APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Valoracin
Se trata de paciente femenino de 79 aos de edad, originaria del Acapulco
Guerrero y residente en el Distrito Federal, proviene de un nivel socioeconmico
alto. Entre los antecedentes patolgicos presenta Enfermedad de Alzheimer de 15
aos de evolucin e Hipertensin arterial diagnosticada y tratada hace 42 aos.
En el 1996 comienza a manifestarse la enfermedad; pero la Sra. Hilda se opona
a consultar a algn mdico.
En el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga la diagnostican con la
enfermedad de Alzheimer en el 2001, inicia tratamiento que a la fecha sigue
siendo el mismo y en la misma dosificacin.
En la valoracin inicial es una mujer adulto mayor, que no se encuentra ubicada
en lugar, tiempo, espacio, se encuentra con alteraciones en sus necesidades
bsicas. Por tal motivo solicitan Servicio de Enfermera Universitaria en el Hogar.

Signos vitales: FC 70 x min.

FR. 16 x min. Temp. 36 c

T/A 110/50

VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADES

I.

Necesidad de respirar

Va area permeable, fosas nasales limpias, campos pulmonares bien ventilados

de adecuada amplexin y amplexacin, movimientos toracoabdominales sin
alteraciones, llenado capilar de 2 segundos.
Micardis 12.5 mg c/24 hrs.
Aspirina protect c/ 48 hrs.
II.

Necesidad de nutricin e hidratacin

Realiza tres comidas al da. Su alimentacin es rica carbohidratos consume 3

piezas de pan, de una a dos natillas diarias y jugos comerciales diariamente, no
consume frutas ni verduras, los alimentos que consume son del agrado del

paciente; el consumo de agua es de medio a un litro diario, no consume agua

simple.
Tiene dificultad para manejar los utensilios, llevar los alimentos con los utensilios a
la boca, no puede preparar su comida, no come en el comedor, en la mini
valoracin nutricional se detectan alteraciones en diferentes rubros como
alteracin de la memoria, consumo de ms de 3 medicamentos al da, solo hace 2
comidas completas, no consume frijoles y/o huevo, ni frutas y verduras, se
alimenta sola con dificultades, obteniendo un puntaje de 17 que indica riesgo
nutricional.
Mucosas orales semihidratadas, la valoracin de la salud oral por la escala de
GOHAI arroja mala salud oral ya que algunas veces limita el consumo de algn
tipo o cantidad de comida por problema de sus dentadura, al igual que presenta
problemas para morder o masticar cualquier tipo de alimento, llega a sentir
molestia con el consumo de algunos alimentos, no le preocupan los problemas de
sus dientes.
Peso. 54 kg.

Talla.145 cm

IMC. 25.68 Kg/m2.

Ensure 1 por las maanas.

III.

Necesidad de eliminacin

Micciona de 500 a 1000ml en 24 horas, con una frecuencia de 3 a 5 veces al da,

las caractersticas son amarillo fuerte, olor penetrante, cantidad disminuida. Usa
calzoncillo desechable durante el da y por las noches usa paal ya que tiene
incontinencia urinaria y fecal.
El abdomen es semiblando, a palpacin se detecta bolo fecal compacto, padece
de estreimiento, tiene hemorroides y consumo de dieta pobre en fibra. Habito
intestinal 1 vez cada tercer da, color marrn, olor caracterstico, consistencia
secas y duras, hace uso del sanitario solo mientras se le lleve, toma laxante todos
los das.
En la escala de BARTHEL Modificada da resultado de 21/100 en la que se
encuentran que es dependiente total para el bao al igual que para ir al sanitario,
deambula con ayuda continua de una o ms personas, requiere ayuda continua
para el aseo personal (colabora algo), micciona con ayuda frecuente (micciona en

el sanitario solo mientras se le lleve, sin embargo no manifiesta la necesidad de

eliminacin), tiene incontinencia fecal frecuente, en el traslado silln-cama
requiere ayuda frecuente, para vestirse tiene dependencia total, el uso de
escaleras requiere supervisin continua y/o ayuda ocasional y en la alimentacin
come solo con supervisin. Estos resultados refieren un nivel de dependencia
total.
Lactulax 1 cucharada diaria por las noches.
IV.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Segn el resultado del cuestionario de actividades fsicas de NAGI Puede

