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El periodonto

Las enfermedades periodontales

constituyen un grupo de cuadros clnicos, de carcter infeccioso, que se
localizan en el periodonto. Incluidas
en ellas existen lesiones inflamatorias
reversibles y otras que poseen una elevada capacidad destructiva local.
Comprender su etiologa, inicio, evolucin y tratamiento exige conocer las
caractersticas anatmicas de los tejidos donde asientan, y que han sido
bien definidas recientemente(1).
El periodonto est formado por los
tejidos que protegen, rodean y soportan a los dientes:
Enca.
Hueso alveolar.
Ligamento periodontal.
Cemento radicular.

ENCA
La enca es, fundamentalmente,
una estructura conectiva rodeada de
tejido epitelial que abraza al diente y
que limita apicalmente con la lnea
mucogingival, excepto a nivel palatino, donde se contina con la mucosa
masticatoria palatina. El epitelio de la
enca se denomina epitelio gingival en
su parte externa, se contina con el
epitelio sulcular en su parte interna a
nivel del surco gingival libre y a ste
le sigue el epitelio de insercin o
unin, en la parte interna de la enca,
uniendo sta al esmalte de la corona

 5

B
A
C
LAC

FIGURA 1. Esquema de las estructuras epiteliales del periodonto. A: epitelio gingival;

B: epitelio del surco; C: epitelio de unin.

dentaria (Fig. 1). Por lo tanto, el epitelio que cubre la enca es una estructura continua, aunque con diferentes
caractersticas histolgicas (Fig. 2).
El tejido conectivo de la enca est
formado por fibras y clulas que
envuelven la parte coronal del hueso
alveolar, la lnea amelocementaria y
la parte ms apical del esmalte.
El colgeno es el principal componente de la enca, aunque existen tambin estructuras vasculares, nerviosas,
fibroblastos y una matriz intercelular
formada por glicoprotenas y proteoglicanos. El colgeno gingival est
organizado en haces y redes fibrilares
formando grupos con diferentes orien-

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Estrato crneo
Estrato granuloso

Estrato espinoso
Estrato basal
Epitelio gingival

Epitelio del surco

Epitelio de insercin

FIGURA 2. Los tres tipos de epitelio del periodonto constituyen en realidad un continuo que va estrechndose y perdiendo estratos
progresivamente desde el epitelio gingival hasta el epitelio de unin.

LAC

FIGURA 3. Esquema del componente fibroso de la enca, que lo inserta al periostio y al

diente.

FIGURA 4. Obsrvese el punteado piel de

naranja del epitelio gingival, y zonas de pigmentacin localizadas.

taciones, pero que, en todo caso, ofrecen al diente proteccin, soporte y

estabilidad (Fig. 3).

mente a nivel de los incisivos, un punteado como de piel de naranja, que

traduce la presencia de potentes fibras
conectivas uniendo la enca al periostio (Fig. 4). Cuando la enca se inflama, este punteado, debido a la afectacin del conectivo, puede desaparecer o hacerse menos aparente. En
otras ocasiones se pueden observar

EPITELIO GINGIVAL
El epitelio que recubre la enca es
queratinizado, de color rosa plido, y
presenta en muchas zonas, especial-

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zonas del epitelio gingival obscuras,

lo que es en casi todos los casos una
caracterstica racial que indica la existencia de abundantes depsitos de
melanina.

MARGEN GINGIVAL
El borde coronal de la enca se
denomina margen gingival libre, suele ser de contornos redondeados y se
extiende ligeramente coronal y paralelo a la lnea amelocementaria (Fig.
3). El contorno del margen gingival
est genticamente determinado. Esto
significa que pretender un contorno
gingival exactamente definido quirrgicamente puede ser perfectamente
intil, puesto que la enca, tras finalizar la cicatrizacin, adoptar la forma
que le corresponda de acuerdo con su
localizacin (Fig. 5 a 7).
El margen gingival se adapta igualmente a los espacios interdentarios,
que estn en consecuencia cubiertos
por la enca hasta el punto o rea de
contacto. La enca a nivel interproximal se denomina papila, que se pierde como consecuencia de la periodontitis o tras la exodoncia. En el
segundo sextante especialmente, la
reconstruccin de la papila constituye un objetivo largamente perseguido
por razones estticas aunque todava
sin mucho xito.

