Bella Sonrisa

CENTRO ESPECIALIZADO EN IMPLANTOLOGIA Y REHABILITACION

ORAL

FICHA DE CONTROL (CHECK LIST)

Profesional responsable:

Nombre del paciente:

Firma y fecha.

1.- HISTORIA CLINICA

2.-MODELO DE ESTUDIO...
3.-MONTAJE EN ARTICULADOR.
4.-ENCERADO DIAGNOSTICO..
5.-MAPEO QUIRURGICO...............
6.-CONFECCION DE GUIA RX-QX
7.-PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Ciruga programada para la fecha:.

Bella Sonrisa
CENTRO ESPECIALIZADO EN IMPLANTOLOGIA Y REHABILITACION
ORAL

HISTORIA CLINICA

Profesional responsable: Dr. (a)

..
fecha de registro ..

1.- DATOS PERSONALES

Nombre:
. Edad:
.
Fecha de nacimiento:.. Estado civil:.
otros:.
Direccin:
Ocupacin:....
Telf. de casa:
Telf. celular:

Telf..de oficina:. ..

2.- CUESTIONARIO MEDICO ODONTOLOGICO

A.- MOTIVO DE CONSULTA:..

Fecha de ltima visita al dentista:.. cual fue el motivo de consulta?

En caso de emergencia avisar a: Grado de

parentesco..
B.- HABITOS DE HIGIENE

Higiene bucal:
Buena
cepillado....

Regular

psima

Tiempo de

Frecuencia de cepillado:
3 o ms veces al da
maana:.
Usa hilo dental: si
cual no

2 veces al da
no

solo por la noche o por la

usa enjuague bucal: si

Frecuencia de visita al dentista: 1 vez al ao

ms veces al ao
Situacin socio econmica: alta

2veces al ao
media

C.- ESTA BAJO TRATAMIENTO ACTUALMENTE ? No

cual

3o
baja

si

Mdico tratante:

Esp..
Hace uso de anticoagulantes o tranquilizantes? No
cual.

si

Por favor indique si padece o ya padeci:

Enfermedades cardiacas:

Diabetes:

Fiebre reumtica:

Presin Alta o Baja

Problemas gastrointestinales:
Enfermedad renal
Enfermedad heptica
Tiroides
Cncer

Hemorragias
Anemia
HIV-SIDA
Asma
Epilepsia

Otros
...
...
............................................................................................................
.........................................................

D.- ALERGIAS:

Medicamentos: Penicilina

Aspirina

otros

Anestsicos: No
Si
Cual?.....................................................................................................
Otros:

...
.

E.-HABITOS:
Fumar

cuantos al da ?.................

Automedicacin: Nunca

Rara vez

Alcohol

Drogas
Siempre

Cules son los medicamentos q usualmente toma para el dolor, inflamacin o

infeccin ?

F.- OBSERVACIONES ADICIONALES:

NOTA: Si la informacin proporcionada al odontlogo responsable del

tratamiento no es la correcta o no fue proporcionada con certeza, el Postgrado de
la Facultad de Odontologa de la Universidad Mayor de San Simn no se hace
responsable del xito del tratamiento o efectos secundarios ocasionados por los
medicamentos prescritos o la integridad fsica del paciente. El paciente est
obligado a proporcionar esta informacin bajo protesta de decir la verdad para
todos los efectos legales que haya lugar.

Nombre y firma del paciente

profesional a cargo
C.I.
C.I.

Nombre y firma del

Bella Sonrisa
CENTRO ESPECIALIZADO EN IMPLANTOLOGIA Y REHABILITACION
ORAL

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO E INFORMACION

PARA EL PACIENTE EN IMPLANTOLOGIA ORAL

NOMBRE DEL PACIENTE:

..
EDAD..
FECHA

C.I

1.- Se me ha explicado perfectamente el procedimiento de la ciruga de

implantes y entiendo que el xito del tratamiento con implantes depende de la
cooperacin del paciente y que las probabilidades de xito disminuyen si no
cumplo con las orientaciones determinadas por el profesional.
2.- Se me ha indicado la posibilidad de que se produzcan complicaciones y
existen riesgos involucrados con la ciruga, medicamentos y anestesia tales
complicaciones pueden ser: dolor, inflamacin , infeccin ,adormecimiento del

labio, lengua , mentn , mejillas o dientes, la duracin de las mismas no puede

ser determinada con exactitud, en algn caso puede ser irreversible.
3.- Otras posibles complicaciones pueden ser oclusin incorrecta, fallo de la
prtesis y /o material, perdida de dientes permanentes, fracaso del implante
como consecuencias de cuidados domiciliarios inadecuados o por enfermedad
sistmica y desgaste o rotura de los componentes del implante y/o de la
prtesis .Pueden producirse otras complicaciones que son imposibles de predecir
en este momento.
4.- Las complicaciones pueden ser minimizadas con una buena planificacin y
siguiendo las recomendaciones del profesional, es mi obligacin informar de
problemas sistmicos que pueda tener antes de la ciruga.
5.- Tambin existe la posibilidad de retardo en la cicatrizacin de la enca y hueso
ya que no existe un mtodo para predecir exactamente dicho proceso.
6.-Entiendo que debo respetar la programacin de controles posteriores a la
intervencin para someterme a un examen del estado del implante y de mi salud
oral, debido a que no existe un mtodo para predecir la evolucin de los mismos.
7.- En caso de fracaso el profesional repetir el trabajo dependiendo de las
condiciones clnicas, sern cobrados los gastos de insumo y laboratorio dental
para la repeticin del trabajo. En ninguna circunstancia habr devolucin parcial
o total de algn monto cancelado.
8.- Se me ha informado que el tabaquismo, el consumo excesivo de bebidas
alcohlicas, azucares y mala higiene tendr un afecto adverso sobre la respuesta
de mi organismo, por consiguiente, puede afectar el xito del implante.
9.- Dentro de mi conocimiento he dado un reporte exacto de salud general y
mental y he reportado cualquier episodio alrgico, o reaccin inusual a drogas o
medicamentos, alimentos, anestsicos, enfermedades de la sangre o del cuerpo,
y el consumo de medicamentos en el ltimo ao.
10.- Autorizo a obtener fotografas, diapositivas o videos de los procedimientos a
ser realizados, que servirn como documentacin de mi tratamiento y que se
podrn usar con intensin didcticas en conferencias, demostraciones y
publicaciones profesionales, guardando mi identidad y as aportando en el
avance cientfico de la implantologa oral.
11.- Entiendo que conforme avance el tratamiento pueden ser modificados a
juicio del profesional, para lograr mejores alternativas. En tal caso espero ser
informado antes que se introduzca cualquier cambio.
12.- Debo concluir el tratamiento bajo la responsabilidad exclusiva del profesional
que lo inicio, caso contrario el profesional se deslindara de toda responsabilidad.
13.- Reconozco que nadie me ha garantizado ni asegurado los resultados que
puedan obtenerse. Tras la explicacin, la direccin y las respuestas a mis
preguntas, autorizo al profesional a realizar el tratamiento correspondiente.

FIRMA Y NOMBRE DEL PACIENTE

ODONTOLOGO
C.I
C.I

FIRMA Y NOMBRE DEL