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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA

DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES
DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES

PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE

Salvador - Bahia

2010

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CEDEBA Centro de Referência Estadual para Assistência a Diabetes e Endocrinologia da Bahia End.: AV. ACM S/N IGUATEMI, Salvador BA CEP.: 40.275.350 TelFax: (71) 33543164 32705699 Email - sesab.cedeba@saude.ba.gov.br - cedeba@yahoo.com.br

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Governo do Estado da Bahia Jaques Wagner

Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Jorge José Santos Pereira

Superintendência de Atenção Integral à Saúde Gisélia Santana Souza

Diretoria de Gestão do Cuidado Débora do Carmo

Diretoria do CEDEBA Reine Marie Chaves Fonseca

Coordenação de Educação em Diabetes Júlia de Fátima Coutinho Maria das Graças Velanes de Faria

Coordenação Técnica Débora Mello

Revisão Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar Iraci Lúcia Oliveira Maria das Graças Velanes de Faria Odelisa Silva de Matos Reine Marie Chaves Fonseca

de Faria Odelisa Silva de Matos Reine Marie Chaves Fonseca 2 CEDEBA – Centro de Referência

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Apresentação

E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA Apresentação Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela

Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe técnica do CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponíveis na literatura científica nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistência na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) levando-se em consideração os métodos diagnósticos pactuados, o elenco farmacêutico estadual disponível (RESME-Bahia) e a acessibilidade do cidadão. Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos práticos e condizentes com a realidade vivenciada no SUS Bahia, a fim de instrumentalizar a equipe responsável pela assistência do diabetes na atenção básica de saúde. Por isso, foram utilizados parâmetros clínicos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde UBS (IMC, circunferência abdominal), medicamentos e insumos contemplados na assistência farmacêutica básica e exames laboratoriais disponíveis para acompanhamento na rede pública de saúde.

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Sumário

E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA Sumário RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES

RASTREAMENTO PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO)

05

RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAÇÃO

06

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS

07

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)

08

ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL

09

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)

10

TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

11

METAS DO TRATAMENTO

13

PARÂMENTRO PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2

14

TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA

15

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

18

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

19

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

21

PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA

24

PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO – PREVENÇÃO E CUIDADOS DO

RASTREAMENTO PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO)

RRaassttrreeaammeennttoo ddee DDiiaabbeetteess MMeelllliittuuss TTiippoo 22 nnaa ffaaiixxaa eettáárriiaa ccoomm 1188 aannooss ee mmaaiiss

Score < de 7: baixo risco Orientações para estilo de vida saudável.
Score < de 7: baixo risco
Orientações para estilo de
vida saudável.
Score:15 - 20: alto risco e muito alto Score 7 - 14: moderado risco Prevenção
Score:15 - 20: alto risco e muito alto
Score 7 - 14: moderado risco
Prevenção primária inter
vindo nos fatores de risco
para o diabetes.
Realizar glicemia capilar ao
acaso (em qualquer hora do
dia).
< 140 mg/dl (normal)
< 140 mg/dl
(normal)
entre 140 e 199 mg/dl (duvidoso)
entre 140 e 199
mg/dl (duvidoso)

entre 200 e 270 mg/dl (provável)

e 199 mg/dl (duvidoso) entre 200 e 270 mg/dl (provável )  270 mg/dl (muito provável)
 270 mg/dl (muito provável)
 270 mg/dl
(muito provável)

Prevenção primaria e intervindo nos *fatores de risco para o diabetes. reavaliação anual

< 140 mg/dl (normal) ** glicemia após 2 h TTGO

Solicitar glicemia de jejum

** glicemia após 2 h TTGO Solicitar glicemia de jejum 110-125 mg/dl (glicemia alterada) ≥126 mg/dl

110-125 mg/dl

(glicemia alterada)

≥126 mg/dl (Diabetes)
≥126 mg/dl
(Diabetes)
110-125 mg/dl (glicemia alterada) ≥126 mg/dl (Diabetes) Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g
Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato)
Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato)

Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato)

(teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato) CRITÉRIO DE EXCLUSÃO : - menores de
(teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato) CRITÉRIO DE EXCLUSÃO : - menores de

CRITÉRIO DE

EXCLUSÃO:

- menores de 18 anos

- IMC 18 mg

- pessoas com diabetes

 200 mg/dl (Diabetes) ** glicemia após 2 h TTGO Tratamento Monitoramento e avaliação do
 200 mg/dl
(Diabetes)
** glicemia após
2 h TTGO
Tratamento
Monitoramento
e avaliação do
controle
Exames
diagnósticos e
de reavaliação
Educação em
Saúde - GRUPOS

entre 140-199 mg/dl (tolerância à glicose diminuída) ** glicemia após 2 h TTGO

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725731, 2003

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO

RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 FICHA DE INVESTIGAÇÃO

Numero de identificação:- ------------------------------------------------------------------------- IDADE: --------------------

1. Idade (p=pontos)

0

p

Menos de 45 anos

2

p

45-54 anos

3

p

55-64 anos

4

p

Mais de 64 anos

2. Indice de Masa Corporal (IMC)

0 p

menor que 25kg/m2

Peso:

1 p

25-30 kg/m2

Altura:

2 p

Superior a 30 kg/m2

3. Circunferência da Cintura (na altura do umbigo)

Homens

Mulheres

0

p

Menos de 94 cm

Menos de 80 cm

3

p

94-102 cm

80-88 cm

4

p

Mais de 102 cm

Mais de 88 cm

cm 80-88 cm 4 p Mais de 102 cm Mais de 88 cm TA ------- X

TA ------- X ------- mg/Hg

4. Você pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua

atividade diária de trabalho?

