FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

TIPOS DE ALIMENTOS QUE

CONSUMEN LOS PACIENTES ANTES
DE HABERSE SOMETIDO A LA
OPERACIN POR COLECISTITIS

Materia:
Nutricin Clnica
Docente:
Asesor de Investigacin:
Semestre:
Grupo:
Estudiante:

Santa Cruz Bolivia

Mayo de 2014

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

TIPOS DE ALIMENTOS QUE

CONSUMEN LOS PACIENTES ANTES
DE HABERSE SOMETIDO A LA
OPERACIN POR COLECISTITIS
REPORTE DE INVESTIGACIN PRESENTADO PARA OPTAR A
LOS 15 PUNTOS DE INVESTIGACIN

POR:

ASESOR:

Gestin 2014

Aprobado por:

_______________________
(Tutora o tutor)

_______________________
SECRETARIO EDUCACIN CONTINUA
Tribunal:

_______________________
MSc.

_______________________
MSc.

_______________________
MSc.

DEDICATORIA
A Dios, por su infinita paciencia y que nunca se aparta de m.
A mis padres con todo amor, respeto y admiracin y sobre todo por la
ayuda incondicional que me brindaron a ellos gracias.

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Nacional Ecolgica, porque desde sus aulas me forje

da a da, con valores y principios de tica y moral
A mis compaeros de estudio quienes de una u otra forma me
colaboraron en esta investigacin

NDICE

1. INTRODUCCIN...................................................................................................4
1.1. Antecedentes..................................................................................................4
1.2. Delimitacin del problema...............................................................................4
1.2.1. Delimitacin temporal...............................................................................4
1.2.2. Delimitacin espacial................................................................................4
1.2.3. Delimitacin sustantiva.............................................................................4
1.3. Formulacin del Problema..............................................................................4
1.4. Justificacin.....................................................................................................4
2. OBJETIVOS...........................................................................................................4
2.1. Objetivo General.............................................................................................4
2.2. Objetivos Especficos......................................................................................4
3. MARCO TERICO................................................................................................4
4. HIPTESIS............................................................................................................4
5. MARCO METODOLGICO...................................................................................4
5.1. Localizacin y Duracin del Estudio...............................................................4
5.2. Tipo de investigacin.......................................................................................4
5.3. Diseo de investigacin..................................................................................4
5.4. Poblacin, tamao y tipo de muestra.............................................................5
5.5. Recoleccin de datos......................................................................................5
5.6. Anlisis de datos.............................................................................................5
6. RESULTADOS Y DISCUSIN...............................................................................5
7. CONCLUSIONES..................................................................................................5
8. RECOMENDACIONES..........................................................................................5
BIBLIOGRAFA..........................................................................................................5
ANEXOS....................................................................................................................5

1. INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes
Se sabe que la colecistitis es una enfermedad muy comn a nivel mundial, que
afecta en la mayora de las veces ms a mujeres que a hombres, esto debido a las
hormonas estrogenicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad al
igual que las Protenas de muy Baja Densidad y el colesterol en el jugo biliar y
disminuyen dentro del mismo la concentracin de cidos y sales biliares lo que
facilita la formacin de clculos dentro de la vescula.
La litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se
encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto clculos vesiculares en
momias egipcias que datan de ms de 3000 aos A.C.
2000 A.C. los babilonios descubrieron la vescula biliar, el canal cstico y el
coldoco. Galeno en el siglo II crea y enseaba que el hgado era el rgano
central de la vida vegetativa, el foco del calor animal. Clasific los desperdicios de
la circulacin como bilis negra y amarilla, inspirado en el movimiento filosfico de
la poca.
La primera descripcin de clculos en el coldoco posiblemente se deba al
anatomista Mateo Colombo, en 1559 hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola,
quien aparentemente muri por sepsis de la va biliar con perforacin de la vena
porta, encontrndosele clculos en la va biliar, siendo sta la primera descripcin
formal de sta enfermedad y sus consecuencias.
A finales del siglo XVIII, Morgagni publica su monumental obra De sedibus et
causis morborum, en el cul correlacionaban los hallazgos encontrados en
autopsias con los datos clnicos de grupos de pacientes antes de morir. En 1673
Joenisius describi la primera colecistolitotoma exitosa al remover los clculos de

la vescula a travs de una fstula colecistocutnea que se form luego del drenaje
espontneo de un absceso. Quizs basada en esta definicin en 1743 Petit
demostr que la vescula poda ser aspirada y que creaban adherencias a la pared
abdominal. En virtud de esta teora, en 1833, Carr promovi la laparotoma para
fijar la vescula a la pared abdominal, de forma tal que se pudiera practicar con
xito la colecistostoma, pero no hay conocimiento de que esto se hubiera
practicado en esa poca.
En 1846, en Boston se administr la primera anestesia de la historia. El dolor fue
eliminado y el mayor obstculo para la ciruga desapareci.
El 15 de julio de 1867, Jonh S. Bobbs, realiz la primera colecistostoma electiva
de la historia y con este evento nace la ciruga de la va biliar.
En 1878 Kocher practic la primera colecistostoma exitosa por un empiema
vesicular.
En 1881, William S. Halsted realiz la primera operacin sobre la va biliar.
Con la teora de que la vescula haba que sacarla no porque tuviera clculos, sino
porque

estaba

enferma,

Carl

Langebuch,

desarroll

la

tcnica

de

la

colecistectoma despus de varios aos de diseccin en cadveres.

En 1882, el 15 de julio Langebuch realiz por primera vez sta operacin en un
hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por 103 aos sin muchas
variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici la era de
colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985.
La primera coledocotoma con xito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el
cirujano ingls Knowsley Thornton, un ao despus por Ludwing G. Courvoisier

quien adems efectu por primera vez la colecistectoma en combinacin con

exploracin de las vas biliares.
Una de las modificaciones ms trascendentales en la ciruga de las vas biliares se
debi a Hans Kehr a inicios de 1900 quin populariz la coledoctoma, e ide la
sonda en T, que fue universalmente aceptada como drenaje de la va biliar
despus de la exploracin de la va biliar.
Durante los aos siguientes fueron los adelantos en el campo de la ciruga de las
vas biliares, destacndose la coledoscopa con espejo y dilatadores de la ampolla
de Vater introducidos por Bakes en 1923; el uso de la colangiografa
transoperatoria por Pablo Mirizzi en 1931; la introduccin del coledoscopio rgido
por Mclver en 1941; en 1975 se introdujo el coledoscopio flexible por Shore y
Lippman,el uso de catteres con baln para extraccin de clculos de la va biliar
diseadas por Thomas Fogarty.1
1.2. Delimitacin del problema
1.2.1. Delimitacin temporal
La ejecucin de la presente investigacin se llev a cabo durante el mes de Mayo
de la gestin 2014
1.2.2. Delimitacin espacial
La investigacin fue realizada en la Universidad Nacional Ecolgica de la ciudad
de Santa Cruz de la Sierra

