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actuacin y buenas
prcticas en la
atencin sanitaria
inicial al accidentado
de trfico
SANIDAD 2010
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Protocolo de
actuacin y buenas
prcticas en la
atencin sanitaria
inicial al accidentado
de trfico
Grupo de Trabajo de la
Sociedad Espaola de
Urgencias y Emergencias
(SEMES)
SANIDAD 2010
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Edita y distribuye:
2010 Ministerio de Sanidad y Poltica Social
Secretara General Tcnica
Centro de publicaciones
Paseo del Prado, 18 - 28014 MADRID
NIPO Papel: 840-10-011-3
NIPO en lnea: 840-10-012-9
Depsito Legal: M-26393-2010
Impresin: Artes Grficas Gala, S.L.
El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio
de Sanidad y Poltica Social. Se autoriza a las organizaciones de atencin sanitaria a reproducirlo total
o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento,
ao e institucin.
Protocolo de
actuacin y buenas
prcticas en la
atencin sanitaria
inicial al accidentado
de trfico
Grupo de Trabajo de la
Sociedad Espaola de
Urgencias y Emergencias
(SEMES)
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE INTERIOR
Coordinacin
Isabel Casado Flrez
Vicepresidenta SEMES-Madrid
SAMUR Proteccin Civil (Madrid)
Ervigio Corral Torres
Vocal de Extrahospitalaria de SEMES Nacional
SAMUR Proteccin Civil (Madrid)
Autores
Fernando Ayuso Baptista
EPES (Andaluca)
M Jos Villanueva Ordez
SAMU (Principado de Asturias)
Juan Carlos Garca Martn
061 (Canarias)
Flor de Castro Rodrguez
SACYL (Castilla-Len)
Xavier Jimnez Fbregas
SEM (Catalua)
Miguel ngel Ruiz Sanz
112 Extremadura
Ervigio Corral Torres
SAMUR Proteccin Civil (Madrid)
Isabel Casado Flrez
SAMUR Proteccin Civil (Madrid)
Fernando Sotos Villarejo
061 (Murcia)
Raquel Goirizelaia Ribacoba
Emergentzia Osakidetza
(Pas Vasco)
Vicenta Lizarbe Alonso
MSPS
M Villar Librada Escribano
MSPS
M Antonia Astorga Vergara
MSPS
Colaboradores
Juan Carlos Gonzlez-Duque
DGT
Anuncia Ocampo Snchez
DGT
Elena Valds Rodrguez
DGT
Diseo y Maquetacin
M del Rosario Bris Coello
MSPS
DGT
EPES
MSPS
SAMU
SAMUR
SACYL
SEMES
SEM
SANIDAD
ndice
Introduccin
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Prlogo
15
I. Educacin y formacin
21
I.1 Objetivo
21
22
23
23
I.3 Competencias
23
24
27
27
29
II.1 Introduccin
29
29
30
II.2 Objetivos
30
30
30
30
31
II.4.1 Operador
32
32
32
34
34
35
36
37
40
40
41
41
II.7 Recomendaciones
42
42
43
44
III.3 Competencias
44
45
45
46
46
48
48
50
50
50
51
52
III.7 Recomendaciones
10
43
52
SANIDAD
53
55
IV.1 Introduccin
55
IV.2 Objetivos
56
56
57
57
66
83
84
IV.6 Recomendaciones
86
87
87
89
89
89
93
V.1 Introduccin
93
V.2 Objetivo
95
95
95
96
96
96
97
11
97
97
98
99
100
V.7 Recomendaciones
101
101
103
106
106
108
110
111
12
103
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SANIDAD
Introduccin
En el Acuerdo del Consejo de Ministros sobre Medidas especiales en materia
de Trfico, aprobado el 30 de junio de 2006, se pide, al entonces Ministerio
de Sanidad y Consumo, que dentro del apartado Seguridad Vial y Sanidad
se profundice en la Mejora de los tiempos de respuesta de la atencin
sanitaria a los accidentes de trfico Con esta finalidad, ste Departamento,
elevar al Consejo Interterritorial, del Sistema Nacional de Salud, una
propuesta para que se realice un estudio sobre la situacin actual de la
asistencia sanitaria en accidentes, as como sobre las medidas que podran
contribuir a mejorar la situacin actual.
Por este motivo, y en el marco de colaboracin de la actual Direccin
General de Salud Pblica y Sanidad Exterior y la Sociedad Espaola de
Urgencias y Emergencias (SEMES), en coordinacin con la Comisin
Profesional de Sociedades Sanitarias para la prevencin de Accidentes de
Trfico (CESPLAT), se realiz un estudio descriptivo transversal sobre
accidentes de trfico atendidos en Espaa, desde el 1 de Enero al 31 de
Diciembre de 2005, que originaron accidentados, quedando excluidos del
estudio los accidentes de trfico sin vctimas aunque hubiesen supuesto la
movilizacin de recursos.
En dicho informe se comprob la gran heterogeneidad de los datos
recogidos, en relacin tanto a la medicin de los tiempos de la atencin
sanitaria, que los distintos servicios de emergencias mdicas utilizaban, como
a la valoracin de los recursos humanos y materiales y la inexistencia de
una fuente de informacin compartida sobre los accidentes de trfico a nivel
de las Comunidades Autnomas y sus respectivos servicios de emergencias
mdicas extrahospitalarias
Ante esta situacin, la Direccin General de Salud Pblica y Sanidad
Exterior del hoy denominado Ministerio de Sanidad y Poltica Social y la
Direccin General de Trfico, del Ministerio del Interior, en virtud del
acuerdo de colaboracin existente entre ambos, plantearon, en el seno de la
CESPLAT, la necesidad de establecer un criterio comn, uniforme y
homogneo de recogida de la informacin esencial; el cual debera
transmitirse para la utilizacin de los datos sobre la asistencia inicial del
Accidente de Trfico.
