FRACTURAS POR ESTRS

Indice
Definicin
Perspectiva histrica
Fisiologa del hueso
Mecanismo lesional
Diagnstico
Historia
Examen
Imagenologa
Diagnstico diferencial
Epidemiologa
Teraputica
Etapas clsicas

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Dr. Martin Rubio. Junio de 2001

Definicin
Existen varias definiciones,
Fractura parcial o total del hueso.....
Puntos dbiles de la estructura sea....
Son la va final comn de una secuencia de sobreuso....
Todas hacen referencia al mismo proceso fisiopatolgico, y definen la
enfermedad
Nosotros hemos encontrado una definicin del Dr. Keith L. Stanley que
creemos til transcribir:
Las fracturas por estrs son zonas puntuales de debilidad estructural
que resultan de la remodelacin sea como resultado de la
aplicacin repetitiva de presiones menores al lmite elstico

Perspectiva histrica
La primera descripcin de fracturas por estrs se adjudica al cirujano
militar prusiano Briethaupt (Briethaupt, MD: Zur pathologie des
menschlichen fusses, Med Zeitung 24:169, 1855) en reclutas con
lesiones inflamatorias y dolorosas de los pies cuando eran sometidos a un
rgimen de actividad fsica intenso. 42 aos despus Stechow (Stechow
AW : Fussodem und roentgenstrahlen, Deutsch Mil Aerztl Zeit 26:465,
1897) identific radiolgicamente la entidad nosolgica.

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Tambin se le conoce como fractura de la marcha que es una fractura

por estrs de metatarsos. Otro sinnimo es fractura de Deutschlander,
que se reconoca porque los sntomas comenzaban a las dos semanas de
entrenamiento.
Durante el siglo pasado la presentacin de las fracturas por estrs en los
reclutas cambi, seguramente a raz del cambio en las formas de
entrenamiento fsico y del equipamiento. Se ven con mayor frecuencia en
la tuberosidad posterior del calcneo, la tibia, el peron o el fmur.
Las fracturas por estrs en atletas ha pasado a tener significacin clnica
en aos recientes. En la dcada de los 80 en USA, las fracturas por
estrs, en sus diversos grados han supuesto alrededor del 10% de la
consulta en Medicina del Deporte para la poblacin de atletas. (No la
poblacin general).

Fisiologa del hueso

El hueso es un tejido viscoelstico anistrpico (Viscoelstico: As se
denominan las sustancias, lquidas o slidas capaces de absorber y
disipar energa como consecuencia de una deformacin mecnica.
Anisotrpico: Se trata de un tejido cuyo comportamiento (propiedades)
depende de la direccin y de la velocidad en que se le aplican las cargas
(presin). El 90% del tejido seo es colgeno. El hueso cortical tiene un
8% de cristales de hidroxiapatita de calcio. El colgeno seo resiste mejor
las cargas o presiones de traccin, es decir las que tienden a separar el
hueso y en cambio la fase mineral del hueso resiste mejor las cargas de
compresin, es decir, las cargas que tienden a colapsar el hueso.

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Cuando se aplica una fuerza de compresin o de traccin a un hueso, se

genera una presin. La presin depende del rea en que se aplica la
fuerza, as, presin = fuerza/rea. Esta presin es llamada en ingls
STRESS.
El hueso (tejido viscoelstico) se deforma como consecuencia del stress al
que queda sometido. La deformacin puede medirse como
longitud / longitud, y esta deformacin elstica bajo carga o tensin es lo
que los ingleses denominan STRAIN.
Para aclarar el tema es bueno ver alguna definicin.
1.

Carga o tensin strain: en mecnica se llama as al efecto de una

presin aplicada sobre un objeto y medida como la relacin entre la
variacin de la dimensin del objeto y su dimensin.

2.

Energa elstica (strain energy). Consiste en la capacidad de un

cuerpo de realizar trabajo a causa de su deformacin y su
tendencia de volver a su forma original. Es el caso tpico del arco y
la flecha. La energa elstica se mide en joules y est dada por:
E.E. = kd2 donde k es la constante elstica de materia y d es la
distancia en la que el objeto es deformado.

