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RESPIRATORIAS
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MEDITERRANEO
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Respirar en altura
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Hechos
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Respirar en alrura implica la posibilidad de alteraciones por efecto de la hipoxia hipobdrica, el frio, la deshidrataci6n hipert6nica y la radiaci6n'
No se dispone hasta la fecha de un indicador fehaciente de valor predictivo en cuanto a la tolerancia individual a los efectos de la altura.
altura
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La
Controversias
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Nota historica
La altura geogrdfrcayafue mencionada como un posible factor patog6nico por De Acosta en 1590. paul Bert (1878) fue e1 primero en atribuir variados efectos de Ia altura a la
disminuci6n de la presi6n patcral cie oxigeno en el aire (POr). En 7894se construy6 en
los Alpes Italianos (Monte Rosa) un laboratorio en 1as inmediaciones del refugio Capanna
Regina Margherita a 1.559 m de altura. Investigaciones pioneras lueron realizadas en este
55
lugar porAngelo Mosso (1846-t9r0), Narhan Zuntz (7847-1920), Adolf Loevry e,g12-1936)
y Arnold Durig (1872-1951). El uso de oigeno suplementario al escalar y dormir a gran
altura, una adecuada hidrataci6n y 1a protecci6n efectiva contra el frio permiti6 la primera
conquista del Everest en 7953. Norton ya habia alcanzado una altura de 8.500 m en 1924,
pero los iltimos 300 m no fueron escalados sin oxigeno hasta 54 afros md.s tarde, en 1978.
En 1981 fue realizada una expedici6n norteamericana a\ Everest con el objetivo especifico
de obtener datos fisiol6gicos en humanos expuestos a alturas extremas. En el estudio de los
efectos de la hipoxia cr6nica descollaron investigadores sudamericanos. Con igual objetivo
se construy6 en 1990, por iniciativa europea, el laboratorio "pir6mide" a 5.050 m en Nepal.
Para estudios interdisciplinarios relacionados con el Altiplano, la Universidad de Chile dispone desde 2001 de un laborarorio en Purre a3.600 m (INCAS).
Aspectos generales
1156
El metabolismo energ6tico requiere de un adecuado intercambio de oxigeno y CO2 del organismo con el ambiente. Un aporte insuficiente de oxigeno, en relaci6n a las necesidades
de ATP de origen aer6bico, se define como hipoxia. A la hipoxia hipobd.rica de la altura geogriLfica se exponen anualmente alrededor de 100 millones de personas. A ello se agregan
Ios innumerables viajeros a6reos de cada dia. F,n el 33"/o de los viajeros a6reos que sufren
de enfermedad respiratoria de tipo obstructiva, la presi6n parcial de oxigeno en la sangre
arterial (PaOr) baja de 50 mmHg.
La composici 6n relativa del aire (20,93"/" de 02 en Nr) es independiente de la altura. La
presi6n barom6trica (PB) disminuye exponencialmente con laaltura (Figura 60-i).Junto con
la PB disminuye la PO, y con ello Ia fuerza motriz que determina el flujo de oxigeno desde
el ambiente (PO, - 150 mmHg a nivel del mar) alamitocondria (pO, cercano a 0 mmHg).
La diferencia de Po, entre el aire alveolar (PAor) y la sangre venosa mixta, que en reposo a
Freuna 60-1 . Presi6n barom6trica (PB) y presi6n parcial de oxigeno en los alv6olos (pAor)
en relaci6n con la altura. La PB de 253 mmHg y la PAo, de 37,6 mmHg corresponden a la altura
del Monte Fverest (Adaptado de: Cerretelli, 2001).
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37,6 mmHg
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En la altura disminuye no s61o el transporte de Or, sino que al parecer tambi6n lautiliza-
ci6n del gas. Al suplementar con oxigeno (Figura 60-2), no se logra revertir completamente
la disminuci6n que experimenta el consumo mdximo de oxigeno en condiciones de hipoxia
hipob:irica. El metabolismo puede disminuir en condiciones de hipoxia como expresi6n de
un mecanismo protector contra esta condici6n.