extender los brazos por debajo de los hombros sin dificultades y por arriba de los
hombros lo hace con cierta dificultad, las manos las mantiene empuadas la
mayora del tiempo por lo que no sostiene o agarra objetos pequeos y tampoco
carga objetos menores de 5 kg, en la deambulacin necesita ayuda continua de
una o ms personas, marcha lenta e insegura no permanece parada por ms de
15 minutos. En el traslado silln-cama requiere acompaamiento y supervisin as
como al subir y bajar escaleras. No puede mover objetos grandes, levantar objetos
mayores a 5 kg ni encorvarse, agacharse y arrodillarse. Presenta disminucin de
la fuerza muscular en miembros plvicos y disminucin de la resistencia muscular
en las cuatro extremidades. En la escala de marcha y balance de TINETTI obtuvo
una puntuacin de 4 equivalentes a alto riesgo de cadas.
V.

Necesidad de descanso y sueo

Basada en la escala de somnolencia de EPWORTH se detecto una somnolencia

excesiva diurna con un puntaje de 24. Y con la escala de ATENAS de insomnio no
se detectaron problemas.
Bromazepam 1 cada 24 horas.
VI.

Necesidad de usar prendas adecuadas

En la valoracin de las actividades instrumentales de la vida diaria de LAWTON Y

BRODY (AIVB) se detecta a la Sra. Hilda como dependiente con 0 puntos en la
que refiere que es incapaz para usar el telfono, viajar en autobs o taxi e incapaz
para realizar sus compras as como la preparacin de alimentos, quehaceres del
hogar, no puede responsabilizarse de la medicacin y no puede manejar dinero.
Tambin se detecto deterioro de la capacidad para elegir ropa, agarrar la ropa,
abrocharse, ponerse y quitarse la ropa, tanto en la parte superior como en la
inferior, no se quita calcetines ni zapatos y tampoco puede obtener o remplazar
los artculos de vestir.

VII.

Necesidad de termorregulacin

Eutrmica en el momento de la exploracin no tiene la autonoma para protegerse

de los cambios de temperatura, pero manifiesta la sensacin de frio y/o calor
frecuentemente.
VIII.

Necesidad de higiene y proteccin de la piel

No se lava la boca, ni las manos. Se baa cada tercer da, tiene dificultad para
entrar y salir del bao, obtener artculos del bao, regular la temperatura o flujo de
agua, lavar la totalidad del cuerpo, secarse el cuerpo, dificultad para levantarse del
WC y para manipular la ropa y realizar la higiene adecuada tras la evacuacin.
En la escala de NORTON (Riesgo de lceras por presin). Se encuentra en riesgo
inminente de ulceracin con 13 puntos.
IX.

Necesidad de evitar peligros

La adulta mayor tiene incapacidad para distinguir los colores, dficit auditivo, no
se aplica la vacuna de neumococo, influenza y ttanos. Entre los aditamentos que
hace uso son los anteojos y silla para bao, en la vivienda tiene animales
domsticos, su habitacin no se encuentra en la planta baja y el bao es muy
pequeo.

X.

Necesidad de comunicarse

Tiene esposo, hijos y parientes con los que tiene contactos frecuentes, no tiene
amigos, no acude a grupos de apoyo comunitario, acude a centros institucionales
(hospitales ) menos de una vez al mes. En la valoracin se encuentra que la AM
tiene dificultad para formar frases as como para mantener el patrn de
comunicacin habitual, desorientacin en espacio, tiempo, lugar y verbalizacin
dificultosa. Tiene dficit auditivo leve, presenta cambios repentinos de humor, la
familia manifiesta que ltimamente es muy agresiva.
XI.

Necesidad de vivir segn sus creencias religiosas

Su cuidador principal menciona que antes de enfermar ella no asista a centros

religiosos ni era devota, en la recamara se encuentran imgenes religiosas.
XII.

Necesidad de trabajar y realizarse

No realiza ninguna actividad durante el da permanece sentada o acostada.

XIII.

Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas

Algunas veces ve la televisin, en algunas ocasiones su hija la lleva a dar un

paseo o a comer un helado.
XIV.

