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Abstract: O enrugamento da pele aps imerso em gua usado

como indicador da funo nervosa dos membros h mais de 80


anos. At recentemente, o uso da tcnica estava dificultado pelo
pobre conhecimento acerca da fisiologia e da falta de padronizao.
O processo subjacente ao enrugamento da pele estimulado (SSW)
foi recentemente identificado como dependente da vasoconstrio
mediada pela via das fibras nervosas simpticas. A vasoconstrio
leva ao enrugamento atravs da perda de volume do dedo, que
induz uma presso significativa na polpa digital e exerce uma fora
para baixo na pele, resultando no enrugamento. Uma padronizao
melhorada do teste foi conseguida atravs da substituio de gua
por EMLA (Mistura Euttica de Anestsico Local) na induo do
enrugamento da pele. Isto tornou o teste mais fcil e ajudou a
implementar o enrugamento da pele estimulado como um teste
prtico de cabeceira na rotina clnica. Uma pesquisa de literatura
identificou 10 estudos de qualidade suficiente para avaliar o SSW
como teste diagnstico do sistema nervoso simptico mais ou
menos funcional. Sete estudos forneceram evidncia de nvel 1 ou 2
como teste diagnstico da neuropatia de pequenas fibras e trs
forneceram evidncia de nvel 1 ou 2 para a fibrose qustica. H
dados razoveis que apontem este teste como uma prtica fivel,
simples e como marcador eficiente para a neuropatia de pequenas
fibras e fibrose qustica.
Introduo: SSW um fenmeno curioso de ondulaes
reversveis da pele das palmas das mos e solas dos ps que ocorre
5-30 minutos aps imerso em gua ou exposio a substncias
vasoconstritoras como a EMLA. Correlaes clnico-patolgicas ao
longo dos ltimos anos mostraram que este fenmeno um til
teste de cabeceira da funo nervosa simptica. Um SSW
reduzido tem sido usado como teste diagnstico de funo nervosa
simptica na lepra, neuropatia diabtica, disfuno autnoma a
ocorrer no teste de tilt com a cabea inclinada para cima e na
neuropatia de pequenas fibras idioptica. Um exagerado SSW (neste
contexto referido como aquagenic wrinkling) foi usado como teste
diagnstico da fibrose qustica com o teste de anormalidade a ser
expresso em termos de tempo necessrio para a formao dos
enrugamentos.
Fisiologia do SSW: Props-se que o SSW representa um processo
de 5 passos, causado pela vasoconstrio digital. A restrio do
enrugamento aos locais mais permeveis da pele no corpo, a pele
glabra (sem plos) das palmas das mos e solas dos ps reala o
primeiro passo envolvido, a difuso passiva das substncias
estimulantes para a vasculatura da polpa dos dedos atravs das
glndulas sudorparas. So usadas duas substncias estimulantes:
EMLA e a gua. A gua requer uma imerso completa da mo de 30
minutos; o creme EMLA aplicado de forma a cobrir a ponta do dedo
distal tambm requer 30 minutos. No caso da gua, os passos 2 e 3

representam a diselectrolitemia nos tecidos da polpa dos dedos, que


leva a elevadas velocidades de disparo dos densos circuitos das
fibras nervosas simpticas. Para a EMLA, mais provvel que haja
uma estimulao directa das fibras nervosas simptica da polpa
digital. Num quarto passo, a vasoconstrio da polpa dos dedos
resulta numa perda do volume da polpa que leva ao quinto passo e
que consiste na pele que cobre a polpa dos dedos a ser puxada por
uma presso negativa vinda de dentro da polpa.
A dependncia da SSW na funo simptica dos membros foi
estabelecida quando pela primeira vez os pacientes com leses
centrais ou perifricas das vias simpticas mostraram perda de
capacidade para enrugar a pele aquando da exposio em gua.
Apesar de todos os indivduos com um sistema nervoso simptico
intacto apresentarem SSW, importante perceber que vrios
factores afectam o grau e a latncia do incio de enrugamento. Uma
vez que o SSW ocorre devido vasoconstrio dos vasos dentro das
palmas das mos e solas dos ps, qualquer processo que interfira
com a vasoconstrio e na resultante perda de volume da polpa
digital ter um efeito na SSW. A alterao de volume pequena e os
autores identificaram uma alterao de volume da uma ponta do
dedo aps SSW de 30 L. O aumento da idade afecta o grau de
enrugamento atravs da reduo da elasticidade, extensibilidade e
perda de tecido subcutneo. Uma vez que o grau de
envelhecimento da pele varia entre grupos tnicos diferentes,
importante que os laboratrios estabeleam os seus prprios
resultados normais de SSW. Na populao asitica (autores), a
resposta de enrugamento ao EMLA e gua em indivduos saudveis
(n=25, mdia de idades=35; dos 24-52 anos) foi consistentemente
normal (grau 3 e 4) e com base na experincia de laboratrio dos
autores, a resposta normal de enrugamento (at ao grau 3)
mantida at aos 80 anos. Tem de se ter cuidado para evitar
interferncias da medicao anti-hipertensiva com o SSW, uma vez
que pode interferir no processo de vasoconstrio. Um estudo
sugeriu que a doena vascular perifrica no interfere com o SSW,
indicando que o segmento distal onde ocorre a vasoconstrio no
est adversamente envolvido no processo da doena arterial
perifrica. Isto sublinha que so as alteraes de volume da polpa
digital e no a hemodinmica os requisitos primrios para o
enrugamento. Cremes barreira (protegem e isolam a pele contra
agentes irritantes e agressivos.) reduzem ou at eliminam a
resposta de enrugamento pela inibio do acesso do estimulante ao
seu local de aco na derme. Alm disso, uma vez que o sistema
nervoso simptico o principal factor na regulao da temperatura
da mo e do p, importante que a temperatura das mos seja
monitorizada e mantida constante (32C no laboratrio dos autores,
quando aplicada EMLA). Uma temperatura reduzida da gua diminui
a velocidade e o grau de incio de enrugamento, provavelmente
devido menor difuso da gua. Se for usada gua como
estimulante, o incio de enrugamento mais rpido com gua