En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, encarga a
la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias la elaboracin de una
Gua de recomendaciones para la prestacin de atencin sanitaria inicial al
accidentado de trfico, en la que se incluyan distintos estndares de calidad
que sirvan de referencia para la mejora de estos servicios y sean tiles a los
profesionales de los servicios de emergencias, gestores, cuerpos y fuerzas de
seguridad del estado etc.
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y BUENAS PRCTICAS EN LA ATENCIN SANITARIA INICIAL
AL ACCIDENTADO DE TRFICO
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14
SANIDAD
Prlogo
Las lesiones constituyen uno de los principales problemas de Salud Pblica
en los pases industrializados, tanto en trminos de mortalidad como en
trminos de secuelas y dependencia. Los politraumatismos secundarios a
accidentes de trfico, laborales o por otra causa, suponen en Espaa la
tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el
cncer, y la primera causa de muerte en la poblacin entre 0 y 30 aos, ya
que esta patologa afecta principalmente a adultos jvenes y nios, siendo la
principal causa de aos de vida perdidos (AVP) en las sociedades
industrializadas.
Asimismo, tanto en trminos de secuelas como en trminos econmicos
(se calculan unos costes del 1.7 % del PIB del Pas), constituye un verdadero
problema de salud pblica que podra ser considerado como una epidemia
en los pases industrializados.
El impacto de este problema exige un abordaje global basado en la
prevencin eficaz y puesta en juego de esfuerzos concertados1:
Aumentar el grado de concienciacin, de compromiso y de toma de
decisiones fundadas en todos los mbitos (gobierno, industria), para
que puedan aplicarse estrategias de eficacia, cientficamente
probada, en la prevencin de lesiones causadas por el trfico.
Contribuir a un cambio en la manera de considerar la naturaleza del
problema de las lesiones causadas por el trfico, y de lo que
constituye una prevencin eficaz, desechando la idea de que dichas
lesiones son el precio a pagar por la movilidad y el desarrollo
econmico.
Ayudar al fortalecimiento de las instituciones creando alianzas
eficaces para lograr sistemas de trnsito ms seguros. A nivel
gubernamental, supone establecer una estrecha colaboracin entre
sectores como los de salud pblica, transportes, polica y otros.
Esto supone, por un lado, acometer actuaciones para disminuir el
nmero tan elevado de accidentes de trfico que acontecen; y por otro, una
vez producidos, mejorar la rapidez y la calidad de la asistencia inicial al
accidentado de trfico.
En la atencin al accidente de trfico, todos los esfuerzos han de
encaminarse hacia la consecucin de los siguientes objetivos:
1. Limitar la gravedad del traumatismo y del sufrimiento que ocasiona.
2. Prevenir las muertes y evitar las discapacidades.
1 Peden M. et. al. Eds. The World report on road traffic injury prevention. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud. 2004.
15
10%
1 Fase
15%
2 Fase
3 Fase
75%
16
SANIDAD
17
18
SANIDAD
19
20
SANIDAD
I. Educacin y formacin
I.1 Objetivo
El propsito de este captulo es describir las necesidades formativas para los
diferentes intervinientes en la asistencia al accidentado de trfico, desde el
ciudadano hasta el personal sanitario, de modo que se provea al accidentado
de una asistencia inicial de calidad, en tiempo y forma, por parte de todos
los implicados en la cadena asistencial a este tipo de pacientes.
Asimismo se enfatiza la necesidad de difundir la importancia de las
medidas preventivas de los accidentes de trfico evitando el consumo de
alcohol y circulando a una velocidad adecuada, as como el uso de los
dispositivos de seguridad y la atencin inicial al accidentado de forma segura
para el que auxilia a la vctima del accidente.
Tal y como se expuso en la introduccin, la correcta asistencia al
paciente politraumatizado, fundamentalmente en esas dos primeras horas
desde el momento del accidente, es una de las principales misiones en la labor
asistencial, no slo de mdicos y enfermeras, sino de la ciudadana en general,
dado que en la cadena de supervivencia los dos primeros eslabones
(activacin del sistema de emergencias y realizacin de maniobras de soporte
vital bsico) corresponden al primer ciudadano que presencia la situacin.
La cadena de supervivencia es una secuencia de actuaciones que deben ser
realizadas de forma ordenada y sucesiva para garantizar la supervivencia de
un paciente que ha sufrido un accidente grave que puede causar una parada
cardiorrespiratoria. Los cuatro eslabones que la integran son:
a. Activacin precoz del servicio de emergencias mdicas.
b. Reanimacin cardiopulmonar bsica.
c. Desfibrilacin precoz.
d. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
El fallo en cualquiera de estos eslabones supone la disminucin de la
tasa de supervivencia de las vctimas, por lo que se debe incidir en la
consecucin de los cuatro eslabones, y en el orden correcto.
