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PROTEINRIA

NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO

Artigo

Original

PRO
TEINRIA NAS SNDROMES HIPERTENSIV
AS DA GEST
AO:
PROTEINRIA
HIPERTENSIVAS
GESTAO
PROGNSTICO MATERNO E PERINATAL
TARCSIO M OTA C OELHO*, M ARLIA

G LRIA MARTINS, EDER V IANA, MARIA R ITA DE SOUSA M ESQUITA ,


LUIZ C AMANO, N ELSON SASS
Trabalho realizado no Programa de Ps-Graduao em Obstetrcia da Universidade
Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP.
DA

RESUMO OBJETIVO. Avaliar o valor prognstico da proteinria nas


gestantes com sndromes hipertensivas nos desfechos maternos e
perinatais.
MTODOS. Estudo transversal retrospectivo de 334 gestantes
com sndromes hipertensivas que pariram no Hospital So Paulo na
disciplina de Obstetrcia da UNIFESP/EPM, no perodo de 1 de
janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2002.
R ESULTADOS. Aps a reviso dos pronturios, as pacientes
foram divididas em quatro grupos: I sem proteinria (n-203), II
com proteinria de 0,3 a 1g (n-39), III de 1 a 2g (n-45) e grupo IV
de 2g ou mais (n-47). Na ausncia da proteinria houve um caso
de descolamento prematuro da placenta. Com proteinria observou-se desfechos maternos adversos, com a presena das complicaes, proporcional elevao da proteinria, sendo a sndrome
HELLP a mais freqente com 30,5% (40/131) seguida da
eclmpsia com 3,8% (5/131), DPP 3,01% (4/131) e insuficincia
renal 0,7% (1/131). Foi constatado um bito materno nesse
grupo, perfazendo-se o CMM de 763100.000/n.v. Em relao aos
desfechos perinatais, no grupo sem proteinria no houve elevao

INTRODUO
As sndromes hipertensivas da gravidez
mantm-se como as principais causas de
mortalidade materna, assim como determinam significativo incremento da morbidade
e mortalidade perinatal1-6. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem
seguimento pr-natal diferenciado, exames
laboratoriais especficos, avaliao fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalizao
durante a gestao, em vista dos riscos maternos e fetais associados7.
As complicaes maternas mais freqentes so a sndrome HELLP, eclmpsia,
insuficincia renal e o decesso em situaes
mais graves 8.
*Correspondncia
Rua Madre Cabrini, 332 BL B Ap. 92
Vila Mariana CEP: 04020-001 So Paulo SP
Fone: (11) 5575-0674 E-mail: tm.coelho@uol.com.br
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

dos efeitos adversos. Na presena da proteinria e a elevao dos


seus nveis observou-se pior prognstico perinatal com os seguintes indicadores: aumento da prematuridade (62,2% vs 11,5%),
recm-nascidos com peso < 2500g (6,5% vs 1,5%), Apgar < 7 no
5 minuto (30,4% vs 3,5%), restrio de crescimento intra-tero
(41,9% vs 6,5%), cuidados intensivos na unidade neonatal (59,8%
vs 15,5%), natimortos (14,4% vs 1,4%), e bitos neonatais (6,1%
vs 0,98%). O coeficiente de mortalidade perinatal foi maior com
proteinria (175 vs 19,7) e, quando 2g (297,8 vs 19,7).
CONCLUSES. A presena da proteinria e a elevao dos seus
nveis, aumentaram as complicaes maternas, principalmente a
sndrome HELLP e eclmpsia. Observou-se incidncia de complicaes perinatais com elevao significativamente maior da
prematuridade, recm-nascidos com Apgar < 7, peso < 2500g,
CIUR, natimortos e bitos neonatais.
UNITERMOS: Hipertenso na gestao. Proteinria. Mortalidade materna
e perinatal.

O feto pode evoluir com hipxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto
prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido interrupo da gestao
por condies intra-uterina adversas ou devido gravidade do quadro clnico materno
implica em altos ndices de morbidade e mortalidade perinatal9-11.
Vrios exames laboratoriais so arrolados
como de valor prognstico nas sndromes
hipertensivas, destacando-se a proteinria,
contagem de plaquetas, creatinina plasmtica,
bilirrubinas, transaminases hepticas e a desidrogenase lctica, que quando adicionadas aos
parmetros clnicos permitem uma espcie de
estadiamento da molstia. Dentre estas provas
laboratoriais, reserva-se especial ateno a
proteinria, pois a sua positividade selo do
diagnstico da pr-eclmpsia12-13.
A presena da proteinria reflete a instalao de modificaes relevantes da funo