temperatura de 40C. Observou-se que a tonicidade da gua usada


para imerso afecta a velocidade de incio de enrugamento bem
como o seu grau, necessitando por isso de padronizao.
O fenmeno de enrugamento da pele aumentado, frequentemente
referido como enrugamento aquagnico em sujeitos com fibrose
qustica interpretado como SSW exagerado e provavelmente
resultado da anormal constituio dos electrlitos do suor da pele e
que conduz a uma maior variao de electrlitos no tecido
circundante das glndulas sudorparas que induz uma actividade
neuronal simptica da pele mais rpida e pronunciada e, por isso,
um maior enrugamento.
SSW como parmetro de testes: O enrugamento testado na
mo pois foi provado que o teste no p apresenta uma leitura
dificultada do enrugamento. Uma vez que a aplicao de EMLA e a
imerso em gua mostram scores semelhantes de enrugamento,
bem como reduo do sangue no dedo, os autores optaram por
realizar SSW usando EMLA por diversas razes. O enrugamento
induzido por EMLA permite uma deteco visual mais fcil do
enrugamento; d mobilidade ao doente (no h necessidade de
manter a mo imersa em gua durante 30 minutos) e no h
interferncias causadas pela temperatura da gua e concentrao
de electrlitos na gua.
Uma vez que o estmulo ambiental afecta o teste da inervao
simptica, importante manter uma temperatura ambiente
padronizada e razovel na realizao do teste.
A quantificao do enrugamento reduzido, que usada na deteco
da neuropatia de pequenas fibras com base na funo simptica dos
membros reduzida, consiste na avaliao visual do grau de
enrugamento da pele aps 30 minutos de estimulao. Requer
algum treino. Com treino, a fiabilidade inter- e intra-observador
boa. A escala usada pelos autores de 5 nveis, baseada na escala
original de Clark. Um maior enrugamento (grau 4) definido como a
completa distoro da polpa da ponta do dedo, o grau 3 como 3 ou
mais linhas de enrugamento. O enrugamento anormal indicado
pelos graus de enrugamento inferiores a 3. O grau 2 de
enrugamento de 2 ou menos linhas de enrugamento na ponta do
dedo, o grau 1 como enrugamento reconhecvel (a ponta do dedo
no est completamente lisa) e o grau 0 atribudo quando o
enrugamento est ausente. De modo a remover os efeitos naturais
de enrugamento presente na ponta dos dedos, tiram-se fotografias
e examinam-se as pontas dos dedos para verificar se existe um
enrugamento natural antes de proceder estimulao de modo a
poder atribuir o incio de enrugamento com maior confiana.
A quantificao do teste de enrugamento aumentado, que usado
na deteco da fibrose qustica e frequentemente designado
enrugamento aquagnico, consiste no tempo necessrio para o
incio de enrugamento, ocasionalmente a maior rea de
enrugamento da pele. Este teste recebeu uma ateno considervel