0

2

p

p

Sim

Não

5. Com que freqüência você come Frutas e Legumes?

0 p

Todo dia

1 p

Não todo dia

6. Você já tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos?

0

3

p

p

Não

Sim

7. Você já teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de saúde , durante

alguma doença ou na gravidez?)

0

2

p

p

Não

Sim

8. Você tem algum membro da família em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2 ?

0

p

Não

3

p

Sim: avós, tios, primos em primeiro grau

5

p

Sim: pais, irmãos, filhos

Risco Total é………………

Resultado:

O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos é:

Score < de 7: baixo risco Score 7 - 14: moderado risco Score 15 20: alto e muito alto

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725731, 2003

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS

Nome:----------------------------- -------------------------------------------------------------------------.

IDADE

O risco de você desenvolver Diabetes nos próximos 10 anos é:

ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO (

Siga as orientações:

)

ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes é grande.Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência investigar se tem diabetes e ser acompanhado pois certamente você terá que adotar um estilo de vida mais saudável e orientações muito importante para prevenir o diabetes.A obesidade, pressão arterial alta, falta de atividade física a alimentação rica em açúcares de gorduras são fatores importantes para ser ter diabetes.

MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência para você adotar um estilo de vida mais saudável (exercícios físicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).O controle de seu peso dentro do ideal é muito importante para a prevenção do diabetes.

BAIXO( ) Parabéns! Seu risco de desenvolver diabetes é pouco provável.Mantenha uma qualidade de vida saudável. Pratique exercício físico todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).Busque manter o seu peso na faixa adequada.

Data

/

/

/

responsável

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR ¨OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725731, 2003

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

(ALGORITMO)

Glicemia em jejum (mg/dl) 1ª consulta (todas) < 85 mg/dl  85 mg/dl Dois ou
Glicemia em jejum (mg/dl)
1ª consulta (todas)
< 85 mg/dl
 85 mg/dl
Dois ou mais fatores de risco
Rastreamento
positivo
Não
Sim
85 – 109 mg/dl
 110 mg/dl
Rastreamento
negativo
Glicemia de jejum a
partir da 20ª semana
TTG – 75 g. – 2 h. a
partir da 20ª semana.
Repetir glicemia de jejum
< 85 mg/dl
 85 mg/dl
< 140 mg/dl
 140 mg/dl
85-109 mg/dl
 110 mg/dl
Encerra
Diabetes
Diabetes
gestacional
gestacional
Encaminhar ao pré-natal de alto risco

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL Epidemiologia: No

ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL

Epidemiologia:

No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos apresenta apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez.

Conceito:

É definido como a intolerância a glicose de graus variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Fatores de risco:

Idade superior a 25 anos;

Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal);

Deposição central excessiva de gordura corporal;

História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;

Baixa estatura (< 1,50 cm.);

Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual;

Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional.

Conduta:

Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal);

Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares;

Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial;

O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos permanecerem elevados, jejum 105 mg/dl e duas horas pós-prandiais 120 mg/dl. Se não for possível encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar progressivamente durante a gravidez;

O emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para prescrição.

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)

Pessoas com diagnósticos de diabetes acompanhados UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

*Consulta com  SUMÁRIO DE URINA Oftalmologista Resultado: Resultado: Proteinúria negativa Proteinúria positiva
*Consulta com
SUMÁRIO DE URINA
Oftalmologista
Resultado:
Resultado:
Proteinúria negativa
Proteinúria positiva
Resultado: Proteinúria negativa Proteinúria positiva REALIZAR ECG NORMAL ANORMAL Realizar creatinina Realizar

REALIZAR ECG

NORMAL ANORMAL Realizar creatinina Realizar microalbuminuria ou proteinúria de 24 h sem com **sintomas
NORMAL
ANORMAL
Realizar
creatinina
Realizar microalbuminuria ou
proteinúria de 24 h
sem
com
**sintomas
**sintomas
creatinina
 2 mg/dl
creatinina
< 2 mg/dl
Retorno à
Unidade Básica
de Saúde

Consulta com Endocrinologista e com nefrologista

de Saúde Consulta com Endocrinologista e com nefrologista Consulta com Cardiologista * DM tipo 2 (

Consulta com Cardiologista

* DM tipo 2 ( momento do diagnóstico) e DM tipo 1 ( após 5 anos do diagnóstico).

