1.

ELECTROCARDIOGRAMA
Desde que Einthoven descubri que se poda registrar y estandarizar la actividad
elctrica cardaca, el electrocardiograma(ECG) contina siendo uno de los exmenes
complementarios ms tiles y de ms fcil acceso en la prctica clnica diaria.
El movimiento de iones positivos en la clula miocrdica del exterior al interior, durante
la despolarizacin, y del interior al exterior, durante la repolarizacin, producen campos
(dipolos, vectores) elctricos que pueden ser registrados con un electrodo, que los
inscribe en un papel con movimiento continuo (habitualmente a 25 mm/s). Por
convenio, los vectores que se acercan al electrodo explorador producen una deflexin
(onda) positiva, que ser ms alta cuanto ms intenso sea el campo elctrico y cuanto
ms directamente apunte al electrodo; los vectores que se alejan del electrodo
explorador provocan una deflexin (onda) negativa con idnticas caractersticas. Los
vectores (dipolos) perpendiculares producen una deflexin isodifsica (primero se
acerca, positiva y luego se aleja, negativa o viceversa). Cuando no haya dipolos (sin
movimiento de iones, situacin de reposo) el sistema marca una lnea isoelctrica (ni
hacia arriba ni hacia abajo).
Los parmetros estndar del registro son: velocidad del papel 25 mm/s, amplitud de la
seal 10 mm = 1 mV. Segn esto, 1 mm (cuadradito pequeo) horizontal son 0,04 s (40
ms) y 1 mm vertical representa 0,1 mV. Por convenio, los electrodos exploradores de las
seis derivaciones de miembros (frontales) estn localizados
as: DI: 0, DII: 60, DIII: 120, aVF: 90, aVR: -150, aVL: -30. De estas seis
derivaciones, tres son bipolares (DI, DII, DIII), es decir, registran la diferencia de
potencial entre dos puntos: DI registra las proyecciones del fenmeno elctrico entre la
mueca derecha (polo negativo) y la mueca izquierda (polo positivo); DII registra estas
proyecciones entre la mueca derecha (polo negativo) y la pierna izquierda (polo
positivo); DIII registra tales proyecciones entre la mueca izquierda (polo negativo) y la
pierna izquierda (polo positivo) (Figura 10).
Las otras tres son derivaciones de miembros: aVR (brazo derecho), aVL (brazo
izquierdo) y aVF (pierna izquierda). Se coloca la letra a delante de cada derivacin
porque recoge los potenciales aumentados artificialmente para poder detectarlos.
Las seis derivaciones monopolares restantes son las derivaciones precordiales, exploran
el plano perpendicular al organismo desde diferentes puntos (Figura 11). Las cmaras
derechas del corazn son derechas y anteriores, y las cmaras izquierdas son izquierdas

y posteriores. Las derivaciones precordiales se ubican de la siguiente manera: V1: 4.

espacio intercostal (eic) paraesternal derecho; V2: 4. eic paraesternal izquierdo; V4: 5.
eic lnea medioclavicular; V3: entre V2 y V4; V5: a la altura de V4 en lnea axilar
anterior; V6: a la altura de V4 en lnea media axilar. stas que se han descrito son las
derivaciones habituales en un ECG de 12 derivaciones.
Otras derivaciones precordiales adicionales son V7: a la altura de V4 en lnea axilar
posterior; V8: a la altura de V4 en lnea medioescapular; V9: a la altura de V4 en lnea
paravertebral izquierda; V3R: igual que V3 pero en el hemitrax derecho; V4R: igual
que V4 pero en el hemitrax derecho; V1 y V2 altas: colocadas como V1 y V2 pero
en 3.er eic.
As, cada derivacin explora los mismos vectores elctricos pero desde una perspectiva
diferente. De esta forma, DIII, aVF y DII exploran la cara inferior del ventrculo
izquierdo; DI y aVL la cara lateral alta; V1-V2 el septo interventricular; V3-V4 la cara
anterior; V5-V6 la cara lateral baja; V7-V8-V9 la cara posterior y V3R-V4R el
ventrculo derecho (vase Figura 10).
En referencia a la definicin de las ondas elementales del ECG, se considera que todos
los corazones sanos tienen la misma secuencia de ondas y segmentos (ritmo sinusal).
Esta secuencia consta de (Figura 12):
Onda P: representa la despolarizacin de las aurculas. El nodo sinoauricular, cercano
a la desembocadura de la cava superior, emite un estmulo elctrico que hace que las
aurculas se contraigan. Su duracin debe ser inferior a 0,12 s (tres cuadritos o mm).
Intervalo PR: corresponde al tiempo que necesita el estmulo desde que sale del nodo
sinoauricular hasta que llega al ventrculo a travs del nodo auriculoventricular (AV). La
duracin normal es de 0,12 a 0,20 s. En la prctica puede servir para valorar de forma
grosera el funcionamiento del nodo AV. Complejo QRS: la despolarizacin de los
ventrculos viene representada por el complejo QRS, que se mide desde el inicio de la
onda Q hasta el final de la onda S. Tiene una duracin normal de entre 0,08-0,12 s. Hay
que tener presente que no siempre se ven las tres ondas. Segmento ST: lnea
isoelctrica que seala el inicio de la repolarizacin ventricular. Onda T: indica la
repolarizacin ventricular (EIR 08-09, 1). Normalmente es positiva cuando el complejo
QRS es positivo, y negativa cuando este complejo es negativo (EIR 05-06, 42).
El ritmo sinusal es el que tienen los corazones normales y debe cumplir todos los
criterios que se enumeran a continuacin:

