fenestracin si la placa basal es mvil. La membrana timpnica y la cadena osicular deben
estar intactas cuando la placa basal es mvil.
Wartenberg, signo de. Prurito intenso en la punta de la nariz y narina; indica tumor
cerebral.
Warthin-Finkelday, clulas gigantes de. Se encuentran en el linfoide con sarampin.
Warthin-Starry, tincin de. Para identificar bacilo por araazo de gato.
Weber, glndulas de. Son glndulas salivales menores en el polo superior de la amgdala.
Wrisberg, cartlago de. Es el cartlago cuneiforme de la laringe, compuesto de cartlago
fibroelstico.
Xerodermia pigmentosa. Trastorno precanceroso hereditario que comienza en la infancia
temprana. Estos pacientes mueren en la pubertad.
Zaufal, signo de. Nariz en silla de montar.
Zellballen. Nido de clulas rodeadas por clulas sustentaculares en los tumores tipo
paraganglioma.
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Embriologa
de las hendiduras y bolsas
10
CORRELACIN ENTRE LA EDAD Y EL TAMAO DEL EMBRIN

Semanas
2.5
3.5
4
5
6
7
8
10
12
16
5-10 meses
Milmetros
1.5
2.5
5
8
12
17
23
40
56
112
160-350
DESARROLLO DE LOS ARCOS BRANQUIALES

Las primeras ocho semanas de vida embrionaria son fundamentales para la formacin de la cabeza y el cuello. Hay cinco arcos que se denominan farngeos o
branquiales. Entre estos arcos se encuentran unas cavidades o hendiduras externas y, a nivel interno, unas bolsas. Cada bolsa tiene una ala ventral o dorsal. Por
lo general, los derivados de los arcos son de origen mesodrmico. Las cavidades
se encuentran revestidas por ectodermo y las bolsas por endodermo (fig. 10-1).
Cada uno tiene su propia arteria, nervio y barra de cartlago. Estos nervios se
encuentran enfrente de sus respectivas arterias, excepto en el quinto arco en cual
el nervio se encuentra detrs de la arteria. (Desde el punto de vista embriolgico, el arco situado despus del cuarto se denomina quinto o sexto arco dependiendo de la teora que se considere. Para simplificar este resumen se ha preferido utilizar el trmino de quinto arco.) En sentido caudal a todos estos arcos se
encuentra el par craneal XII. Los msculos esternocleidomastoideos se originan a
partir de las somitas cervicales ubicadas atrs y abajo de los arcos mencionados.
Hay dos aortas ventrales y dos dorsales al principio de la vida del embrin.
Las dos aortas ventrales se unen por completo en tanto que las situadas a nivel
dorsal slo se unen en su porcin caudal (fig. 10-2a). Durante el desarrollo del
embrin degeneran las arterias del primero y segundo arcos. La arteria del segundo arco tiene una rama superior que pasa a travs de todo el mesodermo, el
257
258
OTORRINOLARINGOLOGA
Primer arco
(mesodermo)
Primera
bolsa
(endodermo)
Primera hendidura
(ectodermo)
Segundo arco
Segunda
bolsa
Segunda hendidura
Tercer arco
Tercera
bolsa
Fig. 10-1. Bolsas y hendiduras.
Tercera hendidura
Cuarto arco
Cuart
a
Cuarta hendidura
Quinto arco
(sexto arco)
cual despus se condrifica y osifica para formar el estribo. Dicha arteria estapedia
desaparece al final del desarrollo del feto, pero en ocasiones persiste hasta la
etapa adulta. La arteria del tercer arco es el primordio de la arteria cartida tanto
del lado izquierdo como del derecho. La arteria del cuarto arco izquierdo se convierte en el cayado artico. La arteria derecha del cuarto arco se convierte en la
subclavia proximal. El resto de la subclavia derecha y la izquierda se originan en
las arterias del sptimo segmento. La arteria izquierda del quinto arco se convierte en la arteria pulmonar y el conducto arterioso. La arteria derecha del quinto
arco da lugar a la arteria pulmonar con degeneracin del resto de este vaso (fig.
10-2b).
Una vez que la arteria derecha del cayado artico se fusiona, surge entonces
la subclavia derecha de la porcin artica dorsal como se muestra en la figura
10-2c, la subclavia derecha adquiere una posicin posterior al esfago de tal
manera que presiona al mismo sin afectar a la trquea (disfagia lusoria). La arteria tronco braquioceflico se desarrolla en posicin ventral. Por lo tanto, cuando
esto sucede muy a la izquierda hay una compresin anterior de la trquea (tronco
braquioceflico anmalo)
El nervio del quinto arco se encuentra en posicin posterior y caudal a la
arteria. A medida que la conexin con el lado derecho entre la arteria del
10. EMBRIOLOGA DE LAS HENDIDURAS Y BOLSAS
259
Fig. 10-2. Desarrollo de las arterias en el embrin.
quinto arco (pulmonar) y la aorta dorsal involuciona, el asa del nervio (nervio
larngeo recurrente) rodea la arteria del cuarto arco, lo cual da lugar posteriormente a la subclavia. En el lado izquierdo, el asa del nervio rodea el conducto arterioso y la aorta. En el cuadro 10-1 se listan los arcos branquiales y
sus derivados
Arco
Nervio
Arteria
Barra de cartlago
(Nervio anterior a la arteria excepto

en el quinto arco)
Arco: el mesodermo se diferencia en

Dos ventrales
Msculo, hueso, vasos,

cartlago
Se unen a nivel ventral
Cuatro aortas primitivas

Dos dorsales
Se fusionan a nivel
dorsal
260
OTORRINOLARINGOLOGA
DERIVADOS DE LAS BOLSAS

1. Cada bolsa tiene un ala ventral y otra dorsal. La cuarta bolsa tiene adems un ala accesoria. El endodermo que cubre las bolsas prolifera dentro
de los rganos glandulares.
Cada bolsa
Ala ventral
Ala dorsal
Cuarta bolsa
Primera bolsa
Ala ventral y ala accesoria

Ala dorsal
Dorsal
Ventral
Dorsal
Segunda bolsa
Ventral
Cavidad del odo medio

Fosa amigdalina y amgdala
palatina
Paratiroides 3
Tercera bolsa
Ventral
Dorsal
Timo
Paratiroides 4
Cuarta bolsa
Ventral
Accesoria
Cuerpo ltimo branquial
2. Durante el desarrollo embrionario el timo desciende en direccin caudal,

atrayendo a la paratiroides 3. Por consiguiente, la paratiroides 3 se encuentra por debajo de la paratiroides 4 en el adulto.
3. Clulas originadas en la cresta neural infiltran el cuerpo ltimo bronquial, lo cual da lugar a la proliferacin de clulas interfoliculares dentro
de la glndula tiroides; estas clulas segregan tirocalcitonina.
4. Conforme estas "bolsas emergentes" se desarrollan dentro de los elementos glandulares, sus conexiones se obstruyen con la faringe, conocidas
como conductos faringobranquiales. Guando este proceso no se da, se
producen los senos (quistes) branquiales.
5. Se supone que el segundo conducto faringobranquial (situado entre el
segundo y tercer arcos) da hacia la fosa amigdalina, el tercer conducto
faringobranquial, abre hacia el seno piriforme y el cuarto hacia la porcin inferior del seno piriforme o la laringe. Otros autores consideran que
ni los senos ni los quistes branquiales son remanentes de conductos
faringobranquiales permeables, sino que se trata ms bien de remanentes
de seno cervical de His.1
6. Las aberturas cutneas de los senos branquiales, cuando estn presentes,
se encuentran siempre por delante del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. En todos los casos siguen un trayecto profundo dentro del msculo Platisma, el cual se origina a partir del segundo arco (fig.
10-3).
261
Cuadro 10-1. Arcos branquiales y estructura a las que dan origen

Arco
Ganglio o nervio
Primero (mandibular)
Ganglio semilunar V3
Segundo (hioides)
Ganglio geniculado VIl
Tercero
IX
Cuarto
Nervio larngeo superior
Quinto*
Nervio larngeo recurrente
Estructuras a la que dan origen

Mandbula
Cabeza, cuello, mango del martillo
Cuerpo y apfisis corta del yunque
Ligamento anterior del martillo
Ligamento esfenomandibular
Msculo tensor del tmpano
Msculos de la masticacin, milohiodeo
Cinturn anterior del msculo digstrico
Msculo tensor del paladar
Mango del martillo
Apfisis larga del yunque
Todo el estribo excepto la porcin vestibular de la base y el
ligamento anular
Arteria estapedia
Apfisis estiloides
Ligamento estilohiodeo
Asta menor del hioides
Porcin del cuerpo del hioides
Msculo del estribo
Msculos faciales
Buccinador, cinturn posterior del msculo digstrico
Msculo estiloides
Parte de la eminencia piramidal
Porcin inferior del canal facial
Asta mayor del hioides y resto del mismo
Msculos estilofarngeo, constrictor superior y medio; arterias
cartidas primitiva e interna
Cartlago tiroides, cuneiforme, constrictor inferior de la faringe, cricofarngeo, msculo cricotiroideo, aorta izquierda,
porcin proximal de la subclavia derecha
Cricoides, aritenoides, corniculado, trquea, msculos intrnsecos de la laringe, msculo constrictor inferior, conducto
arterioso
* Con frecuencia se denomina sexto arco dependiendo del concepto de evolucin que se utilice y de acuerdo con la
anatoma comparada.
a. Evolucin de un quiste del segundo arco branquial

1) En la profundidad de los derivados del segundo arco y en la porcin superficial de los derivados del tercer arco
2) Superficial al nervio XII y anterior al esternocleidomastoideo
3) Muy cercano a la cartida pero superficial a sta
4) Superficial al nervio IX, atraviesa el constrictor medio, por debajo
del ligamento estilohioideo, y da paso hacia la fosa amigdalina
b. Evolucin de un quiste del tercer arco branquial
1) Por abajo del platisma y abre hacia fuera en posicin anterior al
msculo esternocleidomastoideo
2) Superficial al nervio XII, en lo profundo de la arteria cartida
interna y del nervio IX
3) Unido a la membrana tirohioidea por encima de la rama interna
del nervio larngeo superior y se abre a la fosa piriforme
c. Evolucin de un quiste del cuarto arco branquial
1) Derecha
262
OTORRINOLARINGOLOGA
Borde epipericrdico (da lugar al esternocleidomastoideo

y los msculos infrahioideos)
Fig. 10-3. Conductos faringobranquiales.
a. Sigue un trayecto hacia abajo en el cuello hasta el platisma y anterior

al msculo esternocleidomastoideo
b. Tiene un asa que rodea a la subclavia y es profunda en relacin a sta
y a la cartida, a un lado del nervio XII abajo del nervio larngeo superior; se abre a la parte inferior del seno piriforme o a la laringe.
2) Izquierda
a. Debido a que el vaso del cuarto arco corresponde a la aorta del adulto, este quiste puede estar dentro del trax medial al ligamento arterioso y al cayado de la aorta.
b. A un lado del nervio XII, abajo del nervio larngeo superior
c. Con abertura hacia el seno piriforme anterior o dentro de la laringe
263
ARCOS
Primer arco (arco mandibular)
Porcin superior
Cartlago
de Meckel
Porcin media
Mesodermo
Nervio
Arteria
Cabeza y cuello del martillo;

apfisis corta y cuerpo del yunque
Ligamento anterior del martillo,
ligamento esfenomandibular
Mandbula
Msculo tensor del tmpano, msculo masticatorio, msculo

digstrico del cinturn anterior, msculo tensor del paladar.
Ganglio semilunar (V)
"Involuciona
Segundo arco (arco hioideo)

Cartlago de Reichert
Mango del martillo

Apfisis larga del yunque
Apfisis lenticular
Estribo (excepto la porcin vestibular de su base)
Apfisis estiloides, prominencia piramidal
Ligamento estilohioideo
Asta menor del hioides
Parte del cuerpo del hioides
Mitad inferior del canal del facial
Mesodermo
Platisma, msculo y tendn del estribo,

msculos faciales, msculo auricular,
cinturn posterior, msculo estilohioideo
Nervio
Ganglio geniculado (VII)
Arteria
"Involuciona" (arteria del estribo)
Tercer arco
Barra de cartlago
Asta mayor, parte del cuerpo del hioides
Mesodermo
Msculo estilofarngeo
Nervio
Ganglios superior e inferior (IX)
Arteria
Arterias cartidas primitiva e interna
Cuarto arco
Barra de cartlago
Cartlago tiroides, cartlago cuneiforme

Msculo constrictor inferior de la faringe,
msculo cricotiroideo, msculo cricofarngeo
264
OTORRINOLARINGOLOGA
Nervio
Nervio larngeo superior (ganglio yugular y nodoso)
Arteria: izquierda
derecha
Aorta
Segmento proximal de la subclavia (el resto proviene
de la sptima arteria segmentaria)
Quinto arco (sexto?)

Barra de cartlago
Mesodermo
Arteria: izquierda
derecha
Cricoides, aritenoides y corniculado

Msculos intrnsecos de la laringe (excepto
cricotiroideo); trquea
Pulmonar
Conducto arterioso
Pulmonar
Nervio
Nervio larngeo recurrente
EMBRIOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES

A la cuarta semana de vida embrionaria se puede observar un divertculo endodrmico ventral (tiroideo) entre el primero y segundo arcos sobre el piso de la
faringe. Tambin se encuentra entre el tubrculo impar y la cpula. (El tubrculo
impar junto con las prominencias linguales dan lugar a los dos tercios anteriores
de la lengua, y la cpula es el precursor del tercio posterior de la misma.) El
divertculo ventral se desarrolla dentro de la glndula tiroides. Durante el desarrollo desciende en direccin caudal dentro del tejido mesodrmico. A las cuatro
semanas y media del desarrollo embrionario comienza a desaparecer la comunicacin entre el divertculo tiroideo y el piso de la faringe. A la sexta semana de
vida embrionaria debe estar obstruido y atrfico por completo. Puede persistir
hasta el nacimiento o despus dando lugar a un quiste del conducto tirogloso.
Este conducto puede llegar hasta la superficie o mantenerse en la profundidad
cerca del hioides y alcanzar el orificio ciego (fig. 10-4).
EMBRIOLOGA DE LA LENGUA
La lengua proviene del ectodermo (dos tercios anteriores) y del endodermo (segmento posterior). A la cuarta semana de desarrollo embrionario, las dos promi-
Fig. 10-4. Embrin a las cuatro semanas

de desarrollo.
265
nencias linguales estn presentes en el primer arco y hay presencia de otra prominencia llamada tubrculo impar entre el primero y segundo arcos. Estas tres
estructuras se desarrollan dando lugar a los dos tercios anteriores de la lengua.
Mientras tanto, se observa otra prominencia entre el segundo y tercer arcos designada cpula. Da lugar al tercio posterior de la lengua. Durante la sptima semana, las somitas de las regiones cervicales superiores se diferencian en los msculos voluntarios de la lengua. Las papilas circunvaladas se desarrollan entre la
onceava y vigsima semanas de gestacin, en tanto que las filiformes y
fungiformes se desarrollan durante la undcima semana de desarrollo (cuadro
10-2).
EMBRIOLOGA DE LAS AMGDALAS Y ADENOIDES
1. La amgdala palatina (ocho semanas) se desarrolla a partir de la segunda
bolsa (ventral o dorsal)
2. La amgdala lingual (seis semanas y media) tiene su origen a nivel ventral entre el segundo y tercer arcos
3. Las adenoides (a la decimosexta semana) se desarrollan por un infiltrado
subepitelial de linfocitos
EMBRIOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES
1. Glndula partida (cinco semanas y media): se origina del ectodermo
proveniente de la primera bolsa
2. Glndula submaxilar (sexta semana): es de origen ectodrmico, proveniente de la primera bolsa
3. Glndula sublingual (octava semana): proveniente del ectodermo presente en la primera bolsa
EMBRIOLOGA DE LA NARIZ
La plcoda nasal proviene del ectodermo y aparece entre la tercera y cuarta semanas de gestacin (fig. 10-5A). Es interesante mencionar que en esta etapa los ojos
se encuentran a un lado, los precursores de los pabellones auriculares se encuentran por debajo de los procesos mandibulares y que la cavidad bucal primitiva es
muy ancha. De aqu que las anormalidades del desarrollo embrionario en esta
etapa producen estas caractersticas despus del nacimiento.
Cuadro 10-2. Desarrollo embrionario de la lengua

Edad (semanas)
4
7
8-20
11
Estructura
Tubrculo impar, eminencias linguales, cpula
Msculos voluntarios, par craneal XII, papilas, tejidos amigdalinos
Papilas circunvaladas
Papilas filiformes y fungiformes
266
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 10-5. Desarrollo de la placoda nasal. A, embrin de cuatro semanas de vida; 8, embrin de cinco semanas
de evolucin.
A la quinta semana de gestacin, las plcodas se hunden por debajo de la

superficie y adquieren el aspecto de invaginaciones. La invaginacin nasal se
profundiza hasta el interior de la cavidad bucal pero se encuentra separado de
sta por una membrana buconasal (fig. 10-5B). Dicha membrana se rompe entre
la sptima y octava semanas de gestacin para formar el segmento posterior de
las narinas. La falla en esta etapa del desarrollo produce atresia de coanas. La
fosa nasal se hace ms profunda hasta llegar a la zona frontal del cerebro. El
epitelio que rodea la porcin cerebral anterior se especializa para dar lugar 9 las
clulas olfatorias.
En posicin anterior, los procesos maxilares se fusionan con los procesos nasales laterales y mediales para dar lugar a las narinas. La fusin entre los procesos maxilares y los laterales de la nariz tambin origina una cavidad denominada
conducto nasolacrimal. Despus, el epitelio situado por encima de esta estructura
queda enterrado y, cuando el epitelio se reabsorbe, se forma el conducto
nasolacrimal propiamente dicho que se abre en su porcin anterior hacia el meato inferior. El conducto se encuentra desarrollado por completo al momento de
nacer.
El proceso frontonasal (de origen mesodrmico) es el precursor del tabique
nasal (fig. 10-6). El paladar primitivo (premaxilar) localizado en posicin anterior
tambin se origina a nivel del proceso frontonasal (mesodrmico). En situacin
posterior (fig. 10-7), el tabique se encuentra directamente por encima de la cavidad bucal a la novena semana de gestacin, momento en el cual las cpulas
palatinas del maxilar superior crecen en direccin medial hasta unirse una con
otra y con el tabique para formar el paladar secundario. El paladar duro se forma
entre la octava y novena semanas del embarazo (fig. 10-8), en tanto que el paladar
blando y la vula terminan de formarse entre las semanas once a doce del desarrollo.
A partir de la octava a la vigsima cuarta semanas de vida embrionaria las
narinas se encuentran ocupadas por tapones de epitelio. La falta de reabsorcin
de este epitelio ocasiona atresia o estenosis de las narinas.
267
Fig. 10-6. Desarrollo del tabique nasal (vase

el texto).
A lo largo de la pared lateral del primordio de la nariz, el primer cornete en

aparecer es el maxilar seguido del etmoidal y de uno de los nasales. En el cuadro
10-3 se mencionan los derivados de cada uno de los primordios embrionarios y
en el cuadro 10-4 se describe el momento en el que tiene lugar el desarrollo de
cada uno.
EMBRIOLOGA DE LA LARINGE
En la figura 10-9 se indica el desarrollo embrionario de la laringe que tiene lugar
entre la octava y vigsima octava semana de vida fetal
Todo el aparato respiratorio se origina a partir de la hipertrofia de la faringe
primitiva. A las tres semanas y media aparece una cavidad llamada hendidura
laringotraqueal en el embrin en la parte ventral de la estructura que dar lugar
al intestino. Esta cavidad se encuentra justo por detrs de la eminencia
hipobranquial y muy cerca del cuarto arco y no tanto del tercer arco. Durante el
desarrollo del embrin, cuando slo hay una estructura tubular que posteriormente se convierte en dos estructuras del mismo tubo, el primero de ellos se
obstruye por proliferacin del epitelio que lo recubre, y cuando tiene lugar la
resorcin del epitelio se forma una segunda estructura tubular y la primera se
permeabiliza por segunda ocasin. Entonces, cualquier defecto en la formacin
de dichas estructuras afecta a ambas. Este proceso de crecimiento explica por qu
ms del 90% de las fstulas traqueoesofgicas se relacionan con atresia del esfago. Durante el desarrollo del mesnquima de la porcin anterior del intestino que
Fig. 10-7. Continuacin del desarrollo del

tabique nasal (vase el texto).
268
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 10-8. Componentes del paladar.
crece en direccin medial desde los lados, aparece un replegamiento que origina
una abertura separada. Al continuar el proceso de maduracin se forman dos
estructuras tubulares separadas, el esfago y el aparato laringotraqueal.
La abertura laringotraqueal constituye la entrada a la laringe primitiva y se
encuentra entre el cuarto y quinto arcos. La hendidura sagital se modifica adquiriendo una forma de T mayscula gracias al crecimiento de tres masas de tejido.
La primera es la eminencia hipobranquial, la cual aparece durante la tercera semana de desarrollo. Esta estructura mesodrmica da lugar a la llamada frcula
(horquilla) que ms tarde origina la epiglotis. La segunda y tercer estructuras que
crecen son las dos masas aritenoideas, las cuales aparecen durante la quinta semana de desarrollo. Al final cada pliegue aritenoideo presenta otros dos carecimientos que, con la maduracin, dan lugar a los cartlagos cuneiforme y corniculado.
Conforme estas estructuras crecen entre la quinta y sptima semanal del
desarrollo se obstruye la luz de la laringe. A la novena semana se restablece la luz
de forma oval. La incapacidad para permeabilizar por segunda vez esta estructura da lugar a atresia o estenosis de la laringe. Las cuerda vocales verdaderas y
falsas se forman entre la octava y dcima semanas de desarrollo embrionario. Los
ventrculos se forman en la dcima segunda semana.
Las dos masas aritenoideas se encuentran separadas por una "muesca
aritenoidea", la cual se cierra ms adelante. La falta de cierre da lugar a hendedura
posterior del cartlago cricoides y apertura hacia el esfago. Este tipo de lesin
puede condicionar aspiracin grave en el recin nacido.
En el cuadro 10-5 se mencionan las principales caractersticas del desarrollo
muscular y del cartlago de la laringe.
Cuadro 10-3. Primordios embrionarios y estructuras a la que dan origen

Primordio
Comete maxilar
Primer cornete etmoidal
Segundo y tercer cornetes etmoidales
Quinto y cuarto cornetes etmoidales
Comete nasal
Estructura a la que da origen

Cornete inferior
Cornete medio
Cornete superior
Cornete supremo
Regin de celdas etmoidales (tambin conocida como agger nasi)
269
Cuadro 10-4. Etapas del desarrollo de la nariz

Estructuras
Momento de terminacin de su desarrollo (semanas)
Formacin del cornete inferior

Formacin del comete medio
Formacin del proceso uncinado
Formacin del cornete superior
Cartlago situado por debajo
Formacin y calcificacin del vmer
Formacin del hueso etmoidal
Calcificacin de la lmina cribiforme
Calcificacin de la lmina perpendicular y la crista galli-
7
7
7
8
10
12
20
28
despus del nacimiento
Los msculos de la laringe se originan a partir del mesodermo del cuarto y

quinto arcos y, por lo tanto, estn inervados por el nervio X. La laringe del nio
se encuentra localizada en un nivel entre la segunda y tercera vrtebras cervicales. En el adulto se encuentra justo por detrs del cuerpo de la quinta vrtebra
cervical.
En el cuadro 10-6 se menciona el desarrollo de los senos paranasales.
Ocho semanas de vida
Dcima semana de desarrollo
Nueve semanas de vida
Vigsima octava semana de desarrollo
Fig. 10-9. Desarrollo de la laringe en el feto.
270
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 10-5. Desarrollo embrionario de los msculos y cartlagos de la laringe
Desarrollo
Edad (semanas)
Muscular
Formacin de los msculos constrictor inferior de la faringe y cricotiroideo
Formacin de los msculos interaritenodeo y poscricoaritenoideo
Formacin del msculo cricoaritenoideo lateral
Cartlagos
Desarrollo de la epiglotis (eminencia hipobranquial)
Aparicin del cartlago tiroides (cuarto arco) y cartlago cricoides (quinto arco)
Inicio de la condrognesis de estas dos estructuras
Desarrollo y formacin de los cartlagos aritenoideo (quinto arco) y corniculado
(quinto arco) (el proceso vocal es el ltimo en formarse)
Condrognesis de la epiglotis
Desarrollo del cartlago cuneiforme (cuarto arco)
4
5.5
6
3
5
7
12
20
28
OSIFICACIN DEL ESQUELETO LARNGEO

Hioides
Osificacin a partir de seis centros
Inicia al nacer; termina a los

dos aos de edad
Tiroideo
Inicia entre los 20 a 23 aos de edad; comienza en el borde inferior

Contina hacia atrs de cada ala
Nunca se osifica el borde superior
Cricoides
Inicia entre los 25 a 30 aos de edad

Incompleto
Inicia en el borde inferior
Aritenoideos Inicia entre los 25 a 30 aos de edad

ODO MEDIO
El cartlago se conserva en la articulacin formada entre el yunque y el estribo, la
unin entre el martillo y el yunque, la base del estribo, la cara medial de la abCuadro 10-6. Desarrollo de los senos paranasales
Seno
Maxilar
Frontal
Esfenoidal
Etmoidal
Caractersticas
Aparece como una prolongacin del infundbulo etmoidal
Neumatizacin
Alcanza un tamao fijo
Se desarrolla a partir de la regin superior y anterior del
meato medio
Neumatizacin
Tamao final
Se origina en el crecimiento epitelial de la regin superior
posterior de la cavidad nasal en estrecha relacin con el
hueso esfenoides
Neumatizacin
Tamao final
Se origina de la evaginacin de la mucosa nasal en la
masa lateral etmoidal
Trmino de la neumatizacin
Tamao final
Edad
A la 12a. semana
Al nacimiento
A los 18 aos
Inicia al trmino de la gestacin e,
incluso, despus de nacer
Despus del ao
A los 20 aos
Comienza al tercer mes de vida fetal
Durante la niez
A los 15 aos
Al sexto mes de vida fetal
A los 7 aos
A los 12 aos
271
fisis corta del yunque y ciertas porciones del mango del martillo. La remodelacin sea contina despus del nacimiento en el caso del martillo y el yunque,
pero no del estribo.
Referencia
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Labio y paladar hendidos
11
ANATOMA
El labio
El labio est formado sobre todo por msculos cubiertos por piel en su cara externa y mucosa en la porcin interna. El borde del labio est cubierto por epitelio
escamoso no queratinizado que debe su color rojo a la gran cantidad de vasos
sanguneos presentes en las papilas de tejido conjuntivo. La unin entre el borde
del labio y la piel se llama puente mucocutneo o lnea alba. Esta lnea tiene una
forma ligeramente curva en el labio superior y una zona hundida en el centro que
la hace semejar el "arco de Cupido". Las puntas de las lneas alba cierran el arco.
A partir de los extremos laterales de dicho arco parten, en direccin ceflica, dos
columnas de tejido que se unen en medio para formar la base de la columela,
sobre la que se localiza una estructura acanalada de la piel llamada filtrum. La
pequea prominencia situada en el borde del labio, debajo del "arco de Cupido",
se denomina tubrculo. Estas estructuras se usan como referencia anatmicas
cuando se realizan procedimientos de reparacin quirrgica en pacientes con
labio y paladar superior hendidos (fig. 11-1).
El labio semeja una cortina abatible de msculo formada principalmente por
el msculo orbicular de los labios que funciona a manera de esfnter (fig. 11-2).
Los labios estn rodeados por completo con msculos que se entrelazan a nivel
de las comisuras. Con la nariz como lmite superior y la barbilla en la porcin
inferior, este msculo yace entre la piel y la mucosa de los labios. Los labios
pueden realizar una gama de movimientos casi infinita a partir de la contraccin,
relajacin o antagonismo entre los diferentes msculos la boca.
La principal fuente de irrigacin del labio superior son las dos arterias labiales situadas cerca de la mucosa labial. La inervacin sensitiva del labio superior
est dada sobre todo por fibras de la rama orbitaria inferior del par craneal V. Las
fibras motoras provienen de las ramas labiales del par craneal VIL
El paladar
El paladar est formado por una porcin anterior sea y otra posterior muscular.
Las cavidades alveolares de los dientes estn alrededor del paladar duro. El
premaxilar o paladar anterior o primario est constituido por la porcin anterior
de la arcada alveolar, en forma de cua, que a su vez contiene los cuatro incisivos
y una zona en forma de tringulo situada inmediatamente por detrs de stos. El
resto del paladar duro est formado, en su mayor parte, por los procesos palati273
274
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 11-1. Anatoma del labio.
Fig. 11-2. Msculos de la cara.
11. LABIO Y PALADAR HENDIDOS
275
nos del hueso maxilar y, en menor medida, por los procesos palatinos del hueso
del mismo nombre. El llamado paladar secundario est formado por las porciones maxilar y palatina del paladar duro y la regin blanda de este ltimo.
La superficie del paladar duro que est en contacto con la cavidad bucal se
encuentra recubierta por resistente mucoperiostio de grosor variable. En su parte
anterior dicha membrana presenta rebordes llamados rugosidades palatinas. El tabique nasal divide en dos regiones la superficie del paladar duro que est en
contacto con la nariz. Ambas estn revestidas por una delgada capa de
mucoperiostio cubierta de epitelio escamoso estratificado en su porcin anterior
y por el epitelio respiratorio en la regin posterior. La principal fuente de irrigacin del paladar duro es la arteria palatina anterior, rama de la arteria maxilar
interna, que pasa por el agujero palatino. La inervacin est determinada por las
ramas anterior y nasopalatina del ganglio esfenopalatino, que sigue el mismo
trayecto que la arteria.
El paladar blando semeja una cortina muscular abatible cuya superficie bucal
est cubierta por epitelio escamoso estratificado y la nasal por epitelio columnar
seudoestratificado. Contiene numerosas glndulas y los cinco msculos descritos
en el cuadro 11-1.
El paladar blando est irrigado por la rama palatina descendente de la arteria maxilar interna, la rama palatina ascendente de la arteria maxilar externa, la
rama palatina de la arteria farngea ascendente y ramas menores de la rama amigdalina de la arteria dorsal de la lengua. La inervacin sensitiva est dada principalmente por las ramas palatinas menor y media del ganglio esfenopalatino.
EMBRIOGENESIS
La fisura congnita del paladar, labios o alvolos se debe a un defecto en el cierre
o fusin de las estructuras esquelticas y tejidos blandos situados en la lnea
media de la cara. A partir de la dcima semana de gestacin ya se observan las
estructuras de la nariz que darn origen al labio superior y la nariz, conocidas
como rebordes lateral y medial, las cuales rodean la llamada plcoda nasal y
forman el hueco nasal; a partir de ste se formarn, ms adelante, ambas narinas
(fig. 11-3). Los repliegues laterales forman las alas de la nariz, y los rebordes
mediales forman la porcin central del mismo rgano, porcin medial del labio
superior, cara medial del maxilar superior y todo el paladar primario. El labio
superior se termina de formar hasta la duodcima semana de gestacin cuando se
unen los dos repliegues mediales de la nariz con los dos repliegues maxilares.
Durante el desarrollo embrionario normal, no debe quedar espacio o hendidura
alguna en el labio superior (fig. 11-4).
Cuadro 11-1. Nervios y msculos del paladar

Msculo
Tensor del velo del paladar
Elevador del velo del paladar
Msculo de la vula
Glosopalatino
Palatofarfngeo
Inervacin
Par craneal V
Plexo farngeo
Plexo farngeo
Plexo farngeo
Plexo farngeo
Accin
Tensa y relaja el paladar
Eleva el paladar
Retrae la vula hacia arriba y hacia delante
Desplaza al paladar hacia abajo y contrae la faringe
Desplaza al paladar hacia abajo y contrae la faringe
276
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 11-3. Desarrollo de la cara a las siete semanas (izquierda) y 10 semanas de gestacin (derecha).
Algunos opinan que el labio hendido se debe a un defecto mesodrmico que

tiene lugar durante la formacin del labio. En los primeros dos meses de desarrollo embrionario hay desplazamiento de mesodermo que refuerza la doble capa de
ectodermo que constituye el labio. Cualquier defecto en este patrn de migracin
tisular puede originar diversos tipos de malformaciones agrupadas dentro del
trmino labio hendido o palatosquisis. Otra posible causa de este defecto es la falta
de unin del proceso medial de la nariz con el proceso maxilar, lo cual tambin
explicara la presencia de hendidura en el labio superior, premaxilar y alvolos
dentales.
:
El paladar primario est separado del secundario por el agujero incisivo. El
paladar primario se desarrolla entre la cuarta a sptima semanas de vida embrionaria, y el paladar secundario se forma entre la sptima y la dcima segunda
Fig. 11-4. Procesos palatinos antes de unirse a las ocho semanas de gestacin.
277
semanas de la gestacin a expensas de crecimiento y fusin de las porciones

mediales de los dos procesos palatinos y el desplazamiento de las estructuras de
la cavidad bucal (fig. 11-5). Los procesos palatinos horizontales comienzan a unirse en la lnea media a nivel del tercio anterior del paladar duro desde donde
continan en direccin posterior hasta llegar a la vula. La incidencia de paladar
hendido aumenta cuando se presenta labio hendido, situacin que tiene lugar en
una etapa mucho ms temprana que el primero. En caso de labio hendido, la
lengua se sita ms arriba de la cavidad bucal, con lo cual favorece la aparicin
de paladar hendido pues obstaculiza la fusin de las estructuras del paladar.
Factores etiolgicos
La mayor parte de este tipo de malformaciones se debe a diversas causas. Algunas son:
1. Simple herencia de tipo mendeliano
2. Exposicin a agentes teratgenos en el ambiente
3. Por alguna mutacin gentica
EPIDEMIOLOGA
Para la atencin de familias con algn hijo con labio o paladar hendido, se necesita el apoyo de alguna persona capaz de asesorar y tranquilizar a los familiares
desde el momento en que nace y durante las diferentes fases del tratamiento con
Fig. 11-5. Tipos de paladar hendido. A, hendidura parcial del paladar secundario; 8, hendidura completa del paladar
secundario; C, hendidura parcial del paladar primario y secundario; O, hendidura completa unilateral del paladar
primario y secundario; E, hendidura completa bilateral del paladar primario y secundario.
278
OTORRINOLARINGOLOGA
ciruga reconstructiva. Cuando se brinda el asesoramiento a las familias afectadas

es conveniente presentar la informacin mediante grficas, pues esto ayuda a
entenderla mejor (cuadro 11-2).
En trminos generales, el riesgo de que una pareja sana tenga un hijo con
alguna variedad de labio hendido es de alrededor de 1 por cada 1 000 nios
nacidos vivos. Como se muestra en el cuadro 11-2, el riesgo de que los siguientes
hijos tengan el mismo problema aumenta cuando hay el antecedente de un hermano enfermo. Los recin nacidos con labio o paladar hendido deben ser cuidadosamente revisados, ya que muchos de los padecimientos de este tipo son parte
de algunos sndromes, lo cual significa que puede haber lesiones en otros sitios.
En el cuadro 11-3 se listan algunos de estos sndromes.
CLASIFICACIN
Hay varias clasificaciones propuestas para el labio y paladar hendidos, pero ninguna ha sido aceptada de manera universal dada la amplia gama de alteraciones
anatmicas que las caracterizan. De acuerdo con los criterios ms simples el defecto puede ser unilateral, bilateral o medial. Es importante saber si la hendidura
es completa o incompleta y si afecta al paladar primario (labio, alveolo y paladar
anterior al orificio incisivo), al paladar secundario (paladar blando y paladar duro posterior al orificio incisivo) o a ambos. En todos los casos se cfebe
procurar anexar un esquema y una nota descriptiva del defecto junto con el expediente clnico (vase fig. 11-5).
CORRECCIN QUIRRGICA
Principios generales
El paciente con labio o paladar hendido debe ser tratado por un equipo formado
por especialistas en trastornos de la deglucin, foniatras y terapeutas del lenguaje, trastornos del desarrollo facial, estomatlogos y genetistas.
Cuando se realiza una operacin de labio o paladar hendido se debe tratar de
conseguir resultados estticos y funcionales satisfactorios sin detrimento del crecimiento y desarrollo del macizo facial. Cuando se trata de malformaciones graves, las anormalidades del crecimiento y desarrollo pueden ser muy importarttes,
Cuadro 11-2. Riesgo de recurrencia de labio y paladar hendidos en un siguiente embarazo

Riesgo para el siguiente hijo(a)
Labio hendido con paladar
hendido o sin l (%)
Padres sanos; primer hijo afectado
A. Sin otros familiares afectados
B. Antecedentes familiares positivos
C. Hijo afectado con alguna otra malformacin
Padres sanos; dos hijos afectados
Un padre afectado; ningn hijo afectado
Un padre afectado; un hijo afectado
4
4
2
9
4
17
Slo paladar hendido

(%)
2
7
2
10
6
15
279
Cuadro 11-3. Sndromes relacionados con labio y paladar hendidos

Bridas amniticas (artrogriposis)
Coffin-Siris
Ciclopa
Displasia ectodrmica
Alcohlico fetal
Toxoplasmosis congnita
Hipoplasia drmica focal
Goldenhar
Holoprosencefalia
Hipoglosia-hipodactilia
Smith-Lemil Opitz
Stickler
Treacher-Collins
Asociacin VATER
Waardenburg
Enanismo campomlico
Condrodisplasia
Cleidocraneal
Kniest
Espondiloepifisario
por lo que se deben tomar todas las precauciones necesarias durante la intervencin quirrgica con el fin de prevenir el surgimiento de deformidades secundarias al procedimiento. Aunque el momento ideal para realizar el procedimiento
quirrgico es motivo de controversia, la mayora de los expertos acostumbra reparar el defecto del labio al tercer mes de vida y el del paladar una vez que
termine la erupcin de los primeros molares, es decir, alrededor de los 18 a 24
meses de edad. Sin embargo, algunos cirujanos recomiendan realizar la operacin de ciruga reconstructiva al final del primer ao de vida. Adherirse a estas
recomendaciones disminuye la posibilidad de colapso de la arcada dentaria,
siempre que se evite la cicatrizacin excesiva causada por la extirpacin de gran
cantidad de tejido o la repeticin del procedimiento.
Labio hedido unilateral
Vase figura 11-6.
Defecto
1. El piso de la nariz se encuentra comunicado con la cavidad bucal
2. El maxilar superior es hipoplsico en el lado de la hendidura
3. El cartlago inferior lateral se encuentra ms abajo en el lado de la hendidura
4. El ala de la nariz est desplazada hacia un lado, hacia abajo y hacia atrs
en el lado de la hendidura
5. La columela nasal est desviada hacia el lado sano
6. El domo situado en el mismo lado que la hendidura se encuentra en
posicin ms baja lo cual produce aplanamiento del ala de la nariz y
horizontalizacin de las narinas
7. La porcin cartilaginosa del tabique y la espina nasales se encuentran
desviados hacia la narina distal al defecto
8. El defecto alveolar afecta los dientes en desarrollo
Objetivos del tratamiento
Los objetivos de la reparacin del labio hendido unilateral son los de recuperar la
simetra de ambas columnas del filtrum, la altura del labio, la morfologa del arco
de Cupido y el borde del labio; restablecer el funcionamiento normal del msculo
280
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 11-6. Labio y paladar hendidos unilateral.
orbicular de los labios, la base del ala de la nariz y la columela, e intentar evertir
ligeramente el labio dejando una cicatriz lo menos visible que se pueda. Hay
varias tcnicas para alcanzar estos objetivos en las que se toma tejido de las regiones laterales y luego se gira en direccin caudal hasta la abertura de la porcin
medial del labio. Con esta tcnica se reparan tanto el labio hendido completo
como incompleto. El resultado de la operacin es mejor si la lesin original es
pequea.
En la mayora de casos, el cierre del defecto en el labio confiere suficiente
resistencia ortodncica para permitir el cierre del arco alveolar; por lo tanto, el
uso de aparatos de ortodoncia antes de la ciruga suele ser innecesario. Sin embargo, algunos cirujanos recomiendan usar aparatos ortopdicos maxilares. Hay
muchos tipos de aparatos prostticos que han sido diseado para favorecer el
desplazamiento de los extremos laterales del labio en direccin medial y facilitar
el cierre quirrgico de la lesin. Por lo general, una vez reparado el defecto en el
labio y recuperada la integridad del msculo orbicular de los labios no se necesita
ningn tipo de frulas o dispositivos de inmovilizacin porque el msculo mismo
cumple dicha funcin. La unin o afrontamiento temporal del defecto en el labio
es una alternativa al uso de prtesis maxilares en los recin nacidos. La tcnica
consiste en la reparacin del labio en dos capas (piel y mucosa), con lo cul se
consigue simular un orbicular de los labios en tanto se realiza la ciruga definitiva. Casi todos los nios con labio hendido unilateral tienen algn grado de deformidad de la nariz. La correccin inicial de esta situacin se debe hacer e^ el
281
momento en que se repara la hendidura labial; la reparacin quirrgica definitiva

suele posponerse hasta la adolescencia una vez concluido el crecimiento y desarrollo de la nariz.
Labio hendido bilateral
Vase figura 11-7.
Defecto
1. Hay agenesia bilateral del piso de la nariz; hay continuidad absoluta
entre las cavidades nasal y bucal.
2. La porcin central del arco alveolar est girada hacia delante y hacia
arriba.
3. Hay hipotrofia de la piel de la porcin anterior del labio.
4. Acortamiento de la columela.
5. Ausencia de msculo y de zona de transicin en la regin central del
labio.
6. Ensanchamiento de la punta de la nariz.
7. El tabique y la espina anterior de la nariz se encuentran delante con respecto a ambas bases de las alas de la nariz, las cuales, a su vez, estn
desplazadas hacia atrs.
Los objetivos son los mismos ya mencionados para el caso del labio hendido
unilateral. Casi todos los cirujanos prefieren llevar a cabo la reconstruccin del
Fig. 11-7. Labio y paladar hendidos bilateral.
282
OTORRINOLARINGOLOGA
defecto labial en varias etapas, pues la reparacin en un solo tiempo suele producir una cicatriz muy amplia que hace necesario una nueva intervencin quirrgica. Por lo general se comienza con la reparacin de la lesin de mayor amplitud,
y meses ms tarde se efecta la reconstruccin del defecto residual. En ocasiones
son necesarias varias operaciones, incluso la extirpacin quirrgica del premaxilar en ciertos pacientes, con el fin de obtener mejores resultados. Se debe tener
cuidado de no interferir con el crecimiento y desarrollo del macizo facial cuando
se realice este procedimiento. Aunque la deformidad de la nariz suele ser ms
grave en nios con labio hendido bilateral, por lo general la reparacin quirrgica se limita a la reconstruccin del piso de la cavidad nasal y la colocacin simtrica del ala de la nariz en el momento de realizar la operacin correctiva del
defecto del labio.
Paladar hendido
Defecto
1. Ausencia del piso de la nariz por lo que las cavidades nasal y bucal
mantienen continuidad anatmica.
2. La hendidura puede ser completa o incompleta (p. ej, paladar hendido
submucoso).
3. El paladar hendido submucoso se debe a falta de mesodermo en el sitio
de unin medial de las membranas mucosas bucal y nasal que afecta al
paladar blando y el borde posterior del paladar duro. Hay una muesca en
el borde posterior del paladar duro y falta de msculo del paladar blando
acompaado de vula bfida.

La reparacin quirrgica del paladar hendido tiene por objeto el cierre del defecto
sin obstaculizar el crecimiento y desarrollo normales del arco maxilar; conservar
o reconstruir el paladar blando para permitir una adecuada oclusin
velofarngea, y mantener un patrn normal en el habla, funcionamiento de la
nariz y de la masticacin. Se recomienda corregir todo el defecto en una sola
operacin quirrgica para disminuir al mximo el riesgo de interferir con el Crecimiento y desarrollo normal de la regin de la cara. En todas las tcnicas de
reparacin, el defecto en el paladar se cierra en dos capas: una de mucosa nasal
y otra de mucoperiostio bucal que se manipulan por separado. Si se decide posponer la operacin hasta el momento de la erupcin de los molares, entonces se
debe considerar algn procedimiento de oclusin provisional que garantic el
desarrollo normal del habla.
COMPLICACIONES
Alimentacin
La atencin inicial del recin nacido con paladar hendido se debe centrar en el
control de los problemas para su alimentacin. En muchos casos resulta impbsi-
283
ble suministrarles alimentacin al seno materno; cuando la madre decida intentarlo necesitar mucho apoyo y asesora. Ms bien se requiere cambiar de posicin al nio y usar dispositivos especiales de alimentacin con el fin de prevenir
la regurgitacin de alimento por la nariz y garantizar una adecuada nutricin. La
alimentacin de los nios con peso relativamente bajo al nacer resulta todava
ms difcil, por lo que se debe hacer un mayor esfuerzo con el fin de lograr una
adecuada nutricin. Los nios con este tipo de malformacin pueden ser alimentados colocndolos de lado; tambin son tiles algunos dispositivos auxiliares
para la alimentacin, como una jeringa de aspecto (con perilla de hule),uso de
bibern exprimible ("alimentador") o chupn con un orificio ms amplio. No
obstante, estos bebs suelen ingerir una cantidad de aire mayor de la habitual
independientemente de la modalidad de alimentacin que se utilice, por lo cual
se recomienda hacerlos eructar con mayor frecuencia y en forma ms insistente
que a los nios sanos. Es frecuente que estos nios vomiten y presenten aspiracin. Aumentan de peso en forma escasa y se caracterizan por ser irritables y
fatigarse con facilidad por los problemas de alimentacin que presentan. La presencia de labio hendido no representa problemas en el proceso de la alimentacin; aunque tiene un importante efecto esttico no suele alterar la fisiologa normal de la alimentacin.
Complicaciones otolgicas
Se calcula que prcticamente todos los pacientes con labio o paladar hendido
presentan complicaciones en el odo medio. La incidencia de padecimientos del
odo medio disminuye despus de la correccin quirrgica del defecto en el paladar y con el aumento de edad. Hay varios factores por los que los nios con este
tipo de defectos presentan problemas otolgicos entre los cuales se pueden mencionar:
1. La posicin horizontal de la trompa de Eustaquio que provoca reflujo del
contenido de la nasofaringe y de manera ms importante en presencia de
paladar hendido.
2. La deformidad de la base del crneo altera el funcionamiento normal de
la trompa de Eustaquio.
3. El cartlago de la trompa de Eustaquio es muy distensible.
4. El tensor del velo del paladar no funciona como un dilatador efectivo de la trompa de Eustaquio debido a la hipoplasia muscular y alte-racin de la funcin normal del velo del paladar y del dilatador de la
trompa.
Hay controversia respecto a los criterios para tratar los problemas del odo
medio en lactantes y nios con paladar hendido. Puesto que la mayora de estos
nios presentan otitis media supurada y otitis media aguda recurrente, algunos
consideran conveniente la colocacin de tubos de ventilacin a una edad temprana. En muchos casos se aprovecha el momento en que se realiza la primera fase
de la operacin reconstructiva del defecto del paladar, alrededor de los tres meses
de edad, para colocar tambin los tubos de ventilacin. Los nios deben ser revisados en forma peridica para verificar el estado de los tubos que, en algunos
casos, es necesario recolocar. Adems, es conveniente solicitar valoracin audiolgica regular para complementar la revisin otolgica ordinaria. Asimismo, es-
284
OTORRINOLARINGOLOGA
tos pacientes son propensos a presentar otorrea recurrente aunque estn recibiendo tratamiento antibitico adecuado. La funcin de la trompa de Eustaquio mejora despus de reparar el defecto en el paladar y con ello hay disminucin ce la
prevalencia de otitis media supurada.
Habla
La insuficiencia velofarngea (IVF) se caracteriza por voz nasal y fuga por la nariz
por falta de funcionamiento efectivo del msculo velofarngeo durante la articulacin de palabras. La IVF, comn en pacientes con paladar hendido, es todava
ms frecuente en pacientes con paladar hendido submucoso evidente u oculto y
despus de la correccin quirrgica del defecto. La voz nasal es la exageracin de
la resonancia audible en la cavidad nasal que se produce cuando hay un des acoplamiento acstico entre la nasofaringe y bucofaringe que modifica la emisin de
los fonemas correspondientes a las letras "m","n" y "ng". La fuga nasal es la
salida audible de aire por insuficiencia del esfnter que produce un ruido intermitente al pronunciar las consonantes. Adems de la IVF, los nios con paladar
hendido pueden tener otros problemas, como sordera, complicaciones odontolgicas graves, ndulos en las cuerdas vocales y problemas emocionales o de conducta.
En todo paciente con IVF se debe elaborar una historia clnica y realizar una
exploracin fsica completa. Adems, se recomienda solicitar los siguientes estudios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluacin del habla

Radiografas para cefalometra
Videofluoroscopia en serie
Nasofaringoscopia
Audiometra
Evaluacin neuropsicolgica de la inteligencia
La terapia de lenguaje es importante en quienes el grado de escape velofarngeo es mnimo o en el caso de que el esfnter pueda ir cerrndose de manera continua como resultado de la estimulacin. Si el nio logra disminuir de
manera notoria la tonalidad nasal de la voz durante la evaluacin diagnstica del
habla se recomienda un periodo de prueba con terapia del lenguaje. La terapia
del lenguaje antes de la correccin quirrgica del defecto puede contribuir a
mejorar la articulacin de palabras con lo que habra un habla ms inteligible y
disminuira el grado de gesticulacin del paciente. Si despus del periodo de
prueba el paciente no presenta mejora apreciable en su capacidad para hablar,
ser ms fcil convencer tanto al paciente como a sus padres de la necesidad del
tratamiento quirrgico para mejorar el habla. La terapia de lenguaje es importante
despus de la ciruga para corregir defectos en el patrn del habla adquiridos
antes del procedimiento.
Durante siglos se han utilizado diferentes dispositivos dentales para cerrar de manera provisional el paladar hendido sin operar. Este tipo de dis positivos contienen una porcin bucal y otra farngea unidos por algn tipo de
lengeta o tira. La porcin bucal es similar a una dentadura postiza. Esta fija
y estabiliza la prtesis sobre el borde edentlico (carente de dientes) o, cuando es el caso, lo ancla a algn diente suficientemente fuerte. Tambin se usa
285
para sustituir los dientes que haya perdido el paciente. La oclusin del defecto palatino dej de ser el tratamiento de primera eleccin en caso de IVF. Sin
embargo, es de gran utilidad en caso de una o varias de las siguientes circunstancias:
1. Contraindicacin mdica para la operacin
2. Fracaso del tratamiento quirrgico por defecto en la cicatrizacin o aparicin de una fstula en las porciones dura y blanda del paladar y tejido
insuficiente para intentar una segunda correccin quirrgica
3. El paciente rechaza la operacin
4. Hendidura sin operar en un paciente adulto
5. Defecto posterior a intervencin para ablacin
Para el control de la IVF, la prtesis cuenta con una extensin en su porcin
bucal que se coloca en la zona con insuficiencia. Cuando se logra ajustar en forma
adecuada, el dispositivo obturador cumplir la funcin de cerrar la regin durante el habla y la deglucin y permite respirar cuando los msculos se encuentran
en reposo.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la correccin del defecto velofarngeo con una prtesis no ocasiona en forma inmediata el restablecimiento del
habla normal en pacientes con paladar hendido. Estos necesitan tiempo para
practicar y aprender a hablar con la prtesis y en esta etapa de adaptacin resulta
de gran utilidad la terapia del lenguaje.
En la actualidad, se tiene la opcin de tratar la insuficiencia velofarngea
mediante operaciones reconstructivas. Una de las tcnicas ms utilizadas en los
EE.UU. es la colocacin de un colgajo con punto de fijacin en la porcin superior de la faringe; en la figura 11-8 se presenta una explicacin de este procedimiento. Sin embargo, dada la elevada tasa de fracaso teraputico y complicaciones que produce, cada vez es mayor el nmero de expertos que prefieren
realizar faringoplastia del esfnter y una operacin para aumentar la pared
posterior.
En relacin con el procedimiento de colocacin de colgajo con punto de fijacin en la parte superior de la faringe, la principal complicacin que produce es
apnea durante el sueo cuando el colgajo obtenido sea demasiado ancho. Aunque esto se procura evitar mediante la colocacin de dispositivos para ferulizar
(stents), se puede formar una cicatriz y ocasionar obstruccin de la nasofaringe.
En algunas ocasiones el colgajo se encoge, lo que da lugar a grandes orificios en
los bordes laterales que siguen produciendo voz nasal. Esta tcnica ofrece mejores resultados en pacientes con una adecuada movilidad de la pared lateral de la
faringe, pero no tan buenos en caso de movilidad de la pared posterior, el paladar
blando o ambos.
Con el paso de los aos, cada vez son ms los cirujanos que prefieren la
faringoplastia del esfnter como principal forma de corregir la IVF. Esto se debe
a que son ms los pacientes con una adecuada movilidad de la pared posterior de
la faringe y el paladar blando que de la pared lateral de la misma. En esta tcnica
se aprovecha la movilidad de las estructuras situadas en la lnea media; la finalidad es hacer ms estrechas la bucofaringe y nasofaringe para normalizar el
habla. Como se mencion antes, el principal objetivo de la faringoplastia es cerrar
los espacios velofarngeos en los casos en que la movilidad de la pared lateral es
baja, pero hay adecuada movilidad anterior y posterior del paladar y la pared de
286
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 11-8. Tcnica de colgajo farngeo con punto de apoyo superior.
la faringe. Otra indicacin para esta tcnica es el cierre de los huecos localizados
en la cara posterior de la faringe, ya que con este procedimiento tambin se conforma una bveda de tejido a lo largo de la pared posterior de la faringe. La
principal complicacin del procedimiento es la formacin del nuevo esfnter en
un lugar equivocado, es decir, que el colgajo quede especficamente muy abajo de
la pared posterior de la faringe de manera que el cierre del paladar no logre ocluir
el defecto y, por lo tanto, persista la IVF.
La operacin para aumentar de la pared posterior de la faringe se usa
muy poco. Son candidatos al procedimiento aquellos pacientes que tienen un
hueco central pequeo en la lnea media del cierre velofarngeo que puede ser
rectificado mediante el aumento de la pared posterior de la faringe. El espacio
puede estar localizado en el centro o a lo largo de toda la pared posterior de
la faringe. Si el defecto es mayor de 5 mm se debe utilizar otra tcnica quirrgica, pues los mejores resultados se alcanzan cuando la longitud es de 1. a
3 mm en su eje anteroposterior. Si se decide realizar la operacin de aumento
de la pared farngea posterior, es muy importante asegurarse de colocar el
tejido de aumento en un nivel adecuado para lograr el cierre correcto del defecto. Aunque se pueden usar materiales de origen artificial para este procedimiento muchos prefieren utilizar un colgajo de faringe enrollado o plegarlo
hacia arriba.
287
SNDROME DE PIERRE ROBN

Quienes tratan nios con paladar hendido deben estar al tanto de la llamada
secuencia de Pierre Robin. Esta enfermedad se caracteriza por una hendidura en
el tercio posterior de la lnea media del paladar, hipoplasia mandibular
(micrognatia) y glosoptosis (prolapso lingual). Alrededor de 50% de los casos
presenta paladar hendido franco. Aunque se desconoce la causa, su patognesis
se debe a la interrupcin del desarrollo de la mandbula la que, a su vez, impide
el descenso normal de la lengua entre las columnas palatinas y, con ello, el cierre
del paladar. La hendidura del paladar tiene forma de "U" en lugar de la forma
habitual de "V". El crecimiento mandibular suele igualarse con el del maxilar
alrededor de los cuatro a seis aos de edad, momento en el que se normaliza el
perfil facial del paciente. Sin embargo, en ocasiones se requiere realizar una intervencin quirrgica ortogntica por anquilosis de los cndilos o cuando se necesita una operacin de avance mandibular.
En algunos casos hay dificultad respiratoria y para la alimentacin. El mdico debe vigilar en forma estrecha la ganancia de peso como indicador de crecimiento del nio. Aunque la dificultad para la alimentacin es inherente a toda
forma de paladar hendido, los nios con secuencia de Pierre Robin tienen ms
dificultades de lo habitual cuando hay paladar hendido, y la presencia de
glosoptosis aumenta el riesgo de aspiracin, lo cual compromete an ms la funcin pulmonar de estos casos.
En algunos de estos nios se podran presentar apnea e hipoxia secundarias
a hiperreactividad vagal y alteraciones en la movilidad del esfago quizs debido
a falta de maduracin del tallo enceflico. Sin embargo, las causas ms frecuentes
de complicaciones respiratorias son los factores de tipo mecnico. La gravedad
est en relacin directa con el grado de desplazamiento hacia atrs de la mandbula y la lengua, puesto que al ser as la base de la lengua entra hasta la bucofaringe y obstaculiza el paso. La situacin es todava peor en el lactante que jadea
o suspira porque esto empuja la lengua en direccin posterior y produce un sello
hermtico contra las paredes de la faringe.
Los pacientes pueden presentar obstruccin aguda con asfixia o, con mayor frecuencia, obstruccin parcial crnica que tiene el riesgo de insuficiencia
cardiaca y corazn pulmonar. Algunos casos mejoran cuando la mandbula
crece y la lengua avanza alrededor de los cuatro a seis meses de edad. Dicha
mejora tambin se debe a que el paciente controla mejor los msculos de la
lengua.
Se debe tener en cuenta que puede haber hipoxia sin evidencia de obstruccin de la respiracin. La dificultad respiratoria aumenta cuando se acompaa de
infecciones en las vas respiratorias altas en forma repetida y, en ocasiones, empeora conforme aumentan la edad del nio y sus necesidades metablicas. Por lo
tanto, se recomienda vigilarlos en forma estrecha para asegurarse de que el crecimiento y el desarrollo son normales.
En los nios con obstruccin leve, el paso difcil de aire se resuelve con slo
cambiar de posicin al nio y mantenerlo en posicin supina al alimentarlo. Sin
embargo, cuando el grado de obstruccin es de moderado a grave se necesita otro
recurso alternativo de apoyo respiratorio, como la administracin de oxgeno,
para lograr un adecuado crecimiento y nutricin del nio. Los nios con sndrome de Robin aislado tienen menos problemas que los que padecen la secuencia de
Robin relacionada con algn otro sndrome. Esta diferencia es importante porque
288
OTORRINOLARINGOLOGA
la mortalidad de los nios con esta ltima variedad de la enfermedad es mucho

mayor que en los primeros (vase cuadro 11-3).
El objetivo del tratamiento de los nios con sucesin de Pierre Robin es mantener la permeabilidad de las vas respiratorias y permitir una adecuada alimentacin. En casos leves es suficiente colocar al paciente en posicin prona o erguido para mantener la lengua hacia delante. En otros casos, es til colocar una
sonda nasogstrica para permitir la alimentacin y separar la lengua de la pared
posterior de la faringe con el fin de permitir el paso de aire a las vas respiratorias.
Como se mencion antes, en caso de obstruccin leve de las vas respiratorias
se puede colocar al paciente en posicin prona, pero dicha posicin no es suficientemente fisiolgica como para ser usada por tiempo prolongado. Este tratamiento es efectivo cuando la obstruccin es secundaria a glosoptosis pues impide
que la lengua caiga adentro de la hipofaringe por efecto de la gravedad. Asimismo, reduce los efectos de la presin negativa dentro del trax producida durante
la deglucin y la inspiracin que, de otro modo, desplazaran hacia atrs a la
lengua dada la falta de control voluntario de los msculos de la regin.
Otra opcin para corregir la obstruccin de las vas respiratorias es la
glosopexia (unin de la lengua con el labio, ULL). Sin embargo, este procedimiento suele resultar un fracaso aun cuando lo efecte un cirujano con experiencia
debido a la necesidad de efectuar una abertura en ojal en la lengua. Adems,
tiene el riesgo de que se obstruyan las vas respiratorias por la presencia de una
masa en la lengua. La lengua puede ser jalada hacia delante en forma exagerada,
desplazando la epiglotis y agravando el riesgo de aspiracin. Otras complicaciones pueden ser infeccin y dehiscencia de la herida, lesin de los conductos
Wharton y presencia de cicatriz deformante en el labio, mentn y piso de la boca.
Puede persistir la dificultad para ingerir alimentos. Aunque es til en algunos
casos, las complicaciones de la tcnica de ULL impiden recomendarla para su uso
de manera indiscriminada.
En algunos casos resulta til establecer una va respiratoria provisional siempre y cuando se use por un periodo breve. Desafortunadamente no hay consenso
acerca de lo que significa "periodo breve". Aunque muy pocos se opondran a
utilizarlo en un medio hospitalario, son muchos los mdicos que sienten preocupacin por dar de alta a un paciente que continuar usando alguno de estos
dispositivos durante un periodo prolongado. Algunas de las complicaciones son
la colocacin en un sitio equivocado, nusea y vmito cuando se desliza en la
faringe u obstruccin de las vas respiratorias si se desprende de su sitio de fijacin en la porcin superior. Otras alternativas son el uso de una cama especial,
aplicacin de presin positiva continua de la va respiratoria (conocida como
CPAP), desprendimiento de su sitio de insercin subperistico de los msculos
del piso de la boca, uso de apoyos o estabilizadores y la tcnica de hiomandibulopexia.
La opcin teraputica ms segura y confiable para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias es la traqueotoma. Se recomienda solicitar estudio
del patrn poligrfico del sueo para definir el grado de obstruccin de las vas
respiratorias antes de indicar esta modalidad de tratamiento definitivo. Aunque
todo otorrinolaringlogo conoce muy bien las posibles complicaciones de la
traqueotoma, no se puede desdear la seguridad y efectividad de este procedimiento cuando se realiza para mantener permeables las vas respiratorias en nios con sndrome de Pierre Robin.
289
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Inmunologa y alergia
12
El sistema inmunitario est formado por un conjunto complejo de elementos que

sirven para distinguir lo "propio" de lo "extrao". Este sistema protege contra los
agentes patgenos externos y evita una respuesta adversa contra los componentes del propio organismo. La capacidad de llevar a cabo este funcionamiento
diferencial es posible con base en un sistema complejo de identificacin especfica
que est compuesto por los receptores de los linfocitos T y B: los nicos componentes inmunolgicamente especficos del sistema inmunitario. Tambin hay mecanismos inespecficos de los que forman parte los fagocitos, leucocitos, complemento
y otros ms.
El sistema inmunitario tiene las siguientes caractersticas que le ayudan a
realizar su funcin:
Especificidad: depende de receptores especficos para antgenos localizados
en la superficie de los linfocitos T y B, adems de los anticuerpos.
Memoria:
la respuesta inmunitaria inicial a un antgeno por lo general
modifica al sistema inmunitario. Una segunda exposicin
al antgeno produce una respuesta de mayor intensidad.
Movilidad:
los componentes del sistema inmunitario se pueden desplazar en la circulacin. Entre estos elementos se cuentan las
clulas T y B, inmunoglobulinas, complemento y clulas
hematopoyticas.
Capacidad
los componentes celulares del sistema inmunitario se pueden
de replicacin:
reproducir o clonar. Esta caracterstica permite
amplificar todava ms las respuestas.
La especificidad y la memoria son caractersticas tan importantes para la
respuesta inmunitaria que se pueden utilizar como criterio para definir lo que es
inmunolgico y lo que no lo es. Por ejemplo, las reacciones a los sulfitos y al cido
acetilsaliclico no son, al parecer, especficas, ni tienen la caracterstica de memoria, y, por lo tanto, no se pueden considerar inmunitarias.
INMUNIDAD ESPECFICA
La inmunidad especfica es generada por los linfocitos T y B, adems de las inmunoglobulinas. Dicha especificidad se basa en los receptores especficos para ant291
292
OTORRINOLARINGOLOGA
genos que hay en la superficie de los linfocitos T y B, y en los anticuerpos. Los

linfocitos T y B son los nicos componentes especficos inmunolgicamente del
sistema inmunitario. La inmunidad especfica es la segunda lnea de defensa
despus de la respuesta inespecfica de macrfagos, clulas asesinas por nat raleza y leucocitos polimorfonucleares. Depende de la accin de las siguientes orotenas:
Antgeno:
se llamaba en un principio anticuerpo y generador; es la

molcula a la que se une el anticuerpo y el receptor
de antgeno de la clula T; cualquier molcula puede
ser reconocida en forma especfica por el sistema inmunitario especfico (clulas T, clulas B o ambas).
Anticuerpo:
se trata de una inmunoglobulina (Ig) producida por
una clula B especfica; reconoce y se une a molculas
especficas (antgenos) que son considerados extraos.
Receptor de antgeno se trata de protenas especficas situadas en la superfide la clula T:
cie de las clulas T que se unen a antgenos tambin
especficos. La memoria para un antgeno especfico
se forma a partir de las clulas de memoria T y B, las
cuales son generadas despus del primer contacto
con un antgeno extrao. Producen una respuesta
ms rpida y vigorosa en el siguiente encuentro con
la sustancia extraa (respuesta anamnsica, memoria
inmunitaria positiva), o bien, una respuesta atenuada
o falta de sta (tolerancia adquirida, memoria inmunitaria negativa).
INMUNIDAD INESPECFICA
Este tipo de reconocimiento de antgenos extraos es inespecfico y el organismo
no tiene memoria de contactos previos. Esto difiere de los linfocitos, los cuales
son los nicos componentes responsables de la especificidad inmunitaria. Sin
embargo, para desarrollar por completo la respuesta inmunitaria es necesaria la
presencia de clulas no linfoides y molculas que ayudan a amplificar y modular
dicha respuesta.
Entre los ejemplos de moduladores y amplificadores de la respuesta inmunitaria inespecfica se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Leucocitos polimorfonucleares y monocitos

Clulas presentadoras de antgeno
Complementos
Interleucinas
Interferones
Otras citocinas
Otros factores del husped (es decir, la piel y barreras superficiales
como mecanismo de proteccin, acidez del estmago, lisozima y microorganismos comensales que evitan el crecimiento excesivo de los patgenos)
12. INMUNOLOGA Y ALERGIA
293
RGANOS Y TEJIDOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

El sistema inmunitario celular se clasifica en dos partes, de acuerdo con las
dos lneas de diferenciacin de las clulas precursoras: linfoide y mieloide (cuadro 12-1).
Sistema linfoide
Sistema linfoide principal
Est formado por los principales sitios de linfopoyesis (proliferacin y diferenciacin): el timo y la mdula sea. En estos lugares se producen cerca de 109 linfocitos por da.
1. Timo: el timo es un rgano compuesto. Se desarrolla a partir de la tercera
y cuarta bolsas farngeas. Se considera que las clulas del timo son fundamentales para el desarrollo de la restriccin del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC), la cual se lleva a cabo en los precursores
linfoides que se originan en el saco vitelino, hgado fetal y mdula sea.
El timo controla gran parte del sistema inmunitario modificando los linfocitos que pasan por l. Produce las clulas "originarias del timo" inmunocompetentes o linfocitos T.
2. Mdula sea: genera precursores de los linfocitos T y B y de otras clulas
hematopoyticas (es decir, granulocitos, eritrocitos y megacariocitos.
Sistema linfoide secundario
Garantiza el ambiente que favorece la interaccin entre la clula efectora y el
antgeno y est formado por el anillo de Waldeyer, ganglios linfticos, bazo y
tejido linfoide localizado en la mucosa (p. ej., placas de Peyer).
Los ganglios linfticos tienen vas linfticas aferentes y eferentes.
1. Regin cortical: clulas B
2. Regin paracortical: clulas T, clulas presentadoras de antgeno (CPA)
3. Regin medular: clulas T y B, clulas plasmticas
Ganglios linfticos: actan como filtros linfoideos dentro de la circulacin linftica y son
importantes sitios de produccin de anticuerpos. Los ganglios linfticos regionales
responden a los antgenos que se introducen en regiones distantes a ellos.
Conducto torcico: es una importante fuente de clulas T maduras. Una fstula de quilo
puede agotar las clulas T e inmunosupresin.
Cuadro 12-1. Sistema inmunitario celular

Linfoide (produce linfocitos)
Clulas T cooperadoras y citotxicas supresoras
Clulas plasmticas y B
Clulas nulas (linfocitos con grnulos de gran tamao),
incluyen linfocitos citotxicos
Mieloide (produce fagocitos)

Plaquetas
Eosinfilos
Neutrfilos
Basfilos y clulas cebadas
Monocitos y macrfagos
294
OTORRINOLARINGOLOGA
Tejido linfoide relacionado con las mucosas (MALT)

Est formado por tejido linfoide no encapsulado disperso en forma de cmulos
presente en la lmina propia y submucosa de los aparatos digestivo, respiratorio
y genitourinario. Tambin comprende las amgdalas y adenoides, y constituye
una parte significativa del tejido inmunitario del cuerpo. Es importante para la
respuesta inmunitaria local en las superficies mucosas, puesto que el MALT produce IgA secretoria y tambin favorece la diferenciacin de los precursores de las
clulas B en linfocitos B. Slo tiene vas linfticas eferentes.
Amgdalas y adenoides
Estos rganos son importantes para la produccin de IgA. Contienen un sistema
de canales o hendiduras cubiertas por epitelio especial que hacen posible el contacto ntimo con los antgenos en los aparatos respiratorio y digestivo superior
con las clulas inmunocompetentes. Las clulas M en el epitelio especializado
transportan los antgenos hacia el sistema tubovesicular, el cual hace posible que
los linfocitos se acerquen hasta 1 m de la luz. Entre las clulas presentadoras de
antgeno se encuentran los macrfagos, clulas dendrticas, clulas endoteliales y
clulas epiteliales. Abajo de la capa de epitelio especializado se localizan mltiples folculos linfoides y centros germinativos. El espacio extrafolicular que rodea
a los folculos contiene muchos vasos sanguneos, entre los que se cuentan las
vnulas poscapilares, por las cuales circulan linfocitos que llegan a las amgdalas
(fig. 12-1). La principal funcin inmunitaria de las amgdalas es la produccin de
clulas B especficas para los antgenos en los folculos. Entonces, las clulas B
producen IgA secretoria especfica dentro de la amgdala o despus cuando se
desplacen hacia las estructuras circundantes, incluso, quiz, las glndulas salivales mayores y menores.
Sistema de clasificacin segn grupos de diferenciacin

Los antgenos de la superficie de las clulas varan dependiendo de su estirpe
(linfoide, mieloide), etapa de maduracin o grado de activacin inmunitaria. Los
Fig. 12-1. Estructura microscpica de la amgdala.
12. INMUNOLOGA X ALERGIA
295
patrones de los antgenos de superficie se correlacionan con la funcin de las

clulas. En la actualidad se utiliza el sistema de grupos de diferenciacin (GD)
para clasificar los antgenos de la superficie de las clulas del sistema inmunitario. Este sistema se basa en las correlaciones por computadora de los grupos de
anticuerpos monoclonales que identifican a los antgenos de superficie especficos de las clulas (cuadro 12-2).
Tipos principales de clulas: T, B y nulas (fig. 12-2)

Clulas T
1. Se dividen en muchos subgrupos, dependiendo del patrn de antgenos de
superficie. Los antgenos ms importantes son:
a. CD2, CD3 (todas las clulas T)
b. CD4 (cooperadores/inductores)
1) 60% de las clulas T perifricas
2) Favorecen las interacciones T-T, T-B y T-macrfago
3) Inducen a las clulas citotxicas/supresoras (clulas CD8+)
Antgeno
Cuadro 12-2. Algunos antgenos tiles para la diferenciacin celular

Nombre anterior
Distribucin
Observaciones
CD*2
T-11, Leu-5, LFA 2
Todas las T, NK*
CD3
CD4
T3, Leu-4
T4, Leu-3
Todas las T maduras

50-70% T maduras
CD8
T8, Leu-2
30-40% T maduras
CD11b
Leu-15, OKMI
Monocitos, NK, granulocitos, algunas T
CD16
CD19 y 20
CD21
Leu-11
B4, B1
B2
NK, granulocitos
B
B, clulas dendrticas
CD25
CD29
Tac
4B4
T activadas, algunas B, NK
Algunos CD4+ y CD8*
CD32
CD35
2E1
N/A
CD45
RA
CD45
RO
2H4
Monocitos B, granulocitos, plaquetas

Todas las B, algunas T, monocitos,
granulocitos
Algunos CD4* y CD8+, algunas B, monocitos
Algunos CD4* y CD8*
UCH-1
Receptor para eritrocitos ovinos;*

molcula accesoria para interaccin
T-APC*
Relacionado con TcR* para antgeno
Relacionado con una respuesta restringida a HLA clase II; con frecuencia llamado marcador de clulas T
cooperadores; receptor para HIV
Relacionado con respuestas limitadas
a HLA clase I; con frecuencia llamado marcador para clulas T "citotxicas-supresoras"; reciproco con CD4
Parte del receptor de complemento
No. 3; relacionado con CD18
Receptor del complemento No. 2;
receptor VEB*
Parte de IL-2R
1
Marcador de clulas T de "memoria' ;
recproco con CD45 RA*
Receptor de complemento No. 1
Marcador de clulas T "vrgenes";
recproco con CD45 RO*
1
Marcador de clulas T de "memoria '
* CD indica grupo de diferenciacin; NK, siglas en ingls de natural killer, clula asesina por naturaleza; CPA, clula
presentadora de antgeno; TcR, receptor de clulas T; VEB, virus de Epstein-Barr.
296
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 12-2. Principales clulas responsables de la respuesta inmunitaria.
4) Clulas TH1
a) Producen interleucina 2 (IL-2) e interfern gamma (IFN-y)
cuando se activan
b) Citotoxicidad, inflamacin local
5) Clulas TH2
a) Producen IL-4, 5, 6 y 10
b) Estimulan a las clulas B
c. CD8 (citotxicas/supresoras)
1) 20 a 30% de las clulas T perifricas
2) Destruccin especfica de clulas blanco
3) Inhiben la respuesta de las clulas B y otras clulas T
4) Son importantes para el fenmeno de tolerancia inmunitaria
2. La especificidad de los antgenos depende del receptor de clulas T, un
polipptido de superficie celular heterodimrico relacionado con CD3
297
que es similar a Ig. Las clulas T requieren que el antgeno sea presentado
en estrecha relacin con una molcula del MHC sobre la clula presentadora de antgeno (MHC clase II para las clulas T cooperadoras, MHC
clase I para las clulas T citotxicas).
3. Las clulas T producen IL-2 cuando se activan; la IL-1 induce la proliferacin tanto de clulas T como B. Las clulas T requieren IL-1 producida por
los macrfagos para volverse sensibles a los efectos de la IL-2 (fig. 12-3).
Clulas B
Las clulas B transportan en su interior Ig producida en su superficie, la cual
acta como un receptor de antgeno. Cuando se activan al entrar en contacto con
ste, las clulas B se diferencian en clulas plasmticas y producen la Ig especfica
para la cual estn programadas en forma gentica. Las clulas B pueden ser estimuladas en forma directa por un antgeno, en especial con el que tiene repetidas
en forma mltiple las secuencias antgenas o, en otros casos, requiere ayuda de
las clulas T y macrfagos (vase fig. 12-2). Las caractersticas de la clula B son:
1.
2.
3.
4.
Constituyen 5 a 15% de los linfocitos en la circulacin

La Ig de superficie es sobre todo IgM
Suelen ser positivas para CD19, 20, 22
Transportan antgenos MHC clase II en su superficie
Clulas nulas
Estas clulas son grandes linfocitos granulados que no son clulas T ni B (vase
fig. 12-2). Cumplen funciones de:
1. Clulas asesinas por naturaleza, es decir, clulas linfoides inespecficas
capaces de eliminar a otras clulas que se tornan malignas en forma espontnea, a. Constituyen 15% de los linfocitos en sangre
Fig. 12-3. Citocinas que participan en la respuesta inmunitaria.
298
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Suelen ser positivas para CD16,56

c. Tambin son citotxicas para clulas infectadas por virus
d. Tienen receptores IgG
2. Clulas K (asesinas) en caso de citotoxicidad dependiente de anticuerpo
(CDAC); tienen en la superficie receptores Fe para IgG.
Respuesta inmunitaria
Las clulas linfoides son activadas al unirse a antgenos especficos en presencia
de clulas auxiliares (es decir, macrfagos o clulas T cooperadoras). La proliferacin de clones especficos de clulas sensibles a antgenos da lugar a grandes
poblaciones de clulas efectoras maduras, es decir, clulas plasmticas, clulas T
citotxicas y clulas de memoria.
Clulas mieloides
Hay tres tipos principales de clulas mieloides: macrfagos, clulas presentadoras de antgeno y granulocitos polimorfonucleares (cuadro 12-3). La funcin principal de las clulas mieloides se relaciona con la fagocitosis y la presentacin de
antgenos. Los fagocitos son los granulocitos polimorfonucleares (neutrfilos,
basfilos, eosinfilos, y otros). Entre las clulas presentadoras de antgenos estn
las clulas de la estirpe macrfago/monocito.
Protenas del complejo principal de histocompatibilidad, MHC

El MHC es fundamental para la respuesta inmunitaria. Sus productos no slo
controlan las reacciones ante trasplante, sino tambin regulan en forma muy precisa todas las respuestas del sistema inmunitario. La molcula MHC es una glucoprotena de superficie a la que codifica un gen del complejo MHC en cada
especie.
La principal funcin de las molculas de MHC es unir los fragmentos de
protenas extraas, por medio de lo cual se forman complejos a los que pueden
Cuadro 12-3. Granulocitos polimorfonucleares

Clulas
% de granulocitos en la
circulacin sangunea
Neutrfilos
Eosinfilos
9%
2-5%
Basfilos y clulas
cebadas
Los basfilos constituyen 0.2%,

quizs en relacin con las
clulas cebadas
Sustancias liberadas
cuando se activan
Histaminasa y arlsulfatasa
inhiben a la histamina y
leucotrieno C4 + D4
(sustancia de reaccin
lenta de anafilaxis,
SRS-A) liberadas por
las clulas cebadas
Histamina, heparina, leucotrieno C4 + D4 (SRS-A),
factor quimiotctico de
eosinfilos en caso de
anafilaxis (ECF-A), factor
quimiotctico de neutrfilos (NCF)
Funcin
Fagocitosis
Quiz intervenga en las
infecciones por helmintos
Disminuye la respuesta
inflamatoria
Los grnulos suelen ser
liberados al entrar sn
contacto con un alrgeno que tiene reaccin cruzada especfica por IgE sobre la
superficie de la clula
299
identificar los linfocitos T. El MHC del ser humano se denomina complejo antgeno de linfocitos humanos (HLA) y los genes que lo codifican se localizan en el
brazo corto del cromosoma 6. Los antgenos MHC clase I estn formados por
HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los antgenos MHC clase II estn formados por HLADP, HLA-DQ y HLA-DR.
Las molculas MHC clase I son glucoprotenas relacionadas con la membrana
que se encuentran prcticamente en todas las clulas con ncleo. Las molculas
MHC clase II se expresan en condiciones normales slo en los linfocitos B, macrfagos de las clulas dendrticas, clulas endoteliales y unas cuantas ms. Las
molculas de las clases I y II tienen una estructura general parecida a la molcula
Ig ordinaria, es decir, estn formadas por cadenas de polipptidos unidas mediante puentes disulfuro y tienen una regin variable y otra comn (fig. 12-4).
Citocinas: mediadores solubles de la respuesta inmunitaria
Estos pptidos con actividad inmunitaria fueron considerados en un principio
derivados de los linfocitos y, por tanto, se denominaron linfocinas. Sin embargo,
las produce prcticamente cualquier tipo de clula, por lo que el trmino ms
adecuado es "atocinas". Modulan la funcin de casi todos los tipos celulares y
ayudan a regular la respuesta inmunitaria. Las citocinas no son especficas para
determinado antgeno, pero pueden ser estimuladas por stos.
Tipos de citocinas
1. Interferones (IFN); poseen una potente actividad antiviral. Son un grupo
de polipptidos de diferentes tipos a los que liberan las clulas en respuesta a la infeccin de origen viral, RNA de cadena doble, endotoxina,
mitgenos y diversos antgenos.
Fig. 12-4. Estructura de las molculas del MHC clase I y clase II.
300
OTORRINOLARINGOLOGA
Interfern
Alfa,
Beta,
Gamma,
Clula de origen
Leucocitos
Fibroblastos
Clulas epiteliales
Clulas T y NK
activadas
Funcin
Disminucin de la replicacin viral, aumento de las protenas de la membrana
celular, disminucin de la mitognesis
de linfocitos
Las funciones son similares al caso alfa
Aumento de la expresin de los antgenos
de membrana celular, incluso HLA clase
I y clase II, y receptores Fe
2. Factores estimulantes de colonias (FEC): inducen la maduracin de clulas precursoras de la mdula sea en clulas que se desplazan por la
circulacin.
3. Factores de necrosis tumoral: tienen la capacidad de destruir clulas tumorales al inducir necrosis hemorrgica.
4. Interleucinas: son el grupo ms grande, heterogneo e importante de
citocinas. Envan seales entre las clulas y se encargan de modular la
accin en las del sistema inmunitario y entre otras clulas.
Las citocinas son glucoprotenas solubles producidas por las clulas con una
regulacin muy precisa y que actan por mecanismos distintos a los enzimticos
para regular las funciones de las clulas del husped. Junto con las seales mediadas por las clulas o la matriz, las citocinas forman parte del complejo lenguaje
de seales celulares. Las citocinas intervienen en cada uno de los aspectos ele la
inmunidad, como la diferenciacin celular, activacin y reclutamiento de clulas,
presentacin de antgeno, expresin de molculas de adhesin y respuestas alrgicas en fase aguda y tarda.
Por lo general, las reacciones de importancia clnica inducidas por alrgenos
se caracterizan por una respuesta bifsica dependiente de IgE. Despus de la
exposicin a los alrgenos, los pacientes a tpicos tienen una reaccin inmediata
causada principalmente porque las clulas cebadas liberan mediadores y proteasas. Este fenmeno tiene lugar 15 a 60 minutos despus de la exposicin al alrgeno y puede durar 30 a 90 minutos.
Tres a cuatro horas despus aparece una reaccin inflamatoria intensa denominada "respuesta tarda". Durante esta etapa, el infiltrado celular est constituido de manera importante por eosinfilos, clulas mononucleares y, en menor
cantidad, neutrfilos. Los eosinfilos y neutrfilos alcanzan su mxima acumulacin entre seis y ocho horas despus. Luego de 24 a 48 horas de la exposicin a un
alrgeno nico, en el infiltrado celular predominan clulas T y monocitos/macrfagos. Estas clulas T expresan principalmente mRNA para interleucina (IL-4,
IL-5) y factor estimulante de colonias de granulocitos/macrfagos (FEC-GM), de
acuerdo con los resultados de estudios con hibridacin in situ.
La respuesta tarda en la que interviene IgE se considera importante en la
activacin de enfermedades alrgicas, como asma, dermatitis atpica y rinitis
alrgica.
Se sabe que hay entrecruzamiento de IgE entre la clula cebada y los basfilos
que induce la sntesis y liberacin de diversas citocinas como IL-1, IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, FEC-GM y factor de necrosis tumoral alfa. Las citocinas son importantes en la induccin de la respuesta tarda, regulacin de la sntesis de IgE, fomen-
301
Cuadro 12-4. Sitios en donde se producen citocinas durante la inflamacin alrgica

Tipo de clula
Macrfago
Clula TH1
Clula TH2
Clula cebada
Eosinfilo
Queratinocitos de la piel o epitelio de las vas respiratorias
Citocinas
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, FEC-GM,
IL-2, IFN-y, FEC-GM, linfotoxina
IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13, FEC-GM,
IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, TNF, FEC-GM,
FEC-GM, IL-3, IL-5, IL-4, IL-8, TGF, 1
IL-1, IL-6, FEC-GM, TNF-, Eotaxin, RANTES
to de la diferenciacin y sobrevivencia de los eosinfilos y mantenimiento de la

respuesta alrgica inflamatoria crnica porque modulan la funcin efectora de
los leucocitos y la expresin de las molculas de adhesin celular (cuadros 12-4 y
12-5).
Las citocinas pueden tener diferentes actividades en varios tipos de clulas y
distintas citocinas tienen funciones similares en la misma clula (cuadro 12-6).
Las principales citocinas que intervienen en la inflamacin de tipo alrgico son la
IL-4, IL-13 e IL-5.
IL-4
Esta citocina induce la recombinacin de desvo para la sntesis molecular de
IgG4 hacia IgE. La IL-4 tambin favorece el crecimiento de las clulas B, presentacin de antgeno por las clulas B mediante la estimulacin del antgeno de
clase II (MHC), B7-1 (CD80), B7-2 (CD86), CD40, IgM de superficie y expresin
del receptor para IgE (CD23) de baja afinidad.
Adems de estos efectos en las clulas B, la IL-4 tambin induce la proliferacin de clulas T. Asimismo, causa la diferenciacin de los precursores imparcia-
Cuadro 12-5. Citocinas ms importantes en la inflamacin alrgica

Interleucina
Origen
IL-1
Macrfagos, queratinocitos, etc.
IL-2
IL-3
Clulas T
Clulas T
IL-4
Clulas T, clulas cebadas
IL-5
Clulas T, clulas cebadas, clulas B?
IL-6
Macrfagos, clulas T, fibroblastos
IL-7
IL-8
IL-9
IL-10
Estroma de la mdula sea

Queratinocitos, fibroblastos, monocitos
Clulas T
Clulas T, clulas cebadas, clulas B?
IL-13
Clulas T activadas
* FEC = factor estimulante de colonias
Algunas de sus funciones

Proinflamatoria = pirgeno endgeno; activacin de fibroblastos, granulocitos, osteoclastos; hace que
las clulas T respondan a las seales
Proliferacin de clulas T, B y NK
Proliferacin de clulas hematopoyticas inmaduras
(multi-FEC*)
Controla el cambio de isotipo de IgG, e IgE en las clulas B
Diferenciacin y proliferacin de eosinfilos; produccin de IgA
Proinflamatorio; diferenciacin celular B; crecimiento
de timocitos
Diferenciacin y maduracin de clulas B
Quimiotaxis y activacin de neutrfilos
Proliferacin de clulas T; timocitos, clulas cebadas
Inhibicin de la sntesis de citocinas en diferentes clulas; proliferacin de clulas cebadas
Estimula el crecimiento de clulas B; favorece el cambio de isotipo IgE; similar a IL-4
302
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 12-6. Participacin de las citocinas en la respuesta alrgica
Regulacin IgE
Eosinofilia
Actividad
IL-4, IL-13, IL-2, IL-5, IL-6

IFN-Y, IL-12
IL-12
Cambio de isotipo de IgE, sinergismo con IL-4
IL-3, II-5, GM-CSF
Desarrollo y activacin
de clulas cebadas
Inflamacin
atocinas
IL-3, IL-9, IL-10, stem cell factor CTAPlll, NAP-2, MCP-1,

RANTES
IFN-Y, TNFs, IL-1, IL-4, IL-13
FEC-GM, TNFs, IL-1, IL-3, IL-5
IFN-Y, FEC-GM, M-FEC, TNF,
IL-1, IL-4
RANTES, Eotaxin, MCP-2, MIP-1
Inhibe los esfuerzos de IL-4 y diferenciacin de

clulas TH2
Favorece la produccin de IFN-Y Y la diferenciacin de clulas TH1
Diferenciacin, funcionamiento y sobrevivencia
de eosinfilos
Factores de crecimiento de clulas cebadas
Factores y quimocinas liberadoras de histamina
Induccin de molculas de adhesin
Factores activadores de eosinfilos
Factores activadores de macrfagos
Quimiotctico de eosinfilos
les de clulas T hacia un fenotipo parecido a TH2 e induce molculas de adhesin

como la molcula 1 de adhesin de las clulas vasculares (VCAM-1). Adems de
los linfocitos T cooperadores (TH), la IL-4 puede ser secretada por clulas asesinas
por naturaleza, clulas cebadas y basfilos.
IL-13
La IL-13 tiene actividades parecidas a IL-4 en las clulas B y monocitos, pero no
en las clulas T. La IL-13 estimula el crecimiento de las clulas B humana e induce
el cambio al isotipo IgE durante la inflamacin de tipo alrgico. La IL-13 tambin
induce molculas de adhesin como la VCAM-1 en los sitios en donde hay inflamacin de tipo alrgico, lo cual contribuye a la acumulacin selectiva de eosinfilos y linfocitos.
IL-5
La IL-5 es un factor muy potente que induce la proliferacin y diferenciacin de
los eosinfilos. Adems de estimular la produccin de estas clulas, la IL-5 en un
factor quimiotctico para eosinfilos y activa a los ya maduros, ocasiona la secrecin por parte de estas clulas y alarga la sobrevivencia al disminuir su apoptosis.
Ejemplos de actividad de las citocinas
1. La produccin excesiva de anticuerpos IgE se debe al efecto contrapuesto
de la IL-4 y el IFN-y. El IFN-y inhibe de manera especfica la transforma
cin del isotipo hacia IgE inducida por IL-4. La capacidad de los clones
de las clulas T para mantener la produccin de IgE es inversamente
proporcional a la produccin de IFN-y.
2. Eosinfilos: la eosinofilia es una respuesta que depende de las clulas T.
La IL-5 es fundamental para que haya eosinofilia.
303
3. Clulas cebadas: la IL-3, IL-9 e IL-10 estimulan la proliferacin de las

clulas cebadas.
4. Atopia crnica: rinitis alrgica, asma y eccema (dermatitis atpica) se
caracterizan por la presencia de inflamacin. Todos los tipos de citocinas
participan en la inflamacin inducida por alrgenos.
Inmunidad mediada por clulas
Clulas presentadoras de antgeno
Las clulas T responden a los antgenos presentados por otras clulas en el contexto de las protenas MHC. Por lo general, las clulas presentadoras de antgeno
(CPA) son macrfagos, clulas endoteliales o de la gla. Suelen ser clulas dendrticas presentes en la piel y mucosas (clulas de Langerhans), ganglios linfticos,
bazo y timo. Despus de la ingestin y proceso del antgeno, migran hacia los
ganglios linfticos en donde inducen una reaccin al antgeno. Presentan al antgeno junto con las molculas de MHC clase II. Cuando estn presentes en el bazo
y el timo son importantes para la identificacin de los antgenos propios. La gla,
clulas endoteliales y clulas B activadas tambin actan como clulas presentadoras de antgeno (CPA).
Activacin de clulas T
Cuando las clulas T latentes se activan mediante seales adecuadas, se especializan para realizar una funcin, por ejemplo, proliferacin, diferenciacin, produccin de citocinas o diversas funciones efectoras. La activacin de las clulas T
es una reaccin compleja que depende en parte de seales a travs de la membrana y diferentes fases de activacin intracelular.
Las molculas de los sitios receptores T tienen una estructura general semejante a la molcula Ig ordinaria, es decir, estn formadas por cadenas de polipptidos unidas mediante puentes disulfuro y cuentan con una regin variable y otra
comn (fig. 12-5).
Las clulas B provienen de la maduracin de precursores en la etapa prenatal
y posnatal. Son estimuladas para crecer, dividirse, madurar y secretar anticuerpos.
La produccin eficaz de anticuerpos en respuesta a antgenos protenicos complejos requiere la participacin de las clulas T. En primer lugar, una CPA, por lo
general un macrfago, presenta el antgeno a la clula T. Esta clula T activada
secreta diferentes citocinas que inducen a las clulas B a transformarse en una
clula capaz de secretar anticuerpos denominada clula plasmtica (vase fig. 12-3).
El macrfago
Es la principal clula encargada del proceso y presentacin de antgenos que se
caracteriza por:
1. Responde al quedar expuesta al antgeno secretando (IL-1), factor de
activacin de linfocitos que estimula a las clulas T cooperadoras inmaduras para que se transformen en clulas T H maduras.
2. Las clulas T-H maduras secretan IL-2.
3. La IL-2 favorece la expansin clonal de las clulas B hacia clulas plasmticas capaces de secretar anticuerpos especficos para algn antgeno.
304
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 12-5. Interaccin entre las clulas T con los antgenos y las clulas presentadoras de antgenos (CPA]. A la
izquierda, clulas T CD4 (cooperadoras) en donde el receptor de clula T (TcR) interacta con el antgeno (zona
punteada) y el MHC clase II de la CPA. Las molculas accesorias LFA-1, ICAM-1, CD2 y LFA-3 facilitan dicha
interaccin. A la derecha, una clula T CD8 (citotxica-supresora) en la que el TcR interacta con el antgeno y e!
MHC clase I de la CPA.
4. Los anticuerpos IgE son especficos y se combinan a travs de su porcin

Fab slo con el antgeno que estimul su sntesis. Estos anticuerpos IgE
viajan a travs de dos vas diferentes de anticuerpos IgE.
a. En un caso atraviesan los tejidos linfoides adyacentes y entran en
contacto con las clulas cebadas combinndose con los sitios receptores Fe de stas
b. Los anticuerpos IgE son transportados por la sangre. Los anticuerpos
se unen tambin a los sitios de unin Fe de los basfilos en sangre
perifrica y a tejidos linfoides distantes y sus clulas cebadas
En la actualidad se sabe que el producto IL-4 de las clulas T controla la
transformacin del patrn de produccin de IgE y que el IFN-y, proveniente de
otras clulas T, inhibe la produccin de IgE.
Inmunidad humoral
La especificidad de los antgenos depende de los polipptidos Ig producido 3 por
las clulas B. Hay cinco tipos principales (isotipos) de Ig, as como diferentes
subtipos (fig. 12-6, cuadros 12-7 y 12-8).
Caractersticas de una molcula de Ig
1. Cadenas
a. Est formada por cuatro cadenas de polipptidos conectadas mediante puentes disulfuro
b. Contiene dos cadenas idnticas de polipptidos ligeros (PM de 25 000)
305
Fig. 12-6. Estructura de una molcula de inmunoglobulina.
2.
3.
4.
5.
6.
c. Contiene tambin dos cadenas idnticas de polipptidos pesados

(PM de 50 000-77 000)
Regin constante (extremo terminal C de la molcula de Ig) o fragmento Fe
a. La cadena pesada se une a los tejidos del husped y al complemento
(Cq) y determina el tipo de Ig
b. La cadena ligera determina el tipo de cadena de este tipo como kappa
o lambda
Regin variable (extremo terminal N) o fragmento Fab
a. Se une al antgeno
IgA
a. Ig predominante en las secreciones de mucosas y serosas (saliva, secreciones traqueobronquiales)
b. Dmero relacionado con el "componente secretorio" (el cual evita la
protelisis mediante enzimas digestivas) y la cadena "J"
IgD
a. Presente en gran cantidad en las clulas B circulantes
b. Quiz participa en la proliferacin de los linfocitos inducida por antgeno
IgE
Dentro de la clase IgE se encuentran los anticuerpos de sensibilizacin cutnea y anafilaxis determinantes en la hipersensibilidad de tipo I (clasificacin de
Gell y Coombs, cuadro 12-9). Casi todas sus propiedades biolgicas peculiares se
deben a que la porcin Fe de la cadena enlaza a esta molcula con los receptores
Fe de las clulas cebadas y basfilos. Cuando estas molculas de IgE asociadas
Cuadro 12-7. Caractersticas de los tipos de inmunoglobulinas

Ig
IgG
IgM
IgA
IgD
IgE
Cadena pesada
gamma
mu
alfa
delta
psilon
% Ig total
70-75%
10%
15-20%
< 1%
Indicios
PM
146 000
970000
385000
184000
188 000
Forma
Monmero
Pentmero
Dmero
Monmero
Monmero
Concentracin en suero
(mg/ml)
13.5
1.5
0.05
0.03
0.00005
306
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 12-8. Funcin de los tipos de Ig
IgG: principal anticuerpo de respuesta secundaria (anamnsico)

Tiene importante actividad contra virus, bacterias, parsitos y algunos hongos
Slo algunas Ig atraviesan la placenta (lo cual proporciona inmunidad hasta 3-6 meses despus del nacimiento)
Fijan complemento por la va clsica
IgM: anticuerpo que predomina en la respuesta inmunitaria temprana
Pentmero unido a una cadena "J"
Fija complemento por medio de la va clsica
IgA: Ig predominante en secreciones mucoserosas (saliva, secreciones traqueobronquiales)
Dmero relacionado con un "componente secretorio" (evita la protelisis por enzimas digestivas) y una cadena "J"
IgD: se encuentra en gran cantidad dentro de las clulas B circulantes
Quiz participe en la proliferacin de linfocitos inducida por antgeno
IgE: presente en los basfilos y clulas cebadas
Participa en la respuesta a infecciones parasitarias y en la hipersensibilidad inmediata
con la clula y con una determinada especificidad para un antgeno tienen una
reaccin cruzada con determinado antgeno, las clulas liberan granulos y mediadores farmacolgicos de anafilaxis y reacciones de tipo 1. La IgE se encuentra en
pequeas cantidades en el plasma y tejidos, pero debido a su extraordinaria afinidad por los basfilos y clulas cebadas, es un tipo de anticuerpo con importantes y potentes actividades biolgicas.
ALERGIAS
Cerca de 17% de la poblacin presenta algn tipo de enfermedad alrgica.
Un alrgeno es un antgeno que produce una reaccin alrgica. Una reaccin
Cuadro 12-9. Clasificacin de Gell y Coombs

Tipo
Factores desencadenantes
IgE en clulas cebadas
Sustancias inhaladas (polvo,

moho, polen)
Ciertos alimentos
Picaduras de insectos
Frmacos (penicilinas)
II
Citotxico, IgG o IgM que reaccionan

con el antfgeno en la superficie
celular, activa complemento
Desconocido
III
Complejos inmunitarios, por lo general IgG; activa el complemento; los

complejos se precipitan en los tejdos, favoreciendo la presencia de
inflamacin
Quiz algunos alimentos

Frmacos
IV
Mediada por clulas
Hiedra venenosa
Cosmticos
Diferentes metales y sustancias qumicas
Consecuencias biolgica!;
Inmediatas, los sntomas apaiecen
despus de algunos minutos
Respiratoria superior: rinorrea estornudo, conjuntivitis
Respiratorio inferior; asma
Urticaria: angioedema, anafilaris
Manifestaciones alrgicas impredecibles; puede producir anemia
hemoltica, reacciones por transfusin, rechazo hiperagudo de
injerto, sndrome de
Goodpasture, miastenia grave
Puede tardar algunos das
A nivel bronquial: tos, sibilancias
En la piel; angioedema
Articulaciones; artritis
Gastrointestinal; dolor tipo clico,
diarrea
Puede producir alveolitis alrgica a
nivel pulmonar, glomerulonefritis, enfermedad del suero
Dermatitis aguda y crnica; inerviene en la formacin de grunulomas (tuberculosis, sarcoides)
307
alrgica es una respuesta inmunitaria que produce un efecto daino al propio

husped.
En la clasificacin clsica de Gell y Coombs (1975) se encuentran las descripciones de las reacciones alrgicas subdivididas en cuatro tipos (cuadro 12-9). En
los primeros tres tipos interviene algn anticuerpo, en tanto que el cuarto depende de clulas T y macrfagos (fig. 12-7).
Mecanismos de las reacciones alrgicas
Tipo I
Al exponerse la primera vez, el alrgeno penetra la mucosa, es procesado por las
CPA y presentado a las clulas T y B. La respuesta inmunitaria producida induce
Fig. 12-7. Clasificacin de Gell y Coombs de las reacciones alrgicas.
308
OTORRINOLARINGOLOGA
la proliferacin de diferentes poblaciones celulares especficas al antgeno y da

lugar al desarrollo de clulas de memoria y clulas plasmticas. Se produce IgE
especfica para el alrgeno que se une a las clulas cebadas en todo el organismo.
Cuando hay una segunda exposicin al alrgeno, ste penetra de nuevo la mucosa y desencadena la liberacin de IgE de las clulas cebadas. La desgranulacin
de las clulas cebadas libera mediadores, como heparina, histamina y leucotrienos (SRS-A), y da lugar a sntomas. Las clulas de memoria expuestas al alrgeno
producen ms IgE.
Tipo II
En la primera exposicin, el alrgeno induce la respuesta de las clulas B, las
cuales producen anticuerpos. En la segunda exposicin, los anticuerpos se unen
a las superficies celulares que expresan el alrgeno. Entonces, se activa el complemento y la clula es destruida o el anticuerpo unido acta como opsonina y son
atrados los fagocitos. El dao producido es especfico para cada tejido, dependiendo de la distribucin de los alrgenos en la superficie de las clulas. Se desconoce si las reacciones tipo II participan produciendo sntomas alrgicos.
Tipo III
Durante la primera exposicin, el alrgeno induce como respuesta de las clulas
B la produccin de anticuerpos. Durante la segunda exposicin, el alrgeno en la
circulacin sangunea se une al anticuerpo para producir lo que se llama un complejo inmunitario. Cuando hay gran cantidad de antgeno, los complejos formados son abundantes, de gran tamao e irregulares, por lo que el sistema reticuloendotelial no los puede eliminar con rapidez suficiente. Dichos complejos se
unen al endotelio de los capilares y producen una respuesta inflamatoria (edema,
infiltracin celular) mediante la activacin del complemento. El lugar del dio
depende de los tejidos en donde se depositaron dichos complejos.
Hipersensibilidad tarda tipo IV
En la primera exposicin, los alrgenos sensibilizan a las clulas T. Durante la
segunda exposicin, el alrgeno es detectado en la superficie de la clula blanco.
La clulas T, previamente sensibilizadas, destruyen a la clula blanco y se inicia
una respuesta inflamatoria.
Aunque la funcin del sistema inmunitario es proteger al husped de antgenos extraos, las respuestas inmunitarias anormales (hipersensibilidad) pueden
lesionar los tejidos y producir enfermedad. Existe una predisposicin gentica
para la atopia. Esto se conoce como inmunodesregulacin especfica de isotipo,
ya que los individuos atpicos tienden a producir una cantidad exagerada d Ig
del isotipo IgE.
Atopia
El sistema inmunitario tiene muchos mecanismos de respuesta en los que interviene un anticuerpo. La hipersensibilidad inmediata de tipo I consiste en reacciones que dependen principalmente de IgE. Aunque desde 1921, Prausnitz y
Kustner demostraron la presencia de una "reagina" en el suero de personas alr-
309
gicas, capaz de inducir las respuestas de tipo alrgico al ser administrada, no fue
sino hasta 45 aos despus que Ishizaka y Johannson y Bennich demostraron que
el anticuerpo de sensibilizacin cutnea o reagina era un nuevo tipo de inmunoglobulina, la cual ahora se conoce como IgE.
Estas reacciones producen las enfermedades atpicas mediante una respuesta de hipersensibilidad inmediata. El que una respuesta de hipersensibilidad inmediata tenga finalmente manifestaciones es el resultado de la siguiente secuencia de fenmenos:
1. Exposicin al antgeno (alrgeno).
2. Desarrollo de una respuesta al antgeno mediada por anticuerpos IgE.
a. La produccin de anticuerpos IgE especficos para el antgeno requiere la colaboracin entre macrfagos, linfocitos T y B. Un alrgeno, es
decir, heno o pasto bermuda, que penetra a travs de las vas respiratorias, aparato digestivo o la piel, reacciona con los macrfagos que
"procesan" este antgeno y lo presentan para que los linfocitos T (sensibilizados) respondan a l en forma apropiada. Los linfocitos B, en
presencia de la CPA, antgeno y linfocitos T sensibilizados son estimulados para que se transformen en clulas plasmticas que pueden
sintetizar y secretar IgE especfica para el antgeno.
b. Las clulas plasmticas productoras de IgE se localizan sobre todo en
la lmina propia de la piel y en el aparato respiratorio y digestivo.
3. Unin de la IgE a las clulas cebadas.
a. Los anticuerpos IgE tienen la propiedad muy peculiar de ser capaces
de unirse a las clulas cebadas. Se unen a receptores especficos de
estas clulas mediante una regin Fe de la cadena pesada psilon. Con
la transferencia pasiva hacia el suero estas clulas cebadas cubiertas por
IgE se diseminan por todo el organismo produciendo manifestaciones
en todos los aparatos y sistemas (es decir, hay choque anafilctico).
b. Caractersticas de las clulas cebadas.
1) Son clulas provenientes del tejido conjuntivo perivascular que se
presentan en todos los tejidos
2) Migran hacia los vasos como basfilos (en realidad se trata de la
misma clula)
3) Pueden tener de 5 000 a 500 000 anticuerpos IgE especficos contra antgenos en su superficie
4) La concentracin de IgE en el suero depende de la cantidad de
IgE unida a clulas
5) La clula cebada o el basfilo contienen potentes mediadores
para la hipersensibilidad inmediata
4. Exposicin al antgeno por segunda ocasin.
a. La fijacin del anticuerpo IgE a los receptores de la clula mediadora
est en relacin directa con la concentracin en suero de la IgE. A
mayor concentracin srica de IgE, mayor es la cantidad de IgE unida
a las clulas cebadas y basfilos. A mayor sensibilidad del paciente,
es menor la cantidad de antgeno necesario para desencadenar la respuesta alrgica.
5. Interaccin entre el antgeno y la IgE especfica para este antgeno unida
a la superficie membranosa de las clulas cebadas: la estimulacin
alergnica repetida por el mismo alrgeno especfico desencadena una res-
310
OTORRINOLARINGOLOGA
puesta cruzada de dos o ms clulas cebadas unidas a molculas de Ig;E.

Este estmulo transmite una seal al interior de las clulas; es probable
que haya diferentes consecuencias, pero dos son muy importantes:
a. Aumento de la proporcin cGMPxAMP
1) Los receptores Fe estn unidos a protenas acopladas a la membrana y a la ciclasa de adenilato. La protena acoplada activa a la
ciclasa de adenilato cuando el antgeno interacta con los dos
anticuerpos IgE.
2) La ciclasa de adenilato disminuye el ATP modificando la relacin
cGMP/cAMP.
3) El AMP disminuye por la liberacin de mediadores favorecida
por la cinasa.
4) La formacin de granulos citoplsmicos que migran hacia la superficie de la membrana celular, la unin entre s y despus con la
membrana celular de donde son expulsados hacia el microaribiente externo de la clula.
b. Favorece la entrada de Ca++ proveniente del espacio extracelular, lo
cual produce liberacin de mediadores de la reaccin anafilctica tipo
I (atopia).
c. La produccin de leucotrienos y prostaglandinas mediante la activacin del metabolismo del cido araquidnico (fig. 12-8).
Desgranulacin de clulas cebadas
1. Cuando un antgeno activa a la membrana de la clula cebada, dicha
membrana permite la entrada de calcio, lo cual desencadena, a su vez, la
liberacin de granulos y mediadores previamente almacenados en ellos
(fig. 12-9).
311
Fig. 12-9. Activacin de la clula cebada.
2. Libera cido araquidnico, el cual es metabolizado por la va de la lipooxigenasa para dar lugar a leucotrienos, como LTD4 + LTD 5 (vase fig.
12-8), o la va de la ciclooxigenasa para dar lugar a prostaglandinas y
tromboxanos.
Entre los mediadores previamente almacenados en los grnulos se encuentran histamina, heparina, triptasa/glucosaminidasa beta y factores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos.
Histamina
1. Principal mediador de la reaccin alrgica inmediata, que tambin acta
en la respuesta tarda
2. Produce vasodilatacin
3. Favorece el aumento de la permeabilidad capilar
4. Produce broncoconstriccin
5. Produce edema de los tejidos
312
OTORRINOLARINGOLOGA
6. Hay dos tipos de receptores en los tejidos

a. H1: presente en el msculo liso de los vasos, bronquios, clulas globosas y mucosa gastrointestinal
b. H2: presente en las clulas T supresoras, basfilos, clulas cebadas,
neutrfilos y clulas gstricas
Heparina
1. Es anticoagulante
2. Inhibe la produccin de histamina
3. Favorece la fagocitosis
Triptasa, glucosaminidasa beta
1. Son enzimas proteolticas
Factores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos

1. TAME (esterasa del ster metil-tosil-L-arginina)
2. Enzimas de degradacin
3. Cininogenasa: produce edema vasoactivo de la mucosa
Los mediadores que se forman a partir de este momento son leucotrienos D4
y E4, prostaglandinas y tromboxanos y factor activador de plaquetas.
Leucotrienos D4 y E4
Se forman por efecto de la lipooxigenasa sobre el cido araquidnico
1. Son vasoactivos
2. Favorecen la quimiotaxis
3. Producen broncoconstriccin
Prostaglandinas y tromboxanos
Se forman por accin de la ciclooxigenasa sobre el cido araquidnico
1. Producen broncoconstriccin
2. Favorecen la agregacin de las plaquetas
3. Producen vasodilatacin
Factor activador de plaquetas
1. Es quimiotctico para eosinfilos
2. Estimula a otras clulas para que liberen mediadores
313
Signos y sntomas de alergia

Ojos
1.
2.
3.
4.
Ojeras de causa alrgica

Pestaas largas y delgadas
Lneas de Denme: delgada lnea horizontal en los prpados inferiores
Conjuntivitis, ardor y comezn
1.
2.
3.
4.
Prurito
Saludo alrgico, pliegue nasal
Gesticulaciones
Congestin nasal
Nariz
Boca
1. Respiracin oral crnica
2. Prurito palatino
3. Bruxismo nocturno
Faringe
1. Efectos por exposicin al alrgeno, respiracin oral crnica, o ambas
2. Resequedad e irritacin con dolor
3. Carraspeo frecuente
Laringe y pulmones
1. Disfona
2. Asma
3. Tos seca, sobre todo en caso de alergia al moho
Alergia por inhalacin
Alrgenos perennes
Estn presentes durante todo el ao y es difcil evitar entrar en contacto con ellos
Polvo casero
1. Es un alrgeno compuesto
2. Es un alrgeno presente en el aire como partculas > 10 m que se disemina con rapidez; por lo general se produce al tender camas y limpiar
mobiliario
3. Es ms frecuente en edificios cerrados
314
OTORRINOLARINGOLOGA
Acaros del polvo
1. El componente ms alergnico son las heces del acaro del polvo (un arcnido), Dermatophagoides pteronyssimus y D. farinae
2. Se alimentan de escamas de la piel del ser humano
3. Prefieren una temperatura de 21 a 26C y una humedad relativa de 35 a
70%
Caspa de animales
1. Gatos:
a) El antgeno felino DI se produce en las glndulas sebceas de la piel,
y est presente en las escamas cutneas de este animal
b) Las partculas de 2 a 4 m se mantienen flotando en el aire durante
largo tiempo
2. Perros: se desconoce con precisin el alrgeno
Mohos
1. Se presentan tanto en interiores como exteriores
2. Crecen sobre todo en lugares hmedos con materia en descompasicin: cimientos, peridicos viejos, chimeneas, plantas de ornato en
interiores
3. Principales agentes: Alternara, Aspergillus, Pullularia, Hormondendrum,
Penicillium y Cephalosporium
Cucarachas
1. El insecto secreta un alrgeno presente en el cuerpo y en las alas
2. Es difcil de erradicar
Alrgenos estacionales
En trminos generales se refiere al polen.
La teora de Thommen seala que el polen, para ser un alrgeno efectivo,
debe cumplir con los siguientes requisitos:
1. Difundirse con el aire
2. Ser suficientemente ligero para poder ser transportado largos tramos(15-38 um de dimetro)
3. Ser producido en cantidades elevadas
4. Tener una distribucin abundante
5. Ser alergnico
Entre los diferentes tipos se encuentran:
1. rboles: invierno y primavera; febrero a mayo
2. Pastos: primavera, verano y otoo; a partir de abril hasta el invierno
3. Hierbas: verano y otoo; de julio hasta el invierno
315
Diagnstico de alergia
Citologa nasal
La citologa nasal es un sencillo procedimiento de consultorio, til para el diagnstico de estos casos. La toma de muestras se debe hacer antes de realizar cualquier maniobra como la aplicacin de vasoconstrictor en aerosol. La muestra se
obtiene mediante raspado de la porcin media del cornete inferior, o por haciendo insuflar al paciente en una bolsa de plstico, o con ambos procedimientos. La
muestra se rie con la tcnica de Wright-Giemsa, que es adecuada para observar
las clulas de inters, bacterias y clulas epiteliales.
Precisin diagnstica
1. Clulas globosas: son ms comunes en caso de alergia e infecciones tanto
agudas como crnicas
2. Eosinfilos: hay grandes cantidades en caso de alergia por inhalacin (se
hace el diagnstico cuando la cantidad de eosinfilos es > 20% de los
granulocitos), rinitis eosinoflica no alrgica y sndrome de hipersensibilidad al cido acetilsaliclico
3. Clulas cebadas y basfilos: aumentan en caso de alergia alimentaria (>
5/cpc) y mastocitosis nasal
4. Neutrfilos: por lo general se relacionan con bacterias, lo cual indica in
feccin bacteriana
5. Ciliocitoforia: se debe a dao del epitelio ciliado causado por virus; la
porcin apical ciliada de las clulas se separa de la porcin basal con
ncleos. La porcin ciliada tiene un aspecto de "huella de oso", es decir,
presenta cilios en un extremo y huecos en otros sitios
Determinacin de alrgenos especficos
Un recurso muy til para el diagnstico de la alergia por inhalacin son las pruebas in vivo o in vitro para definir los alrgenos especficos. Dichas pruebas pueden
indicar no slo a lo que es alrgico un paciente, sino el grado en que presenta
alergia especfica. Las pruebas para alrgenos inhalados son relativamente sencillas debido a que su mecanismo es perfectamente bien conocido (es mediado por
IgE, reaccin tipo I) y a que, por lo general, las reacciones por alrgenos inhalados
tienen lugar en minutos. Como puede haber un resultado positivo de la prueba sin
evidencia de sntomas clnicos, dicho resultado siempre se debe correlacionar con
las manifestaciones del paciente antes de iniciar tratamiento con desensibilizacin.
Pruebas cutneas
Este tipo de prueba se basa en la observacin de la respuesta a la exposicin a un
alrgeno sobre/dentro de la piel, es decir, la formacin de ronchas.
Raspado: epicutnea
Charles Blackley describi por primera vez esta tcnica en 1873. Consiste en hacer una pequea lcera superficial de 2 mm en la piel del paciente despus de
aplicar una gota del antgeno concentrado.
316
OTORRINOLARINGOLOGA
Ventajas
1. Es segura, rara vez produce reaccin sistmica

2. No produce reaccin cutnea tarda
3. Los concentrados que se utilizan son baratos y de larga duracin
Desventajas
1. Riesgo de positivos falsos (es decir, que la respuesta se deba a irritacin
de la piel y no a una reaccin alrgica)
2. Es ms dolorosa que la prueba de micropuncin (prick)
3. No es tan fcil de reproducir como la prueba intradrmica
Dada la escasa reproducibilidad del estudio y otros obstculos, este tipo de
prueba ya no se recomienda como procedimiento de diagnstico, de acuerde con
el Comit de Alergia de AMA Council of Scientific Affairs.
Micropuncin epicutnea
Lewis y Grant describieron por vez primera la tcnica de micropuncin (prick) en
1926. En la actualidad se realiza aplicando una sola gota del antgeno concentrado sobre la piel. A continuacin se usa una aguja calibre #26, la cual atraviesa la
gota y penetra la piel de manera superficial sin producir sangrado. Una van ante
de esta tcnica es la de "mltiples punciones", en la que se utiliza un dispositivo
estril y desechable para la aplicacin de ocho punciones simultneas, lo que
permite estudiar al mismo tiempo seis antgenos y un control positivo (histamina) y otro negativo (glicerina). El grado de reaccin de la piel se evala en forma
subjetiva con una escala de cero a 4+ (cuadro 12-10).
Ventajas
1. Es ms rpida
2. Tiene una mejor correlacin con las pruebas intradrmicas
3. Es relativamente segura
Desventajas
1. Constituye una forma de evaluacin cualitativa del grado de alergia
2. Existe la posibilidad de pasar inadvertido el diagnstico de alergia (falsos negativos)
3. La evaluacin de la reaccin cutnea es subjetiva
Cuadro 12-10. Sistema de Patterson para clasificar los resultados de pruebas cutneas
Reaccin
Smbolo
Negativa
Una cruz
Dos cruces
Tres cruces
Cuatro cruces
+
++
+++
++++
Criterio
Falta de reaccin o ninguna diferencia con el control
Zona de eritema menor de 21 mm
Zona de eritema mayor de 21 mm sin relieve
Lesin con relieve (roncha) rodeada de eritema
Regin con relieve con seudpodos y eritema alrededor
317
La prueba de micropuncin es una forma rpida de detectar mltiples antgenos con una sola prueba. Si la prueba cutnea es positiva, entonces es muy
probable que el paciente sea alrgico, pero lo contrario no es cierto. Si un paciente
tiene antecedentes positivos y una prueba de "prick" negativa, el mdico est
obligado a solicitar pruebas intradrmicas para confirmar el diagnstico.
Pruebas intradrmicas
La primera descripcin de una prueba intradrmica fue hecha por Robert Cooke
en 1915. La tcnica que llev a cabo ha sido poco modificada desde entonces. En
la actualidad, consiste en utilizar una aguja calibre #26 para inyectar por va
intradrmica una pequea cantidad de antgeno que vara entre 0.01 a 0.05 mi. La
concentracin del extracto vara de 1:500 a 1:1 000. La prueba se lee 10 a 15 minutos despus. Se mide el eritema y grado de inflamacin segn una escala subjetiva de 0 a 4+.
Ventajas
1. Es muy sensible (capaz de detectar inclusive grados de alergia mnimos)
2. Fcil de reproducir
Desventajas
1. Es cualitativa, no cuantitativa
2. La evaluacin de la respuesta es subjetiva
3. No hay una estandarizacin de la prueba como lo hay de la cantidad o
concentracin de la dosis estudiada
La prueba intradrmica es un estudio recomendable. Es una tcnica sensible
y fcil de reproducir. Su precisin mejora de manera notoria cuando se utilizan
diferentes diluciones del extracto, pero subsisten algunas limitaciones, como la
falta de estndares en el protocolo para realizar la prueba, el volumen y concentracin de la dosis de prueba, as como la subjetividad de la evaluacin de la
respuesta en la piel (cuadro 12-11).
Cuadro 12-11. Estudios de reproducibilidad de las pruebas cutneas
Nmero de paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
Tipo de prueba cutnea

Raspado (1:20)
Raspado (1:20)
Micropuncin (1:20)
Micropuncin (1:20)
Intracutnea: (1:500)
Intracutnea: (1:500)
Intracutnea: (1:2 500)
Intracutnea: (1:2 500)
Nmero de veces en que se aplica la prueba
Tamao de la roncha en mm
3
0
0
10
7
9
5
9
1
5
3
2
5
7
9
5
9
2
7
0
0
6
7
9
5
9
3
4
5
0
11
7
9
5
9
4
3
4
3
4
6
9
5
9
5
* Aplicacin consecutiva de mltiples pruebas con el mismo antgeno, el mismo da y en el mismo paciente, en el mismo
brazo, a la misma concentracin lo que muestra una respuesta variable con las pruebas epicutneas y constante con las
pruebas intracutneas.
Adaptado de Fadal RG, Nalebuff DJ. Tools of the allergist: Old & new. Phys. May 1979.
318
OTORRINOLARINGOLOGA
Ajuste final con dilucin en serie (AFDS)

El desarrollo del AFDS fue resultado del crecimiento y refinamiento natura es de
la prueba intradrmica de una sola dilucin. De hecho, la Office of Biologic Research and Review (parte de la Food and Drug Administration de los EE.UU.) utiliza
una variante de la AFDS para estandarizar los extractos de alrgenos. Hansel cre
la tcnica de AFDS y Herbert Rinkel la mejor ms adelante por 1940 cuando
introdujo el concepto de dilucin 1:5.
En la tcnica actual de AFDS se utilizan diluciones de extractos alergmicos,
cada vez cinco veces ms dbiles. Las diluciones se marcan como diluciones #1 al
#6. La dilucin #1 es cinco veces ms dbil que el concentrado (1:20 en la mayora
de los casos), de manera que el peso por volumen de la dilucin #1 sera de 1:100.
Este mismo procedimiento se lleva a cabo con las otras diluciones (fig. 12-10).
El material de prueba, iniciando con la dilucin #6, se inyecta va intradrmica; se utiliza 0.01 ce del extracto lo cual produce una elevacin de 4 mrn que
puede aumentar de tamao (sin reaccin) hasta 5 mm. Si no crece en forma notoria despus de 10 minutos, se aplica la siguiente dilucin (#5). En el individuo
alrgico se podr observar una respuesta progresiva de aumento de volumen de
la roncha. La meta se define como aquella dilucin en la que inicia la aparicin
progresiva de una roncha.
Formacin de la roncha (evaluacin de la respuesta)
La inyeccin de 0.01 mi de cualquier lquido (antgeno, diluyente, solucin salina) produce una mcula de aproximadamente 4 mm de dimetro, la cual se ensancha con rapidez hasta alcanzar 5 mm por simple aumento de volumen fsico.
En el caso de una respuesta positiva, se produce una "roncha con eritema". Dicha
respuesta quiere decir que las clulas cebadas de la piel (de las cuales hay cerca
de 10 000/mm3 de piel en condiciones normales) tienen unidades de IgE especfica a un antgeno y que se liberan mediadores qumicos como histamina lo cual
produce una reaccin de hipersensibilidad tipo I segn la clasificacin de Gell y
Coombs. La respuesta inmediata de este tipo produce una roncha y eritema alrededor. La roncha comienza a aumentar de volumen despus de dos a cinco minutos, y alcanza su mximo tamao despus de 10 a 15 minutos. (Con frecuencia, la
segunda parte del aumento de volumen de la roncha se debe a una reaccin tipo
III segn la clasificacin de Gell y Coombs, y su importancia es diferente a la
Diluciones para la
prueba diagnstica
en ampolletas de
5 mi
Fig. 12-10. Diluciones seriadas para ajuste de la prueba.
319
reaccin aguda. Esta reaccin tarda se relaciona a menudo con hipersensibilidad

al moho). La vasodilatacin local produce el enrojecimiento de la lesin, pero
aunque se observe este eritema en la lesin por evaluar, slo se debe tomar en
cuenta el dimetro palpable de la regin indurada a los 10 a 15 minutos para
definir el grado de respuesta.
Reaccin positiva y AFDS
Si la reaccin de hipersensibilidad ("alrgica") est presente, se observa una roncha positiva que aumenta de volumen por lo menos otros 2 mm por encima del
tamao que corresponde a una roncha "negativa" (5 mm) al cabo de 10 minutos.
Rinkel demostr que si se administran concentraciones progresivamente mayores
(cinco veces) del antgeno, cada lesin positiva que aparece tendr cuando menos
2 mm ms de dimetro que la anterior. El defini como la "meta" aquella dilucin
a partir de la cual comienza la respuesta positiva progresiva de induracin. En
otras palabras, corresponde a la primera concentracin que produzca una roncha
de por lo menos 2 mm mayor que el dimetro de la roncha que le precede y que
fue considerada negativa, y a partir de la cual las lesiones producidas por concentraciones progresivamente mayores del antgeno son 2 mm ms grandes que la
anterior. Esta segunda prueba positiva se denomina "roncha confirmatoria" y es
fundamental para establecer con precisin la meta diagnstica del estudio. Este
mtodo para establecer el grado en que es positiva la reaccin se denomina "respuesta cutnea por titulacin".
Ejemplos (el valor objetivo est subrayado)
5-5-7-9 (si se hubieran seguido aplicando, -11-13, etc.)
5-5-7-7-9 (reaccin en meseta)
5-8-11 (aumento variable)
Una vez definido el valor objetivo, se pueden administrar ampolletas teraputicas, tomando en cuenta tanto la cantidad como el aspecto cualitativo de la
enfermedad alrgica del paciente.
Ventajas
1.
2.
3.
4.
Se trata de una medicin tanto cuantitativa como cualitativa de la alergia

Es fcil de reproducir
Es muy sensible
Es segura
Desventajas
1. El procedimiento es lento
2. Plantea la situacin sobre la importancia clnica de un resultado de alergia de bajo grado?
3. Se requiere mucho material (jeringas/agujas, etc.)
Esta tcnica est aprobada por el Comit de Alergia de la AMA del Council of
Scientific Affairs por ser til y efectiva para el diagnstico de alergia. Con el fin de
320
OTORRINOLARINGOLOGA
promover la estandarizacin en el uso de esta tcnica, la American Acadetiy of

Otolaryngic Allergy (AAOA) elabor un protocolo que deben seguir en forma estricta los mdicos que la utilizan.
Interacciones medicamentosas con la AFDS
Los antihistamnicos inhiben la formacin de la roncha y eritema. El efecto de casi
todos los antihistamnicos comunes termina ms o menos a las 24 horas de haber
sido administrada la ltima dosis y, por lo tanto, la prueba cutnea se puede llevar
a cabo siempre y cuando el paciente no haya tomado medicamentos de este tipo
durante 36 horas. Los antihistamnicos de accin corta, como la difenhidramina y
la tripolidina, se pueden administrar un da antes de realizar la prueba sin afectar
los resultados. Sin embargo, el organismo elimina en forma muy lenta el stemizol
y sus metabolitos; cuando este frmaco se ha utilizado por largo tiempo satura los
tejidos, por lo que se debe suspender al menos tres semanas antes de realizan las
pruebas cutneas (procurando tomar un control de histamina para evaluar la integridad de la respuesta de formacin de roncha y eritema) (cuadro 12-12).
Se debe tener en mente que los antihistamnicos tambin forman parle de
algunos hipnticos, jarabes antitusgenos, remedios contra el resfriado, antipruriginosos y ansiolticos.
Tambin se ha observado que los antidepresivos tricclicos inhiben la respuesta cutnea entre dos y cuatro das despus de haberlos administrados.
Los descongestionantes, el cromoglicato, corticosteroides tpicos y broncodilatadores no afectan los resultados de las pruebas cutneas, por lo que ro es
necesario suspenderlos antes de realizarlas. Los pacientes que ya se han sometido
a un tratamiento anterior podran presentar respuestas cutneas distintas a las de
tratamiento previo debido a la produccin de anticuerpos contra IgG4, as como
a un menor nivel de los complejos IgE especficos-alrgeno.
Pruebas alrgicas in vitro
Prueba de radio alergoabsorcin (RAST)
La prueba original RAST Phadebas fue modificada en 1979 debido a su escasa
sensibilidad. Si bien la prueba RAST Phadebas tiene una gran especificidad y se
Cuadro 12-12. Medicamentos que modifican el desarrollo de ronchas en la piel

Medicamento
Observaciones
Antihistamnicos
Adrenalina y otros agonistas adrenrgicos

beta
Teofilina
Corticosteroides
Cromoglicato
Dimetilcarbamacina
Fenotiacinas
Imipramina
Todos los antihistamnicos son capaces de inhibir la respuesta cutnea

inmediata. La hidroxicina es el ms potente y el astemizol el que la
inhibe en forma ms lenta
Capacidad de inhibicin variable
Capacidad de inhibicin variable
Inhiben las reacciones de hipersensibilidad cutnea tipo IV. Pueden
interferir con las pruebas cutneas inmediatas a dosis masivas
En teora, es capaz de inhibir la respuesta cutnea inmediata
Interfiere con SRS-A. No se utiliza en el mbito clnico
Actividad antihistamnica
Actividad antihistamnica
321
utiliza mucho fuera de Estados Unidos de Norteamrica, en este pas ha sido

reemplazada por la RAST modificada (MRT), la cual es el estudio para diagnstico alergia in vitro ms utilizado en este medio. La prueba de MRT aplicando
inmunoabsorcin enzimtica (EIA) o la tcnica de radioinmunoabsorcin (RIA)
sigue siendo la ms confiable en cuanto a sensibilidad y especificidad equilibradas y la que ofrece una consistencia adecuada entre una prueba y otra, y de
alrgeno a alrgeno; se le ha considerado como el estndar de oro contra el cual
se debe comparar este tipo de estudios.
La tcnica de RAST mide la concentracin de complejos IgE especifica-alrgeno en el suero. En la tcnica clsica se utiliza un disco de papel con el antgeno
unido a su superficie. El disco se coloca en un tubo de ensayo al que se agrega el
suero del paciente. Los complejos IgE especifica-alrgeno que estn en el suero se
unen al antgeno del disco; la IgE inespecfica se elimina mediante lavados. A
continuacin, se agrega anticuerpo anti-IgE radiomarcado el cual se une a la IgE
del paciente que est unida al antgeno del disco de papel; el excedente de antiIgE tambin es eliminado mediante lavados. La cantidad de radiomarcador
unido se mide con un contador gamma (fig. 12-11). Se deben utilizar los controles apropiados para garantizar una adecuada sensibilidad y especificidad de la
prueba.
Ventajas de RAST
1. No influye en ella la variabilidad de la respuesta cutnea
2. No es modificada por efecto de medicamentos (antihistamnicos, tricclicos)
Complejo alergeno-lgE
incubado con anti-IgE
radiomarcada
Anti-IgE se une
a los sitios
de fijacin
disponibles
Fig. 12-11. RAST: mecanismo bsico.
El excedente de anti-IgE
se elimina mediante lavado;
la cantidad de anti-IgE
que se fija se lee en el
contador de radiactividad
322
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Se puede realizar con una sola muestra de sangre; evita realizar pruebas
cutneas ms lentas
4. Es ms especfica que la prueba cutnea
5. Evala en forma cuantitativa el grado de alergia y se puede utilizar para
definir la dosis de inicio de inmunoterapia
6. Es segura en pacientes que reciben bloqueadores beta
Desventajas del RAST
1. En ocasiones, es ms cara
2. Requiere equipo de laboratorio especial y personal debidamente entre
nado
3. Puede ser menos sensible que la prueba cutnea, sobre todo en caso de
alergia a mohos
Al principio se utiliz la prueba de radioinmunoabsorbencia en papel
(PRIST), con la cual se mide la concentracin de IgE (fig. 12-12), como prueba de
deteccin de atopia o de hipersensibilidad tipo I, pero muy pronto se observ que
cierta cantidad de pacientes sintomticos con niveles de IgE "normales" tenan
concentraciones altas de IgE especficas. Por consiguiente, se propuso seguir
otros esquemas de medicin en los que se utilizara IgE total junto con concentraciones de IgE especfica para tener un diagnstico ms preciso. Se estableci entonces que era poco factible que un individuo con nivel de IgE total menor de 25
UI y perteneciente a la clase I segn RAST tuviera atopia, pero el que tuviera
niveles totales de IgE elevados y estuviera clasificado en la clase II de RAST
tendra mayores probabilidades de padecer alergia por atopia.
Indicaciones para el uso de RAST
1. En pacientes que no responden al control de los factores ambientales, ni
al tratamiento mdico conservador
2. En nios y lactantes aprensivos en quienes resulta probable la sensibilizacin atpica
3. En pacientes con sntomas y padecimientos en los que est contraindicado realizar pruebas cutneas in vivo (dermatografismo, eccema, etc.)
Fig. 12-12. PRIST: mecanismo bsico.
323
4. En pacientes que no pueden suspender los medicamentos que producen

reacciones adversas que afectan las pruebas cutneas
5. En pacientes que no estn evolucionando en forma adecuada con la inmunoterapia
6. Para evaluar la sensibilidad de un individuo al iniciar inmunoterapia
especfica de pacientes atpicos
7. Para transferir a los pacientes alrgicos en inmunoterapia
8. En caso de sensibilidad a algn veneno
9. Para el diagnstico de sensibilidad alimentaria mediada por IgE
Contraindicaciones para el uso de RAST
1. En pacientes con antecedentes positivos de sensibilidad, en quienes el
tratamiento inespecfico es efectivo para controlar los sntomas
2. En pacientes atpicos asintomticos que estn siguiendo inmunoterapia
3. En pacientes con sntomas y pruebas cutneas negativas
4. En pacientes con niveles de IgE total por abajo de 10 U/ml
5. Para el diagnstico de enfermedades que no estn mediadas por IgE
Tratamiento de la alergia por sustancias inhaladas
El tratamiento de la alergia por agentes inhalados consiste en controlar los factores ambientales, farmacoterapia e inmunoterapia.
Control ambiental
Consiste en disminuir la cantidad de alrgeno a la que se expone el individuo
modificando el entorno que lo rodea. El control ambiental de los plenes es difcil
porque se encuentran diseminados en el aire. Por lo general, se limita a eliminar
las plantas que desencadenan la enfermedad del entorno ms inmediato y utilizar ventilacin filtrada o con aire condicionado.
Para evitar el crecimiento de mohos es necesario:
1. Evitar vivir cerca de lugares hmedos
2. Evitar vivir cerca de grandes jardines o donde haya composta
3. Evitar la presencia de humedad cerca de las caeras y sistemas de aire
acondicionado dentro de la casa
Respecto al polvo, se recomienda:
1. Utilizar alfombras sintticas o en el mejor de los casos, eliminarlas
2. Utilizar la aspiradora en forma regular y con frecuencia
3. Cambiar en forma peridica los filtros de los sistemas de aire acondicionado y de los diversos tipos de filtros mecnicos o elctricos
4. Evitar almacenar gran cantidad de papeles y ropa dentro del hogar
La exposicin a alrgenos provenientes de los animales se evita en forma
efectiva eliminando o evitando tener mascotas; en ocasiones, esto resulta traumtico para el paciente y su familia. Se recomienda baar cada semana a los gatos
con agua tibia y mantenerlos fuera de las recmaras.
324
OTORRINOLARINGOLOGA
Farmacoterapia
Se recomienda con mayor frecuencia la farmacoterapia para tratar la alergia provocada por agentes inhalados cuando:
1. Haya sntomas de leves a moderados por tres a cuatro meses al ao
2. Hay alivio temporal de los sntomas al iniciar la inmunoterapia
3. Brotes ocasionales de sntomas a pesar de estar bajo inmunoterapia
El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica no es curativo, pero s ayuda a controlar los sntomas. Los antihistamnicos, descongestionantes, estbilizadores de las clulas cebadas y corticosteroides forman parte de los recursos teraputicos utilizados para aliviar los sntomas de la rinitis alrgica desde hace
varios aos. Los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento de la
rinitis alrgica son los antihistamnicos utilizados para controlar la rinorrea, prurito y estornudos, as como las manifestaciones oculares. Las preparaciones ms
modernas slo se deben administrar una o dos veces al da y tienen menor efecto
sedante y anticolinrgico que antao.
El modelo de estudio retronasal permiti aclarar que la inflamacin es la que
produce la rinitis alrgica. Los alrgenos inhalados por va intranasal, al entrar en
contacto con la mucosa de la nariz desencadenan una respuesta inmunolgica de
fase temprana mediada por IgE. En esta fase hay activacin de clulas cebadas, lo
cual ocasiona la liberacin de mediadores de la inflamacin, como histamina,
leucotrieno (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandina D2 (PGD2), factor activador de
plaqueta (PAF), y factores quimiotcticos, como PAF, leucotrienos (LTB4), cidos
hidroxieicosatetranoico (HETE5) y citocinas. Los factores quimiotcticos liberados ocasionan reclutamiento de eosinfilos, neutrfilos y basfilos, y provocan la
respuesta de fase tarda en la mucosa nasal. La fase tarda inicia cinco a siete
horas despus con aparicin de los sntomas por segunda ocasin, y alcanza su
mximo seis a ocho horas despus de la exposicin al alrgeno.
Antihistamnicos
Se cuenta con antagonistas del receptor (H1) de la histamina que actan principalmente mediante fijacin competitiva dependiente de la dosis de los receptores
Hj en las clulas blanco. Trabajan mejor cuando hay sntomas de la respuesta
alrgica inmediata (prurito, congestin leve, estornudos, rinorrea), pero es poco
lo que hacen cuando la congestin es muy notoria, lo cual es caracterstico ce la
fase tarda de la reaccin alrgica.
Los antihistamnicos de primera generacin (o sedantes) (cuadro 12-13) son lipoflicos y atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo cual se fijan a los receptores H1 de las clulas cerebrales, produciendo sedacin o efectos hipnticos, lm-
Cuadro 12-13. Antihistamnicos de primera generacin

Medicamento
Difenhidramina
Clorfeniramina
Prometacina
Hidroxicina
Otros efectos
Anticolinrgico, sedante
Anticolinrgico, escasamente sedante
Anticolinrgico, muy sedante, antiemtico, bloqueador adrenrgico alfa
Anticolinrgico, muy sedante
325
bien son anticolinrgicos y pueden ocasionar resequedad de mucosas, visin

borrosa, estreimiento, retencin urinaria e impotencia. Son degradados por el
sistema microsomal P-450 en el hgado. La taquifilaxis ocurre por induccin especfica de clase de las enzimas que lo degradan en el hgado. Si hay taquifilaxis, se
recomienda cambiar a un tipo diferente de los antihistamnicos ordinarios.
Los antihistamnicos de segunda generacin (o no sedantes) (cuadro 12-14) son
lipofbicos, atraviesan la barrera hematoenceflica en menor medida y tienen

poca afinidad por los receptores cerebrales H1. Prcticamente no tienen efectos
anticolinrgicos y, rara vez, hay taquifilaxis. Pero estos nuevos medicamentos
tambin tienen la capacidad de inhibir la liberacin de mediadores de la inflamacin y disminuir la migracin de eosinfilos, quiz porque tienen efectos sobre las
molculas de adhesin intercelular (ICAM). Por lo tanto, no son simples antagonistas del receptor H1, sino que tienden a interrumpir la cascada de inflamacin
alrgica.
La capacidad de estos medicamentos para atravesar la barrera hematoenceflica y penetrar al sistema nervioso central (SNC) con facilidad tiene relacin
directa con el efecto en el estado de alerta y desempeo del paciente. Esta capacidad se relaciona con el tamao de la molcula, aparte de otras de sus propiedades, como su polaridad, naturaleza lipoflica y carga. Los antihistamnicos sedantes pueden tener un efecto daino en la calidad de vida y el desempeo de las
personas y, por lo tanto, es importante vigilar de manera continua al paciente con
el fin de detectar la presencia de estos efectos adversos en los individuos susceptibles.
Efectos cardiovasculares de los antihistamnicos
Cuando sus concentraciones plasmticas son altas, el astemizol y la terfenadina
pueden actuar de manera directa sobre las clulas cardiacas disminuyendo la
repolarizacin, alargando el intervalo QT y a que se presente taquicardia helicoidal, en los pacientes propensos a presentarla, una arritmia ventricular que puede
producir la muerte. Los medicamentos y enfermedades que inhiben o compiten
por la isoenzima CYP3A4 en el sistema de citocromo P-450 del hgado, al cual se
debe el metabolismo de la terfenadina y el astemizol, aumentan las concentraciones sricas (Cmx) de estos medicamentos y, por lo tanto, retrasan la repolarizacin cardiaca. Entre los medicamentos conocidos por aumentar las concentraciones sricas de terfenadina y astemizol mediante la inhibicin de CYP3A4 estn
los macrlidos, antimicticos orales, flavonoides, lovastatina y ciertos antidepresivos, como la fluvoxamina y nefazodona.
El astemizol y la terfenadina tambin pueden bloquear los canales del potasio cardiacos. El aumento en las concentraciones sricas de terfenadina y astemi-
Cuadro 12-14. Antihistamnicos de segunda generacin

Medicamento
Terfenadina
Astemizol
Loratadina
Cetiricina
Fexofenadina
Otros efectos
Antagonista H2 dbil, no sedante, inhibidor de clulas cebadas
No sedante
No sedante, inhibidor de clulas cebadas, inhibe eosinfilos
Escaso efecto sedante, efectos en la fase tarda de la respuesta inmunitaria
No sedante
326
OTORRINOLARINGOLOGA
zol puede ser resultado de dosis excesiva, interaccin farmacolgica o de las

propias caractersticas del paciente. Se sabe que hay numerosos medicamentos
que inhiben o compiten por la isoenzima CYP3A4 del sistema de citocromo P-450
heptico, lo cual afecta el metabolismo de la terfenadina y el astemizol.
Hay otros sustratos 3A4 que quiz compitan con el astemizol y la terfenadina y
que, por lo tanto, aumentan las concentraciones sricas de estos ltimos. Los estados
relacionados con el paciente que pueden aumentar las concentraciones sricas de
terfenadina y astemizol comprenden la dosis excesiva del medicamento y disfuncin heptica secundaria a alcoholismo o exposicin a sustancias hepatotxica 3.
La insuficiencia heptica es una situacin importante por considerar al administrar antihistamnicos. No se recomienda la administracin de terfenadina y
astemizol en pacientes con insuficiencia heptica est contraindicada debido a
que gran cantidad de estos medicamentos se metaboliza en el hgado (P-450CYP3A4). Asimismo, es necesario modificar la dosis de cetiricina en pacientes
con insuficiencia renal de moderada a grave y en los que reciben tratamiento de
dilisis. El astemizol se debe utilizar con cautela en pacientes con insuficiencia
renal. La posibilidad de aumentar la incidencia de reacciones adversas aumenta
mucho cuando los pacientes incrementan la dosis para alcanzar la mejora ptima
de los sntomas (cuadros 12-15, 12-16, 12-17 y 12-18).
Descongestionantes nasales
Los descongestionantes nasales administrados por va oral disminuyen la obstruccin nasal, pero tienen un efecto mnimo sobre la rinorrea, prurito y estornudos.
Descongestionantes sistmicos
Con frecuencia se usan junto con los antihistamnicos ordinarios para contrarrestar la sedacin de estos ltimos. Se utilizan mucho como combinaciones presentas
Cuadro 12-15. Farmacocintlca de algunos antagonistas de receptor H,

Tiempo transcurrido hasta
el nivel mximo
Antagonista de receptor H1
Primera generacin
Clorfeniramina
Hidroxicina
Difenhidramina
Segunda generacin
Terfenadina
Carboxilato de terfenadina
Astemizol
N-desmetilastemizol
Loratadina
Descarboetoxiloratidina
Cetiricina
Acrivastina
Ketotifeno
Acelastina
Demetilacelastina
Vida media
Horas
2.8 0.8
2.1 0.4
1.7 1.0
27.9 8.7
20.0 4.1
9.2 2.5
0.78 1.1
3
0.5 0.2 a 0.7 0.3
0.6
N/A
1.0 0.3
1.1 0.7
1.2 0.5
0.85-1.4
3.6 1.6
5.3 1.6
16-23
17
1.1 das
9.5 das
11.0 9.4
17.3 6.9
7.4 1.6
1.4 2.1
18.3 6.7
22 5
54 15
327
Cuadro 12-16. Margen de seguridad cardiovascular

Medicamento
Proporcin
Loratadina
Cetiricina
Prometacina
Difenhidramina
Ebastina
Astemizol
Terfenadina
100
100
100
94
14
13
4
con receta o medicamentos de uso libre por el paciente. Todos los descongestionantes sistmicos actan como agonistas adrenrgicos alfa y pueden aumentar la
presin arterial en pacientes hipertensos. Tambin pueden disminuir el apetito y
ocasionar sntomas cardiacos, como taquicardia y palpitaciones. La vasoconstriccin de la mucosa nasal disminuye la hiperemia, congestin, edema y congestin
de la nariz. Entre los descongestionantes sistmicos ms utilizados se encuentran:
1. Seudoefedrina: ismero de la efedrina que produce menor estimulacin
del sistema nervioso central.
2. Fenilpropanolamina
3. Fenilefrina
Descongestionantes tpicos
Este tipo de descongestionantes tiene el riesgo de la farmacodependencia, debido
a que produce congestin de rebote ocasionada por anoxia de la mucosa (rinitis
Cuadro 12-17. Criterios para elegir un antihistamfnico
Eficacia clnica
RAE*
RAP*
Urticaria
Inicio de la accin
Duracin
Somnolencia
Aumento del efecto sedante
del alcohol
Efectos adversos a nivel
CV* con
Ketoconazol
Eritromicina
Cimetidina (dbilmente)
Posibles interacciones
farmacolgicas
Teofilina
Aumento de peso corporal
Disminucin de la dosis
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Astemizol
Cetiricina
Clorfeniramina
Hidroxicina
Loratadina
Terfenadina
+++
++
+++
>1h
24 h
No
No
+++
++
+++
<1h
24 h
S
S
++
?
+++
<1h
12-24 h
S
S
+++
++
+++
?
12-36 h
S
S
+++
++
+++
<1h
24 h
No
No
+++
++
+++
<1h
18-24 h
No
No
S
S
?
No
No
No
?
?
?
No
No
No
No
No
No
S
S
S
?
S
S
No
?
No
?
No
?
No
?
**
S
S
?
-
S
S
No
S
No
**
* CV, cardiovascular; RAE, rinitis alrgica estacional; RAP, rinitis alrgica perenne.
** Se debe evitar su uso.
328
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 12-18. Presentaciones y dosis de algunos antagonistas de los receptores H,

Antagonistas del receptor H,
Presentacin
Dosis recomendada
Primera generacin
Maleato de clorfeniramina
Clorhidrato de hidroxicina
Clorhidrato de difenhidramina
Segunda generacin
Terfenadina
Tabletas: 4 mg, 8 mg, 12 mg

Jarabe: 2.5 mg/5 ml
Solucin parenteral: 10 mg/ml
Cpsulas: 10 mg, 25 mg, 50 mg
Jarabe: 10 mg/5 ml
Cpsulas: 25 mg, 50 mg
Elixir: 12.5 mg/5 ml
Jarabe: 6.25 mg/5 ml
Solucin parenteral: 50 mg/ml
Tabletas: 60 mg, 120 mg

Suspensin: 30 mg/5 ml
Astemizol
Tabletas: 10 mg
Suspensin: 10 mg/5 ml
Tabletas: 10 mg
Jarabe: 1 mg/ml
Loratadina
Clorhidrato de cetiricina
Acrivastina
Fumarato de ketotifeno
Clorhidrato de acelastina
Clorhidrato de levocabastina
Tabletas: 10 mg
Tabletas: 8 mg
Tabletas: 1 mg, 2 mg
Jarabe: 1 mg/5 ml
Solucin nasal al 0.1%:
0.137 mg/aerosol
Microsuspensin: 0.5 mg/ml
Adulto: 8-12 mg 2 veces al da

Nios: 0.35 mg/kg/24 h
(o una sola vez al da, al momento de
acostarse)
Nios: 2 mg/kg/24 h
Nios: 5 mg/kg/24 h
Adulto: 60 mg 2 veces al da o 120 mg/da

Nios: 3-6 aos, 15 mg 2 veces al da, 7-12
aos, 30 mg 2 veces al da
Adulto: 10 mg/da
Nios: 0.2 mg/kg/da
Adulto: 10 mg/da
Nios: 2-12 aos, 5 mg/da; > 12 aos y > 30
kg, 10 mg/da
Adultos: 5-10 mg/da
Adulto: 8 mg, 3 veces al da
Adulto con urticaria: 4 mg/da
Nio > 3 tres: 1 mg 2 veces al da o 2 mg/da
Tpico: 2 disparos/en cada narina/da o 2 veces
al da
Tpica: 2 disparos (cada uno de 50 g)
por narina 2-4 veces al da o 1 gota (0.15 g)
en cada ojo 2-4 veces al da
medicamentosa), por lo que no se deben utilizar por ms tres das. Entre otros se
pueden mencionar:
Fenilefrina:
Oximetazolina:
Nafazolina:
Xilometazolina:
Tetrahidrozolina
cuatro a seis horas de duracin

12 horas de duracin
seis horas de duracin
10 horas de duracin
Tratamiento con corticosteroides

Los corticosteroides inhiben la generacin y liberacin de mediadores, as como
el flujo de clulas inflamatorias. Los corticosteroides tienen una amplia gamma
de efectos sobre muchos tipos de clulas (clulas cebadas, eosinfilos, neutrfilos, macrfagos y linfocitos) y mediadores (histamina, eicosanoides, leucotrienos y citocinas) que intervienen en la respuesta inflamatoria; en la actualidad,
son los medicamentos antiinflamatorios ms efectivos con los que se cuenta.
Se dispone de presentaciones para administracin por va parenteral, oral y
tpica.
329
Corticosteroides parenterales
Se pueden administrar como inyeccin intramuscular (IM) en presentacin de
depsito. Son tiles en aquellos pacientes con alergia estacional de duracin de
dos a tres meses. La inyeccin en los cornetes alivia los sntomas hasta por seis
semanas. Sin embargo, para disminuir el riesgo de ceguera (por embolizacin de
la retina y vasospasmo) se recomienda utilizar a la cocana como vasoconstrictor,
inyectar el medicamento de manera muy cuidadosa y utilizar una presentacin
de partculas de dimetro muy pequeo (es decir, acetnido de triamcinolona).
Corticosteroides por va oral
El tiempo necesario para que los corticosteroides tengan un efecto biolgico es de
horas y depende de la presentacin.
Tipo de medicamento
Accin corta:
Cortisona
Hidrocortisona
Accin intermedia:
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Accin prolongada:
Dexametasona
Betametasona
Equivalencia
25 mg
25 mg
5 mg
5 mg
4 mg
4 mg
0.75 mg
0.75 mg
Corticosteroides tpicos
Durante las ltimas dos dcadas se han perfeccionado diversos corticosteroides
intranasales muy activos que se administran por va tpica y que tienen actividad
sistmica y efectos adversos menores. Se pueden utilizar con seguridad durante
varios aos sin ningn riesgo de importancia de inhibicin suprarrenal. Los pacientes deben saber que los necesitan utilizar en forma regular y que deben modificar la dosis dependiendo de la estacin.
1. Dexametasona: en la actualidad no se utiliza mucho por los problemas que
tiene su absorcin sistmica.
2. Bedometasona: corticosteroide de un solo paso; se absorbe a nivel sistmico, pero se elimina con rapidez en la circulacin; la presentacin acuosa
ocasiona menor irritacin nasal que la forma en polvo en la que se utiliza
como propelente el fren.
3. Flunisolida: efectivo, pero la base de propilenglicol puede ocasionar irritacin y ardor, los cuales son, por lo general, transitorios.
4. Fluticasona: el aerosol de base acuosa es efectivo 12 horas despus de
iniciado su uso.
5. Budesonida: aerosol de base acuosa.
Todos stos tienen una eficacia clnica similar cuando se utilizan para tratar la rinitis alrgica. Tambin, la eficacia de los corticosteroides intranasales
330
OTORRINOLARINGOLOGA
tpicos es equivalente al de los corticosteroides sistmicos en caso de rinitis

alrgica.
En la actualidad, los corticosteroides tpicos intranasales se deben considerar
como el tratamiento preferido para casos de rinitis alrgica, rinitis no alrgica
(NARES), rinitis medicamentosa y plipos nasales.
j
Cromoglicato de sodio (aerosol al 4%)

En animales de experimentacin, el cromoglicato de sodio previene la desgmnulacin de las clulas cebadas; se desconoce el mecanismo de accin en los seres
humanos. Es lipoflico y no se absorbe a nivel sistmico, por lo que no tiene
efectos adversos.
Se dispone de una presentacin nasal y otra oftlmica; el cromoglicato es
efectivo, pero debe ser utilizado de manera profilctica tres o cuatro veces al da.
Existe un grave problema con el cumplimiento teraputico. En pacientes con sntomas oculares importantes, se puede utilizar un estabilizador de clulas ceb das
ms moderno llamado lodoxamida.
Leucotrienos
Los antagonistas del receptor de leucotrieno y los inhibidores de su sntesis son
tiles para el tratamiento del asma y tambin en los casos de rinitis alrgica. Se
estn realizando estudios para evaluar esto a nivel prospectivo. Los medicamentos utilizados en la actualidad que son antagonistas del receptor de leucotri nos
son zafirlocast, pranlucost y cileutn, que es un inhibidor de la sntesis de leucotrieno.
Inmunoterapia
La inmunoterapia con alrgenos consiste en inyectar por va subcutnea durante
un periodo una dosis creciente del alrgeno como tratamiento para disminuir los
sntomas alrgicos. Con este tratamiento, utilizando un modelo de reto nasal, hay
una correlacin con la liberacin reducida de mediadores (histamina, cininas,
leucotrienos, prostaglandinas), migracin de eosinfilos inducida por antgenos y
sntomas clnicos, todo tanto en la fase inmediata como en la tarda de la reaccin.
Otros cambios especficos que suceden con la inmunoterapia son: 1) aumento
en las concentraciones sricas de anticuerpos contra IgG en suero; 2) supresin
del aumento estacional anual de las concentraciones de anticuerpo IgE seguido
de una disminucin en el nivel de IgE especfica durante la inmunoterapia, y 3)
un aumento en las concentraciones de anticuerpos IgA e IgG en las secrecicnes
nasales.
Para una adecuada respuesta a la inmunoterapia se requiere: 1) identificar el
alrgeno; 2) que tenga correlacin con el cuadro clnico; 3) proporcionar una dosis
teraputica adecuada, y 4) administrar el tratamiento durante un tiempo adecuado (3-5 aos o ms).
La estandarizacin de los extractos de alrgenos es un problema de importancia, pero se han tenido avances al respecto. Los extractos disponibles en la
actualidad por medio de los laboratorios certificados tienen potencia similar. Los
extractos de alrgeno se surten en glicerina a 50% para mantener la potencia del
alrgeno mientras estn almacenados.
331
Se utilizan diferentes diluyentes con el fin de preparar las concentraciones de

alrgeno adecuadas para las pruebas cutneas o inmunoterapia:
Solucin salina
1. Es barata
2. Los alrgenos pierden su potencia despus de seis semanas, y la refrigeracin la puede conservar hasta tres meses
Albmina de suero humano en solucin salina
1. Es barata
2. Ayuda a evitar la adhesin de los alrgenos a las paredes de los frascos,
lo cual originara prdida de potencia
3. Los alrgenos mantienen su potencia hasta 12 semanas en refrigeracin
4. El tratamiento con calor inactiva los virus
Glicerina
1. Irrita la piel
2. Al 10% conserva los antgenos hasta por tres meses
Dosis de inicio
Las dosis de inicio deben ser suficientemente altas para desencadenar una repuesta inmunitaria, pero al mismo tiempo tan bajas que eviten alguna reaccin
sistmica o local significativa.
SET
0.05 ce como meta (dilucin que produce la primera reaccin positiva)
RAST 0.05-0.10 ce de una dilucin 1:200 000 para alrgenos de alta sensibilidad
(> 8 000 cuentas) 0.05-0.10 ce de una dilucin 1:20 000 para alrgenos
de baja sensibilidad
(< 8 000 cuentas)
Ventajas de las pruebas cuantitativas
Las pruebas cuantitativas tienen dos ventajas principales con respecto a las pruebas cutneas con diluciones nicas. En primer lugar, dado que la dosis inicial del
antgeno especfico, por lo general, es mayor que la dosis arbitraria escogida
despus de la prueba de dilucin nica, el aumento progresivo permite alcanzar
una dosis de mantenimiento con menor nmero de inyecciones, con lo que se
logra mejorar en forma ms rpida los sntomas, y abarata el tratamiento. En
segundo lugar, la potencia de cada alrgeno en el frasco multialergenos se puede
ajustar para disminuir el riesgo de reacciones locales o sistmicas. El ajuste se
hace variando la potencia de cada alrgeno en el frasco de tratamiento con varios
alrgenos o dividiendo los alrgenos de alta y baja sensibilidad en frascos separados. Por lo tanto, las concentraciones de mantenimiento de los alrgenos de
baja sensibilidad pueden ser mucho mayores que si se juntaran con los alrgenos
de alta sensibilidad. Si todos los alrgenos se mezclan en un solo frasco a la
misma dosis, como se hace en los sistemas que se basan en pruebas de dilucin
332
OTORRINOLARINGOLOGA
nica, los alrgenos de la alta sensibilidad restringen la dosis de mantenimiento

del frasco as como la dosis de antgenos de baja sensibilidad. Dicho tratamiento
puede ser til desde el punto de vista clnico, pero los alrgenos reaccionarn
menos, lo cual hace que no se alcance la dosis que alivie los sntomas.
Aumento de la dosis
La dosis de mantenimiento debe ser a la vez suficientemente alta para controlar
los sntomas, y baja para evitar reacciones locales o sistmicas. Despus de iniciada la inmunoterapia, la dosis se debe aumentar tan pronto como sea posible. Por
lo general, resulta muy seguro aumentar 0.05 ce cada semana. Se puede ir aumentando 0.10 ce cada semana cuando se utilicen presentaciones ms diluidas si stas
son bien toleradas. Se utilizan tambin incrementos de 0.20 ce por semana en caso
de soluciones muy diluidas si las inyecciones no se aplican en la poca estacional
de floracin. Si se observan reacciones inesperadas, se debe investigar la presencia de alguna infeccin de vas respiratorias altas, exposicin masiva al alrgeno
o la presencia de alguna alergia alimentaria concomitante.
La dosis de mantenimiento est limitada por una meseta establecida por la
mejora clnica. Se espera que el control de los sntomas se logre en al menos una
semana. La reaccin local de 2 o 3 cm que dure ms de 48 horas tambin seala
que se debe limitar la dosis de mantenimiento. No se puede establecer un nivel
arbitrario para todos los pacientes.
Reacciones locales excesivas

Este tipo de reacciones se puede evitar separando los frascos con base en la sensibilidad del antgeno, es decir, alrgenos a los que se tiene alta sensibilidad en un
frasco y alrgenos de baja sensibilidad en otro. Si se produce una reaccin local
antes de conseguir la mejora clnica, uno o dos antgenos podran se los causantes; se les identifica mediante el interrogatorio o separando los alrgenos en dos
frascos.
Intervalo de administracin de la dosis

Este intervalo se aumenta cada semana hasta dos o tres semanas despus del
primer ao de tratamiento con control absoluto de los sntomas.
Recurrencia o agudizacin de los sntomas

Esto se debe a una exposicin masiva a los alrgenos, como sucede al cambiar el
ambiente del hogar o adquirir una nueva mascota. Tratar estos casos controlando
los factores ambientales, o bien, usando corticosteroides o antihistamnicos.
Interrupcin de la inmunoterapia
Muchos pacientes pueden suspender la inmunoterapia despus de tres a cinco
aos de recibirla en forma constante. Si los sntomas recurren, el paciente debe ser
reevaluado y definir si es necesaria ms inmunoterapia.
333
Indicaciones y contraindicaciones de la inmunoterapia

Indicaciones
los sntomas son desencadenados por los anticuerpos IgE
alergia respiratoria: alergia nasal perenne, fiebre del heno estacional,
asma bronquial
sntomas graves: que no puedan ser controlados mediante medicamentos
o evitacin
alargamiento del periodo estacional
mltiples ciclos estacionales
sntomas perennes
complicaciones:
infecciones recurrentes
otitis media serosa o hipoacusia
asma
aumento de las complicaciones
aumento del ausentismo laboral o escolar
baja calidad de vida
intolerancia a los medicamentos antialergenos
Contraindicaciones
que haya un mecanismo no inmunitario que produzca los sntomas

mecanismo mediado por IgE
sntomas leves que se controlan con tcnicas ms sencillas
alrgeno fcil de controlar o evitar
dermatitis atpica
alergia alimentaria a nivel gastrointestinal
periodos estacionales muy cortos
falta de sntomas en el paciente
alergia alimentaria
pacientes que estn recibiendo medicamentos bloqueadores beta
Contraindicaciones relativas
lactantes y nios menores de dos aos de edad
sensibilidad qumica o medicamentosa mediada por IgE
Complicaciones de la inmunoterapia
Las causas son:
1.
2.
3.
4.
Uso inadvertido del antgeno incorrecto

Administracin de una dosis de una ampolleta incorrecta
Aumento muy rpido de la dosis
Estimulacin del sistema inmunitario por alguna otra causa como una
infeccin de vas respiratorias altas
5. Una alergia alimentaria inadvertida
334
OTORRINOLARINGOLOGA
Reacciones locales
1. Se definen como eritema mayor de 3.0 cm, acompaado de induracin y
que duren ms de 24 horas
2. Con frecuencia se deben a un solo antgeno si sucede en poca de floracin
3. Al parecer se alcanza la mxima dosis tolerable
4. No predice la posibilidad de reaccin sistmica
El empeoramiento de los sntomas alrgicos despus de aplicar una vacuna puede
tener tambin un fundamento psicolgico. Sin embargo, s puede ser una verdadera reaccin sistmica si ocurre poco despus de administrada la dosis. Las
dosis en las ampolletas deben ser revisadas en forma constante.
Urticaria o angioedema
Cuando esto ocurre inmediatamente despus de la inyeccin es una indicacin de
anafilaxis en etapa inicial. Se debe administrar adrenalina por va subcutnea y
antihistamnicos en forma inmediata. Se debe disminuir la dosis teraputica
y aumentarla en forma progresiva y lenta.
Choque anafilctico
Es ocasionado por una reaccin masiva, aguda, de tipo alrgico mediada por IgE.
Entre las complicaciones que ponen en riesgo la vida se encuentran edema larngeo, broncospasmo y colapso cardiovascular. La anafilaxis se manifiesta por lo
general segundos o minutos despus de la exposicin al alrgeno.
Sntomas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Aparicin de sntomas alrgicos

Congestin, sensacin de opresin en el trax
Tos, disfagia, estridor
Aumento de la temperatura de la piel, pulso rpido
Elevacin inicial de la presin arterial y despus disminucin de la misma
Prurito, urticaria
Sensacin de muerte inminente (angor animi)
Nusea, vmito
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Recostar al paciente; tomar signos vitales

Administrar una mpula de amoniaco para la estimulacin nasal
Colocar torniquete proximal al sitio de inyeccin
Administracin de oxgeno
Mantener la va respiratoria permeable mediante succin e intubacin en
caso necesario
6. Administrar lquidos y medicamentos por una va intravenosa
7. Administrar adrenalina: 0.3 mg (intervalo 0.2-0.5 mg) IM o SC; repetir
por razn necesaria cada 10 a 15 minutos hasta un total de 1 mg
8.
9.
10.
11.
12.
13.
335
Administracin de dopamina a goteo en caso de hipotensin

Heparina, 10 000 unidades por va SC o IV lenta
Difenhidramina, 50 mg IV
Cimetidina, 300 mg IM o IV en forma lenta
Dexametasona, 4 mg IV
Tan pronto como sea posible, trasladar al paciente para observacin a la
unidad de cuidados intensivos
Alergia alimentaria
Se clasifica en dos tipos principales:
Cclica: 60 a 95% de los casos
1.
2.
3.
4.
Su gravedad depende de la frecuencia y dosis del alimento ingerido

Los sntomas son evidentes pasadas entre 4 a 48 horas
La participacin de la IgE es mnima o nula
En parte se debe a complejos inmunes mediados por IgG
No cclica: 5 a 40% de los casos

1. Su gravedad es constante
2. Por lo general, no depende de la dosis o frecuencia de ingestin del alimento
3. El inicio de los sntomas tiene lugar en minutos
4. Est mediada por IgE
Sntomas
Los sntomas se relacionan con los tejidos que contienen las clulas cebadas sensibilizadas (rgano de choque) y, por lo general, se trata del aparato digestivo y
respiratorio superior. En ocasiones, tambin afecta la porcin inferior del aparato
digestivo.
Entre los alrgenos alimentarios se encuentran:
protenas de la leche de la vaca: casena

trigo: reaccin cruzada con todos los cereales de granos
maz y sus derivados
soya: puede producir complicaciones alrgicas cuando se utiliza como
sustituto de la leche de vaca.
levaduras: alimentos horneados, bebidas fermentadas, quesos, setas, cascara de frutas frescas
huevo: alimentos horneados, sustitutos de lcteos en cremas y aderezos
Diagnstico de la alergia alimentaria cclica
El diagnstico de la alergia alimentaria cclica es ms o menos difcil porque se
desconoce el mecanismo que la produce; quiz participen los cuatro tipos de
336
OTORRINOLARINGOLOGA
hipersensibilidad de la clasificacin de Gell y Coombs. Con frecuencia, las reacciones alrgicas tardan horas o das, y los sntomas tienen relacin con la dosis y
frecuencia del alrgeno. Hay muchas tcnicas utilizadas para diagnosticar la alergia alimentaria cclica.
Antecedentes
Se debe llevar a cabo una historia clnica y complementarla con el registro diario
de alimentos ingeridos durante una semana por el paciente.
Prueba de reto por va bucal
Despus de cuatro das de no ingerir el alimento bajo sospecha, evaluar los Sntomas despus de administrar una cantidad suficiente del mismo. Este procedimiento tiene las siguientes limitaciones:
1.
2.
3.
4.
Se consume tiempo
Se modifica el estilo de vida
Es muy subjetivo
Es difcil descartar los alimentos comunes de la dieta como el maz
Prueba de raspado y micropuncin

1. Tienen el riesgo de muchos resultados falsos positivos y falsos negativos
2. La alergia cclica a los alimentos no est mediada por la IgE
Provocacin (neutralizacin)
1. El alrgeno se administra por va sublingual, subcutnea y subdrmica;
se debe observar el inicio de los sntomas o el patrn de reaccin de la
prueba cutnea (> 2 mm de aumento del tamao de la roncha en 1(1-15
minutos)
2. A diluciones ms bajas del alrgeno se disminuyen o eliminan los sntomas, lo cual confirma el diagnstico; el mecanismo para este fenmeno es
slo especulativo
3. Resulta muy controversial; los estudios doble ciego tienen resultados distintos
Tratamiento de la alergia alimentaria cclica
El tratamiento se basa en eliminar el alimento que ocasiona el problema. No
consumir el alimento durante intervalos de tres meses intercalando periodos de
prueba de reto (o provocacin) es til para probar la tolerancia. Excluir el alimento mientras no haya tolerancia (lo cual puede tardar hasta 18 meses) puede permitir iniciar en forma gradual el consumo del alimento dentro de la dieta (iniciando con consumos semanales y haciendo un anlisis y seguimiento da tras da).
En los pacientes con sensibilidad a mltiples alrgenos se aplica la rotacin de
alimentos especficos en la dieta. En la rotacin de dietas diversificadas se
337
tienen que ingerir diferentes alimentos, y consumir en forma exclusiva cada cuatro das un alimento especfico. Limitar el nmero de alimentos, a la vez que se
aumenta la cantidad de cada uno durante las comidas es otra estrategia til.
Sinusitis alrgica mictica
Caractersticas clnicas
1. Sinusitis persistente a pesar de usar antibiticos e intervencin quirrgica
2. Sistema inmunitario normal
3. Trastornos: mucina alrgica con eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden,
hifas de hongos
4. Por lo general, es producida por Aspergillus, pero tambin se encuentran
Bipolaris, Alternara, Curvularia
Caractersticas radiolgicas
1. Zonas hipercalcificadas en los senos
2. Engrasamiento de las paredes de los senos
3. Erosin de las estructuras seas
Diagnstico
1. An incierto; la enfermedad fue descrita por vez primera en 1983, y se
tiene poca experiencia al respecto
2. Aumento de IgE total, eosinofilia perifrica
Tratamiento
1. Drenaje quirrgico, tanto externo como por endoscopia
2. Administracin sistmica de corticosteroides en el posoperatorio; prednisona 80 a 90 mg/da durante dos semanas y suspender en forma
gradual
INMUNODEFICIENCIA
Es rara la inmunodeficiencia de causa gentica. La infeccin es la caracterstica
ms notoria de inmunodeficiencia (cuadro 12-19).
Tipos de infeccin
Defecto en los neutrfilos o en las
inmunoglobulinas (clulas B):
Defecto en clulas T:
bacterianas
micticas, virales, por protozoarios
338
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 12-19. Inmunodeficiencias
Enfermedad
Trastornos de las
clulas B
Gammaglobulinemia
congnita
Disfuncin
Causa
Complicaciones
Menor Ig despus de
que la Ig materna
es catabolizada
Espordica o ligada
al X (de Bruton)
Deficiencia selectiva de IgA (incidencia de 0.030.97%)
Disminucin de IgA
a cualquier edad
Desconocida
Subtipos especficos
de IgG
Variable comn
De IgG 1,2,3 o 4; la
Desconocida
ms comn es lgG4
Disminucin de IgG, Disminucin de B o
IgA, IgM; a cualT cooperadoras;
quier edad; difeexcesiva actividad
renciacin anormal
de clulas T sude la clula G
presoras
Otitis media, sinusitis,

neumona
Infecciones sinopulmonares, tumores,
amgdalas y adenoides normales
Clulas T
Disgenesia de bolsas
farngeas III y
IV (incluye al timo)
Candidiasis mucocutnea
Clulas T
SIDA
Funcin de clulas T
Defecto especfico
relacionado con
Candida
Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
Hipertelorismo, hipoEl transplante de

plasia mandibular,
timo fetal est acvula bfida, acortatualmente en exmiento del filtrum,
perimentadon
moniliasis oral, diarrea, infecciones virales, neumona por
Pneumocystis
Candidiasis oral, infec- Antimicticos
cin de uas y piel
Enfermedades de
clulas T
DiGeorge (hipoplasia tmica)
Otitis media, sinusitis,

sepsis; microorganismos pigenos
encapsulados; hipoplasia de amgdalas
y adenoides
Atopia; sinusitis, otitis
media; neumona
Tratamiento
Administracin profilctica de antibitcos; administacin exgena de
Ig
Antibiticos por razn necesaria
(alta incidenca de
anafilaxis cuando
se intenta administrar en forma exgena IgA)
Administracin exgena de Ig
Administracin exgena de Ig
Neumona por
Pneumocistis, candidiasis, sarcoma
de Kaposi
Cidovudina, antibiticos del tipo de las

sulfas, Ara-O, pentamidina
Mltiple: ligado al X,
recesiva
Otitis, neumona, neumona por Pneumocystis, candidiasis,

diarrea; mueren a
la edad de dos
aos
Trasplante de mdula sea, hgado o

timo fetal;
aislamiento
gnotobitico; admnistracin exgena
de Ig
Wiskott-Aldrich
Respuesta humoral
Recesiva ligada al X
anormal a antgenos de tipo polisacrido
Antibiticos; plaquetas; altas dosis de

Ig; trasplante de
mdula sea
Ataxia-telangiectasia
IgA, funcin de clulas T
Trada formada por

trombocitopenia,
eccema e infecciones recurrentes de
gravedad cada vez
mayor
Infecciones
senopulmonares
recurrentes, manifestaciones oculocutneas de telangiectasia, ataxia
cerebelosa progresiva, alta incidencia
de tumores
Padecimientos combinados
Combinacin grave
Graves clulas T y B
Desconocida
Antibiticos segn
se requiera
339
Estudios bsicos de laboratorio para detectar inmunodeficiencia

Celular
1. Cuenta total de linfocitos
2. Reaccin cutnea para hipersensibilidad tarda
Humoral
1. Electroforesis de protenas totales
2. Determinacin cuantitativa de inmunoglobulinas
AUTOINMUNIDAD
Lupus eritematoso sistmico
Laringe
1. Engrasamiento de las cuerdas vocales; estridor
2. Pericondritis, condritis; prdida del tejido de sostn cartilaginoso de la
laringe o la trquea, obstruccin
3. Artritis de la articulacin cricoaritenoidea; obstruccin de las vas respiratorias
Nariz
1. Eritema en mariposa sobre la nariz y mejillas, por lo general se desencadena al exponerse al sol
2. Resequedad y lceras del tabique nasal
3. Perforacin del tabique nasal, quiz como consecuencia de vasculitis e
infarto
Cavidad bucal
1. Ulceras superficiales con un halo eritematoso de predominio en carrillos
y paladar.
2. Petequias y bulas hemorrgicas cuando hay trombocitopenia
Otras caractersticas clnicas
1.
2.
3.
4.
5.
Vasculitis de predominio en vasos de pequeo calibre

Anticuerpos antinucleares en 95% de los pacientes
Anticuerpos contra DNA de cadena doble
Posibles factores etiolgicos virales
Predileccin por mujeres jvenes
340
OTORRINOLARINGOLOGA
Sndrome de Sjgren
Ojos
1. Queratoconjuntivitis seca
2. Escozor y prurito
3. Prueba de Schirmer con sensibilidad del 85% y especificidad del 85%
Boca
1.
2.
3.
4.
Sequedad bucal (xerostoma)

Dificultad para la deglucin (odinofagia)
Dolor lingual
Caries dental
Otras manifestaciones clnicas

1. Trastornos de las glndulas exocrinas que se pueden presentar en forma
aislada (primarias) o junto con otras enfermedades autoinmunitarias (secundarias), por lo general, artritis reumatoide
2. Nueve veces ms frecuente en mujeres
3. Tambin afecta la piel, esfago, genitales
4. Con frecuencia se acompaa de anticuerpos antinucleares (ANA) y contra protenas extrables del ncleo, SS-A y SS-B
Artritis reumatoide
Artritis de la articulacin temporomandibular
Laringe
1. Artritis de la articulacin cricoaritenoidea
2. Engrasamiento de cuerdas vocales
Columna cervical
Subluxacin; evaluar con cuidado antes de realizar endoscopia
Odos
1. Sinovitis de la cadena osicular; produce erosin de los huesecillos ms
bien que fijacin de los mismos
2. Enfermedad autoinmunitaria del odo interno
Otras manifestaciones clnicas

Afecta tanto la inmunidad celular como la humoral.
341
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Trax
13
En general, los mdicos consideran tan compleja la fisiologa pulmonar que

opinan que slo es de inters para los neumlogos y especialistas en terapia
intensiva. Pero en la actualidad es menester que todo mdico conozca los
principios de la funcin pulmonar. El otorrinolaringlogo, en particular, requiere conocer los fundamentos de la funcin pulmonar debido a que una
cantidad importante de sus pacientes suele tener, adems, algn problema
pulmonar.
DEFINICIONES
Los volmenes pulmonares se dividen en volmenes principales y capacidades.
1. Volmenes principales
a. Volumen corriente (tidal): es el volumen de aire inspirado o espirado
durante cada ciclo respiratorio normal.
b. Volumen residual: cantidad de aire que permanece en los pulmones, al
concluir cada esfuerzo espiratorio mximo.
2. Capacidades
a. Capacidad pulmonar total: cantidad de aire en los pulmones al concluir
un esfuerzo inspiratorio mximo.
b. Capacidad vital: la mxima cantidad de aire exhalado despus de inspirar la capacidad pulmonar total.
c. Capacidad residual funcional: es la cantidad de aire presente en los
pulmones al final de una exhalacin normal.
Los volmenes pulmonares dinmicos son los siguientes:
1. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1): es el volumen de aire
expulsado de los pulmones al iniciar la espiracin forzada despus de
realizar una inspiracin mxima.
2. Cociente entre volumen espiratorio forzado en un segundo y capacidad
vital forzada (VEFi/CVF): la relacin del volumen de aire exhalado de
los pulmones durante el primer segundo despus de una exhalacin normal y una inspiracin mxima dividido entre el volumen total de gas
exhalado despus de una exhalacin forzada.
343
344
OTORRINOLARINGOLOGA
PRUEBAS BSICAS DE FUNCIN PULMONAR

Espirometra
El espirmetro se usa extensamente en los laboratorios de funcin pulmonar
debido a que junto con un analizador de nitrgeno o de helio proporcione n al
mdico informacin sobre las capacidades, volmenes pulmonares y volumen
dinmico pulmonar. Mediante el anlisis de la informacin obtenida con un espirmetro se puede saber si una persona tiene una funcin pulmonar normal o
anormal. Y si es anormal, tambin permite clasificarla en una de las dos grandes
categoras: limitacin del flujo de aire crnico (asma, bronquitis crnica y enfisema pulmonar), o bien, enfermedades pulmonares restrictivas, como fibrosis pulmonar.
Curvas en asa del volumen de flujo
La curva del volumen de flujo mximo espiratorio se usa desde hace muchos
aos en los laboratorios de fisiologa respiratoria. Mediante el espirmetro se
obtiene una grfica de volumen contra tiempo (VEF1 es el volumen de aire expulsado durante el primer segundo a continuacin de una exhalacin despus de
una inspiracin mxima). Si la relacin volumen-tiempo es normal, el flujo o
caudal se considera normal; en realidad, nunca se mide el flujo en forma directa.
Sin embargo, en la curva en asa del volumen de flujo, el flujo instantneo se mide
con un neumotaqugrafo lo que permite graficario contra el volumen pulmonar.
Las enfermedades que limitan el flujo de aire reducen la medicin del flujo por
medio de la maniobra de CVF.
En la figura 13-1 se ilustra una curva en asa del volumen de flujo normal y la
de un paciente con disminucin crnica del flujo de aire (como en la enferme dad
pulmonar obstructiva crnica, EPOC). En el paciente normal la curva es cncava
y en el paciente con obstruccin de flujo es convexa. La curva en asa del volumen de flujo representa la relacin entre flujo y volumen durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Los usos de esta parte de la curva se tratan en otra
seccin de este captulo.
Se administran broncodilatadores tanto a los pacientes cuyo trazo espire mtrico seala limitacin de la entrada de aire, como a las personas con curva en asa
del volumen de flujo anormal compatible con patrn obstructivo. Los pacientes
con enfermedades reversibles muestran una mejora del 15-20% en su curva en
asa despus del tratamiento con broncodilatadores. Aquellos con padecimientos
pulmonares de tipo restrictivo tienen curvas en asa de volumen de flujo anormales, pero como no presentan alteraciones de la va respiratoria su relacin VEF1/
CVF es normal. En estos casos, la pendiente de la curva espiratoria es norma, en
concordancia con la presencia de vas respiratorias normales.
Otros usos de la curva en asa del volumen de flujo
Como ya se mencion, esta curva se usa para evaluar tanto la inspiracin como
la espiracin. Esta caracterstica permite al fisilogo pulmonar evaluar la presencia o ausencia de obstruccin de las vas respiratorias superiores. Dicha informacin tambin es til para el otorrinolaringlogo.
La aptitud de la curva en asa del volumen de flujo para detectar obstruccin
de la va respiratoria superior tiene el siguiente fundamento fisiolgico: durante
13. TRAX
345
Fig. 13-1. Curva en asa del volumen de flujo. Obsrvese

la disminucin en el flujo.
la inspiracin, la presin pleural se vuelve ms negativa que la presin dentro

de la luz de las vas respiratorias intratorcicas.
Por lo tanto, el calibre de las vas respiratorias localizadas en el trax aumenta durante la inspiracin. En las vas respiratorias extratorcicas, como la trquea,
la inspiracin reduce la presin dentro de la luz con lo que la presin atmosfrica
es mayor que la presin dentro de la luz traqueal. Y como resultado, el calibre de
la luz traqueal tiende a disminuir durante la inspiracin porque la presin atmosfrica es mayor que la presin intratraqueal.
En los pacientes con obstruccin extratorcica variable de la va respiratoria
(superior), dicha obstruccin reduce la luz de la trquea. Durante la inspiracin,
la estrechez es ms pronunciada por el efecto de la misma inspiracin, lo cual
tambin reduce el dimetro de la luz de la trquea. De aqu que, en la inspiracin,
en los pacientes con lesiones obstructivas variables de las vas respiratorias superiores haya una reduccin en el flujo inspiratorio de tal manera que, con frecuencia, se aplana la curva inspiratoria. Durante la espiracin, la presin intratraqueal
supera la presin atmosfrica, lo cual ensancha la luz de la traquea. Este fenmeno compensa el efecto obstructivo de la lesin traqueal por lo que la parte espiratoria de la curva del volumen de flujo aparece normal aunque haya una obstruccin variable por alguna lesin. Por consiguiente, en un paciente con lesin
obstructiva de la va respiratoria superior la fase inspiratoria de la curva est
aplanada en tanto que la espiratoria es normal. En la figura 13-2 se muestra la
346
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 13-2. Obstruccin extrnseca.
curva de un paciente con una obstruccin extrnseca de grado variable en las vas
respiratorias superiores.
Distensibilidad pulmonar
Esta caracterstica se refiere a las propiedades elsticas de los pulmones. Es una
medida de la flexibilidad, o elasticidad, del parnquima pulmonar. El trmino
elasticidad causa confusin en algunos mdicos. La elasticidad es la propiedad
de una estructura para resistir la deformacin. Una liga de caucho se considera
como una "banda elstica" no porque se estire, sino porque regresa a su forma
original cuando se la suelta. Por lo tanto, la elasticidad es la propiedad por la cual
se conserva la forma original de un objeto.
Por otro lado, la distensibilidad, o flexibilidad, es la facilidad con la que se
puede modificar la forma de un material. Una estructura elstica no es distensible, por lo cual una estructura distensible no posee cualidades elsticas. En el
pulmn, la distensibilidad se refiere a la facilidad con la cual las variaciones en la
presin de distensin modifican el volumen pulmonar. Se considera que un pulmn es muy distensible si aumenta mucho su volumen con una presin de distensin baja; y viceversa, un pulmn en el cual su tamao se modifica muy poco
con alta presin de insuflacin es poco distensible y muy elstico (o "rgido").
Algunos ejemplos clnicos son: 1) en el pulmn enfisematoso, hay sobredistensin
13. TRAX
347
y estiramiento, pero es poco elstico por la destruccin de las estructuras elsticas

del pulmn, y 2) el pulmn fibrtico, que es poco distensible y muy elstico, o
rgido, debido al incremento del depsito de colgena. En la figura 13-3 se muestran las curvas de distensibilidad en pacientes con pulmn normal, con alta distensibilidad (enfisematoso) y con pulmn rgido (fibrtico).
Capacidad de difusin
La capacidad de difusin se refiere a la cantidad de un gas especfico que se
difunde a travs de la membrana alveolocapilar por una unidad de tiempo. Se
usa para medir el volumen de sangre capilar pulmonar. La explicacin detallada
de este tema sale del alcance de este captulo. En la mayora de los laboratorios de funcin pulmonar, se utiliza monxido de carbono para medir la capacidad de difusin. Este gas se fija a la hemoglobina. En la prctica clnica, la capacidad de difusin representa el volumen de sangre capilar en el cual se disuelve
el monxido de carbono. En enfermedades como el enfisema pulmonar, en las
cuales es caracterstica la reduccin en el volumen de sangre capilar, disminuye
la capacidad de difusin.
Gases sanguneos y gasometra
La ventilacin alveolar se refiere al volumen de gas necesario para la hematosis
en cada respiracin por la frecuencia respiratoria. La ventilacin alveolar determina el nivel de dixido de carbono arterial; en la prctica, la ventilacin alveolar
se mide por medio de la presin parcial de dixido de carbono(Pco2).
En el mbito clnico, las causas ms comunes de hipoxemia son hipoventilacin y una mala relacin ventilacin-perfusin. Otras causas ms raras de hipoxemia son los cortocircuitos anatmicos y anormalidades de la difusin, pero pocas
veces se encuentran en la hipoxemia clnica.
Con frecuencia, el otorrinolaringlogo se enfrenta a pacientes cuyas medidas
de gases sanguneos indican hipoxemia; pero es necesario diferenciar si estos
valores se deben a algn padecimiento intrnseco del pulmn o es hipoventilacin simple aislada (como la producida por la administracin de anestesia), pero
Fig. 13-3. Curva de distensibilidad: relacin

entre presin y volumen.
348
OTORRINOLARINGOLOGA
con pulmones normales. Una tcnica til para diferenciar la presencia o ausencia
de enfermedad pulmonar intrnseca es medir el gradiente alveolar-arterial (A-a).
Una forma simple para calcular el gradiente A-a, es suponer que la concentracin
alveolar de oxgeno es de 148 (Pco2 x 1.2). Si se puede calcular la concentracin
alveolar de oxgeno y medir la Poj, entonces, se puede calcular el gradiente A-a.
Si el gradiente entre las tensiones de oxgeno alveolar y arterial es menor de 20
mmHg, lo ms probable es que los pulmones estn sanos y que la hipoxemia se
deba a hipoventilacin. El gradiente se normalizar al resolver la causa de la
hipoventilacin. Un paciente con una dosis excesiva de sedantes recupera la oxigenacin normal cuando terminan los efectos de los sedantes.
Los padecimientos que producen un gradiente A-a muy grande ocasionan
hipoxemia que no se puede corregir con slo incrementar la ventilacin alveolar.
Como ya se mencion, la causa ms comn de este fenmeno es la mala distribucin entre la ventilacin alveolar y el flujo sanguneo pulmonar. En las enfermedades como el asma, la bronquitis y el enfisema no hay una adecuada ventilacin
porque se impide el flujo normal del aire. La reduccin en el flujo produce una
relacin anormal entre ventilacin y flujo, lo cual, a su vez, ocasiona hipoxemia.
En la figura 13-4 se explica el fundamento del tratamiento de la hipoxemia
producida por las alteraciones de la ventilacin-perfusin. En el alveolo sealado
con el nmero 1 hay una menor concentracin alveolar de oxgeno porque est
menos ventilado debido a que se ha reducido el calibre de la va respiratoria. Por
consiguiente, la saturacin de los eritrocitos del vaso sanguneo nmero I, que
llega al alveolo 1, tambin disminuye. El alveolo nmero 2, con ventilacin normal, tiene una concentracin alveolar de oxgeno normal. Es normal la saturacin
de los eritrocitos en el vaso II que llegan al alveolo 2. La sangre del vaso seala do
con el nmero III tiene una saturacin intermedia como resultado de la mezcla de
sangre proveniente de los vasos I y II de tal manera que la saturacin de los
Fig. 13-4. Desequilibrio entre ventilacin y perfusin.

Los nmeros 1 y 2 corresponden a los alvolos; los
nmeros I, II y III, a vasos sanguneos.
13. TRAX
349
eritrocitos en III es baja. Las alteraciones de la ventilacin-perfusin no se corrigen slo con hiperventilacin porque sta no aumenta la concentracin alveolar
de oxgeno en el alveolo 1 lo suficiente como para incrementar la saturacin de
los eritrocitos en el vaso I. La hiperventilacin podra aumentar un poco la concentracin alveolar de oxgeno del alveolo 2, pero los eritrocitos en el vaso II ya
estn saturados por completo y, por lo tanto, el aumento en la concentracin
alveolar de oxgeno no mejora la saturacin de oxgeno de los vasos sanguneos
que irrigan al alveolo. Entonces, en el vaso III, a donde llegan los vasos I y II, la
saturacin de los eritrocitos est por abajo del valor ptimo. Por otro lado, si se
aumenta la concentracin de oxgeno que se administra al paciente, se puede
lograr aumentar la concentracin de oxgeno del alveolo 1, y tambin la saturacin de los eritrocitos que pasan por l. Si se tomara una muestra de sangre del
vaso III se podra corroborar el aumento en la saturacin de oxgeno a ese nivel.
Como se observa en la figura 13-5, la forma de la curva de disociacin de la
oxihemoglobina es tal que a un pequeo aumento en la concentracin de oxgeno
le corresponde una importante mejora de la saturacin de oxgeno, siempre y
cuando el aumento se efecte en la parte con gran pendiente de la grfica. El
incremento en la fraccin inspirada de oxgeno eleva la concentracin de oxgeno
en el alveolo 1, con lo que sube la saturacin de oxgeno de los glbulos rojos del
vaso I. Como ya se estableci, los eritrocitos del vaso II se encuentran saturados
por completo, pero tambin mejor la saturacin en el vaso III de los eritrocitos
que provienen del vaso I y de la sangre saturada del vaso II. Es evidente que si
aumenta la fraccin inspirada de oxgeno se mejorar la concentracin de oxgeno en el alveolo I y aumentar la saturacin de los eritrocitos. Si se tomaran
muestras de sangre del vaso III se comprobara la mejora de la saturacin.
Es por esta razn que en las enfermedades caracterizadas por un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin, la hipoxemia mejora al aumentar la frac-
Fig. 13-5. Curva de disociacin de oxihemoglobina. La saturacin de O 2 se representa en el eje vertical de la

izquierda, y la concentracin de O 2 se encuentra indicada en el eje vertical del lado derecho. Obsrvese la forma
de "S" que adopta la curva y la ubicacin del punto arterial en la parte plana de la curva de disociacin y el punto
venoso en la porcin ascendente de la curva. El contenido de hemoglobina es de 15 g/dl, y la cantidad de O2 que
se transporta disuelto en solucin es mucho menor que el que se une a la hemoglobina como queda de manifiesto
en los valores de concentracin de O 2 anotados entre parntesis.
350
OTORRINOLARINGOLOGA
cin inspirada de oxgeno. Sin embargo, si hay un cortocircuito anatmico en el

alveolo 1 que evite que el vaso I entre en contacto con el alveolo, el aumento en
la concentracin del oxgeno inspirado no tendr efecto alguno sobre la hipoxemia, ya que el grado de saturacin de los eritrocitos del vaso I no puede aumentar. Los cortocircuitos anatmicos no responden al incremento de la concentracin del oxgeno inspirado.
VOLMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

El volumen corriente (VC). Se relaciona con la profundidad de la respiracin es
el volumen de aire inspirado o espirado durante un ciclo respiratorio normal;
0.5 litros (en promedio).
Volumen inspiratorio de reserva (VIR). Es el volumen mximo de aire que
puede ser inspirado al final de una inspiracin normal; 3.3 L (en promedio).
Volumen espiratorio de reserva (VER). Es el volumen mximo que puede ser
espirado al final de la espiracin normal; 0.7 a 1.0 L (promedio).
Volumen residual (VR). El volumen de aire que queda en los pulmones despus
de una espiracin mxima; 1.1 L (en promedio).
Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Debe ser 80% o ms del
valor predicho segn una tabla de referencia.
Capacidad vital forzada (CVF). Debe ser 80% o ms del valor pronosticado segn las tablas de referencia. La relacin VEF 1/CVF debe ser mayor que 0.75
en los jvenes y 0.70 en los ancianos.
Capacidad pulmonar total (6 L para hombres y 4.2 L en mujeres). VIR + VC +
VER + VR (volumen total de aire que contienen los pulmones despus de una
inspiracin mxima).
Capacidad vital (4.8 L para hombres, 3.1 L para mujeres). VIR + VC + VER
(volumen de aire que puede ser expulsado de los pulmones despus de una
inspiracin mxima con esfuerzo).
Capacidad residual funcional (2.2 L en hombres y 1.8 L para mujeres). VR + VER
(volumen de aire en los pulmones en una espiracin tranquila).
Espacio muerto fisiolgico (espacio muerto de la va respiratoria superior derivado por traqueotoma, 70 a 100 mi). Es el espacio muerto anatmico + el
volumen de gas que ventilan los alveolos que no tienen flujo sanguneo capilar + el volumen de gas que ventilan en exceso los alveolos para arterial izar
la sangre capilar.
VALORES NORMALES PROMEDIO DE LA GASOMETRA

Sangre arterial
pH
Pcc>2
Po2
Saturacin de O2
HCO3 2
7.40
41 mmHg
95 mmHg
97.1%
4.0 meq/L
Sangre venosa mezclada

7.37
46.5 mmHg
40 mmHg
75.0%
25.0 meq/L
13. TRAX
351
INFORMACIN DIVERSA
1. La enfermedad de los trabajadores de los silos (bronquiolitis obliterante) se caracteriza por acumulacin de exudados en los bronquiolos, los
cuales obstruyen su luz. Esta complicacin es secundaria a la inhalacin
de dixido nitroso, a la exposicin a botellas abiertas de cido ntrico,
despus de haber estado en un silo. El diagnstico se hace con base en
el antecedente de exposicin, disnea, tos y hallazgos radiolgicos similares a los de la tuberculosis miliar. El tratamiento es sintomtico y el
pronstico es malo, pues casi todos los pacientes mueren por esta enfermedad.
2. Los quistes broncgenos son congnitos y se producen luego de la ocupacin de los bronquios por clulas epiteliales. Sin embargo, sus paredes
pueden contener glndulas, msculo liso y cartlago. Cuando no hay infeccin pueden permanecer asintomticos. Pero si hay, pueden producir
tos, hemoptisis y fiebre. El tratamiento recomendado es la extirpacin
quirrgica.
3. Las bulas son estructuras que contienen aire, pero sus paredes no estn
revestidas por tejido epitelial.
4. La antracosilicosis tambin se llama neumoconiosis de los mineros del
carbn.
5. La beriliosis se caracteriza por la infiltracin de berilio en los pulmones.
Se observa con frecuencia en trabajadores de fbricas de lmparas fluorescentes.
6. La bagazosis se debe a la infiltracin de fibras de caa de azcar a los
pulmones.
7. La bisinosis es secundaria a la entrada en los pulmones de polvo del
algodn.
8. El adenocarcinoma bronquial es el carcinoma pulmonar primario ms
comn en las mujeres, y el tipo broncgeno de clulas escamosas es el
ms comn en hombres.
9. El sndrome de Pancoast (tumor del surco superior) es causado por cualquier proceso inflamatorio en el vrtice pulmonar que pueda invadir la
pleura, infiltrar las ramas inferiores del plexo braquial y afectar los nervios simpticos a nivel cervical, y los nervios frnico y larngeo recurrente. Es secundario a un tumor benigno o maligno, pero un proceso inflamatorio grande tambin puede causar este sndrome. Los sntomas son:
a. Dolor del hombro y el brazo, sobre todo de la axila y la cara interna
del brazo.
b. Atrofia de los msculos intrnsecos de la mano.
c. Sndrome de Horner (enoftalmos, ptosis del prpado superior, cons
triccin de la pupila con estrechamiento de la fisura palpebral y dis
minucin de la sudacin en el mismo lado).
10. Schneider clasific la agenesia pulmonar congnita de la siguiente manera:
Tipo 1:
agenesia total
Tipo II: slo est presente la trquea
Tipo III: estn presentes la trquea y los bronquios sin presencia de
tejido pulmonar alguno
352
OTORRINOLARINGOLOGA
11. La apnea secundaria a traqueotoma se debe a la narcosis por la retencin

de dixido de carbono, lo que causa la depresin del centro respiratorio.
Antes de la traqueotoma, al paciente se le hizo respirar debido a la falta
de oxgeno. Despus de la traqueotoma desaparece el estmulo respiratorio, por lo que el paciente presenta apnea. El tratamiento consiste en
ventilar al paciente hasta disminuir el exceso de dixido de carbono. El
enfisema mediastnico y el neumotorax son las complicaciones ms comunes de la traqueotoma (en el captulo 33 se mencionan otras complicaciones).
12. La hipoxemia se define por una saturacin de oxgeno menor del 75% o
una Po2 menor de 40 mmHg. La cianosis se produce cuando la concentracin sangunea de metahemoglobina excede los 5 mg/dl.
13. El quiste broncgeno es una malformacin que ocurre en la cuarta semana de gestacin. Los casos que se presentan corresponden a menos del 5%
de todos los quistes y tumores mediastnicos.
14. Los anillos del rbol bronquial estn formados por cartlago hasta que
alcanzan un dimetro de 1 mm. Estos pequeos bronquiolos carentes de
cartlago se mantienen permeables por la propia elasticidad del pulmn.
El rbol bronquial est cubierto por epitelio columnar ciliado seudoestratificado y epitelio cbico no ciliado.
15. La trquea del adulto mide entre 10 y 12 cm de largo y est formada por
16 a 20 anillos. Tiene un dimetro aproximado de 20 x 15 mm.
16. La laringe desciende durante la inspiracin y asciende en la espiracin.
Tambin sube durante la deglucin y al emitir una voz de tono muy
agudo.
17. El esfago aumenta su luz durante la inspiracin.
18. La superficie total del pulmn es de 70 cm2. El pulmn est formado por
300 millones de alveolos. Secreta cerca de 200 mi de lquido por da
19. Durante la inspiracin, la nariz representa el 79% de la resistencia total al
paso del aire, la laringe, el 6% y el rbol bronquial, el 15%. Durante la
espiracin, la nariz constituye el 75% de la resistencia, la laringe, e 3%,
y el rbol bronquial, el 23%.
20. La traqueopata osteoplstica es una rara enfermedad caracterizada por
el crecimiento de cartlago y hueso entre las paredes de la trquea y los
bronquios que produce placas ssiles que se proyectan hacia el interior
de la luz. No hay tratamiento especfico aparte de las medidas de apoy.
Se desconocen sus causas. La concentracin de calcio en el suero es normal y no hay evidencia de acumulacin de calcio en otros sitios del
cuerpo.
21. La presencia de calcificacin en un nodulo pulmonar significa que es
benigno.
22. Podra estar presente el llamado sndrome del lbulo medio (vase Captulo 41).
23. La regin en donde se presentan con mayor frecuencia malformaciones
congnitas es el lbulo superior derecho y su bronquio.
24. La fibrosis qustica (mucoviscidosis) es una enfermedad hereditaria de
tipo autosmico recesivo. Se manifiesta por mltiples plipos, infiltracin pulmonar con abscesos y prolapso rectal. El pncreas es afectado por
un proceso fibroqustico y no produce enzimas. Hay ausencia de tripsina
en la secrecin gstrica. Entre 10 a 15% de los pacientes eliminan tripsina
13. TRAX
353
a travs de las heces. Hay malabsorcin de las vitaminas liposolubles. El

tratamiento consiste en una dieta rica en protenas, baja en grasas, con
vitaminas hidrosolubles y extractos de pncreas. Muchos pacientes mueren a causa de los abscesos pulmonares.
25. Una persona sometida a ventilacin con oxgeno puro durante 7 minutos
"barre" 90% del nitrgeno y puede permanecer entre 5 a 8 minutos sin
recibir ms oxigenacin.
MEDIASTINO
1. La fosa supraesternal tiene las siguientes caractersticas:
a. Es el sitio en donde convergen los msculos esternocleidomastoideos
desde su insercin en el esternn. Limita en su porcin inferior con la
fosa supraesternal y no tiene un lmite superior.
b. La fascia cervical profunda se divide en una porcin anterior y otra
posterior. Estas porciones se unen al borde anterior y posterior del
mango del esternn, respectivamente.
c. Entre estas capas de fascia se encuentra el pequeo espacio supraesternal que contiene 1) las venas yugulares anteriores junto con 2) tejido conjuntivo y adiposo.
d. Detrs de este espacio se ubica la fascia pretraqueal.
e. A cada lado estn los bordes mediales de los msculos esternohioideo y esternotiroideo.
2. En el adulto, el tronco braquioceflico cruza enfrente de la trquea, de
trs de la mitad superior del mango del esternn. En el nio pasa encima
del borde superior del esternn.
3. La trquea entra al mediastino por el lado derecho.
4. La trquea se bifurca en T4-T5 o casi 6 cm del hueco supraesternal. Despus de los 65 aos de edad es posible que la trquea se bifurque en T6.
5. A la izquierda de la trquea estn la aorta, el nervio larngeo recurrente
y la arteria subclavia izquierda. A la derecha de la trquea est la vena
cava superior, la vena cigos, la rama derecha del vago y la pleura pulmonar derecha.
6. Las arterias tronco braquioceflico y cartida izquierda se encuentran
delante de la trquea cerca de su origen. A medida que ascienden, el
tronco braquioceflico se ubica a la derecha de la trquea.
7. La arteria pulmonar pasa por la parte anterior de los bronquios y asume
una porcin superior de los bronquios hasta el hilio, con la excepcin que
el lbulo bronquial superior derecho es superior a la arteria pulmonar
derecha.
8. El bronquio principal izquierdo cruza enfrente del esfago. Presiona sobre el esfago y junto con la aorta forma la constriccin broncoartica. La
primera parte de la aorta est a la izquierda del esfago. A medida que
aqulla desciende adquiere una posicin posterolateral con respecto al
esfago.
9. El curso del esfago se muestra en la figura 13-6. El esfago tiene cuatro
puntos de constriccin:
a. Msculo cricofarngeo.
b. Cruce de la aorta.
354
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 13-6. Trayecto del esfago.
10.
11.
12.
13.
c. Cruce del bronquio principal izquierdo.

d. Diafragma (a < b = c < d). En c el esfago pasa del mediastino superior al mediastino posterior.
Las siguientes estructuras se encuentran en la concavidad de la aorta:
a. Rama principal del bronquio izquierdo.
b. Nervio larngeo recurrente izquierdo.
c. Ganglios traqueobronquiales.
d. Porcin superficial del plexo cardiaco.
El bronquio principal derecho es ms ancho, ms corto y tiene una posicin ms vertical que el izquierdo.
La vena tiroidea interior est inmediatamente enfrente de la porcin
infrastmica de la trquea.
El 10% de la poblacin tiene una arteria tiroidea situada ms abajo, la
cual nace del tronco braquioceflico o de la aorta y sube por la cara anterior de la trquea.
Trayecto del vago

Lado izquierdo
1.
2.
3.
4.
El vago pasa debajo de la subclavia izquierda y la cartida izquierda.

Sigue a la subclavia hasta su origen.
Pasa a la izquierda del cayado de la aorta.
Llega al nervio larngeo recurrente, el cual pasa arriba de todo el borde
izquierdo de la hendidura traqueoesofgica (entre el esfago y la trquea).
5. El tronco principal del vago desciende hacia el tallo principal del bronquio izquierdo.
Lado derecho
1. El vago desciende delante de la subclavia donde origina al nervio larngeo recurrente, el cual rodea la subclavia y asciende en direccin poste-
13. TRAX
355
romedial a la arteria cartida primitiva derecha para alcanzar la hendidura traqueoesofgica (entre el esfago y la trquea).
2. El tronco principal desciende hacia atrs por la cara derecha de la trquea, entre la trquea y la pleura derecha.
3. Desciende por atrs del bronquio derecho.
Fascia del mediastino
El espacio entre los diferentes rganos mediastnicos est ocupado por un tejido
areolar laxo. Las capas de la fascina del mediastino son continuacin de la fascia
cervical. Una parte de la fascia cervical, la fascia perivisceral, encierra laringe,
faringe, trquea, esfago, tiroides, timo y el contenido de la vaina carotdea. Esta
estructura cerrada por la fascia perivisceral llega hasta la bifurcacin de la trquea. En su cara anterior, el lmite es la fascia pretraqueal. Esta ltima es una
importante referencia durante la mediastinoscopia, pues slo est permitido disecar por debajo de ella.
Lmites del mediastino
Vase figura 13-7.
Lateral:
Anterior:
Posterior:
Inferior:
Superior:
pleura parietal
esternn
vrtebras
diafragma
abertura superior del trax
Mediastino superior
Los lmites son:
Superior: abertura superior de la garganta
Anterior: manubrio del esternn junto con los msculos esternotiroideo y
esternohiodeo
Fig. 13-7. Divisiones del mediastino. A, mediastino superior; B, mediastino anterior; C, mediastino medio; D, mediastino posterior.
356
OTORRINOLARINGOLOGA
Posterior: vrtebras torcicas superiores

Inferior: desde el manubrio hasta la cuarta vrtebra
Las estructuras del mediastino superior son el timo, vena tronco braquioceflico,
aorta, vago, nervio larngeo recurrente, nervio frnico, la vena cigos, esfago y
el conducto torcico.
Mediastino anterior
Est situado entre el cuerpo del esternn y el pericardio, y contiene
1.
2.
3.
4.
Tejido areolar laxo

Linfticos
Ganglios linfticos
Timo
Mediastino medio
Contiene al corazn, aorta ascendente, vena cava superior, vena cigos, calina,
tronco de la arteria pulmonar, las venas pulmonares derecha e izquierda, nervio
frnico y ganglios linfticos del rbol traqueobronquial.
Mediastino posterior
En su parte anterior se encuentra la carina, vena pulmonar, pericardio y la parte
posterior de la cara superior del diafragma. Por detrs se encuentra la columna
vertebral desde T4 a T12. A un lado est la pleura mediastnica.
El mediastino posterior contiene la aorta torcica, vena cigos, hemicigos, el
par craneal X, nervio esplcnico, esfago, conducto torcico, ganglios linfticos
mediastnicos posteriores y las arterias intercostales.
GANGLIOS LINFTICOS DEL TRAX

Vase la figura 13-8.
1. Los ganglios linfticos parietales carecen de importancia clnica. Se dividen en intercostales, esternales y frnicos.
2. Los ganglios linfticos viscerales son de gran importancia clnica. Estn
agrupados as:
a. Peritraqueobronquiales
1) Para traqueales
2) Pretraqueales
3) Traqueobronquiales superiores
4) Traqueobronquiales inferiores
b. Broncopulmonares (ganglios hiliares)
c. Mediastnicos anteriores o prevasculares
d. Pulmonares
e. Mediastnicos posteriores
13. TRAX
357
Fig. 13-8. Ganglios linfticos torcicos.
Drenaje linftico del pulmn

Lado derecho
1. Regin superior (regin medial y anterior del lbulo superior derecho):
ganglios paratraqueales del lado derecho.
2. Regin media (regin posterolateral del lbulo superior derecho, lbulo
medio derecho y porcin superior del lbulo inferior derecho): ganglios
paratraqueales del lado derecho y ganglios traqueobronquiales inferiores.
3. Regin inferior (mitad inferior del lbulo inferior derecho): ganglios traqueobronquiales inferiores y ganglios mediastnicos posteriores.
Lado izquierdo
1. Regin superior (porcin superior del lbulo superior izquierdo): ganglios paratraqueales izquierdos, mediastnicos anteriores y ganglios
subarticos.
2. Regin media (porcin inferior del lbulo superior izquierdo y porcin
superior del lbulo inferior izquierdo): ganglios paratraqueales izquierdos, traqueobronquial inferior y mediastnicos anteriores.
3. Regin inferior (porcin inferior del lbulo inferior izquierdo): ganglios
traqueobronquiales inferiores. (Los ganglios traqueobronquiales inferiores drenan a los ganglios paratraqueales del lado derecho.)
358
OTORRINOLARINGOLOGA
Regin superior derecha del pulmn:

Regin inferior derecha del pulmn:
Regin inferior izquierda del pulmn:
Regin superior izquierda del pulmn:
Regin Ungular:
lado derecho del cuello

lado izquierdo del cuello
ambos lados del cuello
OBJETIVOS DE LA MEDIASTINOSCOPIA
(Si se recomienda la mediastinoscopia, antes se efecta un estudio con trago de
bario y traqueograma.)
1. Diagnstico histolgico
2. Para definir cules ganglios estn afectados
3. Para el diagnstico de sarcoidosis
TUMORES MEDIASTINICOS
Una tercera parte de los tumores mediastnicos son malignos. De stos el ms
comn es el linfoma
1.
2.
3.
4.
5.
Mediastino superior: tiroideo, neurinoma, timoma, paratiroideo

Mediastino anterior: dermoide, teratoma, tiroideo, timoma
Mediastino anterior e inferior: quiste pericrdico
Mediastino medio: quiste pericrdico, quiste bronquial, linfoma, carcinoma
Mediastino posterior: neurinoma, quiste entergeno
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

1. Factores etiolgicos: metstasis malignas, tumores mediastnicos, fibiosis
mediastnica, trombosis de la vena cava
2. Signos y sntomas: edema y cianosis de la cara, cuello y extremidades
superiores; hipertensin y dilatacin venosa; presin venosa norme 1 en
las extremidades inferiores; red venosa evidente en la cara anterior del
trax
ENDOSCOPIA
Calibre de las cnulas de traqueotoma y broncoscopios
Edad
Prematuro
6 meses
18 meses
5 aos
10 aos
Adultos
Cnulas de traqueotoma
Nm. 000 x 26 mm a Nm. 00 x 33 mm

Nm. 0 x 33 mm a Nm. 0 x 40 mm
Nm. 1 x 46 mm
Nm. 2 x 50 mm
Nm. 3 x 50 mm a Nm. 4 x 68 mm
Broncoscopio (mm)
3
3.5
4
5
6
7
13. TRAX
359
Esofagoscopia
Dimensiones del esofagoscopio
Nios
Adultos
5 x 35 mm o 6 x 35 mm
9 x 50 mm
Distancia promedio de los dientes incisivos a otras reas

durante la esofagoscopia
Vase figura 13-9.
Distancia (cm)
Msculo cricofarngeo
Aorta
Bronquio izquierdo
Hiato
Cardias
Curvatura mayor del estmago
Adulto
16
23
27
38
40
53
3 aos
10
15
16
23
25
30
1 ao
9
14
15
21
23
27
Pulmn izquierdo: lbulos y segmentos

1. Divisin superior del lbulo superior
a. Apical y posterior
b. Anterior
Fig. 13-9. Puntos de referencia relativos para la esofagoscopia.
RN
7
12
13
19
21
23
360
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Divisin inferior del lbulo superior

a. Superior
b. Inferior
3. Lbulo inferior
a. Superior
b. Basal anteromedial
c. Basal lateral
d. Basal posterior
Pulmn derecho: lbulos y segmentos

1. Lbulo superior
a. Apical
b. Posterior
c. Anterior
2. Lbulo medio
a. Lateral
b. Medial
3. Lbulo inferior
a. Superior
b. Medial basal
c. Anterior basal
d. Lateral basal
e. Posterior basal
Contraindicaciones relativas para la esofagoscopia

1. Aneurisma de la aorta
2. Deformidad de la columna vertebral, osteofitos
3. Quemaduras esofgicas y tratamiento con esferoides
Contraindicaciones relativas para la broncografa

1. Infeccin aguda
2. Crisis asmticas
3. Insuficiencia cardiaca aguda
Causas de hemoptisis
En orden decreciente de frecuencia:
1.
2.
3.
4.
5.
Bronquiectasias
Adenoma
Traqueobronquitis
Tuberculosis
Estenosis mitral
13. TRAX
361
Cuerpos extraos
1.
2.
3.
4.
Bronquio del lbulo superior derecho: ubicacin ms frecuente

Bronquio del lbulo superior izquierdo: segunda ubicacin ms comn
Trquea: sitio menos probable
Porcin cervical del esfago: localizacin habitual de los cuerpos extraos esofgicos
5. Cuerpos extraos ms comunes en nios: cacahuates, pasadores, monedas
6. Cuerpos extraos ms comunes en adultos: trozos de carne y hueso
MALFORMACIONES VASCULARES
Vase captulo 10 y figura 10-2. Los grandes vasos normales se ilustran en la
figura 13-10.
1. Doble arco artico: constituye un verdadero anillo vascular. Se debe a la
persistencia del anillo vascular del cuarto arco branquial derecho. Entre
los sntomas estn estridor, disfagia intermitente y neumonitis por aspiracin. El arco posterior derecho suele ser el mayor de los dos arcos.
2. Arco artico derecho con ligamento arterioso: se debe a la persistencia
del anillo vascular del cuarto arco branquial derecho que se transforma
en la aorta, en lugar del vaso izquierdo del cuarto arco. Este vaso cruza
la trquea y comprime su cara anterior.
3. Arteria subclavia derecha anmala: se debe a que la arteria subclavia
derecha sale de la aorta dorsal, por lo que se comprime la parte posterior
del esfago. No constrie la trquea.
Fig. 13-10. Anatoma normal de los

grandes vasos.
362
OTORRINOLARINGOLOGA
4. Arteria tronco braquioceflico anmalo, o arteria cartida izquierda anmala, o ambas: la arteria tronco braquioceflico se origina muy a la izquierda de la aorta, cruza la trquea por la parte anterior y causa compresin anterior. La cartida primitiva izquierda sale a la derecha de la aorta
o de la arteria tronco braquioceflico. Esto tambin causa compresin
anterior de la trquea. En una variante de esta malformacin, el tronco
braquioceflico y la cartida primitiva derecha salen del mismo tronco y,
al dividirse, rodean la trquea y el esfago, lo que ocasiona la obstruccin
de la va respiratoria y disfagia.
5. Persistencia del conducto arterioso.
6. Coartacin de la aorta.
7. Crecimiento cardiaco: un corazn grande, sobre todo en caso de insuficiencia mitral, comprime el bronquio izquierdo.
8. Disfagia lusoria: es la disfagia causada por un gran vaso aberrante. La
causa ms comn es la presencia de una arteria subclavia anormal implantada en la aorta descendente.
9. Tronco braquioceflico anormal: se considera la malformacin vascular
ms comn. Comprime la parte anterior de la trquea. Durante la insercin del broncoscopio, si se interrumpe la pulsacin con el instrumento,
disminuyen el pulso radial del brazo derecho y el temporal. En caso de
malformacin de la subclavia, dicha maniobra comprime la subclavia
anmala y reduce el pulso de la radial, pero no del temporal. Si se trata
de doble cayado artico no habr cambios en el pulso radial ni en el
temporal.
Enfermedades que obstruyen el flujo de aire
Los padecimientos pulmonares que disminuyen el flujo de aire a travs de las
vas respiratorias de ms de 2 mm de dimetro son los que producen alteraciones
espiromtricas por este tipo de flujo limitado. La obstruccin de la va respiratoria se refleja en los trazos espiromtricos por la disminucin en la capacidad vital
forzada y VEFj. Adems, la relacin VEFi/CVF cae por abajo del valor normal
predicho normal. Hay aumento de la capacidad residual funcional y del volumen
residual. En casos ms graves, hay aumento de la capacidad pulmonar total.
Un espirograma anormal no indica nada acerca de la causa de la enfermedad,
pues tanto el asma como la bronquitis y el enfisema producen el mismo patrn de
flujo de aire. Cuando el trazo espiromtrico indica limitacin del flujo de aire se
debe administrar al paciente un broncodilatador (ejemplo: metaproterenol) y repetir la prueba.
La mayora de los pacientes con obstruccin de la va respiratoria reversible,
como el asma, muestra mejora de entre 15 y 20% de mejora en los volmenes pulmonares dinmicos despus de administrar el broncodilatador. Estos pacientes presentan un patrn conocido como "obstruccin reversible de las vas respiratorias".
Si el trazo no se modifica despus de administrar los broncodilatadores quizs lo que padezca el paciente sea bronquitis crnica, enfisema o crisis de asma
graves refractarias a medicamentos. Por lo tanto, no se puede descartar la presencia de asma slo porque no se logre revertir la obstruccin al flujo de aire con el
uso de broncodilatadores.
Debido a que la incidencia de complicaciones pulmonares es mayor conforme aumenta la gravedad de la obstruccin del flujo de aire, es importante realizar
13. TRAX
363
espirometra en los pacientes cuyos antecedentes o hallazgos fsicos sealen la

posibilidad de padecer enfermedades pulmonares caracterizadas por la obstruccin de flujo. Si el espirograma es anormal e indica obstruccin se debe dar un
broncodilatador. Si hay mejora, se recomienda administrar un broncodilatador
antes de la intervencin quirrgica para mejorar al mximo la funcin pulmonar
del paciente y disminuir la probabilidad de complicacin posoperatoria.
Enfermedad pulmonar restrictiva
El patrn espiromtrico de los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva difiere mucho del observado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva muestran
reduccin de la capacidad pulmonar total. Entre las causas estn los padecimientos en los que el tejido pulmonar funcional es sustituido por granulomas o fibrosis (p. ej., sarcoidosis o fibrosis intersticial), enfermedades que impiden la
expansin de los pulmones como en algunos padecimientos de causas neurolgicas (esclerosis lateral amiotrfica), o enfermedades primarias de los msculos
(distrofia muscular), enfermedad por reduccin de la cantidad del pulmn funcional (neumonectoma) y trastornos en los que disminuye la capacidad de expansin pulmonar (escoliosis y fibrosis del trax).
La espirometra de un paciente con enfermedad restrictiva se caracteriza por
reduccin de la CVF y del VEFj, pero la VEFj/CVF suele ser normal. Si bien con
la restriccin crnica del flujo de aire aumentan la capacidad residual funcional,
el volumen residual y la capacidad pulmonar total, estos valores suelen disminuir en los padecimientos de tipo restrictivo.
Los pacientes con restriccin pulmonar no mejoran con el uso de broncodilatadores pues el defecto primordial en este caso no se encuentra slo en la va
respiratoria.
Bibliografa
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Oftalmologa relacionada
14
ANATOMA
1. La rbita forma una pirmide cuadrangular: piso, techo, pared medial y
pared lateral.
Techo: apfisis orbitaria del hueso frontal; ala menor del esfenoides
Piso: lmina orbitaria del maxilar superior; superficie orbitaria del cigomtico; apfisis orbitaria del palatino
Pared medial: apfisis frontal del maxilar superior; hueso lagrimal; hueso
esfenoides; lmina papircea del etmoides
Pared lateral: alas menor y mayor del esfenoides; cigomtico
2. La trclea, una polea en la cual corre el tendn del msculo oblicuo superior, se localiza entre el techo y la pared medial. El desplazamiento de
la trclea produce diplopa durante la mirada hacia abajo.
3. La fisura orbitaria inferior est en el piso de la rbita. Est limitada por
el ala mayor del esfenoides, la superficie orbitaria del maxilar superior y
la apfisis orbitaria del hueso palatino. Por ah pasan el nervio infraorbitario, los vasos infraorbitarios, el nervio cigomtico, pequeas ramas del
ganglio esfenopalatino hacia la glndula lagrimal y una rama de la vena
oftlmica.
4. Los agujeros etmoideos anterior y posterior se sitan en la unin entre los huesos frontal y etmoides (pero en realidad estn en el hueso
frontal).
5. La fisura orbitaria superior se encuentra entre el techo y la pared lateral
de la nariz. Es una brecha entre las alas menor y mayor del esfenoides.
Por ah pasan los nervios craneales III, IV, Vi, VI, la vena orbitaria superior, la vena oftlmica, la rama orbitaria de la arteria menngea media y
la rama recurrente de la arteria lagrimal.
6. El conducto ptico corre desde la fosa craneal media hacia el vrtice de la
rbita. Se forma con los dos techos del ala menor del esfenoides. Por l
pasan el nervio ptico y la arteria oftlmica.
7. El prpado superior contiene:
a. Orbicular de los prpados
b. Elevador del prpado superior
c. Glndulas sudorparas
d. Glndulas de Meibomio
365
366
OTORRINOLARINGOLOGA
8.
9.
10.
11.
12.
e. Glndulas de Wolfring
f. Lmina tarsal
El prpado inferior contiene:
a. Lmina tarsal
b. Orbicular de los prpados
c. Glndulas sudorparas
d. Glndulas de Meibomio
e. Glndulas de Wolfring
Los extremos laterales del tarso se unen para formar el ligamento palpebral lateral, el cual se fija en la superficie orbitaria del hueso cigomtico.
El desplazamiento lateral del ligamento del canto produce desplaza
miento cantal inferior o ptosis ligera.
Los extremos mediales se unen para formar el ligamento palpebral medial, que se une a la apfisis frontal del maxilar superior, justo frente a la
fosa lagrimal. El desplazamiento del ligamento palpebral medial da lugar a un canto medial redondeado o seudohipertelorismo. El ligamento
palpebral medial enva unas cuantas fibras para que se unan a la cresta
lagrimal posterior. Se cree que esta disposicin mantiene el msculo de
Horner en su sitio, lo que a su vez conserva los puntos lagrimales contra
el globo ocular. De ah que el desplazamiento del msculo de Horner
ocasione epifora.
El tabique orbitario es el periostio de la rbita, y se extiende dentro del
prpado para unirse a las lminas del tarso. Separa el contenido orbitario
del aparato lagrimal. En la parte medial se fusiona con el ligamento palpebral y se dirige hacia la cresta lagrimal posterior.
El ligamento suspensorio de Lockwood es una banda continua de tejido
fibroso que cuelga por abajo del ojo de un lado al otro. Los extremos de
este ligamento se unen con los ligamentos de la mejilla y con las astas
medial y lateral de la aponeurosis del elevador del prpado superior.
CONTROL DEL MOVIMIENTO OCULAR

1. El prpado superior se abre por accin del msculo elevador del prpado
superior (nervio III) y los msculos lisos (fibras simpticas). Se cierra por
accin del orbicular de los prpados (nervio VII). La divisin oftlmica
del par craneal V aporta la inervacin sensorial del prpado superior el
inferior est inervado por las primeras dos divisiones del nervio V.
2. Entropin: inversin del borde palpebral. Ectropin: eversin del borde
palpebral.
3. Sndrome de Horner: parlisis de nervio simptico, sobre todo dlos simpticos cervicales superiores, lo que origina ptosis, miosis y anhidrosis.
MSCULOS
1. Los seis msculos extraoculares y sus funciones son:
Recto externo (lateral): abduccin
Recto interno (medial): abduccin
14. OFTALMOLOGA RELACIONADA
Recto superior:
Recto inferior:
Oblicuo superior:
Oblicuo inferior:
367
elevacin (e intorsin)
depresin (y extorsin)
intorsin (y depresin)
extorsin (y elevacin)
2. RE6(SO4), el resto por III, lo cual significa:

a. El recto externo (RE) est inervado por el par craneal VI
b. El oblicuo superior (SO) est inervado por el nervio IV
c. El resto de los msculos extraoculares est inervado por el par craneal III
3. El msculo recto inferior es el que queda atrapado con mayor frecuencia en
una fractura por estallamiento; el segundo lugar lo ocupa el oblicuo inferior. Cuando estos msculos quedan atrapados, el paciente tiene dificultad
para ver hacia arriba. Este trastorno no se debe a parlisis, sino a que estn
atrapados los dos msculos mencionados. Para distinguir la parlisis de
los elevadores del atrapamiento del recto inferior y el oblicuo inferior se
realiza la prueba de "duccin forzada" bajo anestesia local o general. Esta
prueba consiste en tomar el globo ocular en un punto adyacente al limbo
con unas pinzas pequeas y girarlo hacia arriba, abajo, dentro y fuera. Si el
ojo se mueve con libertad, no estn atrapados los msculos.
4. Existen seis direcciones cardinales de la mirada, cada una controlada por
un par de msculos:
a. Ojos a la derecha: recto lateral derecho y recto medial izquierdo
b. Ojos a la izquierda: recto medial derecho y recto lateral izquierdo
c. Ojos arriba y a la derecha: recto superior derecho y oblicuo inferior
izquierdo
d. Ojos abajo y a la derecha: recto inferior derecho y oblicuo superior
izquierdo
e. Ojos arriba y a la izquierda: oblicuo inferior derecho y recto superior
izquierdo
f. Ojos abajo y a al izquierda: oblicuo superior derecho y recto inferior
izquierdo
Cuando hay diplopa, es posible que exista en ms de una direccin. Los
msculos que podran causar el trastorno son aquellos que controlan la direccin
de la mirada en la que las imgenes de la diplopa estn ms separadas. Casi
siempre es obvio identificar el ojo afectado. Sin embargo, cuando no es as, se
debe cubrir y valorar cada ojo por separado. El ojo que perciba la imagen perifrica es el lesionado.
SISTEMA LAGRIMAL
1. La glndula lagrimal (glndula con predominio de secrecin serosa) se
localiza en una fosa dentro de la apfisis cigomtica del hueso frontal. El
saco lagrimal se encuentra limitado por el hueso lagrimal, la apfisis
frontal del maxilar superior y la apfisis nasal del hueso frontal.
2. La glndula lagrimal secreta lgrimas a travs de 17 a 20 aberturas. Aunque la glndula ya est desarrollada, la secrecin lagrimal no empieza
sino hasta dos semanas despus de nacer.
368
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Cuando se coloca una sonda en los canalculos superior e inferior, es

importante recordar que cada uno tiene una porcin vertical (de unos
2 mm) y una porcin horizontal ms larga (cerca de 8 mm). El saco lagrimal mide 12 mm de largo y el conducto mide cerca de 17 mm de largo.
El conducto nasolagrimal se vaca en la porcin anterior del meato inferior. Es necesario evitar esta rea cuando se forma una ventananasoantral. El sitio ms frecuente de obstruccin del sistema lagrimal es
la porcin superior del conducto nasolagrimal, lo que da lugar a
dacriocistitis, manifestada por epifora y dolor.
4. Si es posible, se sutura la laceracin del canalculo; si no es as, se pasa un
hilo de seda o un tubo de polietileno de un canalculo al otro.
5. La laceracin del conducto nasolagrimal se somete a sutura primaria
sobre una frula de polietileno que pase del canalculo a la nariz. Si no es
posible identificar los extremos lacerados, se pasa un tubo de polietileno
del canalculo hacia la nariz y se deja durante dos o tres semanas.
EXOFTALMOS MALIGNO
1. Un trastorno endocrino ocasiona el exoftalmos maligno. Una de las ciusas es la secrecin excesiva del "factor de exoftalmos" en la hipfisis
anterior. Es posible que este factor est vinculado con la hormona estimulante de la tiroides (TSH). La forma ms grave de exoftalmos se debe al
edema orbitario excesivo, lo que aumenta el volumen de los msculos
extraoculares y tejido adiposo. En estos casos se observa que el tejido
adiposo contiene ms mucopolisacridos de lo normal.
2. El exoftalmos no slo es indeseable por sus efectos estticos, sino que
puede ocasionar:
a. Abrasiones corneales (por la incapacidad para cerrar bien los ojos)
b. Quemosis secundaria a la estasis venosa
c. Fijacin de los msculos extraoculares que produce oftalmopleja. La
limitacin ms temprana se detecta en la mirada hacia arriba
d. Congestin venosa de la retina que produce ceguera
3. Ya que las consecuencias del exoftalmos maligno son graves, se han di seado muchas correcciones quirrgicas.
a. El procedimiento de Kronlein retira la pared orbitaria lateral para permitir que el contenido de la rbita se expanda a la regin cigomlica
b. El procedimiento de Naffziger quita el techo de la cavidad orbitaria para
permitir la expansin del contenido hacia la fosa craneal anterior. No
expone ninguno de los senos paranasales y conserva el borde orbitario superior. Despus de la operacin se detectan las pulsaciones cerebrales en la rbita
c. El procedimiento de Sezvell consiste en etmoidectoma y extirpacin del
piso del seno frontal para permitir la expansin
d. El procedimiento de Hirsch quita el piso de la rbita para permitir la
descompresin hacia el seno maxilar. Se conserva un borde de hueso
alrededor del nervio infraorbitario para sostenerlo
e. Ogura describi un mtodo en el cual se retiran el piso y la pared
medial de la rbita para permitir la expansin hacia los senos etmoidal y maxilar. Se realiza la etmoidectoma ms completa posible
14. OFTALMOLOGA RELACIONADA
369
Cuadro 14-1. Clasificacin detallada de Werner

Clase
0
1
2
3
4
5
6
Descripcin
No hay signos ni sntomas
Slo hay signos (retraccin del prpado superior, mirada fija y retraso palpebral)
Sntomas (irritacin, etc.) junto con signos de la clase 1
Proptosis
Compromiso de msculos extraoculares
Compromiso corneal
Prdida visual con neuropata ptica
Orbitopata de Graves
La mayora de los casos de exoftalmos unilateral o bilateral se debe a la enfermedad de Graves. Otras causas posibles son seudotumor y linfoma. En la
orbitopata de Graves, linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas infiltran la
rbita. El compromiso de los msculos extraoculares es importante en este proceso inflamatorio que con el tiempo conduce al depsito de colgena y fibrosis.
Mediante los estudios imagenolgicos con tomografa computadorizada (TC) a
menudo se demuestra engrosamiento importante de las porciones media y posterior de los msculos extraoculares. El globo ocular se descomprime a travs de la
porcin anterior de la rbita, lo que origina la proptosis. La retraccin del prpado superior (signo de Dalrymple) con exposicin de la parte superior de la esclertica es otra de las manifestaciones clnicas. Los sntomas oculares varan desde
ligera sensacin de quemazn, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y ojos rojos
hasta prdida de la visin por neuropata ptica compresiva. La clasificacin se
basa en el grado detallado de Werner de compromiso orbitario (cuadro 14-1).
El tratamiento de la orbitopata de Graves depende de la gravedad de los
sntomas oculares. El plan teraputico ms adecuado requiere informacin del
endocrinlogo, oftalmlogo y otorrinolaringlogo. En el tratamiento mdico de
los sntomas ms graves se utilizan antiinflamatorios como corticosteroides y
radiacin. A travs de los aos se han descrito diferentes procedimientos para la
descompresin quirrgica orbitaria. Dollinger y Naffziger propusieron las
descompresiones orbitarias lateral (Kronlein) y superior, respectivamente. Sin
embargo, la tcnica popular de Walsh y Ogura se modific hace poco tiempo para
permitir la descompresin de la pared medial por va endoscpica, combinada
con un abordaje de Caldwell-Luc para descomprimir el piso.
Bibliografa
Dollinger J. Die drickentlastlung der Augenhokle durch entfurnung der aussern Orbitalwand bei hochgradigen Exophthalmos and
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Neurologa relacionada
15
ESCLEROSIS MLTIPLE
La esclerosis mltiple es una enfermedad crnica de la sustancia blanca del sistema nervioso central (SNC) de causa desconocida, cuya caracterstica patolgica
es una respuesta inmunitaria celular en las fases iniciales y, ms tarde, desmielinizacin multifocal o en placas.
El sndrome clnico clsico es un trastorno con remisiones y recidivas que
afecta mltiples haces de sustancia blanca dentro del SNC, y que inicia en la edad
adulta joven. El trastorno muestra una gran heterogeneidad clnica. Hay variabilidad en la edad de inicio, la manifestacin inicial, la frecuencia de las exacerbaciones, la extensin del avance y la deficiencia acumulativa. La demencia franca
es poco frecuente, pero los pacientes se quejan de mala memoria o disminucin
de la capacidad para realizar esfuerzos mentales sostenidos, as como de propensin a distraerse. A menudo existe depresin. El tipo ms frecuente de compromiso del sistema visual es la neuritis ptica, la cual es la prdida visual monocular
aguda o subaguda que afecta, sobre todo, a la visin central; se acompaa de
dolor orbitario ipsolateral ocasionado por el movimiento del ojo. Existe un defecto pupilar aferente, conocido como pupila de Marcus Gunn, el cual se detecta con
la prueba de la linterna oscilante. No es frecuente que se dae la funcin de un
solo nervio oculomotor, son ms comunes los hallazgos que reflejan lesiones de
las conexiones vestibulooculares e internucleares. El nistagmo es muy usual y
puede ser de varios tipos; los pacientes se quejan de oscilopsia o que las imgenes
se mueven hacia atrs y hacia delante. La oftalmopleja internuclear se produce
como resultado de una lesin en el fascculo longitudinal medial. La oftalmopleja internuclear bilateral es un indicio de esclerosis mltiple, y slo se encuentra
rara vez con lesiones intraaxiles del tallo enceflico de otra causa. La alteracin
de la sensibilidad facial es un hallazgo frecuente. El 30 a 50% de los pacientes con
esclerosis mltiple refiere la presencia de vrtigo y, a menudo, se acompaa de
sntomas que reflejan el compromiso de otras estructuras del tallo enceflico. El
dao auditivo de tipo sensorial es menos frecuente que la hiperacusia. Los sntomas sensoriales son la manifestacin inicial ms frecuente de la enfermedad y
ocurren en casi todos los pacientes, en cierto momento. Los trastornos motores
son tan comunes como los sntomas sensoriales. La paraparesia o parapleja, casi
siempre de naturaleza espstica, se debe al compromiso de la mdula espinal y se
observa ms a menudo que la debilidad de extremidades superiores. Los trastornos en la va cerebelosa producen desequilibrio durante la marcha, anomala en
la coordinacin motora fina, habla farfullante y temblor grueso. La alteracin
371
372
OTORRINOLARINGOLOGA
en el control de esfnteres y la disfuncin sexual son paralelos al dao motor en

las extremidades inferiores. A menudo, la fatiga es una caracterstica marcada y
se ha descrito muy bien la sensibilidad al calor.
Para establecer el diagnstico clnico es necesario que haya por lo menos dos
ataques y evidencia clnica de dos lesiones separadas, como mnimo. Entre las
pruebas diagnsticas tiles se encuentran los anlisis de lquido cefalorraqudeo
(LCR), estudios de potenciales evocados e imgenes por resonancia magntica
(IRM). La anormalidad caracterstica en el LCR es el aumento en la concentracin
de inmunoglobulina G (IgG) en relacin con los componentes de otras protenas.
La cuenta de leucocitos es normal en dos tercios de los afectados y slo se eleva
un poco en el resto. La concentracin total de protenas casi siempre es normal. Se
utilizan estudios de potenciales somatosensoriales evocados, potenciales visuales
evocados y respuesta auditiva evocada en el tallo enceflico. El estudio imagenolgico de eleccin es la IRM, ya que brinda resultados positivos en 85 a 95% de los
pacientes con esclerosis mltiple definida por datos clnicos.
Las pruebas actuales sugieren que en la patogenia de la enfermedad hay una
predisposicin gentica y un papel mal definido de la exposicin ambiental. Hay
evidencia que apoya una causa viral y compromiso de los mecanismos inmunolgicos. La ocurrencia familiar est entre 15 y 20%.
Hay tratamiento sintomtico disponible para la fatiga, depresin, dolor, espasticidad, temblor, manifestaciones paroxsticas y disfuncin vesical, intestinal y
sexual. Se utiliza la inmunoterapia como intento para modificar el parrn bsico
de la enfermedad. A veces se usa prednisona por va oral o dosis altas en pulsos intravenosos de metilprednisolona en las exacerbaciones sintomticas. II interfern beta y el Copolmero 1 se emplean como tratamiento modulador inmunolgico crnico con el objetivo de modificar la evolucin de la enfermedad,
disminuir la frecuencia de la exacerbacin y reducir la discapacidad a largo plazo.
MIASTENIA GRAVE
La miastenia grave es una enfermedad de la unin neuromuscular mediada por
anticuerpos; en esta afeccin, los anticuerpos contra el receptor nicotnico para
acetilcolina en la placa terminal postsinptica causan un defecto en la transmisin neuromuscular.
Los sntomas de debilidad oculomotora y ptosis son las primeras manifestaciones de la enfermedad en la mayora de los pacientes, pero algunos refieren que
las primeras molestias se localizan en los msculos bucofarngeos, y consisten en
dificultad para masticar, deglutir o hablar. Es menos comn que el cuadro clnico
inicie con debilidad en las extremidades. La debilidad de los msculos afectados
es variable durante el da y ms pronunciada al final de ste; la debilidad se
manifiesta a menudo con la actividad sostenida o repetitiva, como la lectura o la
masticacin. Con frecuencia, la enfermedad es progresiva; el avance de la miastenia ocular a la enfermedad generalizada casi siempre sucede en el primer ao
despus del inicio.
El diagnstico de miastenia grave se confirma con una prueba farmacolgica,
estudios electrodiagnsticos y estudios inmunolgicos. La prueba de cloruro de
edrofonio intravenoso es la prueba farmacolgica ms comn y se basa en el
hecho de que la transmisin neuromuscular anormal mejora como respuesta a
este medicamento, un agente anticolinesterasa. La respuesta es corta, dura 10
15. NEUROLOGA RELACIONADA
373
minutos en promedio. La estimulacin nerviosa repetitiva y la electromiografa

de fibra nica pueden proporcionar la evidencia de anomalas en la transmisin
neuromuscular. Los anticuerpos contra los receptores para acetilcolina se encuentran en el suero de 74 a 99% de los pacientes con miastenia grave. Las mediciones
de la fatiga refleja del estapedio tienen utilidad diagnstica, sobre todo en nios,
y an estn en investigacin.
En 10 a 15% de los pacientes con miastenia grave se desarrollan tumores del
timo; se deben buscar en todas las personas con esta enfermedad mediante tomografa computadorizada (TC) del trax. La timectoma, incluso en ausencia de
tumor, se debe considerar como una forma de tratamiento. Es ms probable que
la timectoma produzca mejora cuando se realiza en una etapa temprana. Los
adultos jvenes tienen una mejor respuesta sintomtica a este procedimiento. Se
recomienda una intervencin quirrgica con corte del esternn, en lugar del abordaje transcervical.
Por lo general, el tratamiento comienza con un inhibidor de la colinesterasa.
El agente que se prescribe con mayor frecuencia es el bromuro de piridostigmina.
A veces se emplea la prednisona para controlar los sntomas motores oculares si
la respuesta al inhibidor de la colinesterasa es insuficiente; en caso de miastenia
generalizada casi siempre se utiliza prednisona, azatioprina o una combinacin
de ambas. La timectoma se debe considerar en todos los pacientes menores de 60
aos con debilidad generalizada. La plasmafresis se usa en la crisis miastnica o
para preparar al paciente para la timectoma.
Existen muchos frmacos que exacerban la debilidad miastnica, entre los
cuales estn: succinilcolina, d-tubocurarina u otros bloqueadores neuromusculares; quinina, quinidina o procainamida; antibiticos aminoglucsidos; colirios
con maleato de timolol, y bloqueadores de los canales del calcio. Nunca se debe
usar D-penicilamina en pacientes miastnicos.
MIGRAA
La migraa es un trastorno episdico con cefalea en el que sta casi siempre es
unilateral y se acompaa de sntomas como anorexia, nusea y vmito. En algunos casos, la cefalea se acompaa o va precedida de trastornos en el estado de
nimo o neurolgicos.
La migraa puede ocurrir con aura o sin ella. El aura ms frecuente es un
trastorno visual que se conoce como escotomas centelleantes. A menudo inician
con forma de arco de luz blanca brillante o de colores en la parte homnima del
campo visual izquierdo o derecho, crecen en forma gradual. Es posible que tenga
un patrn en zigzag, conocido como espectro de fortificacin. Tambin puede
haber percepcin de cambios en la forma de los objetos y esta metamorfopsia
puede provocar alucinaciones visuales, a veces llamadas fenmeno de "Alicia en
el pas de las maravillas". En otros casos, el aura adquiere la forma de parestesias,
debilidad de las extremidades o msculos faciales, afasia, vrtigo, alteracin del
estado mental, experiencia de deja vu o sntomas abdominales. En la denominada
migraa basilar o sndrome de Bickerstaff, el aura comprende sntomas de ataxia,
diplopa, disartria, trastorno del campo visual, vrtigo, mareo, trastornos sensoriales o motores bilaterales y cambios en el nivel de conciencia.
La migraa puede comenzar en cualquier edad, pero es ms frecuente que el
primer ataque se presente durante la adolescencia. Se considera que los factores
374
OTORRINOLARINGOLOGA
genticos intervienen en cierta medida y se encuentra un antecedente familiar

hasta en 90% de los pacientes que padecen migraa.
Factores tanto internos como externos pueden desencadenar la migraa en
los sujetos predispuestos. Entre estos factores, los que se identifican a menudo
son ciertos alimentos, estrs, cambios hormonales, esfuerzo fsico, cambios climticos, falta de sueo y traumatismo enceflico. La migraa puede ocurrir antes,
durante o despus de la menstruacin. Las personas que la sufren a menudo se
quejan de "cefaleas sinusales".
La eleccin del tratamiento depende de varios factores, como la frecuencia e
intensidad de la cefalea, la existencia de trastornos combinados y la preferencia
del paciente. Es importante evitar los factores desencadenantes, practicar ejercicio regular, vigilar en forma constante la dieta y el manejo del estrs. Los ataques
agudos se tratan con analgsicos que se venden sin receta mdica, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos combinados que contengan butalbital y cafena, preparaciones de ergotamina, sumatriptn, dihidroergotamina o midrina. Se
deben evitar los analgsicos opiceos, de ser posible. Se emplean antiemticos
para controlar la nusea y vmito. A menudo se utilizan los bloqueadores beta,
bloqueadores de los canales del calcio, antidepresivos, divalproex, metisergida y
antiinflamatorios no esteroideos para la profilaxis de la migraa.
En un paciente con cefalea, hay ciertas caractersticas y signos que son motivos de preocupacin: cefalea de inicio sbito; cefalea nueva despus de los 50
aos; cefalea acompaada de fiebre, rigidez cervical o exantema; cefalea con patrn creciente; cefalea nueva en un paciente con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana o cncer; papiledema, o manifestaciones neurolgicas focales.
La cefalea episdica con grupos de ataques es un trastorno en el que los
ataques dolorosos ocurren una o ms veces al da durante periodos de das,
semanas o meses. La cefalea es un dolor intenso, constante y sordo, casi siempre
periorbitario y siempre unilateral. A diferencia de los pacientes con migraa,
aquellos que sufren cefaleas con grupos de ataques estn inquietos y prefieren
caminar durante el ataque. El dolor a menudo se acompaa de bloqueo de la
narina ipsolateral, lagrimeo e inyeccin conjuntival del mismo lado. A veces se
observa sndrome de Horner ipsolateral. Es un trastorno que predomine en
varones y, por lo comn, inicia en el tercer decenio. Las opciones teraputicas
son la administracin sistemtica de corticosteroides, bloqueadores de los canales del calcio, metisergida o el uso profilctico de tartrato de ergotamina. A
veces, el ataque agudo responde al tartrato de ergotamina administrado por va
rectal, a la dihidroergotamina subcutnea, sumatriptn subcutneo o inhalacin
de oxgeno. An no se define el valor del sumatriptn o el aerosol nasa de
dihidroergotamina. Hay informes de que la termocoagulacin del ganglio de
Gasser y la inyeccin de glicerol en el cavum de Meckel han sido efectivos en
algunos estudios.
El diagnstico de arteritis de clulas gigantes se debe considerar en personas
mayores de 50 aos que presentan cefalea de inicio reciente. Dos tercios de los
pacientes tienen signos de inflamacin en la arteria temporal superficial o, con
menor frecuencia, de la arteria occipital. Adems de la cefalea, la mayora se
queja de artralgias, mialgias, fatiga, malestar o claudicacin mandibular. Es posible que haya vrtigo y prdida auditiva unilateral. El sntoma ms ominoso es la
prdida visual monocular. Las pruebas sanguneas revelan aumento en la velocidad de sedimentacin globular en 97% de los sujetos y muchos pacientes presen-
375
tan anemia. El diagnstico se confirma con biopsia de la arteria temporal superficial. Ya que el compromiso es en parches y existe lo que se conoce como "lesiones saltadas", las muestras de biopsia deben ser generosas y es preciso realizar
mltiples cortes histolgicos. A veces es necesaria la biopsia bilateral. El tratamiento consiste en corticosteroides orales, que al principio se administran en
dosis altas, por ejemplo 60 mg de prednisona al da. El tratamiento debe iniciar
tan pronto como se sospeche el diagnstico y no se debe posponer en espera de
los resultados de la biopsia.
SARCOIDOSIS
Esta enfermedad compromete mltiples rganos sin causa conocida; se caracteriza por granulomas no caseosos. A menudo se descubre en forma incidental en la
radiografa del trax. Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son las
neuropatas craneales, y la facial es la ms usual, sobre todo bilateral. Con frecuencia, tambin hay compromiso unilateral o bilateral de los nervios auditivo,
trigmino y larngeo recurrente. Otras manifestaciones posibles de la sarcoidosis
son los trastornos hipotalmicos, anormalidades cognoscitivas, convulsiones,
deficiencias neurolgicas focales y neuropata perifrica, tanto polineuropata
simtrica como mononeuritis mltiple. El tratamiento son los corticosteroides.
NEURALGIA DEL TRIGMINO
La neuralgia del trigmino es un trastorno doloroso paroxstico en el cual se
percibe dolor en la zona de distribucin de una o ms divisiones del nervio trigmino. Los paroxismos de dolor casi siempre se desencadenan por un estmulo
sensorial y cada ataque dura slo unos segundos. La esclerosis mltiple, los tumores del ngulo cerebelopontino, los schwannomas y otras lesiones locales ocasionan algunos casos; en otros, se supone que la causa es la compresin vascular
de la raz nerviosa. La evolucin usual es con exacerbaciones y remisiones. La
carbamacepina es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la neuralgia del
trigmino. Las opciones de tratamiento quirrgico son bloqueo con alcohol de la
rama afectada del nervio, termocoagulacin percutnea con radiofrecuencia de
la raz sensorial del trigmino al salir del ganglio de Gasser, y descompresin microvascular de la raz nerviosa mediante un abordaje quirrgico de la fosa posterior.
ADENOMA HIPOFISARIO
La glndula hipfisis se describe como la "glndula maestra" del cuerpo. Coordina la funcin secretora hipotalmica con los rganos externos al sistema nervioso central por medio de sus propias secreciones hormonales. En los seres humanos, la hipfisis tiene dos divisiones. La porcin anterior de la glndula se llama
adenohipfisis. Las clulas epiteliales de esta parte liberan hormonas, como la
prolactina (PRL), hormona del crecimiento (GH), hormona adrenocorticotropa
(ACTH), hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormona foliculostimulante
(FSH) y hormona luteinizante (LH). La liberacin de todas estas hormonas est
bajo el control de factores u hormonas hipotalmicos o de ambos.
376
OTORRINOLARINGOLOGA
La prolactina es un polipptido con 198 aminocidos. Las clulas que la producen tienden a encontrarse en la cara lateral de la glndula y facilitar la lactancia. La hormona liberadora de tirotropina (TRH), estrgeno, el estrs y el ejercicio
inducen la produccin de prolactina; la dopamina la inhibe.
La hormona de crecimiento es una hormona polipeptdica de 191 aminocidos. Las clulas que la producen tienden a acumularse en la cara lateral de la
adenohipfisis. La secrecin se produce en brotes episdicos, cada tres o cuatro
horas. Los factores que estimulan su liberacin son la hormona liberadora de
hormona del crecimiento (GHRH), hipoglucemia inducida por insulina, arginina,
L-dopa, propranolol y el ejercicio. Se inhibe por la somatostatina (que libera el
hipotlamo). La hormona del crecimiento estimula la captacin de aminocidos y
participa en la regulacin de la glucosa. Su efecto es opuesto al de la insulina,
libera cidos grasos libres de los sitios de almacenamiento y media la sntesis de
los factores de crecimiento similares a la insulina en el hgado y otros tejidos, Los
factores de crecimiento similares a la insulina (tambin conocidos como somatomedinas) inducen la oxidacin de la glucosa en el tejido adiposo y la sntesis de
protenas en el msculo y hueso.
La hormona adrenocorticotropa es un polipptido de 39 aminocidos que
tiende a encontrarse en la parte mediolateral de la parte distal. Favorece el crecimiento de la corteza suprarrenal y su sntesis hormonal. Los estmulos para la
liberacin de hormona adrenocorticotropa son la hormona liberadora de corticotropina, vasopresina y el estrs. Se inhibe al controlar el ciclo de retroalimentacin negativa del cortisol. La secrecin sigue un ritmo circadiano.
La hormona estimulante de la tiroides es una glucoprotena compuesta de
una subunidad alfa inactiva y una subunidad beta con actividad biolgica. La
hormona estimulante de la tiroides regula la sntesis de triyodotironina (T 3) y
tiroxina (T4) en la tiroides para el funcionamiento metablico normal. Las clulas productoras de esta hormona se localizan en la cara anteromedial de la
hipfisis.
Las clulas productoras de hormona gonadotrpica secretan FSH y LH. Se
ocalizan en la parte medial de la adenohipfisis. Ambas protenas son glucoprotenas formadas por dos subunidades; una inactiva alfa y la beta, con actividad biolgica. Son necesarias para el desarrollo sexual normal y la fertilidad.
En la mujer, la FSH estimula el crecimiento folicular en el ovario; en el varn,
estimula el crecimiento testicular y la espermiognesis. En la mujer, la LH estimula la ovulacin y luteinizacin del folculo ovrico, as como la produccin
de estrgeno y progesterona. En el varn, la LH induce la secrecin de testosterona en el testculo apoyando la funcin de las clulas intersticiales (de
Leydig).
La parte posterior de la hipfisis se conoce como neurohipfisis; libera hormona antidiurtica (vasopresina) y oxitocina. En realidad, estas dos hormonas se
sintetizan en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, desde
donde se trasladan a travs de sus axones respectivos (por el haz supraopticohipofisario) hasta la neurohipfisis para su almacenamiento y liberacin final. El
haz tuberohipofisario se origina en las porciones media y posterior del hipotlamo, tambin enva axones a la hipfisis posterior.
La vasopresina es un pptido pequeo de nueve aminocidos. Produce reabsorcin de agua en el rion porque aumenta la permeabilidad transepitelial de
los tbulos contorneados distales y tbulos colectores. La vasoconstriccin es la
otra actividad importante de la hormona antidiurtica (ADH).
377
La estructura de la oxitocina se parece mucho a la de la ADH. Produce contraccin del msculo liso del tero durante el trabajo de parto y justo despus del
parto.
Los tipos celulares de la hipfisis anterior que se distinguen al microscopio
de luz son las clulas cromfobas (representan 50% del total de la poblacin
celular), acidfilas (tambin conocidas como clulas alfa, representan 40% de
las clulas hipofisarias) y basfilas (o clulas beta, que representan 10% de la
poblacin hipofisari). Las clulas gliales de la neurohipfisis se conocen como
pituicitos. Ahora es anticuado e inadecuado el mtodo ms antiguo para clasificar los adenomas hipofisarios segn el examen con el microscopio de luz y
tincin estndar de hematoxilina y eosina (adenoma cromfobo, eosinfilo o
basfilo) en vista de la inmunohistoqumica moderna, la microscopa electrnica y los hallazgos en las pruebas con hormonas sricas. Ahora, los tumores
hipofisarios se clasifican como funcionales (secretores de hormonas) o no funcionales (no secretores de hormonas). Los adenomas con dimetro menor de 10
mm se conocen como microadenomas, y a los mayores de 10 mm se les llama
macroadenomas.
Diagnstico diferencial de las lesiones selares y paraselares
1. Adenoma hipofsario
a. Tumores funcionales
1) Secretores de prolactina (ms frecuente)
2) Secretores de GH
3) Secretores de ACTH
4) Secrecin mixta (prolactina, GH, etc.)
5) Otros tumores secretores menos frecuentes (tirotropina, etc.)
b. Tumores no funcionales: adenoma de clulas nulas. No hay evidencia
clnica de aumento en la secrecin hormonal. No existen hormonas
identificables en la prueba inmunohistoqumica
2. Carcinoma hipofisario: raro
3. Meningioma: en el tubrculo de la silla, diafragma de la silla, seno cavernoso, tercio medial del ala del esfenoides
4. Craneofaringioma
5. Epidermoide, dermoide, germinoma
6. De origen condral u seo: cordoma, condrosarcoma, osteocondroma,
mieloma
7. Lesiones hipotalmicas
a. Glioma ptico o hipotalmico
b. Hamartoma del hipotlamo
8. Neurohipfisis: infundibuloma, mioblastoma de clulas granulares
9. Neoplasias metastsicas: mama, pulmn, prstata, etc.
10. Vasculares
a. Apopleja hipofisari
b. Aneurisma, sobre todo en la porcin cavernosa de la arteria cartida
interna
11. Sndrome de la silla vaca: puede ser primario o secundario, con o sin
crecimiento del tercer ventrculo
12. Inflamatorios
a. Absceso o empiema de la silla
b. Mucocele del seno esfenoidal
378
OTORRINOLARINGOLOGA
c. Enfermedad granulomatosa; sarcoidosis, tuberculosis, micosis

d. Hipofisitis linfoctica
13. Quistes
a. Hendidura de Rathke
b. Aracnoideo
Signos y sntomas
Los signos y sntomas de los tumores hipofisarios se agrupan en tres categoras:
endocrinos, visuales y cefalea.
Endocrinos
Entre los tumores con funcionamiento endocrino se encuentran los siguientes:
Prolactinoma
Es el tumor hipofisario ms frecuente. El prolactinoma se encuentra ms a menudo en mujeres jvenes; se manifiesta por amenorrea con galactorrea o sin ella. La
mayor parte de los prolactinomas (60-70%) se manifiestan como microadenomas.
En el varn es inusual la galactorrea como manifestacin inicial. Por lo tanto, los
varones tienden a presentar manifestaciones del efecto de masa o hipopituitarismo, con prdida visual, impotencia y prdida de la fertilidad. Segn la clasificacin por microscopio de luz, la mayora de estos tumores son adenomas cromfobos. Casi todos responden al tratamiento mdico con bromocriptina. Casi
cualquier paciente tolera este medicamento. Los niveles sricos de prolactina se
normalizan pronto, se reanudan las menstruaciones normales y el tumor se encoge en casi todos los casos. Sin embargo, la suspensin del tratamiento conduce,
por lo general, al nuevo crecimiento del tumor, por lo que hay una necesidad
continua de bromocriptina. Se recomienda la intervencin quirrgica cuando hay
intolerancia al frmaco (poco frecuente), preferencia del paciente o falla de la
bromocriptina para reducir la hiperprolactinemia en forma significativa.
Adenomas secretores de hormona del crecimiento
El gigantismo se observa en los nios antes de que se cierren las epfisis de
los huesos largos. En los adultos se produce acromegalia. En la mayora de los
casos de adultos hay crecimiento de la mandbula, manos y pies. Tambin es
posible que haya hiperhidrosis, hipertricosis, fatiga, disminucin de la libido,
parestesias (incluso sndrome del tnel del carpo), hipertensin, cardiopata,
diabetes y otros trastornos. Estos tumores se describieron clsicamente como
adenomas eosinfilos. Sin embargo, la mayora de los casos son adenomas cromfobos, segn el examen microscpico de luz. Los adenomas secretores de
hormona del crecimiento ocupan el segundo lugar en frecuencia como adenomas con actividad endocrina. Casi todos los pacientes requieren tratamiento
quirrgico. El anlogo de somatostatina, octretido, induce la regresin en un
porcentaje significativo de los casos que se tratan con l. Sin embargo, su va de
administracin es inconveniente, requiere administracin subcutnea hasta tres
veces al da. La bromocriptina no reduce los niveles de GH en casi ningn
paciente tratado con este frmaco.
379
Adenomas secretores de hormona adrenocorticotropa

Estos tumores se manifiestan como enfermedad de Cushing. La obesidad con
"giba de bfalo", cara de "luna llena", estras cutneas abdominales, hipertensin e hirsutismo son los signos y sntomas ms frecuentes. Por lo general, estos
tumores son microadenomas. Son mucho menos frecuentes que los prolactinomas
y las neoplasias secretoras de GH. Producen sntomas ms a menudo en las
mujeres. Es posible que haya hiperpigmentacin con aumento en el tamao de la
silla en el sndrome de Cushing despus de la suprarrenalectoma bilateral, lo
que se conoce como sndrome de Nelson. Los tumores secretores de ACTH del
sndrome de Nelson tienden a ser agresivos y grandes. Casi siempre se demuestran los adenomas basfilos con el microscopio de luz y tcnicas de tincin con
hematoxilina y eosina. El tratamiento de eleccin es la operacin transesfenoidal.
Se puede usar la radioterapia, la farmacoterapia (ciproheptadina o ketoconazol)
o ambas en casos resistentes o recurrentes, as como en pacientes que no son
buenos candidatos para la intervencin quirrgica.
Tumores endocrinos mltiples
Los adenomas hipofisarios rara vez se desarrollan como parte del sndrome de
neoplasia endocrina mltiple. La mayora de los casos de sndrome de Wermer
(adenomatosis endocrina mltiple tipo 1) se acompaa de tumores hipofisarios,
as como paratiroideos, pancreticos, suprarrenales y tiroideos.
Tumores no funcionales
Estas neoplasias se presentan sin deficiencias endocrinas o con disminucin funcional de una o ms hormonas. Cuando el crecimiento ya es importante es probable que haya panhipopituitarismo con sntomas visuales, signos de hipertensin
intracraneal, parlisis de msculos extraoculares o una combinacin de estos dos
ltimos. Por su falta de manifestaciones secundarias a la secrecin hormonal,
estos tumores tienden a presentarse como macroadenomas.
Signos y sntomas visuales
1. El hallazgo visual clsico relacionado con la extensin supraselar de los
adenomas hipofisarios es la hemianopsia bitemporal acompaada de
disminucin progresiva en la agudeza visual.
2. Si hay una extensin lateral significativa del crecimiento tumoral hacia el
seno cavernoso, es probable que haya parlisis de msculos extraocula
res (con compromiso de los nervios craneales III, IV y VI).
3. Los exmenes con IRM y TC revelan que es bastante frecuente la hemorragia dentro del tumor hipofisario. Por fortuna, no es frecuente el sndrome completo de apopleja hipofisaria. En tales casos, hay prdida
sbita de la visin junto con la hemorragia al interior del adenoma. Tambin puede haber cefalea intensa, disminucin en el nivel del sensorio,
parlisis de msculos extraoculares y meningismo. Esta apopleja hipofisaria es una emergencia relativa que se presta para al abordaje transesfenoidal con el fin de extirpar el adenoma, si se detecta al paciente relativamente poco tiempo despus del episodio apopljico.
380
OTORRINOLARINGOLOGA
Cefalea
La cefalea es un sntoma frecuente de los adenomas hipofisarios. Al principio es
probable que el dolor se deba a la presin que produce el crecimiento del tumor
a lo largo de la cobertura dural del seno cavernoso, estiramiento de la duramadre
del diafragma de la silla o ambas situaciones. Cuando avanza la extensin supraselar del tumor, es posible que obstruya el orificio de Monro, lo que ocasiona
hidrocefalia y aumento en la presin intracraneal. Por lo general, este es un fenmeno tardo. Con frecuencia, no se diagnostican pronto los adenomas hipofisarios que slo se manifiestan por cefalea porque ste es un sntoma muy frecuente
e inespecfico.
Diagnstico y evaluacin preoperatoria
La mayora de los adenomas hipofisarios funcionales se diagnostican como le iones intraselares sin signos de efecto de masa. Casi todos los tumores no funcionales sin actividad endocrina no se detectan, sino hasta que aparecen signos y sntomas de hipopituitarismo o efecto de masa. A veces se observa crecimiento de la
silla turca en un paciente asintomtico en una radiografa de crneo y senos paranasales.
Evaluacin preoperatoria
El abordaje en equipo es esencial para la evaluacin de las lesiones dentro de la
glndula hipfisis y adyacentes a sta. La evaluacin y el tratamiento constan de
lo siguiente:
1. Liberacin mdica general, sobre todo en lo que se refiere al estado cardiaco, pulmonar y renal.
2. Evaluacin otorrinolaringolgica completa que comprenda examen de
encas y dientes.
3. Examen neurolgico completo.
4. Evaluacin neurooftalmolgica, en especial, valorando el fondo de ojo,
campos visuales y agudeza visual.
5. Estudio endocrinolgico: se requiere una evaluacin endocrinolgica
preoperatoria completa para los adenomas hipofisarios. Los estudios
deben incluir cortisol srico (por la maana y por la noche), hormona del
crecimiento (con glucosa srica concomitante), factor de crecimiento similar a la insulina 1, prolactina, pruebas de funcin tiroidea (incluida
captacin de T3 y T4, etc.), FSH, LH, electrlitos y osmolalidad sricos y
urinarios. Es posible que se requieran otros estudios, como la prueba de
tolerancia a la insulina, estimulacin con TRH y prueba de tolerancia a la
glucosa. Los valores normales para estas pruebas varan de un laboratorio a otro. La funcin de la hipfisis posterior y la normalidad de la liberacin de ADH casi siempre se valoran con la prueba de falta de agua.
6. Imgenes diagnsticas: las imgenes por IRM se usan para diagnosticar
los adenomas hipofisarios. Esta es la modalidad imagenolgica de eleccin. No requiere radiacin y se ven con ms claridad las estructuras
vasculares (arterias cartidas) y neurolgicas (quiasma y nervios pticos)
adyacentes. Se obtienen con mayor facilidad imgenes en mltiples direcciones que con la TC. Este tipo de lesin se observa fcilmente en las
381
vistas sagital y coronal. Los microadenomas casi siempre aparecen como

reas de baja intensidad dentro de la hipfisis normal, de mayor intensidad, en las imgenes Tj. El gadolinio, un medio de contraste ferromagntico para la IRM, es til en algunos casos. Con l se intensifica la glndula
normal, lo que acenta la seal de baja intensidad del tumor. Los macroadenomas tienden a tener la misma intensidad en las imgenes T 2. La
sangre dentro de la hipfisis casi siempre emite seales altas en las imgenes Ti,.si hay metahemoglobina. La apopleja ms aguda que contiene
desoxihemoglobina es hipointensa en las imgenes T2. Los pacientes con
marcapaso cardiaco no pueden ser sometidos a un estudio con IRM. En
estos casos se practica una TC. En las imgenes de TC con medio de
contraste, los microadenomas son hipodensos. La sangre dentro de la
hipfisis muestra una densidad alta en los estudios por TC sin medio de
contraste.
7. Cultivo y pruebas de sensibilidad de nariz y faringe.
8. Antibiticos, segn indicaciones: casi siempre se usan oxacilina o cefazolina, a menos que el cultivo preoperatorio de la nariz y faringe seale
algn microorganismo resistente, en cuyo caso se emplea un antibitico
adecuado de acuerdo con la prueba de sensibilidad.
9. Esteroides preoperatorios y transoperatorios con continuidad en el periodo posoperatorio.
10. Consentimiento informado quirrgico que abarque anlisis detallados de
las indicaciones, opciones, posibles beneficios, expectativas reales y riesgos de la operacin transesfenoidal. Se deben responder todas las preguntas del paciente.
Abordaje transeptal, transesfenoidal a la silla turca
Desde el punto de vista anatmico, las caractersticas importantes de la silla turca
son las siguientes:
1. En la parte inferior hay una cubierta dural sobre la glndula hipfisis.
2. Por arriba se encuentra el diafragma de la silla, el hiato por el cual pasa
el infundbulo de la hipfisis.
3. Por la parte anterior, el seno venoso circular se localiza dentro de la duramadre.
4. En la parte posterior, el dorso de la silla se palpa en la exploracin
intraselar.
5. Localizado a ambos lados de la silla est el seno venoso cavernoso, el
cual contiene los nervios craneales III, IV y VI, as como la primera y
segunda ramas del V, y la porcin cavernosa de la arteria cartida interna.
Atencin endocrina posoperatoria
Muchos pacientes que se someten a una intervencin hipofisaria sufren diabetes
inspida transitoria. En unos cuantos casos puede ser permanente, sobre todo en
aquellos que se someten a hipofisectoma total o casi total. Es necesaria la vigilancia horaria del volumen urinario y la densidad especfica durante el periodo
posoperatorio inmediato. Adems, tambin se requiere vigilancia estrecha de la
382
OTORRINOLARINGOLOGA
osmolalidad y los electrlitos sricos y urinarios. En la etapa aguda, se puede

suponer que el paciente presenta diabetes inspida si se mantiene un volumen
urinario mayor de 250 mi por hora con densidad especfica de 1.005 o menor y
osmolalidad urinaria inferior a 300 mosm/kg de agua. La osmolalidad plasmtica casi siempre es mayor de 290 mosm/kg de agua.
El tratamiento inicial consta de soluciones intravenosas a un ritmo tal que
reponga el volumen urinario de las horas previas. Sin embargo, si el volumen de
orina es excesivo, prolongado o existen ambas situaciones, se puede administrar
acetato de desmopresina, un anlogo sinttico de la vasopresina. Se administra
por va intravenosa o subcutnea en las fases agudas. En pacientes con diabetes
inspida permanente, el tratamiento preferido es la desmopresina por va intranasal u oral.
A veces se requiere tratamiento de mantenimiento esteroide, tiroideo o ambos, sobre todo en casos de panhipopituitarismo preoperatorio. En tales casos, es
suficiente con un total de 37.5 mg de acetato de cortisona, o levotiroxina sdica,
0.05 mg a 0.2 mg al da, o ambos medicamentos. Esta dosis es necesaria en casos
de hipofisectoma y si hay adenoma hipofisario que se manifiesta con descenso
en la funcin hipofisaria.
Resultados de la operacin
En general, el abordaje transeptal, transesfenoidal para los tumores hipofisarios
es una operacin segura. El ndice de mortalidad para microadenomas es menor
al 0.5%, con un ndice de morbilidad importante menor de 2% (el problema ms
frecuente es la rinorrea de lquido cefalorraqudeo). Los riesgos en la operacin
del macroadenoma son ms altos. El riesgo de mortalidad es cercano a 1% y de
morbilidad est alrededor de 15%. La causa ms frecuente de muerte es la lesin
hipotalmica.
Se obtiene un ndice de xito quirrgico inicial (normalizacin de estados
hipersecretorios) de 75 a 80% con los microadenomas, y para los macroprolactinomas y macroadenomas secretores de GH el ndice aproximado es de 30 a 35%.
Se puede alcanzar un ndice de xito quirrgico de ms de 50% en los macroadenomas secretores de ACTH.
El ndice de recurrencia a los cinco aos est alrededor de 10%, excepto en los
pacientes con enfermedad de Cushing con macroadenoma. En estos casos, el ndice de recurrencia a los cinco aos parece mucho ms alto.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES DEL NGULO
CEREBELOPONTINO
Schwannoma vestibular (neuroma acstico)
El schwannoma vestibular es el tumor primario ms frecuente en el ngulo
cerebelopontino (ACP). La prdida auditiva (patrn retrococlear) es un sntoma
temprano, casi siempre acompaado de tinnitus. Con el crecimiento progresivo
del tumor, se produce el compromiso del nervio craneal V (disminucin del reflejo corneal, hipestesia facial) y del nervio craneal VII (paresia facial perifrica). Si
la neoplasia sigue creciendo puede afectar al cerebelo (marcha atctica, dismetra,
nistagmo, etc.), tallo enceflico (hemiparesia, respuesta de Babinski, etc.) y al
agujero rasgado posterior (nervios craneales IX, X y XI). Es posible encontrar
I
383
neuromas acsticos bilaterales en la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis tipo 2).

Con el avance en las tcnicas de IRM y la TC, casi nunca se necesitan la
angiografas, ni los estudios radiogrficos convencionales, tampoco otros estudios diagnsticos imagenolgicos. Las radiografas del crneo, las vistas de
Stenver y la politomografa detectan el crecimiento del meato auditivo interno.
Sin embargo, el estudio imagenolgico preferido es la IRM. No se utiliza radiacin ionizante, se evita la inyeccin de material de contraste subaracnoideo, no
existen los artefactos seos y se logran imgenes en mltiples planos. La IRM es
muy efectiva para detectar los schwannomas vestibulares intracanaliculares. Por
lo general, estas lesiones se intensifican (seal hiperintensa) con el uso de gadolinio. La aplicacin de tcnicas de rebanadas delgadas con supresin de grasa
aumenta ms la visualizacin de tumores pequeos. En las imgenes T1; la seal
de ellos es ms intensa, a menudo con cambios heterogneos por formacin qustica, necrosis tumoral, hemorragia o cualquier combinacin de estas condiciones.
Un estudio por TC tambin es muy preciso para demostrar grandes tumores
(dimetro de 5-10 mm o ms). Por lo general, los schwannomas vestibulares se
presentan como masas bien delimitadas con densidades tisulares cercanas al tejido neural que se intensifican mucho con el contraste intravenoso.
Meningioma
El meningioma es el segundo tumor primario ms frecuente en el ACP. La prdida auditiva tiende a presentarse en una etapa ms avanzada de la evolucin
clnica de estas lesiones que con los schwannomas vestibulares. Es probable que
haya parlisis de mltiples nervios craneales y, cuando el tumor crece, signos del
tallo enceflico y cerebelo. Cuando los tumores son grandes hay hidrocefalia por
la torcedura del acueducto de Silvio, o por el bloqueo de las vas del lquido
cefalorraqudeo en la fosa posterior o por ambas alteraciones.
Los estudios radiolgicos revelan calcificacin anormal, hiperostosis local
que afecta la cresta petrosa, o ambos cambios, pero el meato auditivo interno
conserva su tamao normal. Hay una base amplia de unin al hueso petroso o a
la tienda. El mejor estudio imagenolgico es la IRM. Estos tumores tienden a
tener las misma intensidad que el tejido neural circundante en las imgenes T1 y
T2. Por lo general, se intensifican mucho con gadolinio y el tumor emite una seal
hiperintensa. El estudio con TC tambin es positivo casi siempre. Estas lesiones se
intensifican mucho con el medio de contraste.
Epidermoide
El epidermoide ocupa el tercer sitio en frecuencia de las masas primarias en el
ACP. Cuando hay prdida auditiva, tiende a presentarse en una etapa tarda de
la evolucin. Existe parlisis de mltiples nervios craneales, con signos del tallo
enceflico y el cerebelo, o sin ellos. En casos con lesiones grandes es posible obtener el antecedente de cefalea creciente vaga, inespecfica. Estas neoplasias son
de crecimiento lento y tienden a ser bastante grandes en el momento que llaman
la atencin del mdico clnico. Los epidermoides tienen apariencia variable en la
IRM, segn la cantidad de grasa (incluso cristales de colesterol) y protena que
haya dentro del tumor. Por lo general, su seal es ms intensa que las estructuras
neurales circundantes en las imgenes Tj. As tambin, se ven hiperintensos en
384
OTORRINOLARINGOLOGA
las imgenes T2. En las imgenes Tj no se detecta un aumento significativo en la

seal con el uso de gadolinio. Una imagen por TC revela una lesin de baja
densidad en la regin del ACP que no se intensifica con el medio de contraste.
La disparidad entre el gran tamao del tumor y la relativa escasez de hallazgos clnicos, as como la apariencia en las imgenes diagnsticas de los intersticios digitiformes de tumor que infiltran el espacio subaracnoideo, sugieren el
diagnstico de un epidermoide.
Neoplasia metastsica
Los tumores metastsicos (pulmn, mama, etc.) del ACP tienen una evolucin
clnica ms rpida que las lesiones benignas. Puede haber parlisis mltiples,
bilaterales inferiores (y superiores) de nervios craneales que surgen como manifestacin de la carcinomatosis menngea. Lo ms frecuente es que haya un
antecedente neoplsico. Casi siempre hay evidencia de metstasis en otras
partes.
Por lo comn, la IRM proporciona resultados ms definitivos que la TC en
estos casos. Las lesiones mltiples en el parnquima y la carcinomatosis menngea se ven como reas de seales ms intensas en las imgenes T1 con contraste.
Los estudios por TC casi siempre tienen resultados positivos con el medio de
contraste en caso de lesiones grandes. Tambin se pueden diagnosticar otras lesiones intracraneales mltiples. En las fases iniciales de la carcinomatosis menngea es posible que la TC sea negativa. La pro tena en el lquido cefalorraqudeo
se eleva y, a veces, se observan clulas tumorales en el anlisis otolgico del
lquido cefalorraqudeo.
Glioma
En ocasiones, los gliomas del tallo enceflico o del cerebelo (astrocitoma,
subependimoma, etc.) "escapan" hacia el espacio subaracnoideo y crecen hacia el
ACP. Estos pacientes presentan sntomas de una lesin en esta rea. La exploracin revela una lesin con predominio en el tallo enceflico o el cerebelo.
Las imgenes por TC muestran los gliomas del tallo enceflico como zonas de
la misma densidad, de menor densidad o una mezcla de ambas. Casi la mitad de
estas neoplasias presentan cierta intensificacin con el medio de contraste. Por lo
general, los gliomas del tallo enceflico son de baja intensidad en las imger es T1
por resonancia magntica. Tienden a ser ms intensos en las imgenes T2.Por lo
general, los astrocitomas cerebelosos son hipodensos en la TC. La intensidad baja
se observa tambin en las imgenes T1 por IRM. En las imgenes T2 se obvserva
una seal ms brillante. En las lesiones qusticas, a veces hay intensificacin nodular en las imgenes T 1 cuando se usa gadolinio.
Aneurismas y otras lesiones
Cuando los aneurismas son lo bastante grandes, los pueden sugerir las imgenes
por TC. Se observa un gran porcentaje de aneurismas intracraneales en la angiografa por resonancia magntica. Tienen la apariencia de una ausencia de seal
(negra) por el flujo sanguneo. El diagnstico definitivo se establece por angagrafa. Los cordomas y otras lesiones seas se detecta mediante los estudios imagenolgicos diagnsticos apropiados, como la IRM y la TC. Los cordomas tienden
385
a ser hiperintensos en las imgenes T 2 por IRM. En la TC se observan reas de

destruccin sea con fragmentos de calcificacin dentro de los cordomas.
Trastornos diversos
Parosmia: sensacin pervertida del olfato
Hiperosmia: sensibilidad olfativa excesiva
Hiposmia: disminucin en el sentido del olfato
Anosmia: prdida total del olfato
Cacosmia: sensacin de olor ftido cuando no hay ningn olor real
La carbamacepina es el frmaco de eleccin para el tratamiento mdico de la
neuralgia del trigmino. La vitamina A se emplea en el tratamiento de la anosmia
(vase cap. 32). Como el amoniaco estimula el nervio V, pero no el I, se puede
usar como prueba diagnstica cuando se sospecha una causa psicgena de
anosmia.
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Lquidos, electrlitos
y nutricin
16
La desnutricin es un problema frecuente en los pacientes con cncer y se encuentra en ms del 20% de las personas con carcinoma de cabeza y cuello. Son diversas
las causas de la desnutricin, la cual se define como prdida de peso corporal
mayor al 10% del peso ideal acompaada de prdida de masa muscular. Los tres
mecanismos principales en la patogenia de la desnutricin en pacientes con cncer
son disminucin en la ingesta, anorexia y caquexia inducida por el cncer.
La desnutricin se relaciona con aumento en la morbilidad perioperatoria,
sin olvidar la mayor incidencia de sepsis posoperatoria y de infeccin en las
heridas. El apoyo nutricional perioperatorio, en especial la reposicin nutricional
preoperatoria en los pacientes con desnutricin grave, se relaciona al parecer con
un descenso en la morbilidad y mortalidad quirrgicas, as como en los costos
generales de la atencin. Es indispensable incorporar la valoracin nutricional
como componente rutinario del estudio de pacientes con carcinoma de la cabeza
y el cuello.
DESNUTRICIN
La valoracin nutricional inicia con un interrogatorio y exploracin fsica completos, as como con una diversidad de pruebas antropomtricas y de laboratorio.
Dado que no hay una prueba o medicin nica que diagnostique la desnutricin,
el mdico clnico debe reunir varios factores para determinar el estado nutricional de algn paciente determinado.
Interrogatorio
1. Prdida de peso > 12-20% del peso corporal ideal
2. Abuso en el consumo de alcohol
3. Cncer avanzado (etapa III-IV) en la cabeza y cuello (sobre todo en la
cavidad bucal y orofaringe)
Exploracin fsica
1. Prdida de grasa subcutnea y desgaste muscular
2. Queilosis, estomatitis, piel seca y escamosa (varias deficiencias vitamnicas)
387
388
OTORRINOLARINGOLOGA
Antropometra
1. Medicin de pliegues cutneos para valorar grasa corporal.
2. ndice de masa corporal (IMC) = peso (kg)/talla (cm) x 100. Permite
calcular o estimar la masa corporal total y la grasa corporal total.
3. El permetro de la parte intermedia del brazo puede usarse para estimar
la masa muscular esqueltica.
Medidas de laboratorio
1. Las protenas viscerales que se miden son la albmina y transferrina. Los
niveles de albmina menores de 3.0 g/100 mi se relacionan con mayor
ndice de morbilidad perioperatoria. La transferrina, una protena de fase
aguda con una vida media ms corta (7 das), refleja con ms precisin
los cambios a corto plazo en el estado nutricional. Un nivel de transferrina menor de 150 mg/100 mi indica un mal pronstico.
2. La transferrina se mide en forma directa en el suero o se calcula a partir
de la capacidad total de unin del hierro (CTUH), donde transferrina =
(0.68 x CTUH) + 21.
3. La funcin inmunolgica est muy relacionada con el estado nutricional,
y la desnutricin se acompaa de disminucin en la inmunidad celular y
humoral. Se estima que en los pacientes anrgicos se desarrollan complicaciones spticas la tercera parte de las veces, contra slo el 5% en los
huspedes inmunocompetentes. La inmunidad mediada por clulas se
mide con la aplicacin intradrmica de antgenos (parotiditis, Candida,
derivado proteico purificado [PPD], ttanos, etctera).
4. Ya se demostr que una cuenta total de linfocitos menor de 1 700/l
aumenta cinco veces el riesgo de infeccin de las heridas. La cuenta linfocitaria total es una medicin general de la inmunidad humoral.
Resumen
Dado que no hay un parmetro nico que pueda medir la desnutricin, se ha
desarrollado una frmula llamada ndice Nutricional Pronstico (INP) en la que
se combinan varios factores.
INP = 158 - 16.6 (albmina) - 0.78 (pliegue del trceps)
- 0.20 (transferrina) - 5.8 (hipersensibilidad tarda)
En estudios de traumatismo quirrgico, el INP es un factor predictivo de
complicaciones y morbilidad. Buzby y col. observaron que en pacientes que se
someten a un procedimiento digestivo con un INP menor de 40%, el ndice de
complicaciones era de 8% y la mortalidad de 3%. En pacientes con INP mayor
de 40%, el ndice de complicaciones se elev a 40% con una mortalidad del 22%.
En personas con cncer de cabeza y cuello, Hooley y col. demostraron que un
INP mayor de 20% se relaciona con mayor riesgo de complicaciones posoporatorias.
16. LQUIDOS, ELECTROLITOS Y NUTRICIN
389
CANTIDADES NECESARIAS DE NUTRIMENTOS

Una vez que se confirma el diagnstico de desnutricin, el mdico debe definir
con exactitud las cantidades nutricionales y calricas para el paciente. El paciente
promedio utiliza 25 a 45 kcal/kg al da, con una amplia variacin individual. En
la frmula de Harrison-Benedict se incorpora la edad, gnero, peso, talla, actividad y un factor de lesin, y es una forma ms precisa de establecer las condiciones del sujeto. Una vez que se definen las cantidades calricas necesarias, se
deben incorporar diversas variables.
1. Adulto promedio, 30-35 kcal/kg al da. Los casos complejos requieren
valoracin del equilibrio del nitrgeno para evaluar el estado calrico y
proteico.
2. Un gramo de nitrgeno por 125-150 kcal (es decir, 6.25 g de protena por
cada 125-150 kcal). La proporcin entre caloras y nitrgeno es importante para evitar la desnutricin calrico-proteica y permitir la recuperacin
de las reservas de protenas.
3. Cantidad especfica de vitaminas, minerales y micronutrimentos.
4. Valoracin continua del peso, parmetros de laboratorio y uso selectivo
de la recoleccin de orina de 24 horas para valorar el equilibrio del nitrgeno.
TCNICAS DE ADMINISTRACIN NUTRICIONAL

Todos los pacientes desnutridos necesitan reponer sus deficiencias. La reposicin
puede ser tan sencilla como la complementacin oral con una bebida rica en
protenas y caloras o tan compleja como la nutricin parenteral total (NPT) a
travs de un acceso venoso central. Muchos pacientes con carcinoma avanzado
de cabeza y cuello requieren apoyo nutricional perioperatorio, y la mayora tiene
un tubo digestivo que funciona de manera normal y son capaces de utilizar la
alimentacin enteral.
Alimentacin enteral
Existe una gran variedad de formulaciones para alimentacin enteral que se
diferencia por su composicin fsica y qumica. Segn la situacin mdica del
paciente, se puede elegir una frmula para insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia pulmonar o traumatismo reciente. Una dieta elemental es
una que no contenga residuos pero s protenas en forma de aminocidos e
hidrolizado. Proporciona una dieta casi libre de grasa, excepto por los cidos
grasos esenciales, y los carbohidratos estn en forma de oligosacridos. Una
dieta elemental tiene aplicacin particular en pacientes que no toleran el residuo ert el tubo digestivo por presencia de una fstula de gasto bajo o sndrome
de intestino corto.
La va de alimentacin puede ser nasogstrica, gastrostoma (ya sea con
tcnica abierta o con gastrostoma endoscpica percutnea [GEP]) o yeyunostoma. Cada tcnica tiene sus indicaciones as como algunas ventajas y desventajas.
390
OTORRINOLARINGOLOGA
Alimentacin nasogstrica
Ventajas
1. Uso a corto plazo (< 2-4 semanas)
2. Facilidad de colocacin
3. Las sondas nuevas de silicn suave (8F) son ms tolerables
Desventajas
1.
2.
3.
4.
Reaccin tisular significativa (nariz, nasofaringe, etc.)