1 GUSTAVO A. Quintero. Ciruga Hepatobiliar: Historia y Perspectiva. Ed. Mundial.

2004
3

1.2.3. Delimitacin sustantiva

La investigacin tiene su influencia en una poblacin de aproximadamente 500
pacientes varones y mujeres en edades comprendidas de entre 20 a 40 aos que
necesitan de una dieta especial para ser sometidos a una operacin por
colecistitis.
1.3. Formulacin del Problema
Revisando la realidad actual de los hospitales dependientes del Estado,
especialmente aquellos destinados a cubrir las necesidades de los trabajadores
pblicos que cuentan con seguro mdico se puede observar que existe un
marcado desinters con relacin a la alimentacin de los pacientes que sern
sometidos a una operacin por colecistitis, en la mayora de los casos no existe
personal que controle esta situacin y no existe una indicacin clara de cules
deben ser los alimentos adecuados a consumir antes de someterse a una
intervencin quirrgica.
Es as que surge la siguiente interrogante: Cules son los tipos de alimentos que
deben ser consumidos por pacientes que sern sometidos a una operacin por
colecistitis?
1.4. Justificacin
En Bolivia, especficamente en el Departamento de Santa Cruz, la colecistitis es
una de las principales causas de consulta, a su vez es la intervencin quirrgica
ms frecuente en los centros hospitalarios del pas.

La colecistitis aguda se presenta con ms frecuencia en mayores de 40 aos,

tanto en hombres como en mujeres, siendo ms frecuente en el sexo femenino en
relacin 2:1
Por lo general esta complicacin se genera por la inadecuada alimentacin del
paciente a lo largo de su vida, es por esta razn que la dieta alimentaria antes de
una intervencin de este tipo es muy importante, es por esta razn que resulta
importante el estudio de una dieta adecuada antes de la operacin por colecistitis
tanto para mdicos como para pacientes.

2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General
Mencionar los tipos de alimentos que deben ser consumidos por pacientes que
sern sometidos a una operacin por colecistitis
2.2. Objetivos Especficos

Describir los procesos de valoracin de estado nutricional preoperatorio por

colecistitis
Describir el manejo nutricional preoperatorio adecuado para un paciente

que padece colecistitis

Mencionar los tipos de colecistitis identificados clnicamente
Describir los procedimientos de antropometra y datos bioqumicos del
paciente

3. MARCO TERICO
3.1. Definicin colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de tiempo
prolongado.
Es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por
ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo en presencia de clculos 2.
3.2. Fisiopatologa
3.2.1. Biologa del hgado y de la vescula biliar
El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha del
abdomen y estn conectados entre s por conductos denominados vas biliares. A
pesar de esta conexin y del hecho de que ambos desempean algunas funciones
comunes, son en realidad rganos muy diferentes. El hgado, que tiene forma de
cua, es la fbrica de elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano
complejo que desempea muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de
dichos elementos, hasta producir sustancias que intervienen en la coagulacin de
la sangre durante una hemorragia. Por otra parte, la vescula biliar es una
pequea bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secrecin
heptica que facilita la digestin de los alimentos).
La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y almacenada en la
vescula biliar hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis est compuesta
de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y
otros lpidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las
2 JIMNEZ CA, Reyes C. Colecistitis crnica alitisica: evaluacin de los medios
de diagnstico y resultados del tratamiento quirrgico. Ed. Mundial. ao 2001
6

grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo
puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a
secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con
mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual
formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los
productos de la descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el
hgado son tambin excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la
solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para
facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin
de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y
pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin se secretan algunas
protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva 3.
La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los
conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto
heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar comn. Casi la mitad de la
bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar
comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto
heptico comn a travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar,
donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de
la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales
biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una
serie de seales hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula
biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces
desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el
contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas.
Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se
3 BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar
Dig 1981;60(5):457-61.
7

vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a travs de la pared

de la seccin inferior de ste; el hgado extrae entonces las sales biliares de la
sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo
experimentan este ciclo de 10 a 12 veces al da. En cada ocasin, pequeas
cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas
por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino
grueso y el resto es excretado en las deposiciones.
3.2.2. Clculos biliares
Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar
o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en
la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los clculos biliares
estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis.
El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol,
aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes
cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado lquido. Sin
embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse
insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman
en la vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos
biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los clculos suelen formarse
en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin anormal del
calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar. (1,3)
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica,
cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secunciales: se inicia con
un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin
biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es
seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado
"nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores
antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el crecimiento y

agregacin de los cristales de colesterol, Los cristales se asocian a otros

constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento
llegan a constituir los clculos macroscpicos4.
A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa
corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre
s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de
fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol
tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de
sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno
que en el perodo post-prandial. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene
sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y
necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o
una deficiencia de sales biliares. El aumento en la secrecin del colesterol biliar es
el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. Adems,
varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la
obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este
mecanismo patognico. Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de
un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una
sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones
clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en
que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la
secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la
mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de
sales biliares como factor preponderante de litogenicidad.
B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar
del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de
4 JIMNEZ CA, Reyes C. Colecistitis crnica alitisica: evaluacin de los medios
de diagnstico y resultados del tratamiento quirrgico. Ed. Mundial. ao 2001
9

colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es

una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma
importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del
colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia
una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de
colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular
(obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si
la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un
plazo corto. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava
insuficientemente comprendido. Mediante video microscopia se ha podido precisar
que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas
unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de
microcristales slidos5.
En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes,
tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de
factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance
en favor de un estado de nucleacin acelerada.
Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in
vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las
prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de
cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del
colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no
se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus
como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en
pacientes litisicos.

5 BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar
Dig 1981;60(5):457-61.
10

C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol

La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de
colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no
explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales.
Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos,
no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar
aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y,
adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los
clculos

se

han

encontrado

glicoprotenas,

postulndose

que

estaran

estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el

crecimiento de los clculos.
Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el
crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro
importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales
como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin
y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes
litisicos presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado,
con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que algunas
situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se
caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor.
Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin grave,
incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del pncreas (pancreatitis) o del
hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est obstruido, las bacterias
pueden multiplicarse y desencadenar rpidamente una infeccin en los mismos.
Las bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en
otras partes del organismo.

11

3.3. Etiologa
Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de clculos en el conducto
cstico, que conecta la vescula biliar con el conducto heptico. Otras causas de la
colecistitis pueden incluir las siguientes:
3.3.1. Infeccin bacteriana en el sistema de conductos biliares
El sistema de conductos biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis
desde el hgado y la vescula hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno.
3.3.2. Tumor del pncreas o del hgado
Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula biliar: Esto puede
suceder a veces con la diabetes.
Sedimentos en la vescula biliar: Estos sedimentos son un material muy denso
que la bilis no puede absorber y que, por lo general, afectan a las mujeres
embarazadas o a los individuos que han sufrido una rpida prdida de peso.
La colecistitis puede producirse de forma repentina o gradual a lo largo de muchos
aos.
3.4. Cuadr clnico
Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo
periodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro
de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso,
donde causan una obstruccin intestinal denominada oclusin ileobiliar. Es ms
frecuente que los clculos pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y,
a travs de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin

12

pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar

sntomas.
Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar,
se experimentan sntomas tales como:
3.4.1. Clico biliar
Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo
obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o
el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de
la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del
lumen.
Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos
biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto
cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de
anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se
prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o
spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente 6.
Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una
comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria
retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente,
continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se
irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al
comienzo del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de
clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma
6 BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar
Dig 1981;60(5):457-61.
13

espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va

parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin
del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico
simple

indica

que

la

obstruccin

que

le

dio

origen

ha

desaparecido

espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos.

