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PROTOCOLOSDEREFERENCIAY
CONTRARREFERENCIA
DEMENCIAS
SEPTIEMBRE DEL 2011
ELABORADO POR
INTEGRANTES
NOMBRE ESTABLECIMIENTO
Mdico Especialista
Pa Garca
Hospital HHA. Temuco
Mdico APS
Hctor Jara
Hospital Familiar y Comunitario
Saavedra
COORDINADORA
Soledad Garca
Depto APS y Red Asistencial
Servicio Salud Araucana Sur
FIRMA
REVISADO POR:
DEMENCIAS
OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de
salud para los pacientes portadores de Demencia con el objetivo de fortalecer la calidad
de la atencin, el uso de los recursos y optimizar la comunicacin entre los diferentes
niveles de atencin.
2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para pacientes
con deterioro cognitivo
Optimizar el acceso a la atencin por neurlogo y psiquiatra de los
pacientes derivados desde atencin primaria.
Entregar al mdico de atencin primaria una estrategia para la evaluacin y
manejo del paciente con demencia, previo a la derivacin a especialista.
Consensuar criterios de derivacin entre el nivel primario y secundario de
atencin primaria.
Orientar el seguimiento y manejo en la atencin primaria, posterior a la
evaluacin por especialista.
USUARIOS
Este protocolo est destinado a aquellos profesionales y tcnicos que participan de
la atencin directa de pacientes:
Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de Atencin Primaria.
Mdicos de Atencin Primaria .
Enfermeras y otros profesionales no mdicos que realizan atenciones del adulto y
adulto mayor.
Equipos de cabecera con poblacin a cargo en APS
Personal con atencin en servicios de urgencia de la Red
ALCANCE
Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur, y deber estar en conocimiento de los
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, as como
Encargados de Sector.
DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Gua Clnica Trastornos Cognitivos y Demencia en el Adulto Mayor, de los Drs.
Patricio Fuentes, Archibaldo Donoso, Andrea Schalasky, Sra Alicia Villalobos y Sr.
Luis Flores
Journal of the American Medical Association 1993;269(18):2386-239
Gua Clnica Minsal 2008 Examen medicina Preventiva
Sitio web MINSAL: www.minsal.cl: Manual de Aplicacin del Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor (Salud del Adulto)
RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
Mdicos familiares, generales y/o mdicos de otras especialidades que desarrollan
labores en establecimientos de Atencin Primaria de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Araucana Sur.
Mdicos Neurlogos, Psiquiatras e Internistas de la Red, includo el Hospital Hernn
Henrquez Aravena.
Mdicos de Servicios de Urgencia
Profesionales No Mdicos y Tcnicos de APS
DISTRIBUCIN
Este protocolo deber estar en conocimiento de los mdicos generales y equipos de
salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, adems de
personal administrativo de SOME y encargados de lista de espera.
Mdicos Neurlogos, Psiquiatras, Internistas y de servicios de urgencia de la Red
Asistencial
Asesores del Departamento de APS y Red Asistencial.
Asimismo deber quedar una copia en los boxes de atencin de los
establecimientos de la Red.
CONTENIDOS ESPECFICOS
1. DEFINICIN:
2. EPIDEMIOLOGA:
La capacidad laboral de los cuidadores se encuentra afectada en el 34% de los casos, entre
los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo, adems de
verse afectados por mltiples problemas de salud (lumbago crnico, trastornos del sueo,
otros).
Por ser una patologa de difcil diagnstico, se estima que aproximadamente el 75% de los
pacientes con demencia moderada a severa, no son pesquisados por los mdicos de atencin
primaria. (Guiffors y Cummings 99).
Y en el caso de los pacientes con trastornos cognitivos leves en ms del 95%
Utilidad:
Permiten unificar criterios
Son de fcil aplicacin
Desventajas:
Para demencias no Alzheimer no es tan sensible
No todas las demencias son progresivas
Ejemplo demencia post TEC
El curso no siempre es gradual
Ejemplo demencia vascular
La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo,
es determinar si estamos ante un proceso patolgico o normal del envejecimiento.