renal, decorrentes das leses glomerulares,


dentre as quais a mais freqente a glomeruloendoteliose. Outra leso histolgica tambm
encontrada a glomeruloesclerose, mais rara,
porm mais grave.
Habitualmente, a proteinria detectada
em mdia trs a quatro semanas antes de se
verificar alteraes no desenvolvimento fetal
e/ou da piora do quadro clnico materno14-16.
Para alguns autores17,18, o limite de 2g de
proteinria em urina de 24 horas critrio de
gravidade, principalmente se estiver acompanhado da elevao persistente da creatinina.
Seus graus de intensidade podem estar relacionados ao pior prognstico materno e perinatal, sugerindo tambm a possibilidade de
comprometimento proporcional a homeostase materna19,20.
Vrios fatores esto envolvidos no pior
prognstico materno e perinatal, como a poca
da instalao, principalmente a pr-eclmpsia,
207

COELHO TM ET AL.
que quanto mais precoce mais grave; a paridade, o acesso assistncia pr-natal, possibilitando o diagnstico precoce das complicaes maternas e perinatais. No entanto,
considera-se relevante observar, de forma
especfica, o papel da proteinria e seus graus
de intensidade e sua correlao com os desfechos maternos e perinatais.

MTODOS
Estudo transversal incluindo 334 gestantes
complicadas por sndromes hipertensivas, que
pariram no Hospital So Paulo - Universidade
Federal de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina, no perodo de 1 de janeiro de 1999
a 31 de dezembro de 2002.
A hipertenso arterial foi definida como a
aferio da presso arterial 140 x 90 mmHg,
em duas mensuraes consecutivas, aps seis
horas de repouso. As pacientes foram classificadas segundo os critrios do NHBPEP21.
Considerou-se proteinria presente quando
o valor encontrado foi 0,3g/24h, com leitura
em fotmetro, aps a adio de cido sulfossaliclico na urina.
As pacientes foram divididas em quatro
grupos: I - quando a proteinria no foi
detectada ou menor que 0,3g (n 203); II proteinria de 0,3 -l 1,0g (n-39); III - 1,0 -l 2,0g
(n -45) e IV igual ou superior a 2g
(n-47). Foram excludas gestaes mltiplas,
anomalias fetais congnitas, nefropatias, doenas autoimunes e diabete melito.
O seguimento clnico das pacientes foi de
acordo com os critrios estabelecidos pelo
setor de hipertenso arterial e nefropatias da
UNIFESP/EPM, com regular avaliao dos nveis pressricos, exames seriados da funo
renal e heptica, proteinria de 24 horas e
avaliao da vitalidade fetal.
As variveis maternas estudadas foram: idade, raa, paridade, presso arterial diastlica na
internao, proteinria de 24 horas, (considerou-se o primeiro exame aps a internao), a
resoluo da gestao e, no caso de parto
cesreo, as indicaes. Considerou-se as indicaes maternas como o agravo do quadro
clnico, sem controle medicamentoso e as fetais
como alteraes da vitalidade diagnosticada
atravs da carditocografia e/ou dopplerfluxometria e/ou perfil biosico fetal. Observou-se
tambm a presena de complicaes maternas
e a mortalidade e, a partir desta, o coeficiente de
mortalidade materna (CMM).
208

Tabela 1 Distribuio das gestantes com sndromes hipertensivas, de acordo com a proteinria,
caractersticas clnicas e desfechos maternos
Proteinria
Idade
Paridade:

Ausente
n 203(I)
29,7

0,3 I 1,0
n 39 (II)
24,5*

1,0 I 2,0
n 45 (III)
28,8

2,0 ou mais
n 47 (IV)
28,4

p< 0.0001

Nulparas
Multparas
G.Multparas

60 29,5%
91 44,8%
52 25,7%

24 61,5%
12 30,7%
03 7,8%

27 60.1%
12 26,4%
06 13,5%

23 48,8%
18 38,4%
06 12,8%

p< 0.0001
ns
ns

Branca
Negra
Parda

123 60,6%
42 20,7%
38 18,7%
996,6
0,60,1

24 61,5%
09 23,2%
06 15,3%
1028,8
0,70,2

27 60,2%
11 24,2%
07 15,6%
1059,9*
0,90,3*

24 51,2%
12 25,6%
11 23,2%
11110,7*
1,10,5*

ns
ns
ns
p< 0.001
p< 0.001

88 43,5%
115 56,5%

07 18,0%
32 82,0%*

16 35,5%
29 75,5%*

12 25,5%
35 74.5%*

ns
p< 0.001

07 6,8%
14 12,2%
94 81,0%

06 18,7%*
15 46,8%*
11 34,5%

10 34,5%*
11 37,9%*
08 27,6%

18 51,4%*
15 42,8%*
02 5,8%

p< 0.001
p< 0.001
ns

01
0
0
0

02
01
01
-

01 3,5%
12 41,3%
01 3,5%
01 2,8%

01 2,8%
22 46,8%*
03 8,5%*

ns
p< 0.001
p< 0.001

Raa

PAD
Creatinina
Tipo de Parto:

vaginal
cesreo
Indicaes do parto cesreo:
Maternas
Fetais
Obsttricas
Complicaes maternas:
DPP
HELLP
Eclmpsia
IR

