Roturas del

manguito
de los rotadores
Tratamiento
Quirrgico

 Los msculos del manguito de los rotadores y los

msculos extrnsecos crean movimientos
alrededor del hombro, manteniendo momentos
equilibrados en planos coronal y transverso

 La patologa del manguito provoca inestabilidad

en el fulcro, y la movilidad activa se pierde.
Se pretende restaurar el momento equilibrado de
fuerzas.
Cuando se restauran las
fuerzas anteriores y
posteriores y se
reequilibran los
momentos entre ambas,
se recupera la funcin,
aunque persista un
defecto en el manguito
superior (supraespinoso).

Tratamiento quirrgico
Mejora dolor y restaura funcin en >90% de
pacientes.
Tratamiento conservador lleva a:
progresin de la rotura,
aumento de retraccin tendinosa,
infiltracin grasa de los msculos y cambios
degenerativos.
Como consecuencia: reparacin menos fiable o
imposible.

Rotura total Historia Clnica

Tratamiento conservador de 6 semanas a 3 meses (no
evidencia cientfica, consenso autores)
Correlacin negativa de resultados con duracin de
sntomas: cambios histolgicos progresivos e
irreversibles que aumentan dificultad de reparacin.
Edad:
<65 aos: malos resultados de reparacin
<60 aos (o baja edad fisiolgica): mal resultado con
DSA solo.

Agudo vs. Crnico (<3 semanas), no claro.

Gnero femenino

Rotura total - EF
Debilidad
3/5: malos resultados sin Qx.
4/5 en anteversin y rotacin externa: correlacionado
con peores resultados de Qx

RdM preoperatorio:
Muy limitado: centrarse en mejorar movilidad, no en
reparacin
<100 ABD activa: correlacin malos resultados de Qx

Impingement: valorarlo para causas extrnsecas

(DSA?)

Rotura total - IMG

Tamao:
>1cm2 correlacin con peores resultados de IQ.
A mayor tamao peores resultados.
>50% de roturas >5cm2 tienen malos resultados

Infiltracin grasa, degeneracin y atrofia muscular.

Al principio sta puede empeorar, luego muestra
moderada recuperacin (12 meses).

Rotura parcial
Clasificacin de Ellman:
Localizacin
A. Superficie Articular
B. Superficie Bursal
C. Intersticial

Grado (Profundidad)
1. <3 mm
2. 3-6mm
3. >6mm

Rotura parcial
Suelen darse en la zona crtica hipovascular: desde
unin msculotendinosa hasta 5mm de la
insercin, especialmente en zona articular (A).
Articular (A):
Tendinopata intrnseca en mayores
En atletas lanzadores por encima de la cabeza.

Bursal (B):
Asociada con atricin de ligamento coracoacromial y 1/3
anterior de superficie inferior del acromion, puede ser
secundaria a impingement o causal del impingement
(migracin superior del hmero, crculo vicioso).

Rotura parcial - ciruga

Tto conservador 6 meses. Algunos mejoran hasta
18 meses
Tiempo de Qx debe basarse en sntomas del
paciente, tasa de mejora con tto conservador, y
expectativas del paciente.
Posibilidades: Desbridamiento artroscpico de la
rotura con o sin acromioplastia, reparacin
artroscpica o por mini-open, con o sin
acromioplastia.

Indicaciones
La literatura actual sugiere reparacin de roturas
parciales (frente a desbridamiento) en:
Superficie articular: profundidad >6mm (3A)
Superficie bursal: >3 mm (2B)

Acromioplastia: no evidencia cientfica.

Se recomienda cuando se sospecha etiologa extrnseca,
evidenciada por: dao en el lado bursal del manguito y
deflecamiento del ligamento coracoacromial y/o osteofito
anterior acromial, o evidencia de impingement del manguito
en la superficie inferior del acromion bajo artroscopia
4mm (43% liberacin), 6mm (72%) en cadver; se recomienda
no ms retirar ms hueso del necesario para obtener
acromion plano

Abierto vs. Artroscopia

Abierto / mini-open: ventana anterolateral, el cirujano
debe llevar el manguito a esa ventana para trabajar con
l (difcil evaluar y reparar la rotura).
Artroscopia: Preserva el deltoides, mejora visualizacin
de roturas grandes, causa menos dolor post-Qx,
permite vuelta a movilidad temprana, reduce tasas de
infeccin e incidencia de contracturas fibrosas. Libera
al cirujano de limitaciones espaciales. Puede valorar y
abordar la lesin desde diferentes ngulos para valorar
el patrn de rotura y repararlo anatmicamente.
Hoy da reparacin por artroscopia se considera el
estndar. El mini-open ha demostrado resultados
clnicos similares.