De la ocurrencia de un evento
Olvidos ms caractersticos no
aumentan en frecuencia
Aumentan en frecuencia
Ocasional
Frecuente
Progresivamente se va perdiendo
Progresivamente se va perdiendo
Conservado
Disminuye progresivamente
Normal
Disminuye progresivamente
Conservada
Disminuye progresivamente
Perfil temporal
Conservado
Deterioro progresivo
Olvidos
Clculo
Comprensin de un programa de TV, un
libro o un programa de radio
La aplicacin del EFAM, que incluye el Minimental abreviado, debe realizarse al 100% de
los adultos mayores que se encuentran en control.
Si del Minimental abreviado, se obtiene un puntaje < a 13 puntos, corresponde aplicar el
Yesavage (depresin geritrica) y Pfeffer (funcionalidad) al acompaante del paciente.
Para evaluar el deterioro cognitivo se debe realizar un estudio clnico con una evaluacin
neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas y el test de actividades
funcionales: Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versin original) y el test
de Pfeffer ( PFAQ). Ver Anexo N1
o Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.
o Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco
especfica.
Una vez que se pesquisa un trastorno cognitivo, debe diferenciarse entre uno de inicio
agudo y uno progresivo.
Si es de instalacin aguda, habitualmente corresponde a un estado confusional agudo que es
una urgencia mdica
Inicio
Duracin
Estado Confusional
Agudo
Das o semanas
Demencia
Insidioso
Crnica
Nivel de conciencia
Bajo y fluctuante
Normal
Desorientacin
No precoz
8
Atencin
Muy alterada
Poco alteradas
Alteraciones de la percepcin
(alucinaciones)
Frecuentes
Ms raras
Afecto
Inestable
Psicomotricidad
Ms conservada
Adaptacin al dficit
Pobre
Relativamente buena
Evolucin
Historia familiar
+ Trastorno afectivo.
+ Demencia.
Queja
Inicio
Sntomas
Conciencia de
sntomas
por
entorno
nimo
Enfermedad de Alzheimer
+ Estrs.
+ Indiferencia.
+ nfatiza dificultades.
+
Subestima
dificultades.
+ Enfatiza fracasos.
+ Piensa rendir bien.
los La familia es consciente del trastorno La familia lo desconoce
durante mucho tiempo.
el y de su severidad.
Depresivo, triste, estable.
Sin
nimo
depresivo,
depresin poco marcada y
9
Destrezas sociales
Ritmo circadiano
presencia de fluctuaciones.
Prdida no proporcional a trastorno Conservadas.
cognitivo.
+ Peor en las maanas.
+ Peor en las tardes.
Inconsistente, variable
Prdida de memoria para hechos
Prdida de memoria recientes y lejanos.
Lagunas de memoria para hechos o
periodos especficos.
Dficit de la recuperacin*
Consistente.
Prdida de memoria, sobre
todo para hechos recientes o
reciente a largo-trmino.
Lagunas de memoria poco
frecuentes.
Trastorno
del
almacenamiento**
* Los pacientes logran recuperar la informacin con lentitud y la introduccin de claves
facilita el recuerdo de la informacin.
** La introduccin de claves no ayuda a recuperar la informacin.
Una vez que se defina se trata de un trastorno secundario a una causa neurolgica, es
importante descartar si es reversible o no.
Para ello el estudio complementario (de todo trastorno cognitivo) incluye los siguientes
exmenes:
Hemograma y VHS.
Perfil Bioqumico (Calcema-Fosfema, Pruebas hepticas).
Orina Completa.
Serologa (les).
Determinacin de hormonas tiroideas.
Estudio de factores de riesgo cardiovascular: presin arterial, perfil lipdico.
Electrolitos plasmticos
Interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento farmacolgico en curso.
Defecto en la ejecucin de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor
simple (como una parlisis) ni a una falta de intencin, sino que a una prdida de los engramas
motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la
capacidad de vestirse.
2
Incapacidad de reconocer dibujos, rostros u otros estmulos que no pueden atribuirse a un
defecto sensitivo elemental, sino que a una incapacidad de procesarlos.
3
Pueden ser trastornos del discurso (prdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros trminos
un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metforas, afasias (defectos en la
evocacin del nombre, sustitucin de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala
articulacin de los fonemas de causa neurolgica). Los sndromes frontales se expresan como
trastornos de la programacin de la conducta, ya sea prdida de iniciativa, apata o iniciativas
desajustadas).