0,5%

6,2%
3,1%
3,5%
-

PAD: Presso arterial diastlica; DPP: Descolamento prematuro da placenta; HELLP: H: Hemolisis; EL: Elevated liver enzimes; LP: Low platelet;
IR: Insuficincia renal; * Estatisticamente significante idade grupo II vs grupo I,III e IV; nulpraras grupo I vs os demais; PAD; grupo III e IV vs I e II;
creatinina grupo III e IV vs I e II; parto cesreo: grupo II,III e IV vs |; Indicaes do parto: fetais e maternas grupos II, III e IV vs I; obsttricas
grupo I vs os demais; complicaes maternas; HELPP: grupo III e IV vs I e II; eclmpsia : grupo IV vs demais

As variveis perinatais estudadas foram: a


prematuridade, sendo a idade gestacional
calculada a partir da referncia da DUM,
confirmada por ultra-sonografia precoce e,
sem essas informaes pelo ndice de New
Ballard, o ndice de Apgar22 no 5 minuto, o
peso de nascimento expresso em gramas, o
percentual de pequenos para a idade gestacional utilizando-se a curva de curva de
Alexander et al.23, considerando-se PIG os
recm-nascidos com peso abaixo do 10
percentil e AIG entre o 10 e 90 percentil,
a natimortalidade e os bitos neonatais.
Outros parmetros perinatais avaliados
foram os coeficientes de natimortalidade
(CNAT), coeficiente de mortalidade perinatal
(CMPN) e o coeficiente de mortalidade
neonatal (CMN).
Na anlise estatstica utilizou-se o Software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), verso 10.1. Os testes estatsticos foram feitos admitindo-se um erro

alfa < 0,05 ou 5%. Os dados foram resumidos com as informaes em tabelas. Para
o estudo da associao entre as variveis
categricas e numricas, lanou-se mo dos
testes qui quadrado e Exato de Fisher, o teste
T de Student, anlise de varincia e as comparaes mltiplas de Bonferroni. Para as
anlises no-paramtricas os testes de
Kruskal-Wallis e Mann-Whitney24.

RESULTADOS
O grupo de estudo constituiu-se de 334
gestaes complicadas pelas sndromes
hipertensivas, distribudas de acordo com a
proteinria. As caractersticas clnicas esto
sumariamente demonstradas na Tabela I.
A maioria das gestantes, 60,8% (n-203),
no teve proteinria detectada ou era menor
que 0,3g./24h. No grupo em que a proteinria
foi detectada 39,2% (n-131) esto includas as
portadoras de pr-eclmpsia pura e com preclmpsia sobreposta HAC.
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

PROTEINRIA

NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO

Verificou-se que a mdia da idade materna


foi semelhante nos grupos I, III e IV devido
incluso de gestantes com hipertenso arterial
crnica; entretanto, no grupo II observamos
que a idade foi menor por ser constitudo de
nulparas com pr-eclmpsia. Em relao
raa, houve predominncia da cor branca em
todos os grupos. Ao analisar a paridade,houve
predomnio de proteinria nas nulparas
(60% vs 30%), configurando-se ser a preclmpsia um apangio da primiparidade. Os
nveis da presso arterial diastlica foram crescentes, tal qual a proteinria; o mesmo observado em relao dosagem da creatinina,
sugerindo relao dos nveis pressricos elevados e os agravos na funo renal. A incidncia do parto cesreo foi superior ao parto
vaginal em todos os grupos, porm, na presena da proteinria, a incidncia foi maior, chegando ao patamar de 80%. As indicaes maternas e fetais foram as mais freqentes e se
elevaram gradualmente com a intensidade da
proteinria, o que reflete piora do quadro
clnico materno ou alteraes no bem-estar fetal.
Dentre as complicaes maternas, no
grupo I, a nica constatada foi um caso de
descolamento prematuro da placenta, tambm encontrada nos demais grupos. Na
presena da proteinria e medida que os
nveis foram crescentes, elevou-se o percentual de complicaes, sendo a sndrome
HELLP a mais marcante, com incidncia maior
nos grupos III e IV. No que diz respeito
eclmpsia, observou-se casos, todos na presena da proteinria, sendo o maior percentual (8,5%) no grupo IV. Constatamos um caso
de insuficincia renal, em paciente com diagnstico de pr-eclmpsia sobreposta hipertenso arterial crnica. Ocorreu um bito
materno em multpara, transferida de outro
servio com iminncia de eclmpsia, que aps
os cuidados imediatos, fora submetida ao
parto cesreo. No ps-operatrio evoluiu
com edema agudo de pulmo e bito perfazendo o coeficiente de mortalidade materna
(CMM) de 763/100.000n.v.
No que diz respeito aos desfechos
perinatais, observou-se pior prognstico na
presena da proteinria e com a elevao dos
seus nveis, analisados de forma sumria na
Tabela 2.
Verifica-se notvel incidncia da prematuridade na presena da proteinria e com
a elevao dos seus nveis, chegando ao
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

