Modul 6: Penanganan ketergantungan opoid II

Efek heroin dan opioid lain

Dengan merefleksikan pengalaman anda dengan terapi opoid umum, bisa
memberikan gambaran dampak fisiologis penggunaan penggunaan heroin dan
tanda intoksikasi opioid.
Semua agonis Semua the agonist opioid have efek in common:

Susunan saraf pusat - analgesia, eforia, konstriksi pupil, sedasi,

penekanan refleks batuk, depresi pernafasan, koma dan kematian.

Saluran cerna - mual dan muntah, konstipasi, penurunan pengosongan

lambung, peningkatan tonus sfingter pilorus, peningkatan tonus sfingter Oddi
(spasme duktus biliaris).

Endokrin - penurunan FSH / LH, amenore, penurunan ejakulasi dan

libido, peningkatan prolaktin dan galaktore dan penurunan testosteron,
impotensi dan ginekomasti pada pria.

Kulit gatal, berkeringat, ruam, urtikari, mulut, kulit dan mata kering.

Saluran kemih Retensi saluran kemih retention, inhibisi refleks saluran

kemih reflex dan kesulitan berkemih

Kardiovaskular Bradikardi, hipotensi ortostatik

Efek akut withdrawal opioid

Merujuk efek fisiologis opioid, kita bisa memperkirakan mekanisme sebaliknya
untuk mengantisipasi efek fisiologis efek dari gejala akut withdrawal opioid.
Kebanyakan opioid mempunyai durasi kerja yang singkat dalam hitungan jam
kecuali metadon yang mempunyai sindrom withdrawal syndrome dalam hitungan
harian (biasanya kurang dari lima hari).

Semua agonis opioid mempunyai efek withdrawal yang umum:

SSP Kram dan nyeri otot, disforia, , craving opioid, insomnia, dilatasi
pupil, ansietas dan iritabilitas, menguap

Sistem saluran cerna - mual dan muntah, diare, kram perut

Endokrin peningkatan libido, restorasi potensi

Kulit -bekeringat, piloereksi, rhinore, lakrimasi

Kardiovaskular- hipertensi, takikardia

Bekerja dengan pengguna napza

Untuk golongan yang tak diterima dan dimarginalkan, pengalaman membuktikan
bahwa pendekatan bisa bekerja. Hal ini meliputi konfidentialitas, empati dan
pendekatan tidak menghakimi. Nakes juga menerima otonomi pasien untuk
membuat keputusan (baik dan buruk), menggunakan prinsip pembelajaran orang
dewasa untuk pertukaran informasi dengan pengalaman dan belajar dari
kesalahan, bekerja dengan pasien untuk mendapatkan hasil: bagaimana anda
membantu pasien untuk mencapai golnya..
Kaskade Terapi opiat

Pengalaman membuktikan adanya tingkatan kaskade intervensi terapi dengan

peningkatan kesuksesan dan penurunan resiko relaps.

Usaha penghentian pribadi oleh pengguna napza

Konseling

Detoksifikasi medis(withdrawal)

Rawat jalan

Rumah

Rawat inap

Pencegahan relaps

Naltrekson

Narcotics anonymous

Rehabilitasi

[Penjara] mandat terapi

Farmakoterapi

Metadon / buprenorfin / LAAM

Geografis pindah

Hal yang tidak jelas dari ringkasan ini adalah intervensi yang turun ke bawah
membutuhkan terapi lebih lama. Faktor yang konsisten menunjukkan dampak
yang positif terhadap hasil. Kemampuan intervensi untuk mengikat pasien juga
merupakan keberhasilan. Semakin singkat terapi napza, semakin berkurang
efektivitasnya.