4
Una disfuncin frontal consiste en una dificultad para planificar las actividades de la vida diaria y
razonar.
11
Los elementos que permiten orientar el diagnstico diferencial de los principales sndromes
demenciales son:
Existen otras causas de demencias, como las infecciosas (SIDA, sfiles, Creutzfeldt Jacob),
las post traumticas (hematoma subdural, secuela TEC), tumorales, metablicas y
endocrinolgicas (insuficiencia heptica, renal, hipotiroidismo), nutricionales (dficit de
Vit B12 y folatos), que se acompaan de elementos clnicos propios de su etiologa.
12
En patologas como esta, que tienen una alta prevalencia y son de alto impacto familiar y
que no cuentan con tratamientos curativos, la herramienta de mayor importancia es la
Prevencin y Consulta Precoz
Para ello se sugiere utilizar y entregar la cartilla elaborada por la Sociedad de Neurologa,
Psiquiatra y Neureociruga de Chile (SONEPSYN) Ver Anexo N 3
Medidas generales:
Rehabilitacin
Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria son susceptibles de
beneficiarse de programas diseados para establecer rutinas compensatorias que le permitan
superar sus trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento se basa en lograr la actividad
cerebral del paciente, con estimulacin social, participacin en actividades domsticas,
ejercicios de memoria o de habilidad mental, juegos de saln, bailes o gimnasia, uso de
recordatorios y otros.
Deben adems reforzarse los hbitos de alimentacin e higiene.
En etapas avanzadas
Analizar con la familia las repercusiones que la Conducir al cuidador primario a estimular las
demencia puede tener en ellos.
capacidades remanentes de la persona
Eliminar psicofrmacos que puedan interferir Monitorear y
con la cognicin
psiquitricos
Informar a la familia acerca
implicaciones legales de la afeccin
de
tratar
los
sntomas
neuro-
Evaluar la capacidad del paciente para Evaluar la salud y el bienestar del cuidador
conducir vehculos y asumir o mantener otras primario
responsabilidades an vigentes
Referir al paciente y sus cuidadores a la Planear y preparar cuidadosamente la decisin de
Asociacin Alzheimer local, de existir.
institucionalizar
Preparar con la familia las directrices anticipadas
sobre cuidado del paciente terminal
14
Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones de larga estada para el cuidado de
enfermos crnicos. Sin embargo, puede ser ms til y econmico el disponer de centros de
atencin diurna donde se brinden cuidados cotidianos y donde un grupo de profesionales
estimule la realizacin de actividades mentales y fsicas, lo cual podra permitir al cuidador
trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus tensiones y mejorando su
actitud ante el cuidado del enfermo.
Evaluar posibilidad de integrar a los cuidadores a las capacitaciones entregadas a los
cuidadores de postrados
Criterios de derivacin
A urgencia
Los sntomas que pueden constituir una emergencia son:
Deterioro cognitivo brusco y/ o rpido.
Prdida reciente de la funcionalidad.
Estado confusional agudo
Debilidad motora.
Convulsiones y movimientos anormales
Prdida de coordinacin y equilibrio.
Si el mdico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica
algunos de estos sntomas, despus de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al
paciente a un servicio de mayor complejidad.
15
16
Algoritmo 1:
17
Algoritmo2:
18
19
Anexo N 1:
EFAM PARTE A
20
EFAM PARTE B
21
22
23
24
25
26
Anexo N 2:
Estudios
elementales
Estudios
primarios
Estudios medios
Estudios
superiores
18-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
24
29
34
39
44
49
54
59
64
69
74
79
84
>84
22
25
25
23
23
23
23
22
23
22
22
21
20
19
27
27
26
26
27
26
27
26
26
26
25
25
25
23
29
29
29
28
28
28
28
28
28
28
27
27
25
26
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
28
28
27
27
27
Anexo N 3:
28
Anexo N 4:
Edad:
N Ficha:
..
..
..
Rehabilitacin:
.
Farmacolgicas:
Controles:
Fecha:
29
30