 Onda P: precede a todos los complejos QRS. Su duracin normal es de 0,08 s y su

altura de 2,5 mm. Debe ser positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR. Intervalo PR:
dura entre 0,12-0,20 s. Se mide desde el inicio de la onda P hasta la onda Q o R.
Complejo QRS: tiene una duracin entre 0,08-0,12 s. Frecuencia del estmulo del nodo
sinoauricular: comprendida entre 60-100 lpm. El intervalo P-P o R-R debe ser similar.

3.2. ARRITMIAS
Una arritmia es una alteracin del ritmo cardaco. No obstante, para entender mejor qu
es una arritmia, es necesario conocer cmo y por qu late el corazn.
Los latidos del corazn ocurren como consecuencia de unos impulsos elctricos que
hacen que las aurculas y los ventrculos se contraigan de forma adecuada, sincrnica y
rtmica. La frecuencia cardaca normalmente oscila entre 60 y 100 latidos por minuto
(lpm) y responde a la siguiente secuencia:1. El impulso elctrico del corazn se inicia
en el nodo sinoauricular, emplazado en la aurcula derecha.2. De ah pasa por las
aurculas al nodo auriculoventricular (AV), situado en la unin de las aurculas con los
ventrculos y llega a los ventrculos por el haz de His.3. Finalmente, este estmulo se
conduce por los ventrculos a travs del sistema Purkinje.
Las arritmias cardacas aparecen por alguno de los siguientes tres motivos:
El impulso elctrico no se genera adecuadamante.
El impulso elctrico se origina en un sitio errneo.
Los caminos para la conduccin elctrica estn alterados.

3.2.1. ARRITMIAS SINUSALES

Las arritmias sinusales se originan por un problema en el nodo sinoauricular.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal manifiesta los siguientes rasgos:
Caractersticas del ECG: aparecen las mismas ondas que en el ritmo
sinusal, pero su frecuencia es superior a 100 lpm, con una onda P idntica
a la sinusal (Figura 13).
Etiologa: la causa suele ser un estmulo simptico (fiebre, ansiedad,
dolor, anemia, hipovolemia, IC, hipertiroidismo).
Tratamiento: es el de la causa responsable. En ocasiones puede ser
necesario el uso de -bloqueantes o calcioantagonistas.
Cuidados de enfermera: investigar si el paciente presenta dolor o ansiedad.