Reflujo esofgico con riesgo de aspiracin
Esofagitis
Obstruccin de la sonda
Alimentacin por gastrostoma

Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ms tolerable a largo plazo

Opcin de tcnica abierta o gastrostoma endoscpica percutnea
La GEP permite la anestesia local y operacin ambulatoria
La gastrostoma abierta permite una sonda de mayor calibre
No interfiere con la deglucin normal, la va respiratoria, ni la voz
Mejor apariencia esttica
Desventajas
1. Procedimiento quirrgico
2. Complicaciones de la herida
Indicaciones de yeyunostoma
1. Laringofaringoesofagectoma total con ascenso gstrico
2. Reconstruccin en transferencia de colgajo yeyunal libre
3. Enfermedad gstrica subyacente grave
Nutricin parenteral
El uso de nutricin parenteral proporciona al mdico una tcnica de reposicin
nutricional relativamente rpida que no depende del tubo digestivo. La nutricin
parenteral perifrica se administra por una vena perifrica y no es adecuada para
complementar la nutricin. Se puede administrar un complemento de glucosa al
5 o 10%, aminocidos al 3.5% e intralpidos para suministrar 1 000 a 2 000 ml al
da. La nutricin parenteral total se administra por acceso venoso central para
evitar el paso por el tubo digestivo no funcional.
391
Indicaciones para nutricin parenteral total (NPT)
1. Desnutricin protenica grave con prdida del funcionamiento normal

del sistema digestivo
2. Enfermedad primaria del sistema digestivo
3. Incapacidad para deglutir con seguridad (la mayora de los pacientes
toleran alimentacin enteral)
Ventajas de la nutricin parenteral total
1. Capacidad para reponer las caloras, protenas y vitaminas en forma independiente del tubo digestivo
2. Reposicin rpida de las deficiencias nutricionales (una o dos semanas)
3. Mantiene una curva de crecimiento normal
4. Restaura la competencia nutricional e inmunolgica, lo que reduce la
morbilidad y mortalidad quirrgicas
LQUIDOS, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDOBASICO

El traumatismo, los procedimientos quirrgicos y muchas enfermedades mdicas pueden producir alteraciones en la composicin, distribucin y volumen de
los lquidos corporales. Es posible que los trastornos crticos en los lquidos,
electrlitos y equilibrio acidobsico no tengan manifestaciones externas y slo
se detecten por pruebas de laboratorio. Los pacientes quirrgicos tienen una
tendencia particular a estos trastornos por los efectos de la anestesia, alimentaciones parenterales, enfermedades subyacentes y cambios en los lquidos posoperatorios.
El varn promedio de 70 kg se compone de 60% (42 litros) de agua. De estos
42 litros, cerca de dos tercios (28 litros) estn dentro de las clulas y el tercio
restante (14 litros) es extracelular. El compartimiento extracelular se divide an
ms en el lquido intersticial (10 litros) y el plasma (4 litros). Varios electrlitos
se distribuyen entre los diferentes compartimientos lquidos del cuerpo (cuadro
16-1).
Cuadro 16-1. Composicin electroltica de los lquidos corporales

Sustancia
Sodio
Potasio
Magnesio
Cloro
Bicarbonato
Fosfato/sulfato
Aniones proteicos
Lquido extracelular (meq/L)

140
4
1.7
105
28
3.5
15
Lquido intracelular (meq/L)

10
150
40
10
10
150
40
392
OTORRINOLARINGOLOGA
Intercambio de lquido
Vas
Volumen promedio diario (ml)
Ganancias de agua:
Lquidos orales
Alimentos slidos
Oxidacin del agua
800-1500
500-700
250
Prdida de agua:
Volumen urinario
Intestinal
Insensible
800-1 500
250
500-700
Lquido necesario
Adultos:
35 ml/kg/24 horas
Nios:
Primeros 10 kg:
Segundos 10 kg:
> 20 kg:
Fiebre:
500 ml/24h/arriba de 38.3C (101F)
Trastornos en los lquidos

Sobrehidratacin (exceso de volumen)
Poliuria
Sodio urinario > 30 meq/L
Edema pulmonar
Distensin de las venas cervicales
Ascitis
Edema perifrico
Hipertensin sistlica
Aumento de la presin en cua
Deshidratacin (deficiencia de volumen)
Oliguria
Sodio urinario < 10 meq/L
Hipotensin
Turgencia deficiente de la piel
Ojos hundidos
Sed
Taquicardia
Hemoconcentracin
Presin en cua baja
Sodio
Srico normal: 135-145 meq/L
Ingesta normal: 1 meq/kg/24 horas
100 ml/kg/24 h o 4 ml/kg/h

393
Hipernatremia (Na > 150 meq/L)

Causas:
Prdida de agua libre diabetes inspida, transpiracin, quemaduras, diarrea, vmito, diuresis osmtica, prdidas insensibles
Carga de soluto alimentacin por sonda, lesin del tallo enceflico, soluciones intravenosas inadecuadas, sndrome de
Cushing
Tratamiento: Depende del estado de los lquidos, pero el principio bsico es
tratar el trastorno subyacente y rehidratar despacio con solucin hipotnica. La rehidratacin rpida produce edema
cerebral o insuficiencia cardiaca congestiva.
Hiponatremia (Na < 130 meq/L)
Causas:
Yatrgenas, intoxicacin por agua, sepsis, insuficiencia renal,
cirrosis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, insuficiencia cardiaca congestiva, mixedema, efecto osmtico hiperglucmico (corregir 2 meq por
cada 100 mg de exceso de glucosa para obtener el sodio
srico que sea un reflejo correcto del estado del sodio y el
agua).
Tratamiento: Depende del estado del lquido. Si hay sobrecarga de lquido
(insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal), es
necesario limitar los lquidos y administrar diurticos. Si el
volumen es deficiente, se debe rehidratar con solucin salina normal. Si los sntomas son graves (neurolgicos centrales), se sustituye la mitad de la deficiencia entre 4 y 6 horas
con solucin salina hipertnica al 3%. El resto se reemplaza
en las siguientes 24 a 48 horas.
Potasio
Srico normal: 3.5-5.0 meq/L
Ingesta normal: adultos 40 a 60 meq/24 h
nios 2 meq/kg/24 h
Hiperpotasemia (K+ > 5.5 meq/L)
Causas:
Ingesta excesiva, insuficiencia renal, rabdomilisis, lesin
por aplastamiento, acidosis, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, diurticos ahorradores de potasio
Diagnstico: Debilidad, prdida de reflejos tendinosos profundos, confusin, irritabilidad, cambios electrocardiogrficos (ECG) (ondas T puntiagudas, prolongacin de QRS, paro sinusal, asistolia)
Tratamiento: Eliminar las causas, kayexalato; la situacin es grave si el potasio es > 7.5 o hay cambios en el ECG, entonces se administra solucin de glucosa al 50%, insulina, bicarbonato de sodio, calcio; considerar la dilisis
394
OTORRINOLARINGOLOGA
Hipopotasemia (K+ < 3.0 meq/L)

Causas:
Ingesta reducida, prdida digestiva, sobre todo aspiracin nasogstrica, vmito, diarrea, abuso de laxantes, diurticos,
tratamiento esteroide
Diagnstico: Anorexia, nusea, vmito, leo, debilidad, cambios ECG (prolongacin de QT, depresin de ST, contracciones ventriculares prematuras)
Tratamiento:
Reponer a un ritmo mximo de 40 meq/h (vigilancia)
perifrica 20 meq en 50 a 100 mi de glucosa al 5%
central 20-40 meq en 50-100 mi de glucosa al 5%
Recurdese que el pH srico afectar la concentracin de potasio srico (la
acidosis produce un incremento en el potasio srico, mientras que la alcalosis lo
hace descender)
Calcio
Srico normal: 8.5-10.6 mg/100 ml
Ingesta normal: 1-3 g en 24 horas
reservas corporales totales 1-2 g
Ca++ srico 50% ionizado, 50% no ionizado
el Ca++ srico total disminuye cuando baja la protena srica; sin embargo, el calcio ionizado permanece constante.
Revisar el calcio ionizado o corregir el calcio srico al restar
0.8 mg/100 mi con cada descenso de 1.0 g/100 mi de albmina srica por abajo de 4.0 g/100 mi.
Hipocalcemia (Ca++ < 8 mg/100 mi)
Causas:
Hipoparatiroidismo (el ms frecuente es yatrgeno), descenso
de albmina, pancreatitis, insuficiencia renal, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D, malabsorcin, seudohipoparatiroidismo
Diagnstico: Casi siempre hay sntomas con cifra menor de 7.5 mg/100 ml,
entumecimiento, hormigueo, cefaleas, calambres, signo de
Chvostek (irritabilidad del nervio facial), signo de Trousseau (espasmo carpopdico)
Tratamiento: Gluconato o cloruro de calcio de emergencia, 1 g (10 ml de
solucin al 10% = 1 ampolleta) por va intravenosa durante
10 a 15 minutos con monitor cardiaco
Recurdese revisar el magnesio
En hipocalcemia crnica, reponer con "Os-cal", 1.5-3.0 g al
da con vitamina D (calcitriol, 0.50-2.0 g/da)
Es factible que no requiera tratamiento la hipocalcemia transitoria (7.0-8.0) despus de procedimiento tiroideo
Hipercalcemia (Ca++ > 10.6)
Causas:
Hiperparatiroidismo, produccin ectpica de hormona para tiroidea, tumor maligno, metstasis sea, sndrome de leche
alcalina, toxicidad por vitamina D, sarcoide, tubrculosis,
enfermedad de Paget, tiacidas, tumor maligno paratiroideo
Diagnstico:
Tratamiento:
395
Elevaciones ligeras (< 11.5), a menudo asintomticas y tal vez

no requieran tratamiento. Hay nicturia, polidipsia, anorexia,
nusea, vmito, dolor abdominal, confusin. Niveles de
emergencia > 14-16 mg/100 ml
Tratamiento. Tratar trastorno subyacente
Hidratacin (solucin salina normal 1-2 litros c/2 horas)
Diurticos
Fosfatos, esteroides, calcitonina, mitramicina
Magnesio
Niveles sricos normales: 1.6-2.5 mg/100 ml
Ingesta normal: 20 meq/da
Hipomagnesemia: Mg++ < 1.5 mg/100 dl
Causas:
Abuso de laxantes, diurticos, sndrome de secrecin inadecuada de ADH, paratiroidectoma, quemaduras, baja ingesta (abuso de alcohol, nutricin parenteral total, desnutri
cin), disminucin de absorcin gastrointestinal
Diagnstico:
Debilidad muscular, arritmia cardiaca, mioclono
Tratamiento: Urgente: 1-2 g sulfato de magnesio (8-16 meq) durante 15-30
minutos, luego 1 g IM c/4-6 h u xido de magnesio, 2 tabletas c/12 horas.
Hipermagnesemia Mg++ > 3 mg /100 mi
Causas:
Insuficiencia renal, ingesta excesiva
Diagnstico: Hipertensin, nusea, vmito, letargo, debilidad, cambios
ECG (bloqueo auriculoventricular, prolongacin de QT)
Tratamiento: Urgente: gluconato de calcio, 20 mi de solucin al 10%, intravenosa; eliminar fuentes exgenas, dilisis
Trastornos acidobsicos
El sistema acidobsico est diseado para mantener el pH en un nivel de 7.4 para
el funcionamiento celular ptimo. Existen varios mecanismos que mantienen el
pH dentro de un margen estrecho (cuadro 16-2), como el sistema respiratorio,
sistema renal, amortiguadores extracelulares (sobre todo el bicarbonato) y amortiguadores intracelulares (protenas, fosfatos y hemoglobina).
El exceso de iones hidrgeno se elimina por los pulmones segn la siguiente
reaccin:
H+ + HCO3- = H2CO3 = CO2 + H2O
La mayor parte del exceso de hidrgeno se elimina por esta va, y una cantidad relativamente pequea (- 70 meq) se elimina por el sistema renal. Tanto el
sistema pulmonar como el renal hacen ajustes para compensar las alteraciones en
el equilibrio acidobsico (vase cuadro 16-2). Existen cuatro categoras generales
de trastornos acidobsicos: acidosis y alcalosis respiratorias, y acidosis y alcalosis
metablicas.
396
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 16-2. Trastornos acidobsicos
Trastorno
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
ph
H+
Compensacin
Ejemplos
La Paco2 disminuye en 1.3 mmHg por

cada meq/L que baje el bicarbonato
La Paco2 aumenta en 5-7 mmHg por cada
meq/L que aumente el bicarbonato
Acidosis lctica, cetoacidosis
El bicarbonato aumenta 1 meq/L por cada

10 mmHg que aumente la Paco2
El bicarbonato disminuye 2 meq/L por
cada 10 mmHg que disminuya la Paco2
Hipoventilacin, lesin del SNC
Vmito, aspiracin por sonda

nasogstrica, sndrome de
Cushing
Hiperventilacin, fiebre y sepsis,

hipoxemia
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria primaria se caracteriza por el aumento en la presin bardal de dixido de carbono arterial (Pco2) secundario a los trastornos que limitan
la funcin pulmonar. Esto se observa con ms frecuencia en enfermedades que
restringen la capacidad del cuerpo para eliminar el dixido de carbono, con o la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, alteracin respiratoria central (lesiones enceflicas o frmacos) o traumatismo en la pared torcica que impide la
ventilacin adecuada. El diagnstico se confirma con la cuantificacin de gases
sanguneos arteriales que demuestran un pH bajo y aumento de la Pco2. El pH
bajo refleja el intento del cuerpo por compensar la Pco2 alta, como se seala en
la frmula anterior. En situaciones crnicas, el sistema renal contribuye en dicha
compensacin mediante retencin de bicarbonato. El tratamiento se enfoca n la
hipoventilacin crnica y puede incluir esteroides, antibiticos, agentes inhalables, solucin a la supresin respiratoria y, tal vez, intubacin con ventilacin
mecnica.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria primaria se caracteriza por hiperventilacin que provoca
el descenso de Pco2. Las dos causas principales son la estimulacin directa de los
centros respiratorios centrales (aspirina, tumores o traumatismo del sistema nervioso central, accidente vascular cerebral) o estimulacin indirecta a travs ce la
hipoxia. Tambin se produce por hiperventilacin psicgena, sepsis, errores en la
ventilacin mecnica y fiebre. El diagnstico se confirma con la cuantificacin
de gases sanguneos arteriales en la que se observa aumento del pH (> 7.45) con
Pco2 baja (< 35). Con el tratamiento se pretende corregir el trastorno subyacente.
Acidosis metablica
La acidosis metablica se deriva de varios trastornos que producen aumento en
la carga de cido, disminucin en la secrecin de cido o prdida excesiva de
bicarbonato. Se caracteriza por pH arterial bajo (< 7.36) y niveles bajos de bicarbonato (< 22). El descenso en el pH arterial induce hiperventilacin compensatoria
que reduce la Pco2 y minimiza el cambio en el pH arterial. La brecha aninica es
importante para distinguir entre las mltiples causas de acidosis metablica La
brecha aninica permite al mdico clasificar las causas de acidosis metablica en
aquellas con brecha aninica alta y otras con brecha aninica normal (cuadro
397
Cuadro 16-3. Factores etiolgicos de la acidosis metablica

Brecha aninica normal
Exceso de ingesta de cido (HCI, NH4CI)
Prdida de bicarbonato
Tubo digestivo (diarrea, fstulas, sonda nasogstrica)
Acidosis tubular renal proximal
Acidosis tubular renal distal
Aumento de brecha aninica
Cetoacidosis (diabtica, alcohlica)
Acidosis lctica Txicos (aspirina,
etilenglicol) Insuficiencia renal
16-3). La brecha aninica se calcula restando la suma del cloro y el bicarbonato de

la concentracin de sodio. El valor usual es 10 meq/L. El diagnstico se confirma
con los gases sanguneos arteriales que reflejan un pH bajo y descenso en el bicarbonato. Se debe calcular la brecha aninica para ayudar a identificar una causa.
El tratamiento se enfoca en el trastorno subyacente. Muchos pacientes con acidosis metablica leve (pH > 7.25) no requieren tratamiento. El uso de bicarbonato
parar tratar la acidosis metablica es objeto de controversia; en algunos pacientes
con acidosis lctica y cetoacidosis puede ocasionar ms dao que beneficio. En
algunas situaciones (pH < 7.20, HCO3~ < 10 meq/L) algunos mdicos usaran
bicarbonato a la vez que tratan la causa subyacente de la acidosis.
Alcalosis metablica
La alcalosis metablica se produce por elevacin del bicarbonato plasmtico por
arriba de 27 meq/L, lo que aumenta el pH a ms de 7.44. El aumento del pH
estimula el descenso en la ventilacin pulmonar. La cada en la ventilacin permite
el incremento en la Pco2, con lo que se pretende reducir al mnimo las alteraciones en el pH sanguneo. Las causas subyacentes de alcalosis metablica se
deben a la prdida de cido o al exceso en la ingesta de sustancias alcalinas. En
el cuadro 16-4 se listan las causas ms comunes de alcalosis metablica; la ms
frecuente, por mucho, es la prdida de cido (cido clorhdrico). En general, no
existe un cuadro clnico clsico de la alcalosis metablica. Por lo comn, los
Cuadro 16-4. Factores etiolgicos de la alcalosis metablica

Prdida de cido (casi siempre HCI)
Digestivo (vmito, sonda nasogstrica)
Aumento de acidificacin urinaria
Diurticos
Exceso de aldosterona
Sndrome de Bartter
Exceso de lcalis
Abuso de lcalis
Tratamiento excesivo de la acidosis metablica (bicarbonato)
Deficiencia grave de potasio
398
OTORRINOLARINGOLOGA
valores de laboratorio muestran un incremento en el bicarbonato srico (> 30

meq/L). Es necesario medir los gases sanguneos arteriales para valorar el estado acidobsico y descartar una alcalosis metablica o que el aumento de bicarbonato refleje una acidosis respiratoria verdadera con respuesta metablica compensatoria.
Una vez que el estudio metablico confirma el aumento del bicarbonato con
pH alcalino, el siguiente paso es valorar el estado de volumen del paciente. Las
prdidas gastrointestinales (vmito, sonda nasogstrica) casi siempre explican la
alcalosis metablica por lo que el tratamiento se enfoca en la restauracin del
volumen adecuado, ingesta de cloro y potasio que permitan al cuerpo corregir
por s mismo el equilibrio acidobsico. Es obvio que cualquier trastorno subyacente se debe tratar al mismo tiempo que se proporcionan los lquidos y electrlitos necesarios que permitan al sistema renal excretar el exceso de bicarbonato.
La cantidad de lquido y electrlitos depender de la respuesta clnica del paciente, pero a menudo se necesitan varios litros de solucin salina normal y varios
cientos de miliequivalentes de potasio durante varios das.
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Hemostasia quirrgica
17
La hemostasia es el resultado de una interaccin compleja entre los vasos sanguneos, las plaquetas y las protenas plasmticas de coagulacin. Se considera como
un mecanismo de defensa que tiene la funcin de prevenir la prdida sangunea
del sistema circulatorio. Despus de una lesin tisular, las plaquetas se adhieren
al subendotelio de los vasos sanguneos lesionados; diversas protenas adhesivas
que incluyen al factor de von Willebrand median este proceso.
La secrecin plaquetaria se inicia con la liberacin del contenido de las plaquetas y permite que stas adquieran nuevas propiedades adhesivas. Estas
plaquetas estimuladas interactan entre s durante la agregacin plaquetaria para formar un tapn que sella el vaso daado e impide la prdida sangunea
adicional.
Varias reacciones interdependientes, mediadas por enzimas, inician la formacin de un cogulo de fibrina estable, fenmeno que se puede considerar como
un mecanismo para la reposicin del tapn plaquetario inestable (fig. 17-1). Despus de la lesin tisular (interrupcin de las clulas endoteliales), el factor tisular
(FT) que se expresa en las clulas, y que normalmente est separado de la sangre
por medio del endotelio, se une al factor VII y lo convierte en una enzima activa,
el factor Vlla.1 Luego, el complejo FT-factor VIIa activa dos sustratos, el factor IX
y el factor X. El factor X tambin se activa por medio del factor complejo IXa-VIIafosfolpido-ion calcio.
Esta reaccin es importante para complementar la activacin directa que ejerce el factor VIIa-FT sobre el factor X, pues existe un inhibidor de la va del factor
tisular (IVFT) que inhibe al factor Xa y al complejo factor VIIa-FT. Ms tarde, el
factor Xa forma un complejo con el factor Va, iones de calcio y fosfolpido aninico (este ltimo derivado de las plaquetas y de las clulas endoteliales activadas) para formar el llamado complejo protrombinasa. Este complejo convierte la
protrombina (factor II) en trombina (factor lia). La trombina acta sobre el fibringeno (factor I) para generar un monmero de fibrina y cataliza la conversin
del factor XIII en factor XIIIa. El factor XIIIa acta para formar bandas de unin
cruzada entre monmeros de fibrina y originar una malla insoluble rgida de
polmero de fibrina. La trombina tambin cataliza la activacin de los factores
VIII y V.
El factor XII inicia una segunda va de la coagulacin sangunea. La calicrena
activa al factor XII en XIIa, una reaccin facilitada por el ciningeno de alto peso
molecular. El factor XIIa activa al factor XI y, en presencia de iones de calcio, el
factor XIa activa al factor IX. El factor IXa se une al factor Villa en presencia de
iones de calcio y fosfolpido.
399
400
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 17-1. Esquema de la coagulacin sangunea.
Las protenas reguladoras del sistema de coagulacin incluyen:

1. Protena C activada que, junto con las protenas S y el fosfolpido aninico, inactiva a los factores Villa y Va.
2. Antitrombina, que inhibe a la trombina (factor Ha), al factor IXa y al
factor Xa.
3. El inhibidor de la va del factor tisular, que inhibe el complejo factor V IlaFT-factor Xa.
El sistema fibrinoltico desempea un papel importante en la disolucin de
los cogulos sanguneos y en el mantenimiento de un sistema vascular con flujo
libre (fig. 17-2). Se identifican dos tipos diferentes de activadores del plasmingeno: el activador del plasmingeno de tipo tisular y el activador del plasmingeno
de tipo urocinasa. Estos activadores convierten el plasmingeno en su forma activa, la plasmina, la cual degrada la fibrina hasta productos solubles de la degradacin de la fibrina. El activador del plasmingeno tambin se activa mediante el
factor XII, la precalicrena y el ciningeno de alto peso molecular.
17. HEMOSTASIA QUIRRGICA
401
Fig. 17-2. Esquema de la fibrinlisis.
Las protenas reguladoras del sistema fibrinoltico incluyen dos tipos de inhibidores del activador del plasmingeno y la antiplasmina alfa-2.
La hemorragia quirrgica excesiva puede originarse a partir de una lesin vascular o de un defecto en el mecanismo hemosttico. Si el dao tisular local no es la causa
aparente de la hemorragia excesiva, los pacientes deben evaluarse para detectar
defectos en la funcin plaquetaria o en las protenas de coagulacin sangunea.
EVALUACIN CLNICA
El interrogatorio y la exploracin fsica cuidadosos resultan de primordial importancia para valorar el riesgo hemorrgico, y son tan importantes como las pruebas de laboratorio. Las hemorragias en mltiples sitios y en mltiples ocasiones
sugieren una coagulopata sistmica. La hemorragia espontnea o inmediata a un
traumatismo sugiere un problema plaquetario o vascular y a menudo se caracteriza por hemorragias superficiales en la piel (petequias, equimosis) o en las mucosas nasofarngea, digestiva o genitourinaria. La hemorragia tarda despus de
un traumatismo sugiere problemas en los factores de coagulacin y con frecuencia se manifiesta mediante hemorragias en los tejidos profundos, como articulaciones, msculos y el espacio retroperitoneal. Tambin es probable que se presenten hematomas en la piel.
Es necesario que el interrogatorio incluya la recopilacin de informacin
acerca de ingestin de frmacos (preguntas especficas sobre medicamentos disponibles en los mostradores, muchos de los cuales contienen aspirina o antiinflamatorios no esteroideos), antecedentes familiares y la respuesta del paciente al
estrs previo, como en el caso de trabajos dentales, extracciones dentales, laceraciones, procedimientos quirrgicos, trabajo de parto, parto y menstruacin. Es
necesario preguntar si, de manera previa, el paciente tuvo necesidad de recibir
transfusiones.
La exploracin fsica se debe enfocar a la presencia de petequias; prominentes en zonas de declive y que sugieren trombocitopenia; telangiectasias, que se
blanquean con la presin y sugieren telangiectasia hemorrgica hereditaria, y
equimosis que sugiere trastornos plaquetarios y vasculares. Las hemartrosis agudas o las artropatas degenerativas sugieren trastornos graves en la coagulacin,
como deficiencia del factor VIII (hemofilia A).
402
OTORRINOLARINGOLOGA
EVALUACIN DE LABORATORIO
Cuenta plaquetaria
La cuenta plaquetaria se realiza para detectar trombocitopenia. Esta se define
como una cifra de plaquetas inferior a 150 000 clulas por microlitro, mientras
que la trombocitosis se define como una cantidad superior a 400 000 plaquetas/
l. Cuando no existen defectos en el funcionamiento plaquetario (trastorno plaquetario cualitativo), una cifra superior a 100 000/l permite la hemostasia normal, mientras que una cuenta inferior a 15 000/l a menudo se acompaa por
una hemorragia espontnea en la piel, mucosas y rganos vitales. Los pacientes
que presentan conteos entre 50 000 y 100 000/l tienen poca probabilidad de
sangrar, excepto cuando sufren un traumatismo intenso o se someten a una intervencin quirrgica. Las personas cuyos conteos estn entre 15 000 y 50 000/l
pueden presentar hemorragia espontnea en la piel y casi siempre sangran en
exceso durante las intervenciones quirrgicas.
El hallazgo de trombocitopenia se confirma mediante el examen de un frotis
de sangre perifrica, por varias razones importantes. Primero, la presenci de
plaquetas de gran tamao en el frotis de sangre perifrica sugiere un aument en
el recambio plaquetario. Segundo, es posible encontrar eritrocitos o leucocitos
anormales, y este hallazgo proporciona pistas acerca de algn trastorno hemiatolgico primario. Tercero, los cmulos plaquetarios proporcionan pruebas acerca
de seudotrombocitopenia, fenmeno que no se relaciona con ningn estado patolgico. A menudo, la seudotrombocitopenia se produce como consecuencia ce la
presencia de anticuerpos en el suero del paciente, los cuales reaccionan con las
plaquetas y la sangre anticoagulada con cido etilendiaminotetraactico (EDTA),
10que produce aglutinacin y una cuenta plaquetaria baja falsa.2 El instrumento
electrnico que cuenta las clulas malinterpreta las plaquetas aglutinadas o aglomeradas como si se tratara de un leucocito. La seudotrombocitopenia tambin se
produce por satelitismo plaquetario, fenmeno caracterizado por rosetas de plaquetas alrededor de monocitos y neutrfilos.
Tiempo de protrombina
El tiempo de protrombina (TP), introducido por el Dr. Armand Quick en 1935, es
la prueba que se utiliza con mayor frecuencia para vigilar el tratamiento anticoagulante oral, pues responde a las disminuciones en los factores de coagulacin II,
VII y X dependientes de la vitamina K. Las deficiencias en los factores VII, V, X,
11 o en el fibringeno prolongan el TP. Por lo general, el TP se prolonga cuando los
factores se reducen a menos del 30% de lo normal.
El TP se realiza al aadir una mezcla de tromboplastina al plasma anticoagulado con citrato, reposicin del calcio del plasma y luego se mide el tiempo de
coagulacin. Antes, el TP se defina como la proporcin entre el tiempo de protrombina del paciente y el control promedio que se utiliza en el laboratorio. Por
desgracia, esta proporcin depende de la fuente del reactivo de tromboplastina
que se utilice para iniciar la cascada de coagulacin "extrnseca". Con este fin, se
emplean las tromboplastinas derivadas de varios tejidos diferentes.
En Estados Unidos, a menudo se utiliza tromboplastina cerebral de conejo,
mientras que en el Reino Unido se emplea tromboplastina de cerebro humano.3
La sensibilidad del TP ante la deficiencia de factores de coagulacin dependientes de vitamina K vara mucho entre las tromboplastinas cerebrales de conejo de
403
un fabricante a otro, y de uno a otro lote. De ah que la proporcin del TP dependa en gran medida de la actividad de la tromboplastina. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll una norma internacional de referencia, el ndice de Sensibilidad Internacional (ISI), para calibrar la capacidad de respuesta del
TP ante la reduccin en los factores de coagulacin que se miden por medio de
una tromboplastina determinada. A cada lote de tromboplastina se le puede asignar un ISI que calibre el reactivo con la primera tromboplastina cerebral humana
de referencia de la OMS, la cual recibi un ISI arbitrario de 1.0.
El ISI se utiliza como factor de correccin en el clculo del ndice normalizado
internacional (INI) por la frmula de la PTPISI, donde PTP es la proporcin del
tiempo de protrombina.4
El INI es una funcin exponencial y se expresa como sigue:
La proporcin del tiempo de protrombina (PTP) es un clculo sencillo, mientras que el del ISI es ms complicado. Al ISI lo calcula el fabricante del lote de
tromboplastina producida.
Por lo tanto, la frmula proporciona la PTP que se obtendra si se hubiera
utilizado la tromboplastina cerebral humana de referencia de la OMS. Si la PTP
indicada para una tromboplastina particular es muy sensible a la deficiencia de
factores dependientes de vitamina K, la PTP necesitar poca correccin y el ISI
slo ser un poco ms alto de 1.0. Por el contrario, si la PTP medida con otra
tromboplastina es menos sensible al efecto del reactivo de tromboplastina, la PTP
requerir una mayor correccin y el ISI ser mayor.
El TP proporciona evidencia acerca de la capacidad sinttica actual del hgado, la calidad de la absorcin de vitamina K y la inhibicin de la sntesis de
factores de coagulacin por la warfarina. La prueba de TP no se recomienda para
deteccin preoperatoria de pacientes sin evidencia de un trastorno de la coagulacin.5 El TP y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) se recomiendan para personas en quienes no puede realizarse una valoracin clnica, en pacientes con evidencia clnica sugestiva de un trastorno hemorrgico, enfermedad
heptica, malabsorcin o desnutricin, y en pacientes que requieren procedimientos que interrumpirn la coagulacin normal, como la prostatectoma, operaciones con circulacin extracorprea y colocacin de derivaciones peritoneovenosas.
Tiempo parcial de tromboplastina activada
El TPTa depende de factores de las llamadas vas "intrnsecas" y "comn", y a
menudo se prolonga por deficiencias en la precalicrena, ciningeno de alto peso
molecular, factores XII, XI, IX, VIII, V, X, II, fibringeno y factor de von Willebrand. En general, la prolongacin del TPTa ocurre cuando los factores tienen
niveles menores al 25 o 30% de lo normal. Los anticoagulantes circulantes (anticoagulante tipo lupus) tambin prolongan el tiempo parcial de tromboplastina
activada.
La prueba de TPTa se realiza mediante la adicin de un agente activador de
superficie, como caoln, cido elgico o slice, y fosfolpido al plasma anticoagulado con citrato. Despus de la incubacin, se calcifica de nuevo el plasma y se
404
OTORRINOLARINGOLOGA
mide el tiempo de coagulacin. Ni esta prueba ni la de TP detectan la deficiencia

de factor XIII y de antiplasmina alfa-2. Estas dos deficiencias requieren una evaluacin mediante tcnicas especficas.
En pacientes sin evidencia clnica de un trastorno en la coagulacin no se
recomienda la deteccin preoperatoria mediante la prueba de TPTa (y TP). El
TPTa se recomienda como prueba de deteccin para los mismos grupos de pacientes que se mencionaron en la descripcin del TP. Una segunda aplicacin
importante del TPTa es la vigilancia de pacientes que reciben el anticoagulante
heparina.6
Tiempo de sangra
La prueba del tiempo de sangra consiste en medir la duracin del sangrado en
una herida estandarizada de la piel realizada en forma intencional para valorar
la integridad funcional de la interaccin de las plaquetas y la microvasculatura.
El tiempo de sangra es difcil de estandarizar y est sujeto a resultados que
varan dependiendo de la experiencia del operador, la temperatura de la piel, la
presin venosa, la longitud y profundidad de la incisin y la direccin de
la incisin en la piel.
El tiempo de sangra no constituye una prueba de deteccin y no es capaz de
predecir una hemorragia quirrgica excesiva.7 Esta prueba se reserva para evaluar la hemorragia anormal. Existe una relacin lineal entre la cuenta plaquetaria
y el tiempo de sangra; el tiempo de sangra se prolonga de manera progresiva
conforme la cuenta plaquetaria disminuye por debajo de 100 000/l hasta
10 000/l. Cuando la cifra es menor de 10 000/ul se pierde la relacin lineal y el
tiempo de sangra es mayor de 30 minutos. El diagnstico diferencial de un tiempo de sangra prolongado con cuenta plaquetaria normal es la enfermedad de
von Willebrand o algn defecto plaquetario cualitativo. La enfermedad de von
Willebrand puede evaluarse mediante la verificacin de la actividad procoagulante del factor VIII, antgeno del factor de von Willebrand, y actividad del ce factor ristocetina (una medicin de la actividad del factor de von Willebrand).
Los trastornos plaquetarios cualitativos pueden dividirse en dos grupos p rincipales: congnitos (sndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmunn,
sndrome de Scott, defectos de liberacin, sndrome de plaqueta gris y trastornos
por almacenamiento) y adquiridos (frmacos, anemia, trastornos mieloprolif erativos, sndrome mielodisplsico, trastornos linfocticos o de clulas plasmticas y
anticuerpos antiplaquetarios). Para identificarlos es preciso realizar las pruebas
apropiadas. La evaluacin del tiempo de sangra debe usarse en conjunto con los
hallazgos del frotis de sangre perifrica, cuenta plaquetaria, TPTa, TP, tiempo de
trombina y un interrogatorio mdico cuidadoso.
Estudios de agregacin plaquetaria
Los estudios de agregacin plaquetaria constituyen la principal forma de estudiar la funcin de las plaquetas. La agregacin plaquetaria se vigila por el aumento en la transmisin de la luz a travs de una suspensin de plasma rico en
plaquetas mientras se produce la agregacin. Los agentes agregantes en el laboratorio incluyen colgena, difosfato de adenosina (ADP), adrenalina, cido araquidnico y ristocetina. Los estudios de agregacin plaquetaria a menudo se camplementan con pruebas de secrecin del contenido de los grnulos plaquetarios.
405
Fibringeno
El fibringeno plasmtico casi siempre se mide por medio de la adicin de un
gran exceso de trombina a una muestra diluida de plasma para asegurar que el
fibringeno sea el paso que limita la velocidad (tcnica de Clauss). Una concentracin baja de fibringeno puede deberse a un trastorno raro con afibrinogenemia congnita o por hipofibrinogenemia adquirida, hallazgo que a menudo se
relaciona con la coagulacin intravascular diseminada. Una cifra baja tambin se
explica como disfibrinogenemia, ya sea como parte de un trastorno congnito (a
menudo autosmico dominante), secundario a disfuncin heptica grave o por la
presencia de un carcinoma hepatocelular. Cuando existe alguna disfibrinogenemia, es probable que la concentracin del fibringeno sea demasiado baja cuando
se mide por medio de la tcnica de Clauss. En esta situacin debe realizarse una
prueba inmunolgica para fibringeno.
Productos de degradacin de la fibrina
Los productos de la degradacin de la fibrina o de la "separacin" de la fibrina
no son detectables en el suero de personas normales. Cuando son detectables,
indican que el fibringeno del paciente, la fibrina o ambos estuvieron sometidos
a protelisis debido a la enzima plasmina. Aunque el incremento en los productos de degradacin de la fibrina (PDF) no siempre se encuentra en la coagulacin
intravascular diseminada (CID) a causa de la generacin de la plasmina como
respuesta ante la formacin y depsito de fibrina, el aumento en los PDF no constituye un diagnstico de la CID. Este incremento puede encontrarse en pacientes
con enfermedad heptica grave, insuficiencia renal, enfermedad tromboemblica venosa profunda, embolia pulmonar, infarto miocrdico y a veces hay ttulos
bajos en pacientes que se sometieron a alguna operacin.
La enzima plasmina degrada tanto el fibringeno como la fibrina para formar una variedad de fragmentos llamados X, Y, D y E. Los fragmentos D y E
forman complejos solubles con el fibringeno normal y previenen la formacin
de un cogulo estable de fibrina. Los PDF pueden medirse por medio de varias
tcnicas, entre ellas una prueba semicuantitativa que mide la capacidad de una
muestra de suero para aglutinar cuentas de ltex cubiertas con anticuerpos
contra los fragmentos D y E. La prueba del dmero D se desarroll para medir
los productos de la descomposicin de la separacin con plasmina del polmero
de fibrina. Esta prueba tampoco es especfica para coagulacin intravascular
diseminada.
Tiempo de trombina
El tiempo de trombina es una prueba de coagulacin que se realiza para establecer que hay niveles adecuados de fibringeno. El tiempo de trombina se realiza
al agregar una solucin diluida de la enzima trombina a una muestra con citrato
del plasma del paciente; luego se mide el tiempo necesario para convertir el fibringeno en un polmero de fibrina. El tiempo de trombina se prolonga debido a
hipofibrinogenemia (concentracin menor de 100 mg/dl), disfibrinogenemia y
por altas concentraciones de productos de la degradacin del fibringeno o fibrina. La heparina, los anticuerpos contra trombina, algunas paraprotenas sricas
monoclonales, los inhibidores similares a la heparina y la hipoalbuminemia grave
constituyen otras causas de la prolongacin del tiempo de trombina.
406
OTORRINOLARINGOLOGA
Tiempo de reptilasa
Si se cree que la contaminacin con heparina es la causa del tiempo de trombina
prolongado, puede valorarse el tiempo de reptilasa. La reptilasa es una enzima
similar a la trombina que no se inactiva con la heparina. En la unidad de cuidados
intensivos, la contaminacin de la muestra sangunea con heparina constituye un
problema frecuente, ya que a menudo la sangre se extrae por medio de catteres
arteriales o de instrumentos de acceso a venas centrales.
Pruebas especficas de factor de coagulacin

Una vez que se establece con claridad la prolongacin del TP, el TPTa o ambos, es
necesario realizar ms pruebas para identificar si existe deficiencia de algn factor de la coagulacin o si hay algn inhibidor adquirido. Esto se logra con la
mezcla del plasma del paciente con un volumen igual de plasma almacenado de
donadores voluntarios normales. Como basta que el nivel del factor sea del 50%
de lo normal para que se obtenga TP y TPTa normales, este procedimiento corregir la anomala si est ocasionada por la deficiencia de uno o ms factores. Luego pueden realizarse pruebas para factores especficos.
Cuando existe algn anticuerpo inhibidor, por lo general la mezcla corrige la
anomala en pequea o ninguna medida. Algunos inhibidores slo pueden detectarse mediante incubacin de la mezcla de plasma durante varias horas y no es
posible detectarlos justo despus de la mezcla.
Inhibidores
Los inhibidores del factor VIII y los anticoagulantes circulantes (anticoagulantes
similares al lupus) son los inhibidores ms frecuentes. Los inhibidores del factor
IX son raros, al igual que los agentes que inhiben otros factores. Los anticoagulantes circulantes son anticuerpos de tipo inmunoglobulina G o M que prolongan la
coagulacin dependiente de fosfolpido in vitro al unirse al sitio que ocupa el
componente fosfolpido del complejo factor Xa-factor Va-fosfolpido- calcio inico. El trmino anticoagulante del lupus es errneo. Se identific por primera vez
en un paciente con lupus eritema toso sistmico, pero es ms frecuente encontrarlo en pacientes sin lupus. Este anticoagulante circulante se relaciona con trombosis y no con hemorragia.
Diversos
Las causas de hemorragia que no se detectan mediante la cuenta plaquetaria, el
TP, TPTa, tiempo de trombina, nivel de fibringeno o tiempo de sangra incluyen deficiencia de factor XIII (congnita y adquirida), fibrinlisis anormal o
excesiva (aumento en los niveles del activador tisular del plasmingeno, deficiencia de inhibidor del activador de plasmingeno, deficiencia de antiplasmina alfa-2 o urocinasa) o prpuras vasculares (vasculitis, trastornos tisulares
congnitos, deficiencia de vitamina C, exceso de corticosteroides, amiloide,
prpura senil, telangiectasia hemorrgica hereditaria o prpura autoeritroctica).
407
ANORMALIDADES ESPECIFICAS EN LA HEMOSTASIA

Y LA COAGULACIN
Anormalidades plaquetarias
Trombocitopenia
La trombocitopenia se define como una cuenta plaquetaria inferior a 150 000/l.
Las cuentas plaquetarias normales varan entre 150 000 y 400 000/l. Cuando se
trata a un paciente trombocitopnico, es preciso preguntarse si existe trombocitopenia real o seudotrombocitopenia, cul es la causa de la trombocitopenia y cul
es la gravedad de la misma. La evaluacin de laboratorio debe incluir un examen
cuidadoso del frotis de sangre perifrica y, a menudo, tambin un examen de la
mdula sea.
La trombocitopenia puede dividirse en tres categoras convenientes: deficiencia en la produccin de plaquetas, aumento en la destruccin de las mismas y
secuestro plaquetario. Es frecuente que intervenga ms de un mecanismo.
La produccin deficiente de plaquetas se debe a procesos que ocasionan hipoplasia de megacariocitos (agentes quimioteraputicos, toxinas de la mdula
sea, trastornos infiltrativos medulares y agentes infecciosos) o bien, a procesos
que producen trombopoyesis ineficiente (deficiencia de vitamina B12 y cido flico, trastornos mieloproliferativos y sndrome mielodisplsico).
La trombocitopenia secundaria al aumento de la destruccin plaquetaria se
desarrolla cuando la destruccin rebasa la capacidad de la mdula sea para
producir las plaquetas. Los mecanismos de destruccin pueden clasificarse, de
manera arbitraria, en causas inmunolgicas y no inmunolgicas. Los ejemplos de
causas inmunolgicas incluyen autoanticuerpos (prpura trombocitopnica idioptica), aloanticuerpos (trombocitopenia aloinmunitaria neonatal, prpura postransfusin, transfusiones plaquetarias previas), algunos casos de trombocitopenia inducida por frmacos, tumores malignos relacionados con trombocitopenia
e infeccin (viral, bacteriana).
La destruccin plaquetaria no mediada por mecanismos inmunitarios puede
observarse en la coagulacin intravascular diseminada, preeclampsia y eclampsia, microangiopatas trombticas, rechazo de trasplante renal, operacin con
circulacin extracorprea y algunos trastornos cardiacos (cardiopata valvular,
cardiopata congnita ciantica grave).
Los trastornos por secuestro plaquetario se caracterizan por hiperesplenismo.
En condiciones fisiolgicas, cerca del 30% de la masa plaquetaria normal se encuentra como reserva intercambiable libre en el bazo. Como la esperanza de vida
normal de las plaquetas es de casi nueve das, una plaqueta pasa la tercera parte
de su vida en el bazo. Hasta el 90% de las plaquetas se encuentran en el bazo de
pacientes con hiperesplenismo, sobre todo por el aumento del estancamiento plaquetario en este rgano. El hiperesplenismo es un sndrome que se caracteriza
por esplenomegalia y citopenias variables. El hiperesplenismo casi siempre es el
resultado de algn proceso patolgico identificable; sin embargo, debe sealarse
que la mayora de los pacientes con esplenomegalia no tiene hiperesplenismo. El
tratamiento se enfoca al proceso fisiopatolgico subyacente.
Una rara cuarta categora de trombocitopenia es la trombocitopenia por dilucin, que puede ocurrir durante la prdida masiva de sangre y la reposicin con
sangre almacenada a 4C (que no contiene plaquetas viables). En esta situacin,
la cuenta plaquetaria caer dos tercios por debajo del nivel basal.
408
OTORRINOLARINGOLOGA
Algunos pacientes trombocitopnicos requieren transfusiones plaquetarias.

Es importante recordar que stas no son inocuas! Las transfusiones plaquetarias
son costosas, pueden transmitir todas las infecciones que transmiten los dems
productos sanguneos y pueden producir aloinmunizacin. Debe suspenderse
cualquier medicamento que se considere como una causa probable de la trombocitopenia, as como todos los frmacos no esenciales. Cualquier persona con deficiencia en la cantidad o funcionamiento de las plaquetas que presente hemorragia importante en algn sitio quirrgico o hemorragia espontnea en la piel,
mucosas o sistema nervioso central es candidato a las transfusiones plaquetarias.
Las transfusiones plaquetarias profilcticas deben administrarse a pacientes con
deficiencia en la produccin cuando la cuenta de plaquetas es inferior de 5 000 o
10 000/l.8,9 El producto de eleccin es el concentrado plaquetario del donador
aleatorio, que casi siempre se solicita en dosis de 4 a 6 unidades por transfusin.
Como regla general, cada unidad de concentrado plaquetario de donador aleatorio debe aumentar la cuenta plaquetaria perifrica en 6 000/l, por lo menos, lo
cual se verifica con una cuenta plaquetaria 10 minutos despus de la transfusin.
Esta estimacin supone un estancamiento esplnico normal de 30 a 35%.
Trombocitosis
La trombosis se origina debido a varios trastornos, entre ellos la anemia por deficiencia de hierro, infeccin, trastornos inflamatorios, muchos tumores malignos,
hemorragia aguda y el estado posesplenectoma. Cuando se relaciona con trastornos mieloproliferativos primarios (trombocitopenia esencial, metaplasia mieloide, policitemia vera, leucemia mieloctica crnica), existe un mayor riesgo de que
se produzcan fenmenos hemorrgicos y trombticos. Se estudi mucho a los
pacientes con trombocitemia esencial; sin embargo, el grado de elevacin de la
cuenta plaquetaria no tiene una relacin directa con el riesgo de hemorragia o
trombosis.
Aunque existen informes acerca de que la trombocitosis extrema (cuenta
plaquetaria superior a 1 000 000/ul) se relaciona con una incidencia mucho
mayor de fenmenos tromboemblicos, no todos los estudios lo confirman. 10,11
Se describieron mltiples anomalas cualitativas plaquetarias in vitro en pacientes con trastornos mieloproliferativos, pero an no est claro cul de estas
anomalas in vitro producen el aumento en el riesgo de fenmenos trombohemorrgicos.
Trastornos plaquetarios cualitativos
Los trastornos plaquetarios cualitativos se dividen en congnitos (alteraciones en
la membrana plaquetaria y la secrecin plaquetaria) y adquiridos (debido a frmacos que afectan la funcin de las plaquetas, neoplasias hematolgicas y alteraciones sistmicas relacionadas con disfuncin plaquetaria). La disfuncin plaquetaria casi nunca contribuye a algn problema hemorrgico en pacientes con cifras
de plaquetas mayores de 50 000 /l si el sistema vascular se encuentra intacto. La
nica excepcin bien documentada es la operacin a corazn abierto. El tiempo
de sangra se prolonga de manera indefinida durante la circulacin extracorprea, aun con cuentas plaquetarias superiores a 100 000/l. Un tiempo de sangra
prolongado en presencia de cuenta plaquetaria normal sugiere disfuncin plaquetaria, pero no predice el riesgo de hemorragia.
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Los frmacos son la causa ms frecuente de disfuncin plaquetaria y es probable que la aspirina sea el agente ms usual con efecto conocido en la funcin
plaquetaria. Cuando un paciente con hemostasia normal que toma aspirina requiere un procedimiento invasivo, debe suspenderse la aspirina durante cinco
das por lo menos. Si no es posible suspender la aspirina, se requiere una observacin cuidadosa. Es raro que haya hemorragia excesiva atribuible a la aspirina.
Si la hemorragia grave ocurre durante una intervencin quirrgica, casi siempre
se debe a alguna lesin que puede corregirse. Si se sospecha hemorragia profusa
por deficiencia en la funcin plaquetaria, una transfusin de plaquetas de donador aleatorio o la administracin de desmopresina (l-desamino-8-D-arginina
vasopresina) tiene efectos rpidos.12 Esto es un fenmeno poco usual.
Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen un tiempo de sangra
anormal, que mejora con desmopresina o paquete eritrocitario. Estos tratamientos tambin mejoran la hemostasia. La desmopresina evita el riesgo de infecciones relacionadas con la transfusin y es probable que se acompae de efectos
colaterales relativamente menores, como edema facial, taquicardia leve, retencin
de agua e hiponatremia.
Deficiencias de los factores de coagulacin
Fibringeno (factor I)
El fibringeno humano es una glucoprotena que sintetizan los hepatocitos y se
encuentra en el plasma en concentracin prxima a 300 mg/dl. Una causa probable de los niveles ausentes o muy bajos de fibringeno plasmtico es la afibrinogenemia congnita. La hipofibrinogenemia adquirida se presenta en conjunto con
varios trastornos hepticos, como parte de la coagulacin intravascular diseminada aguda o crnica y rara vez como una manifestacin de un autoanticuerpo. La
hemorragia con hipofibrinogenemia casi siempre se produce en pacientes con
concentraciones de fibringeno menores de 50 mg/dl. Es necesario reponer
esta protena para controlar los episodios de hemorragia activa o como preparacin para procedimientos quirrgicos. Los pacientes reciben la reposicin en
forma de crioprecipitado, un concentrado derivado del plasma que contiene
cerca de 300 mg de fibringeno por unidad (una unidad equivale a una bolsa
de 30-50 mi). El objetivo de la reposicin es elevar el fibringeno plasmtico, por
lo menos, a 100 mg/dl. Se administra el tercio de la dosis inicial todos los das
mientras se requiera el tratamiento.
Protrombina (factor II)
La protrombina es una protena dependiente de la vitamina K que se sintetiza en
el hgado. A veces, la deficiencia de protrombina es secundaria a un raro trastorno hereditario. La deficiencia adquirida se produce en personas con enfermedad
heptica o deficiencia de vitamina K, y a menudo se corrige con la administracin
de esta vitamina. Los anticoagulantes circulantes (similares al del lupus) tambin
producen deficiencia de protrombina.
La vida media de la protrombina es de casi tres das. Por lo general, los pacientes pueden tratarse con plasma en dosis de 15 a 20 ml/kg de peso corporal como
dosis de impregnacin seguida por 3 ml/kg cada 12 a 24 horas. Por lo general, los
niveles plasmticos del 30% o ms son suficientes para tratar la hemorragia.
410
OTORRINOLARINGOLOGA
Los concentrados del factor IX, ricos en protrombina, casi siempre se reservan
para tratar hemorragias importantes o como preparacin para una operacin mayor.
Factor V
El factor V es una glucoprotena que se sintetiza tanto en el hgado (factor V
plasmtico) como en los megacariocitos (factor V plaquetario). La deficiencia de
este factor puede ser hereditaria (incidencia de 1 en 1 000 000), pero es mucho
ms frecuente que el defecto se relacione con enfermedad heptica o coagulacin
intravascular diseminada. Se describieron algunos inhibidores raros del factor V.
Por lo general, el tratamiento de eleccin para esta deficiencia es el plasma frasco
congelado; se administra en una dosis inicial de 15 a 20 ml/kg de peso corporal
seguida de 3 a 6 ml/kg durante siete das despus de la operacin. La vida media
del factor V es de 36 horas, por lo que se recomienda la administracin de infusiones plasmticas una vez al da, con el objeto de elevar el factor por lo menos
hasta un nivel del 25%.
Factor Vil
El factor VII es una protena dependiente de la vitamina K que se produce en el
hgado. La deficiencia hereditaria de este factor es rara (incidencia 1 en 500 C00).
La deficiencia adquirida se relaciona con enfermedad heptica, deficiencia de
vitamina K o ingestin de warfarina, y se reconoce por la deficiencia de otras
protenas dependientes de la vitamina K. La vida media del factor VII es de tres
a seis horas. La deficiencia se trata con plasma fresco congelado o concentrados
del factor IX, que son ricos en factor VII.
Se desconoce el nivel hemosttico mnimo del factor VII, pero los niveles de
15 a 25% de lo normal casi siempre permiten la hemostasia adecuada. Como
preparacin para una intervencin quirrgica mayor o como tratamiento para
una hemorragia, puede administrarse plasma, con dosis de impregnacin de
20 ml/kg de peso corporal seguida de 3 a 6 ml/kg de peso en intervalos de 6 a
8 horas por la vida media corta del factor VII.
Los concentrados de factor IX se emplean en pacientes con deficiencia de
factor VII, pero es necesario revisar su concentracin antes de utilizarlos. Los
concentrados de factor VII y las preparaciones de factor VII recombinante an
estn en la fase de pruebas clnicas.
Factor VIII
La hemofilia A es un trastorno hemorrgico que se caracteriza por una deficiencia
gentica del producto de un gen ligado con el cromosoma X, el factor VIII.13 Este
cataliza la activacin del factor X por el factor IXa en presencia de fosfolpidos y
iones de calcio. La enfermedad de von Willebrand implica una serie de trastornos
hemorrgicos hereditarios, con caractersticas clnicas y genticas heterogneas,
distinto de la hemofilia A; se produce por defectos en el factor de von Willebrand,
una protena. Este factor resulta esencial para la adhesin plaquetaria al subendotelio y, en el laboratorio, para la agregacin plaquetaria inducida por ristocetina.
El factor VIII y el factor de von Willebrand se unen con enlaces no covalentes en
el plasma; este ltimo estabiliza al primero y regula su actividad. En la actualidad, se desconocen los sitios naturales donde se sintetiza el factor VIII.
411
Se estima que la deficiencia del factor VIII tiene una incidencia mundial cercana a 1 en 10 000 varones. En general, la magnitud y gravedad de hemorragia
clnica se relaciona con la medicin de la actividad procoagulante del factor VIII.
La hemofilia A se clasifica de acuerdo con el porcentaje de factor VIII presente:
Hemofilia leve
Hemofilia moderada
Hemofilia grave
5% a 50% de factor VIII

2 a 5% de factor VIII
1% de factor VIII
Los pacientes con hemofilia leve slo sangran despus de traumatismos graves. Los que padecen hemofilia moderada presentan hemorragias espontneas
poco frecuentes, pero despus de traumatismos menores sangran de manera profusa, mientras que las personas con hemofilia grave tienen hemorragias espontneas frecuentes y hemorragia grave despus de cualquier traumatismo.
La eleccin del tratamiento para la deficiencia de factor VIII depende de la
gravedad clnica. Los pacientes con hemofilia A leve y actividad procoagulante
del factor VIII superior al 10% pueden tratarse con desmopresina. Las personas
con la forma moderada o grave de la enfermedad necesitan recibir concentrados
del factor VIII. Los pacientes deben revisarse para detectar la presencia de inhibidores del factor VIII antes del tratamiento. Es preciso evitar por completo la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos; asimismo, para estos pacientes estn
prohibidas las inyecciones intramusculares.
La dosis para reposicin del factor VIII se calcula en unidades. Una unidad se
define como la actividad de un factor de coagulacin determinado en 1.0 ml de
plasma fresco congelado con citrato y almacenado, una cantidad que se defini
de manera arbitraria como el 100%. Al establecer la dosis es necesario tomar en
cuenta la vida media del factor en el plasma, que es de 8 a 12 horas. El nivel
mnimo hemosttico del factor VIII es 30% para hemorragia leve y del 50% para
hemorragias mayores. En el caso de hemorragias que ponen en riesgo la vida, la
actividad debe mantenerse en niveles del 80 a 100%. Se requiere tratamiento de
mantenimiento durante varios das despus que cesa la hemorragia.
La cantidad de concentrado de factor VIII que se administra al principio
depende de la premisa que seala que una unidad de factor VIII por kilogramo
de peso produce un incremento del 2% en el nivel plasmtico de dicho factor. Por
ejemplo, 25 U/kg de concentrado de factor VIII alcanza un nivel del 50% del
factor. Por lo tanto, si el objetivo es alcanzar un nivel del 50%, un paciente de
70 kg necesita 1 750 U de factor VIII.
El tratamiento subsecuente consiste en concentrados de factor VIII que se
administran en intervalos de 8 a 12 horas. Para pacientes con hemorragia grave,
debe valorarse con frecuencia el factor VIII para guiar el tratamiento de reposicin. Los tiempos de tromboplastina parcial activada son inadecuados para
calcular y vigilar la reposicin con concentrado de factor VIII.
El tratamiento adecuado para pacientes con hemofilia leve (nivel de factor
VIII mayor al 10%) que requieren una intervencin quirrgica es la desmopresina. Se cree que sta estimula la liberacin de factor VIII de los sitios de almacenamiento. Es preciso que los pacientes que son candidatos a la desmopresina se
sometan a una prueba de tratamiento, previa a la intervencin quirrgica. Se
obtiene un nivel basal del factor; luego se administra la desmopresina en dosis de
0.3 ug/kg de peso corporal en 50 mi de solucin salina normal durante 30 minutos, y se mide de nuevo el factor VIII 30 a 45 minutos despus del final de la
412
OTORRINOLARINGOLOGA
infusin de desmopresina. El nivel del factor se eleva por lo menos al triple de la

cifra basal. A menudo se desarrolla taquifilaxis con las dosis repetidas de desmopresina debido al agotamiento del factor VIII en los sitios de almacenamiento.
Este frmaco puede usarse de manera conjunta con concentrados de factor VIII
en los hemoflicos leves cuando se requieren niveles muy altos del factor. Los
efectos colaterales frecuentes de la desmopresina incluyen calor facial, rubor y
cefaleas transitorias. Algunos efectos colaterales raros incluyen retencin d lquidos, clicos abdominales, diarrea y mialgias. El crioprecipitado no se recomienda para el tratamiento de la deficiencia de factor VIII, ya que sus concentrados estn disponibles en muchos sitios.
Los inhibidores del factor VIII son anticuerpos que se desarrollan en pacientes con hemofilia A como respuesta al factor VIII que contienen diversos productos sanguneos. En otros pacientes, los anticuerpos se desarrollan en presencia de
alguna enfermedad inmunitaria o en forma espontnea. El tratamiento de los
inhibidores es complejo y requiere tratamiento por parte de un hematlogo experto.
Factor IX
El factor IX es una protena dependiente de vitamina K que sintetiza el hgado. La
hemofilia B es un trastorno hemorrgico recesivo ligado con el cromosoma X que
se presenta en uno de cada 30 000 varones vivos, aunque es raro en las mujeres.
Es un trastorno heterogneo producido por el descenso o defecto en el factor IX.
El tipo de deficiencia determina la gravedad clnica de la hemorragia.
La deficiencia adquirida del factor IX se presenta debido a la falta de vitamina K, enfermedad heptica grave, ingestin de warfarina e inhibidores del
factor IX.
Una unidad de factor IX es la cantidad de factor presente en 1.0 mi de plasma
fresco congelado almacenado con citrato, cantidad que se define en forma arbitraria como 100%. La cantidad de factor IX que se necesita para transfund- se
basa en el hallazgo de que una unidad del factor por kilogramo de peso produce
una elevacin de 1% en el nivel plasmtico del factor IX. Por ejemplo, 25 U/kg
produciran un aumento del 25% en el nivel del factor. Por lo tanto, un paciente
de 70 kg requerira 1 750 U si el objetivo del tratamiento fuera alcanzar un nivel
del 25%.
El factor IX tiene una vida media de 18 a 24 horas y la reposicin debe administrarse cada 12 a 24 horas con pruebas especficas para el factor IX como g .ra.
En el caso de hemorragias leves, es suficiente con un nivel de 20 a 25% de factor
IX. Para tratar una hemorragia mayor, es efectivo un nivel de 40 a 50%. Una
hemorragia que ponga en riesgo la vida debe tratarse de tal forma que el factor
IX se mantenga en el rango de 60 a 80%. Antes de una intervencin quirrgica, el
nivel del factor IX debe ser de 50%, por lo menos, durante varias horas previas;
es preciso mantenerlo en ese nivel durante siete a 10 das.
El plasma fresco congelado puede usarse como fuente de factor IX para pacientes con hemofilia B leve (nivel del factor de 6 a 25% de lo normal) o moderada
(nivel del factor de 1 a 5% de lo normal), cuando se requieren pequeos incrementos en los niveles del factor para controlar la hemorragia. En el mejor de los
casos, el plasma fresco congelado eleva los niveles en 10 a 15%. Este abordaje
para la reposicin del factor IX est limitado por el volumen de plasma que puede infundirse. Como regla, los pacientes adultos se tratan al principio con una
413
dosis de impregnacin de plasma de 20 ml/kg de peso corporal seguida de 3 a

6 ml/kg de plasma cada 8 a 12 horas.
Cuando se requieren niveles ms altos de factor IX, se administran concentrados como dosis de impregnacin seguidos de dosis intermitentes de mantenimiento en intervalos de 12 a 24 horas. Los concentrados de factor IX tambin
contienen niveles altos de protrombina (factor II), factor VII, factor X, protena C
y protena S.
Existen varios concentrados de factor IX disponibles, cada uno conlleva diferentes riesgos potenciales, como hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana,
enfermedad tromboemblica y coagulacin intravascular diseminada. Cada vez
es ms posible hallar concentrados ms nuevos y purificados, que pueden eliminar muchos de los riesgos que antes acompaaban a los concentrados de
factor IX.
Los inhibidores del factor IX casi siempre se encuentran en pacientes con
hemofilia B grave. Debe consultarse con un hematlogo antes de solicitar los
concentrados de factor IX.
Factor X
El factor X es una protena dependiente de vitamina K que se produce en el
hgado. Se estima que la incidencia de la deficiencia hereditaria del factor X es de
1 en 500 000. La deficiencia adquirida del factor se relaciona con ingestin de
warfarina, deficiencia de vitamina K y enfermedad heptica; se caracteriza por
deficiencias de otros factores dependientes de la vitamina K. La deficiencia del
factor X se relaciona con amiloidosis y es resultado de la absorcin del factor X
por el amiloide extracelular.
La vida media de este factor es de casi 40 horas y el plasma fresco congelado
casi siempre constituye la mejor opcin para el tratamiento de los pacientes con
hemorragia o como preparacin para una operacin en las personas sin deficiencia de vitamina K. Los niveles de 10 a 15% de factor X casi siempre permiten una
hemostasia adecuada, por lo que el plasma puede administrarse con una dosis
inicial de 15 a 20 mi por kilogramo de peso, seguida de 3 a 6 ml/kg cada 12 a 24
horas hasta que se alcance la hemostasia adecuada.
Los concentrados de factor IX que contienen factor X tambin se emplean con
xito, pero no constituyen la mejor opcin.
Factor XI
La deficiencia hereditaria del factor XI alcanza su mayor incidencia entre los judos
Ashkenazi, pero es rara en las poblaciones no judas. El factor XI se sintetiza en el
hgado y las deficiencias adquiridas se relacionan con anticuerpos inhibidores o
hepatopatas graves. Este factor tiene una vida media larga cercana a 80 horas.
Los pacientes con deficiencia del factor XI casi siempre presentan hemorragias despus de traumatismos. Los informes previos sugirieron que algunos pacientes ocasionales con la deficiencia no sangran despus de una intervencin
quirrgica. Sin embargo, casi siempre se recomienda que todos los pacientes con
niveles de factor XI menores al 20% de lo normal se traten con plasma fresco
congelado para incrementar el nivel a 30 o 40% de lo normal. El plasma puede
administrarse con una dosis inicial de 15 a 20 ml/kg seguida de 3 a 6 ml/kg cada
12 horas hasta lograr la hemostasia.
414
OTORRINOLARINGOLOGA
I
Factor XII, precalicrena, ciningeno de alto peso molecular

Estas tres deficiencias genticas proteicas no se acompaan de hemorragia a pesar de la prolongacin en el tiempo de protrombina que se observa en las pruebas
de laboratorio. Por eso, no se requiere reposicin de un factor especfico para
ninguno de estos trastornos genticos.
Factor XIII
La deficiencia gentica del factor XIII es un trastorno raro, mientras que la forma
adquirida es secundaria a la presencia de anticuerpos inhibidores, casi siempre
relacionada con tratamiento antifmico con isoniacida. La deficiencia gentica
grave de este factor se acompaa de hemorragia a travs del mun umbilical
durante el periodo neonatal y de hemorragia intracraneal en caso de traumatismos leves o sin que se produzca ningn traumatismo. La hemorragia secundaria
a un traumatismo puede ser tarda.
El factor XIII tiene una vida media larga de nueve das y a menudo las transfusiones profilcticas con plasma fresco congelado se aplican cada cuatro a seis
semanas para prevenir la hemorragia intracraneal.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand (EVW) es un conjunto de trastornos hemotrgicos hereditarios con heterogeneidad clnica y gentica que se produce por defectos en la protena factor de von Willebrand.14 Esta es una glucoprotena plasmtica multimrica grande que desempea un papel fundamental en la
hemostasia primaria, pues acta como un puente adhesivo entre las plaquetas y
el subendotelio daado en el sitio de la lesin vascular. Asimismo, media las
interacciones interplaquetarias para la formacin de tapones plaquetarios. Adems, el factor de von Willebrand acta como protena portadora para el factor
VIII y lo transporta a los sitios en donde estn las plaquetas adherentes; esta
funcin resulta esencial para la formacin del cogulo dentro del endotelio daado. Por ltimo, tambin estabiliza al factor VIII y lo protege de la activacin
prematura por el factor X activado o de la desactivacin por la protena C activada.
El 85% del factor de von Willebrand circulante se sintetiza en las clulas
endoteliales y se almacena en su forma de alto peso molecular en los cuerpos de
Weibel-Palade antes de su secrecin al plasma. El 15% restante del factor circulante se produce en los megacariocitos y se almacena principalmente como la
forma de bajo peso molecular en los grnulos plaquetarios alfa antes de
secretarlos al plasma.
Se estima que la EVW se presenta en 0.8 a 1.6% de la poblacin general.
Aunque hasta ahora se reconocen ms de 20 subtipos de la enfermedad, se revis
la clasificacin actual para incluir tres tipos y cuatro subtipos. Las variantes de la
EVW se clasifican en deficiencias parciales (tipo 1), defectos cualitativos (ti DOS
2A, 2B, 2M, 2N) y ausencia completa de factor de von Willebrand (tipo 3).
La evaluacin de laboratorio de la enfermedad utiliza pruebas especializadas, pues los resultados de las pruebas rutinarias para deteccin ante la sospecha
de EVW (tiempo de sangra, TPTa) a menudo son insensibles para identificar las
formas leves o las variantes de la enfermedad. Las pruebas diagnsticas especficas incluyen:15
415
1. Actividad del factor de von Willebrand (FVW). La actividad de cofactor

ristocetina mide la funcin del FVW y es la prueba nica ms sensible y
especfica para la EVW. Se trata de un ensayo cuantitativo en el que se
mezclan diferentes concentraciones finales del antibitico ristocetina con
el plasma sin plaquetas del paciente y una fuente estandarizada de plaquetas normales o fijadas con formalina en un agregmetro. Por lo general, una concentracin de ristocetina de 1.25 mg/ml induce por lo menos
una aglutinacin plaquetaria del 30%. La determinacin de la actividad
del FVW se modifica debido a variables fisiolgicas que aumentan su
actividad (embarazo, anticonceptivos orales, grupo sanguneo ABO, enfermedad heptica) o disminuyen la actividad del FVW (hipotiroidismo).
2. El antgeno del FVW se cuantifica mediante radioinmunoensayo, ensayo
radioinmunorradiomtrico o ensayo de inmunoabsorbencia ligada con
enzimas. El tipo sanguneo influye en gran medida en el nivel normal de
antgeno de FVW; el tipo AB tiene hasta el doble de antgeno de FVW que
el plasma tipo O. El FVW es un reactante de fase aguda y los niveles
aumentan durante el embarazo, con el uso de anticonceptivos orales, en
fermedades inflamatorias e infecciones crnicas. El hipotiroidismo disminuye los niveles del factor.
3. La actividad del factor VIII (factor VIII:C) disminuye en forma variable
en la mayora de los pacientes con EVW, pero a menudo es normal cuando el padecimiento es leve. La prueba de actividad del factor VIII mide
la capacidad de varias diluciones del plasma del paciente para corregir el
tiempo de coagulacin de un sustrato con deficiencia de factor VIII en
una prueba de tromboplastina parcial activada.
4. El anlisis de multmero de FVW puede detectar con gran precisin los
defectos cualitativos en el FVW; adems, proporciona informacin acerca
de su cantidad. Esta prueba se realiza con electroforesis en gel de agarosa
SDS y mide la distribucin de tamao del FVW plasmtico.
5. Para valorar las variantes de la enfermedad con funcin plaquetaria normal se emplean tres pruebas muy especializadas: la prueba de aglutinacin plaquetaria inducida por ristocetina, la de aglutinacin plaquetaria
inducida por crioprecipitado y el diagnstico gentico.
El cuadro 17-1 muestra las caractersticas de varios tipos de enfermedad de
von Willebrand.
Los objetivos del tratamiento para la EVW son prevenir la hemorragia espontnea, acelerar la hemostasia y prevenir la hemorragia posoperatoria con una de
dos alternativas:16
1. Administracin de desmopresina para estimular la liberacin de FVW y
factor VIII endgenos de los sitios de almacenamiento.
2. Administracin de concentrados de factor VIII de pureza intermedia con
inactivacin viral, ricos en FVW o crioprecipitado.
En el cuadro 17-2 se resumen las estrategias teraputicas para pacientes con
EVW. Si se emplea desmopresina como tratamiento principal, es necesario que el
paciente se someta a una prueba con este frmaco una o dos semanas antes de la
intervencin quirrgica, con el fin de valorar su capacidad de respuesta. El da de
la intervencin quirrgica se administra desmopresina 45 a 60 minutos antes en
416
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 17-1. Subtipos principales de enfermedad de von Willebrand
Tipo 1
Factor VIII:C
FVW:Ag
FVW: RcoF
APIR*
Patrn multimrico
plasmtico
Cuenta pla
quetaria
Bajo o
normal
Bajo
Tipo 2A
Bajo o
normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo o
Bajo
normal
Todos los
Ausencia de
multmeros
multmeros
presentes
grandes e
intermedios
Normal
Normal
Tipo 2B
Bajo
Bajo o
normal
Bajo
Alto
Ausencia de
multmeros
grandes
Normal o
bajo
Tipo 2M
Bajo o
normal
Bajo
Tipo 2N
Tipo 3
Tipo
plaqueiario
(seuooenfermtidad
de von
Willebrknd)
Bajo
Bajo
Normal
Ausente
Bajo o
normal
Bajo
Bajo
Normal
Bajo o
Normal
normal
Todos los
Todos los
multmeros multmeros
presentes
presentes
Ausente
Bajo
Bajo
Alto
Todos los
multmeros
ausentes
Ausencia de
multtmros
grandes
Normal
Normal
Normal o bajo
Normal
* APIR, aglutinacin plaquetaria inducida por ristocetina; RcoF, actividad del cofactor de ristocetina.
dosis de 0.3g/kg de peso corporal como infusin durante 30 minutos en 50 mi

de solucin salina normal, luego se contina con una dosis cada 12 a 24 horas
durante tres o cuatro dosis ms. A menudo se produce taquifilaxis en ese momento, ya que se agotan las reservas preexistentes del factor. Deben mantenerse disponibles concentrados de factor VIII o crioprecipitado en caso que la desmopresina no controle la hemostasia.
El crioprecipitado es una fraccin plasmtica que contiene factor VIII, FVW y
fibringeno. El rango completo de multmeros de la EVW est presente en el
crioprecipitado. Las variedades comerciales Humate-P, Koate-HS y Alphanate se
someten a inactivacin viral, son concentrados de factor VIII con pureza intermedia que refieren contener todos los multmeros del FVW. Las fuentes preferidas
Cuadro 17-2. Estrategias teraputicas en la enfermedad de von Willebrand

Variante de enfermedad de von Willebrand
Tratamiento primario
Tipo 1
Desmopresina
Tipo 2A
Desmopresina
Tipo 2B
Desmopresina en algunos pacientes

Concentrado de factor VIII
Crioprecipitado
Desmopresina
Tipo 2M
Tipo 2N
Tipo 3
Tipo plaquetario (seudoenfermedad de von
Willebrand)

Crioprecipitado
Crioprecipitado
Transfusiones plaquetarias
Tratamiento secundario
Crioprecipitado
Crioprecipitado
Crioprecipitado
Crioprecipitado
_
_
_
417
de factor VIII y FVW son los concentrados de factor VIII de pureza intermedia,
con inactivacin viral, en lugar del crioprecipitado que, aunque es ms rico en los
multmeros de FVW de alto peso molecular, no siempre se somete a tratamientos
para destruir virus. Una dosis tpica de concentrado de factor VIII es: 50 U/kg de
peso de factor VIH cada 12 horas; una dosis tpica de crioprecipitado es una
bolsa/10 kg de peso corporal cada 12 horas.
Trastornos hemostticos adquiridos

Deficiencia de vitamina K
La vitamina K es un cofactor esencial para la reaccin enzimtica en la que los
residuos de cido glutmico del extremo amino de los factores de coagulacin II
(protrombina), VII, IX y X se convierten en residuos de cido carboxiglutmico
gamma.17 Los residuos de cido carboxiglutmico gamma le confieren propiedades de enlace metlico a estas cuatro protenas, cualidad necesaria para la hemostasia normal.
La fuente principal de vitamina K en seres humanos es la dieta (por ejemplo,
los vegetales de hoja verde son una buena fuente de vitamina K^. Las bacterias
del intestino humano sintetizan vitamina K2. La vitamina K se absorbe en el leon
en presencia de sales biliares.
En ausencia de la vitamina K diettica, las bacterias del intestino grueso la
producen y la absorcin pasiva de estas formas de vitamina K previene la deficiencia significativa. Si se destruyen las bacterias intestinales con antibiticos, los
pacientes con ingesta inadecuada presentan deficiencia de la vitamina en un
periodo de una a tres semanas. Los sndromes de malabsorcin por enfermedades hepatobiliares o intestinales primarias a menudo se acompaan de deficiencia de vitamina K.
La forma reducida de la vitamina K (hidroquinona) sirve como cofactor para
la enzima que cataliza la reaccin de carboxilacin gamma que se describi antes.
En esta reaccin, la vitamina K se convierte en un epxido. La warfarina y los
compuestos relacionados inhiben dos enzimas (la reductasa del epxido de vitamina K y la reductasa de vitamina K), que son fundamentales para la conversin
del epxido de vitamina K de regreso a su forma de hidroquinona. Este proceso
ocasiona el agotamiento de la forma reducida de la vitamina y limita la
carboxilacin gamma de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina
K. Adems, los antagonistas de la vitamina K limitan la carboxilacin de las protenas reguladoras (protena C y S) y, como consecuencia, limitan la funcin de
estas protenas anticoagulantes.
Excepto en el caso de una hemorragia que ponga en riesgo la vida o en el de
una sobredosis importante de warfarina, la deficiencia de vitamina K se corrige
mediante la administracin de vitamina K1.18 El efecto anticoagulante de la warfarina puede contrarrestarse con dosis bajas de vitamina K1 pues sta puede reducirse a su forma hidroquinona mediante el sistema enzimtico reductasa de
vitamina K, resistente a la warfarina. Se propusieron diferentes abordajes empricos para el tratamiento de pacientes con valores altos de ndice normalizado
internacional cuando se requiere una reversin rpida. La vitamina K1 se administra por va subcutnea en dosis de 2 a 3 mg con la expectativa de que haya un
descenso demostrable en el INI despus de 6 horas. Si el INI permanece alto, se
administra una dosis ms de vitamina K1 y se revisa de nuevo el INI despus de
418
OTORRINOLARINGOLOGA
6 horas. Algunos mdicos prefieren utilizar infusiones intravenosas lentas de vitamina Ki porque su absorcin es ms predecible. Si se opta por la va intravenosa, debe diluirse y administrarse durante 20 a 30 minutos para reducir a mnimo el riesgo de una reaccin anafilctica.
En casos de hemorragia que ponga en riesgo la vida o de sobredosis grave de
warfarina, se administra vitamina K1 en dosis de 10 mg por va subcutnea o
intravenosa y se complementa con plasma fresco congelado, fuente de todas las
protenas dependientes de vitamina K.
Heparina
La heparina es un glucosaminoglicano que, al administrarse por va parenteral,
se une de inmediato a la antitrombina plasmtica, lo que produce un cambio en
la conformacin que transforma la molcula de antitrombina de un inhibidor
relativamente lento de las enzimas de coagulacin en un inhibidor muy rpido.19
La antitrombina establece enlaces covalentes con el centro activo de serina de la
enzima de coagulacin despus de lo cual la heparina se separa del complejo
ternario para utilizarse de nuevo. El complejo antitrombina-heparina inhibe los
factores Ha (trombina), Xa, IXa, XIa y XIIa. De estas enzimas de la coagulacin, el
factor Ha y el Xa son los que responden en mayor medida a la inhibicin por el
complejo heparina-antitrombina. La heparina tambin se une a las plaquetas e
inhibe su agregacin. Estas propiedades permiten que la heparina se utilice en la
prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica.
La heparina puede tener efectos colaterales graves, como trombocitopenia
inmunitaria y tromboembolia arterial y venosa, que parece paradjica.20 Es raro
que la trombocitopenia ponga en riesgo a los pacientes afectados, pero los trastornos relacionados con esta complicacin, como la trombosis venosa profunda,
embolia pulmonar, trombosis cerebral, infarto miocrdico y lesin isqumica de
piernas y brazos, conllevan una morbilidad y mortalidad graves. La prctica
mdica estndar consiste en vigilar la cifra plaquetaria en pacientes que reciben
heparina durante cualquier periodo prolongado.
La siguiente es una explicacin que se propuso para la trombocitopenia y la
trombosis inducidas por heparina en personas sensibles a ella:21 La heparina inyectada se une al factor plaquetario 4 (FP-4), una protena de unin para la heparina que, en condiciones normales, se libera en pequeas cantidades de las plaquetas circulantes. Los anticuerpos especficos tipo inmunoglobulina G (IgG)
reaccionan con los conjugados FP-4-heparina para formar complejos inmunitarios que se unen a los receptores Fe en las plaquetas circulantes. Despus, la
activacin plaquetaria mediada por Fe libera FP-4 de los grnulos alfa de las
plaquetas con unin adicional del recin liberado FP-4 a la heparina, con lo que
se forman ms complejos inmunitarios con IgG y se establece un crculo de activacin plaquetaria.
El factor plaquetario 4 puede unirse a molculas similares a la heparina
(glucosaminoglicano) en la superficie de clulas endoteliales para proporcionar
blancos al anticuerpo que da lugar a la lesin celular endotelial inmunitaria. Esto
podra predisponer al paciente a la trombosis o la coagulacin intravascular diseminada cuando recibe heparina. An no se descubre la base molecular que rige
estas respuestas inmunolgicas.
No se conoce con certeza la frecuencia de la trombocitopenia inducida por
heparina no fraccionada, pero si se usa una cuenta plaquetaria de 100 000/l
419
para definir la trombocitopenia, la heparina derivada de bovinos conlleva una

incidencia aproximada de 5%, y la heparina derivada de cerdos con una incidencia prxima al 1% de trombocitopenia. Las nuevas heparinas de peso molecular
bajo se relacionan con trombocitopenia, pero la incidencia parece mucho menor
que en el caso de la heparina no fraccionada. La trombocitopenia casi siempre se
inicia tres a 15 das despus del inicio del tratamiento, pero puede desarrollarse en unas cuantas horas si antes el paciente estuvo expuesto al frmaco. Incluso
las dosis pequeas de heparina que se emplean para mantener la permeabilidad
de los catteres puede desencadenar la trombocitopenia. Por lo general, el nadir
plaquetario en la trombocitopenia inducida por heparina se ubica entre 20 000 y
150 000 por microlitro.
Por s sola, la trombocitopenia leve no constituye un motivo para suspender
la heparina. Sin embargo, cuando la cuenta plaquetaria disminuye a menos de
100 000/l desde un nivel basal normal, se debe considerar con seriedad la interrupcin de la heparina lo antes posible. La cuenta plaquetaria se vigila por lo
menos una vez al da, y si la cifra disminuye a menos de 50 000/l o si se desarrolla un trombo arterial con cualquier cantidad de plaquetas, la heparina se suspende de inmediato. Cuando se suspende el anticoagulante, la cuenta plaquetaria regresa a niveles bsales en un periodo de una semana.
La trombosis inducida por heparina conlleva un alto ndice de morbilidad y
mortalidad, y siempre se acompaa de un descenso en la cuenta plaquetaria,
aunque no siempre hasta niveles de trombocitopenia. El tratamiento incluye suspensin de la heparina y omisin de transfusiones plaquetarias. El ancrod, un
veneno viperino de accin rpida que degrada la fibrina, se utiliza con xito en
algunos pacientes en caso de trombocitopenia inducida por heparina, al igual que
el heparinoide danaproide sdico. Los tratamientos no probados incluyen agentes antiplaquetarios, heparinas de bajo peso molecular, dextrn y warfarina. Los
mdicos no deben asumir que es seguro el uso de la heparina de bajo peso molecular en pacientes con esta complicacin del empleo previo de heparina estndar, ya que las heparinas de bajo peso molecular parecen tener la capacidad total
de promover la activacin plaquetaria por la mayora de los anticuerpos relacionados con la trombocitopenia inducida por heparina no fraccionada.
Coagulacin intravascular diseminada
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un estado fisiopatolgico que
se caracteriza por la activacin anormal de la coagulacin y la fibrinlisis. Los
mecanismos reguladores normales que controlan la coagulacin fisiolgica y la
fibrinlisis se alteran por varias razones. Se identificaron muchas causas desencadenantes de la coagulacin intravascular diseminada, como lesin tisular, cncer,
infecciones, enfermedad cardiovascular, trastornos obsttricos, fenmenos inmunolgicos, enfermedad pulmonar, enfermedad heptica, enfermedad neurolgica, frmacos, mordeduras de serpientes y picaduras de insectos.
No existe una prueba nica diagnstica de la CID. En general, puede reconocerse en el laboratorio mediante el aumento importante de los productos de degradacin de la fibrina y por medio del agotamiento de plaquetas y factores de
coagulacin. Las pruebas de deteccin incluyen mediciones de productos de degradacin de la fibrina, TP, TPTa, fibringeno y cuenta plaquetaria. Es importante realizar mediciones en serie, ya que es posible que las enfermedades preexistentes se acompaen de hiperfibrinogenemia y trombocitosis. Un descenso en
420
OTORRINOLARINGOLOGA
estas mediciones al principio de la CID puede hacer que el valor de laboratorio

sea normal. Tambin es preciso examinar un frotis de sangre perifrica, pero los
hallazgos de trombocitopenia o fragmentacin eritrocitaria no constituyen un
diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.
Los niveles de casi todos los factores de coagulacin disminuyen, aunque los
del factor VIII a menudo muestran un aumento transitorio. La fibrinlisis acelerada se reconoce por las mediciones de antitrombina, plasmingeno y actividad
de la antiplasmina alfa-2. Los niveles bajos de esta ltima y las cifras descendentes de antitrombina y plasmingeno sugieren un aumento en la fibrinlisis.
El tratamiento exitoso de la CID depende en gran medida de la identificacin
y tratamiento de la enfermedad subyacente que la desencaden. Se requieren
esfuerzos adicionales para proporcionar estabilidad circulatoria y oxigenacin
adecuada. Los factores de coagulacin y los inhibidores se reponen con plasma
fresco congelado, con el TP como gua para valorar la reposicin adecuada, El
crioprecipitado es una fuente excelente de fibringeno y est indicado cuando el
nivel de ste es inferior a 100 mg/dl. Se transfunden plaquetas de un donador
aleatorio como una medida profilctica cuando la cuenta plaquetaria es inferior
a valores que se ubican entre 15 000 y 20 000/l y cuando es menor de 50 000 /l
en presencia de hemorragia. La vitamina K y el cido flico se administran en
forma emprica.
El uso de heparina y de antifibrinolticos en la CID es muy controvertido. Los
tres trastornos bien definidos en los cuales la heparina parece tener efectos benficos son la prpura fulminante, leucemia promieloctica aguda y carcinomas
relacionados con CID crnica.
Enfermedad heptica
La coagulopata de la enfermedad heptica avanzada es de origen complejo y los
hallazgos de laboratorio pueden ser similares a los de la disminucin en la sntesis de protenas de la coagulacin, deficiencia de vitamina K diettica, malabsorcin que deriva en deficiencia de vitamina K, disfibrinogenemia, aumento de la
fibrinlisis por menor sntesis de antiplasmina alfa-2 (el principal inhibidor de la
plasmina) y trombocitopenia secundaria al hiperesplenismo, deficiencia coincidente de vitamina B12 y cido flico o supresin de la mdula sea inducida por
alcohol.
El tratamiento se enfoca en la reposicin de las vitaminas deficientes y en el
uso de plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados plaquetarios de
donador aleatorio o una mezcla de ellos, cuando sea adecuado. La desmopresina
no tiene aplicacin en el tratamiento de la coagulopata secundaria a enfermedad
heptica y los concentrados de factores estn contraindicados.
Insuficiencia renal crnica
La importancia clnica de la hemorragia en la insuficiencia renal crnica es difcil
de valorar mediante pruebas de laboratorio. Se cree que la principal anormalidad
hemosttica de la uremia es un defecto en la funcin plaquetaria.22 Las pruebas
de laboratorio se enfocaron en la agregacin plaquetaria anormal y en la prolongacin del tiempo de sangra. Los estudios de la agregacin plaquetaria a menudo tienen resultados anormales en pacientes urmicos, pero no se relacionan con
el grado de insuficiencia renal ni con la aparicin de hemorragia. Existen infor-
421
mes acerca de que el tiempo de sangra se relaciona con el riesgo hemorrgico en

pacientes urmicos, pero incluso esto se ha cuestionado.
La anemia de la insuficiencia renal crnica es una causa independiente de
prolongacin en el tiempo de sangra. El tiempo largo de sangra que se observa
en la insuficiencia renal se corrige en parte mediante transfusiones de paquetes
eritrocitarios o por medio de la administracin de eritropoyetina recombinante.
Adems, la funcin plaquetaria anormal contribuye al tiempo prolongado de
sangra de las personas con insuficiencia renal crnica. Varios laboratorios describieron mltiples defectos funcionales en las plaquetas.
Los estudios del tiempo prolongado de sangra y la agregacin plaquetaria
anormal que se observan a menudo en los pacientes urmicos no predicen de una
manera confiable un mayor riesgo hemorrgico, por lo que no son una indicacin
para transfusiones o una intervencin teraputica. Un interrogatorio y exploracin fsica detallados resultan de primordial importancia para valorar el riesgo
potencial de hemorragia en conjunto con las pruebas adecuadas de coagulacin.
Si la hemorragia complica un procedimiento quirrgico en un paciente urmico, el tiempo prolongado de sangra puede corregirse con desmopresina o
paquetes eritrocitarios. La desmopresina se administra por va intravenosa durante 30 minutos a una dosis de 0.3 g/kg de peso corporal. En estas circunstancias, la desmopresina disminuye el tiempo de sangra durante unas cuatro horas,
en promedio. Este frmaco estimula la liberacin del factor de von Willebrand de
las clulas endoteliales y las plaquetas, y es probable que sea el mecanismo mediante el cual se acorta el tiempo de sangra.
An no se estudia la efectividad de la desmopresina en la prevencin de la
hemorragia durante una intervencin quirrgica en- pacientes urmicos en una
prueba clnica doble ciego prospectiva aleatoria. Los datos retrospectivos sugieren una baja incidencia de hemorragia al momento de la operacin en pacientes
urmicos que no recibieron tratamiento especfico previo.
Los paquetes eritrocitarios se reservan para los problemas clnicos importantes y no para correccin de anormalidades de laboratorio. Es posible que los
paquetes globulares transmitan infecciones virales y se acompaen de otros efectos colaterales potenciales graves.
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Quimioterapia para cncer

de cabeza y cuello
18
Cada ao se diagnostican aproximadamente 40 000 casos nuevos de cncer de

cabeza y cuello en Estados Unidos. De estos casos, 60% se encuentra en fase
avanzada (estadios III y IV) cuando se establece el diagnstico. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es de slo 10 a 60% dependiendo del tamao
y estadio del tumor, incluso si el cncer es resecable.1 Aun cuando se curen, estos
pacientes tienen riesgo de 3 a 7% de presentar un segundo tumor primario durante cada ao del seguimiento. 2
Debido a su tendencia a la diseminacin y progresin localizada y a su propensin a recurrir local y regionalmente, los carcinomas de clulas escamosas de
cabeza y cuello continan siendo atendidos por el cirujano onclogo y el onclogo radioterapeuta. Sin embargo, debido a que las modalidades de tratamiento
local se han forzado hasta el lmite y los resultados siguen siendo deficientes
entre pacientes con enfermedad en estadios III o IV, se ha vuelto esencial la estrategia de contar con un equipo coordinado de oncologa con el fin de lograr un
tratamiento ptimo para el paciente y con la esperanza de obtener una mejora
del pronstico a largo plazo.
Si bien, los cirujanos y radioterapeutas onclogos estn capacitados para
tratar el tumor primario y su extensin local, as como las vas de metstasis
linftica, el onclogo mdico atiende estos tumores en fase avanzada, los cuales
tienen aspectos epidemiolgicos, histolgicos y sensibilidad a frmacos semejantes.
La falla del tratamiento de cncer de cabeza y cuello significa recurrencia
local y regional en la mayor parte de los casos. La curacin local y regional seguir siendo el objetivo de cualquier protocolo de tratamiento para cnceres de cabeza y cuello, y la quimioterapia debe modificar dicho objetivo si ha de jugar un
papel primordial en el tratamiento de estos tumores. Ya que las modalidades de
tratamiento sistmico son cada vez ms complicadas y ofrecen ms resultados
satisfactorios, en especial en afecciones malignas en las que la muerte tiene relacin mayor con insuficiencia sistmica que primaria, el tratamiento local primario podra perder inters (p. ej., cncer mamario). En pacientes con carcinoma de
clulas escamosas de cabeza y cuello, el objetivo principal debe ser lograr la curacin local y regional antes que se vuelva esencial controlar la enfermedad micrometastsica a distancia.
El deseo de mejorar el pronstico general de los pacientes con tumores avanzados de cabeza y cuello, as como el deseo de disminuir la morbilidad de la
intervencin quirrgica de ablacin, condujo a incorporar la quimioterapia a las
intervenciones tradicionales con operacin y radioterapia (cuadro 18-1).
423
424
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 18-1. Objetivos de la quimioterapia en cncer de cabeza y cuello
Actuar como auxiliar para la radiacin primaria y el tratamiento quirrgico
Incrementar el control y la curacin local y regional
Disminuir el volumen tumoral
Disminuir la morbilidad de la operacin de ablacin
Tratar las clulas tumorales resistentes a radiacin
incrementar la sensibilidad de clulas tumorales a la radiacin
Tratar la enfermedad metastsica distante
No comprometer el tratamiento quirrgico o con radiacin
Mejorar la tasa de curacin general
PATOLOGA
Existen factores determinantes patolgicos y bsicos que influyen en la etapa del
tumor en el momento de la presentacin y en sus patrones de diseminacin y
recurrencia antes del tratamiento y despus de ste. Los patlogos califican los
carcinomas de clulas escamosas en cnceres con diferenciacin buena, moderada y deficiente, dependiendo del grado de queratinizacin que se observe con
microscopa. El tamao del ncleo y el porcentaje de mitosis, junto con la respuesta inflamatoria del husped y el patrn de diseminacin de los bordes (infiltracin o compresin), tambin se toman en cuenta para la calificacin patolgica
de estos tumores y ayudan a predecir la evolucin clnica, as como a definir el
tratamiento primario.
Los estudios de los cromosomas de cnceres de cabeza y cuello de tipo escamoso deben descubrir otros mecanismos patolgicos bsicos y, definitivamente,
apuntar hacia estrategias de tratamiento nuevas. Las anomalas citogenticos se
observan con mayor frecuencia en los cromosomas 1,9 y 11, as como en la expresin del oncogn P53.3 Al bloquear receptores, suprimir produccin o neutralizar
acciones de productos de oncogenes, estos cnceres se podrn tratar en forma
distinta en el futuro.
Los cnceres nasofarngeos que tienen aspectos histolgicos linfoepiteliales
representan una entidad clinicopatolgica nica. La infeccin por virus EpsteinBarr predispone al desarrollo de estos tumores, los cuales responden a quimioterapia y radioterapia; por lo tanto, tienen mejor pronstico que los carcinomas de
clulas escamosas, 4 los cuales abarcan el mayor nmero de casos de cncer
de cabeza y cuello.
BASES PARA LA APLICACIN DE QUIMIOTERAPIA EN CANCERES
DE CABEZA Y CUELLO
Desde hace mucho tiempo se reconoce que existen factores locales, como ubicacin y dimensiones del tumor, as como extensin de invasin tisular y diseminacin linftica, los cuales tienen gran influencia en la respuesta al tratamiento de
pacientes con cncer de cabeza y cuello. El sistema de clasificacin Tumor/lymph
Node Metstasis (TNM) incorpora las variables clnicas y permite establecer un
pronstico certero. El cirujano especialista en cncer de cabeza y cuello conoce la
distribucin regional de ganglios linfticos, as como los patrones de drenaje, de
forma que puede lograr la curacin quirrgica de un porcentaje alto de pacientes
con lesiones en etapas iniciales. Cuando los tumores se presentan en un estadio
18. QUIMIOTERAPIA PARA CNCER DE CABEZA Y CUELLO
425
ms avanzado (III o IV), o su agresividad biolgica es mayor, o se presentan

ambas situaciones, las estrategias quirrgicas mencionadas tienen menos xito.
A pesar de la diseminacin local y regional, se sabe que hay factores sistmicos que influyen en el cncer de cabeza y cuello. Tabaquismo y consumo intenso
de alcohol no slo predisponen al desarrollo de cncer de cabeza y cuello, sino
que alteran el estado general de salud del paciente. As, la respuesta general al
tratamiento se altera porque est limitada la capacidad del paciente para tolerar
un tratamiento agresivo. Los factores nutricionales que producen prdida de
peso y deficiencia de vitaminas, as como los que modifican la inmunocompetencia general del individuo, tienen impacto significativo en la respuesta al tratamiento. Las enfermedades concomitantes, como enfisema o cirrosis, no slo alteran la capacidad de quien administra un tratamiento local definitivo, sino
tambin el resultado de estas intervenciones en quien las recibe. La edad tambin
influye en la evolucin de pacientes de edad mayor y tolerancia menor a protocolos de tratamientos que causan grandes molestias. La atencin a la salud general, nutricin satisfactoria y el tratamiento de enfermedades concomitantes en el
paciente tendrn influencia en la respuesta a tratamientos de cncer de cabeza y
cuello. Cuando es necesario, se debe efectuar traqueostoma, o yeyunostoma o
hacer ambos procedimientos para prever la alimentacin antes de iniciar el tratamiento definitivo.
En forma semejante, los agentes quimioteraputicos que se administran por
va sistmica actan de manera local para reducir el tamao tumoral, aumentar
su sensibilidad a radiacin y disminuir la extensin de la intervencin quirrgica.
Al mismo tiempo, existe la posibilidad de que se puede tratar con ellos la enfermedad micrometastsica distante. Los frmacos que estimulan o reconstituyen el
sistema inmunitario tambin coadyuvan en los tratamientos primarios tradicionales.
Al saber ms acerca de la carcinognesis en la cabeza y el cuello, es posible
que con los agentes sistmicos (p. ej., los retinoides) se pueda impedir el desarrollo del carcinoma de clulas escamosas, bajar la incidencia de segundos tumores
y, quiz, reducir la tendencia a recurrir que tiene el cncer, eliminndolo por
completo tras el tratamiento primario. 5
La quimioterapia sistmica puede producir respuestas impresionantes de
varios tumores en una parte de los pacientes con enfermedad recurrente o metastsica de cncer de cabeza y cuello. El porcentaje y grado de la respuesta se
incrementan cuando la quimioterapia se administra antes que otros tratamientos.
A pesar de estos resultados impactantes an es limitado el efecto general de la
quimioterapia sobre el pronstico de cncer de cabeza y cuello. El aspecto principal sigue siendo la estrategia que se debe seguir para incorporar en forma ptima los agentes quimioteraputicos al tratamiento primario para pacientes con
cncer en estadios III o IV con el fin de lograr que la respuesta objetiva se convierta
en curacin definitiva (cuadro 18-2).
QUIMIOTERAPIA CON AGENTE NICO
La estrategia tradicional para definir la accin y uso de un agente quimioteraputico para tratar enfermedades malignas es probar su actividad como agente nico
en pacientes con enfermedad maligna en fase avanzada. Una vez que se demuestra su accin, a los pacientes se les administran dosis diversas del frmaco en
426
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 18-2. Variables de la quimioterapia
Dosificacin del frmaco quimioteraputico
Esquema del tratamiento
Va de administracin
Combinacin con otros agentes quimioteraputicos
Programacin temporal con otros tratamientos de naturaleza distinta
esquemas de tratamiento diferentes con el fin de obtener la respuesta mxima.

Tambin puede variar la va y programa de administracin de tratamiento. Por
ltimo, la relacin temporal de este tratamiento con otros y la combinacin con
otros frmacos pueden tener importancia en cuanto a la respuesta y efectividad
general del tratamiento.
Metotrexato
El metotrexato es un antimetabolito que interfiere con el metabolismo del cido
flico al unir fuertemente la enzima reductasa de dihidrofolato. Este frmaco es
efectivo por va oral pero, por lo general, se administra en inyecciones intravenosas cada semana en dosis estndar de 40 a 60 mg/m2. El metotrexato ha sido por
tradicin el frmaco individual de eleccin para tratar pacientes con enfermedad
recurrente o metastsica con fines de paliacin. Entre 10 y 20% de pacientes responden a este tratamiento, y la respuesta es muy notoria en algunas ocasiones.
Para obtener la respuesta mxima se debe acelerar la dosis hasta los lmites que
tolere el paciente. El efecto de toxicidad que limita la dosis en la mayor parte de
las ocasiones es la mucositis, en especial en pacientes que reciben tratamiento
previo con radiacin. Debido a que el metotrexato se excreta a travs del rin su
toxicidad se acenta en forma intensa en caso de anomalas de funcin renal. Los
pacientes que reciben inyecciones semanales con dosis estable de metotrexato
pueden presentar toxicidad grave si la funcin renal cambia, por lo que se debe
tener vigilancia estrecha. La vida media plasmtica del metotrexato se prolonga
cuando se almacena en los lquidos del tercer espacio (pleural o de ascitis); de
esta manera se produce una toxicidad inaceptable.
El metotrexato se puede administrar en forma relativamente segura en dosis
moderadamente altas (500 mg/m2) o muy altas (5 000 mg/m2) cuando se utiliza
el vitamnico leucovorn para rescatar las clulas normales de los efectos del frmaco. No existe ventaja teraputica clara con la administracin de dosis altas de
metotrexato para tratar cnceres de cabeza y cuello. Se han utilizado varios anlogos de metotrexato en estudios clnicos con la intencin de mejorar la eficacia
teraputica o disminuir la toxicidad, pero hasta el momento no se ha encontrado
ningn frmaco ms efectivo que el metotrexato.
5-Fluoruracilo (5-FU)
El 5-fluoruracilo es un antimetabolito de fluoropirimidina cuya forma activada
(FdUMP) envenena las clulas al unirse a la enzima sintetasa de timidilato. Tiene
una accin de 10 a 15% en forma individual contra cncer de cabeza y cuello
recurrente y metastsico.6 Esta actividad relativamente baja como agente individual mejora cuando se administra por medio de infusin intravenosa continua
427
(p. ej., 1 000 mg/m2/d x 4 d).7 Por lo general, los pacientes lo toleran bien cuando
se administran inyecciones intravenosas cada semana (600 mg/m2). La toxicidad
mayor se presenta en el tubo gastrointestinal, en especial con mucositis dentro de
la zona radiada en pacientes que recibieron o estn recibiendo este tipo de tratamiento. El frmaco sensibiliza las clulas cancerosas a los efectos txicos de la
radiacin X. La actividad de 5-FU se favorece cuando se administra leucovorn,8
interfern alfa-2b9 o hidroxiurea.10 Debido a que es posible que se necesite disminuir la dosis de 5-FU cuando se utiliza con leucovorn para evitar mucositis, no
se ha establecido an la ventaja teraputica general en pacientes con cncer de
cabeza y cuello.4
Leucovorn (cido tetrahidrlico)
El leucovorn es un metabolito del cido flico. Su accin la ejerce en un paso
distal a aquel en que el metotrexato bloquea el metabolismo del cido flico. El
leucovorn puede rescatar clulas de los efectos txicos del metotrexato aun cuando el frmaco contine en el sistema circulatorio. De ah que el leucovorn se
pueda utilizar como antdoto contra la toxicidad del metotrexato. El tratamiento con metotrexato en dosis altas expone a las clulas a efectos txicos del frmaco durante 24 a 36 h en niveles que no se alcanzan con dosis ordinarias. Con
la adicin de leucovorn (en dosis y horario de administracin convenientes)
surge una situacin de competencia en el bloqueo metablico y se puede evitar
toxicidad posterior. En algunos tumores, esta situacin mejora la actividad teraputica del metotrexato.
El leucovorn tambin modifica los depsitos intracelulares de monofosfato
de desoxiuridina (dUMP). A travs de este mecanismo se incrementan los efectos
citotxicos de 5-FU.8 La toxicidad de 5-FU tambin aumenta (en especial la mucositis), situacin que puede limitar la dosis cuando se combina con radioterapia.
Bleomicina
La bleomicina es un antibitico antitumoral que rompe el DNA. llene una accin
de 10 a 20% como frmaco nico en el tratamiento de cncer de cabeza y cuello,
e intensifica la actividad de la radiacin en las clulas cancerosas. Tiene la gran
ventaja, en especial cuando se utiliza en combinacin con otros frmacos, de ser
poco txica para la mdula sea. La toxicidad que limita su dosis es la mucositis,
en particular en pacientes que han sido sometidos a radiacin o que reciban un
tratamiento simultneo de radiacin constante. Se prescriben inyecciones semanales intravenosas o intramusculares (10 U/m2) o infusin intravenosa continua
(15 U/d x 4 d). La bleomicina puede intoxicar en forma grave los pulmones,
sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar. Si bien la
fibrosis pulmonar se relaciona con la dosis acumulada total (250-450 mg/m2),
puede ser un tanto impredecible incluso cuando se utilizan pruebas de funcin
pulmonar y de capacidad de difusin.
Mitomicina C
La mitomicina C tambin es un antibitico antitumoral que forma uniones cruzadas con DNA. Aunque tiene poca actividad como frmaco nico en cncer de
cabeza y cuello, es radiosensibilizador y es activo contra clulas hipxicas.10 Las
428
OTORRINOLARINGOLOGA
clulas hipxicas son dos o tres veces menos sensibles a la radiacin que las
clulas oxigenadas.8 Esta es una situacin singular en tumores voluminoso; que
limitan su respuesta a la radiacin. La mitomicina C se ha utilizado en forma
simultnea con radiacin en un intento por aprovechar estas cualidades y mejorar la respuesta local.11
La mitomicina C se administra en infusin intravenosa breve en dosis de 10
a 12 mg/m2 cada cuatro a seis semanas. La mitomicina C tiene gran capacidad
para producir vesculas y puede provocar dao tisular en el sitio de infusin
intravenosa, incluso en manos del administrador de quimioterapia ms experimentado. Este frmaco tiene un efecto intenso, tardo y acumulativo sobre la
mdula sea; sobre todo provoca trombocitopenia prolongada. Se debe vigilar
estrechamente la biometra hemtica.
Hidroxiurea
La hidroxiurea es un antimetabolito efectivo por va oral que inhibe la reductasa
de ribonucletido. Si bien tiene actividad baja como frmaco nico, puede medular la efectividad de 5-FU ya que agota las reservas celulares de dUMP, e incrementa posiblemente las respuestas tumorales.10 Tambin tiene la capacidad de
actuar como intensificador de radiacin y se est utilizando en protocolos experimentales de tratamiento en combinacin con 5-FU y radioterapia. 2 La
hidroxiurea se administra por va oral en dosis de 500 a 1 000 mg/m2 una o dos
veces por da. El frmaco produce nusea moderada y cierto grado de mucositis,
pero la depresin de mdula sea limita la dosis.
Compuestos de platino
Es posible que el cisplatino sea el ms activo como frmaco nico contra el carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello (20-30%).3 El frmaco es un metal
pesado que acta como agente alquilante, que se une tanto a DNA como a RNA.
Se excreta por va renal, en donde puede ser muy txico. La administracin de
cisplatino produce nusea y vmito intensos que pueden mejorar con antiemticos fuertes, como esferoides, antagonistas de serotonina o metoclopramida y sedantes. La depuracin de creatinina se debe vigilar durante el tratamiento; el
frmaco se administra slo a pacientes con depuracin mayor de 70 cc/min. Con
el fin de prevenir la nefrotoxicidad, el frmaco se debe administrar tras hidratacin inicial y diuresis postratamiento con duracin de cuatro a seis horas. Se
administra en infusin estndar de 80 a 100 mg/m2 cada tres o cuatro semanas
pero se pueden prescribir dosis menores (p. ej., 20 mg/m2) cada semana o en
infusin durante 24 h, situacin en que puede inducir radiosensibilizacin mxima.13
El carboplatino es un anlogo de cisplatino que se administra sin riesgo de
nefrotoxicidad. Debido a lo anterior y al riesgo menor de inducir nusea y vmito, el carboplatino se administra a pacientes ambulatorios. Sin embargo, el frmaco inhibe de manera grave la mdula sea, caso en que se limita la dosis. En
comparacin con el cisplatino tiene actividad menor como frmaco nico."
Los frmacos de platino actan como intensificadores de radiacin y tienen la
ventaja adicional de no incrementar en forma significativa la mucositis en el campo de la radiacin.13 La actividad de cisplatino se sigue investigando en diversos
esquemas en combinacin con radioterapia.
429
Alcaloides de vinca
Los alcaloides de vinca, los cuales daan los microtbulos intracelulares, tienen
tambin actividad limitada como agentes aislados en casos de cncer de cabeza y
cuello. La vincristina es neurotxica despus de inyecciones repetidas, si bien no
inhibe la mdula sea. Debido esta cualidad benfica, la vincristina se ha utilizado en combinacin con otros frmacos que son txicos desde el punto de vista
hematolgico. La vinblastina tiene efecto mayor de supresin de mdula sea y
neurotoxicidad menor. Por lo general, estos frmacos se administran en inyecciones intravenosas semanales.
Taxoides
Los taxoides son una familia de compuestos que tienen esqueleto taxano. Los
compuestos de taxano promueven la formacin y la estabilidad de microtbulos,
a la vez que ejercen su citotoxicidad al evitar la despolimerizacin de microtbulos; de esta manera inhiben la reorganizacin dinmica normal de las redes de
microtbulos. 15 El primer taxoide se extrajo de la corteza de rbol de tejo del
Pacfico y est disponible desde 1992 como paclitaxel. El taxotere es un extracto
semisinttico de las hojas aciculares del rbol de tejo.15
La intoxicacin principal de los taxoides es la neutropenia dependiente de
dosis que se presenta entre siete y diez das despus de la administracin. La
alopecia es casi universal y los pacientes presentan neurotoxicidad acumulativa
al repetir la dosificacin. El clnico debe vigilar la aparicin de mucositis oral y
mialgias, as como reacciones de hipersensibilidad al iniciar las infusiones intravenosas (tratamiento previo con esteroides, antihistamnicos y bloqueadores H2).
Al parecer, los taxoides provocan una tasa de respuesta general alta (- 40%)
cuando se utilizan en forma aislada 15 y pueden ser efectivos en pacientes con
refractariedad previa a cisplatino. 4 Debido a su actividad y sitio distinto de citotoxicidad, los taxoides (en especial el docetaxel) se estn agregando a esquemas
que contienen 5-FU y cisplatino.16,19
Modificadores de respuesta biolgica
Estos compuestos han demostrado cierta actividad como frmacos nicos en carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello.20 Si bien el interfern alfa-2b
tiene poca actividad como frmaco aislado,21 podra tener cierto efecto junto con
rayos X. El interfern alfa-2b modula la actividad antimetablica de 5-FU, de ah
que se haya integrado al cisplatino y a la infusin de 5-FU para tratar de incrementar la actividad de este esquema. La interleucina 2 tiene un perfil con toxicidad mayor 22 que requiere apoyo intensivo durante el tratamiento, pero tiene
posibilidades de provocar una buena respuesta incluso en tumores resistentes20 y
capacidad para incrementar los linfocitos citotxicos que infiltran al tumor.23 Las
citocinas (p. ej., G-CSF) han demostrado su capacidad para reducir la mielosupresin; es probable que se relacionen con menor toxicidad y mejores resultados en
ciertos protocolos de combinacin.
Sensibilizadores de clulas hipxicas
Debido a que muchos tumores de cabeza y cuello tienen centros de necrosis con
clulas hipxicas en sitios distantes a fuentes de oxgeno capilar, es limitada la
430
OTORRINOLARINGOLOGA
capacidad que tiene el rayo de radiacin externa para eliminar estas clulas.
Adems de los agentes quimioteraputicos radiosensibilizadores que ya se mencionaron, se ha experimentado tanto con la correccin de anemia como con e1 uso
de oxgeno hiperbrico para disminuir la hipoxia durante el tratamiento de estos
pacientes. 24 Otro recurso por investigar en el futuro es el uso de eritropoyetina
recombinante con el fin de corregir anemia o inducir cierta policitemia antes de
iniciar la radiacin. Los compuestos de perfluorocarbono se han utilizado en estos pacientes para aprovechar su capacidad de modificar la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.24
Compuestos quimiopreventivos
Los retinoides son anlogos naturales y sintticos de vitamina A que tiene in un
papel en la supresin de carcinognesis epitelial.5 En los aspectos epidemiolgicos del cncer de clulas escamosas de los sistemas respiratorio y digestivo se ha
identificado al consumo de alcohol y tabaco como factores de riesgo independientes y aditivos. Estos carcingenos afectan todo el revestimiento epitelial de
los sistemas respiratorio y digestivo, y colocan al paciente con tratamiento previo
de cncer de cabeza y cuello en riesgo inusual de 3 a 7% de presentar un segundo
tumor primario.2 Los retinoides pueden modular el crecimiento y diferenciacin
de clulas normales y malignas del epitelio en cultivos. Los carotenoides, precursores de vitamina A, son una familia de compuestos de los cuales el caroteno beta
representa la forma natural. El caroteno beta y los retinoides sintticos pueden
producir respuestas objetivas en la lesin premaligna que se conoce como leucoplaquia. El caroteno beta es menos txico, pero los retinoides sintticos (cido
retinoico 13-cis, isotretinona) producen mayor efecto.25 Se estn realizando estudios clnicos para incluir retinoides como tratamiento auxiliar de enfermedad
primaria y quimioprevencin contra segundos tumores primarios.
Vase un resumen de tratamientos con frmacos nicos en el cuadro 13-3.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
Despus de que se ha demostrado el tratamiento con agentes nicos, el paso
lgico es combinar agentes activos para obtener efectos aditivos o, incluso, sinrgicos. Cuando los agentes quimioteraputicos tienen efectos txicos que se sobreponen, se deben disminuir las dosis al utilizarlos juntos. Pero si su toxicidad no
se sobrepone, los agentes se pueden utilizar en combinaciones con dosis completas. Una estrategia en la que se apoya la mayor parte de combinaciones de frmacos es usar agentes efectivos con toxicidades que no coinciden.
En cncer de cabeza y cuello se pueden obtener respuestas mucho mejores si
se utiliza quimioterapia combinada que si se administra quimioterapia con agente nico6. Esto an no se traduce en mejor supervivencia de pacientes con enfermedad avanzada recurrente o metastsica. Las respuesta mejoradas y, en especial, los porcentajes mejorados de respuesta completa son, no obstante, un
requisito previo para avanzar en el tratamiento de estos cnceres. Cuando se
administra quimioterapia junto con radioterapia, los resultados mejorados se estn traduciendo en supervivencia ms prolongada para pacientes con cnceres
avanzados localizados y no resecables.426
433
Cisplatino y 5-FU
Debido a que el cisplatino no produce mucositis, se puede administrar en combinacin con 5-FU en infusin continua sin alterar en forma significativa la dosis
mxima tolerada de los dos frmacos. La toxicidad de mdula sea es aditiva
pero, por lo general, se puede tratar; se puede contrarrestar con G-CSR Con esta
combinacin se puede obtener una respuesta en ms de 30% de pacientes con
enfermedad recurrente o metastsica, y 60 a 80% en pacientes sin tratamiento
previo.14 Pero en general, el tratamiento se debe administrar en medio hospitalario (cisplatino 80-100 mg/m2, 5-FU 800-1 000 mg/m2/d x 4 d cada tres semanas)
y es costoso. En comparacin con el metotrexato como agente aislado, las respuestas son tres veces mayores pero su duracin y la mediana de supervivencia
no han mejorado en forma notoria.
Cisplatino, 5-FU y leucovorn

Debido a que el leucovorn mejora la eficacia teraputica de 5-FU, se agrega ahora
a la combinacin de frmacos.9,27-32 Con esta combinacin se busca aprovechar la
sinergia de frmacos (5-FU y leucovorn), y mejorar la farmacocintica de cisplatino por infusin y la fuerza de los frmacos para obtener resultados mximos.
Entre las variables importantes de estos esquemas se encuentran dosis de cisplatino que se infunde (75-125 mg/m2 durante 4-5 d), dosis de infusin de 5-FU
(500-1 000 mg/m2 x 5-6 d) y dosis de leucovorn (100-500 mg/m2 x 5-6 d) y la va
de administracin (IV o VO). Esta combinacin es muy txica y requiere hospitalizar al paciente confiable, en muchos casos joven y con enfermedad concomitante
mnima. La hospitalizacin por complicaciones del tratamiento es frecuente (2030%) y se prev que mueran pacientes por complicaciones txicas (2-10%). En casi
40% de pacientes se desarrolla mucositis grado III/IV y en 60% se manifiesta
neutropenia grado III/IV. Es frecuente que no se puedan administrar tres ciclos o
se administren dosis menores.
Aun as, los resultados son impresionantes. Del 30 al 50% tiene respuestas
completas y 80 a 90% tiene respuestas completas y parciales. Adems, con este
esquema disminuy el desarrollo de ciertos tipos de enfermedad metastsica,2728
aun cuando hubo tendencia a aparicin de segundos tumores primarios en pacientes que sobrevivieron.
Cisplatino, 5-FU y taxoides

Los taxanos tienen respuestas altas como agentes nicos16,17 y son los frmacos
lgicos que se incorporan a tratamientos combinados previamente exitosos. En
especial, esto es cierto debido al mecanismo nico de accin y efecto aditivo con
el cisplatino.18 Sin embargo, la sobreposicin de toxicidad, en especial neutropenia, limita la dosis y produce intoxicacin grave.19 El docetaxel se administra en
dosis de 50 a 80 mg/m2 en infusin de una a cuatro horas antes de los otros
medicamentos. Los resultados de estos esquemas son alentadores: 25 a 65% de
respuestas completas y 75 a 100% de respuestas completas y parciales.18,19 Aunque
la mejor forma de utilizar taxanos en combinacin quimioteraputica an no se
determina, estos compuestos deben mejorar los resultados de esquemas anteriores con la estrategia neoadyuvante y posiblemente tambin en quimioterapia
concomitante y aplicaciones auxiliares.
434
OTORRINOLARINGOLOGA
Cisplatino y bleomicina
La bleomicina no intoxica la mdula sea y por ello se puede administrar en dosis
completas junto con cisplatino. Junto con este frmaco, la bleomicina se inyecta o
infunde en forma intravenosa continua cada semana. A esta combinacin se van
agregado vincristina y metotrexato.33
En la actualidad, no parece que estos regmenes tengan ventaja sobre la combinacin de cisplatino y 5-FU, pero esto podra cambiar al mismo tiempo que se
perfeccionan nuevas estrategias para tratamiento.
APLICACIONES DE QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es el tratamiento estndar de cncer recurrente o metastsico de
cabeza y cuello pero su efecto beneficioso es limitado. An se considera experimental la integracin de quimioterapia y el tratamiento quirrgico o la terapia
con radiacin. Esta integracin se busca mediante esquemas con administracin
inicial, concurrente y adicional. Todava no se determinan las combinaciones
ptimas, las secuencias de tratamiento y los esquemas de administracin de frmacos. Sin embargo, la modalidad de tratamiento combinado se convierte cada
vez ms en el estndar para pacientes con cncer de cabeza y cuello no resecable
y para conservar los rganos en casos de cncer larngeo.
Al analizar informes sobre la aplicacin del tratamiento combinado, el lector
debe tener en cuenta una serie de variables que pueden tener peso sobre el re 3ultado del tratamiento. La seleccin de pacientes, en la que se considere edad, estado general de las funciones, enfermedad concomitante y confiabilidad, as corno
etapa, ubicacin y aspectos histolgicos del tumor, puede tener influencia notoria
sobre los resultados. Se debe tomar en cuenta el momento de la administracin de
la quimioterapia (si es previa, posterior o concurrente) con respecto a la radioterapia. La seleccin de frmaco y la dosis, as como el esquema de administracin
pueden modificar evolucin, toxicidad y determinar lo prctico del esquema. Por
ltimo, la dosis total, intensidad de dosis y esquema de administracin de radiacin afectan la evolucin y tolerancia. Todas estas variables se mezclan en la bibliografa y dificultan las comparaciones. Pero se pueden sacar algunas conclusiones de esta maraa de informacin, las cuales se presentan ms adelante.
Quimioterapia de enfermedad recurrente local o metastsica
Los pacientes que ya han recibido tratamiento local definitivo y no responden, o
aquellos en los que se ha desarrollado enfermedad local recurrente o metastsica,
han sido por tradicin los elegibles para recibir quimioterapia sistmica. Este
tratamiento es tan slo paliativo. Puede inducir la regresin tumoral en el sitio de
recurrencia local o en lesiones metastsicas distantes. Las tasas de respuesta general estn entre 20 y 40%, pero la duracin de estos procesos cuando ocurren
es de semanas; la ventaja clnica significativa es slo para un porcentaje baje de
pacientes.
Al tratar a estos pacientes, se debe recordar la hipercalcemia concomitante
frecuente debido a que estos tumores producen una hormona similar a la paratiroidea. Por otra parte, cuando el cncer afecta la columna (produce dolor en la
mayora de los casos), se debe estar consciente del riesgo de compresin medular,
que por lo comn se trata con radioterapia.
435
Cuando se administra metotrexato cada semana por inyeccin intravenosa en

dosis de 40 mg/m2, es comn que se tolere bien, pero las inyecciones repetidas
tienden a inducir mucositis y se debe vigilar la funcin renal. La infusin de
cisplatino como frmaco nico, por lo general cada tres semanas, tiene tasas de
respuesta mayores pero este frmaco es muy txico. La combinacin de 5-FU con
cisplatino es tan efectiva como el esquema ms eficaz con que se cuenta para
tratar enfermedad recurrente o metastsica, pero slo induce una respuesta de
duracin cercana a seis meses en una tercera parte de los pacientes.6 El docetaxel
se debe valorar para estos pacientes, ya que podra ser til para quienes no responden con cisplatino.15
Quimioterapia neocoadyuvante
El trmino quimioterapia neocoadyuvante se refiere al uso de tratamiento sistmico desde el inicio, antes de realizar una intervencin quirrgica o con radiacin. Es frecuente que los pacientes estn debilitados tras tratamiento quirrgico
o con radiacin. La radiacin previa afecta en forma adversa la vascularidad del
tumor, lo que limita la penetracin de frmacos y su concentracin. De ah que
antes se previera que las respuestas de pacientes que haban sido sometidos a
quimioterapia inicial seran mejores que las de pacientes con enfermedad recurrente. Tambin se esperaba que los pacientes que respondieran a quimioterapia
inicial necesitaran un tratamiento quirrgico menor y ms exitoso, y que la radioterapia sera ms efectiva puesto que el tumor perdera volumen.
Para los mdicos onclogos que estn habituados a tratar pacientes crnicos
con cncer de cabeza y cuello con enfermedad recurrente, las respuestas con
quimioterapia neocoadyuvante han sido notorias y gratificantes. Entre el 60 y
90% de pacientes muestra regresin tumoral y 20 a 40% muestra respuesta completa.2636 Estas respuestas se han observado en el sitio primario y tambin se
observan, si bien con frecuencia menor, en ganglios linfticos con metstasis en el
momento de remocin quirrgica o repeticin de biopsia.
El tratamiento neocoadyuvante que se ha utilizado con frecuencia mayor y
con el que se tiene la experiencia ms amplia utiliza 5-FU en infusin continua
junto con cisplatino. Los pacientes que logran una respuesta completa mediante
quimioterapia evolucionan mejor que los que no responden o tienen respuesta
parcial.35-36
No obstante, la emocin de los resultados iniciales ha disminuido debido a la
mejora relativamente pequea de la supervivencia general de los pacientes con
quimioterapia de induccin. 10 Esto permiti que algunos concluyeran que una
respuesta a quimioterapia tan slo selecciona un grupo ms favorecido de pacientes que habra respondido con un tratamiento comn.3 Sin embargo, los estudios aleatorios en grupos numerosos de pacientes comienzan a mostrar una ventaja en la supervivencia con quimioterapia neocoadyuvante. 26 El seguimiento
durante ms tiempo debera mostrar ventajas para la supervivencia con regmenes para induccin ms potentes. Se pueden probar y perfeccionar continuamente protocolos nuevos para induccin, lo cual se est haciendo.
Los resultados de estos estudios pusieron en relieve varios principios importantes. Se ha demostrado que los agentes quimioteraputicos inducen respuesta,
incluso completa, en casos de carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello
en un porcentaje alto de pacientes cuando se administran antes de radioterapia. El
tratamiento neocoadyuvante no ha afectado de manera adversa los resultados de
436
OTORRINOLARINGOLOGA
tratamiento quirrgico o radioterapia posteriores, ni ha incrementado las complicaciones. La respuesta a la quimioterapia permite predecir respuesta a radioterapia; entre quienes tienen respuesta completa se puede predecir supervivencia
mayor. Por ltimo, la frecuencia de metstasis distantes como causa de falla teraputica se ha reducido en muchos estudios con tratamiento neocoadyuvar te.28
Este hallazgo importante quiere decir que mientras ms efectivo sea el tratamiento
local en caso de cnceres de cabeza y cuello voluminosos, ms posible ser la falla
de tratamiento por enfermedad metastsica. Esto, a su vez, incrementa el papel e
importancia de la teraputica sistmica en cualquier protocolo de tratamiento.
Quimioterapia neocoadyuvante para conservar rganos

Las deficiencias funcionales, psicolgicas y cosmticas que causa el tratamiento
ablativo para tumores de cabeza y cuello son considerables. La quimioterapia
neocoadyuvante previa a radioterapia puede reducir el volumen tumoral y permitir que la enfermedad previamente resecable se escinda por ciruga, o bien,
puede evitar por completo la necesidad de ablacin quirrgica. La quimioterapia
de induccin con radioterapia posterior con el objetivo de conservar rganos est
desplazando al protocolo tradicional de tratamiento quirrgico con radiacin
posterior como manejo curativo de enfermedad resecable. La meta de la quimioterapia neocoadyuvante tambin debe ser mejorar la tasa general de curacin.
Cualquier esfuerzo para permitir la conservacin y funcin del rgano afectado
es loable, pero secundaria a esfuerzos definitivos para curar y no se deben a reptar tasas de curacin menores que las del tratamiento estndar.
Esta estrategia no se ha estudiado en ningn sitio mejor que en la laringe e
hipofaringe. En general, los carcinomas de laringe tienen mejor pronstico que
otros tumores de cabeza y cuello, y una prioridad bsica es la conservacin del
habla. Por medio de los estudios clnicos se ha sugerido que se puede evitar la
operacin sin comprometer la posibilidad de curacin en pacientes que responden a quimioterapia inicial y se tratan con radioterapia despus.37,38,39 En el estudio de la Veterans' Administration se observ una respuesta de 85% tras dos ciclos,
y de 98% tras tres ciclos de quimioterapia de induccin con cisplatino y 5-FU.40
En estos casos, se confirm histolgicamente 64% y se conserv la laringe de; los
pacientes. La intervencin quirrgica se poda practicar en pacientes que no responden o en los que dan una respuesta parcial y en quienes presentaban n ocurrencia. Los pacientes se eligieron en forma aleatoria para ser sometidos a operacin seguida por radioterapia o quimioterapia de induccin y despus
radioterapia. Tres aos despus, la supervivencia era de 56% en el grupo quirrgico y de 53% en el grupo con quimioterapia neocoadyuvante, en quienes dos
terceras partes conservaban la laringe. Un hallazgo positivo ms de este estudio
fue la reduccin de incidencia de metstasis distantes en el grupo con quimioterapia. Existe la pregunta con respecto a si la radiacin sola sin quimioterapia de
induccin producira los mismos resultados; se est realizando un estudio para
responderla. Los regmenes mejorados de combinacin deben traer consigo mejora en las tasas de conservacin de rganos y supervivencia general.
Radiacin y quimioterapia simultneas

Si bien la quimioterapia de induccin no ha producido mejora notoria de la
supervivencia en pacientes con carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cue-
437
lio localmente avanzado, hay tendencias esperanzadoras que resultan de esta

estrategia, y por medio de un metaanlisis se demostr un pequeo pero definitivo incremento de la supervivencia general.41-42 Estos hallazgos han hecho que los
investigadores utilicen la quimioterapia en forma simultnea con la radioterapia
tratando de maximizar el beneficio de ambas. El uso conjunto de quimioterapia
y radioterapia ofrece la posibilidad de mejorar los resultados generales de la
radiacin X, la modalidad sencilla capaz de curar pacientes con carcinoma avanzado de cabeza y cuello. Este abordaje busca explotar la respuesta alta a la quimioterapia que tienen los pacientes sin tratamiento previo y, al mismo tiempo,
mejorar la ventaja teraputica de la radiacin con rayo externo usando agentes
quimioteraputicos que vuelven a las clulas malignas ms sensibles a la radiacin. La quimioterapia sistmica tambin podr alcanzar en forma simultnea a
la enfermedad micrometastsica cuando est presente.
Es posible que los agentes quimioteraputicos sean ms efectivos contra poblaciones celulares que tambin tienen radiorresistencia relativa.10 La mitomicina
C ha demostrado efectividad contra clulas hipxicas24 y los antimetabolitos resultan
ms eficaces contra clulas que estn en ciclos activos; estas dos poblaciones son
ms resistentes a radiacin con rayo externo.10 Al mismo tiempo, estos frmacos
incrementan la radiosensibilidad de clulas que responden a la radiacin.43 El
problema con estos protocolos es incorporar esquemas efectivos de tratamiento
simultneo con frmacos y radiacin con grados aceptables de toxicidad que pueden dar como resultado retrasos posiblemente dainos de la radioterapia.
Una de las dificultades mayores que existen con el tratamiento simultneo
mediante radioterapia y quimioterapia es la mucositis dentro del campo de radiacin. El problema se presenta con 5-FU, metotrexato, bleomicina y mitomicina
C. El cisplatino no produce toxicidad de membranas mucosas que se sobreponga,
pero intensifica el efecto de radiacin en las clulas tumorales.3 Por ser el agente
nico con la actividad ms alta contra cncer de cabeza y cuello, es el frmaco
ideal para incorporarlo en protocolos de quimiorradioterapia.44 Por otra parte, al
combinar cisplatino con 5-FU, los investigadores tratan de aprovechar el rgimen
ms activo de quimioterapia combinada que se tiene en la actualidad para tratar
la enfermedad primaria voluminosa con la intensificacin simultnea de la radiacin. 45 La dificultad es mantener grados "aceptables" de toxicidad de estos potentes tratamientos sin comprometer la dosis de radiacin y los esquemas de
tratamiento concomitantes. Es posible reducir y tratar la toxicidad si se presta
atencin a la condicin nutricional del paciente (cuando sea necesario, aportar
alimentacin enteral), as como conocer y detectar la toxicidad y aplicar mtodos
seguros para administrar frmacos. El uso de tratamiento con citocinas debe reducir la morbilidad de quimioterapia mielosupresora, el nmero de hospitalizaciones por leucopenia y las muertes potenciales por infecciones por neutropenia.
Otras combinaciones de radioterapia y quimioterapia
Como ya se dijo, la quimioterapia se puede utilizar antes de la radiacin o junto
con ella. La quimioterapia coadyuvante tradicional tambin puede cumplir un
papel si se logra la meta de curacin local y regional con tratamiento primario y,
por consiguiente, el paciente tiene un riesgo mayor de enfermedad metastsica.
En un esfuerzo por reducir la toxicidad del tratamiento simultneo, la radioterapia y la quimioterapia se han administrado en forma sucesiva. Esta estrategia
puede reducir la intoxicacin de tejidos normales y mejorar la tolerancia del pa-
438
OTORRINOLARINGOLOGA
cente. Si bien esta estrategia es prometedora46 y la supervivencia general es equivalente a la que hay con el tratamiento simultneo, la supervivencia sin recada
parece ser mejor entre pacientes con tratamiento simultneo con radiacin y frmacos.4751
CONCLUSIONES
A pesar de la propensin del cncer de cabeza y cuello a diseminarse a nivel local
y regional, as como a recurrir, la mayor parte de los pacientes se presenta en
etapas avanzadas y no se cura con abordajes quirrgicos comunes ni radioterapia. Entonces tiene un sentido lgico agregar el tratamiento sistmico para disminuir el volumen tumoral, incrementar la efectividad de la radiacin, modificar la
morbilidad quirrgica, atacar la enfermedad micrometastsica y mejorar la tasa
de curacin general. Algunas de estas metas se han alcanzado y se ha acumulado
gran cantidad de conocimiento y experiencia durante la ltima dcada. Los mdicos que atienden a estos pacientes han obtenido resultados mejores con la
modalidad de tratamiento combinado, y ha confirmado estas impresiones e 1 seguimiento durante periodos ms largos. En la actualidad se puede decir que la
modalidad de tratamiento combinado se debe tomar como estndar para pacientes con cncer de cabeza y cuello no resecable.
El uso ordinario de quimioterapia sistmica para tratar carcinoma de clulas
escamosas de cabeza y cuello con recurrencia local o metastsica slo produjo
una mejora clnica general en estos pacientes, pero lo mejor es que ha inducido
la investigacin y la intencin de conocer mejor la accin de estos frmacos y sus
interacciones con otros y con la radiacin. Se ha observado mejora significativa
de la respuesta tumoral con mejores combinaciones que se aplican en fases ms
tempranas de la enfermedad. La incorporacin de agentes quimioteraputicas al
protocolo de tratamiento combinado para pacientes con cncer de cabeza y cuello
en etapas III o IV sigue siendo el abordaje ms tradicional, aunque en el presente
slo afecta ligeramente las tasas de supervivencia.
Se dispone de programas de quimioterapia tolerables y razonablemente efectivos para pacientes con cncer de cabeza y cuello. Se han observado respuestas
significativas y frecuentes en pacientes con enfermedad recurrente o metastsica
y son ms frecuentes y notorias en pacientes sin tratamiento previo. Por qu no
se logra la curacin en un porcentaje ms alto de pacientes que reciben tratamiento neocoadyuvante, con quimiorradiacin simultnea o ambas? Por qu los resultados de la quimioterapia coadyuvante en cncer mamario no se pueden lograr en cncer de cabeza y cuello, o bien, por qu los resultados favorables y la
conservacin de rganos de quimiorradiacin simultnea en cncer anal de clulas escamosas51 no se logra en cnceres de cabeza y cuello? La respuesta debe
depender de las caractersticas biolgicas propias del tumor. Mientras ms esfuerzos y estudios clnicos se dirijan al tratamiento de este tipo de cncer, ms
resultados favorables se obtendrn.
A la par que los terapeutas y radiobilogos adquieren ms conocimientos
sobre dosis y distribucin temporal de esquemas de radiacin, el uso simultaneo
de agentes quimioteraputicos (junto con mejor cuidado de apoyo) seguramente
definir una expectativa ms clara para los pacientes con cncer de cabeza y
cuello. Tambin es posible que al saber ms acerca de los aspectos inmunolgicos
de estos cnceres haya una inmunoterapia ms especfica para coadyuvar a los
439
tratamientos quirrgicos, radioteraputicos y quimioteraputicos. Tambin se

dispondr de mejores agentes quimioprotectores con los que no tendrn problemas los pacientes. Por ltimo, es necesario educar en forma adecuada tanto al
paciente como a la poblacin sobre causas y modificaciones del estilo de vida con
el fin de prevenir este tipo de enfermedades malignas y reducir su incidencia
general.
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Endoscopia nasal y sus

aplicaciones quirrgicas
19
Desde que se aplic por primera vez con fines quirrgicos en 1978,12 la endoscopia nasal evolucion desde su forma rudimentaria limitada al diagnstico y tratamiento de enfermedad sinusal crnica hasta abarcar una serie de abordajes
quirrgicos especializados. Se ha utilizado para realizar descompresin orbitaria
en orbitopata tiroidea,3 dacriocistorrinostoma intranasal,4 excisin de mucoceles, reparacin de fstulas de lquido cefalorraqudeo5,6 (LCR), descompresin de
nervio ptico, 7 tratamiento de papiloma invertido y otras lesiones de la base del
crneo.8
Se han sugerido varios cambios en la nomenclatura.9 Por otra parte, se establecieron definiciones nuevas para rinosinusitis y las respaldan tanto la American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, la American Academy of Otolaryngic Allergy, como la American Rhinologic Society.10 A lo largo de este captulo se
aplica la nomenclatura nueva y las definiciones descritas en publicaciones de

estas organizaciones.
HISTORIA DEL ENDOSCOPIO NASAL
En 1901, Hirshman realiz la primera endoscopia sinonasal con un cistoscopio
modificado11. Maltz acu el trmino sinuscopia en 1925, quien apoy esta tcnica
para diagnosticar enfermedad sinusal.12 Por la dcada de 1960, el profesor H. H.
Hopkins dise el endoscopio actual. Fue hasta ese momento que se obtuvo la
calidad ptica e iluminacin suficientes para realizar el diagnstico endoscpico
de rutina y el tratamiento de enfermedades sinonasales.
ANATOMA
El complejo osteomeatal se localiza ventralmente entre la cara lateral del cornete
medio y la pared nasal lateral (fig. 19-1). El proceso uncinado con forma de media
luna divide la regin en dos porciones, en direccin ventrodorsal. En la parte
ventral el proceso uncinado se une a la regin adyacente a la porcin mediodorsal
del conducto nasolagrimal por medio de una estructura membranosa. Hacia la
porcin inferior, el proceso uncinado se une por lo comn a la pared medial del
seno maxilar y tiene uniones seas que se extienden hacia el cornete inferior. La
unin ventral es casi paralela al borde libre ventral del cornete medio y se puede
reconocer por un cambio del color de la mucosa que se extiende sobre la pared
443
444
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 19-1. Corte coronal de TC a travs de la unidad osteomeatal. El infundbulo etmoidal (flecha larga) se observa
en posicin lateral al proceso uncinado. Est presente una concha bulosa (flecha curva) unilateral. Obsrvese el
grosor variable del hueso a lo largo de la base del crneo.
lateral de la nariz. En la porcin inferior, el proceso uncinado se une con la pa red

medial del seno maxilar. Entre el proceso uncinado y la pared nasal lateral se
localiza el infundbulo, que semeja una batea y que comunica con el meato medio
a travs del hiato semilunar inferior. En la cara inferior del infundbulo etmoidal
drena el orificio natural del seno maxilar. Aunque el orificio natural del seno
maxilar puede ser una abertura plana que une al seno maxilar con el infundbulo
etmoidal, con frecuencia es un canal con forma de embudo. Las fontanelas anterior y posterior representan dehiscencias seas en la pared medial del antro Es
caracterstico que estn cubiertas con mucosa, pero en ocasiones (20-30%) pueden
tener un sitio de abertura que conforma un orificio accesorio. La incidencia de
presentacin de orificios accesorios parece ser ms alta en pacientes de edad
mayor y en aquellos con enfermedad sinusal, lo que sugiere que las infecciones
previas repetidas pueden tener relacin con su formacin. Si esta explicacin es
certera, se puede hacer una analoga entre orificios accesorios y perforaciones de
membrana timpnica.
El infundbulo etmoidal drena en la regin dorsal al hiato semilunar inferior.
La bula etmoidal, que es la celda area ms constante en el etmoides, forma un
abultamiento que protruye hacia la parte ventral de este hiato. En la regin dorsal
de la bula se encuentra el espacio retrobular (que se conoca antes como seno
lateral), que es el seno etmoidal de ubicacin ms dorsal cuando est presente.
Drena en el hiato semilunar superior. El techo del espacio retrobular constituye
un punto de referencia poco confiable de la base del crneo debido a que en
19. ENDOSCOPIA NASAL Y SUS APLICACIONES QUIRRGICAS
445
ocasiones se invagina hacia la lmina basal del cornete medio (vase el anlisis
ms adelante). Si esto ocurre, el techo del espacio retrobular est formado por la
lmina basal del cornete medio. Cuando este espacio est ausente, la lmina basal
puede estar fusionada con la pared dorsal de la bula etmoidal. En caso de que el
techo del espacio retrobular se extienda por encima del lmite de la bula etmoidal,
se denomina espacio suprabular.
La unin de forma sigmoidea del cornete medio a la pared nasal lateral,
conocido como su lmina basal (antes denominada lmina del piso), representa el
lmite entre las celdas etmoidales ventrales y dorsales. Por lo general, la base del
crneo es ms gruesa y fcil de establecer como referencia en el interior de las
celdas etmoidales dorsales. La celda area etmoidal de ubicacin ms dorsal es
un seno piramidal cuyo pice tiene direccin dorsolateral. Por dentro de la pared
de este seno y hacia su pice corre un canal que alberga al nervio ptico. Este es
el sitio donde hay ms probabilidades de causar lesin yatrgena al nervio ptico
durante la intervencin sinusal mediante endoscopia. La extensin dorsal de este
seno es con frecuencia lateral a la cara ventral del seno esfenoidal y muy por
detrs de sta, y se denomina celda esfenoetmoidal o celda de Onodi.
El orificio del seno esfenoidal se localiza medial a los cornetes medio y superior. El seno esfenoidal siempre est ms abajo y medial de lo que se espera en el
momento de la operacin. El tabique seo dentro del esfenoides se puede unir a
la pared lateral del seno en una regin suprayacente a la arteria cartida y al
nervio ptico. La lesin a estos tabiques seos podra producir traumatismo a
estas estructuras. Hasta en 22% de pacientes se puede encontrar una dehiscencia
sea clnica de la porcin cavernosa del canal carotdeo.13
El seno frontal drena con mayor frecuencia a travs de su orificio al espacio
frontal y no a un conducto frontonasal seo especfico. Por lo general, el orificio
del seno frontal se localiza hacia la cara medial de la cavidad etmoidal. De hecho,
la pared medial que se abre hacia el espacio frontal se forma con frecuencia con
el cornete medio.14 En ocasiones existe un segundo orificio en el techo del etmoides, en posicin ligeramente dorsal y lateral al primero, que es el orificio de una
celda etmoidal supraorbitaria. Incluso despus de una etmoidectoma puede ser
difcil identificar el orificio del seno frontal, en especial cuando las partes estn
distorsionadas por alguna enfermedad crnica, como en el caso de enfermedad
infundibular, en la que se desplaza el proceso uncinado en direccin medial. La
arteria etmoidal anterior, que se localiza dorsal a estos orificios, puede estar ausente en un lado en 14% de los pacientes, y en ambos lados en el 2%.14 Se localiza
en la regin superior de la pared ventral de la bula etmoidal y puede pasar a lo
largo de la base del crneo o por debajo de ella. Es caracterstico que la base del
crneo en esta zona sea muy delgada y haga una pendiente hacia la regin medial, donde la placa cribiforme constituye la porcin ms baja del techo del etmoides.
El borde superolateral de la placa cribiforme conforma su lmina lateral.
Estas lminas configuran el borde lateral de la fosa olfatoria dentro del crneo. El
grosor del hueso de esta regin puede ser hasta de 0.05 mm. 15 La importancia de
estas mediciones se debe a la tendencia de esta regin a fracturarse durante la
operacin etmoidal, con lo que se generan fstulas de LCR.16
Las lminas laterales tienen altura y orientacin variables. Keros describi
tres tipos que definen las variaciones de la fosa olfatoria.16 El tipo I se refiere a
una fosa olfatoria plana en donde las lminas laterales de la cribiforme son bajas
(profundidad 1-3 mm). En el tipo II, la fosa olfatoria tiene 4 a 7 mm de profundi-
446
OTORRINOLARINGOLOGA
dad. En el tipo III, la profundidad es de 8 a 16 mm y el techo etmoidal se encuentra muy por encima de la placa cribiforme. Esta es la caracterstica anatmica que
predispone a la formacin de fstulas de LCR yatrgenas durante la ciruga sinusal.15'16
El agger nasi representa la apfisis frontal de los maxilares dentro de la nariz
y, por lo general, est formado por hueso muy grueso. Este trmino proviene del
latn y significa montculo nasal. En la mayor parte de los casos est neumatizado
y los senos que se forman se denominan celdas agger nasi. Cuando es necesario,
este hueso se puede extirpar para lograr acceder al espacio frontal.
FISIOPATOLOGIA
La identificacin de diversos patrones de depuracin mucociliar desde los senos
paranasales ha permitido aclarar el conocimiento sobre la enfermedad sinusal
crnica. La depuracin mucociliar desde los senos maxilares fluye desde el piso,
siguiendo un patrn estrellado (fig. 19-2).
El moco en el interior del seno frontal es impulsado hacia la porcin superior
siguiendo la pared medial del orificio natural y, despus, la direccin inferior a lo
largo de la pared lateral del orificio. En esta forma se establece un patrn de
eliminacin mucosa en el sentido de las manecillas del reloj en el seno frontral
izquierdo, mientras que en el seno derecho el patrn tiene el sentido contrario
(fig. 19-3). Puesto que el moco que se encuentra en el espacio frontoetmoidal
puede ser arrastrado al interior del seno frontal a lo largo de su pared medial, la
enfermedad que afecta a la porcin ventral del etmoides constituye una fuente
potencial de infeccin del seno frontal.17-19
Los sitios primarios de depsito de agua radiactiva en aerosol inhalada sen el
extremo ventral del cornete medio y la regin adyacente al meato medio.20 El sitio
principal en donde se desarrolla adenocarcinoma nasal en los que trabajan la
Fig. 19-2. Diagrama esquemtic o de la direccin de

los patrones de depuracin mucociliar (flechas) dentro
de los senos maxilar y frontal.
44 7
Fig. 19-3. Corte coronal de TC posterior al orificio natural del seno maxilar. Se observan ventanas (W) nasoantrales
permeables amplias. Hay niveles hidroareos bilaterales (flechas curvas) y se observa moco desplazndose en
direccin superior siguiendo la pared antral (flechas pequeas) hacia el orificio natural.
madera y los carcinomas escamosos en trabajadores del nquel tambin corresponde a esta regin.21-22 Estos hechos apoyan el concepto de que los irritantes/
alrgenos ambientales que se encuentran en el aire afectan fundamentalmente la
unidad osteomeatal. Inflamacin crnica, hipertrofia de mucosa, poliposis o variantes anatmicas (cuadro 19-1) en los pasajes angostos del complejo
osteomeatal pueden predisponer a un paciente a enfermedad crnica en los senos
frontales, etmoidales, maxilares, o en estos dos ltimos a la vez.
A pesar de la incidencia de complicaciones a largo plazo y las fallas con el uso
de este procedimiento,23,24 la maxilorrinostoma transbucal radical (procedimiento
de Caldwell-Luc) haba constituido la base del tratamiento quirrgico de sinusitis
maxilar crnica. Datos controversiales sugeran que la operacin del orificio
natural del seno maxilar estaba condenada al fracaso.17
En 1966, Messerklinger demostr que la limpieza mucociliar contina en la
direccin del complejo osteomeatal natural a pesar de la presencia de una ventana nasoantral amplia25 (vase fig. 19-3). Por otra parte, se ha observado que se
mantiene, de hecho, un orificio funcional natural del seno maxilar despus de su
ampliacin quirrgica. Estas observaciones, junto con el conocimiento de que la
unidad osteomeatal es un cuello de botella anatmico potencial, revolucionaron
las estrategias de abordaje de la enfermedad sinusal maxilar crnica.
Un mejor conocimiento de la enfermedad sinusal y el advenimiento de la
endoscopia nasal y la tomografa computadorizada (TC) determinaron la popu-
448
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 19-1. Variantes anatmicas
Localizacin
Anomalas de meato medio
Infundbulo etmoidal
Seno maxilar
Hiato semilunar
Espacio frontal
Variantes
Cornete medio paradjico
Concha bulosa grande
Proceso uncinado con rotacin medial
Celdas lamelares
Celda de Haller
Proceso uncinado con rotacin lateral
Atelectasia sinusal
Bula etmoidal grande
Orificio interno estrecho
laridad de la estrategia endoscpica para el tratamiento de enfermedad sinonasal, pero se debe decir que los factores que predisponen a rinosinusitis an no
se dilucidan por completo. Las definiciones de los trminos empleados para describir la rinosinusitis aguda, subaguda, crnica, aguda recurrente y exacerbacin
aguda del proceso crnico se detallan en una declaracin emitida por la Rhinosinusitis Task Force y firmada por la American Academy of Otolaryngology-Head &
Neck Surgery, la American Academy of Otolaryngic Allergy y la American Rhinologic
Society.10
ENDOSCOPIA NASAL INTEGRAL

El avance individual ms importante que se logr con la endoscopia nasal es su
capacidad para ayudar a integrar un diagnstico acertado de enfermedad
sinonasal. Esto es as porque la rinoscopia ventral es un mtodo con limitaciones
grandes para explorar a pacientes con sntomas nasales persistentes o sntomas
paranasales. Despus del diagnstico, la endoscopia nasal permite la evaluacin
objetiva de la respuesta al tratamiento. Tambin es indispensable para identificar
enfermedad persistente en fases tempranas despus de una intervencin quirrgica. Se debe reconocer tambin que la diversidad de procedimientos quirrgicos
que se pueden realizar con un endoscopio los puede realizar con efectividad un
otorrinolaringlogo con experiencia, utilizando otros abordajes tradicionales.
La endoscopia nasal integral en un adulto se realiza inicialmente con un telescopio de 4 mm a 30, una vez que hacen efecto los descongestionantes nasales
tpicos y anestsicos. Este procedimiento de consultorio se completa mediante
tres pasos a travs de la nariz. Se debe valorar la condicin general de la mucosa
nasal y detectar cualquier secrecin patolgica.
El primer paso siguiendo el piso de la nariz permite visualizar el cornete
inferior, meato inferior y, en ocasiones, la abertura del conducto nasolagrimal y el
torus tubarius. La presencia de moco purulento que drena del conducto nasolagrimal puede significar inflamacin en el agger nasi. El material purulento que drena
a travs de la trompa de Eustaquio puede representar infeccin de la porcin
posterior de seno etmoidal o esfenoidal. El pus que pasa por abajo del orificio
emana, por lo general, de la unidad osteomeatal enferma.
El segundo paso del endoscopio se realiza entre los cornetes medio e inferior.
Las porciones ventrales e inferiores de cornete medio, proceso uncinado, espacio
esfenoetmoidal y orificio esfenoidal se valoran durante este procedimiento. El
449
tercer paso se realiza mientras se retira el endoscopio. El telescopio se rota lateralmente desde abajo hacia arriba para pasar al meato medio, lo que permite
visualizar la bula etmoidal, hiato semilunar inferior, abertura del infundbulo
etmoidal y, en ocasiones, orificio natural del seno maxilar. El cornete medio se
puede subluxar con cuidado durante la endoscopia nasal para permitir el acceso
al meato. Por otra parte, el meato medio puede ser tan estrecho que la visualizacin de estas estructuras es imposible, incluso con un endoscopio de 2.7 mm.
Cuando es necesario se utilizan las imgenes coronales de TC para complementar
los hallazgos durante la exploracin fsica.
IMGENES RADIOGRFICAS
La rinosinusitis frontal y maxilar se observa con facilidad en radiografas simples, pero la enfermedad dentro del etmoides no se visualiza por completo debido a la sobreposicin de estructuras en esta tcnica. De 193 pacientes con enfermedad inflamatoria sinusal que se valoraron con TC coronal, 93% tuvo
enfermedad en etmoides, 79% en el seno maxilar, 41% en el seno frontal, 38% en
la regin dorsal del etmoides y 22% en el seno esfenoidal. El ancho de la ventanas
fue ordinariamente de 2 000 y la ventana se centr en alrededor de 200.26,27
Cuando la endoscopia nasal es incompleta o no aporta hallazgos notorios y se
sospecha con intensidad enfermedad sinusal, las imgenes coronales de TC son
auxiliares importantes. La TC coronal de senos paranasales tambin resulta indispensable cuando se planea una intervencin sinusal por endoscopia. La visualizacin axil del seno esfenoidal proporciona al cirujano ms informacin acerca de
las posiciones relativas de los tabiques intersinusales y las arterias cartidas.
Los hallazgos de TC pueden ser mayores o menores que los esperados a
partir de la exploracin endoscpica. Por lo general, la enfermedad real de la
mucosa es ms frecuente que lo que detecta la TC. Los procesos patolgicos a los
que se pueda tener acceso por exploracin endoscpica se valorarn mejor utilizando esta tcnica. Pero la TC tambin puede revelar enfermedad en regiones en
las que no se esperaba ninguna alteracin durante la exploracin endoscpica.
Tambin se pueden obtener resultados dispares si transcurre un cierto tiempo
entre dos valoraciones. La exploracin con scanner es ms til cuando se practica
durante una fase de relativa inactividad de la enfermedad sinusal crnica. As se
tiene una inflamacin reducida de tejidos blandos y se mejora la resolucin de
variantes anatmicas y trastornos crnicos de la mucosa.
Cuando se observan densidades metlicas en radiografas simples o la TC
revela reas con densidad alta en una imagen de cavidad sinusal, se debe sospechar la presencia de rinosinusitis fngica. En este caso resultan tiles las imgenes por resonancia magntica (IRM) puesto que en la fase T2 se observar baja
intensidad de la seal en el paciente con enfermedad fngica. 28
Antes de la intervencin se debe revisar como rutina las placas de TC y verificar los siguientes puntos si se desea disminuir al mnimo la incidencia de
complicaciones yatrgenas oftlmicas o intracraneales:
1. Forma e integridad de la base del crneo (si define una pendiente que se
dirige a lnea media o es ms plana) y rbita medial en cada corte de TC.
2. Grosor relativo de la base del crneo en diferentes regiones a lo largo del
techo del etmoides.
450
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Altura vertical del laberinto dorsal del etmoides en relacin con el techo
dorsomedial de seno maxilar.
4. Relacin entre tabiques dentro del seno esfenoidal con respecto a la arteria cartida y nervio ptico, y grado de protrusin de estas estructuras
dentro de la cavidad sinusal.
5. Presencia de celda esfenoetmoidal (celda de Onodi).
6. Atelectasia/hipoplasia del seno maxilar y posicin del proceso
uncinado.*
7. Posicin de haces neurovasculares etmoidales ventrales/dorsales.
8. Obsrvense todas las variantes anatmicas restantes y valrese su impacto en procedimientos, como celdas etmoidales infraorbitarias (antes
conocidas como celdas de Haller), concha bulosa, celdas intralamnares, etc.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES QUIRRGICAS
En enfermedad sinusal inflamatoria, la ciruga sinusal endoscpica se puede recomendar en un paciente en quien la enfermedad correctamente diagnosticada
no responde a tratamiento mdico adecuado (cuadros 19-2 y 19-3). Si bien el
abordaje endoscpico tambin se realiza en casos de enfermedad sinusal aguda y
de abscesos periorbitarios,29 sobre todo en Europa, el estndar en Estados Unidos
sigue siendo el abordaje externo.
Entre las ventajas del abordaje quirrgico endoscpico en caso de enfermedad crnica se encuentran:
1. No hay traumatismo quirrgico en la piel, ni en el hueso perifrico, y hay
posibilidad de reducir al mnimo el traumatismo intranasal e intrasinusal.
2. Conservacin de la estructura sea en la regin crtica del espacio frontal.
3. Visualizacin inigualable de los elementos anatmicos nasales.
4. Conservacin de membranas mucosas, lo que permite recuperar la depuracin mucociliar.30
PACIENTES PEDITRICOS
El diagnstico endoscpico de enfermedad sinonasal, tratamiento quirrgico y
cuidado posoperatorio de nios son, con frecuencia, ms complejos que en adultos. Al igual que en estos ltimos, el tratamiento mdico apropiado para cada
paciente se debe optimar antes de pensar en un procedimiento quirrgico; Se
deben buscar y tratar los factores etiolgicos de la rinosinusitis crnica. Hay que
considerar que la mayor parte de los nios con rinosinusitis mejoran con el tiempo slo con tratamiento mdico y que la necesidad de intervencin quirrgica
resulta ms la excepcin que la regla.31 Algunos mdicos sostienen que el tratamiento para rinitis alrgica, reflujo gastroesofgico y otras afecciones sensibles a
* Si un seno maxilar tiene atelectasia, el proceso uncinado se desplazar lateralmente una distancia
considerable; si el seno maxilar es hipoplsico, el proceso uncinado tambin lo ser. Si no se encuentra ninguna de estas caractersticas, la infundibulotoma tendr como resultado orbitotoma y esto
se debe evitar.
451
Cuadro 19-2. Indicaciones de ciruga endoscpica

Sinusitis aguda recurrente con anomala osteomeatal
Poliposis nasal resistente, sintomtica
Sinusitis fngica extramucosa
Cierre de fuga de LCR
Remocin de cuerpo extrao
Plipo en antro o coanas
Sinusitis crnica resistente
Mucoceles
Absceso periorbitario
Dacriocistorrinostoma
Excisin de tumor
Control de epistaxis
tratamiento mdico pueden mejorar la mayor parte de los casos de rinosinusitis

peditrica32.
Las exploraciones endoscpicas que se realizan en esta poblacin son difciles
incluso para el endoscopista ms experimentado. Es caracterstico que los nios
menores de seis aos no permitan la exploracin en consultorio. Por otra parte,
los pacientes peditricos con frecuencia no toleran la debridacin posoperatoria
y por ello se requiere programar manejo en quirfano.33 Tambin se debe tomar
en cuenta la posibilidad de obstruccin por adenoides en pacientes de este grupo
de edad con descarga nasal crnica. Aun cuando se presenta rinosinusitis crnica,
hay que considerar la construccin de una ventana meatal inferior como procedimiento inicial para evitar la posibilidad de producir cicatrizacin en la regin
importante del meato medio. Las posibilidades de causar cicatrizacin de este
tipo aumenta por las dificultades del cuidado posoperatorio en la poblacin peditrica. Por otra parte, se desconoce el efecto de la operacin etmoidal sobre los
ncleos de crecimiento facial. Cuando se requiere intervencin endoscpica en
este grupo de edad es comn que se realice con un telescopio de 4 mm, pero los
otros instrumentos requeridos estn diseados para el tamao de estos pacientes.
ANESTESIA
Hay gran diversidad de opiniones entre los otorrinolaringlogos en relacin con
la forma ms segura de administrar anestesia a los pacientes que se someten a
intervencin sinusal endoscpica. Algunos sostienen que el riesgo de complicaciones con anestesia general es mayor que con anestesia local. Este riesgo mayor
se vincula en forma parcial al hecho controversial de que existe prdida sangunea mayor cuando se aplica anestesia general.34 El incremento de prdida sangunea se convierte en un riesgo para el paciente cuando el sangrado impide la
Cuadro 19-3. Contraindicaciones generales

Ausencia de anomalas definidas
Osteomielitis
Enfermedad sinusal frontal lateral no accesible
Enfermedad sinusal frontal acompaada con orificio interno estentico
Amenaza de enfermedad intracraneal o intraorbitara
452
OTORRINOLARINGOLOGA
visin del cirujano o cuando se necesita una transfusin. La anestesia general

tambin impide la comunicacin transoperatoria entre paciente y cirujano. Debido a que la base del crneo en la regin de los vasos etmoidales ventrales y
dorsales y la pared orbitaria medial son difciles de anestesiar, lo pacientes que
reciben anestesia local indican con frecuencia que existe molestia cuando se intervienen estas reas. Adems, si se forma un hematoma orbitario el cirujano puede valorar la visin del paciente despierto. Entonces, probablemente sea mejor
reservar la anestesia general para cirujanos sinusales muy bien capacitados y con
experiencia. Sin importar la tcnica que se utilice, la vasoconstriccin local se
debe efectuar con medios atraumticos con inyeccin local bajo visin directa.
Anestesia local
Despus de sedar en forma adecuada a un paciente con una combinacin de
narcticos y benzodiacepinas (por lo general midazolam), se puede realizar vasoconstriccin y anestesia tpica aplicando cocana tpica. Se ha demostrado que la
aplicacin previa de un vasoconstrictor, como oximetazolina, provoca una absorcin ms lenta de cocana y disminuye sus efectos cardiovasculares, razn por la
que se recomienda esta tcnica35. Por lo general, la cocana no se utiliza cuando se
aplica anestesia general. Otra opcin para lograr anestesia y vasoconstriccin es
aplicar xilometazolina al 0.05% y tetracana al 2% o cocana sola. La anestesia
local se dirige hacia la arteria etmoidal anterior y los nervios, el meato medio, la
arteria y nervios esfenopalatinos y el cornete dorsoinferior.
Se practica una inyeccin intranasal con aguja de 5 cm y calibre 25 o aguj4 de
tonsilectoma con 1% de lidocana con adrenalina 1:100 000 o 1:200 000. El nmero de inyecciones se reduce al mnimo y se eligen sitios de inyeccin tan aleja los
del sitio de intervencin como sea posible. La anestesia en regiones posteriores se
puede lograr utilizando aguja angulada para amgdalas a travs de las lminas
bsales inferiores del cornete medio, hacia el interior del foramen esfenopalatino.
Slo se infiltra uno de los lados de la nariz en cada ocasin, para que no se
elimine el anestsico durante el procedimiento. Se debe dejar pasar tiempo suficiente para que estos agentes hagan efecto antes de realizar cualquier incisin.
Si existe poliposis masiva, la inyeccin inicial puede ser insuficiente y se
pueden requerir varias inyecciones. El volumen inyectado se registra con cuidado a fin de no administrar dosis txicas. La inyeccin nasal unilateral podra ser
insuficiente para el paciente con poliposis nasal bilateral, perforacin del tabique
y plipos que atraviesan la lnea media. La hemostasia en pacientes con poliposis
masiva se puede facilitar si se disminuye el volumen con lser KTP/532 o sonda
de radiofrecuencia bajo visualizacin endoscpica.
En algunas ocasiones se necesitan inyecciones externas. Se utiliza en forma rutinaria el bloqueo transpalatino de nervios y vasos esfenopalatinos a travs del foramen palatino mayor. La inyeccin transorbitaria de vasos/nervios etmoidales
ventrales y dorsales permite una anestesia de excelente calidad, pero puede producir
cierta equimosis orbitaria y formacin de hematomas. El bloqueo de nervio infraorbitario se aplica cuando se realiza endoscopia de senos maxilares por va sublabial.
Anestesia general
Quienes prefieren esta tcnica sealan que el bienestar del paciente est ante todo
y que su ansiedad puede disminuir de esta manera. Tambin se puede optimar la
453
enseanza de residentes en estas condiciones. Se prefiere mantener presin arterial baja a normal al aplicar anestesia general, pero el uso de anestesia hipotensora controlada tiene un riesgo significativo en pacientes geritricos y embarazadas, por lo que se evita en la mayor parte de las ocasiones.
El taponamiento transoperatorio nasal/farngeo, o el uso de sonda orogstrica, o bien la aplicacin de ambos disminuye la posibilidad de presentar nusea
y emesis debido a la presencia de sangre en el estmago. No se pueden prevenir
estos sntomas si son secundarios a anestesia general.
Debido a que el halotano aumenta la irritabilidad cardiaca cuando se administra junto con vasoconstrictores, se prefiere evitar su uso.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Sinuscopia maxilar/esfenoidal
Este procedimiento se realiza con trocar y cnula. No forma parte de la exploracin de rutina, pero puede ser til para el diagnstico oportuno de tumores o
micetomas del antro.36
Esfenoetmoidectoma completa
Existen dos abordajes clsicos diferentes (Messerklinger y Wigand) para realizar
esfenoetmoidectoma completa con sinusotoma frontal y antrostoma meatal
media. Los autores prefieren el abordaje de Messerklinger, en el que el procedimiento comienza en la parte ventral y avanza hacia la posterior, pero se pueden
lograr resultados similares con cualquiera de los dos mtodos. Las dos tcnicas se
recomiendan slo para cirujanos que tienen entrenamiento especfico en tcnicas
endoscpicas.
La esfenoetmoidectoma endoscpica se recomienda en casos de enfermedad
que afecta la unidad osteomeatal, pero que no se limita a ella. Una estrategia
integral para realizar una esfenoetmoidectoma exitosa es la identificacin segura
de la pared medial de la rbita y la base del crneo. Puesto que la base del crneo
se identifica con menos facilidad en la regin ventral y tiende a ser su porcin
ms delgada, la operacin del espacio frontal se utiliza como ltimo recurso.
Cuando es necesario, un abordaje viable y seguro es realizar procedimientos
endoscpicos por etapas para tratar la poliposis nasal grave. Estos procedimientos se deben terminar cuando se deja de tener la visin adecuada.
Tcnica de Messerklinger (operacin sinusal funcional endoscpica)
El concepto de intervencin quirrgica sinusal funcional describe el hecho de que
se conserva la mucosa y que la enfermedad en los senos afectados en forma
secundaria se resuelve con tratamiento mdico persistente, una vez que se logra
la ventilacin de reas antes obstruidas. Un avance tcnico importante fue el
diseo de instrumentos de corte fino y microdebridadores (rasuraduras para tejido blando) para lograr un procedimiento que respete la mucosa.
Similar al procedimiento de Messerklinger, se recomienda una tcnica que
se denomina "intervencin quirrgica del espacio de transicin" como tratamiento de eleccin para la enfermedad que afecta al complejo osteomeatal. En
concordancia con el principio que respalda la "operacin sinusal funcional en-
454
OTORRINOLARINGOLOGA
doscpica", un punto clave de esta tcnica es que la alteracin secundaria de1 los
senos se resolver una vez que el rea obstruida tenga ventilacin adecuada De
ah que en ciertas situaciones no se recomienda la antrostoma del meato medio
una vez que el proceso uncinado ha sido extirpado en forma adecuada y sin
producir traumatismo por medio de una rasuradora para tejido blando. Adems, existe cierta preocupacin con respecto a si esta estrategia tan limitada
resulta suficiente para tratar rinosinusitis crnica. Se debe observar que la tcnica de las rasuradoras para tejido blando ha avanzado en la actualidad hasta
el punto en que se puede realizar esfenoetmoidectoma completa utilizando
estos instrumentos.
La pared medial de la rbita y la base del crneo son dos lmites crticos para
la diseccin endoscpica. Tambin son los dos puntos de referencia anatmica
ms constantes de que dispone el endoscopista. En el paciente sin antecedentes
de operacin sinusal, existen cuatro referencias seas que se atraviesan en direccin ventral a dorsal durante la esfenoetmoidectoma completa: proceso
uncinado, bula etmoidal, lmina basal del cornete medio y cara anterior del seno
esfenoidal. Estas cuatro estructuras se pasan cuando se est esqueletizando la
pared orbitaria medial.
Antes de perforar la lmina basal, el cirujano debe revisar su posicin relativa
con respecto al borde inferior libre del cornete medio. La lmina basal se debe
perforar justo por encima de este nivel. Una antrostoma de meato medio que se
practica antes de pasar la lmina basal del cornete medio permite determina r la
posicin de la pared orbitaria medial y el piso de la rbita. El techo del seno
maxilar tiene una altura excelente que permite penetrar la lmina basal del cornete medio. Por otro lado, un seno maxilar abierto ampla el campo operatorio
con lo que se reduce al mnimo el efecto de la sangre que se acumula. Se recomienda al cirujano no crear una antrostoma de meato medio separada del orificio natural. Si esto sucede, el orificio creado quirrgicamente se puede convertir
en una puerta de reentrada de material mucopurulento, que drena a travs del
orificio natural.
La base del crneo se identifica con seguridad en la regin etmoidal dorsal o
dentro del seno esfenoidal. Se sigue en direccin ventral para exenterar la enfermedad hasta la regin de seno frontal. Por lo general, el seno esfenoidal se localiza en posicin ms inferior y medial que la que espera el cirujano. Antes de
entrar al seno esfenoidal, el cirujano puede verificar por endoscopia la posicin y
profundidad de su orificio al visualizarlo en posicin medial al cornete superior
en el espacio esfenoetmoidal. De lo contrario, el cirujano puede mover lateralmente el cornete superior con suavidad o cortar la porcin inferior de su borde
desde dentro de la cavidad etmoidal. Estas maniobras se deben realizar con delicadeza y con instrumentos para corte fino de manera que no se produzca una
fstula de LCR o se resequen cantidades importantes de tejido olfatorio.
El procedimiento completo se realiza por endoscopia. Al mismo tiempo que
se incrementa el ngulo del telescopio, aumenta la posibilidad de desorientacin.
De ah que se utilice un telescopio de 0 para la mayor parte de los procedimientos. Los endoscopios de 30 y 70 slo se utilizan cuando se requiere trabajar en
espacios angulados despus de haber identificado los puntos principales de referencia.
Se ha hecho una analoga con respecto al cuidado posoperatorio entre cavidad etmoidal creada quirrgicamente y la cavidad mastoidea. Las cavidades etmoidales que se crean mediante una intervencin sinusal endoscpica adquie-
455
ren una afeccin crnica si el paciente o el mdico no realizan limpieza posoperatoria frecuente y meticulosa de estas cavidades.
Si bien el abordaje endoscpico se puede utilizar en pacientes con sndrome
de cilios inmviles, no se recomienda un procedimiento funcional debido a que
no hay esperanza de restablecer la depuracin mucociliar normal. En estos casos
se requiere practicar una antrostoma inferior que depende de drenaje por gravedad.
La septoplastia simultnea podra ser necesaria para poder realizar una intervencin quirrgica sinusal endoscpica bilateral completa. En general, la
septoplastia se debe realizar en la forma tradicional o por endoscopia37 despus
de completar el procedimiento endoscpico en el lado contrario a la eversin
septal. Se practica entonces una incisin ipsolateral (es decir, el sitio contrario a la
convexidad del tabique). Todos los colgajos se elevan a travs de esta incisin. El
tabique se moviliza y se completa el procedimiento endoscpico en la fosa contralateral. Esta estrategia ayuda a evitar la contaminacin del endoscopio con sangre
en forma innecesaria durante la realizacin del procedimiento endoscpico. Por
ltimo, se realiza la reconstruccin del tabique una vez que se termina la operacin sinusal. Las protuberancias aisladas del tabique se pueden retirar sin causar
morbilidad significativa con ayuda de la visualizacin endoscpica tan slo levantando la mucosa a travs de una incisin en la protuberancia.
Por lo general no se requiere la reseccin parcial programada y de rutina del
cornete medio para lograr el acceso quirrgico, por lo que discuten su utilidad los
otorrinolaringlogos. Hay cierta evidencia que sugiere que la lesin al cornete
puede producir lateralizacin y representar un riesgo al espacio frontal durante
el periodo posoperatorio.38
Resultados quirrgicos
Los resultados que se obtienen de la operacin sinusal endoscpica son relativamente buenos. La mejora sintomtica en el corto plazo parece ser independiente
de la extensin de la enfermedad antes de la intervencin y de la presencia o
ausencia de enfermedad persistente dentro de la cavidad. 39,40 Sin embargo, el
grado de la enfermedad de acuerdo con la clasificacin preoperatoria con TC es
un factor de pronstico para la resolucin objetiva de la enfermedad por medio
de intervencin quirrgica,29 y tambin se relaciona con la recurrencia de enfermedad en el largo plazo.40
En un estudio,39 ms de 75% de los pacientes sin plipos alcanzaron cavidades endoscpicas de aspecto normal durante un seguimiento con mediana de 18
meses. Sin embargo, slo 23.5% de las cavidades con poliposis sinonasal difusa
era normal. Mediante un seguimiento posterior del mismo grupo de pacientes
realizado cerca de ocho aos despus de la intervencin quirrgica se demostr
que ninguna de las personas cuyas cavidades haban recuperado la normalidad
necesitaba intervencin quirrgica de revisin. La persistencia del tabaquismo
pareci afectar en forma adversa la tasa de recurrencia de enfermedad, y se encontr que prcticamente todos los pacientes con enfermedad difusa grave preoperatoria (estadios de Kennedy 3 y 4) requeran revisin con seguimiento por
largo plazo (7.8 aos). No obstante, el ndice general de revisin fue bajo (18%) a
pesar de que la mayor parte de los pacientes (75%) se haba sometido a operacin
nasal o sinusal previa y algunos pacientes tenan antecedente de procedimientos
quirrgicos anteriores mltiples40 (mximo 13).
456
OTORRINOLARINGOLOGA
Se ha informado que los resultados de mejora de los sntomas nasales y

sinusales en el largo plazo son excelentes, y que el 98.4% de pacientes muestra
mejora general.40 Pero cuando se solicit a los pacientes que calificaran el grado
de mejora de los sntomas especficos se encontr variacin significativa entre los
sntomas. El grado mayor de mejora sintomtica corresponde a cefalea y dolor
facial (68%) y el ms bajo a olfaccin (52%). Si bien fue sorprendente, 90% de
pacientes con asma sealaron cierto grado de mejora persistente en el seguimiento a largo plazo.40
La morbilidad baja que se relaciona con la operacin sinusal funcional endoscpica y los resultados subjetivos excelentes dados a conocer han hecho de este
procedimiento quirrgico el preferido para la enfermedad sinusal inflamatoria
crnica que no responde slo a tratamiento mdico. Una intervencin quirrgica
escrupulosa, dirigida a conservar la mucosa, retirar todas las separaciones seas
en reas de enfermedad y tratamiento posoperatorio cuidadoso modificar en
forma significativa los sntomas nasales y sinusales del paciente a la vez que su
calidad de vida.
Esta informacin no debe generar un entusiasmo excesivo con respecto a la
intervencin quirrgica. La rinosinusitis es una enfermedad multignica para
la cual la modalidad principal de tratamiento sigue siendo de tipo mdico y en
todos los estudios quirrgicos se seala el resultado de intervencin quirrgica
aunada a tratamiento mdico. En la mayor parte de los casos los autores recomiendan que la intervencin quirrgica se considere como coadyuvante al tratamiento ambiental y mdico de la rinosinusitis.
Tcnica de Wigand
Las indicaciones para usar el abordaje de Wigand41 son semejantes a las de la
tcnica ventral a dorsal para esfenoetmoidectoma completa que deriva de la de
Messerklinger, la tcnica bsica. Esta ltima se basa en el uso de un endoscopio
durante todo el procedimiento, en tanto una parte importante de la intervencin
quirrgica que describi originalmente Wigand no se realiza por endoscopia Se
lleva a cabo utilizando una combinacin de visin directa con lmpara frontal o
microscopio quirrgico. Despus de que se realiza la mayor parte de la diseccin
con esta tcnica, se utiliza un telescopio angulado (por lo general de 70) con
pieza de mano para irrigacin-succin, con el fin de realizar diseccin endoscpica de los espacios. En esta tcnica, los telescopios se utilizan fundamentalmente
para disecar espacio frontal, seno maxilar y porcin lateral de las celdas etmoidales dorsales. Es comn que se utilice movilizacin septal y reseccin parcial del
cornete medio con esta tcnica.
Si bien Wigand recomendaba la excisin subtotal del cornete medio por rutina, a partir de entonces recomienda slo resecar el tercio dorsolateral del cornete,
a menos que desde el punto de vista quirrgico se recomiende lo contrario. El
sangrado de la arteria esfenopalatina que se produce al resecar esta porcin del
cornete medio se limita utilizando cauterio bipolar. La reseccin de la concha
bulosa no constituye necesariamente una indicacin para la reseccin subtotal del
cornete medio y, en estos casos, se conserva por lo general la lmina medial. Este
esfuerzo para conservar una porcin sana del cornete medio busca disminuir el
riesgo de prdida olfatoria y conservacin de las funciones nasales.
La porcin medial de los senos etmoidales dorsales se abate para exponer
la cara ventral del seno esfenoidal. El orificio de salida se identifica y se abre la
45 7
pared anterior del seno esfenoidal. Se identifica la base del crneo y se completa
la diseccin de los senos etmoidales en direccin dorsal a ventral.
La resistencia que se encuentra durante la extirpacin de celdas etmoidales
ventrales o plipos puede significar que ha sido atrapada una fibra olfatoria,
cuya rotura puede producir fuga de LCR. Cuando se recurre a esta tcnica se
recomienda con frecuencia abatir el agger nasi para poder observar en forma adecuada el espacio frontal.
Fuga de lquido cefalorraqudeo
Hasta hace poco tiempo no se poda identificar el sitio exacto de fuga de LCR en
el consultorio del otorrinolaringlogo. En la actualidad se puede identificar dicho
sitio de fuga con endoscopia nasal de rutina. Las fugas que son ms difciles de
identificar se pueden localizar con endoscopia luego de inyectar fluorescena
diluida por va intratecal (del tipo utilizado para inyeccin intravenosa). La fluorescena intratecal no est aprobada por la FDA en la actualidad y, por lo general,
se recomienda obtener el consentimiento informado antes de utilizarla.
La reparacin intranasal endoscpica se puede lograr utilizando un colgajo
pediculado de tabique/cornete, o bien se puede realizar con un injerto mucoperistico libre. Se puede obtener un injerto mucoperistico septal a partir del tabique nasal del lado contrario; tiene un grado alto de xito. 6 En los informes sobre
otros tipos de injerto que han dado resultados satisfactorios se incluye el uso de
fascia retroauricular e injerto muscular y de mucosa de cornete.34'41
Descompresin orbitaria
Slo los endoscopistas ms experimentados deben realizar este abordaje endoscpico. Los resultados parecen ser similares a los de otras estrategias y la descompresin ptima se logra en la regin apical de mayor importancia. La descompresin endoscpica de rbita no tiene la morbilidad que se presenta con
etmoidectoma externa o con los abordajes similares a los de Caldwell-Luc, pero
la tcnica limita la capacidad del cirujano para descomprimir la porcin ventral
de la rbita y la descompresin lateral al nervio infraorbitario es imposible a
menos que se realice una orbitotoma lateral simultnea.3 La descompresin agresiva ventral, superior o dorsal puede llevar a la formacin de mucoceles en los
senos frontal o esfenoidal, respectivamente.
Dacriocistorrinostoma
Se ha informado que hay una tasa de xito de 80% con la dacriocistorrinostoma
interna endoscpica. El borde seo de la apfisis frontal del maxilar superior y el
hueso lagrimal se expone por va intranasal y se abre. La pared medial del saco
lagrimal se reseca y se aplica taponamiento ligero. Se puede recurrir a la fertilizacin del canalculo lagrimal, pero no es necesaria. Esta tcnica permite una exposicin excelente del saco lagrimal medial, conserva el aparato lagrimal y evita la
realizacin de incisin externa.
Marsupializacin endoscpica de mucoceles
Puesto que se sabe que los mucoceles pueden recurrir hasta 43 aos despus de
su excisin, puede ser prematuro hablar de beneficio a largo plazo con esta tc-
458
OTORRINOLARINGOLOGA
nica. Sin embargo, parece exitoso el tratamiento de mucoceles de senos esfenoidal, etmoidal y frontal con esta tcnica. El seguimiento posoperatorio muestra
que el revestimiento de estas cavidades adquiere apariencia mucosa normal
y que tienen un patrn de depuracin mucociliar efectivo. La morbilidad para
el paciente es mnima en comparacin con otras tcnicas y, por lo general, la
hospitalizacin dura menos de 24 h.42
Rayos lser
Por lo comn, los rayos lser no se utilizan en la mayor parte de las intervenciones nasales endoscpicas. Cuando se decide usarlos, es posible que el lser
KTP/532 sea el ms adecuado para la intervencin quirrgica endoscpica por
varias razones. Con este tipo de lser se utiliza un sistema de fibra ptica flexible y lo absorben en forma preferencial los pigmentos rojizos. El lser KTP/532
tiene un color verde esmeralda visible que no requiere rayo disparador y la
profundidad de penetracin ms all del sitio de vaporizacin es limitada. Se
ha utilizado con cierto xito para tratar disfuncin de cornetes, afecciones
vasculares, enfermedad sinusal crnica, papiloma invertido y cicatrizacin intranasal/intrasinusal43.
Cuando se utiliza para tratar poliposis masiva, el KTP/532 puede ayudar a
minimizar la prdida sangunea. La eliminacin completa de poliposis nasal
con lser no es prctica y requiere mucho tiempo. Sin embargo, estos mtodos
se utilizan de manera caracterstica en circunstancias inusuales como en el paciente con coagulopata en quien el tratamiento mdico no es efectivo y los
riesgos que hay por diferir la intervencin quirrgica exceden los riegos del
procedimiento. Se debe utilizar al inicio de un procedimiento para permitir la
disminucin del volumen de plipos casi sin sangrado al extraerlos desde
la base. De esta manera hay una exposicin adecuada de pared nasal lateral
para la inyeccin dirigida de vasoconstrictores. 44 Debido a que existe riesgo de
combustin, el oxgeno debe estar a una presin cercana a la atmosfrica mientras se utiliza el lser.
COMPLICACIONES EN LA OPERACIN SINUSAL ENDOSCPICA
Complicaciones principales
La muerte puede ser causada por anestesia, sangrado masivo, hemorragia intracraneal o meningitis posterior.
La hemorragia intracraneal puede ser resultado de una lesin en la arteria cartida, seno cavernoso o arteria cerebral anterior.
El traumatismo directo a cerebro tiene ms posibilidad de ocurrir en sitios en
que la base del crneo es ms delgada. Cuando el cirujano utiliza endoscopios
debe tener conocimiento profundo de las partes anatmicas. Tambin es indispensable retirar parcialmente el endoscopio cada cierto tiempo durante el procedimiento para evitar la desorientacin por la amplificacin y limitacin del campo visual. Para realizar una diseccin superior segura dentro de serios
etmoidales, se debe identificar con cuidado la base del crneo y siempre se debe
suspender la operacin si el sangrado impide una visualizacin adecuada.
Por lo general se deben dejar descubiertos los ojos del paciente durante la
operacin sinusal para poder identificar de manera inmediata la formacin de un
459
hematoma intraorbitario. Una ventaja de la operacin sinusal endoscpica que se

realiza bajo anestesia local con sedacin es que el paciente puede cooperar durante
valoraciones visuales en caso de que se requieran.
El traumatismo a arterias etmoidales puede producir retraccin de los vasos al
interior de la rbita y formacin de hematoma intraorbitario. Se prefiere en lo posible
evitar taponamiento nasal para controlar la hemorragia transoperatoria debido a

que se pueden presentar hematomas y prdida visual secundaria a diseccin de
la sangre hacia el interior de la rbita. El deterioro de la visin requiere valoracin oftalmolgica.
Un hematoma orbitario en expansin presionar al nervio ptico en su canal. La
prdida de la visin secundaria a hematoma orbitario se puede resolver por completo si se identifica con oportunidad y se acta con prontitud.
El tratamiento conservador se debe iniciar tan pronto como se diagnostique
un hematoma orbitario. El masaje orbitario permite distribuir una coleccin hemtica localizada, as como descomprimir la masa en expansin. Esta maniobra
est contraindicada en pacientes con antecedente de implante de lentes infraoculares u operacin por glaucoma. La cabecera de la cama del paciente se debe
mantener elevada y empezar a administrar dosis altas de dexametasona. La diuresis con manitol puede disminuir la presin infraocular en 30 min y durar hasta
ocho horas. Otra opcin es utilizar acetazolamida junto con agentes midriticos si
la situacin es menos grave. Las gotas oftlmicas de timolol (bloqueador beta)
disminuyen la presin intraocular con poco o ningn efecto sobre tamao pupilar
o acomodacin.45-46
El deterioro rpido de la visin hace imposible el tratamiento conservador
inicial. La cantotoma lateral permite ganar algunos minutos y se recomienda la
etmoidectoma externa para descompresin orbitaria.
El traumatismo directo al nervio ptico produce ceguera irreversible. Existen
ms posibilidades de lesionar al nervio tico durante la diseccin dentro de la
celda de Onodi y no en el seno esfenoidal.
La visin doble puede ser transitoria o permanente. La diplopa secundaria a
lesin de recto medial puede representar un dao irreparable.
Es ms probable que se desarrolle meningitis en un paciente con fuga de LCR
que no se identific, taponamiento nasal y antecedente de infecciones sinusales
crnicas.
La hemorragia masiva que requiere transfusin sangunea se relaciona con alteraciones de coagulacin, poliposis nasal, inflamacin crnica y fibrosis qustica
(relacionada con deficiencia de vitamina K). El sangrado de los vasos etmoidales
y esfenopalatinos puede producir prdida importante de sangre que requiera
transfusin, pero rara vez pone en peligro la vida. El cauterio unipolar de succin
permite hemostasia excelente, pero no se debe utilizar en regiones inmediatamente adyacentes al nervio ptico o a la base del crneo; adems, siempre se debe
utilizar con la corriente ms baja que sea efectiva. El sangrado arterial tambin se
puede controlar con cauterio bipolar o mediante agentes vasoconstrictores o hemostticos tpicos.
Es posible causar lesin directa a arteria cartida en seno esfenoidal o, incluso, en la regin posterior de etmoides. El sangrado es intenso y la exsanguinacin
puede ser rpida. Se debe colocar taponamiento en forma inmediata a la vez que
se aplica compresin digital a la cartida ipsolateral en el cuello. Se recomiendan
interconsulta neuroquirrgica de urgencia y angiografa. En este tipo de lesin se
presenta morbilidad grave y mortalidad alta. Es posible que el mejor tratamiento
460
OTORRINOLARINGOLOGA
para sangrado persistente o desarrollo de fstula carotidocavernosa sea oclusin

con globo.
Complicaciones menores
El hematoma orbitario se puede presentar sin tener impacto negativo sobre la visin (vase anlisis previo en relacin con ceguera).
Es ms probable que se presente fuga de LCR en el sitio en que la arteria
etmoidal anterior atraviesa el techo del etmoides en el punto ms cercano a la
placa cribiforme (vase anlisis anterior en la seccin de Anatoma al inicio del
captulo).
El enfisema orbitario se desarrolla cuando despus de la lesin en la lmina
papircea se hace presin positiva dentro de la cavidad nasal (expeler secreciones, estornudar, realizar maniobras de Valsalva o exhalar en presencia de taponamiento nasal). Esto produce escape de aire desde la cavidad nasal hacia el tejido
blando de la rbita. Si se restringe la actividad del paciente, el enfisema se resuelve casi siempre en una semana.
Las sinequias son las complicaciones posoperatorias ms comunes de la operacin sinusal endoscpica. Si bien se pueden formar cicatrices en cualquier) sitio
quirrgico, es caracterstico que se formen en el espacio frontal y entre cornete
medio y pared nasal lateral. La forma ms efectiva de prevencin es la
debridacin frecuente y completa de la cavidad etmoidal durante el periodo
posoperatorio. Las cremas con esteroides, los ungentos antibiticos, la colocacin de frulas de Silastic o de taponamientos hemostticos absorbibles no han
demostrado ser superiores al cuidado posoperatorio cuidadoso. Se han resecado
los cornetes para evitar esta complicacin, pero no previene la formacin de adherencias en la regin crtica del espacio frontal y aun as se requiere cuidado
posoperatorio intensivo. Por lo tanto, no se recomienda la reseccin de rutina del
cornete medio.
Es ms probable que se presenten dolor o hipoestesia dentales tras sinusotoma
maxilar con trocar; por lo general, son transitorios.
Puede haber exacerbacin del asma en pacientes con vas areas reactivas, listos
pacientes tienden a manifestar irritacin por cualquier drenaje nasal. El inicio
preoperatorio o aumento del tratamiento con esteroides orales se recomienda
para pacientes con enfermedad hiperreactiva de vas areas para minimizar el
riesgo de broncospasmo durante el periodo perioperatorio y para estabilizar la
mucosa nasal. Wigand dio a conocer presencia de estado asmtico en 1.8% de 220
pacientes con poliposis nasal. Consider que estos individuos tenan alergia previa no diagnosticada a los analgsicos que recibieron.41
Se ha dado a conocer la presencia de emfora como resultado de ampliacin
ventral agresiva del orificio natural de seno maxilar o remocin lateral de agger
nasi para acceder al rea del espacio frontal. Debido a que el conducto nasolagrimal se encuentra inmediatamente ventral al orificio natural del seno maxilar, se
debe extremar el cuidado al remover fragmentos residuales del proceso uncinado
ventrales al orificio. La epifora que se presenta por estenosis secundaria del conducto nasolagrimal se puede hacer evidente despus de varios meses. En ocasiones se requiere dacriocistorrinostoma para tratar esta secuela.
Puede surgir hiposmia/anosmia/ageusia por lesin directa a fibras olfatorias
cribiformes pero parece ser una complicacin quirrgica rara. Es ms probable
que se presente hiposmia en pacientes que han sido operados antes por poliposis
461
nasal. La alteracin de los referentes anatmicos, la cicatrizacin y la inflamacin

que se relacionan con infecciones crnicas son factores predisponentes. No obstante, es frecuente que estos pacientes tengan anosmia o hiposmia antes d la
intervencin quirrgica de revisin.
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Tratamiento antibitico en
otorrinolaringologa:
intervencin quirrgica
de cabeza y cuello
20
En Estados Unidos se gastan ms de seis mil millones de dlares cada ao en

antibiticos, buena parte de los cuales se destinan a tratar infecciones de odo,
nariz, garganta, cabeza y cuello. Debido a esto, en especial el otorrinolaringlogo
(cirujano de cabeza y cuello) tiene que contar con informacin suficiente sobre
dichos frmacos.
En este captulo se presenta una clasificacin de frmacos que se utilizan con
mayor frecuencia en la especialidad y se seala cundo son recomendables y
cundo no lo son. Para obtener informacin ms detallada (incluso nombres comerciales) el lector debe consultar publicaciones ms extensas.1-4
AGENTES ANTIBITICOS PARA INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO
Penicilinas (antibiticos lactmicos beta)
Las penicilinas pertenecen a un grupo extenso de frmacos que se denominan
antibiticos lactmicos beta y reciben su nombre por la presencia de un anillo
molecular en su estructura qumica. Los lactmicos beta tienen actividad bactericida y penetran en el lquido cefalorraqudeo (LCR) cuando existe inflamacin
menngea.
La hipersensibilidad a la penicilina tiene dos manifestaciones distintas: 1)
erupciones, las cuales son comunes, recurren slo en 50% de los casos cuando se
vuelven a usar penicilinas y no tienen relacin con anafilaxis, y 2) reacciones anafilcticas, las cuales pueden poner en peligro la vida, son impredecibles (no se
presentan necesariamente en pacientes con erupciones previas) y constituyen una
contraindicacin de por vida para el uso de penicilinas. Es ms probable que se
produzca la muerte tras el uso parenteral de estos medicamentos.
A. Penicilina G o V
1. Actividad contra:
a. Streptococcus pyogenes (hemoltico beta)
b. Muchas cepas de (no todas) Streptococcus pneumoniae
c. Muchas cepas de (no todas) anaerobios de cavidad bucal
2. Inconvenientes:
a. El cido gstrico las degrada
463
464
OTORRINOLARINGOLOGA
b.
c.
d.
e.
f.
Erupciones (5%)
Anafilaxis (1/10 000)
La lactamasa beta las inactiva (Haemophilus influenzae et al)
La penicilinasa las inactiva (S. aureus)
Resistencia: muchas cepas de S. pneumoniae
La resistencia neumoccica a la penicilina es una amenaza que est surgiendo

con rapidez, en especial debido a que las infecciones por neumococo pueden ser
invasivas y provocar mastoiditis y meningitis fatal. Su prevalencia es alta en
pacientes que se han sometido a tratamiento antimicrobiano o profilctico por
otitis media y en nios que acuden a centros de atencin primaria. La resistencia
de nivel intermedio quiere decir que se puede dar un tratamiento adecuado con
dosis altas de amoxicilina o cefalosporinas de segunda/tercera generacin o
levofloxacina. Las cepas de neumococo con resistencia alta no responden a tratamiento con varios frmacos y es posible que slo lo hagan con levofloxacina,
vancomicina o ceftriaxona.
B. Penicilinas antiestafiloccicas. Estos agentes son resistentes a penicilinasa
(p. ej., meticilina, oxacilina, dicloxacilina, nafcilina)
a. S. aureus
b. S. pyogenes
c. La mayor parte de S. pneumoniae (incluso cepas con resistencia de
grado intermedio a penicilina)
d. Muchos anaerobios (cavidad bucal/vas respiratorias)
2. Inconvenientes:
a. El cido gstrico las degrada
b. Hipersensibilidad a penicilina
c. Sabor amargo (suspensiones)
d. Staphylococcus resistente a meticilina (hasta 10%)
C. Aminopenicilinas (p. ej., ampicilina, amoxicilina)
a. Muchas cepas de H. influenzae
b. E. coli y organismos Proteus
c. S. pyogenes
d. La mayor parte de S. pneumoniae
e. Muchos anaerobios (cavidad bucal/vas respiratorias)
2. Inconvenientes:
a. Resistencia de S. aureus
b. Resistencia de Haemophilus (> 30%)
c. Resistencia de Moraxella catarrhalis (> 80%)
d. Hipersensibilidad a penicilina
D. Penicilinas combinadas. Estas penicilinas se combinan con inhibidores de
lactamasa beta
1. Amoxicilina con clavulanato de potasio
2. Ampicilina con sulbactam
a. Actividad contra:
(1) H. influenzae
(2) M. catarrhalis
(3) S. aureus
20. TRATAMIENTO ANTIBITICO: INTERVENCIN QUIRRGICA DE CABEZA Y CUELLO
465
(4) S. pyogenes (hemoltico beta)

(5) La mayor parte de S. pneumoniae (incluso cepas con resistencia
intermedia a penicilina)
(6) La mayor parte de anaerobios
b. Inconvenientes:
(1) Nusea y diarrea (administracin va oral)
(2) Crecimiento excesivo de levaduras
(3) Hipersensibilidad a penicilina
(4) Resistencia de Pseudomonas, excepto las que se mencionan ms
adelante
3. Ticarcilina con clavulanato de potasio
(1) P. aeruginosa, etc.
E. Penicilinas antiseudomonas (p. ej., carbenicilina, ticarcilina, piperacilina). Estos agentes tienen sinergia con gentamicina, tobramicina y amikacina
a. P. aeruginosa, etc.
2. Inconvenientes:
a. Resistencia de S. aureus
b. Hipersensibilidad a penicilina
c. Uso parenteral slo para infecciones de odo, nariz, garganta, cabeza y cuello
Cefalosporinas (antibiticos lactmicos beta)
Las cefalosporinas tambin pertenecen la familia lactmica beta de frmacos
bactericidas. Es posible que esta relacin qumica con la penicilina signifique que
los pacientes con antecedentes de reaccin anafilctica por penicilina deban evitar el uso de cefalosporinas. Sin embargo, es comn utilizarlas en pacientes con
antecedentes de reacciones del tipo erupcin por penicilinas.
Las cefalosporinas se clasifican en primera, segunda y tercera generaciones.
En general, la actividad de los frmacos de primera generacin es mayor contra
cocos grampositivos, y la actividad de los de la tercera generacin es mayor contra microorganismos gramnegativos. Los frmacos de segunda generacin tienen
actividad mayor o menor contra ambos tipos de microorganismos.
A. Cefalosporinas de primera generacin: cefalexina/cefadroxilo (oral), cefazolina (IV)
a. S. aureus
b. Streptococcus y la mayor parte de Pneumococcus
c. E. coli, Proteus, Klebsiella
2. Inconvenientes:
a. Actividad baja contra Haemophilus, Pseudomonas y organismos tipo
Bacteroides
b. Posible anafilaxis a penicilina
B. Cefalosporinas de segunda generacin y equivalentes de segunda generacin: cefuroxima (oral e IV), cefaclor (oral), cefamandol (IV), cefprocil
(oral), cefpodoxima (oral), loracarbef (oral)
466
OTORRINOLARINGOLOGA
a. H. influenzae
b. M. catarrhalis (excepto cefaclor)
c. Neisseria gonorrhoeae
d. Streptococcus y la mayor parte de Pneumococcus
e. Pneumococcus resistentes a penicilina (nivel intermedio): p. ej.,
cefpodoxima, cefprocil y cefuroxima
2. Inconvenientes:
a. Poca actividad contra Pseudomonas, Bacteroides
b. Enfermedad del suero (cefaclor)
c. Accin corta (cefaclor)
d. Poca penetracin a LCR (excepto cefuroxima)
C. Cefalosporinas de tercera generacin
1. Cefixima (oral), ceftibutn (oral)
(1) Haemophilus
(2) M. catarrhalis
(3) N. gonorrhoeae
b. Inconvenientes:
(1) Menos activas contra S. aureus
(2) Menos activas contra Pneumococcus
2. Ceftriaxona (IV-IM), cefotaxima
(1) Haemophilus
(2) S. pneumoniae (incluso cepas resistentes a penicilina, de nivel
intermedio)
(3) N. meningitidis
(4) N. gonorrhoeae
b. Penetracin alta a LCR
3. Ceftacidima (IV-IM)
(1) Pseudomonas aeruginosa
(2) Haemophilus, etc.
b. Penetracin alta a LCR
Otros frmacos lactmicos beta
Estos agentes son bactericidas contra diversos microorganismos. Slo estn disponibles para uso parenteral.
A. Imipenem (con cilastina) (IV)
a. S. aureus
b. S. pyogenes y pneumoniae
c. H. influenzae
d. N. gonorrhoeae
e. P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella, B. fragilis y otros anaerobios
2. Inconvenientes:
a. Hipersensibilidad a penicilina
b. Resistencia de Staphylococcus (tipo meticilina)
467
c. Puede desarrollar resistencia a Pseudomonas (utilcese con aminoglucsido)

B. Aztreonam (IV): adecuado para pacientes con hipersensibilidad a penicilina 1. Actividad contra:
a. E. coli, Klebsiella, Proteus
b. Pseudomonas, etc.
c. Microorganismos gramnegativos
Macrlidos
Estos son frmacos bacteriostticos tiles para tratar infecciones de vas respiratorias.
A. Eritromicinas
a. S. pyogenes
b. Ciertas cepas de S. pneumoniae (excepto las penicilinorresistentes)
c. S. aureus (80%)
d. H. influenzae (cuando se utilizan junto con sulfas)
e. Mycoplasma, Legionella, Chlamydia
f. Difteria, tos ferina, ttanos
2. Inconvenientes:
a. Nusea, clico intestinal, vmito
b. El alimento interfiere con la administracin por va oral (excepto
para el etilsuccinato)
c. Ictericia (reversible)
d. Ototoxicidad (uso IV en dosis mayores de 4 g/d)
e. Intensifican la accin de teofilina
f. Interacciones adversas con antihistamnicos de duracin larga (astemizol, terfenadina) y con cisaprida
B. Acitromicina y claritromicina: actividad y propiedades semejantes a las
de las eritromicinas excepto por:
1. Cierta actividad contra Haemophilus (como frmaco nico)
2. Accin larga, nusea menor
3. La acitromicina no aumenta la accin de la teofilina
4. La claritromicina se puede ingerir con alimentos
Clindamicina
Es un frmaco bacteriosttico que se concentra en el hueso.
a. Microorganismos anaerobios (B. fragilis)
b. S. aureus
c. S. pyogenes
d. S. pneumoniae (la mayora)
2. Inconvenientes:
a. Nusea, clico intestinal, diarrea
b. Colitis, seudomembranosa
468
OTORRINOLARINGOLOGA
Tetraciclinas
Se trata de agentes bacteriostticos econmicos contra los que los microorganismos han desarrollado resistencia.
a. Mycoplasma, Chlamydia
b. Estomatitis aftosa (suspensiones)
c. Infecciones respiratorias cuando el cultivo demuestra sensibilidad
2. Inconvenientes:
a. Estreptococos resistentes (50 a 70%)
b. S. aureus resistente (la mayora)
c. Haemophilus resistente (la mayora)
d. Fotosensibilidad
e. Interferencia de alimentos/leche/anticidos
f. Manchado y disgenesia de dientes
(No se administren durante la segunda mitad del embarazo o a nios entre
seis meses y ocho aos de edad)
Cloranfenicol
Por lo general, es bacteriosttico pero puede ser bactericida para ciertas especies.
Penetra al LCR mejor que cualquier otro antibitico. Es til en infecciones que
ponen en peligro la vida (p. ej., epiglotitis o diseminacin intracraneal de sinusitis u otitis media) cuando existe hipersensibilidad a penicilina (antecedentes de
anafilaxis).
a. H. influenzae
b. S. pyogenes
c. S. pneutnoniae (excepto cepas resistentes a penicilina)
d. N. meningitidis
e. Anaerobios, etc.
2. Inconvenientes:
a. Inhibicin de la mdula sea, fatal en 1/24 000 pacientes
Sulfonamidas
Son frmacos bacteriostticos. Activos cuando se combinan con eritromicina o
trimetoprim (TMP/SMX).
;
a. H. influenzae
b. M. catarrhalis
c. Ciertas cepas de S. pneumoniae
2. Inconvenientes:
a. Resistencia de Staphylococcus y Streptococcus (cuando se usan
solos)
b. Erupciones, ampollas, hipersensibilidad
469
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina y ofloxacina son agentes bactericidas antiseudomonas para uso
por va oral. La levofloxacina tambin lo es, pero tiene actividad antiestreptoccica/antineumoccica en infecciones respiratorias que incluyen microorganismos
resistentes a penicilina.
a. Pseudomonas aeruginosa y otros microorganismos gramnegativos
b. H. influenzae
c. M. catarrhalis
d. N. gonorrhoeae
2. Inconvenientes:
a. Poca actividad contra anaerobios
b. Poca actividad contra S. pyogenes y S. pnewnoniae. De ah que no son
de primera eleccin para infecciones comunes de vas respiratorias o
faringe (excepto levofloxacina)
c. Slo se utilizan en adultos
d. Se desarrolla resistencia durante el tratamiento
e. Aumenta la accin de la teofilina (ciprofloxacina) y la terfenadina
f. Estimulan sistema nervioso central) (ofloxacina)
Aminoglucsidos
Por lo general son bacteriostticos, pero pueden ser bactericidas en concentraciones altas (p. ej., gentamicina, tobramicina, amikacina). Son especialmente efectivos cuando se combinan con frmacos lactmicos beta que se usan contra infecciones por Pseudomonas.
a. Pseudomonas aeruginosa
b. E. coli, Klebsiella, Serratia
c. Enterobacter, Proteus
2. Inconvenientes:
a. Ototoxicidad
b. Nefrotoxicidad
c. No son efectivos por va oral
d. Anaerobios son resistentes
e. Cocos grampositivos son resistentes
Metronidazol
Este agente es bactericida contra anaerobios y se puede combinar con penicilinas,
cefalosporinas, clindamicina, macrlidos, etc.
a. Organismos anaerobios
b. B.fragilis
c. Clostridium difficile (enterocolitis seudomembranosa inducida por antibiticos)
2. Penetracin alta a LCR
470
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Inconvenientes:
a. Inactivos contra anaerobios como:
1. S. aureus
2. S. pyogenes
3. S. pneumoniae
b. Interacciones adversas con bebidas alcohlicas
Vancomicina
Este frmaco no tiene relacin con otros grupos de antimicrobianos y no comparte
la posibilidad de alergenicidad. Su uso se reserva contra microorganismos resistentes a medicamentos convencionales.
a. S. aureus (incluyendo meticilinorresistentes)
b. S. pyogenes
c. S. pneumoniae (incluso penicilinorresistentes)
d. La mayor parte de otros cocos
e. C. difficile (enterocolitis inducida por antibiticos)
2. Inconvenientes:
a. Ototxica en dosis altas
b. Nefrotxica
c. Slo para uso IV (excepto en caso de enterocolitis)
Rifampicina
La rifampicina es til para profilaxis y tratamiento del estado portador de infecciones nasales/nasofarngeas.
a. S. aureus (meticilinorresistente)
b. S. pyogenes
c. S. pneumoniae (incluyendo la mayor parte de cepas penicilinorresis
tentes)
d. H. influenzae
e. N. meningitidis
f. N. gonorrhoeae
g. Legionella
h. Anaerobios
2. Inconvenientes:
a. Se desarrolla resistencia durante el tratamiento cuando se utiliza
como frmaco nico para infecciones establecidas
Frmacos antimicticos
A. Anfotericina B
1. Activa contra la mayor parte de infecciones micticas (p. ej., aspergilosis, mucormicosis)
471
2. Inconvenientes:
a. Slo para uso IV
b. Nefrotoxicidad
B. Flucitosina: por va oral para tratamiento de candidiasis, etc.
C. Nistatina: por va tpica para tratamiento de candidiasis de mucosas
D. Miconazol: por va tpica para tratamiento de candidiasis de mucosas
E. Clotrimazol: por va tpica para tratamiento de candidiasis mucocutnea
y tenia
F. Ketoconazol:* por va oral o sistmica para tratamiento de candidiasis
mucocutnea
G. Fluconazol*
1. Va oral o sistmica para tratamiento de candidiasis mucocutnea
Agentes antivirales
A. Aciclovir: activo contra infecciones herpticas
B. Amantadina: activa contra Influenzae tipo A
C. Cidovudina (AZT): para infeccin por HIV
D. Didanosina: para infeccin por HIV
OPCIONES DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
Dx: Otitis media aguda
Opcin inicial para tratamiento (la lista est en orden progresivo de acuerdo
con el precio)
Amoxicilina
Trimetoprim/sulfa
Eritromicina / sulfa
Amoxicilina combinada
Cefprocil
Cefuroxima
Loracarbef
Cefpodoxima
Otitis media aguda en caso de falla de tratamiento o enfermedad persistente con
secrecin u otitis media grave, otitis media supurativa o nio con tendencia a
desarrollar otitis que acude a centro de atencin primaria: sospchese infeccin
neumoccica resistente a penicilina (posibilidad de 50-90%).
1.
2.
3.
4.
Amoxicilina con clavulanato en dosis altas

Levofloxacina
Cefuroxima, cefpodoxima o cefprocil
Clindamicina con sulfonamida
Otitis media con mastoiditis/meningitis: ceftriaxona, IV, ms vancomicina, IV.
* Evtese la administracin simultnea de terfenadina, astemizol o cisaprida.
472
OTORRINOLARINGOLOGA
Dx: Sinusitis aguda

1.
2.
3.
4.
5.
Eritromicina* o penicilina con sulfonamida

Cefalosporina de segunda generacin
Claritromicina* o acitromicina con sulfonamida o sin ella
Levofloxacina
Dx: Sinusitis aguda con complicacin orbitaria/SNC

1. Ceftrixona con vancomicina
2. Ampicilina/sulbactam
3. Levofloxacina
Ox: Sinusitis crnica
1.
2.
3.
4.
5.
Clindamicina
Cefalexina o dicloxacilina con metronidazol
Ciprofloxacina (plipos)
Ketoconazol (hongos)
1.
2.
3.
4.
Dicloxacilina con o sin metronidazol

Cefalexina con o sin metronidazol
Clindamicina
Amoxicilina combinada (si se descarta mononucleosis)
Dx: Tonsilitis**
Dx: Absceso profundo en cuello

1.
2.
3.
4.
Amoxicilina combinada (VO) o ampicilina/sulbactam

Penicilina antiestafiloccica con metronidazol
Clindamicina
Agregese gentamicina en casos de abscesos necrosantes
Dx: Faringitis**
1. Eritromicina o acitromicina o claritromicina
2. Cefalexina
3. Penicilina
* Evtese la administracin simultnea de terfenadina, astemizol o cisaprida.

** Los patgenos coexistentes determinan resistencia a penicilina.
473
Dx: Traqueobronquitis
1. Amantadina (viral)
2. Eritromicina, acitromicina, claritromicina (bacteriana)
3. Tetraciclina, doxiciclina (bacteriana)
Dx: Laringitis
1. Tratamiento sintomtico
2. Eritromicina/sulfa o claritromicina o acitromicina
Dx: Crup
1. Amoxicilina combinada (VO) o ampicilina/sulbactam
2. Cefalosporina de segunda generacin (cefuroxima)
3. Cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona)
Dx: Epiglotitis
1. Ampicilina/sulbactam
2. Cefalosporina de segunda generacin (cefuroxima)
3. Cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona)
Dx: Profilaxis para intervencin quirrgica
1. Incisiones en piel: cefazolina o clindamicina
2. Incisiones en mucosas: ampicilina/sulbactam o clindamicina
3. Intervencin quirrgica mayor de cabeza/cuello: clindamicina con gentamicina
4. Heridas farngeas abiertas: suspensin de amoxicilina en periodo posoperatorio (p. ej., amigdalectoma)
Referencias
1. The Medical Letter. Medical Letter, Inc. 56
Harrison St. New Rochelle, NY, 10801.
2. Drug Evaluations Annual 1993. American
Medical Association, 535 N. Dearborn St.
Chicago, IL, 60610.
3. Johnson JT, ed. Antibiotic Therapy in Head
and Neck Surgery. New York: Marcel
Dekker, 1987.
4. Fairbanks DNF. Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in OtolaryngologyHead and

Neck Surgery, 9th ed. Alexandria, VA:
American Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery, 1998.
Espacios y aponeurosis
del cuello
21
Las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones profundas en el cuello disminuyeron bastante desde la aparicin en 1938 de las monografas clsicas de
Grodinsky y Holyoke,1 y de Beck2 en los decenios de 1940 y 1950. El conocimiento
de los espacios del cuello y las relaciones aponeurticas es prerrequisito para
entender los factores causales, los sntomas, las complicaciones y el tratamiento
de las infecciones profundas. La aponeurosis rodea msculos y rganos, forma
capas y espacios que dirigen y limitan la diseminacin de la infeccin. La infeccin de ciertos espacios cervicales se considera amenazadora para la vida. Estos
espacios son el submaxilar, el farngeo lateral y el prevertebral retrofarngeo. Los
procesos infecciosos en ellos son fatales por oclusin de la va respiratoria o por
extensin a reas vitales, como el mediastino o la vaina carotdea. Los procesos
infecciosos que afectan otros lugares profundos se tornan peligrosos al diseminarse a los espacios antes mencionados.
TRINGULOS DEL CUELLO

Vase figura 21-1.
Tringulo cervical anterior

1. Lmites
Superior:
Anterior:
Posterior:
mandbula
lnea media
esternocleidomastoideo
2. Tringulos subordinados
a. Tringulo submaxilar (digstrico)
Superior:
Anterior:
Posterior:
mandbula
vientre anterior del digstrico
vientre posterior del digstrico
475
476
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 21-1. Tringulos del cuello.
b. Tringulo carotdeo
Superior:
Anterior:
Posterior:
vientre posterior del digstrico

vientre superior del omohioideo
c. Tringulo muscular
Superior:
Anterior:
Posterior:
vientre superior del omohioideo

lnea media
d. Tringulo submentoniano (suprahioideo)

Superior:
Inferior:
Lateral:
snfisis de la mandbula
hueso hioides
vientre anterior del digstrico
Anterior:
Posterior:
Inferior:
trapecio
clavcula
Tringulo cervical posterior

1. Lmites
21. ESPACIOS Y APONEUROSIS DEL CUELLO
477
2. Tringulos subordinados
a. Tringulo occipital
Anterior:
Posterior:
Inferior:
trapecio
omohioideo
b. Tringulo subclavio
Superior:
Inferior:
Anterior:
omohioideo
clavcula
PLANOS APONEUROTICOS DEL CUELLO

Vase figura 21-2.
Aponeurosis cervical superficial
1. Reviste
a. Msculo cutneo del cuello
b. Msculos de la expresin facial
Fig. 21-2. Planos aponeurticos del cuello (Adaptado de Paonessa DF, Goldstein JG. Otolaryngol Clin N Am;
1978;9:561.)
478
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Lmites
Superior:
Inferior:
cigoma
clavcula
El msculo cutneo del cuello es inervado por la rama cervical del nervio
facial y protege la rama mandibular del nervio facial, que yace bajo l.
Abajo de la aponeurosis cervical superficial y el msculo cutneo del
cuello se halla un espacio potencial bien definido que separa la aponeurosis superficial de la profunda. Este espacio permite el movimiento libre
de la piel y la aponeurosis superficial sobre estructuras ms profundas y
tambin sirve como un excelente plano durante la diseccin quirrgica.
Aponeurosis cervical profunda
1. Plano superficial: aponeurosis superficial
a. Reviste
(1) Trapecio, esternocleidomastoideo, msculos infrahioideos
(2) Glndulas submaxilar y partida
(3) Msculos de la masticacin: masetero, pterigoideos, temporales
b. Lmites
Superior:
mandbula y cigoma Inferior:
clavcula, escpula, espina de sta Anterior:
hueso hioides
Posterior:
apfisis mastoides, lnea superior de la nuca, vrtebras
cervicales
El plano superficial de la aponeurosis cervical profunda delinea por arriba el espacio masticador, en la regin posterior forma el ligamento
estilomandibular y en su regin anteroinferior se divide para formar el
espacio supraesternal de Burns.
2. Capa media: aponeurosis visceral
a. Reviste
(1) Faringe, laringe, trquea, esfago
(2) Glndulas tiroides y paratiroides
(3) Buccinador y msculos constrictores de la faringe
(4) Msculos infrahioideos del cuello: esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo
b. Lmites
Superior:
Inferior:
base del crneo

mediastino
El plano medio de la aponeurosis visceral forma la aponeurosis preitraqueal, la cual yace sobre la trquea y la aponeurosis bucofarngea, que
descansa en la pared farngea. La aponeurosis bucofarngea forma un
rafe en la lnea media posterior, que se adhiere a su homnimo prevertebral, y un rafe pterigomandibular en la pared lateral de la faringe.
479
3. Plano profundo: aponeurosis prevertebral

a. Reviste
(1) Msculos paraespinosos
(2) Vrtebras cervicales
b. Lmites
Superior:
Inferior:
base del crneo

trax
El plano profundo de la aponeurosis cervical profunda consta de dos

capas: la prevertebral yace apenas anterior a los cuerpos vertebrales de la
base del crneo al cccix y por los lados se adhiere a las apfisis transversas de las vrtebras cervicales, y la alar yace entre la capa prevertebral de la aponeurosis profunda y la capa visceral de la interna, y se extiende de la base del crneo al mediastino.
4. Aponeurosis de la vaina carotdea (fig. 21-3)
a. Reviste
(1) Cartida primitiva
(2) Yugular interna
(3) Nervio vago
b. Lmites
Superior:
Inferior:
base del crneo

trax
Esto es similar a un conducto fibroso que se compone de los tres planos

aponeurticos profundos: superficial, visceral y prevertebral; es un camino potencial para la diseminacin infecciosa que se conoce como "la autopista del cuello".
Fig. 21-3. Planos aponeurticos de la vaina carotdea.
480
OTORRINOLARINGOLOGA
ESPACIOS DEL CUELLO

Espacio farngeo lateral (espacio faringomaxilar)
Tiene forma de cono con su base en el crneo, porcin petrosa del hueso temporal, y su punta en el hueso hioides. Vase cuadro 21-1.
1. Lmites
Superior:
Inferior:
Anterior:
Posterior:
Interno:
Lateral:
base del crneo

hueso hioides
rafe pterigomaxilar
aponeurosis prevertebral
constrictor superior
glndula partida, mandbula, pterigoideo lateral
2. Contenido: la apfisis estiloides divide este espacio en dos

a. Compartimiento preestiloideo: muscular (anterior a la apfisis estiloides)
(1) Grasa
(2) Ganglios linfticos
(3) Arteria maxilar interna
(4) Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal
b. Compartimiento posestiloideo: neurovascular (posterior a la apfisis
estiloides)
(1) Cartida
(2) Yugular interna
(3) Cadena simptica
(4) Pares IX, X, XI, XII (el XI cursa posterolateral despus de abandonar el orificio yugular y no se afecta en las infecciones del espacio
farngeo lateral)
3. Infeccin
a. Fuente
(1) Amgdalas: cada infeccin periamigdalina es un absceso en potencia del espacio faringomaxilar
(2) Faringe
(3) Dientes: ms frecuente del tercer molar mandibular; los abscesos
molares mandibulares son notorios por su capacidad para diseminarse a los espacios submaxilar y farngeo lateral
(4) Porcin petrosa del hueso temporal
Cuadro 21-1. Comparacin de las infecciones en los espacios periamigadalino y farngeo lateral
Parmetro
Trismo
Afectacin de la partida
Sepsis
Paladar blando
Amgdala
Infeccin periamigdalina
No tan grave
Mnimo
Febrcula
Edematoso
Exudado agudo
Infeccin farngea lateral

Grave
Afectacin ms frecuente (lbulo profundo)
Fiebre y sepsis ms comunes
A menudo normal
A menudo normal
Tomado de Beck A. Deep neck infection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1947;56:439.
b.
c.
d.
e.
481
(5) Glndula partida (lbulo profundo)

(6) Ganglios linfticos de la nariz y la faringe
Va de diseminacin
(1) Extensin directa de los espacios comunicantes: parotdeo, submaxilar, retrofarngeo, masticador y los de la vaina carotdea
(2) Extensin desde los abscesos periamigdalinos por va directa a
travs de la pared farngea, diseminacin linftica, perivascular,
extensin perivascular o trombosis sptica en las venas periamigdalinas
Manifestaciones
(1) Desplazamiento lateral de las paredes farngea y amigdalina
(2) Trismo: indica infeccin del espacio anterior con afectacin de los
msculos de la masticacin
(3) Edema parotdeo
(4) Plenitud retromandibular del cuello
(5) Disfagia
Tratamiento
(1) Drenaje externo a travs de la fosa submaxilar con control de los
grandes vasos; encuntrese la vaina carotdea y sgase a todas las
reas con pus en el cuello porque las tres capas de la aponeurosis
cervical profunda forman esta vaina; el espacio farngeo lateral
nunca debe abordarse por va intrabucal
(2) Traqueostoma
Complicaciones
(1) Trombosis sptica de la yugular interna: la complicacin ms comn
(a) Datos clnicos: temblor fino, fiebre en picos, postracin, hipersensibilidad en el ngulo de la mandbula o a lo largo del
(b) Diagnstico: angiografa o tomografa por computadora (TC);
la prueba de Tobey-Ayer confirma la trombosis de la yugular
cuando se practica puncin lumbar para vigilar la presin del
lquido cefalorraqudeo (LCR), la oclusin venosa por trombosis no modifica la presin del lquido, la oclusin contralateral causa elevacin marcada de la presin del LCR
(c) Tratamiento: antibiticos intravenosos por dos a tres semanas; ligadura venosa (no muy recomendada); tratamiento con
heparina (controversial)
(d) Consecuencias: bacteriemia en 50% de los casos, mbolos spticos pulmonares, flebitis supurativa subclavia, trombosis del
seno lateral, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral,
absceso metastsico
(2) Erosin carotdea: es la complicacin fatal ms frecuente con mortalidad de 20 a 40% a pesar del tratamiento3
Frecuencia de la hemorragia4
Cartida interna
49%
Cartida primitiva
9%
Cartida externa
4%
Varias
14%
482
OTORRINOLARINGOLOGA
(a) Datos clnicos

(i) Hemorragia centinela: hemorragias pequeas recurrentes nasales, bucales o auditivas. La extravasacin hemtica en los tejidos es ms comn por erosin arterial. La
erosin venosa suele causar trombosis
(ii) Evolucin clnica prolongada
(iii) Hematoma periadyacente
(iv) Instalacin de choque
(v) Inflamacin periamigdalina persistente tras la resolucin del absceso
(vi) Sndrome de Horner ipsolateral
(vii) Parlisis nerviosas inexplicables de los pares IX a XII
(b) Diagnstico: angiografa para localizacin de la hemorragia y
para valorar la circulacin colateral
(c) Tratamiento: la hemorragia farngea centinela es una urgencia
aguda, demanda drenaje externo y ligadura de grandes vasos. Por lo general se controla mediante ligadura de la cartida primitiva, pero tambin puede requerirse ligar la cartida
externa si la hemorragia es de la arteria maxilar interna. La
ligadura de la cartida primitiva reduce la presin en la cartidas interna y externa, con mortalidad ms baja que por la
ligadura de la cartida interna secundaria a reflujo3
(3) Afectacin de los nervios craneales: sndrome de Horner (cadena
cervical simptica); ronquera (X par); paresia de la lengua (XII
par). El nervio espinal accesorio yace ms profundo y rara vez se
afecta
(4) Mediastinitis: diseminacin de la infeccin a lo largo de la vaina
carotdea
Fosa pterigopalatina (pterigomaxilar)
Esta fosa se comunica por va lateral con la infratemporal a travs de la fisura
esfenomaxilar.
1. Lmites
Superior:
Anterior:
Posterior:
Interna:
Lateral:
punta orbitaria, huesos esfenoides y palatino

pared posterior del seno maxilar
apfisis pterigoides, ala mayor del esfenoides
hueso palatino, mucoperiostio nasal
msculo temporal
2. Contenido
a. Nervio maxilar
b. Ganglio esfenopalatino
c. Arteria maxilar interna
3. Infeccin
a. Fuente
(1) Molares maxilares, en especial el tercero
(2) Osteomielitis del maxilar en nios
483
b. Va de diseminacin: la celulitis de la enca del molar superior se

extiende a la fosa pterigopalatina, luego hacia las fosas infratemporal
y temporal
c. Manifestaciones
(1) Edema doloroso de la enca
(2) Celulitis de toda una hemicara: mejilla, nariz, pabelln auricular,
parte superior del cuello, msculo temporal
(3) Ojo: edema palpebral con cierre total, proptosis ocular y fijacin o
parlisis en abduccin
(4) Trismo grave (distingue la celulitis orbitaria del absceso)
(5) Infeccin secundaria del seno maxilar
d. Tratamiento: drenaje externo a travs de:
(1) Surco alveolobucal arriba del tercer molar con diseccin posterior, superior e interna en tnel alrededor de la tuberosidad
del maxilar hacia la fosa pterigopalatina va la fisura esfenomaxilar.
(2) Caldwel-Luc con remocin de la pared posterior del seno y exposicin directa de la fosa pterigopalatina
Espacio masticador
1. Lmite: espacio subperistico entre la mandbula y su cubierta de periostio
2. Contenido
a. Msculo masetero
b. Msculos pterigoideos interno y externo
c. Rama y borde posterior de la mandbula
d. Tendn de insercin del msculo temporal
e. Nervio alveolar inferior
f. Arteria maxilar interna
3. Infeccin
a. Fuente: molares (por lo comn el tercero)
b. Manifestaciones
(1) Trismo extremo
(2) Edema e hipersensibilidad sobre la rama posterior de la mandbula
c. Tratamiento: drenaje externo bajo la rama horizontal de la mandbula
con incisin hasta el periostio
Espacio parotdeo
1. Contenido
a. Glndula partida
b. Nervio facial
c. Cartida externa
d. Vena facial posterior
2. Infeccin
a. Fuente: glndula partida
484
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Manifestaciones: edema marcado del ngulo de la mandbula sin trismo o edema farngeo
c. Tratamiento: drenaje externo va incisin estndar para parotidectoma
3. Complicaciones: el espacio parotdeo medio se comunica directamente
con el faringomaxilar; una de las complicaciones de la parotiditis es el
paso de procesos infecciosos al espacio faringomaxilar y luego al mediastino
Espacio periamigdalino
1. Contiene: tejido conectivo laxo que yace por dentro entre la cpsula aponeurtica de la amgdala y el msculo constrictor superior por un lado
(vase cuadro 21-1)
2. Infeccin
a. Fuente: amgdalas, faringe
b. Manifestaciones:
(1) Disfagia, odinofagia
(2) Ptialismo
(3) Voz apagada (voz "gutural")
(4) Otalgia referida
(5) Trismo (no tan pronunciado como en la infeccin del espaci farngeo lateral)
(6) Desplazamiento amigdalino hacia la lnea media, adelante y abajo
(7) Desviacin de la vula hacia la lnea media y al lado opuesto
c. Tratamiento: drenaje perbucal a travs de la mitad superior del pilar
amigdalino anterior
d. Complicaciones: diseminacin hacia el espacio faringomaxilar a travs de la pared farngea posterior (despus del drenaje del absceso
periamigdalino deben extraerse las amgdalas)
Espacio submandibular
Vase figura 21-4.
1. Lmites
Superior:
Inferior:
Anterior:
Posterior:
Interna:
Lateral:
mucosa del piso de la boca

digstrico
milohioideo y vientre anterior del digstrico
vientre posterior del digstrico y ligamento
estilomandibular
hiogloso y milohioideo
piel, msculo cutneo del cuello, mandbula
2. Contenido: el msculo milohioideo divide el espacio submaxilar en:

a. Espacio (superior) sublingual (supramilohioideo)
(1) Glndula sublingual
485
Fig. 21-4. Divisin del espacio submandibular en supramilohioideo e inframilohioideo por el msculo milohioideo
(Adaptado de Hollingshead WH. Fascia and fascial spaces of the head and neck. En: Hollingshead WH, ed. Anatomy
for Surgeons, Head and Neck, Vol. 1. Philadelphia: Harper & Row, 1982, 269-289.)
b. Espacio (inferior) submaxilar (inframilohioideo)

(1) Glndula submaxilar
(2) Ganglios linfticos
El espacio submaxilar se contina con el sublingual a lo largo del borde
posterior del msculo milohioideo. La glndula submaxilar yace dentro de
ambos espacios. 3. Infeccin
a. Fuente
(1) Dental (la mayor parte de las infecciones): la relacin de los pices dentales con la lnea milohioidea determina la diseminacin
de la infeccin odontgena. El espacio sublingual, anterior al segundo molar, es el primero en afectarse porque los pices dentales yacen superiores a esa lnea. Las infecciones de los molares
segundo y tercero afectan primero el espacio submandibular o
farngeo lateral porque sus races se extienden abajo de la lnea
milohioidea
(2) Glndulas salivales
(3) Faringe y amgdalas
(4) Senos paranasales
b. Va: extensin directa y diseminacin linftica
c. Manifestaciones
(1) Disfagia
(2) Odinofagia
d. Tratamiento
(1) Del proceso patolgico subyacente
(2) Drenaje externo si progresa
(a) Espacio sublingual: drenaje intrabucal si la infeccin se localiza en el piso de la boca arriba del msculo milohioideo;
486
OTORRINOLARINGOLOGA
evtese la regin posterolateral del piso de la boca ya que contiene la arteria lingual, la vena y el nervio
(b) Espacio submandibular: drenaje externo por una incisin
transversa bajo el cuerpo de la mandbula
e. Complicaciones: la angina de Ludwig5 es una infeccin grave que
afecta el piso de la boca y los espacios submentoniano y submandibular. Se disemina a travs de los planos aponeurticos y no por los
linfticos. La historia tpica incluye extraccin dental seguida de; inflamacin localizada. A continuacin se afecta el piso de la boca, Con
edema y desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrs contra el
paladar, lo que causa dificultad respiratoria. La infeccin se disemina
alrededor del msculo milohioideo para afectar el espacio submandibular. Una vez que la infeccin penetra el msculo milohioideo, los
sntomas progresan con rapidez, con trismo marcado, odinofagia e
induracin del cuello. Aparecen sntomas de sepsis y deshidratacin.
Puede progresar a obstruccin de la va respiratoria. El tratamiento
consiste en antibiticos intravenosos, traqueostoma y drenaje externo amplio. Lo ms importante en el tratamiento de la angina de
Ludwig es el mantenimiento de la va respiratoria. La asfixia e$ la
causa ms comn de muerte
Espacio de la vaina carotdea
Vase figura 21-3.
1. Lmites
Anterior:
Posterior:
Interno:
Lateral:
espacio prevertebral
espacio visceral
2. Contenido
a. Cartida
b. Yugular interna
c. X par craneal
3. Infeccin
a. Fuente
(1) Espacio farngeo lateral
(2) Espacio submandibular
(3) Espacio visceral (contaminacin por perforacin esofgica, traqueostoma, tiroidectoma)
b. Va: invasin local desde los espacios aponeurticos adyacentes
c. Manifestaciones
(1) Edema sobre el esternocleidomastoideo
(2) Tortcolis: contraccin del cuello con la cabeza hacia el lado normal y la barbilla hacia el lado enfermo
d. Tratamiento
(1) Drenaje externo
(2) Antibiticos intravenosos
(3) Posible ligadura de la yugular interna
e. Complicaciones
(1) Choque sptico (indica flebitis o trombosis de la yugular)
(2) Erosin carotdea
(3) Endocarditis
(4) Trombosis del seno cavernoso
Espacio visceral
Vase figura 21-5
1. Lmites
Superior:
Inferior:
Anterior:
Posterior:
Lateral:
hueso hioides
mediastino
capa superficial de la aponeurosis cervical profunda
espacio retrofarngeo, espacio prevertebral
espacio parafarngeo, aponeurosis carotdea
2. Contenido
a. Faringe
b. Esfago
c. Laringe
d. Trquea
e. Glndula tiroides
3. Infeccin
a. Fuente
(1) Amgdalas
(2) Lesin del esfago (cuerpo extrao, yatrgena)
Fig. 21-5. Planos aponeurticos que rodean el espacio visceral.
487
488
OTORRINOLARINGOLOGA
b.
c.
d.
e.
(3) Trauma contuso a la laringe con desgarro de la mucosa

(4) Tiroiditis aguda
(5) Infeccin en el trax
Va de diseminacin: extensin directa de los espacios parafarngeo o
vertebral, de la faringe, esfago o laringe, del tiroides o del trax
Manifestaciones
(1) Disfagia
(2) Odinofagia
(3) Ronquera
(4) Disnea
(5) Enfisema
Tratamiento
(1) Ayuno
(2) Hidratacin intravenosa
(3) Antibiticos
(4) Traqueotoma
(5) Drenaje quirrgico a travs de incisin transversa a lo largo de
borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; la vaina carotdea se retrae en sentido lateral; la laringe, la trquea y el esfago se separan hacia la lnea media
Complicaciones
(1) Las infecciones de este espacio siempre son peligrosas por la posible extensin al mediastino anterior, el posterior o ambos
(2) Edema larngeo
(3) Enfisema mediastnico
(4) Bronconeumona
'
(5) Sepsis
Espacio retrofarngeo (retrovisceral)

Vase figura 21-6.
1. Lmites
Superior: base del crneo
Inferior: parte superior del mediastino; bifurcacin de la trquea (T4);
la capa media de la aponeurosis cervical profunda se fusiona con la capa alar de esta aponeurosis
Anterior: faringe y esfago (capa interna de la aponeurosis cervical
profunda: aponeurosis bucofarngea)
Posterior: aponeurosis alar
Lateral:
vaina carotdea
La terminologa y divisin precisa de los espacios posteriores a las visceras causan controversia y confusin. El espacio retrofarngeo se refiere a
los ganglios que yacen anteriores a la aponeurosis alar y posteriores a la
faringe y el esfago. Apenas posterior a este sitio se halla el espacio potencial, que yace entre la aponeurosis alar por delante y la aponeurosis
prevertebral por detrs. Grodinsky y Holyoke1 lo denominan espacio
peligroso o cuarto espacio. Es un rea de tejido conectivo laxo qu se
489
Fig. 21-6. Planos aponeurticos del espacio retrovisceral (Adaptado de Hollingshead WH. Fascia and fascial spaces
of the head and neck. En: Hollingshead WH, ed. Anatomy for Surgeons, Head and Neck, Vol. 1. Philadelphia: Harper
& Row, 1982, 269-289.)
extiende de la base del crneo al diafragma. Aunque algunos lo llaman

espacio prevertebral, el nombre se reserva para el rea limitada por delante por la aponeurosis prevertebral y por atrs por los cuerpos vertebrales (cuadro 21-2 y fig. 21-6).
2. Contenido
a. Ganglios linfticos
b. Tejido conectivo
3. Infeccin
a. Fuente
(1) Nariz
(2) Senos paranasales
(3) Adenoides
(4) Nasofaringe
b. Vas de diseminacin
(1) Directa del espacio farngeo lateral
(2) Linftica del foco primario para afectar los ganglios linfticos retrofarngeos
La cantidad ms grande de ganglios linfticos retrofarngeos se encuentra en nios menores de cuatro aos los cuales tienen mayor incidencia
de absceso retrofarngeo. La infeccin de este espacio es rara en los adultos y muy a menudo secundaria a trauma.
c. Manifestaciones
(1) Se observa sobre todo en nios y jvenes como complicacin de
infecciones agudas de las vas respiratorias superiores
490
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 21-2. Comparacin de los tres espacios posviscerales
Lmites
Espacio
Anterior
Posterior
Retrovisceral
Aponeurosis alar
Peligroso
Aponeurosis
bucofarfngea
Aponeurosis alar
Prevertebral
Prevertebral
Superior
Inferior
Base del crneo
Mediastino
Base del crneo
Diafragma
Aponeurosis de la
base del crneo
Cccix
Aponeurosis
prevertebral
Vrtebras
Contenido
Ganglios linfticos; tejido
conectivo
Tejido areolar
Tejido conectivo; msculo
largo del cuello
(2) Odinofagia y disfagia

(3) Salivacin y dificultad para expulsar secreciones
(4) Rigidez cervical: el cuello se mantiene rgido y se dirige hacia el
lado sano
(5) Voz "gutural"
(6) Disnea
(7) Aumento unilateral del volumen de la pared farngea posterior: el
rafe de la lnea media formado por el constrictor superior se inserta en la aponeurosis prevertebral, por ello el absceso es unilateral
(8) Sepsis
d. Tratamiento
(1) Ayuno
(2) Antibiticos intravenosos
(3) Traqueotoma
(4) Drenaje quirrgico urgente:
(a) Drenaje perbucal a travs de la pared farngea posterior cuando el absceso se descubre rpido y no se complica con obstruccin respiratoria
(b) Drenaje externo con incisin transversa a lo largo del borde
anterior o posterior del msculo esternocleidomastoideo. El
absceso se abre entre la vaina carotdea, que yace hacia un
lado, y el msculo constrictor inferior, que yace en la parte
interna
e. Complicaciones
(1) Rotura del absceso con aspiracin y neumona
(2) Mediastinitis que se caracteriza por dolor torcico, disnea grave,
fiebre persistente y las radiografas evidencian mediastino ensanchado (el absceso del espacio retrofarngeo es la fuente ms comn de mediastinitis que se origina en el cuello)6
(3) Obstruccin de la va respiratoria
Espacio peligroso
Vase figura 21-6.
1. Lmites
Superior:
Inferior:
base del crneo

diafragma
Anterior:
Posterior:
Lateral:
491
aponeurosis alar
apfisis transversas de las vrtebras
2. Contenido: tejido alveolar laxo

3. Infeccin
a. Fuente
(1) Espacio retrofarngeo
(2) Espacio prevertebral
(3) Espacio farngeo lateral
b. Va de diseminacin: extensin directa de espacios adyacentes
c. Manifestaciones
(1) Las mismas del primer espacio infectado
(2) Sepsis grave si el mediastino se afecta
d. Tratamiento: el mismo que para la infeccin del primer espacio
e. Complicaciones: el trmino "espacio peligroso" se refiere a:
(1) Su capacidad para la diseminacin rpida a travs del tejido
areolar laxo
(2) La diseminacin inferior para afectar la parte posterior del mediastino al nivel del diafragma
Espacio prevertebral
Vase figura 21-6.
1. Lmites
Superior:
Inferior:
Anterior:
Posterior:
Lateral:
base del crneo

cccix
cuerpos vertebrales
apfisis transversas de las vrtebras
2. Contenido: tejido areolar denso que forma un espacio muy compacto

3. Infeccin: las infecciones agudas son poco comunes y mucho menos frecuentes que las que afectan espacios con localizacin ms anterior. Antes
del tratamiento antituberculoso adecuado, el absceso en este sitio era ms
comn y por lo general se deba a extensin de la tuberculosis en las
vrtebras cervicales
a. Fuente
(1) Cuerpos vertebrales
(2) Heridas penetrantes
b. Vas de diseminacin
(1) Extensin directa de los cuerpos vertebrales o los espacios adyacentes del cuello
(2) La tuberculosis de la columna irrumpe y forma abscesos fros
(absceso cervical de Pott)
c. Manifestaciones
(1) Absceso de la lnea media (para diferenciarlo del absceso retrofarngeo, que suele ser unilateral)
492
OTORRINOLARINGOLOGA
(2) Absceso fro posterior a la faringe de tuberculosis de la columna;

erosin de los cuerpos vertebrales, enfermo crnico, linfocitosis,
febrcula
(3) La supuracin de este espacio no suele diseminarse con rapidez
en ninguna direccin por lo compacto de ste
d. Tratamiento
(1) Aspiracin con aguja con teraputica antituberculosa subsecuente
(2) Estabilizacin de la columna
e. Complicaciones
(1) La progresin del proceso vertebral conduce a inestabilidad de la
columna
MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES DE LOS ESPACIOS
DEL CUELLO
Microorganismos frecuentes en las infecciones de estos espacios:
1.
2.
3.
4.
5.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Peptostreptococcus
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium
Bacteroides melaninogenicus puede relacionarse con olor ftido en las infecciones odontgenas. 7 Las infecciones polibacterianas son la regla; Bartlett y
Gorbach8 cultivaron ms de cinco microorganismos por caso.
Actinomyces causa infecciones profundas en el cuello y no permanece dentro
de los espacios aponeurticos sino que los cruza y se disemina. Este microorganismo reside en las criptas amigdalinas y en los surcos gingivodentales. Los dientes son el origen de la infeccin. Actinomyces es una bacteria, aunque por muchos
aos se le consider un hongo; es un bacilo grampositivo que a menudo se ramifica, lo que le confiere apariencia de hongo. La caracterstica distintiva de la actinomicosis es el granuloma crnico con grnulos de azufre. El diagnstico se
establece mediante biopsia porque el bacilo es difcil de cultivar. La penicilina es
el frmaco de eleccin y se administra por 6 a 12 meses.
Referencias
1. Grodinsky M, Holyoke E. The fascia
and fascial spaces of the head and neck
and adjacent regions. Am J Anat. 1938;
63:367.
2. Beck A. Deep neck infection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1947;56:439.
3. Alexander D, Leonard J, Trail M. Vascular
complications of deep neck abscesses.
4. Salinger S. Hemorrhage from pharyngeal
and peritonsillar abscess. Laryngoscope. 1934;
44:765.
5. Von Ludwig FW. Medicinisches Corrqspondez Blait des Wurttem Bergischen Arztuchien
Vereins. 1836;6:32.
6. Pearse HE Jr. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg. 1938;108:538.
7. Griffee MB, et al. The relationship of Bacteroides melaninogenicus to symptoms associated with pupal necrosis. Oral Surg. 1980;
50:457.
8. Bartlett JG, Gorbach SL. Anaerobic jnfections of the head and neck. Otolaryngol Clin
N Am. 1976;9:655.
Bibliografa
Scully RF, Galdabini JJ, McNeely BU. Case
records of the Massachusetts General Hospital: Weekly clinicopathological exercises.
N Engl J Med. 1978;298:894.
493
Cavidad bucal,
bucofaringe e hipofaringe
22
LIMITES
Cavidad bucal
Lmites: borde del bermelln por arriba con la unin del paladar duro y blando, y por la parte inferior con las papilas circunvaladas (lnea terminal). Se subdivide en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Labio
Mucosa bucal
Surcos alveolares superior e inferior
Trgono retromolar
Lengua bucal (lengua anterior mvil)
Paladar duro
Piso de la boca
Bucofaringe
Lmites: unin del paladar duro y blando con el plano del hioides. Contiene:
1. Paladar blando y vula
2. Base de la lengua (incluye los pliegues faringoepiglticos y glosoepiglticos)
3. Arco palatino
4. Regin amigdalina (fosa y pilares amigdalinos)
5. Valcula
6. Paredes bucofarngeas (lateral y posterior)
Hipofaringe
Lmites: pliegues faringoepiglticos y margen inferior del cartlago cricoides. Incluye:
1. Seno piriforme: (surco laringofarngeo) est formado por la laringe (interna), el tejido blando (anterior), el cartlago tiroides (lateral) y se abre
hacia atrs. El seno piriforme se adelgaza por su parte inferior para formar una punta
495
496
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Pared farngea: por arriba la mucosa lateral y posterior de la epiglotis y

por la parte inferior el esfago
3. Regin poscricoidea: la cavidad mucosa de la regin posterior del cartlago cricoides
CAVIDAD BUCAL
Anatoma
Conductos de la cavidad bucal
1. Parotdeo (de Stenson)
2. Submaxilar (de Wharton)
3. Sublingual (de Rivinus)
Dientes
El nio tiene 20 dientes temporales, el adulto 32 permanentes (cuadro 22-1).
Empiezan a numerarse arriba a la derecha del maxilar. El tercer molar superior
derecho es el nmero 1 y el tercer molar maxilar izquierdo, el 16. El tercer molar
mandibular inferior izquierdo es el nmero 17 y el derecho, el 32.
Lengua
Los dos tercios anteriores estn en la cavidad bucal y el tercio posterior en la
bucofaringe. La porcin anterior se llama lengua mvil y la posterior base de
la lengua.
La inervacin es la siguiente:
1. Motora
a. El XII par craneal (hipogloso) inerva los msculos extrnsecos
(1) Geniogloso
(2) Hiogloso
(3) Estilogloso
(4) Palatogloso
b. El par craneal XII tambin inerva los msculos intrnsecos
(1) Longitudinal superior
(2) Longitudinal inferior
Cuadro 22-1. Tiempo aproximado de la erupcin dental
Temporales
Incisivos internos
Incisivos laterales
Primer molar
Caninos
Segundo molar
Edad (meses)
7
9
15
18
20-24
Permanentes
Edad (aos)
Primer molar
Incisivo interno
Incisivo lateral
Primer premolar
Caninos
Segundo premolar
Segundo molar
Tercer molar
6
6-7
8-9
10-11
10.5-11.5
11-12
12-13
17-25
22. CAVIDAD BUCAL, BUCOFARINGE E HIPOFARINGE
49 7
(3) Vertical
(4) Transverso
Estos cuatro grupos musculares estn divididos por tabiques fibrosos, el ms fuerte de los cuales yace en la lnea media y se
llama tabique lingual.
2. Inervacin sensitiva
La inervacin sensitiva de la lengua es diferente en sus porciones anterior
y posterior; se dispone como sigue:
a. Dos tercios anteriores
(1) El nervio lingual provee la sensacin (tacto, dolor, temperatura) y
es rama de la divisin mandibular del nervio trigmino (V3)
(2) El nervio cuerda del tmpano acompaa al lingual y otorga la
sensacin de sabor a los dos tercios anteriores a travs de las papilas fungiformes (difusas) y las foliadas (aspectos laterales de la
lengua). Las papilas envan en sentido posterior fibras aferentes
del gusto por el nervio lingual a travs del techo de la fosa infratemporal donde el nervio cuerda del tmpano se le une y avanza
hacia atrs al odo medio para unirse con el facial. El curso intracraneal de las fibras del gusto es ganglio geniculado nervio
intermediario ncleo solitario del puente
b. Tercio posterior: el nervio glosofarngeo (IX) provee
(1) Gusto (aferente visceral especial) de las papilas circunvaladas, la
mucosa de la epiglotis y la valcula
(2) Sensaciones de tacto y nusea (aferente visceral general); ambas
vas se proyectan al ncleo solitario del puente
3. La irrigacin de la lengua es la siguiente:
a. Arteria lingual: segunda rama de la cartida externa
b. Vena lingual: viaja con el nervio hipogloso; la hemorragia de este
vaso durante intervencin quirrgica puede conducir a pinzamiento
accidental del nervio
c. Los linfticos de la lengua drenan en dos sistemas separados. La parte anterior en un sistema central y marginal. Los vasos centrales drenan en los sistemas ganglionares submaxilares ipsolateral y contralateral, mientras que los vasos marginales slo lo hacen en los ganglios
ipsolaterales submaxilares. La punta drena en los ganglios submentonianos. El sistema posterior de linfticos de la lengua atraviesa la
pared farngea a los ganglios cervicales profundos ipsolaterales y
contralaterales (yugulodigstricos)
4. Anatoma de la superficie de la lengua
a. Las papilas cubren los dos tercios anteriores de la lengua e incluyen
filiformes (no hay gustativas), fungiformes y foliadas. Las papilas circunvaladas son un grupo de papilas grandes en forma de V en la
unin de los dos tercios anteriores con el posterior
b. El surco terminal es una formacin bilateral que separa los dos tercios
anteriores del posterior
c. El foramen cecum es un hundimiento en la unin de los dos surcos
terminales del cual el tejido tiroideo embrionario empieza su descenso (quiste del conducto tirogloso)
d. El frenillo es el pliegue anterior de mucosa que une la lengua con el piso
de la boca. El conducto de Wharton se abre a cada lado del frenillo
498
OTORRINOLARINGOLOGA
e. La amgdala lingual es tejido linftico que se extiende sobre la base de

la lengua (tercio posterior)
f. Las valculas son depresiones (bolsas) creadas por los pliegues glosoepiglticos en la base de la lengua y la superficie lingual de la epiglotis
Paladar
El paladar duro constituye dos tercios del paladar y consiste en la apfisis palatina del maxilar y las porciones horizontales de los huesos palatinos. El blando es
una saliente fibromuscular. Los msculos que comprende son:
1. Palatogloso (pilar anterior): levanta la lengua y estrecha la abertura bucofarngea
2. Palatofarngeo (pilar posterior): eleva la laringe y la faringe, y estrecha la
abertura bucofarngea
3. Msculo de la vula: modifica la vula
4. Elevador del velo del paladar: lo levanta hasta ponerlo en contacto con la
pared farngea posterior
5. Tensor del velo del paladar: desplaza hacia un lado el paladar blando
para conferirle rigidez y firmeza
i
Inervacin
El nervio mandibular (V3) inerva el tensor del velo del paladar va el plexo farngeo. Los dems msculos del paladar se inervan a travs del ganglio pterigopalatino (esfenopalatino). La inervacin sensitiva del paladar proviene de los nervios V2, VII, XI, y X.
Irrigacin
1. Arterial: arteria maxilar interna
arteria palatina descendente
Arteria palatina mayor arteria palatina menor

(paladar duro)
(paladar blando)
2. Venas: venas del paladar duro
Venas del paladar blando
Vena palatina externa
plexo pterigoideo
plexo farngeo
yugular interna
yugular interna
a travs de fosa amigdalina

Vena facial o farngea
3. Linfticos del paladar duro y blando: ganglios linfticos cervicales superiores profundos y ganglios retrofarngeos (slo parte superior del paladar blando)
499
Msculos masticadores
El nervio V3 inerva todos los msculos masticadores: masetero, temporal, pterigoideos externo e interno.
Msculos de la faringe
El X par (a travs del plexo farngeo) inerva todos los msculos de la faringe,
excepto el estilogloso, que recibe su inervacin del IX par.
1. Salpingofarngeo
2. Estilofarngeo
3. Palatofarngeo
Estos msculos ayudan a cerrar la nasofaringe durante el habla y elevan
y dilatan la faringe durante la deglucin.
4. El constrictor superior nace de la lmina pterigoidea interna, la base de la
lengua y la mandbula. Se inserta en el rafe medio y se interdigita con su
homnimo del lado opuesto
5. El constrictor medio nace del hioides y del ligamento estilohioideo
6. El constrictor inferior se origina en los cartlagos cricoides y tiroides;
puede tener inervacin adicional de la rama externa del nervio larngeo
superior (X)
Otras estructuras
El surco de Passavant es un pliegue pasivo de la pared farngea posterior que
surge por elevacin de la faringe durante la deglucin o tal vez un pliegue activo
donde las fibras del constrictor palatofarngeo se interdigitan con las fibras del
constrictor superior.
Saliva
1.
2.
3.
4.
5.
1500ml/da
pH 6.2 a 7.4
99.5% de agua, 0.5% slidos orgnicos/inorgnicos
Componentes orgnicos: glucoprotenas
Electrlitos
a. Sodio: 10 meq/L
b. Potasio: 26 meq/L
c. Cloro: 10 meq/L
d. Bicarbonato: 30 meq/L
Enfermedades de la cavidad bucal

Anormalidades del desarrollo de los dientes
1. Anodoncia (parcial o completa): ausencia hereditaria de los dientes
2. Dilaceracin: la raz dental no se desarrolla con normalidad a causa de un
trauma, lo que resulta en malformacin angular de sta; se vincula con
raquitismo y cretinismo
500
OTORRINOLARINGOLOGA
3. Dientes supernumerarios
4. Hipoplasia del esmalte
5. Decoloracin del esmalte in vitro por antibiticos (tetraciclinas)
Enfermedades periapicales
1. Granuloma (asintomtico)
2. Absceso alveolar que causa
a. Sinusitis
b. Osteomielitis
c. Angina de Ludwig (absceso en el piso de la boca)
d. Bacteriemia
3. Quiste radicular
Inflamacin de la mucosa bucal
Estomatitis es el trmino general para cualquier padecimiento inflamatorio de la
mucosa bucal. Se relaciona con las siguientes enfermedades:
1. Gingivitis
2. Periodontitis (piorrea)
3. Periodontosis
a. Destruccin degenerativa crnica del tejido periodontal
b. Sndrome de Papillon-Lefevre: periodontitis, hiperqueratosis de las
plantas de los pies y las palmas de las manos, calcificacin de la duramadre
4. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA; angina de Vincent, inflamacin de encas)
a. Aliento con olor ftido
b. Salivacin excesiva
c. Encas hemorrgicas
d. Microorganismo: Borrelia vincentti (bacilo fusiforme)
e. Tratamiento: higiene bucal eficiente, penicilina
5. Gingivostomatitis herptica
6. Herpes labial (la infeccin viral ms comn de la boca)
7. Herpes zoster
8. Herpangina (coxsackievirus grupo A)
9. Mononucleosis infecciosa
10. Noma es una forma aguda de gingivitis necrosante que se disemina con
rapidez hacia los tejidos blandos. Es ms comn en los pases del tercer
mundo, con la incidencia ms alta en nios. La Borrelia y el bacilo fusiforme siempre estn presentes.
11. Estomatitis bacteriana
a. Estreptococo
b. Estafilococo
c. Gonococo
12. El algodoncillo (Candida albicans) puede presentarse como la primera

manifestacin del SIDA, en el anciano o en pacientes postrados con disminucin del gasto salival
13.
14.
15.
16.
17.
501
Actinomicosis
Blastomicosis
Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum)
Granuloma pigeno
Mucositis por quimioterapia o radioterapia
Lesiones no infecciosas
1. Enfermedad de Sutton (lceras aftosas recurrente): lceras grandes y
profundas que producen cicatrices extensas en la cavidad bucal
2. Eritema multiforme: lesiones "similares al iris" que afectan la cavidad
bucal, la conjuntiva y la piel. A menudo las precede una infeccin de las
vas respiratorias superiores (IVRS)
3. Pnfigo vulgar (bulas intraepidrmicas)
4. Penfigoide (bulas subepidrmicas)
5. Liquen plano
6. Lupus eritematoso sistmico
Manifestaciones de procesos sistmicos en la mucosa bucal
1. Anemia perniciosa: causada por la falta de vitamina B12. La lengua muestra lobulaciones en su superficie o, en los casos avanzados, es brillante,
lisa y roja. La mucosa bucal presenta eritema irregular
2. Anemia por deficiencia de hierro: la mucosa bucal es gris ceniza (sndrome de Plummer-Vinson); la lengua es lisa y sin papilas
3. Talasemia (mediterrnea): la mucosa bucal muestra palidez difusa y cianosis
4. Policitemia: la mucosa bucal es roja azulada brillante con hemorragia
gingival
5. Enfermedad de Osler-Weber-Rendu: vasos sanguneos aracniformes o
lesiones angiomatosas en mucosa bucal, lengua y mucosa nasal; tambin
se conoce como telangiectasia hemorrgica hereditaria
6. Sndrome de Sturge-Weber: tincin de la cara, la mucosa bucal y la lengua tipo vino de Oporto. Se vincula con malformaciones vasculares de
las meninges y la corteza cerebral
7. Prpura trombocitopnica: disminucin pronunciada de las plaquetas
por muchas causas. Las manifestaciones iniciales a menudo son petequias y equimosis
8. Gingivostomatitis menopusica (atrofia senil): sensacin seca, quemante,
eritema difuso, mucosa brillante, fisuras ocasionales en los pliegues
mucobucales
9. Patologa nutricional (deficiencia)
a. Rivoflavina: glositis atrfica, queilosis angular, gingivostomatitis
b. Piridoxina: queilosis angular
c. Acido nicotnico: queilosis angular, glosopirosis con sensacin quemante
d. Vitamina C: gingivitis y "encas hemorrgicas"
10. Sarcoma de Kaposi: mculas violceas en la mucosa; con frecuencia se
relaciona con SIDA
502
OTORRINOLARINGOLOGA
Cambios de pigmentacin en la cavidad bucal

1. Melanosis: pigmentacin fisiolgica, a menudo se observa en forma de
placas oscuras en la mucosa bucal
2. Sndrome de Peutz-Jeghers: se ven mculas melanticas peribucales
3. Bismuto: negro
4. Arsnico: negro
5. Plomo: lnea azul/gris que sigue los mrgenes de la enca (lnea de
Burton)
6. Mercurio: gris/violeta
7. Plata: violeta/azul/gris
8. Enfermedad de Addison: caf
9. Hemocromatosis: bronce
10. Enfermedad xantomatosa: amarillo/gris
11. Sarcoma de Kaposi: mculas violceas
Enfermedades comunes de la niez con manifestaciones en

la cavidad bucal
1. Sarampin (rubola): manchas de Koplik (manchas plidas redondeadas
con base eritematosa) en las mucosas bucal y lingual
2. Varicela: vesculas
3. Escarlatina: lengua como fresa
4. Enfermedad cardiaca congnita: gingivitis, encas cianticas
5. Enfermedad de Kawasaki: lengua con aspecto de fresa
Leucoplasia (placa blanca)

Lesin con potencial premaligno blanca, hiperqueratsica y que puede ser exoftica. Es probable que se deba a irritacin crnica y ocurre con una frecuencia dos
veces mayor en hombres que en mujeres. Se presenta ms a menudo sobre el labio
bermelln y luego (en orden descendente) en la mucosa bucal, la enca mandibular, la lengua, el piso de la boca, el paladar duro, la enca del maxilar, la mucosa
labial y el paladar blando. En 7% de las leucoplasias se demuestra carcinoma o
displasia grave.
Eritroplasia (placa roja)

reas granulares eritematosas algo friables. Tienen mayor potencial maligno que
las leucoplasias. En estudios histolgicos son similares al carcinoma in situ y presentan epitelio menos bien diferenciado, no queratinizante, que el epitelio hiperqueratsico que se ve en la leucoplasia.
Glositis romboidal de la lnea media

rea lisa rojiza en la lnea media de la lengua apenas anterior a las papilas circunvaladas. Se considera una anormalidad del desarrollo.
503
Granulos de Fordyce
Elevaciones indoloras, puntiformes y amarillas que suelen ocurrir en forma bilateral en los espacios bucales posteriores. Representan glndulas sebceas agrandadas ectpicas y se consideran una anomala benigna del desarrollo.
Macroglosia
Tiene varias causas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hemangioma
Mixedema
Acromegalia
Amiloidosis
Quistes
Actinomicosis
Sndrome de Pierre Robin: incluye micrognatia, paladar hendido, ausencia de reflejo nauseoso, glosoptosis
Sfilis terciaria
Enfermedad de Von Gierke: enfermedad del almacenaje de glucgeno
(tipo I)
Sndrome de Hurler: mucopolisacaridosis
Sndrome de Down
Tumores mandibulares (excepto carcinoma)

1. Fibroma odontgeno
a. Radiolucidez circunscrita con bordes lisos
b. Ocurre en nios, adolescentes y adultos jvenes alrededor de la corona de los dientes no erupcionados
c. Diferencial: quiste dentgero
d. Excisin: no tiende hacia la recurrencia
2. Ameloblastoma
a. Neoplasia que se origina en el esmalte
b. Ocurre en el tercer o cuarto decenios
c. La mayor parte en la mandbula, en especial en la regin molar
d. Crecimiento lento, expansivo, indoloro
e. En las radiografas aparece como quiste multilocular
3. Cementomas
a. Amplia variedad de lesiones que forman cemento (tejido conectivo
similar al hueso que cubre la raz del diente)
b. Suele surgir en la punta de la raz de los dientes de adultos jvenes
c. La apariencia radiolgica vara de radiolcida a radiopaca de acuerdo con el tipo de lesin
d. Es suficiente con enucleacin o excisin simple
4. Odontomas
a. Se componen de ameloblastomas (esmalte) y odontoblastos (dentina)
b. Aparecen como una masa irregular radiopaca, a menudo entre las
races
c. Con frecuencia se vinculan con dientes impactados
d. Es suficiente una enucleacin sencilla
504
OTORRINOLARINGOLOGA
5. Adenoameloblastoma
a. Quiste folicular bien encapsulado, con ms frecuencia en la parte
anterior del maxilar
b. Ms comn en mujeres adolescentes
c. Con frecuencia se relaciona con dientes impactados
6. Fibroma ameloblstico
a. Lesin de crecimiento lento, indoloro, se observa en nios y adolescentes
b. Contiene tejido epitelial y mesenquimatoso
c. Se ve en el rea molar de la mandbula; desde el punto de vista radiogrfico es similar al ameloblastoma
7. Sarcoma ameloblstico
a. Es la contraparte maligna del fibroma ameloblstico
b. Es ms comn en los adultos jvenes. A menudo emerge por transformacin maligna del fibroma ameloblstico
c. Crecimiento rpido, sin dolor, con prdida del hueso y apoyo dental
d. Se recomienda excisin amplia; la recurrencia es frecuente
8. Sarcoma de Ewing
a. Suele ocurrir entre los 10 y 25 aos de edad. La mandbula es el lugar
ms comn en la cabeza y el cuello
b. Desde el punto de vista clnico aparece como una masa con dolor
local, edema; crecimiento rpido
c. Es necesario descartar linfoma, que puede simular sarcoma de
Ewing, pero es multifocal
d. El tratamiento consiste en radiacin y quimioterapia. La sobrevida es
de 50%
Quistes odontgenos
1. Radicular
a. El quiste ms comn; se conoce como "quiste periapical" cuando
afecta la raz del diente
b. La infeccin dental es la causa ms usual. Aparece como un rea radiolcida
c. Suele ser asintomtico
d. Sin potencial de transformacin o degeneracin maligna
2. Dentgero (folicular)
a. Siempre se relaciona con una corona dental que no brota
b. La causa es alteracin del epitelio del esmalte
c. Comn en el tercer molar o cspide maxilar (la pieza que ms se
impacta)
d. La formacin del ameloblastoma ocurre en la pared del quiste
3. Queratoquiste odontgeno
a. El diagnstico se basa en el estudio histolgico
b. Semeja la apariencia del quiste dentgero si se vincula con un diente sin brotar. Se llama quiste primordial si no se relaciona con un
diente.
c. El tratamiento es la excisin y el curetaje; tasa alta de recurrencia
505
Otras lesiones de la cavidad bucal

1. Lengua pilosa
a. Segn la microflora, es negra, azul, caf o blanca
b. Se debe a hiperplasia de las papilas filiformes
2. Epulis: trmino inespecfico para tumores o masas semejantes a tumores
de las encas
a. Congnito: menos frecuente; se parece al mioblastoma de clulas granulares; carece de potencial maligno
b. De clulas gigantes: ms comn; granuloma reparador de clulas gigantes
(1) En el estudio histolgico se observa tejido conectivo fibroso y reticular con abundantes clulas gigantes
(2) En los rayos X se aprecian mrgenes comprimidos o esclerticos
3. Rnula
a. Mucocele del piso de la boca que suele presentarse como una masa
que crece en forma lenta, indolora y sepultada. "Rnula hundible" es
el trmino que se emplea cuando el mucocele se presenta como una
masa fluctuante en el cuello
b. Suele provenir de una glndula sublingual
c. La excisin debe incluir la totalidad de la glndula para prevenir la
recurrencia
4. Torus mandibular o palatino
a. Crecimiento seo excesivo
b. El crecimiento ocurre pasada la pubertad
c. En ocasiones se debe a irritacin dental
d. Benigno
BUCOFARINGE
Amgdalas
Embriologa
1. La extensin lateral de la bolsa farngea (segunda bolsa farngea) se absorbe; persisten sus remanentes dorsales que se convierten en el epitelio
de la amgdala palatina
2. Los pilares amigdalinos se originan del segundo y tercer arcos branquiales
3. Las criptas amigdalinas se notan durante el tercero al sexto meses de vida
embriolgica
4. La cpsula amigdalina empieza a formarse en el quinto mes de vida
embriolgica
Anatoma
1. Amgdala lingual
a. El tamao y la forma varan entre los individuos
b. Irrigacin arterial mediante la rama lingual de la cartida externa
506
OTORRINOLARINGOLOGA
c. Drenaje venoso mediante las venas linguales hacia la yugular interna

d. Amgdala de Gerlach: tejido linftico dentro de la fosa de Rosenmuller; se dirige hacia la trompa de Eustaquio
e. Plica triangular: pliegue variable que yace dorsal al arco glosopalatino entre la lengua y el palatogloso; consiste en tejidos linftico y
conectivo
2. Irrigacin de la amgdala palatina
a. Arterias
(1) Facial (ramas amigdalina y palatina ascendente). La rama amigdalina conduce el principal aporte a toda la amgdala
(2) Farngea ascendente
(3) Lingual dorsal
(4) Palatina descendente menor
b. Drenaje venoso
Inmunologa
i
1. La funcin de la amgdala an es controversial

2. La proliferacin de los linfocitos B, desencadenada por antgenos o activadores policlonales, ocurre en la amgdala
3. Produccin /acumulacin de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD),
as como interfern, linfocinas, componentes del complemento y lisozimas
4. No se demuestran efectos adversos inmunolgicos sistmicos tras la
amigdalectoma en adultos o nios
Ambiente microbiolgico de la boca del adulto

1. Estafilococo (primer microbio bucal en el neonato; por contaminacin
cutnea)
2. Estreptococo no hemoltico
3. Lactobacilos
4. Actinomyces
5. Leptothrix
6. Neisseria
7. Bacteroides
8. Espiroquetas
9. Micrococos
10. Virus
a. Mixovirus
b. Adenovirus
c. Picornavirus
d. Coronavirus
507
Amigdalitis aguda
1. Aspectos etiolgicos
a. Estreptococo beta
b. Estafilococo
c. Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae)
d. Haemophilus
2. Diagnstico diferencial
a. Mononucleosis infecciosa
b. Enfermedad maligna: linfoma, leucemia, carcinoma
c. Difteria
d. Fiebre escarlatina
e. Angina de Vincent
f. Leucemia
g. Agranulocitosis
h. Pnfigo
3. Complicaciones del absceso periamigdalino
a. Obstruccin de la va respiratoria
b. Absceso farngeo lateral
c. Trombosis venosa local
d. Flebitis
e. Endocarditis
f. Nefritis (por reactividad cruzada con el antgeno del estreptococo)
g. Absceso cerebral
h. Peritonitis
i. Deshidratacin
j. Pericondritis del cartlago tiroides
k. Neumona por aspiracin
1. Hemorragia
Amigdalectoma
1. Procedimiento referido por Celsus en De Medicina (10 d. C.)
2. Cague de Rheims (1757) document esta intervencin por primera vez
3. Indicaciones
a. Infeccin recurrente
(1) Tres episodios al ao por tres aos
(2) Cinco episodios al ao por dos aos
(3) Siete o ms episodios en un ao
(4) Dos semanas o ms de escuela o trabajo perdidas en un ao
b. Hipertrofia que causa obstruccin de la va respiratoria (apnea del
sueo por obstruccin)
c. Absceso periamigdalino
d. Posibilidad de enfermedad maligna (biopsia excisional)
e. Hipertrofia que produce problemas para deglutir
f. Amigdalitis que ocasiona convulsiones por fiebre
g. Portador de difteria
4. Morbilidad: 2 a 4% de incidencia de hemorragia posoperatoria
508
OTORRINOLARINGOLOGA
5. Mortalidad: 0.51/10 000 (reportada); se divide en partes iguales entre:

a. Hemorragia
b. Anestesia
c. Paro cardiaco
Capas aponeurticas y espacios profundos del cuello
La aponeurosis cervical se divide en dos, superficial y profunda:
1. Capa superficial
a. Rodea el cuello; por delante se contina con el msculo cutneo
b. El cigoma es el lmite superior; el inferior, la clavcula
2. Plano profundo
a. La capa superficial reviste el compartimiento muscular, las glndulas
submaxilares y partidas
b. La capa media reviste los rganos viscerales
c. La profunda, las vrtebras
d. Las tres revisten la cartida
La aponeurosis que cubre los msculos paraespinosos y las vrtebras se inserta por el lado lateral en las apfisis transversas, luego se divide en las chapas
prevertebral y alar. Entonces se forma un espacio "potencial", el prevertebral,
que va de la base del crneo al diafragma. Hacia la pared farngea posterior y
anterior a la capa alar se localiza el espacio retrofarngeo, que se extiende de la
base del crneo a la bifurcacin traqueal. Un rafe medio se forma donde el constrictor superior se inserta en la aponeurosis prevertebral.
I
Espacios del cuello

Los lmites del espacio submandibular son
1. Por abajo, el msculo milohioideo
2. Por un lado, el cuerpo de la mandbula
3. Por arriba, la mucosa del piso de la boca
El espacio submandibular se contina con el sublingual a lo largo del margen
posterior del msculo milohioideo y por un lado se encuentra el vientre anterior
del msculo digstrico. El espacio visceral se halla adyacente al esfago y la
trquea. El lmite superior lo constituye el hueso hioides y puede contaminarse
con facilidad por lesin en cualquier estructura.
Espacio parafarngeo
Es un espacio potencial lleno de tejido conectivo laxo. Su forma es piramidal y
tiene los lmites siguientes:
Superior:
Inferior:
Lateral:
base del crneo

cuerno menor del hioides
ramo ascendente de la mandbula, pterigoideo interno y aponeurosis interpterigoidea
509
Posterolateral: aponeurosis visceral del constrictor superior, aponeurosis del

tensor/elevador del velo del paladar y aponeurosis del
msculo estilogloso
Anterior:
aponeurosis que se dirige al ngulo lateral de la mandbula y
por arriba a la aponeurosis del pterigoideo de la aponeurosis
del msculo buccinador
Posterior:
aponeurosis cercana a la vaina carotdea (algunos autores incluyen los msculos estilohioideos y las vrtebras)
Compartimientos parafarngeos
1. Preestilodeo (anterior)
2. Retroestiloideo (posterior)
3. Retrofarngeo (interno)
Contenido
1. Compartimiento preestiloideo
a. Arteria maxilar interna
b. Nervio lingual
c. Nervio alveolar inferior
d. Nervio auriculotemporal
2. Compartimiento retroestiloideo
a. Cartida interna
b. Yugular interna
c. Pares craneales IX, X, XI, XII
d. Ganglios
e. Cadena cervical simptica
3. Compartimiento retrofarngeo
a. Ganglios (de Rouviere)
Comunicacin parafarngea con otros compartimientos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paralingual
Partido
Carotdeo
Masticador
Retrofarngeo
Submaxilar
Tumores que afectan el espacio parafarngeo

Los tumores de la partida son los ms comunes de esta regin. Slo 5% invade
el espacio parafarngeo, pero casi 43% de los tumores de este espacio se presenta
en el lbulo profundo de la partida. Los tumores que le siguen en frecuencia son
los de tipo neurgeno y constituyen 28%. Surgen del nervio vago e incluyen
schwannomas, neurofibromas y paragangliomas. Estos ltimos se originan en el
glomo (clulas quimiorreceptoras) relacionado con el cuerpo carotdeo y con los
510
OTORRINOLARINGOLOGA
nervios vago y glosofarngeo. Los tumores del glomo vagal ms comunes en este
espacio que surgen del ganglio vagal inferior son los paragangliomas. Los linfomas conforman 25% de los tumores en este espacio. Otros tumores que lo afectan
son los vasculares (hemangiopericitoma, 2%, y hemangioendotelioma, 1%) y los
de glndulas salivales menores (con ms frecuencia los malignos pero en ocasiones los adenomas pleomorfos).
Infecciones profundas del cuello

Estos procesos infecciosos y sus patrones de diseminacin se listan en el cuadro
22-2.
Complicaciones de las infecciones profundas del cuello

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Obstruccin de la va respiratoria
Broncoaspiracin
Neumona
Mediastinitis (por el conducto retrofarngeo)
Peritonitis (por el espacio prevertebral)
Rotura de la cartida
Trombosis yugular/tromboflebitis retrgrada
Parlisis de los pares craneales IX, X, XI y XII
Sndrome de Horner
mbolos: endocarditis bacteriana/absceso cerebral
Parotitis
Pericarditis
Afectacin de la mdula espinal/vrtebras
Sepsis muy grave: choque
El examen de la cavidad bucal puede resultar normal. La fluctuacin de cuello

por lo general pasa inadvertida.
Cuadro 22-2. Factores etiolgicos y patrones de diseminacin de las infecciones profundas del cuello
Infeccin
Patrn de diseminacin
Dental
Espacio farngeo lateral
Espacio retrofarngeo
Espacio submentoniano
Amigdalina
Bucofarngea
Hipofaringea
Hueso temporal/petrositis
Cavidad nasal
Senos paranasales
Nasofarngea
Trompa de Eustaquio
Paladar blando
Punta de la lengua
Piel de la barbilla
Labio inferior
511
Localizaciones especficas de la infeccin

1. Espacio retrofarngeo
a. Diagnstico
(1) Antecedentes
(a) Sinusitis etmoidal o esfenoidal
(b) Se vincula con absceso farngeo lateral
(c) Comn en nios
(2) Exploracin fsica
(a) Lenguaje hiponasal
(b) Desplazamiento anterior de la pared farngea posterior; mucosa edematosa, acuosa e inflamada. Estos hallazgos son unilaterales a causa del rafe medio
(c) La pared farngea posterior es blanda
(3) Rayos X: por lo general la vista lateral es suficiente para estable
cer el diagnstico. Se observa aire en el espacio retrofarngeo o
una sombra ensanchada de tejidos blandos sobre C2 (promedio
4 mm); la anchura de ms de 7 mm se considera patolgica. En
nios menores de cinco aos se considera anormal el ensancha
miento del tejido retrotraqueal en C6 si es mayor de 14 mm y en
adultos si excede 22 mm
b. Tratamiento
(1) Control de la va respiratoria
(2) Posicin de Trendelenburg
(3) Drenaje perbucal para infecciones no complicadas (p. ej., sin afectacin de otros espacios)
(4) Antibiticos
2. Espacio farngeo lateral
a. Diagnstico
(1) Trismo
(2) Ptialismo
(3) Disfagia
(4) Odinofagia
(5) Exploracin fsica: desplazamiento lateral de la pared larngea
lateral y plenitud de la regin retromandibular
(6) Radiografa lateral del cuello
b. Tratamiento
(2) Drenaje
(a) Incisin paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo
(b) Incisin horizontal submaxilar
(c) Nunca debe drenarse por va intrabucal por el gran riesgo de
lesin de los grandes vasos del cuello
(3) Antibiticos
3. Espacio submaxilar
a. Diagnstico
(1) Dolor
(2) Disfagia
(3) Cambios en la calidad de la voz (voz gutural)
(4) Mucosa bucal (sublingual) edematosa, roja, inflamada
512
OTORRINOLARINGOLOGA
(5) Movilidad limitada de la lengua (vase abajo, angina de Ludwig)

(6) Insuficiencia respiratoria
b. Tratamiento
(2) Antibiticos
(3) Incisin (horizontal) submentoniana (si slo est afectado el espacio sublingual se drena por la boca)
c. Microbiologa
(1) Estreptococo anaerbico (comn)
(2) Staphylococcus aureus (comn)
(3) Estreptococo hemoltico (comn)
(4) Bacteroides (en especial infecciones dentales)
(5) Mycobacterium tuberculosis (raro)
(6) Micobacterias atpicas (raras)
(7) Actinomicosis (rara)
(8) Nocardia (rara)
El absceso prevertebral por lo general se debe a tuberculosis (enfermedad de Pott). En ms de 50% de las infecciones profundas del cuello no se identifica la fuente.
d. Angina de Ludwig: es un proceso inflamatorio agudo que inicia en el
piso de la boca, invade el msculo milohioideo y se disemina con
rapidez al espacio submandibular. Tiene las siguientes caractersticas:
(1) Rpida diseminacin de la infeccin (flemn, no absceso)
(2) Extensin por continuidad no por va linftica
(3) Temperaturas altas, en picos con escalofros y temblores
(4) El desplazamiento de los dos tercios posteriores de la lengua y luego el anterior hacia arriba y hacia atrs obstruye la va respiratoria
(5) Celulitis dura a tensin
(6) Marcada incapacidad para el manejo de secreciones
(7) La dificultad respiratoria puede ser aguda
(8) El material que drena es serosanguinolento y sucio pero en raras
ocasiones pus
(9) Suele observarse en el husped dbil e inmunocomprometido
(10) Est indicada la traqueostoma
Deglucin
1. Fase oral
a. Voluntaria
b. Los slidos se mastican
c. La saliva se mezcla con el bolo
d. Los dientes y la lengua moldean el bolo
e. El bolo se deposita en el dorso de la lengua
f. Elevacin de la parte anterior de la lengua/elevacin de la base
g. El msculo milohioideo eleva el piso de la boca
h. El hioides es tirado hacia arriba y hacia delante
i. El bolo se dirige hacia la faringe
j. En el caso de los lquidos, la boca y su contenido forman un tnel
anatmico
513
2. Fase farngea
a. Respuesta refleja por los receptores de pared. El rea ms sensible es
el pilar anterior de la amgdala. Las reas que el IX par craneal inerva
son las ms importantes, pero el estmulo de las reas inervadas por
el nervio larngeo superior (X) tambin inicia la deglucin
b. La nasofaringe se cierra (elevador/tensor del paladar)
c. La contraccin de los msculos linguales mantiene la lengua contra el
paladar
d. Si la laringe se cierra
(1) Se eleva y mueve hacia delante
(2) La glotis se cierra
(3) Epiglotis
e. Tres esfnteres (cuerdas vocales verdaderas, cuerdas vocales falsas,
pliegues ariepiglticos)
f. Hay reduccin de la altura de la faringe por los msculos palatofarngeo y estilofarngeo, y elevacin del hioides
g. La sincrona de las fibras circulares y horizontales mueve los alimentos hacia abajo
h. El cricofarngeo se abre
i. Las ondas peristlticas inician en el esfago no en la faringe
3. Fase esofgica
a. El movimiento de los lquidos es pasivo
b. Los movimientos peristlticos afectan los slidos y los semislidos
c. El tercio superior del esfago tiene msculos voluntarios: movimientos peristlticos rpidos
d. El paso por el tercio superior dura menos de 1 seg
e. El tercio inferior contiene msculo liso, el paso dura casi 3 seg
f. La gravedad desempea una funcin menor en el paso de comida por
el esfago
g. El cambio de posicin tiene mnimo efecto o ninguno
h. La antiperistalsis no es normal
i. El esfago tiene terminaciones nerviosas que causan espasmo si ste
se sobredistiende
j. Una va de retroalimentacin muy coordinada controla la transferencia del bolo gastroesofgico
4. Va nerviosa de la deglucin
a. Receptores sensitivos
(1) Paladar blando
(2) Mucosa de la base de la lengua
(3) Pilares amigdalinos
(4) Pared farngea posterior
b. Receptores centrales
(1) V par: ganglio de Gasser
(2) IX par: ganglios inferiores (de Andersch); ganglios superiores (petrosos); centro de la deglucin (mielencfalo)
(3) X par: ganglios inferiores (yugulares); ganglios superiores
(nodosos)
c. Va eferente
(1) Dientes/mandbula (par V)
(2) Paladar (pares V, X)
514
OTORRINOLARINGOLOGA
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Labios (par VII)

Espacio bucal (par VII)
Faringe (pares IX y X)
Laringe (par X)
Esfago (par X)
Lengua (par XII)
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El esfago
23
ANATOMA
Capas:
1. Muscular longitudinal externa (no hay serosa).
2. Capa muscular circular interna.
3. Submucosa: tejido conjuntivo, vasos sanguneos, linfticos, clulas y fibras ganglionares parasimpticas (plexo mientrico de Meissner).
4. Mucosa: muscular de la mucosa, lmina propia, epitelio escamoso estratificado.
El tercio de la mitad superior del esfago se compone de msculo esqueltico y
la porcin distal, de msculo liso. El plexo mientrico de Auerbach est intercalado entre las capas musculares y est integrado por clulas ganglionares parasimpticas.
Consideraciones anatomofisiolgicas
1. El esfago es una estructura mvil que slo est fija a nivel de la cartida.
2. La distancia de los dientes al cardias gstrico es de 40 centmetros.
3. El vago izquierdo pasa en forma gradual a la superficie anterior.
4. El vago derecho cambia en forma gradual hasta llegar a la superficie
posterior.
5. El esfago tiene una funcin secretoria mnima.
6. El epitelio escamoso tiene poca absorcin.
7. El ngulo oblicuo de entrada del esfago en el estmago (ngulo de His)
es importante. Cuando se pierde ese ngulo, se produce reflujo. En los
lactantes, el ngulo es casi inexistente y por este motivo el reflujo se presenta con facilidad.
8. El reflujo se reduce aun ms por el esfnter esofgico inferior (EEI); resulta fcil de demostrar por manometra.
9. En la mayora de los adultos, el EEI se extiende 1-2 cm por debajo y arriba
del diafragma.
10. El EEI est bajo el control de la relacin entre acetilcolina y gastrina.
515
516
OTORRINOLARINGOLOGA
SNTOMAS ESOFGICOS
1. Odinofagia: deglucin dolorosa.
2. Pirosis: trmino vago que casi siempre implica reflujo de cido gstrico
(gusto cido en la parte posterior de la garganta, necesidad de limpiar la
garganta en forma continua, sensacin quemante en la garganta).
a. Esofagitis pptica.
b. Reflujo secundario a la distensin gstrica o aumento en la presin
intraabdominal (embarazo, flexin al frente, etc.).
c. Hernia hiatal.
3. Dolor torcico.
a. Duracin mayor que la angina.
b. Se relaciona con la ingesta de alimentos o el estrs.
4. Aerofagia: es poco frecuente que la presencia de eructos tenga una causa
orgnica; sin embargo, en los nios puede ser una causa de disfagia.
5. Rumiacin: sntoma poco frecuente que se caracteriza por el hecho de
que el paciente regurgita un bocado de alimento del estmago hasta la
boca, lo mastica y lo deglute de nuevo.
6. Secrecin excesiva de saliva: rara vez es orgnica.
7. Sensacin de masa en la garganta: globo histrico.
ESTUDIO PARA DETECTAR DISFUNCION O PATOLOGA ESOFGICA
1. Trago de bario con seguimiento hasta el estmago.
2. Estudio de cine.
3. Estudios citolgicos: en pacientes mayores de 40 aos, el estudio de clulas exfoliadas constituye una valiosa herramienta de diagnstico. El lavado con solucin salina se realiza con el fin de obtener clulas.
4. Prueba de Bernstein (perfusin acida) para diagnstico de esofagitis por
reflujo:
a. Con la sonda de Levin se aspira el contenido gstrico y se reti a 35
cm de las narinas.
b. Infusin de control con solucin de cloruro de sodio a 0.9%, 6-8 ml
por minuto durante 15 minutos: sin sntomas.
c. Seguido por cido clorhdrico 0.1 N hasta por 30 minutos: reproduccin de los sntomas.
5. Vigilancia del pH durante 24 horas.
a. El electrodo de pH se deglute y se coloca 5 cm por debajo del EEI.
b. La lectura normal de un pH de 7 se reduce a 4 o menos cuando existe
reflujo.
c. Es normal que se presenten episodios transitorios de reflujo; los episodios frecuentes o prolongados son anormales.
6. Prueba de distensin con globo.
7. Estudios de motilidad (manomtricos).
a. Se estudian tres localizaciones: EEI, cuerpo del esfago y a nivel
cricofarngeo.
b. Tres situaciones en las que resultan valiosos los estudios de motilidad.
(1) Acalasia (presin alta).
23. EL ESFAGO
517
(2) Espasmo esofgico (presin alta).

(3) Esclerodermia (presin baja).
8. Esofagoscopia.
a. Rgida.
(1) Cuerpo extrao.
(2) Lesiones del esfago cervical.
(3) Obstruccin con detritos o lquido.
(4) Evaluacin de estenosis.
b. Flexible.
(1) Evaluar lesiones.
(2) Evaluar esofagitis.
(3) Evaluar hemorragia.
(4) Obtener biopsia.
DISFAGIA
La disfagia (dificultad para deglutir) puede ser una disfuncin bucal, farngea o
esofgica.
Sntomas
1. Sntomas bucofarngeos.
a. Incapacidad para iniciar la deglucin.
b. Regurgitacin nasal.
c. Aspiracin.
d. Los alimentos "se atoran" en la parte superior del cuello.
2. Sntomas esofgicos.
a. Pirosis.
b. Dolor torcico.
c. Los alimentos "se atoran" en la zona suprasternal o retrosternal.
Hallazgos radiolgicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dilatacin del seno piriforme o atona.

Aspiracin del medio de contraste a la trquea.
Regurgitacin del material de contraste.
Obstruccin.
Estrechamiento de la luz.
Ausencia de peristalsis.
Enfermedades con disfagia

1. Lesiones inflamatorias de la faringe relacionadas con infecciones virales.
2. Angina de Vincent.
3. Candidiasis.
518
OTORRINOLARINGOLOGA
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Amigdalitis (absceso periamigdalino y amigdalitis lingual).

Absceso retrofarngeo.
Sndrome de Plummer-Vinson.
Poliomielitis.
Parlisis seudobulbar.
Accidente vascular cerebral.
Leucemia mielgena aguda.
Esclerosis mltiple.
Miastenia grave.
Polineuritis.
Dermatomiositis.
Miotona congnita.
Miotona distrfica.
Distrofia muscular.
Tumores musculares primarios.
Invasin muscular primaria por tumor.
Divertculo de Zenker.
Carcinoma de clulas escamosas.
Adenocarcinoma.
Carcinoma larngeo.
Masa tiroidea.
Acalasia.
Enfermedad de Chagas.
EsclerodermiaT
Fenmeno de Raynaud.
Membranas esofgicas.
Espasmo esofgico.
Enfermedad psicolgica.
Anillo de Schatzki (esofgico inferior).
Quemaduras.
Disfagia lusoria.
Leiomioma (tumores benignos).
Trastornos esofgicos funcionales (motores)

1. Espasmo esofgico: contracciones simultneas, repetitivas, no peris lticas y a menudo poderosas del esfago.
2. Presbiesfago: se relaciona con la edad; se debe a la falta de coordinacin
de la funcin del esfnter, disminucin de la peristalsis y contracciones
terciarias frecuentes. Los sntomas son disfagia de leve a moderada, do
lor retrosternal.
3. Degeneracin ganglionar: se observa en el anciano, en acalasia o enfermedad de Chagas.
4. Lo inducen los irritantes: reflujo gastroesofgico, irritacin corrosiva.
5. Obstruccin del cardias: carcinoma, estrechamiento benigno.
6. Trastorno neuromuscular: diabetes, alcoholismo, ALS, disautonoma
7. Idioptico: a menudo es grave en pacientes jvenes.
8. Espasmo: contracciones terciarias rizadas, esfago en sacacorchos, esfago en collar rosario de cuentas.
23. EL ESFAGO
519
9. El diagnstico se establece como sigue:

a. Estudios de laboratorio: normales.
b. Trago de bario: puede ser normal.
c. Cinefluoroscopia.
(1) Contracciones terciarias que atrapan el bario en pequeos segmentos.
(2) Desplazamiento retrgrado del bario en la boca.
d. Estudios de motilidad.
(1) Ondas espontneas a las que no precede un trago.
(2) Tres a cinco ondas repetitivas que se siguen unas a otras despus
de un trago.
(3) Ondas altas afiladas simultneas que se presentan en las tres de
rivaciones.
Disfagia cricofarngea
1. Tal vez sea anloga a la acalasia: falla de relajacin en el esfnter.
2. Enfermedades.
a. Idiopticas.
b. Poliomielitis.
c. Miopata tirotxica.
d. Parlisis del nervio recurrente izquierdo o derecho.
e. Estado posterior a faringectoma con hipertrofia del msculo
cricofarngeo.
3. Diagnstico.
a. Trago de bario.
c. Estudios de cine.
d. Manometra.
ACALASIA (MEGAESOFAGO)
La acalasia es un trastorno de la motilidad esofgica que se caracteriza por la
falta de peristalsis, dilatacin esofgica y falta de relajacin normal del EEI (cuadro 23-1). La acalasia primaria se acompaa de degeneracin de las clulas ganglionares del plexo de Auerbach. La acalasia secundaria se puede producir por
varios trastornos, como:
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma del esfago distal.

Enfermedad de Chagas.
Sndrome posvagotoma.
Accidente vascular cerebral.
Diabetes.
TRASTORNOS ESTRUCTURALES DEL ESFAGO

1. Localizaciones de compresin anatmica,
a. Cricoides.
520
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 23-1. Comparacin del espasmo esofgico y la acalasia
Parmetro
Espasmo esofgico
Sntomas
Disfagia
Dolor
Eructos
Prdida de peso
Emocionales
Motilidad
Ondas
EEI (relajado)
Estimulacin con metacolina
Radiogrfico
Contraccin esofgica
Vaciamiento esofgico
Respuesta al tratamiento
Dilatacin con candelas
Dilatacin neumosttica
Quirrgico
Acalasia
Intermedia
Frecuente
Frecuente
Rara
Frecuente
Xifoidea o hendidura suprasternal

Raro
Raro
Frecuente
Frecuente
Simultneas
Presente
Ligera
Dbil, inefectivas
Ausente
Hiperactiva
Activa
Eficiente
Dbil
Malo
Buena
No est indicada
Miotoma larga
Regular
Buena
Miotoma cardioesofgica baja
b. Bronquio principal izquierdo.

c. Diafragma.
d. Aorta.
2. Sitios de compresin cervical.
a. Tiroides.
b. Paratiroides.
c. Timo.
d. La columna cervical puede estar afectada, sobre todo en el andar o.
3. Compresin torcica por:
a. Ganglios grandes (en presencia de histoplasmosis, sarcoide, tuberculosis).
b. Tumores mediastnicos.
c. Quistes de duplicacin.
d. Crecimiento del corazn, sobre todo por valvulopata mitral.
e. Aneurismas.
f. Dilatacin posestentica secundaria a coartacin de la aorta.
g. Crecimiento masivo del hgado.
Divertculo
En parte, un divertculo puede originarse a causa de una zona de debilidad anatmica. Algunos de los que se identifican en la porcin inferior del esfago incluyen:
1. Dehiscencia de Killian: entre los msculos cricofarngeos por abajo y los
msculos cricotiroideos por arriba.
2. Espacio de Laimer-Haeckerman: entre el cricofarngeo (arriba) y las fibras circulares del esfago (abajo).
3. Espacio de Killian-Jamieson: dehiscencia lateral entre el cricofarngeo y
las fibras musculares esofgicas a travs de las cuales pasan la arteria
y el nervio larngeo recurrente (inferior).
23. EL ESFAGO
521
Divertculo de Zenker
Al parecer, este divertculo se debe al espasmo crnico o a la falta de coordinacin
del esfnter esofgico superior (cricofarngeo), con lo que se eleva la presin en el
rea de la dehiscencia de Killian. Representa el 80% de todos los divertculos.
1. Sntomas.
a. Disfagia (casi siempre prolongada y de inicio insidioso).
b. Regurgitacin espontnea de alimento sin digerir.
c. Aspiracin y tos.
d. Aliento ftido.
2. Diagnstico.
a. Trago de bario.
b. Esofagoscopia.
3. Tratamiento.
a. Excisin del saco y miotoma cricofarngea.
b. Procedimiento de Dohlman con engrapadora endoscpica o lser de
dixido de carbono en algunos casos.
Divertculo medioesofgico
1. Ocurre con mayor frecuencia a nivel del hilio pulmonar.
2. Representa el 7% de todos los divertculos.
3. Tipo por traccin.
Divertculo epifrnico
1.
2.
3.
4.
Se encuentra justo por arriba de la unin cardioesofgica.

A menudo se presenta del lado derecho.
Sntomas mnimos.
Representa el 13% de todos los divertculos.
Diverticulosis intraluminal
1. Numerosas evaginaciones de la luz esofgica en personas de edad intermedia que se quejan de disfagia y dolor torcico. Las evaginaciones son
conductos excretorios dilatados de las glndulas esofgicas mucosas.
2. A menudo se encuentra junto con estrechamiento o candidiasis esofgica.
Se desconoce la causa.
Fisiopatologa de los divertculos
1. Los divertculos por pulsin a menudo se presentan con otros trastornos
esofgicos (p. ej., espasmo y hernia hiatal). Conforme el divertculo crece,
su saco queda ms bajo que el cuello, por lo que atrapa lquidos y alimento.
2. Los divertculos por traccin se forman debido a un proceso inflamatorio
adyacente al esfago que tira de ellos. Casi siempre se desarrollan en el
522
OTORRINOLARINGOLOGA
rea intermedia del esfago, en la regin T4-T5, donde el esfago es ms

cercano a los ganglios del rea traqueobronquial. Tienden a encontrarse
del lado izquierdo y son poco frecuentes. Los divertculos por traccin a
menudo se relacionan con tuberculosis.
3. Los sntomas de los divertculos esofgicos no siempre se intensifican
(25% se agravan).
4. Las complicaciones incluyen:
a. Neumona por aspiracin.
b. Fstula broncoesofgica.
c. Hemorragia.
d. Absceso.
Hernia hiatal
Una hernia hiatal es la presencia de una porcin del estmago que pasa a travs
del hiato esofgico normal hacia arriba del diafragma.
1. Existen dos tipos, la deslizante y la paraesofgica. En la primera, la unin
esofagogstrica se desplaza hacia el trax; en la ltima, la unin permanece por debajo del diafragma mientras el fondo del estmago se abulta
alrededor y por arriba de ella dentro de la cavidad torcica.
2. La incidencia es variable, depende del estudio (0.5-30%). La deslizante es
la ms frecuente en gran medida.
3. La incidencia se relaciona con la edad (es ms frecuente en el anciano).
4. Las enfermedades o procesos patolgicos relacionados incluyen:
a. Embarazo.
b. Obesidad.
c. Fajas ajustadas.
d. Ascitis.
e. Tumores esofgicos.
f. Tensin por ejercicio.
g. Permanencia prolongada de sonda nasogstrica.
h. Estreimiento.
i. Tumores intraabdominales.
j. Cifoscoliosis (relacin frecuente),
k. Procedimiento de Heller (cardiomiotoma).
1. Gastrectoma parcial, m. Traumatismo.
5. Sntomas.
a. Esofagitis por reflujo (posprandial).
b. Espasmo.
c. Disfagia.
d. Hemorragia.
e. Vmito (incarceracin).
f. Aspiracin.
6. Diagnstico.
a. Radiografa de trax: sombra de aire detrs del corazn.
b. Exploracin fsica: a menudo es negativa, excepto por la auscultacin de la pared torcica (anterior y posterior) que revela borborigmos.
23. EL ESFAGO
523
c. Trago de bario.
d. Esofagoscopia: no est indicada, a menos que se desee obtener informacin adicional respecto de otra posible patologa. En el examen,
la roseta gastroesofgica se encuentra a 34 o 38 cm, en lugar de los
40 cm usuales.
7. Alteraciones relacionadas.
a. Sndrome de Sandifer: contorsiones extraas del cuello, aparentemente en un esfuerzo para reducir la molestia en la regin esofgica
inferior; se refieren como sntomas de hernia hiatal no identificada en
algunos nios.
b. Trada de Saint: enfermedad vesicular, enfermedad diverticular del
colon, hernia hiatal.
Polimiositis
Se define como la debilidad muscular secundaria a cambios inflamatorios y degenerativos en el msculo estriado. La debilidad muscular proximal (cadera y hombro) es la manifestacin inicial ms frecuente. Si existe un exantema cutneo, la
enfermedad se denomina dermatomiositis. Las manifestaciones esofgicas incluyen las siguientes:
1. Disminucin y mala coordinacin de la peristalsis.
2. Dilatacin esofgica.
3. Evaluacin manomtrica.
a. Disminucin en la presin del esfnter esofgico inferior.
b. Contracciones bajas mltiples de la faringe y esfago.
4. En comparacin con la esclerodermia, se afectan los msculos estriados
de la hipofaringe y esfago.
5. La hernia hiatal y esofagitis por reflujo que de manera habitual acompaan a la esclerodermia no se presentan.
Esclerodermia (esclerosis sistmica progresiva)
1. El 60% de los pacientes presenta disfagia sintomtica. Tambin puede
producirse el fenmeno de Raynaud.
2. El reflujo y la esofagitis son frecuentes. Hasta 40% desarrolla estrechamiento esofgico secundario al reflujo.
3. Existe ausencia de peristalsis en los dos tercios inferiores del esfago
(msculo liso).
4. Descenso importante en la presin del esfnter esofgico inferior que se
demuestra por manometra.
5. Es posible demostrar la peristalsis normal en la parte superior del esfago (msculo estriado).
6. Los estudios con bario muestran ausencia de peristalsis, dilatacin y
reflujo gastroesofgico. Tanto la esclerodermia como la acalasia muestran distensin en posicin supina durante el estudio con bario; sin
embargo, cuando el paciente est de pie, a menudo se observa un nivel
lquido en la acalasia y se observa el paso libre al estmago en la esclerodermia.
524
OTORRINOLARINGOLOGA
Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki)

Se trata de un anillo concntrico o de un estrechamiento similar a una membrana
que se forma en la unin de la mucosa esofgica y gstrica.
1. Incidencia.
a. Se observa en 6 a 14% de los tragos de bario rutinarios, pero slo la
tercera parte presenta sntomas.
b. Los sntomas son poco frecuentes en personas menores de 40 aos.
2. Patologa.
a. Anillo de Schatzki: compromete la mucosa.
b. Estrechamiento pptico: afecta tanto a la mucosa como a la muscular.
3. Sntomas.
a. Es poco probable que se presente disfagia, a menos que el anillo disminuya la luz esofgica a menos de 13 milmetros.
b. Cuando existe disfagia, a menudo es intermitente y se presenta sobre
todo al ingerir alimentos slidos.
c. La pirosis es poco frecuente.
4. Diagnstico.
a. Los estudios de laboratorio carecen de valor.
b. La manometra no tiene valor.
c. Trago de bario con fluoroscopia (el paciente debe estar acostado para
la realizacin del estudio).
d. Esofagoscopia con fibra ptica flexible. A menudo no se aprecia el
anillo cuando se emplea el esofagoscopio rgido.
Membranas esofgicas
Una membrana es una estructura aberrante formada por mucosa escamosa que
se localiza en cualquier sitio a lo largo del esfago.
1. La disfagia secundaria a una membrana se desarrolla lentamente.
2. Las membranas cervicales suelen relacionarse con deficiencia de hierro.
3. Existe una relacin significativa entre las membranas y el carcinoma lipofarngeo.
4. Las membranas casi siempre se forman en la pared anterior del esfago
y se requieren imgenes oblicuas o laterales para confirmarlas. Por otraparte, un anillo se observa mejor cuando el esfago se distiende.
5. Las membranas son asimtricas, mientras que los anillos son simtricas.
6. Los diagnsticos diferenciales incluyen:
a. Sndrome de Plummer-Vinson.
b. Carcinoma.
c. Acalasia.
d. Neuroma.
e. Leiomioma.
f. Anillo de tejido cartilaginoso.
7. Tratamiento.
a. Dilatacin con candelas.
b. Bolsa inflable.
c. Intervencin quirrgica (incisin de la membrana, rara vez es necesaria).
23. EL ESFAGO
525
Sndrome de Boerhaave
El sndrome de Boerhaave se produce como consecuencia de un desgarro en las
tres capas de la pared esofgica por arriba del diafragma a causa de un aumento
sbito en la presin esofgica.
1. Ocurrencia.
a. Poco frecuente en adultos y nios.
2. Patologa.
a. Desgarro corto, lineal, de 1 a 4 centmetros.
b. Localizada en el lado izquierdo el 90% de los casos.
c. Cinco veces ms frecuente en varones.
3. Cuadro clnico.
a. A menudo va precedido de vmito sbito y fuerte, a veces se debe a
un traumatismo.
b. Dolor abrupto y agudo (similar a una cuchillada) en el epigastrio.
c. Irradiacin del dolor al hombro izquierdo.
d. Puede presentarse o no hematemesis.
e. Dificultad respiratoria.
f. Enfisema subcutneo.
g. Choque.
4. Diagnstico.
a. Interrogatorio y exploracin fsica (taquipnea, cianosis, enfisema subcutneo).
b. Radiografa del trax.
(1) Al principio se observa ensanchamiento del mediastino.
(2) Derrame pleural izquierdo o hidroneumotrax.
c. El esofagograma con contraste hidrosoluble muestra la mayora de
las perforaciones. Es posible que los desgarros pequeos pasen inadvertidos hasta que se emplea bario.
5. Diagnstico diferencial.
a. Infarto miocrdico.
b. Embolia pulmonar.
c. Ulcera gstrica perforada.
d. Ulcera duodenal perforada.
e. Pancreatitis aguda.
f. Rotura de aneurisma artico.
g. Sndrome de Mallory-Weiss.
h. Perforacin de una lcera de Barrett.
6. Tratamiento.
a. Toracotoma, reparacin de la perforacin y drenaje del mediastino.
b. Antibiticos sistmicos.
OTROS TRASTORNOS DEL ESFAGO
Sndrome de Mallory-Weiss
El sndrome de Mallory-Weiss se manifiesta por hemorragia proveniente de laceraciones del cardias, consecuencia de vmito forzado y prolongado.
1. Hemorragia digestiva superior masiva.
526
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Se presenta ms a menudo en pacientes alcohlicos.

3. Es ms frecuente en varones mayores de 40 aos.
Perforacin yatrgena
La perforacin yatrgena ocurre con mayor frecuencia durante la endoscopia
realizada por un mdico sin experiencia.
1. Cuadro clnico.
a. Inflamacin farngea justo despus de realizar el procedimiento.
b. Taquicardia desproporcionada a la fiebre.
c. Pico de temperatura, escalofros.
d. Enfisema subcutneo.
2. Radiografa torcica.
a. Derrame.
b. Ensanchamiento del mediastino.
c. Posible neumoperitonitis.
3. Tratamiento.
a. Antibiticos.
b. Drenaje.
c. Cierre.
Cuerpos extraos en el esfago
El interrogatorio y la exploracin fsica a menudo detectan cuerpos extraos alojados en el esfnter cricofarngeo o justo por debajo de ste.
1. Evaluacin.
a. Es posible que la radiografa muestre el cuerpo extrao y tambin
ayuda a descartar otros diagnsticos.
b. Resulta conveniente evitar el trago de bario si el paciente requiere
intervencin quirrgica, pues el bario oscurece el campo. Adems,
un paciente despierto puede aspirar el bario durante la intuba
cin.
c. Un tapn de algodn o un malvavisco cubierto con bario puede ayudar a localizar un hueso, cuando existe alguna duda acerca de un
cuerpo extrao.
2. Tratamiento.
a. Garantice al paciente que su vida no corre peligro.
b. Nunca intente empujar un cuerpo extrao hacia el estmago mediante dilatadores.
c. Intente inducir la relajacin con:
(1) Meperidina y atropina.
(2) Nitrito de amilo (slo en pacientes jvenes y sanos).
(3) Diacepam.
(4) Glucagon (1 mg/ampolleta) IV seguido de agua; espere 20 minutos y repita.
d. El uso de papana para disolver un trozo de carne atorada en el esfago est contraindicado y su empleo no se recomienda, aunque existen informes acerca de procedimientos exitosos mediante el uso de
23. EL ESFAGO
527
productos como ablandadores de carne. Este tratamiento puede producir perforacin.

e. Esofagoscopia y extraccin del objeto.
(1) La colocacin del paciente en forma correcta resulta primordial.
(2) Muchos instrumentos diseados para extraer cuerpos extraos
son afilados y peligrosos en manos inexpertas.
(3) Siga la regla de Jackson en el caso de objetos puntiagudos: "No
busque el cuerpo extrao, busque la punta".
f. Nunca utilice la fuerza; no est indicado el uso de dilatadores.
g. Asegrese de tener el control completo y seguro de la va respiratoria
antes de realizar cualquier procedimiento.
Hernias diafragmticas congnitas
1. Pleuroperitoneal: posterior.
2. Retrosternal (de Morgagni): anterior.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Sndrome de Plummer-Vinson (de Patterson-Kelly; disfagia sideropnica)
1. Incidencia: 90% mujeres, 10% varones.
2. Ocurre sobre todo en el hemisferio norte, en particular en mujeres con
ascendencia escandinava.
3. Caractersticas clnicas (pueden encontrarse algunas o todas).
a. Anemia por deficiencia de hierro.
b. Membrana esofgica superior.
c. Hipotiroidismo.
d. Glositis y queilitis.
e. Gastritis.
f. Disfagia (puede presentarse incluso en ausencia de una membrana).
4. Etiologa.
a. La anemia puede preceder al desarrollo de otras caractersticas clnicas.
b. La mera reposicin de hierro puede revertir algunos de los cambios
patolgicos.
5. Diagnstico.
a. Exploracin fsica.
b. Biometra hemtica y niveles de ferritina.
c. Trago de bario (pueden observarse anormalidades en la propulsin
esofgica o una membrana esofgica superior).
6. Tratamiento.
a. Reposicin de hierro.
b. Dilatacin de la membrana.
7. Riesgo de malignidad.
a. Mayor incidencia de carcinoma poscricoideo de clulas escamosas
(15% en un estudio prospectivo).
b. La causa an no est clara. Es posible que se deba a reflujo gstrico,
con estancamiento de secreciones por arriba del estrechamiento, o es
528
OTORRINOLARINGOLOGA
posible que el estado con deficiencia de hierro induzca cambios

premalignos en la mucosa de personas susceptibles.
Esofagitis
1. Diagnstico.
a. El trago de bario es el procedimiento inicial de eleccin. Si se observan cambios esofgicos consistentes con reflujo (estrechamiento, lcera esofgica), se procede a realizar el tratamiento especfico. Si los
resultados de esta prueba son normales, intente una prueba teraputica o contine un mayor estudio.
b. Otros estudios diagnsticos incluyen prueba de Bernstein (goteo de
cido en el esfago para comprobar si se reproducen los sntomas),
manometra esofgica o sensor de pH.
c. Si todos los resultados son negativos y los sntomas persisten, est
indicada la esofagoscopia con biopsia.
d. Biopsia esofgica.
2. Tratamiento.
a. Posicin.
b. Correccin del problema subyacente (sonda nasogstrica, hernia hiatal, etc.).
c. Cimetidina (300 mg va oral c/4 horas, despus de las comidas y a la
hora de acostarse).
d. Anticidos.
e. Cierre quirrgico de hernia hiatal o vagotoma.
f. Dilatacin de estrechamiento.
Esfago de Barrett
1. La porcin inferior del esfago est recubierta con epitelio columnar
(gstrico) en lugar de escamoso.
2. Se relaciona con esofagitis crnica por reflujo.
3. Progresa a adenocarcinoma del esfago en 10 a 15% de los pacientes.
Ulcera de Barrett
El trmino lcera de Barrett se emplea para describir las lceras ppticas en sacabocados de bordes ntidos y profundas que se producen en tal epitelio.
NEOPLASIAS
Tumores benignos
El tumor benigno ms frecuente es el leiomioma, seguido por el fibroma, lipoma,
hemangioma y neurofibroma. Sin embargo, todos stos son menos frecuentes que
el carcinoma de clulas escamosas o el adenocarcinoma.
23. EL ESFAGO
529
Carcinoma (adenocarcinoma y de clulas escamosas)

1.
2.
3.
4.
Ocasiona el 4% de las muertes por cncer.