Las tcnicas de soporte vital bsico constituyen un conjunto de
maniobras sencillas pero que deben ser realizadas de forma correcta para
lograr una oxigenacin de emergencia a los rganos vitales de las vctimas
de una parada cardiorrespiratoria. Son tcnicas que no precisan ningn
equipamiento. Resulta por tanto imprescindible la formacin continua en
estas materias para la ciudadana en general, para los primeros intervinientes
(aquel individuo entrenado que acta independientemente pero coordinado
21
22
SANIDAD
I.3 Competencias
Poblacin escolar: en base a experiencias en varias Comunidades
Autnomas, se ha comprobado la capacidad de nios en edad
escolar, desde los 5 aos para realizar correctamente los dos
primeros eslabones de la cadena de supervivencia con un pequeo
esfuerzo docente. La formacin en cascada a travs de sus maestros
resulta muy til para extender esta formacin y despertar el inters
de los escolares por esta materia. Resultara esencial incluir este
contenido en el currculo de la asignatura de Educacin para la
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SANIDAD
Contenidos de la formacin
Poblacin
escolar
Medidas preventivas
Normas de seguridad ante un accidente de trfico
Regla del PAS: Proteger-Alertar-Socorrer
Cadena de supervivencia y maniobras de soporte vital bsico y primeros
auxilios ante las urgencias ms frecuentes
Ciudadana
en general
Medidas preventivas
Normas de seguridad ante un accidente de trfico
Regla del PAS: Proteger-Alertar-Socorrer
Cadena de supervivencia y maniobras de soporte vital bsico y primeros
auxilios ante las urgencias ms frecuentes
Informacin bsica a aportar al SEM a travs de los telfonos de emergencias
(ver captulo III.5.1 gestin de la llamada)
Primer
Interviniente
Medidas preventivas
Normas de seguridad ante un accidente de trfico
Regla del PAS: Proteger-Alertar-Socorrer
Informacin bsica al SEM a travs del 112 o directa
Cadena de supervivencia y maniobras de soporte vital bsico y primeros
auxilios ante las urgencias ms frecuentes
Desfibrilacin externa semiautomtica
Uso de frulas y dispositivos de extricacin
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Contenidos de la formacin
Personal
sanitario
Medidas preventivas
Normas de seguridad ante un accidente de trfico
Regla del PAS: Proteger-Alertar-Socorrer
Cadena de supervivencia y maniobras de Soporte Vital Bsico y Primeros
Auxilios ante las urgencias ms frecuentes
Desfibrilacin Externa Semiautomtica
Uso de frulas y dispositivos de extricacin
Soporte Vital Avanzado en el paciente traumatolgico
Actuacin coordinada con otros intervinientes
Informacin til sobre el AT y el lesionado
Clasificacin de vctimas en accidentes de mltiples vctimas
Ciudadana
en general
Primer
Interviniente
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29
II.2 Objetivos
II.2.1 Objetivo principal
Desde el punto de vista de la asistencia al accidentado de trfico, las centrales
de comunicaciones y centros de coordinacin tienen como objetivo principal
la gestin eficiente de las solicitudes de ayuda al accidentado de trfico de
cara a conseguir la disminucin de los tiempos de respuesta y asistencia al
paciente accidentado con el recurso ms adecuado.
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SANIDAD
31
II.4.1 Operador
Con un perfil de profesional de radiotelefona, sus cometidos principales son:
la recepcin, recogida de datos, clasificacin y distribucin de las llamadas.
Existe habitualmente un supervisor de operadores o un de jefe de grupo de
operadores, que organiza el servicio segn la actividad de la sala.
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SANIDAD
Funciones y responsabilidades
Sala de operaciones (Central de comunicaciones)
A) Operador
Recepcin de la llamada
Recogida de datos y clasificacin
Movilizacin de recursos en automtico en < de 2 minutos, o a demanda
de la mesa sanitaria
B) Jefe grupo
operadores
C) Personal
Sanitario
D) Jefe de sala
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Iscronas (curvas que unen los puntos geogrficos con igual tiempo
de respuesta, por parte de los recursos sanitarios) con el objetivo de:
El 80% de la poblacin debe estar cubierta por una SVA en una
iscrona de menos de 15 min.
El 90% de la poblacin debe estar cubierta por una SVA en una
iscrona de menos de 30 min.
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SANIDAD
Mdico
coordinador
Accidente de
Enfermera
Recomendaciones
Criterios de IMV, activar protocolo
trfico
Si uno es positivo no seguir
evaluando y enviar SVA:
1
Criterios de
gravedad?
NO
Varias vctimas
Vctima despedida
Vuelco o deformidad
importante
Implicado vehculo de 2
ruedas con otro de ms
tamao
Recomendaciones
Recomendaciones telefnicas:
mientras llega el
recurso activado
Transmitir la informacin al
desde el
recurso actuante
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II.7 Recomendaciones
El sistema de emergencias, en general, y en la atencin al accidente
de trfico, en particular, deber tener un acceso telefnico conocido
por la poblacin que debe coincidir, lo antes posible, con el nmero
nico de emergencias europeo 112.
El sistema de emergencias, en la atencin al accidente de trfico,
deber tener un centro coordinador integrado o comunicado con los
centros de otros servicios intervinientes en el AT (cuerpos y fuerzas
de seguridad, cuerpos de extincin y rescate y otros servicios
logsticos) desde el cual se tomarn las decisiones de acuerdo a unos
protocolos especficos para todas las situaciones relacionadas con los
accidentes de trfico. Adems, deben constituirse en eslabones de la
cadena de informacin entre los diferentes intervinientes en el
accidente de trfico, as como con los hospitales receptores.
El centro coordinador deber orientarse a la toma de decisiones en
el menor tiempo posible para cumplir con los objetivos marcados
segn unos criterios de calidad medidos por indicadores.