Tabela 2 Distribuio dos desfechos perinatais dos recm-nascidos de gestantes com


sndromes hipertensivas, de acordo com a proteinria
Proteinria
Variveis perinatais
Parto pr-termo
Apgar < 7
Peso
PIG
Natimortos (n 22)
bitos neonatais (n10)
CNAT
CMPN
CMN

Ausente
n 203(I)
n
%
23 11,3%
06 2,9%
2963 620
15 7,4%
03 1,5%
02 0,9%
14,7
19,7
10

0,3I1,0
n 39 (II)
n
%
16 41,0%*
07 12,8% *
2637 834
12 30,7*
01 2,5%
0
25,6
25,6
0

1,0I 2,0
n 45 (III)
n
%
29 64.3%*
07 15,5%*
1823 980*
21
45,6*
08 17,7%*
03 6,6%*
170,2
191,4
57,1

2,0 ou mais
n 47 (IV)
n
%
37 78,3%*
13 27,6%*
1607814*
27 57,4%*
10 21,2%*
05 10,6%*
222,2
266,6
102,5

p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001

CNAT: Coeficiente de natimortalidade; CMPN: Coeficiente de mortalidade perinatal; CMN : Coeficiente de mortalidade neonatal; PIG:Pequeno
para a idade gestacional; * Estatisticamente significante: Parto pr-termo grupo: II,III e IV vs grupo I; Apgar< 7: grupo II,III e IV vs grupo I; peso <
2500g: grupo III e IV vs grupo I e II; PIG grupo II,III e IV vs grupo I; natimortos: grupo II e IV vs I e II; bitos neonatais grupo III e IV vs I e II.

percentual de 78,3% com 2g ou mais, versus


11,3% sem proteinria.
No que diz respeito s condies de nascimento, o percentual de conceptos com
Apgar < 7 foi maior no grupo dos recmnascidos com proteinria, elevando-se o
percentual proporcionalmente, chegando ao
patamar de 27,6% com 2g ou mais, versus
2,9% na ausncia desta.
Em relao ao peso de nascimento, observou-se que na ausncia da proteinria, ou
quando presente de 0,3 a 1g o mesmo esteve
acima de 2500g. Enquanto na presena da
proteinria acima de 1g ficou abaixo desse
valor. Observa-se que com 2g ou mais a mdia
de 1607g.
Na adequao do peso dos recm-nascidos idade gestacional pode-se observar que
na presena e com intensidade da proteinria,
o percentual de fetos PIGs foi elevando-se
proporcionalmente, com valores de 45,6% no
grupo entre 1 a 2g e 57,4% com 2g ou mais.
Em relao aos natimortos, observa-se a
mesma tendncia com o percentual crescente
elevao da proteinria, chegando a 21,2%
quando de 2g ou mais; e de bitos neonatais,
com 10,6%. Estes dados contriburam para
elevados coeficientes de natimortalidade,
mortalidade perinatal e mortalidade neonatal.

DISCUSSO
Vrios aspectos fazem com que o estudo das sndromes hipertensivas da gestao
seja de extrema importncia para os clnicos, as pacientes e a comunidade, posto que

a intercorrncia clnica mais freqente na


gravidez e, entre as mortes maternas,
freqentemente est implicada, representando a primeira ou a segunda causa nas
casusticas nacionais25,26.
Baseados nessas evidncias, estratgias
devem ser estabelecidas visando-se reduzir de
modo eficiente os riscos maternos e perinatais.
Para isso, todos os centros de referncia deveriam disponibilizar meios eficazes de forma a
possibilitar as melhores assistncias possveis
s mulheres.
A identificao da presena de hipertenso arterial crnica em um importante contingente populacional deve ser alvo de ateno diferenciada em termos de sade reprodutiva, uma vez que se verificam agravos
maternos e fetais no s relacionados prpria patologia, mas tambm pelo maior risco
de sobreposio de pr-eclmpsia, calculado
como 2,5 vezes mais, quando comparado
com a populao geral 27.
Em estudo populacional28 verificou-se a
incidncia da hipertenso arterial crnica em
6,6% de mulheres trabalhadoras da grande
So Paulo, o que configura importante problema de sade pblica.
No presente estudo, a idade materna foi
em mdia 32 anos nas gestantes com diagnstico de hipertenso arterial crnica e com preclmpsia sobreposta hipertenso arterial,
configurando a presena de doena anterior
gestao o que o configura fator de risco importante. Nas gestantes portadoras de hipertenso gestacional e pr-eclmpsia a mdia foi
209