Preponderancia en el varn, 5:1.
No existe predisposicin gentica.
Se relaciona con el consumo crnico de alcohol y tabaco; 25% ms frecuente en bebedores fuertes.
5. Factores predisponentes.
a. Estrechamiento por custicos.
b. Sndrome de Plummer-Vinson.
c. Esofagitis.
6. Localizacin.
a. Tercio inferior (40-50%).
b. Tercio medio (30-40%).
c. Tercio superior (10-30%).
7. Otros tumores malignos.
a. Sarcoma.
b. Leiomiosarcoma.
c. Fibrosarcoma.
LESIONES CONGENITAS
1. Fstula traqueoesofgica.
a. Incidencia: 1/3 000 nacimientos.
b. Tipos.
(1) La parte superior dilatada del esfago termina en un saco ciego
mientras que el segmento esofgico inferior est unido a la trquea (87% de los casos).
(2) Segmentos superior e inferior del esfago ciegos sin una fstula
verdadera a la trquea (8% de los casos).
(3) La deformidad en "H" es una fstula real sin atresia (4% de los casos).
(4) Menos del 1% presenta un segmento esofgico superior abierto a
la trquea.
(5) Menos del 1% tiene segmentos esofgicos superior e inferior
abiertos en forma independiente a la trquea.
c. Hidramnios en 16% de los lactantes afectados.
d. Tambin puede relacionarse con: anormalidades vertebrales, lesiones
cardiacas, atresia duodenal, ano imperforado y anomalas genitourinarias.
e. Caractersticas clnicas.
(1) Babeo.
(2) Tos.
(3) Distensin abdominal.
(4) Vmito.
(5) Cianosis, asfixia (rara vez).
(6) Alimentacin deficiente.
f. Diagnstico. Se puede pasar un catter radiopaco, rgido, calibre 12 a
14 Francs a travs de las narinas o de la boca, como un intento para
llegar al estmago. Si el catter se topa con una obstruccin a 9-13 cm
530
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
6.
de las narinas, es probable que exista atresia esofgica y en ese caso

deben tomarse radiografas simples de trax y abdomen con el catter colocado. Otros hallazgos radiogrficos sugestivos de fstula traqueoesofgica incluyen:
(1) Neumona del lbulo superior derecho (neumonitis por aspiracin.
(2) Llenado notable con aire del estmago y la parte proximal del
intestino.
g. Del 60 a 80% sobrevive y evoluciona bien; sin embargo, cuando existen anomalas genitourinarias o cardiacas concomitantes, slo sobrevive el 22%.
La disfagia lusoria (sndrome de Bayford) es un trastorno poco frecuente
de compresin sintomtica del esfago por la localizacin anormal de la
arteria subclavia derecha. En lugar de originarse a partir del tronco arterial braquioceflico, la arteria subclavia derecha anmala se origina a
partir de la aorta descendente en un punto distal a la arteria subclavia
izquierda y toma un trayecto retrofarngeo para el brazo derecho.
a. Caractersticas clnicas.
(1) Disfagia intermitente.
(2) Prdida de peso durante un periodo prolongado.
b. Diagnstico.
(1) Trago de bario (mostrar la compresin posterior).
(2) Tomografa computadorizada del trax.
(3) Tal vez, angiografa.
c. Entidades relacionadas.
(1) Aneurismas y divertculos articos.
(2) Aneurismas de la arteria subclavia derecha anmala.
(3) El nervio larngeo recurrente derecho ya no pasa bajo la subclavia
derecha, sino que va directamente hasta la laringe.
d. Tratamiento.
(1) Correccin quirrgica.
(2) El mtodo ms frecuente consiste en ligar la arteria subclavia derecha anmala y establecer una anastomosis de la porcin distal
al lado de la cartida primitiva derecha.
La calasia es la presencia de reflujo en lactantes (por definicin no hay
hernia hiatal).
a. Caractersticas clnicas.
(1) Vmito o "escupidas" entre el da tres y el 10 despus del nacimiento.
(2) Eructos.
(3) Prdida de peso o falta de aumento ponderal.
Duplicacin esofgica.
Anillos esofgicos.
Membranas esofgicas.
QUEMADURA ESOFGICA (CORROSIVA)

1. Interrogatorio.
a. Identifique el agente, luego llame al Centro de Control de Txicos
ms cercano para pedir informacin acerca del custico potencial.
23. EL ESFAGO
2.
3.
4.
5.
531
b. La ingestin de lcalis como la leja (limpiadores de tuberas) y amoniaco producen ms lesin que la ingesta de cidos.
Exploracin fsica.
a. Quemadura bucal (8-20% de los pacientes sin quemadura bucal presentan quemaduras esofgicas).
b. Disfagia.
c. Odinofagia.
d. Babeo.
Sospecha de quemadura: tratamiento.
a. Soluciones intravenosas.
b. Esteroides.
c. Antibiticos intravenosos.
d. Ayuno.
e. Esofagoscopia antes de 24 horas (lo antes posible).
f. No inducir el vmito.
Hallazgos en la esofagoscopia.
a. Sin quemadura: seguimiento durante dos semanas.
(1) Sin no hay sntomas, egreso.
(2) Si hay sntomas, trago de bario.
b. Quemadura.
(1) No avance ms all del punto de quemadura debido al peligro de
perforacin y mediastinitis.
(2) Antibiticos.
(3) Esteroides (dos o tres semanas y luego reducir en forma gradual).
(4) Observacin temprana y estrecha en busca de compromiso de la
va respiratoria.
(5) La intubacin nasogstrica es motivo de controversia; si se emplea, debe hacerse antes de 24 horas y bajo visualizacin directa,
si es posible.
(6) Puede colocarse una cuerda en el esfago como gua para la esofagoscopia.
Secuencia patolgica.
a. Cero a 24 horas: mucosa negruzca, ciantica y edematosa.
b. Dos a cinco das: cubierta gris-blanca de protena coagulada; aparecen fibroblastos.
c. Cuatro a siete das; desprendimiento con delimitacin de la profundidad de la quemadura; ms dbil del 5o. al 8o. da.
d. Ocho a 12 das: aparicin de colgena.
e. Seis semanas; formacin de cicatriz, evidencia de estrechamiento.
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Trastornos de la deglucin
24
El conocimiento experto y las habilidades diagnsticas especiales para las funciones bucal, farngea y larngea califican de manera particular al otorrinolaringlogo para realizar el tratamiento de la disfagia. Esta tarea implica la deteccin
mediante un interrogatorio, la evaluacin por medio de la exploracin fsica sistemtica y minuciosa, as como pruebas radiogrficas y especializadas de otro
tipo, la valoracin de la gravedad y el tratamiento de apoyo, de rehabilitacin o
quirrgico.
El concepto de faringe competente resulta fundamental para comprender la
disfagia. La garganta competente realiza estas tres funciones esenciales: mantenimiento de la va respiratoria, deglucin y produccin de la voz. En la garganta
con competencia normal, estas funciones relacionadas y esenciales se realizan de
una manera perfecta. La alteracin de cualquiera de las funciones individuales
casi siempre se acompaa por una interferencia en una segunda funcin. Por eso,
cuando un paciente se queja de algn trastorno en la va respiratoria o de la voz
el mdico debe investigar si existe algn trastorno de la deglucin. La correccin
de una sola disfuncin de la garganta casi siempre influye en la segunda o tercera
funcin.
LA DEGLUCIN NORMAL
El acto de la deglucin se divide en tres etapas: bucal, farngea y esofgica. La fase
bucal consiste en la seleccin, preparacin, control y entrega del bolo. El bolo se
elige con base en el volumen adecuado, la textura, temperatura, sabor y otras
caractersticas; se procesa mediante la masticacin y lubricacin, la lengua lo
controla y se enva en el momento apropiado hacia la faringe. La fase bucal de la
deglucin es voluntaria y se interrumpe o se repite segn sea necesario para
realizar una deglucin efectiva.
La fase farngea es involuntaria y se compone por varias acciones que ocurren
al mismo tiempo, pero cuya secuencia permite el manejo seguro y efectivo del
bolo. La fase farngea se inicia con el paso del bolo entre los pilares farngeos y
termina cuando ste pasa el segmento cricofarngeo en la unin faringoesofgica.
Los componentes de la fase farngea de la deglucin son: cierre nasofarngeo;
avance del bolo por medio de la accin combinada de la base de la lengua y la
contraccin secuencial de los msculos constrictores superior, medio e inferior;
elevacin larngea por accin de los msculos suprahioideos, y cierre de la apertura larngea por la aduccin de las cuerdas vocales, reforzado por la retroflexin
533
534
OTORRINOLARINGOLOGA
de la epiglotis. La fase farngea de la deglucin termina cuando la relajacin

cricofarngea sincronizada permite el paso del bolo de la faringe a la porcin
cervical del esfago.
La fase esofgica es involuntaria y consiste en la peristalsis coordinada que
empieza en el esfnter esofgico superior y termina en el esfnter esofgico inferior. En el cuadro 24-1 se resume una descripcin de la deglucin orofarngea
normal; en la fig. 24-1 se muestra una representacin esquematizada de un
faringoesofagograma en movimiento.
EVALUACIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
El acto normal de deglutir es un trnsito perfecto de un bolo compactado desde
la fase bucal hasta la esofgica. La fragmentacin o separacin del bolo ocasiona la diseminacin de las partculas e implica un mayor riesgo de que el bolo
entre de una manera anmala a la nasofaringe o laringe y trquea. Una masa
intraluminal o una disfuncin motora obstruye el paso del bolo, lo cual origina la
fragmentacin con atrapamiento o entrada anmala. Las claves para el tratamiento de la disfagia consisten en deducir y detectar el antecedente de obstruccin y direccin anormal, y valorar la gravedad de la disfagia, con el fin de determinar el tratamiento apropiado.
Interrogatorio
La disfagia de lquidos (incluye secreciones orofarngeas normales) sugiere un
dao neurolgico, en tanto que la disfagia de slidos se acompaa de alguna
anomala estructural, como un tumor obstructivo, deficiencia tisular o estenosis
en la va de paso del alimento. Tanto la fragmentacin del bolo como la obstruccin pueden ocasionar penetracin laringotraqueal y aspiracin, lo cual se manifiesta mediante tos inexplicable o infeccin pulmonar. El exceso o las modificaciones en el moco, el goteo posnasal, la tos inexplicable u otras alteraciones farngeas
molestas son los sntomas iniciales frecuentes de una disfagia no identificada. El
aumento progresivo en la frecuencia y gravedad de sntomas menores es usual en
los sujetos con disfagia.
Exploracin fsica
Los hallazgos de mayor importancia en la exploracin fsica son los relacionados
con la fragmentacin del bolo y el estancamiento de secreciones o partculas de
alimentos en la cavidad bucal e hipofaringe. La descripcin de la cavidad bucal
incluye el tamao, el tono en reposo, posicin, rango de movimiento y fuerza de
la lengua, labios y paladar. La fasciculacin y el temblor lingual sugieren una
posible disfuncin motora. La palpacin del tono de reposo y de la fuerza de
ambas mitades de la lengua permite detectar la disfuncin motora que no se
descubre de otra manera. La elevacin larngea se valora mediante la palpad 5n
de la muesca tiroidea o del arco cricoides con cada esfuerzo que se realiza para la
deglucin. La sensibilidad se valora en la lengua, paladar y parte posterior de
la faringe, as como en la epiglotis y laringe supragltica, lo cual se hace con una
sonda curva. Debe realizarse una descripcin de los nervios craneales, con atencin especial en los nervios IX, X, XI y XII.
536
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 24-1. Resumen de la deglucin bucofarngea. 1, bucal; 2, bucal (tarda), farngea (temprana); 3, farngea;
4, farngea (tarda); 5, faringoesofgica; 6, esofgica. (Preparada por Diane Robertson, AMI.)
La exploracin fsica para detectar disfagia debe incluir observacin del

paciente durante la deglucin de saliva, lquidos y algunos slidos (p. ej., galletas
saladas). La instilacin de cinco a 15 mi de azul de metileno con gaulteria o vinagre para agregar sabor constituye una sustancia de prueba til para verificar la
integridad de la deglucin orofarngea. Las soluciones con sabor producen tos y
permiten reconocer la disfagia "oculta". La tincin con azul de metileno en el vestbulo larngeo, trquea o nasofaringe seala la direccin anmala del flujo. La
legalizacin del tinte identifica los puntos que posiblemente requieren tratamiento.
j
Exploraciones diagnsticas
Mediante el interrogatorio y la exploracin fsica se identifican los probables sitios de disfuncin orofarngea. Adems, los estudios diagnsticos corroborad estos hallazgos e identifican otras disfunciones no detectadas.
24. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
537
Un examen de la deglucin con medio de contraste (faringoesofagograma)

con registro dinmico en video o cine permite el anlisis cuadro por cuadro y
resulta de gran utilidad para evaluar la fase farngea rpida y compleja de la
deglucin. Un anlisis ms detallado de estas pelculas se realiza al valorar de
manera individual lengua, paladar, laringe, constrictores farngeos y actividad
cricofarngea. La fragmentacin o separacin del bolo con un medio de contraste
ocasionar una "fuga prematura" o la llegada tarda del bolo desprendido hasta
la faringe no preparada y aumenta el riesgo de flujo anmalo del bolo hacia la
nasofaringe, laringe (penetracin) o trquea (aspiracin). Los pacientes se estudian en diferentes posiciones para identificar las posturas y los volmenes de
bolo favorables para la deglucin segura y efectiva.
La exploracin radiogrfica con materiales de contraste de diferentes texturas, temperatura y sabores resulta til como ejercicio diagnstico y teraputico. El
material de contraste puede acidificarse con el fin de identificar la mayor sensibilidad al cido en el esfago; puede ocasionar espasmo esofgico, discinesia,
reflujo gastroesofgico o regurgitacin.
Deben identificarse la gravedad, duracin y posicin precisa de los estrechamientos y estenosis para poder establecer los planes quirrgicos y de rehabilitacin apropiados. Las masas intraluminales y extraluminales que producen
obstruccin, a menudo se evalan por medio de tomografa computadorizada
(TC) axil, sagital o coronal, o mediante imgenes por resonancia magntica
(IRM).
La prominencia de la indentacin cricofarngea (la llamada "barra" cricofarngea) se considera como inconstante, aunque se observa con frecuencia, pues
se encuentra en 15 a 20% de los sujetos normales. La obstruccin con estancamiento del material de contraste proximal a la barra y otros exmenes que corroboren el hallazgo, como las mediciones manomtricas, ayudan a valorar la posible disfuncin cricofarngea. El examen manomtrico y la electromiografa en la
faringe y el esfago no estn muy difundidos, pero constituyen tcnicas tiles
para el estudio de trastornos neurolgicos y del tejido conjuntivo que se acompaan de disfagia.
Endoscopia
La exploracin endoscpica se realiza como un procedimiento de consultorio o
como examen quirrgico. Se revisa la informacin del interrogatorio, exploracin
fsica y los estudios radiogrficos y de otro tipo y se planea una secuencia individualizada de exmenes endoscpicos. La inspeccin incluye la mucosa intraluminal, as como masas extraluminales y cicatrices. La palpacin bimanual con
anestesia resulta de gran utilidad en los trastornos de la base del cuello y la
entrada torcica. Es necesario que el endoscopista conozca los instrumentos rgidos y flexibles, ya que cada uno tiene ventajas.
TRATAMIENTO
El cuadro 24-1 lista los sitios anatmicos y las acciones principales que ocurren
durante el trnsito orofarngeo efectivo del bolo. Cada actividad es esencial y
ocurre con una secuencia fija durante la deglucin efectiva. La evaluacin clnica
de la disfagia, relacionada con deficiencias neurolgicas complejas o trastornos
538
OTORRINOLARINGOLOGA
anatmicos por reseccin quirrgica o traumatismo, se basa en un inventario

sistemtico de las acciones secuenciales y coordinadas presentadas.
La estrategia para corregir la deglucin consiste en identificar los factores que
contribuyen a la fragmentacin del bolo o a la direccin anmala, y la implementacin de una intervencin correctiva o sustitutiva. El funcionamiento imperfecto
de cualquier accin requiere una intervencin compensatoria o sustitua.
La evaluacin de la disfagia establece si la disfuncin en la deglucin se
relaciona con la naturaleza del bolo (p.ej., slidos, pur o lquidos claros, delgados; calientes, helados o a temperatura ambiental). La identificacin de estas caractersticas resulta muy valiosa durante la rehabilitacin para la deglucin. La
obstruccin de la va respiratoria y la dependencia de la traqueostoma, cuando
existen, representan una oportunidad para restaurar la deglucin mediante retiro
de la cnula, cuando sea apropiado. Una segunda alternativa puede ser una cnula interna con vlvula; es preferible el retiro de la cnula, siempre que sea
posible.
El tratamiento de los trastornos de la deglucin vara en cada paciente en
funcin de la gravedad de las disfunciones especficas y de los sntomas. El tratamiento no quirrgico consiste en modificar la dieta, en utilizar medidas de
rehabilitacin que incluyan estrategias alternativas para deglucin, utensilios
modificados o prtesis.
Cuando el segmento estentico es corto y de inicio reciente, la correccin de
la estenosis se puede lograr mediante la dilatacin. En muchos casos resulta efectiva la autodilatacin. Las partes atrficas, con arrancamiento o defectuosas, en
ocasiones requieren restauracin por medio de injertos pediculados o prtesis. En
los casos de pacientes con disfagia neurolgica y postraumtica acompaada de
parlisis de cuerdas vocales y fijacin de la laringe, algunos proponen, respectivamente, la inyeccin intracordal con Teflon y la suspensin de la laringe.
La aspiracin intratable que acompaa a los defectos neurolgicos complejos
se trata mediante la exclusin de la laringe o con procedimientos de cierre, incluso laringectoma. Se disearon procedimientos para conservacin de la laringe
que pueden aplicarse a los pacientes con trastornos reversibles. Como se trata de
tareas que requieren mucho tiempo, resulta conveniente contar con la ayuda de
un equipo profesional y de especialidades mltiples.
La miotoma cricofarngea an despierta inters pero suscita controversias.
La miotoma del cricofarngeo puede resultar adecuada en el caso de la disfuncin aislada de este msculo, una circunstancia muy rara. Sin embargo, es inadecuada cuando existe disfuncin orofarngea, como los trastornos neurolgicos
complejos, pues impide la propulsin de un bolo hacia y a travs del cricofarngeo. De igual forma, la discinesia esofgica, el reflujo y la regurgitacin constituyen contraindicaciones relativas, ya que la esofagitis por reflujo combinada con
incompetencia del esfnter conlleva el riesgo de penetracin laringotraqueal
con sus correspondientes consecuencias.
RESUMEN
Las causas de la disfagia se clasifican en: anormalidades estructurales, como lesiones obstructivas, partes defectuosas o faltantes, o disfuncin neurolgica, ya
sea sensorial, motora o discinesia. Las manifestaciones clnicas se deben a la obstruccin, entrada anmala o fragmentacin del bolo. El tratamiento de la disfagia
24. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
539
secundaria, producida por dao neurolgico es difcil en los trastornos progresivos, como la enfermedad desmielinizante. Es posible que la disfagia que acompaa a la enfermedad vascular cerebral progrese hasta que se produce un comportamiento compensatorio o la recuperacin espontnea. La situacin ideal consiste
en contar con la ayuda y colaboracin de mdicos (otorrinolaringlogos, gastroenterlogos, neurlogos, radilogos, especialistas en rehabilitacin) que apoyen y motiven a un paciente. No existe una evaluacin o tcnica nica para el
tratamiento efectivo de la disfagia. Las habilidades clnicas tradicionales son fundamentales e incluyen la deteccin inicial del problema, la valoracin individualizada de la gravedad y la determinacin del tratamiento adecuado.
RECONOCIMIENTO
Diane Robertson, AMI, prepar el resumen esquemtico de la deglucin (fig.
24-1).
Glndulas salivales:
enfermedades
benignas y malignas
25
En este captulo se describe la anatoma y la fisiologa de las glndulas salivales

y las enfermedades que las afectan.
Los tres pares de glndulas salivales mayores y una multitud de las menores
son de tipo exocrino. Las mayores secretan su producto, la saliva, hacia la cavidad bucal y la bucofaringe. La saliva funciona como lubricante, agente
desbridante y amortiguador de cidos, y contribuye a la digestin de los alimentos. Las enfermedades de las glndulas salivales se manifiestan como alteraciones en la produccin de saliva o anormalidades de la glndula misma.
ANATOMA
Glndula partida
La partida es la ms grande de las glndulas salivales mayores (casi 20 g). La
porcin profunda de la glndula est en contacto con el espacio parafarngeo.
Este espacio contiene la apfisis estiloides y sus tres msculos (estilofarngeo,
estilogloso y estilohioideo). La porcin preestiloidea contiene msculos y grasa. La porcin posestiloidea (que tambin se conoce como espacio neurovascular) contiene la yugular interna, la cartida interna y los pares craneales
IX al XII.
La aponeurosis cervical profunda se divide para envolver la glndula partida. La porcin anteroinferior de esta hoja forma el ligamento estilomandibular,
que separa la partida de la glndula submaxilar. En ocasiones la porcin profunda de la glndula partida se extiende entre este ligamento y el borde posterior
de la rama del maxilar inferior, en el subcompartimiento preestiloideo del espacio
parafarngeo, y forma un tumor parafarngeo, que puede verse y palparse en la
bucofaringe a travs de la boca abierta (fig. 25-1).
El conducto de Stensen corre paralelo al cigoma (casi 1 cm inferior a ste) y
entra a la cavidad bucal opuesto al segundo molar superior.
El nervio facial es la estructura ms superficial que pasa a travs de la glndula partida. Se divide en cinco ramas a nivel de la pata de ganso: temporal,
cigomtica, bucal, mandibular y cervical. La cigomtica cruza el cigoma sobre el
periostio. Lar ramas mandibular y cervical yacen sobre el msculo platisma en
el plano de la aponeurosis cervical profunda.
Las venas temporal superficial y maxilar se unen para formar la vena
retromandibular, que pasa justo atrs del nervio facial. Se divide en ramas anterior y posterior; la primera se une con la vena facial para formar la facial comn,
541
542
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 25-1. Anatoma seccional axil de la glndula partida,

a, maxilar inferior; b, mastoides; c, estiloides; d, vrtebra;
e, masetero; f, pterigoideo interno; g, estilogloso; h, estilofarngeo; /, estiloides; /, digstrico; k, vaina carotfdea; /,
yugular interna; m, cartida interna; n, nervio vago; o, nervio accesorio; p, partida; q, nervio simptico.
que es la principal tributaria superior de la yugular interna, mientras que la ltima se une con la posauricular sobre el msculo esternocleidomastoideo para
formar la yugular externa.
La inervacin parasimptica se origina en el ncleo salival inferior (bulbo),
viaja con el nervio glosofarngeo y luego con el de Jacobson hacia el ganglio tico,
donde hace sinapsis. Las fibras posganglionares se transportan por la rama auriculotemporal de V3 hacia la glndula partida. Las simpticas viajan en la
mdula espinal, salen con los nervios torcicos superiores y por ltimo hacen
sinapsis en el ganglio cervical superior. Las fibras posganglionares viajan por los
plexos arteriales y nervios sensitivos para llegar tanto a las glndulas salivales y
sudorparas como a los vasos sanguneos cutneos.
Los nervios posganglionares simpticos y parasimpticos emplean acetilcolina como neurotransmisor.
Glndula submaxilar
Ocupa el segundo lugar en tamao (10 g) y rodea el borde posterior del msculo
milohioideo. La aponeurosis cervical profunda se divide para revestir la glndula. La rama mandibular pasa a travs del plano superficial de la aponeurosis
cervical profunda y es superficial a la glndula. Puede pasar tan abajo como hasta
el hueso hioides (tambin se deriva del segundo arco branquial). El nervio hipogloso cursa posterior al tendn del digstrico y luego yace interno a la hoja profunda de la aponeurosis cervical profunda. A continuacin avanza por delante a
lo largo del hiogloso, atrs del msculo milohioideo (fig. 25-2). La arteria facial
cursa interna al vientre posterior del msculo digstrico, se curva sobre ste para
25. GLNDULAS SALIVALES: ENFERMEDADES BENIGNAS Y MALIGNAS
543
Fig. 25-2. (Arriba) Anatoma del tringulo submaxilar. A, mastoides; B, estiloideo; C, maxilar inferior; D, hioides; E, milohioideo; F, vientre anterior
del digstrico; G, hiogloso; H, constrictor medio; /,
estilohioideo; J, vientre posterior del digstrico.
(Abajo) Anatoma seccional axil de la glndula
submaxilar. a, constrictor medio; b, hiogloso; c,
vientre posterior del digstrico; d, estilohioideo;
e, milohioideo; f, vientre anterior del digstrico; g,
glndula submaxilar.
entrar en la glndula submaxilar y sale al nivel del borde inferior del maxilar
inferior por la muesca facial. La arteria lingual corre a lo largo del borde lateral
del constrictor medio, por atrs del msculo digstrico y luego por delante e
interna al msculo hiogloso.
El nervio lingual pasa entre el msculo pterigoideo interno y la rama mandibular, entra a la boca por abajo del tercer molar inferior y se dirige en un plano
submucoso a lo largo del hiogloso. A la mitad de su camino a lo largo de ese
msculo enva dos ramas al ganglio submaxilar. La inervacin parasimptica de
la glndula submaxilar se origina en el ncleo salival superior (puente) y viaja va
el nervio intermedio y la cuerda del tmpano (que es transportada por el nervio
lingual en su porcin distal) al ganglio submaxilar. Algunas fibras hacen sinapsis
en ese ganglio y otras en la glndula misma. La inervacin simptica es la misma
que para la partida.
El conducto de Wharton se localiza entre la glndula sublingual y el hiogloso,
y se abre por un pequeo orificio a un lado del frenillo en el piso de la boca, atrs
de los incisivos inferiores.
Glndula sublingual
La ms pequea de las glndulas salivales mayores, la glndula sublingual, yace
en un plano submucoso en la parte inferior del piso de la boca y se abre a travs
de numerosos conductos (de Rivinus) hacia la cavidad bucal, detrs del orificio
del conducto de Wharton (fig. 25-3).
Glndulas salivales menores

Existen cientos de estas glndulas distribuidas en toda la cavidad bucal y la bucofaringe, con la mayor densidad en el paladar duro y el blando (el primero tiene
250 glndulas y el segundo 150).1"3
544
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 25-3. Seccin sagital a travs de la lengua que

muestra la anatoma de la glndula sublingual, a, maxilar inferior; b, mucosa del piso de la boca; c, glndula
sublingual; d, glndula submaxilar; e, nervio lingual;
f, nervio hiogloso; g, conducto de Wharton; h, hiogfoso;
/, milohioideo; j, geniogloso; k, estilohioideo.
EMBRIOLOGA
La cavidad bucal se desarrolla del estomodeo ectodrmico y el intestino anterior
endodrmico. La unin ectoendodrmica yace casi en la unin de la cavidad
bucal y la bucofaringe. Sin embargo, algunas porciones de piso de la boca son de
origen endodrmico.45
La glndula partida es la primera en aparecer y lo hace en la sexta semana
de gestacin. Se origina de brotes en el estomodeo posterior que se elongen y
forman cordones slidos. (Por tanto es de origen ectodrmico.) Estos cordones se
extienden lateralmente a travs del mesnquima en el msculo masetero en desarrollo hacia el odo. Los cordones se canalizan y forman conductos y sus porciones distales acinos. El mesnquima que los rodea forma la cpsula glandular en
una etapa tarda del desarrollo. Los ganglios linfticos se incorporan dentro ce la
glndula. Las glndulas submaxilares hacen su primera aparicin hacia el final
de la sexta semana de gestacin como pequeos brotes en el piso de la boca, al
lado de la lengua. Estos brotes crecen hacia atrs, rodean el msculo milohioideo
y aparecen en el tringulo submaxilar. En la octava semana las glndulas sublinguales se desarrollan a partir de brotes mltiples en el piso de la boca y son de
origen endodrmico. Puesto que la cpsula de estas glndulas se forma en una
etapa temprana a partir del mesnquima circundante, los ganglios linfticos se
localizan fuera de la glndula. 6
HISTOLOGA
La unidad secretora es el acino con sus elementos ductales. Los ltimos estn
dispuestos en secuencias que se alejan de los acinos como conductos intercalados,
estriados y excretores. La clula mioepitelial se sita alrededor de los acinos y se
extiende en la regin ductal intercalada (fig. 25-4).
Las clulas de los acinos, que se caracterizan por concentracin densa de
organelos celulares secretorios (retculo endoplsmico rugoso, aparato de Golgi y
granulos secretorios), producen saliva. Las clulas ductales estriadas contienen
mitocondrias abundantes necesarias para las demandas metablicas de transpor-
545
Fig. 25-4. Unidad de la glndula salival. A, conducto excretor; B, conducto

estriado; C, conducto intercalado; D, acino; E, clula mioepitelial.
te de agua y electrlitos. Las clulas mioepiteliales, que se distinguen por filamentos citoplsmicos en el lado basal, se contraen cerca de los acinos (fuerzan las
secreciones a travs del conducto), ayudan al transporte y contribuyen con la
membrana basal. Las clulas de los conductos intercalados y excretores son menos diferenciadas.7 Las glndulas sebceas se colocan en yuxtaposicin con los
conductos. El tejido linftico es difuso u organizado en ganglios linfticos especficos dentro de la partida. 8
FISIOLOGA
La saliva contiene compuestos inorgnicos y orgnicos. Los inorgnicos incluyen
todos los electrlitos presentes en los lquidos humanos normales. Sin embargo,
la concentracin de sodio es baja y la de potasio alta (como en el lquido intracelular). La concentracin de sodio es directamente proporcional al flujo de saliva.
El sodio viaja por transporte activo, en tanto que el cloro y el agua lo hacen por
transporte pasivo hacia la luz. Las glndulas salivales tienen la facultad de fijar
yodo y tecnecio del plasma y excretarlo con la saliva.
Los compuestos orgnicos de la saliva comprenden protenas como mucina y
amilasa, muchas otras enzimas, carbohidratos y factores de coagulacin sangunea. Casi 80% de la poblacin es "secretora", esto es, su saliva contiene las isohemaglutininas que le corresponden por su grupo ABO. Otro compuesto es la "pieza secretora", la cual es necesaria para formar inmunoglobulina A (IgA) secretora
con actividad antimicrobiana.9
546
OTORRINOLARINGOLOGA
La saliva se produce en los acinos mediante transporte activo y se almacena

con modificaciones que las clulas ductales efectan. Su tonicidad se modifica a
su paso por el conducto. Como la glndula partida consiste casi por completo en
clulas serosas, su secrecin es acuosa, baja en mucina, pero alta en enzimas. Por
otro lado, la glndula sublingual es sobre todo de tipo mucoso. Por ello su contenido es alto en mucina y muy viscoso.
Todos los das se producen 500 a 1 500 mi de saliva. Aunque la secrecin
basal es mnima, numerosos factores locales y el sistema nervioso autnomo
pueden incrementarla. El flujo salival es mayor en mujeres perimenopusicas que
en las posmenopusicas. La cantidad y la calidad mejoran con el tratamiento
hormonal sustitutivo.10 Con el envejecimiento, la cantidad de acinos se reduce, el
tejido graso y fibroso aumenta y la sntesis de protenas (60%), incluso IgA, disminuye. Esto produce xerostoma, aumento de la sensibilidad a factores ambientales y formacin de caries.11 Hay un ciclo diurno, con mengua durante el sueo.
Cada glndula salival recibe su inervacin de nervios simpticos y parasimpticos. El efecto parasimptico consiste en incrementar la secrecin inica y orgnica en todas las glndulas salivales mayores. El efecto simptico es menos
consistente.
La ingesta de alimentos inicia algunos reflejos para aumentar la secrecin. La
vista y el olor de la comida, la masticacin y el sabor de la misma, y los reflejos
esofgico y gstrico que el bolo induce causan un incremento de la tasa de secrecin.
La saliva es fundamental para mantener la humedad de los recubrimientos
bucal y farngeo, y los protege de los traumas qumicos, mecnicos y trmicos.
Tambin es importante como lubricante y como vehculo para la transmisin del
sabor. Acta como amortiguador contra los cidos y auxilia en la disolucin y la
digestin de carbohidratos (amilasa). La saliva tiene tambin actividad antibacteriana por sus leucotaxinas, opsoninas, lisozimas y anticuerpos (IgA). Es de particular importancia en la prevencin de caries al limpiar los dientes y las encas
de material extrao, y reducir la friccin al masticar; asimismo promueve la calcificacin dental.12-13 La reaccin opuesta se manifiesta por la rpida cada dental
tras la extirpacin de las glndulas salivales o por tratamiento radioteraputico.14
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
El flujo salival puede determinarse mediante la canalizacin del conducto salival
y la medicin de su volumen con o sin estimulacin. El cido ctrico a 1% provee
estimulacin mnima, mientras que la estimulacin es mxima con ese mismo
cido a 10%. Tambin se realizan anlisis qumicos de la saliva producida.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
La sialografa se refiere al estudio con material de contraste de una glndula salival en particular. Se inyecta medio de contraste de viscosidad baja e hidrosoluble
en los conductos salivales canalizados, despus de lo cual la glndula se estudia
por radiologa convencional o computadorizada. Este mtodo permite deteriminar el tamao, las caractersticas funcionales y la morfologa de la glndula. La
sialografa convencional posee una funcin limitada en el diagnstico de
sialectasia. Es posible que predisponga a un episodio de sialoadenitis aguda.15,16
547
La tomografa computadorizada (TC) se usa sola o con medio de contraste intracanalicular o intravenoso para el estudio de la estructura y la funcin de una
glndula salival especfica. El desarrollo del explorador de tercera generacin
volvi innecesaria la sialografa por TC puesto que la TC con medio de contraste
proporciona datos suficientes. La TC es til para valorar los tumores del lbulo
profundo de la glndula partida o los parafarngeos (fig. 25-5). La imagen por
resonancia magntica (IRM) es til para valorar las lesiones en el espacio parafarngeo.1719 Al parecer la TC tiene ms ventajas en el diagnstico diferencial de
enfermedades malignas e inflamatorias benignas.
La radiosialografa (estudio de la glndula salival con el empleo de radioistopos) es til para estudiar la actividad dinmica de una determinada glndula
salival y para un examen histolgico especfico. La vascularidad de la glndula se
demuestra durante la fase de flujo. La segunda fase, o de concentracin, se relaciona con la acumulacin del radioistopo en la glndula. Se administra entonces
un estimulante (jugo de limn) y la ltima fase, o "de lavado", aparece cuando la
glndula excreta el istopo hacia la cavidad bucal. La disfuncin difusa de
las glndulas salivales (como en el sndrome de Sjgren, la sialoadenitis por ra-
Fig. 25-5. TC transaxil que muestra un tumor del lbulo profundo derecho de la partida con extensin al espacio
parafarngeo. La TC muestra captacin heterognea dentro de la masa. Las manchas por depsitos de calcio se
observan a menudo en los adenomas pleomrficos. (Cortesa de Morton Jacobs, MD.)
548
OTORRINOLARINGOLOGA
diacin, la diabetes, la cirrosis, la desnutricin o los efectos colaterales de medicamentos) se distingue por disminucin de la actividad glandular. La actividad
focal incrementada dentro de la masa es caracterstica del tumor de Warthin y del
muy raro oncocitoma. Los tumores de Warthin son capaces de concentrar el istopo pero no poseen un sistema de conductos permeable y por tanto lo retienen.
Los oncocitomas tienen una elevada concentracin de mitocondrias y en consecuencia actividad aumentada en los estudios radiogrficos. Las lesiones inflamatorias se distinguen por una fase de "lavado" incrementada (fig. 25-6). 20
La aplicacin del diagnstico por ultrasonido se limita a la valoracin de las
enfermedades de la glndula salival. Los tumores suelen ser ecgenos y las enfermedades inflamatorias lo son menos. Por lo general los tumores benignos tienen
mrgenes claros, mientras que los malignos son irregulares e infiltrantes. La principal ventaja del ultrasonido consiste en que tiene la capacidad para identificar
todos los planos de extensin en poco tiempo.
La biopsia por aspiracin con aguja fina ayuda a determinar si un tumor es
benigno o maligno en caso de que un citopatlogo experimentado interprete los
hallazgos. La aspiracin con aguja tambin es de utilidad en el diagnstico de
enfermedades inflamatorias. Tiene ms xito en el diagnstico del carcinoma
epidermoide.21 En un estudio reciente la sensibilidad fue 91% con 98% de especificidad.22 Los marcadores inmunocitoqumicos (citoqueratina, vimentina, S-100,
Fig. 25-6. Estudio nuclear salival que muestra captacin elevada en ambas glndulas partidas, lo que sugiere
tumor de W arthin bilateral. (Cortesa de Martin Barandes, MD.)
549
protena acida fibrilar glial [GFAP]) aumentan la eficacia de la biopsia por aspiracin con aguja fina para distinguir entre el adenoma monomrfico y el carcinoma adenoideo qustico.23 La biopsia con aguja en el centro de la lesin tiene la
ventaja de proveer tejido para el examen histolgico; sin embargo, existe un pequeo riesgo de diseminacin tumoral. La biopsia labial es til en el diagnstico
del sndrome de Sjgren porque puede mostrar infiltracin linfoide y de clulas
plasmticas, y atrofia acinar. La biopsia labial diferencia el sndrome Sjgren de
la sarcoidosis.2425
Un paciente que se presenta con una masa en una de las glndulas salivales
debe someterse primero a una historia clnica completa y exploracin fsica cuidadosas. La glndula afectada se palpa con cuidado (con las dos manos si es
posible) y se inspecciona el conducto. Se obtiene saliva y se anotan sus caractersticas. Si se sospecha un clculo, la radiografa simple u oclusiva del piso de la
boca es til para demostrar un clculo radiopaco (presente en solo 40% de los
casos). Cuando se sospecha un tumor no es necesario hacer estudios salivales
adicionales a menos que ste se origine en el lbulo profundo de la glndula
partida. En tales casos son tiles la TC o la IRM. Un tumor de glndula partida
que se presenta en el espacio parafarngeo no debe puncionarse ni someterse a
biopsia abierta porque estos mtodos contaminan el recubrimiento bucal con tumor y es necesaria su reseccin junto con la masa. Se realiza exploracin cuidadosa y radiografas para buscar metstasis cervicales. La biopsia por aspiracin
con aguja puede conducir al diagnstico de cncer que prepara al paciente y al
cirujano, y determina la forma de abordaje quirrgico. En los tumores de las
glndulas salivales menores se prctica una biopsia por puncin cuando es posible. A menos que sean superficiales, todos han de valorarse mediante TC.
ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SALIVALES
Clasificacin
1. No neoplsicas
a. De origen infeccioso
b. No infecciosas
2. Neoplsicas
a. Benignas
b. Malignas
(1) Primarias
(2) Secundarias
Enfermedades no neoplsicas
Infecciosas
La sialoadenitis aguda es una inflamacin aguda de la glndula que causa eritema,
dolor, hipersensibilidad, inflamacin y secrecin purulenta por el conducto afectado. En el pasado esta enfermedad era comn entre los pacientes debilitados y
deshidratados, en especial despus de intervencin quirrgica o trauma mayor.
En la actualidad con frecuencia es secundaria a radioterapia, inmunosupresin y
quimioterapia, pero tambin se vincula con enfermedades del tejido conectivo
550
OTORRINOLARINGOLOGA
como el sndrome de Sjgren. El agente habitual es el Staphylococcus aureus pero

se identifican otros microorganismos grampositivos (Streptococcus pneumoniae). El
tratamiento incluye rehidratacin, compresas tibias, antibiticos antiestafiloccicos e irrigaciones bucales.
La sialodenitis recurrente crnica se caracteriza por recurrencia y crecimiento
doloroso de la glndula salival, que se nota sobre todo al comer. Este padecimiento puede deberse a disminucin del flujo salival (como con los clculos), estasis
y alteraciones en la composicin. El tratamiento consiste en la aplicacin de medidas generales (sialogogos, masaje, hidratacin); la sialoadenectoma se reserva
para los casos refractarios.
El absceso parotdeo se refiere a la progresin de la parotitis aguda hacia la
etapa de supuracin con reas multiloculadas. Los hallazgos son similares a los
que se observan en la parotitis aguda, pero tambin coexiste edema marcado, El
tratamiento es el mismo de la parotitis aguda con la adicin de incisin (paralela
al nervio) y drenaje.
La parotitis viral o paperas es una infeccin viral comn (paramixovirus) de los
nios de 4 a 10 aos de edad. El periodo infeccioso es de 14 a 21 das y la duracin
de la enfermedad de 7 a 10. La infeccin se caracteriza por inflamacin dolorosa
bilateral de las glndulas partidas, malestar general y trismo. La afeccin de
otros rganos puede causar orquitis, pancreatitis, nefritis, encefalitis, meningitis
y cocleitis. La infeccin viral se confirma mediante la medicin de ttulos, en
especial anticuerpos para el antgeno S&V (mayor de 1:192). Esta enfermedad
suele autolimitarse. Es aconsejable que los adultos que estn en contacto constante
con nios con paperas y que no padecieron la enfermedad durante la infancia
reciban la vacuna apropiada.
Los informes de sialoadenitis granulomatosa estn en aumento. Puede observarse en la sarcoidosis, pero debe sospecharse tuberculosis y sfilis, sobre todo
cuando se vincula con infeccin por HIV.26
La actinomicosis infecta la glndula partida de dos formas. La infeccin aguda se caracteriza por inflamacin y trismo. La forma crnica, por inflamacin
firme, progresiva e indolora, y trismo. Por tanto a menudo se confunde con tumor
parotdeo. La historia clnica incluye trauma dental previo adyacente o con extensin al espacio masticador. El diagnstico definitivo se establece con cultivos
anaerbicos. El tratamiento se basa en penicilina a largo plazo. 27
Enfermedades no infecciosas
La parotiditis recurrente es el resultado de sialectasia congnita o adquirida. A
veces se produce sialectasia como consecuencia de clculos o estrecheces. El tratamiento suele ser conservador y la parotidectoma se reserva para los pacientes
sintomticos.
La sialolitiasis afecta de forma preferente las glndulas submaxilares (80% de
los casos). Los clculos casi siempre se componen de hidroxiapatita y son mltiples en 25% de los casos. Cerca de 65% de los clculos parotdeos corresponde a
radiolcidos, mientras que 65% de los submaxilares es radiopaco.2829 Esta afeccin es ms comn en hombres de mediana edad y se caracteriza por dolor e
inflamacin de la glndula afectada, que empeora al comer. Los clculos dentro
del conducto de Wharton se extraen por va bucal si se palpan con facilidad
dentro de la boca. Esto se logra mediante sialodocoplastia, sialolitectoma con
lser de CO2,30 sialolitroptisia con lser colorante31 o litotripsia extracorprea por
551
ondas electromagnticas de choque.32,33 Si los clculos se localizan hacia el hilio, se

aconseja reseccin de la glndula submaxilar (en el paciente sintomtico).
Debe tenerse cuidado de no lesionar el nervio lingual adyacente.
Las anomalas del aparato branquial pueden formar quistes o conductos del
seno que estn en ntima relacin con la glndula partida. Las anomalas
del primer surco branquial se dividen en dos subtipos. El I es una duplicacin
anmala del canal auditivo externo (ectodermo). El quiste es anteroinferior al
lbulo. El tipo II es un defecto que deriva del primer surco y arco (ecto y mesodermo) y se abre hacia el msculo esternocleidomastoideo o el canal auditivo
externo. El conducto del seno tipo II a menudo se interdigita con el nervio facial
a su salida por el orificio estilomastoideo. El tratamiento de los defectos tipos I y
II es la excisin quirrgica cuando el conducto debe disecarse hasta su origen. La
intervencin quirrgica del tipo II es ms difcil porque el nervio facial ha de
disecarse hasta su orificio de salida.34,35
El sndrome de Sjogren, una enfermedad autoinmunitaria, se caracteriza por
queratoconjuntivitis seca, xerostoma, sentido del gusto anormal, crecimiento intermitente unilateral o bilateral de las glndulas salivales y lengua seca con atrofia papilar. Tambin se relaciona con padecimientos del tejido conectivo, por
ejemplo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y poliarteritis nodosa.
Este sndrome es ms comn en mujeres menopusicas. Algunas de estas pacientes presentan seudolinfoma y rara vez macroglobulinemia de Waldestrom. Las
concentraciones totales de albmina, cistatinas C y S, IgA y protenas se incrementan. El gasto por minuto de protenas totales, albmina, amilasa e IgA disminuye. 36 El diagnstico se establece mediante biopsia de una glndula salival
menor (labio, tabique o paladar duro) en conjunto con exmenes de laboratorio
(factor reumatoide, factor antinuclear, electroforesis de protenas, autoanticuerpos como SS-A y SS-B, etc).37 Los hallazgos patolgicos son infiltrado linfoctico,
atrofia acinar e hiperplasia y metaplasia del epitelio ductal. El tratamiento contra
la xerostoma y la xeroftalma en estos casos es sintomtico.38,39
La lesin linfoepitelial benigna (de Godwin) es una alteracin inflamatoria de
las glndulas salivales que se caracteriza por una masa de tejido linfoide de tipo
difuso u organizado con centros germinales, que contiene focos diseminados de
clulas epiteliales de origen ductal.40 Puede presentarse como quistes salivales
bilaterales que se diagnostican y tratan de manera sintomtica por aspiracin con
aguja. Esta enfermedad est en aumento sobre todo vinculada con infeccin por
HIV. La incidencia de linfoma en tales casos es de 10% y rara vez se encuentra
sarcoma de Kaposi.41,42
La xerostoma se refiere a sequedad de la boca. Algunas enfermedades sistmicas y locales pueden causar esta alteracin (cuadro 25-1) que alarma al paciente
porque dificulta la deglucin, reduce el sentido del gusto y promueve el deterioro dental. Es menester hacer notar que la teleterapia y la radioterapia
endgenas como el tratamiento con 131I para el cncer de tiroides pueden afectar la
funcin de las glndulas salivales. 43 La teraputica comprende tratamiento de la
enfermedad subyacente y de los sntomas con saliva artificial y lavados bucales.44,45 En fecha reciente se emplea la acupuntura para tratar la xerostoma que la
radiacin induce.46
El ptialismo, que se refiere a la hipersalivacin, lo causan numerosas enfermedades (cuadro 25-2), pero su tratamiento puede requerir intervencin quirrgica.
Se describen algunos procedimientos, que incluyen corte de la cuerda del tmpano, sialoadenectoma y ligadura o transposicin de conductos.47
552
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 25-1. Diagnstico diferencial de la xerostoma
Local
Sistmico
Frmacos
Radiacin
Sialoadenitis crnica
Interrupcin de la cuerda del tmpano
Intervencin quirrgica
Sndrome de Sjgren
Diabetes
Deshidratacin
Debilitamiento
Estrs mental
Infeccin
Anemia
Amiloidosis sistmica
Analgsicos
Anticonvulsivos
Antiemticos
Antihistamnicos
Antihipertensivos
Antinauseosos
Agentes antiparkinsonianos
Antipruriginosos
Antiespasmdicos
Supresores del apetito
Medicamentos contra el catarro
Diurticos
Expectorantes
Relajantes musculares
Frmacos psicotrpicos
Sedantes
La sialosis es la inflamacin bilateral de las glndulas salivales con caractersticas histolgicas de hipertrofia de clulas acinares y edema intersticial. Se identifican diversas causas (cuadro 25-3).
Enfermedades neoplsicas
Factores etiolgicos
La formacin de neoplasias de la glndula salival se relaciona con diversos factores. La radioterapia previa se vincula con adenoma pleomrfico y tumores mucoepidermoides con periodo de latencia de 7 a 30 aos despus de la dosis inicial de
radiacin. 48-50 Un estudio muestra aumento del porcentaje de tumor de Warthin en
los fumadores.51 El consumo de alcohol entre mujeres eleva 5.5 veces el riesgo de
ocurrencia de cncer salival.52 Estos autores cuestionan si el uso de tinte para el
pelo es tambin un factor de riesgo. Est demostrado que las pacientes con
carcinoma mucoepidermoide tienen riesgo elevado de cncer de mama.53,54 Al
parecer los esquimales tienen una predisposicin particular para los oncocitomas
malignos. 55 Estn identificados algunos rasgos familiares de neoplasias de las
glndulas salivales. Diversos agentes ocupacionales se relacionan con adeno carcinoma de glndulas salivales menores en la regin senonasal (carpintera y trabajos con madera, confeccin de botas y zapatos).56,57 Se propone adems una
correlacin con el cncer de piel en algunos hombres.58
Cuadro 25-2. Causas de hipersalivacin (ptiallsmo)

Inflamatorias
Estomatitis
Rabia
Endocrinas
Nsuropsiquitricas
Frmacos
Embarazo
Enfermedad de Graves
Epilepsia
Parlisis cerebral (incompetencia bucal)
Histeria
Mercurio
Yodo
Pilocarpina
553
Cuadro 25-3. Diagnstico diferencial de crecimiento bilateral de las glndulas salivales (sialosis)
Nutricional
Endocrino
Metablico
Inflamatorio
Deficiencia vitamnica
Desnutricin
Bulimia
Diabetes
Hipotiroidismo
Obesidad
Malabsorcin
Cirrosis
Anemia
Sndrome de Sjgren
Frmacos
Tiourea
Epidemiologa
Las neoplasias de las glndulas salivales menores constituyen 5% de todos los
tumores de cabeza y cuello (con excepcin de los de piel) con una incidencia de
1 a 3 por 100 000. La incidencia de cncer salival en Estados Unidos es de 0.9/
100 000. Como los cnceres epidermoides de la cabeza y cuello, la distribucin de
los de la glndula salival es casi igual en hombres (1.2 por 100 000) que en mujeres (0.7 por 100,000). Debe hacerse notar que los hombres padecen tumor de
Warthin con mucha ms frecuencia que las mujeres. La incidencia mxima es en
el grupo de edad mayor. La distribucin histolgica de los tumores de glndula
salival en el grupo de edad peditrica se presenta en el cuadro 25-4.59,60 La mayor
parte de los carcinomas mucoepidermoides en este grupo de edad es de grado
intermedio o bajo. 61 La partida es el sitio ms comn de todas las neoplasias
salivales (64%), le siguen las glndulas menores (26%) y las submaxilares (10%)
(fig. 25-7).62
Tumores benignos
Adenoma pleomrfico
Es el tumor benigno ms frecuente de las glndulas salivales (cuadro 25-5) y es
un poco ms comn en mujeres, con una incidencia mxima durante el quinto
decenio de la vida. Estos tumores son de crecimiento lento, bien circunscritos y
suelen localizarse en la parte posterior de la glndula partida. En el examen
histolgico se observa diversidad morfolgica, incluso elementos mucoides, condroides, seos y mixoides (fig. 25-8). Se cree que el sitio de origen es la clula
mioepitelial, capaz de producir dicha variedad de caractersticas.63,64 Es impartante destacar que hay excrecencias visibles y prolongaciones microscpicas que
explican la recurrencia alta si slo se practica enucleacin.65
Cuadro 25-4. Tumores salivales peditricos

Tipo (%)
Benigno (68%)
Maligno (32%)
Tumor mixto (48)

Hemangioma (31)
Neurofibroma (6)
Varios (15)
Mucoepidermoide (37)
Clulas acinares (22)
Rabdomiosarcoma (9)
Linfomas (9)
Varios (23)
Modificado de Krolls SO: Salivary gland lesions in children. Cncer, 1972:30:459.
554
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 25-7. Tumores de la glndula salival: distribucin por sitios.
Adenoma monomrfico
Este adenoma posee caractersticas clnicas similares a las del pleomrfico, excepto que slo se presenta un tipo morfolgico. Se subclasifica en adenoma de
clulas bsales, adenoma trabecular, adenoma canalicular o adenoma tubular.
Ocurre con ms frecuencia en la glndula partida, es de crecimiento lento y
solitario.66"68
Tumor de Warthin
Se conoce como cistadenoma papilar linfomatoso, ocurre con ms frecuencia en
hombres que en mujeres (5:1), es ms comn en blancos, tiene un pico de incidencia durante el quinto y sexto decenios, y comprende 5 a 10% de todos los turnores
parotdeos. Son masas indoloras, de crecimiento lento, insensibles, qusticas y
compresibles. La aspiracin con aguja a veces proporciona lquido espeso y turbio. Entre 2 y 6% es bilateral, y 12% multicntrico. La radiosialografa muestra
incremento en la actividad. La apariencia al microscopio de luz es clsica (fig.
25-9). En el microscopio electrnico las clulas se caracterizan por una alta d=n-
Cuadro 25-5. Clasificacin histolgica de los tumores salivales

Tumores
Benignos
Adenoma pleomrfico
Tumor de Warthin
Adenoma monomrfico
Oncocitoma
Malignos
Mucoepidermoide
Clulas acinares
Adenocarcinoma
Adenoideo qustico
Mixto maligno
Epidermoide
Otros
Total
Registro AFIP (13 749 casos)
Incidencia (%)
52.0
5.0
3.4
1.4
12.4
6.4
6.2
4.3
2.3
1.6
5.0
100
555
Flg. 25-8. Adenoma pleomorfo. Ntese la composicin bifsica caracterstica: los elementos epiteliales forman
patrones glandulares (flecha). El resto de la figura comprende un componente sustancial del estroma que despliega
caractersticas condroides.
sidad de mitocondrias. Se cree que el tumor se origina en el tejido del conducto

salival heterotpico o que representa una manifestacin de hipersensibilidad que
la metaplasia de la deformacin del conducto desencadena.69,70
Oncocitoma
Constituye menos de 1% de los tumores de las glndulas salivales y suele ocurrir
en la partida con una incidencia mxima durante el sexto decenio de la vida. El
tumor est circunscrito pero sin encapsular y se caracteriza por un crecimiento
lento. Puede ser bilateral y multinodular, y por lo general es "caliente" en la
radiosialografa. El oncocito (clula epitelial mutante que rara vez se observa
antes de los 50 aos) puede verse con microscopio de luz y se deriva de la clula
de reserva del conducto intercalado. En la microscopa electrnica esta clula se
caracteriza por una concentracin alta de mitocondrias.71
Tumores malignos
Factores etiolgicos
Se sabe que la radiacin ionizante induce cnceres de la glndula salival con un
periodo de latencia largo.72 Estos cnceres se relacionan tambin con ciertas ocu-
556
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 25-9. Tumor de W arthin. Ntese la composicin bifsica caracterstica: (1) mltiples hojas linfoides (Hecha
blanca abierta) con folculos sobresalientes y centros germinales (flecha blanca) y (2) recubrimiento epitelial que
consiste en dos planos de clulas oncoclticas (flecha negra).
paciones como exposicin al asbesto, hule, plomera o trabajo con madera. Los
esquimales tienen la incidencia ms alta de cnceres de la glndula salival. listos
cnceres tambin se vinculan con el de mama.
Las enfermedades malignas de la glndula salival (vase cuadro 25-5) se clasifican por etapas como se delinea en el cuadro 25-6. La distribucin de los cnceres entre las tres glndulas salivales mayores se consigna en el cuadro 25-7. Los
subtipos de acuerdo con el sitio se muestran en la figura 25-10 y el sitio de distribucin de los cnceres en las glndulas salivales menores se presenta en el cuadro
25-8.
Carcinoma mucoepidermoide
Este tipo (fig. 25-11) es el ms comn de los tumores malignos. Es ms frecuente
en la glndula partida (70% de todos los cnceres mucoepidermoides), aunque
constituye slo 10% de todos los tumores parotdeos. Es el tipo ms frecuent de
enfermedad maligna salival inducido por la radiacin. La incidencia mxima
ocurre durante el tercero al quinto decenios de la vida. Ms de 75% de los pacientes se presenta con inflamacin asintomtica, 13% con dolor y un cantidad menor
con parlisis del nervio facial. Este tumor se deriva de las clulas epiteliales de los
conductos salivales interlobares e intralobares. Por lo general el tumor no posee
cpsula y se encuentran metstasis linfticas en 30 a 40% de los pacientes. Se
557
Cuadro 25-6. Clasificacin por etapas de los tumores salivales

Todas las categoras se subdividen en
a. Sin extensin local
b. Extensin local (evidencia clnica o microscpica de invasin de piel, tejidos blandos, huesos o nervios)
T,: < 2 cm T2:
2.1 a 4.0 cm T3:
4.1 a 6.0 cm T4:
> 6 cm
N2: ganglio linftico nico ipsolateral < 3 cm
N2a: ganglio linftico nico ipsolateral 3.1 a 6 cm
Na: mltiples ganglios linfticos psolaterales < 6 cm
N2c: ganglios linfticos bilaterales/contralaterales < 6 cm
N3: > 6 cm
Etapa I:
Etapa II:
Etapa III:
T1a/T2a No Mo
T1b/T2b/T3a No Mo
T1/T2 con N, Mo
T4a/T3b, No Mo
T4b cualquier N1 Mo
cualquier T con N2/N3 Mo
cualquier T1, cualquier N con M,
Etapa IV:
De Staging of salivan/ gland tumors. American Joint Commitee on Cancer Staging (AJCCS), 1988.
describen las variantes patolgicas de grados bajo, intermedio y alto. Mientras los
tumores de grado bajo se parecen al adenoma pleomrfico (oval, bien circunscrito
y material mucoide), los subtipos de grados intermedio y alto se caracterizan por
infiltracin. El paciente joven suele presentarse con un tumor de grado bajo.73,74
Tumores mixtos malignos
Constituyen 6% de todos los tumores parotdeos. Al examen histolgico semejan
adenoma pleomrfico, aunque se encuentran metstasis en los ganglios linfticos
cervicales. Este tumor se caracteriza por crecimiento rpido y por lo regular ocurre en pacientes ancianos (sexto a sptimo decenios).75
Carcinoma ex adenoma pleomrfico
Los pacientes con este tipo de tumor tienen antecedentes de reseccin de la glndula salival. En el examen de patologa se identifican remanentes de tumor mixto
benigno, aunque las metstasis de este tumor contienen slo el elemento
carcinomatoso.
Cuadro 25-7. Tumores de glndulas salivales: enfermedades malignas propias de las glndulas
Glndula
Enfermedad maligna (%)
Partida
Submaxilar
Menor
32
41
60
De Eveson JW, Cawson RA. Salivan/ gland tumors. A review of 2 410 cases with particular reference to histological
types, sit, age, and sex distribution. J Path. 1985,146:51.
558
OTORRINOLARINGOLOGA
Adenocarcinoma
Este tumor comprende 4% de todos los tumores parotdeos y 20% de los de glndulas salivales menores. Aunque la mayora de los pacientes (80%) cursa asintomtica, 40% de los tumores se encuentra fijo en estructuras supra o infrayacentes,
30% de los pacientes desarrolla metstasis en los ganglios linfticos, 20% tiene
parlisis del nervio facial y 15% dolor en la cara. Se cree que este tumor se origina
en los tbulos terminales y las clulas intercaladas o las de estirpe ductal Se
describen muchas variantes de adenocarcinoma (adenocarcinoma convencic nal,
mucinoso, papilar) y se clasifican por grados como bajo, intermedio o alto. 76
Carcinoma adenoqustico
Este tumor (fig. 25-12) da cuenta de 3% de los tumores parotdeos, 15% de) los
submaxilares y 30% de los de glndulas salivales menores. Es el tumor maligno
ms comn de las glndulas salivales submaxilares y menores. Es un poco ms
Cuadro 25-8. Distribucin de los cnceres de las glndulas salivales menores de acuerdo con el sitio
Sitio
Paladar
Antro
Lengua
Carrillo/labios
Fosa nasal
Enca
Piso de la boca
Otros
Mejor pronstico con carrillo/labios
Peor con tumores senonasales
Porcentaje del total

40.0
14.0
11.0
10.0
10.0
6.0
3.5
5.5
De Spiro Rh: Salivary neoplasms. Overview of a 35 year experience with 2 807 patlents. Head & Neck Surg. 1986;8:177.
559
Fig. 25-11. Carcinoma mucoepidermoide. Ntense los racimos epiteliales desorganizados de las reas epidermoide
(flecha ancha) y glandular (flecha delgada).
frecuente en las mujeres que en los hombres. La mitad de los pacientes cursa
asintomtica en la presentacin, aunque un porcentaje alto de los tumores est
fijo en las estructuras supra o infrayacentes. Se observa infiltracin sea en 50%,
25% tiene dolor facial, 20% presenta infiltracin del nervio y en 15% ocurren
metstasis. Este tumor se caracteriza por diseminacin perineural temprana y
evolucin indolente. Se cree que se origina en la clula mioepitelial.77-79 Se describen tres patrones de crecimiento: cribiforme, slido y tubular.
Carcinoma de clulas acinares
Es un tumor casi exclusivo de la glndula partida, aunque slo comprende 3%
de sus tumores. Afecta un poco ms a mujeres que a hombres. Aunque rara vez
es multifocal, 3% es bilateral. La incidencia mxima ocurre entre el quinto y el
sexto decenios de la vida. En 15% ocurren metstasis en ganglios linfticos cervicales. La caracterstica patolgica fundamental es la presencia de amiloide. Se
cree que la clula de origen de este tumor es la intercalada ductal y los componentes acinares serosos.80
Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide en tejido de la glndula salival, como en cualquier
lugar de la cabeza y cuello, por lo general ocurre en hombres mayores y se carac-
560
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 25-12. Carcinoma adenoideo qustico. Se compone de racimos infiltrantes de clulas epiteliales con un prominente patrn cribiforme ("queso suizo") (flecha ancha). Ntese la invasin perineural caracterstica por el tumor
(nervio, flecha pequea; clulas tumorales, flecha larga).
teriza por crecimiento rpido. La incidencia de metstasis en los ganglios linfticos es de 47%. Suele surgir en la glndula partida. El carcinoma epidermoide
primario de origen salival debe diferenciarse de la enfermedad metastsica, la
cual afecta primero los ganglios linfticos y luego se disemina a la glndula. Se
cree que el tumor se origina en las clulas del conducto excretor.81,82
Oncocitoma maligno
Este tumor tiene un origen celular similar al de la variante benigna excepto porque produce metstasis distantes, as como en los ganglios linfticos cervicales e
invasividad sobre vasos sanguneos, nervios y linftica, as como por caractersticas citolgicas malignas.
Carcinoma del conducto salival

Es un tumor raro similar al cncer de los conductos mamarios. Se afecta ms el
conducto de Stensen que el de Wharton. Tiende a la recurrencia local (35%) y a
desarrollar metstasis distantes (62%) con slo 23% de los pacientes vivos a tres
aos.83 Debe diferenciarse del papiloma ductal invertido que es benigno.84
561
Lesin linfoepitelial maligna

Esta entidad rara se caracteriza por la presencia de reas benignas y malignas
dentro de un tumor determinado. Al parecer la porcin maligna representa carcinoma anaplsico de origen ductal. Las metstasis a los ganglios linfticos se
observan con frecuencia.8586
Linfoma maligno
Los linfomas primarios de las glndulas salivales son raros; la bibliografa mundial consigna 150 casos con slo ocho originados en la glndula submaxilar. En
caso que el linfoma se limite a esta glndula, el tratamiento ptimo es la biopsia
con radiacin regional. El pronstico para este tumor es mejor que para los linfomas nodulares de histologa similar.87
Metstasis
Las metstasis a la glndula partida pueden viajar por los ganglios linfticos
intraparotdeos, extenderse de manera directa a la partida o afectar los ganglios linfticos paraglandulares. Los tumores primarios ms comunes son el
melanoma y el carcinoma epidermoide. Los tumores en la regin temporal, la
piel cabelluda y el canal auditivo externo suelen dar metstasis a los ganglios
paraglandulares, mientras los que se originan en el recubrimiento mucoso de la
cavidad bucal, los senos paralasales o la faringe se diseminan a los ganglios
intraglandulares.88'89
Tumores de las glndulas salivales menores
A pesar de la abundancia de las glndulas salivales menores, stas son el origen
de apenas 15% de todos los tumores glandulares. Los benignos (55%) sobrepasan
un poco a los malignos, con el adenoma pleomrfico en la mayor parte de los
casos. Sin embargo, existe controversia con respecto a los tumores malignos. Los
patlogos bucales90 refieren que el tipo ms comn es el cncer mucoepidermoide, seguido por el adenocarcinoma, el adenoideo qustico, el acnico y el mixto
maligno. Los patlogos generales,91 que examinan todos los sitios donde ocurren
enfermedades malignas de las glndulas salivales menores (incluso los senos
paranasales), informan que el tipo ms comn es el adenoideo qustico, seguido
por el adenocarcinoma, el carcinoma mucoepidermoide, el mixto maligno y el
carcinoma acnico.
TRATAMIENTO
El procedimiento diagnstico y teraputico mnimo para los tumores parotdeos
es la parotidectoma superficial (se llama tambin parotidectoma lateral o parotidectoma supraneural) a menos que se encuentre un lipoma o un tumor aislado
de Warthin bajo el colgajo cutneo. Este procedimiento se recomienda para evitar
lesionar al nervio facial y la extirpacin incompleta del tumor (aun los tumores
benignos se caracterizan por excrecencias y formacin de seudpodos). No obstante, debe notarse que no todos los mdicos comparten esta opinin y de hecho
algunos autores britnicos an aconsejan el empleo de enucleacin combinada
562
OTORRINOLARINGOLOGA
con radioterapia posoperatoria, y con dicho tratamiento demuestran tasas bajas

de complicaciones y recurrencias.92,93
Se prefiere la parotidectoma total cuando un tumor benigno o maligno
afecta los lbulos superficial y profundo de la glndula partida. Algunos abogan por la parotidectoma total para cualquier tumor maligno (incluso si est
confinado en la porcin lateral de la glndula). La mayora de los autores slo
recomienda sacrificar el nervio facial si un tumor maligno lo infiltra. Cuando
se es el caso, puede ser necesario extender la reseccin a la mastoides y extirpar una porcin adicional proximal del nervio. La mayora concuerda que debe
hacerse injerto de nervio facial en la intervencin quirrgica inicial si queda
disponible un mun proximal, con el conocimiento de que la radioterapia
posoperatoria no interfiere con el recrecimiento del nervio.94 De otra manera se
realiza un injerto cruzado con los nervios XII o VII con o sin rotacin del msculo
digstrico o masetero.
Los tumores de las glndulas salivales menores se tratan mediante ciruga. El
sitio de origen determina el tipo de reseccin. Los tumores malignos de estas
glndulas se resecan con un margen adecuado de tejido normal (> 1 cm). En el
carcinoma adenoideo qustico la intervencin quirrgica puede comprender reseccin de los nervios proximales hasta obtener mrgenes limpios (puesto que
este tumor tiene predisposicin alta para la diseminacin perifrica).
Los tumores salivales del lbulo profundo de la partida o del espacio r arafarngeo se resecan a travs de un abordaje lateral (bajo el nervio o ste puede
transecarse), un abordaje paramandibular (tras reseccin de la glndula submaxilar), mandibulectoma media, extensin paralingual o abordaje cervical transparotdeo. La valoracin clnica y los anlisis radiogrficos ayudan a determinar el
mtodo adecuado. La neuropata craneal de nivel ms alto conduce a morbilidad
posoperatoria en la reseccin de lesiones grandes.
Las indicaciones para la diseccin concomitante del cuello incluyen metstasis cervicales obvias, cnceres propios de la glndula submaxilar, carcinoma epidermoide primario, carcinoma indiferenciado, tumores grandes (> 4 cm) o carcinoma mucoepidermoide de grado alto en etapa avanzada. 95
La radioterapia ya no se utiliza como tratamiento primario en los tumores de
las glndulas salivales, algunos autores britnicos aconsejan radioterapia tras la
enucleacin del adenoma pleomfico. 96 Puede emplearse para mrgenes
microscpicos positivos despus de la reseccin de una neoplasia salival benigna
o en conjunto con valoracin quirrgica para recurrencias.97 La mayora do los
autores utiliza la radioterapia posoperatoria en los carcinomas mucoepidermoides de grados intermedio o alto, los tumores mixtos malignos, los adenocarcinomas, los carcinomas adenoideos qusticos, los carcinomas de clulas acinares de
grado alto, todos los carcinomas epidermoides, inseguridad en los mrgenes y en
cualquier tumor maligno en etapa 2 o mayor.98101 La combinacin de intervencin
quirrgica y radioterapia proporciona una clara ventaja para la sobrevida a los 5
y 10 aos para tumores grandes cuando la extirpacin es incompleta o est en
duda.102-107 Mientras que la sobrevida no mejora en el carcinoma adenoideo
qustico, la teleterapia coadyuvante reduce la tasa de recurrencia local.108,109 El
tratamiento combinado (intervencin quirrgica seguida de radioterapia posoperatoria) brinda un mejor control local y ausencia de recurrencias cuando se compara con el tratamiento unimodal en los tumores malignos de glndulas salivales
menores.110 La radioterapia puede complicarse con xerostoma,111 trismo y otitis
media serosa.
563
Fig. 25-13. Distribucin histrica por etapas del cncer de la glndula salival.
Algunos autores emplean quimioterapia para los carcinomas recurrentes o

residuales. Las respuestas parciales tienen un promedio de duracin de tres meses. Las antraciclinas son las ms efectivas.112 Otros usan cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida con duracin similar de la respuesta.113
PRONOSTICO
El factor ms importante en el pronstico de los tumores de glndulas salivales
con un tipo histolgico especfico es la etapa de la enfermedad en la presentacin
inicial114 (fig. 25-10, 25-13 y 25-14). El grado tumoral es el segundo factor ms
importante, en especial en el carcinoma mucoepidermoide. El sitio del tumor
primario tiene ms relevancia en el adenocarcinoma y el carcinoma adenoideo
qustico, con el peor pronstico cuando afecta las regiones senonasal y larngea.
En suma, las enfermedades malignas de la partida tienen mejores tasas de so-
Fig. 25-14. Supervivencia relativa a cinco aos: cncer de la glndula salival
564
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 25-9. Cnceres de la glndula salival que se presentan con anormalidades del nervio facial
Mixto maligno
Mucoepidermoide de grado alto
Epidermoide Adenoideo qustico
brevida que los cnceres submaxilares.114,115 La paresia o parlisis del nervio facial
es un hallazgo ominoso116,117(cuadro 25-9). El pronstico para cada tumor se
presenta en el cuadro 25-10.
Aunque la recurrencia local es la falla ms frecuente entre todos los tumores
malignos, un porcentaje alto de los carcinomas adenoideos qusticos y los adenocarcinomas presenta falla distal. El sitio ms comn de metstasis a distancia de
ambos tumores es el pulmn. Los otros sitios son hueso y cerebro. Los sitias de
recurrencia de los tumores malignos se listan en el cuadro 25-11.
COMPLICACIONES DESPUS DE PAROTIDECTOMIA
Sndrome de Frey
La sudacin gustativa despus de la parotidectoma se reconoce en 50% de los
pacientes, aunque puede demostrarse mediante el examen de almidn yodado en
casi 100% de ellos.
Por lo comn ocurre reinervacin cruzada autnoma tras la parotidectoma y
as las fibras parasimpticas, que se estimulan por el olor y el sabor de la comida,
ahora inervan, a travs de la acetilcolina, las glndulas sudorparas y los vasos
sanguneos, lo que causa sudacin y eritema de la piel que recubre esta regin.
Este fenmeno puede estudiarse con cuidado pintando la cara de paciente con
yodo, rociando la zona con almidn y luego pidindole que chupe un limn.
La mayora de los pacientes no se siente mal por este fenmeno. Quienes s lo
hacen pueden tratarse de diferentes maneras. La ms sencilla es la aplicacin de
crema de escopolamina a 3% sobre la zona. Otra forma es el corte del nervio de
Jacobson mediante timpanotoma. Algunos autores recomiendan tambin el uso
de un colgajo del msculo esternocleidomastoideo y otros la interposicin de una
porcin de fascia lata o dermis entre la piel y el lecho parotdeo. Ninguno de estos
Cuadro 25-10. Supervivencia determinada para los cnceres de las glndulas salivales (MSKCC)
Supervivencia (%)
Tipo de tumor
5 aos
Mucoepidermoide, de grado bajo

Mucoepidermoide, de grado alto
Clulas acinares
Adenocarcinoma
Mixto maligno
Adenoideo qustico
Epidermoide
92
49
76
41
40
30
26
NA, datos no disponibles.
10 aos
90
42
63
34
24
20
19
15 aos
82
33
55
28
19
10
NA
565
Cuadro 25-11. Sitios de recurrencia de los cnceres de glndulas salivales (MSKCC)

Recurrencia (%)
Tipo de tumor
Mucoepidermoide
Clulas acinares
Adenocarcinoma
Adenoideo qufstico
Epidermoide
Local
26
33
51
67
57
Distantes
15
12
26
42
23
mtodos es efectivo por completo. Se describe un mtodo moderno que consiste

en la colocacin de un parche de Polytef. Este tambin reconstruye con efectividad el defecto o depresin posparotidectoma.118
Paresia/parlisis del nervio facial
Esta complicacin posterior a la intervencin quirrgica de un tumor benigno
debe ser mnima (< 5%). Si se examina con cuidado a todos los pacientes suele
encontrarse algn grado de debilidad facial aun despus de la diseccin ms
meticulosa con preservacin del nervio. Representa neuropraxia de las ramas
terminales o puede relacionarse con el corte del msculo platisma. Si el tronco o
la rama principales se corta por accidente, debe repararse de inmediato con sutura
de monofilamento fino no absorbible. Despus de corte deliberado tras la reseccin de un tumor maligno, se interpone un injerto o se practica anastomosis
hipogloso-facial (si las ramas distales estn intactas).
Fstula salival
Despus de parotidectoma superficial en ocasiones se colecta una pequea cantidad de saliva en el lecho quirrgico o se drena a travs de la incisin. Suele
resolverse en dos a tres semanas tras una parotidectoma adecuada. Si es necesario se aplica un agente anticolinrgico (discos tpicos de escopolamina) para reducir el drenaje y estimular el cierre de la fstula; rara vez se requiere exploracin
quirrgica del lecho.
Reconocimientos
Las fotomicrografas de este captulo fueron generosamente proporcionadas por
Winston Harrison, MD. El autor agradece a Dede Silverstone la ayuda bibliotecaria brindada.
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Carcinomas de la cavidad
bucal y la faringe
26
Los carcinomas que afectan la cavidad bucal y la faringe presentan retos teraputicos mayores al cirujano de cabeza y cuello a causa del mal pronstico de la
enfermedad avanzada, los problemas mdicos relacionados y los efectos adversos del tratamiento sobre la funcin bucal y farngea.
Se estima que en 1997 ocurrieron 30 750 casos nuevos de carcinomas bucales
y farngeos y 8 440 muertes por cnceres de estos sitios en Estados Unidos. Representan 2.7 y 1.6% de todos los cnceres en hombres y mujeres respectivamente, y
1.9 y 1.1% de muertes por cncer en hombres y mujeres (cuadros 26-1 y 26-2).12
Estos tumores son ms comunes en partes de India, China y Asia. La incidencia
del carcinoma bucal y del farngeo por lo general se incrementa con la edad. La
mayor parte de los cnceres de la cavidad bucal, bucofarngeos e hipofarngeos se
diagnostica en el sexto y sptimo decenios de la vida. El carcinoma nasofarngeo
tiende a ocurrir en pacientes ms jvenes (edad 45 a 55).
Los factores etiolgicos del carcinoma de la cavidad bucal y la faringe incluyen
fumar tabaco (cigarros, puros, pipas), consumir tabaco no fumable, mascar nueces
de betel y el consumo excesivo de alcohol.3 El consumo excesivo de tabaco y alcohol aumenta 15 veces el riesgo de cncer bucal.4 La prctica de fumar al revs, con
la punta encendida dentro de la boca (partes de India, Sudamrica y el Caribe),
resulta en una incidencia alta de carcinoma del paladar. El sndrome de PlummerVinson (aclorhidria, anemia por deficiencia de hierro, disfagia y atrofia mucosa de
la boca, la faringe y el esfago) se vincula con cncer de la lengua y la hipofaringe.
Otros factores etiolgicos que participan en el carcinoma bucal incluyen higiene
bucal deficiente, irritacin mecnica por dientes filosos o dentaduras, virus del
papiloma humano, sfilis, liquen plano erosivo y fibrosis submucosa bucal. La exposicin a la luz solar es importante en la ocurrencia del carcinoma del labio inferior. El carcinoma del labio inferior es raro en las razas oscuras debido a su pigmentacin. El virus de Epstein-Barr se relaciona con carcinoma nasofarngeo.
Las tasas de muerte total por cncer bucal y farngeo permanecen sin cambios en los ltimos tres decenios a pesar de los avances en el tratamiento. La
supervivencia a cinco aos es de 50% para este tipo de pacientes.
PATOLOGA
Cerca de 90% de los tumores malignos de la cavidad bucal y la faringe corresponde a carcinomas epidermoides. Otros tipos de tumor incluyen los de glndulas
salivales menores, sarcomas, linfomas y melanomas.
571
572
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 26-1. Estimado de nuevos casos de cncer y muertes por cncer (1977)
Casos nuevos estimados
Todos los sitios

Bucal, faringe
Muertes estimadas
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres
Total
785 800
20 900
596 600
9 850
1382 400
30 750
294100
5 600
265 900
2 840
560 000
8 440
De American Cncer Sociefy: Cncer Facts and Figures-1997. Atlanta: American Cncer Society, 1998.
El carcinoma epidermoide tiene varios patrones morfolgicos de crecimiento

que comprenden el ulcerativo, el infiltrante y el exoftico. Las lesiones ulcerativas
son las ms comunes en el carcinoma de la cavidad bucal. El infiltrante suele
ocurrir en la lengua. Los exofticos son la forma menos comn.
Los epidermoides se gradan por microscopio como bien diferenciados,
moderadamente bien diferenciados y mal diferenciados (o indiferenciados). El
grado de diferenciacin celular no parece influir en el pronstico excepto en el
carcinoma nasofarngeo (vase carcinoma de la nasofaringe, pgina 587).
En el carcinoma de cavidad bucal y faringe la diseminacin a los ganglios
linfticos cervicales a menudo es aparente en la primera consulta. En los casos
avanzados tambin pueden ocurrir metstasis distantes (pulmn, hgado,
hueso).
El carcinoma verrugoso es una variedad poco frecuente. Por lo regular se presenta en la mucosa bucal y la enca. Este tipo de carcinoma es exoftico, papilar y
blanquecino debido a la queratinizacin. El crecimiento suele ocurrir por diseminacin lateral. La infiltracin profunda es poco comn y las metstasis linfticas
son raras.5 El tratamiento de eleccin es la excisin quirrgica completa.
La leucoplasia es una placa blanca de la mucosa y slo debe usarse como un
trmino de descripcin clnica. Al parecer algunas formas son lesiones premalignas. La valoracin histolgica muestra hiperplasia epitelial en casi 80% de
los casos. Sin embargo, un rea de leucoplasia puede contener displasia, CE rcinoma in situ o aun carcinoma invasivo.6 Por este riesgo las lesiones leucoplsicas persistentes de causa desconocida deben someterse a biopsia y revisin histolgica.
La eritroplasia es una lesin en forma de placa, rojiza, aterciopelada. Suele
ocurrir en la mucosa bucal, el paladar blando o el piso de la boca. La eritoplisia
tiene un riesgo mucho mayor de enfermedad maligna que la leucoplasia.
Sitio
Cavidad bucal
Bucofaringe
Hipofaringe
Nasofaringe
Total
Cuadro 26-2. Incidencia anual de cncer

Incidencia/100 000
Cnceres de cabeza y cuello (%)
6.8
1.6
0.8
0.6
9.8
46
10
5
4
65
Todos los cnceres (%)

2.2
0.5
0.3
0.2
3.2
De Rice DH, Spiro RH. Current Concepts in Head and Neck Cncer. Atlanta: American Cncer Society, 1989.
26. CARCINOMAS DE LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE
573
LIMITES ANATMICOS Y SUBDIVISIONES DE LA CAVIDAD BUCAL

Y LA FARINGE
Cavidad bucal
Se extiende de la unin piel-mucosa de los labios (bermelln) a la unin del
paladar duro con el blando y la lnea de papilas circunvaladas. Se divide en ocho
reas especficas:
Labios
Mucosa bucal
Borde alveolar inferior
Borde alveolar superior
Enca retromolar (trgono retromolar)
Piso de la boca
Paladar duro
Dos tercios anteriores de la lengua (lengua bucal)
Las principales vas de drenaje linftico de la cavidad bucal son a los ganglios
linfticos yugulodigstricos, yuguloomohioideos, cervicales profundos superiores e inferiores, submaxilares y submentonianos. Cada rea especfica tiene un
patrn caracterstico de drenaje.
Faringe
Se subdivide en tres regiones: nasofaringe, bucofaringe e hipofaringe.
Las rutas de drenaje linftico de la faringe son a los ganglios linfticos yugulodigstricos, yuguloomohioideos, cervicales profundos superiores e inferiores,
submaxilares y submentonianos.
Nasofaringe
Se divide en tres subsitios: pared posterosuperior, pared lateral y pared inferior.
La posterosuperior se extiende del nivel de unin del paladar duro y el blando a
la base del crneo. La pared lateral incluye la fosa de Rosenmller, el torus de la
trompa de Eustaquio y el orificio de la misma. La pared inferior es la superficie
superior del paladar blando. El margen posterior del tabique y las coanas forman
parte de la cavidad nasal.
Bucofaringe
Anteriormente se inicia donde termina la cavidad bucal. La pared anterior es la
lengua por atrs de las papilas circunvaladas (base de la lengua) y la valcula. La
lateral la constituye la amgdala, su fosa y los pilares de las fauces. La posterior
la forma la mucosa farngea posterior entre el nivel del paladar duro y el piso
de la valcula. La superior es la superficie inferior del paladar blando.
Hipofaringe
Se extiende del nivel del piso de la valcula y el pliegue faringoepigltico al
borde inferior del cricoides. No incluye la laringe. Se divide en tres regiones:
574
OTORRINOLARINGOLOGA
1) unin faringoesofgica (rea poscricoidea), 2) seno piriforme y 3) pared farngea posterior.

CLASIFICACIN TNM7
El sistema de clasificacin tumor/metstasis linfticas (TNM) es clnico y se basa
en la extensin de la enfermedad segn lo determinan la exploracin fsica y las
radiografas apropiadas previas al tratamiento inicial.7 El objetivo principal de
este sistema es proporcionar un pronstico y ayudar en la valoracin de los resultados del tratamiento.
Tumor primario (T)

Tx No puede valorarse el tumor primario
To Sin evidencia de tumor primario Tis
Carcinoma in situ
Cavidad bucal
T x No puede valorarse el tumor primario
To Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T 1 Tumor de 2 cm o menor en su dimensin mayor
T2 Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 4 en su dimensin
mayor
T3 Tumor mayor de 4 cm en su dimensin mayor
T4 (labio) El tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., a travs de la
cortical sea, nervio alveolar inferior, piso de la boca, piel
de la cara)
T4 (cavidad bucal) El tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., a travs ce la
cortical sea, dentro de los msculos profundos [extrnsecos] de la lengua, seno maxilar, piel. La erosin superficial
del hueso/alveolo dental por tumor primario de enca no es
suficiente para clasificarlo como T4)
Nasofaringe
T]
T2
T3
T4
Tumor confinado a la nasofaringe

El tumor se extiende a los tejidos blandos de la bucofaringe, la fosa nasal o
ambos
T2a sin extensin parafarngea
T2b con extensin parafarngea
El tumor invade estructuras seas, senos paranasales o ambos
Tumor con extensin intracraneal, afeccin de los nervios craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe u rbita, o ambas
575
Bucofaringe
T1
T2
T3
T4
Tumor de 2 cm o menor en su dimensin mayor

Tumor mayor de 2 cm pero no ms de 4 en su dimensin mayor
Tumor mayor de 4 cm en su dimensin mayor
El tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., msculo[s] pterigoides, maxilar inferior, paladar duro, msculo profundo de la lengua, laringe)
Hipofarnge
T 1 El tumor se limita a un subsitio de la hipofaringe y mide 2 cm o menos en
su dimensin mayor
T2 El tumor afecta ms de un subsitio de la hipofaringe o un lugar adyacente,
mide ms de 2 cm pero menos de 4 en su dimetro mayor sin fijarse a la
hemilaringe
T 3 El tumor mide ms de 4 cm en su dimetro mayor o se fija a la hemilaringe
T 4 El tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., cartlago tiroides/cricoides,
arteria cartida, tejidos blandos del cuello, aponeurosis/msculos prevertebrales, tiroides, esfago o ambos)
Ganglios linfticos regionales (N)

Vase figura 26-1.
Nx No pueden valorarse los ganglios linfticos regionales
No Sin metstasis a ganglios linfticos
N1 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral, 3 cm o menos en su dimensin mayor
N2 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral, ms de 3 cm pero no ms
de 6 en su dimensin mayor, o en ganglios linfticos mltiples ipsolaterales,
ninguna mayor de 6 cm en su dimensin mayor, o en ganglios linfticos
bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su dimensin mayor
N2A Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral mayor de 3 cm pero no
ms de 6 en su dimensin mayor
N2B Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsolaterales, ninguna mayor de
6 cm en su dimensin mayor
N2C Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su dimensin mayor
N3 Metstasis en ganglios linfticos, ms de 6 cm en su dimensin mayor
Metstasis distantes (M)

Mx No puede valorarse la presencia de metstasis distantes
Mo Sin metstasis distantes
M1 Metstasis distantes
576
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 26-1. Clasificacin por etapas de los ganglios linfticos del cuello.
Clasificacin por etapas

Vase figura 26-2.
Etapa 0:
Etapa I:
Etapa II:
Etapa III:
Etapa IV
Tis No Mo
T1 No Mo
T2 No Mo
T3 No Mo o T1T2 T3, N1 Mo
T4 No, N! Mo; cualquier T, N2, N3 M0; cualquier T, cualquier N, M1
PRINCIPIOS GENERALES Y VALORACIN INICIAL

Los pacientes con carcinoma de la cavidad bucal y la faringe a menudo cursan
tambin con alguna otra enfermedad. Con frecuencia tienen antecedentes de abuso en la ingesta de alcohol y es posible que padezcan alguna alteracin heptica.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es comn. Adems los individuos
pueden presentar deficiencia nutricional y prdida de peso por disminucin de la
ingesta oral a causa de dolor, dieta deficiente, alcoholismo y volumen tumoral.
Asimismo pueden tener supresin inmunitaria generalizada relacionada con
neoplasia, agotamiento nutricional o alcoholismo.
Este tipo de pacientes requiere planificacin cuidadosa y tratamiento multidisciplinario. Previo al tratamiento definitivo es apropiado consultar con expertos en radioterapia, oncologa mdica, odontologa, servicio social, nutricion, terapeutas del lenguaje y enfermera.
Todos los pacientes con carcinomas de la cavidad bucal y la faringe deben
someterse a interrogatorio y exploracin fsica cuidadosos de la cabeza y el cue-
577
Fig. 26-2. Clasificacin por etapas TNM de la cavidad bucal y la faringe (los nmeros romanos representan la etapa).
lio. El diagnstico se confirma mediante valoracin histolgica y biopsia de la

neoplasia primaria. El examen citolgico del material que se aspira con aguja fina
de un ganglio linftico palpable es una alternativa en algunos casos. Las radiografas adecuadas proporcionan informacin adicional acerca de la extensin de
la enfermedad. Esto incluye tomografa computadorizada (TC) o estudio de resonancia magntica (IRM) y una ortopantomografa para el carcinoma bucal. La
radiografa de trax contribuye a excluir metstasis pulmonares o un cncer sincrnico de pulmn. Los exmenes de rutina de laboratorio pueden estar indicados, incluso pruebas de funcin heptica y si se contempla la intervencin quirrgica, exmenes de coagulacin. En caso de enfermedad avanzada, TC del trax y
abdomen, y estudio seo, en especial si se afectan mltiples ganglios linfticos o
cervicales bajos, para valorar metstasis distantes.
Se lleva a cabo un cuidadoso estudio endoscpico bajo anestesia general para
la localizacin exacta del tumor y para valorar su extensin. Se realiza tambin
laringoscopia directa, esofagoscopia y broncoscopia, as como valoracin de la
cavidad bucal y la faringe. Estos exmenes se practican a causa de la incidencia
de 5 a 10% de enfermedades malignas sincrnicas del conducto respiratorio-digestivo superior.8"10
El estado nutricional de los pacientes se valora con mucho cuidado y corrige
si es necesario.11 Debe considerarse la posibilidad de donacin autloga de sangre si se planea una intervencin quirrgica mayor. 12
Todos los pacientes candidatos a radioterapia requieren un examen dental
cuidadoso. Esto es de suma importancia para prevenir complicaciones posradiacin, caries dental y osteorradionecrosis.
TRATAMIENTO GENERAL
La mayora de pacientes con carcinomas de la cavidad bucal y la faringe se trata
mediante ciruga, radiacin o una combinacin de ambas. La quimioterapia por
578
OTORRINOLARINGOLOGA
s misma no es un tratamiento efectivo primario del carcinoma de la calidad

bucal y la faringe. Su funcin como teraputica coadyuvante y en el tratamiento
de lesiones irresecables es incierta.13 Se cuenta con evidencia que muestra que la
respuesta a la quimioterapia predice la respuesta subsecuente a la radie terapia.14'15 La quimioterapia puede mejorar la sobrevida en pacientes con diseminacin extracapsular por metstasis de ganglios linfticos.16
En general, los tumores en etapas tempranas (Tv T2) de la cavidad bucal y la
faringe (con excepcin de la nasofaringe) se tratan con la misma efectividad con
radiacin y ciruga. Suele preferirse el tratamiento combinado, con radioterapia
pre o posoperatoria, en tumores voluminosos (T3, T4). Por lo general se favorece
la radioterapia posoperatoria porque la preoperatoria dificulta la diseccin quirrgica y hace poco claros los mrgenes tumorales. Asimismo, puede instituirse
una combinacin de quimioterapia y radiacin para conservar el rgano. Se valora a cada paciente por separado y la decisin del tratamiento se basa en mltiples consideraciones, que incluyen sitio del tumor, efectos colaterales por la radiacin, funcionalidad despus de la operacin. La intervencin quirrgica sola
en los tumores pequeos, si puede efectuarse con morbilidad baja, evita los efectos colaterales de la radiacin, que comprenden xerostoma, y el tratamiento radioteraputico se reserva para su empleo posterior en caso de neoplasia
metacrnica. Este mtodo se aplica sobre todo en la cavidad bucal. Sin embargo,
la teraputica menos mrbida en cnceres tempranos de faringe, en especial los
que afectan el paladar blando y la hipofaringe, es la radioterapia. Las resecciones
mayores, en particular las de la lengua, una mandibulotoma o una reseccin
segmentaria del maxilar inferior, requieren traqueostoma temporal para resguardar la va respiratoria.
Las metstasis clnicas al cuello demandan tratamiento quirrgico en le mayor parte de los casos. Los estudios muestran que los ganglios linfticos pequeos
(Is^) se controlan con tratamiento con radiacin sola.17 No obstante, la mayora
recomienda diseccin de cuello para ganglios con metstasis. El tratamiento combinado se indica cuando hay ganglios metastsicos mltiples y diseminacin extracapsular ganglionar.1819 Est en investigacin el beneficio potencial de la quimioterapia en estos pacientes con riesgo alto de recurrencia. El carcinoma
nasofarngeo es de nuevo la excepcin a este regla. La falla en el tratamiento del
cuello es poco comn despus del tratamiento con radioterapia y la diseccin
del cuello resulta innecesaria.
La diseccin radical modificada del cuello, con preservacin del nervio espinal accesorio (y en algunos casos la yugular y el esternocleidomastoideo), demuestra igual tasa de sobrevida y fallas cuando se compara con la diseccin
radical que se usa en pacientes con Nj y casos seleccionados con metstasis ganglionares N2.20 La diseccin radical de cuello se emplea en los casos con enfermedad ms avanzada (N2, N3).
Durante la intervencin quirrgica se tiene cuidado de evitar prdida sangunea porque la evidencia sugiere que las transfusiones tienen efectos adversos en
el pronstico.21-22
Despus del tratamiento definitivo son importantes las valoraciones regulares. El tratamiento de salvacin es efectivo si una recurrencia tumoral se reconoce
temprano. Sin embargo, la tasa alta de recurrencia locorregional del carcinoma
epidermoide de la cavidad bucal y la faringe sugiere que los mtodos histopatolgicos estndar no detectan un nmero pequeo de clulas tumorales en el
margen de reseccin o en los ganglios linfticos cervicales y desacreditan los
579
protocolos actuales de tratamiento. Los bilogos moleculares determinaron que

el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello se vincula con grandes anormalidades cromosmicas, una de las cuales es la mutacin del gen supresor de tumores
p53. Se espera que en el futuro se desarrollen tcnicas que utilicen tales marcadores genticos que pueden mejorar la valoracin de los mrgenes quirrgicos y la
presencia de tumor en los ganglio linfticos cervicales.23 Los avances en biologa
molecular tienen numerosas aplicaciones potenciales que varan desde los mtodos de deteccin y vigilancia hasta el tratamiento. Los usos actuales del tratamiento gentico en el carcinoma epidermoide parecen promisorios tanto en lneas
celulares24 como en animales de laboratorio.25 En el futuro el tratamiento gentico
puede desempear una funcin de importancia en el carcinoma epidermoide de
la cabeza y el cuello.
Los pacientes con cnceres de la cavidad bucal y la faringe tienen mucho
riesgo de presentar un segundo tumor (casi 4% por ao)8-10,26 Los retinoides
muestran eficacia en la prevencin de segundos tumores primarios en los individuos con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, 27 y adems previenen la
formacin de carcinoma en los pacientes con lesiones premalignas en la cavidad
bucal.28
Tratamiento del cuello No
Las metstasis ocultas pueden tratarse con igual efectividad mediante radioterapia o intervencin quirrgica.29 La incidencia de metstasis ocultas aumenta con
el tamao del tumor primario y vara con el sitio (cuadros 26-3 y 26-4).30-31 Ambos
lados de cuello estn en riesgo.
Algunos aconsejan diseccin electiva de cuello en casos en que la incidencia
de metstasis ocultas es mayor de 25 a 30%. La ventaja de la ciruga sobre la
radioterapia en el cuello No estriba en que el espcimen se somete a examen
histolgico y la informacin se utiliza como indicador para el pronstico. Si no se
detectan metstasis o si se encuentra un solo ganglio con tumor sin extensin
extracapsular, el paciente no recibe radioterapia al cuello:
Los argumentos para diseccin electiva de cuello son:
1. Incidencia alta de enfermedad oculta en el cuello No
2. Necesidad de violacin quirrgica del cuello al tiempo del tratamiento
quirrgico del tumor primario (p. ej., necesidad de reconstruccin con un
colgajo miopediculado)
3. Observacin de que la enfermedad del cuello puede estar avanzada; esto
afecta el control del tumor en algunos pacientes
Cuadro 26-3. Incidencia de metstasis ocultas por sitios de la cavidad bucal

Sitio
Ganglios linfticos ocultos (%)
Lengua bucal (n = 121)

Piso de la boca (n = 123)
Mucosa bucal (n = 95)
Surco alveolar inferior (n = 48)
24
30
9
19
De Jesse RH et al. Cncer of the oral cavity: Is electivo neck dissection beneficial? Am J Surg. 1970;120: 505-508.
580
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 26-4. Incidencia de metstasis ocultas por sitios farngeos
Sitio
Seno piriforme (n = 98)
Base de la lengua (n = 34)
Pared farngea posterior (n = 6)
Ganglios linfticos ocultos

38
22
0
De Ogura JH et al. Elective neck dissection for pharyngeal and laryngeal cancers: An evaluation. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 1971;80:646-651.
4. Seguimiento deficiente
5. Un cuello obeso o musculoso dificulta la deteccin temprana de crecimiento ganglionar
Los argumentos contra la diseccin electiva de cuello son:
1. La morbilidad de la diseccin de cuello incluye deformidad y disfuncin
potencial del nervio accesorio espinal
2. Se realizan muchas operaciones innecesarias
3. No se demuestra peor supervivencia si se espera que la enfermedad oculta se vuelva palpable
4. La radioterapia controla con efectividad las metstasis ocultas
Diversos estudios muestran que el enfoque "esperar y ver" en los pacientes
con cuellos No que no reciben tratamiento hasta que presentan metstasis clnicas
no compromete la supervivencia de stos.3233 Sin embargo, dicho enfoque requiere
valoraciones cuidadosas y regulares.
Si se realiza diseccin electiva de cuello para un carcinoma bucal, un procedimiento selectivo (diseccin supraomohioidea del cuello) parece efectivo para
reducir la morbilidad.34
SITIOS ESPECFICOS DEL CARCINOMA DE LA CAVIDAD BUCAL
Y LA FARINGE
Carcinoma del labio
Este tipo comprende 25 a 30% de los carcinomas bucales. Una inmensa mayora
(98 a 99%) es de tipo epidermoide. El labio inferior es el que ms se afecta
(95%), mientras que el restante 5% afecta el labio superior y la comisura bucal.
Ochenta y cinco por ciento de los cnceres del labio inferior se origina entre la
lnea media y la comisura. Los tumores del labio superior ocurren cerca de
la lnea media. La forma ms comn que afecta el labio superior es el carcinoma
basocelular y es dos veces ms frecuente en el superior e inferior que en otras
localizaciones. Los tumores de glndulas salivales menores, como el carcinorna
adenoideo qustico, el adenocarcinoma y el carcinoma mucoepidermoide se ven
rara vez. El queratoacantoma, una lesin benigna, puede confundirse con el
carcinoma.
El carcinoma del labio suele observase en pacientes de 50 a 70 aos de edad.
Hay predileccin por el sexo masculino (95%). El carcinoma del labio se relaciona
con exposicin a la luz solar, complexin delgada, fumar cigarrillos y pipa, higie-
581
ne bucal deficiente, abuso del alcohol e inmunosupresin crnica (p. ej., trasplante
renal).35
Por lo general estos carcinomas se diagnostican temprano gracias a su localizacin. Las metstasis en cuello ocurren con poca frecuencia (menos de 10% de
los pacientes con carcinoma en el labio inferior). El riesgo de metstasis se eleva
en el carcinoma del labio superior y los de la comisura. Las lesiones del labio
inferior se diseminan a los ganglios linfticos submaxilares y submentonianos.
Las lesiones del labio inferior se diseminan ms al cuello contralateral que las del
labio superior por las anastomosis linfticas en la lnea media.
La mayor parte de los carcinomas del labio se trata mediante excisin quirrgica, aunque los pequeos pueden tratarse mediante ciruga o radioterapia con
resultados similares. Las lesiones pequeas suelen resecarse con cierre primario.
Los defectos mayores de un tercio del labio se cierran en forma primaria (el labio
mide 6 a 7 cm de ancho). La alineacin adecuada del borde del bermelln es muy
importante. Se preserva la comisura bucal normal, si es posible, porque la comisura redondeada es desagradable desde el punto de vista cosmtico y puede
resultar en incompetencia bucal. La reconstruccin de un defecto que no se logra
con cierre primario suele realizarse con colgajos locales. Los ejemplos son el colgajo Abbe-Estadler o los colgajos de avance (como el procedimiento de Bernard,
en abanico de Giles o la tcnica de Karapandzic). Las lesiones superficiales se
reconstruyen con el avance de la mucosa labial. Los colgajos regionales pueden
ser necesarios para los defectos casi totales del labio.
La supervivencia a cinco aos para el carcinoma del labio etapas I y II es de
casi 90%.35 La presencia de metstasis cervicales reduce la supervivencia a menos
de 50%. Los carcinomas del labio superior y de la comisura bucal tienen peor
pronstico que los del labio inferior por su alta incidencia de diseminacin linftica.
Carcinoma de la mucosa bucal
Es poco comn y comprende slo 5% de los carcinomas de la cavidad bucal. La
edad promedio de ocurrencia de este carcinoma es el sptimo decenio. Es cuatro veces ms comn en hombres que en mujeres. El consumo de tabaco y alcohol se considera un factor etiolgico importante. El carcinoma bucal ocurre con
ms frecuencia en el sureste de Estados Unidos, donde el uso de tabaco no
fumable es ms usual que en el resto del pas. Los carcinomas de la mucosa
bucal son comunes en la India y en otras reas donde se consumen nueces de
betel.
El sitio de origen ms usual del carcinoma bucal es la regin adyacente al
tercer molar inferior. En los pacientes que consumen tabaco no fumable el carcinoma tiende a originarse donde se sostiene el tabaco. El carcinoma bucal puede
presentarse como un tumor avanzado, con trismo por la infiltracin del masetero
o del pterigoideo. Las metstasis cervicales estn presentes en 50% de los casos.
Las lesiones anteriores dan metstasis a los ganglios linfticos submaxilares,
mientras que las posteriores lo hacen primero a los ganglios linfticos cervicales
profundos. Las lesiones que ocurren en sitios anteriores se diagnostican ms temprano y tienen una incidencia ms baja de metstasis cervicales que las posteriores. 36 La mucosa bucal es el sitio ms habitual para la formacin del carcinoma
verrugoso.5 En el diagnstico diferencial del carcinoma de la mucosa bucal deben
incluirse el papiloma escamoso y la hiperplasia seudoepiteliomatosa.
582
OTORRINOLARINGOLOGA
Las lesiones pequeas de la mucosa bucal se tratan con la misma efectividad

mediante ciruga o radioterapia. Las avanzadas pueden beneficiarse con una
combinacin de las dos.
La presencia de metstasis cervicales indica mal pronstico, con sobrevida
aproximada de 25% a cinco aos.36 El grosor tumoral se identifica como un indicador pronstico importante.37 La sobrevida a cinco aos para las etapas I, II, III
y IV es 75, 65, 30 y 20%, respectivamente.36
Carcinoma del piso de la boca
Constituye 10 a 15% de los carcinomas bucales. Ocurre sobre todo en hombres
con una edad promedio de 60 aos.38 El vnculo con el consumo de alcohol y
tabaco es frecuente.
Las metstasis cervicales son comunes y estn presentes casi en 50% de los
pacientes. Los ganglios linfticos submaxilares son los que ms se afectan. A causa de la frecuente localizacin anterior de estos carcinomas, las metstasis linfticas bilaterales no son raras. El tumor puede obstruir o invadir el trayecto del
conducto submaxilar. La infiltracin del maxilar inferior no es inusual en lesiones
grandes.
Los carcinomas iniciales (T1, T2) del piso de la boca pueden tratarse por medio de radioterapia (externa, intersticial o una combinacin) o intervencin quirrgica con la misma efectividad. Debido a la morbilidad de la radioterapia y el
tiempo, las lesiones pequeas casi siempre se tratan mediante intervencin quirrgica. El defecto resultante se cierra en forma primaria, se reconstruye con un
injerto cutneo o se deja que cure de manera espontnea. En algunos caso 5 se
usan colgajos regionales (p. ej., nasolabial o del cutneo del cuello). Las lesiones
del piso de la boca muestran predisposicin a invadir el maxilar inferior, lo que
hace esencial su adecuada valoracin radiolgica con una radiografa panormica o TC. La reseccin de las lesiones que afectan el periostio del maxilar inferior
requieren mandibulectoma marginal. La invasin obvia del maxilar inferior
amerita mandibulectoma segmentaria. La reconstruccin de defectos grandes
del piso de la boca suele practicarse con un colgajo libre microvascular adaptable,
delgado.39 Un colgajo libre microvascular compuesto (que incluya hueso) parece
ser la forma ms confiable para reconstruir los defectos anteriores segmentarios
del maxilar inferior.40,41 Por lo general, se recomienda la combinacin de ciruga y
radioterapia en los cnceres avanzados.
El grosor del tumor se correlaciona con falla del tratamiento.42 La supervivencia a cinco aos para las etapas I, II, III y IV es 90, 80, 65 y 30%, respectivamente.38-,43
Carcinoma del surco alveolar
Representa cerca de 10% de los carcinomas bucales. Los carcinomas de los surcos
alveolares inferiores son ms comunes que los de los superiores.44 Los tumores se
observan con ms frecuencia en las regiones premolares y molares, en participar
en reas edntulas.
La invasin sea ocurre en casi 50% de los casos. La va usual de invasin es
a travs del surco alveolar edntulo.45 En algunos casos la diseminacin ocurre a
lo largo del nervio alveolar inferior. La exploracin fsica es importante para
valorar compromiso del maxilar inferior. Esta valoracin comprende radiografas
583
que incluyan vistas dentales panormicas, TC convencional y dental. Es importante diferenciar los carcinomas del seno maxilar que atraviesan el paladar de los
que se originan en el surco alveolar inferior. Los rayos X de los senos nasales o los
estudios de TC (coronales) ayudan a establecer el diagnstico.
Las metstasis cervicales del surco alveolar inferior son ms comunes que las
del superior. Ambos lados tienden a dar metstasis a los ganglios linfticos submaxilares; sin embargo, los tumores del surco alveolar superior dan metstasis a
los ganglios linfticos superiores cervicales profundos. La incidencia de metstasis cervicales del carcinoma del surco alveolar es de casi 30%.46
Por lo general se recomienda el tratamiento quirrgico. La teraputica combinada puede estar indicada para las lesiones avanzadas. Las lesiones pequeas
se remueven por va bucal o con el uso de exposicin adicional con una incisin
cervical superior, con mandibulectoma marginal y cierre primario o injerto cutneo. La infiltracin tumoral de la mdula del maxilar inferior requiere mandibulectoma segmentaria. Puesto que algunos tumores que afectan el piso de la boca
y el surco alveolar demandan mandibulectoma segmentaria, el cirujano de cabeza y cuello debe estar familiarizado con las indicaciones y tcnicas de reconstruccin del maxilar inferior. La reparacin de la porcin lateral edntula del maxilar
inferior no mejora la funcin y no es esencial. 47 Sin embargo, casi siempre se
indica la reconstruccin si la dentadura est intacta. Puede hacerse con un colgajo
compuesto libre microvascular o con una placa de acero inoxidable o titanio que
se cubre con un colgajo miocutneo pediculado o libre.40,48 Se prefiere un colgajo
compuesto libre microvascular para los defectos de la parte anterior y pacientes
con buen pronstico.41
Por lo general las lesiones alveolares del maxilar superior requieren maxilectoma parcial con colocacin de prtesis dental.
La supervivencia a cinco aos de los pacientes con carcinoma del surco alveolar es de casi 65%.44,46No hay diferencia significativa en la supervivencia entre los
individuos con carcinomas del surco alveolar superior o inferior. La presencia de
metstasis cervicales diminuye a 35% o menos la tasa de supervivencia a cinco
aos.
Carcinoma del paladar duro
El carcinoma epidermoide del paladar duro es raro, constituye apenas 0.5% de
los cnceres bucales en Estados Unidos. Las enfermedades malignas de las
glndulas salivales del paladar duro son tan frecuentes como el carcinoma epidermoide. 49 La parte posterior de paladar duro es el sitio ms comn de la
cavidad bucal para los tumores de las glndulas salivales. Las dos lesiones
benignas que se confunden con carcinoma del paladar duro son la
sialometaplasia necrosante y la hiperplasia folicular linfoide. El carcinoma epidermoide del paladar duro es ms frecuente en hombres y se vincula con tabaquismo. La incidencia de carcinoma del paladar duro es alta en los pases donde se acostumbra fumar al revs.
Los tumores grandes del paladar duro invaden el hueso y se extienden a la
cavidad nasal y el seno maxilar. Las radiografas que incluyen una TC en plano
coronal ayudan a valorar la invasin sea y la extensin superior. Casi 30% de los
pacientes con carcinoma del paladar duro presenta metstasis cervicales. Por lo
general stas ocurren en los ganglios linfticos submaxilares y cervicales profundos superiores.
584
OTORRINOLARINGOLOGA
Estos tumores suelen tratarse por medios quirrgicos. Se indica maxilectoma

parcial si el hueso est invadido. Los defectos del paladar se obturan con (una
prtesis dental.
La tasa de supervivencia total a cinco aos para el carcinoma epidermoide es
de 40 a 60%.49-51
Carcinoma del trgono retromolar
El trgono retromolar es un sitio pequeo y los tumores en esta regin por lo
comn afectan los sitios adyacentes, incluso el pilar amigdalino anterior, el surco
alveolar inferior, la mucosa bucal, el piso de la boca y el paladar blando. El carcinoma del trgono retromolar es frecuente en individuos masculinos mayores y
se vincula con el consumo de tabaco y alcohol.
La mayora de los pacientes con carcinoma del trgono retromolar se presenta
con enfermedad avanzada. Por la proximidad de la mucosa del trgono retromolar con el maxilar inferior, la invasin sea es frecuente. La infiltracin del msculo
pterigoides produce trismo. Casi 50% de los pacientes tiene metstasis cervicales
(ganglios linfticos cervicales superiores profundos).
Las lesiones tempranas se tratan con la misma efectividad mediante radioterapia o ciruga. La radioterapia puede brindar mejores resultados funcionales que
la intervencin quirrgica si la infiltracin del paladar blando es importante. El
uso de un colgajo libre del antebrazo con el nervio radial neurotizado para reconstruccin muestra resultados funcionales promisorios.52 Las lesiones avalizadas se tratan mejor con la combinacin de ciruga y radioterapia. La operacin
para tumores grandes requiere mandibulectoma parcial. Las tasas de supervivencia son similares a las de carcinoma del surco alveolar.44
Carcinoma de los dos tercios anteriores de la lengua (lengua bucal)

La lengua bucal es el segundo sitio ms usual de cncer en la cavidad (casi 20%).
El carcinoma de la lengua bucal suele observarse en hombres durante el sexto o
sptimo decenio de la vida. Los factores etiolgicos son consumo de alcohol y
tabaco, higiene bucal deficiente, sfilis y sndrome de Plummer-Vinson. El diagnstico diferencial se establece con ulceracin aftosa, tumor de clulas granulares
y rara vez, tumor de glndulas salivales o sarcoma.
Los carcinomas de la lengua oral ocurren casi 50% de las veces en el borde
lateral del tercio medio de la lengua. Cerca de 25% afecta el tercio anterior. Setenta y cinco por ciento de las lesiones de la lengua bucal es T2 o menor.
Casi 40% de los pacientes con carcinoma de la lengua oral se presenta con
metstasis cervicales. Cuarenta por ciento de los cnceres T2 tiene metstasis
ocultas.53 La diseminacin bilateral es frecuente.
Las lesiones tempranas de la lengua bucal casi siempre se tratan mediante
glosectoma parcial. La mandibulotoma anterior a menudo facilita el acceso. El
cierre primario o un injerto cutneo conllevan un resultado funcional aceptable.
En las lesiones pequeas la radioterapia (externa, intersticial o una combinacin)
puede tener la misma efectividad. 54 Sin embargo, lo prolongado del tratamiento
y la xerostoma hacen ms prctica la intervencin quirrgica. Se recomienda la
combinacin de ciruga y radioterapia en las lesiones avanzadas. Algunos pacientes requieren mandibulectoma marginal o segmentaria. La reconstruccin despus de la reseccin de tumores avanzados demanda un colgajo libre micro-
585
vascular o pediculado, que no debe limitar la funcin de la lengua residual.39 La

restauracin de la continuidad mandibular resulta esencial en los defectos anteriores y suele indicarse para los laterales. Si la intervencin quirrgica se efecta
primero, la radioterapia posoperatoria est particularmente indicada si se observa
invasin perineural o vascular, o cercana a los mrgenes quirrgicos. 19,55
El carcinoma de los dos tercios anteriores de la lengua es muy agresivo. El
grosor del tumor se utiliza como indicador pronstico. 42,56 La supervivencia a
cinco aos es de 75% para las etapas I y II, y menos de 40% para las etapas III y
IV.57,58
Carcinoma de la bucofaringe
La mayor parte de las enfermedades malignas (95%) corresponde a carcinomas
epidermoides. Los tipos histolgicos infrecuentes incluyen linfoma, enfermedad
maligna de las glndulas salivales menores o rara vez, sarcoma o melanoma. Por
lo regular el carcinoma epidermoide ocurre en el cuarto o quinto decenio de la
vida con una relacin 4:1 entre hombres y mujeres. Los factores etiolgicos incluyen tabaquismo, consumo de alcohol y de tabaco no fumable, y sndrome de
Plummer-Vinson.
Las tasas de curacin para este carcinoma son malas. Este hecho se atribuye
a la etapa de la enfermedad al momento del diagnstico y a la frecuencia de
metstasis que se relaciona con estos tumores. Estas lesiones tienden a diseminarse por va submucosa, con diseminacin temprana a los linfticos regionales.
Estos tumores se diseminan a la fosa temporal y al espacio parafarngeo. La frecuencia de metstasis regionales vara de 40% en el paladar blando a 70% en la
base de la lengua. A causa del drenaje linftico bilateral, la diseminacin a ambos
lados del cuello es frecuente (casi 30% de los pacientes con carcinoma de la base
de la lengua). Las metstasis cervicales ocurren sobre todo en la cadena cervical
superior profunda y los ganglios yugulodigstricos son los ms afectados. Los
ganglios linfticos del tringulo posterior son los que se afectan ms a menudo en
el carcinoma bucal. Los retrofarngeos pueden afectarse, en particular con lesiones que incluyen la pared posterior.
La amgdala y su fosa son los sitios ms comunes de localizacin del carcinoma bucofarngeo. Estos tumores se diagnostican ms fcilmente que los de la
base de la lengua porque suelen visualizarse mejor. Por lo general los carcinomas de la base de la lengua se presentan con una masa en el cuello, odinofagia
u otalgia.
La radioterapia es el tratamiento de eleccin para los cnceres tempranos
seleccionados (Tl, T2) de la bucofaringe.59-62 La radioterapia (externa o una combinacin de sta e intersticial) suele ocasionar menos trastornos funcionales que
la intervencin quirrgica.62,63 El campo para radiacin debe incluir el cuello por
la incidencia significativa de metstasis cervicales profundas aun en etapas
tempranas de la enfermedad. Los tumores avanzados (T 3, T 4) tienen mal pronstico. La combinacin de ciruga y radioterapia puede ofrecer mejores tasas
de control local y regional que las modalidades de tratamiento nicas. 59,61 En
fecha reciente la combinacin de quimioterapia y radioterapia se evala en el
tratamiento de los carcinomas epidermoides farngeos. Algunos estudios apoyan el tratamiento conservador en los tumores avanzados de la bucofaringe y
demuestran evolucin comparable a la que se logra con las modalidades de
ciruga y radioterapia.64,65
586
OTORRINOLARINGOLOGA
Los tratamientos quirrgicos en la bucofaringe incluyen:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Excisin transbucal
Desplazamiento mandibular (mandibulotoma anterior)
Reseccin a travs de osteotoma mandibular lateral
Reseccin combinada (procedimiento mandbula-cuello)
Faringotoma translingual media
Faringotoma lateral extendida
Faringotoma transhioidea
La proteccin larngea se altera tras la reseccin de la base de la lengua y

puede ocurrir aspiracin crnica. Un colgajo miocutneo ayuda a restaurar el
volumen en esta rea y a permitir la deglucin adecuada. El uso de los colgajos
libres microvasculares tambin demuestra xito en la reconstruccin funcional de
los defectos de la glosectoma total y de la hemiglosectoma.66,67 La glosectoma
total puede requerirse en los tumores avanzados y a menudo se combina con
laringectoma para prevenir la aspiracin. En algunos casos la laringoplastia de
la suspensin larngea permite la retencin de la laringe con preservacin de la
deglucin y el lenguaje.68 La invasin de la laringe es frecuente en lesiones avanzadas de la base de la lengua y puede necesitarse laringectoma para lograr la
reseccin completa del tumor. Es posible recurir a una laringectoma supraglt ca
en caso que se quite menos de la mitad de la base de la lengua y se deje intacto
cuando menos un nervio hipogloso.
Las tasas de supervivencia para el carcinoma amigdalino se aproximan a 80%
para los tumores en etapas I y II, y 50% para tumores en etapa III.59-61 El pronstico para los tumores de la base de la lengua es algo peor. El grosor tumoral se
correlaciona con la enfermedad ganglionar y la supervivencia en el carcinoma del
paladar blando.69
Carcinoma de la hipofaringe
Casi todas las enfermedades malignas que se originan en esta regin son de tipo
epidermoide (95%). Los tumores restantes incluyen tumores de las glndulas
salivales menores y los raros sarcomas. Los factores etiolgicos comprenden ccnsumo de tabaco y alcohol, y tal vez reflujo gastroesofgico. El sndrome ie
Plummer-Vinson se vincula con carcinoma del rea poscricoidea. Este carcinoria
afecta el doble a los hombres que a las mujeres y es ms frecuente entre los 60 y
los 80 aos de edad. El sitio de afeccin ms comn es el seno piriforme (70%),
seguido por el rea poscricoidea (15%) y la pared farngea posterior (15%).
Los sntomas pueden presentarse tarde en el curso de la enfermedad. Incluyen dolor en la garganta, otalgia referida, disfagia y una masa en el cuello. Las
metstasis cervicales son frecuentes: ocurren en ms de 75% de las lesiones c el
seno piriforme, en 40% de las lesiones poscricoideas y 60% de las lesiones de la
pared farngea posterior. Las metstasis suelen afectar los ganglios yugulodig stricos y otros cervicales profundos, y pueden ser bilaterales. Es posible que tambien se afecten los ganglios retrofarngeos, los para traqueales y los del tringulo
posterior. La tasa de metstasis ganglionares ocultas es alta.31
Las lesiones hipofarngeas tempranas (Ti, T2) suelen tratarse con radioterapia.70 Algunas lesiones T1 y T2 del seno piriforme son susceptibles a laringofaringectoma parcial. La infiltracin de la punta piriforme o el rea poscricoidea con-
587
traindica este procedimiento.71 Se recomienda intervencin quirrgica y radioterapia posoperatoria en lesiones avanzadas.72,73 La combinacin de quimioterapia y
radioterapia para preservar el rgano muestra resultados similares a los de las
modalidades estndar de tratamiento en los pacientes con enfermedad avanzaba 64,65 gm embargo, algunos expertos favorecen la radioterapia primaria para
todos los carcinomas de la pared farngea (orofarngeo e hipofarngeo).70 La intervencin quirrgica para los tumores T3 y T4 incluye laringectoma total con
faringectoma parcial o total. Los carcinomas de la pared farngea posterior sin
fijacin a la aponeurosis prevertebral a menudo pueden resecarse con preservacin larngea.74 Los carcinomas poscricoideos casi siempre requieren laringectoma total. 75 La intervencin quirrgica para los tumores de la hipofaringe con
infiltracin de esfago cervical demanda laringofaringectoma con esofagectoma
total.
Las opciones de reconstruccin despus de laringoesofagectoma total y
laringofaringectoma parcial, si queda mucosa insuficiente para cierre primario,
incluyen colgajo miocutneo pediculado o libre microvascular (p. ej., radial del
antebrazo o libre). La reconstruccin tras laringofaringoesofagectoma total por
lo general se efecta con avance gstrico y las alternativas son el traslado de
tejido libre de yeyuno o un colgajo de antebrazo radial en tubo. Se reporta que
casi 20% de los paciente que se someten a laringofaringoesofagectoma con avance gstrico tiene carcinoma esofgico oculto a pesar de esofagoscopia y
cinefaringoesofagograma preoperatorios negativos.76
La supervivencia total a cinco aos para el carcinoma de la hipofaringe es de
casi 40%.72,73 Las metstasis distantes ocurren en 10 a 25% de los pacientes.73,77
Carcinoma de la nasofaringe
Este carcinoma es poco frecuente en Estados Unidos (casi 4% de los cnceres de
cabeza y cuello). Sin embargo, es una neoplasia comn en China (en particular en
la provincia de Kwantung) y en Hong Kong.
Tal vez haya una predisposicin gentica al carcinoma nasofarngeo (se identifican vnculos con HLA). La incidencia del carcinoma nasofarngeo entre los
norteamericanos que nacen en China es muy inferior a la de los nativos de ese
pas, pero an es ms alta que la de los caucsicos, lo que sugiere que los factores
ambientales son importantes.78 Estos ltimos incluyen nitrosaminas por ingestin
de pescado salado, hidrocarbonos policclicos, sinusitis crnica, higiene deficiente y exposicin al nquel.79
El carcinoma de la nasofaringe se vincula con el virus de Epstein-Barr (EBV).
Se identifican niveles altos de anticuerpos contra el virus (70% de los pacientes de
Estados Unidos). Estos anticuerpos pueden emplearse en la deteccin del carcinoma nasofarngeo oculto en reas donde la incidencia de este carcinoma es alta.
Los anticuerpos contra el antgeno (IgA) de la cpside viral y el componente
difuso del antgeno temprano (IgG) son los ms sensibles para establecer el diagnstico; el primero es el ms especfico de los dos.80 Se practican pruebas sricas
para identificar el complejo antgeno-membrana que el EBV induce con la prueba
de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (CCDA). Un ttulo alto de
CCDA se vincula con buen pronstico.81
El carcinoma nasofarngeo tiene su incidencia ms alta entre los 45 y los 55
aos de edad. Sin embargo, un nmero significativo (18%) de estos tumores ocurre en pacientes menores de 30. El carcinoma indiferenciado tiende a presentarse
588
OTORRINOLARINGOLOGA
en pacientes ms jvenes que el epidermoide bien diferenciado. Por lo gen sral

estos pacientes tienen carcinomas indiferenciados.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define tres clases histolgicas de
carcinoma epidermoide nasofarngeo.
1. Carcinoma epidermoide (OMS tipo I) con extensin intracelular distinta y
produccin de quera tina. El tipo I representa 25% de todos los carcinomas nasofarngeos. El OMS I no se vincula con aumento en la incidencia
de anticuerpos contra EBV.
2. Carcinoma no queratinizante (OMS tipo II), tambin se conoce como carcinoma de clulas transicionales. Ocurre poca o ninguna queratinizac n.
La apariencia morfolgica papilar es frecuente. Este tipo constituye alre
dedor de 12% de los carcinomas nasofarngeos.
3. Carcinoma indiferenciado (OMS tipo III), incluye el linfoepitelioma, el carci
noma de clulas en huso y el anaplsico. Los ncleos son alargados y a
menudo claros. El OMS tipo III representa casi 63% de los carcinomas
nasofarngeos
Los signos y sntomas del carcinoma de la nasofaringe se enumeran en orden
de frecuencia:82
1. Masa en cuello (60%)
2. Plenitud aural (41%)
3. Prdida de la audicin (37%)
4. Epistaxis (30%)
5. Obstruccin nasal (29%)
6. Cefalea (16%)
7. Otalgia (14%)
8. Dolor en cuello (13%)
9. Prdida de peso (10%)
10. Diplopa (8%)
Los carcinomas de la nasofaringe se originan con ms frecuencia er la
nasofarige lateral y posterior. Su localizacin les permite infiltrar la base del crneo y diseminarse a los linfticos ipso y contralaterales. La extensin superior del
tumor a travs del agujero rasgado anterior, con afectacin de la fosa craneal
media y el seno cavernoso, resulta en parlisis de los pares craneales III, IV, V y
VI. La diseminacin al agujero yugular produce afectacin de los pares craneales
IX, X y XI. La mayor extensin (en el agujero del hipogloso) afecta el par craneal
XII o la cadena cervical simptica y causa sndrome de Horner. La lesin nerviosa
ms comn es la parlisis del nervio motor ocular externo (VI).
Cuarenta y seis por ciento de los pacientes tiene ganglios linfticos unilaterales
palpables al momento del diagnstico y 22%, bilaterales. En 3% de los pacientes
norteamericanos se observan metstasis distantes pero son ms comunes en las
reas de incidencia alta.
El tratamiento inicial de todas las formas de carcinoma nasofarngeo es la
radioterapia al tumor primario y a ambos lados del cuello. Ahora se reconoce que
la quimioterapia a base de cisplatino en conjuncin con radioterapia disminuye la
formacin de metstasis distantes e incrementa la supervivencia total y libre de
enfermedad en los pacientes con carcinoma nasofarngeo locorregional avanza-
589
do.83 La diseccin de cuello se reserva para la enfermedad persistente del cuello

cuando ya se tiene bajo control el tumor primario. Los pacientes seleccionados
con cuidado son candidatos para reseccin quirrgica de tumor nasofarngeo
persistente despus de radioterapia, ya sea mediante un abordaje por la fosa
infratemporal o una maxilotoma osteoplstica.84-86 Algunos pacientes pueden
beneficiarse con radioterapia adicional (externa o braquiterapia).
La supervivencia a cinco aos para los pacientes con tumores OMS tipo I es
de casi 10%. Los tumores tipos II y III tienen un mejor pronstico con casi 50% a
cinco aos. 79,81,82,87 No obstante, el riesgo de recurrencia (OMS II, III) persiste ms all
de los cinco aos. La afectacin de la base del crneo (T4) se relaciona con mala
supervivencia a cinco aos.
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Cnceres de la laringe,
los senos paranasales
y el hueso temporal
27
CNCER DE LA LARINGE
Epidemiologa y patogenia
El cncer de la laringe comprende 1% de todos los casos nuevos que se diagnostican en Estados Unidos y casi 0.73% de todas las muertes por cncer. 1,2 Ms
de 90% corresponde a carcinoma epidermoide (CE) y este tipo conforma 27% de
todos los cnceres de cabeza y cuello.3 La incidencia ms alta ocurre en el sexto
decenio de la vida y se estima que en Estados Unidos se diagnostican 13 000 casos
nuevos cada ao. Es una enfermedad predominante en hombres, con una relacin
5:1, cuya incidencia se increment en los hombres negros y en todas las mujeres
a partir del decenio de 1950.2 Se cree que el aumento en la incidencia de 0.5 a 1.5
por 100 000 habitantes en las mujeres se relaciona con el incremento en el consumo de alcohol y tabaco.
Los factores etiolgicos ms importantes son los efectos mutgenos del tabaco, en especial los del humo del cigarrillo. El nmero de cigarrillos fumados y el
riesgo de desarrollar CE de laringe establecen una relacin lineal.1 El consumo de
todos los tipos de alcohol se vincula con un incremento (2.2 veces) del riesgo
relativo en comparacin con los no bebedores con una particular predileccin por
la ocurrencia de cnceres supraglticos.4,5 La combinacin de abuso de tabaquismo y alcohol eleva 50% el riesgo de cncer larngeo, que se sobrepone al aumento
del riesgo relativo que se menciona antes.
Varios agentes ambientales ms se implican en la patogenia y en la actualidad se acepta una hiptesis multifactorial de la carcinognesis larngea. Esta teora se apoya en la observacin de que los cnceres de las mucosas de cabeza y
cuello a menudo son multicntricos, lo que se opone a la teora de la "produccin
unicntrica".6 Se identifica la influencia carcingena de factores ambientales que
incluyen la radiacin y la exposicin a los asbestos, al aserrn, al gas mostaza y a
los productos de las refineras.7 An no se demuestra que el reflujo gastroesofgico sea un cofactor carcingeno, pero el virus del papiloma humano (HPV) est
presente en ms de 40% de los casos.8 En fecha reciente se report la unin entre
el gen supresor p-53 y el HPV, y es posible que desempee una funcin importante en el conocimiento futuro de la patogenia del CE larngeo. 9 El consumo de
frutas y vegetales confiere efecto protector contra todos los CE de cabeza y cuello,
que por supuesto incluyen el de laringe.
593
594
OTORRINOLARINGOLOGA
Anatoma
La laringe se divide en regiones: supragltica, gltica y subgltica, y cada una se
subdivide como lo estipula la International Union against Cancer (cuadro 27-1). La
supraglotis se separa de la glotis por una lnea horizontal que pasa a travs de los
ventrculos. La laringe gltica se extiende 1 cm por debajo del borde libre de la
cuerda vocal y la subglotis, de este sitio al borde inferior del cartlago cricoides.
Otra definicin seala que el lmite entre la subglotis y la glotis es la unin histolgica del epitelio escamoso con el epitelio respiratorio que se localiza 5 mm abajo
del borde libre de las cuerdas vocales.
Varios espacios o compartimientos potenciales rodean la laringe y son vite les
para entender los patrones de diseminacin tumoral. Los lmites del espacio
preepigltico son: por arriba el ligamento hioepigltico y la mucosa vallecular, por
la parte anterior el ligamento tirohioideo y por atrs la epiglotis y el ligamento
tiroepigltico (fig. 27-1). El cartlago epigltico contiene numerosas perforaciones a travs de las cuales el tumor se disemina con facilidad de su superficie
posterior a este espacio. El espacio paragltico, o potencial, yace fuera del extremo
larngeo superior, profundo en la mucosa. Su relacin externa es el cartlago tiroides por delante y la mucosa sobre la pared interna de la fosa piriforme por atrs
(fig. 27-2). La membrana cuadrangular yace en posicin interna por arriba y sobre el cono elstico por abajo. Este espacio se contina con el preepigltico por
arriba y por delante, y un tumor puede propagarse con facilidad fuera de la
laringe del espacio preepigltico inferoanterior entre los cartlagos tiroides y cricoides.
El espacio de Reinke yace por abajo del epitelio de la cuerda vocal, superficial
al msculo tiroaritenoideo, y su lmite superior e inferior es la unin de epitelio
columnar y escamoso.
Los cnceres supraglticos tienen una propensin a diseminarse bilateralmente en las zonas cervicales II y III debido a su extensa red linftica que drena
a travs de la membrana tirohioidea a lo largo de los vasos tiroideos superiores.
En general el riesgo de metstasis ocultas o visibles del carcinoma supragltico
con tumores Tlr T2 T3 y T4 es 20, 40, 60 y 80%, respectivamente. En contrasta, la
laringe gltica est casi desprovista de linfticos y en consecuencia menos de 8%
de los pacientes con carcinomas T1 y T2 tiene afectacin ganglionar en comparacin con 20 a 40% de aqullos con tumores glticos ms avanzados. La insercin
del tendn vocal en el cartlago tiroides, un rea que se conoce como ligamento
Cuadro 27-1. Clasificacin anatmica de la laringe

Regiones
Sitios
Supraglotis
Epiglotis suprahioidea incluso la punta y superficies lingual (anterior) y larngea

Pliegues ariepiglticos
Aritenoides
Epiglotis infrahioidea
Bandas ventriculares (cuerdas falsas)
Cavidades ventriculares
Cuerdas vocales
Comisura anterior
Comisura posterior
Glotis
Subglotis
De International Union against Cancer, IUCC.
27. CANCERES DE LA LARINGE, LOS SENOS PARANASALES Y EL HUESO TEMPORAL
595
Fig. 27-1. Seccin sagital de la laringe que muestra sus divisiones anatmicas.
de Broyle, permite la invasin tumoral del cartlago en este sitio. El ganglio de

Delphian es la principal ruta de diseminacin regional de la glotis con drenaje a
los ganglios paratraqueales y luego a la parte superior del mediastino. Los cnceres subglticos tambin se diseminan a los linfticos paratraqueales y luego a la
parte superior de los ganglios mediastnicos.
Fig. 27-2. Seccin coronal de la laringe que ilustra las barreras de diseminacin del carcinoma.
596
OTORRINOLARINGOLOGA
Fisiopatologa
La localizacin anatmica de la lesin determina la presentacin clnica y los
patrones de diseminacin del carcinoma. Mientras que el tipo de tumor ms comn es la variedad epidermoide, todos los tipos celulares de la laringe pueden
originar tumores malignos (cuadro 27-2). Los carcinomas glticos, que constituyen 50 a 70% de los cnceres larngeos, con frecuencia se vinculan con alteraciones de la calidad de la voz (ronquera) en etapas tempranas de la enfermedad, que
se deben a alteraciones en el volumen, la forma y la movilidad de la cuerda
afectada. Por lo general los cnceres glticos se descubren antes que los supragloticos. La obstruccin de la va respiratoria y la disnea representan datos clnicos
tardos del carcinoma gltico. El carcinoma epidermoide tiene predileccin por la
mitad anterior de la cuerda vocal verdadera y se disemina al espacio de Reinke
donde se extiende hacia delante y atrs a lo largo del pliegue vocal. La invasin
profunda afecta el msculo vocal y el espacio paragltico, lo que causa disminucin de la movilidad gltica. La extensin posterior a los aritenoides y la unin
cricoaritenoidea limita ms la movilidad de la cuerda.
En Norteamrica casi 30% de los carcinomas larngeos se origina en la
supraglotis y ms a menudo en la epiglotis central infrahioidea. Los pacientes
suelen ignorar estos sntomas y no se someten a una valoracin completa hasta
que el tumor alcanza una etapa avanzada. En forma tpica el tumor se disemina
hacia delante por la abertura de la epiglotis para alcanzar el espacio
preepigltico, la vallcula y la base de la lengua. La extensin externa afecta la
fosa piriforme y despus la regin poscricoidea con la disfagia resultante, La
invasin profunda afecta el espacio paragltico y permite la diseminacin superior e inferior. Aunque es menos comn, la extensin mucosa inferior afecta el
ventrculo o las cuerdas vocales. El trmino transgltico se aplica a un tumor que
afecta una regin larngea que cruza la glotis en continuidad con otra regin. Por
definicin la lesin invade el espacio paragltico y se vincula con incidencia alta
de invasin del cartlago y metstasis cervicales.
Puesto que el carcinoma supragltico se relaciona con sntomas inespecficos
en las etapas tempranas de la enfermedad, en dos tercios de los pacientes el
diagnstico no se establece hasta que llegan a una etapa avanzada. Los datos que
Cuadro 27-2. Incidencia de tumores larngeos malignos
Nm. de casos
Carcinoma in situ
Carcinoma in situ
Carcinoma verrugoso
Pleomrfico (clulas en huso)
Epidermoide no queratinizante (linfoepitelioma)
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma de clulas aveniformes
Carcinoide
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas gigantes
Carcinoma adenoscamoso
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoideo qustico
Carcinoma de clulas acinares
Primario
Recurrente
Porcentaje de
Neoplasia
primarias
54
1 605
71
12
1
-
110
3
3
2.8
84.0
3.7
0.6
0.05
139
1
1
7
1
8
10
1
1
7.2
0.05
0.05
0.4
0.05
0.4
0.5
0.05
0.05
3
1
597
se presentan al principio son molestias larngeas inespecfcas y cierta disfagia.

Ms tarde, el crecimiento tumoral exoftico y voluminoso o la diseminacin transgltica causan ronquera, disnea, estridor o ambos. Una masa en cuello por metstasis o la extensin directa a ste puede ser el signo inicial. Se reconoce que los
sntomas ms avanzados son la odinofagia y la otalgia unilateral. La aspiracin es
comn en esta etapa y se debe a incompetencia del mecanismo de vlvula supragltica.
El carcinoma subgltico temprano ocasiona molestias inespecfcas de garganta o ningn sntoma. La ronquera se debe a extensin superior a la cuerda
vocal o afectacin de nervio larngeo recurrente. A menudo los primeros sntomas
por los que el paciente busca ayuda mdica son disnea o hemoptisis.
Valoracin del paciente
Es necesario obtener una historia clnica detallada para registrar la duracin y
progresin de los sntomas (cuadro 27-3). Se consignan los detalles de exmenes,
intervenciones quirrgicas o estudios radiolgicos previos. El registro del tabaquismo incluye la duracin del hbito y el nmero de cigarrillos que se fuma al
da. Es importante consignar la exposicin al alcohol y a otros carcingenos. Se
documenta cualquier antecedente de enfermedades, en especial pulmonar o cardiovascular, as como los medicamentos prescritos.
Los pacientes con carcinoma larngeo requieren valoracin preoperatoria
minuciosa y detallada. Esta suele comprender valoracin del onclogo raditerapeuta, patologa del lenguaje, radiologa, patologa, trabajo social, enfermera,
oncologa mdica y anestesiologa.
Tras la historia clnica completa se efecta exploracin minuciosa de la cabeza y el cuello para determinar la clasificacin exacta del tumor. La laringoscopia
indirecta revela el sitio y la extensin de la lesin, y documenta posibles alteraciones en la movilidad de las cuerdas o de la laringe. Es importante palpar el piso de
la boca, la lengua y la amgdala. El examen valora el estado dental y de la va
Cuadro 27-3. Signos y sntomas del cncer de laringe

Sntomas
Ronquera o cambios en la voz
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Tos, hemoptisis
Otalgia ipsolateral referida
Disfagia
Examen fsico
Valoracin de las caractersticas de la voz
Laringoscopia indirecta o con fibra ptica
Palpacin de cuello y laringe
TC IRM
Laringoscopia directa (microlaringoscopia)
Esofagoscopia directa, broncoscopia
Visualizacin de la nasofaringe bajo anestesia
Palpacin digital de la cavidad bucal, bucofaringe y cuello
Biopsia de tejido viable
Localizacin del tumor
598
OTORRINOLARINGOLOGA
respiratoria. La palpacin cuidadosa del cuello detecta linfadenopatas, extensin

directa a la estructura larngea, fijacin de la laringe y constitucin del cartlago
tiroides. Se consigna tamao, movilidad y relaciones de cualquier ganglio con
las estructuras adyacentes. Para obtener una vista adecuada de la laringe suele
requerirse un anestsico local; la revisin con fibra ptica debe formar parte del
examen. Los endoscopios y estroboscopios proveen informacin adicional preoperatoria. La aspiracin con aguja fina contribuye al diagnstico de una probable metstasis ganglionar.
Todos los pacientes se someten a endoscopia para confirmar el diagnstico
mediante biopsia, determinar la extensin del carcinoma primario y descargar
otro carcinoma. Un rea representativa no necrtica de la lesin se enva a anlisis patolgico. Cuando se intenta confirmar recurrencia posradioterapia, es importante recordar que el tumor puede estar en su totalidad en la submucosa. Se
incide antes de hacer la biopsia. Es necesario revisar la comisura anterior con el
laringoscopio y en presencia de fijacin de la cuerda vocal debe diferenciarse
entre infiltracin directa de la unin cricoaritenoidea, alteracin por invasin al
nervio larngeo recurrente o infiltracin tumoral de los msculos vocales o el
espacio paragltico. Sitios como los ventrculos, la subglotis, la regin poscricoidea, la vallcula y la fosa piriforme se inspeccionan porque es posible que mantengan enfermedad oculta. Siempre se palpa la base de la lengua. La broncos copia, la esofagoscopia rgida y la revisin de la cavidad bucal, la faringe y el
espacio posnasal completan el examen mdico.
Se toman radiografas de trax a todos los pacientes para descartar metstasis, sepsis pulmonar intercurrente o tumor primario del pulmn. Se requieren
pruebas preoperatorias de funcin pulmonar si se considera la intervencin quirrgica larngea conservadora. Las modernas imgenes larngeas con tomografa
por computadora (TC) o por resonancia magntica (IRM) son mejores que los
laringogramas, las xerorradiografas y las tomografas larngeas. La informacin
que se obtiene es muy valiosa para el plan teraputico de todos los carcinomas
larngeos excepto los ms pequeos. Pueden obtenerse detalles de la extensin
del tumor, la permeabilidad de la va respiratoria, la afectacin de los cartlagos, la extensin subgltica, la infiltracin de los espacios preepigltico y
paraepigltico, y la extensin a la hipofaringe. La TC o la IRM demuestran con
efectividad invasin a la base de la lengua, extensin retrocricoidea, diseminacin extralarngea y afectacin de los ganglios linfticos. La IRM es ms sensible
para valorar invasin al cartlago que la TC.10 Tras completar la informacin clnica y radiolgica se clasifica el tumor por etapas de acuerdo con los criterios de
la International Union against Cncer (IUCC) o el American Joint Commitee on
Cncer (AJCC).

El propsito de este sistema es facilitar la comparacin de resultados entre los
diversos centros, determinar guas para el tratamiento y establecer una base para
comunicar el pronstico a los pacientes. Este sistema de clasificacin tiene ciertas
deficiencias. Por ejemplo, un tumor que afecta la comisura anterior se clasifica
como Tj y se relaciona con tasas de curacin ms bajas que un tumor T1 confinado
a la porcin membranosa de la cuerda. Asimismo las lesiones se agrupan de
acuerdo con su tamao y un tumor muy invasivo puede clasificarse en la misma
etapa que un tumor ms superficial. Adems todos los tumores que se extienden
27. CA NCE RE S DE LA LA RINGE, LOS SE NOS PA RA NASA LES Y EL HUES O TE MP ORA L
599
Cuadro 27-4. Sistema de clasificacin de la American Joint Committee of Cancer para el cncer de laringe
Glotis
Tumor limitado a las cuerdas vocales (afecta la comisura anterior o posterior) con movilidad normal
T1A Tumor limitado a una cuerda vocal
T1B Tumor que afecta ambas cuerdas
T2
Tumor que se extiende a la supraglotis o la
subglotis con alteracin en la movilidad de las
cuerdas
T3
Tumor confinado a la laringe con fijacin de las
cuerdas vocales
T4
Tumor que invade a travs del cartlago tiroides,
con diseminacin extralarngea directa o ambos
T1
Supraglotis
Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con
movilidad normal de las cuerdas
Tumor que afecta ms de un subsitio de la
supraglotis, o glotis, con alteracin del movimiento de las cuerdas
Tumor limitado a la laringe con fijacin de las
cuerdas vocales. El tumor puede invadir el rea
poscricoidea, la parte interna del seno piriforme
o el espacio preepigltico
Tumor que invade ms all de cartlago tiroides,
presenta diseminacin extralarngea o ambos
T1
T2
T3
T4
Ganglios linfticos regionales

Nx No pueden valorarse los ganglios linfticos regionales
N0
No hay metstasis regionales
N1 Metstasis en un solo ganglio linftico cervical ipsolateral menor de 3 cm en su dimensin mayor
N2A Metstasis en un solo ganglio linftico cervical ipsolateral mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en
su dimensin mayor
N2B Metstasis en mltiples ganglios linfticos cervicales
ipsolaterales, ninguna mayor de 6 cm en su
dimensin mayor
N2c Metstasis en ganglios linfticos cervicales bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm
en su dimensin mayor
N3 Metstasis en cualquier ganglio(s) mayor de 6 cm en
su dimensin mayor
Mx
M0
M1
Metstasis distantes
No pueden valorarse metstasis distantes
No hay metstasis distantes
Presencia de metstasis distantes
Subglotis
Tumor limitado a la subglotis
Tumor que se extiende a la glotis con o sin alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales
Tumor limitado a la laringe con fijacin de las
cuerdas vocales
Tumor que invade ms all de los cartlagos tiroides o cricoides, con diseminacin extralarngea
T1
T2
T3
T4
fuera de la estructura larngea se clasifican como T4. En la prctica algunos tumores T4 son localizados, en tanto que otros son masivos con invasin profunda de
estructuras adyacentes como la hipofaringe o la base de la lengua, lo que tiene un
pronstico ms grave. A partir del surgimiento en 1990 de la UICC y la AJCC
existe un nico sistema clasificatorio (cuadros 27-4 y 27-5).
Cuadro 27-5. Clasificacin por etapas del carcinoma larngeo*

Etapa N
Etapa T
TiS
T1
T2
T3
T4
a
No
o
I
II
III
IV
N1
N2
N3
III
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
Se asume enfermedad M0 en todos los casos. Cualquier T o N con enfermedad M1 es parte de la etapa IV.
600
OTORRINOLARINGOLOGA
Tratamiento
El tratamiento de cualquier paciente con cncer de laringe debe considere ir la
edad, las condiciones generales, las preferencias personales, los servicios institucionales disponibles y la localizacin y la etapa del tumor. La decisin acerca de
la teraputica ms apropiada se toma despus de la valoracin multidisciplinaria
(cuadro 27-6).
Glotis
Las lesiones que se clasifican como carcinoma in situ se tratan mediante laringoscopia con microscopio con reseccin del epitelio de la cuerda vocal afectada. Es
necesario vigilar de cerca y repetir la laringoscopia para descartar enfermedad
invasiva. Cuando se demuestra enfermedad recurrente las opciones teraputicas
son repeticin de la excisin del epitelio afectado, intervencin quirrgica laringea parcial o un curso de radioterapia. El tratamiento que ms se usa en lesiones
invasivas tempranas es la radiacin y la intervencin quirrgica se reserva para
salvamento.
El tratamiento de eleccin en los carcinomas tempranos (T1, T2) de la laringe
gltica es la radioterapia primaria.11-13 Las lesiones T1 y T2 se tratan con 50 a 70
gray durante cinco a ocho semanas con una unidad de CO-60 o un acelerador
lineal de 4 MV. La dosis y la configuracin de los campos de radiacin varan de
acuerdo con la extensin del tumor y la movilidad de las cuerdas. La excisin
microscpica con rayo lser tambin se considera un mtodo aceptable en los
tumores T1 glticos muy accesibles. Con estas tres modalidades pueden lograrse
tasas de curacin primaria de 80 a 85%, la salvacin quirrgica secundaria las
incrementa a 90%.14,15 Las ventajas de la radioterapia en el carcinoma gltico
temprano consisten en mejor calidad de la voz, no se requiere hospitalizacin y
no se observan complicaciones quirrgicas. Estas no se aplican con la excisin
microscpica con rayo lser (EML). El regreso rpido al trabajo en combinacin
con los ahorros en el costo destacan la importancia de la EML en el tratamiento
de los tumores glticos tempranos. Las desventajas de la radioterapia incluyen
ausencia del trabajo por casi siete semanas y las complicaciones potenciales rslacionadas con esta modalidad teraputica (radionecrosis, edema y estenosis larngea). Todos los pacientes cursan con mucositis y faringitis que restringen las actividades vocacionales y recreativas. Despus de la radioterapia es difcil
diagnosticar enfermedad recurrente. Las complicaciones posoperatonas pueden
ser mayores tras la intervencin quirrgica de salvamento por falla de la radioterapia y dependen de la dosis del tratamiento inicial.
Cuadro 27-6. Tratamiento del cncer larngeo
Radioterapia
Intervencin quirrgica
Laringofisura y cordectoma
Excisin con lser
Laringectoma parcial
Supragltica horizontal
Hemilaringectoma vertical
Supragltica horizontal subtotal
Laringectoma total
Modalidad mltiple
Metstasis ganglionares
601
Las ventajas de la operacin ambulatoria conservadora incluyen control histolgico de los mrgenes del tumor, valoracin de las metstasis ganglionares,
retorno ms rpido al trabajo y mejor oportunidad de salvamento sin laringectoma total (mediante intervencin quirrgica posterior o radioterapia). Las desventajas se deben a complicaciones quirrgicas como hemorragia, fstulas, problemas con la traqueostoma, formacin de adherencias y mortalidad (< 1%).
Diversos procedimientos quirrgicos permiten resecar en forma adecuada los
cnceres glticos tempranos, preservar la voz y la deglucin, y conservar la va
respiratoria. Existen cuatro procedimientos bsicos que se clasifican como laringectomas parciales verticales: 1) laringofisura con cordectoma, 2) hemilaringectoma, 3) laringectoma parcial vertical frontolateral o extendida y 4) laringectoma subtotal.
Las indicaciones de la laringectoma vertical y sus variantes (intervencin
quirrgica larngea conservadora) se extendieron poco a poco para abarcar lesiones ms grandes. Los avances en las tcnicas quirrgicas y de reconstruccin
combinadas con el mejor entendimiento de las rutas de diseminacin facilitaron
este progreso. Se advierte al paciente que puede ser imposible preservar la laringe y se obtiene su consentimiento para el caso necesario de laringectoma total.
Las indicaciones y contraindicaciones que la mayora de cirujanos acepta se listan
en el cuadro 27-7.
La diseccin del cuello no est indicada en los pacientes con carcinoma
gltico T1N0 O T2N0. LOS cnceres glticos tempranos rara vez dan metstasis a los
niveles II, III y IV. Con enfermedad Nv los campos de radiacin se extienden a
esas regiones cuando sta es la modalidad teraputica primaria. De otro modo la
diseccin selectiva de estos niveles resulta apropiada cuando el mtodo de tratamiento es el quirrgico. Con enfermedad N2.3 debe practicarse diseccin radical
de cuello o radical modificada.
Por lo general se instituye tratamiento combinado para los carcinomas
glticos avanzados (T3, T4).16,17 Incluye una combinacin de radioterapia e intervencin quirrgica conservadora u operacin radical precedida o seguida de radioterapia (cuadros 27-8 y 27-9). Los pacientes seleccionados se tratan al principio con radioterapia y la intervencin quirrgica se reserva como salvamento.18
El tratamiento de las lesiones glticas T3 es motivo de controversias. Algunos
centros recomiendan radioterapia con intervencin quirrgica como salvamento
Cuadro 27-7. Intervencin quirrgica larngea externa: Indicaciones y contraindicaciones para cncer gltico
Indicaciones
Lesiones T1, T2 y T3 pequeas
Se limita a una cuerda vocal o a no ms de 5 mm de la contralateral
La extensin inferior no excede 12 a 15 mm en la comisura anterior (10 mm en los casos que la radiacin salva), 5
mm en la apfisis vocal del aritenoides o ambos La extensin superior no excede el borde libre de la cuerda vocal
falsa (pared externa del ventrculo en los casos
que la radiacin salva)
Contraindicaciones
Lesiones T3 grandes, cualquier T4
Infiltracin de las articulaciones interaritenoidea y cricoaritenoidea
Infiltracin artenoidea bilateral o disminucin de la movilidad de ambas cuerdas vocales
Invasin del cartlago tiroides
La extensin supragltica o subgltica excede las que se listan antes
Reserva pulmonar deficiente o alguna contraindicacin mdica
602
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 27-8. Supervivencia a cinco aos para el carcinoma
larngeo en relacin con la modalidad de tratamiento
Supervivencia a cinco aos (%)
Tumor
Salvamento con radioterapia y ciruga
Ciruga
Gltico
T1
T2
T3
T4
93
85
66
50
90
75
55
34
Supragltico
T1
T2
T3
T4
90
81
64
50
71
62
55
25
Subgltico
T1-T4
36
42
(casi siempre laringectoma total) o este tipo de operacin con o sin radioterapia
posoperatoria. Algunos cirujanos practican laringectoma subtotal como intento
para mejorar la calidad de vida sin afectar la supervivencia. La mayor parte de
los carcinomas glticos T4 se trata mediante laringectoma total con diseccin
ipsolateral selectiva de cuello de las zonas II, III y IV. Las disecciones bilaterales
de cuello se recomiendan si la lesin se aproxima a estructuras de la lnea media.
En la actualidad la tendencia se dirige hacia la conservacin larngea porque
algunos estudios muestran que la calidad de vida de los pacientes que conservan
alguna funcin de este rgano es mejor, aun cuando la supervivencia puede comprometerse un poco.
Supraglotis
El carcinoma supragltico temprano (T1N0, T2N0) se trata con xito mediante una
modalidad simple, ya sea radioterapia o laringectoma parcial. Este enfoque es
menos costoso, reduce la morbilidad y no influye de manera negativa la supervi-
Cuadro 27-9. Supervivencia a cinco aos con la clasificacin TNM de 1972

Supervivencia a cinco aos (%)
Tumor
Gltico
N0
Supra
N1a
Gltico
N1b
Supra
N2b
T1a
T1b
T2
94
93
85
86
94
82
61
65
62
45
T3
65
76
53
36
T4
40
55
37
40
N3
Gltico
Supragltico
Gltico
100
(1 caso)
(Sin casos)
45
20
(Sin casos)
0
(4 casos)
10
20
(Sin casos)
0
(2 casos)
Supragltico
Sin casos
0
(1 case)
(Sin casos)
603
venda (cuadros 27-8 y 27-9). El principio oncolgico de la laringectoma supragltica surge del hecho embriolgico que la supraglotis se deriva de una regin
distinta (bucofarngea) a la de la glotis/subglotis (traqueopulmonar). Tambin
las hemilaringes derecha e izquierda surgen por separado. Cuando se contempla
laringectoma supragltica, los pacientes deben estar bien desde el punto de vista
cardiaco y respiratorio porque la aspiracin es inevitable en el periodo posoperatorio. La indicacin tradicional para la laringectoma supragltica horizontal es
un tumor limitado a la regin supragltica, 2 a 5 mm de la comisura anterior, con
movilidad normal de las cuerdas.19 En fecha reciente las indicaciones se extendieron e incluso los pacientes con cnceres supraglticos T3 pueden ser candidatos
para laringectoma supragltica si la cuerda vocal no est infiltrada.13 Los tumores que se extienden al seno piriforme o espacio preepigltico se resecan mediante esta tcnica. Es necesaria la extirpacin de los aritenoides si stos estn infiltrados, pero ello incrementa el riesgo de aspiracin. Las contraindicaciones para este
procedimiento comprenden: 1) fijacin de las cuerdas vocales, 2) infiltracin de
los aritenoides y 3) invasin del cartlago tiroides. Debe obtenerse consentimiento
antes de realizar laringectoma total, si es necesaria. Por lo general se recomienda
la laringectoma en todos los cnceres supraglticos T4. En la laringectoma supragltica horizontal estndar (LSH) se extirpa lo siguiente: epiglotis, porcin
anterior de los pliegues ariepiglticos, bandas ventriculares y espacio preepigltico. La porcin supragltica del cartlago tiroides se extirpa en continuidad con
el tumor. En la LSH extendida se remueve uno o ms de los siguientes: aspecto
interno de seno piriforme, vallcula y base de la lengua, si es necesario, o un cartlago aritenoide. Los lmites de la LSH extendida causan controversia y se debate
respecto a la cantidad de base de la lengua que se reseca o la distancia requerida
de la comisura anterior para estar libre de tumor.
A causa de la tendencia de los cnceres supraglticos a hacerse evidentes en
etapas tardas, los ganglios cervicales deben considerarse en el plan inicial de
tratamiento. En Norteamrica, muchos cirujanos aconsejan la diseccin selectiva
anterolateral bilateral de cuello (niveles II, III y IV) en la enfermedad de cuello No
y Nj. Otros incluyen los niveles I a V o niveles II a IV en los que se disecan los
ganglios en mayor riesgo. En la enfermedad N2.3 se emplea la diseccin radical de
cuello o diseccin modificada con la conservacin de XI par o con menor frecuencia del esternocleidomastoideo (ECM) o la yugular interna.
Cuando la ciruga es el tratamiento inicial, se recomienda radioterapia posoperatoria si:
1. Estn presentes mrgenes positivos, intralinfticos, o invasin perineural
2. Se observan mltiples ganglios positivos en un nivel o se detectan ganglios positivos en varios niveles
3. Ocurre diseminacin del tumor ganglionar extracapsular
De otra manera, la radioterpia se emplea como el tratamiento inicial con
intencin curativa y la intervencin quirrgica se reserva en caso de falla. Estos
casos suelen tratarse mejor mediante laringectoma total o subtotal ms que
parcial.
En tanto que muchos informes consignados en la bibliografa apoyan la LSH
para el carcinoma supragltico, tales estudios son retrospectivos y utilizan metodologa estadstica diversa por lo que resulta difcil interpretar la supervivencia
en comparacin con la radioterapia. Por lo general los pacientes con cnceres
604
OTORRINOLARINGOLOGA
supraglticos TjN,, y T2N0 tienen tasas de curacin de casi 75% con intervencin
quirrgica o radioterapia solas. El tratamiento combinado contra el de una sola
modalidad muestra mejor supervivencia en los pacientes con enfermedad avanzada en el cuello y cnceres primarios avanzados.
Tratamiento multimodal
La experiencia de los autores en la preservacin orgnica muestra que los cnceres larngeos avanzados (T3/T4) se tratan con xito mediante radioterapia primaria
con laringectoma como salvamento.2022 Esto resulta en una tasa de preservacin
larngea de 62% y una tasa de supervivencia a cinco aos de 49%.23 Se
desarrollaron cambios en los protocolos estndar de radiacin2425 y de radioterapia
y quimioterapia integradas para tratar de mejorar la posibilidad de conservar la
laringe.26-27 El valor de la quimioterapia en el tratamiento de la enfermedad
avanzada an es dudoso. Un estudio al azar hecho por el Departmen of Veterans
Affairs (VA) del Laryngeal Cncer Study Group no demuestra ninguna ventaja de la
laringectoma primaria sobre la radioterapia y la quimioterapia iniciales. La preservacin larngea se logr en 64% de los pacientes del grupo al que no se practic laringectoma inmediata.28 La interpretacin de estos hallazgos causa controversia porque el grupo que se someti a radioterapia recibi pretratamiento con
quimioterapia.29 Evidencia posterior sugiere que la quimioterapia no fue necesaria para obtener estos resultados.30 Un estudio fase III en evolucin que combina
los mtodos de tres grupos (RTOG, ECOG y SWOG) resalta la funcin de la quimioterapia en el tratamiento de la enfermedad avanzada. La combinacin
de quimioterapia de induccin y radioterapia, con la mejora en la seleccin de
estos frmacos y la reduccin de sus efectos colaterales, puede mejorar la paliacin en los pacientes cuyos tumores se consideran irresecables.
Subglotis
Estos tumores raros (< 2% de los cnceres larngeos) tienden a manifestarse en
etapas tardas con afectacin del cartlago y de los ganglios linfticos, y por ello
demandan laringectoma con diseccin del cuello. Los pacientes suelen trate irse
con radioterapia posoperatoria al cuello y a la parte superior del mediastino, La
radioterapia puede emplearse sola31 con 36% de control local en los pacientes con
tumores T4. La recurrencia en el estoma es una caracterstica de esta enfermedad,
en especial cuando se realiza traqueostoma de urgencia.
Carcinoma verrugoso
Tambin conocido como tumor de Ackerman, es una variante del CE que constituye 1 a 2% de todas las neoplasias de la laringe. Tiende a invadir de forma local,
es exoftico, de apariencia spera y no produce metstasis. En el estudio histolgico se observan clulas escamosas bien diferenciadas, que invaden y desplazan
el estroma larngeo, y forman estructuras papilares con quera tosis y acantosis.
Las lesiones pequeas se excinden con endoscopio. Las ms grandes pueden requerir laringectoma parcial o total. La participacin de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma verrugoso es motivo de controversia por su posible transformacin en carcinoma anaplsico.32
605
Rehabilitacin despus de laringectoma total

Se cuenta con varias opciones para rehabilitar la voz despus de la laringectoma
total e incluyen desarrollo de lenguaje esofgico, empleo de prtesis de voz traqueoesofgica o una laringe elctrica. En el pasado el lenguaje esofgico era el
mtodo de rehabilitacin ms comn aunque la perforacin esofgica lo reemplaz
poco a poco. El lenguaje esofgico se produce mediante la compresin del aire
dentro del esfago, que luego se suelta en forma controlada y resulta en movimiento vibratorio del segmento faringoesofgico (FE). Este mtodo es difcil de
aprender y demanda esfuerzo considerable del paciente para lograr una voz aceptable. A menudo el tipo de voz que se obtiene es indeseable, sobre todo en mujeres. En
1980 Singer y Blom introdujeron el mtodo de perforacin traqueoesof-gica.33 Se
inserta una prtesis valvular de silicn a travs de una fstula tra-queoesofgica
que se crea por medios quirrgicos. La fstula puede crearse durante la
intervencin quirrgica inicial (primaria) o en una etapa posterior (secundaria).
El aire pulmonar se desva hacia la vlvula de un solo sentido, hace vibrar el
segmento FE y produce voz. Su calidad es superior a la de cualquier otro mtodo de
rehabilitacin. Ahora estn disponibles varios tipos de vlvulas que requieren
cambios menos frecuentes sin que la calidad de la voz se comprometa. Las
contraindicaciones para el uso de los mtodos traqueoesofgicos de rehabilitacin
son visin deficiente, mala destreza manual y falta de motivacin personal. Los
problemas principales que se relacionan con estos artefactos son las fugas, la
formacin de granulomas y la candidiasis. En la actualidad estn a disposicin
varios tipos de laringe artificiales que permiten la inmediata restauracin de la
voz, aunque de mucho menor calidad que la que se obtiene con las tcnicas antes
mencionadas. Algunos pacientes prefieren estas ltimas porque su , empleo es ms
fcil de aprender.
CARCINOMA DE LOS SENOS PARANASALES
Epidemiologa
El carcinoma de los senos paranasales ocurre en casi 1 por 200 000 personas por
ao.34 Es dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres y ms comn del
quinto al sptimo decenios de la vida. Esta enfermedad maligna rara constituye
0.2 a 0.8% de todos los tumores malignos y 3% de los cnceres de la va respiratoria-digestiva superior.35 A menudo los signos de presentacin son inespecficos,
lo que resulta en un retraso de ocho meses para establecer el diagnstico. 36
Factores etiolgicos
La ocurrencia de este tipo de carcinoma se relaciona con la exposicin a cierto
tipo de factores industriales del medio ambiente. Los trabajadores del metal, de
la madera, de la piel, de los textiles, del petrleo, los pintores y quienes fabrican
pigmento de cromo tienen mayor riesgo. Al parecer los refinadores del nquel
tienen un riesgo especial de presentar carcinoma epidermoide y anaplsico de los
senos paranasales, con una frecuencia 250 veces mayor que la poblacin general
y un periodo de latencia de 18 a 36 aos.37 Quienes trabajan con madera estn
predispuestos a adenocarcinomas en el seno etmoidal y carcinomas epidermoide
y anaplsico del seno maxilar.38
606
OTORRINOLARINGOLOGA
An se discute la participacin del HPV como causa de los carcinomas

senonasales. Se demostr un vnculo entre el CE senonasal y los subtipos 16 y 18
del HPV en el que el genoma de ste se detecta en los especmenes para patologa.
Carcinoma del seno maxilar
La anatoma del seno maxilar es compleja. Su lmite interno es la nariz; el anterior, la cara; por atrs y a un lado, la fosa infratemporal; por atrs y en la 1nea
media, la fosa pterigopalatina y, por arriba, la rbita. El cigoma forma su punta.
El piso del seno est formado por la apfisis alveolar del maxilar, que en los
adultos se localiza bajo el nivel del piso nasal.
Ochenta por ciento de las enfermedades malignas del seno maxilar corresponde a CE. Los sntomas iniciales ms comunes son obstruccin nasal unilateral,
inflamacin facial o del paladar, escurrimiento nasal y epistaxis. La hipoestesia
en el trayecto del nervio infraorbitario sugiere localizacin superoposterior de la
lesin, mientras que la oftalmopleja implica infiltracin orbitaria o del seno cavernoso. El trismo suele indicar extensin al espacio pterigoideo. La revisin de
la cabeza y el cuello debe ser exhaustiva para establecer el diagnstico de enfermedad maligna senonasal. Antes de instituir un tratamiento determinado, ha de
practicarse valoracin cuidadosa de los pares craneales y de posibles metsiasis
ganglionares. La endoscopia con fibra ptica o la endoscopia rgida permite efectuar una biopsia dirigida del tejido sospechoso. Los exmenes radiolgicos consisten en radiografa de trax, TC e IRM. La TC provee detalles de la destruccin
sea y las condiciones del cuello, mientras que la IRM diferencia mejor entre
infiltracin de tejidos blandos adyacentes y extensin intracraneal. Adems ayuda a establecer el diagnstico diferencial de ocupacin por una coleccin lquida
o una masa. La IRM posee varias ventajas que incluyen su capacidad para tomar
imgenes en planos sagitales, el paciente no se somete a radiacin y puede
demostrar diseminacin perineural.40 El sistema de clasificacin TNM (tumor,
ganglios linfticos, metstasis) de 1997 separa los cnceres maxilares de los etmoidales para facilitar el anlisis del tratamiento de esta enfermedad (cuadro
27-10).
Tratamiento
La baja frecuencia de las neoplasias paranasales malignas, sus diversas formas
histolgicas y la carencia de un sistema de clasificacin uniforme dificultan la
interpretacin de la bibliografa para determinar la mejor forma de tratamiento.
Las neoplasias malignas pequeas Tj y T2 responden bien a la radioterapia o a la
extirpacin en bloque. No obstante, la mayora de los pacientes se presenta con
enfermedad avanzada, lo que conlleva retos mayores para el tratamiento. 41
Por lo general la mayor parte de los centros recomienda intervencin quirrgica con radioterapia pre o posoperatoria en la enfermedad avanzada. La intervencin quirrgica casi siempre consiste en maxilectoma parcial o radical con o
sin exenteracin orbitaria. Las tcnicas quirrgicas nuevas con reconstruccin a
base de colgajos libres micro vasculares ahora permiten a los cirujanos resecar
tumores antes inoperables. A menudo no es posible la reseccin radical en bloque
con mrgenes limpios por la proximidad de estos tumores a estructuras vitales
como el ojo y el cerebro. La bibliografa actual indica que es mejor el tratarmiento
607
Cuadro 27-10. Clasificacin clnica TNM

Tx
T0
Tlis
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T: Tumor primario
No puede valorarse el tumor primario
Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Seno maxilar
Tumor limitado a la mucosa, sin erosin ni destruccin sea
Tumor que causa erosin o destruccin sea, excepto en la pared posterior del seno, incluye extensin al paladar duro, al orificio nasal interno
o a ambos
Tumor que invade cualquiera de lo siguiente: hueso de la pared posterior del seno, tejido subcutneo, piel de la mejilla, piso o pared interna de
la rbita, fosa infratemporal, lminas del pterigoides, senos etmoidales
Tumor que invade el contenido de la rbita ms
all del piso o de la pared interna, incluye la
punta y cualquiera de lo siguiente: lmina cribiforme, base del crneo, nasofaringe, seno esfenoidal, seno frontal
Seno etmoidal
Tumor confinado al etmoides con o sin erosin
sea
Tumor que se extiende a la cavidad nasal
Tumor que se extiende a la parte anterior de la rbita, el seno maxilar o ambos
Tumor con extensin intracraneal, extensin orbitaria incluso a la punta, afecta el esfenoides, el
seno frontal, la piel de la nariz o todos ellos
N: ganglios linfticos regionales

No pueden valorarse ganglios linfticos regionales
Sin ganglios linfticos regionales
Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral,
de 3 cm o menor en su dimensin mayor
N2
Metstasis en un solo ganglio linftico, mayor de 3
cm pero no de 6 en su dimensin mayor; o en
ganglios linfticos bilaterales o contralaterales,
ninguna mayor de 6 cm en su dimensin mayor
N2a Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral,
ms de 3 cm pero no ms de 6 cm en su dimensin mayor
N2b Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsolaterales, no ms de 6 cm en su dimensin mayor
N2c Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su dimensin mayor
N3
Metstasis en ganglios linfticos mayores de 6 cm
en su dimensin mayor
Nota: los ganglios linfticos de la lnea media se consideran ipsolaterales
Nx
N0
N1
Mx
M0
M1
M: metstasis distantes
No pueden valorarse metstasis distantes
Sin metstasis distantes
Metstasis distantes
combinado para las lesiones grandes y que los abordajes intra/extracraneales son
parte del tratamiento de los tumores que estn prximos a la base del crneo o la
trascienden.42-45 El impacto de los avances recientes en la ciruga de la base del
crneo, la radioterapia y la quimioterapia an no se refleja en mejora de la supervivencia estadstica. Se observa una tendencia hacia la mejora en el control local
con incremento en la frecuencia de metstasis distantes.
A causa de la mala supervivencia, la mayor parte de las instituciones utiliza
la radioterapia como parte de un tratamiento combinado (cuadro 27-11). An
persiste la duda en cuanto a la secuencia de ste: la radioterapia se usa como
modalidad pre o posoperatoria? Quienes apoyan la radioterapia preoperatoria
afirman que de esta forma se reduce la necesidad de exenteracin orbitaria durante la intervencin quirrgica. Este mtodo se relaciona con mayor incidencia
de complicaciones en la herida y dificulta la valoracin de los mrgenes quirrgicos. An ms, los onclogos radioterapeutas consideran que el uso posoperatorio de la radioterapia reduce su eficacia por disminucin de oxigenacin en los
tejidos tras la operacin y que la dosimetra exacta se convierte en un problema
prctico.
Lee y Ogura52 notaron que en 69% de 96 pacientes el tumor primario se control con el uso del tratamiento combinado, mientras que la radioterapia sola
control apenas 14%. La tasa total de curacin a cinco aos fue de 49%. El anlisis
608
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 27-11. Supervivencia a cinco aos del carcinoma del seno maxilar
Estudio
46
Holsti & Rhinne

47
Boone et al
48
Badib et al
49
Hamberger & Martensson
50
Lewis & Castro
51
Cheng & Wang
52
Lee & Ogura
Nm. de
pacientes
Total
(%)
62/219
52/121
48/344
148/591
191/677
17/50
44/96
28
43
14
25
28
34
49
Ciruga y
radiacin (%)
Solo
radioterapia
34
30
29
45
33
48
69
15
44
10
19
20
22
14
de los resultados del tratamiento muestra recurrencia regional en 48%, loca I en

32% y distante en 20%. La tasa total de supervivencia por etapas libre de en fermedad a cinco aos es de 60% para los tumores T1 45% para los T2, 28% para los
T3 y 38% para los T4.53
Sullivan y colaboradores54 y Sato y colaboradores55 introdujeron el concepto
de quimioterapia intaarterial durante la radioterapia y la intervencin quirrgica. El uso de teraputica triple en el carcinoma del seno maxilar causa controversia. En un estudio retrospectivo de 773 casos con carcinoma maxilar en la OsakaKobie University bajo tratamiento con quimioterapia de induccin, radioterapia e
intervencin quirrgica de salvamento se not una tasa de curacin de 20% entre
282 pacientes tratados con 70 Gy en 35 fracciones durante siete semanas seguida
por maxilectoma. La tasa de curacin fue de 25% en 191 casos tratados con 5fluoruracilo, bleomicina y radioterapia. Al final, 40% de estos pacientes requiri
maxilectoma por recurrencia.
Un estudio de 151 pacientes de Japn que se sometieron a la modalidad triple
no mostr mejora en el control local y la tasa total de supervivencia a cinco aos
fue menor de 50%.56 En este estudio 30% de los pacientes no toler la quimioterapia y 11 tuvieron complicaciones graves, incluso uno muri. Catorce de los 34
pacientes que completaron el rgimen triple presentaron recurrencia y 6 de los
34 sucumbieron a las metstasis distantes.
El empleo de la quimioterapia combinada de cisplatino y 5-fluoruracilo,
como en cualquier otro sitio de la mucosa de la cabeza y el cuello, se encuentra
en estudio. 57 Este proyecto piloto, efectuado en pacientes con CE avanzados
senonasales, muestra que tales neoplasias tienen respuesta alta a la quimioterapia. Esta combinacin proporciona alivio significativo de los sntomas y tasa lita
de control sin intervencin quirrgica. Parece que a pesar de los recientes ensayos
con la quimioterapia, la combinacin de radioterapia y ciruga logra la mejor
evolucin, con 29 a 69% de supervivencia a cinco aos.57
Tratamiento de las metstasis ganglionares
Las metstasis ganglionares de un CE del seno maxilar se presentan en 3 a 5% de
los pacientes e indican mal pronstico. El seno maxilar drena hacia los ganglios
linfticos retrofarngeos, parafarngeos y cervicales superiores bilaterales, y por
ello la diseccin electiva del cuello confiere poco beneficio. El comportamiento
peligroso de estos tumores demanda considerar las siguientes contraindicaciones
quirrgicas: 1) extensin del cncer a la nasofaringe con destruccin de la diva e
609
infiltracin del parnquima cerebral, 2) adenopatas cervicales irresecables y 3)

metstasis distantes.
Carcinoma de los senos frontal, etmoidal y esfenoidal
Los tumores que se originan en los senos etmoidales producen sntomas de obstruccin nasal, rinorrea y epistaxis. El CE es el tipo histolgico ms comn, seguido por el adenocarcinoma y el carcinoma adenoideo qustico. Los avances en la
radiologa diagnstica y en el abordaje craneofacial anterior mejoraron el pronstico de estos tumores (cuadro 27-12). Se recomienda el tratamiento combinado de
ciruga ms radioterapia para la mayor parte de las etapas, en especial las que
resultan con mrgenes quirrgicos positivos o tumores recurrentes. Con este tratamiento se logra una supervivencia a cinco aos de 50 a 60%.58
El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms frecuente en la cavidad nasal y
el seno etmoidal, con mayor tendencia a la agresin y la progresin locales. En
general tiene una incidencia hasta cierto punto menor de metstasis y mal pronstico por su tendencia a recurrir de manera local, con una tasa de 20% de
supervivencia a cinco aos.59
En el instituto de los autores los pacientes con carcinoma del etmoides se
tratan mediante radioterapia primaria con intervencin quirrgica para salvamento o enfermedad progresiva o persistente. Las tasas de supervivencia total a
cinco aos, supervivencia especfica de causa y supervivencia sin progresin local se comparan con las de los pacientes tratados con modalidad combinada. 60
Las enfermedades malignas que se originan en los senos esfenoidales son
raras y las que lo hacen en el seno frontal lo son an ms. Tras una bsqueda
intensa en la bibliografa, Rosenfeld y colaboradores informaron una serie con 42
casos de enfermedades malignas cuyo origen son los senos esfenoidales. 61 Los
tumores del seno esfenoidal se tratan con radioterapia debido al acceso quirrgico limitado. El pronstico total es malo, con sobrevida de 25% a cinco aos.
Otras enfermedades malignas de los senos paranasales
Los carcinomas adenoideos qusticos ocurren con la misma frecuencia que los
adenocarcinomas, pero afectan ms a menudo el seno maxilar. Tienen un patrn
histolgico variable en relacin con su pronstico y tienden a progresar con diseminacin local y perineural. Se presentan ms con metstasis distantes que regionales, aunque la progresin inexorable a la base del crneo es la causa ms comn
de muerte. Suelen tener una tasa de supervivencia aceptable a cinco aos de 75%,
pero la tasa de control a los 15 aos cae a 25%.59 Se cuenta con algunos informes
Cuadro 27-12. Supervivencia de pacientes con enfermedades malignas de senos paranasales y cavidad nasal
Parmetro
Nm. de casos
Supervivencia a 5 aos (%)
Supervivencia a 10 aos
Con metstasis
Antro
193
23.3
10.3
13
0
Fronto-esfenoetmoidal
105
33.3
14.3
0
0
Antro etmoidal
69
30.4
8.7
0
0
Nariz
130.0
52.3
21.5
38.5
23.0
610
OTORRINOLARINGOLOGA
de beneficios con el uso de radiacin con neutrones en lesiones locales avanz idas
y lesiones irresecables.62
Los sarcomas ostegenos y los condrosarcomas se observan con ms frecuencia en el maxilar inferior que en el superior. Por su progresin inexorable, estas
lesiones casi siempre son fatales. De Fries y Kornblut63 informaron una tasa de
supervivencia a cinco aos de 30% con quimioterapia de induccin, radioterapia
preoperatoria e intervencin quirrgica extensa. Como en el carcinoma
adenoideo qustico, la radioterapia con neutrones mejora el control local del tumor. Los senos paranasales son un sitio inusual de presentacin del linfoma,
aunque en esta regin puede ocurrir cualquiera de los subtipos.
Por lo general los melanomas de los senos paranasales se encuentran en etapas avanzadas al momento de la presentacin. El paciente acude en busca de
atencin con secrecin nasal negra que acompaa a los otros sntomas habituales
de enfermedad maligna nasal y paranasal. A menudo se identifica una lesin
pigmentada dentro de la nariz. El pronstico suele ser malo, con supervivencia
promedio de 2.3 aos y tasa de supervivencia a cinco aos de 11%.59
ENFERMEDADES MALIGNAS DEL CANAL AUDITIVO
Y EL HUESO TEMPORAL
Carcinoma del odo externo
Epidemiologa y factores etiolgicos
Las enfermedades malignas cutneas que afectan el pabelln auricular son comunes, mientras que las neoplasias del hueso temporal son muy raras y constituyen
menos de 0.05% de todas las enfermedades malignas de cabeza y cuello. A causa
de su rareza y a la ausencia de reportes en la bibliografa mundial, el entendimiento de su fisiopatologa es incompleto. El diagnstico a menudo se establece
en etapas tardas porque los signos y sntomas iniciales de enfermedad maligna
son similares a los de la otitis media supurativa crnica (OMSC). Los factores
etiolgicos incluyen inflamacin crnica, exposicin a carcingenos como la aflatoxina B que ciertos hongos producen y antecedentes de radiacin en la cabeza y
el cuello.
Ni la AJCC ni el IUCC aceptan ningn protocolo de clasificacin por etapas
para las enfermedades malignas del hueso temporal y el odo. Esto se debe a la
heterogeneidad de los tipos histopatolgicos y las dificultades que se relacionan
con la identificacin del sitio u origen de estos tumores. Las mejores tcnicas
imagenolgicas pueden resolver este problema.
Presentacin clnica
La mayor parte de las enfermedades malignas del odo afecta el pabelln auricular (85%), 10% el conducto auditivo y 5% el odo medio y el mastoides.64 Las
enfermedades malignas del pabelln auricular casi siempre ocurren en hombres
viejos con antecedentes de exposicin a la luz solar.65 El carcinoma epidermoide
es el tipo histolgico ms comn en el odo medio y externo. La incidencia de este
tipo de carcinoma es de casi 1 por 16 000 quejas del odo. Los pacientes su sien
manifestar antecedente de lesin ulcerativa indolora que se localiza en el borde
del pabelln auricular, con eritema circundante e induracin. Los individuos con
CE del canal auditivo externo se presentan con antecedentes de otitis externa

61
1
crnica y otitis media que se vincula con secrecin serosanguinolenta. Por lo general estas lesiones se acompaan de dolor intenso, sensacin de plenitud del
odo y prdida de la audicin conductiva. Cuando el tumor se extiende a ms
profundidad, con infiltracin al odo medio, puede ocurrir sordera sensorioneural (15%) y parlisis del nervio facial (13 a 35%).66 Al momento de la presentacin
ms de 20% de los pacientes tiene enfermedad metastsica.
Los carcinomas basocelulares del pabelln auricular no son raros. Suelen ser
ms localizados y aparecen como lesiones ulcerativas indoloras con mrgenes
elevados. Casi siempre se ubican en las regiones posauricular, retroauricular o
preauricular del pabelln. Son ms frecuentes en los hombres por las ocupaciones
con exposicin a la luz solar.
Tratamiento
El tratamiento del CE del odo vara de acuerdo con la extensin de la infiltracin
tumoral y la localizacin en el pabelln auricular. Las lesiones pequeas pueden
resecarse con anestsico local, tienen una tasa de curacin alta y los resultados
cosmticos son satisfactorios.67 Sin embargo, las lesiones ms grandes requieren
la reseccin completa del pabelln. Si la extensin de la enfermedad lo indica, la
reseccin puede incluir la porcin externa del hueso temporal al tiempo que se
intenta conservar el odo interno y el nervio facial. Otra modalidad de tratamiento
es la radioterapia primaria con intervencin quirrgica reservada como salvamento. El riesgo de osterradionecrosis o condronecrosis es mnimo cuando la
radioterapia se fracciona con propiedad.68 La diseccin del cuello no se practica
como rutina en ausencia de adenopatas cervicales. La reseccin de hueso temporal total o subtotal, con parotidectoma en bloque, est indicada en los pacientes
que tienen infiltracin en la glndula partida o se notan alteraciones del nervio
facial.
El pronstico del CE en el pabelln auricular es bueno, con 90 a 95% de
supervivencia a cinco aos. Los pacientes con lesiones que afectan el conducto
auditivo externo tienen una tasa de curacin a cinco aos de 30 a 40%; mientras
que la de aqullos con parlisis del nervio facial o con extensin al odo medio es
menor de 25%.69
Los carcinomas basocelulares se tratan de preferencia mediante excisin quirrgica. Los mrgenes no necesitan ser tan amplios como con los del CE. El uso
del curetaje, radioterapia o quimiociruga de Moh proporciona tasas de curacin
adecuadas. En general la quimioterapia se reserva para lesiones recurrentes o las
que no responden con otros mtodos.
A la fecha no se conoce ningn estudio que apoye el tratamiento de reseccin
quirrgica radical ms radioterapia posoperatoria. Lederman70 recomienda que
la radioterapia se emplee slo despus de reseccin externa del hueso temporal.
En esa serie se observ una mejora en las tasas de supervivencia a cinco aos de
11 a 34%.
Enfermedades malignas del canal auditivo externo y el odo medio/mastoides
Varios tipos de tumores afectan el odo medio y el mastoides. La variedad ms
comn es el CE y le sigue el rabdomiosarcoma embrionario. Por lo regular el
tumor se origina en el orificio auditivo externo e invade el odo medio, aunque
casi nunca es posible determinar el sitio original de surgimiento. Se observa au-
612
OTORRINOLARINGOLOGA
ment de la incidencia en los pintores, en individuos con otitis media supurativa

crnica y en los que se someten a tratamiento con implantes radiactivos y radioterapia externa.
Es difcil establecer el diagnstico temprano porque el tumor se sita profundo y su revisin clnica resulta problemtica. Los sntomas iniciales de prurito y
otorrea son iguales que los de la otitis supurativa crnica. El paciente se presenta
con otalgia que no remite y hemorragia del canal auditivo externo. La prdida de
la audicin conductiva es un sntoma temprano, seguida por la sensorioneural y
vrtigo una vez que se afecta el odo interno. Ocurren fallas de los pares craneales
cuando la base del crneo se destruye. Con frecuencia el nervio facial es el primero que se afecta. Se observan metstasis cervicales en etapas tempranas de la
enfermedad, pero las distantes ocurren en etapas muy tardas. El mdico debe
estar alerta ante la posibilidad de una enfermedad maligna en pacientes con antecedentes de otitis media crnica dolorosa con o sin colesteatoma.
Si se ve una masa sospechosa dentro del canal auditivo externo, se practica
biopsia de inmediato. El tumor que parece surgir del odo medio se considera
maligno y se recomienda hacer una biopsia confirmatoria bajo anestesia general.
Los exmenes de radiologa consisten en TC con medio de contraste porque
estas lesiones producen destruccin sea temprana. La TC con medio de contraste tambin permite valorar las adenopatas cervicales. La IRM se usa ante so apecha de infiltracin intracraneal o infiltracin de la cartida o la yugular. La IRM
suele ser ms sensible para valorar la infiltracin vascular que la TC y tiene mejor
definicin en la extensin intradural.
Cuando el tumor se confina al canal auditivo externo se practica reseccin de
ste. Lo anterior es apropiado si no hay evidencia de destruccin sea. Se requiere reseccin externa de hueso temporal cuando el tumor se confina al canal auditivo cartilaginoso y seo sin extensin a la mastoides o al odo medio. 71 listo
comprende diseccin sistemtica y progresiva del hueso temporal y las estructuras que circundan el tumor. Si es necesario tambin se realiza parotidectoma en
bloque con preservacin del nervio facial.
La reseccin subtotal del hueso temporal comprende extirpacin de conducto
auditivo, odo medio, porcin petrosa del hueso temporal y articulacin temporomandibular, con parotidectoma parcial o total. El nervio facial se sacrifica
cuando estas reas estn invadidas por el tumor. Es posible poner injertos con el
nervio sural o el auricular mayor si los cabos proximales y distales estn libres de
enfermedad tumoral. Los autores practican la diseccin de rutina de la parte
superior (niveles II y III) en un cuello No. En etapas ms avanzadas se requiere
diseccin ms extensa de cuello modificada o radical. El cirujano de cabeza y
cuello utiliza colgajos regionales o libres para cubrir la duramadre expuesta, prevenir la fuga de lquido cefalorraqudeo y reponer el espacio quirrgico muerto
que se crea con este tipo de reseccin. 72 Cuando una reseccin ms radica de
hueso temporal es necesaria, se requieren estudios del flujo carotdeo y angioragra
por el posible sacrificio de la arteria cartida interna.
La extensin de la enfermedad a la porcin interna del hueso temporal (porcin petrosa) se trata mediante reseccin total del hueso con sacrificio de la cartida. El carcinoma epidermoide que afecta la porcin petrosa se considera incurable, aunque el adenoideo qustico y los sarcomas pueden tratarse con este
enfoque.
El pronstico de enfermedad maligna del hueso temporal se relaciona con su
agresividad y lo avanzado de la etapa al momento del diagnstico (cuadro 27-13).
613
Cuadro 27-13. Supervivencia para el carcinoma del hueso temporal y el odo con reseccin y radioterapia
Estudio
Nm. de casos
73
Lewis & Page

74
Conley & Schuller
75
Hanna et al
76
Coleman
77
Lederman
78
Wang
79
Sinha & Azz
100
25 (21% RETCR)*
12
7
31
20
15
27
36.8
42
42
33
45
40
* RETCR, radioterapia externa, tratamiento citorreductor.
Los factores pronsticos importantes incluyen extensin al momento del diagnstico, estado general del paciente, tipo histolgico del tumor y presencia de metstasis. La supervivencia total a cinco aos vara de 28.3% con enfermedad en el
canal auditivo externo a 36.8% con enfermedad primaria dentro del odo medio.74
Melanoma del odo
Los melanomas del odo son raros y tienen pronstico malo. Comprenden 7% de
todos los melanomas de cabeza y cuello, y 4% de las enfermedades malignas
cutneas del odo. Se observan en pacientes ms jvenes que aqullos con carcinomas epidermoides o basocelulares. La mayor parte se localiza en la periferia,
con 43% en el hlix y 24% en el antehlix.80
Los melanomas del odo se presentan como lesiones superficiales y tienden a
diseminarse hacia la periferia. Envan metstasis regionales al rea prearicular, la
partida o los ganglios yugulodigstricos. El diagnstico histolgico debe confirmarse mediante biopsia excisional o incisional. Como rutina se solicita una TC
del cerebro porque estas lesiones tienden a enviar metstasis. Los dems estudios
comprenden hgado, bazo y hueso, y radiografa del trax. Las lesiones pequeas
se excinden bajo anestesia local con buenos resultados. Las grandes requieren
excisiones ms radicales del odo y el hueso temporal junto con diseccin de
cuello y parotidectoma.
La supervivencia se relaciona mejor con el nivel de grosor de Breslow. La tasa
de metstasis con lesiones menores de 3 mm es de 21% y con mayores de 3 mm
se aproxima a 60%. Debe considerarse la quimioterapia en el plan de tratamiento
y el onclogo mdico tiene que participar en una etapa temprana del cuidado de
estos pacientes.
Otras enfermedades malignas del odo y el hueso temporal
Aunque raro, el carcinoma adenoideo qustico es el tumor de origen glandular
ms comn. Tiende a diseminarse perineuralmente y a erosionar el hueso del
canal auditivo a travs de las fisuras de Santorini para invadir la glndula partida. El dolor es el sntoma de presentacin en ms de 85% de los pacientes. Al
parecer el pronstico se relaciona con el tipo histolgico y el patrn tubular se
vincula con la mejor evolucin. Los pacientes con patrones histolgicos slidos
tienen el peor pronstico.81,82 Los tumores primarios que producen metstasis al
hueso temporal son raros. En la mayor parte de los casos se originan de tumores
primarios de mama, pulmn o rin.
614
OTORRINOLARINGOLOGA
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Glndulas tiroides
y paratiroides
28
HISTORIA
Tal vez, la intervencin quirrgica que mejor ejemplifica el triunfo supremo del arte del
cirujano es la extirpacin de la glndula tiroides en caso de bocio.
Halsted, 19201
Cuando Galeno reconoci la vascularidad de la glndula tiroides, consider que

funcionaba como un amortiguador para proteger al cerebro contra los aumentos
sbitos del flujo sanguneo del corazn. Tambin se formul la hiptesis de que
la glndula tiroides tena una funcin de lubricacin para los cartlagos larngeos.
En tiempos del antiguo Imperio Romano, se consideraba que el aumento del
permetro cervical anunciaba el inicio de la pubertad.2 Vesalio describi la glndula tiroides en 1543 como la glndula larngea. En 1656, Thomas Wharton aplic
por primera vez el nombre de tiroides, al relacionarla con la forma de escudo del
cartlago tiroides vecino. Como sucede muchas veces en medicina, el tratamiento
precedi a la comprensin. En 1812, Courtois aliment a pacientes con bocio
endmico con residuos de algas marinas quemadas ricas en yodo, y con esto
logr una reduccin del tamao de la glndula.3 Los trastornos tiroideos y paratiroideos se reconocieron en un principio como entidades discretas, pero se comprendieron mal. Al principio, se crey que el hiperparatiroidismo era una enfermedad sea, la enfermedad de Graves un trastorno cardiaco y el hipotiroidismo
un trastorno neurolgico y dermatolgico. Kocher fue el primero en describir, en
1883, el desarrollo de cretinismo despus de la tiroidectoma contra el bocio.4
Despus, l reserv la tiroidectoma total para casos de tumores malignos. En una
reunin de la Sociedad Clnica de Londres, un otorrinolaringlogo de Prusia,
Flix Semon, sugiri por primera vez las similitudes entre los pacientes mixedematosos ingleses y los pacientes suizos que se haban sometido a tiroidectoma.3'5
El desarrollo de la ciruga tiroidea documenta la evolucin de las tcnicas
quirrgicas modernas y la comprensin de la anatoma y de la fisiologa de la
tiroides y paratiroides. En 1858, Billroth tuvo el valor de publicar su primera serie
de 20 tiroidectomas y refiri un ndice de mortalidad del 40%. 6 Sin embargo, a
Theodore Kocher se le considera como el padre de la tiroidectoma moderna. En
1917, ao en que muri Kocher, se public su informe en el que documentaba
5 000 tiroidectomas, con un ndice de mortalidad del 0.5%. La mayor parte de las
tiroidectomas de Kocher se realizaron bajo anestesia local con cocana. Gracias a
sus contribuciones a la tcnica quirrgica tiroidea y a su gran entendimiento de
617
618
OTORRINOLARINGOLOGA
la funcin de esta glndula, Kocher recibi el Premio Nobel en 1909. La adopcin

de la tcnica de Kocher en la tiroidectoma permiti la proliferacin de este procedimiento, que estableci las bases clnicas de Lahey, Crile y los hermanos
Mayo.
ANATOMA Y EMBRIOLOGA
La tiroides y las paratiroides son glndulas endocrinas que se localizan en la base
del cuello. El peso de la tiroides normal del adulto vara en funcin del tamao
corporal, del gnero y del estado funcional, aunque en promedio pesa de 15 a 25
g. La tiroides se forma a partir de dos lbulos laterales unidos por un istmo, el
cual descansa a nivel del segundo al cuarto cartlagos traqueales. Los lbulos
tiroideos miden alrededor de 4 cm de alto, 1.5 cm de ancho y 2 cm de grosor. El
polo inferior se extiende hasta el nivel del quinto o sexto anillo traqueal. El polo
superior se extiende hasta llenar un espacio entre el msculo esternohioideo por
delante y el constrictor inferior y la lmina tiroidea posterior hacia la parte medial. Las relaciones posterolaterales de los lbulos son con la vaina carotdea;
hacia la parte medial se relacionan con la parte superior de la trquea y el cartlago cricoides. Por delante, la glndula tiroides est cubierta por los msculos
infrahioideos. El lbulo piramidal, presente en el 40% de los pacientes, puede
originarse de la cara superior del istmo medial o de los lbulos derecho o izquierdo.
El origen medial de la tiroides inicia como un divertculo ventral en el ene odermo del primero y segundo sacos branquiales en el agujero ciego, la unin
de la cpula y el tubrculo impar. El divertculo se forma a las cuatro semanas de
gestacin y desciende desde la base de la lengua hasta su posicin pretraqueal en
el adulto en la raz del cuello a travs de una va medial anterior para asumir su
posicin final en el adulto a las siete semanas de gestacin. Conforme desciende
el primordio ventral, se le unen los laterales que provienen del cuarto saco farngeo. Las clulas C parafoliculares se originan de la cresta neural del cuarto saco
farngeo como ltimos cuerpos branquiales, migran e infiltran los lbulos tiroideos laterales en formacin.1
Si la migracin embriolgica tiroidea se detiene por completo, se desarrolla
una tiroides lingual sin presencia de tejido normal en el sitio correcto. En condiciones normales, el trayecto del conducto tirogloso degenera por completo. Si
slo se mantiene la porcin inferior del conducto tirogloso, se forma un lbulo
piramidal. Si queda un remanente de tejido tiroideo en el trayecto, puede convertirse en quiste, crecer y manifestarse en el adulto como una masa en la lnea
media del cuello. Estas lesiones casi siempre mantienen una relacin estrecha con
el hueso hioides, y es necesario identificar y extirpar cualquier trayecto craneal
que conduzca hasta la base de la lengua. Los carcinomas tiroideos pueden originarse a partir de quistes del conducto tirogloso. Todas las formas de cncer tiroideo se describen como provenientes de quistes del conducto tirogloso, excepto el
de tipo medular. La clula precursora del cncer medular, la clula C, no deriva
del primordio medial de la tiroides. En pacientes con cncer lingual, ms del 71 %
carecen de tiroides normal en la base del cuello. Estas personas casi siempre
presentan dificultad respiratoria, disfagia, disfona o hemoptisis.2 Por lo general,
los pacientes con cncer lingual pueden tratarse con supresin de T4 o ablacin
con yodo radiactivo, pero se describieron tratamientos quirrgicos realizados un
28. GLNDULAS TIROIDES Y PARATIROIDES
619
la lnea media lingual y por faringotoma lateral con autotrasplante a los lechos
musculares abdominales.2"4
Adems de los remanentes tiroideo lingual y el quiste del conducto tirogloso,
se localizan restos de tejido tiroideo benigno en varios sitios; se cree que surgen
debido a un error en la migracin embrionaria. Existen informes de este tipo de
restos en diversos lugares, como la laringe, el cayado artico y corazn.1 Livolsi
revis el tejido tiroideo ectpico en la parte lateral del cuello (conocido como
tejido tiroideo lateral aberrante). El tejido tiroideo puede localizarse en la regin
lateral del cuello por hiperplasia nodular y es posible que se separe de la porcin
principal de la glndula cuando se atena el tallo exoftico del ndulo. Este tejido
se describe como un nodulo extratiroideo o parasitario. Estos cambios tambin
pueden suceder como consecuencia de la manipulacin quirrgica de la glndula
con bocio. La mayora cree que la presencia de una cantidad significativa de
tiroides de apariencia normal dentro de un ganglio linftico lateral del cuello
representa una metstasis de un carcinoma tiroideo bien diferenciado. Cuando
existe una cantidad muy pequea de tejido tiroideo en la regin capsular de un
ganglio, puede considerarse un resto embrionario, similar a los pequeos restos
identificados junto al cayado artico o al corazn. 1
Existe una extensa red linftica regional dentro y alrededor de la glndula en
la base del cuello. Los linfticos entran a la regin siguiendo a las arterias. El
istmo y el lbulo tiroideo medial drenan primero a los ganglios de Delphian,
pretraqueales y mediastnicos superiores, mientras que los lbulos laterales drenan de manera inicial a la cadena yugular interna. El polo inferior drena a los
ganglios paratraqueales y del nervio larngeo recurrente. La amplia red linftica tiroidea pericapsular e intraglandular es el medio para la diseminacin linftica temprana intraglandular del carcinoma papilar, lo que antes se consideraba
como carcinoma multifocal.
Los msculos infrahioideos proporcionan una cobertura para la glndula tiroides, justo bajo el nivel del platisma. La capa externa de estos msculos se forma con el esternotiroideo y el tirohioideo. Por lo tanto, estos dos msculos se
retraen para exponer la superficie ventral de la glndula tiroides. El msculo
esternotiroideo tiende a cubrir el polo superior del lbulo lateral, ya que se extiende hacia arriba y se inserta a lo largo de la lnea oblicua del cartlago tiroides.
Los rganos cervicales, entre ello la trquea, laringe y tiroides, estn rodeados por la capa media o visceral de la fascia cervical. Es importante distinguir
entre la cpsula tiroidea real y el tejido areolar presente en el intervalo entre
la cpsula tiroidea y la superficie interna de los msculos infrahioideos (o sea, la
vaina peritiroidea). La cpsula tiroidea verdadera est bien adherida al parnquima de la tiroides y se contina con tabiques fibrosos que dividen en lbulos el
parnquima glandular. Conforme se elevan los msculos infrahioideos de la superficie ventral de la tiroides, el tejido areolar delgado de la vaina peritiroidea se
encuentra como tejido delgado, parecido a una telaraa, que casi siempre se destruye y a veces se relaciona con pequeos vasos en puente que se extienden desde
la superficie interna de los msculos infrahioideos a la cpsula tiroidea real.
Conforme la diseccin avanza alrededor del lbulo posterolateral de la tiroides
durante la tiroidectoma, la separacin de las capas de la vaina peritiroidea permiten reconocer la paratiroides superior, la cual casi siempre est muy relacionada con la parte posterolateral de la cpsula tiroidea.
La glndula tiroides se eleva con la laringe y la trquea durante la deglucin.
Esto permite al mdico distinguir entre un nodulo tiroideo que se eleva y un
620
OTORRINOLARINGOLOGA
ganglio linftico peritiroideo, que no se mueve. La tiroides est unida al complejo

laringotraqueal mediante los ligamentos suspensorios anterior y posterior. El
anterior nace de la cara anterior de los primeros anillos traqueales para insertarse
en la superficie interna correspondiente del istmo tiroideo. El ligamento suspensorio posterior puede considerarse como una condensacin de la cpsula tiroidea
que se extiende desde la cara lateral de los anillos traqueales superiores para
formar una conexin densa entre la trquea y la superficie interna correspondiente de ambos lbulos laterales. La formacin fibrosa se denomina ligamento de
Berry o zona adherente de Berlin.5 El ligamento de Berry tiene una red vascular
densa y rica, con una rama a lo largo de su borde inferior que proviene d la
arteria tiroidea inferior. El ligamento de Berry puede mantener una relacin muy
estrecha con el tejido tiroideo adyacente, el cual proviene de un pequeo fragmento de tejido conocido como tubrculo de Zuckerkandl, presente en el borde
posterior del ligamento. En grados variables, este tejido tiroideo infunde la sustancia del ligamento de Berry y al hacerlo aproxima el nervio larngeo recurrente.
En 1935, Berlin revis la relacin entre el nervio larngeo recurrente, el ligamento
de Berry y el tejido tiroideo adyacente.5 Realiz 140 disecciones en cadveres y 72
disecciones quirrgicas. A pesar de la descripcin clsica del nervio larngeo recurrente que pasa por la profundidad del ligamento de Berry, Berlin encontr que
en 30% de los casos, este nervio pasaba por la sustancia del ligamento. En 10% de
los casos, el nervio en realidad entraba a la glndula tiroides dentro del ligamento de Berry. Esta serie de problemas anatmicos prohibe la diseccin capsular
como mtodo para prevenir la lesin del nervio larngeo recurrente. El tejido
tiroideo que infunde al ligamento de Berry a veces puede verse en el lecho tiroideo como un pequeo perfil redondo de tejido tiroideo que se aproxima al borde
cortado del ligamento de Berry. Los remanentes de este tejido producen la captacin del lecho tiroideo despus de una "tiroidectoma total".
Las ramas cervicales del vago que preocupan durante la ciruga tiroidea incluyen el nervio larngeo superior, tanto su rama interna como la externa, as
como el nervio larngeo recurrente (fig. 28-1). La rama interna del larngeo superior lleva fibras aferentes viscerales hasta la parte inferior de la faringe, laringe
supragltica y la base de la lengua, as como ramas aferentes viscerales especiales
hasta las papilas gustativas epiglticas. La rama externa del nervio larngeo superior lleva las fibras eferentes del msculo cricotiroideo y el constrictor inferior El
nervio larngeo recurrente contiene eferentes branquiales para el constrictor inferior y todos los msculos intrnsecos de la laringe (desde las cuerdas vocales
hacia abajo), parte superior del esfago y trquea. Estas ramas tambin emiten
fibras parasimpticas para la parte inferior de la faringe, laringe, trquea y parte
superior del esfago. El vago sale de la parte nerviosa del agujero rasgado posterior y desciende por el cuello y la vaina carotdea. Conforme el corazn desciende durante la vida embrionaria, el nervio larngeo recurrente avanza en sentido
caudal llevado por el cayado artico ms bajo persistente. El vago derecho va
desde la cara posterior de la vena yugular interna en la base del cuello hasta
cruzar por delante de la primera parte de la arteria subclavia derecha. El nervio
larngeo recurrente emerge del vago y transcurre hacia arriba y por detrs de la
arteria subclavia derecha hacia la parte derecha de la entrada torcica en la base
del cuello. El vago izquierdo transcurre desde la vaina carotdea en la parte izquierda de la base del cuello, por delante y alrededor del cayado artico. El nervio larngeo recurrente izquierdo nace del vago, forma una curva hacia arriba
bajo el cayado artico, justo a un lado del conducto arterioso cerrado. En el lado
621
Fig. 28-1. Nervios larngeos recurrente y superior.
derecho, el quinto arco artico se degrada en condiciones normales. Esto coloca al

nervio larngeo recurrente bajo el cuarto arco (la arteria subclavia derecha). Si el
desarrollo del cuarto arco derecho falla, la arteria subclavia derecha nace de la
aorta y se dirige hacia la derecha con un trayecto retroesofgico. Esto implica que
el nervio larngeo recurrente tan slo se ramifica del vago en el cuello y va desde
la vaina carotdea hasta su punto de entrada larngea. Este nervio larngeo recurrente sin recurrencia se encuentra en 0.5 a 1% de las personas.6 Del lado izquierdo, el quinto arco forma el conducto arterioso y el cuarto arco, la aorta. El nervio
larngeo recurrente izquierdo queda bajo la aorta, justo lateral al conducto arterioso cerrado. La falta de recurrencia del nervio larngeo recurrente izquierdo se
discuti en el contexto de la transposicin de grandes vasos.
Debido a su trayecto alrededor de la arteria subclavia derecha, el nervio larngeo recurrente entra a la base del cuello por la entrada torcica en una porcin
ms lateral que el recurrente izquierdo. El nervio larngeo recurrente derecho
asciende por el cuello en sentido lateromedial, cruza la arteria tiroidea inferior.
En la parte superior, pasa bajo las fibras ms inferiores del constrictor inferior, se
extiende hacia arriba por detrs de la articulacin cricotiroidea para entrar a la
laringe. En cerca del 30% de los casos, el nervio larngeo recurrente penetra las
fibras ms bajas del constrictor inferior en su trayecto hacia la laringe7 (vase fig.
28-1). El punto en el que el nervio larngeo recurrente entra a la laringe se marca
por delante por el asta inferior del cartlago tiroides. El nervio larngeo recurrente
izquierdo emerge desde debajo del cayado artico y entra por el oprculo torcico en el lado izquierdo en una posicin ms cercana a la trquea, y se extiende
622
OTORRINOLARINGOLOGA
hacia arriba dentro o cerca de la hendidura traqueoesofgica, para cruzar finalmente las ramas distales de la arteria tiroidea inferior. Lo comn es que mis o
menos en el ltimo centmetro antes de su entrada a la laringe, el nervio larngeo
recurrente pase cerca del borde lateral de la trquea. El nervio larngeo recurrente
se identifica mejor por el abordaje inferior en el oprculo torcico, en un espacio
definido por Lore como el tringulo del nervio larngeo recurrente.8 Este tringulo
se limita en su cara medial por la pared lateral de la trquea; en la parte lateral, por
la vaina carotdea, y arriba por la superficie inferior del polo inferior retrado de
la glndula tiroides. En cerca de un tercio de los casos, el nervio larngeo
recurrente se ramifica antes de entrar a la laringe. 9 Las ramas que no identifican
corren el riesgo de sufrir lesiones. El 90% de la ramificacin se produce por arriba
del nivel de interseccin del nervio larngeo recurrente con la arteria tiroidea
inferior.10 La falta de ramas por debajo de la arteria tiroidea inferior justifica en
parte el abordaje inferior del nervio larngeo recurrente en el oprculo torcico.
La ramificacin del nervio larngeo recurrente vara entre uno y otro lado de un
mismo paciente.
La arteria tiroidea inferior nace como una rama ascendente del tronco
tirocervical y se extiende bajo la arteria cartida hacia el tringulo del nervio
larngeo recurrente. En la parte ms medial, forma un asa hacia abajo que se
extiende en el nivel medio polar de la tiroides (no a nivel del polo inferior, como
su nombre lo sugiere). El nervio larngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior
tienen una relacin variable. El nervio puede guardar una posicin superficial o
profunda en relacin con la arteria; tambin es posible que divida ramas di; la
arteria. Sin embargo, en general, la arteria y el nervio forman una interseccin.
Hollingshead describi el nervio larngeo recurrente como profundo en relacin
con la arteria tiroidea inferior en cerca del 50% de las personas; con trayecto entre
las ramas de la arteria tiroidea inferior en 25% de los casos, y por delante de dicha
arteria en el 25% restante.11 A veces, la relacin entre el nervio larngeo recurrente
y la arteria tiroidea inferior vara entre un lado y otro del mismo paciente.
La posicin del nervio larngeo recurrente puede ser muy anormal en presencia de cambios por bocio, as como en la extensin retrosternal. Es posible que el
nervio se desplace en cualquier direccin y que incluso quede en posicin ventral
al polo inferior. Es importante sealar que el crecimiento por bocio se puede
relacionar con la fijacin y separacin del nervio larngeo recurrente a la superficie inferior del lbulo tiroideo crecido en cerca del 10% de los casos. En esta
situacin, est prohibida la identificacin del nervio larngeo recurrente en la
entrada torcica debido al tamao del bocio. Algunos recomiendan la diseccin
digital roma para traer el bocio a la herida o llevar el bocio retrosternal al cuello
sin identificar el nervio larngeo recurrente. Debido a la posibilidad de fijacin del
nervio a la superficie inferior del bocio, la diseccin roma sin identificacin del mismo conlleva un riesgo de lesin por estiramiento. En estos casos, la
identificacin del nervio constituye un paso inicial necesario. Se recomienda un
abordaje superior al nervio con identificacin en el punto de entrada a la laringe.
De esta manera, el nervio fijo a la superficie inferior del bocio puede disecarse
antes de extraer la glndula. Despus de la diseccin, es probable que el nervio parezca demasiado redundante, pero aun as se estimula y funciona de manera normal despus de la operacin, a pesar de la apariencia laxa durante el procedimiento.
El nervio larngeo superior nace del ganglio nodoso de la parte superior del
vago y desciende en posicin medial respecto de la vaina carotdea. Se divide en
ramas interna y externa a unos 2 o 3 cm por arriba del polo superior de la tiroides.
623
La rama interna tiene un trayecto medial hacia el sistema carotdeo, entra por la
cara posterior de la membrana tirohioidea para proporcionar la sensibilidad a
la regin supragltica. La rama externa desciende hasta la regin del polo superior y se extiende en sentido medial a lo largo del msculo constrictor inferior
para entrar al msculo cricotiroideo. Conforme la rama externa se desva hacia
abajo en el msculo constrictor inferior, mantiene una relacin estrecha con el
pedculo tiroideo superior.12 Lo comn es que la rama externa se desve del pedculo vascular del polo superior a un centmetro o ms por arriba de la cara
superior del polo tiroideo superior. Sin embargo, muchos estudios documentan
que en cerca del 20% de las personas la rama externa mantiene una relacin
estrecha con el pedculo vascular tiroideo superior a nivel de la cpsula del polo
superior, lo que pone al paciente en riesgo de sufrir lesiones durante la ligadura
de estos vasos del polo superior.1214 Debido a la posible relacin estrecha entre la
rama externa del nervio larngeo superior y el pedculo del polo superior, la
diseccin de esta parte de la glndula puede dejarse como paso final en la tiroidectoma. Esto permite lograr la movilizacin completa del lbulo para retraerlo
hacia abajo y brindar una mayor exposicin del polo superior. En funcin del
grado de desarrollo del polo superior, la divisin del msculo esternotiroideo
tambin favorece la exposicin de esta regin del polo superior. Cuando se lesiona la rama externa, se pierde la tensin de la cuerda vocal, lo cual se manifiesta
por un aumento en la fatiga vocal y por la prdida de los registros ms altos. El
examen posoperatorio despus de la lesin unilateral de la rama externa muestra
una cuerda arqueada y un poco baja, con rotacin ligera de la laringe hacia el
lado afectado. Una lesin de esta naturaleza termin con la carrera operstica de
la cantante Amelita Galli Curci despus de una operacin tiroidea.
La arteria tiroidea inferior es una rama del tronco tirocervical que nace de la
primera parte de la arteria subclavia, adyacente a la primera costilla (fig. 28-2). Se
extiende hacia arriba a lo largo del msculo escaleno anterior para entrar al tringulo del nervio larngeo recurrente desde atrs de la arteria cartida. Se extiende
hacia la lnea media para ramificarse en la cara lateral de la tiroides, a nivel del
lbulo medio. La arteria tiroidea inferior irriga a la glndula paratiroides inferior
y en cierta medida a la paratiroides superior, a menudo a travs de un asa anastomtica en conjunto con la arteria tiroidea superior. Una pequea rama de la
tiroidea inferior irriga al ligamento de Berry. La arteria tiroidea superior casi
siempre surge de la arteria cartida externa y desciende a lo largo del msculo
constrictor inferior, junto con la vena tiroidea superior, para irrigar el polo superior.
La arteria tiroidea media es un vaso inferior impar separado que puede originarse a partir del tronco arterial braquioceflico, la arteria cartida o directamente del cayado artico, y est presente en el 1.5 a 12% de los casos.11 La posibilidad de que exista un tronco braquioceflico o arteria tiroidea media altos
requiere una exposicin amplia y una diseccin cuidadosa a lo largo de la parte
anterior de la trquea durante la diseccin del istmo en la tiroidectoma.
Las venas tiroideas incluyen la superior, media e inferior (fig. 28-3). La vena
tiroidea superior drena como afluente de la vena yugular interna y transcurre con
la arteria tiroidea superior en el pedculo vascular del polo superior. La vena
tiroidea media viaja sin un equivalente arterial como afluente medial directa de
la vena yugular interna. La vena tiroidea inferior tambin transcurre sin un complemento arterial, se extiende desde el polo inferior hasta la yugular interna o
tronco venoso braquioceflico. Las venas tiroideas izquierda y derecha pueden
624
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 28-2. Vista posterior de la tiroides que muestra las arterias tiroidea superior e inferior, as orno
su relacin con los nervios larngeos recurrentes.
formar un plexo en el borde inferior de la tiroides que se denomina como plexo

tiroideo impar.
El parnquima tiroideo est formado por folculos recubiertos de clulas epiteliales. Dentro de los folculos, de tamao variable, est el coloide. Las clulas C
parafoliculares estn dispersas entre las foliculares. El bocio y la tiroiditis se
acompaan de diversos cambios histolgicos. 1
PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA
La produccin y secrecin de hormona tiroidea (T4, tiroxina, y T3, triyodotironina)
se regula mediante la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Las calilas
tirotropas de la hipfisis anterior vigilan los niveles de hormona tiroidea y elaboran la TSH. Cuando la hormona tiroidea disminuye, la TSH aumenta, en un esfuerzo por estimular a la tiroides y mantener el punto de ajuste preestablecido. El
aumento en los niveles de TSH tambin estimula el tamao y la vascularidad
de la glndula. Conforme aumenta la hormona tiroidea, se suprime la liberacin
625
Fig. 28-3. Arterias tiroideas superior e inferior (izquierda de la figura), y venas tiroideas superior,
media e inferior (derecha de la figura).
de TSH. Aunque la produccin de TSH se relaciona a su vez con la hormona

liberadora de tirotropina (TRH) hipotalmica, el sitio principal de la retroalimentacin negativa de la hormona tiroidea es la hipfisis. 1 Por lo tanto, la TRH permite que la hipfisis anterior elabore TSH como respuesta al nivel de hormona
tiroidea. Aunque en general la T3 tiene mayor potencia fisiolgica que la T4, esta
ltima (ms especficamente la T4 libre) se relaciona ms con el nivel de TSH y se
cree que desempea un papel predominante en la retroalimentacin negativa de
la TSH. La tiroxina representa el 90% y la triyodotironina el 10% de la produccin
de hormona tiroidea de la glndula. La vida media de la T4 es de seis a siete das;
por ese motivo, cuando se cambia la dosis exgena de esta hormona, las pruebas
de funcin tiroidea se valoran de nuevo despus de cinco o seis semanas. La vida
media de la T 3 es de slo un da, por lo que la valoracin de las pruebas de
funcin tiroidea despus de un cambio en la dosis de T3 exgena se realiza despus de una o dos semanas.
El 80% de la T3 circulante proviene de la conversin de T4 en la periferia. La
triyodotironina tiene una actividad fisiolgica varias veces mayor que la tiroxina.
Ambas hormonas estimulan la calorignesis, potencian la adrenalina y disminuyen los niveles de colesterol,1 y tienen funciones en el crecimiento y desarrollo
normal. La mayora de los efectos de la hormona tiroidea se explican por medio
626
OTORRINOLARINGOLOGA
de la ocupacin del receptor nuclear con T3.1 El yodo se transporta en forma

activa a la clula folicular y se oxida para formar los residuos de tirosina unidos
a la tiroglobulina. Cuatro de estas yodaciones originan la sntesis de T4; la eliminacin de un residuo deriva en la sntesis de T3. Ambas se sintetizan de esta
forma dentro del tirocito y luego se almacenan unidas a la tiroglobulina en la
sustancia coloide. Para liberarse, la hormona almacenada se capta a partir de
la sustancia coloide, se separa de la tiroglobulina y se libera hacia la circulacin.
La mayor parte de la tiroxina y de la triyodotironina est unida a protenas
(sobre todo a la globulina para unin tiroidea, pero tambin a la albmina y la
prealbmina), menos del 1% se encuentra como hormona libre. Las pruebas de
laboratorio para T4 y T3 total miden la cantidad de hormona unida a protena y
libre. Puede existir una fluctuacin amplia en estas mediciones totales, en funcin
de los cambios en el nivel de globulina para unin tiroidea. Aunque las mediciones de T 4 total varan dependiendo de los cambios en los niveles de globulina
para unin tiroidea, el eje hipfisis-tiroides mantiene los niveles de T4 libre dentro de rangos estrechos. El nivel de T4 libre es el que se relaciona con la activ dad
funcional de hormona tiroidea. La T4 libre puede medirse en forma directa por
dilisis de equilibrio, pero esta prueba es costosa y no siempre est disponible.2
Pueden medirse los niveles de T3 libre, pero varan como respuesta ante diversos
frmacos y enfermedades (p. ej., propranolol, esteroides, enfermedad no tiroidea,
etc.), por lo que no se considera una prueba rutinaria de la funcin tiroidea 2 La
captacin de resina de T3 es lo que permite hacer la correccin del nivel total de
T4 respecto de la fluctuacin en la globulina para unin tiroidea.
La captacin de triyodotironina con resina mide la capacidad de unin de la
globulina para unin tiroidea existente. Se agrega resina artificial con sitios de
unin para hormona tiroidea a la muestra del paciente. Se agrega T3 marcada con
residuos radiactivos. (Se utiliza T3 en lugar de T4 por conveniencia tcnica.1)
Mientras ms sitios de unin estn disponibles en la globulina de unin tiroidea
nativa (por niveles altos de la globulina o niveles bajos de T4), es menor la captacin en la resina de la T3 marcada. Por lo tanto, en estados con exceso de globulina para unin tiroidea, la captacin de T3 con resina es baja. Ahora, esta captacin con resina a menudo se expresa como un ndice de la captacin de T 3 con
resina del paciente sobre la captacin normal y se denomina ndice de unin de
hormona tiroidea (IUHT). Al utilizar el IUHT puede realizarse una estimacin
de la T4 libre mediante el clculo: T4 x IUHT = T4 libre. De nuevo, se emplea esta
medida calculada de T4 (ndice de T4 libre) porque no siempre se dispone de la
medicin real de la tiroxina libre.
Durante el embarazo existen niveles altos de globulina para unin tiroidea;
esto tambin ocurre con la hepatitis o durante el consumo de anticonceptivos
orales. Las cifras bajas de globulina para unin tiroidea se encuentran en estados
con hipoproteinemia (p. ej., sndrome nefrtico), acromegalia y en presencia de
esteroides andrgenos o anablicos. Es conveniente sealar que en la enfermedad
tiroidea real, las captaciones con resina de T4 total y T3 fluctan en el mismo
sentido, mientras que en las anomalas de unin con protenas, las captaciones
con resina de T4 y T3 se mueven en sentidos contrarios (cuadro 28-1).
La captacin de triyodotironina con resina tambin es alta cuando los sitios
de unin con la globulina estn ocupados por otros ligandos, como salicilatos,
fenitona, carbamacepina o heparina. Adems de la globulina para unin tiroidea, existen varios medicamentos y estados metablicos que afectan las pruebas
627
Cuadro 28-1. Patrones de pruebas de funcin tiroidea

Eutiroideo
TSH
T4 total
Captacin en resina de T3 (o IUHT)
ndice de T4 libre
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipertiroideo
Hipotiroideo
Estados con
TBG alta
Estados con
TBG baja
Normal
Normal
Normal
Normal
TBG, globulina para unin tiroidea; TSH, hormona estimulante de la tiroides, T4, tiroxina; T3, triyodotironina.
de funcin tiroidea. Los niveles de TSH se suprimen con esteroides y fenitona. El

litio disminuye la sntesis de hormona tiroidea e impide su liberacin. Varias
enfermedades no tiroideas disminuyen la conversin perifrica de T4 a T3. Estos
trastornos se describen como sndrome de eutiroides enferma y se caracterizan
por una cifra baja de T3 total, T4 normal y TSH baja o normal. Las sulfonamidas
y el ketoconazol disminuyen la organificacin de la hormona tiroidea, y la colestiramina reduce la absorcin de T4 exgena. En la hipertiroxinemia disalbuminmica familiar, la albmina anormal tiene preferencia por unirse con la T4. Estos
pacientes son eutiroideos, pero presentan un aumento en la cifra total de T 4,
captacin de T3 con resina normal y TSH normal.12
Las pruebas para la TSH (ensayos ultrasensibles de tercera generacin capaces de detectar 0.1 mU/L) disponibles en la actualidad permiten que esta medicin sea la nica prueba necesaria para diagnosticar de manera certera el hipotiroidismo o hipertiroidismo. 2 La medicin de TSH ahora no slo se utiliza para
vigilar el tratamiento de reposicin, sino tambin para medir el tratamiento supresor, tanto para nodulos tiroideos como despus de una operacin para carcinoma tiroideo. Existe T4 exgena disponible como levotiroxina y T3 exgena
como liotironina.
Cuando el nivel de TSH es alto y la T4 es normal, se establece el diagnstico
de hipotiroidismo subclnico. Este patrn es tpico de la tiroiditis de Hashimoto
inicial y se cree que representa una etapa temprana del dao en el eje hipfisistiroides y casi siempre se establece un tratamiento. Si el nivel de TSH es bajo, y
la T4 y T3 son normales, se establece el diagnstico de hipertiroidismo subclnico.
A menudo, este patrn se identifica en el bocio multinodular conforme el paciente desarrolla regiones con aumento progresivo de la funcin dentro de la tiroides
y avanza hacia el hipertiroidismo franco. Por lo general, se recomienda evitar las
cargas de yodo, como alimentos saludables que contengan algas marinas, amiodarona y los medios de contraste con yodo para tomografa computadorizada
(TC), adems de realizar pruebas de funcin tiroidea para vigilancia intermitente.
ENFERMEDAD TIROIDEA BENIGNA
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el estado funcional que se caracteriza por el aumento de la
TSH y el descenso de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo obedece a varias
causas y puede manifestarse con una multitud de sntomas (cuadro 28-2). El trmino mixedema se refiere al edema sin godete secundario, al aumento de los
628
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 28-2. Hipotiroidismo
Diagnstico diferencial
Manifestaciones clnicas
1. Falla glandular primaria (frecuente)

a. Tiroiditis de Hashimoto
b. Deficiencia de yodo
c. Relacionada con tiroiditis (linfoctica/posparto, subaguda)
131
d. Inducida por radiacin (I o rayo externo)
e. Posoperatoria
f. Frmacos (litio, yodo)
g. Defectos metablicos hereditarios en la sntesis hormonal
2. Hipotiroidismo central (raro)
Fatiga, funcin mental lenta, cambio en la memoria, depresin, intolerancia al fro, ronquera
pelo frgil, piel seca, lengua gruesa, aumento
de peso, estreimiento o fleo, trastornos msnstruales, bradicardia, edema sin godete,
hiporreflexia, psicosis, hiponatremia, hipoglucemia, coma. En lactantes, retraso mental y cjretinismo.
glucosaminoglicanos en el tejido que se acumulan en el hipotiroidismo grave.1 El

tratamiento para esta enfermedad consiste en la simple administracin de hormona tiroidea. Los preparados con triyodotironina tienen una vida media corta y
son ms costosos. Las preparaciones de tiroxina casi siempre se administran una
vez al da. El tratamiento del hipotiroidismo se inicia con una dosis baja para
evitar la correccin sbita, sobre todo en pacientes ancianos o personas con cardiopata coronaria. Por lo general, la T4 se comienza en dosis de 0.05 mg por va
oral una vez al da y se aumenta despacio, se titula segn las pruebas de funcin
tiroidea. Los niveles se revisan cinco o seis semanas despus de cambiar la dosis.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se refiere al estado fisiolgico con aumento en la sntesis y
secrecin de hormona tiroidea. La tirotoxicosis se refiere al sndrome clnico por
exceso de hormona tiroidea.2 El hipertiroidismo puede ser el resultado de varias
entidades patolgicas y se manifiesta mediante sntomas caractersticos (cuadro
28-3). La enfermedad de Graves y el bocio nodular txico son, en gran medida,
las causas ms frecuentes de hipertiroidismo. El hipertiroidismo secundario a la
tiroiditis se limita por s mismo.
La enfermedad de Graves produce el 60% de los casos de hipertiroidismo
clnico. Como enfermedad de origen autoinmunitario, se debe a la unin de un
autoanticuerpo tipo inmunoglobulina G (IgG) al receptor de TSH, lo que produce
actividad similar a esta hormona. Tambin es probable que existan otros autoanticuerpos contra peroxidasa y tiroglobulina. La enfermedad de Graves es ms
frecuente en mujeres y casi siempre se presenta en la tercera o cuarta dcada de
la vida. La exploracin fsica muestra crecimiento difuso de la glndula, sin n-
Cuadro 28-3. Hipertiroidismo

1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Graves
Nodulo txico o bocio multinodular
Tiroiditis
Hipertiroidismo exgeno/estruma ovrico/cncer tiroideo funcional
Tirotropina, tumor secretor de sustancia similar a la tirotropina
(hipofisario, trofoblstico, otro)
Manifestaciones clnicas
Prdida de peso, fatiga, nerviosismo,
temblor, palpitaciones, aumento
del apetito, intolerancia al caloi,
debilidad muscular, diarrea, transpiracin, trastornos menstruales
629
dulos. El aumento de la actividad metablica se refleja por medio del aumento en

el flujo sanguneo, por lo que a menudo se escucha un soplo tiroideo. En el examen histolgico, esta enfermedad se caracteriza por la infiltracin linfoctica dispersa. Algunos pacientes presentan oftalmopata infiltrativa con exoftalmos.
Aunque se considera parte de la enfermedad de Graves, la oftalmopata casi
siempre sigue una evolucin independiente. La enfermedad de Graves tambin
se caracteriza por dermopata infiltrativa que produce mixedema localizado (p.
ej., pretibial) y, raras veces, acropaquia tiroidea, la cual se manifiesta por deformidad de los dedos en palillo de tambor y edema de las manos y pies. La gammagrafa con yodo 123 muestra aumento difuso de la captacin glandular. La enfermedad puede tratarse con ablacin por yodo radiactivo, agentes antitiroideos o
intervencin quirrgica. En Estados Unidos, el tratamiento casi siempre incluye
yodo radiactivo al principio, excepto en nios y adultos jvenes. En otros pases,
casi siempre se inicia con frmacos antitiroideos.3
El hipertiroidismo tambin se puede originar como consecuencia de bocio
txico uninodular o multinodular. A diferencia de la enfermedad de Graves, en
estos casos el tejido con aumento en la funcin se limita a una o ms regiones
dentro de la glndula tiroides que crecen con un patrn nodular. El bocio multinodular txico se desarrolla a partir de bocio nodular atxico preexistente. El
bocio txico se produce con mayor frecuencia en el bocio endmico, en regiones
con deficiencia de yodo y se observa ms a menudo en mujeres. El cuadro clnico
no incluye las alteraciones oftlmicas o cutneas que caracterizan a la enfermedad de Graves. Conforme el bocio multinodular txico evoluciona del bocio nodular atxico previo, se observa una formacin progresiva de nodulos y zonas
con aumento en la funcin que elaboran el exceso de hormona tiroidea con la
supresin consecuente de la TSH. Esta supresin de la TSH hace que la glndula
normal adyacente muestre menor actividad en el gammagrama con I123, y las
reas con aumento de funcin aparecen como "calientes". En esta etapa, la regin
hiperactiva no es autnoma y el gammagrama con I123 y supresin no muestra
captacin. Este patrn previo al hipertiroidismo con supresin de TSH, pero T4 y
T3 normales, se refiere como hipertiroidismo subclnico. El desarrollo del hipertiroidismo manifiesto en estos pacientes con la administracin de yodo exgeno (p.
ej., medio de contraste con yodo para TC) se refiere como fenmeno de JodBasedow. Con el tiempo, las regiones hiperactivas se vuelven autnomas y continan la secrecin de hormona tiroidea a pesar de la supresin significativa de la
TSH. Cuando se alcanza la autonoma real, la gammagrafa con I123 muestra regiones focales calientes con ausencia completa de la glndula adyacente normal.
En este momento, el gammagrama de supresin muestra captacin focal continua, lo que demuestra la autonoma a pesar de la supresin de hormona estimulante de la tiroides.
Los grupos de clulas foliculares presentan variaciones regionales dentro de
la tiroides respecto de la funcin y potencial de crecimiento. Esta caracterstica
del tejido tiroideo normal se acenta en el desarrollo de bocio y explica la heterogeneidad estructural y funcional que se observa en el bocio multinodular.4 Es
posible que haya formacin real de clonas dentro de grupos policlonales. 5 La
mayora de los ndulos con funcionamiento autnomo parecen ser adenomas, o
sea, neoplasias monoclonales encapsuladas.56 Desde el punto de vista clnico, los
ndulos hiperactivos casi nunca producen hipertiroidismo hasta que miden 3 cm
o ms. Por lo general, estos ndulos se caracterizan por aumento en la elaboracin de T3 respecto de T4. El riesgo de malignidad en los ndulos txicos es muy
630
OTORRINOLARINGOLOGA
bajo.7 El tratamiento para el ndulo txico es quirrgico o ablacin con yodo

radiactivo. Los medicamentos antitiroideos slo se consideran como un tratamiento previo a la alternativa quirrgica o radiactiva ms definitiva. A diferencia
de la enfermedad de Graves, el ndice de remisin espontnea en el bocio nodular
txico es muy bajo despus de retirar el tratamiento con agentes antitiroideos.8 La
intervencin quirrgica para el ndulo txico tiene la ventaja de corregir en forma rpida y definitiva el hipertiroidismo y adems tiene un bajo ndice de morbilidad. Los ndices de curacin y desarrollo subsecuente de hipotiroidismo vjaran en funcin del rgimen de ablacin con yodo radiactivo. Ross report un alto
ndice de curacin con las dosis bajas.9
Tratamiento
Cuando se prescribe tratamiento mdico para el hipertiroidismo, casi siempre se
inicia con frmacos antitiroideos para llevar al paciente al eutiroidismo. La ablacin con yodo radiactivo representa una modalidad ms definitiva y conlleva la
administracin oral de I131. Las reas con aumento de captacin tienen mayor
disposicin para lesin por radiacin beta. No existe evidencia de cambio gentico o induccin de cambios malignos con este tratamiento. Sin embargo, est
contraindicado en mujeres embarazadas o durante la lactancia. A pesar de su
seguridad, no es frecuente que se aplique en nios y adolescentes.
Las tionamidas, o antitiroideos, incluyen al propiltiouracilo (PTU) y al metimazol y su uso se inici durante la dcada de 1940. Su funcin es bloquear la
organificacin del yodo y la sntesis de hormona tiroidea. Adems, el PTU bloquea la conversin perifrica de T4 en T3. Tambin es probable que estos medicamentos tengan efectos inmunolgicos directos, lo que favorece su utilidad en la
enfermedad de Graves. El PTU se administra tres veces al da, el metimazol una
vez al da. Ambos requieren un rgimen superior a seis u ocho semanas para llevar al paciente al eutiroidismo. Este retraso representa el tiempo necesario
para agotar la hormona tiroidea ya formada que se encuentra en la sustancia
coloide. Los efectos colaterales incluyen exantema, fiebre, reacciones similares al
lupus y supresin de la mdula sea; sin embargo, es reversible si se detecta a
tiempo (la supresin medular se produce en 0.3 a 0.4% de los casos). Estos agentes estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
La administracin de yoduros (yoduro de potasio, solucin de Lugol) inhibe
la organificacin y previene la liberacin de hormona tiroidea. Los yoduros se
administran antes de la operacin para disminuir la vascularidad de la glndula
tiroides. El efecto antitiroideo del yodo es transitorio, el escape se produce en dos
semanas y se conoce como efecto de Wolff-Chaikoff. Si se administran dosis altas
de yoduros durante periodos prolongados, sobre todo en presencia de bocio nodular txico, puede inducirse hipertiroidismo, conocido como efecto de JodBasedow.
Los bloqueadores adrenrgicos beta, como el propranolol o el nadolol, rio
modifican la produccin de hormona tiroidea pero bloquean sus efectos perifricos. Son tiles para el control sintomtico, mientras se inician otros tratamientos;
tambin son tiles en las formas transitorias de hipertiroidismo relacionado con
tiroiditis. Los bloqueadores adrenrgicos beta estn contraindicados en el asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca, diabetes dependiente de insulina, pacientes con bradiarritmias y personas que toman inhibidores de la monoaminooxidasa y agentes tricclicos.
631
Los frmacos antitiroideos tienen ciertas ventajas en el tratamiento del hipertiroidismo. Su inicio de accin es rpido y su empleo permite la remisin con
eutiroidismo continuo despus de suspender el medicamento. Cooper seala que
la tercera parte de los pacientes con enfermedad de Graves presentan remisiones
despus de suspender los antitiroideos. 3 La remisin es ms probable con los
bocios pequeos, hipertiroidismo leve y en pacientes con tirotoxicosis caracterizada por niveles altos de T3 (toxicosis por T3).10 Como se indic antes, el ndice de
remisin despus de suspender el antitiroideo es muy bajo en el bocio nodular
txico. Las desventajas de los agentes antitiroideos incluyen el riesgo de agranulocitosis, la cual requiere un cuidado continuo y evaluacin cada vez que surjan
sntomas infecciosos. Adems, aun cuando se induce una remisin despus de
suspender los agentes antitiroideos, existe un elevado ndice de recidiva hipertiroidea. Un estudio mostr que el 74% de pacientes recay despus de un periodo
de cinco aos.11
La ablacin con yodo radiactivo tambin tiene ventajas y desventajas. A
menudo es un tratamiento definitivo y no tiene efectos colaterales significativos
a largo plazo en trminos del riesgo de un tumor maligno o efectos teratgenos
(si se retrasa la concepcin ms de seis meses despus del tratamiento radiactivo). Algunos cuestionan su aplicacin para el tratamiento de ndulos que pudieran ser malignos, pero la mayora consideran que la incidencia de malignidad
dentro de los ndulos es muy baja. Las desventajas de la ablacin radiactiva
incluyen el ndice de hipotiroidismo despus de su aplicacin. Hasta el 80% de
los pacientes con enfermedad de Graves y 50% de aqullos con ndulos txicos
tratados con yodo radiactivo al final desarroll hipotiroidismo.12,13 La incidencia
de hipotiroidismo vara con el rgimen posolgico.9 Cooper seala que la disminucin en la dosis parece retrasar, en lugar de evitar, el desarrollo final de hipotiroidismo. 8 La ablacin con yodo produce una normalizacin menos rpida de
los niveles de hormona tiroidea que la ciruga. Los niveles hormonales caen varias semanas despus del tratamiento con yodo radiactivo. La mayora de los
pacientes estn eutiroideos entre seis y ocho semanas despus de la aplicacin.
Tambin existe controversia respecto de si el yodo radiactivo de la enfermedad
de Graves agrava la evolucin de la oftalmopata.8 Aunque el tratamiento radiactivo en las dosis empleadas para la enfermedad de Graves y los ndulos txicos
no se acompaan de mutaciones genticas ni de tumores malignos, an existe
cierta renuencia a tratar a los pacientes jvenes con ablacin radiactiva.14,15 Esta
preocupacin parece relacionarse con lo que se sabe acerca de la induccin de
neoplasias malignas con radioterapia de rayo externo en dosis bajas.
Tratamiento quirrgico del hipertiroidismo
Aunque la intervencin quirrgica an es una excelente alternativa teraputica
en algunos pacientes con hipertiroidismo, pocos cirujanos, adems de los que se
especializan en el tratamiento quirrgico de las glndulas tiroides y paratiroides,
tienen experiencia en la prctica de la tiroidectoma para hipertiroidismo. La
operacin corrige el estado hipertiroideo ms rpidamente que la administracin
de yodo radiactivo, sin los riesgos de los agentes antitiroideos. Es muy adecuada
para ndulos txicos en los que puede resecarse una pequea regin de la tiroides mientras se conserva el tejido normal adyacente. Muchos estudios muestran
que cuando la intervencin quirrgica se realiza en forma correcta, implica un
menor riesgo de hipotiroidismo que la ablacin radiactiva.16 En la actualidad, en
632
OTORRINOLARINGOLOGA
Estados Unidos, el tratamiento quirrgico para la enfermedad de Graves se recomienda casi siempre, cuando fallan los antitiroideos o la ablacin radiactiva, pero
antes era el principal tratamiento de la enfermedad en ese pas y an lo es en
Japn.16 La operacin para enfermedad de Graves se considera en caso de: ralla
o efectos colaterales significativos del tratamiento mdico; necesidad de un regreso rpido al eutiroidismo; bocio masivo, o deseo de evitar el yodo radiactivo. En
el caso del bocio txico uninodular o multinodular, casi siempre se considera la
intervencin quirrgica o la ablacin radiactiva como tratamientos principales.
Con el fin de que el paciente recupere el eutiroidismo antes de la operacin
es necesario prescribir un tratamiento endocrinolgico. De esta manera se evita la
tormenta tiroidea perioperatoria. Por lo general, el eutiroidismo se obtiene con
antitiroideos durante seis semanas previas a la intervencin, con o sin bloqueadores beta adrenrgicos (casi siempre se administran una semana antes del procedimiento). An no est claro si los bloqueadores beta pueden usarse solos en la
preparacin preoperatoria de los pacientes hipertiroideos. Existen algunos ir formes de tormenta tiroidea posoperatoria cuando estos agentes se utilizan solos.17,18 La
administracin de T4 con antitiroideos evita el aumento en el tamao del bocio
durante el tratamiento preoperatorio.19 El objetivo del tratamiento preoperatorio
es llevar al paciente al eutiroidismo. La induccin de un estado hipotiroideo con
aumento de TSH conlleva el riesgo de aumentar la vascularidad y el tamao
glandular. Cuando un paciente es eutiroideo, algunos consideran un curso de dos
semanas de yodo preoperatorio (solucin saturada de yoduro de potasio o de
Lugol), los cuales parecen disminuir la vascularidad y la friabilidad de la glndula.20 Coyle encontr que este rgimen no es efectivo.21
La meta de la intervencin quirrgica para hipertiroidismo consiste en retirar
el tejido hiperactivo y conservar el tejido tiroideo suficiente para que el sujeto
permanezca eutiroideo. La filosofa quirrgica lleva implcita la idea de que es
preferible llevar al paciente hasta el hipotiroidismo que realizar una reseccin
insuficiente con hipertiroidismo recurrente. Durante la formulacin de un plan
quirrgico racional, tambin es importante comprender que el riesgo de malignidad en estas glndulas es muy bajo. 22 La opcin usual para la enfermedad de
Graves es la tiroidectoma subtotal bilateral, con reseccin de cualquier lbulo
piramidal existente. Algunos sugieren que es mejor realizar la lobectoma total y
reseccin subtotal contraateral, mientras que otros recomiendan la tiroidectoma
total.23 Es importante entender que la tiroidectoma subtotal implica dejar la cara
posterolateral del lbulo tiroideo sin disecar no slo para conservar el tejido tiroideo de esa rea, sino tambin las paratiroides y el trayecto distal del nervio larngeo recurrente. Las recomendaciones del tamao estimado del remanente que
debe quedar varan entre 4 y 8 gramos.24
La operacin para el ndulo txico implica la reseccin de la porcin afectada
de la glndula, casi siempre una lobectoma. Con esta tcnica, la incidencia de
hipertiroidismo recurrente es muy baja.23 En el bocio txico multinodular, el nodulo identificado por ultrasonografa o inspeccin no siempre corresponde a la
regin hiperactiva identificada en la centelleografa.4 Adems, los datos de este
estudio no siempre predicen las regiones de crecimiento nodular futuro.25 Por lo
tanto, es mejor considerar tanto la centelleografa como la informacin sonogrfica para construir un plan quirrgico racional para el bocio txico multinodular.
Los ndices de complicaciones de la tiroidectoma subtotal bilateral pan la
enfermedad de Graves realizada por manos expertas muestran un promedie de
0.4% de hipoparatiroidismo permanente y 1.2% de parlisis permanente de cuer-
633
das vocales.2627 El riesgo de hipotiroidismo posoperatorio se aproxima a 24%.

Casi siempre se considera menor que la incidencia de hipotiroidismo despus de
la ablacin quirrgica.12-28 Cuando el hipotiroidismo se desarrolla despus del
tratamiento quirrgico, aparece relativamente pronto luego del procedimiento.
Los pacientes que no son hipotiroideos despus de la operacin, casi nunca lo
sern ms tarde. Esto es distinto de lo que sucede con las personas que se tratan
con yodo radiactivo, las cuales, con el tiempo, pueden llegar al hipotiroidismo. La
incidencia de hipertiroidismo posoperatorio recurrente despus de la tiroidectoma subtotal por enfermedad de Graves en manos expertas tiene un promedio de
6%. Este ndice es proporcional al tamao del remanente de tejido que se deje, al
contenido de yodo en la dieta y al grado de infiltracin linfoctica de la glndula
16,26,27 gi riesgo de hipertiroidismo posoperatorio aumenta con el tiempo y es
necesaria la vigilancia continua con pruebas de funcin tiroidea. 29 Si el paciente
se vuelve hipotiroideo, se inicia tratamiento con T4. Si recurre el hipertiroidismo,
se debe considerar la ablacin radiactiva.
Tiroiditis
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto no slo es la forma ms frecuente de tiroiditis, tambin
es la causa ms usual de bocio y la enfermedad tiroidea nica ms frecuente.30,31
Su causa es autoinmunitaria y se acompaa de aumento en los anticuerpos contra
peroxidasa en 70 a 90% de los pacientes.30 Es conveniente sealar que cerca del
10% de los adultos normales tienen anticuerpos contra peroxidasa. Los anticuerpos contra tiroglobulina slo se encuentran en la mitad de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.31 Esta enfermedad se relaciona con otros padecimientos autoinmunitarios, como lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide, as como
con enfermedad de Addison, anemia perniciosa y vitligo.32 La tiroiditis de Hashimoto conlleva una fuerte predisposicin gentica, y se encontr que se relaciona con la herencia de los antgenos HLA 88 y DR5.32-34
Esta enfermedad se manifiesta por bocio indoloro, firme y simtrico, casi
siempre en una mujer entre la tercera y quinta dcadas de la vida. Por lo general,
los pacientes son eutiroideos al principio de la enfermedad, pero hasta el 20% de
ellos presentan hipotiroidismo desde el comienzo.31 El hipotiroidismo puede desarrollarse con el tiempo, por lo que est indicado el seguimiento continuo. La
gammagrafa con yodo 123 casi siempre aporta poca informacin, pero cuando se
obtiene muestra un patrn de captacin en parches que vara con el grado de
compromiso tiroideo. Los pacientes casi nunca tienen sntomas regionales, aunque hay informes de dolor tiroideo.34 En el examen histolgico, se observa infiltracin linfoctica con formacin de centro germinal, atrofia de los acinos foliculares, metaplasia de las clulas de Hurthle y fibrosis. El hipotiroidismo se
produce por la prdida progresiva de clulas foliculares.
Aunque es una forma de hipotiroidismo, este padecimiento puede presentar
algunos rasgos de la enfermedad de Graves. Algunos pacientes ocasionales con
tiroiditis de Hashimoto desarrollan hipertiroidismo, y se conoce como toxicosis
de Hashimoto.30,33 Los pacientes hipotiroideos tan slo se tratan con hormona
tiroidea, lo cual casi siempre disminuye el tamao del bocio. El tratamiento quirrgico se considera cuando el bocio es grande, sintomtico y resistente al tratamiento hormonal.
634
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Por lo general, los lbulos tiroideos muestran crecimiento ligero y firme.

Como los lbulos pueden ser firmes y discretos, es posible que durante la exploracin se confunda el lbulo con un ndulo focal. En tales casos, la gammagrafa
con I123 muestra que el "ndulo palpable" corresponde a toda la captacin lobular. Es mejor evitar la aspiracin con aguja fina, la cual muestra una imagen
confusa con clulas de Hurthle y linfocitos que podra conducir a una recomendacin quirrgica.
Existen descripciones de variantes fibrosas de la tiroiditis de Hashimoto;
pueden formar bocio masivo y firme. Aunque el linfoma tiroideo casi siempre se
origina en una glndula "de Hashimoto", la mayora de los pacientes con este
tipo de tiroiditis no desarrollan linfoma. El desarrollo de una masa de crecimiento
rpido en la tiroides afectada con este padecimiento es preocupante debido a la
posibilidad de linfoma y es indicacin para aspiracin con aguja fina o biopsa.
Cualquier anormalidad palpable y discreta que no sea parte del bocio difuso
debe evaluarse con aspiracin por aguja fina, a pesar del diagnstico previo pe tiroiditis.
Tiroiditis granulomatosa subaguda
La tiroiditis granulomatosa subaguda (TGS) tambin se conoce como tiroiditis de
de Quervain. Se cree que su causa es de origen viral. Su incidencia muestra fluctuacin estacional y se implica a varios virus especficos.30,34 Esta forma de tiroiditis es la causa ms frecuente de dolor tiroideo.31 Por lo general se manifiesta par
medio de crecimiento doloroso de la tiroides, a menudo despus de una infeccin
de las vas respiratorias altas.
Tambin es posible que el paciente presente fiebre y malestar. El dolor de la
regin tiroidea puede irradiarse hacia arriba por el cuello y ngulo de la mandbula. Es posible que el dolor y el aumento de volumen slo afecten una parte de
la glndula (p. ej., un lbulo) y que luego migre al lado contrario. Aunque el dolar
es caracterstico de la TGS, tambin est presente en la hemorragia dentro de un
ndulo benigno y en el cncer tiroideo. El 50% de los pacientes con TGS presenta
hipertiroidismo con incremento de hormonas tiroideas y en la velocidad de sedimentacin globular. La gammagrafa con yodo 123 casi siempre muestra una
captacin menor al 2%. Se cree que se produce una rotura de las clulas foliculares inducida por los virus, la cual produce un derrame de hormona tiroidea y
el desarrollo secundario de hipertiroidismo. Por lo general, el dolor y la fase
hipertiroidea se resuelven despus de tres a seis semanas. Conforme mejora la
lesin aguda, cerca de la mitad de los pacientes entran en una fase hipotiroidea,
la cual dura varios meses. Al final, casi todos los pacientes regresan al euiroidismo; slo 5% desarrolla hipotiroidismo permanente.32'33 En el examen histolgico, hay infiltrado de tipo inflamatorio con clulas gigantes, prdida de caloide y formacin de granulomas.31 El descenso significativo en el gammagrama
con I123 en presencia de hipertiroidismo es la caracterstica que distingue al hipertiroidismo transitorio de la TGS del de la enfermedad de Graves o el bocio
txico multinodular. La mayora de los pacientes no presenta incrementos importantes en los anticuerpos antitiroideos. Cuando existen, estos anticuerpos no se
relacionan de una manera adecuada con la enfermedad clnica. La tiroiditis grinulomatosa subaguda es una entidad que se autolimita; se trata, en funcin de
cada caso, con aspirina, otros antiinflamatorios no esferoides y, rara vez, con
esferoides.
635
Tiroiditis linfoctica
La tiroiditis linfoctica tambin se conoce como tiroiditis silenciosa, indolora o
puerperal. Se desconoce su causa, aunque la mayora cree que se trata de una
enfermedad autoinmunitaria. Aunque se manifiesta sin dolor, es similar a la evolucin de la tiroiditis subaguda (al principio presenta una fase hipertiroidea, seguida de hipotiroidismo que casi siempre se resuelve). La tiroiditis linfoctica
tiene una mayor incidencia de bocio e hipotiroidismo persistentes que la tiroiditis
granulomatosa subaguda.30 La tiroiditis linfoctica puede aparecer en forma espordica, pero es frecuente en las purperas, se desarrolla hasta en 5% de esta
poblacin. 30 Esta tiroiditis puerperal tiene un alto ndice de recurrencia en los
embarazos subsecuentes. La fase hipertiroidea de la tiroiditis linfoctica casi
siempre ocurre en las primeras seis semanas despus del parto. La paciente tpica
presenta crecimiento tiroideo simtrico con ausencia de dolor e hipertiroidismo
reversible.31 La captacin en la gammagrafa con yodo 123 es baja, por lo general
inferior al 5%.33 En el examen histolgico se observa infiltracin linfoctica con
rompimiento folicular, pero sin la fibrosis, el cambio celular de Hurthle ni la
formacin de centros germinales que caracterizan a la tiroiditis de Hashimoto.30
Por lo general, no se ofrece tratamiento, ya que la tirotoxicosis se autolimita. Sin
embargo, es necesario vigilar las pruebas de funcin tiroidea por la posibilidad
de hipotiroidismo permanente.
Tiroiditis supurativa aguda
La tiroiditis supurativa aguda es una infeccin tiroidea muy rara con desarrollo
de absceso. Casi siempre es de origen bacteriano (a menudo estafilococos, estreptococos o enterobacterias), pero tambin puede ser mictica, incluso parasitaria.
Lo ms usual es que se presente despus de una infeccin de vas respiratorias
superiores o que se desarrolle en conjunto con quistes de la hendidura branquial.
En los adultos existe alguna alteracin tiroidea preexistente. Por lo general, los
nios presentan fstulas del seno piriforme izquierdo.31,33 Los pacientes presentan
los sntomas de un absceso cervical, con dolor, fiebre y aumento de volumen. Si
se realiza, la prueba con radioistopos muestra disminucin funcional en la regin afectada. Las pruebas de funcin tiroidea casi siempre tienen resultados
normales.33 El tratamiento es la incisin y drenaje con antibiticos parenterales.
En los nios, despus del tratamiento agudo es conveniente realizar una evaluacin en busca de posible fstula del seno piriforme que incluya trago de bario, TC
o endoscopia. Debido a la rareza de la tiroiditis supurativa aguda en los adultos,
es importante considerar si el absceso tiroideo no es en realidad un foco con
necrosis aguda en un tumor maligno de alto grado.
Estruma de Riedel
El estruma de Riedel es un proceso inflamatorio poco usual de causa desconocida. Es el equivalente tiroideo a la colangitis esclerosante o la fibrosis retroperitoneal. El cuadro clnico inicia con bocio grande sin hipersensibilidad con consistencia de madera, fijo a las estructuras vecinas y con sntomas regionales
progresivos que incluyen disfagia, compresin traqueal y parlisis del nervio larngeo recurrente. Casi nunca hay adenopata regional. Los pacientes se mantienen eutiroideos, pero pueden progresar hasta el hipotiroidismo, en casos raros
incluso al hipoparatiroidismo. La evolucin clnica tambin se caracteriza por
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OTORRINOLARINGOLOGA
sntomas progresivos regionales de vas respiratorias y digestivas. El estruma de

Riedel puede relacionarse con focos extracervicales de fibrosis y esclerosis hasta
en 34% de los pacientes; estos focos incluyen fibrosis retroperitoneal, colangitis
esclerosante, fibrosis retroorbitaria y seudotumor orbitario.34'36 En el estudio histolgico, este padecimiento se caracteriza por un proceso fibrtico extenso, cuya
marca distintiva es la extensin extratiroidea de la fibrosis a las estructuras cervicales circundantes.35 La evolucin puede ser autolimitante o progresiva. El tratamiento requiere biopsia, a menudo en forma de reseccin del istmo, lo cual tal
vez es suficiente para aliviar los sntomas de presin traqueal y esofgica.37 Muchas veces, esta biopsia es necesaria debido a las similitudes clnicas entre el
estruma de Riedel y los tumores malignos invasivos. Se pueden administrar esferoides para disminuir los sntomas regionales en forma transitoria. Casi siempre
se evita el tratamiento quirrgico agresivo por la prdida de los planos quirrgicos a causa de la fibrosis extratiroidea extensa.
Bocio eutiroideo (bocio difuso y multinodular atxico)
El crecimiento tiroideo sin trastornos funcionales significativos se produce en
presencia de crecimiento difuso no nodular (bocio difuso atxico) o por formacin de mltiples nodulos (bocio multinodular). La aparicin del bocio puede ser
espordica o relacionada con deficiencia de yodo, por defectos metablicos hereditarios o por exposicin ante sustancias bocigenas. Desde el punto de vista
histolgico, el bocio difuso atxico se parece al tejido tiroideo normal; con el
tiempo puede evolucionar a bocio multinodular.38 El bocio multinodular muestra
reas de hiperplasia, as como otras de involucin con regiones que varan en
tamao folicular, grado de sustancia coloide y cambio celular metaplsico. El
bocio multinodular se caracteriza por la heterogeneidad significativa en la funcin y crecimiento entre diversas regiones de la glndula. Algunos de estos ndulos son grupos policlonales de clulas hiperplsicas (nodulos adenomatosos),
algunos son neoplasias encapsuladas monoclonales verdaderas (adenoma
real).4-5'38 En el bocio multinodular, los nodulos varan de tamao y es posible que la
glndula presente compromiso asimtrico, con un lbulo ms grande que el
otro. En el bocio difuso atxico, las pruebas de funcin tiroidea estn dentro de
los lmites normales. En caso de bocio multinodular, los resultados muestran cifras normales de T4 y T3 con TSH normal o baja (hipertiroidismo subclnico).
Despus de varios aos, el hipertiroidismo subclnico puede evolucionar hasta el
hipertiroidismo evidente, sobre todo si se incrementa la exposicin al yodo La
gammagrafa con yodo casi siempre muestra heterogeneidad con algunas regiones fras y otras calientes.
El bocio atxico difuso y el multinodular se manifiestan de manera principal por alteraciones secundarias al efecto de masa, sobre todo cuando el bocio
afecta la entrada torcica. Estos casos pueden permanecer estables durante
muchos aos o pueden crecer despacio. Tambin es factible que los ndulos del
bocio multinodular sufran un crecimiento rpido y doloroso secundario a ana
hemorragia. Esto produce un aumento sbito en el tamao del bocio, con dolor e intensificacin de los sntomas regionales, entre ellos la dificultad respiratoria. Es posible que los pacientes se presenten con una masa cervical obvia o
por una simple sensacin de plenitud o masa. El inicio del cuadro clnico tambin se caracteriza a veces por dificultad respiratoria franca o disfagia significativa.
637
Varios estudios sugieren que del 15 al 45% de los pacientes con bocio cervical
grande o retrosternal son asintomticos.39,40 Es posible que las personas permanezcan asintomticas con una obstruccin del 50% de la va respiratoria. En una
serie de pacientes con bocio eutiroideo asintomtico, Juregui41 encontr que 35%
presentaba evidencia radiogrfica de obstruccin traqueal y 60% mostraba evidencia de obstruccin de la va respiratoria en los estudios del volumen de flujo.
Cuando los pacientes con bocio se mantienen asintomticos, pueden presentar
tos crnica, disnea nocturna, atragantamiento y dificultad respiratoria con diferentes posiciones cervicales o en decbito. Es posible que estas personas reciban
un diagnstico incorrecto de asma o apnea obstructiva durante el sueo. Varias
series quirrgicas muestran que cerca del 20% de los pacientes con bocio cervical
y retrosternal presentan dificultad respiratoria aguda en su primera visita, y hasta
10% requiere intubacin.39,40 Melliere42 seala que la dificultad respiratoria aguda
puede ocurrir, incluso en caso de bocio crnico estable. Alio43 estim que 1 a 3%
de los pacientes con bocio mediastnico sin tratamiento mora por obstruccin
respiratoria.
La exploracin fsica debe incluir una evaluacin del estado respiratorio y
una valoracin de la desviacin traqueal y extensin retrosternal. El desarrollo de
ingurgitacin venosa o molestias respiratorias subjetivas al extender los brazos
sobre la cabeza (signo de Pemburton) sugiere obstruccin de la entrada torcica
por bocio voluminoso o retrosternal. Tambin debe valorarse la movilidad de las
cuerdas vocales; es posible que sea anormal por el estiramiento del nervio larngeo recurrente alrededor de un bocio benigno, por infiltracin maligna del nervio
o como consecuencia de lesin del mismo durante una tiroidectoma previa. Se
estima que cerca del 0.7% de los pacientes que se someten a tiroidectoma presenta
parlisis preexistente del nervio larngeo recurrente.44 A menos que se busque
antes de la operacin, un nuevo cirujano hereda los pecados de los cirujanos
anteriores del paciente. En las personas con bocio, el estudio incluye valoracin
de la TSH para descartar hipertiroidismo subclnico. La aspiracin con aguja fina
se considera cuando existe una masa dominante. El riesgo de malignidad en ese
ndulo es el mismo que en el caso de un ndulo solitario. 45 Casi nunca se necesitan el sonograma y la centelleografa. La radiografa del trax ayuda a valorar
la columna de aire traqueal; sin embargo, si existe una preocupacin significativa
por la desviacin o compresin traqueal, el estudio ideal es la TC axil. La TC
valora el impacto del bocio en todos los rganos cervicales adyacentes y tambin
ayuda a valorar el grado de extensin retrosternal. Es importante solicitar la TC
sin medio de contraste hasta que compruebe que el paciente no presenta hipertiroidismo subclnico. Puede obtenerse un estudio con trago de bario si hay dudas
acerca de la importancia del impacto en la porcin cervical del esfago. Las curvas de flujo volumen documentan la magnitud y el nivel del compromiso de la
va respiratoria, pero no siempre son necesarias.
Es posible que la supresin con tiroxina disminuya el tamao del bocio, y
resulta ms til en caso del bocio difuso que en el del multinodular. Sin embargo,
su efecto reductor es impredecible.46 Cuando los ndulos dentro de un bocio
multinodular son mayores de 2 a 3 cm, es menos probable que respondan.47 La
supresin no controlar las regiones autnomas, si existen, y no es aplicable cuando existe evidencia de hipertiroidismo subclnico. En general, no se recomienda
la supresin con T4 si la TSH es menor de 1 mU/L. 48 Es importante valorar la
prctica correcta de la supresin con T 4 por parte del paciente, ya que el crecimiento del bocio casi siempre se reanuda despus de suspender la tiroxina.48 En
638
OTORRINOLARINGOLOGA
ocasiones se emplea la ablacin radiactiva en el bocio multinodular con hipertiroidismo, pero ya que la captacin casi siempre es baja, esta modalidad es poco
eficaz. Adems, en forma aguda la ablacin radiactiva puede aumentar el tamao
de la glndula. El tratamiento quirrgico se debe considerar en todos los casos de
bocio retrosternal. Este tejido retrosternal representa tejido anormal, el cual 10 es
accesible con la exploracin fsica rutinaria, procedimientos de vigilancia o aspiracin con aguja fina. Cuando existe crecimiento sbito de los componentes
retrosternales del bocio, la va respiratoria se afecta a nivel mediastnico. El paciente casi siempre tolera muy bien el procedimiento quirrgico para el bocio
retrosternal y en la gran mayora de casos puede utilizarse un abordaje transcervical, sin esternotoma. La operacin tambin se recomienda cuando existe compromiso traqueal o esofgico importante, evidente en el interrogatorio, exploracin fsica o evaluacin radiogrfica. Asimismo, debe considerarse cuando existe
parlisis de las cuerdas vocales y cuando el bocio representa un problema esttico
importante.
Durante el procedimiento quirrgico para el bocio, la posicin del paciente es
fundamental para lograr una exposicin adecuada. La intubacin casi nunca resulta problemtica, aunque en circunstancias raras es til la asistencia de la fibra
ptica para la intubacin. Los msculos infrahioideos se dividen a un lado del
bocio para permitir una exposicin amplia. Muchos autores recomiendan la diseccin digital sin identificacin del nervio. Sinclair refiere una incidencia de
17.5% de parlisis de cuerdas vocales con la maniobra de diseccin digital.49
Cuando no es posible identificar el nervio en la entrada torcica, se recomienda
un abordaje superior, con identificacin en el punto de entrada a la laringe despus de disecar el polo superior. La maniobra de "gaveta" puede ser til despus
de rodear las adhesiones cervicales del bocio para extraerlo del mediastino despus de identificar el nervio larngeo recurrente mediante el abordaje superior. El
aporte sanguneo de los componentes retrosternales del bocio casi siempre proviene de la arteria tiroidea inferior en el cuello, y slo rara vez deriva de la
tiroidea media, subclavia o mamaria interna.44 Los quistes dentro del bocio multinodular pueden descomprimirse con una aguja para ayudar a la extirpacin.
Algunos recomiendan la morsalizacin, pero se acompaa de hemorragia significativa 40 y est contraindicada cuando existe alguna malignidad tiroidea. Muchas series quirrgicas sugieren que rara vez se requiere esternotoma. Cuando
las maniobras previas son insuficientes, puede cortarse el tercio medial de la
clavcula. Cuando el bocio afecta al mediastino, casi siempre se trata de la regin
anterior y es raro que haya compromiso del mediastino posterior.40 Si hay desviacin y compresin traqueales importantes, la broncoscopia ayuda a descartar la
traqueomalacia. Si existe, puede tratarse con intubacin durante 24 horas despus de la operacin o con traqueotoma. La operacin necesaria para tratar el
bocio cervical y retrosternal vara desde la lobectoma hasta la tiroidectoma subtotal bilateral.25 Casi nunca se requiere tiroidectoma total.40 La incidencia de carcinoma (casi siempre carcinomas papilares intratiroideos pequeos) en tales
bocios multinodulares es cercana al 7.5%50
TRATAMIENTO DEL NODULO TIROIDEO
El estudio y tratamiento del ndulo tiroideo es objeto de controversias, en parte
debido al enorme espectro de enfermedades representadas por el nodulo tiroi-
639
deo. Este puede ser un quiste benigno o un tumor maligno letal. Es necesario
considerar la morbilidad y el costo de los procedimientos diagnsticos para identificar a los pocos pacientes que requieren tratamiento. Los ndulos tiroideos son
muy frecuentes. Mazzaferri estima que se encuentran en 4 a 7% de la poblacin
adulta.1 Cuando se emplea la sonografa, los adultos asintomticos en el rango de
19 a 50 aos de edad tienen una incidencia aproximada de 30% de anormalidades
sonogrficas tiroideas, lo cual aumenta con la edad a ms de 50% en la poblacin
mayor de 60 a 70 aos de edad.1 Rojeski seala que los ndulos se desarrollan en
forma espontnea con un ndice de 0.08% al ao a partir de la juventud y hasta
el octavo decenio de la vida.2 Por fortuna, pocos de esos ndulos tiroideos implican cncer.3 Leeper estim la incidencia de cncer en estos ndulos tiroideos.4 En
Estados Unidos se identifican cerca de 225 000 ndulos cada ao; periodo en el
cual se detectan alrededor de 10 600 casos nuevos de carcinoma tiroideo en ese
mismo pas. Por lo tanto, puede esperarse que uno de cada 20 ndulos aloje un
carcinoma. Cada ao se producen cerca de 1100 muertes por carcinoma tiroideo,
lo que coloca a esta neoplasia en el lugar 35 de las causas ms frecuentes de
muerte por cncer. 5 Por lo tanto, el riesgo de que un ndulo tiroideo nuevo contenga un carcinoma letal es de 1 en 200.4 Entonces, la tarea de los mdicos consiste
en identificar el carcinoma tiroideo raro y el carcinoma letal, aun ms raro, en el
ndulo tiroideo, que es muy frecuente.
Una vez que se identifica el ndulo tiroideo, qu entidades deben considerarse? El 95% de los ndulos tiroideos son de tipo coloide, adenomas, quistes
tiroideos, tiroiditis focal o cncer. Tambin hay posibilidades, pero son menos
frecuentes (cuadro 28-4).
Se discutirn las entidades del ndulo coloide y el adenoma verdadero en
una parte subsecuente de este captulo, cuando se comente la aspiracin con
aguja fina. En pocas palabras, un ndulo coloide o adenomatoso es un ndulo
dentro de una glndula afectada por bocio multinodular. Representa un trastorno
hiperplsico focal en la arquitectura tiroidea y casi nunca es una neoplasia clonal
verdadera. Los adenomas foliculares reales son tumores monoclonales que se
originan a partir del epitelio folicular y pueden ser autnomos o no autnomos.
No se sabe si algunos adenomas foliculares tienen la capacidad de evolucionar
hacia carcinoma folicular.
Cuadro 28-4. Diagnstico diferencial del ndulo tiroideo
95%
Ndulo coloide bocio multinodular

Adenom a
Quiste
Tiroiditis focal
Carcinoma
Estado posterior a hemitiroidectomla
Hemiagenesia
Metstasis a tiroides
No tiroideos:
Ganglio linftico
Quiste paratiroideo
Higroma qulstico, dermoide, teratoma
Laringocele
Quiste del conducto tirogloso
640
OTORRINOLARINGOLOGA
Interrogatorio
Las personas de mucha o de muy poca edad deben someterse a un escrutinio
cuidadoso. Los pacientes menores de 20 aos de edad tienen mayor riesgo de
carcinoma; en ellos, los ndulos solitarios tienen una incidencia de malignidad
del 20 al 50%. Aunque es frecuente que en los pacientes jvenes con cncer tiroideo la enfermedad ya se haya diseminado ms all de la glndula, tienen un
pronstico favorable.57 En los pacientes ancianos, es ms frecuente la enfermedad
nodular en general. Si se detecta, la enfermedad maligna tiene un pronstico
mucho peor en esta poblacin geritrica. Aunque la enfermedad nodular es mucho ms frecuente en mujeres, el riesgo de malignidad en varones es casi dos
veces ms alto. Aunque es raro, un antecedente familiar de carcinoma tiroideo
tiene una importancia enorme. Los sndromes de Gardner (poliposis del colon) y
de Cowden (colgajos cutneos, cncer mamario, papilomas faciales) se relacionan
con carcinoma tiroideo bien diferenciado. Un antecedente familiar de carcinoma
medular, de feocromocitoma o hiperparatiroidismo aumenta mucho el ndice de
sospecha de esta forma relativamente rara de carcinoma. Aunque el desarrollo o
un cambio rpidos en el tamao de una masa tiroidea preexistente puede representar carcinoma tiroideo, es muy frecuente que se trate de una hemorragia dentro de un ndulo benigno. El crecimiento de un ndulo tiroideo a menudo se
acompaa de dolor. El dolor no es una manifestacin frecuente de carcinoma, a
menos que est avanzado; es ms frecuente que indique una tiroiditis subaguda
o hemorragia en un ndulo. Es posible que los sntomas de invasin o compresin, como la dificultad respiratoria, cambio en la voz, ronquera, tos o disfagia se
deban a la enfermedad tiroidea benigna, pero obligan a realizar un estudio p ara
excluir la neoplasia. El antecedente de exposicin a tratamiento con radiacin
ionizante casi siempre se considera como un factor de riesgo para el desarrollo de
ndulos tiroideos benignos y malignos, con ndulos palpables hasta en 17 a 20%
de los pacientes expuestos. 2 Cerca de 1.8 a 10% de los sujetos expuestos a radioterapia con dosis bajas al final desarrollan carcinoma tiroideo. 5 Algunos estudios sugieren que los pacientes con lesiones palpables y antecedente de tratamiento con rayos X tienen un riesgo de 30 a 50% de malignidad, aunque oros
estudios sugieren una menor incidencia.89 Cuando el carcinoma tiroideo se desarrolla con el antecedente de radiacin ionizante, es ms probable que sea multicntrico, pero no tiene un peor pronstico que cuando este carcinoma se desarrolla sin radiacin previa. Las dosis bajas de radioterapia (p. ej., 200 a 500 rads)
se administraban para la hipertrofia de amgdalas y adenoides, crecimiento del
timo, acn facial y tina de la cabeza y cuello. Aunque este tratamiento se elimin alrededor de 1955, los ndulos pueden desarrollarse despus de un periodo
de latencia de 20 a 30 aos, por lo que se requiere vigilancia continua. La exposicin a lluvia radiactiva, a radioterapia en grandes dosis, como la que se
aplica para enfermedad de Hodgkin, o a exposicin dispersa, como la radioterapia mamaria, tambin parece aumentar el riesgo de enfermedad nodular tiroidea.
Para completar el interrogatorio, deben hacerse preguntas acerca de sntomas
de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Aunque los tumores malignos tiroideos
pueden coexistir con la enfermedad funcional de la tiroides, en general el cncer
no se acompaa de trastornos funcionales de la glndula. Las excepciones a esto
incluyen a los pacientes con tiroiditis de Hashimoto que desarrollan linfoma y los
carcinomas tiroideos que sustituyen porciones significativas de la glndula con el
hipotiroidismo consecuente.
641
Hamming investig la importancia del interrogatorio en el tratamiento de

pacientes con enfermedad nodular.8 Encontr que varias caractersticas clnicas
muy sospechosas, como el crecimiento rpido, la firmeza del ndulo, la parlisis
de las cuerdas vocales, linfadenopata, presencia de metstasis distantes y antecedente familiar de carcinoma medular, mantienen una relacin muy importante
con la presencia de un tumor tiroideo maligno. Este estudio subraya la importancia de ciertos antecedentes en relacin con los tumores tiroideos malignos. No se
debe confiar en el resultado benigno de una aspiracin con aguja fina en un
paciente cuyos antecedentes clnicos remiten a la presencia de cncer.
Exploracin fsica
Durante la exploracin fsica de la tiroides resulta ms adecuado orientarse en
relacin con la posicin de la glndula mediante las marcas distintivas cervicales
adyacentes. Primero, debe identificarse la muesca del cartlago tiroides (la "manzana de Adn") y la lmina tiroidea lateral. Una vez que se identifican estas
seales, se localiza con facilidad el cartlago cricoides como una prominencia
anular justo por debajo del cartlago tiroides. Directamente por debajo del cricoides est la parte cervical superior de la trquea, donde el istmo se identifica con
facilidad como una prominencia blanda, vaga y tubular que cubre los anillos
cervicales de la trquea, justo por debajo del cricoides en la lnea media. Cuando
se identifica el istmo, tal como cuando se identifican los lbulos a los lados, es
conveniente pedir al paciente que degluta para que la tiroides ruede hacia arriba
bajo el pulgar del mdico. Si es necesario repetir la maniobra, un vaso con agua
ser de utilidad. Una vez que se identifica la regin del istmo, puede estimarse la
posicin del lbulo, a un lado en la depresin entre el borde medial del msculo
esternocleidomastoideo por fuera y la trquea hacia la lnea media. De nuevo, el
lbulo se eleva durante la deglucin y es posible palparlo con el pulgar. Las
lesiones no tiroideas no se elevan durante la deglucin. En general, es necesario
que los ndulos tiroideos midan alrededor de un centmetro para que sean fciles de palpar. Los ndulos que miden menos de 1 cm y que se identifican de
manera incidental en un estudio radiogrfico del cuello por otras razones casi
nunca reciben tratamiento, slo se vigilan. Los que miden ms de 1 cm y aparecen
como hallazgo en una radiografa que se realiza por otras causas s deben investigarse.
Durante la exploracin de la tiroides, el mdico debe establecer si la lesin
tiroidea es un ndulo solitario o uno dominante. Varios estudios sugieren que el
riesgo de carcinoma en un ndulo dominante de una glndula multinodular es el
mismo que para el ndulo solitario. El riesgo de carcinoma en el bocio multinodular vara entre 1 y 17%.1,9 En general, hay tendencia a preocuparse ms por las
lesiones ms grandes. Miller encontr una incidencia de 3% de carcinoma en los
ndulos tiroideos menores de 2 cm y del 16% en los que medan ms de 2 cm. 10
Las lesiones grandes, mayores de 4 cm, tambin tienen mayor riesgo de resultados negativos falsos durante la aspiracin con aguja fina. Por consiguiente, la
atencin debe enfocarse en la consistencia del ndulo y su movilidad con respecto al complejo laringotraqueal y las estructuras cervicales adyacentes. Como regla
general, mientras ms firme sea el ndulo, existe ms preocupacin de que se
trate de un carcinoma.
Conforme procede la exploracin tiroidea, la relacin del ndulo con la laringe y la trquea debe comprenderse del todo, incluso cualquier desviacin poten-
642
OTORRINOLARINGOLOGA
cial de la laringe y trquea a causa del ndulo. La presencia de linfadenopata es

un indicador importante de malignidad. Sin embargo, es posible que exista adenopata alrededor de una glndula con tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de
Graves o infeccin.1112
Todos los pacientes con lesiones tiroideas deben someterse a exploracin de
las cuerdas vocales para valorar el movimiento normal de las mismas. Es necesario subrayar que la voz y la deglucin pueden ser normales en presencia de
parlisis unilateral completa de la cuerda vocal. En caso de lesiones tiroideas
grandes o inferiores, debe estimarse la magnitud de extensin retrosternal por la
relacin de la cara inferior de la masa con la clavcula. Cuando hay obstruccin
de la entrada torcica, como en el bocio retrosternal, son positivos la maniobra de
Pemburton, el desarrollo de molestias respiratorias subjetivas o la ingurgitacin
venosa durante la elevacin de los brazos sobre la cabeza. La presencia de hbito
marfanoide o neuromas mucosos evidentes sugieren el sndrome de neoplasia
endocrina mltiple (NEM) IIB con carcinoma medular.
A pesar de la importancia del interrogatorio y de la exploracin fsica, cuando se emplean de manera aislada son poco confiables para predecir el carcinoma.
Los signos ms evidentes de malignidad identificados en la exploracin fsica
aparecen en una etapa muy tarda de la evolucin del carcinoma tiroideo bien
diferenciado o del carcinoma anaplsico. Por desgracia, muchos de estos mismos
hallazgos de la exploracin pueden explicarse con base en los cambios relacionados con enfermedades benignas, como la hemorragia dentro de un quiste benigno.1112 El interrogatorio y la exploracin fsica deben proporcionar una base clnica
sobre la cual se interpretan los resultados del aspirado con aguja fina (cuadro 285).
Estudio: evaluacin de laboratorio
Aunque existen muchas pruebas disponibles, casi siempre se requieren pocas.
Primero, deben solicitarse las pruebas de funcin tiroidea. El ensayo sensible
para TSH es una excelente prueba de deteccin para realizar el diagnstico definitivo de eutiroidismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo. En general, el hallazgo
de hipertiroidismo o hipotiroidismo hace un poco menos necesario el estudio
mediante la aspiracin con aguja fina para descartar la neoplasia y acerca a un
diagnstico de trastorno funcional de la tiroides, como tiroiditis de Hashimoto o
Cuadro 28-5. Grado de preocupacin clnica por carcinoma en un ndulo tiroideo con base
en el interrogatorio y exploracin fsica
Menos preocupante
Exploracin crnica estable
Evidencia de un trastorno funcional (p. ej., ndulo txico
de Hashimoto)
Glndula multinodular sin nodulo predominante
Ms preocupante
Edad < 20 o > 60 aos
Varones
Crecimiento rpido, dolor
Antecedente de radioterapia
Antecedente familiar de carcinoma tiroideo
Lesin dura y fija
Linfadenopata
Parlisis de cuerdas vocales
Tamao >4 cm
Compromiso de las vas digestiva o respiratoria
(p. ej., estridor, disfagia)
643
nodulo txico, los cuales casi nunca incluyen la aspiracin con aguja fina. Las
pruebas completas de funcin tiroidea pueden realizarse cuando la TSH es anormal. Los anticuerpos contra peroxidasa tiroidea son tiles si se sospecha el diagnstico de tiroiditis de Hashimoto. La tiroglobulina se secreta en el tejido normal
y en el tejido tiroideo maligno, en cierto grado. Los anticuerpos contra tiroglobulina interfieren con la prueba. Como existe una sobreposicin considerable en los
niveles de tiroglobulina en los trastornos tiroideos benignos (p. ej., enfermedad
de Graves, bocio multinodular, tiroiditis de Hashimoto) y el carcinoma tiroideo,
las mediciones de tiroglobulina no ayudan al estudio del ndulo tiroideo. Debido
a la rareza del carcinoma medular, no se considera que la calcitonina constituya
una prueba de deteccin razonable en el caso del paciente con un ndulo solitario.
La radiografa torcica no es una parte rutinaria del estudio de los ndulos
tiroideos, a menos que la lesin ocasione desviacin traqueal, la cual es fcil de
demostrar en una radiografa del trax. La TC tiene mala resolucin en comparacin con la sonografa, en la evaluacin de la enfermedad nodular de la tiroides.
Sin embargo, la TC s desempea un papel importante en la identificacin de una
relacin de la masa tiroidea con las estructuras adyacentes, en particular con la
trquea y el esfago. Tambin es til para la identificacin de extensin retrosternal, adenopata mediastnica o cervical o invasin traqueal. Es necesario ser cuidadoso en la aplicacin de medios de contraste que contengan yodo durante la
TC en el paciente con bocio multinodular con hipertiroidismo subclnico.
Gammagrafa con radioistopos
Si el ndulo es fro, se considera que perdi cierta funcin tiroidea diferenciada
y, por lo tanto, tiene un mayor riesgo terico de carcinoma. La gammagrafa
proporciona poca o ninguna informacin precisa sobre la arquitectura del ndulo
o glndula. Entre las tcnicas de gammagrafa disponibles est la que emplea
tecnecio 99m; valora slo el transporte. La prueba puede realizarse en un da, es
sencilla, rpida e implica una dosis de radiacin menor que el I123. Los ndulos
fros en la prueba con tecnecio tambin sern fros con el yodo. Sin embargo, ya
que el tecnecio slo valora el transporte, cualquier ndulo caliente requiere una
gammagrafa con I123 para lograr la confirmacin. Como es un istopo ms dbil,
no penetra bien en el esternn, por lo que no es til para confirmar la extensin
retrosternal. El yodo 123 valora tanto el transporte como la organificacin del
yodo. Es ms costosa, incluye una dosis ms alta de radiacin y requiere dos das
para terminarse. Los problemas de la gammagrafa incluyen la visualizacin
deficiente de las lesiones fras por el tejido tiroideo que las cubre. Esto puede
corregirse en parte con la inclusin de vistas oblicuas durante el estudio. Adems, la asimetra glandular significativa puede simular lesiones fras. Es esencial
palpar y marcar los nodulos para relacionar los datos de la gammagrafa con la
exploracin clnica. En pacientes que se valoran con I123, es muy raro que los
nodulos calientes sean malignos. No se recomienda la aspiracin con aguja fina
en el caso de estas lesiones. El estudio de los ndulos calientes incluye gammagrafa con supresin para establecer el grado de autonoma.
Ashcraft y vanHerle revisaron 22 series con ms de 4 000 pacientes con estudio gammagrfico de ndulos. Todos los pacientes se sometieron despus a tratamiento quirrgico. Encontraron que cerca del 95% de todos los ndulos era fro
y el 5% restante era caliente. De los nodulos fros, 15 a 20% eran de tipo qustico.
644
OTORRINOLARINGOLOGA
La incidencia de cncer en los ndulos fros fue de 10 a 15%, y en los calientes,

menor al 4%.1112 En general, se acepta que la gammagrafa tiroidea no permite
clasificar los ndulos en tipos benignos y malignos. 1 Sin embargo, en algunos pacientes existe una justificacin para realizar la gammagrafa. Es cierto que
los pacientes en los que se detecta hipertiroidismo en las pruebas preliminares de
funcin tiroidea requieren gammagrafa como parte de la evaluacin inicial para
el hipertiroidismo que ayude a distinguir entre un ndulo txico y enfermedad
de Graves. Adems, los sujetos con sospecha de tiroiditis de Hashimoto en la
evaluacin preliminar tambin se someten al estudio. A menudo, un pequeo
lbulo firme de Hashimoto puede diagnosticarse inadecuadamente como un
ndulo. En el paciente en el que ms tarde se detecte hipotiroidismo con anticuerpos positivos contra peroxidasa tiroidea, la gammagrafa con yodo ayuda
a reconocer que el supuesto ndulo era un lbulo firme y pequeo. Esto ayuda a
confirmar el diagnstico de tiroiditis de Hashimoto y evitar la aspiracin con
aguja fina, con su alto ndice de resultados positivos falsos de tiroiditis de Hashimoto.
Sonografa
La sonografa tiroidea constituye un recurso muy til para el estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Es un recurso preciso, seguro y proporciona informacin
clave. La sonografa de alta resolucin define con suficiente exactitud la arquitectura glandular y del nodulo. Simeone mostr que pueden identificarse quistes
tan pequeos como 2 mm y masas slidas hasta de 4 mm de dimetro.13 La estructura del nodulo se identifica con facilidad; puede ser slida, con partes slidas y qusticas (mixta) o qustica pura. El metaanlisis de Ashcraft y vanHerle
sobre 16 estudios de 734 pacientes con ndulos que se sometieron a sonografa
mostr que 70% de las lesiones era slida, 19% era qustica y 11% tena estructura
mixta. De las lesiones slidas, se demostr que 20% era carcinoma. El 12% de las
lesiones mixtas y 7% de las qusticas eran malignas. Por lo tanto, las lesiones
slidas casi siempre son benignas, pero tienen la mayor probabilidad de ser
maligna.1112 Hasta cierto grado, parece que la sonografa perdi adeptos cuando
se comprendi que un quiste no siempre es benigno y que un ndulo slido no
siempre es maligno. El signo del halo, un borde ecolcido en el margen del nduloo, se consideraba indicativo de un ndulo benigno, pero luego se encontr
tanto en adenomas como en carcinomas.13 La sonografa tampoco proporciona
informacin clara cuando una parte de la masa se extiende por detrs del
esternn. Es mejor la TC o la imagen por resonancia magntica (IRM) para
identificar la extensin retrosternal y el impacto en las estructuras adyacentes,
como el esfigo, laringe o trquea.
A pesar de que la sonografa no puede distinguir entre lesiones benignas y
malignas, la prctica de este estudio al principio de la valoracin del ndulo
tiroideo tiene muchas ventajas. Primero, identifica con precisin el tamao del
nodulo, lo cual brinda informacin bsica til para el seguimiento o supresin de
los nodulos. Segundo, hasta en 40% de los casos el sonograma identifica otros
nodulos adems del dominante que se investiga. Esto ayuda a establecer el diagnstico de bocio multinodular. En un paciente en quien la exploracin fue difcil,
la sonografa aclara el examen y, en raras ocasiones, identifica hemiagenesia e
hipertrofia del lbulo contralateral que se haba diagnosticado mal como una
masa. Esta prueba tambin identifica el nmero, tamao y forma de los ganglios
645
cervicales circundantes y lejanos de la tiroides. El tamao y la forma de tales

nodulos se relaciona con la presencia de enfermedad metastsica ganglionar.
Adems, ayuda a detectar pequeas lesiones tiroideas en pacientes que presentan
cncer tiroideo metastsico y en la evaluacin de la tiroides en pacientes con
antecedente de radiacin en cabeza y cuello.13
Aspiracin con aguja fina

La aspiracin con aguja fina (AAF) surgi como la prueba diagnstica principal
en la enfermedad nodular tiroidea. Es muy precisa, su morbilidad es baja, es
rpida de realizar y el costo es bajo. A su vez, la efectividad de esta prueba
depende de la habilidad, tanto del que realiza la aspiracin como del que realiza
el examen citopatolgico.3 Este estudio disminuy mucho el nmero de pacientes
que se enva para tratamiento quirrgico en 20 a 50% y deriv en un aumento
significativo del porcentaje de carcinoma que se encuentra en las piezas quirrgicas en 10 a 15%.3-5
Aspiracin con aguja fina: categoras citopatolgicas

Las categoras citopatolgicas de la aspiracin con aguja fina incluyen: maligna,
sospechosa, benigna y no diagnstica. Cuando la AAF se refiere como maligna, la
probabilidad de malignidad es muy alta. Gharib encontr un ndice de falsos
positivos tan slo de 1% en muestras de AAF consideradas como malignas.14 Los
resultados positivos falsos casi siempre se deben al cuadro citolgico confuso en
la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o ndulos txicos. Los ndulos
txicos a menudo se reportan como neoplasia folicular microfolicular. Las muestras con tiroiditis de Hashimoto tienen grandes cantidades de linfocitos, que sugieren linfoma, adems de clulas de Hurthle y estructura microfolicular. En general, el carcinoma papilar casi siempre se identifica bien en la AAF. A menudo
resulta fcil identificar los ncleos grandes aglomerados con nuclolos excntricos, cromatina pulverulenta y hendiduras nucleares. Es conveniente sealar que
no existe un precursor benigno o premaligno del carcinoma papilar. El carcinoma
medular de la tiroides puede adquirir diversas formas histolgicas y citolgicas.
Una vez que se sospecha, la inmunohistoqumica con calcitonina confirma el
diagnstico de la AAF. A menudo, el carcinoma anaplsico es fcil de identificar
con base en el grado de anaplasia. A veces resulta difcil distinguir al tumor
anaplsico del medular y el linfoma. Los resultados de la AAF pueden sugerir la
existencia del linfoma. Muchas veces se requiere una muestra tisular adicional
por biopsia abierta para confirmar el diagnstico. La principal dificultad con la
AAF para la identificacin de cncer es la diferenciacin entre el adenoma folicular y el carcinoma folicular. Este diagnstico depende del hallazgo histolgico de
invasin vascular pericapsular. Para distinguir el adenoma folicular del carcinoma folicular, es necesaria la evaluacin histolgica de toda la cpsula. Esto no
puede lograrse con la AAF. Por lo tanto, los resultados de la aspiracin con aguja
fina de estas lesiones foliculares se califican con referencia a las diversas caractersticas citopatolgicas. La presencia de una estructura microfolicular hipercelular con cantidad mnima de coloide dispuesto en cmulos de clulas sin organizacin en hojas aumenta la probabilidad de carcinoma folicular. El hallazgo
folicular menos preocupante en la AAF se describe como lesin macrofolicular o
como nodulo adenomatoso coloide. En estos casos, pueden observarse grandes
646
OTORRINOLARINGOLOGA
estructuras foliculares con coloide y algunas hojas foliculares. No hay caractersticas microfoliculares y el frotis no muestra demasiadas clulas. En tales lesin es,
se considera que el potencial maligno es poco o nulo. Cuando el aspirado muestra elementos microfoliculares, el riesgo de carcinoma vara entre 5 y 15%, y aumenta con el tamao del ndulo.31014Los AAF con elementos embrionarios, fetales
o trabeculares son an ms hipercelulares que microfoliculares y tienen Una
incidencia aproximada de 25% de un carcinoma folicular subyacente. Las clulas
de Hurthle son grandes clulas foliculares poligonales con citoplasma granular.
Un aspirado con predominio de estas clulas indica un adenoma o carcinoma de
clulas de Hurthle. Este tipo de clulas tambin se encuentran como clulas metaplsicas en varios trastornos tiroideos, como bocio multinodular y tiroiditis
de Hashimoto. Debido al riesgo de carcinoma subyacente, cuando el resultado de
AAF se describe como microfolicular o con predominio de clulas de Hurthle, se
recomienda la intervencin quirrgica. Una vez ms, el aspirado con un resultado que vara entre macrofolicular y microfolicular representa un espectro con
cantidad creciente de clulas, cantidades decrecientes de coloide y atipia nuclear
creciente. En un extremo de este espectro de neoplasia folicular estn las lesiones
benignas, que incluyen nodulos coloides o adenomatosos y los adenomas
macrofoliculares. En el otro extremo del espectro estn los adenomas microfoliculares y embrionarios y los adenomas de clulas de Hurthle, que definen la categora sospechosa.
Los aspirados no diagnsticos representan el 15% de los casos, y 3% de el os
muestran un tumor maligno.14 Por lo tanto, debe subrayarse que un frotis citolgico no diagnstico no es negativo. No puede obtenerse ninguna tranquilidad
acerca de un carcinoma subyacente mediante un resultado no diagnstico en el
frotis. En estos casos, debe repetirse la AAF (con consideracin de la AAF bajo
gua sonogrfica), con lo cual se obtiene material diagnstico hasta en 50% de os
casos.
Con qu frecuencia se comete un error al decir al paciente que el resultado
del AAF es benigno? El ndice de resultados negativos falsos en la aspiracin con
aguja fina varan entre 1 y 6%.14 Los resultados negativos falsos se deben sobre
todo a errores en la toma de la muestra. Son ms frecuentes en lesiones pequeas
menores de 1 cm, en lesiones grandes mayores de 3 cm, y en lesiones qusticas.
No hay duda de que el error en el diagnstico citopatolgico explica algunos
resultados negativos falsos. Durante la AAF se realizan tres a seis pases pira
mejorar la muestra. Las lesiones pequeas o difciles de palpar pueden aspirarse
bajo gua sonogrfica.
Tcnica de la aspiracin con aguja fina
Se subraya la palpacin y estabilizacin del ndulo, casi siempre al separar al
ndulo en relacin con la piel o por estabilizacin del ndulo sobre las estructuras cervicales adyacentes. Por lo general, se emplea una aguja calibre 25 y 3.8 cm
(1.5 pulgada) de largo. Las lesiones firmes pueden aspirarse con una aguja calibre
22. Por lo general, se utiliza una jeringa de 10 ml con o sin sujetador. Se introduce
la aguja sin aplicar succin. Luego se realiza la succin y se oscila la aguja dentro
y fuera del tejido. Despus se libera la succin y se retira la aguja. El material casi
siempre se confina al cuerpo de la aguja para luego expulsarlo sobre un portaobjetos y preparar el frotis de inmediato. Este se coloca en alcohol etlico al 95%. Es
importante fijar de inmediato el frotis con alcohol para evitar la posible distorsin
647
debido al secado al aire. La aguja se irriga con un lquido fijador citolgico. Ms

tarde, esto puede centrifugarse y hacer un frotis con la fraccin slida. Por lo
general, se realizan tres a seis pases. El paciente se observa durante 20 minutos;
raras veces se produce un pequeo hematoma o dolor. En caso de que se encuentre un quiste, se aspira por completo, se palpa de nuevo la pared colapsada del
quiste y se aspira para tomar una muestra de la pared qustica y de cualquier
componente slido del quiste colapsado. La AAF puede realizarse con una aguja
sin jeringa (se conoce como toma de muestra capilar con aguja fina). Esta tcnica
es adecuada para pequeos nodulos, pero es inapropiada para quistes.
Al parecer, en la AAF no hay un riesgo significativo de implantacin en el
trayecto de la aguja por carcinoma.15 Hay casos en los que se produjo implantacin en el trayecto con la aguja de Vim-Silverman, de mayor calibre. La aspiracin con aguja fina puede lesionar el nervio larngeo recurrente, pero no hay
informes acerca de parlisis permanente. El procedimiento est contraindicado
cuando hay una ditesis hemorrgica conocida o si la lesin produce sntomas
obstructivos significativos. Se descubri que las agujas de mayor calibre, como la
biopsia por taladro, la de Vim-Silverman o las de biopsia central no proporcionan
resultados ms precisos que la AAF, tienen una mayor incidencia de resultados
no diagnsticos y mayor ndice de complicaciones.31112
Las opciones teraputicas para los pacientes con resultados benignos en la
AAF incluyen: vigilar al paciente con exploraciones y sonogramas repetidos; tratamiento supresor (vase ms adelante), y tratamiento quirrgico, en raras ocasiones. Es probable que las lesiones con informe de malignidad en la AAF sean
malignas; el ndice de falsos positivos es slo del 1%, y se extirpan. Las aspiraciones con aguja fina que se informan como no diagnsticas se repiten. Las lesiones
sospechosas (p. ej., neoplasia microfolicular o folicular, o predominio de clulas
de Hurthle) representan el 14% de las pruebas. El 80% de ellas son benignas,
segn el resultado final, 20% son malignas.14 Existe controversia en relacin con
la mejor forma para tratar esta categora. Al considerar el ndice de 20% de malignidad, los autores estn en favor de la intervencin quirrgica en todos los
casos sospechosos. Algunos autores sugieren que la gammagrafa con radioistopos ayuda a dividir este grupo en ndulos sospechosos de bajo riesgo y los de
alto riesgo, con recomendacin del tratamiento quirrgico slo para aqullos con
lesiones fras segn la gammagrafa. Este algoritmo conlleva mensajes contradictorios para los pacientes a los que se les haba informado al principio que la
biopsia por aguja tena resultados sospechosos, pero los resultados de la gammagrafa condujeron a una recomendacin no quirrgica.
Tratamiento del quiste tiroideo
Los quistes representan el 15 a 25% de todos los ndulos tiroideos.2 La identificacin de un nodulo tiroideo como quiste no siempre equivale a un diagnstico
benigno. Es posible que la lesin sea un quiste simple o una hemorragia dentro de
un nodulo. Los carcinomas papilares pueden manifestarse como masas qusticas
con o sin hemorragia. Los tumores paratiroideos tambin pueden volverse qusticos. En general, el color del lquido del quiste no ayuda al diagnstico, pero se
cree que el lquido hemorrgico y la recurrencia rpida son sugestivos de carcinoma papilar qustico. La presencia de lquido claro sugiere un quiste paratiroideo,
y se realiza una prueba de hormona paratiroidea.5 La tcnica de drenaje repetido
del quiste por aspiracin con aguja fina con o sin tratamiento supresor casi nunca
648
OTORRINOLARINGOLOGA
es eficaz cuando los quistes son mayores de 3 a 4 cm.9 En estos casos se recomienda
la intervencin quirrgica. El riesgo de carcinoma en un quiste que persisti
despus de los intentos de aspiracin va del 10 al 30 por ciento. 216
Algoritmo para evaluacin del nodulo tiroideo
La evaluacin comienza con un interrogatorio y exploracin fsica completos,
como se indic antes. La intervencin quirrgica slo se recomienda con base en
los factores de alto riesgo, como edad, gnero, radioterapia, crecimiento rpido,
sntomas del tubo digestivo alto, adenopata regional, tamao del ndulo, consistencia y fijacin del mismo, formacin recurrente de quiste o crecimiento con la
supresin. Despus de revisar la TSH, tal vez se considere la sonografa. Si se
sospecha tiroiditis de Hashimoto, se miden los anticuerpos contra peroxidasa
tiroidea. Si se sospecha hipertiroidismo, tambin se considera la gammagiafa
con yodo. Cuando el paciente se mantiene eutiroideo, todas las lesiones palpables
deben someterse a aspiracin con aguja fina. Los quistes menores de 4 cm pueden
aspirarse y suprimirse, el tratamiento quirrgico se reserva para la recurre hacia
qustica. Los quistes mayores de 4 cm deben extirparse. Los resultados malignos
en el aspirado con aguja fina se refieren para su intervencin quirrgica. Las
lesiones no diagnsticas se someten a una segunda aspiracin con aguja fina. Los
pacientes con lesiones benignas tienen la alternativa de mantenerse bajo vigilancia, con supresin, o bien de someterse a la operacin. Cuando la lesin benigna
se mantiene bajo vigilancia o supresin, se repite la biopsia un ao despus. Las
lesiones con resultados sospechosos de acuerdo con la AAF se extirpan.
Supresin con hormona tiroidea
El tratamiento con hormona tiroidea disminuye el tamao del bocio.17 Se considera
que la disminucin de tamao de un ndulo solitario de la tiroides como respuesta ante la administracin de T4 implica una calidad benigna dependiente de la
hormona. Sin embargo, los receptores de TSH estn presentes en el tejido tiroideo
normal y en el canceroso. Se sabe que las lesiones malignas pueden reducir de
tamao con T4, por lo que la respuesta ante esta hormona no es especfica de la
enfermedad benigna. Emerick mostr que 11% de los pacientes con carcinoma
folicular presentaba disminucin del tamao de las lesiones con el tratamiento
supresor preoperatorio. 18 Por el contrario, una falta de respuesta ante la supresin no es especfica de los tumores malignos; Rojeski seala que la operacin de
nodulos que no respondieron a la supresin con T4 slo encontr carcinoma en 20
a 40% de los casos. 2 Otro problema con la supresin con T4 es que no hay una
meta teraputica lmite de aceptacin universal. El tratamiento supresor cebe
estabilizar el nodulo, disminuir su tamao o hacerlo desaparecer? La reduccin
en el tamao debe ser perceptible mediante palpacin o demostrable por medio
de criterios sonogrficos? Adems, debe administrarse el tratamiento supresor
para una prueba emprica de cuatro, seis meses o ms? Se descubri que la su presin con tiroxina resulta til en el periodo posoperatorio para prevenir el desarrollo de alteraciones nodulares en el lbulo contralateral en pacientes que recibieron radioterapia. 19 Como seala Mazzaferri, no hay pruebas controladas
aleatorias que sugieran en forma clara que la T4 es mejor que el placebo en el
tratamiento de los nodulos coloides solitarios.1 Se realizaron muchos estudios no
controlados que muestran un ndice de respuesta del 40% con tiroxina. 20 Tres
649
pruebas aleatorias no muestran beneficio con la supresin con T4 en enfermedad

nodular.2123 Varias pruebas sugieren un beneficio para los ndulos coloides adenomatosos menores de 3 cm.17,24 Es de esperar que los ndulos grandes, de 3 cm o
ms de dimetro, aqullos con porciones qusticas considerables y los ndulos
autnomos no respondan ante la supresin.
En caso que se elija la supresin como tratamiento para los ndulos benignos,
el paciente debe vigilarse de cerca, con valoracin en caso de sntomas de hipertiroidismo y seguimiento con pruebas de funcin tiroidea. Las dosis supresoras
de tiroxina aumentan la frecuencia cardiaca nocturna, disminuyen el colesterol y
aumentan el riesgo de fibrilacin auricular en el anciano.25 Es obvio que el tratamiento supresor no est indicado en pacientes con un ndulo o bocio multinodular autnomos, y casi siempre se evita si la TSH es menor de 1 mU/L. Este tratamiento tambin induce prdida de la densidad sea. Aunque no existe un
acuerdo general, el tratamiento supresor se debe ofrecer al principio durante
un periodo de cuatro a seis meses. La TSH no debe suprimirse por debajo de 0.3
mU/L. No existe un acuerdo uniforme en relacin con el objetivo de la supresin.
En general, parece razonable lograr la disminucin del ndulo, ya sea en volumen o dimetro. Es evidente que los sonogramas deben repetirse al final del
tratamiento supresor. Todos los sujetos que no respondan, se someten a intervencin quirrgica. En los que responden se suspende el tratamiento y se inicia de
nuevo si recurre el crecimiento. Es obligatorio repetir la biopsia un ao despus
de la inicial en el caso de los ndulos benignos que no se sometan a tratamiento
quirrgico. Mazzaferri indica que 13% de los ndulos coloides disminuyen de
tamao sin tratamiento, 22% desaparece, 46% permanece estable y 19% crece en
un periodo de dos aos. 13
CNCER TIROIDEO
Se estima que en 1995 se presentaron 13 900 casos nuevos de carcinoma tiroideo
y 1120 muertes a causa de este tumor. En general, el carcinoma de la tiroides
representa 1.1% de todos los casos nuevos de cncer.1 El carcinoma papilar y
folicular, derivados del epitelio folicular, son los tipos ms frecuentes de carcinoma tiroideo, representan ms del 80% de los casos. Aunque tienen caractersticas
histolgicas y clnicas diferentes, comparten ciertos elementos, tienen un pronstico favorable y se denominan carcinomas tiroideos bien diferenciados. El carcinoma medular de la tiroides proviene de las clulas C parafoliculares y representa
cerca del 5% de los tumores tiroideos malignos. El carcinoma aplsico, un
carcinoma no diferenciado del parnquima tiroideo, casi siempre se manifiesta
cuando la enfermedad ya est avanzada y tiene un pronstico grave; a menudo
la supervivencia no va ms all de algunos meses. El linfoma tiroideo, casi siempre de tipo celular B, con frecuencia surge en presencia de tiroiditis autoinmunitaria (cuadro 28-6).2"9
Carcinoma tiroideo bien diferenciado
Carcinoma papilar
El cuadro histolgico del carcinoma papilar se caracteriza por la formacin de
papilas y caractersticas nucleares nicas.10 Las papilas consisten en epitelio neo-
650
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 28-6. Cncer tiroideo: incidencia y supervivencia
Incidencia
Carcinoma tiroideo bien diferenciado

