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TABELA DE AJUSTE POSOLGICO DE FRMACOS NA INSUFICINCIA RENAL

GRUPO

Classe

Frmaco

Dose habitual

Ajuste de dose na IR

Captopril
Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Perindopril
Valsartan
Losartan
Candesartan
Olmesartan
Irbesartan
Bisoprolol
Nebivolol
Propanolol
Carvedilol
Furosemida
Espironolactona
Indapamida
Amlodipina

6,25-50 mg/q8-12h
5-40 mg/dia
1,25-10 mg/dia
10-60 mg/dia
2-8 mg/dia
80-160 mg/dia
25-100 mg/dia
8-32 mg/dia
10-40 mg/dia
150-300 mg/dia
2,5-10 mg/dia
5 mg/dia
40-320 mg/dia
6,25-50 mg/dia
40-80 mg/dia
50-400 mg/dia
1,5-2,5 mg/dia
2,5-10 mg/dia

Lercanidipina

10-20 mg/dia

Estatinas

Atorvastatina
Fluvastatina
Pitavastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina

10-80 mg/dia
20-80 mg/dia
1-4 mg/dia
10-40 mg/dia
5-40 mg/dia
10-80 mg/dia

TFG<30: 25mg/dia, td
TFG<20: 2,5 mg/dia td
TFG<30: 1,25mg/dia
TFG<30: 2,5-5mg/dia; TFG<10: 2,5mg/dia, td
TFG<60: 2mg q24-48h; TFG<30: 2mg cada 48h
TFG<20: 40mg/dia, td
TFG<20: 25mg/dia, td
TFG<20: 4mg, td
TFG<60: 20mg/dia; TFG<20: suspender
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50: 2,5mg/dia, td
TFG<20: Iniciar com baixa dose, td
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50: 50% da dose; TFG<10: suspender
TFG<10: suspender
TFG<10: Suspender
TFG<50: Iniciar com baixa dose, td; TFG<30:
suspender
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50: Iniciar com baixa dose, td
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<60: 5-20mg/dia
TFG<10: 10-20mg/dia

Inib. absoro do
colesterol

Ezetimiba

10mg/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico

Fibratos

Fenofibrato

145-267mg/dia (depende
da preparao)

TFG 20-60: 134g/dia; TFG 10-20: 67mg/dia;


TFG<10: suspender

Inibidor da glucosidase

Acarbose

50-200mg 3x/dia

TFG<25: suspender

Sulfonilureias

Gliclazida
Glimepirida
Glipizida

40-320 mg/dia
1-6 mg/dia
2,5-20 mg/dia

Biguanida

Metformina

500-3000 mg/dia

Metilglinida
Glitazona

Nateglinida
Pioglitazona
Linagliptina
Saxagliptina
Sitagliptina
Vildagliptina
Esomeprazol
Lansoprazol
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol

60-180 mg 3x/dia
15-45 mg/dia
5 mg/dia
5 mg/dia
100 mg/dia
50-100 mg/dia
20-40 mg/dia
30-60 mg/dia
20-40 mg/dia
20-40 mg/dia
20 mg/dia

Domperidona

10-80mg/dia

Metoclopramida

10-30mg/dia

TFG<50: dose inicial 20-40 mg/dia, td


TFG<10: Iniciar com baixa dose, td
TFG<50: 2,5 mg/dia, td
TFG 40-50: 25-50%dose; TFG 10-40: 25% dose;
TFG<10: evitar
TFG<15: Iniciar com baixa dose, td
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<45: 2,5 mg/dia; suspender na IR terminal
TFG 30-50: 50 mg/dia; TFG<30: 25 mg/dia
TFG<50: 50 mg/dia
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Se IR diminuir a dose para 1-2x/dia, dependendo
da gravidade (falta de dados)
TFG 15-60: dose reduzida em 50%; TFG<15: dose
reduzida em 75%

ANTIHIPERTENSORES

IECA

ARA

B-Bloqueadores

Diurticos

ANTIDIABTICOS ORAIS

ANTIDISLIPIDMICOS

Bloqueadores dos
canais Ca2+

Inibidores da DPP-4

ANTICIDOS
E
ANTIULCERO
SOS

Inibidores da
bomba de protes

MODIFICADO
RES DA
MOTILIDADE
GSTRICA

Procinticos

Fluoxetina
ANTIDEPRESS
IVOS

ISRS

Sertralina
Paroxetina
Escitalopram

20mg/dia na depresso,
na POC pode ir at
60mg/dia
50-100 mg/dia
20mg/dia
10-20mg /dia