COELHO TM ET AL.
25 anos, portanto, mulheres jovens, saudveis, passveis de danos sua integridade.
Sass et al.29 observaram que nas hipertensas crnicas que pariram no Hospital So
Paulo, identificaram a idade como varivel
importante em relao s complicaes observadas e que nas gestantes com mais de 40 anos,
a incidncia de hipertenso foi de 18,8%,
versus 2,7% na faixa etria de 20 a 30 anos.
Esses achados nos conduzem a um dilema:
inegvel, na presente conjuntura social, cultural e poltica o maior percentual de grvidas
acima dos 30 anos, portanto, com riscos adicionais, decorrentes da possibilidade de serem
portadoras de hipertenso arterial crnica ou
de manifestar-se esta durante a gestao. Em
oportuno momento nos apercebe que a
orientao pr-concepo uma necessidade
de carter urgente a ser instituda nos servios
de medicina preventiva e na assistncia
mulher a exemplo do pr-natal.
Quanto questo racial, alguns autores
sugerem a interferncia na hipertenso crnica
ou nenhuma na molstia hipertensiva especfica da gravidez 28-31. No presente estudo houve predomnio das pacientes de cor brancas
sobre as negras e pardas, com distribuio
equivalente em todos os grupos.
Em relao paridade, a proteinria foi
detectada em 56% (n-74) das nulparas, 32%
(n-42) das multparas e 12% (n-15) nas grandes multparas reafirmando que a hipertenso
proteinrica classicamente considerada um
apangio das primigestas30.
A elevao dos nveis pressricos so
marcadores importantes da intensidade do
vasoespasmo nos diversos rgos, provavelmente decorrente do dano endotelial levando
para nutrio inadequada e da hipxia31. Da
ser imperiosa a monitorao rigorosa. Nos
casos avaliados, a presso arterial diastlica do
grupo com proteinria entre 1 a 2g e 2g ou
mais, a mdia foi 110 e 111 mmHg, versus 99
e 102 mmHg no grupo ausente e 0,3 a 1,
respectivamente. Esses resultados refletem a
possibilidade das leses glomerulares sejam
decorrentes da intensidade do vasoespasmo e
da nutrio glomerular inadequada conseqentes s leses; tambm que a injria est
estreitamente ligada elevao dos nveis
pressricos. Portanto, esses indicadores permitem a possibilidade de raciocnio metodolgico para uma espcie de rastreamento clnico de grande valor propedutico.
210

Na gravidez normal ocorre um aumento


da filtrao glomerular e, como conseqncia,
a creatinina srica mais baixa que nas no
grvidas. A concentrao de creatinina plasmtica de 1,2 mg% ou valores superiores j
denota diminuio significativa da funo renal.
A definio de IRA se faz quando h diminuio
do dbito urinrio por horas ou dias e
creatinina srica elevada persistente acima de
1,25 mg%, em mulheres com funo normal
anterior gestao32.
Nas gestantes estudadas nos grupos I e II,
os nveis de creatinina no se elevaram, tendncia esta observada nos grupos III e IV.
Apurou-se um caso com valor persistente acima de 2,5 mg%; nele, a proteinria foi de 3,9
gramas e a paciente evoluiu para insuficincia
renal crnica. Portanto, a intensidade da
proteinria, principalmente acompanhada da
elevao da creatinina, reflete de forma relativamente fidedigna, dano renal mais intenso e
tem relao com pior prognstico materno.
Uma vez decidida a antecipao do parto
nos quadros hipertensivos graves, surge um
novo dilema relacionado escolha pela melhor alternativa para a resoluo da gravidez. O
parto cesreo identificado como a melhor
opo quando h deteriorao do quadro
clinico materno ou da vitalidade fetal, porm
vrios autores33-35 questionam o risco materno
e fetal na escolha desta via, principalmente nas
situaes de gestao pr-termo, em que h
maior probabilidade de inciso uterina longitudinal, o que representa maior fator de risco em
futura gestao.
Na presente casustica a incidncia global
do parto cesreo foi de 73,3% na presena da
proteinria versus 56,6 na ausncia desta.
Destaca-se que, na presena da proteinria,
as principais indicaes foram maternas e
fetais, elevando-se o percentual proporcional
intensidade da mesma, o que reflete piora do
quadro clnico materno e/ou alteraes da
vitalidade fetal.
Em estudo realizado na UNIFESP/EPM,
Cardoso36 encontrou ndices de cesariana em
82,5% na prematuridade eletiva, com o talho
uterino longitudinal em 17% dos casos; a
MHEG foi a segunda principal indicao. Hall
et al.37, em 334 casos de pr-eclmpsia grave,
verificaram o percentual na ordem de 83%.
No que diz respeito s complicaes maternas, nota-se que, medida que a
proteinria foi mais intensa, aumentou o