Papilar
Folicular
Medular
Anaplsico
Linfoma
70%
15%
Alrededor de 5%
Alrededor de 5%
< 5%
Supervivencia
a los 5 aos
Alrededor de 85%
0 a 8%
50%
Supervivencia
a los 10 aos
Cerca del 90%
Cerca del 75%
65%
El material de este cuadro se compil de las referencias 2 a 9 de la seccin sobre Cncer tiroideo.
plsico que recubre un tallo fibrovascular real. Los cuerpos de psammoma, densidades laminadas calcificadas, se encuentran en el 40% de los casos; se cree que
son residuos de clulas neoplsicas calcificadas. Cuando estn presentes, son indicadores confiables del carcinoma papilar. Los ncleos del epitelio neoplsico
son grandes, con pliegues o hendiduras en los mrgenes. A menudo, existen
nuclolos prominentes, lo que da una apariencia de "ojo de Anita la huerfanita".
Se cree que las lesiones que implican cualquier componente papilar, incluso cuando predominan las caractersticas foliculares, siguen una evolucin consistente
con el carcinoma papilar.11 Los tumores primarios del carcinoma papilar y as
metstasis ganglionares a menudo se vuelven de tipo qustico.11 Las formas histolgicas desfavorables del carcinoma papilar incluyen esclerosis difusa y varis ntes de clulas altas.10 Es preciso sealar que no existe una contraparte neoplsica
benigna para el carcinoma papilar de la tiroides.
El carcinoma papilar muestra gran linfotropismo, con diseminacin temprana a travs de los linfticos intratiroideos, as como los lechos linfticos cervicales
regionales. Se cree que los mltiples focos de carcinoma papilar que se observan
a menudo dentro de la glndula, representan diseminacin linftica intratiroidea
en lugar de verdaderos focos mltiples.10 Las metstasis distantes ms frecuentes
son al pulmn y al hueso. El carcinoma papilar se produce ms a menudo en
mujeres (ndice mujeres:varones de 2-3:1), con una incidencia mxima durante la
tercera y cuarta dcadas de vida. Cuando se presenta en nios, las metstasis
regionales y distantes son ms frecuentes que en los adultos. A pesar de que la
enfermedad est ms avanzada al momento de la presentacin, el pronstico en
los nios casi siempre es muy favorable.
La mayora de los carcinomas papilares surgen en forma espontnea. Se cree
que la exposicin a dosis bajas de radiacin desempea un papel inductivo en
algunos pacientes con carcinoma papilar. Antes, muchos pacientes se trataban
con dosis bajas de radiacin (casi siempre 200-500 rads) debido a diversos trastornos, como acn, tina de la cabeza, hipertrofia amigdalina y adenoidea, lesiones
vasculares y crecimiento del timo. La exposicin a dosis bajas de radiacin aumenta el riesgo de ndulos benignos y malignos, y cerca de 17 a 30% de las
pacientes desarrolla ndulos tiroideos a continuacin de un tratamiento de radiacin con dosis bajas, mientras en cerca de 1.8 a 10% de pacientes luego se desarrolla carcinoma papilar.1213 En las personas que presentan ndulos tiroideos con
antecedente de exposicin a dosis bajas de radiacin, el 30 a 50% presenta carcinoma papilar. Se descubri que es ms probable que estos tumores inducidos por
radiacin sean multifocales, pero varios estudios sugieren que este antecedente
651
no siempre agrava el pronstico.41417 Los periodos de latencia entre la exposicin

radiactiva y el tumor maligno tiroideo subsecuente vara entre cinco y 40 aos.
Este tratamiento con dosis tan bajas de radiacin se suspendi alrededor de 1950.
Los nios que reciban radiaciones como parte del tratamiento para enfermedad
de Hodgkin, presentaban un mayor ndice de carcinoma papilar. Los individuos
expuestos a la radiacin por una lluvia radiactiva, como la de Hiroshima y, ms
recientemente, en Chernobyl, tambin tienen mayor incidencia de cncer tiroideo. El accidente de Chernobyl produjo una lluvia radiactiva de alta intensidad
y se relacion con un periodo de latencia ms corto para el desarrollo de cncer.18
El carcinoma papilar tiroideo con un nuevo arreglo del oncogn RET se identific
en 10 a 30% de los pacientes con carcinoma papilar.1920 En raras ocasiones, el
carcinoma papilar se relaciona con los sndromes de Gardner o de Cowden.
En la primera visita, cerca del 30% de los pacientes presentan compromiso
clnico evidente de los ganglios cervicales. La enfermedad ganglionar cervical al
momento de la presentacin, es ms frecuente en los jvenes, y se encuentra hasta
en el 60% de los pacientes peditricos que presentan con carcinoma papilar y
que estuvieron expuestos a la lluvia radiactiva por el accidente de Chernobyl.1418'21 El ndice de metstasis en el momento de la deteccin se aproxima al 3
por ciento.14
Como se indic antes, el carcinoma papilar es muy linfotrpico, con diseminacin hacia los lechos linfticos tanto regional como intraglandular. Aunque
30% de los pacientes presenta ganglios regionales positivos en el primer examen
clnico, los estudios histolgicos muestran diseminacin microscpica hacia los
lechos regionales del cuello en 50 a 80% de los pacientes y hacia el lbulo tiroideo
contralateral hasta en 80% de los sujetos.2224 Esta alta prevalencia de enfermedad
microscpica en el cuello y lbulo contralateral est en total contraste con la baja
recurrencia clnica en el cuello (< 9%) y en el lbulo contralateral (< 5%).25,26 Se
presume que la enfermedad microscpica en el cuello y el lbulo contralateral se
controla bien con la supresin con tiroxina, tratamiento con yodo radiactivo o no
tiene actividad inherente. La discordancia entre la presencia de enfermedad
microscpica en el cuello y su relativa insignificancia clnica condujo al abandono de las recomendaciones anteriores sobre la diseccin cervical profilctica
en la etapa Np.23'24 An permanece la controversia en relacin con la aplicabilidad de este argumento a la operacin del lbulo contralateral en el carcinoma
papilar.
Casi todos los casos de carcinoma papilar implican una supervivencia prolongada. Se aprecia el pronstico favorable del carcinoma papilar al reconocer la
entidad descrita como carcinoma papilar oculto. Estas lesiones se definen como
intratiroideas y tienen dimensiones de 1.5 cm o menos.27 A menudo se encuentran
de manera incidental durante la tiroidectoma por otras razones. Pueden producir metstasis a los ganglios linfticos cervicales hasta en 30% de los casos, pero
es raro que se acompae de enfermedad metastsica con importancia clnica o
muerte.4-28"31 Por lo tanto, estos carcinomas ocultos a menudo se consideran como de
poca importancia clnica, adems de la necesidad probable de requerir supresin
con tiroxina despus de la operacin. En 1960, Woolner describi a seis pacientes
con carcinoma papilar oculto identificado por biopsia de ganglios linfticos
cervicales, que se mantuvieron bajo vigilancia sin ningn procedimiento
tiroideo y la enfermedad no progres durante muchos aos.27 Estos carcinomas
ocultos se encuentran hasta en 20 a 30% de las glndulas tiroideas sometidas a
cortes en serie en la necropsia de personas sin enfermedad o cncer tiroideo cono-
652
OTORRINOLARINGOLOGA
cidos.32'34 Sampson mostr una incidencia de 16% de ganglios linfticos con resultados microscpicos positivos en tales casos.35 Estos sujetos con carcinoma p pilar
oculto que mueren por otras causas sin que se identifique el carcinoma por
medios clnicos brindan credibilidad a la filosofa conservadora en el tratamiento
quirrgico de pacientes con pequeos carcinomas papilares intratiroideos.
En general, la mayora de los estudios sugieren que la presencia de metstasis
a los ganglios cervicales no tiene implicaciones pronosticas importantes para el
carcinoma papilar.141534 Los informes iniciales sugieren un mejor pronstico en
pacientes con metstasis ganglionares, pero cuando se investig, se descubri
que esto se deba a la menor edad de los pacientes que presentaban linfadenopata.36 Existe cierta evidencia sugestiva de que aunque la presencia de metstasis
ganglionares cervicales no afecta mucho la supervivencia, s eleva el ndice de
recurrencia y esto es ms vlido en los pacientes ancianos.3-3739 Es conveniente
sealar que los pacientes con carcinoma folicular a veces desarrollan ganglios por
extensin directa de los tumores tiroideos primarios. Este patrn de diseminacin
implica un peor pronstico.17
Cerca del 12% de los pacientes con carcinoma papilar no se cura con el tratamiento inicial. La evolucin clnica subsecuente a menudo se prolonga durante
muchos aos. 38 La enfermedad recurrente puede aparecer despus de muchos
aos de estabilidad clnica y los pacientes con metstasis conocida, sobre todo la
pulmonar, pueden sobrevivir durante varias dcadas. En pacientes que al principio se consideraban libres de enfermedad despus del tratamiento inicial, se p resentan metstasis linfticas regionales en 8 a 9%, recurrencia en el lecho tiroideo
en 5 a 6% y metstasis distantes en 4 a 11 %.25-36 En general, cerca del 40% de los
pacientes con carcinoma papilar recurrente pueden curarse, pero los ndices de
curacin varan con el sitio de recurrencia.36 Las recurrencias ganglionares son las
ms fciles de curar (alrededor del 70%), pero slo se curan 40% de las recurrencias en el lecho tiroideo y 15% de las metstasis distantes.36 La posibilidad de
curacin de la recurrencia se relaciona no slo con el sitio de recurrencia, sino
tambin con el grupo de riesgo inicial del paciente (vase ms adelante). Por lo
tanto, con recurrencia en ganglios linfticos regionales, el pronstico no se modifica en gran medida, excepto en los pacientes de los grupos con alto riesgo.25 Sin
embargo, la recurrencia en el lecho tiroideo o el desarrollo de metstasis distantes
disminuye la supervivencia.25-36 El riesgo de recurrencia aumenta cuando se encuentran las caractersticas siguientes en la visita inicial: ganglios linfticos positivos, sobre todo en pacientes ancianos;38-39 diseminacin extratiroidea;14 lesiones
primarias grandes,-30 pacientes ancianos;4 falta de yodo radiactivo despus de la
operacin, 4 y operacin tiroidea menor a la bilateral. 4
Carcinoma folicular
El carcinoma folicular es un tumor maligno tiroideo bien diferenciado, en el que
la diferenciacin folicular no tiene las caractersticas tpicas del carcinoma pa Dilar.10 El carcinoma folicular, que casi siempre se encuentra en pequeos grup os
foliculares o en hojas slidas de clulas, tiene una sobreposicin morfolgica significativa con el adenoma folicular benigno. Por lo tanto, desde el punto de vista
citolgico, el carcinoma folicular no puede diagnosticarse con certeza. Conforme
aumenta la celularidad en el aspirado con aguja fina, surge la interrogante acerca
del carcinoma folicular, pero slo se establece el diagnstico definitivo cuando se
identifica la invasin vascular de la cpsula o pericapsular. La invasin vascular
653
pericapsular es la indicacin ms confiable de malignidad.40 El grado de invasividad del carcinoma folicular es variable, y es un factor pronstico importante.
Las lesiones con invasin mnima se conocen como carcinomas de invasividad
mnima o carcinomas encapsulados.40'42 Es probable que las formas con invasividad
mnima o encapsuladas slo muestren compromiso capsular focal, el cual a
veces se pasa por alto en la evaluacin de un solo corte durante el anlisis transoperatorio del corte congelado. El carcinoma folicular slo puede descartarse de
manera definitiva mediante la evaluacin capsular completa disponible mediante el corte permanente y completo. Se estudiaron muchos factores para permitir
la diferenciacin entre los adenomas foliculares y los carcinomas, incluso la
ploida del DNA. No se encontr ninguno que tenga utilidad clnica. Por ejemplo,
la ploida del DNA vara mucho en los adenomas y carcinomas, con sobreposiciones amplias.43 No obstante, es conveniente sealar que entre de los carcinomas
foliculares los tumores aneuploides tienen un comportamiento ms agresivo, sobre todo las variantes de clulas de Hurthle.
El tratamiento de los carcinomas foliculares est envuelto en una controversia acerca de la naturaleza multifocal del carcinoma papilar. Sin embargo, la
mayor parte de la bibliografa apoya que el carcinoma folicular es una lesin
tiroidea unifocal. La diseminacin no se produce por vas linfticas, sino por
extensin directa y hematgena. Una revisin reciente de resecciones tiroideas
bilaterales por carcinoma folicular mostr que la incidencia de enfermedad contralateral se aproxima a cero.44
El carcinoma folicular es ms frecuente en mujeres y en un grupo de edad
mayor que el carcinoma papilar, con una edad media que se ubica en la sexta
dcada de vida. Se sabe poco acerca de la causa del carcinoma folicular, aunque
existe mayor incidencia en las regiones con bocio endmico por deficiencia de
yodo.1045 Es posible que el carcinoma folicular provenga del exceso prolongado de
estimulacin con TSH en tales circunstancias. No se sabe si el carcinoma folicular surge de adenomas foliculares benignos preexistentes. Lange y sus colaboradores observaron que los pacientes con los denominados adenomas atpicos
(sin evidencia de invasin) vigilados durante periodos prolongados no mostraban evidencia de progresin hacia el cncer.46
Es menos probable que el carcinoma folicular verdadero tenga metstasis ganglionares en comparacin con el carcinoma papilar al momento de la presentacin
(alrededor del 9%), pero s tiene una mayor incidencia de metstasis distante al
momento de la deteccin.47 Los informes varan de 3 a 33%, pero Maxon realiz
una estimacin razonable, 16%).5,25,47,48 Esto tiene sentido, ya que el diagnstico
inicial del carcinoma folicular se establece por identificacin de la invasin vascular a nivel capsular. Incluso los pacientes con carcinoma folicular de invasividad
mnima tienen un ndice significativo de metstasis distantes, sobre todo si las
lesiones son mayores de 3 cm y su edad es mayor de 60 aos.49-52
Entre los pacientes con carcinoma folicular que se consideran libres de enfermedad despus del tratamiento inicial, alrededor del 30% presentar recurrencia
(7% en ganglios regionales, 8% en el lecho tiroideo y 13% con metstasis distantes).25 Slo cerca de 15% de los pacientes con carcinoma folicular metastsico se
cura. El pronstico y tratamiento de la recurrencia depende del sitio de la misma,
as como del grupo de riesgo inicial del paciente. Entre las personas con recurrencia ganglionar, se cura el 50%; entre aqullos con recurrencia en el lecho tiroideo,
se cura cerca del 29%. Es preciso sealar que slo 9% de las personas con metstasis distantes puede curarse.25,36 El desarrollo de recurrencia del carcinoma fo-
654
OTORRINOLARINGOLOGA
licular depende sobre todo del grado de invasividad de la lesin inicial y n 3 de

la magnitud del procedimiento quirrgico. Los ndices de recurrencia tambin
mejoran al agregar yodo radiactivo y realizar la supresin posoperatoria con tiroxina.47
El pronstico del carcinoma folicular se relaciona con varias caractersticas
del paciente y del tumor, sobre todo el grado de invasividad, la presencia de
enfermedad metastsica y la edad de presentacin. 46 El factor pronstico ms
importante en este tipo de neoplasia es el grado de invasividad. La invasividad
histolgica se refiere al grado de invasin de la cpsula de la lesin. En las lesiones ms extensas, la invasin afecta al parnquima de la tiroides y al final se
produce invasin extratiroidea.46 Como sucede con el carcinoma papilar, los pacientes con carcinoma folicular que no se curan con el tratamiento inicial pueden
tener una evolucin prolongada de muchos aos. Antes, se pensaba que el carcinoma folicular tena un peor pronstico que el papilar. Sin embargo, el carcinoma
folicular casi siempre se presenta en un grupo de mayor edad con enfermedad
ms avanzada. Si se toman en cuenta estos factores, los carcinomas papilar y
folicular tienen pronsticos similares.3-5 Las formas insulares y mal diferenciadas
del carcinoma folicular tienen un peor pronstico que el carcinoma folicular en
general. El carcinoma de clulas de Hurthle se considera un tipo de carcinoma
folicular. La clula de Hurthle es una clula folicular metaplsica oxiflica que se
encuentra en diversas enfermedades benignas (incluida la tiroiditis de Hashimoto) y neoplasias tiroideas. Si la aspiracin con aguja fina muestra una lesin hipercelular consistente en estas clulas eosinoflicas, se establece el diagnstico de
carcinoma de clulas de Hurthle. Como sucede con el carcinoma folicular en
general, este aspirado requiere tiroidectoma para evaluar la cpsula y descartar
un carcinoma subyacente de clulas de Hurthle. Se cree que ste tiene una evalucin ms agresiva que el carcinoma folicular, sobre todo respecto de las metastasis distantes. La captacin de yodo radiactivo casi siempre es mala, lo que da ms
importancia al tratamiento quirrgico.
Grupos pronsticos de riesgo para carcinoma tiroideo bien diferenciado
La relativa eficacia de varios abordajes quirrgicos, as como el tratamiento posoperatorio con yodo radiactivo y supresin con tiroxina, son objetos de controversia para pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado (CTBD). En gran
medida, esto se debe al pronstico favorable de la mayora de los pacientes con
CTBD, sin importar l tratamiento que reciban. A partir del trabajo que realiz
Woolner durante la dcada de 1960, la edad y el grado de invasividad se emplearon para dividir a los pacientes en varios grupos pronsticos.11 La identificacin
de variables pronosticas clave permite clasificar a los pacientes con CTBD en un
grupo grande de bajo riesgo y varios pequeos grupos de alto riesgo. La mortalidad en el grupo de bajo riesgo se aproxima a l o 2%, mientras que en el grupo
de alto riesgo es cercana al 40 o 50%.2,37,42,53,54 La separacin de los pacientes en
grupos de alto y bajo riesgo permite establecer el tratamiento agresivo en el grupo de alto riesgo y evitar los excesos teraputicos y sus complicaciones en las
personas en la categora de bajo riesgo. Los elementos clave del esquema pronstico actual para el CTBD incluyen:
1. Edad. Por lo general, el pronstico es mejor para las mujeres menores de
50 aos y los varones menores de 40 aos.15,55
655
2. Grado de invasividad y extensin extratiroidea. La mayor capacidad de invasin aumenta el riesgo de recurrencia local, regional y distante,14 adems
de disminuir la supervivencia.55
3. Metstasis. La presencia de metstasis distantes aumenta la mortalidad.15,37
4. Gnero. Por lo general, los varones tienen peor pronstico que las mujeres.2,14
5. Tamao. Las lesiones mayores de 5 cm tienen un peor pronstico, las
menores de 1.5 cm tienen mejor pronstico.55 Existe debate sobre el lmite
preciso, algunos describen que el pronstico se agrava con tumores mayores de cuatro centmetros.15,45
Los dos esquemas pronsticos mejor conocidos son los diseados por Ian
Hay y Blake Cady.2,53 El esquema de Hay para el carcinoma papilar se basa en
cuatro factores: edad, gnero, extensin y tamao. El esquema de Cady se refiere
al carcinoma papilar y el folicular, e incluye edad, metstasis, extensin y tamao. Cady defini su grupo de bajo riesgo como los varones menores de 40 aos o
mujeres menores de 50 sin metstasis distantes. En el grupo de bajo riesgo de
Cady tambin estn los pacientes mayores de esas edades con carcinoma papilar
intratiroideo o carcinoma folicular con compromiso capsular mnimo. Estos pacientes mayores no tenan evidencia de metstasis y las lesiones eran menores de
5 cm. El grupo de alto riesgo de Cady incluye a todos los pacientes con metstasis
distantes; todos los sujetos ms jvenes con carcinoma folicular y compromiso
capsular importante, y a todos los pacientes mayores con carcinoma papilar extratiroideo o carcinoma folicular con compromiso capsular importante o un tumor primario mayor de 5 cm. El 89% de los pacientes de Cady se designaron al
grupo de bajo riesgo. La recurrencia en este grupo fue de 7.7%, con una mortalidad de 1.8%. El 11% de los pacientes de Cady quedaron en el grupo de
alto riesgo, el cual tuvo una incidencia de recurrencia del 59% y mortalidad del
46%.
Existen otros factores que se han estudiado y que tienen impacto en el pronstico del CTBD. Cuando quedan fragmentos macroscpicos del tumor al final
de la operacin inicial, el pronstico se agrava.16 Si se administran yodo radiactivo y supresin con tiroxina despus de la operacin, el pronstico casi siempre
mejora.3,47,56,57 Algunos utilizaron la clasificacin histolgica en el esquema pronstico, pero no se considera siempre til.32 Otros sealan que la extensin de la
intervencin quirrgica tiene una importancia pronostica. Esto se discutir ms
adelante. Se hizo menos nfasis en la clasificacin formal del CTBD que en los
grupos de riesgo de los pacientes. Un sistema de clasificacin utilizado es el que
dise DeGroot como sigue:
Etapa 1:
Etapa 2:
Etapa 3:
Etapa 4:
intratiroideo.
metstasis ganglionares positivas.
diseminacin extratiroidea.
metstasis distantes.37
Extensin de la tiroidectoma
Pocos temas de la ciruga oncolgica se debaten en forma tan activa como la
tiroidectoma por CTBD. Aunque es cierto que estos tumores constituyen una
656
OTORRINOLARINGOLOGA
enfermedad letal, la gran mayora de los pacientes tiene una supervivencia prolongada. El tratamiento quirrgico debe combinar un abordaje oncolgico agresivo con el compromiso de no daar al paciente con un tratamiento excesivo. El
estudio retrospectivo reciente de Mazzaferri con seguimiento a largo plazo de
1 358 pacientes, sugiere que el tratamiento inicial parece importante en trminos
de supervivencia. Este estudio sugiere que la reseccin tiroidea bilateral mejora la
supervivencia y disminuye la recurrencia. Recomienda la tiroidectoma bilateral
casi total seguida de yodo radiactivo y supresin con tiroxina para lesiones mayores de 1.5 cm. 3 El estudio previo de Mazzaferri con un seguimiento ms corto
sugera una que operacin ms agresiva mejoraba el ndice de recurrencia, pero
no se relacionaba con la supervivencia.4 Samaan encontr que la supervivencia
era mayor en pacientes que se sometan a tiroidectoma total con yodo radiactivo
posoperatorio.4258 Este autor tambin sugiri que la operacin tiroidea agresiva
conlleva un descenso en la incidencia de metstasis pulmonares.56 DeGroot sugiri que la supervivencia mejora con la tiroidectoma bilateral en pacientes con
tumores mayores de un centmetro.37
Sin embargo, existen muchos estudios que no muestran diferencia en la supervivencia entre pacientes con CTBD tratados con hemitiroidectoma y aqullos
con tiroidectoma total. Esto es vlido sobre todo para los pacientes que pertenecen a grupos de bajo riesgo y en el caso de lesiones pequeas. Shah utiliza el
anlisis por pares de 931 pacientes emparejados por edad, etapa de metstasis,
extensin extratiroidea, tamao y datos histolgicos; no encontr diferencia en la
supervivencia en el seguimiento de 20 aos entre los que se sometieron a lobectoma y aqullos con tiroidectoma total.59 En un estudio de 109 pacientes agrupados segn diversas variables pronosticas, Schroeder tampoco encontr diferencia
en la mortalidad por cncer o recurrencia entre la tiroidectoma parcial y la total,
con un seguimiento promedio de 12 aos.12 Cady mostr que no hay diferencia en
la mortalidad en relacin con la magnitud de la tiroidectoma en los pacientes del
grupo de bajo riesgo. 55 Muchos investigadores reportan resultados similares.14,17,32,60-63 En estudios que valoran en particular el carcinoma folicular, la extensin
de la operacin tambin parece no ser importante. En 100 pacientes con
carcinoma folicular agrupados por edad, grado de invasin vascular y presencia
de metstasis, Brennan mostr que no hay diferencia en la mortalidad entre el
grupo con lobectoma y el de tiroidectoma total.45 De manera similar que para
el carcinoma folicular, Young encontr que el ndice de recurrencia no variaba con
la extensin del procedimiento quirrgico.47 Los argumentos para la reseccin
tiroidea bilateral en el carcinoma papilar con base en la posible enfermedad
multifocal no se aplica al carcinoma folicular. Este es una lesin unifocal sin compromiso contralateral cuando el borde del istmo es negativo.44
El ndice de recurrencia tambin mejora con el tratamiento quirrgico agresivo, segn varios estudios. Mazzaferri encontr un alto ndice de recurrencia en el
lbulo contralateral despus de una operacin conservadora. En el caso de tu: nores mayores de 1.5 cm, encontr un ndice aproximado de recurrencia de 20%
despus de tiroidectoma subtotal, en comparacin con slo 11% de recurrencia despus de la tiroidectoma total.4 Rose tambin encontr un ndice de recurrencia del 24% en el lbulo restante de 82 pacientes que se crean curados con
lobectoma.64 Grant encontr que el riesgo de recurrencia local es mayor con la
reseccin unilateral, en comparacin con la tiroidectoma bilateral. El seguimiento
durante 20 aos mostr un ndice de recurrencia del 14% despus de un procedimiento unilateral, en comparacin con 2% despus de realizar la tiroidectoina
657
bilateral. Otros investigadores apoyan el concepto de que la recurrencia es menor

cuando se realizan operaciones agresivas.14,37,58 La disminucin de la recurrencia
cervical central es un objetivo que vale la pena perseguir. Clark y otros investigadores sealaron que hasta 40 a 50% de los pacientes que moran con carcinoma
papilar presentaban compromiso cervical central.26,42,65,66
Sin embargo, muchos estudios cuestionan la importancia de la magnitud de
la tiroidectoma para el ndice de recurrencia. Cady seal que de los pacientes
de bajo riesgo, slo 4% presentaban recurrencia local despus de una operacin
conservadora, y slo 0.8% moran debido a esta recurrencia local.55 Vickery y
Wang estudiaron a 237 pacientes con carcinoma papilar intratiroideo con seguimiento durante 14 aos de 176 pacientes que se haban sometido a una operacin
conservadora. El ndice de recurrencia en el lbulo contralateral fue de cero. La
recurrencia ganglionar fue slo de 3%.30 Tollefsen estudi a pacientes en quienes
la enfermedad macroscpica se limitaba a un lbulo y mostr que el tratamiento
conservador conduca a un ndice de recurrencia contralateral de 4.6%, a pesar de
la incidencia de 38% de enfermedad microscpica en el lbulo contralateral.26
Pasieka revis la bibliografa y describi un ndice de recurrencia de 7% en el
lbulo contralateral despus de una operacin conservadora.66 Otros investigadores notaron tambin esta discordancia entre la incidencia de neoplasia microscpica contralateral y su importancia clnica. En varios estudios, la presencia de
enfermedad multifocal parece no relacionarse con el pronstico.12,16,28,37 La relacin entre la recurrencia, supervivencia y la operacin tiroidea inicial es interesante. De acuerdo con Grant, entre los pacientes con recurrencia en el lbulo
contralateral despus de un procedimiento quirrgico conservador, ninguno
muri a causa de la enfermedad recurrente.63 Rose encontr que el desarrollo de
metstasis distantes pareca no tener relacin con la recurrencia en el lbulo contralateral.64 Rossi observ que ninguna de las muertes por recurrencia local en su
grupo de pacientes se pudo evitar con la tiroidectoma total. 28 Vickery observ
que la recurrencia despus de la operacin conservadora casi siempre era ganglionar (sin influencia en la supervivencia a largo plazo) o distante (con un impacto importante en la supervivencia a largo plazo), pero no era evidente en el
lbulo contralateral.30
El compromiso microscpico oculto en el lbulo contralateral es mucho ms
frecuente que la enfermedad manifiesta. Esto es anlogo al compromiso microscpico en los lechos ganglionares cervical y mediastnico. Antes, se realizaba la
diseccin electiva del cuello para el carcinoma papilar, al considerar el 68 a 80%
de compromiso ganglionar positivo en estos lechos linfticos. Ya no se realizan
estas disecciones cervicales, ya que slo 7 a 8% de los pacientes desarrollan enfermedad ganglionar de importancia clnica.24,67-70 Por consiguiente, tanto el lbulo
contralateral de la tiroides como los linfticos cervicales regionales casi siempre
tienen enfermedad microscpica. Entonces se deduce que la alteracin microscpica dentro del lbulo contralateral debe mantenerse en silencio clnico, al igual
que la enfermedad cervical.
Un argumento para la tiroidectoma total es que con el desarrollo minucioso
del hipotiroidismo (TSH > 25 mU/L) es posible realizar un gammagrama corporal total y usar la tiroglobulina como marcador posoperatorio. Ya se demostr que
en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos conservadores, la ablacin
posoperatoria con 30 mCi de yodo 131 lleva al hipotiroidismo a ms del 90% de
los pacientes, por lo que permite la gammagrafa corporal total y el uso de la
tiroglobulina como marcador. Esta ablacin radiactiva no conlleva efectos txicos
658
OTORRINOLARINGOLOGA
significativos.71 Adems, la tiroidectoma total, incluso en manos expertas, tiene

un ndice importante de falla en cuanto a la necesidad posoperatoria de ablacin.
Auguste mostr que 13 de 80 pacientes requirieron ablacin despus de tiroidectoma total.72 Marchetta tambin detect una captacin cervical promedio de 15%
despus de la tiroidectoma total.73 Szilagyl observ que 20% de los pacientes ton
tiroidectoma total no requirieron reposicin con tiroxina.74 No hay duda de que
cuando la tiroidectoma total no lleva al paciente hasta el hipotiroidismo, ste se
logra mucho ms pronto con ablacin radiactiva que mediante operaciones conservadoras.
Un argumento para la tiroidectoma total es que puede ofrecerse con morbilidad baja cuando el cirujano es experto.75"77 Sin embargo, la nica justificacin
para una operacin determinada no debe ser la falta de dao al paciente. Tambin debe conllevar algn beneficio demostrado. Est claro que casi toda la bibliografa apoya que la incidencia de complicaciones es mayor, en partcula- la
parlisis del larngeo recurrente y el hipoparatiroidismo permanente, con la tiroidectoma bilateral.32-60 Se estima que la transformacin anaplsica de la enfermedad contralateral microscpica es tan rara que no debe considerarse en la planeacin quirrgica habitual.31-32
Algunos sugieren la tiroidectoma subtotal como un compromiso entre las
escuelas quirrgicas conservadora y la agresiva.7880 La tiroidectoma subtotal o
casi total es una buena tcnica para conservar el tejido paratiroideo en un paciente que requiere una operacin tiroidea bilateral. Su aplicacin rutinaria en los
pacientes de bajo riesgo aumentara el ndice de complicaciones y no es necesaria
para facilitar o disminuir la toxicidad de la ablacin radiactiva.71
En 1987, Hay proporcion datos excelentes que sugeran que la extensin de
la tiroidectoma debe ajustarse al grupo pronstico de riesgo del paciente.2 Es tudi a 860 pacientes con carcinoma papilar y defini que el esquema pronostico
segn edad, grado del tumor, extensin y tamao del mismo defina a los grupos
de pacientes con alto y con bajo riesgo. La mortalidad despus de 25 aos era slo de 2% para personas de bajo riesgo (calificacin < 3.99). En tales sujetos, la
supervivencia no fue distinta si se sometan a tiroidectoma unilateral o bilateral.
Para los pacientes del grupo de alto riesgo, la mortalidad era de 46% (calificaciones >4). La supervivencia en el grupo de alto riesgo mejor al ofrecer la operacin
tiroidea bilateral sobre la unilateral. Sin embargo, la tiroidectoma total no produjo
un beneficio para la supervivencia sobre la tiroidectoma casi total. La falta de
mejora en la supervivencia con la tiroidectoma total en comparacin con la casi
total en los pacientes de alto riesgo se corrobora con el trabajo de Vickery y
Cady.30,55
Se puede elaborar un plan quirrgico racional para los pacientes con CIBD
a pesar de la informacin divergente en la bibliografa. El tratamiento quirrgico
debe realizarse como un intento para abarcar toda la enfermedad macroscpica,
tanto en tiroides como en el cuello, en el entendimiento de que la neoplasia microscpica, aunque est presente, casi siempre tiene poca importancia clnica. La
enfermedad intra tiroidea contralateral y la alteracin ganglionar deben evaluarse
durante la operacin mediante palpacin cuidadosa, adems de la deteccin con
sonografa preoperatoria.81 La mayora est de acuerdo en que la tiroidectoma
bilateral optimar la supervivencia en los pacientes de grupos de alto riesgo; la
tiroidectoma casi total es equivalente a la total. En pacientes de grupos de bajo
riesgo con pequeas lesiones intra tiroideas, si el lbulo contralateral es negativo
en la sonografa preoperatoria y es negativo en la palpacin transoperatoria, es
659
adecuada la operacin unilateral. Durante el procedimiento debe obtenerse un

corte congelado del borde del istmo. Es importante sealar que, adems del grupo de riesgo del paciente, la extensin de la tiroidectoma debe ajustarse a la
especificidad con la que se realice la operacin. Si el primer lado revel dos paratiroides de buen color con pedculos vasculares adecuados, si se identific el
nervio larngeo recurrente y el estmulo elctrico tiene buenos resultados, puede
contemplarse la reseccin contralateral. Cuando el procedimiento en el primer
lado no progres bien, debe suspenderse, o por lo menos posponerse, la operacin contralateral. Por lo general, no es necesario el corte congelado, aparte del
margen del istmo que se valora, si la aspiracin preoperatoria con aguja fina
revel carcinoma papilar. El corte congelado para neoplasia folicular se caracteriza por un alto ndice de resultados negativos falsos. El diagnstico casi siempre
se retrasa hasta que puede tomarse una muestra completa de la cpsula en el
corte permanente.
Tratamiento quirrgico del cuello para carcinoma tiroideo bien diferenciado
La presencia de metstasis ganglionar cervical en el CTBD parece influir en la
recurrencia subsecuente, pero no en la supervivencia. Como se describi antes, si
no hay evidencia clnica de compromiso cervical, no se trata con intervencin
quirrgica, a pesar de la alta incidencia de enfermedad microscpica, ya que el
riesgo subsecuente de compromiso ganglionar clnico es pequeo. Al parecer, la
supervivencia no se afecta si se retrasa la reseccin.14 En todos los casos, debe
realizarse la exploracin sistemtica de los lechos ganglionares centrales del cuello (incluidos las regiones de Delphian, peritiroidea, peritraqueal, del nervio larngeo recurrente, mediastnica superior y peritmica) con reseccin de los
ganglios que presenten crecimiento manifiesto. Cuando existe una enfermedad
ganglionar evidente en la parte lateral del cuello, se recomienda una diseccin
cervical radical modificada en lugar del "pellizcamiento de Berry". Durante la
diseccin cervical radical modificada casi siempre se conservan el XI nervio craneal, la vena yugular interna y el msculo esternocleidomastoideo. Por lo general, la regin uno se respeta, considerando la baja incidencia de enfermedad ganglionar en esta regin.68,82 Al parecer, esta diseccin cervical tan sistemtica
disminuye la recurrencia ganglionar subsecuente, pero tiene un impacto incierto
en la supervivencia.4,17,82,83
Enfermedad invasiva
El CTBD extracapsular que afecta los msculos infrahioideos o el msculo esternocleidomastoideo casi siempre es fcil de tratar con reseccin de la musculatura
afectada. Cuando la enfermedad presenta adhesin focal al nervio larngeo recurrente funcional, debe disecarse, con eliminacin de cualquier tumor macroscpico y conservacin del nervio que funciona. Cuando el nervio larngeo recurrente
presenta infiltracin neoplsica, se reseca cuando hay parlisis preoperatoria. La
invasin de la laringe y trquea se trata con reseccin del tumor evidente y conservacin de estructuras vitales, cuando es posible. La excisin casi total con
tratamiento coadyuvante posoperatorio equivale a una reseccin ms radical en
lo que respecta a la supervivencia.84 Si la enfermedad invasiva cubre una zona
amplia en la regin anterior o penetra a la va respiratoria, se recomienda la
reseccin completa de un lado al otro con reconstruccin de la va respiratoria.
660
OTORRINOLARINGOLOGA
Despus de la operacin se prescribe supresin con I131 y tiroxina y se considiera

la radioterapia con rayo externo. Es raro que se requiera laringectoma en la primera operacin. No obstante, cuando hay recurrencia invasiva extensa en la parte central del cuello, est indicada la exenteracin cervical.85
Seguimiento posoperatorio del carcinoma tiroideo bien diferenciado
La administracin de hormona tiroidea suprime la TSH. En teora, esto sirve para
retirar la influencia estimulante para el CTBD. La hormona tiroidea, casi siempre
preparaciones de T4, se administra para suprimir la TSH hasta niveles de 0.1 a 0.3
mU/L o menos, en los pacientes de alto riesgo.3,31,47 Algunos argumentan que la
supresin con tiroxina no es necesaria en todos los casos, pero ya que los riesgos
del tratamiento (sobre todo arritmia, angina y osteoporosis) son bajos y existe^ un
beneficio potencial, casi siempre se administra tiroxina despus de la operacin a
los pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado.53,86
El yodo radiactivo (I131) puede administrarse despus de la tiroidectoma
segn el grupo de riesgo del paciente y de la probabilidad de alojar metstasis.
Por lo general, los pacientes de alto riesgo con carcinoma papilar y la mayora con
carcinoma folicular se consideran para este tratamiento.48 El yodo 131 se administra al principio en dosis de ablacin que van de 30 a 50 mCi si el paciente se
someti a un procedimiento menor a la tiroidectoma total y tiene una captacin
mayor al 1% en el gammagrama regional cervical. Este tratamiento completa la
ablacin tiroidea, lo que deja al sujeto hipotiroideo. Una vez que se alcanza el
hipotiroidismo, con TSH mayor de 25 mU/L, puede realizarse un gammagrama
corporal total. Esta prueba no puede hacerse a menos que el paciente sea hipotiroideo por la operacin o la operacin ms ablacin. Las clulas del CTBD metastsico requieren mayores niveles de TSH para captar las dosis de I131 que se emplean en el gammagrama y revelan su presencia en la gammagrafa corporal
total. Si se identifica algn foco neoplsico en el estudio, se administran dosis teraputicas de I131 (100-150 mCi). Ya se demostr en algunos estudios que el
tratamiento posoperatorio con I131 mejora la supervivencia.3-56-58 La eficccia del
tratamiento con I131 para enfermedad metastsica es proporcional a la captacin y
al volumen de la metstasis. La captacin del yodo 131 casi siempre es mejor
en el caso de carcinoma folicular y peor en el de carcinoma de clulas de
Hurthle. La captacin del carcinoma papilar es intermedia.56
El pronstico en los pacientes con metstasis distantes se relaciona con el
grupo de riesgo original. En las personas con metstasis, 60% del grupo de riesgo
bajo y slo 8% de los del grupo de alto riesgo sobreviven periodos prolongados.
Las personas con metstasis pulmonar (que por lo general son ms jvenes) casi
siempre tienen mejor pronstico que los pacientes con metstasis seas. La meststasis pulmonar solitaria que no responde al I131 puede someterse a reseccin quirrgica.86 La radioterapia con rayo externo (casi siempre se utilizan 50 a 60 Gy) se
emplea como paliativo de la enfermedad cervical central extensa, para prolongar
el control local y mejorar la calidad de vida en casos inoperables o en aqullos con
enfermedad macroscpica persistente despus de la operacin.38,86 La quimioterapia, sobre todo regmenes con base de doxorrubicina, son decepcionantes en
personas con CTBD diseminada.
El seguimiento rutinario de sujetos con CTBD incluye exploracin fsica intermitente, sonografa y radiografa torcica. Segn la evolucin clnica, se obtienen
los niveles de tiroglobulina y gammagrafa corporal total con I131. La valorac ion
661
con ultrasonido del lecho tiroideo y el cuello es ms sensible que la exploracin

fsica para detectar compromiso en el lecho tiroideo y en los ganglios regionales.
Cuando la sonografa identifica un ganglio mayor de 5 mm, sobre todo si muestra
crecimiento progresivo y es redondo, es mayor el riesgo de alojar carcinoma papilar recurrente. La sonografa puede pasar por alto lesiones posteriores que se
encuentren detrs de la laringe y la trquea, as como la recurrencia mediastnica.86 La tiroglobulina se produce en el tejido normal y, en cierto grado, en el tejido
tiroideo maligno, y sirve como marcador del CTBD. Como las clulas tiroideas
normales elaboran tiroglobulina, no sirve como marcador del CTBD a menos que
se logre la ablacin tiroidea con la operacin, sola o con ablacin radiactiva adicional. Por lo general, la tiroglobulina se eleva despus de la ablacin tiroidea en
pacientes con metstasis conocida y, junto con la gammagrafa corporal total,
puede usarse para valorar el estado de las metstasis. Despus de la ablacin
tiroidea total, si la tiroglobulina es menor de 2 ng/ml (con supresin por tiroxina)
y el gammagrama corporal total es negativo, es raro que los pacientes tengan un
carcinoma metastsico.86,87 La tiroglobulina puede medirse cuando los pacientes
no estn bajo supresin con tiroxina para aumentar la sensibilidad de esta medicin.88 Los anticuerpos contra tiroglobulina interfieren con la obtencin de niveles tiles de esta protena.
Carcinoma medular de la tiroides
El carcinoma medular de la tiroides (CMT) representa cerca del 5 al 10% de todos
los tumores tiroideos malignos. En general, su comportamiento es intermedio,
entre el CTBD y el carcinoma anaplsico.89 Este cncer no surge de las clulas
foliculares de la tiroides, sino de las clulas C parafoliculares. Por lo tanto, el
CMT secreta un marcador hormonal, la calcitonina, que ayuda al diagnstico y
evaluacin de la enfermedad persistente.90
Cerca del 75% de los carcinomas medulares aparecen como neoplasia espordica, casi siempre durante la cuarta dcada de vida, como lesin unifocal sin
endocrinopata relacionada. El CMT hereditario representa el 25% restante, se
desarrolla en un grupo de edad menor con lesiones multifocales y forma parte de
los sndromes de neoplasia endocrina mltiple (NEM) Ha y Ilb.
Las tres formas de CMT hereditario se transmiten como rasgo autosmico
dominante y se acompaan de carcinoma medular tiroideo multifocal. Todas van
precedidas por hiperplasia multifocal de las clulas C. En la NEM Ha, cerca del
50% de los pacientes desarrolla feocromocitoma y 10 a 30% presenta hiperparatiroidismo.91 Las lesiones endocrinas no tiroideas de la NEM pueden presentarse
antes, durante o despus del desarrollo del carcinoma medular tiroideo. En la
NM Ilb, en la que el CMT se acompaa de hbito marfanoide y mltiples neuromas mucosos o intestinales, el feocromocitoma se desarrolla en casi la mitad de
los pacientes.92 Existen informes de un CMT familiar distinto, sin relacin con la
neoplasia endocrina mltiple. 93 Esta forma hereditaria de carcinoma medular se
presenta en un grupo de mayor edad sin endocrinopata relacionada y representa
una forma indolente del CMT. Como sucede con otras formas hereditarias, sigue
un patrn autosmico dominante y va precedido de hiperplasia multifocal de
clulas C. Aunque las formas espordicas y hereditarias parecen entidades discretas y fciles de reconocer, existe una confusin diagnstica hasta en el 30% de
los casos espordicos presuntivos que al final se diagnostican como familiares
(cuadro 28-7).94 La falta de certeza para el diagnstico del tipo de CMT antes de
663
la operacin condujo a la recomendacin quirrgica de tiroidectoma total para

todos los casos de carcinoma medular.
En condiciones normales, la clula C parafolicular secreta calcitonina. Esta
hormona polipeptdica de 32 aminocidos deprime los niveles de calcio por inhibicin de la actividad osteoclstica y aumento en la excrecin renal de calcio. El
aumento en la calcitonina se presenta en la hiperplasia de clulas C y en todas las
formas de CMT. Este marcador tumoral es muy til para establecer el diagnstico
en familiares asintomticos de casos hereditarios y para la deteccin posoperatoria de recurrencias. La infusin inductora de calcio o pentagastrina aumenta los
niveles de calcitonina. La deteccin de CMT entre los familiares de un paciente
incluye medicin de niveles de calcitonina, tanto bsales como despus de la
estimulacin, lo que permite identificar la hiperplasia de las clulas C y el CMT
temprano.
En el CMT hereditario, la hiperplasia de clulas C, considerada como una
lesin premaligna gentica, se presenta en mltiples focos en toda la glndula. La
hiperplasia de las clulas C precede al desarrollo de CMT y no se presenta en
forma espordica. En 1993, se identificaron mutaciones en la lnea germinal de
tipo puntiforme en el oncogn RET que producan un sentido equivocado en
pacientes con CMT hereditario.95,96 Estas mutaciones pueden detectarse mediante
una sola prueba sangunea por anlisis del DNA de linfocitos perifricos y no se
encuentran en los pacientes con enfermedad espordica. En la actualidad, ya est
disponible el anlisis de la mutacin en RET para deteccin familiar de CMT
familiar; esta prueba es complementaria, y a veces sustituye, a la deteccin bioqumica familiar por calcitonina.95
En la hiperplasia de clulas C, stas aparecen como cmulos pequeos intercalados entre el parnquima folicular. En el examen microscpico, el carcinoma
medular clsico de la tiroides consiste en nidos de clulas eosinfilas, argirfilas,
ovoides o fusiformes en disposicin slida o similar a nidos, con estroma fibroso
y cantidades variables de amiloide intercelular.
Los hallazgos en el momento de la presentacin varan de acuerdo con el tipo
de carcinoma medular de la tiroides y el mtodo de diagnstico (vase cuadro
28-7). El CMT se presenta en un grupo de edad mayor, en la cuarta dcada de
vida, casi siempre como una masa tiroidea. Los ganglios linfticos regionales son
positivos en la operacin inicial en ms del 50% de los pacientes.94 El carcinoma
medular de la tiroides de cualquier tipo que es palpable indica compromiso ganglionar.94 La neoplasia endocrina mltiple Ha se desarrolla en personas un poco
ms jvenes, casi siempre durante la tercera dcada. Los detalles del cuadro clnico de la NEM Ha son muy variables, segn el mtodo de diagnstico. Cuando
el paciente no se diagnostica mediante deteccin familiar y se presenta debido a
una masa tiroidea, hay ganglios linfticos positivos en 50% de ellos. Si la enfermedad se diagnostica por deteccin familiar, se encuentran ganglios positivos en
la visita inicial slo en 14% de las personas. De igual forma, slo hay metstasis
distantes desde el momento de la presentacin en el 20% de los pacientes con
NEM Ha con sntomas, pero casi nunca se encuentran en sujetos identificados por
deteccin diagnstica.97 La neoplasia endocrina mltiple Ilb se presenta en el
grupo de personas ms jvenes que cualquier otro tipo de CMT, casi siempre en
un nio o adolescente, ya sea mediante identificacin del hbito marfanoide,
neuromas o una masa tiroidea. En la NEM Ilb, el carcinoma medular de la tiroides presenta el comportamiento ms agresivo. Hay ganglios positivos casi en
80% de los individuos y metstasis distantes en 20% al momento del diagnstico
664
OTORRINOLARINGOLOGA
inicial.94 El tipo familiar del CMT es el menos violento de los diversos tipos de
carcinoma medular de la tiroides. Aunque es hereditario, su crecimiento es lento,
con un promedio de 40 aos o ms al momento de la presentacin, similar a la
forma espordica. Por lo general, se identifica mediante deteccin familiar y no
por identificacin de una masa tiroides, y tiene una baja incidencia de adenopata
regional.
Debe recolectarse la orina de 24 horas para realizar la cuantificacin de catecolaminas, cido vanillilmandlico y metanefrina en orina y de esta manera descartar el feocromocitoma en cualquier paciente con sospecha de NEM y carcinoma medular de la tiroides. Nunca podr exagerarse la importancia de la
deteccin familiar. Por medio de este proceso de deteccin es posible identificar
a los pacientes con CMT microscpico o hiperplasia premaligna de clulas C, con
una baja incidencia de enfermedad regional y metastsica; estas personas pueden
curarse con tiroidectoma total profilctica. La deteccin bioqumica y, ahora] las
pruebas genticas familiares, constituyen un avance importante en la deteccin
temprana del CMT hereditario.
El carcinoma medular de la tiroides tiende a producir metstasis tempranas
en los grupos ganglionares del cuello y mediastino, adems de las recurrencias
locales. Al final, el CMT puede producir metstasis hematgenas al pulmn, hgado o hueso.94 Las estadsticas de supervivencia mejoran conforme se detectan
ms pacientes hereditarios en una etapa ms temprana de la enfermedad bor
medio de la deteccin familiar. Para todos los tipos de CMT, el ndice de supervivencia a los cinco aos est entre 78 y 91%, y a los 10 aos sobrevive entre 61
y 75%.6-94 Entre las formas de CMT hereditario, la supervivencia es mejor para el
tipo familiar y peor para la NEM tipo Ilb.
Durante la tiroidectoma por CMT, se deben explorar las cuatro glndulas
paratiroides, y los adenomas de la hiperplasia de las cuatro glndulas debe tratarse segn convenga. Algunos recomiendan la paratiroidectoma total, pero la
mayora de los investigadores recomienda la excisin slo de las glndulas con
crecimiento evidente. Estos programas teraputicos limitados tienen una incidencia muy baja de recurrencia del hiperparatiroidismo. Por la tendencia al compromiso ganglionar regional temprano, es necesaria la diseccin cervical central profilctica al momento de la tiroidectoma total. Si la diseccin revela enfermedad
ganglionar macroscpica o los cortes congelados del tejido cervical central son
positivos, se recomienda una diseccin cervical radical modificada. La diseccin
cervical modificada profilctica tambin debe considerarse en caso de tumores
primarios tiroideos laterales de tamao razonable.
Los niveles de calcitonina normales bsales y con estmulo son una ind icacin excelente de que la reseccin fue curativa. Ya que el feocromocitoma y el
hiperparatiroidismo casi siempre se desarrollan despus de la aparicin del CMT,
es importante vigilar la presencia de feocromocitoma, los estudios urinarios y del
calcio en el seguimiento.
Linfoma
El linfoma tiroideo casi siempre se desarrolla durante la sexta dcada de la vi da;
por lo general se presenta como una masa indolora, firme y de crecimiento nipido. Si se produjo ya diseminacin extra tiroidea, los pacientes pueden presentar
evidencia de parlisis larngea recurrente, disfagia y adenopata regional. A menudo existe antecedente de hipotiroidismo. El linfoma se relaciona con tiroiditis
665
de Hashimoto preexistente en 80% de los casos. El desarrollo de cualquier masa

creciente en la tiroiditis de Hashimoto obliga a un estudio para descartar el linfoma.9 Por lo general, el tipo de linfomas es de clulas B. La extensin extratiroidea y la presencia de metstasis distantes influye mucho en el pronstico. La
supervivencia a los cinco aos por linfoma intratiroideo es de 86%, pero slo es
de 38% si hay compromiso extratiroideo y llega hasta 5% si hay enfermedad
diseminada.8
Una vez que se establece el diagnstico de linfoma tiroideo, la consulta hematolgica u oncolgica puede guiar el estudio para clasificacin, el cual casi
siempre incluye gammagrafa del cuello, trax y abdomen, as como biopsia de
mdula sea. Luego se asigna la etapa como sigue:
Etapa 1:
Etapa 2:
Etapa 3:
Etapa 4:
enfermedad intratiroidea.
enfermedad ganglionar positiva por arriba del diafragma.
enfermedad ganglionar por arriba y por debajo del diafragma.
enfermedad diseminada.98
La radioterapia es el principal tratamiento para las etapas 1 y 2. El papel de

la quimioterapia en el caso de la enfermedad localizada es controvertida, pero
puede mejorar la supervivencia pues disminuye las recidivas distantes. La quimioterapia es el tratamiento primario para las etapas 2 y 3, y tanto la radiacin
como la quimioterapia se administran para las etapas 3 y 4. El tratamiento quirrgico se limita a la biopsia; la aspiracin con aguja fina a menudo no proporciona
el diagnstico definitivo. La lobectoma se realiza cuando la enfermedad se limita
al lbulo, pero parece que no hay mejora en la supervivencia si se abarca la
enfermedad extratiroidea con la intervencin quirrgica.89 Los tumores que antes
se diagnosticaban como indiferenciados de clulas pequeas pueden diagnosticarse de nuevo como linfoma tiroideo despus de una revisin.
Carcinoma anaplsico
El carcinoma anaplsico representa menos del 5% del cncer tiroideo y es casi
exclusivo del grupo de personas mayores. Se cree que es uno de los tumores
malignos humanos ms agresivos y casi siempre se considera letal, con una supervivencia promedio de seis meses. Los pacientes que antes se diagnosticaban
con carcinoma anaplsico tipo de clulas pequeas en realidad pueden ser linfomas tiroideos. Esto explicara por qu algunos pacientes con "carcinoma anaplsico" sobrevivieron despus de recibir radioterapia. El carcinoma anaplsico real
casi siempre se presenta durante la sptima dcada de la vida mediante un tumor
primario grande, muy invasivo, a menudo fijo al complejo laringotraqueal, con
parlisis de cuerdas vocales, adenopata cervical y, con frecuencia, metstasis
distantes. Muchas veces existe antecedente de bocio preexistente que haba permanecido estable durante aos. El tratamiento quirrgico casi siempre se limita
a la reseccin del istmo para la biopsia, a menudo combinada con traqueotoma.
Es importante obtener suficiente material de biopsia para descartar el linfoma. En
general, no se recomienda el tratamiento quirrgico agresivo enfocado en la tiroides o el complejo laringotraqueal,99,101 aunque las operaciones agresivas combinadas con radioterapia y quimioterapia a veces logran una supervivencia del
8.8% a los cinco aos, segn refiere Casterline.7 Kyriakides tambin recomienda
el abordaje quirrgico agresivo.102 Las recomendaciones teraputicas generales
666
OTORRINOLARINGOLOGA
incluyen radioterapia de rayo externo hiperfraccionada, la cual es til para el

control local, combinada con quimioterapia basada en doxorrubicina.
TIROIDECTOMIA: ANATOMA QUIRRGICA
Samuel Gross, un connotado cirujano de Filadelfia de los aos 1870, escribi acerca de la tiroidectoma: "Si un cirujano fuera tan temerario para realizarla (la tiroidectoma), cada paso que diera estara lleno de dificultades, cada golpe del cuchillo ira seguido por un torrente de sangre y ser afortunado si su vctima vive lo
suficiente para permitirle terminar su horrible carnicera. Ningn cirujano honesto
y sensible se aventurara a realizarla".1 Hoy en da, la prdida de sangre durante
la tiroidectoma es insignificante. La base para la tiroidectoma moderna es el
conocimiento de la anatoma quirrgica y la simple atencin a los detalles.
Primero, el paciente se coloca en la mesa de operaciones con el cuello en extensin total con una bolsa tiroidea inflable o toallas enrolladas bajo sus hombros,
con un soporte adecuado para la cabeza. Si se planea mantener vigilancia del
nervio larngeo recurrente, se evitan los agentes paralizantes. Se realiza una incisin tiroidea tipo collar, en forma curvilnea, casi siempre uno o dos anchos de
dedo por arriba de la hendidura esternal en un pliegue natural de la piel. No es
necesario hacer compuertas cruzadas. Puede practicarse una incisin superolateral si se planea una diseccin cervical. Los colgajos cutneos bajo el platisma se
elevan hacia arriba, hasta el nivel de la hendidura tiroidea. Pocas veces se necesitan colgajos cutneos inferiores. Por lo general, la vena yugular anterior y la
capa media de la fascia cervical profunda se dejan sobre los msculos infrahioideos. Estos msculos se identifican en la lnea media; el esternohioideo y el
esternotiroideo se elevan como una capa de la superficie ventral del lbulo tiroideo. Es necesario poner atencin para controlar cualquier vena pequea que forme un puente entre los msculos infrahioideos y la tiroides. Por lo general, existe
cierta reaccin fibrosa entre la superficie inferior de los msculos infrahioideos y
el nodulo tiroideo, si se realiz la aspiracin con aguja fina. Es preciso realizar
una valoracin para detectar la invasin franca durante la elevacin de los
msculos. Cuando hay evidencia de invasin, se deja una seccin del msculo
afectado en la pieza quirrgica tiroidea. El msculo debe dividirse cuando la
retraccin lateral no brinda la exposicin suficiente. El lbulo tiroideo se diseca y
moviliza mediante diseccin roma. Mientras se realiza esta tarea, la glndula
tiroides se retrae hacia la lnea media sobre el complejo laringotraqueal. Esto casi
siempre permite la identificacin de la vena tiroidea media que, cuando se toma,
permite una mayor exposicin lateral (fig. 28-4). Si se arranca la vena tiroidea
media se produce una hemorragia importante con la desafortunada tincin del
tejido lateral a la tiroides. La vena tiroidea media es afluente directa de la vena
yugular interna. Una vez que se moviliza el lbulo tiroideo, es importante identificar el cricoides y la trquea en la lnea media, justo por arriba y por debajo del
istmo tiroideo. Esta identificacin de la lnea media proporciona una seal de
anclaje para el trabajo subsecuente y es crucial. Tambin es importante para
la diseccin por debajo del istmo, sobre la cara frontal de la trquea, de tal suerte
que se pueda identificar alguna arteria tiroidea media, una arteria cartida primitiva derecha alta o un tronco arterial braquioceflico, si existen. En este momento
es conveniente palpar el lbulo contralateral de la glndula y las regiones de
ambas cadenas yugulares.
I
667
Fig. 28-4. La divisin de la vena tiroidea media proporciona una mejor exposicin lateral.
Resulta razonable posponer la diseccin del polo superior hasta que el lbulo
se movilice por completo. Esto permite la retraccin adecuada del lbulo hacia
abajo, lo cual facilita la exposicin de los vasos del polo superior a nivel de la
cpsula, con lo que se evita la lesin de la rama externa del nervio larngeo superior. En este punto debe identificarse el nervio larngeo recurrente. La localizacin preferente para identificarlo es por el abordaje inferior en la entrada torcica,
en el tringulo del nervio larngeo recurrente. En ese sitio, el nervio tiene una
posicin constante y descansa sobre un lecho areolar laxo como tronco nico
antes de la ramificacin larngea externa, sin fijacin con el ligamento de Berry.
El tringulo del nervio larngeo recurrente ya se describi antes. Para exponer el
tringulo del nervio larngeo recurrente completo, es importante no slo retraer
los msculos infrahioideos y los esternocleidomastoideos hacia el lado, sino tambin retraer el lbulo tiroideo movilizado y el complejo laringotraqueal hacia la
lnea media. Con estas maniobras, mejora mucho la exposicin del tringulo del
nervio larngeo recurrente. Debe evitarse la traccin excesiva sobre el lbulo tiroideo, ya que esto puede ocasionar traccin del nervio. El nervio larngeo recurrente
se identifica en la base del tringulo del mismo nombre, en su localizacin caracterstica, aparece con un perfil parecido a una ola y una banda vascular
caracterstica. El nervio larngeo recurrente derecho tiene una posicin ms lateral que el izquierdo. Puede usarse la estimulacin nerviosa para facilitar la identificacin. Debe mantenerse presente la posibilidad de que el nervio larngeo recurrente derecho no tenga recurrencia. Adems, el crecimiento bocigeno de
la glndula tiroides puede distorsionar mucho la posicin del nervio, al igual que
668
OTORRINOLARINGOLOGA
la enfermedad ganglionar circundante al nervio. Una vez que se identifica el

nervio larngeo recurrente, se sigue en su trayecto ascendente hasta cerca di su
punto de entrada en la superficie inferior del msculo constrictor inferior. Si no
es posible lograr una exposicin adecuada de la entrada torcica por el crecimiento
del bocio o la extensin retrosternal, el nervio se busca a travs de un abordaje
superior. En estas circunstancias, se baja el polo superior con la diseccin de
arriba hacia abajo para identificar al nervio en su punto de entrada a la laringe
adyacente al ligamento de Berry. En este sitio de unin, la posicin del nervio es
bastante constante. El asta inferior del cartlago tiroides ayuda a identificar la
localizacin esperada del punto de entrada del nervio en la laringe.
Despus de identificar el nervio larngeo recurrente en la entrada torcica, se
sigue hacia arriba, donde cruza la arteria tiroidea inferior. La diseccin se contina hacia arriba, donde el nervio se relaciona con el ligamento de Berry. Est es
la porcin ms difcil de la diseccin y de la operacin tiroidea en general. El
ligamento de Berry es tejido fibroso grueso, bien vascularizado, y tiene una relacin estrecha con el tejido tiroideo adyacente. La diseccin debe ser lenta y meticulosa en esta zona. La hemorragia no se enfrenta con colocacin indiscriminada
de pinzas. En general, pueden formarse dos polos en bandas de tejido, pero a
menudo es mejor tratar la hemorragia ligera con presin aplicada con un tapn
neuroquirrgico. El nervio debe seguirse a travs del ligamento hasta el punto
donde entra a la laringe. La diseccin capsular se recomienda como mtodo para
permitir la conservacin sin identificar al nervio larngeo recurrente. Berln en
1935 y Wafae en fecha ms reciente, sugirieron que en 10 a 20% de los pacientes
el nervio mencionado en realidad entra al tejido tiroideo a nivel del ligamento de
Berry. En tales casos, la diseccin capsular produce seccin nerviosa.23
El nervio debe identificarse, tanto en forma visual como elctrica, medante la
vigilancia neural. La identificacin elctrica del nervio es anloga a la estimulacin elctrica del nervio facial durante la operacin parotdea. La identificacin
elctrica refuerza la visual y proporciona al cirujano una nueva dimensin funcional a la anatoma quirrgica. Se aplican diversos mtodos para la vigilancia neural
transoperatoria durante las operaciones de tiroides, pero ninguno en forma hibitual. Un mtodo sencillo de valoracin del nervio consiste en la palpacin de la
regin cricoidea posterior, lo que permite la percepcin de la contraccin larngea
durante la estimulacin del nervio larngeo recurrente con una terminal.4 Esta
tcnica sencilla es muy sensible cuando se compara con otros procedimientos de
vigilancia neural. 5 Por desgracia, no permite la vigilancia pasiva. Se disearon
diversos electrodos superficiales para la vigilancia transoperatoria de este nervio,
e incluyen el sistema endotraqueal basado en una cnula, que se estudi en ms
de 100 casos en la Massachusetts Eye and Ear Infirman) Thyroid Clinic.5 Este sistema
mantiene una posicin favorable en comparacin con la vigilancia transoperatoria

electromiogrfica translarngea de las cuerdas vocales con un gancho de alambre
y permite la vigilancia confiable del nervio durante la operacin.5,6 La vigilancia
del nervio larngeo recurrente acelera la identificacin del mismo, ayuda a la diseccin (similar a la estimulacin del VII nervio durante la parotidectoma) y ayuda a valorar la integridad nerviosa al final del procedimiento quirrgico.
Mientras se diseca el nervio larngeo recurrente y se moviliza el lbulo tiroideo, deben identificarse y conservarse las glndulas para tiroides y sus pedculos
arteriales nutricios (vase "Anatoma quirrgica paratiroidea", pgina 680). De
ser posible, las paratiroides deben identificarse antes del nervio larngeo recurrente. Las ramas distales de las arterias tiroidea inferior y tiroidea superior siem-
669
pre se toman lo ms cerca posible de la glndula tiroides para optimar la conservacin de las paratiroides (fig. 28-5). Despus de disecar las glndulas paratiroides y sus pedculos vasculares y resecar el lbulo tiroideo, debe valorarse la
viabilidad paratiroidea, en particular mediante la valoracin del color y confiabilidad de su pedculo vascular. Si la paratiroides tom un color negro o el pedculo
es cuestionable, puede tomarse una biopsia, confirmarse que es la paratiroides
para luego cortarla y colocarla en varios sacos musculares en el msculo esternocleidomastoideo.
En las raras circunstancias en las que no se identificaron y conservaron las
paratiroides en la lobectoma inicial, y es necesaria la reseccin del lbulo contralateral, debe considerarse la tcnica subtotal del lado contrario. Es importante
comprender que la tcnica subtotal no significa que slo se deje una porcin del
lbulo inferior o una porcin del superior. En la tcnica subtotal verdadera
se deja toda la porcin posterolateral del lbulo tiroideo intacto e in situ. No se
realiza diseccin lateral y el polo superior no se extirpa. Esta tira de tejido tiroideo permanece en su sitio para no trastornar el nervio larngeo recurrente, ambas
paratiroides y su aporte sanguneo. Es conveniente identificar el nervio larngeo
recurrente en su porcin inferior antes de tomar la decisin acerca de la lnea de
reseccin para que pueda valorarse la parte distal de su trayecto antes de cortar
el lbulo.
Una vez que el lbulo se moviliza del todo, el istmo puede cortarse despus
de disecarlo de la cara frontal de la trquea y aplicar las pinzas. Las pinzas se
Fig. 28-5. En la parte lateral se sigue la arteria tiroidea inferior y en la parte superior se sigue la
arteria tiroidea superior para identificar las glndulas paratiroides inferior y superior.
670
OTORRINOLARINGOLOGA
retiran despus de colocar una seda corrediza 2-0 en el mun del istmo. El
extremo del nudo del lado del istmo se deja largo para indicar el borde del istmo.
Antes de cortar el istmo, es indispensable buscar un lbulo piramidal, sobre todo
en operaciones para hipertiroidismo.
En este momento se forma un pedculo hasta el polo superior. La retraccin
hacia abajo del lbulo permite la visualizacin completa de la regin del polo
superior. Esto facilita la ligadura de los vasos polares superiores sobre la cpsula
tiroidea a nivel del polo superior con proteccin de la rama externa del nervio
larngeo superior. En casi la tercera parte de los casos, este nervio puede identificarse durante la operacin tiroidea. Su identificacin se facilita con la estimulacin nerviosa, con la visualizacin de la contraccin cricotiroidea ipsolateral. En
cerca del 20% de los pacientes, la rama externa del nervio larngeo superior mantiene una relacin cercana con los vasos polares superiores a nivel de la cpsula
y es vulnerable a la lesin.78 Es necesario inspeccionar el tejido tiroideo qu se
corte para identificar cualquier paratiroides adherida antes de enviar la pieza.
La herida puede cerrarse despus que se disponga del anlisis del corte congelado, si se enva. La anestesia proporciona mayor ventilacin para permitid la
deteccin de cualquier sitio hemorrgico oculto. Despus de la irrigacin, los
msculos infrahioideos se aproximan en la lnea media con puntadas de Vicry 30 y se cierra la capa del platisma. Se realiza una valoracin para decidir si la
herida requiere drenaje. Se cierra la piel con nylon 5-0, ya sea con puntos simples
o subcutneos.
Alrededor del 10% de los casos tienen CTBD con invasin local. Aunque es
importante el sitio exacto, la invasin local tiende a disminuir la supervivencia a
los cinco aos por aumento en la incidencia de recurrencia local y de metstasis
distantes. Despus de la invasin de los msculos infrahioideos, la invasin del
nervio larngeo recurrente es el sitio ms frecuente.9 Todava se debate acerca
del tratamiento de la invasin de este nervio. La mayora estn de acuerdo en que
los casos con parlisis preoperatoria de dicho nervio con observacin de invasin
carcinomatosa durante la operacin deben someterse a reseccin del nervio. Sin
embargo, existe controversia cuando la funcin preoperatoria del nervio es normal. Falk y McCaffrey revisaron una serie de 262 pacientes con CTBD invasivo;
inclua 123 personas con invasin del nervio larngeo recurrente. No encontraron
diferencia en la supervivencia del grupo con invasin nerviosa y la de sujetos en
los que se conserv, mientras se hubiera administrado I131 y supresin con tiroxina despus de la operacin. 9 Encontraron que aquellos que no respondan al
tratamiento conservador presentaban metstasis distante en lugar de recurrencia
regional. Falk y McCaffrey tenan 19 casos con funcin preoperatoria normal del
nervio larngeo recurrente en los que encontraron infiltracin nerviosa en la operacin. En 12 de ellos, se resec el nervio y en siete se conserv. No hubo diferencia de supervivencia entre los dos grupos. Es necesario considerar varios factores,
adems de la funcin preoperatoria del nervio, antes de sacrificarlo durante la
operacin. Primero, se debe excluir la infiltracin del nervio por un proceso benigno, como la enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto o estruma de
Riedel. Estas enfermedades benignas pueden infiltrar el nervio con o sin parlisis. Segundo, si el nervio no funciona bien antes de la operacin, debe considerarse la enfermedad benigna, que puede ocasionar parlisis por el estiramiento del
nervio, pero se recupera despus de la intervencin quirrgica. Tambin es preciso considerar la infiltracin linforna tosa, la cual no recibe tratamiento quirrgico, por lo general.
671
En 1909, Horsley describi por primera vez la neurorrafia de un nervio que

se haba seccionado con un proyectil de arma de fuego. Observ una funcin
posoperatoria normal. 10 En 1929, Lahey describi la reparacin por sutura del
nervio larngeo recurrente cortado con funcin posoperatoria normal. 11 Existen
muchos informes de funcin gltica normal despus de neurorrafia; sin embargo,
tambin hay mltiples informes de sincinesia larngea con un movimiento paradjico hacia dentro durante la inspiracin, y se considera que se debe a la direccin anmala de las fibras del aductor y el abductor.12'13 Los argumentos para la
neurorrafia primaria incluyen la posibilidad de una funcin normal y mejor tono
gltico con menor atrofia de las cuerdas y posicin casi normal de los aritenoides.
Adems, la neurorrafia primaria no impide el tratamiento adicional en caso que
la funcin gltica sea insuficiente.14 El trabajo con humanos y animales sugiere
que en caso de lesin del nervio larngeo recurrente por pinzamiento o ligadura,
es mejor liberarlo que realizar la neurorrafia. 15 Otras alternativas disponibles
para la seccin de este nervio son la anastomosis con el asa del hipogloso, transferencia de pedculo neuromuscular o tiroplastia.
Complicaciones quirrgicas
Las complicaciones quirrgicas ms frecuentes despus de la tiroidectoma incluyen parlisis temporal o permanente del nervio larngeo recurrente y el larngeo
superior (unilateral o bilateral), as como hipoparatiroidismo transitorio o permanente. Otras complicaciones incluyen hemorragia, seroma, infeccin y formacin
de queloide. Por fortuna, la hemorragia profusa es rara y requiere abertura inmediata de la herida para prevenir el compromiso de la va respiratoria.
Los ndices de parlisis permanente del nervio larngeo recurrente en manos
expertas casi siempre son de 1 a 2%.16 Sin embargo, muchos informes revelan
ndices mucho ms altos, alrededor de 6 o 7%, con algunos ndices que llegan al
23%.17,18 Wade sugiri que el nervio larngeo recurrente es tan vulnerable que no
debe tocarse o visualizarse.19 Ridell mostr con claridad que el riesgo de parlisis
de este nervio se reduce si se identifica durante la operacin.20 Martenson demostr que la incidencia de parlisis aumenta con el procedimiento bilateral, operaciones de revisin, operaciones para tumores malignos o en pacientes que reingresan por hemorragia. 18 Aunque Sinclair mostr un ndice de slo 1.1% de
parlisis del larngeo recurrente con la tiroidectoma, observ que la incidencia
era de 17.5% en las operaciones para bocio retrosternal.21 El autor cree que el
nervio larngeo recurrente debe identificarse de manera clara y disecarse a lo
largo de todo su trayecto durante la tiroidectoma; la identificacin debe realizarse tanto de manera visual como por estimulacin elctrica. Esta estimulacin es
segura y permite al cirujano identificar una lesin neuroprctica y posponer el
procedimiento en la parte contralateral de la tiroides.5
La parlisis transitoria del nervio larngeo recurrente casi siempre se resuelve
en seis meses y puede evitarse con esteroides perioperatorios.21,22 La parlisis
bilateral puede permitir una voz casi normal, pero hay insuficiencia respiratoria
con estridor posoperatorio. Esta complicacin debe ser muy rara si el procedimiento contralateral se difiere o se planea en etapas en los casos con posible
lesin nerviosa ipsolateral.
La parlisis de la rama externa del nervio larngeo superior se presenta en 0.4
a 3% de los casos y ocasiona disminucin en la tensin de la cuerda vocal cricotiroidea con prdida de los registros vocales altos.21'23 Si la diseccin del polo
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OTORRINOLARINGOLOGA
superior se realiza despus de movilizar por completo el lbulo tiroideo, la retraccin hacia abajo y la seccin ocasional del msculo esternotiroideo permite
una buena visualizacin de esta regin para garantizar la conservacin de la
rama externa del nervio larngeo superior.
El hipoparatiroidismo es un problema importante para los pacientes que se
sometieron a tiroidectoma. El paciente requiere calcio, y a veces vitamina D,
varias veces al da, con vigilancia cuidadosa de los niveles sanguneos de calcio. El tratamiento insuficiente produce sntomas molestos y que a veces ponen
en peligro la vida. La reposicin excesiva de calcio puede ocasionar clculos renales.
El descenso en los niveles sanguneos de calcio ocasiona parestesias peribucales y digitales. La irritabilidad neuromuscular progresiva produce espasmo
carpopedal espontneo, clicos abdominales, estridor larngeo, cambios en el
estado mental, prolongacin de QT en el electrocardiograma y contracciones tetnicas, al final. El signo de Chvostek es la induccin de sacudidas faciales con un
ligero golpeteo sobre el nervio facial. Este signo debe buscarse antes de la operacin, ya que alrededor del 5% de la poblacin normal tiene signo de Chvostek
positivo en presencia de eucalcemia. El signo de Trousseau es la aparicin de
espasmo del carpo por isquemia inducida por un torniquete. El tratamiento de la
hipocalcemia casi siempre se inicia cuando el nivel sanguneo de calcio disminuye por debajo de 7.5 mg/dl o en el paciente sintomtico. Est indicada la vigilancia cardiaca si el nivel de calcio es menor de 7 mg/dl. Cuando la hipocalcema es
significativa, se justifica el tratamiento intravenoso con una ampolleta de gluconato de calcio aplicado durante 10 a 15 minutos, seguida de una infusin de 6 a
8 ampolletas por litro de solucin glucosada al 5% con bomba de infusin piara
aplicar 30 a 60 mi por hora, con titulacin segn la resolucin de los sntomas y
el nivel de calcio. La reposicin oral casi siempre se inicia con 2 a 3 g de carbonato
de calcio dividido en tres tomas al da cuando se reduce en forma gradual el
tratamiento intravenoso. La hipocalcemia persistente y grave se trata con vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol), en dosis de 0.25 a 5 g al da por va oral.
La incidencia de hipoparatiroidismo transitorio (casi siempre definido como
menor de seis meses de duracin) es de 17 a 40% de los pacientes que se somaten
a tiroidectoma total.24 Los ndices de hipoparatiroidismo permanente despus de
tiroidectoma total en manos expertas vara entre 1.2 y 6.5%.24,26 En un estudio del
American College of Surgery que revis 24 108 procedimientos tiroideos, Foster
observ un promedio de hipoparatiroidismo permanente de 8%. 27 Mazzaferri
seal una incidencia de 13% de hipoparatiroidismo permanente despus d tiroidectoma total en la instalacin comunitaria.28 Incluso en algunas instituciones
de tercer nivel se han descrito ndices de 29 a 48%.29-32 El riesgo de hipoparatiroidismo aumenta en la operacin para tumor maligno y cuando se realiza reseccin
ganglionar con tiroidectoma. El riesgo de hipoparatiroidismo est ligado con la
experiencia del cirujano. Un cirujano experto indic una incidencia de slo 3.2%,
pero describi una incidencia de 25% de hipoparatiroidismo permanente despus de tiroidectoma total en sus primeros 25 casos. 33
GLNDULAS PARATIROIDES
El xito de la ciruga paratiroidea debe radicar en la habilidad del cirujano para reconocer
la glndula paratiroides cuando la ve, para conocer la distribucin de estas glndulas,
673
dnde se esconden y tambin para realizar una tcnica lo suficientemente delicada como
para poder hacer uso de este conocimiento.
Edward C. Churchill, 19311
Historia
Owen fue el primero en identificar la glndula paratiroides en un rinoceronte, en
1882. Un ao ms tarde, Virchow identific la glndula paratiroides humana. Sin
embargo, no fue sino hasta 1907 cuando Halsted y Evans publicaron su estudio
de las seales anatmicas en la distribucin de las glndulas paratiroides y su
aporte sanguneo. 2 Pasaron otros 20 aos antes de que los investigadores describieran lo que se conoce ahora como hiperparatiroidismo (HPT). Al principio, se
pensaba que el HPT era una enfermedad sea con cambios paratiroideos secundarios. 1 En 1925, un cirujano vienes llamado Mandl extirp por primera vez un
tumor paratiroideo en un paciente con hipercalcemia y ostetis fibrosa qustica. El
tratamiento quirrgico del HPT se estableci en 1929, cuando el Dr. Edward
Churchill, del Hospital General de Massachusetts, extirp un adenoma paratiroideo retrosternal del capitn de la marina Charles Martell, un paciente con hipercalcemia y ostetis fibrosa qustica, durante su sptima exploracin paratiroidea.1
El producto hormonal de las glndulas paratiroides, la hormona paratiroidea
(PTH), mantiene los niveles de calcio mediante el aumento en la absorcin intestinal de este mineral, la movilizacin del calcio en los huesos, la inhibicin de la
excrecin renal de calcio y la estimulacin de la hidroxilasa renal para mantener
los niveles de vitamina D.
Casi la mitad del calcio srico total est unido a protenas, en especial la
albmina, y la otra mitad se encuentra como calcio libre ionizado. Por lo tanto, los
niveles de calcio total varan con las fluctuaciones en las protenas, pero el calcio
ionizado se mantiene dentro de un rango rgido. En pacientes con niveles normales de albmina, puede vigilarse el calcio srico total. Cuando el nivel de albmina no es normal, se pueden corregir los niveles sricos de calcio total (el nivel
srico de calcio total disminuye 0.8 mg/dl por cada 1 g/dl de disminucin en
albmina) o vigilar el calcio ionizado.
Las glndulas paratiroides normales estn constituidas sobre todo por clulas principales y clulas oncocticas mezcladas con grasa. El cambio adenomatoso
o hiperplsico de estas glndulas puede aumentar los niveles de PTH y producir
hipercalcemia. El trmino adenoma implica el crecimiento de una sola glndula,
casi siempre en presencia de otras tres glndulas normales. Los adenomas son
neoplasias clnales benignas; son hipercelulares, consisten en clulas principales
y oncocticas con disminucin de la grasa intracelular e intercelular.3 En algunos
adenomas se puede observar un margen de tejido paratiroideo normal. Las variantes histolgicas del adenoma incluyen el que tiene predominio oncoctico y el
lipoadenoma. El trmino hiperplasia implica que las cuatro glndulas estn afectadas por el cambio neoplsico, aunque el crecimiento evidente de las glndulas
puede ser bastante asimtrico. En el examen histolgico, en la hiperplasia hay
mayor cantidad de clulas principales y oncocticas en mltiples glndulas paratiroides. Una variante histolgica rara de hiperplasia se conoce como el tipo de
clulas claras. No es posible establecer una diferencia definitiva entre el adenoma
y la hiperplasia mediante el estudio histolgico. El diagnstico de adenoma contra el de hiperplasia incluye tanto informacin quirrgica como histolgica.4 La
mayora cree que si una glndula presenta crecimiento evidente y en el estudio
674
OTORRINOLARINGOLOGA
histolgico se encuentra aumento de clulas con disminucin de grasa, y una

segunda biopsia glandular muestra una paratiroides de apariencia normal, la(s)
glndula(s) afectada debe(n) considerarse como un adenoma.
El hiperparatiroidismo primario se presenta en adultos, aproximadamen te en
una de cada 500 mujeres y en uno de cada 2 000 varones.5 Por lo general es
espontneo, pero puede ser familiar o relacionado con sndromes de neoplasia
endocrina mltiple; adems, es ms frecuente en personas con antecedente de
radioterapia de rayo externo en dosis bajas. El hiperparatiroidismo casi siempre se debe al cambio adenomatoso de una sola glndula (80%), pero es posible
que se ocasione por hiperplasia de las cuatro glndulas en 15 a 20% de los casos.
La hiperplasia de todas las glndulas puede ser espordica, puede presentarse
como hiperparatiroidismo familiar o como parte de los sndromes de NEM I
(Werner) o NEM Ha (Sipple). Los adenomas dobles representan 2 a 3% de los
casos y son ms frecuentes en ancianos. La degeneracin carcinomatosa del tejido
para tiroideo es rara y ocasiona el 1% de los casos de hiperparatiroidismo. 4 Se
sospecha carcinoma paratiroideo cuando el calcio y los niveles de PTH son muy
altos. Es mucho ms probable que haya glndulas supernumerarias (ms de cuatro) en personas con hiperplasia que en aqullas con adenomas, y en el anciano.
El hiperparatiroidismo secundario representa una respuesta hiperplsica del
tejido paratiroideo, casi siempre ante la insuficiencia renal. Sin embargo, este
padecimiento tambin se relaciona con la osteognesis imperfecta, la enfermedad
de Paget, hipovitaminosis D, raquitismo dependiente de vitamina D, malabsorcin de calcio e hiperfosfatemia. A menudo, estos pacientes presentan dolor seo
y articular, fracturas espontneas, prurito intratable, cefalea, malestar e incluso
calcificacin de tejidos blandos. Cuando esta respuesta secundaria se vuelve autnoma y persiste despus de corregir el trastorno metablico primario (casi
siempre con trasplante renal), y los niveles de PTH se mantienen altos a pesar de
la normalizacin del calcio, se denomina hiperparatiroidismo terciario. El HPT
tambin puede ocasionarse cuando una neoplasia paratiroidea produce PTH o un
factor similar a sta, lo cual se conoce como seudohiperparatiroidismo.
El aumento en el nivel de calcio y el descenso en el fsforo con incremento de
la PTH ayuda a establecer el diagnstico de hiperparatiroidismo, pero el aumento en los niveles de calcio puede obedecer a muchas otras entidades (cuadro
28-8). El aumento en el calcio relacionado con el hiperparatiroidismo primario
puede amortiguarse con los niveles bajos de albmina, ingesta alta de potasio,
deficiencia de vitamina D y con ciertos medicamentos (p. ej., anticonvulsivos y
esteroides). Aunque hay diversas pruebas disponibles, hoy en da la prueba de
PTH intacta es la indicacin ms vlida de incremento en esta hormona. Aunque
el hallazgo de niveles altos de calcio y de PTH intacta establece el diagnstico de
hiperparatiroidismo, vale la pena considerar la hipercalcemia hipocalcirica familiar benigna (HHFB). Es fcil confundir este padecimiento con el hiperparatiroidismo primario. Al igual que ste, la HHFB se acompaa de altas concentraciones de calcio y PTH en sangre. Es una enfermedad autosmica dominante que
se caracteriza por exceso de la reabsorcin renal del calcio, lo cual origina el
aumento en los niveles sanguneos y la concentracin baja en orina de este mineral. Este trastorno produce aumentos estables de calcio srico durante toda la
vida. Casi siempre hay un antecedente familiar. Es probable que los niveles de
PTH aumenten en forma secundaria por la concentracin anormal de calcio.5 En
los pacientes con HHFB los niveles urinarios de calcio deben ser menores de 100
mg en la muestra de recoleccin de 24 horas.
675
Cuadro 28-8. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

Hiperparatiroidismo primario
Hiperparatiroidismo secundario
Hiperparatiroidismo terciario
Seudohiperparatiroidismo
Sarcoide
Enfermedad granulomatosa (tuberculosis, berliosis, granuloma eosinoflico)
Sndrome de leche alcalina
Hipercalcemia hipocalcirica familiar benigna
Tumor maligno (mamario, pulmonar, mieloma mltiple)
Feocromocitoma
Intoxicacin por vitamina D
Exceso en la ingesta de calcio
Litio y diurticos tiacdicos
Hipertiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Inmovilizacin
Enfermedad de Paget
Hipercalcemia ficticia (efecto torniquete)
Aunque antes los niveles altos crnicos de calcio se detectaban por "huesos
dolorosos, clculos renales, ruidos abdominales, gemidos psquicos y fatiga",
ahora la mayor parte de los casos de HPT se detectan en pacientes asintomticos
mediante paneles rutinarios de laboratorio para deteccin.6 Sin embargo, cuando
la hipercalcemia es grave y crnica, se manifiesta por medio de un conjunto impresionante de sntomas y enfermedad (cuadro 28-9). El patrn clsico de desmineralizacin sea se conoce como ostetis fibrosa qustica. En las radiografas, se
identifica mediante reabsorcin sea subperistica. Cuando el hiperparatiroidismo se detecta durante el embarazo, se contempla la intervencin quirrgica durante el segundo trimestre con el fin de disminuir el riesgo significativo de muerte
fetal. Algunos pacientes, poco frecuentes, con HPT se presentan con una crisis
hipercalcmica, a menudo con cambios importantes en el estado mental; el tratamiento agudo incluye hidratacin y una variedad de agentes reductores del calcio, como mitramicina, calcitonina y etidronato.
Cuadro 28-9. Manifestaciones de la hipercalcemia crnica

Prdida de peso
Poliuria, polidipsia
Malestar
Fatiga
Confusin
Depresin
Cambios en la memoria
Hipertensin
Disfuncin renal (desde nefrolitiasis hasta nefrocalcinosis)
Ulceras duodenal y pptica
Estreimiento
Prurito
Pancreatitis
Artritis
Gota
Dolor seo, quistes, desmineralizacin, fractura
Queratitis en banda, depsito de calcio en la fisura palpebral
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OTORRINOLARINGOLOGA
La mayora de los cirujanos y endocrinlogos concuerda en que cuando los

pacientes presentan sntomas de hipercalcemia son candidatos a la exploracin
quirrgica. Sin embargo, existe una controversia considerable en relacin con la
conveniencia de la intervencin quirrgica en pacientes con hiperparatiroidismo
leve o asintomtico. Una interrogante en estos casos es si los pacientes "asintomticos" en realidad estn libres de sntomas. Algunos sugieren que cuando los
pacientes se interrogan con cuidado, se descubre malestar, fatiga, dolor articular,
depresin o debilidad muscular. Palmer mostr que los pacientes con incrementos pequeos en la concentracin de calcio a los que no se les ofrece el tratamiento
quirrgico tenan mayor incidencia de muertes cardiacas que los pacientes que se
sometan a la operacin. No se observ un incremento en la incidencia de insuficiencia renal.7 Scholz vigil a los pacientes asintomticos con incrementos ligeros
en el calcio sin tratamiento quirrgico. Con el tiempo, cerca del 10% present un
incremento mayor en los niveles de calcio y 8% present un decremento en la
funcin renal. En general, encontr que casi 25% de estos pacientes que se vigilaron sin intervencin quirrgica, luego desarrollaron sntomas durante el seguimiento a largo plazo.8 Esto es similar al trabajo de Rohl y Corlew.9,10 Por lo general,
en los sujetos que se mantienen bajo vigilancia sin operacin, el nivel de calcio
aumenta muy despacio. En el seguimiento a largo plazo casi la tercera parte de
las personas desarrollan sntomas. Rara vez, los pacientes que desarrollan
manifestaciones presentan crisis hipercalcmica e insuficiencia renal, la cual es
irreversible. Adems, como se seal antes, existe duda acerca de la relacin de la
muerte cardiaca con pacientes que no se someten a tratamiento quirrgico.
Estos hechos se interpretan en el contexto de un alto ndice de xito en la opioracin paratiroidea y la falta de morbilidad significativa. Tambin es conveniente
sealar que no existe otro tratamiento curativo para el hiperparatiroidismo secundario que no sea quirrgico. El National Institute of Health public su opinin
de consenso acerca de los criterios para la exploracin quirrgica en presencia de
HPT.11 A todos los pacientes con niveles de calcio mayores de 11.5 mg/dl se les
ofrece la alternativa quirrgica, al igual que a los que presentan sntomas francos.
Tambin se ofrece la intervencin a las personas menores de 50 aos de edad
debido a la posibilidad de aparicin de sntomas si slo se mantienen bajo simple
vigilancia. Otro grupo de candidatos a la operacin son todas las personas que as
lo desean o que presentaron un episodio previo de hipercalcemia que puso en
riesgo su vida. Para los pacientes mayores de 50 aos y los asintomticos, se
recomienda el seguimiento no quirrgico cuando no hay evidencia de prdida
sea o de disfuncin renal. En sujetos mayores de 50 aos y asintomticos se
recomienda la exploracin quirrgica si disminuye la depuracin de creatinina
en 30% para su edad sin otra causa evidente, si el calcio urinario es mayor de 400
mg/dl o si la densidad sea est por debajo de dos desviaciones estndar del
promedio corregido para la edad, gnero y raza.
Cuando se realiza el interrogatorio de un paciente con sospecha de hiperparatiroidismo, se debe cuestionar acerca de la ingesta de calcio y vitamina D, adems de investigar antecedentes de radioterapia, hipertensin o sntomas consistentes con feocromocitoma. Deben explorarse los antecedentes familiares de
manera minuciosa, con nfasis en cualquier trastorno familiar en el calcio, funcionamiento para tiroideo o procedimiento quirrgico cervical de cualquier tipo. La
exploracin cervical de pacientes con HPT primario casi siempre es normal.
La premisa de Albright seala que una masa cervical en un paciente con HPT
primario casi siempre representa un ndulo tiroideo no relacionado. El estudio
j
677
preoperatorio incluye cuantificacin de calcio, calcio ionizado, PTH intacta, fsforo, magnesio, cloro, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, albmina, protena
total y fosfatasa alcalina, as como recoleccin de orina durante 24 horas para
medir calcio y creatinina. La disminucin del fsforo y los niveles altos de cloro
brindan evidencia indirecta de hiperparatiroidismo. La creatinina y el nitrgeno
ureico en sangre ayudan a corroborar que la funcin renal es normal. Es posible
que la fosfatasa alcalina est alta en caso de enfermedad sea difusa y predice un
descenso importante del calcio despus de la operacin exitosa.
Estudios de localizacin
El uso de estudios preoperatorios para localizacin de las glndulas en casos no
complicados de HPT que se someten a la operacin por primera vez est muy
controvertido. Debido al alto ndice de xito (95%) de esta exploracin paratiroidea en manos expertas, el uso de estudios de localizacin se relaciona con la
filosofa de exploracin paratiroidea unilateral contra la bilateral (explicada ms
adelante). La mayora est de acuerdo en que los estudios de localizacin estn
indicados en casos de revisin. En los de primera vez, si se planea la exploracin
bilateral, lo ms probable es que no se requieran estos estudios. Si se planea una
exploracin unilateral, sera razonable considerarlos. La mayora de las modalidades tienen una sensibilidad aproximada del 80% para detectar adenomas nicos (fig. 28-6).
La sonografa es poco costosa y su sensibilidad vara entre 22 y 82%, segn
informes bibliogrficos.12 Sin embargo, esta tcnica depende mucho del operador
y no resulta adecuada para evaluar lesiones detrs de la laringe y trquea o en el
Fig. 28-6. Pruebas para localizacin de glndulas paratiroides: se observa un adenoma paratiroideo en el sonograma, TC, IRM (arriba) y gammagrama sestamibi (abajo).
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OTORRINOLARINGOLOGA
mediastino. La tomografa computadorizada es relativamente costosa y en ge neral se considera menos sensible que la imagen por resonancia magntica (IRM), y
su sensibilidad vara entre 47 y 76%.12 La exploracin con IRM es costosa y su
sensibilidad flucta entre 50 y 80%.12 No hay un artefacto por el broche en la IRM
como ocurre con la TC y permite una evaluacin adecuada de las lesiones mediastnicas. La gammagrafa sestamibi, que en un principio se introdujo como un
estudio cardiaco, result ser excelente para la localizacin preoperatoria en el
hiperparatiroidismo. Al principio, tanto la tiroides como las paratiroides captan
el sestamibi. Con el tiempo, la captacin tiroidea se desvanece y las glndulas
paratiroides adenomatosas lo retienen. Se cree que la captacin y retencin del
radioistopo se relaciona con el contenido mitocondrial de las clulas. Los gammagramas despus de tres horas de desvanecimiento revelan el crecimiento de
las paratiroides. Al parecer, estas gammagrafas son las pruebas ms sensibles
de las que se dispone para el hiperparatiroidismo. Casas encontr una sensibilidad del 100% y especificidad del 90%, aunque los rangos de sensibilidad en la
bibliografa varan entre 70 y 90%.1213 Estos gammagramas parecen ms sensibles
que la sonografa, IRM o TC.14 No detecta adenomas menores de 200 mg o 5
milmetros.1516 En un grupo de 23 pacientes, el autor encontr que la gammagrafa con sestamibi tiene un ndice significativo de error durante la nueva exploracin y no es eficaz para la identificacin de adenomas dobles, as como de enfermedad mediastnica. 17 Petti sugiri que las paratiroides mediastnicas pueden
ocultarse por la captacin suprayacente del corazn o los grandes vasos. 18 La
valoracin de las vistas tomogrficas en planos mltiples de la gammagrafa con
sestamibi puede mejorar la deteccin de enfermedad mediastnica.
Se observ que esta gammagrafa no es efectiva en caso de enfermedad glandular mltiple.14 Las alteraciones tiroideas concurrentes tambin interfieren con
el lavado del istopo. Esto adquiere una importancia especial en el caso de las
lesiones de clulas de Hurthle que tienen un alto contenido mitocondrial. La
angiografa y la cateterizacin venosa selectiva se reservan para casos de revisin. Sin embargo, y sobre todo, es importante mantener presente que la expe racin no debe suspenderse porque las pruebas de localizacin sean negativas si el
paciente cumple con los criterios quirrgicos. Las pruebas de localizacin son
slo eso, pruebas de localizacin, y no confirman el diagnstico.
Teora quirrgica para el hiperparatiroidismo
Aunque es ms probable que haya un adenoma nico, siempre debe tenerse en
mente la hiperplasia cuando se formula el plan quirrgico. El hallazgo de una
glndula grande no establece el diagnstico de adenoma. La comparacin histolgica del presunto adenoma con una presunta paratiroides normal es lo que
establece el diagnstico de adenoma y descarta la hiperplasia de las cuatro glandulas. Hay dos escuelas de pensamiento. Una indica la exploracin unilateral
cuando se encuentra un adenoma y se toma biopsia de la glndula normal ipsolateral. La otra aboga por la exploracin bilateral cuando se extirpa un adenoma
y se toma biopsia de las otras tres glndulas normales. Para subrayar lo anterior,
no se puede distinguir por la mera inspeccin transoperatoria un adenoma de la
hiperplasia de las cuatro glndulas al observar una glndula, sobre todo porque
la hiperplasia puede ser muy asimtrica. Es posible que haya una glndula grande y otra pequea y que las cuatro estn afectadas por hiperplasia. En teora, la
exploracin unilateral aumentada por un estudio preoperatorio de localizacin
679
debera acortar los tiempos quirrgicos y disminuir las complicaciones posoperatorias (parlisis del nervio larngeo recurrente e hipocalcemia), con los ahorros
consecuentes en los costos. Varios estudios apoyan la efectividad de los costos de
la exploracin unilateral con estudios preoperatorios de localizacin.14,19-21 Est
claro que la extensin de la diseccin se relaciona con el desarrollo de hipocalcemia posoperatoria transitoria o permanente. En un estudio sobre departamentos
de ciruga endocrina, Tibblins encontr que la exploracin bilateral conlleva una
incidencia de 6% de hipocalcemia, mientras que la exploracin bilateral slo tiene
una incidencia del 27o.22 Kaplan mostr que la biopsia paratiroidea se relaciona
con aumento en la hipocalcemia posoperatoria.23 Entonces, con la exploracin
unilateral la reseccin de una glndula grande hipercelular con biopsia de una
glndula ipsolateral de tamao y concentracin celular normales descarta la hiperplasia. Se cree que disminuye la posibilidad de un adenoma doble con el
segundo adenoma en el lado contrario si los estudios preoperatorios de localizacin son negativos (ya sea gammagrafa, sonografa, TC o IRM). La exploracin
bilateral hace que los estudios preoperatorios de localizacin sean superfluos y
tiene la posible ventaja de identificar en forma directa los adenomas dobles. Sin
embargo, es conveniente sealar que los cirujanos comprometidos antes de la
operacin a identificar las cuatro glndulas y tomar biopsia muchas veces identifican las cuatro glndulas al final del procedimiento. En un alto porcentaje de
casos, pueden pasarse por alto los adenomas dobles o hiperplasia asimtrica, a
pesar de la exploracin bilateral.22 Tambin hay controversia respecto de la necesidad de biopsia de las glndulas normales. Algunos consideran que la reseccin
de un adenoma y la visualizacin de una glndula normal es todo lo que se
necesita. Otros creen que debe obtenerse una biopsia de las tres glndulas restantes. Un estudio reciente de 53 departamentos de ciruga sugiere que ninguno de
esos abordajes est muy favorecido.22 Sin embargo, parece que existe una tendencia
general hacia la operacin unilateral como un abordaje menos invasivo con
mayor dependencia de la prueba preoperatoria de localizacin y corte congelado
transoperatorio con tincin de grasa.43 Una de las tendencias nuevas en la ciruga
paratiroidea son las pruebas transoperatorias de PTH. Tomando en cuenta la vida
media corta de esta hormona, unos 15 minutos despus de la reseccin de un
adenoma, el nivel sanguneo de PTH disminuye hasta cerca del 30% de su valor
preoperatorio. Si el valor disminuye menos del 50%, se considera que hay tejido
hiperplsico residual y se contina la operacin.24,25
Existe una controversia considerable en relacin con la magnitud de la operacin necesaria para la hiperplasia de cuatro glndulas. Las estrategias quirrgicas fluctan desde la reseccin slo de las glndulas grandes hasta la reseccin
subtotal de tres glndulas y media o la reseccin de las cuatro glndulas con
autotrasplante al antebrazo. En general, la agresividad del abordaje quirrgico
debe estar en funcin de la gravedad clnica del tipo de la hiperplasia en las
cuatro glndulas. En las formas ms ligeras de hiperplasia de las cuatro glndulas, como la no familiar, la hiperplasia espordica de las cuatro glndulas y la
NEM Ha, se recomienda identificar las cuatro glndulas y cualquier supernumeraria, pero slo extirpar las grandes. Este abordaje conlleva un bajo ndice de
recurrencia hipercalcmica.26 Para pacientes con formas ms graves de hiperplasia en las cuatro glndulas, como el HPT familiar, HPT secundario y NEM I, casi
siempre se recomienda un abordaje quirrgico ms agresivo.27 Para estos tipos de
enfermedad, la mayora recomienda por lo menos la reseccin subtotal de tres
glndulas y media con marca del remanente, aunque hay una tendencia general
680
OTORRINOLARINGOLOGA
hacia la paratiroidectoma total con trasplante de un remanente al antebrazo. En

la actualidad se considera la conservacin en fro de tejido paratiroideo. El autotrasplante de tejido paratiroideo tiene un ndice aproximado de xito del 80% con
tejido fresco y 50% cuando el tejido se haba conservado en fro.28 Cuando se deja
un remanente, casi siempre es del tamao de una glndula normal. En estas formas agresivas de HPT hay mayor incidencia de glndulas supernumerarias, por
lo que se debe considerar la timectoma bilateral transcervical. 29
Anatoma quirrgica paratiroidea
Las glndulas paratiroides se distribuyen en la base del cuello en sitios variables
alrededor de la tiroides. Es indispensable recordar con cuidado la anatoma y
embriologa normales para tener xito en la bsqueda de estas diminutas e importantes estructuras que pueden encontrarse desde la mandbula hasta el mediastino. Una glndula paratiroides individual pesa entre 35 y 40 miligramos y
mide 5x3x1 mm. El color de las glndulas es caracterstico y ayuda a diferenciar el tejido paratiroideo del tejido blando adyacente. Las paratiroides se describen como de color amarillo bronce, caramelo o caoba, y de esta forma se distinguen de la grasa amarilla ms brillante y menos distintiva con la que casi siempre
se relacionan estas glndulas. Es indispensable que la diseccin sea meticulosa y
proceda en un campo estrictamente exsange para poder apreciar estas caractersticas sutiles. Las paratiroides tienen una forma variable, que Wang describi
como de un frijol plano o una estructura parecida a una hoja, a menudo con una
tira vascular en la lnea media.30 La grasa es de color amarillo brillante, no encapsulada y menos discreta. La tiroides es ms firme y ms roja. Los ganglios linfticos son ms duros, ms esfricos, su color va del gris al rojo. A pesar de su
tamao, forma y color distintivos, una de las caractersticas principales de las
paratiroides es que aparecen en el campo como estructuras discretas encapsuladas con bordes ntidos. Pueden observarse como cuerpos discretos que se mueven dentro de la grasa ms amorfa mientras sta se manipula con suavidad.
Casi todas las personas tienen cuatro glndulas paratiroides. Los estudios
muestran resultados variables, tal vez debido a los grados variables de minuciosidad para la diseccin, pero en general alrededor de 3 a 6% de los individuos
tienen menos de cuatro.31-32 Alrededor de 5 a 13% de las personas tiene ms de
cuatro glndulas.3132 Existen informes de casos en los que se identificaron hasta
12 glndulas. El extremo ms alto de esta estimacin incluye glndulas rudimentarias y divididas. Una estimacin aproximada de las personas con ms de cuatro
glndulas es de 5%. Debe recordarse que los pacientes con hiperparatiroidismo
primario por hiperplasia de cuatro glndulas tienen mayor riesgo para el desarrollo de glndulas supernumerarias. Estas glndulas, que a menudo se encuentran en el timo cervical, pueden ser la fuente del fracaso de la exploracin paratiroidea.3334
Anatoma quirrgica de las paratiroides superiores
La paratiroides superior deriva del cuarto saco branquial y se relaciona con el
complejo de primordio tiroideo lateral/clulas C. Por lo tanto, la paratirodes
superior se desplaza con las porciones posterolaterales de ambos lbulos tiroideos. La posicin final en el adulto de la paratiroides superior es menos variable
que la de la inferior porque su trayecto migratorio embrionario es ms corto. La
681
paratiroides superior se localiza en una posicin caracterstica en relacin con las

marcas distintivas circundantes.30,32 La paratiroides superior casi siempre se encuentra a nivel de la articulacin cricotiroidea de la laringe, a 1 cm por arriba de
la interseccin del nervio larngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. En este
sitio, la paratiroides superior guarda una relacin cercana con la cara posterolateral del polo superior de la tiroides, a menudo descansa sobre la cpsula tiroidea
en este sitio. La paratiroides superior se descubre conforme se retiran en serie las
capas de la vaina peritiroidea de esta zona. Durante la diseccin del polo superior
es necesario ser cuidadoso para no interrumpir la vascularizacin de la paratiroides superior conforme se identifica la cpsula tiroidea. Se localiza la paratiroides
superior en un plano profundo (dorsal) al plano del nervio larngeo recurrente en
el cuello. La paratiroides superior puede encontrarse en un plano bastante profundo del cuello y tiende a las regiones retrolarngea y retroesofgica. En esta
posicin, cuando la paratiroides superior crece puede migrar por gravedad, por
la presin intratorcica negativa o por la actividad muscular repetitiva de la deglucin hacia el mediastino posterior.35 Para ayudar a identificar la paratiroides
superior, pueden seguirse las ramas de las arterias tiroideas superior e inferior en
sentido distal. La paratiroides superior a veces se relaciona con la cpsula del
polo superior. Al final, es posible que esto haga que la paratiroides est dentro de
la tiroides, sobre todo cuando hay cambios adenomatosos tiroideos a nivel de la
cpsula. En general, los ndices de localizacin intratiroidea de la paratiroides,
tanto superior como inferior, van de 0.5 a tres por ciento.29,36
Anatoma quirrgica de la paratiroides inferior
La paratiroides inferior tiene una posicin ms variable en el adulto. Se cree que
es consecuencia de su migracin embrionaria ms larga, en comparacin con la
paratiroides superior. Las glndulas paratiroides inferiores derivan del tercer
saco branquial y migran con el primordio del timo. La paratiroides inferior puede
localizarse mediante la identificacin de las seales distintivas circundantes.30,32
Esta glndula se encuentra en relacin estrecha con el polo inferior de la tiroides,
a menudo en la cara posterolateral de la cpsula en el polo inferior, a 1 o 2 cm de
ste. Cuando est en esta zona, la paratiroides inferior a menudo guarda una
relacin cercana con la grasa engrosada del asta tirotmica (ligamento tirotmico),
una lengeta de timo que sufri degeneracin adiposa y surge del mediastino
posterior y se extiende hacia arriba, hasta la entrada torcica y se une a la superficie inferior del polo inferior de la tiroides. La falla en el descenso de la paratiroides inferior puede explicar la localizacin de sta en una zona mucho ms alta
del cuello. En algunos casos, la glndula se encontr a nivel de la bifurcacin de
la cartida. Cuando la glndula tiene posiciones tan altas, casi siempre se acompaa de un pequeo remanente tmico. La paratiroides inferior casi siempre se
localiza en posicin superficial (ventral) respecto al nervio larngeo recurrente.35
Por lo tanto, el cambio adenomatoso puede desplazar la paratiroides inferior
hacia el mediastino anterior. Ha habido muchas discusiones acerca de las glndulas mediastnicas ectpicas, aunque los estudios en autopsias normales muestran
slo 2% de las paratiroides inferiores en el mediastino inferior, y slo 0.2% por
debajo del timo mediastnico.30 En las series quirrgicas, la operacin inicial para
hiperparatiroidismo muestra que cerca del 5% de los pacientes tienen tumores
mediastnicos y slo un pequeo porcentaje de stos requieren mediastinotoma 37,38 sin embargo, Wang encontr que 20% de los pacientes que requieren una
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OTORRINOLARINGOLOGA
segunda exploracin tena adenomas dentro del timo mediastnico.39 La paratiroides inferior obtiene su aporte sanguneo de la arteria tiroidea inferior y puede
encontrarse si se siguen las ramas ms distales de este vaso hacia la tiroides.
Antes se crea que la arteria tiroidea inferior irrigaba a las paratiroides superiores
e inferiores en todas las personas. El trabajo de Halsted y Evans en 1907 y el ms
reciente de Nobori muestran que, en gran medida, la paratiroides superior recibe
la alimentacin de la arteria tiroidea superior.2,40 Nobori condujo estudios con
inyeccin en 52 cadveres y mostr que la paratiroides superior est irrigada por
una rama anastomtica distintiva que une la arteria tiroidea superior con la inferior en 45% de los casos. Nobori tambin encontr que un tercio de las paratirioides superiores tienen dos o ms arterias. Por lo tanto, el rastreo de las ramas
distales de las arterias tiroideas superior e inferior ayuda a localizar las paratiroides.
Exploracin paratiroidea
El principio tcnico primordial para la exploracin paratiroidea es la diseccin
meticulosa en un campo exsange para evitar la tincin de los tejidos con la
sangre. Resulta til contar con un instrumento de aumento. El proceso debe ser
ordenado, primero se revisan las localizaciones normales, pero siempre con la
amplia distribucin potencial del tejido paratiroideo en mente. Tambin es prudente que el cirujano asuma la existencia de la enfermedad multiglandular menos probable. El paciente se coloca con extensin del cuello y la cabeza bien
apoyada. Cualquier ganglio linftico que se identifique durante la operacin se
somete a biopsia para descartar el sarcoide durante la exploracin paratiroidea
en el paciente hipercalcmico. Cualquier alteracin tiroidea coexistente que se
identifique durante el procedimiento debe evaluarse bien, sobre todo cuando hay
antecedente de radioterapia. Cuando se identifica tejido paratiroideo normal
durante la exploracin, debe explorarse por completo para estar seguro de que no
hay un tallo sutil de unin entre la glndula normal y un adenoma. Debe emplearse la simetra paratiroidea entre ambos lados, tanto en lo que respecta a la
localizacin cmo a la forma de las glndulas. Akerstrom observ simetra en
la posicin de las glndulas superiores en 80% de los casos; en las inferiores, eran
simtricas en 70% de los sujetos.32 Todas las glndulas deben marcarse o seal; irse
con broches para una posible identificacin en una exploracin subsecuente. Se
emplea sutura de seda o un broche de titanio compatible con la IRM. Es necesario identificar las glndulas normales, tal vez tomarles biopsia, pero nunca se
extirpan. Las glndulas grandes s se retiran. Deben extirparse completas y no
tomar biopsias para prevenir la siembra de tejido adenomatoso que ocasione
recurrencia del hiperparatiroidismo.
A pesar de las controversias que existen acerca de la exploracin unilateral y
bilateral y de la extensin de la biopsia necesaria durante la exploracin paratiroidea de rutina, los autores consideran que lo mnimo indispensable es la reseccin de la glndula crecida con la biopsia de una normal. Los cirujanos de paratiroides deben tener confianza en el patlogo que examinar el corte congelado,
el cual puede usar tincin para grasa, as como la valoracin del grado de aumento en la poblacin celular.42 Todas las glndulas de las cuales se obtiene biopsia
deben identificarse antes de la reseccin del adenoma para poder apoyar la decisin acerca de en cul glndula se debe tomar la biopsia. El tejido paratiroideo
con isquemia importante o que se corta en forma inadvertida se somete a la
683
confirmacin histolgica antes de trasplantarlo al msculo esternocleidomastoideo. Si las paratiroides muestran un color anormal o negro, la isquemia es significativa. Mientras se obtiene el corte congelado, el resto de la glndula extirpada
puede mantenerse en solucin salina helada y luego se divide en rebanadas de 1
o 2 mm y se colocan en mltiples sacos musculares en el esternocleidomastoideo
y se marcan con un broche superficial. Es mejor colocar este tejido fuera del
campo quirrgico si se contempla una exenteracin adicional o radioterapia con
rayo externo. El cirujano que opera paratiroides debe reconocer no slo las localizaciones normales de stas, sino tambin los posibles sitios anormales en los que
descansan las glndulas adenomatosas. El conocimiento de la posicin y profundidad normales de las paratiroides, as como de su embriologa, permite predecir
los sitios donde se encuentran las paratiroides que migraron. De esta forma, pueden seguirse las paratiroides inferiores hasta el timo mediastnico anterior y las
paratiroides se siguen hasta la regin retroesofgica en el mediastino posterior.
Debe considerarse el carcinoma paratiroideo cuando los niveles preoperatorios
de calcio y PTH son muy altos y se encuentra una glndula grande, firme y de
color gris o blanco, adherida a las estructuras vecinas. Estos hallazgos son indicacin de excisin local amplia.
El primer paso durante la exploracin paratiroidea consiste en revisar bien
todas las localizaciones normales. Esto se hace despus de movilizar el lbulo
tiroideo, incluso con descenso de la vena tiroidea media. Se identifican el nervio
larngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior mientras se disecan por completo
los sitios de localizacin normal de las paratiroides. En este momento, la exploracin se enfoca en la "glndula faltante". Si falta la paratiroides inferior, se realiza
una diseccin meticulosa asistida por un asa en el lecho tiroideo inferior, adyacente al polo inferior y que incluya al mediastino superior y al timo. Esto se
facilita con la identificacin y seguimiento de las ramas distales de la arteria
tiroidea inferior. El timo debe explorarse y extirparse por completo. Esto se logra
mediante la identificacin del asta tirotmica, la exploracin de un segmento,
retraccin suave hacia arriba, revisin en busca de pulsaciones vasculares y colocacin de pinzas y suturas. Con esta tcnica es posible tirar del timo en forma
segura hacia la base del cuello desde el mediastino superior. La diseccin mediastnica superior se extiende hacia abajo hasta el tronco venoso braquioceflico y el
tronco arterial braquioceflico. Los intentos adicionales para localizar la paratiroides inferior pueden extenderse a la vaina carotdea, desde el nivel del hioides
hasta la entrada torcica y al lado de la vaina carotdea en el cojinete de grasa del
escaleno. Si falta la paratiroides superior, se realiza una diseccin meticulosa asistida por un asa alrededor del polo superior con revisin de las regiones parafarngea, retrofarngea y esofgica, adems de extender la bsqueda hacia abajo, al
mediastino posterior. La fascia prevertebral se corta desde la arteria tiroidea inferior hasta el polo superior. Esta bsqueda se conduce con nfasis en las regiones
profundas al nervio larngeo recurrente. Si esta diseccin no revela la glndula, el
siguiente paso es realizar una lobectoma tiroidea ipsolateral total. Mientras se
realiza esta tarea, deben considerarse los hallazgos sonogrficos preoperatorios
en el lbulo ipsolateral. Se busca la cpsula glandular en forma meticulosa y la
glndula misma se rebana. En caso que la diseccin descrita antes sea negativa en
ambos lados, pueden tomarse muestras de las venas yugulares para buscar PTH
y se detiene la diseccin. Despus de la operacin se evala de nuevo el diagnstico del paciente y se ampla el estudio, tal vez con la inclusin de un sonograma,
TC, IRM o gammagrama nuclear, incluso se puede recurrir a la cateterizacin
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OTORRINOLARINGOLOGA
venosa selectiva. Despus de valorar el calcio, PTH, parmetros urinarios y estudios de localizacin, se considera una nueva operacin, con o sin diseccin del
mediastino.
Complicaciones de la ciruga paratiroidea
Cuando la ciruga se realiza por manos expertas, la hipercalcemia persistente
despus de la operacin slo se presenta en el 5% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario ocasionado por adenoma. En las personas que al principio
se consideraban curadas, los niveles de calcio deben vigilarse slo una vez cada
cinco aos.41 Existe un ndice mayor de falla entre 10 y 50% cuando el HPT se
debe a hiperplasia, algunas formas de hiperparatiroidismo hereditario (p. ej., familiar, NEM I) o el secundario. Incluso con la normalizacin inicial del calcio, es
posible que la hipercalcemia recurrente aparezca en forma gradual. En los pacientes que al principio se consideraban curados, el nivel de calcio debe revisarse
una vez al ao.41 Las razones del fracaso (hipercalcemia persistente o recurrente)
de la operacin para HPT incluyen imposibilidad para encontrar la glndula
adenoma tosa en un sitio cervical normal, imposibilidad para encontrar un segundo adenoma, falta de identificacin de la hiperplasia de las cuatro glndulas,
falta de identificacin de una glndula supernumeraria (una quinta glndula),
nuevo crecimiento del adenoma por un mun remanente, carcinoma para tiroideo no identificado o diagnstico incorrecto (p. ej., HHBF). Las localizaciones
ectpicas ms frecuentes de los adenomas hiperparatiroideos incluyen la
retroesofgica, retrotraqueal, mediastnica anterior, intratiroidea, vaina carotdea
(en la bifurcacin) y en el hioides o ngulo de la mandbula. Es posible que haya
hipoparatiroidismo despus de la operacin para HPT. El hipoparatiroidis TIO
permanente se produce despus de la reseccin de un adenoma en cerca del 5%
de los casos. Esta complicacin aparece despus de un procedimiento para hiperplasia o HPT secundario en 10 a 30% de los pacientes.5 En personas con hiperparatiroidismo grave o prolongado, sobre todo si la fosfatasa alcalina era alta mtes de la operacin, las reservas seas de calcio pueden agotarse y la captacin
sea de calcio despus de la operacin exitosa puede ocasionar hipocalcernia
prolongada y grave que debe reponerse en forma agresiva.
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Tumores del cuerpo

carotdeo, anomalas
vasculares, melanoma
y quistes y tumores
de maxilares
29
TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO

El cuerpo carotdeo normal es un quimiorreceptor que se localiza en la bifurcacin de la cartida y se observa, en ocasiones, como una masa adventicia rosada
de cerca de 5 mm. Este cuerpo es sensible a la disminucin de Po2 arterial, incremento de Pco2, pH y temperatura, lo cual produce un incremento de frecuencia y volumen respiratorios con elevacin simultnea del pulso y presin
arterial mediados por catecolaminas. Es distinto al seno carotdeo, que es un
barorreceptor. El cuerpo carotdeo recibe la inervacin de una rama del nervio
glosofarngeo y el riego sanguneo proviene del sistema carotdeo externo, aunque se ha descrito tambin irrigacin proveniente de ramas cervicales ascendentes occipitales, vertebrales y del tronco tirocervical. Los tumores del cuerpo carotdeo constituyen aproximadamente 65% de los paragangliomas de la cabeza y el
cuello.
El cuerpo carotdeo deriva de clulas de la cresta neural del grupo branquiomrico de paraganglios, que se distribuyen en las regiones yugulotimpnica, orbitaria, intercarotdea, larngea (membrana cricotiroidea, siguiendo el trayecto
del nervio larngeo superior, cuerdas vocales falsas) y subclavia de la cabeza y el
cuello. Adems, se ha informado sobre paragangliomas nasales y nasofarngeos.
Si bien tienen relacin con el sistema nervioso autnomo y pueden producir y
almacenar sustancias vasoactivas y neurotransmisoras, la mayor parte de los tumores de cuerpo carotdeo no es funcional. Los trminos no cromafn, tumor de
glomo y quimiodectoma ya no se recomiendan para referirse a estos tumores paraganglionares. En su apariencia caracterstica hay clulas principales ordenadas en grupos o "zellballen", que contienen granulos neurosecretoris, tabiques vasculares que se tiften con colorantes para la reticulina y clulas sustentaculares.
Un paciente con cuadro clnico caracterstico comienza durante la cuarta o
quinta dcada de la vida con una masa indolora en el cuello que crece con lentitud. Los antecedentes de hipertensin lbil o cefalea concomitante obligan a una
valoracin por laboratorio para detectar un posible tumor funcional por medio
695
696
OTORRINOLARINGOLOGA
de deteccin de catecolaminas en orina y productos de degradacin metablica.

Los tumores grandes pueden producir disfagia, enronquecimiento de voz y parlisis de cuerdas vocales; muchos pacientes refieren varios aos con sntomas. Es
posible que la incidencia sea la misma en hombres y mujeres.
El hallazgo decisivo durante la exploracin fsica es una masa en el cuello
mal definida en el borde anterior de msculo esternocleidomastoideo, a nivel de
hioides, con movilidad lateral pero no vertical. La pulsacin arterial se transmite
y se ausculta un soplo. El tamao promedio del tumor en el momento del diagnstico es cercano a 4 cm. Se puede observar parlisis de cuerdas vocales. Cuando el tumor es grande se pueden presentar episodios de sncope por oclusin del
flujo de la cartida interna. Se encuentran tumores bilaterales en 2 a 10% de
pacientes de menor edad. A pesar de la presentacin clnica caracterstica, es
frecuente que estos tumores se diagnostiquen errneamente.
Se ha descrito la realizacin preoperatoria de aspiracin con aguja fina (AAF)
o la biopsia abierta de masas con las caractersticas mencionadas, pero el diagnstico definitivo se integra con los resultados clinicorradiolgicos que permiten
diferir la prctica de procedimientos que tienen un cierto riesgo. Entre la valoracin radiogrfica diagnstica puede estar la angiografa carotdea con embolizacin selectiva preoperatoria o angiograma por resonancia magntica (RM). El
signo caracterstico de "lira" se produce por la separacin de las arterias cartidas interna y externa.
El diagnstico diferencial consta de quiste de arco braquial, tumores neurgenos de vago e hipogloso, metstasis ganglionares, linfoma, aneurisma o malformacin vascular adquirida.
El tratamiento de estos tumores es quirrgico y se debe particularizar La
diseccin subadventicia, despus de lograr el control proximal y distal del sistema carotdeo y de identificar de manera especfica los nervios craneales con ayuda de la amplificacin con lente quirrgica, se inicia con ms facilidad en sen ido
posterolateral. En casos poco comunes, podra ser necesario recurrir al injerto
arterial de interposicin para intentar una reconstruccin. Es indispensable mantener normotensin durante la intervencin quirrgica para evitar secuelas neurolgicas centrales.
Es preferible mantener en observacin tumores asintomticos en pacientes
ancianos con afecciones concomitantes importantes. La recurrencia se aproxima a
10%, por lo general despus de un intervalo largo sin enfermedad aparente. Tambin se informa sobre excisin parcial. El tumor residual no se considera contraindicacin para una intervencin quirrgica de rescate, puesto que el tratamiento
secundario puede ser tan efectivo como el primario. El papel de radioterapia con
rayo externo es slo de paliativo o de rescate. En esta situacin, se considera que
la interrupcin de la evolucin de la enfermedad y el alivio de sntomas es un
xito.
Una variante familiar (autosmica dominante con penetrancia incompleta)
representa aproximadamente 8% de los casos y se relaciona con feocromocitoma,
neurofibromatosis y carcinoma medular de tiroides. Cerca de una tercera p irte
de estos pacientes tiene afeccin bilateral y paragangliomas multicntricos sincrnicos. Los tumores malignos del cuerpo carotdeo son ms raros (3%) en esta
variante familiar que en casos espordicos (alrededor de 12%). La variedad maligna es siempre mortal tras desarrollar metstasis distantes a ganglios, pulmones
y hueso (segn los informes, es menor frecuencia a corazn, hgado, riones,
pncreas, pleura, duramadre y piel).
29. TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO, ANOMALAS VASCULARES, MELANOMA Y QUISTES
697
ANOMALAS VASCULARES
La carencia de una nomenclatura racional que reconozca la dinmica clnica, histolgica y vascular de varias anomalas vasculares constituye desde hace mucho
tiempo un obstculo para comprenderlas. Con frecuencia, la terminologa inadecuada ha sido responsable de diagnsticos incorrectos, tratamientos ilgicos e
investigacin teraputica mal dirigida. El sistema estndar de clasificacin de
Mulliken y Glowacki, que data de 1982, aport un esquema con base en caractersticas clnicas e histolgicas de lesiones vasculares pero sigue siendo difcil de
manejar y no incluye la dinmica vascular, que tiene relevancia directa para el
tratamiento racional. Un sistema nuevo de clasificacin propuesto por Jackson y
col. ha logrado esta meta y ha simplificado el abordaje diagnstico y teraputico
para estas lesiones:
I. Hemangioma
II.Malformacin vascular
Flujo bajo (venosa)
Flujo alto (arteriovenosa)
III. Malformacin linftica (linfovenosa)
Hemangiomas
Los hemangiomas no son neoplasias verdaderas, sino lesiones hamartomatosas
que representan restos mesodrmicos de tejido formador de vasos. El crecimiento
por neovascularizacin se produce por canalizacin de masas slidas hiperplsicas de clulas endoteliales. Hallazgos concomitantes son membranas bsales
multilaminares, acumulacin de clulas mastoideas, macrfagos y fibroblastos.
Los hemangiomas son la anomala congnita ms comn en humanos y se
observan en 10 a 12% de caucsicos y hasta en 22% de neonatos prematuros con
peso menor de 1 000 g. Cerca de una tercera parte se presenta al nacer en la forma
de una mcula, una mancha clara o una telangiectasia. Entre 70 y 90% se vuelven
evidentes entre la primera y la cuarta semanas de vida. En general, 85% se manifiesta al concluir el primer ao de vida. Es caracterstica una proporcin de 3:1
entre mujeres y hombres, excepto en lesiones subglticas, cuya incidencia es
igual. Hay antecedentes familiares en casi 3% de los pacientes. Cerca de 63% de
lesiones son cutneas, 15% subcutneas y 22% mixtas. El sitio ms comn para
el desarrollo de hemangiomas profundos en la regin de cabeza y cuello es en el
msculo masetero. Esta lesin se caracteriza por ser solitaria (80%), si bien existe
relacin con hemangiomatosis generalizada y sndromes.
Esta anomala tiene una historia natural caracterstica. Se presenta una fase
posnatal de crecimiento proliferativo rpido (8-18 meses) que se acompaa en el
nivel histolgico por hiperplasia endotelial, incremento de recambio endotelial,
infiltracin de clulas cebadas e incremento del factor bsico de crecimiento de
fibroblastos (FGF-b) en orina. Despus de alcanzar una meseta estable, todas las
lesiones entran a una fase lenta pero inevitable de involucin que dura entre
cinco y ocho aos. Se presenta involucin espontnea incluso en las lesiones complicadas ms agresivas. Esta fase se caracteriza por fibrosis, infiltracin grasa,
disminucin de celularidad y normalizacin del nmero de clulas cebadas, pero
se pueden sobreponer las fases de crecimiento e involucin. A los cinco aos se
observa regresin completa en 50% de casos y a los siete aos en 70%. La tasa de
698
OTORRINOLARINGOLOGA
regresin no se relaciona con sexo, edad, apariencia, ni duracin de la fase de

proliferacin. Se observa mejora continua en el resto de los nios hasta los 10 o
12 aos de edad. La adquisicin de coloracin griscea de la piel sobre la lesin
constituye la denominada "mancha herldica", la cual indica involucin inminente. La historia clnica y exploracin fsica solas deben permitir un diagnstico
acertado en 95% de casos o ms.
Como regla general, el tratamiento de hemangiomas no complicados se debe
diferir hasta que se complete la involucin. Entonces se practica excisin o
lipectoma asistida con succin de depsitos fibrograsos residuales y excisin de
piel atrfica redundante aterciopelada o telangiectasias. En general, no se debe
sucumbir a la insistencia de padres que buscan un tratamiento muy temprano
para sus hijos debido a la aparicin temprana de lesiones, crecimiento rpido y
capacidad para producir deformidad significativa. La regla sigue siendo "pritrtum
non nocere". Sin embargo, se debe considerar el potencial de dao psicosocial
durante el periodo de espera. Las lesiones en punta de nariz y labios tienen involucin notoriamente lenta y es posible que se deban resecar en forma temprana (si
no hay evidencia de cambio durante un periodo de seis meses) para evitar deformidades que sern ms difciles de tratar despus (p. ej., deformidad nasal de
Cyrano de Bergerac).
En casos complicados y en lesiones en sitios vitales se debe administrar un
tratamiento activo desde las fases iniciales. Se puede requerir tratamiento agresivo temprano para formas complicadas posiblemente mortales, como lesiones
deformantes masivas, insuficiencia cardiaca congestiva de gasto alto, coagulo para intravascular difusa con trombocitopenia y coagulacin intravascular (sndrome de Kasabach-Merritt) y lesiones ulceradas, infectadas y hemorrgicas. La
mortalidad general en lesiones gigantes por hemorragia, obstruccin de vas respiratorias o infeccin es de aproximadamente 20% y es mucho mayor que para
casos no selectos. Las lesiones larngeas, palpebrales, periorbitarias, perioraes,
periauriculares y nasales pueden producir problemas funcionales graves e, incluso, permanentes (obstruccin de vas respiratorias, ambliopa, estrabismo, crecimiento orbitario e interferencia en la eliminacin de secreciones y alimentacin).
En el caso de hemangiomas complicados o que causan "alarma" y que no son
susceptibles de reseccin quirrgica paliativa se inicia un tratamiento farmacolgico. Los corticosteroides (prednisona) en dosis de 2 a 3 mg/kg/d durante des a
tres semanas producen respuestas siete a diez das despus en lesiones sensibles.
Es caracterstico obtener respuesta de 30 a 60%, pero est entre variable y excelente en cerca de 30%, dudosa en cerca de 40% y no se presenta en alrededor de 30%
de los casos. A pesar del uso de esteroides, la mortalidad llega a ser de 54% para
lesiones viscerales y entre 30 a 40% en el sndrome de Kasabach-Merritt. Se disminuye la dosis hasta 1 mg/kg/d o se establece un rgimen de das alternados
(30-40 mg) para un ciclo de cuatro a seis semanas. Se puede aplicar triamcinolona
intralesional en algunas lesiones sin complicacin. Por lo general, los ciclos mltiples son efectivos para casos con crecimiento de rebote. Entre los mecanismos
de accin propuestos se encuentra el incremento de sensibilidad vascular a sustancias vasoconstrictoras fisiolgicas circulantes. Los esteroides parecen modificar en forma favorable la evolucin natural de lesiones sensibles, propiciando
una evolucin ms temprana que la que ocurrira de otra manera. El tratamiento
con dosis altas de esteroides es til para muchas enfermedades en nios, si bien
estos frmacos se deben administrar con precaucin. Se deben controlar infecciones activas y afecciones convulsivas. El peso y la presin arterial se cuantifican
699
cada semana; se realizan pruebas de sangre oculta en heces, y se administra una

dieta balanceada y nutritiva. La interrupcin del crecimiento (efecto antianablico) y los fenmenos de insuficiencia que se observan luego de interrumpir la
administracin de estos frmacos son ms bien riesgos tericos y, por lo comn,
no se observan, ni se esperan.
Se ha observado que el interfern alfa-2 (rIFN-2a) inhibe proliferacin endotelial y angiognesis; en la actualidad se utiliza un producto recombinante para
tratar lesiones complicadas refractarias a tratamiento esteroideo, puesto que estas
lesiones con frecuencia son fatales antes de involucionar. Se administra una dosis
de 1 a 3 millones de U/ml/rea corporal en una inyeccin diaria subcutnea
nica. Las complicaciones locales y sistmicas disminuyen y el tiempo para involucin se acorta en cerca de 90% de los pacientes. El tratamiento dura entre 9 a 14
meses para evitar que haya un nuevo crecimiento (que se interrumpe al reiniciar
el tratamiento). El nico efecto txico constante es fiebre que responde a tratamiento con acetaminofeno. Durante el primer ao de tratamiento se vigilan cada
mes BHC, TP/TPT, enzimas hepticas, electrlitos, BUN y creatinina. Se debe
valorar el uso del frmaco para casos selectos en centros de atencin que no
tienen protocolos. Los factores antiangigenos son prometedores para el futuro.
Algunos casos que requieren intervencin quirrgica excepcional son:
Lactantes: Lesiones raras, complicadas, refractarias (p. ej., prpado superior)
Preescolares: Lesiones en punta nasal
Escolares:
Excisin en serie de residuos de tejido blando
El tratamiento de compresin con aditamentos tipo Jobst con diseo especial
tiene aplicacin limitada para la regin de cabeza y cuello. La radioterapia con
rayo externo no es til para el tratamiento de lesiones en esta regin.
En contraste con los hemangiomas, no se espera que respondan a esta farmacoterapia especfica las malformaciones vasculares y linfticas que crecen a la par
del paciente o en respuesta a cambios hemodinmicos con cintica endotelial normal.
Lesiones con importancia especial
Hemangioma subgltico de la lactancia
Esta afeccin se presenta con un sndrome similar al crup persistente y con estridor, cianosis y prdida ponderal pero sin disfona durante el llanto. Es caracterstico que la cianosis empeore con el llanto por congestin vascular a nivel del hemangioma. El 90% es asintomtico hasta los tres meses de edad. El 50% se relaciona con hemangiomas cutneos. Es comn que la lesin est en posicin ventral. La
biopsia est contraindicada por la posibilidad de aspiracin y desangramiento.
La involucin se presenta en forma espontnea a los 12 o 18 meses y se puede
acelerar con tratamiento esteroideo. La traqueotoma es el tratamiento temporal
de eleccin. En casos especficos se puede aplicar tratamiento con lser de CO2.
Hemangioma larngeo del adulto
Es comn que los hemangiomas larngeos del adulto sean supraglticos o
glticos y de tipo polipoide o pedunculado. Es raro que produzcan dificultad
700
OTORRINOLARINGOLOGA
respiratoria y es usual poder observarlos. El tratamiento con lser de CO2 es el

mtodo de eleccin para lesiones sintomticas.
Hemangioma parotdeo
Es el tumor de partidas ms comn durante la lactancia. El tratamiento que se
recomienda para estos tumores es la excisin posinvolucin que respeta el VII par
craneal.
Hemangioma seo
Es comn que se desarrolle entre la segunda y cuarta dcadas de la vida en
mujeres y se encuentra en cuerpos vertebrales, frontal, parietal y maxilares (mandbula y maxilar superior). Es caracterstico encontrar expansin lenta y progresiva con apariencia radiogrfica multilocular. La extirpacin quirrgica es el tratamiento de eleccin.
Malformaciones vasculares
Estas malformaciones tienen incidencia ms baja que los hemangiomas pero generan problemas clnicos ms importantes y, con frecuencia, originan deformidad
cosmtica grave. En contraste con los hemangiomas, siempre estn presentes al
nacimiento, crecen en proporcin con el cuerpo, nunca involucionan en forma
espontnea y aparecen con incidencia idntica en hombres y mujeres. El hallazgo
representativo es un endotelio plano, recambio y cuenta de clulas cebadas normales, as como membranas bsales delgadas y FGF-b normal en orina. Estas
agrupaciones de vasos pueden ser arteriales, venosas o cualquier combinacin. El
crecimiento espontneo quiz se deba a trombosis, ectasia o al desarrollo de comunicaciones arteriovenosas nuevas en respuesta a manipulacin quirrgica,
traumatismo o cambios hormonales de pubertad o embarazo.
La dinmica vascular permite subdividir estas lesiones segn su rapidez de
flujo en la lesin e ndice de cortocircuitos entre componentes arteriales y venosos. Esto permite seleccionar en forma racional el tratamiento y su sincronizacin,
debido a que estos tumores tienen comportamiento y pronstico muy variados y
por ello requieren abordajes teraputicos distintos.
Al igual que en los hemangiomas, el interrogatorio y exploracin fsica son
suficientes para integrar el diagnstico clnico en la mayor parte de los pacientes.
En las radiografas simples se puede observar una masa de tejido blando con
calcificacin o flebolitos, caractersticos de las lesiones con flujo bajo. En las lesiones con flujo alto se presentan cambios esquelticos destructivos, y los cambio; en
la densidad de las imgenes de TC pueden mostrar la extensin de la enfermedad
y la afeccin sea; las imgenes de RM (IRM) pueden definir la dinmica de flujo
de las lesiones. La angiografa selectiva tiene fines diagnsticos y teraputicos, ya
que define la extensin de las lesiones, detecta los vasos aferentes y eferentes, la
densidad de cortocircuitos y permite oclusin endovascular con embolizacin
dirigida por catter.
Malformaciones vasculares con flujo bajo (malformaciones venosas)
Entre estas malformaciones se encuentra la mancha en vino tinto (nevo en fiara).
Estas lesiones tienden a volverse nodulares y engrosar con la edad. Los tumores
701
pequeos se pueden tratar con agentes esclerosantes; la sustancia que se utiliza

con ms frecuencia en Estados Unidos es el sulfato tetradeclico de sodio al 3%.
Se pueden repetir inyecciones intralesionales hasta de 30 ce con intervalos de
varios meses. Para lesiones grandes y complicadas se requiere un abordaje combinado con preembolizacin y excisin 48 horas despus. Asimismo, se puede
utilizar camuflaje cosmtico o tratamiento de fotocoagulacin con lser y pulsos
de tincin para lesiones menores y menos dinmicas.
Malformaciones vasculares de flujo alto (malformaciones arteriovenosas)
Las malformaciones vasculares con flujo alto muestran un comportamiento
vascular ms dinmico y parecen tender a expandirse con ms rapidez en respuesta a un tratamiento inadecuado. Las caractersticas clnicas son vibracin
palpable, soplo audible y crecimiento seo excesivo. El dolor, la elevacin local de
temperatura y el zumbido pueden ser especialmente molestos para el paciente.
Una hemorragia puede resultar fatal. Las caractersticas angiogrficas comprenden cortocircuitos abundantes y flujo alto con vasos grandes con ectasia, aferentes mltiples, ausencia de tincin de parnquima y fases arterial y venosa que se
visualizan en la misma placa. Los cortocircuitos microscpicos que no se observan se vuelven evidentes tras tratamiento inadecuado, es decir, hay una recurrencia rpida del tumor que reduce su tamao en forma temporal por redireccionamiento de flujo sanguneo y cambios hemodinmicos.
Para controlar con xito estas lesiones se necesita un tratamiento combinado
agresivo que incluye angioembolizacin selectiva, control de vasos aferentes y
reseccin total de la lesin 48 h despus. Aplicar cualquier elemento aislado resulta un tratamiento inadecuado, pronto se observan las fallas y, a menudo, surge
una lesin ms grave que la inicial. Se debe estar preparado para atender hemorragias significativas y utilizar tcnicas de anestesia hipotensora por rutina. Entre
las tcnicas coadyuvantes se describen embolizacin intraoperatoria, circulacin
extracorprea e hipotermia profunda con paro circulatorio completo y se deben
valorar con cuidado. En estos casos, es indispensable una estrategia grupal, as
como planeacin prequirrgica adecuada.
Malformaciones linfticas (malformaciones linfovenosas)
El sistema vascular linftico se desarrolla al mismo tiempo que el venoso y por
ello se relaciona con malformaciones vasculares con flujo bajo (venosas). Cerca de
65% de lesiones estn presentes al nacer y 90% se manifiesta a los dos aos. l
80% de lesiones de cabeza y cuello afecta el cuello. La glndula partida tambin
es un sitio de afeccin frecuente. Despus de infeccin de vas respiratorias superiores se puede presentar descompensacin respiratoria o disfagia por inflamacin de lesiones cervicales grandes, o bien, ambos trastornos, por lo que se podra
requerir tratamiento quirrgico urgente. La base del tratamiento es la excisin
quirrgica sin tocar las estructuras vitales. Si bien se informa sobre resolucin
espontnea, es muy rara. La deformacin esqueltica y el crecimiento excesivo
del esqueleto son secuelas comunes de lesiones grandes. Estas se tratan despus
de completar los procedimientos en tejidos blandos siguiendo los principios de
una operacin craneofacial y ortogntica. Se recomienda una intervencin quirrgica en la fase temprana para evitar el desarrollo de lesiones que puedan
requerir intervenciones heroicas.
702
OTORRINOLARINGOLOGA
Otras lesiones
Malformaciones vasculares adquiridas
Los angiomas "de araa" aparecen en forma espontnea durante la pubertad y
desaparecen despus. Lesiones semejantes aparecen en casi dos terceras partes de
embarazos y se resuelven espontneamente durante el puerperio. Los angiomas
"seniles" se presentan en regiones expuestas al sol y pueden requerir excisin por
cuestiones cosmticas o para descartar enfermedades malignas.
Hemangiopericitoma
Se presenta como una masa asintomtica que se expande con lentitud y se desarrolla a partir del pericito capilar de Zimmerman, con incidencia idntica en ambos sexos. Se considera una lesin maligna y la tasa de metstasis va desde 33
hasta 57%. El tratamiento de eleccin para este tumor es excisin local amplia
(ELA).
Sndromes de malformacin
Sndrome de Osler-Weber-Rendu/Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Este sndrome es una afeccin autosmica dominante que se caracteriza por vasos ectsicos malformados (malformacin vascular con flujo alto) en la piel,
membranas mucosas y visceras. Es frecuente que las lesiones aparezcan durante
la pubertad y se agraven al aumentar la edad. La hemorragia se puede presentar
como epistaxis, hematemesis o sntomas neurolgicos por hemorragia intracraneal o intramedular.
Sndrome de Sturge-Weber
El sndrome de Sturge-Weber es una malformacin vascular con flujo bajo (mancha en vino tinto) con distribucin que sigue las ramas V1/V2 del trigmino, junto
con malformaciones ipsolaterales de coroides y leptomeninges y posibles calcificaciones en la regin posterior del lbulo parietal o el occipital. Tambin se presenta crecimiento excesivo del esqueleto de la cara y de los tejidos blandos. Ot-os
hallazgos oftalmolgicos son glaucoma, buftalmos, hemianopa y atrofia ptica.
MELANOMA Y LESIONES CUTNEAS PIGMENTADAS
El sistema tegumentario es el rgano que sufre con mayor frecuencia afecciones
malignas. Los carcinomas tegumentarios representan aproximadamente una tercera parte de todos los casos nuevos. La incidencia de melanoma maligno est
aumentando con ms rapidez que la de cualquier otro proceso maligno, y una
de cada 90 personas que nazcan en el ao 2000 tiene riesgo de padecer uno durante su vida. En la actualidad es la principal causa de muerte por afecciones de
piel.
Cerca de 25% de melanomas se presentan en la regin de la cabeza y el cuello,
y el sitio ms frecuente es la piel cabelluda, le siguen la cara, el cuello y el odo.
Menos de 1% de melanomas de la cabeza y el cuello se presenta en las mucosas.
703
Los melanocitos se derivan de clulas de cresta neural que migran a la periferia hasta el tejido tegumentario desde la semana 12 de gestacin. La melanina
se produce en melanocitos de epidermis basal y se conserva en organelos (melanosomas). Los melanosomas pasan hacia los queratinocitos de la capa de
Malpighi en la epidermis y a clulas de la corteza del cabello por medio de los
fagocitos. Todos los grupos raciales tienen el mismo nmero de melanocitos por
unidad de rea de la piel. Las variaciones raciales del color de la piel se deben a
las diferencias en la distribucin de los melanosomas, as como a la degradacin,
el tamao y el contenido de melanina (tambin influyen el estado de xido-reduccin de la hemoglobina y el consumo de carotenoides).
Epidemiologa y factores de riesgo
El melanoma es una enfermedad que afecta bsicamente a caucsicos y el fenotipo con piel clara y cabello rubio tiene el riesgo ms alto, si bien se sabe que la
lesin se manifiesta en todas las razas y climas. El riesgo relativo calculado se
incrementa con un ndice de 1.6 para rubios, 3 para pelirrojos, 2 para piel clara,
3 para quienes tienen ms de 20 nevos en el cuerpo y 7 para quienes tienen ms
de 100 nevos. La relacin directa con exposicin actnica ha sido comprobada y,
a diferencia de otros procesos cutneos malignos, se relaciona ms con exposiciones cortas e intensas (en comparacin con exposiciones crnicas). Los estudios
que registran el hecho de que a los 18 aos una persona se ha expuesto a casi 80%
de la radiacin actnica que recibir en toda su vida subrayan la importancia de
la fotoproteccin, la cual debe comenzar desde la infancia (los menores de seis
meses de edad se deben proteger por completo contra la exposicin). Las campaas de autoexploracin permiten un diagnstico ms temprano y pueden explicar el incremento aparente de la incidencia. El riesgo que tienen los caucsicos
durante la vida es cercano a 0.6%. Una vez que se diagnostica, la probabilidad de
presentar un segundo tumor primario metacrnico es de alrededor de 3.5%. El
riesgo de melanoma en parientes en primer grado se incrementa aproximadamente 1.7 veces.
Lesiones benignas y premalignas
Las lesiones pigmentadas ms comunes en caucsicos son nevos benignos: de
unin, intradrmicos o mixtos. Cerca de 25% de melanomas se forman a partir
de nevos benignos preexistentes, por lo general de unin, y en raras ocasiones
antes de la pubertad. Es posible que estas lesiones se diagnostiquen y vigilen
mejor acudiendo a un dermatlogo.
Nevo de unin
Se forman en la unin dermoepidrmica y son planos y uniformes en color. Se
caracterizan por ser lisos, maculares, bien definidos, sin pelo y redondos.
Nevo intradrmico
Es el "lunar" comn del adulto; el nevo intradrmico se caracteriza por tener
melanocitos en la dermis. Distorsionan las caractersticas normales de la piel, ya
que sobresalen, tienen vello y son plidos.
704
OTORRINOLARINGOLOGA
Nevo mixto
Los nevos mixtos tienen melanocitos en la dermis as como en la epidermis y
caractersticas combinadas de los dos nevos anteriores; adems son, por lo general, ms oscuros y palpables. Cuando los circunda una franja sin pigmentacin, se
conocen como nevos de "halo".
Otras lesiones
Nevo de Spitz
Tambin se conoce como melanocitoma mixto o melanoma juvenil y se caracteriza por crecimiento rpido, con coloracin rosada a rojiza y aparece en nios entre
cinco y diez aos de edad.
Nevo azul
El nevo azul es oscuro, liso, redondo, en forma de domo y aparece durante la
niez. Es una lesin macular lentiginosa pigmentada con patrn reticular. El nevo
azul simple no se puede distinguir de un nevo de unin. Los nevos azules solares
se denominan "manchas hepticas".
Queratosis seborreica
La queratosis seborreica se caracteriza por ppulas mltiples, elevadas, verrugosas, jaspeadas, de aspecto adherente.
Carcinoma pigmentado de clulas bsales
El carcinoma pigmentado de clulas bsales es un subtipo poco comn que se
debe descartar durante el diagnstico diferencial.
Subtipos de melanoma
A diferencia de las lesiones pigmentadas benignas, los subtipos de melanoma son
afecciones malignas que presentan en forma caracterstica bordes y superficie
irregulares, ulceracin y colores jaspeados mltiples. Entre los signos de degeneracin maligna se encuentran intensificacin de pigmentacin, reas de despigmentacin focal, inflamacin, ndulos satlite, sangrado, prurito, nodularidad y
crecimiento rpido.
Melanoma de diseminacin superficial

El melanoma de diseminacin superficial es el subtipo ms comn (cerca de 70%)
de melanoma y se forma, con frecuencia, a partir de un nevo de unin preexistente. En la fase inicial se expande (fase de crecimiento horizontal) mostrando cambios de coloracin, reas de amelanosis e irregularidad superficial. El desarrollo
de ndulos dentro de la lesin indica el inicio de la fase de crecimiento vertical.
El pronstico es intermedio con respecto a melanoma nodular y lentigo melantico maligno.
705
Melanoma nodular
Constituye el 15 a 30% de los melanomas dados a conocer en las publicaciones; se
origina de manera caracterstica que en la piel sin afeccin y carece de fase de
crecimiento radial. Entre 5 y 8% son amelnicos. En general, este melanoma tiene
el peor pronstico entre los diferentes subtipos.
Lentigo melantico maligno (LMM)

Representa 4 a 10% de los casos y se observa como una mancha en la piel, grande
y plana. El permetro de la lesin es muy irregular. Es comn encontrarlo en
mejillas (un rea con densidad alta de melanocitos). Por lo general, los pacientes
son ancianos. Estos tumores tienen una evolucin lenta (5-15 aos) y menos de
30% desarrolla metstasis.
Clasificacin de la etapa clnica/patolgica

El sistema original con tres estadios (I, tumor primario localizado; IA, recurrencia
localizada; II, metstasis regionales a ganglios o en zonas de drenaje; III, diseminado) se ampliaron debido en gran parte a la falta de microclasificacin de la
etapa para lesiones en estadio I y al reconocer el hecho de que para pacientes en
estadio I (85% de lesiones) el grosor del tumor es el factor pronstico aislado con
importancia mayor. Las comparaciones entre los niveles clsicos de Clark (fig. 291) y el grosor de Breslow (medicin de la lesin con micrmetro oftlmico desde
la capa de clulas de la granulosa hasta el sitio ms profundo) confirman la superioridad de la medicin del grosor para pronosticar esta enfermedad, al igual que
en ciertos niveles de Clark hay grados de grosor relacionados con tasas de supervivencia.
Fig. 29-1. Niveles de invasin tumoral de acuerdo con los criterios de microclasificacin de la etapa de
Clark. (Adaptado con permiso de: McGovern VJ, et al. The classification of malignant melanoma and its
histologic reporting. Cncer 1973;32:1446.)
706
OTORRINOLARINGOLOGA
Niveles de Clark
Nivel I:
Nivel II:
Nivel III:
Nivel IV:
Nivel V:
Tumor confinado en epidermis

Tumor que invade dermis papilar (5 aos ms de vida en el 80-90%)
Tumor que abarca dermis papilar (5 aos ms de vida en el 50%)
Tumor que invade dermis reticular (5 aos ms de vida en el 30%)
Tumor que invade tejido subcutneo (5 aos ms de vida en menos del
20%)
Sistema de clasificacin de la etapa ampliado para melanoma

del American Joint Committee on Cancer
Estadio IA: Tumor localizado, < 0.75 mm o nivel II (T1N0MO)
Estadio IB: Tumor localizado, 0.76 a 1.50 mm o nivel III (T2N0M0)
Estadio IIA: Tumor localizado, 1.50 a 4.00 mm o nivel IV (T3N0M0)
Estadio IIB: Tumor localizado, 4.00 mm o nivel V (T4N0M0)
Estadio III: Metstasis ganglionares limitadas que afectan slo un enclave ganglionar regional o menos de cinco metstasis en zonas de drenaje, pero sin
metstasis ganglionares (cualquier N1MQ)
Estadio IV: Metstasis regionales avanzadas (cualquier T2N2Mo) o cualquier metstasis distante (cualquier T, cualquier N, M1 o M2)
La condicin de ganglios linfticos tiene ms peso como factor pronstico
que los sistemas de clasificacin de la etapa de Clark y Breslow juntos cuando se
encuentran metstasis.
Melanomas de mucosas
Los melanomas de mucosas constituyen aproximadamente 10% de los melamomas de cabeza y cuello. La cavidad bucal es el lugar donde surgen aproximadamente 50% de los casos, en las cavidades nasal y sinusales, el 35%, en tanto en la
faringe y laringe, 15%. Los sitios especficos ms comunes en la cavidad bucal son
paladar y alveolos inferiores. Es interesante hacer notar que los melanomas de
mucosa casi nunca se originan en la regin olfatoria del receso nasal superior,
sitio en que la pigmentacin es intensa. Este subtipo es en extremo raro en afroamericanos que tienen prevalencia alta de melanosis y no hay relacin evidente
entre irritacin local, infeccin crnica, ni alergia. Los melanomas nasales o de
senos paranasales se presentan en forma caractersticamente con epistaxis u obstruccin nasal unilateral en cerca de 88% de pacientes. Los sitios de origen ms
comunes son el tabique nasal y los senos maxilares. La incidencia ms alta se
observa entre los 50 y 70 aos de edad. Al observarla, la lesin es gris parda, con
un patrn suave, plano y acordonado que da una apariencia engaosamente benigna. Los melanomas nasales se presentan, por lo general, como tumores oscuros y carnosos que sangran con facilidad. Se recomienda la remocin total de
todas las lesiones pigmentadas de mucosa en caucsicos con fines diagnsticas y
de tratamiento. Entre los diagnsticos diferenciales de pigmentacin bucal se
encuentran:
Causas endgenas: raciales, enfermedad de Addison, sndrome de Peutz-Jeghers
(poliposis intestinal), displasia poliosttica fibrosa, ictericia, anemia de Cooley
707
(talasemia beta o talasemia mayor), anemia de clulas falciformes, prpura

trombocitopnica, hemocromatosis, tratamiento antipaldico, embarazo, tratamiento con clorpromacina, anticonceptivos orales, neurofibromatosis, hiperpituitarismo, hipertiroidismo, mononucleosis infecciosa, nevos benignos, melanosis oral y melanomas malignos
Causas exgenas: metales pesados (bismuto, plomo, mercurio, plata, oro, arsnico, cobre, cromo, cadmio, cinc, bronce), tatuaje por amalgama, carbn y traumatismo intrabucal
Causas endocrinas y metablicas: deficiencia de cido nicotnico (pelagra), deficiencia de cido flico secundaria a sndrome de malabsorcin (esprue), deficiencia de vitamina A o C, hipertiroidismo y afecciones inflamatorias cutneas
Las metstasis a ganglios linfticos regionales a partir de melanoma mucoso tienen incidencia menor que en casos de melanomas de piel. La recurrencia local
tras excisin vara desde 25% en la faringe hasta 40% en la cavidad nasal y los
senos paranasales.
Tratamiento
Se prefiere la reseccin local amplia (p. ej., maxilectoma) debido a la incidencia
baja que tienen las metstasis regionales por la discontinuidad del sistema linftico regional. Las resecciones de melanoma primario y linfticos regionales se
practican juntas cuando lo permite la ubicacin anatmica. Constituyen el tratamiento de eleccin para melanomas de alveolos inferiores, faringe lateral o piso
de la boca. La radiacin se utiliza como paliativo. Se ha comprobado el beneficio
que aportan otros protocolos con dosis fraccionada en que se utilizan cantidades
altas por fase (400-600 rads) pero con frecuencia tienen efectividad limitada.
Pronstico
Se encuentra una tasa de curacin a cinco aos en 15% de los pacientes; se ha
dado a conocer que 11% de pacientes vive ms de cinco aos, en tanto 74% no los
alcanza. El melanoma de tabique nasal tiene mejor pronstico que el de cornetes
o senos paranasales.
El grosor del tumor es el factor aislado ms importante para sobrevivir en
el caso de melanomas en estadio clnico I (> 3 mm, cinco aos ms de vida en el
53%; < 0.76 mm, cinco aos ms de vida en el 98%). El grosor tiene correlacin
directa con mortalidad y riesgo de recurrencia local, satelitosis y metstasis regionales, en zona de drenaje y distantes. Por lo que se refiere a los tumores en estadio
II, el nmero de ganglios linfticos afectados y la ulceracin en sitio primario son
los factores ms importantes. Otros factores que determinan un mal pronstico
son edad mayor, sexo masculino, ubicacin en la cabeza y el cuello, tumor primario en piel cabelluda, tumores amelnicos y subtipos nodulares (probable). El
35% de los pacientes llega a vivir en general cinco aos ms con ELA; 62% con
ELA y diseccin electiva de ganglios linfticos (DEGL); 76% en casos en estadio
N0, y 25% cuando hay afeccin ganglionar.
Principios diagnsticos
Todas las biopsias se deben realizar pensando en tratamiento definitivo y reconstruccin. Las tcnicas destructivas (electrodisecacin, crioterapia) y las de rasura-
708
OTORRINOLARINGOLOGA
do no tienen lugar en el tratamiento de lesiones pigmentadas puesto que impiden

la determinacin de grosor del tumor, que es el factor ms importante para el
pronstico de la enfermedad localizada.
Se recomienda la biopsia escisional elptica para lesiones pequeas qu se
localizan en sitios en los que la reseccin no produce desfiguracin. No es necesario que la bipsia abarque la fascia muscular subyacente, pero debe tener un
margen de 2 mm para la mayor parte de lesiones de cabeza y cuello. Posteriormente se puede realizar una reescisin formal de la herida con mrgenes que se
ajusten al grosor del tumor. El tratamiento definitivo se puede retrasar hasta tres
semanas sin que esto afecte en forma adversa la evolucin final.
Se puede recurrir a la radiolinfogammagrafa con tecnecio para integrar un
mapa de linfticos cutneos, en donde se identifican primero los enclaves ganglionares escalonados que no se detectaran por medio de estudios anatmicos
tradicionales, y permite obtener informacin que puede modificar el tratamiento
quirrgico planeado de ciertas lesiones en casos discordantes (hasta 61% en las
afecciones localizadas en la cabeza o el cuello). Esta tcnica para mapeo in vivo no
identifica de hecho metstasis, pero es muy efectiva para identificar los primaros
enclaves ganglionares escalonados lo que permite la toma altamente selectivo de
muestras de estos ganglios linfticos "centinela" para analizar cortes congele dos
en bsqueda de enfermedad micrometastsica. Este tipo de anlisis inmediato
tiene un ndice de 5% de falsos negativos con tincin de rutina con hematoxilina
y eosina, el cual se puede mejorar utilizando tinciones inmunohistoqumicas permanentes para S-100, NK1/C3, HMB 45 y tcnicas de PCR. Esta estrategia proporciona un procedimiento con invasin mnima sobre el cual basar un abordaje
racional al cuello con estadio clnico N0. Durante el seguimiento a cuatro aos (en
el que se presenta 80% de recurrencias locorregionales) no se han observado recurrencias ganglionares en campos linfticos que no se hubieran identificado por
medio de radiolinfogammagrafa.
Principios de tratamiento
El conocimiento logrado acerca de las caractersticas de los tumores y la informacin de estudios prospectivos maduros han permitido definir una estrategia ms
racional para la escisin de mrgenes, minimizacin de recurrencia local y
maximizacin del efecto esttico. Los mrgenes quirrgicos se deben definir de
acuerdo con el grosor tumoral (excepto en LMM, debido a que la recurrencia baja
justifica un margen de 1 cm sin importar el tamao del tumor primario). Los
mrgenes son proporcionales a recurrencia local, si bien no se relacionan con el
tiempo que sobreviva el paciente. Las recomendaciones son:
Melanoma in si tu:
margen de escisin de 0.5 a 1.0 cm
Tumor menor de 0.76 mm: margen de escisin de 1.0 a 2.0 cm
Tumor mayor de 0.76 mm: margen de escisin de 3.0 cm
Las lesiones auriculares se pueden extirpar en cua y las amputaciones
ms radicales se deben limitar a tumores grandes, con ubicacin basal, o recurrentes.
Alrededor de 8% de pacientes se presentan con metstasis ganglionares
locorregionales y en otro 10% se desarrollan durante la evolucin de la enfermedad. La linfadenectoma teraputica tiene un lugar muy bien definido en el tra-
709
tamiento de melanomas metastsicos, ya que una minora significativa de pacientes se curan luego de efectuar esta extirpacin. Las tcnicas selectivas de diseccin en el cuello no han demostrado tener influencia negativa en el tiempo que
sobrevive el paciente o en la recurrencia local si se les compara con las tcnicas
radicales tradicionales. Los procedimientos extensos se deben reservar para casos
con extensin macroscpica. Las metstasis regionales a ganglios linfticos parecen ser indicadores de enfermedad sistmica, puesto que en la mayora de los
pacientes se desarrolla enfermedad sistmica pocos aos despus en forma independiente de presentar recurrencia locorregional, o antes de la recurrencia. Se ha
detectado incidencia alta (11%) de metstasis asintomticas en el sistema nervioso central (SNC), en donde la cabeza y el cuello tienen un riesgo singular, mediante estudios con TC. En los hallazgos de afeccin cerebral slo debe haber
control local del tumor y limitar los abordajes radicales tradicionales.
En pacientes con riesgo de metstasis ocultas, la DEGL sigue siendo controversial aunque con los estudios clnicos prospectivos se ha ido aclarando cada
vez ms esta situacin durante los ltimos aos. An se necesita la validacin a
largo plazo de la biopsia altamente selectiva de ganglios linfticos centinelas que
sustituira a la diseccin electiva luego de comprobar la recurrencia en enclaves
ganglionares intactos en el cuello detectados o seleccionados con esta tcnica. Los
pacientes sin afeccin clnica en cuello, pero s histolgica, as como los que tienen
ms de 60 aos de edad y lesiones intermedias con grosor de 1 a 4 mm, en especial las que no presentan ulceracin y slo tienen 1 a 2 mm de grosor tienen la
ventaja clara de poder sobrevivir ms aos. En el estudio EST 1684 publicado por
el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se demostr la capacidad del interfern alfa-2 para modificar la historia natural del melanoma, ya que prolonga
los tiempos libres de enfermedad y aumenta el tiempo que pueden sobrevivir los
enfermos en general en casi un ao para enfermedad T 4 y Nj. La ventaja del
tiempo que pueden sobrevivir los enfermos se restringi a pacientes slo con
enfermedad micrometastsica (es decir, no benefici a pacientes No). Despus de
administrar un bolo IV intensivo diario durante un mes, se administran inyecciones subcutneas para mantenimiento tres das por semana durante las siguientes 48 semanas. Este protocolo tiene perfil de toxicidad aceptable, pero se
requiere modificar la dosis en cerca de un tercio de pacientes; de stos, alrededor
de tres cuartas partes terminan el ciclo prescrito de un ao. Las cuestiones de
tiempo y dependencia de dosis, as como de aplicabilidad a otros grupos de pacientes se determinarn con los resultados de estudios clnicos que se estn realizando.
Los pacientes con enfermedad micrometastsica contrastan con los grupos
que se someten a linfadenectoma teraputica, para los que no existe ventaja de
vivir ms aos (15-20%) cuando los ganglios no tienen afeccin histolgica. Las
lesiones de lentigo melantico maligno no se benefician con DEGL. La diseccin
electiva de ganglios linfticos puede beneficiar solamente lesiones auriculares
selectas.
Parotidectoma
La parotidectoma superficial abarca todos los ganglios linfticos paraglandulares y cerca de dos tercios de los intraglandulares parotdeos, pero conserva el par
craneal VII; se usa en el tratamiento de tumores primarios en donde la glndula
constituye el campo de drenaje y para enfermedad con metstasis clnicas a la
710
OTORRINOLARINGOLOGA
partida o al cuello. La ltima situacin se debe a la baja sensibilidad de la exploracin clnica para detectar enfermedad metastsica en estos sitios. Esta estrategia es adecuada para 75% de casos. Hay tendencia a la falla metastsica distante
en pacientes que reciben este tratamiento. El papel de la diseccin intraparotdea
para muestreo de ganglios centinela guiada con cromoto (azul isosulfano) y
radiolinfogammagrafa en vez de parotidectoma superficial an se debe valorar
con los resultados a largo plazo del seguimiento de esta tcnica en cuanto a falla
tarda. La intervencin quirrgica la debe realizar slo un cirujano experimentado puesto que si no se identifica el par VII hay un riesgo adicional de dao
temporal y permanente.
Recurrencia local
Se considera que la recurrencia local (cualquier recurrencia en un radio de 5 cm)
anuncia enfermedad sistmica. La supervivencia a largo plazo en este contexto es
de 20 a 30%.
Melanomas metastsicos con tumor primario desconocido
Los melanomas metastsicos de origen desconocido tienen un pronstico mejor
que las metstasis ganglionares de sitio primario y caractersticas reconocidos.
Con ganglio nico menor de 3 cm, la probabilidad de control por arriba de nivel
de la clavcula es 82%, y 66% de sobrevivir. Si se trata de ganglios mltiples o
mayores de 3 cm, la supervivencia es de 33%.
Tratamiento de enfermedad metastsica
Si bien la incidencia de enfermedad metastsica se increment en forma decisiva
durante la dcada pasada, la mortalidad se increment con menor rapidez, en
parte debido al diagnstico ms oportuno. Tambin estn disminuyendo las metstasis regionales y distantes. Durante los primeros tres a cuatro aos desde el
tratamiento primario, la incidencia de metstasis en zonas de drenaje es de 2.3%.
Las metstasis ms distantes tambin se diagnostican durante este periodo. Las
metstasis tardas aisladas, 5% en diez aos o ms, caracterizan a lesiones ms
delgadas. La meta del tratamiento debe ser prolongar la vida, en tanto el alivio de
los sntomas es un objetivo por el que vale la pena esforzarse. Por consiguiente,
incluso en enfermedad diseminada se pueda justificar la reseccin. A diferencia
de otros tipos histolgicos, la reseccin directa de metstasis distantes es menos
efectiva (p. ej., pulmn, cerebro); los pacientes pueden sobrevivir en promedio de
3 a 20 meses (30% sobrevive un ao, menos de 5% sobreviven cinco aos). Las
metstasis cerebrales y hepticas son menos sensibles a tratamientos adyuvantes
que la enfermedad ganglionar. Se han aplicado regmenes con BCG, DTIC,
nitrosureas y melfaln. En fecha ms reciente se han dado a conocer los resultados promisorios en estudios en los que se administraron bolos de dosis altas de
interleucina 2. Este producto recombinante inmunomodula la respuesta del husped por medio de un mecanismo nico que tiene respuesta completa (RC) en 7%
y respuesta parcial (RP) en 10 a 30% adicional, siendo ambas perdurables. En la
mayor parte de los estudios se informa que hay una supervivencia de 22% de tres
aos. Se observa regresin espontnea en menos de 1% de los melanomas. La
causa de muerte ms frecuente por melanoma maligno es insuficiencia pulmonar
711
por metstasis pulmonares. La segunda causa es aumento de la presin intracraneal y hemorragia por metstasis cerebrales. Las metstasis a rganos mltiples
se encuentra en 95% de pacientes que mueren por melanoma maligno.
Otras lesiones
Nevo hipertrctico gigante
Los nevos hipertricticos gigantes determinan problemas para el tratamiento en
la regin de la cabeza y el cuello. La incidencia de melanoma es de aproximadamente 15%, con frecuencia mayor (60%) durante los primeros diez aos de vida
(incidencia mxima, 3-5 aos). La excisin fraccionada se debe iniciar desde edad
temprana. No se recomienda mantenerse a la expectativa, ni usar tcnicas de
dermabrasin, puesto que muchos pacientes en quienes se desarrolla melanoma
maligno posteriormente mueren por esta causa.
Melanoma congnito/efecto del embarazo (melanoma de la niez)
Los nios que nacen de madres con melanoma maligno muy diseminado mueren
en das o meses. El embarazo tras diagnstico de melanoma maligno no tiene
efecto adverso en cinco o diez aos. El melanoma maligno que inicia durante el
embarazo es sensible a las hormonas y la gestacin lo afecta en forma adversa.
Los melanomas de la niez se originan de novo en cerca de dos tercios de los casos
y tienen analoga clnica y biolgica con los melanomas del adulto.
Melanoma familiar
Cerca de 6% de pacientes con melanoma presentan tendencia familiar. El melanoma familiar se presenta en forma caracterstica entre los 10 y 20 aos. El tratamiento es anlogo al de las formas del adulto. La presencia de sndrome de nevo
displsico es indicacin de efectuar un mapeo fotogrfico en serie de las familias
afectadas. Ciertos casos familiares tienen relacin con estados de inmunodeficiencia.
Xerodermia pigmentosa
Hay un incremento de incidencia de xerodermia pigmentosa por dao actnico
cuando se carece del mecanismo normal de reparacin de DNA.
QUISTES Y TUMORES DE MAXILARES
El desarrollo de los dientes es un proceso complejo en el que hay interacciones
entre ectodermo, neuroectodermo y mesodermo. Es un proceso continuo desde las
seis a siete semanas de vida intrauterina hasta la edad adulta temprana y ocurre
en fases y sitios mltiples. Las fases de desarrollo dependen de interacciones,
morfognesis y mineralizacin normales. Pueden surgir procesos patolgicos en
diferentes tejidos embrionarios en fases distintas y producir una variedad amplia
de quistes y tumores que slo se presentan en los maxilares. El diagnstico exacto
y tratamiento de estas lesiones requiere la combinacin de historia clnica y exploracin fsica, adems de estudios de imagenologa diagnstica y de patologa, as
712
OTORRINOLARINGOLOGA
como de laboratorio. Muchas de estas lesiones tienen semejanza entre s y no se

cuenta con datos patognomnicos en la valoracin detallada. Las caractersticas
malignas pueden ser inespecficas y pueden parecer un proceso benigno.
Con pocas excepciones, los quistes en hueso con revestimiento epitelial Slo
se observan en maxilares. Se dividen en dos grupos principales segn el tejido
embrionario que los origina (cuadro 29-1).
Quistes odontgenos: el revestimiento epitelial deriva de remanentes epiteliales
del rgano formador de dientes. De acuerdo con sus factores etiolgicos se
subdividen en tipos inflamatorio y de desarrollo.
Quistes no odontgenos: el epitelio de estos quistes deriva de tejidos distintos al
de los rganos formadores de dientes. Se cree que el tejido originario son las
inclusiones epiteliales en las reas de unin de procesos faciales embrionarios.
Quistes odontgenos
De desarrollo
Quistes dentgeros
Estos quistes se forman a partir del tejido folicular que cubre la corona completamente formada del diente que no ha brotado. Los quistes dentgeros son el segundo tipo de quiste ms comn (18%) en los maxilares. Los lugares ms comunes
son el tercer molar mandibular y los caninos del maxilar superior. En las radiografas, los quistes se observan en forma caracterstica como reas radiolcidas
uniloculares muy bien definidas con borde escleroso que circundan la corona de
un diente que no ha brotado. En cerca de 50% de casos se encontrar evidencia
de resorcin de races adyacentes. Se ha informado sobre la transformacin neoplsica de la cubierta del quiste en ameloblastoma y, en raras ocasiones, en carcinoma de clulas escamosas. El tratamiento consiste en enucleacin del quiste
junto con extraccin del diente afectado. Un diente que se encuentra en posicin
adecuada para hacer erupcin se puede salvar efectuando marsupializacin del
quiste. Es poco comn la recurrencia posterior al tratamiento.
Cuadro 29-1. Clasificacin de los quistes de maxilares y tejidos bucales

A. Quistes odontgenos
Del desarrollo
Quiste dentgero
Quiste de erupcin
Queratoquiste odontgeno
Quiste periodontal lateral
Quiste gingival
Quiste odontgeno calcificante
Inflamatorios
Quiste radicular
Quiste residual
Quiste paradental
B. Quistes no odontgenos
Quiste del conducto nasopalatino
Quiste nasolabial
Quiste globulomaxilar
Quistes de lnea media
713
Quistes de erupcin
Se trata de anlogos de tejido blando de los quistes dentgeros. Se generan como
resultado de la separacin del folculo dental de la corona de un diente en erupcin. En la exploracin fsica se observan como una inflamacin de coloracin
violcea en la mucosa que cubre un diente en erupcin.
Queratoquistes odontgenos (quistes primordiales)

El queratoquiste odontgeno (QQO) es una variante distinta de un quiste odontgeno de desarrollo con patrn de crecimiento, caractersticas histopatolgicas y
comportamiento clnico especficos. Se cree que se originan de la lmina dental.
A diferencia del quiste dentgero o radicular, que crecen por presin osmtica, el
QQO crece por proliferacin de la pared. De ah que la marsupializacin no es
una opcin de tratamiento efectiva.
Por lo general, los QQO se presentan entre la segunda y cuarta dcadas de la
vida con predominio 2:1 en hombres. Entre 70 y 80% afectan la mandbula, en
especial la zona del tercer molar. Debido a su patrn nico de crecimiento y a
diferencia de otros quistes odontgenos que se presentan con aumento de volumen de hueso, el QQO invade esta estructura y puede alcanzar gran tamao sin
producir expansin sea. Aunque la mayor parte de QQO se presenta como lesin solitaria, en alrededor de 7% de pacientes se desarrollan dos o ms quistes.
Los QQO mltiples se relacionan con sndrome de nevo de clulas bsales (sndrome de Gorlin-Goltz), que se transmite con patrn autosmico dominante con
penetrancia intensa y expresin variable. Este sndrome se caracteriza por:
1. QQO mltiples
2. Carcinomas nevoides de clulas bsales mltiples que se pueden presen
tar en cualquier sitio del organismo
3. Deformidades esquelticas en costillas y vrtebras
4. Fascies dismrfica con abombamiento frontal, hipertelorismo y progna
tismo leve
5. Calcificacin de la hoz del cerebro
En las radiografas los QQO se observan como reas radiolcidas claramente
definidas que pueden ser uniloculares o multiloculares. Es menos comn la resorcin de races adyacentes que en los quistes dentgeros. Los QQO contienen
material espeso, grisceo y con consistencia de queso y escaso lquido libre. Se
puede hacer el diagnstico preoperatorio de QQO con gran exactitud identificando las clulas escamosas queratinizantes y protena soluble en concentracin
menor de 4 g/100 ml en lquido aspirado del quiste. Si bien la presencia de QQO
se puede sospechar por hallazgos clnicos o radiogrficos se necesita confirmacin histopatolgica para el diagnstico. La pared del quiste es delgada y friable,
formada por cinco o diez clulas y cuenta con un epitelio escamoso, estratificado
paraqueratinizante y grueso, as como con una cpsula fibrosa delgada. Se encuentran quistes satlite pequeos y residuos epiteliales en tejidos adyacentes.
El tratamiento consiste en enucleacin y curetaje intenso. Se ha observado
que la cauterizacin crioquirrgica o qumica de la cavidad sea despus de la
enucleacin disminuye la incidencia de recurrencia. La tasa de recurrencia de 5 a
63% justifica un seguimiento de varios aos despus del tratamiento.
714
OTORRINOLARINGOLOGA
Quistes periodontales laterales

Estos quistes raros se originan de restos de lmina dental. Es frecuente que sean
asintomticos y se observen como reas radiolcidas claramente circunscritas,
laterales a las races de piezas dentales vivas. Se presentan en las regiones premolar y canina de la mandbula. Estos quistes se tratan con enucleacin restringida
y conservacin de piezas dentales.
Quistes gingivales
Los quistes gingivales tienen poca importancia clnica. En lactantes se originan de
remanentes de lmina dental y se observan como quistes superficiales pequeos,
mltiples, blanquecinos en el borde alveolar. Su involucin es espontnea. Los
quistes gingivales en los adultos se manifiestan como abultamientos inflamados
de color azulado e indoloros que predominan en la regin premolar de la mandbula (60-75%). Se considera que son los anlogos de tejido blando del quiete
periodontal lateral y que se originan de la lmina dental. Pueden erosionar el
hueso cortical y producir saucerizacin; por lo general se presentan en la region
canina y la premolar de la mandbula.
Quistes odontgenos calcificantes
Los quistes odontgenos epiteliales calcificantes son lesiones raras que tienen
caractersticas histopatolgicas y clnicas variables. A pesar de la terminologa,
algunos autores incluyen esta lesin entre los tumores odontgenos y no entre los
quistes. Desde el punto de vista clnico, la lesin se encuentra en pacientes de
edades diversas, desde lactancia hasta ancianidad, pero es ms comn encontrarla en menores de 40 aos. Aun cuando la mayora es una lesin intrasea, alrededor de 20% es extrasea. La lesin muestra preferencia idntica por maxilar superior y mandbula y, con frecuencia, se encuentra en posicin ventral a los
primeros molares.
Es comn que la lesin crezca con lentitud, y aparte de esto no presenta
sntomas. Las lesiones extraseas pueden producir saucerizacin del hueso cortical. Radiolgicamente es un rea radiolcida unilocular o multilocular bien de finida que contiene cantidades diversas de zonas radiopacas. Desde el punto de
vista histolgico, es frecuente que la lesin sea qustica (90%) y est cubierta par
epitelio que contiene clulas epiteliales queratinizadas caractersticas, las cuales
se denominan, por lo comn, clulas "fantasma". La recurrencia es rara tras la
enucleacin.
Inflamatorios
Quistes radiculares
Son las lesiones qusticas ms comunes en maxilares (55-74%). Siempre tienen
relacin con dientes sin vida y se originan de restos celulares de Malessez. Segn
sea la relacin que guarda con la raz, el quiste es apical o lateral. Es frecuente que
se presente como un abultamiento indoloro cercano a un diente sin vida. En a
radiografa se observa una forma redonda u ovoide que es radiolcida, con bordes esclerosos claramente definidos. El tratamiento consiste en enucleacin del
quiste y reparacin endodntica del diente afectado.
715
Quistes residuales
Los quistes residuales forman del 4 al 21% de lesiones radiolcidas claramente
definidas en regiones edntulos tras extracciones.
Quistes paradentales
Estos quistes se originan al lado de terceros molares con pericoronitis que han
brotado en forma parcial. Su aspecto radiolgico es una zona radiolcida muy
bien definida que guarda relacin con el cuello del diente y el tercio coronal de la
raz. Su tratamiento es enucleacin.
Quistes no odontgenos (quistes fisurales)
Quistes del conducto nasopalatino (canal incisivo)
Son los quistes no odontgenos ms comunes y se presentan en 1% de la poblacin. Se cree que se originan a partir de remanentes del conducto nasopalatino. Es
frecuente que se manifiesten en la quinta o sexta dcadas de la vida como un
abultamiento que crece con lentitud en la regin ventral de la lnea media palatina. Los estudios de imgenes muestran una zona radiolcida muy bien definida, redonda, oval o en forma de corazn, que tiene con frecuencia borde
esclerosado. El quiste se debe diferenciar de la fosa incisiva normal; por lo general, se acepta que sta es una zona radiolcida no mayor de 6 mm de ancho. El
quiste est cubierto por epitelio plano estratificado o columnar seudoestratificado ciliado (respiratorio).
Quistes nasolabiales (nasoalveolares, de Klestdt)
Son lesiones raras que, de acuerdo con la hiptesis fisural, se cree tienen origen en
una inclusin epitelial que se forma durante la fusin de los procesos globular,
nasal lateral y maxilar. Otra hiptesis es que se originan de remanentes de la
porcin distal de conducto nasolagrimal del embrin. Por lo general, los quistes
estn cubiertos por epitelio columnar seudoestratificado ciliado (respiratorio).
Son quistes de tejido blando que se forman en el piso del vestbulo, ventrales al
cornete inferior. Son lesiones que crecen con lentitud y producen obstruccin
nasal, obliteracin del pliegue nasolabial y elevacin del ala nasal. Hasta 10% de
pacientes tiene quistes bilaterales.
Quistes globulomaxilares
Son quistes raros que se forman entre las races del incisivo lateral y del canino en
el maxilar superior. Antes se crea que se originaban de epitelio atrapado durante
la fusin del proceso globular y maxilar. Sin embargo, existe poca evidencia de
esto y, en la actualidad, se cuestiona la condicin de estos quistes como entidades
distintas. Es caracterstico observarlos como zonas radiolcidas con forma de
pera invertida.
Quistes de lnea media
Estos quistes palatinos se forman del epitelio atrapado en la lnea de fusin de los
procesos palatinos. Los quistes mandibulares de lnea media se denominan quis-
716
OTORRINOLARINGOLOGA
tes mandibulares medios. Se cree que se forman a partir de inclusiones epiteliales

entre los procesos mandibulares. Sin embargo, los conceptos actuales de embriognesis no apoyan el origen fisural y es posible que estas lesiones tengan origen
odontgeno.
Transformacin maligna en quistes odontgenos

Se calcula que 1 a 2% de todos los carcinomas de cavidad bucal se podran originar de quistes odontgenos. La displasia epitelial, que se observa en ocasiones en
quistes odontgenos, podra ser precursora del carcinoma. La edad a la que se
detecta la mayora es de 60 aos y se afectan dos hombres por cada mujer. Aun
cuando una lesin radiolcida con desgarramiento hace sospechar un proceso
maligno, slo se puede integrar el diagnstico luego del anlisis histopatolgco.
Cerca de 25% de carcinomas odontgenos que se detectan se originan a partir de
quistes dentgeros.
Tumores odontgenos
Los tumores odontgenos abarcan un grupo complejo de lesiones que muestran
diversas interacciones de induccin entre epitelio odontgeno y ectomesnquima. De ah que tengan caractersticas histopatolgicas y clnicas distintas. Algunos son neoplasias reales en tanto que otros son malformaciones semejantes a
tumores (hamartomas) o lesiones displsicas. Dependiendo del tejido afectado,
los tumores odontgenos se clasificar en tres grupos: epiteliales, ectomesenquimatosos y odontgenos mixtos (cuadro 29-2).
Cuadro 29-2. Clasificacin de tumores odontgenos

Tumores del epitelio odontgeno sin ectomesnquima odontgeno
Ameloblastoma
Ameloblastoma maligno y carcinoma ameloblstico
Tumor odontgeno epitelial calcificante
Tumor odontgeno escamoso
Tumor odontgeno de clulas claras
Carcinoma intraseo primario
Tumores de epitelio odontgeno con ectomesnquima odontgeno
Fibroma ameloblstico y fibrosarcoma ameloblstico
Fibroodontoma ameloblstico
Odontoameloblastoma
Tumor odontgeno adenomatoide
Odontoma complejo
Odontoma compuesto
Tumores de ectomesnquima odontgeno
Fibroma odontgeno
Mixoma odontgeno
Cementoma
Tumores de origen debatible
Tumor melantico neuroectodrmico de la lactancia
Tumor congnito gingival de clulas granulares
717
Tumores de epitelio odontgeno sin ectomesnquima odontgeno

Amtoblastoma
El ameloblastoma es el tumor odontgeno ms comn y a pesar de ello slo
representa 1% de todos los tumores bucales. Es una neoplasia benigna que produce invasin local y deriva de epitelio odontgeno. Se reconocen tres subtipos
clinicopatolgicos:
1. Ameloblastoma multiqustico (86%)
2. Ameloblastoma uniqustico (13%)
3. Ameloblastoma perifrico (extraseo) (1%)
Es comn que el ameloblastoma se presente entre la cuarta y quinta dcadas
de la vida, con la misma frecuencia en los dos sexos. Cerca de 80% de los tumores
se desarrolla en la mandbula, de los cuales casi 70% se forma en las regiones
molares y de rama ascendente, 20% en la regin premolar y 10% en la regin
incisiva. El hallazgo representativo es un abultamiento indoloro que se expande
en forma gradual. En la radiografa es posible apreciar una lesin radiolcida
multilocular con diversos grados de resorcin en las races de los dientes adyacentes. Con frecuencia, la lesin unilocular no se puede distinguir de un quiste
odontgeno, pero el grado de resorcin de las races es un indicio de un proceso
neoplsico. En el estudio histopatolgico se observan clulas epiteliales neoplsicas que se distribuyen siguiendo dos patrones, plexiforme y folicular, sin tener
comportamiento clnico distinto. Es comn que el tumor presente islotes de tumor que infiltran el hueso adyacente y con el curetaje simple hay una incidencia
de recurrencia de 50 a 90%. El tratamiento de eleccin es una reseccin quirrgica
con excisin de una porcin de hueso normal. La variante uniqustica, la cual se
observa con frecuencia en grupos de menor edad, tiene recurrencia ms baja; en
estos casos es suficiente la enucleacin conservadora. El ameloblastoma extraseo es ms raro y tambin menos invasivo, por lo que la escisin local constituye
el tratamiento de eleccin.
Ameloblastoma maligno y carcinoma ameloblstico
Menos de 1% de ameloblastomas tienen caractersticas malignas y producen
metstasis a distancia. La edad en la que ms se observan son los 30 aos. Los
sitios comunes para metstasis son pulmones, ganglios linfticos cervicales y
hueso. Tienen mal pronstico.
Tumor odontgeno escamoso
El tumor odontgeno escamoso es una lesin rara que se manifiesta con hipersensibilidad local, movilidad de piezas dentales y una lesin radiolcida muy bien
definida que se encuentra en contacto con las races de los dientes. El tratamiento
es excisin local.
Tumor odontgeno epitelial calcificante
Es una neoplasia epitelial odontgena benigna, pero que produce invasin local. Es ms comn observar esta lesin en las regiones premolar y molar de la
mandbula. En la radiografa, la lesin se observa como un rea radiolcida irre-
718
OTORRINOLARINGOLOGA
guiar con cantidades variables de cuerpos radiopacos. En el estudio histolgico

se encuentra un tumor formado por capas de clulas epiteliales polidricas y
estroma fibroso. La presencia de material similar a amiloide que se puede calcificar entre las capas epiteliales es una caracterstica especfica.
Tumor odontgeno de clulas claras

Se trata de un tumor odontgeno intraseo muy raro. La mayor parte de los casos
conocidos se tienen en mujeres mayores de 50 aos. Al estudiarlos histolgicamente se encuentran tumores mal circunscritos formados por capas de clulas
ricas en glucgeno. Son agresivos a nivel local y tienen una tasa alta de recurrencia.
Carcinoma intraseo primario
Es una afeccin rara. A menos que tengan relacin con un quiste preexistente^ se
supone que se originan del epitelio odontgeno. Los tumores intraseos sol se
desarrollan en los maxilares.
Tumores de epitelio odontgeno con ectomesnquima odontgeno

En este grupo, tanto los componentes epiteliales como mesenquimatosos son
neoplsicos.
Fibroma ameloblstico, fibrosarcoma ameloblstico, fibroodontoma ameloblstico
y odontoameloblastoma
A diferencia del ameloblastoma, tanto el epitelio como el estroma de estos tumores son neoplsicos. El fibroma ameloblstico se caracteriza por tiras de epitelio
odontgeno y clulas fibroblsticas en proliferacin. Es importante diferenciar estas lesiones puesto que no producen invasin local y la recurrencia local es
baja. El fibrosarcoma ameloblstico es excesivamente raro y constituye el equivalente maligno del fibroma ameloblstico, en el que la porcin mesenquimatosa de
la lesin tiene caractersticas malignas. Los tumores en que se encuentran dentina
y matriz de esmalte se denominan fibroodontomas ameloblsticos. La mayor
parte de estas lesiones se presentan junto a dientes que no han brotado en nios
menores de 10 aos. Los odontoameloblastomas son tumores con tejido semejante al ameloblastoma que presentan tambin esmalte y dentina, y forman una
masa mal definida. Este tumor tiene el mismo comportamiento que el ameloblastoma.
Tumor odontgeno adenomatoide

Se cree que los tumores odontgenos adenomatoides son una anomala del desarrollo (hamartoma) que se presenta por una formacin incompleta del rgano
formador de esmalte. Estn formados por tiras y rizos de masas epiteliales que
simulan ameloblastos con un espacio central que contiene material eosinfilo. Por
lo general se encuentran en pacientes menores de 20 aos y tienen gran tendencia
a presentar en regin ventral del maxilar superior.
719
Odontoma complejo/compuesto
Es el tumor odontgeno ms comn. Se considera un hamartoma y no una neoplasia real. El odontoma complejo consiste en una masa de esmalte, dentina y
cemento distribuidos al azar, y el odontoma compuesto est formado por colecciones de estructuras numerosas y finas similares a dientes que tienen estructuras
calcificadas en orden estricto. Es frecuente que se presenten durante las primeras
dos dcadas de la vida y son masas radiopacas e irregulares que se encuentran en
forma incidental. El tratamiento es excisin local.
Tumores de ectomesnquima odontgeno
Fibroma y mixoma odontgenos
El fibroma odontgeno es una neoplasia fibroblstica benigna muy bien delimitada y de fcil enucleacin que contiene tejido colgeno maduro y cantidades
variables de epitelio odontgeno aparentemente inactivo. En el tumor puede
haber reas que contienen estructuras similares a cemento y dentina. Las lesiones mixomatosas de la mandbula se consideran benignas, pero las que se originan en otras partes del cuerpo se consideran malignas, lo que induce a pensar
en un origen distinto. Aunque son benignos, estos tumores producen invasin
local por lo que es indispensable una excisin local amplia. En el mbito radiogrfico se observa una lesin radiolcida unilocular o multilocular.
Cementomas
Es un grupo complejo de lesiones que contienen cemento o tejidos similares.
Abarcan neoplasias reales y procesos displsicos o reactivos. Las caractersticas
clnicas, histopatolgicas y radiogrficas de los cementomas de maxilares son
idnticas a las de los de otros huesos. Por lo tanto, es posible que no se trate de
un tumor odontgeno. En este grupo hay cuatro subtipos diferentes:
1. Cementoblastoma benigno: es una neoplasia real con relacin cercana al
osteoblastoma de hueso. Se presenta en hombres jvenes como una masa
radiopaca que crece con lentitud y se adhiere a las races de premolares
y molares de la mandbula.
2. Fibroma cetnentoosificante: comienza como una lesin fibroblstica celular,
que es una zona radiolcida muy bien demarcada en las radiografas. Al
mismo tiempo que se calcifica, se depositan tejidos similares a cemento.
Su apariencia radiolgica vara desde una masa moteada hasta la radiopacidad.
3. Displasia periapical de cemento: esta lesin semeja una displasia fibrosa de
hueso. Se observa con frecuencia mayor en mujeres posmenopusicas, en
la regin incisiva de la mandbula. Evoluciona desde un tejido fibroso
celular en los pices dentales hasta formar tejido maduro semejante al
cemento. Los dientes que afecta se mantienen vivos.
4. Displasia florida cemento-sea: representa una lesin displsica extensa que
afecta varios dientes y, por lo comn, se observa con frecuencia en mujeres afroamericanas de edad mediana. Se presenta como una masa que
crece con lentitud y cuyo aspecto radiogrfico es el de una masa radiopaca mal definida.
720
OTORRINOLARINGOLOGA
Tumores de origen debatible

Tumor melantico neuroectodrmico de la lactancia
Es un tumor raro que se presenta en la lactancia en la regin ventral del maxilar;
la edad mnima de presentacin es de seis meses. En la radiografa, sus lmites
son indistinguibles y se observa destruccin alveolar. A menudo, la excisin local
es curativa.
Tumor congnito gingival de clulas granulares
Esta lesin rara se observa en neonatos, con predominio en mujeres, en la regin
ventral del maxilar. Es posible que sea ms de tipo reactivo que neoplsico.
Tumores no odontgenos y lesiones similares a tumores de maxilares
(cuadro 29-3)
Tumores formadores de hueso
Osteoma
El osteoma es un tumor benigno de crecimiento lento que est formado por
hueso maduro muy bien diferenciado. Se encuentran osteomas mltiples en la
mandbula en el sndrome de Gardner, el cual se caracteriza por quistes sebceos epidrmicos, fibromas cutneos mltiples, poliposis colnica (40% de
los cuales podra sufrir transformacin maligna) y dientes supernumerarios
mltiples impactados. Es una enfermedad autosmica dominante familiar rara.
Cuadro 29-3. Clasificacin de tumores no odontgenos y lesiones semejantes a tumores en maxilares
Tumores formadores de hueso
Osteoma Osteoblastoma
Osteosarcoma
Tumores formadores de cartlago
Condroma Osteocondroma
Condrosarcoma
Tumores de tejido fibroso conectivo
Fibrosarcoma Fibroma
desmoplsico
Lesiones fibroseas y de clulas gigantes de maxilares
Granuloma central de clulas gigantes
Tumor pardo
Tumor de clulas gigantes
Histiocitosis
Displasia fibrosa
Displasia cemento-sea
Otras afecciones
Enfermedad de Paget
Exostosis
Querubismo
Hemangiomas y malformaciones vasculares
Tumores metastsicos
Mieloma
721
Osteoblastoma
Es un tumor benigno raro formado por osteoblastos proliferativos, clulas multinucleadas gigantes y cantidades variables de osteoide. Es frecuente que se presente como una lesin roma, dolorosa, en la mandbula; en las radiografas se
observa como un rea radiolcida muy bien circunscrita o moteada con esclerosis
perifrica.
Osteosarcoma
Es el tumor maligno ms comn del hueso pero es raro en los maxilares. Es
frecuente que se presente durante la tercera dcada de la vida y tiene predileccin
por hombres (2:1). En ocasiones se desarrolla en pacientes ms viejos cuando es
concomitante a enfermedad de Paget o como secuela tarda de radioterapia. Clnicamente, el tumor aparece como un aumento de volumen seo que crece con
rapidez y evoluciona con dolor o adormecimiento y movilidad dental. Su aspecto
radiolgico es variable y puede haber lesiones lticas, con bordes mal definidos y
reas radiopacas que indican formacin de hueso nuevo. El diagnstico diferencial incluye enfermedad metastsica (prstata, pulmn). La incidencia aproximada de metstasis es de 13% y, por lo general, se observa en los pulmones. El
tratamiento es ablacin con un pronstico ms malo en el caso de los maxilares
que en huesos largos, en parte por la respuesta ms deficiente a la quimioterapia
adyuvante (20-35% de los pacientes sobrevive cinco aos).
Tumores formadores de cartlago

Condroma y condrosarcoma
Es una afeccin maligna rara de cabeza y cuello. Los lugares comunes son la
regin ventral del maxilar y dorsal de la mandbula (en donde hay remanentes
cartilaginosos de cpsula nasal y cartlago de Meckel). Es frecuente la dificultad
de distinguir histolgicamente ambas lesiones. Es posible que un tumor en apariencia benigno tenga evolucin agresiva. De ah que se recomiende reseccin
quirrgica amplia. Se han dado a conocer casos inducidos por radiacin.
Osteocondroma
Se considera una anomala de desarrollo (hamartoma) que se presenta en nios
pequeos. Est formado de hueso maduro cubierto por cartlago hialino, que es
frecuente encontrar al lado del proceso coronoides. Con frecuencia, su crecimiento cesa al mismo tiempo que el del esqueleto.
Tumores de tejido conectivo fibroso

Fibroma desmoplsico
Es el anlogo seo del tumor desmoide de tejidos blandos. La afeccin a la mandbula ocupa el cuarto lugar entre los huesos afectados. La mayora de estos
tumores se observa en pacientes menores de 30 aos. En las radiografas, la lesin
tpica es una zona de radiolucidez unilocular con resorcin de races dentales
722
OTORRINOLARINGOLOGA
cercanas. Debido a la naturaleza agresiva local del tumor y su extensin a tejidos

blandos, el tratamiento que se recomienda es la escisin amplia en bloque.
Fibrosarcoma
Es un tumor raro que se puede originar del tejido blando o del hueso. La lesin
medular tiene propensin mayor a recurrencia local y metstasis. El paciente
caracterstico es mayor de 40 aos y se presenta con dolor, fractura en terreno
patolgico y evidencia radiogrfica de resorcin sea con apariencia de apolillamiento. El tratamiento es una excisin local amplia.
Lesiones fibroseas y de clulas gigantes de maxilares
Displasia fibrosa
Es una lesin del desarrollo que simula un tumor que afecta un solo hueso
(monosttica) o varios huesos (poliosttica). El primer tipo constituye el 80% de
todos los casos. Alrededor de 3% de los pacientes tienen displasia fibrosa poliosttica junto con el sndrome de McCune-Albright, el cual se caracteriza por pigmentacin cutnea, hiperfuncin autonmica de glndulas endocrinas y pubertad precoz. Estas lesiones llegan a presentarse como un aumento de volumen
seo progresivo e indoloro. Es comn que el proceso se inactive durante la pubertad. La presentacin radiogrfica vara desde un aspecto radiolcido, de vidrio
esmerilado o radiopaco segn la fase de desarrollo de la lesin. Se recomienda
una reconstruccin cosmtica conservadora. El crecimiento sbito y la aparicin
de dolor pueden indicar transformacin maligna (< 1%).
Granuloma central de clulas gigantes
Es una lesin sea relativamente frecuente de la mandbula de factores etiolgicos
desconocidos, formada por gran cantidad de clulas gigantes multinucleadas que
semejan osteoclastos que se encuentran en un estroma vascular. Se observa como
una lesin radiolcida claramente definida de la regin anterior de los maxilares de
nios y adultos jvenes, cuyo crecimiento puede ser rpido. El curetaje es curativo.
Tumor pardo
Es una lesin osteoltica formada por osteoclastos, la cual se observa en hiperpara tiroidismo primario. Sus caractersticas histolgicas no se pueden diferenciar
de un granuloma central de clulas gigantes.
Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)
En general, los tumores de clulas gigantes de los maxilares tienen un comportamiento clnico menos agresivo en comparacin con los de los huesos largos. Es
muy difcil la diferenciacin histolgica entre este tumor raro y el granuloma
central de clulas gigantes, que es relativamente frecuente. Es usual que los tumores de clulas gigantes se presenten entre los 20 y 40 aos de edad, en tanto
que los granulomas de clulas gigantes tienen a aparecer en adolescentes. El curetaje es el tratamiento de eleccin.
723
Histiocitosis
Es un grupo de afecciones idiopticas en las que hay infiltracin por histiocitos
proliferativos (macrfagos) junto con eosinfilos. Tienen tres formas de presentacin clnica:
1. Granuloma eosinfilo solitario: es comn observarlo en nios y adultos jvenes.
2. Granuloma eosinfilo multifocal (sndrome de Hand-Shller-Christian):
es comn observarlo en nios, con afeccin de mltiples huesos y visceras.
3. Histiocitosis diseminada rpidamente progresiva (enfermedad de LettererSiwe): se presenta con fiebre, exantema cutneo, hepatosplenomegalia,
linfadenopata, pancitopenia y lesiones osteolticas difusas; se observa
con frecuencia en lactantes y nios. Es una afeccin fatal.
El aspecto radiogrfico de las lesiones en la mandbula es de reas osteolticas con
dientes que parecen "flotar en el aire". El tratamiento consiste en curetaje y eliminacin de dientes adyacentes.
Querubismo
Es una afeccin autosmica dominante rara de los maxilares que se presenta en
nios pequeos. Se manifiesta como una expansin indolora bilateral de la regin
posterior de la mandbula que produce la facies de querubn caracterstica. Tambin puede afectar el maxilar superior. Se ha informado acerca de su relacin con
el sndrome de Noonan. En la radiografa, se observa que la lesin tiene zonas
radiolcidas tpicas multiloculadas expansibles. El estudio histolgico revela clulas gigantes con estroma fibrovascular. La evolucin clnica no se puede predecir. Algunas de las lesiones involucionan en forma espontnea mientras otras
siguen evolucionando. Hay informacin sobre resultados excelentes con curetaje
quirrgico temprano.
Otras lesiones relacionadas
Enfermedad de Paget
Se cree que esta afeccin se debe a la infeccin por un virus lento; se caracteriza
por formacin y resorcin sea desorganizadas que producen deformacin del
hueso afectado. La enfermedad evoluciona de una fase con predominio osteoltico
a una fase activa de resorcin y aposicin seas, y llega a una fase osteoblstica
esclerosante. Se observa en forma predominante en pacientes mayores de 40 aos
de raza anglosajona. La mandbula se afecta en 10 a 15% de los pacientes. Se
presenta como una masa sea de crecimiento lento que produce deformidad facial. Otro sntoma de presentacin puede ser dolor seo y deficiencia motora o
sensitiva por compresin. Adems de la compresin, la enfermedad extensa puede producir insuficiencia cardiaca de gasto alto y entre 0.1 y 0.2% de los afectados
se desarrolla osteosarcoma. Por medio de los estudios de autopsias se ha encontrado una incidencia de 3%, lo que sugiere que gran parte de la enfermedad de Paget
es subclnica. El aspecto radiogrfico vara dependiendo de la fase de la enfermedad. La lesin caracterstica tiene apariencia de algodn o lana.
724
OTORRINOLARINGOLOGA
Exostosis
Son crecimientos externos por desarrollo del hueso y no son neoplsicos. Algunas
ubicaciones comunes son la lnea media del paladar, y entonces se les conoce
como torus palatinus, y el surco lingual mandibular, y se denominan torus
mandibularis. Otros lugares son el surco bucal del maxilar superior y la regin del
tubrculo genial de la mandbula. Los tori de la mandbula y del maxilar superior
se encuentran hasta en 30% de la poblacin estadounidense. Aparecen despus
de la adolescencia y no se tratan a menos que produzcan sntomas (ulceracin de
mucosa, problemas para uso de prtesis dentales).
Hemangioma
Aunque los hemangiomas son lesiones raras en hueso, es importante tomarlos en
cuenta para el diagnstico diferencial de lesiones radiolcidas, pues una intervencin quirrgica no planificada puede producir morbilidad considerable. Los
sntomas de presentacin son abultamiento con crecimiento indoloro, sangrado
gingival espontneo, movilidad dental y disestesia. En las radiografas, los hemangiomas tienen aspecto multiloculado en panal. El tratamiento individualizado depende de los hallazgos durante la angiografa.
Sarcoma de Ewing
Menos de 1% de todos los tumores de Ewing son sarcomas. El 88% se desarrolla
entre los seis y los 20 aos de edad y es caracterstica la presencia de dolor, inflamacin, fiebre, anemia, leucocitosis y elevacin de velocidad de sedimentacin
globular. El aspecto radiogrfico es variable. Se presenta diseminacin hematgena rpida y el 25% de tumores ha producido metstasis en el momento del diagnstico. Se ha logrado en forma constante que el 75% de los pacientes sobrevivan
cinco aos con tratamiento adyuvante oportuno (quimioterapia, radioterapia).
Linfoma de Burkitt
Es muy comn la afeccin del maxilar superior en el linfoma de Burkitt; se observa crecimiento rpido, distorsin y prdida de piezas dentales. Se distingue las
variantes americana y africana. Se ha comprobado un mecanismo de induccin
por virus de Epstein-Barr. Se puede lograr curacin o remisin en 90% de casos.
El papel de una intervencin quirrgica es citorreductor, con el fin de disminuir
el volumen de lesiones masivas antes de administrar quimioterapia definitiva.
Tumores metastsicos
Estos tumores representan 1% de los tumores malignos de la cavidad bucal y la
afeccin mandibular es ms frecuente que la del maxilar superior. Aun cuando
la mayor parte de lesiones metastsicas son osteolticas, las siembras metastsicas
de carcinomas de prstata y mama son osteoblsticas. Entre los tumores primarios frecuentes se mencionan los de mama, pulmn y rion.
Mieloma
Es un tumor de clulas plasmticas. Se puede presentar como mieloma mltiple,
que afecta muchos huesos, o como lesin solitaria. Los huesos gnticos pueden
resultar afectados en cualquiera de los dos casos. La deteccin de gammopata
725
monoclonal confirma el diagnstico. La apariencia radiogrfica clsica es la presencia de lesiones osteolticas mltiples en sacabocados.
AGRADECIMIENTOS
El autor desea agradecer al Sr. Abraham Kuriakose, DDS, MD, por su contribucin en la seccin sobre Quistes y tumores de maxilares.
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Infecciones del odo
30
MICROORGANISMOS PATGENOS COMUNES EN INFECCIONES DEL ODO Otitis

media aguda
1. Los microorganismos que se aslan de secrecin del odo medio (SOM) en
nios con otitis media aguda (OMA) se muestran en el cuadro 30-1.
2. Los microorganismos ms comunes que se aslan en supuracin del odo
medio en OMA son Streptococcus pneumoniae, Haemophus influenzae y
Moraxella catarrhalis. La prevalencia de H. influenzae y M. catarrhalis
est aumentando y promedia entre 25 a 30% en diversas series de estudios.1"4
La incidencia de cepas de S. pneumoniae no susceptibles a penicilina
est entre 8 a 34%, de acuerdo con censos activos realizados en nueve
regiones geogrficas.5-6 Casi la mitad de las cepas resistentes se caracterizan por susceptibilidad intermedia a penicilina (CIM 0.1 -1.0 g/ml). La
prevalencia de cepas resistentes es sustancialmente ms alta en nios que
en adultos, en especial aquellos que acuden a guarderas o recibieron
tratamiento antibitico entre uno y tres meses antes del estudio.
La amoxicilina en dosis altas (70 a 90 mg/kg/d) sigue siendo el tratamiento inicial de eleccin para OMA por neumococos. Cuando se detecta falla de tratamiento, los frmacos que se eligen para el segundo
intento deben llenar dos criterios:
a. deben ser efectivos contra H. influenzae y M. catarrhalis productoras
de lactamasa beta.
b. deben ser efectivos contra S. pneumoniae, incluso cepas resistentes
Entre los agentes efectivos de segunda eleccin estn acetilcefuroxima, cefprocil, cefpodoxima y ceftriaxona intramuscular.
3. Los ocho tipos ms comunes de S. pneumoniae en orden de frecuencia
decreciente son los tipos 19,3,6,23,14,18,4 y 7. Todos ellos forman parte
de una vacuna neumoccica que se introdujo en Estados Unidos en febrero de 1978.
4. La otitis media por H. influenzae se relaciona con cepas no tipificables en
casi todos los pacientes. Cerca de 10% de los casos de otitis se deben al
tipo B; algunos nios con infeccin por H. influenzae tipo B parecen mostrar gran toxicidad y evolucionar a meningitis.
5. Se crea que H. influenzae se limitaba a infectar nios menores de 5 aos,
pero en varios estudios se ha observado que este microorganismo es un
727
728
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 30-1. Patgenos que se encuentran en las secreciones del odo medio en nios
con otitis media aguda
Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus, grupo A
Branhamella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Bacilos entricos gramnegativos
Flora mixta
Ninguno o no patgenos
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nios con patgenos (%)

35
20
8
3
2
1
2
29
factor etiolgico importante de otitis media hasta los diez aos de edad
o ms. La OMA en nios y adolescentes se debe tratar con antibiticos
que sean efectivos contra H. influenzae.4
Se aslan bacilos entricos gramnegativos de SOM en aproximadamente
20% de neonatos y lactantes hasta las seis semanas de edad, pero es raro
que se encuentren en SOM de nios mayores.
Los estreptococos beta hemolticos de grupo A y Staphylococcus aureus
causan otitis con poca frecuencia.
a. este ao se inform por primera vez sobre Staphylococcus aureus resistente a vancomicina en Asia y Estados Unidos.
Los resultados preliminares hacen pensar que los microorganismos anaerbicos son responsables de algunos cuadros de otitis media.
Si bien los datos epidemiolgicos sugieren que la infeccin viral se relaciona con otitis media, los resultados de diez estudios indican que estos
agentes se aislan con poca frecuencia de SOM de estos nios. Se aislaron
virus en 29 de 663 pacientes (4.4%). Con mayor frecuencia se aislaron virus sincitial respiratorio y de influenza. 1
En los resultados de siete estudios de infeccin por Mycoplasma en 771
pacientes con otitis media slo se aisl M. pneumoniae en una muestra de
SOM.1
Es posible que Staphylococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa que se aslan
en OMA representen un crecimiento excesivo o contaminacin del cultivo por infeccin del conducto auditivo externo.
Chlamydia trachomatis es causante de neumona leve pero persistente en
lactantes y se puede observar junto con otitis media.
A partir de los estudios en nios asintomticos con SOM persistente se
sabe que en ciertos lquidos estn presentes microorganismos patgenos.
Los investigadores de Columbus, Boston y Pittsburgh obtuvieron SOM
para cultivo en el momento de realizar miringotoma o colocacin de
tubos de timpanostoma. Se aislaron microorganismos de SOM de 50%
de los nios; en 10 a 20% de los pacientes se aislaron S. pneumoniae, H.
influenzae o estreptococos del grupo A. Slo se encontraron diferencias
mnimas en las tasas de aislamiento de microorganismos en lquidos se
rosos, mucoides o purulentos. El significado de estos resultados no es
claro, pero se supone que el derrame persistente puede ser resultado de
infeccin asintomtica prolongada o respuesta inmunitaria a la persistencia de antgenos.1
30. INFECCIONES DEL ODO
729
14. Los estreptococos beta hemolticos causan otitis media necrosante aguda,
una variante grave de OMA, en casi todos los casos; se observa en nios
con enfermedad aguda de tipo infeccioso sistmico, como escarlatina,
rubola, neumona o influenza. El proceso patolgico se caracteriza por
necrosis real de tejidos blandos y hueso del odo medio y mastoides. La
enfermedad se caracteriza por otorrea profusa, purulenta y ftida, perforacin extensa del tmpano (en contraste con la perforacin pequea que
se observa de ordinario en otitis media supurativa aguda) y necrosis del
anillo timpnico, porciones de huesecillos, escudo timpnico y celdas
mastoideas. En ocasiones se puede encontrar tejido seo, blanquecino y
denudado del promontorio o antro.
15. S. pneumoniae es el agente causal ms comn de mastoiditis aguda, pero S.
pyogenes y S. aureus la producen casi con la misma frecuencia. Es sorprendente que la mastoiditis se deba en raras ocasiones a H. influenzae, que
causa infecciones de membranas mucosas pero podra ser menos capaz
de invadir el hueso.
16. La mayor parte de los estudios de cultivo utilizan la timpanocentesis
como mtodo para muestreo de material infectado. No obstante,
Schwartz y Rodrguez7 demostraron una correlacin fuerte entre resultados de cultivo por timpanocentesis y muestras profundas de nasofaringe
(77% para Haemophilus y 84% para neumococo) cuando:
a. El cultivo se tomaba con fuerza de una zona profunda de la regin
nasofarngea y adenoidea
b. El material se sembraba con prontitud en sangre de oveja y agar chocolate sin pasar por un medio de transporte (que disminuye la exactitud al permitir el crecimiento excesivo de microorganismos no patgenos)
Howie y Ploussard8 encontraron microorganismos patgenos en la
nasofaringe de 97% de nios con OMA y se encontraron los mismos microorganismos en la nasofaringe de 69% de nios con derrame crnico
del odo medio.8
17. Se recomienda miringotoma en OMA cuando:
a. El dolor es intenso
b. Falla el tratamiento antibitico inicial
c. El nio tiene inmunocompromiso
d. OMA complicada
e. Neonato sptico menor de seis semanas de edad
La otitis media con derrame (OMD) constituye la historia natural de resolucin de la mayor parte de casos de OMA, una vez que cede la inflamacin aguda.
Sigue siendo la causa principal de prdida auditiva en la niez. Los estudios
demuestran que ms de 30% de todos los nios ha padecido tres o ms episodios
de OMD al llegar a su segundo cumpleaos.
Se ha observado que las supuraciones del odo medio persisten ms de 30
das en 40% de nios tras el primer cuadro de OMA y por ms de tres meses en
10% de ellos. 9 La resolucin de la supuracin depende de que se eliminen los
microorganismos antgenos y de que funcione en forma adecuada la trompa de
Eustaquio. En ocasiones se presenta OMD sin un cuadro de OMA, lo que ha
provocado el planteamiento de teoras de que la causa de OMD con secrecin es
el estmulo antignico crnico ocasionado por microorganismos.
730
OTORRINOLARINGOLOGA
La supuracin crnica del odo medio puede representar un riesgo de prdida auditiva neurosensorial. Lee y col.10 encontraron concentraciones altas) de
metabolitos de cido araquidnico, como prostaglandinas y leucotrienos, en derrames del odo medio, y demostraron que las membranas de ventana redonda
son permeables a estas sustancias. Se afirma que estos metabolitos pueden injducir prdida auditiva neurosensorial temporal o, incluso, permanente tras exposicin crnica.
1. Una exploracin otoscpica cuidadosa y precisa con otoscopio neumtico es necesaria para integrar un diagnstico correcto. El uso de
diapasones, timpanometra, audiometra y microscopio para ciruga,
auxilian y confirman el diagnstico. Se ha propuesto la realizacin de
audiometra con potenciales evocados de tallo enceflico para diferenciar entre la prdida auditiva de conduccin y la neurosensorial, Al
parecer hay un incremento de la latencia de onda I en pacientes con
supuracin del odo medio.
2. Hasta hace poco tiempo no estaba claro si el tratamiento contra OMD era
eficaz o no. Rosenfeld y Post11 presentaron un metaanlisis en el que se
combinaron diez estudios independientes para OMD con el fin de analizar en conjunto el caso de 1 325 nios menores de 12 aos quienes fueron
asignados en forma aleatoria a estudios controlados de tratamiento antimicrobiano comparado con placebo. Los nios tratados durante 10 a 30
das con tratamiento antimicrobiano tuvieron entre dos y cuatro veces
ms posibilidades de tener resolucin completa de OMD refractaria que
los pacientes control. Los pacientes con OMD bilateral crnica sin anteledentes de OMA tenan ms posibilidades de beneficiarse con el trata
miento. Este estudio recomend amoxicilina o trimetoprim (con sulfametoxazol) como tratamientos de primera eleccin para OMD.
3. El tratamiento con esteroides con o sin antibiticos para OMD sigue siendo un tema polmico en la actualidad. Rosenfeld,12 en su revisin de diez
estudios aleatorios sobre eficacia y un metaanlisis, concluy que los
efectos colaterales de estos frmacos no justificaban ser tratamiento de
primera eleccin para OMD. Pueden ser adecuados en casos de OMD
refractaria que persiste tras dos tratamientos de diez das con antibit LCOS
resistentes a lactamasa beta.
4. Mediante estudios aleatorios, controlados con placebo y doble ciego no
se ha comprobado que el tratamiento con antihistamnicos y descongestionantes sea efectivo para tratar OMD.13
5. En estudios realizados hasta esta fecha,14 la administracin de inmunoglobulina pasiva no parece ser efectiva para reducir la frecuencia de
OMA o resolver la OMD.
6. El uso de tubos de ventilacin (TV) o para igualacin de presiones se ha
convertido en la modalidad teraputica ms aceptada para OMD. Se recomienda colocar TV en OMD cuando:
a. Supuracin persistente por ms de doce semanas.
b. No hay respuesta tras cuatro semanas de tratamiento antibitico.
c. Otitis media adherente con atelectasia grave o bolsa de retraccin de
membrana timpnica.
d. Inminencia de formacin de colesteatoma.
e. Grave prdida auditiva de conduccin.
731
f. Paladar hendido.
g. Nio con tendencia a desarrollar otitis media.15,16
7. La incidencia general de complicaciones despus de colocar TV es de casi
11%. Entre las complicaciones se encuentran:
a. Otorrea persistente (5-15%). Al parecer es ms frecuente en pacientes
con secreciones mucopurulentas o mucoides del odo medio en el
momento de la intubacin que en derrames serosos. Por otra parte, la
preparacin preoperatoria estril del conducto auditivo no parece
modificar la incidencia de otorrea posoperatoria, si bien algunos estudios indican que los antibiticos tpicos posoperatorios reducen la
incidencia de esta complicacin.
b. Perforacin persistente tras retiro de tubos. Mientras ms tiempo se
mantenga el tubo en la membrana timpnica, mayor es la incidencia
de perforacin residual del tmpano. La incidencia de perforacin
residual parece aumentar en forma notoria tras intubacin mayor de
18 meses.
c. Formacin de cicatrices o atrofia monomrica de membrana.
d. Granuloma de membrana timpnica o conducto auditivo externo.
e. Timpanosclerosis.
f. Colesteatoma.
g. Rotura de cadena osicular.
h. Prdida auditiva neurosensorial.
8. En el pasado, la adenoidectoma para tratamiento de OMD era una cuestin controversial. Los estudios recientes con control cuidadoso y asignacin aleatoria demuestran una efectividad de este procedimiento, estadsticamente significativa, en la modificacin de la evolucin natural
de OMD crnica y disminuir su morbilidad en nios de cuatro aos o
ms.17,19 Al parecer, el mecanismo por el cual la adenoidectoma mejora la
evolucin de OMD se relaciona con la eliminacin de los patgenos de
la nasofaringe, reduccin de la obstruccin de las vas respiratorias y del
reflujo por la trompa de Eustaquio, as como mejora de la funcin de esta
ltima. El efecto de la adenoidectoma parece ser independiente del tamao de las adenoides. La amigdalectoma no ha mostrado ser eficaz
para el tratamiento de OMD.
9. Holmquist y col.20 informaron sobre el xito de la mastoidectoma simple.
En la mayor parte de los odos con SOM se encuentra afeccin de celdas
mastoideas. Los cambios mucosos y la secrecin afectan todas las cavidades del odo, incluso las celdas mastoideas. En la mayor parte de los
odos, la insercin de un tubo de ventilacin en la membrana timpnica
es adecuada para lograr aireacin apropiada del odo medio y el sistema
de celdas mastoideas. En un porcentaje bajo de pacientes el odo sigue
drenando y no se limpia la mastoides. Antibiticos y descongestionantes
no pueden curar el odo. En estos casos se recomienda la mastoidectoma
simple. Se pueden encontrar granulomas de colesterol, o colesteatomas, o
bien, pueden estar ambos.
10. Los nios con prdida auditiva de conduccin por OMD pueden estar en
riesgo de presentar retraso en el lenguaje, mismo que se sospecha puede
producir problemas de lenguaje posteriores. Despus de una otitis de tres
meses de duracin, el lactante o nio se debe someter a evaluacin del
lenguaje. Cualquier retraso se debe tratar con rapidez a travs de un
732
OTORRINOLARINGOLOGA
programa de estimulacin de lenguaje en casa y, en casos ms extremos,

se debe valorar el uso de auxiliares de audicin.21-22
11. Draf y Schulz23 informaron que 61% de pacientes con OMD tenan un
proceso patolgico en senos paranasales. En casos con OMD persistente
se deben valorar nariz y senos paranasales.
Otitis media crnica
1. La flora bacteriana que se encuentra en otitis media crnica (OMC) vara
en forma considerable. Los microorganismos que predominan son bacilos gramnegativos y microorganismos anaerbicos.
2. Pseudomonas es el microorganismo aerbico que se cultiva con frecuencia
mayor en OMC. Bacteroides fragilis es el microorganismo anaerbico ms
comn en OMC. Aproximadamente 60% de los microorganismos aerbicos en OMC producen lactamasa beta.24 En fecha reciente, se desarroll
una prueba para elastasa de seudomona que parece ser indicador sensible y rpido de presencia de Pseudomonas en otorrea purulenta.25
3. La otitis media tuberculosa es un tipo de infeccin rara que causan bacilos
tuberculosos cido-alcohol resistentes {Mycobacterium tuberculosis). Se caracteriza por inicio insidioso e indoloro, secrecin escasa, poco espesa e
inodora, agrandamiento progresivo de la perforacin en pars tensa, perforaciones mltiples con granulaciones plidas y prdida auditiva des proporcionada con respecto a otros sntomas. Por lo general es secundaria a
tuberculosis pulmonar. Los primeros investigadores crean que la va de
entrada era la trompa de Eustaquio en tanto otros consideraban que se
diseminaba por va hematgena. 26 Cualquier foco caseoso puede ser
fuente de bacilos tuberculosos que entran a la sangre y llegan hacia el
hueso temporal. A nivel histolgico, se caracteriza por 1) edema extenso
e infiltracin de clulas redondas y gigantes en la mucosa y membrana
timpnica; 2) formacin de tubrculos numerosos, los cuales consisten en
clulas epiteloides y linfoides y contienen las clulas gigantes tipo
Langerhans caractersticas, y 3) caseificacin y ulceracin.27,28 El diagnstico se puede integrar por medio de microscopa de secrecin, cultivo y
estudio histolgico de tejido de granulacin del odo medio o mastoides.
Se debe sospechar tuberculosis cuando la otitis media no responde con
facilidad a los tratamientos ordinarios. Es comn que se administre isoniacida y cido paraaminosaliclico (PAS) como tratamiento inicial. Se
puede agregar estreptomicina en casos ms graves.
4. Treponema pallidum causa otitis media sifiltica (rara en la actualidad) El
aura usual de sfilis es la presencia de meningoneurolaberintitis, pero en
ocasiones la ostetis gomosa o la osteoperiostitis afectan la caja del odo
medio. La degeneracin gomosa puede producir secrecin ftida y destruccin extensa de la mastoides. Se desarrolla infeccin pigena secundaria. El diagnstico se puede sospechar por presencia de otorrea ftida
indolora junto con sordera neurosensorial y se confirma con pruebas especficas para sfilis: 1) deteccin de T. pallidum por medio de examen de
campo oscuro del material que se obtiene de una lesin primaria o secundaria; 2) pruebas serolgicas (Wassermann, VDRL, Kahn y Kline, Kolmer,
pruebas rpidas de reagina en plasma); 3) prueba de inmovilizacin de T.
733
pallidum (TPI), y 4) la prueba ms sensible de adsorcin de anticuerpo

treponmico fluorescente (FTA-ABS). La incudectoma puede facilitar el
diagnstico. 29 El tratamiento es local (puede ser necesario retirar los secuestros) y general (tratamiento sistmico con penicilina y esteroides).
Existe cierta evidencia de que la penicilina sola no erradica a T. pallidum
del hueso temporal y que la ampicilina puede alcanzar concentraciones
ms altas que la primera en la perilinfa. Sin embargo, tanto la ampicilina
como la penicilina parecen ser igualmente efectivas para tratar la prdida
auditiva sifiltica cuando se combinan con dosis altas de esteroides.30 5. La
sfilis congnita tarda tiene las siguientes caractersticas: inicio ms bien
abrupto de sordera en adultos jvenes en apariencia sanos; afeccin
bilateral que puede ser asimtrica al inicio; antecedentes familiares de
sfilis, periodos de exacerbacin (p. ej., embarazo, resfriados); evolucin
rpida incluso hasta prdida completa de funcin coclear y vestibular
bilateral; sntomas vestibulares que asemejan en ocasiones los de enfermedad de Mnire; signo de Tullio (vrtigo y nistagmo al estimular con un
ruido intenso); signo de Hennebert (a pesar de tener el tmpano intacto, la
prueba de fstula es positiva en especial al aplicar presin negativa);
prevalencia mayor en mujeres, serologa negativa o dudosa en la sangre
(pruebas de Wassermann, VDRL, Kahn y Kline, Kolmer) con serologa
negativa en lquido cefalorraqudeo; FTA-ABS positivo, y periodo prolongado entre desarrollo de afeccin de ojos y odos.28,31,32
Se debe recordar que algunas enfermedades producen reacciones positivas
falsas en las pruebas serolgicas. En esta lista se encuentra el paludismo, mononucleosis infecciosa, lupus eritematoso sistmico y lepra. La sfilis, tanto congnita como adquirida, puede causar prdida auditiva neurosensorial. La incidencia
de una prdida tal por las diversas presentaciones de sfilis se calcula en 18% en
casos de enfermedad congnita tarda, 17% en enfermedad congnita temprana,
25% en sfilis tarda, 29% en neurosfilis asintomtica y 80% en neurosfilis sintomtica.28
Con respecto a la cuestin histopatolgica de una infeccin sifiltica hay bsicamente dos aspectos. Primero, en casos de sfilis congnita temprana (de la
lactancia) y en meningitis agudas por sfilis secundaria y terciaria, se puede encontrar meningoneurolaberintitis como lesin predominante. Segundo, en la
afeccin secundaria del laberinto membranoso que se observa en sfilis congnita
tarda (tarda), latente tarda y terciaria, se puede encontrar ostetis de hueso temporal como lesin predominante. Desde el punto de vista patolgico, las lesiones
por sfilis congnita y adquirida no se pueden diferenciar; y, de forma similar, la
prdida auditiva puede ser sbita o progresiva, con o sin afeccin vestibular
tanto en casos de enfermedad congnita como adquirida.28,30,31
La caracterstica histolgica bsica de la afeccin sea es una ostetis inflamatoria con rarefaccin y, que adems, presenta infiltracin con clulas redondas,
clulas gigantes multinucleadas y endarteritis que produce grados diversos de
destruccin del laberinto seo. La infiltracin leucoctica mononuclear y la endarteritis obliterante son comunes en todas las lesiones sifilticas, sin importar el
rgano afectado. Las reacciones leves favorecen la proliferacin de tejido fibroso
que genera fibrosis inflamatoria. Las reacciones graves tienen como resultado la
formacin de lesiones gomosas que se caracterizan por infiltracin linfoctica,
oclusin vascular y necrosis central.
734
OTORRINOLARINGOLOGA
Otros sitios afectados con frecuencia en sfilis congnita son cartlagos y estructuras seas nasales (fosas), periostitis de huesos del crneo (formacin de
protuberancias), periostitis de tibia (espinillas en sable), lesin a tejido odontgeno (dientes de Hutchinson), afeccin de cartlagos epifisarios (crecimiento deficiente) y queratitis intersticial (opacificacin corneal).
Otitis externa
1. Es comn que el microorganismo que produce la infeccin en otitis externa localizada (furunculosis) sea S. aureus.
2. Los microorganismos que se encuentran con frecuencia mayor en otitis
externa difusa (odo de nadador) son Pseudomonas aeruginosa (Bacillus
pyocyaneus) y estafilococos. Es menos comn encontrar estreptococos y
Proteus vulgaris.
3. Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo causal ms comn de
pericondritis.
4. Candida albicans, Aspergillus niger y las levaduras son los hongos que afectan a menudo al odo externo.
5. S. aureus es el microorganismo ms comn que se encuentra en imptigo
contagioso del odo externo.
6. La miringitis hulosa es causada por un virus y, por lo general, se relaciona
con infeccin respiratoria superior aguda (influenza, con mayor frecuencia). Se supona que Mycoplasma pneumoniae era el causante, pero no se ha
comprobado su papel en la infeccin aislada de la membrana timpnica.
En nios, los mismos microorganismos que producen OMA se encuentran en casos de miringitis bulosa.33 Se ha observado incidencia alta de
prdida auditiva neurosensorial en pacientes con miringitis bulosa. Cerca de una tercera parte de los odos afectados tienen prdida auditiva
neurosensorial pura y otro tercio tiene prdida auditiva mixta.34-35 Las
vesculas serosas o hemorrgicas que se forman sobre el tmpano y la
pared adyacente al meato pueden producir dolor intenso sin fiebre y con
prdida auditiva. El tratamiento es paliativo. Las vesculas se pueden
drenar si existe dolor intenso.
7. El herpes zoster tico (sndrome de Ramsay Hunt) es una infeccin oral
que afecta a los pares craneales VII y VIII. Se caracteriza por parlisis
facial; formacin de vesculas herpticas en el conducto auditivo externo
y la concha del pabelln; otalgia intensa; alteracin de funcin lagrimal,
salival y gusto, y vrtigo y prdida auditiva neurosensorial frecuentes El
tratamiento debe incluir aciclovir o fanciclovir junto con dosis altas de
esteroides durante tres semanas. No est claro si el aciclovir previene o
mejora la degeneracin neural, pero la combinacin parece disminuir la
intensidad de la neuralgia posherptica. Es caracterstico que la degeneracin del nervio facial sea ms grave en casos de herpes tico que en
parlisis de Bell (infeccin por herpes simple). El papel de la descompresin de nervio facial sigue siendo polmico.
8. La otitis externa maligna (otitis externa necrosante)36,39 es una infeccingrave con mortalidad alta que se presenta en diabticos ancianos. Otras
enfermedades predisponentes son arteriosclerosis, inmunosupresin por
quimioterapia, administracin de esteroides o hipogammaglobulinemia.
735
El microorganismo responsable es P. aeruginosa en todos los casos.40 Comienza en forma insidiosa, con frecuencia hay un antecedente de traumatismo menor, y se caracteriza por dolor progresivo y secrecin purulenta en el conducto auditivo externo. La infeccin comienza en el
conducto auditivo externo y se extiende en direccin caudal hacia los
tejidos blandos en la unin de las porciones cartilaginosa y sea del conducto auditivo externo o por las fisuras de Santorini. La infeccin afecta,
entonces, la glndula partida, el cartlago, el hueso, los nervios y los
vasos sanguneos. El signo patognomnico es la presencia de tejido de
granulacin activa en el conducto auditivo externo en el sitio de unin
de su porcin cartilaginosa y la sea. Se presenta dolor al movilizar la
articulacin temporomandibular y gran sensibilidad a la palpacin en
la zona que se encuentra bajo el conducto auditivo externo. La parlisis
facial constituye un signo pronstico ominoso y se debe a la afeccin del
nervio facial en el sitio en que emerge del agujero estilomastoideo. La
infeccin resiste las formas ordinarias de tratamiento y, si no se detiene,
evoluciona a condritis, ostetis y osteomielitis del hueso temporal y base
del crneo, parlisis del nervio facial y parlisis de mltiples nervios
craneales, trombosis del seno sigmoideo, meningitis, absceso cerebral y
muerte.39,40 El paciente con supuesta otitis externa maligna se debe valorar
recurriendo a cortes de tomografa computadorizada (TC) para descartar
afeccin sea del conducto auditivo externo y base del crneo. Los
estudios de imagen con radionclidos deben comprender gammagramas
con pertecnetato de tecnecio y galio para tener una referencia a partir de
la cual se pueda determinar el final del tratamiento. Este consiste en administracin parenteral de quimioterapia antiseudomona como ceftacidima.41'42 El tratamiento con oxgeno hiperbrico puede ser efectivo en casos
graves junto con debridacin quirrgica. El ltimo tratamiento se
recomienda para casos avanzados en que existe erosin significativa del
hueso, parlisis de los nervios craneales, o extensin intracraneal, o bien,
estas dos ltimas afecciones.
9. Las preparaciones ticas que se utilizan con ms frecuencia contienen
antibiticos como neomicina o polimixina, as como un esteroide para
disminuir la inflamacin. La inclusin de los dos antibiticos se recomienda para tratar otitis externa aguda y otitis media supurativa crnica.
Las gotas de cloranfenicol estn disponibles para el tratamiento de infeccin por B. fragilis. Se cuenta tanto con anfotericina B como con nistatina
en preparaciones tpicas para tratar la candidiasis.
10. Se ha demostrado que las quinolonas son efectivas contra un gran nmero de microorganismos gramnegativos y grampositivos. Un inconveniente especfico de la ciprofloxacina es que no tiene cobertura suficiente contra estreptococos, en especial, Pneumococcus. Se han dado a conocer en
fecha reciente muertes por meningitis neumoccica tratada con ciprofloxacina. La generacin ms reciente de quinolonas para las vas respiratorias es ms promisoria con respecto a su accin contra estreptococos,
sin olvidar el neumococo, en tanto que sigue siendo ampliamente efectiva contra microorganismos gramnegativos. Estas quinolonas nuevas son
levofloxacina, grepafloxacina y trovofloxacina.
11. Ha tenido gran aceptacin la preparacin tica con cloroxilenol/pramoxina/hidrocortisona para tratar otitis externa bacteriana y mictica. De-
736
OTORRINOLARINGOLOGA
bido a que la pramoxina puede ser ototxica, no se recomienda esta

medicacin si hay perforacin de la membrana timpnica. Por otra parte,
el pH bajo es nocivo y puede producir quemaduras excesivas cuando hay
perforacin timpnica.
Granuloma de colesterol
El granuloma de colesterol43,44 no es una entidad clnica o patolgica independiente. Ms bien, es la descripcin de una respuesta tisular del hueso temporal
ante la presencia de un cuerpo extrao: cristales de colesterol.
Se considera que tres factores tienen importancia para su formacin: interferencia con el drenaje, hemorragia y obstruccin de la ventilacin. La causa del
sangrado inicial puede ser ditesis, hemorragia, traumatismo u otra forma de
alteracin vascular. La interferencia con la ventilacin y depuracin se puede
deber a bloqueo de trompas, persistencia de mesnquima, cambios polipoides,
formacin de cicatrices, timpanosclerosis, colesteatoma y otros factores.
El granuloma de colesterol se puede formar en cualquier nivel del sistema
neumtico del hueso temporal y presentarse junto con cualquier tipo de alteracin en odo medio. Sus precursoras principales son supuracin crnica en el
odo medio u otitis media serosa. Su expresin clnica es el desarrollo de "hemotmpano idioptico", 44 una coloracin azulosa de la membrana timpnica.
La ostetis y la erosin sea son manifestaciones de una fase avanzada y
menos comn. En pocas ocasiones la resorcin del hueso puede producir destruccin extensa del hueso temporal.45
En fecha reciente se describi una variacin del granuloma de colesterol: el
quiste gigante de colesterol del pice del petroso. Se trata de una entidad clnica
distinta que se caracteriza por acumulacin de lquido pardo dentro del pice del
petroso. Hay erosin gradual del hueso con expansin de la porcin petrosa
del temporal y neuropatas craneales secundarias. El diagnstico se integra por
medio de TC46-48
TIMPANOPLASTIA Y MASTOIDECTOMIA
Definiciones
1. Mastoidectoma simple (mastoidectoma cortical). Se recomienda una
mastoidectoma completa con diseccin anatmica de todas las celdas
neumticas accesibles en el caso de mastoiditis coalescente aguda con
inminencia o desarrollo de complicaciones, o en mastoiditis aguda que
no se resuelve tras tratamiento antibitico adecuado y drenaje por miringotoma.
2. Miringoplastia. Es una operacin en la que el procedimiento reconstructivo se limita a reparar la perforacin de la membrana timpnica.
3. Timpanoplastia sin mastoidectoma. Es una intervencin quirrgica para
erradicar la enfermedad del proceso mastoideo y la caja del odo medio,
y reconstruir el mecanismo de audicin.
4. Timpanoplastia con mastoidectoma. Es un procedimiento quirrgico para
erradicar la enfermedad que existe tanto en la apfisis mastoides corno
en la cavidad del odo medio, y reconstruir el mecanismo de audicin.
737
5. Mastoidectoma radical modificada. Es una intervencin quirrgica para

erradicar la enfermedad que se localiza en el epitmpano y mastoides, en
donde los espacios mastoideo y epitimpnico se convierten en una cavidad comn de acceso directo por remocin de las paredes posteriores y
superiores externas de los canales seos. La membrana timpnica y la
cadena osicular funcional se dejan intactas. En esta forma se erradica
la infeccin y se conserva la audicin.
6. Mastoidectoma radical. Es una operacin para eliminar la enfermedad que
se localiza en el odo medio y mastoides, en la cual mastoides, antro y
odo medio se exteriorizan en forma tal que constituyen una cavidad
comn con conducto auditivo externo. Se extirpan membrana timpnica,
martillo, yunque, cuerda del tmpano y revestimiento mucoperistico.
7. Obliteracin de mastoides. Es una intervencin quirrgica para eliminar la
enfermedad presente y obliterar mastoides o cavidades de fenestracin.
8. Timpanoplastia. Existen varias clasificaciones de este procedimiento. La
clasificacin de Wullstein se muestra en el cuadro 30-2.
La timpanoplastia tipo V modificada por Paparella se subdivide en tipos Va
(fenestracin del conducto semicircular horizontal) y tipo Vb (estapedectoma en
casos de timpanoplastia tipo IV con fijacin de platina del estribo [fig. 30-1].49,50
Farrior 51 propona clasificar los tipos de timpanoplastia de acuerdo con la
anatoma patolgica bsica al terminar la intervencin quirrgica en vez de utilizar una clasificacin que corresponda al mtodo de reconstruccin. Tambin
apoyaba al agrupamiento de casos dependiendo de la condicin preoperatoria de
la mucosa del odo medio, funcin de la trompa de Eustaquio y enfermedades
concomitantes de la nariz y nasofaringe. Su clasificacin es la siguiente:
Tipo I:
Tipo II:
Tipo III:
Tipo IV:
Tipo V:
Formacin de tmpano nuevo, martillo, yunque y estribo intactos

Formacin de tmpano nuevo en posicin natural
Formacin de tmpano nuevo sobre un estribo erecto y con movilidad libre
Formacin de tmpano nuevo y columela sobre la platina del estribo
Reconstruccin del tmpano sobre una fstula en el conducto semicircular horizontal, o formacin de tmpano nuevo con una fenestracin secundaria del conducto semicircular horizontal
Cuadro 30-2. Clasificacin de timpanoplastia segn Wullstein

Tipo
I
II
III
IV
V
Dao a odo medie
Tcnica para reparacin
Membrana timpnica perforada con cadena

osicular normal
Membrana timpnica perforada con erosin de
martillo
Membrana timpnica y cadena osicular destruidas,
pero con estribo conservado y mvil
Similar a tipo III, pero sin cabeza, cuello y ramas
del estribo; platina mvil
Cierre de perforacin, tipo I igual que miringoplastia
Similar a tipo IV, pero platina fija
Cierre con injerto adosado a yunque o remanentes

de martillo
Injerto en contacto con estribo normal; tambin da
buena proteccin a ventana redonda
Se deja expuesta la platina mvil o se fija el injerto
a la misma; la bolsa de aire entre ventana redonda e injerto da buena proteccin a la ventana
Fenestracin de conducto semicircular horizontal; el
injerto sella el odo medio para dar buena proteccin a la ventana redonda
738
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 30-1. Timpanoplastias.
739
La timpanoplastia tipo III de Farrior se subdivide en:

Tipo III:
Tipo IIIIY:
Tipo IIIIYM:
Tipo III RM:
Tipo IIIIM:
Tipo IIIIH:
Tipo IIIMAIE:
Tmpano sobre estribo

Injerto de yunque
Injerto de yunque a martillo
Reorientacin de martillo
Injerto de martillo
Injerto de hueso
Martillo de acero inoxidable a estribo y as, sucesivamente.
Los mejores resultados de timpanoplastia se obtienen cuando el estribo se

encuentra en posicin erecta y tiene movilidad libre, sin importar el tipo de
reconstruccin que se realice. Cuando se clasifica la timpanoplastia de acuerdo con la anatoma patolgica bsica, todos los casos en los que se conservan
intactas las superestructuras del estribo se clasifican como tipo III, y se indica
el tipo de superestructura por medio de iniciales (p. ej., IY indica injerto de
yunque).
La timpanoplastia tipo IV de Farrior se subdivide en:
Tipo IV:
Tipo IV IY:
Tipo IV IM:
Tipo IV IH:
Tipo IVICAI:
Tipo IVIHT MYE:
Sin columela
Injerto de yunque
Injerto de martillo
Injerto de hueso
Injerto de cartlago con acero inoxidable
Injerto homlogo de tmpano junto con martillo, yun
que y estribo
Cuando se clasifica la timpanoplastia de acuerdo con la anatoma patolgica

bsica todos los casos que carecen de superestructuras de estribo se subclasifican
como tipo IV, y se indica el tipo de superestructura que se reconstruye mediante
iniciales (p. ej., IM significa injerto de martillo).
Bellucci52 clasifica a los pacientes que necesitan timpanoplastia de la siguiente forma:
Grupo I:
Grupo II:
Grupo III:
Grupo IV:
Pronstico bueno; pacientes relativamente libres de enfermedad concomitante del odo medio o trompa de Eustaquio
Pronstico aceptable; la enfermedad tiene un periodo sin actividad
Pronstico malo; la enfermedad no tiene periodo sin actividad
Pronstico muy malo; la enfermedad persiste con deformidad
concomitante de nasofaringe, como paladar hendido
ABORDAJE SISTEMTICO PARA LA VALORACIN

Y EL TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA CRNICA
Se presenta aqu la valoracin preoperatoria sistemtica de los pacientes con
OMC y se describen con brevedad los procedimientos quirrgicos que se realizan
comnmente para tratar la OMC.
740
OTORRINOLARINGOLOGA
Valoracin preoperatoria
La valoracin preoperatoria debe abarcar lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
Anlisis cuidadoso de sntomas y signos

Exploracin otolgica con microscopia
Exploracin de vas respiratorias superiores
Valoracin audiolgica
Preparacin preoperatoria
Anlisis de sntomas y signos

El anlisis cuidadoso de sntomas y hallazgos permite al otlogo determinar la
necesidad de la intervencin quirrgica, su urgencia (si la hay) y prever los resultados.
Otorrea
1. La manifestacin ms frecuente de OMC es la secrecin tica. Se deben
tomar en cuenta duracin, frecuencia, consistencia y olor.
2. La secrecin con mal olor, sanguinolenta en ocasiones, de tipo constante
o que recurre con frecuencia, indica por lo comn enfermedad importante del odo medio y mastoides.
3. Una perforacin central sin enfermedad significativa se acompaa con
frecuencia con cuadros de descarga mucoide de duracin corta. Esta secrecin puede iniciar junto con infeccin respiratoria alta o por introduccin de agua al odo.
Prdida auditiva
1. El grado de prdida auditiva en OMC depende sobre todo del grado de
rotura de la cadena osicular.
2. En ausencia de colesteatoma, una prdida auditiva de conduccin de 20
dB o menos significa, por lo comn, que la cadena osicular est intacta.
3. La rotura o fijacin de la cadena produce una alteracin auditiva de 30
dB o ms.
4. No es raro encontrar audicin normal cuando un odo tiene perforacin del tico y colesteatoma. Puede indicar la existencia de cadena
osicular intacta. Sin embargo, podra significar que la transmisin del
sonido se logra a travs de la masa del colesteatoma que toma el lugar
de la estructura osicular ("audicin por colesteatoma" o "colesteatoma silente").
5. Una alteracin progresiva de tipo conductivo en ausencia de enfermedad
activa sugiere fijacin osicular. La causa podra ser timpanosclerosis u
otosclerosis. Es importante porque la operacin se podra efectuar en dos
fases: la primera para colocar un injerto de la membrana timpnica para
eliminar la enfermedad, y la segunda como revisin para realizar
estapedectoma o timpanoplastia tipo Vb. Se debe notificar al paciente
sobre esta posibilidad antes de la intervencin.
741
Dolor (otalgia)
1. El dolor no es un hallazgo comn en OMC a menos que exista otitis
externa secundaria.
2. El dolor sordo, en ausencia de otitis externa en especial cuando es lo
suficientemente intenso como para modificar el sueo es por lo general
un indicio de una masa de colesteatoma en expansin o empiema en
antro. No se debe retrasar la intervencin quirrgica.
3. El dolor podra ser sntoma de exacerbacin aguda de infeccin por infeccin respiratoria superior.
4. El dolor puede significar tambin desarrollo de complicaciones de OMC,
como petrositis, absceso subperistico o trombosis del seno lateral.
5. El dolor sordo tambin puede indicar afeccin no inflamatoria como carcinoma escamoso, que siempre se debe considerar en el diagnstico diferencial de OMC supurativa.
Vrtigo
1. Es frecuente observar vrtigo postural leve en pacientes con OMC.
2. El vrtigo constante o postural de reciente inicio en un paciente con colesteatoma constituye, por lo general, un indicio para practicar en forma
inmediata la operacin. Significa que hay irritacin del laberinto o fstula
de los conductos semicirculares.
Parlisis del nervio facial
En ocasiones se desarrolla parlisis del nervio facial durante OMC con colesteatoma. Cuando ocurre, se debe realizar la intervencin quirrgica sin retraso para
liberar la presin sobre el nervio. No es necesario "descomprimir" el nervio en la
mayor parte de los casos; es suficiente eliminar la enfermedad.
Exploracin de vas respiratorias altas
1. Es indispensable realizar un interrogatorio integral y exploracin fsica
cuidadosa de vas respiratorias altas.
2. Las anomalas notorias y la enfermedad supurativa crnica sinusal se
identifican y corrigen antes de realizar la operacin reconstructiva.
3. Los pacientes con antecedente de "resfriados de repeticin" durante los
meses de invierno no son buenos candidatos para timpanoplastia.
4. La rinitis alrgica con complicaciones secundarias como sinusitis y traqueobronquitis se debe tomar en cuenta; si existe sospecha, se debe realizar estudio de alergias antes de realizar timpanoplastia.
Exploracin otolgica
1. La primera parte de la valoracin sistemtica es una inspeccin cuidadosa del odo. La inspeccin abarca exploracin bajo magnificacin utilizando un otoscopio y, posteriormente, un otoscopio quirrgico.
742
OTORRINOLARINGOLOGA
2. La otoscopa neumtica se realiza de rutina para explorar la movilidad

de la membrana timpnica y martillo, y descartar otitis media serosa
crnica concomitante. Se debe tener cuidado para evitar una insufladin
forzada. Se ha informado sobre complicaciones intracraneales letales fras
insuflacin de aire.53
3. El rea del tico se examina con cuidado para identificar bolsas de retraccin ocultas, perforaciones, colesteatoma, o bien, una combinacin de
estos dos ltimos. Con frecuencia es necesario cambiar la posicin de la
cabeza del paciente y el ngulo del otoscopio o microscopio para visualizar el rea.
4. La prueba para fstulas se realiza siempre que exista una perforacin
marginal, o cuando hay antecedente de vrtigo.
5. Se hacen anotaciones especficas sobre el tipo de perforacin, las caractersticas de secrecin, el estado de la mucosa y presencia o ausencia de
tejido osicular.
Secrecin (otorrea)
1. Se observa el tipo de secrecin (mucoide o purulenta, con olor o sin l).
2. Por lo general, una secrecin mucoide sin olor quiere decir enfermedad
de la mucosa, o disfuncin de trompa de Eustaquio, o ambas afecciones,
con frecuencia de carcter temporal.
3. La secrecin purulenta indica presencia de infeccin. Puede ser una infeccin transitoria de la membrana mucosa causada por microorganismos oportunistas, en cuyo caso se debe resolver con rapidez mediante un
tratamiento local. La secrecin purulenta que no cede con tratamiento
local indica la presencia de un microorganismo resistente, enfermedad
irreversible de la membrana mucosa, colesteatoma o la unin de estos
factores.
4. La presencia de olor sugiere necrosis tisular. Es comn encontrar secrecin ftida con colesteatoma activo o neoplasia como carcinoma escamoso o tumor de glomo.
Perforacin
1. Por lo general, las perforaciones de la membrana timpnica se divide en
dos tipos: centrales y marginales.
2. Es usual que una perforacin central no se relacione con colesteatoma,
aunque hay excepciones, en especial en nios. La regla es una secrecin
intermitente de material mucoide que responde con rapidez a tratamiento local. Si la secrecin no cesa en una o dos semanas de aplicacin de
gotas tpicas, se debe sospechar presencia de epitelio plano en la superficie medial de tmpano o bloqueo de la trompa de Eustaquio, o del tico,
o de ambos por tejido de granulacin.
3. Una perforacin marginal se relaciona, por lo general, con colesteatoma La
regla general es secrecin ftida continua o que recurre con frecuencia. Si
responde al tratamiento local, slo es en forma temporal.
4. Hay dos tipos de perforaciones marginales: del tico o del margen posterosuperior. Las perforaciones del tico afectan la pars flaccida. En ocasiones,
743
la pars tensa se observa relativamente normal. Como resultado, es frecuente que se pasen por alto las perforaciones en esta zona. Es posible
que exista una perforacin pequea cubierta con costras. Se puede
ver que sobresale un plipo de tejido de granulacin a travs de la perforacin y tiende a bloquear la secrecin. En ocasiones, la alteracin
auditiva es nula puesto que el colesteatoma se desarrolla fuera de la cadena osicular e, incluso, se puede extender hacia el antro sin producir
necrosis osicular significativa.
5. Con un colesteatoma se puede presentar o no perforacin del margen posterosuperior inferior al ligamento del martillo. Cuando existe colesteatoma,
la alteracin auditiva tiende a ser ms grave que cuando hay perforacin
del tico. El yunque y, en ocasiones, el estribo se destruyen en una fase
temprana de la enfermedad.
Condicin de la mucosa del odo medio
1. Se puede obtener mucha informacin relativa a la evolucin posible de
una intervencin quirrgica al valorar con cuidado el odo medio a travs de una perforacin.
2. Se observan las caractersticas de la mucosa, condicin de los huesecillos
y presencia o ausencia de timpanosclerosis.
3. La presencia de la membrana mucosa normal o casi normal es un signo
de pronstico favorable. Cuando se observa epitelio plano en el odo
medio se debe valorar la condicin del receso tubotimpnico.
4. Cuando se presenta necrosis osicular es comn que el yunque se afecte
primero. La condicin del estribo es de primordial importancia. Cuando
falta la superestructura del estribo, el pronstico de recuperacin auditiva es, por lo general, menos favorable. Si tambin falta el mango del
martillo se puede requerir una intervencin quirrgica en dos fases para
mejorar la audicin.
5. Timpanosclerosis es el trmino que se utiliza para describir un cambio esclertico o hialino del tejido submucoso del odo medio. Parece ser el producto final de infeccin recurrente aguda o crnica del odo. Se forma
tejido conectivo hialinizado bajo la membrana mucosa que cubre el hueso.
Se puede presentar calcificacin y osificacin. Su presencia puede afectar el pronstico final en cuanto a mejora de audicin. Si hay alteracin
auditiva progresiva es factible la fijacin osicular por timpanosclerosis.
En ocasiones se requiere una segunda operacin para realizar estapedectoma; el paciente debe recibir informacin sobre esta posibilidad.54-57
Miringosclerosis es el trmino para describir los depsitos de masas hialinas
dentro de la capa fibrosa de la membrana timpnica, pero tambin se conoce
como timpanosclerosis de la membrana timpnica. Es frecuente que se deban
retirar estas masas hialinas para lograr que una miringoplastia tenga xito.
Prueba de la fstula
La prueba para detectar fstulas produce vrtigo y desviacin de los ojos al aplicar
presin en el odo afectado. La reaccin se produce al incrementar la presin en el
744
OTORRINOLARINGOLOGA
conducto auditivo con otoscopio neumtico o bolsa de Politzer con punta de oliva
o al aplicar presin fuerte sobre el trago utilizando el pulgar. La succin con bolsa
de Politzer puede eliminar los sntomas labernticos. El significado de esta prueba
es que existe una fstula en el laberinto por destruccin colesteatomatosa o inieccin. La prueba de fstula es positiva en dos terceras partes de fstulas de laberinto.
El resultado de prueba positiva de la fstula a pesar de existir membrana
timpnica intacta puede indicar movilidad anormal de la platina del estribo y
sugiere sfilis congnita (signo de Hennebert).
Prueba del parche
Cuando cierto grado de prdida auditiva acompaa una perforacin central, es
posible valorar el dao de la cadena osicular colocando un parche pequeo de
papel de arroz u hoja de Tefln sobre la perforacin. Si con esta maniobra mejora
la audicin se asume que la cadena osicular est intacta y que es factible que la
miringoplastia logre mejorar la audicin.58
Funcin de la trompa de Eustaquio
1. La funcin de la trompa de Eustaquio es proteger al odo medio y al
mastoides, permitiendo la aireacin y el drenaje.59-63 El msculo responsable de abrir la trompa de Eustaquio forma parte del tensor del velo del
paladar y se conoce como dilatador de la trompa.
2. Se han diseado mtodos para valorar la presin que se requiere para
abrir la trompa de Eustaquio. Infortunadamente, los mtodos para probar la trompa de Eustaquio no son por completo satisfactorios y puede
ser difcil obtener una medicin cuantitativa en condiciones clnicas.
3. Miller62 elabor un mtodo para probar la funcin de la trompa de Eustaquio aplicando presin diferencial por medio de un catter sellado dentro
del conducto auditivo externo. El efecto de la deglucin sobre esta presin se puede registrar con facilidad en papel utilizando, por ejemplo un
electrocardigrafo. La necesidad de contar con membrana timpnica perforada dificulta el clculo de valores normales, pero no constituye un
problema en la prctica debido a que la mayor parte de pacientes quirrgicos tiene perforacin previa. La aplicacin de este mtodo en pacientes
con otitis media secretoria requiere el paso de la sonda a travs de la
membrana intacta. En la prctica, la prueba se realiza pasando el catter
por la membrana, ejerciendo una presin negativa de 250 mmH2O en el
conducto auditivo externo y observando la igualacin de presin cuando
el paciente deglute. Cuando hay una funcin normal, la diferencia de
presin desaparece tras varias degluciones. Se describen cuatro grados
de anomala y la ms grave se observa en pacientes en quienes no hay
paso de aire aun tras aplicar presiones positivas de 250 mmH2O, lo que
indica obstruccin funcional completa de la trompa.
4. Tambin se ha usado la prueba de depuracin de la caja timpnica pasando colorante a travs de tmpano intacto o por perforacin local como
medida funcional.63
5. Si bien la insuflacin (Valsalva) no siempre es exacta, sigue siendo el
mtodo simple ms satisfactorio. Para fines prcticos, si la trompa de
745
Eustaquio se puede insuflar con facilidad por maniobra de Valsalva 62

o con el mtodo de Politzer, el pronstico de timpanoplastia es excelente. Si la insuflacin se dificulta y se requieren varios intentos o el
uso de un catter se puede desarrollar otitis media secretoria tras
timpanoplastia y requerir colocacin de tubos de polietileno transtimpnicos.
6. La timpanometra se ha convertido en un mtodo til para probar la
funcin de la trompa de Eustaquio (vase "Timpanometra" ms adelante). Por lo general, el bloqueo de la trompa de Eustaquio produce un
timpanograma tipo B o C.
Valoracin audiolgica
Se deben realizar pruebas audiomtricas cuidadosas por rutina. Los resultados
los confirma el otlogo utilizando un diapasn con productor de ruido de Brny
para ensordecer el odo contralateral.
Una prueba audiomtrica requiere como mnimo la determinacin de umbrales de conduccin sea-area de tonos puros, niveles de percepcin del habla y
calificacin de discriminacin de la misma. Los resultados de las pruebas
audiomtricas siempre deben coincidir con los resultados de las pruebas con diapasn.
Timpanometra
El avance ms significativo para la identificacin de enfermedad del odo medio
es el puente electroacstico de impedancia con el que se obtiene un timpanograma. La timpanometra es un procedimiento confiable y simple que se realiza
con facilidad en poco tiempo. Para realizar la timpanometra, se coloca una sonda
en el conducto auditivo externo. Se transmite un tono con caractersticas fijas a
travs de la sonda y se mide la distensibilidad de la membrana timpnica con
medios electrnicos mientras se modifica en forma artificial la presin en el conducto auditivo externo.64
Al igual que para la motilidad timpnica que se observa con otoscopio neumtico, la distensibilidad acstica es mayor cuando las presiones son iguales en
ambos lados del tmpano. De ah que exista un valor mximo cuando la presin
del odo medio es normal (tipo A). Se encuentra un valor mximo en los valores
negativos cuando la presin del odo medio es reducida (tipo C). Existe supuracin en el odo medio en la mayor parte de los casos en que no se encuentra un
pico de impedancia (tipo B)65,66 (fig. 30-2).
Para valorar OMC, la timpanometra es til para detectar o confirmar lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
Otitis media: tipo B (43%) o C (47%)

Colesteatoma: tipo B (54%) o C (42%)
Lquido en el odo medio: tipo B (44%) o C (45%)
Membrana timpnica con cicatriz o engrasamiento: tipo A (45%) o C
(40%)
5. Fijacin osicular: tipo A "superficial" (reduccin del valor mximo)
6. Discontinuidad osicular: tipo A "profundo" (100%, pico abierto y alto,
distensibilidad alta)65
746
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 30-2. Tipos de timpanogramas.
La timpanometra tambin es til: 1) como auxiliar diagnstico cuando la

otoscopa es dudosa o difcil, en especial en nios; 2) para confirmar el diagnstico otoscpico, en especial cuando la membrana timpnica es opaca, y 3) como
prueba de deteccin de enfermedades del odo.
Exploracin radiolgica
Las placas simples de la mastoides son tiles para valorar la deteccin de OMC;
sin embargo, es raro que se usen en la actualidad. La TC con resolucin alta
(cortes de 1 mm de grosor) son de gran utilidad para valorar el odo medio, antro,
mastoides y las estructuras relacionadas. Se deben solicitar proyecciones axiles y
coronales.
Tratamiento preoperatorio
Los antibiticos sistmicos tienen valor mnimo en OMC. Antes de aplicar algn
frmaco al odo, se debe limpiar de detritos y secrecin, lo que se puede hacer de
varias formas. Siempre que es posible se debe utilizar succin. Se puede limpiar
con suavidad el odo mediante aplicadores de algodn. La insuflacin de cido
brico puede ayudar a limpiar el odo. Si se sospecha infeccin por hongos, se
utiliza un frmaco antimictico, por lo general en polvo. El polvo de cloranfenicol
se puede utilizar para controlar la infeccin causada por microorganismos.
En pacientes con OMC y secrecin mucoide, el tratamiento de las infecciones
concomitantes de las vas respiratorias superiores siempre debe formar parte del
747
tratamiento de otitis media. Es comn que las exacerbaciones de OMC acompaen y dependan de infecciones de la nariz y la nasofaringe. Por consiguiente,
cualquier afeccin como sinusitis, obstruccin nasal u otras causas de infeccin
nasal recurrente se deben tratar antes de realizar una intervencin quirrgica
reconstructiva. En este abordaje tambin debe abarcar la valoracin de alergias, si
as se recomienda.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cualquier paciente con membrana timpnica perforada, infeccin crnica del
odo o defecto de la cadena osicular tiene posibilidades de ser candidato para el
tratamiento quirrgico. El objetivo fundamental de la ciruga puede ser: 1) eliminar la infeccin y convertir el odo en "lugar seguro"; 2) mejorar la audicin, y 3)
cerrar la perforacin (prevencin de infecciones).
Primero se debe comprender que la erradicacin total de la enfermedad es
una condicin previa de todo tratamiento quirrgico, y que conservar y recuperar la audicin es secundario. Las indicaciones para practicar en forma inmediata
una operacin son dolor auricular persistente, vrtigo (continuo), parlisis facial
y riesgo o desarrollo de complicaciones intracraneales.
Con pocas excepciones, una intervencin quirrgica por enfermedad crnica
del odo se puede clasificar en uno de los procedimientos que se mencionan enseguida. Las variantes tcnicas especficas de cada cirujano no modifican las clasificaciones fundamentales67 (Standard Classification for Surgery of Chronic Ear Infection).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mastoidectoma radical modificada

Mastoidectoma radical
Intervencin para obliteracin de mastoides
Miringoplastia
Timpanoplastia sin mastoidectoma
Timpanoplastia con mastoidectoma
Mastoidectoma radical modificada

Este procedimiento (operacin de Bondy) se practica con frecuencia y sigue siendo una tcnica bsica para muchas mastoidectomas y timpanoplastias, en especial en la mastoides esclerosada, cuando un colesteatoma se extiende lateral a las
cabezas de los huesecillos. Mediante esta operacin se exterioriza el antro mastoideo para formar una cavidad comn con conducto auditivo externo. A diferencia
de la mastoidectoma radical, se conservan intactas membrana timpnica y huesecillos funcionales.
Mastoidectoma radical
Antes se practicaba mastoidectoma radical para tratar casos de OMC con colesteatoma secundario a perforacin marginal de la membrana timpnica y en donde la extensin era mayor que la cubierta por una mastoidectoma radical modificada. En la actualidad se utiliza casi exclusivamente cuando la enfermedad se
extiende hasta el laberinto o la porcin petrosa del temporal, en casos de OMC
con ostetis u osteomielitis y para extirpar diversas neoplasias.
748
OTORRINOLARINGOLOGA
En esta intervencin quirrgica se exteriorizan antro mastoideo, caldas

areas de mastoides y caja del odo medio de manera que constituyen una cavidad comn con conducto auditivo externo. Siempre se practica meatoplastia,
puesto que permite inspeccionar y limpiar en forma peridica durante el periodo
quirrgico. Esta operacin no tiene como objetivo restaurar audicin.
Intervencin quirrgica para obliteracin de mastoides

Mediante la obliteracin de la mastoides se elimina la cavidad creada por
mastoidectoma de tipo radical o radical modificada, utilizando msculo o implante de tejido blando. El propsito de este procedimiento es recuperar un contorno anatmico cercano a lo normal y evitar la necesidad del cuidado posoperatorio frecuente de la cavidad mastoidea.67-70
Cuando la enfermedad, ya sea colesteatomatosa o necrosante, tiene ramificaciones extensas y si el cirujano tiene alguna duda con respecto a su extirpacin
completa, no se recomienda eliminar la cavidad. Puede haber recurrencia de colesteatoma por detrs del msculo.
Miringoplastia (timpanoplastia tipo I)

La miringoplastia es una intervencin quirrgica en la que el procedimiento reconstructivo se limita a reparar la perforacin timpnica utilizando injerto de
tejido. La cadena osicular est conservada y tiene movilidad.
Desde que Zollner y Wullstein pusieron en prctica la timpanoplastia se han
utilizado diversos materiales, incluso piel del conducto con pedculo, piel del
conducto, venas, fascia, grasa, pericondrio, vlvulas cardiacas, crnea, Gelfoam y
membranas timpnicas homologas. La fascia temporal es la ms utilizada ci todos los materiales para injerto.71
Si durante los ltimos seis meses no hubo secrecin o humedad en el odo, se
recomienda slo miringoplastia. Si hubo secrecin reciente, la reparacin se combina con inspeccin del tico, aditus ad antrum y antro.
Si existe edema o poliposis de la membrana mucosa en el odo medie hay
pocas posibilidades de xito quirrgico. La funcin deficiente de la trompa de
Eustaquio tambin constituye una contraindicacin.72,73
Timpanoplastia sin mastoidectoma

Este procedimiento se utiliza para erradicar la enfermedad del odo medio y
reconstruir el aparato de audicin. Se puede requerir o no injerto de la membrana
timpnica. Los principios bsicos de timpanoplastia han sido y son 1) control de
infeccin por erradicacin de enfermedad y 2) reconstruccin del mecanismo
conductor de sonido del odo medio.
Timpanoplastia tipo I
La timpanoplastia tipo I (o miringoplastia) es un procedimiento en el que se
limita a reparar la perforacin de la membrana timpnica, como ya se mencion.
Es una costumbre til valorar por rutina odo medio y huesecillos para descartar fijacin o discontinuidad osicular. Se puede practicar elevando el pliegue
749
timpanomeatal. Es importante preparar primero el sitio de recepcin de injerto

debido a que es difcil denudar la membrana cuando est flaccida. Se debe conformar un campo amplio de recepcin. Si hay una perforacin timpnica total se
requiere extender el injerto hasta la pared sea denudada del conducto adyacente
por lo menos varios milmetros. Tiene importancia especial "tensar" el injerto en
el surco anterior, en donde es ms comn que se presente rechazo de injerto por
errores tcnicos. En este sitio, las ramas de las arterias timpnica anterior y auricular profunda aportan el flujo sanguneo ms importante al injerto.
El injerto se puede colocar sobre la superficie externa denudada (injerto suprayacente) o en la superficie interna denudada (injerto subyacente) del tmpano.
En el ltimo caso, el injerto se apoya sobre Gelfoam que se coloca en el odo
medio.55,74,75
Uno de los problemas principales con la colocacin lateral de injerto es el
desplazamiento lateral del mismo con respecto al mango del martillo o el surco
anterior, lo que genera un abultamiento grueso o enrollamiento en esta regin. La
colocacin ventral del injerto evita este problema. Sin embargo, cuando la perforacin es total o afecta la mitad ventral de la membrana timpnica se debe estar
consciente de que la porcin ventral de un injerto que se coloca en posicin medial puede tender a retraerse del remanente timpnico hacia la pared medial del
odo medio, lo que puede causar perforacin posoperatoria de esta zona. 76,78
Timpanoplastia tipo II
Se caracteriza por la colocacin de injerto en aposicin directa al yunque. Este
injerto se necesita cuando hay destruccin de martillo pero es ms comn usarlo
en casos en que se realiza aticoantrotoma amplia o eliminacin de la pared dorsal del conducto seo con mastoidectoma, en cuyo caso se necesita colocar el
injerto sobre el cuerpo del yunque.
Timpanoplastias tipos III y IV
Estos procedimientos se ejecutan a menudo junto con mastoidectoma total. Es
importante exponer el receso facial (espacio suprapiramidal) y el seno timpnico
(espacio infrapiramidal) para extirpar el tejido enfermo. Luego se puede transponer el yunque autlogo sobre la cabeza del estribo para hacer contacto con la
membrana o el injerto timpnicos. Si faltan las ramas del estribo se puede colocar
una prtesis (p. ej., de hidroxiapatita) desde la membrana o injerto timpnicos
hasta la platina mvil del estribo.
Timpanoplastia tipo V
Durante la ejecucin de una timpanoplastia se puede encontrar que el estribo est
fijo por otosclerosis o, con mayor frecuencia, por timpanosclerosis. Cuando se
encuentra fijacin timpanosclertica lo mejor es lograr la movilizacin eliminando tejido timpanoscleroso, si es posible. Si no lo es, se debe extirpar todo el tejido
infectado, colocar un injerto y vigilar el odo durante seis a doce meses.
Cuando se cuenta con un odo seco sin tendencia a infeccin, buena funcin
tubaria y funcin auditiva adecuada en el odo contralateral, se puede considerar
timpanoplastia tipo V. La timpanoplastia tipo V original consista en formar una
ventana en el conducto semicircular horizontal (tipo Va). Si las caractersticas
750
OTORRINOLARINGOLOGA
j
anatmicas son adecuadas, se realiza estapedectoma (tipo Vb). Se puede lograr

audicin sorprendentemente buena.79
La movilizacin del estribo o estapedectoma durante la colocacin del injerto de la membrana timpnica, incluso en el odo seco, puede producir prdida
auditiva neurosensorial. Deben transcurrir por lo menos doce meses entre
timpanoplastia inicial y estapedectoma secundaria.
Timpanoplastia con mastoidectoma
La eliminacin de infeccin por medio de mastoidectoma se puede combinar con
la reconstruccin del mecanismo de audicin al realizar timpanoplastia.
Mastoidectoma con pared dorsal intacta del conducto auditivo
y timpanoplastia ("Tcnica cerrada", "Tcnica para conservacin de
la pared del conducto")
1. La tcnica de pared dorsal intacta del conducto80 ha sido popularizada
por muchos otlogos. Este procedimiento evita la formacin de cavidad
mastoidea posoperatoria. Sin embargo, se debe enfatizar que el objetivo
primordial siempre es eliminar la enfermedad y no la conservacin de la
pared dorsal del conducto.
2. Despus de mastoidectoma total, antro y aditus ad antrum son tan Amplios que permiten visualizar el yunque. El epitmpano se inspecciona a
travs del aditus ad antrum. El receso facial (espacio suprapiramidal) y el
seno timpnico (espacio infrapiramidal) se exponen y se elimina la enfermedad; luego se efecta la timpanoplastia. Si se extirpa una gran parte
de la pared posterosuperior del conducto, se puede presentar retraccin de la membrana timpnica y este defecto en tico se debe reparar
con cartlago o pasta del hueso. Se debe cubrir con Silastic que pase
por el espacio facial para ventilar el segmento mastoideo. No se recomienda esta tcnica en el odo funcional nico, en casos de fstula de
laberinto cuando el otro odo tiene colesteatoma, cuando hay visin quirrgica insuficiente por contraccin intensa de la mastoides o si hay destruccin extensa de la pared del conducto por enfermedad.55,80
En estos casos, es "ms seguro" extirpar el conducto seo dorsal y realizar
mastoidectoma radical modificada con timpanoplastia.
Algunos autores81,82 han observado que la incidencia de colesteatoma recurrente o residual es mucho ms alta con la tcnica antes descrita que con la tcinica
de "retiro de la pared del conducto".
Cody y McDonald80 analizaron los resultados a largo plazo de 423 mastoidectomas por colesteatoma adquirido con seguimiento por 20 aos. El estudio era
un nuevo anlisis del seguimiento seis aos despus de la operacin. La tasa de
falla general se increment: en el grupo con cavidad abierta, pas de 18 a 19%: en
el grupo con cavidad obliterada, de 29 a 30%; en el grupo con pared intacta del
conducto de 60 a 66%.
Kinney83 inform que hay incidencia mayor de colesteatoma recurrente; al
utilizar la tcnica de pared intacta del conducto en nios, en comparacin con
adultos. Se cree que se debe a problemas persistentes de la trompa de Eustaquio
751
en nios. Recomend una timpanoplastia con pared intacta del conducto con
mastoidectoma en dos fases. Considera que es singularmente necesaria debido a
que dos terceras partes de los colesteatomas residuales se presentan en el odo
medio. Si hay recurrencia de colesteatoma en un nio, la intervencin de revisin
se transforma en un procedimiento adecuado de cavidad abierta. Se cree que se
logra mejor audicin utilizando la tcnica cerrada.81,83,84
Timpanomastoidectoma con puente intacto
Muchos mdicos describen y recomiendan la timpanomastoidectoma de cavidad
cerrada (pared intacta). La preferencia se inclina de nuevo a timpanomastoidectoma de cavidad abierta. En todos los pacientes con OMC y mastoiditis con
alteracin tisular refractaria, el objetivo primario es erradicar por completo la
enfermedad y dejar un odo seco y seguro; un objetivo concomitante, pero secundario, es conservar y restaurar la audicin usando tcnicas de timpanoplastia.
Paparella y Jung recomendaban un procedimiento de una fase denominado
timpanomastoidectoma con puente intacto (TMPI) que logra los objetivos
de timpanomastoidectoma de cavidad abierta y cerrada.85 Utilizan un abordaje
aural marginal si la mastoides es esclerosa o diploica; si hay neumatizacin suficiente, se prefiere incisin posauricular con incisiones aurales marginales. Se
construye un pliegue timpanomeatal grande. Se realiza meatoplastia y
conductoplastia amplias y, despus, mastoidotoma o mastoidectoma con extirpacin de proceso patolgico, seguidas de reconstruccin del odo medio por
osiculoplastia. Se deja intacto el puente. Se cierra el aditus ad antrum con Gelfilm
suavizado con solucin de Ringer antes de colocar el injerto para cubrir la regin
ventral del tmpano y el odo medio. Despus se realiza en forma opcional obliteracin de mastoides o injerto de Thiersch.
Entre las caractersticas ms notorias de TMPI se encuentran: 1) exposicin
adecuada, como en timpanomastoidectoma de cavidad abierta, 2) conservacin
y ampliacin del espacio del odo medio a travs de la conservacin del puente
seo, y moldeamiento de la repisa del facial para facilitar el injerto y la
osiculoplastia, como la colocacin de prtesis total o parcial de reemplazo
osicular (vase ms adelante) en timpanomastoidectoma con conservacin del
conducto, y 3) mejoramiento de la obliteracin de cavidades grandes de mastoides al bloquear el aditus ad antrum con pasta del hueso o cartlago y formar una
separacin entre odo medio y mastoides.
Reconstruccin osicular en timpanoplastia
1. El objetivo de reconstruccin funcional es lograr la restauracin permanente de la audicin sin prdida auditiva conductiva ni neurosensorial.
2. Cuando el estribo es normal, el procedimiento de eleccin es la colocacin de prtesis osicular de tamao adecuado (autloga u homologa). El
yunque es el huesecillo que ms rpido se puede tener. Un yunque (modelado o tallado) se puede colocar entre el mango del martillo y la cabeza
del estribo, o bien, se puede colocar adyacente a la apfisis larga del
martillo. Cuando la cabeza del estribo tiene posicin ms profunda, se
puede usar la cabeza del martillo en vez del yunque.
752
OTORRINOLARINGOLOGA
3. En fecha ms reciente se us con xito una prtesis de reemplazo osicular

parcial (PROP) cuando faltaba el yunque y el estribo estaba ntegro. Con
sltese la bibliografa para informacin ms detallada.50,54,55,68,73,86-93
4. El problema osicular que se encuentra con ms frecuencia es la necrosis
del proceso largo del yunque.
5. La causa ms frecuente de falla es la separacin del huesecillo de la cabeza del estribo y fijacin posterior del huesecillo a estructuras seas adyacentes. Es poco comn la extrusin del huesecillo recolocado.
6. Si falta la superestructura del estribo se coloca un yunque moldeado
entre el mango del martillo y la platina mvil del estribo, o bien, se ubica
adyacente al manubrio del martillo. Se puede utilizar en vez de esto una
porcin de cartlago. El uso de cartlago tiene ventajas: no se fija al hueso
y es rara su extrusin.
7. Cuando falta el mango del martillo, no existe estructura alguna para fijar
el injerto. Entonces se necesita un procedimiento de dos fases. Durante la
primera fase se retira el proceso patolgico, se inserta una cubierta de
elastmero de silicn para evitar la formacin de adherencias y se coloca
el injerto; durante la segunda fase se retira el plstico y se coloca una
prtesis adecuada. Se puede usar membrana timpnica homologa con
huesecillos en bloque como procedimiento nico.
8. La prtesis para reconstruccin osicular total de Plastipore (PROTP) diseada por Shea93 se inserta con facilidad, tiene flexibilidad suficiente para
muchas situaciones y es adecuada para cubrir el espacio cuando faltan
yunque y superestructura de estribo. Para evitar la extrusin de PROTP
o PROP se recomienda colocar un trozo de cartlago entre la prtesis y la
superficie inferior del mango del martillo o el tmpano.
9. Brackman y col.94 revisaron 1 042 procedimientos quirrgicos en los cuales se utiliz prtesis de Plastipore junto con cartlago entre prtesis y
membrana timpnica o injerto. Informaron que la audicin era ms estable a largo plazo, con tasa de extrusin de 7%. Por otra parte, de acuerdo
con Lesinski,95 84% de pacientes con membrana timpnica homologa con
martillo unido y yunque moldeado mantienen una diferencia de transmisin sea-area (OA) promedio de 25 dB o mejor 4.5 aos despus de una
intervencin quirrgica, pero slo 18% de los pacientes con PROTP cubierta con cartlago mantenan un nivel de audicin dentro de estos lmites cuatro aos despus de la operacin.
10. Cada vez se usa ms la hidroxiapatita para reconstruir la cadena osicular.
Grote,96 Wehrs97 y Goldenberg98 han dado a conocer el uso de este material para la reconstruccin osicular otolgica. Goldenberg considera que
las prtesis de hidroxiapatita para el odo medio sera una opcin razonable en comparacin con otras prtesis ms comunes. Hubo una tasa de
extrusin de 2.6%.
11. La causa ms comn de fijacin osicular en casos de OMC es timpanosclerosis. Pueden fijar la cabeza del martillo y el estribo. Cuando se fija la
cabeza del martillo, se amputa y se reorienta el yunque. Cuando se fija
el estribo, la operacin se realiza en dos fases. Primero se extirpa el tejido
patolgico y se repara la membrana timpnica. En la segunda fase se
practica estapedectoma.
12. Las prtesis de plstico y alambre tienen tendencia a la extrusin. Los
segmentos del hueso tienden a resorberse al pasar el tiempo.
753
13. La timpanoplastia puede dar resultados satisfactorios en casos selectos

de odos atelectsicos. Paparella y Jung" propusieron una tcnica para
timpanoplastia que consiste en reconstruir el espacio mesotimpnico,
reforzar la membrana timpnica con injerto de fascia, seccionar el tensor
del tmpano, eliminar cualquier proceso patolgico, restablecer la movilidad y continuidad osicular e insertar un tubo de ventilacin en la porcin ventral del tmpano junto con un revestimiento ahulado de silicn e
implante hmedo de Gelfilm.
14. Se ha demostrado que otra tcnica til en pacientes con membrana timpnica atelectsica es la colocacin de una capa de cartlago bajo la membrana timpnica completa injertada.
Homoinjertos otolgicos
1. Consltese la bibliografa para obtener informacin detallada.54,73,92,95,100-105
2. Los huesecillos homlogos, la mayora de los cuales se obtiene de pacientes a quienes se les debe extirpar el huesecillo por razones distintas, se
colocan en autoclave y se conservan despus en alcohol al 70%. Estos
huesecillos se pueden intercambiar con autoinjertos en cualquier caso en
el que se recomiende la reorientacin osicular. Son bien tolerados y es
difcil distinguir microscpicamente un yunque reorientado de un homoinjerto de yunque.101
3. El huesecillo homoinjertado que se utiliza con ms frecuencia es el yunque, seguido por el martillo y el estribo. Smith y Downey104 usaron un
homoinjerto de estribo cuando no faltaba el arco del estribo y la platina
era mvil.
4. En fecha posterior, el riesgo de contagio de SIDA y hepatitis hizo que
algunos cirujanos suspendieran el uso de materiales homoinjertados.
5. El cartlago homlogo de tabique y trago mantiene su forma y estructura,
excepto porque no se encuentran condrocitos en las lagunas. Se tolera en
forma adecuada; se cubre con mucosa.100,101
6. En la actualidad se cuenta con bancos de hueso temporal de donde se
obtienen membranas timpnicas homologas, como el Cincinnati Ear Bank,
el Ear Bank ofProject Hear, en Palo Alto, y el Northern California Transplant
Bank, en San Jos.

