DENGUE

El Dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti, se propaga

rpidamente en zonas tropicales. Anualmente se presentan 50 a 100 millones de casos
de Dengue Clsico (DC) y 250,000 a 500,000 casos de Dengue Hemorrgico (DH) en el
mundo.
Antes de 1981, no se haba reconocido brotes de DH en las Amricas. En 1981 el primer
brote de DH en Amrica afect a Cuba, con un total de 344,203 casos de dengue y
10,312 reportados como DH/SSD ( Sindrome Shock Dengue) con 158 fallecidos, de los
cuales 101 ocurrieron en nios menores de 15 aos.
En 1989 se present la segunda epidemia de DH/SSD en las Amricas, a nivel de
Venezuela, registrndose 3,108 casos de FHD, con 73 muertes.
Dengue en el Per
En el siglo XIX, gran parte del territorio infestado por A.aegypti, con alta
Incidencia de Fiebre Amarilla.
En 1877 Leonardo Villar publica en la Gaceta Mdica sobre una epidemia que luego de
un anlisis exhaustivo concluye que se trataba de Dengue y no de Fiebre Amarilla.
En 1919, el Doctor Julin Arce concluye que las publicaciones anteriores correspondan
a Dengue, por lo tanto Per tuvo dos epidemias en los aos referidos.
Durante la dcada de los aos 40, en el pas se inicia una campaa de erradicacin del
Aedes aegypti, en 1958 se logra la erradicacin del territorio nacional, sin embargo en
Octubre de 1984 , funcionarios del Ministerio de Salud detectan presencia del vector en
la ciudad de Iquitos.
En 1985 slo 1% de las casas de esta ciudad estaban infestadas con A. Aegypti, mientras
que en 1988 se encontr que 26% de las casas examinadas estaban infestadas.
Desde 1990, se han reportado brotes dispersos en el territorio nacional. El primer brote
documentado de Dengue en el Per, ocurri entre marzo y julio de 1990 en la ciudad de
Iquitos, causado por Dengue 1.
En 1995 se present el primer reporte de Dengue 2 en el Per, en un brote ocurrido en
Iquitos, Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Mncora y Los rganos).
En el mismo ao se describi el primer virus Dengue 2 que fue obtenido de un brote en
Iquitos, causado por los dos tipos de virus.
Desde el 2000, la regin norte presenta una alta tasa de incidencia con tendencia de
dispersin de la epidemia y el vector hacia el sur .
Los registros oficiales de la Oficina General de Epidemiologa del MINSA, cuenta con
un acumulado de 29,361 casos, hasta la s.e 30 del presente ao 2002. El 94%
corresponden a Casos Probables y el 6% a Confirmados. La TIA en el ao 2001 =
85.12 por 100,000 habitantes y en el presente ao alcanza 26.74 hasta la s.e 30.
Los focos activos de Dengue en el Per, actualmente estn ubicados en los
departamentos de: Tumbes, Piura, Cajamarca ( Jan), Amazonas ( Bagua), La Libertad y
Lambayeque.