Carlos Ferreira, Cludia Leite , Maria Joo Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro

Se TFG < 10: Reduzir a dose ou administrar em


dia alternados
Sem necessidade de ajuste
Se TFG < 30, no ultrapassar 20mg/dia.
Se TFG<30, iniciar com menor dose possvel e td

TABELA DE AJUSTE POSOLGICO DE FRMACOS NA INSUFICINCIA RENAL


ISRSN

Venlaflaxina

75 mg/dia

Duloxetina

60mg/dia

Amitriptilina
Outros

BENZODIAZEPINAS

Aminoglicosdeos

Penicilinas

Cefalosporinas 1
gerao
Cefalosporinas
2 gerao

ANTIBITICOS

Cefalosporinas
3 gerao
Penicilinas +
inibidores das Blactamases
Tetraciclinas

Macrlidos

Mirtazapina
Trazodona
Alprazolam
Bromazepam
Loflazepato

2 a 4 mg em 12tomas;max:8mg

Clorazepato
Cloxazolam
Diazepam
Lorazepam
Mexazolam
Oxazepam

5-30 mg/dia
3-6 mg/dia
2-10 mg/dia
1-4 mg/dia
1-3 mg/dia
15-50 mg/dia

Gentamicina

57 mg/kg

Benzilpenicilina

2.414.4 g/dia

Amoxicilina
Ampicilina
Flucloxaciliina
Cefadroxil

250 mg 1 g/8h
Oral: 250 mg 1 g/6h
Oral: 250500 mg/6h
500 mg 1 g/12 a 24h
250-500 mg/ 6h ou
500mg-1g/12h
250-500 mg/8h at 4g
Oral:125500 mg/12h
1-2g/6h
1-4g/dia
4-6g/dia

Cefradina
Cefaclor
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefepima
Amoxicilina +
cido clavulnico
Doxiciclina
Minociclina
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina

Sulfonamidas e
associaes

Iniciar com 10-20mg at


mx. de 150mg/dia
15 mg/dia
150mg/dia
0,25-1,5 mg/dia
3-18 mg/dia

ANTI-FNGICOS

Sem necessidade de ajuste posolgico


TFG<10: menor dose possvel e monitorizar
TFG<20 comea com a menor dose possvel e td
0,75 mg/dia
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem estudos
5-15 mg/dia
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
1,5 mg/dia
TFG<10: Iniciar com baixa dose, td
TFG 3070: 35mg/kg/dia; TFG 1030: 23
mg/kg/dia; TFG 510: 2 mg/kg/48h
TFG 2050: sem necessidade de ajuste; TFG 1020: 600 mg 2.4 g/6h; TFG<10: 600 mg 1.2g/6h
TFG<10: mx: 6g na endocardite
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<10 Sem necessidade de ajuste, mx: 4g/dia
TFG<10: 500 mg 1 g/24h
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<10: 1 g/8h
TFG<10 mx: 2g/dia
TFG<10: Intervalar doses 24-48h

250 mg 1 g/8h

TFG<10: mximo de 6g na endocardite

100-200 mg/dia
100mg/12h
500mg/dia
250500 mg/12h
250500mg/6h
Mx: 4g/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico


Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<10: 5075% da dose normal; mx 2g/dia

Sulfametoxazol +
Trimetoprim

960mg -1,44 g/12h

Sem necessidade de ajuste posolgico

Ciprofloxacina

Oral: 250-750mg /12h


IV: 100400 mg/12h

Levofloxacina

250500 mg/12h

Moxifloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
cido fusdico
Clindamicina
Fosfomicina
Metronidazol
Tinidazol
Cetoconazol
Fluconazol

400 mg/dia
400mg/ 12h
200-400mg/12h
500mg/8h
150-300 mg/6h
3 g (dose nica)
250-500 mg/8h
12 g/dia
200mg/24h
50-400mg/ dia

TFG:1020: 50100% da dose


TFG<10: 50% da dose
TFG:5020 Iniciar 250500mg;
depois reduzir 50%
TFG:20-10 Iniciar 250500mg;
depois reduzir para 125 mg/1224 h
TFG<10 Iniciar com 250500mg;
depois reduzir para 125 mg/2448 h
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG 3010: 400mg/12 a 24h; TFG<10: 400mg/dia
TFG 50-10: 200-400mg/dia; TFG<10: 200mg/dia
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<10 est CI
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<10: 50% da dose

Quinolonas

Outros

Se TFG<30: reduzir a dose em 50%


SeTFG < 50: comear com a dose mais baixa
possvel e aumentar de acordo com a reposta.

