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A11

II
JORGE REIS

Unidade de Cuidados Intensivos Gastrenterolgicos. Hospital Santa Maria. Lisboa

A hepatite fulminante permanece sem tratamento medico eficaz, com taxas de mortalidade
prximas de 90 . O transplante heptico a nica alternativa teraputica que pode salvar estes
doentes. Contudo, a escassez de orgos acaba por restringir o nmero dos doentes que so real
mente transplantados. Com o intuito de manter estes doentes sem leses neurolgicas at que
seja efectuado o transplante, ou, idealmente, at que decorra a regenerao heptica, surgiram os
sistemas artificiais de suporte heptico. Inicialmente estes sistemas eram constitudos unica
mente por um sistema de depurao, tendo o seu funcionamento sido aperfeioado com a intro
duo duma entidade funcional, no sentido duma maior aproximao fisiologia do fgado.

Bioartificial liver
Fulminant hepatic failure remains without satisfactory medical treatment and with a mortali
ty rate of nearly 90 o. Liver transplantation is the only chance to save these patients. However,
there is a shortage of donors and many patients die before transplantation. It is thus necessary to
develop a liver support system to help maintain patients alive, neurologically intact until an
organ becomes available for transplantation, or ideally until hepatic regeneration. Early systems
had only a depuration function, but now these systems include hepatocytes to replace most
hepatic functions.

de leses irreversveis curto. Torna-se por isso necess

rio o desenvolvimento de um sistema de suporte artificial
que mantenha os doentes vivos e neurologicamente in
tactos at que seja efectuado o transplante ou, idealmen
te, at recuperao espontnea. Em teoria, o fgado dos
doentes com leso heptica aguda potencialmente re
versvel mantendo todo o seu potencial de regenerao e,
quando recupera, f-lo de forma completa, sem doena
residual. Estes doentes passam a ter, aps a recuperao,
uma expectativa de vida semelhante da populao em
geral, evitando assim os inconvenientes da imunossu
presso e dofollow-up durante o resto da vida a que os
doentes submetidos a transplante heptico ficam sujei
tos.

INTRODUO
Apesar dos desenvolvimentos que quase diariamente
surgem nas reas da Hepatologia e dos Cuidados
Intensivos, a hepatite fulminante permanece sem trata
mento mdico adequado, com uma mortalidade que se
aproxima dos 90%. Em 1990, faleceram nos Estados
Unidos da Amrica mais de 27.000 pessoas por falncia
heptica, das quais cerca de 10 o por formas agudas,
potencialmente reversveis, como as que resultaram da
ingesto de drogas hepatotxicas ou de hepatites virais1.
Com a progressiva implementao do transplante hepti
co nestas situaes, a taxa de sobrevivncia a longo
prazo, num estudo recente, atingiu os 92% nos doentes
transplantados2. Contudo a escassez de orgos dispon
veis para transplante, um problema mundial ainda no
resolvido, leva a que a maioria dos doentes propostos pa
ra transplante heptico morram enquanto aguardam dador, estimando-se que apenas 10% destes sejam realmen
te transplantados2. Por outro lado, o tempo que decorre
entre a deciso de efectuar o transplante at ocorrncia

REVISO HISTRICA
O desenvolvimento de orgos artificiais pode conside
rar-se como uma das reas que mais revolucionaram a
Medicina nos ltimos anos. A substituio temporria do
corao e pulmes permitiu verdadeiros milagres em