** Sintomas:

- dispnéia

- edema

- dor torácica

- síncope

- lipotimia

- sudorese e mal estar

Obs: As pessoas com DM deverão submeter-se ao SUMÁRIO DE URINA 2 X ANO e MICROALBUMINÚRIA ou PROTEINÚRIA de 24 HORAS 1 X ANO.

Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) SENDO

TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA

(ALGORITMO PRINCIPAL) SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl Glicemia

Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl

DA GLICEMIA SÉRICA Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl Glicemia ao acaso 200 e <
Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com sintomas
Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com sintomas

Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com sintomas

* INTERVENÇÃO NO PESO E HÁBITOS DE VIDA :

- Manter uma alimentação saudável

- Estimular à prática da atividade física, regularmente

- Restringir ou abster o uso do tabaco

- Buscar o controle de peso IMC 25

IMC 25 + Circuferencia Abdominal Aumentada

INTRODUZIR Glibenclamida
INTRODUZIR
Glibenclamida

IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada

 
IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada   INTRODUZIR   INTRODUZIR Metformina ou Metformina
IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada   INTRODUZIR   INTRODUZIR Metformina ou Metformina

INTRODUZIR

 

INTRODUZIR

Metformina ou

Metformina ou

Metformina +

Metformina +

acarbose

acarbose

  INTRODUZIR   INTRODUZIR Metformina ou Metformina ou Metformina + Metformina + acarbose acarbose
  INTRODUZIR   INTRODUZIR Metformina ou Metformina ou Metformina + Metformina + acarbose acarbose

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina e/ou Acarbose + Glibenclamida)

e/ou 03 drogas ( Metformina e/ou Acarbose + Glibenclamida) AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-

AVALIAR COM 4 MESES:

glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl e HbA1C >7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl e HbA1C >7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida).

02 e/ou 03 drogas ( Metformina + Acarbose + Glibenclamida). AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j)

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7% MANTER Metformina ou Metformina

MANTER Metformina ou Metformina + Acabose

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C <7% RETORNO ÁS CONSULTAS
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia
(j.j) 110- 140 mg/d
e HbA1C <7%
RETORNO ÁS
CONSULTAS
6/6 meses.
INTRODUZIR Glibenclamida
INTRODUZIR
Glibenclamida

AVALIAR COM 4 MESES:

glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7% MANTER Glibenclamida AVALIAR COM
MANTER Glibenclamida
MANTER
Glibenclamida

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 110- 140 mg/d e HbA1C < 7%

RETORNO ÁS CONSULTAS 6/6 meses.
RETORNO ÁS
CONSULTAS
6/6 meses.

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7% AJUSTAR  dose Glibenclamida Acrescentar

AJUSTAR dose Glibenclamida Acrescentar metformina e/ou acarbose

AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite

+ Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j)

AVALIAR COM 4 MESES:

glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7%

COM 4 MESES: glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e HbA1C >7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose

AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar.

AJUSTAR Insulioterapia plena (0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do
AJUSTAR
Insulioterapia plena
(0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da
manhã e 1/3 antes do jantar
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia (j.j)
141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
* A intervenção no peso e
hábitos de vida devem está
presentes em todas as fases
do tratamento.
Não atingiu as metas propostas
CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
(Referencia / Contrareferencia)

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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA

DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) Glicemia

TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

Glicemia sérica  270 mg/dl
Glicemia sérica  270 mg/dl

Glicemia sérica 270 mg/dl

Glicemia sérica  270 mg/dl
Glicemia sérica  270 mg/dl
(ALGORITMO PRINCIPAL) Glicemia sérica  270 mg/dl IMC  25 – SUMÁRIO DE URINA (ausência de

IMC 25 SUMÁRIO DE URINA (ausência de corpos cetonicos) e sintomas ausentes

DE URINA (ausência de corpos cetonicos) e sintomas ausentes INTRODUZIR Glibenclamida Acrescentar Metformina se

INTRODUZIR Glibenclamida Acrescentar Metformina se circunferencia abdminal

> 94 Homens

> 80 Mulheres

se circunferencia abdminal > 94 Homens > 80 Mulheres AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR  Dose Metformina +

AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose

 Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e
AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%
IMC > 25
IMC > 25

INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida

> 7% IMC > 25 INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida IMC  25 – SUMÁRIO DE URINA
> 7% IMC > 25 INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida IMC  25 – SUMÁRIO DE URINA

IMC 25 SUMÁRIO DE URINA (presença de corpos cetonicos) e * sintomas presentes.