Carlos Ferreira, Cludia Leite , Maria Joo Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro

TABELA DE AJUSTE POSOLGICO DE FRMACOS NA INSUFICINCIA RENAL

ANTI-VIRAIS

AINE

ANALGSICOS

No opiides

100200 mg/1224 h
500000 a 1000000 UI/6 h
250 mg/dia
At 800mg 5X dia
125 mg, 1 vez/dia
75 mg, 2 vez/dia
At 1g X 3dia

Celecoxib

100-200mg/dia

Cetoprofeno oral

100-200mg/dia

Diclofenac

75-150mg/dia

Etoricoxib

30-120mg/dia

Ibuprofeno

1200-1800mg/dia

Meloxicam

7,5-15mg/dia

Naproxeno

500-1000mg/dia

Nimesulida
Metamizol
Paracetamol

100-200mg/dia
575-2300mg/dia
2000-4000mg/dia
Mximo: 4000mg/d
paracetamol e 240mg/d
de codena

Paracetamol +
Codena

Opiides

Agonistas -2 de
ao curta

BRONCODILATADORES

Itraconazol
Nistatina
Terbinafina
Aciclovir
Brivudina
Oseltamivir
Valaciclovir

Agonistas -2 de
ao longa

Fentanilo
(transdrmico)

2,89-23,12 ug/ 72h

Morfina

20-200mg/dia

Tapentadol

100-500mg/dia

Tramadol

50-400mg/dia

Salbutamol

Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Procaterol
Brometo de
ipratrpio

Anticolinrgicos

Brometo de
tiotrpio
Brometo de
glicopirrnio
Brometo de
aclidnio

Oral: 2-4mg, 3 a 4xs/dia;


Aerossol: 100-200mg, 3 a
4xs/dia; Inalao de p:
200-400mg, 3 a 4xs/dia;
Inalao por nbz: 2,55mg, 3 a 4xs/dia
50-100 g, 2xs/dia
12-24g, 2xs/dia
150-300 g, 1x/dia
Oral: 0,05-0,1mg, 2xs/dia;
Aerossol: 0,01-0,02mg,
3xs/dia
20-40g, 3-4xs/dia; sol.
inalao nbz: 100-500 g,
4xs/dia mx
Inalao de p: 18 g
1x/dia; inalao nbz: 5 g,
1x/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico


Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50 alternar os dias
TFG<20: Prolongar intervalo de administrao
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG 3010: 75 mg/dia; TGF<10: 30 mg/dia
TFG<30: Prolongar intervalo de administrao
TFG 30-50: dose igual, usar com precauo; TFG
10-30: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-20: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-20: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG 10-50: dose igual, evitar se possvel; TFG<10:
dose igual, s usar se dilise
TFG<30: suspender
Sem informao
TFG<10: mx 3000g/dia
CI em IR aguda; TFG 10-20: 50-100% da dose
cada 6h; TFG<10: 50-100% da dose cada 6-8h
Usar com cuidado na IR (no discrimina TFG)
TFG 20-50: dar 75% da dose; TFG 10-20: 1530mg/dia e td; TFG<10: 7,5-15mg/dia e td
TFG<45: suspender
TFG 10-20: mx 300mg/d e td; TFG < 10: mx
150mg/d e td; O Tram-u-ron OD deve-se
suspender se TFG<30

Sem necessidade de ajuste posolgico

Sem necessidade de ajuste posolgico


Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico

Sem necessidade de ajuste posolgico

Usar com precauo se TFG<50

44 g 1x/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico

322 g 2xs/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico

Teofilina

Oral: 250mg 2xs/dia;


400mg 1x/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico

Aminofilina

225-400mg, 2xs/dia

TFG<50: ajustar dose de acordo com nveis


plasmticos

Xantinas

Carlos Ferreira, Cludia Leite , Maria Joo Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro

