Angina Streptococica

ANGINA STREPTOCOCICA
de la criteriile de consensus la
realitatea cotidiana
Mihai Craiu MD PhD
Medic primar Pediatrie
Medic specialist Pneumologie Pediatrica
IOMC Alfred Rusescu
29 03 2006
Definitie a anginei acute
Infectie acuta localizata la nivelul caii
aeriene superioare, cu :
29 03 2006
Hiperemie si edem la nivelul cavumului,

amigdalelor si pilierilor amigdalieni, cu/fara
depozite pultacee
Asociaza adenopatie laterocervicala anterioara
IOMC ALFRED RUSESCU
Motivatia cursului (1)
Infectia cu GAS este foarte frecventa in
patologia pediatrica
In ultimul timp (1999-2005) autoritati
institutionale medicale au elaborat
Ghiduri de Buna Practica privind
faringita cu GAS
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
GHIDURI DE PRACTICA - Internationale
1999 Management of sore throat and indications for

tonsillectomy. A National Clinical Guide. Edinburgh: Scottish
Intercollegiate Guidelines Network
2000 Management of acute and recurring sore throat and
indications for tonsillectomy. RCPCH (Royal Colledge of
Paediatrics and Child Health) Guidelines for Good Practice
2002 IDSA (Infectious Diseases Society of America) Guidelines
for GAS) (Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
GHIDURI DE PRACTICA - 2005
2005 Ghiduri de Diagnostic si Tratament ale Societatii

Romane de Pneumologie Pediatrica (autori Prof
Nanulescu M, Man CS, Predescu D, Iordachescu M)
2005 Consensus Meeting of 4th WSPID on Group A
Streptococcal Pharyngitis, Varsovia, Polonia (chairman
Prof Miguel ORyan, board members Pichichero ME,
Shulman ST, Cohen R)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
DIMENSIUNEA PROBLEMEI (1)
in SUA, pentru angina, 7 milioane de vizite

anual, la medicul de familie
in SUA, copilul cu angina constituie a doua

cauza (ca frecventa) de prezentare la medicul
de familie, dupa copilul cu tuse
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
CAZURI ANGINA STREPTOCOCICA ROMANIA

25000
20000
NR CAZURI

Centrul National de Statistica al MS Incidenta ~88/100.000 loc
19065
18823
15000
10000
4742
5000
0
1
2003
29 03 2006
2
2004
IOMC ALFRED RUSESCU
3
2005, trimestru
1
CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu

GAS in SUA, cu letalitatea de aprox 15%
5,5% fasceita necrozanta,

5,9% TSS streptococic
Abcese mediastinale
Pneumonie
Meningita
* O'Brien KL, Schwartz B, Facklam R, et al. Population based active surveillance for invasive group A
Streptococcus. [Abstract K-159]. In: Program and abstracts of the 37th Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapeutics, Toronto, Canada, September 28 to October 1, 1997.
Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997: 356.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Estimari recente * evoca 9600-9700 cazuri de infectie

sistemica cu GAS in SUA, cu incidenta medie
3,5/100.000
Incidenta maxima >65 ani 9,3/100.000
Apoi <2 ani 6,3/100.000
1100 1300 decese, adica de 3-4 ori mai mare decat
prin infectii invazive cu Meningococ
* K. O'Brien et al. - EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE GROUP A STREPTOCOCCUS DISEASE IN THE UNITED STATES,
1995-1999. Clin Infect Dis 2002;35:268-76.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Aspecte etiologice (1)
In literatura sunt descrisi drept agenti patogeni pentru

anginele copilului
11 tipuri de virusuri
12 bacterii
Limitele acestor studii vechi & nr redus de pacienti
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Virale 50 80% din cazuri

Streptococ hemolitic
Copii 15 36%
Adulti 5 17 %
Streptococ C si G < 5% - 20%
Ebstein Barr 1 10%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Streptococ hemolitic (Group A Streptococcus)

Cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la
toate varstele*
* - Freeman AF, Shulman ST - The Pediatric Infectious Disease
Journal: Volume 21(12) December 2002 pp 1158-1160
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Premize (1)
POSTULAT - Streptococul de grup A (GAS)

este unul din agentii etiologici ai anginei care
impune tratament antibiotic !
In ultima decada a aparut intrebarea: pot fi
atinse obiectivele terapeutice in angina
strepto, DOAR cu ajutorul antibioticelor?
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Premize (2)
Este discutabila nevoia de tratament cu
antibiotice pentru multe angine
Exista un evident ABUZ de antibiotice in
tratamentul anginei *
* Miguel ORyan 4th WSPID Congress Consensus Meeting on GAS Angina
in Children Sept 2005, Varsovia
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Premize (3)
Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu

Streptococ grup A
Boala este AUTOLIMITATA, aparand o scadere a
intensitatii simptomatologiei dupa 3 zile, chiar SI FARA
antibiotice*
* Touw-Otten FWM, Staer Johansen K Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute
tonsilitis: Report of a WHO regional office, for Europe study (in 17 european countries).
Fam Pract 1992; 9: 255-267
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Obiectiv
Analiza aspectelor de practica privind

tratamentul Faringitei acute
Comparatie Ghiduri / Tratament curent
Cost-eficienta
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Diagnosticul
Se poate pune pe criterii clinice (scoruri

clinice)
Se poate pune cu ajutorul testelor rapide
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Scoruri clinice
Centor *
Mc Isaac**
* Centor RM, Whiterspoon JM et al- The diagnosis of strep throat in
adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.

Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.
** McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al A clinical score to reduce
unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J
1998; 158: 75-83.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Centor (cate +1 punct pt fiecare param)

Febra
Absenta tusei
Ganglioni cervicali anteriori tumefiati
Depozite pultacee amigdaliene
+4/56%, +3/32%, +2/15%, +1/6,5%, 0/2,5%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Mc Isaac (cate +1 punct pt param 1-4)
Febra > 38C

Absenta tusei
Ganglioni cervicali anteriori tumefiati/indurati
Amigdale tumefiate sau cu Depozite pultacee
3-14 ani (+1), 15-44 ani (0), >45 ani (-1)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Mc Isaac (risc infectie streptococica)
0 - 2-3%
1 - 4-6%
2 - 10-12%
3 - 27-28%
4/5 - 38-63%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
LOT IOMC (1)
2 Perioade de studiu (2002 & 2005)

2002 / 6972 internari
Esantion clinic din anotimp rece (56 zile
nesuccesive) 1000 FO 14,34% din internari
2005 / 8063 internari
Esantion bacteriologic 1046 frotiuri intre 1 Oct
si 31 Dec 2005 (din care 822 ex. far)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
LOT IOMC (2)

Criterii de Includere (2002)
Dg int Amigdalita/Faringoamigdalita 86 FO
(8,6% din internati)
scor Centor 3/4 , 72 FO (83,72% din total
faringite)
Risc statistic estimat de GAS 43,66% (37 pac
Centor 3 = 51,39%, 35 pac Centor 4 = 48,61%)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
LOT IOMC (3)

Varsta med 8,34 ani
Extreme 2,5 17 ani
Sex ratio 1,28:1 F/B
43,86% B
56%
56,14% F
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
44%
EXSUDATUL FARINGIAN
James and McFarland, 1971 *
Without its beta-hemolytic handle, the Group A

streptococcus is like a rattlesnake without a
rattle.
* James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A

streptococcus at Lowry Air Force Base. N Engl J Med 1971; 284:750-2.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
EXSUDATUL FARINGIAN
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
EXSUDATUL FARINGIAN (Dg Dif)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
EXSUDATUL FARINGIAN (IOMC)
Exsudatul faringin se coreleaza bine cu rezultatele din

literatura (scoruri 0/1 McIsaac = 2 6%)*
38 exsudate pozitive din 693 testari (doar prin exsudat,
fara RADT sau ambele) 5,48%
* McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al A clinical score

to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore
throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE (RADT)
Se bazeaza pe determinarea prezentei
antigenelor solubile in secretiile recoltate
prin exsudat faringian (Lancefield group Aspecific carbohydrate)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE (IOMC) - 1
Chituri pentru depistarea

Antigenelor solubile
Streptococice tip ACON
Strep A Rapid Test Device
IST 502
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Chituri pentru depistarea

Antigenelor solubile
Streptococice tip ACON
Strep A Rapid Test Strip
IST 501s
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE tip RADT

(Rapid Antigen Detection Test)
Sunt extrem de specifice (98-100%), un test pozitiv

permitand initierea rapida a tratamentului specific
Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 92%)
Un test negativ ar trebui urmat de cultivarea pe mediu

agar - sange a exsudatului faringian !
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE tip OIA