A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho
ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los
analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de
vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor
ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del
abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin
vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que
la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de
necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis
aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula
biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar.
Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de
comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas
constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo,
en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante
que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis
de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con
colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de
estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los
pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin

14

vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada

para ocluir el bacinete7.
El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo,
habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en
ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el
epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser
las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede
situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin
periumbilical.
3.4.2. Dispepsia biliar
Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un
abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la
colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la
plenitud postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la
lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en
trastornos motores del esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes
en pacientes con malos hbitos de alimentacin o que sufren problemas
emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de
clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y
en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la
misma en los litisicos que en la poblacin general.
3.4.3. Fiebre e ictericia
En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen
particular atencin: la fiebre y la ictericia.
7 QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o
sndrome del conducto cstico. Ao 2003.
15

Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta
bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de
horas), en que se alcanzan los 39 C, o ms. Corrientemente, estos episodios se
asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su nica
manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das
de duracin y de intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y
sus complicaciones spticas.
La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre)
aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar.
Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms
prolongada.
3.4.4. Palpacin vesicular
La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin
(habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se
bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular,
distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es
bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito
lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la
regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar
en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis
alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en
la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas
masas; La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco
sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica
obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica
una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal; La vescula
tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no

16

asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un

cncer y su extensin al hgado por vecindad; El plastrn vesicular se palpa como
una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una
colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie
peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica),
forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se
adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.
3.5. Complicaciones
La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, que
afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia de clculos coledocales
aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica sintomtica
desarrollan por lo comn uno o ms brotes de colecistitis aguda. Una complicacin
rara, pero de pronstico incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un
carcinoma de vescula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de
porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de abdomen. El
adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con
colelitiasis de larga duracin.
3.6. Exmenes complementarios
3.6.1. Radiografa simple de abdomen
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona
evidencias especficas de colecistitis crnica. En el 20 % pueden verse los
clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta
de la vescula.

17

3.6.2. Ultrasonografia abdominal

Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para
establecer el diagnstico de colecistitis crnica, con una sensibilidad que oscila
entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de
una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores.
3.6.3. Gammagrafa
Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc. La sensibilidad
oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia
de relleno vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica
distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula
normal la descarta. Es necesario tomar imgenes tardas, ya que en diversas
situaciones, como enfermedad heptica y coldocolitiasis, se puede rellenar la
vescula despus de varias horas8.
Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin
relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece
el reflujo de bilis hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis
crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y
enfermos crticos.
La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos
impactados en el coldoco.
La tomografa axial y la Resonancia Magntica slo estarn indicadas en el
diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.
8 QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o
sndrome del conducto cstico. Ao 2003.
18

3.7. Valoracin de estado nutricional preoperatoria

La presencia de cambios agudos en el estado nutricional de pacientes que sern
sometidos a algn procedimiento quirrgico, pueden no verse reflejados de forma
adecuada con los indicadores que se usan tradicionalmente; por lo que se hace
necesario aplicar una valoracin subjetiva que permita definir en forma ms
realista su condicin nutricional.
Dentro de los datos subjetivos que deben incluirse en la entrevista al paciente o su
familiar se encuentran:

Cambios recientes de apetito o de ingesta de alimentos.

Cambios recientes en el peso usual
Sntomas gastrointestinales relacionados al consumo

(presencia de intolerancias).
Capacidad funcional y de movimiento del paciente.

de

alimentos

Se considera la existencia de un riesgo severo de desnutricin, cuando estn

presentes en el paciente al menos uno de los siguientes criterios.

Prdida de peso entre 10-15% de su peso usual en los ltimos 6 meses.

IMC menor a 18 Kg./m2.
Valoracin global subjetiva con clasificacin C.
Albmina srica menor a 3 g/dl (sin datos de disfuncin renal o heptica

asociada, o alguna condicin hipermetablica aguda).

Ingesta de alimentos nula o insuficiente por ms de 5 a 10 das.
Alteraciones hidroelectrolticas previo al inicio o reinicio de la alimentacin
oral,

enteral

parenteral,

luego

de

que

el

paciente

est

hemodinmicamente estable.
En revisin sistemtica, donde se evaluaron ensayos clnicos controlados
aleatorios (ECA), se examin la propuesta de que la desnutricin es poco
reconocida y las intervenciones nutricionales en los pacien- tes desnutridos,
identificados a travs de un procedimiento de deteccin producen beneficios

19

clnicos. La prevalencia de desnutricin vari en funcin de los criterios utilizados,

pero se estima que afecta 10-60% de los pacientes en los hospitales y hogares de
ancianos, el 10% o ms de los sujetos mayores independientes, y menos del 5%
de los adultos ms jvenes. Se concluy que a falta de procedimientos de
seleccin formal, ms de la mitad de los pacientes con riesgo de malnutricin no
parecen ser reconocidos y/o no son remitidos para tratamiento. Las intervenciones
para tamizaje nutricional en diferentes centros de atencin general, tambin
sugieren beneficios clnicos. Calidad de evidencia Alta (A)
La valoracin completa del estado nutricional debe ser realizada por un profesional
en Nutricin, ya que requiere el uso de una anamnesis nutricional que permita
recopilar los hbitos dietticos de su consumo usual, as como cualquier cambio o
alteracin que se presente en la condicin actual. Tambin se debe registrar los
datos

antropomtricos

bioqumicos,

adems

de

la

historia

clnica

socioeconmica del paciente.

La identificacin de pacientes con riesgo nutricional, requiere la referencia a
Nutricin para completar una valoracin objetiva y en algunos casos, se debe
considerar el utilizar apoyo nutricional especializado, segn protocolo establecido
en cada centro de salud.
3.8. Examen fsico nutricional
El dficit o el exceso de nutrientes puede ser identificado mediante el uso de datos
bioqumicos y antropomtricos, cuyos resultados deben complementarse con una
evaluacin fsica del paciente, que incluya:

Apariencia fsica general (obeso, adelgazado, con edema y/o ascitis).

Apariencia de los tejidos de proliferacin rpida como piel, cabellos y
mucosas.

20

Prdida aparente de masa corporal grasa y muscular en zonas especficas

(clavcula, rea periocular, mandbula, rea tricipital).

3.8. Antropometra
Es una herramienta fundamental en la Evaluacin Nutricional (EN), donde se
tendrn en cuenta las siguientes mediciones, de acuerdo a la condicin del
paciente y los objetivos del tratamiento nutricional:

Peso y talla actual.