Control de las constantes vitales, practicar un balance hdrico

y comunicarlo al mdico.
Bradicardia sinusal o disfuncin del nodo sinoauricular
El nodo sinoauricular descarga los impulsos a una frecuencia inferior a 60 lpm.
Caractersticas del ECG: aparecen las mismas ondas que en un ritmo sinusal, pero con
la diferencia de que la frecuencia se encuentra entre 40-60 lpm.
Etiologa: estimulacin vagal (dolor intenso), hiperpotasemia, personas ancianas y
frmacos. Durante el sueo y en los deportistas, la bradicardia es normal y no presenta
ningn sntoma.
Clnica: cansancio, mareo y sncope. Lo ms frecuente es que sea asintomtica.
Cuidados de enfermera: averiguar si el paciente ha realizado esfuerzos (maniobras de
Valsalva, ). Control de las constantes vitales y administracin de los frmacos
prescritos.
Paro sinusal
No se forma el impulso en el nodo sinoauricular a causa de un trastorno en el
automatismo.
Caractersticas del ECG: no hay ondas P.
Etiologa: consecuencia de un aumento en el tono vagal o de hipersensibilidad del
seno carotdeo.
Clnica: bradicardia e hipotensin cuando el paciente comprime el seno carotdeo en
sus actividades normales, como afeitarse, colocarse la corbata, mover el cuello, entre
otras.
Bloqueo sinoauricular
No se conduce el impulso desde el nodo sinoauricular hasta la aurcula. El ritmo de base
ser distinto al sinusal (nodal, auricular bajo...) o los intervalos PP se alteran.
La bradicardia sinusal, las pausas sinusales o los bloqueos sinoauriculares que son
asintomticos no requieren tratamiento. En los pacientes con bradicardias o pausas
sintomticas est indicada la implantacin de marcapasos definitivo.
! Recuerda
La enfermedad del nodo sinusal nicamente se trata cuando existen
sntomas incapacitantes.

3.2.2. ARRITMIAS AURICULARES/SUPRAVENTRICULARES

Las arritmias supraventriculares se originan por encima de las cavidades inferiores del
corazn, es decir, en las cavidades superiores (las aurculas) o las vas de conduccin
auricular. En general, las arritmias supraventriculares, o tambin denominadas
arritmias auriculares, no son tan graves como las ventriculares. En algunos casos, ni
siquiera necesitan tratamiento. Como las CVP, las arritmias auriculares pueden estar
causadas por diversos factores como, por ejemplo, el tabaco, el alcohol, la cafena y los
medicamentos para la tos y los catarros. El trastorno tambin puede deberse a la
cardiopata reumtica o a una glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo). Las
arritmias supraventriculares pueden producir falta de aliento, palpitaciones cardacas,
presin en el pecho y un pulso muy rpido.
Extrasstole auricular
La extrasstole auricular es el latido prematuro
que nace en un lugar diferente del nodo sinoauricular.
Caractersticas del ECG: el latido prematuro auricular aparece como una onda P
prematura, de morfologa distinta a la normal, que a veces se adelanta a la onda T del
complejo anterior. Se acompaa de pausa compensadora incompleta. El intervalo P-R es
normal. El QRS es de morfologa y duracin normal (Figura 14).
Etiologa: lo ms frecuente es que sean causas idiopticas. Pueden aparecer hasta en
un 60% de los adultos sanos. En estos casos no tienen relevancia clnica. Otras causas
son la IC, la hipoxemia, los trastornos electrolticos, el IAM, la cafena, el tabaco,
Clnica: el paciente puede encontrarse asintomtico si la frecuencia de extrasstoles es
pequea y no presenta factores de riesgo. Durante un episodio agudo, una extrasstole
auricular puede provocar taquicardia o fibrilacin auricular si la onda P se superpone a
la onda T del latido anterior. Tratamiento: generalmente no lo requieren, aunque si
producen palpitaciones molestas o desencadenan taquicardias, pueden emplearse bloqueantes. Cuidados de enfermera: si los latidos son superiores a seis por minuto,
hay que avisar al mdico y administrar frmacos segn su prescripcin. Se debe
aconsejar al paciente eliminar el tabaco, la cafena, el alcohol y los estimulantes
adrenrgicos.
Taquicardia supraventricular o taquicardia supraventricular paroxstica
La taquicardia supraventricular (TSV) es una frecuencia cardaca regular pero elevada,
de alrededor de 150-250 latidos por minuto, que se origina en las aurculas. A diferencia
de otros tipos de arritmia, la taquicardia supraventricular no se origina en el nodo SA.