(presença de corpos cetonicos) e * sintomas presentes. Iniciar insulina NPH (0,5 U/Kg/peso/dia) 2/3 antes do

Iniciar insulina NPH (0,5 U/Kg/peso/dia)

2/3 antes do café

da manhã e 1/3 antes do jantar

2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar AJUSTAR Retorno acada 15 dias

AJUSTAR Retorno acada 15 dias para ajuste da dose até atingir meta glicemica

15 dias para ajuste da dose até atingir meta glicemica RETORNAR AS CONSULTAS 3/3 meses AVALIAR

RETORNAR AS CONSULTAS 3/3 meses

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Metformina + Glibenclamida AVALIAR

MANTER

Metformina +

Glibenclamida

mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Metformina + Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Metformina + Glibenclamida RETORNAR

MANTER

Metformina +

Glibenclamida

mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Metformina + Glibenclamida RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses AVALIAR COM

RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR  Dose Metformina +

AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose

 Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/dl e HbA1C > 7%

AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite

+ Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j)
+ Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j)

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose

AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar

U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar AVALIAR COM 4 MESES

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e Hba1C > 7% ** Metas do tratamento não

** Metas do tratamento não controlado

mg/d e Hba1C > 7% ** Metas do tratamento não controlado CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia /

CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia)

AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7%

COM 4 MESES Glicemia (j.j) 110-140 mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Glibenclamida + Metformina RETORNAR

MANTER

Glibenclamida +

Metformina

mg/dl e HbA1C < 7% MANTER Glibenclamida + Metformina RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses * A

RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses

* A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento.

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METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2

DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2 Glicose Plasmática (

Glicose Plasmática

(

mg/dl)

Jejum

 

110

2 horas pós-prandial

 

140

Glicohemoglobina (%)

 

< 7%

Colesterol

(

mg/dl)

Total

 

<

200

HDL

 

> 45

LDL

 

< 100

Triglicérideos

 

< 150

Pressão Arterial

 

( mmHg)

Sístólica

 

<

130

Diastólica

 

< 80

Índice de Massa Corporea

(

Kg m²)

   

20 e < 25

Circunferencia Abdominal

 

(cm)

Homens

 

94

Mulheres

 

80

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM Atenção Básica de Saúde

FÁRMACO

Mecanismo de ação

Apresentação

Dose

Dose

Nº.de tomadas

     

mínima

máxima

/dia

Glibenclamida

Secreção insulina

5 mg

2,5 mg

20 mg

1-2

Metiformina

Sensibilidade à Insulinpredo minante mente no fígado.

850 mg

500 mg

2550 mg

3

Acarbose

Retardo da absorção de carboidrato.

50 mg

25 mg

300 mg

3

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES

PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2:

Procedimento

Trimestral

Semestral

Anual

HEMOGLOBINA GLICO SILADA

 

X

 

SUMÁRIO DE URINA

 

X

 

MICROALBUMINÚRIA

   

X

FUNDOSCOPIA

   

X

ELETROCARDIOGRAMA

   

X

* CONSULTA MÉDICA

X

   

* CONSULTA ENFERMAGEM

X

   

EXAMES DOS PÉS: neuropatia ausente

   

X

PERFIL LIPÍDICO ( se normal)

   

X

CREATININA ( se normal)

   

X

Os procedimentos deverão ser realizados com mais freqüência a depender da necessidade do cliente/paciente (avaliação da equipe de saúde). - Parâmetros da consulta médica nas UBS: 03/pac./ano. - Parâmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano.

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 1.Objetivo Tratar hipoglicemias

TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

1.Objetivo

Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao evento.

2. Justificativa

A hipoglicemia é evento frequente em pacientes diabéticos em tratamento com hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversíveis caso os níveis de glicemia não sejam corrigidos de imediato, além de ocasionar hipoglicemia reativa.

3.Metas Glicêmicas

Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dL

Glicemia Pós-prandiais (2 horas): <160 mg/dL

Glicemia ao acaso: <180 mg/dL

4.Aplicação

Destina-se às unidades ambulatóriais que atendem pacientes diabéticos

5.Definições

Hipoglicemia pode ser definida como:

Glicemia <60 mg/dL, e /ou

Sintomas adrenérgicos: palidez, palpitações, sudorese, fome, ansiedade, agitação, e /ou

Sintomas neuroglicopênicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentração, cafaléia, sonolência, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual, disturbio transitório motor e sensorial, convulsão e coma.

6.Método

Preferir a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente.

Utilizar a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente de medicações que reduzam a absorção da glicose (P. Ex. Acarbose Glucobay)

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7.Etapas

E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 7.Etapas  Se o paciente conseguir ingerir sólido

Se o paciente conseguir ingerir sólido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se glicemia entre 40 e 60 mg/dL e/ou sintomas adrenérgicos e oferecer 30g de carboidrato se glicemia entre <40 mg/dL na ausência de sintomas neuroglicopênicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presença de sintomas neuroglicopênicos, preferir a correção por via venosa.

Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel de glicose; 03 sachês ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope de milho; 01 colher de sopa de açúcar; ½ copo de refrigerante regular.

Em pacientes com sintomas neuroglicopênicos, que não podem ou que não querem degludir, ou que não respoderam ao tratamento oral, iniciar administração de glicose IV ou glucagon.

Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 mL de glicose 50% seguido por solução glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora até melhorar do quadro.

Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianças, 0,5 mg (0,5 mL) ou 15 mg/Kg.