DIMENSIONES DEL EPITELIO

GINGIVAL
Apicalmente, la enca limita con la
mucosa alveolar, siendo la frontera la
lnea mucogingival. La distancia fisiolgica corono-apical de la enca queratinizada puede ser sumamente variable, entre zonas de una misma boca,
desde casi inexistente hasta medir
varios milmetros (Fig. 8).

FIGURA 5. La enca cubre indebidamente los incisivos inferiores en este paciente de

catorce aos.

FIGURA 6. Inmediatamente despus de trasladar apicalmente un colgajo vestibular

entre 33-43 en el mismo paciente. Obsrvese la irregularidad del margen gingival y
la arquitectura invertida a nivel de las papilas.

FIGURA 7. Seis meses despus de la ciruga anterior. El margen gingival sigue perfectamente el contorno dentario, determinado por el perfil de la lnea amelocementaria.

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FIGURA 8. La sonda periodontal colocada a nivel

de la lnea mucogingival en la frontera entre la enca
(rosa, insertada) y la mucosa alveolar (rojiza, movible).

Por otra parte, las dimensiones de

la enca en sentido corono-apical pueden incrementarse por inflamacin o
hiperplasia, o reducirse (retraccin gingival) por periodontitis o defectos de
cepillado (Figs. 9 y 10). La existencia
en muchos casos de una zona de enca
escasa ha justificado durante muchos
aos su tratamiento mediante diferentes tcnicas de ciruga mucogingival.
Sin embargo, no est claramente definido lo que significa una enca esca-

FIGURA 9. El incisivo central inferior derecho muestra una prdida completa de tejido gingival en la zona vestibular, por periodontitis. Es un defecto mucogingival que podra requerir su correccin quirrgica tras el tratamiento periodontal bsico.

sa o inadecuada. En un estudio clsico(2), Lang y Le indicaron que con

menos de 2 mm de enca queratinizada, no es fcil mantener una adecuada higiene oral, lo que propicia la presencia de inflamacin gingival. En consecuencia, podra ser necesario en
algunos casos incrementar su altura,
o crear enca donde no existiera,
mediante tcnicas quirrgicas. Sin
embargo, otros autores han demostrado que no hay una cantidad mnima

FIGURA 10. En el caso de esta paciente adolescente, la retraccin gingival se debe a un cepillado compulsivo por razones emocionales. Es evidente que el hbito ha destruido tambin una parte significativa del hueso alveolar.

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FIGURA 11. Falta de tejido gingival en el incisivo central inferior

izquierdo en esta adolescente visitada en 1981, antes de iniciar el tratamiento periodontal previo a un
tratamiento ortodncico.

FIGURA 12. La misma paciente el

ao 2000. Obsrvese que, sin tratamiento quirrgico, ha sido posible restablecer y mantener perfectamente la salud periodontal, aun
en ausencia de tejido queratinizado.

de enca que imposibilite necesariamente una correcta higiene oral(3). Por

lo tanto, que la altura de la enca sea
o no la adecuada debe determinarse
con arreglo a la consideracin de cada
caso, sin que dependa tanto de una
determinado valor numrico (Figs. 11
y 12).

Aunque no se ha tomado muy en

consideracin hasta ahora, es tambin
importante determinar el grosor de la
enca. Una enca gruesa mantiene probablemente mejor sus dimensiones
totales que una enca fina, en presencia de factores nocivos o irritativos,
desde la placa bacteriana, hasta un

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Dentina
Esmalte

Surco gingival

Esmalte
Epitelio de insercin
Fibras supracrestales
Hueso alveolar
Cemento

Hueso alveolar
LAC

Ligamento periodontal

Cemento
Dentina

FIGURA 13. Representacin esquemtica de las estructuras periodontales, a diferentes niveles. La unin de la enca al diente se
establece por medio del epitelio de unin y de diferentes haces de fibras dentogingivales (que incluyen las supracrestales), y constituye el llamado espacio biolgico, que no debe ser invadido por error en el curso de un tratamiento dental.

cepillado incorrecto, un margen protsico inadecuado o una extraccin

dentaria.

EPITELIO SULCULAR
Tal como se ha mencionado, la
enca queratinizada en su extremo
coronal conforma el margen gingival
libre que, en su aspecto interno, encarado a la superficie dentaria, se contina con un epitelio, denominado epitelio del surco o sulcular, no queratinizado, que no est unido al diente y
que mide aproximadamente 0,5 mm.
El espacio virtual formado entre la
superficie del diente y el epitelio del
surco, y que limita coronalmente con
el margen gingival libre y apicalmente con el inicio del epitelio de insercin, se denomina surco gingival.