percentual, destacando-se a sndrome HELLP,


a mais freqente, o que reflete os casos mais
graves seguido da eclmpsia. Na sua ausncia
constatou-se um caso de descolamento prematuro da placenta.
A prematuridade responsvel pela maior
morbidade e mortalidade perinatal, assim
como pela qualidade de vida conseqente
s possveis seqelas imediatas ou tardias, o
que exige polticas pblicas que possam dar
suporte a esses neonatos. Apesar dos avanos
considerveis no tratamento das sndromes
hipertensivas na gravidez nas ltimas dcadas,
ainda representam importante causa de
prematuridade37. Nesse contexto, verifica-se a
seriedade das conseqncias da prematuridade nas gestaes complicadas por hipertenso. Surpreendentemente, na literatura existem poucos trabalhos e freqentes dados
conflitantes sobre os efeitos da prematuridade
nessa situao clnica. Muitos autores tm sugerido que os recm-nascidos pr-termo das
gestantes com sndromes hipertensivas evoluem com pior prognstico perinatal, quando
comparados a controles com similar idade
gestacional. Outros sugerem que o prognstico perinatal meramente dependente da idade gestacional e do peso fetal38,39. Alm disso,
na maioria dos casos, h falhas na distino
entre as diferentes variveis maternas e fetais,
como o RCIU, e as diferentes formas de hipertenso.
Na presente casustica, dos 105 casos de
partos prematuros, 62,5% (n-82) as pacientes
tinham proteinria, enquanto nas gestantes
sem proteinria o percentual foi de 11,5% (n23). medida que a proteinria se elevou, o
percentual de partos prematuros foi maior
devido antecipao do parto. Na nossa
casustica, a prematuridade foi maior que a
observada por Sibai et al40.
Da mesma forma, o percentual de
neonatos com peso abaixo de 2500g teve
correlaes com a presena e a intensidade da
proteinria. Dos 112 casos com proteinria, o
percentual de conceptos abaixo de 2500 gramas foi e 65,2% (n-73), versus 25,5% (n-30).
Chama a ateno que nos recm-nascidos
com extremo baixo peso (EBP), que nesta
amostra foi representada por 19 casos, a
proteinria foi maior que 1g em 89,4% dos
casos, configurando situaes mais graves, nas
quais surge um grande dilema entre manter a
gestao ou optar pela prematuridade extrema,
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

PROTEINRIA

NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO

e correr o risco de maiores complicaes


como a sndrome de desconforto respiratrio,
hemorragia intraventricular, enterocolite
necrotizante, insuficincia renal e sepse, o que
representa maior tempo de internao na
unidade neonatal.
Em relao ao ndice de Apgar no 5 minuto, observou-se que o percentual de
conceptos com valor < 7 foi maior no grupo
das gestantes com proteinria (30,4% vs
3,5%). Estes dados foram concordantes com
os de Kahhale et al.41. Cumpre ressaltar que as
condies de nascimento refletem a oxigenao fetal e os seus mecanismos compensatrios, que podem ser alterados por medicaes administradas paciente, possvel
hipotenso postural, alm da prpria prematuridade, mais prevalente no grupo de maior
gravidade neste estudo.
Na adequao dos neonatos segundo o
peso idade gestacional, constatou-se que nos
recm-nascidos advindos das gestantes com
proteinria, o percentual de pequenos para a
idade gestacional foi 41,9% versus 7,5%, configurando restrio do crescimento intrauterino, provavelmente devido insuficincia
placentria. Vrios estudos histolgicos do leito placentrio das portadoras de preclmpsia 42,43 demonstram a presena de
hiperplasia da camada mdia das artrias
espiraladas, tromboses intravasculares, necrose
fibrinide e, nos casos mais graves, ateromatose aguda, chegando at a obliterao
completa da luz capilar, o que pode justificar a
maior incidncia de conceptos com CIUR.
Assim como as leses glomerulares esto relacionadas ao espasmo vascular e ao surgimento
da proteinria, licito supor que o mesmo
deve ocorrer no nvel dos vasos do leito
placentrio e conseqente dano circulao
tero-placentria.
Na avaliao da morbidade neonatal, verificou-se que do total dos 312 recm-nascidos
vivos, 31,4% (n-98) foram internados na unidade neonatal. medida que a intensidade da
proteinria se elevou, o tempo mdio de
internao foi maior. Isso reflete, provavelmente, neonatos que sofreram algum tipo de
injria intra-tero, conseqente situao clnica materna grave; quando a proteinria foi
de dois gramas ou acima, a mdia de
internao foi quatro vezes maior, demonstrando-se situao clnica materna mais grave
ainda ou maior dano nutrio e oxigenao
Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