Recebido para publicao: 6 de Maro de 1996

359

JORGE REIS

cirurgia cardaca; a hemodilise revolucionou o progns

tico da insuficincia renal aguda e crnica. Em termos de
suporte heptico a implementao de um sistema eficaz
de fgado artificial tem sido muito mais difcil. A expli
cao simples: nenhum dos orgos at agora substitu
dos com sucesso particularmente complexo. O corao
um orgo que apenas tem como funo bombear
sangue, os rins so filtros e os pulmes so membranas.
Nesta linguagem o que chamar ao fgado?
Mais cientificamente, o fgado tem funes biolgicas
de sntese (factores da coagulao, albumina ...), desin
toxicao (toxinas endgenas e exgenas) e reguladoras
do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e hor
monas. Em face desta complexidade, compreensvel
que as tentativas at agora efectuadas de substituio da
funo heptica no tenham sido completamente satis
fatnas, com a bvia excepo do transplante.
O desenvolvimento dum sistema eficaz de suporte
heptico tem constitudo um estimulante desafio inves
tigao ao longo das ltimas dcadas, em reas to diver
sas como a biologia celular e a biotecnologia incluindo
importantes melhoramentos em tcnicas de cultura de
tecidos.
Pode considerar-se que Kolff em 1955 e Kiley em
l958~ foram os pioneiros na introduo de um sistema
de depurao mecnico (hemodilise), com o objectivo
de tratar doentes com insuficincia heptica. Dos cinco
doentes por eles tratados, verificou-se que em quatro
(80%), houve melhoria da encefalopatia, no tendo con
tudo havido qualquer benefcio em termos de sobrevida.
Em 1976, 20 anos depois, Opolon et al, utilizaram tam
bm a hemodilise no tratamento de 24 doentes com
hepatite fulminante, mas introduzindo no sistema uma
membrana de poliacrilonitrilo que permite a depurao
de substncias com um peso molecular at 15000, o que
inclui a maioria das molculas que, luz do conheci
mento actual, esto associadas ao desenvolvimento de
encefalopatia (EPS). Neste estudo, cinco doentes
(20,8%), todos eles em EPS grau 11111V no incio do
tratamento, recuperaram completamente.
Outros autores valendo-se de mtodos arcaicos como a
circulao cruzada com animais ou humanos, ou a per
fuso em fgado de cadaveres tiveram resultados seme
lhantes aos anteriores4-6. Resultados aparentemente mais
animadores foram obtidos com transfuses de grande
volume, embora a populao tratada tivesse sido muito
heterognea no tendo sido efectuado qualquer estudo
controlado. Em estudos recentes7, tambm a plasmafere
se mostrou ser eficaz na recuperao do coma heptico e
na melhoria significativa dos parmetros da coagulao
360

de doentes com insuficincia heptica aguda.

Em 1974, Gazzard8 ao publicar os resultados obtidos
em doentes tratados por hemoperfuso em carvo, criou
uma grande expectativa no meio mdico, j que, parecia
finalmente estar encontrado um mtodo que produzisse
bons resultados de forma consistente. Nos anos que se
seguiram, assistiu-se implementao deste mtodo co
mo mtodo padro no suporte de doentes com falncia
heptica, na maioria dos centros especializados. Conti
nuava, contudo, a no haver estudos controlados que
demonstrassem haver um benefcio inequvoco em ter
mos de sobrevida.
Roger Williams e o seu grupo efectuaram pela primei
ra vez, um estudo randomizado em que foram engloba
dos 137 doentes com o diagnstico de hepatite fulminan
te9. Neste estudo, demonstraram que a taxa de sobrevida
e a incidncia de complicaes eram semelhantes nos
doentes tratados com hemoperfuso com carvo ou com
medidas gerais de suporte. No entanto verificaram que as
taxas de sobrevida global eram superiores s obtidas em
estudos anteriores, e do mesmo modo, que o tempo que
mediou entre a proposta de transplante heptico e a
morte tambm era maior. Estes dados foram interpreta
dos como sendo o resultado da prtica de Medicina
Intensiva de excelente qualidade, nomeadamente da
I~onitorizao apertada do edema cerebral que foi con
siderado causa major de morte nestes doentes10
Com este trabalho encerrou-se a fase da depurao me
cnica isolada como forma de tratar estes doentes (Qua
dro 1).

Quadro 1 - Mortalidade e resoluo da encefalopatia associadas aos

de depurao ,necnicos.

sistemas

Ano
1955

1957
1959
1964
1965
1966

Mtodo
Melhoria da EPS
Hemodilise
4/5
Hemaferese
7/7
Hemodilise cruzada
1/1
com co
Circulao cruzada
2/3
Humano-Humano
Perfuso em fgado de
8/8
porco
Perfuso em fgado de
4/5

Sobrevida
0/5
5/7
0/1
1/3
0/8
1/5

cadver

1968 Plasmaferese
1972 Hemoperfuso por carvo
1976 Hemodilise
(poliacrilonitrilo)
Total

3/3
11/12
13/24

0/3
10/12
5/24

68%

28%

FC ~l)0 1310 ~RTiFlC:i \I.