Dosar glicemia após 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia <100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior ao valor inicial, iniciar correção parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30 minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliação médica. Pacientes com tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos;

Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeição do horário conforme orientação nutricional.

8.Responsabilidade

8.1

Cabe ao Médico

Prescrever medicação parenteral quando necessário para a correção imediata da hipoglicemia (médico PAE)

Avaliar o perfil glicêmico para nortear os ajustes necessários nas doses de insulina basal ou hipoglicemiantes orais (médicos PAE ou assistente);

Observar a resposta glicêmica de cada paciente adequando, se necessário, as doses de insulina rápida ( médico PAE ou assistente).

8.2

Cabe ao Enfermeiro

Identificação e correção da hipoglicemia por via oral;

Monitoramento da resposta à terapêutica oral: caso não se obtenha níveis de glicemia >100 mg/dL após a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliação médica para tratamento parenteral;

Aprazamento e administração de medicamentos por via parenteral;

Orientação do paciente para auto aplicação e observação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar

8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar de Enfermagem

Administração e registro no prontuário do tratamento realizado;

Orientação do paciente para auto aplicação, obsrvação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).

9.Documentos de Referência

Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8):992-1000 Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004 Diabetes Mellitus-Clínica, Diagnóstico eTratamento Multidisciplinar SP: Ed. Atheneu,

2004

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA Verificar

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

Verificar glicemia: se 40 – 60mg/dl e/ou sintomas adrenérgicos Verificar glicemia: se < 40 mg/dl
Verificar glicemia: se 40 – 60mg/dl
e/ou sintomas adrenérgicos
Verificar glicemia: se < 40 mg/dl
Sem sintomas
Com sintomas
Condições de degludir
Sem condições de degludir
neuroglicopênicos
neuroglicopênicos
OFERECER 15 GRAMAS DE CHO
Tratamento venoso
OFERECER 30 GRAMAS DE CHO
Tratamento venoso
- 1c. sopa rasa de açucar ou de mel ou
(pronto atendimento)
- 2c. sopa rasa de açucar ou de mel ou
(pronto atendimento)
- 150 ml de refrigerante comum ou
- 300 ml de refrigerante comum ou
- 150 ml de suco de laranja ou
- 300 ml de suco de laranja ou
- 3 balas de caramelo
- 6 balas de caramelo
Esperar 15 minutos – verificar de
novo a glicemia capilar
Esperar 15 minutos – verificar de
novo a glicemia capilar
Glicemia
Glicemia
<100 mg/dl
<100 mg/dl
Oferecer 15g CHO, aguardar
15’ – 30’ e repetir glicemia
Oferecer 15g CHO, aguardar
15’ – 30’ e repetir glicemia
Tratamento
Permanecendo glicemia
Venoso (pronto
Permanecendo glicemia
<100 mg/dl
atendimento)
<100 mg/dl
 

SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS

SINTOMAS ADRENÉRGICOS

Irritabilidade

Palidez

Fadiga

Palpitação

Distúrbios da concetração

Sudorese

Cefaléia

Fome

Sonolência

Ansiedade

Parestesias

Agitação

Desordens psiquiátricas

Distúrbio visual

 

Distúrbio transitório motor/sensorial

Convulsão

Coma

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

 

INTERVENÇÃO

   

-ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-

Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia

 

< 70 mg/dl

-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar

 

-

Reavaliar com 30 dias

ANTES DO CAFÉ

   

160-250 mg/dl

-aumento da ingestão de CHO na ceia

-Avaliar ingestão CHO noite anterior

-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-

Reavaliar com 30 dias

 

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy

-Avaliar ingestão da noite anterior

   

>250 mg/dl

-Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI da noite anterior

- Reavaliar com 30 dias

HIPOGLICEMIA

   

- Dose excessiva da NPH da manhã.

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência

à TARDE

 

< 70 mg/dl

- Quantidade inadequada de alimentação no almoço.

- Rever fracionamento do plano alimentar

- omissão do lanche da tarde ou ingestão em pouca quantidade

- Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI.

.

-aplicação de insulina de forma inadequada

- Reforçar a necessidade do lanche entre 15:00 às 16:00

principalmente anterior à prática de exercícios físicos.

 

-

Reavaliar com 30 dias

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

 

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

   

- ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência

< 70 mg/dl

- dose excessiva da insulina NPH matinal

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO

- exercício físico exagerado

-Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme

gasto energético.

 

- Reavaliar com 30 dias

 

ANTES DO JANTAR

   

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal

-

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO

160- 250 mg/dl

Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.

-

Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

-

Reavaliar com 30 dias

 

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde.

- quantidade insuficiente de insulina NPH matinal

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2U 4U pela manhã. - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar com 30 dias

-

 

> 250 mg/dl

- omissão da insulina diurna

- Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

HIPOGLICEMIA

   

- omissão da ceia ou ingestão em pouca quantidade -Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar.

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência

 

MADRUGADA

- Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia

<70 mg/dl

 

- Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2- 4 UI

na

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

HORA

GLICEMIA

 

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

   

-ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-

Avaliar ingestão CHO e proteína ceia

< 70

mg/dl

-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar.

