Terapia de sustitucin hormonal

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Para terapias hormonales para reasignacin o cambio de sexo, vase Cambio de sexo.
La terapia de sustitucin hormonal (TSH), terapia de reemplazo hormonal (TRH) o terapia hormonal
sustitutoria (THS), es un sistema de tratamiento mdico para la menopausia quirrgica, la perimenopausia y,
en menor medida, para mujeres en la menopausia. Se basa en la idea de que el tratamiento puede prevenir las
molestias causadas por la menor cantidad de hormonas (estrgenos y progesterona) presentes en la sangre.
Supone el empleo de uno o ms frmacos pertenecientes a un grupo diseado para elevar artificialmente los
niveles de hormona. Los principales tipos de hormonas que se usan en este tratamiento son: estrgenos,
progesterona o progestinas, y a veces testosterona. A menudo se le llama tratamiento en lugar de terapia.

Parche transdrmico de estradiol, para terapia con estrgenos.

Contenido
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1 Visin general

2 Tipos de terapia hormonal

3 Estrgenos equinos conjugados

4 Terapia de reemplazo con hormonas bioidnticas

5 Resultados del informe WHI sobre terapia de reemplazo hormonal

6 Hallazgos recientes

7 Contraindicaciones de la TRH
o 7.1 Contraindicaciones absolutas

o 7.2 Contraindicaciones relativas

8 Efectos secundarios

9 Vase tambin

10 Referencias

11 Enlaces externos
o 11.1 En espaol
o 11.2 En ingls

[editar] Visin general

La terapia de sustitucin hormonal est disponible de varias formas. Generalmente se suministran dosis bajas de
uno o ms estrgenos, y a menudo tambin se suministra progesterona o un anlogo qumico llamado
progestina. Tambin se puede incluir testosterona. A las mujeres que han sufrido una histerectoma, se les
suministra habitualmente un compuesto estrognico conteniendo alguna clase de progesterona, una terapia
llamada %terapia de estrgenos sin oposicin". Las terapias de reemplazo hormonal se administran mediante
parches transdrmicos, comprimidos, cremas, pastillas, dispositivos intrauterinos (DIU), anillos vaginales y,
ms raramente, mediante inyecciones. Las dosis suelen ser variadas cclicamente, con tomas diarias de
estrgenos, y progesterona (o progestina) durante dos semanas cada mes o bimestre; un mtodo llamado "TRH
combinada secuencial".1 Un mtodo alternativo de ms reciente aparicin es llamado "TRH combinado
continuo" y consiste en una dosis constante de ambos tipos de hormonas tomadas diariamente. A veces se aade
un andrgeno, generalmente testosterona para tratar la libido disminuida. Tambin puede tratarse la
disminucin de energa y ayudar a disminuir la osteoporosis que suele aparecer tras la menopausia.
Estas terapias de reemplazo hormonal se suministran a veces como suplemento durante un perodo corto (uno o
dos aos, normalmente,menos de cinco) a partir de la aparicin de sntomas de menopausia: (sofocos),
menstruacin irregular, redistribucin de grasas, etc.). Las mujeres ms jvenes con fallo ovrico prematuro u
menopausia quirrgica pueden usar esta terapia durante muchos aos, hasta la edad en que hubiese llegado la
menopausia de modo natural.
Las actitudes hacia la TRH cambiaron en 2002 despus del anuncio de la Women's Health Initiative (WHI)
dependiente de los National Institutes of Health de que aquellas mujeres que estaban en tratamiento con
Prempro, segn mostraba la parte principal del estudio, tenan una mayor incidencia de cncer de mama,
ataques cardacos y derrames cerebrales.2
Los hallazgos de WHI fueron confirmados en un estudio nacional ms amplio realizado en el Reino Unido,
llamado The Million Women Study. Como resultado de estos hallazgos, el nmero de mujeres que tomaban el
tratamiento hormonal descendi bruscamente3 Asimismo, como resultado de estos nuevos hechos, la Journal of
the American Medical Association recomend que las mujeres con menopausia normal (no las de menopausia
quirrgica) deberan tomar la dosis ms baja viable de TRH durante el tiempo ms corto posible para evitar los
riesgos. 2