Necesidad de aprendizaje

Tiene educacin de nivel superior, conserva las funciones de leer y escribir, aun
recuerda contar del 1 al 25, no recuerda actividades recientes, caras familiares, la
memoria de corto plazo est completamente afectada, y moderadamente afectada
la de largo plazo ya que no recuerda el nombre de sus hijos, esposo, pero aun
recuerda los nombres de sus hermanos y padres. No se encuentra ubicada en
lugar, tiempo y espacio. Debido al deterioro cognitivo en el que se encuentra la
Sra. Hilda no se pudo valorar el examen modificado de Folstein.
Memantina 10 mg C/12 hrs.
Fluoxetina 20mg c/24 hrs.
Galantamina 16 mg c/24 hrs.

DATOS DE DEPENDENCIA E INDEPENDENCIA

NECESIDAD
OXIGENACIN

NUTRICIN
HIDRATACIN

DATOS
DEPENDENCIA

DE DATOS
DE
INDEPENDENCIA
Va area permeable,
fosas nasales limpias,
campos pulmonares bien
ventilados de adecuada
amplexin y amplexacin,
movimientos
toracoabdominales
sin
alteraciones,
llenado
capilar de 2 segundos.
E Su alimentacin es rica Realiza tres comidas al
en
protenas
y da.
carbohidratos,
no
consume
frutas
ni
verduras, el consumo de

agua es de medio a un
litro diario, no consume
agua simple.
Come
solo
bajo
supervisin,
en
la
minivaloracin nutricional
obtuvo un puntaje de 16
que
indica
riesgo
nutricional.
Mucosas
orales
semihidratadas,
la
valoracin de la salud
oral por la escala de
GOHAI
arroja
un
resultado de 50 puntos lo
que manifiesta una mala
salud oral.
ELIMINACIN

Micciona de 500 a
1000ml en 24 horas, con
una frecuencia de 3 a 5
veces
al
da,
las
caractersticas
son
amarillo
fuerte,
olor
penetrante,
cantidad
disminuida.
Usa
calzoncillo
desechable
durante el da y por las
noches usa paal ya que
tiene
incontinencia
urinaria y fecal.
El
abdomen
es
semiblando, a palpacin
se detecta bolo fecal
compacto, padece de
estreimiento,
tiene
hemorroides y consumo
de dieta pobre en fibra.
Habito intestinal 1 vez
cada tercer da, color
marrn,
olor
caracterstico,
consistencia secas y
duras, hace uso del
sanitario solo mientras e
le lleve, toma laxante
todos los das. En la

escala de BARTHEL
Modificada da resultado
de 21/100 que refiere un
nivel de dependencia
total.
MOVIMIENTO
MANTENER
POSTURA

Y Mueve los hombros por Puede

extender
los
NUEVA arriba
con
cierta brazos por debajo de los
dificultad, las manos las hombros sin dificultades.
mantiene empuadas la
mayora del tiempo por lo
que no sostiene o agarra
objetos
pequeos
y
tampoco carga objetos
menores de 5 kg, en la
deambulacin
necesita
ayuda continua de una o
ms personas, marcha
lenta e insegura
no
permanece parada por
ms de 15 minutos. En el
traslado
silln-cama
requiere
acompaamiento
y
supervisin as como al
subir y bajar escaleras.
No puede mover objetos
grandes, levantar objetos
mayores a 5 kg ni
encorvarse, agacharse y
arrodillarse.
Presenta
disminucin de la fuerza
muscular en miembros
plvicos y disminucin de
la resistencia muscular en
las cuatro extremidades.
En la escala de marcha y
balance
de
TINETTI
obtuvo una puntuacin de
4 equivalente a alto
riesgo de cadas.

DESCANSO SUEO

Basada en la escala de En la escala de ATENAS

somnolencia
de de insomnio no se
EPWORTH se detecto detectaron problemas.
una
somnolencia

excesiva diurna con un

puntaje de 24.
VESTIR
PRENDAS En la valoracin de las
ADECUADAS
actividades
instrumentales de la vida
diaria de LAWTON Y
BRODY(AIVB) se detecta
a la Sra. Hilda como
dependiente
con
0
puntos.
TERMOREGULACIN