-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar

   

-

Reavaliar de 8- 15 dias

ANTES DO CAFÉ

 

-aumento da ingestão de CHO na ceia

-Avaliar ingestão CHO noite anterior

160-250

 

-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI

mg/dl

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada

-

Reavaliar de 8- 15 dias

 

>250 mg/dl

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy

-Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI - Reavaliar de 8- 15 dias

 

< 70 mg/dl

 

-

omissão ou redução do café da manhã

-Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência

-dose excessiva da insulina R no café da manhã.

- Avaliar ingestão de CHO café da manhã

-exercício físico exagerado

- Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico

PÓS CAFÉ ( 2 hs após refeição) com glicemia de jejum na meta

-

aplicação de insulina de forma inadequada

Reduzir a dose de insulina R em 2UI Reavaliar de 8- 15 dias

-

 

-aumento da ingestão de CHO no café da manhã

- Avaliar ingestão de CHO café da manhã

160- 250 mg/dl

 

-

omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -

- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI

-aplicação de insulina de forma inadequada

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.

-

Ausência ou irregularidade da prática do exercício

- Reavaliar de 8- 15 dias

Físico

>250 mg/dl

 

-aumento da ingestão de CHO no café da manhã

- Avaliar ingestão de CHO no café da manhã

-

omissão ou quantidade insuficiente de insulina R

- avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI 4 UI no café da manhã

-aplicação de insulina de forma inadequada

Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. -. Reavaliar de 8-15 dias

-

 

Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

-

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

SITUAÇÃO

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

   

Inadequação entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentação do desjejum

- Pouca quantidade ou omissão do lanhe matinal

-

-

corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência.

 

(com glicemia pos café na meta)

< 70 mg/dl

 

-Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO

- Exercício Físico sem reposição de CHO

- Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Avaliar dose da insulina NPH no café

ANTES DO ALMOÇO

- Aplicação de insulina de forma inadequada

 

- Aumento da ingestão de CHO no café da manhã e ou lanche

- Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar.

160- 250

mg/dl

- Quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - Aplicação de insulina de forma inadequada

Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do café da manhã em 2UI

-

- Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

Manter e/ou estimular a prática de exercícios físicos. Reavaliar de 8- 15 dias

-

 

- aumento da ingestão no café da manhã e /ou lanche

- quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO.

-

>250

mg/dl

 

- aplicação de insulina de forma inadequada

- Aumentar insulina NPH 2- 4UI no café da manhã

Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

-

- Reavaliar de 8- 15 dias

   

- omissão do almoço ou restrição de CHO

- dose excessiva da insulina R no almoço.

Rever o fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão dos CHO.

-

PÓS ALMOÇO ( 2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta

 

< 70 mg/dl

 

- aplicação de insulina R de forma inadequada

- Reduzir a dose de insulina R em 2 UI

- Reavaliar de 8- 15 dias

 

- aumento da ingestão de CHO no almoço

- Rever fracionamento do plano alimentar.

160- 250

 

- omissão ou quantidade insuficiente de insulina R

- aplicação de insulina R de forma inadequada

Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no almoço

-

mg/dl

Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

-

- Manter ou estimular a prática de exercício físico.

- Reavaliar de 8-15 dias

 
 

- Aumento da ingestão de CHO no almoço

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na

> 250 mg/dl

 

- Omissão ou quantidade insuficiente de insulina R

ingestão de CHO

- Aplicação de insulina R de forma inadequada

- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoço

Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico

-

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.

- Reavaliar de 8-15 dias

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES

PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

HORA

GLICEMIA

POSSÍVEIS CAUSAS

INTERVENÇÃO

   

- ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde

- corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência

< 70 mg/dl

 

- dose excessiva da insulina NPH matinal

- Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de

 

com glicemia pos almoço na meta

- exercício físico exagerado

CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético.

ANTES DO JANTAR

- Aplicação de insulina R de forma inadequada

 

-

Reavaliar de 8-15 dias

160- 250

mg/dl

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO

-

- Aplicação de insulina R de forma inadequada

-

Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manhã

Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

-

-Manter e/ou estimular a prática de exercício físico.

 

-

Reavaliar de 8-15 dias

 

- aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde.

- quantidade insuficiente de insulina NPH matinal

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2UI 4UI pela manhã. -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -Reavaliar de 8- 15 dias.

-

 

> 250 mg/dl

 

- omissão da insulina diurna

- Aplicação de insulina R de forma inadequada

 

Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

-

   

- omissão do jantar ou restrição de CHO

-

corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência

PÓS JANTAR (2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta

 

< 70 mg/dl

 

- dose excessiva da insulina R no jantar

- exercício físico exagerado.