7. Los homoinjertos de la membrana timpnica con osculos en bloque se
recomiendan en los siguientes casos:
a. Perforaciones grandes de la membrana timpnica con afeccin de
apfisis larga de martillo100 (fijacin, retraccin, defecto, ausencia
de martillo).
b. Perforaciones grandes de la membrana timpnica con enfermedad en
cabeza de martillo y yunque (colesteatoma del tico).
c. Reconstruccin timpanomastoidea (cavidad de mastoidectoma radical).
8. Se han propuesto muchas tcnicas para reconstruir la cavidad de mastoidectoma radical.
a. Procedimientos de obliteracin con tejidos blandos (mioplastia): tejidos blandos atrficos pero replecin de cavidad con tejidos fibrosos
densos.
754
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Obliteracin con hueso.

c. Reconstruccin con cartlago del conducto auditivo ya sea de trago u
homoinjerto de rodilla.
d. Homoinjerto del hueso del conducto posterior intacto con homoijnjerto de la membrana timpnica.
e. Reconstruccin con homoinjerto de duramadre y base sea autgena
utilizando homoinjerto de la membrana timpnica con osculos en
bloque para reconstruir el odo medio.
9. Las complicaciones de homoinjerto otolgico son absorcin, infeccin,
hiperplasia fibrosa, extrusin y rechazo. Los homoinjertos no se deben
colocar en una cavidad infectada.
COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA SUPURATIVA Factores
que influyen en el desarrollo de las complicaciones
1. Los factores que influyen en la diseminacin de la infeccin ms all del
odo medio son tipo y virulencia del microorganismo infectante, susceptibilidad a medicamentos antibacterianos disponibles, el tratamiento, resistencia del husped y presencia o ausencia de enfermedad sistmica
crnica concomitante.4968
2. Los neumococos tipo III tienen especial predileccin para extenderse a
nivel intracraneal. La resistencia del husped a estos microorganismos
disminuye en forma singular durante la infancia y ancianidad y en pacientes con diabetes. La extensin intracraneal de infeccin aguda del
odo medio se presenta con ms frecuencia en huesos temporales con
neumatizacin deficiente que en aquellos en que sta es suficiente y en
los odos con antecedentes de otitis media recurrente.
3. Los tipos de OMC invasores del hueso que producen complicaciones son
las formas de osteomielitis crnica del hueso temporal, relativamente
poco comunes, y el colesteatoma, mucho ms frecuente, ya sea de retraccin de tico o de variedad secundaria adquirida.
4. Es frecuente que las complicaciones se presenten por dosis insuficientes,
poco tiempo de administracin de frmacos, o bien, por seleccionar un
medicamento menos efectivo sin aprovechar las ventajas del cultivo o
pruebas de sensibilidad.
5. El colesteatoma tiene la posibilidad de perjudicar debido a su capacidad
de destruir el hueso; esta accin permite que la infeccin se disemine ms
all del odo medio y las reas neumatizadas de! hueso temporal, lo que
puede producir complicaciones ticas o intracraneales. Al mismo tiempo
que se expande y disemina ms all del sitio de origen, el colesteatoma
puede impedir la conduccin del sonido y obstruir los mecanismos naturales de limpieza tica.
6. La destruccin del hueso por un colesteatoma se debe a ostetis pigena
y resorcin enzimtica del hueso.100,102
7. La matriz del colesteatoma est formada del epitelio plano queratinizado
y el estroma subepitelial.
8. Las enzimas proteolticas del colesteatoma se encuentran sobre todo en la
zona de unin de epitelio y subepitelio. El epitelio plano tiene actividad
755
enzimtica, al igual que la capa superficial del subepitelio; sin embargo,

los dos juntos tienen tres veces la capacidad enzimtica de cualquiera por
separado. El tejido de desecho no tiene actividad enzimtica.100-102 9. Un
colesteatoma tiene ms capacidad para destruir el hueso cuando es
delgado el subepitelio no inflamado. Al parecer, el subepitelio engrosado
protege el hueso siempre y cuando el epitelio no se inflame. Si el
subepitelio est infectado y compuesto de tejido de granulacin, como en
un colesteatoma "activo", aumenta la actividad enzimtica destructora del
hueso. Se encontr actividad proteoltica enzimtica similar pero en menor
grado en piel normal y en odos con infeccin crnica sin colesteatoma.106108
Vas de diseminacin de la infeccin
Extensin por osteotromboflebitis

La infeccin se puede diseminar a travs de los conductos vasculares en el hueso
intacto si existe un proceso de osteotromboflebitis. De ordinario, las complicaciones que se relacionan con esta va de diseminacin se presentan durante los primeros diez das de la infeccin inicial.
Extensin por erosin sea
La extensin por erosin del hueso es la forma ms frecuente de diseminacin
que produce complicaciones en casos de OMA cuando hay hueso temporal con
neumatizacin buena; es la va de diseminacin en casi todos los casos de OMC
supurativa. Por lo general, las complicaciones que se presentan en esta forma de
diseminacin no ocurren durante las primeras semanas.
En OMA, la erosin sea se debe a mastoiditis coalescente. En OMC, la erosin sea se debe a formacin de colesteatoma y con menos frecuencia a osteomielitis crnica. Por medio de la erosin sea se puede diseminar la infeccin
hacia la corteza mastoidea, porcin petrosa del temporal, nervio facial, laberinto,
seno lateral o duramadre. El tratamiento de las complicaciones secundarias a
erosin sea se dirige precisamente contra ellas y siempre se considera la eliminacin quirrgica del foco de supuracin en el hueso temporal.
Extensin por una va preformada
La va preformada puede ser una apertura normal de pared sea como las ventanas oval o redonda, entre el odo medio y el laberinto, o bien, meato auditivo
interno, conducto perilinftico o endolinftico y sculo que conectan laberinto y
meninges. La va puede ser una dehiscencia del desarrollo del piso del hipotmpano; tambin se puede formar por una fractura del crneo o por una operacin
anterior del odo (fenestracin, estapedectoma, laberintotoma para tratar enfermedad de Mnire o mastoidectoma con exposicin de duramadre). La fstula
perilinftica que se forma tras practicar estapedectoma parcial o total constituye
la va abierta para que una infeccin invada el laberinto.
Es frecuente que las infecciones se diseminen a travs de una va preformada,
y produzcan complicaciones tempranas. Por lo general, la extensin de la infec-
756
OTORRINOLARINGOLOGA
cin crnica del odo es secundaria a la erosin sea, lo que genera complic aciones tardas.
Complicaciones
Los dos tipos principales de complicaciones son extracraneales e intracraneales.
Las complicaciones extracraneales son absceso subperistico, parlisis facial, laberintitis y petrositis. Las complicaciones intracraneales son absceso extradural,
absceso subdural, absceso cerebral, trombosis del seno lateral, meningitis e hidrocfalo ottico.
Absceso subperistico
1. El absceso posauricular (el tipo de absceso subperistico ms comn) se
forma por la diseminacin del material purulento por los conductos
vasculares diminutos del tringulo suprameatal (de Macewen). Se manifiesta como inflamacin entre vrtice de la mastoides y tringulo de
Macewen. El pabelln auricular se desplaza hacia delante, afuera y
abajo.
2. El absceso cigomtico se forma por material purulento que escapa de las
celdas cigomticas cercanas a la escama. Se presenta como inflamacin
por arriba y adelante del odo y se confunde con edema parotdeo. En
raras ocasiones el pus se disemina en direccin caudal y ventral hacia la
fosa mandibular y desplaza a la mandbula hacia el lado normal, de forma que los dientes no coinciden durante la oclusin.
3. El absceso de Bezold se presenta por la perforacin del vrtice de la porcin
medial de la mastoides que provoca el material purulento, el cual lorma
una va desde msculo esternocleidomastoideo y se manifiesta como
edema del tringulo posterior del cuello.
4. El hundimiento de la pared meatal posterosuperior debido a un absceso subperistico lo puede causar, en raras ocasiones, la mastoiditis coalescente.
En la actualidad es mucho menos probable que se presente en OMA que
en OMC con formacin de colesteatoma.
5. Un absceso parafarngeo o retrofarngeo se puede formar por OMA supurativa o mastoiditis. El pus puede formar una va desde celdas peritubarias
o formar un absceso bajo la pirmide del petroso.
6. El tratamiento del absceso posauricular, cigomtico y de Bezold es mastoidectoma simple, si bien el absceso de Bezold puede necesitar una incisin
adicional separada y drenaje.
Parlisis facial
La parlisis facial se produce por la diseminacin directa de la infeccin he da el
canal del facial a travs de dehiscencia en el revestimiento seo de la porcin
timpnica del nervio, o bien, por la destruccin del hueso que lo cubre.
En casos de parlisis del nervio facial por enfermedad crnica del odo se
recomienda exteriorizacin quirrgica inmediata del colesteatoma y descompresin del nervio. Es comn que esta descompresin no sea necesaria en pacientes
con OMA y se recomienda en pacientes que no responden al tratamiento oidina-
757
rio con miringotoma y antibiticos, o cuyos nervios presentan degeneracin de

acuerdo con pruebas electrodiagnsticas, o estn en ambas situaciones.
Laberintitis
La laberintitis es la complicacin ms frecuente de otitis media y se debe a la
diseminacin de la infeccin hacia el hueso temporal. Se pueden presentar tres
tipos de inflamacin laberntica como complicacin de OMA y mastoiditis. En
orden de gravedad ascendente son: perilaberintitis, laberintitis serosa y laberintitis supurativa.109
Perilaberintitis (fstula laberntica)
Un procedimiento quirrgico puede producir perilaberintitis (mastoidectoma
simple o radical, fenestracin, laberintotoma o estapedectoma), o la puede causar en forma espontnea la erosin colesteatomatosa del hueso. Es comn que se
forme fstula espontnea por la erosin de un conducto semicircular, en especial
el conducto semicircular lateral. La complicacin ms comn y grave del colesteatoma es la fistulizacin del conducto semicircular horizontal.
El diagnstico de fstula laberntica se integra al provocar el signo de la fstula, que consiste en la generacin de nistagmo y vrtigo al aplicar presiones positivas y negativas al tejido blando que cubre la fstula. El movimiento de endolinfa
hacia el mpula despus del desplazamiento que produce la presin hacia adentro y el componente rpido que se dirige hacia odo lesionado produce el nistagmo. Al aplicar presin negativa se observa desplazamiento hacia afuera y la
endolinfa se mueve alejndose del mpula, en tanto que el componente rpido
del nistagmo se dirige hacia odo normal. Un signo de fstula negativo no descarta la presencia de fstula. Se encuentra signo positivo en dos terceras partes de los
pacientes con fstula laberntica. La presencia de fstula en el conducto semicircular horizontal se puede demostrar por medio de TC con alta resolucin.
Los pacientes con fstula laberntica activa se quejan con frecuencia de mareo
al aplicar presin sobre el trago, manipular el pabelln auricular o voltear la
cabeza con rapidez. En raras ocasiones podran experimentar vrtigo momentneo cuando perciben un ruido fuerte (fenmeno de Tullio).
Siempre que se observe un signo de fstula positivo marcado se debe hacer
una exploracin quirrgica del laberinto. Cuando la erosin se presenta junto con
OMC se debe realizar mastoidectoma radical modificada para eliminar la condicin patolgica. En esta forma se previene la diseminacin infecciosa hacia el
laberinto.
Se puede extirpar la matriz del colesteatoma con seguridad razonable en la
mayor parte de las fstulas pequeas (menores de 2 mm) de los conductos semicirculares. Cuando la matriz est adherida con firmeza a una zona grande del
conducto semicircular membranoso, no se recomienda la eliminacin debido
a la incidencia alta de afeccin neurosensorial posoperatoria. Si la fstula afecta la
pared coclear, no se debe retirar la matriz del colesteatoma. Su extirpacin representa un riesgo alto de sordera neurosensorial posoperatoria. Si no hay funcin
auditiva en el odo contralateral y el odo con fstula determina la audicin, se
debe conservar intacta la matriz del colesteatoma sobre la fstula. En estos casos,
se exterioriza el colesteatoma y se observa al paciente en forma estrecha para
determinar si se forma ms supuracin activa.110
758
OTORRINOLARINGOLOGA
I
Laberintitis serosa
La laberintitis serosa es una inflamacin intralaberntica difusa sin formacin ie
pus y en su evolucin no hay prdida de la funcin auditiva, ni afeccin vestibular permanentes. Sin embargo, es una condicin prepurulenta y precursora posible de laberintitis supurativa.
El tratamiento de laberintitis serosa secundaria a OMA es esencialmente
mdico en el que se administran dosis altas de antibiticos. La intervencin
quirrgica es indispensable en infecciones crnicas si se desarrolla laberintitis
serosa.
Laberintitis supurativa (laberintitis purulenta)

La laberintitis supurativa es una infeccin intralaberntica difusa, con formacin
de pus, que se relaciona con la prdida permanente de la funcin auditiva y
vestibular. Se puede producir por diseminacin directa del proceso purulento del
odo medio o la mastoides hacia el laberinto, o bien, al extenderse la inflamacin
menngea hacia el laberinto a travs del conducto auditivo interno o, con frecuencia menor, a travs del acueducto coclear.
Los sntomas clnicos son nusea y vmito, vrtigo intenso, tinnitus, prdida
auditiva y nistagmo. El tratamiento consiste en tratamiento antibitico intenso y
drenaje quirrgico del laberinto.
Petrositis
La petrositis es una inflamacin de la porcin petrosa del temporal que se caracteriza por la trada clnica de otitis media, parlisis del par craneal VI y dolor en
la zona del par craneal V (sndrome de Gradenigo). Los sntomas de petrositis
dependen del rea afectada de la pirmide petrosa.
Despus de los tres aos de edad, aproximadamente 30% de los huesos temporales tienen un pice petroso neumatizado. Incluso el pice petroso neumatizado tiene reas sin neumatizacin que contienen mdula sea, lo que predispone
al hueso a la osteomielitis. Las celdas areas se extienden hacia la pirmide petrosa formando dos grupos principales: un grupo dorsal (desde el epitmpano y el
antro, circundando los conductos semicirculares, hacia la base de la pirmide, y
que se extiende con frecuencia hacia pice) y un grupo ventral (desde el tmpano,
hipotmpano y trompa de Eustaquio, alrededor del caracol y hacia el pice de la
pirmide). El grupo de celdas dorsales se encuentra en 30% de los huesos temporales, y el grupo ventral se encuentra en el 15%.
Si bien no son comunes, otros sntomas de petrositis son debilidad facial transitoria, vrtigo leve recurrente y fiebre. Si la supuracin se extiende ms all de
la porcin petrosa puede haber otros sntomas de meningitis focal, generalizada,
o focal y generalizada, absceso en cerebelo o lbulo temporal, tromboflebitis del
seno petroso inferior y bulbo yugular o absceso farngeo, lateral, retrofarngeo o
profundo en el cuello (absceso de Bezold). Se debe sospechar petrositis en cualquier paciente cuyo odo siga drenando despus de una intervencin quirrgica
por infeccin crnica o en aquel cuya enfermedad del odo est acompaada por
dolor persistente que no tiene otra explicacin.
El tratamiento es drenaje quirrgico. Se debe realizar una bsqueda sistemtica de las vas comunes por las que se disemine la infeccin al rea petrosa El
759
abordaje quirrgico ms sencillo y seguro a las celdas petrosas infectadas es siguiendo la ruta por la que las celdas se desarrollaron en la porcin petrosa. Al
drenaje quirrgico siempre debe preceder mastoidectoma simple completa para
las celdas del grupo dorsal y mastoidectoma radical para el grupo ventral. Se
debe tener cuidado de no lesionar la arteria cartida cuando se explora el grupo
ventral.
Absceso extradural
Un absceso extradural es una coleccin de pus entre la duramadre y el hueso.
Aparte de la mastoiditis coalescente, es la complicacin ms comn de la otitis
media. Por lo general es secundario a la erosin sea y no un resultado de
osteotromboflebitis o vas preformadas. Si el pus se mantiene junto a la duramadre de la fosa posterior en posicin medial al seno sigmoideo se denomina
absceso extradural o epidural. Se denomina absceso perisinusal si se encuentra
adosado a la regin de la duramadre en la fosa posterior que contiene al seno
lateral.
El sntoma ms comn es cefalea persistente, si bien muchos abscesos extradurales pasan inadvertidos antes de la intervencin quirrgica. Otros sntomas
son dolor de odo inusualmente intenso junto con malestar general y fiebre baja.
Se observa un aumento evidente de la descarga pulstil de material purulento
cuando se hace presin sobre la vena yugular. Una caracterstica clnica que s
puede tomar como patognomnica en los abscesos extradurales es la mejora de
la cefalea luego de drenar en forma abundante el odo. El tratamiento es el drenaje quirrgico.
Absceso subdural
Un absceso subdural se desarrolla cuando se acumula material purulento entre la
duramadre y la aracnoides. Es un hallazgo poco comn. Se forma al extenderse
la infeccin del odo medio y mastoides a travs del hueso intacto y la duramadre
por medio de tromboflebitis o por la diseminacin directa con erosin del hueso
y la duramadre.
Los sntomas son cefalea, malestar general, delirio, convulsiones focales y
otros signos neurolgicos como hemipleja, afasia o hemianopsia. Casi siempre se
encuentran signos de irritacin menngea.
Los ataques de epilepsia jacksoniana con hemipleja que se presentan en pacientes con infeccin del odo medio son indicios de absceso subdural hasta que
se demuestre lo contrario. El tratamiento es drenaje quirrgico del espacio subdural y drenaje quirrgico y exteriorizacin de colesteatoma en el hueso temporal.
Absceso cerebral
Es usual que el absceso cerebral otgeno se desarrolle en el lbulo temporal (frecuencia mayor) o cerebelo. Se dice que es la causa de muerte ms comn por
otitis media.
El absceso se desarrolla por extensin directa de infeccin tica por medio de
tromboflebitis o por una va preformada. Tambin se puede deber a una fractura
760
OTORRINOLARINGOLOGA
del crneo anterior. Es comn que un absceso extradural se forme antes que se
desarrolle un absceso cerebral. Es frecuente que los abscesos cerebrales por otitis
media se formen siguiendo vas preformadas, en tanto el absceso del lbulo temporal se forma por siembra en erosin sea. Se han diferenciado tres fases cirlicas
del absceso cerebral.
Primera fase: encefalitis inicial. Hay elevacin de temperatura, cefalea, rigidez
en la nuca u otros signos menngeos.
Segunda fase: periodo latente o silente. Los sntomas son mnimos o nulos mientras se organiza el absceso y comienza su expansin. Esta fase puede durar
varias semanas. El paciente se queja de cefalea, irritabilidad o letargo.
Tercera fase: absceso en expansin. Los sntomas y signos de esta fase se deben
al incremento generalizado de presin intracraneal y presin focal sobre centros cerebrales. Se presenta cefalea intensa y continua (el sntoma ms constante), vmito en proyectil, pulso lento, respiracin de Cheyne-Stokes, apata y
somnolencia, cambio de actividad mental, desorientacin, convulsiones
jacksonianas, parlisis ocular con cambios pupilares, hemianopsia, afasia y
elevacin de la presin arterial. Los signos ms constantes de presin intracraneal elevada se presentan en el ojo y son borramiento de los bordes de la
papila, hiperemia o papiledema.
Lo ms frecuente es que un absceso en el lbulo temporal izquierdo en un
paciente diestro produzca afasia nominal. El segundo hallazgo ms frecuente es
paresia de hemicara contralateral que se extiende al hemicuerpo. Un absceso en
el lbulo temporal derecho en un paciente diestro produce parlisis y adormecimiento de hemicuerpo izquierdo.
Es comn que un absceso cerebeloso produzca sntomas ms localizados.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ataxia (tendencia a caer hacia el lado enfermo)

Hipotona y debilidad ipsolaterales
Nistagmo vertical espontneo o variable
Emaciacin rpida
Disdiadococinesia
Temblor de intencin y defecto de clculo de distancias
Las caractersticas clnicas que se describen aqu para pacientes con otitis
media supurativa simultnea o anterior sugieren absceso cerebral otgeno. El
diagnstico definitivo de absceso cerebral se hace con TC. Se debe solicitar de
inmediato interconsulta neuroquirrgica.
Una puncin lumbar que muestra incremento de presin de lquido cefalorraqudeo (LCR) y protenas es valiosa para diferenciar el absceso cerebral de
otras complicaciones intracraneales otgenas. Sin embargo, es necesario hacer
notar que una puncin lumbar en presencia de absceso cerebral en estado avanzado con incremento de presin intracraneal puede producir muerte por herniacin del tallo enceflico hacia el agujero magno. Es raro que un absceso cerebeloso sea de gran tamao debido a que se encuentra cerca del centro respiratoria. La
compresin de este centro produce paro respiratorio y muerte. Un absceso en el
lbulo temporal se puede seguir expandiendo hasta que se rompe hacia el cuarto
ventrculo y produce meningitis fulminante. El tratamiento es primordialmente
drenaje quirrgico y antibioticoterapia intensiva.
761
Trombosis del seno lateral

Es frecuente que la tromboflebitis del seno lateral, que se menciona como segunda causa de muerte ms comn por otitis media, se desarrolla como consecuencia
de la erosin de la placa del seno lateral por mastoiditis coalescente o crnica.
Primero se forma un absceso perisinusal. Se desarrolla luego un trombo mural en
las paredes del seno, se infecta y disemina en direccin proximal y distal. La luz
del seno se ocluye con el tiempo por el incremento del grosor del cogulo infectado y por coagulacin de la sangre estancada. Los extremos de los cogulos
infectados se reblandecen y el material infectado sigue escapando hacia la circulacin sistmica (septicemia). La tromboflebitis del seno lateral tambin puede
ser resultado de infecciones de la piel cabelluda o huesos adyacentes y diseminarse a travs de vena emisaria mastoidea. Los microorganismos usuales son estreptococos hemolticos y neumococos.
Las caractersticas clnicas varan segn la fase de la infeccin. Cuando se
desarrolla un absceso perisinusal, es comn que slo se presenten cefaleas y
malestar general. Cuando el trombo mural se infecta, se genera septicemia que se
acompaa con fiebre sptica y escalofros. El sntoma primario de tromboflebitis
del seno lateral puede ser fiebre de tipo persistente y en picos ("en estacas"). Es
frecuente que el paciente est alerta y se sienta bien entre los brotes de fiebre.
Puede surgir anemia. Al ocluirse la luz del seno, la interferencia de la circulacin
cerebral produce cefaleas, papiledema e incremento de la presin de LCR. Cuando la tromboflebitis se disemina hacia la vena emisaria de la mastoides, se puede
encontrar edema e hipersensibilidad de proceso mastoideo (signo de Griesinger).
Cuando la tromboflebitis se disemina hacia el bulbo yugular y la vena yugular
interna se desarrolla dolor en cuello, en especial durante la rotacin del mismo.
Este cuadro puede simular la rigidez de cuello que se observa en meningitis
difusa. El cogulo se puede sentir como una cuerda sensible en el cuello. En
ocasiones se paralizan los pares craneales IX, X y XI al presionar el cogulo al
nivel del bulbo yugular.
El diagnstico se basa en hemocultivos positivos que se obtienen durante la
fase febril y la demostracin de oclusin del seno lateral mediante la prueba de
Tobey-Ayer o Queckenstedt. Al colocar un catter espinal se aplica presin digital sobre la vena yugular interna al nivel del cuello. Cuando se realiza esta
maniobra en el lado normal se produce un incremento rpido de presin de
LCR, pero no se observa incremento cuando se realiza en el lado de la obstruccin sinusal.
El tratamiento siempre es quirrgico. El seno se descubre por completo y se
elimina el absceso perisinusal. Se aspira el seno con aguja si est ocluido. Si lo
est y hay absceso intrasinusal, es necesario abrir el seno y extraer el trombo
infectado. Cuando parecen estar en desarrollo embolismo o trombosis del seno
cavernoso, se recomienda utilizar anticoagulacin y tratamiento antibitico intensivo. Puede ser necesario ligar la vena yugular interna.
Meningitis
La meningitis es la complicacin intracraneal ms comn de otitis media supurativa y mastoiditis. Hay dos tipos de meningitis.
1. Meningitis localizada y circunscrita (no se encuentran microorganismos
en LCR).
762
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Meningitis generalizada (se encuentran microorganismos en LCR). El

paciente enferma sbitamente en forma grave y manifiesta inquietud con
cefalea intensa, vmito y fiebre, pierde la conciencia con rapidez. Los
signos clsicos de meningitis aparecen pronto: rigidez de cuello, signo de
Kernig positivo, nusea, vmito, delirio y confusin o coma. En los nios,
la presencia de convulsiones, grito menngeo y abultamiento de la fontanela indican meningitis hasta comprobar lo contrario. Se debe realizar
TC. El LCR se observa turbio y muestra incremento de presin y cuenta
celular. Aumenta la concentracin de protenas pero se reducen la de
glucosa y cloro. En meningitis generalizada se pueden encontrar numerosos microorganismos.
El tratamiento de meningitis es quimioteraputico. Se recomienda intervencin quirrgica en pacientes en los que se desarrolla meningitis secundaria a
OMC, si la condicin del paciente lo permite.
Es polmico el tratamiento de rutina con dexametasona para evitar secuelas
neurolgicas y auditivas por meningitis bacteriana.109 Se ha demostrado que la
dexametasona disminuye en forma significativa la incidencia de prdida auditiva
neurosensorial posmeningtica y otras secuelas neurolgicas a largo plazo en casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo B.5'6 Debido a que se han estudiado pocos pacientes con meningitis por neumococo y meningococo, no se
pueden sacar conclusiones en relacin con la efectividad del tratamiento coadyuvante con dexametasona en estos casos.
A partir de los experimentos in vitro y en animales se ha observado que los
microorganismos que producen meningitis forman componentes activos de r ared celular que afectan a monocitos, leucocitos, clulas endoteliales y astrocitos.
Estas clulas producen, a su vez, varias citocinas que aceleran una cascada de
fenmenos inflamatorios que producen presin intracraneal elevada, inflamacion
menngea y disminucin de la perfusin cerebrovascular. Si la interaccin de
estas anomalas fisiopatolgicas es grave y constante, se produce por ltimo lesin neuronal y dao cerebral irreversible. La dexametasona es un antiinflamatorio potente que disminuye en forma significativa la liberacin de estas citocinas,
entre otros efectos. Es importante observar que la dexametasona slo es efectiva
para reducir la liberacin de citocinas si se administra antes de la primera dosis
de antibiticos. La dosis usual de dexametasona es de 0.4 mg/kg durante dos
das.
Hidrocefalia ottica
La hidrocefalia ottica es un sndrome de presin intracraneal elevada sin absceso
cerebral tras varias semanas o ms con un cuadro de OMA. Esta afeccin se
presenta con ms frecuencia en nios y adolescentes. El sntoma ms comn es la
cefalea, que se desarrolla con frecuencia con parlisis de par craneal VI ipsolateral, en ocasiones con vmito. En otros sentidos, el paciente se ve y se siente bien.
Los hallazgos ms comunes son papiledema y presin de LCR que excede 300
mmH2O. A diferencia de la meningitis localizada, el LCR es claro y no hay incremento de cuenta celular o protenas. No hay cambios neurolgicos focales. La
ventriculografa no muestra lesiones ocupantes.
El mecanismo exacto por medio del cual aumenta la presin del LCR no se
conoce, pero se cree se debe al incremento de produccin y disminucin de reabsor-
763
cin de LCR secundaria a inflamacin menngea anterior. El tratamiento son punciones lumbares repetidas. Puede ser necesaria la descompresin subtemporal.
Colesteatoma congnito (epidermoide) del hueso temporal
Los colesteatomas o epidermoides congnitos se originan a partir de remanentes
epiteliales anormales y por ello se consideran malformaciones blastomatosas. Sus
sitios predilectos son la cavidad intracraneal, el diploe del crneo y conducto
espinal. El hueso temporal en la base del crneo es el que se afecta con mayor
frecuencia.
Los epidermoides constituyen 0.2 a 1.5% de todos los tumores intracraneales.
La mayor parte se origina en el ngulo cerebelopontino, que representa 6 a 7% de
todos los tumores. La edad en que aparecen indica una gran diseminacin desde
el nacimiento hasta los 80 aos. La mayor parte de ellos se detectan entre la
tercera y cuarta dcadas de la vida y el inicio de los sntomas es ms temprano.
Afectan ms a hombres que a mujeres. Los caracteriza una cpsula delicada con
brillo blanquecino similar a madreperla.
Por lo general, los epidermoides son lesiones de crecimiento lento que se
pueden mantener asintomticos durante aos. Sin embargo, el efecto irritante de
su contenido puede producir sntomas de disfuncin e inflamacin intensa. Es
poco frecuente que se presenten cambios malignos. Los epidermoides en diploe
se reconocen con facilidad, los intradurales son difciles de identificar.
Los epidermoides se pueden originar cercanos al temporal, en su cara externa o dentro del mismo. Aquellos que se originan en cualquiera de estos sitios
tienen algunas caractersticas que pueden manifestar su presencia. Dentro del
hueso temporal, los sitios predilectos son odo medio, pice de la porcin petrosa
y alrededor del ganglio geniculado (perigeniculares).
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Enfermedades
no infecciosas del odo
31
ENFERMEDADES DEL ODO EXTERNO

Malformaciones congnitas
Fstula y quiste preauriculares
La falta del cierre del primero y segundo arcos branquiales, de los que se forma el odo externo, puede producir un hoyo o un canal lineal epitelial. Si el
canal no se comunica con la superficie de la piel es posible que se forme un quiste con tendencia al crecimiento progresivo. Si el canal fistuloso se comunica
con la superficie hay una tendencia para que ocurra drenaje continuo e intermitente.
Una excisin quirrgica completa del quiste y el canal es la nica forma definitiva de tratamiento. Es necesario conocer en detalle todas las posibles variaciones del canal fistuloso para evitar una lesin del nervio facial.
Atresia aural
Esta anormalidad puede observarse con disostosis craneofacial, mandibulofacial
y mandibular. Adems puede encontrarse en la rubola y en relacin con la administracin de talidomida.
Anormalidades cartilaginosas auriculares

Diversas anormalidades cartilaginosas auriculares pueden ocurrir. La oreja cada
es una alteracin en la que una porcin superior de la oreja est achatada y doblada. La oreja en copa se relaciona con una concavidad exagerada del pabelln
auricular. Las orejas protruidas pueden deberse a desarrollo incompleto del pilar
antehelical o helical, cartlago del pabelln auricular excesivo, incremento del
ngulo de protrusin del lbulo o pliegue inadecuado del margen helical.
Hipoplasia auricular
Una deformidad grave de la oreja a menudo sugiere anormalidades mayores de
odo medio y mastoides, con probabilidad de ubicacin anormal del nervio facial
y anormalidad auricular intensa. La correccin quirrgica es una tarea difcil y
slo debe realizarla un cirujano con experiencia.
769
770
OTORRINOLARINGOLOGA
Estenosis hereditaria del conducto auditivo externo

Esta alteracin, en la que el tamao de la luz del conducto seo auditivo extorno
se reduce mucho, suele presentarse bilateralmente y puede verse en generaciones
sucesivas de un familiar afectado.
Enfermedades debidas a trauma
Laceracin
El trauma del odo externo con un objeto cortante o romo puede lacerar el cartlago, la piel o ambos. Tambin es posible que ocurra una avulsin completa de la
oreja del conducto externo. La reparacin quirrgica puede ser hasta cierto punto
simple o muy compleja.
Contusin y hematoma
Por lo general las contusiones y el hematoma secundario siguen al trauma con un
objeto cortante en la oreja. Se requiere drenaje quirrgico si la sangre se acumula
bajo la piel.
Abrasin
Resulta del contacto de la oreja con un objeto o superficie rugosa. Si es superficial
slo se necesita limpieza de la herida y observacin para evitar una infeccin
secundaria.
Quemaduras
Pueden ser trmicas, elctricas o qumicas. Es posible que al principio resulte
difcil determinar la extensin o la profundidad del dao trmico; al final el tejido desvitalizado debe desbridarse. El tratamiento de estas difciles alteraciones
puede requerir antibiticos orales, parenterales o tpicos. Cualquier reconstruccin debe postergarse hasta la valoracin exacta del tejido perdido y del tejido
sano restante.
Radiacin
Los efectos de la radiacin se observan casi en forma exclusiva durante el tratamiento de tumores de cabeza y cuello. La dermatitis aguda suele disminuir con
el tiempo, seguida por cambios en la piel consistentes en resequedad, telangiectasias, atrofia y ulceracin ocasional.
Congelacin
La oreja puede lesionarse en climas fros cuando el congelamiento del tejido y la
formacin de cristales de hielo ocurren. En las primeras etapas se observa entumecimiento, palidez de la oreja y disminucin de la sensacin, pero durante el
descongelamiento pueden presentarse edema subcutneo y formacin de vesiculas. La oreja no suele afectarse cuando el dao es leve, pero el dao intenso puede
causar gangrena y prdida de tejido.
31. ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS DEL ODO
771
Atresia del conducto externo

La atresia del conducto auditivo externo puede ocurrir por otitis externa eccematosa crnica de larga evolucin, otitis externa supurativa crnica leve o un trauma que afecta el conducto auditivo externo cartilaginoso, el seo u ambos. Casi
siempre se presenta una prdida de audicin conductiva importante. Si est justificado, se requiere remocin quirrgica del tejido obliterado, con revestimiento
del conducto externo mediante injertos o colgajos de piel y colocacin prolongada
de un molde para prevenir la reestenosis.
Enfermedad alrgica
Sensibilidad a frmacos
Es posible que la piel del conducto auditivo externo reaccione a la aplicacin de
diversos medicamentos tpicos. Incluyen gotas o ungentos antibiticos; el antibitico ms daino suele ser la neomicina. Esta alteracin debe sospecharse
cuando se observa incremento repentino de la inflamacin, enrojecimiento, exudado y sensibilidad de la piel del conducto auditivo externo tras la aplicacin del
agente.
Sensibilidad a metales
Suele presentarse en el lbulo de la oreja con el uso de pendientes de diversos
metales que se insertan en el lbulo. La piel adyacente se torna hipermica, sensible y edematosa.
Cuerpos extraos
Cuerpos extraos de diversas formas pueden depositarse dentro o adherirse a la
piel del conducto auditivo externo y causar la perforacin de la membrana timpnica. Los nios pueden introducirse canutillos, piedras y tejidos faciales en el
conducto auditivo externo, y es posible que los pacientes deprimidos se instilen
soluciones custicas.
La remocin de cuerpos extraos slidos debe hacerse con cuidado y en el
caso de los nios bajo anestesia general para prevenir daos adicionales a la
membrana timpnica o un trauma osicular.
Trastornos endocrinos
Gota
Se caracteriza por artritis dolorosa recurrente sensible a la colchicina y puede
relacionarse con depsitos de urato en el hlix y el antehlix. Estas lesiones son
nodulares, recubiertas con una delgada piel atrfica vascular y pueden ulcerarse
subsecuentemente.
Diabetes mellitus
Se vincula con compromiso vascular y puede ser una otitis externa maligna subyacente, una otitis externa necrosante causada por Pseudomonas. Asimismo, la
772
OTORRINOLARINGOLOGA
otitis externa supurativa crnica y la furunculosis pueden relacionarse consta

alteracin mdica. Resulta esencial el control tanto de la piel externa como metablico de la diabetes.
Hipotiroidismo
En el hipotiroidismo la piel de la oreja y la de otros sitios tiende a ser reseca,
gruesa y plida. La resolucin de la alteracin de la piel del conducto auditivo
externo comprende la identificacin y correccin del estado hipotiroideo.
Acromegalia
Esta entidad se debe a sobreproduccin de hormona del crecimiento por la glndula hipofisaria, lo que puede ocasionar crecimiento de los cartlagos auriculares
y de los huesos mastoideo y timpnico.
Xantomas
Suelen relacionarse con hiperlipidemia excesiva. Se presentan como placas o
nodulos amarillo-anaranjados sobre el hlix. Estas lesiones pueden removerse y
el examen patolgico revela un gran nmero de clulas espumosas.
Enfermedades de causa desconocida
Otitis eccematoide externa
Es la alteracin del conducto auditivo externo ms frecuente y casi siempre es
bilateral. El conducto auditivo est libre de cerumen y la piel se observa seca,
ulcerada, descamada o simplemente atrfica. Con frecuencia hay prurito en el
odo y el paciente se queja de manera peridica de exudado lquido de los conductos auditivos. Este trastorno a menudo subyace a una otitis externa superativa recurrente y una vez que el componente supurativo se controla debe utilizarse
con regularidad una crema de esteroides para controlar el proceso eccematoide
crnico.
Queratosis obturante
De causa desconocida, en el pasado esta alteracin se relacion con bronquiectasia y sinusitis crnica, pero este supuesto se desech durante el ltimo decenio.
En general ahora se piensa que se trata de funcionamiento deficiente en la migracin epitelial escamosa de la membrana timpnica y el conducto seo. El examen
del odo suele mostrar una gran cantidad de cerumen y queratina que llenan la
porcin sea del conducto auditivo externo. Esta acumulacin produce prdida
de la audicin, olor ftido y quizs drenaje de lquido. La remocin de esta ciantidad masiva de desechos revela un hueso timpnico expandido y tal vez erosion
dentro de la fosa glenoidea y despus hacia el segmento mastoideo con
esqueletizacin del nervio facial. La reacumulacin de desechos ocurre con rapidez. El tratamiento incluye limpieza frecuente e irrigacin con agua/vinagre que
puede reducir el proceso descamativo. El desbridamiento quirrgico est indicado en algunas ocasiones.
773
Acn vulgar
Es una alteracin de la piel grasosa relacionada con ppulas, pstulas, quistes y
abscesos. Suele observarse en adolescentes y adultos durante el segundo decenio
de la vida. Aunque casi siempre afecta la cara, el cuello, los hombros, los brazos,
la espalda y el trax, tambin puede comprometer el rea posauricular, el pabelln auricular y el conducto cartilaginoso. En fecha reciente esta enfermedad del
sistema glandular pilosebceo se atena con xito mediante antibioticoterapia de
mantenimiento.
Colesteatoma del conducto auditivo externo

Puede confundirse con queratosis obturante, pero casi siempre se presenta lateralmente y es ms limitado. Sin embargo, puede erosionar el hueso timpnico. El
tratamiento consiste en remocin del desecho adherente y es posible que algunos
casos requieran desbridamiento quirrgico e injerto de piel.
Psoriasis
La psoriasis suele tener predileccin por la piel de las rodillas, los codos y la piel
cabelluda. Rara vez afecta el rea posauricular y casi nunca la piel del conducto
auditivo externo. No obstante, puede haber otitis externa eccematoide crnica
grave relacionada que se atribuye de manera errnea al proceso psorisico. La
dermatitis del conducto auditivo externo casi siempre responde con rapidez a la
aplicacin de una crema esteroidea de mantenimiento, en contraste con la lesin
psorisica.
Percondrtis recidivante
Esta alteracin, cuya causa se desconoce, se caracteriza por inflamacin y enrojecimiento de la oreja y en algunos casos prdida de la sustancia cartilaginosa del
tabique nasal con la resultante deformidad en silla de montar. El diagnstico
diferencial es amplio y debe incluir artritis reumatoide, gota y otras enfermedades infecciosas e inmunolgicas.
Miringitis granular
La miringitis granular suele relacionarse con otitis externa supurativa crnica
leve y a menudo se caracteriza por acumulacin de clulas linfoides en la membrana timpnica. El tejido, que aparece como tejido de granulacin en la superficie de la membrana timpnica, casi siempre mejora con rapidez con la irrigacin
diaria de agua y vinagre (en partes iguales). En algunos casos se presenta otitis
externa eccematoide crnica, que debe controlarse mediante la aplicacin de crema esteroidea. La remocin quirrgica se requiere rara vez.
Lupus eritematoso
El lupus eritematoso se presenta en dos formas: la sistmica, que es la forma ms
grave y amenaza la vida (lupus eritematoso sistmico) y la discoide, una forma
ms benigna que afecta slo la piel y las membranas mucosas. El hlix, el
774
OTORRINOLARINGOLOGA
antehlix, el lbulo de la oreja y la cavidad del pabelln auricular pueden rea donarse con placas inflamatorias escamosas marginales. La causa se desconoce.
Quistes
Quiste epidrmico
Por lo general se presenta alrededor de la oreja, la piel cabelluda y el cuello.
Desde el punto de vista histolgico est compuesto por capas de epidermis que
incluyen la capa granular. El quiste contiene un material de queratina dispuesto
en capas laminadas, a diferencia del material amorfo que el quiste sebceo suele
contener. El tratamiento es la excisin quirrgica.
Quiste sebceo
El pabelln de la oreja, el lbulo y el rea posauricular son los sitios que se afectan
con ms frecuencia. Una masa lisa, mvil y suave que contiene material de desecho amorfo se localiza debajo de la piel. El quiste puede crecer y por ltimo
exudar el material secretorio, lo que resuelve la inflamacin en forma temporal
slo para repetirse en fecha posterior. La excisin quirrgica est indicada si los
sntomas persisten.
Quiste dermoide
Es una lesin congnita que se origina en la inclusin de la epidermis embrigena
dentro de la fisura embrionaria. Se presenta como una masa lisa, redonda y suave
que suele localizarse en la regin posauricular. Con frecuencia la excisin quirrgica y el examen patolgico revelan tipos histolgicos diversos entre los que se
encuentran cartlago, hueso, cabello, queratina, glndulas sudorparas y sebceas.
Quiste de implantacin epidrmica
La excisin quirrgica o la laceracin accidental alrededor del pabelln auricular
o el conducto auditivo externo puede resultar en implantacin de epitelio escamoso dentro del tejido subcutneo. Estos remanentes epiteliales casi siempre crecen, pueden llegar a obstruir el conducto auditivo y requerir excisin quirrgca.
Tumores benignos
Exostosis
Las exostosis1 son excrecencias peristicas que se presentan en el conducto seo
en personas que han nadado durante mucho tiempo en agua fra. Aparecen cono
nodulos convexos redondos de base ancha adyacentes al anillo, casi siempre en
las superficies anterior y posterior del hueso timpnico. Suelen ser bilaterales y
aunque muchos son pequeos y no obstruyen el conducto auditivo externo, algunos pueden ser oclusivos o causar otitis externa supurativa recurrente que requiere excisin quirrgica. Se recomienda el acceso posauricular para la remocin adecuada de estas lesiones.
775
Osteoma
A menudo se confunde con las exostosis, pero es por completo diferente,2 siempre
simple y unilateral. Por lo regular esta lesin se presenta en la lnea de sutura
timpanomastoidea y en la unin del hueso cartilaginoso. Si es muy grande puede
requerir remocin quirrgica.
Adenoma
Los tumores adenomatosos se originan de glndulas ceruminosas. Suelen ser indoloros y ocurren alrededor del meato del conducto auditivo externo.3 La excisin local casi siempre es posible.
Hemangioma
Todos los hemangiomas capilares y cavernosos pueden presentarse en el conducto auditivo externo o en el rea del meato. 4 Los hemangiomas capilares tienden
a involucionar despus de los dos o tres aos de edad. Los cavernosos rara vez
involucionan con la edad y es posible que sean muy grandes y difciles de tratar.
Linfangioma
Compuesto por conductos que contienen linfa, puede presentarse como una
masa localizada o muy difusa que semeja un hemangioma.
Otras lesiones benignas
Comprenden lipoma, fibroma, condroma, tumores accesorios de la piel, queratoacantoma, neurolimoma, papiloma, tumores mixtos de las glndulas salivales y
mioma; todos pueden ocurrir alrededor de la oreja o en el conducto cartilaginoso
auditivo externo. Todos muy raros y la determinacin del tipo de tejido slo se
logra mediante biopsia o excisin quirrgicas.
Tumores malignos
El carcinoma epidermoide5 puede presentarse en el hlix auricular, la concavidad
del pabelln auricular, el rea del trago o el conducto auditivo externo cartilaginoso u seo. Es necesario el reconocimiento temprano, debe tomarse una biopsia
seguida de una amplia excisin quirrgica de acuerdo con la localizacin de la
neoplasia como lo describieron Crabtree y colaboradores.5
Carcinoma de clulas bsales
Puede presentarse en la misma localizacin del carcinoma epidermoide. De nuevo el reconocimiento temprano, la biopsia y la excisin quirrgica amplia estn
indicados para controlar la lesin.
Otras lesiones
Algunas otras lesiones poco comunes pueden presentarse en y alrededor del
meato auditivo externo y el conducto. Estas incluyen el carcinoma adenoideo
776
OTORRINOLARINGOLOGA
qustico, el tumor mixto de glndulas salivales, el carcinoma mucoepidermoide,

el adenocarcinoma, el linfoma y el sarcoma. La identificacin positiva depende
de la confirmacin mediante biopsia del tipo patolgico; a continuacin se determina el plan de tratamiento.
ENFERMEDADES DE ODO MEDIO E INTERNO, MASTOIDES
Y HUESO TEMPORAL
Congnitas
Hough6 describi que la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque se originan
del primer arco branquial y que el manubrio del martillo, la apfisis larga del
yunque y el capitulum (cabezuela), as como la apfisis del estribo, se derivan
del segundo arco branquial. De este modo las anormalidades y malformacinnes
que comprenden los huesecillos son muchas. Incluyen anquilosis del martillo,
fijacin congnita del estribo, malformaciones del martillo, el yunque y el estribo,
hipoplasia del mango del martillo y separacin de la articulacin incudostapedial. Las anormalidades osiculares son frecuentes, con atresia congnita del
conducto auditivo externo, pero pueden presentarse en forma independiente con
una membrana timpnica y un conducto auditivo externo de apariencia normal.
Anormalidad laberntica cocleovestibular
El desarrollo aberrante e incompleto del odo interno puede encontrarse de maera espordica o heredarse como un rasgo autosmico dominante. Es tpico que
ambos odos se afecten, pero no siempre al mismo grado. Las displasias del acdo
interno pueden clasificarse en los tipos Scheibe, Mondini y trisoma. Estas displasias suelen comprender tanto el sistema coclear como el vestibular y quizs un
trayecto del nervio facial congnitamente anormal. En la deformidad de Mondini
a menudo se observa una fstula perilinftica espontnea como una deficiencia de
la platina. Esta alteracin puede ocasionar meningitis recurrente y prdida profunda de la audicin neurosensorial.
Txicas
En la actualidad los aminoglucsidos se utilizan con amplitud como antibiticos
de amplio espectro contra bacterias gramnegativas. Todos los antibiticos aminoglucsidos son ototxicos en grado diverso; algunos son sobre todo cocleotxicos,
mientras que otros afectan de modo preferencial el sistema vestibular. Oros
medicamentos pueden producir ototoxicidad vestibular. Estos incluyen diurticos de asa como la furosemida y el cido etacrnico, barbitricos, quinidina, salicilatos y ciertos agentes quimioteraputicos, nitrgeno, mostaza y cisplatino Se
informa incremento de la toxicidad de los solventes industriales en relacin con
la duracin de la exposicin. Los aminoglucsidos no se metabolizan de manera
extensa. Una vez que estos antibiticos entran a los lquidos del odo interno por
la corriente sangunea o tras su aplicacin tpica dentro del odo medio, su secrecin ocurre por filtracin glomerular hacia el rion, con concentraciones urinarias
que alcanzas 10 veces las del plasma.7 El efecto sobre el odo interno en animales
de experimentacin en respuesta a la administracin de aminoglucsidos se encuentra en las clulas ciliadas del rgano de Corti, la cresta ampular y la mcula
del utrculo y el sculo. Dentro del rgano de Corti humano los aminoglucsidos
777
afectan las clulas ciliadas tanto externas como internas.8 La degeneracin de las
clulas ciliadas se inicia en la espiral basal y avanza hacia la punta. Dentro de los
receptores vestibulares el dao inicial extenso de la clula ciliar ocurre en la punta de la cresta y las regiones estriolares de la mcula. El incremento de la ototoxicidad extiende la prdida de clulas ciliadas hacia la periferia del receptor
vestibular. Los aminoglucsidos tambin daan la membrana otoconial y las estructuras otolticas. Para disminuir la posibilidad de ototoxicidad es necesario
obtener los niveles sricos mximos del antibitico y deben considerarse con
cuidado las implicaciones de la funcin renal, el peso del paciente y la funcin de
los medicamentos con respecto a la ototoxicidad.
Traumticas
Trauma directo
El trauma directo puede ocurrir en el crneo, la base del crneo o el hueso temporal. Las fracturas del hueso temporal se describen clsicamente como longitudinales o transversales; sin embargo, en fecha reciente Ghorayeb y Yeakley9 aadieron las fracturas oblicuas del hueso temporal. Con frecuencia las fracturas
transversas lesionan el sistema cocleovestibular y el nervio facial. Una fractura
longitudinal suele respetar estas estructuras.
Trauma acstico
La perdida de la audicin secundaria al ruido es un problema importante en las
naciones industrializadas. Las exposiciones al ruido resultan de la maquinaria
industrial, las armas de fuego, los motores de reaccin y los incidentes explosivos
y sacudimientos. Los cambios cocleares tempranos se presentan en la parte externa de las clulas ciliadas, con prdida de la estereocilia seguida por deformacin,
inflamacin y desintegracin del cuerpo celular. Las clulas columnares, las de
Deiters y las de Hensen se deterioran con el agravamiento progresivo de la lesin.
Al principio el deterioro de las clulas ciliadas ocurre a altas frecuencias (giro
basal) y asciende a travs del giro coclear para afectar las frecuencias media y
baja.10
Barotrauma
El barotrauma se debe a una repentina presin negativa en el espacio neumatizado del hueso temporal. Esto resulta de ineficiencia de la trompa de Eustaquio
para igualar las presiones del odo medio y ocurre ms a menudo durante el
descenso de altitudes o el ascenso de los buceadores. La presin negativa ocasiona un desplazamiento de la membrana timpnica que causa hiperemia, edema y
equimosis de la membrana mucosa del odo medio. La presin sbita e intensa
puede romper la membrana timpnica y es posible que el dolor sea muy agudo
en la fase inicial.
Trastornos seos
Otosclerosis
La otosclerosis es una alteracin sea de la cpsula tica que asume varias caractersticas histopatolgicas a lo largo de su desarrollo. 1112 La etapa inicial se
778
OTORRINOLARINGOLOGA
caracteriza por reabsorcin y prdida sea, as como osteospongiosis amplia interpuesta con mltiples espacios vasculares. En una etapa ms avanzada, el hueso se hace compacto y se caracteriza por remodelacin sea y escasa vascularizacin. El hueso otosclertico puede comprometer las tres capas de la cpsula tica
(endostio, endocondrio y periostio), aunque se dice que comienza en el endocbndrio. El endocondrio comprometido carece del tpico globuli ossei (islas de cartlago osificado) del hueso endocondral normal. Tanto la actividad osteoblstica
como la osteoclstica tienen lugar en la otosclerosis. Se cree que el proceso
otosclertico inicia con una invasin digitiforme a lo largo de los vasos sanguneos. Con la tincin de hematoxilina-eosina (HE) esta invasin aparece de color
azul y se conoce como "mantel azul de Manasse". La otosclerosis histolgica se
observa en alrededor de 8 a 10% de la poblacin blanca; es rara entre los asiticos
y los afroamericanos. Se piensa que la incidencia entre los indios del Este es
comparable con la de los blancos. Se estima que la otosclerosis clnica representa
1% de las hipoacusias de conduccin en la poblacin blanca.
Los lugares predilectos del compromiso otosclertico son: 1) inmediatamente
anterior a la ventana oval (80 a 90% del hueso temporal con otosclerosis) y 2) el
borde de la ventana redonda (30 a 50%). La incidencia del compromiso bilateral
es alrededor de 75 a 85% entre los huesos temporales con otosclerosis. Esta enfermedad muestra una tendencia familiar; 60% de los pacientes con otosclerosis
clnica tiene una historia familiar positiva. Algunos investigadores creen que se
transmite por un gen autosmico dominante monohbrido con 25 a 40% de penetracin; otros creen que podra transmitirse por un gen autosmico recesivo. En
50 a 60% de quienes presentan prdida auditiva puede obtenerse una histeria
familiar positiva. El riesgo de incremento de prdida auditiva para cualquier
embarazada con otosclerosis estapdica es uno en cuatro. Si alguno de los pad res
padece otosclerosis clnica, los nios tienen 20% de probabilidades de experimentarla.
Dos signos clnicos se relacionan con otosclerosis; el signo de Schwartze y la
hendidura de Carhart. El signo de Schwartze se refiere al enrojecimiento del promontorio visto a travs de una membrana timpnica translcida. Con seguridad
esto representa aumento de los espacios vasculares en el estrato peristico del
promontorio. La hendidura de Carhart es una depresin del umbral de conduccin sea, mximo de 1 000 o 2 000 Hz. La hendidura de Carhart se elimina despus de una estapedectoma exitosa, lo que sugiere que no es neurosensorial sino
que se debe al deterioro de la conduccin sea a travs de una platina fija.
La fijacin del martillo causada por anquilosis sea entre la cabeza de ste y
el techo puede producir hipoacusia de conduccin similar a la que ocurre por
fijacin del estribo. La incidencia de anquilosis del martillo relacionada con fijacin del estribo por otosclerosis se estima en alrededor de 1.6% de los pacientes.
La histopatologa de la enfermedad de Paget (ostetis deformante) es similar
a la de la otosclerosis. Las principales diferencias son:
1. El compromiso en la enfermedad de Paget es difuso, mientras que la
otosclerosis se limita al hueso temporal.
2. La otosclerosis compromete los tres estratos de la cpsula tica (endostio,
endocondrio y periostio), en tanto que la enfermedad de Paget afecta
sobre todo el periostio.
3. La ostetis deformante rara vez compromete la platina o alguna parte de
los huesecillos.
779
La osteognesis imperfecta tarda es una enfermedad sistmica en la que la

actividad osteoblstica es anormal, lo que resulta en reabsorcin sea. Es una
enfermedad autosmica dominante y se caracteriza por fracturas mltiples. Cuarenta a 60% de estos pacientes tambin presenta esclera azul y fijacin del estribo.
Este conjunto de manifestaciones se denomina sndrome de van der Hoeve-de
Kleyn.
Estapedectoma y sus complicaciones
Algunas de las complicaciones de la estapedectoma pueden derivarse de una
valoracin preoperatoria inadecuada y de un proceso de seleccin deficiente de
pacientes para la intervencin quirrgica. Para prevenir estas complicaciones
innecesarias y evitables los otlogos experimentados sugieren:1117
1. Los requerimientos mnimos de pruebas audiomtricas son el umbral
tonal seo y el umbral de conduccin area, los niveles de recepcin del
habla y los rangos de discriminacin del habla. El uso inteligente del enmascaramiento es muy importante. Los resultados de las pruebas
audiomtricas deben coincidir siempre con los de la prueba de diapasn.
Si no es as, la operacin no debe realizarse pero tiene que buscarse una
explicacin para esta discrepancia. Es posible que se deba a una "curva
de sombra" de un enmascaramiento deficiente.
2. La hipoacusia de conduccin debe confirmarse mediante la prueba de
Rinne negativa para al menos dos de las tres frecuencias del habla.
3. Resulta esencial valorar con cuidado la capacidad de discriminacin. El
odo que tiene mejor discriminacin no debe operarse a causa del riesgo
posoperatorio de hipoacusia neurosensorial.
4. La estapedectoma, cuando est indicada, se realiza primero en el odo
con menos audicin. Si sta tiene xito, la operacin del otro odo puede
efectuarse en 12 meses o ms tarde.
5. Esta operacin nunca se practica en un paciente que escucha slo por un
odo.18
6. Los pros y en especial los contras de esta intervencin quirrgica tienen
que discutirse con el paciente antes de la intervencin quirrgica. El paciente recibe informacin del alto riesgo de la intervencin (sordera neurosensorial posoperatoria) y otras posibles complicaciones.
7. Los pacientes con otosclerosis rara vez se quejan de vrtigo. Cuando hay
vrtigo y evidencia clnica de la coexistencia de hidropesa laberntica
(enfermedad de Mnir), la estapedectoma no se realiza por temor a
producir "muerte del odo". Es posible que el sculo distendido, que
puede estar en contacto con la platina, se dae durante la estapedectoma.
8. La estapedectoma no se efecta en presencia de otitis externa del conducto. El conducto auditivo se examina con cuidado antes de la operacin y la otitis externa es una contraindicacin.
9. En individuos jvenes la incidencia de fracaso es alta a causa de la actividad del crecimiento otosclertico. Este fracaso tal vez se deba a estimulacin del desarrollo otosclertico secundaria a la estapedectoma.
10. De acuerdo con Col,19 quien realiz 62 estapedectomas en 43 pacientes
menores de 20 aos, los resultados de la estapedectoma en nios fueron
780
OTORRINOLARINGOLOGA
11.
12.
13.
14.
buenos y casi iguales a los de los pacientes adultos. De estos nios y

adolescentes, 42% tena otosclerosis grave de la ventana oval; 27% tena
una conduccin sea preoperatoria de 25 dB o peor, indicativi de
otosclerosis coclear.
El riesgo posoperatorio de vrtigo prolongado es bajo pero debe considerarse en algunos pacientes, como atletas profesionales, trabajadores de la
construccin y quienes laboran en lo alto de los edificios, y otros individuos cuyo sustento depende de sus destrezas motoras.
Para pacientes que realizan con frecuencia viajes areos, deportes submarinos u otras actividades relacionadas con alteraciones inusuales de la
presin atmosfrica, Schuknecht sugiere el uso de un injerto grande de
grasa y una prtesis corta.12
La estapedectoma puede empeorar la discriminacin del lenguaje. La
eliminacin de la rigidez, gracias a una estapedectoma exitosa, en un
paciente con un patrn descendente de los umbrales de conduccin sea
convierte el patrn umbral de conduccin area, que se halla en un nivel
estable, en descendente (en paralelo a la conduccin sea), lo que resulta
en prdida de discriminacin del habla. La discriminacin es causada
por el descenso del gradiente del umbral sensitivo, no por cambios morfolgicos en el interior del odo.12 Cuando esta alteracin se produce en la
primera estapedectoma, la estapedectoma del otro odo no se practica.
Las exostosis grandes del conducto auditivo externo pueden interferir
con el abordaje quirrgico. En tales casos es mejor remover primero dichas exostosis y aplazar la estapedectoma por algunos meses.
Complicaciones encontradas durante la estapedectoma

Incluyen rotura del colgajo timpanomeatal, dislocacin del yunque, fractura de la
apfisis larga del yunque, fuga de lquido cefalorraqudeo, hemorragias, vrtigo,
depresin de la platina y platina flotante.41320 Las exostosis, la localizacin superior
del bulbo yugular, un nervio facial prominente, la otosclerosis de la ventana
redonda, la persistencia de la arteria estapedia, la anquilosis del martillo las
anomalas congnitas del estribo y el yunque, y la otosclerosis obliterativa tambin presentan problemas durante la estapedectoma.
Rotura del colgajo timpanomeatal. Una rotura lineal puede o no requerir reparacin. La mayor parte de las roturas puede repararse en forma satisfactoria con
grasa del lbulo de la oreja, aponeurosis temporal o pericondrio del trago. Un
fragmento plano de este tejido de tamao adecuado se introduce en la perforacin con el injerto en la superficie medial. Los mrgenes de la perforacin se
aproximan tan cerca como sea posible.
Dislocacin del yunque. Dos consideraciones:
1. La subluxacin del yunque consiste en la rotura de la articulacin incudomaleolar pero con suficiente cpsula intacta para mantener el yunque
en su posicin anatmica normal. Aunque la apfisis larga del yunque es
excesivamente mvil, la operacin puede completarse y los resultados
funcionales ser satisfactorios.
2. La luxacin del yunque se debe a la rotura completa de la articulacin
incudomaleolar y en este caso el yunque debe removerse y utilizarse una
prtesis de martillo-ventana oval. Los intentos de reponer el yunque en
781
su posicin original no suelen ser exitosos. El yunque puede dislocarse en

forma accidental durante el curetaje del anillo y la extraccin del estribo.
Es posible que la apfisis larga del yunque se desplace por accidente al
retirar los ganchos desde el nicho de la ventana oval.
Fractura de la apfisis larga del yunque. Esta complicacin es rara. Si la fractura
ocurre cerca de la punta de la apfisis larga, la prtesis puede fijarse al mun. Si
el mun restante es muy corto, puede usarse una prtesis de martillo-ventana
oval. Cuando el proceso lenticular es muy largo y cercano al promontorio es aconsejable romperlo y acortarlo para prevenir la adhesin fibrosa al promontorio.
Fuga de lquido cefalorraqudeo. La abertura de la ventana oval ocasiona salida
recurrente y abundante de un lquido claro en alrededor de 1 en 300 casos. Estos
odos parecen tener un acueducto coclear largo permeable a travs del cual el
LCR penetra al centro del odo. El lquido atraviesa la rampa timpnica hacia
el helicotrema y despus pasa a travs de la rampa vestibular al vestbulo para
alcanzar la ventana oval. En estos casos se prefiere la tcnica del injerto de grasa
y el paciente se mantiene con la cabeza elevada por varios das despus de la
operacin. La fuga del LCR es ms comn en casos de estribo fijo congnito. 21
Hemorragia. Toda hemorragia del conducto auditivo se controla antes de abrir
el odo medio. Las hemorragias de la membrana mucosa de la ventana oval suelen cesar de manera espontnea pero, si es necesario, pueden controlarse mediante presin con un algodn embebido en adrenalina. En ocasiones el hueso
otosclertico presenta grandes conductos vasculares que sangran durante la reseccin de la platina; de modo que es posible que la hemorragia dentro del vestbulo sea inevitable. La mayora de los otorrinolaringlogos prefiere dejar el
cogulo en el vestbulo hasta completar la estapedectoma. Un cogulo en el vestbulo no compromete el resultado final.
Vrtigo. Durante la estapedectoma se debe a la estimulacin mecnica de los
rganos sensitivos vestibulares o a la estimulacin calrica/fra. Una de las ventajas de utilizar anestesia local es que permite vigilar este sntoma durante la
intervencin quirrgica.
La aspiracin de perilinfa y su reemplazo con aire pueden ocasionar desplazamiento y colapso del laberinto vestibular y relacionarse con vrtigo. La manipulacin dentro del vestbulo puede causar vrtigo. No debe realizarse manipulacin dentro del vestbulo y ha de evitarse cualquier maniobra que pudiera
producir vrtigo. Un fragmento de la platina o del instrumental que haya cado
en el vestbulo no debe retirarse. El intento de remocin del instrumento se sigue
de una alta incidencia de hipoacusia neurosensorial.
La introduccin de una prtesis demasiado larga puede causar vrtigo. El
largo apropiado debe determinarse mediante medicin. Antes de fijar la prtesis
al yunque se determina si el movimiento de la prtesis hacia adentro produce
vrtigo. Este paso tiene importancia particular cuando se ajusta una prtesis de
pistn.
El utrculo asume una posicin superior anormal en el vestbulo cuando la
perilinfa se remueve. En esta posicin est libre de un posible contacto con
la prtesis durante el procedimiento quirrgico pero despus retorna a su posicin normal conforme la perilinfa se resintetiza; de all la necesidad de evitar la
prdida de perilinfa.
La inyeccin de un agente anestsico en el nicho de la ventana redonda puede conducir a su reabsorcin en el odo interno y originar vrtigo y nistagmo.
782
OTORRINOLARINGOLOGA
Durante el procedimiento de inyeccin debe impedirse el paso de anestsico

hacia el odo medio.
Platina deprimida. Han de realizarse esfuerzos para evitar la depresin de la
platina. Una platina muy deprimida o fragmentos de platina se dejan en el vestbulo y se introduce Gelfoam o una prtesis de tejido en la forma usual. Por lo
general estos pacientes experimentan vrtigo posoperatorio por varias semanas y
prdida del equilibrio por muchos meses.
Platina flotante. Las dos condiciones que conducen a platina flotante son
movilizaciones previas del estribo y fijacin mnima de ste. Cuando estas condiciones se presentan, se crea una pequea abertura en la platina antes de remover
la superestructura. Esta abertura debe ser lo suficientemente grande para admitir
un gancho de 0.3 mm. La reseccin debe practicarse a travs del margen inferior
de la ventana si el fenmeno de platina flotante ocurre a pesar de las precauciones adecuadas. Se practica un corte agudo con una fresa de 0.5 mm para crear
una muesca en el margen inferior de la ventana oval.
Complicaciones posteriores de la estapedectoma
Las complicaciones posoperatorias de la estapedectoma incluyen otitis media
aguda, laberintitis supurativa y meningitis, vrtigo, granuloma reparativo, fstula
perilinftica, parlisis facial, hipoacusia de conduccin fluctuante, perforacin
persistente de la membrana timpnica, disfuncin gustatoria y boca seca, fibrosis
posoperatoria, necrosis del yunque y sordera sbita tarda.12-14,17,22
Otitis media aguda. Muchos otorrinolaringlogos prescriben antibiticos para
prevenir esta complicacin. Las infecciones agudas se tratan de manera intensiva
con los antibiticos apropiados segn se determine mediante cultivo y antibiograma.
Laberintitis supurativa y meningitis. La complicacin ms seria de la estapedectoma es la laberintitis supurativa que conduce a meningitis. Aunque es muy
rara, varios pacientes han fallecido por esta complicacin.12,13 Al parecer la infeccin bacteriana ocurre a travs de una membrana delgada o una fstula de la
ventana oval. La incidencia de meningitis es mayor con una prtesis de polietileno que con una de tejido. A los pacientes que sometieron a estapedectoma se les
instruye acerca de la importancia del tratamiento precoz de las infecciones respiratorias.
Vrtigo posoperatorio. El vrtigo puede ocurrir de inmediato tras la estapedectoma o retardarse. El vrtigo posoperatorio es resultado de prdida perilinftica,
trauma quirrgico directo o laberintitis serosa posoperatoria; suele remitir en
pocos das. Cuando el vrtigo o la sensacin de inestabilidad persiste por muchos
das debe buscarse la causa que lo origina. Entre las posibles causas se encuentran platina deprimida, granuloma reparativo, prtesis demasiado larga y fstula
de la ventana oval. Una prtesis muy larga es fcil de detectar mediante la produccin de una respuesta de la fstula con otoscopio neumtico. La posicin exacta de la prtesis metlica se demuestra por politomografa. Es posible que se
requiera la intervencin quirrgica no slo para la tranquilidad del paciente sino
tambin para conservar la funcin del odo interno.
El vrtigo posicional paroxstico benigno (cupulolitiasis) puede ocurrir tras la
intervencin quirrgica del estribo y tal vez se deba a dao del utrculo con
liberacin de otoconias. Este tipo de vrtigo suele autolimitarse, aunque es posible que persista por varios meses o aos.24
783
Granuloma reparativo. El granuloma del mesotmpano posterior ocurre como

complicacin de la estapedectoma en alrededor de 1 o 2 de cada 100 casos. Esta
alteracin suele manifiestarse entre el sptimo y el decimoquinto das posoperatorios. La hipoacusia neurosensorial progresiva que sigue al aumento inicial de la
audicin es la manifestacin ms temprana y el sntoma ms consistente. Tambin pueden presentarse vrtigo, tinnitus y sensacin de plenitud en el odo. Los
granulomas reparativos se relacionan con laberintitis grave en las primeras etapas y laberintitis serofibrinosa en las etapas tardas cuando el dao del odo interno se vuelve permanente.25
El examen revela una membrana timpnica edematosa y engrosada con congestin en su mitad posterior. Las pruebas audiomtricas muestran hipoacusia
mixta neurosensorial y de conduccin peor a las frecuencias altas, y una disminucin marcada de la discriminacin del lenguaje. La intervencin quirrgica de
urgencia es imperativa en estos pacientes. La reseccin completa del granuloma
durante la primera o segunda semana posterior a la estapedectoma puede prevenir la hipoacusia neurosensorial permanente.12-26
Fstula perilinftica (fstula de la ventana oval). La incidencia informada de fstula
de la ventana oval luego de estapedectoma vara de 0.3% en 1 77213 pacientes a
2.5% en 1 784 pacientes.26 Los sntomas de fstula perilinftica son similares a los
de la hidropesa endolinftica. La disminucin sbita de la audicin, a menudo
vinculada con vrtigo y desequilibrio, la sensacin de plenitud en el odo
afectado y en ocasiones acfenos son sntomas comunes. El deterioro gradual y
progresivo, pero con fluctuaciones, es regla cuando una fstula perilinftica est
presente.
Los sntomas de fstula de la membrana oval pueden ser evidentes en algunos das o semanas despus de la estapedectoma o retardarse por semanas o
meses. El tipo tardo de fstula es especialmente comn tras la insercin de un
tubo de polietileno o una prtesis de tefln. La incidencia es mayor con una
prtesis de alambre-Gelfoam que con una de alambre-tejido.
El tratamiento de la fstula perilinftica es insatisfactorio en la mayor parte
de los casos hasta que la funcin auditiva se relaciona con una disminucin satisfactoria de la sensacin vertiginosa y del riesgo de meningitis. La reseccin
total de la membrana de la ventana oval y su reemplazo con una prtesis de
tejido-alambre suelen aminorar la prdida de perilinfa y los sntomas fluctuantes,
incluso el vrtigo. El diagnstico y el tratamiento tempranos pueden facilitar la
recuperacin de la audicin a los niveles previos.17
Parlisis del nervio facial. Por lo general la parlisis facial inmediata se produce
cuando la anestesia local alcanza el nervio facial. La recuperacin de la funcin
facial se completa en 2 o 4 h. Si la parlisis facial inmediata persiste, es probable
que se deba a un trauma quirrgico y en tal caso el nervio debe explorarse y
descomprimirse en el transcurso de 24 h. El dao instrumental directo al nervio
facial es raro, pero es necesario tomar precauciones extremas para prevenir esta
complicacin. Cerca de 50 a 60% de los pacientes tiene dehiscencia de la cara
inferior del canal facial. La parlisis facial que inicia varios das despus de la
operacin tal vez sea resultado de edema del nervio facial.
Hipoacusia de conduccin fluctuante. La hipoacusia de conduccin fluctuante es
el resultado de la prdida de unin de la porcin distal de la prtesis. Una unin
defectuosa se caracteriza por contacto intermitente entre la membrana de la ventana oval, lo que causa grandes fluctuaciones en la audicin, y se corrige al introducir una prtesis ms larga. La desarticulacin del yunque se caracteriza por
784
OTORRINOLARINGOLOGA
pequeas fluctuaciones en la audicin y puede corregirse mediante la fijacin de

un asa de alambre o la remocin de la prtesis y su reemplazo por un gancho
apropiado.
Aunque el deterioro de la audicin en la fstula perilinftica es sobre todo de
tipo neurosensorial, tambin puede presentarse hipoacusia neurosensorial fluctuante o permanente.27 Se considera que se debe a la fuga desde el espacio perilinffico vestibular agrietado.
Perforacin de la membrana timpnica. Una pequea perforacin posoperatoria
suele curar en forma espontnea. Las grandes perforaciones secundarias a trauma quirrgico o infeccin posoperatoria requieren timpanoplastia posterior.
Trastornos del gusto y boca seca. La distensin, el desgarro o la seccin de la
cuerda del tmpano puede causar prdida del gusto en el segmento de la lengua
que inerva o sequedad de la boca. Es posible que la ltima sea una complicacin
muy desagradable posterior a la estapedectoma si ambos nervios estn daados.
Algunos otorrinolaringlogos creen que los pacientes tienen menos sntomas
cuando la cuerda del tmpano se secciona que cuando se sobredistiende.
Las alteraciones del gusto, la sequedad de la boca y la hipostesia de la parte
anterior de la lengua luego de trauma o seccin de la cuerda del tmpano emplezan a disminuir en un mes o dos y suelen desaparecer al cabo de tres o cuatro
meses, aunque pueden persistir por ms tiempo e incluso ser permanentes.
Fibrosis posoperatoria. Una banda fibrosa del yunque al promontorio es ana
causa comn de cierre incompleto de la brecha hueso-aire. La incidencia de esta
complicacin puede minimizarse si se evita el trauma quirrgico de la mucosa
del promontorio. La ciruga correctiva incluye extraccin de la banda fibrtica e
introduccin de un disco de tefln o silicn.
Necrosis del yunque. La necrosis por presin del extremo distal de la apfisis
larga del yunque parece deberse a trauma quirrgico directo o irritacin de la
prtesis. La incidencia de esta complicacin es alta con tubos prostticos de polietileno, en cuyo caso la reabsorcin se debe a ostetis iniciada por reaccin a
cuerpo extrao. Un alambre que perdi su fijacin tambin puede producir ana
reaccin de menor grado y reabsorcin local de hueso. Por esta razn el asa de la
prtesis debe asegurarse con firmeza al yunque.
Hipoacusia neurosensorial sbita tarda. Esta hipoacusia es una complicacin
rara de la estapedectoma y puede ser causada por alteraciones en la presin
atmosfrica como las que se experimentan en un viaje de avin o en un ascensor. Es ms comn en pacientes a quienes se insert un tubo prosttico de polietileno y suele acompaarse de vrtigo e hipoacusia severa. Al parecer la prtesis
est desplazada hacia el vestbulo en estos casos. La hipoacusia neurosensorial
sbita grave sin vrtigo o irritacin obvia puede ocurrir algunos meses o aos
despus de la estapedectoma, en particular despus de procedimientos de revisin.12
Estudios sobre estapedectoma
Estapedectoma de la fenestra pequea
1. La estapedectoma de la fenestra pequea28,30 se basa en la creacin racional
de un sistema de transmisin acstica mecnica ms efectivo mientras
se reduce el trastorno laberntico potencial. La tcnica quirrgica de
785
la estapedectoma de la fenestra pequea descrita por Bailey y colaboradores28 incluye la creacin de la fenestra y el empleo de una prtesis de
pistn de acero inoxidable de McGee con prdida de tejido areolar alrededor del pistn. Los resultados posoperatorios se compararon en una
serie de 100 casos, de los cuales 50 fueron intervenidos mediante la tcnica de fenestra pequea (TFP) y 50 se sometieron a un procedimiento de
reseccin parcial o total de la platina. Los resultados en relacin con la
funcin vestibular demostraron una notable reduccin de los desrdenes
del equilibrio en los pacientes sometidos a TFP. La comparacin de los
resultados en la funcin auditiva entre los dos grupos mostr ventajas
estadsticas significativas para los pacientes intervenidos por TFP en la
sensibilidad umbral a las frecuencias altas y en la discriminacin del lenguaje. De acuerdo con Bailey y colaboradores, la ventaja de riesgo disminuido, con base en la reduccin de trauma y contaminacin del laberinto,
adems del mejoramiento de la sensibilidad a frecuencias altas y la discriminacin apoyan este procedimiento.
2. McGee30 analiz el resultado de 280 estapedectomas consecutivas. Un total de 141 operaciones se realiz mediante la tcnica de estapedectoma
total y la TFP se emple en 139. La agudeza auditiva de los dos grupos se
compar en relacin con la funcin conductiva y neurosensorial. Los datos apoyaron la impresin original de los autores de que la TFP es el tratamiento de eleccin en el manejo quirrgico de la otosclerosis clnica.
3. De acuerdo con Farrior,29 la estapedectoma del agujero pequeo con un
pistn liso est contraindicada cuando ocurren cambios excesivos de presin de lquido en el odo interno y cambios excesivos de presin area en
el odo medio. La estapedectoma del agujero pequeo es la operacin de
eleccin en platina gruesa u otosclerosis obliterativa, la cual requiere el
uso de la fresa manual o elctrica para crear una abertura en la ventana
oval. Cuando se intenta una estapedectoma del agujero pequeo y se
produce inclinacin de algn segmento de la platina, sta se reseca y la
ventana se sella con un injerto.
Las complicaciones de la estapedectoma del agujero pequeo son raras, pero
cuando ocurren incluyen fstulas, pistn dislocado o cierre parcial con una
platina inclinada. Estas complicaciones pueden reducirse mediante la colocacin
de un injerto de tejido delgado sobre un pie del pistn, un pistn embolsado o un
pistn cubierto.
Estapedectoma total. El concepto de reseccin total de la platina en la estapedectoma lo recomend Robinson31 como tcnica preferencial siempre que dicha
intervencin quirrgica fuese atraumtica. Slo se reseca aquella parte de la
platina que puede removerse con facilidad. La reseccin total de platina se llev
a cabo en 74% de 4 761 estapedectomas consecutivas. La reseccin total o parcial
de platina requiere tejido conectivo de injerto para sellar la ventana oval y debe
coordinarse con una prtesis adecuada eficiente, funcional y capaz de
autocentrarse. La reseccin total y la reseccin parcial de platina no arrojan resultados exitosos con importancia estadstica cuando se emplean los criterios de
cierre de brecha aire-hueso dentro de 10 dB; pero la comparacin de la tasa completa de cierre brecha aire-hueso muestra diferencias con importancia estadstica
con la reseccin total de platina como la que proporciona un resultado auditivo
ms favorable.
786
OTORRINOLARINGOLOGA
Revisin de la estapedectoma. Dos estudios son motivo particular de discusin.

1. Sheehy y colaboradores32 analizaron los registros de 258 reintervenciones
de estapedectomas realizadas en un periodo de ocho aos. El desplaza
miento de las prtesis al interior de la ventana fue la causa ms comn de
fracaso (41%) y ocurri sobre todo en los casos de relleno con trozos
de Gelfoam. La fstula de la ventana oval, las prtesis cortas o el cierre
seo de la ventana fueron causas de fracaso en 9% de los pacientes. La
necrosis del yunque lo fue en 5%.
Menos de 50% de las operaciones produjo un dficit de conduccin
posoperatorio de 10 dB o menos. Los resultados fueron mejores en los
procedimientos de derivacin de yunque en revisiones de pacientes en
los que se utiliz injerto de tejido sobre la ventana oval y en revisiones de
odos inicialmente operados en otra porcin. El dao neurosensorial grave se produjo en 7% de las operaciones y la mitad de estas alteraciones
fue irreversible. La mayor parte de estos resultados adversos sucedi a la
reintervencin de otosclerosis obliterativa o luego de reabrir la ventana
oval en pacientes con una alteracin posoperatoria de odo interno distinta a la fstula.
Sheehy y colaboradores concluyeron que 1) la reintervencin de
estapedectoma es un proceso menos satisfactorio que la estapedectoma
primaria, 2) rara vez est indicada para reintervencin de otosclerosis
obliterativa y 3) la membrana de la ventana oval no debe alterarse durante la revisin de estapedectoma en un paciente con sntomas de compromiso de odo interno, excepto si existe una fstula.
2. En un estudio realizado por Crabtree y colaboradores33 de 35 pacientes a
los que se efectu estapedectoma de revisin, la intervencin quirrgica
proporcion mejora auditiva a un nivel satisfactorio a menos de la mitad
de los pacientes. El riesgo de hipoacusia neurosensorial es mayor con la
operacin de correccin, en especial si la hipoacusia neurosensorial sucede a la operacin primaria.
Estapedectoma para anomalas congnitas. La estapedectoma debe practicarse
con precaucin en pacientes con malformaciones congnitas del odo medio y

externo.34 Si existe platina, puede realizarse una pequea puncin diagnstica
para excluir la posibilidad de flujo profuso de LCR. Si no ocurre, la estapedectoma y la reconstruccin pueden considerarse.
Estapedectoma con lser. Varios grupos revisaron este procedimiento.
1. La estapedectoma con lser de argn fue desarrollada por Perkins.32 La
perforacin de la platina del estribo con lser de argn microscpico
parece ser un mtodo ms ventajoso para la restitucin de la audicin en
pacientes con otosclerosis. Cuando el lser se compara con los mtodos
convencionales de manejo, este procedimiento, que proporciona una
mayor precisin y control al cirujano, al parecer se traduce en un riesgo
menor de resultados adversos, menos alteraciones posoperatorias del
equilibrio y mejor funcin auditiva. El procedimiento puede significan un
promedio menor de das de hospitalizacin y menos tiempo de ausencia
laboral desde el punto de vista econmico, y una mejora de la funcin
auditiva desde el punto de vista de calidad de vida. 35
787
2. Aunque el uso del rayo lser como instrumento quirrgico es promisorio,

el cirujano debe tener en mente tres importantes aspectos de este mtodo
alternativo.36
a. A causa de las condiciones locales del estribo (color, absorcin, grosor), ciertas propiedades del rayo lser producen cambios endococleares, aumento de temperatura y cambios de presin por evocacin lser (evocacin de sonido).
b. Estos efectos inducidos por el lser interfieren temporalmente con las
funciones del odo interno (depresin transitoria de microfona coclear y potencial de accin compuesto). Se informan daos morfolgicos a las estructuras del odo interno.
c. Los efectos inducidos por el lser en el caracol muestran que la
estapedectoma con lser puede ser peligrosa para el odo interno.
Est demostrado que las tasas de complicacin luego de estapedectoma con lser no son ms bajas que luego de estapedectoma convencional. Hasta ahora la poca experiencia en la aplicacin clnica del
lser de argn no permite realizar comparaciones directas de las tasas
de complicaciones.
3. Los lseres se proponen como herramienta para penetrar la platina del
estribo. De acuerdo con Coker y colaboradores37 la conversin de la energa radiante del lser en energa calrica en el vestbulo representa el
mayor riesgo potencial para el odo interno. En una serie de 14 gatos
anestesiados se practicaron perforaciones en la platina del estribo mediante un lser de dixido de carbono (Co2) con un punto focal de 150 m
a 300 mm. Las elevaciones de temperatura resultantes en el vestbulo,
medidas por un fino hilo de termocuplas, fueron del rango de 0o a 4.4C
(0o a 8F) y se correlacionaron de manera directa con el voltaje y la duracin del pulso del rayo lser.
De acuerdo con Lesinski y Palmer,38 quienes estudiaron el uso del lser en la
otosclerosis, el argn visible y el lser KTP-532 tienen las propiedades pticas ideales para su empleo en ciruga otolgica microscpica. Sin embargo, las caractersticas del tejido son menos ideales. La blanquecina platina del estribo absorbe slo
una parte de la energa del lser y penetra con facilidad una perilinfa clara que
absorben de manera selectiva las clulas pigmentadas y los vasos sanguneos en el
utrculo y el sculo. El lser de CO2 tiene caractersticas tisulares ideales (la energa
se absorbe por completo en la platina del estribo y la superficie de la perilinfa sin
penetracin significativa). Su longitud de onda larga hace invisible el lser de CO2;
por tanto, se necesita dirigir un rayo visible y ambos rayos deben enfocarse a un
tamao pequeo. Los rayos lser visibles deben emplearse con precaucin cundo
se practica una estapedotoma y no deben utilizarse para revisiones de estapedotomas. En las revisiones de 230 estapedotomas y estapedectomas efectuadas con
lser de CO2 no se presentaron mareos antes ni despus del procedimiento. Los
pacientes no tuvieron prdida auditiva sensorioneural significativa. Se pueden utilizar en la estapedotoma ambos rayos lser visibles y el lser de CO2, pero en la
revisin de las estapedectomas slo se puede emplear este ltimo. Lesinski y
Palmer previenen que, ante una estapedotoma, no deben emplearse los rayos lser
de argn ni el KTP-532 directamente sobre el vestbulo abierto.
McGee39 considera que la estapedectoma de la fenestra pequea para fijacin de la platina es una operacin que debe practicarse con lser. La concentra-
788
OTORRINOLARINGOLOGA
cin de energa calrica que el lser produce puede vaporizar en forma selectiva
tejidos indeseables con trauma mnimo en un campo casi avascular. Estas condiciones operatorias ideales incrementan la exactitud de la fenestracin de la ventana oval, hacen la operacin tcnicamente ms fcil y reducen la duracin de la
intervencin quirrgica. McGee realiz 100 estapedectomas con lser de argn
en casos primarios de otosclerosis clnica. Afirma que las propiedades de la energa del lser de argn puede hacer ms cmoda la microciruga en el odo. McGee
compar a los 100 pacientes que se sometieron a estapedectoma mediante la
tcnica de la fenestra pequea. Las pruebas audiomtricas de ambos grupos no
mostraron diferencias estadsticas significativas en los parmetros estudiados a
los seis meses y un ao. En ambos grupos se utiliz un pistn de acero inoxidable.
Estapedectoma: hallazgos post mortem. Tras la revisin de cortes histolgicos de 16
huesos temporales de 13 sujetos que se sometieron a estapedectomas,
Schuknecht y Jones40 concluyeron que:
1. Las prtesis sobrepuestas a los mrgenes de la ventana oval producen
cierre incompleto de la brecha aire-hueso. Esta complicacin ocurre sobre
todo con los mtodos que emplean reseccin total de la platina y se debe
a posicin inadecuada o migracin subsecuente de la prtesis. El problema puede minimizarse si la prtesis se centra con cuidado en la ventana oval o por medio de estapedectoma parcial en combinacin con un
mtodo de prtesis de pistn en el que el pistn se extiende hacia el vestbulo.
2. Las adhesiones fibrosas son una consecuencia comn del trauma de la
mucosa del odo medio. Las bandas fibrosas que se extienden entre el
proceso lenticular y el promontorio pueden causar un cierre incompleto
de la brecha aire-hueso. Por otro lado, el tejido fibroso que se extiende
entre la ventana oval y el yunque en relacin con la prtesis parece tener
poco efecto en la transmisin del sonido. Las adhesiones fibrosas pueden
aminorarse si se evita el trauma de la membrana mucosa, en particular
en el rea del promontorio.
3. La implantacin de Gelfoam luego de estapedectoma total promueve la
formacin de membranas ovales delgadas; sin embargo, incluso las
membranas ms pequeas son tan gruesas como la membrana de la ven
tana redonda. No se cuenta con evidencia que sugiera que la membrana
delgada sea un sello adecuado para la membrana oval.
4. Con frecuencia las membranas delgadas muestran ahuecamientos prominencia de la ventana oval) como resultado de que las porciones medias
de la prtesis se extienden a travs de las membranas. Al parecer esta
condicin no tiene efectos adversos en la transmisin del sonido.
5. La mayor parte de los yunques muestra pequeas reas de reabsorcin
de hueso cortical en el sitio de contacto con la prtesis; sin embargo, el
proceso parece autolimitarse.
Schuknecht y Mendoza estudiaron a dos pacientes que presentaron hipoacusia neurosensorial luego de la estapedectoma.41 El estudio histolgico post mortem de un paciente mostr degeneracin coclear grave, al parecer causada por
necrosis del injerto graso. El estudio del otro paciente evidenci que la prtesis
cercaba el sculo, lo que caus colapso de su pared con hidropesa endolinftica
subsecuente. Se sugiere con firmeza realizar una tcnica quirrgica a traumtica.
789
Los cirujanos que realizan estapedectoma para otosclerosis deben conocer la

patologa quirrgica relevante para evaluar de mejor forma sus tcnicas y adoptar
mtodos que optimen los resultados funcionales y disminuyan las complicaciones.
PERFORACIN TRAUMTICA DE LA MEMBRANA TIMPNICA
Un sonido fuerte, una lesin por soldadura, un golpe fuerte en el pabelln auricular y la oclusin del conducto auditivo externo (por ejemplo, una bofetada),
y una herida penetrante (p. ej. lesin por Q-tip) pueden ocasionar perforacin
traumtica. Existen muchas maneras de tratar estas perforaciones y los resultados dan para extensas comparaciones. La mayora de los otorrinolaringlogos
est de acuerdo en que, sin infeccin, 85 a 90% de todas las perforaciones timpnicas traumticas cura en forma espontnea. Sin embargo, el vrtigo relacionado
con la lesin sugiere dislocacin del estribo y la exploracin quirrgica debe realizarse lo ms pronto posible. Adems de las causas ya mencionadas, una herida
penetrante posee la ms alta incidencia de dislocacin del estribo.
Ante una perforacin traumtica pequea sin dislocacin osicular ni cuerpo
extrao o epitelio escamoso que penetre el mesotmpano puede adoptarse una
actitud teraputica expectante. Las gotas de antibiticos no son necesarias cuando no hay infeccin evidente. Algunos otorrinolaringlogos emplean cido tricloroactico a 10% y un parche de papel (o Gelfoam).
En el caso de una gran perforacin sin dislocacin osicular pero con plegamiento de los bordes de la perforacin, el mesotmpano se libera de desechos y
los bordes se extienden sobre una pieza de tejido conectivo adiposo o trozos de
Gelfoam. Se aplica una mecha de timpanoplastia sobre la reparacin. Este procedimiento menor puede realizarse bajo anestesia local en adultos o en nios cooperadores.
La timpanotoma exploratoria y la timpanoplastia deben considerarse siempre que exista duda acerca de la posibilidad de dislocacin osicular con una
perforacin traumtica.
SORDERA SBITA
La sordera sbita se define como hipoacusia neurosensorial de aparicin instantnea o que se desarrolla con rapidez en un periodo de horas o pocos das. La
prdida de audicin a menudo se nota al despertar en la maana, durante alguna
de las actividades del da, sobre todo aquellas que implican esfuerzo fsico o
emocional, o incluso durante el descanso. Algunos pacientes no se quejan de
prdida de la audicin, pero pueden hacerlo de mala ventilacin, sensacin
de odo tapado o tinnitus. La prdida de la audicin vara de moderada a total y
por lo general es unilateral, aunque puede ser bilateral. Es posible que se acompae de mareos o vrtigo (50%), pero casi siempre es moderada y mejora en
pocos das. Parece afectar por igual a hombres y mujeres.
Aspectos etiolgicos
1. Los factores predisponentes que se citan con frecuencia incluyen cambios
en el entorno fsico (p. ej., altitud y otros cambios en la presin atmosf-
790
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
rica), manifestaciones alrgicas, alcohol, alteraciones emocionales, esfuerzo fsico, diabetes, arteriosclerosis, embarazo, uso de anticonceptivos, estrs quirrgico y anestesia general.
Las causas especficas bien documentadas se limitan a agentes virales.
Los sitios de cambios patolgicos inducidos por virus son el caracol la
berintitis endolinftica viral) y los componentes del VIII par craneal
(neuronitis y ganglionitis). Los virus de la parotiditis, el sarampin, la
influenza y los adenovirus pueden causar sordera sbita del tipo laberintitis endolinftica viral. Los virus herpes zoster son los nicos agentes
demostrados que producen neuronitis viral y ganglionitis. La presencia
de infeccin respiratoria alta activa se notifica en 25% de los pacientes al
inicio de la sordera sbita.
Algunos consideran el vasospasmo, la trombosis, la embolia, la hemorragia dentro del odo interno, la hipercoagulabilidad y la estasis sangunea
como las causas ms comunes de sordera sbita, pero la evidencia es
poco contundente para corroborar esta suposicin.
Est demostrado que los tumores pontocerebelosos (tumores retrococleares) producen sordera sbita.
Simmons42 postul que una rotura en la membrana de Reissner como
causa de sordera sbita es resultado de cambios de presin repentinos
(levantarse de la cama, estornudar, toser, inclinarse, realizar maniobras
de Valsalva o buceo).
Goodhill43 identific la fstula de la ventana redonda como causa de sordera sbita. A este reconocimiento siguieron varios reportes de rotura de
la ventana laberntica. La parte anterior de la ventana oval es el rea
ms probable de rotura. Los hallazgos de nistagmo posicional, prueba de
Romberg positiva o signo de fstula con hipoacusia neurosensorial
establecen el diagnstico probable de rotura de ventana del odo interno. La timpanotoma es necesaria para identificar y cerrar la fstula.43-49
Morimitsu50 public una teora y una teraputica para la sordera sbita.
Trat 60 casos de sordera sbita mediante inyeccin de Urografin, 1 ml
intravenoso el primer da y 2 mi diariamente hasta que la audicin alcanz el mximo punto de recuperacin. Veintids de los 60 pacientes ex perimentaron una recuperacin completa. Ocho tuvieron una recuperacin
notable, es decir, presentaron una mejora de la audicin de ms de 30 dB
en el umbral promedio de 250, 500, 1 000, 2 000 y 4000 Hz. Tres casos
mostraron leve mejora, con un promedio de 10 a 30 dB. Los 27 restantes
no experimentaron cambios o presentaron cambios del umbral de au dicin dentro de los 10 dB. Morimitsu not que los pacientes con vrtigo no
mejoraban con Urografin. Adems la recuperacin era casi completa en
todas las pruebas de frecuencias, incluso en los pacientes tratados 43 das
despus de la presentacin. Por tanto postul que es probable que la
lesin no ocurra en las clulas ciliadas, "las cuales desarrollaron con fa
cilidad cambios irreversibles", sino que es un cambio funcional del cara
col. Con base en la farmacologa del Urografin Morimitsu dedujo que la
disfuncin ocurre en la estra vascular.
Est bien establecido que los antibiticos ototxicos y los diurticos furosemida y cido etacrnico producen el mismo dao tanto a la
estra vascular como al epitelio tubular renal. Ambos diurticos inacti-
791
van la bomba de sodio-potasio ATP-asa en la estra vascular, lo que

disminuye el potencial de corriente directa endococlear y la microfona
coclear, y la estra vascular genera potencial de corriente directa endococlear.
Si se asume que la sordera sbita se debe a la depresin del potencial
de corriente directa endococlear por cualquier causa, es fcil de entender
por qu la disminucin de la audicin ocurre en forma repentina pero
tambin se recobra con rapidez y por completo.
La teora de Morimitsu seala que en la sordera sbita de este tipo la
barrera sangre-caracol est rota en el rea de la estra vascular y que el
peso molecular del Urografin es tal que una pequea cantidad de l escapa a la circulacin para rellenar los poros de la membrana rota y reactivar
la bomba de sodio para que produzca de nuevo los potenciales de corriente directa normales y endolinfa normal.
8. Wetmore y Abramson51 reportaron tres casos de hipoacusia neurosensorial sbita reversible relacionada con miringitis bulosa. Una alta incidencia de hipoacusia neurosensorial se encuentra en pacientes con miringitis
bulosa. Cerca de un tercio de los odos afectados puede presentar hipoacusia neurosensorial pura y otro tercio, hipoacusia mixta.
9. Plasse y colaboradores informaron hipoacusia neurosensorial sbita unilateral posterior a ciruga a corazn abierto. 52 Los siete pacientes eran
hombres. La causa ms probable es microembolia generada por derivacin cardiopulmonar.
10. La sordera sbita puede ser el sntoma de presentacin de la esclerosis
mltiple. La resonancia magntica, ms que la tomografa computadorizada, puede ayudar en el diagnstico de esclerosis mltiple cuando se
manifiesta como sordera sbita.53
Clasificacin
La sordera sbita puede clasificarse etiolgicamente en dos grupos:54
1. Lesiones que se localizan en el hueso temporal
a. Neuroma acstico
b. Tumor del ngulo pontocerebeloso
c. Fstula de la ventana redonda u oval
d. Aneurisma de la arteria cerebelosa anteroinferior
2. Enfermedades sistmicas que comprenden el hueso temporal
a. Infecciones virales cocleopticas
b. Coagulacin acelerada
c. Hiperviscosidad
(1) Policitemia verdadera
(2) Macroglobulinemia
d. Arteriosclerosis secundaria a
(1) Envejecimiento
(2) Hipertensin
(3) Diabetes
(4) Hiperlipidemia
e. Enfermedades de la colgena55
f. Esclerosis mltiple, sfilis y muchas otras
792
OTORRINOLARINGOLOGA
Valoracin y manejo sistemticos

La valoracin y el manejo de pacientes con sordera sbita deben proceder en
forma sistemtica.
1. Examen otolgico. La sordera sbita puede ser de naturaleza conductiva o
neurosensorial. Estos tipos pueden diferenciarse mediante examen
otolgico, pruebas de diapasn y pruebas audiomtricas. Cuando la
membrana timpnica es normal, tal vez se est frente a hipoacusia neurosensorial. El tapn de cerumen en el conducto auditivo externo y la
otitis media aguda o serosa a menudo se presentan como sordera sbita.
Las pruebas de funcin vestibular incluyen nistagmo espontneo, prueba
posicional, marcha de Romberg, prueba calrica y electronistagmografa
cuando est indicado.
2. Audiograma. El audiograma de tono puro con conduccin area y sea
confirma el diagnstico clnico de prdida neurosensorial. Las prdidas
cocleares o retrococleares (VIII par y ncleo coclear) pueden diferenciarse
mediante pruebas audiomtricas especiales que incluyen balance alternado biacstico de sonidos fuertes (BABSF), pruebas de discriminacin,
descenso tonal, respuestas auditivas del tallo enceflico (RAE), emisiones
otoacsticas y electrococleografa (EcoG).
3. Estudios de coagulacin. La naturaleza sbita de esta sordera sugiere oclusin vascular sbita, que podra presentarse por trombosis de los vasos
cocleares. Sin embargo, muchos de estos pacientes son jvenes, sin evidencia de arteriosclerosis, diabetes mellitus, hipertensin, hiperlipidemia
u otras enfermedades vasculares. Por ello Jaffe54 consider la posibilidad
de trombosis producida por un estado de hipercoagulabilidad y se utilizan mltiples pruebas para valorar la presencia de coagulacin acelerada. Cerca de 40% de los pacientes tiene consumo incrementado de
protrombina, un examen que prob ser el indicador ms sensible de coagulacin acelerada. Cuando la coagulacin es normal, slo cerca de 25%
se recupera. Otros estudios hematolgicos comprenden recuento san guineo total, recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial activada. Cuando el estudio de coagulacin es
normal, se procede como se seala ms adelante en el punto 5.
4. Estudios virales. Alrededor de 25% de los pacientes con sordera sbita
tiene un antecedente de infeccin respiratoria superior. La documentacin de una infeccin aguda incluye el aislamiento viral de una muestra
obtenida de la nasofaringe y un incremento de cuatro veces o ms en los
ttulos de anticuerpos cuando se comparan con la serologa de la fase
aguda y de la convalecencia. Las muestras para estudios virales se obtienen lo ms pronto posible y dentro de los 21 das del inicio de la sordera.
Las fuentes para especmenes comprenden sangre total coagulada, deposiciones, lavados de faringe y nasofaringe, LCR y lquido del odo medio.
Jaffe, Maassab y otros identificaron adenovirus tipos I y III, Mycoplasma
pneumoniae y parainfluenza. Cerca de 60% de los pacientes con infeccin
viral se recupera en forma espontnea. No se cuenta con una teraputica
antiviral especfica.54
5. Exploracin del odo medio. Cuando los estudios de coagulacin son normales y existe un antecedente de trauma otolgico o esfuerzo fsico previo al inicio de la sordera sbita, est indicada la exploracin del odo
793
medio para excluir una fstula de la ventana oval o redonda con derrame
de perilinfa del odo interno. Puede utilizarse un tapn de Gelfoam o
grasa para sellar la fstula.43-45-46
6. Prueba de glicerina. La aplicacin de la prueba de glicerina en el diagnstico de fstula perilinftica postraumtica fue descrita por Lehrer y colaboradores. 55 Produjo una abolicin temporal de las respuestas anormales de las pruebas de la fstula y de Quix, y la audicin mejor. Las pruebas de glicerina fueron tiles para confirmar el diagnstico de fstula
postraumtica en 13 pacientes en quienes las fstulas se observaron durante la timpanotoma.
7. Teraputica mdica. Se procede a instituir tratamiento mdico cuando los
estudios de coagulacin indican coagulacin acelerada.31,41,50,54,56-61
a. El cuidado ambulatorio incluye el empleo de agentes vasodilatado
res, como nilidrina, cido nicotnico y alcohol nicotinlico.56,58,59 Snow
y Suga demostraron que incluso grandes dosis de vasodilatadores no
tienen efectos mensurables en el flujo sanguneo coclear.60-61
b. La hospitalizacin incluye 1) reposo; 2) histamina endovenosa, 2.75
mg en 500 mi de solucin salina normal durante 30 min diarios por
tres das, con vigilancia cuidadosa de la presin arterial y el pulso
cada 5 min; 3) dextrn de bajo peso molecular a 10%, endovenoso,
500 mi cada 12 h por tres das, y 4) heparina para mantener un tiempo
de coagulacin de dos o tres veces lo normal.55-57,62
c. Los anticoagulantes, los esferoides63-64 y el Urografin50 son efectivos
en algunos casos.
d. Para las sorderas sbitas idiopticas, Meyerhoff65 sugiri lo siguiente:
(1) Hospitalizacin y reposo en cama.
(2) Heparina: 5 000 a 10 000 unidades SC cada 12 h.
(3) Adenocorticotropina (ACTH): 40 unidades IM cada maana.
(4) Dextrn de bajo peso molecular: 10% IV, 500 mi en un periodo de
4 h; se repite cada 12 h.
(5) Clorhidrato de papaverina (relajante de msculo liso): 150 mg
VO cada 12 h.
El rgimen sealado se contina por cinco das y los progresos se
vigilan con audiogramas diarios. El paciente debe someterse a valoracin neurolgica si no se observa mejora. Ante la posibilidad de
derrame de fstula perilinftica se lleva a cabo una timpanotoma.
e. Moskowitz y colaboradores informaron un efecto favorable de los
esteroides en la sordera sbita neurosensorial idioptica.66
f. Hughes recomienda teraputica de esteroides combinados con diurticos en todos los pacientes con sordera sbita neurosensorial, a menos que est contraindicada. Su rgimen consiste en 1) prednisona 20
mg cuatro veces al da por 10 das y 2) hidroclorotiacida una vez al
da, con una dieta baja en sal.67
8. Taponamiento perilinftico (laberintotoma diagnstica). Los neuromas acsticos pequeos producen una elevacin del contenido proteico de la
perilinfa y el odo interno, en tanto que los niveles de protenas del LCR
permanecen normales. Puesto que la laberintotoma diagnstica empeora
la hipoacusia, no debe emplearse para valorar la hipoacusia leve o moderada. 68 Para laberintotoma diagnstica bajo anestesia local se crea un
disco de metal timpnico y se inserta en el odo medio. La platina del
794
OTORRINOLARINGOLOGA
estribo se identifica, se limpia de mucosa y la hemorragia se controla con

adrenalina. A continuacin se perfora la platina; se coloca un tubo cap lar
en el vestbulo del odo interno y se obtiene perilinfa. El anlisis del lquido es diagnstico de un neuroma acstico si el contenido de protenas es
igual o mayor de 1 000 mg/dl. Un neuroma acstico intracanalicular pequeo puede diagnosticarse con facilidad mediante IRM con galio como
medio de contraste.
9. Reseccin de un neuroma acstico. Los tres principales abordajes al conducto auditivo interno son los siguientes: 1) abordaje translaberntico, 2)
abordaje por la fosa craneal media y 3) abordaje occipital y translaberntico combinado.
Pronstico y rehabilitacin
Vase Snow61 para una discusin posterior.
1. Alrededor de un tercio de los pacientes recobra la audicin normal, un
tercio queda con un umbral de recepcin de lenguaje de 40 a 60 dB y el
tercio restante pierde por completo la audicin til.
2. Es ms probable que la recuperacin espontnea de la audicin normal
ocurra si la hipoacusia no est relacionada con vrtigo grave y si aquella
inicialmente no es total.
3. Una vez que la recuperacin de la audicin comienza, suele evolucionar
con rapidez en unos cuantos das. El retraso mayor entre el inicio de la
sordera y el de la recuperacin tiene el peor pronstico para la recupera
cin completa.
4. Los nios que no se recuperan de manera espontnea de una sordera
sbita unilateral deben tener un asiento preferencial en la escuela. A los
adultos se les informa acerca de la disponibilidad de un audfono que
lleva la seal del lado afectado al odo normal.
5. Los pacientes que no recobran la audicin til luego de una sordera sbita bilateral deben recibir entrenamiento verbal y auditivo. La ayuda
auditiva debe intentarse y emplearse cuando resulte apropiado.61
6. Cuando la sordera sbita ocurre en un solo odo est indicada la exploracin del odo medio para excluir una fstula oculta de la ventana oval
o redonda.
7. Clark y colaboradores69 reportaron el priapismo (ereccin peneana persistente, dolorosa) como una complicacin inusual de la teraputica
heparnica para la sordera sbita.
TUMORES BENIGNOS DEL ODO
Tumor glmico del hueso temporal
En 1941, Guild70 describi unas estructuras anatmicas que denomin "cuerpos
glmicos". Identific que se localizaban en el promontorio del odo medio a lo
largo del trayecto del nervio de Jacobson en el techo del bulbo yugular adyacente
al hipotlamo. En 1945, Rosenwasser71 public el caso de un tumor vascular que
describi como "similar al cuerpo carotdeo" y seal que durante la extirpacin
tuvo gran dificultad para controlar la hemorragia. Despus relacion sus hallaz-
795
gos con los cuerpos glmicos descritos por Guild. Desde aquella primera descripcin esta lesin se ha denominado de varias formas: tumor glmico yugular, tumor glmico timpnico, quimidectoma y paraganglioma no cromafn.
Patologa
Los tumores glmicos suelen originarse en el hipotmpano, en el sitio de entrada
del nervio de Jacobson en la adventicia del bulbo yugular. En muchos casos surgen en el promontorio. La incidencia es cinco veces ms frecuente en mujeres que
en hombres. Los tumores consisten en vasculatura sinusoidal irrigada por la arteria farngea ascendente, que entra al tmpano junto con el nervio de Jacobson.
Estos tumores crecen en forma lenta pero son progresivamente destructivos porque invaden las estructuras vecinas. Se conocen informes de casos de origen
multicntrico y relacionados con tumores del cuerpo carotdeo. En ocasiones los
tumores envan metstasis a los pulmones y los ganglios cervicales.
El sntoma ms temprano es el tinnitus, el cual se sincroniza con el pulso. La
hipoacusia sigue a los tumores extensos. Conforme invaden la membrana timpnica, la hemorragia espontnea y la secrecin que se debe a la infeccin secundaria ocurren. Con frecuencia se presenta parlisis facial aislada. La invasin a travs del curso de la pared yugular resulta en mltiples compromisos de los
nervios IX, X, XI y XII. La invasin del caracol y de la punta petrosa es un evento
tardo que causa hipoacusia neurosensorial y rara vez parlisis de los pares craneales V y VI.
Diagnstico
El examen en una etapa temprana puede revelar inflamacin rojiza detrs de
la membrana timpnica y con mayor aumento pueden observarse los latidos. La
membrana abombada y la expansin del tumor producen el signo en la otosclerosis.
Conforme el tumor crece la porcin inferior de la membrana timpnica se
hincha y por ltimo se rompe, lo que revela una masa polipoide lisa, grande y
roja que sangra con facilidad (y a menudo en forma masiva) cuando se manipula.
Las pulsaciones del tumor se incrementan si se le aplica presin con el otoscopio
neumtico. Conforme la presin neumtica se eleva hasta superar la presin sistlica, ocurren empalidecimientos sbitos (signo de la pulsacin de Brown). El
examen radiolgico es de poco valor en las etapas tempranas, pero conforme el
tumor avanza revela la extensin de la destruccin sea. La angiografa de cartida externa, la politomografa y la yugulografa retrgrada son tiles para delinear la extensin en tumores avanzados. La tcnica de almacenamiento digital
computadorizado y la reconstruccin de imagen se sumaron a los estudios angiogrficos por contraste convencionales para producir la angiografa por sustraccin digitalizada (ASD) que sustituy la necesidad de angiografa convencional y
venografa yugular en la mayor parte de los casos. La alta resolucin de la TC con
o sin contraste y las IRM tambin son tiles. El diagnstico de una masa en el
conducto auditivo externo se confirma mediante biopsia, que debe efectuarse con
cuidado a causa de las hemorragias intensas que pueden presentarse. Con una
796
OTORRINOLARINGOLOGA
membrana timpnica intacta los autores no recomiendan biopsia a travs de miringotoma; en su lugar es mejor realizar una timpanotoma con colgajo y con firmar la presencia del tumor con objeto de evitar lesionar alguna arteria cartida
interna aberrante.
Clasificacin
Rosenwasser clasific los tumores glmicos en tres grupos. El grupo I incluye los
casos en los que la membrana timpnica est intacta y la lesin es pequea y
confinada al odo medio. El grupo II comprende aquellos casos en los que el odo
medio, el aditus, el antro y la mastoides estn comprometidos. El grupo III abarca
casos en los que se observa extensin diseminada y en ocasiones afectacin intracraneal.71
Alford y Guilford clasificaron el tumor en cinco etapas.72
Etapa 0: la manifestacin ms temprana de un tumor glmico. El paciente busca atencin por hipoacusia, tinnitus pulstil o ambos. Hay audicin normal o
hipoacusia de transmisin. El extremo superior del tmpano est intacto pero
decolorado. Las radiografas son normales.
Etapa I: se observa pus auricular que se debe al compromiso de la membrana
timpnica por el tumor. Las radiografas muestran un oscurecimiento del odo
medio, pero sin erosin sea. No hay compromiso de nervios craneales.
Etapa II: se presentan parlisis facial e hipoacusia neurosensorial. Las radiografas pueden mostrar un engrasamiento del orificio yugular, pero no erosin
sea.
Etapa III: compromiso del orificio yugular con parlisis de los nervios IX, X, XI
y/o VIL La radiografa evidencia erosin del hueso petroso y un notorio en
grasamiento del orificio yugular.
Etapa IV: la extensin intracraneal causa papiledema, compromiso extenso del
hueso petroso y parlisis de los nervios craneales III, IV, V, VI y VIL
En fecha ms reciente Fisch73 clasific los tumores glmicos en:
Tipo A: tumores confinados a la abertura del odo medio.
Tipo B: tumores limitados al rea timpanomastoidea sin afectar el comprtimiento infralaberntico.
Tipo C: tumores que afectan el compartimiento infralaberntico del hueso tomporal y se extienden hasta la porcin petrosa.
Tipo D: tumores con invasin intracraneal de menos de 2 cm de dimetro.
Tipo D2: tumores con invasin intracraneal mayores de 2 cm de dimetro.
En fecha ms reciente Glasscock y Jackson74 clasificaron los tumores glomicos
timpnico y yugular como se muestra en el cuadro 31-1.
Tratamiento
Jackson75 describi los abordajes quirrgicos para algunos tumores glmicos. En
esencia, cuando se trata de un tumor glmico timpnico y los bordes pueden
observarse con claridad a travs de la membrana timpnica se emplean un abordaje transcanal y un colgajo timpano-meatal. En los dems casos puede realizarse
797
Cuadro 31-1. Clasificacin de Glasscock-Jackson de los tumores del glomo

Tipo
Glomo timpnico
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Glomo yugular
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Hallazgos en la exploracin fsica

Pequea masa circunscrita al promontorio
Tumor que ocupa por completo el espacio del odo medio
Tumor que ocupa el odo medio y se extiende hacia la mastoides
Tumor que ocupa el odo medio, se extiende hacia la mastoides o a travs de la membrana timpnica ocupando el conducto auditivo externo; puede tambin extenderse en direccin anterior
hasta la arteria cartida interna
Pequeo tumor que afecta el bulbo yugular, odo medio y mastoides
Tumor que se extiende por debajo del conducto auditivo interno; puede extenderse hacia el interior
del crneo
Tumor que se extiende en el pice del hueso petroso; puede extenderse hacia el interior del crneo
Tumor que se extiende ms all del pice petroso hasta el clivus o la fosa infratemporal; puede
extenderse hacia el interior del crneo
Reproducido con autorizacin de Glasscock ME; Jackson CG. Neurologic skull base surgery for glomus tumors.
Laryngoscope. 1993;103(Suppl 60):18-19.
una incisin posauricular y continuar a travs del mastoides para acceder por la
entrada del nervio facial. Cuando se trata de un tumor glmico yugular de clase
I o II se emplea un abordaje transtemporal; si es de clase III o IV se efecta un
abordaje travs de la fosa infratemporal, con extensin anterior e inferior hacia el
cuello segn se requiera con movilizacin del nervio facial.
A menudo se utiliza radiacin, en especial cuando la reseccin total no se
logra. Se administran dosis tumorales de 24 a 60 Gy en un periodo de dos a
cuatro semanas. Es probable que el beneficio paliativo de la radioterapia se deba
a la reduccin en la vascularidad puesto que las clulas tumorales no se consideran radiosensibles.71,72,76,77
Murphy y Brackmann78 estudiaron los efectos de la embolizacin preoperatoria
en tumores glmicos yugulares. Dieciocho de 35 pacientes se sometieron a
embolizacin. Las perdidas sanguneas y el tiempo operatorio disminuyeron
significativamente en los pacientes embolizados. La embolizacin no afect el
tiempo de hospitalizacin ni redujo la incidencia de nuevos dficit de nervios
craneales posoperatorios.
Neuroma acstico
El neuroma acstico79-93 constituye 78% de todos los tumores del ngulo pontocerebeloso. Se encuentra en cerca de 8% de todos los tumores intracraneales y representa el ms alto porcentaje de todas las lesiones de la fosa posterior. El tumor
casi siempre se torna sintomtico entre los 30 a 40 aos de edad. Las necropsias
de rutina revelan 2.4% de incidencia de neuroma acstico asintomtico. Es ms
comn en mujeres con una proporcin de 3:2.
Patologa
El neuroma acstico es un tumor encapsulado benigno que surge de la vaina de
Schwann (neurilema) del VIII par craneal. El sitio usual de la lesin es la porcin
vestibular del nervio, en la regin del ganglio de Scarpa. La proporcin de com-
798
OTORRINOLARINGOLOGA
promiso de nervio vestibular y auditivo es 2:1. El VIII par craneal pierde la envoltura neurilmica en los poros acsticos, por lo que es improbable que alcance el
poro proximal. Suele iniciar en el conducto auditivo interno, expandirse con lentitud dentro del conducto y con cierto grado de erosin diseminarse hacia el
ngulo pontocerebeloso. Casi siempre es unilateral, aunque pueden observarse
lesiones bilaterales como en la enfermedad de Recklinghausen. Es posible que el
tumor alcance 5.0 cm de tamao, si bien el promedio fuera del conducto oscila
entre 2.5 y 3.0 cm.
Histolgicamente el tumor se caracteriza por sucesiones de clulas espinosas
elongadas, con ncleos elongados, a menudo dispuestas en un patrn de empalizada. Los tumores que presentan una densa concentracin de clulas se conocen
como Antoni tipo A, mientras que aqullos en que las clulas estn dispersas se
denominan Antoni tipo B.
Incluyen las siguientes:
1. Los primeros sntomas son tinnitus y deterioro auditivo progresivo unilateral. En las etapas tempranas los desvanecimientos son una queja muy
comn entre los pacientes y se presentan en forma de inestabilidaci en
cerca de 83% de ellos.
2. El vrtigo no es frecuente al principio, pero puede llegar a ser el sntoma
ms prominente con el crecimiento tumoral ininterrumpido.
3. Otros sntomas precoces son sensacin de punzada, prurito y dolor en el
odo.
4. Las manifestaciones tardas de la enfermedad evolucionan por la gran
presin en el conducto auditivo y la extensin del tumor hacia la losa
craneal posterior. La parte sensitiva del V par puede comprometerse primero, lo que produce adormecimiento de la cara. La parte motora del VII
par craneal tambin puede afectarse y causar debilidad facial. Al final el
cerebelo se compromete y produce dificultad para hablar, ataxia y descoordinacin de una o ambas extremidades superiores. Conforme el tumor crece puede obstruir el flujo del LCR y originar hidrocefalia interna.
Estas complicaciones pueden acompaarse de cefalea, nuseas, vmitos
y embotamiento de las facultades mentales.
Diagnstico
Cualquier paciente en quien se sospeche neuroma acstico debe someterse a una
valoracin audiolgica, vestibular y neurolgica completa.
Examen audiomtrico
Revela ciertos hallazgos caractersticos:78-81
1. Todos los pacientes tienen hipoacusia sensorioneural. Alrededor de 64%
presenta prdida de tonos altos, mientras otros muestran una curva plena.
2. El deterioro de la discriminacin de lenguaje es mucho mayor d lo
que podra esperarse por la prdida de tonos puros. Las calificaciones
799
de discriminacin de 0 a 30% ocurren en ms de la mitad de los pacientes.

3. La calificacin del SISI est entre 0 y 35% de los pacientes con lesin
retrococlear.
4. Alrededor de 50 a 60% de los pacientes con tumores acsticos muestra
trazos de Bekesy tipo III o tipo IV.
Audiometra con respuestas evocadas del tallo enceflico
Estudios con la primera parte de la respuesta evocada, presumiblemente del tallo
enceflico, indican que la presin sobre el nervio auditivo a causa del tumor
incrementa la latencia o elimina la primera parte de las ondas de respuesta. Las
ondas encontradas como resultado del estmulo se comparan mejor mediante la
evaluacin de la onda de latencia P-5 de los dos odos.82,83
La diferencia de latencia entre los dos odos (intraauricular) suele ser de 0.2
miliseg y son de 0.4 miliseg en los casos de tumores acsticos. Selters y
Brackmann83 informaron que la onda P estaba ausente por completo en 21 de 35
neuromas acsticos. La diferencia de latencia intrauricular fue positiva en 91% de
los casos y midi 0.4 a 3.2 miliseg.
En cuatro pacientes la diferencia intraauricular fue menor de 0.2 miliseg,
pero uno de estos pacientes tena tumores acsticos bilaterales. Se postul que en
los otros tres casos la latencia intrauricular fue normal a causa de la presin
insuficiente del nervio coclear.
Aunque pueden observarse hallazgos falsos positivos en pacientes con hipoacusia intensa (75 dB), el estudio es una valiosa prueba no invasiva que puede
sumarse a la batera de exmenes que se utilizan para detectar neuromas acsticos cuando el umbral auditivo es menor de 70 dB.
Examen vestibular
La respuesta disminuida o ausente en las pruebas calricas es un signo precoz
importante de tumor acstico. Alrededor de 96% de los pacientes tiene una respuesta calrica anormal. La electronistagmografa puede mostrar nistagmo espontneo. En algunos casos el nistagmo posicional es notorio. El nistagmo vertical sugiere compromiso de la fosa posterior.84
Valoracin neurolgica
Con un incremento de la presin intracraneal pueden observarse discos pticos
borrosos, alteraciones de la funcin oculomotora, disminucin de la sensibilidad
facial y debilidad facial. Los reflejos de lagrimeo, gusto y parpadeo deben examinarse. Se requiere un examen neurolgico completo para todo paciente en quien
se sospeche neuroma acstico.
Valoracin radiolgica
Vase tambin captulo 6.
1. Las pelculas de rayos X convencionales para valorar el conducto auditivo interno incluyen las proyecciones de Stenvers, transorbitaria, de Town
y submentovertical. Estas vistas tienen valor diagnstico limitado, pero
800
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
evidencian ensanchamiento del conducto o erosin de la porcin petrosa

del hueso temporal en casos avanzados.
La TC es una excelente tcnica de rastreo que permite el diagnstico de
un neuroma acstico mayor de 2 cm de tamao cuando el examen se
practica con contraste. Puesto que los tejidos del neuroma acstico tiene
la misma densidad que los del cerebro circundante, es necesario incrementar el contraste para aumentar la densidad y circunscribir bien los
mrgenes. Veinte por ciento de estudios falsos negativos puede producirse en pacientes con tumores menores de 2 cm.
La TC convencional no detecta tumores en el ngulo cerebelopontino
menores de 1.5 cm o que yacen por completo en el conducto auditivo
interno.86
La IRM reemplaz a la mielografa de la fosa posterior con pantopaque
como el mejor estudio diagnstico para tumores acsticos pequeos.
La IRM es la imagen de estudio de eleccin para la valoracin del tumor
acstico. Una IRM con contraste paramagntico intravenoso (gadolinio)
sustituye a cualquier estudio imagenolgico convencional, incluso la TC
con contraste con aire, y tiene una precisin muy alta. La extensin del
tumor intra y extracanalicular puede observarse con facilidad.
Exmenes de laboratorio
Si un neuroma acstico est presente, puede encontrarse lo siguiente:
1. El examen del LCR muestra elevacin de protenas ms a menudo que en
otros tumores intracraneales.
2. El examen con radioistopos del cerebro tiene un alto ndice de resultados positivos (85%).
3. Laberintotoma diagnstica: el neuroma pequeo produce un elevado
contenido proteico en la perilinfa del odo interno en presencia de conte
nido normal del LCR. Mediante timpanotoma se hace una pequea abiertura al pie de la lmina; se coloca un tubo capilar en el vestbulo y se
obtiene perilinfa. Una concentracin proteica de 1 000 mg/dl o ms es
diagnstica de neuroma acstico.68
Las siguientes alteraciones pueden confundirse con neuroma acstico:
1. La hidropesa endolinftica es ms fcil y frecuente de confundir con
el neuroma acstico. La historia clnica, las radiografas ulteriores y las
pruebas de laboratorio ayudan a diferenciarlo.
2. La aracnoiditis qustica del ngulo pontocerebeloso con otitis media aguda o crnica previa productora de hidrocfalo tico puede simular un
neuroma acstico. El antecedente de otorrea es importante.
3. Un meningioma que emerge de la superficie posterior de la pirmide
petrosa produce un sndrome angular. El compromiso de otros nervios
craneales por lo general ocurre en forma ms precoz en el meningioma y
la hipoacusia y la respuesta vestibular ms tarde que en el neuroma acstico. Las protenas del LCR no suelen elevarse con el meningioma. Los
801
estudios radiolgicos muestran hiperostosis, calcificacin o destruccin

de la pirmide petrosa, o aumento de la vascularidad en la angiografa.
4. El colesteatoma congnito de la pirmide petrosa puede producir sndrome angular. La parlisis del nervio facial aparece antes que en el neuroma acstico y los cambios radiogrficos son caractersticos.
5. La esclerosis mltiple puede simular un tumor angular excepto por sus
remisiones caractersticas. Las protenas del LCR no estn muy elevadas
en la esclerosis mltiple.
Tratamiento quirrgico
Pulec y colaboradores80 sugirieron una clasificacin de pacientes y un sistema de
manejo para la remocin quirrgica del tumor que se resumen en el cuadro 31-2.
Glasscock y colaboradores86 utilizaron el lser de argn para la intervencin
quirrgica del tumor acstico. Se emplea para vaporizar y cortar tejido, y para
fotocoagulacin en conjuncin con una variedad de abordajes quirrgicos al ngulo pontocerebeloso.
La conservacin de la audicin en la ciruga del neuroma acstico es posible
en 50% de los pacientes cuyos tumores miden 15 mm o menos (medial al poro
acstico) y cuyo registro de discriminacin del lenguaje es de 80% o mejor. Se
favorece el abordaje retrosigmoideo sobre el abordaje por la fosa craneal media a
Cuadro 31-2. Clasificacin y tratamiento quirrgico de los neurinomas del acstico

Tumor
Condiciones relacionadas
Intracanalicular (hasta 8 mm
de dimetro)
Audicin mnima
Intracanalicular
tamao mediano (2.5 cm
de dimetro)
Sordera
Cono sin signos de lesin del par
craneal V, pero no hay aumento
de la presin intracraneal ni papiledema u otros signos cerebelosos o
de la va larga
Hipertensin intracraneal, signos de
lesin del V par craneal, papiledema, signos cerebelosos y de la va
larga, cefalea, disminucin de las
facultades mentales
Grande (2.5 cm o ms de
dimetro)
Mediano o grande bilateral
Audicin conservada
Pequeo, mediano o grande
Caso con alto riesgo de tener sntomas invalidantes como vrtigo,

nusea y ataxia
Tratamiento
Extirpacin mediante abordaje por la fosa
craneal media (el nervio facial y la audicin
estn intactos en 60% de los casos)
Abordaje translaberntico
Abordaje translaberntico
Descompresin suboccipital con extirpacin

del hueso occipital a partir desde la lnea
media hasta seno sigmoideo; extirpacin
del arco del atlas, incisin del ligamento
atlantooccipital sin abrir la duramadre, seguido de abordaje translaberntico 5 a 7
das despus para extirpar el tumor.
Abordaje retrolaberlntico conservando el laberinto y el saco endolinftico y extirpacin de la mayor parte del tumor, dejando
slo una pequea porcin sobre los nervios VIl y VIII y sobre la arteria auditiva
interna. Objetivos: 1) mantener la audicin; 2) evitar el riesgo para la vida por
compresin tumoral. La operacin debe repetirse cuando sea necesario.
Abordaje translaberntico; para llevar a cabo
laberintectoma y extirpacin subtotal del
tumor en un lapso breve.
Tomado de Pulec UL y colaboradores. A system of management of acoustic neuroma based on 364 cases. Trans Am
Acad Ophtalmol Otolaryngol, 1971;75:48.
802
OTORRINOLARINGOLOGA
causa de la mejor exposicin y la menor morbilidad. Se usa una mesa operatoria

capaz de rotar 35 grados. La mayora de los pacientes se coloca en posicin operatoria supina horizontal. El borde posterior del conducto auditivo interno se
remueve hacia adentro aproximadamente a 1.5 mm de la cresta falciforme. Los
tumores que no se extienden al fondo proporcionan una situacin ideal pera la
remocin total, la identificacin precoz del VII par craneal y la conservacin de
la audicin. El lser de CO2 es una herramienta quirrgica til por sus propiedades de vaporizacin, corte y coagulacin.
Silverstein y colaboradores88 removieron un neuroma acstico con lser de
CO2 bajo vigilancia continua del potencial de accin del VIII par craneal. La combinacin de estas dos nuevas tcnicas permite al cirujano preservar la funcin
auditiva en un mayor nmero de casos.
Va fosa craneal media, Wade y House90 fueron capaces de conservar la audicin en alrededor de 35% de los pacientes con neuroma acstico. El tamao del
tumor fluctu de 5 a 15 mm.
Cohn y Ransohoff91 preservaron la audicin en pacientes con un neuroma
acstico menor de 2 cm desde el poro acstico y libre de tallo enceflico mediante
la combinacin del abordaje occipital /transmeatal con los pacientes en posicin
sedente. Nueve pacientes tuvieron tumores mayores de 2 cm que tocaban el tallo
enceflico y uno de ellos mantuvo una buena audicin. De los doce pacientes con
tumores menores de 2 cm, el nivel de audicin preoperatorio se salv en siete. La
audicin mejor en un paciente.
Con respecto al uso de lseres en neurootologa Clark y colaboradores9: concluyeron que: 1) los lseres son viables para muchas aplicaciones neurootolgicas, 2) el efecto del lser es slo trmico en la superficie del tejido, de los
lseres de argn y de Nd:YAG, ambos dependientes de pigmento, pueden penetrar los tejidos a distintos niveles antes de su absorcin y conversin en energa
trmica, 4) el lser de CO2 puede aplicarse a densidades ms poderosas que los
lseres de argn o de Nd:YAG, 5) ya que hay una discrepancia entre el tamao del
punto de enfoque y el tamao real de la lesin, con el efecto argn de unos 5x y
el efecto del CO2 de alrededor 2x, las lesiones resultantes son esencialmente de
igual tamao y 6) ningn lser es bueno para todos los procedimientos
neurootolgicos y cada uno debe evaluarse con base en los principios fsicos bsicos del lser para explotar sus ventajas y minimizar las desventajas.
Presbiacusia
La presbiacusia se clasifica bajo los siguientes subttulos:94
1. Sensorial
a. Atrofia del rgano de Corti y del nervio auditivo en el extremo basal
del caracol; se caracteriza por prdida abrupta a frecuencias altas.
b. Comienza a edad mediana y progresan con lentitud.
2. Neural
a. Prdida de clulas ganglionares y degeneracin de fibras nerviosas.
b. Incapacidad significativa para discriminar el lenguaje.
c. Ocurre en etapas tardas de la vida.
3. Metablica
a. Atrofia de las estras.
b. Buena discriminacin.
c. Curva audiomtrica plana.
803
4. Mecnica
a. Curva audiomtrica descendente; la curva basal est ms comprometida.
b. Rigidez cuestionable de la membrana basilar.
5. Diversa
a. Setenta y cinco por ciento de las clulas ganglionares puede perderse,
incluso aunque el umbral para tonos puros se mantenga.
b. La prdida de clulas del ganglio espiral no siempre produce degeneracin de clulas ciliadas.
c. La prdida de clulas ciliadas con soporte normal de clulas no causa
degeneracin del ganglio espiral.
d. La estra vascular es la fuente de un potencial de corriente directa de
+80 mV de la escala media.
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OTORRINOLARINGOLOGA
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La nariz y los senos
32
ANATOMA DE LA NARIZ
Embriologa de la nariz1
Las placodas olfatorias se desarrollan alrededor de las tres semanas de gestacin
y dan lugar a las fosas nasales, y a la quinta semana originan estructuras hendidas separadas por un tabique primitivo. Para cerca de las seis semanas aparecen
los pliegues maxilares y etmoidales (estos ltimos se convierten en los cornetes),
y las membranas buconasales se abren. La fusin del paladar separa la cavidad
nasal y el estomodeo alrededor de los tres meses.
Anatoma externa de la nariz26
1. Estructuras seas (tercio superior de la nariz)
a. Huesos de la nariz: en par.
b. Proceso nasal del hueso frontal.
c. Procesos frontales del maxilar (articulados con los bordes laterales de
los huesos de la nariz).
d. Par de maxilares que conforman el resto de la abertura piriforme,
incluso la espina nasal.
2. Estructura cartilaginosa (dos tercios inferiores de la nariz)
a. Cartlagos laterales superiores (CLS): en par, unidos a la superficie inferior del hueso de la nariz.
b. Cartagos laterales inferiores (CU): en par, por lo general se sobreponen
a los CLS al girar, pero esto es variable.
c. Cartlago cuadriltero: comprende la porcin cartilaginosa del tabique;
la vlvula nasal es la unin entre la porcin caudal del CLS y el cartlago cuadriltero.
d. Cartlagos sesamoideos: entre el extremo final lateral de los CLI y la
abertura piriforme.
e. Tejido fibroareolar que comprende casi toda la estructura del ala lateral.
3. Msculos de la nariz (inervados por el par craneal VII)
a. Procer: eleva la piel y la punta de la nariz.
b. Elevador del labio superior en el ala de la nariz: dilata la nariz.
c. Nasal (porciones transversa y alar): constrictor.
d. Dilatador de la nariz (anterior y posterior): dilatador.
e. Depresor del tabique: empuja hacia abajo la columela y la punta; puede
ocasionar "punta de la nariz a tensin".
807
808
OTORRINOLARINGOLOGA
Cavidad nasal26
1. Techo
a. Huesos de la nariz: casi todos en situacin anterior.
b. Hueso frontal: espina nasal y piso del seno frontal, situado atrs de los
huesos de la nariz.
c. Lmina cribiforme del etmoides (medial, por arriba de la bveda nasal):
contiene los filamentos olfatorios y sus estructuras menngeas relacionadas.
d. Fvea etmoidal del hueso frontal (lateral, por arriba de los senos etmoidales).
e. Hueso y seno esfenoidales: en situacin posterior y superior a la por
cin posterior de las coanas.
2. Tabique
a. Lmina etmoidal perpendicular: se une con la lmina cribiforme y la
crista galli (por ello la manipulacin de la lmina perpendicular puede ocasionar fuga de lquido cefalorraqudeo [LCR]).
b. Vmer: detrs del tabique y del borde septal de la nasofaringe.
c. Cartlago cuadriltero: anterior al tabique.
d. Tabique membranoso: anterior al cartlago cuadriltero y atrs de la
columela.
e. Porcin columnar: contiene el pilar medial de los cartlagos laterales
inferiores.
3. Piso
a. Huesos maxilares: (en par) tres cuartas partes anteriores del paladar
duro; incluyen los pares de la lnea media de la espina nasal y la
cresta maxilar.
b. Huesos palatinos: (pareados) cuarta parte posterior del paladar duro.
4. Pared lateral (la ms compleja de las superficies internas de la nariz)
a. Maxilar: porcin anterior de los cornetes y por debajo del cornete inferior.
b. Cornete inferior: un hueso separado. Cubierto por tejido vascular
grueso erctil, cuyo aumento peridico de volumen regula el ciclo
nasal.
El meato inferior bajo este cornete contiene el conducto nasolagrimal
y la vlvula de Hasner. Dicha vlvula se localiza por debajo del borde
anterior del cornete inferior; la antrostoma y la puncin del centro
deben realizarse detrs de este sitio para evitar lesionar el conducto.
c. Huesos etmoidales: tambin forman parte de los cornetes medio y superior (en ocasiones est presente un cornete supremo). Los meatos
respectivos se encuentran debajo de ellos. El receso esfenoetmoid(al se
localiza por arriba del cornete superior.
i. Meato medio: sitio complejo de drenaje del seno frontal, celdas
etmoidales anteriores y seno maxilar. Contiene el proceso
ganchoso o uncinado, el hiato semilunar y la ampolla etmoidal,
as como una cantidad variable de orificios maxilares accesorios,
ii. Meato superior: sitio de drenaje de las celdas etmoidales posteriores.
d. Hueso lagrimal: por abajo del borde anterior del cornete medio.
e. Hueso palatino: detrs de los cornetes.
32. LA NARIZ Y LOS SENOS
809
SENOS PARANASALES
Embriologa de los senos7-10
1. Senos maxilares. En el tercer mes de la gestacin crecen en sentido lateral
a partir de un infundbulo en el meato medio y miden alrededor de 7 mm
x 7 mm x 4 mm al nacimiento. Pueden verse en la radiografa simple a los
cinco a seis meses de edad. Crecen con rapidez durante los primeros tres
aos de vida y despus entre los 7 y 12 aos, ambos periodos coinciden
con la maduracin de los dientes.
2. Seno frontal. Los senos frontales se desarrollan a partir de un sobrecrecimiento de las celdas etmoidales anteriores, pero su desarrollo es minino
al nacimiento y no suelen verse en las radiografas sino hasta el ao de
vida. Se desarrollan lentamente hasta el segundo decenio de la vida.
3. Senos etmoidales. Aparecen alrededor del tercero a cuarto mes de gesta
cin a partir de un sobrecrecimiento del meato medio. Varios estn presentes al nacimiento. Pueden identificarse en la radiografa simple al ao
de edad y entre los 10 y 12 aos de edad estn desarrollados por completo.
4. Seno esfenoidal. El par de senos esfenoidales se desarrolla por separado a
partir del cuarto mes de la gestacin. Tienen un tamao mnimo al nacimiento, se desarrollan para dar lugar a la silla turca alrededor de los siete
aos de edad y alcanzan su tamao mximo a los 15.
Anatoma de los senos paranasales461115
1. Senos maxilares (antro de Highmore)12,16
a. Ocupan el cuerpo del maxilar, se asemejan en forma burda a una
pirmide de direccin lateral.
b. Son los senos paranasales de mayor tamao, tienen un volumen de 10
a 20 mi, cerca de 3.75 cm de alto, 2.5 cm de profundidad y 3 cm de
ancho.
c. Piso: proceso alveolar, 1 a 10 mm por abajo del piso de la nariz; techo
= piso de la rbita, que contiene el conducto infraorbitario.
d. Pared medial del seno maxilar = pared lateral de la nariz.
e. Paredes laterales: superficies anterior y posterior del proceso cigomtico del maxilar, por abajo del carrillo y de la fosa pterigomaxilar e
infratemporal, respectivamente.
f. Drenan a travs de un orificio en el infundbulo inferior; puede en
contrarse un orificio accesorio detrs del meato medio en las
fontanelas anterior o posterior en 25% de las personas.
2. Senos frontales17'w
a. En par, por lo general asimtricos, neumatizan el hueso frontal. Alrededor de 12% de las personas presenta ausencia del seno de un lado
y 5%, ausencia bilateral.
b. El piso del seno es el techo de la rbita; la pared posterior protruye
dentro de la porcin anterior de la cavidad craneal.
c. Suelen tener un volumen de 7 mi con dimensiones de 26 mm x 26 mm
x 17 mm.
810
OTORRINOLARINGOLOGA
d. Drenan en la cara posteromedial del seno hacia el interior del conducto nasofrontal dentro del infundbulo anterosuperior.
e. El orificio nasofrontal casi nunca es un conducto verdadero, pero s
un sitio de drenaje hacia el receso frontal.
f. Su profundidad vara de un lado a otro, lo que da una falsa aparielncia de opacidad; la radiografa lateral de senos puede ayudar a iden
tificarlos en forma ms apropiada.
g. Las venas de Breschet son vlvulas y se comunican a travs de la
pared del seno posterior con la porcin anterior de la fosa craneal;
pueden ser una va para la diseminacin de infecciones.
3. Senos etmoidalesn'u-19
a. Hay entre 3 y 18 celdas en cada lado (por lo general 10 a 15), divididas en grupos anterior, medio y posterior que neumatizan el hueso
etmoidal. El techo del seno etmoidal comprende la fvea etmoidal
lateral y la lmina cribiforme en su porcin medial. La rbita y la
lmina papircea yacen a un lado y la pared del complejo nasal medialmente. El seno esfenoidal, la punta de la rbita y el nervio ptico
se localizan por detrs. La rbita y el conducto nasolagrimal se en
cuentran en posicin anterior.
b. Las celdas anterior y media drenan hacia el meato medio, en tanto
que las celdas posteriores lo hacen en el meato superior.
c. La lmina basal (unida al cornete medio) separa las celdas anteriores
y medias de las posteriores.
d. La pared medial de los senos etmoidales y su sistema de drenaje son
complejos. Debajo del cornete medio se encuentra el proceso
uncinado, una proyeccin hacia atrs en forma de gancho del propio
hueso etmoidal. Se sita justo por detrs del conducto nasolagrimal.
Detrs de esta estructura se halla la ampolla etmoidal, que es la celda
etmoidal anterior de mayor tamao y ms constante. El espacio curvo
entre stos se denomina hiato semilunar. Este conduce al infundbulo
etmoidal que es el sitio de drenaje de los senos maxilar y frontal adems de las celdas etmoidales anterior y media.
e. Los defectos en la pared sea medial del etmoides estn recubiertos
por mucosa y tejido conjuntivo, y se encuentran por abajo y atrs del
proceso uncinado. Existen brechas en los tejidos blandos que los recubren en 10 a 28% de las personas y estas aberturas se conocen como
fontanelas anterior y posterior respectivamente, y drenan los senos
maxilares.
f. Las variaciones en la neumatizacin normal del etmoides ameritan
una mencin particular:
i. Celdas neumatizadas de Haller: celdas etmoidales que ocupan el
piso de la rbita.
ii. Celdas neumatizadas de Onodi: celdas etmoidales posteriores que
invaden el hueso esfenoides en 12% de las personas; el botn del
nervio ptico se observa en la pared lateral y conlleva gran riesgo durante procedimientos quirrgicos.
iii. Celdas de Agger nasi: celdas neumatizadas que se encuentran delante del cornete medio (es decir, la porcin neumatizada del
proceso frontal del maxilar).
iv. Concha hulosa: cornete medio neumatizado.
811
4. Seno esfenoidaP3'15
a. Este seno mide en promedio 20 mm x 23 mm x 17 mm. El grado de
neumatizacin vara de un individuo a otro. Pueden ser de un tamao similar en cuyo caso suelen estar separados por un delgado tabique en la lnea media o ser muy asimtricos.
b. Por arriba de este seno se encuentran el nervio ptico y la hipfisis.
Las estructuras del pice de la rbita, la cartida y el seno cavernoso
yacen a un lado. Detrs se encuentran las arterias del puente y
basilar; abajo se localiza la nasofaringe.
c. Los senos drenan hacia el receso esfenoetmoidal situado por arriba
del cornete superior.
d. Clasificacin de Hamberger de la neumatizacin esfenoidal:
i. Selar: adecuada en neumatizacin con la silla turca dentro del
seno (86%).
ii. Preselar: la neumatizacin llega hasta la cara anterior de la silla
turca (11%).
iii. Concha: falta de neumatizacin esfenoidal (3%).
e. De acuerdo con el grado de neumatizacin, el nervio ptico, la cartida interna, la segunda rama del nervio trigmino (V 2 ) pueden
protruir de la pared lateral del seno y el nervio del canal vidiano puede observarse en el piso. El hueso que rodea la cartida interna puede
presentar dehiscencia en 25% de los casos y estar sobre el nervio
ptico en 6%.
f. En algunos casos se observa un tabique asimtrico del seno esfenoidal unido con el hueso que se encuentra sobre el nervio ptico o la
arteria cartida y su manipulacin puede lesionar estas estructuras.
HISTOLOGA SENONASAU
El vestbulo de la nariz est cubierto por epitelio escamoso estratificado con
vibrisas, glndulas sudorparas y sebceas. La membrana de los senos de la nariz
es de tipo epitelial seudoestratificado, columnar y ciliado (epitelio respiratorio).
El epitelio olfatorio se describe ms adelante.
RIEGO SANGUNEO
Vasos de la porcin externa de la nariz2-6
Arteras
1. Sistema de la cartida interna (contribucin menor)
a. Ramas nasales de la arteria etmoidal anterior
b. Ramas nasales de la arteria oftlmica
2. Sistema de la cartida externa a travs de la arteria facial (fuente principal)
a. Arteria labial superior
b. Arteria nasal lateral
c. Arteria angular (las venas y las arterias angulares sangran con frecuencia durante la incisin por etmoidectoma externa)
812
OTORRINOLARINGOLOGA
Venas
(Recurdese que la nariz se encuentra dentro del "tringulo/regin de peligro"
de la cara.)
1. La vena facial anterior drena hacia la vena facial comn y de ah a la vena
yugular interna
2. La vena angular se comunica a travs de las venas oftlmicas con el seno
cavernoso
3. La vena facial anterior se comunica a travs de la vena infraorbitaria y el
plexo venoso pterigoideo con el seno cavernoso
Vasos linfticos
Siguen la vena facial anterior hacia los ganglios submandibulares.
CAVIDAD NASAL Y SENOS PAR ANAS ALES2 6

Arterias
1. Sistema de la cartida interna:
Sigue el trayecto de la arteria oftlmica y entra a la rbita a travs del
agujero ptico, donde forma las arterias etmoidales. Estas atraviesan los
senos etmoidales cerca de la fvea etmoidal en sus respectivos canales,
penetran la fosa anterior del crneo y de ah entran a travs de la lmina
cribiforme.
a. Arterias etmoidales anterior y posterior: irrigan respectivamente las regiones sinusal/cavidad nasal anterior y posterosuperior
b. Arterias supraorbitaria/supratroclear: irrigan los senos frontales
2. Sistema de la cartida externa:
a. A travs de las ramas terminales de la arteria maxilar interna:
i. Arteria esfenopalatina: a travs del agujero esfenopalatino; es la
principal arteria del tabique/cavidad nasal junto con los senos
adyacentes
ii. Palatina descendente: irriga la porcin posteroinferior de la cavidad nasal; es rama de la arteria palatina mayor que pasa a traves
del agujero incisivo
iii. Arterias infraorbitaria, alveolar posterosuperior, alveolar anterosupe-
rior: irrigan los senos maxilares

iv. Farngea: irriga la zona posterior del techo nasal
b. Labial superior: (de la arteria facial) al plexo de Kiesselbach
Venas
Siguen el mismo trayecto que las arterias. Las venas supratroclear, supraorbitajria
y etmoidal drenan a travs de las venas oftlmicas hacia el seno cavernoso. Las
ramas esfenopalatina, alveolar y palatina llegan a la vena maxilar a travs de la
vena facial posterior donde se comunican a travs del plexo venoso pterigoideo
con el seno cavernoso.
813
Vasos linfticos
El tercio anterior drena a travs de la vena facial anterior hasta los ganglios submandibulares. El drenaje de los dos tercios posteriores de la cavidad nasal junto
con los senos se dirige hacia los ganglios retrofarngeos (ganglios de Rouviere) y
cervicales superiores profundos.
INERVACIN26
Inervacin sensitiva
Exterior de la nariz
1. Rama oftlmica del nervio trigmino (VI)
a. Nervio infratroclear: regin posterior sea
b. Nervio nasal externo: va de la bveda etmoidal anterior a travs de la
bveda nasal superior hasta la porcin caudal y la punta de la nariz
2. Rama maxilar del nervio trigmino (V2): nervio infraorbitario
Cavidad nasal y senos

1. Rama oftlmica del trigmino (VI).
a. Nervio etmoidal anterior, sigue el mismo trayecto que la arteria etmoidal anterior. Inerva el tabique/cavidad nasal anterosuperior y los
senos etmoidales; la rama terminal es el nervio nasal externo.
b. Nervio etmoidal posterior (presente en algunos casos): inerva la porcin
posterior de la cavidad nasal y los senos adyacentes.
c. Nervios supraorbitario y supratroclear: senos frontales.
2. Rama maxilar del trigmino (V2).
a. Nervio esfenopalatino: porciones posterior e inferior de la cavidad
nasal y el tabique adems de los senos etmoidal y esfenoidal. Rama terminal del nervio nasopalatino en el tabique que pasa a travs del agujero incisivo que inerva la porcin anterior del paladar
duro.
b. Nervios alveolares anterior, medio y posterior superior: inervan los senos
maxilares. (Nota: slo las fibras parasimpticas hacen sinapsis en el
ganglio esfenopalatino; las fibras sensitivas y simpticas no.)
Inervacin autonmica
1. Inervacin simptica: los nervios raqudeos T1-T3, que van hacia la regin
del ganglio simptico cervical, pasan en la profundidad del nervio petroso y alcanzan la superficie principal del nervio petroso para formar el
nervio del canal vidiano. Se distribuyen a travs de las ramas del nervio
esfenopalatino hacia la nariz. Tienen un efecto vasoconstrictor.
2. Inervacin parasimptica: del ncleo salivatorio superior al nervio intermedio, de aqu al nervio petroso superficial mayor, luego al nervio del canal
vidiano y de ste al ganglio esfenopalatino; la sinapsis ocurre en este
814
OTORRINOLARINGOLOGA
punto. Inerva la nariz y los senos mediante las ramas del nervio esienopalatino para dar lugar a estimulacin secretoria y motora.
FISIOLOGA
Respiracin nasal1,20-22
1. Treinta a 50% de la resistencia al paso del aire tiene lugar en la nariz en
cuatro sitios principales: 1) vlvula externa: ala, columela, narina; 2) vlvula interna: cartlagos laterales y superiores caudales (de mayor importancia en personas de origen caucsico); 3) cornetes inferiores (ms im
portantes en personas de orgenes distintos al caucsico), y 4) tabique:
por desviacin del mismo.
2. Sesenta a 70% de las personas presenta el llamado ciclo nasal que dura de
30 min a 3 h y que se produce por alternancia de congestin y vasoconstriccin del cornete inferior. Est ausente en laringectomizados.
3. El aire inspirado alcanza la temperatura del cuerpo y se humecta casi
100% a su paso por la nariz. Cerca de una tercera parte de esta temperatura y humedad se mantiene hasta la espiracin.
4. La vibrisa nasal atrapa las partculas extraas de mayor tamao, en tanto
que las de tamao menor se adhieren a la capa mucosa y son deglutidas.
El moco de la nariz contiene lisozima e inmunoglobulinas, en particular
IgA.
5. Se debate acerca de la existencia de un reflejo nasopulmonar que producira hipoventilacin por obstruccin de la nariz y un reflejo nasobronquial que causara broncoconstriccin secundaria a exposicin a irritantes nasales.
6. La obstruccin de la nariz puede empeorar el ronquido y ocasionar apnea obstructiva del sueo.
7. La obstruccin crnica de la nariz puede modificar el desarrollo dental y
facial en nios.
Olfacln6,23,24
1. Bulbo olfatorio: porcin de 3 mm x 15 mm del rinencfalo que descansa
sobre la superficie intracraneal de la lmina cribiforme a un lado de la
crista galli. Se trata en realidad de una parte de la estructura cerebral,
aunque tiene el aspecto de un nervio.
2. Fibras olfatorias: son alrededor de 20 fibras no mielinizadas que pasan a
travs de los agujeros de cada lado cubiertos por vainas derivadas de la
duramadre, la aracnoides y piamadre. Se distribuyen en las caras septal
y lateral de la porcin superior de la cavidad nasal, aproximadamente 1
cm2 en ambos lados. Los cuatro tipos de clulas que las conforman son:
clulas receptoras bipolares ciliadas, clulas microvellosas, clulas de
sostn y clulas bsales.
Fonacin1
La resonancia nasal influye en las caractersticas de la vez. Rinolalia aperta = voz
hipernasal; rinolalia clausa = voz hiponasal.
815
EXPLORACIN Y VALORACIN DE LOS SENOS NASALES

1. Rinoscopia anterior: los pacientes deben someterse a examen antes y despus de la descongestin. Esto permite observar el tabique y los cornetes;
es difcil visualizar la regin posterior y superior de la bveda nasal.
2. Endoscopio nasal25,26 permite una excelente iluminacin y observacin de
toda la cavidad nasal, de manera especfica de los meatos inferior y medio, el receso esfenoetmoidal y el techo de la nariz. El uso de un endoscopio de 4 mm a 30 proporciona la vista ms apropiada. Es muy conveniente para fines de enseanza y fotodocumentacin.
3. Citologa nasal:27 el raspado del cornete inferior sin vasoconstriccin permite obtener una mejor muestra de estudio que la expulsin del contenido de la nariz en un material plstico. El aumento en la cantidad de
neutrfilos y bacterias u hongos indica infeccin. El incremento en la
cantidad de eosinfilos o basfilos indica alergia o rinitis no alrgica con
eosinofilia (RNAES). Pueden realizarse estudios de microscopa electrnica o de movilidad de los cilios.
4. Rinomanometra28,30
a. Rinomanometra anterior (ms comn): se utiliza una mascarilla para
medir el flujo de aire, se obstruye una narina con un censor de presin y se mide el flujo de aire en la otra narina.
b. Rinomanometra posterior: se utiliza una mascarilla para medir el flujo
de aire a travs de una o ambas narinas en tanto que la presin se
mide con un transductor colocado en la cavidad bucal por abajo del
paladar blando o sobre el piso de la nariz hasta la nasofaringe.
c. Rinomanometra activa: el paciente respira en forma activa (ms comn); rinomanometra pasiva: el aire se expulsa a travs de la cavidad
nasal.
d. La obstruccin subjetiva se correlaciona mejor con la rinomanometra
unilateral que con la bilateral.
e. No se utiliza mucho en la atencin ordinaria de los pacientes porque
tarda mucho tiempo, es difcil de realizar y tiene una variabilidad de
50%.
f. Rinometra acstica-?0 se basa en el uso del reflejo de las ondas sonoras
para evaluar las caractersticas de un corte transversal de la corriente
de aire. Se emplea muy poco. Se recomienda para valorar la obstruccin anterior cerca de la vlvula nasal.
Estudios de imagen de los senos nasales31-36
1. Radiografas simples de los senos: son adecuadas para identificar la opacidad de los senos, los niveles hidroareos, las masas y las lesiones destructivas de gran tamao, as como las fracturas; los hallazgos son muy inespecficos en caso de evolucin ms sutil o padecimientos etmoidales.
a. Proyeccin de Water: vista PA que se obtiene con la nariz y la barbilla
colocadas sobre la placa radiogrfica. Los senos maxilares se encuentran por arriba de los huesos petrosos. Es conveniente para valorar
los senos maxilares y los bordes de la rbita.
b. Proyeccin de Caldwell: vista PA en la que la nariz y la frente se colocan
frente al chasis. Es recomendable para valorar los senos frontales pe-
816
OTORRINOLARINGOLOGA
ro tambin se observan los etmoidales, la lmina papircea y las

rbitas.
c. Proyeccin lateral: es recomendable para valorar la neumatizacion y
los padecimientos de los senos esfenoidales, as como para obtener
informacin de los senos frontales. Tambin se observa el paladar
duro. Los senos maxilares y etmoidales se sobreponen.
d. Proyeccin del vrtice submentoniano (basal): permite observar los arcos
cigomticos, los senos esfenoidales, las paredes laterales de la rbita,
los senos maxilares, el etmoides y el tabique nasal.
2. Tomografa computadorizada (TC): en general es el estudio de eleccin para
estudiar los senos. Muestra de manera muy clara la anatoma sea y los
padecimientos de la mucosa. El corte coronal proporciona mucha informacin cuando se realizan cortes a intervalos de 3 mm de acuerdo con un
logaritmo de estudio seo. El uso de cortes a intervalos de 5 mm es til
para estudios de escrutinio cuando se busca ahorrar recursos. Los cortes
axiles por lo general se efectan cuando se encuentra patologa sinusal.
No se utiliza medio de contraste intravenoso, excepto cuando se piensa
que hay una infeccin muy diseminada o algn proceso neoplsico o de
otro tipo.
3. Imgenes de resonancia magntica (IRM): ofrecen la ventaja de obtener
mltiples imgenes planas, as como evitar colocar al paciente en posicin prona necesaria para la TC coronal (una posicin que los pacientes
peditricos y ancianos no toleran). Permite observar de manera muy clara los tejidos blandos, pero no es tan certera para valorar la anatoma
sea. La fase TI proporciona la mejor definicin de la anatoma de la
regin, en tanto que la fase T2 muestra mejor los diferentes tejidos. Los
padecimientos inflamatorios agudos y crnicos producen una imagen en
T2 muy intensa a causa de la gran cantidad de agua que contienen. Estos
pueden diferenciarse de los procesos neoplsicos, los cuaes por lo gene
ral producen una seal de intensidad baja o moderada en T2. La fase T2
puede utilizarse para definir la magnitud de un proceso neoplsico adyacente a un proceso inflamatorio.
4. Ultrasonido: tiene una sensibilidad y una especificidad similar o un poco
menor que las radiografas simples para identificar lquido en los senos
maxilares, pero no es adecuado para valorar los senos frontales, etmoidales o enfermedad polipoide.
PADECIMIENTOS CONGENITOS
1. Atresia de coanas37-40
a. Quiz se deba a persistencia de la membrana buconasal alrededor de
la sexta semana de gestacin.
b. Se presenta en 1/8 000 nacimientos; 50% de los casos de atresia unilateral se relaciona con otras malformaciones congnitas/60% de los casos es bilateral. La asociacin CHARGE (coloboma, cardiopata [del in
gls heart], atresia de coanas, retraso mental, alteraciones genticas y
malformaciones del odo [del ingls ear]) es muy comn en estos casos.
c. La atresia del paladar slo afecta la membrana mucosa en 10%, en tan
to que 90% de ellos tambin tiene un componente seo o cartilaginoso.
817
d. La relacin mujeres:hombres es 2:1; dos terceras partes de los casos son

de un solo lado, con el lado derecho ms frecuente que el izquierdo.
e. Puesto que durante las primeras cuatro a seis semanas de vida la
respiracin es de predominio nasal, la atresia de ambas coanas se
caracteriza por ciclos alternados de apnea y cianosis, adems de llanto. Los nios pueden respirar a travs de la boca cuando lloran. Al
principio se requiere permeabilizar la va respiratoria por va bucal
mediante un dispositivo como el pezn de McGovern. En ocasiones
es necesario dar alimentacin forzada con sonda.
f. La atresia unilateral de las coanas suele manifestarse en etapa ms
tarda de la niez con rinorrea unilateral, obstruccin nasal o anosmia.
g. El diagnstico se hace por la obstruccin al paso de una sonda calibre
6F a travs de la nariz a la bucofaringe, por TC o (antes de que se
contara con la TC) mediante radiografas simples con medio de contraste intranasal.
h. La atresia unilateral puede tratarse en forma electiva durante la niez. La atresia bilateral debe tratarse con rapidez inmediatamente
despus del nacimiento. Ha de evitarse la puncin ciega. El abordaje
transnasal (con endoscopios o microscopio quirrgico) es menos traumtico, tiene menos riesgo de daar los centros de crecimiento del
macizo facial, pero por lo general es menos efectivo que el abordaje
transpalatino. El abordaje transnasal suele utilizarse al principio y la
va transpalatina se reserva para los casos que requieren revisin.
2. Dermoides nasales41-43
a. Son lesiones ectodrmicas similares a las de otras localizaciones; los
dermoides nasales constituyen 1 a 3% de todos los dermoides del
cuerpo.
b. Se originan por contacto entre la duramadre y el ectodermo. Se comunican a travs del agujero ciego y el espacio prenasal abajo de los
huesos de la nariz.
c. Puede haber slo un quiste, un quiste con un trayecto en forma de
seno o tener conexin con el sistema nervioso central (SNC) a travs
de un canalculo o conexin dural.
d. En ocasiones se identifican al nacimiento o durante la niez temprana
por la presencia de una fosilla nasal (por lo general con algn folculo
piloso), quiste o ensanchamiento nasal.
e. Sesenta por ciento de los casos extranasales se encuentra en la por
cin inferior del dorso de la nariz, 30% es intranasal, 10%, mixto.
f. Deben estudiarse con TC o IRM; necesitan extirparse junto con el
neurocirujano cuando tienen comunicacin intracraneal.
3. Gliomas 41-43
a. Tejido heterotpico de la gla.
b. Dos terceras partes se localizan fuera de la nariz en la raz o a un lado
de la misma; una tercera parte es intranasal, 15% alcanza la duramadre a travs del agujero ciego y el espacio prenasal.
c. Firmes, no pulstiles, no crecen durante el llanto, la compresin yugular o con el esfuerzo. Tampoco se transiluminan.
d. Deben estudiarse con TC o IRM; es necesaria su extirpacin junto con
el neurocirujano cuando existe conexin intracraneal.
818
OTORRINOLARINGOLOGA
4. Encefaloceles2,41-43
a. Se asemejan a los gliomas pero contienen meninges (encefalcele),
tejido cerebral/menngeo (encefalomeningocele) e incluso pueden
tener comunicacin con algn ventrculo (encefalomeningocistocele).
b. Slo 20% se encuentra dentro del crneo (80% es lumbosacro); de
stos, 75% se ubica a nivel occipital, 10% a nivel parietal y 15% es
de localizacin nasal.
c. Encefalocele nasal sincipital: de localizacin anterior con masa externa.
Tipos: nasoetmoidal, nasoorbitario y nasofrontal.
d. Encefalocele nasal basal: de localizacin posterior sin masa externa. Tipos: transetmoidal, esfenoetmoidal, transesfenoideo y esfenoorbitario.
e. Se transiluminan, aumentan de tamao con el esfuerzo o el llanto
(signo de Furstenburg) y la compresin yugular.
f. Deben valorarse mediante TC o IRM; es necesaria su extirpacin junto con el neurocirujano en caso de comunicacin intracraneal.
5. Quiste de la bolsa de Rathke.44 El estomodeo ectodrmico se invagina hacia
la hipfisis para producir la bolsa de Rathke, que es el origen de la por
cin anterior de la hipfisis (adenohipfisis). Los remanentes de dicha
estructura se denominan hipfisis farngea y pueden ocasionar la formacin de un quiste en la bolsa de Rathke que se localiza en la nasofaringe.
No suele dar sintomatologa alguna. Los quistes infectados se tratan con
antibiticos y marsupializacin.
6. Quiste de Thornwaldt45 Se presenta en 3% de los adultos que tienen una
bolsa farngea, comunicacin persistente entre el notocordio y el techo
nasofarngeo. Se trata de una masa de mucosa lisa sobre o cercana a la
lnea media de la pared posterior de la nasofaringe, que yace atrs y
abajo de la hipfisis y del sitio donde se encuentra el quiste de la bolsa de
Rathke. Por lo general es asintomtico. Los quistes infectados se tratan
con antibiticos y marsupializacin.
7. Quiste globulomaxilar.46 Es un quiste radiolcido entre el incisivo lateral
maxilar y el canino del mismo lado que se debe a atrapamiento de epitelio no odontgeno entre el maxilar y la premaxila.
8. Quiste del conducto nasopalatino (quiste del conducto incisivo).47 Es el ms
comn de los quistes maxilares no odontgenos; ocurre en 1% de la poblacin. Se localiza en la lnea media del maxilar sobre el conducto incisivo; mide 17 mm en promedio. Aparece entre el cuarto y el sexto decenios de la vida con inflamacin, supuracin o dolor.
9. Quiste nasolabial (quiste nasoalveolar).48 Se localiza en el tejido blando por
abajo del ala de la nariz. Quiz se debe a atrapamiento de epitelio en el
conducto nasolagrimal.
INFECCIONES NASALES
1. Celulitis49,50
a. Infeccin de la dermis y el tejido subcutneo, por lo general se debe
a Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A.
b. Los sntomas son fiebre y malestar general con aumento de la temperatura, eritema, edema y dolor local.
819
c. Erisipelas ("fuego de San Antonio"): celulitis producida por estreptococos del grupo A que se caracteriza por la presencia de placas de
color rojo brillante y aspecto a tensin de la piel.
d. Tratamiento: administracin de antibiticos del tipo de la penicilina
resistente a penicilinasa o cefalosporinas de primera generacin.
e. Hemophilus influenza es una causa importante de celulitis facial en los
nios; los antibiticos administrados deben tener actividad contra
este microorganismo (p. ej., amoxicilina-clavulanato o una cefalosporina de segunda generacin).
2. Imptigo49-50
a. Infeccin de la superficie de la piel causada por S. aureus (imptigo
buloso) o estreptococos del grupo A (imptigo vesicular).
b. Se caracteriza por la presencia de pequeas vesculas o ampollas
cuya rotura da lugar a costras melicricas de aspecto hmedo y base
eritematosa.
c. El tratamiento consiste en la administracin de mupirocina tpica en
ungento, una penicilina resistente a penicilinasa o una cefalosporina
de primera generacin, o ambas. El alivio es ms factible cuando se
administran antibiticos por va sistmica.
3. Furunculosis49-50
a. Secundaria a prdida de continuidad de la piel en el vestbulo de la
nariz durante el aseo o la manipulacin de la misma, que permite
la entrada de estafilococos o estreptococos.
b. Despus de varios das el furnculo produce un absceso que puede
drenarse. Debe evitarse su manipulacin e incisin hasta que el fu
rnculo se encuentre maduro puesto que se localiza en el "tringulo
de mayor peligro" de la cara.
c. Tratamiento: antibiticos antiestafiloccicos, aplicacin de calor local
y, tras su maduracin, incisin y drenaje.
4. Rinitis24,51-52
a. Rinitis viral: infeccin viral de vas respiratorias superiores (IRS)
i. Sobre todo por rinovirus; tambin por parainfluenza, influenza,
adenovirus, enterovirus y virus sincitial respiratorio.
ii. La rinitis es el principal componente de la IRS viral tpica: estornudos, rinorrea, faringitis, tos, malestar general de 5 a 10 das de
duracin. En los adultos se presentan en promedio tres cuadros
al ao; en los nios son comunes cuatro a seis cuadros al ao.
iii. Tratamiento sintomtico: medicamentos descongestionantes,
descongestionantes tpicos, anticolinrgicos de administracin
tpica.
b. Rinitis bacteriana (rara)
i. Streptococcus pneumoniae, H. influenza, estreptococo hemoltico
beta del grupo A; rara vez Bordetella pertussis, Corynebacterium
diphtheriae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum o Pneumocystis carinii.
ii. Puede aparecer en forma espontnea o despus de una rinitis
viral. Se acompaa de obstruccin nasal, rinorrea purulenta,
presencia de costras nasales, dolor facial.
iii. El tratamiento es similar al de la rinitis viral ms antibiticos e
irrigacin de la nariz.
820
OTORRINOLARINGOLOGA
5. Sfilis**
a. Treponema pallidunt: la bacteria fusiforme se diagnostica con microscopia de campo oscuro, pruebas no treponmicas (RPR, VDRL) y pruebas especficas para deteccin de treponema (FTA-ABS, MHA-TP).
Hasta una tercera parte de las pruebas inespecficas da resultados
falsos negativos; a menudo stas se vuelven negativas en la sfilis
terciaria. Las pruebas especficas para detectar treponema se mantienen positivas durante toda la vida, aun despus del tratamiento. Los
niveles de VDRL disminuyen despus del tratamiento y se utilizan
para vigilar la respuesta al mismo.
b. Sfilis nasal primaria: rara. Se caracteriza por lesiones erosivas del tabique o el vestbulo con adenopata de la regin submentoniana o preauricular desproporcionada para la lesin.
c. Sfilis nasal secundaria: se asemeja a la rinitis con abundante rinorrea
espesa; puede acompaarse de placas de mucosa eritematosa dentro
de la nariz o en la porcin externa de la misma.
d. Sfilis nasal terciaria: lesiones gomosas cubiertas de mucosa lisa que se
localizan sobre todo en el tabique nasal. Puede ocasionar perforacin,
deformidad de la nariz en silla de montar o destruccin de la pared la
teral. En etapa avanzada puede afectar la porcin externa de la nariz.
e. Tratamiento: penicilina o (en caso de alergia) eritromicina o tetraciclina.
6. Tuberculosis55
a. Mycobacterium tuberculosis: bacilos cido-alcohol resistentes.
b. Rara vez afecta la nariz y los senos; lo ms comn es que lesione el
cornete anteroinferior y el tabique nasal. Produce rinorrea, ganglios
submucosos y lesiones ulcerativas dolorosas.
c. Se diagnostica mediante la identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes y cultivos (por lo general difcil) o mediante estudio de biopsia en el que se observan necrosis caseosa y mltiples clulas gigantes
multinucleadas.
d. Tratamiento: isoniacida, rifampicina, etambutol u otro esquema
antifmico combinado.
7. Lepra56
a. Mycobacterium leprae. Bacilo cido-alcohol resistente grampositivo
que crece dentro o cerca de los macrfagos. Tiene una gran variedad
de manifestaciones clnicas.
b. Casi todos los casos de lepra lepromatosa afectan la mucosa nasal, en
especial el cornete anteroinferior. Progresa desde edema de la mucosa
y abundante secrecin purulenta por la nariz hasta edema y lcera
con obstruccin. En casos avanzados puede perforar el tabique y producir fibrosis y colapso total de la nariz.
c. El tratamiento es a base de dapsona, con frecuencia junto con rifampicina, durante varios aos o toda la vida.
8. Rinoscleroma57
a. Klebsiella rhinoscleromatis: cocobacilo gramnegativo aerobio. Es endmico en Centroamrica, Indonesia y Egipto.
b. Produce congestin nasal, edema, necrosis supurativa; puede causar
destruccin importante del macizo facial. Pasa a una etapa de inflamacin crnica con clulas de Mikulicz (histiocitos vacuolados) den-
821
tro de las cuales se encuentran los microorganismos. La etapa final es

la llamada cicatrizal.
c. Se diagnostica mediante cultivo y biopsia que muestra las lesiones
histolgicas caractersticas.
d. Tratamiento: es difcil y consiste en desbridacin y administracin de
antibiticos durante meses o aos.
9. Rinosporidiosis57,58
a. Rhinosporidum seeberi: hongo endmico en el sur de la India y Sri
Lanka.
b. Se localiza principalmente en la nariz, por lo general a un lado del
tabique nasal, en el piso b en el cornete inferior. La mucosa suele
observarse corrugada o de aspecto polipoide con un plipo predominante o mltiples de ellos. Los sntomas incluyen obstruccin nasal,
epistaxis y rinorrea acuosa. En 15% de los casos tambin hay lesin
conjuntival.
c. Los microorganismos de aspecto caracterstico pueden observarse al
microscopio; es difcil cultivarlos.
d. Tratamiento: extirpacin quirrgica porque es resistente a los antimicticos.
10. Actinomicosis5,59
a. Especies de Actinomyces: bacteria microaeroflica anaerobia.
b. Absceso de contenido purulento en la nariz, el maxilar o los senos
paranasales.
c. "Granulos sulfurosos" al microscopio. Debe solicitarse de manera especfica cultivo para actinomices.
d. El tratamiento consiste en extirpacin/desbridacin quirrgica y administracin de penicilina IV por dos a tres semanas (eritromicina o
tetraciclina en caso de alergia).
11. Muermo60,61
a. Pseudomonas mallei: bacteria.
b. Enfermedad primaria de caballos y muas. Entra a la nariz a travs de
folculos pilosos/lesiones de la piel y produce ndulos de gran tamao supurantes que despus drenan. Adenopata cervical significativa.
Puede causar la muerte con rapidez o evolucionar hacia un padecimiento crnico.
c. El diagnstico se establece mediante tincin con azul de metileno,
cultivos y pruebas serolgicas.
d. Sulfadiacina, penicilina o tal vez otros antibiticos.
12. Histoplasmosis62
a. Histoplasma capsulatum: hongo endmico en el centro de Estados Unidos, valles de Ohio y del ro Mississippi; presente en el suelo.
b. Enfermedad mictica ms frecuente en Estados Unidos. Casi todos
los individuos de las regiones endmicas experimentan infeccin
subclnica en algn momento de su vida. La infeccin pulmonar (con
funcin inmunitaria normal) es la forma ms comn pero tambin
puede diseminarse en pacientes inmunocomprometidos. Las lesiones
de cabeza y cuello pueden ser la manifestacin inicial de una variante
diseminada, sobre todo en laringe y cavidad bucal.
c. Se caracteriza por lesiones en placa aplanadas no dolorosas, que des
pus se ulceran y acompaan de ndulos dolorosos. Puede confun-
22
OTORRINOLARINGOLOGA
dirse con tuberculosis o carcinoma. Se diagnostica por la presencia de

levaduras intracelulares mediante biopsia o cultivo, d. Tratamiento de
la enfermedad diseminada: anfotericina B con dosis de mantenimiento
durante toda la vida de anfotericina B, flucone zol o itraconazol.
13. Criptococosis63
a. Cryptococcus neoformans: hongo presente en el excremento de aves y
cerdos.
b. Suele afectar los pulmones, pero tambin las meninges y rara vez
ocasiona infeccin de los senos nasales. Manifestaciones diversas.
Produce una lesin granulomatosa cuyo diagnstico se establece
mediante biopsia, pero el frotis o cultivo tambin es til.
c. Tratamiento: anfotericina B.
14. Blastomicosis64
a. Blastomyces dermatitidis: hongo endmico en el suelo de los valles de
Ohio y ro Mississippi.
b. Se localiza principalmente en los pulmones y en segundo lugar en la
piel. En cabeza y cuello afecta con mayor frecuencia la laringe que los
senos nasales. Produce granulomas con una gran respuesta inflama
toria y puede confundirse con carcinoma, sfilis o tuberculosis El
diagnstico se establece mediante biopsia o cultivo.
c. Tratamiento: anfotericina B en casos que ponen en peligro la v da;
ketoconazol e itraconazol para casos ms leves.
15. Sinusitis
a. Sinusitis aguda.68-69 La sinusitis se origina por alteracin del drenaje y la
ventilacin normales de los senos. El orificio sinusal puede obstruirse
a causa de edema secundario a infeccin viral, procesos alrgicos (con
menor frecuencia) o barotrauma. La obstruccin tambin puede deberse a desviacin del tabique nasal, plipos, tumores, taponamiento nasal, colocacin de sonda nasogstrica o algn otro cuerpo extrao La
causa ms comn es una infeccin viral. La obstruccin del orificio causa disminucin de la oxigenacin del seno y estasis de secreciones. La disfuncin de la glndula mucosa y de los cilios es la consecuencia inmediata que, a su vez, produce espesamiento y acumulacin
de las secreciones del seno, lo que condiciona un ambiente propicio
para el crecimiento de las bacterias. En la actualidad se cree que la
lesin del complejo seo del meato y de los senos etmoidales produce
sinusitis maxilar y frontal. La sinusitis puede deberse a diseminacin
local de alguna otra infeccin en otro sitio, en especial los dientes,
Ciertos padecimientos predisponen a los pacientes a desarrollar sinusitis. El sndrome de inmovilidad ciliar resulta en alteracin del
drenaje de los senos. El sndrome de Kartagener comprende inmovilidad de los cilios con la triada de situs inversus, bronquiectasias y
sinusitis recurrente. La fibrosis qustica causa secreciones anormalmente espesas. La sinusitis recurrente indica la posibilidad de alguna
inmunodeficiencia, en especial por dficit de alguna subclase de 15G.
Casi todos los pacientes HIV positivos padecen sinusitis en algn
momento de su evolucin.
Las causas bacterianas de la sinusitis incluyen S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus, S. pyogenes y Moraxella catarrhalis. Los virus y las
823
bacterias anaerobias son causas menos frecuentes (Bacteroides, Fusobacterium, cocos grampositivos anaerobios); los anaerobios son ms
comunes en la sinusitis crnica. La sinusitis nosocomial se debe con
mayor frecuencia a gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis y Escherichia coli.
La toma de cultivo del meato medio es til en tanto que el simple

exudado nasal no lo es.
Los sntomas comprenden aquellos que caracterizan a las IRS, pero
ms graves y floridos. La obstruccin nasal y la rinorrea mucopurulenta se acompaan de dolor en la regin de los senos o la cara, o
cefalea localizada en los senos. El dolor puede referirse a ojos, dientes, odos o el vrtice segn el seno afectado. La fiebre es una manifestacin rara. A la exploracin fsica se observa congestin y rinorrea, en tanto que la endoscopia muestra salida de material purulento
en el orificio del seno que corresponde. La transiluminacin de los
senos no proporciona ninguna ayuda. En las radiografas simples de
los senos pueden observarse niveles hidroareos y opacidad de los
senos maxilares, esfenoidal y frontal, pero no son tiles para valorar
los casos de sinusitis etmoidal.
La sinusitis aguda es una enfermedad de tratamiento mdico. Este
consiste en la administracin de antibiticos contra los patgenos
ms conocidos. Las opciones ms adecuadas incluyen amoxicilina,
trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato, cefuroxima,
cefpodoxima y cefprocil. La amoxicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol son los medicamentos de eleccin para el tratamiento inicial,
pero no son muy recomendables en caso de sinusitis persistente como
la que suele tratar el otorrinolaringlogo. La administracin de estos
antibiticos durante 10 a 14 das es efectiva para la erradicacin de
los patgenos sinusales. Sin embargo, puesto que la duracin inadecuada del tratamiento es una causa frecuente de fracaso, quiz sea
mejor continuar el tratamiento antibitico hasta una semana despus
de la desaparicin de los sntomas. Los medicamentos coadyuvantes
comprenden descongestionantes por va oral, descongestionantes tpicos por tiempo limitado y mucolticos. Los antihistamnicos pueden
hacer ms espesas las secreciones y dificultar su drenaje. La irrigacin de la nariz con solucin salina y el respirar vapor de agua suelen
ser de gran ayuda. La puncin del antro puede ser necesaria para la
sinusitis maxilar con dolor muy intenso o persistente con el fin de
obtener material para cultivo y aliviar la sintomatologa. La sinusitis
frontal requiere seguimiento estrecho del paciente ambulatorio y con
frecuencia demanda la administracin de antibiticos por va intravenosa; la falta de alivio o el empeoramiento son indicaciones para trepanacin del seno frontal.
b. Sinusitis peditrica.52,70,71 Cinco a 10% de los casos de IRS en el mbito
peditrico se complica con sinusitis. A menudo es difcil diferenciar
IRS y alergia de la sinusitis en estos pacientes. La sinusitis se caracteriza por obstruccin nasal persistente, rinorrea y tos diurna de ms de
10 das de duracin. El flujo nasal puede ser tanto transparente como
purulento. Es posible que tambin ocurran halitosis, cefalea, dolor o
inflamacin facial o dental. Otras manifestaciones de sinusitis son
824
OTORRINOLARINGOLOGA
sntomas de IRS ms graves de lo habitual o fiebre por arriba de 39C.

Los agentes infecciosos son similares a los mencionados para] los
adultos.
i. Exploracin fsica: por lo general no es de gran ayuda en nios
menores de 10 aos de edad, excepto por el hallazgo de pus en
el meato medio. La obtencin de exudado nasal permite observar bacterias y leucocitos polimorfonucleares. En las radiografas de seno puede verse opacificacin de los senos o niveles
hidroareos que contribuyen al diagnstico, en tanto que el engrosamiento de la mucosa es un hallazgo inespecfico. La biometra hemtica completa y la tasa de sedimentacin globular suelen ser de poca utilidad.
ii. Tratamiento mdico: la amoxicilina o el trimetoprim-sulfametoxazol son adecuados si la resistencia local es < 20%; como 40 a 60%
de los casos de sinusitis se resuelve sin tratamiento alguno, la
tasa de curacin es de 90%. Los dems medicamentos son similares a los recomendados para el tratamiento de la sinusitis del
adulto. La teraputica debe durar 10 a 14 das, o una semana
despus de que los sntomas desaparecen por completo. La eficacia de los descongestionantes an no se establece.
Sinusitis recurrente aguda: tres o ms episodios en seis meses
o cuatro o ms episodios en un ao. Sinusitis crnica: sinusitis de ms de tres meses de duracin. Weinberg encontr que
14% de los pacientes con sinusitis crnica tiene alguna inmunodeficiencia. Considrese la posibilidad de alguna deficiencia de
IgA o IgG (total o alguno de sus subtipos), sndrome de inmovilidad ciliar o fibrosis qustica. La sinusitis recurrente puede tratarse con quimioprofilaxis con la mitad de la dosis diaria recomendada de amoxicilina o trimetoprim con sulfametoxazol en
dosis nica. El tratamiento de la sinusitis crnica debe durar por
lo menos tres a cuatro semanas.
iii. Tratamiento quirrgico: vase "Tratamiento quirrgico de la sinusitis", pgina 831.
c. Sinusitis crnica.66,67,69 Se define como la presencia de signos y sntomas
de inflamacin de los senos de ms de 8 a 12 semanas de duracin.
Los pacientes pueden experimentar los sntomas caractersticos de
sinusitis persistente, en particular cefalea sinusal. Las caractersticas
bacteriolgicas son similares a las de la sinusitis aguda, pero los
anaerobios estn presentes en 50 a 88% de los cultivos. El tratamiento mdico consiste en la administracin de algn antibitico de
segunda lnea durante cuatro semanas con cobertura para anaerobios del tipo de amoxicilina con clavulanato, cefuroxima o cefprocil.
Puede agregarse metronidazol o clindamicina para mejorar la cobertura contra anaerobios, aunque no suelen ser opciones de primera
eleccin. La sinusitis crnica con frecuencia es refractaria al tratamiento mdico. En la actualidad ya no se acostumbra indicar lavados
peridicos del antro porque el seno maxilar no es el origen de la patologa. Con mayor frecuencia se utilizan el drenaje y la ventilacin
del seno por medios endoscpicos o tradicionales, lo que es ms efectivo.
825
d. Sinusitis mictica.72,73 Aunque es un rea en desarrollo y que causa

controversia, la sinusitis mictica suele clasificarse en cuatro tipos:
i. Sinusitis mictica fulminante (invasiva) aguda (aka mucormycosis):
padecimiento de evolucin rpida ocasionado por hongos de la
familia Mucoraceae: Rhizopus, Mucor y bsida; de ah el nombre de mucormicosis. Otra causa menos frecuente son las especies de Aspergillus. Ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
inmunocomprometidos. Se presenta sobre todo en pacientes con
cetoacidosis diabtica, pero tambin con otras alteraciones como
inmunosupresin posterior a trasplante, leucemia e insuficiencia renal. La sinusitis mictica invasiva es muy rara en pacientes
HIV positivos cuando la cuenta de CD4 se encuentra por arriba
de 50/mm3 pero en estos pacientes se disemina de forma notable.
El hongo invade la pared de los vasos sanguneos y produce
trombosis, infarto por isquemia y necrosis, lo que favorece la
diseminacin de la enfermedad. El tejido necrtico es un medio
ideal para el crecimiento del hongo. Los pacientes presentan sntomas agudos como fiebre, letargo, dolor facial y disminucin
de la capacidad visual. A la exploracin fsica se observan el
tabique nasal y los cornetes de color oscuro y necrticos, adems
de rinorrea serosanguinolenta granular. Pueden ocurrir necrosis
facial de color oscuro y perforacin del tabique o el paladar.
El diagnstico se establece mediante cultivo y tincin. El hidrxido de potasio y las preparaciones argnticas de metenamina muestran gran cantidad de hifas no tabicadas con ramificaciones muy finas de Mucor. Las hifas de Aspergillus son delgadas,
tabicadas y rgidas con muchas ramificaciones tambin muy finas. La TC suele mostrar opacidad de los senos y engrosamiento
de la mucosa, en tanto que las lesiones destructivas del hueso se
presentan en fase ms tarda. La IRM delinea mejor los grandes
vasos y las lesiones intracraneales.
La desbridacin radical de todo tejido necrtico es fundamental. Debe controlarse la alteracin metablica de base (p. ej., cetoacidosis). Se utiliza anfotericina B por va intravenosa. Puesto
que este medicamento es fungisttico, se requiere la administracin del tratamiento durante varias semanas o meses. Se trata de
un medicamento nefrotxico con efectos adversos como fiebre,
escalofros, cefalea, vmitos, hipopotasemia y mielosupresin.
Las presentaciones ms modernas (p. ej., anfotericina B liposmica) son menos txicas. La supervivencia con el tratamiento
mencionado es de alrededor de 80%. Los diabticos son los que
tienen mejor pronstico porque las alteraciones metablicas
que presentan son ms fciles de controlar.
ii. Sinusitis mictica crnica latente: esta forma es endmica en climas secos y clidos, como el de Sudn o el norte de la India, pero
es raro en Estados Unidos. Se debe a Aspergillus y otros hongos
(Bipolaris, Dechslera, Curvularia, Exserohilum, Alternara) y ocurre
en pacientes inmunocompetentes no atpicos. Los sntomas son
los de la sinusitis crnica. Es un padecimiento invasivo de evo-
826
OTORRINOLARINGOLOGA
lucin lenta que se manifiesta por necrosis sea e infiltracin

granulomatosa crnica de los tejidos que invade. El diagnstico
se establece al identificar la invasin del hongo a los tejidos Es
necesario extirpar gran cantidad de tejido afectado, adems de
administrar anfotericina B. El ketoconazol y el itraconazol con
opciones de tratamiento ambulatorio una vez que la enfermedad se controla con anfotericina. La tasa de recurrencia es muy
alta.
iii. Micetoma (pelota mictica): es una infeccin mictica crnica no
invasiva que suele afectar un solo seno maxilar. Se presenta en
pacientes inmunocompetentes no atpicos. La sintomatologa
es mnima. El trmino aspergiloma se utiliza porque Aspergillus es
el patgeno causal ms frecuente. El micetoma est formado por
hifas concntricas con una distribucin similar a las capas de
una cebolla. La extirpacin de la pelota mictica y la ventilacin
de los senos pueden efectuarse por medios endoscpicos y tiene
una alta tasa de xito.
iv. Sinusitis mictica alrgica: esta enfermedad se describi en 1981.
Aunque es el tipo de sinusitis mictica que se diagnostica ton
mayor frecuencia, es el que se conoce menos. Constituye 5 a 10%
de todos los casos de sinusitis crnica. Los pacientes suelen ser
adultos jvenes o adolescentes atpicos con antecedente de mltiples episodios de sinusitis y a menudo sometidos a varias intervenciones quirrgicas de senos. La poliposis nasal y un resultado positivo para algn alrgeno en las pruebas cutneas son
comunes. Los sntomas van de rinorrea a flujo retronasal, obstruccin nasal y tapones pardos de moco hasta dolor, inflamacin, deformidad facial y lesin de estructuras adyacentes por
efectos expansivos. Los microorganismos demitceos son los
ms frecuentes. Se considera que se debe a un mecanismo similar al de la aspergilosis broncopulmonar alrgica, aunque ambas
enfermedades rara vez se presentan en la misma persona. El
hongo quiz prolifera en el moco y produce antgenos.
Los pacientes presentan un moco de color verde pardo de c insistencia ahulada caracterstica y por lo general tienen plipos
nasales. La tincin del moco muestra mltiples hifas extramucosas, eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden (es decir, "mucina
alrgica"). Mediante radiografas simples y TC puede observarse afeccin unilateral de mltiples senos, densidad metlica de
las opacidades producidas por el moco, dilatacin de los senos y
erosin sea y esclerosis. Los pacientes tambin pueden tefter
elevacin del nivel total de IgE y resultado positivo tanto en la
prueba de radioalergoabsorbancia (RAST) como en las de tipo
cutneo para hongo. El tratamiento consiste en eliminar el moco
infectado por el hongo y la regin afectada del seno casi siempre
mediante endoscopia. La administracin de antimicticos por
va sistmica no est indicada, aunque algunos recomienda el
uso de antimicticos tpicos. Los antibiticos a menudo se utilizan cuando hay alguna infeccin bacteriana acompaante. Los
costicosteroides sistmicos deben retirarse en forma emprica en
827
el transcurso de meses y con frecuencia son tiles los

costicosteroides por va intranasal que se emplean de manera
crnica. La eficacia de las tcnicas de desensibilizacin no est
bien establecida. La tasa de recurrencia es de 32 a 100%.
e. Sinusitis en pacientes con HIV.74,75 Entre 20 a 68% de los pacientes positivos para HIV presenta sinusitis. Por lo general tiene manifestaciones similares a las de los pacientes sin la infeccin, aunque en ocasiones se acompaa de fiebre recurrente o sepsis, o exacerbacin de
alguna enfermedad pulmonar. Los agentes infecciosos son similares
a los de la sinusitis de las personas sin infeccin por el HIV, excepto
en los individuos con cuentas de CD4 inferiores a 200, en quienes P.
aeruginosa, S. aureus y otros hongos oportunistas tambin son comunes. El tratamiento debe incluir tres semanas de algn antibitico
como amoxicilina con clavulanato, cefpodixima o cefuroxima ms
algn descongestionante sistmico y un mucoltico con un medicamento descongestionante tpico por corto tiempo. La sinusitis que
persiste es crnica o se relaciona con cuenta de CD4 menor de 200, es
indicacin para solicitar cultivo y suele responder a la administracin
de ciprofloxacina ms clindamicina. La ciruga endoscpica del seno
en pacientes con HIV y sinusitis crnica casi siempre tiene buenos
resultados, aunque es menos efectiva que en el paciente inmunocompetente.
16. Sndrome senobronquial.76-78 Desde principios del siglo XX se inici un debate acerca de la existencia de una relacin especfica entre el asma y los
padecimientos nasales. Veinticinco a 30% de los pacientes con plipos
nasales desarrolla asma y lo contrario tambin es verdico. Entre 40 a 60%
de los pacientes adultos y peditricos con asma presenta alteraciones en
las radiografas de senos. Se proponen varios mecanismos para explicar
este fenmeno. El flujo retronasal quiz disemina a las vas respiratorias
inferiores, los mediadores inflamatorios o las bacterias provenientes de
las vas respiratorias superiores. Las infecciones de las vas respiratorias
tal vez inducen bloqueo adrenrgico beta. Un reflejo autonmico dependiente de la rama aferente del trigmino y uno eferente del vago pueden
producir broncospasmo. Otra alternativa es que los padecimientos pulmonares y sinusales quiz slo son manifestacin de un mismo padecimiento de todo el aparato respiratorio. Se carece de pruebas suficientemente slidas para sostener la existencia del sndrome senobronquial. A
pesar de esto, muchos autores mencionan la mejora de casos de asma
refractaria al instituir tratamiento para sinusitis. Existe cierto consenso
respecto a la necesidad de descartar sinusitis y tratarla en forma adecua
da mediante una estrategia conservadora o quirrgica en estos casos.
Tambin debe tomarse en cuenta la posibilidad de algn otro proceso
como fibrosis qustica, sndrome de cilio inmvil o inmunodeficiencia.
17. Complicaciones de los padecimientos sinusales79-82
a. Complicaciones locales
i. Mucoceles: el mucocele primario (quiste de retencin mucoso) se
debe a obstruccin de alguna glndula salival menor, suele observarse en el seno maxilar y no presentar manifestaciones clnicas. Los mucoceles secundarios ocurren por obstruccin del orificio de un seno y se localizan con mayor frecuencia en el seno
828
OTORRINOLARINGOLOGA
frontal y rara vez en el antro maxilar o esfenoidal. Se caracterizan por crecimiento lento, aumento de volumen al cabo de los
aos y resorcin sea. Los pacientes suelen referir cefalea. Los
mucoceles pueden extenderse hacia el interior de la rbita p de
la cavidad craneal. De manera caracterstica los mucoceles frontales pueden desplazar el globo ocular en direccin inferior y
lateral. Su infeccin (mucopiocele) puede diseminarse hacia los
ojos, el SNC u otras estructuras adyacentes. Por lo general la
valoracin se realiza mediante TC de senos, aunque la IRM con
fase T2 reforzada permite diferenciar entre tumores y mucocele.
Las opciones teraputicas comprenden los procedimientos de
drenaje (en forma externa o mediante endoscopio) y la obliteracin o ablacin del seno frontal.
ii. Osteomielitis. Es ms comn en el hueso frontal. La infeccin del
seno puede diseminarse va las venas diploicas o en forma directa
a travs del hueso. La erosin a travs de la pared anterior y la
formacin de abscesos subperisticos producen el cuadro caracterstico de inflamacin de la frente que caracteriza al tumor
espumoso de Pott. Es posible que se forme una fstula senocutnea. La invasin de la llamada tabla o capa interna puede ocasionar meningitis, absceso intracraneal o absceso del lbulo
frontal. El trauma, la radioterapia y las enfermedades debilitantes son causas predisponentes de osteomielitis. Esta enferme dad
puede ser aguda o crnica. Los microorganismos que la producen con mayor frecuencia son S. aureus, estreptococos no enteroccicos y anaerobios bucales. Los pacientes suelen referir dolor,
fiebre e inflamacin de la frente. La tomografa permite observar
la magnitud de la lesin, pero es posible que las alteraciones
seas tarden hasta una o dos semanas en aparecer. El gammagrama con tecnecio es til para confirmar el diagnstico, en tanto que el gammagrama con galio se recomienda para el seguimiento. La osteomielitis del seno frontal se trata mediante
trepanacin del seno y administracin de antibiticos por va
intravenosa hasta por seis semanas. La desbridacin del secuestro, la obstruccin teraputica del seno frontal o ambas estn
indicadas cuando la infeccin no se resuelve. La interconsulta
con el neurocirujano es necesaria cuando hay lesin intrecraneal.
La osteomielitis maxilar es rara gracias al excelente aporte
sanguneo de la regin y la falta de estructura medular sea a
ese nivel. Las infecciones dentales son la fuente ms comn,
sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. La ostetis esfenoidal es una complicacin rara pero muy peligrosa de 1a osteomielitis de la base del crneo que puede diseminarse a las
estructuras adyacentes o intracraneales. Su control requiere drenaje del seno y administracin de antibiticos intravenosos,
b. Complicaciones orbitarias: la rbita es la estructura que se afecta con
mayor frecuencia por diseminacin de una infeccin sinusal. Se localiza muy cerca de los senos. Las paredes de la rbita (sobre todo de la
lmina papircea) son delgadas y a menudo muestran dehiscencias.
829
La diseminacin puede ocurrir por va directa o a travs de los conductos venosos carentes de vlvulas. Los nios estn especialmente
propensos a la diseminacin orbitaria de la sinusitis. Chandler clasific de manera adecuada dichos procesos infecciosos en cinco clases:
i. Celulitis preseptal: edema y eritema del prpado sin afectar estructuras situadas por detrs del tabique de la rbita. No produce alteraciones visuales ni de la movilidad ocular. La causa ms
comn es la obstruccin venosa y la inflamacin de las estructuras adyacentes al seno infectado. El tabique de la rbita es una
barrera muy ineficiente para la diseminacin de la infeccin en
nios menores de cinco aos de edad.
ii. Celulitis orbitaria: la infeccin difusa de los tejidos blandos de la
rbita produce quemosis, proptosis y disminucin de los movimientos del ojo. Puede afectar la capacidad visual conforme
avanza.
iii. Absceso subperistico: absceso que se forma entre la lmina
papircea y la porcin medial del periostio de la rbita (perirbita). Por lo general desplaza la rbita en sentido inferior y lateral, y se acompaa de otras manifestaciones como celulitis orbitaria.
iv. Absceso orbitario: absceso verdadero dentro de la rbita que suele
afectar la agudeza visual y acompaarse de proptosis y oftalmopleja.
v. Trombosis del seno cavernoso: este padecimiento que pone en riesgo la vida produce quemosis, proptosis, alteraciones de la visin, dolor orbitario, fiebre muy elevada, sepsis y postracin.
Las caractersticas ms importantes de esta enfermedad son sntomas en ambos ojos y la gravedad de las manifestaciones.
En todos los casos debe valorarse la agudeza visual. La interconsulta con el oftalmlogo tambin es indispensable, excepto
en los casos de celulitis preseptal leve. Es conveniente realizar
tomografa de alta resolucin con medio de contraste. Los patgenos bacterianos son los mismos que causan la sinusitis, por lo
que deben utilizarse antibiticos resistentes a penicilinasa y lactamasa beta junto con descongestionantes tpicos y sistmicos,
adems de irrigacin nasal como en la sinusitis. Tiene que solicitarse un cultivo de secrecin del meato medio. La celulitis
preseptal puede tratarse en forma ambulatoria mediante un seguimiento muy estrecho, aunque otras situaciones demandan
hospitalizacin y administracin de antibiticos por va intravenosa a dosis altas. Los abscesos subperisticos suelen tratarse
mediante drenaje quirrgico y la va que ms se utiliza es la
etmoidectoma externa. Otra opcin es el drenaje endoscpico.
Algunos autores prefieren tratar el absceso subperistico con antibiticos y posponer la exploracin quirrgica para los casos
que empeoran o que no responden despus de 72 h. El absceso
orbitario debe drenarse con prontitud. La trombosis del seno
cavernoso se trata con dosis altas de antibiticos; el empleo de
costicosteroides y heparina en estos pacientes an es motivo
de debate.
830
OTORRINOLARINGOLOGA
c. Complicaciones intracraneales: ocurren en alrededor de 4% de los pacientes hospitalizados por sinusitis. La diseminacin tiene lugar a travs de las venas faciales o diploicas sin vlvulas, dehiscencias congnitas, paredes de los senos, sitios de trauma o agujeros naturales.
Suelen producirlas los patgenos tpicos de los senos.
i. Meningitis: es la complicacin intracraneal ms comn de sinusitis que por lo general se debe a enfermedad esfenoidal y etmoidal. El diagnstico se establece mediante TC y puncin lumbar.
Deben utilizarse altas dosis de antibiticos con una penetracin
adecuada al LCR. Se requiere intervencin quirrgica de los senos cuando el tratamiento mdico no es suficiente,
ii. Absceso epidural: es la segunda complicacin intracraneal ms
frecuente. Suele producirse por diseminacin de sinusitis frontal. La cefalea frontal es comn, pero por lo general no hay signos neurolgicos. Para el diagnstico es necesaria una TC contrastada de crneo. El tratamiento consiste en la administracin
de antibiticos y drenaje. Con frecuencia es necesaria la ablacin
u obstruccin del seno frontal, a menos que se logre un adecuado drenaje y permeabilizacin del mismo.
iii. Absceso subdural: complicacin rara que casi siempre se debe a
sinusitis frontal y diseminacin tromboflebtica. Suelen observarse signos menngeos, aunque los signos neurolgicos no
son comunes. El diagnstico se establece mediante TC con medio de contraste. Se trata con antibiticos y drenaje neuroquirrgico.
iv. Absceso cerebral: se debe a diseminacin tromboflebtica a partir
del seno etmoidal. Es ms comn en el lbulo frontal. Los sntomas ms usuales son cefalea y alteraciones en la conducta. El
diagnstico se establece mediante TC y para su tratamiento se
utilizan antibiticos y drenaje neuroquirrgico. Los patgenos
ms frecuentes son anaerobios, S. aureus y estreptococos aerobios. La mortalidad es de 20 a 30%.
18. Manifestaciones senonasales de la infeccin por HIV74,83
a. Rinitis alrgica: es dos veces ms frecuente que en las personas sin
infeccin por este virus, quiz por falta de regulacin inmunitaria e
incremento en la produccin de IgE. Se utiliza el tratamiento mdico
ordinario. El uso de costicosteroides intranasales en presentacin de
aerosol es seguro en pacientes con HIV y no se acompaa de sobrecrecimiento de Candida en la nariz.
b. Hipertrofia adenoidea: es comn en pacientes con HIV con hipertrofia
de otras estructuras linfoideas de la faringe. Puede ser la primera
manifestacin de infeccin por HIV. Puede ocasionar disfuncin de la
trompa de Eustaquio (DTE) u obstruccin nasal. Al principio la DTE
se trata con costicosteroides en aerosol y descongestionantes, pero en
ocasiones demanda colocacin de tubos de timpanostoma o adenoidectoma. Algunos prefieren reservar la adenoidectoma para los casos de hipertrofia masiva y obstruccin nasal.
c. Sarcoma de Kaposi (SK): el SK senonasal es menos frecuente que en
otros sitios y se manifiesta por obstruccin, rinorrea o epistaxis. El
tratamiento para los tumores sintomticos es paliativo con radiotera-
d.
e.
f.
g.
831
pia y quimioterapia (sistmico o dentro de la lesin); se describen

casos tratados con criociruga y lser.
Linfoma no Hodgkin (LNH): se presenta en la nariz, los senos o la nasofaringe y se manifiesta por rinorrea, epistaxis, obstruccin o efecto de
masa. Por lo general se detecta ya muy avanzado, lo que requiere una
estrategia de estudio integral. Puesto que se disemina con facilidad, es necesaria la quimioterapia intensiva, pero el pronstico en
general es malo.
Dermatitis seborreica: ocurre en 22 a 83% de los pacientes con HIV.
Predomina en cara, nariz y mejillas. Con frecuencia es ms grave y
refractario el tratamiento que en pacientes sin infeccin por dicho
virus.
Herpes zoster: es la reactivacin del virus varicela zoster en el trayecto
donde corre el par craneal V. Pueden formarse lesiones herpticas
muy grandes de varios centmetros de dimetro cuyo origen es el
vestbulo. Para el diagnstico se utiliza el frotis de Tzanck. El aciclovir y otros antivirales ayudan a reducir el tiempo de evolucin y la
ocurrencia de neuralgia posherptica.
Candidiasis: suele presentarse como candidiasis farngea difusa. El
desprendimiento de las placas blanquecinas caractersticas de aspecto caseoso deja una capa eritematosa frgil. El tratamiento consiste en
la administracin oral de ketoconazol.
19. Tratamiento quirrgico de la sinusitis

a. Intervencin quirrgica tradicional de los senos.84-86 La ciruga endoscpi-
ca reemplaz al tratamiento quirrgico habitual, pero persisten ciertas indicaciones para estos procedimiento, en especial el fracaso de la
tcnica endoscpica.
i. Caldwell-Luc: indicaciones: mucocele multitabicado del seno maxilar, tumores, cuerpos extraos, abordaje para ligar la arteria
maxilar, fractura del seno maxilar, sinusitis mictica, cierre de
fstula del antro bucal y falla de otros tratamientos medicoquirrgicos. El edema local y tres a seis meses de hipostesia de
dientes, labios y porcin superior de la dentadura ocurren a
menudo,
ii. Ventana nasal antral (VNA): es til en el sndrome de inmovilidad
ciliar en el que se requiere el drenaje del antro,
iii. Etmoidectoma intranasal: tiene las mismas indicaciones que la
etmoidectoma intranasal endoscpica: enfermedad refractaria
de los senos, poliposis, cuerpo extrao o tumor. Suele realizarse
con la ayuda de lupas o microscopio quirrgico. La reemplaz la
ciruga endoscpica que permite observar mejor el campo quirrgico.
iv. Etmoidectoma externa: las indicaciones son similares a las de la
tcnica intranasal. Es conveniente para revisin quirrgica o en
caso de padecimiento grave del etmoides en el que no pueden
utilizarse los puntos de referencia dentro de la nariz, absceso
orbitario, intervencin quirrgica frontoetmoidal y como parte
de procedimientos craneofaciales. El nivel de la sutura frontoetmoidal permite identificar el piso de la fosa anterior del crneo. La arteria etmoidal anterior se encuentra 24 mm atrs de la
832
OTORRINOLARINGOLOGA
cresta lagrimal anterior, la arteria etmoidal posterior se localiza

a 36 mm y el nervio ptico a 42 mm en los adultos (24,12 y 6 mm
sucesivamente).
v. Frontoetmoidectotna externa: indicaciones: mucocele frontal o etmoidal, poliposis frontoetmoidal persistente despus de intervencin quirrgica funcional endoscpica del seno, invasin
aguda de la rbita por sinusitis frontoetmoidal. Es una alternativa a la obliteracin del seno frontal por tcnica osteoplstica en
casos de seno frontal muy pequeo o muy grande. Este procedimiento es muy criticado porque 20 a 30% de los casos presenta
estenosis del conducto nasofrontal a pesar de la ferulizacin o
remodelacin con colgajos mucosos. Debe crearse un conducto
nasofrontal ancho con tubo de Silastic del lado izquierdo y mantenerse en su sitio seis semanas o ms tiempo,
vi. Obliteracin osteoplstica del seno frontal: indicaciones: sinusitis
frontal crnica refractaria al tratamiento, osteoma/mucocele/

mucopiocele/tumor del seno frontal, osteomielitis del seno frontal, sinusitis frontal con complicaciones orbitarias o intracraneales y fractura de seno frontal. La incisin coronal tiene un mejor
efecto esttico en la mujer; en el hombre es ms conveniente la
incisin "en ala de gaviota" sobre la ceja. Se recomienda una
proyeccin de Caldwell a 6 pies para el molde del seno; La
mucosa del seno debe extirparse en forma meticulosa mediante
legrado, taladro otolgico, etc., para evitar mucocele. Es difcil
extirpar toda la mucosa en senos de gran tamao. El conducto
nasofrontal puede ocluirse con aponeurosis o msculo y el seno
con tejido adiposo obtenido del cuadrante inferior izquierda
del abdomen.
vii. Cranealizacin del seno frontal: para fractura conminuta de la tabla
posterior. Se extirpa toda la pared posterior del seno y la mucosa
que lo recubre. Se utiliza aponeurosis o msculo para ocluir el
conducto nasofrontal. Los lbulos frontal y la duramadre se emplean para rellenar la zona residual. No queda ningn defecto
visible. Las complicaciones incluyen las mencionadas antes), infeccin intracraneal y mucocele.
viii. Procedimientos del seno frontal
(a) Frontoetmoidectotna de Lynch: consiste en una etmoidcto-
ma ms extirpacin de todo el piso del seno frontal.

(b) Procedimiento de Reidel: extirpacin de la pared anterior del
seno frontal y de todo el piso. Produce gran deformidad.
(c) Tcnica de Killian: modificacin de la tcnica de Reidel en la
que se mantiene un puente de 1 cm del borde supraorbitario para disminuir el grado de deformidad.
(d) Tcnica de Lothrop: creacin de un solo conducto nasofrontal
central de gran tamao mediante la extirpacin del tabique
intrasinusal, el tabique nasal superior y etmoidectoma anterior.
b. Ciruga funcional endoscpica del seno (CEFS)14,87
i. El trmino CEFS fue descrito por Kennedy en 1985. La palabra

funcional se refiere a un patrn de flujo mucociliar normal, are-
833
naje comn frontal, maxilar y etmoidal en el complejo osteomeatal y a la importancia del seno etmoidal anterior como foco de
inflamacin e infeccin. El abordaje endoscpico permite una
excelente iluminacin y observacin del campo quirrgico al
tiempo que facilita una operacin sin necesidad de incisiones
externas, lo que conserva de manera muy conveniente la estructura de la nariz y del seno.
ii. Indicaciones: sinusitis aguda o crnica grave, poliposis, mucoceles, sinusitis mictica, algunos tumores, rinorrea de lquido cefalorraqudeo, encefalocele, orbitopata tiroidea, compresin traumtica del nervio ptico, dacriocistorrinotoma y cuerpo
extrao.
iii. Se obtiene una TC preoperatoria despus del tratamiento mdico (p. ej., cuatro semanas de tratamiento con antibitico) y debe
practicarse con descongestionantes tpicos. Es conveniente obtener cortes coronales y axiles, que tienen que estar visibles en el
quirfano. La placa se revisa con atencin a la forma de la base
del crneo y su grosor, la presencia de atelectasia del seno maxilar, dehiscencia de la rbita, cartida y nervio ptico, presencia
de clulas de Onodi y otras atpicas, y tabique esfenoidal sobrepuesto a la cartida o el nervio ptico.
iv. Tcnica de Messerklinger: tcnica estndar anterior a posterior,
v. Tcnica de Wigand: esfenoetmoidectoma posterior a anterior
que se utiliza para observacin directa y colocacin del endoscopio.
vi. El tipo de anestesia recomendable es motivo de controversia. La
anestesia local con sedacin permite contar con la cooperacin
del paciente y evita las dificultades para anestesiar a los pacientes con problemas de la base del crneo y la rbita, adems de
permitir vigilar la agudeza visual para detectar algn tipo
de lesin durante el procedimiento. La anestesia general es ms
cmoda para el paciente y se utiliza para la tcnica de Wigand,
pero se relaciona con hemorragia secundaria a vasodilatacin y
a la maniobra de Valsalva durante la extubacin. Muchas fuentes reservan la anestesia general para los cirujanos con mayor
experiencia.
vii. La tcnica quirrgica es como la descrita en los libros de texto
estndar. Los pacientes reciben antibiticos antes y despus de
la operacin; algunos cirujanos usan corticosteroides sistmicos.
Para evitar la formacin de costras se emplea irrigacin nasal
con solucin salina mediante jeringa o dispositivo Water Pik
hasta que la mucosa cicatrice. Los pacientes deben citarse a consulta los primeros das despus de la intervencin quirrgica y
luego cada semana para revisin endoscpica y para asegurar
una cicatrizacin adecuada.
c. Consideraciones para la intervencin quirrgica de senos en pediatra52,88
i. Adenoidectoma: la utilidad de la adenoidectoma en caso de sinusitis no est demostrada. Algunos autores recomiendan este
procedimiento cuando se observa obstruccin franca por las
adenoides.
834
OTORRINOLARINGOLOGA
ii. Lavado del antro: es el procedimiento que se realiza con mayor

frecuencia para los padecimientos de los senos en pediatra con
fines diagnsticos y teraputicos en caso de sinusitis refractaria.
Debe practicarse bajo anestesia general. Puesto que la pared
anterior del maxilar es delgada, se prefiere la va del cornete
inferior, aunque la presencia de grmenes dentales puede dificultar dicho abordaje. Quiz sea ms til para obtener muestras
de cultivo que con fines teraputicos.
iii. Tcnicas tradicionales: las ventanas del antro nasal cierran con
rapidez en los nios y son riesgosas para los dientes en desarrollo. Su posible indicacin es para ayudar a drenar por gravedad
las secreciones en el sndrome de inmovilidad ciliar. Las tcnicas
de Caldwell-Luc tienen el mismo riesgo para la denticin. Ambos procedimientos fueron reemplazados por la CEFS.
iv. CEFS peditrica: las indicaciones para este procedimiento son
muy similares a las de los adultos. Los nios que requieren intervencin quirrgica deben someterse a estudios para descartar
inmunodeficiencia, como se mencion antes. En varios estudios
se observ una importante mejora en cerca de 80% de los casos.
Las precauciones consisten en que se tiene un lecho quirrgico
muy pequeo y la proximidad de la rbita y las estructuras cerebrales, la necesidad muy frecuente de administrar anestesia
general por segunda ocasin para brindar atencin posoperatoria ante la dificultad para revisar a los pacientes en forma
ambulatoria, el riesgo de daar los centros de crecimiento facial
y la posibilidad de abuso de esta modalidad teraputica.
20. Complicaciones de la intervencin quirrgica de senos82,89-93
a. Hemorragia: la hemostasia es fundamental para una adecuada diseccin; en caso contrario, la operacin debe suspenderse. La poliposis
conlleva mayor riesgo de hemorragia. La mayor parte de las hemorragias puede controlarse mediante la inyeccin o aplicacin tpica de algn vasoconstrictor. La aspiracin y el uso de electrocguterio son de utilidad, pero ha de recordarse que cerca de la base del
crneo y el pice de la rbita slo debe utilizarse el electrocauturio.
Tambin es posible emplear colgena microfibrilar u otros sistemas
de taponamiento. En caso de lesin de la arteria cartida se indica
taponamiento y arteriografa inmediatos. El tratamiento definitivo
consiste en la embolizacin del vaso. La TC se revisa antes de la operacin para definir la relacin que guarda la cartida con el seno esfenoidal.
b. Lesin de la base del crneo/fuga de lquido cefalorraqudeo por la nariz:
puede ocurrir durante el abordaje para taponamiento del seno frontal, mientras se diseca el techo del seno esfenoidal o etmoidal. La
porcin medial de la base del crneo en la regin irrigada por la arteria etmoidal anterior es muy delgada y propensa a lesiones. La reparacin debe hacerse en el quirfano si es posible con colgajo de
aponeurosis, msculo o mucosa. Algunos cirujanos recomiendan) utilizar el drenaje lumbar. Ms adelante puede intentarse diagnosticar y
localizar el sitio de fuga de lquido cefalorraqudeo mediante inyeccin intratecal de fluorescena, algn radioistopo o medio de con-
c.
d.
e.
f.
g.
h.
835
traste para TC (metricimida). Rara vez se produce lesin del tejido

cerebral y requiere la interconsulta con el neurocirujano.
Lesin de la lmina papircea: se detecta durante la operacin al notar
desplazamiento de la grasa orbitaria y de la regin periorbitaria a la
palpacin del globo ocular. La grasa periorbitaria no debe manipularse si se expone. La intervencin quirrgica debe continuar de manera muy cuidadosa al exponer las estructuras posteriores. Puede
ocurrir equimosis o enfisema orbitario durante la limpieza de la nariz
en el posoperatorio.
Lesin oftlmica: puede presentarse diplopa por lesin del recto medial. Es posible que ocurra ceguera a causa de lesin directa del nervio ptico cerca de la punta de la cavidad de la rbita o por la formacin de un hematoma retrobulbar.
Lesin del sistema de drenaje lagrimal: la epfora se presenta en 0.3 a
1.7% de los casos de anastomosis del meato medio, aunque la lesin
subclnica quiz sea ms frecuente. El conducto nasolagrimal mide
slo 3 a 6 mm por delante del orificio natural maxilar. La resistencia
del hueso lagrimal suele aumentar cuando el orificio maxilar se
agranda por la instrumentacin; la diseccin anterior debe suspenderse en ese punto.
Sinequia: complicacin ms comn. El uso de una tcnica atraumtica
y evitar al mximo la manipulacin del cornete medio ayuda a su
prevencin. Se cuenta con diversas modalidades de taponamiento
nasal como Gelfilm, Telfa, Silastic y Merocel para mantener el tamao
normal del cornete medio.
Parestesia-anestesia: puede ocurrir tras la intervencin quirrgica externa del seno frontal o el abordaje de Caldwell-Luc por lesin de los
nervios supraorbitario/supratroclear o infraorbitario, respectivamente.
Cicatriz externa: es posible que la incisin en el canto medio (de
Lynch) produzca retraccin que a su vez ocasiona deformidad de la
ceja. Las incisiones coronal y a nivel de la glabela tambin pueden
cicatrizar de manera desfavorable.
PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS
1. Rinitis.94-96
a. Bacteriana y viral: vase la seccin referente a procesos infecciosos al
principio de este captulo.
b. Rinitis alrgica: los sntomas incluyen estornudos, rinorrea, prurito
nasal/palatino/ocular y obstruccin de la nariz. Puede observarse el
llamado "saludo alrgico": que consiste en frotarse la punta de la
nariz con la palma, lo que en ocasiones llega a producir la formacin
de un surco en la parte superior de la punta de la nariz. El inicio
durante la niez hace ms probable el diagnstico de rinitis alrgica.
Sesenta por ciento de los pacientes tiene un antecedente familiar de
alergia. La fisiopatologa reacciona con la formacin de IgE especfica
contra algn antgeno; la exposicin y unin con el antgeno libera
histamina, prostaglandina y leucotrienos a partir de clulas cebadas y
836
OTORRINOLARINGOLOGA
basfilos. La rinitis estacional ocurre en periodos de exposicin a

alrgenos especficos presentes en el aire o medio ambiente. El polen
de rboles es comn entre marzo y mayo; el del pasto, entre mayo y
julio; el de arbustos, entre agosto a septiembre. El moho es ms frecuente entre julio a noviembre y est ausente durante el invierno. La
rinitis alrgica perenne se debe a caros del polvo, cucarachas y orina,
saliva o caspa de animales. La exposicin a caros del polvo empeora
durante el invierno por la estancia en espacios cerrados.
La rinitis alrgica se manifiesta por coloracin plida azulada de la
mucosa nasal en tanto que la presencia de una mucosa congestionada
y roja es ms comn en la rinitis de causa no alrgica. A nivel ocular
puede observarse conjuntivitis, congestin y "ojeras" bajo las rbitas.
La citologa nasal revela eosinofilia tanto en la rinitis alrgica como
en la RNAES. La teraputica idnea es el control ambiental. La siguiente opcin es el tratamiento mdico. Los antihistamnicos son
tiles para controlar los estornudos, el prurito y la rinorrea, pero tienen poca utilidad para la obstruccin. Cerca de 20% de los pacientes
refiere sedacin con los antihistamnicos de primera generacin. Los
descongestionantes mejoran la obstruccin nasal, pero pueden ocasionar insomnio, irritabilidad, retencin de orina y exacerbar la hipertensin. La seudoefedrina es la que menos efecto hipertensivo tiene
en comparacin con la fenilpropanolamina. Los corticosteroides tpicos nasales son muy efectivos en caso de alergia. Los medicamentos
estabilizadores de las clulas cebadas de aplicacin tpica son menos
eficaces que los corticosteroides en la nariz (cromoglicato nasal) y son
tiles en caso de sntomas oculares (cromoln, lodoxamidetrometamina). Las pruebas alrgicas son recomendables cuando otras medidas
fracasan. Las pruebas cutneas son especficas y ms efectivas en trminos de costo que las pruebas in vitro y se utilizan de 20 a 30 extractos como batera de prueba inicial. Los RAST son tiles en nios,
dermografismo u otros problemas de la piel o en presencia de bloqueadores beta. La inmunoterapia (vacunas contra alergia) debe utilizarse slo para los casos en que otras teraputicas fallan y se requieren tres a cinco aos de tratamiento. La desensibilizacin residual tras
la conclusin de la inmunoterapia es de 60%.
c. Rinitis vasomotora: al parecer se debe tanto a hiperactividad parasimptica como a hiperrespuesta a diversos estmulos: perfumes, mimo,
sustancias qumicas, cambios de temperatura, etc. Los sntomas incluyen obstruccin nasal, rinorrea acuosa abundante o ambas. La
mucosa suele estar eritematosa y congestionada. Por lo general las
pruebas de alergia son negativas. El tratamiento mdico consiste en la
administracin de anticolinrgicos intranasales (bromuro de ipatropio), corticosteroides nasales en aerosol, descongestionantes y antihistamnicos. Los cornetes pueden reducirse o cauterizarse con electrocauterio, criotrapia, lser o reseccin quirrgica. Algunos
recomiendan interrumpir la inervacin parasimptica mediante
neurectoma transnasal, transpalatina o vidiana transantral.
d. Rinitis no alrgica con eosinofilia: constituye 10 a 20% de las rinitis y se
manifiesta con sntomas similares a la rinitis perenne. La citologa
nasal revela eosinofilia. Los antecedentes de alergia y las pruebas
837
alrgicas son negativas. Se observa una respuesta adecuada con corticosteroides nasales en aerosol; los antihistamnicos, los descongestionantes y los anticolinrgicos tpicos en aerosol (bromuro de
ipatropio) son otras alternativas adecuadas.
e. Rinitis atrfica (aka ozena):97'98 enfermedad idioptica rara, ms frecuente en regiones subtropicales del Tercer Mundo, Grecia, Egipto,
India y China. Predomina en mujeres jvenes e inicia en la infancia o
la pubertad. La turbinectoma se reporta como causa en pacientes de
mayor edad. Tambin predomina en mujeres. Algunas de las causas
propuestas son infeccin bacteriana (Klebsiella ozaenae, bacilo de
Perez-Hofer), hipovitaminosis A o D, deficiencia de hierro, desequilibrio endocrino (deficiencia de estrgeno), exceso de actividad simptica, permeabilidad nasal excesiva, exposicin a toxinas y enfermedad vascular de la colgena. Tal vez haya una tendencia familiar. Los
pacientes presentan obstruccin nasal, anosmia, olor ftido, epistaxis
y cefalea. El rechazo social puede causar alteraciones psicolgicas
graves. A la exploracin fsica se encuentra una cavidad nasal permeable con grandes costras que la obstruyen. El retiro de las costras
permite observar los cornetes atrficos y ulcerados, y hemorragia de
la mucosa. Desde el punto de vista histolgico se observa prdida
de las clulas columnares y globosas, destruccin ciliar, infiltrado inflamatorio, dilatacin de capilares y resorcin sea. La valoracin incluye descartar sinusitis y sfilis, y la consideracin de alguna deficiencia nutricional. El tratamiento es conservador al principio y
consiste en lavados con solucin salina isotnica y aplicacin de gotas
lubricantes de tipo oleoso. Otras teraputicas comprenden antibiticos, estrgenos locales/sistmicos, corticosteroides, hierro, vitamina
D y dosis altas de vitamina A. En algunos casos es posible utilizar una
de las dos tcnicas quirrgicas disponibles. El cierre unilateral o bilateral de la narina durante periodos de 12 meses puede ser una opcin. Las tcnicas de estrechamiento nasal con aplicacin de implantes submucosos autgenos/sintticos o el desplazamiento medial de
la pared lateral de la nariz son otras alternativas aunque a menudo
los implantes se reabsorben o expulsan.
f. Rinitis medicamentosa:51,99 los descongestionantes tpicos nasales (imidazoles, aminas simpatomimticas) durante ms de tres a cinco das
producen vasodilatacin secundaria a fatiga vasoconstrictora local,
hipoxia y acumulacin de metabolitos vasodilatadores. Se establece
un crculo vicioso en el que se requiere una dosis ms frecuente del
medicamento. En consecuencia ocurre obstruccin nasal, edema/eritema de la mucosa y disfuncin ciliar. El tratamiento consiste en suspender por completo el medicamento con el uso de descongestionan
tes sistmicos y corticosteroides tanto tpicos como sistmicos.
Tambin es posible la inyeccin submucosa de corticosteroides a los
cornetes inferiores, aunque se conoce un caso de embolizacin oftlmica con esta tcnica.
2. Sarcoidosis100,101
a. Enfermedad inflamatoria granulomatosa idioptica; afecta cabeza y
cuello en 10 a 15% de los casos. En Estados Unidos tiene predileccin
por mujeres y afroamericanos.
838
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Las manifestaciones iniciales semejan las de la rinitis alrgica, con

obstruccin de la va respiratoria secundaria a edema de la mucosa e
hipertrofia del cornete inferior. Despus hay costras, granulomas submucosos, epistaxis y dolor. Ms tarde aparecen lceras, sineqias,
estenosis cartilaginosa, destruccin del cartlago y lesin de los senos.
A menudo se forman lesiones papulares de la piel de la porcin media de la cara que no cicatrizan.
c. Los hallazgos que contribuyen al diagnstico incluyen adenopata
hiliar en la radiografa de trax y aumento del nivel de enzima conversora de angiotensina (ECA) (en 60 a 90%). Es frecuente la presencia de granulomas no caseosos en las uniones mucocutneas de la
nariz.
d. De acuerdo con la gravedad de la enfermedad pueden emplearse corticosteroides intranasales en aerosol, en inyecciones intralesionales o
sistmicos.
3. Sialometaplasia necrosante:102-103 el infarto de las glndulas salivales de la
mucosa produce una lcera profunda y bien delimitada que se asemeja el
carcinoma epidermoide. Suele localizarse en el paladar duro, pero se in
forman casos en la nariz. La histologa revela metaplasia escamosa que
puede confundirse con carcinoma epidermoide. Esta lesin se cura de
manera espontnea y el tratamiento consiste en observacin con sin
biopsia incisional.
4. Sndrome de granuloma letal de la lnea media:104 es un trmino confuso
y obsoleto que se utilizaba para referirse a la granulomatosis de Wegener, la reticulosis polimrfica, una enfermedad destructiva idioptica de la lnea media y el linfoma no Hodgkin. En la actualidad se
divide en granulomatosis de Wegener y linfoma angiocntrico de clulasT.
5. Granulomatosis de Wegener105,1'06
a. Enfermedad idioptica de predominio en personas de origen cautsico que inicia a cualquier edad pero el promedio es 45 aos. Se caracteriza por una triada clsica de granulomas necrosantes de las vas
respiratorias superiores/inferiores, vasculitis sistmica y glomeulonefritis focal. Se cree que es autoinmunitaria.
b. A menudo sus manifestaciones se confunden. Hasta 90% tiene sntomas en cabeza y cuello a la presentacin: obstruccin nasal, rinofrea,
sinusitis, epistaxis, deformidad y dolor. La enfermedad otolgica es
comn, por lo general otitis media serosa. Se informa afeccin pulmonar en ms de 95% de los casos y renal en ms de 80%. Otros sntomas
comprenden artralgia-mialgia, condritis auricular, artritis poliarticular, inflamacin ocular y prpura.
c. Los hallazgos de laboratorio abarcan incremento de la tasa de sedimentacin eritrocitaria y protena C reactiva. La presencia de anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos clsicos (c-ANCA) tiene una
sensibilidad de 78 a 100% en la enfermedad diseminada y de 60 a
70% en caso de enfermedad de las vas respiratorias superiores. Su
especificidad se acerca a 80%. La histologa demuestra vasculitis,
necrosis e inflamacin granulomatosa que son manifestaciones comunes pero no suficientes para establecer el diagnstico de enfermedad
de Wegener.
6.
7.
8.
9.
839
d. El tratamiento consiste en la administracin inicial de corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/da) durante cuatro a seis semanas hasta
lograr el control de la enfermedad y despus suspenderlos durante
un periodo de seis meses. Una vez que el control se logra puede iniciarse ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/da durante un ao y despus disminuirla hasta una dosis de mantenimiento. Este medicamento alquilante se relaciona con cistitis hemorrgica, cncer de
vejiga, linfoma e infertilidad. Otros agentes incluyen metotrexato,
azatioprina, trimetoprim-sulfametoxazol y plasmafresis. Se desconoce si la medicin de los niveles de c-ANCA permite vigilar la presencia de la enfermedad durante la remisin.
Lupus eritematoso (LE):W7'm es una enfermedad inflamatoria multisistmica e idioptica que afecta piel, articulaciones, sistema nervioso, mucosa y
sistema hemopoytico. Las variedades discoide y sistmica pueden producir el eritema malar y nasal caracterstico. Se cuenta con informes de
sntomas nasales inespecficos/rinitis y quiz perforacin del tabique.
Los hallazgos de laboratorio comprenden la presencia de anticuerpos
contra DNA de cadena doble, anticuerpos contra Sm (ambas son pruebas
ANA), resultado positivo en la preparacin de clulas LE y falso positivo
de VDRL/RPR. El tratamiento consiste en la administracin de corticosteroides solos o con algn inmunosupresor como azatioprina, ciclofosfamida y metotrexato.
Esclerodermia (esclerosis sistmica progresiva):109,110 enfermedad idioptica, multifactorial de la colgena que afecta de manera ms importante el
esfago, las articulaciones, los pulmones y los riones. La disfagia y la
disminucin de la capacidad de abertura de la boca son las manifestaciones ms comunes en la cabeza y el cuello. Los hallazgos nasales son raros
e incluyen telangiectasias de mucosa/piel adems de engrosamiento y
lesiones irregulares y pigmentadas de la piel. El tratamiento es sintomtico pero inespecfico.
Sndrome de Sjgren111,112
a. Destruccin autoinmunitaria idioptica de las glndulas exocrinas. El
sndrome de Sjgren primario (sndrome de sicca) consiste en xeroftalma y xerostoma; el sndrome de Sjgren secundario comprende
estas mismas manifestaciones aunadas a alguna enfermedad del tejido conjuntivo (la ms comn es la artritis reumatoide).
b. Los hallazgos nasales no son predominantes, pero incluyen resequedad, costras y en algunos casos hiposmia.
c. Los estudios diagnsticos abarcan biopsia de glndulas salivales, medicin de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y anticuerpos
Sjgren (SS-A, SS-B).
d. El tratamiento es sintomtico. El sndrome de Sjgren se relaciona con
una mayor incidencia de linfoma no Hodgkin.
Policondritis recurrente113
a. Enfermedad rara, idioptica, tal vez autoinmunitaria, que afecta el
cartlago y los tejidos que contienen glucosaminoglicanos.
b. Se presenta en promedio durante el quinto decenio de la vida sin
predileccin por sexo. Produce condritis auricular, poliartritis no erosiva, condritis nasal, inflamacin de las estructuras oculares, condritis del aparato respiratorio y sntomas cocleovestibulares. La artritis y
840
OTORRINOLARINGOLOGA
la condritis auricular son ms comunes (50%); la condritis nasa, la

condritis respiratoria y la inflamacin ocular ocurren en 15% La
condritis recurrente produce destruccin de la nariz en silla de montar. La condritis es de inicio sbito, doloroso y puede desaparecer de
manera espontnea en 5 a 10 das.
c. El diagnstico es sobre todo clnico, aunque puede observarse au
mento de la tasa de sedimentacin eritrocitaria durante la enferme
dad activa; a menudo hay leucocitosis y anemia.
d. El tratamiento es sintomtico y consiste en la administracin de corticosteroides y en algunos casos salicilatos o dapsona.
10. Sndrome de Churg-Strauss114
a. Sndrome idioptico de angitis y granulomatosis alrgica. A menudo
se presenta con plipos nasales, rinorrea, obstruccin y lesiones del
tabique nasal. El diagnstico requiere la presencia de asma, eosinofilia perifrica > 1.5 x 109/L. Debe diferenciarse de la enfermedad de
Wegener y de la periarteritis nodosa.
b. Se trata con glucocorticoides; la utilidad de los agentes citotxicos en
esta enfermedad an no est bien definida.
ENFERMEDADES SISTEMICAS Y ENDOCRINAS

1. Rinitis del embarazo21'115
a. Es probable que se deba a la elevacin de los estrgenos que produce
incremento local de acetilcolina y efectos parasimpticos. Puede presentarse durante la pubertad/con el uso de anticonceptivos orales.
Tal vez tambin se deba a aumento del volumen sanguneo y edema
o relajacin del tono vascular de la nariz mediado por progesterona.
Ocurre en 18% de los embarazos.
b. Se considera tambin la posibilidad de una causa alrgica, no alrgica
y viral. La sinusitis bacteriana es hasta seis veces ms frecuente durante el embarazo.
c. Es conveniente la interconsulta con un obstetra para el tratamiento.
Las opciones incluyen seudoefedrina, clorfeniramina, bromuro de
ipatropio tpico y corticosteroides tpicos (triamcinolona y beclometasona). Los descongestionantes tpicos deben evitarse. La inmunoterapia puede continuarse pero no iniciarse durante el embarazo.
2. Endocrinas:116 el hipertiroidismo puede ocasionar obstruccin nasal por
disminucin del tono simptico y aumento relativo de la actividad parasimptica.
3. Medicamentos que producen obstruccin nasal21
Reserpina
Guanetidina
Prazosn
Nadolol
Clordiacepxido-amitriptilina
Alprazolam
Hidralacina
Metildopa
Propranolol
Tioridacina
Perfenacina
Anticonceptivos orales
841
TRAUMA
1. Fracturas de la nariz117'118
a. Es el hueso de la cara que se lesiona con mayor frecuencia. La magnitud y el tipo de lesin dependen de la direccin y la cantidad de la
fuerza aplicada. Tmese en cuenta que los pacientes podran tener
asimetra o deformidad de la nariz con antelacin.
b. Los sntomas incluyen edema, equimosis, dolor, obstruccin nasal,
crepitacin, deformidad, movilidad y epistaxis.
c. Los pacientes pueden observarse y tratarse antes de la aparicin de
edema o pasados tres a cinco das cuando ste se resolvi ya; las
fracturas abiertas o el hematoma septal requieren tratamiento inmediato. La consolidacin de la fractura dificulta el tratamiento despus
de 10 a 14 das en los adultos y de 7 a 10 das en los nios.
d. Por lo general las radiografas no son tiles, pero quiz sean de alguna ayuda para contar con informacin mdico-legal de la fractura. La
toma de fotografas antes de la reduccin tambin proporciona informacin para estos mismos fines.
e. La reduccin se efecta de manera ms adecuada dentro de la primera semana de la ocurrencia de la lesin. La mayor parte de las fracturas puede manejarse con anestesia local y reduccin cerrada; la anestesia general se reserva para casos peditricos y complicaciones. Las
fracturas de mayor magnitud, abiertas, con deformidad muy grave o
que no se reducen en forma adecuada por el mtodo cerrado deben
tratarse mediante reduccin abierta. El taponamiento intranasal slo
se utiliza para el caso de fragmentos hundidos inestables. Debe aplicarse una frula nasal protectora. Los pacientes se someten a revisin
despus de una semana, momento en el que es posible realizar una
segunda reduccin cerrada.
f. La rinoplastia formal puede efectuarse en caso de deformidad persistente al cabo de varios meses.
2. Hematoma septo/118-119
a. Casi siempre bilateral. Suele deberse a trauma, pero tambin ocurre
por causa yatrgena.
b. La coleccin de sangre eleva el mucoperiostio del tabique nasal, lo
que destruye los vasos que lo irrigan y puede ocasionar atrofia o
necrosis del cartlago. El absceso del tabique es una consecuencia
de la sangre acumulada que produce cicatriz, destruccin del cartlago y deformidad en silla de montar/retraccin de la columela. La
falta de drenaje de la sangre puede causar fibrosis y engrasamiento
septal.
c. La evacuacin de sangre/cogulo es indispensable, por lo general
mediante incisin y drenaje simple; si se requieren incisiones bilaterales, stas deben ser en zigzag. Resulta conveniente dejar un taponamiento nasal durante varios das para evitar la formacin de un nuevo hematoma. Los antibiticos por va oral deben cubrir S. aureus y
patgenos propios de los senos.
3. Perforacin septal85,120,121
a. Puede ser yatrgena (ms frecuente) o deberse a introduccin de
cuerpos extraos en la nariz, consumo de cocana o absceso septal.
842
OTORRINOLARINGOLOGA
Algunas de las causas son sfilis, tuberculosis, lepra, rinoscleroma,

sarcoide, granulomatosis de Wegener y otras enfermedades infle matorias y granulomatosas. Cuando se observan perforaciones bien delimitadas y epitelizadas la causa ms probable es trauma o consumo
de cocana.
b. Casi todos los casos son asintomticos; los de localizacin posterior producen menos sntomas. Pueden presentarse silbido, presencia de costras, epistaxis, obstruccin, dolor y alteracin del ciclo nasal.
c. El tratamiento conservador consiste en la aplicacin de ungentos o
irrigacin humectante, o bien la colocacin de un "tapn" nasal de
silicn.
d. El tratamiento quirrgico tiene resultados variables y quiz sean
mejores con perforaciones < 2 cm. Los colgajos unilaterales o bilaterales de mucosa suelen rotarse; se obtienen resultados ms adecuados si la regin se refuerza con tejido autlogo (aponeurosis o cartlago)4. Cuerpos extraos en la nariz52
a. Son ms comunes en pacientes peditricos o con retraso mental.
b. Suele observarse obstruccin nasal con rinorrea purulenta unilateral.
c. Pueden retirarse en el mismo consultorio tras la administracin de
anestesia y descongestionante tpicos, y mediante el empleo de succin, pinzas en bayoneta, cureta o dispositivo con gancho a la derecha. Los endoscopios nasales o los microscopios quirrgicos ayudan
a visualizar la regin.
d. Los rinolitos se forman cuando los objetos extraos son rodeados por
sales minerales.
e. Es posible que ocurra aspiracin de cuerpos extraos. Las batearas
elctricas pueden causar quemaduras intranasales graves y perforacin del tabique. Deben retirarse de inmediato. A diferencia de otros
objetos, estas bateras suelen producir dolor.
MASAS Y TUMORES BENIGNOS SENONASALES
1. Plipos nasales122-123
a. Se relacionan con alergia, fibrosis qustica, triada de Samter (sensibilidad a cido acetilsaliclico, asma, poliposis nasal).
b. Por lo general se localizan en el meato medio/pared lateral de la
nariz. Bilaterales; si son unilaterales considrese la posibilidad de
papiloma invertido, encefalocele, glioma u otra lesin. Por lo general
se presentan en adultos mayores de 20 aos sin predominio por alguno de los dos sexos.
c. Producen sntomas de obstruccin nasal, rinorrea y compresin de
los senos-cara. Pueden ocluir los orificios de los senos y su drenaje, y
ocasionar sinusitis aguda o crnica. Tambin pueden causar erosin
sea.
d. El tratamiento mdico incluye desensibilizacin alrgica, antihistainnicos y corticosteroides tpicos; los corticosteroides sistmicos por lo
843
general producen una mejora impresionante. El tratamiento quirrgico consiste en polipectoma con o sin ciruga endoscpica simultnea de los senos.
2. Quistes por retencin de moco: vase "Complicaciones de los padecimientos
sinusales", pgina 827.
3. Papiloma senonasal122'124'125
a. Papiloma escamoso.
i. Suele localizarse en el vestbulo/regin alar de la nariz,
ii. Se origina en el epitelio escamoso estratificado. Posible causa
viral. Se caracteriza por masas friables de aspecto similar a los
condilomas que no producen dolor,
iii. El tratamiento es su excisin.
b. Papiloma schneideriano
i. Se origina en la membrana mucosa respiratoria de la nariz
(schneideriana). Se presenta como un plipo/masa senonasal;
casi siempre es unilateral. Se relaciona con los virus del papiloma humano 6 y 11.
ii. Los sntomas comprenden obstruccin nasal, epistaxis, masa, rinorrea, sinusitis, dolor senofacial, anosmia, anestesia y epfora.
iii. Se observa malignidad en 10 a 15% de los casos, principalmente
por carcinoma epidermoide.
iv. Tres tipos:
(a) Papiloma septal: 50% de los papilomas schneiderianos. Consiste en lesiones exofticas, verrucosas, pedunculadas o
ssiles. Predomina en hombres de 20 a 50 aos de edad.
Desde el punto de vista histopatolgico tiene similitudes
con la verruga vulgar o el papiloma escamoso.
(b) Papiloma invertido: 47% de los papilomas schneiderianos.
Consiste en una masa voluminosa, translcida, de color
rojo grisceo y aspecto polipoide que suele originarse en la
pared lateral de la nariz. Predomina en hombres de 40 a 70
aos de edad. El epitelio invade el estroma subyacente, de
ah el trmino "invertido".
(c) Papiloma cilindrico: 3% de los casos de papilomas schneiderianos. Predomina en hombres de 40 a 70 aos de edad. La
lesin es de aspecto papilar y color rojo pardo, y se origina
en la pared lateral de la nariz/senos. Se asemeja a la rinosporidiosis.
v. Requiere extirpacin quirrgica, pero a menudo resulta difcil y
ello ocasiona una tasa alta de recurrencia. Las opciones incluyen
extirpacin endoscpica o mediante lser, maxilectoma medial,
maxilectoma, etmoidectoma u otras tcnicas. Es importante
contar con bordes mucosos amplios.
5. Rinofima'127
a. Es una forma de acn rosceo de la piel de la porcin inferior de la
nariz ms comn en hombres caucsicos de 30 a 50 aos de edad. No
se conoce una causa especfica; no tiene relacin con el consumo de
alcohol. Se sugiere un vnculo con la infeccin crnica por Demodex
folicularum.
844
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Desde el punto de vista morfolgico e histopatolgico se obsedan

telangiectasias, nodularidad, hipertrofia de glndulas sebceas con
conductos obstruidos, inflamacin crnica y fibrosis.
c. Puede ocasionar obstruccin nasal, pero la causa principal de consulta es por razones estticas.
d. El tratamiento es quirrgico y consiste en descorticacin y reepitelizacin en una fase posterior. Las tcnicas quirrgicas que se utilizan
tienen como propsito lograr el mejor efecto esttico posible al tiempo que se mantiene la homeostasis de la regin e incluyen la extirpacin con bistur en fro, dermabrasin, lser de CO2, bistur trmico
de Weck y electrocoagulacin con rayo de argn.
6. Hemangioma128-130
a. Tumor senonasal raro. El hemangioma del tabique nasal produce obstruccin/epistaxis nasal. Consiste en lesiones ssiles o polipoides de
color rojo azulado por lo general en la porcin anterior del tabique
con un tamao de hasta 2 cm. Al extirpar debe incluirse tambin un
manguito de mucosa o pericondrio normales, pues de lo contraro el
riesgo de recurrencia es alto. Los hemangiomas maxilares pueden
causar epistaxis, sinusitis y sntomas por efecto de masa, dentales y
oftlmicos. La TC con medio de contraste produce un reforzamiento
heterogneo; la fase T2 de IRM produce una seal intensa. El tratamiento es la extirpacin quirrgica. La embolizacin preoperatpria
de grandes lesiones maxilares disminuye las prdidas de sangre durante la operacin.
b. Hemangioma capilar lobular (granuloma pigeno aka, "tumor del embarazo", granuloma gravdico): lesin muy rara del tabique nasal o
los cornetes que se presenta con mayor frecuencia durante el tercer
trimestre del embarazo y produce obstruccin nasal, epistaxis o una
masa visible. El tamao puede ser de varios milmetros hasta algunos
centmetros y las lesiones son de color rojo pardo, ssiles o pedunculadas, friables y con frecuencia ulceradas. Suelen desaparecer en el
puerperio. Pueden vigilarse, cauterizarse o, en caso necesario, extirparse bajo anestesia local.
7. Angiofibroma nasal juvenil131-132
a. Tumor nasofarngeo localizado y benigno muy agresivo, comn en
adolescentes masculinos. Incluso se debate su ocurrencia en mujeres.
La causa se desconoce.
b. Se manifiesta por obstruccin nasal y epistaxis recurrente. Se caracteriza por la presencia de masas de aspecto liso, lobulado, color rojo
grisceo, localizadas en la parte posterior y lateral de la narina cerca
del agujero esfenopalatino. Crece muy rpido a travs de las fisuras
y orificios, y puede invadir la base del crneo y la cavidad craneal.
Existen diversos sistemas de clasificacin por etapas.
c. El diagnstico se establece mediante TC con medio de contraste o
IRM. El signo de Holman-Miller consiste en encurvamiento anterior
de la pared posterior del seno maxilar en la radiografa. A menudo se
emplea angiografa o angiografa por resonancia magntica (ARM).
La biopsia puede causar hemorragia importante.
d. El tratamiento suele ser quirrgico con recurrencia de 6 a 24%. La
embolizacin 48 a 72 h antes de la intervencin quirrgica disminuye
845
de manera significativa la prdida de sangre. Puede utilizarse radioterapia en caso de extirpacin incompleta o diseminacin intracraneal, pero tambin como tratamiento principal. Rara vez se administran hormonas.
8. Osteoma 133-135
a. Crecimientos seos benignos de la regin senonasal que ocurren en
0.43 a 3.0% de los individuos. Su causa se desconoce. Se presenta
variedades marfil (densa) y esponjosa (densidad variable). Es ms
comn en los senos frontales, menos frecuente en los etmoidales y
rara vez se localiza en el seno maxilar. Casi siempre aparece entre el
segundo y el quinto decenios de la vida.
b. Suele ser asintomtico, pero en ocasiones se manifiesta por dolor facial, cefalea o sinusitis.
c. Puede valorarse mediante radiografas simples y TC.
d. La extirpacin quirrgica est indicada si las lesiones producen sntomas; otros casos pueden vigilarse mediante radiografas en serie a
intervalos de 6 a 12 meses.
e. Los osteomas mltiples se relacionan con degeneracin maligna de
plipos intestinales (sndrome de Gardener).
9. Displasia fibrosa136-137
a. La mdula sea se sustituye por tejido fibroso expansible y ocurre en
tres formas. La displasia fibrosa monosttica (75%) afecta un solo
hueso; la variedad poliosttica (20%), mltiples huesos y el sndrome
de Albright (< 5%) mltiples estructuras seas junto con pubertad
precoz y alteraciones en la pigmentacin de la piel.
b. Se presenta antes de los 30 aos de edad; 25% de los casos ocurre en
cabeza y cuello, sobre todo en la maxila. Causa gran deformidad sobre todo por su caracterstica expansible.
c. El tratamiento es la reconstruccin con una tasa de recurrencia cerca na a 25%.
10. Tumores senonasales benignos raros138-142
a. Paragangliotna: tumor originado en la cresta neural que rara vez aparece en la nariz y surge de la mucosa o proviene de la nasofaringe.
Consiste en lesiones rojas, indoloras y pulstiles, que pueden producir epistaxis, obstruccin o rinorrea. La extirpacin quirrgica de toda
la lesin es curativa.
b. Leiomioma: comn en el tero, el aparato digestivo y el tejido subcutneo; la bibliografa en ingls consigna menos de 20 casos nasales. Se
manifiesta por obstruccin y epistaxis; el tratamiento es la extirpacin
quirrgica.
c. Schwannoma: constituye 4% de los schwannomas de cabeza y cuello
en la regin senosanal. No tiene predileccin por edad o sexo. Tambin se conocen como neurilemomas o neurinomas. Por lo general se
forman en la capa nerviosa de las ramas oftlmica o maxilar del nervio trigmino y se unen con estos nervios. Se presentan con epistaxis,
obstruccin, rinorrea, anosmia y efecto de masa. Estn muy vascularizados: durante la biopsia puede producirse hemorragia intensa.
El tratamiento consiste en su extirpacin quirrgica. Es raro que se
transforme en maligno.
846
OTORRINOLARINGOLOGA
TUMORES SENONASALES MALIGNOS143147

Tres por ciento de los tumores malignos de cabeza y cuello es senonasal. Cuarenta
y cinco a 80% corresponde a carcinoma epidermoide; 4 a 15%, a carcinoma de
glndulas salivales (en especial carcinoma qustico adenoideo o adenocarcinoma); 4 a 6% es sarcoma y el resto pertenece a otros tipos. El seno maxilar est
afectado en 55 a 63% de los casos; la cavidad nasal, en 27 a 35%; los etmoidales,
en 10%, y los senos frontal y esfenoidal, en 1 a 2% de los casos. Veinticinco por
ciento de los tumores malignos de la nariz y de los senos etmoidales invade los
senos frontal o esfenoidal. Hasta 40% es secundario a exposicin ocupacional en
las industrias textil, del calzado y de la madera, a nquel, cromio, hidrocarburos
y fibras orgnicas. La exposicin laboral a la madera produce con mayor frecuencia adenocarcinoma, en tanto que la exposicin al nquel se relaciona ms con
carcinoma epidermoide.
Los sntomas iniciales incluyen obstruccin, rinorrea, epistaxis, proptosis,
parlisis de los pares craneales I a VI, dolor facial y efecto de masa. Debe tenerse un alto grado de suspicacia porque stas suelen ser molestias muy inespecficas. En consecuencia existe una mediana de ocho meses de retraso en el diagnstico de las neoplasias de los senos. Las metstasis regionales se presentan en 10 a
20% de los individuos, excepto en el caso de linfoma y el melanoma, que son
mucho ms comunes. Es ms probable que las metstasis se diseminen a los
tejidos blandos adyacentes. La valoracin comprende biopsia abierta o por endoscopia, aunque es conveniente realizar con antelacin estudios de imagen para
valorar el grado de vascularizacin de las lesiones. La TC con medio de contraste
permite observar la magnitud de las lesiones y la estructura sea con mucho
detalle. La resonancia magntica proporciona imgenes en varios planos para
valorar el grado de invasin a nervios, dura y rbita, adems de diferenciar la
masa de las porciones que corresponden a tejido inflamado o moco de consistencia espesa. Se cuenta con un sistema de clasificacin en etapas slo para el seno
maxilar, lo que dificulta la comparacin de los resultados de los diferentes tratamientos.
El tratamiento combinado con reseccin en bloque y radioterapia es la estrategia teraputica ms comn. La radioterapia mejora la tasa de curacin en 11 a
15% y es muy til en esta regin a causa de la dificultad para efectuar una extirpacin suficientemente amplia por la necesidad de conservar estructuras adyacentes vitales. No parece haber ventaja alguna entre la radioterapia previa o posterior a la operacin. La radioterapia por s misma es til, sobre todo en el caso
de linfoma y plasmacitoma. La diseccin profilctica del cuello no se practica con
regularidad, aunque la radioterapia de la porcin superior del cuello, las partidas y los ganglios retrofarngeos suelen aplicarse en caso de lesiones mal diferenciadas grados T3/T4 o aquellas que invaden tejidos blandos. La quimioterapia se
reserva para el tratamiento paliativo de tumores muy avanzados o recurrentes.
La recurrencia suele ser regional. Los informes ms recientes describen una sobrevida a cinco aos con tratamiento combinado de 45 a 49% y tasas especficas
de 68 a 73% (T2), 37 a 41% (T3) y 15 a 29% (T4).
Tumores senonasales especficos
El carcinoma epidermoide y los tumores de glndulas salivales son los ms comunes y por tanto la siguiente discusin se refiere principalmente a ellos.
847
1. Melanoma maligno148'1*9
a. El melanoma senonasal es el melanoma ms comn de la mucosa de
cabeza y cuello, pero constituye slo 1 a 2% de todos los tumores
de este tipo. Ocurre entre el quinto y el octavo decenios de la vida, y
su frecuencia es igual entre hombres y mujeres. Una tercera parte es
amelantica, lo que dificulta el diagnstico.
b. Se presenta con obstruccin nasal, rinorrea de color oscuro y epistaxis.
c. El objetivo es extirpar por completo la lesin. La funcin de la radioterapia como tratamiento principal o coadyuvante es motivo de controversia. La quimioterapia no suele emplearse. La sobrevida a cinco
aos es de 0 a 30%.
2. Estesioneuroblastoma150-152
a. Tumor raro del neuroepitelio olfatorio. Constituye 3% de los tumores
intracraneales.
b. Se presenta como una masa en el techo de la cavidad nasal que puede
diseminarse a travs del etmoides. Los sntomas son epistaxis, obstruccin nasal, anosmia, dolor y efecto de masa. Produce metstasis
al cuello en 8 a 10% de los casos.
c. El tratamiento consiste en extirpacin radical (reseccin craneofacial)
y radioterapia posquirrgica.
d. La tasa de recurrencia es cercana a 51 a 55%, casi siempre local. El
salvamento con ciruga, radioterapia, quimioterapia o alguna combinacin de stas suele dar buenos resultados. La sobrevida a 10 aos
es de 53 a 71%.
3. Cordoma153
a. Se origina de remanentes del notocordio. Representa 1% de tumores
intracraneales. Treinta y cinco por ciento es occipital; 50%, sacrococcgeo, y 15% de la columna vertebral. Su crecimiento es lento.
b. La edad de mayor frecuencia es entre los 30 y 50 aos. Los sntomas
incluyen cefalea, visin borrosa/ceguera, dolor facial, tinnitus/prdida de la audicin y mareos.
c. Se disemina sobre todo hacia la nasofaringe y la paranasofaringe;
tambin puede invadir zonas adyacentes a la base del crneo, tallo
cerebral y estructuras neurovasculares. Las metstasis cervicales son
raras y se presentan con ms frecuencia en la enfermedad recurrente.
d. La histologa muestra clulas fisalferas. La TC y la IRM delinean la
lesin.
e. El tratamiento es sobre todo quirrgico, por lo general incompleto a
causa de las estructurales vitales adyacentes. El tratamiento posoperatorio con protones suele dar buenos resultados para la enfermedad
residual con una frecuencia de control despus de cinco aos de 60%.
4. Sarcoma149,154
a. Tumor raro de los senos nasales. El pronstico es peor que el de otros
sarcomas de cabeza y cuello, tal vez porque no suele diagnosticarse
en forma temprana, adems de localizarse cerca de la rbita, la base
del crneo y estructuras semejantes.
b. El diagnstico es similar al anterior. La clasificacin del tumor influye
mucho en la supervivencia. Los tumores de bajo grado susceptibles
de extirparse por completo pueden tratarse slo con medios quirrgi-
848
OTORRINOLARINGOLOGA
5.
6.
7.
8.
eos. Las lesiones con invasin de los bordes y de alto grado de malignidad requieren tambin radioterapia. La quimioterapia es til en el
sarcoma de la extremidad, pero an no se demuestra que tenga beneficio alguno en los sarcomas de cabeza y cuello.
c. Rabdotniosarcoma: comprende 75% de los sarcomas de cabeza y cuello
peditricos; 70% de ellos se localiza en la rbita. Las lesiones de menor tamao se resecan. La radioterapia se utiliza para lesiones ms
grandes o que producen mucha deformidad. Los tumores de la rbita
responden bien a la radioterapia con una supervivencia a cinco aos
de 90% en caso de enfermedad localizada, pero la mayora de los
pacientes presenta algn grado de disminucin de la agudeza visual.
La quimioterapia se emplea en todos los tumores de este tipo.
Histiocitosis X155-156
a. Padecimiento peditrico idioptico con lesiones compuestas por eosinfilos, linfocitos, granulocitos e histiocitos de Langerhans. El hueso
temporal es el sitio que se afecta con mayor frecuencia en la cabeza y
el cuello; rara vez se presenta en la nariz.
b. Antes se divida en granuloma eosinoflico (localizado, menos grave),
enfermedad de Hand-Schller-Christian (multifocal) y enfermedad de
Letterer-Siwe (diseminada, mortalidad alta).
c. La enfermedad localizada se trata mediante legrado y radioterapia
con quimioterapia para los casos diseminados.
Linfoma senonasal104'157
a. Vase tambin granulomatosis de Wegener y sndrome de granuloma
letal de la lnea media (pg. 838).
b. El linfoma senonasal angiocntrico de clulas T es un tipo rajo de
linfoma no Hodgkin en los pases occidentales, pero comn en Asia y
China. Se relaciona con el virus de Epstein-Barr.
c. Lesin destructiva en la porcin media de la cara que se present con
obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis, lcera nasal y olor ftido. Los
sntomas sistmicos comprenden fiebre, escalofros, prdida de peso,
etctera.
d. A la exploracin de la nariz se observan lesiones necrticas friables,
de color gris amarillento en el tabique nasal o la porcin medida del
paladar. A causa de la necrosis, las muestras de biopsia por lo general
no ayudan al diagnstico y es necesario tomar varias de ellas.
e. Histopatologa: infiltrado celular angiodestructivo y angiocritrico
mixto.
f. Se trata con radioterapia. Es importante instituir la teraputica antes
de su diseminacin.
Carcinoma senonasal indiferenciado (CSNI):158 '159 tumor maligno raro y
agresivo que a menudo se presenta con pocos sntomas y no suele diagnosticarse hasta que ya afect mltiples senos y con mayor frecuencia la
rbita y la fosa craneal. Debe diferenciarse del estesioneuroblastoma, que
tiene un pronstico mucho mejor. La intervencin quirrgica radical (reseccin craneofacial) ms radioterapia es el tratamiento de preferencia,
mientras que las lesiones inextirpables pueden tratarse con quimioterapia y radiacin. No se cuentan con un tratamiento ideal. El pronstico es
muy malo por el retraso en el diagnstico y su agresividad.
Carcinoma nasofarngeo: vase captulo 26.
849
TRASTORNOS DIVERSOS
1. Epistaxis85'160
a. Se requiere un aporte sanguneo muy importante para satisfacer las
demandas fisiolgicas que implican el calentamiento, el filtrado y la
humectacin del aire.
b. Es ms comn durante el invierno a causa de la menor humedad
ambiental y el calor seco. El trauma, la limpieza de la nariz y los
cuerpos extraos en la regin pueden tambin ser una causa de epistaxis. Asimismo algunos padecimientos inflamatorios como infeccin
de vas respiratorias superiores, sinusitis y alergia producen hiperemia y fragilidad de la mucosa. Los trastornos de la coagulacin de
causa hereditaria, los medicamentos, la desnutricin y la enfermedad
hepatorrenal o sistmica tambin pueden ocasionar epistaxis. Otras
etiologas son telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
Osler-Weber-Rendu), abuso de descongestionantes/consumo de cocana, tumores y enfermedades granulomatosas, exposicin a sustancias qumicas y flujo anormal del aire por desviacin del tabique nasal.
c. Localizaran: 90% de los casos de epistaxis se origina en la porcin
anterior, principalmente el plexo de Kiesselbach en el rea de Little;
sta es una regin de confluencia de arterias (vase anatoma de la
nariz y los senos al principio de este captulo). La epistaxis de la regin posterior es menos frecuente y puede deberse a hipertensin y
aterosclerosis. Es ms comn por detrs del cornete medio (ramas de
la arteria esfenopalatina).
d. Historia clnica y valoracin: puesto que suele ser unifocal, debe preguntarse si la epistaxis inici en el lado derecho o izquierdo y tratar de
averiguar si es anterior o posterior. Ha de determinarse la duracin
de la epistaxis y la cantidad de sangre perdida, presencia de sntomas
hipovolmicos, antecedentes de epistaxis y tratamiento, enferme
dades y medicamentos predisponentes, y consumo de sustancias ilcitas. Recurdese el ABC (permeabilidad de la va respiratoria, respiracin, circulacin), prdida sangunea y posible necesidad de
administrar lquidos IV.
e. Exploracin fsica y tratamiento
i. El mdico y el personal que le asiste deben emplear proteccin
ocular y ropa adecuada; es conveniente que el paciente utilice
cubrebocas. Asegrese de contar con equipo, iluminacin y sistemas de aspiracin adecuados,
ii. Retirar los cogulos: se pide al paciente que se limpie la nariz o
se usa succin.
iii. Aplicar un descongestionante/anestsico en aerosol y a continuacin sobre gasa o apsito. La lidocana con adrenalina puede
inyectarse dentro de la mucosa o en el agujero palatino mayor
para anestesiar y realizar hemostasis transitoria,
iv. Identificar la va anterior mediante rinoscopia o endoscopio nasal rgido.
v. Considerar la necesidad de cauterizar con nitrato de plata o
mediante cauterio con succin bajo visin directa o guiada por
850
OTORRINOLARINGOLOGA
endoscopio. La cauterizacin del sitio opuesto en el tabique nasal puede ocasionar perforacin de esta estructura.
vi. Casi todos los casos de epistaxis responden en forma adecuada
al taponamiento anterior. Los dispositivos de taponamiento expansibles son los ms convenientes. La aplicacin de esponja de
Gelfoam, celulosa regenerada o colgena microfibrilar es til en
caso de enfermedades de la coagulacin. En ocasiones se requiere la aplicacin de gasa para taponamiento sumergida en algn
ungento antibitico y esto es lo ms seguro. La causa ms comn por la que el taponamiento anterior falla es el uso de una
tcnica inadecuada.
vii. Si un taponamiento anterior que se coloc de manera correcta
no da resultados o la hemorragia es evidente en la regin
posterior, se hace necesario el taponamiento posterior aunado
al anterior. En estos casos es recomendable el uso de la sonda
nasal de doble globo. Los taponamientos posteriores pueden
hacerse con una sonda de Foley con el globo lleno de agua,
cinta umbilical atada a una borla de algodn o la porcin
vaginal de un tampn. Una mala tcnica de taponamiento
nasal externo puede ocasionar necrosis irreversible de las
narinas o hendidura de stas,
viii. El taponamiento debe dejarse tres a cinco das. Los pacientes
tienen que recibir antibiticos que cubran S. aureus (para evitar
choque txico) adems de los patgenos propios de la regin de
los senos (cefuroxima, amoxicilina con cido clavulnico) La
administracin de analgsicos es fundamental, pero la sedacin
debe evitarse. Puede ocurrir disfuncin de la trompa de Estaquio y hemotmpano por reflujo de sangre. La colocacin del
taponamiento posterior o los pacientes ancianos demandan
vigilancia en la UCI, oximetra de pulso y administracin de
oxgeno. Debe valorarse el estado del volumen y las prdidas
sanguneas.
ix. Pueden solicitarse radiografas de senos para descartar tumor
oculto si no se encuentra alguna causa o la localizacin del sitio
de hemorragia,
f. Tratamiento quirrgico
i. Por lo general se utiliza para epistaxis refractaria o que no responde a uno o dos procedimientos de taponamiento adecuados.
Algunos expertos recomiendan realizar la operacin en forma
temprana para disminuir las consecuencias del tratamiento y la
estancia hospitalaria.
ii. Puede emplearse la ligadura de las arterias etmoidales anterior
y posterior a travs de etmoidectoma externa. til para epistaxis anterior y superior.
iii. Es posible practicar ligadura de la arteria maxilar interna mediante una vista de Caldwell-Luc. Debe usarse un microscopio
quirrgico, disecar la grasa pterigomaxilar y colocar grapas quirrgicas en la arteria maxilar interna y todas sus ramas visibles
ara controlar la epistaxis de la regin posterior/esfenopalatina.
iv. La ligadura de la arteria maxilar externa por lo general no da
buen resultado debido a numerosas anastomosis distales.
851
v. La telangiectasia hemorrgica hereditaria se trata mediante

dermoplastia septal con una frula de piel gruesa que se injerta
en el tabique y el cornete inferior lateral.
vi. La embolizacin selectiva de los vasos de la nariz es una de las
tcnicas preferidas en algunas instituciones. Su ejecucin se dificulta despus de la ligadura de los vasos porque impide tener
acceso a los vasos necesarios para la embolizacin.
2. Obstruccin nasal21,24,28
a. Causas de obstruccin
i. Efectos sobre la mucosa/cornetes: alergia, rinitis y otras enfermedades inflamatorias pueden causar inflamacin y edema de la
mucosa y los cornetes.
ii. Desviaciones del tabique nasal: causa ms comn de obstruccin en
personas de origen caucsicos, pero 80% de stos presenta desviacin del tabique; por tanto es probable que esta causa se
sobrediagnostique. Es una causa poco frecuente en personas de
origen distinto al caucsico. La perforacin del tabique nasal o
las costras en el mismo sitio tambin pueden producir obstruccin.
iii. Hipertrofia de los cornetes: se atribuye principalmente al cornete
inferior, pero tambin puede deberse a hipertrofia del cornete
medio. Dicha hipertrofia puede deberse a exceso de tejido blando o hueso. Se presenta con mayor frecuencia en personas de
origen distinto al caucsico.
iv. Estrechamiento de la bveda nasal sea: la pirmide nasal externa
puede ser de menor calibre como resultado de trauma, desviacin o reduccin por rinoplastia. En raras ocasiones un individuo puede tener menor calibre de la cavidad nasal interna,
v. Tejidos blandos de la nariz: estrechamiento o falta de sostn adecuado de la vlvula nasal que a su vez produce obstruccin. Una
causa menos frecuente es el estrechamiento de la narina o el
ensanchamiento de la columela. La ptosis de la punta de la nariz
secundaria al envejecimiento tambin puede causar obstruccin.
vi. Masas nasales: poliposis nasal benigna, tumores intranasales, hipertrofia adenoidea y tumores nasofarngeos.
vii. Funcional: rara; puede ocurrir obstruccin nasal subjetiva con
permeabilidad normal e incluso aumentada de la nariz. Es posible que los mdicos indiquen un procedimiento quirrgico innecesario.
b. Valoracin: deben investigarse los antecedentes de rinitis, alergia, etc.
Los componentes de la mucosa y los cornetes se valoran mediante
comparacin de la permeabilidad antes y despus de administrar un
descongestionante. La retraccin lateral de la vlvula de la nariz (maniobra de Cottle) puede proporcionar cierta mejora en caso de colapso de la vlvula nasal o desviacin de la porcin anterior del tabique.
La endoscopia de la nariz permite valorar plipos, masas, tamao de
las adenoides e hipertrofia de la porcin posterior del cornete inferior.
c. Tratamiento
i. Tratamiento mdico: descongestionantes, antihistamnicos, corticosteroides administrados en la submucosa o tpicos dentro del
852
OTORRINOLARINGOLOGA
cornete, anticolinrgicos tpicos (bromuro de ipatropio), estabilizadores de clulas cebadas de administracin tpica (cromoglicato de sodio), inmunoterapia alrgica.
ii. Septoplastia: debe evitarse la extirpacin de la submucosa porque
puede ocasionar colapso nasal a largo plazo y porque es necesaria para mantener firme la superficie del tabique nasal que a su
vez resulta indispensable para el funcionamiento adecuado del
ciclo nasal. Es mejor una extirpacin mnima con sustitucin
del cartlago afectado.
iii. Reduccin de cornetes: se practica sobre todo para el cornete inferior. La fractura intencional de los cornetes no suele ser til
puesto que suelen remodelarse y adoptar su posicin original.
La cauterizacin superficial y de la submucosa, la criociruga y
la reduccin de los cornetes con lser son otras opciones. La reduccin quirrgica de los cornetes puede efectuarse mediante
extirpacin sea submucosa, extirpacin en todo su grosor o con
preservacin de un colgajo de mucosa lateral para facilitar la
cicatrizacin (turbinoplastia). La porcin anterior e inferior cercana a la abertura piriforme es la regin de mayor importancia
aunque en algunas personas es de mayor tamao, lo que obstruye los cornetes posteriores ("moras"). La intervencin quirrgica de los cornetes se relaciona con costras y epistaxis con mayor
frecuencia que la septoplastia. Las complicaciones a largo plazo
de la rinitis atrfica son motivo de discusin.
iv. Rinoplastia: la rinoplastia funcional ayuda a corregir la desviacin de la porcin sea de la pirmide y una ptosis excesiva de
la punta. El colapso de la vlvula nasal puede resolverse mediante ensanchamiento con "injerto amplio" o un injerto de cartlago para reforzar la elasticidad de la regin. Las narinas pueden ensancharse mediante extirpacin del tejido lateral de la
narina con reposicionamiento lateral del ala. El ancho de la base
de la columela puede disminuirse con suturas.
3. Alteraciones de la olfacin24,161-164
a. Dos millones de estadounidenses adultos experimentan alteraciones
en el gusto o el olfato.
b. Anosmia conductiva: falta de transmisin de las sustancias olorasas
hasta la mucosa olfatoria a causa de obstruccin al paso del aire.
Anosmia neurosensorial: secundaria a la falta de funcin o presencia
del epitelio olfatorio o interrupcin de las vas nerviosas que se originan en l.
c. Definiciones:
i. Anosmia: falta de sentido del olfato.
ii. Hiposntia: disminucin del sentido del olfato. Presente en 80% de
los individuos mayores de 60 aos de edad y en aqullos con
enfermedad de Alzheimer y Parkinson.
iii. Parosmia: alteraciones en el sentido del olfato; fantosmia: percepcin de olores inexistentes. Ambas pueden deberse a prdida del
sentido del olfato despus de una infeccin de vas respiratorias
superiores, trauma o por envejecimiento. Tambin pueden deberse a lesiones de la regin temporal o del uncus, a crisis pon-
853
vulsivas del lbulo temporal y a las alucinaciones olfatorias de

la esquizofrenia.
iv. Hiperosmia: aumento de la sensibilidad a los olores. Puede ocurrir en caso de enfermedad de Addison o fibrosis qustica. v.
Percepcin comn de sustancias qumicas: capacidad de los pares cra-
neales V, IX y X para detectar estmulos peligrosos de sustancias

qumicas como el amoniaco. (Razn por la que se emplea amoniaco cuando se quiere descartar que el paciente est fingiendo.)
d. Causas de disfuncin olfatoria (frecuencias relativas de aparicin)
i. Padecimientos obstructivos de la nariz (23%). Los plipos nasales,
el edema de la mucosa nasal, los tumores o la deformidad de la

nariz evitan que las sustancias olorosas lleguen a la mucosa sensitiva. El tratamiento tiene como finalidad aliviar la obstruccin.
La anosmia puede persistir a pesar de la extirpacin de los plipos nasales.
ii. Despus de una infeccin de vas respiratorias superiores (19%). Se
cree que los virus producen una lesin del epitelio olfatorio o de
las neuronas relacionadas con este sentido. Es ms comn en
mujeres de 40 a 60 aos de edad. La hiposmia es ms frecuente
que la anosmia; puede presentarse parosmia. Menos de una tercera parte de los casos recupera en alguna medida la funcin,
por lo general despus de tres a seis meses. No se conoce tratamiento alguno.
iii. Trauma craneoenceflico (15%). Ocurre en 0.5% de los traumas craneoenceflicos. Se considera que puede haber desgarros de los
filamentos olfatorios, contusin del bulbo olfatorio o lesin del
lbulo frontal. Suele iniciar de inmediato pero es posible que
tarde en aparecer algunos meses. No se cuenta con tratamiento
especfico. Entre 8 y 39% de los casos recupera la funcin olfatoria. Nota: el trauma facial puede causar anosmia obstructiva,
iv. Toxinas y medicamentos (3%). Diversos medicamentos y sustancias qumicas pueden producirla. Vase la lista de stos en Scott,
1989.164
v. Causas diversas (21%). Incluyen envejecimiento, congnitas, neoplasias, psicgenas y otras. La caverna olfatoria, la lmina cribiforme y los tumores de lbulo frontal pueden ocasionar disfuncin unilateral o bilateral del sentido del olfato,
vi. Idioptica (21%).
e. Valoracin: debe interrogarse acerca de forma de inicio, duracin de la

enfermedad, alteraciones previas en la olfacin, episodios de mejora,
prdida del sentido del gusto, medicamentos administrados, antecedentes de infecciones y exposicin a sustancias qumicas. Se realiza una exploracin fsica completa de cabeza y cuello, incluso exploracin endoscpica de la nariz antes y despus de aplicar un descongestionante. No se
requieren pruebas de laboratorio de rutina. La olfacin puede valorarse
de manera adecuada mediante frascos con agua, caf y amoniaco (amoniaco para detectar si el paciente finge). En casos que requieran una valoracin ms a fondo puede emplearse la prueba de identificacin de
olores de la Universidad de Pennsylvania (PSIT). Puede solicitarse TC
de senos con cortes coronales y medio de contraste para valorar compli-
854
OTORRINOLARINGOLOGA
caciones o descartar neoplasia. El sentido del gusto puede evaluarse

mediante enjuagues con solucin de cloruro de sodio a 1 M, sucrosa a 1
M, cido ctrico a 1 M (agrio) y quinina a 0.001 M (amargo),
f. Tratamiento. Se dirige a la causa especfica si se trata de una enfermedad
alrgica, obstructiva, infecciosa, etc. Se cuenta con informes anecdticos
acerca del uso de vitaminas y cinc cuya eficacia no est demostrada. Los
pacientes ansmicos deben recibir orientacin respecto a la conveniencia
de utilizar detectores de humo, evitar el uso de gas natural/propano, su
incapacidad para detectar si los alimentos estn descompuestos y recomendarles que pidan ayuda a sus amigos o familiares respecto a olores
tanto de su propia persona como de su domicilio.
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La laringe
33
1-5
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
La embriologa de esta estructura se explica en el captulo 11. La laringe est

formada por un conjunto de cartlagos sostenidos en su sitio por msculos intrnsecos y extrnsecos, y se encuentra recubierta por mucosa con una disposicin
caracterstica en pliegues.1'3
La laringe se localiza enfrente de las vrtebras cervicales cuarta a sexta. La
porcin superior de la laringe, que se contina con la faringe en su porcin superior, es de forma casi triangular; la porcin inferior que conduce hacia la trquea
presenta una apariencia circular.
Cartlagos larngeos
Los cartlagos larngeos constituyen la principal estructura que da forma a la
laringe y son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cartlago tiroides (impar)

Cartlago cricoides (impar)
Epiglotis (impar)
Cartlago aritenoides (par)
Cartlago corniculado (par)
Cartlago cuneiforme (par)
Cartlago tritceo (inconstante)
Cartlago tiroides
El cartlago tiroides (cartlago hialino) es el de mayor tamao y contiene la laringe
tanto por delante como a los lados, por lo que constituye una barrera protectora
contra situaciones de expulsin de aire con mucha fuerza. Dicho cartlago est
formado por dos alas, las cuales se unen en posicin anterior, que descienden
hasta formar la hendidura tiroidea antes de unirse en la protuberancia de la
manzana de Adn. Atrs, cada ala tiene un cuerno superior, que se extiende hacia
arriba una longitud de 2 cm, y un cuerno inferior ms corto que se articula con el
cartlago cricoides ms abajo. Es la nica articulacin directa del cartlago tiroides, pues todas las dems relaciones con las estructuras contiguas se establecen a
travs de msculos o ligamentos.
859
860
OTORRINOLARINGOLOGA
Cartlago cricoides
El cartlago cricoides (cartlago hialino) yace directamente por debajo del cartlago tiroides. Es el ms fuerte de los cartlagos de la laringe y tiene una forma
similar a un anillo de sello. La porcin plana del anillo, o lmina, se localiza en
direccin posterior y se levanta para formar el borde posterior de la laringe.
Puesto que el cartlago cricoides forma el nico anillo de sostn completo del
esqueleto larngeo, su preservacin es muy importante para mantener las vas
respiratorias hermticas. El cartlago cricoides se encuentra a nivel de C6 a C7 en
el adulto y en el nio, de C3 a C4.
Hacia atrs y a los lados el cricoides se articula con el cuerno inferior del
cartlago tiroides con el que forma verdaderas articulaciones sinoviales. Dichas
articulaciones permiten un movimiento pendular del cartlago cricoides sobre el
tiroides y una ligera capacidad de desplazamiento anteroposterior. Tambin a
travs de dichas articulaciones sinoviales la cara posterosuperior del cartlago
cricoides sostiene los dos cartlagos aritenoides.
Epiglotis
La epiglotis (cartlago elstico fibroso) es una estructura lanceolada unida a la
porcin interna de la cara anterior del cartlago tiroides y se proyecta hacia acriba
y hacia atrs por arriba de la abertura larngea. El petiolo es la porcin delgada y pequea de la epiglotis que se une con el cartlago tiroides.
Cartlagos aritenoides
Los cartlagos aritenoides (en su mayor parte cartlagos hialinos) son de tamao
mucho menor, aunque son los principales encargados de la abertura y cierre de la
laringe. De forma piramidal, se encuentran sobre el borde superior de la lmina
cricoides en el borde posterior de la laringe. La proyeccin anterior de cada cartlago aritenoides, o proceso vocal, est unida a la regin posterior o extremo
mvil de cada cuerda vocal. La prominencia lateral de cada cartlago aritenoides
se conoce como proceso muscular porque en dicho sitio se insertan varios msculos. Los cartlagos aritenoides se articulan con el cartlago cricoides a nivel de la
articulacin cricoaritenoidea. Ya que la base del cartlago aritenoides tiene una
forma cncava, la articulacin de los cartlagos aritenoides y cricoides permite el
desplazamiento o deslizamiento del aritenoides y no slo su rotacin.
Cartlagos corniculados
Los cartlagos corniculados (cartlago elstico fibroso), tambin denominados
cartlagos de Santorini, son cartlagos pequeos que se localizan por arriba del
aritenoides y en los pliegues ariepiglticos. Estos cartlagos confieren rigidez a
los pliegues ariepiglticos.
Cartlagos cuneiformes
Los cartlagos cuneiformes (cartlago elstico fibroso), tambin conocidos como
cartlagos de Wrisberg, son trozos alargados de cartlago elstico de color amarillo y tamao reducido situados en los pliegues ariepiglticos. Estos cartlagos
tambin brindan rigidez a los pliegues ariepiglticos.
33. LA LARINGE
861
Cartlago tritceo
El cartlago tritceo es un pequeo cartlago elstico que se halla en el ligamento
tirohioideo lateral. Su calcificacin puede confundirse con un cuerpo extrao en
tejidos blandos cuando se estudia una radiografa simple. Tambin puede estar
ausente. El hueso hioides suele describirse como parte de las estructuras que
constituyen la laringe porque es un punto de unin muy importante de otros
componentes de este rgano.
Osificacin
1. El cartlago tiroides se osifica de los 20 a 30 aos de edad. La osificacin
comienza en el borde inferior y avanza en direccin ceflica.
2. El cartlago cricoides se osifica despus del cartlago tiroides. La primera
parte que se calcifica es la superior y puede confundirse con un cuerpo
extrao. La calcificacin procede en direccin caudal.
3. Los cartlagos aritenoides se calcifican en el tercer decenio de la vida.
4. El hioides se osifica a partir de seis centros que aparecen poco despus
del nacimiento; la osificacin se completa a los dos aos de edad.
5. Como el cartlago hialino puede calcificarse e incluso presentar osificacin con el envejecimiento, porciones importantes de la laringe pueden
sufrir cualquiera de estos dos fenmenos. Es importante no confundir
estos procesos con cuerpos extraos de la luz de la laringe en la radiografa de tejidos blandos del cuello. 5
Ligamentos y membrana larngeos
Ligamentos extrnsecos
Los ligamentos extrnsecos de la laringe unen los cartlagos con estructuras articuladas y unos con otros, y rodean lo que constituye la estructura de la laringe.
1. La membrana y los ligamentos tirohioideos unen el cartlago tiroides con
el hueso hioides. Los vasos larngeos superiores y la rama interna del
nervio larngeo superior perforan a cada lado la membrana tirohioidea.
El ligamento tirohioideo medio est formado por la porcin engrosada en
direccin medial de la membrana tiroidea. El ligamento tirohioideo lateral forma el borde posterior engrosado de la membrana tirohioidea a
cada lado y el cartlago tritceo a menudo se encuentra en este ligamento.
2. La membrana cricotiroidea y los ligamentos respectivos se conectan con
los cartlagos tiroides y cricoides. Este ligamento puede atravesarse durante la traqueotoma de urgencia (cricotirotoma) y producir hemorragia
escasa. Sin embargo, por su proximidad con las cuerdas vocales, este
espacio no debe utilizarse para intubacin endotraqueal prolongada porque la formacin de tejido cicatrizal puede interferir con la movilidad de
las cuerdas.
3. El ligamento cricotraqueal une el cartlago cricoides con el primer anillo
traqueal.
4. El ligamento tiroepigltico corre desde la porcin anterior de la epiglotis
hasta su sitio de insercin en el cartlago tiroides justo por debajo de la
862
OTORRINOLARINGOLOGA
hendidura tiroidea. El ligamento hipoepigltico se conecta con la para

posterior del hueso hioides y la porcin lingual de la epiglotis.
Ligamentos intrnsecos
Los ligamentos intrnsecos unen los cartlagos de la laringe y cumplen una importante funcin en el cierre de dicho rgano.
La membrana elstica es la estructura fibrosa de la laringe. Se encuentra por
debajo de la mucosa larngea y se divide en porciones superior e inferior en
relacin con el ventrculo de la laringe.
La membrana cuadrangular es la porcin superior de la membrana elstica de
la laringe y se extiende desde el borde lateral de la epiglotis hasta los cartlagos aritenoides y corniculado, y hacia abajo a la cuerda vocal falsa. Forma parte de la pared
que se halla entre el seno piriforme superior y el vestbulo larngeo. La membrana
cuadrangular y el cono elstico estn separados por el ventrculo de Morgagni
El cono elstico (membrana cricovocal) es el nombre que se utiliza para designar la porcin inferior de la membrana elstica de la laringe. Est formado
sobre todo por tejido elstico de color amarillo. Se encuentra unido al borde superior de la cara inferior del cartlago cricoides, donde corre de la profundidad a
la superficie del ngulo del cartlago tiroides en sentido superior y anterior, y la
apfisis vocal del cartlago aritenoides en direccin superoposterior.
El ligamento cricotiroideo medial est formado por la porcin anterior engrosada del cono elstico.
El ligamento vocal, que forma la estructura de la cuerda vocal, es el borde
superior libre (la porcin ms resistente) del cono elstico.
Cavidad larngea
La cavidad de la laringe se divide en tres partes (vestbulo, ventrculo y espacio
subgltico) mediante los dos pliegues de la membrana mucosa: 1) cuerdas vocales falsas y 2) cuerdas vocales verdaderas.
El vestbulo yace entre la porcin interna y los bordes de las cuerdas vocales
falsas, y tiene las siguientes relaciones:
I
Anterior: cara posterior de la epiglotis

Posterior: espacio entre los cartlagos aritenoides
Lateral:
cara interna de los pliegues ariepiglticos y porciones
superiores de las cuerdas vocales falsas
El ventrculo de la laringe (ventrculo de Morgagni) es un espacio profundo,
en forma de huso entre las cuerdas vocales falsas y las verdaderas y est recubierto por mucosa cubierta en su porcin externa por el msculo tiroaritenoideol
El sculo es una bolsa cnica que asciende desde la cara anterior del ventrculo. Se localiza entre la cara interna del cartlago tiroides y la cuerda vocal falsa.
Contiene gran nmero de glndulas mucosas que drenan hacia la superficie de la
mucosa que lo recubre para lubricar las cuerdas vocales.
La glotis (rima glottidis) es el espacio entre el borde libre de las cuerdas vocales verdaderas. Dicho espacio es amplio y de forma triangular cuando las cuerdas
vocales se abducen (como durante la respiracin), pero adquieren un aspecto de
hendidura delgada durante la abduccin de las cuerdas vocales (p. ej., durante la
33. LA LARINGE
863
fonacin). El espacio gltico posterior del adulto mide 18 a 19 mm; el del recin
nacido, 4 mm. El espacio gltico total en el recin nacido es de 14 mm.
Las cuerdas vocales falsas (pliegues falsos, bandas ventriculares) son la porcin superior de ambos pliegues horizontales a cada lado de la cavidad larngea
y se extienden anteriormente desde el ngulo del cartlago tiroides hasta los cuerpos de los cartlagos aritenoides en sentido posterior. Tienen una funcin constrictora primitiva.
Las cuerdas vocales verdaderas (pliegues verdaderos) tienen una relacin
directa con la produccin de la voz y la proteccin del paso hacia las vas respiratorias inferiores. Dichos pliegues se estrechan por delante desde el ngulo del
cartlago tiroides al proceso vocal de los cartlagos aritenoides por detrs; encierran el ligamento vocal y la porcin principal del msculo vocal. El epitelio que
lo recubre se une de manera estrecha hacia abajo con el ligamento vocal y el riego
sanguneo es escaso, lo que quizs explica el aspecto blanco aperlado que las
cuerdas vocales muestran durante toda la vida.
Subdivisiones clnicas
Desde el punto de vista clnico la laringe se divide en tres reas.
1. Supragltica (desde la punta de la epiglotis hasta la unin entre el epitelio respiratorio y el escamoso sobre el piso del ventrculo). Con fines
prcticos el borde inferior suele considerare la unin entre la pared lateral y el piso del ventrculo.
2. Glotis (rodeada por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas
y la llamada comisura posterior). Las cuerdas vocales no se unen por
detrs; en consecuencia, el borde posterior real lo constituyen los cartlagos aritenoides y el borde superior de la lmina cricoides.
3. Subgltica (de la unin entre el epitelio escamoso y respiratorio hasta la
regin situada por debajo de la superficie de las cuerdas vocales verdaderas en el borde inferior del cartlago cricoides). El borde superior se
asigna de manera arbitraria como un punto 5 mm por abajo del borde
inferior de las cuerdas vocales verdaderas.
La epilaringe es la parte de la epiglotis y los pliegues ariepiglticos que se
localiza por arriba del hueso hioides. La valcula (cuyos lmites son la epiglotis
hacia atrs, la base de la lengua por delante y los pliegues glosoepiglticos a los
lados y en posicin medial), el seno piriforme (espacio en forma de pera entre el
cartlago tiroides a un lado y la membrana cuadrangular y el cartlago aritenoides
en posicin medial) y las regiones internas esofgicas del cricoides posterior forman parte de la hipofaringe y no de la laringe propiamente dicha.
Espacios larngeos
Los compartimentos que las estructuras larngeas definen son los siguientes:
1. Espacio paragltico (limitado por la lmina del cartlago tiroides, el cono
elstico y la membrana cuadrangular).
2. El espacio preepigltico (limitado por la mucosa de la valcula, el cartlago tiroides, la membrana tirohioidea y la epiglotis).
864
OTORRINOLARINGOLOGA
Articulaciones larngeas
Articulacin cricotiroidea
La articulacin cricotiroidea es de tipo sinovial con un ligamento capsular entre
el cuerno inferior del cartlago del tiroides y la careta del cartlago cricoides en la
unin del arco y la lmina. Permite realizar dos movimientos:
1. Rotacin: a travs del eje transversal
2. Deslizamiento: ligero
Articulacin cricoaritenoidea
La articulacin cricoaritenoidea es de tipo sinovial con un ligamento capsular
entre la base del cartlago aritenoides y la careta del borde superior de la lmina
del cartlago cricoides. Como la base del cartlago aritenoides tiene una base cncava, su articulacin con el cartlago cricoides es una articulacin compleja que
comprende movimientos tanto de deslizamiento como de balanceo del aritenoides sobre la lmina cricoidea y no slo la rotacin del cartlago aritenoides alrededor de su eje vertical.
Msculos larngeos
Los msculos de la laringe se clasifican como sigue:
1. Extrnsecos (depresores y elevadores)
2. Accesorios (constrictores farngeos)
3. Intrnsecos (controlan las posiciones que guardan entre s los cartlagos
larngeos)
Los msculos extrnsecos de la laringe, encargados del movimiento y la fijacin de la laringe en su conjunto, consisten en los grupos elevador y depresor.5-8
El grupo depresor est formado por:
1. Esternohioideo (C2, C3)
2. Tirohioideo (Cl)
3. Omohioideo (C2, C3)
El grupo de msculos elevadores lo forman:
1. Genihioideo (Cl)
2. Digstrico (cinturn anterior: par craneal V; cinturn posterior: par craneal VII)
3. Milohioideo (V)
4. Estilohioideo (VII)
Los msculos accesorios de la laringe son los siguientes:
1. Constrictor farngeo medio. Este msculo rodea la hipofaringe y se inserta
encima del cuerno mayor del hueso hioides. Su contraccin tira la laringe
hacia atrs y hacia arriba.
33. LA LARINGE
865
2. Constrictor inferior. Este msculo tiene una disposicin similar y se inserta

en la lnea oblicua del cartlago tiroides. Tambin empuja la laringe en
direccin posterior y superior.
3. Msculo cricofarngeo. Este msculo rodea la porcin interna del esfago y
se une con el cartlago cricoides. Funciona como un esfnter esofgico
inferior, que disminuye su tono contrctil para permitir el paso del bolo
alimenticio hacia el esfago.
Los msculos intrnsecos de la laringe son:
1. Msculos de la membrana cuadi-angular (msculos tiroaritenoideo, tiroepigltico y ariepigltico). Estos msculos constituyen una capa de msculo
estriado a lo largo de la superficie interna de la membrana cuadrangular.
Los msculos tiroaritenoideo y tiroepigltico se originan en la lnea media posterior del cartlago tiroides. El msculo tiroaritenoideo sigue un
trayecto casi horizontal respecto al proceso vocal hasta el cartlago aritenoides. Su porcin ms profunda constituye el msculo vocal. El msculo tiroepigltico tiene una orientacin ms vertical. El ariepigltico corre
a lo largo del borde libre del pliegue ariepigltico de la epiglotis al cartlago aritenoides. Las ramas ms posteriores de este msculo cruzan el
cartlago aritenoides como el msculo aritenoideo oblicuo.
2. Msculos del cartlago aritenoides (msculos interaritenoideo, cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral). El msculo interaritenoideo,
tambin conocido como msculo aritenoideo, conecta ambos cartlagos
aritenoides. El msculo cricoaritenoideo posterior se origina en la regin
posterior de la lmina cricoides y se inserta en la porcin superior de la
cara posteromedial de la apfisis muscular del cartlago aritenoides. El
msculo cricoaritenoideo lateral se origina en la porcin lateral del arco
cricoides y tiene su insercin en la parte superior de la cara anterolateral
de la apfisis muscular del cartlago aritenoides.
3. Msculo cricotiroideo. Se origina en el arco del cartlago cricoides en su
porcin anterior y se inserta anteriormente en el cuerno inferior y el cuerpo del cartlago tiroides por arriba.
A causa de la complejidad de la articulacin cricoaritenoidea resulta incorrecto afirmar que las acciones de los msculos larngeos intrnsecos son slo la abduccin y la aduccin de las cuerdas vocales.
1. La abduccin de las cuerdas vocales permite que se desplacen en sentido
lateral, superior y posterior los procesos vocales del cartlago aritenoides,
en tanto que la aduccin de las cuerdas vocales permite el desplazamien
to medial, inferior y anterior de los procesos vocales del cartlago arite
noides.
2. Cada msculo intrnseco de la laringe acta en conjunto con otros
msculos larngeos; los movimientos de las cuerdas vocales son el resultado del efecto final de las diferentes fuerzas que actan sobre los cartlagos aritenoides.
3. Los msculos intrnsecos de la laringe tambin ayudan a definir las caractersticas vibratorias (como tensin, masa por unidad de longitud y
contorno de corte transverso) de las cuerdas vocales.
866
OTORRINOLARINGOLOGA
Las principales funciones de los msculos intrnsecos de la laringe pueden

entenderse con estos conceptos en mente.910
1. El msculo cricoaritenoideo posterior tiene la funcin principal de abduccin de las cuerdas vocales. La contraccin de este msculo a la
apfisis muscular del cartlago aritenoides en sentido medial y de esta
manera abre la glotis. En este proceso la cuerda vocal aumenta su longitud y su tensin.
2. Los msculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo tienen la funcin
de aduccin de la cuerda vocal. El msculo cricoaritenoideo tira hacia un
lado la apfisis muscular del cartlago aritenoides en sentido lateral, lo
que estrecha la abertura gltica. Esto aumenta la longitud de la cuerda
vocal conforme el msculo se contrae. El msculo tiroaritenoideo tambin aduce y acorta la cuerda vocal. En teora el msculo interaritenodeo
contribuye a la aduccin de la cuerda vocal; sin embargo, in vivo es ms
probable que este msculo contribuya a la posicin final del cartlago
aritenoides y no a su movilidad.
3. El msculo cricotiroideo tensa y alarga la cuerda vocal. La contraccin
cricotiroidea se coordina con la respiracin para abrir la abertura gltica
de manera que la resistencia al paso del aire disminuya. La porcin Vocal
del msculo tiroaritenoideo acta como tensora de las cuerdas vocales.
Este msculo tambin acorta la cuerda vocal y engruesa su rea de corte
transversal.
Membrana mucosa
Las cuerdas vocales y la porcin superior del vestbulo de la laringe estn cubiertas por epitelio escamoso estratificado. El resto de la cavidad lo cubre epitelio
ciliado columnar.
Se encuentran glndulas mucosas en:
1. Ventrculos y sculo
2. Cara posterior de la epiglotis
3. Bordes de los pliegues ariepiglticos (ninguna en los bordes libres de las
cuerdas vocales)
Histologa de las cuerdas vocales7*14

Las cuerdas vocales verdaderas participan en los movimientos de vibracin de la
laringe. Estas estructuras se extienden desde la comisura anterior de la punta de
la apfisis vocal hasta el cartlago aritenoides. La apfisis vocal del cartlago aritenoides no se considera parte del pliegue vocal. Las cuerdas vocales verdaderas
son una estructura laminada compuesta de lo siguiente:
1. Epitelio escamoso estratificado no queratinizado
2. Una capa superficial de la lmina propia (constituida casi en su totalidad
por material amorfo, corresponde al espacio de Reinke)
3. Una capa intermedia de lmina propia (formada casi por completo por
fibras elsticas)
33. LA LARINGE
867
4. Una capa profunda de la lmina propia (formada casi del todo por fibras
de colgena)
5. Msculo vocal
Las capas intermedia y profunda de la lmina propia forman el ligamento
vocal, el cual se encuentra por arriba del borde libre de la membrana triangular.
La capa intermedia de la lmina propia se engruesa en su porcin anterior y
posterior para formar la macula flava anterior y la macula flava posterior respectivamente.
Desde un punto de vista mecnico las cuerdas vocales verdaderas actan
como tres capas:
1. La cubierta (epitelio escamoso y capa superficial de la lmina propia)
2. La zona de transicin (capas intermedia y profunda de la lmina propia)
3. El cuerpo (el msculo vocal)
Inervacin
La laringe est inervada por dos ramas del nervio vago: los nervios larngeo
superior y larngeo inferior (recurrente). El nervio larngeo superior (NLS) se
divide fuera de la laringe en una rama interna (sensitiva) y otra externa (motora
y sensitiva). La inervacin sensitiva de la porcin anterior de la subglotis por la
rama externa del nervio larngeo superior est demostrada slo en el modelo de
gato. La rama interna de mayor tamao brinda inervacin sensitiva a las regiones
de la laringe que se sitan por arriba de la glotis. La rama externa ms pequea
proporciona inervacin motora al msculo cricotiroideo e inervacin sensitiva a
la porcin anterior de la laringe infragltica a nivel de la membrana cricotiroidea.
Un estudio reciente en perros encontr que la rama externa del nervio larngeo
superior tambin aporta cierta inervacin al msculo tiroaritenoideo.6
El nervio larngeo recurrente (inferior) (NLR) brinda inervacin motora a
todos los msculos intrnsecos de la laringe del mismo lado, excepto el cricotiroideo. La rama anterior del NLR inerva los msculos cricoaritenoideo, tiroaritenoideo, vocal y ariepigltico, en tanto que la rama posterior inerva la porcin
posterior del cricoaritenoideo y el interaritenoideo. El msculo interaritenoideo
es el nico msculo intrnseco de la laringe que recibe inervacin bilateral del
NLR. De acuerdo con la informacin ms reciente el NLS tambin inerva el
msculo interaritenoideo.4,5 Asimismo, el NLR proporciona inervacin sensitiva
a las porciones de la laringe situadas por debajo de la glotis. El msculo cricotiroideo recibe su inervacin de la rama externa del nervio larngeo superior ipsolateral. La informacin propioceptiva proveniente de los husos musculares de
todos los msculos intrnsecos de la laringe, excepto del msculo cricotiroideo,
se transporta mediante el nervio larngeo recurrente ipsolateral. El ncleo somtico motor que corresponde a este nervio es el ncleo ambiguo y su componente
sensitivo se proyecta al ncleo solitario a travs del ganglio nodoso.
La inervacin motora visceral de la laringe proviene del ncleo motor dorsal
y se transporta a travs de la rama interna del NLS y el NLR a la mucosa supragltica e infragltica, respectivamente. El ganglio cervical superior da origen a la
inervacin simptica.
El nervio de Galeno (rama comunicante) conecta el NLS con el NLR. Inerva
los quimiorreceptores y barorreceptores del cayado artico y tambin brinda iner-
868
OTORRINOLARINGOLOGA
vacin motora visceral a la mucosa de la trquea, la mucosa esofgica y el msculo

liso traqueal.
El NLR tiene un trayecto mucho ms largo del lado izquierdo que del derecho. En el lado izquierdo rodea el cayado artico. Del lado derecho rodea la
arteria subclavia. En el cuello yace entre la trquea y el esfago conforme se
aproxima a la laringe. Su porcin terminal pasa hacia arriba, debajo de la cubierta
del ala del cartlago tiroides inmediatamente por detrs de la articulacin cricotiroidea inferior. Rara vez el NLR derecho no presenta un asa alrededor de la
arteria subclavia derecha. En estos casos el nervio desciende en forma directa
hacia la laringe y siempre est presente una arteria subclavia retroesofgica cuyo
origen es distal al ligamento arterioso. 13
El ncleo ambiguo es el ncleo somtico motor de los nervios IX, X y XI. El
ncleo ambiguo est irrigado por la arteria cerebelosa posteroinferior (rama de la
vertebral) y la arteria cerebelosa anteroinferior (rama de la basilar).
Irrigacin
Porcin superior de la laringe
1. Arteria cartida externa
2. Arteria tiroidea superior
3. Arteria larngea superior
Porcin inferior de la laringe
1.
2.
3.
4.
Arteria subclavia
Arteria tirocervical
Arteria tiroidea inferior
Arteria larngea inferior
Drenaje venoso
Porcin superior de la laringe
1. Vena larngea superior
2. Vena tiroidea superior
3. Vena yugular interna
Porcin inferior de la laringe
1. Vena larngea inferior
2. Vena tiroidea inferior
3. Vena braquioceflica
Drenaje linftico
Los linfticos que se originan de la laringe drenan sobre todo hacia el grupo
cervical profundo de los ganglios linfticos. Tienen gran importancia clnica por-
33. LA LARINGE
869
que las cuerdas vocales por s mismas contienen muy pocos conductos linfticos,
si es que los tienen.
La red linftica de las estructuras supraglticas es extensa. Los conductos se
unen en un pedculo en el extremo anterior del pliegue ariepigltico, pasan a un
lado y adelante de la pared anterior de la fosa piriforme y abandonan la laringe
con un haz neurovascular a travs de la membrana tirohioidea. Casi todos (98%)
los conductos terminan en los ganglios cervicales profundos entre el tendn del
digstrico y el msculo omohioideo. El resto pasa a travs de la cadena cervical
inferior o de la cadena vertebral accesoria.
Los linfticos de la regin infragltica tienen un patrn de drenaje ms variable que los de la regin supragltica. Los conductos dejan la regin en tres pedculos. El pedculo anterior pasa a travs de la membrana cricotiroidea y muchos de sus vasos terminan en los ganglios prelarngeos (delfianos) en la regin
del istmo tiroideo. Los conductos salen de estos ganglios dentro de los conductos
anteriores restantes hasta llegar a los ganglios cervicales profundos inferiores.
Los dos pedculos posterolaterales abandonan la laringe a travs de la membrana
cricotraqueal, con algunos vasos que pasan a travs de la membrana cricotraqueal hasta la cadena de ganglios paratraqueales, en tanto que otros pasan hasta
la cadena yugular inferior.
En trminos generales el drenaje linftico de cada lado de la laringe es separado y ocurre poco entrecruzamiento o mezcla. Hay evidencia de que los conductos linfticos atraviesan la lnea media en las regiones supra e infragltica. Es ms
probable que el drenaje contralateral ocurra en forma espontnea a partir de las
regiones infraglticas; por ello, las lesiones de esta regin pueden relacionarse
con patrones metastsicos menos consistentes.
FISIOLOGA7-8
Funciones bsicas
Las tres funciones bsicas de la laringe, en orden de importancia, son proteccin,
respiracin y fonacin.
1. Al actuar como un esfnter, la laringe evita la entrada de cualquier sustancia u objeto, excepto aire hacia los pulmones.
a. Cierre de la porcin interna de la laringe.
b. Cierre de la glotis.
c. Trmino de la respiracin.
d. Reflejo de la tos, expulsin de secreciones y cuerpos extraos.
2. La respiracin controlada mediante la dilatacin de los msculos activos
de la abertura larngea ayuda a regular el intercambio de gases a nivel
pulmonar y a mantener el equilibrio acidobsico.
3. La fonacin es la produccin de voz mediante la vibracin de las cuerdas
vocales.
4. Otras funciones.
a. La fijacin del trax tambin es una funcin de la laringe.
b. El cierre de la glotis ayuda a incrementar las presiones intratorcica e
intraabdominal, y contribuye a la succin, la guturalizacin, la defecacin, el vmito, la miccin o el trabajo de parto.
870
OTORRINOLARINGOLOGA
c. La funcin protectora de la laringe del adulto es muy limitada a causa

de su posicin inferior en el cuello.
(1) Los recin nacidos tienen una comunicacin nasolarngea mediante la aproximacin de la epiglotis con la cara posterior del
paladar, que constituye una garanta contra la aspiracin al tener continuidad entre las vas respiratorias superiores e inferiores. La respiracin nasal obligada en los recin nacidos y lactantes menores (uno a seis meses) se relaciona con esta disposicin
anatmica.
(2) La epiglotis del adulto sirve como un conducto larngeo que dirige el alimento deglutido en direccin lateral hacia la fosa piriforme y lejos de la lnea media de la abertura larngea. La elevacin
de la laringe hacia la cavidad nasal durante la deglucin favorece
esta funcin protectora. Los cartlagos corniculado y cuneiforme
se encuentran dentro de los pliegues ariepiglticos y confieren
rigidez y sostn a estas estructuras.
(3) La configuracin estructural de las cuerdas vocales falsas evita la
salida de aire de los pulmones (lo que constituye una funcin
expectorante), en tanto que las cuerdas vocales verdaderas con
sus bordes doblados hacia arriba impiden la entrada de aire (funcin protectora).
Fisiologa neuromuscular
Sistema aferente
La densidad de la inervacin sensitiva es mayor en la cara interna de la laringe
y sobre todo en la superficie larngea de la epiglotis, una observacin que coincide con la funcin protectora de la porcin distal del aparato respiratorio. Los
impulsos aferentes se conducen a travs del ganglio nodoso hasta el fascculo
solitario del tallo enceflico.
Sistema eferente
La distribucin motora de la musculatura intrnseca de la laringe tiene su origen
en el ncleo ambiguo medular. Cada NLR inerva todos los msculos excepto el
cricotiroideos, el cual recibe inervacin de la rama externa del NLS. Los msculos
interaritenoides reciben inervacin motora bilateral de ambos NLR.
El nico abductor es el cricoaritenoideo posterior, un msculo que se extiende desde la cara posterior de la placa del cricoides hasta la apfisis muscular del
aritenoides. Los principales aductores larngeos son los msculos tiroaritenoideo
y cricoaritenoideo lateral. El msculo cricotiroideo aduce y tensa la cuerda vocal,
que se alarga en forma pasiva hasta 30%. Los msculos interaritenoides cierran el
espacio posterior de la glotis.
La parlisis del NLS conduce a desnervacin del msculo cricotiroideo del
mismo lado, lo que resulta en rotacin de la comisura posterior hacia el lado
inactivo por contraccin del msculo cricotiroideo contralateral. La lesin del
NLR produce un desplazamiento paramedial de la cuerda vocal a causa de la
funcin aductora del NLS intacto que hace que el msculo cricotiroideo ipsolateral se contraiga.
33. LA LARINGE
871
Neurofisiologa de la funcin protectora

Los seres humanos carecen de un reflejo aductor cruzado; esto es, la estimulacin
de un NLS no produce la activacin simultnea de los msculos aductores del
lado contrario. Por tanto, la parlisis unilateral del NLS conlleva a aspiracin
(incapacidad para el cierre de la cuerda vocal ipsolateral) a pesar de la integridad
de ambos NLR.
Tres regiones esfinterianas ayudan a proteger la va respiratoria:
1. Contraccin de la divisin superior de los msculos tiroaritenoides contenidos en los pliegues ariepiglticos.
2. Contraccin de las fibras tiroaritenoideas mediales de las cuerdas vocales
falsas.
3. Contraccin de la rama inferior del tiroaritenoideo a nivel de la cuerda
vocal verdadera. Esta barrera contra la aspiracin es la de mayor importancia porque el borde de la cuerda est evertido hacia arriba.
La estimulacin del NLS, as como de las aferentes craneales principales, en
especial las sensitivas y los nervios sensitivos somticos raqudeos, produce respuestas aductoras fuertes de la laringe, lo que destaca la funcin primitiva de
proteccin respiratoria ante una gran variedad de estmulos con potencial daino. El espasmo larngeo depende en forma exclusiva del NLS. La estimulacin
del nervio larngeo superior tambin inhibe la actividad abductora larngea, lo
que produce diferentes grados de apnea refleja.
Funcin respiratoria
El ensanchamiento de la glotis ocurre con la descarga rtmica de actividad del
NLR. La glotis se abre una fraccin de segundo antes que el aire comience a
entrar por el descenso del diafragma. Mediante el electromielograma (EMG) se
observa que la abduccin fsica durante la inspiracin, dependiente de la contraccin muscular de los cricoaritenoides posteriores, es sincrnica con la respiracin. El grado de actividad abductora vara en relacin directa con el grado de
resistencia a la ventilacin (p. ej., disminuye con la traqueotoma). La contraccin
inspiratoria fsica del msculo cricotiroideo (aductor de la cuerda vocal y tensor
isotnico) incrementa el dimetro anteroposterior del espacio gltico. Por ello
ambos msculos cricoaritenoideo posterior y cricotiroideo estn controlados por
el centro respiratorio del bulbo raqudeo.
Fonacin
El habla es resultado de la produccin de ciertos tonos bsicos a nivel de las
cuerdas vocales verdaderas de la laringe. La seal inicial para el habla es modificada por las cmaras de resonancia presentes en la porcin superior de los aparatos respiratorio y digestivo.
Dos teoras explican la forma en que se produce el habla en el ser humano:
1. Teora mioelstica-aerodinmica
2. Teora neuromuscular (tambin conocida como teora neurocroncica)
872
OTORRINOLARINGOLOGA
Teora mioelstica-aerodinmica
Durante la espiracin el flujo de aire a travs de la glotis ocurre en un slo sentido
y las cuerdas vocales vibran de manera alternada. La secuencia de fenmenos es
la siguiente. Primero los msculos larngeos colocan en posicin las cuerdas vocales (diferentes grados de aduccin) y bajo una tensin longitudinal adecuada.
A continuacin las fuerzas de origen muscular y pasivo que promueven la espiracin producen un aumento de la presin del aire subgltico. La abertura de la
glotis se logra cuando esta presin alcanza el punto en el que supera la fuerza
muscular que se le opone. Las cuerdas vocales, despus de estar por completo
cerradas, comienzan a abrirse en direccin posterior a anterior. La regin posterior de la glotis es la primera que se abre, la primera en permitir una salida
mxima de aire y tambin la primera en volverse a unir al final del ciclo vibratorio. Una vez que la bocanada de aire se expulsa, la presin subgltica disminuye
y las cuerdas vocales se aproximan una a otra de nuevo. (Las fuerzas mioelsticas
de las cuerdas vocales superan las fuerzas aerodinmicas). Las fuerzas
mioelsticas se favorecen an ms porque el flujo de aire a travs de un conducto
muy estrecho genera una presin negativa hacia las paredes del conducto (efecto
de Bernouilli). Esto hace que se produzca una fuerza de succin de las cuerdas
vocales que tiende a juntarlas en aduccin hasta que la presin del aire subgltico
supera de nueva cuenta la fuerza mioelstica que tiende a mantener unidad las
cuerdas vocales y esto constituye el inicio del siguiente ciclo.
El trazo que se obtiene de este ciclo de las cuerdas vocales no es sinusoidal
sino en forma de sierra dentada y puede clasificarse como de relajacin oscilatoria. La salida de aire sin produccin de voz (mientras est abierta la glotis) constituye en esencia un sonido.
Teora neuromuscular o neurocroncica
Esta teora, en la actualidad en desuso, sugiere que cada nuevo ciclo de vibracin
de las cuerdas vocales se inicia por la presencia de impulsos de origen central
provenientes del nervio vago hacia determinados msculos larngeos. De acuerdo con esta teora la velocidad a la que se transmitan dichos impulsos a la laringe
determina la frecuencia de vibracin de la cuerda vocal. Los estudios fisiolgicos
y audiomtricos permiten afirmar que esta teora es incorrecta (p. ej., los pacientes con parlisis bilateral de las cuerdas vocales pueden producir voz).
Componentes del conducto vocal
El conducto vocal del ser humano puede dividirse en varios componentes. 14
1. Activador. El aparato respiratorio, incluso los pulmones y los msculos de
la respiracin, favorecen el flujo de aire que a su vez determina la vibracin de las cuerdas vocales verdaderas.
2. Generador. Las cuerdas vocales verdaderas actan como instrumentos
vibratorios.
3. Resonador. Las cavidades supragltica, hipofarngea, bucofarngea y nasofarngea regulan la seal de sonido al actuar como cajas de resonancia
cuya frecuencia de resonancia depende de manera muy precisa de la
estructura tridimensional de cada uno de estos espacios.
4. Articuladores. El paladar, la lengua, los dientes y los labios se utilizan para
modular o articular la seal sonora que se produce.
33. LA LARINGE
873
Reflejo de cierre de la glotis: mecanismos de control

El reflejo de cierre larngeo se produce por la contraccin rpida del msculo
tiroaritenoideo en respuesta a la estimulacin del NLS. El aumento del reflejo de
cierre gltico causa laringospasmo, que persiste tiempo despus que el estmulo
irritante sobre la mucosa concluye. La apnea obstructiva secundaria a laringospasmo prolongado puede ocasionar la muerte por hipoxia e hipercapnia agudas.
El mecanismo que produce este fenmeno consiste en que el laringospasmo est
inhibido por 1) incremento de la presin arterial de dixido de carbono (Pco2),
2) disminucin de la presin arterial de oxgeno (PO2), 3) presin positiva dentro
del trax y 4) la fase inspiratoria de la respiracin. Las causas ms comunes de
laringospasmo son inhalacin de sustancias irritantes, manipulacin de los aparatos respiratorio y digestivo superiores (p. ej., extubacin), cuerpos extraos o
presencia de moco o sangre en el espacio gltico.
La estimulacin de la laringe puede propiciar arritmia, bradicardia y en algunas ocasiones paro cardiaco.715 El mecanismo parece relacionarse con la estimulacin de las fibras nerviosas que provienen de los barorreceptores articos y, en
algunos individuos, viajan al sistema nervioso central (SNC) a travs del NLR,
rama comunicante y NLS. Puede desencadenarse por anestesia leve, laringoscopia prolongada, mltiples intentos de intubacin, obstruccin respiratoria e irritacin de la trquea. El efecto reflejo sobre el corazn puede controlarse mediante
la administracin de atropina y la morfina lo favorece.
TRASTORNOS ESPECFICOS
Enfermedades inflamatorias
Epiglotitis aguda
La epiglotitis aguda16"23 es una forma especial de laringitis de evolucin aguda
muy rpida en la que los cambios inflamatorios se localizan sobre todo en la
epiglotis. Es ms frecuente en nios de dos a siete aos de edad, aunque tambin
afecta a lactantes, nios de mayor edad e inclusive adultos.23-24
El microorganismo causal es Haemophilus influenzae tipo B. Los sntomas incluyen:
1. Disnea de evolucin rpida, que sobre todo en nios puede producir la
muerte en unas cuantas horas a menos que se diagnostique y trate de
manera oportuna. Es una urgencia mdica.
2. La disfagia inicia con faringodinia, odinofagia y despus evoluciona a
rechazo a la alimentacin oral.
3. Pueden presentarse deshidratacin, fiebre, taquicardia, inquietud y fatiga por colapso respiratorio y circulatorio.
4. La voz no suele ser ronca pero puede presentarse un tipo especial de voz.
5. El paciente prefiere mantenerse erguido o recostarse ligeramente inclinado. No debe colocrsele acostado por completo.
6. La manifestacin clnica ms importante es la inflamacin, eritema importante de la epiglotis que obstruye la faringe en la base de la lengua.
7. Un paciente con dificultad respiratoria notable puede llegar a presentar
obstruccin total de la va respiratoria al intentar observar la epiglotis.
Debe evitarse la revisin rpida de la epiglotis en la sala de urgencia con
874
OTORRINOLARINGOLOGA
un abatelenguas. En el adulto se practica laringoscopia transnasal con

dispositivo de fibra ptica porque es un medio ms seguro para observar
la porcin supragltica de la laringe. En caso de epiglotitis aguda la epiglotis se observa muy inflamada y eritematosa ("rojo cereza"). En las
radiografas de tejidos blandos del cuello pueden hallarse datos que contribuyen al diagnstico tanto en nios como en adultos. Las manifestaciones ms comunes comprenden la denominada "digitacin " de la epiglotis y el desplazamiento de la valcula.
8. Los hemocultivos pueden resultar positivos para H. influenzae tipo B.
El tratamiento de la epiglotitis aguda sufri cambios. Los resultados de los
estudios muestran que la intubacin bucotraqueal es la tcnica ideal para el tratamiento de la epiglotitis aguda. Se recomiendan los siguientes pasos:
1. El paciente con sospecha de epiglotitis aguda se valora en la sala de urgencias por un equipo formado por pediatra, anestesilogo y otorrinolaringlogo.
2. Se obtiene una radiografa lateral del cuello extendido con la atencin de
un mdico. Debe evitarse explorar la cavidad bucal con abatelenguas.
3. El paciente se traslada de inmediato al quirfano si las radiografas con
firman o hacen sospechar epiglotitis de evolucin rpida.
4. Se practica intubacin bucotraqueal con ayuda del anestesilogo y el otorrinolaringlogo, y se prepara al paciente para broncoscopia, traque oto
ma o ambas inmediatas.
5. El otorrinolaringlogo debe revisar la epiglotis mediante laringoscopia
directa y obtener muestras de exudado de la epiglotis y sangre para cultivo. La cnula endotraqueal se sustituye por una cnula nasotraqueal
que se fija con cinta adhesiva y un cordn alrededor del cuello.
6. El paciente se transfiere a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para
vigilancia estrecha. Se toman todas las medidas preventivas para evitar
la autoextubacin del paciente.
7. El tratamiento antibitico debe cubrir los microorganismos productores
de lactamasa beta como H. influenzae. (En algunas regiones de Estados
Unidos hasta 20% o ms de las cepas de H. influenzae son productora 5 de
lactamasa beta). Los antibiticos de eleccin comprenden ampicilina/
sulbactam, cefuroxima y ceftriaxona. Puede emplearse aztreonam y cloranfenicol en pacientes con alergia a penicilina o cefalosporinas.
8. Es posible que los corticosteroides sean tiles para retrasar la evolucin
de la inflamacin y el edema.
9. Puede extubarse al paciente 24 a 48 h despus si la laringoscopia directa que
se practica a la cabecera muestra disminucin del edema supragltico
10. El paciente debe vigilarse durante otras 24 a 48 h y recibir el alta con
antibiticos apropiados para el caso hasta completar 10 das.
11. Es importante destacar la necesidad de contar con un equipo de enfermera familiarizado con el manejo de problemas cardiorrespiratorios agudos en caso que se requiera intubacin nasotraqueal y de contar con el
anestesilogo y el otorrinolaringlogo en caso de extubacin. En hospitales que no tienen UCI peditrica especial durante las 24 h o en aquellos
que slo ven estos casos en forma ocasional es ms seguro realizar
traqueotoma.
33. LA LARINGE
875
12. Puesto que la obstruccin total puede ocurrir de manera sbita, la intubacin nasotraqueal o la traqueotoma debe practicarse tan pronto como
se establece el diagnstico de epiglotitis aguda. Cuando es posible se
efecta despus de intubacin bucotraqueal.
13. En relacin con la epiglotitis aguda del adulto, un estudio encontr que
los pacientes que tienen una evolucin menor de 8 h respecto al momento de inicio de los sntomas por lo general requieren apoyo ventilatorio23'24 en la forma de intubacin bucotraqueal o traqueotoma. La
mayora de los pacientes con evolucin mayor de 8 h despus de la
aparicin de los primeros sntomas no suele experimentar obstruccin
aguda de las vas respiratorias y puede tratarse slo con medicamentos.
Todo paciente con agitacin importante amerita intubacin. Los estudios muestran una disminucin significativa de la incidencia de epiglotitis en nios tras el uso de la vacuna contra H. influenzae B. Sin embargo, al parecer la incidencia comparativa de epiglotitis aguda en los
adultos va en aumento.18'20'22
Supraglotitis del adultc?123

La supraglotitis del adulto difiere de la presentacin peditrica de la enfermedad
porque es ocasionada por microorganismos distintos. Mltiples sitios de la laringe y la bucofaringe se inflaman, pero la epiglotis no es la regin que ms se afecta.
La supraglotitis aguda es una enfermedad que pone en riesgo la vida en la que la
presencia de faringodinia es uno de los indicios ms precisos de posible obstruccin de las vas respiratorias.21 En un estudio de Shapiro y colaboradores no se
encontr H. influenzae en ninguno de los pacientes y tampoco se observ dificultad respiratoria. Al parecer epiglotitis es un trmino errneo para esta enfermedad. La supraglotitis del adulto que no se debe a H. influenzae parece tener una
evolucin trpida en lugar del cuadro clnico caracterstico de la epiglotitis. En
tanto que la supraglotitis del adulto en algunas ocasiones se relaciona con H.
influenzae, muchas otros microorganismos tambin la producen. Se recomienda
utilizar antibiticos efectivos para H. influenzae a pesar de la gran variedad de
patgenos causales. Los antibiticos de amplio espectro efectivos contra H. influenzae incluyen ampicilina/sulbactam, cefuroxima, ceftriaxona, aztreonam y
cloranfenicol.
Laringotraqueobronqultis aguda ("crup")
La laringotraqueobronquitis es una infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores que se extiende desde la laringe hasta las ramas ms pequeas del rbol
bronquial. Es endmica a lo largo del ao, pero puede alcanzar proporciones
epidmicas en ciertas regiones durante el invierno.
La causa quiz sea viral. Con frecuencia se logran aislar los virus parainfluenza tipos 1 a 4. Haemophilus influenzae, estreptococos, estafilococos y neumococos tambin se cultivan a menudo. La enfermedad se presenta en nios,
sobre todo de uno a tres aos de edad.
Desde el punto de vista histopatolgico se observa inflamacin descendente
desde la mucosa que recubre el aparato respiratorio, seguida de congestin, edema y exudado con secreciones muy espesas. El sitio anatmico que ms se afecta
es el cono elstico.
876
OTORRINOLARINGOLOGA
Los sntomas son los siguientes:

1. Al inicio la enfermedad no pasa de ser un resfriado comn, excepto por
la presencia temprana de tos seca.
2. Con prontitud aparece faringodinia.
3. Conforme la inflamacin avanza, se observa estridor inspiratorio.
4. Luego ocurren retracciones.
5. La palidez circumbucal y la cianosis suelen anteceder a la disminucin
de los sonidos respiratorios, que es un indicio de riesgo para la vida.
Resulta indispensable garantizar la permeabilidad de las vas respiratorias en este momento.
6. Adems de los sntomas de dificultad respiratoria son muy comunes la
anorexia y la fiebre que aparecen en la etapa temprana; la inquietud, la
deshidratacin y la fatiga se observan ms adelante.
7. La agitacin y el incremento de las frecuencias del pulso (hasta 140) y
respiratoria (hasta 80) son signos de aumento de la concentracin de CO2.
8. La radiografa anteroposterior de tejidos blandos del cuello permite observar el denominado signo "de aguja" (estrechamiento subgltico secundario a edema).
El tratamiento es como sigue:
1. Hospitalizacin y vigilancia estrecha.
2. Humectacin ultrasnica (una teraputica importante)
3. Antibiticos con cobertura similar a la de la epiglotitis aguda. Puede
emplearse ampicilina/sulbactam, cefuroxima o ceftriaxona. El aztreonam o el cloranfenicol estn indicados en pacientes con antecedente de
alergia a la penicilina o cefalosporina. Por ltimo la combinacin de cefazolina y sulfonamida o de nafcilina y sulfonamida son otras alternativas
tiles.
4. Adrenalina racmica administrada mediante respiracin con presin
positiva intermitente (RPPI).
5. Los corticosteroides (100 mg de hidrocortisona IM al ingreso) pueden ser
tiles.
6. La sedacin est contraindicada porque puede incrementar la dificultad
respiratoria.
7. Lquidos parenterales.
8. Oxgeno.
9. Intubacin endotraqueal o traqueotoma oportuna. Ante la menor duda
es mejor realizar el procedimiento. La retraccin progresiva aunada a
agitacin, cianosis, letargo y aumento de la frecuencia del pulso (hasta
140), de la respiracin (hasta 80) y del nivel de CO2 son indicaciones para
intubacin nasotraqueal o traqueotoma inmediata.
Laringitis membranosa inespecfica
1. Complicacin rara pero grave de infecciones virales.
2. El moco espeso y el epitelio que forma una seudomembrana en la supraglotis pueden ocasionar obstruccin.
33. LA LARINGE
877
3. El diagnstico diferencial incluye difteria, epiglotitis, crup viral o bacteriano y laringotraqueobronquitis.