Espesor de los pliegues cutneos.
Circunferencia braquial.
Circunferencia abdominal.
Altura de rodilla o extensin de la brazada.
Circunferencia de la mueca

Basados en estos registros es posible calcular indicadores para la evaluacin

antropomtrica tales como:

Peso ideal o ajustado.

Circunferencia Muscular Media del Brazo (CMMB), rea grasa y magra del

brazo.
Porcentaje de peso para talla (%P/T)
Porcentaje de prdida de peso (%PP)
ndice de masa corporal (IMC)

3.9. Datos bioqumicos

Los reportes de laboratorio son tiles para complementar la valoracin del estado
nutricional del paciente. Los valores ms utilizados en la prctica hospitalaria son:

Albmina y Protenas totales.

Balance de nitrgeno.
Creatinina y nitrgeno ureico.
Electrolitos.
Hemograma completo.

21

Perfil lipdico: colesterol, triglicridos, etc.

Protena C reactiva.

3.10. Historia diettica

Se refiere a la informacin que contempla los gustos y preferencias del paciente,
su consumo usual, hbitos en relacin a costumbres, creencias y estilos de
alimentacin, entre otros. Cuando se considere necesario por los objetivos del
tratamiento y la condicin del paciente, puede aplicarse una cuantificacin del
consumo de las ltimas 24 horas9.
3.11. Historia socioeconmica
La condicin de vivienda, ingresos econmicos y apoyo familiar son de vital
importancia para definir una intervencin nutricional que sea aplicable y exitosa,
segn las posibilidades del paciente.

3.12. Prescripcin diettica

Una vez realizada la valoracin nutricional se procede a definir la prescripcin
diettica que corresponda al paciente, antes de ser sometido a la intervencin
quirrgica.
Para el clculo de requerimientos calricos y distribucin de macronutrientes,
puede utilizarse cualquiera de las metodologas descritas para una adecuada
determinacin de necesidades nutricionales individuales.
9 QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o
sndrome del conducto cstico. Ao 2003.
22

Segn las guas ESPEN (2009) en el periodo preoperatorio la frmula de 25

kilocaloras por kilogramo (Kcal /Kg.) de peso ideal corresponde a un estimado del
gasto energtico diario. Bajo condiciones de estrs severo los requerimientos
pueden alcanzar 30 Kcal /Kg de peso ideal. La prescripcin de protena en
condiciones de enfermedad y estrs, para lograr una ingesta de 1.5 gramos por
kilogramo de peso ideal (o aproximadamente un 20% del total de requerimiento
calrico) es generalmente efectiva para limitar las prdidas de nitrgeno. La
distribucin calrica diaria debera ser aproximadamente
20:30:50% de protena: grasa: carbohidratos (5). En la gua NICE (2006) se indica
de 25 a 35 Kcal. /Kg. y de 0.8 a 1.5 gr. /Kg. de protena por da.
En pacientes obesos, deben ajustarse los criterios anteriores para la prescripcin
de energa y protena, ya que el uso del peso actual tiende a sobreestimar las
necesidades de nutrientes como se ha descrito en algunas investigaciones.
Zauner A., Schneeweiss, B., Kneidinger, N., Lindner, G. y Zauner, C., en el 2006,
compararon el gasto energtico medido por calorimetra indirecta y el dato
obtenido a travs de ecuaciones, en pacientes ingresados a la Unidad de
Cuidados Intensivos de un Hospital Universitario, de acuerdo a su IMC. El gasto
energtico en reposo fue de 24.8 +/- 5.5 Kcal. /Kg. en pacientes con peso normal,
22.0 +/- 3.7 Kcal. /Kg. En pacientes con sobrepeso, 20.4 +/- 2.6 Kcal. /Kg. en
obesos, y 16.3 +/- 2.3 Kcal. /Kg. en obesos mrbidos (p < 0.01). Los autores
concluyen que las ecuaciones para predecir el gasto basal no son adecuadas en
todos los pacientes crticos, ya que el gasto energtico en reposo, disminuye
conforme aumenta el IMC, por lo que debe aplicarse una adaptacin al utilizar este
mtodo segn el valor de este indicador (11). Calidad de evidencia BAJA (C).

23

Barak, N., Wall E, Alonso. y Sitrin en el ao 2002, revisaron las pruebas de

calorimetra indirecta realizadas a pacientes con soporte nutricional desde 1991
hasta el 2000. Luego de comparar los resultados de gasto energtico por
calorimetra y la estimacin por Harris Benedict, se concluy que la utilizacin del
peso corporal ajustado, ms el 50% del exceso de peso corporal, debe ser
utilizado para la estimacin de las necesidades energticas de los pacientes
obesos que requieren apoyo nutricional; ya que con esto se obtienen valores
similares al gasto medido por el mtodo de calorimetra indirecta (12). Calidad de
evidencia BAJA (C).
3.12. Manejo nutricional quirrgico
3.12.1. Manejo Nutricional Preoperatorio
Cuando el paciente va a ser sometido a intervencin quirrgica, se debe
considerar la prescripcin de la dieta a su ingreso, la suspensin de la va oral y la
duracin del ayuno.
Algunos de estos procedimientos se realizan de forma ambulatoria, por lo que es
importante considerar la aplicacin del tamizaje nutricional y referir aquellos casos
que lo ameriten.
En la evaluacin mdica de ingreso del paciente hospitalizado debe incluirse la
prescripcin de la dieta, como parte del plan de manejo en la etapa preoperatorio.
Una vez programada la ciruga, al paciente se le indica mantener ayuno absoluto
de lquidos y slidos desde las ocho de la noche del da anterior al procedimiento,
con el fin de disminuir el riesgo de bronco aspiracin en el transoperatorio. Esta
indicacin sigue en uso aunque la evidencia actual no respalda su aplicacin,
como lo demuestran investigaciones realizadas.

24

En una revisin sistemtica de Cochrane (2008), se analizaron estudios

controlados aleatorios (ECA), con adultos que no se consideraban bajo mayor
riesgo de regurgitacin. Dos ensayos compararon el volumen gstrico de los
participantes que recibieron una de dos cantidades diferentes de agua (150 ml y
300 a 450 ml) con el volumen gstrico de un grupo de ayuno normal. No hubo
pruebas de una diferencia en volumen de contenido gstrico y pH entre los grupos
(IC del 95%) (13). Calidad de evidencia ALTA (A).
En otros veinte ensayos analizados en la misma revisin, se compar la ingesta
no solo de agua, sino de otros lquidos (agua, caf, jugo de fruta, lquidos claros y
bebidas isotnicas o carbonatadas), suministrados entre 120 y 180 minutos
preoperatoriamente versus un rgimen de ayuno normal. No hubo pruebas de una
diferencia entre los grupos en cuanto al volumen gstrico y pH (IC del 95%) (13).
Calidad de evidencia ALTA (A).
Algunas personas tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo anestesia,
incluyendo mujeres embarazadas, ancianos, obesos (ndice de masa corporal
(IMC)

> 30 Kg/m2), con trastornos del vaciamiento gstrico y mujeres en

postparto (uno a cinco das)