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO

-

- Aplicação de insulina R de forma inadequada

-

Reduzir a dose de insulina R em 2 UI

Manter o exercício físico de forma regular -. Reavaliar de 8- 15 dias

-

 

- aumento da ingestão de CHO no jantar

-

Rever fracionamento do plano alimentar

160- 250

 

- omissão ou quantidade insuficiente de insulina R

- aplicação de insulina R de forma inadequada

Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no jantar

-

mg/dl

Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

-

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar de 8- 15 dias

 

- aumento da ingestão de CHO no jantar

- omissão ou quantidade insuficiente de insulina R

Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO

-

> 250 mg/dl

 

- aplicação de insulina R de forma inadequada

- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar

Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico

-

- Manter e/ou estimular a prática de exercício físico

- Reavaliar de 8-15 dias.

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA

PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA

Princípios

Tentar imitar a secreção fisiológica da insulina

Objetivar o bom controle da glicemia com o ajuste da glicemia com o ajuste da insulina basal

objetivar o controle a glicemia pós-prandial com os ajustes da insulina bolus pré-pradiais

insulina Regular deverá ser administrada 30’ antes do início da refeição para melhor

controle pós-prandial

insulina Regular deve ser usada para o controle da glicemia pós-prandial.

Quando (situações) indicar a insulina regular no tratamento farmacológico?

GLICEMIAS PÓS PRANDIAIS ACIMA DAS METAS GLICÊMICAS

GLICEMIAS PRÉ PRANDIAIS ≥ 250 MG/D|

URGÊNCIAS /EMERGÊNCIAS

DOSE DE INSULINA BASAL > 1U|/kg/dia

Como iniciar a insulina regular no tratamento farmacológico?

1º passo: Checar o tratamento farmacológico e * não farmacológico

Avaliar o recordatório alimentar, previamente, orientado: 50 %- 60% de carboidrato, 15- 20% de proteínas e até 30% de gorduras sendo 10% de saturada fracionadas em 6(seis) refeições diárias.

As recomendações quanto a atividade física, diária 30’-40’ por dia.

diabetes para

Avaliara terapia farmacológica instituída segundo o protocolo de atenção básica

*utilizar o Protocolo de Diabetes Mellitus elaborado pelo Ministério da Saúde, 2001 ou Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.

2º passo: Definir o PADRÃO GLICÊMICO através do registro das glicemias Mapa Glicêmico ( modelo em anexo).

3º passo: Interpretar o padrão glicêmico:

utilização da dose de insulina basal 1U|/kg/dia

hiperglicemias pós prandiais acima da meta proposta após 3 dias de perfil glicêmico

1º dia café da manhã: pré e pós

2º dia almoço: pré e pós

3º dia jantar: pré e pós

quantidade de carboidratos variáveis nas refeições

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 4º passo : calcular as doses

4º passo: calcular as doses iniciais de insulina regular para esquema insulina basal/bolus a partir da insulina basal:

dose de insulina rápida Regular (R) : 0,1 U| kg/peso/dia distribuídas nas 2 ou 3 (três) principais refeições do dia a dependeras necessidades de cada indivíduo.

dose de insulina intermediária NPH: 0,3 A 0,5| kg/peso/dia distribuídas no desjejum e jantar ou ceia. Subtrair da dose total de insulina Regular.

Exemplo: paciente com 80 kg com dose atual de insulina NPH de 30 U|/dia 80 x 0,1|U=8 unidades de insulina R a ser distribuída nas 24 horas 30U| NPH 8U| R = 22U| NPH então será aplicado:

M L A L J C

14(2) 0 (4) 0 8(2)- 0 ou 14(6) 0 O 0 8(2) 0

M L A -

L C

Observação:

M

= manhã

L

= lanche

A

= almoço

J

= jantar

C

= ceia

- haverá necessidade de avaliar a dose maior do bolus para a principal refeição do dia

(consumo de carboidrato).

- atentar para hipoglicemias no meio da tarde quando associada insulina basal e bolus.

Como monitorar a glicemia capilar para a tomada de decisão?

5º passo: Orientar o preenchimento do MAPA DIÁRIO DA GLICEMIA.

Estabelecer confiança entre profissional x cliente (fidedignidade das glicemias)

Avaliar a utilização do procedimento correto da glicemia capilar

Definir metas glicemicas pré e pós prandial (curto e médio prazo)

Definir horário e frequencia das glicemias capilares

Criar modelo do mapa (ver anexo)

Viabilizar a forma do envio do mapa glicemico

Identificar por cores os resultados das glicemias:

Verde Glicemia dentro da meta

Vermelho Glicemia acima da meta

Amarelo Glicemia abaixo da meta

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA

PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA

1. Objetivo

Normatizar modelo exeqüível para monitorização domiciliar da glicemia acessível aos

pacientes diabéticos assistidos na rede SUS

2. Justificativa

A monitorização domiciliar da glicemia proporciona otimização do tratamento do

diabetes mellitus com conseqüente melhoria do controle glicêmico, envolvendo o paciente como agente ativo no processo do tratamento. Por outro lado o custo elevado do procedimento limita sua utilização ampla. Desta forma é importante estabelecer protocolo em consonância com os princípios do SUS sem comprometer os objetivos desta metodologia, com melhor relação custo-efetividade e da qualidade de vida da população assistida.