(optical immunoassay)
Sunt extrem de specifice (99-100%), un test pozitiv

permitand initierea rapida a tratamentului specific
Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 89%)
Au specificitate superioara exsudatului faringian *
* Gerber MA, Tanz RR et al Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic

streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA. 1997 Mar
19;277(11):899-903
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE (IOMC)
(specificitate 99,18%, sensibilitate 42,86%)

RADT
POZITIV
NEGATIV
TOTAL
Exsud faring (+)
Exsud faring (-)
121
125
122
129
TOTAL
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE (IOMC)

Sensibilitatea creste la 75% (3 din 4 pacienti care au fost pozitivi
la RADT si negativi la Exsudat faringian) daca sunt excluse cele 3
cazuri de Streptococ beta-hemolitic non Grup A (posibil C sau
G), identificate prin cultura Test negativ la bacitracina
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE
Pot fi folosite si pentru dg infectiilor GAS cu

localizare extrafaringiana*
Sensibilitatea pentru dg infectiilor cutanate cu GAS

este 88-92%
Specificitatea este 97-99%
* Clegg HW, Dallas S et al - Extrapharyngeal group A Streptococcus infection:

diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing, PIDJ 2003; 22(8): 72631
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE
Pot exista REZULTATE FALS POZITIVE ?
Pacienti negativi prin exsudat faringian, desi sunt

infectati cu GAS, deoarece au fost tratati cu antibiotice
(acesti pacienti sunt DE FAPT POZITIVI cu exsudat fals
negativ !!)
Pacienti cu Streptococi grup A, fara -hemoliza pe
placa de agar sange (streptococi -hemol Streptococi
Milleri Group)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE
Caror pacienti nu le facem RADT / Exsud ?
Pacientilor cu semne clinice de afectare virala (coriza,

conjunctivita, disfonie etc). Chiar daca au exsudat
pozitiv ei nu sunt infectati cu GAS, ci sunt purtatori!
Pacientilor cu varsta <3 ani, deoarece riscul RAA in
Romania este pur teoretic la aceasta varsta.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
OPTIUNI TERAPEUTICE IN
FARINGITA STREPTOCOCICA
* Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN
FARINGITA STREPTOCOCICA*
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)

Profilaxia complicatiilor supurative (abces
periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala,
sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)
Ameliorarea manifestarilor clinice
Scaderea contagiozitatii bolii
* Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA

STREPTOCOCICA (1)
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)

RAA (1)
Incidenta este in scadere globala astfel incat in 1994 CDC dec. eliminarea
RAA din Programul National de Supraveghere Activa
Studiile disponibile privind preventia RAA cu ajutorul antibioticelor sunt
fie prea vechi (1950-1956) fie sunt inadecvate ca esantionaj (militari din
cazarme supraaglom.)
Metaanaliza pe 10101 pac. arata o scadere la 1/3 a RAA la antibiotice vs
placebo (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat
Cochrane Review, 2003, Issue4)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

STREPTOCOCICA (1)
RAA (2)
Metaanaliza ce se refera doar la studiile cu penicilina arata o scadere a

RAA la penicilina vs placebo, mai mare decat cea la antibiotice IN
GENERAL (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat
Cochrane Review, 2003, Issue4)
Trebuie mentionat ca RAA a fost descris in lotul placebo DOAR in perioada
1950-1961
In studiile recente (1987-2000) nu mai apar cazuri de RAA NICI macar in
lotul placebo
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

STREPTOCOCICA (1)
RAA (3)
Exceptand tarile subdezvoltate, in restul zonelor, incidenta

RAA este ata de scazuta incat RISCUL DE REACTII ADVERSE
SEVERE ASOCIATE ANTIBIOTERAPIEI ESTE MAI MARE DECAT
RISCUL DE RAA*
* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

STREPTOCOCICA (1)
RAA (4)
Cardita este cea mai serioasa complicatie severa a RAA;

carditele SEVERE asociaza un risc de disfunctie valvulara
permanenta.
Pentru a preveni un caz de RAA ar trebui tratati 3000-4000
pacienti *
*Summary of Notifiable Diseases, United States, 1998, MMWR