En el caso de pacientes obesos el riesgo de regurgitacin se asocia a que sus
estmagos son comprimido por la masa abdominal, puede haber dificultades en
las vas respiratorias y que a menudo pueden presentar hernia de hiato y reflujo
gastro-esofgico.
Se necesita ms investigacin para determinar si pacientes con las condiciones
mencionadas, pueden tomar lquidos hasta unas horas antes de la ciruga.
El suministro de carbohidratos en forma oral o endovenosa ha sido investigado en
relacin a los posi- bles beneficios para controlar el malestar preoperatorio. Hausel

25

y colaboradores (2001), estudiaron los efectos de diferentes protocolos

preoperatorios de administracin de lquido en 252 pacientes que iban a ser
sometidos a ciruga abdominal electiva (estado fsico ASA I-II). Fueron asignados
al azar a tres grupos: A un grupo se le brind bebida a base de carbohidratos al
12.5% (800 ml la noche previa y 400 ml el da de la ciruga), a otro con placebo
(agua saborizada), y el tercero con ayuno durante la noche. Durante el perodo de
espera antes de la ciruga, el grupo tratado con carbohidratos report menos
hambre y ansiedad que los dems grupos (p <0,05), adems redujo la sed con
mayor eficacia que el placebo (p <0,0001 frente ayunas); el grupo con placebo
present mayor cansancio, nuseas y falta de concentracin (p<0,05). En el grupo
de ayuno nocturno se increment el hambre, sed, cansancio, debilidad y falta de
concentracin (p <0,05) (15) Calidad de evidencia MODERADA (B).
Hessov, I. y Ljungqvist, O., en 1998, demostr una reduccin del 50% del estrs
metablico medido por el grado de resistencia a la insulina en el primer da del
post operatorio, en pacientes sometidos a colecistectoma abierta, quienes fueron
nutridos va endovenosa con una solucin de glucosa (cerca de 300 g) la noche
antes de la preparacin, al compararlos con el ayuno nocturno regular (16) Calidad
de evidencia MODERADA (B)
En el ao 2006, Breuer, J.P., Von Dossow, V., Von Heymann, C., Griesbach, M.,
Von Schickfus, M., Mackh, E., Hacker, C., Elgeti, U., Konertz, W., Wernecke, K.D.
y Spies,C.D., publicaron un estudio donde se investigaron los efectos de la
administracin oral de carbohidratos preoperatorio sobre la resistencia a la insulina
postoperatoria (PIR), en pacientes con ASA III-IV sometidos a ciruga cardiaca
electiva, incluyendo aquellos con Diabetes Mellitus tipo 2 no insulinodependiente e
insulinodependiente. Antes de la ciruga 188 pacientes aleatorizados recibieron
una bebida de carbohidratos (CHO) al 12,5% (800 ml la noche previa y 400 ml 2
horas antes de la ciruga), o agua saborizada (placebo), o ayunaron durante la
noche (de control). De los resultados obtenidos concluyeron que la administracin

26

preope- ratoria de CHO no afecta la resistencia a la insulina postoperatoria

(p<0,01) y puede ser recomendado como un procedimiento seguro en pacientes
ASA III-IV (17). Calidad de evidencia MODERADA (B).
3.12.2. Manejo nutricional postoperatorio
El objetivo de la intervencin nutricional en el postoperatorio inmediato, es prevenir
o aliviar las nuseas o vmitos provocados por el efecto de la anestesia, mediante
un adecuado reinicio de la va oral y progresin de la dieta.
Un metanlisis realizado de pruebas controladas (11 estudios con 837 pacientes)
que recibieron una alimentacin temprana por va oral versus nada por va oral
despus de la ciruga, concluy que no es beneficioso mantener a pacientes nada
por va oral en el primer da del postoperatorio, despus de la reseccin electiva.
La alimentacin temprana redujo tanto el riesgo de cualquier tipo de infeccin (RR
0.72, 95% IC) y la estancia media (p = 0,01) (18) Calidad de evidencia ALTA (A).
Estudios realizados de 1979 a 2006 demuestran polmica en relacin con la
funcin de la nutricin enteral precoz postoperatoria en ciruga gastrointestinal. Se
identificaron 13 ensayos controlados aleatorios (ECA), con 1173 pacientes que se
sometieron a ciruga gastrointestinal. Las complicaciones clnicas individuales no
alcanzaron significancia estadstica, pero la direccin del efecto indica que la
alimentacin precoz, durante las primeras 24 horas posteriores a la ciruga, puede
reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias (IC del 95%) (19) Calidad de
evidencia ALTA (A).
La alimentacin postoperatoria en 25 pacientes sometidos a ciruga colorrectal, fue
reportada por Fernndez de Bustos, G., Creus Costas, J., Pujol Gebelli, N., Virgili,
Casas. y Pita, A.M., 2006, donde fue posible iniciar a las 24 horas en 13 pacientes,
7 la iniciaron a las 48 horas, 4 de ellos a las 72 horas y 1 en paciente al 5 da por

27

persistencia de leo paraltico. Las pautas progresivas de una dieta lquida a dieta
blanda fueron bien toleradas en la totalidad de la muestra, no presentndose
ningn sndrome diarreico y oscilando el nmero de deposiciones entre 2-4 de
consistencia blanda-normal. Se concluy que la nutricin precoz en ciruga colorectal es posible; adems que la evolucin progresiva de la dieta permite una
mejor tolerancia digestiva as como una buena recuperacin fsica y funcional del
paciente (20) Calidad de evidencia BAJA (C).
3.13. Prescripcin diettica
El paciente que evoluciona satisfactoriamente con una adecuada tolerancia al
reinicio de la alimentacin oral y no presenta factor de riesgo en su estado
nutricional se egresar con la instruccin respectiva de acuerdo a su condicin.
Se debe considerar referir el paciente para manejo ambulatorio a la consulta del
servicio de nutricin en los casos que presente una o ms de las siguientes
caractersticas:

Obesidad IMC mayor a 30

Bajo peso IMC 18,5
Prdida de peso severa durante la estancia hospitalaria mayor a 10 Kg.
Presencia de trastornos gastrointestinales.
Alteraciones en indicadores bioqumicos, tales como hemoglobina,
albmina, glicemias, perfil lipdico.

En cada centro de salud, segn los recursos disponibles (va telefnica, fax, correo
electrnico o pgina Web, visita domiciliaria, as como la atencin en la consulta
externa, ya sea en forma grupal o individual), debe ofrecerse la posibilidad de
garantizar el manejo ambulatorio nutricional adecuado a la necesidad de cada
paciente.

28

En los casos que el paciente presente sntomas gastrointestinales adversos luego

de la ciruga, pueden utilizarse recomendaciones generales como las que se
indican en la tabla N 2.
TABLA 2
Recomendaciones nutricionales para el manejo de algunos sntomas
gastrointestinales
Sntoma

Indicacin
nutricional

Flatulencia

Dieta blanda

Nuseas

Dieta blanda fraccionada (comidas pequeas y

frecuentes en al menos seis tiempos de comida)

Vmitos

Evitar lquidos con las comidas

Dieta blanda fraccionada

Diarrea

Utilizacin de probiticos (yogurt baja en grasa

y azcar) Suspender el consumo de productos
que contengan lactosa Prevenir o aliviar la
deshidratacin
Evitar temperaturas extremas
Dieta
blanda
fraccionada
Aumentar
consumo
de lquidos y fibra.