Los centros coordinadores debern dotarse de herramientas capaces
de generar y registrar datos e informacin relevante de los accidentes
de trfico, con grabacin informtica y de voz de stos en la
plataforma adecuada.
Los recursos humanos dedicados a la atencin de llamadas de
emergencia y a la gestin de las llamadas por accidente de trfico
debern contar con formacin especfica para ello y reciclaje dentro
de su itinerario formativo.
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III.3 Competencias
Cada comunidad autnoma cuenta con varios organismos con distinto grado
de responsabilidad en la atencin de una vctima de trfico. Estos organismos
pueden ser:
Servicio de salud de la comunidad autnoma: es el encargado de
garantizar la atencin integral mediante la coordinacin de los
distintos niveles asistenciales, as como la atencin a las urgencias y
emergencias.
Servicio de emergencias mdicas, encargado de la planificacin y
gestin de los recursos sanitarios destinados a la asistencia sanitaria
urgente extrahopitalaria. Adems, es el responsable de la correcta
dotacin de recursos materiales, la adecuada formacin de los
recursos humanos y la coordinacin operativa con otros
intervinientes.
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DESA.
Sistema de aspiracin.
Equipo de intubacin adulto y peditrico.
Mtodo alternativo de aislamiento de la va area: Mascarilla larngea,
Fastrach, etc.
Sistema de oxigenoterapia con instalacin centralizada.
Equipo de oxigenoterapia porttil.
Pulsioxmetro.
Baln autohinchable adulto y peditrico.
Tensimetro.
Maletn de resucitacin cardiopulmonar adulto y peditrico.
Maletn de primeros auxilios.
Glucmetro.
Juego de collarines cervicales.
Frula espinal.
Juego de frulas de extremidades.
Frula de traccin.
Tablero espinal.
Camilla cuchara.
Colchn de vaco.
Silla de traslado.
Equipos de proteccin individual: casco, chaleco reflectante, mascarilla,
guantes, protector ocular y facial, etc.
Equipo de atencin a mltiples vctimas y catstrofes.
III.7 Recomendaciones
Los SEM deben considerar la incidencia de accidentes de trfico y
la patologa que generan como un criterio ms a la hora de planificar
la implantacin de nuevos recursos.
La adecuada gestin y distribucin de los recursos sanitarios deben
de ser considerados como ejes fundamentales para mejorar y ofrecer
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IV.2 Objetivos
Los objetivos fundamentales de este captulo son:
La disminucin de la variabilidad en la prctica operativa y clnica
de emergencias.
Acortar los tiempos en la toma de decisiones clnicas.
Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia.
La optimizacin del uso de los recursos utilizados.
La coordinacin con otros intervinientes y otros niveles asistenciales
con unificacin de criterios clnicos entre niveles.
El anlisis posterior del proceso asistencial y optimizacin de ste.
El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los
profesionales.
Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de trfico.
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SANIDAD
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APROXIMACIN
EVALUACIN
ESCENA
TRIAGE
SI
ATRAPADO
ACCESO
VCTIMA
NO
VALORACIN
INICIAL
VALORACIN
INICIAL
SVATRP
INMOVILIZACIN
INMOVILIZACIN
EXTRICACIN/
EXTRACCIN
VALORACIN
SECUNDARIA
SCORE
MEDIO
TRANSPORTE
TRASLADO
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SANIDAD
IV.4.1.1 Aproximacin
Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma rpida y segura,
teniendo en cuenta:
Tipo de vehculo asistencial.
Caractersticas de las vas de acceso.
Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia.
Ruta principal y alternativas posibles.
Otros vehculos de intervencin presentes: bomberos, polica, etc.
El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso, debe
realizar una evaluacin de la misma teniendo en cuenta tres componentes,
tras lo que informar de todos los detalles tiles al centro coordinador
sanitario:
Seguridad. Consiste en evaluar los posibles peligros existentes, para
disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes.
Escena. Evaluando el nmero de vehculos involucrados, grado y
tipo de dao de cada uno de ellos.
Situacin. Evaluando los aspectos asistenciales tras un anlisis del
suceso, que incluye el nmero de vctimas y la estimacin de
gravedad de stas.
No existe un procedimiento de actuacin claro y nico en la fase de
aproximacin, lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de
realizarla:
Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de
trfico deben tener como mxima la seguridad de los intervinientes
y de los pacientes.
Una vez realizado el anlisis de la escena y garantizada la seguridad,
hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de
cuidados mdicos de emergencia. Ante la existencia de un incidente
con mltiples vctimas, ser prioritario salvar al mximo nmero de
pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente.
Priorizar la evaluacin y manejo de los pacientes que han sido
identificados como los ms necesitados de atencin.
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trauma
Hallazgos
fsicos
paciente
Factores
asociados
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IV.4.1.5 Extraccin
Entendemos como tal, el rescate con inmovilizacin previa de vctimas que
sufren un accidente de trfico y que han quedado atrapadas en el vehculo
accidentado, considerando persona atrapada aquella que no puede salir por
sus propios medios.
La valoracin y manejo inicial del paciente comienzan en el momento
en que se puede acceder al mismo, teniendo por lo tanto prioridad sobre las
maniobras de extraccin.
La extraccin es un procedimiento operativo de actuacin con tcnicas
de descarcelacin, inmovilizacin y movilizacin, encaminado a la liberacin
combinada, entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate, del
paciente atrapado, garantizando su seguridad en todo momento.