4. El tratamiento consiste en endoscopia y antibiticos.
Laringitis tuberculosa2526
La laringitis tuberculosa casi siempre es secundaria a tuberculosis pulmonar activa.
La patologa es la siguiente:
1. Infiltracin celular.
2. Granuloma tuberculoso en los tejidos subepiteliales. El tubrculo avascular consiste en una regin de caseificacin central rodeada por clulas
epitelioides y una zona perifrica de clulas mononucleares. Los ganglios
en lo individual tienden a confluir en lesiones de mayor tamao.
3. Los tubrculos estn rodeados de tejido fibroso (cpsula).
4. Pericondritis y necrosis cartilaginosa.
5. Tejido de granulacin o mltiples lceras superficiales pequeas en el
espacio interaritenoideo, las cuerdas vocales tanto falsas como verdaderas y la epiglotis.
Los sntomas comprenden:
1. Ronquera.
2. Tos (manifestacin tarda) con produccin de esputo sanguinolento (hemoptisis).
3. El dolor y su referencia al odo son muy comunes.
4. En casos avanzados, disnea por edema de la laringe y cicatriz contrctil
o destruccin de los cartlagos subyacentes.
5. La laringoscopia directa y la biopsia son fundamentales para establecer el
diagnstico. Cabe hacer notar que el granuloma tuberculoso y la lesin
penfigoide comparten muchas caractersticas histopatolgicas; sin embargo, el granuloma tuberculoso es subepitelial en tanto que la lesin por
pnfigo es intraepitelial.
6. El sitio de localizacin ms comn de la tuberculosis larngea es la regin
posterior de la misma (pliegue interaritenoideo). El segundo sitio ms
frecuente es la cara larngea de la epiglotis.
Sin embargo, algunos estudios no muestran predisposicin por la regin
posterior de la laringe. En un estudio de 15 pacientes con tuberculosis larngea
Thaller y colaboradores encontraron que las cuerdas vocales verdaderas estaban
afectadas en 10 pacientes, cuatro casos presentaron lesin epigltica y las regiones aritenoidea e interaritenoidea slo estuvieron comprometidas en dos pacientes.
El tratamiento es el siguiente:
1. Isoniacida y rifampicina. La emergencia de micobacterias multirresistentes debe tomarse en cuenta al momento de incluir nuevos antibiticos al
esquema teraputico. Algunas de las posibilidades son etambutol y piracinamida. Todos los pacientes infectados con HIV requieren tratamiento
antibitico ms intensivo.
878
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
Tratamiento de la lesin pulmonar.

Reposo de la fonacin.
Narcticos para controlar el dolor.
Inyeccin de procana o alcohol en el nervio larngeo superior para aliviar el dolor.
6. Traqueotoma en caso de obstruccin.
7. Intervencin quirrgica para estenosis secundaria cuando est indicada.
El pronstico es bueno si se diagnostica y trata a tiempo. Cuando las manifestaciones locales incluyen lesin al cartlago el pronstico es ms reservado porque
la lesin en la estructura o tejidos blandos de la laringe suele ser irreversible.
Laringitis sifiltica
La causa de la laringitis sifiltica es el Treponema pallidum. La forma congnita es
extremadamente rara y en la actualidad tambin lo es la adquirida.
La laringe nunca se afecta durante la etapa primaria de la enfermedad. La
infeccin y el edema leve de la laringe son comunes en la etapa secundaria y
pueden observarse parches mucosos; estas lesiones son transitorias y desaparecen cuando esta fase termina. Las lesiones gomatosas son caractersticas di la
invasin larngea en etapa terciaria. La rotura final de estas lesiones ocasiona
lceras, pericondritis y fibrosis.
Los sntomas incluyen:
1. A menudo la ronquera leve es el nico sntoma. La presencia de gomas y
lceras puede producir diferentes grados de ronquera.
2. No hay dolor.
3. Pueden ocurrir sntomas de compromiso respiratorio conforme la infla
macin aumenta o la fibrosis se desarrolla.
El diagnstico se confirma mediante pruebas serolgicas (RPR, VDRL y FTAABS) y biopsia.
1. Penicilina o tetraciclina. (Tratamiento antibitico prolongado en pacientes infectados con HIV.)
2. Medidas de sostn.
3. Traqueotoma en caso de obstruccin respiratoria.
4. Ciruga reconstructiva para estenosis larngea grave.
El pronstico es muy favorable en lesiones tempranas, pero la destruccin del
cartlago produce cambios permanentes.
Escleroma de la laringe27
Klebsiella rhinoscleromatis (bacilo de von Frisch) causa escleroma de la laringe, una
enfermedad rara en Estados Unidos. Los sntomas comprenden:
1. Ronquera, tos y disnea creciente.
33. LA LARINGE
879
2. El sitio de localizacin ms frecuente de la esclerosis de la laringe es la

regin subgltica.
3. Muchos pacientes presentan estenosis o granulomas subglticos, glticos
o ambos.27
4. Puede verse inflamacin color rosa plido bajo las cuerdas vocales.
1.
2.
3.
4.
Tetraciclinas por va oral.

Corticosteroides.
Puede requerirse endoscopia, dilatacin o excisin con lser.
Es posible que se necesite traqueotoma.
Pericondrtis de la laringe
La pericondritis de la laringe tiene varias causas.
1.
2.
3.
4.
5.
Infeccin (p. ej., tuberculosis, sfilis, laringitis sptica)

Trauma
Traqueotoma alta
Radioterapia
Neoplasia con infeccin secundaria
La pericondritis produce absceso subpericndrico, necrosis del cartlago y

estenosis tarda. La pericondritis del cartlago tiroides es ms comn que la
pericondritis de la epiglotis porque esta ltima es cartlago fibroelstico donde el
pericondrio se adhiere al cartlago.
Los sntomas son:
1.
2.
3.
4.
Inicio insidioso o sbito

Fiebre y malestar general (en la forma aguda)
Dolor e hiperestesia locales
Aumento de volumen de las estructuras de la laringe, inflamacin del
cuello
5. Absceso y fstula
6. Ronquera, tos, disfagia, disnea
El diagnstico requiere excluir sfilis, tumores o cuerpo extrao insospechado.
El tratamiento consiste en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hospitalizacin
Antibiticos sistmicos
Traqueotoma
Incisin y drenaje del lquido acumulado en la laringe
Dilatacin en caso de estenosis
Incisin larngea para desbridacin
Laringectoma en caso de necrosis extensa del cartlago
880
OTORRINOLARINGOLOGA
Muermo
El muermo es una infeccin grave marcada por la ocurrencia de mltiples abscesos granulomatosos en diferentes regiones del cuerpo causada por Pseudomonas
(Actinobacillus) mallei. La pericondritis y la destruccin del cartlago pueden complicar la enfermedad larngea.
Lepra
La lepra larngea es rara. La enfermedad afecta la laringe en 10% de los casos y
es causada por Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. Se trata como sigue:
1. DDS (diaminofenilsulfona; dapsona) por uno a cuatro aos
2. Corticosteroides
3. Traqueotoma
Laringitis diftrica
La laringitis diftrica es una enfermedad rara. Se debe a Corynebacterium diphtheriae.
Los sntomas son:

1. Inicia insidioso
2. Ronquera, tos larngea como primer sntoma
3. Aparicin de membranas de color grisceo o blanquecino en la laringe.
Su remocin deja un lecho hemorrgico
1. Antitoxina
2. Penicilina
3. Traqueotoma
Infeccin mictica de la laringe

Las infecciones larngeas por hongos son raras. La blastomicosis, la histoplasmosis y la candidiasis son las ms frecuentes.
Blastomicosis28
La blastomicosis se observa en proporciones endmicas en Norteamrica y es una
enfermedad que predomina en la piel y los pulmones. Sin embargo, tambin
puede aparecer por vez primera en la laringe. La produce Blastomyces dermatitidis
y se caracteriza por infiltracin nodular difusa de la laringe, fijacin de las Cuerdas vocales, lcera y estenosis.
El epitelio experimenta hiperplasia seudoepitelial notoria y puede confundirse con carcinoma. Los microabscesos que contienen microorganismos, clulas
gigantes y clulas mononucleares ocurren en la epidermis y la dermis, y son
caractersticos de la enfermedad. El diagnstico definitivo se establece mediante
el aislamiento de las levaduras en cultivo.
Los sntomas comprenden:
33. LA LARINGE
881
1. Ronquera y tos tempranas.

2. La disnea y la disfagia son sntomas tardos.
3. En la etapa inicial la mucosa larngea presenta inflamacin difusa y granular.
4. Pueden observarse pequeos nodulos miliares en las cuerdas vocales.
5. En etapa avanzada las lceras de las mucosa estn cubiertas por un exudado de color verdoso y ftido bajo el cual se encuentra un lecho granular de color rojo brillante.
6. Despus es posible que se desarrolle fibrosis, fijacin o estenosis de los
aritenoides.
El tratamiento consiste en la administracin de anfotericina B intravenosa.
Los casos de infeccin ms grave pueden tratarse con ketoconazol o itraconazol.
Histoplasmosis
La histoplasmosis se debe a Histoplasma capsulatum y suele relacionarse con histoplasmosis pulmonar. El tratamiento es a base de anfotericina B. Histoplasma
capsulatum se distribuye en todo el mundo y es endmico en los valles de Ohio,
Mississippi y del ro Missouri en Estados Unidos. La histoplasmosis pulmonar
aguda no requiere teraputica antimictica. Cuando los sntomas son graves el
tratamiento consiste en la administracin de anfotericina B, ketoconazol, fluconazol o itraconazol. La histoplasmosis diseminada se debe con mayor frecuencia a
inmunodeficiencia. El tratamiento en estos casos consiste en anfotericina B. Los
antimicticos "azol" son menos efectivos.29
Candidiasis (moniliasis)
El microorganismo causal es Candida albicans. La enfermedad se caracteriza por la
presencia de placas blanquecinas sobre una mucosa de color rojo intenso. Los
pacientes con candidiasis suelen ser inmunocomprometidos (infectados con HIV
o receptores de quimioterapia). Los individuos inmunocompetentes que reciben
antibiticos de amplio espectro tambin suelen experimentar candidiasis. El tratamiento consiste en la administracin tpica de nistatina, clotrimazol o miconazol. En ocasiones se requieren frmacos antimicticos orales como fluconazol o
ketoconazol. La anfotericina B intravenosa rara vez es necesaria.
Actinomicosis
La actinomicosis, causada por Actinomyces bovis, se caracteriza por infiltracin
granulomatosa de color amarillento que supura. Afecta el cuello y las estructuras
perilarngeas. El tratamiento consiste en penicilina o tetraciclinas.
Coccidioidomicosis
Es una enfermedad endmica en el suroeste de Estados Unidos ocasionada por
Coccidioides immitis. Se observa con mayor frecuencia en razas distintas a la blanca. Las lesiones consisten en masas nodulares de tejido granulomatoso.
882
OTORRINOLARINGOLOGA
Tumores benignos de la laringe

Los tumores benignos de la laringe1"4 son hasta cierto punto raros. En orden de
frecuencia pueden presentarse: papiloma, condroma, neurofibroma, leiomioma,
angiofibroma, mioma, hemangioma y quimiodectoma.
PAPILOMA
El papiloma3039 es el tumor benigno ms comn de la laringe y ocurre en pacientes
de todas las edades. Se cree que el agente causal es el virus del papiloma
humano. Al parecer tiene relacin con cambios hormonales. Los papilomas suelen desaparecer durante la pubertad. La patologa es como sigue:
1. Los tumores del epitelio papilar suelen afectar las cuerdas vocales verdaderas, pero tambin las regiones supra y subgltica.
2. Asimismo pueden afectar la trquea y los bronquios.
3. En pacientes jvenes el papiloma por lo general produce mltiples lesiones y recurre con mayor frecuencia que en los adultos.
4. Los papilomas del adulto casi siempre son nicos y pueden sufrir degeneracin maligna. Al parecer tienen relacin con subtipos especficos,
como el HPV 16.
5. En un estudio anlogo de 113 pacientes con papilomatosis larngea realizado por Quiney y colaboradores,33 26 pacientes presentaron la enferme
dad de inicio en la juventud y 87 la adquirieron durante la vida adulta.
Cerca de la mitad de los pacientes con la presentacin juvenil era de sexo
femenino; la mayora de quienes presentaron la variedad del adulto era
de sexo masculino. Setenta y tres por ciento de las lesiones nicas se
localiz en las cuerdas vocales verdaderas y ms de 50% de las lesiones
que se diseminaron a ms de un sitio comprometi la cuerda vocal. Las
mltiples lesiones pequeas son ms comunes en ambas cuerdas vocales.
En los hombres se observ un predominio de aparicin de las lesiones en
las cuerdas vocales verdaderas; la distribucin fue ms aleatoria en las
mujeres. En la variedad de inicio en la juventud los sitios de lesin inicial
variaron mucho ms y afectaron con mayor frecuencia ambas cuerdas
vocales y la comisura anterior y la supraglotis en un principio. Las lesiones mltiples y confluentes fueron ms comunes en mujeres con la variedad de inicio en la juventud que en los hombres. Las lesiones nicas de
los adultos tuvieron mejor pronstico, mientras que las lesiones mltiples
confluentes en mujeres jvenes tuvieron un pronstico ms reservado.
Los sntomas son:
1. La afona o debilidad del llanto suele ser el primer signo en los lactantes.
2. Disnea y estridor.
3. La ronquera es el sntoma ms comn en los adultos.
El tratamiento incluye:
1. La microlaringoscopia por suspensin con excisin con lser de CO2 es la
modalidad teraputica que ms se utiliza. Suelen requerirse mltiples
33. LA LARINGE
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
883
procedimientos de excisin. Se prefiere el lser por sus propiedades hemostticas y la precisin que permite para evaporar las lesiones sin daar
las cuerdas vocales subyacentes.
En ocasiones es necesaria la traqueotoma.
Criociruga.33
Teraputica fotodinmica.
Vacuna autgena.
Avidano y Singleton37 mostraron mejora importante con interfern sistmico como tratamiento coadyuvante y metotrexato en casos refractarios.
En su estudio la variedad de la enfermedad de inicio en la juventud tuvo
una respuesta ligeramente mejor con el interfern que la de inicio en la
edad adulta. En la actualidad estn en curso estudios para valorar el
beneficio de la administracin de interfern alfa dentro de la lesin.
En vista de la alta incidencia de recurrencia, no se recomienda practicar
tirotoma ni faringotoma.
La radioterapia est contraindicada porque tiene efectos carcingenos.
Condroma
El condroma 1'4'4042 es una lesin de crecimiento lento compuesta sobre todo por
cartlago hialino. Afecta con mayor frecuencia a los hombres que a las
mujeres.
Su sitio de origen ms comn es la cara interna de la placa posterior del
cartlago cricoides, seguida por el tiroides, el aritenoides y la epiglotis.
1. Ronquera, disnea y disfagia (en ese orden) como sntomas de presenta
cin.
2. Sensacin de obstruccin en la laringe.
3. Los sntomas son insidiosos.
4. La disnea y la ronquera son prominentes con una masa subgltica que se
origina en la cara interna del cricoides.
5. La disfagia es ms comn en las lesiones que se originan en la cara posterior del cricoides.
6. La ronquera se debe a disminucin de la movilidad de las cuerdas vocales por la presencia de una masa.
7. Durante la exploracin con el laringoscopio pueden observarse tumores
fijos, nodulares, redondos, duros y lisos cubiertos por mucosa sana. El
estudio de imagen ms apropiado es la TC.
8. Los condromas del cartlago tiroides, cricoides o de la trquea pueden
manifestarse como una masa dura en el cuello.
9. La radiografa de tejidos blandos, el laminograma y el laringograma permiten delinear la magnitud y el sitio de la lesin.
10. En las radiografas es comn observar calcificaciones.
1. Extirpacin quirrgica: la va de acceso depende del sitio de origen.
2. Tirotoma en caso de tumores de la cara anterior del cricoides.
3. Se recomienda la va de acceso lateral externa, con o sin faringotoma,
884
OTORRINOLARINGOLOGA
para condromas del tiroides, la cara posterior del cricoides o de los cartlagos aritenoides.
4. La recurrencia es comn si el tumor no se extirpa por completo. No se
recomienda la excisin a travs de la cavidad bucal.
5. El tratamiento de las recurrencias requiere laringectoma total en ocasiones.
6. La reconstruccin del defecto en el cartlago cricoides mediante la sutura
del cuerno inferior del cartlago tiroides con el primer anillo traqueal
obvia la necesidad de laringectoma total en casos especficos.42
Neurofibroma
El neurofibroma es un tumor raro que se origina en las clulas de Schwann. El
tumor aparece con mayor frecuencia sobre el pliegue ariepigltico. La incidencia
es ms alta en mujeres con una relacin de 2 a 1.
Mioblastoma de clulas granulares
Los mioblastomas de clulas granulares se consideran de origen neurgeno. Se
presentan en cualquier grupo de edad y predominan en los hombres. La legin
suele surgir en la cara posterior de las cuerdas vocales verdaderas o de los aritenoides. la lesin es pequea, ssil y de color grisceo. En ocasiones el nico sntoma es la ronquera. La mucosa puede mostrar hiperplasia seudoepiteliomatosa.
El tratamiento consiste en la extirpacin mediante laringoscopia directa.
j
Adenoma
Los adenomas son raros. Se originan en las glndulas mucosas. Se localizan ms
a menudo en las cuerdas vocales falsas o en el ventrculo. El tratamiento es la
excisin a travs de la cavidad bucal o mediante tirotoma.
Quimiodectoma
Los quimiodectomas surgen de tejido paraganglionar. Suelen observarse en las
cuerdas vocales falsas y en el pliegue ariepigltico, y son lisos, qusticos y de
color rojo. La biopsia produce hemorragia profusa. El tratamiento es la excisin
quirrgica mediante faringotoma lateral.
Lipoma
El lipoma es un raro tumor pedunculado o submucoso que casi siempre se origina en el pliegue ariepigltico, la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas y la
pared farngea. El tratamiento consiste en 1) excisin laringoscpica de las lesiones pediculadas o 2) faringotoma lateral en caso de tumor submucoso.
Hemangioma*348
Los hemangiomas son ms frecuentes en nios que en adultos. Ocurren en las
cuerdas vocales, las regiones subglticas y el seno piriforme. Los hemangiomas
subglticos son la neoplasia ms comn de las vas respiratorias de los lactantes.
El tratamiento es la excisin, la cual se consigue de manera ms adecuada me-
33. LA LARINGE
885
diante microlaringoscopia por suspensin con lser de CO2 o Nd:YAG (para angiomas pequeos) o faringotoma lateral (para angiomas de mayor tamao). Los
corticosteroides intralesionales o sistmicos son tiles como coadyuvantes a la
teraputica con lser. Los hemangiomas masivos o que ponen en riesgo la vida
pueden tratarse con la administracin subcutnea diaria de interfern alfa 2a que
favorece la involucin de los hemangiomas.43-48
Hiperplasia seudoepitelial
La hiperplasia seudoepitelial es un cambio benigno del epitelio que puede semejar carcinoma. Puede ser secundario a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tuberculosis
Sfilis
Mioblastoma de clulas granulares
Blastomicosis
Laringitis paquidrmica
Radiacin
Queratosis papilar (premaligna)
Cuando el diagnstico de hiperplasia seudoepitelial se establece, es necesario

realizar una biopsia u otros estudios para descartar blastomicosis, mioblastoma
de clulas granulares y otras alteraciones semejantes.
Lesiones larngeas qusticas o semejantes a tumores

Quiste de retencin
Los quistes de retencin a menudo se presentan donde las glndulas mucosas son
abundantes. Los sitios en los que pueden aparecer son las cuerdas vocales falsas,
el ventrculo, la epiglotis y el pliegue ariepigltico. El tratamiento consiste en:
1) escisin laringoscpica o 2) marsupializacin.
Prolapso del ventrculo

El prolapso ventricular es la protrusin de la mucosa ventricular entre las cuerdas
vocales verdaderas y falsas. Se relaciona con mayor frecuencia con bronquitis
crnica y el sntoma inicial suele ser la ronquera. Se observa una masa ssil de
color rosado que surge entre las cuerdas vocales falsas y verdaderas. El tratamiento consiste en la excisin quirrgica con frceps.
Laringocele
El laringocele es una dilatacin llena de aire del apndice del ventrculo. Existen
tres tipos:
1. Laringocele externo. La forma ms comn, en la que el saco protruye por
encima del cartlago tiroides y la membrana tirohioidea, se presenta
como una masa cervical.
886
OTORRINOLARINGOLOGA
2. Laringocele interno. Es menos comn y se caracteriza porque el saco

permanece dentro del cartlago tiroides.
3. Una combinacin de los tipos anteriores.
La causa se desconoce. Los sntomas pueden incluir:
1. El laringocele externo se presenta como inflamacin del cuello que aumenta de tamao conforme la presin intralarngea se incrementa.
2. El laringocele interno se manifiesta por ronquera y disnea.
3. La laringoscopia puede mostrar una dilatacin lisa en las cuerdas vocales
falsas que afecta tanto la cuerda vocal falsa como el pliegue ariepigltico.
El diagnstico se establece de la siguiente manera:
1. Caractersticas de la historia clnica (como se mencion antes).
2. Apariencia tpica de una masa abultada en la laringe, visualizada durante laringoscopia indirecta, laringoscopia con dispositivo de fibra ptica o
laringoscopia directa.
3. TC o IRM. Son tiles para diferenciar los tres subtipos de laringocele y
ayudar al tratamiento quirrgico porque proporcionan imgenes muy
ntidas de la anatoma de la regin.
El tratamiento consiste en 1) descompresin laringoscpica de las lesiones
ms pequeas, 2) abordaje lateral externo para lesiones de mayor tamao o 3)
endoscopia con lser.4950
Lesiones benignas diversas
Ulcera por contacto de la laringe
Al parecer las lceras por contacto y los granulomas51 se deben a exceso de uso
de las cuerdas vocales o a trauma larngeo diferente al del habla, como la tos
larngea persistente o la expectoracin continua. La rinosinusitis alrgica que
produce drenaje posnasal puede ser un factor. Muchos pacientes con hernia hiatal
o esofagitis pptica, que predispone a reflujo de contenido gstrico y cido hacia
la laringe, pueden presentar tos, laringospasmo y expectoracin continua. Las
lceras por contacto y los granulomas desaparecen cuando la hernia hiatal, el
reflujo gastroesofgico y la esofagitis pptica se tratan de manera adecuada.51
La localizacin ms frecuente es la apfisis vocal del aritenoides. Los sntomas incluyen:
1. Ronquera.
2. Dolor durante el ejercicio.
3. Ulcera caracterstica.
1. Reposo absoluto de la voz.
2. Reeducacin vocal.
3. Erradicacin de la sinusitis crnica y el reflujo gastroesofgico.
33. LA LARINGE
887
4. Antibiticos/descongestionantes/corticosteroides nasales y tratamiento

antirreflujo.
5. Si las medidas conservadoras fracasan puede requerirse excisin endoscpica.
Nodulos vocales (nodulos de cantante)
Los nodulos vocales pueden considerarse un tipo de laringitis traumtica localizada. Son causados por:
1. Uso excesivo de las cuerdas vocales: por gritar (nios), hablar muy fuerte
(adultos) y tcnicas deficientes en los cantantes.
2. Factores predisponentes: tipo corporal ectomrfico y atltico, personalidad vociferante y agresiva.
3. Factores desencadenantes: alergia, alteraciones de la tiroides o emociona
les, infeccin de vas respiratorias superiores, sinusitis.
4. Factores agravantes: tabaquismo y consumo de alcohol.
Desde el punto de vista histopatolgico se divide en dos tipos:
1. Agudo o tipo fresco (blando, rojizo, vascularizado, edematoso).
2. Crnico o tipo maduro (lesiones duras, blanquecinas, engrosadas y fibrosas).
El cuadro clnico comprende:
1. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres, nios (en especial de sexo
masculino), cantantes y conferencistas profesionales.
2. Ronquera.
3. El sitio de localizacin ms comn es la unin de los tercios anterior y
medio, por lo general bilateral (cuadro 33-1). (La porcin media de la
cuerda vocal membranosa tiene la vibracin de mayor amplitud y por
tanto es ms probable que desarrolle ndulos del cantante.)
El tratamiento peditrico consiste en:
1.
2.
3.
4.
Asesoramiento de los padres.

Rehabilitacin psicoteraputica.
Reeducacin vocal.
Excisin microlangoscpica con lser en casos raros que no responden a
la terapia de la voz.
Cuadro 33-1. Sitios de localizacin ms frecuente de lesiones benignas de la laringe

Lesin
Sitio de localizacin ms frecuente
Ulcera por contacto

Plipo larngeo
Nodulo de la cuerda vocal
Granuloma por intubacin
Proceso vocal del artenoides

Unin del tercio anterior y medio
Unin del tercio anterior y medio
Proceso vocal del ariteniodes
Lado
Unilateral o bilateral
Por lo general unilateral
Bilateral
Cerca de 50% bilateral
888
OTORRINOLARINGOLOGA
El tratamiento en los adultos consiste en:

1. Reposo de la voz
2. Terapia de la voz
3. Excisin microlaringoscpica o mediante vaporizacin con lser seguida
de terapia de la voz
Granuloma por intubacin
La causa ms comn de esta lesin es la intubacin endotraqueal. Slo ocurre en
los adultos. La incidencia es mayor en mujeres con una relacin de 4 a 1 porque
la cnula descansa con mayor frecuencia en la comisura posterior y porque la
mucosa es ms delgada. En todos los casos se observa sobre la apfisis vocal del
aritenoides.
1. Excisin cuando es pedunculado.
2. Los intentos de excisin durante la etapa ssil deben evitarse porque incrementan la posibilidad de recurrencia.
3. Al parecer la excisin microlaringoscpica con lser es ms efectiva que
la quirrgica ordinaria. El granuloma por intubacin puede retrasar la
extubacin del paciente. En los casos en que la falla para lograr la extubacin sea atribuible a un granuloma por intubacin puede instituirse un
tratamiento emprico con una cefalosporina de primera generacin y corticosteroides durante tres a cinco das antes del segundo intento de extubar.
Sarcoidosis
La sarcoidosis1-4,52-54 es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa de conocida. Afecta sobre todo los ganglios pulmonares y mediastnicos, pero tambin
la laringe en 1 a 5% de todos los pacientes con sarcoidosis.
El diagnstico de sarcoidosis se establece mediante el hallazgo de granulomas no caseosos en la biopsia y tras la exclusin de infecciones micticas y otras
de tipo granulomatoso. Los niveles de enzima conversora de angiotensina 1 en
suero y el gammagrama con galio son tiles para el diagnstico y el seguimiento
de los pacientes con sarcoidosis. Un resultado positivo en la prueba cutnea de
Kveim tambin apoya el diagnstico, aunque en la actualidad esta pruebe se
utiliza muy poco.
La lesin se caracteriza por ser un granuloma no caseoso. La falta de caseificacin permite diferenciar la sarcoidosis de la tuberculosis en trminos histopatolgicos. Como la enfermedad ocurre en la submucosa, las ulceraciones con
raras.
Entre los sntomas se encuentran:
1.
2.
3.
4.
Ronquera como caracterstica primordial.

No suele haber dolor.
Puede presentarse disnea si la lesin es de gran tamao.
Afecta con mayor frecuencia la epiglotis, por lo general con pequeos
nodulos en el borde libre que pueden confluir, indurarse e inflamarse.
Otras regiones que a menudo afecta son: pliegues ariepiglticos, aritenoi-
33. LA LARINGE
889
des, cuerdas vocales falsas y regiones subglticas. Rara vez compromete

las cuerdas vocales verdaderas.
5. El edema difuso y las masas exofticas puede obstruir la va respiratoria.
6. La tpica voz "de pito" con aumento de volumen de las estructuras supraglticas a manera de turbante por edema y coloracin rosada es patognomnica de sarcoide larngeo.4-53'54
1. Inyeccin sistmica, local o ambas de corticosteroides para disminuir la
obstruccin de las vas respiratorias mediante la reduccin del edema.
2. La radioterapia externa es ineficaz y no se recomienda.
3. La traqueotoma, con excisin quirrgica de las lesiones obstructivas de
mayor tamao, es una medida segura y conservadora.
El pronstico general depende del patrn de lesiones sistmicas y pulmonares propio de la sarcoidosis.
Enfermedades crnicas inespecficas
Laringitis por reflujo gastroesofgico^455
Casi dos terceras partes de los pacientes que acuden con el otorrinolaringlogo
por problemas de la laringe y las cuerdas vocales presentan reflujo gastroesofgico como causa principal o factor agravante de importancia.55 La enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE) es el padecimiento nico ms frecuente que los
gastroenterlogos tratan. La laringitis por reflujo gastroesofgico (LRGE), tambin llamada laringitis por cido, es la manifestacin ms comn de ERGE. Los
signos y sntomas de la laringitis por reflujo son muy diferentes de los de la
pirosis que suelen referir los pacientes que acuden con el gastroenterlogo. En
una amplia muestra de pacientes que recibieron atencin otorrinolaringolgica
por LRGE, Koufman encontr que la disfona (y no la pirosis) era el sntoma ms
comn (92%) y 10% de ellos present granuloma de la apfisis vocal.55
Las enfermedades en las que el reflujo gastroesofgico es la causa o un factor
de riesgo adicional son: laringitis por reflujo (LRGE), estenosis subgltica, carcinoma de la laringe, lesiones endotraqueales, lcera por contacto y granuloma,
estenosis gltica posterior, fijacin aritenoidea, laringospasmo, globus farngeo,
nodulos, degeneracin polipoide, laringomalacia, laringitis paquidrmica y leucoplasia. La relacin ms alta (92%) es con la estenosis subgltica en nios y
adultos.55
Sntomas de LRGE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disfona (ronquera) (ms comn)

Disfagia
Expectoracin crnica y tos
Moco abundante en la garganta
Fatiga vocal
Pirosis
890
OTORRINOLARINGOLOGA
Pruebas diagnsticas
1. Exploracin fsica completa de odos, nariz y garganta
2. Laringoscopia con dispositivo de fibra ptica con documentacin foto
grfica
3. Vigilancia ambulatoria del pH durante 24 h con dispositivo de doble
sensor
4. Esofagograma con bario
Manifestaciones clnicas de LRGE
1. Laringitis posterior con aritenoides eritematosos y mucosa interaritenoidea plegada "caractersticas". Sin embargo, de acuerdo con Koufmai el
hallazgo ms comn es edema y no eritema.55
2. Edema difuso/edema de Reinke.
3. Eritema difuso con mucosa granular.
4. Inflamacin de la mucosa sin eritema.
5. Granuloma de la apfisis vocal del aritenoides, unilateral o bilateral.
Tratamiento del ERGE laringofarngeo
Nivel I
1. Modificacin de la dieta (evitar alimentos grasosos, chocolate, cigarrillos,
caf)
2. Modificacin del estilo de vida (elevacin de la cabeza al dormir)
3. Uso de suspensiones anticidas
Nivel II: frmacos antirreflujo
1. Bloqueadores H2 (disminuyen la secrecin de cido)
Ranitidina
Cimetidina
Famotidina
2. Frmacos procinticos (incrementan el tono del esfnter esofgico inferior
y favorecen el vaciamiento gstrico)
Betanecol
Metoclopramida
Cisaprida
3. Agentes citoprotectores (proporcionan una capa protectora)
Sucralfato
4. Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol (es ms efectivo que los bloqueadores H2)
Nivel III
1. Intervencin quirrgica antirreflujo
2. Funduplicacin de Nissen
33. LA LARINGE
891
Laringitis paquidrmica
Es una enfermedad especfica en la que la comisura posterior y el tercio posterior
de las cuerdas vocales verdaderas son el sitio de localizacin de lesiones hiperplsicas y queratinizadas. Desde el punto de vista histolgico se notifica acantosis, paraqueratosis, queratosis y papiloma hiperqueratsico. No hay disqueratosis y no es premaligna. El diagnstico se establece mediante biopsia. El
tratamiento es inespecfico.
Queratosis de la laringe
La queratosis de la laringe es un trmino que se utiliza para referirse a un grupo
de lesiones epiteliales premalignas en las que ocurre una alteracin en el crecimiento, la maduracin o ambos. La causa exacta se desconoce pero al parecer
tienen influencia el tabaquismo, el exceso de uso de las cuerdas vocales, la ERGE
y las deficiencias vitamnicas.
El nico sntoma es la ronquera. Durante la exploracin puede observarse
una lesin eritematosa con relieve y de aspecto irregular sobre la mucosa en una
parte de una o ambas cuerdas vocales con inflamacin crnica.
1. Suspensin del tabaquismo y otros agentes causales
2. Tratamiento antirreflujo con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba
de protones H+
3. Laringoscopia directa con excisin
4. Revisiones peridicas
Leucoplasia de la laringe
La leucoplasia larngea es un proceso patolgico premaligno que se caracteriza
por la presencia de gruesas capas blanquecinas de clulas epiteliales hiperqueratsicas. Se debe a exceso de uso de las cuerdas vocales, consumo excesivo de
tabaco y alcohol o factores irritantes en el medio ambiente. El principal sntoma
es la ronquera. Pueden observarse placas blanquecinas sobre las cuerdas vocales.
1. Excisin laringoscpica
2. Evitar todos los factores causales
3. Revisiones peridicas
Artritis de la articulacin cricoaritenoidea
Los factores que causan la artritis de la articulacin cricoaritenoidea son los siguientes. La artritis reumatoide es con mucho la causa ms comn (cerca de 25%
de los casos se debe a artritis reumatoide). Otras causas son gota, enfermedades
de la colgena (lupus eritematoso), enfermedad de Crohn y espondilitis anquilosante. Algunas causas ms raras comprenden gonorrea, tuberculosis y sfilis. El
trauma tambin es un factor causal. Los sntomas incluyen:
1. Garraspera.
892
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
6.
Dolor en la garganta que se agrava durante la deglucin o el habla

Otalgia referida.
Ronquera, estridor y disnea.
Inflamacin prominente y de color rojo brillante sobre los aritenoides.
La palpacin de los aritenoides produce un dolor intenso.
A la exploracin fsica (que incluye laringoscopia) puede observarse:

1.
2.
3.
4.
Inflamacin importante con coloracin rojo brillante de los aritenoides.

La palpacin de los aritenoides produce dolor intenso.
Fijacin de los aritenoides y estrechamiento de la glotis (casos crnicos).
Las cuerdas vocales pueden estar fijas en posicin paramedial o intermedia.
5. La laringoscopia directa y la palpacin de los aritenoides son necesarias
para diferenciar fijacin de parlisis.
El diagnstico se establece de la siguiente manera:
1. Observacin de hallazgos caractersticos durante la laringoscopia, es decir, aritenoides eritematosos e inflamados, cuerdas vocales normales o
ligeramente edematosas, lesiones de diferente grado en las cuerdas vocales e inmovilidad del cartlago aritenoides a la palpacin.4
2. Serologa (aumento de la velocidad de sedimentacin globular, factor
reumatoide, disminucin de los niveles de complemento, conjunto de
pruebas para el diagnstico de lupus con alteraciones).
3. TC de alta resolucin (erosin y subluxacin de la articulacin cricoaritenoidea con inflamacin de los tejidos blandos).56,57
El tratamiento comprende las siguientes medidas:
1.
2.
3.
4.
5.
Control de la artritis reumatoide o de otras enfermedades sistmicas.

Salicilatos.
Corticosteroides.
Traqueotoma.
Aritenoidectoma o aritenoidopexia para fijacin de ambas cuerdas vocales en la lnea media; la fijacin de un solo lado rara vez requiere tratamiento.
6. Inyeccin de tefln o tiroplastia de Isshiki.
Estenosis adquirida de la laringe
Las lesiones de la laringe que producen estenosis adquirida58,59 pueden afectar la
supraglotis, la glotis o la subglotis, o cualquier combinacin de estas estructuras.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es la principal causa de estenosis larngea, incluso estenosis subgltica y posterior. Las manifestaciones clnicas y los
procedimientos para su valoracin son los siguientes:
1. Interrogatorio cuidadoso.
2. Exploracin fsica completa de cabeza y cuello con atencin especial al
cuello, la laringe y la faringe.
33. LA LARINGE
893
3. Los estudios radiolgicos abarcan radiografas simples de trax y lateral

del cuello. La TC es de gran utilidad para valorar trauma larngeo.
4. Endoscopia.60
a. El nasofaringolaringoscopio flexible de fibra ptica (marcas Machida
u Olympus) es una herramienta diagnstica atraumtica til para valorar trauma larngeo. Tambin puede emplearse para examinar
la regin subgltica a travs de un estoma de traqueotoma y elimina la necesidad de practicar laringoscopia directa en algunos casos.
b. Endoscopio telescpico rgido con lentes de ngulo derecho (excelente herramienta para documentacin fotogrfica).61
c. Laringoscopia directa.
d. Esofagoscopia.
e. Traqueoscopia.
f. Broncoscopia.
Estenosis supragltica
La estenosis supragltica puede deberse a trauma por machacamiento externo
(en la regin del hueso hioides por un accidente automovilstico o una herida
penetrante), ingestin de alguna sustancia custica o infeccin grave.
En las lesiones supraglticas la salida de aire por lo general produce fracturas
del ala transversa del tiroides con desprendimiento de la epiglotis y las cuerdas
vocales falsas de la comisura anterior. La lesin ms comn es la rotura del ligamento tiroepigltico con retraccin hacia arriba de la epiglotis y herniacin de los
tejidos blandos del espacio preepigltico hacia la luz de la laringe. A menudo se
relaciona con desgarro de la pared farngea posterior59 y luxacin de los cartlagos aritenoides. La epiglotis se observa con facilidad cuando se abate la lengua en
estos pacientes (un signo muy til en el mbito clnico).
La laringoscopia directa revela que las cuerdas vocales falsas estn muy separadas una de otra y que hay tejido de granulacin necrtico entre las cuerdas
vocales verdaderas y falsas.
La traqueotoma puede salvar la vida. Debe evitarse la intubacin antes de
realizar la traqueotoma.
El abordaje transhioideo o la tirotoma se utilizan para reparar desgarros y
reacomodar diversas estructuras en su posicin normal. Es posible que se requiera epiglotidectoma y aritenoidectoma. Estos procedimientos pueden efectuarse
endoscpicamente con lser.
Estenosis gitica
La estenosis gitica se clasifica en tres variedades.58
1. Estenosis anterior (membrana).
a. Con funcin larngea.
b. Con parlisis bilateral.
2. Estenosis posterior.
3. Estenosis total.
a. Con funcin larngea.
b. Con parlisis larngea bilateral.
894
OTORRINOLARINGOLOGA
Estenosis gltica anterior

Hay dos tipos de estenosis gltica anterior: 1) la anterior se debe a trauma endoscpico, quemaduras, infecciones o cuerpo extrao y 2) la ms extensa (gruesa)
suele resultar de trauma externo. Por lo general los sntomas de la estenosis
gltica leve son mnimos. Pueden presentarse ronquera y diferentes grados de
dificultad respiratoria.
El tratamiento de la disminucin de la luz leve es el corte endoscpico seguido de dilataciones. Para estenosis ms importante el tratamiento es el siguiente:
1. Si las cuerdas vocales no estn paralizadas:
a. Corte endoscpico con insercin de una quilla sin tirotoma como lo
describieron Dedo y Sooy.62
b. Abordaje por tirotoma externa con insercin de una quilla.
2. Parlisis bilateral como complicacin de estenosis gltica:
a. Abordaje por tirotoma externa con aritenoidectoma con lateralisacin de la cuerda vocal e insercin de un dispositivo de ferulizacin
de silicn (en lugar de una quilla).
Estenosis gltica posterior

La estenosis gltica posterior puede ser causada por trauma externo o interne, o
por infeccin (tuberculosis, difteria).
El diagnstico se establece mediante laringoscopia directa, indirecta o de fibra ptica. Puede observarse disnea durante el ejercicio y ronquera.
El tratamiento consiste en la extirpacin de la membrana posterior a travs
de tirotoma. Montgomery58 recomend el uso de un colgajo de mucosa en la
porcin superior proveniente del espacio interaritenoideo.
Estenosis gltica total

El trauma larngeo externo puede ocasionar estenosis gltica total. El tratamiento
consiste en las siguientes medidas:
1. Tirotoma vertical en la lnea media anterior con incisin de la regin
estentica en la lnea media.
2. Uso de un colgajo de mucosa local, injerto de mucosa del tabique nasal o
de la cavidad bucal o injertos cutneos.
3. Insercin de un dispositivo de ferulizacin intralarngeo.
4. El dispositivo de ferulizacin debe dejarse en su lugar durante cuatro a
ocho semanas.
5. Cuando se acompaa de parlisis bilateral de las cuerdas vocales es necesario realizar aritenoidectoma.
Estenosis subgltica1-4,62-69
Causas
1. Intubacin endotraqueal por tiempo prolongado (causa ms frecuente).
La incidencia informada por varios autores vara de 0.9 a 3.0%. Este pro-
33. LA LARINGE
2.
3.
4.
5.
6.
7.
895
blema ocurre con mayor frecuencia en nios porque la subglotis es la

porcin ms estrecha de las vas respiratorias superiores en estos pacientes. Por tanto, es el rea que ms dao experimenta a causa de la presin
que la cnula endotraqueal ejerce.
Trauma externo (herida penetrante).
Trauma interno (traqueotoma alta, endoscopia traumtica, cuerpo extra
o, quemaduras).
Neoplasia (las ms comunes son condroma, fibroma y carcinoma).
Radiacin.
Infecciones graves (bronquitis laringotraqueal con neumona).
Estenosis congnita y traqueomalacia.
Cuadro clnico
1. Disnea de esfuerzo; sntoma de presentacin.
2. La sibilancia es comn y a menudo se confunde con asma o infeccin
traqueobronquial crnica.
3. Tos seca y cambios de la voz.
4. Los nios pueden presentar sndrome de dificultad respiratoria: taquipnea, aumento del esfuerzo ventilatorio, espiracin ruidosa y cianosis.
5. Otros sntomas comprenden estridor con o sin cianosis e imposibilidad
para la extubacin.
6. El diagnstico puede hacerse mediante laringoscopia. Sin embargo, re
sulta difcil definir el nivel exacto de la estenosis con el espculo larngeo.
Una radiografa lateral del cuello resuelve este problema al mostrar con
mayor exactitud el tamao de la lesin. La lesin puede estudiarse de
manera ms precisa mediante TC. La extensin inferior se valora con un
endoscopio flexible de fibra ptica que se introduce por va retrgrada a
travs de un estoma de traqueotoma.
Prevencin
El uso de una cnula endotraqueal apropiada (respecto a tamao y forma), la
humectacin apropiada, el control de las infecciones, as como la duracin adecuada y la repeticin de la intubacin conforme sea necesario son factores importantes para prevenir la estenosis subgltica adquirida.
Tratamiento
1. La dilatacin puede ser til pero tambin peligrosa porque puede denudar la mucosa, lo que empeora la estenosis.
2. La inyeccin local de corticosteroides es benfica en algunos casos.
3. Puede utilizarse una traqueotoma baja. Debe considerarse esta posibilidad cuando la permeabilidad de la va respiratoria a nivel larngeo no
pueda mantenerse despus de intentar remocin endoscpica, dilataciones y otros procedimientos quirrgicos (p. ej., corte cricoideo).
4. Algunos granulomas subglricos, membranas y adherencias pueden
escindirse mediante microciruga endolarngea con lser.
896
OTORRINOLARINGOLOGA
5. En el procedimiento de Rethi, 63 los anillos anterior y posterior del oricoides se cortan en plano sagital. Dicho procedimiento aumenta el dimetro de la luz subgltica sin modificar la mucosa esofgica. Se coloca
una frula de Montgomery con o sin injerto de mucosa para garantizar el
mantenimiento de la diastasis anterior y posterior de los fragmentos de
cartlago. Aunque en un principio Rethi no describi la insercin de un
quilla para prevenir el estrechamiento de la comisura anterior, esta tcnica es la que ms se utiliza en la actualidad. Dicho dispositivo se coloca en
el momento en que la frula interna se retira a travs de una fisura en la
laringe. La quilla se retira dos semanas despus.
6. Druck y colaboradores64 describieron la transposicin del arco del hioides como una tcnica para el tratamiento de la estenosis subgltica en la
que el arco anterior del cricoides se remueve y un injerto seo autgeno
de la porcin media del hioides se interpone entre los bordes quirrgicos del cricoides, lo que produce un ensanchamiento externo del dimetro subgltico.
7. La escisin del cricoides con anastomosis tirotraqueal, descrita por
Conley69a en 1953 introdujo el concepto de escisin segmentaria de la
subglotis estentica con anastomosis terminoterminal y despus la c es
cribieron diferentes autores.65,66
8. La laringotraqueoplastia, como la informaron Evans y Todd,67 introdujo
el uso de un abordaje quirrgico para aliviar la estenosis subgltica en
nios. En este procedimiento la fisura larngea se modifica a manera de
escalones", lo que produce interdigitaciones cartilaginosas en el cricoides
y los anillos traqueales superiores a cada lado. Estas interdigitaciones se
tensan y mantienen abiertas mediante suturas externas al cartlago y ferulizacin interna con una capa de elastmero de silicn enrollado. La
frula interna se retira despus de seis semanas por va endoscpica Se
informan buenos resultados con esta tcnica.
9. Tambin puede practicarse el corte del cartlago anterior con y sin injerto
autgeno de cartlago proveniente de la costilla o del pabelln auricular.
Esto puede hacerse junto con el corte del cartlago posterior.70-77
10. Tratamiento endoscpico con incisin radial y dilatacin (Shapshay y
colaboradores69).
Malformaciones congnitas
Membrana congnita
Se desarrolla como una banda que se extiende sobre una parte (membrana) o
toda (atresia) la glotis; los dos tercios anteriores de la glotis son las regiones ms
susceptibles. Los sntomas son los siguientes:
1. Depende del grado de cierre de la glotis.
2. La atresia se presenta como disnea grave al nacimiento. Produce la muerte si no se identifica y trata con prontitud.
3. La presencia de una membrana delgada puede ser asintomtica.
4. Llanto disfnico o dbil y tos como signos principales.
33. LA LARING E 897
1. Insercin inmediata de un broncoscopio o de una cnula de traqueotoma
en caso de atresia.
2. Tirotoma e insercin de un dispositivo en placa de tantalio de
McKnaught entre las cuerdas vocales.
Quiste larngeo congnito

El quiste larngeo congnito ocurre ms a menudo en la regin supragltica (pared lateral de la supraglotis o sobre la epiglotis) o junto con laringocele y produce
estridor inspiratorio y llanto dbil. El diagnstico se establece mediante laringoscopia directa. El tratamiento consiste en: 1) aspiracin de urgencia y 2) escisin
endoscpica posterior.
Estenosis subgltica congnita

La regin subgltica 2 a 3 mm por debajo de las cuerdas vocales verdaderas es el
sitio predilecto de la estenosis congnita subgltica.73 La estenosis subgltica se
considera congnita cuando no se observa otra causa evidente, por ejemplo, intubacin endotraqueal. Suele deberse a estenosis cartilaginosa que puede resultar
de atrapamiento del primer anillo traqueal, cartlago cricoides elptico o cartlago
cricoides demasiado pequeo. 79 Los sntomas son: 1) tos (de perro) muy intensa
y 2) estridor espiratorio si es subgltica. Cuarenta a 50% de los pacientes requiere
traqueotoma, aunque en algunos casos la dilatacin es suficiente.
Parlisis de las cuerdas vocales

Las causas de la parlisis de las cuerdas vocales son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Trauma al nacimiento (unilateral).

Platibasis (bilateral).
Sndrome de Arnold-Chiari (bilateral).
La parlisis de la cuerda vocal izquierda puede ser resultado de compresin del nervio larngeo recurrente izquierdo a causa de una lesin cardiovascular congnita.
Produce los siguientes sntomas:

1. Unilateral: llanto dbil.
2. Bilateral: inspiracin ruidosa, estridor intenso, pero a menudo la voz o el
llanto son normales.
1. Unilateral: no requiere tratamiento.
2. Bilateral: 1) traqueotoma; 2) aritenoidectoma o aritenoidopexia (es mejor postergarla hasta la edad de cinco o seis aos).
898
OTORRINOLARINGOLOGA
Hemangioma subgltico
El hemangioma subgltico1-4,43-48 es una anomala rara de la niez temprana que
puede relacionarse con hemangiomas cutneos (50% de los casos). La regin subgltica anterior es el sitio ms susceptible. Los sntomas son:
1.
2.
3.
4.
Estridor inspira torio que se identifica al nacimiento o poco despus

Puede haber antecedente de episodios recurrentes de crup.
La ronquera no es un sntoma comn.
La laringoscopia directa revela un tumor subgltico elstico de color rosa
a azul.
5. Nunca se practica biopsia porque la hemorragia secundaria puede ser
mortal.
6. El tumor suele observarse en la radiografa lateral del cuello.
1. Traqueotoma para obstruccin respiratoria.
2. Administracin sistmica de corticosteroides: un curso de prednisona (20
mg) al da durante un mes, que puede repetirse una o dos veces segn
sea necesario. Quiz sea el tratamiento menos riesgoso.
3. Inyeccin intralesional de esteroides.
4. Al parecer el lser de CO2 es una medida segura y efectiva para el tratamiento de los hemangiomas capilares de acuerdo con Healy y colaboradores. 43 No se utiliza para lesiones de tipo cavernoso. Se requiere una
humectacin intensa durante el posoperatorio inmediato para evitar la
formacin de costras.
5. La administracin diaria de interfern alfa^ por va subcutnea es ofectiva para acelerar la involucin de los hemangiomas que producen sntomas o ponen en riesgo la vida y que no responden a otras modalidades
teraputicas.44-46,48
6. La radioterapia no se recomienda por la posibilidad de lesin del cartlago larngeo en desarrollo y el riesgo de carcinoma tiroideo.
7. Excisin quirrgica a travs de una incisin en la lnea media de la trquea y colocacin de una frula intraluminal.
Quistes subglticos
1.
2.
3.
4.
Pueden ser adquiridos en neonatos intubados por largo tiempo.

Ms frecuentes en la porcin subgltica posterior.
Es posible que se acompaen de estridor.
Los quistes pueden ser submucosos dentro del tejido blando de la estenosis subgltica.
5. El diagnstico suele establecerse con endoscopia.
6. El tratamiento consiste en escisin endoscpica, uso de pinzas con terminacin en copa o lser.
7. Si se relaciona con estenosis subgltica, puede requerir un corte en la
porcin anterior del cricoides o traqueostoma.80-82
33. LA LARINGE
899
Laringomalacia
La laringomalacia78,83-85 es la anomala larngea ms comn del recin nacido y se
debe a flacidez excesiva de los tejidos larngeos, en especial la epiglotis. Los sntomas son:
1. Estridor inspira torio y respiracin ruidosa que se identifica inmediatamente despus del nacimiento y que suele empeorar cuando los nios se
encuentran en decbito dorsal en comparacin con decbito ventral.
2. El diagnstico demanda laringoscopia directa, la cual revela una epiglotis flcida e incurvada que se levanta sobre la glotis durante la inspiracin. La fluoroscopia de las vas respiratorias muestra flacidez de los
cartlagos larngeos y traqueales.
3. Las cuerdas vocales tienen aspecto y movilidad normales.
4. Deben descartarse malformaciones de vas respiratorias inferiores mediante broncoscopia.
Por lo general el tratamiento consiste en vigilancia (el estridor suele desaparecer a la edad de 12 a 16 meses). En casos raros es necesaria la traqueotoma.
Tambin puede requerirse ariepigloticoplastia o laringoplastia con lser.
Sndrome de maullido de gato
Se describe una entidad nasolgica denominada sndrome de maullido de gato86
en la que la laringe tiene el mismo aspecto que se observa en la condromalacia
larngea. El sndrome de maullido de gato lo produce una delecin parcial del
cromosoma nm. 5 del grupo B y se caracteriza por llanto dbil, agudo, semejante
al de un gatito. Otras caractersticas acompaantes del sndrome comprenden
retraso mental grave, cara redonda, perfil afilado, microcefalia, hipotona, hipertelorismo, pliegues palpebrales antimongoloides, pliegues epicnticos, estrabismo y diversas malformaciones viscerales.
Hendiduras larngeas87
Las hendiduras larngeas son raras. El proceso de fusin irregular e incompleto
del tabique laringotraqueal produce fstula traqueoesofgica o hendidura de la
laringe. Estas malformaciones se detectan de inmediato despus del nacimiento.
1.
2.
3.
4.
Cianosis durante la alimentacin

Estridor
Llanto anormal
Neumona
Esta enfermedad suele ser mortal a menos que se diagnostique y corrija a

tiempo. El diagnstico se establece mediante laringoscopia directa.
Atresia larngea
La atresia larngea se debe a falta de desarrollo de la laringe que no se permeabiliza de nuevo tras la fusin normal del epitelio al final del tercer mes de la
900
OTORRINOLARINGOLOGA
gestacin. La atresia puede ser a nivel supragltico, gltico o subgltico, tanto en

forma independiente como combinada. Las manifestaciones clnicas comprenden
afona si la atresia es total o disfona y estridor si es parcial. El tratamiento se
basa en lo siguiente:
1. Traqueotoma inmediata.
2. Cuando la estructura de la laringe se mantiene: reseccin parcial de la
porcin atrsica en el plano transverso con reanastomosis de la porcin
distal del conducto laringotraqueal con la porcin proximal.
3. Cuando toda la luz de la laringe est alterada por cicatrices: se crea una
cavidad para restablecer la permeabilidad del conducto respiratoria que
se recubre con injerto de piel libre y al cual despus se implanta cartlago.
Membranas supraglticas congnitas
Si son relativamente delgadas y membranosas, pueden tratarse mediante incisin
directa a travs de laringoscopio. Las de mayor grosor requieren dilatacin subsecuente para mantener una luz adecuada.
Estenosis gltica congnita (membranas)
La estenosis gltica se presenta en tres formas: 1) hojas membranosas delgadas y
transparentes cubren la cara anterior de las cuerdas vocales verdaderas y la porcin anterior de la glotis, 2) una membrana de grosor variable yace entre partes
de las cuerdas membranosas y 3) fusin de la mitad anterior de las cuerdas vocales verdaderas.88
El tratamiento de la membrana delgada es el corte endoscpico seguido de
dilataciones. Para una membrana ms gruesa se realiza el mismo corte endoscpico y se introduce una quilla de tantalio o silicn; es necesario realizar
traqueotoma. El abordaje por tirotoma externa puede intentarse con insercin
de una quilla de silicn; sta se mantiene en su sitio por dos semanas.
Trauma larngeo agudo
El trauma contuso del cuello se observa con frecuencia cada vez mayor. Las lesiones graves de la laringe8991 pueden ocurrir incluso sin heridas abiertas del cuello. El
trauma larngeo inadvertido puede ocasionar la muerte temprana por obstruccin
de la laringe o la formacin de estenosis ms tarda que demanda empleo
permanente una cnula de traqueotoma.
Hay tres caractersticas de mal pronstico en las lesiones agudas de la laringe: 1) obstruccin temprana de la va respiratoria que requiere traqueotoma, 2)
presencia de cartlago desnudo en la luz de la laringe y 3) fractura y colapso del
cricoides.
En cualquier paciente que se sospeche lesin de la laringe los siguientes sntomas son indicativos de alguna alteracin de la estructura larngea:
1. Obstruccin creciente de las vas respiratorias con disnea y estridor
2. Disfona o afona
3. Tos
4. Hemoptisis
33. LA LARINGE
901
5. Dolor cervical
6. Disfagia y odinofagia
Los signos clnicos distintivos que indican lesiones larngeas son:
1.
2.
3.
4.
Deformidad del cuello, incluso alteraciones en su contorno e inflamacin

Enfisema subcutneo
Hiperestesia larngea
Crepitacin sobre la regin larngea
El diagnstico se basa en lo siguiente:

1. Laringoscopias indirecta y directa. La laringoscopia directa puede desencadenar obstruccin de las vas respiratorias en un paciente con lesin larngea aguda. En casos que no requieren traqueotoma puede emplearse laringoscopia indirecta con espejo o laringoscopio flexible con dispositivo de
fibra ptica que proporciona una vista adecuada y sin riesgos de la laringe.
2. Las radiografas de cuello y trax son tiles para detectar fracturas de la
laringe, lesiones traqueales y neumotorax.
3. La TC es una tcnica excelente para el diagnstico de fracturas del hioides, luxacin y fractura de los cartlagos tiroides y cricoides, y distorsin
de las estructuras larngeas.
Tratamiento
1. Se recomienda tratamiento conservador cuando el trauma contuso produce lesin de los tejidos blandos (p. ej., pequeos desgarros, equimosis
o hematomas submucosos) sin evidencia de fractura larngea o compromiso de las vas respiratorias. El tratamiento conservador consiste en
reposo de la voz, humectacin, reposo en cama y administracin de corticosteroides sistmicos.
2. Si la laringe no puede repararse de inmediato por cualquier razn es
posible que resulte til administrar corticosteroides y antibiticos (p. ej
cefalosporinas de primera generacin o clindamicina), con el fin de disminuir el depsito de colgena y de tejido de granulacin, lo que facilita
la reparacin anatmica.
3. La traqueotoma es el mtodo teraputico de preferencia para establecer
una va area en estos pacientes (evitar la traqueotoma alta). La intubacin prematura puede enmascarar informacin diagnstica importante
adems de desencadenar obstruccin de la va respiratoria que pone en
riesgo la vida del paciente.
4. La cricotirotoma puede estar indicada en casos muy urgentes y graves.
En tales casos la traqueotoma debe retirarse tan pronto como sea posible
y convertirse en una traqueotoma estndar.
5. Muchos de estos pacientes tienen lesiones mltiples; la sospecha y el
reconocimiento de lesin larngea aguda son indispensables.
6. La exploracin quirrgica est indicada para cualquier lesin del cuello
con sntomas como estridor, cambios en la voz, rotura de cartlagos y
enfisema cervical.
902
OTORRINOLARINGOLOGA
7. La exploracin de las estructuras larngeas se efecta mejor a travs de

una incisin horizontal para minimizar la cicatrizacin de la regin anterior del cuello.
8. Reparar los desgarros del seno piriforme, la hipofaringe, la cara posterior
de la laringe y el msculo y el ligamento tiroaritenoideos.
9. Durante la reparacin de las lesiones de la laringe todo tejido mucoso
debe suturarse con mucho cuidado. Los defectos se cierran con colgajos
locales o injertos de mucosa libre obtenidos de la epiglotis o la mucosa
bucal. Todos los tejidos cartilaginosos y submucosos deben cubrirse con
epitelio.
10. Si un cartlago aritenoides est arrancado por completo y desplazado es
mejor extirparlo que intentar reposicionarlo. La rotura parcial del aritenoides puede tratarse con reposicionamiento y reparacin de la mucosa.
11. Las fracturas de cartlago larngeo, como cualquier otra fractura, deben
reducirse e inmovilizarse. La reparacin se efecta en 7 a 10 das de que
la lesin ocurri.
12. La fractura de la laringe se inmoviliza con un molde o frula en la luz de
la laringe. En ciertos casos puede usarse un dispositivo de hule con lleno de esponja de Ivalon.
13. La frula suele introducirse a travs de tirotoma o laringotoma
infrahioidea y se fija en la porcin superior e inferior con suturas de acero
inoxidable a travs de la piel.
14. La frula se fija de manera que su extremo superior se encuentre al nivel
de los pliegues ariepiglticos y el inferior justo por arriba del sitio de la
traqueotoma. Se deja en su sitio de cuatro a ocho semanas.
Cuerpos extraos en la laringe y el rbol traqueobronquial
1. La aspiracin de alimentos causa 2 500 a 3 000 muertes por ao en Esta
dos Unidos. Es la sexta causa ms comn de muerte accidental. Cincuenta y cinco por ciento de los cuerpos extraos aspirados compromete el
aparato respiratorio en nios de seis meses a cuatro aos de edad. El
accidente no se advierte ni sospecha en ms de una tercera parte de los
casos.
2. Todas las tcnicas que se utilizan para ayudar al paciente con obstruccin
urgente, como golpear en la espalda, la maniobra de Heimlich y el intento de extraer el objeto con el dedo, son peligrosas y no se recomiendan a
menos que los reflejos mismos del paciente no puedan aliviar la obstruccin de las vas respiratorias. Estas tcnicas pueden resultar en mayor
impaccin y posible obstruccin total que no estaba presente antes de
realizar dichas maniobras.
3. En la serie de Cohn y colaboradores918 se encontr que las nueces son los
cuerpos extraos que se aspiran con mayor frecuencia (55%), seguidas de
partculas de alimento (20%) y objetos metlicos (16.7%). Cuarenta y tres
por ciento se localiz en el bronquio izquierdo (contrario a la creencia
comn basada en las caractersticas anatmicas), 38% en el bronquio
derecho y 4% en la laringe.
4. Se recomienda la anestesia general. La administracin de oxgeno sin
anestesia puede usarse cuando la obstruccin de la va respiratora es
33. LA LARINGE
903
grave y no puede controlarse adecuadamente. En algunos casos se recomienda la ventilacin tipo jet.
5. La complicacin posoperatoria ms frecuente es el edema subgltico, que
se trata mediante humectacin y corticosteroides sistmicos. Puede observarse bronquitis, neumona (en caso de cuerpo extrao con permanencia prolongada) y laringotraqueobronquitis. Las complicaciones de los
cuerpos extraos comprenden supuracin bronquial, lcera bronquial,
tejido de granulacin, estenosis bronquial, linfadenopata peribronquial
y peritraqueal con compresin de los bronquios, neumonitis, atelectasias,
enfisema obstructivo, neumomediastino y neumotorax.
6. Los materiales vegetales encapsulados pueden aumentar de volumen
cuando entran en contacto con la humedad, por lo que en ocasiones es
conveniente romperlos en fragmentos menores para evitar la obstruccin
total de la trquea durante su remocin.
7. Pueden presentarse complicaciones intraoperatorias graves cuando se
intenta retirar un cuerpo extrao obstructivo de gran tamao pasndolo
desde el bronquio hasta la porcin ms estrecha de la laringe. Los intentos de remocin deben hacerse a partir de la glotis, pero si esto no es
posible el objeto extrao se empuja hacia alguno de los bronquios de
manera que la ventilacin pueda continuar con el pulmn que no est
obstruido.
8. Los medicamentos preanestsicos (narcticos y sedantes) estn contraindicados porque deprimen la funcin respiratoria durante la anestesia. La
tcnica de relajacin apneica proporciona tiempo suficiente para las manipulaciones atraumticas con el broncoscopio. Consiste en un plano ligero de anestesia acompaado de relajantes musculares.
9. Se administra fosfato de dexametasona por va intravenosa (4 a 8 mg)
antes de la endoscopia para minimizar el edema subgltico.
10. La extraccin del cuerpo extrao se facilita con el uso de un broncoscopio
rgido con ventilacin, que puede emplearse en conjuncin con un broncoscopio rgido de fibra ptica y dispositivo telescpico.92
Parlisis de la laringe
1. La laringe est inervada por dos ramas del nervio vago: el NLS y el NLR.
El NLS se divide a nivel extralarngeo en 1) la rama interna, que proporciona inervacin sensitiva a la cavidad de la laringe por arriba de la glotis, y 2) la rama externa (motora), la cual inerva el msculo cricotiroideo.
Un estudio reciente en perros mostr que la rama externa del nervio
larngeo superior tambin aporta cierta inervacin al msculo
tiroaritenoideo.6 El NLR brinda inervacin motora a todos los msculos
intrnsecos de la laringe del mismo lado excepto el cricotiroideo y el
msculo interaritenoideo de ambos cuerpos. Tambin proporciona inervacin sensitiva a las porciones de la laringe situadas por debajo de la
glotis.
2. La parlisis de los msculos de la laringe1-4,93,94 se origina en una de dos
reas: el SNC o los nervios motores perifricos. En la mayor parte de
los casos (90%) la parlisis de la laringe es resultado de lesin de nervios
perifricos. La rama anterior del NLR inerva los msculos cricoaritenoi-
904
OTORRINOLARINGOLOGA
3.
4.
5.
6.
deo, tiroaritenoideo, vocal y ariepigltico, en tanto que la rama posterior

inerva los msculos cricoaritenoideo e interaritenoideo. El msculo
interaritenoideo es el nico msculo intrnseco de la laringe que recibe
inervacin bilateral de los NRL. De acuerdo con informacin reciente el
NLS tambin contribuye a la inervacin del msculo interaritenoideo.57
Originados en el ncleo ambiguo del mesencfalo, los impulsos motores
a los msculos intrnsecos de la laringe viajan a travs del nervio vago
hacia el trax, donde entran al NLR. A su paso por detrs de la laringe el
NLR derecho cruza la arteria subclavia derecha y el NRL izquierdo rodea
el cayado artico en relacin estrecha con el corazn. El ascenso del NLR
tiene lugar en una cavidad entre la trquea y el esfago en estrecha relacin con los ganglios linfticos mediastnicos, la glndula tiroides y el
esfago; por ello, la inflamacin de cualquiera de estas estructuras puede
comprimir uno de los NRL e interrumpir las seales neurales al lado
afectado. Los mltiples tipos de parlisis dependen de las fibras nerviosas afectadas y el msculo que inerven.
La parlisis de las cuerdas vocales se describe mejor con base en su posicin: mediana, paramediana, intermedia y abduccin extrema (lateral).
En la parlisis en posicin mediana las cuerdas vocales se mantienen en
la lnea media. Esta posicin de la parlisis de las cuerdas vocales es
frecuente porque los msculos abductores son ms dbiles y por tanto
ms susceptibles que las fibras aductoras. La parlisis en posicin intermedia, a menudo llamada cadavrica, es intermedia entre la parlisis en
la lnea media y la de abduccin completa. La parlisis en posicin
paramediana est entre las de posiciones mediana e intermedia.
Sin importar el tipo de parlisis, es difcil predecir la posicin permanente de las cuerdas vocales a causa de lo siguiente:
a. Mantenimiento de la funcin de los msculos restantes
b. Fibrosis muscular
c. Tono del sistema autnomo
d. Fibrosis de la articulacin cricoaritenoidea
e. Tensin del cono elstico
La parlisis unilateral en la lnea media es la ms frecuente y es ms
comn del lado izquierdo que del derecho. La cuerda vocal paraltica
suele encontrarse por debajo de la cuerda vocal normal.
Valoracin diagnstica:
a. Interrogatorio y exploracin fsica detallados.
b. Inspeccin: la exploracin indirecta con espejo de la laringe es e 1 estndar ms actual para valorar esta regin. El fibroscopio flexible que
pasa a travs de la nariz y la nasofaringe o el telescopio rgido introducido a travs de la cavidad bucal proporciona una imagen ms
clara de los movimientos larngeos y permite un estudio prolongado
de la laringe durante la fonacin. Estos laringoscopios pueden adaptarse a una cmara de televisin, con lo que pueden obtenerse registros permanentes de la funcin larngea del paciente.
c. La laringostroboscopia complementa el estudio endoscpico de la
laringe.9-95100 La exploracin estroboscpica de la laringe la realiz
por vez primera Oertel en 1878. Con el uso de un disco rotatorio que
gira en sincrona con la frecuencia fonatoria del paciente, puede observarse la imagen de la laringe por laringoscopia indirecta en forma
-
33. LA LARINGE
905
"congelada". Los avances posteriores en el estroboscopio electrnico

mejoraron la utilidad diagnstica de esta tcnica.
Para realizar la exploracin estroboscpica debe anestesiarse la
mucosa nasal y de la cavidad bucal. Se coloca un micrfono de contacto en el cuello del paciente para determinar su frecuencia vocal
bsica. Esta frecuencia bsica se transmite electrnicamente a una
lmpara de xenn, que destella en forma intermitente un haz de luz
de la misma frecuencia. La luz estroboscpica proporciona al
laringologista la ilusin ptica de que las cuerdas vocales se mueven
en forma muy lenta o que inclusive se encuentran estticas, lo que
permite observar las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio. La
revisin puede hacerse utilizando los mtodos indirecto, fibroscpico
o telescpico. Es recomendable obtener siempre un registro en cinta
de video como referencia y para analizarlo en retrospectiva.
Las imgenes de la laringe se estudian a travs del registro de
video, con observaciones de la forma, la movilidad, el patrn de vibracin y el momento de cierre y abertura de las cuerdas vocales. Las
tcnicas de registro de velocidad videostroboscpica son muy tiles
para analizar los hallazgos del estudio e incluso parmetros como
simetra, periodicidad, cierre de la glotis, amplitud de la vibracin,
ondulacin de la mucosa y rigidez. 95
Tanto la exploracin con fibroscopia flexible como con instrumento telescpico rgido permiten una visualizacin excelente de las imgenes estroboscpicas. Las ventajas del fibroscopio flexible son: 1) puede documentarse el habla normal, 2) es posible examinar la regin
subgltica si el paciente est bien anestesiado y 3) se tolera mejor y
puede practicarse aun en adultos hipersensibles o nios que cooperan.
Las desventajas del fibroscopio son: 1) la imagen es ms oscura y de
menor resolucin y 2) puede ocurrir distorsin de la imagen porque el
fibroscopio se introduce en posicin lateral con respecto a la narina,
sobre todo en pacientes con desviacin del tabique nasal. El fibroscopio
Olympus ENF-L, que tiene un dimetro ms grande (4.4 mm), proporciona una mejor iluminacin y una imagen de mayor tamao.101
Las ventajas del telescopio rgido son: 1) las imgenes son de
mucho mejor calidad que las que se obtienen con el fibroscopio, con
coloracin y resolucin excelentes, y 2) la distorsin de la imagen es
mnima porque el dispositivo telescpico se introduce en la lnea
media. Las desventajas del dispositivo telescpico rgido consisten en
que 1) es ms difcil revisar al paciente con reflejo nauseoso o muy
sensible y 2) resulta imposible valorar el habla normal porque el examinador debe abatir la lengua.
Los otorrinolaringlogos interesados en padecimientos estructurales y funcionales de la laringe emplean cada vez ms la videostrobolaringoscopia y su uso para la valoracin de esta rea est en expansin. La videostrobolaringoscopia es de gran utilidad para la
valoracin precisa de la parlisis de las cuerdas vocales y puede ayudar a predecir el pronstico de la parlisis traqueal. Tambin es til
en el diagnstico de cnceres larngeos muy pequeos, cicatrices de
las cuerdas vocales, diferenciacin entre quistes y plipos larngeos, y
surco vocal.
906
OTORRINOLARINGOLOGA
d. Electromiografa. Con el paciente despierto bajo anestesia tpica el

EMG puede llevarse a cabo con electrodos con aguja en gancho a
travs de un abordaje externo. Esta tcnica proporciona informacin
muy precisa acerca de la funcin de los msculos intrnsecos ce la
laringe pero se requiere experiencia y mucha habilidad para coloar
dichos electrodos. Hirano y Ohala102 argumentan que puede realizarse sin afectar el habla y la articulacin normales, y que la actividad
muscular puede registrarse durante el habla normal. Aunque es muy
til para definir con exactitud la extensin de la parlisis del nervio
larngeo, an se considera una herramienta de investigacin en la
mayor parte de las instituciones.
e. Los estudios de laboratorio a considerar son los siguientes:
(1) Radiografas de trax.
(2) IRM o TC de trax y cuello para descartar lesiones en masa que
invaden o comprimen el NLR. La TC tambin puede necesitarse
para excluir erosin del agujero yugular.
(3) Biometra hemtica completa, examen general de orina.
(4) Estudio con bario.
(5) Gammagrama tiroideo.
(6) VDRL, FTA.
(7) Prueba de tolerancia a la glucosa.
(8) Puncin lumbar (PL).
(9) Niveles de anticuerpos de enfermedad de Lyme.
(10) Tasa de sedimentacin globular (TSG), nivel de complemento
(para descartar enfermedad vascular de la colgena).
(11) Nivel de enzima conversora de angiotensina (ECA) (se incrementa en 50 a 80% de los pacientes con sarcoidosis).
(12) Prueba de Mono spot (infeccin por el virus de Epstein-Barr).
(13) Concentracin de arsnico, plomo y mercurio en sangre.
f. Endoscopia. La endoscopia debe ser el ltimo paso en la valoracin
de la parlisis de las cuerdas vocales. Consiste en la exploracin de la
nasofaringe para descartar la presencia de una neoplasia y en
laringoplastia directa para palpar el aritenoides con objeto de diferenciar la parlisis de cuerdas vocales de la fijacin de la articulacin
cricoaritenoidea. La broncoscopia y la esofagoscopia son tiles para
excluir una lesin en masa o neoplasia oculta.
g. Los estudios radiolgicos tambin tienen valor para la deteccin y
evaluacin de la parlisis de las cuerdas vocales. Con parlisis del
NRL se informan cuatro hallazgos radiolgicos de importancia: 1) la
cuerda vocal adopta una forma triangular, 2) el ventrculo larngeo se
dilata, 3) el rea de corte transversal de la cuerda vocal est disminuida y 4) una lnea recta sustituye el acodamiento subgltico normal. La
TC larngea tambin es de utilidad para valorar la parlisis larngea.
Parlisis unilateral
La parlisis unilateral del vago o del NLR puede ser resultado de cualquiera de
lo siguiente:
1. Tumor en la glndula tiroides, el mediastino, el esfago o la laringe
33. LA LARINGE
907
2. Trauma quirrgico (ms comn en la tiroidectoma)

3. Compresin mediastnica (hipertrofia cardiaca, aneurisma artico, masas
mediastnicas y pulmonares)
4. Neuritis txica por influenza, alcohol, envenenamiento por plomo o arsnico
5. Enfermedades vasculares de la colgena
6. Sarcoidosis (diagnosticada de acuerdo con el nivel de ECA)
7. Enfermedad de Lyme (diagnosticada segn los niveles de anticuerpos)
8. Sfilis (FTA-ABS, VDRL)
9. Mononucleosis infecciosa
10. Neuropata diabtica
11. Lesin central (rara)
12. Desconocida (alrededor de 20%)
Sntomas
La ronquera suele ser el nico sntoma de parlisis larngea unilateral. Aun con
este sntoma la enfermedad suele desaparecer en forma gradual conforme el pliegue vocal sano se acerca a la lnea media. La debilidad del mecanismo de la to6
es equiparable al grado de ronquera.
Tratamiento
El tratamiento puede ser conservador (es decir, terapia de la voz) o quirrgico. El
quirrgico consiste en:
1. Inyeccin de las cuerdas vocales.103,104 La inyeccin intracordal la realiz por
primera vez Brunings en 1911.91 Este investigador utiliz la inyeccin de
parafina pero la tcnica cay en desuso porque produce granulomas.
Arnold,105 que utiliz una mezcla de tefln y glicerina, reaviv el empleo
de inyecciones de la cuerda vocal para el tratamiento de parlisis. En
gran medida gracias a este ltimo trabajo y al de Lewy106 la inyeccin de
tefln se convirti en el estndar de tratamiento de la ronquera secundaria a parlisis larngea unilateral, pero la formacin de granulomas constituye una de las complicaciones ms problemticas. El Gelfoam, la colgena entrecruzada de bovino y el tejido graso autgeno son otros
materiales que se utilizan para aumentar el tamao del pliegue vocal.107
En fecha ms reciente se describi el uso de colgena autloga que produce resultados comparables a la inyeccin de colgena bovina pero sin
el riesgo de reaccin de hipersensibilidad.104 La pasta de Gelfoam puede
inyectarse primero para determinar si el aumento de volumen de la cuerda vocal ser efectivo. Esta tcnica suele practicarse bajo anestesia local.
El tefln se inyecta con una jeringa de Brunings en las regiones posterior
y lateral de la cuerda vocal paraltica a lo largo de la cara lateral del
msculo tiroaritenoideo. La colgena debe inyectarse en el plano ms
superficial posible y en condiciones ideales hacia la profundidad de la
lmina propia. Las inyecciones ms profundas en el msculo conducen a
reabsorcin rpida. La inyeccin de tefln puede complicarse con la formacin de granuloma de tefln de la cuerda vocal.2. Medializacin mediante tiroplasia108-113 Isshiki populariz la tiroplastiacomo un medio para desplazar en direccin medial las cuerdas vocales
908
OTORRINOLARINGOLOGA
paralticas sin producir rotura de la superficie mucosa de la cuerda vocal.

Bajo anestesia local, se crea una ventana en el cartlago tiroides en la
mitad inferior del ala del tiroides (a nivel de la cuerda vocal) y se introduce un implante de silstic, que permite desplazar en direccin medial
el pliegue vocal paraltico. Es indispensable observar al mismo tiempo la
laringe con fibroscopio para definir el grado de desplazamiento medial.
Hay muchas modificaciones de la tcnica de Isshiki. En fecha reciente
Cummings propuso el uso de implantes de hidroxiapatita de diferentes
tamaos para este procedimiento. En la actualidad estn en investigacin. Las ventajas de la medializacin mediante tiroplastia consisten en:
1) posicionamiento preciso del pliegue vocal, 2) mantenimiento de la estructura de la cuerda vocal, 3) puede ser reversible y 4) se realiza bajo
anestesia local y la intervencin quirrgica es de corta duracin. Sus
desventajas comprenden: 1) es una tcnica abierta, 2) el edema o la hemorragia perioperatorios pueden comprometer la va respiratoria y 3) el
implante puede salirse de su sitio.
3. Aduccin aritenoidea. 114-115 Isshiki propuso la aduccin aritenoidea bajo
anestesia local como forma de disminuir la magnitud del espacio gltico
posterior, en especial cuando las cuerdas vocales yacen a diferentes nivels. Los procesos musculares del cartlago aritenoides deben identificar
se, para lo cual en ocasiones se requiere extirpar el cuerno inferior y el
borde posterior del cartlago tiroides. Se colocan suturas a travs di la
apfisis muscular y se pasan a travs del ala anterior del tiroides. La
traccin de estas suturas produce rotacin del aritenoides y aduccin del
pliegue vocal. Las suturas se aprietan una con otra una vez que la tensin
y el posicionamiento deseados se logran. La principal desventaja de esta
tcnica es la dificultad para su realizacin.
4. Reinervacin larngea. Las tcnicas de reinervacin ayudan a mejorar el
tono en reposo y el volumen de los msculos de la fonacin. La fomacin de un pedculo neuromuscular, como la dio a conocer Tucker, est
indicada en pacientes con parlisis unilateral con compromiso de los
nervios larngeos superior y recurrente, defectos en la porcin posterior
de la glotis de menos de 3 a 4 mm y pliegue vocal arqueado.116 El asa del
hipogloso se traza hacia el msculo homohioideo del cual se escinde un
bloque de 1 cm. En caso de parlisis unilateral se escinde una ventana del
cartlago tiroides y se colocan suturas en el pedculo neuromuscular dentro del msculo tiroaritenoideo. Una tcnica alternativa es la anastomosis
del asa cervical y el nervio larngeo recurrente propuesta por Crumley.117
El asa cervical se localiza medial al msculo esternocleidomastoideo y se
practica una anastomosis terminoterminal libre de tensin con suturas de
nylon 10-0 al nervio larngeo recurrente previamente identificado. A diferencia de la inyeccin o tiroplastia, en las que los resultados se obtienen
de inmediato, con esta tcnica pasan varios meses antes de que pueda
apreciarse el efecto.
Parlisis abductora bilateral
La parlisis abductora bilateral es la forma ms comn de parlisis motora bilateral y tiene gran importancia clnica. En la mayor parte de los casos se produce
por intervencin quirrgica de tiroides muy extensa, con lesin de ambos NLR.
33. LA LARINGE
909
La parlisis abductora bilateral de las cuerdas vocales se manifiesta por parlisis

de ambas cuerdas vocales cerca de la lnea media.
Sntomas
1. La destruccin o lesin de ambos NLR suele producir ronquera transitoria.
2. La debilidad de la voz casi siempre es de larga duracin.
3. El mecanismo de la tos tambin se debilita.
4. Conforme las cuerdas vocales se aproximan a la lnea media, la dificultad
respiratoria puede agravarse, lo que en ocasiones demanda el establecimiento inmediato de una va area adecuada.
Tratamiento
Debe realizarse traqueotoma en caso de dificultad respiratoria de evolucin rpida. El tratamiento a largo plazo de la enfermedad consiste en el desplazamiento lateral de una de las cuerdas vocales paralticas hasta una posicin que permita
retirar la traqueotoma y que no debilite en exceso la fuerza de la voz. Dejar una
hendidura gltica de 5 mm garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias,
pero puede debilitar la voz. Al parecer una longitud de 4 mm es la ideal para el
tratamiento de parlisis de la cuerda vocal que se encuentra en un nivel inferior
que la cuerda que no se desplaz hacia un lado. Se cuenta con tres tcnicas principales.
1. La aritenoidectoma endolarngea 118,119 fue descrita en 1948 por
Thornell118 como un abordaje a travs de la cavidad bucal para la
aritenoidectoma de lateralizacin de una o ambas cuerdas vocales. Una
contraindicacin para este procedimiento es la enfermedad cardiopulmonar grave, en cuyo caso la funcin respiratoria adecuada requiere mantener la permeabilidad normal de la glotis mediante una cnula de
traqueotoma. Esta tcnica se considera difcil; el uso de microscopio
quirrgico y lser de CO2 la facilitan. Ossoff y colaboradores establecieron la aritenoidectoma con endoscopio y lser para el tratamiento de la
parlisis bilateral de cuerdas vocales.
2. Aritenoidectoma extralarngea.
a. Abordaje posterior. King120 describi por vez primera el abordaje extralarngeo para resolver la obstruccin de las vas respiratorias y conservar la voz. En la actualidad la tcnica de Woodman o una modificacin de la misma es la tcnica quirrgica preferida para el
tratamiento de la obstruccin respiratoria secundaria a parlisis bilateral de las cuerdas vocales. Se secciona el cuerpo del aritenoides de la
apfisis vocal y se remueve. A continuacin se colocan suturas alrededor del cuerno inferior del cartlago tiroides en tanto que el cirujano,
mediante un laringoscopio, procura fijar la estructura para mantener
lateralizada la cuerda vocal 4 a 5 mm y en posicin hacia abajo 1 o 2
mm con respecto al nivel de la cuerda vocal del lado opuesto. Una
hendidura de 5 mm puede hacerse 4 mm ms bajo que la cuerda vocal
del lado contrario. La tasa de xito para la extubacin es de 75 a 95%.
910
OTORRINOLARINGOLOGA
b. Abordaje por tirotoma. Esta es la tcnica preferida por muchos

otorrinolaringlogos para el tratamiento de la parlisis bilateral
abductora de las cuerdas vocales. Permite observar de manera directa
el campo quirrgico y acomodar con precisin las cuerdas vocales.
3. Kashima describi la cordotoma transversa con rayo lser de CO2 como
un medio seguro y efectivo para aumentar la longitud de la abertura
gltica posterior con el fin de recuperar la permeabilidad de la va respiratoria y mantener muy cercanas las porciones anteriores de las cuerdas
vocales para garantizar la fonacin.121
4. Transposicin neuromuscular.
a. La tcnica de transposicin de los pedculos neuromusculares fue
descrita por Tucker.117 Las ventajas propuestas por Tucker son las siguientes:
(1) Permite recuperar la permeabilidad de las vas respiratorias sin
prdida de la voz.
(2) La funcionalidad se recupera en un lapso de 6 a 12 semanas.
(3) Permite la reinervacin selectiva de los msculos abductores, lo
que evita una modificacin cruzada o inadecuada de su funcion.
(4) Este procedimiento no interfiere con la posible reinervacin espontnea.
(5) La tcnica es ms fcil que la anastomosis de nervio. El procedimiento se basa en la premisa de que las tiras musculares son
msculos accesorios de la respiracin y se contraen durante la
inspiracin profunda.
b. Mediante la transposicin de pedculos neuromusculares dentro del
msculo cricoaritenoideo posterior se espera producir la contraccin
del msculo y que ello resulte en la abduccin de las cuerdas vocales
durante la inspiracin profunda.
c. La indicacin para este tipo de intervencin quirrgica es la parlisis
bilateral de las cuerdas vocales con obstruccin de las vas respiratorias. Las contraindicaciones para el procedimiento comprenden:
(1) Trauma o dficit neurolgico preexistente en el trayecto de la
rama del asa del hipogloso en relacin con el cinturn anterior de
los msculos omohioideos.
(2) Fijacin de las articulaciones cricoaritenoideas.
d. Se prefiere utilizar primero la tcnica de reinervacin para rehabiltar
la voz y si sta fracasa, inyeccin de tefln para mejorar los resultados, en especial cuando los pacientes dependen del uso de su voz
para realizar sus actividades cotidianas.
Parlisis del nervio larngeo superior
La parlisis del nervio larngeo superior suele ser secundaria a tiroidectoma o
laringectoma supragltica. Sus sntomas incluyen:
1. Disminucin de la fuerza de la voz.
2. Desviacin de la comisura posterior hacia el lado paraltico.
3. Arqueamiento, debilitamiento y localizacin ms inferior de la cuerda
vocal en el lado paraltico. Prueba de Guttman: la compresin frontal del
cartlago tiroides disminuye la voz en el paciente normal, en tanto que la
33. LA LARINGE
911
compresin lateral la aumenta. Con parlisis del msculo cricotiroideo

ocurre lo contrario.
Como regla general no se necesita tratamiento alguno, aunque la terapia de
la voz suele ser de utilidad. En algunos casos resulta benfica una intervencin
quirrgica para estrechar el espacio cricotiroideo cuando los sntomas son graves.
Arnold105 describi una tcnica de sutura del tiroides con el cartlago cricoides
para elevar el cartlago durante la fonacin.
Disfona3
Disfona displsica
La disfona displsica se refiere a la ronquera crnica secundaria a malformaciones estructurales de la laringe (asimetra de la laringe, membranas congnitas,
cuerdas vocales con surco).
Disfona habitual
1. Nodulos y plipos vocales: los plipos unilaterales pueden ocasionar
diferentes patrones de vibracin de ambas cuerdas vocales, lo que produce diplofona. La degeneracin polipoide de toda la cuerda vocal se conoce como edema de Reinke. La terapia del lenguaje y la extirpacin quirrgica (el lser de CO2es muy til en estos casos) son algunas de las formas
de tratamiento.
2. La laringitis hipertrfica crnica es el resultado final de la irritacin crnica de la laringe secundaria a uso excesivo de las cuerdas vocales, tabaquismo, abuso de alcohol, alergias u obstruccin nasal.
3. La disfona del pliegue ventricular o disfona ventricular 122 se debe al
funcionamiento anormal de las cuerdas vocales falsas durante la fonacin. Esta enfermedad puede ser la manifestacin final de disfona
hipercintica crnica secundaria a uso excesivo de las cuerdas vocales y
tambin se presenta en algunos casos de parlisis larngea y enfermedades del sistema nervioso central.
Disfona psicgena de origen emocional

1. Disfona psicgena hipercintica e hipocintica.
2. Disfona espasmdica.
Disfona endocrina
1. Enfermedades gonadales: voz eunucoide, laringopata del embarazo.
2. Trastornos de la tiroides y paratiroides: cretinismo, mixedema, hipertiroidismo, desequilibrios del calcio que afectan los msculos del habla.
3. Enfermedades suprarrenales: enfermedad de Addison que conduce a
afona progresiva secundaria a debilitamiento muscular; hiperfunciona-
912
OTORRINOLARINGOLOGA
miento de la corteza suprarrenal que conduce a virilizacin de la voz,

sobre todo en las mujeres.
4. Enfermedades hipofisarias: acromegalia que ocasiona virilizacin de la
voz; hipogonadismo hipofisario que causa voz eunucoide y enanismo.
Disfona paraltica
Vase "Parlisis de la laringe", en la pgina 903.
Disfona disrtrca de origen central

La disfona disrtrica puede deberse a parlisis cerebral, parkinsonismo, corea,
esclerosis mltiple, padecimientos cerebelosos o parlisis del bulbo raqudeo.
Disfona mioptica por enfermedades musculares

La disfona mioptica puede ser secundaria a parlisis del msculo esternotiroideo por lesin del asa del hipogloso y miastenia grave seudoparaltica.
Disfona traumtica despus de lesin de la laringe

Los hematomas, las lesiones articulares y las lesiones de los msculos extrnsecos
de la laringe son causas de disfona traumtica.
Disfona espasmdica
La disfona espasmdica es una enfermedad leve de las cuerdas vocales que se
caracteriza por ataques episdicos de dificultad para movilizar este rgano ( tartamudeo larngeo) y se relaciona con aumento de la tensin de todo el sistema de
fonacin. Las caractersticas de la voz en esta enfermedad son las siguientes:
tartamudeo gltico, ronquera, voz con mltiples tonos y disminucin del volumen. Las caractersticas secundarias vinculadas con la enfermedad incluyen gesticulaciones y movimientos del cuello, fatiga de los msculos del trax, contracciones involuntarias (tipo tick) de la porcin superior del trax y la cara, y
eritema facial. Suele iniciar tras un periodo de estrs en adultos y no tiene preferencia por alguno de los sexos. Su causa se desconoce, pero se cree que es una
manifestacin vocal de la conducta psiconeurtica. Otros expertos consideran
que es secundaria a una enfermedad propioceptiva de la laringe o lesin del
sistema nervioso central.
Los hallazgos larngeos son los de la hiperaduccin de las cuerdas vocales en
los pacientes que intentan llevar a cabo la fonacin contra la glotis cerrada.
Las modalidades teraputicas son:
1. Psicoterapia y terapia del lenguaje que en general tienen resultados muy
pobres tras largos periodos de intervencin.
2. El tratamiento quirrgico propuesto por Dedo24 consiste en el corte deliberado del NLR para evitar la hiperaduccin de las cuerdas vocales. Se
llev a cabo despus de observar que la parlisis temporal con lidocana
produce una importante mejora de la calidad de la voz. El corte del NLR
en la disfona espasmdica facilita y mejora la calidad de la fonacin al
33. LA LARINGE
913
tiempo que disminuye o elimina las gesticulaciones y los movimientos

del cuello en la mayor parte de los casos. Algunos investigadores recomiendan el machacamiento del NLR en lugar de su corte para evitar la
parlisis total de la zona.123 Otros prefieren el corte selectivo de la rama
aductora del NRL.124
3. Un estudio125 mostr una alta tasa de recurrencia de los sntomas de disfona espasmdica (39%) al cabo de 1.5 aos del corte del NLR. Este
problema casi siempre puede tratarse mediante parlisis deliberada del
nervio larngeo superior ipsolateral.
4. Blitzer y colaboradores126 informaron resultados exitosos con la aplicacin de toxina botulnica (BOTOX) para el tratamiento de la disfona espasmdica. Estos investigadores trataron a ms de 100 pacientes con distona que incluyeron cinco con distona larngea. Todos los pacientes con
distona larngea mejoraron de manera notable despus de 48 a 72 h; el
efecto benfico tras cada periodo de inyeccin persisti de tres a nueve
meses. La inyeccin de BOTOX puede efectuarse con el paciente despierto y en forma ambulatoria. El grado de debilidad deseado puede lograrse
mediante tratamiento bilateral y ajuste de la dosis. Miller,127 Ludlow128 y
sus colaboradores tambin informaron buenos resultados con el uso de
BOTOX para tratar la disfona espasmdica.
Aspiracin intratable
La aspiracin intratable se debe a prdida de la funcin protectora de la laringe
que se observa en la lesin grave del tallo cerebral o de los pares craneales IX, X
y XII. La neumona por aspiracin puede ser muy daina y causar la muerte en
pacientes con otros padecimientos crnicos no mortales, a menudo de tipo neurolgico. Se han propuesto diferentes tcnicas tanto quirrgicas como no quirrgicas para prevenir esta peligrosa enfermedad.
1. Tcnicas no quirrgicas
a. Colocacin de sonda nasogstrica junto con alimentacin parenteral
para satisfacer de manera temporal los requerimientos nutricionales.
El uso a largo plazo de la sonda puede causar rinosinusitis, lcera de
la cara posterior del cricoides y condritis larngea.
2. Tcnicas quirrgicas
a. Cnula de traqueotoma con globo para alivio temporal de la aspiracin. Las cnulas con globo que se utilizan por periodos largos pueden complicarse con infeccin del estoma, estenosis traqueal, lcera
esofgica y fstula del tronco arterial braquioceflico. La traqueostoma puede predisponer a aspiracin de la siguiente manera:
(1) La traqueotoma interfiere con la capacidad de la laringe para
desplazarse hacia adelante durante la deglucin.
(2) La cnula de traqueotoma es un cuerpo extrao que promueve la
formacin de costras y la acumulacin de secreciones.
(3) La traqueotoma compromete el mecanismo normal de la tos.
(4) La traqueotoma altera los reflejos normales de la laringe, como el
de aduccin de las cuerdas vocales durante la deglucin.
(5) La cnula de traqueotoma con globo puede comprimir el esfago
y obstaculizar el transporte del bolo alimenticio.
914
OTORRINOLARINGOLOGA
Por otro lado, la traqueotoma facilita la limpieza pulmonar y los

cuidados de enfermera de estos pacientes.129
b. Aumento de volumen de las cuerdas vocales mediante inyeccin de
tefln (en casos de parlisis unilateral de las cuerdas vocales).
c. Miotoma cricofarngea para facilitar el paso de los alimentos y disminuir la estasis de secreciones (en casos de espasmo cricofarngeo,
que puede documentarse mediante las alteraciones en el estudio contrastado con bario).
d. Seccin bilateral de la cuerda del tmpano y del nervio timpnico
para disminuir la produccin de saliva.
e. Gastrostoma (se tolera mejor que el uso prolongado de sonda nasogstrica).
f. Separacin de la laringe y la trquea mediante la creacin de un
traqueostoma y cierre de la laringe a nivel del primer anillo traqueal.126
g. Uso de colgajo epigltico en los aritenoides.130
h. Tcnica de derivacin de Linderman con anastomosis traqueoesofgica y formacin de un traqueotoma;127,128 con esta tcnica, la saliva y
los alimentos aspirados se desvan hacia el esfago. Este procedimiento puede ser reversible.
i. Tcnica de cierre gltico de Montgomery.131 Las cuerdas vocales se
suturan a travs de una fisura en la laringe, un procedimiento tericamente reversible. Sasaki y colaboradores describieron una tcnica
modificada de cierre larngeo.132
j. Laringectoma total.
RECUPERACIN DE LA VOZ DESPUS DE LARINGECTOMA
Vanse las referencias para una explicacin ms detallada.133-135
En 1931 Guttman describi una tcnica para recuperar la voz en diferentes
pacientes. Propuso crear una fstula entre la trquea y la faringe con el uso de una
aguja de electrocauterio. A partir de entonces se han propuesto diversas tcnicas
de recuperacin quirrgica de la voz despus de laringectoma, incluso
laringoplastia de Asai,136 colocacin de prtesis para derivacin del aire y el procedimiento de seudoglotis.137138
En 1980 Singer y Blom134 describieron una tcnica de recuperacin de la voz
que consiste en crear una fstula entre la porcin superior del estoma traqueal y
la cnula. Se introduce un dispositivo elstico de silicn en la fstula para mantener su permeabilidad y permitir la salida del aire de la trquea hacia la hipofaringe sin aspiracin. En 1981 publicaron su experiencia con 129 pacientes, 88% de
los cuales recuper la voz.135 Sealaron que la voz esofgica depende en gran
medida de la funcin residual del msculo constrictor de la faringe. El corte
selectivo de estos msculos mejora la recuperacin de la voz en la mayor parte de
los casos de falla del habla esofgica. Los candidatos para la puncin traquee esofgica de Singer y Blom incluyen a cualquier individuo motivado que, despus
de laringectoma total, no logra el entrenamiento para el habla esofgica. Durante
la valoracin preoperatoria es importante asegurar que exista un traqueostoma
de tamao adecuado, as como que la luz faringoesofgica est permeable. El
antecedente de radioterapia o faringectoma parcial o total no es una contraindi-
33. LA LARINGE
915
cacin. Las complicaciones posoperatorias incluyen hemorragia y formacin de

costra alrededor del sitio de la fstula, escape de saliva (sobre todo en pacientes
sometidos a radioterapia), dolor secundario a colocacin inadecuada de la prtesis e incapacidad para lograr el habla por ser de muy bajo volumen o poco fluida.
Las prtesis traqueoesofgicas de segunda generacin mejoraron la tasa de
xito de este procedimiento. Evitan la necesidad de cambiar a diario la prtesis y
ofrecen menos resistencia al paso del aire. Adems de la prtesis de Blom-Singer,
en la actualidad se cuenta con otros aparatos como el botn de Panje, la prtesis
de Henley-Cohn y la prtesis de voz de Blaise-Rapheal diseada por KJ Lee. Se
encuentran en desarrollo vlvulas externas que hacen innecesario tapar el estoma
con el pulgar o algn otro dedo durante el habla. A pesar de algunos problemas
intraoperatorios menores, en la actualidad este procedimiento parece ser el de
eleccin para la recuperacin de la voz despus de laringectoma total.
TRAQUEOTOMIA
La traqueotoma se practica con el fin de abrir temporalmente la trquea. La
traqueotoma, en la que la trquea se deriva hacia la piel y se sutura en ese sitio,
es una manera de obtener una abertura permanente.
La traqueotoma est indicada en dos tipos de pacientes:
1. Los que no tienen obstruccin en o por arriba del nivel de la laringe
(obstruccin mecnica).
2. Los que no presentan obstruccin de la va respiratoria pero que puede
originarse por la acumulacin de secreciones (obstruccin por secreciones).
La traqueotoma se utiliza cada vez en este segundo grupo de pacientes.
Puede necesitarse la traqueotoma electiva cuando se anticipan problemas
respiratorios posoperatorios en pacientes que se sometieron a intervencin quirrgica mayor de cabeza y cuello o trax, o en individuos con insuficiencia pulmonar crnica. La traqueotoma teraputica est indicada en cualquier paciente
con insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilacin alveolar con objeto de
evitar la obstruccin, eliminar las secreciones o facilitar el uso de ventilacin
mecnica.
Las manifestaciones clnicas de obstruccin de las vas respiratorias superiores comprenden las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Retraccin (suprasternal, supraclavicular, intercostal)

Estridor inspiratorio
Inquietud, aprensin, desorientacin que conduce a coma
Aumento de las frecuencias del pulso y respiratoria
Palidez (signo temprano) y cianosis (signo tardo de gran peligro)
Fatiga por los esfuerzos excesivos para respirar a causa de obstruccin de
las vas respiratorias
La fatiga del paciente no debe considerarse un signo de mejora, sino ms

bien de peligro. Es un error esperar hasta la aparicin de los signos tardos de
obstruccin antes de realizar traqueotoma. El tiempo para efectuar la operacin
916
OTORRINOLARINGOLOGA
es el momento en que por vez primera se considera necesaria. La manipulacin

quirrgica a menudo ocasiona paro cardiaco en los pacientes hipoxmicos.
Funciones de la traqueotoma
La traqueotoma tiene otras importantes funciones adems de derivar la obstruccin de las vas respiratorias superiores:
1. Disminuir la magnitud del espacio muerto en el rbol traqueobronquial,
por lo general 70 a 100 mi. La reduccin del espacio muerto puede variar
de 10 a 50% de acuerdo con el espacio muerto fisiolgico del paciente.
2. Reducir la resistencia al paso del aire, lo que a su vez disminuye la fuerza
necesaria para desplazarlo. Esto resulta en incremento de la distenslibilidad total y hace ms efectiva la ventilacin alveolar siempre y cuando la
abertura de la traqueotoma sea lo suficientemente grande.
3. Proteccin contra la aspiracin.
4. Favorece la deglucin sin reflejo de apnea, que es importante en pa dentes con problemas respiratorios.
5. Proporciona un acceso a la trquea para la limpieza.
6. Constituye una va para administrar medicamentos y humectar el rbol
traqueobronquial con o sin presin positiva intermitente.
7. Disminucin de la potencia del reflejo tusgeno, lo que evita el desplazamiento perifrico de secreciones por la alta presin intratorcica negativa
relacionada con la fase inspiratoria del reflejo tusgeno normal.
Traqueotoma en lactantes y nios
La traqueotoma est indicada en todo lactante o nio139-141 tras la insercin ce un
broncoscopio, una cnula endotraqueal u otro dispositivo similar para mantener
la permeabilidad de la va respiratoria y dar rigidez a la trquea. Esta actitud
convierte una traqueotoma de urgencia en una de tipo estable. En estos pacientes
es fcil efectuar la diseccin demasiado profunda y a los lados de la trquea, lo
que puede daar el nervio larngeo recurrente, la arteria cartida primitiva, la
punta de la pleura o el esfago cervical. Debe tenerse cuidado cuando se incide
la pared de la trquea para evitar introducir la cnula en una situacin demasiado profunda y desgarrar la pared posterior. Puede tenerse acceso a la porcin
lateral de la trquea si se gira o mueve la cabeza del nio. El broncoscopio la
cnula endotraqueal ayudan a disminuir estas complicaciones.140 En pacientes
peditricos puede practicarse cricotiroidotoma con aguja para el tratamiento
urgente de la obstruccin de las vas respiratorias.
Indicaciones de la traqueotoma
1. Obstruccin mecnica
a. Tumores obstructivos que comprometen la laringe, la faringe, la porcin superior de la trquea y el esfago, y las glndulas tiroide;
(1) En etapa avanzada
(2) Edema secundario a radioterapia
(3) Como coadyuvante a la intervencin quirrgica
33. LA LARINGE
917
b. Inflamacin de la laringe, la trquea, la lengua y la faringe

(1) Epiglotitis aguda
(2) Crup viral
(3) Angina de Ludwig
c. Malformaciones congnitas que obstruyen la laringe o la trquea
(1) Membranas o atresia larngeas
(2) Malformaciones traqueosofgicas
d. Trauma de la laringe y la trquea
(1) Dao al cartlago y los tejidos blandos de la regin
(2) Inhalacin de humo o gases (quemaduras)
e. Trauma maxilofacial con lesin extensiva a hueso y tejidos blandos
(1) LeFort II y III, fracturas mltiples de la mandbula y el maxilar
(2) Hemorragia
(3) Como coadyuvante a la intervencin quirrgica
f. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales
g. Cuerpos extraos
h. Sndrome de apnea del sueo
2. Obstruccin por secreciones
a. Retencin de secreciones y reflejo de la tos inadecuado
(1) Intervencin quirrgica torcica y abdominal
(2) Bronconeumona
(3) Quemaduras de cara, cuello y rbol respiratorio
(4) Enfermedades que producen coma (p. ej., diabetes mellitus, uremia, septicemia e insuficiencia heptica)
b. Hipoventilacin alveolar
(1) Intoxicacin farmacolgica y envenenamiento
(2) Trax inestable, fracturas costales, enfisema quirrgico
(3) Parlisis de la pared del trax
(4) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (enfisema, bronquitis
crnica, atelectasias, bronquiectasias y asma)
c. Acumulacin de secreciones e hipoventilacin alveolar
(1) Padecimiento de SNC (p. ej., accidente vascular cerebral, encefalitis, sndrome de Guillain-Barr, poliomielitis y ttanos)
(2) Eclampsia
(3) Traumas craneoenceflico y torcico intensos
(4) Coma despus de neurociruga
(5) Embolia grasa y gaseosa
(6) Diferentes padecimientos de los mencionados en los puntos a y b
pueden incluir tanto hipoventilacin alveolar como acumulacin
de secreciones
Consideraciones posoperatorias
1. Las radiografas de trax (AP y lateral) tomadas en el posoperatorio inmediato son importantes para verificar la longitud y la posicin de la cnula de traqueotoma, y para descartar complicaciones como neumodiastino
o neumotorax.
2. La cnula interna de la traqueotoma debe retirarse y limpiarse cada 1 a
2 h durante los primeros dos a tres das para prevenir obstruccin por
tapones mucosos. Esto tiene especial importancia en los lactantes.
918
OTORRINOLARINGOLOGA
3. La cnula de traqueotoma en una traqueotoma reciente se deja en su

sitio de dos a cinco das antes de cambiarse. Durante este tiempo se garantiza una va permeable permanente y se disminuye el riesgo de no
poder colocar de nuevo la cnula. El cambio de la cnula antes de ese
tiempo puede originar el cierre de la abertura de la trquea y la muerte.
4. La cuerda alrededor del cuello nunca debe retirarse "por comodidad''. La
cnula puede deslizarse fuera de la herida de la traqueotoma reciente.
5. Debe aspirarse con frecuencia, en especial durante los primeros das despus de practicar la traqueotoma a causa del incremento de la produccin de secreciones por el rbol traqueobronquial secundario a irritacin
traqueal.
6. La traqueotoma no debe dejarse ms tiempo del necesario, en espacial
en los nios. Se intenta retirarla tan pronto como sea posible con el fin de
disminuir la incidencia de complicaciones como traqueobronquitis, lceras de la trquea, estenosis traqueal, traqueomalacia y fstula trqueocutnea persistente.
Complicaciones
Las complicaciones de la traqueotoma 140,142-149 pueden resumirse en las siguientes:
1. Complicaciones inmediatas
a. Apnea
b. Hemorragia
c. Neumotorax y neumomediastino
d. Enfisema subcutneo
e. Posicin incorrecta de la cnula
f. Fstula traqueoesofgica
g. Parlisis del nervio larngeo recurrente
h. Traqueotoma alta (lesin del cartlago cricoides)
i. Aerofagia j. Aspiracin de contenido gstrico
2. Complicaciones tardas
a. Hemorragia tarda (erosin del tronco braquioceflico)
b. Fstula traqueoesofgica (despus de extubacin)
c. Fstula traqueocutnea
d. Desplazamiento u obstruccin de la cnula y el globo
e. Atelectasia e infeccin pulmonar
f. Traqueomalacia
g. Disfagia
h. Dificultad para extubar
i. Problemas con la formacin de cicatrices en el cuello
j. Estenosis traqueal
Apnea
Cuando la traqueotoma se realiza en un paciente con antecedentes de hipoxia
crnica, se corre el riesgo de que el paciente respire una o dos veces con norma-
33. LA LARINGE
919
lidad tras el procedimiento y luego se torne sbitamente apneico. Este fenmeno

se debe a desnervacin fisiolgica de los quimiorreceptores perifricos por el
aumento sbito de la PO2; an ms, puesto que la hipoxia es el principal estmulo
para la respiracin en estos pacientes, se producir apnea. Es necesario brindar
apoyo respiratorio en tanto se elimina suficiente CO2 para permitir la recuperacin de la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales. El paciente no debe
dejarse sin atencin despus de una traqueotoma de urgencia.
Hemorragia
Puede ocurrir si no se asegura la hemostasia durante la operacin.
Neumotorax
Puede deberse a lesin de la cpula de la pleura, que surge hacia el cuello en
lactantes y nios pequeos, y puede lesionarse durante la intervencin quirrgica. Suele ocurrir cuando la traqueotoma se realiza sin antes garantizar la permeabilidad de las vas respiratorias con un broncoscopio o una cnula endotraqueal.
Neumomediastino
Puede ocasionarlo la succin de aire a travs de la herida en el nio con obstruccin grave y movimientos respiratorios muy intensos o ser resultado de un reflejo
tusgeno muy intenso, que impulsa con fuerza el aire hacia los planos profundos
de los tejidos del cuello y lo diseca hacia el mediastino. Si hay rotura de la pleura
parietal, ocurrir neumotorax. El neumomediastino puede requerir tratamiento
no quirrgico, pero el neumotorax a menudo demanda la colocacin de una sonda pleural con sello de agua.
Colocacin incorrecta de la cnula
La cnula en posicin incorrecta es una complicacin frecuente. La seleccin cuidadosa de la cnula ms apropiada antes de la operacin seguida de valoracin
radiogrfica posoperatoria previenen esta complicacin. Las cnulas de longitud
excesiva pueden desplazar la pared anterior de la trquea o de la carina y causar
obstruccin parcial de la trquea, as como lcera y posible rotura del tronco
braquioceflico. La cnula tambin puede estar desplazada hacia uno de los
bronquios, lo que resulta en atelectasia del pulmn del lado opuesto. La colocacin de una cnula demasiado corta predispone al desplazamiento de la misma
fuera de la trquea, en especial cuando el cuello se flexiona en individuos obesos
o nios pequeos.
Fstula traqueoesofgica
La fstula traqueoesofgica resulta de penetracin a travs de la cara posterior
muscular de la trquea hacia el esfago o abordaje de la trquea de un lado a otro.
Rara vez ocurre lesin del nervio larngeo recurrente. Estas complicaciones se
evitan mediante un corte en la lnea media del cuello y la introduccin de una
cnula endotraqueal rgida para mantener la permeabilidad de la va respiratoria.
920
OTORRINOLARINGOLOGA
Aerofagia
La aerofagia148 se observa con mayor frecuencia en lactantes y nios pequeos, y
debe reconocerse como una causa de disnea persistente. El tratamiento consiste
en la descompresin con sonda nasogstrica del aire deglutido. Se conocen informes de muerte de lactantes por aerofagia con compromiso respiratorio.
Hemorragia tarda
La hemorragia tarda142149150 se debe con mayor frecuencia a erosin de los vasos de
mayor calibre por necrosis secundaria a compresin por el globo y en ocasiones
por la misma punta de la cnula de traqueotoma. Cualquier hemorragia que se
presente cuatro a cinco das despus de la intervencin quirrgica debe tratarse en forma acuciosa e inmediata porque es posible que se deba a lesin previa de
algn vaso de calibre importante. La arteria tronco braquioceflico es el vaso que
se lesiona ms a menudo141 pero tambin pueden afectarse la cartida primitiva,
las arterias tiroideas superior e inferior, el cayado artico y en ocasiones la tronco
venoso braquioceflico.
Mathog y colaboradores146 propusieron algunas medidas preventivas: 1) hacer una incisin adecuada en la piel que permita la visualizacin o palpacin de
vasos anormales; 2) evitar la traqueotoma "baja" (es decir, con mnima extensin
de la cabeza, traccin ligera con un gancho traqueal y colocacin del estoma entre
el segundo y tercer anillos traqueales); 3) eliminar todo tipo de cnulas metlicas
con el uso de aquellas de plstico o silicn sin globo y gua radiogrfica para
verificar su posicin y longitud, y 4) mantener una elevada humectacin y manejo asptico de la traqueotoma.
Fstula traqueoesofgica de aparicin tarda
La aparicin tarda de una fstula traqueoesofgica suele producir la muerte y se
debe a necrosis por presin grave secundaria a insuflacin excesiva del globo o a
la mala posicin de punta de la cnula que erosiona la pared posterior ele la
trquea o la pared anterior del esfago. La aspiracin a travs de la fstula produce neumonitis grave.
Extubacin difcil
La dificultad para extubar es una complicacin frecuente en los nios. La cnula
de traqueotoma debe retirarse despus de 8 a 10 das (o antes) siempre quo sea
posible. Cuando no es as, la extubacin se torna difcil porque 1) el nio se acostumbra a la menor resistencia y el menor esfuerzo respiratorio (la traqueotoma
disminuye el espacio muerto); 2) el nio olvida el reflejo apneico durante la deglucin y 3) puede aparecer colapso traqueal.
Cicatriz cervical
El uso de incisiones cutneas verticales es la causa ms frecuente de formacin de
cicatrices anormales. La duracin de la traqueotoma es otro factor importan) e en
la cicatrizacin, que puede reducirse si se retira con prontitud la cnula. La correccin de las contracturas verticales y las cicatrices de gran tamao requiere
plastia en Z.
33. LA LARINGE
921
Estenosis traqueal
La estenosis de la laringe suele ser consecuencia de lesin y pericondritis del
cartlago cricoides, el nico tejido de sostn circular de la trquea. La estenosis de
la trquea es ms comn en los nios y se cree que se debe a excisin del cartlago
a travs de la pared anterior de la trquea. Pueden aparecer granulaciones de
gran tamao en la pared anterior de la trquea que retrasan la epitelizacin cuando hay un defecto de gran tamao en la pared anterior de la trquea y es posible
que esto cause obstruccin y hemorragia.
Estenosis subgltica
La estenosis subgltica secundaria a traqueotoma puede relacionarse con contaminacin bacteriana del estoma traqueal. Por tanto el intento de controlar la contaminacin del estoma con antibiticos tpicos, sistmicos o ambos puede ayudar
a prevenir la infeccin de la herida que conduce a la aparicin de grandes cicatrices y estenosis.151
Intubacin endotraqueal
La intubacin nasotraqueal se recomienda para el tratamiento de la epiglotitis
aguda. Se utiliza una cnula de cloruro de polivinilo liso de un calibre ligeramente menor que el que corresponda a la edad del paciente. Tras la intubacin se
coloca al nio bajo humectacin fra y oxgeno con casco ceflico o tienda. La
cnula se tolera bien. La duracin de la intubacin suele ser de 24 a 48 h. Como
la mayora de los nios con epiglotitis aguda debe intubarse para someterse a la
traqueotoma y puesto que el periodo de mayor gravedad de la obstruccin de las
vas respiratorias es de 48 h, la intubacin nasotraqueal puede ser preferible a la
traqueotoma aguda en nios muy enfermos.16 Sin embargo, para quienes atienden este tipo de casos en forma ocasional es ms seguro realizar una traqueotoma evaluada con el tiempo. La intubacin endotraqueal slo deben realizarla
anestesilogos y otorrinolaringlogos con experiencia.
En la actualidad se observa un inters renovado en la intubacin endotraqueal prolongada.152 Los estudios de necropsia muestran lo siguiente:
1. El dao total y la presencia de lceras de la laringe despus de intubacin
endotraqueal tienen una relacin estadsticamente significativa con la
duracin de la intubacin pero no con la edad ni el sexo del paciente.
2. Las lceras ms importantes se limitan a la mitad posterior de la laringe
y las caras anterior y lateral de la trquea entre el tercero y dcimo anillos
traqueales.
3. La intubacin de ms de 48 h de duracin se relaciona con mayor ulceracin larngea, gravedad creciente de la pericondritis de la apfisis vocal
e infecciones bacterianas frecuentes.
4. La intubacin durante 96 h o ms se vincula con importante dao de los
procesos vocales y la subglotis as como mayor incidencia de lcera del
pliegue vocal inferior.
5. El dao de la trquea en pacientes sometidos a mltiples intubaciones o
extubacin antes de la muerte es similar al de los pacientes intubados en
forma continua, pero la inflamacin es mucho ms diseminada y profunda.
6. La intubacin bucotraqueal de adultos durante ms de 96 h puede ocasionar lesiones permanentes.
922
OTORRINOLARINGOLOGA
Las causas de ventilacin inadecuada con intubacin incluyen:

1.
2.
3.
4.
Obstruccin por un tapn de moco

Herniacin del globo ms halla del extremo de la cnula
Obstruccin de la luz por colapso de la punta biselada de la cnula
Alojamiento de la abertura del extremo biselado de la cnula contra la
pared de la trquea de manera que se obstruye su luz
5. Torsin del extremo proximal sin reforzamiento de la cnula en el sitio de
unin con el adaptador
6. Colapso de la luz de la cnula endotraqueal al inflar el globo153
Traqueotoma y funcin larngea

La traqueotoma de larga duracin puede ocasionar aspiracin por debilitamiento y descoordinacin de la respuesta refleja aductora como resultado de alteraciones de las neuronas motoras aductoras de la mdula espinal.8,154 La evidencia
experimental muestra que la actividad abductora fsica en los msculos cricoaritenoideos posteriores disminuye conforme la resistencia a la ventilacin se reduce. Cuando el flujo de aire se deriva a travs de una traqueotoma, la actividad
abductora no slo disminuye en forma gradual sino que desaparece por completo. Entre mayor sea la duracin de la disminucin de la resistencia a la ven ilacin, ms difcil ser recuperar la funcin abductora una vez que se perdi, liste
hecho ayuda a explicar la dificultad que se encuentra en la extubacin d; la
traqueotoma cuando la actividad abductora larngea desapareci como resultado de la ausencia de abduccin fsica inspiratoria.
Integridad neurolgica de la laringe antes de traqueotoma

Las cuerdas vocales se abducen y elongan durante la inspiracin como resultado
de la activacin del msculo cricoaritenoideo posterior (CAP) (lo que da lugar a
abduccin) y del msculo cricotiroideo (CT)(que produce elongacin). Durante la
espiracin las cuerdas vocales se cierran en posicin medial (msculo CT en
aduccin).
Integridad neurolgica de la laringe despus de traqueotoma

Las cuerdas vocales se mantienen en posicin intermedia en ambas fases del ciclo
respiratorio. La disminucin de la resistencia al paso del aire que la traqueotoma
produce suprime la actividad fisiolgica de los msculos CAP y CT. Por tanto, la
traqueotoma ocasiona desplazamiento lateral de la cuerda vocal paraltica (en
la parlisis vagal aguda inferior o del NLR), que debe considerarse cuando se
determine el sitio neuroanatmico de la lesin.
LSERES EN LA CIRUGA LARNGEA

Cuatro tipos de lseres pueden utilizarse para la intervencin quirrgica de la
laringe: 1) el lser de CO2, 2) el lser de argn, 3) el lser Nd:YAG y 4)el lser
de fosfato potsico de titanilo (KTP-532). El lser de CO2 tiene la longitud de
33. LA LARINGE
923
onda que ms se utiliza en la laringe en tanto que el lser de KTP-532 es la

adicin ms reciente en la ciruga de la laringe con lser.42,97,155-163
Lser de dixido de carbono
El lser de CO2, que emite un haz de luz invisible de 10.6 m, es absorbido por
el vidrio y el agua, y reflejado por los espejos y las sustancias metlicas. Dado que
el haz de lser de CO2 es invisible, el cirujano utiliza un haz auxiliar (un punto
rojo o verde) para dirigir el lser. Es imperativo asegurar que el haz auxiliar se
alinee perfectamente con el del lser antes de utilizarlo. Tambin es importante
que el cirujano use lentes protectores cada vez que aplique el lser de CO2 con el
fin de que el vidrio absorba el rayo lser que se dirige en posicin incorrecta y no
lastime los ojos. Los lentes de contacto o de acrlico no brindan proteccin suficiente.51-156,159
Por su longitud de onda especfica y la coherencia del haz, el lser de CO2
evapora los tejidos con mucha precisin y evita la quemadura de los tejidos circundantes; por ello, se utiliza con mucha frecuencia para microciruga larngea.
Una desventaja importante del lser de CO2 consiste en que no puede transmitirse a travs de fibra ptica. Una desventaja relativa es que casi todos los sistemas
de administracin de lser slo pueden producir un punto de cuando menos 700
m a la distancia focal habitual de 400 mm que se utiliza durante la microciruga
con lser de la laringe. Sin embargo, el sistema de administracin Ultraspot permite un tamao del punto de incidencia del haz del lser de 200 m a la distancia
focal de 400 mm.156
La longitud de onda del lser de CO2 de 10.6 m es ideal para la remocin
quirrgica de los tejidos por cuatro razones:
1. Lo absorben muy bien todos los slidos (excepto los metales y ciertos
compuestos metlicos) y los lquidos, en especial el agua, que es el principal componente de la mayor parte de las clulas vivas. En el agua casi
toda la energa radiante se absorbe con una profundidad de 100 m a
partir de la superficie irradiada.
2. No tiene importante dispersin lateral respecto al punto al que se dirige
el haz.
3. Su absorcin no depende de la coloracin de los tejidos.
4. Cuando se desenfoca de manera deliberada puede utilizarse para coagular sangre y sellar pequeos vasos en los tejidos vascularizados sin evaporacin de clulas.
Lser de argn
El lser de argn, a diferencia del lser de CO2, tiene un haz visible de 0.5 m de
longitud de onda en el espectro azul-verde. Slo lo absorbe el color rojo y se
transmite a travs del agua, el vidrio y cualquier tejido que no tenga coloracin
roja. Por esta razn los lentes ordinarios no confieren una proteccin adecuada
cuando se utiliza el lser de argn; el haz del lser de argn puede atravesar los
lentes ordinarios y llegar a los ojos, donde es ms probable que dae la retina. Por
ello el lser de argn se utiliza para tratar las hemorragias retinianas; el lser de
argn pasa sin producir dao alguno sobre la cornea de coloracin transparente
y slo la retina lo absorbe gracias a su pigmentacin rojiza. En consecuencia de-
924
OTORRINOLARINGOLOGA
ben utilizarse lentes de color mbar cada vez que se realice un procedimiento con
este dispositivo porque estos lentes pueden absorber el lser y de esta manen se
evita que atraviesen y daen los ojos.159
A diferencia del lser de CO2, el vidrio no absorbe el lser de argn y por tanto
puede transmitirse a travs de cables de fibra ptica. Esto resulta ventajoso para
el cirujano porque hace innecesario el brazo articulado indispensable para aplicar
el lser de CO2. La desventaja consiste en que el lser de argn opera sobre una
fuente de poder de 200 voltios y un sistema de enfriamiento abierto que requieren
un adaptador de voltaje y un sistema de enfriamiento y tubera exterior.
Como el lser de CO2, el de argn es preciso, tiene una penetracin mnima,
produce escaso edema y cicatriz.
El lser de argn puede administrarse mediante sistemas de fibra ptica que
producen un haz de tamao tan pequeo como 0.15 mm y se utiliza para ciertos
padecimientos larngeos como ndulos hemorrgicos, plipos y granulomas
vasculares.156
Lser YAG
El lser Nd:YAG emite un haz invisible de luz de 1.06 m. Igual que el lser de
argn, se transmite a travs de todos los tejidos que no tengan coloracin roa y
el vidrio. Sin embargo, el agua y los pigmentos oscuros lo absorben; por ello se
recomienda utilizar lentes de color verde para proteccin. Como el lser de
argn, el Nd:YAG utiliza una fuente de poder de 200 voltios y un dispositivo de
enfriamiento exterior.
El lser Nd:YAG es excelente para la fotocoagulacin, inclusive mejor que el
de argn. Puede transmitirse a travs de cables de fibra ptica. Sin embargo, a
diferencia de los lseres de CO2 y argn, no tiene suficiente precisin, presenta un
grado de dispersin de 20 a 40% y penetra con mucha profundidad. Este tipo de
lser tambin produce mayor edema y cicatriz que los dos anteriores. Por su
excelente capacidad para evaporar y coagular, se utiliza para tumores vasculares
y del rea traqueobronquial, para controlar la hemorragia en el aparato digestivo y para destruir tumores gstricos.
Con el advenimiento de las puntas de zafiro que estn disponibles en diferentes tamaos y formas, el grado de dispersin y la deficiente predicibilidad de su
penetracin disminuyeron. Las puntas de aspecto mate se emplean para coagulacin, en tanto que las de color transparente se utilizan para cortar. Las puntas de
zafiro tambin se usan con el lser Nd:YAG para la diseccin fina con hemostasia
adecuada.156159
Puesto que casi todos los tejidos tienen un bajo coeficiente de absorcin para la
energa del lser Nd:YAG (con excepcin de la hemoglobina y otros pigmentos oscuros), la mayor parte de stos produce un alto grado de dispersin del haz, lo que
hace que la precisin sea menor en trminos de corte y evaporacin. Por esta razn,
el lser Nd:YAG no se utiliza con mucha frecuencia en la laringe y su empleo se
reserva para lesiones malignas obstructivas del rbol traqueobronquial.156
Lser KTP-532
El lser de fosfato potsico de titanilo (KTP-532) se aplica en el tratamiento de
lesiones de la laringe. Este sistema lser produce un haz de luz visible con longitud de onda de 532 m. El lser KTP-532 no se evapora con tanta precisin como
33. LA LARINGE
925
el de CO2; sin embargo, tiene la ventaja de combinar un punto de incidencia muy

pequeo (200 m) con la administracin a travs de un sistema de fibra ptica.
Otra ventaja del sistema es que produce un haz de borde muy cortante, que es
una versin atenuada del haz quirrgico. El lser KTP-532 es til para lesiones
como papilomas y carcinomas, y para procedimientos de fonociruga. Los resultados quirrgicos que se informan son mejores o al menos similares a los que se
obtienen con el lser de CO2.
Aplicaciones clnicas
1. Excisin de lesiones benignas
a. Plipos
b. Quistes
c. Granulomas
d. Papilomas recurrentes
e. Hemangioma subgltico
f. Laringoceles
g. Ulceras de contacto
h. Linfangiomas
2. Escisin y paliacin de lesiones malignas
a. El cncer en etapa inicial (lesiones Tlr carcinoma in situ) puede curarse mediante escisin con lser.160162163
b. En caso de lesiones malignas el lser puede utilizarse para el diagnstico (biopsia), la extirpacin en bloque, el alivio de la obstruccin de
las vas respiratorias y la curacin.
c. Estudios recientes consignados en la bibliografa demostraron que los
carcinomas glticos T1 tratados mediante biopsia escisional con lser
de CO2 produjeron tasas de curacin (80 a 90%) equiparables a las de
la ciruga conservadora de la laringe o la radioterapia.156,157,161,164
Blakeslee y colaboradores155 establecieron criterios muy precisos que
deben cumplirse antes de considerar que la "curacin" se logr (es
decir que no se requiere tratamiento adicional alguno) con la biopsia
escisional con lser de CO2.
(1) La lesin debe ser completamente visible al momento de realizar
el procedimiento de microciruga con lser de la laringe.
(2) La lesin no debe localizarse ms all de la comisura anterior o de
la apfisis vocal.
(3) La lesin debe estar limitada a la mucosa.
(4) No debe observarse evidencia alguna del tumor con una amplificacin de 25x.
(5) Los cortes congelados de la muestra de biopsia de los bordes de
la herida deben estar libres de la enfermedad.
(6) El corte final permanente debe estar libre de enfermedad en sus
bordes. Es importante mencionar que una biopsia escisional con
lser incompleta no descarta la necesidad de tratamiento posterior (ciruga conservadora o radioterapia) si no se cumplen estos
criterios. La biopsia escisional con lser de CO2 tambin puede
considerarse un procedimiento diagnstico para valorar el grado
de invasividad del tumor.
926
OTORRINOLARINGOLOGA
d. Kaufman157 inform que 7 de 16 pacientes con invasin de la comisura anterior que se sometieron a biopsia escisional con lser estaban
libres de tumor 38 a 66 meses despus de la intervencin quirrgica,
excepto un paciente que muri de cncer pulmonar. Wetmore y Colaboradores164 observaron dos recurrencias en ocho pacientes (de una
muestra total de 21) a quienes en un principio se les diagnostic con
invasin de la comisura anterior.
e. Krespi y Meltzer 158 concluyeron que los carcinomas de la comisura
anterior no pueden extirparse por completo mediante el lser de CO2
por las siguientes razones:
(1) Las limitaciones mecnicas de los lseres cuando operan en la
estructura anatmica tridimensional de la comisura anterior.
(2) La posibilidad de invasin tumoral inadvertida del ligamento de
la comisura anterior.
Esos autores creen que la biopsia excisional con lser para fines curativos est contraindicada en caso de tumores que invaden la comisura
anterior o estn muy cerca de ella.
f. La biopsia escisional con lser, cuando se realiza de manera apropiada, tiene diversas ventajas:
(1) El procedimiento permite establecer el diagnstico y puede ser
curativo en caso de lesiones pequeas extirpadas con mrgenes
bien definidos.
(2) La biopsia excisional con lser con mrgenes positivos establece
la necesidad de tratamiento posterior (ciruga conservadora o
radioterapia).
(3) La biopsia escisional total puede realizarse en forma ambulatoria.
(4) La morbilidad operatoria es similar a la de la laringoscopia y la
biopsia.
g. Hirano y colaboradores88 compararon la funcin vocal en pacientes
que se sometieron a biopsia escisional con lser con o sin radioterapia
con la de pacientes que slo recibieron radioterapia. Las pruebas de
fonacin incluyeron valoracin psicoacstica de ronquera, videolaringostroboscopia, medicin del tiempo mximo de fonacin, medicin de la velocidad promedio de flujo de aire durante la fonacin,
medicin del rango de frecuencia fisiolgico fundamental durante la
fonacin, medicin del rango de intensidad de la fonacin y medicin
de la relacin intensidad-flujo. La valoracin del grado de ronquera
mostr que la ciruga con lser produce una voz mucho ms ronca
con mayor frecuencia que la que se logra con la radioterapia. El anlisis videostroboscpico mostr cierre gltico incompleto y disminucin de la vibracin de las cuerdas vocales despus de la biopsia es
cisional con lser. El resto de los parmetros no tuvo una diferencia
significativa entre los pacientes sometidos a biopsia escisional con
lser y radioterapia. En trminos generales, los autores concluyeron
que la funcin vocal tras la biopsia escisional con lser es muy similar
a la que se logra despus de radioterapia en trminos de la funcin de
la voz para la conversacin.156165
h. Davis y colaboradores165 utilizaron el lser de CO2 en 20 pacientes
cuidadosamente seleccionados para realizar extirpacin epigltica
33. LA LARINGE
927
transbucal o extirpacin supragltica parcial de un tumor. Los procedimientos que se realizaron para lo siguiente:
(1) Biopsia escisional con lser en cnceres epiglticos limitados, en
especial aquellos tumores que invadan la porcin suprahioidea
de la epiglotis.
(2) Remocin de lesiones epiglticas benignas que obstruan las vas
respiratorias.
(3) Reseccin con lser de la epiglotis para visualizacin adecuada
de las cuerdas vocales verdaderas en pacientes tratados con anterioridad por cncer mediante exploracin indirecta con especulo.
3. Tratamiento de la obstruccin de las vas respiratorias
a. Parlisis de las cuerdas vocales; aritenoidectoma con endoscopio y lser
b. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales con obstruccin de las vas
respiratorias; cordotoma transversa con endoscopio y lser 2
c. Membrana gltica anterior y posterior
d. Estenosis subgltica
e. Neoplasias malignas obstructivas
f. Laringomalacia (escisin del tejido supragltico obstructivo, incluso
pliegues ariepiglticos y cartlagos cuneiformes)
4. Aplicaciones en fonociruga:
a. Edema de Reinke (corditis polipoide)
b. Disfona del pliegue ventricular
c. Nodulos en las cuerdas vocales (la escisin con lser de los ndulos
es motivo de controversia).
Ventajas, desventajas y complicaciones de la ciruga con lser
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Escisin precisa
Rpida destruccin de los tejidos
Alcanza sitios de difcil acceso
Hemostasia excelente
Edema, dolor y cicatrizacin posoperatorios mnimos
Evita la traqueotoma
Disminuye la estancia hospitalaria
Desventajas
1. Es costosa
2. Consume tiempo
3. Puede ser daina para los pacientes y el personal del quirfano si no se
toman las precauciones necesarias
Precauciones
1. Proteccin ocular
928
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
Proteccin de los tejidos adyacentes

Evitar el uso de agentes anestsicos inflamables
Proteccin de las cnulas endotraqueales
Mantener las gasas protectoras hmedas
Manejo anestsico durante la ciruga endolarngea con

lser de CO2
1. Debe utilizarse una cnula endotraqueal de hule rojo o una cnula endotraqueal metlica flexible.
2. Tcnica de Venturi: se coloca una cnula pequea en el laringoscopio por
arriba del nivel de las cuerdas vocales. El paso de oxgeno a alta presin
en la punta de la aguja produce flujo de aire ambiente hacia el laringoscopio. La presin infla los pulmones. Este tipo de manejo anestsico est
contraindicado en los pacientes obesos y en aquellos con enfermedad
pulmonar restrictiva grave.
3. Anestesia mediante insuflacin Jet: es muy similar a la tcnica Venturi.
En este caso se coloca una cnula pequea a nivel de las cuerdas vocales
o justo por debajo de ellas. El paciente es ventilado a travs del catter
mediante disparos intermitentes de oxgeno de alta presin en una modalidad Jet.
Complicaciones
1. Las complicaciones de la microciruga de la laringe con lser de CO2 por
lo general se relacionan con falta de proteccin de las estructuras ce las
vas respiratorias, tejidos del paciente o del mismo personal del quirfano. Para disminuir el riesgo de dao ocular, los ojos del paciente deben
cubrirse con gasas humedecidas y todo el personal del quirfano ha de
portar lentes protectores de plstico. La radiacin que el lser de CO2
emite se absorbe principalmente en la cornea, no en la retina, y las opacidades corneales grandes pueden ocasionar desnaturalizacin trmica y
coagulacin proteica.
2. Debe tenerse cuidado para evitar la ignicin de la cnula endotraqueal
durante la ciruga con lser de CO2. Las medidas a tomar incluyen cubrir
la cnula con cinta de aluminio reflejante (es conveniente verificar que la
cinta funcione antes de utilizarla) y colocar torundas humedecidas alrededor de todo el globo.
3. Los resultados de la irradiacin con cnulas de cloruro de polivinilo y
ltex rojo muestran que las de ltex rojo son menos inflamables y por
tanto ms seguras cuando se aplica el lser de CO2.
4. La conducta a seguir en caso de ignicin de la cnula endotraqueal comprende:
a. Retirar la cnula daada mientras el paciente se encuentra en parlisis para facilitar la reintubacin sin laringospasmo.
b. Administrar corticosteroides y antibiticos por va intravenosa corno
est indicado en quemaduras traqueales o pulmonares.
33. LA LARINGE
929
c. Se realiza broncoscopia intraoperatoria para remover cualquier resto

de la cnula y valorar la magnitud del dao.
d. Postergar la extubacin con reexaminacin de la subglotis y la trquea para valorar la magnitud de la lesin de las vas respiratorias.
Tratamiento fotodinmico156166170
El tratamiento fotodinmico consiste en la administracin sistmica de un agente
fotosensibilizante a los tejidos vivos. La sustancia fotosensibilizante se activa
despus mediante una longitud de onda especfica de lser, que causa la destruccin de un tejido especfico. La hematoporfirina se concentra sobre todo en las
clulas tumorales y es activada por el lser de argn.156'167 Keller y colaboradores169
utilizaron la teraputica fotodinmica para tratar 32 carcinomas de cabeza y
cuello (tres de ellos cnceres de la laringe) y pulmonares en 30 pacientes. La
respuesta del tumor fue variable; los tumores superficiales mostraron una respuesta ms constante que aquellos con infiltracin profunda. Otro agente
quimiosensibilizante muy promisorio para el lser de argn es la rodamina223.166.167 Una ventaja especial de la rodamina-123 en comparacin con la
hematoporfirina es la ausencia de fotosensibilidad generalizada. An se necesitan estudios ms a fondo para establecer la utilidad del tratamiento fotodinmico
en caso de padecimientos de la laringe.
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obeso y con somnolencia llamado Joe quien "se quedaba dormido con rapidez y
hasta roncaba mientras esperaba sentado a la mesa". Sin embargo, la apnea del
sueo es una enfermedad de identificacin reciente. Hasta 1964 Gastaut y colaboradores2 describieron por vez primera la obstruccin de las vas respiratorias
superiores inducida por el sueo como mecanismo fisiolgico fundamental en
los pacientes con "sndrome de Pickwick". En el decenio anterior el trabajo de los
cientficos de muchos pases permiti llegar a la conclusin de que la apnea del
sueo se presenta tanto en individuos obesos como en aquellos que no lo estn y
que se trata de una enfermedad muy comn. Se calcula que 1 a 2% de la poblacin sufre apnea del sueo obstructiva. 3
DEFINICIONES DE APNEA DEL SUEO
La apnea del sueo (del griego a y pnoia, que significa "ausencia de respiracin")
se define como la interrupcin del paso del aire a nivel de las narinas y la boca
durante al menos 10 seg durante el sueo. Hay diferentes tipos de apnea del
sueo.4-6
La apnea del sueo obstructiva es la interrupcin del intercambio de aire
como resultado de obstruccin de las vas respiratorias superiores. La obstruccin ocurre a nivel de la faringe.
La apnea del sueo central es la interrupcin del esfuerzo respiratorio como
consecuencia de inactividad de los msculos respiratorios.
La apnea del sueo mixta es la interrupcin de la respiracin durante el sueo. Comienza como apnea central, pero evoluciona con rapidez a apnea obstructiva. La apnea mixta tiene mayor similitud con la obstructiva que con la central,
de manera que el cuadro clnico es casi el mismo para ambos tipos de apnea del
sueo: apnea del sueo de predominio obstructivo y apnea del sueo de predominio central. La apnea del sueo de predominio obstructivo es muchas veces
ms frecuente que la apnea central. Es ms probable que el especialista en otorrinolaringologa encuentre muchos pacientes con apnea del sueo obstructiva y
muy pocos con apnea central.
La hipopnea es la disminucin, ms no el cese, del intercambio de aire a nivel
de las narinas y la cavidad bucal que se relaciona con una desaturacin de oxgeno. Hay hipopneas obstructivas y centrales. Por lo general un paciente con apnea
del sueo tambin tiene hipopnea.
937
938
OTORRINOLARINGOLOGA
El ndice de apnea es el nmero promedio de eventos de apnea por hora de

sueo. El trastorno respiratorio es el nmero promedio de apneas ms hipopneas
por hora de sueo. Para alcanzar el criterio aceptado en la actualidad paia el
diagnstico de apnea del sueo un paciente debe tener un promedio de cin:o o
ms eventos de apnea o hipopnea por hora de sueo. Un ndice de apnea o de
trastorno respiratorio por abajo de 5.0 se considera dentro del rango norma .
La polisomnografa es el registro simultneo y continuo de las variables fisiolgicas importantes durante el sueo. La polisomnografa es necesaria para definir el tipo de apnea; el nmero, la frecuencia y la duracin de los eventos de
apnea; el grado de saturacin de oxgeno, y la presencia de arritmias cardiacas. El
estudio polisomnogrfico para valorar la apnea del sueo incluye electroenoefalografa (EEG), electrooculografa (EOG), electromiografa submentoniana
(EMG), EMG tibial anterior, flujo de aire por la nariz y la cavidad bucal, esfuerzo
respiratorio, electrocardiografa (ECG) y saturacin de oxgeno en sangre arterial
medida mediante oxmetro.6
Los sntomas de excesiva somnolencia durante el da pueden medirse de
manera objetiva con la prueba de latencia mltiple durante el sueo (MS-T).
Tambin puede utilizarse para ayudar al diagnstico de otras alteraciones del
sueo, como narcolepsia, hipersomnia idioptica y trastorno de movimiento peridico de las piernas.7
La MSLT se efecta a cabo despus estudio polisomnogrfico durante toda la
noche. Se deja pasar un periodo de descanso de 4 a 5 min en un cuarto oscuro y
silencioso. La latencia del sueo se define como el tiempo que transcurre a partir
de que se apagan las luces y comienza el sueo en cualquier etapa.8 Las etapas
del sueo ayudan a determinar la presencia de otras causas de hipersomnolencia
diurna.
MECANISMO DE LA APNEA DEL SUEO OBSTRUCTIVA
El acto de la respiracin requiere una coordinacin compleja de la actividad
muscular dentro de todo el aparato respiratorio. El mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias superiores depende del tono de los msculos
activos, en especial durante la inspiracin, cuando se desarrolla una presin negativa. Las personas con apnea del sueo tienen una incapacidad para mantener
el tono muscular normal durante la respiracin; por tanto la apnea puede considerarse en parte una enfermedad neuromuscular.9
Las vas respiratorias superiores se extienden desde la narina hasta la
subglotis. Cualquier factor que produzca obstruccin de esta va puede conducir
a apnea del sueo en pacientes predispuestos.
Se considera que la patologa nasal tambin participa en la apnea del sueo
obstructiva (ASO). Zwillich y colaboradores demostraron fragmentacin del natrn de sueo mediante la obstruccin inducida de la porcin nasal de las vas
respiratorias en pacientes por lo dems sanos.10 Olsen y colaboradores demostraron un aumento estadsticamente significativo en el nmero de episodios de obstruccin cuando se tapaba la nariz en comparacin con aquellos en quienes se
mantuvo abierta.11
La obstruccin farngea es el mecanismo fisiopatolgico ms conocido de la
ASO. Conforme el aire pasa a travs de la regin constreida durante la respiracin normal, se crea una presin negativa. Si el tono de las vas respiratorias
34. SNDROME DE APNEA DEL SUEO OBSTRUCTIVA
939
superiores disminuye, dicha presin negativa conduce a colapso y obstruccin.

La recuperacin slo ocurre despus de eliminar la obstruccin y de recuperar el
tono.
FACTORES PRONSTICOS DE LA APNEA DEL SUEO
La posibilidad de que un paciente curse con apnea del sueo obstructiva se incrementa con ciertos factores como peso, edad, sexo, ronquido nocturno, consumo
de tabaco y alcohol, sedantes y riesgos familiares y genticos.
Aunque la mayora de los pacientes con apnea del sueo tiene mucho sobrepeso, slo unos cuantos en realidad tienen obesidad patolgica o "pickwickiana".
A pesar de que el peso corporal es un factor importante en la apnea del sueo
obstructiva, muchos pacientes tienen un peso corporal normal y a pesar de ello
presentan apnea del sueo obstructiva. Entre quienes experimentan dicho trastorno el sobrepeso se relaciona con apnea del sueo de mayor gravedad.12
Los hombres tienen ocho veces ms posibilidades de desarrollar ASO que las
mujeres3 y tambin tienden a mostrar un cuadro clnico ms grave.13,14
La apnea del sueo obstructiva se presenta en nios, por lo general con hipertrofia amigdalina, y tambin en individuos de cualquier edad, pero es mucho
ms frecuente despus de los 40 aos. Los pacientes de mayor edad tienen mayores posibilidades de experimentar ASO.1516 Sin embargo, aunque la incidencia de
apnea del sueo aumenta con la edad, su gravedad no sigue el mismo patrn.
La apnea del sueo obstructiva a menudo se relaciona con ronquido muy
intenso e irregular. El ronquido se debe a la oscilacin de alta frecuencia del
paladar blando, que produce un estrechamiento intermitente de la porcin farngea de la va respiratoria.17
Se calcula que 25% del total de adultos de sexo masculino y 15% de sexo
femenino ronca todas las noches.18 Resulta obvio que la mayora de los pacientes
que ronca no necesariamente tiene apnea del sueo, pero el ronquido por s mismo puede ser un problema grave. Los estudios epidemiolgicos muestran que los
hombres y las mujeres que roncan tienden a desarrollar con mayor frecuencia
hipertensin y cardiopata que aquellos que no presentan ese fenmeno, est
presente o no la apnea del sueo. 19
El ronquido tambin se reconoce como una causa importante de conflictos
conyugales. Al momento del interrogatorio es de gran importancia indagar si la
pareja duerme en cuartos separados como parmetro para definir la gravedad
del ronquido.
Son comunes las quejas sobre ronquido muy intenso o suspiros profundos
durante la noche. Los pacientes no suelen percatarse de la presencia o gravedad
de su problema. La hipersomnolencia con actividad sedentaria, cefalea matinal,
impotencia, prdida de la memoria o dificultad para la concentracin son algunas otras manifestaciones que se relacionan con ASO.
Consideraciones anatmicas
Todo paciente con ronquido muy intenso, apnea del sueo obstructiva o ambas a
menudo presenta alargamiento y engrasamiento del paladar blando y pliegues
verticales redundantes de la porcin posterior y lateral de la mucosa farngea. En
los adultos se observa hipertrofia amigdalina hasta en una tercera parte de los
940
OTORRINOLARINGOLOGA
casos con ASO.20 Otro factor que participa son las malformaciones craneofaciales.21
INDICADORES DE GRAVEDAD DE LA APNEA DEL SUEO
La apnea del sueo obstructiva puede presentarse con todos los grados de intensidad. La opcin teraputica depende en parte de su gravedad. La gravedad de
la apnea del sueo debe determinarse con base en los siguientes factores: nmero, frecuencia y duracin de los eventos de apnea; grado de desaturacin de
oxgeno de la sangre arterial; presencia de arritmias secundarias a la apnea, y
grado de alteracin de las actividades diurnas.
Frecuencia y duracin
La frecuencia de los episodios de apnea puede variar desde cinco apneas e
hipopneas por hora de sueo hasta ms de 100; puede haber un total de 30 hasta
500 eventos de apnea durante cada noche. Como todas las apneas terminan por
despertar al paciente, momento en el que el control normal de la va respiratoria
se recupera, el paciente puede despertar cientos de veces durante la noche, lo que
produce un estado de somnolencia durante el da. La apnea del sueo hasta cierto punto leve puede acompaarse de dificultad para conciliar el sueo, pero la
somnolencia y la fatiga durante el da aparecen siempre conforme su gravedad
aumenta. Mucho individuos con apnea del sueo no se percatan de la interrupcin de la respiracin en forma repetida durante la noche y tampoco de las muchas veces que se despiertan.
La fase del sueo con movimientos oculares rpidos (MOR), durante la que
se producen los sueos, es quiz la etapa ms notable del sueo. El sueo MOR
se caracteriza por actividad en el EEG, aumento del flujo sanguneo cerebral,
movimientos de los ojos y supresin activa de la actividad muscular que forma
parte de un sistema que previene que la persona pueda actuar mientras suea. Al
parecer la atona muscular caracterstica del sueo MOR contribuye a la disminucin del tono y el control de la funcin muscular de la va respiratoria superior.22
Los periodos de apnea son ms frecuentes y prolongados durante el sueo MOR
en casi todos los pacientes con apnea del sueo y en algunos casos slo se presenta durante esta etapa.
Las apneas pueden durar desde 10 segundos hasta ms de 60. La duracin
promedio en pacientes con apnea de intensidad moderada es de 25 segundos. La
incapacidad para dormir y la privacin del sueo aumentan la intensidad de las
apneas. Por tanto se establece un crculo vicioso: la apnea del sueo produce
mayor somnolencia y fatiga diurnas, lo que a su vez hace que los periodos de
apnea sean ms prolongados.23 El consumo de medicamentos, sedantes y alcohol
tambin favorece la apnea del sueo obstructiva por su efecto depresor de la
funcin respiratoria.24
Desaturacin de oxgeno
Las apneas de mayor duracin pueden incrementar la desaturacin de oxgeno
de la sangre arterial (Sao2). A causa de las caractersticas de la curva de disociacin de oxgeno, cualquier disminucin en la saturacin de este gas que no se
941
encuentre por debajo de 90% tendr un efecto mnimo sobre la presin parcial de
oxgeno en sangre (Pao2). En los pacientes con apnea del sueo leve la Sao2 nunca
llega a ser menor de 90%, en tanto que en los pacientes con apnea del sueo de
mayor gravedad la Sao2 suele estar por debajo de 70%. Los episodios repetidos
de hipoxia tienen efectos dainos sobre la funcin cerebral y el aparato cardiovascular.
Arritmias cardiacas
El dao ocasionado por la hipoxia secundaria a la apnea del sueo suele ser
insidioso. Conforme el tiempo pasa, los pacientes con apnea del sueo ms intensa
presentan arritmias cardiacas. La apnea del sueo a menudo se relaciona con
bradicardia durante la apnea misma y a continuacin taquicardia conforme el
paciente recupera la capacidad de controlar la respiracin. La bradicardia puede
ser tan intensa como 30 latidos por minuto en casos de apnea del sueo ms
grave. Las arritmias tales como extrasstoles ventriculares son comunes, lo mismo
que la taquicardia ventricular y los periodos de asistolia. Los pacientes con apnea
del sueo que no se diagnostican y tratan tienen un mayor riesgo de morir por
paro cardiaco mientras duermen. 25 La apnea del sueo aumenta el riesgo de infarto al miocardio.26
Tasa de sobrevivencia e invalidez
La probabilidad de sobrevivencia acumulada es cercana a 75% despus de cinco
aos para pacientes con ASO con un ndice de apnea mayor de 20 periodos de apnea por hora de sueo que no reciben tratamiento; se acerca a 100% despus de
cinco aos para la misma poblacin de pacientes cuando se tratan mediante traqueostoma o con presin positiva continua de la va respiratoria por va nasal.27
Somnolencia excesiva diurna
El grado de invalidez o discapacidad que se relaciona con apnea del sueo puede
ser ms grave que la mortalidad por la misma causa. La apnea del sueo produce
hipersomnia diurna, fatiga, disminucin de la memoria a corto plazo, depresin
y otros sntomas. En la apnea del sueo leve la hipersomnia diurna puede presentarse slo en forma ocasional cuando el paciente est inactivo, por ejemplo, al
mirar la televisin. La somnolencia excesiva diurna se vuelve un problema mucho ms grave y evidente conforme la apnea del sueo se torna ms intensa. Los
pacientes con apnea del sueo ms grave pueden dormirse mientras manejan; la
somnolencia es una de las principales causas de accidentes en carretera.28 El problema puede ser tan grave que es posible que quienes lo presentan se queden
dormidos mientras trabajan o cuando estn platicando con su jefe inmediato superior. Quienes sufren de apnea del sueo pueden llegar a perder su trabajo
porque no pueden mantenerse despiertos durante su jornada laboral.
Alteraciones neurolgicas
La apnea del sueo causa disfuncin cerebral.29 Mientras ms grave es la apnea
del sueo durante la noche, mayor ser la prdida de la memoria, dificultad para
la concentracin, atencin y desempeo psicomotor durante el da. Las complica-
942
OTORRINOLARINGOLOGA
ciones sobre la funcin cerebral de la apnea del sueo van ms all de lo que
podra atribuirse a la somnolencia crnica. La comparacin de un grupo de pacientes con apnea del sueo con otro de individuos tambin somnolientos por
otras causas mostr que los primeros tuvieron un desempeo neuropsicolgico
ms pobre que los segundos.30
Consecuencias para la socializacin y depresin
Los pacientes con apnea del sueo suelen sufrir aislamiento social y depresin.
Las esposas, los amigos y los familiares tienden a abandonar a las personas porque siempre estn somnolientas. Muchos pacientes con apnea del sueo se percatan que su mbito social y familiar se restringe cada vez ms. La apnea del sueo
ocasiona disminucin de la energa, desaliento para enfrentar el futuro, apata,
irritabilidad y otros sntomas semejantes a los de la depresin; de hecho muchos
hombres con ASO pueden reunir los criterios para el diagnstico de depresin.31
Algunos pacientes masculinos con apnea del sueo empiezan a tener dificultades
para mantener la ereccin.13
DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en el cuadro clnico. La maniobra de Mller (Valsalva
inversa, nasofaringoscopia con dispositivo flexible de fibra ptica) es importante.
Se considera que los pacientes con colapso de la faringe a nivel del paladar blando y las amgdalas tienen mayor posibilidad de responder a una intervencin
quirrgica como la uvulopalatofaringoplastia. Es importante hacer estudios dinmicos de la funcin del epiglotis para descartar colapso contra la porcin larngea
de la va respiratoria.
Algunos autores recomiendan la tomografa por computadora y la resonancia magntica de la va respiratoria superior y el cuello, aunque su utilidad puede
ponerse en duda en trminos de costo-beneficio por lo inadecuadas que resultan
para documentar las dinmicas de la musculatura de las vas respiratorias superiores (faringe, lengua, etc.). La cefalometra est indicada si el paciente presenta
evidencia clnica de malformacin craneofacial susceptible de corregirse por
medios quirrgicos.
La polisomnografa constituye el estndar de oro para diagnstico y seguimiento de los pacientes con ASO. Es muy til para valorar la gravedad de los
pacientes y definir su plan de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEO OBSTRUCTIVA
Se cuenta con teraputicas conductual, mdica y quirrgica para la ASO. La gravedad de la enfermedad dicta la agresividad del tratamiento. Quienes tienen un
cuadro clnico leve y sntomas mnimos pueden tratarse en forma adecuada con
disminucin del peso corporal y cambios dietticos. Sin embargo, los pacientes
con cor pulmonale como resultado de apnea obstructiva grave tal vez requieran
traqueotoma permanente.
Los criterios generales para el tratamiento de pacientes incluyen alteracin
del desempeo durante el da secundario a somnolencia excesiva diurna, ndice
943
de alteracin respiratoria mayor de 20, saturacin de oxgeno por abajo de 90% y

arritmias relacionadas con obstruccin.32
Cambios de la conducta
El consumo de alcohol durante las tardes empeora la ASO. El efecto sedante de los
medicamentos para el sueo tambin es contraproducente en estos casos. Por ello
su consumo debe evitarse como parte del tratamiento inicial de la enfermedad.
La mayora de los pacientes con ASO tiene sobrepeso y algunos presentan
obesidad mrbida. Es necesario instituir un programa de reduccin de peso en
forma sostenida en los casos apropiados independiente de otras modalidades
teraputicas acompaantes. La prdida de peso por s misma produce mejora de
la apnea.33 Por desgracia, la falta de motivacin y la apata causadas por la enfermedad con frecuencia dificultan que el paciente pierda peso.
En algunos pacientes con ASO los periodos de apnea e hipopnea pueden ser
mucho ms frecuentes cuando duermen en posicin supina.34 En algunos la apnea del sueo slo ocurre mientras duermen acostados en decbito dorsal. El
cambio de posicin puede ser un tratamiento adecuado para estos pacientes.
Tratamiento mdico
El tratamiento de la ASO con frmacos no siempre es efectivo. Se conocen informes del uso de metoxiprogesterona para tratar tanto la apnea obstructiva como la
central, pero no siempre resulta efectivo y sus efectos adversos suelen ser problemticos.35-36 Cuando la congestin o la obstruccin nasal contribuyen a la ASO,
puede ser til disminuir la resistencia nasal mediante descongestionantes o corticosteroides intranasales.37 La protriptilina es un antidepresivo tricclico que
aumenta el estado de alerta que puede mejorar la apnea del sueo en algunos
pacientes.38
El oxgeno administrado a bajo flujo durante el sueo puede resultar til en
caso de apnea del sueo y disminuye la desaturacin de oxgeno. Sin embargo, el
oxgeno a bajo flujo debe utilizarse con cuidado porque puede aumentar la duracin de la apnea obstructiva aun en pacientes sin estmulo ventilatorio por hipoxia e incrementar la retencin de CO2. Dicho tratamiento debe implementarse
slo en pacientes normocpnicos despus de documentar sus beneficios con estudios de polisomnografa.37
Tratamiento mecnico
La aplicacin nasal de presin positiva continua a la va respiratoria (PPCR) o
presin positiva en dos niveles en la va respiratoria (BiPPK) puede ser el tratamiento de eleccin para muchos pacientes con apnea del sueo, sobre todo en los
casos ms graves.3942 El sistema de PPCR nasal consiste en una mascarilla de
silicona que se ajusta sobre la nariz y se une a un tubo fijado a una bomba de aire.
La presin del aire ambiente que se impulsa con la bomba hacia la mascarilla est
determinada por una vlvula de presin y el rango de presin ms efectivo vara
de 5 a 20 cm H2O. Puesto que la presin necesaria para eliminar las apneas e
hipopneas vara de un paciente a otro, la PPCR nasal debe implementarse en el
laboratorio de fisiologa respiratoria para definir la presin apropiada para cada
paciente. Las ventajas de la PPCR nasal consisten en que no es invasiva, puede
retirarse en cualquier momento y, a diferencia de otras modalidades teraputicas
944
OTORRINOLARINGOLOGA
para ASO, casi siempre elimina por completo los periodos de apnea e hipopnea.
Tambin evita la formacin de una presin negativa que ocasionara mayor colapso de las vas respiratorias por lo que de hecho funciona en cierto sentido
como una frula de aire. La desventaja de la PPCR nasal es la falta de cumplimiento por parte del paciente. La PPCR nasal resulta muy incmoda y muchos
pacientes no la toleran. A menudo conduce a congestin nasal y otros sntomas de
irritacin que pueden persistir durante todo el da siguiente. Resulta imprctica
en algunos pacientes, sobre todo en quienes tienen necesidad de viajar.
Otra modalidad teraputica es colocar un dispositivo de retraccin lingual,
que se introduce en la boca durante la noche y mantiene desplazada la lengua
para evitar la apnea. 43 Tambin se cuenta con dispositivos dentales diseados
para empujar hacia adelante la mandbula.44 Aunque constituyen formas de tratamiento seguras y no invasivas, los dispositivos linguales y dentales slo deben
emplearse en pacientes con apnea leve y no forman parte de las teraputicas
primordiales para la apnea del sueo.
Tratamiento quirrgico
Se proponen diferentes tcnicas quirrgicas para tratar la apnea del sueo obstructiva. Cada una de las porciones de la va respiratoria superior puede modificarse por medios quirrgicos con el fin de tratar la ASO. Debe mencionarse que
la traqueotoma es la nica tcnica que demostr xito universal en la mayor
parte de los casos. Sin embargo, las complicaciones y el estigma social hacer que
no sea una opcin deseable. 45
Otros procedimientos quirrgicos necesitan compararse con el xito del tratamiento a base de PPCR. Los informes de buenos resultados con PPCR se aproximan a 85%.46 Asimismo, los pacientes pueden optar por intervencin quirrgica
sobre la PPCR nasal por preferencia personal o dificultad para apegarse a aqulla.
Amigdalectoma y adenoidectoma
La amigdalectoma y la adenoidectoma se realizan con mucha frecuencia ;n nios y est demostrado que son muy adecuadas para el tratamiento de ASO en
pediatra.47 Los nios que no responden a esta teraputica a menudo tienen otras
enfermedades o padecimientos mdicos o neurolgicos.
Ciruga nasal
La obstruccin nasal puede agravar la apnea del sueo preexistente o ser el principal factor causal de una apnea leve. 4849 Algunos autores consideran necesario
corregir la desviacin del tabique nasal, la hipertrofia de los cornetes o los plipos nasales como tratamiento primordial de la apnea del sueo, como trata miento coadyuvante con otros procedimientos quirrgicos o cuando menos para permitir una mejor tolerancia a la PPCR nasal.
Ciruga bucofarngea
La uvulopalatofaringoplastia (UPFP) es la tcnica quirrgica que ms se utiliza
para la ASO. Dicho procedimiento lo describi por primera vez Ikematsu en Japn en 1952 quien lo utiliz para tratar el ronquido.50 Fue popularizado por
945
Fujita en 1981 y modificado por Fairbanks (figs. 34-1 y 34-2).51 La UPFP se dise
para aliviar la obstruccin bucofarngea mediante la extirpacin del tejido blando
redundante que se encuentra sobre el borde libre del paladar blando, la vula y
la pared posterolateral de la faringe. 51
Los estudios posoperatorios de pacientes que se sometieron a UPFP indican
que en la mayor parte de los casos el ronquido se elimina (80%), pero slo 50% de
los pacientes logra una disminucin de 50% o mayor en el nmero de eventos de
apnea o hipopnea.52 Esto se considera un resultado exitoso del tratamiento para
la ASO. Sin embargo, muchos de estos pacientes an renen los criterios suficientes para el diagnstico de ASO cuando se estudian mediante polisomnografa
despus de la intervencin quirrgica.53 Janson y colaboradores54 informaron que
cuatro a ocho aos despus del procedimiento de UPFP, cerca de la mitad de los
pacientes tena manifestaciones clnicas y datos objetivos de mejora de acuerdo
con un estudio de seguimiento a largo plazo con polisomnografa. Concluyeron
que la UPFP slo debe practicarse en pacientes con ASO de leve a moderada. Tras
la UPFP, se recomienda el seguimiento a largo plazo porque se observa recurrencia en algunos pacientes que respondieron de manera adecuada al principio. La
sensacin de mejora subjetiva con mucha frecuencia es muy notoria, a pesar de
la evidencia objetiva de persistencia de la apnea obstructiva.
La falla del procedimiento de UPFP se vincula con la incapacidad para determinar con precisin el grado de obstruccin bucofarngea. La base de la lengua se
considera un factor causal relacionado. Fujita utiliz la glosectoma a nivel de la
lnea media con lser con excelentes resultados (fig. 34-3).55
La uvulopalatofaringoplastia auxiliada con lser (UPFPL) es un tratamiento
efectivo sobre todo para casos leves de ASO y ronquidos. Se consiguen mejores
Fig. 34-1. Uvulopalatofaringoplastia. A, la presin con una pinza hemosttica sobre el paladar blando contra la
pared posterior de la faringe establece el punto ideal para la escisin. B, la extirpacin quirrgica se efecta 2 cm
por abajo de la unin entre el paladar blando y el duro. (Reproducido con autorizacin de Fujita S. Pharyngeal
surgery for obstructivo sleep apnea and snoring. En Fairbanks DNF et al (eds). Snoring and Obstructivo Sleep
Apnea, New York: Rven, 1987, 169.)
946
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 34-2. Uvulopalatofaringoplastia. A, la incisin se hace en el paladar blando, a un lado ce la

vula. B, con una hoja de bistur nm. 12, electrocauterio o lser de CO 2 , se realiza una incisin
en los pilares anteriores y en la cara anterior del paladar blando. C, se practica una amigdalectoma
manteniendo el pilar posterior. D, el pilar posterior se rota a manera de colgajo en direccin anterior
y se sutura con el pilar anterior. E, este mismo procedimiento se lleva a cabo en el lado contrario.
F, la escisin del paladar blando se completa en forma oblicua. La mucosa posterior del paladar
blando se rota en direccin anterior y se sutura con la porcin anterior de la misma mucosa. Se
utilizan puntos simples separados de Vycril 3-0. (Reproducido con autorizacin de Fujita S.
Pharyngeal surgery for obstructivo sleep apnea and snoring. En Fairbanks DNF et al (eds). Snoring
and Obstructive Sleep Apnea, New York: Raven, 1987, 162-165.)
947
resultados si se realizan dos o tres procedimientos. Al parecer tiene una mejor

relacin costo-beneficio que la UPFP (fig. 34-4).
Ciruga esqueltica de cabeza y cuello
Estn bajo investigacin varios mtodos para pacientes que no responden a las
modalidades convencionales de tratamiento. La ciruga fase II incluye la suspensin del hioides y el avance geniogloso, junto con osteotoma mandibular y avance maxilomandibular. Estas tcnicas son agresivas y por lo general se intentan
despus de fallar con los tratamientos ordinarios (figs. 34-5, 34-6 y 34-7).50
APNEA DEL SUEO CENTRAL
Los otorrinolaringlogos tienen pocas posibilidades de enfrentar algn caso de
apnea del sueo central. Como es obvio, las modalidades teraputicas de modificacin de la conducta, quirrgica y mecnica que se mencionaron para el caso
de la ASO no se aplican en la apnea del sueo central. El tratamiento con oxgeno
Fig. 34-3. Glosectomfa con lser en la linea media. A, la base de la lengua se expone con una hoja lingual pequea
(izquierda). rea a escindir (derecha). B, exposicin de la valcula. C, exposicin como se observa con el laringoscopio Dedo (superior); remocin de la porcin residual de la lengua en la Ifnea media, las amgdalas linguales y la
porcin redundante de la epiglotis (inferior). (Reproducido con autorizacin de Fujita S. et al. Lser midline
glossectomy as a treatment for obstructivo sleep apnea. Laryngoscope. 1991;101:806.)
948
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 34-4. A, vula y paladar antes de uvulopalatofaringoplastia asistida con lser. Las lneas
punteadas indican las incisiones que se hacen con el lser de CO2. B, canales verticales de un lado
a otro creados sobre el paladar blando mediante lser de CO2 Luxar con mango guardaprote ctor.
C, la vula se retrae en direccin anterior con una hoja lingual de diseo especial, que tarrbin
acta como barrera protectora contra el lser y para extraer el humo. Se extirpa alrededor de 75%
de la longitud original de la vula durante el primer procedimiento. D, aspecto de la vula y el
paladar despus de la uvulopalatofaringoplastia asistida con lser. (Reproducido con autorizacin
de Utley et al. Sleep-disordered breathing. Laryngoscope. Junio 1997; 107:729.)
es muy efectivo en algunos pacientes con apnea del sueo de este tipo.57 La aplicacin de pulsos diafragmticos para la apnea central "pura" est limitada por el
riesgo de colapso de las vas respiratorias superiores inducido por dicho procedimiento.58 La apnea central produce mucha menos desaturacin de oxgeno que la
ASO y casi todos los neumlogos evitan tratar la apnea de este tipo a menos que
sea relativamente grave. La apnea del sueo central es una enfermedad hasta
cierto punto rara, cuya causa no se comprende por completo y cuyo tratamiento
no es del todo satisfactorio.59
Respuesta al tratamiento
La apnea del sueo central grave puede ser difcil de tratar, en tanto que la ASO
casi siempre puede tratarse de manera efectiva, aunque en ocasiones con ciertas
949
Fig. 34-5. Osteotoma sagital inferior de la mandbula,

con miotoma y suspensin del hioides. (Reproducido
con autorizacin de Riley RW, Powell NB, Guilleminault
C. Maxillofacial surgery and obstructivo sleep apnea: A
review of 80 patients. Otolaryngol-Head Neck Surg.

1989;101:354.)
molestias, mediante una o ms de las modalidades teraputicas ya mencionadas.

La ciruga, la prdida de peso corporal y PPCR nasal son las alternativas ms
importantes y efectivas. Cualquier teraputica, desde la PPCR hasta el cambio de
posicin durante el sueo, es ms efectiva que no dar tratamiento alguno.14
Cuando el tratamiento es efectivo, los pacientes con apnea del sueo recuperan
de manera notable su capacidad de estar alertas durante el da y la disposicin a
realizar actividades, as como su estado emocional y anmico.13 La presin arterial suele disminuir en los pacientes hipertensos. Tambin se observa una mejora
importante en la capacidad de concentracin, atencin, memoria y otras funciones cognoscitivas, aunque la mejora de dichas funciones no es del todo satisfactoria en algunos pacientes que padecieron apnea grave durante muchos aos.60
Las arritmias cardiacas pueden disminuir durante el sueo y el riesgo de paro
cardiaco se reduce de manera notoria.61 El seguimiento a largo plazo es muy
importante. Por lo general todos los pacientes que se someten a ciruga mejoran,
sobre todo cuando el procedimiento se acompaa de prdida de peso corporal.
Fig. 34-6. Avance maxilar mandibular y hioideo. (Reproducido

con autorizacin de Riley RW, Powell NB, and Guilleminault
C. Maxillofacial surgery and obstructivo sleep apnea: A review
of 80 patients. Otolaryngol-Head Neck Surg. 1989;101:354.)
950
OTORRINOLARINGOLOGA
Fg. 34-7. La tcnica de tiro-hioidopexia para avance lingual muestra el hueso hioides liberado de
los ligamentos estiloides y anclado con firmeza contra el borde del cartlago tiroides mediante
cuatro puntos separados con sutura de alta resistencia.
Para casos graves de ASO la PPCR, cuando el paciente la tolera bien, representa la medida teraputica ms efectiva. La traqueostoma se utiliza para sortear
la regin anatmica obstruida y la hipotona faringolingual. Conlleva el riesgo de
ciertas complicaciones, as como problemas de aceptacin por muchos pacientes.
Con el advenimiento de equipo ms sofisticado para aplicar PPCR o BiPPR, la
traqueostoma rara vez est indicada.
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Otorrinolaringologa
peditrica
35
CRECIMIENTO FACIAL
El desarrollo se caracteriza por un patrn de crecimiento diferenciado. La cara
del recin nacido es pequea en comparacin con su crneo. Tiene un aspecto
aplanado, con la mandbula retrada, la nariz achatada y los ojos grandes y muy
separados entre s.
1. Proporcin entre la cara y el crneo:
a. Lactantes, 1:3
b. Escolares, 1:2.5
c. Adultos, 1:2
2. A los cinco arios de edad el crneo ya alcanz 90% del tamao del adulto.
3. El crecimiento de la base del crneo explica el incremento de la proyeccin de la cara. Conforme el maxilar crece, la abertura piriforme de la
nariz se desplaza ms abajo del nivel de las rbitas.
4. La snfisis mandibular se fusiona al ao de edad. Los centros secundarios
de crecimiento se desarrollan en los cndilos de la mandbula.
CIRUGA CRANEOFACIAL
1. Las padecimientos ms frecuentes son:
a. Sndrome de Apert
b. Sndrome de Treacher-Collins
c. Sndrome de Crouzon
d. Hipertelorismo orbital
e. Microsoma hemifacial
2. La exposicin craneofacial suele realizarse a travs de un colgajo bicoronal
combinado con incisiones bucal y transconjuntival para el macizo facial.
3. Los tejidos para injerto se obtienen de costilla, calvario y cresta iliaca.
4. La ciruga craneofacial es ms efectiva en los nios mayores de tres meses
y menores de un ao de edad porque el hueso es firme, pero el crneo y
el cerebro continan en fase de crecimiento rpido.
5. Complicaciones:
a. Hemorragia profusa
b. Inestabilidad de los avances frontofaciales
c. Obstruccin nasofarngea
953
954
OTORRINOLARINGOLOGA
d. Lesin de la crnea o del globo ocular

e. Problemas psicosociales
OTOLOGA PEDITRICA
Desarrollo
1. El pabelln auricular casi alcanza el tamao del adulto a los cuatro aos
de edad; el crecimiento se completa alrededor de los nueve aos de edad.
Es blando y flexible al nacimiento con ms condrocitos y matriz inmadura que en el adulto.
2. El conducto auditivo externo est formado en su mayor parte por tejido
blando al nacimiento y ocupado por restos de clulas descamadas. En el
anillo timpnico se encuentra un pequeo segmento seo. Alrededor de
los nueve aos de edad el crecimiento lateral del anillo timpnico forma los dos tercios de la porcin sea del conducto.
3. La membrana timpnica tiene casi el mismo tamao que la del adulto al
nacimiento, pero en una posicin ms horizontal. Asume una posicin
ms vertical conforme la base del crneo crece.
4. La membrana timpnica disminuye ocho veces su grosor entre el nacimiento y la edad adulta. Este adelgazamiento ocurre a expensas del Epitelio y la lmina propia.
5. Al nacer la cadena osicular tiene el mismo tamao y forma que la del adulto.
6. La neumatizacin del odo medio comienza pocas horas despus del inicio de la respiracin. Tanto el odo medio como el antro mastoideo y el
aditus ad antrum estn presentes al nacimiento. La apfisis mastoides
aparece alrededor del ao de edad y est bien desarrollada a los tres
aos. La neumatizacin es gradual durante la niez.
7. La trompa de Eustaquio mide 17 mm al nacimiento; la mitad de la longitud correspondiente en el adulto. Tiene una posicin casi horizontal (nios 10, adultos 45). La abertura nasofarngea se encuentra al mismo
nivel que el paladar duro al nacimiento y el cornete inferior a los seis
aos de edad.
8. El nervio facial yace muy cerca de la superficie de la piel al nacimiento.
A causa de la ausencia de la apfisis mastoides, puede lesionarse cuando
se usan frceps durante el parto o se incide la regin posterior del pabelln auricular.
9. El laberinto seo tiene el mismo volumen que en el adulto al nacimiento.
Despus slo continan en crecimiento la capa peristica, el saco endolinftico y el conducto.
10. La superficie lateral del hueso temporal crece ms rpido durante los
primeros tres aos de vida. Esto tiene implicaciones para la colocacin de
electrodos para la implantacin coclear.
Exploracin
1. La otalgia es la patologa tica ms comn en la niez. El dolor suele ser
secundario a infeccin del odo medio, pero se refiere a la arcada derital,
la articulacin temporomandibular o la faringe.
35. OTORRINOLARINGOLOGA PEDITRICA
955
2. Los nios pueden tirarse de los pabellones auriculares, agitar la cabeza o

golpersela, mostrar irritabilidad general o estar asintomticos a pesar de
la otalgia.
3. El vrtigo es una queja rara durante la infancia y nunca debe ignorarse.
4. El tinnitus tambin es un sntoma raro durante la niez aunque su presencia puede demostrarse por medios experimentales.
5. Las malformaciones de los pabellones auriculares, los apndices preauriculares y las fstulas de la cara anterior del cuello son indicios de patologa tica.
6. La vula bfida puede relacionarse con paladar hendido submucoso que
tiene importancia funcional.
7. Para realizar la exploracin de los odos suele ser suficiente que alguno
de los padres sostenga al lactante o al nio. La fijacin del paciente en
una tabla especial es til cuando se usa el microscopio para exploracin
o limpieza.
8. La necesidad de extraer el cerumen que obstruye el conducto auditivo se
relaciona en forma inversa con la edad del paciente.
Otoscopia neumtica
1. Tmpano normal:
a. Posicin neutra
b. Visible, pero la apfisis lateral del martillo no es prominente
c. Tmpano translcido
d. Color variable
e. Adecuada movilidad tanto con presin positiva como negativa mediante otoscopia neumtica
f. La posicin del cono de luz no tiene ninguna implicacin para el
diagnstico
2. Presin negativa del odo medio sin derrame:
a. Protrusin de la apfisis lateral y el mango del martillo
b. El tmpano suele ser translcido
c. Conforme evoluciona hacia atelectasia, el tmpano puede sobreponerse al promontorio, las ventanas oval y redonda, y la articulacin
entre el yunque y el estribo
d. Movilidad cuando se aplica presin negativa y poco movimiento con
presin positiva
3. Otitis media supurativa:
a. La posicin vara desde abultamiento hasta retraccin
b. Disminucin del aspecto translcido
c. Poca movilidad tanto con presin positiva como negativa
4. Otoscopia en el recin nacido:
a. Es comn la presencia de material de desecho en los tejidos blandos
del conducto auditivo, que es corto
b. Membrana timpnica muy oblicua y puede aparecer engrosada por
varios das despus del nacimiento
c. Distensibilidad normal algunas horas despus del nacimiento
d. Los vasos de la membrana timpnica se ingurgitan durante el llanto
956
OTORRINOLARINGOLOGA
Otitis media
La mitad de los antibiticos que se prescriben a nios menores de 10 aos de
edad tiene como indicacin el tratamiento de otitis media. En Estados Unidos la
otitis media es ms frecuente entre los indgenas americanos y los esquimales de
Alaska. Es menos comn en los nios afroamericanos que en los caucsicos.
Definiciones
1. Otitis media: inflamacin del odo medio.
2. Otitis media aguda (OMA): infeccin del odo medio que suele manisestarse con sntomas de dolor y fiebre.
3. Otitis media con derrame (OMD): inflamacin del odo medio con acumulacin de lquido en el espacio del odo medio. La secrecin puede ser
serosa, mucosa o purulenta.
4. Otitis media crnica supurativa: infeccin del odo medio de varias
semanas de evolucin relacionada con salida de secrecin purulenta a
travs de una perforacin de la membrana timpnica o timpanpstoma.
Otitis media aguda

1. Diagnstico ms frecuente de todo pediatra en un nio enfermo, despus
del resfriado comn.
2. Dos terceras partes de todos los nios menores de un ao de edad tienen
por lo menos un episodio de OMA y 81% a la de edad de tres aos.
3. La OMA tiene una incidencia mayor entre los 6 y 13 meses de edad.
4. La OMA puede relacionarse con neumona, sepsis y meningitis en re
cin nacido. Se observa una prevalencia de 30% de derrame del odo
medio y de 2% de OMA en los neonatos prematuros de las UCI.
5. La OMA presenta un segundo pico de incidencia en los nios de cinco
aos de edad que coincide con su ingreso a la escuela.
6. La incidencia de OMA es un poco mayor en los nios (sexo masculino).
7. Es ms frecuente que los nios que acuden a guarderas tengan OMA y
requieran la colocacin de tubos de timpanostoma.
8. Tanto la OMA como las enfermedades de las vas respiratorias superiores tienen una mayor incidencia en invierno y disminuyen durante el
verano.
9. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo puede ser un factor de riesgo
para OMA.
10. Al parecer los nios alimentados al seno materno presentan menor incidencia de OMA.
11. Slo se aslan virus de relativamente pocos episodios de OMA de acuerdo con diversos estudios.
12. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae an son los patgenos
que se identifican con mayor frecuencia en casos de OMA en diversos
hospitales y por ms de 30 aos en un mismo centro. La incidenca de
Moraxella catarrhalis se increment. Chlamydia trachomatis causa algunas
infecciones en lactantes menores de seis meses de edad.
957
13. La prevalencia de S. pneumoniae resistente est en incremento alrededor

del mundo.
a. Con base en anormalidades en las protenas fijadoras de penicilina
b. La tasa de resistencia en Europa es baja: 5 a 10%
c. La tasa en Japn es alta: 30 a 50%
d. La tasa en Estados Unidos es elevada: 20 a 40%
14. Estreptococos del grupo B, Staphylococcus aureus y enterobacterias pueden causar OMA en las primeras dos semanas posteriores al nacimiento.
15. Los microorganismos gramnegativos causan OMA en 20% de los lactantes menores, pero S. pneumoniae y H. influenza an son los patgenos ms
comunes.
16. El porcentaje de H. influenzae (34%) y de M. catarrhalis (82%) que producen lactamasa beta est en aumento.
17. Los nios con sndrome de inmunodefciencia adquirida (SIDA) tienen
mayor riesgo de OMA.
18. Los nios con asplenia secundaria a intervencin quirrgica, anemia de
clulas falciformes o anomalas congnitas tienen mayor riesgo de presentar OMA grave causada por S. pneumoniae y H. influenzae tipo B.
19. La funcin de la rinitis alrgica en la otitis media no es clara.
Otitis media con derrame
1. Muchos nios con OMD son asintomticos y acuden a consulta por sospecha de hipoacusia, referidos por problemas de audicin detectados en
programas escolares de deteccin de este tipo de patologas o simplemente por "problemas de conducta".
2. Los nios con OMD pueden experimentar sensacin de "obstruccin",
falta de atencin o hipoacusia.
3. La hipoacusia en caso de OMD vara desde mnima hasta 35 o 40 dB con
un promedio de prdida de 27 dB.
4. La prevalencia de OMD en la poblacin con paladar hendido vara de 77
a 98% en diversos estudios.
5. Los microorganismos patgenos son similares a los de la OMA. Se aislanen una tercera parte de los casos.
Timpanocentesis
Las indicaciones para realizar timpanocentesis incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Nio con OMA y estado txico o enfermedad grave

Respuesta insatisfactoria al tratamiento emprico con antibiticos
OMA en nios que reciben antibiticos
Complicaciones supurativas de la OMA
OMA en recin nacidos o pacientes inmunocomprometidos
Tratamiento
1. Amoxicilina o ampicilina es el frmaco de eleccin en nios sanos, no
alrgicos a la penicilina con OMA. Una amplia variedad de frmacos
958
OTORRINOLARINGOLOGA
derivados de la penicilina, las cefalosporinas y las combinaciones de

antibiticos tambin son efectivos.
2. La causa ms frecuente de falla del antibitico es la falta de apego del
paciente al tratamiento.
3. Se observa una elevada prevalencia de microorganismos resistentes en
nios con respuesta inadecuada al tratamiento con antibitico o quienes
tienen una recada inmediata.
4. Las combinaciones de antihistamnicos y descongestionantes no son efectivas en el tratamiento de OMD en nios.
5. Un segundo curso de 10 das de amoxicilina es efectivo para la erradicacin de OMD que sigue al tratamiento de OMA.
6. Los tratamiento efectivos para la OMA recurrente incluyen:
a. Continuar con el tratamiento de cada episodio
(1) Dosis ms altas de amoxicilina para los pacientes que no respondieron al tratamiento con dosis bajas.
(2) Combinacin de amoxicilina y amoxicilina-clavulanato.
(3) Clindamicina.
b. Insercin de una cnula de timpanostoma
c. Administracin de vacuna neumoccica (en nios mayores de dos
aos)
7. La profilaxis antimicrobiana cay en desuso porque se relaciona con incremento del desarrollo de resistencia bacteriana, sobre todo con S. preumoniae.
8. El derrame se resuelve en forma espontnea en 90% de los nios asintomticos con OMD de inicio reciente. Sesenta y cinco por ciento se cure en
dos semanas y 85% en tres meses.
9. Las teraputicas aceptables para OMD cuando el tratamiento mdico
falla incluyen:
a. Mantener en observacin en ausencia de hipoacusia
b. Miringotoma sola (aceptable en los lactantes mayores durante el
verano para drenar el derrame; la probabilidad de que se forme mayor secrecin es baja)
c. Colocacin de cnula de timpanostoma
d. Adenoidectoma con o sin amigdalectoma
e. Combinaciones de estos procedimientos
10. El tratamiento debe individualizarse de acuerdo con la edad, el grado de
hipoacusia, los antecedentes de recurrencia y la presencia de atelectasas.
Los riesgos de deterioro de la audicin deben valorarse en relacin con
los de anestesia, perforacin de la membrana timpnica y hemorragia.
Disfuncin de la trompa de Eustaquio
1. Las retracciones en la porcin posterosuperior de la membrana timpnica
se relacionan con ms frecuencia con colesteatomas que las retracciones
en otras reas.
2. La trompa de Eustaquio puede ser pequea y mostrar desarrollo cartilaginoso deficiente en el sndrome de Down.
3. La insercin anormal del msculo tensor del velo del paladar en el cartlago de la trompa de Eustaquio en los pacientes con paladar hendido
959
puede contribuir a que la disfuncin de la trompa de Eustaquio se mantenga an despus de reparar el defecto palatino. 4. La dilatacin de la
trompa de Eustaquio puede causar autofona.
Otorrea
1. La otorrea es la complicacin ms frecuente de la insercin de una cnula
de timpanostoma.
2. Los microorganismos que se aislan con mayor frecuencia en los nios con
otitis media crnica sin colesteatoma son Pseudotnonas aeruginosa (34%) y
S. aureus (10%).
3. Una fstula en el primer arco braquial puede manifestarse como otorrea.
4. La otorrea de la tuberculosis es escasa, clara, inolora e indolora. Se relaciona con linfadenopata circundante y mltiple, as como con perforaciones diminutas de la membrana timpnica (MT).
5. Tanto la sfilis como la histiocitosis X pueden producir otorrea. La erosin
del hueso en presencia de tejido de granulacin en el conducto auditivo
externo, fiebre o prdida de peso debe sugerir el diagnstico de histioci
tosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X).
Colesteatoma
1. El colesteatoma adquirido en nios suele ocurrir como resultado de la
retraccin de los recesos posterosuperior o epitimpnico como consecuencia de la presin negativa crnica del odo medio.
2. Durante mucho tiempo se pens que los colesteatomas en nios tenan
una tasa de recurrencia mayor que la de los adultos. Los estudios recientes confirman esta idea. La decisin de realizar el procedimiento por la
pared superior del conducto o por la pared inferior de ste debe basarse
en la experiencia del cirujano y en el adecuado seguimiento del paciente.
Cuando se presenta enfermedad grave en el odo medio, el abordaje de
preferencia es a travs de la pared inferior del conducto.
3. Los colesteatomas congnitos a menudo surgen en la regin del orificio
de la trompa de Eustaquio, quiz a causa de la formacin epidermoide
que se observa en esta regin en los huesos temporales fetales.
4. Un colgajo timpanomeatal de base inferior, pediculado desde el umbo
proporciona un acceso excelente a la porcin superior del odo medio
para remover o reducir los colesteatomas congnitos.
Hipoacusia neurosensorial (HNS) en nios
1. Los neonatos y los nios muestran distorsin de productos de emisiones
otoacstica (PEO) a diferentes frecuencias.
2. La prdida de los PEO se correlaciona con la informacin del umbral del
tonos puros en la hipoacusia neurosensorial.
3. La audiometra con respuesta del tallo enceflico se recomienda en los
recin nacidos de alto riesgo para la deteccin temprana de HNS.
960
OTORRINOLARINGOLOGA
4. Las pruebas de audiometra estn disponibles y son de utilidad en recin

nacidos y nios de todas las edades. Todos los nios con sospeche de
hipoacusia o trastornos del lenguaje deben someterse a valoracin. No es
posible descartar hipoacusia unilateral en lactantes menores utilizando
las tcnicas convencionales de conducta.
5. Los neurinomas acsticos no son una consideracin importante en los
nios menores de 10 aos de edad con hipoacusia sin antecedentes de
neurofibromatosis.
6. La posible funcin de la fstula perilinftica espontnea como causa de
HNS en nios an es motivo de controversia. Mientras algunos investigadores afirman una alta tasa de diagnstico en nios con HNS asimtrica o progresiva, otros sostienen que nunca observaron una fstula espontnea en miles de exploraciones. El ensayo de transferrina beta-2, que
mide esta protena presente en la perilinfa pero no en la sangre o en la
secrecin del odo medio, se sugiere como prueba diagnostica para confirmar la existencia de una fstula.
7. El sndrome del acueducto vestibular extenso puede manifestarse con
HNS progresiva unilateral o bilateral.
Vrtigo en la niez
1. La "torpeza" o la cada hacia un lado pueden ser signos de vrtigo.
2. La disfuncin de la trompa de Eustaquio es la causa ms comn de vrtigo en la niez.
3. La incapacidad para caminar a una edad adecuada en un nio con sordera congnita secundaria a infeccin in tero puede relacionarse con disfuncin vestibular.
4. El vrtigo postural benigno, la fstula perilinftica y la enfermedad de
Mnire pueden ocurrir en nios.
5. El vrtigo es el sntoma inicial en 20% de los nios con esclerosis mltiple.
Atresia aural
1. Las malformaciones graves del pabelln auricular se relacionan de manera estrecha con la atresia aural. Sin embargo, puede existir atresia aural
con un pabelln auricular normal.
2. La atresia sea es ms frecuente que la atresia de la membrana.
3. La atresia sea a menudo se vincula con anormalidades del odo medio,
en especial fusin del yunque y el martillo (ms frecuente). La base inferior del estribo suele ser normal.
4. El trayecto del nervio facial con frecuencia es aberrante, se dirige ms
anterior y lateral a su segunda desviacin y en algunas ocasiones pasa
entre la ventana oval y la redonda.
5. La "gravedad" de la atresia se basa en el grado de neumatizacin de la
mastoides, la relacin del nervio facial y la ventana oval y las anormalidades del odo medio.
6. Se recomienda realizar la intervencin quirrgica para atresia aural bilateral entre los cinco y seis aos de edad. Las indicaciones y el momento
961
adecuado para la operacin de la atresia unilateral o del segundo odo en

caso de atresia bilateral son motivo de controversia.
Tumores del hueso temporal
1. Las exostosis se observan en muy raras ocasiones antes de los 10 aos de
edad. Pueden ser mltiples y relacionarse con la natacin en agua fra.
2. La displasia fibrosa del hueso temporal puede iniciar durante el segundo
decenio de la vida. Es posible que se requieran mltiples intervenciones
quirrgicas para mantener el conducto auricular.
3. El sarcoma ostegeno y el sarcoma de Ewing muy rara vez comprometen
el hueso temporal peditrico.
4. El rabdomiosarcoma es el tumor mesenquimatoso ms comn del hueso
temporal peditrico. La inflamacin es el signo ms frecuente y el dolor
el sntoma ms comn. Puede simular un plipo aural infectado. Se recomienda la ciruga con radiacin y quimioterapia, pero son poco efectivas.
5. La histiocitosis X del hueso temporal es ms comn en nios. Puede ser
bilateral y presentarse con otorrea, dolor, inflamacin posauricular y con
menor frecuencia parlisis facial. Los plipos de tejido de granulacin en
el conducto auditivo son comunes.
6. Los neuromas acsticos en nios a menudo se relacionan con neurofibromatosis.
PARLISIS FACIAL EN NIOS
1. La parlisis aislada de la rama mandibular marginal puede relacionarse
con otras malformaciones congnitas o ser complicacin de OMA.
2. Los cuidados oculares rara vez se requieren en la parlisis del recin
nacido. Los neonatos y los lactantes tienen un tono simptico alto que les
permite un razonable cierre de los prpados. Sin embargo, el cierre ocular debe valorarse siempre e instituir cuidado ocular si no es adecuado.
3. Las dehiscencias de la porcin horizontal del nervio facial y la delgada
pared de la trompa de Falopio en el primer ao de vida predisponen a la
parlisis facial con OMA en este grupo de edad. El tratamiento inicial
indicado consiste en miringotoma y antibiticos.
4. La parlisis facial que se nota al nacimiento puede ser congnita o traumtica. La presencia de anormalidades relacionadas, dipleja o debilidad
aislada de la parte superior de la cara sugieren causas congnitas. El
antecedente de uso de frceps en la atencin del parto, hemotmpano o
las contusiones faciales sugieren trauma.
5. Las posibles indicaciones para una exploracin quirrgica en la parlisis
facial del recin nacido comprenden:
a. Parlisis total unilateral
b. Hemotmpano o fractura desplazada del hueso temporal
c. No retorno de la funcin a la quinta semana de edad
d. Ausencia de respuesta voluntaria y evocada de la unidad motora en
todos lo msculos por tres a cinco das
6. La parlisis de Bell es la causa ms comn de parlisis facial en nios
menores de 18 aos.
962
OTORRINOLARINGOLOGA
ENFERMEDAD DE LOS SENOS NASALES EN NIOS

Desarrollo
1. Nariz.
a. Pequea y redonda al nacimiento
b. Su tamao se duplica al primer ao de edad
c. En la adolescencia se vuelve ovalada en su corte transversal
2. La porcin de mayor crecimiento en el centro de la cara es el tabique
nasal.
a. La porcin exterior de la nariz termina su crecimiento alrededor de
los 15 aos en el sexo femenino
b. La porcin exterior de la nariz completa su crecimiento alrededor de
los 18 aos en el sexo masculino
3. Seno maxilar.
a. Presente al nacimiento y de tamao similar al del odo medio
b. Crecimiento rpido entre los tres y cuatro aos de edad
c. Alcanza el tamao de la vida adulta a los 15 aos de edad
4. Seno esfenoidal.
a. Tiene la forma de una pequea concha hasta la edad de cuatro aos
cuando crece lo suficiente para alcanzar el hueso esfenoides
b. Hacia los seis aos de edad el hueso esfenoides est neumatizado en
su totalidad
c. El crecimiento se completa entre los 15 aos y la edad adulta
5. Senos etmoidales.
a. Sacos bien formados al nacimiento
b. Durante el segundo ao de edad crecen para aproximarse unos a
otros
c. Invaden la concha nasal y los huesos frontal y esfenoides a los siete
aos
d. Alcanzan su tamao normal entre los 11 y 13 aos de edad
6. Senos frontales.
a. Al nacimiento slo se observa un surco en el espacio frontal
b. Se extienden hasta el techo de las rbitas hacia los siete aos y entonces inicia su crecimiento rpido, que culmina alrededor de la pubertad
7. Puesto que los lactantes respiran sobre todo por la nariz, la obstruccin
nasal puede poner en peligro su vida. El cierre en aposicin de la epigeotis y el paladar blando explican en parte la dependencia de la respiracin
nasal del lactante.
8. La resistencia de la nariz es mayor en los nios que en los adultos, pero
constituye una fraccin menor de la resistencia de la va respiratoria total.
9. El ciclo nasal en los nios tiene una regulacin deficiente y tiende a mostrar incrementos y disminuciones en las resistencias bilaterales cada hora
en lugar de alternar entre las cavidades nasales cada 3 h como en los
adultos.
10. Las adolescentes e incluso los varones presentan ocasionalmente obstruccin nasal intermitente y rinorrea durante la pubertad como resultado
del incremento de los niveles de hormonas sexuales.
963
Atresia de coanas
1. La atresia de las coanas es la principal y ms comn anomala nasal (1 en
5 000 nacidos vivos).
a. Es secundaria a una falla de la perforacin de la membrana buconasal
durante la cuarta semana de vida embrionaria
b. Las mujeres se afectan ms que los hombres
c. La atresia unilateral es dos veces ms frecuente que la bilateral
d. La atresia sea es ms comn (90%) que la membranosa (10%)
2. La atresia de coanas a menudo se relaciona con malformaciones y retrasos del crecimiento del corazn, el aparato genitourinario, los ojos y los
odos como parte de la asociacin CHARGE, siglas en ingls de:
Malformaciones colobomatosas
Defectos cardiacos (heart)
Atresia de coanas
Retraso del crecimiento (posnatal)
Hipoplasia genital (sexo masculino)
Anormalidades auditivas (sordera, pabelln auricular) (ear)
80%
54%
87%
75%
88%
2. La atresia bilateral de las coanas en el neonato puede causar obstruccin

respiratoria grave. Puede aliviarse mediante una va area bucal (chupn, sonda nasogstrica), traqueotoma o reparacin quirrgica urgente.
3. La atresia unilateral muy a menudo se presenta con rinorrea crnica
unilateral purulenta.
4. La estenosis congnita de la abertura piriforme nasal y los quistes congnitos nasales lagrimales son dos lesiones de la porcin anterior de la
nariz que pueden producir sntomas de obstruccin similares a los de
la atresia de coanas en el recin nacido.
Rinitis
1. La rinitis alrgica afecta a cerca de 1% de los lactantes, 5% de los nios
entre cinco y nueve aos de edad, y 15% de los adolescentes.
2. La constante friccin de la nariz de los nios con rinitis alrgica ("saludo del
alrgico") puede causar la formacin de un pliegue transversal en la nariz.
3. La alergia a los alimentos es una causa poco comn de rinitis alrgica en
la niez.
4. La rinitis viral aguda ("resfriado comn") es la causa ms frecuente de
obstruccin nasal. Los prdromos de la parotiditis, polio, sarampin,
rosela, mononucleosis y hepatitis tambin pueden causar rinitis.
5. La sfilis congnita puede ocasionar rinitis del recin nacido o "voz nasal". La obstruccin por lesiones gomatosas se presenta en nios de tres
aos de edad o mayores.
6. La rinitis viral es 100 veces ms comn que la rinitis bacteriana.
7. Treinta a 40% de las rinitis virales se debe a rinovirus, 10% a coronavirus
y 10 a 15% a adenovirus.
8. Los nios tienen una rango de 6 a 21 infecciones de las vas respiratorias
superiores (IVRS) cada ao, con un promedio de seis a ocho por ao; los
964
OTORRINOLARINGOLOGA
adultos tienen un promedio anual de dos a tres IVRS. La edad, el nmero

de hermanos y la asistencia a guarderas afectan esta tasa. 9. Las IVRS se
transmiten principalmente mediante el contacto con individuos infectados o
con fmites; es probable que los aerosoles desempeen una funcin menor.
10. La rinitis persistente en lactantes o nios menores de tres aos debe sugerir infeccin con Streptococcus pyogenes.
11. Corynebacterium diphtheriae puede causar los sntomas tpicos tempranos
de una IVRS en su curso inefectivo. Despus la rinorrea se torna serosanguinolenta y a continuacin mucopurulenta y es posible que aparezca
una membrana blanquecina en el tabique nasal.
Epistaxis
1. La mayor parte de las epistaxis ocurre en nios de 2 a 10 aos de edad y
es secundaria a traumas digitales del plexo de Kiesselbach.
2. La humectacin, especialmente durante los meses de invierno, y el uso
de "premios" controlan casi todos los casos.
3. La epistaxis refractaria recurrente sugiere las siguientes posibilidades:
a. Cuerpo extrao en la nariz en un nio pequeo
b. Angiofibroma juvenil en adolescentes del sexo masculino
c. Adenoiditis, sinusitis o coagulopata a cualquier edad
Sinusitis
1. La sinusitis en adultos y adolescentes se manifiesta con dolor facial, cefalea y fiebre. Los sntomas tpicos de la sinusitis en nios pequeos son
secreciones nasales y tos durante ms de 10 das. Halitosis, persistencia
de febrcula y dolor matutino con inflamacin periorbitaria son otros; signos frecuentes.
2. La sinusitis grave en nios puede presentarse con fiebre elevada, secrecin nasal copiosa y purulenta e inflamacin periorbitaria.
3. Imagen de los senos:
a. Las radiografas simples de los senos tienen una tasa elevada de hallazgos falsos negativos y falsos positivos en los nios, en especial en
el diagnstico de enfermedad etmoidal.
b. Las tomografas por computadora (TC) de los senos son ms precisas
para determinar presencia, ausencia y causas subyacentes de sinusitis.
c. Cinco proyecciones coronales centradas en los senos etmoidales frontales, anterior, medio y posterior del etmoides, y los senos esfenoidales (limitados a TC) permiten obtener informacin considerable y
pueden practicarse en nios mayores de cinco aos sin necesidad de
sedacin.
d. La proyeccin lateral del crneo que algunos estudios incluyen es de
utilidad para valorar las adenoides.
e. Cuarenta y uno por ciento de los nios que se someten a TC por otras
razones no relacionadas con enfermedad de los senos presenta engrosamiento de la mucosa en por lo menos uno de los senos.
4.
5.
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7.
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9.
10.
11.
12.
965
f. Las anormalidades anatmicas de los senos paranasales que se describen en adultos, incluso desviacin lateral del proceso uncinado,
cornete medio paradjico, clulas de Haller, concha bulosa e hipoplasia maxilar unilateral y del proceso uncinado, tambin se observan en
los nios.
Los agentes causales de la sinusitis maxilar aguda en nios varan en
relacin con los del adulto pero son similares a los de la OMA en nios.
a. S. pneumoniae (20 a 30%)
b. Moraxella catarrhalis (15 a 20%)
c. Haemophilus influenzae (15 a 20%)
d. S. pyogenes (5%)
Los patgenos causantes de la sinusitis crnica difieren de los de la enfermedad aguda. Los cultivos de la protuberancia del etmoides al momento
de la intervencin quirrgica mostraron estreptococo alfa hemoltico, Staphylococcus aureus y M. catarrhalis como los tres microorganismos ms
frecuentes.
Los resultados de los cultivos nasales no se correlacionan con los de cultivos de los senos.
La sinusitis en nios al parecer requiere un tratamiento mayor que el
curso de 10 das que se utiliza en la otitis media. En casos refractarios al
tratamiento estn indicados antibiticos eficaces contra microorganismos
productores de lactamasa beta y S. aureus.
Se cree que 10 a 15% de los casos de sinusitis en adolescentes se debe a
procesos odontgenos. A menudo el olor es ftido a causa del crecimiento
de microorganismos anaerobios. El drenaje del absceso dental debe formar parte del tratamiento para conseguir la curacin.
Las enfermedades atpicas como el asma y la rinitis alrgica se relacionan con una mayor incidencia de sinusitis en los nios. Las bacterias que
se aislan en nios alrgicos y no alrgicos son similares.
La utilidad de la ciruga endoscpica de los senos en pediatra an no
est bien definida.
a. La incidencia de complicaciones graves es baja.
b. No se cuenta con informes de resultados a largo plazo.
c. A corto plazo, los resultados ms prometedores se observan en nios
con sinusitis recurrente.
d. Los resultados son menos satisfactorios en nios con sinusitis crnica,
sobre todo aquellos con asma grave, inmunodeficiencia o sndrome
de inmovilidad ciliar, y a menudo es necesario realizar procedimientos de revisin.
e. La ciruga endoscpica de los senos al parecer brinda mejores resoltados que la polipectoma convencional en nios con fibrosis qustica
y poliposis.
f. Es controversial la necesidad de revisiones quirrgicas en etapas posteriores de la vida y si conlleva el riesgo de alterar el desarrollo normal de los senos o del macizo facial.
Algunos casos de sinusitis crnica mejoran despus de adenoidectoma,
por lo que debe considerarse una posibilidad previa a la intervencin
quirrgica de senos.
La antrostoma del meato inferior no es eficaz en la sinusitis crnica peditrica.
966
OTORRINOLARINGOLOGA
13. Con frecuencia la fibrosis qustica produce opacificacin asintomtico de

los senos que puede semejar sinusitis.
14. La presencia de poliposis nasal en nios puede ser indicio de fibrosis
qustica.
15. Los mucoceles en nios son raros y a menudo se relacionan con fibrosis
qustica.
16. Absceso orbitario subperistico:
a. Los nios con abscesos de pequea magnitud, diagnosticados por
TC, pueden tratarse de manera segura mediante observacin estrecha
en el hospital y administracin de antibiticos por va intravenosa.
b. Los abscesos de mayor tamao, aquellos que afectan la vista o los que
no mejoran despus de 48 h requieren drenaje quirrgico.
c. La tcnica que ms se utiliza es la etmoidectoma externa, pero tambin hay informes de drenaje intranasal endoscpico.
Masas nasales
1. Los cuerpos extraos nasales suelen presentarse con rinorrea unilateral
purulenta y ftida. Los cuerpos extraos crnicos pueden incrustarse con
depsitos de sales de calcio y magnesio y formar rinolitos. Las bateras
alcalinas de "pastilla" contienen sustancias muy alcalinas que pueden
producir lesiones graves de la cavidad nasal.
2. Casi todos los tumores nasales son benignos e incluyen hemangiomas,
plipos nasales y papilomas escamosos.
3. Cerca de 20% de los nios con fibrosis qustica presenta poliposis nasal
recurrente que puede deformar los huesos de la nariz. Debe sospecharse
fibrosis qustica en todo nio menor de 10 aos de edad con poliposis nasal.
4. Los gliomas nasales son remanentes heterotpicos de tejido neural alrededor de los huesos de la nariz. Suelen ser mviles y su tamao no se
modifica con el llanto. La conexiones intracraneales son raras.
5. Los cefaloceles son herniaciones de la dura y lquido cefalorraqudeo
(meningoceles craneales) y algunas veces de sustancia cerebral (encefalocele) que pueden proyectarse a travs de la base del crneo hacia la nariz.
Son lisos y compresibles, pueden observarse mediante transiluminacin
y aumentan de tamao con el llanto.
6. Los tumores dermoides de la nariz estn formados por tejido ectodrmico y con frecuencia tienen una fstula que se abre hacia el dorso de la
nariz. La TC coronal y las imgenes por resonancia magntica (IRM)
ayudan a diferenciar estas lesiones. El abordaje de rinoplastia externa es
til para minimizar la cicatriz visible en la excisin de tumores dermoides de la nariz.
7. Los tumores malignos de la nariz son raros en los nios. Los rabdorrtiosarcomas son ms comunes con linfomas; los carcinomas y los neuroblastomas olfatorios ocurren con menor frecuencia.
Teratoma
1. La localizacin ms comn es en la nasofaringe pero tambin se presentan en la regin cervical.
967
2. Los teratomas verdaderos contienen elementos de las tres capas germinales.

3. Los tumores que contienen diferentes tipos de tejidos tambin se incluyen en esta categora.
a. Quiste dermoide
b. Tumores teratoides
c. Epignatia
4. La mayora de los pacientes con teratomas nasofarngeos presenta obstruccin nasal.
5. La TC o la IRM son tiles para determinar invasin intracraneal y orbitaria del teratoma.
6. El tratamiento es quirrgico.
Angiofibroma nasofarngeo juvenil (ANJ)
1. Neoplasia vascular ms frecuente de la cavidad nasal.
2. Afecta a adolescentes del sexo masculino.
a. El rango de edad de los pacientes va de los 7 a los 21 aos
b. El pico de incidencia ocurre entre los 14 y 18 aos
3. No hay sntomas especficos de ANJ.
a. Obstruccin nasal
b. Epistaxis recurrente grave
c. Rinorrea purulenta en los periodos de infeccin secundaria a obstruccin
d. Voz hiponasal
e. Anosmia
4. El tumor es benigno pero puede invadir las estructuras adyacentes como
paladar, macizo facial y faringe.
5. La angiografa carotdea es diagnstica.
6. La TC define la magnitud de la lesin.
a. El hallazgo de una curvatura de la pared posterior del maxilar es
diagnstico
7. Opciones teraputicas:
a. Radioterapia
b. Excisin quirrgica
c. La embolizacin 24 a 48 h antes de la intervencin quirrgica es til
8. La mera observacin en lesiones que aumentan de tamao no es una
opcin.
TRAUMA FACIAL
1. Las fracturas faciales son inusuales en la niez a pesar de las cadas frecuentes debido a la estructura, solidez y elasticidad del esqueleto facial,
as como a lo relativamente grueso de la capa de tejidos blandos que lo
recubren (1% de todas las fracturas faciales ocurre en nios menores de
cinco aos; 4% corresponde a nios de 6 a 11 aos de edad).
2. Las pequeas dimensiones de las vas respiratorias de los nios los predisponen a obstruccin de vas respiratorias en el trauma facial. Las vas
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OTORRINOLARINGOLOGA
areas bucales o bucotraqueales son preferibles a la traqueotoma de

urgencia en nios.
3. Las lesiones del sistema nervioso central (SNC) y la porcin cervical de la
columna vertebral son comunes y ponen en riesgo la vida en nios con
un trauma de magnitud suficiente para producir fractura de los huesos
faciales.
Trauma de tejidos blandos
1. Las lesiones faciales secundarias a mordedura de perro suelen cicatrizar
durante las primeras 8 horas en nios. Las mordeduras humanas cierran
con ms lentitud.
2. A menudo se requiere anestesia general para la limpieza de las heridas
faciales. Todo material extrao debe retirarse para prevenir la aparicin
de marcas permanentes. Los solventes de ter ayudan a eliminar Cualquier rastro de alquitrn o grasa.
3. Los nios tienen mayor riesgo de formacin de cicatrices hipertrficas
que los adultos.
4. Las suturas subdrmicas y los vendoletes pueden ser eficaces para cerrar
las heridas faciales pues evitan el trauma que produce el retiro de los
puntos de sutura ordinarios.
Fracturas
1. La nariz del nio es ms pequea que la del adulto y sus huesos son ms
elsticos, lo que hace que las lesiones del cartlago sean menos aparentes.
2. La luxacin del tabique nasal que se relaciona con el trabajo de parto y el
parto puede causar obstruccin nasal. En estos casos est indicada la
reduccin cerrada del tabique hacia la cavidad maxilar.
3. Los hematomas del tabique que no se diagnostican pueden ocasionar
deformidad en silla de montar.
4. La reduccin abierta de las fracturas nasales en nios pequeos rara vez
se justifica.
5. Las fracturas en rama verde son comunes en la porcin medial de la cara
de nios pequeos porque los senos an no estn neumatizados.
6. El sitio ms comn de fractura de las estructuras de la cara en los nios
es la nariz, seguido del complejo cigomaticomaxilar(CCM). En los nios
las fracturas del CCM son las que con mayor frecuencia requieren reduccin abierta.
7. La maloclusin es un signo de importancia particular en fracturas faciales peditricas pues incluso las fracturas de Le Fort pueden ser del tipo
rama verde sin elongacin marcada de la cara o movilidad de los fragmentos.
8. Las fracturas de la snfisis mandibular a menudo se relacionan con racturas condilares unilaterales o bilaterales.
9. El tabique nasal y los cndilos de la mandbula son los principales centros de crecimiento de la cara y su lesin puede afectar el desarrollo de la
regin.
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10. Las fracturas del hueso temporal por lo general son oblicuas en nios y
se relacionan con incidencia ms baja de lesin del nervio facial e hipoacusia que en adultos.
11. Las fracturas de los senos frontales son raras como lesiones aisladas en
nios. Noventa y tres por ciento de los casos se relaciona con otra fractura
de la cabeza y el cuello, y 55% se acompaa de lesiones mayores del SNC.
12. La frecuencia de trauma mandibular se incrementa con la edad, es ms
comn en el sexo masculino y a menudo se relaciona con maltrato infantil.
Tratamiento
1. Las fracturas de Le Fort I suelen tratarse mediante fijacin elstica
interdental y presentan una unin fibrosa firme a las tres a cuatro semanas.
2. Las fracturas de Le Fort II y III con desplazamiento por lo general deben
tratarse mediante reduccin abierta y fijacin con algn dispositivo ceflico especial. En algunos casos son tiles las miniplacas.
3. El tratamiento de las fracturas mandibulares en nios casi siempre incluye
pronta reduccin e inmovilizacin para evitar la aparicin de anquilosis.
4. Las fracturas mandibulares deben reducirse en los primeros cinco a siete
das para evitar una cicatrizacin rpida e inapropiada.
5. La fractura unilateral del cndilo suele responder al tratamiento conservador. La fractura bilateral del cndilo con desplazamiento posterior y
deformidad expuesta requiere inmovilizacin por tres semanas seguida
de movimientos activos.
6. El alambre interdental puede lesionar los dientes nuevos y debe evitarse
en lactantes menores.
7. Los entablillados acrlicos asegurados en forma circular por alambre
pueden remplazar el alambre interdental en los nios con fracturas mandibulares y denticin mixta.
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA
Deformidad del odo
1. La distancia normal entre el hlix y la apfisis mastoides es de 15 a 20
mm. El ngulo normal es de 20 a 30.
2. El odo prominente o sobresaliente tiene un ngulo mastoides/hlix >
40. La ciruga correctiva no inhibe el crecimiento y debe realizarse antes
de la edad escolar. La reparacin incluye el debilitamiento del cartlago
de la concha, la creacin de un antehlix y la reduccin del ngulo de la
mastoides / hlix.
3. La deformidad del odo en forma de ventosa o colgante incluye protrusin de la concha y ocultamiento de la porcin superior del pabelln
auricular. La correccin es ms difcil que en el odo prominente y comprende la transposicin de piel para desplegar el odo as como la reduccin de la concha.
970
OTORRINOLARINGOLOGA
4. La microtia se caracteriza por un pabelln auricular pequeo e incompleto con grados variables de hipoplasia del conducto auditivo. Con frecuencia la reconstruccin quirrgica no logra resultados aceptables y el
uso de una prtesis puede ser una opcin viable. Si se intenta la intervencin quirrgica reconstructiva, el lbulo se crea alrededor de los tres aos
de edad y la reparacin definitiva debe esperar hasta que se finalice el
crecimiento del pabelln auricular entre los seis y siete aos de edad. El
cartlago costal autgeno es el material de eleccin para crear el marco
para la reconstruccin.
5. La avulsin traumtica del pabelln auricular debe tratarse mediante la
recolocacin inmediata. Se conocen casos en los que se logr que el pabelln auricular sobreviviera por completo.
Quemaduras faciales
1. La rpida colocacin de un injerto libre en las quemaduras faciales de
segundo y tercer grados disminuye la cicatriz y la deformidad.
2. La mscara de compresin, la inyeccin de esteroides y el masaje se utilizan para minimizar la cicatriz hipertrfica posterior a la reparacin
primaria.
3. La reconstruccin suele posponerse por lo menos un ao despus de la
lesin.
4. El propsito de los injertos de piel debe ser cubrir las unidades funcionales del individuo ms que las reas de mayor tamao.
5. Los injertos de piel libre con un espesor adecuado favorecen la correccin
del ectropin.
6. Las quemaduras por electricidad ocurren sobre todo en nios menores de
2 aos de edad y son resultado de que stos se llevan a la boca las terminaciones de las extensiones de los cables elctricos (50%) o las conexiones
(40%) ms que de mordeduras a los cables. Las quemaduras de las comisuras bucales deben tratarse con medidas locales hasta que el tejido desvitalizado se diferencie. El tejido se desbrida en forma conservadora y se
reconstruye 12 meses ms tarde. La ciruga reconstructiva temprana y
el entablillado estn sujetos a controversia.
Lesiones vasculares
1. Desde el punto de vista histolgico los hemangiomas se dividen en las
variantes capilar, cavernosa, mixta y proliferativa ("juvenil"). Los hemangiomas son ms frecuentes en el sexo femenino que en el masculino
y en nios blancos que en nios negros.
2. Son las neoplasias peditricas ms comunes de cabeza y cuello.
3. Hemangiomas capilares:
a. Estn presentes al momento del nacimiento o aparecen varias semanas despus
b. Por lo general son planos, pero pueden tener zonas elevadas
c. Permanecen constantes en forma y crecimiento relativo al desarrollo
somtico
4.
5.
6.
7.
971
d. Debe evitarse el tratamiento durante la niez

e. Los tatuajes, la crioterapia y el lser de argn se emplean con resultados variables
Hemangiomas cavernosos:
a. Estn presentes al momento del nacimiento o aparecen en los primeros meses de vida y puede tener un crecimiento rpido
b. Sesenta por ciento de los casos involuciona espontneamente entre
los cuatro y seis aos de vida
c. La intervencin quirrgica debe posponerse, en especial en las lesiones invasivas
d. Indicaciones quirrgicas:
(1) Lesiones enteras que pueden retirarse con facilidad
(2) Cuando la involucin de la lesin falla
(3) Indicios de crecimiento rpido peribucal, periorbitario o en las
reas perifricas de la nariz
e. El uso de esteroides sistmicos es controversial y slo debe emplearse
cuando estructuras importantes (p. ej., impacto ocular con ambliopa
secundaria) estn amenazadas
Hemangiomas nasales:
a. Ssiles o polipoides
b. No tienen predileccin por sexo
c. Los pacientes se quejan de obstruccin nasal y epistaxis
d. Su causa es traumtica pero actan como una neoplasia
e. El tratamiento es la escisin local amplia
Hemangiomas larngeos:
a. Tipo del adulto:
(1) Lesin supragltica
(2) Con apariencia de tejido de granulacin
(3) Se presenta un poco de disfona y disnea
(4) La biopsia escisional es curativa
b. Tipo infantil:
(1) Las mujeres se afectan ms que los hombres
(2) Los sntomas de incremento del estridor aparecen entre los tres y
seis meses de edad
(3) El estridor casi siempre es inspiratorio pero puede ser bifsico
(4) Los cambios de la voz son poco frecuentes
(5) Suele localizarse en la regin subgltica
(6) La proyeccin anteroposterior muestra asimetra en la regin subgltica
(7) El tratamiento depende de la gravedad de los sntomas
(a) Observacin en el paciente asintomtico
(b) Dosis bajas de radiacin, escisin con lser y esteroides sistmicos y locales se utilizan para el control de las lesiones
(c) La traqueostoma debe reservarse para los casos graves
Manchas de vino de oporto:
a. Pueden tener componentes tanto capilares como cavernosos
b. La teraputica con lser de argn logra un tratamiento efectivo
c. Cuando hay afeccin del nervio trigmino pueden relacionarse con
malformaciones vasculocerebrales y con trastornos convulsivos como
parte del sndrome de Sturge-Weber
972
OTORRINOLARINGOLOGA
8. Malformaciones arteriovenosas:
a. Por lo general no estn presentes al nacimiento
b. El crecimiento puede acelerarse con los cambios hormonales de la
pubertad. A diferencia de los hemangiomas, pueden causar hemorragia profusa en caso de rompimiento y con frecuencia presentan pulsaciones y expansin
c. Se recomienda su escisin total a menudo acompaada de embolizacin preoperatoria
Lesiones pigmentadas
1. Menos de 1% de los nevos melanocticos est presente al nacimiento.
Suelen ser ms grandes que los nevos adquiridos.
2. Los nevos congnitos gigantes pueden requerir escisin por etapas aunada a expansores tisulares y colgajos locales. La incidencia del melanoma
maligno en este tipo de lesiones o en sus lesiones satlites es de 12%. El
crecimiento y el cambio de coloracin de estas lesiones son signos de
alarma.
3. El nevo melanoctico no gigante menor de 20 cm de dimetro tiene un
riesgo de malignidad menor de 1%. Su escisin rutinaria es controvensial.
TUBO DIGESTIVO SUPERIOR, NASOFARINGE
Desarrollo
1. Los dos tercios anteriores de la lengua y el piso de la boca se derivan del
primer arco braquial (inervacin Vn).
2. El tercio posterior se deriva del tercer arco (inervacin IX).
3. Los msculos intrnsecos invaden la lengua a partir de los somitas occipitales (inervacin XII).
4. El anillo de Waldeyer del tejido linftico rodea los tubos respiratorio y digestivo. Lo constituyen las adenoides, las amgdalas farngeas, las amgdalas linguales, las amgdalas tubarias (de Gerlach) y agregados linfoides de
las bandas farngeas laterales, la bucofaringe y los ventrculos farngeos.
5. Los neonatos prematuros a menudo tienen una succin deficiente que no
genera presin negativa. Los lactantes pueden succionar y respirar al
mismo tiempo a causa de la proximidad de la epiglotis y el paladar blando. Los lquidos deglutidos se dirigen en forma lateral hacia la abertura
larngea hasta los senos piriformes a travs de los pliegues ariepiglticos.
La masticacin se inicia alrededor de los seis meses de edad, alcanza 10%
de la eficacia del adulto a los seis aos y logra su desarrollo completo en
la adolescencia.
Anomalas craneofaciales
1. Micrognatia y glosoptosis:
a. Secuencia de Robin
973
b. Sndrome de Treacher-Collins
c. Sndrome de Hallerman-Streiff
d. Sndrome de Dalange
e. Sndrome de Freeman-Shelton
2. Macroglosia:
a. Sndrome de Beckwith-Wiedemann
b. Hipertiroidismo congnito
c. Mucopolisacaridosis
d. Sndrome de Down
e. Hipertrofia muscular difusa idioptica de la lengua
Trastornos de la cavidad bucal
1. Un lactante normal es capaz de experimentar nuseas, succionar, respirar, tragar, repetir y jadear. La deficiencia de cualquiera de estos reflejos
puede producir disfagia.
2. Cualquiera de las siguientes patologas pueden producir trastornos de la
alimentacin: la obstruccin nasal (p. ej., por atresia de coanas o crecimiento de las adenoides), la obstruccin bucofarngea (p. ej., macroglosia, paladar hendido), disfuncin larngea (p. ej., membranas, parlisis,
quistes, hendiduras posteriores) o la disfuncin esofgica (p. ej., estenosis/atresia, acalasia, reflujo).
3. Las indicaciones para corregir la anquiloglosia incluyen:
a. Corte de la protrusin de la punta de la lengua
b. Incapacidad para contactar el alveolo maxilar
c. Restriccin para la protrusin ms all del alveolo mandibular
4. Una masa de localizacin central en la parte posterior de la lengua tal vez
represente una tiroides lingual. La complementacin de hormona tiroidea puede reducir el tamao de dicha masa. Debe obtenerse una imagen
de la tiroides antes de la escisin quirrgica para establecer la presencia
de una tiroides cervical normal.
5. Las rnulas son quistes de retencin de color azulado, consistencia blanda
y translcidos del piso de la boca por lo general secundarios a obstruccin
de los conductos salivales sublinguales o submaxilares. El tratamiento es
la marsupializacin o la extirpacin quirrgica. Es posible que se requiera
escindir las glndulas submadibulares en los casos de recurrencias.
6. La gingivostomatitis herptica es causada por el virus del herpes simple
(HSV1 es ms frecuente que el HSV2) y por lo general se presenta entre
los dos y cinco aos de edad. Se forman vesculas 10 a 14 das despus
del eritema y el edema. Pueden presentarse episodios recurrentes de
herpes febril durante toda la vida.
7. Las lceras bucofarngeas graves pueden acompaarse de adenotonsilitis
membranosa en nios con mononucleosis.
8. La estomatitis aftosa puede ocurrir durante la niez y se caracteriza por
lceras superficiales olorosas con bordes elevados. Ningn tratamiento
es efectivo, aunque con frecuencia se prescriben enjuagues bucales y
anestsicos locales.
9. La candidiasis oral es sobre todo una enfermedad de los lactantes, pero
puede afectar a nios que reciben antibiticos o a huspedes inmunode-
974
OTORRINOLARINGOLOGA
ficientes (p. ej., diabetes, quimioterapia, SIDA). Las placas blanquecinas

que se forman en las membranas mucosas son colonias de microorganismos. Tras el raspado queda una superficie eritematosa erosionadas La
queilosis de la candida (estomatitis angular) se distingue por la presencia
de fisuras en las comisuras bucales. Los agentes antimicticos orales son
efectivos, pero debe tratarse la patologa de base para prevenir las recurrencias.
10. El noma es una enfermedad gangrenosa de la cavidad bucal y la cara que
destruye tejido blando y hueso, y ocasiona deformidad permanente.
Faringitis
1. La mayor parte de las faringitis de la infancia se debe a virus. El rinovirus
y el coronavirus son los ms comunes.
2. Las bacterias causan entre 5 y 30% de las faringitis en nios.
3. Las bacterias del tipo del estreptococo hemoltico beta del grupo A son
las ms frecuentes. Este microorganismo se relaciona con:
a. Morbilidad importante a corto plazo
b. Fiebre reumtica (3% de las infecciones no tratadas)
c. Glomerulonefritis aguda (10 a 15% de los episodios es secundario a
serotipos especficos)
4. La faringitis estreptoccica es ms frecuente alrededor de los tres aos de
edad y tiene una prevalencia de 15% en los escolares. Los microorganismos productores de lactamasa beta ocasionan 10% de las fallas del tratamiento con antibiticos. El diagnstico de faringitis estreptoccica slo
puede realizarse mediante cultivo; el juicio clnico es poco mejor que
adivinar.
5. Todas las patologas siguientes pueden causar irritacin farngea, alergia,
sustancias irritantes (tabaquismo, esmog), sinusitis y neoplasias.
6. La faringitis acompaa entre 30 y 70% de las cinco a ocho infecciones
respiratorias superiores en los nios cada ao.
7. Tanto la adenitis cervical como los abscesos profundos del cuello, la otitis
media y la adenitis mesentrica que simula apendicitis pueden complicar
la faringitis.
Amgdalas y adenoides (A&A)
1. Los gastos anuales en Estados Unidos en A&A ascienden a 500 millones
de dlares.
2. En 1987 las tendencias consistan en realizar en forma selectiva 259 000
intervenciones quirrgicas de A&A, una cuarta parte de las que se Efectuaron en 1970.
3. Los nios con siete episodios graves de tonsilitis en un ao o cinco anuales en dos aos consecutivos que se sometieron a tratamiento quirrgico
presentaron menos episodios graves de infecciones de la garganta durante por lo menos dos aos en comparacin con los controles.
4. La adenoidectoma reduce la incidencia y la duracin de otitis media supurativa durante por lo menos dos aos en nios afectados gravemente.
975
5. La adenoidectoma resulta efectiva en el tratamiento de la obstruccin

nasal e incrementa la capacidad olfatoria en los nios con hipertrofia de
adenoides demostrada por radiografas. An no se comprueba que esta
intervencin quirrgica tenga efectos en la prevencin de anormalidades
del crecimiento facial y dental.
6. La adenotonsilectoma est indicada con firmeza cuando la hipertrofia de
estas estructuras ocasiona hipoventilacin alveolar o cor pulmonale, dificultad respiratoria marcada o disfagia. La tonsilitis hemorrgica y la sospecha de tumor son otras indicaciones importantes. Para cualquiera de
las dems alteraciones deben valorarse los riesgos y las molestias del
procedimiento contra sus beneficios.
7. Las complicaciones de la amigdalectoma incluyen:
Muerte
1/1 000 a 1/27 000
Hemorragia primaria 0.5 a 2.2/100
Hemorragia tarda
0.1 a 3/100
Neumona por aspiracin
Insuficiencia palatofarngea
Estenosis nasofarngea
Tortcolis refractaria Edema facial
8. La apnea del sueo obstructiva (ASO) es la indicacin de mayor frecuencia para adenotonsilectoma en la infancia. Es ms difcil definir la apnea
peditrica significativa como periodos de 20 segundos sin observar las
respiraciones presentes en nios y adolescentes normales.
9. Los nios con ASO muestran un rpido retorno al peso apropiado para su
edad despus de la adenotonsilectoma. La operacin muestra una disminucin similar importante (76%) de enuresis nocturna en nios con ASO.
10. Los nios con sndrome de Down o trastornos neuromusculares pueden
desarrollar ASO con menor cantidad de tejido linfoide que los nios normales.
11. Los nios con antecedentes de ASO grave, somnolencia diurna, estudios
de sueo fuertemente positivos, obesidad o enfermedad intrnseca de la
va respiratoria tienen mayor posibilidad de una estancia hospitalaria
posoperatoria prolongada. Mltiples estudios documentan un riesgo
ms alto de problemas respiratorios posquirrgicos en nios menores de
tres aos de edad en quienes se practic amigdalectoma.
12. El quiste de Thornwaldt puede presentarse como masa nasofarngea que
simula hipertrofia adenoidea. Su diferenciacin es posible mediante IRM.
13. En raras ocasiones puede ocurrir edema angioneurtico con inflamacin
facial y obstruccin de la va respiratoria despus del trauma de la intubacin y la retraccin por adenotonsilectoma.
14. La osificacin del ligamento estilohioideo (sndrome del guila) puede
causar dolor farngeo persistente y una masa palpable en la fosa tonsilar
tras la amigdalectoma. La fractura perbucal y la reseccin extrabucal se
proponen como tratamiento.
15. La persistencia de la obstruccin nasal despus de la adenoidectoma
puede deberse a persistencia o nueva formacin de las adenoides cerca
de la coana, o a enfermedad nasal intrnseca.
976
OTORRINOLARINGOLOGA
16. La fiebre en el posoperatorio inmediato de la amigdalectoma puede ser

secundaria a neumona por aspiracin o en raras ocasiones ser la primera
manifestacin de hipertermia maligna.
Glndulas salivales
1. Las masas en las glndulas salivales con mayor frecuencia son enferme
dades benignas, infecciosas e inflamatorias.
2. La parotiditis es una enfermedad aguda y contagiosa que produce fiebre
y dolor unilateral o bilateral de las glndulas partidas o submaxilares
crecidas. La meningoencefalitis complica 25/1 000 casos y tambin pueden presentarse pancreatitis, orquitis o laberintitis con hipoacusia neurosensorial permanente.
3. El crecimiento de las partidas puede ser el resultado de una linfadenitis
de sus ganglios linfticos intrnsecos. Adems de las causas usuales de
linfadenitis, tambin pueden observarse como factores etiolgicos la enfermedad por araazo de gato y la actinomicosis.
4. La parotiditis recurrente, bilateral en algunas ocasiones, puede afectar a
nios y adolescentes. Los sialogramas pueden mostrar anormalidades
ductales o ser normales. Las opciones teraputicas comprenden el tratamiento antimicrobiano de los episodios sintomticos, los antibiticos pirofilcticos o la parotidectoma superficial o total.
5. La fibrosis qustica se relaciona con una incidencia de 90% de crecimiento
submaxilar por secreciones espesas.
6. Los hemangiomas y los linfangiomas son los tumores de las partidas
ms comunes en la niez. Los hemangiomas en estos casos, como en
otros, se tratan mejor a la expectativa y la intervencin quirrgica se
reserva para las complicaciones por infeccin y hemorragias, y para las
lesiones que an no involucionan a los cinco a siete aos de edad. Los
linfangiomas son masas de consistencia pastosa, subcutneas, de coloracin azulada. Su extirpacin quirrgica puede ser difcil por el compromiso del nervio facial y las recurrencias son frecuentes.
7. Si se excluyen los hemangiomas, los linfangiomas y las causas infecciosas, 57% de las masas slidas de las glndulas salivales en los nios es
maligno. Los tumores mandibulares y las masas pequeas de las glndulas salivales muy a menudo son malignos.
8. Los tumores epiteliales benignos de las glndulas salivales en los nios
son casi exclusivamente tumores mixtos benignos.
9. El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno ms frecuente del las
glndulas salivales en nios; los carcinomas de clulas acinares, los indiferenciados y los qusticos adenoideos son menos comunes.
10. La sialorrea es un problema usual en los nios con parlisis cerebral. Puede mejorarse mediante biorretroalimentacin. Se sugiere la realizador de
procedimientos quirrgicos como seccin del plexo timpnico, ligadura
del conducto salival o escisin de la glndula y en fecha ms reciente una
nueva rotacin del conducto submaxilar hacia la bucofaringe.
11. La exocrinopata autoinmunitaria puede presentarse como parotiditis
recurrente en la niez. El sndrome de Sjgren se diagnostica por pruebas
serolgicas y biopsia de la glndula salival menor del labio.
977
Reflujo gastroesofgico (RGE)

1. Todos los humanos pueden experimentar cierto grado de reflujo y este
tipo de eventos es normal en los lactantes.
2. Reflujo cido crnico:
a. Se valora mediante esofagograma de contraste con bario, estudios
con radioistopos y vigilancia continua del pH esofgico. Todos estos
estudios tienen poca sensibilidad o carecen de muestreo del error.
b. El RGE se considera una causa posible de estenosis esofgica, estenosis subgltica, espasmo larngeo recurrente, sndrome de muerte sbita del lactante, sinusitis y otitis media. Ninguna de estas relaciones
est comprobada.
Ingestin de custicos
1. Los materiales custicos que se encuentran en la mayor parte de las casas
son lcalis, cidos, derivados de fenoles, blanqueadores y destilados de
petrleo.
2. En Estados Unidos se presentan 5 000 ingestiones accidentales por ao en
nios menores de cinco aos de edad. Las etiquetas de los productos, sus
concentraciones, los seguros para nios en los empaques y las modificaciones en el contenido de lcalis disminuyen la incidencia y la gravedad
de las ingestiones de estas sustancias.
3. La extensin de la lesin depende de la concentracin, el tiempo de contacto y la cantidad de material ingerido.
4. Los cidos ocasionan coagulacin del tejido que resulta en una lesin
superficial. Los lcalis producen necrosis por licuefaccin y quemaduras
profundas. Adems la mayor parte de los lcalis son poco perceptibles al
gusto y su densidad es mayor que la del agua, por lo que causan lesiones
ms distales.
5. Se requiere endoscopia para diagnosticar y valorar la extensin de las
lesiones. La exploracin suele realizarse 24 a 48 h despus de la ingestin
para permitir que la lesin se manifieste. Los beneficios del endoscopio
rgido contra el flexible estn en debate.
6. Se sugiere el uso de antibiticos y esteroides para reducir la extensin de
la cicatrizacin y la formacin de estenosis. Esta recomendacin se basa
en estudios en animales porque el valor de estas teraputicas an no se
prueba.
7. La intubacin nasogstrica aguda para mantener la luz es controversial.
En caso de quemaduras graves est indicado realizar una gastrostoma y
colocar una gua perbucal para dirigir la dilatacin retrgrada. En algunas ocasiones pueden requerirse procedimientos como la interposicin
entrica o el ascenso gstrico tardo.
8. Es posible que la ingestin de custicos represente una forma de abuso
infantil.
9. El detergente en polvo puede contener carbonato y causar lesiones importantes cuando se ingiere o inhala.
10. Los productos para el cabello pueden contener leja o algunos otros
materiales alcalinos. Estos productos slo en pocas ocasiones producen
978
OTORRINOLARINGOLOGA
lesiones esofgicas si las quemaduras bucales o farngeas estn) ausentes.

11. La ingestin de custicos puede causar fijacin de la lengua, reflujo nasofarngeo, estenosis hipofarngea y estenosis larngea si estas reas sufren
quemaduras.
Cuerpos extraos en el tubo digestivo
1. La ingestin de cuerpos extraos es sobre todo un problema de los nios
entre seis meses y seis aos de edad porque an no tienen denticin,
capacidad para deglutir los alimentos y juicio adecuados.
2. La disfagia, la prdida de peso, la sialorrea, la fiebre, los sntomas de
compresin de la va respiratoria y la aspiracin recurrente pueden ser
signos de la presencia de un cuerpo extrao en el tubo digestivo. Los
signos y sntomas dependen de la localizacin, el tipo y la duracin del
objeto.
3. En muchos casos no existen testigos del momento de la ingestin por lo
que es necesario un alto grado de sospecha.
4. Las radiografas simples pueden ser diagnsticas cuando el cuerpo extrao es radiopaco y slo sugerentes ante evidencia de obstruccin esofgica. El riesgo de aspiracin del material de contraste y la dificultad que
causa para las endoscopias subsecuentes son argumentos en contra de su
uso.
5. Las monedas son los cuerpos extraos esofgicos ms frecuentes. Su lo
calizacin se relaciona con el tamao de la moneda en comparacin con
el tamao del paciente. El cartlago cricofarngeo es el sitio donde se alojan con mayor frecuencia los cuerpos extraos esofgicos en genera.
6. La ingesta de alfileres de seguridad en la actualidad es menos comn por
el uso generalizado de los paales desechables. La bateras de botn
poseen un riesgo especial a causa de su tendencia a la liberacin de lcali.
7. La extraccin debe realizarse bajo anestesia general endotraqueal y con
instrumentos rgidos. La extraccin a ciegas mediante un sonda de Foley
es un procedimiento muy riesgoso en el que no se lleva a cabo un control
estricto del cuerpo extrao durante el procedimiento de extraccin. Es
posible que al momento de remover un cuerpo extrao ste se aspire. Se
informan casos de perforacin esofgica con esta tcnica.
8. El hipofaringoscopio de Jackson y el espejo esofgico o un instrumento
similar son los ms tiles para retirar un cuerpo extrao de la regin
cricofarngea. Para las lesiones ms distales se prefiere el esofagoscopio
rgido con una fuente de luz de Hopkins.
9. Est disponible una variedad de frceps. En trminos generales los objetos punzocortantes deben rotarse para dejar la punta en posicin distal y
rodearla con el endoscopio durante la extraccin.
10. Las complicaciones de los cuerpos extraos y su extraccin del tubo digestivo incluyen:
a. Neumotorax
b. Neumomediastino
c. Mediastinitis
d. Neumona
979
e. Obstruccin de la va respiratoria
f. Disfagia y odinofagia
g. Muerte por complicaciones en < 2% de las lesiones
TUBO RESPIRATORIO
Desarrollo anatmico
1. El recin nacido est obligado a la respiracin nasal durante las primeras
seis a ocho semanas de vida
2. El tejido blando excesivo y la cabeza hasta cierto punto grande pueden
colapsar el cartlago larngeo inmaduro
3. La mandbula es corta y la lengua es larga
4. La excursin intercostal es deficiente
5. La laringe del neonato se encuentra a nivel de C4
6. La laringe del neonato alcanza la posicin del adulto (C6 a C7) en la
pubertad
7. El ngulo que se forma entre la glotis y la epiglotis es ligeramente agudo
en el recin nacido
8. La epiglotis es larga y flcida (forma de omega)
9. El dimetro intercartilaginoso en el neonato es de 5.5 mm
10. El dimetro intermucoso es de 4.5 mm
11. La longitud de la trquea es de 4.0 a 4.5 cm
Diagnstico de la obstruccin de la va respiratoria

1. Signos y sntomas
a. Inquietud
b. Confusin
c. Taquicardia
d. Hipertensin
e. Retracciones suprasternales o intercostales
f. Uso de los msculos accesorios para la respiracin
2. Antecedentes
a. Tiempo de inicio
b. Relacin con posturas, alimentacin o llanto
c. Premadurez
d. Problemas en el trabajo de parto o el nacimiento
e. Intubacin dificultosa al nacimiento
3. Valoracin radiogrfica
a. Radiografas anteroposterior y lateral de cuello y el trax durante
inspiracin y espiracin
(1) Estenosis o colapso documentados por:
(a) Laringomalacia
(b) Malformaciones vasculares
(2) Inflamacin supragltica documentada por:
(a) Infeccin
980
OTORRINOLARINGOLOGA
(b) Papiloma
(c) Desviacin de la trquea o el mediastino
b. Cinefluoroscopia
(1) Colapso luminal
(2) Excursin diafragmtica
c. Trago de bario
(1) Fstula traqueoesofgica
(2) Estenosis esofgica
(3) Aspiracin
(4) Malformaciones vasculares que incluyen los anillos
d. IRM
(1) Excelente resolucin anatmica
(2) Estudio esttico: no permite apreciar el carcter dinmico de la
va respiratoria
4. Endoscopia
a. Estudio definitivo para valorar el tubo respiratorio-digestivo superior
b. Establece la movilidad y la simetra de las cuerdas vocales
c. Establece la anatoma de la laringe y faringe
d. Define la anatoma de la luz de la trquea, los bronquios y el esfago
Signos y sntomas
Tos
1. La tos es el sntoma ms comn de las enfermedades respiratorias. E s un
reflejo protector y puede inducirse por la estimulacin de receptores del
odo hasta los bronquiolos no respiratorios a travs de los pares craneales
IX y X.
2. La tos crnica en el periodo neonatal debe sugerir reflujo, fibrosis qustica, neumona o alguna anormalidad respiratoria-digestiva. En un lactan
te mayor puede indicar cuerpo extrao, sinusitis, asma o alergia.
3. El crup resulta en una tos traqueal caracterstica; la tosferina produce
estridor con polipnea y cianosis.
Aspiracin
1. La aspiracin representa una falla en los mecanismos de proteccin de la
va respiratoria superior. En el recin nacido puede sugerir obstruccin
esofgica o fstula, incompetencia gltica o disfuncin neurolgica central.
2. Las lesiones larngeas, incluso parlisis (de manera especial la unilateral),
quistes o lesiones tumorales y fstula traqueoesofgica, pueden causar
aspiracin crnica.
Ronquera
1. La ronquera puede presentarse como voz spera, fuerte y gruesa en un
lactante mayor o en forma de llanto dbil o de tono grave en el neonato.
981
2. Las lesiones que afectan la masa, la tensin o la posicin de las cuerdas

vocales son las causas ms frecuentes de ronquera. En el neonato la estenosis posterior de la glotis, los quistes en o alrededor de la laringe, las
membranas anteriores, la parlisis de cuerdas vocales o las anormalidades cromosmicas (sndrome de maullido de gato) pueden alterar el tono
o el vigor del llanto.
3. En lactantes mayores los nodulos vocales (en especial en los nios inquietos), los plipos y los papilomas, as como la laringitis por reflujo y la
sinusitis son causas de ronquera.
4. La visualizacin de la anatoma y funcin de la laringe mediante el en
doscopio est indicada para valorar la ronquera.
Estridor
1. El estridor (del latn spero, sonido de crepitacin) es el sonido que el
flujo areo turbulento produce. La respiracin normal es casi silenciosa y
el estridor indica una obstruccin del flujo de aire.
2. El sitio y el grado de la obstruccin modifican el carcter del estridor:
a. Faringe, lengua, supraglotis: inspiratorio, estridor "hmedo"
b. Glotis, subglotis, trquea extratorcica: bifsico (inspiracin y espira
cin), estridor "crepitante"
c. Trquea intratorcica y bronquios: espiratorio, estridor "sibilante"
3. Como las sibilancias en el asma, una disminucin en la intensidad del
estridor puede significar mejora o agotamiento y colapso respiratorio
preterminal.
4. La retraccin del espacio intercostal, esternal o suprasternal y el uso de
los msculos accesorios para la respiracin son signos adicionales de insuficiencia respiratoria.
5. La arteria subclavia derecha retroesofgica es la malformacin de los
grandes vasos ms comn que comprime el tubo respiratorio-digestivo.
El arco artico doble es el anormalidad vascular ms comn que causa
estridor en el neonato.
6. La compresin de la trquea por el tronco braquioceflico puede manejarse mediante timectoma parcial y pexia del vaso al esternn o mediante la reimplantacin de la arteria.
7. La electromiografa larngea, la exploracin con endoscopio flexible en el
paciente despierto y la palpacin de la aritenoides bajo anestesia ayudan
a diferenciar la parlisis de la fijacin de las cuerdas vocales.
Laringomalacia
1. Es el trastorno larngeo congnito ms frecuente que produce obstruccin.
2. Se presenta con frecuencia al nacimiento: los sntomas aparecen varias
semanas despus.
3. Es secundaria a la inmadurez de los cartlagos de la laringe.
4. Los sntomas se exacerban por:
a. Alimentacin
b. Posicin supina
982
OTORRINOLARINGOLOGA
c. Infecciones del tubo respiratorio

d. Agitacin
5. Diagnstico.
a. Esofagograma de bario (para descartar compresin externa)
b. Visualizacin de la movilidad de las cuerdas vocales
c. Visualizacin directa de la supraglotis y la glotis
d. Altura de la epiglotis y forma tipo omega
e. Prolapso aritenoideo hacia la va respiratoria en casos graves
f. Incidencia hasta cierto punto alta (15%) de lesiones secundarias de la
va respiratoria en recin nacidos
6. Tratamiento.
a. La mayor parte de los casos se resuelve de forma espontnea al ao
de edad
b. El reflujo gastroesofgico, si se presenta, debe tratarse
c. El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes con sntomas
de desaturacin grave, que no mejoran, etc.
(1) Traqueotoma
(2) La ciruga reconstructiva del tejido mucoso redundante con
microincisiones o con lser de CO2 es eficaz
Traqueomalacia
1.
2.
3.
4.
Relacionada con la inmadurez de los cartlagos de los anillos traqueales.

El estridor conforme la trquea se colapsa durante la espiracin.
Las infecciones respiratorias superiores exacerban los sntomas.
Los pacientes pueden presentar ataques repetidos de neumona lo bar
que se debe a la retencin de secreciones.
5. La mejor valoracin se realiza bajo anestesia con respiracin espontnea
y con un telescopio que no obstruya el flujo de aire. La parlisis secunda
ria a la anestesia o la respiracin forzada a travs de la va respiratoria
obstruida por un endoscopio grande pueden conducir a sobrediagnosticar la traqueomalacia.
6. El tratamiento se basa en la gravedad de los sntomas.
a. Observacin
b. Traquestoma
c. Presin positiva continua de la va respiratoria
Parlisis de las cuerdas vocales

1. Unilateral
a. La cuerda izquierda se afecta con mayor frecuencia que la derecha
b. Llanto dbil o sordo
c. Aumento del estridor durante el esfuerzo
d. La causa suele ser secundaria a disfuncin del nervio larngeo recurrente, por ejemplo, lesin del nervio recurrente despus de una intervencin quirrgica cardiaca
e. La causa ms comn es una anormalidad cardiaca o de grandes vasos
983
2. Bilateral
a. Un poco ms frecuente que la unilateral en nios
b. La parlisis bilateral puede resultar en enfermedad aguda de la va
respiratoria
c. Por lo general las cuerdas vocales adoptan una posicin paramediana
en la parlisis bilateral
d. Abduccin pequea o ausente durante la inspiracin
e. La fonacin casi siempre es normal
f. Se presenta un estridor marcado
g. El origen suele encontrarse en el SNC, por ejemplo, la malformacin
de Arnold-Chiari.
h. La parlisis bilateral requiere traqueostoma doble con mayor frecuencia (66%) que la unilateral (36%)
Estenosis subgltica
1. La estenosis subgltica en el neonato se define como un estrechamiento
menor de 4 mm de dimetro. Puede ser congnita o adquirida.
2. La estenosis subgltica adquirida es una enfermedad de los ltimos 30
aos y con frecuencia se debe a intubacin larngea prolongada para la
ventilacin de lactantes prematuros.
3. La laringe del lactante prematuro parece ser ms tolerante a la intubacin
que la del adulto y slo 1 a 8% de los lactantes presenta estenosis subgltica.
4. La presin que induce necrosis de la mucosa, de la submucosa y del
cartlago cricoides con su subsecuente granulacin y cicatrizacin con
fibrosis es el mecanismo propuesto para la cicatrizacin subgltica.
5. El cartlago cricoides es el segmento ms estrecho de la va respiratoria en
el recin nacido y es el nico anillo completo.
6. La mejor colocacin de las cnulas endotraqueales, evitar los tubos de
materiales irritantes y el uso apropiado de la traqueotoma redujeron la
incidencia de estenosis subgltica adquirida en los ltimos aos. Ni la
intubacin nasal ni la bucal parecen afectar la incidencia de esta complicacin.
7. El estridor que aparece varios meses despus del alta en un lactante prematuro con antecedente de intubacin a menudo es resultado del crecimiento gradual de quistes subglticos submucosos.
8. La descompresin laringotraqueal anterior (divisin del cricoides) es la
intervencin quirrgica de eleccin para el tratamiento de los lactantes
prematuros a los que no es posible extubar a causa de edema subgltico.
Su aplicacin se extendi para incluir el tratamiento selectivo de estenosis subgltica leve tanto congnita como adquirida en cualquier grupo de
edad. Sin embargo, mientras que este procedimiento no representa ninguna dificultad en lo que se refiere a la tcnica quirrgica, el manejo
posoperatorio demanda un equipo peditrico bien capacitado en cuidados intensivos.
9. La reconstruccin laringotraqueal con injerto de cartlago es ahora la
operacin estndar para reconstruir la estenosis subgltica en nios. La
dilatacin broncoscpica y la escisin con lser de la estenosis extensa no
984
OTORRINOLARINGOLOGA
se realizan en la mayor parte de los centros hospitalarios peditricos y se

reservan para membranas subglticas y estenosis menores seleccionadas.
El procedimiento que se practica con mayor frecuencia es el injerto del
cartlago costal anterior descrito por Cotton. Este procedimiento por lo
general se combina con la colocacin a corto plazo de un puente en la
cnula endotraqueal (una sola etapa). Un injerto posterior o la lisis de
la cicatriz en el aritenoides con un puente de duracin prolongada, o
ambos, se utilizan para las estenosis ms extensas o para las que presentan fijacin del aritenoides.
10. La justificacin principal para la reconstruccin laringotraqueal temprana en la estenosis subgltica adquirida es la elevada tasa de mortalidad
que se relaciona la traqueotoma prolongada en estas condiciones (24%
en un informe). Esta tasa de mortalidad no se confirma en las series actuales.
11. La agenesia traqueal es mortal en todos los casos. El remanente traqueal
(tipo I), la carina (tipo II) o un bronquio principal nico (tipo III) surgen
del esfago distal, mientras la laringe y la trquea proximal terminan en
un conducto ciego.
Membranas congnitas
1.
2.
3.
4.
Pueden afectar cualquier nivel de la laringe: 75% es gltico

Los sntomas se presentan desde el nacimiento
El estridor y la voz se relacionan con el nivel y el grado de hipertrofia
La membrana gltica completa es incompatible con la vida
Cuerpos extraos en la va respiratoria

1. A pesar de las medidas de salud pblica y de la intensa publicidad, an
ocurren ms de 1 000 muertes por ao secundarias a aspiracin de cuerpo extrao.
2. La obstruccin aguda y total de la va respiratoria, que suele ser larngea,
produce afona, sensacin de compresin en la garganta (en escolares y
adultos) y muerte rpida si no se trata. La maniobra de Heimlich slo
est indicada en la obstruccin total de la va respiratoria puesto que
puede empeorar la obstruccin cuando sta es parcial.
3. Los nios con cuerpos extraos que no producen obstruccin total pueden presentar despus un episodio de tos, nuseas, expectoracin o sibilancias.
4. La hipoxia secundaria a un cuerpo extrao en la va respiratoria es la causa
ms comn de muerte accidental en nios menores de un ao de edad.
5. Los sitios donde el otorrinolaringlogo encuentra con mayor frecuencia
los cuerpos extraos son: bronquio derecho (67%), bronquio izquierdo
(37%), hipofaringe (4%), trquea (3%) y laringe (2%).
6. Los signos y sntomas de un cuerpo extrao dependen de su localizacin,
tamao, caractersticas del objeto y cronicidad.
a. Los cuerpos extraos larngeos causan ronquera, afona, tos, tipo
crup, odinofagia, sibilancias y disnea variable.
7.
8.
9.
10.
11.
985
b. Los cuerpos extraos traqueales producen (1) estridor audible, (2)

soplo palpable y (3) sibilancias asmatiformes que se escuchan mejor
cuando los nios abren la boca.
c. Los cuerpos extraos bronquiales causan tos, asfixia y sibilancias.
La radiografa puede revelar cuerpos extraos radiopacos, evidencia de
estrechamiento de la va respiratoria o hiperventilacin o colapso de un
segmento pulmonar. Es posible que la fluoroscopia detecte cambios en el
mediastino. Tal vez no se no observe ningn signo radiogrfico cuando la
obstruccin por cuerpo extrao es parcial. El diagnstico de cuerpo extrao no puede excluirse de manera definitiva sin endoscopia.
El tratamiento de preferencia para los cuerpos extraos en la va respira
toria es su pronta remocin mediante endoscopio rgido con magnifica
cin adecuada e instrumentacin bajo anestesia general.
Veinticinco por ciento de los cuerpos extraos de la va respiratoria lleva
ms de dos semanas desde su presentacin. El retraso en el diagnstico o
la remocin incompleta pueden causar infeccin pulmonar crnica, bronquiectasias o prdidas parenquimatosas permanentes.
La eliminacin de los fragmentos remanentes y del tejido de granulacin
persistente de los cuerpos extraos crnicos puede requerir endoscopias
mltiples a intervalos de dos a tres das. Las piezas grandes de tejido de
granulacin desalojadas en la endoscopia inicial deben restablecerse
de inmediato mediante la reintroduccin del broncoscopio.
Si un cuerpo extrao que se "resbala" de los frceps a nivel de la laringe
causa obstruccin completa, debe empujarse de nuevo hacia el bronquio
en lo que est listo el broncoscopio para su extraccin. En algunos casos
es necesario fragmentar cuerpo extrao muy grande para que pueda sacarse con el endoscopio o a travs de una va de traqueotoma.
Problemas inflamatorios
Crup
1. Es la causa ms frecuente de estridor en nios
2. El virus de parainfluenza es el agente causal ms comn
3. Suele ocurrir en pacientes menores de dos aos de edad (rango de seis
meses a cinco aos)
4. El inicio de los sntomas es gradual en uno a tres das
5. Tos traqueal caracterstica
6. En las radiografas se observa el "signo de aguja"
7. La endoscopia muestra inflamacin subgltica
8. Los pacientes con sntomas leves pueden tratarse en forma ambulatoria
9. Los casos graves requieren hospitalizacin, humectacin, oxgeno complementario, lquidos y adrenalina racmica
10. Complicaciones
a. Edema pulmonar
b. Neumona
c. Falla cardiaca
d. Puede ocurrir estenosis subgltica secundaria a la instrumentacin
durante un episodio agudo
986
OTORRINOLARINGOLOGA
Epiglotitis
1. Mucho menos comn ahora gracias a la difusin amplia de la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo B
2. Se observa en nios de dos a seis aos de edad
3. Los sntomas se desarrollan con rapidez (alrededor de 24 h)
a. Dolor de garganta
b. Fiebre alta
c. Leucocitosis
d. Inquietud
e. Letargo
f. Sialorrea
4. Exploracin fsica
a. El paciente suele encontrarse sentado en posicin vertical, con la boca
abierta y con sialorrea. Su apariencia es la de un nio con dificultad
respiratoria
b. El paciente tiene estridor inspiratorio, retracciones y taquipnea
c. Voz apagada
5. Estudios radiogrficos
a. No se recomiendan en los nios con una alta posibilidad de epiglotitis
b. Las placas lateral y anteroposterior del cuello pueden tomarse en nios con sospecha baja
c. Cualquiera de los estudios radiogrficos debe practicarse en la sala
de urgencias y es necesario contar con la presencia de personal calificado en el manejo de vas respiratorias
6. El diagnstico debe establecerse por endoscopia si la va respiratoria no
est comprometida
7. La extubacin puede intentarse cuando la fiebre y la leucocitosis se re
suelven
Tmquetis bacteriana (laringotraqueobronquitis membranosa)
1. Infeccin bacteriana sobreagregada al crup
2. El paciente tiene secreciones espesas y est ms enfermo que el paciente
con crup no complicado
3. El diagnstico se realiza por endoscopia y radiografa
4. El endoscopio rgido puede ayudar en la limpieza pulmonar y la obtencin de cultivos
5. La antibioticoterapia debe dirigirse contra Staphylococcus aureus y Hi in
fluenzae
Tumores de la va respiratoria
Papilomatosis respiratoria recurrente
1. La papilomatosis respiratoria recurrente es la neoplasia benigna do la
laringe ms frecuente en nios. Tiende a recurrir tras su extirpacin, sin
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
987
importar el mtodo, y puede diseminarse ampliamente a travs de la va

respiratoria. Su historia natural consiste en periodos de exacerbacin y
remisin. Por ello, la meta de los cirujanos es controlar su crecimiento
exoftico y la obstruccin de la va respiratoria hasta que el nio pueda
sobreponerse a la enfermedad.
La papilomatosis respiratoria recurrente es causada por la infeccin con
el virus del papiloma humano, con HPV-6C como el subtipo ms comn
y virulento. Cincuenta y cuatro por ciento de los nios con papilomatosis
nace de mujeres con infeccin vulvar por papiloma. Los subtipos (6 y 11)
de HPV que causan verrugas venreas tambin ocasionan papilomatosis.
La papilomatosis suele presentarse en menores de cinco aos y por lo
general recurren en la pubertad.
Las presentaciones ms comunes son ronquera, obstruccin de va respiratoria y cambios de la voz.
Las teraputicas para la papilomatosis consisten en una variedad de tcnicas de destruccin que incluyen la remocin con cureta, escisin con
lser, crioterapia y electrocauterio. Se utilizan agentes quimioteraputicos
tpicos, pero conllevan un riesgo secundario de transformacin maligna.
La biopsia siempre es necesaria para descartar degeneracin maligna.
La administracin sistemtica de interfern alfa puede suprimir por un
tiempo el crecimiento del papiloma, pero una prueba multicntrica no
demostr su eficacia a largo plazo. Tras la suspensin del frmaco ocurre
la recurrencia rpida de los papilomas. Adems el interfern alfa tiene
una toxicidad heptica y hemopoytica importante, y causa retraso en el
crecimiento. Todos estos efectos son reversibles al descontinuar el medicamento.
La traqueostoma debe evitarse como parte del tratamiento para la papilomatosis porque contribuye a la diseminacin distal de la enfermedad.
Experimentos que emplean hibridacin de DNA muestran la presencia
de HPV en las reas de la mucosa de apariencia normal en los nios con
papilomatosis de la va respiratoria.
Hemangioma subgltico
1. Los hemangiomas subglticos son lesiones benignas raras que pueden
poner en peligro la vida a causa de su localizacin estratgica. Por lo
general producen un estridor bifsico que empeora con el llanto, tal vez
por ingurgitacin venosa.
2. Son ms comunes en mujeres (2:1), ocurren con mayor frecuencia en el
lado izquierdo que en el derecho o circunferencialmente y en la mitad de
los casos se relacionan con lesiones cutneas. Los hemangiomas subglticos son lesiones submucosas rosas o azuladas compresibles y por lo
general de naturaleza capilar ms que cavernosa.
3. Cincuenta por ciento de los pacientes con hemangioma subgltico tendr
un hemangioma cutneo. Cinco por ciento de los pacientes que tienen un
hemangioma cutneo presentar un hemangioma subgltico.
4. La mayor parte de las lesiones est presente al nacimiento o en las semanas o meses posteriores. A menudo se observa una progresin inicial con
regresin espontnea antes de los dos aos de edad.
988
OTORRINOLARINGOLOGA
5. El tratamiento incluye observacin en las lesiones pequeas, excisin con

lser de CO2 y traqueotoma. En algunos casos puede utilizarse un procedimiento abierto para remover el hemangioma. La radioterapia no se
justifica. La traqueotoma puede evitarse mediante el uso de escisin con
lser, pero la cicatrizacin subgltica y la estenosis son secuelas potenciales.
6. Puede necesitarse radioterapia o quimioterapia cuando el mediastino
est comprometido.
Tumores malignos
1. Los tumores malignos de la laringe en la infancia son muy raros y a
menudo hay un antecedente de irradiaciones de cuello previas o papilomatosis. Por lo general, las lesiones son escamosas y su tratamiento es
similar al del cncer en el adulto.
2. Los adenomas bronquiales (adenocarcinomas, carcinoides bronquiales)
son lesiones raras y con un potencial de malignidad variable. Los carcinoides bronquiales son las neoplasias bronquiales ms comunes de la
infancia y pueden presentarse con sndrome carcinoide si son metastsicos.
Traqueotoma
1. Las indicaciones para traqueotoma en nios se dividen entre obstruccion
de la va respiratoria (30%) y dependencia del ventilador y lavado pulmonar (70%).
2. Al parecer la laringe del neonato es ms resistente a las lesiones secunda
rias a intubacin endotraqueal prolongada (endolarngea). Por ello, la
traqueotoma a menudo se deja por semanas o meses en este grupo de
edad sin ningn efecto daino. De manera similar la intubacin endolarngea de corta duracin reemplaz a la traqueotoma en el tratamiento
de la epiglotitis cuando se cuenta con adecuados cuidados intensivos de
enfermera las 24 h. Sin embargo, en trminos generales la traqueotoma
debe realizarse cuando se anticipa intubacin prolongada o la laringe
est inflamada para prevenir secuelas como estenosis subgltica y lesin
de la glotis.
3. A diferencia del adulto, el cartlago tiroideo del neonato es la referencia
menos prominente para la traqueotoma. Los cartlagos que se palpan
con mayor facilidad son el cricoides y el hioides. En los nios pequeos
la trquea es plegable y se desplaza con facilidad; sus anillos deben visualizarse antes de realizar la incisin para evitar lesionar la cartida
comn.
4. La traqueotoma de urgencia en un nio pequeo sin una va respiratoria
protegida es difcil y peligrosa. La va respiratoria debe asegurarse con
una cnula endotraqueal o con un broncoscopio antes de iniciar el procedimiento. Las sondas nasogstricas se retiran para evitar la incisin inadvertida del esfago cervical. El uso de suturas permanentes en la incisin
traqueal y la observacin posoperatoria en una UCI peditrica dismifiu-
989
yen en forma importante los riesgos de extubacin accidental en el periodo perioperatorio.

5. Las complicaciones operatorias de la traqueotoma peditrica incluyen:
a. Hemorragia por lesin de la cartida o del tronco venoso braquioceflico, o coagulopata
b. Entrada de aire subcutneo, mediastnico o pleural (neumotorax) a
travs del sitio de insercin de la cnula hacia el tejido blando, cierre
de la herida alrededor del tubo o lesin a nivel de la localizacin
peditrica de la punta pleural
c. Edema pulmonar posobstructivo
6. Las complicaciones tardas comprenden:
a. Hemorragia por erosin del tronco venoso braquioceflico a causa de
colocacin excesivamente baja del tubo
b. Desplazamiento de la cnula hacia una va falsa o su oclusin por
moco pulmonar
c. Tejido de granulacin en la parte superior del orificio de entrada
d. Erosin traqueal
e. Disfagia y neumona por aspiracin
f. Fstulas traqueocutneas despus de la extubacin
7. Las vlvulas de dilogo de Passy-Muir se han utilizado con xito en nios con traqueotomas crnicas o en aquellos que requirieron ventilacin
mecnica prolongada.
8. La planeacin de broncoscopias a intervalos de tres a seis meses despus
de la traqueotoma es parte importante de los cuidados de seguimiento.
Es probable que la remocin de granulomas suprastomales no obstructivos no sea til.
9. Cuando ya no es necesario el apoyo adicional de la va respiratoria es
posible administrar oxgeno transtraqueal a travs del estoma maduro de
la traqueotoma.
10. La tasa de mortalidad relacionada con la traqueotoma se redujo a 1% por
ao con la mejora de los cuidados posoperatorios y en el hogar.
Masas cervicales
Las masas cervicales son comunes en la infancia. La mayor parte representa procesos inflamatorios (linfadenopata) o anormalidades congnitas, pero el riesgo
de malignidad no puede descartarse, en especial en las lesiones progresivas o en
las que no involucionan. Dos a 15% de las masas cervicales escindidas es maligno.
1. Como en los adultos, la exploracin completa de cabeza y cuello, que
incluye inspeccin de la laringe y la nasofaringe, est indicada en la valoracin de masas cervicales sin diagnstico.
2. Las masas fluctuantes de crecimiento lento tienden a ser benignas y las
dolorosas son ms a menudo inflamatorias. Ninguna de estas caractersticas es por completo segura, por lo que se recomienda la escisin quirrgica de las masas cervicales persistentes no diagnosticadas.
3. La masa no linfoide del tringulo anterior del cuello ms frecuente en la
infancia es el quiste braquial hendido.
990
OTORRINOLARINGOLOGA
4. Las lesiones de la lnea media suelen ser quistes del conducto tirogloso,
ganglios linfticos, quistes dermoides, lipomas o un lbulo tiroideo piramidal.
5. Las masas del tringulo posterior son poco comunes y debe considerarse
la posibilidad de neoplasia nasofarngea.
6. Las infecciones del tubo respiratorio superior son la causa ms usual de
adenopata cervical. Este crecimiento de ganglios linfticos por lo general
cede en 7 a 14 das. La adenopata relacionada con mononucleosis puede
durar de cuatro a seis semanas.
7. La adenopata cervical persistente, el retraso en el crecimiento, las aftas
en la cavidad bucal, la neumona inexplicable, la hepatosplenomegalia o
la diarrea persistente en un nio pequeo sugieren SIDA. La biopsia de
los ganglios linfticos cervicales rara vez contribuye al diagnstico en
este trastorno.
8. La adenitis cervical bacteriana se vincula con mayor frecuencia con infecciones por Streptococcus hemoltico beta del grupo A y Staphylococcus aureus. Los microorganismos gramnegativos pueden causar adenitis supurativa en los neonatos.
9. La adenitis cervical que se debe a Mycobacterium tuberculosis (escrfula) es
poco comn en los nios nacidos en Estados Unidos continental, aunque
an es un problema en las poblaciones de inmigrantes recientes y entre los
nativos de Alaska. En general se relaciona con enfermedades pulmonares
o, en la variedad bovina, con el consumo de leche sin pasteurizar.
10. La adenitis cervical secundaria a micobacterias atpicas es sobre todo una
enfermedad de la infancia y suele presentarse sin compromiso pulmonar.
El tratamiento farmacolgico casi siempre es ineficaz y la incisin y el
drenaje pueden ocasionar fstulas crnicas. La biopsia escisional cebe
reservarse para los problemas de diagnstico y la enfermedad persistente.
11. La claritromicina tiene actividad contra M. avium intracelular, un patgeno importante en la infeccin cervical por micobacterias, y se utiliza para
el tratamiento cuando los cultivos de las secreciones del absceso son positivos para este microorganismos.
12. Linfangioma (higromas qusticos).
a. Masa benigna, blanda, indolora y compresible
b. Cincuenta a 60% de las lesiones aparece antes del primer ao de edad
c. Noventa por ciento de las lesiones se presenta antes de los dos aos
de edad
d. La localizacin ms frecuente es el tringulo posterior del cuello
e. El compromiso larngeo y farngeo se observa en la diseminacin
anterior
f. En los linfangiomas larngeos puede requerirse traqueotoma para
mantener la va respiratoria
g. El tratamiento de eleccin es la excisin quirrgica
h. No deben sacrificarse estructuras normales
i. La tasa de recurrencia es de 5% si se realiza la remocin de la legin
macroscpica j. La tasa de recurrencia se eleva a 50%
si no se practica
13. Teratomas cervicales.
a. La masa est presente desde el nacimiento.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
991
b. Los sntomas se originan por compresin externa de la va respiratoria y el esfago

c. El tratamiento es quirrgico
d. Los diagnsticos diferenciales incluyen:
(1) Higromas qusticos
(2) Quistes branquiales hendidos
(3) Hemangiomas cavernosos
(4) Teratomas
(5) Quistes del conducto del tirogloso
(6) Laringoceles
(7) Bocio
(8) Tumores desmoides
(9) Lipomas
(10) Hipertrofia del timo
La enfermedad por araazo de gato es una causa de adenopata cervical
en la edad peditrica que se reconoce con frecuencia creciente. El antecedente del contacto con un gato puede encontrarse en 90% de los casos y
en la mitad de los nios puede identificarse la lesin en el sitio de inoculacin. El tratamiento mdico con la escisin quirrgica completa de los
nodulos persistentes est indicado. El bacilo del araazo de gato a menudo puede demostrarse en los cortes histolgicos mediante la tincin de
Warthin-Starry.
La prueba de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos de Rochalimaea henselae es positiva en 88% de los pacientes con enfermedad por
araazo de gato y slo en 8% de los controles.
Las neoplasias malignas cervicales ms frecuentes son los linfornas y los
sarcomas. Los linfomas de la cabeza y el cuello representan 10 a 14% de
los cnceres de la niez y los sarcomas, 4 a 8%. Los linfomas se dividen
en los tipos Hodgkin y no Hodgkin.
Los rabdomiosarcomas, ms a menudo de la variedad embriolgica, son
los sarcomas ms comunes.
Persisten las controversias acerca de la utilidad de las pruebas de funcin tiroidea y de imagen en la valoracin de las masas cervicales de
la lnea media. Muchos otorrinolaringlogos todava prefieren confirmar la presencia de una tiroides normal antes de la intervencin quirrgica.
Los seudoquistes salivales del piso de la boca (rnulas) pueden penetrar
el msculo milohioideo y presentarse como masas cervicales.
Los quistes de la cuarta bolsa braquial se originan en la punta del seno
piriforme. Es necesario quitar la lmina del cartlago tiroideo para remover todo el tubo y prevenir las recurrencias.
La enfermedad de Kawasaki es un trastorno agudo febril de la infancia
que se caracteriza por inyeccin conjuntival, lceras bucales, erupcin
eritematosa y adenopata cervical no supurativa. El diagnstico correcto
y el tratamiento temprano con inmunoglobulinas y cido acetilsaliclico
pueden evitar la aparicin de secuelas cardiacas importantes.
La miositis focal es un seudotumor inflamatorio del msculo esqueltico
que puede afectar el cuello en la niez y simular un absceso cervical
profundo. El diagnstico se establece mediante biopsia incisional del
msculo esternocleidomastoideo.
992
OTORRINOLARINGOLOGA
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Ciruga plstica
de la cara
36
RINOPLASTIA
Es un procedimiento que modifica la apariencia nasal mientras mantiene o mejora la funcin fisiolgica de la nariz. El cirujano debe tener una apreciacin artstica de la nariz y de su relacin con las estructuras restantes de la cara.
Historia
Se cree que la ciruga esttica nasal empez a practicarse en el antiguo Egipto y
la India hace 3 000 aos.1 La primera descripcin detallada de la reconstruccin
nasal la realiz Sushruta Samhita alrededor de 600 a. C.1 La rinoplastia moderna
surge a partir del trabajo de Jacques Joseph de Berln, cuyo primer caso fue una
rinoplastia reductiva.2 Cientos de cirujanos perfeccionaron la tcnica de dicha
operacin a travs de los aos.
Anatoma y definiciones quirrgicas

Ceflico: corresponde a la parte superior del espcimen anatmico.
Caudal: corresponde a la parte inferior del espcimen anatmico.
Plano sagital: lnea vertical que se une con la superficie nasal y la divide en
mitades iguales. Se refiere como lnea media. Interno y lateral denotan ms
cerca y ms lejos de la lnea media.
Interno: se refiere a superficies diversas dentro de la cavidad nasal.
Externo: se refiere a superficies externas de la nariz.
Glabela: prominencia en el hueso frontal arriba de la raz de la nariz casi al nivel
de los mrgenes orbitarios superiores.
Nasin: punto en el ngulo nasofrontal donde la nariz inicia, por lo general en o
justo por abajo del nivel del pliegue palpebral superior.
Selin: punto ms profundo del ngulo nasofrontal y punto de inicio de la nariz,
casi siempre en o abajo del nivel de la comisura palpebral superior.
ngulo nasofrontal: ngulo formado por la parte externa de la nariz y la frente.
Raz nasal: porcin ceflica de la nariz donde la pirmide emerge de la frente. La
porcin ms gruesa y fuerte del dorso externo.
Dorso seo: tercio o mitad superiores del dorso nasal.
Dorso cartilaginoso: dos tercios o mitad inferiores de la nariz.
997
998
OTORRINOLARINGOLOGA
Rinin: unin de las partes sea y cartilaginosa del puente nasal. La piel y el
tejido subcutneo de la nariz son ms delgados en esta regin.
rea superior de la punta: regin de la nariz apenas por arriba de la punta nasal.
Base de la nariz: rea de la pirmide nasal formada por la unin de los cartlago
laterales inferiores (se refiere de manera errnea como punta nasal).
Punta de la nariz: El ngulo libre redondeado que se forma en la unin de los
pilares externos e interno.
Punto de definicin de la punta: punto ms alto del arco crural. La punta debe
tener dos puntos de definicin y han de ser simtricos.
Lbulo: vista desde abajo, es la parte de la nariz que se halla arriba de las fosas
nasales. Es de forma triangular y su pex es la punta de la nariz.
Lbulo inferior de la punta: cuando la nariz se ve desde abajo, es la porcin del
lbulo que se localiza entre la punta y el borde superior de la nariz.
Columela: puente de tejido entre las fosas nasales.
Alas: paredes laterales de las fosas nasales.
Umbrales de las fosas nasales: porcin de las alas que se curva hacia la base de
la columela para formar rollos de tejido en el borde interior de la narina.
rea premaxilar: rea localizada arriba de los incisivos y abajo de las fosas nasales. La espina premaxilar se halla en esta rea.
ngulo nasolabial: ngulo entre la columela y el labio superior. Lo ideal es que
este ngulo mida 90 a 95 en los hombres y 90 a 100 en las mujeres.
Tejido blando externo

Tringulos y facetas: se localizan por arriba de los pices de las fosas nasales Se
componen de tramas de tejido blando entre los mrgenes distales de los cartlagos crurales interno y externo dentro del lbulo.
Tringulos internos de tejido blando: parte ms alta del vestbulo, formada sobre todo por la superficie inferior de los bordes internos del pilar externo.
Surco alar: impresin externa en la piel de la nariz en el margen superior del
cartlago lateral inferior.
Rollo: margen curvado superior del pilar lateral que se sobrepone al cartlago
superior lateral adyacente.
Unin del pilar lateral: rea flexible entre el cuerpo del cartlago y sus cartlagos
accesorios o su prolongacin lateral a lo largo del margen piriforme.
Forman y Bell3 refieren que en la ciruga rinoplstica la mayor parte de los
errores se comete ms por no ver que por no saber.
Seleccin de pacientes
El punto ms importante para una rinoplastia exitosa es la seleccin adecuada de
los pacientes. 4 En la primera consulta es fundamental permitir que el paciente
defina la queja acerca de su nariz porque su anlisis del problema es diferente al
del doctor. Una historia clnica y una valoracin psicolgica adecuadas, como la
evaluacin anatmica de la cara y nariz, son imperativas. Tambin se valore el
tabique nasal. Algunos otros factores que pueden afectar la intervencin quirrgica son:
36. CIRUGA PLSTICA DE LA CARA
999
Piel gruesa grasosa

Cartlagos flaccidos blandos
Alas gruesas
Nariz con trauma grave
Nariz muy grande
Nariz corta
Columela corta
Procedimientos diagnsticos
Se toman seis fotografas estndar de 12.5 x 17.5 cm:

1.
2.
3.
4.
Vista lateral (dos fotografas)

Vista frontal
Vista oblicua (dos fotografas)
Vista basal
Proporciones de la nariz y de la cara

Es necesario conocer estas proporciones para valorar la nariz. Las relaciones bien
definidas de la nariz son fundamentales en la valoracin preoperatoria y las
metas posoperatorias.
La mayor parte del conocimiento de las proporciones se debe a Larrabee.5 En
la vista frontal tres lneas horizontales dividen la cara en tres segmentos iguales.
Huesos nasales: son dos y se unen por arriba en las apfisis nasales del hueso
frontal y por los lados en las apfisis frontales del maxilar. Estos, junto con el
par de huesos nasales, determinan la anchura de la mitad superior de la nariz.
Cartlagos laterales superiores: son dos lminas triangulares planas que ocupan
el tercio medio de la nariz y forman la bveda cartilaginosa superior. Por la
parte interna se unen con el tabique y esta rea es importante por su relacin
con la vlvula nasal. En la parte superior estn recubiertos por los bordes
inferiores de los huesos nasales y a sus bordes inferiores los recubre el pilar
externo.
Cartlagos laterales inferiores: cada cartlago alar rodea la parte superior de las
fosas nasales y consiste en un pilar externo y uno interno que se continan con
un punto llamado el ngulo. El pilar externo se une con el sesamoideo o cartlago accesorio.
Cornetes: estn compuestos de tejido erctil y carnoso. Se localizan en la parte
lateral de la nariz. Se dividen en superior, medio e inferior.
Tabique nasal
Cartlago cuadrangular: su parte inferior descansa en el surco de la cresta del
hueso maxilar. El ngulo inferior del tabique es la porcin ms inferior por
abajo y el ngulo superior es el punto ms inferior por arriba. Este cartlago
forma el dorso cartilaginoso de la nariz.
Vmer: es el elemento seo del tabique que se halla en la parte inferior de la
lmina del etmoides y es posterior al cartlago cuadrangular.
1000
OTORRINOLARINGOLOGA
Lmina perpendicular del hueso etmoides: elemento seo posterior del tabique
que es superior al cartlago cuadrangular y se localiza bajo los huesos de la
nariz.
Cresta maxilar: formacin sea en el piso de la nariz. Forma un surco sobre el
cual descansa el cartlago cuadrangular. La espina de la nariz es la porcin
inferior de la cresta maxilar.
Hueso palatino: hueso pequeo de localizacin posterior e inferior en la nariz, es
posterior a la cresta maxilar.
Cmo valorar la nariz para rinoplastia
Tercio superior: nacimiento de cabello y cejas
Tercio medio:
nacimiento de cejas y ngulo nasolabial
Tercio inferior: ngulo nasolabial y margen inferior de la barbilla
En la nariz ideal una lnea vertical que parte del canto interno debe tocar la
cara externa de ese pilar y la distancia ideal entre el canto interno es el ancho de
un ojo. Es importante determinar esta relacin porque puede requerirse un procedimiento de adelgazamiento como el de Weir. El ancho ideal a nivel del rin
es la mitad de la distancia entre las lneas verticales que se trazan desde el canto
interno. Permite valorar si la nariz est desviada o no. Cuando se toman fotografas es importante que la lnea de Frankfort (lnea horizontal que va de la parte
superior del canal auditivo externo a la parte inferior del borde infraorbitario)
est paralela al piso. Si no, la valoracin exacta de la nariz se dificulta.
A partir de la cara lateral de la nariz se valoran seis aspectos principales.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Profundidad del ngulo nasofrontal

Dorso nasal (deformidad con giba o en silla de montar)
Proyeccin de la punta de la nariz
ngulo nasolabial
Columela
Relacin de la barbilla con la nariz
Debe determinarse la profundidad apropiada del ngulo nasofrontal. Cuando se determina la proyeccin adecuada de la punta de la nariz, se dibuja una
lnea imaginaria del selin a la punta de la nariz. Lo que exceda de esta lnea debe
resecarse y lo que quede por abajo debe aumentarse. El ngulo nasolabial es de
casi 90 en el hombre y de 90 a 100 en la mujer. Tambin puede determinarse la
relacin de la columela con el labio superior y valorar si hay columela colgante,
retrctil, depresin del labio superior (que requiera aumento) y varias ms. Se
determina la relacin de la nariz con la barbilla. En el hombre, una lnea vertical
tangente al nasin y al labio superior apenas toca la barbilla. En la mujer, la
barbilla se encuentra a pocos milmetros por atrs de esta lnea.
Desde una vista basal se traza una lnea horizontal tangencial imaginaria a lo
largo de ambas alas hasta que se intersequen con las lneas formales por los todos
y se encuentren arriba de la punta para formar un tringulo equiltero. Desde
esta perspectiva se valora la forma, el tamao y la simetra de las alas, el lbulo,
la base de la columela y la parte final del tabique. Las fosas nasales deben ser
elpticas y con forma de pera. La raz de la nariz, el dorso y la proyeccin de sta
1001
se valoran desde la vista oblicua. Debe hacerse notar que todas las determinaciones que se mencionaron antes se aplican a las narices caucsicas y que se observan variaciones con respecto al sexo, edad y raza.
El paciente pasa por una segunda consulta. Debe asegurarse que sus expectativas son realistas.
En resumen, todo lo anterior ha de tomarse en consideracin y cada nariz se
valora por separado de forma lgica y organizada. Cada uno de los pasos siguientes debe consignarse:
Longitud ideal del dorso

Profundidad del ngulo nasofrontal
Extensin de la giba a remover o dorso a aumentar
Trabajo en el tabique
Cambios en el lbulo y la columela
Incremento o reduccin de la barbilla, si es necesario
Anestesia
Puede ser general o local con sedacin. La local es con xilocana a 2% con adrenalina 1:200 000, mixta con partes iguales de marcana a 0.5% con adrenalina
1:200 000 o ambas.
Incisiones (endonasal y abierta)
Abordajes endonasalesP
1.
2.
3.
4.
Incisin transcartilaginosa (incisin que separa los cartlagos)

Mtodo retrgrado o de eversin del cartlago
Incisin marginal del cartlago alar
Mtodo de liberacin del cartlago alar
Incisin transcartilaginosa
Se hace una incisin a travs de la piel vestibular aproximadamente 3 a 5 mm por
arriba y se dirige en forma paralela al margen inferior de cartlago alar. La incisin se extiende en forma lateral desde el rea que corresponde a la cpula del
cartlago alar y slo se incide piel, el cartlago se deja intacto. Se usan tijeras de
Stevens para disecar la piel vestibular y la que recubre la porcin superior del
pilar lateral del cartlago. De esta porcin del cartlago se remueve el tamao y la
forma predeterminados. La valoracin del fragmento retirado resulta fcil, pero
la del tamao y la forma de la estructura que se deja se dificulta. Las variantes
anatmicas del cartlago alar pueden conducir a resecciones excesivas no intencionales y a veces a la divisin o aun la reseccin de las cpulas de cartlago
cuando no est indicado. La asimetra resultante de la punta de la nariz por estas
complicaciones demanda intervenciones quirrgicas de correccin.
Mtodo retrgrado o de eversin del cartlago
Se practica una incisin intercartilaginosa a lo largo de una lnea que corresponda
al margen superior del pilar lateral del cartlago alar. La incisin se curva hacia la
1002
OTORRINOLARINGOLOGA
lnea media alrededor del margen inferior del cartlago del tabique. La piel vestibular y superficial del cartlago alar se separan de manera retrgrada. La eversin del pilar lateral al tirar de su margen superior hacia el borde de la fosa nasal
ayuda a determinar lo ancho de la tira a escindir y la cantidad de piel a elevar.
Como con la incisin transcartilaginosa, no puede juzgarse de modo precis la
forma de la parte restante del cartlago alar. La incisin transcartilaginosa (divisin del cartlago) y el mtodo retrgrado no son tiles para alteraciones extensas
de la punta a causa de su exposicin limitada.
Incisin marginal del cartlago alar

La incisin se hace con una hoja nm. 15 a partir de la columela pero sin invadir
el margen inferior del pilar interno del cartlago alar. Sigue el margen inferior del
cartlago hacia la cpula. No se extiende ms all de ese punto. El borde de la
fosa nasal se evierte mediante un separador de dos dientes y la parte lateral de la
incisin se hace adentro de la fosa nasal en la piel vestibular a lo largo del margen
inferior del pilar lateral y se extiende hacia la lnea media hasta la cpula del
cartlago. En esta rea se reconoce un tringulo suave o faceta. Los bordes interno
y lateral de la incisin se curvan hacia adentro del vestbulo nasal lejos del borde
de la fosa para que permanezcan en el margen del cartlago cuando se unan en
esa parte en particular. Se usan tijeras curvas, para ciruga plstica, de punta
cortante, para disecar la piel nasal de la superficie superior del pilar lateral. Esta
tcnica es til para la correccin en un grupo pequeo de pacientes que requieren
rinoplastia que se presenta con proyeccin adecuada de la punta y problemas
menores de configuracin de sta, como deformidad abultada o cuadrangular Si
es necesario un cambio en la rotacin o en la proyeccin, se requieren incisiones
adicionales, y este mtodo se convierte en tcnica de liberacin del cartlago o
rinoplastia de abordaje externo.
Liberacin del cartlago alar: el abordaje endonasal preferido

Se practica una incisin marginal en la forma descrita antes. Le sigue una incisin
intercartilaginosa con hoja nm. 11 paralela al cartlago superior lateral. Se pone
atencin especial para hacer la incisin entre el margen superior del cartlago a Lar
y el margen inferior del cartlago lateral superior con extensin al margen infer: or
del cartlago del tabique sin cortarlos. Se emplean tijeras afiladas y curvas pura
elevar la piel nasal de la superficie superior del cartlago alar, mientras ste se
separa hacia abajo y afuera de la fosa nasal con un gancho. Se aplica contratraccin en el borde de la fosa nasal con un separador de dos dientes. Se coloca un
elevador plano a travs de la incisin intercartilaginosa y por fuera de la fosa
nasal. Si el plan de incisin e injerto lo demanda, se libera ms el cartlago alar
por medio de diseccin cortante del pilar lateral e interno. Se aconseja liberar
ambos cartlagos alares antes de remodelar la punta. Esto asegura mayor simetra del diseo quirrgico. La liberacin de los cartlagos alares, las estructuras
clave en la forma de la punta nasal, permite remodelacin, escisiones y colocacin de injertos bajo visin directa. En la rinoplastia estndar suele hacerse primero la remodelacin de la base nasal (punta), luego se ajusta el dorso seo y
cartilaginoso, y al final se realizan osteotomas externas para estrechar el puente
de la nariz.
1003
Rinoplastia abierta (incisiones de la columela con incisiones

marginales)
Con la tcnica abierta, se efecta una incisin tradicional en "ala de gaviota" en
la columela apenas arriba de las inserciones inferiores del pilar interno.7 Se utiliza
una hoja nm. 11. Le siguen incisiones marginales para las que se emplea una
hoja nm. 15. Estas se dirigen verticalmente hacia arriba en cada lado de la
columela y se limitan al margen inferior del cartlago lateral inferior en cada lado.
Luego se eleva un colgajo en la parte posterior para exponer los huesos nasales
laterales inferiores y superiores.
Septoplastia y recoleccin de cartlago

Ya sea que se use el abordaje endonasal o el externo, se practica despus la
septoplastia, si es necesaria, por problemas anatmicos al respirar o para recolectar cartlago para uso posterior. En el abordaje externo esto puede realizarse desde arriba mediante la localizacin del ngulo anterior del tabique y la formacin
bilateral de colgajos de mucopericondrio o por medio de incisin estndar
hemitransfictiva o transfictiva de la fosa nasal. A continuacin, los colgajos se
elevan sobre la unin osteocartilaginosa y por abajo sobre la cresta maxilar. Se
elimina cualquier desviacin sea o cartilaginosa, pero en este punto se conserva
tanto cartlago como sea posible para injertos de proteccin, sostn, etc. Despus
se hacen dos aberturas para drenaje en los colgajos del mismo lado y el tabique se imbrica en varios lugares con sutura simple 4-0. Se tiene cuidado de preservar suficiente cartlago para el apoyo adecuado del dorso y la punta.
Dorso nasal y osteotomas

Remocin de gibas
Cuando se valora cualquier prominencia en el dorso de la nariz o "giba" es importante recordar la anatoma. El punto ms alto o prominente del dorso es
el rinin, pero aqu la piel es ms fina. El tejido blando o piel es muy gruesa en
el ngulo nasofrontal y en la parte superior de la punta. Tambin ha de tenerse
en mente que una nariz proporcionada siempre tiene una ligera giba natural.
Una giba considerable la constituye cualquier proyeccin fuera de una lnea
que une el ngulo nasofrontal y la punta de la nariz. La giba no es siempre el
problema primario y puede deberse a deformidades como nariz en silla de montar, ngulo nasofrontal profundo o mala proyeccin de la punta de la nariz. En
estas circunstancias no se corrige la giba sino las deformidades primarias. Cuando
existe una giba verdadera se crean tneles mucosos con un elevador de periostio
por abajo de la unin del tabique nasal y los cartlagos laterales superiores. Despus, con una hoja nm. 15, se hacen muescas en el mucopericondrio y el periostio
del rinin. Se cincela el dorso seo con un ostetomo de 12 mm y se deja una giba
muy pequea. Si se crea un dorso seo recto, el grosor de la piel en esta rea puede
ocasionar que se forme una concavidad ligera en el periodo posoperatorio. En este
punto se palpa el dorso y si es irregular, se raspa hasta alisarlo. En el peor de los
casos se emplea una tirita de cartlago para conferirle apariencia lisa.
Profundizacin del ngulo nasofrontal

Esta es el rea ms difcil de corregir porque la exposicin es problemtica y el
hueso muy duro. Se usan instrumentos diversos como limas, ostetomos y aun
1004
OTORRINOLARINGOLOGA
taladros motorizados para modificar el ngulo nasofrontal. Los autores emplean

una lima para un ngulo nasofrontal poco profundo y aislado. Si se desea remover la giba al mismo tiempo, se utiliza el ostetomo para extender la remocin
sea al ngulo nasofrontal. El edema posoperatorio en esta rea tarda ms de
nueve meses para resolverse por completo y puede crear un efecto adverso en la
satisfaccin del paciente.
Remodelado de la estructura sea

La apariencia ancha del dorso nasal puede corregirse mediante la realizacin de
osteotomas internas y externas, y al juntar los huesos propios de la nariz La
finalidad es la reconstruccin del dorso a la mitad de la distancia intercantal. Es
importante practicar las osteotomas y adelgazar la nariz antes de trabajar la
punta porque la punta normal parece ms ancha despus del estrechamiento
dorsal. Las osteotomas internas se efectan primero. Asegrese de liberar cualquier adherencia del cartlago lateral superior al tabique. La remocin de la giba
con el ostetomo a menudo evita la necesidad de osteotomas internas. Las osteotomas internas se realizan con un ostetomo delgado y plano o unas tijeras gf andes a lo largo del techo de la bveda nasal sin entrar en la raz gruesa. Para las
osteotomas externas se hacen incisiones de casi 1 cm a nivel de la terminacin
anterior del cornete inferior. Despus se crean tneles mucoperisticos en los
lados interno y externo de cada apfisis frontal a lo largo de la lnea de las osteotomas propuestas. La osteotoma externa se efecta empleando un ostetomo de
4 a 6 mm mientras se palpa por fuera con la mano opuesta y el ostetomo se dirige hacia adentro. Por lo general la ejecucin de osteotomas externas causa fracturas en la parte superior a lo largo de los bordes inferiores de la raz lateral, lo
que une las osteotomas externas. De manera alternativa puede aplicarse presin
con el pulgar en direccin interna para lograr el mismo objetivo. En el peor de los
casos se hacen osteotomas transversas en la parte externa a travs de una incisin de 2 mm para conectarlas. Despus de fracturar, se lima el dorso para alisarlo.
El tercio inferior de la nariz: la punta nasal

El tercio inferior de la nariz, tambin conocido como base, es el rea que ms
atencin recibe en la rinoplastia, tiene cantidades considerables de detalles finos
e incluso cambios mnimos pueden afectar el resultado final. 8 Los objetivos de
la ciruga de la base nasal son:9
1. Remodelar el lbulo
2. Rotar la punta hacia arriba (acortar la nariz) o, en raras ocasiones, alar
garla
3. Aumentar, disminuir o mantener la proyeccin de la punta en su nueva
localizacin
4. Corregir las anormalidades de la columela
5. Corregir las distorsiones de la fosa nasal y alares
Rotacin de la punta/el concepto de triple

El concepto de "tripi" de Jack Anderson es til para entender cmo puede
rotarse la punta nasal en cualquier direccin segn los cambios en las tres piernas
de aqul. De acuerdo con este concepto, una pierna la forman los dos cortos
1005
pilares internos y los pilares externos constituyen las otras dos piernas. El acortamiento de los bordes internos de ambos pilares externos rota la punta hacia arriba. El acortamiento de los bordes laterales de ambos pilares tambin rota la punta
hacia arriba. Si la pierna ms corta del tripi (es decir, el pilar interno) se alarga,
la proyeccin de la punta aumenta mucho y tambin causa rotacin leve hacia
arriba. La proyeccin de la punta disminuye sin ninguna clase de rotacin si las
tres piernas se acortan por igual.
El concepto del tripi ayuda en la elaboracin de las alteraciones necesarias.
Los cambios a realizar se basan en el modelo del tripi y consisten en modificar
la longitud de las piernas. Si slo se requiere una rotacin ligera, se debilita el
pilar externo al marcar la parte ms superior, liberando cuando menos 5 a 7 mm
de cartlago, lo que tambin estrecha la punta y mejora su definicin.
Rotacin de la punta nasal
1. Cuando el tripi se rota hacia arriba, cada pilar lateral se inclina hacia
fuera a menos que se acorte para eliminar dicha inclinacin; stos empujan la punta de la nariz hacia abajo en el posoperatorio (la punta se inclina o cae).
2. El pilar se acorta de dos maneras:
a. Al quitar un segmento de cartlago del rea eje (la cantidad depende
de la rotacin y cantidad de proyeccin de la punta deseadas tras
ejecutar la rotacin).
b. Mediante el corte de los cartlagos alares en sus ngulos (esto permite
rotar el pilar interno en forma independiente del externo), su rotacin
se limita por la terminacin inferior del tabique nasal.
Otros factores
1. El exceso de pilar externo suele escindirse.
2. La piel que recubre el dorso cartilaginoso es importante.
a. Debe tener la suficiente elasticidad para permitir la rotacin.
b. Puede ser necesario remover el exceso de tejido subcutneo y asegurar la superficie inferior de la dermis.
3. Los bordes inferiores de los cartlagos laterales superiores tal vez deban
escindirse porque son demasiado largos o porque se acanalan (regreso).
a. Pueden causar ensanchamiento del lbulo.
4. La parte inferior del tabique se acondiciona slo cuando la intervencin
quirrgica en el pilar externo falla en proporcionar la cantidad deseada
de rotacin de la base nasal.
Cambios en la proyeccin de la punta
La proyeccin de la punta puede aumentarse, disminuirse o mantenerse. Las
estructuras ligamentosas de soporte se dejan intactas si no se desea hacer cambios
en la proyeccin de sta. Las estructuras de sostn ms importantes son una
banda de tejido ligamentoso entre el pilar interno y otra entre el borde superior
del mismo y el borde inferior del tabique. Estas estructuras de soporte se sacrifican antes de hacer cualquier cambio.
1006
OTORRINOLARINGOLOGA
Muchas tcnicas pueden usarse para aumentar la proyeccin de la punta,

incluso adelgazamiento de una columela ancha, injertos en capa sobre cpulas
intactas, injertos de proteccin, transeccin de los cartlagos alares en sus ngulos
para aplanar la convexidad o injertos de cartlago en el rea premaxilar por debajo de la espina nasal. Estos mtodos aumentan la punta slo un poco. Para
cualquier incremento significativo en la proyeccin de la punta se utilizan injertos intercrurales de sostn.
Los autores suelen iniciar quitando todas las adherencias de la parte final del
tabique al pilar interno, lo que permite que la punta caiga y hace posible la reconstitucin del nuevo nivel de sta. Si tiene que colocarse un injerto de sostn,
se crea una bolsa en el pilar interno. Se tiene cuidado de no entrar en la pequea
almohadilla de grasa sobre la espina nasal. El injerto de apoyo se coloca en la
bolsa y se sutura en el pilar interno. Otra tcnica para aumentar la proyeccin de
la punta mediante el incremento del pilar interno es el procedimiento modificado
de Goldman, tambin llamado divisin vertical de la cpula (DVC). Se divide el
cartlago lateral inferior en la cpula o el punto de definicin de la punta. Los
segmentos internos se avanzan hacia delante y se suturan juntos para aumentar
la proyeccin de la punta. Los bordes libres de los segmentos laterales se colocan
ahora en oposicin uno sobre el otro por 2 a 3 mm y se suturan.
La proyeccin de la punta puede disminuirse al acortar las tres piernas del
tripi, al interrumpir los "ligamentos" que conectan los bordes internos del pilar
externo o al disminuir la proyeccin del dorso del tabique. La escisin de cartlago del ngulo inferior del tabique puede ser necesaria slo en los casos raros de
una nariz muy grande. Esto debe nacerse con mucho cuidado.
Resumen
1. Para aumentar la proyeccin de la punta se alarga la pierna ms corta del
tripi (unin de los pilares internos).
2. Para disminuir la proyeccin de la punta se reducen las piernas corta y
larga del tripi.
Otros factores
1.
2.
3.
4.
La longitud, la anchura y la direccin del pilar externo.