Aparte de la disminuci6n de la PB y de sus electos directos e indirectos en el intercambio de gases, la exposici6n alaaltura geogrdfi,ca implica por lo general tambidn la presencia
de otros factores patog6nicos como lo son el frio, la sequedad del aire y las radiaciones. tl 57
El colapso circulatorio por hipotermia es precedido por una insuflciencia respiratoria. La
hiperventilaci6n prolongada en un ambiente seco, como es el caso de Ia altura, conlleva,
por lo general, una deshidrataci6n hipert6nica. La altura geogr|fica permite, por lo tanto,
estudiar la interacci6n de mirltiples mecanismos fisiopatol6gicos propios de situaciones
limites, como las que se pueden observar tambi6n en el neonato y en el enfermo terminal,
situaciones que por 1o general tienen todas, como tel6n de fondo, la hipoxia.
Fteuna 60-2. Consumo m6ximo de oxigeno (VO, m6x) en funci6n de la presi6n barom6trjca (PB).
A una PB de 400 mmHg, la suplementaci6n con oxigeno, equivatente al aporte dado a nivel del
ma1 no alcanza a revertir completamente la disminuci6n de VO2 mAx en la altura (valor observado).
Menos aln, se alcanza el valor de VO, m6x que cabe esperar considerando la magnitud del aporte
adicional de oxigeno y el aumento de la masa eritrocitaria ocurrido en la altura (valor esperado)
(Adaptado de: Cerretelli, 1976).
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La respuesta ventilatoria al ejercicio lisico tambi6n aumenta en la altura. En sujetos sometidos a una carga de 200 'w a nivel del mar, la ventilaci6n aumenta d,e 6 L/min en reposo
a 65 L/min. A 6.300 m de altura, la misma cargahace que la ventilaci6n aumenre a 2A7 L/
min. En el nativo de la altura la respuesta ventilatoria al ejercicio en condiciones de hipoxia
hipob:irica aparece disminuida en comparaci6n con la del sujeto oriundo del nivel del mar.
Sobre los 3.000 m aumenta Iavariabilidad en los valores de la saturaci6n con oxigeno de la
hemoglobina (SaOr) y de la concentraci6n de hemoglobina, como expresi6n de diferencias
interindividuales en la ventilaci6n efectiva.
En suietos caucdsicos expuestos durante un mes a hipoxia hipobdrica, disminuye la capacidad vital, sin que por ello varie el volumen pulmonar total. En habitantes de altura, por
el contrario, es frecuente encontrar valores elevados del volumen pulmonar total,. pn 1932,
Hurtado ya hizo ver la notable amplitud tordcica y los elevados volfmenes pulmonares
totales de los habitantes de alturas andinas. El aumento del volumen resiclual contribuye a
amortiguar las variaciones de la presi6n parcial de co, en el aire alveolar (pACor). A mayores voltmenes pulmonares aumentaria tambi6n la superficie de la barrera alveolocapilar
disponible para el intercambio gaseoso. Un aumento d,e la capacidad de difusi6n pulmonar
(DtOr) constituiria parte del proceso de aclimatizaci6n ala altura. La centralizaci6n del volumen sanguineo que ocurre en respuesta a la hipoxia aguda, por otra parte, favorece una
extravasaci6n de liquido hacia el intersticio que deberia disminuir la DLO,.
La disminuci6n de ia densidad del aire en la altura se expresa en un aumento del flufo
espiratorio mdximo (FEM). La hipoxia y la hipocapnia, por otra parte, representan estimulos
broncoconstrictores, que no siempre son contrarrestados aclecuadamente por un aumento
de la actividad broncodilataclora de tipo adren6rgico. En sujetos con mal agudo de montafra
(MAM) (AMS, acute mountain sickness) y en el mal cr6nico de montana o enfermedad de
Monge, el FEM estd disminuido.
Difusi6n alveolocapilar
En ia altura tiende a disminuir la difusi6n de oxigeno a travls cJe labarrera alveolocapilar.
Enfermedades intercurrentes y/o el e1'ercicio fisico, pueden precipitar en Iaalturaun cuadro
de insuficiencia respiratoria. LaPaO2 puede disminuir tambi6n por limitaciones en la DLO,
en pacientes con patologia respiratoria de tipo restrictivo que se exponen a un viaje a6reo
comercial La difusi6n alveolocapilar del oxigeno disminuye en la altura en relaci6n con: la
Rcspirar en altura
disminuci6n de la presi6n alveolar del gas (PAOr); el aumento de la velocidad con que fluye
la sangre en los capilares pulmonares; y un eventual aumento del grosor de la membrana
alveolocapilar por extravasaci6n de liquido al intersticio. Esta extravasaci6n de liquido puede derivar en un edema pulmonar agudo (EpA) (HAPE, bigb attitude pulmonary edema).