Es prioritario, en esta fase, establecer un coordinador, siendo el
responsable de la seguridad de los intervinientes, de las maniobras y teniendo
el mando sobre el equipo de rescate y sanitario.
Ser responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la
descarcelacin de los heridos, liberando al paciente de las estructuras del
vehculo que no permiten su salida, as como creando accesos y espacios para
la valoracin e inmovilizacin a realizar por los sanitarios, o una va de salida
adecuada para el paciente. Esta tarea deber abordarse tras establecer una
estrategia coordinada con el responsable sanitario que ser el que supervise
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SANIDAD
Apertura va area
Actividad
Consciente:
Respiracin
Circulacin
Neurolgico
Exposicin
Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones
cuya resolucin se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados
al hospital til cuanto antes.
El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado
al centro hospitalario til) es fundamental en el paciente traumtico grave.
Han de abordarse in situ lesiones que condicionen un riesgo vital:
hemorragias externas, problemas en la va area, situaciones de hipoxia o de
shock, sin demorarse demasiado, ya que la resolucin teraputica definitiva
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68
SANIDAD
IV.4.2.1.2 Ventilacin
La administracin de oxgeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo
Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente
traumatizado grave. Lo primero ser ver si el paciente ventila o no. En caso
negativo, actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria. Si respira,
vamos a evaluar cmo lo hace, comprobando la frecuencia respiratoria, el
trabajo respiratorio, si existe tiraje, movimiento del trax, uso de musculatura
accesoria, mediante inspeccin de ambos hemitrax, realizando tambin
palpacin y auscultacin de dicha rea.
En una primera inspeccin comprobamos si hay heridas o contusiones en
cuello y en trax. El cuello debe valorarse en la evaluacin de la funcin
ventilatoria, as como la existencia de herida abierta, enfisema subcutneo
(posible neumotrax subyacente), crepitacin larngea (rotura larngea),
desviacin traqueal (neumotrax a tensin) e ingurgitacin yugular (neumotrax
a tensin, taponamiento cardiaco).
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SIGNOS CLNICOS
MANEJO TERAPUTICO
CLNICAS
Neumotrax a
Control va area
tensin
al 50%
Va venosa
ingurgitacin yugular
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SANIDAD
soplante en
en la cavidad pleural
Oxigenoterapia y va venosa
Trax
inestable
paciente
trax
masivo
prehospitalario a un diagnstico de
a signos de shock
71
72
SANIDAD
Clase II
Clase III
Clase IV
750-1500 ml
1500-2000 ml
> 2000 ml
(15-30%)
(30-40%)
(> 40%)
FC (*)
110-120 lpm
120-140 lpm
TAS (**)
Normal
Normal
< 100 mm Hg
< 80 mm Hg
Pulso radial
Normal
Normal
Dbil
Ausente
Relleno capilar
Normal
Retardado
Muy retardado
Ausente
FR
12-20 rpm
20-30 rpm
30-40 rpm
> 40 rpm
Nivel conciencia
Normal
Ansiedad
Confusin
Estupor
Diuresis
> 50 ml/h
30-50 ml/h
< 30 ml/h
Anuria
Fluidoterapia
Cristaloides
Cristaloides
Coloides
Coloides
Lesin tipo
Fractura de
Fractura de
Fractura
Hemoperitoneo
hmero
fmur
compleja de
o hemotrax
pelvis
masivos
Donante de
sangre
(*) La respuesta adrenrgica que produce un aumento de la FC puede estar condicionada por la
toma de frmacos del tipo de los betabloqueantes que lo atenuara. Habr que considerar al paciente portador de marcapasos
(**) El comportamiento de la TAS en el shock estar condicionado por la edad del paciente, por los
niveles de presin habitual y la toma de frmacos antihipertensivos
73
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SANIDAD
IV.4.2.2 Inmovilizacin
Tras la valoracin inicial del paciente y, normalmente, previa a la realizacin
de la valoracin secundaria en la ambulancia, se proceder a la
inmovilizacin de las lesiones del paciente, si an no se ha llevado a cabo,
para su posterior movilizacin hasta la unidad asistencial.
La inmovilizacin incluye un conjunto de tcnicas encaminadas a
estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicin de lesiones secundarias
durante la movilizacin, que agravaran, an ms, el estado del paciente y la
recuperacin funcional posterior de los miembros o zona afectada. Estas
tcnicas son especficas y diferenciadoras del mbito de la emergencia
extrahospitalaria, tanto por el tipo de materiales utilizados, como por la
indicacin de uso (segn situacin y tipo de lesiones) y por los condicionantes
del entorno.
Como consideraciones especiales en el uso de estas tcnicas, estn:
Son llevadas a cabo por personal sanitario, en el mismo lugar del
accidente.
Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de
la columna vertebral, consideradas las de mayor gravedad.
Los dispositivos de inmovilizacin no deben ser retirados hasta que
no se haya descartado radiogrficamente una lesin.
Al ser las lesiones de la columna vertebral, las de mayor gravedad, por
su potencial derivacin en lesin medular, se deben valorar las indicaciones
de inmovilizacin de la misma, ante la presencia de cualquiera de los aspectos
presentes en la Tabla I.
Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para
inmovilizar a un paciente en caso de necesidad. Su uso se divide en dos
apartados:
Lesiones de la columna vertebral. Las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos (American College of Surgeons), indican que para
realizar la inmovilizacin espinal total se debe contar con una combinacin
de los elementos reflejados en la Tabla VI.