Estreimiento

Dolor abdominal Dieta blanda fraccionada

Anorexia

Modificacin de caractersticas organolpticas y

fraccionada

En el proceso de implicacin de pacientes, los participantes expresaron la

necesidad de recibir educacin nutricional sobre la alimentacin que deben seguir
luego de la ciruga, ya sea en la charla de preparacin para ciruga ambulatoria o
al egreso. Porque les dicen: puede comer lo que quiera puede comer de todo,
lo que no consideran adecuado.
3.14. Colecistitis aguda litisica (CAL)
La CAL es una inflamacin aguda de la vescula biliar. Los clculos estn
presentes en ms del 90% de los casos, y causan la obstruccin persistente del
tracto de salida de la vescula porque se hallan incrustados en su cuello, en el

29

conducto cstico o en la bolsa de Hartmann. En el restante 5% a 10% no se los

identifica, y constituye la llamada "colecistitis alitisica".
Los clculos son ubicuos; sin embargo, y debido a que la mayora de los pacientes
son asintomticos, la incidencia exacta es incierta. Diferentes estudios realizados
en sociedades occidentales informaron una prevalencia de clculos en el 5% al
20% de la poblacin general. Los investigadores del grupo GREPCO estimaron
que la probabilidad acumulada para desarrollar una complicacin en pacientes con
colelitiasis asintomtica luego de diez aos de seguimiento fue de 3%. Debido a
que la epidemiologa y la historia natural de los clculos son diferentes en la
poblacin de origen asitico, esta discusin est principalmente basada en
sociedades occidentales.
Se cree que el evento inicial en las CAL es la obstruccin al drenaje de la vescula,
lo que causa un aumento de la presin intraluminal, distensin y edema de su
pared que puede progresar hacia obstruccin venosa y linftica, isquemia y
necrosis. La bilis es estril en los estadios iniciales de la CAL y se cree que la
infeccin es un evento secundario. As, aunque la CAL es considerada
habitualmente como una infeccin, los cultivos biliares son positivos en el 20% al
75% de los pacientes. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia
son bacterias entricas como Escherichia coli, Klebsiella y Enterococcus.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico ha sido la opcin teraputica de eleccin desde que fuera
inicialmente descrito en 1882. Aproximadamente el 20% de los pacientes
requieren ciruga de emergencia debido a deterioro clnico o a la aparicin de
complicaciones como peritonitis o perforacin. Para el resto de los pacientes se ha
observado que la ciruga temprana es superior a la tarda. Seis ensayos
aleatorizados y controlados realizados previamente al advenimiento de la ciruga
laparoscpica compararon la colecistectoma temprana (realizada luego de unos

30

pocos das de internacin) con la ciruga tarda (realizada de 6 a 8 semanas

posteriores al evento). Estos estudios encontraron que ni la mortalidad ni las tasas
de complicaciones fueron diferentes entre las dos modalidades, pero que se
prefiere la realizacin de ciruga temprana por la reduccin en los costos de
internacin y en la morbilidad, ya que 10% a 25% de los pacientes son
reinternados por complicaciones recurrentes de la enfermedad litisica.
La colecistectoma laparoscpica (CL) cambi el abordaje de la patologa biliar
desde las dos ltimas dcadas y se convirti en el procedimiento de eleccin para
los casos de colecistectoma electiva. En tres ensayos controlados y aleatorizados
se confirm que el procedimiento laparoscpico temprano es una opcin segura y
posible para el tratamiento de la CAL. Ms aun, estos ensayos sugirieron que la
CL realizada dentro de las 48 a 72 horas de la presentacin inicial es preferible
antes que la ciruga realizada luego de 3 a 5 das de tratamiento conservador y a
la ciruga diferida, principalmente porque la inflamacin y la fibrosis son limitadas
al comienzo de la enfermedad y porque los planos tisulares son ms fciles de
encontrar, lo que facilita la diseccin laparoscpica.
En pacientes graves, en los cuales los riesgos de una ciruga sobrepasan los
beneficios, se inform que la colecistostoma percutnea fue una opcin aceptable
con un xito tcnico superior al 90% en la mayora de los casos. Este
procedimiento puede realizarse en la cama del paciente bajo control ecogrfico y
trae aparejada una mejora clnica en el 75% al 90% de los pacientes, con tasas
de mortalidad de 5% a 20% (generalmente relacionada con su enfermedad de
base). Una respuesta incompleta o pobre luego de 48 horas de realizado este
procedimiento debera impulsar la bsqueda de un foco sptico alternativo, alguna
complicacin o la remocin del tubo. Una vez que el paciente se recupera debera
realizarse una colecistectoma electiva. De forma alternativa, si el paciente sigue
sin ser un buen candidato para la ciruga, la extraccin percutnea de los clculos
puede realizarse posteriormente bajo control radiolgico o colecistogrfico.

31

3.15. Colecistitis aguda alitisica (CAA)

La CAA tambin es una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de
colelitiasis. Se sugiri que un trmino ms apropiado sera "colecistitis
necrotizante" para distinguirlo como una entidad separada. La CAA representa del
2% al 12% de todos los casos de colecistitis y tiene lugar ms frecuentemente en
pacientes crticos por traumatismos, sepsis o quemaduras. Comparada con la
CLA, la CAA tiende a tener un curso ms complicado y una morbilidad y
mortalidad ms elevadas, con tasas reportadas de mortalidad de entre 10% y
50%, en parte debidas a la gravedad de la enfermedad de base. Otros factores de
riesgo incluyen presencia de enfermedad vascular, gnero masculino, infeccin
por HIV, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda, inmunosupresin, ayuno
prolongado y nutricin parenteral total. Tambin se la ha informado en pacientes
sin factores de riesgo identificables.
La patogenia de esta enfermedad es probablemente multifactorial, y la ectasia de
la vescula y la isquemia posiblemente desempean un papel. La mayora de los
pacientes con CAA tienen perodos de ayuno prolongado, no se movilizan y
generalmente experimentaron inestabilidad hemodinmica. Se ha postulado que el
estancamiento y la concentracin de la bilis junto con la disminucin de la
perfusin de la vescula biliar conducen al dao isqumico y qumico del epitelio
vesicular. Al igual que con la CAL, en esta patologa se cree que la infeccin es un
evento secundario.
Las caractersticas clnicas pueden ser similares a las de la CAL; sin embargo,
alguna o todas estas caractersticas pueden no estar presentes. As, la pirexia
puede ser nico sntoma, y en hasta el 75% de los pacientes puede no haber
manifestaciones a nivel del hipocondrio derecho. Las pruebas diagnsticas son las
mismas que las descritas para la CAL: la ecografa es generalmente la primera