La TSV tambin se denomina taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP). El

trmino paroxstico se emplea en el sentido de espordicamente o de vez en cuando.
La TSVP se produce cuando se originan seales elctricas anormales en las cavidades
superiores del corazn, lo que interfiere con las seales elctricas que se originan en el
nodo SA (el marcapasos natural del corazn). Entonces, los latidos en las aurculas
aumentan la frecuencia cardaca.
Este tipo de arritmia es ms comn en los bebs y en las personas jvenes. El riesgo
tambin es mayor en las mujeres, en los jvenes que presentan ansiedad y en las
personas muy cansadas. Los individuos que beben mucho caf o alcohol, o que fuman
mucho, tambin tienen un mayor riesgo.
Este tipo de taquicardia es regular, con QRS estrecho, y se debe principalmente a la
activacin de un foco ectpico o a fenmenos de reentrada intranodal (doble va
intranodal) (Figura 15).
Caractersticas del ECG: la frecuencia de los estmulos es de 150-250 lpm. Durante la
taquicardia, muestra la onda P retrgrada deformando las porciones finales del QRS.
Etiologa: se puede presentar en corazones sanos, es lo ms frecuente. Otras causas son
la IC, la intoxicacin digitlica y los sndromes de preexcitacin (Wolff-ParkinsonWhite). Clnica: se instaura de forma sbita, a veces provocada por una extrasstole, y
cesa de la misma forma, ya sea espontneamente o con frmacos. La compresin
carotdea u otra maniobra vagal pueden cesar la taquicardia. Tratamiento: maniobras
vagotnicas, entre las que destacan el masaje del seno carotdeo (que debe practicarse
con el paciente monitorizado), las maniobras de Valsalva (tos o apnea prolongada) o la
inmersin de la cara en agua fra o presin en los globos oculares. Puede ser necesario
el ATP o verapamilo. La cardioversin nicamente est indicada cuando la arritmia es
mal tolerada, esto es, cuando el paciente presenta angor o IC.
! Recuerda
El masaje del seno carotdeo se debe realizar con el paciente monitorizado.
Cuidados de enfermera: una vez instaurada la taquicardia, hay que avisar al mdico.
Si ste ha de realizar una compresin del seno carotdeo, hay que tener la medicacin de
emergencia cerca ante una posible bradicardia, hipotensin o paro cardaco. Administrar
ATP o verapamilo prescrito por el mdico en caso necesario.
Flutter auricular
Se produce cuando un foco ectpico en la aurcula emite estmulos con una frecuencia
de 250-350 lpm. Es frecuente que se asocie a un bloqueo AV, por lo que la frecuencia

ventricular es inferior a la auricular. Caractersticamente existe un bloqueo AV 2:1, con

lo que la frecuencia tpica del flutter es de 150 lpm.
Caractersticas del ECG: lo ms tpico es la ausencia de ondas P. En su lugar se
encuentran unas ondas en forma de sierra. Estas ondas son las llamadas ondas F. Todas
son iguales, ya que salen todas del mismo foco ectpico (Figura 16). Tienen una
frecuencia de 250-350 estmulos auriculares/min. Lo ms habitual es que de cada 2-4
estmulos auriculares pase uno al ventrculo. Los complejos QRS son normales,
manteniendo la misma distancia entre ellos. Es una arritmia regular porque slo suele
haber un foco ectpico (a diferencia de lo que ocurre con la fibrilacin auricular).
Etiologa: destacan, entre otras, el IAM, la hipoxemia, el embolismo pulmonar. Es ms
frecuente en cardipatas (al contrario de lo que ocurre en la fibrilacin auricular). El
flutter comn es muy tpico de los pacientes con EPOC.
Clnica: depender de la frecuencia ventricular, ya que la taquicardia provocada por el
flutter origina un aumento en el consumo de oxgeno por el miocardio, que en ocasiones
puede provocar dolor precordial (angina) e incluso sntomas de IC (disnea).
Tratamiento: se debe tener en cuenta que los antiarrtmicos son muy poco eficaces
para su control. En la prevencin de recurrencias, los frmacos tambin son muy
limitados, de forma que ante el primer episodio mal tolerado, el procedimiento de
eleccin es la ablacin con radiofrecuencia (con un porcentaje de xitos superior al
90%). En los flutter atpicos la eficacia de la ablacin es menor.
! Recuerda
El flutter comn es resistente a los antiarrtmicos. Para erradicarlo se realiza
cardioversin elctrica, y para prevenirlo, ablacin con catter de radiofrecuencia.
Cuidados de enfermera: ante la aparicin sbita del flutter, se debe avisar al mdico,
controlar las constantes vitales y valorar el estado del paciente. Hay que preparar los
elementos necesarios para la realizacin de la cardioversin, que es el tratamiento ms
adecuado cuando el enfermo presenta clnica de IC, shock, hipotensin, angor o
cualquier circunstancia que el paciente no tolere. Dado que los antiarrtmicos son muy
poco eficaces para su tratamiento, no suele ser necesaria la administracin de frmacos.
Aunque el riesgo emblico parece ser algo menor, el tratamiento antitrombtico debe
hacerse anlogo al de la FA.
Fibrilacin auricular
Se produce como consecuencia de la aparicin de multitud de focos ectpicos en la
aurcula, que descargan estmulos elctricos a una frecuencia de 350-600 lpm. Como

