LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLNICO

La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase reproductiva de la

vida. Se inclina posteriormente, formando un ngulo aproximado de 45 con respecto al plano vertical del
organismo. La pared vaginal anterior est separada de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo
denominado septo vesicovaginal. La pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo
rectovaginal. Las paredes anterior y posterior de la vagina suelen estar prximas, formando una cavidad
virtual. El extremo superior de la vagina es un manguito ciego, donde se proyecta el cuello uterino. La bolsa
que se forma alrededor del cuello se divide en frnix anterior, posterior y laterales; estos fondos de saco
tienen una gran importancia clnica, ya que los rganos internos de la pelvis pueden palparse a travs de
estas finas paredes.
El canal vaginal tiene determinadas funciones, est sometido a una serie grande de posibles agresiones y
dispone de algunos mecanismos de defensa.
Como funciones propias de la vagina, destacaremos las siguientes: es el conducto excretor del tero; es el
rgano femenino del coito; es el conducto del parto; la permeabilidad de su pared tiene una importancia
grande en la aplicacin local de productos teraputicos; dentro de las funciones se habla de un posible papel
nutritivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antignico y
depuracin o defensa (barrera microbiolgica).
Comentaremos algo ms sobre sta ltima funcin llamada depuradora o de defensa. Quiz se pudiera hablar
de una secrecin normal de la vagina, a pesar de que no es un rgano que tenga glndulas propiamente
dichas, pero no cabe duda de que alberga un contenido inerte y un
contenido vivo. Entre ambos hacen arrastrar detrs de s a las clulas
La vagina es un rgano que posee
epiteliales, por lo que en realidad se constituye en la vagina lo que
diversas funciones: es el conducto
podramos llamar una glndula holocrina (holos=todo).
excretor del tero, es el rgano
femenino del coito, es el conducto
El contenido vaginal inerte est constituido por una serie de
del parto, su permeabilidad
productos de desecho, tanto orgnicos como inorgnicos. Tambin
permite el paso de medicamentos,
forman parte de l: agua, electrolitos, mucopolisacridos de la
tiene capacidad inmunitaria y
secrecin endocervical y de las glndulas vestibulares, sangre, clulas
acta como medio de depuracin
de las zonas altas del tero, trompas e incluso peritoneales, as como
o defensa.
saprfitos que pululan en la vagina.
Por la rica accin enzimtica que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las
clulas de la capa intermedia) para la degradacin del glucgeno a cido lctico, se han encontrado tambin
fosfatos cidos y -glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.
El contenido vaginal vivo est representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que la vagina de la
recin nacida no contiene grmenes, pero a las 24 horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar
estreptococos, difteroides y enterococos. A los 4 das penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que
desaparecen al cabo de una semana. En la niez, mientras no hay tono estrognico se mantiene una flora
mixta abundante, as como E.coli, que se volver a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en
proporcin creciente los lactobacilos acidfilos, que representan la flora fisiolgica de la vagina durante la
madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez.
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Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor
que el que tienen otros tejidos corporales. Se ha determinado que dicha acidez vara entre un pH de 3.8 a 4.4.
La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que los microorganismos que ms frecuentemente
invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos cido para lograr su desarrollo ptimo.
La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen
una cantidad abundante de glicgeno, forma como se deposita el azcar. Durante el proceso normal de
destruccin celular las capas superficiales de la mucosa liberan glucgeno y ste es metabolizado por los
bacilos de Dderlein, los cuales excretan cido lctico y preservan as el estado cido normal de la vagina.
Lo expuesto hasta aqu significa que la existencia de un pH vaginal cido, la presencia de bacilos de
Dderlein y los fenmenos de citolisis son ndices favorables para una buena defensa vaginal.
Por ltimo, el depsito de glucgeno en la vagina tiene lugar gracias a la accin de los estrgenos; de esta
manera una buena funcin estrognica contribuye indirectamente a la autodepuracin vaginal.
La leucorrea, ms que un sntoma
es un sndrome porque el
escurrimiento vaginal por s solo
ofrece caractersticas
determinables clnicamente y es
un medio de estudio fsico,
microscpico y bacteriolgico.
Estos hechos conducen a una
conclusin: en toda leucorrea
deben estudiarse todos esos
aspectos para definir su
naturaleza y determinar la
conducta teraputica a seguir.