Jalur terapi untuk pengguna heroin

Algoritma ini adalah usaha untuk memetakan jalur ketergantungan pengguna

napza untuk melewati program withdrawal menjaga kestabilan abstinens atau
suatu cara untuk mempertahankan terapi jangka panjan seperti terapi
pemeliharaan opioid. Kebanyakan pengguna napza mempunyai jalur yang
kompleks karena berbagai kegagalan atas banyak modalitas sehingga
ditemukan solusi untuk mengatasi hal ini.
Hal yang kurang dijelaskan dari algoritma ini adalah waktu yang berbeda
dibutuhkan oleh setiap komponen, contoh program substitusi membutuhkan
waktu tahunan sedangkan program withdrawal hanya membutuhkan waktu
harian.
Pertimbangan pemberian terapi withdrawal

Tidak ada terapi ketergantungan opioid yang efektif dalam waktu singkat yang
membuat pengguna napza bisa mengontrol hidup mereka dan ketergantungan
alamiah dengan napza.
Tujuannya adalah mengurangi rasa tidak nyaman karena withdrawal, mencegah
komplikasi penanganan withdrawal sendiri, mengobati atau menstabilkan kondisi
medis dan psikiatris, mencegah overdosis, mencegah krisis sosial, memutus
pola pengguna napza yang berat dan regular dan memfasilitasi rujukan ke
pilihan pasca-withdrawal.
Catatan: withdrawal bukan merupakan penyembuh untuk
ketergantungan heroin.
Komponen layanan withdrawal
Penanganan komprehensif withdrawal harus mencakup should offer pengkajian,
dukungan dan konseling, lingkungan yang aman, pemberian information,
pengawasan of kondisi fisik dan psikiatrik klien, medikasi yang tepat dan rujukan
pasca -withdrawal.
Di beberapa negara, layanan withdrawal hanya ada jika diperlukan stabilitas
klien sebelum masuk pilihan terapi jangka panjang (terapi komunitas, penjara,
rumah sakit).

Penggunaan obat untuk withdrawal opioid

Peresepan obat simptomatik untuk terapi withdrawal opioid mempunyai efek
samping dan kontroversi. Withdrawal opioid bukan kondisi mengancam jiwa
sehingga pemberi resep harus hatihari untuk tidak menambaha dampak buruk.
Obat dibagi dalam 3 grup:

Subtitusi opioid
o Metadon, buprenorfin, kodein, opium

Terapi simptomatik
o Klonidin, benzodiazepin, loperamid, NSAID

Kontroversi dengan antagonis opioid

o Naltrekson / nalokson / sedasi dalam (benzodiazepin)

Semua terapi withdrawal adalah simptomatik relief dan tidak ada satupun yang
menunjukkan hasil baik untuk penggunaan jangka panjang. Beberapa terapi
terkait dengan mortalitas karena penurunan toleransi.
Opioid mempunayi tingkat pengontrolan yang tinggi dengna metadon
dibandingkan dengan buprenorfin, lebih baik dari kodein atau opium. Buprenorfin
mempunyai keuntungan untuk terapi rawat jalan yang singkat dibanding dengan
metadon dan opioid lain. Jika menggunakan benzodiazepin dan opiat lain perlu
penanganan lebih.
Intervensi pasca withdrawal
Dukungan dalam penanganan withdrawal dibutuhkan melibatkan berbagai
metoda konseling (suportif, perilaku, kognitif, dinamis), dan pilihan rehabilitasi
atau terapi komunitas, grup penyembuhan pribadi (Narcotics Anonymous,
Rational Recovery), naltrekson (antagonis opioid dapat menurunkan craving dan
memblok efek tambahan penggunaan heroin; membutuhkan dosis harian dan
efektif - tetapi angka drop out tinggi).
Penambahan layanan terkait non napza atau pelatihan kerja, edukasi dan
sosialisasi merupakan keuntungan tambahan.
Tujuan terapi pemeliharaan substitusi

Substitusi opioid terapi (OST) berusaha untuk menurunkan heroin dan pengguna
napza lain, menurunkan mortalitas, menurunkan transmisi blood borne viruses
(BBV), meningkatkan kesehatan pasie (psiko-sosial) dan menurunkan tindak
kejahatan.
Semua studi terapi metadon dalam 4 dekade terakhir menunjukkan efikasi yang
bervariasi untuk mencapai tujuan pemeliharaan.
Tujuan terapi pemeliharaan substitusi
OST mencakup syarat pemberian opioid kerja lama(contoh: metadon,
buprenorfin) yang mampu mengurangi atau menurunkan penggunaan heroin dan
terkait dampak buruk. Pendekatan ini merupakan jangka panjang (tahunan) yang
memberi kesempatan pasien untuk menjauhkan diri dari gaya hidup penggunaan
napza dan memasuki kehidupan normal. Dengan mengontrol craving dan
penggunaan opioid, hal ini akan mengembalikan fungsi neurobiological.
Kombinasi medikasi dengan layanan psikososial memperbaiki kerusakan psiklogi
dan sosialisasi pasien yang disebabkan penggunaan napza tahunan dan
disingkirkan dari kebudayaan.