[editar] Tipos de terapia hormonal

Las mezclas patentadas de estrgenos de equino conjugados (CEE) han sido una forma habitual de prescripcin
de TRH, as como las progestinas que, aunque no son progesterona, aproxima sus efectos. Las investigaciones
han demostrado que determinados riesgos se asocian con estas combinaciones de progestinas y estrgenos
equinos. Como stas se han usado habitualmente y durante un tiempo ms largo, existen muchos ms estudios
de estos tipos de hormonas que de algunas de las nuevas formas con los nuevos sistemas de prescripcin, y por
tanto casi todo lo que se sabe es sobre estas clases. Si tales riesgos existen o no con otras formas de estrgenos
y progestinas, y otros sistemas de administracin, es algo que an debe ser estudiado.
Las formas bioidnticas de estrgeno y progesterona humanos no han sido muy estudiadas. Esta distincin es
importante, porque los efectos biolgicos adversos de los xenoestrgenos y las progestinas revelados por los
estudios de Premarina y Prempro no se generalizan necesariamente con la suplementacin de formas humanas
de estrgeno y progesterona. Por ejemplo, un estudio piloto publicado en JAMA por Smith, Heckbert, et al.4
encontr evidencias clnicas de que los estrgenos equinos conjugados por va oral causaban coagulacin, pero
los otros estrgenos testados en el mismo estudio, estrgenos esterificados bioidnticos, no la causaban. Se
encontr una asociacin de los estrgenos equinos conjugados con el riesgo aumentado de trombosis venosa.
En marcado contraste, el estudio encontr que los usuarios de estrgenos esterificados no haban incrementado
su riesgo de trombosis venosa.
Adicionalmente, la ruta de administracin puede ser tan importante como el tipo de estrgeno administrado. Por
ejemplo, en un gran estudio publicado en The Lancet, Scarabin et al.5 compararon los efectos de los estrgenos
administrados oralmente y mediante parche transdrmico (principalmente estradiol-17 beta, el estrgeno
"bioidntico" humano) y encontraron que la ruta oral estaba asociada a un incremento triple del riesgo de
enfermedad de coagulacin venosa (tromboflebitis, embolismo pulmonar), mientras que los parches
transdrmicos no producan un riesgo excedente. Esta diferencia era probablemente debida al hecho de que los
parches transdrmicos se absorban directamente en el torrente sanguneo, mientras los estrgenos orales son
procesados y cambiados en el hgado antes de liberarse en la sangre.
A menudo se han referido errneamente estudios que tratan de descubrir los efectos adversos sobre la salud de
los estrgenos equinos y las progestinas, como si reflejasen efectos del "estrgeno" y la "progesterona". Es
importante tener en mente esta frecuente generalizacin incorrecta al revisar informes de prensa. Por otra parte,
las cremas, geles, etc, que contienen hormonas "bioidnticas" hechas por encargo por farmacias (frmulas
magistrales) no estn sujetas al seguimiento o regulacin de la FDA, por lo que las dosis suministradas y los
niveles en sangre producidos son impredecibles y pueden ser altamente variables, y existen pocos estudios a
gran escala sobre estas cuestiones.
Cada vez est ms claro que las pastillas de progestina y de estrgenos equinos, por va oral, pueden
incrementar algunos riesgos, entre ellos los riesgos de exacerbacin de problemas previos de hgado o vescula,
y de peligrosos cogulos de sangre. El uso a largo plazo de estrgenos equinos probablemente tambin
incrementa el riesgo de cncer de mama.6 Se admite generalmente que en mujeres con tero, la terapia con
estrgenos equinos, sin oposicin por la progesterona, incrementa el riesgo de cncer de tero en mujeres con
endometrio intacto.
Esta combinacin patentada puede tambin afectar a los niveles de triglicridos en sangre e incrementar el
riesgo de accidentes cardiovasculares adversos. Aunque anteriormente se pensaba que la TRH con progestinas y
estrgenos equinos sera posotiva para la salud cardiovascular de las mujeres, el 4 de febrero de 2004, la
American Heart Association dict unas orientaciones que establecan que esta terapia ya no debera ser
considerada como un agente para mejorar la salud cardaca o para disminuir las posibilidades de desarrollar una
enfermedad cardiovascular.
En 2006, los resultados del gran estudio observacional, an en curso, de las enfermeras de Harvard mostr que
aquellas que tomaban una pldora que contena una combinacin de estrgeno con metiltestosterona (un
anlogo de sntesis de la testosterona) tenan un riesgo ms alto de padecer cncer de mama que aquellas que no
estaban tomando la metiltestosterona. Desafortunadamente, casi ningn estudio ha comprobado la seguridad de