El ejercicio aumenta la DLO, a nivel del mar y no afectalaSaO, en estas condiciones. En
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Perfusi6n
Junto con el VO2 md-x disminuye el d6bito cardiaco mdximo en la altura. La disminuci6n
del d6bito cardiaco mdximo en la altura seria expresi6n de un mecanismo de control central, destinado a prevenir un posible deterioro del miocardio por electo de la hipoxia. En
la hipoxia hipob:irica cr6nica aparece disminuida la frecuencia cardiaca mdxima (FCM). A
5.000 m la FCM suele ser de alrededor de 160 latidos/min. A 7.600 m la FCM disminuye a
120 latidos/min. La disminuci6n de la frecuencia cardiaca mdxima en la altura se deberia a
un aumento en la liberaci6n de un neurotransmisor parasimpdtico y a una disminuci6n en
laactiviclad de receptores beta-adren6rgicos en el coraz6n. En el feto de llama, como en el
de oveja, la hipoxia aguda induce una fuerte activaci6n alfa-adrenlrgica. El bloqueo alfa,
adren6rgico del feto de llama y de oveia expuesto
circulatorio y muerte. La relaci6n entre volumen final diast6lico y volumen sist6lico no varia
durante el ejercicio, tanto a nivel del mar como en la altura. La exposici6n breve a la altura,
por lo tanto, no afectaria mayormente la funci6n del miocardio.
1160
mecanismos que, en su mayoria, quedan atn por investigar. Al afectar la funcicin de canales i6nicos y con el1o, particularmente, la actividad de tejidos excitables, la hipoxia influye
tambi6n en 1a producci6n y acci6n de neurotransmisores. La altura (3.820 m) disminuye la
actividad de la 6xido nitrico sintasa neuronal en arterias cerebrales de ovinos.
Rcspirar cn allura
valores normales.
Equilibrio 6cido-base
La hiperventilaci6n conlleva una hipocapnia cuya magnitud dependeria de 1a aclimatizaci6n (Figura 60-3). La aicalosis respiratoria por hipocapnia deberia ser compensada por un
aumento en la excreci6n renal de bicarbonato. En mineros que se exponen en forma intermitente a 3.800 m, sin embargo, la concentraci6n plasmdtica de bicarbonato en reposo se
mantiene en valores similares a los observados a nivel del mar (Figura 60"4,4), no obstante la
marcadahipocapnia demostrada en Figura 60-48. En consecuencia el pH de la sangre capilar
arterializada tiende a mantenerse elevado en 1a altura como puede obsetwarse en Figura
41,4C.La alcalosis respiratoria por hipoxia hipobdrica persiste aun despuds de permanecer
durante 9 semanas a una altura de 5.260 m.
La alcalosis respiratoria afecta e1 transporte de oxigeno porque disminuye la actividad
1a
hemoglobina
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unn 60-3. Hipocapnia por hipoxia hipobdrica, A igual PAO, sujetos aclimatizados a la altura
hiperventilan mds que !os reci6n llegados (Adaptado de: Cerretelli, 2001).
no aclimatizados
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Fteuna 60-4. Equilibrio 6cido-base en mineros expuestos en forma intermitente durante dos
afros
a hipoxia hipobdrica (n = ) antes y despu6s de un partido de babyfirtbol (20 min) a nivel del mar
(lquique) y a 3.800 m (Coposa).
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Banda 3
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Respirar en allura
La susceptibilidad de la proteina banda 3 a la hipoxia hipob:lrica correlaciona directamente con la concentraci6n de lcido irrico en el plasma (Figura 60-8).
El dcido rlrico se produce junto con el ani6n super6xido en condiciones de hipoxia
como resultado de la activaci6n de 1a xantino-oxidasa. Es posible que intercambiadores
ani6nicos tipo proteina banda 3 sean blanco del ani6n super6xido en 1a altura. La inhabili
taci6n de intercambiadores ani6nicos afectaria la compensaci6n de 1a alcalosis respiratoria
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aclimaiizaci6n.