Tabla VI. Elementos recomendados para realizar una inmovilizacin espinal
Camilla de cuchara-tijera-palas
Fcil de colocar con poca movilizacin del accidentado. Muy incomoda y debe ser sustituida, por
otros sistemas, tan pronto como sea posible. Se usa para movilizar pacientes fuera del vehculo
Tabla espinal rgida larga
Son camillas rgidas utilizadas para la extraccin y la movilizacin, conservando el eje, de pacientes
no atrapados del vehculo, tanto por la puerta lateral como por el portn trasero
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SANIDAD
Reevaluar pupilas
Detectar hemorragias: Otorragia
Otolicuorragia
Nasorragia
Presencia ojos mapache
Hematoma retroauricular
Descartar lesiones faciales Lefort I, II y III
Mirar interior de la boca
Cuello
Trax
Respiracin simtrica/asimtrica
Movimiento paradjico
Dolor crepitacin costal
Heridas
Fractura esternal y costal
Auscultacin
Percusin mate/timpnica
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Pelvis
Punto doloroso
Estabilidad
Crepitacin
Extremidades
Heridas
Deformidad, dolor, pulsos
Perfusin, crepitacin
Neurolgico
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SANIDAD
Valoracin torcica.
Inspeccin para descartar contusiones o heridas. Valora
simetra y movimientos paradjicos (volet costal).
Valorar, mediante palpacin, la existencia de posibles fracturas
esternales, costales y la existencia de enfisema subcutneo.
Percusin en todos los planos, en busca de matidez (hemotrax)
o timpanismo (neumotrax).
Auscultacin de ambos hemotrax.
Valoracin abdominal.
El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quirrgico.
Realizar inspeccin pormenorizada (laceraciones, evisceracin,
distensin), palpacin en todos los cuadrantes (dolor, defensa
abdominal), percusin (matidez en hemoperitoneo) y
auscultacin (abolicin de ruidos intestinales si existe rotura de
vscera hueca con peritonismo).
En casos de evisceracin, deberemos cubrir las vsceras con una
compresa empapada en suero fisiolgico, y nunca introducirlas
a la cavidad abdominal. En situaciones de empalamiento
(objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgnica)
nunca se debe extraer el objeto, sino que se debe fijar con una
venda para impedir la movilizacin.
Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e
instruidos en el manejo de ECOFAST, muy til para
determinar, antes de la llegada al centro hospitalario, si existe
lquido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y
pericrdica (hemopericardio). En caso de poder realizarse esta
prueba, se llevar a cabo en la valoracin secundaria, indicando
en caso de paciente inestable, que se trata de un paciente
quirrgico.
Evaluacin de la pelvis y rea perineal. Inspeccin (hematomas,
sangre en uretra), palpacin (movimientos anormales de las palas
iliacas, dolor, atona del esfnter anal). En los casos en los que se
detecte la existencia de una pelvis rota, algunos dispositivos
sanitarios disponen de cinturn plvico para su inmovilizacin hasta
el hospital. Una pelvis rota explorada en un primer momento, no
debera volverse a explorar para evitar su resangrado.
Valoracin de extremidades.
Inspeccin (deformidades, hematomas, cianosis, palidez),
palpacin (dolor, pulsos).
Valoracin y sensibilidad de los cuatro miembros.
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SANIDAD
IV.4.5.1 Terrestre
Aqul que se realiza con vehculos sanitarios denominados ambulancias. Este
medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa
autonmica (ver bibliografa del captulo IV sobre red de recursos
necesarios).
Se cuenta, bsicamente, con dos niveles o escalones asistenciales de las
ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias, en
funcin de la capacidad de prestacin de soporte vital:
Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) tipo UVI mvil:
dotadas de materiales especficos y de electromedicina para prestar
una asistencia avanzada (ver captulo de recursos) y transporte. El
equipo asistencial est formado por mdico, enfermera y al menos
un tcnico de emergencias.
Unidades de Soporte vital avanzado tipo VIR (vehculo de intervencin
rpida): dotadas de materiales especficos y de electromedicina para
prestar una asistencia avanzada sin capacidad de transporte. Se pueden
denominar UAD de enfermera, SVE, etc.. El equipo asistencial est
formado por mdico, o enfermera y un tcnico de emergencias.
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IV.4.5.2 Areo
Los medios areos, no reemplazan en modo alguno a las unidades mviles
terrestres, sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacin
de uso en situaciones concretas. Factores como la distancia, accesibilidad y
gravedad, determinan la indicacin del transporte areo. Problemas como
los costes econmicos y las condiciones meteorolgicas adversas limitan su
utilizacin.
Los medios de transporte que se utilizan son helicpteros asistidos o
medicalizados. El objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente,
acortando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde se ha
producido la emergencia, y el posterior traslado del paciente.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de los helicpteros
utilizados, la atencin mdica en ruta es extremadamente complicada, por
lo que es necesario mantener unas premisas previas:
Realizar las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado.
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y
reanimacin (ABCD) y el reconocimiento secundario debe
realizarse "in situ". Por ello, el control de la va area, drenaje de
neumotrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin indicada
de sonda nasogstrica y/o vesical y la inmovilizacin de fracturas,
tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente.
Los fluidos para administracin intravenosa es preferible que estn
contenidos en envases de plstico para facilitar su infusin.
Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos,
sondas, catteres, etc) deben ser asegurados y fijados antes del
despegue.