32

lnea de investigacin por su disponibilidad, las caractersticas ecogrficas son

similares a las de la CAL, pero sin la presencia de clculos. La tomografa
computada es superior a la ecografa para la deteccin de otras patologas
intraabdominales. El papel del centellograma hepatobiliar es debatido, ya que es
muy sensible para el diagnstico de CAA pero puede carecer de especificidad
debido a que el ayuno prolongado puede informar un resultado falso positivo 10.
3.16. Colangitis aguda (CA)
La CA tiene lugar como resultado de una infeccin bacteriana sobreagregada a la
obstruccin del rbol biliar. De las complicaciones ms comunes de los clculos en
la vescula, la colangitis es la entidad ms rpidamente letal, lo que hace que el
diagnstico y el tratamiento rpidos sean imperativos. Los pacientes que no
responden al tratamiento conservador y que no tienen un drenaje apropiado
presentan tasas de mortalidad que se aproximan al 100%.
La bilis es normalmente estril, pero se cree que la obstruccin biliar altera sus
defensas antibacterianas, lo que permite el acceso de las bacterias al tracto biliar;
aunque la ruta precisa de infeccin no se conoce, el ascenso a partir del duodeno
y la siembra a partir de la vena porta son las fuentes ms probables. Una vez que
la bilis es colonizada, la ectasia permite la multiplicacin bacteriana y el aumento
de la presin intraductal secundario a la infeccin facilita la diseminacin hacia los
vasos linfticos y la circulacin sistmica. La obstruccin biliar es necesaria pero
no suficiente para causar colangitis. La obstruccin parcial se asocia con una tasa
ms alta de infeccin que la obstruccin completa, y la obstruccin secundaria a
clculos se asocia con una tasa mucho mayor de colangitis que la obstruccin de
origen neoplsico. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en esta
patologa son E. coli, Enteorococcus, Klebsiella y Enterobacter.
10 RODRGUEZ FR, Camayd. Encuesta de opinin sobre la colecistitis crnica
alitisica entre mdicos especialistas. Rev Cubana Cir . 2006
33

La causa ms comn de colangitis en los EE.UU. es la coledocolitiasis secundaria

a colelitiasis, con presencia de clculos en el conducto biliar en hasta el 10% de
los pacientes con clculos sintomticos. Otras causas incluyen las asociadas con
procedimientos realizados en la va biliar, ampulomas, colangitis esclerosante
primaria, hemobilia, obstruccin por parsitos y anomalas hereditarias del rbol
biliar.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en la correccin de los dficit de lquidos y
electrolitos, la correccin de la coagulopata (causada por la deficiencia de
vitamina K o por plaquetopenia secundaria a sepsis) y analgesia. En todos los
casos con sospecha de CA deberan realizarse hemocultivos y comenzar
tratamiento antibitico emprico, que debe estar basado en la sensibilidad local de
las bacterias, los costos y la necesidad de cobertura frente a grmenes anaerobios
(por ejemplo, en pacientes con edad avanzada o en aquellos con manipulacin de
la va biliar). En la experiencia de los autores es til indicar un nico agente de
amplio espectro, como una ureidopenicilina (por ejemplo, ticarcilina con cido
clavulnico). Todos los pacientes con colangitis ascendente requieren drenaje de
la va biliar. En aquellos que responden al tratamiento mdico, el drenaje puede
efectuarse en forma semielectiva durante la misma internacin (idealmente dentro
de las 72 horas). Del 10% al 15% de los pacientes no responden adecuadamente
dentro de las primeras 24 o 48 horas o empeoran, por lo que requieren
descompresin urgente de la va biliar. El retraso en esta situacin incrementa las
posibilidad de resultados adversos.
La CPRE con drenaje o aclaramiento de la va biliar es el tratamiento de eleccin
para descomprimir el sistema biliar en CA. Tiene una tasa de xito del 90% al 98%
y fue superior al drenaje quirrgico o percutneo en cuanto a menores tasas de

34

morbilidad y mortalidad, menor tiempo de internacin y mayor tasa de xitos

teraputicos en estudios mltiples.
Las opciones endoscpicas incluyen el drenaje biliar con un injerto plstico o con
un catter nasobiliar o la esfinterotoma endoscpica (EE). En los pacientes
crticamente

enfermos

en

los

que

presentan

coagulopatas

existen

preocupaciones en relacin con que la EE puede aumentar el riesgo de

complicaciones y el tiempo del procedimiento. En pacientes que no estn en
estado crtico, debera intentarse la EE y el aclaramiento biliar, ste es el
procedimiento definitivo en aquellos casos con colecistectoma previa. Las
complicaciones de la CPRE y de la EE incluyen pancreatitis, sangrado y
perforacin, y ocurren en 5% a 10% de los casos. La duracin total del tratamiento
antibitico depende de la respuesta, la prctica de los autores es continuarlo
durante 7 das. Un estudio holands sugiere que en aquellos pacientes con
evolucin favorable y con buena respuesta al drenaje biliar, 3 das pueden ser
suficientes.
El drenaje biliar percutneo transheptico puede ser realizado con xito en hasta
el 90% de los pacientes, pero tiene tasas de mortalidad (5% al 15%) y morbilidad
(30% al 80%) ms elevadas que el drenaje endoscpico. Sin embargo, puede
preferirse este mtodo en situaciones especficas, como en la litiasis heptica, la
colangitis intrasegmental, cuando la papila no es accesible por va endoscpica
(por ejemplo, luego de una anastomosis en Y de Roux) o cuando la CPRE result
fallida.
La ciruga abierta es raramente utilizada como procedimiento de primera lnea
para el drenaje de la va biliar. Acarrea una mortalidad de hasta el 40%. Cuando es
realizada, la ciruga de emergencia puede estar limitada a la coledocotoma,
descompresin e insercin de un tubo en T. Una proporcin de pacientes tratados
mediante endoscopia o en forma percutnea requieren intervencin quirrgica

35

definitiva. La mortalidad es baja en los casos en los que este procedimiento puede
realizarse en forma electiva.
La colecistectoma posterior a un episodio de colangitis tratado exitosamente con
EE y aclaramiento biliar es tema de debate. Tomando en cuenta todos los estudios
y ensayos aleatorizados realizados, se apoya fuertemente la recomendacin de
realizar colecistectoma laparoscpica luego del aclaramiento biliar si los pacientes
son buenos candidatos para la ciruga (a menos que se sepa que requieran
abordaje abierto). Esto ltimo puede no ser aplicable a pacientes de origen
asitico en los cuales los clculos en el conducto biliar pueden originarse a partir
de clculos intrahepticos, por lo que la colecistectoma podra no prevenir
complicaciones biliares futuras11.

4. HIPTESIS
La dieta alimentaria preoperatoria es importante para preparar al paciente
fsicamente para una intervencin quirrgica de colecistitis.