Perbandingan terapi ketergantungan opioid ringkasan

Intervensi

Efek terhadap penggunaan

heroin,retensi dalam 1 tahun

Mortalitas

Gol

Tidak ada

5 10% abstinens

~2+%/thn

Bebas obat

Withdrawal

< 5% abstinens

~2+%/thn.

Bebas obat

Metadon

Retensi 50% @1 thn

penurunan
25% tidak menggunakan heroin 4 10 kali
@ 1thn

Rehabilitasi &
retensi jangka
panjang

Naltrekson

< 20% retensi 6/12

Kebanyakan relaps sblm 1 thn

~2%/thn
Atau lebih.

Bebas obat

Residential
Rehabilitasi

Dropout ++, motivasi terkait

dgn tekanan luar.
<15% tetap dalam terapi.
Terpilih

Tidak
diketahui
tapi

Rehabilitasi &
bebas obat

Studi kasus
Diskusi kasus ini untuk mengidentifikasi ketergantungan opioid, mendiskusikan
hasil terapi terdahulu, mengidentifikasi masalah khusus dan merekomendasikan
terapi.
Studi kasus 3: Rudi
Rudi, 23, penguna heroin teratur selama 4 tahun. Sekarang menyuntik 3 kali/
hari. Tiga usaha telah gagal ketika withdrawal rawat jalan. Tinggal bersama
dengan pengguna napza lain.
Ingin abstinens berhadapan dengan pengadilan dgn tuduhan memiliki heroin,
meminta withdrawal rawat jalan.

Rudi menginginkan penanganan withdrawal, toleransi dan tetap

melanjutkanpenggunaan. Permintaan ini dikarenakan kegagalan
withdrawal rawat jalan berulang kali dan tetap menggunakan heroin

temannya. Mereka akan membagi obat jika dia dalam keadaan

withdrawal.
Terapinya sekarang adalah program substitusi opioid dan terapi lain
dibatasi dengan terapi withdrawal rawat inap, pengawasan ketat rawat
jalan dengan buprenorfin atau obat lain dengan bantuan pengawasan dari
perawat.
Terapi Substitusi Opioid
Penelitian metadon oral telah lebih dari 4 dekade dan 15 tahun sublingual
supports bisa digunakan untuk terapi pemeliharaan ketergantungan opioid
jangka panjang.
Efektivitas terapi metadon
Beberapa penemuan studi (DASA - NYC 1991) menyatakan penurunan
pencurian 64%, penahanan 54%, kunjungan emergensi 65%, psikiatrik
hospitalisaasi 55% dan perawatan rumah sakit 59%.
Cochrane Meninjau 2003 (Mattick dkk.) melakukan 13 studi klinis random:
membandingkan metadon vs buprenorfin. Kesimpulannya: efektivitas sama
dalam menangani ketergantungan heroin, metadon lebih efektif untuk menekan
penggunaan heroin (terutama dengan dosis tinggi) dan metadon lebih efketif
meretensi pasien dalam program
Efektivitas harga
UK National Terapi Outcome Study dalam 1 dekade terakhir menemukan Setiap
ponsterling yang diinvestasikan, ada pengembalian 3 ponsterling karena
pengurangan biaya dari departemen kehakiman.