El colchn de vaco es un elemento fundamental para la adecuada
inmovilizacin del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario
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IV.6 Recomendaciones
La atencin al Trauma Grave debera ser considerado como un
proceso integral entre los distintos niveles asistenciales
(extrahospitalario-hospitalario) cuyo objetivo fundamental es
aportar las tcnicas diagnsticas y teraputicas adecuadas a las
necesidades vitales del paciente, y acortar los tiempos de cada fase
de atencin.
El manejo adecuado del paciente en el lugar, as como de las
circunstancias de la escena exigen, la existencia de unos
procedimientos coordinados de actuacin conjunta conocidos por
todos los intervinientes. Por ello, los servicios sanitarios, cuerpos y
fuerzas de seguridad y cuerpos de rescate, as como cualquier otro
interviniente profesional, deberan trabajar en la elaboracin estos
procedimientos.
La informacin sobre el accidente de trfico y sus circunstancias, es
fundamental para ajustar la respuesta de los intervinientes a las
necesidades de la escena. Esta informacin deber actualizarse
durante el desarrollo de la asistencia y debe de ser compartida entre
los intervinientes y, en algunos aspectos, tambin con el hospital
receptor.
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V. Red de informacin
compartida: registros
V.1 Introduccin
En la actualidad se dispone de una gran variedad de fuentes de informacin
sobre los AT, aportados por cada uno de los agentes o sectores implicados
en la atencin a los mismos. Estas bases de datos, que contienen informacin
parcial sobre el AT, se utilizan para la gestin de los servicios; no tienen como
finalidad ser compartidas con otros intervinientes y utilizan terminologa y
codificacin especfica del grupo que las genera. En los ltimos aos la
tendencia, en investigacin de accidentes, ha sido generar las llamadas
Bases de datos en profundidad, donde se recoge y codifica toda la
informacin considerada necesaria para describir correctamente el accidente.
En Espaa existen distintas fuentes de informacin, entre las que
destacan:
Las fuentes policiales: describen el entorno y las caractersticas
generales del accidente, as como el estudio y anlisis del vehculo o
vehculos implicados en el accidente.
Las fuentes sanitarias: recogen informacin sobre las vctimas
implicadas en el accidente y sus lesiones. El Conjunto Mnimo y
Bsico de las Altas Hospitalarias (CMBDAH) es una fuente de
informacin con un gran potencial para el estudio de lesionados por
vehculos a motor. Su debilidad reside en el cdigo E (cdigo de
causa externa) que suele estar incompleto y cuando se cumplimenta
suele ser inespecfico, no permitiendo discriminar ni el tipo de
accidente ni el tipo de usuario.
Los datos del Instituto Nacional de Estadstica, basados en los
certificados de defuncin, recogen el mecanismo lesional. Es decir
que, el fallecimiento, se ha producido por AT, sin incluir las lesiones
de tales vctimas mortales.
Existe, por tanto, informacin sobre el accidentado por trfico, tanto si
fallece in situ como si ingresa en un centro hospitalario. Se desconoce, sin
embargo, la informacin generada por los SEM, desde que acuden al lugar
del accidente hasta el traslado del lesionado, o si han realizado maniobras
de reanimacin en vctimas que, al final, han fallecido en el lugar o durante
el traslado. Por ello, sera muy importante disponer de los datos generados
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por los diferentes SEM y que, adems, stos se pudiesen compartir entre los
mismos.
La existencia de tales sistemas de informacin sobre el AT permitira,
entre otras cosas, realizar investigaciones epidemiolgicas que identificaran
los elementos crticos, dentro de la cadena de procesos, que pueden ser
modificados para disminuir los tiempos de asistencia. Adems, esta
informacin complementara la recogida por otras fuentes sanitarias
(hospitales, forenses, etc). Los hospitales aportan datos exclusivamente de
los pacientes que han requerido ingreso, pero no de los pacientes que,
teniendo lesiones menores, no han precisado este traslado, ya sea porque
han sido derivados a atencin primaria o a su domicilio, desde el lugar del
accidente.
El proceso traumtico es un cuadro evolutivo continuo cuyos datos
deben de ser recogidos en todas las fases de prestacin de asistencia. En este
sentido, la emergencia extrahospitalaria aporta una informacin insustituible
sobre el estado inicial, circunstancias del accidente, antecedentes personales
que agravan lesiones, mecanismos lesionales, etc., que debera ser
considerada como variables de informacin, de estas bases de datos, en una
red de informacin compartida.
El criterio a adoptar para identificar a los sujetos lesionados por AT
en los hospitales es un tema an abierto para el debate, dado que estos
pacientes no resultan seleccionados en las bases de datos de stos de forma
directa, sino que deben buscarse conjugando 3 variables, siendo una de ellas
si el paciente ha tenido financiacin de su estancia vinculada al seguro
automovilstico (Estudio de viabilidad de un sistema de vigilancia con
indicadores de lesiones por accidente de trfico-CIREN- European Center
for injury preention). Con la incorporacin de los datos derivados de la
atencin in situ de los SEM este debate estara cerrado, dado que casi todas
las vctimas de AT estaran reclutadas al ser pequeo el porcentaje de stas
que no han sido atendidos por un SEM.
Por otro lado, todo SEM debera desarrollar un sistema de seguimiento
de pacientes crticos que permita confirmar las lesiones sospechadas en la
valoracin que han realizado, as como el conocimiento de la existencia de
lesiones terciarias (aquellas no detectadas en los primeras horas-das de la
valoracin mdica del paciente) y de la evolucin posterior del paciente. Los
datos obtenidos por ste sistema permitiran conocer la mortalidad en
periodos temporales de seguimiento (ej. SAMUR hace un seguimiento de
pacientes a las 6, 24 horas y 7 das) y las complicaciones mdicas y quirrgicas
de tales lesiones, as como la morbilidad.