resultado aparece una contraccin auricular ineficaz. Es la arritmia ms frecuente tras

las extrasstoles.
La FA se clasifica en primer episodio (el primer episodio documentado de FA en un
paciente, sea cual sea su duracin), paroxstica (la que cardiovierte espontneamente en
la primera semana, generalmente durante las primeras 24-48 h), persistente (la que no
cardiovierte espontneamente, pero se puede intentar) o permanente (crnica, que no
cardiovierte espontneamente ni se intenta hacerlo). Como cualquier otra arritmia, se la
denomina recurrente si existe ms de un episodio, sostenida cuando se mantiene ms de
30 s, e incesante si se inicia y se agota (bien espontneamente o mediante intervencin
mdica, muchas veces en un corto periodo de tiempo).
Caractersticas del ECG: en el electrocardiograma se observa ausencia de ondas P. Hay
ondas f con una frecuencia de 350-600 lpm y que, a diferencia del flutter, son
irregulares. La respuesta ventricular es variable. Lo ms caracterstico de esta arritmia
es que los complejos QRS tienen una frecuencia irregular (Figura 17).
! Recuerda
Tanto el flutter como la fibrilacin auricular carecen de ondas P, pero mientras el flutter
es una arritmia regular (QRS a la misma distancia), la fibrilacin auricular es una
arritmia irregular (QRS a diferentes distancias).
Etiologa: puede aparecer tanto en individuos con cardiopata estructural como en
personas sanas. Entre sus desencadenantes se encuentran: estrs emocional,
posciruga, intoxicacin alcohlica aguda, hipoxemia, fiebre, hipercapnia, alteraciones
metablicas o hemodinmicas, hipertiroidismo, valvulopatas, cardiopata hipertensiva,
casi cualquier cardiopata estructural, EPOC, apnea del sueo, formando parte del
sndrome de bradicardia-taquicardia, entre otros.
Se puede considerar a la FA como un trastorno complejo, con un amplio espectro de
pacientes susceptibles de padecerla. La FA focal designa a un grupo de pacientes
generalmente jvenes sin cardiopata estructural, con mltiples episodios de FA
paroxstica que generalmente no se sostienen, que suelen ser bastante resistentes a los
antiarrtmicos y que presentan focos automticos. En ellos, la FA es muy dependiente de
un trigger o iniciador que es ese foco anmalo.
En el otro extremo del espectro de pacientes con FA, estn los que sufren una
auriculopata estructural (consecuencia de casi cualquier cardiopata estructural
subyacente que fomenta la dilatacin y/o la elevacin de la presin intraauricular), en la