los beneficios de la testosterona bioidntica humana, o la administracin de testosterona a baja dosis por vas
diferentes a la oral, que evita el primer paso a travs del hgado.
Debido a los riesgos y problemas potenciales de las progestinas y estrgenos equinos, se han desarrollado
terapias alternativas, incluyendo cambios en los estilos de vida, terapia con componentes botnicos no
hormonales (fitoestrgenos), y terapia de reemplazo con hormonas bioidnticas.7 Para reducir el riesgo de
osteoporosis sin hormonas, se han ensayado cambios en la dieta que incrementan la asimilacin del calcio,
aumento del ejercicio fsico, y frmacos como los bifosfatos, modulador del receptor selectivo de estrgenos, o
calcitonina.
La TRH ha demostrado ser ms efectiva que el ejercicio para revertir los efectos de la edad sobre el msculo.
Un objetivo futuro es dirigir la terapia hacia mecanismos moleculares que trabajan especficamente sobre
tejidos seleccionados.8 Esto puede reducir la extensin y severidad de los efectos secundarios.

[editar] Estrgenos equinos conjugados

Estructura de la molcula de Premarina

Los estrgenos equinos conjugados contienen molculas de estrgeno conjugadas con grupos sustituyentes
hidroflicos (p. ej. sulfatos). Se obtienen a partir de la orina de yeguas preadas y reciben el nombre de
Premarina. El Prempro es un producto relacionado en el que se combina Premarina con una progestina sinttica,
acetato de medroxiprogesterona. Sin embargo, Premarina, y especialmente Prempro, se han asociado con serios
riesgos para la salud.9 En enero de 2003, la FDA requiri a Wyeth para que pusiera una advertencia en los
envases de Prempro, que indicase:
ATENCIN
Los estrgenos y las progestinas no deberan emplearse para prevenir las enfermedades cardiovasculares. El
informe The Womens Health Initiative (WHI) indic la existencia de riesgos incrementados de infarto de
miocardio, derrame cerebral, cncer de mama invasivo, embolismo pulmonar, y trombosis venosa profunda en
mujeres postmenopasicas que hubiesen seguido un tratamiento durante 5 aos con estrgenos equinos
conjugados (0.625 mg) combinado con acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) respecto de las que tomaron
placebo. Otras dosis de estrgenos equinos conjugados y de acetato de medroxiprogesterona, y otras
combinaciones de estrgenos y progestinas no fueron estudiadas en el informe WHI ... "

[editar] Terapia de reemplazo con hormonas bioidnticas

Artculo principal: Terapia de reemplazo con hormonas bioidnticas.

La terapia de reemplazo con hormonas bioidnticas se refiere al uso de hormonas que son qumicamente
idnticas a las que se producen en el cuerpo de la mujer, aunque tambin se han asociado con las frmulas
magistrales de consultorios y farmacias, y los anlisis de saliva para determinar, y ajustar los niveles de
hormona de una mujer. Estas dos ltimas prcticas son muy controvertidas pues las frmulas magistrales no han
demostrado ningn beneficio y existen riesgos reales debidos a una dosificacin o concentracin incorrectas, y
una posible contaminacin; los anlisis de saliva son considerados de escaso valor debido a las fluctuaciones
naturales en los niveles de hormona y a la falta de soporte cientfico sobre la dosis de hormona que pueda

considerarse ideal.10 Los defensores tambin reivindican de que esta terapia con hormonas bioidnticas puede
ofrecer ventajas ms all de las tpicas de la TRH tradicional aunque no hay evidencia que apoye estas
peticiones. La Food and Drug Administration declara que se espera que esta terapia presente los mismos riesgos
y beneficios de la TRH con hormonas no-bioidnticas, y que son producidas por los fabricantes con estrictos
estndares de pureza y concentracin.11