Las sustancias suelen tener un comportamiento elstico dentro de un

cierto rango mas all del cual se llega a lo que se llama el lmite elstico.
La relacin entre presin y tensin en el hueso es lineal hasta que se llega
al lmite elstico. En este punto el hueso se colapsa a la compresin y se
separa a la traccin. El hueso es ms dbil a la traccin
La respuesta biolgica a las tensiones seas es la remodelacin sea.

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La remodelacin sea es la expresin de la adaptacin fisiolgica del

organismo a una de las muchas formas de stress. Esta adaptacin es
funcin de:
a.

Nmero de ciclos de carga (presin)

b.

Frecuencia de los ciclos

c.

Duracin del ciclo

d.

Valor de la deformacin (tensin strain)

e.

Velocidad de la deformacin

f.

Duracin de la deformacin por ciclo

Mecanismo lesional
Varias investigaciones en animales han demostrado que el resultado de
someter al tejido seo a cargas o tensiones consiste en actividad
osteoclstica. Si las cargas exceden la capacidad de regeneracin de
hueso nuevo (ver ms adelante) se produce una brecha progresiva entre
la actividad osteoclstica y la generacin de hueso nuevo llevando a la
aparicin de microfracturas. En estas condiciones al repetirse los ciclos
de carga las microfracturas se propagan hasta que aparece en el
horizonte clnico la sintomatologa de una fractura por estrs.
Existe quien maneja el concepto de la gnesis muscular en 2 vertientes:
A

Concentracin de las tensiones: Las inserciones de msculos

sometidos a sobreuso provocaran un sobreesfuerzo concentrado y

puntual sobre determinadas zonas seas, lo que llevara a la fatiga por
estrs

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La fatiga muscular de los miembros inferiores por exceso de

entrenamiento y otros factores asociados provocaran una notable

reduccin de la capacidad muscular para absorber los impactos de la
cadena cintica, transfiriendo a los huesos presiones y cargas
significativamente mayores de las habituales (ms intensas, ms
puntuales) que superan la capacidad biolgica del individuo para
adaptarse.
Es importante comprender que una fractura por estrs es un ejemplo
extremo de remodelacin sea ms que una fractura aguda.
La remodelacin sea se verifica de acuerdo a la ley de Wolff: Cada
modificacin en la forma y funcin de un hueso es seguida por
modificaciones de su arquitectura interna y alteraciones secundarias de la
conformacin externa. Sin embargo la capacidad sea de remodelarse
como respuesta a un esfuerzo mecnico puede ser excedida. La
manifestacin clnica de tal situacin es el dolor. Las manifestaciones
roentgen grficas son siempre indicativas de un grado evolucionado del
continuo de esta patologa.
Desde hace bastante tiempo que a esta entidad nosolgica tambin se
denomina fracturas por fatiga o fracturas por insuficiencia.
Sin embargo parece importante distinguir la nomenclatura en virtud de que
existen diferencias conceptuales:
Una fractura por insuficiencia se produce a partir de tensiones
fisiolgicas sobre huesos con dficit de resistencia elstica. Los pacientes
portadores de fracturas por insuficiencia padecen de una alteracin de la

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resistencia elstica sea cuyo efecto es el de una menor resistencia

mecnica del hueso.
Una fractura por fatiga sucede cuando a un hueso con resistencia
elstica NORMAL se le aplican cargas superiores a su resistencia
mecnica, Es el tipo de lesin que se observa en el atleta que se lesiona
por sobreuso.
El trmino fractura patolgica debe reservarse nicamente para las
situaciones en los cuales un neoplasma o una infeccin preexistente ha
debilitado el hueso.
Fenmenos seos y clasificacin biolgica (anatomopatolgica)
El conocimiento de la biologa de la reparacin sea y la experiencia
clnica son pilares sobre los que se basa el tratamiento de las fracturas por
estrs. La clasificacin biolgica es til solamente si sirve para ayudar a la
teraputica. A los efectos de la clasificacin veremos 4 niveles de lesin
sea que aparecen en el espectro que va desde la contusin sea a la
fractura transcortical.
Grados de lesin sea

Contusin sea

Microfractura intracortical

Microfractura extendida al peristio

Fractura transcortical macroscpica

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Contusin sea
Es la mnima expresin de lesin sea. Histolgicamente se observa
congestin y trombosis vascular y aflujo de clulas de respuesta
inflamatoria. Estas alteraciones disparan la secrecin de factor de
crecimiento de la mdula sea y de las clulas inflamatorias (macrfagos).
Tambin aparece degranulacin plaquetaria que provee factores de
crecimiento. Este entorno de factores de crecimiento y de clulas
migratorias genera un mayor nmero de osteoclastos que condiciona la
reabsorcin sea mediada por osteoclastos.