Epidemiologa

AGENTE: EL VIRUS

Las primeras enfermedades humanas de demostrada causa viral fueron la Fiebre

Amarilla en 1902 y el Dengue en 1907. Ashburn y Craig fueron los investigadores que
describieron que la enfermedad era causada por un virus filtrable y ultramicroscpico.
Sin embargo recin en 1943 se realiza el aislamiento del virus, en Japn, por Kimura y
Hotta. En 1945 Sabin aisl una nueva cepa de dengue en Nueva Guinea que denomin
Dengue2 .
En 1956, Hammon y colaboradores aislaron los serotipos 3 y 4 a partir de sangre
humana y de vectores.
El virus es un arbovirus del gnero Flavivirus, y forma parte conjuntamente con otros
60 virus de la familia Flaviviridiae, con los 4 serotipos reconocidos: Dengue-1,
Dengue-2,Dengue-3 y Dengue-4.
Posee una sola cadena de ARN, conteniendo aproximadamente 11,000 nucletidos, los
cuales se comportan como ARN mensajero y conforman 10 genes que codifican 3
protenas estructurales ( E, M, C ) y siete no estructurales ( NS1, NS2a, NS2b,
NS3,NS4a,NS4b y NS5 )
El virus del Dengue se replica en el citoplasma celular, despus de un perodo de
latencia de 12 a 16 horas ( Clulas de vertebrados) .
Cada serotipo puede ser clasificado por la secuencia de cido nucleico en dos mas
genotipos. El siginificado clnico de esta variacin gentica no ha sido determinado,
aunque algunos genotipos han sido asociados con grandes brotes de FHD.
VECTOR
En 1881, el mdico cubano Carlos J. Finlay anuncia que el mosquito Aedes aegypti era
el agente transmisor de la Fiebre Amarilla ( No aceptado por la comunidad cientfica )
En 1906, Bancroft publica las primeras evidencias de que el A.aegypti tambin es el
vector del Dengue.
El Aedes aegypti es una especie del subgnero Stegomya, probablemente originada en
Africa. Conocido como el mosquito de la fiebre amarilla debido a que por siglos esta
especie transmiti la fiebre amarilla urbana, serio problema de salud pblica en Africa y
las Amricas. En el Per en los ltimos 90 aos no se ha registrado ningn caso de
fiebre amarilla transmitida por el A.aegypti.
El vector es un mosquito de color oscuro con bandas blancas en las bases de los
segmentos tarsales . Su ciclo de vida comprende : huevo 4 estados larvales un
estado de pupa y el estado adulto.
Es principalmente de hbitos domsticos, las hembras se alimentan de sangre humana o
de animales domsticos. Infesta recipientes naturales o artificiales que se encuentran en
casa o cerca de poblados humanos. Raramente se encuentra a mas de 100 mts de una
casa, aunque se reportan excepciones.
Se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales de la tierra, generalmente dentro
de los lmites de 35 de latitud sur hasta 45 de latitud norte. Desde el nivel del mar
hasta los 2200 msnm en Colombia con T promedio de 17C
La capacidad del mosquito a infectarse est asociada a la picadura y su capacidad
gentica tiene una gran importancia epidemiolgica para explicar algunas diferencias en
los patrones de distribucin geogrfica.
Los ndices de infestacin del A.aegypti en el Per son variables, dependiendo de la
estacin y medidas de control implementadas. Algunas Direcciones de Salud han
registrado ndices adicos por debajo de 2% y otras mayores de 16%.

En 1984 por ejemplo se presentaron ndices adicos de 10.75% y 9.1% en Loreto y

Hunuco respectivamente.
En el ao 2000, se han identificado zonas infestadas en Lima a nivel de 9 localidades de
3 distritos.
Ciclo de Transmisin
La transmisin constituda por el ciclo Mosquito Hombre Mosquito
Estudios de campo han evidenciado un ciclo Enzotico primitivo, donde participan
mosquitos Aedes de las copas de los rboles y primates inferiores en los bosques
lluviosos de Asia y Africa.
La informacin actual sugiere que los virus no se mueven regularmente fuera del
bosque hacia las reas urbanas. Un ciclo de transmisin epidmica puede ocurrir en
comunidades rurales o islas, donde la poblacin humana es pequea y el virus
introducido rpidamente infecta la mayora de individuos susceptibles en estas reas,
incrementa la inmunidad del grupo ocasionando que el virus desaparezca de la
poblacin.
Desde el punto de vista de la Salud Pblica, el ciclo de transmisin ms importante es el
ciclo endmico/epidmico en grandes centros urbanos de los trpicos.
Luego que una persona es picada por un mosquito infectado, el virus lleva un perodo de
incubacin de 3 a 14 das ( Promedio de 4 a 7 das ) despus de los cuales la persona
puede experimentar fiebre de inicio agudo acompaada de una variedad de signos y
sntomas inespecficos. Durante este perodo febril agudo el virus circula en sangre
perifrica. Si otro mosquito A. aegypti pica a la persona enferma durante el estado
virmico febril, estos mosquitos pueden infectarse y subsecuentemente transmitir el
virus a otras personas no infectadas.
EL HUESPED .Solamente existen tres huspedes naturales para el virus del Dengue: el Hombre.
Algunos primates y los mosquitos Aedes. Sin embargo slo el hombre es capaz de
expresar clnicamente la infeccin.
En el organismo humano, luego de una infeccin por cualquiera de los serotipos del
dengue aparece una inmunidad permanente. Podemos encontrar anticuerpos que
impiden la aparicin de un nuevo cuadro clnico al mismo serotipo que produjo la
infeccin, por lo cual se le llama anticuerpo neutralizante. As estos anticuerpos se
comportan como homlogos si existe una posterior infeccin a un serotipo igual al de la
infeccin anterior y se comportan como heterlogos con respecto a los otros
serotiposdel dengue.
El comportamiento de la inmunidad es diferente segn sean anticuerpos homlogos o
heterlogos en una segunda infeccin. A diferencia de los anticuerpos homlogos, los
heterlogos protegen contra una segunda infeccin pero por un tiempo corto.
FACTORES DE RIESGO EN DH/SSD
Durante muchos aos se ha debatido acerca de la patogenia de la enfermedad producida
por el virus del dengue en su forma de Dengue Hemorrgico y Sndrome de Shock.
La evidencia apunta a que existe un proceso inmunolgico en la gnesis patognica, sin
embargo la experiencia cubana emite una Hiptesis Integral (Kouri y Col ) referida a la
participacin de otros factores en la interrelacin husped-parsito. Para la aparicin del
DH/SSD es necesario que coexistan factores de tres tipos:
1..- Epidemiolgicos