que la pared auricular sufre cambios anatomopatolgicos que perpetan la FA. Entre
estos dos extremos, existen tantas situaciones intermedias como cabe imaginar.
As, en la actualidad se considera que la historia natural de la FA se inicia en muchos
casos con episodios de FA focal sin cardiopata estructural significativa, habitualmente
paroxsticos y autolimitados, pero que progresivamente van cambiando las propiedades
del tejido auricular junto a las modificaciones propias del avance de la edad y la
aparicin de factores predisponentes (hipertensin, cardiopatas estructurales, etc.), que
posibilitan que cada vez los episodios tiendan ms a hacerse persistentes y que
finalmente desemboquen en una FA permanente. Probablemente, la mejor forma de
tratar, por tanto, la FA sea impedir el desarrollo de esta historia natural, evitando los
episodios repetidos y, sobre todo, los factores que fomentan el remodelado auricular que
la hacen cada vez ms persistente. Clnica: los sntomas que puede producir la FA son
muy dependientes de la cardiopata estructural de base y de la frecuencia ventricular
resultante, pudiendo ser desde asintomtica, hasta producir marcada intolerancia
hemodinmica con sncope o edema agudo de pulmn. La situacin clnica puede
clasificarse, segn el deterioro que producen los sntomas, en clase funcional I a IV de
la EHRA (European Heart Rhythm Association), similar a la clasificacin de la NYHA
para los sntomas de la IC.Es muy frecuente la formacin de trombos en las paredes
auriculares debido a la ausencia de contraccin auricular eficaz, lo que puede provocar
embolias perifricas. Por esta razn, los pacientes con FA crnica han de estar
anticoagulados o antiagregados. Tratamiento: en la actualidad se reconocen dos
estrategias de tratamiento posibles para la fibrilacin auricular y se optar por una u otra
en funcin, sobre todo, de cul sea la tolerancia clnica a la FA del paciente concreto:-Estrategia de control de frecuencia: en la que no se va a intentar restablecer el ritmo
sinusal, sino que se tratar de paliar las eventuales complicaciones que pueda producir
la FA permanente.Control de la respuesta ventricular: en todos los casos se
recomienda un control adecuado de la frecuencia ventricular (salvo que est
espontneamente controlada). Para ello se pueden emplear frmacos frenadores del
nodo AV: -bloqueantes, verapamilo, diltiazem o digoxina (el ms dbil de los cuatro).
En unos pocos casos en los que el paciente se mantiene en FA y no se consigue
controlar la respuesta ventricular con frmacos frenadores del nodo AV, se recurre a
producir un bloqueo AV completo mediante ablacin por catter del nodo AV, e implante
de marcapasos definitivo (generalmente VVI), que ser el que marque la frecuencia
ventricular.Es importante frenar el nodo AV en los pacientes en los que se utilizan

antiarrtmicos para cardiovertir la FA, ya que estos frmacos pueden tener efectos
vagolticos (como la quinidina) y acelerar la respuesta ventricular aumentando
bruscamente la frecuencia cardaca, si no hay control farmacolgico sobre el nodo AV, y
empeorando los sntomas.Profilaxis de la tromboembolia: se debe realizar
anticoagulacin de forma crnica a los pacientes que posean riesgo significativo de
presentar episodios emblicos, tanto si muestran FA permanente como episodios de FA
paroxstica o persistente (el riesgo emblico es similar), con o sin sntomas, pues esta
medida ha demostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida al prevenir las
embolias. Existen varias formas de predecir el riesgo emblico del paciente y, por tanto,
establecer si es preferible el tratamiento con anticoagulantes orales (riesgo alto
intermedio, la inmensa mayora de los pacientes), bien con antiagregacin, o bien
incluso sin terapia antitrombtica en caso de riesgo bajo:
75 aos, especialmente mujeres, Insuficiencia cardaca, FE 35%,
Enfermedad reumtica valvular, Antecedentes de tromboembolismos,
Presencia de trombo auricular en ecocardiografa Anticoagulacin
crnica, INR: 2-3
< 75 aos y ausencia de factores de riesgo (Se consideran factores de riesgo:
IC, FE 35, HTA) Antiagregacin
< 60 aos y sin patologa cardaca Antiagregacin o nada
! Recuerda
La nica medida que ha demostrado estadsticamente mejorar la supervivencia frente a
placebo en la fibrilacin auricular es el correcto tratamiento antitrombtico.
Estrategia de control del ritmo: est encaminada al restablecimiento del ritmo sinusal y
a su mantenimiento el mayor tiempo posible con las diversas medidas disponibles para
ambos fines. Cardioversin: la eficacia de la cardioversin y, sobre todo, las
posibilidades de mantener el ritmo sinusal estable estn en relacin con la duracin de la
FA (es menos eficaz si lleva ms de seis meses de evolucin) y con el tamao de la
aurcula izquierda (es poco eficaz si mide ms de 5 cm de eje anteroposterior). Segn
estas caractersticas, la edad del paciente (en jvenes se tiende a ser ms agresivo para
intentar mantener el ritmo sinusal), el nmero de episodios previos y la tolerancia
hemodinmica de la arritmia, se decidir si merece o no la pena intentar cardiovertir la
arritmia.La cardioversin de la FA se puede realizar mediante cardioversin elctrica
sincronizada con alta energa (eficacia superior al 90%) o con frmacos antiarrtmicos