Ada konsensus international mengatakan bahwa MMT menghemat 7-10 kali

program. Penghematan berasal dari legal, pelaksanaan hukum, kesehatan,
sosial, asuransi, kebiasaan dan kematian.
Syarat untuk terapi substitusi opioid
Syarat mininum OST adalah are that the klien should be ketergantungan opiat,
informed consent dan kriteria inklusi yang dianjurkan: ketergantungan lebih dari 6
bulan, setidaknya satu kali mencoba withdrawal, mampu datang ke klinik MMT.
Ada beberapa klien dengan kondisi komorbid, HIV positif yang perlu ARV,
penggunaan heroin yang hamil, dan klien dengan TB DOTS.
Tidak ada kriteria eksklusi yang baku (tidak menginginkan terapi pemeliharaan)
tetapi membutuhkan layanan ekstra ketika memberikan terapi substitusi
(terutama dengan metadon). Hal ini mencakup; pengguna napza multipel yang
beresiko tinggi, penggunaan heroin dengan neuroadaptasi rendah atau yang
singkat, kurang dari 18 tahun (alasan consent), psikiatrik, kondisi medis akut
(hepatitis berat, pernafasan atau perlukaan kepala), dengan penyakit kronik atau
gangguan kepribadian.
Kebanyakan kondisi ini berespin baik dengan terapi metadon, tetapi
membutuhkan pengkajian tambahan.
Farmakologi Metadon
Metadon diserap baik secara oral. Efeknya: onset 30 60 menit dengan puncak
2 4 jam setelah minum dan efek terapi selama 15 - 30 jam (tergantung dosis
dan metabolisme liver). Waktu paruhnya 20 - 24 jam dengan keadaan kadar
mantap obat setelah 5 waktu paruh (5 hari).

Metadon dimetabolisme oleh sitokromP450 dan dipengaruhi interaksi obat,

variasi individu dan kondisi penyakit . Metadon berinteraksi dengan ART
(nevarapin dan efavarenz ) dan OAT (rifampisin).
Farmakologi Buprenorfin
Buprenorfin merupakan opioid sintetik (agonis parsial), penyerapan per oral
buruk (sangat dipengaruhi metabolisme lintas pertama) sehingga diiminum
sublingual. Onset 15 30 menit dan mencapai puncak 1 4 jam setelah dosis
dan efek terapi selama 8 - 72 jam (tergantung dosis). Waktu paruhnya bervariasi
12 - 36 jam (tergantung dosis). Keadaan kadar mantap obat setelah 5 waktu
paruh yaitu 3 - 5 hari.
Buprenorfin merupakan partial antagonis karena afinitas reseptor yang tinggi dan
efek opioidnya lemah. Buprenorfin dimetabolisme enzim liver dan konyugasi
dengan sedikit pengaruh dari interaksi obat, variasi individu dan konidisi
penyakit.
.
Memulai substitusi opioid
Kompleksitas untuk memulai OSTadalah menyeimbangkan withdrawal dan
memulai dosis pengganti opioid. Rationalnya memulai dosis metadon rendah
untuk menghindari akumulasi overdosis kematian yang umum terjadi 10 hari
pertama. Penting untuk mengidentifikasi faktor- (pengguna napza lain,
penggunaan heroin yang kacau, kondisi medis atau) dan mengkaji kadar
neuroadaptasi (memutuskanketergantungan tinggi / sedang / rendah).
Dosis buprenorfin dimulai rendah untuk menghindari withdrawal dari efek partial
antagonis opioid. Dosis awal baik metadon dan buprenorfin diturunkan jika ada
penggunaan napza multipel.

Untuk klien, penjelasan program OST penting mencakup; ratiosionalisasi

memulai the dosis awal rendah, peningkatan dosis metadon perlahan, faktor
resiko dan efek kumulatif metadon dalam beberapa hari. Mereka diperingati jika
menggunakan napza lain akan terjadi potensiasi efek sedatif, onset efek
metadon yang terlambat dan resiko penggunaan heroin berlanjut dan eskalasi
toleransi. Harus ada kesempatan untuk mendiskusikan efek samping metadon
dan buprenorfin dan pertanyaan lain tentang OST.
Memulai metadon
Mulai dengan dosis rendah metadon menurut neuroadaptasi (Rendah 15 20mg
/ Sedang 20 25mg / Tinggi 25 30mg) dan meninjau pasien rutin, peningkatan
dosis setiap beberapa hari dengan dosis 60 120mg per hari.
Mulai rendah, tambah perlahan dan hasil tinggi
Memulai buprenorfin
Mulai dengan dosis buprenorfin rendah tergantung penggunaan opiat, 4-6 mg
paling cepat 6 jam dan lebih disukai 12 jam setelah penggunaan heroin terakhir
untuk menghindari withdrawal. Meninjau pasien berkala dan mentitrasi dosis
hati-hati dan cepat 12 -20 mg per hari.
Mulai rendah, tambah cepat dan hasil tinggi
Titrasi dosis
Dosis metadon ditingkatkan setelah 3 - 5 hari metadon (steady state) karena
dosis yang ditingkatkan cepat dapat menyebabkan akumulasi, toksisitas dan
overdosis kematian.