Microfractura intracortical
La diferencia histolgica con el grado anterior consiste en la aparicin de
fracturas microscpicas en el seno del hueso cortical. Las fracturas se
pueden ver a lo largo de las lneas de cemento y no comprometen al
periosteo. Las superficies seas expuestas son una fuente importante de
factores de crecimiento que promueven la neovascularizacin y la
osteognesis. La respuesta curativa a la microfractura intracortical es la
reparacin sea primaria.

Microfractura extendida al peristeo

La progresin de las fracturas intracorticales hasta el peristeo suponen la
confluencia y consolidacin de microfracturas de sistemas de Havers
adyacentes. La respuesta sea a esta lesin consiste histolgicamente en
una proliferacin de osteoblastos en el seno del peristeo y la
neoformacin peristica del hueso. Los factores de crecimiento estn
presentes debido a la exposicin de la matriz sea (fracturas) y tambin
son segregados por los osteoblastos proliferantes. Estos factores

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coordinan la neovascularizacin y la osteognesis. Se produce una

reparacin primaria del hueso a partir de la formacin subperistica de
hueso laminar.

Fractura transcortical macroscpica

Corresponde a la forma ms severa de lesin sea. Histolgicamente
supone una progresin de la confluencia y un desplazamiento de las
microfracturas. La respuesta sea es histolgicamente una remodelacin
del hueso cortical con engrosamiento, osteognesis y condrognesis
peristica. Los factores de crecimiento son suministrados por la matriz
sea expuesta, los osteoblastos peristicos proliferantes y el hematoma
fracturario.
Concepto del continuum de las lesiones seas por estrs
Desde que McBryde describi las cuatro categoras clnicas de lesin
seas en 1976, el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de un
mayor inters en la entidad nosolgica, junto con un acmulo importante
de experiencia clnica, el concepto de fractura por estrs ha sufrido un
desdibujamiento de sus lmites.
Roub y cols.,1979 y Matheson y cols. 1987 hicieron investigaciones con
centellografa sea. A partir de ellos se introdujo el concepto de tensin
sea como reflejo de la verdadera dinmica de la respuesta biolgica a las
cargas seas. Se cre el modelo por el cual la fatiga y la remodelacin
sea es un continuo que va desde un estrs mnimo con respuesta
histolgica imperceptible a la fractura macroscpica por incapacidad del
tejido seo de adaptarse al grado de esfuerzo que le es exigido. Se

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manej el concepto de un continuo que desde la remodelacin sea

normal pasa por diversos grados de tensin, fatiga y finalmente
agotamiento seo. De acuerdo a los conceptos manejados el radilogo no
puede diferenciar (slo con la imagenologa) en etapas precoces entre
aquellos huesos que se van a curar y entre los que no van a poder curarse
a causa de las cargas de trabajo
Arendt EA y cols correlacion las etapas del espectro histopatolgico con
los hallazgos imagenolgicos.
Grado I y II Corresponden a la etapa histolgica de edema medular
Grado III
Corresponde a la etapa histolgica de cambios
peristicos y estrs seo
Grado IV
Corresponde a la etapa de fracturas corticales francas

Graduacin radiolgica de las fracturas por estrs

Rx

Centellogr.

RMN

Teraputica

Normal

normal

normal

normal

ninguna

Grado I

normal

reas hipercaptantes mal

STIR positivo

reposo 3 semanas

definidas

T1 y T2 negativo

Grado II
Grado III

Normal

Captacin ms intensa pero mal

STIR y T2 positivo

reposo de 3 6

definida.

T1 negativo

semanas

Lneas poco

reas de captacin bien

T1 y T2 positivos sin 12 a 16 semanas

perceptibles.

definidas con mrgenes bien ruptura cortical.

de reposo.