Curvaturas propias de los cartlagos alares.
El borde inferior de los cartlagos laterales superiores.
La calidad y la elasticidad del recubrimiento cutneo y de los tejidos
blandos.
5. La longitud del tabique nasal.
6. La anchura del pilar interno.
7. La desigualdad entre los niveles de los pilares interno y externo.
Durante la rinoplastia es posible que se debiliten varios apoyos. Los apoyos
de la punta de la nariz son los siguientes:
1. Banda de tejido blando que conecta los bordes internos del pilar externo
y expande el borde inferior del ligamento del tabique.
1007
2. Banda similar de tejido en forma de lengeta acanalada que une el pilar

interno, en especial donde el borde inferior del pilar se sobrepone al bor
de inferior del tabique.
3. Los rollos del pilar externo se sobreponen al borde inferior del cartlago
lateral superior y tejido fibroso: se destruye en la incisin del umbral
vestibular.
4. La longitud del pilar interno determina qu cantidad del tripi puede
ajustarse si otros soportes se debilitan (puede requerirse prtesis en el
pilar interno).
5. El tabique membranoso funciona como apoyo.
6. Acumulacin premaxilar de grasa.
7. El pilar externo soporte del tripi.
Tres apoyos principales del esqueleto nasal:
1. Dorso del tabique
2. Sobreposicin del tabique del pilar interno
3. El propio pilar interno
Modificacin del lbulo
1. La finalidad es que la estructura se parezca a un tringulo equiltero
visto desde abajo.
2. Puede requerirse la correccin de varias asimetras.
Para estrechar el lbulo:
1. Las cpulas deben moverse cerca de los ngulos de los cartlagos alares,
tiene que escindirse cierta cantidad de rollo.
2. Quizs haya que cortar los cartlagos alares en sus ngulos, socavar la
mucosa vestibular y recortar el exceso de cartlago.
3. Los bordes superiores del pilar interno son importantes para adelgazar el
lbulo: tal vez sea necesario adelgazar el borde superior.
4. Es posible que las asimetras del lbulo requieran la excisin de cantidades desiguales de cartlago o la colocacin de implantes de cartlago.
5. Las concavidades del pilar externo pueden necesitar trocitos de cartlago
o escisin.
6. La sinuosidad exagerada del pilar interno quiz requiera escisin, soportes intracrurales o ambos.
Aumento del dorso6
Se recomiendan diferentes materiales para aumentar el dorso nasal. Entre los
materiales aloplsticos los soportes de Silastic se utilizaron durante varios aos
porque son fciles de insertar y a veces pueden forjarse para aumentar la proyeccin de la punta. Muchos cirujanos coinciden en que tales implantes presentan
riesgo alto de extrusin y dao permanente de la piel aun muchos aos despus.
Los homoinjertos son seguros pero existe la posibilidad de algn grado de absorcin. Se recomienda el uso de injertos seos en la parte sea del dorso y de car-
1008
OTORRINOLARINGOLOGA
tlago en la porcin cartilaginosa. La preparacin meticulosa del lecho a injertar

resulta esencial. Los injertos deben colocarse directamente sobre el hueso. La
bsqueda de materiales aloplsticos ms seguros contina por conveniencia y
para asegurar el volumen constante sin que la reabsorcin los afecte. Los materiales en forma de malla como Mersilene, Marlex y Supramid cobraron popularidad
hasta que el Gorotex (politetrafluoretileno expandido) prob ser un material seguro y bien tolerado como injerto vascular durante los dos ltimos decenios. No
slo la tasa de reaccin inflamatoria relacionada con el Gorotex parece menos alta
que con otros materiales aloplsticos sino que tambin, como es una membrana,
puede removerse en una pieza cuando es necesario. Es diferente de los materiales
en malla que causan problemas bajo circunstancias similares. Adems, por su
flexibilidad, el implante de Gorotex semeja la consistencia de los tejidos subyacentes, con sensacin de firmeza sobre el hueso pero no sobre el rea de la punta.
La falta de reabsorcin provee una mayor predecibilidad del resultado.
En ningn caso se observa movimiento del implante de Gorotex. Este es un
efecto colateral de los injertos cartilaginosos o de los implantes de Silastic.
Injertos y apoyos
Varios tipos de injertos y apoyos se emplean en la ciruga nasal. El injerto de
proteccin es de cartlago y se obtiene del tabique.10 Se confecciona como escudo y
se asegura en su lugar con sutura en el pilar interno y la parte inferior del pilar
externo. Se usa para resaltar la punta de la nariz, para obtener apariencia angular
y no forma "esfrica".11
Los soportes del pilar interno se obtienen del cartlago del tabique y se colocan en una bolsa en el pilar interno, se aseguran en su lugar con sutura de prolene
simple 4-0 o 5-0. Esto mantiene o incrementa la proyeccin de la punta.
Los injertos de cartlago se obtienen de la concha del odo, si es necesario, y
por su curvatura natural son muy tiles para la reconstruccin tanto de los cartlagos laterales inferiores como de anormalidades en las vlvulas nasales.
Los injertos de expansin se obtienen de cartlago del tabique y se emplean
para corregir anormalidades de la desviacin superior del tabique y tambin
anormalidades de las vlvulas nasales.
Los injertos seos autlogos se obtienen del crneo y por lo general se usan
para aumentar el dorso nasal.
Los huesos y los cartlagos de las costillas tambin se utilizan como injertos,
lo mismo que la cresta iliaca.
Los trocitos de cartlago pueden aplicarse en varias reas para ocultar irregularidades menores del dorso y de los cartlagos laterales superior o inferior.
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Edema y equimosis
Hemorragia, hematoma del tabique o ambos
Complicaciones cutneas, por ejemplo, irritacin por la cinta
Necrosis cutnea
Infeccin
Bloqueo nasal
a. Edema
b. Compromiso de la vlvulas nasales

c. Sinequias
7. Perforacin del tabique
8. Resultado cosmtico insatisfactorio
a. Deformidad por promontorios mltiples
b. Cicatrizacin deficiente de la piel
c. Irregularidades esquelticas
d. Deformidad en silla de montar
e. Acortamiento excesivo
f. ngulo nasofrontal poco profundo
g. Deformidad por abertura en el techo
h. Desviacin nasal
i. Desviacin del lbulo
j. Retraccin de ngulo nasolabial
k. Desviacin de la columela
1. Ensanchamiento de la base de la columela
m. Ensanchamiento alar
n. Muescas alares
o. Deformidades del lbulo
p. Cicatrices vestibulares
TRATAMIENTO DE LAS CEJAS Y LA FRENTE ENVEJECIDAS

1. El tercio superior de la cara es muy importante
2. Se cuenta con seis procedimientos para rejuvenecer este tercio:
a. Levantamiento de la frente
b. Levantamiento de las cejas
c. Levantamiento de media frente
d. Suspensin de las cejas por transblefaroplastia
e. Levantamiento endoscpico de la frente
f. Levantamiento de la parte superior de la frente
3. Definicin de la fisiopatologa
a. Ptosis
b. Arrugas
c. Movimiento dinmico: hiperactividad muscular
d. Deformidad en el borde seo orbitario
4. Msculos bsicos
a. Frontal: elevador
b. Corrugador superciliar: depresor
c. Piramidal de la nariz: depresor
d. Orbicular del ojo: depresor
e. Depresor superciliar: depresor
5. Nervios
a. Supratroclear
b. Supraorbitario
c. Rama frontal del par craneal: VII
6. Irrigacin
a. Supratroclear
b. Supraorbitaria
c. Arteria temporal
1009
1010
OTORRINOLARINGOLOGA
Levantamiento de la frente
1. La popularizaron Manno y Brennan
2. Indicada en ceja y frente envejecidas
3. Ventajas
a. La cicatriz se oculta en la piel cabelluda
b. Corrige la ptosis de la glabela y la ceja
c. Acceso a deformidades musculares y de las aponeurosis
d. Acceso a deformidades seas
e. Tcnica fcil
f. Apariencia natural de las cejas
4. Precauciones
a. Lmite del cabello alto y poca densidad del mismo
(1) Mujeres muy envejecidas
(2) La mayora de los hombres
5. Detalles del procedimiento
a. Suelen escindirse 3 a 5 cm de piel cabelluda
b. Elevacin de colgajo subperistico en plano subgaleal
c. Se cortan bilateralmente los msculos piramidal de la nariz y
corrugador, y el frontal se debilita con cauterio cortante
6. Complicaciones
a. Por lo general son poco frecuentes
(1) Hematoma
(2) Hiperestesia o anestesia de la regin de la frente: casi siempre
transitoria
(3) Parlisis del VII par
(4) Prdida de cabello (bislese siempre la incisin paralela co:i los
folculos pilosos)
(5) Infeccin
(6) Ptosis recurrente
(7) Asimetra muscular o general
Levantamiento de media frente

1. Indicaciones. Pacientes con frente amplia (ms grande de un tercio de la
cara); con calvicie, cabello delgado o entradas temporales marcadas
2. Desventaja. Cicatriz visible
Levantamiento de las cejas

Se utilizan las siguientes tcnicas:
1. Incisin debajo de la ceja con suspensin del periostio temporal con
material de sutura no absorbible
2. Levantamiento directo de la ceja en el rea inmediata superior
3. Empleo de un pliegue natural de la frente
4. El extremo superior de una incisin de ritidectoma: enfrente del lmite
del cabello o dentro de la piel cabelluda temporofrontal
1011
La plastia directa de la ceja es un procedimiento excelente para corregir la

ptosis unilateral secundaria a parlisis facial permanente. Tambin es efectiva en
la correccin del hundimiento de los dos tercios externos. Es importante hacer
notar que cuando se levanta la ceja el msculo orbicular se suspende de la aponeurosis del msculo frontal o del periostio del hueso homnimo con sutura no
absorbible para lograr la correccin permanente.
Levantamiento endoscpico de la frente
1. Finalidad: reposicionamiento de las cejas a travs de incisiones pequeas
con el uso de la nueva tecnologa de ciruga endoscpica.
2. Tcnica:
a. Incisiones: en la piel cabelluda
(1) Cuatro a seis en la porcin superior de la piel cabelluda
b. Socavado: plano subperistico
(1) La extensin depende de las reas a levantar
(2) Lnea media, borde orbitario lateral, parte lateral de la frente
c. Liberacin de tejido: periostio, msculo
(1) Las incisiones en el periostio para mejorar las arrugas verticales
se hacen tambin verticales
(2) Las incisiones en el periostio para quitar arrugas o lneas horizontales se hacen tambin horizontales
(3) No se debe incidir o modificar el msculo frontal porque es el
elevador principal de la frente y las cejas
(4) El msculo depresor se debilita tanto como sea necesario
d. Avance de tejido: vara con la extensin del socavado
e. Fijacin: suturas no absorbibles
3. Ventajas:
a. Incisiones ms pequeas, menor cicatrizacin
b. Mejor visibilidad bajo los colgajos, reduccin del riesgo de daos a
estructuras neurovasculares
4. Resultados adversos potenciales:
a. Alopecia, cicatrizacin defectuosa
b. Entumecimiento
c. Lesin nerviosa facial: rama frontal
Levantamiento de la parte superior de la frente
Ventajas
1. La colocacin de la incisin en plano geomtrico anterior a la lnea de
nacimiento del cabello es ventajosa en la gente con lnea del cabello alta
2. La incisin est ms cerca de las cejas
BLEFAROPLASTIA
1. La valoracin oftalmolgica mnima incluye agudeza visual con carta
ocular de Snellen, movilidad ocular y determinacin de la tensin por
1012
OTORRINOLARINGOLOGA
palpacin. Es indispensable que los pacientes con enfermedad ocular

previa o sistmica que sugiera proceso patolgico en la retina se sometan
a valoracin oftalmolgica.
2. Ante cualquier duda acerca de la produccin de lgrimas se efecta la
prueba de Shirmer.
3. El examen ocular ms completo incluye determinacin de la agudeza
visual, revisin extraocular de los msculos para probar desequilibrio
latente y revisin con lmpara de hendidura para observar cambio
vascular, anormalidades en la crnea que contraindiquen la intervencin
quirrgica o anormalidades en la profundidad de la cmara anterior que
predispongan al paciente a ataques de glaucoma de ngulo cerrado en el
posoperatorio. La tonometra revela presiones intraoculares anormales.
(Se practica con la mirada fija hacia arriba, es posible que evidencie enfermedad tiroidea.) La dilatacin vascular del fondo puede indicar enfermedad asintomtica, incluso anormalidades vasculares o musculares,
tumores intraoculares y desgarros en la retina.
4. Produccin de lgrimas.
a. Prueba basal de secrecin lagrimal: tras anestesiar el ojo con proparacana a 0.5%, se dobla una tira de Shirmer en la muesca y se coloca en
el prpado inferior en el borde lateral del limbo (unin de la crnea
y la esclera). La cantidad normal basal de secrecin lagrimal es 10
mm despus de 5 min.
b. Prueba de Shirmer: se ejecuta de manera similar a la basal pero sin
anestsico tpico; el valor normal es 15 mm. La secrecin anormal de
lgrimas no es una contraindicacin absoluta para la intervencin
quirrgica, pero debe advertrsele al paciente que la deficiencia de
lgrimas se acenta en el posoperatorio. El cirujano ha de ser conservador en la remocin de piel de los prpados superiores e inferiores.
En estos pacientes se considera la fijacin de la aponeurosis di; los
prpados superiores.
Prpado inferior
1. La prueba del pellizco valora la tonicidad del prpado inferior; se efecta
tirando el prpado inferior en sentido opuesto al globo y observando su
retorno a la posicin original. Si se vuelve a acomodar y no se retrae, se
considera la realizacin del acortamiento (para evitar un ectropin potencial).
2. La presencia o ausencia de la esclera visible y la desigualdad entre la
cantidad de esclera visible entre los prpados inferiores se debe mencionar al paciente por si existe en el posoperatorio y para que est preparado
ante este resultado cosmtico.
3. La presencia de grasa seudoherniada en los tres compartimientos del
prpado inferior se valora haciendo que el paciente mire hacia arriba. La
palpacin del globo y la observacin de la transmisin del pulso a travs
de la grasa seudoherniada identifica la que debe quitarse.
4. Los surcos prominentes del msculo orbicular y la porcin palpebre1 inferior se corrigen mediante la remocin del msculo hipertrfico y el
estrechamiento del margen palpebral para evitar su salida.
1013
Prpado superior
1. La cantidad de piel redundante del prpado superior y la diferencia en
tre cada prpado superior debe notarse e indicarse al paciente. Al mismo
tiempo se valora la ptosis exagerada de las cejas, se seala al paciente y
se le hace notar que la blefaroplastia no corrige todo el exceso y que
puede exacerbar la ptosis de las mismas.
2. El pliegue palpebral de la regin del supratarso mide 7 a 10 mm por
arriba del margen de las pestaas. La ejecucin de blefaroplastia de fijacin del prpado superior se considera si el pliegue en la parte central del
prpado es menor de 7 mm por arriba del margen de las pestaas.
3. Se evala la presencia o ausencia de grasa en el componente interno y
pretarsal para su posterior remocin en la intervencin quirrgica.
4. Rara vez la glndula lagrimal causa algn problema esttico, pero la
ptosis glandular mejora con el recorte conservador o la suspensin con
sutura durante la operacin.
Consideraciones preoperatorias
1. Retencin de lquidos o herniacin grasa (la herniacin grasa ocurre en la
parte superior del surco infraorbitario; la retencin de lquidos por lo
general se presenta sobre el pmulo a lo largo del surco infraorbitario).
2. Debilidad del prpado inferior (los pacientes pueden tener la esclera
expuesta o lagrimeo excesivo). Estos casos requieren una preparacin
quirrgica apropiada.
3. Proptosis. Estos pacientes suelen ser malos candidatos para la blefaro
plastia. La proptosis es congnita o resultado de enfermedad metablica
(tiroides).
4. Ojos hundidos. Los individuos con ojos hundidos naturales y surco supraorbitario prominente son malos candidatos para la blefaroplastia del
prpado superior.
5. Ojos secos. Se detectan mediante la prueba de Shirmer.
6. Ptosis de las cejas. La blefaroplastia tal vez no deba combinarse con le
vantamiento de cejas para mejorar el resultado posoperatorio. Ntese
que la distancia entre las cejas y las pestaas superiores es ms corta en
los hombres que en las mujeres.
La blefaroplastia de cuatro cuadrantes no corrige las patas de gallo ni las
lneas de la sonrisa. Estas lneas se tratan con mtodos auxiliares (inyecciones de
colgena Zyderm o con mascarillas qumicas). Las arrugas finas o de "papel crep" que aparecen en la piel no se corrigen con blefaroplastia sola. Tambin en
estos casos se usan procedimientos auxiliares. Los "cojincillos" en las mejillas
secundarios a retencin de lquidos no se corrigen con blefaroplastia. La operacin no quita la hiperpigmentacin o crculos oscuros en los prpados inferiores.
Algunas veces el tratamiento exfoliativo qumico alivia esta alteracin.
Factores anatmicos clave
Las cejas se componen de cuatro capas: piel, msculo, grasa y aponeurosis. La
capa muscular consiste en cuatro grupos de msculos: frontal, piramidal,
corrugador superciliar y orbicular del ojo.
1014
OTORRINOLARINGOLOGA
El prpado superior se divide en posicin orbitaria (preseptal) y tarsa... La

orbitaria est entre el reborde orbitario y el borde superior del tarso. La tarsal
recubre la lmina del tarso. El prpado superior se forma por la insercin (Je la
aponeurosis del elevador y se halla a casi 8 a 10 mm sobre el margen central del
prpado.
Las secciones sagitales de los prpados muestran cuatro planos cerca de su
margen: piel, msculo orbicular, tarso y conjuntiva. Hay siete planos en la porcin septal del prpado arriba del pliegue: piel, msculo orbicular, tabique orbitario, grasa orbitaria, aponeurosis del elevador, msculo de Mller y conjuntiva.
El msculo orbicular se dispone en posicin concntrica alrededor de la abertura palpebral. Se divide en porcin orbital, palpebral y tarsal. Recibe su inervacin del nervio facial.
El tabique orbitario se fusiona con la aponeurosis del prpado superior cerca
del borde superior del tarso. En el prpado inferior el tabique se fusiona con la
aponeurosis capsulopalpebral.
El tabique orbitario mantiene la grasa orbitaria dentro de la rbita. La grasa
orbitaria yace en una bolsa separada por barreras aponeurticas. La aponeurosis
troclear en el prpado superior y el msculo oblicuo inferior en el prpado inferior dividen los cojincillos de grasa nasal de los preaponeurticos y los centrales
respectivamente. Debe tenerse cuidado de evitar estos msculos extraoculares
cuando se remueve grasa periorbitaria.
Deben considerarse los siguientes ligamentos
1. Ligamento de Whitnall: acta como apoyo para suspender al elevador en
el prpado superior. El corte de este ligamento reduce las fuerzas ascensoras del elevador de la aponeurosis.
2. Ligamento de Lockwood: anlogo al de Whitnall excepto que se localiza
en el prpado inferior. Es una banda fibrosa a manera de extensin directa del msculo recto inferior.
Prpados orientales
El tabique orbitario se fusiona con el elevador de la aponeurosis bajo el borde
superior del tarso. Produce un prpado engrosado y bloquea la extensin su DCUtnea de la aponeurosis anterior que produce el pliegue del prpado. (En el prpado occidental el tabique orbitario se fusiona con el elevador de la aponeurosis
arriba de borde del tarso.)
Dermatocalasia
Piel redundante del prpado resultado del proceso normal de envejecimiento.
Blefarocalasia
Ataques recurrentes de edema palpebral que causan adelgazamiento de la piel
del prpado y prolapso de la grasa orbitaria. Ocurre ptosis secundaria por defecto del elevador aponeurtico.
1015
Procedimientos quirrgicos
1. Prpado superior.
a. La incisin inferior se hace en el pliegue supratarsal y se prolonga hacia las patas de gallo en una distancia no mayor de 10 a 15 mm
del canto lateral. De preferencia yace dentro del margen de la rbita
sea.
b. La incisin inferior yace en la unin del cambio de textura de la piel
del prpado superior y la ceja. El pellizcamiento de la piel a escindir
a lo largo de las incisiones propuestas ayuda a prevenir la escisin
excesiva de piel y el lagoftalmos posoperatorio.
c. Los gruesos prpados superiores se tratan mediante la remocin de
una banda de msculo orbicular que puede ser tan ancha como la
piel que se escinde. A continuacin se retira grasa de las bolsas pretarsianas e internas. La grasa de la interna es ms blanca y de consistencia distinta que la pretarsiana.
d. La protuberancia en el cuadrante lateral del prpado superior puede deberse a una glndula lagrimal ptsica. Lo anterior se corrige
mediante la sutura de sta al periostio de la fosa lagrimal con nylon
5-0.
2. Blefaroplastia del prpado superior con fijacin de la aponeurosis.
a. Pacientes convenientes.
(1) Hombres
(2) Mujeres jvenes (45 aos o menos) con piel gruesa
(3) Algunas mujeres de mediana edad (45 a 60 aos)
(4) Nunca mujeres mayores
b. La pltica preoperatoria debe incluir informacin acerca de la ptosis
transitoria y la dificultad para mirar hacia arriba por ms de tres
meses despus de la operacin.
c. En mujeres la incisin superior se hace 12 mm arriba de las pestaas
en el centro del prpado y 10 mm en hombres. La aponeurosis del
elevador se identifica despus de abrir el tabique y quitar la grasa
preaponaurtica. El msculo orbicular del ojo se recorta con la piel de
la incisin del prpado inferior pero no se reseca ms all del margen
de piel. Se aplican cinco a siete puntos de sutura con nylon 6-0 a
travs del orbicular del ojo y la aponeurosis del elevador. La piel se
cierra con sutura continua.
d. Debe tenerse sumo cuidado cuando se marquen y creen pliegues
supratarsianos iguales y simtricos.
3. Blefaroplastia del prpado inferior: colgajo cutneo.
a. Est indicada en pacientes con exceso de laxitud en 11 piel.
b. Se practica una incisin 2 mm bajo las pestaas al reborde seo orbitario lateral en las patas de gallo.
c. Se deja un mnimo de 4 a 5 mm de piel entre las incisiones de los
prpados superior e inferior para prevenir el edema de los colgajos.
d. La piel se readapta, se pide al paciente que abra la boca y mire hacia
arriba mientras se adapta la piel para que cubra su nueva concavidad
despus de la remocin inferior. Tras marcar la cantidad de piel a
escindir, se quita un poco menos para reducir la probabilidad de ectropin posoperatorio.
1016
OTORRINOLARINGOLOGA
4. Blefaroplastia del prpado inferior: colgajo cutneo.

a. Esta operacin es til en pacientes con grasa seudoherniada y piel del
prpado inferior casi lisa.
b. La incisin se hace como se indic antes, 2 mm por abajo de las pestaas, y hacia los lados y hacia abajo hasta el periostio de la rbita. Se
separa el msculo orbicular de los tejidos blandos de la rbita mediante diseccin roma. El colgajo del msculo cutneo se separa de la
incisin cutnea previa con tijeras y se bisela para conservar los folculos pilosos de las pestaas y de la lmina del tarso. La presin
suave del globo revela las bolsas de grasa a resecar. Despus de la
reseccin, se readapta el colgajo y de nuevo se le pide al paciente que
abra grande su boca y mire hacia arriba mientras el colgajo se
reposiciona antes de marcar para la escisin. Despus de la escisin
del colgajo de espesor total se quitan 1 a 2 mm del msculo orbicular del ojo del colgajo de piel para prevenir el abultamiento posoperatorio de msculo a lo largo de la lnea de sutura.
5. Blefaroplastia transconjuntival
a. Ventajas.
(1) Casi no existe la posibilidad de retraccin palpebral.
(2) Muy poca posibilidad de sobrecorreccin.
(3) Remueve la plenitud del prpado inferior sin mostrar la ms ligera apariencia quirrgica.
(4) Facilidad relativa de exposicin de los cojincillos de grasa.
(5) Sin cambios o alteraciones en los mrgenes del prpado inferior.
(6) Sin cicatriz externa.
b. El candidato ideal es aquel con bolsas de grasa inferiores, buena calidad de piel y poco exceso de sta.
(1) Se combina con mascarillas exfoliantes de cido tricloroactico
(ATC).
c. Precauciones.
(1) Debe tenerse cuidado con el msculo oblicuo inferior.
(2) No quitar demasiada grasa.
d. Complicaciones.
(1) Raras.
(2) La diplopa transitoria es comn.
(3) Se subcorrige en < 5%.
6. Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
a. Colocacin de las incisiones.
(1) Los pliegues del seudoepicanto (entramado) pueden deberse a extensin de la incisin nasal ms de 1 mm al punto lagrimal en el
prpado superior. Para corregir esta deformidad se usan plastias en
Z. La incisin del prpado inferior no debe ir ms all del reborde
orbitario para minimizar la cicatrizacin en el rea del canto lateral.
Desde el punto de vista lateral se mantiene una separacin de cuando menos 4 a 5 mm entre las incisiones en los prpados superior e
inferior. De lo contrario ocurre abombamiento que requiere plastias
en Z mltiples o la colocacin de un pequeo injerto cutneo.
b. Hematoma y ceguera.
(1) Los hematomas pequeos bajo los colgajos cutneos se resuelven
con el tiempo.
1017
(2) Si el cogulo se lica, es suficiente hacer una incisin pequea y

exprimirlo.
(3) La ceguera, cuando ocurre, casi siempre se debe a remocin de
grasa del prpado inferior; tiene una frecuencia de 1:25 000 a
1:50 000 casos. La remocin de grasa del prpado inferior suele
estar implicada. El mecanismo de la prdida visual es hemorragia
retrobulbar, que conduce a incremento de la presin intraorbitaria
e intraocular, que a su vez comprometa la circulacin del disco
ptico y de la arteria central de la retina.
(4) Las indicaciones posoperatorias incluyen revisin frecuente de la
agudeza visual por el paciente, las enfermeras y la familia.
(5) Si el paciente se queja de dolor grave unilateral, similar al que se
produce al quitar grasa de la rbita, el cirujano debe ser notificado de inmediato. El dolor agudo que se vincula con hinchazn y
proptosis con pupila de Marcus-Gunn y disminucin de la agudeza visual requiere atencin inmediata. La herida se abre en la
cama misma del paciente y si hay cogulos se evacan. El paciente se lleva a quirfano si la hemorragia persiste y se explora la
herida en busca de cualquier vaso hemorrgico.
(6) Otros mtodos de descompresin de la rbita incluyen corte del
tendn lateral del canto (pilares superior e inferior). La cantotoma lateral permite avanzar hacia delante el contenido orbitario.
La oclusin persistente de la arteria central de la retina requiere
paracentesis de la cmara anterior para disminuir la presin intraocular.
(7) Los hematomas grandes con prdida de la agudeza visual producen dolor ocular unilateral agudo. Pueden tratarse con remocin
inmediata de las suturas de la incisin para facilitar la descompresin orbitaria.
(a) Interconsulta inmediata con oftalmologa
(b) Dos gramos de manitol y acetazolamida IV
(c) Es posible que se formen ms de una semana despus de la
intervencin quirrgica, pero suelen ocurrir 12 a 24 h despus
de sta
(d) Se reporta un caso de ceguera bilateral
(8) La aparicin sbita de dolor y ceguera se informa ms de cinco
das despus de la blefaroplastia. Por tanto, se indica a los pacientes que descansen y se recuperen de la operacin sin regresar a las
actividades normales por un mnimo de dos semanas.
c. Milio.
(1) Es la complicacin ms frecuente.
(2) Se presenta a lo largo de los trayectos de la sutura y se trata mediante cauterizacin o marsupializacin con aguja nm. 25.
d. Lagoftalmos.
(1) Resulta de tomar en forma inadvertida el tabique orbitario con un
punto al cerrar la piel del prpado. La liberacin de la adherencia
lo corrige.
(2) Por lo general se resuelve de manera espontnea.
(3) El lagoftalmos grave requiere correccin con injerto de piel de
espesor total que reemplace la sobreescisin.
1018
OTORRINOLARINGOLOGA
e. Ectropin.
(1) La eversin mnima del prpado inferior es muy comn tras la
blefaroplastia del prpado inferior y se resuelve cuando el edema
y la induracin ceden durante la primera o segunda semana des
pus de la operacin.
(2) El ectropin grave por cicatrizacin o escisin excesiva de piel del
prpado inferior se trata de manera conservadora por varios
meses con cinta adhesiva y forzando el cierre del prpado.
(a) Si el ectropin no se resuelve, se usa injerto de piel de espesor
total del prpado superior 20% ms grande que el resultado
final que se desea (si existe la cantidad suficiente, es el Sitio
donador de eleccin).
(b) Los siguientes lugares de eleccin para tomar injertos drmi
cos de espesor total son el rea posauricular y la fosa supraclavicular.
(c) La correccin del ectropin en prpados atnicos puede re
querir un procedimiento de acortamiento horizontal del pr
pado con injertos de piel.
(3) Otras causas del ectropin incluyen resutura del tabique orbitario
inextensible despus de la escisin de grasa; fijacin del prpado
inferior al piso de la rbita; angulacin del orbicular en direccin
superior; remocin excesiva de grasa orbitaria o hematoma lo
que resulta en cambios cicatrizales. Este problema puede ocurrir
por la toma de un injerto de espesor total del tejido del prpado
de diseo pentagonal en conjuncin con acortamiento horizontal
del prpado.
f. Ptosis.
(1) Si la ptosis preoperatoria no se diagnostica es posible que se haga
ms evidente en el periodo posoperatorio a causa de dehiscencia
de la aponeurosis del elevador secundaria a edema, extravasa
cin de un hematoma, empleo excesivo del cauterio o infeccin
ocular leve.
(2) Debe esperarse cuatro a seis meses antes de intentar la correccin
quirrgica de la ptosis posoperatoria.
(3) La ptosis mnima de 2 mm se corrige mediante la reseccn
muscular conjuntival de Mller. La ptosis de mayor magnitud se
trata mejor con reseccin externa graduada del elevador o reparacin de la dehiscencia. Recurdese permitir 1 a 2 mm de relajacin posoperatoria si slo se corrige un prpado.
g. Vaciado de los prpados.
(1) Resulta del exceso de extraccin de grasa.
(2) El reposicionamiento y la sobreposicin de los msculos orbiculares para cubrir el defecto minimizan el problema.
h. Epifora.
(1) Puede deberse a eversin del punto lagrimal, remocin de piel en
exceso cerca del punto o descuido de la laxitud del prpado.
(2) Deben pasar tres meses antes de intentar la correccin quirrgica.
(3) La puntoplastia alivia la eversin mnima del punto lagrimal. El
acortamiento horizontal del prpado se emplea cuando la laxitud
del prpado y la eversin son ms graves.
1019
i. Parlisis muscular extraocular.

(1) La excesiva reseccin de grasa en la bolsa nasal del prpado superior o grasa en la bolsa de la lnea media del prpado inferior
lesiona los msculos oblicuo superior o recto inferior.
(2) La diplopa suele resolverse en seis meses. Si no hay mejora en
ese tiempo se considera reseccin del msculo recto anterior con
posible recesin del superior.
(3) En la parlisis persistente del msculo oblicuo superior se practica exploracin con liberacin del tejido cicatrizal.
j. Infeccin.
(1) La infeccin en la lnea de sutura y los tejidos circundantes es
poco comn gracias a la buena irrigacin del rea.
(2) Los antibiticos tpicos y orales, junto con compresas tibias, casi
siempre son suficientes para erradicar la infeccin.
k. Dehiscencia de la herida.
(1) La separacin de la herida ocurre al cabo de 24 a 48 h despus de
retirar las suturas.
(2) Por lo general se trata con aplicacin de vendoletas estriles en la
herida. Las separaciones ms importantes se tratan mediante
aproximacin con suturas de nylon 6-0.
1. Cicatrices hipertrficas.
(1) No son frecuentes porque la dermis de los prpados es muy delgada.
(2) La inyeccin intradrmica de 1 a 2 mg de Kenalog en el rea
puede ser benfica.
m. Linfedema conjuntival.
(1) Los linfticos del prpado inferior pueden interrumpirse cuando
se utiliza colgajo de msculo cutneo.
(2) El edema conjuntival suele ser de duracin corta y se resuelve
seis a ocho semanas despus de la intervencin quirrgica.
ESTIRAMIENTO DE LA CARA (RITIDOPLASTIA)
Esta operacin se planea de acuerdo con los factores patolgicos responsables de
la deformidad cosmtica por la que el paciente busca ayuda. La clasificacin
preoperatoria del rea cervical permite al cirujano planear la operacin en cada
paciente.
1. Clase I: paciente con deformidad cosmtica mnima a quien debe aconsejarse contra este tipo de intervencin o puede practicrsele estiramiento
"profilctico" con reseccin de la piel para mantener la apariencia actual.
2. Clase II: paciente exclusivamente con laxitud. El tratamiento consta de
mayor reseccin de piel y plicacin del sistema musculoaponeurtico
subcutneo (SMAS) y borde posterior del msculo platisma.
3. Clase III: el paciente tiene exceso de grasa en las regiones submandibular
o submentoniana, o ambas, que requieren moldeo.
a. Se requiere incisin submentoniana
b. La lipectoma submentoniana es la remocin de grasa posterior al
platisma en el tringulo submentoniano para exponer el msculo
1020
OTORRINOLARINGOLOGA
milohioideo; debe efectuarse con cuidado para evitar la apariencia de

ahuecado en esta rea. Por lo general, se reseca la grasa de la parte
alta del platisma y entre sus bordes internos.
c. La remocin de grasa profunda en el platisma a cualquier distancia
de la lnea media aumenta la probabilidad de lesionar la rama mandibular del nervio facial.
4. Clase IV: paciente con estiramiento anterior del platisma en reposo o que
se acenta por contraccin voluntaria.
a. La plicacin, escisin y creacin de colgajos en los bordes internos del
platisma quitan este estigma de cuello envejecido.
b. Algunos cirujanos aconsejan la seccin horizontal completa del
platisma a nivel del hueso hioides, o ms abajo, para sostenerlo con
suturas en la lnea media y crear colgajos que se suturan a lo largo del
borde posterior de la aponeurosis del esternocleidomastoideo.
(1) La seccin horizontal completa del platisma en un nivel ms alto
que el hueso hioides resulta en arrollamientos de sus bordes que
son difciles de ocultar.
(2) El corte seguro del platisma se hace primero mediante socavado
y luego apretndolo con una pinza hemosttica mientras s observa el ngulo de la boca. Si no ocurre ningn movimiento, la
seccin por debajo de la pinza previene el dao a la rama mandibular del nervio facial.
c. La seccin horizontal completa del platisma incrementa o acenta de
la ptosis de la glndula submaxilar.
d. La plicacin de los bordes internos del platisma con sutura permanente sepultada no slo brinda apoyo a las reas submenton: anas
sino que previene la apariencia hundida en el rea donde se hace la
lipectoma submentoniana.
5. Clase V: paciente con retrognatia adquirida o micrognesis congnita que
necesita implante de barbilla simultneo a la ritidectoma cervical.
a. El implante puede colocarse a travs de la incisin submentoniana
b. El aumento de la proyeccin del pogonin incrementa el resultado
cosmtico posoperatorio y el contorno cervicomentoniano.
6. Clase VI: paciente con hueso hioides con implantacin baja.
a. En condiciones ideales el hueso hioides yace en o arriba del nivel de
la cuarta vrtebra cervical.
b. La identificacin preoperatoria de este tipo de pacientes alienta el
consejo para advertirles que no se lograr un resultado posoperatorio
ptimo del contorno cervicomentoniano.
Los individuos que son grandes fumadores se someten a operacin conservadora porque tienden a experimentar hemorragia y a la formacin de costras.
La ritidoplastia mejora el tercio inferior de la cara y la mitad superior del
cuello. Tiene efecto mnimo en el pliegue nasolabial y la frente. Se necesitan tcnicas auxiliares para corregir estas reas de la cara.
Tcnica quirrgica
El operacin de estiramiento de la cara se divide en cuatro colgajos: temporal,
preauricular, cervical y posauricular. Estos colgajos se encuentran en niveles di-
1021
ferentes; los colgajos temporal y occipital son ms profundos para preservar los
folculos pilosos, y el preauricular y el cervical son superficiales al SMAS.
Las zonas peligrosas son aquellas donde las estructuras vitales pueden daarse.
1. La rama cigomaticotemporal del nervio facial inicia su recorrido muy
superficial sobre el arco cigomtico y pasa 0.5 cm abajo del trago diagonalmente a un punto 1.5 cm lateral a la ceja.
a. La elevacin del colgajo temporal anterior al nacimiento del pelo
debe ser profunda al msculo frontal y superior al periostio para
evitar el dao a nivel superficial del nervio temporal.
b. La elevacin de los colgajos al rea lateral del canto, abajo del arco
cigomtico, es posible pero debe ser superficial al SMAS para evitar
lesionar el nervio.
2. La rama mandibular del nervio facial yace en la aponeurosis de la glndula submaxilar. A nivel de la escotadura de la mandbula para la arteria
y vena faciales, el nervio inicia su curso superior hacia la rama horizontal
de la mandbula, yace encima de sta y es profundo al platisma.
a. Posterior a la escotadura de la arteria facial se encuentra una banda
gruesa de tejido que protege el nervio facial y sus ramas.
b. Anterior a sta, el nervio corre mucho ms superficial debajo del
SMAS y del platisma.
3. El nervio auricular mayor yace 6.5 cm bajo el orificio externo del odo a
nivel de la porcin media del msculo esternocleidomastoideo.
a. La diseccin que inicia en sentido posterior y corre sobre el msculo
esternocleidomastoideo debe ser superficial para dejar intacta la aponeurosis que cubre el msculo esternocleidomastoideo y proteger el
nervio auricular mayor.
b. El corte de este nervio insensibiliza el odo; si se reconoce durante la
intervencin quirrgica se anastomosa y se sepulta en el msculo
esternocleidomastoideo para prevenir la formacin de un neuroma.
El socavado conservador o mnimo del estiramiento de la cara se realiza de la
siguiente manera:
1. La elevacin del colgajo se limita a 2.0 a 2.5 cm.
2. Se usan suturas de Ethibond 2-0 para plicar el SMAS y el borde posterior
del platisma en su porcin superior al pericondrio del trago y a la aponeurosis del msculo esternocleidomastoideo.
3. Los colgajos cutneos se adaptan un poco ms tensos con socavado mayor porque poseen excelente riego sanguneo.
4. Esta tcnica presenta menos complicaciones de hemorragia, formacin
de escaras y lesiones nerviosas.
5. Los pacientes con cuellos clase III, IV o V requieren remodelacin submentoniana y submandibular adems de estiramiento mnimo de la cara
para la correccin adecuada de esta deformidad cosmtica.
El socavado amplio para el estiramiento de la cara se efecta como sigue:
1. La elevacin de los colgajos y el socavado pueden extenderse a los pliegues nasolabiales y conectarse con el rea submentoniana.
1022
OTORRINOLARINGOLOGA
2. El SMAS y el borde posterior del cutneo de cuello se aplican en forma

posterior y superior con suturas sepultadas de Ethibond 2-0 o el SMAS se
escinde 1 cm por abajo del arco cigomtico y 1 cm enfrente del trago y se
lleva a la parte inferior para conectarlo con el platisma.
Tras la elevacin del SMAS al borde anterior de la partida, se confecciona el colgajo en sus partes posterior y superior, y se sutura en la aponeurosis pretragal y posauricular con suturas de Mersilene 4-0, Dexon
4-0 o ambos.
3. Cuando est indicado, se quita la grasa a lo largo del borde inferior de la
mandbula en la parte alta del platisma para definir la rama horizontal de
sta.
a. Los pacientes con mala definicin del platisma se manejan en forma
conservadora para prevenir el dao al nervio mandibular.
b. En los pacientes obesos que requieren remodelacin submentoniana
y submandibular la grasa de la regin inferior de cuello se reseca en
forma gradual para evitar el aspecto de corte sbito.
4. Los colgajos cutneos se dirigen en sentido posterior y superior paralelos
a una lnea imaginaria que va del trago al tubrculo de Darwin.
5. Se evita la excesiva tensin en los colgajos para prevenir isquemia y necrosis de la piel.
6. Si se utiliza incisin submentoniana, se escinde poca piel o ninguna por
que sta se dirige hacia arriba y se encuentra bajo tensin fuerte.
a. La incisin submentoniana se coloca posterior a la primera cresta
submentoniana pero nunca abajo del nivel del hioides.
b. La deformidad ptsica con barba partida se alivia mediante elevacin
de la piel desde la primer cresta submentoniana y con el llenado del
rea con un colgajo de grasa.
Estiramiento subperistico (estiramiento profundo)
1. Objetivos:
a. Rejuvenecer la cara mediante el reposicionamiento y la elevacin de
las estructuras profundas: frente y mitad de la cara
b. El tejido cutneo y subcutneo se tratan por separado y en forma
simultnea
2. La ventaja del plano subperistico es su vascularidad reducida; pueden
aplicarse tcnicas endoscpicas: incisiones ms pequeas, magnificacin
de estructuras profundas, p. ej., las ramas neurovasculares se visualizan
mejor y el dao se evita
3. Planos de diseccin:
a. Frente: subgaleal
b. Mitad de la cara: lateral, subtemporal; lateral-inferior, submasetrica;
premaxilar, subperistica
4. Incisiones:
a. Superior, ranurada (endoscpica), frente
b. Fosa canina
5. Diseccin:
a. Superior al borde orbitario inferior
b. Interna a los huesos nasales
1023
c. Lateral al arco cigomtico

(1) Precaucin: nervio infraorbitario; conducto parotdeo y rama bucal del nervio facial
Levantamiento de frente y cejas

Vase "Tratamiento de las cejas y la frente envejecidas", pgina 1009.
1. Con la diseccin de la frente y las cejas el avance de los tejidos blandos
profundos ocurre en direccin superior, los colgajos se fijan con sutura no
absorbible.
2. Este procedimiento est dirigido a la mitad de la cara: rbita, mejillas y
tejido blando mandibular.
3. La tcnica SMAS se dirige a la piel y el tejido subcutneo del cuello y la
parte inferior de la cara.
4. Ventajas:
a. Pocas incisiones, cicatrizacin menos visible
b. En ciertas deformidades puede reemplazar a la tcnica estndar
SMAS
5. Desventajas:
a. El tiempo quirrgico es mayor
b. El edema posoperatorio dura ms que en la operacin de estiramiento convencional
c. Lesin de la rama frontal del nervio facial
d. Las complicaciones incluyen las del procedimiento de estiramiento
estndar (a menudo se combinan ambos procedimientos)
Complicaciones del estiramiento de la cara

1. Reacciones a los anestsicos o a otros frmacos
a. No se cuenta con estadsticas adecuadas para constatar la ocurrencia de estos eventos con la ritidoplastia, pero se informa muerte
y alteraciones cardiovasculares, neurolgicas y de otros rganos vitales.
b. La realizacin de una ritidoplastia puede requerir anestsicos locales
con sedacin intravenosa o anestesia general.
2. Hematoma.
a. La incidencia vara de 3.0 a 15.9%.
(1) Los hematomas grandes requieren evacuacin y ocurren 3 a 4%
de las veces.
(2) Los menores se resuelven sin tratamiento o demandan aspiracin
que puede ser tan alta como 15% en reas especficas.
(3) La incidencia promedio de formacin de hematoma es 7%.
(4) Puede ocurrir necrosis de los colgajos si un hematoma no se reconoce con prontitud y se trata. La infiltracin instersticial de sangre en la piel deja un rea de nodularidad e irregularidades drmicas visibles. La inyeccin intralesional de esferoides en el
posoperatorio minimiza el defecto.
1024
OTORRINOLARINGOLOGA
3.
4.
5.
6.
7.
b. El diagnstico de hematoma se basa en dolor en un solo lado de la

cara, hinchazn y equimosis bucal.
(1) Cuando se sospecha, los vendajes se quitan de inmediato y se
inspeccionan los colgajos.
(2) Cuando se diagnostica, las suturas se retiran de inmediato para
disminuir la tensin en los colgajos y el cogulo se extrae.
(a) Los pacientes con hematomas grandes requieren anestesia
general y regreso al quirfano.
(b) Los menores se tratan mediante sedacin intravenosa e irrigacin de la herida con solucin salina normal hasta que salga
clara.
Necrosis cutnea
a. La incidencia de grandes o pequeas reas de necrosis es tan alta como 25%, pero suele informarse que ocurre en 1 a 3% de los
casos.
b. El sitio ms comn es el posauricular por la tensin excesiva en los
colgajos.
c. Cuando se diagnostica, el tratamiento de eleccin es conservado sin
escisin porque la herida se contrae y muy a menudo se obtienen
resultados cosmticos satisfactorios.
d. Cuando las reas grandes de escaras persisten, la escisin trata la
deformidad cosmtica. Los injertos casi siempre son innecesarios.
Lesin al nervio facial
a. Ocurre en casi 1% de los casos.
b. La lesin al nervio se debe a trauma por transeccin, cauterizacin,
traccin en exceso o atrapamiento con las suturas. La infeccin, el
edema y el hematoma pueden causar lesin del nervio aurcular.
c. Las ramas frontal y mandibular estn en riesgo durante esta intervencin quirrgica. En tanto el plano SMAS se diseque, todas las ramas
son vulnerables.
Lesin a nervio sensorial
a. El nervio que se lesiona con ms frecuencia es el auricular mayor.
b. Si el paciente presenta dolor posoperatorio diferido agudo por el corte del nervio auricular mayor, la reexploracin y la anastomosis de los
cabos cortados alivia este tipo de dolor.
c. El dolor auricular posopera torio inmediato y agudo puede deberse a
suturas de plicacin que yacen cerca del nervio auricular mayor o lo
cruzan y por lo general se resuelve en seis a, ocho semanas.
Infeccin
a. La excelente irrigacin de la cara hace que la infeccin sea una complicacin inusual.
b. Se informa una ligera incidencia mayor con Penrose que con drenajes
de succin.
c. El tratamiento con incisin, drenaje y antibiticos adecuados suele
resolver la infeccin sin secuelas serias.
Deformidades auriculares
a. El exceso de tensin al cierre del lbulo resulta en "oreja de duende".
b. La correccin de esta deformidad se practica mediante la redireccin
hacia arriba de la piel de enfrente y detrs de la oreja para que el
lbulo quede libre.
1025
8. Depresin submentoniana
a. El exceso de remocin de grasa profunda en el platisma produce de
formidad de cobra.
b. Una capa de grasa en el colgajo drmico previene la ocurrencia de
este problema. La plicacin de los bordes anteriores del platisma tambin evita esta deformidad.
9. Alopecia
a. El socavado superficial de los colgajos en las reas temporal y posauricular daa los folculos pilosos.
b. La tensin excesiva en estos colgajos resulta en prdida del cabello.
c. En el preoperatorio se advierte a los hombres que la anchura de las
patillas se reducir porque la incisin se hace entre el trago y la piel
con barba de la mejilla. Adems, se les advierte que tras la operacin
tendrn que rasurarse detrs de las orejas.
d. Las regiones grandes de alopecia se corrigen con trasplante de pelo y
avance de colgajos.
10. Complicaciones psicolgicas
a. La depresin transitoria es comn durante el periodo posoperatorio.
b. Los pacientes deben recibir consejo preoperatorio si el cirujano considera que acelerar la recuperacin.
c. En ocasiones se reporta psicosis.
11. Complicaciones menores.
a. Cambios permanentes en la pigmentacin.
b. Edema y dolor prolongados.
c. Separacin de las heridas.
d. Cicatriz queloide.
LIPOSUCCION
Historia
El primero en usarla fue Dujarrier en 1921 y la populariz Illouz en 1978. En el
decenio de 1980 Fournier fue su principal partidario.
Histologa
La multiplicacin de los adipocitos humanos ocurre desde el nacimiento hasta la
pubertad y luego se detiene. Despus es posible que su volumen aumente pero el
nmero de clulas permanece igual.
Tcnica
Se eliminan reas limitadas de exceso de grasa corporal con una cnula rgida, de
punta roma. Esta se conecta a un aparato de aspiracin potente. .
Ventajas
1.
2.
3.
4.
Incisiones muy pequeas

Poco tiempo quirrgico
Tiempo de recuperacin corto
Oportunidad muy mnima de dao a vasos o nervios
1026
OTORRINOLARINGOLOGA
Indicaciones
1. til para mejorar las irregularidades del contorno del cuerpo secundarias a depsitos localizados de grasa
2. No reemplaza a la dieta o al ejercicio
3. En la elevacin de colgajos como en la ritidectoma
4. Quita lesiones benignas
5. Pedculos sin grasa o colgajos libres
reas ms comunes de la cara
1.
2.
3.
4.
5.
Submentoniana
Submandibular
Regin de la papada
Pliegues nasolabiales
Regin de las mejillas
La grasa no se escinde sino que se succiona con cnula de manera casi atraumtica.
Instrumentos de succin
1. La mayor parte de las cnulas requiere cuando menos 20 pulgadas de
mercurio (0.7 atmsferas de presin negativa)
2. Aspiracin perfecta a nivel del mar = 1; atmsfera = 29.92 pulgadas de
mercurio
3. Aspiracin ideal
a. 29 pulgadas de mercurio
b. Flujo rpido: 50 a 100 L/min
c. Buen aislamiento: 55 dB o menos
d. Sin humo residual: se requiere filtro
Preocupaciones en la seleccin de pacientes
1.
2.
3.
4.
Piel redundante, floja o elstica: considrense procedimientos de ajuste

Laxitud del SMAS o del platisma
Bandas colgantes del platisma
Exceso de grasa subcutnea o bajo el msculo platisma
Complicaciones
Infrecuentes
1. Si se hace liposuccin en cuello y cara: slo se remueve una pequea
cantidad de grasa, se elimina la preocupacin acerca de la prdida significativa de tercer espacio.
1027
2. Infeccin: 0.15%.
3. Hematomas, seromas y edema prolongado: < 1%.
4. Irregularidades en la piel y anormalidades en el contorno (no extraer
demasiada grasa y no succionar con la punta dirigida hacia la piel).
5. Cicatrizacin drmica deficiente.
6. No aspiracin de pequeos depsitos grasos.
7. Lesin neurovascular: muy rara.
8. Exceso de piel y holgura
EXFOLIACIN QUMICA
La mascarilla exfoliante de la cara (peeling) sirve para remover lesiones superficiales y mejorar la textura de la piel.
La destruccin de varias capas de la dermis y la epidermis crea un gradiente
de cambios hasta la erradicacin de las arrugas y el rejuvenecimiento de la piel
con envejecimiento patolgico.
Hidroxicidos alfa
La epidermis y la dermis son las dos capas bsicas de la piel humana normal.
Durante el envejecimiento, el estrato crneo se engruesa con aumento de la queratinizacin. El contenido de colgena en la capa drmica se reduce y la elasticidad disminuye. La cantidad de contenido celular y extracelular decrece. El envejecimiento ocasionado por luz tambin se conoce como dermatoheliosis.
Los hidroxicidos alfa se usan para contrarrestar los efectos del envejecimiento por luz (ligero), para tratar la hiperpigmentacin, el acn vulgar y la queratosis
actnica, y para mejorar la textura de la piel.
Los hidroxicidos alfa constituyen un grupo de compuestos qumicos derivados de productos alimentarios naturales. Se sabe que:
1. Reducen el grosor de estrato crneo al diminuir las adhesiones epiteliales.
2. Estimulan la sntesis de colgena por incremento en el depsito de
glucoaminoglicanos en la dermis.
3. Disminuyen la hiperqueratinizacin.
El cido gliclico est disponible en preparaciones de 8 a 15%. En el consultorio se utilizan soluciones de 30 a 70%. A 70% la profundidad de penetracin
equivale a una exfoliacin (peeling) a 35%.
A continuacin se listan varios agentes en orden progresivo de profundidad
de penetracin, del ms dbil al ms fuerte:
1. Ligero: cido retinoico, 0.01 a 0.1%; exfoliacin con cido gliclico, 10 a
70%
2. Medio: exfoliacin con TCA (cido tricarboxlico), 15 a 50%
3. Profundo: frmula de fenol de Baker
Recurdese que la piel de la cara siempre debe limpiarse con acetona o un
agente similar para quitar la grasa antes de aplicar la mascarilla exfoliante.
1 02 8
OTORRINOLARINGOLOGA
Exfoliacin ligera
1. Efecto refrescante
2. Suele mezclarse con humectantes para aplicarse en casa
Exfoliacin media
1. Remueve por completo la epidermis y penetra en la dermis papilar
2. Mejora la textura de la piel, cambia el color y quita crecimientos epidrmicos del envejecimiento por luz
3. Con frecuencia se usa bajo los ojos con blefaroplastia transconjuntivial
4. Puede combinarse con solucin de Jessner antes de la exfoliacin,
con incremento de la profundidad de sta porque es un agente queratoltico
Exfoliacin profunda
1. Hacia la capa profunda de la epidermis
2. Es necesario vigilar el estado cardiaco y trabajar en un rea a la vez
3. Hinchazn marcada por 48 h y formacin de costras que duran 7 a 10
das
j
Indicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Queratosis actnica
Envejecimiento por luz
Cambios de pigmentacin
Lentigos
Crecimiento epidrmico
Ritidosis
Tratamiento del acn y de las cicatrices
Recurdese usar aciclovir o un agente similar antes de la exfoliacin en el

paciente con antecedentes de herpes.
Prevenir al paciente acerca de los cuidados ante la exposicin solar tras la
exfoliacin.
Complicaciones
1. Hipo o hiperpigmentacin: debe tenerse cuidado en los individuos de
piel oscura
2. Eritema prolongado: es posible que se requiera crema con esferoides
3. Brote de herpes: utilizar aciclovir en forma profilctica
4. Cicatrizacin: emplear crema Elocon si ocurre engrosamiento de aspecto
rugoso
5. Milio
6. Persistencia de ritides: reptase la exfoliacin en 6 a 12 meses
1029
Reestructuracin de la superficie con lser

En pocas pasadas los procedimientos de quimioexfoliacin se empleaban como
tratamiento del envejecimiento por exposicin a la luz. Los abrasivos qumicos se
dividen en superficiales (epidermis, dermis superficial o ambas), medios (dermis
reticular superior, con profundidad de efecto de 0.45 a 0.60 mm) y profundos
(dentro de la dermis reticular con profundidad de 0.6 a 0.8 mm).
David y otros son los pioneros del uso del lser. La base histopatolgica para
el uso del lser de CO2 para la reestructuracin de la superficie es la localizacin
del rea de deshidratacin de la piel, la limitacin del dao tisular y la profundidad consistente de penetracin.
Procedimiento quirrgico
La anestesia tpica se obtiene con crema EMLA 1 a 2 h antes del tratamiento.
Tambin puede usarse xilocana local. Se aplican dos a tres pasadas del lser
sobre las arrugas profundas de la cara con una nica pasada para mezclar las
arrugas profundas y el tejido ms normal. El eritema se nota de inmediato y la
reepitelizacin suele ocurrir en los primeros tres a cinco das. Puede usarse una
tcnica de recubrimiento hmedo o abierta con base de petrolato. Ante predisposicin a herpes simple tipo I se instituye aciclovir preoperatorio profilctico y se
sigue por 25 das posoperatorios. La proteccin ocular con gasas hmedas o con
protectores metlicos es importante durante el tratamiento. Cuando la reepitelizacin se completa se aplica crema con esferoides no fluorados para facilitar la
resolucin del eritema residual. Evtese el cido retinoico, los hidroxicidos alfa y
otros exfoliantes superficiales por cuatro a seis semanas tras el uso del lser. Se
recomienda bloqueador solar los primeros dos a tres meses despus del tratamiento.
ALOPECIA Y CIRUGA RECONSTRUCTIVA DE LA PIEL CABELLUDA
Factores
1. Hereditarios
2. Edad
3. Nivel de andrgenos
Clasificacin de los patrones de la calvicie masculina
Clase I: slo calvicie frontal, con o sin copete anterior
Clase II: calvicie frontal y de la parte media sin adelgazamiento del pelo de
la parte ms alta (corona) Clase
III: calvicie frontal a occipital (corona) Clase
IV: slo calvicie de la corona
Se requiere valoracin mdica y psicolgica completa antes del procedimiento.
La densidad del cabello es el aspecto ms importante cuando se considera
realizar implantes (10 cabellos por crculo de 4 mm como mnimo). Es importante
valorar el color del cabello, la textura y la elasticidad de la piel cabelluda.
1030
OTORRINOLARINGOLOGA
Tratamiento
1. Mdico: terapia hormonal
2. Quirrgico
a. Toma de injertos para implante
(1) Anestesia local con adrenalina
(2) Sacabocados de 3.5 a 4.5 mm; 10 a 15 folculos pilosos
(3) Sitio donador: regin occipital: cortes horizontales paralelos a las
races de los cabellos
(4) Confiable
(5) Complicaciones:
(a) Aspecto adoquinado
(b) Hemorragia
(c) Mala colocacin de los sacabocados; sense microinjertos
como auxiliares
b. Microinjertos: menor nmero de cabellos: dos a seis por trasplante;
sese hoja nm. 11
c. Tiritas: no tan confiables como los sacabocados
d. Colgajos de piel cabelluda:
(1) Colgajo de Fleming-Meyer (Juri)
(2) Colgajo parietal infratemporal, no retrasado
(3) Colgajos temporoparietales y temporales con base superior
(4) Colgajos de transposicin
(a) Pequeos
(b) Grandes
e. Reduccin de la piel cabelluda: comn
(1) Patrn en Y
(2) Elipse en la lnea media
(3) Doble Y
(4) Paramedia
Ventajas de las reducciones de piel cabelluda

1. En los pacientes con prdida parcial del cabello, la reduccin de la piel
cabelluda conserva los sacabocados del donador para uso futuro.
2. La reduccin del rea alopcica en un paciente con patrn de prdida
bien establecido posibilita el trasplante ms denso en una zona ms pe
quea.
3. Mejora las posibilidades de buenos resultados en pacientes con ries4. go
4. Puede reducir la necesidad de injertos en sacabocados si ocurre prdida
en la regin media de la piel cabelluda o en la occipital con cabello en la
regin anterior.
5. La lnea de la partidura puede elevarse para facilitar el estilizado del
cabello.
6. Con estas reducciones pueden removerse reas subsecuentes de calvicie
lateral junto a un sitio en el que antes se colocaron injertos o reas de
alopecia por cicatrizacin.
1031
7. Se quitan reas esparcidas donde se toma injertos en sacabocados y se

trasplantan con facilidad injertos de buena calidad para aumentar la
densidad.
8. La reduccin de la piel cabelluda despus de procedimientos de colgajos
aumenta 50% o ms la anchura de stos y tambin trata cualquier prdida residual en la corona.
CORRECCIN DE CICATRICES
Principios generales
Las lneas drmicas de relajacin de la tensin (LDRT) y su direccin son de
importancia capital en la correccin de cicatrices lineales.
1. Las LDRT son diferentes a las de lneas Langer, que son las lneas de
tensin de la piel en la rigidez cadavrica. Las lneas de Langer en el ser
vivo se encuentran cuando se asume la posicin supina con las extremidades en extensin.
2. Las LDRT son los surcos y bordes que siguen la direccin de la mayor
tensin en una actitud relajada; por tanto pueden ser diferentes a las de
Langer.
3. Cuando el cuerpo se relaja, la tensin de la piel sigue slo una direccin
especfica, eso es lo que se conoce como LDRT.
a. Las LDRT son similares a las lneas por arrugas en la mayora pero no
en todos los casos.
b. El msculo influye las lneas de las arrugas.
c. El msculo acenta las LDRT mediante la relajacin de la piel perpendicular a ellas o produce pliegues que no siguen las LDRT.
4. El eje de escisin de tejidos debe seguir las LDRT.
5. Las LDRT pueden encontrarse al relajar la piel de la regin.
a. La manipulacin pasiva al pellizcar la piel forma surcos y arrugas
que se extienden una distancia mayor en direccin de las LDRT
que una maniobra similar pero en los ngulos de stas.
b. El pellizcamiento en la direccin equivocada resulta en una arruga
distorsionada.
6. Las LDRT en las aberturas corporales (odo, nariz, boca) se extienden en
forma perpendicular o radial a partir de sus centros.
Una cicatriz madura en 9 a 12 meses.
1. Una incisin que se sutura alcanza su mxima fuerza de rotura a las seis
semanas.
2. Aunque la fuerza en la herida permanece igual despus de seis semanas,
ocurre degradacin continua y sntesis de colgena en la escara conforme
la tensin en los bordes determina la anchura y el grosor de la escara que
se formara subsecuentemente.
3. La revisin de las cicatrices debe hacerse antes de seis meses como mnimo, de preferencia un ao, para permitir la maduracin completa.
1032
OTORRINOLARINGOLOGA
Tcnica quirrgica
Escisin simple con correccin fusiforme
1. Cicatrices no ms largas de 2 cm.
2. Cicatrices a lo largo de las LDRT.
3. El biselado de la incisin contra la herida conforme se extiende a las
capas ms profundas ayuda a la eversin subsecuente de los bordes
cuando se cierre.
a. La colocacin de sutura no absorbible de nylon 5-0 a travs de la
dermis evierte la piel y garantiza que los bordes de la herida se
aproximen sin tensin por algunas semanas o meses.
b. La sutura subcuticular con nylon 6-0 que aproxima los bordes
evertidos produce el mximo resultado cosmtico.
c. Los puntos separados se quitan al cabo de tres a cinco das para prevenir marcas permanentes.
Escisin seriada de cicatrices anchas

1. Este mtodo consiste en la remocin por etapas de una cicatriz ancha o
lesin o injerto cutneo.
2. El rea a escindir se reduce en cada etapa hasta obtener una cicatriz lineal.
3. Esta tcnica aprovecha la elasticidad de la piel y cada etapa se planea con
intervalos de tres a seis meses cuando est indicado.
Plastia en W y en zigzag
1. Las cicatrices lineales mayores de 2 cm que no yacen en las LDRT pueden
ser evidentes a simple vista, se perciben como una cicatriz larga porque
siguen su direccin y predicen su curso. Al descomponer una cicatriz
larga en pequeas y mltiples los ojos no las siguen y por lo tanto la
cicatriz se oculta.
2. La plastia en W es la tcnica ms simple para descomponer una lnea.
a. Se trazan colgajos triangulares en cada lado de la cicatriz para que se
interdigiten despus de la escisin y el cierre subsecuente.
b. Cada lado del colgajo triangular no debe ser ms largo de 6.5 mm y
la base no mayor de 6 mm.
c. Todas las incisiones se hacen en ngulo recto con la piel.
d. Se socava la piel para que el grosor de los colgajos en la punta sea el
mismo que en la base.
e. Se usan puntos subcuticulares y separados para cerrar el espacio
muerto y aliviar la tensin en la lnea de sutura cutnea.
f. Los bordes de la piel se aproximan con puntos pequeos y semisepultados de nylon 6-0.
g. La sutura semisepultada asegura la punta de los colgajos en sus ngulos receptores.
1033
3. Plastia en zigzag
a. Adems de la ya descrita plastia en W, cuadros y rectngulos peque
os entre los tringulos rompen la continuidad de stos.
b. Los rectngulos y cuadros de un lado se corresponden con los del
lado opuesto de la piel para permitir que se interdigiten cuando
avancen hacia el cierre.
c. La irregularidad en la lnea de cierre proporciona mejor camuflaje.
d. Los colgajos de la plastia en zigzag no deben ser mayores de 4 a 5 mm
y se hacen con facilidad con hoja nm. 11.
e. El socavado y el cierre de la herida son similares a los de la plastia en
W.
Plastia en Z
1. Es un tipo de colgajo de transposicin.
2. La plastia en Z consiste en un extremo central con brazos que se extienden de cada terminacin en direcciones opuestas para formar un ngulo
de 60 o menos con el extremo central.
3. Las extremidades centrales y ambos brazos tienen la misma longitud.
4. Se crean dos colgajos triangulares cuya transposicin resulta en cambio
de direccin de la extremidad central y redistribucin de la tensin.
5. El cambio de direccin depende del tamao de los ngulos de la plastia
en Z.
a. Si ambos ngulos de la plastia en Z son de 60, la extremidad central
rota 90 cuando los colgajos se transponen.
b. Entre menor sea el ngulo de la plastia en Z, menor es la rotacin de
la extremidad central.
6. El aumento de longitud de la extremidad central tambin depende del
tamao de los ngulos de la plastia en Z
a. El ngulo de 60 aumenta 73% la longitud.
b. El ngulo de 45 aumenta 50% la longitud.
c. El ngulo de 30 aumenta 25% la longitud.
7. Para predecir la direccin de la extremidad central despus de la transposicin se traza una lnea imaginaria que conecta las porciones finales
de ambos brazos de la plastia en Z.
8. La direccin correcta de los brazos de la plastia en Z es la que corre
paralela a las lneas de tensin.
9. Ventajas de la plastia en Z sobre cierres discontinuos
a. Libera o previene contracciones lineales de la cicatriz.
b. Cambia el eje mayor de la cicatriz.
c. Redistribuye la tensin en el rea.
d. Usa todo el tejido disponible.
10. Principales desventajas de la plastia en Z
a. Aumenta 200% la longitud total de la cicatriz.
b. Las puntas de los tringulos o colgajos tienden a sumirse.
c. Los ngulos tienden a elevarse, lo que causa diferencias en el contorno de los bordes de la herida.
11. Las plastias en W, en zigzag y otras tcnicas de cierre discontinuo brindan mejores resultados que la plastia en Z en la mayor parte de las cicatrices en la cara.
1034
OTORRINOLARINGOLOGA
Procedimientos auxiliares para la correccin de cicatrices

1. Dermabrasin: este mtodo puede corregir las elevaciones o depresiones
pequeas a lo largo de las lneas de incisin.
2. Escisin por rasurado con navaja de afeitar para "aplanar" la piel y corregir elevaciones y depresiones menores.
3. La inyeccin de colgena prob su efectividad para mejorar cicatrices
pequeas deprimidas. La principal desventaja es que la mejora es slo
temporal y suelen requerirse tratamientos repetidos.
4. Las cicatrices hipertrficas y queloides se tratan con esferoides intralesionales a razn de 10 mg/ml.
CIRUGA CON LSER EN LESIONES CUTNEAS

Lser de dixido de carbono
El efecto biolgico del lser de CO2 consiste en que hace hervir de inmediato el
agua intracelular, lo que conduce a vaporizacin rpida del tejido. La variacin
del tamao del punto del rayo, la potencia y la duracin minimizan el dao
trmico a las clulas vecinas y le confieren diversas aplicaciones clnicas. El lser
de CO2 puede emplearse en ciruga cutnea para limpiar la superficie, incidir la
piel o vaporizar tejido.
Ventajas del lser de CO2 en la ciruga cutnea

El beneficio ms importante del lser de CO2 es la precisin con que se aplica al
tejido blanco. La limitada diseminacin de energa trmica minimiza el dae a los
tejidos vecinos normales. Otro de sus beneficios es que el calor generado sella
vasos pequeos (0.5 a 1.5 mm de dimetro), canales linfticos y terminaciones
nerviosas sensitivas. Esto conduce a mejor visibilidad del cirujano porque trabaja
en un campo sin sangre y puede disminuir el dolor posoperatorio. El lser de C2
tambin trabaja bien en pacientes anticoagulados y no afecta a los individuos con
marcapasos. Esto tecnologa permite efectuar intervenciones quirrgicas en sitios
estrechos como el canto interno y el canal auditivo externo.
Desventajas del lser de CO2 en la ciruga cutnea

El empleo del equipo del lser para ciruga cutnea demanda su conocimiento. El
grado de precisin y la velocidad se incrementan conforme el cirujano est ms
familiarizado con el equipo. Al principio el cirujano puede perder la sensacin
del bistur, sin embargo, el uso efectivo se logra con el tiempo.
El lser de CO2 es un instrumento caro y los hospitales y centros quirrgicos
cobran al paciente cualquier procedimiento en que ste se emplee. El precedimiento puede ser ms lento con el lser de CO2 y las precauciones adicinale? que
el paciente, el cirujano y personal de quirfano deben tomar lo hacen an mas. El
inicio de la formacin de fibroblastos se retrasa en las heridas por lser, lo que
retrasa la sntesis de colgena y la fuerza de tensin. Al final esta fuerza es igual
en una herida hecha con lser de CO2 o con tcnica convencional con bistur. El
cirujano que utiliza el lser de CO2 debe proveer apoyo y tomar precauciones
hasta que la fuerza de tensin se normalice y la curacin completa ocurra.
1035
Padecimientos tratables con lser de CO2 en la opcin desenfocada

1. Enfermedades proliferativas
a. Verrugas (planas o comunes)
b. Queilitis actnica
c. Tricoepitelioma
d. Siringoma
e. Adenoma sebceo
f. Neurofibroma
g. Nevo epidrmico
h. Xantelasma
i. Quistes pilosos eruptivos j.
Queratosis seborreica k.
Queratosis actnica 1. Rinofima
m. Granuloma pigeno
2. Diversos
a. Tatuaje traumtico
b. Abrasin con lser de cicatrices
c. Desepitelizacin
Opcin escisional: la opcin enfocada del lser de CO2

1. Rinofima
2. Queloides
a. Liquen queloide de la nuca
b. Lbulo de la oreja
2. Tratamiento de enfermedades malignas cutneas
a. Intervencin quirrgica de Mohs
b. Carcinoma epidermoide
c. Melanoma
d. Carcinoma in situ
e. Dermatofibrosarcoma
Rinofima
Muchos cirujanos creen que el lser de CO2 es mejor que cualquier otro mtodo
actual para el tratamiento de rinofimas. El lser puede usarse como un bistur y
para modelar el contorno de los tejidos blandos con objeto de lograr la forma
normal de la nariz. La opcin desenfocada se utiliza para vaporizar el tejido con
precisin al quitar las capas ms delgadas de tejido de la masa hipertrfica en la
nariz. La reepitelacin de las estructuras pilosebceas ocurre despus de 7 a 10
das.
Tratamiento con lser de lesiones vasculares cutneas

Tres factores limitan la efectividad del tratamiento con lser en las lesiones vasculares cutneas benignas:
1. El grado de especificidad de la luz del lser para el objetivo que se planea. La oxihemoglobina es el blanco en las manchas color vino tinto. Su
1036
OTORRINOLARINGOLOGA
pigmento rojo tiene absorcin mxima a 418, 542 y 577 nm. La melanina
es el cromforo principal, se localiza arriba de los vasos sanguneos y
puede bloquear la penetracin del lser. Los lseres pulsantes de coloracin emiten energa a 585 nm, longitud de onda ideal para que la hemoglobina la absorba y con la mnima absorcin competitiva de luz por la
melanina.
2. La profundidad a la que la luz penetra los tejidos. Se calcula que la profundidad de penetracin del lser de argn es de 0.3 mm para 50% de la
energa. El dao trmico se extiende ms all del rea de absorcin de luz
y causa cicatrizacin. El riesgo es mucho menor con el rayo pulsante de
coloracin.
3. Tiempo de relajacin trmica de los vasos blanco. Se define como el
tiempo necesario para que el calor generado por la energa de absorcin
de luz disminuya a 50% de su valor inicial tras la exposicin al lser.
El dao por calor no especfico en los tejidos vecinos normales niega el
beneficio de absorcin selectiva de luz en los vasos dilatados. Ocurre
cicatrizacin en las lesiones con quemaduras trmicas difusas. La duracin de la pulsacin de 300 a 500 microsegundos del lser de coloracin causa necrosis trmica que se extiende de la hemoglobina intravascular a travs de la pared de la vnula, pero respeta el tejido
conectivo normal entre los vasos, y as limita el dao drmico y conduce a mejora clnica con menor cicatrizacin hipertrfica o adelgazamiento epidrmico.
Lesiones vasculares benignas tratables con lser cutneo
Angioqueratomas
Sndrome de bulas ahuladas azules
Angiomas rojos
Telangiectasia facial
Hemangiomas
Venas aracniformes de la pierna
Poiquilodermia de Civatte
Manchas color vino tinto
Telangiectasia posradioterapia
Telangiectasia posquirrgica
Cicatriz con componentes vasculares
Esclerodermia con sndrome CREET (calcinosis, fenmeno de Raynaud, disfuncin de esfago, esclerodactilia, telangiectasia)
Nevo aracniforme
Lagos venosos
Hemangioma en fresa
Roscea
Angioma: aracniforme y de Campbell-de Morgan
Angiofibroma (esclerosis tuberosa)
El tamao del punto, la potencia, la duracin de la pulsacin y el tratamiento

varan para cada lesin.
1037
Manchas de vino tinto

Grado I: este grupo representa las lesiones de color rosa y se observan ms a
menudo en nios. Los vasos son los ms pequeos en esta categora.
Grado II: estas lesiones tienen vasos que son muy distintos; las manchas de
color vino tinto son planas y rosa oscuro o rojo claro.
Grado III: las lesiones tienen vasos ms grandes y son distintas; suelen ser
planas y rojo brillante.
Grado IV: los vasos ya no se distinguen en este grupo y no hay tejido normal
entre los vasos sanguneos ectsicos. Estas lesiones son elevadas y
varan del prpura claro al oscuro.
Grado IVA: incluye lesiones que se clasifican como grado IV, con formacin
adoquinada.
El tratamiento con lser de las manchas de vino tinto se populariz y mejor
en los ltimos decenios. Estas manchas son malformaciones congnitas y ocurren
en 3 de cada 1 000 nacimientos. Representan ectasia progresiva de las venas poscapilares. La mayor parte de estas manchas aparece en la cara y el cuello en
distribucin casi dermatmica. Cerca de 5% de los pacientes presenta sndrome
de Sturge-Weber, que consiste en manchas de vino tinto, glaucoma, retraso mental y convulsiones por afectacin del SNC. Estas manchas en los nios son rojo
plido y planas al principio. Se oscurecen de rosa a rojo profundo o prpura tras
la pubertad. Despus de los 30 aos 50 a 60% sufre cambios nodulares o cavernosos. Esto se atribuye a ectasia progresiva del plexo dermovascular anormal. El
trauma psicolgico que experimenta el paciente y la familia es la principal causa
de morbilidad de este tipo de manchas. Se aconseja el tratamiento con lser para
evitar discriminacin por el aspecto y prevenir la hipertrofia de la reas afectadas, una complicacin comn de las manchas de vino tinto en el tercer decenio de
la vida.
Seleccin del lser apropiado para el tratamiento

de las lesiones vasculares de la piel
Sistemas lser de argn y KTP
En el decenio pasado el lser de argn fue el precursor en el tratamiento de las
manchas de vino tinto. Los sistemas de lser de argn y fosfato potsico de
titanilo (KTP por sus siglas en ingls) producen luz visible dentro del rango verde
(488 a 530 nm) y producen el mismo efecto tisular. Esta luz lser penetra la superficie de la piel a la profundidad del plexo vascular superficial, donde la hemoglobina absorbe su energa y genera calor. Ocurre dao trmico en los vasos sanguneos dilatados, lo que causa necrosis drmica. Se reemplaza ms tarde por tejido
conectivo y se mantienen las vnulas de dimetro ms normal. Sin embargo, la
mayora de los cirujanos ya no lo utiliza por la cicatrizacin excesiva que causa.
Esta cicatrizacin ocurre en menos de 5% de los adultos; sin embargo, 40% de los
nios presenta cicatrices inaceptables. El lser pulstil de coloracin es la eleccin
actual para el tratamiento de estas lesiones.
1038
OTORRINOLARINGOLOGA
Lseres de coloracin de onda continua y de vapor de cobre

Ambos lseres emiten luz de 577 a 585 nm (rango amarillo). La destruccin de la
dermis es menor con estos sistemas que con los de argn y KTP. Los de coloracin
de onda continua tienen mayor penetracin que los sistemas de bomba de destello y las lesiones ms gruesas responden mejor a esta tcnica. Algunos creen que
el acn rosceo y las telangiectasias se tratan mejor con este sistema. Este lser
y el de coloracin rub son buenos para el tratamiento de los tatuajes.
Lser de coloracin pulstil excitado con lmpara de destello

Estos lseres se utilizan para la vasculatura anormal de lesiones cutneas por
fototerlisis selectiva. Las caractersticas de este sistema son:
1. Luz amarilla a 585 nm de longitud de onda para ptima absorcin por el
vaso.
2. Energa suficiente para tratar vasos anormales.
3. Determinacin cuidadosa del tamao del punto para penetracin amplia
de la luz.
4. Anchura de pulsacin nominal de 450 microsegundos: lo suficientemente
larga para producir coagulacin controlada sin supresin y con la blevedad suficiente para que el calor resultante no se difunda a los tejidos
vecinos normales.
Los lseres de coloracin pulstil se recomiendan para el tratamiento de hemangiomas infantiles o juveniles. Tan y colaboradores obtuvieron resultado 3 excelentes en 94% de los nios. Estos lseres son la teraputica de eleccin para
todas las lesiones rojas de la piel.
Lser Nd:YAG
Las lesiones muy gruesas con capilares cavernosos mixtos se tratan con este tipo
de lser. La penetracin profunda de este lser (5 mm) produce destruccin significativa de tejido. La incidencia alta de complicaciones en la cicatriz limita su
empleo.
OTOPLASTIA
Anatoma
La ilustracin de la anatoma del odo externo se presenta en el captulo 1. Las
consideraciones especiales cuando se considera la otoplastia son:
1. El hlix contina hacia abajo para unirse con la cola del hlix y formar el
lbulo de la oreja.
2. El antehlix surge en la parte superior donde los pilares anterosuperior y
anteroinferior se unen para formar el cuerpo de ste.
3. Una fosa poco profunda que se llama escafa yace en el pilar del antehlix.
4. La cavidad de la concha est compuesta por abajo por la concha cavum
y por arriba por la concha cymba.
5. La cavidad de la concha tiene como lmite anterior el trago y el orificio
auditivo externo, y posterior e inferiormente el antitrago.
1039
La irrigacin arterial del pabelln auricular est dada por la temporal superficial y la auricular posterior. La inervacin que las ramas anteriores y posteriores
del nervio auricular mayor proporcionan, se refuerza por los nervios auriculotemporal y occipitales menores. Ramas auriculares del nervio vago inervan una
porcin de la pared posterior del orificio auditivo.
Reconocimiento de factores patolgicos
y estrategia preoperatoria
Paso 1: Crear un antehlix.
Paso 2: Dirigir la concha hacia la regin mastoidea. Esto es necesario en los
pacientes con una concha muy cncava que se encuentra muy alejada
de dicha regin, con un ngulo excesivo resultante con la mastoides.
Paso 3: Escisin del cartlago crecido de la concha en pacientes que as lo
ameriten.
Paso 4: Remocin parcial de la cola del hlix y reseccin inferior de la piel del
lbulo posauricular para corregir la protrusin de ste.
Los vestigios embrionarios como el tubrculo de Darwin grande o los colgajos preauriculares se remueven durante la intervencin quirrgica.
La escisin en cua de la piel y el cartlago auricular en la regin de la escafa
corrige la asimetra si se nota gran desigualdad en tamao y forma entre las dos
orejas.
Tcnica
La edad ideal para corregir la deformidad de las orejas es de cuatro a seis aos.
En esta etapa el crecimiento del pabelln se completa y los problemas psicolgicos que esta malformacin causa se evitan.
La depresin hacia atrs del pabelln perfila el antehlix nuevo. Se usa anestesia general o local con un vasoconstrictor. Se dibuja y escinde una elipse de piel
en forma de pesa de 0.5 a 1.5 cm en el rea posauricular. La piel y el tejido
subcutneo se remueven, y el pericondrio posterior se deja intacto. Puede requerirse escisin amplia de la piel con configuracin para plastia en W con objeto de
reducir el exceso de lbulo.
Los colgajos de piel se elevan por arriba del pericondrio anterior al borde del
hlix y posterior a la unin de la concha con el periostio de la mastoides. La capa
posterior del pericondrio se adelgaza y luego se realiza injerto de espesor total de
cartlago. Es importante no penetrar la piel auricular inferior. El rea adelgazada
se centra alrededor del antehlix y del pilar anterior. Si el cartlago es demasiado
grueso o resistente al doblado se usa un taladro de diamante para adelgazarlo
despus de quitar una pequea seccin de pericondrio.
Se planea la colocacin curvilnea de tres a cinco suturas de colchonero en la
parte anterior de la oreja. Este paso se efecta con agujas de Keith que atraviesan
y sirven como gua para las suturas permanentes de colchonero. Para estas suturas se usa Mersilene 4-0, nylon 4-0 u otra sutura no absorbible. Este procedimiento emplea hemostasia meticulosa con un cauterio.
La ablacin parcial o completa de la cola del hlix previene la protrusin del
lbulo. El pabelln auricular se ajusta para que haya 16 a 18 mm sobre la piel de
la mastoides.
1040
OTORRINOLARINGOLOGA
En los pacientes con concha muy cncava, sta se desplaza de la regin mastoidea, lo que resulta en un ngulo concha-mastoides muy amplio, y se colocan
puntos de colchonero horizontales con material no absorbible de la aponeurosis
de la mastoides al pericondrio de la concha. Debe asegurarse que estas suturas no
distorsionen el orificio auditivo externo.
En pacientes que tienen el cartlago de la concha excesivamente grande, se
quita una porcin en forma media luna. La porcin que se retira corresponde al
rea de la concha anterointerna al centro del antehlix.
Cierre y vendaje
Se empaca algodn saturado con ungento de bacitracina adelante y atrs del
pabelln auricular. Se aplica vendaje para mastoides. Se administran antibiticos
por va oral durante la primera semana del posoperatorio. Se emplea una banda
elstica para proteger las orejas durante la noche por cuatro a seis semanas.
Complicaciones y resultados adversos
El hematoma es el problema inmediato y requiere atencin pronta y tratamiento
enrgico. El dolor persistente bajo el vendaje predice esta complicacin.
La pericondritis es una secuela usual de un hematoma que no se detecta o
que trata en forma deficiente. El drenaje adecuado y la desbridacin del tejido
necrtico de la herida resultan esenciales. Si el tratamiento adecuado no se instituye con rapidez sobreviene destruccin masiva del cartlago con deformidad
grave.
La correccin inadecuada es el resultado adverso ms comn de la otoplastia.
Las asimetras ligeras y las distorsiones del contorno externo de la oreja requieren
reintervenciones. El cirujano debe prever la deformidad comn en "oreja de telefonista". El exceso de cartlago de la concha debe confinarse al tercio superior o
inferior de la estructura. Esta probabilidad tiene que valorarse antes de la remocin quirrgica del borde de la concha.
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Ciruga reconstructiva
de cabeza y cuello
INTRODUCCIN Y PERSPECTIVA HISTRICA
La ciruga reconstructiva de la cabeza y el cuello experiment infinidad de avances en los dos ltimos decenios, alimentados en gran parte por la aplicacin de
tcnicas de transferencia de tejido libre microneurovascular tanto a los defectos
ablativos y traumticos adquiridos como a los congnitos. Preceden esta era las
contribuciones de muchos especialistas en ciruga plstica y reconstructiva, otorrinolaringologa, ciruga de cabeza y cuello, neurociruga, ciruga bucal y maxilofacial, y ciruga general. A los conceptos de reconstruccin inmediata1 y la contribucin del colgajo deltopectoral fasciocutneo2 sigui la aplicacin de los
rediseados colgajos miocutneos a mediados de los 70, en especial el colgajo
miocutneo del pectoral mayor.3
A pesar del informe de la exitosa transferencia microvascular del colgajo de
interposicin yeyunal en 1959,4 la era moderna de la microciruga reconstructiva
clnica empez al inicio de los 70 con el refinamiento de los instrumentos y de la
tcnica, la descripcin de transferencias novedosas y la bsqueda de nuevas aplicaciones de colgajos ya descritos. Esto caracteriz al decenio siguiente con los
informes de grandes series de interposicin de yeyuno libre,5 colgajo fasciocutneo radial del antebrazo para reconstruccin bucal6 y en particular, colgajo libre
de peron para reconstruccin bucomandibular.7 El reconocimiento de la superioridad de estas tcnicas, el desarrollo de equipos multidisciplinarios y de procedimientos quirrgicos independientes simultneos result en una restauracin esttica y funcional a un nivel sin precedentes en el paciente con alteraciones en la
cabeza y el cuello.
La disponibilidad de mejores tcnicas de reconstruccin fortalece la confianza del cirujano de cabeza y cuello en la aplicacin de enfoques teraputicos radicales ablativos e intensivos en enfermedades avanzadas o recurrentes. Tambin
incrementa la responsabilidad para anticipar y planear los requisitos reconstructivos para un procedimiento en particular y para elegir los equipos apropiados de
apoyo para conseguir el nivel ms alto de forma y funcin que regrese al paciente
a su estado premrbido. Resaltan los principios generales del anlisis del defecto
y el diseo del colgajo, su anatoma y fisiologa, que se aplican en todas las tcnicas.
El concepto tradicional de escala reconstructiva comienza con el anlisis del
defecto con un abordaje organizado para adecuar las tcnicas a un defecto en
particular con nfasis en la simplicidad, hasta llegar a lo complejo. Empieza desde abajo con reconstruccin con cierre primario, asciende de la colocacin de
1043
1044
OTORRINOLARINGOLOGA
injertos cutneos a colgajos locales, regionales distantes y as hasta la transfeiencia microneurovascular libre de bloques de tejido en la parte ms alta de la escala.
Sin embargo, los cirujanos deben percartarse de que no estn obligados a llevar
al paciente por todos o por la mayor parte de estos pasos y que muchas veces el
concepto de secuencia reconstructiva con avance directo a la tcnica microquirrgica del plan preoperatorio inicial es ms apropiado (p. ej., reconstruccin
bucomandibular anterior despus de reseccin combinada). Por otro lado el cirujano no debe exagerar en la aplicacin de los avances tcnicos en el plan a seguir
y debe tener siempre opciones secundarias en caso de falla en la aplicacin del
colgajo o recurrencia de la enfermedad. Las consideraciones errneas incluyen:
volumen, composicin (tejidos blandos, hueso), localizacin (cercana con estructuras vitales, necesidad de superficies externas/internas), y estado general (p. ej.,
operaciones previas, radioterapia, infecciones, necesidad de separacin
buconasocraneal o bucofaringocervical y las preferencias). Las consideraciones
funcionales comprenden proporcionar sensibilidad, soporte seo para estructura
e integracin, superficie mucosa secretora, adaptabilidad y ms. Las regiones
donadoras de colgajos se definen bien y eligen por la aceptabilidad de su funcin
residual o dficit esttico.
INJERTOS CUTNEOS
Son de primera eleccin para los defectos pequeos de la cavidad bucal y el odo,
colgajo de mejilla para maxilectoma, colgajo de aponeurosis, cubierta muscular
o colgajos libres de epipln en la reconstruccin de la piel cabelluda, y para cubrir
la parte radial del antebrazo y los sitios donadores de colgajos libres peroneales.
Permiten vencer las fijaciones y restricciones de movilidad que resultan por cierre
primario y que afectan las funciones bucolinguales. Por lo general cicatrizan bien
sobre grasa, msculo, pericondrio y aponeurosis. Cicatrizan sobre las meninges o
el periostio pero no los protegen ni cubren bien. Puesto que tales injertos dependen por completo del lecho para su supervivencia por la neovascularizacin, no
son ideales en sitios ya operados, radiados o infectados, que es lo que suele caracterizar el tejido de cicatrizacin isqumico, la hipovascularidad relativa de los
tejidos blandos y la respuesta inflamatoria. Estos injertos se toman con un dermtomo de espesor parcial (IEP) y por lo general de la parte lateral del muslo o del
glteo. El grosor vara de acuerdo con las necesidades de 12 a 15/0.001 pulgadas; los injertos ms delgados son ms fciles de tomar, pero ms difciles de
manejar. La colocacin en forma de malla permite cubrir dimensiones mayores y
casi siempre se reserva para la piel cabelluda y regiones de la cabeza y el cuello.
Los sitios donadores pequeos se tratan mejor con cubierta semipermeable
oclusiva que se deja por casi una semana; los sitios grandes se cubren con g isa
con xeroformo hasta su separacin. Las cremas anestsicas (EMLA) aliviar el
dolor en el sitio donador que bien puede sobrepasar el procedimiento quirrgico
original. El injerto exitoso se caracteriza por inmovilizacin efectiva (para permitir neoformacin vascular) con el uso de un cojincillo no adherible impregnado
con antibitico, dispositivos prostodnticos intrabucales, suturas acolchada o
grapas. Los requerimientos adicionales para el xito comprenden hemostasia
meticulosa (evita el hematoma) y control de la infeccin (disolucin enzimtica)
que incluye la remocin a tiempo de los cojincillos antes de colonizacin bacteriana significativa.
37. CIRUGA RECONSTRUCTIVA DE CABEZA Y CUELLO
1045
Los injertos de espesor total (IET) son apropiados para defectos pequeos y
externos visibles de la cara. Se distinguen por igualar muy bien el color en el sitio
receptor, contorno, textura y menor contractura (secundaria) potencial que los
IEP. Los sitios donadores ms frecuentes son el rea posauricular y el prpado
superior (delgado), y la piel preauricular, nasolabial y supraclavicular para injertos ms gruesos. Los IET obtenidos deben ser un poco ms grandes a causa de la
retraccin primaria. Estos injertos suelen tomarse con bistur y despus adelgazarse de la grasa subcutnea (le roba la irrigacin arterial) con tijeras.
Colgajos locales de piel

Estos se aplican sobre todo en la reconstruccin de defectos externos de la cara y
se caracterizan por mejor igualacin del color (en comparacin con los injertos),
contorno, textura y facilidad de aplicacin/disponibilidad. Los diseos que ms
se emplean incluyen avance, rotacin, bilobulado, transposicin en forma de isla
y transposicin romboidal (fig. 37-1). La formacin in situ de tubos con tales colgajos puede ser til para recrear estructuras especializadas (borde del hlix, borde alar, columela).
A estos colgajos los perfunden plexos subdrmicos y por lo general observan
ndices longitud-anchura tradicionales de 3:1 o menos. Los avances en el conocimiento del flujo sanguneo microvascular refinaron el conocimiento y la aplicacin de estos diseos.8 Las propiedades viscoelsticas de la piel y los tejidos blandos, como deslizamiento, estiramiento y relajacin, son de importancia en las
aplicaciones locales de los injertos y a menudo se requiere una contribucin equilibrada del colgajo, el sitio donador y el receptor para conseguir el resultado
deseado. La tensin, la infeccin y el tabaquismo influyen en la curacin de las
heridas mediante este tipo de colgajos y dirigen la atencin para detallar el plan
quirrgico y su ejecucin.910
Una de las aplicaciones ms comunes de este tipo de colgajo es la nasolabial. 11 Los diseos romboidales de los colgajos transfieren piel cabelluda a los
defectos frontotemporales y poseen tambin un buen diseo general puesto que
se cuenta con seis diseos romboidales diferentes para cada defecto. El colgajo
para la mejilla y para la reconstruccin del prpado inferior Mustarde de rotacin-avance tambin se basa en estos principios.
Colgajos regionales
La incorporacin de riego arterial se torna crtica conforme la distancia que se
requiere para la transposicin de colgajos se incrementa. Esto se discute ms
adelante en la seccin de colgajos miocutneos de este captulo porque se considera esencial en los colgajos Abb paramedio de la frente (supratroclear), AbbeEstlander (labial superior) y miomucoso de la arteria facial (MMAF).12 El colgajo
paramedio de la frente an es una herramienta fundamental en la reconstruccin
nasal y en la interna de la mejilla como lo refinaron Burget y Menick.13 Los diseos de Abb transfieren no slo piel sino tambin mucosa labial para compensar
la deficiencia de tejidos blandos en la reconstruccin del labio. El colgajo posauricular de Washio transfiere piel de esta regin para las reconstrucciones nasales
mayores que se basan en las ramas posteriores de los vasos temporales superficiales y sus anastomosis con el sistema occipital. El colgajo de Mutter o de charre-
1046
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 37-1. Seis colgajos cutneos locales comunes.
1047
tera es de base superior con irrigacin de las ramas terminales occipitales y en

ocasiones se aplica en defectos posterolaterales del cuello.
Las aponeurosis temporales (superficial o temporoparietal y profunda) pueden transferirse como colgajo bilobulado pediculado en el sistema temporal superficial y pueden idearse como un lecho transferible para la colocacin de un
IEP en la reconstruccin del pabelln y en la microtia postraumtica y congnita.
Los planos son muy vasculares y adaptables. Este colgajo tambin puede aplicarse intrabucal (carrillo, paladar) independiente como parte de transferencias del
msculo temporal y transponerse anterior o posterior al cigoma. El conocimiento
exacto de la anatoma del nervio facial y de los detalles de esta regin es importante para efectuar un acto quirrgico sin complicaciones. Stuzin describi en
detalle la anatoma.14-15 Los colgajos deltopectoral y de la frente son de inters
histrico y se describen en detalle16 en la sexta edicin de este texto.
Colgajos musculares y miocutneos
La descripcin de la irrigacin arterial en los msculos principales y la perfusin
cutnea por vasos perpendiculares perforantes miocutneos a la piel que los cubre estimul muchos de los avances en la ciruga reconstructiva de cabeza y cuello durante el decenio de 1970. Esta orientacin vascular permite la sutura circunferencial alrededor de las transferencias de isletas de piel sin comprometer su
viabilidad. Aunque la descripcin de 1978 del colgajo miocutneo del pectoral
mayor es la ms significativa en este gnero, se exploran los colgajos del dorsal
ancho y del trapecio en diversas aplicaciones para cabeza y cuello. Los colgajos
miocutneos permiten la transferencia de volmenes significativos de tejidos
blandos (isletas de piel, grasa subcutnea y msculo) a defectos importantes de
cabeza y cuello. Tales colgajos demuestran confiabilidad y versatilidad de aplicacin lejana de su sitio original y permiten agrandar el alcance de la ciruga ablativa y la reconstruccin funcional del rea. Las separaciones senocraneal,
bucocervical y faringocutnea son posibles ahora. Las reconstrucciones mayores
en una sola etapa son la norma. El cierre primario reduce mucho la morbilidad
del sitio donador en contraste con los diseos fasciocutneos previos. La aplicacin de estos colgajos como vehculos para la transferencia de segmentos vascularizados de hueso (trapecioscapular, pectorocostal, dorsal ancho-costilla, esternocleidomastoideo-clavcula) es un paso importante hacia la transferencia
microvascular de hueso.
El concepto de angiosomas17 desafa y extiende el dogma de que con tales
colgajos se transfiere con confianza slo la piel que yace sobre el componente
muscular de un colgajo miocutneo. El angiosoma es un volumen de tejido que
una determinada arteria nutre y una vena drena. Los angiosomas adyacentes se
conectan por un sistema de arterias de "obturacin" (oscilantes). Estos angiosomas pueden tomarse en la transferencia de tejidos despus de la interrupcin de
la arteria adyacente por contraflujo fisiolgico. La incidencia de necrosis se eleva
en forma significativa conforme el tejido recolectado se extiende ms all de los
angiosomas adyacentes (una vez que se remueven).
Pectoral mayor
El colgajo miocutneo del pectoral mayor es la transferencia de tejido miocutneo
ms grande que se usa en la reconstruccin de cabeza y cuello, y es el de eleccin
1048
OTORRINOLARINGOLOGA
para determinadas aplicaciones. Su facilidad de creacin y aplicacin lo corjvierten en elemento fundamental del arsenal del cirujano actual de cabeza y cuello.
Este colgajo se basa en la rama pectoral de la arteria toracoacromial que depende
de la segunda porcin de la arteria axilar. La forma de la irrigacin arterial sigue
a la que suele observarse en todo el cuerpo, esto es que el pedculo arterial principal entra al msculo por su superficie inferior antes de su paso por un plano
graso. En tanto que los diseos tradicionales de las incisiones evitan el cruce en
la disposicin horizontal del colgajo deltopectoral y la diseccin que ste requiere
por debajo un puente de piel intacta, el incremento de la dificultad en la diseccin
del colgajo se obvia mediante una incisin oblicua continua (lo que rompe un
mito histrico) que une la parte vertical de la incisin para la diseccin del cuello.
(Es muy poco probable que se recurra a un colgajo deltopectoral fasciocutneo
para salvar la falla de un colgajo del pectoral mayor, lo que invalida el aejo
dogma no probado del colgajo pectoral.) La contribucin de la arteria torcica
lateral a este colgajo es insignificante en el anlisis final de la mayor parte 4e las
transferencias.
Los refinamientos en esta tcnica incluyen el desarrollo de todo el colgajo
como isleta, lo que permite la transposicin de cantidades mnimas de tejido
sobre la clavcula y por tanto reduce la deformidad externa. El corte de las ramas
del nervio pectoral al msculo asegura que el pedculo no se comprima cuando
se rote en un defecto y que el componente muscular del colgajo se atrofie y adapte en forma ms aceptable al defecto.
La transferencia del colgajo a travs del cuello es ms fcil si se hace despus
de un procedimiento de linfadenectoma radical en el que se sacrifica el esternocleidomastoideo. El msculo pectoral transpuesto brinda una cubierta apropiada
a las estructuras neurovasculares expuestas. El arco de rotacin del colgajo le
permite alcanzar el nivel del paladar duro y la parte superior del hlix. Se aplica
en los defectos de casi cualquier configuracin en estructuras inferiores a estos
niveles. Una ventaja significativa es que la confeccin de este colgajo se logia sin
el reposicionamiento del paciente. Puede confeccionarse en forma de tubo para
formar un conducto de interposicin en la reconstruccin faringoesofgica en
situaciones de salvamento.
El diseo curvilneo semilunar de base interna con forma de paleta cutnea
facilita el cierre primario del sitio donador y minimiza la transferencia del parenquima mamario y deformidad en la paciente femenina. El mareaje preoperatorio
incluye el nivel horizontal del pezn contralateral para minimizar la deformidad
vertical en el cierre. La diseccin del colgajo se basa en la visualizacin directa del
pedculo que se dirige hacia abajo y hacia fuera.
Las desventajas incluyen la transferencia potencial de piel con pelo a la cavidad bucal y el grosor sutil de este colgajo. Esto a veces hace que el colgajo se
disee slo con base muscular, que puede usarse para cubrir los defectos externos
en combinacin con otras tcnicas e injertos de piel. La transposicin del colgajo,
como en otros diseos con pedculo, est limitada por el arco de rotacin del
pedculo sobre la clavcula. Los colgajos con pedculo inferior muestran tendencia a la dehiscencia, la fistulizacin o ambas entre ms superior se encuentre el
objetivo. Adems de la contribucin geomtrica a este fenmeno, es un hecho que
el aspecto ms distal de la paleta de piel (con irrigacin ms pobre y vulnerable)
hace necesario insertarlo en la parte ms superior y a menudo la ms crtica ce las
reas a cubrir. La prdida parcial del colgajo, la dehiscencia, la constriccin (requiere cicatrizacin de segunda intencin y contractura isqumica de la cicatriz)
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y la fistulizacin son eventos indeseados comunes a pesar de las significativas

posibilidades de los colgajos miocutneos.
Dorsal ancho
Este colgajo se basa en un pedculo toracodorsal y forma parte del sistema verstil de colgajos subescapulares. Es un msculo ancho, delgado que se transporta
hacia la regin de la cabeza y el cuello en forma subcutnea o transaxilar.18 Aunque su variedad de aplicaciones como colgajo pediculado y de volumen de transferencia de tejidos blandos lo hace similar al pectoral, la posicin en decbito, la
disminucin de la confiabilidad y la incidencia alta de morbilidad en el sitio
donador lo convierten en una tercera eleccin despus del pectoral y las tcnicas
de transferencia de tejidos libres.
Sin embargo, el colgajo del dorsal ancho es la primera eleccin en la reconstruccin de defectos masivos en la piel cabelluda. Tal como una transferencia de
tejidos libres, se caracteriza por la amplitud de la superficie disponible, delgadez,
consistencia maleable, longitud, gran calibre y pedculo vascular consistente, lo
que facilita la anastomosis en el cuello. Un IEP en forma de malla completa la
reconstruccin.
Trapecio
Con estos colgajos se disean paletas con orientacin vertical y transversa que se
basan en las ramas occipital y cervical descendente de la cartida externa y los
vasos cervicales transversos respectivamente.19 Las aplicaciones de este colgajo y
sus variaciones se exploraron en los aos 70 y 80. Aunque son capaces de llegar
hasta la lnea media del cuello, los defectos en la parte posterior son los ms
apropiados para la reconstruccin con este mtodo. Diversos estudios anatmicos documentan las variaciones en la vasculatura anatmica de estos vasos.20 El
antecedente de diseccin del cuello es un factor importante a considerar porque
las notas operatorias de pacientes tratados antes a menudo no mencionan el estado exacto de los vasos cervicales transversos. Las desventajas que hacen de este
colgajo una tercera opcin son las mismas de la transferencia del pedculo del
dorsal ancho, adems de los requerimientos ocasionales de sitios donadores para
injertos de piel.
Otros colgajos
Se describen los colgajos miocutneos que se basan en los msculos cutneo de
cuello y esternocleidomastoideo, pero ofrecen pocas ventajas en la reconstruccin
actual. La aplicacin potencial ms comn es la del esternocleidomastoideo como
un colgajo muscular de pedculo superior para acojinar las lneas de sutura bucales y laringofarngeas. El nervio espinal accesorio limita la rotacin en su entrada
al borde anterior del msculo. En el contexto de la clasificacin por etapas de las
tcnicas de diseccin suprahomoioidea de cuello o de la radical modificada, esto
se facilita. La enfermedad de localizacin alta en el cuello y la extensin extracapsular de enfermedad metastsica podran contraindicar su aplicacin.
De manera similar los msculos elevador de la escpula y escaleno posterior
pueden liberarse de sus inserciones porque los colgajos musculares de base superior tienen aplicaciones similares. Los colgajos bipediculados y los de los mscu-
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OTORRINOLARINGOLOGA
los infrahioideos sobreviven va irrigacin microvascular transmitida a travs de

sus orgenes e inserciones, y por medio de la neovascularizacin por los tejidos
vecinos. Estos msculos son tiles en la reconstruccin de defectos larngeos
parciales despus de procedimientos conservadores y conservadores extendidos.
TRANSFERENCIA DE TEJIDOS
MICRONEUROVASCULARES LIBRES
La microciruga clnica aport la contribucin ms importante en la reconstruccin del paciente con padecimientos de cabeza y cuello en el ltimo decenio al
restaurar a los pacientes a un grado de forma y funcin hasta ahora sin precedentes. En la actualidad es posible reemplazar tejidos resecados o faltantes con volumen y caractersticas casi idnticas (p. ej., mucosa, hueso, piel sensible, compuestos). La seleccin juiciosa de las tcnicas microquirrgicas evita muchos de los
inconvenientes de las transferencias miocutneas pediculadas.
El "colgajo libre" es un bloque de tejidos compuesto (aponeurosis, msculo,
grasa, hueso, piel conductos viscerales) perfundido mediante un pedculo vascular definido y sus subsecuentes vasos perforantes miocutneos o fasciococutneos. Desde el punto de vista geomtrico est "libre" de las limitaciones impuestas por los requerimientos de un pedculo anexo. En otro sentido, tales
transferencias estn "libres" de las limitaciones que impone cierto tipo de tejidos
que se transfieren a la regin de la cabeza y el cuello va pedculos lo corregionales disponibles. Los colgajos que se ejecutan y disean con propiedad suelen
producir una reconstruccin con vascularidad superior a su contraparte o alternativa tradicional. Esto, adems de las ventajas ya mencionadas, disminuye la
incidencia de dehiscencia, fistulizacin, prdida parcial del colgajo, constriccin
e imprevistos. La microciruga permite efectuar intervenciones quirrgicas ablativas con procedimientos ms agresivos con intencin paliativa o curativa con
confiabilidad sin precedentes y versatilidad en el diseo. A pesar de los numerosos informes de reconstrucciones mltiples con colgajos libres simultneos, tales
actos casi siempre se evitan porque el diseo concienzudo de stos y su aplicacin no suele ofrecer ventajas que anulen el riesgo y la morbilidad.
La especialidad de microciruga reconstructiva demanda disciplina y experiencia adems de experiencia tcnica que requiere entrenamiento adicional. Es
responsabilidad del cirujano de cabeza y cuello alentar el desarrollo del abordaje
con dos equipos en la reconstruccin de estos infortunados pacientes y asegurarse que esta modalidad est al alcance de la poblacin en general. Ya no es aceptable someter al paciente a tratamientos mar tnicos o basar la experiencia en
cursos de fin de semana, ejercicios de laboratorio, en roedores o videocintas en
busca de participacin ocasional en esta excitante modalidad.
Quiz la anastomosis microquirgica sea tan importante como el plan preoperatorio, la seleccin de colgajos, su desarrollo y el cuidado perioperatorio del
paciente microquirrgico. Las caractersticas ideales del sitio donador son:
Pedculo vascular anatmicamente consistente, de calibre grande y largo

Morbilidad mnima del sitio donador: funcional, esttica
Abordaje simultneo con dos equipos
Donde sea aplicable:
Capacidad de funcin motora
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Sensibilidad
Secrecin mucosa
Reserva sea capaz de aceptar implantes oseointegrados
Seleccin de pacientes
La aplicacin ms importante de las tcnicas microquirgicas en la ciruga reconstructiva de cabeza y cuello es en la ablacin postumor. En general casi todos
los pacientes que se someten a procedimientos de reseccin con intencin curativa que producen defectos que pueden beneficiarse de la reconstruccin a base de
colgajos libres son buenos candidatos para esta tcnica. Numerosas publicaciones
certifican la seguridad y la eficacia de tales procedimientos en el paciente mayor.
Sin embargo, el principio general de "mantenerlo simple" debe prevalecer sobre
el deseo de reconstruir un defecto mandibular compuesto posterolateral con
peron en un septuagenario edntulo diabtico con coronariopata avanzada,
slo por el gusto de restablecer la continuidad sea. Los factores prohibitivos o
pronsticos deben respetarse y considerarse en la fase de planeacin. La edad, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la vasculopata hipertensiva
y la enfermedad vascular arteriosclertica, la desnutricin, el alcoholismo y el
tabaquismo activo contribuyen a comprometer la evolucin a pesar de la tcnica
y son denominadores comunes en la poblacin de pacientes con cncer de cabeza y cuello. No obstante, ninguno de estos factores es prohibitivo para la aplicacin de estas tcnicas. Muchas de estas alteraciones tienen impacto sistmico y
afectan los sitios donadores en trminos de vascularidad y curacin de la herida,
en particular en la extremidad inferior cuando se dona peron.
Las tcnicas microquirrgicas tambin son seguras en la poblacin peditrica
pero demandan un nivel muy alto de experiencia y capacidad. Su aplicacin en
lesiones postraumticas es tal vez la ms indicada y tiende a ocurrir en pacientes
sanos de 20 a 40 aos de edad. Los pacientes adultos jvenes presentan un perfil
similar de salud fsica y defectos mandibulares y de media cara secundarios a
intentos suicidas, as como defectos por enfermedades malignas inusuales son
caractersticos de este grupo de edad.
Los antecedentes de tratamiento previo tienen importancia crtica en el plan
preoperatorio con referencia particular a los vasos receptores. Esto se amplifica si
el paciente recibi tratamiento "en cualquier otro lugar" por la falta de detalles
pertinentes al plan microquirrgico de la mayor parte de las notas operatorias.
Los injertos venosos suelen evitarse mediante un cuidadoso plan con respecto a
la eleccin del colgajo y la elaboracin de planes de contingencia en tales casos.
La radiacin no slo afecta la microcirculacin sino tambin los grandes vasos en
trminos de acelerar la degeneracin aterosclertica, engrosamiento de la ntima
y de la media, y friabilidad endotelial y dehiscencia. La atencin a los detalles
tcnicos es muy importante en tales casos porque presentan retos muy interesantes al equipo ms experimentado. La intervencin quirrgica previa independiente de, o adems de, antecedentes de radiacin agrega ms dificultad en trminos de la diseccin vascular en el sitio receptor, calidad y eleccin.
Detalles de la tcnica
No hay sustituto para una amplia y variada experiencia en microciruga clnica
aplicada para asegurar el xito. Por lo general tal experiencia se encuentra en la
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OTORRINOLARINGOLOGA
mayor parte de los grandes hospitales y debe imponerse a intereses politice s, de

subespecialidad, y personales para brindar el cuidado ptimo a estos pacientes.
Muchos aspectos de la reseccin quirrgica deben modificarse cuando se prevea
una transferencia microquirrgica. El sacrificio de rutina de la yugular externa
destruye una potencial de vena receptora o un conducto venoso de injerto y casi
siempre puede evitarse. Los vasos arteriales y venosos mayores que se cortarn
deben manejarse con extremo cuidado tcnico y seccionarse lejos de su salida
para dejar un mun satisfactorio para la anastomosis terminoterminal. Esto incluye la parte seccionada de la yugular interna en las disecciones radicales donde
se aplican tcnicas terminolaterales a un mun con la longitud suficiente para
crear flujo terminoterminal funcional.
Los tiempos de isquemia del colgajo por lo general se minimizan pero la
supervivencia contempornea de ste rara vez es definitiva. La mayor parte de
los tiempos quirrgicos es menor de una hora con la excepcin de las transferencias seas que requieren osteosntesis e insercin de los componentes seos antes
de la revascularizacin. Los componentes del colgajo entrico (yeyuno), muscular
o esqueltico son los ms sensibles a la isquemia. La diseccin completa del colgajo in situ y su colocacin microscpica, y la preparacin de los vasos receptores
previas al corte del pedculo maximizan el xito y reducen el tiempo total de
isquemia. El enfriamiento del colgajo con solucin salina helada durante todo el
periodo isqumico disminuye la demanda metablica de los tejidos y extiende
el periodo disponible (tiempo isqumico tibio contra fro) antes del inicio de cambios crticos e irreversibles.
Complicaciones
En las manos ms expertas la falla en los colgajos ocurre en 5% de los casos o
menos, incluso en las reconstrucciones ms complejas. La prdida de los colgajos
libres suele ser un fenmeno de todo o nada. La mayor parte de las fallas ocurre
dentro de las primeras 72 horas de la revascularizacin. Casi todas las fallas en
las anastomosis se salvan con xito mediante el reconocimiento y la revisin
oportunos. 21 Existe un sinnmero de opciones de tratamiento perioperatorio y
tcnicas de vigilancia y en gran parte constituyen un arte individual idiosincrtico y terico. La vigilancia del colgajo libre por un grupo de enfermeras especializadas con el equipo de vanguardia mejora su supervivencia y es superior a la
simple vigilancia clnica sola.22
La diseccin de la pared de los vasos, la rotura y la puncin por la sutura
resultan en discontinuidad endotelial y exposicin a la colgena subendotelial
trombgena. Las plaquetas activadas estimulan la produccin de la prostaglandina tromboxano A2. La trombosis aguda se basa en este fenmeno fisiolgico adems de factores mecnicos desfavorables (colgajos endoteliales, vlvulas, inclusin de la adventicia, fugas, pliegues, desigualdad en el tamao, etc.) que pueden
estar presentes. Esto es lo que justifica la administracin posoperatoria de aspirina y la infusin rpida de dextrn 40 de bajo peso molecular despus de la revascularizacin. Los bolos de heparina de 1 000 a 3 000 unidades por lo general
se administran segundos antes del corte del pedculo y otra vez justo despus de
la reperfusin del colgajo. No se instituye heparinizacin sistmica ni contina.
Alguna veces se continan las infusiones de minidosis de heparina en casos que
requieren injertos venosos o en revisiones. La restauracin de la continuidad del
endotelio ocurre en las siguientes dos semanas.
1053
El mantenimiento de la perfusin por la presin sangunea normal se asegura

con la normovolemia y no al intentar regularla con medicamentos. La normotermia minimiza la vasoconstriccin perifrica y la respuesta simptica que suelen
daar el flujo sanguneo microvascular. La atencin al diseo del colgajo y su
colocacin (posicin del pedculo, tensin, pliegues) deben disminuir la necesidad de colocacin especial de la cabeza. Se prefiere la posicin inversa de Trendelenburg de 15 a 30 que es hasta cierto punto favorable en lo que se refiere al
edema general, la presin intracraneal y el retorno venoso, y ligeramente desfavorable con respecto al flujo arterial, la fuga de lquido cefalorraqudeo (LCR) y
el mantenimiento del cuello en extensin ligera.
La falla irreversible de la reperfusin a travs de anastomosis microvascular
se llama "fenmeno de no reflujo" y se basa en isquemia e hinchazn de las
clulas endoteliales, oclusin de la luz y liberacin de radicales libres txicos con
dao progresivo de tejidos blandos y necrosis.
Las secciones siguientes destacan la transferencia de los colgajos ms comunes y los factores de seleccin y diseo.
Colgajo radial
Es de diseo fasciocutneo con sensibilidad y basado en los vasos radiales. Es uno
de los primeros colgajos que se aplica en la reconstruccin de cabeza y cuello
(intrabucal) y representa una de las transferencias ms comunes en la actualidad.
Los vasos fasciocutneos llegan al injerto de piel por el tabique intermuscular
lateral (supinador largo flexor radial del carpo). El colgajo puede incorporar un
segmento del radio mediante la inclusin de una porcin de msculo flexor largo
del pulgar. Las partes lateral e interna del nervio cutneo antebraquial proporcionan
la sensibilidad. El fenmeno de "sensibilizacin progresiva" se observa en la reconstruccin de la cavidad bucal en la que la transferencia del colgajo de antebrazo, con anastomosis al nervio lingual, demuestra mayor fidelidad en la discriminacin de dos puntos despus de la transferencia hacia la boca, que cuando est in
situ antes de la transferencia.23 Se cree que esto se debe a la mayor representacin
cortical que el nervio lingual otorga a las estructuras bucolinguales.
Adems de las capacidades antes mencionadas, la mayor ventaja del colgajo
es que est hecho a base de tejidos blandos plegables, es delgado y muy til en la
reconstruccin intrabucal. Esto facilita la movilidad de la lengua y permite reconstruir el contorno, depresiones, vestbulos y lo inesperado con facilidad relativa. La inclusin del tendn del palmar largo con el colgajo ofrece algo de ventaja terica en la suspensin lateral del paladar y en la reconstruccin total del
labio inferior.24 Este colgajo tambin se adapta bien a los defectos farngeos, larngeos y esofgicos con forma de parche o en tubo, y a defectos externos complejos
de la mejilla, la frente y la nariz. Los inconvenientes de este colgajo son la obvia
deformidad del sitio donador y la necesidad imperativa de colocar injertos de
piel en casi todas sus aplicaciones. En el seguimiento a largo plazo la mayora
de pacientes lo acepta. El hueso que se provee mediante esta transferencia suele
ser inadecuado e inferior a otras alternativas en las que los implantes osteointegrados son adecuados para la rehabilitacin bucomandibular.25 La combinacin
de lmina reconstructiva ms colgajo fasciocutneo, aunque aparenta ser una
alternativa adecuada a los colgajos libres compuestos que contienen hueso, por lo
general es una eleccin inferior en la reconstruccin anterior, y en su aplicacin,
que a menudo ni ahorra tiempo ni es una alternativa real.
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OTORRINOLARINGOLOGA
Colgajo lateral del brazo

Este colgajo es de diseo fasciocutneo con capacidad sensitiva basada en las ramas vasculares radiales colaterales. Las ramas perforantes fasciocutneas se transmiten a la piel de cubierta a travs del tabique lateral intermuscular (braquial,
supinador largo trceps). Puede incorporar el nervio cutneo posterior del brazo
para la capacidad sensitiva y el nervio cutneo del antebrazo en injertos de interposicin vascularizados. Se describen transferencias de diseos de una porcin del
hmero y aponeurosis por separado. La piel y los tejidos subcutneos de esta
regin del brazo son algo gruesos y menos flexibles que su contraparte del antebrazo. El calibre del pedculo es igual al de los vasos radiales del antebrazo. La
geometra del colgajo en lo que se refiere a la entrada del pedculo en la porcin media de la paleta cutnea complica la aplicacin a ciertos defectos. La diseccin del
pedculo del colgajo es ms difcil y de longitud ms corta que la del colgajo radial
de antebrazo. Las ventajas de este colgajo consisten en que el sitio donador se
cierra en forma primaria y la lnea cicatrizal puede esconderse mejor con la vestimenta, incluso con mangas cortas. Es ms apropiado en las mujeres y en pacientes
jvenes. En los pacientes masculinos esta rea del brazo tiene menos pelo que el
antebrazo, lo que lo convierte en mejor eleccin para la reconstruccin intrabucal.
Dorsal ancho
Este colgajo se transfiere con ms frecuencia en forma de slo msculo pa a reconstruir defectos masivos de la piel cabelluda. Se injerta piel de espesor parcial
en forma de malla. El colgajo se basa en el pedculo toracodorsal que forma parte
del sistema subescapular de colgajos. La rama del serrato anterior puede sacrificarse para producir un pedculo largo de calibre grande que facilita su anastomosis en el cuello. El msculo es delgado y ancho, lo que facilita su adaptacin al
contorno del calvario. Por lo general no es capaz de otorgar sensacin y debe
tomarse en posicin de decbito lateral, lo que requiere reposicin intraoperatoria. Se describe la reconstruccin motora con este colgajo.
Recto abdominal
El pedculo vascular de este colgajo se basa en los epigstricos inferiores profundos
y por lo general se transfiere como colgajo miocutneo o slo muscular. No brinda sensibilidad y no suele aplicarse como reconstruccin motora funcional. El
colgajo puede disearse en mltiples orientaciones pero casi siempre se orienta
vertical u horizontalmente (MART, msculo abdominal recto transverso). Esta
transferencia es muy til en la reconstruccin de los defectos de la base del crneo, donde el componente muscular se usa para sellar el espacio subaracnoideo
y el tejido blando suprayacente, y para acolchar y recubrir los defectos masivos
de la piel cabelluda y la frente. Este colgajo puede soportar un gran volumen de
tejido blando, lo que le confiere aplicaciones adicionales en los defectos masivos
combinados de cabeza y cuello.
La obtencin y la reseccin simultneas se practican con facilidad. Las transferencias unilaterales pueden resultar en debilidad de la pared abdominal que es
posible compensar mediante los oblicuos, el msculo recto contralateral y tcnicas de conservacin al tomar el msculo. La mayora de los individuos no nota
esta debilidad. Los procesos hemiarios son mnimos si se presta atencin al cierre
y se aplican tcnicas de conservacin al tomar el msculo.
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Peron
Esta transferencia revolucion la reconstruccin bucomandibular funcional y esttica, y su rehabilitacin a partir de su aplicacin a la mandbula. Los subsecuentes refinamiento tcnicos extendieron sus aplicaciones y utilidad. El colgajo se
basa en los vasos peroneos del tronco tibioperoneo y el componente cutneo es
perfundido en especial por los vasos septocutneos que se transmiten va el tabique crural posterior. La piel y el msculo (flexor largo del dedo gordo) que se
transfieren con el hueso son componentes importantes para recubrir la cavidad
bucal y la superficie externa (piel) y crear el nuevo contorno submandibular
(flexor). Los componentes de tejido blando puede insertarse de diferentes formas
para agregar flexibilidad a la aplicacin de este colgajo.
El componente seo se emplea en la reconstruccin de la mandbula. Sus
dimensiones son ideales desde el punto de vista esttico para este fin y funcionalmente buenas para la colocacin de implantes osteointegrados. Con este colgajo
tambin se efecta la reconstruccin maxilar simultnea e independiente.26 Los
avances ms recientes en esta transferencia incluyen la adicin del nervio cutneo
sural lateral, lo que agrega sensibilidad a la paleta cutnea.
Las desventajas de este colgajo radican en las dificultades ocasionales en la
curacin de heridas de los tejidos blandos que caracterizan la extremidad inferior
y en la potencial afectacin de los vasos del pedculo con aterosclerosis. Los estudios de funcin posoperatoria no demuestran morbilidad a largo plazo en el sitio
donador pero s rigidez del tobillo de duracin corta.27 Las reconstrucciones grandes a veces requieren un IEP para cubrir el sitio donador.
La adaptacin de prtesis dentales en el implante seo representa un avance
tcnico importante con la transferencia directa de la fuerza masticatoria al hueso
subyacente. Sin embargo, debe destacarse que es un procedimiento costoso y de
etapas mltiples, fuera del alcance de la mayora de pacientes de cabeza y cuello.
En muchas series grandes, menos de 25% de los pacientes completa esta secuencia de rehabilitacin.
Cresta iliaca
Este colgajo se basa en el sistema iliaco circunflejo profundo (SICP) y es capaz de
transferir cantidades grandes de tejidos blandos y hueso hacia defectos masivos.
Este colgajo incluye piel, tejido subcutneo, cresta iliaca y msculo oblicuo interno. Las desventajas se centran alrededor del volumen de tejido y la potencial
morbilidad del sitio donador. La capacidad de los usos mltiples de los componentes de este colgajo lo hacen atractivo para la transferencia.28 Excepto en las
situaciones ms demandantes, este colgajo se relega a segundo trmino despus
del colgajo de peron para la mayor parte de los defectos bucomandibulares. La
recoleccin y la reseccin simultneas de este colgajo se efectan con facilidad.
No soporta reconstrucciones motoras ni sensitivas.
Yeyuno
La reconstruccin por interposicin de defectos segmentarios faringoesofgicos o
del esfago cervical puede resolverse bien con este colgajo que se basa en los
vasos tnesentricos. Los vasos cervicales transversos son buenos para la anastomosis receptora si se preservan en los procedimiento de diseccin del cuello. Puede
crearse un "asa centinela" y sacarse por la incisin en el cuello para vigilar el
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OTORRINOLARINGOLOGA
colgajo sepultado.29 El atractivo de transferir una superficie mucosa secretor a la

boca o la faringe es real, en especial cuando se aplica radiacin. En tales casos el
colgajo se divide a lo largo de su borde antimesentrico y se coloca como un
injerto en parche.
Las desventajas potenciales son las propias de la laparotoma y la anastomosis entrica. La toma endoscpica del colgajo minimiza la morbilidad del sitio
donador. Se requiere yeyunostoma para alimentacin. La ventaja de este colgajo
sobre la transposicin gstrica es su facilidad de insercin en cualquier nivel del
defecto, en tanto que con el pedculo gstrico a menudo hay dificultad para alcanzar arriba de la base de la lengua.30,31 La mejor irrigacin del yeyuno transferido
puede reflejar una tasa de dehiscencia y fistulizacin ms baja que la relativa
porcin distal isqumica del estmago a este nivel. La transferencia de yeyuno
est limitada por el nivel en que es fcil la ejecucin de la anastomosis con el
esfago restante (extremo superior del trax) sin necesidad de toracotoma ni
riesgo adicional de fuga intratorcica de la anastomosis o fstula (el nivel inferior
no se usa en la interposicin gstrica). Las desventajas adicionales incluyen dos
anastomosis entricas circunferenciales en el cuello (con el estmago slo una), la
predisposicin a constriccin anastomtica que requiere dilataciones y la ausencia de esofagectoma total que incrementa el riesgo de carcinoma sincrnico o
metacrnico, extensin directa submucosa y metstasis saltonas de tumores primarios de localizacin inferior. Los vasos mesentricos deben respetarse por su
fragilidad y tendencia a enrollarse y separar la ntima.
REPARACIN MICROQUIRURGICA DE LA PARLISIS FACIAL
Los casos de parlisis facial de larga evolucin se caracterizan por atrofia y librosis de los rganos terminales (musculatura mimtica). Ocurre prdida de la funcin similar en los casos de reseccin radical en los que se retiran estos rganos
terminales. La rehabilitacin dinmica de tales pacientes se logra mediante tcnicas de transferencia de tejidos libres que se centran en la reconstruccin de movimientos del tercio inferior, de manera ms especfica, la sonrisa. La secuencia
inicia con la identificacin de ramas bucales contralaterales del nervio facial e
injertos de nervios en la cara con el uso del nervio sural inverso. Despuls de
obtener evidencia clnica de la llegada de fibras al lado afectado (cerca de un
ao), puede realizarse la transferencia microquirrgica con anastomosis microvascular y microneural del grcil (circunflejo femoral interno obturador), el serrato
(subescapular torcico largo), o el msculo pectoral menor (ramas subclavias). La
insercin muscular es del cigoma a la comisura, con nfasis en la reconstruccin

de la sonrisa. Las ventajas de esta reconstruccin dinmica funcional incluyen los
movimientos simtricos emotivos y voluntarios de la hemicara reparada Las
desventajas consisten en que es un procedimiento por etapas que requiere procedimientos adicionales para la rehabilitacin periocular y de la parte superior de
la cara.
EL FUTURO
La prefabricacin a travs de la ingeniera de tejidos promete extender el espectro
actual de los colgajos con la probabilidad de personalizar el tipo de tejido y su
1057
composicin, lo que es un crecimiento lgico de la tcnica microquirrgica. Asimismo, el potencial de los trasplantes de rganos es una posibilidad real con el
progreso de la investigacin clnica y de laboratorio.
RECONSTRUCCIN DE LA PIEL CABELLUDA
Por lo general, el tejido especializado portador de cabellos de la cabeza es inflexible y requiere planificacin cuidadosa en los casos con defectos de tamao medio.
Los defectos pequeos pueden cerrarse con una variedad de diseos de colgajos
de rotacin local y avance que incorporan galeotoma y colocacin de injertos
drmicos que son pequeos y fciles de esconder con el cabello vecino. En los
defectos grandes se efecta la reparacin microquirrgica con el casi obligatorio
injerto venoso. La falla produce un paciente que depende de la peluca. La tcnica
microquirrgica puede auxiliar en esta rea de reconstruccin en los casos de
prdida de piel cabelluda o ablacin de la piel injertada por transferencia del
dorsal ancho para cubrir el calvario expuesto con tejidos blandos durables, fciles
de moldear. Los defectos de tamao medio se tratan con injertos de piel en el
pericrneo y despus expansin de la piel cabelluda vecina con la morbilidad
consecuente en trminos de deformidad craneal e incomodidad mientras est en
expansin. Tres o cuatro colgajos de diseo Orticochea son de gran utilidad
en estos defectos y se aplican a reas tan grandes como 20 cm2.
La reconstruccin esttica de la lnea frontal del pelo es ptima con la transferencia microquirrgica de un colgajo de Juri contralateral basado en los vasos
temporales superficiales que provee una lnea del pelo normodireccional.
IMPLANTES ALOPLASTICOSY LA REGULACIN
DE LA CURACIN DE HERIDAS
La ciencia de los implantes aloplsticos sigue en evolucin y su aplicacin en la
ciruga esttica se describe en otros textos. Las reconstrucciones mayores de la
cabeza y el cuello comprenden sistemas de implante para osteosntesis y reconstruccin de la discontinuidad sea, y biomateriales para disminuir la morbilidad
del sitio donador (p. ej., extensores de hueso como el cemento de hidroxiapatita).
El titanio y el vitalio constituyen la base de los sistemas de fijacin interna rgida
y son excelentes como implantes permanentes. Debe ponerse mucha atencin en
la aplicacin correcta de estos sistemas y resistirse a la predominante "mentalidad de ferretera". 32 Los injertos autgenos de hueso son el material de eleccin
para la reconstruccin craneomaxilofacial y en estos casos el hueso del calvario,
que se fija en forma rgida a componentes esquelticos adyacentes, reemplaza con
efectividad la costilla y la cresta iliaca. Para conseguir el xito resulta esencial
entender los factores que rodean la intervencin quirrgica y la curacin del
hueso. 33 En los defectos de continuidad de la mandbula de 4 a 6 cm en lechos
hasta cierto punto favorables (p. ej., desunidos, conminutos) puede injertarse
hueso con mdula esponjosa de la cresta iliaca. La reconstruccin de defectos
grandes o lechos quirrgicos inadecuados demanda revascularizacin. La morbilidad de la toma del injerto de cresta iliaca en casos que requieren volmenes
grandes estimula el inters por explorar los extensores de los injertos seos como
una forma para disminuir la discapacidad del paciente. El cemento de hidroxi-
1058
OTORRINOLARINGOLOGA
apatita que se liber en fecha reciente para su aplicacin craneomaxilofacial encabeza la lista de estos materiales.
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Anestesia para la ciruga

de cabeza y cuello
38
ANESTESIA LOCAL
Es el bloqueo de la sensibilidad en un rea determinada. Los frmacos anestsicos locales poseen en comn la facultad de bloquear la conduccin de los impulsos nerviosos a nivel de la membrana axonal cuando se aplican en concentracin
suficiente en un sitio determinado. Todos los frmacos clnicos de utilidad pertenecen a la familia aminoster o aminoamida.1 Adems poseen las propiedades
siguientes:
1. El bloqueo nervioso es reversible.
2. Existe un tiempo predecible de inicio del efecto y duracin del bloqueo
de la fibra nerviosa.
3. La aplicacin del frmaco no produce irritacin local de los tejidos.
4. El frmaco es permeable y capaz de difundirse en los tejidos para alcanzar su sitio de accin deseado.
5. El ndice teraputico es alto (p. ej., la relacin del ndice teraputico con
los efectos txicos es grande), lo que proporciona un alto margen de seguridad.
6. El frmaco es hidrosoluble y estable desde el punto de vista clnico.
Mecanismo de accin
Los anestsicos locales interfieren con el funcionamiento de los canales del sodio,
en consecuencia disminuyen el nivel de sodio.2"4 Cuando se bloquea un nmero
crtico de canales, se impide la propagacin del impulso nervioso (potencial de
accin), como en el periodo refractario despus de la despolarizacin.
Qumica
Los anestsicos locales consisten en tres partes: amina terciaria, ligadura intermedia y un grupo aromtico. La ligadura intermedia puede ser de dos tipos: ster
(R-COO-R) o amida (R-NHCO-R); por tanto los anestsicos locales se clasifican
como aminosteres o aminoamidas. 5
Poseen tres propiedades bsicas que influyen su actividad:6
1. Liposolubilidad. Afecta la potencia y la duracin del efecto.
2. Grado de ionizacin. De acuerdo con la ecuacin de Henderson-Hasselbach,
la concentracin local de iones de hidrgeno determina dnde yace el
1061
1062
OTORRINOLARINGOLOGA
balance qumico. Entre mayor sea el valor del pKa, menor la proporcin de
forma no ionizada en cualquier pH. Los valores ster pKa son mayores que
los de las amidas, lo que explica su mala penetracin. La forma no
ionizada es esencial para su paso a travs de la barrera de difusin
lipoproteica al sitio de accin. Por tanto, la disminucin de la ionizacin
por alcalinizacin incrementa el gradiente de concentracin inicial del
frmaco difusible y de ese modo la transferencia del frmaco a travs de la
membrana aumenta. Por ello, el pH disminuido que se encuentra en los
tejidos infectados hace que menos frmaco no ionizado est presente (o
ms ionizado) y por tanto hay concentracin menor del frmaco en el sitio de
accin, lo que resulta en un bloqueo malo o inexistente.
3. Unin con protenas. Se observan niveles ms altos con los anestsicos de
accin prolongada.
Captacin, metabolismo y excrecin
La mayor parte de los anestsicos locales se difunde lejos del sitio de aplicacin
en las membranas mucosas y en los tejidos subcutneos, y se absorbe con rapidez
al torrente sanguneo. Los factores que afectan este proceso son las propiedades
fisicoqumicas y vasoactivas del frmaco. El sitio de inyeccin, la dosis, la presencia de aditivos como los vasoconstrictores, los factores relacionados con el bloqueo nervioso y los factores fisiopatolgicos del paciente forman parte de 3sta
ecuacin. 7 Ciertos sitios de inters particular para el otorrinolaringlogo (p ej.,
membranas mucosas de la laringe y trquea) se vinculan con una captacin tan
rpida de los anestsicos locales que los niveles sanguneos se aproximan a los
que se consiguen con una inyeccin intravenosa.
Los anestsicos locales del grupo amida se metabolizan en el hgado en una
serie compleja de pasos que comienza con la desalquilacin-N. Los del grupo
ster son hidrolizados por las colinesterasas en el hgado y plasma. Ambos procesos de degradacin dependen en las enzimas que se sintetizan en el hgado; por
tanto estn comprometidos en el paciente con enfermedad heptica. Muchos de
los productos finales del catabolismo de los esteres y las amidas se excretan sobre
todo por los rones. Debe tenerse en cuenta que muchos de estos subproductos
retienen algo de actividad del producto original y en consecuencia pueden contribuir a la toxicidad.
Toxicidad
Local
Es una reaccin del tejido en el sitio de inyeccin. Incluye reacciones de la piel y
de los tejidos del mesnquima (celulitis, ulceracin, formacin de abscesos y escaras), as como lesin de los nervios perifricos (neuropata). Las causas ms
comunes de reacciones locales son:
1. Tcnica defectuosa: contaminacin de los agentes anestsicos locales y
administracin traumtica.
2. Reacciones propias del frmaco anestsico.
3. Reacciones de los conservadores que se agregan al anestsico local
(metilparabeno o metabisulfito).8-10
4. Reaccin a los agentes vasoconstrictores (adrenalina).
38. ANESTESIA PARA LA CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
1063
Sistmica
Comprende reacciones que ocurren por la absorcin de un frmaco dado en la
circulacin general (cuadro 38-1). Las reacciones pueden deberse a exceso en el
nivel hemtico del anestsico local, niveles altos de la adrenalina que se agrega a
la solucin del anestsico local, alergia o causas diversas.
El nivel sanguneo txico puede alcanzarse por absorcin rpida, dosis excesiva o metabolismo y redistribucin inadecuados, o todos ellos. A menudo la
reaccin txica es el resultado de la administracin de una dosis excesiva o de
inyeccin intravascular inadvertida, en oposicin a la reaccin alrgica verdadera.1013
Los sntomas de toxicidad que los anestsicos inducen se confinan sobre todo
a los sistemas cardiovascular y nervioso central (cuadros 38-2 y 38-3). El SNC
responde al exceso de anestsicos locales con una fase excitatoria, seguida por
depresin. La gravedad de estos sntomas depende de la concentracin. 1415 Desde
el punto de vista clnico el paciente se muestra agitado, siente la cabeza ligera o
vrtigo y desorientacin, y pronuncia lenguaje confuso e incoherente. Los
msculos de la cara y los de las extremidades se estremecen y sacuden, y pueden
progresar a convulsiones tnico-clnicas16 y por ltimo coma, que indica la fase
de depresin del SNC. Esto puede conducir a depresin y paro respiratorio.
Los anestsicos locales ejercen efectos depresivos dependientes de la dosis en
el sistema cardiovascular. La contractilidad miocrdica y el tono vascular perifrico disminuyen por el aumento de los niveles de los anestsicos locales. Conforme la potencia del anestsico local se incrementa, lo hace tambin la probabilidad
de depresin del miocardio, 17 aunque ste no es el caso con la bupivacana y
etidocana que al parecer son un poco ms cardiotxicas.18
Existe una relacin importante para los anestsicos locales, el ndice CC/
SNC. Este se refiere a la diferencia entre la dosis necesaria para causar colapso
cardiovascular y la que causa toxicidad de sistema nervioso central (p. ej., convulsiones). Entre ms bajo se encuentre este ndice, menos tiempo y dosis se
requieren para pasar de los sntomas iniciales de afectacin del SNC a colapso
cardiovascular irreversible. Por ejemplo, la bupivacana tiene un ndice CC/SNC
mucho ms bajo que la lidocana.19
Como para la mayor parte de la complicaciones yatrgenas, el tratamiento
ms efectivo de la toxicidad por anestsicos locales consiste en evitarlos. Esto
requiere cuidado en la eleccin del agente y su administracin. Lo mnimo que
debe hacerse es instalar antes una va intravenosa, porque esto se dificulta ms
una vez que la atencin se centra en el tratamiento de las manifestaciones txicas.
Los equipos de reanimacin deben estar disponibles y funcionales y el personal
experimentado ha de estar presente para asistir.
Las maniobras ABC de reanimacin se inician cuando los primeros signos de
toxicidad aparecen: va respiratoria, respiracin y circulacin. Estos pasos pueden comprender oxgeno suplementario, sentir el pulso, intubacin, ventilacin
Cuadro 38-1. Tasa de absorcin tpica en orden descendente
rbol traqueobronquial
Nariz
Faringe
Laringe
Esfago
1064
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 38-2. Sntomas txicos de la anestesia local
Sistema nervioso central: excitacin
Corteza cerebral excitacin, desorientacin, lenguaje incoherente convulsiones
Tallo enceflico taquicardia, hipertensin, vmito, transpiracin
Sistema nervioso central: depresin
Corteza cerebral coma
Tallo cerebral bradicardia, hipertensin, apnea
Sistema cardiovascular: depresin
Bradicardia
Hipotensin
Choque
Paro cardiorrespiratorio
Muerte
mecnica y teraputica vasopresora.20 Los sntomas iniciales de excitacin se tratan con benzodiacepinas como el diacepam o midazolam o barbitricos, bajo la
consideracin de que stos tambin pueden exacerbar la depresin respiratoria.
Si se insinan convulsiones, se contina el tratamiento sintomtico con los frmacos antes mencionados y se aseguran la va respiratoria y la ventilacin.
A menudo se agrega adrenalina a los anestsicos para aumentar la duracin
del bloqueo nervioso y disminuir la absorcin sistmica y la prdida sangunea
durante el acto quirrgico. En las preparaciones comerciales disponibles la adrenalina suele encontrarse a 1:100 000 (1 mg/100 ce) o 1:200 000 (1 mg/200 cc) de
concentracin. La toxicidad por adrenalina puede producir inquietud, nerviosismo, sensacin de muerte inminente, cefalea, palpitaciones, dificultad respiratoria, hipertensin y taquicardia. Es posible que estos sntomas progresen a
irritabilidad ventricular y convulsiones. El tratamiento de la intoxicacin por
adrenalina se deline antes para la toxicidad por anestsicos locales. Los bloqueadores adrenrgicos alfa o beta (como propranolol, labetalol o esmolol) pueden
ayudar.
Las verdaderas reacciones a los anestsicos locales ocurren raras veces (< 1%
de reacciones adversas)11 y por lo general se atribuyen a los conservadores
metilparabeno o metabisulfito que se encuentran en las preparaciones que contienen adrenalina.9 La verdadera alergia a los anestsicos locales se observa con ms
frecuencia entre los derivados ster; es mucho muy rara entre los derivados del
grupo amida.21 Las reacciones alrgicas varan del exantema innocuo al choque
anafilctico. Las estrategias de tratamiento para las reacciones alrgicas a los
anestsicos locales son las mismas que para cualquier reaccin alrgica.
Cuadro 38-3. Prevencin y tratamiento de la toxicidad por anestesia local

1. Profilaxis
a. Evitar la sobredosis
b. Premedicacin con diacepam
2. Mantener contacto verbal con el paciente durante toda la intervencin quirrgica: debe estarse alerta para detectar
los signos tempranos de excitacin
3. Tener una va intravenosa permeable antes de la administracin de los anestsicos locales
4. Cuando aparezcan los signos de toxicidad: interrumpir la intervencin quirrgica, administrar oxgeno
5. Mantener la va respiratoria y la ventilacin
6. Evitar la administracin de ms agentes que causen depresin si es posible. Sin embargo, puede requerirse diacepam o pentotal IV para detener las convulsiones
7. Aplicar lquidos o tratamiento vasopresor de reanimacin segn se requiera
1065
La eleccin de la tcnica adecuada para un paciente con antecedentes de

alergia a los anestsicos locales es un problema clnico frecuente. Una historia
clnica cuidadosa con pruebas, si es posible, ayuda a descartar los que causan
reacciones txicas de los que producen alergia verdadera. Algunas autoridades
recomiendan efectuar pruebas de dermorreaccin si se sospecha alergia.10 Sin
embargo, otros sealan la baja confiabilidad general de esos resultados.22 Como
alternativa se sugiere el uso de la clase opuesta de anestsico local del que se
sospecha por ejemplo, amida si el ster se utiliz antes (sin conservador)
como un enfoque hasta cierto punto seguro. La piperidinopropiofenona, que no
es ni ster ni amida, se utiliza con seguridad en los casos en que se sospecha
alergia a ambas clases de frmacos. Si la duda persiste se consideran tcnicas
alternativas como la anestesia general.
Las reacciones diversas incluyen aquellas reacciones adversas inespecficas al
mismo anestsico local. Comprenden bloqueo neuromuscular y ganglionar, y
actividad anticolinrgica. Sin embargo, al parecer no tienen importancia clnica
durante el uso rutinario. El anestsico local prilocana causa una reaccin adversa
tnica. Una cantidad significativa de hemoglobina del paciente se reduce a metahemoglobina cuando se usan ms de 600 mg en el adulto.23 La metahemoglobina
transporta menos oxgeno a los tejidos perifricos. (Nota: el oxmetro pulstil no
puede medir la metahemoglobina. Si estn presentes cantidades significativas de
sta, se lee saturacin de oxgeno de 85% a pesar de la saturacin real y por tanto
es errtico y carente de confiabilidad.) El tratamiento de la metahemoglobinemia
se basa en la administracin intravenosa lenta de solucin de azul de metileno a
1% hasta la dosis total de 1 a 2 mg/kg. (Nota: el azul de metileno tambin produce errores en la lectura del oxmetro.)24
Anestsicos locales
El cuadro 38-4 muestra un repaso de estos anestsicos.
Agentes aminosteres
Cocana
Es el primer anestsico local que se conoci y el nico agente que se encuentra en
la naturaleza. 25 Es un ster del cido benzoico presente en las hojas de
Erythroxylon coca, un rbol que crece en las montaas de los Andes. Sigmund
Freud y Karl Koller lo introdujeron en la prctica clnica como anestsico local en
1884 y William Halsted lo emple para bloqueo nervioso en 1885.
La cocana es nica entre los anestsicos locales por su facultad de bloquear
la recaptacin de noradrenalina y dobutamina en las terminaciones nerviosas
adrenrgicas. El exceso en la acumulacin del neurotransmisor hace probables los
efectos colaterales de la cocana que son: vasoconstriccin, taquicardia, hipertensin, midriasis, estimulacin cortical, adiccin y sensibilizacin del miocardio a
las catecolaminas. Otros frmacos que interfieren con el catabolismo de las catecolaminas (p. ej., inhibidores de la monoaminooxidasa) interactan con la cocana
y causan crisis hipertensivas. Los pacientes con deficiencia de colinesterasa pueden tener un riesgo incrementado de efectos txicos porque las colinesterasas del
plasma y el hgado destoxifican la cocana.
La cocana es en extremo potente como anestsico tpico pero tiene un ndice
teraputico muy bajo y un potencial adictivo muy alto. A pesar de estos inconve-
1066
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 38-4. Concentracin y dosis mximas seguras de los anestsicos locales
Tpico
Anestsico
Esteres
Cocana
Procana
Concentracin
Por infilt racin

Dosis
mxima
Concentracin
Dosis
mxima
...No se usa.
a
4-10
3 mg/kg
...No es eficaz.
Tetracana
Clorprocana
Benzocana
Amidas
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Ropivacana
Etidocana
Dibucana
Piperidina
Diclonina
b
Adrenalina
0.5-2%
1-2%
1 mg/kg
...No es eficaz.
20%
0.10-0.25%
2%
200 mg
2-4%
3 mg/kg
...No es eficaz.
...No es eficaz.
...No es eficaz.
...No es eficaz.
...No se usa...
14 mg/kg en adultos
5 mg/kg en nios
1-1.5 mg/kg
14 mg/kg
...No se usa..
1-2%
1-2%
1-2%
0.25-0.75%
0.2-1%
0.25%
1.0%
50 mg
...No se usa.
0.5%
4 mg/kg
...No se usa.
1:1 000-1:1000 000
1 mg
1:1 000-1:1000 000
3 mg/kg (sin adrenalina)

7 mg/kg (con adrenalina)
7 mg/kg
7 mg/kg
3 mg/kg
1-3 mg/kg (250mg)
4 mg/kg (300 mg)
1 mg
Solucin a 10% = 100 mg/ml; solucin a 1% = 10 mg/ml

Anestesia con halotano, 10 mi de solucin a 1:100 000 (0.1 mg) pueden usarse por un periodo de 10 minutos o 30 ml
en 1 h (0.3 mg).
b
nientes, es valiosa en el arsenal clnico. La dosis mxima que se recomienda es de

2 a 3 mg/kg. En solucin se emplea a 4%. El inicio de la accin es algo lento y su
duracin es de 30 a 60 minutos. Se inhibe en el autoclave.
Clorhidrato de procana
Einhorn sintetiz por primera vez la procana en 1905 como resultado de un esfuerzo para descubrir un sustituto seguro de la cocana. La procana es un agente
anestsico local hasta cierto punto dbil tipo ster sin actividad en la superficie (es
ineficaz cuando se aplica en forma tpica). Su infiltracin se vincula con inicio
rpido (2 a 5 min) y tiempo breve de accin (30 a 90 min). Tiene toxicidad baja y
la dosis mxima recomendada es de 1 000 mg. La colinesterasa del plasma hidroliza con rapidez la procana y por tanto prolonga el efecto de la succinilcolina, que
tambin es catabolizada por la colinesterasa. Sus usos ms comunes son en so ucin a 2% para infiltracin y bloqueos nerviosos diferenciales.
Clorprocana
Es un derivado halogenado de la procana y tiene propiedades farmacolgicas
similares. Se hidroliza con ms rapidez que la procana y es menos potente, lo que
contribuye a su baja toxicidad sistmica. No es til para la anestesia local. La
clorprocana se emplea para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico, casi siempre en una concentracin de 2%. Sin embargo, la duracin del bloqueo se limita-
106 7
a 30 a 60 min. La dosis mxima recomendada es de 800 mg en solucin sin adrenalina a 1 000 mg en solucin con adrenalina.
Tetracana
Es un anestsico local de la familia de los esteres que posee potencia y toxicidad
10 veces mayores que la procana. La tetracana es un anestsico tpico excelente
y se aplica en concentraciones de 1 a 2%. Por lo comn se usa en aerosol para
anestesiar la superficie endotraqueal. Su efecto inicia en forma tarda (6 a 12 min)
y la duracin de su accin es prolongada (90 a 120 min). La dosis nica mxima
que se recomienda es de 20 mg. Por tanto, debe utilizarse slo 1 mi de solucin
a 2% (que contiene 20 mg/ml) para anestesia tpica en el conducto respiratorio
superior por su rpida absorcin en esta rea.
Benzocana
Es un ster del cido paraaminobenzoico con estructura similar a la de la procana. Sin embargo, su poca hidrosolubilidad y su relativa alta solubilidad en aceite
la hacen excelente para suspensin en ungentos y soluciones aceitosas para
administracin tpica en superficies desnudas o ulceradas. Est disponible en el
comercio en solucin a 20%. El inicio de sus efectos es lento y la duracin de la
accin es de 30 a 60 min. La dosis mxima nica recomendada es de 200 mg.
La hurricana es una solucin con benzocana a 20%, saborizada, en base
hidrosoluble de polietilenglicol. Sus ventajas consisten en que provee anestesia
tpica excelente en todas las membranas mucosas accesibles, posee un inicio de
accin rpida, la duracin de la accin es corta y tiene buen sabor.
Agentes aminoamidas
Lidocana
Fue la primera aminoamida til como anestsico local en la prctica clnica.26
Tiene excelentes propiedades de absorcin y es efectiva por todas las rutas de
administracin, posee accin rpida y duracin moderada (1 a 3 h cuando se
emplea para anestesia regional), y es efectiva para la anestesia tpica. Su accin
se prolonga con la adicin de adrenalina en varias concentraciones. Para infiltracin o bloqueo nervioso perifrico se usan soluciones de 0.5 a 2%. La solucin a
4% se utiliza para anestesia tpica de la bucofaringe y el rbol traqueobronquial.
La anestesia transtraqueal de la trquea se ejecuta al inyectar 4 mi de solucin de
lidocana a 4% a travs de la membrana cricotiroidea despus de aspirar aire con
un catter de calibre 20. Las dosis mximas recomendadas son 5 mg/kg (sin
adrenalina) y 7 mg/kg (con adrenalina). La lidocana (1.5 mg/kg) se administra
por va intravenosa durante la induccin de la anestesia para bloquear la respuesta a la intubacin traqueal. Acta mediante la interrupcin de la va vagal
aferente y por tanto ayuda a prevenir el broncospasmo.
La propiedad de la lidocana para suprimir el automatismo en los focos miocrdicos ectpicos alienta su uso en el tratamiento urgente de las arritmias ventriculares. Se usan bolos intravenosos de 1 a 1.5 mg/kg.
El anestacn es un clorhidrato de lidocana a 2% en solucin viscosa para
anestesia tpica.
1068
OTORRINOLARINGOLOGA
Mepivacana
Es una amida con propiedades similares a las de la lidocana: inicio hasta cierto
punto rpido de la anestesia, moderada duracin de accin y bloqueo denso. Es
efectiva para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico; sin embargo, lo es menos
que la lidocana para la anestesia tpica. La mepivacana produce menos vasoconstriccin que la lidocana y por tanto su accin tiende a durar un poco ms
cuando ambos frmacos se emplean sin adrenalina. Una solucin de mepivacana
a 3% est disponible para anestesia dental.
Prilocana
Este frmaco tiene un perfil anestsico similar al de la lidocana pero se metaboliza con ms rapidez. Es de accin rpida, duracin moderada y ejerce anestesia
profunda. Produce menos vasodilatacin, lo que la hace til sin adrenalinah Un
efecto colateral indeseable es la metahemoglobinemia cuando se emplea una
dosis aproximada de 600 mg.
La nica preparacin disponible es la crema EMLA, una mezcla de lidocana
a 2.5% y prilocana a 2.5% en emulsin.27 Muestra efectividad en la atenuacin
del dolor que se vincula con la venopuncin o la colocacin de un catter, y se
emplea con xito en la toma de injertos de espesor parcial.28-29 Se logra anestesia
satisfactoria al colocar la crema bajo el vendaje oclusivo cuando menos 1 h antes
del procedimiento. La anestesia mxima se obtiene a las 2 a 3 h y persiste 1 a 2 h
despus de retirarla.
Bupivacana
Es otra aminoamida que combina algunas propiedades deseables: tiempo moderado de inicio de la accin, efecto de larga duracin y separacin del bloqueo
motor y sensitivo. Se utiliza para infiltracin, bloqueo nervioso perifrico, anestesia raqudea y epidural. Las concentraciones varan de 0.125 a 0.75%. La duracin de accin promedio depende del tipo de bloqueo y va de 3 a 10 h (el bloqueo
ms largo es el del plexo braquial, que persiste por 10 a 12 h).
La bupivacana se une con firmeza a los tejidos y a las protenas plasmticas,
y cuando se administra con propiedad no produce nivel sanguneo alto. Sin embargo, aparecen signos graves del SNC y cardiovasculares (convulsiones inhnatables y colapso cardiovascular) si se desarrolla toxicidad. Como se mencione antes, este frmaco tiene un ndice CC/SNC bajo. La dosis mxima recomendada es
2 a 3 mg/kg.
Ropivacana
Es el anestsico local ms nuevo del grupo amida. Su frmula qumica es similar
a la de la bupivacana pero existe como un ismero nico en vez de mezcla en
racimos. Su perfil farmacolgico es tambin similar al de la bupivacana en lo que
se refiere al bloqueo sensitivo, pero produce menor bloqueo motor en concentraciones iguales. La ropivacana est disponible en solucin de 0.2 a 1.0% y se
administra para producir anestesia epidural, de nervios principales o regional. La
duracin vara de 2 a 8 h. Informes preliminares sealan que es menos cardiotxica en dosis bajas, aunque estos beneficios se pierden con dosis mayores. La dosis
es de 1 a 3 mg/kg (Nota: como con todos los anestsicos locales, la administracin
1069
debe incrementarse con atencin a la aparicin de posibles signos de toxicidad).

El uso clnico futuro determinar la funcin de este anestsico.
Etidocana
Es una amida con frmula qumica similar a la de la lidocana. Comparte la
duracin de accin larga de la bupivacana pero difiere en que el inicio de los
efectos es ms rpido. Asimismo induce potentes bloqueos nerviosos sensitivo y
motor, en oposicin al bloqueo diferencial de la bupivacana. Las concentraciones
usuales para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico son 0.5 y 1%. Su perfil
clnico incluye rpido inicio de accin y duracin prolongada (de 2 a 12 h). La
dosis mxima que se recomienda es 300 mg (sin adrenalina) a 400 mg (con adrenalina).
Dibucana
Es una aminoamida potente que suele emplearse para anestesia raqudea fuera
de Estados Unidos.30 En el pasado se utiliz en forma tpica y para infiltracin,
pero este uso va en disminucin por su alta incidencia de toxicidad local.
El nmero de dibucana es la determinacin del porcentaje de colinestersa
plasmtica (seudocolinesterasa). La colinesterasa normal del plasma se inhibe in
vitro mediante la dibucana y se le otorga un nmero entre 70 y 85. Los heterocigotos tienen nmeros de dibucana de 30 a 65 y los homocigotos para la enzima
atpica tienen nmeros entre 16 y 25. Por tanto, los individuos con deficiencia
plasmtica de colinesterasa (nmero de dibucana bajo) poseen respuesta prolongada a cualquier frmaco que la requiera para su metabolismo (p. ej., succinilcolina).
Agentes diversos
La cetacana es un agente anestsico tpico especial para las membranas mucosas
accesibles. Contiene benzocana, butilo de aminobenzoato e clorhidrato de tetracana. La cetacana ejerce su efecto en 30 segundos. La dosis mxima recomendada es de 400 mg. (Nota: un aerosol de 1 segundo de tetracana otorga 200 mg del
anestsico. Por ello la duracin del aerosol por ms de 2 segundos est contraindicada.)
La diclonina es 4'-butoxi-3-piperindinopropiofonona. Puesto que no es ni
ster ni amina, se emplea en casos de alergia a estos dos grupos. Su efecto inicia
rpido (2 a 10 min) y la duracin de su accin es breve (30 min). Se emplea en
solucin a 0.5% para uso tpico. La dosis mxima para los adultos es 300 mg. La
diclonina es muy irritante para los tejidos cuando se inyecta, por eso su uso es
siempre tpico.
PREMEDICACION
El acto anestsico comienza en el momento de la entrevista preoperatoria. La
mayora de los pacientes tiene algn grado de preocupacin acerca del procedimiento quirrgico y a veces se preocupa tambin por la "anestesia". Por tanto, es
importante que el anestesilogo dedique el tiempo necesario (si la situacin lo
permite) para explicar la secuencia de pasos que el acto anestsico comprende y
1070
OTORRINOLARINGOLOGA
contestar cualquier pregunta que el paciente o los familiares puedan tener. Resulta imperativo ganar la confianza del paciente en esta reunin y al mismo tiempo
garantizarle las aptitudes y habilidades profesionales a lo largo de todo el acto.
Un aspecto importante es la oposicin del paciente a renunciar al "control" de la
situacin. Aqu es donde, adems de la preparacin psicolgica adecuada, la
ayuda farmacolgica es de beneficio. No existe premedicacin anestsica
"ideal". La combinacin de los regmenes depende de la experiencia del anestesilogo (cuadro 38-5). Sin embargo, deben tenerse ciertos objetivos en mente
cuando se ordena la premedicacin. Estos incluyen ansilisis, amnesia, antiemesis, sedacin con o sin analgesia, disminucin de las secreciones de la va respiratoria y reduccin del volumen gstrico y la acidez. Como la premedicacin es
un preludio al acto anestsico, se elige con base en los mismos principios y preocupaciones que la tcnica anestsica principal y se individualiza en cada paciente. Uno de los autores (KJ Lee) utiliza seconal VO 100 mg 2 h antes de la operacin, seguido por morfina 8 a 10 mg IM y diacepam 8 a 10 mg IM. Sin embargo,
en estos das en los que la tendencia se dirige a reducir la estancia hospitalaria, la
mayor parte de las intervenciones quirrgicas de odo, nariz, y garganta se realiza en forma ambulatoria (p. ej., admisin y salida el mismo da). Muchos pacientes ingresan 1 h antes de la operacin y salen despus de 2 h de recuperacin si
el acto se practica bajo anestesia general y ms rpido si se usa monitor durante el acto anestsico. En consecuencia deben emplearse medicamentos de efecto
Cuadro 38-5. Medicamentos preoperatorios comunes

Frmaco
Dosis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----Tranquilizantes
Diacepam
Midazolam
Loracepam
Hidroxicina
Droperidol
Barbitricos
Pentobarbital
Secobarbital
5-10 mg VO
0.5-1.0 mg/kg IM
2-4 mg VO
25-100 mg VO
2.5-5.0 mg IM
50-100 mg VO o IM
50-100 mg VO o IM
Narcticos
Morfina
Meperidina
Fentanilo
2-10 mg IM (0.1-0.2 mg/kg)

25-100 mg IM
0.025-0.100 mg IM
Anticolinrgicos
Atropina
Escopolamina
Glucopirrolato
0.2-0.5 mg IM
0.2-0.4 mg IM
0.2-0.4 mg IM
Anticidos
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Citrato de sodio
400 mg VO/300 mg IM o IV
150 mg VO 50 mg IV
40 mg VO/120 mg IV
150 mg VO
15-30 mi VO
Gastrocinticos
Metoclopramida
10 mg VO IM/IV
1071
rpido que permitan al paciente recuperarse de inmediato tras el procedimiento

quirrgico para que el egreso ocurra en el tiempo adecuado.
El siguiente en un intento de sealar de manera breve las clases ms comunes
de frmacos que se usan en la premedicacin.
Sedantes hipnticos/tranquilizantes
Benzodiacepinas
Estos frmacos ganaron popularidad por su facultad para producir efectos anestsicos confiables, reducir la ansiedad y aumentar el umbral a las convulsiones
sin exceso de depresin respiratoria o cardiovascular.31 La proteccin contra las
convulsiones es de gran beneficio cuando se emplean anestsicos locales.
Las tres benzodiacepinas ms comunes son diacepam, midalozam y loracepam. El midazolam posee algunas ventajas: es hidrosoluble, lo que reduce el
dolor en las aplicaciones intramuscular e intravenosa cuando se mezcla con diacepam; es dos veces ms potente que el diacepam, con inicio ms rpido de sus
efectos (30 a 60 min) y eliminacin media de 1 a 4 horas. Por ello se emplea en
procedimientos ms cortos en los que se anticipa la extubacin o para la sedacin
durante la anestesia local (0.5 a 1 mg/kg o titulado de 1 a 2 mg IV). El antagonista
especfico de las benzodiacepinas es el flumacenilo, que est disponible en solucin que contiene 0.1 mg/cc (100 g/cc). La dosis que se recomienda es de 200 g
IV en 15 segundos, que se repite cada 60 segundos hasta un total de cuatro veces
(1 mg en total). Se aconsejan no ms de 3 mg en 1 hora.
Barbitricos
Se han empleado con seguridad por muchos aos para sedacin preoperatoria y
pueden administrarse tanto por va oral como parenteral. Sin embargo, cuando el
dolor est presente, los pacientes pueden desorientarse sin estar sedados. Los
barbitricos se contraindican en ciertos tipos de porfirias. Los de uso comn son
secobarbital y pentobarbital. El primero suele administrarse por va oral en dosis
de 50 a 200 mg (adulto), con inicio de accin en 60 a 90 minutos y duracin de 4
h o ms. El segundo se administra por va oral e intramuscular en dosis de 50 a
200 mg. Ntese que ambos medicamentos tienen accin larga y por tanto son
poco elegibles para procedimientos cortos.
Butirofenonas
El droperidol se administra en dosis de 2.5 a 7.5 mg para producir sedacin
aparente. Sin embargo, el paciente se agita pero es incapaz de expresarlo. En
tanto que ste no es el objetivo de la administracin del droperidol, permite efectuar ciertos procedimientos (p. ej., despertar de intubacin con fibra ptica) con
reduccin del riesgo de sobresedacin y compromiso subsecuente de la va respiratoria. En dosis pequeas es muy til como antiemtico (ms de 2.5 mv IV). Otra
preparacin de citrato de fentanilo/droperidol est disponible como premedicacin o para sedacin (neuroleptoanalgesia). Un mililitro de este frmaco contiene
(en ndice de 1:50) el equivalente a 50 g de fentanilo y 2.5 mg de droperidol.
Ntese que el droperidol causa efectos extrapiramidales (porque es antagonista
de la dopamina) y que tiene propiedades bloqueadoras alfa.
1072
OTORRINOLARINGOLOGA
El haloperidol, un medicamento antipsictico de duracin larga, es til como

premedicacin en el paciente que recibe tratamiento con el mismo desde hace
tiempo. Sin embargo, su empleo rutinario no se recomienda.
Hidrato de doral
Produce amnesia y ansilisis, y se emplea de manera extensa en pediatra y geriatra. Las dosis van de 20 a 40 mg/kg VO cada 8 h en nios hasta 500 a 1 000 mg
VO en adultos. En fecha reciente las benzodiacepinas suplen muchas de las funciones del hidrato de doral.
Antihistamnicos
La hidroxicina acta como antihistamnico y antiemtico, y se utiliza sobre todo
para potenciar los efectos de los opioides. La dosis es de 25 a 100 mg VO o IM.
La difenidramina, otro antihistamnico, tiene propiedades sedantes, anticolinrgicas y antiemticas. La dosis usual es de 25 a 50 mg VO, IM o IV. Puesto que
bloquea la liberacin de histamina, se emplea junto con esteroides y bloqueadores de H2 como profilaxis para reacciones alrgicas potenciales.
Fenotiacinas
Son tiles como medicamentos preoperatorios, con excelentes propiedades sedantes, antiemticas y anticolinrgicas. Se prescriben como medicacin preoperatoria VO o parenteral. Los frmacos ms comunes para premedicacin de este
grupo incluyen prometacina (25 a 50 mg), clorpromacina, perfenacina y procjlorperacina (5 a 10 mg).
Opioides
Los narcticos opioides, en especial la morfina y la meperidina, son las premedicamentos intramusculares que se usan con ms frecuencia. Estn diseados para
aliviar el dolor y por tanto, en teora, no deben administrarse si ste no se presenta. Sin embargo, se emplean como coadyuvantes de otra clase de premedicamentos (p. ej., las benzodiacepinas) para tranquilizar y relajar. Tambin proveen estabilidad cardiovascular relativa. Debe tenerse en mente que los efectos colaterales
de estos medicamentos incluyen depresin del SNC y respiratoria, as como nuseas y vmito. El paciente anciano es ms sensible y en consecuencia debe tenerse
cuidado en este grupo. La morfina no se usa en individuos asmticos porque
ocasiona liberacin de histamina con aumento del tono en el centro vagal y la
posibilidad de broncospasmo. La dosis habitual de morfina es de 0.1 a 0.15 mg/
kg IM y la de meperidina de 0.5 a 1 mg/kg IM.
Los opioides sintticos fentanilo, sufentnilo y alfentanilo se prescriben como
premedicacin, aunque en general se usan por va intravenosa en pequeas cantidades para inducir anestesia general o titulados para sedacin de la conciencia
o alivio del dolor posoperatorio. El sufentnilo es 5 a 10 veces ms potente que el
fentanilo y el alfentanilo tiene un cuarto de la potencia del fentanilo (pero es 30
a 50 veces ms potente que la morfina). Esto permite establecer una comparacin
relativa de las dosis. Por ejemplo 1 mg de morfina equivale a 50 g de fentanilo,
5 a 10 g de sufentnilo o 200 g de alfentanilo.
1073
El remifentanilo es un microopiode receptor agonista selectivo de duracin

ultra corta, de reciente produccin. En los humanos es 15 a 30 veces ms potente
que el alfentanilo33 con efectos farmacolgicos similares. Esterasas inespecficas
del plasma y los tejidos hidrolizan con rapidez el remifentanilo, lo que acelera el
inicio de sus efectos y acorta la recuperacin tras es cese de su administracin sin
efectos acumulativos. A causa de estas caractersticas, el remifentanilo se titula
con facilidad hasta lograr el nivel deseado de anestesia. Sin embargo, este retorno
rpido a la conciencia se acompaa de falta de analgesia posoperatoria; por ello
se consideran otros medios si se anticipa la presencia de dolor posoperatorio.
Posee efectos colaterales comunes a otros agentes microopioides, pero tambin
son de duracin corta.34
La dosis se calcula con base en el peso corporal ideal porque la depuracin y
la distribucin se correlacionan mejor con la masa muscular35 y al parecer no se
afectan con la funcin renal o heptica alteradas. La concentracin final del remifentanilo (nota: reconstituyase antes de usarse) debe ser de 25 a 250 Hg/ml
despus de la reconstitucin de acuerdo con la edad, el tipo de anestesia (p. ej.,
general contra sedacin consciente) y la tcnica (p. ej., bolo contra infusin continua). Como todos los opioides, debe administrarlo personal entrenado capaz de
tratar los efectos adversos potenciales como la depresin respiratoria y la hipotensin.
El remifentanilo ofrece oportunidad de emplear nuevos enfoques por sus
propiedades nicas y puede ser til en reas como la neurociruga, la ciruga
ambulatoria y los procedimientos muy dolorosos en la sala de urgencias o en las
unidades de cuidados intensivos donde el retorno rpido a la conciencia es deseable.
Tambin se cuenta con combinaciones de frmacos agonista/antagonista,
como la pentazocina, el butorfanol y la nalbufina. Sin embargo, exhiben un efecto
mximo con respecto a la analgesia y por tanto son menos tiles. El antagonista
especfico de los opioides es la naloxona. Est disponible en ampolletas de 0.4
mg/cc (400 (Ag/cc) pero, a menos que sea en situaciones de urgencia, puede titularse en incrementos de 20 a 40 g hasta lograr el nivel de sedacin deseado. La
naloxona se relaciona con edema pulmonar sbito cuando se administra en forma
rpida, por lo general en dosis grandes.
Derivados de la belladona
El sulfato de atropina (0.4 a 0.8 mg IM o IV), la escopolamina (0.2 a 0.4 mg IM) o
el glucopirrolato (0.2 a 0.4 mg) son los derivados de la belladona que se emplean
con ms frecuencia. El glucopirrolato y la escopolamina son antisialagogos potentes cuyo uso se basa en sus propiedades antimuscarnicas. Por su estructura
terciaria, la atropina y la escopolamina penetran la barrera hematoenceflica y
actan centralmente para producir sedacin o excitacin. La atropina es el vagoltico ms potente de los tres y por tanto produce el mayor incremento en la
frecuencia cardiaca.
Antagonistas de los receptores de histamina-2
La cimetidina (400 mg VO o 300 mg IM o IV), la ranitidina (150 mg VO o 50 mg
IV), la famotidina (40 mg VO o 20 mg IV) y la nizatidina (150 mg VO) se administran a menudo como parte del rgimen premedicamentoso. Se utilizan para
1074
OTORRINOLARINGOLOGA
elevar el pH del cido gstrico que se secreta sobre el nivel crtico de 2.5 y de esa
forma reducen las secuelas pulmonares en caso de broncoaspiracin. Ntese que
no afectan el cido gstrico ya secretado.
Gastrocintica
La metoclopramida (10 mg VO, IM o IV) es un antagonista de la dopamina que
se administra para acelerar el vaciamiento gstrico y aumentar el tono del esfnter gastroesofgico.
Anticidos no particulados
El citrato de sodio (15 a 30 mi) antes de la induccin de la anestesia es efectivo
para elevar el pH del contenido gstrico. Esto, en combinacin con los bloqueadores H2 y la metoclopramida, reduce el riesgo de broncoaspiracin en los individuos susceptibles.
SEDACIN INTRAVENOSA
La "sedacin consciente" o intravenosa (IV), como la denomin Bennett, se convirti en un popular auxiliar de la anestesia local.37 Como se discuti antes en la
premedicacin, los objetivos especficos de la sedacin IV deben tenerse claros al
seleccionar la tcnica apropiada. La sedacin no sustituye al bloqueo anestsico
local adecuado. Sin embargo, los lmites de estos procedimientos estn en expansin gracias a la introduccin de frmacos nuevos de corta duracin. La sedacin
consciente debe producir un paciente tranquilo y relajado que responde con bropiedad (no es necesario que sea con palabras) a mandatos simples (p. ej., "respire
profundo") y es capaz de mantener los reflejos protectores de la va respiratoria.38
El anestesilogo vigila el nivel de conciencia a travs del contacto verbal
frecuente y mediante los signos objetivos que el ECG ofrece, la vigilancia del
volumen corriente final de CO2 y la oximetra del pulso (esta ltima es ahora una
medida de cuidado estndar). La tcnica seleccionada depende de varios factores, como tipo y duracin del procedimiento, localizacin de la intervencin quirrgica, influencia de enfermedades subyacentes y las preferencias especificas
del cirujano. Es obvio que la seguridad del paciente debe sobrepasar todas estas
preocupaciones.
Todos los frmacos que se estudiaron antes como premedicacin se emplean
en la sedacin consciente. Suelen combinarse varios, como las benzodiacepinas y
los opioides, hasta lograr el efecto deseado. Otros frmacos que pueden utilizarse
incluyen propofol, tiopental sdico, ketamina y etomidato. Todos se administran
por va intravenosa para la induccin de la anestesia. Sin embargo, cuando se
incrementan en cantidades pequeas, producen grados diversos de sedacin
consciente. De estos agentes, el propofol, el frmaco ms nuevo, tiene el mayor
impacto en la expansin de estas posibilidades.
El propofol es un sedante IV que produce hipnosis con rapidez, casi siempre
en 40 segundos. Se vincula con varios importantes efectos colaterales: hipe tensin arterial (disminucin de 20 a 30%), apnea, obstruccin de la va respiratoria
y desaturacin de oxgeno. Tambin se relaciona con dolor en el sitio de inyeccin, que disminuye si se inyecta antes 1 ce de lidocana a 1.0%
1075
Cuando se usa en bolos, el nivel plasmtico del propofol declina con rapidez
tras la inyeccin secundario a la acelerada depuracin y redistribucin rpida en
los tejidos. Por esta disminucin rpida, la acumulacin despus de dosis repetidas o infusin continua es mnima. Una vez que se establece el nivel adecuado de
sedacin se usan bolos de propofol de 10 a 20 mg (10 mg/cc) o infusin continua
de 25 a 75 |xg/kg/min (1.5 mg/kg/h). Como siempre, esta dosis debe titularse
segn el efecto deseado. Ntese que la incidencia de nuseas y vmitos es menor
con el propofol.
TCNICAS DE BLOQUEO
Como en casi todos los bloqueos, la eleccin de la parestesia apropiada antes de
la inyeccin del agente asegura el xito.
Laringoscopia, traqueoscopia
La laringe y la trquea reciben su inervacin sensitiva de los nervios larngeos
superior e inferior, que son ramas del nervio vago.
La laringe puede anestesiarse mediante la aplicacin tpica de un anestsico
local (con el uso de jeringa larngea) en la membrana de la fosa piriforme (sobre
la que yace profundo el nervio larngeo superior) y en la superficie larngea de la
epiglotis y los pliegues vocales (fig. 38-1). La infiltracin percutnea de solucin
Fig. 38-1. Anestesia local para la laringe.
1076
OTORRINOLARINGOLOGA
alrededor del nervio larngeo superior y la aplicacin transtraqueal en la propia

mucosa proporcionan anestesia local a la laringe y la trquea. Para la infiltracin
percutnea se localiza el nervio larngeo superior conforme penetra la membrana
tirohioidea (fig. 38-2.) La aplicacin transtraqueal de anestsico local requiere la
insercin de aguja calibre 25 a travs de la membrana cricotiroidea en la lnea
media (fig. 38-3).
Reduccin de la articulacin temporomandibular luxada

En la presentacin tpica de la luxacin temporomandibular el cndilo descansa
en la pendiente anterior de la eminencia articular (fig. 38-4). Hay dolor intenso y
espasmo grave de la musculatura mandibular circundante. La reduccin de esta
luxacin suele logra mediante inyeccin intracapsular unilateral de anestsico
local.
Reduccin y fijacin de una fractura mandibular

La reduccin y fijacin de una fractura mandibular se logran con la anestesia
adecuada de las ramas maxilar y mandibular del nervio trigmino y de las ramas
superficiales del plexo cervical (fig. 38-5).
La rama mandibular del nervio trigmino se anestesia rpidamente cerca de
su salida del crneo a travs del orificio oval (fig. 38-6). La anestesia de la divisin
maxilar del nervio trigmino se logra en la fosa pterigopalatina cerca del orificio
redondo, donde el nervio sale del crneo (fig. 38-7). La complicacin ms frecuente del bloqueo nervioso mandibular y maxilar es la hemorragia en la mejilla, que
Fig. 38-2. 1. Se palpa el cuerno mayor del hueso hioides. 2. Se inserta una aguja calibre 25 aproximadamente 1 cm
inferior a esta referencia. 3. Se introduce la aguja casi 1 cm hasta que se sienta la consistencia firme de la
membrana tirohiodea. 4. Se inyectan 3 mi de solucin anestsica local.
1077
Fig. 38-3. 1. Se introduce la aguja calibre 25 en la lnea media entre los cartlagos tiroides y cricoides. 2. Se
punciona la membrana cricotiroidea. Se percibe con facilidad un "pop". La aspiracin libre de aire con la jeringa
corrobora la posicin intratraqueal de la punta de la aguja. 3. Se instilan 4 mi de solucin anestsica local. Adems
de anestesiar la laringe y la trquea (pasos 1 y 2), se requiere aplicar anestsico local en la bucofaringe para
visualizacin adecuada en la laringoscopia y la traqueoscopia.
suele tratarse de manera conservadora. Otras complicaciones raras son inyecciones subaracnoideas y bloqueo del nervio facial.
Las ramas superficiales del plexo cervical se bloquean con facilidad a su salida a lo largo del borde posterior de msculo esternocleidomastoideo con el uso
de 10 a 15 mi de solucin anestsica.
Otologa
La inervacin sensitiva del odo externo se ilustra en la figura 38-8. El odo medio
recibe su inervacin sensitiva a travs del plexo timpnico (pares craneales V3, IX
yX)
V3 nervio auriculotemporal
IX nervio de Jacobson
X nervio auricular
Mirngotoma
Para este procedimiento se inyecta en la unin osteocartilaginosa del conducto
auditivo externo. En lugar de la infiltracin clsica del anestsico local a las 12,3,
6 y 9, se infiltra a las 12, 2, 4, 6, 8 y 10. Tras la primera inyeccin, los sitios
1078
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 38-4. 1. Con el extremo superior del cndilo fijo hacia delante, la depresin de la fosa glenoidea se palpa con
facilidad. 2. Se inserta la aguja en la depresin de esta fosa y se dirige hacia adelante a la parte superior de la
apfisis condflea. 3. Cuando sta se contrae, se retira un poco la aguja. 4. Se instilan 2 mi de solucin anestsica
en la cpsula.
subsecuentes ya estn anestesiados antes del siguiente pinchazo. Para la

mirigotoma sola no es necesario infiltrar la piel de la pared del conducto seo y
ningn agente anestsico se infiltra en el odo medio. (Vase "Complicaciones"
ms adelante.)
Estapedectoma
Adems de la tcnica descrita para la miringotoma, para practicar la estapedectoma es necesario infiltrar el colgajo timpanomeatal. Esta tcnica asegura la
anestesia adecuada en tanto proporciona vasoconstriccin (lidocana a 1% con
adrenalina al 1:100 000) para hemostasia.
Complicaciones
Se informan dos complicaciones transitorias de la infiltracin anestsica local
para la estapedectoma. Resultan de la difusin del anestsico local del colgajo
timpanomeatal al odo medio.
1079
Flg. 38-5. Inervacin cutnea de la cabeza y el cuello.
1. La parlisis temporal del nervio facial resulta del contacto del anestsico
local con el nervio facial. La paciencia y la tranquilidad resuelven el problema.
2. Cuarenta y cinco minutos despus de la infiltracin puede ocurrir vrtigo
violento con nistagmo (similar al ataque de Mnire). En caso de que no
haya dao al laberinto vestibular, el problema es secundario al efecto de
la lidocana en el laberinto membranoso a travs de la ventana oval o
redonda.
Estas complicaciones son particularmente angustiosas si ocurren despus de
una miringotoma en el consultorio. Por ello se recomienda no infiltrar con anestsico local la piel de la pared del conducto seo. El anestsico local aplicado en
la unin del cartlago con el hueso es adecuado y no hay riesgo de que migre
hacia el odo medio.
Timpanoplastia y mastoidectoma (plastia del conducto, meatoplastia)
Estas dos intervenciones quirrgicas suelen practicarse bajo anestesia general,
aunque tambin pueden efectuarse bajo anestesia local. Adems de la infiltracin
1080
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 38-6. 1. Se crea un botn anestsico en el punto medio entre el cndilo y la apfisis coronoides de la mandbula
justo por abajo del cigoma. 2. Se introduce una aguja de 8 cm perpendicular a la piel hasta que haga contacta con
la lmina pterigoidea, por lo general a 4 cm de profundidad. 3. Se retira la aguja y luego se reinserta apenas
posterior a una profundidad de casi 6 cm. 4. Cuando se provoquen parestesias en la divisin mandibular, se fija la
aguja y se inyectan aproximadamente 5 mi de solucin anestsica.
para estapedectoma, es necesario infiltrar atrs del pabelln y la concha para

abolir la inervacin sensitiva (fig. 38-8). Si la operacin incluye la piel de la pared
de la parte anterior del conducto se requiere anestesiar este sitio.
Ciruga nasal
Polipectoma
Las obleas con cocana a lo largo de las superficies mucosas, as como de aqullas
que estn en contacto con el ganglio esfenopalatino, proporcionan anestesia adecuada para la polipectoma. En algunos casos se necesita anestesia complementaria con infiltracin, como para la rinoplastia.
1081
Fig. 38-7. 1. Se crea un botn justo sobre las superficies posterior e inferior de la escotadura sigmoidea. 2. Se
inserta una aguja de 8 cm en forma transversal y apenas anterior a 4 o 5 cm de profundidad, donde haga contacto
con la lmina pterigoidea lateral. 3. Se retira un poco la aguja y se dirige ms anterosuperior para pasar adelante
de la lmina pterigoidea dentro de la fosa pterigopalatina. 4. Se avanza la aguja 0.5 a 1.5 cm hasta estimular
parestesia. Se inyectan 5 a 10 mi de solucin anestsica.
Septoplastia y rinoplastia
Las figuras 38-9 a la 38-13 y los cuadros 38-6 al 38-8 ilustran la inervacin sensitiva del tabique y de la parte externa de la nariz. Adems de la infiltracin local,
como se muestra en la figura 38-13, las obleas con cocana a lo largo de las superficies mucosas y del ganglio esfenopalatino se utilizan en la septoplastia y la
rinoplastia. Para obtener resultados hemostticos y anestsicos ptimos es prudente esperar cuando menos 20 minutos antes de realizar la operacin.
Ciruga de los senos paranasales
Operacin de Caldwell-Luc
Para lograr buena anestesia en este tipo de intervencin quirrgica se bloquea el
nervio infraorbitario, el ganglio esfenopalatino y el nervio dental posterosupe-
1082
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 38-8. Inervacin sensitiva del odo externo.
rior. Este ltimo sale del nervio maxilar adyacente al ganglio esfenopalatino. Para
bloquear este ganglio y el nervio dental posterosuperior se introduce anestsico
local a travs del orificio palatino mayor con una aguja curva.
Se logra ms anestesia tpica con las obleas de cocana cuando se aplican
dentro de la nariz contra el ganglio esfenopalatino. La infiltracin local de la
mucosa de la fosa canina proporciona la hemostasia necesaria sobre la lnea de
incisin.
Fig. 38-9. Inervacin sensitiva de la parte interna de la nariz.
1083
Senos etmoidales
La inervacin de los senos etmoidales se entrelaza con la de la nariz y el tabique.
Adems estn inervados por el etmoidal anterior (rama del nasociliar, V1) y el
nervio etmoidal posterior (rama del infratroclear, VI).
Senos esfenoidales
La inervacin sensitiva de estos senos es a partir de la rama farngea del nervio
maxilar y del etmoidal posterior.
Fig. 38-11. Inervacin sensitiva de la nariz.
1084
OTORRINOLARINGOLOGA
ANESTESIA GENERAL
Es la habilidad para inducir un estado reversible de inconsciencia, analgesia,
relajacin muscular y depresin de los reflejos. Hay tanto arte como ciencia en
este acto. Aunque el mecanismo exacto de accin de la anestesia general no se
conoce con exactitud, se ofrecen algunas teoras para explicar dicho estado. En
general, se cree que los anestsicos actan por inhibicin reversible de la funcin
neurosinptica de varias regiones o componentes de la membrana celular, ya sea
por accin en las protenas o lpidos de la membrana, o por regulacin del leurotransmisor inhibidor cido aminobutrico gamma (GABA). Como estos compuestos estn relacionados con varias vas multisinpticas, repercuten mucho
ms all de sus sitios locales de accin. Al modificar el tono simptico, estos
agentes afectan casi todos los sistemas orgnicos, en especial el sistema cardiovascular.
Agentes para anestesia general
Inhalados
Los anestsicos inhalados son agentes voltiles que se administran por va pulmonar. Tras su administracin por mascarilla o sonda endotraqueal alcanzan
cierta concentracin en los alvolos, se difunden a travs de la membrana alveolocapilar y mediante la circulacin llegan a sus sitios de accin en el SNC. Muchos factores, incluso su concentracin, la ventilacin por minuto, la capacidad
de difusin a travs de la membrana alveolar, el coeficiente de particin (solubilidad) sangre-gas, el gasto cardiaco, el gradiente alvolos-arterial y el coeficiente
1085
Fig. 38-13. Infiltracin para rinoplastia.
de divisin sangre-cerebro, afectan la captacin y distribucin de estos agentes

voltiles.
La potencia de los anestsicos inhalados suele describirse en trminos de
concentracin alveolar mnima (CAM; cuadro 38-9). Se define como la concentracin del anestsico a una atmsfera que previene su desplazamiento en respuesta
al estmulo quirrgico (incisin quirrgica) en 50% de los individuos. Esto permite valorar de manera cuantitativa la cantidad de anestsico otorgado. Debe destacarse que la CAM es aditiva, por ejemplo, la administracin simultnea de la
mitad de CAM de dos agentes equivale a una CAM de un solo agente. Este
concepto permite la "tcnica de anestesia balanceada", lo que significa que cantidades menores de algunos agentes anestsicos (p. ej., uno inhalado potente y un
narctico) se combinan para alcanzar anestesia adecuada con reduccin de los
efectos colaterales de dosis grandes de uno solo.
Los agentes inhalados de uso comn son isoflurano, enflurano, halotano,
desflurano y sevoflurano. Estos son ejemplos de hidrocarburos halogenados; el
desflurano, el isoflurano y el sevoflurano son teres y el halotano un alcano (que
predispone a las arritmias).
El desflurano y el sevoflurano, aunque son de introduccin reciente, su aparicin en el grupo de anestsicos voltiles caus tal impacto que ahora el segundo
1086
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 38-6. Inervacin sensitiva de la nariz
Nervio lagrimal
Nervio supraorbitario
Nervio frontal
Nervio supratroclear
Nasociliar
Etmoidal anterior
Celdillas etmoidales anteriores
Porcin cartilaginosa interna y externa de la nariz
Rama nasal medial interna

Rama nasal lateral interna
Porcin superior y anterior del tabique
Pared lateral de la nariz
Piel de la raz nasal; se anastomosa con la rama supratroclear
Infratroclear
Nervio etmoidal posterior

Celdillas esfenoidales y etmoidales
posteriores
reemplaza a todos excepto al halotano, que se usa para la induccin en nios para
muchas prcticas. Su falta de mal olor, menor solubilidad, CAM al despertar ms
baja (la concentracin permite respuesta voluntaria al mandato en 50% de los
pacientes) y menos potencial para causar arritmias explican con claridad por qu
el sevoflurano adquiri popularidad tan rpido. 41 Se administra a travs de un
vaporizador estndar. El efecto colateral potencial del sevoflurano consiste en
que durante los procedimientos quirrgicos largos se biodregada en una sustancia txica, compuesto A, que produce dao renal. Para minimizar esta posibilidad su empleo se limita a procedimientos de corta a moderada duracin mezclado con flujos frescos de gas (> 2 L/min).
El desflurano, un agente muy insoluble que requiere vaporizador caliente
por su presin parcial, experiment grandes avances desde su introduccin. Tiene un olor ms penetrante y por tanto se usa menos en la induccin por inhalacin que el sevoflurano, pero la recuperacin con el desflurano es ms rbida.
Produce efectos hemodinmicos similares a los del sevoflurano con relativa Estabilidad de la frecuencia cardiaca y la presin sangunea.
El isoflurano es el anestsico que ms se utiliza por inhalacin en los adultos
aunque los agentes nuevos pueden cambiar este hecho en el futuro. Es ms Solu-

V2
Nervio infraorbitario
Las ramas nerviosas dentales anterosuperiores ante el orifici orbitario. Salen de la regin de la espina nasal anterior
para inervar esta regin. Por ello, es necesario inyectar
esta rea para obtener anestesia para la rinoplastia
El resto del nervio sale por el orificio infraorbitario

para inervar los prpados, la conjuntiva y las
reas nasal y labial
1087

Ganglio esfenopalatino
Nervio palatino mayor
Paladar duro y blando

Ramas nasales al piso de la nariz
Nervio palatino menor
Se anastomosan con el nervio esfenopalatino largo
Paladar blando y amgdalas

Nervio esfenopalatino largo
Nervio esfenopalatino corto, nervios dental superior y posterior
Raz de la nariz
Parte superior y media de la concha y posterior del tabique
Enca, mejilla, dientes, mucosa

del seno maxilar
Se anastomosan con el
nervio palatino mayor
Mucosa del
paladar duro
Tabique y vmer
Orificio de los
incisivos
ble que el desflurano y en consecuencia su efecto no se acaba tan rpido, lo que

produce tiempo ms largo (tres veces ms) de CAM al despertar.
Es probable que el halotano sea el anestsico que ms se usa en todo el mundo pero en Estados Unidos slo se utiliza, hasta fechas recientes, en nios. A
causa de una rara enfermedad, hepatitis por halotano, su empleo en adultos se
descontinu en ese pas. Al parecer existe cierta predisposicin gentica para la
hepatitis por halotano, que causa una destruccin hapatocelular tipo alrgico.
El xido nitroso (NO2) se halla entre los ms antiguos agentes inhalantes en
uso y es parte valiosa del repertorio mdico. Su principal empleo es como auxiliar
en la anestesia general porque, en contraste con los potentes agentes voltiles, se
le considera dbil. Esto se debe a que su CAM excede 100% (104) y por tanto un
CAM de NO2 no puede recuperarse, excepto en una cmara hiperbrica. Suele
utilizarse en concentraciones de oxgeno de 50 a 70%. Debido a la relativa insolubilidad del desflurano, no es necesario usar NO2 con este agente.
Anestsicos intravenosos
Muchos de los agentes intravenosos se discutieron ya. Los de diseo especfico
para la induccin de la anestesia incluyen tiopental, propofol, etomidato, metohexital y ketamina. Cada frmaco tiene ventajas y desventajas en su perfil clnico
y por eso ninguno se considera "ideal" en cualquier circunstancia.
El tiopental es un tiobarbitrico de accin ultracorta muy popular y a toda
prueba. Se vincula con depresin cardiaca y respiratoria, y se acumula despus
Cuadro 38-9. Agentes anestsicos inhalado*

Agente
Concentracin alveolar mnima (CAM) (%)
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Oxido nitroso
0.77
1.7
1.15
2
6
104
1088
OTORRINOLARINGOLOGA
de dosis repetidas, que prologan el despertar. La dosis usual para induccin es 3

a 5 mg/kg IV.
El propofol, el ms nuevo de estos frmacos, se convierte a pasos agigantados
en una eleccin til en la induccin. Se elimina con rapidez con acumulacin
mnima despus de dosis repetidas, lo que permite el retorno ms rpido de la
conciencia. Tambin se relaciona con incidencia ms baja de nuseas y vmito.
Estas son ventajas particulares durante la ciruga ambulatoria. La dosis de induccin vara de 1.5 a 2.5 mg/kg IV. Sin embargo, todos estos agentes, excepto el
etomidato y la ketamina, causan depresin del miocardio que debe tomarse en
cuenta.
La ketamina, un derivado de la fenciclidina, induce un estado peculiar que se
conoce como anestesia disociativa, en el que los pacientes no responden al estmulo nocivo pero parecen estar despiertos, con los ojos abiertos y movimientos
espontneos. Los reflejos farngeos y larngeos permanecen intactos hasta que se
alcanzan niveles ms profundos de anestesia. Es importante sealar que la ketamina se vincula con reacciones disfricas y por tanto no es el agente de eleccin
en el paciente por lo dems sano.
Relajantes musculares
Los frmacos que producen bloqueo neuromuscular son capaces de interrumpir
la conduccin de los impulsos nerviosos. Esto conduce a la relajacin del msculo, que se aprovecha para facilitar la intubacin de la trquea y proveer las condiciones ptimas para el trabajo operatorio. Se clasifican como relajantes musculares despolarizantes, de los que la succinilcolina es el nico ejemplo disponible
en la clnica, y relajantes musculares no despolarizantes, como la D-tubocurarina,
el pancuronio, la metocurina, el vecuronio, el atracurio, el mivacurio, el cloxacurio, el pipercuronio, el rocuronio y el cisatracurio. Los agentes no despolarizantes se subdividen en frmacos de corta, intermedia y larga duracin (cuadro
38-10).
La succinilcolina es el estndar con el que se mide el resto de los relajantes
musculares en lo que se refiere a la rapidez para lograr las condiciones adecuadas
para la intubacin (45 a 60 segundos). Los intentos para desarrollar nuevos frCuadro 38-10. Relajantes musculares
Despolarizantes
Succinilcolina
No despolarizantes
Accin corta
Mivacurio
Accin intermedia
Atracurio
Vecuronio
Rocuronio
Cisatracurio
Accin larga
D-tubocurarina
Doxicurio
Metocurina
Pancuronio
Pipercuronio
1089
macos no despolarizantes con esta rapidez de accin y sin duracin prolongada

an no tienen xito. Sin embargo, la investigacin en este terreno contina. El
rocuronio es un relajante muscular no despolarizante que se introdujo en fecha
reciente. Es un agente de accin intermedia similar al vecuronio, pero con inicio
de accin ms corto. La intubacin puede hacerse en 60 a 90 segundos con dosis
de 0.6 a 1 mg/kg. Por ello, este agente no despolarizante es til es situaciones de
urgencia en las que la succinilcolina est contraindicada.
La vigilancia del bloqueo intramuscular se efecta mediante una estimulacin elctrica muscular supramxima a travs de un estimulador neuromuscular.
La disminucin de la altura de la contraccin (relajantes despolarizantes) o el
agotamiento (relajantes no despolarizantes) a una secuencia de cuatro (cuatro
impulsos de 2 Hz en 2 segundos) o la tetania (50 a 100 Hz por 5 segundos) es
proporcional al porcentaje de bloqueo neuromuscular. De esta forma, la inversin
confiable del bloqueo se logra cuando menos con una secuencia de cuatro contracciones seguidas. La inversin se consigue con edrofonio 1 mg/kg, neostigmina 40 a 75 |g/kg o piridostigmina 0.2 mg/kg. Estos inhibidores de la acetilcolinesterasa causan acumulacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y por
tanto facilitan la transmisin del impulso y la inversin del bloqueo. Cabe destacar que los frmacos anticolinrgicos (atropina o glucopirrolato) deben acompaarse de la administracin de agentes reversores para evitar los indeseables efectos muscarnicos (slo se requieren los efectos nicotnicos colinrgicos).
Tratamiento del dolor posoperatorio
En los ltimos aos se logr un progreso significativo en el campo de la analgesia
posoperatoria. El control de la analgesia por el paciente es ahora un mtodo bien
establecido de administracin de medicamentos tradicionales contra el dolor
(casi siempre morfina o meperidina) a pacientes posoperatorios. Los pacientes
suelen aceptarlo bien porque les proporciona algn grado de control sobre su
situacin. Se adapta con facilidad a todos los grupos, desde el peditrico hasta el
geritrico.
Otros analgsicos como la dezocina, un mezcla agonista/antagonista y el
ketorolac, un agente antiinflamatorio no esferoide potente que se administra VO
o IM se convirtieron en auxiliares tiles en el control del dolor posoperatorio.
Los bloqueadores nerviosos que se usan en procedimientos quirrgicos tambin
brindan alivio en el periodo posoperatorio inmediato.
Complicaciones
La discusin de las complicaciones de la anestesia general se limita a aquellas que
tienen importancia para los otorrinolaringlogos. Sin embargo, no debe perderse
de vista el hecho de que la anestesia afecta todos los sistemas orgnicos, que son
fuente de complicaciones potenciales.
Durante la anestesia general puede ocurrir neumonitis por aspiracin (sndrome de Mendelson) ya sea durante la intubacin de la trquea o en la extubacin. El contenido gstrico > 25 mi con pH < 25 se relaciona con riesgo alto de
sndrome de aspiracin, aunque no existen datos publicados que apoyen esto. 39
De importancia particular es que la broncoaspiracin puede ocurrir en 5% aun
con sonda endotraqueal con globo bien colocada. El material extrao (sangre,
secreciones o contenido gstrico) que se acumula ingresa al rbol respiratorio
cuando los reflejos protectores de la va respiratoria se anulan. El manejo adeca-
1090
OTORRINOLARINGOLOGA
do de la va respiratoria en los individuos en riesgo es de gran importancia para

prevenir esta complicacin.
Muchos de los anestsicos inhalados (sobre todo el halotano) se vincular con
sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas.40 Los pacientes pueden experimentar arritmias cardiacas (ectopia ventricular o fibrilacin) ante el exceso de
catecolaminas exgenas o endgenas. Por ello se recomienda que la dosis de
adrenalina no exceda 10 mi de una solucin 1:100 000 (p. ej., 100 g) en cualquier
periodo de 10 minutos cuando se usen estos anestsicos.
La hipertermia maligna (HM) es una alteracin rara (incidencia de 1:10 000 a
1:50 000 actos anestsicos) potencialmente mortal que se inform por primera vez
en 1960. La ocasionan los potentes gases anestsicos inhalados y la succinilcolina,
y se vincula con predisposicin gentica. Una vez que se desencadena, produce
aumento masivo del calcio intracelular y desconecta las vas metablicas, lo que
resulta en elevacin extrema de la temperatura, incremento de la produccin de
CO2, acidosis metablica, arritmias cardiacas y, si no recibe tratamiento, colapso
cardiovascular.42 El tratamiento especfico consiste en dantroleno, que bloquea la
liberacin intracelular de calcio. Si el paciente tiene antecedentes de HM o susceptibilidad a ella se relaciona con trismo, antecedentes familiares o distrofia
muscular intercurrente debe emplearse la "tcnica no precipitadora" o conduccin de la anestesia.
Puede observarse elevacin de la presin del odo medio inducida por el
xido nitroso. Por su solubilidad aumentada en relacin con el nitrgeno (34
veces ms), el uso de este anestsico causa expansin significativa del espacio
cerrado del odo medio e interrupcin potencial de un injerto timpnico. Esta
distensin se revierte con facilidad si el xido nitroso se descontina y se administra oxgeno a 100%.43
La hepatotoxicidad es un problema potencial con casi todas la tcnicas anestsicas porque todas reducen el flujo sanguneo heptico en algn grado. La exposicin a los agentes anestsicos puede agravar la hepatitis subclnica preexistente que se atribuye por error a estos frmacos.
El potencial de incendios en la va respiratoria se increment con el advenimiento del electrocauterio y los lseres en la ciruga.44 La atmsfera enriquecida
con oxgeno, xido nitroso o ambos que se genera en la bucofaringe apoya la
combustin de materiales inflamables como la sonda endotraqueal. Por esta razn deben tomarse ciertas precauciones para reforzar la seguridad del paciente y
el personal. Es importante destacar que existen diferentes tipos de lseres que
producen varios grados de energa.45 Esta energa determina el tiempo necesario
para la ignicin de un objeto, lo que tambin depende del material con que est
hecho. Primero, debe usarse la menor concentracin posible de oxgeno (Fio2 21 a
40%) que mantenga la saturacin de ste. Segundo, se coloca una sonda endotraqueal con ndice de ignicin alto o envuelta en material aislante para reducir la
cantidad de energa absorbida. La colocacin de almohadillas empapadas en solucin salina en el rea que rodea el campo quirrgico ayuda a disipar el exceso
de energa y a proteger de los disparos del lser mal dirigidos. La limitador del
disparo a una duracin corta y el llenado del globo de la sonda con solucin
salina y azul de metileno reducen el riesgo de fuego en la va respiratoria.46 Si se
detecta un incendio en la va respiratoria, se recomienda quitar de inmediato la
sonda endotraqueal, apagar cualquier otro material que se queme en esta va,
extraerlo de inmediato y reintubar al paciente. Debe disearse un protocolo para
tratar estas urgencias.47
1091
CONCLUSIN
La anestesia para la ciruga de la cabeza y el cuello puede constituir uno de los
ms grandes retos y representar los momentos ms angustiosos en el quirfano.
Aunque muchos de los procedimientos se consideran "menores" porque no se
realizan en rganos o cavidades principales del cuerpo, el acceso que se requiere
y la manipulacin constante de la va respiratoria pone al lmite la habilidad del
anestesilogo para prevenir las potenciales complicaciones serias. Por ello, es de
gran importancia que el anestesilogo y el otorrinolaringlogo trabajen en equipo
para asegurar un resultado exitoso.
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Estudios radiolgicos
de cabeza y cuello
39
La exploracin radiolgica de cabeza y cuello se divide en dos categoras:

1. Radiologa convencional.
2. Definicin anatmica e imgenes por medio de cortes seccionales que se
obtienen por tomografa computadorizada (TC) e imgenes por resonancia magntica (IRM).
RADIOLOGA CONVENCIONAL
Las proyecciones radiogrficas para estudiar la anatoma del crneo se describen
en otros captulos. El cuadro 39-1 muestra un resumen de las proyecciones ms
adecuadas para visualizar los agujeros de la base del crneo y describe el contenido de cada uno de ellos.
Hueso temporal
Las proyecciones estndares de hueso temporal son las de Law, Schuller, Mayer,
Owen, Chauss III, transorbitaria, Stenver, submentovertical y Towne. 19 Se describir cada una.
Proyeccin de Law
La proyeccin de Law (fig. 39-1) es una proyeccin lateral de mastoides que se
logra mediante la colocacin del plano sagital del crneo paralelo a la placa y
dirigiendo la fuente de rayos X con un ngulo de 15 en direccin cefalocaudal.
Los conductos auditivo externo e interno aparecen Sobrepuestos. Se logra una
vista excelente del desarrollo celular y los procesos patolgicos en la regin mastoidea del temporal. La proyeccin muestra tambin el techo del tmpano, la
pared anterior del seno lateral, el conducto auditivo externo, la articulacin temporomandibular y la neumatizacin de porcin anterior de la escama del temporal. Esta proyeccin no permite observar reas de inters del tico, el aditus y el
antro (fig. 39-2).
Proyeccin de Schuller
La proyeccin de Schuller (Runstrom) es una vista lateral de la mastoides que se
obtiene al colocar el plano sagital del crneo en paralelo con la placa y proyectando el rayo con angulacin de 30 en direccin cefalocaudal (fig. 39-3).
1093
1094
OTORRINOLARINGOLOGA
Agujeros
Piso anterior de crneo

Agujero ciego
Agujero etmoidal anterior
Cuadro 39-1. Agujeros de la base del crneo

Contenido
Proyecciones
que lo muestran
mejor
Vena emisaria de la nariz al seno sagital superior

1. Vasos etmoidales anteriores
2. Nervio nasociliar
Nervios olfatorios
Vasos y nervios etmoidales posteriores
1. Caldwell
2. Waters
Agujero ptico
1. Vena oftlmica
2. Rama orbitaria de la arteria menngea media
3. Nervio oculomotor (III)
4. Nervio troclear (IV)
5. Rama oftlmica del nervio trigmino (V)
6. Nervio abductor (VI)
7. Rama recurrente de la arteria lagrimal
1. Nervio ptico
Agujero redondo
2. Arteria oftlmica
Rama maxilar del nervio trigmino (V)
Agujeros en la placa cribiforme

Agujero etmoidal posterior
Piso medio de crneo
Fisura orbitaria superior
Agujero oval
Agujero rasgado anterior (conducto
carotdeo)
Agujero espinoso (redondo menor)
Piso posterior de crneo

Conducto auditivo interno
Agujero yugular (rasgado posterior)
Agujero estilomastoideo
Conducto hipogloso
Agujero magno
1. Rama mandibular del nervio trigmino (V)

2. Arteria menngea accesoria
1. Arteria cartida interna
2. Plexo simptico carotdeo
3. Nervio petroso superficial
4. Nervio vidiano
5. Rama menngea de la arteria farngea ascendente
1. Arteria menngea media
2. Rama recurrente del nervio mandibular
1. Nervio facial (VIl)

2. Nervio auditivo (VIII)
3. Vasos auditivos internos
1. Vena yugular interna
2. Seno petroso inferior
3. Seno transverso
4. Rama menngea de las arterias occipital y farngea
ascendente
5. Nervio glosofarngeo (IX)
6. Nervio vago (X)
7. Nervio espinal accesorio (XI)
1. Nervio facial (VIl)
2. Arteria estilomastoidea
1. Nervio hipogloso (XII)
2. Rama menngea de la arteria farngea ascendente
3. Vena emisaria del seno transverso
1. Bulbo raqudeo y mdula espinal
2. Nervio espinal accesorio
3. Arterias vertebrales
4. Arterias espinales anterior y posterior
5. Membrana tectoria
6. Ligamento apical
Lateral
Lateral
Orbitaria oblicua
(Rhese)
1. Caldwell
2. Waters
1. Basal
2. Waters
Basal
Basal
1. Stenver
2. Transorbitaria
3. Towne
4. Basal
1. Basal
2. Towne
Basal
1. Stenvers
2. Towne
1. Basal
2. Towne
39. ESTUDIOS RADIOLGICOS DE CABEZA Y CUELLO
1095
Fig. 39-1. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Law. RC: rayo central.
Esta vista es similar a la de Law pero la fuente de rayos X se angula 30 en

direccin caudal en vez de 15. De esta forma la eminencia arqueada del hueso
petroso se desplaza hacia abajo y pueden observarse el antro y la parte superior
del tico.
Tambin proporciona una visualizacin excelente del grado de neumatizacin de la mastoides, distribucin y grado de ventilacin de las celdas, condicin
del patrn trabecular y posicin de la porcin vertical del seno lateral.
Fig. 39-2. Proyeccin de Law. (A, celdas mastoideas; B, placa del seno lateral; C, pice de la mastoides; D, agujero
estilomastoideo; E, antro; F, techo del tmpano; G, arco cigomtico; H, cndilo de la mandbula; /, martillo; J,
conducto auditivo externo; K, apfisis estiloides.)
1096
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-3. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Schuller. RC: rayo
central.
Proyeccin de Mayer
La proyeccin de Mayer (fig. 39-4) se obtiene colocando la cabeza del paciente en
rotacin de 45 hacia el lado que se explora y ajustando la fuente de rayos X de
forma que el rayo central pase a travs del meato auditivo externo ms cercano
a la placa en ngulo de 45 con direccin cefalocaudal.
Esta posicin proporciona una vista axil del hueso petroso y las celdas rnastoideas. Se observan bien el antro mastoideo, el meato auditivo externo y la porcin ceflica de la caja timpnica. Si bien la posicin oblicua de la vista de Mayer
es necesaria para evitar que la imagen del laberinto opacifique el rea de inters,
produce distorsin que puede confundir al cirujano.
Proyeccin de Owen
La proyeccin de Owen es similar a la de Mayer pero tiene la ventaja de producir
menos distorsin. Primero se coloca la cabeza del paciente en la misma posicin
que para la vista de Schuller y luego se rota, de forma que la cara se aleja c e la
placa en ngulo aproximado de 30. El rayo se dirige en ngulo cefalocaudal
de 35.
La proyeccin aporta una "mirada quirrgica" de la regin de inters del
tico, el aditus y el antro. Por lo general muestra el martillo y el yunque (una
parte de ste) en la posicin real que guardan en el tmpano.
Fig. 39-4. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Mayer. RC: rayo central.
1097
Fig. 39-5. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Chauss III. RC: rayo
central.
Proyeccin de Chauss III

La proyeccin de Chauss III (fig. 39-5) se obtiene mediante la colocacin del
occipucio sobre la placa. Se rota la cabeza alrededor de 10 a 15 hacia el lado
opuesto al que se estudia y se flexiona para dirigir el mentn hacia el pecho. La
fuente de rayos X no se angula.
Esta vista permite visualizar el tico, el aditus, el antro mastoideo y, en especial, los dos tercios anteriores de la pared lateral del tico. En contraste, la proyeccin de Owen muestra la porcin posterior o aditus del tico.
Proyeccin transorbitaria
La proyeccin transorbitaria (fig. 39-6) se obtiene al colocar el occipucio del paciente sobre la placa para magnificar la rbita. El mentn se dirige un poco hacia
abajo hasta que la lnea orbitomeatal sea perpendicular a la placa.
En esta proyeccin se visualiza con claridad la pirmide del petroso, sobre
todo el conducto auditivo interno, a travs de la rbita. Tambin se observan el
caracol, el vestbulo y los conductos semicirculares (fig. 39-7).
Proyeccin de Stenver
La proyeccin de Stenver (fig. 39-8) se obtiene con el paciente de frente a la placa
con la cabeza en flexin ligera y rotacin de 45 hacia el lado contrario al que se
Fig. 39-6. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso

temporal: proyeccin transorbitaria. RC: rayo central.
1098
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-7. Proyeccin transorbitaria. (A, pirmide del petroso; 6, conducto auditivo interno; C, caracol; D, vestbulo;
E, conducto semicircular lateral; F, promontorio.)
estudia. Los rayos X se dirigen en direccin caudal con un ngulo de 14. El eje
largo de la pirmide del petroso se vuelve paralelo al plano de la placa y se
observa bien la pirmide completa, incluso el pice.
Esta vista muestra con claridad la pirmide completa, la eminencia arqueada,
el conducto auditivo interno, el agujero acstico, los conductos semicirculares
horizontal y vertical, el vestbulo, el caracol, el antro y el pice de la mastoides.
El conducto auditivo interno puede aparecer acortado por efecto de la rotacin
(fig. 39-9).
Fig. 39-8. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Stenver. RC: rayo central.
1099
Fig. 39-9. Proyeccin de Stenver. (A, pirmide del petroso; B, conducto semicircular superior; C, conducto semicircular
horizontal; D, vestbulo; E, cndilo de la mandbula; IAC, conducto auditivo interno; HG, conducto hipogloso.)
La exposicin intensa brinda detalles del hueso petroso y la exposicin de

intensidad menor muestra detalles de la estructura mastoidea.
Proyeccin submentovertical
La proyeccin submentovertical (axil, basal) que se toma desde "abajo del mentn" tiene la ventaja de mostrar los dos huesos temporales en la misma placa de
forma que pueden hacerse comparaciones (fig. 39-10).
Esta proyeccin muestra el conducto auditivo externo, la trompa de Eustaquio, el odo medio con el yunque y la cabeza de martillo, las celdas mastoideas,
Fig. 39-10. Posicin del crneo para placas radiogrficas de

hueso temporal: proyeccin submentovertical. RC: rayo
central.
1100
OTORRINOLARINGOLOGA
la apfisis estiloides, el conducto auditivo interno y el pice del petroso. Tambin

revela estructuras de la base de la crneo como el agujero oval, el agujero espinoso y el agujero yugular (fig. 39-11). Esta proyeccin tiene la desventaja de que
pierde claridad y detalle de las estructuras de odo por el aumento de distancia
entre el antro y la placa.
Proyeccin de Towne
La proyeccin de Towne (fig. 39-12) es la proyeccin anteroposterior con inclinacin de 30 (desde "arriba y enfrente"). Como la proyeccin submentovertical,
permite comparar ambas pirmides petrosas y mastoides en la misma placa.
Pueden identificarse con claridad el pice del petroso, el conducto auditivo interno, la eminencia arqueada, el antro mastoideo y la apfisis mastoides. Esta proyeccin es til para valorar petrositis apical, neuroma acstico y tumor del ngulo
cerebelopontino (fig. 39-13).
Senos paranasales
La exploracin radiogrfica de los senos paranasales se basa en cuatro proyecciones estndar: de Waters, lateral, submentovertical y Caldwell.1,8-15 Se describen en
las secciones siguientes.
Fig. 39-11. Proyeccin submentovertical. (a, conducto auditivo externo; b, o(do medio; c, trompa de Eustaquio; d,
caracol; e, conducto auditivo interno; f, laberinto; g, celdas mastoideas; SS, seno esfenoidal- FO agujero oval- CC
conducto carotfdeo; FM, agujero magno.)
'
1101
Fig. 39-12. Posicin del crneo para placas radiogrficas de hueso temporal: proyeccin de Towne. RC: rayo central.
Proyeccin de Waters (occipitomentoniana, posicin "mento-naso")

La proyeccin occipitomentoniana posteroanterior se toma con la cabeza del paciente inclinada hacia arriba, de forma que la nariz y el mentn quedan sobre la
placa (fig. 39-14). La porcin petrosa de temporal se proyecta bajo el nivel del
seno maxilar.
Los senos maxilares son los que se observan mejor en esta vista y les siguen
los senos frontales. Los senos etmoidales no se observan bien. Una proyeccin de
buena calidad del seno esfenoidal y el tabique se obtiene con la boca abierta (fig.
39-15).
Fig. 39-13. Proyeccin de Towne. (A, antro; S, eminencia arqueada; C, conducto auditivo interno; D, agujero magno;
E, caracol; F, caja del tmpano; G, conducto semicircular superior; H, celdas mastoideas; /, masa osicular; J,
conducto auditivo externo.)
1102
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-14. Posicin del crneo para placas radiogrficas de senos

paranasales: proyeccin de Waters. RC: rayo central.
Esta vista tambin muestra estructuras maxilofaciales como los huesos nasales, las apfisis frontales del maxilar, el cigoma de su arco y la mandbula (en
especial, las apfisis coronoides).
Otras estructuras que pueden identificarse son la lnea orbitaria oblicua, el
borde y el piso de rbita, la fisura orbitaria superior (nervios craneales III, IV, V1,
VI; vena oftlmica), el agujero redondo (rama maxilar V2), el agujero oval (rama
mandibular V3), el agujero cigomaticofacial, el agujero infraorbitario, las alas
nasales y el labio superior.
Fig. 39-15. Proyeccin de Waters. (A, seno frontal; 8, rbita; C, sutura cigomaticofrontal; D, cigoma; E, arco cigomtico; F, fosa infratemporal; G, maxilar; H, seno maxilar; I, fosa nasal; J, seno esfenoidal; K, tabique; L, borde del
hueso petroso; M, fisura orbitaria superior; N, agujero infraorbitario; O, apfisis frontal del maxilar; P, hueso nasal.)
1103
Proyeccin lateral
En esta proyeccin (fig. 39-16) se observan mejor los senos esfenoidales, seguidos
por los frontales, etmoidales y maxilares, en ese orden (fig. 39-17).
Tambin muestra estructuras maxilofaciales como huesos nasales, paredes
del seno frontal, apfisis cigomtica del maxilar, pared posterior del seno maxilar,
placas pterigoideas y mandbula. Otras estructuras que se visualizan son las paredes anteriores del piso medio del crneo, el techo del seno esfenoidal, la placa
cribiforme, el cornete inferior, la apfisis coronoides de la mandbula, el receso
cigomtico, la hendidura pterigomaxilar, el agujero carotidoclinoideo, el surco
carotdeo y los tejidos blandos (amgdalas, adenoides, pabelln auricular, paladar
blando y base de lengua).
Proyeccin submentovertical (proyeccin basal o de la base)
Esta proyeccin (fig. 39-18) se obtiene al pasar los rayos X en ngulo recto a travs
de la base del crneo con la lnea orbitomeatal perpendicular al rayo central. En esta
vista se observan con mayor nitidez los senos esfenoidales, seguidos por los senos
etmoidales posteriores, los maxilares y los frontales, en ese orden (fig. 39-19).
Muestra estructuras maxilofaciales como el arco cigomtico, el cuerpo del
cigoma y la mandbula (en especial, el cndilo).11
Otras estructuras que pueden reconocerse comprenden neumatizacin de
apfisis pterigoides y ala mayor de esfenoides; las tres lneas laterales, que incluyen 1) lnea orbitaria (lnea recta que forma la pared lateral de rbita), 2) lnea
antral (lnea en forma de S que forma la pared lateral de antro) y 3) lnea del piso
medio del crneo (curva con forma de C con concavidad posterior que forma la
pared anterior del piso medio de crneo); la placa pterigoidea y el macizo
pterigoalar; la cavidad nasal; el canal lagrimal; el agujero incisivo; los agujeros
palatinos mayor y menor; la fisura orbitaria inferior; las coanas; el agujero oval
(rama V3 o nervio mandibular); el agujero espinoso (o redondo menor) (arteria
menngea media); el agujero rasgado anterior; los conductos carotdeos; la trompa de Eustaquio; los conductos auditivos interno y externo y el orificio yugular (o
rasgado posterior), y los tejidos blandos (cornetes nasales, adenoides, vula, pared lateral de la nasofaringe y conducto auditivo externo membranoso). 12
Proyeccin de Caldwell (posicin "fronto-naso")
La proyeccin de Caldwell (fig. 39-20) se logra con la nariz y la frente en contacto
con la placa, de manera que la lnea que pasa por el meato auditivo externo y el
Fig. 39-16. Posicin del crneo para placas radiogrficas de senos paranasales: proyeccin lateral. RC: rayo central.
1104
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-17. Proyeccin lateral. (A, hueso frontal; 6, pared anterior de seno maxilar; C, seno maxilar; D, apfisis
alveolar del maxilar; E, mandbula; F, extremo posterior del cornete inferior; G, senos etmoidales; H, pared anterior
del piso medio del crneo; /, techo del seno esfenoidal; J, seno esfenoidal; K, silla turca; L, apfisis clinoides
posterior; M, cndilo mandibular; N, nasofaringe; O, paladar blando.)
canto externo del ojo sea perpendicular a este plano. La fuente de rayos X se
dirige hacia abajo en ngulo de 15 a 20.
Los senos frontales son los que se observan mejor. Tambin se visualizan bien
los senos etmoidales, en especial el borde orbitario (lmina papircea). Pueden
reconocerse la cavidad principal y las extensiones laterales de los senos esfehoidales. Por lo general es posible ver las regiones posteromedial e inferolateral de
los senos maxilares (fig. 39-21).
La proyeccin muestra estructuras maxilofaciales como los bordes orbitarios,
el cigoma, la sutura cigomaticofrontal, el maxilar y la mandbula.
Otras estructuras que se reconocen son la cavidad nasal y su contenido, el
piso y el borde orbitarios, el conducto infraorbitario, la fisura orbitaria superior,
el agujero supraorbitario, el agujero de Hyrtl (vena oftalmomenngea), la sutura
lambdoidea, el agujero redondo (siempre inferolateral a la porcin ms baja de la
1105
Fig. 39-18. Posicin del crneo para placas radiogrficas de senos

paranasales: proyeccin submentovertical. RC: rayo central.
Fig. 39-19. Proyeccin submentovertical. (A, pared lateral de la rbita; B, pared anterior del piso medio del crneo;
C, pared posterolateral del antro maxilar; D, apfisis coronoides de la mandbula; E, cuerpo de la mandbula; F,
vmer; G, seno esfenoidal; H, tabique interior del seno esfennidal; /, tabique nasal; J, apfisis pterigoidea neumatizada; K, agujero oval; L, agujero espinoso.)
Fig. 39-20. Posicin del crneo para placas radiogrficas de senos paranasales: proyeccin de Caldwell. RC: rayo central.
1106
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-21. Proyeccin de Caldwell. (A, seno frontal; B, rbita; C, borde orbitario superior; D, seno etmoidal; E,
apfisis frontal del cigoma; F, agujero redondo; G, apfisis pterigoidea neumatizada; H, placa pterigoidea lateral; /,
piso del seno maxilar; J, piso de la fosa nasal; K, tabique nasal; L, limbo esfenoidal; M, fisura orbitaria superior; N,
sutura frontocigomtica; O, lmina papircea; P, lnea orbitaria oblicua; O, piso de la rbita; R, cornete medio; S,
pared lateral de la cavidad nasal; T, cornete inferior.)
fisura orbitaria superior) y los tejidos blandos (hendiduras palpebrales y peinado

tipo "cola de caballo").
Laringe y cuello
La exploracin radiogrfica de la laringe comprende las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. 1,4,8
Proyeccin anteroposterior
La proyeccin AP tiene utilidad limitada para valorar la laringe a causa de la
sobreposicin de la columna cervical. Sin embargo, pueden observarse masas del
cuello laterales a la laringe y desplazamientos de la va respiratoria superior.
Proyeccin lateral
Tiene gran valor y muestra la silueta de la base de la lengua y la epiglotis, las
vallculas, el hioides, los pliegues aritenoepiglticos y aritenoides, los ventrculos, los cartlagos tiroides y cricoides, el espacio subgltico y los tejidos blandos
1107
prevertebrales (fig. 39-22). Esta vista es til para valorar tumores y fracturas de
laringe, cuerpo extrao en laringe, hipofaringe o esfago proximal, detectar calcificacin de tejidos normales y anormales, y valorar cuadros inflamatorios agudos como epiglotitis y absceso retrofarngeo. Tambin es til para la evaluacin
pre y posquirrgica de tirotoma y traqueotoma. Asimismo permite valorar la
colocacin adecuada de una frula o molde para el tratamiento de fractura de
laringe.
El diagnstico diferencial de cuerpo extrao en laringe, hipofaringe y esfago
proximal incluye:
1.
2.
3.
4.
Sialolitos
Anillos traqueales
Arracadas semiopacas en pabellones
Osteofitos de columna cervical
Fig. 39-22. Proyeccin lateral de la laringe. (A, base de la lengua; B, vallcula; C, punta de la epiglotis; D, hueso
hioides; E, pliegue aritenoepigltico; F, superficie larngea de la epiglotis; G, ventrculo; H, trquea; /, cuerno inferior
del cartlago tiroides; J, cartlagos aritenoides calcificados; K, cartlagos tritceos.)
1108
OTORRINOLARINGOLOGA
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Trazas calcreas en tejidos cicatrizales

Centros de osificacin del hueso hioides
Ganglios linfticos cervicales calcificados
Residuos de contraste para arteriografa
Calcificacin en cartlagos larngeos
Centros de osificacin accesorios en columna cervical
Ligamentos estilohioideos calcificados
Cartlagos larngeos sesamoideos
Calcificacin de vasos del cuello
Lesiones faciales seas

Para valorar los huesos nasales suelen tomarse placas lateral izquierda y derecha,
oclusal axil superoinferior y de Waters. Las proyecciones laterales revelan depresin o elevacin de fragmentos de huesos nasales, en tanto que las placas axiles
superoinferiores muestran desplazamientos mediales o laterales. La placa de
Waters muestra tambin fractura y desplazamiento de cada hueso nasal y de las
apfisis frontales de los maxilares.
Una serie para huesos faciales debe incluir, adems de las cuatro proyecciones estndares de senos paranasales, una proyeccin submentovertical con subexposicin de arcos cigomticos y una proyeccin de Waters en posicin extrema
para revelar fracturas de borde infraorbitario y fractura/luxacin de cigoma y
arco cigomtico.1'6'816"18
ANATOMA EN CORTES SECCIONALES

La TC y la IRM revolucionaron la imagenologa de cabeza y cuello. Su disposicin de la anatoma en cortes seccionales agreg dimensiones nuevas al trabajo
diagnstico. El conocimiento de los espacios anatmicos y su aspecto en coates
seccionales es de gran importancia para el abordaje diferencial y la comprensin
de las afecciones de cabeza y cuello. Es conveniente subdividir el cuello en regiones supra e infrahioidas.
Regin suprahioidea de cuello

Espacio mucoso de la nasofaringe
La nasofaringe se extiende desde la base del crneo hasta el paladar blando y
duro, y sus lmites anteriores son las coanas nasales, en tanto que los posteriores
son las dos primeras vrtebras cervicales.19 En el espacio mucoso se encuentran
la mucosa (epitelio escamoso y columnar), las glndulas salivales menores, el
tejido linfoide de las adenoides en la aponeurosis faringobasilar, los msculos
constrictores superiores y medios, los elevadores del velo del paladar, el torus
tubario y la fosita de Rosenmller. La aponeurosis faringobasilar sirve como
medio de fijacin de los msculos constrictores de la faringe y por ello conforma el lmite externo de la nasofaringe. El torus tubario contiene el orificio de la
trompa de Eustaquio y por tanto contiene la nasofaringe con el odo medio
(cuadro 39-2).
1109
Espacio parafarngeo
El espacio parafarngeo est formado por grasa y se localiza en posicin lateral al
espacio mucoso, medial al espacio masticador y parotdeo, y anterior al espacio
carotdeo. Su borde inferior llega hasta la glndula submaxilar y su borde superior hasta la base del crneo. Su contenido primordial es grasa. La tercera rama
del nervio trigmino entra por la parte superior del espacio parafarngeo. La
arteria maxilar interna y las venas parafarngeas son los principales componentes
vasculares en este espacio. Pueden encontrarse en l remanentes de glndulas
salivales. El espacio parafarngeo es una referencia primordial para determinar el
origen de masas. Las lesiones que se forman dentro del espacio parafarngeo lo
ensanchan, en tanto que las lesiones adyacentes lo comprimen.120 Las lesiones
parotdeas comprimen el rea desde un lado, mientras que las del espacio mucoso de la nasofaringe la comprimen desde la regin medial. Las lesiones del espacio masticador presionan el espacio parafarngeo desde adelante, en tanto que las
del espacio carotdeo lo hacen desde atrs (cuadro 39-2, fig. 39-23).
Espacio masticador
El espacio masticador se localiza en posicin anterior y lateral al espacio parafarngeo. Se extiende desde la insercin del msculo temporal (en la fosa temporal)
en el calvario hasta la mandbula. Contiene la mandbula y los msculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideos interno y externo). Contiene adems
la tercera porcin del par craneal V que entra al espacio a travs del agujero oval
y conecta el espacio masticador con el seno cavernoso. El nervio alveolar inferior
es una rama de la tercera porcin del trigmino. Se encuentra en estrecha proximidad con la arteria y la vena alveolares (cuadro 39-2, figs. 39-23 y 39-24).
Espacio carotdeo
El espacio carotdeo se localiza medial al lbulo profundo de la partida y posterior al espacio parafarngeo. Se extiende desde la base del crneo a nivel del
agujero carotdeo y el yugular, hasta el cayado artico. Contiene la arteria cartida interna, la vena yugular y los pares craneales IX a XII a la altura de la nasofaringe. El nervio vago se mantiene en el espacio carotdeo hasta alcanzar el cayado
artico. El plexo simptico y los ganglios linfticos cervicales profundos forman
parte del espacio carotdeo (vase cuadro 39-2).
Es un espacio potencial en la lnea media que forman las capas media y profunda
de la aponeurosis cervical profunda. Se localiza anterior al espacio prevertebral,
posterior al espacio mucoso de la nasofaringe y medial al espacio carotdeo. Se
extiende desde la base del crneo a la altura del clivus hasta el cuerpo vertebral
T4. El espacio retrofarngeo contiene pocos elementos y es sobre todo un espacio
virtual. As, slo comprende grasa y, por arriba del hueso hioides, ganglios retrofarngeos mediales y laterales (vase cuadro 39-2).
Espacio prevertebrai
El espacio prevertebrai se extiende desde la base del crneo a la altura del clivus
hasta el cuerpo vertebral T4. Se localiza por detrs del espacio retrofarngeo, pos-
1110
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 39-2. Espacio anatmico, contenido anatmico y trastornos de la regin suprahioidea del cuello
Espacio anatmico y contenido
Espacio mucoso nasofarngeo
Msculos constrictores superior y medio
Aponeurosis faringobasilar
Seno de Morgagni
Quiste de Thornwaldt
Adenoides
Encefalocele
Glndula salival menor
Mucosa, glndulas salivales menores,
torus tubario
Tejido linfoide
Torus tubario
Espacio parafarngeo
Remanente de glndula salival, grasa
Nervio trigmino (3 porcin)

Arco branquial atpico
Arteria maxilar interna, arteria farngea
ascendente
Espacio masticador
Msculos pterigoideos interno y externo

Msculo masetero, msculo temporal
3a. porcin del nervio trigmino
Mandbula
Cavidad bucal y espacios relacionados:

Espacio sublingual
Glndula sublingual, glndula submaxilar
profunda
Conducto submaxilar
Patologas/significado
Barrera contra diseminacin tumoral

El elevador del velo del paladar y la trompa de Eustaquio entran a
la nasofaringe; punto dbil para la diseminacin tumoral
Benignas
Quiste de lnea media
Hipertrofia de la infancia y la adolescencia, SIDA
Disrafismo
Rnula, tumor mixto benigno
Malignas
Carcinoma epidermoide (90%), carcinoma adenoideo qustico (10%)
Linfoma no Hodgkin
Obstruccin por carcinoma nasofarngeo que produce derrame en
odo medio y mastoiditis
Benignas
Adenoma pleomrfico, lipoma
Malignas
Carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo qustico, adenocarcinoma, diseminacin directa de tumor maligno hacia espacios
adyacentes
Neurinoma, schwannoma
Quiste, quiste infectado del arco branquial
Aneurisma traumtico
Congnitas
Hemangioma, linfangioma
Benignas Leiomioma
Malignas
Linfoma no Hodgkin, invasin por carcinoma epidermoide del trigo
no retromolar de la cavidad bucal, pilar anterior de las amgdalas
Rabdomiosarcoma
Neurinoma, schwannoma, schwannoma maligno
Infecciosas
Infeccin odontgena que se disemina a travs del espacio masticador, absceso subtemporal
Malignas
Condrosarcoma, osteosarcoma, carcinoma epidermoide de la bucofaringe (trgono retromolar)
Congnitas
Hemangioma, linfangioma, higroma qustico, epidermoide, derrrjoide,
tejido tiroideo lingual
Infecciosas
Angina de Ludwig, rnula, absceso
Benignas
Tumor mixto benigno
Malignas
Carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo qustico
Clculo con sialadenitis secundaria o absceso
(contina)
1111
Cuadro 39-2. (Continuacin)

Espacio anatmico y contenido
Msculo hiogloso de la lengua
Pedculo neurovascular de la lengua

Porcin superior de la glndula submaxilar
Ganglios submaxilares
Asa inferior del nervio hipogloso
Bucofaringe
Base de la lengua/vallcula
Amgdalas palatinas, amgdalas linguales
Trgono retromolar
Espacio parotdeo
Nervio facial
Vena retromandibular, arteria cartida
externa
Glndula partida
Ganglios linfticos intraparotdeos
Espacio carotdeo
Cartida interna
Vena yugular interna
Nervios craneales IX a XI
Plexo simptico
Ganglios linfticos (cadena cervical profunda)
Grasa
Ganglios retrofarngeos medios
Ganglios retrofarngeos laterales
Espacio prevertebral
Espacio prevertebral anterior en s
Msculos pre y paravertebrales, msculos
escalenos
Arteria y vena vertebrales
Plexo braquial, nervio frnico
Patologas/significado
Benignas
Seudotumor secundario a parlisis del nervio XII
Malignas
Va importante de diseminacin tumoral
Congnitas
Quiste del segundo arco branquial, quiste suprahioideo del conduc
to tirogloso, higroma qustico, linfangioma, hemangioma
Benignas
Adenoma pleomrfico, rnula, epidermoide, dermoide, lipoma
Malignas
Carcinoma adenoideo qustico, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma, carcinomas epidermoides
Drenaje de cavidad bucal, glndula submaxilar, linfoma
Malignas
Infecciosas
Amigdalitis, absceso amigdalino
Malignas
Carcinoma epidermoide, linfoma
Marcador para lbulos profundo y superficial de la partida
Congnitas
Neuroma tipo I de quiste del arco branquial, diseminacin neurgena de tumor
Inflamatorias
Sndrome de Sjgren, absceso, sarcoide
Benignas
Adenoma pleomrfico, tumor de Warthin, oncocitoma, hemangioma,
linfangioma, lipoma
Malignas
Tumor mucoepidermoide, carcinoma adenoideo qustico, carcinoma
de clulas acinares, adenocarcinoma, carcinoma ex adenoma
pleomrfico, tumor maligno mixto, carcinoma epidermoide, quistes
linfoepiteliales en SIDA
Aneurisma, diseccin, tumor del glomo
Trombosis de vena yugular
Neurinoma, schwannoma, paraganglioma
Paraganglioma
Reactivos y metastsicos, linfoma no Hodgkin
Absceso retrofarngeo
Se observa hipertrofia con mayor frecuencia en neonatos y nios
pequeos
Drenaje de nasofaringe, bucofaringe posterior, senos paranasales,
odo medio, regin posterior del paladar y cavidad nasal
Espacio de diseminacin de abscesos prevertebrales
Aneurisma, fstula AV
(Adaptado de: Hudgins PA. The nasopharynx and related spaces. ASHNR 26th annual conference and postgraduate
course, Vancouver, 1993, pp 73-80.)
1112
OTORRINOLARINGOLOGA
teromedial al espacio carotdeo y medial al espacio cervical posterior. Contiene la

arteria y la vena vertebrales y los msculos prevertebrales, paraspinales y escalenos. Tambin comprende los cuerpos vertebrales, el plexo braquial y el nervio
frnico que corren a lo largo del escaleno anterior, as como el tronco simptico en
posicin anterior a los msculos prevertebrales. Entre los espacios retrofarngeo
y prevertebral se encuentra otro espacio virtual que se conoce como rea de peligro.
Est formada por dos hojas de la capa profunda de la aponeurosis cervical profunda. No puede visualizarse con mtodos de imagenologa, pero alcanza un
nivel ms profundo de mediastino que el espacio retrofarngeo (vanse cuadro
39-2 y fig. 39-23).
Espacios sublingual y submandibular
El espacio sublingual es superomedial al msculo milohioideo en la cavidad
bucal, lateral al complejo geniohioideo y geniogloso. Contiene el msculo
hiogloso anterior, el nervio lingual y la arteria y la vena linguales, que conforman
el pedculo neurovascular de lengua, la porcin profunda de la glndula submaxilar y el conducto de las glndulas submaxilares (conducto de Wharton), as
Fig. 39-23. Espacio nasofarngeo, espacio masetrico y senos paranasales normales. IRM axil fase T,W. Las
cabezas de flecha indican el espacio nasofarngeo, (el, clivus; m, msculo largo del cuello; e, torus tubario; n,
nasofaringe; ps, espacio nasofarngeo; p, msculo pterigoideo externo; c, cndilo de la mandbula; f, msculo
temporal; r, espacio retromaxilar de grasa; a, antro; ma, mastoides; /, cartida interna; cp, apfisis coronoides de la
mandbula.)
1113
como las glndulas sublinguales y sus conductos. En la zona posterior el espacio

sublingual tiene conexin abierta con el espacio submandibular alrededor del
borde libre del msculo milohioideo.
El espacio submandibular es inferolateral al msculo milohioideo y superior
al hueso hioides. Contiene el cuerpo anterior del msculo digstrico, la porcin
superficial de la glndula submaxilar, los ganglios linfticos submaxilares, la
vena y la arteria faciales, y el asa inferior del nervio hipogloso. En direccin
ceflica este espacio limita el espacio nasofarngeo inferior (vanse cuadro 39-2 y
fig. 39-24).
Fig. 39-24. IRM de un corte coronal de cuello para definir la anatoma normal de la faringe, (a, lbulo temporal;
b, seno esfenoidal; c, alas menores del esfenoides; d, seno cavernoso; e, fosita de Rosenmller; f, torus
tubario; g, orificio de la trompa de Eustaquio; h, nasofaringe; /, msculo pterigoideo externo; j, msculo pterigoideo interno con planos aponeurticos; k, vula; /, masetero; m, mandbula; n, bucofaringe; o, supraglotis; p,
seno piriforme; q, cartlago tiroides; r, cartlago cricoides; s, subglotis; /, espacio parafarngeo; u, espacio
pterigomandibular.)
1114
OTORRINOLARINGOLOGA
Espacio parotdeo
El espacio parotdeo es lateral al espacio parafarngeo y se encuentra por detrs
del espacio masticador y la mandbula. Es lateral al espacio carotdeo y contiene
la glndula partida, la vena retromandibular y la arteria cartida externa (vase
cuadro 39-2).
Bucofaringe
La bucofaringe est formada por la base de la lengua, las fosas y los pilares
amigdalinos, el paladar blando y una parte de la pared farngea posterior que se
extiende entre los pliegues faringoepiglticos y la nasofaringe (cuadro 39-2 y fig.
39-25).
Fig. 39-25. IRM de corte sagital de faringe, laringe y estructuras relacionadas. (>, seno esfenoidal; c, cornetes; d,
paladar duro; e, paladar blando; f, nasofaringe; g, lengua; h, mandbula; /, epiglotis; j, laringe; k, trquea; /, puente;
m, bulbo raqudeo; n, cerebelo (vermis); o, mdula espinal.)
1115
Regin infrahioidea del cuello

Tradicionalmente se divide en tringulos. La divisin mayor la forman el tringulo anterior y el posterior, que estn separados por el msculo esternocleidomastoideo. Se distinguen los compartimientos suprahioideo e infrahioideo.
El cuerpo posterior del msculo digstrico en la parte superior y el msculo
esternocleidomastoideo en la anterior, as como el msculo omohioideo en posicin medial y caudal, definen el tringulo carotdeo.
El tringulo muscular se localiza medial a los msculos esternocleidomastoideo y omohioideo.
El tringulo infrahioideo posterior se subdivide y forma el tringulo occipital, limitado por el msculo esternocleidomastoideo por delante, el msculo
omohioideo por abajo y el trapecio por atrs.
En posicin caudal al tringulo occipital se localiza el tringulo subclavio,
delimitado en posicin medial por el msculo esternocleidomastoideo, el msculo omohioideo por arriba y la clavcula por abajo.
Estos tringulos tradicionales no son tiles para interpretar las imgenes de
cortes seccionales y por ello se prefiere un abordaje orientado por espacios. La
aponeurosis cervical superficial rodea por completo el cuello y sostiene las estructuras cutneas y el msculo cutneo del cuello. Tres capas de aponeurosis
cervical profunda dividen la regin infrahioidea de cuello.21-22
Capa superficial (de recubrimiento): encierra los msculos esternocleidomastoideo, trapecio y vientre omohioideo inferior, cubrindolos con un soporte de
aponeurosis. Tambin contribuye a formar el manguito carotdeo.
Capa media (visceral): la aponeurosis recubre los msculos infrahioideos y circunda las glndulas tiroides y paratiroides, la laringe, la trquea, el esfago,
los nervios larngeos recurrentes y los ganglios paraesofgicos.
Capa profunda (prevertebral): la aponeurosis circunda la musculatura pre y paravertebral, el nervio frnico, el plexo cervical, las vrtebras, y las arterias y venas vertebrales.2122
Espacio superficial
El espacio superficial se localiza entre la aponeurosis cervical superficial y la capa
superficial de la aponeurosis cervical profunda. Se extiende desde la base del
crneo, la mastoides y la mandbula, hasta el mediastino. Contiene los msculos
cutneo del cuello, esternocleidomastoideo, trapecio y cuerpo inferior del omohioideo. Los ganglios linfticos y la vena yugular externa se encuentran en este
espacio.
Espacio visceral
El espacio visceral est limitado por la capa media de la aponeurosis cervical
profunda. Contiene las glndulas tiroides y paratiroides, la laringe, la faringe, la
trquea, el esfago, los nervios larngeos recurrentes, la cadena yuxtavisceral de
los ganglios linfticos y los msculos infrahioideos.
Espacio cervical posterior

El espacio cervical posterior no est delimitado por aponeurosis. Su borde anterior es el espacio carotdeo y el medial es la capa profunda de la aponeurosis
1116
OTORRINOLARINGOLOGA
cervical profunda que encierra los msculos paravertebrales y escalenos. La capa

superficial de la aponeurosis cervical profunda que envuelve el esternocleidomastoideo limita este espacio en sentido posterolateral. El espacio se extiende
desde la base del crneo hasta la clavcula. Contiene grasa, cadena raqudea accesoria de los ganglios linfticos, nervio espinal accesorio, plexo braquial
preaxilar y nervios y arterias escapulares posteriores.
Espacio cervical anterior

El espacio cervical anterior tambin tiene bordes aponeurticos complejos. En
direccin anteromedial est limitado por la capa media de la aponeurosis cervical profunda; el borde lateral lo forma la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda; en la regin posterior est limitado por el espacio carotdeo. Se
extiende desde el hueso hioides hasta la clavcula.
Espacios carotdeo infrahioideo, retrofarngeo y prevertebral

Estos espacios atraviesan las regiones supra e infrahioideas del cuello y se describen en la seccin "Regin suprahioidea del cuello" de este captulo.
GANGLIOS LINFTICOS
En la nomenclatura clsica los ganglios linfticos numerosos de la cabeza y el
cuello se designan de acuerdo con las regiones en que se encuentran. El anatomista francs Rouviere los dividi en 10 grupos: occipitales, mastoideos, parotdeos,
faciales, submaxilares, submentonianos, sublinguales, retrofarngeos, cervicales
anteriores y cervicales laterales.23
Los ganglios cervicales anteriores se dividen en superficiales y profundos.
Los superficiales son ventrales a los msculos infrahioideos. Los profundos incluyen los yuxtaviscerales anteriores a la laringe, la glndula tiroides y la trquea.
El grupo cervical lateral constituye la va de drenaje comn para todos los
ganglios regionales. Se divide en ganglios superficiales y profundos. Los superficiales se distribuyen a lo largo de la vena yugular externa. Los profundos se
subdividen en tres grupos: ganglios raqudeos accesorios (tringulo posterior), yugulares internos (ganglios cervicales profundos) y cadenas cervicales transversas (ganglios
supraclaviculares).
La cadena raqudea accesoria drena los ganglios occipitales y mastoideos, as

como la porcin lateral del cuello y el hombro.
La cadena yugular interna sigue el trayecto de la vena yugular interna en
posicin anterior. En el punto en que el cuerpo posterior del digstrico atraviesa la
vena se localiza un ganglio de mayor tamao que los circundantes. Se denomina
ganglio yugulodigstrico. Los ganglios submaxilares, las amgdalas palatinas y los
ganglios bucofarngeos laterales drenan hacia este grupo. Un ganglio grande similar se encuentra en el sitio de unin del msculo omohioideo y la vena yugular.
Este ganglio se denomina yuguloomohioideo y recibe el drenaje de la lengua.
Debe tenerse en cuenta que los ganglios yugulares internos por lo general se localizan en posicin anterior a la vena yugular por arriba del sitio en que cruza el
msculo omohioideo. Por debajo de este msculo, los ganglios yugulares internos
pueden localizarse en posicin anterior, medial o posterior a la vena yugular.
1117
La cadena cervical transversa sigue el trayecto de los vasos cervicales mayores en la regin inferior del cuello. Estos ganglios reciben drenaje de las cadenas
cervical anterior, yugular interna y accesoria raqudea, as como de los brazos y
la regin superior del trax.
En general los ganglios normales de cuello no deben ser mayores de 1 cm,
excepto el yugulodigstrico, que puede medir hasta 1.5 cm en condiciones normales.
Una clasificacin nueva y simplificada de los ganglios linfticos se refiere a la
localizacin de stos y no al grupo anatmico al que pertenecen (cuadro 39-3).
IMGENES DE CORTES SECCIONALES
Tomografa computadorizada
A travs de los aos los aparatos para TC han mejorado en forma notoria y los
detectores tienen una mayor sensibilidad que permite obtener una resolucin
ms clara del contraste entre tejidos blandos. La velocidad para la obtencin de
imgenes puede ser hasta de 1 seg por corte y el grosor del mismo puede ser
hasta de 1 mm. Los avances recientes hacen posible la obtencin continua de
datos mediante bsqueda espiral y no axil, que realiza un corte despus de otro.
Esta tcnica permite realizar estudios rpidos y cubrir un rea extensa.24,25 Si el
paciente puede cooperar se obtienen imgenes coronales y sagitales directas.26 De
otra forma, las tcnicas para reconstruccin electrnica permiten integrar un reacomodo anatmico en mltiples planos a partir de cortes axiles. La reconstruccin tridimensional de la superficie del hueso o los tejidos blandos puede lograrse
con cortes axiles.
Imgenes de resonancia magntica
La imagenologa de resonancia magntica o resonancia magntica nuclear (RMN)
es una tcnica de imagen no invasiva, que no utiliza rayos X y no conlleva riesgos
Cuadro 39-3. Clasificacin de ganglios linfticos

Regin anatmica
Ganglios submaxilares, submentonianos
Ganglios de la cadena yugular interna: base del crneo
hasta bifurcacin de la cartida o cadena yugular interna suprahioidea
Ganglios de cadena yugular interna desde la bifurcacin
de la cartida hasta la interseccin del msculo ornohioideo o cadena yugular interna infrahioidea por arriba del cartlago cricoides
Porcin infraomohioidea de cadena de ganglios yugular
interna o cadena yugular interna infracricoidea
Ganglios linfticos del tringulo posterior
Ganglios paratiroideos
Ganglios de la incisura traqueoesofgica, ganglios
mediastinales superiores
Nivel
Drenaje
1
2
Cavidad bucal, glndula submaxilar

Nasofaringe, bucofaringe, partida, laringe
supragltica
Bucofaringe, hlpofaringe, laringe supragltica
Laringe subgltica, hipofaringe, esfago,

tiroides
Nasofaringe, bucofaringe
Tiroides, laringe
Tiroides, laringe, pulmn
5
6
7
Adaptado de Holiday RA. Neck nodes and masses. ASHNR 26th annual conference and postgraduate course,
Vancouver, 1993, 87-97.
1118
OTORRINOLARINGOLOGA
biolgicos conocidos. Como la TC, es una tcnica que realiza cortes seccionales;
sin embargo, permite un contraste de calidad superior para tejidos blandos que
otras tcnicas de imagen no logran. Por ello tiene singular utilidad para estudios
de imagen en otorrinolaringologa.
El estudio de imgenes de resonancia magntica puede realizarse en planos
mltiples sin necesidad de mover al paciente o depender de imgenes reformadas en computadora, que tienen resoluciones espaciales compuestas ms bajas.
Los ncleos de ciertos elementos, cuando se colocan en un campo magntico
intenso, absorben y liberan energa en forma subsecuente con radiofrecuencias
especficas si se estimulan mediante energa electromagntica de radiofrecuencia
(RF).27 La deteccin y la codificacin espacial de la energa liberada permite entonces reconstruir una imagen. Casi todas las IRM de humanos se basan en imgenes de protones porque los iones de hidrgeno estn presentes en concentraciones altas en todas las partes del organismo.
El contraste en las IRM depende de una combinacin de factores, que incluyen concentracin de protones, tiempos de relajacin de protones (periodo que
requiere un ncleo estimulado para recuperar su estado basal de energa) y tambin flujo. Los dos tipos de relajacin son T1 y T2. La relajacin T1 mide el tiempo
que requiere un protn que se desva de las lneas principales de un campo nagntico para regresar a su alineacin longitudinal original. El tiempo T1 (relajacin
longitudinal o de rotacin spin) depende del estado fsico del material que contiene protones. La relajacin T2 mide el tiempo que tardan los protones desviados
hacia un plano transverso a las lneas del campo magntico en perder su coherencia. Al transcurrir el periodo T2, los protones pierden su coherencia en el p lao
transverso. Puesto que cada protn tiene movimiento de precesin como ur. elemento con spin en el plano transverso, perder coherencia significa que los p rotones tienen una frecuencia de precesin ligeramente diferente y por ello se salen
de fase y producen prdida de la seal. La disminucin de la seal T2 se denomina relajacin transversa o spin-spin. Depende de la interaccin entre el spin eje los
protones y tambin de la heterogeneidad del campo.
Cada tejido del cuerpo puede caracterizarse por sus valores T 1 y T 2. stos
pueden modificarse por procesos patolgicos. Sin embargo, hay una gran sobreposicin de tiempos Tj y T 2 en diferentes enfermedades, de manera que no
existe un tiempo T! o T2 que caracterice una enfermedad o tejido especficos. No
obstante, puesto que la seal depende por lo menos de cuatro factores concentracin de protones, tiempo Tj, tiempo T2 y flujo, las IRM son mejores para
tejidos blandos que los rayos X, incluso TC, toda vez que el contraste en los
rayos X slo se basa en la atenuacin distinta que producen los tejidos sobre
los rayos.
Consideraciones bsicas
Ventajas generales
Una de las mayores ventajas de las IRM de cabeza y cuello consiste en qu los
detalles de los tejidos blandos se observan con mayor calidad en cualquier plano:
coronal, axil o sagital, sin tener que mover al paciente (cuadro 39-4). El contraste
entre tejidos blandos es mejor que el de la TC. Las IRM tambin muestran la
anatoma vascular sin la ayuda del contraste intravenoso; sin embargo, su calidad
para valorar estructuras seas es menor que la de la TC.
1119
Cuadro 39-4. Ventajas y desventajas generales de las IRM

Ventajas
Desventajas
1. Mejor contraste de tejidos blandos que en TC

2. Capacidad de mostrar planos mltiples (axil, coronal,
sagital)
3. Delimitacin clara de arterias y venas, as como de
nervios craneales principales
4. Menos invasiva que TC, si bien puede requerir contraste paramagntico
5. Ausencia de radiacin ionizante
6. Ausencia de artefactos por reforzamiento del haz de
rayos por implantes dentales
1. Tiempos largos de recoleccin de datos

2. Sensibilidad ms alta a movimientos del paciente
3. La bsqueda no es posible en pacientes con ante
cedentes de marcapasos, ciertos implantes o cuerpos extraos metlicos
4. Imgenes menos ntidas de detalles seos
5. La claustrofobia puede impedir este tipo de estudio
6. Costo ms alto del equipo, lo que incrementa el
costo de la exploracin
Comportamiento del contraste

Debe estarse familiarizado con la intensidad de la seal que distintas estructuras
anatmicas producen y con la relacin de esa seal con las diferentes secuencias
de pulso que se utilizan.
Es importante reconocer el tipo de contraste que muestra una secuencia de
pulso especfica. Es posible diferenciar entre contraste con predominio T1 (T1W,
por las siglas en ingls de T 1-weighted), contraste por densidad de protones
(PDW, por las siglas en ingls de protn density-weighted), contraste con predominio T2 (T2W) y contraste por incremento de flujo. El contraste que resalta depende
de los parmetros fsicos que se aplican durante la obtencin de las imgenes. Los
parmetros principales son tiempo de repeticin de pulso (TR) y tiempo de eco
(TE), que determinan el contraste que predomina. La tcnica que se aplica con
mayor frecuencia es la de spin-eco y el anlisis que se presenta se limita sobre
todo a sta ms que a la tcnica estndar (cuadro 39-5).
Sin tener que analizar parmetros fsicos, el tipo de contraste puede reconocerse al observar la seal que produce el agua. Esta forma una seal baja (oscura)
en imgenes TjW, intermedia en imgenes PDW y alta (brillante) en imgenes
T2W (cuadro 39-6).
Por lo general la grasa forma una seal alta en imgenes T1W y baja en imgenes T2W spin-eco. A pesar de esto, la secuencia de pulsos que se utiliza puede
afectar la seal en imgenes T2W. Cuando se usan tcnicas rpidas de spin-eco, la
grasa forma una seal hasta cierto punto alta en T2 por efectos de acoplamiento J.
Las caractersticas de la seal varan de acuerdo con el contenido de agua y
grasa. Sin embargo, en las IRM las caractersticas dependen en especial de la
interaccin entre el agua y la grasa con el medio ambiente molecular (cuadro
39-7). 28 El agua libre acta como se describi; no obstante, si el agua contiene
Cuadro 39-5. Parmetros fsicos de imgenes spin-eco

Contraste
Tiempo de repeticin de pulsos (TR)
Tiempo de eco (TE)
T, (predominio T, o T,W)
Densidad de protones (PDW)
o densidad de spin
T2 (predominio T2 o T2W)
Corto; < 600 mseg

Largo; > 2 000 mseg
Corto; < 20 mseg

Corto; < 20 mseg
Largo; > 2 000 mseg
Largo; > 80 mseg
1120
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 39-6. Seal IRM del agua y la grasa en varias secuencias de pulso
Secuencias de pulso
Agua
T1W
Densidad de protones (PDW)
T2W
Seal baja (oscura)

Seal intermedia (gris)
Seal alta (brillante)
Grasa
Seal alta (brillante)
Seal intermedia a alta (gris a blanco)
Seal baja (oscura)3
a En imgenes spin-eco rpidas la grasa se mantiene brillante por efectos de acoplamiento J.
otras molculas, la relajacin T1 y T2 se afecta de manera intensa y como resultado

la seal cambia. Las protenas acortan el tiempo T1 e incrementan la seal del
agua en que se disuelven.29 Las sustancias paramagnticas tienen un efecto similar
pero ms pronunciado sobre la seal. La estructura molecular ejerce efecto
importante sobre las caractersticas de la seal. Por ejemplo, la mielina contiene
gran cantidad de molculas de grasa; sin embargo, stas forman una estructura
membranosa que modifica su movilidad. De ah que la mielina produzca seales
mucho menores en imgenes T1W que la grasa corporal. El grado de estructuracin es muy importante para la seal.30 En general las clulas con proporcin baja
entre ncleo y citoplasma proporcionan una seal ms alta que aqullas con proporcin alta. Por ello los tumores primitivos, que casi siempre tienen una proporcin ncleo-citoplasma alta, producen pocas seales relativas en T2 en tanto que
la mayor parte de otros tumores tiene seales altas en imgenes T2W. La seal
tambin se relaciona con la sntesis proteica. La unin con macromolculad celulares modifica en forma significativa el agua intracelular, acortando T1 y T2 (el
acortamiento de T1 produce aumento de la seal, mientras que el de T2 ocasiona
disminucin de la seal). Por ello los tejidos celulares tienen tiempos de relajacin
T1 y T2 menores que los tejidos compuestos sobre todo por agua extracelular. Los
tejidos ricos en colgena (ligamentos, tendones, fibrocartlago o fibrosis) tienen
seales relativamente bajas en las imgenes con contraste con predominio T1 y T2,
sobre todo por T2 corto que se debe al movimiento anisotrpico de las molculas
de agua adsorbidas en relacin con el campo magntico. La seal de las estructu-
Cuadro 39-7. Caractersticas de las seales IRM de diversos tejidos (imagenologa spin-eco)
T,W
T2W
Baja
Aire
Flujo rpido
Hueso cortical
Cartlago calcificado
Ligamentos/aponeurosis
Lquido en odo interno
Lquido cefalorraqudeo
Mucosa de nasofaringe
Grasa
Tejido linfoide
Nervios craneales
Msculos
Glndulas salivales
Glndula tiroides
Intermedia
Alta
X
X
X
X
X
X
X
Baja
Intermedia
Alta
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1121
ras tendinosas tambin depende de la orientacin del tendn con respecto al

campo magntico.31
La sangre produce seales con caractersticas notoriamente distintas segn la
edad del cogulo y su composicin bioqumica. Puesto que la sangre se transforma de oxihemoglobina (oxiHb), en desoxihemoglobina (desoxiHb) y despus en
metahemoglobina (metHb), se presentan cambios intensos del comportamiento
de la seal. La seal tambin depende de la integridad de las clulas sanguneas.
La metahemoglobina produce una seal bastante distinta si el cogulo de sangre
est Usado o no (cuadro 39-8).32,33
El movimiento es otro factor que afecta la seal en las IRM. Si la sangre fluye
con rapidez, aparece como un vaco de seales en las imgenes spin-eco. Sin
embargo, hay tcnicas sensibles al flujo que muestran la sangre que fluye hacia
un volumen o seccin de imagen como seal alta. Esto puede lograrse sobre todo
mediante la tcnica de flight y de contraste de fases.34,36 El flujo tambin puede
cuantificarse.37-39 Tanto la tcnica de tiempo de flight como la de contraste de
fases pueden utilizarse para reconstruir una imagen angiogrfica con gran detalle. Estos angiogramas por IRM no requieren contraste. Pueden obtenerse imgenes del flujo venoso yugular y del carotdeo.
Las estructuras que contienen aire siempre son negras y carecen de seal
puesto que no contienen protones de agua. El hueso cortical tiene un comportamiento semejante porque hay pocos protones de agua y forman uniones tan estrechas que no producen seales. Si bien el tiempo T1 se encuentra dentro del rango
de imagen, el decaimiento de T 2 es demasiado rpido para obtener cualquier
seal significativa. Sin embargo, es posible observar la seal de la mdula sea.
En las imgenes T 1W la mdula sea grasa del hueso es muy brillante, en tanto
que la mdula sea hemopoytica produce seales intermedias (cuadro 39-9).
El cartlago hialino no calcificado de la laringe forma seales intermedias y es
similar a la grasa en TV Sin embargo, el cartlago larngeo calcificado produce
seal baja en imgenes con predominio T1 y T2. La mdula en cricoides se observa
como incremento de seal en T 1W. Con el avance de la edad ocurre calcificacin de los huesos larngeos y todas las seales disminuyen. Es por esto que la
seal del esqueleto larngeo vara mucho segn el grado de calcificacin, que
depende de la edad.40
La seal tiene gran variacin por los factores complejos que afectan su comportamiento. El tejido muscular en general produce seales intermedias en imgenes con predominio T 1 y T2. El tejido linfoide forma seales con intensidad
ligeramente mayor en imgenes con predominio T1 y T2 que el msculo.
Las IRM se beneficiaron con la introduccin de materiales de contraste paramagntico, en especial aqullos con base de gadolinio, un agente paramagntico.
Es muy seguro y tiene un ndice alergnico bajo. El contraste paramagntico tiene
Tipo de cogulo
Cuadro 39-8. Seales IRM de cogulos sanguneos

Hemoglobina
Integridad
T,W
celular
Hemorragia aguda (1 a 3 das)

Hemorragia subaguda (3 a 10 das)
Hemorragia antigua (> 10 das)
Hemosiderna
DesoxiHb
MetHb
MetHb
Hemosiderna
Intacta
Intacta
Lisada
Seal intermedia
Seal alta
Seal alta
Seal baja a intermedia
T2W
Seal baja
Seal baja
Seal alta
Seal baja
1122
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro "3-9. Seal IRM de mdula sea
Tipo de mdula sea
T,W
T2W
Mdula sea grasa

Mdula sea hemopoytica
Seal alta
Seal intermedia
Seal baja
Seal intermedia a alta
En imgenes spin-eco rpidas la grasa permanece brillante por efectos de acoplamiento J.
caractersticas de distribucin semejantes al contraste radiogrfico con base yodada. Las lesiones cerebrales resaltan cuando hay discontinuidad de la barrera
hematoenceflica.41 El reforzamiento se basa en el acortamiento de los tiempos de
relajacin Tl7 que producen seales ms intensas si la lesin acumula gadolinio.
Seguridad
Las IRM tienen la enorme ventaja de no utilizar radiacin ionizante. No se conocen riesgos biolgicos. Sin embargo, son potencialmente dainas en pacientes con
marcapasos, injertos de caracol, algunos otros implantes, neurostimuladores, lesin por metales (en especial, del ojo) y ciertos clips para aneurismas que se
emplean en intervenciones quirrgicas del cerebro. De ah que tanto el mdico
que refiere como el radilogo que obtiene la IRM deban realizar un proces de
seleccin cuidadoso. Shellock y colaboradores integraron una lista completa
de compatibilidad magntica de diversos accesorios.42
Hay reticencia para el uso de IRM en pacientes sujetos a estapedectoma No
obstante, de acuerdo con el estudio de Applebaum y Valvassori43 no hay riesgo
aparente de que ciertas prtesis de estribo que suelen colocarse se desplacen
cuando se realiza IRM, excepto en el caso de prtesis de pistn para estapedectoma de McGee, que se fabricaron a mediados de 1987.42
Aplicacin clnica
Senos
La TC dio una nueva dimensin a las imgenes de senos paranasales al permitir
una definicin muy exacta de la tan variable anatoma de dichos senos. Su aplicacin primordial es en el estudio de sinusitis crnica o recurrente. Delimita con
exactitud la presencia y la extensin de enfermedad inflamatoria. Permite detectar posibles anomalas anatmicas subyacentes que pudieran interferir con el
paso del aire por la nariz o el sistema osteomeatal. La exploracin se realiza en
planos axil y coronal. A menudo las estructuras anatmicas normales neumatzadas obstruyen el paso por orificios y meatos debido a la expansin que produce
el aire. Las variantes ms comunes de neumatizacin incluyen la concha bulosa
(36%), que representa un cornete neumatizado; las celdas de Haller (10%), que
son una extensin de las celdas etmoidales que sigue el piso orbitario lateral
hasta la apfisis uncinada; la bula etmoidal prominente (8%) y la bula uncinada
(0.4%). Otras variantes anatmicas que la TC revela con facilidad incluyen deformidad del tabique nasal (21%), desviacin de la apfisis uncinada (3%) y cornete
medio paradjico (15%) (fig. 39-2).44-47
La TC delimita la extensin total de las afecciones con gran exactitud y por
ello debe ser el primer estudio de imagen con cortes seccionales que se realice. En
1123
Fig. 39-26. TC coronal de senos paranasales con celdas de Haller y concha bulosa. (H, celda de Haller; C, concha
bulosa; cabezas de flecha, nfundbulo; flecha completa, apfisis uncinada.)
caso de tumores permite observar la destruccin sea y en ese sentido es ms

exacta que la IRM. La inflamacin crnica produce engrasamiento seo de la
pared sinusal, que se observa con ms facilidad en la TC que en la IRM. Las
desventajas de la TC de senos nasales, sobre todo cuando no se utiliza contraste,
es que resulta difcil diferenciar entre retencin de lquido y cambios inflamatorios por tumores. Puesto que los tumores sinusales obstruyen el ostium, puede
sobreestimarse el tamao del tumor por la retencin de lquido.
La IRM es un mtodo muy exacto para diferenciar entre lquido retenido y
tumor (fig. 39-27). Ya que cerca de 95% de los tumores sinusales produce seal
intermedia o baja en imgenes T2W, se forma un contraste bien definido entre el
tumor, el lquido que se retiene y la mucosa inflamada, que por lo general forma
seales intensas en imgenes T2W. La seal hasta cierto punto baja que se forma en imgenes con predominio T2 se debe al hecho de que los carcinomas epidermoides, sin importar su grado de diferenciacin, tienen celularidad alta en
tanto que son escasos en lquido intersticial y vascularizacin. Los carcinomas
epidermoides representan cerca de 80% de todos los tumores sinusales. Otros
tumores raros, como linfomas, estesioneuroblastomas, sarcomas e histiocitomas
fibrosos, tienen una proporcin ncleo-citoplasma alta, son muy celulares, y por
ello forman imgenes con seal relativamente baja en T2W. Diez por ciento de los
tumores se origina en las glndulas salivales menores. La mitad de estos tiene
componentes abundantes de estroma que contiene secreciones seromucinosas, lo
que produce seales altas en imgenes T2W, y oscurece los bordes con mucosa
1124
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-27. Carcinoma epidermoide mal diferenciado de la cavidad nasal. A, imagen axil T 2W que muestra una
separacin bien definida entre tumor y lquido retenido en senos maxilar y esfenoidal (a y b). B, imagen axil T,W
que muestra reforzamiento del tumor que lo separa de los senos maxilares y esfenoidales obstruidos. (T; tumor, a,
seno maxilar; b, seno esfenoidal.)
1125
inflamatoria circundante o lquido retenido. El gadolinio intravenoso puede ayudar a delimitar un tumor adenoideo qustico del lquido retenido. En resumen, la
IRM es la tcnica de eleccin para el mapeo tumoral.4853
Si bien la IRM tiene gran capacidad para mostrar procesos inflamatorios,
debe estarse consciente de la posibilidad de ciertas limitaciones. Las secreciones
atrapadas en mucoceles o en senos obstruidos por lo general producen seales de
intensidad variable: desde baja hasta alta en T1W y desde alta hasta baja en T2. La
seal depende del contenido proteico y la viscosidad de la lesin. Las protenas
acortan el tiempo Tt y T2, y por ello las seales aumentan en las imgenes T1W y
disminuyen en T2W. El efecto Tj es ms intenso ante concentraciones menores de
protenas. Con concentraciones mayores de protenas el acortamiento T2 prevalece
y produce prdida de seal en T2W, y por ltimo tambin en imgenes T1W. El
moco espeso condensado simula un seno lleno de aire en IRM. Por esta razn no
se recomienda realizar IRM para la valoracin primaria en enfermedades sinusales inflamatorias. En TC las secreciones crnicas se aprecian con facilidad, tienen
atenuacin hasta cierto punto mayor que el lquido y por ello son un tanto hiperintensas. Casi siempre se observa un borde hipodenso a lo largo de la pared sea,
que representa mucosa engrosada. La apariencia de las secreciones espesas puede ser idntica a los micetomas o la enfermedad mictica tanto en TC como en
IRM (cuadro 39-10, fig. 39-28).54-50
La resolucin excelente y los cortes delgados que la TC logra, as como el
gran detalle del hueso, hacen de este estudio el estndar para imagenologa de
traumas faciales. Las fracturas se aprecian con facilidad. Cada vez se cuenta con
ms tecnologa para reconstruccin tridimensional, lo que beneficia la planeacin
quirrgica.57
En casos de rinorrea de lquido cefalorraqudeo (LCR) el procedimiento de
eleccin es un cisternograma con TC. Se inyecta medio de contraste por va intratecal con el paciente en posicin de Trendelenburg y se realizan cortes de TC en
planos axil, coronal o laterales. La extravasacin del contraste puede identificarse
por la atenuacin radiogrfica alta dentro de las celdas sinusales. La cisternografa por TC no slo permite establecer el diagnstico de fstula de LCR, sino que
ayuda a localizar con precisin el sitio en que se produce para planear la intervencin quirrgica. Las causas subyacentes de fugas de LCR, como fracturas,
fosillas congnitas, divertculos de aracnoides y silla vaca, se reconocen con facilidad (fig. 39-29). 58
Las IRM sin contraste por medio de tcnicas con predominio intenso T2W con
resolucin submilimtrica alta en todos los planos ocupan cada vez un lugar ms
importante en el estudio de fugas de LCR. Pueden verse las "vas" del LCR que
conectan el espacio subaracnoideo con las cavidades sinusales en reas de dehiscencia sea, sobre todo cuando hay opacificacin sinusal que permite que el hueso separado se visualice como una lnea oscura delgada.59
Cuadro 39-10. Seal IRM de secreciones nasales

Tipo de secrecin mucosa
Protenas y viscosidad bajas
Protenas y viscosidad intermedias
Protenas y viscosidad altas
Concentracin muy alta de protenas,
moco condensado
T,W
Seal baja
Seal alta
Seal alta
Seal baja
T2W
Seal alta
Seal alta
Seal baja
Seal baja
1126
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-28. Mucocele esfenoidal con infeccin mictica. A, imagen de TC sin contraste que muestra
los senos estenoidales obstruidos llenos de material proteinceo con atenuacin alta, (m, mucocele;
cabeza de flecha, mucosa engrosada radiolcida.)
Hueso petroso
La exploracin del hueso petroso se revolucion gracias a la TC y la IRM. La
tomografa lineal se abandon hace mucho tiempo. La TC obtiene imgenes con
resolucin muy alta y grosor de corte cercano a 1 mm. Esto permite visualizar
bien la anatoma sea, osicular y del odo interno. 60 Las anomalas congjiitas
Fig. 39-28. (Continuacin) B, IRM con predominio

T, y administracin de gadolinio, (m, seno esfenoidal obstruido con seales bajas por secreciones
compactadas que simulan un seno lleno de aire;
cabeza de flecha, reforzamiento de la mucosa engrosada con gadolinio.)
1127
Fig. 39-29. Dehiscencia etmoidal con herniacin de aracnoides hacia una celda etmoidal anterior en un caso con
rinorrea de LCR. Reconstruccin coronal secundaria mediante cortes axiles de TC. (Flecha, divertculo de aracnoides herniado hacia el etmoides anterior, lleno de contraste intratecal; cabeza de flecha, placa cribiforme elevada por
el divertculo aracnoideo; c, crista galli.)
como arteria cartida interna aberrante en odo medio o dehiscencia yugular

pueden observarse con una TC aislada. Las anomalas de tejidos blandos en el
odo medio, las celdas mastoideas y el antro se observan con claridad en la TC, lo
mismo que la relacin que guardan con estructuras de los odos medio e interno.
Las erosiones seas que producen masas de tejido blando se delimitan en forma
adecuada. El contraste entre hueso, tejidos blandos y aire se define bien en TC. La
enfermedad de tejidos blandos se observa con claridad en la IRM; sin embargo,
no hay contraste entre hueso cortical y aire porque ninguno de los dos produce
seales. El hueso slo se observa si contiene mdula sea. De ah que la IRM sea
menos adecuada que la TC para valorar el odo medio. No obstante, constituye el
mtodo idneo para el estudio del odo interno por el alto contraste que logra en
los tejidos blandos. Resulta casi imposible demostrar mediante TC los tumores
intracanaliculares pequeos, como neurinomas acsticos pequeos (fig. 39-30). .
Para lograr resoluciones altas del hueso temporal debe recurrirse a algoritmos de
reconstruccin que degradan de manera notable el contraste de resolucin. Por
tanto el reforzamiento con contraste yodado intravenoso no se visualiza o se
confunde con hueso, ya que ambos conforman un rea con atenuacin alta. Otra
desventaja de la TC en la fosa posterior es la formacin de artefactos por reflexin
del rayo, por lo que puede afectarse en forma negativa el detalle de tejidos blandos y contraste. As, la IRM es el mtodo que se prefiere para valorar el odo
interno, el conducto auditivo interno o el ngulo cerebelopontino (fig. 39-31).61"64
Con IRM es posible demostrar neurinomas pequeos de pocos milmetros
dentro del conducto o incluso schwannomas cocleares. En consecuencia es el
mtodo de eleccin para la valoracin de pacientes con prdida auditiva sensorineural. Puesto que hay contraste intenso entre la estructura reforzada y el tejido
circundante de aire y hueso, la IRM es capaz de mostrar el reforzamiento que
produce el medio en neuritis del facial (parlisis de Bell)65 y laberintitis en zonas
inflamadas de los nervios coclear y vestibular, as como el laberinto.66 Los
neurinomas del facial (fig. 39-32) pueden distinguirse por su apariencia de masa,
1128
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-30. Imgenes coronales de RM de hueso temporal que muestran un neuroma acstico intracanalicjular
izquierdo. A, imagen T,W sin gadolinio que muestra un neuroma acstico en el conducto auditivo interno izquierdo
(flecha). B, imagen T,W con gadolinio del mismo paciente que muestra neuroma acstico reforzado (flecha).
en tanto que los

procesos inflamatorios slo distorsionan con discrecin la anatoma por edema.67"70
Ya que la resolucin de la IRM se encuentra en el rango submilimtrico, en
especial cuando se utilizan espirales para ordenamiento de fases, la anatoma del
odo interno se observa con gran detalle en imgenes T2W.71 La seal del lquido
del odo interno membranoso y el conducto auditivo interno es alta en imgenes
T2W, en tanto que el nervio facial en su porcin petrosa produce seales intermedias. Dentro del conducto auditivo interno pueden diferenciarse las divisiones
superior e inferior del nervio vestibular, as como los nervios facial y coclear
mediante cortes sagitales a travs del conducto.72 Las malformaciones congenias
pueden diagnosticarse con TC e IRM por igual. La malformacin de Mondini. la
anomala congnita ms comn, en la mayor parte de los casos se caracteriza por
acueducto vestibular amplio, vestbulo deformado dilatado y deformidades de
conductos semicirculares o cocleares (fig. 39-33).73-76 En la IRM de resolucin alta
pueden apreciarse las asas normales de la arteria cerebelar anterior-inferior dentro del conducto.
Las IRM son tiles para el estudio de otomastoiditis aguda y sus complicaciones, en especial cuando se valoran abscesos paramenngeos relacionados, trombosis de vena yugular, meningitis y abscesos cerebrales. Para valorar la permeabilidad de la vena yugular est indicada angiografa por RM y es fcil de realizar.
1129
Fig. 39-31. Neurinoma acstico grande parcialmente qustico en el ngulo cerebelopontino. IRM T,W reforzada con
gadolinio, (n, porcin slida del neurinoma acstico; c, porcin qustica del neurinoma acstico; a, antro; f, msculo
temporal; z, arco cigomtico.,)
Permite diferenciar entre compresin de la vena yugular por empiemas epidurales a lo largo de seno yugular y trombosis. La apicitis petrosa y su efecto sobre las
estructuras nerviosas dentro del seno cavernoso pueden verse por medio de IRM
y con menor definicin en TC. De esta forma la mayor utilidad de la IRM es la
valoracin de estructuras que circundan el hueso temporal.
La TC es la modalidad de preferencia para la valoracin de otomastoiditis
crnica. La erosin de la cadena osicular puede ocurrir en la otitis media crnica
con o sin colesteatoma; sin embargo, es ms comn con colesteatoma. La destruccin osicular es ms frecuente y se visualiza mejor con TC. Los sitios ms comunes de colesteatoma son el espacio de Prussak entre la pared lateral del tico y el
cuello del martillo (fig. 39-34). El receso facial es la segunda localizacin ms
comn de colesteatoma. Las complicaciones graves del colesteatoma incluyen
erosin del conducto semicircular lateral con formacin de fstula laberntica y
rotura del canal facial. Un colesteatoma se caracteriza por su efecto de masa con
desplazamiento de huesecillos y destruccin sea.77
Si bien el grado de atenuacin del tejido de granulacin es similar en TC, ste
no produce efecto de masa y es raro que erosione el hueso. Puede ocasionar
fijacin posinflamatoria de huesecillos por formacin de tejido fibroso o timpanosclerosis con formacin de hueso nuevo. A diferencia del colesteatoma, el teji-
1130
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-32. Imagen coronal T,W sin gadolinio que muestra neuroma del nervio facial derecho (flecha), (a, lbulo
temporal; b, mesencfalo; c, puente; d, hueso petroso; e, bulbo.)
do de granulacin se refuerza con gadolinio en la IRM. El granuloma de colecterol es un subtipo de tejido de granulacin. Contiene lquido hemorrgico pardo
rico en cristales de colesterol. Estos cristales se forman por hemorragia y por ello
la lesin es brillante en las imgenes TjW y T2. La lesin reviste importancia
clnica puesto que tiene una coloracin azulosa que puede confundirse con un
paraganglioma. El granuloma de colesterol que se forma en el pice petroso se
denomina quiste de colesterol.7881
En general se prefiere la TC como mtodo de valoracin de enfermedad del
odo medio a causa de la facilidad con que muestra la destruccin sea. La IRM
es til si tiene importancia saber si el tejido en el odo medio o el hueso petroso
corresponde a granulacin o a quiste de colesterol y diferenciarlo de colesteatoma
y paraganglioma.
Los colesteatomas producen imgenes con intensidad intermedia en imgenes TjW y alta en T2W. No se refuerzan con gadolinio. El gadolinio produce
reforzamiento intenso del tejido de granulacin, que se observa en la IRM pero no
aparece en la TC con contraste. Por su parte los quistes de colesterol producen
una seal caracterstica en la IRM sin contraste.
En la actualidad la TC es el mtodo ms adecuado para valorar otosclerosis.
El cambio inicial de otosclerosis activa es desosificacin. Puede observarse como
zonas radiolcidas a lo largo de los bordes de la ventana oval o los conductos
cocleares. Un signo tpico de otosclerosis coclear es un anillo doble con atenuacin baja paralelo a los giros cocleares. En la fase ms avanzada de otosclerosis se
1131
Fig. 39-33. Malformacin de Mondini con acueducto vestibular amplio. Corte axil de TC. (v, acueducto vestibular
amplio; /, conducto auditivo interno; a, tico o receso epitimpnico; , antro; el, clivus; T, tubrculo de la silla turca;
ac, clinoides anterior; s, sculo; flecha, conducto semicircular posterior; cabeza de flecha, conducto semicircular
lateral.)
forman focos de hueso ms denso. Esto puede producir obliteracin total de la

ventana oval. Una IRM puede mostrar reforzamiento leve con gadolinio de reas
esponjosas de la cpsula tica. Desde el punto de vista de las imgenes en el
diagnstico diferencial deben considerarse enfermedad de Paget, displasia fibrosa y ostetis rarificante por sfilis congnita tarda.82,83
Glndulas salivales
Pueden obtenerse imgenes de glndulas salivales tanto con TC como con IRM.
La imagenologa de cortes seccionales reemplaz en la mayor parte de los casos la sialografa como medio diagnstico de tumores. La visualizacin adecuada de los planos de grasa con tcnicas de cortes seccionales permite determinar
si un tumor se encuentra dentro o fuera de la glndula. Una ventaja de la TC es
que pueden observarse mejor las calcificaciones y los clculos. Una IMR produce
mayor contraste entre tejidos blandos en la partida y estructuras adyacentes.
Puede definirse el tronco principal del nervio facial dentro de la partida. Este
hecho tiene gran importancia quirrgica porque la porcin intraparotdea del
1132
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-34. Colesteatoma. Corte coronal de TC. (c, colesteatoma; a, tico o receso epitimpnico; flecha larga,
yunque; cabeza de flecha negra, conducto semicircular lateral; flecha pequea, conducto semicircular superior; /,
conducto auditivo interno; v, vestbulo; e, conducto auditivo externo; cabeza de flecha blanca, escudo del tmpano.)
nervio facial define los lbulos superficial y profundo de la glndula. Al lbulo

profundo puede accederse quirrgicamente por va submandibular; para el bulo superficial se requiere parotidectoma superficial. Los vasos retromandibulares
sirven como referente para diferenciar los lbulos superficial y profundo en TC e
IRM si el nervio facial no se visualiza en forma adecuada. El nervio facial est en
posicin lateral a la vena retromandibular. El lbulo profundo es medial la los
vasos, en tanto que el superficial es lateral. Esta diferenciacin es menos exacta
que mediante la visualizacin directa del nervio facial. Las imgenes tridimensionales de RM definen mejor la relacin de la partida con el agujero estilomastoideo que las de TC. Puede revelar tumores que se extienden a lo largo del
conducto del nervio facial. El reforzamiento con gadolinio permite demostrar
diseminacin perineural. La invasin a estructuras adyacentes de la base del crneo, el agujero yugular, el agujero hipogloso y otras tambin se define mejor. El
hecho de que las piezas dentales artificiales no produzcan artefactos por el rayo
hace preferible el uso de IRM sobre TC.
Es posible que no puedan diferenciarse los tumores benignos de los malignos
de la glndula partida. Las caractersticas de la seal no son un dato confiable.
La invasin de estructuras adyacentes y la linfadenopata son los hallazgos ms
sugestivos de malignidad.
En general mientras mayor sea el tumor de glndula salival, ms alta es la
posibilidad de que se trate de una lesin benigna. Cerca de 80% de los tumores
parotdeos, 60% de los tumores submandibulares y 25 a 40% de las masas sublin-
1133
guales son benignos.84 El tumor benigno ms comn de glndulas salivales es el

adenoma pleomrfico (tumor mixto benigno; fig. 39-35). Estos ocurren con mayor
frecuencia en las partidas. Son tumores lobulados cuya seal suele ser baja en T1W
y alta en T2W. Pueden contener grasa. Es raro que se forme un foco maligno en un
tumor mixto benigno, lo que se denomina "carcinoma ex adenoma pleomrfico".
El tumor de Warthin es el segundo tipo ms comn de tumor benigno en la
partida. En alrededor de 15% de casos es bilateral. Puede tener componentes
qusticos. En las placas con tecnecio 99m pertecnectadas se observa como punto
"caliente", lo mismo que el oncocitoma parotdeo, que no tiene otras caractersticas diferenciales.
El hemangioma es el tumor benigno ms frecuente en la niez. Se refuerza en
forma difusa, es poco definido y puede contener flebolitos. El hemangioma puede coexistir con linfangiomas. El lipoma y los ganglios linfticos intraparotdeos
son raros. La intensidad de la seal de los quistes de los arcos branquiales puede
variar de acuerdo con su contenido proteico. Es posible que la intensidad de la
seal corresponda a la del lquido, pero puede ser muy alta en imgenes T1W y
mixta en T2W por un contenido alto de protenas. A menudo puede apreciarse la
extensin del quiste a travs de un conducto hacia el odo externo y el medio (fig.
39-36).
Fig. 39-35. Tumor mixto benigno del lbulo profundo de la partida. IRM axil T,W. (T; tumor; P, lbulo superficial
de la partida; cabezas de flecha, espacio graso nasofarngeo con desplazamiento medial; flecha pequea,
cartida externa; flecha larga, vena retromandibular.)
1134
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-36. Quiste intraparotdeo tipo I del arco branquial. IRM coronal T,W. (0, quiste del arco branquial; flecha,
extensin del quiste a conducto auditivo externo; E, conducto auditivo externo; C, arteria cartida interna; P, glndula partida.)
Si los quistes parotdeos son bilaterales guardan una fuerte correlacin con
seropositividad para HIV, en especial cuando se acompaan de linfadenopata.
Las afecciones inflamatorias con frecuencia se relacionan con clculos que
producen obstruccin y formacin de abscesos. Los clculos del conducto submaxilar son ms comunes que los de conducto parotdeo. El sndrome de Sjgren
a menudo se encuentra junto con enfermedad de tejido conectivo, en especial
artritis reumatoide, y tiene un aspecto hasta cierto punto caracterstico en la TC
y la IRM. Es posible que las partidas y otras glndulas salivales muestren hipertrofia difusa, aparezcan con mayor densidad que la normal en TC y contengan
mltiples cavidades pequeas secundarias a sialectasia. Estas cavidades estn
llenas de calcificaciones pequeas. Pueden relacionarse con masas linfoepiteliales.
Los carcinomas mucoepidermoides son los procesos malignos ms comunes
en la partida y ocupan el segundo lugar en la regin submandibular. El carcinoma mucoepidermoide es la afeccin maligna de las glndulas salivales ms frecuente durante la niez. Los carcinomas adenoideos qusticos (fig. 39-37) son ms
comunes en la glndula submaxilar. A menudo se originan en las glndulas salivales pequeas o los remanentes glandulares y se manifiestan como tumores
primarios en el espacio parafarngeo, lejos de las glndulas o la mucosa. El carci-
1135
Fig. 39-37. Carcinoma adenoqustico de la glndula partida derecha (flecha) en un corte axil de IRM. A, imagen
T,W sin gadolinio, (a, msculo masetero; b, mandbula; c, msculo pterigoideo interno; d, paladar; e, nasofaringe;
/, vena yugular; g, arteria cartida; h, msculo largo del cuello; /, cndilo occipital; y, mdula espinal; k, glndula'
partida izquierda normal; /, espacio parafarngeo; m, LCR en espacio subaracnoideo.) {Contina.)
noma de clulas acinares puede ser bilateral y simular un tumor de Warthin.