Dosis buprenorfin ditingkatkan setelah 6 8 jam dengan penyesuaian dua kali

sehari hingga stabil.
Peningkatan metadon 5 10mg aman sehari masih aman. Peningkatan dosis
lebih 10 mg pada 1 waktu tidak aman dengan rekomendasi maksimum 30 mg
dalam 1 minggu. Peningkatan buprenorfin 4-6 mg per hari masih aman.
Hanya meningkatkan dosis setelah meninjau pasien dan ada indikasi klinis yaitu:
jika withdrawal, pasien masih menggunakan heroin, memikirkan / bermimpi
tentang penggunaan heroin dan tidak mampu berkata tidak ke heroin.
Pengurangan Penggunaan heroin

Gambaran pengkajian OST

Pengkajian tidak hanya untuk mengumpulkan data pasien untuk memulai OST
dengan aman tetapi juga untuk membujuk pasien masuk terapi, membina rapport
dengan pasien dan membuat rencana terapi.
Mempresentasikan masalah merupakan sinyal penting untuk membina rapport
dan penting untuk mengatasi walaupun dampaknya kecil dibandingkan dengan
dampak buruk penggunaan napza
Penting untuk mengkaji penggunaan napza ( semua napza) dari kuantitas /
frekuensi / rute / durasi penggunaan, mengkaji tingkat keparahan
ketergantungan dan neuroadaptasi. Pengumpulan informasi tentang resiko /
kondisi lain yang akan berdampak terhadap terapi penting dalam memulai dosis
OST (obat, medis, psikiatri, sosial). Penting juga untuk mengeksplorasi gol dan
pengharapan pasien dalam memutuskan mulai terapi.
Pengkajian Bermain peran bermain peran
Bermain peran Budi dan Ahmed memberikan kesempatna untuk pertanyaan
sekitar penggunaan napza dan faktor resiko lingkungan dan umpan balik dari
pengamat dan pasien untuk menuntun wawancara ke depan yang lebih baik.
Budi 28 tahun, pekerja swasta tinggal bersama seorang teman.
Datang ke dokter untuk program substitusi opioid.
Riwayat:
Heroin: Mulai menggunakan heroin umur 17 tahun, iv (cucaw), dosis menjadi
dobel dalam beberapa bulan. Menggunakan teratur umur 19, kebanyakan
temannya mengunakan heroin juga, satu orang menggunakan setiap hari.
Setelah 12 bulan, penggunaan 3x/hari, Rp. 150.000.
Napza lain :
Merokok mulai umur 15 tahun, 20/hari
Kanabis, 2-3 x/minggu
Benzo kadangkala untuk detoks, tidak pernah selama 3 bulan ini
Alkohol tidak
Percobaan berhenti: Withdrawal ++ dirumah dan rawat jalan.

Resiko:

tidak pernah OD

Berbagi jarum dengan teman terdahulu

takut ketularan HIV

Riwayat Medis
Hep B (bukan carrier)
Riwayat psikiatri tidak relevan
Riwayat sosial: Tinggal dengan seorang teman, 2 teman lain juga berusaha
berhenti
Masih lajang
Tujuan: Ingin berhenti, pernah berpikir metadon.
Pemeriksan Fisik
Bekas suntikan ada dan perawakan kurus.
Ahmed - 25 tahun , operator tinggal bersama ortu.
Datang ke dokter ingin terapi substitusi.
Riwayat
Penggunaan heroin: Penggunaan heroin sejak umur 19 tahun, sekarang
menggunakan gr perhari IV dan menyuntik 1-2 kali per hari. Terakhir
menggunakan kemarin. Semua uangnya hanya untuk beli putaw. Pacarnya suka
nyimeng, kadang inex, tetapi tidak pernah nyuntik.
Napza lain:
Penggunaan benzodiazepin ketika bersama teman: biasanya 5 6
Oksazepam atau Diazepam sekali minum setelah pesta semalaman.
Minum 1-2 gelas bir, tidak lebih, tetapi kadang minum inex.
Percobaan berhenti:
Sekarang ada gejala putus zat. Detoks berbagai cara di rumah.
Pernah OD 1 kali 2 tahun yang lalu.
Tujuan:
Tidak pernah metadon sebelumnya, beberapa temannya ikut metadon dan dia
pernah mencoba metadon dan kelihatannya OK.
Pemeriksaan fisik
Orang muda yang sehat.
Pupil sedikit dilatasi.
Bekas suntikan di lengan kiri.