1999; 47:1-92
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

STREPTOCOCICA (1)
RAA (5)
RAA continua sa puna o povara semnificativa asupra

sanatatii populatiilor cu nivel socio-economic scazut
in tarile subdezvoltate si in curs de dezvoltare in
contrast cu situatia din tarile dezvoltate unde practic
RAA a disparut. *
* Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM - Antibiotics for the primary prevention
of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2005; 5: 11.
Published online 2005 May 31. doi: 10.1186/1471-2261-5-11. Copyright
2005
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT ?? *
Nu exista argumente sustinute de dovezi pentru
folosirea antibioticelor in tratamentul majoritatii
copiilor cu angina acuta, INDIFERENT de
prezenta GAS. Aceasta descoperire este in acord
cu Ghidurile de Practica privind angina acuta,
din Olanda si Scotia.
* Zwart S, Rovers MM, de Melker RA - Penicillin for acute sore throat in children:
randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327(7427): 1324.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
CE ESTE CUNOSCUT DEJA DESPRE ACEST

SUBIECT ?
In trecut complicatiile anginei acute erau
foarte grave: RAA, GNAPS; acum acestea sunt
EXCEPTIONAL DE RAR diagnosticate in tarile
dezvoltate.
NU EXISTA DOVEZI care sa documenteze
nevoia imperioasa a tratamentului cu
penicilina la cazurile de angina streptococica
dovedita; ghidurile nationale au atitudini
divergente in aceasta privinta.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU - 1 ?
Penicilina V NU REDUCE durata simptomelor sau folosirea

analgezicelor. Aceasta nu modifica absenteismul scolar si nici
recidivele de angina acuta, indiferent daca exista sau nu GAS
Penicilina V POATE REDUCE frecventa aparitiei complicatiilor

streptococice cum ar fi : abcesul periamigdalian, scarlatina, sau
impetigo.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU 2 ?
Chiar daca apar complicatiile citate exista timp SUFICIENT

pentru initierea tratamentului etiologic care vindeca pacientul
APROAPE TOTI copii cu angina acuta (din tarile dezvoltate) pot

fi tratati FARA penicilina !
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Scottish Intercollegiate Guidelines Network

28 Thistle Street, Edinburgh EH2 1EN
ANTIBIOTICE IN AMIGDALITA RECURENTA
Nu exista dovezi care sa sustina folosirea antibioticelor
in angina recurenta non streptococica.
In cazurile de angina recurenta asociate cu GABHS (nu
neaparat cauzal !!) exista date care sugereaza ca o cura
de 10 zile cu un antibiotic adecvat reduce numarul si
frecventa recidivelor.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY
The following are recommended as reasonable

indications for consideration of tonsillectomy in both
children and adults, based on the current level of
knowledge, clinical observation in the field and the
results of clinical audit. Patients should meet all of the
following criteria: C
sore throats are due to tonsillitis

five or more episodes of sore throat per year
symptoms for at least a year
the episodes of sore throat are disabling and prevent normal functioning.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY
A six month period of watchful waiting is recommended prior to

tonsillectomy to firmly establish the pattern of symptoms and
allow the patient to consider fully the implications of operation.
C
Once a decision is made for tonsillectomy, this should be

performed as soon as possible, to maximise the period of
benefit before natural resolution of symptoms might occur
(without tonsillectomy). C
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

STREPTOCOCICA (1)
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)-2
GNAPS
Incidenta este foarte rara chair si fara antibioterapie

Singura metaanaliza recenta arata ca in lotul placebo au aparut
doar 2 cazuri de GNAPS, vs 0 la lotul cu profilaxie cu antibiotice
*
* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
PURTATORII DE GAS
PURTATORII = pacienti cu RADT sau exsud far pozitiv

DAR asimptomatici.
Incidenta puratorilor
2 10% in mod normal

15 30% in clase suprav longitudinal
Contagiozitatea purtatorilor
Un bolnav poate contamina 20% din membrii fam

Un purtator poate contamina 9% din membrii fam
Riscul de-a imbolnavi alti copii exista doar in primele 2-4 sapt
de portaj (studii extrem de vechi 1941 !)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
PURTATORII DE GAS
Cand se trateaza PURTATORII ?
Cand a avut RAA

Daca sta cu o ruda care a avut RAA
Daca lucreaza in spital, cresa, leagan
Cand ar putea intra in discutie tratamentul unui

PURTATOR ?
Cand apare fenomenul de ping-pong (mama-copil)

Daca parintii sunt extrem de speriati de riscul RAA
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
FARINGITA RECURENTA CU GAS
Infectie acuta simptomatica la <30 zile dupa un episod

tratat de angina cu GAS. Cauze :
Complianta scazuta
Contact cu purtator
Expunere repetata
Copatogenitate
Coagregare
Patrundere proasta a antib in tesutul amigdalian
Contaminarea periute/aparate dentare
Contact cu animal de companie cu GAS oral/fecal
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