EPITELIO DE UNIN
Apical al epitelio sulcular, el epitelio de la enca se une al esmalte for-

 10 

mando una banda denominada epitelio de insercin o epitelio de unin,

que termina aproximadamente a nivel
de la lnea amelocementaria (LAC), y
que mide aproximadamente 1 mm. El
epitelio de unin constituye el mecanismo biolgico a travs del cual la
enca se une al diente en su aspecto
ms coronal. Est formado por una
serie de clulas epiteliales dispuestas
paralelamente entre ellas, en un nmero decreciente desde el surco gingival
hasta la LAC (Fig. 13). La hilera celular ms cercana al diente se une a ste
mediante hemidesmosomas y una
membrana basal.
El epitelio de unin tiene una crtica importancia en periodoncia. El
epitelio de unin es permeable, de
manera que permite tanto la entrada
como la salida hacia el surco gingival
y hacia la cavidad oral de muy diferentes productos metablicos, txicos
y de defensa del husped, pero permite tambin la entrada de productos
nocivos bacterianos, y hasta de las mis-

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Clculo y placa
Bolsa periodontal
Margen gingival

Epitelio interno de la bolsa

Epitelio de insercin

Hueso alveolar

mas bacterias en algunos casos, que

pueden invadir as el tejido gingival,
lo que desde el punto de vista del tratamiento periodontal tiene mucha
importancia. De la misma forma, el
epitelio de insercin permite ser fcilmente penetrado por la sonda periodontal, o invadido por una fresa, o por
el margen subgingival de una corona,
en cuanto se deslicen ms all del
medio milmetro que constituye el surco gingival, no adherido, por definicin, a la superficie del diente, y ms
all del cual violamos, a veces de
manera irreparable, el llamado espacio biolgico.
El espacio biolgico est formado por el epitelio de unin y las fibras
supracrestales, entre su lmite coronal
y la cresta sea, y mide en sentido
corono-apical aproximadamente 2
mm.
El epitelio de unin presenta una
poderosa tendencia a abandonar su
unin presente y deslizarse apicalmente a lo largo de la superficie radicular.
Es justamente esta caracterstica lo
que define a las enfermedades periodontales destructivas: la migracin
apical del epitelio de insercin (Fig.
14).

COMPARTIMIENTOS
PERIODONTALES
El extremo apical del epitelio de
insercin est separado de la cresta
sea alveo-lar por redes de fibras
conectivas muchas de ellas perpendiculares al eje longitudinal del diente y que unen la enca al cemento
radicular en la vecindad de la LAC.
Estos haces de fibras, que se extienden aproximadamente 0,9 milmetros en sentido corono-apical, separan la enca de los restantes componentes del periodonto. As, inmediatamente apical se sita la cresta del
hueso alveolar, el ligamento periodontal, y se contina el cemento radicular.
Esta red de fibras conectivas supracrestales divide efectivamente el periodonto en dos compartimientos bien
diferenciados:
El compartimiento coronal (formado por el epitelio gingival, el epitelio del surco, el conectivo gingival y el epitelio de insercin), que
protege a los tejidos periodontales
profundos y se encuentra en permanente situacin de alerta, y, llegado el caso, de defensa, frente a
la presencia de una masa bacteria-

 11 

FIGURA 14. El epitelio

de insercin ya no est
situado en su posicin
original, sino a nivel radicular, y apical a la cresta
sea. Esta imagen histolgica corresponde en la
clnica a una periodontitis y, en concreto, a una
bolsa infrasea.

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Hueso alveolar
Ligamento periodontal

Cemento
Dentina

FIGURA 15. Estructura histolgica del ligamento periodontal, donde se observan las fibras de Sharpey transcurriendo entre el cemento y el hueso alveolar. (Preparacin histolgica cortesa del Prof. Ral Caffesse).

na incompatible con la salud del

periodonto.
El compartimiento apical, formado
por el hueso alveolar, el cemento
y el ligamento periodontal, que van
a resultar destruidos, en mayor o
menor medida, si la posible agresin de la masa bacteriana desborda los lmites de defensa de los
componentes del compartimiento
coronal. Este compartimiento apical tambin est externamente protegido por tegumentos (epitelio gingival y mucosa alveolar), pero desde el punto de vista de la lesin
periodontal, la importancia de esta
cubierta epitelial no es tan significativa, debido al hecho de que el
locus belli de la infeccin periodontal se localiza inicialmente a
nivel del surco gingival.