ARTROSCOPIA

Viendo la lesin Control del

sangrado
1. TA 90-100 mm Hg
2. Presin de agua 60 mm Hg (se puede aumentar a
75mm Hg poco tiempo, unos 10-15min)
3. Mejor usar una cnula de entrada independiente de
8mm; no usar instrumentos artroscpicos a travs de
la misma para evitar turbulencia.
4. Control de turbulencia: evitar la salida rpida de fluido
del hombro a travs de portal sin cnula (efecto
Bernoulli) que succiona sangre de capilares en espacio
subacromial.
1. Usar presin con el dedo;
2. No aumentar presin de agua ni cazar vasos sangrantes.

Localizando la rotura
Familiarizarse con portales artroscpcicos, incluido
portal modificado de Neviaser y el subclavicular
Si calidad de tejido bueno: paso de sutura
antergrado a travs de portal lateral
Si la calidad puede no ser buena: paso retrgrado
de sutura para capturar un mayor puente de tejido
tendinoso para una fijacin ms segura

Tipo de rotura - Semiluna

Excelente movilidad medial-lateral, sin importar el
tamao
Se puede reparar directamente a hueso con
mnima tensin

Tipo de rotura en U
Se extienden ms hacia medial, con el pex de la
rotura adyacente o medial al reborde glenoideo
Movilizacin medial lleva a tensiones excesivas;
requiere sutura lado a lado de ambas hojas anterior
y posterior de la rotura (principio de convergencia
marginal), lo que deja un margen libre convergente
hacia el lecho seo del hmero

Tipo de rotura en L y L invertida

Una hoja de la rotura es ms mvil que la otra y se
puede llevar ms fcilmente hacia el lecho seo.
Se identifica el pex y se sutura la divisin
longitudinal, despus se repara el margen
convergente a hueso

Tipo de rotura crnica en L

La tensin posterior fisiolgica de los msculos del
manguito causan que la rotura adquiera forma de U
Se determina la hoja ms mvil y dnde la esquina
de la rotura en L debe ser restaurada. Sutura de
traccin en dicha esquina para establecer su
localizacin. Sutura lado a lado longitudinal y
reparacin de margen convergente.

Roturas masivas, contradas,

inmviles (<10%)
No muestran movilidad medial lateral o anterior
posterior.
Irreparables: No se pueden reparar directamente
a hueso o lado a lado con convergencia marginal
Desbridamiento simple artroscpico no mejora
fuerza, movilidad o funcin, aunque puede mejorar
dolor.
2 patrones: masiva contrada longitudinal y masiva
contrada semilunar.

Rotura masiva contrada longitudinal

La lengua del supraespinoso en el margen
anterior de la rotura es til.
Deslizamiento artroscpico del intervalo anterior:
se libera el intervalo entre el SS y el RI seccionando
el CHL (contrado en estas roturas). Se ganan 1-2cm
de movilidad lateral del SS.

Rotura masiva contrada semilunar

Requiere habitualmente un deslizamiento doble de
intervalo (anterior + posterior) para aadir hasta 5cm de
movilidad lateral de SS e IS.
La reparacin de la mitad inferior del IS es esencial por la
cantidad de IS funcional que se necesita para restaurar el
momento posterior, equilibrando el par de fuerzas para
reestablecer el fulcro glenohumeral normal
Cuidado en el deslizamiento posterior con el nervio
supraescapular, que se curva alrededor de la base de la
espina escapular en su unin con el cuello de la glenoides,
envuelto en grasa.

Rotura del subescapular

Se repara primero el SS antes de que el edema de
partes blandas aumente, por limitacin de espacio
para reparacin artroscpica
Coracoplastia: si impingement coracoide con
estenosis subcoracoide
Tenotoma o tenodesis de cabeza larga de bceps: si
subluxacin medial del tendn

Biomecnica de la fijacin
Cierre de bordes longitudinales (2/3 de rotura en U)
reduce la tensin en el margen de la rotura 6x
Sutura transsea falla en pocos ciclos por corte de la
sutura a travs de hueso (especialmente si est hecha a
travs de hueso esponjoso).
Sutura de anclaje falla bajo carga cclica porque corta a
travs del tendn (a mayores ciclos que reparaciones
similares transseas).
Para optimizar ese eslabn dbil se intenta minimizar el
cutout a travs del tendn. Se supone que doblando el
nmero de puntos de fijacin a tendn reduce la carga
en cada sutura en un 50%. Cada sutura de anclaje tiene
doble carga.