Reaccin peristica
contrastados (focales o
incipiente

Grado IV

fusiformes)

Fractura o reaccin
Captacin intensa transcortical.T1 y T2 positivos, con Reposo de ms de
peristica

lnea fractura

16 semanas

El tratamiento se refiere al general. En estas lesiones la rehabilitacin es especfica para la persona y el deporte.

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Es de gran inters destacar que las fracturas por estrs han sido descritas
en el hombre, en los caballos de carrera y en los galgos de competencia.
Estos tres animales tienen en comn que entrenan para maximizar la
performance con presencia de dolor. Adems la literatura consultada
demuestra que para crear fracturas de estrs en animales de
experimentacin hay que someterlos a sobrecargas importantes mediante
el diseo de estrategias para el sobreuso repetitivo del aparato locomotor.
Lo anterior establece claramente que las fracturas por estrs son las
lesiones por sobreuso por excelencia y que en la naturaleza es dable
esperar que los mecanismos de adaptacin, comprendida la remodelacin
sea, del aparato locomotor se adecuen bien a casi todas las
contingencias.

Diagnstico
Anamnesis
La historia clsica del atleta portador de una fractura por estrs suele
incluir un aumento en la actividad fsica o una modificacin cualitativa del
entrenamiento, o ambas cosas. El sntoma prnceps es el dolor, de
aparicin progresiva, que se hace ms intenso despus del ejercicio,
localizado en el hueso, puntual o por lo menos bien localizado, que se
agrava rpidamente al persistir la actividad fsica intensa y que,
caractersticamente desaparece con el reposo. Como suele suceder
en muchas lesiones por sobreuso el dolor aparece cada vez ms pronto
en las sesiones de ejercicio y si el atleta trata de vencer el dolor,

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encontrar que este se hace ms duradero e intenso, al punto que duele

hasta en las actividades ms leves.

Factores asociados con las fracturas de estrs

Aumento desmesurado en el quilometraje o velocidad de las corridas

Superficies duras

Calzado poco flexible (ms rgido: cambio o por desgaste)

Suela de los zapatos con poca amortiguacin (mala calidad o
desgaste).

Trastorno de la marcha o del correr.

Irregularidad menstrual

Carga gentica
Los factores etimolgicos incriminados y que se repiten, aparecen en las
siguiente situaciones, entre otras.
a.

Atleta de fondo que aument rpidamente el quilometraje

b.

Atleta que aument el ritmo de paso en forma importante y que

entrena en superficie dura.

c.

Estilo de paso punta taco por mucho tiempo

d.

Cambio del paso de corrida a causa de una lesin previa.

e.

Corredoras de fondo que sufren de Amenorrea / oligomenorrea, que

suele relacionarse a sobreentrenamiento y a trastornos
alimentarios, con delgadez importante.

El dolor suele ser tolerable en el reposo o al deambular pero al correr se

hace insoportable. Caractersticamente no hay historia de violencia

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externa. Los signos prodrmicos suelen ser moderados o no existir. El

atleta tiene muy pocos datos que le hagan pensar en un reposo de
muchas semanas. Si bien la sintomatologa dolorosa es progresiva, la
instalacin del dolor que imposibilita el gesto deportivo suele ser rpida.

Examen fsico
Siempre hay dolor a la presin local sobre la zona del hueso afectada.
Puede observarse cierta tumefaccin. La percusin en una zona alejada
del hueso enfermo produce dolor en la zona de la fractura. Para lograr el
mismo efecto se puede usar un diapasn o ultrasonido. Esto es una
maniobra semiolgica de importancia diagnstica. El hop test, que
consiste en saltar sobre uno de los miembros produce mucho dolor del
lado afecto y en los casos de fractura de estrs de pelvis puede ser
imposible. Finalmente el dato semiolgico retrospectivo patognomnico
es que estas lesiones se curan (salvo casos excepcionales como
veremos) con 2 meses de reposo .
Clnicamente las fracturas por estrs reconocen 4 tipos clnicos, segn la
clasificacin de Puffer y Zachazewski, 1988
Tipo I

El atleta tiene dolor solamente luego de la actividad fsica

Tipo II

Dolor durante la actividad fsica pero que no interfiere.