TABELA DE AJUSTE POSOLGICO DE FRMACOS NA INSUFICINCIA RENAL


Budesonido
Glucocorticides
Fluticasona
Antagonistas dos
leucotrienos

ANTI-HISTAMNICOS

No sedativos

Sem necessidade de ajuste posolgico

Cinarizina
Clemastina
Di-hexazina

Sem necessidade de ajuste posolgico


TFG <10 reduzir 50% da dose
Sem necessidade de ajuste posolgico

Doxilamina
Hidroxizina
Prometazina
Pseudoefedrina +
Triprolidina
Cetirizina
Desloratadina
Ebastina
Fexofenadina

75mg 8/8h
1.35-2.68 mg 8/8h
12 a 18 mg/dia
28 a 56 mg, 3 a 4
vezes/dia
1-2 mg, 3 vezes/dia ou 2-6
mg 2 vezes/dia para cp de
libertao modificada
25 mg
25-100 mg/dia
10-25 mg/dia
60 mg + 2,5 mg 3-4
vezes/dia
5-10 mg
5mg
10-20 mg
60-240mg/dia

Levocetirizina

5mg/dia

Loratadina
Rupatadina

10mg/dia
10 mg, 1 vez/dia
TEP: 5000 a 10000U +
infuso 18U/Kg/h;
TVP: 15000U bid;

Dimetindeno

HBPM
(Enoxaparina)

ANTICOAGULANTES

Sem necessidade de ajuste posolgico


TFG<10 reduzir 50% da dose
TFG<50 reduzir 50% da dose
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50 reduzir para 5mg/dia
IR grave: 5 mg, em dias alternados
Sem necessidade de ajuste posolgico
TFG<50: 60 mg, 1 vez/dia
TFG 50-30: 1cp de 2/2 dias; TFG<30: 1cp de 3/3
dias; TFG<10: CI
TFG<50: 1cp de 2/2 dias
No recomendado
Sem necessidade de ajuste posolgico
Se TFG<30 - no tratamento: 1mg/Kg/dia, na
profilaxia: 20mg/dia

TEP e TVP: 1,5mg/Kg/dia

Varfarina
Dabigatrano
Rivaroxabano

25mg 2xs/dia

Apixabano

Profilaxia TVP: 2,5 mg


2xs/dia
Profilaxia AVC: 5mg
2xs/dia

Sem necessidade de ajuste posolgico


TFG 30-50: 75mg 2xs/dia;TFG<30: sem indicao
TFG > 30: Sem ajuste; TFG <30: usar com
precauo; TFG <15: CI
TFG>30: sem ajuste
TFG<30: Profilaxia TVP/TEP- usar com precauo,
Profilaxia AVC 2,5mg 2xs/dia
TFG<15: CI ; Creat 1,5mg/dL: 2,5mg 2xs/dia

180mg/dia

Poucos estudos, evitar na Insuficincia Renal

100 a 300 mg/dia


300-450mg 1x/dia
75mg 1x/dia
Inicialmente:180mg;
depois 90mg 2xs/dia
250mg 2xs/dia
incio: 300 mg/dia;
manuteno: 300-900
mg/dia, em 1-3 fraes

CI se TFG < 10
Sem necessidade de ajuste posolgico
Sem estudos

Acenocumarol

Antiagregantes
plaquetrios

Sem necessidade de ajuste posolgico

TEP e TVP: <50Kg:5mg id;


50-100Kg: 7,5mg id;
>100Kg: 10mg id
1Dia: 4-12mg; 2Dia: 48mg; Dose manuteno
de acordo com INR:1-8mg
Depende do INR
110mg 2xs/dia

Fondaparinux

Anticoagulantes
orais

Sem necessidade de ajuste posolgico

10mg 1x/dia

HNF

Heparinas

Sem necessidade de ajuste posolgico

Montelucaste

Difenidramina
Sedativos

Aerossol: 200 g, 1 a
2xs/dia at 1,6mg/dia;
Inalao de p: 200-800
g, at 1,6mg/dia
100-250 g, 2xs/dia, at 1
mg

Acetilsalicilato de
lisina
AAS
Dipiridamol
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidina
Triflusal

Se TFG 30-50 e Peso> 100Kg: dose inicial 10mg e


depois reduzir para 7,5mg/dia
Sem necessidade de ajuste posolgico

Legenda: Td: Titulao de dose; TFG: Taxa de filtrao glomerular; CI Contra-indicado


Carlos Ferreira, Cludia Leite , Maria Joo Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro

Sem necessidade de ajuste posolgico


Sem estudos
Sem estudos

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