Un paso adelante, ms ambicioso y sin duda ms idneo, sera llevar a cabo
la propuesta realizada por la Dra. Segu-Gmez Directora del European Center
for Injury Prevention de la Universidad de Navarra sobre la creacin de una
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SANIDAD
V.2 Objetivo
V.2.1 Objetivo principal
El propsito de este captulo es proponer un nuevo modelo de recogida de
informacin, mediante la generacin de una base de datos sobre el AT que
incluya, al menos, un conjunto mnimo de datos aportados por cada uno de
los intervinientes (cuerpos de seguridad de trfico, servicios de emergencias
mdicas y otras entidades relacionadas con el AT); con el fin de garantizar
una informacin veraz, completa, compartida y comparable sobre los
lesionados y fallecidos por accidentes de trfico; en el territorio nacional y
en cada una de las CCAA.
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Es un AT real?
Se cuenta con
informacin bsica?
- Hora
- Lugar
Urbano
Rural
- Tipo
- Demandante
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Centrales de
emergencias
SI
SI
NO
NO
Estudio de Falsos
positivos
- Demandantes
NECESIDAD DE RECURSOS
SERVICIOS DE
EMERGENCIAS
MDICAS
CUERPOS DE
SEGURIDAD (**)
EXTINCIN DE
INCENDIOS (**)
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V.7 Recomendaciones
Sera necesario que los SEM contaran con un sistema gil y fiel de
recogida de informacin homognea, mediante una plataforma
informtica que constituya una herramienta de vigilancia
epidemiolgica general, especfica y til para la toma de decisin de
las polticas de salud.
Es fundamental establecer indicadores de proceso (ver apartado de
indicadores), basndose en los datos obtenidos en stos sistemas de
informacin.
Los SEM deberan disponer de informes de asistencia, tanto de las
unidades de soporte vital avanzado como de las unidades de soporte
vital bsico, que aporten datos complementarios del AT.
Los distintos SEM deben, con los datos obtenidos de forma
homognea mediante estos sistemas de recogida de datos, compartir,
comparar y analizar resultados y estrategias en foros profesionales
con el fin de mejorar la respuesta prestada al AT.
Sera deseable la creacin de una plataforma de informacin
integrada, con datos accesibles a los servicios implicados y
organismos responsables de investigacin, que permita conocer la
realidad de la epidemia: Accidente de trfico a tiempo real en
nuestro pas y por CCAA; considerando sta entidad como una
enfermedad de declaracin obligatoria en cada uno de los
escalones asistenciales que le presten atencin.
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104
SANIDAD
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Sistema de emergencias
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
Tiempo de descuelgue
N llamadas atendidas
en < 20 segundos x
atendidas en menos de
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Descripcin
Magnitud/Frmula
ndice: n de llamadas
a la Central de Comunicaciones
perdidas x 1000/n de
llamadas totales
Central de comunicaciones
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
Tiempo en segundos
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Sistema de emergencias
Indicador
Descripcin
Tiempo de respuesta de la
con heridos
Magnitud/Frmula
Tiempo en segundos
Sistema de emergencias
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
Tiempo de respuesta de la
Media de tiempo en
segundos
un AT
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Sistema de emergencias
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
Tasa: N de unidades/
10.000 habitantes
Considerando como medio urbano todo aquel que supera los 10.000
habitantes (suele ser el tamao de poblacin a partir del cual los servicios de
emergencias de nuestro pas se plantean la implantacin de una unidad de
SVA).
Sistema de emergencias
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
N de pacientes ingresados
en el hospital por
medios diferentes al
mdicas extrahospitalario
mdicas extrahospitalarias
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Asistencia de calidad
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
TCE debido a un AT y
traumatismo craneoenceflico
x 100/nmero total de
completo de va area
110
SANIDAD
Protocolo Buenas Prcticas_NuevoIndice:Protocolo actuaciones y buenas prcticas 09/07/10 08:36 Pgina 111
Asistencia de calidad
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
N de pacientes con
analgesiados por va
IVx100/nmero total de
analgesia IV
IV
patologa (%)
Asistencia de calidad
Indicador
Mortalidad extrahospitalaria
Descripcin
Magnitud/Frmula
N de pacientes fallecidos
antes de la llegada a la
Sala de urgencias x
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Asistencia de calidad
Indicador
Descripcin
Magnitud/Frmula
N de pacientes ingresados
de haber padecido un AT
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1 Se ha utilizado este trmino en el texto al ser el de uso comn en este mbito profesional y
abarca todos los Servicios Sanitarios de Emergencias.
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Compromiso, actualidad y utilidad. Ms que otros, han sido estos los tres
principios que han presidido en todo momento el trabajo de los Mdicos de
Emergencias que, bajo el auspicio del Ministerio de Sanidad y Poltica
Social, han elaborado este libro. Un texto que no tiene otra pretensin que
la de convertirse en un instrumento de ayuda para aquellos profesionales del
campo de la emergencia sanitaria que se enfrenten a estas situaciones, tanto
desde le punto de vista asistencial como del de la gestin. A estos ltimos
van dirigidos, de forma especial, algunos de los temas ms innovadores del
libro, de manera que puedan utilizarlo como una herramienta de apoyo en
sus labores de planificacin y gestin de la calidad del Servicio.
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DEL INTERIOR
www.msps.es