Tipo III

Dolor durante actividad fsica que obliga a restringirla.

Tipo iV

Dolor continuo, crnico.

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Imagenologa
Radiologa convencional
La radiologa convencional suele dar poca informacin en las primeras
etapas y muestra una clara divergencia con la clnica, siendo esta ltima
mucho ms sensible. Los cambios radiolgicos no son claros por lo
menos hasta pasadas 2 semanas de un cuadro clnico bien ostensible, en
general, 3 o 4 semanas. Las reacciones peristicas y la aposicin de
hueso nuevo como fenmeno de remodelacin no se suele ver hasta
pasadas 6 semanas en los huesos largos. Las fracturas de estrs por
compresin ocasionalmente se pueden ver en el hueso esponjoso
despus de las 24 horas.

Centellografa sea
Los centellogramas seos (bone scan) con pirofosfato de tecnecio son de
alta sensibilidad y baja especificidad. Los falsos negativos son muy raros
y un centellograma negativo excluye el diagnstico de fractura por estrs.
La remodelacin sea muy activa puede dar un falso positivo. Esto se
comprende con claridad a la luz de la fisiopatologa de las fracturas por
estrs. Esta tcnica permite diagnosticar la enfermedad entre los dos y
ocho das del debut clnico. Un centellograma positivo muestra una zona
bien definida de captacin de radionucleido. Debe destacarse que un
centellograma positivo puede continuar siendo positivo durante 1 aos si
se mantienen las condiciones de tensin en el hueso.

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La actividad fsica vigorosa y/o repetida por s sola no es causa de

imgenes centellogrficas anormales. En los adolescentes puede haber
positividad localizada en las epfisis y esto puede producir problemas
diagnsticos.

Resonancia magntica nuclear

Esta tcnica tambin es til en el diagnstico de las fracturas por estrs.
En especial, ha despertado inters los hallazgos en los tejidos blandos
perilesionales y la mdula sea. Los primeros trabajos al respecto
informaban de varios tipos de alteraciones medulares, y la presencia de un
delgado trazo fracturario y aumento de seal peristica. Estos hallazgos
han sido conf9oramdos por investigaciones posteriores y se han propuesto
otros patrones tpicos de fractura por estrs.

Epidemiologa
Las fracturas suelen ser especficas de la actividad deportiva:
Corredores Tibia, peron, metatarsos
Basquetball Tibia, quinto metatarso, escafoides, calcneo
Gimnasia

Pars interarticularis, radio

El porcentaje de fracturas encontradas segn la actividad deportiva de la

poblacin de pacientes es:
1.

Corredores 69 %

2.

Fitness class - 8%

3.

Deportes de raqueta 5%

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4.

Basquetball 4%

5.

Otros deportes - 14%

La incidencia en hombres y mujeres es muy parecida. Los huesos ms

comnmente lesionados en trminos de fractura de estrs son.
1

Tbia 49&

Tarso 25%

Metatarso 9%

Fmur 7%

Peron 7%

Pelvis 1.5%

Sesamoideos 1%

Raquis 0.6%

Las fracturas femorales y del tarso son ms comunes en los pacientes

ms aosos.
Las fracturas de tibia y peron son ms comunes en los pacientes
jvenes.
Existen variaciones bastante importantes entre los diversos autores con
relacin a los porcentajes de los huesos afectados.
La etiologa reconoce la epidemiologa clsica de los sndromes de
sobreuso.
Frecuencia Cada cuanto?
Duracin

Cunto tiempo?

Intensidad

Qu tan vigoroso?

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La modificacin de ms de uno de estos factores aumenta el riesgo de

fractura por estrs.

Diagnstico diferencial
Una anamnesis prolija deja poca duda diagnstica, aunque desde el punto
de vista imagenolgico se pueden plantear dudas con el osteoma
osteoide, osteomielitis, sarcoma osteognico, enfermedad de Paget,
exostosis y enfermedades que producen reaccin peristica, reaccin o
lisis sea cortical. La asociacin de sntomas como dolor nocturno, fiebre,
hematimetras anormales y otros hallazgos orientarn en el significado de
las imgenes seas.