Copatogenitate
Stafilococii sunt purtati in faringe
Produc beta-lactamaze
Hemolizeaza Peni anterior ca aceasta sa distr GAS
Coagregare
In prezenta Moraxella catharalis
Creste aderenta GAS la tesutul faringian x10 ori
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS

PENTRU PACIENTII CU ALERGIE LA
PENICILINA PRIMA ALEGERE = MACROLIDE
Actualmente acest concept este depasit, datorita unei

rate inacceptabile de esecuri terapeutice
Pana la 35% din tulpinile de GAS sunt rezistente la
eritro, claritro si azitro *
*The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005 (citeaza AAC 2004; 48: 473)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis,
peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95%
confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation).
PPA=Prescription Pricing Authority.
Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329
29 03 2006
Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT Consensus WSPID 2005
Penicilina V po x 10 zile (nu 6-7 zile-NU eradic GAS)

La pac cu complianta << Benzatin Penicilina x1
Amoxicilina 10 zile (chiar si priza unica!)
Amoxicilina 6-7 zile (la 12 ore)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT Consensus WSPID 2005
Alergici la Peni - Clindamicina
Pentru faringite recurente
Amoxi+Clavulanat 10 zile
Cefadroxil 10 zile
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
STRATEGII TERAPEUTICE BAZATE PE COSTEFICIENTA (Martie 2006) *
Observarea pacient (fara testare sau tratament)

Tratarea tuturor cazurilor suspecte cu antibiotice
Tratarea tuturor cazurilor care au exsud +
Tratarea tuturor cazurilor care au RADT +
Tratarea tuturor cazurilor care RADT + si exsud + dupa
RADT
Tratarea cazurilor folosind scoruri clinice
* Van Howe RS, Kusnier LP Diagnosis and Management of Pharyngitis in a Pediatric
Population Based on Cost-Effectiveness and Projected Health Outcomes PEDIATRICS
Vol. 117 No. 3 March 2006, 609-619
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT Cost-eficienta
Cel mai eficient la pacientii Medicaid
Exsudat faring
Cel mai eficient la pacientii cu Asigurari
private RADT
Cel mai eficient dpdv costuri directe
Observare (dar cu cele mai mari costuri
INDIRECTE social, etc)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT 1 (IOMC)
17 Peni V ( 12 x 10zile, 5x7 zile) 23,61%

8 Peni G + Peni V x 10 zile 11,11%
3 Peni G + Benzatin-peni 4,17%
3 Peni G < 10 zile 4,17%
3 Benzatin-peni 4,17%
4 Peni G + Genta (<10z, apoi 2PV, 2CG2) 5,56%
2Peni V < 10 z apoi pana la 10, 1Amoxi, 1S 2,78%
TOTAL PENICILINA 55,56%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT 2 (IOMC)
2Ctx < 10 z apoi pana la 10 1CG2 1Augm 2,78%

2 Cefalexin 10z 2,78%
4 Cefuroxim + Genta 10z 5,56%
2 Cexil <10z 2,78%
2 Ampi i.m., apoi p.o. 10z 2,78%
2 Ampi <10z 2,78%
2 Ampi + Genta <10z 2,78%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TRATAMENT 3 (IOMC)
5 Augmentin (4 -10z, 1<10z) 6,94%

1 Eritro <10z 1,39%
3 Klacid 6-7 z 4,16%
1 Azitro (+ Rifa) 8z 1,39%
2 Biseptol < 10z 2,78%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
COSTURI TRATAMENT (IOMC)

Benzatin-penicilina DOZA MEDIE 1 200 000 UI
COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 0,72 RON (fara costul
seringilor si al consumabilelor)
Peni V DOZA MEDIE 2 240 000 UI (1,2 4 mil UI) COSTUL
TRATAMENTULUI/pacient 11,76 RON
Peni G - DOZA MEDIE 2 800 000 UI (1,6 4 mil UI)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 2

Ampicilina DOZA MEDIE 2 g
Cefuroxim - DOZA MEDIE 1,875 g (1,5 2,25 g)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 3

120
100
80
60
40
20
0
Cefurox
29 03 2006
Ampi
PeniG
PeniV
IOMC ALFRED RUSESCU
RADT
BenzatinP
STRATEGIE TRATAMENT (IOMC) SUGESTIE