(eficacia en torno al 70%) para la FA de reciente comienzo.Siempre que el paciente

presente inestabilidad hemodinmica (angina grave, hipotensin, edema agudo de
pulmn o sncope) en relacin con la arritmia, se har cardioversin elctrica inmediata.
Si la tolerancia hemodinmica es aceptable, se pueden distinguir dos situaciones,
considerando que la recuperacin de la funcin contrctil de la aurcula izquierda, tras la
cardioversin, podra desprender un cogulo que eventualmente se hubiese formado en
la orejuela izquierda y que hasta entonces estuviese adherido a la misma:Fibrilacin
auricular de menos de 48 h de evolucin o en pacientes bien anticoagulados
previamente: se puede practicar cardioversin elctrica o farmacolgica sin
anticoagulacin previa. Los frmacos ms empleados son los del grupo Ic (flecainida o
propafenona, si no existe cardiopata estructural o es mnima) y la amiodarona (si hay
cardiopata). Fibrilacin auricular de ms de 48 h de evolucin o de duracin
indeterminada: si se decide cardiovertir, se pueden utilizar dos pautas:
1.Enfoque clsico: se realiza anticoagulacin durante al menos las tres o cuatro
semanas previas a la cardioversin (en este caso en el que la FA es de mayor duracin,
los frmacos pierden eficacia para cardiovertir la FA, por lo que se suele preferir la
cardioversin elctrica) y durante al menos las cuatro semanas posteriores (EIR 04-05,
49).
2. Cardioversin guiada por ecocardiografa transesofgica: se investiga con la
ecocardiografa transesofgica y, si no existen trombos auriculares, se procede a realizar
la cardioversin (generalmente elctrica, por ser ms rpida y eficaz) sin necesidad de
anticoagulacin. Considerando que tras la cardioversin de la FA persistente, casi la
mitad de los pacientes van a recurrir en el plazo de un ao (aun empleando frmacos
antiarrtmicos), tras la cardioversin s va a ser necesaria la anticoagulacin posterior,
como en el enfoque clsico.
La decisin de mantener la anticoagulacin tras la cardioversin de la FA de forma
crnica e indefinida no va a estar marcada por la estabilidad real o aparente del ritmo
sinusal, sino por la presencia o no de factores de
riesgo emblicos.
! Recuerda
Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de duracin (o si es
indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia, salvo inestabilidad
hemodinmica del paciente.

Profilaxis de nuevos episodios: una vez que el paciente ha sido cardiovertido, se debe
valorar la necesidad de instaurar un tratamiento para la prevencin de nuevos episodios
en funcin del tiempo de evolucin, el tamao auricular, la tolerancia a la arritmia y el
nmero de episodios (generalmente tras el primero no se suele establecer tratamiento
crnico, salvo que la tolerancia fuese muy mala). Entre las posibles opciones destacan
los frmacos antiarrmicos y diferentes tcnicas con catter de radiofrecuencia.
Cuidados de enfermera: si la arritmia es mal tolerada, es necesario preparar la
cardioversin. Si es bien tolerada, se debern administrar los frmacos segn
prescripcin mdica: digoxina, amiodarona. Asimismo, se requiere el control de los
signos vitales.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
El sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) comprende un grupo de anomalas
ocasionadas por vas de conduccin adicionales entre las aurculas y los ventrculos.
Debido a estas vas de conduccin adicionales, las seales elctricas llegan a los
ventrculos antes de lo debido y regresan a las aurculas.
El resultado es una frecuencia cardaca muy elevada. Los individuos que padecen este
sndrome pueden sufrir mareos, palpitaciones en el pecho o episodios de desmayo.
Tambin tienen mayores probabilidades de presentar episodios de taquicardia
supraventricular paroxstica (TSVP).
3.2.3. ARRITMIAS VENTRICULARES
Tal y como se coment con anterioridad, las arritmias generalmente se dividen en dos
categoras: ventriculares y supraventriculares. Las arritmias ventriculares se producen
en las cavidades inferiores del corazn, que se denominan ventrculos. Las arritmias
supraventriculares se generan en la zona que se encuentra encima de los ventrculos,
generalmente en las aurculas, que son las cavidades superiores del corazn. Los latidos
irregulares pueden ser demasiado lentos (bradicardia) o demasiado rpidos
(taquicardia).
Extrasstoles ventriculares
Las extrasstoles ventriculares (EV) se deben a la presencia de latidos ectpicos y
prematuros, existiendo en ms del 60% de los adultos.
Caractersticas del ECG: debido a que el impulso elctrico nace del ventrculo
directamente y no se transmite por la va de conduccin fisiolgica, su conduccin es
mucho ms lenta, por lo que se detectan complejos QRS amplios y aberrantes, de una