2.- Virales
3.- Individuales

Factores de Riesgo segn Kouri

Cuba 1981
AMBIENTE FSICO

Vi
ru
s

ed
p
s

Hu
Edad
Sexo
Raza
Enf. Crnica
Ac heterotpicos

FHD

Vector

AMBIENTE SOCIAL

Nivel de viremia
Patogenicidad o
virulencia de cepas
Tipo de secuencia
de los serotipos
Variacin gentica

Abundancia y
focos de proliferacin
Edad y densidad de
hembras adultas
Disponibilidad de
huspedes
Frecuencia de la
alimentacin
Caractersticas de la cepa
Capacidad vectorial

1.- Factores Epidemiolgicos:

a.- Presencia de una masa crtica de Poblacin susceptible, corresponde a la
poblacin que posee anticuerpos heterlogos. En el Per, en los ltimos 10 aos ha
circulado el serotipo 1 y desde hace 5 aos el serotipo 2. Por lo tanto existe una
proporcin de la poblacin que posee anticuerpos antiserotipo1 y antiserotipo 2.
b.- Presencia de alta densidad del vector, medicin por el Indice Adico.
Internacionalmente IA menor de 2% no significa riesgo de transmisin, pero ms del
5% significa riesgo inminente.
c.- Intervalo de tiempo entre dos infecciones, por la existencia de la inmunidad
relativa de los anticuerpos heterlogos, es necesario que el intervalo tenga como
mnimo 9 meses y como mximo no existe consenso ( Experiencia cubana seala
intervalo entre 2 5 aos)
d.- Secuencia del virus infectante, para que exista este factor de riesgo debe
existir una segunda infeccin. En la experiencia cubana la primera infeccin debe ser
virus Dengue 1 y la segunda infeccin por virus Dengue 2.

e.- Alta circulacin del virus, que resulta en alta tasa de ataque y por lo tanto alto
nmero de personas enfermas.
2.- Factores virales:
a.- Serotipo circulante, de gran importancia, segn literatura cientfica quien
mayor presencia relativa ha tenido en la presentacin de DH/SSD es el virus Dengue 2.
b.- Virulencia de cepa circulante, cepas originarias de Asia se han asociado con
grandes epidemias y algunas con capacidad de causar enfermedad hemorrgica a
diferencia de algunas cepas nativas americanas cuya infeccin secundaria por Dengue 2
no causa DH/SSD ( Watts y Col en Per )
3.- Factores Individuales:
a.- Edad, en la experiencia cubana, el grupo de mayor riesgo es Menor de 15
aos. En el pas el grupo mas afectado corresponde a la Poblacin econmicamente
activa.
b.- Raza, aparentemente la raza negra est protegida.
c.- Preexistencia de anticuerpos al virus del Dengue ( Halstead )
d.- Enfermedad crnica, en Cuba se identific que el asma, anemia de clulas
falciformes y posiblemente diabetes mellitus se constituyen en factores de riesgo
individual para formas severes de Dengue.
e.- Estado nutricional, experiencia cubana demuestra que la presencia de un
buen estado nutricional, facilitara la presentacin de formas graves de la enfermedad.
PATOGENIA.El espectro clnico del DC est relacionado a la respuesta inmunolgica en el hombre
frente al virus.
Los mecanismos inmunopatolgicos del DH y de su forma ms severa an son objeto
de controversia
Las clulas implicadas en la respuesta inmune a la infeccin son las CD4 y CD8
Las CD4 estn relacionadas con la respuesta a la infeccin durante la enfermedad,
expresin por TH1 y TH2
Las CD8 estn relacionadas con la respuesta a la infeccin durante la recuperacin
La respuesta TH1 se presenta en los primeros 7 das de la infeccin y se caracteriza por
una reaccin de hipersensibilidad con respuesta citotxica de Linfokinas, Complemento
y Anticuerpos.
La respuesta TH2 se presenta despus de los 7 primeros das de la infeccin y se
caracteriza por activacin de clulas B y altos niveles de anticuerpos especialmente IgE
En una segunda infeccin por Dengue, los anticuerpos de memoria se unen rpidamente
a los antgenos ( Virus) lo que facilita la entrada a los macrfagos, con la consiguiente
activacin del Complemento y respuesta inmunolgica ms agresiva.
ASPECTOS CLNICOS.El cuadro clnico vara desde una infeccin asintomtica a una enfermedad severa y
fatal. El perodo de incubacin vara de 3 a 14 das, pero en la mayora de los casos es
de 4 a 6 das. En nios, la infeccin primaria por Dengue se presenta como un sndrome
febril indiferenciado.
La infeccin por virus Dengue puede clasificarse con fines didcticos en 3 tipos de
presentacin:
Infecciones asintomticas