5. MARCO METODOLGICO
5.1. Localizacin y Duracin del Estudio
El presente estudio fue ejecutado en la ciudad de Santa Cruz, y tiene una duracin
de 30 das calendario.
5.2. Tipo de investigacin
La presente investigacin fue de tipo descriptiva, analtica porque se describi los
conceptos ms importantes relacionados a una dieta preoperatoria en pacientes
que sern sometidos a una operacin por colecistitis.
11 RODRGUEZ FR, Camayd. Encuesta de opinin sobre la colecistitis crnica
alitisica entre mdicos especialistas. Rev Cubana Cir . 2006
36

5.3. Diseo de investigacin

La poblacin estuvo constituida por 30 pacientes internados en la Caja Petrolera
de Salud, las mismas que fueron tomadas en cuenta como la muestra de tipo
cuantitativo.
5.4. Poblacin, tamao y tipo de muestra

La recoleccin de la informacin para la presente investigacin se realiz

mediante revisiones bibliogrficas, para la elaboracin del marco terico.
La tcnica utilizada fue una encuesta aplicada a cada paciente de la Caja
Petrolera de Salud.

5.5. Anlisis de datos

Una vez realizada la encuesta se procedi al vaciamiento de los datos sacando los
totales, para luego identificar e interpretar las variables, que fueron demostrados
en tablas y cuadros, finalizando con las conclusiones y recomendaciones de dicha
investigacin.

6. RESULTADOS Y DISCUSIN
A continuacin se expone el resultado de la encuesta:
GRFICA N 1
Edad de los pacientes

37

Fuente: Elaboracin Propia

En la grfica n 1 se muestra la edad de los pacientes encuestados, donde un 7%
son 10 a 20 aos de edad, 20% de 21 a 30 aos, 37% sus edades estn
comprendidas de 31 a 40 aos de edad, 33% de 41 a 50 aos y un 3% de los
pacientes tiene ms de 50 aos.

GRFICA N 2
Qu tipo de colecistitis le diagnosticaron?

38

Fuente: Elaboracin Propia

En el presente grafico se muestra que un 63% de los encuestados padece de
colecistitis crnica, mientras que un 37% padece colecistitis aguda.

GRFICA N 3
Cul es el tiempo de internamiento en este hospital?

39

Fuente: Elaboracin Propia

Con relacin al tiempo de internamiento en este hospital un 47% manifest estar
un da, 23% 3 das, 20% una semana y un 10% un mes

GRFICA N 4
En qu consiste su dieta al interior del hospital previa a su operacin?

40

Fuente: Elaboracin Propia

La grfica N 4 muestra la dieta que consumen los pacientes con diagnstico de
colecistitis, donde un 27% manifiesta que le dan carne roja, 40% pollo, 30% frutas
y/o verduras y un 3% afirma que su dieta es normal al interior del hospital.

GRFICA N 5
Tiene conocimiento de los alimentos que afectan a la vescula biliar?

41

Fuente: Elaboracin Propia

La presente grfica muestra que un 37% de los encuestados si tiene conocimiento
de los alimentos que afecta a la vescula y un 63% sostiene no tener conocimiento
del caso.

GRFICA N 6
La dieta alimentaria que le suministran en el hospital mejora su condicin
de salud?

42

Fuente: Elaboracin Propia

Por ltima la grfica N 6 muestra que un 37% de los encuestados si mejora su
salud con la dieta que le suministran en el hospital, 50% afirma que lo contrario,
por ltimo un 13% no sabe o no responde.

7. CONCLUSIONES

43

La colecistitis es una de las complicaciones donde el paciente necesita de una

dieta alimentaria rigurosa tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio,
considerando que un alto consumo de grasas afecta directamente a la vescula, lo
cual genera complicaciones posteriores.
La antropometra, datos bioqumicos y la historia diettica son procedimientos que
permitirn personalizar la dieta de cada paciente con el fin conseguir que la
intervencin quirrgica sea ejecutada con xito.
Muchos de los pacientes ingresados al hospital para ser sometidos a una
intervencin quirrgica por colecistitis, no tienen conocimientos de aquellos
alimentos que ayudan a preservar una buena salud digestiva.
Aunque la mayora de los casos documentados corresponden a pacientes de 30 a
50 aos de edad, el desarrollo de esta complicacin no parece relacionarse con la
edad, ya que los casos reportados son de diferentes grupos etreos.

8. RECOMENDACIONES

44

La principal recomendacin para el personal del hospital es que se controle

minuciosamente la dieta alimentaria a distribuirse entre los pacientes que van a
ser operados por colecistitis, a fin de facilitar el procedimiento quirrgico y mejorar
el estado de salud de cada uno de ellos.
A los pacientes recomendar evitar los siguientes alimentos que promueven la
formacin de clculos biliares:

Alcohol: Consumo excesivo de alcohol o el abuso del alcohol puede traer

problemas de vescula biliar en forma de clculos biliares. Las personas
que sufren de inflamacin de la vescula biliar deben evitar estrictamente el
consumo

de

alcohol.

Adems,

las

personas

que

toman

alcohol

regularmente tienen una alta probabilidad de desarrollar clculos biliares.

Los alimentos grasos: Colecistitis vctimas deben tener en cuenta que en
este estado, descomposicin de las grasas durante la digestin es bastante
difcil. Esto se debe a la bilis y otros jugos digestivos no pueden viajar con
el estmago y el intestino grueso, ya que la vescula biliar se bloquea
debido a la formacin de clculos biliares. Como los jugos digestivos no se
mezclan con la comida, descomposicin de las grasas, se convierte en una
posibilidad remota. Por lo tanto, las personas con colecistitis menudo se
recomiendan seguir una dieta que sea baja en grasas saturadas. Los
siguientes son los alimentos ricos en grasas que deben ser evitados.

BIBLIOGRAFA

45

BALLESTA LC, Pellicer PJ. Colecistitis crnica alitisica. Rev Esp Enferm Apar Dig
1981;60(5):457-61.
JIMNEZ CA, Reyes C. Colecistitis crnica alitisica: evaluacin de los medios de
diagnstico y resultados del tratamiento quirrgico. Ed. Mundial. ao 2001
QUEVEDO Guanche LL. Obstruccin parcial no calculosa del conducto cstico o
sndrome del conducto cstico. Ao 2003.
RODRGUEZ FR, Camayd. Encuesta de opinin sobre la colecistitis crnica
alitisica entre mdicos especialistas. Rev Cubana Cir . 2006
TSIMERMAN IS, Vdovski BV. Colecistitis crnica acalculosa. Ed. Klin Med. 2004

46

ANEXOS

IMGENES
Ecografas

Operacin por colecistitis

FLUJOGRAMA DE INTERVENCIN NUTRICIONAL

ENCUESTA
Nombre:
1. Edad de los pacientes

o 10 20 aos de edad
o 21 30 aos de edad
o 31 40 aos de edad
o 41 50 aos de edad
Mayores de 50 aos de edad
2. Qu tipo de colecistitis le diagnosticaron?

o Colecistitis crnica
o Colecistitis aguda
3. Cul es el tiempo de internamiento en este hospital?

o 1 da
o 3 das
o 1 semana
o 1 mes
4. En qu consiste su dieta al interior del hospital previa a su operacin?

o Dieta normal
o Carne roja
o Pollo

o Guisos
o Frutas y/o verduras
5. Tiene conocimiento de los alimentos que afectan a la vescula biliar?

o Si
o No
6. La dieta alimentaria que le suministran en el hospital mejora su
condicin de salud?

o Si
o No
o No sabe/no responde