Tambin tiende a ocurrir durante la niez. Los adenocarcinomas son muy agresivos y dan gran cantidad de metstasis. Los carcinomas epidermoides se originan
a partir de metaplasia del epitelio ductal y son tumores raros de glndulas salivales.85,86
Base del crneo, nasofaringe y espacios relacionados
Tanto la IRM como la TC ofrecen ventajas para obtener imgenes de la base del
crneo. La TC muestra el hueso con gran claridad, es mejor para demostrar calcificaciones pequeas y revela la anatoma sea, incluso los agujeros del crneo,
con gran detalle. Las principales desventajas incluyen menor definicin de tejidos
blandos en la cercana de las interfases seas u orificios. Tambin es difcil obtener en forma directa imgenes coronales o en planos mltiples.
Una IRM muestra con claridad los tejidos blandos cercanos a la base del
crneo y permite obtener imgenes de nervios craneales y estructuras vasculares
en cualquier plano. Es el mtodo preferido para estudiar tumores de hipfisis, ya
sean macro o microadenomas. Si bien el hueso no se aprecia tan bien como en TC,
puede inferirse a travs de la seal de su mdula sea o la falta de seal del hueso
cortical. La presencia de tumores de tejidos blandos puede determinarse por su
1136
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-37. (Continuacin) B, imagen T2W que muestra el tumor con claridad, (a, seno maxilar; b, cornete; c, tabique;
d, nasofaringe.)
invasin directa a hueso o diseminacin a lo largo de orificios o nervios. El reforzamiento con contraste delinea tumores o infeccin que penetran el hueso mediante el alto contraste entre ambos, mientras que en la TC la seal del hueso y la
del reforzamiento tumoral pueden ser similares.87 La IRM es el mtodo de preferencia para determinar la operabilidad de las lesiones de la base del crneo por
su mayor exactitud para definir la extensin de la diseminacin tumoral y por su
capacidad para mostrar planos mltiples y facilitar la planeacin quirrgica. La
relacin entre estructuras normales de tejido blando bajo la base del crneo se
aprecia mejor que en la TC. Las tcnicas de supresin de grasa permiten mejorar
la visualizacin de los tumores en la base del crneo. La supresin de grasa permite diferenciar entre tumor reforzado y grasa, que de otra forma guardaran
similitud. La invasin hacia espacios con mdula sea grasa tambin se observa
mejor con las tcnicas de supresin de grasa tras la administracin de gadolinio.
El reforzamiento con gadolinio con supresin simultnea de la grasa permite
diferenciar entre edema y reforzamiento de tumor o infeccin en mdula seai88-89 La
diseminacin del tumor hacia el seno cavernoso es ms evidente en la IRM que
en la TC (fig. 39-38). La permeabilidad de los vasos mayores o el compromiso de
sta se valora con facilidad mediante IRM.90
Es importante reconocer que los espacios faciales profundos se conectan con
la base del crneo y por ello sirven como va de diseminacin de los tumores y las
infecciones hacia la base del crneo. Slo un puente pequeo del espacio parafarngeo alcanza la base del crneo o la fosa infratemporal. Puesto que el espacio
1137
Fig. 39-38. Diseminacin perineural de un melanoma primario del seno maxilar siguiendo el nervio trigmino hacia
el seno cavernoso y su porcin preganglionar en la cisterna. IRM axil T,W reforzada con gadolinio (T; tumor en seno
cavernoso; P, tumor en la porcin cisternal preganglionar del nervio trigmino; cabezas de flecha, seno cavernoso
normal; flecha, porcin de cartida interna en seno cavernoso; S, seno esfenoidal.)
parafarngeo slo contiene grasa, constituye una ruta ptima para la diseminacin de infecciones o tumores.
El espacio masticador tiene un rea de contacto amplia con la base del crneo
y por ello constituye una va para las infecciones odontgenas o el carcinoma
bucofarngeo. Un tumor puede diseminarse a lo largo de la rama mandibular del
nervio trigmino a travs de agujero oval para llegar al seno cavernoso. Es posible que los neurinomas del trigmino que afectan la rama mandibular se presenten como una masa en el espacio masetrico con conexin al seno cavernoso. Los
tumores nasofarngeos pueden pasar a travs del agujero esfenopalatino hacia
fosa pterigopalatina y de ah al seno cavernoso siguiendo la rama maxilar del
trigmino o hacia la rbita por el orificio infraorbitario (fig. 39-39). Un tumor que
con frecuencia se disemina de esta forma es el angiofibroma juvenil, que a menudo se extiende lateralmente hacia la fosa pterigopalatina. De ah puede llegar al
piso medio del crneo o el seno cavernoso. Alcanza una mayor extensin lateral
al seguir la hendidura pterigomaxilar hacia el espacio masticador de la fosa infratemporal. 91 En la valoracin de los carcinomas nasofarngeos deben prestarse
atencin a estas zonas. Es preferible recurrir a la IRM porque muestra un mejor
contraste en tejidos normal y tumoral. Adems las imgenes tridimensionales,
coronales y sagitales ayudan a visualizar estas estructuras.
1138
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-39. Diseminacin perineural de un carcinoma epidermoide del paladar duro hacia la fosa pterigopalatina
y el agujero redondo. A, IRM coronal T,W sin reforzamiento, (p, fosa pterigopalatina normal llena de grasa; t, tumor
en la fosa pterigopalatina; flecha, grasa en la hendidura pterigomaxilar normal; flecha abierta, tumor retroantrol en
la hendidura pterigomaxilar; cabeza de flecha, segunda porcin del nervio trigmino en el agujero redondo.) B IRM
coronal T,W reforzada con gadolinio en el mismo sitio que A. (t, tumor reforzado en la fosa pterigopalatina; fecha
abierta, tumor reforzado en la regin retroantral de hendidura pterigomaxilar; cabeza de flecha, reforzamiento de la
segunda porcin del trigmino en el agujero redondo que indica diseminacin perineural del tumor hacia el |seno
cavernoso; flecha pequea, segunda porcin del trigmino sin reforzamiento en el lado sin afeccin.)
Los tumores neurgenos como neuromas, schwannomas y paragangliofnas

siguen el espacio carotdeo para diseminarse desde el crneo hacia el cuello y
viceversa. Los dos orificios que participan son el agujero yugular y el conducto
carotdeo. El espacio carotdeo tambin puede ser una va de diseminacin de
infeccin, sobre todo en caso de lesiones perforantes. La infeccin puede diseminarse desde el espacio carotdeo por la vena yugular y el orificio yugular haca la
fosa posterior, y dar origen a abscesos cerebrales.
El espacio retrofarngeo se conecta con una porcin delgada del clivus. Las
lesiones faciales profundas que se extienden hacia el espacio retrofarngeo o el
espacio prevertebral acceden as al clivus y la base del crneo. Las infecciones! que
se producen por faringitis o amigdalitis pasan al espacio retrofarngeo, desde
donde pueden diseminarse con facilidad hacia arriba y hacia abajo (fig. 39+40).
Los procesos infecciosos secundarios a osteomielitis y discitis a menudo invaden
el espacio prevertebral.
El msculo constrictor de la nasofaringe mucosa se inserta en la base del
crneo mediante la aponeurosis faringobasilar, una aponeurosis gruesa. Siguien-
Fig. 39-40. Absceso mictico retrofarfngeo (mucormicosis) con afeccin del clivus, invasin a la cartida y extensin intracraneal epidural a travs del agujero yugular. A, IRM sagital T,W reforzada con
gadolinio. (M, absceso mictico en la regin
adenoidea; cabezas de flecha, extensin retrofarngea del absceso; u, vula; p, hipfisis.) 0, IRM axil
T,W reforzada con gadolinio. (M, absceso mictico
en adenoides; flecha abierta, reforzamiento del
clivus que indica posible osteomielitis; r, lquido en el
espacio retrofarngeo; /, cartida interna izquierda, la
cartida interna derecha est ocluida por invasin
mictica; cabeza de flecha, extensin de la infeccin
a travs del agujero yugular con formacin de absceso/flemn paramenngeo; m, retencin de lquido en
la mastoides secundaria a obstruccin de la trompa
de Eustaquio; a, antro; flechas pequeas, espacio
graso retromaxilar; z, arco cigomtico; c, apfisis
coronoides de la mandbula; t, msculo temporal.)
1139
1140
OTORRINOLARINGOLOGA
do el bode posterolateral superior de esta aponeurosis se encuentra el seno de

Morgagni. Por este seno el msculo elevador del velo del paladar y la trompa
de Eustaquio llegan al espacio mucoso de la nasofaringe. Los carcinomas nasofarngeos a menudo surgen en los recesos laterales del espacio mucoso de la nasofaringe y salen a travs del seno de Morgagni para acceder a la base del crneo.
Estos tumores bloquean la trompa de Eustaquio y entonces se retiene lquido en
el odo medio y la mastoides.92 Las imgenes de cortes seccionales, en especial de
RM, permiten valorar estas estructuras con gran exactitud y es posible que sean
la mejor forma para determinar la extensin submucosa del tumor, que puede ser
mayor que la calculada mediante endoscopia (fig. 39-41).
Una lesin inofensiva del espacio mucoso nasofarngeo justo por debajo de la
base del crneo es el quiste de Thornwaldt, un remanente del notocordio que se
presenta como un quiste cubierto por epitelio y produce seales de intensidad
variable segn su contenido proteico. Con frecuencia es brillante en las imgenes
T1W.93 Los cordomas se originan a partir de remanentes de notocordio y por ello
son raros en la epifaringe.
Fig. 39-41. Carcinoma epidermoide de la nasofaringe con diseminacin submucosa extensa. IRM axil T,W. (S,
carcinoma epidermoide que invade los espacios nasofarngeo, masetrico, carotdeo y prevertebral; cabezas de
flecha, cartidas internas, ntese la obstruccin parcial de la cartida interna en el lado afectado; m, msculo
prevertebral del lado sin afeccin, ntese infiltracin del lado afectado; c, arco anterior de C1; /, masa lateral de C1;
d, apfisis odontoides; n, nasofaringe desplazada; P, msculo pterigoideo externo desplazado hacia delante en el
lado afectado con posible infiltracin y espacio nasofarngeo obliterado por completo; M, mandbula.)
1141
Cavidad bucal y bucofaringe

La valoracin de la mandbula, los dientes y los bordes alveolares avanz en
fecha reciente gracias a la introduccin del Dentascan.94 Con esta tcnica se logra
una serie de cortes por TC de 1 mm de grosor y se hacen reconstrucciones electrnicas secundarias en un plano sagital curvo siguiendo el borde alveolar de la
mandbula o el maxilar, as como reconstrucciones coronales con poco espaciamiento en el plano perpendicular al arco de la mandbula. Los dientes y su interrelacin, el hueso mandibular, el nervio alveolar y los senos se observan en tamao natural. Esta tcnica encontr gran aceptacin para los implantes dentales, en
los que la relacin entre el implante y el nervio alveolar es un aspecto central.
Tambin es ideal para valorar quistes, tumores seos y erosiones seas por tumores adyacentes a la mandbula.95"97
El carcinoma epidermoide constituye 95% de los tumores en la bucofaringe.
Los linfomas malignos representan alrededor de 5% de los procesos malignos
amigdalinos y 1 a 2% de todas las afecciones malignas de la base de la lengua (fig.
39_42).98-ioo
La frecuencia del carcinoma epidermoide de la lengua y su base suele subestimarse durante la exploracin fsica a causa del crecimiento hacia planos profun-
Fig. 39-42. Linfoma amigdalino. IRM axil T,W. (i., linfoma en la amgdala palatina; rt, trgono retromolar; flecha,
espacio graso pterigomandibular; m, masetero; cabezas de flecha, mandbula; b, msculo buccinador; T, lengua; c,
cartida interna; /, vena yugular; p, partida; v, arteria vertebral; pt, msculo pterigoideo externo.)
1142
OTORRINOLARINGOLOGA
dos (fig. 39-43). Los tumores en la base de la lengua crecen hacia las amgdalas
palatinas cuando su localizacin es lateral, en tanto que a menudo los cnceres de
las amgdalas o el pilar anterior o trgono retromolar invaden la base de lengua
siguiendo los msculos palatoglosos. Las lesiones de la cara lateral de la base de
la lengua crecen hacia el surco glosoamigdalino y anteriormente hacia el espacio
sublingual. Por ello la extensin del tumor no se aprecia. Los tumores de la base
de la lengua invaden los espacios laterales del cuello hasta el hioides va los
espacios sublingual y submaxilar, que no oponen resistencia a su crecimiento,
mientras que el msculo milohioideo limita el crecimiento de las lesiones de la
porcin anterior de la lengua.
Los tumores del pilar amigdalino anterior tambin se extienden hacia el trgono retromolar, regin mucosa de forma triangular que se localiza detrs del
tercer molar y cubre la rama ascendente de la mandbula. Los tumores del pilar
amigdalino anterior crecen hacia el surco gingival y la mucosa bucal, desde donde se extienden hacia la fosa infratemporal, el espacio masticador y el parafarngeo. Invaden la lengua y el paladar blando a travs del msculo palatogloso.
Desde ah se diseminan en direccin ceflica a la nasofaringe por el trayecto del
tensor y el elevador del velo del paladar.
Fig. 39-43. Carcinoma epidermoide de la lengua con infiltracin sublingual, submaxilar y del espacio parotdeo. IRM
axil T,W reforzada con gadolinio. (7; carcinoma primario de lengua; m, tumor que infiltra el espacio sublingual y la
mandbula; L, tumor en partida/espacio submandibular; t, amgdala palatina; p, glndula partida)
1143
El comportamiento de las lesiones de trgono retromolar se asemeja ms al de

aqullas de las encas y la mucosa bucal. Las lesiones se extienden hacia mandbula ya sea por crecimiento directo o siguiendo el nervio alveolar inferior. Ocurre
diseminacin perineural. El crecimiento a lo largo del paquete neurovascular es
posible y de esta forma los tumores pueden alcanzar la fosa pterigopalatina por
la va de la regin retroantral. Ocurre invasin directa del rafe pterigomandibular, que sirve de insercin para los msculos constrictor y buccinador. Esto resulta
en diseminacin retroantral del tumor hacia la fosa infratemporal y el espacio de
grasa retromaxilar. Una vez que el tumor penetra el rafe, tiene acceso al espacio
masetrico y pterigomandibular en direcciones lateral y posterior. El ltimo es un
espacio pequeo con grasa (vase fig. 39-42, flecha) entre la mandbula y el msculo pterigoideo interno. Contiene el nervio lingual y se comunica con el espacio
parafarngeo.
Las lesiones del paladar duro pueden invadir la cavidad nasal por crecimiento directo. Es posible que los tumores alcancen la fosa pterigopalatina a travs de
los agujeros palatinos mayor y menor, y desde ah se diseminen por va perineural hasta el seno cavernoso (vase fig. 39-39).101
Las lesiones de la cavidad bucal tienen crecimiento con gran infiltracin a lo
largo de los planos musculares y los paquetes neurovasculares. Por ello a menudo la extensin total no puede valorarse por medios clnicos. Una presentacin
comn de los tumores de la base de la lengua o el surco glosoamigdalino es dolor
referido al odo.102 El trismo es un signo tardo que indica invasin de la fosa
infratemporal y los msculos pterigoideos.103 Las imgenes exactas con TC o IRM
son indispensables para planear una intervencin quirrgica. No es raro que la
extensin de la infiltracin tumoral sorprenda al clnico. Puesto que el contraste
de tejidos blandos es mayor en IRM y por su capacidad para mostrar planos
mltiples, la IRM permanece como el mtodo de imagenologa de eleccin si bien
la TC es un instrumento efectivo en esta rea si la fuente de radiacin se angula
en forma adecuada y logra evitarse la formacin de artefactos por reforzamiento
del rayo cuando ste choca con dientes artificiales.
La obstruccin de glndulas salivales menores en la cavidad bucal puede
producir mucoceles, que se refieren como rnulas. Si no se infectan suelen presentarse como bolsas de lquido. Pueden alcanzar gran tamao y manifestarse como
masas que se insinan a partir del espacio sublingual y se extienden sobre el
borde libre del msculo milohioideo hacia el espacio submandibular.104 Los tumores epidermoides o dermoides pueden simular rnulas. Por lo general estos
tumores se desarrollan en la lnea media del piso de la boca o con menor frecuencia en el paladar blando. La presencia de grasa favorece el diagnstico de quiste
dermoide; las calcificaciones, el de teratoma.
Regin infrahioidea del cuello
Un objetivo primordial de la imagenologa del cuello es determinar la presencia
y la extensin de linfadenopata. Tanto la TC como la IRM son adecuadas para
visualizar ganglios. El estudio de TC se realiza mejor con contraste intravenoso.
La determinacin de normalidad de un ganglio linftico depende en gran medida
de su tamao. En general los ganglios no deben exceder 1 cm, excepto el yugulodigstrico, que puede medir hasta 1.5 cm. Sin embargo, el tamao no permite
diferenciar los ganglios con afeccin maligna de los reactivos. La TC tiene la
ventaja de detectar enfermedad metastsica en un ganglio de tamao normal, a
1144
OTORRINOLARINGOLOGA
diferencia de la IRM. La metstasis aparece como un centro radiolcido contenido en un ganglio con reforzamiento perifrico. Esta lesin a menudo se denomina
ganglio "necrtico" (fig. 39-44), si bien es raro encontrar necrosis en estudios
patolgicos de ganglios pequeos. Es probable observar un tumor con menos
reforzamiento central rodeado por tejido linftico normal con reforzamiento
mayor.105107 La IRM reforzada con gadolinio no muestra de manera consistente este
hallazgo incluso si se suprime la grasa. Ya que el grado de reforzamiento del
tumor central y el del ganglio perifrico son intensos, es posible que no se diferencie. En una IRM sin contraste es frecuente que el tumor sin ganglios tenga
intensidad intermedia en las imgenes T1W y T2W. Los ganglios necrticos producen seal baja en T, y alta en T2. Cualquier heterogeneidad de la seal de un
ganglio linftico en IRM debe causar sospecha de metstasis. Una ventaja de la
IRM con respecto a la TC para la valoracin de los ganglios retrofarngeos consiste
en que en la segunda se contrastan poco con la musculatura circundante. La
obstruccin de vasos por masas de ganglios linfticos tambin se observa con
ms facilidad mediante la IRM.108
Los ganglios grandes y homogneos son sugestivos de enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodgkin, as como sarcoide o mononucleosis infecciosa. Con
Fig. 39-44. Metstasis en ganglio linftico "necrtico". TC axil reforzada con contraste, (n, ganglio linftico "necrtico"; s, msculo esternocleidomastoideo; t, espacio cervical posterior; p, glndula partida; j, vena yugular; cabeza
de flecha, arteria cartida interna; u, vula; flecha, espacio nasofarngeo; m, mandbula; T, lengua; d, cuerpo inferior
del msculo digstrico.)
1145
frecuencia los ganglios linfticos con reforzamiento denso en TC se deben a procesos inflamatorios, en especial tuberculosis, carcinoma metastsico renal o de
tiroides, sarcoma de Kaposi y adenopatas angioblsticas, incluso enfermedad
de Castleman. Los ganglios linfticos calcificados se encuentran sobre todo en
enfermedad granulomatosa de larga evolucin, carcinoma metastsico de tiroides o tumores productores de mucina como metstasis de cncer mamario o colnico. Tambin puede observarse calcificacin tras radiacin o quimioterapia. En
casos de enfermedad granulomatosa o carcinoma metastsico de tiroides pueden
verse ganglios en parte calcificados y que al mismo tiempo se refuerzan.23 Si los
ganglios tienen apariencia variable, que puede ser homognea o con necrosis y
calcificacin, es factible enfermedad granulomatosa. Debe recordarse que la causa ms comn de masas en el cuello en adultos mayores de 40 aos es carcinoma
epidermoide metastsico o metstasis de tiroides. La causa ms usual en pacientes menores de 40 aos es linfoma. Si no se conoce el sitio primario, la localizacin
de los ganglios afectados puede ayudar a determinar el origen probable (vase
cuadro 39-3).
La linfadenopata reactiva secundaria a infeccin afecta con mayor frecuencia
los ganglios yugulodigstrico y submaxilar. La imagen caracterstica de un absceso es la lesin con anillo de reforzamiento y coleccin central de lquido de necrosis. En ocasiones puede ser difcil diferenciarlo de un tumor necrtico. Sin embargo, la infiltracin de grasa adyacente, el reforzamiento de planos de aponeurosis
y el engrosamiento de piel son indicadores de enfermedad inflamatoria. Debe
tomarse en cuenta que las masas congnitas pueden infectarse en forma secundaria, lo mismo que los tumores necrticos.
La lesin congnita ms comn en la regin infrahioidea del cuello es el
quiste branquial tipo II. Los pacientes suelen tener entre 10 y 40 aos de edad. Se
trata de una masa indolora cuyas dimensiones fluctan durante las infecciones
de vas respiratorias. Los quistes del arco branquial por lo general son masas bien
definidas con densidad lquida, ventrales al esternocleidomastoideo en el espacio
cervical anterior y que desplazan la cartida y la yugular en direccin medial y
posterior. El aspecto ordinario en TC es el de una masa con atenuacin baja sin
reforzamiento. Sobre todo en la IRM, la seal vara de acuerdo con su contenido
proteico y puede ser hasta cierto punto alta en imgenes T 1W. A menudo las
seales tambin son altas en T2W. Si el quiste se infecta puede observarse reforzamiento perifrico.
La segunda lesin congnita ms comn es el higroma qustico o linfangioma, un quiste linftico de retencin por obstruccin o agenesia de vasos linfticos
aferentes (fig. 39-45). A diferencia del quiste branquial, el higroma qustico se
manifiesta poco despus del nacimiento. Son ms frecuentes en el espacio cervical posterior, pero pueden aparecer en el espacio sublingual o el submandibular.
Por lo general tienen densidad lquida. Los niveles lquido-lquido son una caracterstica. Con frecuencia se observan tabicaciones. Una IRM sugestiva de la lesin
muestra gran contraste con los tejidos circundantes en T2W. Las loculaciones del
quiste pueden producir seales distintas en imgenes T1W por la diferencia proteica del contenido de cada una.
Los quistes del conducto tirogloso se derivan de remanentes del conducto
tirogloso con involucin incompleta, que se extienden desde el agujero ciego en
la base de la lengua hasta la glndula tiroides. El conducto se encuentra en la
lnea media y en relacin ntima con el hioides. El conducto forma un asa alrededor de la porcin anterior del hioides en la lnea media y por ello puede desarro-
1146
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 39-45. Higroma qustico de los espacios submandibular, sublingual. IRM axil T 2W. (H, higroma del espacio
submandibular; cabezas de flecha, extensin del higroma hacia el espacio sublingual.)
'larse anterior o posterior al hioides. Los quistes de localizacin inferior casi Siempre se encuentran dentro de los msculos infrahioideos, fuera de la lnea media.
Si existe tejido slido en relacin con el quiste, puede representar una glndula
tiroides ectpica, que tambin tiene mayor riesgo de degeneracin maligna.:109,110
Los paragangliomas y schwannomas son las lesiones ms frecuentes en el
espacio carotdeo. Como el nervio vago pasa entre la yugular y la cartida, a
menudo estos tumores desplazan la cartida en direccin anterior y medial. La
yugular se desplaza hacia atrs. Slo los tumores neurgenos separan la cartida
y la yugular de esta manera. Un caso especial es el tumor de cuerpo carotdeo,
que se desarrolla en la bifurcacin carotdea y es tpico que separe las ramas
interna y externa, lo que hace que la bifurcacin tenga apariencia de tulipn. Los
paragangliomas y los tumores del cuerpo carotdeo tienen reforzamiento denso por su vascularidad. En la IRM el paraganglioma puede mostrar vacos de
seal porque contiene vasos con flujo rpido, lo que le da una apariencia de sal
y pimienta (fig. 39-46). Los neurinomas y los schwannomas tienen caractersticas
de reforzamiento variables que van desde reforzamiento denso hasta falta de
ste. Es posible encontrar degeneracin lipomatosa en ellos.
Un aneurisma de cartida tiene potencial para simular un tumor neurgeno
en el espacio carotdeo. En la actualidad este problema puede resolverse median-
1147
Fig. 39-46. Paraganglioma bilateral. IRM axil T2W. (PG, paraganglioma; cabeza de Hecha grande, arteria cartida
interna; cabeza de flecha pequea, arteria cartida externa; flecha, vena yugular izquierda, en tanto que la yugular
derecha est ocluida: obsrvese en el lado izquierdo la separacin del vaso carotdeo de la vena yugular por una
masa, lo que indica su origen neurgeno en el espacio carotdeo; R partida.)
te angiografa por RM. El plexo braquial es otra localizacin de los neuromas

perifricos. Estas lesiones pueden desplazar el msculo escaleno anterior en direccin anterior. Las localizaciones raras de otros tumores dependen del nervio
del que se originan. El nervio frnico corre anterior al escaleno anterior, el tronco
simptico anterior es ventral a los msculos prevertebrales, el nervio accesorio se
encuentra en el espacio cervical posterior y el nervio recurrente en la hendidura
traqueoesofgica.
En la valoracin de las masas que se originan en la glndula tiroides la IRM
tiene especial utilidad para definir la extensin de tumores tiroideos o bocio subesternal. La relacin del crecimiento tiroideo con los vasos mayores se observa
con claridad sin aplicar contraste. De ah que se prefiera la TC porque la administracin de yodo puede modificar los estudios con radioistopos y el tratamiento
potencial con yodo radiactivo. Una IRM puede revelar la degeneracin hemorrgica. La demostracin de seudocpsula intacta (intensidad baja en T2) sugiere el
diagnstico de adenoma benigno, en tanto que su invasin se observa en procesos malignos.111
La valoracin de los adenomas paratiroideos con IRM es comparable a los
estudios de medicina nuclear y TC.112 La seal puede variar de acuerdo con la
presencia o ausencia de degeneracin hemorrgica del tumor y del tiempo de
1148
OTORRINOLARINGOLOGA
evolucin de la misma. Una IRM no se afecta con artefactos por cintura escapular
en el nivel de la unin cervicotorcica, como ocurre en la TC. Las lesiones
mediastinales se valoran con facilidad mediante IRM, a diferencia del ultrasonido, cuya utilidad es limitada en este sitio. Los grandes vasos se observan sin
contraste, lo que facilita la deteccin de adenoma.113
Laringe e hipofaringe
Puesto que las tcnicas endoscpicas114-116 para valorar la laringe son muy avanzadas, la funcin de los estudios de imagen consiste en demostrar patologa que
no se visualiza por endoscopia. Por ello estos estudios deben concentrarse en la
valoracin de tejidos profundos. Dos espacios importantes en la laringe son el
preepigltico y el paragltico. El espacio preepigltico es anterior a la epiglotis.
En direccin anterior llega hasta el cartlago tiroides y en direccin ceflica alcanza la membrana tirohioidea. El espacio preepigltico contiene sobre todo grasa.
La localizacin del espacio paragltico es ms lateral. Este espacio es profundo a
las cuerdas vocales verdaderas y falsas. En el nivel de la cuerda falsa el espacio
paragltico est lleno de grasa. En el de la cuerda verdadera contiene sobre todo
msculo tiroaritenoepigltico.
Para realizar una intervencin quirrgica de salvamento de voz en casos de
tumores supraglticos es primordial determinar si el tumor alcanza o atraviesa la
cuerda verdadera porque en estos casos debe practicarse laringectoma total. Por
tanto lo ms importante es valorar si el tumor invade el espacio graso paragltico
y afecta el msculo tiroaritenoideo. Si el tumor atraviesa la mucosa del ventrculo, suele ser evidente mediante endoscopia. Un tumor puede desarrollarse en
la submucosa rodeando el ventrculo en el espacio paragltico y extenderse hacia la parte lateral de las cuerdas vocales y hacia abajo. Tambin es pobible
que crezca en direccin ceflica a lo largo del espacio preepigltico y desde ah
afectar la base de la lengua.
Cuando el tumor se origina en la cuerda vocal es necesario determinar si hay
extensin de la comisura anterior hacia la otra cuerda y si crece en direccin
caudal. La hemilaringectoma vertical no puede realizarse cuando el tumor llega
hasta el borde superior del cricoides. Por ello es necesario buscar tumor en el
anillo cricoideo.
Es importante notar si hay afeccin del cartlago. Sin embargo, esto puede
dificultarse a causa de su osificacin variable. La infiltracin sutil del cartlago
resulta difcil de detectar con TC o IRM. Es posible que el cartlago sin osificacin
tenga la misma atenuacin en TC que un tumor, en tanto que en las imgenes
T2W de IRM el ltimo puede producir una seal ligeramente mayor que la mdula
sea. La esclerosis del cartlago en TC, en especial si es asimtrica, puede ser
indicativa de infiltracin tumoral o por lo menos de diseminacin pericondral
que ocasiona edema y esclerosis adyacentes.117
Los carcinomas hipofarngeos a menudo afectan la laringe (fig. 39-47). Por
esto debe determinarse la extensin tumoral en relacin con el ventrculo las
cuerdas vocales y el cricoides. Los tumores del seno piriforme pueden extenderse
alrededor del cartlago tiroides hacia el espacio paragltico. En direccin lateral
estos tumores pueden afectar la cartida.
An no existe una opinin uniforme respecto al mtodo de imagen preferible
para valorar la laringe. La IRM muestra con claridad el contraste entre tejidos
blandos, en tanto que los movimientos respiratorios la limitan. Este problema
1149
Fig. 39-47. Carcinoma epidermoide del seno piriforme. A, IRM coronal T,W reforzada con gadolinio y con supresin
de grasa. (S, carcinoma epidermoide del seno piriforme que invade la laringe supragltica con compromiso grave de vas respiratorias; g, glotis; flecha pequea, ventrculo larngeo comprimido; cabezas de flecha, cartlago
cricoides; U, vula; P, msculo pterigoideo interno; N, nasofaringe.) B, IRM axil T,W con reforzamiento con gadolinio y supresin de grasa. (Cabezas de flecha, tumor del seno piriforme; p, invasin al espacio paragltico;
a, cartlago aritenoides; flecha, cartlago tiroides.)
1150
OTORRINOLARINGOLOGA
disminuye gracias a mejoras recientes que permiten mayor rapidez para realizar
el estudio. Por otra parte, un estudio de TC es mucho ms rpido, se requieren
desde fracciones de segundo hasta 2 segundos para realizar un corte. Las tcnicas
espirales permiten practicar un estudio de laringe durante una sola inspiracin.
Sin embargo, el contraste entre tejidos blandos no puede compararse con el
que se logra mediante IRM. La TC tiene una ventaja para valorar las lesiones de
cartlago puesto que muestra la matriz mineralizada de tumores.
Las lesiones raras de laringe incluyen los hemangiomas y los tumores del
glomo, que presentan reforzamiento denso tras administrar contraste.
Los quistes en laringe pueden ser quistes de retencin pequeos de las glndulas salivales menores o relacionarse con el apndice del ventrculo, que es
posible que se obstruya y como resultado se forme un quiste sacular o un
laringocele areo. Los quistes grandes pueden penetrar a travs de la membrana
tirohioidea y llegar a la porcin lateral de cuello. Debe sospecharse la existencia
de tumor obstructivo en el ventrculo. Los faringoceles tienen comunicacin con
el seno piriforme y no con el ventrculo larngeo.
La parlisis de nervio larngeo recurrente produce atrofia del msculo
tiroaritenoideo. Como resultado el ventrculo se dilata. Para determinar la causa
de la parlisis deben practicarse estudios de imagen desde la base del crneo
hasta el cayado artico si es izquierda o hasta la arteria subclavia si es derecha. Es
necesario descartar tumores del agujero yugular y de la vaina carotdea que afecten el nervio vago, as como adenopata mediastinal en la ventana aortopulmonar
y tumor en la hendidura traqueoesofgica que comprima el nervio larngeo Recurrente.40'118
TECNOLOGAS NUEVAS
La ciruga endoscpica de los senos guiada por imgenes permite al cirujano
visualizar las relaciones anatmicas en un monitor de video que muestra el estudio de TC preoperatorio durante el procedimiento.119120 Esta tecnologa novedosa
confiere seguridad al cirujano en casos difciles de alteracin anatmica por enfermedad grave o intervencin quirrgica previa. Requiere un estudio d$ TC
preoperatorio especial con sensores o marcadores para registro que proporcionen
informacin posicional. Es un instrumento valioso que ayuda al cirujano a identificar la anatoma y la enfermedad, pero no sustituye la comprensin profunda
de los referentes quirrgicos durante los procedimientos.
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Farmacologa
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HISTAMINA
La histamina es una amina endgena que se almacena en clulas cebadas y basfilos. La liberacin de histamina por medio de reacciones antgeno-anticuerpo, o
la exposicin a diversos productos qumicos produce una serie de efectos farmacolgicos de intensidad diferente en todo el organismo. Estos efectos van desde
irritacin leve y prurito hasta anafilaxis y muerte. La histamina tambin parece
tener efecto neurotransmisor en el sistema nervioso central (SNC). La histamina
interacta con receptores especficos de clulas en los tejidos blanco, que se subdividen en H1 H2 y H3. Los efectos en el tejido dependen de la funcin celular y
de la proporcin entre receptores H1:H2.
ANTIHISTAMINICOS
Un antihistamnico acta como antagonista competitivo al ocupar el receptor de
la histamina en clulas efectoras. No evita la liberacin de la histamina (como lo
hace el cromoglicato), ni la destruye. En la actualidad se sabe que la histamina
acta, cuando menos, sobre tres tipos de receptores diferentes. Los receptores H1
median la contraccin bronquial y la del msculo liso intestinal e incrementan la
permeabilidad capilar; y los contrarrestan los agentes bloqueadores de los receptores Hj (antihistamnicos comunes). La accin de la histamina sobre la secrecin
gstrica y aceleracin cardiaca est mediada por receptores H2. La estimulacin
de estos receptores la contrarrestan agentes como famotidina, ranitidina, cimetidina y nizatidina. Los receptores H3, cuya descripcin es reciente, funcionan
como inhibidores de retroalimentacin en varios sistemas orgnicos. En la actualidad, los agonistas y antagonistas de los receptores H3 slo se usan con fines de
investigacin y no tienen un papel clnico.
Todos los antagonistas disponibles de receptores H1 son inhibidores competitivos reversibles de la interaccin de la histamina con los receptores H1. Los
antagonistas Hj de primera generacin pueden estimular y deprimir la funcin
del SNC. La depresin del SNC, que se caracteriza por estado de alerta reducido,
reaccin lenta, visin borrosa o diplopa, fatiga y somnolencia, es un efecto colateral comn. Las etanolaminas tienden a producir estos efectos. Su accin sedante
es sinrgica con otros depresores, como barbitricos y alcohol. Ciertos antihistamnicos (difenhidramina, pirilamina y doxilamina) se venden como auxiliares
para conciliar el sueo, aprovechando su actividad depresora del SNC. En la
1157
1158
OTORRINOLARINGOLOGA
estimulacin del SNC se observa inquietud, nerviosismo, euforia, temblor, insomnio y convulsiones focales (en pacientes con lesiones cerebrales) en pacientes
que reciben dosis teraputicas o txicas. Es poco frecuente utilizar fenindamina
puesto que estimula el CNS incluso en dosis teraputicas. Los antagonistas/H1 de
segunda generacin ms recientes no atraviesan la barrera hematoencefalica y,
por ello, carecen de efectos en el SNC. Entre stos se encuentran terfenadina,
astemizol, loratadina, cetiricina y fexofenadina, entre otros. El astemizol no tiene
accin sedante, ni interaccin sinrgica con el alcohol.
La acelastina se empez a comercializar recientemente como el primer antihistamnico que se administra como aerosol nasal. La experiencia con este frmaco promisorio permitir determinar su eficacia para el alivio de rinitis alrgica.
Algunos antagonistas de los receptores H: pueden inhibir el mareo por traslacin, pero son menos efectivos cuando un cuadro ya est presente. Dimenhidrinato, difenhidramina, prometacina y derivados de piperacina son efectivos en
estos casos, pero son menos efectivos que el anticolinrgico (muscarnico) escopolamina. Todos los antihistamnicos de primera generacin tienen actividad semejante a la de la atropina, por lo que inducen xerostoma y son posibles los problemas para la miccin e impotencia. Tambin es posible presentar visin borrosa,
diplopa, euforia, elevacin de presin arterial, anorexia, estreimiento o diarrea
y molestias epigstricas. Los antihistamnicos con acciones anticolinrgicas intensas como la difenhidramina pueden secar las secreciones salivales y bronquiales
y afectar en forma adversa a los pacientes con asma. Ni la terfenadina ni el astemizol tienen actividad anticolinrgica. Ciertos antagonistas H1, como la difenhidramina, prometacina y pirilamina, tienen actividad anestsica local en dosis
mayores (cuadro 40-1).
El tratamiento con antihistamnicos H1 es til para aliviar o prevenir rinitis
alrgica, urticaria, ciertos tipos de asma (de origen alrgico), mareo por traslacin
y efectos txicos de picadura de insectos. Los antihistamnicos en forma aislada
aportan poco o ningn beneficio al tratamiento de la mayor parte de los tipos de
asma, emergencias anafilcticas, alteraciones inflamatorias de la piel, los ojos y la
nariz o del resfriado comn, y no se recomiendan para los pacientes que tornan
inhibidores de monoaminooxidasa (MAO).
Los antagonistas H1 se metabolizan en el hgado. La duracin de la accin de
la mayor parte de los antihistamnicos es cercana a cuatro horas. Su metabolismo
puede ser ms lento y tener un efecto prolongado en los pacientes ancianos. Los
sntomas de sobredosis son semejantes a los de las dosis excesivas de atropina e
son excitacin del SNC y convulsiones; el tratamiento es de apoyo. Una complicacin conocida es la prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricular
Cuadro 40-1. Acciones de los grupos estructurales de antihistamnicos tradicionales

Tipo
teres amino alquilo (etanolaminas)

Etilendiaminas
Alquilaminas
(propllaminas)
Fenotiacinas
Actividad
antihistamnica
+ a ++
+ a ++
++ a +++
+ a +++
Efectos
sedantes
Actividad
anticolinrgica
Efectos
antiemticos
Efectos colaterales
gastrointestinales
+ a +++
+++
++ a +++
+ a ++
+ a ++
++
+++
+
+++
+++
++++
Duracin
de accin
4-6 h
4-6 h
4-25 h
4-24 h
40. FARMACOLOGA Y TERAPUTICA
1159
polimrfica con posibilidad de muerte sbita cuando son altas las concentraciones de terfenadina o astemizol debido a sobredosificacin o inhibicin del metabolismo heptico. Lo anterior se observa en casos de enfermedad heptica preexistente y en ciertas afecciones cardiovasculares, o bien, como resultado de la
interaccin con un antibitico macrlido que se administre en forma simultnea
(eritromicina) o ketoconazol.
Los antagonistas H2 inhiben la secrecin gstrica que producen la histamina,
gastrina y acetilcolina, as como los alimentos. Los antihistamnicos H2 son menos
liposolubles por lo no tienen las propiedades sedantes, anestsicas o anticolinrgicas propias de los antagonistas Hr Sin embargo, hay receptores H2 en el cerebro
y se pueden observar efectos centrales, como agitacin, confusin y depresin (en
menor grado con famotidina que con cimetidina o ranitidina). Cimetidina y ranitidina pueden inhibir la depuracin renal de frmacos que se secretan a travs de
tbulos renales y la cimetidina puede inhibir al sistema citocromo P-450.
Los antagonistas H2 estn indicados en estados de hipersecrecin (sndrome
de Zollinger-Ellison), insuficiencia pancretica, lcera duodenal activa o lcera
gstrica benigna (tratamiento por plazo corto) con el fin de evitar la recurrencia
de lcera duodenal (tratamiento prolongado), prevenir lceras inducidas por
"tensin" en pacientes hospitalizados, prevenir dao gstrico por frmacos antiinflamatorios no esteroides y en el tratamiento de esofagitis por reflujo.
Los efectos adversos que se observan con mayor frecuencia al administrar
cimetidina que con otros antagonistas H2 son vrtigo, confusin (pacientes ancianos), leucopenia, erupciones, mialgias, ginecomastia e impotencia. Los efectos
colaterales graves son inusuales. Las interacciones farmacolgicas pueden constituir un problema con la cimetidina, pues inhibe el sistema citocromo P-450 y
disminuye el metabolismo de muchos otros frmacos. De ordinario, la ranitidina,
famotidina y nizatidina no inhiben las enzimas microsomales hepticas que metabolizan frmacos por lo que no interfieren con la mayora de los medicamentos.
Subtipos de receptores Distribucin
H1
Msculo liso, endotelio, cerebro
H2
Mucosa gstrica, msculo cardiaco, clulas cebadas, cerebro
H3
Presinptica: cerebro, plexo mientrico, otras neuronas
Antagonistas H1
Primera generacin (cuadro 40-2)
absorcin oral rpida
concentraciones mximas en sangre en 1-2 h
distribucin amplia en todo el organismo (inciuso SNC)
se metabolizan en el hgado
accin de 4-6 h de duracin
sedacin (excitatorios en dosis ordinarias en nios y algunos adultos)
Segunda generacin (cuadro 40-3)
menos liposolubles
penetracin mnima o nula a SNC
1160
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 40-2. Antihistamnicos H, de primera generacin
Observaciones
Dosis usual
para adulto
Etanolaminas
Carbinoxamina
Dimenhidrinato
Difenhidramina
Doxilamina
Fumarato de clemastina
4-8 mg
50 mg
25-50 mg
1.25-25 mg
1.34-2.68 mg
Sedacin leve a moderada

Sedacin moderada, actividad antiemtica
Sedacin moderada, actividad antiemtica
Sedacin intensa, auxiliar para dormir, se vende sin receta mdica
Sedacin mnima
Etilendiaminas
Antazolina
Pirilamina
Tripelenamina
1-2 gotas
25-50 mg
25-50 mg
Componente de soluciones oftlmicas

Sedacin moderada, auxiliar para dormir, se vende sin receta mdica
Sedacin moderada
Derivados de piperacina
Ciclicina
Medicina
Clorhidrato de hidroxicina
25-50 mg
25-50 mg
25 mg
Sedacin leve, actividad contra vrtigo por traslacin

Sedacin leve, actividad contra vrtigo por traslacin
Agente de eleccin en urticaria crnica y muchas afecciones der matolgicas
Pamoato de hidroxicina
Alquilaminas
Bronfeniramina
Clorfeniramina
Dexclorfeniramina
Dexbronfeniramina
25 mg
4-8 mg
4-8 mg
Clorhidrato de triprolidina
2-4 mg
2-4 mg
2.5 mg
Derivados de fenotiacina
Prometacina
Metdilacina T
artrato de trimepracina
10-25 mg
8 mg
2.5 mg
Diversos
Ciproheptadina
Maleato de azatadina
Clorhidrato de difenilpiralina
Tartrato de fenindamina
4 mg
1-2 mg
5 mg
25 mg
Sedacin leve
Sedacin leve, auxiliar para "resfriado comn", se vende sin receta
mdica
Sedacin leve, ismero activo de clorfeniramina
Sedacin mnima
Sedacin intensa, actividad antiemtica y antimuscarnica
Uso principal como antipruriginoso
Uso principal como antipruriginoso
Sedacin moderada, actividad antiserotoninrgica
Semejante a ciproheptadina
Sedacin leve
Puede producir somnolencia/se puede presentar excitacin
poca o ninguna sedacin o efectos de bloqueo autonmico

actividad ms prolongada (duracin de accin 12-24 h)
terfenadina y astemizol tienen metabolitos activos
Antagonistas H2
menos liposolubles
poco o ningn efecto sobre receptores H1
inhiben secreciones acidas bsales (en ayuno) y nocturnas adems de la secrecin por estimulacin (es decir, por alimentos, qumicos, etc.)
reducen volumen y concentracin de H+ en el jugo gstrico que se secreta
no tienen acciones sedantes, anticolinrgicas ni anestsicas locales prominentes
pueden producir confusin mental (en especial en ancianos), agitacin y de
presin (se observa con frecuencia mayor con cimetidina que con ranitidina o
famotidina)
1161
Cuadro 40-3. Antihistamnicos H1 de segunda generacin

Dosis usual para adulto
Piperidinas
Astemizol
Terfenadina
Loratadina
Clorhidrato de levocabastina
Fexofenadina
Alquilaminas
Acrivastina
Piperacinas
Clorhidrato de cetiricina
10 mg
60 mg
10 mg
una gota
60 mg
Observaciones
Incidencia baja de sedacin

8 mg
5-10 mg
la ranitidina tiene potencia mayor e incidencia menor de efectos adversos en

comparacin con cimetidina
FRMACOS ANTICOLINERGICOS
Los agentes anticolinrgicos se consideran los frmacos ms efectivos para prevenir y tratar el mareo por traslacin. Su mecanismo de accin es la inhibicin
competitiva de acetilcolina en los receptores muscarnicos, lo que produce efectos
centrales y perifricos, inhibicin parasimpatoltica de msculo liso y depresin
de centros cerebrales y medulares. A partir de los resultados experimentales se ha
sugerido que los receptores vestibulares son colinrgicos y la accin cortical contribuye al efecto en la funcin vestibular.
Entre los frmacos de este tipo estn la atropina, escopolamina y glucopirrolato. La escopolamina es el frmaco ms efectivo para tratar el mareo por traslacin y tiene menos efectos colaterales que otros agentes de esta clase. Todos los
frmacos que se utilizan con este propsito se deben administrar como profilaxis,
puesto que son menos efectivos cuando ya se ha desarrollado nusea o vmito
graves. Existe una preparacin transdrmica, Transderm-Scop, que es muy efectiva
cuando se aplica alrededor de cuatro horas antes de la exposicin; administra una
dosis de 0.5 mg durante 72 horas. El glucopirrolato parenteral se administra con
frecuencia antes de administrar un anestsico general para inhibir la salivacin y
formacin de secreciones de las vas respiratorias, lo que facilita los procedimientos quirrgicos de cabeza y cuello y las endoscopias diagnsticas. La atropina se
utiliza para el tratamiento de bradiarritmias cardiacas. Los efectos colaterales
clsicos de este tipo de frmacos son xerostoma, taquicardia, somnolencia, cefalea, alteraciones gastrointestinales, pesadillas, visin borrosa, glaucoma agudo y
retencin urinaria.
El bromuro de ipratropio es el nico agente anticolinrgico del que se dispone por va tpica como nebulizado nasal (0.03-0.06%). Tiene inicio de accin rpido y prcticamente carece de efectos colaterales sistmicos. Este agente aprovecha el hecho de que la rinorrea es mediada bsicamente por va colinrgica y el
ipratropio se une en forma competitiva con receptores colinrgicos en las clulas.
Es igualmente efectivo para el tratamiento de las rinitis crnica o alrgica, no
alrgica, vasomotora o mediada por el gusto (0.03%), adems de gripe comn
(0.06%). Es menos efectivo para tratar congestin nasal, estornudos y escurrimiento retronasal.
1162
OTORRINOLARINGOLOGA
VASOCONSTRICTORES
Adrenalina
1. Efectos estimulantes muy potentes (inotrpicos y cronotrpicos) sobre el
msculo cardiaco (va receptores beta-1) y vasoconstriccin (receptores
alfa)
2. Tambin estimula los receptores beta-2 y produce vasodilatacin de ciertos vasos (msculo esqueltico) y broncodilatacin
3. La aplicacin tpica produce palidez y encogimiento de membranas mucosas de inicio rpido
4. Puede irritar la mucosa nasal (fenilefrina y efedrina son menos irritantes)
5. No se administra por va oral
6. Se administra como aerosol (para tratar broncospasmo), por va tpica
(nasal), oftlmica, subcutnea o parenteral
Efedrina
1. Simpatomimtico no catecolamnico
2. Libera catecolaminas almacenadas y estimula en forma directa a los receptores
3. Efectos semejantes a la adrenalina (no selectivos) adems de estimulacin central que puede producir insomnio, palpitaciones y nerviosismo
4. Accin prolongada
5. Disponible en preparaciones orales y tpicas
6. Puede producir retencin urinaria o extrasstoles
7. El anlogo seudoefedrina es un descongestionante efectivo por va oral
que est disponible en preparaciones de liberacin prolongada, o en combinacin con antihistamnicos H1 o mucolticos
Fenilefrina
1.
2.
3.
4.
Simpatomimtico no catecolamnico
Agonista alfa puro
Descongestionante efectivo
Disponible como nebulizado nasal tpico
Fenilpropanolamina
1. Descongestionante que se combina con frecuencia con antihistamnicos
para contrarrestar los efectos sedantes de stos
2. Derivado de anfetaminas
3. Se utiliza en preparaciones supresoras de apetito que se venden sin receta
Tpicos
1. Cocana: anestsico local con accin simpatomimtica perifrica por bloquear la recaptura de catecolaminas en las terminales nerviosas simpticas. Entra con facilidad a SNC y produce efecto semejante al de anfetami-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1163
na, de corta duracin pero intenso. El uso tpico puede producir resultados positivos de pruebas reactivas para cocana en la sangre u orina, por
lo que el mdico debe informar a los pacientes de este hecho y registrar
el uso en los informes quirrgicos. Los cirujanos que no utilizan guantes
de ltex y que manejan paquetes de estos productos tambin pueden dar
positivo en las pruebas.
Oximetazolina
Efedrina
Fenilefrina
Propilhexedrina
Nafazolina
Tetrahidrozolina
Xilometazolina
El uso persistente por ms de tres a cinco das puede producir taquifilaxis y

rinitis medicamentosa.
CORTICOSTEROIDES
La corteza suprarrenal produce muchos compuestos esteroides, y todos derivan
del colesterol. Entre estos se encuentran andrgenos, glucocorticoides y mineralocorticoides.
Los mineralocorticoides, que promueven la retencin de Na+ y la secrecin de
+
K , no tienen efecto antiinflamatorio. El mineralocorticoide principal es aldosterona, responsable de regular el equilibrio de sal y agua. La aldosterona es controlada principalmente por el sistema renina-angiotensina.
Los glucocorticoides ayudan a regular el metabolismo de protenas, lpidos y
carbohidratos. La hidrocortisona es el glucocorticoide principal y la hormona
hipofisaria adrenocorticotropa (ACTH) regula su secrecin en un sistema de retroalimentacin negativa.
Entre las acciones de los glucocorticoides se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Incremento de gluconeognesis
Accin reducida de la insulina sobre los tejidos perifricos
Incremento del catabolismo protenico
Diuresis de agua libre
Retraso de cicatrizacin de heridas
Estimulacin de eritropoyesis
Incremento de leucocitos circulantes
Retraso de formacin de centros de crecimiento seo y promocin de
osteoporosis
Inhibicin de la formacin de colgena por fibroblastos y neovascularizacin tisular
Inmunosupresin
Incremento de oxidasa de la histamina
Supresin de ACTH en la hipfisis anterior
Debido a sus propiedades antiinflamatorias, los glucocorticoides se han utilizado ampliamente para tratar diversas afecciones otorrinolaringolgicas y situaciones perioperatorias, entre las que se encuentran:
1164
OTORRINOLARINGOLOGA
1. Manejo de las vas respiratorias -crup, supraglotitis, asma

2. Infecciosas (corto plazo, uso limitado, cuando se tiene cobertura antibitica adecuada) -amigdalitis aguda, mononucleosis infecciosa
3. En periodo perioperatorio de microlaringoscopias, manipulaciones endolarngeas, uvulopalatofaringoplastias, amigdalectomas y otros procedimientos orales u orofarngeos
4. Postraumticas -traumatismo facial, larngeo, de nervio facial
5. Prdida auditiva sbita idioptica neurosensorial (PASIN)
6. Sndrome de Cogan
7. PASIN autoinmunitaria
8. Prdida auditiva lutica
9. Parlisis de Bell
10. Poliposis nasal (uso tpico y sistmico)
11. Rinitis alrgica (uso tpico)
12. Rinitis medicamentosa (uso tpico y sistmico)
No se recomienda el tratamiento con esferoides cuando hay tuberculosis activa, enfermedad ulcerosa pptica y psicosis, y las contraindicaciones relativas
son infecciones virales o bacterianas agudas, insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes grave o uremia. Los esferoides que ms utilizan son los derivados Sintticos de la hidrocortisona y cortisona y entre ellos estn la prednisona, dexametasona, prednisolona y metilprednisolona. Estos compuestos tienen efectos potentes antiinflamatorios y glucocorticoides de otro tipo, pero pocos efectos
mineralocorticoides, es decir, tienen pocas propiedades de retencin de agua y
sodio. Se dispone de preparaciones muy diversas que se pueden administrar por
va oral, IV, IM, tpica o por inhalacin (cuadro 40-4).
La velocidad normal de la secrecin de cortisol en la corteza suprarrenal es
cercana a 20 a 30 mg/d (que equivale a 5 mg de prednisona) y vara durante el
da, observndose los niveles de cortisol ms altos en la maana y los ms bajos
en la noche. La supresin del eje hipotlamo-hipfisis que se observa tras tratamiento prolongado con corticosteroides puede tomar tiempo para regresar a la
normalidad, incluso un ao o ms. La interrupcin repentina de esteroides despus de un tratamiento prolongado puede inducir insuficiencia suprarrenal aguda. Se puede manifestar con fiebre, mialgia, artralgia y malestar general. E1 uso
de corticosteroides durante das o unas cuantas semanas no inhibe al eje hipotlamo-hipfisis. Cuando se requiere tratamiento de mantenimiento por tiempo
prolongado, la dosis de corticosteroides de duracin ms corta, como prednisona,
Nombre genrico
Hidrocortisona
Cortisona
Prednisona
Prednisolona
Triamcinolona
Dexametasona
Metilprednisolona
Dosis relativa
20
25
5
5
4
0.75
4
Cuadro 40-4. Esteroides de uso frecuente

Propiedades
Propiedades para producir
antiinflamatorias
sndrome de Cushing o
gluconeognesis
1
0.8
3-5
3-5
20
20-30
10
1
1
5
5
20
20
10
Retencin de Na*
1
1
0.8
0.8
0
0
0
1165
cada tercer da, ayuda a limitar los efectos colaterales, incluso la inhibicin del eje
hipotlamo-hipfisis.
Las complicaciones que se relacionan con uso de corticosteroides durante
largo plazo son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Desequilibrio de lquidos
Alteraciones electrolticas
Glucosuria
Susceptibilidad a infecciones
Hipertensin
Hiperglucemia
Ulceras ppticas
Osteoporosis
Cataratas
Alteraciones conductuales
Hbito cushingoide -"cara de luna llena", "giba de bfalo"
Obesidad central
Acn
Hirsutismo
Los efectos de enfermedades alrgicas como fiebre del heno, picadura de

abeja, dermatitis por contacto, urticaria y edema angioneurtico se pueden suprimir administrando corticosteroides junto con el tratamiento primario. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el efecto completo de los esteroides tarda cierto
tiempo en manifestarse. De ah que en reacciones graves, como anafilaxis o compromiso de vas respiratorias, el tratamiento se debe iniciar primero con adrenalina 0.3 a 1.0 mg (0.3-1.0 mi de solucin 1:1 000) por va IM o subcutnea. Se
pueden administrar 8 a 12 mg de dexametasona por va intravenosa en situaciones que ponen en peligro la vida.
La presentacin de los esteroides de administracin tpica es en forma de
ungento. Por lo general, estas preparaciones son insolubles y entre ellas estn el
acetnido de triamcinolona o el diacetato de triamcinolona. Aunque se puede
presentar cierta absorcin sistmica por administracin tpica, los efectos colaterales por lo comn son leves y transitorios. Se utilizan corticosteroides intralesionales (acetnido de triamcinolona, 10 mg/cc, 40 mg/cc) y tpicos para el tratamiento de cicatrices hipertrficas o queloides, con el fin de evitar la recurrencia
posoperatoria despus de revisar la cicatriz, y como profilaxis en pacientes con
tendencia a la formacin de este tipo de lesiones. Las inyecciones se practican
antes de la intervencin quirrgica y durante la misma, y cada cuatro a seis semanas durante varios meses despus de la operacin; se suspende el tratamiento
hasta ocho o doce meses despus. La dosis se debe limitar a 120 a 150 mg durante
cuatro a seis semanas para evitar la supresin del eje hipotlamo-hipfisis. Algunos efectos colaterales que se relacionan con la dosis son hipopigmentacin y
atrofia de tejidos subcutneos y drmicos.
Existe evidencia clnica y experimental que indica que los efectos adversos de
los esteroides sobre la cicatrizacin de heridas se puede contrarrestar administrando vitamina A en dosis de 20 000 U/d.
Los esteroides inhalados por va oral (beclometasona, triamcinolona o
flunisolida) juegan un papel importante en el tratamiento del asma bronquial.
Cuando se inhalan, los corticosteroides disminuyen la hiperactividad bronquial y
no producen supresin suprarrenocortical si se utilizan en la forma indicada.
1166
OTORRINOLARINGOLOGA
La administracin intranasal de los corticosteroides ha demostrado ser efectiva para tratar rinitis estacional o no estacional de tipo alrgico, adems de ciertas afecciones no alrgicas, como rinitis medicamentosa, rinitis del embarazo y
poliposis nasal. Tambin se puede lograr cierto alivio en rinitis no alrgica con
eosinofilia; no obstante, la rinitis vasomotora responde menos a los esteroides
nasales tpicos. A travs de acciones antiinflamatorias y de estabilizacin de
membrana, estas preparaciones disminuyen la reaccin inflamatoria de la mucosa y se cree que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de los orificios del
drenaje de los senos paranasales. Estas acciones son vasoconstriccin, disminucin de la respuesta glandular a estmulos colinrgicos, interferencia con el metabolismo del cido araquidnico, liberacin reducida de mediadores, baja produccin de citocinas en los linfocitos T e inhibicin del flujo de entrada de eosinfilos
hacia el epitelio nasal. Entre las preparaciones disponibles se cuenta con beclometasona, budesonida, dexametasona, flunisolida, fluticasona, triamcinolona y furoato de mometasona.
Cuando se utilizan en forma indicada, no se observan efectos sistmicos colaterales, ni supresin suprarrenocortical. Los efectos adversos se limitan a la
nariz y los ms comunes son irritacin transitoria, sensacin de quemadura y
estornudos. La sensacin de quemadura se atribuye a los vehculos que contienen
los aerosoles, a los que los pacientes se acostumbran con frecuencia despus de
pocos das. Por lo general, el uso de compuestos acuosos evita este problema.
Estos aerosoles son seguros para nios de seis aos o ms. El uso crnico puede
producir fragilidad capilar, con epistaxis posterior. Este fenmeno es ms frecuente cuando se utiliza en forma inadecuada el aerosol y la punta del disparador toca el tabique nasal. A pesar de que se requieren varias semanas de uso
diario para lograr un efecto teraputico completo se puede obtener alivio sintomtico pocas horas despus de la aplicacin. El tratamiento con aerosol descongestionante de mucosa nasal puede incrementar la eficacia al permitir que el
esteroide alcance la mucosa afectada.
En la actualidad ya no se recomienda la inyeccin de corticosteroides de efecto prolongado en cornetes inferiores debido a los resultados insatisfactorios a
largo plazo, y a los posibles efectos colaterales graves, entre los que se encuentran
amaurosis por oclusin vascular microemblica que depende del tamao de las
partculas.
OTOTOXICIDAD
Existen varios tipos de medicamentos que pueden producir dao al sistema auditivo; los antibiticos y diurticos son los ms comunes. Los signos iniciales de
ototoxicidad son tinnitus de frecuencia alta, prdida auditiva y vrtigo. La prdida auditiva puede ser temporal o permanente. Es usual que la prdida auditiva
sea bilateral con la administracin de antibiticos, pero podra ser unilateral y es
comn que se presente tras tres o cuatro das de tratamiento. Es posible que se
observen sntomas despus de la primera dosis o, incluso, que se presenten varias
semanas o meses despus de terminar el tratamiento. El patrn audiogrfico de
la ototoxicidad inducida por antibiticos se caracteriza por prdida auditiva
de pendiente inclinada que afecta las frecuencias ms altas, y la que inducen los
diurticos tiene una pendiente ligera o plana. El nistagmo de posicin es un signo
temprano y sensible de lesin vestibular.
1167
Aminoglucsidos
La ototoxicidad por aminoglucsidos tiene incidencia de 10%. Por lo general, la
prdida auditiva es bilateral con prdida neurosensorial que afecta las frecuencias altas y se caracteriza por ser permanente. El grado de prdida auditiva y el
tiempo que transcurre hasta el inicio de sntomas tienen relacin directa con la
funcin renal y la dosis administrada. Los aminoglucsidos se excretan primordialmente por el rion y, por esta causa, se elevan sus concentraciones sricas en
pacientes con disfuncin renal, lo que incrementa la ototoxicidad. Los aminoglucsidos tardan ms tiempo en salir de la perilinfa que del suero. Por lo general,
los efectos ototxicos son evidentes como la prdida de clulas ciliadas que comienza en el giro basal del caracol y avanza hacia el pice. Primero es afectada la
columna interna de clulas ciliadas y el dao prosigue en las dos columnas externas. Por razones que an se desconocen, las clulas ciliadas internas se mantienen protegidas hasta que se presenta ototoxicidad franca con la destruccin total
del rgano de Corti.
La estreptomicina y la gentamicina resultan ms txicas para el sistema vestibular; con estos frmacos es posible que las pruebas vestibulares sean ms tiles
que los audiogramas para detectar dicha toxicidad. La kanamicina y la dihidrostreptomicina tienden a causar mayor toxicidad al sistema auditivo. El frmaco
daino se debe suspender al detectar los primeros sntomas de ototoxicidad. Un
problema que puede retrasar esta prctica radica en que el paciente promedio no
detecta efectos auditivos hasta que la prdida auditiva es moderada (> 30 dB) y
afectan frecuencias de medias (habla) a bajas.
Estreptomicina
La estreptomicina es sobre todo vestibulotxica y por ello produce vrtigo antes
que tinnitus y prdida auditiva. Debido a esto se ha utilizado para tratar la enfermedad de Mnire que no responde a tratamiento. Con este propsito, se administra una dosis de 2 g/d hasta que no se produce ninguna respuesta por temperatura. Este efecto vestibulotxico tiene relacin con la dosis. Un gramo por da
durante 10 das no produce sntomas vestibulares. Sin embargo, 2 g/d por 14 das
produce sntomas vestibulares en 60 a 70% de pacientes.
Entre 50 y 60% del frmaco se excreta sin cambios a travs del rin durante
las primeras 24 h; a mayor dosis, ms rpida ser la excrecin si el rin es
normal. Esto significa que cualquier grado de insuficiencia renal producir concentraciones altas en el suero. Una fraccin pequea se excreta por el hgado y
pasa por el tubo GI. La concentracin mxima en el plasma se puede detectar una
o dos horas despus de una inyeccin IM y disminuye a casi el 50% en cinco
horas. El antibitico se puede detectar en el plasma cuando menos 8 a 12 horas
despus de la administracin. La dosis que se recomienda para nios es de 15 a
30 mg/kg/d. Tambin se ha realizado la perfusin transquirrgica de los conductos semicirculares para lograr ablacin vestibular selectiva.
El frmaco se sigue utilizando en clnica para el tratamiento con medicamentos mltiples para las formas ms graves de tuberculosis.
Los resultados histolgicos de ototoxicidad por estreptomicina son:
1. Prdida mnima y diseminada de clulas ciliadas externas en el giro superior basal de cclea. Clulas de soporte normales.
2. Dao grave al epitelio sensitivo de las crestas de todos los conductos
semicirculares. Prdida grave de clulas ciliadas y aplanamiento del epi-
1168
OTORRINOLARINGOLOGA
telio sensitivo de crestas y sculos. La mcula del utrculo es afectada,

pero hay menos dao en los rganos terminales del vestbulo.
3. En los estereocilios de mpulas en los canalculos se desarrolla edema; los
estereocilios duplican su dimetro normal.
Dihidrostreptomicina
La dihidrostreptomicina podra producir prdida auditiva grave y diferencial
incluso despus de dos meses de haberla suspendido. La prdida no se puede
predecir y no tiene relacin con la dosis. Debido a su ototoxicidad extrema y al
hecho de que no ofrece ventajas con respecto a estreptomicina, en Estados Unidos
se retir del mercado.
Neomicina
La neomicina no se absorbe bien cuando se administra por va tpica u oral De
ah que se utilice para preparar el intestino y en gotas ticas, uso que tiene riesgo
bajo de ototoxicidad. Sin embargo, el uso repetido en tejido inflamado ha causado
sordera irreversible. Una dosis parenteral de 5 a 8 g durante cuatro a seis das ha
causado tinnitus y prdida auditiva irreversible. La prdida auditiva se relaciona
con calificaciones bajas de discriminacin de lenguaje. El frmaco se elimina por
los riones. La neomicina, estreptomicina y kanamicina se eliminan con ms lentitud de la perilinfa que del resto del organismo, y producen ototoxicidad tarda,
que se presenta hasta una o dos semanas tras suspender el frmaco.
Los hallazgos histolgicos de ototoxicidad por neomicina comprenden:
1. Destruccin de clulas ciliadas internas y externas, con dao ligeramente
menor en las clulas externas. Se afectan los giros basal y apical; en el giro
basal hay dao ms grave
2. Destruccin parcial de las clulas de los pilares
3. Atrofia parcial de estra vascular
4. Prdida limitada de clulas de Deiter y Hensen
5. Mcula y crestas se mantienen sin cambios
Gentamicina
Al igual que estreptomicina, la gentamicina afecta en forma preferencial el vestbulo y no el sistema auditivo. Por lo general, no causa ototoxicidad cuando se
utiliza manteniendo concentraciones sricas entre 10 y 12 g/ml. La dosis se debe
ajustar en pacientes con insuficiencia renal. Se presentan reacciones idiosincrticas que no se relacionan con la dosis ni con las concentraciones sricas.
Kanamicina
Si bien la kanamicina no es tan ototxica como la neomicina, al igual que sta
afecta principalmente al caracol. Produce una prdida auditiva neurosensorial en
pendiente caracterstica que, en esencia, respeta el vestbulo. Entre los aminoglucsidos, la kanamicina tiene ms posibilidad de producir dao coclear unilateral.
Al igual que con todos los aminoglucsidos, la administracin debe estar justificada en pacientes con insuficiencia renal, y usar la dosis efectiva mnima. En
1169
adultos con funcin renal adecuada, 15 mg/kg/d de kanamicina producen prdida auditiva mnima o nula y la administracin repetida no debe llevar a acumulacin del frmaco. v
Los resultados histolgicos de ototoxicidad por kanamicina son:
1. Destruccin de clulas ciliadas internas y externas. Se cree que las ltimas se destruyen primero. Se encuentra degeneracin ms grave en el
giro basal y el giro apical tiene menos dao.
2. Por lo general, las clulas de soporte no tienen alteracin; de ah que no
es significativa la degeneracin neural.
3. Crestas de conductos semicirculares normales, as como mcula del
utrculo y sculo.
Tobramicina
La tobramicina tiene efectos ototxicos semejantes a kanamicina. En el audiograma se encuentra una pendiente inclinada de prdida auditiva que afecta las frecuencias altas. Los sntomas vestibulares son menos comunes.
Amikacina
La amikacina, un derivado de la kanamicina, tiene poca toxicidad vestibular y es
menos ototxica que la gentamicina. Al igual que la kanamicina, puede producir
prdida auditiva unilateral.
Netilmicina y sisomicina
La netilmicina y la sisomicina son mucho menos ototxicas que otros aminoglucsidos.
Minociclina
La minociclina puede producir sntomas vestibulares reversibles entre los que se
encuentran otras alteraciones en la marcha, nuseas y vmito, pero no produce
nistagmo.
Eritromicina
Entre los sntomas de ototoxicidad por eritromicina se observan prdida auditiva,
tinnitus "soplante" y, en ocasiones, vrtigo. El mecanismo de toxicidad sigue sin
conocerse, pero es posible que se interrumpan los efectos luego de la suspensin
del tratamiento. Los pacientes que tienen riesgo singular son aqullos con insuficiencia heptica o renal, enfermedad del legionario o edad avanzada. Las dosis
mayores de 4 g/d tienen un riesgo ms alto de ototoxicidad y es comn que los
sntomas aparezcan en los primeros cuatro das de administracin.
Diurticos de asa de "techo alto"

Tanto el cido etacrnico como la furosemida y bumetanida tienen un potencial
ototxico considerable cuando se administran por va intravenosa a pacientes con
insuficiencia renal. Al parecer, la ototoxicidad se debe a la inhibicin de la ATP-
1170
OTORRINOLARINGOLOGA
asa de sodio-potasio que produce cambios graves en la composicin electroltica

de endolinfa. Por lo general, la prdida auditiva por cido etacrnico y furosemida es transitoria pero puede ser permanente; la bumetanida es menos ototxica
que los otros dos frmacos.
Acido etacrnico
El cido etacrnico destruye la capa intermedia de la estra vascular y de las
clulas ciliadas externas del rgano de Corti, ms grave en el giro basal. La prdida auditiva puede ser transitoria o permanente. La prdida transitoria puede
ser secundaria a efectos sobre las enzimas respiratorias (deshidrogenasa de succinato y trifosfatasa de adenosina) en el rgano de Corti y la estra vascular.
Disminuye el contenido de sodio en la endolinfa. Entre los sntomas se encuentran prdida auditiva, tinnitus y vrtigo.
Furosemida
La furosemida en dosis altas se debe administrar a lo largo de varios minutos
para minimizar sus efectos ototxicos. Los cambios inducidos por el frmaco en
la composicin electroltica del lquido endolinftico son especficos de este tipo
de frmacos. En caso de que se recomiende un frmaco ototxico de otro tipo, se
debe sustituir la furosemida por otro tipo de diurtico.
Frmacos quimioteraputicos
Cisplatino y carboplatino pueden producir prdida auditiva de alta frecuencia
con prdida de clulas ciliadas externas en los giros bsales del caracol. Tambin
se podran presentar tinnitus, otalgia y, en ocasiones, sntomas vestibulares. El
nitrgeno mostaza produce prdida auditiva neurosensorial debido a la destruccin de clulas ciliadas. El misonidazol es un agente que se utiliza para sensibilizar clulas tumorales con oxigenacin deficiente para los efectos de radioterapia. La ototoxicidad que se relaciona con este agente es prdida auditiva neurosensorial de origen coclear que puede ser reversible por lo menos en parte tras
terminar el tratamiento. Existen informes sobre la recuperacin de la audicin
hasta los niveles anteriores al tratamiento un mes despus de que termine ste.
Tambin es posible que la bleomicina y 5-fluoruracilo sean ototxicos.
Salicilatos
Los salicilatos producen prdida auditiva reversible y tinnitus. El mecanismo de
accin propuesto es el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Estos frmacos inhiben varias enzimas transaminasas y deshidrogenasas. En humanos, la
suspensin de dosis altas del frmaco produce cada de la concentracin sangunea a la par de su excrecin, y retorno al nivel basal de audicin en 24 a 72 horas.
No se han demostrado cambios histolgicos en estudios del hueso temporal. Para
producir toxicidad, se deben tomar entre 6 y 8 g/d, lo que produce concentraciones sricas de 20 mg/100 mi o ms. Sin embargo, se ha informado que los sntomas aparecen en algunos individuos que reciben la dosis mnima recomendada.
Los salicilatos se metabolizan con rapidez y casi el 50% se elimina en 24 h. En 48
a 72 h se excretan todos los salicilatos a travs de la orina.
La aspirina se encuentra en diversas preparaciones.
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Quinina
La quinina se absorbe con facilidad cuando se administra por va oral. El 95% del
frmaco se metaboliza en el hgado, de manera que no se producen efectos adversos en caso de insuficiencia renal. La mayor parte del frmaco se excreta en 24 h.
Los efectos ototxicos de la quinina son prdida auditiva y tinnitus, ambos reversibles. En el embarazo, es posible que la ingesta de quinina en dosis teraputicas
no produzca prdida auditiva en la madre, pero s puede afectar al feto ocasionando prdida auditiva neurosensorial bilateral. En el estudio histolgico, se
observa atrofia en las clulas ciliadas externas y la estra vascular. Los ncleos
vestibular y coclear de tallo cerebral se observan normales. La cloroquina que se
administra durante el embarazo puede causar dao similar al feto.
Otros frmacos
Otros frmacos con potencial ototxico son ristocetina, polimixina B, vancomicina, farmacetina, colistina, viomicina y capreomicina (antituberculosos), alcaloides de yodoformo, antitoxina tetnica y el bloqueador beta propranolol.
ANTIEMTICOS
Nusea y vmito se pueden deber a vrtigo por traslacin, embarazo, alteraciones GI, administracin de frmacos (en especial quimioteraputicos) o durante la
recuperacin de anestesia general. Esto puede retrasar la terminacin de la quimioterapia para pacientes con cncer de cabeza y cuello, pero tambin puede
afectar en forma negativa los resultados posoperatorios de procedimientos
otolgicos, neuroquirrgicos, endoscpicos sinusales o estticos. De ah que el
control posoperatorio de nusea y vmito sea decisivo en pacientes con afecciones de cabeza y cuello. El centro de emesis en el encfalo se encuentra en la
formacin reticular lateral del bulbo raqudeo. Este centro, el cual coordina
la expulsin del contenido gstrico, recibe informacin de una seri de fuentes
que incluyen aferentes viscerales, sistema vestibular, centros corticales superiores
y, ms importante an, la zona quimiorreceptora inductora que se localiza en el
piso del cuarto ventrculo. La zona quimiorreceptora inductora tiene receptores
de dopamina, n tanto el centro de emesis tiene receptores de acetilcolina e histamina, cuya estimulacin produce emesis. Por lo tanto, los antagonistas Hx, muscarnicos y dopaminrgicos tienen propiedades antiemticas de grados diversos.
Los antagonistas de la dopamina son los ms tiles para el tratamiento del vmito; entre ellos estn ciertas fenotiacinas neurolpticas (proclorperacina, prometacina) y butirofenonas (droperidol). La proclorperacina es un antiemtico muy
efectivo, pero se observa incidencia alta de distona cuando se administra por va
intramuscular. La clorpromacina evita el vmito por diversas causas, pero no el
causado por mareo por traslacin. Las butirofenonas (droperidol) se han usado
por va intravenosa para pacientes con cncer como opcin ante las fenotiacinas
debido a que producen menos sedacin e hipotensin.
Otro antagonista dopaminrgico con propiedades antiemticas es la metoclopramida, una benzamida. La trimetobenzamida, otra benzamida, tiene efectos
antiemticos dbiles, no es tan efectiva como las fenotiacinas o la metoclopramida, pero se puede administrar por va IM con incidencia baja de efectos colaterales. Entre los efectos colaterales de estos frmacos se encuentran sntomas extrapiramidales, somnolencia, vrtigo, diarrea, malestar abdominal y ansiedad.
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Los antagonistas Hj que tienen propiedades anticolinrgicas notorias se utilizan con frecuencia para prevenir el vrtigo por traslacin. Sin embargo, estos
medicamentos (difenhidramina, escopolamina) tambin son antiemticos efectivos y pueden disminuir la incidencia de nusea y vmito en pacientes en el
posoperatorio que recibieron narcticos como morfina. Cuando se administran
como parte de un rgimen antiemtico ayudan a reducir los efectos colaterales
extrapiramidales de los neurolpticos.
Los regmenes combinados pueden ser ms adecuados que el tratamiento
con frmaco nico, en especial en pacientes oncolgicos. Los frmacos coadyuvantes tienen accin sinrgica con el antiemtico primario adems de disminuir
la incidencia de efectos colaterales, lo que ayuda a aliviar ansiedad y emesis, as
como a permitir una respuesta amnsica. Entre este tipo de frmacos se encuentran las benzodiacepinas (loracepam), canabinoides y corticosteroides.
Algunos ejemplos de estos tratamientos son metoclopramida-difenhidramina-loracepam; metoclopramida-dexametasona-loracepam-benzatropina, o bien,
droperidol-difenhidramina.
Los antagonistas selectivos de los receptores 5-H3 de la serotonina, como
ondansetrn y granisetrn, son muy efectivos para evitar la nusea y el vmito
posoperatorios, as como los inducidos por quimioterapia. No se sabe si su efecto
antiemtico se debe a que actan sobre los receptores 5-H3 de serotonina perifricos en las terminales del nervio vago, en zona central quimiorreceptora de induccin en el cuarto ventrculo o en ambos. Debido a la selectividad de su accin,
estos agentes producen efectos colaterales extrapiramidales mnimos o nulos.
TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA ACIDEZ GSTRICA
(ERGE, EUP, esofagitis por reflujo, lceras gstricas)
Con frecuencia, los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
acuden al otorrinolaringlogo con sntomas de tos crnica o secrecin farngea,
sensacin de distensin o sntomas esofgicos, larngeos o pulmonares. Por lo
general no estn conscientes de que estos problemas pueden tener relacin con
sus sntomas. Se ha atribuido a ERGE el carcinoma de clulas escamosas de laringe en ciertos fumadores. Esta entidad puede dificultar el diagnstico y, cori frecuencia, se pasa por alto. Entre los hallazgos que pueden detectarse o no durante
la exploracin endoscpica se encuentran inflamacin, eritema de aritenoides,
cara dorsal de glotis y superficie larngea de epiglotis. Tambin se puede encontrar incremento de vascularizacin. Por lo general, el tratamiento de primera
lnea comprende cambio de dieta, elevacin de la cabeza durante la noche y uso
de anticidos, los cuales varan en composicin y efectividad. Se pueden ingerir
una hora despus de los alimentos, al acostarse y de acuerdo con lo necesario en
periodos intermedios. El consumo excesivo de anticidos puede producir alteraciones acidobsicas y otras metablicas. Cuando los anticidos no son efectivos o
se requiere uso muy frecuente, se pueden usar antagonistas de los receptoras H2
de la histamina. Estos frmacos inhiben la secrecin gstrica por bloqueo competitivo de la interaccin de la histamina y sus receptores H2 en la mucosa gstrica.
El grado de inhibicin es paralelo a la concentracin del frmaco en la sangre.
Cuando el tratamiento con antagonistas H2 falla o su efecto es parcial se pueden
utilizar los inhibidores de H+,K+-ATP-asa, de gran efectividad. Estos agentes
(omeprazol, etc.) bloquean en forma selectiva la "bomba de protones" en la mem-
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brana apical de clulas parietales, causante de la secrecin de cido. Los otros

frmacos que se utilizan para el tratamiento de ERGE son sucralfato, una mezcla
de hidrxido de aluminio con trisilicato de magnesio y alginato de calcio, metoclopramida y cisaprida.
Los antagonistas muscarnicos son efectivos para reducir la secrecin basal
de cido gstrico y, en menor grado, la secrecin de cido gstrico tras estimulacin. La pirencepina y la telenceprina, que en la actualidad se usan en estudios
clnicos en Estados Unidos, pueden favorecer la curacin de lceras gstricas y
duodenales en forma similar a los antagonistas H2; sin embargo, son menos efectivas que estos ltimos para disminuir la secrecin gstrica.
El sulfato de hiosciamina es un anticolinrgico/antiespasmdico que disminuye la secrecin de cido gstrico e inhibe la motilidad gstrica. Por otra parte,
controla las secreciones en la faringe, trquea y los bronquios. Su accin especfica es inhibir la actividad de la acetilcolina en las terminales nerviosas posganglionares de los nervios parasimpticos y sobre los msculos lisos que responden
a la acetilcolina pero carecen de inervacin colinrgica. No tiene efecto sobre los
ganglios autonmicos. El sulfato de hiosciamina se puede administrar por va
sublingual u oral, se absorbe con rapidez y por completo y tiene vida media
corta. Los efectos potenciales colaterales similares a los de los otros anticolinrgicos: xerostoma, retencin urinaria, visin borrosa, taquicardia, nerviosismo e
impotencia.
El sucralfato, un complejo de sacarosa sulfatada e hidrxido de aluminio, es
un citoprotector. Se combina en el sitio de accin con protenas expuestas de la
base de la mucosa ulcerada y forma un revestimiento protector, el cual impide el
dao por cido gstrico y enzimas. Otro citoprotector es el misoprostol. Este anlogo de prostaglandinas es efectivo para tratar lceras gstricas y duodenales. Si
bien se utiliza como frmaco de segunda lnea, es til en especial para prevenir
lceras gstricas en pacientes que requieren medicacin antiinflamatoria no esteroide. La diarrea que produce en 30% de los pacientes puede limitar su uso.
La combinacin de cido algnico con los anticidos hidrxido de aluminio y
trisilicato de magnesio es nica. Esta combinacin permite la formacin de una
"balsa espumosa amortiguadora" flotante sobre la superficie del contenido gstrico, que refluye en forma preferencial al esfago y protege as la mucosa. Su
accin es local, no neutraliza el estmago por completo y se comprob su eficacia
en pacientes en posicin de pie y decbito.
La metoclopramida no tiene efecto sobre la secrecin gstrica. Sin embargo,
es efectiva para prevenir ERGE porque incrementa el tono del esfnter esofgico
inferior, aumenta las contracciones del antro gstrico y relaja el duodeno y ploro.
El resultado de estas acciones es mayor vaciamiento y disminucin del reflujo del
contenido gstrico. Entre las reacciones adversas, aunque poco comunes, estn la
sedacin, absorcin anormal de frmacos, reacciones distnicas agudas y sntomas extrapiramidales importantes, como discinesia tarda irreversible potencial.
Debido a estas reacciones, el uso de metoclopramida se limita al tratamiento de
casos de refractariedad alta.
La cisaprida se indica primordialmente para el tratamiento de reflujo nocturno. Al igual que la metoclopramida, incrementa la presin del esfnter esofgico
inferior, el vaciamiento gstrico y disminuye la peristalsis del esfago distal. Se
cree que acta sobre el plexo mientrico incrementando la liberacin de acetilcolina, pero no estimula de manera directa a los receptores. No tiene actividad
bloqueadora dopaminrgica y carece, por tanto, de los efectos colaterales en el
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SNC de la metoclopramida. Se pueden presentar arritmias cardiacas graves, incluyendo prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricular polimrfica, si
se administra con antibiticos macrlidos, ketoconazol u otros frmacos que inhiben el citocromo P-450.
Medicamentos que se utilizan para controlar la acidez gstrica
Anticidos: hidrxidos de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio, carbonato
de calcio.
Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.
Inhibidores de H+,K+-ATP-asa: omeprazol, lansoprazol.
Citoprotectores: sucralfato, bismuto coloidal, misoprostol (antagonista de prostaglandinas).
Antagonistas muscarnicos: sulfato de hiosciamina; tambin pirencepina y
telencepina; en la actualidad est pendiente la aprobacin por la FDA.
Procinticos: metoclopramida, cisaprida y domperidona, que no est disponible
en Estados Unidos.
Helicobacter pylori: para erradicar la enfermedad ulcerosa pptica (EUP), tratamiento triple con metronidazol (250 mg c/8 h), un compuesto de bismuto
(Pepto-Bismol, 2 tabs. c/6 h) ms una de tres opciones: tetraciclina (500 mg c/
6 h), amoxicilina (500 mg c/8 h) o claritromicina (500 mg c/8 h), durante dos
semanas, junto con un agente antisecretor (antagonista de H2 o inhibidor de la
bomba de protones) hasta por seis meses.
FRMACOS DIVERSOS
Mucolticos y expectorantes
La accin de los frmacos mucolticos es despolimerizar mucopolisacridos y
convertirlos en molculas ms pequeas y solubles. La acetilcistena es un mucoltico de uso difundido como tratamiento adyuvante en asma y tambin se usa
como antdoto en la intoxicacin por acetaminofeno. La forma de accin de los
expectorantes no se conoce bien, pero es posible que produzcan algunos de sus
efectos por accin local o refleja a travs del nervio vago. Esto estimula la formacin de secreciones en las glndulas secretoras de las vas respiratorias. A esta
clase de frmacos pertenecen las sales de amonio, sales de yodo (glicerol iodado)
y guafenesina (disponible como frmaco nico o en combinacin con seudoefedrina o con fenilpropanolamina y fenilefrina). La disminucin de la viscosidad y
el aumento de la produccin de secreciones de las vas respiratorias superiores
ayuda a eliminar el moco en la enfermedad sinusal. La dornasa alfa es una forma
muy pura de desoxirribonucleasa I recombinante humana que lisa DNA en forma selectiva. Se administra como aerosol a pacientes con fibrosis qustica para
disminuir la viscoelasticidad del esputo.
Cromoglicato sdico
El cromoglicato disdico inhibe la liberacin de la histamina y otros autacoides
desde las clulas cebadas porque evita la desgranulacin en respuesta a diversos
estmulos como la interaccin entre inmunoglobulina E unida a clulas con antgenos especficos. De ah que el tratamiento sea ms efectivo si se inicia antes de
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la exposicin a alrgenos. El cromoglicato sdico no tiene actividad broncodilatadora, antihistamnica ni antiinflamatoria intrnseca. El inicio del efecto teraputico puede tomar hasta dos o cuatro semanas de tratamiento y su uso se debe
continuar a lo largo del periodo de exposicin. Entre los efectos adversos que se
observan con ms frecuencia estn sensacin de picazn, quemadura, irritacin y
estornudos, todos transitorios. Se cree que es menos efectivo por va intranasal
que los esteroides nasales y se debe aplicar tres a seis veces cada da. Se encuentra
disponible en varias presentaciones: solucin nasal, oftlmica, cpsulas para administracin oral y polvo seco o nebulizador para tratamiento de asma.
Hialuronidasa
La hialuronidasa es una enzima proteica que incrementa la permeabilidad del
tejido conectivo al hidrolizar el cido hialurnico en la sustancia matriz. Se puede
agregar a los anestsicos locales para aumentar su dispersin al inyectarlos, pero
puede favorecer la formacin de hematomas.
TRATAMIENTO PARA SUSPENDER EL TABAQUISMO
Existe una goma de mascar con sabor y sin azcar que contiene 2 mg de nicotina
unidos a una resina de intercambio inico en la base de goma y que se aprob
para el tratamiento de suspender el consumo de cigarro. Una vez que se libera de
la goma, la nicotina se absorbe por la mucosa bucal y alcanza concentraciones
mximas ms bajas y de inicio ms lento que las que produce la inhalacin del
humo del cigarrillo. La nicotina estimula los ganglios autonmicos centrales e
induce la liberacin de catecolaminas desde la mdula suprarrenal. Debido a su
farmacocintica, la goma no produce la misma sensacin de bienestar que algunos fumadores asocian con el tabaco. Sin embargo, disminuye la irritabilidad,
dificultad para la concentracin y otros sntomas. A partir de estudios clnicos se
piensa que el frmaco es efectivo para mantener la abstinencia de tabaco. Debido
a la viscosidad alta de la goma y la tensin oclusal que produce, es posible que se
muevan el material de oclusin y las prtesis dentales.
En gran parte por este inconveniente, los parches transdrmicos de liberacin
de nicotina son ms populares. Se cuenta con cuatro productos (tres para uso por
24 h y uno para uso por 16 h). Las ventajas tericas del sistema de liberacin ms
corta son imitacin del patrn natural del tabaquismo y desaparicin de las alteraciones del sueo por la disminucin de la concentracin srica de nicotina que
ocurre durante la noche. Sin embargo, una desventaja terica importante es la
imposibilidad de evitar la bsqueda de tabaco por la maana. Todos los sistemas
parecen tener efectividad semejante y ser bien tolerados. Un tratamiento representativo consta de 12 semanas en las que se disminuye la dosis; el costo aproximado es de 350 dlares. Todos se recomiendan como parte de un programa de
modificacin conductual integral y mantenimiento (prevencin de recadas) debido a que tienen un ndice de abstinencia alto en el plazo corto, pero malo en el
largo plazo. Las reacciones adversas se limitan a hipersensibilidad cutnea bajo
el parche. Varios intentos de suicidio con sobredosificacin intencional no tuvieron xito. En la actualidad est en investigacin un inhalador de nicotina.
El clorhidrato de bupropin se utiliz por aos como antidepresivo; un "efecto
colateral" que se observ con l fue la disminucin del deseo de fumar. Recien-
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OTORRINOLARINGOLOGA
temente se aprob su uso como auxiliar para ayudar a quienes quieren dejar de
fumar. No se conoce el mecanismo por medio del cual ayuda a dejar el tabaco,
pero puede estar mediado por mecanismos noradrenrgicos y dopaminrgicos.
Al igual que con otros frmacos para dejar de fumar, la modificacin de la conducta es un auxiliar importante en el tratamiento.
TOXINA BOTULINICA A
La toxina botulnica A bloquea en forma irreversible las sinapsis colinrgicas en
la unin neuromuscular y denerva al msculo por va farmacolgica. La paresia
o parlisis depende de la dosis. El frmaco se utiliza para tratamiento de distonas faciales (blefarospasmo, tortcolis, espasmo hemifacial), borramiento de rigideces moderadas (p. ej., en glabela) y disfona espstica, como opcin menos
traumtica ante el tratamiento quirrgico o como coadyuvante de la intervencin
quirrgica.
TRATAMIENTO DE ESTOMATITIS AFTOSA
Las lceras aftosas recurrentes menores afectan a entre 20 y 50% de la poblacin; las lceras mucosas pueden tener un papel importante en la morbilidad que
se relaciona con quimioterapia, enfermedad hematolgica y estomatitis herptica
recurrente. Sin importar su causa, una caracterstica dominante y constante es
dolor fuerte fuera de proporcin con el tamao de la lesin y su apariencia clnica. Las opciones teraputicas son muy limitadas e incluyen el uso de varios agentes tpicos y enjuagues. Los enjuagues bucales oxidantes (perxido de hidrgeno
y agua o cloruro de cetilpiridinio) son tiles para debridar la zona de la lesin y
facilitar la cicatrizacin. En un estudio reciente que compar la eficacia de diversas preparaciones comerciales de enjuagues bucales en la estomatitis aftosa se
encontr que el gluconato de clorhexidina y clorhidrato de bencidamina fueron
los ms efectivos.
En casos en que se requiere alivio del dolor se pueden utilizar preparaciones
con esteroides tpicos. Entre los ejemplos estn un ungento de clorhidrato de
oxitetraciclina con hidrocortisona, la triamcinolona o el gel de fluocininida al
0.5%. Tambin se pueden utilizar esteroides tpicos en aerosol o esteroides inyectables. Los parches bioadherentes de hidrogel fabricados con derivado de celulosa son efectivos para controlar el dolor y ayudan a la curacin de lceras.
En casos de afeccin intrabucal difusa o mucositis generalizada, hay varios
enjuagues en "coctel" que son tiles. Constan de antibiticos (tetraciclina), antimicticos (nistatina, clotrimazol), esteroides (dexametasona, hidrocortisona) y
varios agentes "calmantes" (lidocana viscosa, difenhidramina, gel de hidrxido
de aluminio).
El Zilactin es un agente lquido o en gel que se puede adquirir sin receta. La
forma lquida no forma pelcula y alivia dolor, comezn y ardor que presentan en
estas lesiones. Reduce en forma significativa el tamao y duracin del brot. El
gel forma una pelcula que ocluye la lesin y permite protegerla y disminuir el
dolor hasta por seis horas tras cada aplicacin.
Ciertos frmacos tpicos antivirales como el ungento oftlmico de idoxiuridina o ungento de aciclovir pueden ayudar en casos de herpes labial. En ocasio-
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nes se puede necesitar tratamiento sistmico con antibiticos, antimicticos, antivirales o corticosteroides.
Mediante un estudio reciente se demostr que la plasmafresis en pacientes
con estomatitis aftosa recurrente crnica tiene efecto beneficioso. Los pacientes lograron remisin prolongada y reepitelizacin acelerada de mucosa.
ENJUAGUES BUCALES CON ANTIBITICOS TPICOS

Las lesiones quirrgicas mayores de cabeza y cuello en las que se afectan las
porciones proximales de los sistemas digestivo y respiratorio a travs de incisiones externas o laceraciones, determinan ciertos problemas para la cicatrizacin
que no se ven en otras lesiones ms ordinarias. La introduccin directa de un
inoculo grande de microorganismos mltiples aerbicos y anaerbicos en la herida puede disminuir hasta 95% si se utilizan enjuagues bucales con antibiticos
tpicos en el periodo perioperatorio. En los estudios de las intervenciones colorrectales, de cierta forma similares a las del tracto superior, se ha demostrado la
efectividad de los antibiticos tpicos para reducir las complicaciones spticas de
las heridas. Tambin hay pruebas de que los antibiticos tpicos pueden ser ms
efectivos que los antibiticos sistmicos solos, y que el tratamiento combinado
puede ser el ms efectivo si hay inoculo abundante. Hasta el da de hoy, clindamicina, neomicina-eritromicina, sanguinaria, clorhexidina y vancomicina han
sido efectivos en los estudios clnicos.
TRATAMIENTO DE XEROSTOMIA
La hipofuncin de glndulas salivales que produce xerostoma se observa con
frecuencia en pacientes otorrinolaringolgicos como resultado de radioterapia
adyuvante, sndrome de Sjgren o efecto colateral de medicamentos (anticolinrgicos, antihistamnicos, antihipertensivos, nicotina y cafena). Entre los signos
y sntomas se encuentran la queilitis, ulceracin de mucosa, disfagia, dificultad
para masticacin, disgeusia, disfona, intolerancia a prtesis dentales, candidiasis
oral, parotiditis y caries dental avanzada. En casos inducidos por medicamentos,
la suspensin permite recuperar, por lo general, la secrecin basal de saliva. La
pilocarpina, agonista colinrgico, puede ser efectiva en pacientes selectos con
parnquima funcional pero sus efectos colaterales pueden limitar su uso. Sin
embargo, cuando se administra en forma tpica en una pastilla similar a un dulce
se obtienen resultados similares al tratamiento sistmico, pero con mejor tolerancia. Los pacientes sin reserva salival requerirn sustitutos de saliva.
Se recomienda tomar tragos frecuentes de agua y chupar cubos de hielo.
Puesto que la masticacin estimula el flujo salival, pueden ayudar los dulces o las
gomas de mascar sin azcar o con base de xilitol. Se debe recurrir a la profilaxis
de caries dental con aplicacin tpica de fluoruro. Los sustitutos comerciales de
saliva que se adquieren sin receta y contienen carboximetil o hidroxietilcelulosa
estn disponibles en nebulizado, aerosol, con aplicador y como preparaciones
lquidas y son ms efectivos que las soluciones con base de agua o glicerina. Los
productos que contienen mucopolisacridos y mucina pueden dar una lubricacin incluso mejor.
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HEMOSTASICOS
Se ha observado que el acetato de desmopresina (DDAVP) incrementa en forma
temporal la concentracin sangunea de factor antihemoflico VIII:C y de von
Willebrand. Es posible que mejore los tiempos de coagulacin de forma suficiente
para lograr hemostasia en intervenciones quirrgicas menores (p. ej., amigdalectoma/adenoidectoma) en pacientes con hemofilia A, enfermedad de von
Willebrand tipo I o prolongacin de tiempos de sangrado por insuficiencia renal.
Debido a que la cavidad bucal tiene concentracin alta de activadores de plasmingeno, los procedimientos bucales son pruebas especialmente fuertes de hemostasia. El uso de DDAVP puede liberar activadores de plasmingeno de tipo tisular. Para contrarrestar estos factores se utilizan tambin agentes antifibrinolticos
(cido aminocaproico psilon, cido tranexmico) en el tratamiento perioperatorio de estos pacientes. La desmopresina se administra sobre todo por va intravenosa en dosis de 0.3 |ig/kg; sus efectos se observan alrededor de 30 minutos
despus. Tambin se administra como nebulizado nasal para tratar la enuresis
nocturna y la diabetes inspida central.
El subgalato de bismuto es un metal pesado insoluble y poco absorbible que
se administra en polvo y se puede mezclar para formar una solucin pastosa con
solucin salina, con adrenalina o sin ella, de uso tpico como agente hemosttico
en adenoamigdalectomas. Si bien su uso fue emprico al inicio, se sabe que es
astringente y activa el factor XII (Hageman), por lo que produce gran aceleracin
de la cascada intrnseca de la coagulacin. No se le reconocen efectos colaterales
tras 20 aos de uso.
La trombina bovina tpica se puede utilizar como auxiliar en la hemostasia
del sangrado en capa o de vasos pequeos. Coagula en forma directa el fibringeno de la sangre. Se dispone de gelatina tpica (Gelfoam) y espuma colgena o
microibrilar, como coadyuvantes en la tcnica hemosttica.
VACUNACIN Y TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Hepatitis B
La vacuna recombinante contra hepatitis B tom el lugar de las vacunas derivadas de plasma almacenado y es ms segura por eliminar la preocupacin por los
patgenos transmitidos por la sangre. Los hijos de madres negativas para HbsAg
se deben vacunar con 2.5 ug de Energix-B. La segunda dosis de vacuna se debe
administrar entre el primero y el cuarto meses de vida, siempre que haya pasado
un mes despus de la primera dosis. Se recomienda una tercera dosis entre los
seis y los dieciocho meses de edad.
Los neonatos cuyas madres son positivas para HbsAg deben recibir 0.5 ml de
inmunoglobulina de hepatitis B (IgHB) en las primeras 12 horas de vida y 5 g
de Recombivax HB o 10 ug de Energix-B en un sitio distinto. La segunda dosis de
vacuna se debe administrar al mes de edad y la tercera dosis a los seis meses
de edad.
Haemophilus influenzae tipo B
Haemophilus influenzae tipo B es un patgeno comn que causa sinusitis, otitis
media y epiglotitis. A pesar del tratamiento antibitico afectivo, persisten morbi-
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lidad y mortalidad importantes. Se dispone de tres vacunas conjugadas para

aplicar a lactantes: HbOC, PRP-T y PRP-OMP. Se recomiendan tres dosis a los
dos, cuatro y seis meses de edad. Los nios que reciben PRP-OMP a los dos y
cuatro meses no requieren dosis a los seis meses. Despus de completar la primera serie infantil de vacuna contra H. influenzae tipo B, se administra una dosis de
refuerzo a los 12 a 15 meses de edad. Se ha observado una reduccin significativa
en la incidencia de epiglotitis en la niez desde la introduccin de la vacuna.
Difteria, ttanos y tos ferina
Las vacunas contra estas tres afecciones se administran juntas (DPT) a los dos,
cuatro y seis meses de edad. Se puede administrar una cuarta dosis entre los 12
y 18 meses de edad, siempre y cuando hayan transcurrido por lo menos seis
meses despus de la tercera dosis. Los toxoides de difteria y ttanos con la fraccin pertussis acelular (DtaP) se puede aplicar para administrar la cuarta o quinta dosis de vacuna DPT a nios de 15 meses de edad o ms, y la pueden preferir
los nios de este grupo de edad. Se pueden utilizar vacunas combinadas DPT-H.
influenzae tipo B cuando se administran en forma simultnea.
Poliomielitis
La vacuna contra la poliomielitis (VOP) se administra normalmente a los dos y
cuatro meses de edad y se da una tercera dosis entre los seis y dieciocho meses,
as como una cuarta dosis entre los cuatro y seis aos de edad.
Rubola, parotitis y sarampin
La primera dosis de vacuna contra rubola, parotitis y sarampin (MMR o triple
viral) se administra entre los 12 y 15 meses de edad y una segunda dosis se aplica
entre los 4 a 6 aos o los 11 y 12 aos de edad.
Las vacunas polivalentes inactivadas contra influenza se preparan para cada
temporada y se recomienda aplicarlas al personal mdico para proteccin propia y de sus pacientes. Pueden ser efectivas para cualquier persona que no pueda
recibir incapacidad por enfermedad. La rimantadina es una preparacin oral, la
cual, segn los informes, mejora en forma significativa los sntomas gripales y
disminuye la descarga viral de virus influenza tipo A.
FRMACOS DE USO EN PROBLEMAS ESTTICOS
El minoxidil al 2% est disponible como preparacin tpica para tratar la calvicie
de distribucin androide. El frmaco es un antihipertensivo vasodilatador perifrico potente que incrementa el flujo sanguneo a la piel cabelluda y puede estimular la sntesis epidrmica de DNA. Se pueden obtener resultados buenos a excelentes en una tercera parte de los pacientes y la mejor respuesta se presenta
cuando existen reas pequeas de calvicie, tiene poco tiempo de haberse desarrollado y hay cierta cantidad de vello cabelludo al inicio del tratamiento. Al pasar
el tiempo puede haber taquifilaxis o disminucin del efecto beneficioso con el uso
prolongado. Son poco comunes los efectos adversos y se desconocen su efectividad y toxicidad a largo plazo.
1180
OTORRINOLARINGOLOGA
La tretinona tpica se est utilizando sin aprobacin de la FDA para mejorar

la apariencia de la piel que envejece. Tras la aplicacin tpica de este frmaco se
puede observar aumento de flujo sanguneo drmico, hiperplasia de epidermis
atrfica, promocin de diferenciacin normal de epidermis y dermis, engrasamiento del estrato granuloso e epidermis, disminucin del contenido de melanina e incremento de la densidad de colgena en la dermis papilar con signos
modestos de reversin clnica de dao epidrmico. En prcticamente todos los
pacientes se observa dermatitis por retinoides (eritema, fotosensibilidad, resequedad y descamacin) y en algunos se necesita aplicar cremas esteroides tpicas
y, por lo menos, un tratamiento humectante intensivo. En la actualidad su efectividad no impresiona. Una aplicacin ms definida de tretinona tpica es la preparacin de la piel para los procedimientos de exfoliacin qumica. El frmaco se
aplica durante un periodo de cuatro a ocho semanas antes de la exfoliacin, con
frecuencia junto con una preparacin de hidroquinona para minimizar los cambios potenciales de pigmentacin.
La exposicin actnica de la piel trae como consecuencia lesin aguda (quemadura solar) y crnica (cambios degenerativos, disminucin de reactividad inmunitaria y lesiones malignas). La radiacin ultravioleta tipo B es la que causa
ms dao y la mayor parte de este tipo de radiacin llega a la Tierra entre las
10 A.M. y las 3 P.M. en casi todas las latitudes en Estados Unidos. La mayor parte
de las pelculas protectoras contra el sol tienen su absorcin mxima en estos
valores y se aplican como cremas, aceites, lociones o geles. Las pelculas fsicas (p.
ej., xido de cinc) son preparaciones radiopacas que diseminan los rayos solares
y su esttica no es aceptable para muchos. Las pelculas solares pueden evitar el
cncer de piel, pero pueden ocurrir cambios crnicos a pesar de su uso. El trmino sustantividad se refiere a la tendencia que tiene el producto a mantenerse en
la piel tras actividad prolongada. El PABA y sus derivados son los ms efectivos;
sin embargo, muchos pacientes son sensibles a estos compuestos. Los aceites minerales lubrican la piel y modifican sus propiedades pticas, pero no protegen
contra la lesin actnica, ni facilitan el bronceado. Otros factores que modifican
los resultados de la exposicin al sol son altitud, reflectividad, uso de ropa y
condiciones atmosfricas. Se recomienda a los pacientes con incisiones y laceraciones cervicofaciales expuestas que protejan estas reas en forma especfica por
lo menos durante un ao despus de la lesin para evitar hiperpigmentacin
relativa.
FRMACOS DE USO PERIOPERATORIO
Con el aumento de las intervenciones quirrgicas de un solo da y las facilidades
de operar en el consultorio, el uso de benzodiacepinas, narcticos y agentes boqueadores neuromusculares no despolarizantes de accin ultracorta se ha vuelto
comn y ha sustituido en gran parte a los frmacos de efecto ms largo, como
diacepam, morfina, demerol y pancuronio.
El midazolam es una benzodiacepina parenteral que se indica para procedimientos quirrgicos, diagnsticos o endoscpicos cortos, induccin de anestesia
general e hipntico en combinaciones para anestesia general balanceada. Su vida
media es de una a cuatro horas y el grado de sedacin se controla con facilidad
y uniformidad. Debido a que no produce irritacin en la piel, tiene accin de
inicio ms rpido y su eliminacin por el hgado es rpida, el midazolam tiene
1181
uso amplio en la actualidad. Tambin es comn que se use para evitar efectos
adversos cuando se administra ketamina, cuyo uso sigue siendo extenso. El flumacenilo es un antagonista de los receptores de la benzodiacepina de uso parenteral que se puede utilizar para interrumpir la sedacin consciente durante procedimientos quirrgicos o en casos de dosis excesivas. Aunque se interrumpe la
sedacin, se evita un mayor grado de amnesia y se mejora la actividad psicomotora, el grado en que se resuelve la depresin respiratoria es variable y slo en
parte efectivo, en el mejor de los casos. La recurrencia de sedacin puede requerir
repeticin de dosis por varias horas.
En forma similar, el triazolam se perfeccion como benzodiacepina oral para
tratar el insomnio. En este sentido es tan efectivo como otras benzodiacepinas de
efecto ms largo para disminuir el tiempo de induccin del sueo, frecuencia
de despertares e incremento del tiempo total de sueo, pero debido a que su vida
media corta est entre dos y tres horas tiene menos posibilidad de producir efectos hipnticos residuales durante la maana.
El fentanilo es el prototipo de opiceo sinttico de accin corta que se utiliza
en tcnicas locales y de anestesia general balanceada, como se menciona antes.
Este tipo de analgsicos narcticos produce menos efectos colaterales cardiovasculares que la morfina y suprime en forma ms efectiva el reflejo hemodinmico indeseable y las respuestas hormonales al estmulo quirrgico. Estas caractersticas, junto con una accin corta de entre 30 y 60 min, hacen que este
frmaco sea una opcin ms adecuada para el paciente ambulatorio, situaciones
urgentes y cuidado intensivo. Como es de esperar, los antagonistas narcticos
como la naloxona resuelven en forma efectiva los efectos adversos caractersticos
o por dosis excesivas de estos analgsicos opiceos. Se pueden utilizar parches de
fentanilo para el tratamiento de sndromes de dolor crnico en pacientes con
cncer.
El vecuronio y el atracurio son bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de accin corta (una hora), cuya duracin de accin es cercana a la mitad
de la de pancuronio, lo que hace su perfil farmacocintico ms deseable para
procedimientos cortos bajo anestesia general o con ventilacin asistida.
El propofol es un hipntico-sedante intravenoso que se utiliza ampliamente
en procedimientos de anestesia y sedacin con monitorizacin junto con tcnicas
de anestesia local/regional, y para procedimientos diagnsticos cortos (p. ej.,
endoscopia). Entre sus ventajas estn: inicio de accin rpido y uniforme, control
fcil de la infusin continua hasta lograr un punto final de anestesia y una salida
rpida y uniforme de la anestesia sin efectos posteriores adversos.
El ketorolac es el primer frmaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) inyectable (IM) que se utiliza para analgesia de duracin corta (5 das) en Estados
Unidos. Se puede comparar con 12 mg de morfina IM o 100 mg de meperidina
IM; tambin est disponible en presentacin oral. No produce depresin respiratoria, ni tiene potencial adictivo fisiolgico, y produce menos nusea, vmito y
sedacin. Pero como por ser un AINE afecta la agregacin plaquetaria (inhibicin
reversible) y puede prolongar el tiempo de sangrado, no se recomienda como
premedicacin para apoyo anestsico. A diferencia del cido acetilsaliclico (inhibicin irreversible), sus efectos hemostticos desaparecen al mismo tiempo que se
elimina de circulacin. Aunque en varios estudios no se observ sangrado excesivo, existen informes anecdticos que implican al frmaco en la formacin de
hematomas posoperatorios. Por tanto, se debe prestar atencin cuidadosa al utilizarlo en ciertos tipos de procedimientos (p. ej., ritidectoma, blefaroplastia).
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OTORRINOLARINGOLOGA
MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN TINNITUS CON MAS FRECUENCIA

(De acuerdo con el listado de productos que aparece en Physicians' Desk Reference)
Alprazolam (tabs.) -6.6%

Clorhidrato de bepridil (tabs. de 200 y 300 mg) -hasta 6.52%
Tartrato de butorfanol (iny. y aerosol nasal) -3 a 9%
Trisalicilato magnsico de colina (lquido y tabs.) -menos de 20%
Clorhidrato de clomipramina (caps.) -4 a 6%
Fenoprofeno calcico (microesferas y tabs.) 4.5%
Fosfenitona sdica (iny.) -8.9%
Clorhidrato de mefloquina (tabs.) -uno de los que lo produce con frecuencia
mayor
Nabumetona (tabs.) -3 a 9%
Naproxeno sdico (tabs., tabs. de liberacin prolongada, suspensin) -3 a 9%
Salsalato (caps, y tabs.) -entre los que lo produce con frecuencia mayor
Tacrolimus -ms de 3%
Lidocana con adrenalina y sin ella (iny.) -entre los que lo produce con frecuencia mayor
MEDICAMENTOS QUE SE RELACIONAN CON ANOSMIA

Dipropionato de beclometasona (aerosol para inhalacin, nebulizado nasal)
-raro
Ciprofloxacina (iny. y tabs.) -menos de 1%
Dexametasona (polvo para inhalacin)
Enalaprilato (iny.)
Maleato de enalapril (tabs.) -0.5 a 1%
Maleato de enalapril/hidroclorotiacida (tabs.)
Flunisolida (sistemas de inhalacin) -3 a 9%
Flunisolida (solucin nasal al 0.025%)
Ganciclovir sdico (iny.) -un caso conocido
MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN VRTIGO CON MAS FRECUENCIA
Anistreplasa -menos de 10%

Buprenorfina (inyectable) -5 a 10%
Clozapina (tabs.) -ms de 5 a 19%
Clorhidrato de dexfenfluramina (caps.) -3.1%
Mesilato de doxazosn (tabs.) -2 a 23%
Enoxacina (tabs.) -3%
Flumacenilo -10%
Interfern alfa-2b (iny.) -menos de 5 a 23%
Acetato de leuprolida (iny. depsito -3 meses, 22.5 mg) -6.4%
1183
Tartrato de metoprolol/hidroclorotiacida (tabs.) -10%

Mitotano (tabs.) -15%
Clorhidrato de nalbufina (iny.) -5%
Primidona (suspensin y tabs.) -entre los que lo produce con mayor frecuencia
Riluzol (tabs.)-2.5 a 4.5%
Salsalato (caps, y tabs.) -entre los que lo produce con mayor frecuencia
Succinato de sumatriptn (iny.) -11.9%
Clorhidrato de terazosn (caps.) -0.5 a 21%
Clorhidrato de tocainida (tabs.) -8 a 25.3%
Clorhidrato de tramadol (tabs. 50 mg) -26 a 33%
MEDICAMENTOS QUE SE RELACIONAN CON OTOTOXICIDAD

Sulfato de amikacina (iny.)

Carboplatino (iny.) -1 a 13%
Clorhidrato de cetiricina (tabs.) -menos de 2%
Cisplatino (iny.) -hasta 31%
Furosemida (iny, solucin oral, tabs.)
Gentamicina (iny.)
Sulfato de neomicina/fosfato sdico de dexametasona (crema tpica)
Sulfato de neomicina/polimixina B (solucin para irrigacin)
Netilmicina (iny. 100 mg/ml)
Sulfato de polimixina B/sulfato de neomicina/acetato de hidrocortisona (crema, solucin y suspensin tica)
Sulfato de polimixina B/bacitracina cinc/sulfato de neomicina/acetato de hidrocortisona (ungento)
Sulfato de estreptomicina
Sulfato de tobramicina (viales)
Torasemida (tabs., iny.)
Clorhidrato de vancomicina (solucin oral, microesferas, ampolletas)
MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN RINITIS CON MAS FRECUENCIA

Atovacuona (suspensin) -5%

Fumarato de bisoprolol (tabs.) -2.9 a 4%
Tartrato de butorfanol (iny, aerosol nasal) -3 a 9%
Calcitonina sinttica (aerosol nasal) -12%
Cisaprida (tabs. y suspensin) -7.3%
Estrato de daunorrubicina -hasta 12%
Acetato de desmopresina (DDAVP aerosol nasal y tubo nasal) -3 a 8%
Didanosina (tabs., polvo para solucin oral, solucin oral peditrica) -48%
Clorhidrato de diltiacem (caps, liberacin prolongada) -2.9 a 9.6%
Toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular pertusis en adsorcin -6%
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OTORRINOLARINGOLOGA
Mesilato de doxazosn (tabs.) -3%

Felbamato-6.9%
Flunisolida (sistemas de inhalacin) -3 a 9%
Fluvastatina sdica (caps.) -4.7%
Gabapentn (caps.) -4.1%
Bromuro de ipratropio (aerosol nasal 0.03%) -2 a 5.1%
Lamotrigina (tabs.) -13.6%
Loracarbef (suspensin y microesferas) -1.6 a 6.3%
Mesalamina (tabs. de liberacin prolongada) -5%
Mupirocina de calcio (nasal) -1 a 6%
Micofenolato de mofetilo (caps.) -ms o igual a 3%
Acetato de nafarelina (solucin nasal para pubertad central precoz) -5%
Naproxeno sdico (tabs.) -3 a 9%
Nedocromil sdico (inhalador) -4.6%
Nizatidina (microesferas) -9.8%
Pentostatina (iny.) -10 a 11%
Mesilato de pergolida (tabs.) -12.2%
Clorhidrato de pilocarpina (tabs.) -5 a 14%
Riluzol (tabs.) -7.8 a 8.9%
Risperidona (tabs.) -8 a 10%
Sargramostim -11%
Clorhidrato de tacrina (caps.) -8%
Tacrolimus -ms de 3%
Ursodiol (caps.) -5.2%
MEDICAMENTOS QUE SE RELACIONAN CON ANGIOEDEMA

Albuterol (jarabe, tabs., aerosol y solucin para inhalacin) -raro

Besilato de amlodipina/clorhidrato de benacepril (caps.) -cerca de 0.5%
Aspirina
Auranofn (caps.)
Acitromicina (caps., tabs., suspensin oral) -1% o menos
Dipropionato de beclometasona (inhalador, aerosol, vaporizador nasal) -raro
Butabarbital de sodio (elixir y tabs.) -menos de 1%
Captopril (tabs.) -aproximadamente 1 de 1 000 pacientes
Captopril/hidroclorotiacida (tabs.) -aproximadamente 1 de 1 000 pacientes
Carisoprodol/aspirina (tabs. con codieno o sin l) -menos comn
Ceftacidima -muy raro
Clorhidrato de cefalexina (tabs., microesferas, suspensin oral)
Ciprofloxacina (iny., tabs.) -1% o menos
Clorhidrato de clonidina (tabs.) -cerca de 5 de 1 000 pacientes
Succinato sdico de cloranfenicol
Cromoln sdico (inhalador, solucin nasal) -infrecuente
Diclofenac potsico (tabs. y tabs. de liberacin prolongada) -menos de 1%
Enalaprilato (iny.) -0.5 a 1%
Maleato de enalapril (tabs.)
Maleato de enalapril/hidroclorotiacida (tabs.) -0.6%
1185
Etidronato disdico (difosfato) (tabs.)

Fenoprofeno calcico (microesferas y tabs.)
Inmunoglobulina de hepatitis B (humana)
Vacuna contra hepatitis B -menos de 1%
Indometacina (caps., caps, liberacin lenta, suspensin oral, supositorios)
-menos de 1%
Lisinopril (tabs.) -0.1%; 0.3 a 1.0%
Carbonato de litio (caps., tabs. de liberacin controlada)
Mefobarbital (tabs.)
Clorhidrato de etoclopramida (iny., jarabe, tabs.) -raro
Metocarbamol/aspirina (tabs.)
Acido nalidxico (capsuletas y suspensin)
Nitrofurantona (caps.)
Monohidrato de nitrofurantona (caps.)
Norfloxacina (tabs.)
Pentobarbital sdico (caps., solucin y supositorios) -menos de 1%
Pentoxifilina (tabs.) -menos de 1%
Fenobarbital (elixir y tabs.) -menos de 1%
Piroxicam (caps.) -menos de 1%
Gluconato de quinidina (tabs.)
Poligalacturonato e quinidina (tabs.)
Sulfato de quinidina (tabs. de liberacin prolongada)
Secobarbital sdico (microesferas) -menos de 1%
Tiabendazol (tabs. masticables, suspensin)
Trimetoprim con sulfametoxazol (tabs., suspensin, iny.)
MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN XEROSTOMIA CON MAS FRECUENCIA

Acrivastina/clorhidrato de seudoefedrina (caps.) -7%

Alprazolam (tabs.) -14.7%
Amoxapina (tabs.) -14%
Anastrozol (tabs.) -4.5 a 5.7%
Clorhidrato de apraclonidina (lopidina 0.5%) -10%
Astemizol (tabs.) -5.2%
Mesilato de bromocriptina (caps, y tabs.) -4%
Maleato de bronfeniramina/clorhidrato de fenilpropanolamina/fosfato de co'dena (jarabe) -muy frecuente
Maleato de bronfeniramina/clorhidrato de seudoefedrina/hidrobromuro de
dextrometorfano (jarabe) -entre los que la producen con frecuencia mayor
Clorhidrato de bupropin (tabs.) -27.6%
Clorhidrato de buspirona (tabs.) -3%
Tartrato de butorfanol (iny. y vaporizador nasal) -3 a 9%
Clorhidrato de cetiricina (tabs.) -5%
Clordiacepxido/clorhidrato de amitriptilina (tabs.) -muy frecuente
Maleato de clorfeniramina/clorhidrato de seudoefedrina (suspensin) -entre
los que la producen con frecuencia mayor
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OTORRINOLARINGOLOGA
Clorhidrato de clonidina (tabs.) -25 a 40%

Clorhidrato de clonidina/clortalidona (tabs.) -40%
Clozapina (tabs.) -ms de 5 a 6%
Clorhidrato de ciclobenzaprina (tabs.) -7 a 27%
Clorhidrato de dexfenfluramina (caps.) -12.5%
Clorhidrato de diciclomina (tabs. 10 y 20 mgs, iny. y jarabe) -33%
Fosfato de disopiramida (caps, y caps, de liberacin controlada) -32%
Clorhidrato de doxepina (crema) -1 a 10%
Etretinato (caps.) -1 a 10%
Clorhidrato de fenfluramina (tabs.) -entre los que la producen con frecuencia
mayor
Fentanilo (sistema transdrmico) -10% o ms
Flumacenilo-3 a 9%
Maleato de fluvoxamina (tabs.) -14%
Clorhidrato de fluoxetina (microesferas y lquido, solucin oral) -5 a 12%
Fosfenitona sdica (iny.) -4.4%
Clorhidrato de guanfacina (tabs.) -5 a 54%
Interfern alfa-2b (iny.) -hasta 28%
Bromuro de ipratropio (solucin para inhalacin) -3.2%
Isotretinona (caps.) -hasta 80%
Acetato de leuprolida (depsito 3.75 mg) -menos de 5%
Loratadina (tabs.) -3 a 14%
Clorhidrato de maprotilina (tabs.) -22%
Macindol (tabs.) -entre los que la producen con mayor frecuencia
Mirtazapina (tabs.) -25%
Clorhidrato de moricicina (tabs.) -2 a 5%
Clorhidrato de nalbufina (iny.) -4%
Clorhidrato de nefazodona (tabs.) -25%
Clorhidrato de oxicodona (tabs.) -6%
Clorhidrato de paroxetina (tabs.) -1 a 20.6%
Mesilato de pergolida (tabs.) -3.7%, frecuente
Pimocida (tabs.) -5 de 20 pacientes
Clorhidrato de propafenona (tabs. 150, 225 y 300 mg) -0.9 a 5.7%
Escopolamina (transdrmica) -66%
Clorhidrato de selegilina (caps.) -6%
Clorhidrato de sertralina (tabs.) -16.3%
Terfenadina (tabs. y tabs. de liberacin prolongada) -2.3 a 4.8% y 21.7%
Clorhidrato de tramadol (tabs.) -5 a 10%
Clorhidrato de trazodona -14.8 a 33.8%
Clorhidrato de trihexifenidilo (elixir y tabs.) -30 a 50%
Clorhidrato de tripenamina (tabs. y tabs. de liberacin lenta) -entre los que la
causan con frecuencia mayor
Clorhidrato de venlafaxina -2 a 22%
Tartrato de zolpidem (tabs.) -3%
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Temas selectos
y algo ms
41
TEMAS SELECTOS Y ALGO MAS

1. La perforacin crnica de la membrana timpnica puede permitir la migracin de epitelio al interior del odo medio.
2. Es posible que la disfuncin crnica de la trompa de Eustaquio genere
presiones negativas de hasta 600 cmH2O que resultan en la formacin de
un sculo por retraccin.
3. La migracin del epitelio o la retraccin del sculo con descamacin en
su interior, erosin enzimtica y ostetis da lugar a la formacin de un
colesteatoma.
4. El colesteatoma del espacio de Prussak por lo general se localiza entre el
ligamento lateral del martillo y el pliegue lateral del yunque, lo que compromete este ltimo antes de entrar en el antro.
5. Colesteatoma/queratoma.
A. Queratoma mesotimpnico
(1) Se origina a partir de una zona de retraccin o perforacin central o marginal.
(2) Pasa por debajo del pliegue lateral del yunque.
(3) Suele afectar la regin posterior del tmpano (receso del facial,
seno timpnico, etc.).
(4) Puede entrar al epitmpano medial al cuerpo del yunque.
(5) Una vez en el epitmpano se extiende en direccin posteriormedial al aditus (conducto timpanomastoideo) entre los pliegues
superiores del martillo y el yunque.
B. Queratoma de la porcin superior de la cavidad timpnica (epitimpnico)
(1) Se origina en el epitmpano por retraccin o perforacin de la
porcin flaccida de la membrana timpnica.
(2) Entra al espacio de Prussak.
(3) Tiene tres vas de salida del espacio de Prussak.
(a) Va posterior.
(i) Ms comn.
(ii) Pasa a un lado del cuerpo del yunque entre los pliegues
laterales del martillo y el yunque, alrededor del pliegue
superior del yunque, y hacia el aditus.
(b) Va inferior. Diseminacin entre los pliegues lateral y poste
rior del martillo dentro del saco posterior de von Troltsch y
hacia el mesotmpano.
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OTORRINOLARINGOLOGA
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
(c) Va anterior. Extensin anterior al cuello del martillo a travs

de una zona de separacin entre el pliegue anterior de ste
dentro del saco anterior de von Troltsch y hacia el protmpano.
Complicaciones del colesteatoma en orden de frecuencia.
A. Erosin, fstula o ambas del conducto semicircular y vrtigo.
B. Absceso extradural o perisinusal.
C. Laberintitis serosa o purulenta.
D. Parlisis facial.
E. Meningitis secundaria a erosin del techo del tmpano.
F. Absceso cerebral epidural y subdural o parenquimatoso.
G. Trombosis, flebitis o ambas del seno sigmoideo. "
H. Absceso subperistico/absceso de Bezold por erosin de la crtical
de la mastoides. I. Colesteatoma recurrente (ms
comn en el tico).
Los istmos timpnicos anterior y posterior comunican el epitmpano con
el mesotmpano.
A. El istmo timpnico anterior est delimitado por el tendn del tensor
del tmpano, el cuerpo del yunque, la porcin superior del estribo y
el laberinto seo.
B. El istmo timpnico posterior est delimitado por el ligamento posterior del yunque, la pared del conducto posterior, el proceso piramidal y el pliegue medial del yunque.
El anillo timpnico contina creciendo y engrosndose durante la vida
adulta.
El acueducto vestibular (tambin llamado acueducto/conducto de
Cotugno) se comunica con el conducto endolinftico y es paralelo al
acueducto coclear. Tambin contiene un plexo venoso que se conoce
como venas del acueducto vestibular.
El acueducto slo est lleno de tejido peristico y no contiene ninguna
otra estructura.
La fisura de Hyrtle es un remanente embrionario que por lo general se
oblitera, pero puede persistir como una conexin del hipotmpano con el
espacio subaracnoideo; esto favorece el paso de infecciones provenientes
del odo medio o mastoides al lquido cefalorraqudeo (LCR).
El agujero de Huschke es un remanente embrionario que puede pers: stir
como una comunicacin de la porcin anteroinferior de la cara medial
del conducto auditivo externo. Permite la diseminacin de tumores in
fecciones desde o hacia el rea preauricular, la fosa glenoidea, la glnc ula
partida o alguna combinacin de stas.
Las fisuras de Santorini son conductos linfticos que conectan la porcin
anterior e inferior del conducto auditivo cartilaginoso con el rea preauricular, la fosa glenoidea, la partida o alguna combinacin de stas, y
permiten la diseminacin de una infeccin o un tumor.
El segmento dilatador de la trompa del msculo tensor del velo del paladar es el principal mecanismo de abertura de la trompa de Eustaquio;
el cierre de la trompa es pasivo.
La resonancia natural del conducto auditivo externo es de 3 000 Hz, la
del odo medio de 800 Hz y la de la membrana timpnica entre 800 y
1 600 Hz.
41. TEMAS SELECTOS Y ALGO MAS
1191
16. La diferencia de fase entre la ventana oval y la ventana redonda es de 4

dB cuando la membrana timpnica est intacta.
17. Tanto las neuronas mielinizadas como las desmielinizadas se unen a la
base de las clulas vellosas del caracol. Neuronas aferentes y eferentes se
unen a ambos tipos de clulas vellosas y regulan la especificidad de la
membrana de Reissner.
18. La principal zona de la corteza auditiva corresponde a la regin 41 de
Brodmann, que se localiza en la parte superior del hueso temporal sobre
el piso del surco lateral del cerebro.
19. Uno de 200 nios nace con algn grado de hipoacusia congnita. Hay un
componente gentico en una tercera a tres cuartas partes de los casos. Un
tercio a tres cuartas partes de esas prdidas tiene un componente gentico. De aqullos con un componente gentico, en una tercera parte se
identifica algn sndrome, en tanto que el resto presenta hipoacusia como
manifestacin clnica aislada.
20. Se identifican ms de 70 sndromes con base gentica que comprenden
prdida de la audicin.
A. Sndrome de Usher: causado por una de cinco posibles mutaciones
en lq, 3q, llp, llq y 14q, todas autosmicas recesivas.
B. Sndrome de Waardenburg: se debe a una de dos posibles mutaciones, 2q (que codifica para PAX3) y 3p (que codifica para MITF), ambas autosmicas dominantes.
C. Sndrome de Alport: la mayor parte de los casos es secundaria a una
mutacin en Xq (que codifica para COL4A5) con transmisin recesiva ligada a X; un menor nmero de casos se debe a mutacin en 2q
(que codifica para COL4A3 y COL4A4) con transmisin autosmica
dominante.
D. Sndrome de Strickler (hipoacusia, desprendimiento de retina, miopa y micrognatia): mutacin en 6p (COL11A2) o 12q (COL2A1),
autosmica dominante.
E. Osteognesis imperfecta: mutacin en 5p (COL1A2) o 17q (COL1A1),
autosmica dominante.
F. Sndrome de Norries (retinopata exudativa, hipoacusia): mutacin
en Xpll (que codifica para NDP), recesiva ligada a X.
G. Hipoacusia ligada a X: sndrome raro con anquilosis del estribo y
derrame perilinftico por una mutacin en Xq (que codifica para
BRN1).
21. La hipoacusia sin relacin con algn sndrome suele presentarse como
manifestacin clnica aislada. Se identifican varios genes. Tres de ellos son
recesivos en 11q, 13q y 17p. Dos ms son genes dominantes en lp y 5q.
22. Sinfalangia, anquilosis de las articulaciones interfalngicas proximales
de manos y pies, relacionada con hipoacusia conductiva secundaria a
fijacin del estribo.
23. El sndrome de Waardenburg (SW) causa hasta 2% de todos los casos de
sordera y afecta a 1:42 000 nacidos vivos. Afecta cuando menos 18 caractersticas humanas; estos efectos pueden clasificarse como mayores o menores o sin penetracin. SW1, la variante ms comn, se caracteriza por
la presencia de dos manifestaciones mayores o una mayor y dos menores.
Los pacientes con SW que no manifiestan alteraciones (distopia) del canto
tienen SW2.
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OTORRINOLARINGOLOGA
24.
25.
26.
27.
Los pacientes con SW1 presentan una mutacin en PAX3; el gen

PAX3 se localiza en el cromosoma 2. Los pacientes con SW2 tienen una
mutacin gentica en MITF, EDNRB (receptor B de endotelina) o E DN3
(endotelina 3). PAX3 y MITF codifican protenas llamadas factores de
transcripcin que regulan la actividad de otros genes.
Manifestaciones mayores del SW:
A. Prdida auditiva
B. Iris heterocrmico o isocrmico (azul zafiro)
C. Fleco, cejas o pestaas en otras partes del cuerpo de color blanco o
canoso (poliosis)
D. Distopia del canto o ngulo del ojo (ensanchamiento del canto interno)
E. Otros familiares de primer grado con diagnstico de SW
Manifestaciones menores del SW:
A. Hipopigmentacin de la piel
B. Unin de ambas cejas (sinofridia)
C. Puente nasal ancho
D. Alas nasales delgadas
E. Aparicin prematura de canas
El diagnstico de sordera congnita suele retrasarse hasta los 2.5 aos de
edad.
La hipoacusia en lactantes se relaciona con ciertos grupos de alto riesgo
que deben someterse a estudios como potenciales evocados auditivos o
de emisin otoacstica en forma temprana.
A. Meningitis bacteriana en especial por Haemophilus influenzae tipo b.
(Aunque el estreptococo es la causa ms comn de meningitis en
nios, un porcentaje importante de nios con meningitis por Haemophilus influenzae desarrolla hipoacusia.)
B. Infecciones congnitas perinatales (TORCH)
(1) Toxoplasmosis
(2) Otras (p. ej., sfilis)
(3) Rubola
(4) Citomegalovirus
(5) Herpes
C. Antecedente de otros familiares con sordera congnita
D. Malformaciones concomitantes de cabeza y cuello
E. Peso menor de 1 500 g al nacimiento
F. Hiperbilirrubinemia
G. Calificacin Apgar inicial < 4 al nacimiento, ausencia de respiracin
espontnea al nacer o hipotona persistente prolongada a las 2 h
de edad
H. Hospitalizacin prolongada en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) (se considera que 5 a 10% de los lactantes que
egresan de la UCIN presenta algn grado de sordera)
La hipoacusia sensorioneural de inicio agudo ocurre en 10.7 por cada
100 000 personas y tiene diversas causas; puede ser la manifestacin inicial de hasta 10% de los casos de neuromas acsticos.
Factores pronsticos de la sordera de inicio agudo.
A. Bueno
(1) Prdida auditiva mnima
(2) Prdida de la audicin de sonidos de baja frecuencia
28.
29.
30.
31.
1193
(3) Ausencia de sntomas vestibulares

(4) Tratamiento temprano (dentro de los tres primeros das del
inicio)
(5) Sin cambios en la latencia de N1 en el estudio de electrococleografa (ECoG)
B. Malo
(1) Edad avanzada
(2) Sordera total (anacusia)
(3) Signos vestibulares objetivos
(4) Otros factores de riesgo vascular
(5) Retraso en el tratamiento
Entre 40 y 70% de los pacientes con hipoacusia de inicio agudo recupera
en forma espontnea parte de la audicin sin tratamiento.
La ototoxicidad de dosis bajas de aminoglucsidos se relaciona con una
mutacin del gen 12S del rRNA mitocondrial. Los estudios de funcin
vestibular en caso de ototoxicidad por dosis bajas de aminoglucsidos
suelen ser normales, en tanto que las anormalidades vestibulares son
comunes en caso de toxicidad normal por aminoglucsidos.
Diagnstico diferencial del vrtigo.
A. Causa orgnica
(1) Vascular
(2) Vestibular
(3) Neurolgica distinta a lesin vestibular
(a) Central
(b) Perifrica
B. Causa psicgena
C. Vrtigo verdadero
(1) Neuronitis vestibular
(2) Vestibulopata recurrente
(3) Vrtigo postural paroxstico benigno
(4) Desequilibrio de la vejez
(5) Esclerosis mltiple
(6) Epilepsia
(7) Migraa
(8) Insuficiencia vertebrobasilar
D. Vrtigo, tinnitus e hipoacusia
(1) Hidropesa
(2) Laberintitis
(3) Frmacos ototxicos
(4) Trauma
(5) Neurinoma acstico
(6) Fstula
(7) Tumores del sistema nervioso central (SNC)
(8) Infecciones del SNC
(9) Padecimientos inflamatorios
Diagnstico diferencial de la hidropesa.
A. Alergia
B. Enfermedad de Mnire
C. Parotiditis
D. Sfilis
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OTORRINOLARINGOLOGA
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39.
40.
41.
E. Hipotiroidismo
F. Deformidad de Mondini
G. Los niveles elevados de IgG anti-HSV (virus del herpes simple) en la
perilinfa sugiere participacin de HSV; no se correlacionan con IgG
anti-HSV en suero, pero s con los niveles de IgE anti-HSV en suero.
Componentes de los aparatos de audicin
A. Fuente de poder o energa
B. Micrfono (transductor)
C. Amplificador
D. Receptor
E. Molde del odo
La ganancia de capacidad auditiva que se obtiene mediante un dispositivo auxiliar se mide mediante el clculo de la diferencia entre la magnitud de la seal de entrada y salida del dispositivo con una determinada
frecuencia.
Para disminuir la cantidad de ganancia auditiva en seales de baja frecuencia en pacientes con prdida de audicin a seales de alta frecuencia
de causa nerviosa se consideran las siguientes opciones:
A. Uso de molde auditivo con abertura de ventilacin
B. Acortar el conducto del molde auditivo
C. Aumentar el sonido
Los aparatos auxiliares de audicin con ventilacin permiten el escape de
seales de baja frecuencia (atenuacin de bajas frecuencias) por lo que
amplifican las seales de alta frecuencia de manera selectiva. Los dispositivos de tipo cerrado amplifican las seales de forma ms homognea.
En general los pacientes en los que est mejor indicada la colocacin de
un dispositivo auxiliar de audicin son aquellos con rango dinmico
mayor de 45 dB pero no es una buena opcin para aquellos con rango
dinmico de 25 a 45 dB.
Las sacudidas de cualquier origen estn mediadas por el cerebelo para
controlar en forma precisa sus amplitudes y latencias.
Las sacudidas dependen de la integridad de la mcula y del grado de
conciencia.
El cambio de posicin de los estereocilios hacia los cinocilios aumenta el
potencial de descarga en reposo de las clulas ciliadas.
La polarizacin de las clulas ciliadas en el conducto horizontal es opuesta a la de los conductos posterior y superior. El flujo ampulopetal aumenta la tasa del potencial en reposo en el conducto semicircular superior
horizontal (CSS), mientras que el flujo ampulofugal aumenta esta tasa en
el CSS y en el posterior.
La parte ms estrecha del laberinto membranoso es el conducto de unin
(ductus reuniens) entre el caracol y el sculo.
Criterios para el diagnstico de laberintitis aguda.
A. Disfuncin perifrica unilateral aguda sin sordera.
B. Ms frecuente durante la edad mediana.
C. Episodio tnico de vrtigo prolongado (horas a das).
D. Disminucin de la respuesta al calor medida a travs de electrn istagmografa (ENG) en un solo odo.
E. Curacin completa y espontnea de los sntomas en un lapso de seis
meses.
1195
42. Las lesiones del aparato vestibular perifrico suelen producir nistagmo
rotatorio horizontal. El nistagmo postural es sobre todo rotatorio vertical.
El nistagmo de origen central suele ser slo rotatorio o slo vertical, pero
puede tener componentes horizontales (en especial cuando se debe a lesin de la corteza cerebral). Las lesiones de origen central tambin afectan el patrn de movimiento de seguimiento de objetos. El nistagmo exclusivamente rotatorio suele originarse en el tallo enceflico/ncleo
vestibular. El nistagmo vertical cuyo componente rpido se dirige hacia
abajo se debe a lesin de la unin crneo-cervical. El nistagmo vertical
cuyo componente rpido se dirige hacia arriba suele ser causado por
lesin del bulbo, el puente o el cuarto ventrculo. La alternancia peridica
de diferentes tipos de nistagmo se origina en el bulbo dorsal/cerebelo.
El nistagmo caracterizado por desplazamiento ocular hacia donde se
dirige la mirada puede deberse a ciertos frmacos, as como a lesin del
tallo enceflico. Si el movimiento se dirige hacia el lado opuesto se conoce como nistagmo centrpeto. Se denomina nistagmo de rebote si ms
adelante la direccin del movimiento ocular regresa hacia el lado opuesto. La presencia de nistagmo con direccin del movimiento ocular hacia
el sitio de fijacin de la mirada que se exacerba al alejarse del centro del
campo visual es comn en la miastenia grave. El nistagmo latente se
relaciona con estrabismo. El nistagmo pendular muestra oscilacin sinusoidal del componente lento y puede ser congnito o adquirido; cuando
es adquirido la causa ms comn es esclerosis mltiple o infarto del tallo
enceflico. Puede acompaarse de mioclono palatino. El nistagmo de
convergencia-retraccin ocurre con lesiones del mesencfalo y a menudo
se relaciona con parlisis de la mirada hacia arriba (sndrome de Parinaud).
43. Las lesiones agudas de la porcin perifrica del vestbulo producen un
tipo de nistagmo caracterizado por un movimiento inicial rpido en direccin opuesta a la lesin, que despus de un tiempo cambia de direccin hacia el sitio de la lesin.
44. En condiciones normales hasta 50% de las muestras de nervio facial presenta una zona natural de dehiscencia a lo largo de su borde inferior,
arriba de la ventana oval.
45. El canal posterior de la cuerda del tmpano es un pequeo conducto a
travs del cual pasa la cuerda del tmpano conforme sta se separa del
nervio facial en la trompa de Falopio y entra hacia el odo medio.
46. El canal anterior de la cuerda del tmpano es un conducto de pequeo
calibre ubicado en la fisura petrotimpnica anterior donde la cuerda del
tmpano sale del odo medio (tambin se conoce como conducto de
Huguier).
47. El cerumen tiene un pH cido y es bacteriosttico, sobre todo para microorganismos grampositivos, y fungisttco.
48. El granuloma de colesterol es una manifestacin clnica inespecfica, pero
se observa ms a menudo en odos atelectsicos. El colesteatoma debe
tener epitelio queratinizado con restos de queratina, pero es necesario
que no tenga una matriz intacta, cristales de colesterol, perforacin de la
membrana timpnica o alguna estructura de aspecto saculado.
49. En casos de sospecha de fstula del CSS por colesteatoma, una prueba
positiva de fstula (signo positivo de Hennebert) resulta cuando la pre-
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OTORRINOLARINGOLOGA
50.
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60.
sin positiva al conducto auditivo externo causa estimulacin ampulopetal del CSS horizontal con nistagmo horizontal del mismo lado; la presin negativa revierte el nistagmo.
La sordera sensorioneural (SSN) grave o total se presenta en 8% de los
casos de fstula del conducto lateral y hasta en 50% de los pacientes con
fstulas de mayor tamao; las prdidas limitadas se deben a que e la
berinto membranoso sella la fstula. Son menos frecuentes los casos de
SSN por fstulas del CSS en comparacin con las fstulas cocleares. Resulta seguro extirpar la matriz siempre y cuando la fstula sea menor de
2 mm.
En 10% de la poblacin la regin petrosa anterior est formada por ce das
neumatizadas en tanto que hasta 30% tiene neumatizado el trayecto pos
terior. Los granulomas de colesterol de la punta del peasco (pice ce la
porcin petrosa) ocurren dentro de estas celdas neumatizadas.
El conducto de Dorello est formado en su regin lateral por la porcin
petrosa del hueso temporal y el ligamento petroclinoideo en la regin
superior y medial; este conducto conduce el par craneal VI y el seno
petroso inferior.
La inflamacin del pice de la porcin petrosa puede originar el llamado
sndrome de Gradenigo que se caracteriza por cefalea retrorbitaria, otorrea y diplopa secundaria a irritacin del par craneal VI dentro del conducto de Dorello.
La fosita de Meckel es una depresin en la parte anterior y medial de la
porcin petrosa del hueso temporal en la que descansa el ganglio de
Gasser del par craneal V.
En el adulto sano la cantidad normal de lquido cefalorraqudeo (LCR) es
de aproximadamente 150 a 200 mi; este volumen se recambia cuatro veces al da.
Otalgia referida.
Par craneal V: cavidad bucal, mandbula, articulacin temporom axilar (ATM), paladar, regin preauricular
Par craneal VII: conducto auditivo externo, regin posauricular
Par craneal IX: amgdalas, base de lengua, nasofaringe, trompe de
Eustaquio, faringe (a travs del nervio de Jacobson)
Par craneal X: hipofaringe, laringe, trquea (a travs del nervio de
Arnold)
El signo de Hitzelberger consiste en el entumecimiento del rea por auricular relacionado con compresin del nervio facial por un neuroma
acstico.
El nervio de Jacobson es una rama del nervio glosofarngeo que se origina en el ganglio inferior (petroso) del par craneal IX y entra al odo mudo
ascendiendo a travs del canalculo timpnico entre la vena yugular interna y la arteria cartida interna para unirse con el plexo timpnico.
El nervio de Arnold se origina en las ramas del ganglio superior (yugular) del nervio vago en el cuello, cuya unin forma la rama auricular del
par craneal X, que pasa a travs de la fosa yugular y de la sustancia
del hueso temporal lateral para inervar el conducto auditivo externo y
el rea posauricular.
El arco reflejo acstico est formado por el caracol, el par craneal VIII, el
ncleo coclear y el complejo olivar contralateral pasando por el cuerpo
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1197
trapezoide hasta el ncleo motor del par craneal VII y del nervio hacia el
estribo. La estimulacin unilateral produce contraccin bilateral.
Por convencin el odo estudiado se denomina odo de prueba. El odo al
que se aplica el tono de estimulacin para desencadenar el reflejo acstico puede ser el mismo que el de prueba (ipsolateral) o el opuesto (reflejo
contralateral).
El deterioro del tono se mide en 500 Hz, 10 dB sobre el umbral, por 10
seg. El deterioro anormal es de 50% menos de la amplitud original en
10 seg. Este hallazgo es indicativo de una probable lesin del par craneal
VIII o del tallo enceflico.
Factores que pueden afectar el reflejo acstico.
A. Prdidas conductivas de 40 dB para el odo que recibe el tono que
estimula el reflejo o prdidas tan pequeas como 10 dB en el odo de
prueba.
B. Prdida auditiva coclear mayor de 70 dB.
C. Lesiones del par VIII.
D. Esclerosis mltiple.
E. Lesiones del tallo enceflico.
Las lesiones del par VIII o del SNC pueden tener las siguientes respuestas del reflejo acstico.
A. Reflejos normales
B. Elevacin de los umbrales del reflejo sin deterioro
C. Umbrales normales o elevados para el reflejo con deterioro
D. Reflejos ausentes
Reglas bsicas de enmascaramiento
A. El enmascaramiento se presenta siempre por conduccin area, independiente de que el examen sea de conduccin area u sea.
B. Las seales de conduccin area se entrecruzan a 50 dB.
C. Las seales de conduccin sea se entrecruzan a 0 dB.
D. El entrecruzamiento ocurre al umbral coclear del odo opuesto.
E. El propsito de enmascarar es eliminar el odo no examinado de
participar en el examen y debe usarse bajo estas circunstancias:
(1) Probar la conduccin area siempre que exista una diferencia
entre el nivel de la seal y la conduccin sea para el odo no
examinado que exceda 50 dB.
(2) Probar la conduccin sea siempre que el audiograma desenmascarado muestre una brecha area-sea.
F. Las brechas areas-seas bilaterales de 50 dB o ms crean un dilema de enmascaramiento que requiere tcnicas audiomtricas especiales.
Los exmenes audiomtricos conductuales pueden agruparse en categoras en un intento para determinar qu pacientes tienen reclutamiento
auditivo o fatiga auditiva.
A. El reclutamiento es un aumento anormal en la intensidad del sonido.
Indica una lesin coclear. Cuando est presente un neuroma acstico,
el hallazgo de reclutamiento por lo regular sobrepasa el hallazgo de
fatiga auditiva.
B. La fatiga, conocida como deterioro tonal o adaptacin, es un cambio
en el umbral auditivo que resulta de una estimulacin acstica continua. Es un signo clsico de lesin del par VIII o del tallo enceflico.
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OTORRINOLARINGOLOGA
67. Las pruebas de reclutamiento incluyen lo siguiente:

A. Examen del lenguaje de rango dinmico entre el umbral de recepcin
del lenguaje y el nivel de molestia. El rango normal es 95 dB. Mientras ms estrecho el rango, mayor es el reclutamiento.
B. Las pruebas de balance de intensidad alternada binaural (A1JLB)
comparan la intensidad de un tono constante como lo perciben los
dos odos en forma separada; no existe reclutamiento si los puntos de
igual intensidad en el audiograma son paralelos. Si los puntos tienden a converger, el reclutamiento es en el lado de la convergencia.
C. El examen del ndice de sensibilidad de incrementos cortos (ISIC) es
una prueba directa de reclutamiento de intensidad, que requiere percepciones de incrementos de 1 dB de la misma intensidad de seal
presentada aproximadamente 20 dB sobre el umbral auditivo de tonos puros del individuo.
D. El estrechamiento de los umbrales que cruzan 2 a 3 dB en la presentacin de un tono continuo en el examen de Bekesy es indicativo de
reclutamiento auditivo cerca del umbral.
E. La comparacin de los umbrales del reflejo acstico con los umbrales
de tono puro se llama examen de reclutamiento de Metz. En un odo
normal el rango entre el umbral de tono puro y el umbral de reflejo
acstico es de 85 dB. Cuando el rango se reduce a menos de 60 dB, es
indudable que el reclutamiento auditivo est presente.
68. Las pruebas de fatiga auditiva incluyen varias pruebas de deterioro
tonal.
A. La prueba de deterioro tonal de Carhart y la prueba de deterioro
tonal modificada de Rosenberg se presentan al umbral.
B. El examen de deterioro tonal de Olson-Noffziger se presenta a un
valor de 20 dB sobre el umbral.
C. El examen de adaptacin supraumbral de Jerger se presenta a 90 a
100 dB del nivel auditivo. En todos los casos el examinador busca
determinar si el cambio de umbrales ocurre con la presentacion de
los tonos enviados.
D. La adaptacin mostrada en los trazos tipo III de Bekesy, donde los
umbrales de tonos continuos caen marcadamente bajo aquellos umbrales de rastreo de tonos intermitentes, es tambin sugestiva de una
lesin retrococlear.
E. La disminucin gradual del reflejo estapedial, conocida como deterioro del reflejo, en la presencia de un tono continuo tambin en su
gestiva de lesin retrococlear.
F. La disminucin de la discriminacin del lenguaje a altas intensidades,
conocida como "rollover", es el resultado de distorsin coclear de la
adaptacin del par VIII. La audicin normal y la prdida conductiva
no se relacionan con "rollover". En la distorsin coclear existe un
pequeo "rollover". Con lesiones retrococleares, existe un "rollover"
significativo; una disminucin de ms de 20% es sospechosa.
69. En conjunto las pruebas audiomtricas conductuales tienen una sensibilidad de 70% y una especificidad de 90%. La cooperacin del paciente es
el factor limitante.
70. La otosclerosis es la causa ms comn de sordera conductiva entre le s 15
y 50 aos de edad. En la otosclersosis hay aumento de IgG contra el virus
71.
72.
73.
74.
1199
del sarampin en la perilinfa, pero no se correlaciona con la IgG antisarampin en suero.

Aun con otosclerosis que obstruye por completo la ventana oval es raro
encontrar brechas areas-seas mayores de 50 dB.
Una brecha area-sea mayor de 50 dB sugiere falta de continuidad
osicular.
La lesin otosclerosa ms frecuente y temprana es la anquilosis sea firme localizada en el borde anterior de la ventana oval.
Caractersticas clnicas de la otosclerosis.
A. Caucsicos
75.
76.
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78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
B. Dos veces ms comn en mujeres que en hombres

C. El embarazo a menudo coincide con el inicio de la enfermedad o con
incremento de la actividad de las lesiones
D. Cerca de 50% de los casos tiene antecedentes familiares
E. Edad mediana
Los estudios del hueso temporal muestran evidencia histolgica de
otosclerosis en 9.7% de los hombres caucsicos adultos, en 18.5% de las
mujeres caucsicas adultas y en menos de 1% de los adultos afroamericanos. Sin embargo, se calcula que slo 12% de estos hallazgos tiene tras
cendencia clnica.
La deficiencia grave de tiamina (vitamina Bj) puede ocasionar sordera
sensorioneural o tinnitus.
La deficiencia grave de niacina puede producir nistagmo.
Las fstulas perilinfticas en adultos y nios pueden causar sordera de
inicio agudo, prdida del equilibrio o ambos. Las anormalidades congnitas pueden hacer ms susceptibles a los nios que a los adultos.
Un acueducto coclear amplio aumenta la susceptibilidad. La timpanotoma exploratoria es la ltima ayuda diagnstica. Las fstulas perilinf
ticas son la causa ms comn de hipoacusia coclear posterior a estapedectoma.
El cierre de una fstula perilinftica suele resultar en la desaparicin de
los sntomas vestibulares con poca o ninguna recuperacin auditiva. La
mayor parte de las fstulas se localiza en los mrgenes de la ventana oval
o la ventana redonda.
El tinnitus puede ser el primer sntoma de un neuroma acstico.
La regin del caracol que est ms cerca del promontorio del odo medio
tiene un rango de frecuencia entre 3 y 5 kHz.
El dao de la cadena osicular con una perforacin timpnica causa sordera conductiva de 30 a 50 dB en la mayor parte de los casos.
La prdida de la continuidad osicular en un tmpano intacto causa una
prdida auditiva de 55 a 65 dB.
Noventa y ocho por ciento de los pacientes con fisura palatina desarrolla
una disfuncin de la musculatura del velo, que resulta en disfuncin de
la trompa de Eustaquio, otitis serosa persistente y otitis aguda recurrente.
El sitio ms probable para la produccin de endolinfa son las clulas
secretoras de la estra vascular del caracol y las clulas oscuras del laberinto vestibular.
La sincinesis se define como un solo axn que inerva msculos faciales
ampliamente separados; no se observa como resultado de neurapraxia o
axonotmesis.
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OTORRINOLARINGOLOGA
87. Las lgrimas de cocodrilo pueden ser secuelas de parlisis del nervio fa
cial. Se producen por inervacin cruzada desde el nervio petroso su perficial menor, una rama del par craneal IX, que lleva axones parasimpticos
desde el ncleo salival inferior a la glndula partida, al nervio petroso
superficial mayor, una rama del par craneal VII, que lleva axones parasimpticos desde los ncleos salivales superiores hacia la glndula lagrimal.
88. El sndrome de Frey, tambin conocido como transpiracin gustativia, se
observa en 60% de los pacientes posparotidectomizados y puede diagnosticarse mediante el examen de Minor de almidn yodado. Se debe a la
inervacin cruzada de los nervios parasimpticos del nervio petroso su
perficial menor (una rama del par craneal IX) desde el ncleo salival
inferior a las glndulas sudorparas del pliegue de la piel. Se trata con
desodorante de roll-on, glucopirrolato tpico o atropina tpica.
89. La timpanoplastia con homoinjerto a menudo se recomienda para que
maduras de la membrana timpnica.
90. En la valoracin de la hipoacusia posterior a la administracin de frmacos ototxicos las pruebas supraudiomtricas a menudo revelan prdidas
neurosensoriales subclnicas antes que los exmenes audiomtrico de
rutina sean positivos.
91. Durante la prueba de respuesta auditiva cerebral (RAC) la desmielinizacin prolonga la latencia y el reclutamiento afecta los umbrales.
92. Las funciones de tallo enceflico pueden identificarse en las pruebas de
RAC alrededor de las 28 semanas de gestacin con la aparicin de ondas
I, III y V. La "madurez" no se alcanza hasta cerca de 18 meses despus del
nacimiento.
93. Cerca de 30% de los pacientes con enfermedad de Mnire presenta sntomas bilaterales durante su vida.
94. Los primeros exmenes a realizar en la valoracin de un paciente con
lesin retrococlear son un audiograma y una RAC. A continuacin,
con base en la historia clnica y otros hallazgos, debe obtenerse una
IRM contrastada con gadolinio. Cualquier paciente con una RAC anormal y tambin los que se estudian por neurofibromatosis deben sonstenerse a IRM por la alta incidencia de neuromas acsticos en la enfermedad
de von Recklinghausen tipo II.
95. Las lesiones retrococleares deben sospecharse si los resultados de la RAC
muestran lo siguiente:
A. Latencia significativa absoluta de la onda V mayor de 4.6 mseg
B. Prolongacin de las latencias de I-V.
C. Diferencia interna en la latencia de la onda V mayor de 0.3 mseg.
96. La TC con contraste es el procedimiento de eleccin en el diagnstico de
fracturas del hueso temporal.
97. Fracturas del hueso temporal.
Longitudinal
70 a 90%
Trauma lateral de crneo
La parlisis del par craneal
VII se observa en 10 a 20%
y a menudo es tarda debido a edema
Transversa
10 a 20%
Frontal/occipital
La parlisis del VII par se observa en
40 a 50% y es inmediata por compresin o laceracin en la porcin
laberntica
Con frecuencia se relaciona

con prdida de la audicin
conductiva secundaria a lesin osicular
Los sntomas vestibulares son
raros, como prdida de la audicin neurosensorial, debido
a concusin del odo interno
1201
A menudo se relaciona con prdida

sensorioneural por lesin coclear
directa
Sntomas vestibulares de instalacin
brusca por lesin directa del CSS
98. Un seudotumor cerebral puede causar tinnitus pulstil.

99. Los tumores malignos metastsicos al hueso temporal se encuentran en
la mama, el rion, el pulmn, el estmago, la laringe, la prstata y la
tiroides; la ruta de diseminacin es a travs del plexo de Batson que no
tiene vlvulas.
100. Virus que pueden ocasionar hipoacusia neurosensorial:
A. Rubola
B. Herpes simple 1 y 2
C. Varicela (varicela o zoster tico)
D. Viruela
E. Virus Epstein-Barr
F. Virus de la polio
G. Influenza
H. Adenovirus
I. Citomegalovirus
J. Sarampin
K. Parotiditis (la causa ms frecuente de SSN unilateral adquirida) L.
Hepatitis
101. Aspergillus niger es el microorganismo que se identifica con mayor frecuencia en casos de micosis tica. Pequeos nmeros de levaduras a
menudo se aislan en pacientes con otitis externa crnica.
102. La complicacin ms comn despus de la insercin de tubos de ventilacin es la otorrea persistente. Se piensa que esto se debe a la formacin
continua de trasudado o es resultado de mucositis crnica ms que por
reaccin a cuerpo extrao por el tubo de ventilacin.
103. El uso de tubos se relaciona con una mayor tasa de perforacin, en especial despus de intubacin prolongada, retencin del tubo o mltiples
episodios de intubacin.
104. La otitis externa necrosante u otitis externa maligna es una infeccin que
progresa con rapidez del conducto auditivo externo y de la base del
crneo causada por seudomonas. El diagnstico se establece mediante
pruebas con una combinacin de tecnecio 99 y galio 67. La repeticin
del examen con Ga-67 se utiliza para determinar la resolucin de la
enfermedad. Los antibiticos apropiados son esenciales; ticarcilina ms
tobramicina IV o ciprofloxacina oral. La TC puede emplearse para con
firmar osteomielitis, aunque 30 a 50% del hueso trabecular de la mastoides puede estar destruido antes que la TC sea positiva. Puede requerirse
intervencin quirrgica cuando los exmenes no son confirmatorios,
para descomprimir el nervio, desbridar tejido o para la enfermedad que
persiste despus del tratamiento apropiado. El uso de oxgeno hiperbrico puede ser de alguna ayuda.
1202
OTORRINOLARINGOLOGA
105. Agentes para otomicosis.

A. Merthiolate 1:1 000
B. Acido actico a 1.5%
C. Alcohol isoproplico a 79 a 95%
D. Metil-cresil-acetato
E. Nistatina en suspensin, crema, ungento o polvo
F. Crema, locin o solucin de clotrimazol
106. Agentes para otitis externa.
A. Neomicina: un aminoglucsido con un espectro que cubre Eschericha coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella, Proteus, Haemophilius influenzae,
Staphylococcus aureus y Streptococus faecalis. Debe hacerse notar que 6
a 8% de los pacientes presenta una reaccin de hipersensibilidad a la

aplicacin tpica de este antibitico.
B. Polimixina B: una combinacin de polimixina B1 y B2 con un espectro que cubre Enterobacteriaceae, E. coli, Klebsiella y Pseudomonas. Serratia, Proteus, Neisseriae y Providencia son resistentes.
C. Colistina: tambin conocida como polimixina E, con un espectro que
cubre lo mismo que la polimixina B y con las mismas resistencias.
Ciertas especies de Pseudomonas pueden hacerse resistentes a la polimixina B pero mantienen su sensibilidad a la colistina.
D. Combinaciones.
107. Los organismos que se cultivan ms a menudo en la otomastoiditis
crnica son Pseudomonas, Proteus, Klebsiella y Staphylococus. La otitis
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113.
media crnica sin colesteatoma es prevalente en nativos estadounidenses.

Los organismos que se encuentra con mayor frecuencia en las trombosis
spticas del seno lateral son estreptococos hemolticos y neumococos
tipo III. El inicio de la trombosis del seno se caracteriza por temperatura
con picos febriles, sntomas txicos graves, pulso rpido, escalofros y
transpiracin. Los siguientes signos indican una posible complicacin
en la evolucin de una enfermedad crnica del odo: cefalea (en especial
parietal u occipital), somnolencia, nuseas y vmitos. La prueba de
Queckenstedt positiva a menudo tambin se relaciona.
Otoscopa: la coloracin rojiza de la membrana timpnica se correlaciona mal con enfermedad activa a causa de la reaccin de congestin desencadenada por la insercin del espculo dentro del conducto auditivo
externo.
Timpanocentesis: 20 a 30% es estril a pesar de la aparente enfermedad
activa.
Derrames: los antibiticos no han probado ser efectivos en la erradicacin de los derrames sin otitis media aguda bacteriana u otra infeccin
bacteriana de las vas respiratorias superiores.
Microorganismos presentes en la otitis media aguda.
A. Streptococcus pneumoniae, 30%
B. Haemophilus influenzae, 20% (30% positivo a lactamasa beta)
C. Moraxella catarrhalis, 15% (75% positivo a lactamasa beta)
El signo de Griesinger consiste en edema y sensibilidad sobre la corteza
mastoidea y se relaciona con trombosis de la vena emisaria mastoidea
como resultado de trombosis del seno lateral. Tambin puede vincularse
con trombosis del seno cavernoso.
1203
114. Alrededor de 70% de los pacientes tiene un derrame residual del odo
medio dos semanas despus del tratamiento de un episodio de otitis
media aguda; 40% despus de un mes, 20% despus de dos meses y 10%
despus de tres meses (p. ej., 90% de los derrames persistentes del odo
medio tras un episodio tratado de otitis media aguda se resuelve al cabo
de 90 das).
115. En nios con derrame del odo medio los umbrales de conduccin area
promedian 20 a 27 dB y los de conduccin sea no se afectan. El hallazgo otoscpico de un nivel hidroareo o burbujas en el odo medio se
vincula con menor hipoacusia y deterioro. No puede mostrarse una relacin pronostica entre los niveles auditivos y las caractersticas del
timpanograma. Veinticinco a 50% de los nios con otitis media crnica
con derrame tiene cultivos positivos. La impedancia auditiva es menos
sensible en el grupo de recin nacidos a 7 meses de edad por el colapso
del conducto externo.
116. El absceso cerebeloso secundario a otitis media suele ocurrir a travs de
vas preformadas, mientras que los abscesos del lbulo temporal se producen por diseminacin a travs de erosiones seas.
117. Queratitis obstructiva en oposicin a colesteatoma del conducto auditivo.
A. Queratitis
(1) Otalgia
(2) Hipoacusia
(3) Otorrea (rara)
(4) Compromiso bilateral
(5) Erosin del conducto auditivo externo
(6) Vinculacin con bronquiectasia, sinusitis y enfermedad pulmonar crnica obstructiva
(7) Pacientes ms jvenes
(8) El desbridamiento peridico es esencial
(9) Los corticosteroides tpicos pueden ser tiles
(10) No hay relacin con dismotilidad ciliar
B. Colesteatoma del conducto
(1) Sin prdida auditiva
(2) Otorrea (comn)
(3) Pacientes ms viejos
(4) Tratamiento mdico/quirrgico
118. Ataxia cerebelosa peridica familiar: episodios discretos de alteraciones
cerebelosas con disartria, ataxia y desequilibrio a menudo precipitados
por estrs o ejercicio. Es resultado de alteraciones en la homeostasis del
pH intracelular. Se trata con acetazolamida.
119. Relaciones de las ondas de respuesta auditiva del tallo enceflico.
I:
II:
III:
IV:
V:
VI:
VII:
VIII par
ncleo coclear
ncleo olivar superior
lemnisco lateral
colculo inferior
geniculado medial
radiacin auditiva (rea 41 de Brodmann)
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OTORRINOLARINGOLOGA
120. La mayor parte de los carcinomas de clulas bsales y carcinomas epidermoides de la oreja comprometen el hlix.
121. Los osteomas del conducto auditivo externo casi siempre son nicos y
ocurren en las lneas de suturas. Las exostosis suelen ser mltiples y a
menudo se relacionan con exposicin a agua fra. Aunque la impaccin
de cerumen y la otitis externa son frecuentes, por lo general la hipoacusia conductiva no se ve hasta que existe una obstruccin mayor de 90%
del conducto auditivo externo.
122. Cincuenta por ciento de los pacientes con mixedema tiene SSN reversible.
123. La acondroplasia, la displasia esqueltica ms comn, es autosmica
dominante y ocurre en 1 de 26 000 nacidos vivos. Es un trastorno de la
formacin de hueso endocondral. Las anormalidades vinculadas incluyen estrechamiento del agujero magno con posible compresin del tallo
enceflico, hidrocefalia, estenosis del conducto medular, infecciones res
piratorias, apnea, otitis e hipoacusia. Tambin se reportan medidas cefalomtricas anormales de la base del crneo, malformaciones del hueso
temporal, hipoplasia maxilar, hipoplasia de los huesos nasales y el abique, orientacin anormal de la trompa de Eustaquio, el conducto auditivo interno, el conducto auditivo externo, el laberinto y el bulbo yugular. Alrededor de 60% tiene algn tipo de hipoacusia y la conductiva es
la ms frecuente. Ms de 50% de estos nios requiere insercin de tubos
de ventilacin en el odo medio. Se sugiere que la insercin de estos
tubos puede producir una mayor incidencia de perforaciones de la
membrana timpnica. Tambin hay informes de deficiencia de IgG deficiencias inmunitarias mediadas por clulas y deficiencias inmunitarias
combinadas relacionadas con acortamiento y miniaturizacin de los
miembros.
124. El sndrome branquio-oto-renal (Melnick-Fraser) ocurre en 1 de 40 000
nacidos vivos. Se observa en 2% de los nios con sordera profunda. La
herencia es autosmica dominante con penetracin variable; el gen se
localiza en 8q. Los hallazgos vinculados incluyen lo siguiente (las incidencias de F a J se desconocen):
A. Hipoacusia, 89%
B. Fvea preauricular, 77%
C. Displasia renal, 66%
D. Anomalas branquiales, 63%
E. Anormalidades del pabelln de la oreja, 41%
F. Malformaciones del odo medio
G. Malformaciones del odo interno
H. Estenosis del conducto lagrimal
I. Uvula bfida
J. Paresia/parlisis facial
125. Los recin nacidos tienen una luz subgltica que promedia 6 mm de
dimetro; 5 mm se considera el lmite normal y 4 mm es definitivamente
estentico.
126. Durante la broncoscopia rgida en el grupo de edad peditrica debe
prestarse atencin a que los dimetros internos y externos de los broncoscopios son consistentemente ms grandes que los indicados; esto
previene el trauma inadvertido de la mucosa y la submucosa durante la
instrumentacin.
1205
127. La causa ms comn de colapso traqueal en los nios es la traqueomalacia. La causa ms comn de compresin traqueal es una arteria subclavia aberrante.
128. Algunos abogan por la intubacin prolongada por la va oral durante el
periodo neonatal por la facilidad relativa de intubacin y limpieza pulmonar, ausencia de contaminacin bacteriana desde la nariz, porque
evita el dao de tejidos blandos en la cavidad nasal y nasofarngea, y
por la menor movilidad del tubo. Otros recomiendan la intubacin nasal
porque la estabilizacin es mejor y por tanto el trauma endolarngeo del
movimiento telescpico del tubo se minimiza.
129. Los recin nacidos tienen una respiracin nasal obligada hasta alrededor de las seis semanas de edad; si ocurre dificultad respiratoria debe
confirmarse la permeabilidad de la va respiratoria mediante la insercin transnasal de un catter; la atresia de coanas ocurre en 1 de cada
5 000 a 7 000 nacidos vivos y es dos veces ms frecuente en mujeres. La
unilateral es ms comn que la bilateral y la unilateral es dos veces ms
frecuente en el lado derecho que en el izquierdo. Noventa por ciento es
seo y 10% membranoso.
130. La ventilacin con el sistema Venturi de chorro se usa en procedimientos endoscpicos peditricos, excisin de papilomas larngeos y procedimientos endolarngeos con lser. Las posibles complicaciones de esta
tcnica incluyen hipoventilacin, neumotorax, neumomediastino, enfisema subcutneo, distensin abdominal, deshidratacin mucosa y siembra distal de clulas malignas o partculas virales del papiloma.
Estos riesgos pueden minimizarse mediante el reconocimiento de
todos los factores del paciente que pueden predisponer a complicaciones. La obesidad disminuye la funcin del trax, los pulmones y el abdomen por lo que se requieren mayores presiones de ventilacin. La
columna cervical artrtica, corta y rgida dificulta el uso del laringoscopio con posible hipoventilacin o prdida de aire. La aerofagia puede
minimizarse con premedicacin adecuada. La relajacin incrementa la
funcin de la pared del trax y previene la aduccin de las cuerdas
vocales. La eleccin de aparatos de chorro apropiados y presin adecuada debe determinarse para cada paciente; las luces traqueales de dimetro ms pequeo tambin aumentan la presin en las vas respiratorias
con un riesgo mayor de complicaciones. En pacientes con lesiones obstructivas grandes puede ocurrir una obstruccin de la salida de los gases; la ventilacin debe interrumpirse en forma peridica para permitir
una adecuada exhalacin.
Puede colocarse una sonda nasogstrica para disminuir la distensin gstrica. La ventilacin debe suspenderse durante la instrumentacin larngea para prevenir siembra distal. La humidificacin es esencial
para prevenir formacin de costras y deshidratacin de mucosas. En
muchos casos puede insertarse una pequea sonda endotraqueal ms
all de la lesin obstructiva y permite una ventilacin adecuada y proporciona acceso a la lesin, lo que elimina la necesidad y el riesgo de
esta modalidad de ventilacin.
131. Fibrosis qustica.
A. Enfermedad hereditaria de nios y adultos jvenes.
B. Disfuncin generalizada de glndulas exocrinas.
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C. Caractersticas.
(1) Insuficiencia pancretica
(2) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica /bronquiectasias/
neumona
(3) Malabsorcin
(4) Cirrosis del hgado
(5) Poliposis nasal/sinusitis crnica
(6) Niveles altos de cloro en sudor/prdida de sal
(7) Deshidratacin
D. Diagnstico: medicin de cloro en sudor mayor de 60 meq/L.
E. Manejo agresivo de poliposis y sinusitis con corticoides, irrigaciones
sinusales regulares con tobramicina y ciruga endoscpica sinusal.
Dismotilidad ciliar. Numerosas formas. Exmenes clnicos de la funcin
ciliar mediante el uso de azul de metileno y sacarina. Estudios de mi
croscopa electrnica de biopsias ciliares en glutaraldehdo. Sndrome
de Kartagener una trada de sinusitis recurrente, bronquiectasias y
situs inversus y prdida de los brazos de dinena en los tbulos A.
En nios el volumen de sangre (ce) es alrededor de 7.5% del peso corporal (g).
La laringomalacia se observa a menudo en relacin con otros hallazgos
que resultan de retardo del desarrollo del control neuromuscular; estos
pueden incluir reflujo gastroesofgico, apnea central u obstructiva, hipotona, falta de crecimiento y neumona.
El sndrome de maullido de gato se vincula con prdida del brazo corto
del cromosoma S. La endolaringe est estrechada, en forma de diamante, y tiene una hendidura interaritenoidea persistente.
La asociacin de VATER comprende malformaciones congnitas verte
brales, anales, traqueoesofgicas, radiales y de estructuras renales; se
requieren tres de estas malformaciones para establecer el diagnsitico.
La asociacin de VACTERL es similar a la anterior, pero tambin incluye
anomalas congnitas de las estructuras cardiacas y de los miembros
(del ingls, limb).
Sndrome de Crouzon: mutacin del cromosoma 10q para el gen del
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF); transmisin autosmica
dominante.
Sndrome de Treacher-Collins: mutacin en el cromosoma 5q con transmisin autosmica dominante.
El enfisema infantil lobar a menudo demanda lobectoma y con frecuencia se relaciona con defectos cardiacos congnitos.
La hipertermia maligna ocurre en 1 de 15 000 nios y en 1 de 50 000 a
100 000 adultos. La transmisin es autosmica dominante con penetracin reducida y expresin variable. No existen estigmas fsicos vinculados, no se cuenta con exmenes de laboratorio especficos ni hechos en
la historia que se relacionen con susceptibilidad. Si la historia clnica es
sospechosa se requiere una valoracin neuromuscular completa que
incluye biopsia muscular y mediciones sricas de CPK, LDH, fosfatasa
alcalina y mioglobina urinaria. Ocurre a causa de un aumento brusco en
la concentracin de calcio en el sarcoplasma del msculo que se debe
tanto a absorcin disminuida como a liberacin excesiva de calcio desde
el retculo sarcoplsmico. Suele relacionarse con inhalacin de agentes
anestsicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes. Aire-
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dedor de 40% de las hipertermias malignas ocurre durante casos otorrinolaringolgicos. Es un poco ms frecuente en hombres y un poco menos entre los afroamericanos. Alrededor de 70% tiene una prueba positiva de estimulacin muscular con cafena-halotano. Dantroleno, 1 mg/
kg lento va IV hasta la desaparicin de los sntomas o a una dosis
mxima de 10 mg/kg, ms enfriamiento, ms oxgeno a 100%.
La atresia de las coanas ocurre en 1 de 8 000 nacimientos con predominio en mujeres. Diez por ciento de las atresias del paladar es slo de
mucosa, mientras que 90% tiene componente seo, cartilaginoso o ambos. Dos tercios son unilaterales, con predominio en el lado derecho.
Cincuenta por ciento se relaciona con una anomala congnita: asociacin CHARGE (coloboma, defectos cardiacos, atresia de coanas, desarrollo retardado, hipoplasia genital y anormalidades del odo), sndrome de Apert, enfermedad de Crouzon, sndrome de Treacher-Collins,
sndrome de trisoma 18 y sndrome velocardiofacial. La atresia bilateral
se presenta al nacimiento con apnea cclica y llanto, y demanda con
urgencia una va area bucal y correccin quirrgica antes de dejar el
hospital. La atresia unilateral se presenta ms adelante en la niez. El
tratamiento inicial suele ser transnasal, aunque los abordajes transpalatinos tienen recurrencia menor.
El origen de la adenopata cervical en la poblacin peditrica con ms
frecuencia es infeccioso que neoplsico. Las bacterias causales ms comunes son Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo A. La adenopata suele responder a los antibiticos resistentes a penicilinasa. Tambin deben considerarse la tuberculosis y las enfermedades micticas y
granulomatosas.
La enfermedad del araazo de gato es la causa ms frecuente de adenopata crnica cervical en nios y adolescentes. El agente causal, Rochalimaea henselae, es una bacteria intracelular pleomrfica de la familia
Rickettsiaeae. Otras especies Rochalimae ocasionan angiomatosis bacilar
en pacientes inmunosuprimidos o inmunocomprometidos, fiebre en
agujas y fiebre Q. El vector cuestionable es la pulga de gato.
El sndrome de Down se vincula con:
A. Infeccin respiratoria superior frecuente
B. Otitis media frecuente secundaria a disfuncin de la trompa de
Eustaquio
C. Forma anormal de la nasofaringe
D. Tono deficiente del tensor del velo del paladar
E. Deformidades osiculares congnitas
El exoftalmos unilateral en nios es ms comn como resultado de celulitis orbitaria; la enfermedad bilateral puede deberse a leucemia o neuroblastoma metastsico. El rabdomiosarcoma es el tumor maligno unilateral ms comn de la regin orbitaria en el grupo de edad peditrica;
los dermoides y los hemangiomas son los quistes benignos ms usuales.
Debe descartarse sndrome del pex orbitario.
La histiocitosis X es una enfermedad granulomatosa familiar de causa
desconocida que se manifiesta por proliferacin de histiocitos maduros
y con presentaciones mltiples.
A. Granuloma eosinoflico. Curso crnico en adultos y nios con lesiones osteolticas de hueso (a menudo frontal o temporal). La propto-
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OTORRINOLARINGOLOGA
sis se observa con compromiso frontal o esfenoidal. Las mastoiditis

agudas, las granulaciones del odo medio y las perforaciones de la
membrana timpnica son comunes. La parlisis facial es posible. El
tratamiento recomendado para las lesiones nicas consiste en excisin/desbridamiento quirrgico; en las lesiones recurrentes o inaccesibles se emplea quimioterapia y radioterapia.
B. Enfermedad de Hand-Schller-Christian. Curso subagudo en ni
os y adultos jvenes; las lesiones lticas del crneo a menudo se
relacionan con proptosis y diabetes inspida o insuficiencia hipofisaria secundaria a erosin del techo del esfenoides hacia la silla
turca (esta sintomatologa ocurre en cerca de 10%). Las lesiones de
la mastoides y el odo medio son comunes y pueden causar erosin
osicular y mastoiditis aguda; la parlisis facial se observa en 2%.
Asimismo se ven plipos del conducto auditivo externo. Es posible
que tambin ocurra compromiso de la mandbula con prdida
de dientes, hepatosplenomegalia y adenopata. Puede haber
30% de mortalidad (en especial con compromiso de corazn, pulmones, cerebro o hipfisis) y se recomienda quimioterapia, radioterapia o ambas.
C. Enfermedad de Letterer-Siwe. Forma aguda, rara y rpidamente
progresiva que se observa en nios menores de dos aos de edad se
caracteriza por fiebre, proptosis, esplenomegalia, hepatomegalia,
adenopata, lesiones seas mltiples, anemia, trombocitopenia y
dermatitis exfoliativa. La quimioterapia es el tratamiento de eleccin, pero la respuesta es mala. La radioterapia puede emplearse
para lesiones localizadas o que no responden.
148. El higroma qustico (ectasia linfangiomatosa) con frecuencia produce
problemas de vas respiratorias o de alimentacin que requieren intervencin. La remisin espontnea no es comn; se recomienda intervencin quirrgica temprana y por lo general se requieren mltiples procedimientos.
149. La lesin maligna ms frecuente en el grupo de edad peditrica es el
linfoma. Una valoracin completa debe incluir biopsia por aspiracin
con aguja fina (bajo sedacin s es necesario) con tcnicas apropiada s de
tincin para determinar las clulas de origen, radiografas anteroposterior y lateral de trax, pielograma intravenoso (PIV), biopsia por aspira
cin de mdula sea y TC segn se indique. La mortalidad global es
cercana a 30%. Etapas: 1, localizado; 2, limitado bajo el diafragma con
sntomas sistmicos; 3, enfermedad difusa.
150. Estridor en nios.
A. Larngeo, 60%
(1) Laringomalacia, 60%
(2) Estenosis subgltica, 20%
(3) Parlisis de cuerda vocal, 13%
(4) Otras, 7%
B. Traqueal, 15%
(1) Traqueomalacia, 45%
(2) Compresin vascular, 45%
(3) Estenosis, 5%
C. Bronquial, 5%
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D. Infeccin, 5%
E. Diversas, 15%
Senos nasales drmicos.
A. Agujero ciego: neuroporo anterior al piso anterior de la bveda craneal.
B. Espacio prenasal: espacio potencial por debajo del hueso nasal que
corre desde el hueso frontal/rea del agujero ciego a la parte anterior del hueso nasal.
C. Fonticulus frontalis: brecha embriolgica entre los huesos nasal y
frontal.
D. La piel nasal y la duramadre yacen prximas y se separan cuando el
agujero ciego se cierra. La conexin duramadre-drmica persistente
a travs del agujero ciego y el espacio prenasal (o con menos frecuencia por el fonticulus frontalis) produce gliomas, meningoceles o
encefaloceles que se proyectan de la regin superior. Los de la parte
inferior pueden ser senos drmicos o dermoides.
E. Incidencia: 1 en 20 000 a 40 000 nacimientos.
Diagnstico diferencial de masas nasales.
A. Congnitas: glioma, encefalocele, dermoide, teratoma
B. Infecciosas: tuberculosis, rinoscleroma, rinosporidiosis
C. Inflamatorias/granulomatosas: plipo alrgico, sarcoide
D. Tumores benignos: papiloma escamoso y schneideriano, angiofibroma juvenil, paraganglioma, leiomioma, schwannoma, adenoma
E. Tumor maligno: carcinoma epidermoide, carcinoma de glndulas
salivales, estesioneuroblastoma, cordoma, melanoma, linfoma, plasmacitoma, histiocitosis X, rabdiomiosarcoma
Los hemangiomas subglticos de la infancia suelen presentarse alrededor de los tres meses de edad y ocurren con ms frecuencia en el cuadrante posterolateral izquierdo. Cincuenta por ciento de las lesiones
larngeas se acompaa de manifestaciones cutneas. El tratamiento se
reserva slo para los nios sintomticos; los corticosteroides son controversiales y en la actualidad se prefiere la escisin y la disminucin de la
masa tumoral con lser.
Los signos y sntomas del sndrome de apnea obstructiva del adulto
incluyen hipersomnolencia diurna, ronquidos, cefaleas matutinas, productividad disminuida, letarga y depresin. Los periodos prolongados
pueden causar deterioro intelectual, impotencia, arritmias cardiacas e
hipertensin pulmonar.
El diagnstico del sitio de obstruccin resulta esencial. Una endoscopia con fibra ptica en posicin supina con la maniobra de Mller
ayuda a determinar la localizacin de la lesin. En muchos casos se
requieren mediciones cefalomtricas. La valoracin mdica y el tratamiento deben incluir congestin nasal, obstruccin, alergias y sinusitis.
Con frecuencia la prdida ponderal es importante. Los frmacos somnferos y narcticos debe evitarse porque tienden a incrementar el ndice
de apnea.
En la actualidad se cuenta con varios aparatos que pueden tener
cierto uso en pacientes seleccionados, incluso va area nasal, soporte de
vlvula nasal, aparatos de avance de lengua, prtesis de mordida para
mantener la boca abierta. Se dispone de presin positiva continua de la
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va area nasal, pero a menudo la tolerancia del paciente es el factor

limitante. El tratamiento quirrgico puede solucionar cualquier obstruccin nasal importante aunada a adenoidectoma, amigdalectoma, glosectoma posterior parcial de la lnea media, uvulo-palato-faringoplastia, suspensin del hioides, avance de la mandbula, avance maxilar,
traqueotoma o ambas. Es necesario realizar un estudio completo para
determinar el sitio de la obstruccin antes de intentar cualquier reparacin quirrgica.
Tcnicas de elongacin de la va respiratoria.
A. Movilizacin despus de una diseccin de la laringe y la trquea
(3cm)
B. Incisin de los ligamentos anulares en un lado de la trquea proximal a la anastomosis y en el lado opuesto distalmente (1.5 cm)
C. Liberacin larngea
(1) Suprahioidea (5 cm)
(2) Infrahioidea (a menudo produce disfagia)
La cuerda vocal verdadera tiene 1.7 mm de grosor. El msculo larngeo
ms importante de la respiracin y proteccin de la va respiratoria es el
cricoaritenoideo posterior; es el nico msculo que produce la abduccin de la cuerda vocal y est inervado por la rama externa del nervio
larngeo superior. La rama interna del nervio larngeo superior es sensitiva para la laringe supragltica.
La medializacin de la cuerda vocal requiere inyeccin lateral al Mosculo vocal. El tefln se usa con frecuencia para parlisis permanentes, pero
la colgena (sobre todo autloga) est ganando adeptos. El Gelfoam
puede emplearse para parlisis temporales. La laringoplastia es otra
opcin.
El sndrome de articulacin temporomandibular (ATM) a menudo se
relaciona con lo siguiente:
A. Bruxismo
B. Trauma dental o ciruga dental
C. Trauma/anormalidad/asimetra mandibular
D. Tensin miofacial o cervical
El tratamiento inicia con dieta blanda, calor local y antiinflamatorios no
esteroideos. Se recomienda valoracin dental/maxilofacial completa.
Los paragangliomas incluyen tumores del cuerpo carotdeo, quimiodectomas y tumores glmicos cerca de 10% es mltiple, alrededor de 10%
maligno y cerca de 10% hormonalmente activo. Si los sntomas son con
sistentes con actividad hormonal (rubor, transpiracin, cefalea) debe
medirse cido vanillilmandlico y metanefrina urinarios, y catecolaminas sricas.
Algunos pacientes requieren miotoma cricofarngea para el xito del
lenguaje utilizando una fstula traqueoesofgica; el examen de insufla
cin es til para determinar cules pacientes desarrollarn con xito el
lenguaje con fstula traqueoesofgica; el bloqueo del plexo farngeo
puede ayudar a determinar el resultado de la miotoma cricofarngea.
Los laringoceles son ms comnmente externos que internos y salen a
travs de la membrana tirohioidea.
Alrededor de 90% de las parlisis faciales congnitas se resuelve de
forma espontnea. Las posibles causas incluyen parto difcil, desprcpor-
163.
164.
165.
166.
167.
168.
1211
cin cefaloplvica, distocia, uso de frceps o trauma intrauterino. Si no

se resuelve despus de un periodo de observacin, la electroneuronografa puede usarse para determinar la excitabilidad. La TC y la IRM
pueden ser necesarias para una valoracin adecuada.
El orbicular de los labios requiere dos puntos de fijacin y simetra para
un funcionamiento adecuado.
Colgajos.
A. Piel regional
(1) Deltopectoral, primera a cuarta ramas perforantes desde la arteria mamaria interna
(2) Frente, arteria temporal superficial ms una posible rama de la
arteria occipital
(3) Cervical posterior, arteria occipital
B. Miocutneos
(1) Pectoral mayor (PM), arteria toracoacromial y ramas perforantes
de la arteria mamaria interna
(2) Trapecio, arterias occipital, supraescapular y cervical transversa
(3) Esternocleidomastoideo
(a) Arteria occipital (rodea el par craneal XII)
(b) Arteria tiroidea superior
(c) Arteria cervical transversa (buena para uso en defectos
bucales, pero su empleo est contraindicado tras diseccin
radical de cuello)
(4) Msculo cutneo del cuello, arteria occipital, posauricular, facial, tiroidea superior y cervical transversa
(5) Dorsal ancho, arteria toracodorsal (larga, gruesa, confiable con
un pedculo largo)
C. Osteomiocutneos
(1) Trapecio con espina de la escpula
(2) Esternocleidomastoideo con clavcula
(3) Pectoral mayor con costilla
D. Colgajos libres
La diseminacin extracapsular en los ganglios linfticos comprometidos
con metstasis diseminadas tiene un mal pronstico. Una IRM contras
tada con gadolinio con supresin de grasa es muy til para determinar
esto antes de la operacin.
El tratamiento de eleccin para carcinomas in situ de la glotis consiste en
microlaringoscopias seriadas y descorticacin hasta erradicar la neoplasia. Las tendencias actuales incluyen escisin con lser despus de la
documentacin con biopsia.
El sitio ms comn de formacin de carcinoma verrugoso es en la mucosa bucal. Se recomienda la intervencin quirrgica para esta variante
por la posibilidad de que la radioterapia cause una transformacin del
tipo histolgico hacia una variante epidermoide ms agresiva; a pesar
de esto, la radiacin puede utilizarse en casos seleccionados.
El carcinoma escamoso de los senos paranasales requiere un tratamiento
agresivo que incluye ciruga y radioterapia, y en algunos casos quimioterapia. De nuevo la IRM con contraste con gadolinio y supresin de
grasa ayuda a determinar la invasin de la regin orbital y de la fosa
craneal anterior para planificar la intervencin quirrgica.
1212
OTORRINOLARINGOLOGA
169. La inactivacin de los genes supresores de tumor es importante en la

formacin de cuello y cabeza. Los anlisis citogenticos y la prdida de
heterocigocidad se utilizan para identificar regiones claves en el genoma humano que codifiquen para los genes supresores de tumor. Se observa una gran incidencia de prdida de heterocigocidad en carcinomas
epidermoides en cabeza y cuello en el brazo corto del cromosoma 3 en
la regin de 3p24-p25.
170. La amplificacin gentica de protooncogenes se observa en algunos car
cinomas epidermoides de la cabeza y el cuello. El protooncogn MYC se
identifica en este tipo de carcinomas. La amplificacin de MYC se presenta en 10 a 15% de los carcinomas epidermoides. Al parecer se relaciona ms de cerca con la fase T pero no con metstasis de ganglios linfticos, tasa de recurrencia local, metstasis distantes o sobrevivencia a
largo plazo.
171. La combinacin de interleucina 2 ms interleucina 12 produce mayor
activacin de citlisis de clulas asesinas de clulas tumorales en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello que la citocina por s sola.
172. La apoptosis, muerte celular programada, es un proceso con cambios
morfolgicos caractersticos y especficos a nivel nuclear. La unin del
receptor alfa del factor de necrosis tumoral ocasiona apoptosis d las
clulas del carcinoma epidermoide en cabeza y cuello con fragmenta
cin oligonucleosmica de DNA y cambios morfolgicos tpicos. Se
piensa que esta destruccin del DNA es el resultado de la activacion de
una endonucleasa endgena con cortes de DNA en regiones especficas
de unin.
173. El tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linforna toso) comprende
ms de 20% de todos los tumores parotdeos y sigue en frecuencia al
tumor mixto benigno. Su mayor incidencia es en el quinto decenio y hay
un incremento de su aparicin en mujeres. Ocurre con ms frecuencia en
la partida derecha. Un gammagrama con tecnecio-99 suele ser positivo
en el tumor de Warthin.
174. El higroma qustico (ectasia linfangiomatosa) a menudo produce problemas de vas respiratorias o de alimentacin que requieren intervencin. La remisin espontnea no es comn; se recomienda una irtervencin quirrgica temprana y por lo general se requieren mltiples
procedimientos.
175. Estesioneuroblastoma. Tumor raro del neuroepitelio que se presenta
como una masa en el techo de la cavidad nasal con epistaxis, obstruccin, anosmia, dolor y efecto de masa. Las metstasis a cuello se presentan en 10 a 20% y las metstasis a distancia en 12 a 18%. Se trata mediante reseccin craneofacial y radioterapia. La recurrencia es de 50% y as
siempre local. El salvamento consiste en intervencin quirrgica, radio
terapia, quimioterapia o ambas. La sobrevida a 10 aos es de 53 a 71%.
176. Tasas de falla de colgajos.
A. Libre, 16 a 30%
B. Deltopectoral, 11 a 20%
C. Pectoral mayor, < 5%
177. Policondritis recidivante. Se presume que la causa de este trastorno inflamatorio del cartlago y el tejido conectivo es autoinmunitaria. Las manifestaciones incluyen condritis de la oreja, la nariz y el tubo respiratorio,
178.
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181.
182.
183.
1213
poliartritis no erosiva, inflamacin ocular y posible compromiso cocleovestibular. Cincuenta por ciento de los pacientes experimenta inflamacin auricular y artritis; pocos pacientes tienen otros sntomas. La
condritis evoluciona con rapidez y mejora en una a dos semanas; los
episodios recurrentes producen deformidad cartilaginosa. La tasa de sedimentacin es elevada. Los corticosteroides se utilizan en casos graves.
Rinoscleroma. Infeccin granulomatosa de progresin lenta causada por
Klebsiella rhinoscleromatis, endmica en climas clidos y secos, que afecta
sobre todo la nariz pero tambin la laringe y la traquea. Comprende
las fases catarral, granulomatosa y esclertica-cicatrizal. La histologa
muestra granulacin, hiperplasia seudoepiteliomatosa, cuerpos de
Russel y clulas de Mikulicz. El tratamiento es difcil e incluye desbridamiento con varios antibiticos por meses o aos.
Rinofima. Crecimiento nasal que se debe a hipertrofia sebcea con cambios nodulares, telangiectsicos e hipervasculares. No se relaciona con
el consumo de alcohol; se sugieren infecciones crnicas por Demodex
follicularum como causa. El tratamiento comprende descorticacin y reconstruccin de la nariz con dermabrasin, tcnica fra o lser.
Ablacin y obliteracin del seno frontal.
A. Ablacin: remocin de la pared frontal del seno (proceso de Reidel)
o de la pared posterior (cranealizacin), remocin de cualquier
mucosa y conexin del conducto.
B. Obliteracin: se realiza a travs del pliegue osteoplstico y se remueve toda la mucosa, ocluyendo el ostium nasofrontal y llenando
el espacio sinusal con grasa de la pared abdominal inferior izquierda.
Estos procedimientos se realizan a causa de la alta incidencia de
estenosis del ostium frontal despus de sinusotoma y que a largo
plazo resulta en un mucocele del seno frontal.
La anosmia puede relacionarse con rinitis crnica, sinusitis crnica, poliposis nasal, alergia nasal, trauma craneal con o sin fractura cribiforme,
neoplasia posviral congnita de la cavidad nasal/nasofaringe/seno etmoidal/seno frontal, trastornos psiquitricos, frmacos, intervencin
quirrgica nasal e hipogonadismo (sndrome de Kallmann).
Obstruccin nasal.
A. Desviacin septal, hipertrofia de los cornetes, estrechamiento nasal,
trauma, colapso de la vlvula nasal, cada de la punta, atresia de las
coanas, obstruccin/masa nasofarngea, hematoma septal
B. Tumor nasal, cuerpo extrao
C. Inflamacin por infeccin nasal y del seno, alergia, procesos granulomatosos, rinitis atrfica, absceso septal
D. Frmacos, hipotiroidismo, embarazo
E. Psicgenos, hiperpermeabilidad
"M", "n" y "ng" son consonantes nasales normales y su produccin se
relaciona con la abertura velofarngea. La incompetencia velofarngea
(IVF) se vincula con escape nasal durante la produccin de otras consonantes. La reparacin de la IVF con un colgajo farngeo intenta reducir
este escape anormal; debe tenerse precaucin de crear aberturas menores de 20 mm2 para prevenir el escape nasal continuo, las aberturas de
tamao insuficiente pueden conducir a nasofaringitis crnica, rinorrea
anterior u otitis.
1214
OTORRINOLARINGOLOGA
184. Las lesiones del quiasma ptico pueden ocasionar hemianopsia bitemporal, mientras que las del conducto ptico pueden producir hemianopsia contralateral.
185. Las complicaciones posteriores a la fractura mandibular se incrementan
alrededor de 300% cuando la reparacin se retrasa 7 a 10 das.
186. La osteomielitis mandibular posterior a una fractura se relaciona con
fractura a travs de una raz dental.
187. Las fracturas orbitarias mediales con estallido son inusuales. Los signos
y sntomas incluyen aumento de volumen, equimosis y diplopa dudan
te la mirada fija media o lateral por atrapamiento del msculo recto
medial.
188. La deformidad cosmtica grave o la obstruccin de las vas respiratorias
posteriores a un trauma nasal en nios deben solucionarse con una tcnica abierta en lugar de una cerrada. Esa tcnica produce buenos resultados con riesgo mnimo para los centros de crecimiento.
189. La reparacin de las fracturas de mandbula con dispositivos bifsicos o
reduccin abierta con fijacin interna mediante placas de compresin se
recomienda con frecuencia (en lugar de la fijacin intermaxilar [FMI])
en los siguientes casos:
A. Fracturas mltiples conminutas
B. Pacientes ancianos
C. Enfermedad pulmonar grave
D. Nios
E. Retraso mental/convulsiones
F. Alcohlicos
G. Embarazo
190. La tuberculosis de la laringe es ms comn en el rea interaritenoidea y
la superficie larngea de la epiglotis.
191. El signo de Gutman se relaciona con parlisis del nervio larngeo supe
rior (NLS). En individuos normales la presin lateral sobre el cartlago
tiroides ocasiona aumento en el tono de la voz, mientras que la presin
anterior causa disminucin. En la parlisis del nervio larngeo superior
ocurre a la inversa.
192. El seudotumor de la rbita es una alteracin idioptica que comprende
edema inflamatorio del msculo recto medial. El tratamiento incluye
corticosteroides y tal vez inmunoterapia.
193. El fenmeno de Brissaud (espasmos faciales tnicos o clnicos) puede
ser el resultado de la irritacin del nervio a causa de compresin por
una masa o una curvatura vascular; tambin puede deberse a lesiones
o infartos de las protuberancias y compromete el ncleo facial c las
vas eferentes. El sndrome de Brissaud es un espasmo glosolabial histrico.
194. Turbinectoma. La utilidad y la seguridad de la turbinectoma inferior
para la obstruccin nasal es motivo de debate. Se conocen varias tcnicas, incluso reseccin submucosa, cauterizacin, lser, criociruga y reseccin simple. La remocin de la porcin anteroinferior puede ser tan
efectiva como la reseccin total a menos que se presente hipertrofia
posterior. Algunos individuos creen que existe un riesgo a largo p azo
de rinitis atrfica con la turbinectoma, en particular en climas cal; dos
secos.
1215
195. Ligadura de la arteria maxilar interna (AMI). Se realiza para epistaxis

posteroinferiores resistentes al taponamiento u otras medidas conserva
doras. Las fallas se deben a ligadura inadecuada, flujo sanguneo contralateral colateral o hemorragia de la arteria etmoidal anterior o poste
rior. La embolizacin angiogrfica es una alternativa pero a menudo no
puede efectuarse despus de ligadura de la AMI porque la intervencin
quirrgica casi siempre cierra el acceso a los vasos necesario para la
arteriografa. Las complicaciones incluyen edema facial, celulitis, sinusitis, fstula bucoantral y lesiones al contenido orbitario, el nervio infraorbitario, los dientes y el nervio vidiano.
196. Reflejo pupilar: componentes directos y consensales. Nervio ptico,
conducto ptico, edculo superior al rea pretectal; neuronas pretectales
ipsolaterales y contralaterales a travs de la comisura posterior hacia el
ncleo visceral del complejo oculomotor; fibras preganglionares va par
craneal III hacia el ganglio ciliar; fibras posganglionares desde el ganglio ciliar hacia el esfnter del iris.
197. Reflejo corneal: rama oftlmica del nervio trigmino, con el cuerpo en el
ganglio trigeminal, inervacin ipsolateral y contralateral al ncleo motor del par craneal VII con inervacin del msculo orbicular.
198. El sndrome HEID (hiperostosis esqueltica idioptica difusa), conocido
antes como enfermedad de Forestier, produce calcificacin del ligamento paraspinoso; puede relacionarse con enfermedad similar de otras articulaciones. Es posible que este sndrome cause disfagia por osteofitos
cervicales que comprimen la luz del esfago o inflamacin de los tejidos
blandos periesofgicos. Las radiografas laterales del cuello y la esofagografa con bario son de utilidad. La endoscopia rgida y la flexible
debe practicarse con extrema precaucin para prevenir la perforacin.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden disminuir la inflamacin
del tejido blando y la reseccin! tal vez est indicada.
199. Inmunosupresin (adquirida/yatrgena) produce un aumento en los
trastornos linfoprolifertivos y debe tenerse en mente cuando se valoran
lesiones del anillo d Waldeyer, las glndulas salivales o nodulos cervicales.
200. La enfermedad de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrgica hereditaria) tiene una transmisin autonmica dominante. Varios genes
participan en la patognesis. Comprenden 9q33-34 endoglin y receptor
beta-2 del factor transformador de crecimiento, 3p22; el locus 9q33-34 se
relaciona con manifestaciones pulmonares y del sistema nervioso central. Otro sitio se identifica en 12q, pero el gen en dicho sitio an no se
identifica; 12q se vincula con telangiectasias y epistaxis.
201. Las malformaciones arteriovenosas (MAV), los hemangiomas y la epistaxis pueden considerarse para embolizacin como teraputica definitiva o coadyuvante.
202. Las complicaciones del lser incluyen quemaduras ms all del sitio de
operacin, combustin de la sonda endotraqueal, combustin en los
paos operatorios, neumotorax y enfisema subcutneo. Las complicaciones secundarias comprenden obstruccin de la sonda endotraqueal,
quemaduras que resultan de la reflexin de la energa del lser de los
instrumentos quirrgicos, hemorragia y pericondritis. Las complicaciones tardas abarcan membranas glticas, cicatrices y estenosis.
1216
OTORRINOLARINGOLOGA
203. La lcera de Meleny se vincula con S. aureus y estreptococos no hemolticos.

204. La lcera de Marjolin es una ulceracin de piel en el sitio de una cicatriz
antigua, a menudo de quemadura, con propensin a la degeneracin
maligna.
205. La arteritis temporal se caracteriza por clulas gigantes dentro de la
tnica media.
206. La neuralgia trigeminal (tic doloroso) afecta con ms frecuencia la segunda y tercera divisiones del par craneal V (V2 y V3).
207. El anillo de Passavant es una constriccin del margen superior del
msculo constrictor superior que se observa en muchos pacientes durante el cierre velofarngeo.
208. Cordoma. Neoplasia rara de la base del crneo/nasofaringe del remanente del notocordio. Histolgicamente demuestra caractersticas de
clulas fisialferas con apariencia de "burbuja de jabn" y ncleo comprimido. El tratamiento es quirrgico con radioterapia para la escisin
incompleta; la quimioterapia no es de mucha utilidad. La sobrevida a
cinco aos es de 25%.
209. El mioblastoma de clulas granulares puede causar hiperplasia seudoepiteliomatosa de la laringe; se presenta en lengua, piel, mama, tejido
subcutneo y tubo respiratorio. Tres por ciento se torna maligno.
210. Papiloma schneideriano. Se origina en el epitelio respiratorio y est relacionado con los virus del papiloma humano 6 y 11. Suele ser unilaeral
y existen tres tipos: 1) el papiloma septal (50%) se presenta como una
verruga pedunculada o lesin ssil del tabique nasal, 2) el papiloma
invertido (47%) por lo general es una masa polipoide que crece por la
pared nasal lateral y 3) el papiloma cilndrico (3%) es una lesin papilar
caf rojiza en la pared lateral. El tratamiento requiere escisin completa,
que puede dificultarse. La degeneracin maligna ocurre en 10 a l5 % y
casi siempre es un carcinoma epidermoide. Las clulas individuales son
ricas en glucgeno y estn llenas de mitocondrias senescentes cargadas
de cristales.
211. Resistencia nasal. La poblacin negra tiene menor resistencia que la
poblacin blanca, 24% menos por rinomanometra anterior y 17% me
nos por rinomanometra posterior. La resistencia media de la va respiratoria por un mtodo anterior fue de 0.136 Pa/cm3/seg en negros y de
0.179 Pa/cm3/seg en blancos. Por el mtodo posterior el resultado fue
0.134 Pa/cm3/seg en negros y 0.161 Pa/cm3/seg en blancos.
212. Regla de Hutchinson. El compromiso de la punta de la nariz del herpes
zoster se relaciona con una alta incidencia de herpes zoster oftlmico a
causa de diseminacin retrgrada por la va del nervio nasociliar; requiere consulta oftalmolgica temprana. (Am J Ophthalmol 1972;74:142.)
213. Las clulas de Reed-Sternberg se observan en la enfermedad de Hodgkin, pero no en el linfosarcoma o el sarcoma de clulas reticulares.
214. Noma (cancrum oris) es una infeccin destructiva agresiva de los tejidos
blandos de la cara. Inicia en la membrana mucosa y se infiltra de mane
ra local en la comisura o el espacio bucal. Es una infeccin mixta de
bacterias aerbicas y anaerbicas, en especial Borrelia, estafilococos y
estreptococos anaerobios. Se observa con frecuencia en pacientes debilitados, desnutridos o inmunosuprimidos.
1217
215. El pnfigo se relaciona con bulas intradrmicas suprabasales; afecta la

cavidad bucal en alrededor de dos tercios. Alrededor de la mitad de los
individuos con compromiso de la cavidad bucal despus presenta lesiones de la piel. Se encuentran autoanticuerpos en la sustancia epitelial
intercelular; la acantlisis puede verse en la biopsia y hay un signo positivo de Nikolsky. Todas las reas del tubo digestivo pueden llegar a
comprometerse y es fuente usual de sepsis y muerte. Los corticosteroides son el mtodo de tratamiento. Vulgaris es la forma aguda rpida y
vegetans es la forma crnica ms indolente.
216. El pnfigo ocurre en dos formas: bulosa y membrana mucosa benigna.
En la ltima las lesiones estn limitadas a la cavidad bucal y la conjuntiva. Las lesiones bucales se observan en un tercio de quienes padecen la
forma bulosa. Las bulas subepidrmicas estn presentes y tienden a ser
ms pequeas y tensas. Se rompen con facilidad y el signo de Nikolsky
es negativo. La biopsia no revela acantlisis. Los autoanticuerpos estn
presentes en la membrana basal. Ambas formas se tratan de manera
exitosa con corticosteroides sistmicos intermitentes. La penicilamina
puede ser curativa en los casos resistentes.
217. El querubinismo se presenta con crecimiento simtrico indoloro del
cuerpo y la rama de la mandbula. Rara vez compromete la maxila. Es
de transmisin autosmica dominante. Las radiografas revelan zonas
radiolcidas multiloculadas. La biopsia muestra clulas gigantes con
depsitos de hemosiderina. No ocurre formacin de hueso y no hay
evidencias de displasia fibrosa. Es autolimitado y cesa en la pubertad.
La remodelacin del hueso puede causar alguna deformidad cosmtica
leve.
218. La hiperostosis frontal interna es una forma de displasia localizada que
se limita a la tabla interna del hueso frontal y ocurre sobre todo en
mujeres ancianas. La cefalea puede estar relacionada con ella. Tambin
es posible observar obesidad, mareos, trastornos psicolgicos y ritmos
de sueo invertidos. Esta constelacin de sntomas se conoce como sndrome de Morgagni-Stewart-Morel.
219. La hiperostosis de los huesos de la calvara tambin puede relacionarse
con lo siguiente:
A. Osteomielitis crnica
B. Meningioma
C. Metstasis osteoblstica
D. Displasia fibrosa
E. Enfermedad de Paget
F. Hiperostosis cortical infantil
G. Enfermedad de Albers-Schnberg (osteopetrosis)
220. La necrosis caseificante se vincula con lo siguiente:
A. Tularemia
B. Brucelosis
C. Tuberculosis
D. Hongos
221. Perforacin septal. Las causas ms comunes son yatrgenas, uso de cocana, absceso septal y la costumbre de introducirse el dedo a la nariz,
pero tambin se debe a infecciones como sfilis, tuberculosis, lepra y
rinoscleroma. Las causas inflamatorias incluyen granulomatosis de
1218
OTORRINOLARINGOLOGA
222.
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227.
Wegener, sarcoide, lupus y otras enfermedades vasculares de la colgena, mientras que las neoplasias comprenden linfoma nasal y otras Los
sntomas abarcan epistaxis, costras, obstruccin y chiflido. Es ms probable que las perforaciones limpias y lisas se deban a trauma, intervencin quirrgica o cocana. Las lesiones sospechosas deben valorarse con
una prueba de absorcin de anticuerpos con treponema fluorescente,
cuenta sangunea completa, tasa de sedimentacin de eritrocitos, anlisis urinario, nitrgeno ureico en sangre, creatitina y otras pruebas segn
se indique. El tratamiento incluye irrigacin nasal, botones septales o
cierre con colgajos mucosos. Las perforaciones mayores de 2 cm son
difciles de cerrar.
El sndrome de Eagle es una disfagia relacionada con calcificacin del
ligamento estilohioideo o elongacin del proceso estiloideo; el ligamento estilohioideo calcificado es un hallazgo accidental en alrededor de 4%
de la poblacin normal.
La leucoplaquia tiene las siguientes caractersticas microscpicas:
A. Hiperqueratosis
B. Paraqueratosis
C. Disqueratosis
D. No pleomorfismo
E. No anaplasia
F. No desmoplasia
Nevo.
A. Intraepitelial: benigno
B. De la unin: premaligno
C. Intradrmico: benigno
D. Azul (Spitz): benigno
E. Mixto: benigno
Otorrea de LCR.
A. Se vincula con 6% de fracturas de la base del crneo.
B. Noventa por ciento se cierra de manera espontnea.
C. Las fstulas de la fosa media sanan con rapidez gracias a la
extensa fibrosis que produce la rica malla aracnoidea en esta
rea.
D. Las fstulas de la fosa posterior cierran ms lentamente porque hay
poca aracnoides en esta rea.
Indicaciones para reparar fstulas de LCR.
A. Persistencia por ms de dos semanas a pesar del reposo en cama con
elevacin de la cabeza.
B. Meningitis recurrente.
C. Herniacin cerebral o menngea.
D. Penetracin del cerebro por una espcula sea.
Tasa de metstasis de ganglios linfticos (a la presentacin).
A. Cncer larngeo
(1) Gltico
(a) Cuerda vocal semiverdadera mvil, 1 a 4%
(b) Cuerda vocal verdadera fija, 7%
(c) Comisura anterior, 15%
(d) T3 > 3 cm, 25%
(e) T4 (> 5 mm subgltica o a travs del ventrculo), 45%
B.
C.
D.
E.
F.
1219
(2) Supragltico
(a) Tv 13 a 40%
(b) T2, 38 a 45%
(c) T3, 40 a 55%
(d) T4, 50 a 65%
(La epiglotis suprahioidea, los pliegues ariepiglticos (PAE) y
las lesiones aritenoideas tienden a producir metstasis ms temprano que la epiglotis infrahioidea y las lesiones de la cuerda
vocal falsa; tambin es de notar que las lesiones supraglticas
tienden a ocasionar no slo lesiones ipsolaterales sino tambin
contralaterales, bilaterales, ocultas y fijas. La TC y la IRM pueden ayudar a identificar estas metstasis.)
(3) Subgltico
(a) Primario (a menudo con erosin del cricoides)
(b) Secundario (extensin mayor de 5 mm desde la glotis, a
menudo con invasin de cartlago), 23%
(4) Transgltico
(a) Todas las lesiones, 25 a 50%
(b) T3, 25 a 35%
(c) T4, 40 a 50%
(Muchas lesiones tienen metstasis clnicamente ocultas que
pueden ser contralaterales o bilaterales; las lesiones transglticas que se originan en la epiglotis y las cuerdas vocales falsas
y verdaderas por lo general tienen ms metstasis ocultas.)
(5) Hipofarngeo
(a) Piriforme, 50 a 70%
(b) Marginal, 35 a 45%
(c) Poscricoideo/faringoposterior, 50 a 60%
(Muchas lesiones tienen metstasis ocultas y las enfermedades
contralateral y bilateral no son raras; asimismo, cuando la enfermedad ipsolateral est presente, hay cerca de 33% de probabilidad de que la enfermedad contralateral oculta est presente en
lesiones de la base de la lengua, supraglotis y subglotis.)
Carcinoma de labio
(1) T2, 52%
(2) T3, 73%
Piso de la boca
(1) T2, 65%
(2) T3, 71%
(3) Ocurrencia frecuente de adenopata contralateral, bilateral y oculta
Mucosa bucal
(1) La mitad tiene adenopatas a la presentacin
Lengua
(1) Anterior
(a) T2, 43%
(b) T3, 72%
(c) Ganglios positivos ocultos presentes en 65%
Trgono retromolar
(1) 60+% con adenopata a la presentacin
(2) 25% con nodulos contralaterales
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OTORRINOLARINGOLOGA
228. Carcinoma del labio.

A. Carcinoma de clulas bsales (con frecuencia en labio superior)
B. Carcinoma escamoso
(1) A menudo en labio inferior
(2) Metstasis infrecuente (6 a 8%) de lesiones del labio inferior
(3) Las lesiones del labio superior dan metstasis ms temprano
229. Metstasis cervicales de tumores primarios ocultos.
A. Cinco por ciento de los casos se presenta con adenopata
B. El tipo histolgico predominante es el escamoso
C. Noventa por ciento de los primarios se encuentra con exmenes repetidos, biopsia y gammagramas
D. Sitios frecuentes del tumor primario
(1) Base de la lengua
(2) Nasofaringe
(3) Amgdalas
(4) Laringe/hipofaringe
(5) Pulmn
(6) Tubo gastrointestinal
(7) Tiroides
E. Tratamiento
(1) Panendoscopia y biopsias directas
(2) Slo diseccin del cuello
(3) Diseccin del cuello con radiacin a los sitios probables
(4) Radiacin al cuello y a sitios probables
F. Pronstico
(1) Sobrevivencia a cinco aos de 30% independiente del tipo de
tratamiento
(2) El pronstico es peor si la lesin primaria es descubierta
230. Rabdomiosarcoma.
A. Tumor maligno de tejidos blandos ms comn en cabeza y cuello en
los nios.
B. Sitio de compromiso.
(1) rbita
(2) Cuello
(3) Cara
(4) Hueso temporal
(5) Lengua
(6) Paladar
(7) Laringe
C. Por lo general se presenta antes de los 10 aos.
D. Crecimiento rpido.
E. Los tumores orbitarios son nicos y tienden a ser locamente agresivos,
pero casi no producen metstasis; lo inverso es verdadero en otros sitios.
F. La quimioterapia y la radiacin son las principales modalidades teraputicas despus de un diagnstico comprobado por biopsia; la
ciruga se reserva para lesiones que no responden.
G. Supervivencia a tres aos hasta de 80%.
231. Paraganglioma
A. Sitios de ocurrencia (en orden de frecuencia)
(1) Cuerpo carotdeo
1221
(2) Yugulotimpnico
(3) Intravagal
(4) Larngeo
(5) Nasal
(6) Nasofarngeo
(7) Orbitario
B. Diez por ciento es multicntrico (del cual 8% se relaciona con otras
neoplasias).
C. Tendencia familiar.
D. Dos a 6% da metstasis.
E. Diez por ciento tiene actividad hormonal; si los sntomas sugieren
actividad, deben revisarse catecolaminas sricas, AVM y metanefrinas urinarias.
F. La angiografa est indicada en muchos casos.
G. La TC y la IRM aportan informacin valiosa.
H. La embolizacin es la modalidad de tratamiento en algunos casos; a
menudo se requiere escisin quirrgica.
I. La morbilidad se relaciona con el lugar y el tamao a la presentacin. El orden de morbilidad es el siguiente:
(1) Yugular
(2) Timpnico
(3) Vagal
(4) Cuerpo carotdeo
232. Craneofaringioma.
A. Se origina de un nido de clulas escamosas en el rea de la bolsa de
Rathke
B. Presentacin clnica
(1) Cefalea
(2) Prdida visual (posible hemianopsia bitemporal)
(3) Atrofia ptica
(4) Hipopituitarismo
(5) Agrandamiento de la silla turca
(6) Calcificaciones paraselares
B. Diagnstico diferencial
(1) Glioma ptico
(2) Tumores hipofisarios primarios
(3) Metstasis paraselar
233. Osteomas.
A. Benignos, crecimiento lento, ostegenos.
B. Suelen afectar los huesos de la cara y el crneo.
C. Por lo general indoloros, pero pueden causar dolor, cefalea o presin
facial.
D. Sitios de predileccin.
(1) Mandbula
(2) Hueso temporal
(3) Seno frontal
(4) Seno etmoidal
(5) Seno maxilar
(6) Seno esfenoidal
E. Tratamiento: escisin quirrgica.
1222
OTORRINOLARINGOLOGA
234.
235.
236.
237.
238.
F. Relacionado con sndrome de Gardiner.

(1) Autosmico dominante
(2) Osteomas, tumores de tejido blando y poliposis de colon
(3) Los plipos tienen 40% de tasa de degeneracin maligna
Los osteomas compactos localizados son ms comunes en el sunofrontal y los osteomas esponjosos en el antro maxilar y los senosietmoidales.
Teratomas.
A. Tumores de clulas embrionarias pluripotenciales
B. Ocurren en 1 de 4 000 nacimientos
C. Ms frecuentes en el sexo femenino
D. La mayor parte se reconoce hacia el primer ao de edad
E. El polihidramnios est presente en 18%
F. A menudo ocurren cerca de la glndula tiroides
G. Rara vez se tornan malignos, pero cuando esto sucede se requiere un
tratamiento combinado agresivo
H. Sitios usuales de origen
(1) Sacrococcgeo
(2) Mediastinal
(3) Retroperitoneo
(4) Gonadal
I. Diez por ciento ocurre en la cabeza y el cuello
(1) rbita
(2) Nariz
(3) Nasofaringe
(4) Cavidad bucal
(5) Cuello
J. Cuatro tipos
(1) Quiste dermoide
(2) Quiste teratoide
(3) Teratomoma
(4) Epignato
Quiste dermoide.
A. Ms comn.
B. Contiene remanentes epidrmicos y mesodrmicos.
C. Masa polipoide cubierta con piel y apndices epidrmicos.
D. En el cuello ocurre en la regin submentoniana profunda o supterficial a la membrana milohioidea; los superficiales pueden aparecer
en el piso de la boca y confundirse con rnulas.
E. Puede obstruir la respiracin o la deglucin.
F. La escisin es el tratamiento de eleccin.
Quiste teratoide.
A. Compuesto por las tres capas germinales.
B. A menudo quiste con una cubierta epitelial.
C. La diferenciacin de los tejidos es mnima.
Teratoma.
A. Compuesto por las tres lminas germinales.
B. Por lo general slido.
C. La diferenciacin celular permite reconocer la estructura del rgano.
D. Con frecuencia mortal.
1223
239. Epignato.
A. Compuesto por las tres lminas germinales.
B. La ms diferenciada de todas las formas; rganos completos y partes del cuerpo identificables.
C. A menudo surge de la lnea media o de la parte lateral del cuerpo
del esfenoides y protruye a travs de la boca.
D. Con frecuencia mortal.
240. El amiloide da una tincin positiva metacromtica cristal violeta y
birrefringencia verde con tincin rojo Congo.
241. El conducto parotdeo se encuentra a lo largo de una lnea desde el trago
hasta la porcin media del labio superior.
242. Los carcinomas adenoqusticos constituyen 6% de todos los tumores de
las glndulas salivales.
243. La derivacin histolgica de los tumores parotdeos es como sigue: tumor de clulas acinares, tumor de clulas mixtas del conducto intercala
do y carcinoma epitelio-mioepitelial; carcinoma mucoepidermoide del
conducto excretor y carcinoma epidermoide.
244. Todos los componentes de las glndulas salivales son derivados ectodrmicos.
245. El gammagrama con tecnecio-99 revela el tumor de Warthin o el
oncocitoma como un nodulo "caliente".
246. La precisin de las biopsias por aspiracin con aguja fina y los cortes
congelados de especmenes en lesiones de glndulas salivales vara con
la experiencia del patlogo.
247. El carcinoma tiroideo bien definido se relaciona con el sndrome de
Gardner (poliposis colnica familiar) y con la enfermedad de Cowden
(bocio familiar y hamartoma de piel).
248. Veinticinco a 35% de los carcinomas tiroideos medulares se vincula con neoplasia endocrina mltiple 2. Noventa por ciento de los individuos con esta
patologa desarrolla carcinoma tiroideo. Herencia autosmica dominante.
249. RET es un protooncogn que en condiciones normales no se expresa en
clulas foliculares tiroideas normales; codifica para la enzima cinasa de
tirosina. La reorganizacin del cromosoma 10 resulta en la insercin
de RET cerca de una de las tres regiones promotoras en el ncleo de las
clulas foliculares y luego se expresa, con formacin de un carcinoma
de clulas foliculares.
250. El protooncogn RET se expresa en las clulas parafoliculares C de la
tiroides. Se encuentran cinco puntos de mutacin de este gen en 95% de
los carcinomas tiroideos medulares hereditarios; 80% de estos puntos
de mutacin se localiza en el codn 634. Otros codones incluyen 609,
611,618,620, 768,804 y 918; 95% de los individuos con neoplasia endocrina mltiple 2B tiene una mutacin en el codn 918.
251. La penetracin de por vida del carcinoma tiroideo medular en la neoplasia endocrina mltiple 2A es de 90% y se acerca a 100% en la 2B. Se
recomienda tiroidectoma a la edad de seis aos en una neoplasia endocrina mltiple 2A y esta misma al nacer en la 2B porque se presentan
metstasis a distancia desde los seis aos de edad en la 2A e inmediatamente despus del nacimiento en la 2B.
252. Tumor de clulas de Hurthle. Promedio de edad de ocurrencia 45 a
50 aos con predominio dos a uno en la mujer. Clulas con abundan-
1224
OTORRINOLARINGOLOGA
253.
254.
255.
256.
257.
258.
te citoplasma granular lleno de mitocondrias (similar al oncocitoma).

Los benignos son encapsulados sin invasin capsular o vascular. Es
maligno si hay invasin capsular, vascular o del parnquima tiroideo. Por lo general es negativo en los gammagramas con tecnecio,
1-123 e 1-131.
Los papilomas de la cavidad bucal se observan con ms frecuencia en
los pilares amigdalinos y el paladar blando. Pueden ser premalignos.
La incidencia de carcinoma del esfago es mayor en los pacientes con:
A. Acalasia
B. Sndrome oculofarngeo
C. Quemaduras custicas
D. Sndrome de Plummer-Vinson
E. Anemia perniciosa
Herpangina: pequeas vesculas en el pilar amigdalino anterior y pala
dar blando, coxsackie A; la enfermedad de mano, pie y boca incluye
compromiso de las manos y los pies.
El leiomioma es el tumor benigno ms comn del esfago.
Esclerodermia: de causa desconocida, tal vez una reaccin inmunolgica a los tejidos conectivos. Los sitios ms comunes en el tubo digestivo
son el esfago y el intestino delgado. El esfago superior se compromete
con poca frecuencia. Tiene mayor prevalencia en la mujer que tu el
hombre. Las anormalidades fisiolgicas incluyen motilidad disminuida
del esfago y esofagitis. Patolgicamente la mucosa y la submucosa es
tn comprometidas; sin embargo, los msculos longitudinales rara vez
se afectan. La prueba con bario suele revelar un esfago flccido, dilata
do, similar al de la acalasia. Disfagia en 39%, disminucin de la abertura
bucal en 28% y sndrome seco en 80%.
Parmetro
Dermatomiositis
Esclerodermia
Disfagia
Regurgitacin nasal
Etapa de la enfermedad
Remisiones
Complicaciones
Hallazgos a la esofagoscopia
Hallazgos radiogrfieos
Motilidad
Sitio de mximo
compromiso en el
esfago
Farngea
Frecuente
Enfermedad muscular grave
Con corticosteroides
Raras
Normal
Esofgica
Ausente
Compromiso intenso
de piel
Ninguna
Esofagitis, herniacin
Ulceracin esofgica
Prdida de peristalsis
Ausencia de peristalsis
Disminuida
Tercio superior
Disminuida
Dos tercios inferiores
259. Esfago: presiones esofgicas.

A. La presin de reposo normal del esfnter esofgico inferior es 5 a 10
mmHg.
B. 40 a 60 mmHg es caracterstica de acalasia.
C. 10 mmHg es compatible con esclerodermia o reflujo gastroesofgico.
122 5
260. Las manifestaciones diversas del sndrome de Marfan se deben a la

ausencia del sistema de fibras microfibrilares en los diversos tejidos
conectivos del cuerpo.
261. Descamacin qumica de la cara.
A. Agentes mltiples: cido gliclico, cido tricloractico, fenol, aceite
crotn.
B. Indicaciones: arrugas finas, borrar las marcas de dermabrasin.
C. Precauciones.
(1) Las reas pigmentadas pueden perder pigmentacin en forma
temporal o permanente.
(2) Regiones de descamacin ricas en estructuras anexas.
(3) La descamacin por pigmentacin debe ser superficial.
(4) La toxicidad por fenol puede causar cefalea, nusea, hipotensin, depresin del SNC y arritmias.
D. Complicaciones.
(1) Hipopigmentacin.
(2) Hiperpigmentacin irregular.
(3) Cicatrices peribucales: evitar estiramiento facial en la misma
oportunidad.
(4) Poros cutneos prominentes: evitar descamacin profunda por
pigmentacin en pacientes jvenes.
E. Tiempo de regeneracin.
(1) Cinco das, regeneracin epidrmica.
(2) Siete das, epidermis con poca adhesin a la dermis.
(3) Dos semanas, depsito de colgena nueva, dermis llena, apariencia juvenil.
(4) Un mes, regresa la pigmentacin, posible milio y requiere abertura.
(5) Seis meses, epidermis de grosor normal.
(6) Diez meses, se normaliza la dermis.
262. Estiramiento facial.
A. La exposicin al sol es el factor ms importante en el envejecimiento
prematuro.
B. Las enfermedades de envejecimiento prematuro (todas autosmicas
recesivas) incluyen las siguientes:
(1) Cutis laxo, relacionado con hernias, enfisema, aneurismas: los
estiramientos repetidos pueden ayudar.
(2) Progeria, vinculada con retardo del crecimiento y aterosclerosis
temprana: el estiramiento no se recomienda.
(3) Sndrome de Werner, se relaciona con voz de tono alto, diabetes,
osteoporosis: el estiramiento no se recomienda.
C. La mayora de los autores sugiere diseccin superficial al msculo
cutneo del cuello, pero debajo de la galia temporal para evitar los
folculos pilosos.
D. Complicaciones: hematoma 1 a 8%, por lo general dentro de 24 h, se
presenta con dolor: ms comn en hombres; prdida de pelo, piel
suelta, lesin de nervio, quistes salivales (que suelen responder a la
aspiracin y la presin).
263. Revisin de cicatriz en adultos a los 9 a 12 meses; en nios, 18 meses.
264. Las suturas de nylon retienen 75% de su tensin por dos aos. El cido
poligliclico pierde alrededor de 40% de su tensin en siete das y 80%
1226
OTORRINOLARINGOLOGA
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
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274.
275.
en 14 das. Una herida no obtiene fuerza tensil normal sino hasta seis
semanas despus de la reparacin. Tiene aproximadamente 10% de su
capacidad de tensin normal el da 14 y 25% el da 21.
La elasticidad de la piel es mayor durante la infancia. Los nios son ms
propensos a formar cicatrices hipertrficas.
La dificultad ms comn para tratar complicaciones tardas de la fractura por estallido orbitario es el enoftalmos.
La causa ms frecuente de lagoftalmos despus de la blefaroplastia es
una escisin exagerada de la piel del prpado.
El trauma maxilofacial en nios es menos comn a causa del tamao
relativo de la cara en relacin con el crneo. Las fracturas de crneo y las
heridas intracraneales son ms frecuentes.
Las cicatrices hipertrficas contienen ms colgena tipo III.
El alquitrn de una herida debe limpiarse con ter; algunos informes
anecdticos sugieren que tambin la mayonesa puede ser efectiva.
Cuando se realiza una plastia en W la base no debe tener una longitud
mayor a 6 mm y los lados no rebasar los 6.5 mm.
El pliegue mucocutneo del pectoral mayor en mujeres debe tener su
sitio de incisin en el surco inframamario.
Dinmicas de la punta:
A. Procedimientos de adelgazamiento de la punta
(1) Reseccin para adelgazar
(2) Morselizacin
(3) Escisin triangular del borde
(4) Reseccin de grasa y tejido subcutneos
(5) Divisin vertical del domo (rinoplastia de Goldman)
B. Rotacin superior de la punta
(1) Pliegue crural lateral
(2) Reseccin del reborde
(3) Liberacin del crural lateral
(4) Liberacin completa y escisin de tabique caudal
(5) Divisin vertical del domo
C. Retrodesplazamiento de la punta
(1) Reseccin del reborde
(2) Colgajo crural lateral
(3) Liberacin del pilar lateral
(4) Liberacin del pilar medial
(5) Escisin del pilar lateral
(6) Escisin del pilar medial
D. Aumento de la proyeccin de la punta
(1) Rellenar
(2) Sutura conjunta de los pilares mediales
(3) Suturas septocolumelares
(4) Vastago
(5) Ganancia
(6) Divisin vertical del domo
Lesin nerviosa ms frecuente durante el estiramiento facial: rama auriculotemporal del par craneal V.
Ramas del nervio facial que se lesionan con mayor frecuencia:
A. Mandibular marginal
122 7
B. Temporal
C. Bucal
276. Pares craneales que se daan ms a menudo.
A. I (viral, ciruga, trauma)
B. VIII (viral, ototoxina, barotrauma, trauma acstico, ciruga, fractura,
contusin)
C. X
D. VII
277. Lesiones fibroseas. Definicin: grupo no relacionado de lesiones que
comparten los mismos hallazgos histolgicos as como un comn denominador (tejido fibroso benigno celular que contiene cantidades variables de material mineralizado). A menudo el diagnstico es imposible
mediante microscopa sola y requiere informacin clnica y radiogrfica.
Existen tres tipos de lesiones fibroseas, donde todos difieren en su
tratamiento.
A. Displasia sea cementoma
(1) Carcter: una lesin reactiva
(2) Hallazgos clnicos
(a) Ocurre sobre todo en mujeres afroamericanas mayores de
20 aos de edad.
(b) La localizacin ms usual es el hueso alveolar periapical de
la mandbula anterior.
(c) Asintomtica.
(3) Hallazgos radiogrficos
(a) Lesiones tempranas periapicales radiolcidas o mltiples
zonas radiolcidas que semejan granulomas o quiste periapical, pero el diente siempre es vital.
(4) Subtipo
(a) Displasia sea florida.
(b) Lesiones extensas en mltiples cuadrantes relacionadas con
expansin, dolor sordo y quistes seos traumticos (simples).
B. Displasia fibrosa
(1) Carcter: lesin del desarrollo
(a) Grupo de jvenes (primero a segundo decenios).
(b) Difusa, aumento de volumen seo indoloro con deformidad facial.
(c) No cruza la lnea media.
(a) Aspecto vidrioso, multilocular, radiolcido o con un moteo
irregular opaco y radiolcido.
(b) Expansin fusiforme adelgazada.
(c) Mrgenes difusos.
(d) Compromete e incorpora el hueso cortical y la lmina duramadre.
(4) Tipos
(a) Monosttica: slo un hueso se afecta (75%).
(b) Poliosttica: ms de un hueso afectado (20%); se relaciona
con sndrome de Albright (5%) (pubertad precoz y lesiones
caf con leche).
1228
OTORRINOLARINGOLOGA
(c) Juvenil agresiva: crecimiento rpido, lesin marcadar ente

deformante del maxilar que destruye las races denta es y es
refractaria al tratamiento. C. Fibroma osificante (fibroma
cementificante)
(1) Carcter: una neoplasia benigna
(a) Causa aumento de volumen indoloro en la corteza.
(b) Desplazamiento de dientes.
(c) Se presenta en cualquier localizacin y a cualquier edad pero
es ms comn en la mandbula de mujeres adultas jvenes.
(a) Zonas radiolcidas bien demarcadas con opacidad densa o
no escasa.
(b) Causa divergencia de las races dentales.
(4) Subtipo
(a) Fibroma osificante juvenil activo.
(b) Puede crecer a proporciones enormes y ocasionar la muerte
por ocupacin de estructuras vitales; se encuentra en nios
y adolescentes, y aparece como una gran lesin expansiva
con aspecto de bala de can en la radiografa.
278. Las metstasis cervicales de infrelaviculares primarios ocultos corresponden a l a 2% de todas las metstasis del cuello.
A. Metstasis subclaviculares al cuello
(1) Pulmones
(2) Pncreas
(3) Rin
(4) Esfago
(5) Ovario
B. Patologa de la metstasis subclavicular al cuello
(1) Carcinoma epidermoide, 60%
(2) Adenocarcinoma, 20%
(3) Indiferenciado, 10%
(4) Melanoma, 10%
C. Sobrevida a cinco aos despus del tratamiento de una metstasis
subclavicular al cuello
(1) Carcinoma epidermoide, 50%
(2) Adenocarcinoma, 0%
(3) Indiferenciado, 50%
(4) Melanoma, 10%
279. Diagnstico diferencial de masa en cuello.
A. Lnea media
(1) Quiste del conducto tirogloso
(2) Dermoide
(3) Quiste sebceo
(4) Ndulo de "delfn"
(5) Tejido tiroideo aberrante
(6) Tumor del istmo tiroideo
B. Lateral
(1) Ganglio linftico
(2) Tumor de la glndula submaxilar
(3) Quiste de la hendidura bronquial

(4) Tumor del cuerpo carotdeo
(5) Lipoma
(6) Neurofibroma
(7) Quiste sebceo
(8) Quiste paratiroideo
(9) Tumor primario de tejido blando
(10) Infeccin (tuberculosis, sfilis)
(11) Higroma qustico
C. Mltiple
(1) No especfico
(2) Adenitis especfica
(a) HIV
(b) Virus Epstein-Barr, citomegalovirus
(c) Toxoplasmosis
(d) Bacteriana
(e) Hongos
(f) Tuberculosis
(g) Linfoma
(h) Enfermedad metastsica
280. Diagnstico diferencial de tumores del ngulo pontocerebeloso.
A. Neuroma acstico
B. Neurofibroma
C. Meningioma
D. Colesteatoma
E. Aneurisma
F. Glioma
G. Metstasis
H. Tumores glmicos I.
Osteoma, lipoma
281. Melanoma.
A. Incidencia
(1) 7 por cada 100 000
(2) 20% en rea de cabeza y cuello
(3) 1% de todos los cnceres en Estados Unidos
(4) 3% de todas las neoplasias cutneas
B. Causas
(1) Nevos congnitos, 15 mm
(2) Nevo displsico: nevo de la unin
(3) Cofactor solar
C. Clasificacin
(1) Lentigo maligno
(2) Diseminacin superficial
(3) Nodular
(4) Subungueal
D. Caractersticas clnicas
(1) Variacin de color
(2) Borde irregular
(3) Aumento en tamao
(4) Superficie irregular
1229
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OTORRINOLARINGOLOGA
282.
283.
284.
285.
E. Tratamiento
(1) Escisin quirrgica amplia con o sin linfadenectoma regional
segn est indicado
(2) Radioterapia
(3) Quimioterapia
(4) Hipertermia regional
(5) Inmunoterapia
F. Sobrevida a cinco aos
(1) Clark I, 100%
(2) Clark II, 93%
(3) Clark III, 74%
(4) Clark IV, 39%
G. El pronstico es malo si:
(1) Tamao grande
(2) Ulceracin
(3) Satlites
(4) Espalda, regin superior del brazo, cuello posterolateral y piel
cabelluda posterior, lecho ungueal, mucosa
Granulomatosis de Wegener. Enfermedad idioptica, tal vez autoinmunitaria, clsicamente con la triada de granulomas necrosantes de vas
respiratorias superior/inferior, vasculitis sistmica y gromerulonefritis
focal. Noventa por ciento tiene sntomas en cabeza y cuello a la presentacin, obstruccin nasal tpica, exudado, sinusitis, epistaxis, deformidad y dolor. La enfermedad otolgica es muy comn, por lo general con
otitis media serosa. Se informa compromiso pulmonar en > 95% y renal
en > 80%. Otros sntomas incluyen artralgia/mialgia, condritis auricular, artritis poliarticular, inflamacin ocular y prpura. Los hallazgos de
laboratorio comprenden valores elevados de VEG y protena C reactiva.
Se informan anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos clsicos, 78 a
100% sensibles en la enfermedad diseminada y 60 a 70% en enfermedades aisladas de las vas respiratorias superiores. El tratamiento comienza con corticosteroides hasta lograr el control y luego se cambia a metotrexato, que se contina por un ao.
Sndrome de granuloma letal de la lnea media. Se confunde con la ter
minologa obsoleta descrita antes para incluir granulomatosis de Wegener, reticulosis polimrfica, enfermedad idioptica destructiva de la lnea media y linfoma no Hodgkin. Ahora se separa en granulomatos es de
Wegener y linfoma angiocntrico de clulas T.
Linfoma nasal angiocntrico de clulas T. Es una rara enfermedad con los
pases occidentales pero comn en Asia y China. Se relaciona con el
virus Epstein-Barr. Se presenta como una lesin destructiva en la lnea
media con obstruccin, epistaxis, costras, ulceracin, destruccin de la
mitad de la cara y sntomas sistmicos. Puede confundirse con otros
procesos granulomatosos nasales, en particular granulomatosis de Wegener. La radioterapia se utiliza para el tratamiento y debe aplicarse
antes de la diseminacin.
Sndrome de Sjogren.
A. Descrito como xerostoma y xeroftalma; todos los tipos muestran
anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, radiofrecuencia positiva
(RF) y valores elevados de VSG.
1231
B. La enfermedad primaria no se vincula con trastornos del tejido conectivo; se caracteriza por SS-A positivo, SS-B positivo, HLA B8 y Dw3.
C. La enfermedad secundaria se relaciona con trastornos del tejido co
nectivo con artritis reumatoide-lupus eritematoso; se caracteriza
por SS-A positivo y HLA Dw4.
D. Mayor incidencia entre 40 y 60 aos de edad.
E. Femenino a masculino, 9:1.
F. Segunda enfermedad ms comn del tejido conectivo despus de la
artritis reumatoide.
G. La biopsia revela infiltrado linfoctico e histioctico con atrofia glandular.
H. Pueden observarse sntomas extraglandulares adems de la patologa primaria de las glndulas exocrinas (p. ej., bronquiectasia).
I. El riesgo de malignidad linfoctica se incrementa con:
(1) Crecimiento parotdeo
(2) Sndrome de Sjgren primario
(3) Linfadenopata
(4) Esplenomegalia
(5) Disminucin total de IgM en electroforesis de protena en suero
J. Las clulas mioepiteliales estn presentes en los especmenes de
biopsia del sndrome de Sjgren pero no en el linfoma (puede hacerse en labio, esputo, paladar).
K. Debe distinguirse de otros sndromes similares a sicca, que manifiestan xerostoma, xeroftalma o ambas, pero con pruebas y biopsia
negativas. Se relaciona con lo siguiente:
(1) Envejecimiento
(2) Frmacos (diurticos, anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos)
(3) Otras enfermedades (hepatitis, trastornos autoinmunitarios)
(4) Deshidratacin crnica
286. Actinomicosis.
A. Causa: Actinotnyces israelii
B. Cultivo: ramificacin, anaerbico o bastones grampositivos microaeroflicos (deben cultivarse en agar sangre en condiciones anaerbicas)
C. Vinculaciones
(1) Trauma de membrana mucosa
(2) Higiene oral deficiente
(3) Absceso dental
(4) Aspiracin
(5) Diabetes
(6) Inmunosupresin
D. Tratamiento
(1) Penicilina, cuatro a seis semanas, VO
(2) Sulfamidas, cuatro a seis semanas, VO
(3) Las fallas pueden requerir teraputica IV
(4) Algunos casos demandan incisin y drenaje
287. Nocardiosis.
A. Subtipo de actinomicosis causada por otras especies de actinomicetos, Nocardia.
1232
OTORRINOLARINGOLOGA
B. Saprofito de la tierra, se inhala y causa enfermedad primaria del

pulmn con diseminacin hematgena secundaria.
C. Suele relacionarse con diabetes o inmunosupresin.
D. Los cultivos revelan microorganismos dbilmente cido-alcohol re
sistentes, aerbicos, que muestran ramificaciones e hifas refrctiles
en agar de Sabouraud.
E. Por lo general se presenta como neumona, pero el trauma tisular
puede vincularse con lesiones primarias de piel.
F. El tratamiento puede requerir incisin, drenaje y tratamiento prolongado con sulfamidas.
288. Mucormicosis rinocerebral. Enfermedad rpidamente progresiva causa
da por hongos de la familia Mucoraceae: Rhizopus, Mucor y bsida, las
especies de Aspergillus son menos comunes. Ocurre con mayor frecuencia en la cetoacidosis diabtica, en otros estados de inmunocompromiso
y en enfermedades renales, pero es rara en el HIV. Estos hongos invaden
las paredes de los vasos sanguneos y producen trombosis, infarte isqumico y necrosis, lo que permite que la enfermedad se disemine. Los
pacientes con enfermedad aguda presentan fiebre, letargia, dolor facial
e incompetencia visual. La exploracin demuestra cornetes y tabique
nasal necrticos y rinorrea glandular serosanguinolenta. Puede ocurrir
necrosis facial negra y perforacin septal o palatina. Las preparaciones
de metenanina plateada de Gomorri y KOH demuestran hifas. La TC
revela enfermedad del seno, aunque la destruccin del hueso aparece
despus. La IRM delinea los vasos mayores y el compromiso intracraneal. El tratamiento incluye control de la predisposicin a trastornos
metablicos, desbridamiento radical y anfotericina B. La sobrevivencia
se aproxima a 80% y es mejor en diabticos porque su trastorno bsico
(cetoacidosis) suele ser controlable.
289. Histoplasmosis.
A. Causas
(1) Histoplasma capsulatum
(2) Endmica en los valles de Missouri y del ro Ohio
B. Hallazgos clnicos
(1) Compromiso pulmonar
(2) Rinitis, faringitis, epiglotitis
(3) Lesiones nodulares de lengua, labio y mucosa bucal (las lesiones
bucales son mucho ms comunes que en Blastomyces y Coccidiodes)
(4) Mucosa blanca sucia o cordones verdaderos
C. Patologa: granulomas epitelioides
D. Diagnstico
(1) Prueba cutnea
(2) Fijacin de complemento
(3) Aglutinacin de ltex
(4) Las lesiones larngeas requieren laringoscopia directa (LD) y
biopsia con tinciones para hongos
E. Tratamiento: anfotericina B
290. Coccidiomicosis.
A. Causas
(1) Coccidiodes immitis
(2) Fiebre del Valle San Joaqun
291.
292.
293.
294.
1233
B. Hallazgos clnicos: compromiso de piel, membranas mucosas, tiroides, ojos, trquea, glndulas salivales; erosiones graves de la epiglotis
C. Diagnstico
(1) Prueba cutnea
(2) Fijacin de complemento
(3) Radiografa torcica: lesiones en moneda
D. Tratamiento: anfotericina B
Blastomicosis.
A. Causa: saprofito de la tierra, Blastomyces dermatitides
B. Regional: medio oeste, valles de Mississipi y del ro Ohio
C. Hallazgos clnicos
(1) Ulceras larngeas rojas
(2) Compromiso de cuerdas vocales
(3) Estenosis gltica o subgltica
(4) Puede afectar la lengua, el paladar y la mucosa bucal
(5) La disfona puede ser la primera manifestacin otorrinolaringolgica
(6) El sitio primario casi siempre es el pulmn con diseminacin
hematgena secundaria
(7) Sitios extrapulmonares ms frecuentes: piel, hueso, genitourina
rio (GU), suprarrenal, laringe-mucosa
D. Diagnstico
(1) La biopsia revela hiperplasia seudoepiteliomatosa, microabscesos intraepiteliales, clulas gigantes multinucleares (se confunde
con carcinoma escamoso)
(2) Los cultivos muestran hongos dimrficos, con brotes birrefringentes (deben cultivarse en agar de Sabouraud y teirse con
plata-metenamina o plata-cromo)
Criptococosis.
A. Causa: Cryptococcus neoformans
B. Factores predisponentes: inmunosupresin, linfoma
C. Hallazgos clnicos: nasofaringitis membranosa, meningitis, hipoacusia
D. Diagnstico: examen de anticuerpos fluorescentes
Rinosporidiosis.
A. Causa: Rhinosporidium seeberi, nunca cultivada; puede presentarse
en la etapa de annocito o de cianobacteria, Microcystis aeruginosa
B. Sur de la India, Sri Lanka, Paquistn
C. Hallazgos clnicos: lesiones polipoides rojas, friables en la cavidad
nasal y la faringe; obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis, estornudos,
lenguaje hiponasal
D. Tratamiento: intervencin quirrgica y cauterizacin; 10% de recurrencias. Dapsona/anfotericina para casos recurrentes
Aspergilosis.
A. Causa: Aspergillus fumigatus
B. Hallazgos clnicos
(1) Proptosis unilateral indolora
1234
OTORRINOLARINGOLOGA
(2) Compromiso larngeo

(3) Erosin sea
(4) Relacionada con inmunosupresin o con muchos tumores malignos
C. Biopsia: aguda, hifas tabicadas con bifurcacin cuando crecer en
agar de Sabouraud
D. Tratamiento: quirrgico
295. Candidiasis.
A. Factores predisponentes
(1) Antibiticos, corticosteroides
(2) Infancia, vejez
(3) Diabetes, desnutricin, inmunosupresin
B. Diagnstico: medio de Sabouraud
C. Hallazgos clnicos: manchas seudomembranosas blancas cremosas,
odinofagia, disfagia, queilitis angular, laringitis
D. Tratamiento: nistatina, anfotericina B
296. Tumores neurgenos.
A. Enfermedad de von Recklinghausen
(1) Definicin: trastorno hamartomatoso
(2) Epidemiologa
(a) Autosmica dominante, tipo 2 localizado para la mutacin
de22q
(b) Uno en 2 500 a 3 300 nacimientos
(c) Cincuenta por ciento aparente al nacimiento
(3) Patologa: neurofibromas plexiformes mltiples, cambios sarcomatosos
(a) Piel: manchas caf con leche, tumores, vitligo
(b) Hueso: ostelisis, anormalidades del crecimiento seo
(c) SNC: glioma, neuroma acstico (puede ser bilateral en el
tipo 2), meningioma, espina bfida o todos
(5) Tratamiento: intervencin quirrgica conservadora y observacin a causa de la muy elevada incidencia de formacin de
sarcoma
B. Neuroblastoma
(1) Definicin: tumor maligno que se origina en las clulas ganglionares
(2) Epidemiologa: neoplasia de tejidos blandos ms comn en nios; rara vez primario en cabeza y cuello aunque con frecuencia
enva metstasis a cabeza y cuello
(3) Hallazgos clnicos: masa
(4) Tratamiento: intervencin quirrgica ms quimioterapia ms radioterapia
C. Neurofibrosarcoma
(1) Definicin: tumor maligno que se origina en neurofisromas
(2) Epidemiologa: todas las edades; 5% de todos los sarcomas
(3) Tratamiento: intervencin quirrgica ms quimioterapia ms radioterapia
(4) Pronstico: 40% de sobrevivencia a cinco aos
1235
297. Sarcoma ostegeno.

A. Definicin: tumor maligno de los huesos que produce osteoides
B. Epidemiologa
(1) 0.07 por 100 000 de la poblacin
(2) 20% de todos los tumores malignos seos
(3) 7% ocurre en quijada, mandbula o maxilar
(4) Igual en ambos sexos
C. Causas
(1) Enfermedad de Paget
(2) Displasia fibrosa
(3) Radioterapia
(4) Trauma
(5) Osteocondroma
D. Patologa: osteoblstico, condroblstico, fibroblstico
E. Hallazgos clnicos
(1) Masa (cuerpo de la mandbula, reborde alveolar del maxilar)
(2) Parestesia
(3) Dolor
(4) Prdida de la denticin
F. Investigaciones: radiografas: apariencia de "quemadura de sol" (se
encuentra en un 25% de los casos), ostelisis, as como osteoblastosis
G. Diagnstico diferencial
(1) Benigno
(a) Quiste odontgeno
(b) Fibroma osificante, displasia fibrosa
(c) Granuloma de clulas centrales gigantes
(d) Histiocitosis X
(e) Malformacin A-V
(f) Hemangioma
(2) Malignos
(a) Mieloma mltiple
(b) Neoplasia metastsica
(c) Ameloblastoma
(d) Fibrosarcoma
(e) Sarcoma de clulas reticulares
(f) Carcinoma epidermoide
H. Tratamiento: intervencin quirrgica ms radioterapia ms quimioterapia; pronstico: 40% de supervivencia a cinco aos
298. Tumores del maxilar y la mandbula.
A. Del desarrollo
(1) Origen dental
(a) Periodontal, de restos epiteliales dentro del ligamento periodontal
(i) Periapical
(ii) Lateral
(iii) Residual (extraccin)
(b) Dentgeros
(i) Odontoma qustico, del esmalte
(ii) Quiste eruptivo, del esmalte del tercer molar
1236
OTORRINOLARINGOLOGA
B.
C.
D.
E.
(c) Queratoquiste odontgeno, por lo general comprme e la

rama de la mandbula, cubierto por epitelio queratiniz nte;
potencialmente maligno?
(d) Quiste odontgeno calcificante, igual que c pero con depsito de calcio
(2) Origen no dental
(a) Fisural, epitelio atrapado entre los planos de fusin
(i) Nasoalveolar
(ii) Medial
(iii) Incisivo (conducto nasopalatino)
(iv) Globulomaxilar
Quistes extravasionales, secundarios a trauma
Metablicos: lesiones osteolticas relacionadas con distrofia de lpidos, querubismo, ostetis fibrosa qustica, otros trastornos
Inflamatorios: hongos, sfilis, otras infecciones
Neoplsicos
(1) Benigno no invasivo
(a) Hiperplasia gingival
(b) Fibroma
(c) Lipoma
(d) Osteoma
(e) Condroma
(f) Odontoma (tumor ms comn del maxilar y la mandbula,
hamartomatoso: todos los tejidos del diente)
(g) Papiloma
(2) Benigno invasivo
(a) Tumor seo de clulas gigantes
(b) Granuloma seo central de clulas gigantes
(c) Mixoma
(d) Hemangioma
(e) Linfangioma
(f) Endotelioma
(g) Neurgeno
(h) Adenoma
(i) Tumor de clulas mixtas
(j) Fibro-osteoma
(k) Ameloblastoma: casi siempre tumor mandibular, aparece
en hombres en el tercer decenio de la vida; cavidad qustica
loculada con desplazamiento de races dentales, vasos y
nervios
(3) Malignos
(a) Epitelial
(i) Escamoso
(ii) Adenocarcinoma
(iii) Ameloblastoma maligno
(iv) De clula transicional (linfoepitelioma)
(v) De clula basal
(b) Mesotelial
(i) Fibrosarcoma
(ii) Miosarcoma
1237
(iii) Angiosarcoma
(iv) Sarcoma ostegeno
(v) Condrosarcoma
(c) Linfoma
(d) Melanoma
(e) Mieloma (sarcoma de Ewing)
(f) Mieloma mltiple
299. Prueba de deteccin.
Prueba de deteccin (+)
Resultados (-)
B = falso positivo
C = falso negativo
Verdadero
Falso
+
A
C
B
D
A X 100
Sensibilidad =
A+C
D X 100
Especificidad =
B+D
A X 100
Valor predictivo de una prueba positiva =
A+B
300. Lquidos.
A. El requerimiento diario de lquidos es 2 200 ml/24 h (para adultos)
B. Eliminacin diaria de lquidos
(1) 700 ce por la respiracin
(2) 200 ce en las heces
(3) 100 ce por la transpiracin (sin fiebre)
(4) 1 200 ce en la orina
301. Los estudios con contraste del arco artico son necesarios tras lesiones
cervicomediastinales que tienen como resultado lo siguiente:
A. Mediastino ensanchado
B. Ausencia de pulso regular
C. Hematoma supraclavicular
D. Lesin del plexo braquial
E. Ruido cervical
302. La vancomicina es el antibitico de eleccin en el tratamiento de la co
litis seudomembranosa que se relaciona con sobrecrecimiento de Clostridium difficile; se administra por va oral, no se absorbe y no es txica.
303. El envenenamiento agudo con plomo puede causar clico, estreimiento o diarrea, anorexia, debilidad, parlisis, convulsiones y coma. Aparece un punteo basoflico en los eritrocitos. El nivel de plomo en la sangre
entera es mayor de 0.08 mg/dl y los niveles urinarios exceden 0.15 mg/
L. La glucosuria est presente y los niveles urinarios de cido aminolevulnico delta y coproporfirina III estn elevados. Las radiografas
muestran opacidades lineales en toda la longitud de los huesos largos y
opacidades circulares alrededor de los centros de osificacin. El trata
miento incluye evitar una exposicin posterior y el uso de agentes quelantes.
1238
OTORRINOLARINGOLOGA
304. Por lo general las lesiones cervicales se dividen en zona 1 (por debajo de
la parte ms alta de la escotadura esternal), zona 2 (entre la escotadura
esternal y el ngulo mandibular) y zona 3 (sobre el ngulo mandibular).
Se observa una tendencia a alejarse de la exploracin obligatorio de
todas las heridas penetrantes de cuello. Factores como enfisema subcutneo, hemoptisis, hematemesis, hematoma, hemorragia profusa, dlisfagia, disfona o lesin neurolgica infieren que estructuras importantes
pueden estar lesionadas. La angiografa y la esofagografa se utilizan a
menudo para obtener informacin adicional. Si cualquiera de estos) factores o estudios es positivo, la exploracin quirrgica inmediata est
indicada para la zona 2. La angiografa est indicada en casi todos los
casos para lesiones de las zonas 1 y 3. La exploracin tambin se practica con ms frecuencia para lesiones en estas reas.
305. Autacoides.
A. Histamina
(1) La histamina se encuentra en los mastocitos, las plaquetas, los
leucocitos y las clulas de la regin parietal del estmago.
(2) Fisiologa.
(a) Contrae la musculatura lisa.
(b) Incrementa la dilatacin y la permeabilidad de los capilares
y las vnulas.
(c) Dilata las arteriolas y las vnulas a travs de una accin
directa en la musculatura.
(d) Contrae los vasos grandes.
(e) Estimula las glndulas exocrinas.
(f) Aumenta la secrecin gstrica.
B. Serotonina
(1) La serotonina se encuentra en las plaquetas, el tejido cerebral y
la mucosa del tubo digestivo. No se encuentra en los mastositos
humanos.
(2) Incrementa la permeabilidad capilar.
(3) Contrae la musculatura lisa.
C. Cininas
(1) La calidina I (bradicinina) se encuentra en el plasma e incrementa la permeabilidad capilar, la contraccin de la musculatura lisa
y la vasodilatacin. Se forma por la accin de enzimas en la
globulina plasmtica.
(2) La calidina II es un decapptido. Sus propiedades son simi ares
a las de la calidina I pero est formada por diferentes enzimas.
Una de estas enzimas puede ser calicrena.
D. Prostaglandinas (PG)
(1) Producidas por casi todos los tejidos del organismo
(2) Miles de anlogos (p. ej., PGE, PGF, PGG, PGH)
(3) Acciones
(a) Vasodilatadoras potentes
(b) Incrementan el gasto cardiaco
(c) Regulan la agregacin plaquetaria
(d) Las PGF contraen la musculatura bronquial y traqueal y las
PGE causan relajacin de estos msculos
(e) Promueven la diuresis
306.
307.
308.
309.
310.
311.
1239
(f) Pueden estimular o deprimir el SNC

(g) Causan liberacin de ACTH, hormona luteinizante (LH) y
tirotropina (puede ocasionar abortos en etapas tempranas
del embarazo)
(h) Al parecer amplifican el dolor por sensibilizacin de las
terminaciones nerviosas
(4) El mecanismo de accin consiste en estimular la produccin de
monofosfato de adenosina cclico (cAMP) o monofosfato de guanosina cclico (cGMP)
La agudeza visual y las condiciones del globo deben siempre examinar
se primero en una lesin ocular antes de proceder a la palpacin.
Los sntomas de taponamiento cardiaco incluyen los siguientes:
A. Gasto cardiaco bajo que se manifiesta como presin sangunea baja
e incremento de la frecuencia cardiaca.
B. Ruidos cardiacos apagados.
C. Aumento de la presin venosa central.
D. Disminucin de la amplitud en el ECG.
E. Diagnstico mediante pericardiocentesis.
El embolismo areo puede relacionarse con trauma de cabeza y cuello o
con perforacin venosa durante procedimientos de rutina de cabeza y
cuello.
A. Se manifiesta como soplo, disminucin del gasto cardiaco como se
describi para el taponamiento cardiaco.
B. Tratamiento con elevacin de la cabecera de la cama y colocacin
del paciente en posicin de decbito lateral izquierdo.
C. La puncin cardiaca puede ser necesaria para aspirar el aire (tambin es posible con un catter de Swan-Ganz).
Los pacientes que sufren obstruccin prolongada de vas respiratorias
pueden desarrollar apnea luego de una traqueotoma. Esto ocurre por
que la respiracin se estimula por la hipoxia en estos pacientes; la resolucin de esta hipoxia resulta en narcosis por CO2. El edema pulmonar
posobstructivo tambin puede deberse a la eliminacin sbita de las
altas presiones intraluminales. Este mismo fenmeno puede ocurrir tras
la escisin en nios que sufren obstruccin como resultado de adenoides
o amgdalas hipertrficas. La ventilacin positiva al final de la espiracin puede prevenir y tratar esta complicacin.
Las fugas de LCR pueden documentarse y localizarse mediante metrizamida intratecal seguida por una TC. La fluorescena tambin se usa
con documentacin visual de lquido absorbido por pequeos tapones
intranasales. Los radionclidos intratecales tambin pueden emplearse
con gammagrafa del paciente y de los tapones nasales para localizar l
o los sitios.
La serologa falsa positiva (VDRL) puede relacionarse con lo siguiente:
A. Paludismo
B. Lepra
C. Lupus
D. Enfermedad colgena-vascular
E. Artritis reumatoide
F. Sarampin
G. Varicela
1240
OTORRINOLARINGOLOGA
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
H. Hepatitis I. Mononucleosis
infecciosa
Los anticuerpos heterfilos falsos positivos pueden vincularse con lo
siguiente:
A. Enfermedad del suero
B. Artritis reumatoide
C. Enfermedad de Hodgkin
D. Brucelosis
E. Hepatitis
La hipertermia maligna es causada por la liberacin de calcio en grandes
cantidades desde el retculo sarcoplsmico, suele relacionarse con el uso
de agentes anestsicos despolarizantes. Se requiere tratamiento profilctico en pacientes conocidos y el tratamiento agudo en pacientes de diagnstico nuevo con dantroleno sdico a dosis de 1 mg/kg. Los agentes
anestsicos deben descontinuarse, iniciar oxgeno a 100%, correccin de
la acidosis y aplicacin de bolsas de hielo; el tratamiento de arritmias
puede ser necesario. Los corticosteroides y la procainamida se recomiendan segn se necesiten. El empleo de una mquina de anestesia no usada
tambin se recomienda para pacientes con hipertermia maligna conocida.
Los microorganismos ms comunes en infecciones posoperatoria s de
heridas despus de intervencin quirrgica de cabeza y cuello sor Staphylococcus aureus y estreptococos hemolticos beta en casos tempranos,
y flora bucal mixta en infecciones tardas. La fascitis necrosante es una
infeccin anaerbica rpida y peligrosa que requiere aseo agresivo, con
trol del azcar en la sangre y antibiticos; el oxgeno hiperbrico ha sido
til en algunos casos.
La fstula qulica puede ser el resultado de diseccin en la fosa supraclavicular. Los volmenes menores de 150 ce/da pueden tratarse con presin directa y una dieta baja en grasa; si se recurre a la hiperalimcntacin, el aceite MCT puede emplearse como un recurso calrico puesto
que proporciona slo triglicridos de cadena mediana, los cuales no in
crementan la produccin de quilo. Para volmenes mayores de 150 cc/
da se recomienda la exploracin y la ligadura.
La cabeza y el cuello constituyen 9% del rea total de la superficie corporal; 7% corresponde a la cabeza y 2% al cuello.
La hipercalcemia relacionada con una patologa paratiroidea se debe a
adenomas en 80% y a hiperplasia difusa en 20%. La variacin no "mal
revela que 90% tiene cinco paratiroides, 5% tiene tres y 3% slo una
glndula.
El estrs o las lesiones pueden causar un aumento en la produccin de
esteroides suprarrenales, liberacin de adrenalina, gluconeognesis, liberacin de hormona del crecimiento e incremento de glbulos blancos.
No aumenta la liberacin de hormona tiroidea o su produccin.
Una enfermedad pulmonar obstructiva crnica ocasiona disminucin
en la relacin volumen espiratorio forzado (VEF)!/capacidad vital
forzada(CVF), mientras que una enfermedad pulmonar restrictiva preserva esta relacin.
Diagnstico diferencial de cefalea.
A. Causas extracraneales
(1) Contraccin muscular/tensin
1241
(2) Vascular: distensin de arterias de la piel cabelluda, pulstil:

desencadenada por menstruacin, alcohol, estrs.
(a) Migraa clsica: vasoconstriccin seguida por vasodilatacin.
(i) Aura (sensorial, motora, conductual)
(ii) Antecedente familiar
(iii) Inicio en la niez
(iv) Hemicraneal
(v) Epifenmenos (fotofobia, diarrea)
(vi) Tratamiento: ergotamina
(b) Migraa complicada
(i) Intracraneal (tallo enceflico)
(ii) Oftlmica
(iii) Nusea, vmito, fotofobia
(iv) Mucho ms frecuente en mujeres que en hombres
(c) Migraa comn
(i) Inicio tardo, sin prdromos
(ii) Advertencia: cambio en humor, apetito
(iii) Tratamiento: ergotamina
(d) En racimos
(i) Edad avanzada
(ii) Ataques episdicos
(iii) Hiperlagrimacin, rinorrea
(iv) Hemicraneal
(v) Tratamiento: ergotamina
(e) Mixta (migraa y tensin)
(3) Otras
(a) Infecciones inflamatorias (sinusitis, dentales)
(b) Causas intracraneales
(i) Cefalea de traccin: lesiones que ocupan espacio; papiledema; cefalea al levantarse, nuseas, vmitos
(ii) Vascular: vasodilatacin difusa de vasos cerebrales;
aneurisma y hemorragias subaracnoideas: cefalea intensa
relacionada con depresin sensorial, signos centrales
(iii) Inflamatoria: meningitis, cerebritis/encefalitis
(c) Ocular
(i) Desequilibrio oculomotor
(ii) Aumento de la presin infraocular
(d) Tic doloroso
(i) Paroxismos de dolor lancinante que duran varios segundos
(ii) Por lo general V2, V3
(iii) Tratamiento: carbamacepina, propranolol, ablacin
mediante radiofrecuencia percutnea o inyeccin de
alcohol
(e) Disfuncin de la articulacin temporomandibular
321. Diagnstico diferencial de la hemoptisis.
A. Reciente
(1) Neumona
(a) Primaria
1242
OTORRINOLARINGOLOGA
322.
323.
324.
325.
326.
(b) Secundaria
(i) Tumor
(ii) Cuerpo extrao
(iii) Aspiracin
(2) Infarto pulmonar
(3) Bronquitis aguda
(4) Infeccin: bronquitis, abscesos, tuberculosis
(5) Yatrgena: traqueotoma, intubacin, broncoscopia, biopsia por
aguja
(6) Cncer
B. Crnica
(1) Tuberculosis
(2) Carcinoma bronquial
C. Recurrente
(1) Bronquitis crnica
(2) Neoplasia
(3) Bronquiectasias
(4) Fibrosis qustica
(5) Hipertensin pulmonar
(6) Sndrome de Osler-Weber-Rendu
(7) Fstula arteriovenosa
(8) Padecimientos cardiovasculares
(a) Valvulopata mitral
(b) Insuficiencia del ventrculo izquierdo
(c) Tromboembolia pulmonar
D. Estudios
(1) Radiografa de trax
(2) Endoscopia con o sin coagulacin con lser
(3) Citologa
(4) Cultivos y pruebas de sensibilidad
(5) En algunas ocasiones son tiles la broncografa, la angiografa y
los gammagramas pulmonares
Las necesidades calricas diarias de un adulto sano promedian 1 800 a
3 000 caloras segn la tasa metablica individual.
Durante una intervencin quirrgica, cuando la piel se incide, ocurre un
aumento sbito de los niveles sricos de catecolaminas, hormona del
crecimiento, cortisol y hormona antidiurtica (ADH) que conduce a incremento de la concentracin srica de glucosa y glucagon, favorece la
gluconeognesis y produce disminucin de los sitios receptores de insulina y del gasto urinario.
Los sntomas de intoxicacin hdrica incluyen letargo, crisis convulsivas
y coma. (Sodio srico entre 115 a 120 meq/L.) Puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva, disminucin de la tasa de filtracin glomerular e insuficiencia renal.
El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica puede
ser causado por clorpropamida, clofibrato, vincristina, ciclofosfamida,
meperidina y sulfato de morfina. Los hallazgos son sodio srico bajo e
incremento del sodio y de la osmolalidad urinarios (> 300 mosm)
Entre las causas de acidosis metablica se encuentra la acidosis lctica,
que puede ser secundaria a ingesta excesiva de etanol, enfermedad
1243
pulmonar obstructiva, sepsis y acetazolamida. La sepsis es una causa

comn de acidosis lctica en pacientes posoperatorios.
327. Las causas de alcalosis metablica comprenden vmitos, succin por
sonda nasogstrica, descenso del volumen de lquido extracelular, hipocloremia e hipopotasemia, hiperaldosteronismo y diurticos. Una forma
de tratamiento consiste en la restitucin de cloruro.
328. El coma hiperosmolar (es decir, > 340 mosm/L, en tanto que el valor
normal es 285 a 290 mosm/L) es una alteracin que puede ser causada
por fenitona, corticosteroides, diurticos tiacdicos, infarto al miocardio
y apopleja. El sodio srico, el BUN y la glucosa estn elevados. A pesar
de la elevacin de la glucosa srica, no hay cetoacidosis.
329. Valores sricos normales (meq/L).
Na = 140
K=4
Cl = 95 a 105
HCO3=28
330. Valores normales de gases en sangre arterial.
Po2 = 95 a 100
pH = 7.4
Pco2 = 40
Saturacin de oxgeno = 97 a 100%
331. La prdida de peso, la disminucin de la albmina srica y el descenso

de la capacidad total de hierro ligado son indicativos de desnutricin en
un paciente posoperado. La disminucin de la ingesta calrica conduce
a cetosis, lo que puede llevar a disminucin de la excrecin urinaria o de
cido rico, que puede causar sntomas de gota.
OTOLOGA
A. Despus de parlisis del nervio facial 14 a 21 das antes se desarrollan
fibrilaciones.
B. Las emisiones cocleares son generadas por clulas ciliadas externas.
C. Las emisiones otoacsticas evocadas no son detectables en pacientes con
prdida auditiva mayor de 55 dB.
D. Las emisiones evocadas no ayudan en la deteccin de neuromas acsticos
porque no existe una relacin con las clulas ciliadas.
E. Fstula perilinftica.
(1) En casos espontneos se compromete la ventana redonda en lugar de
la oval
(2) En las reparaciones subsecuentes el vrtigo mejora ms que la percepcin auditiva
F. El complejo entre el laberinto y los segmentos geniculados del nervio
facial se destacan con mayor frecuencia en la IRM con gadolinio.
G. La audicin conductiva requiere un hipotmpano bien neumatizado.
1244
OTORRINOLARINGOLOGA
H. La rehabilitacin vestibular no es efectiva en los trastornos de fluctuacin, pero es til en situaciones crnicas.
I. El tratamiento inicial de la otitis externa maligna es farmacolgico.
J. El gammagrama con galio es ms til para vigilar la respuesta al tratamiento en la otitis externa maligna.
K. La otorrea es la complicacin ms comn despus de la colocacin del
tubo de ventilacin.
L. El colesteatoma aparece como una intensidad baja en Tj pero como intensidad alta en T2 en una IRM.
M. La prdida auditiva sensorioneural posmeningtica puede rehabilitarse
con un implante coclear si la patologa slo se encuentra en el caracol.
PEDITRICOS
A. Un cuerpo extrao debe eliminarse si un nio presenta estridor unilateral.
B. La obstruccin del tubo es la complicacin ms comn de la traqueotoma infantil.
C. El control neuromuscular hipoactivo es la teora ms actual para la laringomalacia.
D. La infeccin por citomegalovirus es una posibilidad en el recin nacido
con prdida auditiva sensorioneural.
E. La meningitis por lo general causa una alta frecuencia de prdida auditiva.
E Debe considerarse deficiencia inmunolgica en nios con sinusitis crnica.
G. El reflujo puede causar tejido de granulacin endolarngeo.
H. La intervencin quirrgica radical para el rabdomiosarcoma se reserva
para la enfermedad residual despus de quimioterapia y radiacin. I. Los
pacientes con atresia coanal tienen una relacin alta con otras anomalas
congnitas.
J. La rinorrea purulenta es el signo de presentacin ms comn de la sinusitis en nios.
K. Los corticosteroides orales deben utilizarse inicialmente en nios con
hemangiomas sintomticos de las vas respiratorias para estimular su
involucin.
L. El hemangioma es el tumor parotdeo benigno peditrico ms frecuente.
M. El trauma facial en nios por lo general trae como resultado lesiones
dentales.
N. Existe una relacin alta de estenosis subglticas en pacientes con sndrome de Down.
O. El mejor tratamiento para la parlisis peditrica unilateral de la cuerda
vocal es la terapia del lenguaje.
P. La amoxicilina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la enfermedad peditrica de Lyme.
Q. La otorrea es la complicacin ms frecuente tras la colocacin del tubo de
ventilacin.
R. Los estudios sugieren que la adenoidectoma, sin importar su tamao, es
til en nios con otitis media crnica con derrame que requiere mltiples
recolocaciones de tubos.
1245
S. La fibrosis qustica es autosmica recesiva.

T. Los nios con fibrosis qustica que se someten slo a polipectoma experimentan 90% de recurrencia.
U. Los nios con fibrosis qustica que se someten a remocin endoscpica
junto con un procedimiento de los senos experimentan una recurrencia
de 35%.
OTORRINOLARINGOLOGA GENERAL
A. El nervio glosofarngeo es ms especfico para la sensacin amarga.
B. La sensacin para el amonio y los chiles est mediada por el nervio trigmino, se considera una funcin del sentido qumico comn.
C. Slo 3% de los pacientes con prdida olfatoria subsecuente a un trauma
craneal se recupera.
D. La frecuencia fundamental de la voz se incrementa en hombres de edad
avanzada, pero disminuye en mujeres de edad avanzada.
E. La diabetes inspida se observa con mayor frecuencia en la histiocitosis X.
F. El tejido adenoideo persistente en un adulto joven con otitis media serosa
recurrente debe examinarse para HIV.
G. El trimetoprim-sulfametoxazol y la eritromicina pueden elevar los niveles de ciclosporina en pacientes que se sometieron a trasplante.
H. La adenopata cervical es la manifestacin ms comn de la cabeza y el
cuello en la sarcoidiosis. I. La obstruccin de las vas respiratorias en la
sarcoidiosis comprende la
supraglotis.
J. La mialgia proximal es el sntoma ms frecuente de la artritis de clulas
gigantes.
K. Una biopsia que muestra quistes y trofozootos es sugestiva de Pneumocystis carinii.
L. Una biopsia que revela clulas de Zimmermann es sugestiva de

hemangiopericitoma.
M. Los pacientes con enfermedad primaria de Sjgren tienen un riesgo para
el linfoma no Hodgkin.
N. Si existe una gran sospecha de artritis temporal pero la biopsia arterial es
negativa se prueba el lado contrario.
O. Los casos leves de granulomatosis de Wegener pueden tratarse con trimetoprim-sulfametoxazol en lugar de ciclofosfamida.
P. La cistitis limita el uso de ciclofosfamida.
Q. La otitis media serosa es la manifestacin otolgica ms comn en el
sndrome de Wegener.
R. Los nodulos pulmonares mltiples son los hallazgos radiogrficos ms
comunes en Wegener.
S. El aumento de anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos en Wegener sugiere un relapso de la enfermedad.
T. Una crisis de hipertermia maligna debe tratarse de la siguiente manera:
(1) Eliminar todos los agentes inhalantes potentes e hiperventilar con
oxgeno a 100%
(2) Pedir ayuda
(3) Revisar los niveles de gas en sangre arterial
1246
OTORRINOLARINGOLOGA
(4) Administrar dandroleno sdico

(5) Mantener a temperatura ambiente al paciente (p. ej., una cobija trmica, lavado gstrico)
(6) Tratamiento para arritmia si es necesario
(7) Vigilancia urinaria estrecha
(8) Tratamiento de hiperpotasemia con glucosa e insulina si es necesario
(9) Observar en unidad de cuidados intensivos
(10) Vigilar temperatura, gases en sangre, electrlitos, excrecin de orina,
mioglobina urinaria y fosfocinasa de creatina srica.
U. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina elevan los umbrales de la tos al incrementar los niveles de bradicinina.
V. El colapso de las vas respiratorias es causa de mortalidad en pacientes
con policondritis recurrente.
W. La esclerodermia se relaciona con disminucin de la presin del esfnter
esofgico inferior.
X. La acalasia se vincula con aumento de la presin del esfnter esofgico
inferior.
Y. El sndrome de Dandy (oscilopsia) es una incapacidad para fijar los ojos
mientras se est en movimiento.
Z. La reticulosis polimrfica debe considerarse un linfoma de clulas T.
CABEZA/CUELLO
A. Las tcnicas de radiacin hiperfraccionada permiten una dosis acumula
tiva ms alta por tratamiento.
B. Las neoplasias de la piel en las reas que circundan el trago y el pretrago
pueden diseminarse al agujero estilomastoideo.
C. La radiacin posoperatoria en comparacin con la preoperatoria en el
carcinoma escamoso de cabeza y cuello mejora el control regional aunque
la sobreviviencia general no cambia.
D. Los pacientes poslaringectomizados tienen una alta posibilidad de recurrencia cuando est comprometido un ganglio delfiano.
E. El rea preauricular tiene una tasa ms alta de recurrencia posterior a la
ciruga de Mohs para el carcinoma de clulas bsales de la cara.
F. La fijacin rgida se prefiere sobre la fijacin con alambre para las osteotomas mandibulares porque la primera se relaciona con una tasa baja de
seudoartrosis con infeccin.
G. Al parecer los retinoides reducen la probabilidad de desarrollo de segundos primarios en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello.
H. El virus 16 del papiloma humano se vincula con el carcinoma escamoso
de cabeza y cuello.
LSERES
A. Visible
(1) Argn (514 nm): lesiones vasculares y pigmentadas
(2) KTP (532 nm)
1247
(3) Amarillo armonioso (577 nm): lesiones vasculares cutneas

(4) Rojo armonioso (633 nm): teraputica fotodinmica
(5) Nd:YAG (1 060 nm)
B. Invisible
(1) CO2 (10 600 nm): numerosas aplicaciones quirrgicas, incluso piel,
odo, laringe y traqueobronquial
ANTIBITICOS
A. Penicilina (familia lactamasas beta).
(1) Penicilina G y V: efectiva contra Streptococcus pyogenes (grupo A hemoltico beta), S. pneumoniae y actinomicosis; inactivada por penicilinasa.
(2) Resistentes a penicilinasa: meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y nafcilina.
(3) Aminopenicilinas: ampicilina y amoxicilina; el espectro abarca gramnegativos: Escherichia coli, Proteus y Haemophilus influenzae.
(4) Penicilinas aumentadas: augmentn y unasina; el espectro abarca Staphylococcus, H. influenzae, M. catarrhalis y anaerobios. El ticar con clavulanato es efectivo contra Pseudomonas.
B. Cefalosporinas.
(1) Primera generacin: cefalexina, cefradina y cefadroxil; buenas contra
microorganismos grampositivos.
(2) Segunda generacin: cefuroxima; buena cobertura sobre grampositivos y resistentes a ampicilina H. influenzae y M. catarrhalis. Cefaclor,
cefprocil, cefpodoxima y loracarbef son otros.
(3) Tercera generacin: cefixima, ceftriaxona, ceftacidima, cefotaxima y
cefoperazona; menor cobertura sobre grampositivos y anaerobios;
excelente penetracin al SNC.
C. Macrlidos.
(1) Eritromicina: efectiva contra estreptococos, neumococos, Mycoplasma,
Chlamydia, Legionella, difteria y pertussis; en combinacin con sulfa,
efectiva contra H. influenzae.
(2) La acitromicina y la claritromicina tienen una accin ms larga y efectiva para H. influenzae.
(3) Clindamicina: muy efectiva contra microorganismos grampositivos y
anaerobios; concentraciones altas en hueso.
D. Tetraciclinas: efectivas contra Mycoplasma y Legionella. Tien los grmenes
dentales; no deben usarse antes de los 10 aos de edad o durante el embarazo. Fotosensibilidad.
E. Cloranfenicol: amplio espectro contra la mayor parte de los microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero no contra Pseudomonas. Buena penetracin al LCR. Supresin de la mdula sea en
1:24 000.
F. Vancomicina: buena cobertura contra grampositivos incluso Staphylococcus resistente a meticilina. Ototxica por va intravenosa, no ototxica por
va oral.
G. Metronidazol: alta efectividad para anaerobios; de segunda lnea para
colitis seudomembranosa.
1248
OTORRINOLARINGOLOGA
H. Aminoglucsidos: gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina;

muy efectivos contra Pseudomonas. Muy ototxicos por va intravenosa;
cuestionables cuando se usan en forma tpica.
I. Quinolonas: ciprofloxacina y ofloxacina; activas contra Pseudomoncs, H.
influenzae y M. catarrhalis.
DEFINICIONES
Acantosis.
Anaplasia.
Atrofia.
Carcinoma in situ.
Coristoma.
Desmoplasia.
Disqueratosis.
Displasia.
Ectpico.
Hamartoma.
Hiperqueratosis.
Hiperplasia.
Hipertrofia.
Queratoacantosis.
Metaplasia.
Metstasis.
Neoplasia.
Paraqueratosis.
Pleomorfismo.
Reparacin.
Tumor.
Aumento de grosor de la capa celular espinosa.

Cambio en la clula o tejido hacia una forma menos diferenciada.
Disminucin del tamao de las clulas, rganos o tejidos
despus de un estado de completo desarrollo.
Alteracin del crecimiento en el que se observan suficientes atipias de las clulas epiteliales y su disposicin para
asegurar el diagnstico de cncer en ausencia de invasin.
Similar a un hamartoma, excepto que los componentes tisulares no estn presentes en esa parte del cuerpo en
condiciones normales.
Reaccin del tejido conectivo a un tumor.
Produccin de queratina en las capas bajas.
Cambio que afecta el tamao, la forma y la relacin de
orientacin.
Tejido de apariencia normal en una localizacin anormal.
Sobrecrecimiento circunscrito de tejidos, normalmente presentes en esa parte del cuerpo.
Aumento del grosor de las capas queratinizadas.
Aumento del nmero de clulas por unidad de tejido u
rgano de origen.
Aumento del tamao individual de las clulas.
Acantoma grande, queratosis superficial.
Cambio de un tipo de clula adulta o tejido a otro tipo.
Crecimientos cancerosos secundarios discontinuos.
Proliferacin de clulas y formacin de una masa.
Migracin de clulas nucleadas a la superficie.
Ms de una forma de un tipo celular especfico.
Proliferacin celular para reparar y restaurar hacia una estructura y funcin normales.
Cualquier aumento de volumen de cualquier causa.
1249
Cuadro 41-1. Obstruccin de vas respiratorias en nios

Sitio
Estridor
Voz
Retracciones
Boca
Alimentacin
Tos
Nasal nasofarngeo
Hiponasal
Inspiracin
sonora
Todo el pecho, en
especial al dormir
Abierta
Deficiente, ahogos y aspiracin
Normal
Bucofarngeo
Apagada
Todo el pecho
Abierta
Aparece en forma
tarda
Temprano; xifoideo e
intercostal. Tardo;
completo
Abierta, trpode
Apagada
Difcil, acumulacin de saliva,

aspiracin
Imposible
Normal o disfagia
Normal
Supraglotis
Inspiracin
ruidosa,
ronquido
Inspiracin
sonora
Inspiraciones
tempranas,
espiracin
tarda
Sibilancias
espiratorias
Xifoideo y esternal
prolongado, hiperinflacin espiratoria
Cerrada, aleteo
nasal
Normal
Soplante
Subglotis
Disfnica
Traqueobronquial
Normal
Factor
defectuoso
I
II
V
Vil
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Von Willebrand
a
Cerrada, aleteo
nasal
Cuadro 41-2. Valores de laboratorio en defectos de coagulacin

Tiempo
Tiempo
Tiempo parcial
Plaquetas
de protrombina
de sangra
de tromboplastina
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
a
N
Adhesin plaquetaria deficiente.

N, Normal; I, aumentado.
ION
N
N
N
N
N
N
N
N
N
I
I
I
I
N
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
N
N
I
N
N
N
N
Hmeda
Ladrido
Tiempo
de trombina
I
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
1250
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 41-3. Masas nasales congnitas
Parmetro
Dermoides
Glioma
Encefalocele
Contenido
Ecto/mesodermo: folculos
pilosos, sudor ms glndulas sebceas
Cualquier dorso nasal a
cribiforme. Por lo general
el tercio inferior de la nariz por debajo de los
huesos nasales
Quiste, seno drmico o conexin dural
TC RM. Furstenburg (-)
Excisin externa; asistencia neuroquirrgica si se
necesita
Tejido neural
Tejido neural/LCR
60% externo; 30% interno;

10% combinado. En lateral a la raz nasal si es
externo. Interno a la
pared lateral nasal 15 a
20% con tallo dural
Nasofrontal, nasoetmoidal,
nasoorbitario o base del crneo
TC RM. Furstenburg (-)

Excisin externa a menos
que exista conexin dural
TC y RM. Furstenburg
Escisin intracraneal y
despus extracraneal
Localizacin
Morfologa
Diagnstico (+)
Tratamiento
Suave, compresible, azulado
Cuadro 41-4. Sndromes o enfermedades con lesiones bucales

Sndrome, lesin o enfermedad
Manchas de Koplik
Herpangia
Estomatitis herptica
Estomatitis aftosa
Fiebre faringoconjuntival
Estomatitis de Vincent (boca de trinchera)
Muguet
Causa
Virus del sarampin
Enterovirus
Virus del herpes simple
Desconocido
Adenovirus
Bacteria bucal anaerobia
Especie de Candida
Cuadro 41-5. Agentes etiolgicos en el resfriado comn

Agente
Virus
Rinovirus
Coronavirus
Virus parainfluenza
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus
Enterovirus
Virus de la influenza
Reovirus
Otros
M. pneumoniae
a
Prevalencia
++++
++
++
++
+
+
+
+
+
Enfermedad aguda, comunicable, por lo general viral que se caracteriza por bloqueo nasal, estornudos, coriza, irritacin farngea (sin faringitis) y sin fiebre o fiebre mnima.
(++++) ms comn; (++) comn; (+) raro como agente causal.
1251
Cuadro 41-6. Agentes etiolgicos en otitis media aguda

b
Agente*
Prevalencia
Bacteria
S. pneumoniae
H. influezae?
B. catarrhalisP
Estreptococos del grupo A
Otros: bacterias entricas, S. aureus,
S. epidermidis, P. aeruginosa,
M. pneumoniae
++++
+++
+
+
+
+
La otitis media es comn en las infecciones respiratorias virales (adenovims, virus de la influenza, virus parainfluenza,
rinovirus, coronavirus y virus sincitial respiratorio), pero en la mayor parte de los casos la enfermedad del odo medio se
debe a infeccin bacteriana secundaria o concomitante.
b
(++++) ms comn; (+++) comn); (+) raro como agente causal.
c
Causa menos comn en nios mayores de 10 aos.
d
Se observa sobre todo en nios pequeos.
Cuadro 41-7. Agentes etiolgicos en sinusitis

Infeccin
Aerobios
Sinusitis aguda
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Sinusitis crnica
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
Nosocomial
Patgenos estndar agudos

K. pneumoniae
P. aeruginosa
Enterobacter
Anaerobios
S. pyogenes
Peptostreptococo
Fusobacteria
Bacteroides
Prevotella
Poriromohas
Fusobacteria
P. mirabilis
E. coli
La bacteriologa peditrica es como se presenta antes. Cincuenta a 88% de los cultivos de sinusitis crnica crece
anaerobio. Los cultivos del meato medio son tiles en tanto que los cultivos nasales son imprecisos.
Cuadro 41-8. Agentes etiolgicos en celulitis orbitaria y periorbitaria

Agente
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
Especies de bacteroides
Peptostreptococo
Veillonella
a
Prevalencia
++++
+++
++
++
+
+
+
(++++) ms comn; (+++) muy comn; (++) comn; (+) raro como agente causal.
1252
OTORRINOLARINGOLOGA
Cuadro 41-9. Agentes etiolgicos en nios con adenitis cervical como hallazgo principal
a
Agente
Prevalencia
Bacteria
S. aureus
S. epidermidis
Micobacteria atpica
M. tuberculosis
Entricos gramnegativos
A. israelii
H. influenzae
Anaerobios de flora bucal
C. diphtheriae
F. tularensis
++++
++++
++
++
+
+
+
+
+
+
+
Otros
Agente de enfermedad por araazo de gato
Virus de herpes simple
Hongos
T. gondii
a
+
+
+
+
(++++) ms comn; (++) comn; (+) raro como agente causal.
Cuadro 41-10. Agentes etiolgicos en laringotraquetis

a
Agente
Prevalencia
Virus
b
Virus parainfluenza tipo l
b
Virus parainfluenza tipo ll
Virus parainfluenza tipo III
b
Virus influenza A
b
Virus influenza B
Otros: virus sincitial respiratorio, adenovirus,
rinovirus, enterovirus, herpes simple
M. pneumoniae
C. diphteriae
a
b
++++
++
++
+++
+
+
+
+
(++++) ms comn; (+++) muy comn; (++) comn; (+) raro como agente causal.
Relacionado con brotes de crup.
Cuadro 41-11. Sndromes del agujero yugular

Parlisis
Par X
Sndrome
Par IX
Gusto
Cuerda vocal
Paladar
Collect-Sicard
Hughlings-Jackson
Vernet
Schmidt
Avellis
Tapia
Villaret
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Par XI
Hombro
Par XII
Lengua
+
+
+
+
+
+
+
+
Fig. 41-1. rbita izquierda. La flecha apunta al tendn de Zinn, que

divide la fisura orbitaria en tres compartimientos. Las estructuras
que pasan a travs de (a) son el nervio ptico y la arteria oftlmica.
Las estructuras que pasan a travs de (b) son el nervio troclear y las
divisiones lagrimal y frontal de V, as como la vena supraorbitaria. Las
estructuras que pasan a travs de (c) son los nervios oculomotor y
abductor, y la divisin nasociliar de V,. Las estructuras que pasan a
travs de (d) son las divisiones cigomaticafacial y cigomaticatemporal
de V2 , y la vena oftlmica inferior.
Fig. 41-2. Agujero yugular derecho. (HT, hueso temporal;

HO, hueso occipital; a, par nervioso; b, par vascular; c,
seno petroso inferior; d, nervio glosofarngeo; e, nervio
vago; f, nervio accesorio; g, arteria menngea posterior; h,
vena yugular interna; /, ndulo de Krause.)
Fig. 41-3. Hueso esfenoidal. (A, ala mayor; B, ala menor; C, proceso pterigoideo; D, cavidad nasal; a, agujero redondo; b, conducto
pterigoideo; c, yugo. Nota: la apfisis pterioides tiene placas medial
y lateral [la placa lateral es el origen de ambos msculos pterigoideos] y el hamulus (o gancho) [para el tensor del paladar].)
1253
1254
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 41-4. Hueso etmoides. (a, placa perpendicular; b, placa cribosa; c, cristagalli; d, cornete superior; e, cornete medio; f, proceso uncinado.)
Fig. 41-5. Cartlago aritenoide derecho. A, vista

anterior. B, vista lateral, (a, coliculos; b, espacio
triangular; c, cresta arqueada; d, fosa oblonga;
e, corniculado; f, proceso vocal.)
Fig. 41-6. Clasificacin clinicopatolgica del melanoma. (E, epidermis; DP, dermis papilar; DR, dermis reticular;
SC, tejido subcutneo; BANS, espalda, brazo, cuello posterolateral, piel cabelluda posterior.)
Fig. 41-7. Base del crneo, aspecto interno.
1255
1256
OTORRINOLARINGOLOGA
Fig. 41-8. Base del crneo, aspecto externo.
125 7
ANATOMA
1. Ramas de la arteria cartida externa
A. Arteria tiroidea superior: (Nota: 85% de las arterias tiroideas superiores nace de la cartida externa y 15% nace directamente de la cartida primitiva)
(1) Arteria infrahioidea
(2) Arteria larngea superior
(3) Arteria esternomastoidea
(4) Arteria cricotiroidea
B. Arteria lingual
(1) Arteria suprahioidea
(2) Arteria dorsal de la lengua
(3) Arteria sublingual
C. Arteria facial
(1) Ramas cervicales
(a) Arteria palatina ascendente
(b) Arteria amigdalina
(c) Arteria submaxilar
(d) Arteria submentoniana
(e) Ramas musculares
(2) Ramas faciales
(a) Ramas musculares
(b) Arteria labial inferior
(c) Arteria coronaria inferior
(d) Arteria coronaria superior
(e) Arteria nasal lateral
(f) Arteria angular
D. Arteria occipital
(1) Ramas musculares
(2) Arteria esternomastoidea
(3) Arteria auricular
(4) Ramas menngeas
E. Arteria auricular posterior
(1) Rama estilomastoidea de la arteria timpnica posterior
(2) Rama auricular
(3) Rama mastoidea
F. Arteria farngea ascendente
(1) Ramas prevertebrales
(2) Ramas farngeas
(3) Rama timpnica inferior
G. Arteria temporal superficial
(1) Arteria facial transversa
(2) Arteria temporal media
(3) Ramas auriculares anteriores
H. Arteria maxilar interna
(1) Porcin maxilar
(a) Rama timpnica anterior
(b) Rama auricular profunda
(c) Arteria menngea media
1258
OTORRINOLARINGOLOGA
2.
3.
4.
5.
(d) Arteria menngea accesoria

(e) Arteria dental inferior
(2) Porcin pterigoidea
(a) Rama temporal profunda
(b) Rama pterigoidea
(c) Arteria masetrica
(d) Arteria bucal
(3) Porcin esfenomaxilar
(a) Arteria alveolar posterosuperior
(b) Arteria infraorbitaria
(c) Arteria palatina descendente
(d) Arteria vidiana
(e) Arteria pterigopalatina
(f) Arteria esfenopalatina
(g) Arteria nasal posterior
Irrigacin sangunea de la amgdala
A. Arteria facial
(1) Arteria amigdalina
(2) Arteria palatina ascendente
B. Rama lingual dorsal de la arteria lingual
C. Arteria maxilar interna
(1) Arteria palatina descendente
(2) Arteria palatina mayor
D. Arteria farngea ascendente
Irrigacin sangunea de las adenoides
A. Rama palatina ascendente de la arteria facial
B. Arteria farngea ascendente
C. Rama farngea de la arteria maxilar interna
D. Rama cervical ascendente del tronco tirocervical
Arterias etmoidales
A. Las arterias etmoidales son ramas de la arteria oftlmica y se encuentran en la sutura frontoetmoidal. Esta sutura delinea el nivel del piso
de la fosa craneal anterior
B. La arteria etmoidal anterior suele estar 24 mm detrs de la cresta
lagrimal anterior, la posterior est cerca de 12 mm atrs de sta y el
nervio ptico alrededor de 6 mm detrs de ella (regla 24-12-6)
Contenidos de los agujeros, fisuras, conductos y senos del crneo
A. Seno cavernoso
(1) Arteria cartida interna
(2) PC III
(3) PC IV
(4) PC V, y V2
(5) PC VI
B. Fisura orbitaria superior
(1) PC III
(2) PC IV
(3) Rama PC V1
(a) Nervio frontal
(b) Nervio lagrimal
(c) Nervio nasociliar
1259
(4) PC VI
(5) Vena oftlmica superior
(6) Rama de la vena oftlmica inferior
(7) Arteria menngea media (rama orbitaria)
C. Fisura orbitaria inferior
(1) Rama PC V2
(a) Nervios cigomticos
(b) Rama esfenopalatina
D. Conducto ptico
(1) Nervio ptico
(2) Arteria oftlmica
(3) Arteria central de la retina
E. Conducto carotdeo
(2) Plexo carotdeo de nervios simpticos
(3) Linfticos
(4) Vena emisaria
F. Agujero yugular (tres compartimientos)
(1) Anterior
(a) Seno petroso inferior
(2) Medio
(a) PC IX
(b) PCX
(c) PC XI
(3) Posterior
(a) Vena yugular interna
(b) Ramas menngeas de las arterias occipital y farngea ascendente
(c) Ganglios de Krause
G. Agujero rasgado anterior
(1) Cartlago
(2) Tejido fibroso
(4) Nervio simptico
H. Agujero oval
(1) PC V3
(2) Arteria menngea menor
(3) Nervio petroso menor
(4) Vena emisaria
I. Agujero redondo mayor
(1) Divisin maxilar del PC V J.
Agujero espinoso
(1) Arteria y vena menngea media
(2) Linfticos
K. Conducto hipogloso
(1) PC XII
(2) Vena emisaria
(3) Linfticos
L. Conducto innominado
(1) Nervio petroso superficial menor
1260
OTORRINOLARINGOLOGA
M. Agujero magno
(1) Bulbo raqudeo
(2) PC XI
(3) Arterias vertebrales
(4) Arterias espinales anterior y posterior
6. Conexiones centrales de los pares craneales
A. Primer par
(1) Porcin subcallosa del giro del hipocampo, rea del uncus.
(2) Cada fascculo ptico lleva fibras cruzadas y directas.
B. Segundo par. Fibras aferentes solamente a travs del quiasma del
nervio ptico; ms adelante a travs del cuerpo geniculado lateral,
el colculo superior y el rea pretectal. Fibras secundarias del geniculado lateral radiadas a la corteza visual (rea estriada) en la corteza
occipital, que se corresponde con el rea de Brodmann 17. Las fibras
secundarias del rea pretectal terminan en el ncleo de EdingerWestphal.
C. Tercer par
(1) Ncleo motor (somtico): cuerpos celulares para la inervacin
contralateral del elevador del prpado y todos los msculos extraoculares excepto el oblicuo superior y el recto lateral
(2) Ncleos autnomos (dos partes)
(a) El ncleo lateral de Edinger-Westphal contiene fibras preganglionares parasimpticas para los msculos ciliares (96%)
y el esfnter de la pupila (4%)
(b) Ncleo medial-clulas motoras pequeas para movimientos
motores finos (variable un tercer ncleo central de Perlia que
aporta neuronas adicionales al msculo recto superior)
D. Cuarto par. El troclear (pattico) se origina del ncleo motor (somtico) y lleva fibras ipsolaterales al msculo oblicuo superior.
E. Quinto par. Nervio craneal ms largo.
(1) Sensibilidad somtica general para dolor, cambios trmicos y
sensaciones tctiles de la piel de cara y frente, mucosa de la nariz
y la boca, los dientes y grandes porciones de la duramadre las
tres ramas perifricas (oftlmica, maxilar y mandibular) contribuyen con fibras a la duramadre. Aferencias propioceptivas de
dientes, ligamentos periodontales, paladar duro y articulacin
temporomandibular. Receptores de estiramiento de los msculos
de la masticacin.
(2) Eferencias viscerales especiales para los msculos de la masticacin (temporal, masetero, pterigoideos interno y externo),
milohioideo, digstrico anterior, tensor del tmpano y tensor del
velo del paladar.
F. Sexto par: el abductor (motor ocular externo) lleva slo fibras somticas motoras al msculo recto lateral y tiene el recorrido intracraneal
ms largo de todos los pares craneales.
G. Sptimo par
(1) Nervio intermedio
(a) Sensorial somtico al conducto auditivo externo.
(b) Visceral aferente: sensacin en la nariz, el paladar y la faringe.
1261
(c) Aferencias viscerales especiales: gusto del tercio anterior de la

lengua con cuerpos celulares localizados en el ganglio geniculado; las fibras aferentes ascienden a travs del fascculo solitario para hacer sinapsis en el ganglio del fascculo solitario.
(d) Eferencias viscerales generales: fibras autnomas que se originan en el ncleo salival superior y viajan a travs del nervio intermedio y la cuerda del tmpano a las glndulas submaxilares y sublinguales, y tambin va el nervio petroso
superficial mayor al ganglio pterigopalatino y despus a la
glndula lagrimal y las glndulas salivales menores de
la cavidad nasal y el paladar.
(2) Fibras motoras
(a) Fibras eferentes viscerales especiales desde el ncleo motor del VII
al estribo, vientre posterior del digstrico y los msculos de la
expresin facial; la parte inferior de la cara recibe slo fibras
cruzadas, en tanto que la parte superior recibe tanto fibras cruzadas
como directas. H. Octavo par
(1) Las fibras del ganglio espiral ascienden a los ncleos cocleares
ventral y dorsal, desde ah va el pednculo cerebeloso inferior
hacia el ncleo olivar superior ipsolateral, o pueden cruzar a travs de la formacin reticular y el cuerpo trapezoide al ncleo
olivar opuesto. Las fibras cruzadas y directas ascienden va el
lemnisco lateral al ncleo del mismo nombre, el colculo inferior
o el cuerpo geniculado medial. Todas las fibras ascienden para
terminar en la corteza del giro temporal superior.
(2) Las fibras vestibulares aferentes pueden ascender a los ncleos
vestibulares o descender va el fascculo longitudinal medial al
fascculo vestibulospinal. Los ncleos vestibulares mediales tienen mltiples conexiones con la formacin reticular, los ncleos
motores de los nervios craneales y los ncleos autonmicos. El
ncleo superior enva fibras ascendentes al cerebelo y al fascculo longitudinal medial. El ncleo lateral forma el fascculo vestibulospinal directo, que es el mecanismo antigravitacional ms
importante en el SNC.
I. Noveno par
(1) Las fibras aferentes viscerales especiales conducen el gusto de los
dos tercios posteriores de la lengua al ganglio inferior (petroso) y
desde ah a travs del fascculo solitario a su ncleo.
(2) Las aferentes viscerales generales llevan la sensacin de la cavidad bucal, la bucofaringe y la hipofaringe, de nuevo a travs del
fascculo solitario.
(3) Aferentes viscerales especiales desde el ncleo salival inferior
va el nervio de Jacobson hacia el ganglio tico y de ah a la
partida.
J. Dcimo par
(1) Aferencias somticas va el nervio de Arnold y las ramas menngeas hacia el ganglio superior (yugular), conducen la sensacin
del conducto auditivo externo y la regin posterior del pabelln
auricular.
1262
OTORRINOLARINGOLOGA
(2) Aferencias viscerales a travs del fascculo solitario hacia su ncleo para receptores de respiracin, actividad cardiaca, secrecin
gstrica, funcin biliar y otras.
(3) Aferencias viscerales especiales llevan el gusto desde la epiglotis
y laringe a travs del ganglio inferior (nodoso) y a travs del
fascculo solitario hacia su ncleo.
(4) Eferencias viscerales especiales desde el ncleo ambiguo hacia
los msculos estriados del velo, la faringe y la laringe.
(5) Eferencias viscerales generales desde el ncleo dorsal hacia la
musculatura lisa del esfago, el estmago, el intestino delgado, el
colon superior, la vescula biliar, el pncreas, los pulmones y fibras inhibitorias al corazn.
K. Decimoprimer par
(1) Parte craneal: se origina en el ncleo ambiguo y contiene fibras
eferentes viscerales especiales y generales que se unen con el
vago y se distribuyen con l.
(2) Parte espinal: se origina en clulas motoras de los primeros segmentos de la mdula espinal cervical y viaja hacia arriba a travs
del agujero magno, cruza el hueso occipital hacia la fosa yugular,
donde ste atraviesa la duramadre y gira caudal a travs del agujero yugular dentro del cuello para inervar el esternocleidom astoideo y el trapecio.
L. Decimosegundo par. El nervio hipogloso lleva slo fibras motoras
somticas eferentes para los msculos de la lengua. 7.
Ganglios
A. El ganglio ciliar es un ganglio parasimptico y recibe fibras preganglionares del ncleo de Edinger-Westphal. Las sinapsis ocurren
dentro del ganglio. Las fibras posganglionares van a los msculos
ciliares y al msculo esfnter de la pupila. Tambin recibe fibras
simpticas posganglionares en su trayecto a los vasos del globo. No
hay sinapsis simpticas dentro de este ganglio. La rama nasociliar del par craneal Vj lleva las sensaciones de regreso al SNC a
travs del ganglio. No hay sinapsis para esta inervacin sensorial
dentro de este ganglio.
B. El ganglio esfenopalatino es un ganglio parasimptico. Recibe sus
fibras parasimpticas preganglionares a travs del nervio petroso
superficial mayor desde el ncleo salival superior. Las fibras posganglionares inervan la glndula lagrimal a travs del nervio cigomtico.
Los nervios sensoriales del V2 pasan a travs de ste sin hacer sinapsis. Los nervios simpticos posganglionares tambin pasan a travs
de ste sin sinapsis.
C. El ganglio submandibular tiene sinapsis para la inervacin parasimptica. Las fibras preganglionares proceden desde el ncleo salival
superior a travs de la cuerda del tmpano. Las fibras parasimpticas
posganglionares van a la glndula submaxilar. Las fibras sensoriales
van en el nervio V3 y las fibras simpticas posganglionares de la arteria facial pasan a travs de ste sin sinapsis. Este ganglio tambin
recibe fibras parasimpticas preganglionares del ncleo salival inferior va el nervio de Jacobson (rama del IX) y pequeas contribuciones del ncleo salival superior a travs del nervio petroso superficial
8.
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1263
menor (rama del VII). La rama sensorial del V3 y las simpticas posganglionares de la arteria menngea media pasan a travs de este
ganglio sin sinapsis.
Huesos del crneo. Los huesos del crneo son de dos tipos: los que se
derivan de la osificacin endocondral de cartlago y los que se forman de
osificacin de tejidos sin que intervenga la fase cartilaginosa
A. Huesos endocondrales (nemotecnia: POEMS)
(1) Petroso
(2) Occipital
(3) Etmoides
(4) Mastoides
(5) Esfenoides
B. Huesos membranosos
(1) Esfenoides
(2) Parietal
(3) Frontal
(4) Lagrimal
(5) Nasal
(6) Maxilar
(7) Mandbula
(8) Paladar
(9) Hueso cigomtico
(10) Premaxilar
(11) Anillo timpnico
(12) Escama
(13) Vmer
(14) Modiolo seo
rbita. Incluye componentes de los huesos maxilar, frontal, etmoides,
cigomtico, esfenoides, palatino y lagrimal. La glndula lagrimal descansa en el proceso cigomtico del hueso frontal. El saco lagrimal lo hace en
la fosa rodeada por el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar
Hueso cigomtico. Cuatro procesos: frontal, maxilar, temporal y esfenoidal
Maxilar. Cuatro procesos: frontal, cigomtico, palatino y alveolar
Mandbula. Puede tener formacin parcial endocondral del cartlago de
Meckel. Es el nico hueso facial capaz de sufrir fracturas patolgicas
Constrictores farngeos
A. Superior: se extiende desde el rafe medio y el tubrculo farngeo del
hueso occipital al ligamento pterigomandibular, la mandbula y la
placa pterigoidea media.
B. Medio: se extiende desde el rafe medio hacia el hueso hioides y el
ligamento estilohioideo.
C. Inferior: se extiende desde el rafe medio a la lnea oblicua del cartlago tiroides, el cartlago cricoides y el msculo cricotiroideo.
Dehiscencias esofgicas
A. Killian: entre los msculos cricofarngeo y tirofarngeo (sitio del divertculo de Zenker).
B. Killian-Jamieson: entre el cricofarngeo y las fibras circulares del esfago.
C. Lamier-Hackman: entre las fibras longitudinales y circulares del esfago.
1264
OTORRINOLARINGOLOGA
15. Paladar blando

A. Cinco componentes musculares
(1) Palatofarngeo, desde la faringe al paladar blando.
(2) Palatogloso, desde la base de la lengua al paladar blando.
(3) Msculo de la vula, desde la espina nasal posterior hacia el
paladar blando.
(4) El elevador del velo del paladar se origina en la porcin petrosa
del hueso temporal, del constrictor superior y la trompa de
Eustaquio, para insertarse en el paladar blando.
(5) El tensor del velo del paladar se origina en el hueso esferoidal, la
lmina pterigoidea media y la trompa de Eustaquio y se inserta
en el paladar blando. Es el nico msculo del grupo inervado
por el plexo farngeo.
16. El rafe pterigomandibular est entre el msculo buccinador y el msculo
constrictor superior
17. Espacio parafarngeo
A. Lmites
(1) Superior: base del crneo
(2) Lateral: rama de la mandbula, msculo pterigoideo medio
(3) Posterolateral: aponeurosis parotdea
(4) Medial: msculo constrictor superior, aponeurosis bucofarngea
(5) Anterior: aponeurosis pterigoidea, rafe pterigomandibular
(6) Posterior: vaina carotdea, aponeurosis vertebral
(7) Inferior: cuernos menores del hioides
B. Tres compartimientos
(1) Compartimiento preestiloideo
(a) Arteria maxilar interna
(b) Nervio alveolar inferior
(c) Nervio lingual
(d) Nervio auriculotemporal
(2) Compartimiento retroestiloideo
(a) Arteria cartida interna
(b) Vena yugular interna
(c) Pares craneales IX a XII
(d) Cadena cervical simptica
(3) Compartimiento retrofarngeo
(a) Linfticos
(b) Ganglio de Rouviere
18. Espacios de tejidos blandos de cabeza y cuello
A. Canino
B. Bucal
C. Submentoniano
D. Sublingual
E. Submandibular
F. Pterigomandibular
G. Masetrico
H. Temporal (de F a H son formas combinadas del espacio masticatorio)
I. Carotdeo
J. Parotdeo
K. Farngeo lateral
1265
L. Retrofarngeo (base del crneo a C7-T1)

M. Prevertebral (base del crneo al diafragma: tambin se conoce como
espacio peligroso 4) (Nota: los lmites superiores de los tejidos blandos prevertebrales normales en una radiografa lateral de cuello son
7 mm a nivel de C2 y 20 mm a nivel de C6.)
HISTOLOGA
A. Odo.
(1) Odo medio: en general epitelio cuboidal no ciliado, aunque en el
rea cercana al orificio de la trompa de Eustaquio se observa una
transicin hacia epitelio cuboidal ciliado.
(2) Trompa de Eustaquio: epitelio seudoestratificado, columnar ciliado con clulas caliciformes.
(3) Mastoides y epitmpano: epitelio pavimentoso sin cilios.
(4) Conducto endolinftico y porcin proximal del saco endolinftico: epitelio columnar libre de vellosidades.
(5) Saco endolinftico distal: epitelio cuboidal liso.
B. Nariz.
(1) Los dos tercios inferiores del tabique y la pared lateral nasal inferior hasta el cornete inferior estn recubiertos por epitelio respiratorio, que es epitelio columnar seudoestratificado ciliado con
clulas bsales y clulas caliciformes irregulares (tambin llamado epitelio schneideriano).
(2) El tercio superior del tabique y la parte superior de la pared la
teral nasal sobre el cornete superior y el techo de la nariz estn
cubiertos por epitelio seudoestratificado no ciliado, columnar
con glndulas serosas de Bowman.
(3) La membrana olfatoria se compone de clulas bipolares de
olfacin, as como clulas de sostn y bsales.
(4) El vestbulo est cubierto de epitelio escamoso estratificado con
algunas glndulas sebceas.
C. Nasofaringe.
(1) Mitad superior, epitelio columnar ciliado.
(2) Mitad inferior, epitelio escamoso no queratinizado.
D. Los senos paranasales y el conducto nasolagrimal tienen epitelio seudoestratificado columnar ciliado.
E. La unin entre la nasofaringe y la bucofaringe es una zona de transicin.
E La bucofaringe y la hipofaringe tienen epitelio escamoso estratificado.
G. Amgdalas palatinas: epitelio escamoso estratificado. H. Adenoides:
epitelio columnar ciliado.
I. Amgdala lingual: epitelio escamoso estratificado.
J. Laringe.
(1) Cuerda verdadera, cuerda falsa y dos tercios superiores de la
epiglotis, pliegues ariepiglticos: epitelio escamoso seudoestratificado no queratinizado.
(2) Todas las otras estructuras tienen epitelio columnar seudoestratificado ciliado.
1266
OTORRINOLARINGOLOGA
(3) Las glndulas mucosas estn presentes en el ventrculo, el

sculo, la superficie larngea de la epiglotis y el margen del pliegue
ariepigltico. K. Trquea y bronquios: epitelio columnar
seudoestratificado ciliado
con clulas caliciformes. L.
Esfago.
(1) Dos tercios superiores: epitelio escamoso estratificado con una
capa interna de musculatura circular y una capa externa de
musculatura longitudinal.
(2) Tercio inferior: epitelio columnar con las mismas capas musculares.
DIVERSOS TRMINOS HISTOLGICOS
Cristales de Charcot-Leyden:
Rosetas de Homber-Wright:
Rosetas de Flexener-Wintersteiner:
Tincin de Warthin-Starry:
Tumores paragangliomas:
materiales similares al cristal que se observan en infiltrado eosinoflico d sinusitis mictica alrgica.
patrn de seudorrosetas que se observa
en el estesioneuroblastoma grado I.
rosetas neurales verdaderas del
estesioneuroblastoma grados III y IV.
se utiliza para identificar bacilos de afta
de gato.
compuestos por un nido de clulas en
empalizada rodeado por clulas sustentaculares.
Clulas fisialferas:
Tincin rojo Congo:
Queratosis en pico de iglesia:
clulas "burbuja de jabn" de cordornas.

se utiliza para el amiloide con la intencin de mostrar la birrefringencia verde manzana.
queratinizacin de superficie en forma
de picos de carcinoma verrugoso. Tambin muestra una red amplia de clavi-
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Nota: los nmeros de pginas seguidos por /y c indican figuras y cuadros, respectivamente.
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K. J. Lee, MD, FACS

Dr. Gabriel Prez Rendn

OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Translated from the seventh english edition of:

Published by Appleton & Lange. A Simn & Schuster Company

12. Inmunologa y alergia .................................................................................................. 291

28. Glndulas tiroides y paratiroides ................................................................................ 617

32. La nariz y los senos ................................................................................................... 807

Robin T. Cotton, MD, FACS, FRCS(C)

Mark D. DeLacure, MD, FACS

Isaac Goodrich, MD, FACS

Manuel Don, PhD

Malcolm D. Graham, MD, FACS

Patrick J. Gullane, MD, FACS, FRCS(C)

David W. Eisele, MD, FACS

Ronald H. Hirokawa, MD, FACS

John R. Houck, MS, MD, FACS

M. Miles Goldsmith III, MD, FACS

Jonathan C. Irish, MB, MSc, FRCS(C)

Glenn C. Isaacson, MD, FAAP, FACS

Director, Thyroid Surgical Clinic

Ken Yanagisawa, MD, FACS

Anatoma del odo

1. El hueso temporal forma la porcin lateral y basal del crneo. Constituye

6. Los lmites del epitmpano son:

conducto semicircular lateral y VII par craneal

7. Los lmites de la cavidad del tmpano son:

8. El pabelln auricular se adhiere a la cabeza mediante:

1. ANATOMA DEL ODO

Fig. 1-2. Laberinto membranoso. A, extremidad ampular; NA, extremidad no ampular.

17. El pontculo es un surco seo entre el nicho de la ventana oval y el seno

1. ANATOMA DEL ODO

Rampa timpnica Fig.

Nervio vestibular inferior

Arteria auricular posterior

Rama timpnica anterior

Arteria maxilar interna

Arteria menngea media

Se anastomosa con ramas de las

Arteria maxilar interna

Rama auricular profunda

Superficie lateral de la membrana timpnica

Superficie interna de la membrana timpnica

Arteria cerebelosa anteroinferior

Arteria auditiva interna

Arteria coclear comn

Arteria vestibular anterior

Arteria coclear principal

Toda el caracol excepto Ramo coclear

Porcin superior del utrculo

Porcin inferior del utrculo y el

1. ANATOMA DEL ODO

La inervacin sensitiva del pabelln auricular se ilustra en la figura 1-4. El

Promedio del rea total de la membrana timpnica: 70 a 80 mm2

Fig. 1-5. Corte lateral del conducto

Fig. 1-6. Medidas de la membrana timpnica.

1. ANATOMA DEL ODO

Anterior: pliegue lateral del martillo

Fig. 1-7. Espacio de Prussak.

5. Interno: cuello del martillo

1. ANATOMA DEL ODO

2. Al nacer la trompa es horizontal, en la edad adulta tiene una inclinacin

EMBRIOLOGA DEL ODO

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