Fiebre del Dengue ( Fiebre indiferenciada y Fiebre del Dengue Clsico)

Fiebre Hemorrgica del Dengue y Sndrome de Shock por Dengue

MANIFESTACIONES DEL SINDROME DEL DENGUE

Infeccin viral por
dengue

Asintomtica

Sintomtica

Fiebre
Indiferenciada
(Sndrome viral)

Fiebre
Hemorrgica

Sndrome de
Fiebre del dengue

(Extravasacin
de plasma)

Sin
hemorragia

Dengue (D)

Con
hemorragia
inusual

Sin choque

Sndrome de
choque del
dengue (SCD)

Dengue hemorrgico
(DH)

La enfermedad suele ser de evolucin benigna, manifestndose en forma variable en

severidad e intensidad en los diferentes grupos etreos.
Los lactantes y nios en edad escolar pueden desarrollar fiebre no diferenciada con
erupcin mculopapular, de tipo morbiliforme y distribucin centrfuga.
En el grupo de escolares y adultos generalmente el cuadro clnico se presenta como un
sndrome febril inespecfico o pueden presentar los signos y sntomas de la enfermedad
clsica incapacitante.
Fiebre del Dengue o Dengue Clsico ( Fiebre Rompehuesos )
De inicio abrupto con fiebre alta de 39 40 C, cefalea severa, dolor retroocular, dolores
musculares, articulares y erpcin cutnea. Las hemorragias de la piel ( con Prueba del
torniquete positivo, petequias ambas) no son infrecuentes. La tasa de mortalidad es
muy baja.
Dengue Hemorrgico y Sndrome de Shock por Dengue
La OMS recomienda los siguientes criterios diagnsticos:
I.
Fiebre o antecedente reciente de Fiebre
II.
Manifestaciones hemorrgicas que incluyan por lo menos una de las
siguientes:
a.- Prueba del torniquete positivo
b.- Petequias
c.- Equmosis o prpura

III.
IV.

d.- Hemorragia de las mucosas, tracto gastrointestinal, zonas de puncin

Trombocitopenia ( 100,000/ mm3 menos)
EXTRAVASACIN DE PLASMA, debida al aumento de permeabilidad
capilar que se manifiesta por uno de los siguientes signos:
a.- Hematcrito inicial > 20% de lo correspondiente a edad, sexo y
poblacin
b.- Descenso >20% despus del tratamiento
c.- Signos habitualmente asociados a la extravasacin del plasma:
derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia.

Sndrome de Shock por Dengue (SSD)

Los cuatro criterios anteriores, mas evidencia de colapso circulatorio ( Pulso rpido y
dbil, Presin diferencial disminuda en 20 mmHg menos, piel fra y hmeda,
alteracin del estado mental)

FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE / SSD

6

Viremia

4
2
41

40

Temperatura

39
38

37

Shock
20480
5,100

Anticuerpos

100
20
-2 -1 0 1 2 3

4 5 6

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Das

El grado de severidad del dengue

Grado I: Fiebre acompaada de sntomas inespecficos, la
nica manifestacin hemorrgica es la prueba de
torniquete positivo.
Grado II: Sangrado espontneo adems de las manifestaciones de
los pacientes en el grado I generalmente la forma de
sangrado en zonas de venipuntura.
Grado III: Insuficiencia circulatoria manifestado por el pulso rpido
dbil, reduccin de la presin e hipotensin con piel
pegajosa y fra.
Grado IV: Choque profundo con presin sangunea y pulso no
detectables.
La trombocitopenia con hemoconcentracin intercurrente marca la diferencia entre los grados I y II del
dengue hemorrgico con el dengue clsico.