CLNICA DE LA LEUCORREA
El trmino leucorrea viene del griego "leucos, blanco y rrea, fluir o
fluido": flujo blanquecino de las vas genitales femeninas. Es uno de los
sntomas ms frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el
gineclogo (tanto como el sangrado y el dolor).
Las leucorreas pueden tener diversos orgenes:

La leucorrea de origen cervical a veces es fisiolgica hasta el

momento de la ovulacin. Aqu se incluye la leucorrea purulenta
de las cervicitis.

La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo

durante la vida sexual activa de la mujer; en ocasiones se asocia con atrofia vaginal en nias,
castradas y posmenopusicas.

La leucorrea vestibular ocurre durante los momentos que preceden al coito, o en otras excitaciones
psicosexuales, cuando se humedecen los genitales externos de la mujer.

Nos hemos referido a una clasificacin topogrfica pero podramos ser ms esquemticos y referirnos a la
etiologa:

Leucorrea infecciosa, por grmenes patgenos.

Leucorrea discrsica, por hipoestrogenismo de origen vaginal.

Leucorrea irritativa, por hipersecrecin refleja, casi siempre vestibular. Las ms frecuentes son
infecciosas y parasitarias, dando origen a las cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas.

Debido a su localizacin y a su estructura anatmica, la cavidad vaginal es susceptible a la invasin

bacteriana con la consecuente "retencin de la infeccin".

Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea, mal olor, irritacin dolorosa,
prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al mdico y la mayora de las veces con
carcter de urgencia.
En la niez y en la adolescencia, son las madres las ms preocupadas y son las que necesitan que se les
brinde explicacin y tranquilidad.
La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida sexual activa y
reproductiva. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a la consulta, quiz por
el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales.
Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmente estn comprometidos el crvix y los
genitales externos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de vaginitis se realiza por los sntomas y por el examen fsico.
El sntoma que con ms frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o purulenta y generalmente
ftida. Otros sntomas comunes son la quemazn, el prurito y la maceracin de los muslos y en algunos
casos una escoriacin de la cara interna de los mismos. Ocasionalmente otro de los sntomas es la
dispareunia superficial.
El examen fsico con frecuencia revela signos y sntomas prestados por los rganos vecinos como son la
porcin terminal del aparato urinario y tambin del digestivo (endocervicitis, proctitis, uretritis, skenitis y
bartholinitis).
En las vaginitis ms frecuentes el diagnstico se puede basar en algunos signos patognomnicos; tal es el
caso de las vaginitis tricomonisicas, en la que la secrecin tiene un aspecto espumoso, verdoso aireado, con
olor fecaloide (Streptococcus faecalis) y el cuello muestra pequeas reas de inflamacin relativamente
discretas que han dado lugar al trmino descriptivo del "cuello de fresa". Otro ejemplo es la secrecin de la
moniliasis que con frecuencia es lquida y poco viscosa, aunque el hallazgo tpico en este proceso son los
parches grisceos de material caseoso que se adhieren ntimamente a la mucosa vaginal y al cuello, de los
que son difciles de separar ("fromage a tartinier").
La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea griscea, homognea, fluida, adherente a las paredes
de la vagina, generalmente no purulenta, presentando un olor desagradable de "pescado podrido" que se
acenta, si a la muestra tomada entre lamina y laminilla se le agrega una gota de solucin de KOH AL 10%.
Los signos que le acompaan (ardor, prurito, disuria) son mucho ms discretos que en las infecciones por
tricomonas o Candida, pero existe, sin embargo, una sensacin de irritacin local. En raros casos de
bacteriemias postpartum han sido descritas en el compaero sexual una uretritis y en ocasiones ms raras una
balanitis que se considera excepcional.
El hallazgo de trichomonas mviles en el examen en fresco, establece
el diagnstico de tricomoniasis. El hallazgo de los conidios o
De la mayor parte de los
micelios tpicos permite establecer el diagnstico de moniliasis.
problemas vulvovaginales en las
nias se puede obtener
En la vaginosis bacteriana el examen microscpico ofrece un aspecto
informacin de gran valor
caracterstico: numerosas clulas epiteliales a menudo en conjuntos,
diagnstico mediante el estudio
cuya superficie est recubierta por una multitud de bacterias
clnico. Sin duda los estudios
cocoides: "las clulas clave" o "clulas granulosas" que gardnerella
auxiliares son igualmente
forma in vivo con las clulas vaginales o uretrales. La flora es muy
valiosos.
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abundante ("pur de grmenes") y el aspecto abigarrado o heterogneo, debido a la coloracin variable del
Gram, es tpico y ha sido descrito como "pimienta y sal". Este tapiz homogneo es un elemento decisivo en
la orientacin del diagnstico. Otros grmenes pueden estar presentes, pero jams los lactobacilos.