HIGIENE
PROTECCIN
PIEL

DE

EVITAR PELIGROS

Eutrmica en el momento
de la exploracin no tiene
la
autonoma
para
protegerse
de
los
cambios de temperatura,
pero
manifiesta
la
sensacin de frio y/o
calor frecuentemente.
Y No accede al lavado de
LA manos despus de ir al
bao. Tiene dificultad
para entrar y salir del
bao, obtener artculos
del bao, regular la
temperatura o flujo de
agua, lavar la totalidad
del cuerpo, secarse el
cuerpo, dificultad para
levantarse del WC y para
manipular la ropa y
realizar
la
higiene
adecuada
tras
la
evacuacin.
En la escala de NORTON
(Riesgo de lceras por
presin). Se encuentra en
riesgo
inminente
de
ulceracin con 13 puntos.
La adulto mayor tiene
incapacidad
para
distinguir los colores,
dficit auditivo, no se

Se cepilla los dientes una

vez al da, se le lavan las
manos antes de comer
cualquier alimento, Se
baa cada tercer da.

aplica la vacuna de
neumococo, influenza y
ttanos.
Entre
los
aditamentos que hace
uso son los anteojos y
silla para bao, en la
vivienda tiene animales
domsticos, su habitacin
no se encuentra en la
planta baja y el bao es
muy pequeo.
COMUNICACIN

No tiene amigos, no
acude a grupos de apoyo
comunitario, acude a
centros
institucionales
(hospitales ) menos de
una vez al mes.
Tiene
dificultad
para
formar frases as como
para mantener el patrn
de comunicacin habitual,
desorientacin
en
espacio, tiempo, lugar, y
verbalizacin dificultosa,
presenta dficit auditivo
leve.
Tiene cambios repentinos
de humor, la familia
informa que la AM tiende
a ser agresiva.

CREENCIAS
RELIGIOSAS
TRABAJO
REALIZACIN

No valorable
Y No
realiza
ninguna
actividad durante el da
permanece sentada o
acostada.

JUGAR Y PARTICIPAR
EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS

APRENDIZAJE

Tiene esposo, hijos y

parientes con los que
tiene
contactos
frecuentes.

Algunas veces ve la
televisin,
en
ciertas
ocasiones su hija la lleva
a dar un paseo o a comer
un helado.
No recuerda actividades Conserva las funciones

recientes,
caras de leer y escribir, aun
familiares, la memoria de recuerda contar del 1 al
corto
plazo
est 25.
completamente afectada,
y
moderadamente
afectada la de largo plazo
ya que no recuerda el
nombre de sus hijos,
esposo,
pero
aun
recuerda los nombres de
sus hermanos y padres.
No se encuentra ubicada
en
lugar, tiempo
y
espacio.
IDENTIFICACIN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

ETIQUETA
FACTORES
DIAGNOSTICA
RELACIONADOS
Dficit de autocuidado: Deterioro cognitivo
alimentacin.
00102

Desequilibrio nutricional: Aporte

excesivo
en
Ingesta superior a las relacin
con
las
necesidades.
necesidades metablicas.
00001
Deterioro de la denticin
00048

Estreimiento
00011

Barreras
para
el
autocuidado (prdida de
la
memoria),
dficits
nutricionales, higiene oral
ineficaz.
Confusin mental, aporte
insuficiente de lquidos,
actividad
fsica
insuficiente,
aporte
insuficiente de fibras.

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Incapacidad
para
completar una comida,
incapacidad para coger
los alimentos con los
utensilios,
incapacidad
para ingerir los alimentos
de forma socialmente
aceptable,
incapacidad
para preparar alimentos
para su ingestin.
Sedentarismo,
peso
corporal superior a un
20% al ideal segn la
talla
y
constitucin
corporal.
Caries en la corona,
clculos
excesivos,
exceso
de
placa,
halitosis.
Distensin
abdominal,
eliminacin de heces
duras, secas y formadas,
matidez a la percusin
abdominal.

Incontinencia
funcional
00020

urinaria Deterioro
cognitivo,
debilidad
de
las
estructuras plvicas de
soporte.
Deterioro de la habilidad Deterioro
cognitivo,
para la traslacin
deterioro
del
estado
00090
fsico, fuerza muscular
insuficiente.

Deterioro
ambulacin
00088

de

la Deterioro
cognitivo,
deterioro
del
estado
fsico,
restricciones
ambientales (escaleras,
falta de personas y
dispositivos de ayuda).

Deterioro de la movilidad Deterioro

cognitivo,
en cama
deterioro
del
estado
00091
fsico, falta de fuerza
muscular, medicamentos
sedantes.