[editar] Resultados del informe WHI sobre terapia de reemplazo

hormonal
La prctica clnica mdica cambi rpida y dramticamente con los resultados de los dos estudios paralelos,
WHI, sobre la TRH en mujeres postmenopasicas. Los estudios previos eran mucho menores, y muchos eran
estudios con mujeres que estaban tomando hormonas por eleccin propia. Este grupo autoseleccionado tenda a
estar compuesto por mujeres que eran ms conscientes y activas en el cuidado de la salud, lo que era un posible
factor para explicar porqu estas mujeres eran ms saludables que la media. Los estudios WHI fueron el primer
gran ensayo clnico doble ciego, con placebo controlado, sobre la TRH en mujeres sanas postmenopasicas.
Tanto el ensayo WHI estrgeno+progestina como el ensayo slo-estrgeno fueron parados antes de su
finalizacin (en julio de 2002 y febrero de 2004 respectivamente) porque los resultados de los estudios
preliminares indicaban que los riesgos para la salud de los estrgenos equinos conjugados y la progestina
excedan a los beneficios.
El primer informe sobre el interrumpido estudio WHI sobre estrgeno+progestina se public en julio de 2002.12
Hizo un seguimiento a 16 000 mujeres durante 5,2 aos, la mitad de las cuales tomaron placebo, la otra mitad
tomando Prempro, una combinacin de la progestina acetato de medroxiprogesterona y estrgenos equinos
conjugados. El estudio encontr un aumento estadsticamente significativo en las tasas de cncer de mama,
enfermedad coronaria, derrame cerebral y embolismo pulmonar. El estudio tambin encontr disminuciones
estadsticamente significativas en la tasa de fractura de cadera y cncer colorectal. "Un ao despus de que el
estudio se interrumpiera en 2002, se public un artculo que indicaba que los estrgenos combinados con
progestina tambin incrementaban los riesgos de demencia."[1] La conclusin del estudio fue que la TRH de
combinacin presentaba riesgos que sobrepasaban sus beneficios medidos.Los resultados fueron casi
universalmente difundidos como riesgos y problemas asociados con la TRH en general, ms bien que con
PremPro, la combinacin patentada especfica de estrgeno equino conjugado y progestina, que se haba
estudiado.
El incremento en los riesgos de enfermedad coronaria en la seccin PremPro del estudio variaba segn la edad
y los aos transcurridos desde la aparicin de la menopausia. Las mujeres entre 50 y 59 aos que tomaban TRH
mostraban una pequea tendencia hacia menor riesgo de enfermedad coronaria, 13 como las mujeres que estaban
dentro de los cinco primeros aos tras la aparicin de la menopausia.14
Las reacciones cardiovasculares adversas slo pueden aplicarse en caso de dosificacin oral de progestina y
estrgeno equino conjugado (PremPro), mientras que otros tipos de TRH como las que emplean estradiol por
va tpica o estriol pueden no producir los mismos riesgos. Los resultados de otros estudios sugieren que
cuando el estrgeno se administra por va oral, se altera la funcin del hgado y se incrementa el riesgo de
cogulos de sangre.15
Los resultados preliminares del estudio WHI de 2004 encontraron una tendencia no significativa en los ensayos
slo-con-estrgenos hacia un riesgo reducido de cncer de mama13 y una actualizacin en 2006 concluy que el
uso de TRH slo con estrgenos durante 7 aos no incrementa el riesgo de cncer de mama en mujeres
postmenopasicas que haban sufrido una histerectoma.16 Los resultados del ensayo WHI slo-con-estrgenos
sugieren que la progestina empleada en el ensayo estrgeno+progestina incrementaba el riesgo de cncer de
mama por encima delasociado con el uso de estrgenos aislados.17

Despus de la coagulacin incrementada encontrada en los resultados del primer informe WHI difundidos en
2002, un gran nmero de mujeres que haban estado tomando las mezclas patentadas de estrgenos equinos y
progestina que se haban estudiado (Prempro) se interrumpi la dispensacin de recetas. El nmero de recetas
dispensadas de Prempro se corta abruptamente casi a la mitad. Muchas mujeres comenzaron a tomar
alternativas a Prempro, como hormonas bioidnticas.18 Despus de estos cambios,se observ una cada marcada
en las tasas de incidencia de cncer de mama, y se mantuvo constante en los siguientes aos.19