duracin superior a 0,12 s, que se adelantan al ritmo base, no precedidos de ondas P y

que van seguidos de pausa compensadora completa (a diferencia de lo que suceda en
las extrasstoles auriculares, cuyas pausas compensadoras eran incompletas). El sentido
del segmento ST y de la onda T es opuesto al del QRS de base (Figura 18).
Existen diferentes formas de presentacin de las mismas que es preciso conocer:
o
o
o
o
o
o

Extrasstoles aisladas: aparece una nica EV.

Bigeminismo ventricular: por cada latido sinusal existe una EV.
Pareja: dos EV consecutivas.
Trigeminismo: por cada dos latidos sinusales existe una EV.
Taquicardia ventricular: tres o ms latidos ventriculares consecutivos.
Extrasstoles ventriculares polimorfas o multifocales: los QRS poseen

morfologa diferente (generalmente por tener distintos focos de origen).

o Extrasstole ventricular interpolada: aparece entre dos latidos sinusales
normales, sin que cambie la distancia entre los QRS (denominada intervalo RR),
entre ellos (es una EV que no influye en el impulso sinusal siguiente, es decir,
sin pausa compensadora).
Etiologa: las causas que pueden originar las extrasstoles son numerosas:
o La intoxicacin con digitlicos es frecuente que se presente con bigeminismo y
extrasstoles multifocales.
o La hipopotasemia, secundaria al tratamiento con diurticos, puede producir
extrasstoles frecuentemente.
o La hipoxia, la falta de oxgeno de las clulas miocrdicas, puede aumentar el
automatismo cardaco.
o La IC provoca por s misma extrasstoles ventriculares.
o Puede aparecer en corazones sanos. En este caso no tiene mal pronstico
cardiolgico. No obstante, cuando lo hace en corazones enfermos, s son un
factor de riesgo.
Clnica: cuando el nmero de extrasstoles no es elevado, el paciente no suele darles
importancia. Sin embargo, cuando son frecuentes, el individuo las suele describir como
una sensacin de vuelco al corazn (palpitaciones). En casos excepcionales, las
extrasstoles muy frecuentes pueden producir disfuncin sistlica transitoria
(taquimiocardiopata). Es posible que las extrasstoles ventriculares desencadenen otras
arritmias ms graves cuando:
Aparecen ms de tres extrasstoles/minuto.

Surge el fenmeno de R sobre T; son muy prematuras y el QRS coincide con la cspide
de la onda T del latido anterior, donde se encuentra el periodo vulnerable, lo que puede
desencadenar taquicardia ventricular y/o fibrilacin ventricular (arritmias mortales).
Se presentan extrasstoles multifocales.
Aparecen salvas de dos o ms extrasstoles juntas.
! Recuerda
El fenmeno R sobre T que aparece en algunas EV puede desencadenar arritmias que
ponen en peligro la vida del paciente.
Tratamiento: en sujetos sin cardiopata estructural no requieren tratamiento especfico,
a no ser que los sntomas sean muy molestos, en cuyo caso podran administrarse bloqueantes.
Cuidados de enfermera: es necesario mantener una vigilancia constante del ECG
(monitorizacin). Valorar al paciente y buscar signos de hipoxia (considerar la
posibilidad de realizar una gasometra arterial). Revisar los balances hdricos
(valoracin bioqumica). Avisar al mdico. Administrar la medicacin prescrita
(lidocana).