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Aclimatizados
No aclimatizados
Metabolismo
En comparaci6n con los valores a nivel del mar, el VO, md.r disminuye aproximadamente en
el 5% al. 10% a los 2.000 m de altura, el. 30% al 35"/o a \os 5.000 m, el 5Oyo a los 6.500 m y el
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70o/o alos7.400 m. En la cima del Monte Everest (8.850 m), donde la PO, arterial disminuye a
30 mmHg, un valor seme jante al que en condiciones de normobaria tiene el feto humano, el
VOr mdx representa s6lo el2()% delvalor observado a nivel del mar. Los cambios de VO, mfr
por efecto de la altura se refieren a valores aproximados que dependen del tiempo de exposici6n a la altura, de caracteristicas 6tnicas y de1 grado de entrenamiento. En condiciones de
laboratorio a 5.050 m (Pirdmide, Lobuche, Nepal) en sujetos sin experiencia previa de altura,
la disminuci6n del VO2 mtxvaria ampliamente, desde el 77o, en un sujeto de etnia tibetana,
hasta el 47o/o en suietos de origen caucdsico. Es de notar ademds que la hipoxia conlleva un
aplanamiento de las variaciones diarias del metabolismo energ6tico. Ello necesariamente
afectaria a todas las funciones sujetas a ritmos circadianos, incluyendo el ciclo sueno/vigilia y
con ello tambi6n, por esta via, ala capacidad de trabajo fisico y mental en la altura.
La hipoxia cr6nica parece deteriorar la capacidad oxidativa del misculo esquel6tico. En
escaladores que regresan del Monte Everest aparecen disminuidos el volumen mitocondrial
(-25%) y la actividad enztmdtica mitocondrial en el mirsculo esquel6tico. Aumenta en estas
condiciones ademds, en el20O%, el nirmero de c6lulas sat6lite y e1 contenido de lipofuscina
del mirsculo esquel6tico. La lipofuscina es un pigmento que tiende a aparecer en relaci6n
con procesos degenerativos propios del envejecimiento, como producto de la lipidoperoxidaci6n por acci6n de especies reactivas del oxigeno. El aumento de la presencia de c6lulas
"satelite" en el mr-isculo se relaciona con procesos de tipo regenerativo que tienen lugar
durante la fase de recuperaci6n despu6s de la exposicionala hipoxia. En sujetos nativos
de 1a altura, tanto en andinos como tambi6n en sherpas y tibetanos, la densidad volum6trica mitocondrial del mirsculo esqueldtico aparece disminuida en comparaci6n con la de
cauc6sicos sedentarios a nivel del mar y nepaleses que viven a una altura de 1.300 m. Por el
contrario, el nr.imero de capilares por mm2 de superficie de secci6n muscular (vasto lateral)
es mayor en sherpas que en sedentarios caucdsicos a nivel del mar.
El costo energ6tico por trabajo efectuado, no difiere en sherpas en comparaci6n con europeos de origen cauc1sico. En europeos expuestos por 30 dias a una altura de 5.050 m,
165
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RMTDADI 5 Rr.\l'!R
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disminuye el tiempo de latencia con el que se produce un aumento del consumo de oigeno
en respuesta al ejercicio. No parece variar enlaaltura la preferencia en cuanto alautllaacion
de sustraros energdticos.
Perspectivas
En la transducci6n de senales inducidas por la hipoxia se discute el rol de especies reactivas
del oxigeno (ERo). El factor 1 inducido por la hipoxia (FIH) (bypoxia inducedfactor r,
HIF-I) representa un regulador de la expresi6n de genes relacionados con Ia respuesta del
organismo alafalta de oxigeno. FIH-1 codifica paraunamultitud de proteinas relacionadas
con la protecci6n de la celula contra los efectos de la hipoxia. Definir el rol que tienen las
ERO en este contexto, como tambin en la regulaci6n de los ritmos circadianos y con ello
en e1 ciclo suefro/vigilia, contribuiria a entender mejor y paliar eventualmente en lorma m6s
dirigida las vicisitudes que conlleva el respirar en la altura.
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Ios aportes originales de los autores al tema cle la presente reuisi6n se ban re7lizado en el
contexto de los Proyectos FONDECYT If 1950454 y 1000558. Ia actual uersi6n cle esta reuisi6n
cont6 con el apoyo del Proyecto FONDECYT I\t" 1100161 . El uso de la camara bipctbcirica ba
sido posibilitado por el Centro de Medicina Aeroespacial (CMAE) en el Hospital de lct Fuerza
Adrect cle Cbile. Las inuestigaciones en terreno contaron con la pennanente colc4boraci6n personcll y material por patte del Regimiento Huamacbuco (Putre), la Escuelct de los Seruicios y
de Educaci1n Fisica (Santiago) y de la Escuela de Montafia @io Blanco/Portillo) del Ejdrcito
de Cbile. Agrctdecemos tambi4n lasfacilidades en teneno otorgadas por la Cia. Minera Dona
Inbs de Collabuasi.
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