recentemente devido sua sensibilidade e especificidade na


deteco da fibrose qustica.
Correlao da SSW com a neuropatia de pequenas fibras:
Para avaliar o uso da SSW na deteco da neuropatia de pequenas
fibras procedeu-se uma reviso sistemtica usando directrizes
PRISMA e envolveu a pesquisa na PUBMED com os termos: water
immersion skin wrinkling, SSW, aquagenic skin wrinkling, EMLA skin
wrinkling, neuropathy.
Para ser includo na anlise, o artigo teria de preencher alguns
requisitos: representar uma pesquisa original no tpico da SSW, ser
feito com o intuito de usar o SSW no diagnstico, incluir um gold
standard ou um teste comparativo claramente definido, descrever
os testes avaliados com detalhe suficiente que permitisse
reproduo ou teste. Aps excluso dos que no preenchiam os
requisitos, foram ento usados 7 artigos compreendendo um total
de 503 sujeitos testados.
Os melhores resultados quanto ao uso de SSW como indicador de
disfuno simptica dos membros foi quando usado numa
populao diabtica na deteco da neuropatia diabtica. Um
estudo (n=210) mostrou que o SSW permitiu diagnosticar a
neuropatia diabtica, como identificado pelo estudo de conduo
nervosa, com uma sensibilidade de 81.3% e especificidade de
67.0%. A mais-valia deste estudo era a sua natureza prospectiva, o
tamanho da amostra e o uso de mltiplos comparadores validados
padronizados da funo nervosa. O SSW mostrou uma boa
correlao com todos os parmetros testados de neuropatia
diabtica. O facto de a disfuno nervosa simptica ser uma das
primeiras componentes a ser afectada na diabetes, pode permitir
que o SSW seja especialmente til na deteco da neuropatia
diabtica.
Dois outros estudos indicaram uma boa sensibilidade e
especificidade na confirmao do diagnstico clnico na doena de
pequenas fibras nervosas idioptica. Quando comparados com o
Neuropads (um teste simples feito ao suor), o SSW apresentou
maior sensibilidade mas menor especificidade. Os autores referiram
que com ambos os testes anormais, um diagnstico de neuropatia
de pequenas fibras (SFN) era bastante provvel. Comparativamente
a outro teste comummente usado como indicador de SFN, a
resposta simptica da pele (SSR), o SSW apresentou resultados
bastante melhores.
Outro estudo mostrou que o enrugamento da pele por imerso na
gua estava consistentemente ausente em caso de leso completa
dos nervos mediano e ulnar, mas os resultados foram inconsistentes
em leses parciais.
Outra abordagem interessante foi um estudo que averiguou se o
SSW podia ser usado para prever resposta anormal no tilt table
testing (TTT). Os autores concluram que o SSW equivalente ao

head-up TTT quando aplicado a indivduos referidos para a


investigao da sncope neural.
Uma estudo recente investigou a possibilidade de fazer o SSW
comparativamente variabilidade do teste da cara fria e da
frequncia cardaca em pacientes em estado crtico. Apesar do
estudo ter demonstrado que o teste era exequvel nestes doentes,
no foram feitas concluses adicionais de modo detalhado
relativamente correlao do processo neuroptico.
Correlao do SSW com a fibrose qustica: Para avaliar o uso
do SSW na deteco da fibrose qustica (CF), fez-se uma pesquisa
semelhante, com as seguintes palavras-chave: water immersion
skin wrinkling, SSW, aquagenic skin wrinkling, EMLA skin wrinkling,
fibrose qustica. Foram encontrados 3 estudos que correspondiam
aos requisitos, com um total de 148 sujeitos testados.
importante sublinhar que o critrio utilizado para diagnosticar a
CF diferente daquele usado para a SFN. Consiste no tempo at ao
incio do enrugamento. Um grupo definiu o teste positivo quando a
rea de enrugamento era superior a 30% da palma da mo com
imerso em gua de curta durao (5 minutos).
Uma publicao original sugerindo que o SSW um bom teste de
CF, envolveu 6 casos com sensibilidade e especificidade de 100%.
No entanto, o estudo revelou poucos detalhes quanto ao modo
como os sujeitos foram recrutados. Dois outros estudos de tamanho
moderado apresentaram uma excelente sensibilidade (84 e 80%) e
especificidade (100 e 100%). Os sujeitos com CF geneticamente
confirmada apresentaram um enrugamento da pele
consistentemente acelerado. Quando comparado o uso da SSW nas
neuropatias relativamente CF, a sensibilidade e especificidade
foram superiores para a CF. Isto pode dever-se ao facto deste teste
ter caractersticas positivas aparecimento de enrugamento e por
isso ser mais fivel no diagnstico relativamente s caractersticas
negativas a ausncia de enrugamento no caso da SFN. A
consequncia de um defeito simptico dos membros na CF no foi
ainda descrito, mas pode assumir-se que este resultaria num
melhoramento ou ausncia de SSW dependendo da severidade do
defeito simptico.
Concluso: O SSW pode ser usado na determinao da
subactivao ou sobreactivao simptica dos membros. A partir
dos resultados apresentados, pode-se concluir que h uma elevada
fiabilidade no uso da SSW na deteco de SFN e da CF. O principal
problema do SSW assenta na determinao e alterao de um limiar
anormal para o enrugamento da pele. Para aumentar a utilidade dos
testes, devem ser implementadas condies de teste padro
(temperatura constante, condies de teste tranquilas, sem uso
prvio de cremes da pele, sem consumir cafena ou fumar 2 horas
antes do teste) e de modo semelhante a outros testes
neurofisiolgicos, cada laboratrio deve determinar valores de cut-

of relacionados com a idade para enrugamento normal e anormal.


Mtodos com fotografia para melhorar a avaliao de enrugamento
falharam at agora. Uma vez que o principal determinante do SSW
so as alteraes de volume, a estimao sensitiva da variao de
volume nos dedos pode representar uma alternativa futura anlise
visual.