3. Aplicação

Pacientes diabéticos assistidos ou não na rede Pública do Estado da Bahia

4. Definições

4.1. Monitorização domiciliar da glicemia: realização de glicemias capilares de forma

sistematizada em horários pré-estabelecidos, a fim de se obter perfil evolutivo da

glicemia e conseqüente grau do controle do diabetes.

4.2. Glicemia capilar: método de aferição da glicemia através de uma amostra de

sangue obtida da polpa digital (ponta dos dedos), utilizando aparelhos específicos para

tal procedimento, que pode ser realizado pelo próprio paciente ou cuidador treinado.

4.3. SUS: Sistema Único de Saúde

4.4. Fase de ajuste: período em que se faz necessário ajuste no tratamento a fim de

se atingir metas de glicemia. Está previsto para esta fase período de 1 a 3 meses.

4.5. Fase de manutenção: período de estabilidade nos níveis de glicemia na meta

estabelecida. 4.6 Glicosímetro: aparelho para medida da glicemia capilar

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DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 5. Metas de glicemia  Glicemias

5.

Metas de glicemia

Glicemias jejum: 80 a 120 mg/dL

Glicemias Pré-refeições: <120 mg/dL

Glicemias Pós-refeições (2 horas): <160 mg/dL

6.

Descrição das etapas do procedimento (glicemia capilar)

Reunir o material (glicosímetro, fita, algodão, lancetas);

Lavar as mãos;

Ligar o glicosímetro e colocar fita reagente ao aparelho;

Colocar a lanceta no lancetador;

Fazer a punção lateral na ponta do dedo;

Colocar uma gota de sangue sobre a área reagente da fita, de forma que esta seja completamente recoberta;

Aguardar; observar o valor da glicemia e anotar;

Desprezar a fita reagente e a lanceta depositar em uma lata de leite vazia ou outro recipiente com tampa para evitar acidentes;

Lavar as mãos;

Fechar imediatamente a caixa das tiras reagentes assim que retirar a tira de dentro da mesma, pois a umidade e iluminação interferem no resultado.

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7. Metodologia

E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 7. Metodologia Pacientes com DM Tipo 2  

Pacientes com DM Tipo 2

 

FASE AJUSTE

 

FASE MANUTENÇÃO

* em uso de H.O

2

x dia / 3x semana

2

x dia / 1 x semana

horário: jejum e 01

horário: jejum e 01 medida (2 h

medida (2 h pré ou pós prandial)

pré ou pós prandial)

* em uso de H.O + insulina

3

x dia / 2 x semana

3

x dia / 1 x semana

NPH ou basal ( glargina ou detemir)

horário: jejum e 02

horário: jejum e 02 medida (2 h

medida (2 h pré ou pós prandial)

pré ou pós prandial)

em uso de insulinização plena

*

4

x dia / 2 x semana

3

x dia / 2 x semana

horário: jejum e 03

horário: jejum e 02 medida (2 h

 

medida (2 h pré ou pós prandial)

pré ou pós prandial)

Pacientes com DM Tipo 1

 

FASE AJUSTE

 

FASE MANUTENÇÃO

em uso de insulinização plena ( NPH)

*

4

x dia / 3 x semana

4

x dia / 2 x semana

horário: jejum e 03

horário: jejum e 03 medida (2 h

 

medida (2 h pré ou pós prandial)

pré ou pós prandial)

em uso de insulinização plena (basal/bolus)

*

6

x dia / 4 x semana

6

x dia / 2 x semana

horário: jejum e 05

horário: jejum e 03 medida (2 h

 

medida (2 h pré ou pós prandial)

 

pré ou pós prandial)

em uso de bomba de insulina

*

6

x dia / 7 x semana

4

x dia / 7 x semana

horário: jejum e 05

horário: jejum e 03 medida (2 h

 

medida (2 h pré ou pós prandial)

 

pré ou pós prandial)

 

Gestantes com DM

FASE AJUSTE e FASE de MANUTENÇÃO

* em uso de metformina

3

x dia / 2 x semana

horário: jejum e 02 medida (2 h pré ou pós prandial)

*

em uso de insulinização

4

x dia / 3 x semana

plena ( NPH) associado ou não a metformina

horário: jejum e 03 medida (2 h pré ou pós prandial).

Metas glicemicas: glicemias (j.j) 80 a 125 mg/dl / glicemais pré- refeições: < 120 mg/dl / glicemais pós-refeições: < 140 mg/dl

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8. Responsabilidades

DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA 8. Responsabilidades Cabe a Enfermeira:  Orientar o procedimento, cobrar

Cabe a Enfermeira:

Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para reajuste, conforme o protocolo médico.

Cabe a Nutricionista:

Orientar o procedimento, cobrar a realização e avaliar resultados para ajuste do plano alimentar.

Cabe ao Médico:

Estabelecer a necessidade da monitorização e respectivos horários, avaliar os resultados e realizar ajustes pertinentes na terapêutica.

Cabe aos Pacientes:

Realizar adequadamente o procedimento conforme orientação, anotar os resultados e comparecer as consultas agendadas.

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