Tratamiento
El tratamiento de la fractura de estrs depende de la localizacin de la
fractura, pero como norma general y aplicando un criterio etiolgico en
todos los casos debe reducirse la carga aplicada al hueso enfermo. Es
fundamental mantener al paciente a un nivel de actividad inferior al umbral
doloroso. Casi todos los autores coinciden en que el dolor es una buena
gua clnica para valorar la evolucin de la lesin y que la carga de trabajo
puede aumentarse en la fase de recuperacin. Existen trabajos de
correlacin clnico radiolgica que confirman que el aumento del dolor
evoluciona hacia la fractura y la reduccin del dolor hacia la reparacin
sea.

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Clsicamente el tratamiento se divide en 3 fases.

Fase I
Supone el tratamiento del dolor a travs de medidas fsicas locales, fro y
AINES segn necesidad. Si existe dolor en la estacin bpeda, el paciente
debe usar muletas. Es elemental y obligatorio el reposo y la eliminacin
de la actividad fsica causante. Se permiten actividades fsicas que no
causen dolor para mantener la condicin cardiovascular (ciclismo,
natacin y actividades en piscina). Si la lesin es del tren inferior estn
autorizados los ejercicios con el tren superior. Se har una prueba de
deambulacin a das alternos y si el paciente puede caminar sin dolor se
puede autorizar el abandono de las muletas. En cualquier caso si el
paciente relata dolor debe ir a una etapa anterior del tratamiento.

Fase II
Se inicia cuando la deambulacin es indolora durante 5 das consecutivos
y la fase inicial se ha completado. Estn permitidos ejercicios con pesos
bajos y no se permiten actividades de impacto. Equipos escaladores
elpticos o de esqu nrdico son ejemplos del tipo de equipos que se
pueden usar. En esta fase se inicia la rehabilitacin muscular especfica a
fin de recuperar la fuerza perdida en la fase I. Hay que tener en cuenta
que los disbalances musculares tienen que ser cuidadosamente atendidos
porque pueden estar en la gnesis de la lesin sea. Es fundamental no
olvidar la consecucin de una buena flexibilidad en todas las articulaciones
de la cadena cintica.

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Fase III
En esta fase se reinserta gradualmente al paciente en su deporte. Al
principio se lo debe hacer en das alternos. Es clave recordar que en todo
momento deben tenerse en cuenta los factores etiolgicos o
potencialmente causantes de la lesin que se est rehabilitando antes de
iniciar de lleno la fase III. Asuntos como el paso de la corrida, tcnicas de
entrenamiento, tipo de piso, inclinacin del piso y aspectos meteorolgicos
deben ser cuidadosamente considerados.

Aspectos teraputicos generales de acuerdo a la clasificacin de Puffer y Zachazewshi

Clasificacin

Caractersticas

Accin

Tipo I

Dolor solamente luego de la

Reducir la carga de trabajo

actividad fsica

un 25%

Dolor durante la actividad

Reducir la carga de trabajo

pero que no condiciona la

un 50%

Tipo II

performance

Tipo III

Dolor durante la actividad

Reposo total del deporte

pero que menoscaba la

performance

Tipo IV

Dolor continuo, incluso en el

Yeso o frula, investigacin

reposo y en la actividad de

diagnstica.

la vida diaria

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Concepto de riesgo
La ubicacin anatmica de las fracturas por estrs define el riesgo de las
mismas. Cualquier fractura con extensin intraarticular o que ocurre en un
atleta en el cual la integridad sea es esencial por otras razones es ms
grave.
Existen dos excepciones a la regla general de tratamiento de las fracturas
por estrs: Las fracturas del cuello femoral son lesiones serias porque
pueden tener complicaciones graves, por ejemplo, necrosis avascular,
deformidad en varo, desplazamiento o seudoartrosis. La fractura del
escafoides del tarso responde mucho mejor a la inmovilizacin y puede
evolucionar a la seudoartrosis si no se realiza un yeso.
Muchos atletas se resisten al reposo que obligatoriamente deben observar
a causa de una fractura de estrs por lo que es importante hablar
claramente e informar el mecanismo de la lesin y que an con un
seguimiento correcto y un tratamiento ideal pocas fracturas por estrs
pueden volver a la actividad completa antes de los dos meses de
evolucin.

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