LEUCORREA EN LA INFANCIA
Muchas nias con infeccin vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversin por parte de la madre
al examen de los genitales de su hija, e incluso mayor resistencia a que la examine un mdico. Ahora bien,
tambin hay muchos mdicos que no se deciden pronto a examinar los genitales de una nia, porque no estn
familiarizados con la tcnica de exploracin ginecolgica en las nias ni tienen los instrumentos finos y
pequeos necesarios para ello, as como una gran paciencia y suavidad.
Con fines prcticos y de clasificacin, se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad: premenrquica y
postmenrquica o pber.
La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las nias se localizan en la
vulva o en la vagina y casi todos los diagnsticos se pueden hacer mediante simple examen visual que
adems, se completa con un estudio de secreciones vulvouretrales aunque no son representativos del
microorganismo patgeno vaginal.
Para tomar una muestra intravaginal usamos una tcnica con catter dentro de una sonda (Dra. Pokorny), con
lo que logramos un estudio ms completo.
Si se requiere observar el conducto vaginal, el instrumento ideal es un vaginoscopio y en su defecto el
cistoscopio peditrico, o un histeroscopio. La vaginoscopa puede hacerse en el consultorio si la nia
coopera y sobre todo la madre; si esto no es posible y el caso lo exige, la exploracin se har en ciruga de
corta estancia y bajo anestesia general.
Las vaginitis, como procesos
esencialmente inflamatorios de la
mucosa, tienen tal nmero de
agentes etiolgicos que, aunque
todas caen dentro de dos grupos:
infecciosas y no infecciosas,
merecen siempre estudio
cuidadoso y orientado
clnicamente.

Los trastornos ginecolgicos prepuberales ms frecuentes los podemos

resumir en tres categoras: lo que sangra (y que es lo ms grave); lo que
no tiene aspecto normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca
prurito, ardor y secrecin (y que es lo ms molesto).
Lo que sangra:
a. Objetos extraos.
b. Sarcoma botrioide. (rabdomiosarcoma embrionario).
c. Traumatismos genitales (incluso abuso sexual).

Lo que tiene aspecto anormal:

a. Genitales ambiguos.
b. Aglutinacin de labios o vulva.
c. Himen imperforado y otras variantes himeneales.
Lo que provoca prurito, ardor y secrecin:
a. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan ms a menudo.

Hay que hacer una ltima consideracin cuando la vaginoscopa es normal y la leucorrea es persistente y
abundante: podemos pensar que la secrecin provenga de un rgano anmalo, como es un conducto de
Mller rudimentario o un urter ectpico.

ETIOLOGA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO

La palabra vaginitis significa inflamacin de la mucosa vaginal, cualquiera que sea el origen infeccioso o los
productos qumicos utilizados para el aseo personal tales como los desodorantes femeninos en sprays, papel
de toilette perfumado o coloreado, burbujas para el bao, tapones o toallas sanitarias, ETC., as como
anticonceptivos vaginales y condones.
Por otra parte, habr pacientes que tienen sntomas vaginales, como suele ser la leucorrea, pudiendo
relacionarse sta con la presencia de grmenes, pero sin existir signos de inflamacin; se habla entonces de
vaginosis.
Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas.
Vaginitis no infecciosa
Ya nos referimos a algunos agentes qumicos y fsicos cuando mencionamos el trmino "vaginitis". Podemos
mencionar las vaginitis atrficas de origen hormonal por hipoestogenismo, que se producen en las mujeres
menopusicas, y tambin se admite que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa.
Vaginitis infecciosa
Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los grmenes ya existentes en
la flora vaginal, los cuales son considerados como saprfitos o habituales, o por la aparicin de otros que,
dada su virulencia, provocan desde el principio una reaccin inflamatoria.
FACTORES PREDISPONENTES
Deben tenerse en cuenta una serie de estados o circunstancias que actan como factores predisponentes para
la inflamacin-infeccin de la mucosa vaginal. Estos hechos tienen ms significado en unos tipos de
infeccin que en otros. Aqu solo se citan los aspectos generales del problema recordando algunos: el cambio
de clima de fresco a clido, el embarazo que favorece la candidiasis, la diabetes, el sangrado menstrual como
medio de cultivo, los anticonceptivos orales, los dispositivos intrauterinos, los antibiticos de amplio
espectro, los corticoides, el metronidazol, los tapones vaginales, los inmunosupresores, el papel nefasto de
las ropas impermeables como la pantimedia, etc. Se incluyen en este grupo todas las vaginitis que son
producidas por algn agente infeccioso, bien primariamente o tras la accin de los factores inflamatorios o
predisponentes antes mencionados.
Se clasifican estos agentes infecciosos de la vagina en tres grandes grupos:

Fitoparsitos (reino vegetal): bacterias, hongos.