fetal coincidindo, na maioria das vezes, com


idade gestacional abaixo de 30 semanas e
peso fetal abaixo de 1000 gramas. Esses
neonatos, antes do advento dos exames de
rastreamento da vitalidade fetal, estavam condenados ao bito e atualmente s unidades
neonatais. Constatou-se a situao de dois
recm-nascidos que permaneceram internados por 182 e 251 dias e tiveram alta hospitalar com seqelas.
notvel o percentual de natimortos
14,5% (19/131) versus 1,4% (3/203), cerca
de dez vezes maior na presena da proteinria
A maioria ocorreu antes da internao, o que
demonstra alguma falha no sistema de atendimento primrio, pois, como foi referido, os
cuidados na identificao dos fatores de riscos
e o diagnstico precoce so essenciais na
preveno secundria, diminuindo-se os indicadores da mortalidade materna e perinatal.
Nessa avaliao, o maior nmero de bitos
fetais foi observado na presena dois gramas
ou mais de proteinria.
Da mesma forma, constatou-se bitos
neonatais de 6,1% (8/131) vs 0,98% (2/203),
portanto, seis vezes mais observado entre as
pacientes com proteinria. Esses foram decorrentes de complicaes da prpria prematuridade. Apesar do percentual elevado, os
dados j denotam melhorias na assistncia a
essa populao.
Na presente casustica, o coeficiente de
natimortalidade foi 12 vezes maior (177,2 vs
14,7) com proteinria entre 1 e 2g, e 14,4
vezes (212,7 vs 14,7) quando igual ou superior a 2g. O coeficiente de mortalidade
perinatal foi 11,2 vezes (222,2 vs 19,7) maior
com proteinria de 1 a 2g e 15,1 vezes
(297,8 vs 19,7) quando igual ou superior a
dois. O coeficiente de mortalidade neonatal
foi 5,7 vezes maior (57,1 vs 10,0) nas
mesmas situaes acima descritas. Pelos coeficientes apurados, a hipertenso arterial
crnica teve pouca influncia no pior prognstico materno e perinatal; entretanto, com
a presena da proteinria, verificou-se que
todos os coeficientes se elevaram, proporcionalmente elevao dos nveis da proteinria, dados estes concordantes com achados de vrios autores37-40.
Historicamente, as trs principais causa de
morte materna tem sido a sepse, hemorragia
e as sndromes hipertensivas, alternando-se
entre elas a depender do local da anlise.

Vrios fatores podem estar associados a esse


fato, destacando-se inicialmente a assistncia
primria, principalmente o acesso ao pr-natal, as condies de higiene e nutrio, o
rastreamento das intercorrncias clnicas e
obsttricas e a qualidade da assistncia prestada ao parto e ao puerprio.
No ltimo sculo, a mortalidade materna
diminuiu em mais de 90% devido principalmente aos novos antimicrobianos, a evoluo
da hematologia com implantao dos bancos
de sangue e derivados nos hospitais, porm,
nas sndromes hipertensivas, principalmente
na MHEG, devido a sua etiologia ainda ser uma
incgnita e o tratamento emprico, a mortalidade se mantm elevada.
Na presente casustica, constatou-se um
bito materno, como j referido, numa gestante internada em carter de urgncia, com
idade gestacional de 34 semanas, transferida
de outro servio hospitalar em estado grave,
com iminncia de eclmpsia. Aps o atendimento de urgncia, foi submetida ao parto
cesreo, com retirada de feto nico em sofrimento grave. Evoluiu no ps-operatrio com
eclmpsia, edema de pulmo e bito, perfazendo o CMM de 763/100.000n.v. A mesma
no tinha realizado pr-natal e a proteinria foi
de 2,1g. Consideramos, portanto, bito evitvel, o que demonstra falha no sistema de
atendimento mulher.
Esperar-se-ia que, quanto melhor equipado e estruturado o servio de sade de um
determinado local, menor seriam os seus ndices de mortalidade. Ao invs disso, observa-se
no Brasil uma situao paradoxal, ou seja: nos
hospitais de nvel tercirio apresentam-se elevados coeficientes de morbidade e mortalidade por serem centros de referncia em
um sistema de pssima qualidade, destroado
pela crnica falta de recursos e de planejamento, onde inexiste adequada distribuio
e estratificao no atendimento primrio e
secundrio.
Muitos dos municpios, por no oferecerem esse tipo de atendimento, em virtude
da falta de polticas pblicas direcionadas para
a sade materno-fetal, mostram o atendimento primrio estacionado no devaneio dos
governantes, deixando as complicaes para
atitudes hericas como um msero encaminhamento, por vezes com agravos e situaes
irreversveis. Muita das vezes, na maioria dos
municpios, o nico investimento em sade
211