utilizao de clulas, deve suplementar a funo hepti

ca existente a um nvel que satisfaa as necessidades
metablicas do doente. Um fgado adulto pesa 1500 g,
contendo aproximadamente 1200 g de hepatocitos. Sabese que a encefalopatia ocorre, habitualmente, quando a
funo heptica cai abaixo de 25-35% do normal. Da
que, qualquer sistema de suporte heptico, deva fornecer
o equivalente funcional a vrias centenas de gramas de
fgado. Idealmente esta entidade funcional seria consti
tuda por hepatocitos humanos; no entanto, para cada
tratamento dirio necessrio renovar as clulas do sis
tema que so de difcil acesso, uma vez que no se con
seguiu ainda mante-las viveis em cultura, por um pero
do razovel de tempo. Em alternativa, recorreu-se aos
hepatocitos animais12 conseguindo-se deste modo uma
maior disponibilidade em clulas, havendo no entanto, o
risco de infeco e/ou imunizao. O uso de linhagens
celulares monoclonais13 proporciona em alternativa,
disponibilidade quase permanente, uniformidade e este
rilidade, embora a sua utilizao seja considerada menos
fisiolgica e tenha sido sugerido por alguns autores, o
risco terico de implantao tumoral secundria, apesar
de no haver casos descritos na literatura.
Foram desenvolvidos diferentes sistemas, sendo a sua
constituio bsica similar entre eles (Figura 1).

Da anlise do quadro anterior, pode-se inferir um

efeito benfico destes mtodos no status neurolgico dos
doentes com falncia heptica aguda, no sendo contudo,
suficiente para alterar de forma significativa a sua taxa
de sobrevida.
FGADO BIOARTIFICIAL
Tambm chamado sistema hbrido por acoplar uma
entidade funcional (hepatocitos) ao sistema de depu
rao, de modo a que, alm da funo de desintoxicao,
sejam igualmente substitudas de forma eficaz as funes
de sntese e de regulao que o fgado habitualmente
desempenha.
Os sistemas biologicamente activos tm em comum
uma estrutura que suporte, os hepatocitos, e um meca
nismo de perfuso continua de plasma ou sangue. Os
diferentes prottipos, actualmente em desenvolvimen
to,tm uma estrutura grosseira semelhante. Em todos
estes sistemas, o sangue ou o plasma penetra no sistema,
sendo os substratos a ser metabolizados tratados pelos
hepatocitos que recobrem fibras ocas, usados na maioria
dos bioreactores actuais, por onde passa o sangue ou o
plasma sendo reintroduzido no doente. Diferem, contu
do, entre si: na geometria da estrutura de suporte, na
natureza do que perfundido e na fonte de hepatocitos.
Geometria: Actualmente a grande maioria dos sis
temas utiliza um conjunto de fibras ocas, compostas por
material semi-permevel, que serve de suporte aos hepa
tocitos, e por onde bombeado o sangue ou plasma. Este
arranjo geomtrico permite uma maior rea de contacto
das clulas com o sistema.
Natureza do que perfundido: A perfuso faz-se
com plasma ou com sangue total.
O uso de plasma elimina os efeitos indesejveis, pos
sveis quando se utiliza sangue, nomeadamente hem
lise, trombocitopnia ou embolizao. Por outro lado eli
mina a necessidade de heparinizao, que est formalmente contraindicada em doentes com monitorizao da
presso intracraneana. Outra vantagem consiste na possi
bilidade de ser filtrado antes de ser reintroduzido no
organismo, eliminando assim o risco de contaminao
celular. Por outro lado, o circuito consideravelmente
mais complexo, tendo o plasma, naturalmente, menor
capacidade de oxigenao. A perfuso com sangue total
mais simples, permitindo tambm, a oxigenao
necessria manuteno de culturas celulares de alta
densidade. Fluxos sanguneos de 75-100 ml/min so
suficientes para a manuteno de 200 g de hepatocitos
em cultura durante vrios dias11.
Hepatocitos: Para ser eficaz, a teraputica baseada na

Bioreactor de
fibras ocas
recobertas por
hepatocitos

Coluna de Carvo

Separador
plasmtico

Doente
Fig. 1- Representao esquemtica de um sistema de fgado bioartifl
cial.