[editar] Hallazgos recientes

Segn una presentacin en 2007 en un congreso de la American Academy of Neurology,20 la terapia hormonal
tomada inmediatamente despus de la menopausia puede ayudar a proteger contra la demencia, incluso aunque
aumente el riesgo de declive mental en mujeres que no tomaron el frmaco hasta que fueron mayores. El riesgo
de demencia era del 1% en mujeres que iniciaron la TRH pronto,y del1,7% en mujeres que no lo hicieron (por
ejemplo, en mujeres que no tuvieron tratamiento parace haber existrido -de media- un riesgo relativo de
demencia un 70% mayor). Esto es consistente con la investigacin de que la terapia hormonal mejora los
procesos de ejecucin y de atencin en mujeres postmenopasicas.21 Esto tambin est apoyado por
investigaciones con monos a los que se practic ovariectoma para imitar los efectos de la menopausia y luego
tuvieron terapia con estrgenos. Esto demostr que los monos tratados comparados con los no tratados tenan
capacidades ejecutivas mejoradas a largo plazo de la crteza prefrontal en la tarea de ordenacin de cartas de
Wisconsin.22
Otro reciente ensayo aleatorio controlado encontr que la TRH puede actualmente prevenir el desarrollo de
enfermedades cardacas y reducir la incidencia de infarto de miocardio en mujeres entre 50 y 59 aos, pero no
para mujeres mayores. El mecanismo puede tener algo que ver con los efectos contradictorios del incremento
de la propensin a sufrir cogulos, frente a concentraciones crecientes de colesterol en sangre, ya sea del
"bueno" o del "malo" (que tendra un efecto protector). Se est realizando la continuacin de los estudios para
confirmar estos hallazgos. El riesgo incrementado de cncer de mama permanece.23
Un reciente gran estudio bien diseado aleatorio y controlado mostr recientemente que el riesgo aumentado de
cncer de mama se aplica slo a esas mujeres que tomaron anlogos de laprogesterona (como hicieron las del
informe WHI) pero no para aquellas que tomaban la progesterona por s misma.24

[editar] Contraindicaciones de la TRH

[editar] Contraindicaciones absolutas

Hemorragia vaginal no diagnosticada

Enfermedad severa del hgado

Embarazo

Enfermedad coronaria

Trombosis venosa

Cncer de endometrio bien diferenciado y en primerosestados (una vez finalizado el tratamiento para la
malignidad, ya no existe una contraindicacin absoluta). Las progestians por separado pueden mitigar
los sntomas si el paciente es incapaz de tolerar los estrgenos.

[editar] Contraindicaciones relativas

Dolores de cabeza tipo Migraa

Historia personal de cncer de mama

Historia de fibromas uterinos

Hiperplasia ductal atpica del pecho

Enfermedad activa de la vescula (colangitis, colecistitis)

[editar] Efectos secundarios

Sntomas frecuentes

Sntomas infrecuentes

Dolor de cabeza.

Visin doble

Molestias, retortijones o hinchazn de estmago.

Dolor abdominal severo

Diarrea.

Tono amarillo de la piel y

ojos

Cambios en elapetito y el peso.

Depresin severa

Cambios en el deseo sexual o en la conducta sexual.

Hemorragia inusual

Nerviosismo.

Prdida de apetito

Manchas marrones o negras en la piel.

Picor de piel

Acn.

Laxitud

Sudor de manos, pies, o parte inferior de las piernas debido a

retencin de fluidos

Fiebre

Cambios en el flujo menstrual

Orina de color oscuro

Reblandecimiento, alargamiento o cada del pecho.

Deposiciones de color claro

Frecuente dificultad al usar lentes de contacto

Corea25

[editar] Vase tambin

Andropausia

Ooforectoma

Castracin

Osteoporosis

Estrgeno

Progesterona

Hormonas

Prolactina

Extensin de la vida

Protocolo de Wiley

Lactacin masculina

[editar] Referencias
1.

Terapia de Reemplazo Hormonal. Trincado, M Milagros

2.

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18.

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qumicamente pero tenan la mismaestructura molecular que las hormonas producidas por el cuerpo de una mujer.

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