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La reaccin defensiva del compartimiento coronal frente a la presencia de una masa bacteriana crtica se manifiesta en forma de
inflamacin y se denomina gingivitis.
La rotura de la lnea defensiva
del compartimiento coronal a nivel
de las fibras supracrestales supone
la invasin del compartimiento apical por el infiltrado inflamatorio, da
lugar a la destruccin de sus componentes y se denomina periodontitis. El epitelio de insercin, como
consecuencia, abandona su unin
original y se sita en la zona radicular dejada libre por las fibras
conectivas destruidas.

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FIGURA 16. Destruccin tisular crnica por

periodontitis (acompaada de trauma oclusal)
en un paciente de 42
aos, tal como se
observa tras levantar un
colgajo y antes de colocar una membrana de
Gore-Tex reforzada
con Hystoacril.

LIGAMENTO PERIODONTAL
El ligamento periodontal se localiza en el espacio de una anchura de
unos 0,3 mm existentes entre el hueso alveolar y la raz del diente (Fig. 15),
puesto que ste no est unido a aquel
a travs de un mecanismo de anquilosis, como sucede en muchas especies animales.
En el espacio periodontal existen
tambin vasos y nervios, y clulas
ectomesenquimales de diferentes estirpes, capaces de diferenciarse y dar origen a fibroblastos, cementoblastos y
osteoblastos. Esta capacidad neoformadora constituye el fundamento de
las tcnicas de regeneracin periodontal (Figs. 16 y 17).
El ligamento periodontal est formado por fibras conectivas que unen
el diente con el hueso alveolar (fibras
de Sharpey), formando redes con variables orientaciones. Por lo tanto, el
diente presenta cierta capacidad para

FIGURA 17. Cuatro semanas despus, y tras retirar la membrana de Gore-Tex, obsrvese la regeneracin de tejido seo que
ha tenido lugar como consecuencia de la libre diferenciacin de
clulas de estirpe sea residentes en los restos del ligamento periodontal.

movilizarse en el seno del alveo-lo,

y ste, a su vez, es tambin capaz de
ensancharse o estrecharse de acuerdo
con las presiones/tensiones que se ejerzan sobre el diente. Estos mecanismos,
que tienen su mejor expresin cuando existe un trauma oclusal, permiten
la adaptacin del diente a las diferentes fuerzas que se ejercen contra l,
y constituyen la razn de ser del tratamiento ortodncico.

CEMENTO RADICULAR
El cemento radicular es un tejido
parecido al hueso que tiene por misin
principal anclar slidamente aunque
no rgidamente el diente al hueso
alveolar, mediante las fibras de conectivo del ligamento periodontal mencionadas previamente (Fig. 15). El
cemento puede o no contener clulas
y fibras conectivas en su seno, aunque
el cemento habitualmente presente en

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FIGURA 18. Se observa perfectamente el contorno seo alrededor del diente (lmina dura),
que en su aspecto ms coronal se denomina
cresta alveolar. Contrariamente a lo que pueda parecer, no hay prdida sea. La cresta est,
aproximadamente, a 1-1,5 mm de la cresta alveolar. En realidad este espacio est cubierto por
fibras dentogingivales.

la raz, especialmente en sus dos tercios coronales, es acelular y fibrilar.

HUESO ALVEOLAR
El hueso alveolar forma parte de los
maxilares, y existe como consecuencia de la presencia de los dientes. Presenta: A) una cortical externa vestibular y otra lingual-palatina, B) una cortical interna, denominada lmina dura
en una imagen radiogrfica (Fig. 18),

 14 

que rodea la raz dentaria y constituye el alvolo donde se aloja el diente,

y C) entre ambas corticales, el hueso
trabecular. El lmite coronal del hueso alveolar se denomina cresta alveolar (Fig. 15). El contorno del hueso
alveolar a nivel de la cresta sigue el
contorno correspondiente de la LAC
de los dientes y est genticamente
determinado, por lo que su remodelado durante la ciruga periodontal no
tiene mucha razn de ser.