Embora os resultados, no momento actual, sejam

muito encoraj adores, com inmeros relatos de casos bem
sucedidos, continua a no haver estudos controlados que
comprovem a sua eficcia. Pe-se mesmo em dvida, se
do ponto de vista tico ser licita a realizao de um estu
do randomizado em que se pretenda comparar um mto
do que parece produzir, de forma sistemtica, efeitos
benficos no s no status neurolgico dos doentes, mas
tambm, provavelmente aumentando a sua sobrevida;
com a simples ausncia de teraputica extracorporal.
361

JORGE REIS

TRANSPLANTE DE HEPATOCITOS ISOLADOS

Com o objectivo de obviar as frequentes falhas no
fornecimento de hepatocitos, indispensveis ao fun
cionamento dos sistemas bioartificiais, surgiu a ideia de
fazer o seu transplante no doente. Quando comparada
com o transplante heptico, esta tcnica oferece inme
ras vantagens nomeadamente: a possibilidade de um fa
miliar do doente poder doar uma quantidade suficiente
de clulas manuteno da funo heptica sem qual
quer inconveniente para ele; um s dador poder teorica
mente tratar vrios doentes; e as clulas, ao contrrio de
todo o orgo, poderem ser criopreservadas para situaes
futuras. Obviamente o transplante de hepatocitos muito
menos dispendioso que o transplante heptico.
Teoricamente seria o fgado o orgo ideal para a
implantao dos hepatocitos. Contudo, verificou-se em
animais, que a infuso intraportal levava sua acumu
lao nos ramos mais distais da veia porta e sinusides
resultando em extensa necrose heptica, hipertenso por
tal e pulmonar14. Foram feitas tentativas em diversos
orgos ou tecidos (tecido celular subcutneo, msculo,
peritoneu, cpsula renal, peritoneu, pulmo e bao)1516.
No entanto, apenas a cavidade peritoneal e o bao tm
mostrado ter potencialidades para o efeito1718.
Uma das grandes dificuldades na viabilidade desta mo
dalidade de suporte funcional, que a vascularizao em
redor dos hepatocitos transplantados, necessrio sua
viabilidade, demora algumas semanas a estabelecer-se19,
tempo este nem sempre disponvel nos doentes com
hepatite fulminante. Outra desvantagem a necessidade
de imunossupresso aps a implantao alognica de
hepatocitos20. Contudo o desenvolvimento de uma tcni
ca de micro-encapsulao hepatocitria produziu uma
forma de isolamento das clulas transplantadas em rela
o ao sistema imune do hospedeiro, evitando a necessi
dade de imunossupresso, com manuteno da funo21.

De forma a que a eficcia dos diversos sistemas possa

ser comparada entre si, torna-se necessrio definir clara
mente quais so os objectivos do tratamento. tambm
necessrio uniformizar, quer a fonte, quer a massa de
hepatocitos a utilizar, j que actualmente diferentes
investigadores utilizam diferentes quantidades de tecido
heptico extrados de diversas espcies animais. So
igualmente necessrios estudos controlados, que sero
tanto mais informativos quanto maior uniformidade no
estabelecimento e reprodutibilidade dos modelos ani
mais de falncia heptica. Por fim, outra rea de investi
gao futura, reside na utilizao de tecido heptico
fetal, que tem a vantagem de poder ser transplantado sem
necessidade de imunossupresso, restam contudo impor
tantes questes ticas a resolver, antes do seu uso indis
criminado.
AGRADECIMENTO
A Paula Alexandrino, pelas inmeras criticas e su
gestes, sem as quais este trabalho no teria sido exequ
vel.
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PERSPECTIVAS FUTURAS
Apesar de todos os desenvolvimentos aqui enunciados,
os sistemas de fgado artificial esto ainda muito longe
de atingirem a plenitude das suas potencialidades.
Desenvolvimentos biotecnolgicos recentes, em reas
como a interaco celular e a bioengenharia, elevaram a
investigao de tudo o que possa contribuir para o aper
feioamento dos sistemas artificiais de suporte heptico,
a um nvel excitante. Diversos grupos, dispersos por todo
o mundo, continuam a criar e a aperfeioar sistemas, tar
dando um deles a surgir como o ideal, o que se com
preende pela complexidade das funes normalmente
desempenhadas pelo fgado.
362

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