Deterioro de la movilidad Deterioro

cognitivo,
fsica
deterioro
del
estado
00085
fsico, disminucin de la
resistencia, disminucin
de la fuerza muscular.

Prdida de orina antes de

llegar al inodoro (uso de
calzoncillo desechable y
paal).
Incapacidad
para
trasladarse
entre
superficies
irregulares,
incapacidad
para
trasladarse de la silla a la
cama, incapacidad para
agacharse hasta el suelo,
incapacidad
para
levantarse del suelo.
Deterioro de la habilidad
para subir escaleras,
deterioro de la habilidad
para sortear obstculos,
deterioro de la habilidad
para caminar distancias
requeridas, deterioro de
la habilidad para caminar
sobre
superficies
irregulares.
Deterioro de la habilidad
para pasar de posicin
supina
a
sentada,
deterioro de la habilidad
para pasar de posicin
supina a prona, Deterioro
de la habilidad para pasar
de posicin supina a
sentada con las piernas
estiradas, deterioro de la
capacidad para cambiar
de posicin por s mismo
en la cama, deterioro de
la habilidad para cambiar
de posicin sobre uno u
otro costado.
Limitacin
de
la
capacidad
para
las
habilidades
motoras
finas, limitacin de la
amplitud de movimientos,
enlentecimiento
del
movimiento.

Trastorno del patrn del Falta de control del sueo

sueo
00198
Dficit del autocuidado Deterioro cognitivo.
vestido
00109

Cambio en el patrn
normal del sueo.

Incapacidad para elegir la

ropa, incapacidad para
ponerse la ropa en la
parte inferior del cuerpo,
incapacidad para ponerse
la ropa en la parte
superior
del
cuerpo,
incapacidad para ponerse
los zapatos, incapacidad
para
ponerse
los
calcetines, deterioro de la
capacidad
para
abrocharse
la
ropa,
deterioro de la capacidad
para quitarse las prendas
de vestir necesarias.
Dficit de autocuidado Deterioro
cognitivo, Incapacidad para secarse
bao
barreras ambientales.
el cuerpo, incapacidad
00108
para obtener artculos del
bao, incapacidad para
regular el agua del bao,
incapacidad para lavarse
el cuerpo.
Dficit del autocuidado Deterioro
cognitivo, Incapacidad para realizar
Uso del inodoro
deterioro perceptual.
la
higiene
tras
la
00110
evacuacin, incapacidad
para limpiar el inodoro,
incapacidad
para
levantarse del inodoro o
el orinal.
Riesgo de deterioro de la Edades
extremas,
integracin cutnea
hidratacin, estado de
00047
desequilibrio nutricional
(sobrepeso).
Riesgo de cadas
Edad superior a 65 aos,
00155
historia de cadas, falta
de material antideslizante
en la ducha, alfombras,
medicacin (ansiolticos,
agentes antiipertensivos),
disminucin del estado
mental,
dificultades
auditivas, deterioro de la

movilidad fsica.
Inmunizacin incompleta.

Riesgo de lesin
00035
Deterioro de la interaccin Alteracin
de
social
procesos
00052
pensamiento.

los Interaccin disfuncional

de con los dems, informes
familiares de cambios en
la interaccin (se ha
vuelto agresiva).
Deterioro
de
la Alteracin
de
las Dificultad para formar
comunicacin verbal
percepciones
frases, dificultad para
00051
mantener un patrn de
comunicacin
habitual,
dificutad para prestar
atencin
selectiva,
desorientacin en las
personas, desorientacin
en el espacio, en el
tiempo.
Confusin crnica
Enfermedad de Alzheimer Alteracin
de
la
00129
personalidad,
deterioro
de la memoria a largo
plazo, deterioro de la
memoria a corto plazo,
deterioro
de
la
socializacin,
deterioro
cognitivo
de
larga
duracin,
deterioro
cognitivo progresivo.
Dficit de actividades Entorno desprovisto de No
realiza
ninguna
recreativas
actividades recreativas
actividad durante el da
00097
permanece sentada o
acostada.
Deterioro de la memoria
Trastornos neurolgicos
Incapacidad
para
00131
recordar si ya se ha
realizado una conducta,
incapacidad
para
aprender
nueva
informacin, incapacidad
para aprender nuevas
habilidades, incapacidad
para
recordar
acontecimientos,
incapacidad para retener
nueva
informacin,
incapacidad para retener
nuevas habilidades.