Zooparsitos (reino animal): protozoos, vermes.

Virus.
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TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las vaginitis, es revertir los cuatro estados carenciales o hipoestados
denominados por Greenhill hipoepitelial, hipoglicogenado, hipocido e hipodderlein.
Pero para tratar las vaginitis en general, debe hacerse un diagnstico etiolgico tanto clnico como basado en
los auxiliares diagnsticos (estudio de secreciones genitales investigando, adems, chlamydia y micoplasma,
citologa vaginal, colposcopa y biopsia si fuera necesario).
En caso de las vaginitis no infecciosas definir la causa de las mismas, lo cual requieren una investigacin
acuciosa.
A continuacin se comentan los antimicticos, antitricomonicidas y antivirales ms usados.
Medicamentos antimicticos
El tratamiento era muy pobre hasta el descubrimiento de los antibiticos polinicos cuyos representantes son
la nistatina y el anfotericin B, activo para las micosis profundas. Un verdadero avance fue la aparicin de los
imidazoles para el tratamiento de las vaginitis (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol, itraconazol,
terconazol, fluconazol). Algunos de estos imidazoles son activos por va oral y con accin sistmica como el
ketoconazol y el fluconazol activo en dosis nica y til para tratar las vaginitis de repeticin.
Medicamentos tricomonicidas
El tratamiento de las micosis resulta ms difcil que el de las infecciones bacterianas, porque actan sobre
zonas mal vascularizadas.
La quimioterapia de la tricomoniasis hasta 1959 era local, con iodoquinolenas y arsenicales. El tratamiento
era exitoso en la mujer, no se daba tratamiento al compaero sexual, el cual reinfectaba a la pareja,
perpetundose el proceso.
La introduccin de una droga quimioterpica eficaz en el hombre y la mujer y que actuaba por va sistmica,
fue un adelanto sin precedente: un derivado del nitroimidazol llamado metronidazol, sustancia de origen
sinttico, muy activa tambin contra anaerobios, hasta entonces casi mortales.
Otras indicaciones: amibiasis intestinal, absceso heptico amibiano, cuadros intestinales por Giardia lamblia
y activo en la vaginosis bacteriana.
A partir del metronidazol aparecieron varios tricomonicidas como tricosept, nimorazol, tinidazol, secnidazol,
ornidazol. Muy potentes los tres ltimos y con posologas cortas en dosis nica, debindose administrar a la
pareja para interrumpir la cadena de contaminacin.
Quimioterapia antiviral
En la actualidad estn autorizados siete agentes antivirales para su administracin: aciclovir, amantadina,
idoxuridina, trifluridina, vidarabina, ribavirina y azidotimidina. Todos ellos tienen aplicacin slo en un
nmero limitado de situaciones, y pueden ser txicos para el husped. An no han podido desarrollarse los
agentes antivirales ideales.
La mayor parte de los agentes antivirales disponibles son anlogos de los nuclesidos. Casi todos tienen una
actividad inhibidora limitada contra los herpesvirus.

La azidotimidina (AZT, zidovudina)es un agente probado para reducir la morbilidad y mortalidad en

pacientes con SIDA. El frmaco causa varios efectos secundarios txicos, incluyendo depresin de la mdula
sea y es costoso.
El aciclovir inhibe con gran potencia al virus del herpes simple pero tiene poco efecto en otros virus. Ha sido
eficaz en aplicacin tpica para el control de las lesiones oculares herpticas primarias, pero no es tan bueno
en las lesiones recurrentes.
El ganciclovir es ms activo in vitro contra el citomegalovirus que el aciclovir. Se han logrado beneficios
clnicos importantes en pacientes con trasplantes e infeccin grave por citomegalovirus. Los individuos con
retinitis por citomegalovirus tambin han reaccionado satisfactoriamente.
La vidarabina se ha utilizado de manera tpica para tratar lesiones corneales causadas por virus del herpes
simple.
La idoxoridina (IDU) fue el primer agente antiviral que recibi autorizacin para su uso en el hombre. Ha
sido superada en gran medida por anlogos ms nuevos y menos txicos.
La trifluridina se ha utilizado con xito en el tratamiento tpico de la queratitis herptica.