FOLOSIREA SCORULUI McISAAC
0
2 3% risc GAS
Fara culturi, fara AB
1
4 6% risc GAS

2
10 12% risc GAS
RADT toti, trat cei +
3
27 28% risc GAS
RADT toti, cult cei -, tratam
4 si > 38 63% risc GAS
RADT toti, tratam cu antibiotice
pe baze clinice (febra>>, stare alterata brusc, debut recent al
bolii) Peni V 10 zile, Amoxi 7 zile
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
ANGINA IN PRACTICA
PEDIATRICA
Take-home lesson
IN LOC DE CONCLUZII.
29 03 2006
Aspecte etiologice
In cele mai multe cazuri anginele la copil sunt boli cu

etiologie VIRALA 50 80% din cazuri
Streptococ hemolitic este cea mai frecventa cauza
bacteriana de angina la copil 15 36%
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Diagnosticul pozitiv
Se poate pune pe criterii clinice folosindu-se

scorurile clinice
Se poate pune cu ajutorul testelor rapide
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
ANGINA STREPTOCOCICA Dg
Dif
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
ANGINA STREPTOCOCICA Dg
Dif
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Centor (cate +1 punct pt fiecare
parametru prezent)
Febra
Absenta tusei
Ganglioni cervicali anteriori tumefiati
Depozite pultacee amigdaliene
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
EXSUDATUL FARINGIAN
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
TESTELE RAPIDE Ag solubile
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Prima optiune in tratamentul anginei acute cu GAS =

Penicilina V x 10 zile, tid, qid
Alternativa Amoxicilina po 10 7(?) zile, bid, qd
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
Alternativa (??) Benzatin-penicilina x 1 doza im
Pentru alergici - Macrolide (Eritro x 10 zile, macrolidele

noi x 5 zile)
Pentru recidiva - macrolid noi x 7 zile (internalizare in

amigdale f mari), augmentin x 10 zile (CP, CA)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN
Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS,

Coree Sydenham)
Profilaxia complicatiilor supurative (abces
periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala,
sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

Copatogenitate
Stafilococii produc beta-lactamaze
Hemolizeaza Penicilina
Coagregare
In prezenta Moraxella catharalis
Creste aderenta GAS la tesutul faringian
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU
WASP Wait and See Policy
Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329
29 03 2006
Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.
IOMC ALFRED RUSESCU
FINAL
SPERANTE
tratament minimal, usor de administrat, cu o complianta
optima, eficace, eficient, fara efecte adverse imediate
sau la distanta.
29 03 2006
IOMC ALFRED RUSESCU

Angina Streptococica

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Angina Streptococica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ANGINA STREPTOCOCICA

Hiperemie si edem la nivelul cavumului,

IOMC ALFRED RUSESCU

IOMC ALFRED RUSESCU

GHIDURI DE PRACTICA - Internationale

1999 Management of sore throat and indications for

IOMC ALFRED RUSESCU

GHIDURI DE PRACTICA - 2005

2005 Ghiduri de Diagnostic si Tratament ale Societatii

IOMC ALFRED RUSESCU

in SUA, pentru angina, 7 milioane de vizite

in SUA, copilul cu angina constituie a doua

IOMC ALFRED RUSESCU

CAZURI ANGINA STREPTOCOCICA ROMANIA

DIMENSIUNEA PROBLEMEI (2)

IOMC ALFRED RUSESCU

CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu

5,5% fasceita necrozanta,

IOMC ALFRED RUSESCU

Estimari recente * evoca 9600-9700 cazuri de infectie

IOMC ALFRED RUSESCU

In literatura sunt descrisi drept agenti patogeni pentru

IOMC ALFRED RUSESCU

Aspecte etiologice (2)

IOMC ALFRED RUSESCU

Virale 50 80% din cazuri

IOMC ALFRED RUSESCU

Streptococ hemolitic (Group A Streptococcus)

IOMC ALFRED RUSESCU

Aspecte etiologice (5)

IOMC ALFRED RUSESCU

POSTULAT - Streptococul de grup A (GAS)

IOMC ALFRED RUSESCU

IOMC ALFRED RUSESCU

Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu

IOMC ALFRED RUSESCU

Analiza aspectelor de practica privind

IOMC ALFRED RUSESCU

Se poate pune pe criterii clinice (scoruri

IOMC ALFRED RUSESCU

IOMC ALFRED RUSESCU