Fuerza de pull-out del anclaje

ngulo de pull-out (deadman
angle, el ngulo de insercin del
anclaje) y el ngulo de tensinreduccin (de la sutura respecto
de la direccin de traccin del
manguito) deben ser < 45.
Anclajes de metal demuestran
mayor abrasin que anclajes de
polmeros biodegradables
Tipo de sutura: Ethibond n2 (vs
Fiberwire n 2)

Nudo artroscpico Seguridad

del nudo
Efectividad del nudo
para resistir
deslizamiento
cuando se aplica
fuerza
Friccinaproximacin
Interferencia interna
Distensin entre
lances

Nudo artroscpico: Seguridad de

la lazada
Habilidad para mantener una sutura tensa
alrededor del tejido al que se ata (aproximar los
tejidos suturados).
El mejor tipo de nudo es el que incorpora 3 half
hitches + 3 half-hitches inversos en puestos
alternos

Doble hilera
Hilera medial de sutura de anclajes en el margen
articular del lecho seo, y el manguito se sutura
con puntos en colchonero.
Hilera lateral de anclajes de sutura en el troquter,
asegurando el borde del tendn con sutura simple

Biomecnica
Fallo anatmico: doble hilera produce un rea de
contacto de 60% mayor que simple.
Recrea 100% de la insercin original (frente a 46%)
Fallo mecnico: 336N frente a 273N
Presin de interfaz tendn-hueso: hoy en da con
reparacin de sutura puente o equivalente
transseo (anclajes lo ms distales entre s para
crear un buen puente seo y maximizar el rea de
contacto bajo presin).

 Se han observado resultados clnicos similares entre

ambos.
Se obtienen mejores resultados con reparacin intacta
Cambios en la vascularizacin de la interfaz tendnhueso y del tendn SS. Hilera simple puede ser menos
daino en esa zona hipovascular del manguito.
Doble hilera ha demostrado mayor rea de contacto
tendn-hueso en la insercin nativa del SS y una mayor
fuerza de fijacin inicial con menor formacin de gap
bajo carga cclica frente a hilera simple.
Decisin basada en tamao de la rotura.

Rehabilitacin
RdM pasivo y activo y ejercicios de fortalecimiento
reducen rigidez articular y aumentan fuerza
Problema: Reparacin de manguito se asocia a alta
incidencia de re-rupturas.
No hay relacin clara, por eso 2 escuelas segn
tiempo de la rehabilitacin
1. Temprana / agresiva: mayores niveles de actividad
para reducir rigidez post-Qx y dolor
2. Conservadora: para proteger la integridad de la
reparacin

Biologa
Curacin del manguito en 3 fases:
Inflamatoria (7 das)
Proliferativa (2-3 semanas)
Maduracin y remodelacin (12-26 semanas)

Rehabilitacin
No se sabe cmo afecta el movimiento, activo o
pasivo, a estas fases.
La inmovilizacin articular tiene efectos deletreos
sobre: hueso cortical y esponjoso, cpsula articular
(rigidez y menor RdM), tendn (menos
remodelacin) y msculo (atrofia e infiltracin
grasa)
La movilizacin antes de la curacin podra llevar a
fatiga por sobrecarga de la sutura, llevando a
formacin de gaps en la zona reparada. Para evitar
esto podra utilizarse la doble hilera.

 Periodo de inmovilizacin con sling durante la fase

temprana (4-6 semanas post-Qx).
Rehabilitacin temprana: RdM pasivo con supervisin o
CPM, o ambas.
Rehabilitacin conservadora: RdM pasivo limitado.

A partir de las 6 semanas, RdM pasivo y activo ms

agresivo, con progresin de la actividad hasta
ejercicios especficos de resistencia y
fortalecimiento

No diferencias a medio plazo (6-24 meses) en

Recuperacin funcional
RdM*
Dolor*
Fuerza muscular (80% de contralateral, no
dominante 24 meses despus)**
Re-rupturas*
*puede que temprano mejor que conservador a corto plazo
**puede que conservador mejor que temprano a corto plazo