TRATAMIENTO
Ante la sospecha que un paciente presente Dengue, deber seguir los siguientes
Fluxogramas de diferenciacin clnica y Niveles de atencin:

FLUXOGRAMA PARA LA DIFERENCIACIN CLNICA ENTRE DENGUE

CLSICO Y DENGUE HEMORRGICO
Cuadro Clnico
Sospechoso
de Dengue

NIVELES
III

II

Prueba del
torniquete

No

Signos de
alarma

+
Plaquetas
< de 100,000

No

Si

DENGUE
CLSICO

Si

Manejo de
Dengue Clsico
SINDROME DE
SHOCK POR DENGUE

DENGUE
HEMORRGICO

Manejo de
Dengue Hemorrgico

FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE PACIENTES CON DENGUE CLSICO

DENGUE
CLSICO

NIVEL I y II

Manejo ambulatorio
Reevaluacin diaria

No

ALTA

No

Fiebre
y
Aparece
Hemorragia

Si
No
Si

Plaquetas
< de 100,000

y
No

Aparece
Signo de alarma

Si

Si

NIVEL III

Sndrome de
Shock por Dengue

Dengue
Hemorrgico

Manejo de Shock
por Dengue

Manejo de Dengue
Hemorrgico

FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE PACIENTES CON DENGUE HEMORRGICO

NIVEL

DENGUE
HEMORRGICO

III II

Aparece
Hemorragia

No

GRADO I

Si
GRADO II

Signos de
alarma

Hospitalizacin
monitoreo

Signo de
alarma

Si

No

Si
GRADO III o IV

No
No

Criterios de
ALTA

Si
ALTA

Manejo intensivo
De Shock

MUERTE

Manejo de Dengue
Clsico

Tratamiento de Dengue Clsico

Manejo ambulatorio con sintomticos y terapia de soporte
Observacin de signos de alarma
Niveles de Atencin I y II
Tratamiento del Dengue Hemorrgico/SSD
En el DH, la extravasacin del plasma es la principal complicacin del proceso,
generando efusin por serosas, hemoconcentracin, hipoproteinemia e hipovolemia con
anoxia tisular, acidosis metablica y muerte si no existe recuperacin oportuna.
Niveles de Atencin III y IV

DI AGNSTI CO DI FERENCI AL
ENFERMEDAD
MAYARO
OROPUCHE
ENCEFALITIS
RUBOLA

SARAMPIN

INFLUENZA

HEPATITIS

LEPTOSPIROSIS

MALARIA

CARACTERSTICAS

DIAGNSTICO FINAL

Clnicamente indistinguible En mayaro hay

artralgias hasta en 20% de los casos.

La diferenciacin es por
laboratorio.

Ocurre principalmente en nios y adolescentes y

presenta comnmente micropoliadenopata,
produciendo mialgia y cefalea menos intensa que el
dengue.
Se presenta con sntomas respiratorios en el
prdromos seguido por erupcin morbiliforme que
es ms intensa que el dengue y compromete la
mucosa oral (signo de Koplick).
Se presenta en brotes que son ms comunes en
invierno, y predominan los sntomas respiratorios
(tos, coriza y obstruccin nasal).

La diferenciacin es por
laboratorio. Exantema
cefalocaudal.

Cursan con ictericia y elevacin importante de las

transaminasas sricas; sin embargo, la ictericia no
es caracterstica en el dengue.
Antecedente epidemiolgico de ocupacin de riesgo
o contacto con aguas servidas, esta enfermedad
tiene una evolucin ms larvada que el dengue.
Antecedente epidemiolgico del lugar de
procedencia, anemia, fiebre caracterstica,
esplenomegalia.

La diferenciacin es por
laboratorio. Koplick es
esencial. Exantema
cefalocaudal.
La diferenciacin es por
laboratorio. En el dengue
no hay rinorrea, mas puede
haber tos coriza y
amigdalitis
La ictericia aleja el
diagnstico de dengue.
Ictericia. Mialgias en
pantorrillas, compromiso
renal.
Gota gruesa positiva