COELHO TM ET AL.
uma ambulncia, como se isso representasse
um grande benefcio populao.
Em um sistema de sade em que no se
observa razovel organizao dos servios
possvel inferir que os centros de referncia
recebam casos de extrema gravidade, sem
maiores alternativas, a no ser a interrupo
sistemtica da gravidez, acarretando nmero importante de recm-nascidos pr-termo. Por vezes, as condies de sobrevida
dependem exclusivamente do grau de
prematuridade.
Por outro lado, torna-se imperioso
especular se existe realmente algo a fazer
em termos de preveno luz dos conhecimentos atuais e nos questionarmos: H
evidncias de preveno primria eficaz? As
formas graves de pr-eclmpsia podem ser
evitadas quando diagnosticadas em fase inicial? A internao sistemtica nas formas
leves poderia permitir melhores vigilncias
clnicas e laboratoriais, prolongando com
segurana a gestao, at que a prematuridade seja amenizada? E o bito materno
poderia ser evitado? O rastreamento pela
proteinria tem valor na preveno das formas graves?
Habitualmente, os quadros clnicos graves instalam-se em fases precoces da gestao, o prognstico perinatal reservado e o
materno pode ser ominoso. Da o pr-natal
representar instrumento de grande valia inicialmente na avaliao dos fatores de risco e
a seguir do diagnstico precoce.
Sinaliza-se com os resultados obtidos,
ainda que fruto de anlise retrospectiva, e
dos vieses desse tipo de estudo, que
lcito afirmar, a exemplo da segurana e
o valor da gonadotrofina corinica no
seguimento de entidades como a prenhez
ectpica e a molstia trofoblstica gestacional, a presena da proteinria, assim
como demais exames subsidirios, representam marcador prognstico notvel e
deveria significar sinalizador efetivo do
grau de comprometimento materno e,
por conseqncia, tambm um indicador
do comprometimento fetal, que seja
enfatizado e disponvel nos centos de assistncia sade da mulher, no pr-natal
e nos casos de internao hospitalar.
Conflito de interesse: no h.
212

SUMMARY
PROTEINURIA

IN

REFERNCIAS
HYPERTENSIVE

SYNDROME OF PREGNANCY: MATERNAL AND


PERINATAL OUTCOME

AIM. The purpose of this study was to determine the role of proteinuria on pregnancy
outcome in hypertensive syndrome with singleon
pregnancies.
METHODS. Transversal study with retrospective data of 334 pregnancies complicated by
hypertensive syndromes who were delivered in
the Department of Obstetrics of UNIFESP/EPM
from January 1, 1999 to December 31, 2002.
RESULTS. The patients were divided into four
groups: (I) without proteinuria (n-203); (II) with
proteinuria of 0.3 to 1.0g (n-39); (III) 1.0 to 2.0g
(n-45); and (IV) 2.0g or more. Without
proteinuria there was one case of placental
abruption. The presence of proteinuria predicted
adverse maternal outcome with increase of
complications proportional to his elevation;
among them, HELLP syndrome was the most
frequent with 30.5% (40/131) followed by
eclampsia with 3.8% (5/131), DPP 3.1% (4/
131) and renal insufficiency with 0.7% (1/131).
It was confirmed one maternal death in that
group, when Maternal Mortality of 763/
100.000nv was added up. As to the perinatal
effects there was not increase of adverse effects
without proteinuria. In the presence of
proteinuria and its levels was observed the worst
perinatal outcome with the elevation of the
following indicatives: increase prematurety
(62.2% vs 11.5%), newborn with weight <
2500g (6.5% vs 1.5%), newborn with Apgar < 7
in the 5th minute (30.4% vs 3.5%), concepts with
growing restriction of intrauterine (41.9% vs
6.5%), newborn interned in the neonatal undid,
(59.8% vs 15.5%) stillborn (14.4% vs 1.4%),
neonatal deaths (6.1% vs 0.98%). The Perinatal
Mortality was greater with proteinria (175 vs
19,7) and, when = 2.0g (297.8 vs 19.6).
CONCLUSIONS. The presence of proteinuria in
the hipertensives syndromes during gestation
and the elevation of their levels increase the risks
of maternal complications, especially HELLP
syndromes and eclampsia. Besides, it was
observed a significative incidence of premature
birth, newborn with Apgar < 7, weight < 2500g,
IUGR, stillborn and neonatal deaths. [Rev Assoc
Med Bras 2004; 50(1): 207-13]
KEY WORDS: Hypertension in pregnancy.
Proteinuria. Maternal and perinatal outcome.

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Artigo recebido: 04/08/03


Aceito para publicao: 01/12/03

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Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 207-13

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