Pedoman Diagnostik ICD-10 - WHO

Diagnosis pasti ketergantungan ditegakkan hanya bila tiga atau lebih gejala di bawah ini
ada bersamaan selama 1 tahun terakhir:
-

Bukti toleransi, peningkatan dosis dibutuhkan untuk mencapai efek yang sama yang
dihasilkan dosis kecil;

Terjadi gejala putus zat ketika tidak menggunakan atau menurunkan dosis napza:
-

Ada bukti gejala putus zat untuk napza tersebut;

Atau penggunaan napza yang sama dengan tujuan supaya

baik atau menghindari gejala putus zat;

Keinginan kuat atau kompulsif untuk napza;

Kesulitan mengontrol perilaku terkait napza mulai, mengakhiri atau meningkatkan

dosis penggunaan;

Mengabaikan kesenangan atau kebiasaan yang progesif karena penggunaan napza:

-

Pengunaan waktu untuk penggunaan napza;

Persisten dengan penggunaan napza walaupun sudah tahu akibatnya:

Termasuk perubahan mood (depresi) atau penggunaan napza

yang berat atau gangguan fungsi kognitif.

Pengkajian Bermain peran hasil

Dalam pengkajian Budi dan Ahmed, penting untuk mengidentifikasi bahwa
mereka ketergantungan opiat dan mengapa (gambarannya). Langkah berikut
untuk pengkajian kadar ketergantungan (rendah, sedang atau tinggi) dan adanya
resiko overdosis. Pada akhirnya bisa mengambil keputusan untuk memulai dosis
contoh:
Budi

ketergantungan opiat (withdrawal, toleransi, tetap menggunakan

walaupun sudah ada masalah (nutrisi, higienis, withdrawal),
(kesulitan mengontrol perilaku pakaw)
Neuroadaptasi sedang
Resiko overdosis rendah
Dosis awal tengah :

20-25mg metadon

6mg buprenorfin
Ahmed

ketergantungan opiat (withdrawal, toleransi, tetap menggunakan

walaupun sudah ada masalah (overdosis, finansial), kesulitan
mengontrol perilaku pakaw)
Neuroadaptasi sedang-tinggi
Resiko overdosis sedang
Dosis awal tengah:

20 to 25mg metadon
6mg buprenorfin

Efek samping terapi substitusi opioid

Efek samping umum terjadi selama inisiasi dan akan timbul toleransi pada
beberapa orang. Beberapa efek samping sulit dibedakan dengan gejala
withdrawal (nausea, nyeri sendi, keringatan, sulit tidur), (buprenorfin nausea,
insomnia, hyperaktivitas). Beberapa efek samping menjadi masalah kronik
khususnya konstipasi, berkeringat, gangguan tidur, perubahan endokrin ( libido
menurun, menstrasi), dan masalah gigi.
Penanganan efek samping yang berhasil akan berdampak kepada kepatuhan
program.
Terapi substitusi metadon
Keuntunganmetadon pada lokasi terbatas terbukti efektif, efek stabilitas dengan
dosis harian, menurunkan angka kriminalitas dan penggunaan napza, efektif
untuk nyeri kronik, aman untuk kehamilan dan harga murah (Rp. 5.000 sekali
minum).
Efektivitas buprenorfin kurang memuaskan karena harga tinggi dan potensi
penyalahgunaan lebih tinggi.

OST di Asia
Metadon telah lama ada di Hong Kong, dan hasil tidak memuaskan di Thailand,
Nepal. Scaling up metadon dilakukan di Cina, Myanmar, Indonesia, Malaysia,
dan buprenorfin di Malaysia, India, Pakistan (Bangladesh). Buprenorfin sudah
tersebar luas dan tidak terkontrol baik di negara ini. OST dengan metadon
sangat efektif dengan ada nilai keluarga, inklusi sosial dan didukung WHO dan
UNODC.